2013. I. 1-

A Budapest Főváros Terézváros Önkormányzat 14/1997. (V. 23.) számú rendelete a szociális rászorultságtól függő egyes pénzbeli és természetbeni ellátásokról Módosítások: a) 33/1997. (XI. 21.) ör. b) 35/1998. (XII. 16.) ör. c) 35/1999. (XII. 9.) ör. d) 35/2001. (X. 12.) ör. e)5/2002. (II. 15.) ör. f)18/2002. (IV. 25.) ABh. g)37/2002. (XI. 22.) ör. h) 9/2003. (III. 31.) ör. i) 15/2003. (VI. 23.) ör. j) 2/2004. (I. 26.) ör. k) 2/2004. (I. 26.) ör. l) 32/2004 (VI. 21.) ör. m) 2/2005. (I. 24.) ör. n) 27/2005. (IX. 19.) ör o) 5/2006. (I. 30.) ör. p) 25/2006. (VI. 19.) ör. q) 49/2006. (XII. 22.) ör. r) 48/2007 (XII. 22.) ör. s) 1/2009. (I. 30.) ör. t) 8/2010. (III. 1.) ör. u) 11/2011. (II. 28.) ör. v) 37/2011. (IX. 12.) ör. x) 60/2011. (XII. 19.) ör. z) 2/2012. (I. 19.) ör.1 aa) 44/2012. (XII. 20.) ör.

/2013. I. 1Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testülete (a továbbiakban: Képviselő-testület) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 32. § (3) bekezdésében, 37/A. § (3) bekezdésében, 38. §-ában, 43/B. §-ában, 45-48. §-aiban, 50. § (3) bekezdésében és az 55/C. § (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátásokról a következő rendeletet alkotja2:

1

A rendelet 1. mellékletét hatályon kívül helyezte a a 2/2012. (I. 19.) ör, hatálytalan 2012. február 1. napjától módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától

2

I. FEJEZET Általános rendelkezések A rendelet hatálya 1. § (1)3 A rendelet hatálya - a (2)-(5) bekezdésben foglalt eltérésekkel - kiterjed a Terézvárosban bejelentett lakcímmel rendelkező a) magyar állampolgárokra, b) bevándoroltakra és letelepedettekre, c) hontalanokra, d) a magyar hatóság által menekültként elismert személyekre. (2) A rendelet hatálya az Szt. 7. § (1) bekezdésében meghatározott feltételekkel az átmeneti ellátások tekintetében az (1) bekezdésben foglaltakon túlmenően kiterjed az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak jogszerűen Terézvárosban tartózkodó állampolgáraira is. (3) A rendelet hatálya kiterjed: a) a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát a Terézváros területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, valamint b)4 (4)5 (5) Az átmeneti segély vonatkozásában az életet és a testi épséget fenyegető elháríthatatlan veszély esetén a rendelet hatálya az (1)-(3) bekezdésben foglaltakon túlmenően kiterjed a Terézvárosban életvitelszerűen tartózkodó nem hajléktalan személyekre is.

Alapelv 2. § A jelen rendeletben szabályozott rászorultságtól - így az egyének és családok szociális helyzetétől - függő pénzbeli és természetbeni ellátások megállapítása során az igénylő és a vele életvitelszerűen együtt élő személyek szociális helyzetét a családközpontú ellátás elvének érvényesítése érdekében együttesen kell feltárni. Törekedni kell arra, hogy a szociálisan rászoruló családok mindegyike részesüljön - igényérvényesítési képességétől függetlenül - az ellátások valamely formájában.

II. FEJEZET Ellátások

3

módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától hatályon kívül helyezte a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatálytalan 2013. I. 1. napjától 5 hatályon kívül helyezte a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatálytalan 2013. I. 1. napjától 4

2/A. §6 7 Aktív korúak ellátása8 3. §9 hk. 4. §10 Az Szt. 37. § (1) bekezdése szerint támogatásra jogosult rendszeres szociális segélyének havi összegét az Szt. 37. § (4) bekezdése határozza meg. 5. §11 Az aktív korúak ellátására való jogosultság feltételeit bejelentés vagy hivatalos tudomásszerzés esetén 30 napon belül, egyébként hivatalból egységesen évente felül kell vizsgálni. 6. § (1)12 Az Szt. 37. § (1) bekezdésének b)-c) pontja szerinti személy a rendszeres szociális segély folyósításának feltételeként együttműködni köteles az Önkormányzat által kijelölt szervvel. Fenti személy a segély megállapításának feltételeként az Önkormányzat által kijelölt szervvel való együttműködési kötelezettségét nyilatkozatban vállalja. (2) Az Önkormányzat a fenti együttműködésre a Terézvárosi Családsegítő Szolgálatot (a továbbiakban: TECSASZO) jelöli ki. (3) A rendszeres szociális segélyt megállapító határozatban rendelkezni kell a TECSASZO-val való együttműködési kötelezettségről és az együttműködés elmulasztásának következményeiről. Az együttműködésre köteles személy az együttműködés keretében köteles a rendszeres szociális segélyre való jogosultságot megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül a TECSASZO-nál megjelenni és együttműködni a beilleszkedést segítő program kidolgozásában. Köteles a közösen kimunkált programot tartalmazó megállapodás aláírására. Köteles minden tőle telhetőt megtenni a beilleszkedést segítő program megvalósítása érdekében. (4) Ha az együttműködésre köteles személy neki fel nem róható okból az előző bekezdésben meghatározott kötelezettségének nem tud eleget tenni, erről a tényről - az ok bekövetkezésétől számított 8 napon belül - köteles a TECSASZO-t tájékoztatni. A tájékoztatáshoz köteles az okot bizonyító igazolást mellékelni. (5) Amennyiben az együttműködésre köteles személy a (3) bekezdésben meghatározott kötelezettségeinek nem tesz eleget - így többek között határidőben a TECSASZO-nál nem jelenik meg, nem vesz részt a segítő program kidolgozásában, megtagadja a megállapodás aláírását, nem tesz meg minden tőle telhetőt a beilleszkedést segítő program megvalósulásáért - és hitelt érdemlően nem tudja bizonyítani, hogy a mulasztás nem önhibájából történt, akkor együtt nem működőnek minősül. (6) Az együttműködésre kötelezett személy jogosult a TECSASZO vezetőjétől írásban kérni másik program kidolgozását, ha a TECSASZO által összeállított javaslattal nem ért egyet. Részletesen indokolnia kell kérelmét. A kérelemben foglaltak jóváhagyásáról vagy annak elutasításáról a TECSASZO vezetője dönt. 6

módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától az alcímet és a bekezdést hatályon kívül helyezte a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatálytalan 2013. I. 1. napjától 8 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 9 hatályon kívül helyezte a 11/2011. (II. 28..) ör, hatálytalan 2011. február 28. napjától 10 módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától 11 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 12 módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától 7

(7) Az együttműködésre kötelezett személy jogosult a TECSASZO vezetőjétől írásban kérni a program megváltoztatását, módosítását, amennyiben a megállapodás aláírásától eltelt időben életkörülményeiben jelentős változás –így többek között tartós betegség, eltartottak számának növekedése, hozzátartozók számának változása- állt be. (8) A TECSASZO vezetője az együttműködési megállapodás megkötésének vagy a megkötés elmaradásának a tényéről, valamint az együttműködési kötelezettség nem teljesítéséről az esemény bekövetkezését követő 15 napon belül értesíti a jegyzőt. 7. §13 (1) Az Önkormányzat a rendszeres szociális segélyben részesülő, együttműködésre kötelezett részére az alábbi, beilleszkedést segítő programtípusokat biztosítja: a) egyéni képességet és életmódot formáló foglalkozás, b) tanácsadás, c) munkavállalásra való felkészítés, d) reszocializációs program, e) álláskeresési segítségnyújtás, f) oktatáson, átképzésen való részvétel lehetősége. 14 (2) Az (1) bekezdés f) pontjában megjelölt oktatás, átképzés Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központ Budapest, Katonai József utcai Kirendeltsége közreműködésével realizálódik. (3) Az (1) bekezdés a) - e) pontjaiban foglalt programokat a TECSASZO egyéni esetkezelés, csoportok, tréningek eszközével valósítja meg.

Helyi lakásfenntartási támogatás 8-14. §15

Ápolási díj 15. § (1)16 Az Szt. 41. § (1) bekezdésében és 43/A. § (1) bekezdésében meghatározottakon túlmenően az ápolást végző kérelmére - amelyhez csatolja a háziorvos arról szóló igazolását, hogy az ápolt személy tartósan beteg, illetve arra vonatkozó szakvéleményét, hogy az ápolt állandó és tartós gondozásra szorul - ápolási díj állapítható meg az Szt. 43/B. § alapján, az ott rögzített feltételekkel annak a hozzátartozónak is, aki 18. életévét betöltött, tartósan beteg, önmaga ellátására képtelen, állandó és tartós felügyeletre szoruló hozzátartozója ápolását látja el, és családjában az egy főre számított jövedelem nagysága a kérelem benyújtásakor nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (a továbbiakban: nyugdíjminimum) 200 %-át. A tartós beteg fogalmán az Szt. 41. § (3) bekezdés b) pontjában foglaltakat kell érteni. (2)17 Az Szt. 41. § (1) bekezdésében és 43/A. § (1) bekezdésében meghatározottakon túlmenően az ápolást végző kérelmére - amelyhez csatolja a háziorvos arról szóló igazolását, hogy az ápolt személy tartósan beteg, illetve arra vonatkozó szakvéleményét, hogy az ápolt állandó és tartós gondozásra szorul - ápolási díj állapítható meg az Szt. 43/B. § alapján, az ott rögzített feltételekkel annak az egyedülálló hozzátartozónak is, aki 18. életévét betöltött, 13

módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától módosította a 2/2012. (I. 19.) ör, hatályos 2012. február 1. napjától 15 hatályon kívül helyezte a 60/2011. (XII. 19.) ör, hatálytalan 2012. január 1. napjától 16 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 17 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 14

tartósan beteg, önmaga ellátására képtelen, állandó és tartós felügyeletre szoruló hozzátartozója ápolását látja el, és jövedelme a kérelem benyújtásakor nem haladja meg a nyugdíjminimum 225 %-át. A tartós beteg fogalmán az Szt. 41. § (3) bekezdés b) pontjában foglaltakat kell érteni. (3)18 Az (1) és (2) bekezdésben szabályozott esetekben az ápolási díj havi mértéke - a (4) bekezdésben foglalt kivétellel - egységesen az éves központi költségvetési törvényben meghatározott alapösszeg 80 %-a, de minimum 28.500.-Ft. (4)19 Az ápolási díj azon eseteiben, ahol az ápoló a (3) bekezdésben szereplő összeget el nem érő rendszeres pénzellátásban részesül, az ápolási díj összege a (3) bekezdésben szereplő összeg és a rendszeres pénzellátás összegének a különbözete, de legalább 1000.-Ft. (5) Az ápolási díjra való jogosultság feltételeit évente egyszer felül kell vizsgálni. (6)20 Az ápolási díjban részesülő személy ápolási tevékenységét az Önkormányzat, valamint a Terézvárosi Gondozó Szolgálat jogosult helyszíni szemle keretében - az ellátás folyósításának időtartama alatt bármikor - ellenőrizni. Amennyiben a Terézvárosi Gondozó Szolgálat az ápolás nem megfelelő voltát, vagy meg nem valósulását tapasztalja, köteles erről a polgármestert tájékoztatni. A tájékoztatás megalapozza a soron kívüli felülvizsgálatot. (7)21 Az ápolási díjban részesülő személy kötelezettségét nem teljesíti különösen akkor, - ha bizonyíthatóan 48 óráig nem keresi fel az ápolt személyt, - ha a háziorvos az ápolt állapotának az ápolás nem megfelelő voltával összefüggő romlását állapítja meg, vagy - ha az ellenőrzés során tapasztaltak alapján az ápolási tevékenység hiánya vagy nem megfelelő módon történő megvalósulása valószínűsíthető Átmeneti segély 16. §22 Az átmeneti segély a költségvetés keretén belül, egyszeri vagy időszakos vissza nem térítendő készpénz, élelmiszer, ruházati cikkek vásárlására fordítható utalvány, illetve természetbeni juttatások (elsősorban tartós élelmiszer, felnőtt ruházat) formájában nyújtható.

Az átmeneti segélyre jogosultság szabályai, az átmeneti segély mértéke 17. § Az átmeneti segély nem lehet az igénylő rendszeres megélhetésének forrása. 18. § Az átmeneti segély minimális mértéke alkalmanként nem lehet kevesebb, mint a nyugdíjminimum 10 %-a. Az átmeneti segély mértéke a tárgyévben 75. életévét be nem töltött, egyedülálló személy esetében nem haladhatja meg a nyugdíjminimum kétszeresét, 75. életévét betöltött, egyedülálló személy esetében a négyszeresét. Az átmeneti segély mértéke a tárgyévben, az egy családban élő személyek esetében, összesen nem haladhatja meg a nyugdíjminimum háromszorosát. Az átmeneti segély - egy határozattal - évi 2-12 alkalomra is megállapítható. 30 napon belül ugyanazon személy részére átmeneti segély 1 alkalommal állapítható meg. Átmeneti segély 30 napon belül ugyanazon családban élő személyek részére – az igénylő személyétől függetlenül – csak 1 alkalommal állapítható meg.

18

módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától 20 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 21 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 22 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 19

19. §23 hk. 20. §24 Az ápolási díj, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás ellátási formában részesülő személy különösen indokolt esetben és csak akkor kaphat átmeneti segélyt, ha a személy családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum másfélszeresét a felsorolt ellátási formák értékével sem éri el. Az átmeneti segély értéke ezekben az esetekben évente és személyenként nem haladhatja meg a nyugdíjminimum kétszeresét, illetve egy családban élő személyek esetében családonként a nyugdíjminimum háromszorosát. 21. §25 Átmeneti segély a rendeletben meghatározott feltételekkel annak a) az egyedülélő személynek nyújtható, akinek a havi jövedelme a nyugdíjminimum 210 %-át nem haladja meg, illetve b) annak a családban élő személynek nyújtható, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 210 %-át nem haladja meg. 22. §26 A jogosultsági feltételek fennállása esetén sem részesülhet az átmeneti segély pénzbeli formájában az a személy, aki jogosulatlanul és rosszhiszeműen vett fel szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátást és visszafizetési kötelezettségének még nem tett eleget. 22/A.§27 (1) A Terézvárosi Családsegítő Szolgálat vezetőjének javaslatára a 18. §, 20-21. §okban foglalt feltételek mellőzésével is adható –az éves költségvetésben meghatározott összeghatárig- átmeneti segély, ha a kérelem indoka alapján létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet bekövetkezte, vagy időszakosan, illetve tartósan fennálló létfenntartási gond valószínűsíthető. Az első mondatban megjelölt esetekben és feltételekkel az átmeneti segély csak akkor állapítható meg, ha a 18. §-ban és a 20-21. §-okban megjelölt feltételek alapján az átmeneti segély folyósítása a kérelem időpontjában kizárt. (2) A tárgyévre vonatkozó átmeneti segélyek együttes összege számításánál az (1) bekezdés alapján megállapított átmeneti segély értékét figyelmen kívül kell hagyni.

Gyógyszertámogatás 23 § (1)28 Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, protetikai és fogszabályzó eszközök térítési díja megfizetéséhez - gyógyszertámogatás címén - támogatás adható annak a) az egyedülélő személynek, akinek a havi jövedelme a nyugdíjminimum háromszorosát, továbbá b) a nem egyedülélő személynek, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum két és félszeresét nem haladja meg, nem részesül közgyógyellátásban és a térítési díj megfizetése saját, illetve családja megélhetését veszélyeztetné. (2) Gyógyszertámogatás esetében a kérelem benyújtására és elbírálására az átmeneti segély vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni. 23

hatályon kívül helyezte a 8/2010. (III. 1.) ör, hatálytalan 2010. március. 1. napjától módosította a 37/2011. (IX. 12.) ör, hatályos 2011. szeptember 12. napjától 25 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 26 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 27 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 28 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 24

(3) Tárgyévben a gyógyszertámogatás összege az egyedülélő személynél illetve – az igénylők számától és személyétől függetlenül – egy családnál a nyugdíjminimum háromszorosát nem haladhatja meg. (4)29 Gyógyszertámogatás az önkormányzat éves költségvetésében erre a célra elkülönített keretösszeg erejéig állapítható meg. 24. §30 hk. 25. § hk. 25/A. § hk. 26. § hk. A 25-26 §-t hatályon kívül helyezte a 49/2006. (XII. 22.) ör. 2007. I. 1-i hatállyal. Gyermekek napközbeni ellátásának támogatása 27. § A 27. §-t hatályon kívül helyezte a 33/1997. (XI. 21.) ör. 10. § (1) bekezdése 1997. XI. 21-i hatállyal. Temetési segély 28. §31 (1) Az Szt. 46. §-ában és a jelen rendeletben megállapított feltételek fennállása esetén az Önkormányzat készpénzben, temetési segély elnevezéssel támogatást nyújthat annak a személynek, akinek a) egyedül élőként havi jövedelme a nyugdíjminimum 300 %-át, b) családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 250 %-át nem haladja meg. (2) A támogatás mértéke nem haladhatja meg a helyben szokásos, legolcsóbb temetés a) költségeinek 50 %-át, ha az egyedül élő igénylő havi jövedelme, illetve az igénylő családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum összegét nem haladja meg, b) költségeinek 40 %-át, ha az egyedül élő igénylő havi jövedelme, illetve az igénylő családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-át nem haladja meg, c) költségeinek 30 %-át, ha az egyedül élő igénylő havi jövedelme, illetve az igénylő családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum kétszeresét nem haladja meg, d) költségeinek 20 %-át, ha az egyedül élő igénylő havi jövedelme, illetve az igénylő családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 250 %-át nem haladja meg, e) költségeinek 10 %-át, ha az egyedül élő igénylő havi jövedelme, illetve az igénylő családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum háromszorosát nem haladja meg, de nem lehet nagyobb, mint a temetés tényleges költsége. (3)32 A temetési segély iránti kérelem a halálesetet követő 60 napon belül nyújtható be. E határidő jogvesztő. 29

módosította a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától hatályon kívül helyezte a 8/2010. (III. 1.) ör, hatálytalan 2010. március. 1. napjától 31 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 32 kiegészítette a 11/2011. (II. 28.) ör., hatályos 2011. február 28. napjától 30

Köztemetés 28/A. §33 Az Szt. 48. § (3) bekezdés b) pontjában meghatározott megtérítési kötelezettség alól részben vagy egészben mentesíthető az eltemettetésre köteles személy, ha a haláleset időpontjában bejelentett terézvárosi lakcímmel rendelkezett és havi jövedelme a nyugdíjminimum háromszorosát nem haladja meg. Rendszeres nevelési segély 29- 32.§ A 29--32. §-okat hatályon kívül helyezte a 33/1997. (XI. 21.) ör. 1997. XI. 21-i hatállyal. Közgyógyellátás 33. §34Az Szt. 50. § (1) és (2) bekezdésében meghatározott személyeken túlmenően közgyógyellátásra jogosult: a) azon egyedülélő, 75. életévét betöltött személy, akinek a havi jövedelme a nyugdíjminimum 310 %-át, b) azon egyedülélő, 75. életévét be nem töltött személy, akinek a havi jövedelme a nyugdíjminimum 260 %-át, c) az a személy, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem a nyugdíjminimum 235 %-át nem haladja meg, feltéve, hogy e személy részére szükséges, az Szt. 49. §-ában meghatározott havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja (a továbbiakban: rendszeres gyógyító ellátás költsége) eléri vagy meghaladja a nyugdíjminimum 20 %-át. 34.§ Kivételes méltánylást érdemlő esetben, így különösen, ha egy családban több személlyel kapcsolatban is felmerül az egészségi állapot megőrzéséhez, illetve helyreállításához szükséges kiadás, a 33. §-ban meghatározott személy akkor is jogosult a közgyógyellátásra, ha a részére feltétlen szükséges, az Szt. 49. §-ában meghatározott rendszeres gyógyító ellátás költsége eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 15 %-át. A 34. § szövegét megállapította az 1/2009. (I. 30.) ör. 2009. II. 1-i hatállyal. 35. § A 33. és 34. §-ban meghatározott közgyógyellátást határozott, egy éves időtartamra kell megállapítani.

36. §35

33

módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 35 az alcímet és a bekezdést hatályon kívül helyezte a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatálytalan 2013. I. 1. napjától 34

III. FEJEZET Eljárási szabályok 37. § (1)36 Jelen rendeletben szabályozott aktív korúak ellátása, ápolási díj, közgyógyellátás iránti kérelmeket a Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala (a továbbiakban: Polgármesteri Hivatal) Szociális és Gyermekvédelmi Osztályán kell benyújtani a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet mellékletében szereplő formanyomtatványon. (2) Az (1) bekezdésben nem szereplő pénzbeli és természetbeni ellátás iránti kérelmet jelen rendelet mellékletét képező formanyomtatványon kell előterjeszteni. (3) 37 38. § (1)38 Polgármesteri Hivatal - a (2) és (3) bekezdésben foglaltak kivételével környezettanulmányt készít a kérelmező lakcímén. (2) A környezettanulmányként felhasználható a szociálpolitikával, illetve gyermek- és ifjúságvédelemmel foglalkozó szerv vagy személy, vagy a nevelési-oktatási intézmény gyermek- és ifjúságvédelemmel foglalkozó munkatársának a környezettanulmány tartalmi elemeivel rendelkező feljegyzése, illetve a Polgármesteri Hivatal által korábban készített környezettanulmány, feltéve, ha a feljegyzés, illetve a környezettanulmány egy évnél nem régebben tapasztalt tényeken alapul. (3)39Nem kell környezettanulmányt készíteni, ha a kérelmet a közgyógyellátás iránt nyújtották be, vagy ha a kérelem a 40. §-ban meghatározott támogatásra irányul. 39. § hk. A 39. §-t hatályon kívül helyezte a 27/2005. (IX. 19.) ör. 2005. X. 1-i hatállyal. 40. § Az igénylőt ért váratlan esemény (így különösen baleset, azonnali kórházi beutalás, elemi kár, az igénylő sérelmére elkövetett súlyos bűncselekmény, közeli hozzátartozó halála) esetében, illetve az igénylő életét, testi épségét, a gondozására, nevelésére bízott személy megélhetését veszélyeztető krízishelyzetben az eseti támogatás iránti kérelmet soron kívül, három munkanapon belül kell elbírálni. 41. § hk. A 41. §-t hatályon kívül helyezte a 2/2004. (I. 26.) ör. 2004. I. 26-i hatállyal. 42. § (1)40 (2)41 Az ápolási díjat, a rendszeres szociális segélyt, valamint a foglalkoztatást helyettesítő támogatást a kérelem benyújtásának napjától kell megállapítani. 36

módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától hatályon kívül helyezte a a 2/2012. (I. 19.) ör, hatálytalan 2012. február 1. napjától 38 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 39 módosította a 60/2011. (XII. 19.) ör, hatályos 2012. január 1. napjától 40 hatályon kívül helyezte a 60/2011. (XII. 19.) ör, hatálytalan 2012. január 1. napjától 41 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 37

43. §42 hk. 44. §43 A rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az Szt. 50. § (3) bekezdésében meghatározott közgyógyellátás iránti kérelmekről a jegyző, az egyéb szociális rászorultságtól függő – pénzbeli támogatások, a természetben nyújtott átmeneti segély iránti, valamint a köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítésre irányuló kérelmekről a polgármester dönt. 45. §44 Természetbeni átmeneti segélyt, vásárlási utalványt az igénylő átvételi elismervény ellenében jogosult átvenni. A pénzbeli átmeneti segély kifizetését postai úton, 8 napon belül, átutalással kell teljesíteni. Kivételes esetben, a 40. §-ban meghatározott körülmények indokolta segély esetén a Polgármesteri Hivatal pénztárából bizonylat alapján, közvetlenül az igénylőnek vagy meghatalmazottjának is átadható a támogatás. 45/A. §45 A rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás és az ápolási díj megállapított összegét utólag, a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig kell folyósítani. Egyéb rendelkezések 46. § (1)46 A szociális ellátásra való jogosultság, a jogosultat érintő jog és kötelezettség megállapítására, továbbá a hatósági ellenőrzésre (a továbbiakban: szociális igazgatási eljárás) a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) rendelkezéseit kell alkalmazni. A Ket. X. fejezetében foglalt elektronikus tájékoztatásra és hatósági szolgáltatásra vonatkozó eltérő rendelkezéseket külön önkormányzati rendelet szabályozza. (2) Az igénylő nem kötelezhető a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni támogatások felhasználásával történő elszámolásra. 47. § A rendeletben szabályozott pénzbeli támogatások az Sztv.-ben és e rendeletben meghatározottak szerint megállapított összegét százasokra kell kerekíteni. A kerekítés során a támogatás összegének utolsó két számjegyét, amennyiben az az ötvenet nem haladja meg, lefelé, ha meghaladja, felfelé kell kerekíteni. 48. § A támogatások nyújtásáról a jegyző naprakész nyilvántartást köteles vezettetni. Értelmező rendelkezések 49.§47 E rendelet alkalmazásában jövedelem, vagyon, család, közeli hozzátartozó, egyedülélő, egyedülálló, háztartás, rendszeres pénzellátás, keresőtevékenység, aktív korú, hajléktalan fogalmán az Szt. 4. §-ában foglaltakat kell érteni

42

hatályon kívül helyezte a 8/2010. (III. 1.) ör, hatálytalan 2010. március. 1. napjától módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 44 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 45 módosította a 43/2012. (XII. 20.) ör, hatályos 2013. I. 1. napjától 46 módosította a 8/2010. (III. 1.) ör, hatályos 2010. március. 1. napjától 47 módosította a 60/2011. (XII. 19.) ör, hatályos 2012. január 1. napjától 43

Záró rendelkezések 50. § (1) E rendelet a (2) bekezdésben foglalt kivétellel 1997. június 1. napján lép hatályba. A hatálybalépés előtt benyújtott kérelmeket a korábbi jogszabály szerint kell elbírálni. (2) A lakásfenntartási támogatásra és a hátralékkiegyenlítő segélyre vonatkozó rendelkezések 1998. január 1. napján lépnek hatályba. (3) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a többszörösen módosított 13/1993. (VI. 1.) önkormányzati rendelet hatályát veszti. A többszörösen módosított/1993. (III. 19.) önkormányzati rendelet 1997. december 31. napján hatályát veszti. A 3/1993. (III. 19. ) önkormányzati rendelet alapján 1997. évben folyósított lakásfenntartási támogatás összege 1997. július 1. napjától 1.000,- Ft-nál kevesebb nem lehet, az 1.000,- Ft-ot el nem érő támogatásokat ezen időponttól 1.000,- Ft-ra kerekítve kell folyósítani.

dr. Borsány György polgármester

dr. Váriné dr. Kőnig Edit jegyző

BUDAPEST FŐVÁROS VI. KER. TERÉZVÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK POLGÁRMESTERI HIVATALA Szociális és Gyermekvédelmi Osztály Budapest VI. Eötvös u. 3. Telefon/fax: 342-0905

2. sz. melléklet a 14/1997. (V. 23.) rendelethez

Átmeneti segély iránti kérelem

1./ A kérelmező személyes adatai: Neve: _________________________________________________________________________ _ Születési neve: ___________________________________________________________________ Születési helye és ideje: ____________________________________________________________ Anyja neve: ______________________________________________________________________ Állampolgársága: _________________________________________________________________ Nem magyar állampolgárságú kérelmező esetén a Magyar Köztársaság területén való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - hontalan

- bevándorolt

- letelepedett

- menekültként elismert személy

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy - az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak a Magyar Köztársaság területén jogszerűen tartózkodó állampolgára Lakóhelye: ____________________________________________________________ __________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma): ________________________________________

Családi állapota: __________________________________________________________________ Foglalkozása: ________________________ Munkahelye: _________________________________ Adóazonosító jele: _________________________________________________________________ Telefonszáma (nem kötelező megadni): ________________________________________________ Fizetési számlaszáma (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ___________________________ A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ______________________________________________ 2./ A kérelmező családi körülménye (a megfelelő aláhúzandó): - egyedülélő - nem egyedülélő 3./ A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai (nem egyedülélő kérelmező esetén): Közeli hozzátartozó (születési) neve:

Családi kapcsoSzületési ideje: lat megnevezése:

TAJ-száma

a) b) c) d) e) f) g)

átmeneti

Oldal 1

4./ Jövedelmi adatok:1 A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók A jövedelem típusa

jövedelme (Ft)

Kérelmező jövedelme (Ft) a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

1. / Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2./ Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. / Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4./ Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5./ Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. / Egyéb jövedelem 7./ Összes jövedelem

5./ Kérelmező és a családjában élő közeli hozzátartozók vagyona: A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a./ Címe: ......................................... város/község ........................................... út/utca …........... hsz., alapterülete: ............. m2, tulajdoni hányad: ................, a szerzés ideje: .................. év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem. (a megfelelő aláhúzandó) b./ Címe: ......................................... város/község ........................................... út/utca …........... hsz., alapterülete: ............. m2, tulajdoni hányad: ................, a szerzés ideje: .................. év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. Haszonélvezeti joggal terhelt: igen - nem. (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe: ............................................... város/község ................................................. út/utca ............ hsz., alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft.

Az 1-5./ pontokat a kérelem-nyomtatvány végén lévő Kitöltési útmutatóban foglaltak figyelembe vételével szükséges kitölteni. átmeneti Oldal 2 1

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): ................................., címe: .............................................. város/község ............................................. út/utca ............. hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése: ............................., címe: ……................................. város/község ......................... út/utca ................... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................. rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. b./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. c./ tehergépjármű, autóbusz: ............................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 6./ Kérelmező családjában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 80-szorosát (egyenként 30-szorosát) meghaladó értékű egyéb ingótulajdon, illetve vagyoni értékű jog: a./ _____________________________________________________________________________ b./ _____________________________________________________________________________ 7./ Kérelmező lakásban való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - bérlő - bérlőtárs - társbérlő - albérlő - tulajdonos - tulajdonostárs - haszonélvező - jóhiszemű jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb: ________________________________ 8./ Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: _______________________________________________________________________________ A törvényes képviselő bejelentett lakóhelye/tartózkodási helye: _______________________________________________________________________________ átmeneti

Oldal 3

9./A kérelem rövid indoka: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

10./Nyilatkozatok: a./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a - lakóhelyemen - tartózkodási helyemen élek (a megfelelő aláhúzandó). b./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. c./ Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. d./ Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, 20___. __________________________ hó _______. nap __________________________________ kérelmező (törvényes képviselője) aláírása

___________________________________ közeli hozzátartozó (törvényes képviselője) aláírása



átmeneti

Oldal 4

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ: 1./ Lakóhely, tartózkodási hely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhely, illetve tartózkodási hely. 2./ Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. 3. / Közeli hozzátartozó: a./ a házastárs, az élettárs, b./ a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c./ korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, d./ a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. 4./ Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. 5./ Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a./ a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és b./ azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek: a./ a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, b./ a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, c./ az anyasági támogatás, d./ a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, e./ a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, f./ a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, g./ az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, h./ a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, i./ az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a./ a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet, b./ a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt, c./ a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét. átmeneti

Oldal 5

A jövedelemnyilatkozatban a./ a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b./ a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell feltüntetni azzal, hogy a b./ pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelem a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kerül beszámításra a jogosultság megállapításakor. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A jövedelmek típusai: a./ Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. b./ Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. c./ Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. d./ Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. e./ Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. f./ Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát, munkanélküli családtagok esetén az illetékes munkaügyi központ igazolását a kérelemhez mellékelni szükséges. 6./ A kérelmet a kérelmezőn túl a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult aláírásra.

átmeneti

Oldal 6



Temetési segély iránti kérelem

1./ A kérelmező személyes adatai: Neve: _________________________________________________________________________ _ Születési neve: ___________________________________________________________________ Születési helye és ideje: ____________________________________________________________ Anyja neve: ______________________________________________________________________ Állampolgársága: _________________________________________________________________ Nem magyar állampolgárságú kérelmező esetén a Magyar Köztársaság területén való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - hontalan - menekültként elismert személy

- bevándorolt - letelepedett - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy

Lakóhelye: ____________________________________________________________ __________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma): ________________________________________


Születési ideje:

Családi kapcsolat megnevezése:

TAJ-száma

a) b) c) d) e) f) g)

temetési

Oldal 1


jövedelme (Ft)


b)

c)

d)

e)

f)

g)



Az 1-5./ pontokat a kérelem-nyomtatvány végén lévő Kitöltési útmutatóban foglaltak figyelembe vételével szükséges kitölteni. temetési Oldal 2 1

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): ................................., címe: .............................................. város/község ............................................. út/utca ............. hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése: ............................., címe: ……................................. város/község ......................... út/utca ................... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................. rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. b./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. c./ tehergépjármű, autóbusz: ............................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 6./ Kérelmező családjában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 80-szorosát (egyenként 30-szorosát) meghaladó értékű egyéb ingótulajdon, illetve vagyoni értékű jog: a./ _____________________________________________________________________________ b./ _____________________________________________________________________________ 7./ Kérelmező lakásban való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - bérlő - bérlőtárs - társbérlő - albérlő - tulajdonos - tulajdonostárs - haszonélvező - jóhiszemű jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb: ________________________________ 8./ Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: _______________________________________________________________________________ A törvényes képviselő bejelentett lakóhelye/tartózkodási helye: _______________________________________________________________________________ temetési

Oldal 3

9./Az elhalálozott neve: Neve: _________________________________________________________________________ _ Születési neve: ___________________________________________________________________ Születési helye és ideje: ____________________________________________________________ Anyja neve: ______________________________________________________________________ Utolsó lakcíme: ___________________________________________________________________ Rokoni kapcsolata a kérelmezővel: ____________________________________________________ 10./Nyilatkozatok: a./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a - lakóhelyemen - tartózkodási helyemen élek (a megfelelő aláhúzandó). b./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. c./ Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. d./ Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, 20___. __________________________ hó _______. nap __________________________________ kérelmező (törvényes képviselője) aláírása




temetési

Oldal 4

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ: 1./ Lakóhely, tartózkodási hely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhely, illetve tartózkodási hely. 2./ Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. 3. / Közeli hozzátartozó: a./ a házastárs, az élettárs, b./ a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c./ korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, d./ a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. 4./ Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. 5./ Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a./ a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és b./ azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek: a./ a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, b./ a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, c./ az anyasági támogatás, d./ a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, e./ a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, f./ a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, g./ az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, h./ a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, i./ az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a./ a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet, b./ a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt, c./ a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét. temetési

Oldal 5

A jövedelemnyilatkozatban a./ a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b./ a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell feltüntetni azzal, hogy a b./ pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelem a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kerül beszámításra a jogosultság megállapításakor. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A jövedelmek típusai: a./ Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. b./ Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. c./ Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. d./ Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. e./ Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. f./ Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát, munkanélküli családtagok esetén az illetékes munkaügyi központ igazolását a kérelemhez mellékelni szükséges. 6./ Az 5./ pontban felsoroltak igazolásán túl a kérelemhez mellékelni szükséges a halotti anyakönyvi kivonat másolatát, valamint az eredeti temetési számlát. 7./ A kérelmet a kérelmezőn túl a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult aláírásra.

temetési

Oldal 6



Gyógyszertámogatás iránti kérelem

1./ A kérelmező személyes adatai: Neve: _________________________________________________________________________ _ Születési neve: ___________________________________________________________________ Születési helye és ideje: ____________________________________________________________ Anyja neve: ______________________________________________________________________ Állampolgársága: _________________________________________________________________ Nem magyar állampolgárságú kérelmező esetén a Magyar Köztársaság területén való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - hontalan - menekültként elismert személy

- bevándorolt - letelepedett - szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy

Lakóhelye: ____________________________________________________________ __________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ-száma): ________________________________________


Családi kapcsoSzületési ideje: lat megnevezése:

TAJ-száma

a) b) c) d) e) f) g)

gyógyszertámogatás

Oldal 1


jövedelme (Ft)


b)

c)

d)

e)

f)

g)



Az 1-5./ pontokat a kérelem-nyomtatvány végén lévő Kitöltési útmutatóban foglaltak figyelembe vételével szükséges kitölteni. gyógyszertámogatás Oldal 2 1

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): ................................., címe: .............................................. város/község ............................................. út/utca ............. hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): Megnevezése: ............................., címe: ……................................. város/község ......................... út/utca ................... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év. Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft. B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................. rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. b./ személygépkocsi: ........................................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. c./ tehergépjármű, autóbusz: ............................................... típus, ............................................ rendszám, a szerzés ideje: ............................................................. év, becsült forgalmi érték:** ............................................... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 6./ Kérelmező családjában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 80-szorosát (egyenként 30-szorosát) meghaladó értékű egyéb ingótulajdon, illetve vagyoni értékű jog: a./ _____________________________________________________________________________ b./ _____________________________________________________________________________ 7./ Kérelmező lakásban való tartózkodásának jogcíme (a megfelelő aláhúzandó): - bérlő - bérlőtárs - társbérlő - albérlő - tulajdonos - tulajdonostárs - haszonélvező - jóhiszemű jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb: ________________________________ 8./ Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: _______________________________________________________________________________ A törvényes képviselő bejelentett lakóhelye/tartózkodási helye: _______________________________________________________________________________ gyógyszertámogatás

Oldal 3

9./A kérelem rövid indoka: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

10./Nyilatkozatok: a./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a - lakóhelyemen - tartózkodási helyemen élek (a megfelelő aláhúzandó). b./ Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. c./ Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. d./ Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Budapest, 20___. __________________________ hó _______. nap __________________________________ kérelmező (törvényes képviselője) aláírása





Oldal 4

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ: 1./ Lakóhely, tartózkodási hely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhely, illetve tartózkodási hely. 2./ Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. 3. / Közeli hozzátartozó: a./ a házastárs, az élettárs, b./ a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c./ korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, d./ a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. 4./ Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. 5./ Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a./ a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és b./ azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek: a./ a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, b./ a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, c./ az anyasági támogatás, d./ a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, e./ a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, f./ a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, g./ az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (a továbbiakban: háztartási munka) a havi ellenértéke, h./ a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, i./ az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a./ a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelmet, b./ a vállalkozásból származó jövedelmet, feltéve, hogy a vállalkozási tevékenység megszűnt, c./ a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó részét. gyógyszertámogatás

Oldal 5

A jövedelemnyilatkozatban a./ a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b./ a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell feltüntetni azzal, hogy a b./ pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelem a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kerül beszámításra a jogosultság megállapításakor. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A jövedelmek típusai: a./ Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. b./ Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. c./ Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. d./ Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. e./ Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. f./ Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát, munkanélküli családtagok esetén az illetékes munkaügyi központ igazolását a kérelemhez mellékelni szükséges. 6./ Az 5./ pontban felsoroltak igazolásán túl a kérelemhez mellékelni szükséges a rendszeresen szedett, havonta előírt szükséges gyógyszerekről és azok térítési díjáról szóló, a kérelem-nyomtatványhoz mellékelt igazolást is. 7./ A kérelmet a kérelmezőn túl a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult aláírásra.


Oldal 6

Igazolás _________________________________ számára a rendszeresen szedett, havonta előírt szükséges gyógyszerekről és azok térítési díjáról Kezelőorvos tölti ki Gyógyszer neve

Gyógyszertár tölti ki Havi mennyiség

Fizetendő térítési díj

Fizetendő térítési díj összesen (Ft): Dátum: ____________________________________

Dátum: ___________________________________

Aláírás: ____________________________________

Aláírás: ___________________________________

(kezelőorvos)

(gyógyszertár)


Oldal 7

2013. I. 1-

Recommend Documents