2010

Oriëntatienota psychomedicatie Beleidscel van Laurette Onkelinx – 18/11/2010

Werkmethode: 1

De zeer omvangrijke problematiek van het beroep doen op psychofarmaca in België werd om redenen van leesbaarheid in dit document als volgt opgesplitst: 1. De antidepressiva 2. De neuroleptica of antipsychotica 3. De geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer of antidementia 4. De slaapmiddelen of benzodiazepines 5. De psychomedicatie bij kinderen en jongeren Voor elk van deze domeinen werd de voorbije jaren een reeks vaststellingen gedaan door verschillende actoren (consensusvergadering van het RIZIV, verzekeringsorganismen, enz.), die onrustwekkend kunnen lijken. Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Laurette Onkelinx heeft daarom aan het RIZIV gevraagd om een synthese voor te bereiden van de meest recente en meest pertinente gegevens. Deze zeer volledige synthese maakt het mogelijk om de problematiek te objectiveren. De minister vroeg daarna in augustus 2008 aan 2 eminente Belgische experts, de professoren Maloteaux en Deboutte, respectievelijk neuropsychiater, professor en directeur van het centrum voor farmacologie van de UCL en kinderpsychiater, professor en directeur van het centrum kinder- en jeugdpsychiatrie van de Universiteit Antwerpen, om een grondige analyse uit te voeren van de Belgische situatie, teneinde deze belangrijke problematiek van de volksgezondheid beter te begrijpen en een eerste reeks aanbevelingen te formuleren. Op 11 maart 2010 lanceerde de minister een rondetafel over de psychomedicatie met de wetenschappelijke vertegenwoordigers en die van de syndicaten van huisartsen. Op basis van enkele eerste pistes die de minister voorstelde, besloten de deelnemers om 3 specifieke werkgroepen op te starten en er de betrokken specialisten op uit te nodigen (coördinerende en adviserende artsen van de rusthuizen, geriaters, (kinder)psychiaters) en de andere actoren van de gezondheidszorg die rechtstreeks betrokken zijn (apothekers, verpleegkundigen en beheerders van publieke rusthuizen). Een reeks voorstellen die een geneesmiddelenverbruik beogen dat meer aangepast is aan de klinische behoeften van de patiënt en een optimalere opvang van depressie en bepaalde psychologische of psychiatrische stoornissen werd voorgesteld en door de deelnemers in alle vrijheid en in een bijzonder constructieve geest besproken. Er kon een zekere consensus worden bereikt. Die ligt aan de basis van de acties die voorgesteld worden in dit document.

1

De psychofarmaca zijn geneesmiddelen met een eigenschap waarvan de actie specifiek gericht is op de hersenactiviteit. Men onderscheidt gewoonlijk 3 categorieën: de psycholeptica die de geestesactiviteit “drukken” en waarvan de slaapmiddelen* en de antipsychotica** deel uitmaken; de psychoanaleptica die de geestesactiviteit kunnen “opwekken” bij geestesstoornissen en waaronder men onderscheidt: o de psychostimulantia (of nooanaleptica ) zoals amfetamines of Rilatine gebruikt bij ADHD (aandachts- en concentratiestoornissen bij het kind); o en de thymoanaleptica die men ook antidepressiva noemt en die het in theorie mogelijk maken om de stemming te regulariseren of te normaliseren (Prozac, Serlain, Trazolan, Efexor, Sipralexa…); de psychodysleptica (of “hallucinogenen”). * De slaapmiddelen (ook hypnotica genoemd) die het meest gebruikt worden zijn die van de klasse van de benzodiazepines (Xanex, Lexotan, Valium, enz.). ** De neuroleptica, ook antipsychotica genoemd, zoals Risperdal, Seroquel, Ziprexa, enz., zijn geneesmiddelen die gebruikt worden bij het behandelen van psychoses. In psychiatrische termen komt de psychose overeen met wat men gemeenzaam waanzin noemt. Dit omvat onder meer parafrenie (gekenmerkt door chronische waanbeelden maar niet samengaand met geestesstoornissen) en schizofrenie (gekenmerkt door het uiteenvallen van de geestelijke en mentale functies, samen met het contactverlies met de realiteit en zich afsluiten van de buitenwereld). De antidementiemedicatie (ernstige verslechtering van het psychisme van een individu, gekenmerkt door een progressieve en onomkeerbare vermindering van de intellectuele en geestelijke vermogens – de meest voorkomende is de ziekte van Alzheimer) zoals Reminyl en Aricept is geklasseerd bij de neurotrope geneesmiddelen (die zich op het zenuwstelsel richten).

1

Inhoudsopgave Werkmethode: ____________________________________________________________ 1 Inhoudsopgave ___________________________________________________________ 2 1. Antidepressiva._________________________________________________________ 3 a. Vaststellingen (RIZIV): ______________________________________________________ 3 b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Maloteaux): _________________________________________________________________ 11 c. Consensusvergadering: ___________________________________________________ 14 d. Actievoorstellen: __________________________________________________________ 16

2. De neuroleptica of antipsychotica ______________________________________ 20 a. Vaststellingen (RIZIV) ______________________________________________________ 20 b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van Professor Maloteaux): _________________________________________________________________ 26 c. Consensusvergadering ____________________________________________________ 27 d. Rapport van het KCE ______________________________________________________ 27 e. Actievoorstellen: __________________________________________________________ 28

3. De geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer _______________________ 32 a. Vaststellingen (RIZIV): _____________________________________________________ 32 b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Maloteaux): _________________________________________________________________ 36 c. Consensusvergadering: ___________________________________________________ 36 d. Studie van het KCE: _______________________________________________________ 37 e. Actievoorstellen: __________________________________________________________ 38

4. Slaapmiddelen: ________________________________________________________ 40 a. Vaststellingen (RIZIV): _____________________________________________________ 40 b. Problematiek van de volksgezondheid (Professor Maloteaux): ________________ 42 c. RIZIV-nota: rappel van definities ____________________________________________ 42 d. Actievoorstellen: __________________________________________________________ 43

5. Psychomedicatie bij kinderen en jongeren ______________________________ 44 a. Vaststellingen (RIZIV): _____________________________________________________ 44 A. ALLE PSYCHOMEDICATIE _____________________________________________________________ 44 B. METHYLFENIDAAT___________________________________________________________________ 45

b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Deboutte):___________________________________________________________________ 49 c. Actievoorstellen ___________________________________________________________ 50

Conclusie _______________________________________________________________ 52

2

1. Antidepressiva. a. Vaststellingen (RIZIV): 1) Algemene gegevens over het verbruik van antidepressiva Tussen 1997 en 2008 is het aantal afgeleverde DDD‟s van antidepressiva in de openbare officina‟s meer dan verdubbeld: van 109 mio DDD naar 251 mio DDD. Dit betekent een gemiddelde jaarlijkse groei van meer dan 7,9% (tegenover 5,2% groei voor alle farmaceutische specialiteiten samen). De uitgaven voor het RIZIV liepen in dezelfde periode op van € 88 mio tot € 158 mio, wat neerkomt op een gemiddelde jaarlijkse groei van 5,5%.

Evolutie van het verbruik (in DDD) en RIZIV-uitgaven in de periode 1997 - 2008 180

300

160 250 verbruik (in mio DDD)

120

200

100 150

80 60

100

40 50

20

RIZIV-uitgaven (in mio EUR)

140

0

0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 jaar DDD

RIZIV-uitgaven

Figuur 1 : Evolutie van het verbruik (in DDD) en RIZIV-uitgaven van antidepressiva in de periode 1997 – 2008

De analyse van het aantal gebruikers van antidepressiva toont aan dat het aantal patiënten relatief 2 stabiel bleef tussen 2004 - 2008 en schommelde rond 1.050.000 personen. Na integratie van de 3 gegevens van de zelfstandigen in Farmanet gaat dit aantal naar 1.113.111 in 2008. De reden van de stijging in verbruik in de periode 2004 - 2008 is blijkbaar te wijten aan een jaarlijkse gemiddelde stijging van het aantal afgeleverde DDD‟s per patiënt met 4,5% en een stijging van het aantal patiënten, voornamelijk in 2008 met 5%.

2

Gegevens Farmanet (uitsluitend beschikbaar vanaf 2004 en voor een volledig jaar tot 2008). Voor 1 januari 2008 werden de kleine risico’s van de zelfstandigen (ongeveer 8% van de bevolking) niet hernomen in de verplichte ziekteverzekering. Men schat het bijkomend effect van de integratie van de zelfstandigen in de stijging van de uitgaven en van het verbruik op ongeveer 5,4% vergeleken met 2007. 3

3

2) Prevalentie van majeure depressie bij volwassenen 4

Het aantal volwassen patiënten dat in 2008 minstens één verpakking antidepressiva kreeg afgeleverd, bedroeg 1.103.379, zijnde 13% van de Belgische volwassenen. Bij de mannen ligt dit percentage op 8,7%, bij de vrouwen op 16,9%. Gemiddeld zijn er 2,1 maal zoveel volwassen vrouwelijke patiënten als volwassen mannelijke patiënten waarbij antidepressivagebruik wordt waargenomen.

Aantal patiënten / 10.000 inwoners die minstens één verpakking van een antidepressivum afgeleverd kregen in 2008

aantal patiënten / 10.000 inwoners

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 leeftijd vrouwen

mannen

Figuur 2: Aantal patiënten per tienduizend die in 2008 minstens één verpakking van een antidepressivum afgeleverd kregen

De geschatte prevalentie op jaarbasis voor majeure depressie bij volwassenen in België is volgens 5 eerder verschenen studies te situeren tussen de 5 à 8% .

4

18 jaar of meer zie R. Bruffaerts, De epidemiologie van depressie in België, Stand van zaken en toekomstperspectieven, Consensusvergadering RIZIV 2006 5

4

Verwacht percentage antidepressivagebruikers bij majeure depressie en vastgesteld percentage antidepressivagebruikers in 2008 14%

13,0%

12% 10% 8,0% 8% 6% 4% 2% 0% maximaal percentage verwachte gebruikers bij majeure depressie Figuur

vastgesteld percentage gebruikers van antidepressiva

3: Geschatte maximale percentage gebruikers van antidepressiva bij majeure depressie vergeleken met het vastgestelde percentage van gebruikers van antidepressiva in 2008

Het overige deel van de 13,0% antidepressivagebruikers zou dan kunnen gevonden worden bij andere al dan niet officiële indicaties waarvoor deze antidepressiva worden voorgeschreven zoals lichte of matige depressies, stemmingsstoornissen, angststoornissen en slaapproblemen. 6

3) Eerste voorschrift van antidepressiva bij nieuwe patiënten

ca te gorie a a nta l nie uwe tota le a a nta l nie uwe % e e rste voorschrift voorschrijve r pa tië nte n 2008 pa tië nte n 2008 Huisartsen 80,0% 293.984 367.489 Specialisten 20,0% 73.505 Figuur 4: Eerste voorschrift van een antidepressivum afgeleverd aan nieuwe patiënten in 2008 per categorie van voorschrijver

Bij onderzoek naar welke categorie van voorschrijver het eerste voorschrift van een behandeling met antidepressiva aflevert, zien we dat bij de in totaal 367.489 nieuwe antidepressivagebruikers het voorschrift in 4 van de 5 gevallen door een huisarts werd afgeleverd. Men moet echter voor ogen houden dat deze statistieken over het eerste voorschrift geen rekening houden met de stalen die door specialisten of huisartsen als eerste doos gegeven worden. Het startaantal door de huisartsen kan dus overschat zijn.

4) Afleveren van slechts één verpakking aan nieuwe patiënten Een niet onaanzienlijk deel van het antidepressivaverbruik blijft beperkt tot de aflevering van slechts één verpakking.

6

Met “nieuwe” patiënten in 2008 bedoelen we hier patiënten waarvoor in 2007 geen aflevering van antidepressiva werd vastgesteld

5

Aflevering van één verpakking per categorie van voorschrijver in 2007 160.000

50%

aantal nieuwe patiënten

120.000

39,8% 34,4%

111.815

40%

35,5%

100.000

30%

80.000 24,2%

60.000

20%

40.000

10%

20.000

5.024

2.970

2.647

percentage van nieuwe patiënten

42,1%

140.000

2.052

Specialisten voor inwendige geneeskunde

Specialisten voor neurologie

Specialisten voor neuropsychiatrie

Specialisten voor psychiatrie

0%

Huisartsen

0

aantal nieuwe patiënten met slechts één verpakking % van nieuwe patiënten waaraan één verpakking afgeleverd Figuur 5: Aantal nieuwe patiënten per categorie van voorschrijver die in 2007 slechts één verpakking van een antidepressivum afgeleverd kregen en het aandeel van nieuwe patiënten met één aflevering per categorie van voorschrijver

Bij 40% (hetzij 130.771 patiënten) van de nieuwe patiënten die een behandeling met antidepressiva 7 begonnen zijn in 2007, bleef het aantal afleveringen beperkt tot één . In 2 op 3 gevallen betrof het een verpakking van minder dan 30 DDD. Dit percentage varieert ook volgens de leeftijd en het geslacht (over het algemeen is er bij mannelijke gebruikers een hoger percentage van slechts één aflevering waar te nemen). Het laagste percentage van nieuwe patiënten die een enige verpakking voorgeschreven kreeg bevindt zich bij de specialisten voor psychiatrie. Dit percentage is met 42% het hoogst bij de huisartsen.

5) Gebruik van antidepressiva in ROB/RVT 8

Uit een studie van het Federaal Kenniscentrum over het geneesmiddelenverbruik in de rustoorden en rust- en verzorgingstehuizen voor het jaar 2004, blijkt dat 43% van het aantal bewoners van ROB/RVT die ouder waren dan 65 jaar antidepressiva kreeg voorgeschreven, tegenover 19% van de in 9 Farmanet geregistreerde ambulante patiënten uit dezelfde leeftijdscategorie.

7

Vastgesteld over de periode 2006 – eerste semester 2008 Analyse van de gegevens betreffende het geneesmiddelenverbruik in de rustoorden/rust- en verzorgingstehuizen in 2004, nota 2008-418 CGV. Zie ook KCE reports vol. 47A, 2006 9 Zijn eveneens inbegrepen, de patiënten in ROB/RVT die ambulant antidepressiva voorgeschreven kregen. 8

6

Aantal patiënten per tienduizend inwoners/bewoners

aantal patiënten per tienduizend

6.000 4.849

5.000

4.069 4.000 3.000 2.000

2.592 1.775

1.000 0 66 tot 79 jaar

80 jaar of ouder leeftijdscategorie

openbare officina

ROB/RVT

Figuur 6: Aantal patiënten per tienduizend inwoners / bewoners van ROB en RVT die in 2004 antidepressiva afgeleverd kregen

Eén op de vier bewoners combineerden het gebruik van antidepressiva met het gebruik van benzodiazepines of antipsychotica.

6) Belangrijk verbruik van duurdere werkzame bestanddelen Hoewel globaal genomen antidepressiva geen dure geneesmiddelen zijn (een maand behandeling kost tussen 7 en 37 €), verbruikt een derde van de patiënten een van de duurdere (in nettokost per DDD gemeten) werkzame bestanddelen zoals de SNRI‟s venlafaxine en duloxetine (13% respectievelijk 7% van de patiënten van 2008) of het SSRI escitalopram (22% van de patiënten van 2008). we rkza a m type be sta ndde e l a ntide pre ssivum

DULOXETINE VENLAFAXINE ESCITALOPRAM MIRTAZAPINE PAROXETINE TRAZODONE FLUOXETINE CITALOPRAM SERTRALINE AMITRIPTYLINE

SNRI SNRI SSRI overige SSRI overige SSRI SSRI SSRI TCA

a a nta l pa tië nte n

79.227 141.318 245.507 84.872 163.909 234.661 65.528 114.511 127.522 104.913

% va n he t a a nta l ge bruike rs va n a ntide pre ssiva

ne ttokost (in mio EU R )

7%

15,34 39,99 31,82 8,74 17,37 7,41 6,05 10,53 11,74 1,90

13% 22% 8% 15% 21% 6% 10% 11%

ve rbruik ne ttokost / (in mio DDD DDD)

12,41 33,20 46,23 12,90 37,55 16,86 14,17 24,86 31,98 8,60

1,24 1,20 0,69 0,68 0,46 0,44 0,43 0,42 0,37 0,22

9% Figuur 7: TOP 10 van de werkzame bestanddelen gerangschikt volgens RIZIV-uitgave per DDD, samen met het aantal patiënten, de RIZIV-uitgave en het verbruik per werkzaam bestanddeel voor het jaar 2008

Sinds het in de handel komen van de SNRI‟s in 1997 hebben deze een steile opmars in verbruik gekend met een gemiddelde jaarlijkse groei van meer dan 20% in de periode 2000 – 2008. In 2008 werden er jaarlijks 46,6 mio DDD van deze SNRI‟s afgeleverd, met een totale RIZIV-uitgave van € 56,2 mio EUR.

7

Evolutie van het verbruik (in DDD) van veel voorgeschreven SNRI's in de periode 1997 - 2008 50 45

verbruik (in mio DDD)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

jaar DULOXETINE

VENLAFAXINE

TOTAAL SNRI

Figuur 8: Evolutie van het verbruik in DDD van de SNRI‟s duloxetine en venlafaxine, alsook aantal DDD‟s van SNRI‟s, voor de periode 1997 - 2008

het totaal

Men moet ook nota nemen van de evolutie in verbruik van de SSRI‟s citalopram en escitalopram: hoewel escitalopram per DDD gemiddeld 64% duurder is dan citalopram (€ 0,69 per DDD tegenover € 10 0,42 per DDD ), heeft escitalopram een groot stuk van het verbruik van citalopram overgenomen en lag het verbruik (in DDD) in het eerste semester van 2008 zelfs dubbel zo hoog als dit van citalopram.

Evolutie van het verbruik (in DDD) van citalopram en escitalopram 25.000.000

20.000.000

DDD

15.000.000

10.000.000

5.000.000

2008-I

2008-II

2007-II

2007-I

2006-II

2006-I

2005-II

2005-I

2004-II

2004-I

2003-I

2003-II

2002-II

2002-I

2001-II

2001-I

2000-I

2000-II

1999-II

1999-I

1998-I

1998-II

1997-II

1997-I

0

semester citalopram

escitalopram

Figuur 9: Evolutie van het verbruik in DDD van de werkzame bestanddelen citalopram en escitalopram· in de periode 1997 – 2008

10

Aan prijzen van 2008.

8

7) Duur van een behandeling met antidepressiva 11

Uit onderzoek van de Farmanetgegevens uit de periode 2004 – 2007 blijkt dat meer dan 57% van de beginpopulatie de behandeling met antidepressiva na een kwartaal onderbreekt (maar meer dan 42% hiervan zal in de loop van de onderzochte periode een tweede behandeling opstarten). Eén op drie patiënten van de beginpopulatie zet de eerste behandeling binnen het kwartaal “definitief” stop: zij zullen verder in de onderzochte periode geen antidepressiva meer gebruiken. 82% hiervan heeft slechts één verpakking afgeleverd gekregen, wat overeenkomt met 27% van de beginpopulatie. Bij meer dan 6% van de beginpopulatie werd er gedurende heel de onderzochte periode (dus ongeveer 3 jaar lang) antidepressivagebruik waargenomen.

Figuur 10: Verdeling van het aantal patiënten volgens de duur van hun eerste behandeling met antidepressiva. Deze duur is uitgedrukt in aaneengesloten kwartalen waarin minstens één verpakking werd afgeleverd aan de patiënt.

8) Regionale verschillen en invloed van socio-economische factoren Uit punt 2) blijkt dat de leeftijd en het geslacht een invloed hebben op het verbruik van antidepressiva. 12

13

Uit een recente studie van de Socialistische Mutualiteiten en de Christelijke Mutualiteiten blijkt ook dat er een duidelijke invloed is van de socio-economische factoren bij het gebruik van antidepressiva. Volgens de studie van de Socialistische Mutualiteiten stelt men voor de personen die recht hebben op 11

216.917 patiënten die in het 2de semester van 2004 een behandeling met antidepressiva opstartten, werden qua gebruik van antidepressiva gevolgd t.e.m. het 3de trimester van 2007. De duur van een behandeling werd gemeten in aaneengesloten kwartalen waarin er minstens één verpakking van een antidepressivum werd afgeleverd 12 Socio-economische gegevens en overlangse studie van het voorschrijven van antidepressiva, Directie Studies, 2006, Socialistische Mutualiteit 13 Gebruik van antidepressiva en antipsychotica, een analyse van de ambulante sector op basis van gegevens van CM-leden, november 2008, LCM

9

14

een verhoogde tegemoetkoming (voorkeurtarief) een kansverhouding op antidepressivagebruik vast 15 die 1,4 keer hoger ligt dan bij personen die recht hebben op het normale tarief. We vinden een gelijkaardig resultaat terug bij de langdurig werklozen: de waarde is 1,3 keer hoger voor de werklozen 16 die antidepressiva gebruiken. Deze waarde neemt toe met de duur van de werkloosheidsperiode . Als we de regionale verschillen onderzoeken voor het verbruik van antidepressiva, waarbij we de 17 cijfers zullen corrigeren met betrekking tot de eventuele verschillen volgens leeftijd, geslacht en het tarief tussen de arrondissementen, stellen we een hoger verbruik (in DDD) vast van antidepressiva in het Waalse Gewest dan het nationale gemiddelde afgeleverde DDD‟s (zie figuur 11): gemiddeld 43% meer dan in Vlaanderen en 30% meer dan in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Dit valt te verklaren door een groter percentage antidepressivagebruikers daar: zo is in Wallonië na standaardisering 1 op 7 gebruiker van antidepressiva, terwijl dit in Vlaanderen 1 op 11 is en in het Brussels Hoofdstedelijk gewest ongeveer 1 op 10.

Figuur 11: rts_antidepressiva = verhouding van het gestandaardiseerde verbruik (in DDD) van antidepressiva per arrondissement verwacht in 2008 tot het Belgische nationale gemiddelde.

14

kans op antidepressivagebruik / kans op geen antidepressivagebruik Berekend volgens de Adjusted Odds Ratio (aangepast volgens leeftijd en geslacht) 16 De werkloosheid lijkt een grotere invloed te hebben op het verbruik van antidepressiva bij arbeiders dan bij de bedienden 17 Met behulp van de techniek van de directe standaardisatietechniek 15

10

b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Maloteaux): Indicaties van de antidepressiva De antidepressiva zijn aangewezen voor de behandeling van het syndroom van majeure depressie of de symptomen van majeure depressie. Deze termen vindt men terug in de meest recente bijsluiters en het is ook voor deze precieze indicatie dat wij over betrouwbare bewijzen van efficiëntie beschikken. Geïsoleerde depressieve symptomen, samengevoegd onder de term “depressie”, evenals angstaanvallen, verwijzen meestal naar lichte depressies en niet naar majeure depressies. Dit onderscheid is essentieel. Gebruik van antidepressiva De analyse van de gegevens van terugbetaling van antidepressiva door het RIZIV toont aan dat er een belangrijk percentage afleveringen van één verpakking is, waarbij de behandeling dus na één enkele verpakking wordt stopgezet. Gelet op het grote aantal voorschriften in verhouding tot de epidemiologische gegevens waarover wij beschikken, zou dit er op kunnen wijzen dat de antidepressiva ook verbruikt worden zonder dat er een reële indicatie van majeure depressie is. De cijfers over het verbruik van de antidepressiva in België en in de buurlanden zouden er kunnen op wijzen dat er overconsumptie is, in het bijzonder wegens de behandeling van lichte vormen van depressie. De ernstige vormen zouden echter onvoldoende behandeld worden. Efficiëntie van de antidepressiva Bij de behandeling van depressie schat men dat het placebo-effect voor 25% (en zelfs tot 30 à 40%) meetelt in het resultaat. Dit hoge getal vindt men ook terug bij de behandeling van angstgevoelens en nog meer bij die van slaapstoornissen. Er moet ook herinnerd worden dat veel depressieve periodes spontaan opgelost raken en dat deze evolutie dus kan gelijklopen met een therapeutisch effect van medicatie. Er moet ook nota van genomen worden dat de antidepressiva niet snel werken en dat men gemiddeld drie tot zes weken moet wachten vooraleer men klinische effecten kan zien. Bij klinische studies gebruikt men om ethische reden meestal een “referentie antidepressivum”, waarmee men een nieuw bestudeerd geneesmiddel vergelijkt. De efficiëntie van dat referentiegeneesmiddel is dus a priori aangetoond, maar men mag niet vergeten dat dit slechts gedeeltelijk is; het aantal te behandelen patiënten om bij een van hen een therapeutisch effect te bereiken (NNT, number needed to treat) bedraagt 3 tot 6 volgens de studies. De tricyclische antidepressiva (NNT 3 – 5) zijn meestal iets efficiënter dan de serotonine-heropnameremmers (NNT 4 – 6). Het therapeutisch effect van de antidepressiva is dus matig, maar bewezen bij ernstige depressies bij volwassenen. Deze efficiëntie bij volwassenen werd bevestigd bij oudere patiënten, maar het aantal studies bij zeer oude patiënten (meer dan 80 jaar) is zeer beperkt. De studies bij kinderen en adolescenten leveren daarentegen duidelijk minder goede resultaten op. Meerdere ervan tonen geen enkel significant resultaat aan en enkele jaren geleden ontstond er een polemiek betreffende de bijzondere risico‟s bij deze bevolkingsgroep (toegenomen zelfmoordneigingen). Een recente publicatie (Tsapakis EM et al. 2008) rapporteert in een metaanalyse de resultaten van een dertigtal studies bij kinderen en adolescenten. Het voordeel is zeer bescheiden bij kinderen en adolescenten die aan een majeure suïcidale depressie lijden. Het NNT bedraagt 9 voor een gemiddelde leeftijd van 13,5 jaar. De resultaten met een tricyclisch antidepressivum (NNT 14) en met een serotonine-heropnameremmer (NNT 9) tonen aan dat de efficiëntie toeneemt met de leeftijd: bij kinderen bedraagt de NNT 21, versus 8 bij de adolescenten. De beste resultaten worden gerapporteerd met fluoxetine, maar globaal gezien heeft het minder effect

11

dan bij de volwassenen. Anderzijds gaat dit artikel niet gedetailleerd in op de risico‟s verbonden met de behandeling, terwijl die volgens andere studies groter zouden zijn bij deze bevolkingsgroep. Duur van de behandeling De laatste jaren stelt men zich vooral vragen over de duur van de behandelingen, de risico‟s op hervallen bij het stopzetten ervan en hun eventuele preventieve effect op de recidiverende depressieve episodes. De optimale duur van de behandeling van een depressieve episode met antidepressiva wordt meestal geraamd op 4 à 6 maanden, en soms zelfs langer, indien de patiënt persoonlijke antecedenten inzake depressie heeft. In bepaalde gevallen moet men zeer lange behandelingen overwegen, die soms meerdere jaren kunnen duren. Er bestaat een risico op herval indien de behandeling niet voldoende lang wordt aangehouden. 18

Het stoppen van de behandeling moet bij voorkeur op progressieve wijze gebeuren, over een periode van minstens 6 tot 8 weken na een verlengde behandeling. Er werden inderdaad symptomen waargenomen, zoals slaapstoornissen, maag- en darmklachten en griepsyndromen, vooral bij het brutaal of te snel stopzetten. Na stopzetten van de behandeling moet men aandachtig blijven voor eventuele recidive van de depressie. In de praktijk werden er vooral ontwenningsproblemen 19 vastgesteld met paroxetine, venafaxine en alle SNRI‟s . De praktijk en de factoren die beïnvloeden In tegenstelling met de klinische studies worden in de klinische praktijk de patiënten niet geëvalueerd op basis van precieze schalen. Ze vertonen een belangrijke comorbiditeit en worden minder nauwlettend opgevolgd dan bij de klinische proeven. De echt onafhankelijke experts zijn zeldzaam en de organismen die zich autonoom kunnen noemen 20 ten overstaan van de farmaceutische industrie zijn weinig talrijk . De artsen hebben daarentegen dagelijks contact met magazines die gesponsord worden door de farmaceutische industrie, met reclamefolders, uitnodigingen, in voorkomend geval via de artsenbezoekers die essentieel zeer georiënteerde mondelinge informatie geven. De middelen die ter beschikking staan van de onafhankelijke informatiebronnen zijn onbeduidend vergeleken met die van de industrie. De groei van het voorgeschreven volume Hoewel het aantal behandelde patiënten per jaar stabiel blijft op ongeveer 1.050.000 sinds 2004, neemt het aantal DDD per patiënt toe, zonder dat dit overeenstemt met een bekende epidemiologische rechtvaardiging. De kennis van de klinische elementen (medische dossiers) zou onmisbaar zijn voor een correcte interpretatie. De toename van het voorschrijven van dure antidepressiva is niet gerechtvaardigd, gelet op het ontbreken van een verschil op het vlak van de efficiëntie. Uit de cijfers blijkt duidelijk dat er een aantrekkingseffect is voor het nieuwe van de meest recente moleculen (zie venlafaxine en duloxetine na de rage van de SNRI‟s). Op de website van het BCFI bij “Tricyclische en aanverwante antidepressiva en SNRI‟s” staat inderdaad: Er is geen evidentie dat de doeltreffendheid van de verschillende antidepressiva significant verschilt; de keuze zal dan ook vooral bepaald worden door contra-indicaties, comorbiditeit, eerdere ervaringen met antidepressiva, ongewenste effecten en interacties, kostprijs en voorkeur van de patiënt.

Aanbeveling voor een goed gebruik van de antidepressiva bij depressie De beslissing om een behandeling met antidepressiva te starten is dus zeer belangrijk en moet goed worden overwogen, in het bijzonder in de eerste lijn. De aanbevelingen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en van het Nederlands Huisartsen Genootschap zijn 18 19

Folia 2000; 27(1):5-7 Revue Prescrire 2000; 20(208): 516

20

Het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) is daar een van, evenals het magazine Prescrire in Frankrijk

12

het er over eens dat men bij de patiënten die een eerste episode vertonen van een lichte depressie niet systematisch van start moet gaan met een behandeling met medicatie, tenzij de klachten al meerdere maanden aanhouden. Psychotherapie onder een of andere vorm is echter aangeraden. Het is belangrijk dat men de patiënten regelmatig ziet om te beoordelen of hun toestand ernstiger wordt en of de klachten chronisch worden. Voor de patiënten met een matige tot ernstige depressie wordt aanbevolen om onmiddellijk te starten met een al dan niet medicamenteuze behandeling. Het is niet aangetoond dat antidepressiva efficiënt zijn bij lichte depressies. Een recente publicatie (februari 2008) dat de conclusies overneemt van werk dat uitgevoerd werd op vraag van de FDA toont aan dat de lichte depressies niet verbeterden of in elk geval niet meer dan met een placebo. Het is dus essentieel dat men de graad van ernst van de depressie herkent. Lichte depressies behandelen met antidepressiva dient tot niets en stelt de patiënten nutteloos bloot aan ongewenste effecten. De geneesmiddelen vormen slechts één aspect van de opvang van personen met een depressie. De psychotherapie is net zo essentieel. Het aandachtig luisteren naar de patiënten, het begrip dat men voor hen opbrengt, de hulp die men hen kan geven om te beslissen over bepaalde herorganiseringen van hun sociaal en gezinsleven is zeer belangrijk. Andere indicaties van antidepressiva De effecten van bepaalde antidepressiva hebben, naast depressie zelf, betrekking op compulsieve obsessieve stoornissen (COS‟s), angststoornissen of fobische stoornissen en andere psychiatrische stoornissen die variabelen zijn van angststoornissen of fobische stoornissen. Deze subklassering van de DSM van de anxio-depressieve en fobische stoornissen heeft trouwens perverse effecten, want de exacte definities van deze stoornissen zijn meestal niet gekend door de artsen. Wie kent nog de exacte definitie van een “paniekaanval”, van “sociale fobie” of van “gegeneraliseerde angststoornis”? Wat wij er over denken te weten stemt meestal niet overeen met de definitie van de DSM en dus met de omstandigheden waarbij het geneesmiddel nuttig zou kunnen zijn. Er bestaat dus een risico dat men subklassen van aandoeningen gaat creëren die gebaseerd zijn op criteria die alleen de specialisten van het domein kennen en niet de meeste 21 artsen of gezondheidswerkers . De termen van de DSM zijn een precieze symptomatologie voor de psychiaters die gewoon zijn aan klinische studies die dergelijke inclusiecriteria vereisen in de studie, maar die helemaal niet hetzelfde betekenen voor de meeste artsen. Het staat vast dat het bewijs van efficiëntie van de antidepressiva van de groep van de serotonineheropnameremmers (SNRI‟s) bij angst het toepassingsveld van de antidepressiva aanzienlijk heeft uitgebreid en ze hebben voor een groot deel de benzodiazepines vervangen bij de behandeling van deze stoornis, met voor de patiënten en de farmaceutische industrie het bijkomende voordeel dat de antidepressiva terugbetaald worden en de benzodiazepines niet. De overconsumptie van de antidepressiva heeft dus ook te maken met niet gerechtvaardigde indicaties die in feite verbruiken buiten de indicaties zijn. Het voorschrift buiten indicatie vormt een probleem in termen van volksgezondheid, gelet op de ongewenste effecten van deze producten, die bijzonder frequent voorkomen bij oudere patiënten of bij polymedicatie.

21

Nemen we het voorbeeld van de “paniekaanval” of “panic attack”. De meeste artsen zullen, zoals trouwens ook de patiënten, ervan uitgaan dat een paniekaanval waarschijnlijk een felle en overdreven reactie is op een bijzonder stressmoment, een hevige angst bij een bijzonder risicovolle situatie of bij een groot gevoel van onmacht of kwetsbaarheid… Volgens de DSM wordt de paniekcrisis niet op deze wijze omschreven. De definitie is preciezer: de crisis moet lang duren, ernstig zijn, onevenredig ten overstaan van de oorzaak. Hetzelfde geldt voor de sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, enz.

13

c. Consensusvergadering: het RIZIV organiseerde 2 Consensusvergaderingen over de antidepressiva. Het rapport van de jury van de Consensusvergadering van het RIZIV, georganiseerd op 11 mei 2005 over het thema “Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie” sloot af als volgt:

“De behandeling van een depressie blijft een complex probleem. Er is een probleem bij het stellen van de diagnose. Om van Praag te citeren: “De diagnostische constructen zijn symptomatologisch heterogeen, onderling overlappend, onvoldoende afgegrensd van aanpalende constructen en van de normaliteit; de factor ernst wordt onvoldoende geïncludeerd; symptomen worden niet „gewogen‟, d.i. beoordeeld naar diagnostische „valentie‟; er is een wildgroei aan nieuwe diagnosen waardoor het comorbiditeitsprobleem is uitvergroot; de factor psychogenese wordt verwaarloosd; de predictieve validiteit van de constructen is gering.” Er is ook een probleem met de beschikbare studies. De meeste hebben een veel te korte duur en zijn uitgevoerd op veel te kleine aantallen patiënten. Wat betreft de werkzaamheid kan men zich afvragen in hoeverre de statistisch significante‟ verschillen klinisch relevant zijn. Er wordt ook te weinig aandacht geschonken aan ongewenste effecten. De niet-medicamenteuze behandeling is veel te weinig onderzocht. In verband met de niet-medicamenteuze behandeling wil de jury nog op het volgende wijzen: - Er is geen tussenkomst voorzien waardoor de kost voor de patiënt aanzienlijk is. - De beschikbaarheid van deze behandeling is beperkt en er bestaan lange wachttijden. Een korte opleiding van huisartsen in cognitieve gedragstherapie zou kunnen bijdragen tot het oplossen van deze problematiek. - De titel van psychotherapeut is momenteel niet beschermd waardoor de verwijzende arts zeer moeilijk kan achterhalen naar welke zorgverlener hij de patiënt moet verwijzen voor een bepaalde niet-medicamenteuze behandeling.” Het rapport van de jury van de Consensusvergadering van het RIZIV van 31 mei 2007 over het thema “Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van andere indicaties dan stemmingsstoornissen” sloot af als volgt: “Het gebruik van antidepressiva voor andere indicaties dan depressie is een zeer uitgebreid domein geworden. In de klinische praktijk ontstaat dan regelmatig het gebruik van deze medicatie voor andere dan de oorspronkelijke indicaties, vooral bij aandoeningen met een belangrijke psychosociale component. Ze worden gaandeweg geïmplementeerd in de klinische praktijk. Pas in een latere fase worden dan studies opgezet om de klinische praktijk te onderbouwen. Dit proces heeft als gevolg dat het zoeken naar evidentie voor dit gebruik buiten de oorspronkelijke indicatie, een zeer moeilijke zaak is. Na het doornemen van het verslag van de literatuurgroep, de teksten en voordrachten van de experts, zijn er belangrijke opmerkingen te formuleren. - Voor de clinicus is het belangrijk voor ogen te houden dat er een uitgebreid off-label gebruik is van deze producten. De overheid zou samen met de zorgverstrekkers oplossingen moeten zoeken voor de consequenties van dit off-label gebruik, temeer daar voor enkele „off-label„ producten goede evidentie bestaat voor hun nut in de behandelde indicaties. - Belangrijke vragen van de opdrachtgever kunnen niet beantwoord worden omdat er onvoldoende vergelijkende studies zijn voor deze niet-oorspronkelijke indicaties tussen verschillende farmacologische strategieën onderling, tussen farmaca en placebo en tussen farmaca en nietmedicamenteuze strategieën voor de betrokken indicaties. Verder zijn de beschikbare studies vaak van een te korte duur in vergelijking met de lange duur van de (chronische) pathologieën waarover hier sprake. De studies zijn vaak zeer heterogeen met verschillende methodologieën waardoor vergelijking en pooling moeilijk tot onmogelijk is. Hierdoor zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de noodzakelijke duur van de behandeling, de juiste dosis en de ongewenste effecten.

14

- Internationaal wordt patiëntveiligheid beschouwd als een belangrijke component van kwaliteit van zorg. Het is dan ook zeer belangrijk vast te stellen dat er een zeer grote leemte bestaat wat betreft neveneffecten van deze farmaca in de besproken indicaties en bovendien het bijna totaal ontbreken van gegevens over het gebruik van deze farmaca bij kinderen. - Zoals de consensusvergadering over het gebruik van antidepressiva voor depressie al aangaf, is er een probleem met de niet-medicamenteuze strategieën. Deze is vaak niet vergoed en de beschikbaarheid op het terrein is problematisch.”

15

d. Actievoorstellen: Uit de gedetailleerde gegevens van het RIZIV, de analyse in termen van volksgezondheid van professor Maloteaux en de discussies in de werkgroepen met de artsen kan men enkele grote lijnen onthouden: 1. Het aantal patiënten dat antidepressiva neemt stijgt niet exponentieel, het blijft bij zowat een miljoen patiënten per jaar. Verder lijkt het verbruik van antidepressiva niet voldoende betrekking te hebben op de patiënten voor wie deze geneesmiddelen echt efficiënt zijn (namelijk die welke een ernstige depressie hebben) en die men onder meer een ziekenhuisopname kan besparen. 2. De huisartsen worden in belangrijke mate geconfronteerd met situaties van lichte depressies of andere stoornissen (slapeloosheid, enz.) waarvoor ze niet beschikken over het niet-medicamenteuze alternatief (onder meer psychotherapie) – in termen van beschikbaarheid en van financiële toegankelijkheid – of het medicamenteuze dat beter is dan antidepressiva. Het belang, maar ook de contactproblemen (zelfs per telefoon) tussen de zorglijnen (huisartsen en psychiaters in dit geval) wordt onder meer door talrijke artsen onderstreept. 3. De aflevering van één enkele verpakking voor 40% van de nieuwe patiënten bewijst dat de antidepressiva niet alleen voorgeschreven worden voor de enige aangetoonde indicatie van de meeste ervan, namelijk de ernstige depressie, of dat die niet voldoende lang behandeld wordt. Het gebrek aan tijd om de patiënt te informeren over wat die kan verwachten van de behandeling en over de bijwerkingen, of té hoge verwachtingen vanwege de patiënten, speelt zeker een rol bij het vroegtijdig stopzetten van de behandelingen. Het verbruik van antidepressiva is daarenboven de laatste jaren opgedreven door de overstap van een deel van het verbruik van benzodiazepines, als gevolg van de informatiecampagnes over de problemen van afhankelijkheid van slaapmiddelen. 4. De verhoging van de uitgaven voor de antidepressiva is verbonden met de toename van de DDD per patiënt en de dubbele of driedubbele kost per DDD voor de meest recente molecules en is niet gerechtvaardigd in termen van de efficiëntie van de behandeling van majeure depressie. 5. Het voorschrijven van antidepressiva in de rusthuizen moet geanalyseerd worden in het kader van het globale voorschrijven in de rusthuizen (zie deel 2 antipsychotica). 6. Er bestaan zowel bij de voorschrijvers als bij de patiënten regionale specificiteiten: er worden 50% meer patiënten behandeld in Wallonië dan in de rest van het land. Op deze basis kunnen volgende acties overwogen worden: 1.1. Ontwikkelen van de psychosociale opvang In België bestaat er geen erkenning in de zin van het KB nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen voor de actoren van de geestelijke gezondheidszorg. Indien men echter een kwalitatieve psychotherapeutische omkadering wenst als niet-medicamenteus alternatief voor het opvangen van geestesstoornissen, is het van primordiaal belang dat men de gezondheidszorg openstelt voor de geestelijke gezondheidszorg. Hoewel er nog over geen enkel wetsvoorstel gediscussieerd wordt, mag men niet vergeten dat een werkgroep in de Commissie Volksgezondheid van de Kamer van Volksvertegenwoordigers tijdens deze regeerperiode van start gegaan is met de ontwikkeling van duidelijke wettelijke bakens voor de opleidingen en de titels voor de klinische psychologie, de klinische seksuologie en de klinische psychopedagogie. Het is de bedoeling om de waarborgen qua kwalificatie en de noodzakelijke en essentiële theoretische kennis te kunnen geven. Verder hebben proefprojecten in België en in het buitenland aangetoond dat één of meerdere gestructureerde consultaties door artsen die gevormd zijn om te luisteren en met de ondersteuning van een tweede psychologische of psychiatrische lijn, een opvang aanboden die veel beter aangepast is aan de problemen van veel patiënten. Er moet dus op de bijkomende vlakken gewerkt worden: 1.1.1. De verwijzing mogelijk maken naar een tweede psychosociale opvanglijn: erkenning en terugbetaling van de psychotherapie

16

Het parlementaire werk moet zo snel mogelijk worden voortgezet, teneinde allereerst de titels te erkennen van klinisch psycholoog, klinisch seksuoloog en klinisch psychopedagoog. Daarna moet de titel van “psychotherapeut”, die veel complexer te omkaderen is, beschermd worden. De huisarts zal dan (eventueel op voorschrift) kunnen doorverwijzen naar een “gezondheidszorgbeoefenaar” in of buiten de structuren van geestelijke gezondheidszorg.

echte

Daarna kan, indien het budgettaire kader het toelaat, een terugbetaling van de erkende psychologische opvang overwogen worden, om aan de patiënten financiële toegang te geven tot dit alternatief. Een experimentele terugbetaling zou het mogelijk maken de impact te evalueren van deze nieuwe opvang van de geestelijke gezondheidszorg, zowel op budgettair vlak als op dat van de volksgezondheid. 1.1.2. Ontwikkelen van een gestructureerde psychosociale consultatie, ondersteund door een tweede lijn van geestelijke gezondheidszorg De huisartsen die het wensen moeten kunnen gevormd worden in de luister- of “counselingtechniek” en moeten met de systematische ondersteuning (tijdens of buiten de consultatie) van psychologen of psychiaters aan de patiënten een of meerdere “gestructureerde psychosociale consultaties” aanbieden. Deze consultaties, die meestal van lange duur zijn, zullen het aan de huisarts mogelijk maken om te luisteren naar en te praten met een patiënt die niet wil doorverwezen worden naar een psycholoog of psychiater. Ze zouden een werktuig zijn dat het mogelijk maakt om de diagnose beter te valideren en om de patiënt te overtuigen van het belang van een aangepaste, al dan nietmedicamenteuze, oplossing. De deelname van de wetenschappelijke verenigingen van geneeskunde voor het definiëren van de inhoud en de evaluatiecriteria van de “gestructureerde psychosociale consultatie” is noodzakelijk, evenals die van de ter zake gespecialiseerde psychiaters. Een “proefterugbetaling” kan georganiseerd worden via een tussenkomst zoals gedefinieerd in artikel 56 van de wet betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, dat een experimentele terugbetaling toelaat. 1.2. Gecentraliseerde informatie bestemd voor de artsen Ondanks het bestaan van heel wat literatuur ter zake, beschikken de artsen niet over een gecentraliseerd werktuig met de meest recente wetenschappelijke informatie over de pathologieën, de aangepaste behandelingen en de totaliteit van hun effecten. Om te beantwoorden op deze behoefte zullen een kaderovereenkomst betreffende de kwaliteit van de zorg die de creatie voorziet van een technisch platform die goedgekeurd werd door het Verzekeringscomité van 19 april 2010 of de Belgische en internationale richtlijnen gepubliceerd worden. 1.2.1. Opstellen van de aanbevelingen van goede praktijk over de geestesstoornissen bij de volwassenen bestemd voor alle zorgverleners Er wordt daarom voorgesteld dat het RIZIV, in samenwerking met SSMG, Domus Medica en de NRKP en de ad hoc experts, de opmaak organiseert van aanbevelingen van goede praktijk over de geestesstoornissen bij de volwassenen (voornamelijk depressie en schizofrenie), voor de huisartsen. Dezelfde boodschap moet echter aan de andere gezondheidswerkers gegeven worden, onder meer aan de apothekers. Deze richtlijnen zouden de diagnostische aspecten en de diverse therapeutische benaderingen omvatten, waaronder de benadering met geneesmiddelen. De prioritaire hoofdlijnen zouden de volgende moeten zijn: - De risico‟s en de ongewenste effecten, evenals het in balans brengen met licht voordeel (bij lichte tot matige depressies). - De gevallen waarbij men niet moet voorschrijven, namelijk: . Geval te verwijzen naar een specialist . Geval om aan te zetten om een beroep te doen op een psychosociale tussenkomst . Geval waarbij men moet luisteren en wachten (“watchfull waiting”) Deze richtlijn zou de nuttige informatie moeten bevatten over de alternatieven voor het voorschrijven, ondersteund door de federale overheden of die van de gemeenschappen, zoals onder meer de PTZ (psychiatrische thuiszorg).

17

1.2.2. Invoeren van gemakkelijk toegankelijk en geactualiseerde informatie De informatie over psychomedicatie of meer algemeen over het goed voorschrijven die beschikbaar is op het internet zou ook moeten gecentraliseerd worden op een onafhankelijke website, die via links toegang moet geven tot relevante informatie. Zoals voorzien door de voornoemde kaderovereenkomst over de kwaliteit van de zorg moet het NRKP dit project aansturen. Op termijn zou er via het elektronisch voorschrift automatisch toegang tot deze website moeten komen. 1.3. Basisopleiding en permanente vorming van de huisartsen De rol van de huisartsen is van fundamenteel belang in het kader van de geestelijke gezondheidszorg. Deze rol moet het voorwerp zijn van aandacht door de overheid, maar ook door de artsen zelf. Men kan dus in de programma‟s voor permanente vorming van de artsen een module invoegen over de geestesstoornissen, met bijzondere nadruk op de depressie (en meer bepaald de anamnese). Deze opleiding van de huisartsen kan gebeuren via de LOK‟s, de conferenties voor continue vorming georganiseerd door de universiteiten, de conferenties georganiseerd door de wetenschappelijke instellingen (cf. werkzaamheden van de SSMG-SSPF), publicaties van het BCFI, overgenomen door de kwaliteitskringen van de SSMG en SSPF in het Franstalig landsgedeelte en Farmaka of VVHDomus Medica in Vlaanderen. De doelstelling van deze opleidingen zou het verduidelijken zijn van de rol van de huisarts, onder meer zijn functie bij het herkennen van de symptomen en de verwijzing naar een psychiater of naar een psychosociale opvolging. 1.4. Uitwerking door de NRKP van de aanbevelingen betreffende het voorschrijven van antidepressiva Wanneer de regels voor goede praktijk zullen opgesteld zijn en de niet-medicamenteuze alternatieven geïdentificeerd, zal de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (NRKP) van het RIZIV duidelijke aanbevelingenter beschikking van de artsen kunnen stellen. Aansluitend op deze aanbevelingen zal aan elke arts een individuele feedback over zijn voorschrijfgedrag van antidepressiva kunnen worden overgemaakt. Dit zal het aan de huisartsen en de specialisten mogelijk maken om hun eigen praktijk te beoordelen in vergelijking met die van hun collega‟s, ook van andere regio‟s. De kalmeermiddelen en slaapmiddelen (onder meer benzodiazepines) zijn niet terugbetaald en momenteel dus niet geregistreerd in het circuit Farmanet. In samenwerking met de apothekers kan echter op redelijk korte termijn een individuele en geactualiseerde historiek van de afgeleverde geneesmiddelen doorgegeven worden en zal er een gezamenlijke feedback antidepressiva en benzodiazepines kunnen doorgegeven worden. Een feedback over de antipsychotica zou eveneens moeten toegevoegd worden (zie punt 2.4). 1.5. Versterking van de objectiviteit van de informatie Het gebrek aan betrouwbare informatie, zoals aangehaald bij punt 1.2 staat in sterk contrast met de overvloed een “georiënteerde” informatie. Om deze informatie evenwichtiger te maken is het opportuun het volgende te overwegen: 1.5.1. Een vermindering van de informatie verstrekt door de farmaceutische industrie aan de artsen, onder meer via de artsenbezoekers. Deze vermindering kan gebeuren op basis van een autoregulering van de sector. De permanente vorming die momenteel financieel ondersteund wordt door de farmaceutische industrie zou onder meer hiervan volledig onafhankelijk moeten worden.

1.5.2. Een versterking van de objectieve informatie via alle beschikbare kanalen: transparantiebladen, voornaamste thema van het Farmakaproject van zelfstandige artsenbezoekers, enz. 1.5.3. Een analyse van de reglementaire behoeften om een snellere aanpassing mogelijk te maken van de bijsluiters, in overeenstemming met de wetenschappelijke gegevens, die van de

18

farmacovigilantie en de goede klinische praktijk. Het is inderdaad nodig om te zorgen voor een wettelijk kader voor de talrijke aanwendingen buiten indicaties van de antidepressiva. 1.6. Informatiecampagne voor het grote publiek In navolging van de campagnes over antibiotica, die de mentaliteit van de patiënten deden evolueren met betrekking tot het automatisch gebruiken van antibiotica bij bepaalde ziektebeelden, zou er voor de patiënten een campagne moeten gevoerd worden om hen te informeren over bepaalde aspecten van de psychomedicatie. Men moet voor ogen houden dat de voorafgaandelijke sensibilisering van de professionelen van de gezondheidszorg een onmisbare voorwaarde is voor het succes van een dergelijke campagne. Men kan zich ook laten inspireren door wat voor antibiotica gedaan wordt door het BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) en een permanent Comité overwegen voor de antidepressiva. De Gemeenschappen zouden eventueel kunnen betrokken worden bij deze permanente ontwikkeling. Als bron en als sensibiliseringswerktuig zou men ook informatie kunnen toevoegen over de projecten (gefinancierd via RIZIV-overeenkomsten) betreffende de gespecialiseerde consultatie over de afhankelijkheid van antidepressiva, onder meer in bepaalde medische huizen. 1.7. Specifieke opleiding voor psychosociale interventies Voor de huisartsen en de psychiaters die een opleiding wensen in het domein van de psychosociale interventies, bestaan er opleidingen die gegeven worden door de universiteiten en de wetenschappelijke inrichtingen. Het is de bedoeling van deze opleidingen om aan de huisartsen die het wensen een werktuig te geven om hun patiënt te helpen op een niet-medicamenteuze wijze, met name de patiënten die niemand anders dan hun arts wensen te raadplegen. Deze opleidingen zouden meer moeten ondersteund worden. De terugbetaling van de “gestructureerde psychosociale consultatie” zal dergelijke opleidingen aanmoedigen. Er kan ook een stimulans verbonden met de accreditering worden overwogen.

19

2. De neuroleptica of antipsychotica a. Vaststellingen (RIZIV) 1) Algemene gegevens over het verbruik van antipsychotica Tussen 1997 en 2008 is het verbruik in DDD‟s met 77% toegenomen: van 21 mio DDD naar 37 mio DDD. In de periode 2004 – 2008 daalde het aantal gebruikers van antipsychotica met in totaal 3% van 371.017 tot 360.067, maar door een jaarlijkse stijging met 6% in aantal afgeleverde DDD‟s per patiënt bleef het verbruik van antipsychotica toenemen. Hierbij valt er een sterke stijging op in het verbruik van de duurdere atypische antipsychotica (zie punt 6 hieronder). Daardoor stegen de RIZIV-uitgaven spectaculair van 18 mio EUR naar 94 mio EUR, m.a.w. een vervijfvoudiging in 11 jaar tijd.

Evolutie van het verbruik (in DDD) en van de RIZIV-uitgaven in de periode 1997 - 2008 40

100 90

35

verbruik (in mio DDD)

70 25

60

20

50 40

15

30 10 20 5

RIZIV-uitgaven (in mio EUR)

80 30

10

0

0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

jaar DDD

RIZIV-uitgaven

Figuur 12: Evolutie van het verbruik (in DDD) en RIZIV-uitgaven van antipsychotica in de periode 1997 – 2008

2) Prevalentie Het aantal gebruikers van antipsychotica in 2008 bedroeg 360.067, wat 3,4% van de Belgische bevolking voorstelt. Hierbij vinden we 44% meer vrouwelijke dan mannelijke gebruikers. Het percentage gebruikers stijgt tot ongeveer de leeftijd van 65 jaar min of meer lineair maar neemt dan exponentieel toe tot op hoge leeftijd. Een psychose doet zich echter meestal voor tussen 16 en ste ste 30 jaar en de schizofrenie ontstaat meestal tussen het 20 en 35 levensjaar. Men schat de prevalentie van schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychoses op 0,6% van de 22 bevolking .

22

Farmacotherapeutisch Kompas 2008, uitgave van het College voor zorgverzekeringen, Nederland

20

Aantal patiënten per tienduizend die in 2008 minstens één verpakking van een antipsychoticum afgeleverd kregen

aantal patiënten per tienduizend

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 leeftijd vrouwen

Figuur 13: Aantal patiënten per tienduizend die in afgeleverd kregen

mannen

2008 minstens één verpakking van een antipsychoticum

Als we het prevalentiepercentage in figuur 14 vergelijken met het vastgestelde percentage gebruikers van antipsychotica dan zien we dat het percentage gebruikers bijna het zesvoudige van de prevalentie bedraagt.

Verwacht percentage gebruikers van geneesmiddelen tegen schizofrenie en eraan verwante psychoses en het totaal vastgestelde percentage gebruikers in 2008 4% 3,4% 3%

2%

1%

0,6%

0% maximaal percentage verwachte gebruikers bij antipsychotica

vastgesteld percentage gebruikers antipsychotica

Figuur 14: Geschatte maximale percentage gebruikers van antipsychotica bij schizofrenie vergeleken met het vastgestelde percentage van gebruikers van antipsychotica in 2008

21

3) Eerste voorschrift van antipsychotica bij nieuwe

23

patiënten

ca te gorie a a nta l nie uwe tota le a a nta l nie uwe % e e rste voorschrift voorschrijve r pa tië nte n 2008 pa tië nte n 2008 Huisartsen 72,8% 108.232 148.703 Specialisten 27,2% 40.471 Figuur 15: Eerste voorschrift van een antipsychoticum afgeleverd aan nieuwe patiënten van 2008 per categorie van voorschrijver

Bij de in totaal 148.703 nieuwe gebruikers van antipsychotica van 2008, werd het voorschrift in bijna 3 van de 4 gevallen door de huisarts afgeleverd. Men moet echter voor ogen houden dat deze statistieken over het eerste voorschrift geen rekening houden met de stalen die door specialisten of huisartsen als eerste verpakking gegeven worden. Het aantal opgestarte behandelingen door de huisartsen kan dus overschat zijn. 4) Afleveren van slechts één verpakking aan nieuwe patiënten Bij ongeveer de helft (hetzij 68.267 patiënten) van de nieuwe patiënten die een behandeling met 24 antipsychotica begonnen zijn in 2007, bleef het aantal afleveringen beperkt tot één . In 95% van de gevallen ging het over een verpakking van minder dan 30 DDD. Bij de specialisten voor neuropsychiatrie situeert zich het laagste percentage, zijnde 27%. Bij de huisartsen ligt dit percentage op 54%, bij de psychiaters op 33%.

Aflevering van één verpakking per categorie van voorschrijver in 2007 160.000

60% 53,7%

aantal nieuwe patiënten

50%

120.000 40%

100.000 27,1%

80.000 60.000

32,6%

30%

54.868 20%

40.000 10%

20.000

6.176

percentage van nieuwe patiënten

140.000

1.339 Specialisten voor neuropsychiatrie

Specialisten voor psychiatrie

0% Huisartsen

0

aantal nieuwe patiënten met slechts één verpakking % van nieuwe patiënten waaraan één verpakking afgeleverd

Figuur 16: Aantal nieuwe patiënten per categorie van voorschrijver die in 2007 slechts één verpakking van een antipsychoticum afgeleverd kregen en het aandeel van nieuwe patiënten met één aflevering per categorie van voorschrijver

23 24

Onder “nieuwe” patiënten van 2008 verstaat men de patiënten die in 2007 geen antipsychotica voorgeschreven kregen Vastgesteld over de periode 2006 – eerste semester 2008

22

5) Gebruik van antipsychotica in ROB/RVT Uit dezelfde bovengenoemde studie van het KCE komen een aantal belangrijke vaststellingen inzake gebruik van antipsychotica en combinatiegebruik met andere geneesmiddelen naar voor :   

68% van de bewoners had minstens één verpakking van een benzodiazepine of een antipsychoticum afgeleverd gekregen. Één op vier bewoners combineerde het gebruik van antidepressiva met het gebruik van benzodiazepines of antipsychotica. Men stelde een chronisch gebruik van antipsychotica vast bij 12% van de bewoners.

Uit een grondige analyse van de gegevens over het geneesmiddelengebruik in ROB en RVT blijkt dat de helft van alle bewoners minstens één verpakking van een antipsychoticum afgeleverd kregen in 2004. 62% hiervan gebruikte klassieke antipsychotica, tegenover 57% atypische antipsychotica. Zo zijn de atypische werkzame bestanddelen risperidon (afgeleverd bij 40% van de gebruikers) en olanzapine (afgeleverd bij 16% van de gebruikers) verantwoordelijk voor 51% van het totale jaarlijkse verbruik en 81% van de jaarlijkse uitgaven aan antipsychotica in ROB en RVT. In onderstaande figuur 17 wordt het aantal gebruikers van antipsychotica, afgeleverd in openbare officina, vergeleken met het aantal gebruikers uit dezelfde leeftijdsgroep in ROB en RVT.

Aantal patiënten per tienduizend inwoners/bewoners

aantal patiënten per tienduizend

4.500 3.879

4.000 3.500

3.149

3.000 2.500 2.000 1.420

1.500 1.000

678

500 0 66 tot 79 jaar

80 jaar of ouder leeftijdscategorie

openbare officina

ROB/RVT

Figuur 17: Aantal patiënten per tienduizend inwoners / bewoners van ROB en RVT die in 2004 antipsychotica· afgeleverd kregen

6) Belangrijk verbruik van duurdere werkzame bestanddelen Globaal gezien zijn de antipsychotica de psychotrope geneesmiddelen die relatief duur zijn (een maandbehandeling kost tussen 29 en 138 €) De antipsychotica zijn in te delen in 2 klassen: de klassieke antipsychotica en de atypische 25 antipsychotica . 25

De atypische antipsychotica (ook wel de antipsychotica “van de tweede generatie” genoemd) verschenen eind van de jaren 1990 en worden geacht om specifieker te zijn (minder ongewenste effecten) dan de klassieke antipsychotica die sinds 1980 bestaan.

23

Deze 2 klassen verschillen sterk in gemiddelde kost per DDD: voor atypische antipsychotica lag deze kost in 2008 op meer dan 4 keer deze van klassieke antipsychotica (€ 3,48 tegenover € 0,85). Gedurende de laatste 11 jaar hebben de atypische antipsychotica een steeds groter aandeel in het totale verbruik ingenomen: van 14% in 1998 tot 64% in 2008.

Evolutie van het aandeel in verbruik van klassieke en atypische antipsychotica in de periode 1997 - 2008 40

verbruik (in mio DDD)

35 30 25 20 15 10 5 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

jaar atypisch

klassiek

Figuur 18: Evolutie in het aandeel in verbruik van klassieke en atypische antipsychotica in de periode 1997 - 2008

We zien een belangrijk verbruik van deze duurdere (in nettokost per DDD gemeten) atypische antipsychotica zoals risperidon (22% van de patiënten van 2008), olanzapine (12% van de patiënten van 2008) en quetiapine (11% van de patiënten van 2008). we rkza a m be sta ndde e l

type a ntipsychoticum

a a nta l pa tië nte n

ARIPIPRAZOLE OLANZAPINE SERTINDOLE QUETIAPINE RISPERIDONE LEVOSULPIRIDE AMISULPRIDE CLOZAPINE SULPIRIDE TIAPRIDE

atypisch atypisch atypisch atypisch atypisch klassiek klassiek atypisch klassiek klassiek

14.207 42.680 208 38.183 80.593 4.539 25.276 4.012 86.144 543

% va n a a nta l a ntipsychotica ge bruike rs 4% 12% 0,06% 11% 22% 1% 7% 1% 24% 0,2%

ne ttokost (in mio EU R )

DDD

ne ttokost / DDD

9,40 26,81 0,16 22,41 22,63 0,21 4,30 0,95 1,96 0,09

2,09 6,66 0,04 6,06 7,16 0,09 2,13 0,58 1,37 0,89

4,50 4,03 3,88 3,70 3,16 2,41 2,02 1,63 1,42 0,96

Figuur 19: TOP 10 van de werkzame bestanddelen gerangschikt volgens RIZIV-uitgave per DDD, samen met het aantal patiënten, de RIZIV-uitgave en het verbruik per werkzaam bestanddeel voor het jaar 2008

24

7) Regionale verschillen en socio-economische invloeden Wat betreft het gebruik van antipsychotica vond men in bovengenoemde CM-studie dat er 2,8 keer 26 zoveel gebruikers van antipsychotica bij werklozen zijn dan bij niet-werklozen. Bij de rechthebbenden van het voorkeurtarief vond men maar liefst een aantal dat 5,4 keer zo hoog 27 lag als bij rechthebbenden van het normale tarief . De zones waar er, na correctie van de verschillen volgens de leeftijd, het geslacht en het tarief, een opvallend hoger verbruik waar te nemen valt, liggen verspreid over het land. In Vlaanderen zijn dit de westelijke regio‟s Diksmuide en Brugge, in Wallonië de oostelijke regio‟s Luik, Bastenbaken en Aarlen. Gemiddeld genomen ligt het verbruik in Wallonië 4,5% hoger dan in Vlaanderen en 9,5% hoger dan in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

Figuur 20: rts_antipsychotica = verhouding van het gestandaardiseerde verbruik (in DDD) van antipsychotica per arrondissement verwacht in 2008 tot het Belgische nationale gemiddelde.

26

Het betreft relatieve risico’s, geen odds ratio’s die aangepast zijn met betrekking tot leeftijd en geslacht. Dit kan verklaard worden door het feit dat de groep verhoogde tegemoetkoming meestal samengesteld is uit oudere personen (het percentage rechthebbenden van een verhoogde tegemoetkoming is afhankelijk van de leeftijd en neemt sterk toe vanaf 50 jaar). Het verbruik van antipsychotica is echter wel het hoogst bij de oudere personen. 27

25

b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van Professor Maloteaux): Indicaties van de antipsychotica Samen met de antidepressiva zijn de neuroleptica of antipsychotica een tweede klasse van psychotrope geneesmiddelen die veel voorgeschreven worden en vaak buiten de officiële indicaties. Het zijn voornamelijk de geneesmiddelen tegen schizofrenie en ernstige psychotische stoornissen. Het betreft indicaties die vooral betrekking hebben op jonge patiënten, die beantwoorden aan de classificatiecriteria (DSM) van de ernstige psychoses. De samenvattingen van de productkenmerken zijn echter over het algemeen niet voldoende precies en/of strikt bij de omschrijving van deze indicatie. De gegevens betreffende de leeftijd van de behandelde patiënten roepen vragen op. Schizofrenie is een aandoening van jonge patiënten, bij wie de complexe pathologie en het zelfmoordrisico vaak tot een verwijzing naar de psychiatrie leidt. Maar de cijfers tonen aan dat het voorschrijven op bijna lineaire wijze toeneemt met de leeftijd van de patiënten. Men kan begrip opbrengen voor het kalmeren van bepaalde demente personen die onrustig of zelfs agressief zijn, maar in geen enkel geval is een langdurige behandeling aangewezen met neuroleptica, die de autonomie van de zieken nog meer inperkt en hen blootstelt aan ongewenste effecten. Dit probleem komt vaak aan de orde in de rusthuizen, waar de onrustige of incoherente demente patiënten storend zijn en waar een behandeling voorgeschreven wordt om hen te immobiliseren. Ongewenste effecten Het voornaamste probleem met antipsychotica is het gebruik ervan bij ouderen. De antipsychotische behandelingen bij oudere personen zijn immers niet gunstig voor het behouden van hun cognitieve functies. Ze worden vaak gecombineerd met sedatieve behandelingen en er bestaan veel interacties met de andere therapeutische klassen (antihypertensiva, antibiotica, enz.). De meeste recente studies wijzen op een nadelig effect van de typische of atypische neuroleptica op de cognitieve functies, waarschijnlijk wegens een sedatief en inhiberend effect op de initiatieven en het gedrag. De ongewenste effecten van neuroleptica zijn trouwens zeer aanzienlijk. Met de oude en krachtige derivaten waren stoornissen in de motoriek, zoals voortijdige of laattijdige bewegingsstoornissen of dystonie zeer frequent en invaliderend. Het feit dat men zich bewust werd van de te hoge dosissen, de te lang durende behandelingen en een te krachtige antidopaminergische activiteit hebben sinds ongeveer 15 jaar geleid tot het ontwikkelen van derivaten van de tweede generatie, atypische neuroleptica genaamd. Deze geneesmiddelen hebben minder ongewenste effecten op de motoriek. Sinds drie à vier jaar merkt men echter dat er andere risico‟s bestaan (cardiovasculaire, , metabolische (gewichtstoename, diabetes)) en dat risico‟s op middellange termijn zeker niet te verwaarlozen zijn. De oude neuroleptica (haloperidol, pimozide…) hadden veel ongewenste effecten. De meest recente hebben er minder, maar ze zijn daarom nog niet efficiënter. Keuze van de klasse van antipsychotica bij ouderen Bij de zeldzame vergelijkingen die gedaan werden bij demente personen (haloperidol versus risperidone) is de efficiëntie van de antipsychotica voor gedragsstoornissen weinig of slecht bewezen. De ongewenste effecten zijn echter goed geïdentificeerd. Voor deze bevolkingsgroep zijn de aanbevelingen duidelijk: deze geneesmiddelen moeten in een lage dosis gebruikt worden en gedurende een korte periode. De klassieke antipsychotica kunnen in dat geval nog overwogen worden. De keuze van de molecule zal dus geïndividualiseerd worden volgens de dosissen, de duur, de contra-indicaties en de mogelijke interacties. Er moet aan herinnerd worden dat er een verhoogd risico aan CVA en overlijden werd waargenomen met alle antipsychotica (klassieke of atypische) bij demente oudere personen, bepaalde zeldzame bronnen geven een groter risico aan met de atypische. Het stoppen met antipsychotica is echter mogelijk zonder verslechtering van de gedrags-, cognitieve en psychologische toestand.

26

c. Consensusvergadering Het RIZIV organiseerde op 24/11/2005 een Consensusvergadering over “Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van dementie bij ouderen”. In de algemene conclusie van het juryrapport van deze consensusvergadering staat het volgende over het gebruik van neuroleptica bij demente ouderen: “Een behandeling met neuroleptica in het kader van dementie dient zich te beperken tot lage dosissen die gedurende een korte periode gegeven worden. Enkel agressie lijkt te reageren op deze geneesmiddelen. In de huidige omstandigheden is er nog te weinig wetenschappelijke informatie beschikbaar om de eventuele waarde of meerwaarde van niet-farmacologische behandelingen aan te tonen. De nietfarmacologische behandeling van personen met dementie is zeer arbeidsintensief en vergt de nodige deskundige omkadering zowel met mensen als middelen. De jury is dan ook van oordeel dat de aandacht meer moet uitgaan naar „care‟ en minder naar „cure‟. De toewijzing van de beschikbare middelen dient heroverwogen te worden en eventueel een nieuwe oriëntatie te krijgen.”

d. Rapport van het KCE Twee rapporten van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg bogen zich recent over de problematiek van de geneesmiddelen die verbruikt worden in de rusthuizen. Het rapport over het “geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen” van 2006 boog zich over de kwaliteit van het verbruik en het voorschrijven van de geneesmiddelen in de rusthuizen of de rust- en verzorgingstehuizen. De vaststellingen over het verbruik van psycholeptica (benzodiazepines of antipsychotica) doen vragen rijzen: 68% van de bewoners in de rusthuizen verbruiken er. Bovendien verbruikt 46% van de bewoners een antidepressivum, vaak gecombineerd met een psycholepticum. De studie van 2009 over “medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor de ziekte van Alzheimer” onderzoekt anderzijds welke zorgen het best de levenskwaliteit van de aan deze ziekte lijdende patiënten kan verbeteren. De efficiëntie en de kosten-efficiëntie verhouding, zowel van de behandelingen met geneesmiddelen als van de psychosociale of gedragsbenaderingen werden onderzocht. De specifieke aanbevelingen van het KCE zijn: - Met betrekking tot de geneesmiddelen: o o

o

-

Verminderen van het verbruik van antipsychotica bij de patiënten met Alzheimer tot het strikt noodzakelijke, gelet op de significante stijging van de mortaliteit die ermee gepaard gaat. Voorzichtig blijven voor het starten van een behandeling met acetylcholinesterase inhibitoren (Aricept, Reminyl, Exelon en Ebixa) bij patiënten met de ziekte van Alzheimer die gehospitaliseerd en instabiel zijn, gelet op de licht hogere mortaliteit die ermee gepaard gaat. De terugbetaling herzien, gelet op het ontbreken van robuuste gegevens over de doeltreffendheid, van Ginkgo biloba en memantine monotherapie.

Met betrekking tot de psychosociale interventie: o

Terugbetaling van de ondersteuningsmaatregelen voor de mantelzorgers, omschreven in de studie van Mittelman et al., waarvan bewezen is dat ze de opname in een instelling uitstelt.

27

e. Actievoorstellen: De gedetailleerde gegevens van het RIZIV en de analyse in termen van volksgezondheid van professor Maloteaux wijzen niet op een specifiek probleem bij het verbruik van antidepressiva, maar veeleer op een problematiek met wat vage contouren, maar deze analyse voor de antipsychotica is veel duidelijker: 1. Er is een echt probleem van het verbruik van te hoge dosissen en voor een te lange duur in de rusthuizen, met belangrijke gevolgen op de cognitieve toestand en de gezondheid van de bewoners en er is ook een probleem van waardigheid, verbonden met het ontbreken van autonomie van de bewoners door het nemen van de geneesmiddelen. 2. Gelet op de belangrijke ongewenste effecten van de geneesmiddelen van deze therapeutische klasse is het onontbeerlijk om er zeker van te zijn dat elk voorschrift noodzakelijk is. 3. Er is een gebrek aan kennis bij de artsen over de juiste indicaties en de neveneffecten van de neuroleptica (gebrek aan opleiding), maar ook aan een visie van de totaliteit van de medicatie die elke patiënt neemt (gebrek aan informatie). Op deze basis kunnen volgende acties overwogen worden op het niveau van de huisartsen: 2.1. Informatie en vorming van de huisartsen De onvoldoende opleiding van de huisartsen in de geriatrie en de psychotrope geneesmiddelen wordt onderstreept door de huisartsen zelf en door heel wat andere betrokken actoren. De punten 1.2 gecentraliseerde informatie voor de artsen (aanbevelingen en website) en 1.3. basisen permanente opleiding van de huisartsen moeten dus toegepast worden zoals dat voor de antipsychotica het geval is. 2.2. Ook punt 1.4. Uitwerking door de NRKP van de aanbevelingen en de organisatie van een feedback zal het aan elke arts mogelijk maken om zich beter voor deze geneesmiddelen te positioneren. Deze aanbevelingen en de feedback zouden allereerst moeten gaan over de meest dringende problemen, zoals het verbruik van een hoge dosis over een lange periode, eventueel gekoppeld aan een incompatibele behandeling (onder meer behandeling van Alzheimer). Op het niveau van de rusthuizen moeten meerdere acties overwogen worden op korte of middellange termijn. 2.3. Behoeften in termen van structuur: Het eerste element dat onderstreept wordt door de artsen, verpleegkundigen en beheerders van de rusthuizen is de link tussen de omkaderingsnormen en de vraag naar geneesmiddelen. De deelnemers aan de werkgroep zijn unaniem van mening dat meer en beter opgeleid verzorgend personeel het mogelijk zou maken de druk op de huisarts om voorschriften af te leveren om de patiënten te “kalmeren” te doen afnemen. Een structuur die meer aangepast is aan de individuele behoeften van de ouderen, die het uur dat ze gaan slapen respecteert of die leefeenheden aanbiedt van een meer menselijke omvang, of nog meer soepelheid in de reglementering (een patiënt niet van structuur veranderen omdat zijn situatie verbetert) of betere voorbereiding van de patiënten wanneer ze plotseling in een rusthuis terechtkomen (bijvoorbeeld na een val), zouden zeker het verbruik van kalmeermiddelen kunnen verminderen. De maatregelen die nodig zijn overstijgen ruimschoots het strikte kader van het voorschrijven van geneesmiddelen en hebben allereerst te maken met het welzijn van de personen die in de rusthuizen wonen. Ze worden in deze nota dus niet verder uiteengezet. Er moet ook aan herinnerd worden dat het zo lang mogelijk in huis houden vaak de beste oplossing is voor de patiënt. Als meer specifieke maatregelen voor de geneesmiddelen zijn er thans ook een bepaald aantal pistes in ontwikkeling:

28

2.4. Versterking van de rol van de “CRA” betreffende de geneesmiddelen De Coördinerende en Raadgevende Arts (“CRA”) in het rusthuis en het rust- en verzorgingstehuis speelt een hoofdrol bij de organisatie van de zorg in deze instellingen. Deze rol is echter niet voldoende gedefinieerd. Daarom werkt thans een gemengde werkgroep met de Overeenkomstencommissies van de artsen (artsen-ziekenfondsen), de apothekers en de rusthuizen aan de herformulering van de rol van de Coördinerende en Raadgevende Arts. Deze werkgroep zal haar conclusies neerleggen in september 2010. Ze zal onder meer voorzien dat de CRA in overleg met de huisarts, de apotheker, de directie en het zorgteam een gemeenschappelijke beheersstrategie voor de geneesmiddelen binnen de instelling definieert. 2.5. Geïnformatiseerd therapeutisch formulier Een geïnformatiseerd therapeutisch formulier dat permanent bijgewerkt wordt op initiatief van de CRA, waaraan de huisartsen die voor de opvolging van de patiënten binnen deze instelling zorgen moeten aansluiten, is ook voorzien in het kader van de herdefiniëring van de rol van de CRA. Dit formulier heeft tot doel om het voorschrijven door de huisarts gemakkelijker te maken. Het zal per pathologie de aanbevolen therapieën hernemen. 2.6. Multidisciplinair overleg in het rusthuis Het multidisciplinair overleg tussen artsen, apothekers en verpleegkundig personeel die verbonden zijn aan een rusthuis is een centraal element voor een aangepaste medicamenteuze opvang. Deze overeenkomst zal ook het voorwerp zijn van aanbevelingen in het kader van de nieuwe rol die aan de CRA zal worden toegekend. 2.6.1. Specifieke opleiding psychofarmaca voor de “CRA‟s” en apothekers Zonder afbreuk te doen aan de ontwikkeling van de rol van de CRA zoals hoger aangehaald, zou er bijzondere en dringende aandacht moeten besteed worden aan de problematiek van de psychomedicatie voor de personen die in een rusthuis verblijven. Hiertoe zou een ad hoc opleiding voor de CRA‟s moeten ontwikkeld worden door de wetenschappelijke instellingen, een opleiding die zou handelen over de aangepaste therapeutische keuzes, de alternatieve methodes en het progressieve ontwennen van de neuroleptica. De opleiding van de CRA‟s zou kunnen gefinancierd worden via een experimentele financiering en de CRA zou voor deze opleiding kunnen bezoldigd worden, op voorwaarde dat hij zich engageert tot een bepaald volume aan multidisciplinair overleg. Een gelijkaardige opleiding van de referentieapotheker van het rusthuis zou een multiplicerend effect kunnen hebben, want die zou het verpleegkundig personeel kunnen vormen. Er bestaan trouwens al in die zin initiatieven van de sector. Op lange termijn zou men kunnen streven naar een profiel van een klinisch apotheker die meerdere (tientallen) instellingen zou omkaderen. 2.6.2. Specifiek medisch-farmaceutisch overleg over de psychofarmaca Het Koninklijk Besluit van Volksgezondheid van 21 januari 2009 houdende onderrichtingen voor de apothekers, verplicht de apotheker in een rusthuis om de informatie te verstrekken over de kwaliteit, de veiligheid en de werkzaamheid van de producten. Deze informatie is allereerst bestemd voor de voorschrijvers en het verzorgend personeel van de gemeenschap, maar ook voor de patiënt, zijn familie en zijn gemachtigde, en zou moeten meegedeeld worden met respect voor de wettelijke bepalingen betreffende het medisch beroepsgeheim. Op basis van de opvolging van de historiek van de volledige medicatie van de patiënt, opgemaakt door de apotheker, kan er overleg georganiseerd worden met de voorschrijvende arts als voornaamste actor, om samen de potentiële problemen te identificeren in verband met de polymedicatie of de interacties tussen de geneesmiddelen en de oplossingen. Dit overleg moet plaatsvinden op 3 niveaus: op het niveau van de patiënt, op het niveau van de instelling en op het lokale niveau.

29

Het overleg tussen lokale artsen en apothekers binnen een LOK-groep of een lokale huisartsenkring, eventueel met ondersteuning door de lokale coördinerende artsen, zal binnen enkele maanden gefinancierd worden (een Koninklijk Besluit dat de financiering mogelijk maakt van het overleg is in opmaak). Zodra ze opgeleid zijn zullen de CRA‟s multidisciplinair overleg kunnen organiseren over de psychofarmaca met de voorschrijvers, het verzorgend personeel en met de steun van de apotheker en er zal synergie kunnen ontwikkeld worden met een overleg op het niveau van elke patiënt. In het kader van de financiering van de rusthuizen werd een budget van € 600.000 voorzien om “proefprojecten” te financieren met het oog op een beter beheer van de medicatie. Deze projecten kunnen betrekking hebben op het overleg op het niveau van de patiënt of op het niveau van de instelling. Het overleg op het niveau van de patiënt zou prioritair kunnen gericht worden op de patiënten voor wie potentieel ernstige interacties met geneesmiddelen geïdentificeerd zijn (bijvoorbeeld bepaalde behandelingen tegen de ziekte van Alzheimer in combinatie met een langdurig toegediend antipsychoticum). 2.7. Verplichte gestandaardiseerde procedures in het “geneesmiddelencircuit” Vanaf eind 2010 zullen er ook proefprojecten kunnen gefinancierd worden die ernaar streven het circuit of de procedures in verband met geneesmiddelen te verbeteren. Ook al hebben de in te voeren procedures niet rechtstreeks betrekking op de psychotrope geneesmiddelen, het is evident dat die bijzonder zullen kunnen genieten van elke maatregel die de rationalisering beoogt van het geneesmiddelenverbruik van bewoners. Door de actoren van de sector werden enkele pistes naar voor gebracht die op een snelle en eenvoudige manier zouden kunnen ingesteld worden, zoals: - Een proceduretool die de arts verplicht om de voorgeschreven behandeling regelmatig te herzien (door in voorkomend geval bijvoorbeeld rekening te houden met wet confraters voorschreven, zonder dat hij daarover geïnformeerd is); - Een formulier (papier of geïnformatiseerd) dat permanent de stand van alle medicatie van de patiënt opgeeft; - De totale afschaffing van de illegale praktijken die het overmatig gebruik van geneesmiddelen aanwakkeren of vergemakkelijken: “verschuldigde” voorschriften (aflevering door de apotheker zonder voorschift en regularisatie bij het einde van de periode door de arts, die geen globaal overzicht heeft), restorno die niet in het voordeel van de patiënt is, opslag in de instellingen,…); - De inhoud en de periodiciteit van de contacten tussen de huisartsen en de CRA formaliseren; - De software standaardiseren. Het elektronisch dossier wordt als de ideale oplossing beschouwd, maar is misschien niet de snelste. Gelet op de gedeelde bevoegdheden is het beleid betreffende de psychomedicatie in de rusthuizen ook het voorwerp van gesprekken op het niveau van de Interministeriële Conferentie volksgezondheid met de gedefedereerde entiteiten. 2.8. Referent “dementie” in de rusthuizen de

Naast de CRA en de apotheker is de 3 actor die de huisartsen kan helpen bij het rationeel voorschrijven van neuroleptica: de referent “dementie”. Deze persoon – meestal een verpleegkundige – die in de rusthuizen van een bepaalde grootte (en vaak maximaal deeltijds) aangewezen is als referent “dementie” zou van een adequate opleiding moeten kunnen genieten. Een ministerieel besluit over de referentiepersoon “dementie”, dat de financiering van deze opleidingen zal mogelijk maken is gepubliceerd op 1 juni 2010. Er moet nota van genomen worden dat de opleiding van referenten “benzodiazepines” in Vlaanderen door Farmaka zeer goede resultaten opleverde in termen van vermindering van het verbruik. Het idee van een referentiepersoon die via een tweede lijn beschikbaar is op het niveau van de verblijfplaats werd ook naar voor geschoven.

30

2.9. Outreachproject van de centra voor geestelijke gezondheidszorg De positieve ervaringen van het outreachproject van de Vlaamse gemeenschap in de centra voor geestelijke gezondheidszorg zouden uitgebreid moeten worden. Die werpen een ander licht op de mentale problemen van de ouderen in instelling of thuis en kunnen proberen om met de huisarts alternatieven te vinden, onder meer niet-medicamenteuze.

31

3. De geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer a. Vaststellingen (RIZIV): 1) Algemene gegevens over het verbruik van geneesmiddelen tegen Alzheimer De eerste geneesmiddelen tegen Alzheimer zijn sinds juli 2002 vergoedbaar in België. Tussen 2003 en 2008 is het aantal afgeleverde DDD‟s in de openbare officina‟s van 4,3 mio DDD naar 12,5 mio DDD gegaan, wat een gemiddeld jaarlijks groeipercentage van 31% betekent. De RIZIVuitgaven voor geneesmiddelen tegen Alzheimer stegen ongeveer gelijkmatig van 11,5 mio EUR naar 31,1 mio EUR. Het aantal patiënten is in 4 jaar tijd met 73% toegenomen: van 22.369 in 2004 naar 38.730 in 2008. Dit, samen met een jaarlijkse toename van 4% in het aantal afgeleverde DDD‟s per patiënt, verklaart de waargenomen stijging in verbruik.

16

35

14

30

12

25

10 20

8 15

6 10

4 2

5

0

0

2002

2003

2004

2005

2006

2007

RIZIV-uitgaven (in mio EUR)

verbruik (in mio DDD)

Evolutie van het verbruik (in DDD) en de RIZIV-uitgaven in de periode 2002 - 2008

2008

jaar DDD

uitgaven RIZIV

Figuur 21: Evolutie van het verbruik (in DDD) en RIZIV-uitgaven van geneesmiddelen tegen dementie in de periode 2002 – 2008

2) Prevalentie De prevalentie van dementie (72% van de demente personen heeft de ziekte van Alzheimer) stijgt 28 sterk met de leeftijd en wordt geschat op 6,5% bij 65-plussers . Voor het jaar 2008 spreekt men over 29 een schatting van 75.000 personen met de ziekte van Alzheimer in België. Uit de Farmanetgegevens van 2008 blijkt bij minder dan 2,1% van de bevolking van 65 jaar of ouder een geneesmiddel tegen dementie afgeleverd te zijn. Dit gebeurde tweemaal zoveel bij vrouwelijke als bij mannelijke patiënten.

28 29

Farmacotherapeutisch Kompas 2008, uitgave van het College voor zorgverzekeringen, Nederland Geciteerd uit de voorlopige resultaten van een KCE-studie, Prof. P. Santens, Gent, 2008

32

Aantal patiënten / 10.000 inwoners die in 2008 minstens één verpakking van een geneesmiddel tegen dementie afgeleverd kregen aantal patiënten / 10.000 inwoners

900 800

700 600

500 400 300 200 100 0 55

60

65

70

75

80

85

90

95

leeftijd vrouwen

mannen

Figuur 22: Aantal patiënten per tienduizend die in 2008 minstens één verpakking van een geneesmiddel tegen dementie afgeleverd kregen

Verwacht percentage gebruikers van geneesmiddelen tegen dementie en het totaal vastgesteld percentage gebruikers ervan in 2008 bij mensen vanaf 65 jaar 8% 7%

6,5%

6% 5% 4% 3% 2,1% 2%

1% 0% maximaal percentage verwachte gebruikers van antidementia

vastgesteld percentage gebruikers van geneesmiddelen tegen dementie

Figuur 23: Geschatte maximale percentage gebruikers van antidementia vergeleken met het vastgestelde percentage van gebruikers van antidementia in 2008.

33

3) Eerste voorschrift van geneesmiddelen tegen dementie bij nieuwe patiënten

ca te gorie a a nta l nie uwe tota le a a nta l nie uwe % e e rste voorschrift voorschrijve r pa tië nte n 2008 pa tië nte n 2008 Huisartsen 47,5% 5.808 12.238 Specialisten 52,5% 6.430 Figuur 24: Eerste voorschrift van een geneesmiddel tegen dementie afgeleverd aan nieuwe patiënten van 2008 per categorie van voorschrijver

Het eerste voorschrift bij nieuwe gebruikers van geneesmiddelen tegen dementie wordt in gelijke mate door huisartsen en geneesheer-specialisten afgeleverd. 4) Afleveren van slechts één verpakking aan nieuwe patiënten We vinden bij de geneesmiddelen tegen Alzheimer het lage percentage van 7% terug van nieuwe patiënten uit 2008 die slechts één verpakking afgeleverd kregen. 5) Gebruik van geneesmiddelen tegen Alzheimer in ROB/RVT

Aantal patiënten per tienduizend inwoners/bewoners

aantal patiënten per tienduizend

600

530

500 381

400 300

243

200 100

85

0 66 tot 79 jaar

80 jaar of ouder leeftijdscategorie openbare officina

Figuur 25: Aantal patiënten per tienduizend inwoners geneesmiddel tegen dementie afgeleverd kregen

ROB/RVT /

bewoners

van

ROB

en

RVT

die

een

Uit de KCE-studie blijkt dat 46% van de 110.098 bewoners van ROB en RVT in 2004 dement was. 6% van de bewoners nam in 2004 een geneesmiddel tegen dementie. 54% hiervan deed dit in combinatie met een antipsychoticum. 6) Verbruik van duurdere werkzame bestanddelen Er zijn 5 vergoedbare werkzame bestanddelen tegen dementie die in de openbare officina‟s worden afgeleverd: naast ginkgo biloba (zeer weinig voorgeschreven) zijn dit de cholinesteraseremmers (lichte tot matig-ernstige dementie) rivastigmine, galantamine en donepezil enerzijds en het “overige” middel tegen dementie memantine (matig-ernstige tot ernstige dementie) anderzijds. Ongeveer 80% van het aantal gebruikers en de RIZIV-uitgaven voor geneesmiddelen tegen dementie vindt men terug bij de goedkopere werkzame bestanddelen. De overige 20% is gekoppeld aan het verbruik van de iets duurdere memantine en rivastigmine (gemiddeld 22% duurder in nettokost per DDD).

34

% va n he t a a nta l ne ttokost (in mio ve rbruik (in ne ttokost / ge bruike rs va n EU R ) mio D D D ) DDD a ntide me ntia MEMANTINE 4.064 10% 2,63 0,87 3,02 RIVASTIGMINE 6.374 16% 4,23 1,43 2,96 GALANTAMINE 10.639 27% 9,17 3,75 2,45 DONEPEZIL 18.501 48% 14,93 6,25 2,39 GINKGO BILOBA 835 2% 0,15 0,19 0,77 Figuur 26: Werkzame bestanddelen gerangschikt volgens RIZIV-uitgave per DDD, samen met het aantal patiënten, de RIZIV-uitgave en het verbruik per werkzaam bestanddeel voor het jaar 2008 we rkza a m be sta ndde e l

a a nta l pa tië nte n

7) Regionale verschillen en socio-economische invloeden 30

In Vlaanderen is het vastgestelde verbruik in geneesmiddelen tegen dementie licht hoger (+ 3%) dan in Wallonië en liefst 30% hoger dan in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Dit valt te verklaren door een iets hoger aantal DDD‟s per patiënt voorgeschreven in Vlaanderen en een veel lager percentage patiënten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

Figuur 27: rts_antidementie=verhouding van het gestandaardiseerd verbruik (in DDD) van geneesmiddelen tegen dementie per arrondissementent verwacht in 2008 tot het nationaal gemiddelde van de patiënten van meer dan 65 jaar.

30

Na correctie volgens de leeftijd, het geslacht en het tarief.

35

b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Maloteaux): Globaal genomen zijn de geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer weinig werkzaam. Het gebruik van anticholinergica is zeer beperkt wegens de zeer strikte terugbetalingscriteria en men stelt vast dat hun gebruik zeker niet overdreven is ten aanzien van het aantal zieken die getroffen zijn door dit type pathologie. De werkzaamheid van de anticholinergica is zwak, maar statistisch bewezen volgens de richtlijnen van het Geneesmiddelenagentschap (EMEA). Eén enkel geneesmiddel van een andere farmacologische klasse, namelijk memantine, is ook geregistreerd, het is weinig werkzaam, net als ginkgo-biloba, waarvan de registratie en de terugbetaling zeer betwistbaar zijn.

c. Consensusvergadering: Het RIZIV heeft op 24/11/2005 een consensusvergadering georganiseerd over “Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van dementie bij ouderen” en concludeerde als volgt: “Ondersteuning van de zorg en de verzorgende is primordiaal bij de aanpak van dementie. Meer middelen moeten hiervoor vrijgemaakt worden en onderzoek in dit domein moet gestimuleerd worden. De medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn veeleer beperkt. De behandeling van dementie bij ouderen moet dan ook op regelmatige tijdstippen geëvalueerd worden en bij niet-responders moet afbouw systematisch overwogen worden. De klinische studies met cholinesteraseremmers vertonen heel wat beperkingen. Hierbij zijn volgende opmerkingen op hun plaats: - Geen enkele studie kon aantonen dat de opname in een instelling wordt uitgesteld, onder andere door hun korte duur. De AD2000-studie was de enige studie die dit als primair eindpunt had. Zij kon na drie jaar geen verschil aantonen tussen de donepezil- en de placebogroep, maar zij had te kampen met methodologische problemen. - Het gemiddeld gunstig effect van de cholinesteraseremmers is afkomstig van een subgroep met een gunstige respons ten opzichte van placebo. Op dit moment kan deze subgroep niet geïdentificeerd worden, maar beschouwt men ongeveer 10% van de personen met AD als responders. - Het gebruik van cholinesteraseremmers wijzigt de onderliggende pathologie niet. Zij werken zuiver symptomatisch en niet preventief. In het beste geval kunnen zij een verslechtering uitstellen met zes maanden. Het placebo effect is in alle studies redelijk hoog, waardoor een clinicus gemakkelijk het effect van de cholinesteraseremmers kan overschatten. - De studie van Kaduszkiewicz heeft tal van methodologische problemen vastgesteld in de uitgevoerde RCT, waardoor de gevonden resultaten met voorzichtigheid moeten gehanteerd worden. (Kaduszkiewicz 2005). - Levenskwaliteit en dagelijks functioneren zijn weinig onderzocht. - Er is weinig geweten over het effect van de cholinesteraseremmers op gedragsproblemen. Gedragsstoornissen veroorzaken dikwijls overbelasting en bespoedigen zo de opname in een instelling. - De veiligheid van cholinesteraseremmers op lange termijn is nog niet onderzocht. - Het aantal neveneffecten is niet gering. Daarnaast zullen personen met dementie niet altijd kunnen communiceren over bepaalde nevenwerkingen (bijv. nausea en duizeligheid).

36

In de huidige omstandigheden is er nog te weinig wetenschappelijke informatie beschikbaar om de eventuele waarde of meerwaarde van niet-farmacologische behandelingen aan te tonen. De nietfarmacologische behandeling van personen met dementie is zeer arbeidsintensief en vergt de nodige deskundige omkadering van zowel mensen als middelen. De jury is dan ook van oordeel dat de aandacht meer moet uitgaan naar „care‟ en minder naar „cure‟. De toewijzing van de beschikbare middelen dient heroverwogen te worden en eventueel een nieuwe oriëntatie te krijgen.”

d. Studie van het KCE: De studie over de behandelingen met en zonder medicatie bij de ziekte van Alzheimer van het Federaal Kenniscentrum (KCE) onderzocht welke zorg de levenskwaliteit van de patiënten, die aan deze ziekte lijden, kan verbeteren. De werkzaamheid en de kosteneffectiviteit, zowel van de medicamenteuze als van de psychosociale of gedragsbenadering werden onderzocht. De aanbevelingen van het KCE zijn: - Met betrekking tot de geneesmiddelen: o o

o

Beperken van het gebruik van antipsychotica bij de Alzheimerpatiënten tot het strikt noodzakelijke, gelet op de significante stijging van de mortaliteit daarbij; Voorzichtig blijven vooraleer te starten met een behandeling met een acetylcholinesterase-inhibitor (Aricept, Reminyl, Exelon en Ebixa) bij gehospitaliseerde en instabiele Alzheimerpatiënten, gezien het gebruik ervan gepaard gaat met een licht verhoogde vroegtijdige stijging van de mortaliteit; Herzien van de terugbetaling gelet op het ontbreken van robuuste kosteneffectiviteit voor Ginkgo biloba en memantine.

- Met betrekking tot de psychosociale interventie: o

Terugbetaling van de ondersteunende maatregelen voor de mantelzorgers, omschreven in de Mittelman et al studie, waarvan bewezen is dat ze de opname in een instelling uitstelt

37

e. Actievoorstellen: Over het geheel genomen kan men besluiten dat de geneesmiddelen tegen de ziekte van Alzheimer weinig werkzaam zijn en dat, gelet op de strikte criteria voor de terugbetaling, het gebruik ervan zeker niet overdreven is ten overstaan van het aantal zieken dat aan dit type pathologie lijdt. De meeste aandacht moet gaan naar de ontwikkeling van de niet-medicamenteuze opvang van dementie. Op dat vlak zijn een bepaald aantal acties lopende : 3.1. Plan “dementie”: In het programma chronische ziekten worden diverse initiatieven voorgesteld om de kwaliteit van de zorg en de levenskwaliteit te verbeteren van de dementerende personen en hun familie en om aan de professionelen voldoende instrumenten te geven om daarin te slagen. Gelet op de prevalentie van de ziekte en op de wens van de grote meerderheid van de demente personen om zo lang mogelijk thuis te blijven, werd voorrang gegeven aan diverse acties die het mogelijk maken om de opvang te ondersteunen van deze demente patiënten door de zorgverleners van de eerste lijn, zowel wat betreft de opleiding, de hulp bij het stellen van de diagnose of de hulp bij de overlegde implementatie van een aangepast behandelings- en begeleidingsplan. 1) De opleiding ste

De rol van de gezondheidswerkers van de 1 lijn is essentieel in het kader van de opsporing en de opvang van dementie. Hun kennis van de ziekte, van de symptomen en de opvang ervan moet thans echter nog verbeterd worden. De huisarts moet beter opgeleid zijn voor het stellen van de diagnose van verdenking van dementie, zodat de patiënt zo nodig kan verwezen worden naar een ste multidisciplinair diagnosecentrum. De andere formele verzorgenden van de 1 lijn moeten ook bewust worden gemaakt voor deze ziekte, zodat ze de vroegtijdige tekens beter kunnen ontdekken. Concreet is een budget van 175.000 euro voorzien voor de opleiding van de huisartsen inzake dementie en de opvang van de patiënten, zodat de rol van de behandelende arts bij de opsporing van de ziekte, de vroegtijdige diagnose en de opvang van de patiënten versterkt wordt. Er is ook een budget van 50.000 euro gewijd aan de opleiding van het personeel van de thuisverpleging. Momenteel zijn er opleidingsmodules via e-learning in voorbereiding en deze zullen in de loop van 2010 beschikbaar zijn. 2) Hulp bij de diagnose Gelet op de complexiteit van de ziekte is een multidisciplinaire diagnose noodzakelijk en die moet samengaan met het verstrekken van informatie over de ziekte, de evolutie ervan en de gevolgen op het dagelijkse leven. Momenteel kunnen alleen de geriatrische patiënten genieten van de terugbetaling van de gespecialiseerde diagnose van dementie, in het kader van de multidisciplinaire geriatrische evaluatie die uitgevoerd wordt in een dagkliniek. Om de financiële en “praktische” toegang te vergemakkelijken voorziet een nieuwe bepaling de uitbreiding van de terugbetaling van de gespecialiseerde diagnose van dementie tot jongere patiënten. Ze zal kunnen gesteld worden door een gespecialiseerde arts (geriater, maar ook neuroloog of neuropsychiater), ambulant en buiten de context van de geriatrische dagkliniek. 3) Een aangepast behandelings- en begeleidingsplan De periode waarin de diagnose gesteld wordt is zeer intens voor de patiënten en hun familie. Het is belangrijk dat ze kunnen genieten van kwalitatieve begeleiding en informatie om hen te ondersteunen en het hen mogelijk te maken zich voor te bereiden op het leven met deze ziekte. Voor de continuïteit van het zorgproces is het essentieel dat er na de diagnose een behandelingsplan wordt opgesteld en dat het, in overleg met de patiënt en zijn omgeving, regelmatig wordt aangepast. In het programma chronische ziekten is een budget van 1.050.000 euro voorzien voor het financieren van “geheugenklinieken”, om zo de financiële toegang en een kwalitatieve opvang te garanderen. Deze klinieken zullen als opdracht hebben om na de diagnose de mogelijkheden voor cognitieve

38

revalidatie van de patiënt te evalueren, om in overleg met de behandelende arts en de bestaande ste structuren van de 1 lijn een behandelingsplan op te stellen en om de adequate maatregelen in te stellen om het thuis houden van de patiënt te bevorderen. Deze centra zullen ook moeten zorgen voor de psychologische begeleiding van de mantelzorgers van de patiënten. De jongere mensen die getroffen worden door dementie zullen eveneens van dit type opvang kunnen genieten. De oproep voor het indienen van projecten werd half januari gelanceerd om in 2010 11 geheugenklinieken te financieren. Na een evaluatiefase en volgens de beschikbare financiële middelen zal het aantal van deze klinieken progressief kunnen worden verhoogd. 3.2. Opvang in instelling: De federale overheid heeft zich, met de gemeenschappen en gewesten, geëngageerd om de kwaliteit van de zorg te verhogen en om respijtstructuren op te richten met een verschillende vorm van opvang voor de personen die aan Alzheimer lijden. In juni 2005 werd een protocolakkoord afgesloten tussen de federale staat en de gewesten en gemeenschappen in het kader van het te voeren beleid betreffende de zorgverstrekking aan ouderen. Dit akkoord legt het budgettaire kader vast van de investeringen in de zorg van meer dan 174 miljoen euro en dit verdeeld over zes jaar, van 2006 tot 2011. De alternatieve opvangmogelijkheden hebben niet alleen betrekking op de aanmoediging van de centra voor dagzorg en korte verblijven, maar ook op de samenwerkingsformules met de thuiszorg en de residentiële zorg. Er is een budget van meer dan 40 miljoen euro voorzien, verspreid over drie jaar, van 2009 tot 2011. 3.3. Internationale samenwerking: Het “Belgian Dementia Council” (BeDeCo), een nieuw opgericht organisme dat alle experts ter zake verenigt, heeft de centralisering tot doel van alle onderzoeksgegevens. België zal trouwens deelnemen aan een thinktank onder de leiding van het Institut français de la santé et de la recherche médicale (Inserm) over de neurodegeneratieve ziekten, hierbij in het bijzonder de ziekte van Alzheimer. Het is de bedoeling dat deze thinktank de grote lijnen schetst van een gezamenlijk initiatief tussen de geïnteresseerde lidstaten en om oproepen voor gemeenschappelijke projecten te lanceren. In termen van geneesmiddelen zijn de evaluatie van de werkzaamheid van de geneesmiddelen en de daaruit voortvloeiende aanpassing van de terugbetaling dus de enige noodzakelijke maatregelen. 3.4. Aanpassing van de terugbetalingsregels: De specifieke aanbevelingen van het KCE werden voorgelegd aan de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG). Die richtte een werkgroep op om de noodzaak te analyseren om de terugbetalingsvoorwaarden van behandelingen tegen de ziekte van Alzheimer te wijzigen. Deze werkgroep schaarde zich achter het advies van het KCE en de wijzigingsprocedures voor de terugbetaling werden opgestart.

39

4. Slaapmiddelen:

a. Vaststellingen (RIZIV): 1) Algemene gegevens over het verbruik van slaapmiddelen 31

Uit analyse van de IMS-gegevens over het aantal verpakkingen en de publieksprijs van benzodiazepines tussen 1997 en 2008, zien we een stijging van 16% van het aantal verkochte verpakkingen en een stijging van 22% van de totale verkoop (in publieksprijs).

Evolutie van het aantal verpakkingen en de verkoop (publieksprijs) van slaapmiddelen in de periode 1998-2009 (IMS-gegevens) 18

140

120

14 100 12 10

80

8

60

6 40 4

Totale publieksprijs (in mio EUR)

Aantal verpakkingen (in mio)

16

20

2 0

0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

Aantal verpakkingen

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Verkoop (publieksprijs)

Figuur 28: Evolutie van het aantal verkochte verpakkingen en de totale publieksprijs van slaapmiddelen in de periode 1997 – 2009 (IMS-gegevens)

2) Prevalentie De gezondheidsenquête via interview van 2008 door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid toont aan dat meer dan 1 Belg op 5 in de leeftijdsgroep van 15 jaar of ouder aan slaapstoornissen 32 lijdt . Deze stoornissen treffen vaker vrouwen (24%) dan mannen (18%). De leeftijd speelt ook een rol in de frequentie van slaapstoornissen: ze komen met 15% voor bij de jongeren en gaan naar 29% bij de personen van 75 jaar en ouder. Vanaf 45 jaar is de toename het hoogst. 33 Voor wat het gebruik betreft neemt 10% van de Belgen een slaapmiddel (5.8% mannen tegen 12.8% vrouwen). Dit gebruik neemt ook sterk toe met de leeftijd (cf. figuur 29 hierna).

31

Deze geneesmiddelen worden niet vergoed in België. We kunnen ons dan ook enkel baseren op gegevens uit de IMS-database. 32 De vragenlijst (SCL-90-R) peilde naar slaapstoornissen tijdens de voorgaande week en vooraleer op de vragen te antwoorden. 33 De enquête had hier betrekking op het gebruik van slaapmiddelen gedurende de 2 voorafgaande weken.

40

Percentage patiënten die in de loop van 2 weken minstens één slaapmiddel hebben genomen 35%

percentage patiënten

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 15 - 24

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64

65 - 74

75 +

leeftijdsgroep percentage patiënten Figuur 29: Percentage patiënten per leeftijdscategorie die minstens één slaapmiddel genomen hebben gedurende de laatste 2 weken voorafgaand aan de gezondheidsenquête 2004

3) Regionale verschillen en socio-economische invloeden Dezelfde gezondheidsenquête van 2004 bevat eveneens gegevens over eventuele regionale verschillen en socio-economische invloeden betreffende het gebruik van slaapmiddelen. Zo bedraagt het gebruik 9% In het Vlaams Gewest, tegen 10 à 11% in het Brussels en het Waals Gewest. Deze verschillen zijn significant na correctie voor leeftijd en geslacht. Het opleidingsniveau speelt eveneens een rol bij het gebruik: hoe hoger de scholingsgraad, hoe lager 34 het percentage. Zo heeft tijdens de twee voorgaande weken 18,5% van de laaggeschoolde personen slaapmiddelen gebruikt, terwijl het verminderde naar 6% voor de personen die hoger onderwijs volgden. 4) Gebruik van slaapmiddelen in ROB/RVT We hernemen nog even de bevindingen uit de KCE-studie over het geneesmiddelengebruik in ROB en RVT die we al eerder aanhaalden bij de bespreking van de antipsychotica:   

34

68% van de bewoners van ROB en RVT namen psycholeptica (benzodiazepines of antipsychotica). Bij 25% van de bewoners werd combinatiegebruik van antidepressiva met psycholeptica waargenomen. Er werd een hoog chronisch gebruik van benzodiazepines vastgesteld.

Geen diploma of getuigschrift van lager onderwijs.

41

b. Problematiek van de volksgezondheid (Professor Maloteaux): De anxiolitica en kalmeermiddelen van de groep van de benzodiazepines zijn niet het voorwerp van een gedetailleerde analyse in het rapport van professor Maloteaux, die eraan herinnert dat de waarschuwingscampagnes tijdens de laatste jaren herhaald werden, zodat het gebruik ervan zich stabiliseerde. Er moet ook aan herinnerd worden dat deze behandelingen niet worden terugbetaald en dat ze dus geen impact hebben op de uitgaven van het RIZIV.

c. RIZIV-nota: rappel van definities Het onaangepast verbruik verschilt van het normale verbruik doordat er lichamelijke, psychologische of sociale schade bij ontstaat. Het wordt ook misbruik (DSM-IV 1996) of schadelijk gebruik (WGO). De situatie is echter nog omkeerbaar en de persoon is niet afhankelijk. Afhankelijkheid: DSM-IV stelt afhankelijkheid voor als onaangepast gebruik van een substantie die significante beperkingen of lijden veroorzaakt. Dit uit zich door het verschijnen van minstens drie van de hierna vernoemde tekens gedurende een periode van een jaar: 1/ Tolerantie vertaalt zich ofwel door een verhoging van de dosissen om een gelijkaardig effect te bereiken, ofwel door een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van een middel; 2/ Het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom bij stopzetting of het gebruik van het middel om onthoudingsverschijnselen te vermijden; 3/ De onmogelijkheid om het eigen verbruik te beheren, de gebruiker verbruikt langer of meer dan hij van plan was; 4/ Weinig succesvolle pogingen om het verbruik onder controle te houden; 5/ Er gaat steeds meer tijd op om aan het middel te komen en aan het herstel van de effecten ervan; 6/ Belangrijke sociale, culturele of vrijetijdsbezigheden worden opgegeven wegens het belang dat het middel neemt in het dagelijkse leven; 7/ Het verbruik wordt voortgezet ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend psychisch of lichamelijk probleem is dat veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. Verslaving is het verlies van de vrijheid van controle over een situatie, terwijl die fysieke, psychologische of sociale schade aanricht. De persoon is dan de slaaf van deze situatie die trouwens verder gaat dan het kader van het gebruik van risicomiddelen (bijvoorbeeld kansspel).

42

d. Actievoorstellen: Net zoals voor de neuroleptica of de antipsychotica is het verbruik van benzodiazepines problematisch bij ouderen, met 3 personen op 10 die na 75-jarige leeftijd een benzodiazepine gebruiken en in het bijzonder in een instelling, waar 68% van de bewoners die gebruiken. Hiervoor zal men de aanbevelingen bekijken bij punt 2. Voor de rest van de bevolking blijft het gebruik relatief hoog, vooral gelet op de risico‟s van afhankelijkheid en misbruik. De daling van het gebruik sinds 2004 en vooral in 2009 toont echter aan dat de informatieboodschappen efficiënt zijn. 4.1. Informeren van de patiënten en voorschrijvers Het is noodzakelijk om verder te blijven informeren, zowel ter attentie van het grote publiek als van de voorschrijvers. Er moeten twee doelgroepen worden onderscheiden: de recente of niet-verbruikers enerzijds en de langdurige verbruikers anderzijds. De campagne die in 2009 gevoerd werd door Volksgezondheid beoogde de eerste categorie. Voor de langdurige verbruikers is de problematiek complexer en vereist een individuele sensibiliserende benadering door de arts.

43

5. Psychomedicatie bij kinderen en jongeren a. Vaststellingen (RIZIV): We zullen in deel A het verbruik bespreken van alle psychofarmaca bij kinderen en jongeren. In deel B zullen we in het bijzonder ingaan op het verbruik van methylfenidaat bij kinderen en jongeren.

A. ALLE PSYCHOMEDICATIE 1) Algemene gegevens over het verbruik van psychomedicatie Het aantal kinderen en jongeren waarvoor minstens één verpakking werd voorgeschreven, stijgt van 43.919 in 2004 tot 52.876 in 2008, wat een evolutie in gebruikers betekent van 19 per 1.000 naar 24 per 1.000. In deze periode waren 2 op 3 gebruikers jongens. Het aantal patiënten van anti-epileptica in deze periode stijgt lichtjes, terwijl er voor antipsychotica en 35 vooral voor psychostimulantia een duidelijke stijging wordt waargenomen. Inzake antidepressiva is er een daling te bemerken. De verklaring van deze opmerkelijke daling is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van de internationale waarschuwingen in verband met een mogelijk verhoogde suïcidaliteit bij het gebruik ervan door kinderen en jongeren.

Evolutie van het aantal kinderen en adolescenten die psychomedicatie voorgeschreven kregen in 2004 en 2008 30.000 26.560

aantal gebruikers

25.000 20.000 12.962 12.137

15.000 11.976

13.794

10.021

9.599

10.000 6.007 5.000 0 anti-epileptica

antipsychotica 2004

antidepressiva

psychostimulantia

2008

Figuur 30: Evolutie van het aantal kinderen en jongeren die minstens één verpakking psychomedicatie kregen afgeleverd in 2004 respectievelijk 2008

35

We merken op dat methylfenidaat pas vanaf 9/2004 vergoedbaar werd, waardoor 2004 geen goed beginreferentiejaar is. We verwijzen naar punt B hieronder voor een meer gedetailleerde analyse.

44

2) Prevalentie 36

37

Her rapport van Pr. D. Deboute vermeldt dat uit divers epidemiologisch onderzoek blijkt dat om en bij de 10% van de kinderen en jongeren geconfronteerd wordt met ernstige psychopathologie waarvan aangetoond is dat ze gekenmerkt wordt door neurobiologische verstoring van gedrags- en emotionele regulatie en/of stoornissen in prikkelgevoeligheid en/of informatieverwerking. Er kan hierbij dan ook een indicatie zijn voor psychofarmacologische interventie. Zoals in punt 1) hierboven beschreven, lag het percentage gebruikers van psychomedicatie bij kinderen en jongeren in 2008 op 2,4%.

3) Eerste voorschrift

38

van psychomedicatie bij kinderen en jongeren

Zoals hoger aangetoond is geldt voor de totale bevolking (alle leeftijden) dat in om en nabij 80% van de gevallen de huisarts het eerste voorschrift heeft verstrekt. Bij kinderen en jongeren is dat veel minder het geval. -

Bij de kinderen tot 5 jaar is dat het geval voor 35% en betreft het bij 44% een kinderarts. Bij 12% komt het eerste voorschrift van een (neuro)psychiater en bij 8% van een neuroloog.

-

Bij de kinderen van 6 tot 12 jaar is de verdeling als volgt: huisarts 35%, kinderarts 21%, (neuro)psychiater 35% en neuroloog 7%.

-

Bij jongeren van 13 tot 17 jaar is de verdeling : huisarts 47%, kinderarts 10%, (neuro)psychiater 35% en neuroloog 7%.

B. METHYLFENIDAAT 1) Algemene gegevens over het verbruik van methylfenidaat A. Terugbetaalde methylfenidaat: Methylfenidaat (specialiteit Rilatine) voor de behandeling van aandachts- en concentratiestoornissen (ADHD) wordt in België terugbetaald sinds september 2004, enkel aan kinderen en jongeren tussen 6 en 17 jaar. Om te kunnen worden terugbetaald moet de behandeling aangevat worden door een (kinder)neuroloog of (kinder)psychiater op basis van een diagnose gesteld aan de hand van de criteria van DSM-IV of ICD-10 en de symptomen moeten onvoldoende onder controle kunnen gehouden worden door aangepaste psychologische, opvoedkundige en sociale maatregelen. Tussen 2005 en 2008 is het aantal afgeleverde DDD‟s van methylfenidaat in de Belgische openbare officina‟s met 150% toegenomen: in 2005 lag het verbruik op 1,7 mio DDD, terwijl dit in 2008 gestegen was tot 4,2 mio DDD. De uitgaven stegen van 1,3 mio EUR tot 3,1 mio EUR. De forse toename in verbruik wordt veroorzaakt door een toename in aantal patiënten met 75% in 3 jaar tijd (15.193 in 2005 en 26.560 in 2008) en een jaarlijkse verhoging met 10% van het aantal afgeleverde DDD‟s per patiënt.

36

De benzodiazepines werden hier niet hernomen. zie “Werkdocument met betrekking tot beleid inzake gebruik van psychofarmaca door kinderen en jongeren in België”, 2008, Prof. dr. D. Deboutte, UA 38 Bij de “nieuwe” patiënten van 2008 (patiënten aan wie in 2007 geen psychomedicatie werd afgeleverd). 37

45

Evolutie van het verbruik (in DDD) en van de RIZIV-uitgaven in de periode 2004 - 2008 4,5

4,0

4,0

3,5

verbruik (in mio DDD)

3,0

3,0

2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0

1,0

RIZIV-uitgaven (in mio EUR)

3,5

0,5

0,5

0,0

0,0 2004

2005

2006

2007

2008

jaar DDD

uitgaven RIZIV

Figuur 31: Evolutie van het verbruik (in DDD) en RIZIV-uitgaven van methylfenidaat in de periode 2004 – 2008

B. Niet-terugbetaalde methylfenidaat: De helft van het in België verbruikte methylfenidaat is niet terugbetaald, zoals aangetoond door figuur 32. Verbruik (in DDD) : Totaal terugbetaald Totaal Terugbetaald in %

2003

2004 0

2005

2006

2007

2008

2009

252.818 1.727.532 2.676.168 3.497.646 4.241.188 4.328.831

3.628.326 4.477.341 5.338.693 6.258.336 7.431.953 8.201.901 8.793.303 0,0%

5,6%

32,4%

42,8%

47,1%

51,7%

49,2%

Figuur 32: Terugbetaalde en niet-terugbetaalde methylfenidaat (Farmanet).

De niet-terugbetaalde methylfenidaat heeft in 2008 voor 62% betrekking op de specialiteit Rilatine en voor 38% op de specialiteit Concerta. De leeftijd van de patiënt en de voorschrijver die de behandeling heeft opgestart zijn niet bekend voor het niet-terugbetaalde voorschrift. Het staat echter vast dat een deel van de patiënten geen kinderen zijn, maar studenten en volwassenen (naast de narcoleptica die wel terugbetaald worden). 2) Prevalentie 39

ADHD begint bij kinderen vóór het zevende jaar en komt bij 1 tot 4% van de kinderen voor .De Farmanetgegevens van 2008 leren ons dat methylfenidaat aan 1,8% van de jongens en meisjes in de leeftijdscategorie tussen 6 en 17 jaar wordt voorgeschreven en dit 4 maal zoveel aan jongens dan aan meisjes.

39

Farmacotherapeutisch Kompas 2008, uitgave van het College voor zorgverzekeringen, Nederland

46

Aantal patiënten / 10.000 inwoners die minstens één verpakking van methylfenidaat afgeleverd kregen in 2008 450

aantal patiënten / 10.000 inwoners

400 350 300 250 200 150 100 50

0 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

leeftijd vrouwen

mannen

Figuur 33: Aantal kinderen en jongeren per tienduizend die in 2008 minstens één verpakking van methylfenidaat afgeleverd kregen

Verwacht percentage en totaal vastgesteld percentage gebruikers van methylfenidaat in 2008 5% 4,0% 4%

3%

1,8%

2%

1%

0% maximaal percentage verwachte gebruikers van methylfenidaat

vastgesteld percentage gebruikers van methylf enidaat

Figuur 34: Geschatte maximale percentage gebruikers bij kinderen en jongeren vergeleken met het vastgestelde percentage gebruikers van TERUGBETAALD methylfenidaat in 2008. Indien men niet-terugbetaald methylfenidaat bijvoegt, komt men duidelijk dichter uit bij het prevalentiepercentage.

3) Afleveren van slechts één verpakking aan nieuwe patiënten Bij methylfenidaat kreeg 5,5% van de nieuwe patiënten van 2007 slechts één verpakking afgeleverd, meestal met een inhoud van minder dan 30 DDD.

47

4) Regionale verschillen en socio-economische invloeden 40

In Vlaanderen is het waargenomen verbruik van methylfenidaat merkelijk hoger dan in de twee andere regio‟s. Zo ligt het verbruik in Vlaanderen 4 keer zo hoog als in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en 3,5 keer zo hoog als in Wallonië Dit komt omdat er relatief gezien in Vlaanderen 3 keer zoveel patiënten zijn die methylfenidaat gebruiken dan in de 2 andere gewesten. Bovendien kregen de patiënten in Vlaanderen een groter aantal DDD‟s afgeleverd dan in Wallonië (+ 21%) en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (+ 35%). Binnen elke regio bestaan er belangrijke verschillen: de artsen van de arrondissementen Aarlen en Virton schrijven bijvoorbeeld 4 maal minder voor dan die van Moeskroen, Doornik, Oudenaarde en Leuven en 3 maal minder dan die van Ieper en Kortrijk.

Figuur 35: rts_methylfenidaat= verhouding van het gestandaardiseerde verbruik van methylfenidaat (in DDD) per arrondissement en verwacht in 2008 tot het nationale gemiddelde voor de kinderen en jongeren tussen 6 en 17 jaar.

40

Na correctie volgens leeftijd, geslacht en het tarief.

48

b. Problematiek van de volksgezondheid (synthese van het rapport van professor Deboutte): Bij het kind De opvallende stijging van het voorschrijven en gebruik van psychostimulantia, in casu methylfenidaat, houdt vermoedelijk verband met de groeiende maatschappelijke acceptatie van ADHD als aandoening en de daaraan gekoppelde aanvaarding en terugbetaling van deze medicatie waarvan de effectiviteit is aangetoond. Het feit dat de terugbetaling gekoppeld werd aan de indicatiestelling en follow-up door een erkende kinder- en jeugdpsychiater geeft enige garantie inzake oneigenlijk gebruik. Wel blijft het onduidelijk in welke mate het gebruik ervan samengaat met de noodzakelijke evidence based psychosociale interventies en zorg. Een belangrijke vraag is of en in welke mate het voorschrijven en het gebruik bepaald wordt door optimale dosis, frequentie van inname en duur. Bij de volwassene Het gebruik van psychostimulantia voor het behandelen van aandachtsstoornissen bij volwassenen wordt geacht marginaal te zijn en zeer weinig wetenschappelijke gegevens ondersteunen de indicatie ervan bij hen. De transparantiefiche van het BCFI en de nota van het National Institute for Clinical Excellence (NICE, UK) tonen aan hoe weinig bewijzen van efficiëntie er zijn van deze behandelingen bij stoornissen van het ADHD-type bij volwassenen.

49

c. Actievoorstellen Het voorschrijven van psychofarmaca bij kinderen en jongeren (naast de ADHD-behandeling) is stabiel en vermindert zelfs en het lijkt voor het moment geen grote problemen op te leveren. Er zal echter aandacht moeten aan besteed worden bij de komst van nieuwe behandelingen, teneinde elke ontsporing te vermijden die eventueel zou gevoed worden door belangrijke marketinginspanningen van de farmaceutische bedrijven over de nieuwe indicaties (zoals de “bipolaire” stoornissen bij kinderen). Het verbruik van TERUGBETAALD methylfenidaat voor de behandeling van ADHD door meer dan 25.000 kinderen en jongeren, waarbij nog niet-terugbetaald methylfenidaat moet gevoegd worden, staat dicht bij de geschatte prevalentie van ADHD en is op zich niet onrustwekkend. Gelet op de regionale verschillen echter, tonen bepaalde arrondissementen duidelijk dat er te veel wordt voorgeschreven en andere dat er te weinig wordt voorgeschreven. Dit roept vragen op met betrekking tot de adequate opvang van deze stoornis. Er liggen echte ideologische standpunten aan de basis van deze verschillen in voorschrijfgedrag (categorisch afwijzen van het geneesmiddel of omgekeerd, exclusief naar het geneesmiddel vragen op basis van druk die uitgeoefend wordt, onder meer door de school). De steeds frequenter wordende diagnose van ADHD bij volwassenen (vaak ex-kinderen die aan ADHD lijden) en het feit dat 85% van de patiënten die aan ADHD lijden ook af te rekenen hebben met een andere problematiek, maakt de correcte diagnose bijzonder moeilijk. Toch zijn het hoofdzakelijk ste huisartsen die geconfronteerd worden met de vraag van de families, omdat zij de 1 lijn zijn en er vaak wachttijden zijn bij de kinderpsychiaters. Volgende acties moeten in overweging genomen worden: 5.1. Erkenning van het beroep van klinisch psycholoog en psychotherapeut De erkenning van het beroep van klinisch psycholoog en psychotherapeut, voorgesteld bij punt 1.1 zal de psychosociale omkadering van het kind en zijn familie bevorderen en zeker indien de psychotherapie terugbetaald zou worden. Een therapie kan immers vaak voldoende effect hebben wanneer het kind aan een matige vorm van de gedragsstoornis lijdt. 5.2. Richtlijn over “de verschillende ADHD-stoornissen” ter attentie van de professionelen Een specifieke richtlijn over de “verschillende aandachts- en hyperactiviteitsstoornissen” zou ter beschikking moeten gesteld worden van de huisartsen, kinderartsen en andere betrokken specialisten. Een volledige richtlijn zou de diagnose opnemen, de behandelingen met geneesmiddelen en andere (psychotherapie), de bewijzen (“evidences”) betreffende de efficiëntie en de bijwerkingen, de ondersteuning van de families, enz. Ze kan geïnspireerd zijn op de zeer volledige guideline, uitgegeven door NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) in Groot-Brittannië. Deze richtlijn zou moeten verdeeld worden onder de betrokken artsen, maar ook gemakkelijk toegankelijk moeten zijn op het internet. De risico‟s (onder meer de cardiologische) bij de volwassenen moeten in het bijzonder onderstreept worden. 5.3. Sensibilisering van de ouders De mondelinge sensibilisering of die via een informatiefolder aan de ouders over de risico‟s verbonden met een geneesmiddelenbehandeling zoals methylfenidaat (Rilatine) is onmisbaar. Eén van de problemen die dan ontstaan en onderstreept worden is het effect van de “life style drugs”: ouders komen zelf voorschriften vragen. Het informeren over de bijwerkingen zou de informatie terug in evenwicht brengen. De betrokkenheid van de schoolartsen lijkt nuttig wegens de druk die uitgeoefend wordt door bepaalde leerkrachten als gevolg van de informatiesessies (die trouwens kwalitatief goed zijn) die gegeven worden door de ouderverenigingen.

50

5.4. Versterken van de samenwerking tussen de 1

ste

en de 2

de

lijn

Ondanks het onvoldoende aantal kinderpsychiaters (waarvan de opleiding moet worden aangemoedigd) moeten er gemakkelijkere relaties ontwikkeld worden met de huisartsen. De ontwikkeling van informaticatools en multidisciplinaire netwerken kunnen overwogen worden. In andere landen zijn gespecialiseerde verpleegkundigen betrokken bij de opvolging van ADHD. Deze ervaringen zouden moeten geanalyseerd worden. 5.5. Overeenkomst ambulante revalidatie (CAR) van het RIZIV De hyperactiviteit bij het kind kan op zeer verschillende processen wijzen, van gewone intolerantie door de ouders tot psychotische stoornissen, via angst- of verzetsstoornissen en ook door echte psychomotorische instabiliteit die samengaat met specifieke aandachtsstoornissen. ADHD is in 85% van de gevallen verbonden met een andere problematiek. Elk eerste voorschrift van een dergelijk product is slechts aanvaardbaar na een volledig onderzoek door de kinderpsychiater en neuropsycholoog,en op basis van een gedifferentieerde diagnose. De doelgroepen van de rechthebbenden van de ambulante revalidatieovereenkomsten (ex NOK en PSY) van het RIZIV werden geherdefinieerd; in dit kader werden de kinderen die aan ADHD lijden (en al dan niet een geneesmiddelenbehandeling volgen) geïdentificeerd als een prioritaire groep rechthebbenden. Dit zal de toegang tot de noodzakelijke balansen gemakkelijker maken en de terugbetaling mogelijk maken van de onderzoeken bij de psycholoog. 5.6. Creatie van een nationaal register Er kan een proefproject voorgesteld worden in het kader van de “huisartsenpeilpraktijken” die ingesteld werden binnen het WIV. Dit zou bestaan uit het registreren via het e-healthnetwerk van gegevens afkomstig van een regelmatig onderzoek (in voorkomend geval van een bloedafname) van kinderen die psychofarmaca nemen en dit op vrijwillige basis vanwege de familie. Deze gegevensbank zou het op middellange en lange termijn mogelijk maken om de neveneffecten te kennen die samengaan met het innemen van psychofarmaca en van antipsychotica in het bijzonder: groeiachterstand of cardiovasculaire risico‟s zouden onder meer kunnen opgevolgd worden. Het register zal het eveneens mogelijk maken te bepalen of er een afhankelijkheidseffect is of dat het geneesmiddel de risico‟s op depressie in de hand werkt. Het project zal na één jaar moeten geëvalueerd worden. Indien deze maatregel moeilijk te overwegen valt voor de behandelingen die nu reeds terugbetaald worden kan men, gelet op de potentieel belangrijke neveneffecten, beslissen om een dergelijk nationaal register in te stellen voor op zijn minst de nieuwe antipsychotica die op de markt zullen komen.

51

Conclusie Meer dan 10% van de uitgaven voor geneesmiddelen in de publieke officina is te wijten aan het gebruik van psychotrope geneesmiddelen. 20% van de vrouwen en 10% van de mannen van meer dan 15 jaar gebruiken minstens een psychotroop. De oudere personen, in het bijzonder die welke in een instelling verblijven, cumuleren geregeld meerdere psychotrope geneesmiddelen. Met uitzondering van de behandeling van ADHD is het aantal behandelde patiënten stabiel, maar de voorgeschreven dosissen en de kost van de behandelingen nemen significant toe. De analyse van de oorzaken en de gevolgen van het voorschrijven is complex. Is het voorschrijven van een enkele verpakking bijvoorbeeld problematischer dan het aanvatten van een behandeling van meerdere maanden, indien die niet past binnen het strikte kader van de indicaties waarvoor er wetenschappelijke bewijzen van efficiëntie bestaan? In termen van volksgezondheid is het voorschrijfvolume in bepaalde een probleem: het geobserveerde voorschrijfgedrag is zeker niet gerechtvaardigd in termen van prevalentie met betrekking tot de antidepressiva en de antipsychotica die gebruikt worden door de oudere personen en het kan zelfs onaangewezen zijn. Het voorschrijven beantwoordt echter aan een vraag van de patiënt, zijn familie of van het verzorgend personeel, waarop de arts een antwoord moet vinden. Het ontbreken van erkende niet-medicamenteuze alternatieven is een belangrijk zwak punt van het systeem. De objectieve versnipperde informatie die verdrinkt in de informatie die verstrekt wordt door de afgevaardigden van de farmaceutische bedrijven is een tweede belangrijk zwak punt. De voorgestelde actiepistes steunen dus op drie pijlers: het ter beschikking stellen van gecentraliseerde informatie en richtlijnen, de feedback aan de artsen over hun voorschrijfgedrag en proefprojecten die voornamelijk het vergemakkelijken beogen van de toegang tot nietmedicamenteuze alternatieven. Het stellen van een diagnose op basis van meer correcte informatie, in voorkomend geval tijdens een gestructureerde consultatie of in bespreking met andere gezondheidswerkers in instelling zal het mogelijk maken om het voorschrijven te heroriënteren naar patiënten voor wie het nuttig is en waarbij de verhouding baten/risico duidelijk gunstig is, en zou moeten leiden tot een lichte vermindering van het globale gebruikte volume. Ook duidelijke informatie over de kosten en de risico‟s van de verschillende beschikbare behandelingen zou het, samen met een individuele feedback, mogelijk maken om het voorschrijven van kostelijke en soms gevaarlijke behandelingen gevoelig te verminderen. Actiepistes van het type beperkte terugbetaling via inschrijving in hoofdstuk II of IV van de tegemoetkoming geneesmiddelen werden van bij het begin afgewezen. Enerzijds beantwoorden ze nergens op het probleem van de patiënt en van de arts die met deze patiënt geconfronteerd wordt en anderzijds zou de aanwending op technisch niveau tot een onaanvaardbare administratieve complexiteit leiden.

52