2010. Editorial Š. Krajčík: Vývoj gerontológie a geriatrie za ostatných 40 rokov

GERIATRIA ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH GERIATROV Vedúci redaktor Ladislav Hegyi

Editorial Š. Krajčík: Vývoj gerontológie a geriatrie za ostatných 40 rokov . . 99 Originálne práce D. Fialová, V. Příhodová, E. Topinková: Explicitní kritéria hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Zástupca vedúceho redaktora Silvester Krčméry Tajomník redakcie Katarína Ďuranová Redakčná rada Ivan Bartošovič Martin Dúbrava Zdeněk Kalvach Štefan Koval Eduard Kolibáš Štefan Krajčík Zoltán Mikeš František Németh Eva Topinková Pavel Weber Helena Zavázalová

H. Zavázalová, K. Zikmundová, V. Zaremba, J. Kotrba: Názory studentů medicíny na některé etické problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Prehľadné referáty A. Cvejkušová, B. Madi: Gastrointestinálna morbidita seniorov . . . . . . . . . . . . 122 L. Čeledová, A. Váňová, R. Čevela: Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných staršího věku . . . . . . . . . . 129 Kazuistika L. Cabejšková, P. Weber, H. Kubešová, C. Macháček, P. Ambrošová: Srdeční tamponáda vzniklá na podkladě disekce a ruptury aneurysmatu ascendentní aotry u 80-letého muže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Redakčný kruh Ladislav Badalík (SK) Peter Belan (SK) Vladislav V. Bezrukov (UA) Franz Böhmer (A) Svein O. Datland (N) Oleg V. Korkuško (UA) Štefan Litomerický (SK) Alex Kalache (WHO) Erich Lang (D) Christoph Lucke (D) František Makai (SK) ✝ William Molloy (CND) Jiří Neuwirth (CZ) Vladimír Pacovský (CZ) Mario Passeri (I) F.M.E. van Schendel (NL) Jörg Schulz (D) Vappu Teipale (FIN) Karol Virsík (SK) ✝ Vladimír Zaremba (CZ)

Recenzie kníh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Správy International Training Programme . . . . . . . . . . . . . . . 137 S. Krčméry, M. Dúbrava: Pominul sa dobrý človek MUDr. Igor André, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Jubileá L. Hegyi: Jubilant prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc., FESC . . . 144

Oficiálna webová stránka Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti

www.geriatria.sk

97 Geriatria 3/2010

Obsah / Contents

Obsah

Contents

Obsah / Contents

98 Geriatria 3/2010

Editorial Š. Krajčík: Development of gerontology and geriatrics over the past 40 years . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

GERIATRIA časopis slovenských a českých geriatrov Vydáva: Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Limbová 5 831 01 Bratislava Vedúci redaktor: prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Jánošíkova 78 901 01 Malacky e-mail: [email protected] Adresa redakcie: Katarína Ďuranová Klinika geriatrie LF UK Limbová 5 831 01 Bratislava tel.: 02/5954 5232 e-mail: [email protected] Jazyková úprava: Anglická: PhDr. B. Weiblová, MPH Slovenská: PhDr. I. Bielik, PhD., MPH Sadzba, reprodukcia, tlač: Charis, s. r. o., Ipeľská 3 821 07 Bratislava Registračné číslo: 2929/09 ISSN 1335 – 1850

Original papers D. Fialová, V Příhodová, E. Topinková: Explicit criteria of quality evaluation of drug prescription in old age . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 H. Zavázalová, K. Zikmundová, V. Zaremba, J. Kotrba: Medical student’s opinions on some ethical problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Review articles A. Cvejkušová, B. Madi: Gastrointestinal morbidity in seniors . . . . . . . . . . . . . 122 L. Čeledová, A. Váňová, R. Čevela: Assessment of health status and work ability of older cancer patients . . . . . . . . . 129 Case reports L. Cabejšková, P. Weber, H. Kubešová, C. Macháček, P. Ambrošová: Cardiac tamponade caused by dissection and rupture of ascending aortic aneurysm in an 80-year old man. . 138 Book reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 News International Training Programme . . . . . . . . . . . . . . . 137 S. Krčméry, M. Dúbrava: Pominul sa dobrý človek MUDr. Igor André, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Jubilees L. Hegyi: Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc., FESC turns 70 . . 144

Official website of the Slovak Gerontologic and Geriatric Society

www.geriatria.sk

V tomto roku si pripomíname 40 výročie vzniku Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti. Toto výročie je príležitosťou na zamyslenie sa nad rozvojom gerontológie a geriatrie. Veľké pokroky zaznamenala experimentálne gerontológia. Za hlavnú príčinu starnutia sa považujú voľné radikály (6). Poškodené sú najmä mitochondrie, kde tieto radikály vznikajú. Poškodené sú však aj nukleové kyseliny v jadre, kde vznikajú mutácie. Organizmus je takto ohrozený vznikom malígneho ochorenia a opotrebovaním. Obranným mechanizmom proti rozvoju zhubného ochorenie je apoptóza, ktorá však hrá dôležitú úlohu v patogenéze niektorých ochorení (napr. Alzheimerovej demencie). Riziko nekontrolovaného delenie buniek znižuje aj inaktivácia enzýmu telomeráza, brániaceho skracovaniu telomér. Skrátenie telomér vedie k zastaveniu delenia buniek. Rýchlosť skracovania telomér je markerom rýchlosti starobných zmien. Skracovanie telomér je rýchlejšie pri rôznych chorobách a pri syndrómoch predčasného starnutia. Aktivácia telomerázy síce predlžuje počet delení, ale zvyšuje riziko zhubného ochorenia. Zistilo sa, že starnutie nie je pasívnym, ale aktívnym dejom. Z hľadiska zachovania biologického druhu je najdôležitejší prenos genetickej informácie na ďalšiu generáciu a preto je dôležitá ochrana pohlavných buniek a dosiahnutie veku rozmnožovania. Pohlavné bunky chráni pred poškodením telomeráza. Podľa teórie disponibilnej sómy, celý organizmus akoby poskytoval iba servis pre prenos genetickej informácie (9). Biologické druhy, ktoré majú mnoho predátorov, zvyšujú pravdepodobnosť prenosu genetickej informácie cestou väčšieho množstva potomkov. Druhy, ktoré majú málo predátorov, majú vybudované mechanizmy, ktoré inaktivujú voľné radikály. Niektoré gény, ktoré sú výhodné pre rast, vývoja a rozmnožovanie

sú neskôr škodlivé (pleiotropné gény). Príkladom sú gény pre obezitu (15). Červ Caenorrhabditis elegans dokáže pri nedostatku potravy spomaliť svoje dospievanie a odložiť svoje rozmnožovanie na lepšie časy, čím si predĺži dvojnásobne život (9). Podobný účinok možno dosiahnuť i genetickými manipuláciami. Poškodenie voľnými radikálmi možno obmedziť znížením ich tvorby alebo podávaním antioxidancií. Tvorbu radikálov zmenšuje reštrikcia príjmu energie. Účinok obmedzenia potravy bol potvrdený aj u opíc. Je však spojený s vyšším výskytom osteoporózy, oslabením imunity a plodnosti. Epidemiologické štúdie zistili, že konzumácie potravy bohatej na antioxidanciá, predlžuje život. Experimentálne štúdie to však nepotvrdili. Naopak zistili, že môžu zvyšovať výskyt niektorých nádorov. V oblasti klinického výskumu sa dosiahol pokrok v oblasti zraniteľnosti (krehkosti), sarkopénie a multimorbidity. Zraniteľnosť sa považuje za hlavnú črtu geriatrického pacienta a hlavnú príčinu náhlej destabilizácie jeho stavu počas interkurentného ochorenia alebo envinronmentálnej záťaže. Primárna zraniteľnosť je spôsobená pokročilými starobnými zmenami (pravdepodobne zmenami mitochondrií), sekundárna, chorobami a fyzickým a sociálnym prostredím. Sarkopénia vo veku nad 80 rokov postihuje 50% ľudí. Na jej patogéze je zúčastnených množstvo faktorov. Medzi jej následky patria pády a imobilita. Z praktického hľadiska je dôležité rozlišovať medzi multimorbiditou a komorbiditou. Pri komorbidite je v popredí jedna choroba, ktorej prejavy, diagnostika a liečba sú modifikované inými chorobami, Pri multimorbdite sú ťažkosti spôsobené pôsobením viacerých chorôb (napr. pády, delírium). Stav pacienta nie je možné popísať iba súhrnom jeho diagnóz a multimorbidita mení klasický diagnostický postup (od

99 Geriatria 3/2010

Slovo vydavateºa / Editorial

Vývoj gerontológie a geriatrie za ostatných 40 rokov


100 prejavov ku chorobe) na postup od preja- od roku 1979 podieľa koncepcia geriatrie, Geriatria vu k jednotlivým príčinám (chorobám). ktorá bola 2x novelizovaná (naposledy v 3/2010 Príkladom je delírium alebo pády. Niekto- roku 2007). Od roku 1983 získalo špecia-

rí autori hovoria o konci éry chorôb (12). Uplynulých 40 rokov prinieslo zlepšenie možností liečby chorôb u starších ľudí. Účinnosť liečby hypertenzie v starobe dokázali štúdie HYVET (3) a PROGRESS (14). Bola tiež potvrdená účinnosť liečby hypolidipidemikami vo vyššom veku (1). Veľmi starí ľudia môžu profitovať aj z perkutánnych koronárnych intervencií, aj keď ich prognóza je o niečo horšia, ako u mladších (2). Dobrou správou je, že výskyt zlomenín hornej časti stehnovej kosti sa v niektorých krajinách (USA, Kanda, Dánsko, Fínsko) po roku 1995 znížil o 20-38,4%. Presná príčina poklesu výskytu nie je známa. Uvažuje sa o vplyve neskoršieho začiatku klimaktéria, lepšej výžive, liečbe osteoporózy atď. Mortalita do roka, po zlomenine hornej časti stehnovej kosti, sa počas 4 desaťročí nezmenila (22.-29%), čo predstavuje úspech, pretože vek pacientov s fraktúrou hornej časti stehnovej kosti sa zvýšila, čo bolo spojené so zhoršením ich zdravotného stavu (10). Pred 20 rokmi bola dialýza u ľudí starších ako 50 rokov nedostupná, dnes ľudia starší ako 80 rokov tvoria 5,4 % dialyzovaných pacientov a 9,2% pacientov u ktorých bola indikovaná dialýza (11). Špecifickým príspevkom geriatrie, ako klinického odboru k zlepšeniu starostlivosti o starých ľudí, bolo rozpracovanie geriatrického asesmentu (posudzovania). Asesment umožňuje sústrediť sa na potreby pacienta, ktoré by inak zostali nepoznané. Hoci posudzovanie neovplyvní prežívanie, zlepšuje výsledky operácií (5) a zvyšuje počet ľudí, ktorí môžu byť doma (4, 7). Cielená geriatrická prevencia môže znížiť náklady na starostlivosť až o 30% (13). Geriatria je dnes samostatným odborom v 16 členských štátoch EÚ. Zo starých členských štátov nie je geriatria uznávaná iba v Rakúsku, Grécku a Portugalsku. Na Slovensku sa na rozvoji geriatrie

lizáciu z geriatrie 201 lekárov. 12 geriatrov (6%) má titul CSc., PhD. alebo DrSc. a ďalší 2 sú v príprave. Smutnou skutočnosťou je, že mnohí z odboru odišli vzhľadom na nepriaznivé podmienky. Napriek všetkým negatívam sa geriatria rozvíjala i na Slovensku. Koncom roku 2008 bolo na Slovensku 27 Geriatrických oddelení s 947 lôžkami, 13 oddelení (liečební) pre dlhodobo chorých s 2056 posteľami a 33 doliečovacích oddelení so 636 lôžkami. Literatúra 1. ARONOW, W.C., FRISHMAN, W.H., CHENG-LAI, A.: Cardiovascular drug therapy in the elderly, Cardiology in Review 2007,15,195215, ISSN: 1061- 5377 2. BEHAN, M., DIXON, G., HAWORTH, P.,. BLOWS, L., HILDICK-SMITH, D., HOLMBERG, S., DEBELDER, A: PCI in octogenarians—our centre ‘real world’ experience, Age and Ageing, doi: 10.1093/ageing/afp021 3. BEKETT, N.S., PETERS, R., FLETCHER, A.E., STAESSEN, J.A., LIU, L., DUMITRESCU, D., STOYANOSVKY, V., ANITKAINEN, R., NIKITIN, Y., ANDERSON, C., BELHANI, A., FORETTE, F., RAJKUMAR, C., THIJS, L., BANYA, W., BULPITT, C.J. : Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older, for the HYVET study, http ://content.nejm.org/full/NEJMoa0801369vl. 10.8.2010 4. ELLIS, G, LANDHORNE, P.: Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients, British Medical Bulletin, 2005, 71, 1, 4559; doi:10.1093/bmb/ldh033, 10.8.2010 5. HARARI, D., HOPPER, A., DHESI, J., BABIC-ILLMAN, G., LOCKWOOD, L., MARTIN, F. : Proactive care of older people undergoing surgery (‘POPS’): Designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive geriatric assessment service for older elective surgical patients, Age and Ageing 2007; 36: 190–196, doi: 10.1093/ageing/afl163 , 10.8.2010 6. HARMAN, D.: Aging a theory based on free radical and radiation chemistry. Journal of gerontology, 1956, 11 (3): 298-300 7. KANE, R.L.: Clinical challenges in the care of frail older persons, Aging Clin Exp Res 14 ,2002, 300–306. 8. KENYON, C.: Genes and Cells that Deter-

the Disease Era, doi:10.1016/j.amjmed.2003.09. 101 031, 10.8.2010 Geriatria 14. TZOURIO, C., ANDERSON, C, CHAPMAN, N., et al., on behalf of the PROGRESS 3/2010 Collaborative Group. Reduction in the risk of dementia and severe cognitive decline in patients with stroke: The PROGRESS Study. Program of Hypertension Prague 2002 - Joint 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension and 12th European Meeting on Hypertension, June 23-27, 2002, Prague, Czech Republic. Plenary session LCT5 15. WILLIAMS, G.C.: Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution, 957,11: 398–411.http://www.wrongdiagnosis.com/sym/premature_aging.htm/), 10.8.2010

prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. Slovenská zdravotnícka univerzita

Development of gerontology and geriatrics over the past 40 years This year we commemorate the 40th anniversary of the establishment of Slovak Gerontologic and Geriatric Society and on this occasion let me reflect upon the development of gerontology and geriatrics. We witnessed great advances in experimental gerontology. Free radicals are thought to be the main cause of ageing. (6) Mitochondrias in which free radicals arise, are most affected. However, nucleic acids in the nucleus where mutation arise are affected, too. The organism is thus exposed to the onset of malignant diseases as well as wear and tear. Apoptosis that plays an important role in the pathogenesis of some diseases (e.g. Alzheimers dementia) is a defensive mechanism against developing malignant disease. The risk of unconrollable division of cells is also decreased by telomerase enzyme inactivation that prevents the shortening of telomeres. The shortening of telomeres results in the cessation of cell division. The rate of shortening of telomeres is a marker of the rate of age changes. The shortening of telomeres is more rapid in

various diseases and in syndromes of premature ageing. Although telomerase activation prolongs the number of division on one hand, it increases the risk of malignant diseases, on the other hand. It was found that ageing is an active action, not passive. From the aspect of preservation of biological species the transfer of genetic information on the future generation is essential accordingly the prevention of sex cells and reaching the age of reproduction is of great importance.Telomerase protects sex cells against being damaged. According to the theory of disposable soma the whole organism seems to provide only a sort of service for the transfer of genetic information (9). Biologic species comprising multiple predators, elevate the probability of genetic information transfer by means of a larger number of descendants. The species comprising few predators have built-in mechanisms for inactivating free radicals. Some genes, that are suitable for the growth, development and reproduction are harmful later on (pleiotropic genes). Genes for obesity may ser-


mine the Lifespan of C. elegans http://www.ascb.org/ibioseminars/Kenyon/Kenyon1.cfm 9. KIRKWOOD, T.: A Biological perspective on aging in Principles of Geriatric Medicine, ed. Pathy, J. 4th ed., Chichester, John Wiley and Sons, 2006 ISBN 13978-0-470-09055-8 10. PANULA, J. : Surgically treated hip fracture in older people, Turun Yliopiston Julkaisuja, Annales Universitatis Turkuensis, SARJA - SER. D OSA - TOM. 907 Edica - Odontologica https: //oa.doria.fi/bitstream/handle/10024/ 62845 /AnnalesD907Panula.pdf?sequence=1, 10.8.2010 11. RONSBERG, F., ISLES, C., SIMPSON, K., PRESCOTT, G. :Renal replacement therapy in the over-80s, Age and Ageing 2005; 34: 2, 148–152 doi:10.1093/ageing/afi024, 10.8.2010 12. The National Report Card on Aging,: http: //www.miahonline.org. ,18.3.2003 13. TINETTI, M.E., FRIED, T. : The End of


102 ve as an example (15). The vermis Cae- lirium or falls serve as examples. Some Geriatria norrhabditis elegans can slow down its authors speak about the end of the era of 3/2010 growing up during deficient nutrition and diseases (12).

postpone its reproduction until conditions improve, reaching thus two-fold prolongation of its life.(9). The similar effect can be achieved by genetic manipulations, too. The impairment by free radicals can be restricted by reducing their production or by administration of antioxidants. The production of radicals is decreased by lowering the energy intake. The effect of reduced food intake was confirmed in monkeys, as well, though it was found to be associated with higher incidence of osteoporosis, attenuated immunity and fertility. In contrast to experimental studies which found that food rich in antioxidants might increase the incidence of some tumours, epidemiological studies found that comsumption of food rich in antioxidants prolonged life. In clinical research a great progress was achieved in the area of vulnerability, sarcopenia and multimorbidity.Vulnerability is considered the main characteristic of geriatric patients and the principal cause of sudden destabilization of their state during intercurrent disease or environmental load. Primary vulnerability is caused by the advanced age changes (probably by changes of mitochondria), by secondary diseases as well as by physical and social environment. Sarcopenia at the age exceeding 80 affects 50 % of people. Numerous factors participate in its pathogenesis. Its consequences involve falls and co-morbidity. In co-morbidity one disease dominates, whose manifestations, diagnostics and treatment are modified by other diseases. In multimorbidity the effect of multiple diseases causes problems (e.g. falls, delirium). The patients status cannot be described by mere summation of his/her diagnoses. Multimorbidity alters the standard diagnostic approach (from manifestations to disease) to the approach from manifestation to individual causes (diseases). De-

The past 40 years brought along the improvement of treatment modes in the elderly. The efficiency of treatment of hypertension in old age was demonstrated in the studies HYVET (3) and PROGRESS (14). The efficacy of treatment by hypolipidemics in high age was also confirmed (1). Very old people can also benefit from percutaneous coronary interventions, even though their prognosis is somewhat worse than in younger people (2). I am glad to say the incidence of upper femoral fracture was reduced by 20-38.4 % in some countries (USA, Canada, Denmark, Finland). The exact cause of this decrease is unknown, but later onset of climacterium, better nutrition, treatment of osteoporosis are considered to have their influence upon this fact. The one-year-mortality after upper femoral fracture remained unchanged over 4 decades (22 – 29 %). This is regarded as success because the age of patient with upper femoral fracture increased. The dialysis for over 50-year old patients was unavailable 20 years ago and today patients over 80 years represent 5.4 % of dialyzed patients and dialysis was introduced in 9.2 % of patients (11). The completion of geriatric assessment has been a specific contribution of geriatrics to the improved care for old people. The assessment enables to focus on the patients needs that might pass unnoticed .Although the asssessment does not affect survival, it improves postoperative results (5) and increases the number of people that may stay at home setting (4, 7). The targeted geriatric prevention can lower the costs for care by as much as 30 % (13). At present geriatrics is an independent field in 16 member states of EU. Of the original member states geriatrics is not recognized in Austria, Greece and Portugal. Since 1979 geriatrics in Slovakia has been developing according to the conception of

Literature 1. ARONOW, W.C., FRISHMAN, W.H., CHENG-LAI, A.: Cardiovascular drug therapy in the elderly, Cardiology in Review 2007,15,195215, ISSN: 1061- 5377 2. BEHAN, M., DIXON, G., HAWORTH, P.,. BLOWS, L., HILDICK-SMITH, D., HOLMBERG, S., DEBELDER, A: PCI in octogenarians—our centre ‘real world’ experience, Age and Ageing, doi: 10.1093/ageing/afp021 3. BEKETT, N.S., PETERS, R., FLETCHER, A.E., STAESSEN, J.A., LIU, L., DUMITRESCU, D., STOYANOSVKY, V., ANITKAINEN, R., NIKITIN, Y., ANDERSON, C., BELHANI, A., FORETTE, F., RAJKUMAR, C., THIJS, L., BANYA, W., BULPITT, C.J. : Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older, for the HYVET study, http ://content.nejm.org/full/NEJMoa0801369vl. 10.8.2010 4. ELLIS, G, LANDHORNE, P.: Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients, British Medical Bulletin, 2005, 71, 1, 4559; doi:10.1093/bmb/ldh033, 10.8.2010 5. HARARI, D., HOPPER, A., DHESI, J., BABIC-ILLMAN, G., LOCKWOOD, L., MARTIN, F. : Proactive care of older people undergoing surgery (‘POPS’): Designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive geriatric assessment service for older elective surgical patients, Age and Ageing 2007; 36: 190–196, doi: 10.1093/ageing/afl163 , 10.8.2010

6. HARMAN, D.: Aging a theory based on 103 free radical and radiation chemistry. Journal of Geriatria gerontology, 1956, 11 (3): 298-300 7. KANE, R.L.: Clinical challenges in the 3/2010 care of frail older persons, Aging Clin Exp Res 14 ,2002, 300–306. 8. KENYON, C.: Genes and Cells that Determine the Lifespan of C. elegans http://www.ascb.org/ibioseminars/Kenyon/Kenyon1.cfm 9. KIRKWOOD, T.: A Biological perspective on aging in Principles of Geriatric Medicine, ed. Pathy, J. 4th ed., Chichester, John Wiley and Sons, 2006 ISBN 13978-0-470-09055-8 10. PANULA, J. : Surgically treated hip fracture in older people, Turun Yliopiston Julkaisuja, Annales Universitatis Turkuensis, SARJA - SER. D OSA - TOM. 907 Edica - Odontologica https: //oa.doria.fi/bitstream/handle/10024/ 62845 /AnnalesD907Panula.pdf?sequence=1, 10.8.2010 11. RONSBERG, F., ISLES, C., SIMPSON, K., PRESCOTT, G. :Renal replacement therapy in the over-80s, Age and Ageing 2005; 34: 2, 148–152 doi:10.1093/ageing/afi024, 10.8.2010 12. The National Report Card on Aging,: http: //www.miahonline.org. ,18.3.2003 13. TINETTI, M.E., FRIED, T. : The End of the Disease Era, doi:10.1016/j.amjmed.2003.09. 031, 10.8.2010 14. TZOURIO, C., ANDERSON, C, CHAPMAN, N., et al., on behalf of the PROGRESS Collaborative Group. Reduction in the risk of dementia and severe cognitive decline in patients with stroke: The PROGRESS Study. Program of Hypertension Prague 2002 - Joint 19th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension and 12th European Meeting on Hypertension, June 23-27, 2002, Prague, Czech Republic. Plenary session LCT5 15. WILLIAMS, G.C.: Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution, 957,11: 398–411.http://www.wrongdiagnosis.com/sym/premature_aging.htm/), 10.8.2010


geriatrics that was amended twice (last time in 2007). Since 1983 201 physicians passed specialization examination in geriatrics. 12 geriatricians (6 %) have the title CSc. or D.Sc, two more are under preparation. Despite all the drawbacks geriatrics has been developing in Slovakia, too. In the end of 2008 Slovakia had 27 geriatric departments with 987 beds, 13 departments (facilities) for long-term care with 2056 beds and 33 after-treatment departments with 636 beds.

prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. Slovenská zdravotnícka univerzita

Originálne práce / Original papers

104 Geriatria 3/2010

Explicitní kritéria hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří D. Fialová, V. Příhodová, E. Topinková (Geriatrická klinika 1. LF UK Praha) Souhrn Vzrůstající zastoupení starších osob ve světové populaci, převaha lékových postupů mezi nejčastěji užívanými terapeutickými metod ami a vyšší riziko léků ve stáří významně přispívají ke snahám vytvořit nástroje, které pomáhají zvyšovat racionalitu lékové preskripce a racionalitu užití léků u geriatrických pacientů. Několik explicitních kritérií potenciálně nevhodných léčiv/lékových postupů ve stáří bylo vytvořeno expertními panelovými skupinami s cílem hodnotit a jistit racionalitu lékové preskripce ve stářínapř. Beersova kritéria, Mc Leodova kritéria, kritéria Laroche a kol., IPET kritéria, STOPP/START kritéria a dal. Tato kritéria jsou prosazována na evropské úrovni a některá z nich byla již validizována. Článek poskytuje souhrn všech explicitních kritérií potenciálně nevhodné lékové preskripce ve stáří publikovaných do této doby a zdůrazňuje přednosti, slabé stránky a využitelnost těchto kritérií v klinické praxi a výzkumu. Cílem práce je uceleně informovat o publikovaných explicitních nástrojích potenciálně nevhodné preskripce ve stáří a podpořit jejich využití v klinické praxi v České a Slovenské republice. Kľúčové slová: geriatričtí pacienti – explicitní kritéria – kvalita lékové preskripce – indikátory kvality

Racionalita lékové preskripce u geriatrických pacientů Racionální preskripce léků ve stáří patří k významným problémům kvality zdravotní péče. V terénu polymorbidity, věkem podmíněných změn a mnoha farmakologických a nefarmakologických faktorů, které mění terapeutickou hodnotu léčiv, dochází v lékové preskripci u seniorů k častým polékovým reakcím, klinicky významným interakcím a lékovým chybám (1, 2). Předepisování léků geriatrickým pacientům vyžaduje komplexní přístup, který zohledňuje vysokou prevalenci polymorbidity, polyfarmakoterapie, polékových komplikací a řadu rizikových faktorů včetně nefarmakologických vlivů, které ovlivňují riziko a přínos užívaných léků (např. omezená soběstačnost pacienta, osamělost, zhoršení mobility, noncompliance, ekonomická situace nemocného, apod.). Všem polékovým reakcím ve stáří nelze předcházet, dle geriatrických studií je však možné se vyvarovat alespoň 1/3 z nich (1, 2, 3). Řadu preskripčních chyb a nežádoucích účinků léčiv můžeme předvídat, mj. i

s pomocí explicitních kritérií - orientačních nástrojů k hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří. Tato kritéria byla vytvořena s cílem poskytnout základní preskripční pravidla pro geriatrickou praxi a vést předepisující lékaře k volbě bezpečnějších lékových alternativ u geriatrických pacientů. Představují pro klinické pracovníky i manažery zdravotní péče významnou zpětnou vazbu při hodnocení kvality předepisovaných lékových postupů u geriatrických pacientů v populačních studiích i v individualizované léčbě (3, 4). Metody hodnocení kvality lékové preskripce Vhodnost předepisování léků může být posuzována měřením kvality procesu lékové preskripce, kvality zvolených lékových režimů nebo jejich výstupů (outcomes). K posouzení uvedených oblastí je vhodné využít tzv. explicitních kritérií (z angl „explicit criteria“, „criterion-based approaches“), tj. přístupů, kde základem hodnocení je splnění či nesplnění předem jasně definovaných kritérií. Opakem explicitních kritérií jsou implicitní kritéria (z

I/ Explicitní kritéria hodnocení kvality lékové preskripce Explicitní kritéria představují přehled kritérií odvozených z publikovaných přehledových nebo původních prací a potvrzený konsensem expertních panelových skupin (obvykle s využitím metodických postupů, které umožňují na vědeckém podkladě shrnout závěry expertů ve společný konsensus). V geriatrické medicíně je názor expertů v řadě doporučení vyžadován z toho důvodu, že u mnoha lékových postupů chybí evidence z randomizovaných kontrolovaných studií u srovnatelné kohorty geriatrických nemocných (5, 6). Explicitní kritéria bývají orientována na potenciálně nevhodná léčiva/lékové postupy, na léčiva kontraindikovaná, popř. relativně kontraindikovaná ve vztahu k základním diagnózám pacienta. Tato kritéria mohou být aplikována v klinické praxi nebo výzkumu, aniž by posuzovatel musel sám komplexně hodnotit užívanou medikaci, tedy posuzovat všechny faktory, které mohou v daných podmínkách ovlivňovat terapeutickou hodnotu indikovaných léků. Explicitní kritéria nemusí zohledňovat a zpravidla ani nezohledňují všechny faktory nezbytné k objektivnímu posouzení kvality lékové preskripce. Užití těchto kritérií je vyhrazeno pro populační studie, které mají poukázat na nadměrnou preskripci některého z nevhodných léků/lékových postupů nebo na podužívání vysoce efektivních léčebných metod. Neberou v úvahu individuální aspekty léčby a toto omezení je třeba si uvědomovat při interpretaci výsledků studií. Explicitní kritéria mohou být aplikována na rozsáhlé databázové soubory a napomáhají generovat signály potenciálně nevhodné lékové preskripce (3, 4).

II/ Implicitní kritéria hodnocení kvality lé- 105 kové preskripce Geriatria V implicitních kritériích hodnocení 3/2010 kvality lékové preskripce využívají kliničtí pracovníci obecně definovaných standardních kroků ke komplexnímu a individuálnímu zhodnocení lékové anamnézy, se zohledněním všech dostupných informací o pacientovi a jeho medikaci. Kvalita lékové revize při užití implicitních kritérií je vždy závislá na širokých klinických znalostech posuzovatele v oblasti racionální farmakoterapie a při posuzování terapeutické hodnoty léků v individuálních, klinických podmínkách léčby. Implicitní kritéria vyžadují ke zhodnocení racionality lékového režimu u konkrétního pacienta využití všech teoretických znalostí a klinických zkušeností, poznatků aplikované farmakoepidemiologie, aplikované farmakologie, apod (3). Středem zájmu implicitního hodnocení není léková anamnéza, ale konkrétní nemocný jako individuální klinický případ. Léková anamnéza pacienta je posuzována ve vztahu ke komplexním podmínkám léčby. Implicitní přístupy jsou zpravidla nejcitlivější k detekci lékových chyb a mohou zohledňovat i preference pacientů. Ačkoliv mají vysokou citlivost, jsou časově náročné a výsledek lékové revize významně závisí na znalostech, klinických zkušenostech a postojích hodnotícího pracovníka. Z tohoto důvodu mohou být výsledky hodnocení dvou nezávislých posuzovatelů velmi odlišné a míra spolehlivosti, s jakou jsou shodná pochybení zaznamenávána dvěma různými hodnotiteli, je nízká (3, 4). Příkladem implicitních kritérií je v geriatrické praxi známý MAI-index (z angl. Medication Appropriateness Index)- postup publikovaný Hanlonem a kol. v roce 1992 (7), který hodnotí u každého podávaného léku jeho indikaci, účinnost, dávkování, správné a praktické instrukce, délku podávání, lékové interakce, interakce s přidruženými onemocněními a náklady na léčbu. Tato kritéria jsou časově náročná. Hodnotící osoby mohou při jejich po-


angl. „implicit criteria“ „judgment-based approaches“)- přístupy založené na podrobném posouzení medikace konkrétního nemocného v individuálních podmínkách léčby (zpravidla metodou postupných kroků) (3).


106 užití disponovat různou úrovní klinických Geriatria znalostí a zkušeností, což významně přis3/2010 pívá k vyšší variabilitě výsledků (3).

Tab. 1 Explicitní kritéria hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří

Neexistuje ideální metoda hodnocení racionality lékové preskripce ve stáří. Přednosti a nedostatky obou výše uvedených přístupů- explicitních i implicitních- musí být vždy zohledněny před jejich využitím k výzkumným nebo klinickým účelům. Při posuzování racionality farmakoterapie během hospitalizace se doporučuje kombinovat oba výše uvedené přístupy (3, 4).

I/

Explicitní kritéria hodnocení lékové preskripce ve stáří Příkladem explicitních kritérií hodnocení lékové preskripce u geriatrických pacientů jsou Beersova kritéria potenciálně nevhodných léčiv/lékových postupů (6), publikovaná v USA v původní verzi v roce 1991 (8) a v dalších úpravách v roce 1997 (Beers a kol.) (9), 2001 (Zhan a kol.) (10) a 2003 (Fick a kol.) (11); dále kanadská kritéria Mc Leodova (alternativa Beersových kritérií pro využití v kanadských podmínkách) (12) a francouzská kritéria Laroche a kol. z roku 2007 (alternativa Beersových kritérií pro potřeby francouzské lékové politiky) (13). K dalším publikovaným explicitním kritériím pro geriatrické pacienty patří i IPET kritéria (z angl. Improved Prescribing in the Elderly Tool) (14), STOPP /START kritéria (z angl. Screening Tool of Older Person’s Prescriptions, Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) (15,16) a ACOVE kritéria (z angl. Assessing Care Of Vulnerable Elders) (17) (viz přehled kritérií v Tab. 1).

III/

I/ Beersova kritéria léčiv/lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří Poprvé byla tato kritéria publikována v roce 1991 v USA a určena pro hodnocení kvality lékové preskripce u seniorů v ošetřovatelských zařízeních. Cílem expertní pracovní skupiny, která se podílela na vytvoření těchto kritérií, bylo snížit velmi časté podávání rizikových léčiv v dlouhodobé ošet-

II/

IV/

V/

Beersova kritéria léčiv potenciálně nevhodných ve stáří- 1991 a 1997 (upravená verze) modifikace Beersových kritérií a. McLeodova kritéria z roku 1997 (Kanada) b. Zhanova kritéria z roku 2001 (USA) c. Larochova kritéria z roku 2007 (Francie) IPET kritéria (Improved Prescribing in the Elderly Tool)- 1997 (14) STOPP/START kritéria (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/ Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)- 2006 ACOVE kritéria (Assessing Care of Vulnerable Elders)- 2001

řovatelské péči (např. dlouhodobě působících benzodiazepinů, silně anticholinergních léčiv, apod.). Dalším cílem bylo i edukovat předepisující lékaře o závažných a často se opakujících preskripčních chybách (6). V roce 1997 byla původní Beersova kritéria upravena pro ambulantní i hospitalizované seniory, nezávisle na stupni stařecké křehkosti, morbidity a disability (ambulantní senioři, senioři v ošetřovatelských zařízeních a dal.)– jednalo se o tzv. Beersova kritéria z roku 1997. V roce 2001 Zhan a kol. rozčlenily původní seznam potenciálně nevhodných léčiv a lékových postupů z roku 1997 do 3 kategorií- 1/ léčiva, kterým je třeba se vždy vyvarovat při podávání seniorům; 2/ léčiva vhodná jen ve vyjimečných situacích a 3/ léčiva, která mají své indikace ve stáří, ale bývají zpravidla chybně předepisována (6, 10). Revidovaná Beersova kritéria z roku 1997 byla dále doplněna o nová léčiva (např. doxazosin, fluoxetin, amiodaron a dal.) a upravena s ohledem na změny v registracích léčiv provedené FDA (Food and Drug Administration) na základě recentních průkazů geriatrických studií. Tak-

Evropské studie prokázaly, že užití po- 107 tenciálně nevhodných léčiv se liší napříč Geriatria specifickými geriatrickými populacemi i 3/2010 napříč evropskými zeměmi a existují významné odlišnosti v seznamech registrovaných potenciálně nevhodných léčiv. Tuto skutečnost poprvé popsala česká studie, dokumentující prevalence užití Beersových léčiv v populaci seniorů domácí péče v 8 evropských zemích a registrace těchto léčiv (18). Nejvyšší preskripce potenciálně nevhodných léčiv ve stáří byla u seniorů domácí péče potvrzena v České republice (41%), v Itálii (26%) a ve Finsku (21%) (18). Na Slovensku byla v letech 2003-2005 provedena studie hodnotící užití potenciálně nevhodných léčiv (Beersova kritéria 2003) u 600 hospitalizovaných seniorů a prevalence v této studii dosáhla 21 % (19). Řada studií byla provedena i ve Španělsku- např. ve studii z roku 2006 bylo identifikováno užití léčiv potenciálně nevhodných ve stáří u 65 % seniorů, 37 % pacientů užívalo medikaci zahrnutou v revidovaných Beersových kritériích z roku 2003 a 57 % užívalo léčivo s neopodstatněnou nebo chybějící indikací. Podužívání léčiv bylo dokumentováno u 64 % pacientů (20, 21). I u pacientů s mírnou kognitivní poruchou, kteří mohou být zvláště citliví k vedlejším účinkům potenciálně nevhodných léčiv, byly identifikovány vysoké prevalence- 20,8 % uživatelů při užití Beersova seznamu potenciálně nevhodných léčiv z roku 2003 (nejčastěji byla předepisována anticholinergní léčiva35,7 % a benzodiazepiny- 31,5 %) (22). Dosavadní studie prokázaly častější užití potenciálně nevhodných léčiv v ošetřovatelských zařízeních, domácí péči, u pacientů užívajících psychofarmaka, u depresivních seniorů, u nemocných se srdečním selháváním, polyfarmakoterapií a polymorbiditou. Vyšší preskripce potenciálně nevhodných postupů souvisela i s nevhodnými preskripčními zvyky, neznalostí specifik geriatrické farmakoterapie a horšími ekonomickými podmínkami (léčiva potenciálně nevhodná ve stáří patřila


to upravená kritéria, publikovaná v roce 2003 autorkou Fick a kol., představují poslední verzi „Beersových kritérií“. Zahrnují 49 léčiv potenciálně nevhodných ve stáří, 6 rizikových lékových interakcí a 20 interakcí nemoc-lék (tj. klinických diagnóz ve spojení s léčivy, jejichž indikace při těchto diagnózách vyžaduje vysokou opatrnost z důvodu častých relativních nebo absolutních kontraindikací). Tato poslední publikovaná „Beersova kritéria“ upřesňují i u některých potenciálně nevhodných léčiv nevhodnost podávání s ohledem na dávku, délku terapie, specifické indikace nebo lékovou formu (11). Beersova kritéria shrnují dosavadní zkušenosti s častou, potenciálně nevhodnou preskripcí u geriatrických pacientů a upozorňují na velmi časté chyby. Verze z roku 2003 bývá citována jako základní standard hodnocení potenciálně nevhodné preskripce ve stáří, na jehož základě byly vytvořeny novější explicitní metody (3, 4, 18). Jako výchozí metoda mají Beersova kritéria několik nedostatků. Byla primárně vytvořena pro americký lékový trh a zahrnují některá léčiva, která nejsou registrována v evropských podmínkách nebo některá léčiva amerického trhu, která nejsou v Evropě užívána. Na druhou stranu v evropských zemích jsou časté jiné alternativy potenciálně nevhodných léčiv, které nefigurují v Beersově seznamu. Měly by být uvedeny ve specifických kritériích vytvořených pro evropské země. V případě Beersových kritérií bývá kritizováno i zařazení malého počtu klinicky významných interakcí lék-lék a lék-nemoc (3,18). Beersova kritéria byla využita k hodnocení lékové preskripce ve stáří v řadě epidemiologických studií v USA i v evropských zemích. Studie v USA a v Kanadě potvrdily časté užití potenciálně nevhodných léčiv u seniorů v domácí péči i v ošetřovatelských zařízeních (14- 40 % případů). V léčebnách pro dlouhodobě nemocné byly nalezeny nejvyšší prevalence (40 %) (6, 18).


108 zpravidla k levnějším alternativám léčby pentoxyfylínu (nedostatečně účinný u Geriatria celkovou cenou i doplatkem pro pacien- seniorů s kognitivními dysfunkcemi, de3/2010 ta). Významnou roli v racionalitě lékové mencemi), piroxicamu (nesteroidní anti-

preskripce sehrála i rozdílná regulační opatření a odlišná zpětnovazebná kontrola kvality užití léků. Ve Velké Británii, Nizozemí, Dánsku a Norsku byl výskyt potenciálně nevhodných léčiv významně nižší (od 6 % do 15 %) v důsledku specifických opatření k jištění kvality předepisování léků u geriatrických nemocných (6, 18). Kontroverzní zjištění přinášejí studie aplikující Beersova kritéria při sledování negativních dopadů potenciálně nevhodné preskripce. Např. studie Page a Ruscina prokázala, že zatímco ve sledované populaci u 389 hospitalizovaných pacientů užívalo potenciálně nevhodná léčiva z Beersova seznamu 27,5 % pacientů, tato léčiva byla odpovědná pouze za 9,8 % nežádoucích příhod (poléková příhoda byla zaznamenána u 32% pacientů v souboru). Po adjustaci na hlavní zavádějící faktory nesouviselo užití Beersových léčiv statisticky významně s výskytem nežádoucích příhod, s potřebou vyššího stupně geriatrické péče nebo s vyšší mortalitou (23). Některé studie naopak poukazují na možný negativní vliv Beersových léčiv na horšení funkčního stavu seniorů (24). Faktem zůstává, že Beersova kritéria představují nejstarší, dobře známá explicitní kritéria. Shrnují pouze dvě hlavní oblasti potenciálně nevhodné preskripceužití potenciálně nevhodných léčiv a interakce lék-nemoc. V současné preskripční praxi bývají zpravidla respektována II/ McLeodova a Larochova kritéria V roce 1997 byla v Kanadě publikována modifikace Beersových kritérií pro podmínky kanadského trhu, která zahrnovala 18 léčiv/lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří, 16 interakcí lék-nemoc a 4 lékové interakce. Tato kritéria respektují specifické preskripční zvyklosti v kanadských podmínkách a oproti Beersovým kritériím uvádí mezi potenciálně nevhodnými lékovými postupy např. i užití

flogistikum s významnými změnami farmakokinetiky ve stáří, především s dlouhým eliminačním poločasem a vysokým potenciálem gastrotoxicity) a dal. (6, 12). Ve Francii byla s pomocí Delphi metody obdobně vytvořena v roce 2007 modifikace Beersových kritérií- kritéria Larochova. Na vzniku těchto kritérií se podílelo 5 geriatrů, 5 farmakologů, 2 farmaceuté, 2 praktičtí lékaři a 1 farmakoepidemiolog. Konečný seznam potvrzený expertním týmem obsahuje 36 kritérií potenciálně nevhodných léčiv u seniorů ve věku 75 let a více a 29 léčiv/lékových skupin potenciálně nevhodných u všech geriatrických nemocných (13). Obě kritéria- Mc Leodova i Larochova- nebyla dosud významně použita v epidemiologických studiích. S pomocí Larochových kritérií byly sledovány trendy v prevalenci potenciálně nevhodných léčiv ve Francii v letech 1995-2004. Této studie se účastnilo 30 683 pacientů (51,2 % žen, průměrný věk 70,1+/- 4,3 let) a longitudinálně byl dokumentován pokles v prevalenci užití potenciálně nevhodných léčiv od 14,9 % v roce 1995 do 9,0 % v roce 2004. Riziko potenciálně nevhodné preskripce bylo vyšší při užití vyššího počtu léčiv, vyšší četnosti návštěv u praktického lékaře a u seniorů žijících o samotě nebo s nižším vzděláním (25). Srovnání poslední verze Beersových kritérií z roku 2003 a posledních modifikovaných kritérií Laroche a kol., 2007 uvádí Tab. 2. III/ IPET kritéria (Improved Prescribing in the Elderly Tool) K explicitním kritériím hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří patří i IPET kritéria (14). Jedná se o kritéria určená primárně pro hospitalizované geriatrické pacienty. Obsahují 14 postupů, jež jsou považovány za absolutně kontraindikované (zpravidla interakce lék-nemoc),

Tab. 2 Srovnání potenciálně nevhodných léčiv zařazených v Beersových kritériích (USA, 109 2003) a kritériích Laroche a kol. (Francie, 2007) Geriatria

ANALGETIKA propoxyfen a kombinace indometacin pentazocin meperidin (pethidin) fenylbutazon ketorolac kombinace 2 a více NSAID dlouhodobé podávání plných dávek neselektivních NSAID NSAID s dlouhým poločasem: naproxen, oxaprozin, piroxicam LÉČIVA S ANTICHOLINERGNÍMI ÚČINKY ANTIDEPRESIVA clomipramin, amoxapin, amitriptylin, maprotilin, dosulepin, trimipramin, imipramin amitriptylin doxepin ANTIPSYCHOTIKA chlorpromazin, flufenazin, propericidin, levomepromazin, pipoticizin, cyamemazin perfenazin thioridazin mesoridazin ANTIHISTAMINIKA mequitazin, alimemazin, carbinoxamin, bromphenamim, dexchlorpheniramin-betamethason promethazin, tripelenamin, hydroxyzin, dexchlorphenazin, cyproheptadin MYORELAXANCIA a SPASMOLYTIKA oxybutinin krátkodobě působící oxybutinin tolterodin, solifenacin methocarbamol, carisoprodol, chloroxazin, metaxolon, cyklobenaprin SEDATIVA a HYPNOTIKA Dlouhodobě působící benzodiazepiny: chlordiazepoxid, chlordiazepoxid-amitriptyllin, clinidium -chlordiazepoxid, diazepam, quazepam, halazepam, klorazepát poločas≥20 hodin (př. bromazepan, prazepam, clobazam, nordazepam, loflazepat, nitrazepam, flunitrazepam, aj.) Krátkodobě působící benzodiazepiny: závislé na dávce: lorazepam›3mg, oxazepam›60mg, alprazolam›2mg, temazepam› 15mg, triazolam›0,25mg clothiazepam›5mg, loprazolam›0,5mg, lormetazepam›0,5mg Další sedativa a hypnotika: zolpidem›5mg zopiclone›3,75mg barbituráty (kromě fenobarbitalu, s vyjímkou užití v terapii epilepsie)

Beers 2003 x x x x x x

Laroche2007

x

x x

x x

x x

x x x

x x x

x x

x x

x

x x x x

x x x

x

x

x x x x

x

3/2010


Léčivo, léková skupina



Léčivo, léková skupina

Beers 2003

ANTIHYPERTENZIVA metyldopa, klonidin moxonidin, rilmenidin guanfacin nifedipin, nicardipin reserpin ›0,25mg ANTIARYTMIKA digoxin ne více než 0,125mg/den, vyjma terapie arytmií disopyramid amiodaron ANTIAGREGANCIA ticlopidin krátkodobě působící dipyridamol GIT LÉČIVA cimetidin dlouhodobé podávání kontaktních laxativ: bisakodyl, aj. ANTIDIABETIKA dlouhodobě působící deriváty sulfonylmočoviny: carbutamid, glipizid OSTATNÍ MYORELAXANCIA methocarbamol, baclofen, tetrazepam ATB nitrofurantoin CEREBROVASKULÁRNÍ VASODILATANCIA SPASMOLYTIKA GITu s anticholinergními vlastnostmi ANTIEMETIKA, ANTIVERTIGINÓZA, EXPEKTORANCIA,

x

neboť významně zhoršují stávající onemocnění pacienta (viz Tab. 3) (14). IPET kritéria byla mimo Kanadu použita pouze ojediněle. Výzkumný tým University v Korku (Irsko) sledoval během 4 měsíců výskyt nevhodné preskripce definované IPET kritérii u seniorů přijatých k hospitalizaci na geriatrické oddělení univerzitní nemocnice. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku 80,3 +/- 6 let, přijatí pro akutní zhoršení zdravotního stavu na lůžkové oddělení. Užití nevhodných léko-

x x x x x

x x x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x x

x x x

x

x

NASÁLNÍ DEKONGESCENTY S ANTICHOLINERGNÍ AKTIVITOU Kombinace 2 a více psychotropních látek stejné terapeutické skupiny Kombinace inhibitorů cholinesterásy a léčiv s anticholinergní aktivitou

metyltestosteron samotné estrogeny (p.o. bez gestagenů) prazosin urapidil doxazosin sulfát železnatý›325mg/den ergotamin mesylát meprobamat meprobamat v terapii GIT dysfunkce

Laroche2007

x x x x x x x x x x x

vých postupů bylo identifikováno u 22% z 350 hodnocených případů pacientů (v absolutních číslech se jednalo o 78 pacientů a 112 nevhodně předepsaných lékových postupů) (26). S cílem zjistit míru a ekonomickou zátěž potenciálně nevhodné preskripce v primární péči byla provedena shodným výzkumným týmem studie aplikující Beersova kritéria 2003 a IPET kritéria u 500 seniorů ve věku 65 let a více v ambulantní péči během 6 měsíců sledování. Beersova

IV. STOPP/START kritéria (Screening 111 Tool of Older Person’s Prescriptions, Scre- Geriatria ening Tool to Alert Doctors to Right Treat- 3/2010 ment) (15, 16) STOPP kritéria (Screening Tool of Older Person’s Prescription) byla vytvořena expertním panelem specialistů z různých oborů (geriatrie, gerontopsychoatrie, klinická farmakologie, klinická farmacie, praktické lékařství) v roce 2006 s pomocí Delphi metody (obdobně jako např. Beersova a Larochova kritéria) a byla publikována irskými autory Gallagherem a O’Mahonym (15, 28). Zahrnují 65 potenciálně nevhodných lékových postupů u seniorů (základní lékové interakce, základní interakce lék-nemoc, léčiva/lékové skupiny s vysokým rizikem polékových komplikací ve stáří, duplicitní podávání léků, nejčastější chyby v podužívání léčiv, apod.). Každé kritérium je doplněno stručným klinickým vysvětlením a kritéria jsou řazena podle fyziologickým systémů (kardiovaskulární, gastrointestinální, atd.), což usnadňuje orientaci v těchto rozsáhlých kritériích. V České republice byla ta-

Tab. 3 IPET kritéria (Improved Prescribing in the Elderly Tool) (modifikace podle ref. 14) Potenciálně nevhodné lékové postupy u seniorů – blokátory při chronické obstrukční chorobě pulmonální – blokátory při chronickém srdečním selhávání (*) Blokátory kalciových kanálů (mimo amlodipin a felopidin) při chronickém srdečním selhávání (*) Thiazidová diuretika při onemocnění dnou Dlouhodobě působící benzodiazepiny (chlordiazepoxid, klorazepát, diazepam, flurazepam, klonazepam, nitrazepam) (*) Tricyklická antidepresiva při onemocnění glaukomem Tricyklická antidepresiva při srdeční blokádě Tricyclická antidepresiva s aktivními metabolity (imipramin, doxepin, amitriptylin)(*) Methylfenidát v léčbě deprese Nesteroidní antiflogistika při vředové chorobě gastroduodenální Nesteroidní antiflogistika u pacientů s hypertenzí (*) Dlouhodobé užití nesteroidních antiflogistik u osteoartrózy Anticholinergní léčiva v léčbě nežádoucích účinků antipsychotik Dlouhodobé užití diphenoxylátu při terapii průjmů Pozn. Acetylsalicylová kyselina je považována za nesteroidní antiflogistikum pouze v dávkách vyšších než 1300mg/den (*) pozn. autora- obsolentní, nepřesně definované nebo neúplné kritérium


kritéria identifikovala 69 nevhodně předepsaných léčiv u 65 pacientů (13%) v ceně 824,88 EUR/měs, IPET kritéria 63 léčiv u 52 pacientů (10,4 %) v ceně 381,28 EUR/měs (27). Přínos IPET kritérií je pro současnou preskripční praxi nízký, a to z následujících důvodů: 1/ jedná se o stručná kritéria zahrnující pouze 14 potenciálně nevhodných interakcí lék-nemoc, 2/ uvádějí řadu postupů, které jsou považovány za obsolentní a v preskripční praxi se již téměř nevyskytují (např. užití TCA u pacientů s glakomem a srdeční blokádou, užití NSAID u pacientů s vředovou chorobou gastroduodenální, podávání metylfenidátu v indikaci antidepresiva, apod.), 3/ byla vytvořena před nástupem současných evidencí a chybně uvádějí kontraindikaci podávání beta-blokátorů u pacientů s chronickým srdečním selháváním, 4/ nerevidují potenciálně nevhodné postupy v průřezu nosologických jednotek a uvádějí pouze několik málo selektivně vybraných příkladů preskripčních pochybení (viz Tab. 3) (24).


112 to kritéria poprvé klinicky použita a vali- ho léku bylo zaznamenáno u 57,9% paGeriatria dizována ve srovnávací evropské studii, je- cientů. Jednalo se především o léčbu ate3/2010 jíž výsledky byly publikovány v roce 2008 rosklerózy statiny (26%), užití warfarinu u

a 2009 (16, 30). START kritéria (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) poukazují na případy, kdy je vhodné zahájit potenciálně prospěšnou léčbu u staršího pacienta. Uvádějí přínosné terapeutické postupy, které bývají často a neprávem v lékové preskripci u seniorů opomíjeny, a to z řady důvodů (finanční limity, obavy z narůstající polyfarmakoterapie, atd.). START kritéria obsahují 22 klinických „pravidel“ členěných opět podle jednotlivých fyziologických systémů (16, 27). Mezi výhody STOPP/START kritérií patří skutečnost, že mají vysokou senzitivitu pro detekci preskripčních pochybení včetně pochybení z vynechání prospěšného léčiva, jsou přehledně zpracovaná a dobře aplikovatelná v klinické praxi. Jejich validita je ověřena klinickými studiemi (30). Na základě publikovaných výsledků lze usuzovat, že STOPP/START kritéria jsou spolehlivým a komplexním nástrojem, který umožňuje lékařům i farmaceutům v dobré shodě hodnotit kvalitu předepsaného lékového režimu u geriatrických pacientů při znalosti základních diagnóz, klinických a laboratorních výsledků (31, 32). STOPP/START kritéria byla ve studiích použita např. k hodnocení lékařských záznamů u 1329 pacientů ve věku 74,9 +/- 6,4 let (60,9 % žen) ve srovnání s Beersovými kritérii. Při celkovém počtu 6684 předepsaných léčiv (průměrný počet na jednoho pacienta přibližně 5 léčiv), bylo identifikováno 286 potenciálně nevhodných postupů u 18,3% pacientů (N= 243) s pomocí Beersových kritérií. S pomocí STOPP kritérií byla pochybení dokumentována u 21,4 % seniorů (N= 284), u START kritérií ve 22,7 % případů (N= 302) (33). U 600 pacientů hospitalizovaných pro akutní zhoršení zdravotního stavu byla užita START kritéria k identifikaci opomenutí potenciálně přínosných lékových postupů. Nepodání potenciálně přínosné-

chronické fibrilace síní (9,5%), antiagregační terapii při arteriálním onemocnění (7,3%) a o suplementaci přípravky s obsahem kalcia a vitamínu D u pacientů se symptomatickou osteoporózou (6%) (34). V porovnání s Beersovými kritérii jsou STOPP/START kritéria komplexnější (zahrnují většinu známých oblastí potenciálně nevhodné preskripce), obsáhlejší, přehlednější a edukativnější (jsou řazená podle fyziologických systémů). Citlivěji detegují problémy, které vedou ke klinicky významným polékovým příhodám. Dokladem toho je studie, která mezi 715 seniory přijatými k hospitalizaci do univerzitní nemocnice v Korku identifikovala pomocí STOPP kritérií 336 nevhodných lékových postupů u 53% pacientů a s pomocí Beersových kritérií 226 nevhodných lékových postupů u 25% pacientů. Postupy odhalené STOPP kritérii byly příčinou 11,5% nemocničních příjmů, zatímco v případě užití Beersových léčiv odpovídaly pouze za 6% příjmů k hospitalizaci. (35, 36) Na rozdíl od Beersových kritérií umožňují STOPP/START kritéria detegovat více preskripčních problémů a jsou senzitivní i u hospitalizovaných geriatrických nemocných. Ve Španělské studii srovnávající kvalitu lékové preskripce v primární péči, lůžkové geriatrické péči a v ošetřovatelských zařízeních, byly nalezeny dokonce vyšší prevalence nevhodné preskripce v hospitalizaci a ošetřovatelské péči (STOPP i START kritéria) ve srovnání s primární péči (37). V/ ACOVE kritéria (The Assesing Care Of Vulnerable Elders) ACOVE kritéria patří mezi nejrozsáhlejší projekty explicitních kritérií. Zahrnují 203 indikátorů kvality (QI- quality indicators), které jsou řazeny do obecných oblastí týkajících se kvality zdravotní péče (např. kontinuita a koordinace péče, terminální péče, preventivní péče, nemocnič-

113 ným pravidlům nemocniční péče (41). S pomocí ACOVE indikátorů byla Geriatria posuzována i kvalita péče o geriatrické 3/2010 pacienty se srdečním selháváním v retrospektivní studii zahrnující 267 pacientů přijatých na interní oddělení s diagnózou srdečního selhání. V hodnoceném souboru byli pacienti ve věku 76 +/- 9 let (muži 50%). Etiologie srdečního selhání byla identifikována u 82% pacientů (u 33% z důvodu ischemické choroby srdeční, u 30% z důvodu hypertenze, u 12% pro valvulopatie a u 7% pro ostatní onemocnění). ACE-I byly předepsány u 66% pacientů, betablokátory a blokátory kalciových kanálů méně. Echokardiografie byla provedena u 36 % pacientů. Pouze 19% pacientů se síňovými fibrilacemi bylo léčeno p.o antikoagulancii a 26% pacientů antiagregancii. Ze závěrů studie vyplynulo, že je třeba efektivněji využívat betablokátorů a ACE-I v léčbě u geriatrických pacientů s chronickým srdečním selháváním a provádět u vyššího procenta starších osob echokardiografii, která přispívá k redukci relapsů, ke snížení předčasné hospitalizace i úmrtnosti (42).


ní péče, užití léků, atd.), léčby vybraných onemocnění u geriatrických pacientů (např. demence, deprese, diabetes mellitus, srdeční selhávání, hypertenze, ischemická choroba srdeční, malnutrice, osteoatróza, osteoporóza, management bolesti, cévní mozková příhody a fibrilace síní, močová inkontinence, pneumonie), problémů/rizik u geriatrických nemocných (ztráta zraku, sluchu, pády), apod. (viz vybrané příklady Tab. 4) Z celkového počtu indikátorů se 68 (29 %) odvolává na medikaci, 36 % se dotýká kvality předepsaných lékových postupů a 50 % udává rizika v poddávkování léčiv (17). ACOVE kritéria zahrnují indikátory kvality, které jsou schopny komplexně hodnotit péči poskytovanou seniorům na úrovni zdravotnického systému, zdravotního plánu konkrétního zařízení i na úrovni individuálního léčebného plánu nemocného. Cílem těchto kritérií je zlepšovat péči o „křehké“ geriatrické pacienty (38). K výhodám ACOVE kritérií patří skutečnost, že obsahují všechny podstatné oblasti geriatrické péče a základní problémy geriatrických pacientů (symptomy, rizika, onemocnění). Dotýkají se prevence, monitorování léčby, správného vedení dokumentace a zahrnují i oblasti nadměrného užívání léků, nepředepsání nezbytného léčiva nebo podužívání léků. Většina ACOVE indikátorů je aplikovatelná i u seniorů s pokročilou demencí a špatnou prognózou. K nevýhodám patří jejich náročnost při užití v klinických podmínkách a klinických studiích. Z tohoto důvodu bylo dosud publikováno velmi málo prací s užitím těchto kritérií (39, 40). ACOVE kritéria byla např. použita ve studii hodnocení kvality péče u hospitalizovaných seniorů, kde bylo vybráno 16 indikátorů kvality pro běžnou nemocniční péči (např. oblast péče o dementní pacienty, dekubity, apod.) a hodnocena adherence zdravotnických pracovníků k uvedeným indikátorům. Adherence k oblastem, které se týkaly specifických otázek geriatrické péče, byla nižší než adherence k obec-

Závěr Složitost lékové preskripce ve stáří a častá neznalost specifik geriatrické farmakoterapie vede k vyšší prevalenci lékových problémů a komplikací u geriatrických pacientů. Publikovaná explicitní kritéria hodnocení kvality lékové preskripce představují přehledné a v řadě případů komplexní nástroje, které umožňují rychlou orientaci v základních preskripčních problémech a stanovují jednodušší, snadněji zapamatovatelná a aplikovatelná pravidla pro klinickou praxi. V preskripci geriatrickým nemocným, zejména v případě hospitalizovaných geriatrických pacientů, je třeba kombinovat oba přístupy- explicitní, realizované zpravidla pomocí dostupných tabulek a preskripčních programů, a implicitní- založené na individuálním posouzení lékové anamnézy. Publikované studie poukazují

114 Tab. 4 Příklad ACOVE indikátorů kvality péče- oblast „Užití léků“ Geriatria Oblast Indikátor kvality 3/2010 b/ Užití léků


Indikace léku

1. Pokud je „ seniorovi“ (*) předepsán nový lék, pak má mít předepsaný lék jasně definovanou indikaci ve zdravotní dokumentaci. Edukace pacienta a) 2. Pokud je „seniorovi“ předepsán nový lék, má být pacient (nebo- není –li způsobilý- jeho pečovatel), být poučen o důvodu užití léku, způsobu užití, očekávaných vedlejších účincích a důležitých nežádoucích účincích Lékový záznam 3. U všech „seniorů“ by ambulantní medicínský záznam a zdravotní dokumentace v hospitalizaci měly obsahovat aktuální lékový záznam Odpověď na léčbu 4. Každý nový lék, který je „seniorovi“ předepsán k pokračující chronické léčbě onemocnění by měl obsahovat údaj o odpovědi na léčbu v průběhu 6 měsíců léčby. Periodická revize 5. Každému „seniorovi“ má být farmakoterapie revidována alespoň lékového režimu jednou ročně. Monitorování a) 6. Pokud má „senior“předepsaný warfarin, potom INR má být stanoveno terapie warfarinem do 4 dnů od zahájení léčby a nejméně každých 6 týdnů. Monitorování 7. Pokud má „senior“ předepsaná thiazidová nebo kličková diuretika, diuretické léčby potom by měly být hladiny elektrolytů stanoveny do 1 týdne od začátku léčby a nejméně jednou ročně. Léčba perorálními 8. Pokud je „seniorovi“ předepsáno perorální antidiabetikum, antidiabetiky nemá být užíván chlorpropamid. Léčba 9. Všem „seniorům“ nemá být předepisována medikace se silným anticholinergiky anticholinergním účinkem, pokud jsou dostupné jiné alternativy. Barbituráty 10. Pokud „senior“ nepotřebuje užívat antiepileptickou terapii, pak by barbituráty neměly být indikoványy. Opioidní analgetika 11. Pokud „senior“ potřebuje analgetickou léčbu, neměl by být užíván meperidin. Nové ACEi 12. U všech „seniorů“, kteří začínají užívat ACEi, by měly být vyšetřeny sérové hladiny draslíku a kreatininu do 1 týdne od počátku léčby. Příbuzné indikátory: Kontrola medikace: Kontinuita a koordinace péče QI 2 Kontinuita mezi poskytovateli péče: Kontinuita a koordinace péče: QI 3 Kontinuita po propuštění z nemocniční péče: Kontinuita a koordinace péče QI 7 Příčiny kognitivních poruch: Demence QI 2,3 Výběr antidepresivní medikace: Deprese QI 7 Elektrokardiografie před léčbou TCA u pacientů s KVS onemocněním: Deprese QI 10 Interakce MAOI: Deprese QI 11,12

na velký přínos multidisciplinární spolupráce při zvyšování racionality lékové preskripce ve stáří mezi geriatry, klinickými farmaceuty, ošetřujícími lékaři a zdravotnickými pracovníky, profesionálními i neprofesionálními pečovateli, apod. Tato spolupráce je významná pro volbu účinných, bezpečných, kvalitních a nákladově-efektivních lékových režimů, i pro celkové zvýšení racionality užití léků. Explicitní kritéria kvality lékové preskripce ve stáří přispívají k prevenci nežádoucích polékových komplikací, lékových

interakcí, k prevenci podužívání léků a tím i k vyšší bezpečnosti farmakoterapie a k vyšší kvalitě života u geriatrických pacientů. Slouží i ke zpětnovazebné detekci problémů spojených s farmakoterapií a k edukaci zdravotnických pracovníků v základních principech racionální geriatrické léčby. Dosud neexistuje dostatek průkazů, že užití těchto kritérií souvisí s nižší morbiditou, mortalitou a nižšími náklady na zdravotní péči, očekává se však pozitivní přínos těchto nástrojů zejména v oblasti celkových nákladů na léčbu.

Článek byl zpracován za podpory Developement and validation of an improving 115 prescribing in the elderly tool. Can J Clin Phar- Geriatria grantu IGA MZČR č.j. 10-029-4/2008. 1) Fialová D. Specifické rysy geriatrické farmakoterapie I – Změna terapeutické hodnoty léku ve stáří. Karolinum, Praha 2007, str. 90 (ISBN 978-80-246-1353-6) 2) Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha, Galen 2005, str. 270 3) Spirewine A, Schmader KE, Barber N et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised. The Lancet 2007; 370 (9582): 173-84 4) Fialová D, Onder G. Medication errors in elderly people: Contributing factors and future perspectives. Br J Clin Pharmacol 2009; 67(6): 641-5 5) Campbell KJ, Cantrill SV. Consensus in prescribing research. J Clin Pharm Ther 2001; 26: 5-14 6) Fialová D., Topinková E. Koncept léčiv nevhodných ve stáří- farmakologické a farmakoepidemiologické aspekty. Remedia 2005; 15 (45): 410-417 7) Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45(10): 1045-51 8) Beers MH, Ouslander, Rol L et al. Explicit criteria for determining inapproprite medication use in nursing home residents. Arch Infern Med. 1991; 151: 1825-1832 9) Beers MH. Explicit criteria for determining potentially innapropriate medication use by the elderly: an update. Arch Int Med 1997; 157: 1531-1536 10) Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW, Meyer GS. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001; 286(22): 2823-9 11) Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med 2003; 163 (22): 2716-24 12) McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inapproriate practices in prescribing for elderly people: a national concensus panel CMAJ 1997; 156 (3): 385-391 13) Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially innapropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63 (8): 725-731 14) Naughler CT, Brymer C. Stolee P et al.


Literatura

macol 2000; 7(2): 103-7 3/2010 15) Gallanger P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment). Int J Clin Pharmacol Ther 2008; (46)2: 72-82 16) Topinková E, Mádlová P, Fialová D, Klán J: Nová evidence-based kritéria pro posouzení vhodnosti lékového režimu u seniorů: Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment): Vnitřní lékařství 2008; 54 (12):1161-1169 17) Shekelle PG, MacLean CH, Morton SC, Wenger NS. Acove quality indicators. Ann Intern Med 2001; 135 (8 Pt 2): 653-67 18) Fialova D, Topinkova E, Gambassi G et al. Potentially Innapropriate Medication use among Home Care Elderly Patiens in Europe, JAMA 2005; 293 (11): 1348-1358 19) Wawruch M, Fialova D, Zikavska M. et al. Factors influencing the use of potentially inappropriate medication in older patiens in Slovakia. J Clin Pharm Ther 2008; 33 (4): 381 20) Moral EG, Suarez-Varela MTM, Estebon JSH, et al. Inappropriate multiple medication and preventing of drugs in immobile elderly patiens living in the community: Atention primária 2006; 38 (9): 476-480 21) Steinmann MA, Landefeld CS, Resenthal GE et al. Polypharmacy and prescribing quality in older people. JAGS 2006; 54 (10): 1516-23 22) Weston AL, Weinstein AM, Barton C, Yaffe K. Potentially inappropriate medication use in older adults with mild cognitive impairment. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010; 65 (3): 318-21 23) Page RL 2nd, Ruscin JM. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother.2006;4(4):297–305 24) Page RL 2nd, Linnebur SA, Bryant LL, Ruscin JM. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: defining the problem, evaluation tools, and possible solutions. Clin Interv Aging. 2010; 5:75-87 25) Bongue B, Naudin F, Laroche ML et al. Trends of the potentially inappropriate medication consumption over 10 years in older adults in East of France. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Dec;18(12):1125-33 26) Barry PJ, O’MahonyD, O’Connar KA. Innapropriate prescribing in the elderly: a com-


116 parison of the Beers criteria and the improved 35) Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (ScreGeriatria prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ening Tool of Older Persons’ potentially inapill elderly hospitalized patiens. J Clin PharmTher propriate Prescriptions): application to acutely ill 3/2010 2006; 31(6): 617-26 27) Ryan C, O_Mahony D, Kennedy J et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools. Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. J Clin Pharm Ther 2009; 34 (4): 369 -76 28) O'Mahony D, Gallagher PF. Innapropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008; 37(2): 138-41 29) Delgado Silveira E, Mu_oz García M, Montero Errasquin B, e al. Innapropriate prescription in older patiens: The STOPP/START criteria: Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44(5): 73-9 30) Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) citeria amongst physicians in six European Countries. Age Ageing 2009; 38(5): 603-6 31) Delgado SE, Munoz GM, Montero EB et all: Inappropriate prescription in older patients: The STOPP/START criteria, Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5): 273-9 32) Ryan C, O’Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria interrater reliability among pharmacists. Ann Pharmacother 2009; 43(7): 1239-44 33) Ryan C, O’ Mahony, Kennedy J. et al. Potentially innapropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009; 68 (6): 936-47 34) Byrne S, Gallanger P, Ryan C et al. START – An evidence based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients: Age-Ageing 2007; 36 (6): 632-638

elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 2008; 37 (6): 673–679 36) O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Ger Med 2010; 1:45-51 37) Conejos Miguel MD, Sánchez Cuervo M, Delgado Silveira E, et al. Potentially inappropriate prescription in older subjects across health care settings. European Ger Med 2010; 1:9-14 38) Wenger NS, Roth CP, et all: Introduction to the assesing care of vulnerable elders – 3 quality indicator measurement set: J Am Geriatr Soc 2007; 55 Suppl 2: 247-52 39) Reuben DB, Roth C, Kamberg C, Wenger NS. Restructuring primary care practices to manage geriatric syndromes: the ACOVE-2 intervention. J Am Geriatr Soc 2003; 51(12) :1787-93 40) Solomon DH, Wenger NS, Saliba D et all: Appropriateness of quality indicators for older patiens with advanced dementia and poor prognosis. J Am Geriatr Soc 2003; 51(7): 902-7 41) Arora VM, Johnson M, Olson J. Using assesing care of vulnerable elders quality indicators to measure quality of hospital care for vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55(11): 1705-11 42) Fonarow GC. Quality indicators for the management of heart failure in vulnerable elders. Ann Intern Med. 2001; 135(8 Pt 2):694-702

Adresa autora PharmDr. D. F., PhD. Geriatrická klinika 1. LF UK Praha Londýnská 15 120 00 Praha 2 e-mail: [email protected]

D. Fialová, V. Příhodová, E. Topinková Summary Rising proportion of older person in the world population, predomination of drug treatment strategies among the frequently used therapeutic methods and higher risks of medications in the old age significantly contibute to the efforts to develop instruments supporting the rational drug prescribing and drug use in geriatric patients. Several explicit criteria of potentially inappropriate medication use in the elderly were created by expert panel groups in order to measure and ensure the rationality of drug prescription in old age – e.g. Beers criteria, McLeods criteria, Laroches criteria, IPET criteria (Improved Prescribing in the Elderly Tool), STOPP/START criteria, (Screening TOOL of Older Persons Prescriptions/Screening Tool to alert Doctors to Right Treatment), etc. These criteria are being promoted on the European level and some of them have already been validated. This article provides a review of all up-to-date explicit standards of potentially inappropriate drug prescribing in geriatric patients and emphasizes their strengths, weaknesses, outcomes and applicability in clinical practice and research. The aim of the work is to comprehensively inform about published explicit tools of potentially inappropriate prescribing in geriatric patients and promote their use in the Czech and Slovak Republic. Key words: geriatric patients – explicit criteria – quality of drug prescribing – quality indicators



Explicit criteria of quality evaluation of drug prescription in old age



Názory studentů medicíny na některé etické problémy H. Zavázalová, K. Zikmundová, V. Zaremba, J. Kotrba (Univerzita Karlova Praha, Ústav sociálního lékařství LFUK v Plzni) Souhrn Hlavním cílem studie bylo zjištění názorů studentů posledního ročníku medicíny na některé etické aspekty lékařské profese. Bylo osloveno 199 posluchačů v letech 2007 a 2008. Zjišťovali jsme jak jsou připraveni na své budoucí povolání, zda mají informace o systému zdravotnictví u nás, jakým způsobem je poskytována zdravotní péče, jaké jsou povinnosti lékaře zda jsou informováni o právech pacientů a dalších etických problémech. Velice zajímavé jsou názory na eutanázii a event. možnosti jejího provádění Klíčová slova: studenti medicíny – etika, zdravotní péče – eutanázie

Lékařské povolání více než kterákoliv jiná profese vyžaduje od profesionálů nejen dodržení právních principů, ale i humanismus a etický přístup ke zdraví a nemoci, empatii k nemocným, rodinným příslušníkům a celé veřejnosti. Záleží především na tom, jaké morální a etické zásady mají zdravotníci, kteří péči poskytují. Je třeba aby si uvědomili, že mají velké privilegium pomáhat lidem, kteří jim důvěřují, a svěřují se jim ve své nouzi (9). Motivace ke studiu medicíny je různá, často jsou studenti ovlivněni rodinou, přáteli Mají svoje představy, často ne zcela jasné, o studiu a budoucím povolání a jeho nárocím. Morální zásady se formují v rodinách, v průběhu vzdělávání, zkušenostmi, mezilidskými kontakty. Zcela oficiálně jsou morální zásady činnosti lékaře zakotveny v Etickém kodexu České lékařské komory (3). Teoretická výuka etiky na fakultách by byla potřebná, podle našeho zjištění si ji přeje 67,8% studentů šestého ročníku, kterým znalosti lékařské etiky chybí. Morální a etické zásady chování výrazně ovlivní (ve smyslu pozitivním i negativním) výchova v rodině, ve škole, vzory, učitelé, lékaři, se kterými se setkávají v průběhu výuky. Důležité jsou postoje kolegů v pozdější praxi, kde mohou konfrontovat teorii s praxí. Velice často se vzory svých vyučujících učitelů snaží napodobovat po celý život. Ve výuce sociálního lékařství v posled-

ním ročníku studia se snažíme naučit studenty chápat nemocného z holistického pohledu a jako biopsychosociální bytost. Součástí sylabu výuky jsou i teoretické základy etiky. Před zahájením této části výuky jsme zjišťovali znalosti z oblasti lékařské etiky a názory studentů končících fakultu na některé etické problémy, s nimiž se mohou v praxi setkat. Zjišťovali jsme zda se během výuky setkali s některými neetickými postupy a jak by sami řešili eticky náročné situace. Soubor a metodika Soubor tvořilo 199 posluchačů 6. ročníku studia v letech 2007 a 2008. Byla použita anonymní dotazníková metoda s 30 otázkami, uzavřenými i otevřenými, aby se mohli respondenti volně vyjádřit a uvést svoje názory. Ve sdělení uvádíme jen vybranou část otázek. Dotazník vyplnili po výuce a jeho znění je k dispozici u autorů. Odevzdalo jej všech 199 oslovených studentů. Na některé otázky neodpověděli však všichni (viz celkové počty v jednotlivých tabulkách). Výsledky Vybrané výsledky uvádíme v následujících tabulkách. Na základě analýzy vybraných otázek, které se týkaly etických problémů i po rozhovoru se studenty jsme dospěli k následujícím závěrům:

II. Vědí, že nemocný může za určitých okolností a podmínek v některých případech odmítnout léčbu (94,3%). Jen necelých 6% dotázaných se domnívá, že tomu tak není. 87,1 % uvedlo, že je možná hospitalizace bez souhlasu nemocného a správně uvádějí případy, ve kterých je toto možné, (např. bezvědomí, v případě, že se jedná o infekční chorobu, ohrožení svého života a okolí, nařízená léčba apod.), 12,8% se domnívá, že pacient musí s hospitalizací souhlasit. Akutní ošetření dítěte by provedlo 98,5% studentů i bez souhlasu rodičů.

Tab. 1 Ztráta důstojnosti při umírání v ús- 119 tavním prostředí Geriatria 1

Počet

%

Většinou ano Někdy Ne

46 120 3

27,2 71,0 1,8

Celkem

169

100,0

Zřejmě také proto 98,5% studentů doporučuje, že by měl nemocný zemřít, pokud je to možné zrealizovat, v prostředí kde si přeje, především tedy v domácím prostředí (viz tab. 2). Tab. 2 Prostředí k umírání dle přání ( doma) Počet

%

Ano Ne

195 3

98,5 1,5

Celkem

198

100,0

IV. Eutanázie přesahuje rámec individuální etiky, je to i problém sociální etiky, zasahuje všechny základní lidské vztahy. Základní povinností lékaře je ochrana zdraví a života nemocného a ne jeho ukončení( 1,8). Např. v Holandsku, kde je povolena je přesně definována jako úmyslné ukončení života osoby na její explicitní žádost někým jiným než osobou samotnou (7). I když žádná z forem eutanázie není u nás povolena, zarážející je skutečnost, že 77,8% studentů posledního ročníku studia se přiklání k povolení pasivní eutanázie a 45,8 % dokonce k aktivní (viz tab. 3 a 4).

III. Podle vyjádření respondentů většina naší populace umírá, v ústavních zařízeních, i když především staří lidé si přeji zemřít doma v kruhu své rodiny. Zajistit důstojné umírání v nemocnici (2,9) je někdy velice obtížné. Necelé tři čtvrtiny res- Tab. 3 Povolení pasivní eutanázie pondentů se domnívají, že při umírání v Počet % ústavním zařízení se skutečně ztrácí důs144 77,8 tojnost člověka. (viz tab.1). Samozřejmě Ano Ne 41 22,2 je otázkou a určitě individuální co znamená důstojné umírání. Na toto téma by bylo Celkem 185 100,0 třeba šetření rozšířit jak na rodinné příslušníky nemocných, tak zdravotnický personál v nemocnici. 15,7% studentů se během svého prak-

3/2010


I. Studenti posledních ročníků studia jsou vcelku dobře orientováni o systému našeho zdravotnictví i jeho problémech. Chápou pojem zdraví, nemoci, pod pojmem spravedlnosti ve zdraví si představují nediskriminaci podle věku, pohlaví, rasy. Uvádějí, že zdravotní péče musí být dostupná, na vysoké odborné úrovni, bez ohledu na ekonomickou situaci nemocného. Učí se jaká jsou práva pacientů, povinnosti lékařů tak jak vyplývají z dokumentů České lékařské komory. Uvádějí, že mnohdy v praxi nejsou dodržována. Téměř všichni vědí, že lékař je povinen poskytovat první pomoc, dále se vzdělávat a zachovávat lékařské tajemství, až na některé vyjímky.


120 Tab. 4 Povolení aktivní eutanázie Geriatria Počet % 3/2010

Ano Ne

87 103

45,8 54,2

Celkem

190

100,0

tikování setkali s postupem, který podle jejich mínění by bylo možno považovat za eutanázii. S ukončením života těžce malformovaného dítěte souhlasila polovina dotázaných, 26% posluchačů nedokázalo odpovědět a 27% bylo zásadně proti tomuto postupu (viz tab.5) . Tab. 5 Ukončení života těžce malformovaného dítěte Počet

%

Ano Ne Nevím

92 53 51

46,9 27,0 26,1

Celkem

196

100,0

V. Pacient pokud si přeje má právo být informován o svém zdravotním stavu (6). Problémem zůstává kdy a jak sdělit závažnou diagnózu se špatnou prognózou. 56,8% studentů by informovalo nemocného, že trpí závažnou chorobou (např. zhoubným nádorem). Existují ovšem výjimky zohledňující přání nemocného (38,6%). (viz. tab. 6).

mu postup vyšetření a léčení, 62,2% studentů se domnívá, jak uvádějí v anketě, že tomu tak v praxi vždy není. Setkali se již v průběhu praxe s postupy, které výstižně komentují. V případě sporných, konfliktních situací s nemocným, převažuje názor na citlivý, individuální přístup, promluvit si s nemocným, komunikovat s jeho rodinou a vysvětlit event. příčiny neúspěchu, informovat svého nadřízeného a prokáže-li se, že došlo k pochybení, pak je třeba přijmout odpovědnost. Studenti uváděli řadu příkladů, které jsme probírali na závěrečném kolokviu a diskutovali a hodnotili. Budou uvedena v dalších sděleních event. přednáškách. Zdravotnická etika jako povinný teoretický předmět se nevyučuje na všech lékařských fakultách. Na naší fakultě je součástí výuky sociálního lékařství a pro krátkost výuky mu není dán dostatečný prostor. 67,8% studentů si přeje aby tento předmět se stal součástí studijního curricula. Studenti se domnívají, že je třeba ve zdravotnictví zlepšit vztahy jak zdravotníků k nemocným, tak i naopak. Sami předpokládají, že jsou do praxe připraveni pouze částečně (více než polovina dotázaných), jak po stránce odborné, komunikační, psychologické, morální, etické i praktické. Uvědomují si, že jim škola nemůže dát maximum teoretických i praktických vědomostí a bude záležet na dalším studiu a získávání zkušeností.

Závěry Studium medicíny je náročné po stránce, psychické i fyzické. Klade velké nároPočet % ky na komunikační dovednosti a předpokládá vysoké etické a morální zásady a Ano 112 56,8 také empatii k nemocným i rodinným Ne 9 4,6 příslušníkům. Lékař by měl mít rysy osobNe vždy 76 38,6 nostní, které usnadňují či dokonce předCelkem 197 100,0 pokládají kvalitní výkon povolání. Jde především o sociální cítění, lékař by měl být I když dokument Práva pacientů dek- schopen soucitu, umět se obětovat, scholaruje povinnost lékaře vysvětlit nemocné- pen empatie, měl by mít dobrý vztah ke Tab. 6 Sdělení infaustní prognózy

ního ročníku medicíny na některé etické 121 problémy v současném zdravotnictví.Něk- Geriatria teré postoje studentů jsou velice radikální 3/2010 a vyjadřují jejich osobní názory a postoje. Literatura 1. DOLISTA J., VURM V.: Vybrané kapitoly z bioetiky. České Budějovice: Vlastimil Johanus 2004. 2. DOLISTA J.: Důstojnost umírajícího. Kontakt 4, 2002, s.192-195. 3. Etický kodex. Česká lékařská komora. 4. HAŠKOVCOVÁ H.: Práva pacientůkomentované vydání. Havířov: Nakladatelství Aleny Kutilové 1996, 176s. 5. HAŠKOVCOVÁ H.: Lékařská etika. Praha: Galén 1994, s. 230. 6. KOŘENEK J.: Lékařská etika. Praha: Triton 2002, 276. 7. MUNZAROVÁ M.: Vybrané kapitoly z lékařské etiky. Masarykova univerzita Brno. 1997, s.75. 8. MUNZAROVÁ M.: Zdravotnická etika od A do Z . Praha: Grada 2005, s.153. 9.NÉMETH F.,BANÍK M.:Umieranie v v našich podmienkach.Geriatria 11,2005,č.1,s.24-28 10.. ZIKMUNDOVÁ K.: Zamyšlení nad etickými problémy v péči o osoby vyššího věku. Interní medicína pro praxi. 11, 2009, č..6, s. 1.

Adresa autora Doc. MUDr. H. Z. CSc. Ústav sociálního lékařství LF UK, alej Svobody 31 323 18 Plzeň Česká republika

Medical students opinions on some ethical problems H. Zavázalová, K. Zikmundová, V Zaremba, J Kotrba Summary The main task of our project was to find out the opinions of medical students of the final year of their study on some ethical aspects in medical profession. The sample embraced 199 students in the academic years 2007 and 2008. We wished to know students’ preparation for their future job, their knowledge about health care system, health care delivery, professional duties, patients’ rights and other ethical problems. Students’ opinions on euthanasia and how to provide it were of great interest. Key words: medical students – ethics – health care – euthanasia


kolegům, schopen solidarity s nemocnými a jejich příbuznými (6). Je vůbec možné naučit morálnímu chování? Nestačí jen etické normy znát, ale je nutné se podle nich chovat. Morální hodnoty se formují v dětství, je třeba je nadále rozvíjet a podporovat. V současné době vystupuje nutnost etického a morálního cítění především v souvislosti s rozvojem moderní technologie, nových vyšetřovacích a léčebných metod, ale také se stárnutím populace a prodlužováním lidského věku. Právě osoby vyššího věku budou v nejbližších letech tvořit velkou část klientely lékařů téměř ve všech oborech.Starší pacienti jsou velice citliví a vnímaví na chování zdravotníků a část tzv. křehkých pacientů je z hlediska etických principů poskytování péče nejohroženější skupinou nemocných (10). V současné době končí studium posluchači, kteří jsou dobře vybaveni po stránce jazykové, umějí pracovat na počítači, mají dobré teoretické základy, řada z nich během studií měla možnost seznámit se se sytémem výuky a zdravotnictvím v zahraničí, jsou také velice kritičtí a mají radikálnější názory nežli předešlá generace. Věříme, že většina našich studentů má předpoklady stát se dobrými lékaři nejen po stránce odborné, ale i morální. Autoři shrnují výsledky anketního šetření, které se týká názorů studentů posled-

Prehºadné referáty / Review Articles


Gastrointestinálna morbidita seniorov A. Cvejkušová, B. Madi (I. klinika geriatrie LFUK a UN Bratislava prednosta: prof. MUDr. Z. Mikeš, DrSc.) Súhrn V súvislosti s narastajúcim počtom staršej populácie narastá aj počet ochorení gastrointestinálneho traktu (GIT) v tejto vekovej kategórii. Ochorenia GITu majú u seniorov svoje špecifiká, sú príčinou signifikantnej morbidity, mortality a zvýšených výdavkov na zdravotnú starostlivosť vo väčšine ekonomicky vyspelých krajín. Komplexný pohľad na ochorenie GITu je vytváraný poznatkami o jeho etiopatogenéze, prevencii, výskyte, klinickom obraze, diagnostike a liečbe. U seniorov má každý z týchto segmentov svoje osobitosti, na ktoré autori v článku ponúkajú jeden z možných pohľadov. Kľúčové slová: geriatria – gastrointestinálny trakt – morbidita – enteropatia – dyspepsia – obstipácia – ochorenia pankreasu

Východiská Demografický vývoj je predovšetkým v ekonomicky rozvinutých krajinách charakterizovaný starnutím populácie. Zvyšuje sa počet seniorov, rovnako stúpa aj počet dlhovekých osôb. Podľa Štatistického úradu SR bývalo v SR k 31. 12. 2008 spolu 654 305 občanov starších ako 65 rokov (1). S významným nárastom populácie staršej ako 65 rokov a poznaním, že aj prevalencia mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu (GIT) vekom významne stúpa, sa prioritnou oblasťou týchto ochorení u seniorov stáva výskum ich gerontošpecifík. Ochorenia GITu sú totiž príčinou signifikantnej morbidity, mortality a výdavkov na zdravotnú starostlivosť vo väčšine ekonomicky vyspelých krajín. Komplexný pohľad na ochorenie tvorí znalosť jeho etiopatogenézy, prevencie, výskytu, klinického obrazu, diagnostiky a liečby, pričom u seniorov má každý z týchto segmentov svoje osobitosti. Jedným z najväčších problémov geriatrie, ktorý nadväzuje na polymorbiditu, je polypragmázia (2, 3). Farmakoterapia sa významnou mierou podieľa nielen na liečbe ochorení GITu, ale sama svojimi nežiaducimi účinkami aj mnohé poškodenia GITu spôsobuje. Jedným z najčastejšie uvádzaných príkladov poškodenia GITu v dôsledku farmakoterapie, je poškodenie v sú-

vislosti s užívaním nesteroidných antireumatík (NSAR). Alarmujúcim faktom je, že takmer 40 % osôb starších ako 65 rokov užíva NSAR (4). Enteropatiu vyvolanú NSAR je možné u týchto osôb zistiť vo viac ako v 60 %. V mnohých prípadoch sú prejavy takejto enteropatie subklinické, pričom zahŕňajú zvýšenú slizničnú permeabilitu, zápal, erózie, ulcerácie, ale časté sú aj oveľa závažnejšie klinické následky, ako napríklad krvácanie, anémia, perforácia, smrteľné vyústenie nevynímajúc (5). Medzi typických predstaviteľov gastrointestinálnych ochorení, ktorí v geriatrii a gerontológii budia značný záujem, patria aj dyspepsia, gastroezofageálny reflux, infekcie Helicobacterom či inými patogénmi, divertikulóza hrubého čreva, obstipácia, ochorenia biliárneho systému, ale aj pečene, pankreasu a nádory tráviaceho traktu. Špecifických informácií o ochoreniach seniorov v našich konkrétnych podmienkach nie je veľa (v ostatnom čase možno spomenúť napr. analýzu geriatrických špecifík ochorení aortálnej chlopne (6). S tým súvisí aj nedostatočné množstvo informácii o špecifikách ochorení GITu u seniorov v našich podmienkach. Z nášho pracoviska sme prezentovali niektoré práce týkajúce sa tejto oblasti nielen v dávnejšej minulosti, ale aj v ostatnom čase (7, 8). V tomto článku sa postupne budeme


podrobnejšie venovať niektorým z vyššie sa pozoruje v súvislosti s vekom, patrí aj 123 uvedených ochorení GITu. gastroezofageálny reflux. Vysoký vek je po- Geriatria pri mužskom pohlaví a bielej rase považo- 3/2010 Dyspepsia vaný za najvýznamnejší rizikový faktor K zvyšovaniu morbidity u seniorov znač- pre rozvoj ťažkých foriem gastroezofageálnou mierou prispieva aj jeden z najčastej- neho refluxu. Vysoká prevalencia tohto ších GIT symptómov - dyspepsia. Preva- ochorenia je čiastočne spôsobená patofylencia dyspepsie sa môže pohybovať v ši- ziologickými zmenami vo funkciách pažerokom rozpätí: od 3 do 40 % (9). Výrazné ráka, ktoré sa objavujú v súvislosti so stargeografické rozdiely v prevalencii dyspep- nutím. Patrí k nim napr. ezofageálna hiásie sú spôsobené jednak nejednotnosťou tová hernia, ktorá je popisovaná u viac jej definície, súčasne sú však aj výsledkom ako 60 % osôb vo veku nad 60 rokov. V vplyvu rozdielnej ekonomickej úrovne jed- dôsledku nepriaznivého vplyvu mnohých notlivých krajín (10). Za najvýpovednejšie farmák na tonus dolného ezofageálneho diagnostické metódy v prípade dyspepsie sfinktera zohráva aj v týchto prípadoch sú stále považované endoskopické vyšetre- svoju úlohu polypragmázia. Príznaky refnia. Najčastejšími endoskopickými nález- luxnej choroby pažeráka sú vo vyššom vemi v prípade dyspeptických ťažkostí býva- ku obvykle nenápadné, pozoruje sa signijú vredová choroba gastroduodena, gast- fikantne nižšia prevalencia typických symproezofageálna refluxová choroba, syn- tómov, ako sú bolesť za sternom či pyródróm dráždivého čreva, cholecystolitiáza, za, ktorá sa vyskytuje v menej ako 25 %. ochorenia pankreasu a biliárneho traktu, Medzi najčastejšie symptómy gastroezofagastroezofageálne neoplazmy (11). geálneho refluxu u geriatrických pacienV priemere u 40 – 60 % pacientov s tov patrí dysfágia, vracanie, nechutenstvo, dyspepsiou nie je však potvrdený ani je- strata hmotnosti a respiračné príznaky spôden z uvedených endoskopických nálezov. sobené aspiráciou, najmä pri nočnej reTakýto pacienti sú potom zaklasifikovaní gurgitácii. Vzhľadom na to, že ochorenie do skupiny tzv. non-ulceróznej dyspepsie často prebieha dlhý čas asymptomaticky, a za možné etiologické faktory sa v ich neprekvapuje častejší výskyt komplikácií – prípade považujú gastroezofageálna dys- vo forme erozívnej ezofagitídy alebo Barmotilita, viscerálna hypersenzitivita na ža- retovho ezofágu (20). lúdočnú kyselinu, nesprávne stravovacie návyky a tiež infekcia Helicobacterom py- Gastritídy a vredová choroba gastroduodéna lori. U geriatrických pacientov dyspepsia Prevalencia infekcie Helicobacterom v často asociuje s príznakmi ochorení z niž- súvislosti s vekom má celosvetovo vzosších etáží GITu, napr. pri obstipácii. Aj tupný trend. Vo vyspelých krajinách je u keď dyspepsia nepatrí medzi život ohrozu- asymptomatických pacientov vo veku nad júce stavy, predstavuje významný zdravot- 60 rokov udávaná okolo 50 % (21). Klinicný problém s negatívnym dopadom na kva- ký priebeh vredovej choroby, ktorá vzniká litu života a náklady na zdravotnú starost- ako následok zmien na sliznici podmienelivosť (12, 13, 14). Populačnými štúdiami ných prítomnosťou baktérie Helicobacter bolo dokázané, že osoby s dyspeptickými pylori, je v tejto skupine pacientov mnosymptómami majú oveľa častejšie psychi- hokrát asymptomatický, prípadne atypicatrické komorbidity, v porovnaní so zdra- ký. Klasická symptomatológia je prítomná vou populáciou (15, 16). Ide najmä o čas- iba u 10 – 20 % pacientov (22). To má za tejší výskyt depresie a anxiety (17, 18, 19). následok oneskorené stanovenie diagnózy, čo vzhľadom na komorbiditu a vek spôGastroezofageálny reflux sobuje vzostup počtu komplikácií, ktoré sa K ochoreniam, ktorých zvýšený výskyt objavujú približne u 50 % pacientov star-


124 ších ako 70 rokov. Ako časté komplikácie vyhľadať lekársku pomoc. Týmto ochoreGeriatria vredovej choroby v staršom veku sa frek- ním je postihnutých približne 40 % ľudí vo 3/2010 ventovane uvádzajú krvácanie a perforácia. veku nad 60 rokov. Častejšie sú postihnu-

S oneskorením stanovenia diagnózy infekcie narastá aj riziko rozvoja karcinómu žalúdka – je dokázaná zreteľná súvislosť medzi chronickou infekciou Helicobacterom pylori a gastrickým karcinómom (23, 24, 25).

Divertikulóza So zvyšujúcim sa vekom narastá aj riziko rozvoja divertikulózy hrubého čreva. Je komplikované zistiť presnú prevalenciu divertikulózy, pretože 80 – 85 % pacientov zostáva asymptomatických. Divertikulóza je charakteristickým ochorením predovšetkým ekonomicky rozvinutých krajín. V západoeurópskych krajinách postihuje okolo 50 % seniorov, pričom 65 % z nich je starších ako 80 rokov. Divertikulóza je najčastejšou príčinou masívneho krvácania z dolnej časti tráviaceho traktu. K jej rozvoju dochádza priemerne u 3 – 5 % pacientov. Krvácanie predstavuje 10 – 20 % zo všetkých komplikácií divertikulózy. Najčastejšou komplikáciou však aj naďalej zostáva divertikulitída, postihujúca približne 25 % seniorov (26). Mierne formy divertikulitídy sa vo väčšine prípadov klinicky manifestujú postupne sa zhoršujúcimi symptómami z ľavého dolného brušného kvadrantu, ťažké formy sú charakterizované dramatickým nástupom bolestí brucha sprevádzaných vysokými teplotami. Vzájomná súvislosť medzi divertikulózou, divertikulitídou, polypmi hrubého čreva a vznikom kolorektálneho karcinómu nie je celkom objasnená. Existujú štúdie, v ktorých bola dokázaná zvýšená incidencia polypov a kolorektálneho karcinómu u pacientov s divertikulózou (27, 28, 29). Iné štúdie naopak popísali zníženú incidenciu polypov a karcinómu hrubého čreva (30), alebo nepotvrdili nijakú vzájomnú súvislosť v incidencii týchto ochorení (31).

té ženy, osoby z nižších socioekonomických vrstiev a vidieckych oblastí (32). Rantis, Irvine a Dennison a spol. (37, 38, 39) vo svojich štúdiách dokázali klinicky signifikantne nepriaznivý efekt obstipácie na kvalitu života a ekonomickú záťaž jednak pre pacienta a jednak pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Obstipácia v starobe môže vzniknúť ako dôsledok diétnych faktorov, funkčných abnormalít, neuromuskulárnych a metabolických ochorení, obturujúcich lézií či z iatrogénnych príčin. Z medikamentov sa na vzniku obstipácie podieľajú predovšetkým opioidy, pričom niektoré štúdie dokázali miernejší vplyv fentanylu v porovnaní s morfínom (33, 34). Obstipácia je častým problémom u fyzicky málo aktívnych osôb, predovšetkým u imobilných pacientov. Napriek tomu sa nedokázal žiadny priaznivý benefit cvičenia na zmiernenie problému s vyprázdňovaním stolice v skupine inštitucionalizovaných seniorov (35, 36). Dlhodobé užívanie laxatív u takto postihnutých osôb bolo dokázané takmer v 60 %, pričom v prípade osôb žijúcich v domovoch dôchodcov to bolo až v 74 % (37, 38, 39).

Choroby pankreasu S narastajúcim počtom populácie nad 65 rokov súvisí aj stále sa zvyšujúci počet osôb s ochorením pankreasu. K najčastejším ochoreniam v tejto skupine ochorení patrí pankreatitída a karcinóm pankreasu. U seniorov je akútna pankreatitída v 5 – 7 % príčinou akútnej abdominálnej bolesti. Najčastejšími etiologickými faktormi akútnej pankreatitídy sú cholecystolitiáza, konzumácia alkoholu a obezita. Významnou príčinou je taktiež užívanie niektorých liekov, resp. ich vzájomné kombinácie, aj keď presný mechanizmus liekmi indukovanej pankreatitídy ešte nie je celkom presObstipácia ne objasnený (40). Priebeh akútnej panObstipácia je jednou z najčastejších kreatitídy má pomerne značnú variabilitu. príčin, v dôsledku ktorej senior potrebuje Vo väčšine prípadov ide o ľahkú formu cha-


čas ktorého pôsobia jednotlivé kancero- 125 génne faktory, zvýšenej vnímavosti starnú- Geriatria cich tkanív na kancerogény životného pro- 3/2010 stredia a zmien daných starnutím. Hlavnými príčinami zvýšeného rizika vzniku nádorového ochorenia vo vyššom veku je dlhodobá kumulatívna expozícia kancerogénom a kumulatívny efekt endogénnych procesov spôsobujúcich poškodenie DNA. Proces starnutia nevedie len k zmenám uľahčujúcim kancerogenézu, ale aj k zmenám, ktoré môžu vývoj nádoru obmedziť. Biologické chovanie niektorých tumorov sa s vekom mení. Je známe, že vo vekovej skupine nad 70 rokov majú v niektorých prípadoch nádory pomalší prirodzený priebeh, v porovnaní s osobami v mladších vekových skupinách (50). Nádorové ochorenie je ale v prípade starších vekových skupín diagnostikované väčšinou v pokročilom štádiu, čím sú limitované liečebné možnosti. Preto je včasná diagnostika základnou podmienkou dosiahnutia dlhodobého liečebného efektu a širšieho využitia menej zaťažujúcich liečebných postupov. Očakávaná dĺžka prežitia u geriatrického pacienta s onkologickým Malignity zažívacieho traktu ochorením závisí od jeho funkčného veVo všeobecnosti je možné konštatovať, ku, komorbidít, štádia rakoviny a spôsobu že onkologické ochorenia sú vzhľadom na následnej terapie (51). ich narastajúcu incidenciu v starobe považované za ochorenia vyššieho veku. V sú- Záver časnosti sa takmer 50 % z týchto ochorení Narastajúci počet starnúcej populácie vyskytuje u osôb starších ako 65 rokov. predovšetkým v rozvinutých krajinách sa Napríklad karcinóm žalúdka, ktorý je štvr- v súčasnosti stáva stredobodom značného tou najčastejšou malignitou na svete a dru- záujmu. „Demografickou realitou“ je fakt, hou najčastejšou príčinou nádorovej mor- že seniori budú čoskoro predstavovať 20 % tality, sa diagnostikuje priemerne vo veku z celkového počtu obyvateľstva a budú spo67 rokov u mužov a 72 rokov u žien (46, trebúvať takmer 50 % výdavkov na zdravot47, 48). Priemerný vek diagnostiky kolo- nú starostlivosť. Dôsledný výskum morbirektálneho karcinómu je 71 rokov (49). dity, vrátane gastrointestinálnych ochoreIncidencia onkologických ochorení so zvy- ní, preto môže v budúcnosti znamenať šujúcim sa vekom vykazuje najskôr výraz- zlepšenie zdravotnej starostlivosti a redukný vzostup, v pokročilom veku - nad 80 ro- ciu výdavkov na ňu. kov - tento vzostupný trend stagnuje. Vzostup incidencie je so zvyšujúcim sa vekom Literatúra výraznejší u mužov než u žien. Súvislosť 1. Štatistická ročenka Slovenskej republiky medzi vekom a nádorovým ochorením je 2009, Veda, Bratislava 2009, 694 s. výsledkom dlhšieho časového obdobia, po2. DÚBRAVA M.: Realita polymorbidity.

rakterizovanú edematóznym presiaknutím žľazy, ktorá sa rýchlo zvládne konzervatívnou liečbou (41). Mortalita v takýchto prípadoch nepresahuje 2 %. Pri ťažkej forme dochádza k vzniku nekróz, pseudocýst a abscesov, prípadne až k multiorgánovému zlyhaniu. Za posledné roky bol zaznamenaný pokles mortality tejto ťažkej formy akútnej pankreatitídy na 15 – 20 % (42, 43). Podľa Tennera a spol. rozvoj infekcie pankreatických nekróz zvyšuje mortalitu až na 50 % (44). Fan a spol. uvádzajú, že vysoká mortalita v tejto skupine seniorov je spôsobená zvýšenou prevalenciou kardiopulmonálnych ochorení (45). V 1 – 3 % sa príznakmi akútnej pankreatitídy manifestuje karcinóm pankreasu. Riziko karcinómu pankreasu v geriatrickej populácii je relatívne vysoké. Toto ochorenie je piatou najčastejšou príčinou úmrtia na malígne ochorenia v ekonomicky vyspelých krajinách sveta. Hlavným rizikovým faktorom je vek, pretože tri štvrtiny zo všetkým prípadov karcinómu pankreasu sa vyskytujú práve vo vekovej skupine nad 60 rokov.


126 Geriatria, 14, 2008, č. 2, s. 55 - 57. le, psychosocial factors and comorbidity in the 3. DÚBRAVA M.: Účinná a bezpečná farma- general population: results from the Domestic / Geriatria koterapia seniorov. Via practica, 3, 2006, č. 7 - 8, International Gastroenterology Surveillance Stu3/2010 s. 327 - 332. 4. JIRÁSEK V.: Acidopeptická onemocnění ve stáří. In: KALVACH Z., ZADÁK Z., JIRÁK R., ZAVÁZALOVÁ H., SUCHARDA P., a kol.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Grada Publishing, 2004, s. 713 - 715. ISBN 80-247-0548 6. 5. LANAS A., SOPENA F.: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterology Clinics of North America, 38, 2009, č. 2, s. 333 – 352. 6. JÁNOŠIOVÁ J.: Prevalencia aortálnych chlopňových chýb u hospitalizovaných seniorov. Geriatria, 16, 2010, č. 1, s. 13 - 22. 7. ČERNÁK P., ANDRÉ I., HRUŠOVSKÝ Š., DÚBRAVA M.: Ultrasonografia brucha súdobé technické možnosti a perspektívy. Lekársky obzor, 36, 1987, č. 10, s. 601 – 610. 8. DÚBRAVA M., KOVÁCS L., ZACHAROVÁ B.: Hereditárna hemochromatóza - fikcia alebo potrebná diferenciálne diagnostická alternatíva aj pre geriatrického pacienta? Geriatria, 6, 2000, č. 1, s. 7 – 12. 9. TACK J., TALLEY N.J., CAMILLERI M., HOLTMANN G., HU P., MALAGELADA J.R., STANGHELLINI V.: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006, 130: s. 1466 – 1479. 10. YASSER S., HASHEM B.E.S.: The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic pupolation in the United States. The American Journal of Gastroenterology, November 2004, s. 2210 – 2220. 11. MAXWELL A. ASANTE: Optimal management of patients with non – ulcer dyspepsia. Drug aging, 2001, 18: s. 819 – 826. 12. EL-SERAG H.B., TALLEY N.J.: Health related quality of life in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18, s. 387 – 393. 13. HALDER S.L., LOCKE G.R. III., TALLEY N.J., FETT S.L., ZINSMEISTER A.R., MELTON L.J. III.: Impact of functional gastrointestinal disorders on health – related quality of life: a population – based case - control study. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 19: s. 233 – 242. 14. TALLEY N.J., WEAVER A.L., ZINSMEISTER A.R.: Impact of functional dyspepsia on quality of life. Dig Dis Sci 1995, 40, s. 584 – 589. 15. HAUG T.T., MYKLETUN A., DAHL A.A.: Are anxiety and depression related to gastrointestinal symptoms in the general population? Scand J Gastroenterol, 2002, 37: s. 294 – 298. 16. STANGHELLINI V.: Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifesty-

dy (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl, 1999, 231: s. 29 – 37. 17. KOK L.P., YAP I.L., GUAN R.Y.: Psychosocial aspects of non-ulcer dyspepsia. Singapore Med J, 1989, 30: s. 346 – 349. 18. LI Y., NIE Y., SHA W., SU H.: The link between psychosocial factors and functional dyspepsia: an epidemiological study. Chin Med J (Engl), 2002, 115: s. 1082 – 1084. 19. MALT E.A., BERLE J.E., OLAFSSON S., LUND A., URSIN H.: Fibromyalgia is associated with panic disorder and functional dyspepsia with mood disorders. A study of women with random sample population controls. J Psychosom Res, 2000, 49: s. 285 – 289. 20. EL–SERAG H., SONNENBERG A.: Associations between different forms of gastro – oesophageal reflux disease. Gut, 1997, 41: s. 594 – 599. 21. DESTRO C., MAGGI S., CREPALDI G.: Epidemiology of gastrointestinal disorders in the elderly. In: PILOTTO A., MALFERTHEINER P., HOLT P.R.: Aging and the gastrointestinal tract. S. Karger AG, 2003, s. 1 – 11. ISBN 3 – 8055 – 7555 – 6. 22. MAKOLA D., PEURA D., CROWE S.: Helicobacter pylori infection and related gastrointestinal diseases. J Clin Gastroenterol, 2007, 41: s. 548 – 558. 23. WANG T.C., FOX J.G.: Helicobacter pylori and gastric cancer: Koch_s postulates fulfilled? Gastroenterology, 1998, 115: s. 780 – 783. 24. UEMURA N., OKAMOTO S., YAMAMOTO S.: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med, 2001, 345: s. 784 – 789. 25. HOUGHTON J., STOICOV C., NOMURA S.: Gastric cancer originating from bone marrow - derived cells. Science, 2004, 306: s. 1568 – 1571. 26. PARKS T.G.: Natural history of diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol, 1975, 4: s. 53 – 69. 27. LOFFELD R.J., VAN DER PUTTEN: Diverticular disease of the colon and concomitant abnormalities in patients undergoing endoscopic evaluation of the large bowel. Colorectal dis, 2002, 4: s. 189 – 192. 28. MORINI S., HASSAN C., ZULLO A.: Diverticular disease as a risk factor for sigmoid colon adenomas. Dig Dis Liver, 2002, 34: s. 635 – 639. 29. KIEF B.J., ECKERT G.J., IMPERIALE T.F.: Is diverticulosis associated with colorectal

pancreatitis. N Engl J Med, 1994, 330: s. 1198 -1210. 127 41. DÍTĚ P., ŠPIČÁK J., ZAVORAL M.: Pan- Geriatria kreatitida. In: MAŘATKA Z., a kol.: Gastroenterologie. Nakladatelství Karolinum, 1999, s. 366 – 3/2010 383. ISBN 80 – 7184 – 561 – 2. 42. MALANGONI M.A., MARTIN A.S.: Outcome of severe acute pancreatitis. Am J Surg, 2005, 189: s. 273 – 277. 43. BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotising pancreatitis: treatement strategy according to the status of infection. Ann Surg, 2000, 232: s. 619 – 626. 44. TENNER S., SICA H., HUGHES M., NOORDHOEK E.: Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology, 1997, 113: s. 899 – 903. 45. FAN S.T., CHOI T.K., LAI C.S., WONG J.: Influence of age on the mortality from acute pancreatitis. Br J Surg, 1988, 75: s. 463 – 466. 46. MALEKZADEH R., DERAKHSHAN M.H., MALEKZADEH Z.: Gastric cancer in Iran: epidemiology and risk factors. Arch Iran Med, 2009, 12 (6): s. 576 – 583. 47. WAGNER A.D., WEDDING U.: Advances in the pharmacological treatement of gastro oesophageal cancer. Drugs Aging, 26, 2009, č. 7, s. 627 – 646. 48. KELLEY J.R., DUGGA J.M.: Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Clin Epidemiol, 56, 2003, č. 1, s. 1 – 9. 49. JEMAL A., SIEGEL R, WARD E. et al.: Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 56, 2006, č. 2, s. 106 – 130. 50. PETRUŽELKA L.: Onkologie v geriatrii. In: KALVACH Z., ZADÁK Z., JIRÁK R., ZAVÁZALOVÁ H., SUCHARDA P., a kol.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Grada Publishing, 2004, s. 400 - 413. ISBN 80-247-0548 6. 51. BENNAHUM D., FORMAN W., VELLAS B., ALBAREDE J.: Life expactancy, comorbidity, and quality of life. Clin geriatr Med, 1997, 13: s. 33 – 53.


neoplasia? A cross – sectional colonoscopic study. Am J Gastroenter, 2004, 99: s. 2007 – 2011. 30. KRONES C.J., KLINGE U., BUTZ N.: The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. Int J Colorectal Dis, 2006, 21: s. 18 – 24. 31. SORAN A., HARLAK A., WILSON J.W.: Diverticular disease in patients with colon cancer: subgroup analysis of national surgical adjuvant breast and bowel project protocol C-06. Clin Colorectal cancer, 2006, 6: s. 140 – 145. 32. JOHANSON J.F., SONNENBERG A., KOCH T.R.: Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol, 1989, 11: s. 525 – 536. 33. ALLAN L., HAYS H., JENSEN N.H.: Randomized crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic non - cancer pain. BMJ, 2001, 7295: s. 1154 – 1158. 34. RADBRUCH L., SABATOWSK R., LOICK G.: Constipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliat Med, 2000, 14 (2): s. 111 – 119. 35. CHIN A., PAW M.J., VAN POPPEL M.N.: Effects of resistance and functional skills training on habitual activity and constipation among older adults living in long- term care facilities: a randomized controlled trial. BMC Geratr, 2006, 6: s. 1 – 9. 36. SIMMONS S.F., SCHNELLE J.F.: Effects of an exercise and scheduled - toileting intervention on appetite and constipation in nursing home residents. J Nutr Health Aging, 2004, 8 (2): s. 116 – 121. 37. RANTIS P.C., JR., VERNAVA A.M., 3RD, DANIEL G.L., LONGO W.E.: Chronic constipation – is the work - up worth the cost? Dis colon Rectum, 1997, 40: s. 280 – 286. 38. IRVINE E.J., FERRAZZI S., PARE P., THOMPSON W.G., RANCE L.: Health - related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization. Am J Gastroenterol, 2002, 97: s. 1986 – 1993. 39. DENNISON C., PRASAD M., LLOYD A., BHATTACHARYYA S.K., DHAWAN R., COYNE K.: The health - related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics, 2005, 23: s. 461 – 476. 40. STEINBERG W., TENNER S.: Acute

Adresa autora MUDr. A. C. I. klinika geriatrie LFUK a UN Bratislava Limbová 833 05 Bratislava

Recenzie kníh / BoOk reviews



Gastrointestinal morbidity in seniors A. Cvejkušová, B. Madi Summary In association with growing number of old people the number of gastrointestinal diseases (GIT) in this age group is also rising. Gastrointestinal diseases in seniors have their specific features and cause significant morbidity, mortality and increased expenses for health care in the majority of countries with developed economies. The knowledge of etiopathogenesis, prevention, incidence, clinical picture, diagnostics and treatment of gastrointestinal diseases providea complex view. The authors offer one of the aspects on these segments which have their own peculiarities in seniors. Key words: geriatrics – gastrointestinal tract – morbidity – enteropathy – dyspepsia – constipation – pancreatic diseases Elena Nováková – Vladimír Oleár – Cyril Klement: Lekárska vakcinológia. Banská Bystrica: PRO, 1. vydanie, 2007, s. 141, ISBN 978-80-89057-18-4 Stále aktuálna publikácia prináša základné vedomosti a poznatky o vakcinológii. Je členená na kapitoly: Pochopme očkovanie, História a súčasnosť očkovania na Slovensku, Imunológia antimikrobiálnych vakcín, Antivakcinačné argumenty a realita, Intervaly medzi očkovaniami, Manipulácia s očkovacími látkami, Monitorovanie špecifickej imunity jednotlivca a kolektívu, Očkovanie imunokompromitovaných, Očkovanie pred cestou do zahraničia, Bioterorizmus, biologické zbrane a očkovacie látky, Terminológia, Skratky, Prílohy. Predkladaná Lekárska vakcinológia je dielom špičkových odborníkov v oblasti verejného zdravotníctva a je recenzovaná významnými domácimi a zahraničnými expertmi. Publikácia je určená nielen pre študentov medicíny, ale aj pre praktických a detských lekárov, geriatrov, pre pracovníkov a študentov verejného zdravotníctva. Ukazuje racionálny prístup v dobe, keď sa spochybňuje význam očkovania najmä mediálnymi aktivitami. V geriatrii predstavuje jednu z metód prevencie. Je významná o to viac, že u seniorov stále nedosahujeme adekvátnu preočkovanosť proti chrípke a tetanu. Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.

L. Čeledová, A. Vaňová, R. Čevela (Odbor posudkové služby Ministerstva práce a sociálních věcí Praha Ředitel odboru: MUDr. Bc. Rostislav Čevela) Souhrn Článek se zabývá problematikou nového pohledu na posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u onkologicky nemocných staršího věku na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J.E.Purkyně. Česká populace bude podle demografických prognóz stárnout poměrně rychlým tempem a se změnami v oblasti demografie také souvisí narůstající incidenci malignit pacientů vyššího věku. Autoři uvádějí konkrétní údaje o zvyšující se incidence zhoubného nádoru střeva, prsu a prostaty v závislosti na věku. V závěru zdůrazňují změny zákona o důchodovém pojištění, které přináší sociální ochranu invalidních důchodců. Klíčová slova: invalidita – onkologická onemocnění – posuzování zdravotního stavu

Úvod Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007 – 2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností (MKF). Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity. Vyhotovené kapitoly - postižení oběhového systému, onkologická onemocnění, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická - se věnují problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP i v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního sta-

vu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Cíl veřejné zakázky stanovil zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity a to: infekce a parazitární nemoci, poruchy mechanizmu imunity, poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha a bradavkového výběžku, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy, nemoci kůže a podkožního vaziva, nemoci močové a nemoci pohlavní soustavy. Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se věnuje problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité. Následující veřejná zakázka, kterou



Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných staršího věku


130 v současné době řeší ČLS JEP, je „Klasi- pozdějších předpisů) nově např. přináší: Geriatria fikace funkčních schopností a vyjádření 1) systemizaci jednotlivých kapitol zdravotních postižení v souladu s Meziná3/2010 stupně postižení u osob se zdravotním

postižením do 18 let věku“.Vyhlášení zakázky bylo motivována snahou, aby posudková služba i odborná lékařská veřejnost měly k dispozici moderní odborné lékařské podklady k posuzování nejen dospělých, ale také dětí ve věku 1-18 let, a to zejména v systému státní sociální podpory, sociálních služeb a sociální péče v jednotlivých lékařských oborech (1,2). Vzhledem k tomu, že podíl nádorových nemocí na celkovém počtu invalidních důchodů je přibližně 18% a v posledních letech mírně stoupá, aktuálně se v článku věnujeme problematice posuzování onkologicky nemocných v podmínkách, kde současně stoupá i podíl starších obyvatel v populaci (3). Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity) Vyhláška č. 359/2009 Sb., účinná od 1. ledna2010,vychází z principů vyhlášky č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů.(4,5). Jde zejména o vlastní proces stanovení míry poklesu pracovní schopnosti, stanovení příčin dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, rozhodující příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, hodnocení závažnosti vlivu více zdravotních postižení. Součástí je i hodnocení dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na pokles pracovní schopnosti a na schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti, schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti nebo na schopnost rekvalifikace, a to jak v případech „posudkově obvyklých“, tak i v situacích, kdy je vliv dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu podstatně větší nebo naopak zcela nepodstatný. I když v řadě skutečností vyhláška č. 359/2009 Sb., vychází ze stávající právní úpravy (vyhláška č. 284/1995 Sb., ve znění

2)

3) 4)

5)

6)

7)

8)

rodní klasifikací nemocí- MKN – 10. revize novou kapitolu novotvary, která je ojedinělá v tom, že se zde nejedná o nemoc určitého orgánu nebo systému. Onkologická onemocnění si svoji samostatnou kapitolu zasloužila vzhledem k specifičnosti jejich etiologie, patogeneze, průběhu, terapii a prognóze. způsob zhodnocení a využití zachované pracovní schopnosti u invalidity prvního a druhého stupně vymezení náležitostí posudku o invaliditě, což umožní pojištěnci být informován o výsledku posouzení svého zdravotního stavu, poklesu pracovní schopnosti a invalidity, snížení počtu položek jednotlivých druhů zdravotních postižení, se zajištěním jednotného pohledu na zdravotní postižení obdobného charakteru a dopadu na pracovní schopnost promítnutí nových hodnotících kriterií s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života (denní aktivity a schopnost participace), a to na základě principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ( ICF dle WHO). zkrácení dosavadních nedůvodně dlouhých lhůt pro stabilizaci stavu (u onkologických postižení, poúrazových a pooperačních stavů) nastavení maximální míry poklesu pracovní schopnosti tak, aby tyto hodnoty plně postačovaly k uznání invalidity třetího stupně a současně vyjadřovaly, že i při velmi těžkých zdravotních postiženích pojištěnec neztrácí všechny duševní, smyslové a fyzické schopnosti významné pro práci (6).

Výskyt onkologických onemocnění v závislosti na věku Lidé nad 65 let tvoří asi 15 procent

z ostatních pevných nádorů se toto týká 131 stářím nepříznivě ovlivněného průběhu Geriatria zhoubných nádorů vaječníků. Naopak po- 3/2010 malejší vývoj nemoci lze očekávat u karcinomu prsu. Pozvolný méně útočný (indolentní) průběh je vysvětlitelný zvýšeným zastoupením zhoubných nádorů, jejichž růst je závislý na působení v organizmu vznikajících ženských hormonů – estrogenů. Ve srovnání s mladší věkovou skupinou jsou nádorová onemocnění diagnostikována u starší věkové skupiny více v pokročilých stadiích. Ve vyšších věkových skupinách nejsou tak často prováděny screeningové programy umožňující odhalení nemoci v klinicky němém stadiu. Starší pacienti mají tendenci spíše skrývat skutečné obtíže upozorňující na vážné, ale léčitelné onemocnění. Obecně existuje stále poměrně nízké povědomí veřejnosti o nutnosti časné diagnózy a o léčebných možnostech vůbec. Násobně to platí ve vyšší věkové skupině. Mnoho starších lidí věří, že stáří je věk chorob a invalidity, a to, že se necítí dobře je přirozenou součástí stárnutí. To vede k podcenění příznaků onemocnění. Projevy nádorové choroby se mohou manifestovat atypicky a mohou pak být přičítány nezvyklým projevům současně se vyskytujícím dalšího onemocnění nenádorového původu. Zhoršené poznávací schopnosti pacienta mohou ovlivnit jeho stížnosti a znesnadňují diagnostické úsilí lékaře. Mylné přesvědčení o pomalejším méně agresivním průběhu může vést k podcenění významu časné diagnózy i ze strany lékaře. Časná diagnóza nádorové choroby je a bude základní podmínkou pro dosažení dlouhodobého léčebného výsledku ve všech věkových skupinách. Důležitost časné diagnózy je u starších nemocných umocněna tím, že umožňuje využít méně zatěžující léčebné postupy.


obyvatel ČR. Podle propočtů by jich v roce 2030 měla být bezmála čtvrtina a v roce 2050 třetina společnosti, tedy přes tři miliony. Život se navíc prodlužuje. V polovině století by v ČR mělo žít půl milionu lidí nad 85 let. Se změnami v oblasti geriatrické demografie úzce souvisí i narůstající incidence malignit pacientů vyššího věku (nad 65 let věku – výskyt 50 % nádorů). Pacienti nad 70 let tvoří více než polovinu klientely onkologických ambulancí i lůžkových oddělení, neboť věk je jedním z hlavních rizikových faktorů vývoje většiny malignit. Tak, jak se zlepšují možnosti léčby a procento přeživších pacientů, stoupá i počet duplicitních a multiplicitních malignit. Starší věk nevylučuje možnost léčit pacienty chemoterapií nebo hormonoterapií, ale vyžaduje některé speciální přístupy a opatření. Větší výskyt nádorových onemocnění ve vyšších věkových skupinách souvisí s delším časovým obdobím působení kancerogenních látek. Stárnoucí tkáně jsou zvýšeně vnímavé na působení kancerogenů ze životního prostředí. Vlastní změny při stárnutí též mohou usnadnit vývoj nádoru. Čím déle působí tyto rakovinotvorné faktory, tím narůstá pravděpodobnost, že dojde k poruše informačního centra buňky. Zdravé buňky stárnoucího organismu nejsou schopny se opakovaným útokům bránit a tyto změny opravit. Ztráta a narušení kontrolního systému buněk vede ke vzniku nádorového bujení. Biologické chování některých nádorů se mění s věkem. Běžné je přesvědčení, že u starších osob mají nádory pomalejší přirozený průběh než u mladších. Není to tak úplně pravda, protože některé nádory jsou ve vyšším věku naopak agresivnější. K nádorovým chorobám, které se ve vyšším věku mohou chovat více agresivně a jsou obtížněji léčitelné, patří například zhoubné onemocnění postihující krevní elementy - akutní myeloidní leukémie. Ze zhoubných nádorů postihujících mízní systém se ve vyšší věkové skupině chovají více agresivně tzv. nehodgkinské lymfomy a

Nejčastější onkologická onemocnění seniorského věku Zhoubné nádory jsou i onemocněním vyššího věku. Navzdory mylným představám laické veřejnosti se riziko nádorové-


132 ho onemocnění s věkem významně zvyšu- ly v tomto věku zjištěny necelé 2/3 oneGeriatria je. Nárůst počtu nádorových onemocnění mocnění. 3/2010 ve vyšším věku je při prodlužování střední

délky života stále zřetelnější zejména ve vyspělých zemích. V evropských zemích se 60% nádorových onemocnění a 70% úmrtí na zhoubné nádory vyskytuje ve věkové skupině nad 65 let. Odhaduje se, že po roce 2030 bude 70% všech zhoubných nádorů a 85% úmrtí spojených s nádorovým onemocněním patřit do této věkové skupiny. Nejčastěji se vyskytujícími nádory ve věkové skupině nad 70 let je karcinom plic a karcinom prostaty u mužů a karcinom prsu a tlustého střeva a konečníku u žen. Nádorové onemocnění je Graf č. 1 Incidence zhoubného nádoru střeva

příčinou každého čtvrtého úmrtí a jeho výskyt má stálý rostoucí trend. Pozitivní je, že úmrtnost na zhoubné novotvary vykazuje trend opačný. V roce 2006 (v důsledku dohledávání, ověřování a kontroly dochází ke dvouletému zpoždění při prezentaci dat) bylo Národnímu onkologickému registru ČR nově hlášeno celkem 71 913 případů zhoubných novotvarů a novotvarů in situ (dg. C00-C97 a D00-D09) z toho 36 682 případů u mužů a 35 231 u žen. Počet nově zjištěných nádorů meziročně vzrostl u žen, u mužů nepatrně klesl. Věkové rozložení hlášených zhoubných nádorů je dlouhodobě stabilní s výraznou převahou ve starších věkových skupinách. V roce 2006 byly u mužů 3/4 nově zjištěných zhoubných nádorů diagnostikovány ve věku 60 let a více, u žen by-

Incidence onkologických onemocnění u seniorů Na příkladu tří nejčastěji se vyskytujících zhoubných nádorů v české populaci je znázorněna incidence (t.j. procento případů v populaci) dle věkových kategorií. Jedná se o diagnózy C 18- zhoubný nádor střeva ( graf č. 1), C 50 - zhoubného nádoru prsu (graf č. 2), a C 61 – zhoubný nádor prostaty (graf č. 3). Zdrojem statistických údajů je ÚZIS, sledovaným rokem je rok 2006 (7,8). Incidence zhoubného nádoru střeva se ve věkovém rozmezí 0 – 14 let pohybuje v

prakticky nulových hodnotách. V období od 15 do 39 let je incidence tohoto onemocnění v populaci do 1%, avšak od 40 roku věku dochází k exponenciálnímu nárůstu incidence až do 74 roku věku a hodnotu incidence 18,4 % lze tak považovat za kulminační. Od 75 roku věku pozorujeme významný téměř lineární pokles procenta incidence až na hodnotu 5,73 % ve věkové skupině 85 plus. Incidence zhoubného nádoru prsu u žen se ve věkovém rozmezí 0 – 19 let pohybuje v prakticky nulových hodnotách. V období od 15 do 29 let je incidence tohoto onemocnění v populaci do 1%, avšak od 30 roku věku dochází k exponenciálnímu nárůstu incidence až do 49 roku věku s hodnotou incidence 9,55 %. Od 50 roku věku vzestup incidence zmírňuje a pokra-

Graf č. 3 Incidence zhoubného nádoru prsu namný nárůst zhoubných nádorů střev a 133 u žen prostaty nastává zejména po padesátém Geriatria

čuje až do 69 let věku, kdy hodnotu incidence 12,58 % lze považovat za kulminační. Od 70 roku věku pozorujeme zpočátku mírný a od 75 let věku významný téměř lineární pokles procenta incidence až na hodnotu 3,95 % ve věkové skupině 85 plus. Incidence zhoubného nádoru prostaty se ve věkovém rozmezí 0 – 39 let pohybuje v prakticky nulových hodnotách. V období od 40 do 49 let je incidence tohoto onemocnění v populaci do 1%, avšak od 50 roku věku dochází k exponenciálnímu nárůstu incidence až do 74 roku věku a hodnotu incidence 23,44 % lze tak považovat za kulminační. Od 75 roku věku pozorujeme významný exponenciální pokles procenta incidence až na hodnotu 5,3 % ve věkové skupině 85 plus. Z grafů vyplývá, že statisticky výz-

roce věku, u zhoubného nádoru prsu je nárůst patrný již těsně před padesátým rokem věku a vzrůstající trend lze pozorovat až do sedmdesáti let věku. Obdobný nárůst v závislosti na věku lze předpokládat i u dalších onkologických onemocnění. V grafu č. 4 je uveden další významný ukazatel, a to celkový počet zemřelých na vybrané zhoubné nádory ve vztahu k věku. Vybranými zhoubnými nádory jsou, stejně jako u incidence, C 18 – zhoubný nádor tlustého střeva, C 50 – zhoubný nádor prsu a C 61 – zhoubný nádor prostaty. Zdrojem údajů je ÚZIS, sledovaným rokem je rok 2007. Z grafu vyplývá statisticky významný nárůst počtu zemřelých na zhoubné nádory po padesátém roce věku, a to zejména u zhoubného nádoru střeva a prsu, statisticky významný nárůst počtu zemřelých na zhoubný nádor prostaty lze sledovat Graf č. 3 Incidence zhoubného nádoru pros- jen o několik let později. Počet zemřelých na zhoubný nádoru taty


3/2010


134 Graf č. 4 Počet zemřelých na vybrané zhoubné nádory ve vztahu k věku Geriatria 3/2010

střeva se ve věkovém rozmezí 0 – 24 let pohybuje v prakticky nulových hodnotách. V období od 25 do 49 let lze počet zemřelých na toto onemocnění v populaci hodnotit jako nízký, od 50 roku věku dochází k poměrně strmému lineárnímu nárůstu až do 79 roku věku s kulminační hodnotou 442 zemřelých. Od 80 roku věku pozorujeme téměř lineární pokles počtu zemřelých až na hodnotu 263 ve věkové skupině 85 plus. Počet zemřelých na zhoubný nádoru prsu u žen se ve věkovém rozmezí 0 – 24 let pohybuje v prakticky nulových hodnotách. V období od 25 do 39 let lze počet zemřelých na toto onemocnění v populaci hodnotit jako nízký, avšak od 40 roku věku dochází k exponenciálnímu nárůstu až do 64 roku věku, kdy počet zemřelých dosahuje hodnoty 229. Od 65 do 74 roku věku dochází k mírnému poklesu počtu zemřelých, věková skupina 75 – 79 let vykazuje v počtu zemřelých na zhoubný nádor prsu nejvyšší hodnotu, a to 245 žen. Od 80 roku věku pozorujeme mírný pokles počtu zemřelých na uvedenou diagnózu. Počet zemřelých na zhoubný nádor prostaty se ve věkovém rozmezí 0 – 49 let pohybuje v prakticky nulových hodnotách. Od 50 roku věku dochází k lineárnímu nárůstu počtu zemřelých, a to až do 84 roku věku. Od 85 roku věku pozorujeme pokles počtu zemřelých na zhoubný nádor prostaty.

Změny zákona o důchodovém pojištění Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém

pojištění, ve znění pozdějších předpisů, přinesl s účinností od 1. 1. 2010 změnu v oblasti invalidních důchodů. Nově vymezil invaliditu ve třech stupních dle ust. § 39 odst. 2 zákona č. 306/2008 Sb., které nabylo účinnosti od 1. ledna 2010. Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity) z hlediska věcného a právního vychází z ust. § 39 odst. 1 až 8 zákona č. 306/2008 Sb., kterým byl s účinností od 1. 1. 2010 novelizován zákon o důchodovém pojištění, a upravuje postup při posuzování invalidity od l. 1. 2010. Ustanovení § 39 odst. 1 zákona o důchodovém pojištění definuje, kdy je pojištěnec invalidní. Pojištěnec je invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (dále jen DNZS) nastal pokles jeho pracovní schopnosti nejméně o 35% (9,10). Pojištěnec je invalidní, jestliže pracovní schopnost poklesla a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně, b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně, c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně. Při určování poklesu pracovní schopnosti se vychází ze zdravotního stavu pojištěnce doloženého výsledky funkčních

ve věku těsně před 65 rokem. Proto se jeví 135 jako důležité ustanovení § 58 zákona o dů- Geriatria chodovém pojištění, které uvádí, že jsou-li 3/2010 současně splněny podmínky nároku na výplatu více důchodů téhož druhu nebo výplatu starobního nebo invalidního důchodu, vyplácí se jen jeden důchod a to ten vyšší. Jsou-li současně splněny podmínky nároku na výplatu starobního nebo invalidního důchodu ve stejné výši, vyplácí se důchod, který si pojištěnec zvolil. Závěr V letech 2003-2007 se zařadila onkologická onemocnění na druhé místo nejčastějších zdravotních příčin plné invalidity a na čtvrté místo částečné invalidity. Při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti onkologicky nemocných se do konce roku 2010 postupovalo dle vyhlášky č. 284/ 1995 Sb., což znamenalo posouzení dle kapitol vyhlášky odpovídajícím orgánové lokalizaci nádoru, neboť vyhláška neobsahovala samostatnou kapitolu věnovanou nádorovým onemocněním (7). Vzhledem k nárůstu plných a částečných invalidit pro onkologická onemocnění a s přihlédnutím k rychlému vývoji diagnostiky terapie onkologických stavů, přestalo uspořádání vyhlášky odpovídat potřebám praxe. Proto v systemizaci vyhlášky č. 359/2009 Sb. byla vytvořena samostatná kapitola věnovaná onkologii s cílem postihnout komplexně problematiku onkologických stavů. V řadě skutečností vyhláška č. 359/2009 Sb., sice vychází z právní úpravy vyhlášky č. 284/1995 Sb., ale zároveň přináší nové přístupy v posuzování, a to nejen onkologicky nemocných.. Např. systematizuje jednotlivé kapitoly zdravotních postižení v souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN 10). Definuje způsob zhodnocení a využití zachované pracovní schopnosti u invalidity prvního a druhého stupně a nastavuje maximální míry poklesu pracovní schopnosti tak, aby tyto hodnoty plně postačovaly k uznání invalidity třetího stupně a současně vyjadřovaly, že i při velmi těžkých zdravotních


vyšetření dle § 39 odst. 4 zákona o důchodovém pojištění. Základní podmínkou k uznání invalidity je konstatování DNZS, který je definován v § 26 zákona o důchodovém pojištění. Další posudkově významné kategorie, které je nutno v procesu posouzení invalidity hodnotit, jsou uvedeny v § 39 odst. 3 až 7 zákona o důchodovém pojištění. Jde o pracovní schopnost, pokles pracovní schopnosti, adaptaci, stabilizaci, schopnost rekvalifikace, schopnost využití zachované pracovní schopnosti v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35% a nejvíce o 69%, v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 70% též to, zda je pojištěnec schopen výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek a zdravotní postižení. Způsob posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity je uveden v § 2 až 6 vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity (5,11) Zákonem č. 306/2008 Sb. se mění i podmínky nároku na invalidní důchod.Nárok na invalidní důchod vznikne pojištěnci při a současném splnění následujících podmínek: – Nedosáhl ještě 65 let – Stal se invalidním pro invaliditu prvního, druhého nebo třetího stupně, – Získal potřebnou dobu pojištění nebo se stal invalidním v důsledku pracovního úrazu nebo nemoci z povolání – Nesplnil podmínky na starobní dů-chod podle § 29 ZDP – Nedosáhl ještě důchodového věku, byl.li mu přiznán předčasný starobní důchod Nárok na invalidní důchod ze zákona zaniká dnem, pokud jeho poživatel dosáhl 65 let věku. Tímto dnem vzniká tomuto poživateli důchodu nárok na starobní důchod, a to ve výši, v jakém náležel dosavadní invalidní důchod. Řízení o přeměně invalidního důchodu na starobní se zahajuje z moci úřední. S přihlédnutím ke zvyšujícímu se nárůstu onkologických onemocnění u osob před 65 rokem života, tedy v předdůchodovém věku, lze uvažovat i o nárůstu přiznání invalidního důchodu


136 postižení pojištěnec neztrácí všechny du2) Čevela,R.,Čeledová,L.,Bělohlávková,J.:PoGeriatria ševní, smyslové a fyzické schopnosti výz- suzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných, Praha, Praktický lé3/2010 namné pro práci. V příloze vyhlášky se v kař, 2009, 89, č.10 s.539 – 543 patnácti kapitolách uvádějí procentní mí-

ry poklesu pracovní schopnosti u jednotlivých skupin zdravotních postižení a nejčastějších druhů zdravotních postižení. Promítla se zde nová hodnotících kriteria s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života (denní aktivity a schopnost participace), a to na základě principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (ICF dle WHO). Vyhláška 359/2009 Sb. zároveň i zkracuje dosavadní nedůvodně dlouhé lhůty pro stabilizaci stavu u onkologických postižení. V systemizaci uspořádání vyhlášky se vytvořením samostatné kapitoly věnovaná onkologii podařilo postihnout komplexně problematiku onkologických stavů. Významná je rovněž změna vnímání na potřebu zkrácení doby pro stabilizaci po léčbě nádorového postižení na 6 měsíců potvrzená předními českými onkology. Nový způsob posuzování tak umožní posoudit užitečný profil funkčních schopností jedince, jeho zdravotní postižení a pokles jeho pracovní schopnosti cíleně kompenzovat. Současně nová úprava zákona o důchodovém pojištění zaručuje poživatelům invalidních důchodů zachování výše důchodu v pro ně příznivější výši i při přiznání starobního důchodu. Literatura 1) Čevela, R., Čeledová, L., Bělohlávková, J.: Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných, Praha, Časopis lékařů českých, 2009, 148, č.11, s.552-556

3) Vorlíček,J., Abrahamová,J., Bűchler T.: Kapitola II Novotvary Závěrečné zprávy projektu výzkumu MPSV ČR HR163/07: Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Publikace pro posudkovou službu sociálního zabezpečení. Praha, MPSV, 2008, s.216, ISBN 97880-86878-88-1 4) Vyhláška č. 284/1995 Sb.,kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů 5) Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity). 6) Čeledová, L.,Zvoníková,A.: Posuzování invalidity od ledna 2010, České Budějovice, Kontakt, 2010, XII, č.1, 39 – 46 7) www.uzis.cz 8) www.csu.cz 9) Čeledová,L.Čevela,R.: Implementace pokroků lékařské vědy v posuzování invalidity od ledna 2010, Praha, Pracovní lékařství,2009, 61,č.4,s.190 – 196 10) Čevela,R., Čeledová,L., Zvoníková,A.: Posudkové lékařství. Vybrané kapitoly. Praha: Grada Publishing. 2010, s.144. ISBN 978-80-2473285-5 11) Zákon č. 155/1995 Sb.o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů

Adresa autora MUDr. L. Č. Odbor posudkové služby MPSV Na Poříčním právu 1 128 01 Praha 2

Summary The paper deals with the issue of new aspect on health status assessment, the rate of decline of work ability of older cancer patients which is based on the results of the project "Impact of medical science and its reflections in functional assessment of health status and work ability in relation to International Classification of Diseases and International Classification of Functional Abilities" solved by the Czech Medical Society of J E Purkinje. According to demographic prognoses the Czech population will grow old by a rather fast rate and changes in demography will lead to the increased incidence of malignancies in older patients. The authors present data on increasing incidence of malignant tumours of colon, breast and prostate as related to the age. In the conclusion they stress the changes in the Pension Insurance Law which shall protect pensioners with work disability. Key words: work disability – oncological diseases – health status assessment

International Training Programme The International Institute on Ageing (INIA) will conduct an International Training Programme on Policy Formulation, Planning, Implementation and Monitoring of the Madrid International Plan of Action on Ageing scheduled to take place between 11 – 22 October 2010. Another International Training Programme on the Demographic Aspects of Population Ageing and its Implications for Socio-Economic Development, Policies and Plans is scheduled to take place between 29 November – 10 December 2010. Both programmes will be held in Malta. The two programmes are aimed at discussing the implications of population ageing, underscore the importance of including ageing issues in a country’s development planning and discuss options for policy formulation and programme/services im-plementation. They also aim at providing a broad and up-to-date understanding of the complex and far-reaching consequences of mass longevity. Participants are helped to evolve and implement ap-

propriate policies, which will ensure the quality of life and wellbeing of older persons in their own society. Applications are invited from policyma-kers and decision-makers in the field of Ageing as well as demographers in the statutory, voluntary or private sectors in developing countries. Candidates must also be fluent in the English Language. The cost of each of these training programmes in Malta is estimated at US$2000 (which includes tuition and full board accommodation) excluding flight. Due to the help of the United Nations Population Fund (UNFPA), INIA is in a position to award partial scholarships to a limited number of deserving candidates. These partial scholarships do not cover cost of flights to and from Malta. Interested persons, government departments or other organisations are invited to send the Application Forms which can be down-loaded from INIA’s website http://www. inia.org.mt


L. Čeledová, A. Vaňová, R. Čevela


Správy / News

Assessment of health status and work ability of older cancer patients

Kazuistika / Case Reports


Srdeční tamponáda vzniklá na podkladě disekce a ruptury aneurysmatu ascendentní aorty u 80-letého muže L. Cabejšková, P. Weber, H. Kubešová, C. Macháček*, P. Ambrošová (Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN a LF MU Brno *Patologicko-anatomický ústav FN a LF MU Brno) Souhrn Autoři popisují případ srdeční tamponády u 80-letého muže, která vedla k jeho náhlé smrti. Tato byla způsobena disekcí aneurysmatu ascendentní aorty s následnou rupturou těsně za jejím odstupem a byla zjištěna až při pitvě. Autoři se zde zabývají patofyziologií srdeční tamponády, jejími příčinami, diagnostikou a možnostmi její terapie. Srovnávají standardní postupy s klinickým případem. Práce poukazuje na chudost a typičnost klinických příznaků provázejících toto závažné a život ohrožující onemocnění a na jeho netypický průběh u geriatrických polymorbidních pacientů. Vyzdvihuje především nutnost myslet na tuto diagnózu i u pacientů ve starším věku při nespecifických příznacích. Klíčová slova: srdeční tamponáda – aneurysma ascendentní aorty – disekce – klinické příznaky – diagnostika – léčba

Úvod Akutní srdeční tamponáda je závažnou a převážně i fatální komplikací některých velmi relevantních onemocnění srdce. V našem případě se jednalo o disekující aneurysma ascendentní aorty. Symptomatologie tohoto onemocnění bývá obecně málo specifická [1], zvláště u geriatrických polymorbidních pacientů [2], u kterých i tak málo typické příznaky mohou být vyjádřeny jen mírně, či vůbec. Náhlá krutá bolest za hrudní kostí a mezi lopatkami (přítomna u 90 % pacientů) následovaná hypotenzí nebo až šokovým stavem jsou zásadní známky svědčící pro disekci hrudní aorty komplikovanou srdeční tamponádou [3]. U našeho pacienta byla přítomna pouze akutní dušnost následovaná rychlou zástavou vitálních funkcí. Vzhledem k přidruženým chorobám a k průběhu úmrtí byla jako příčina smrti uvedena embolizace do plic. Tímto případem by chtěli autoři upozornit na zákeřnost této diagnózy a na nutnost na ni pomýšlet i u nemocných staršího věku nacházejících se v akutním stavu.

večer přivezen sanitou bez lékaře na naši příjmovou interní ambulanci v bezvědomí, původně však pro bolesti na hrudi (dle parere). Rodinná anamnéza byla kardiologicky pozitivní – otec pacienta zemřel na infarkt myokardu v 50 letech, jinak bez dalších pozoruhodností. V osobní anamnéze byla přítomna hypertenze, chronická ischemická choroba srdeční (ICHS) s chronickou fibrilaci síní (FiSi) na warfarinu cca rok a půl, chronická bifascikulární blokáda (LAH+RBBB), diabetes mellitus 2. typu na perorálních antidiabeticích (PAD), karcinom prostaty od r. 2005 na hormonální terapii, chronická normocytární anemie. Doma užívané léky: metformin, felodipin, verospiron, warfarin, trandolapril, atorvastatin. Pacient do NO (nynější onemocnění) docházel na kontroly do kardiologické a do PTCA ambulance (stav po perkutánní koronární intervenci RIA, implantace dvou stentů 1/08) a byl kardiopulmonálně dlouhodobě kompenzován a bez výraznějších subjektivních potíží. NO: První potíže charakteru klasických stenokardií (na levé straně hrudníku) se objevily v den přijetí po večeři. RoVlastní pozorování dina zavolala zdravotnickou záchrannou 80-tiletý pacient byl cca ve 22:00 hodin službu (ZZS), která indikovala převoz do

mozku, kde nález difuzní mozkové atro- 139 fie, bez známek ischemie. Neurologem Geriatria uzavřeno jako vysoce pravděpodobný epi- 3/2010 paroxysmus vaskulární etiologie a do terapie je doporučeno přidat valproát. Další hospitalizace probíhá již bez obdobných kolapsových stavů a pacient si stěžuje pouze na námahovou dušnost a noční dechový dyskomfort. Z těchto důvodů jsou navýšena diuretika a pro lehkou progresi C-reaktivního proteinu (CRP) nasazena ATB (amoxicilin a kys. klavulanová - Augmentin i.v.), po kterých dochází k regresi dušnosti a pacient již veškeré potíže neguje. Ostatní laboratorní hodnoty zůstávají po celou dobu hospitalizace stacionární. Opakovaně točené EKG je beze změny. Sedmý den hospitalizace, cca ve 2:45, dochází k náhlé zástavě vitálních funkcí, je zahájena kardiopulmonární resuscitace (KPR), která je pro neúspěch ukončena ve 3:05, kdy je konstatován exitus letalis. Jako předpokládaná příčina smrti byla, vzhledem k nevýrazným předcházejícím příznakům, komorbiditám a náhlému zhoršení stavu, uvedena plicní embolie a terminální srdeční selháním. Je provedena sekce, kde je však jako bezprostřední příčina smrti stanovena tamponáda srdeční při ruptuře disekujiciho aneurysmatu hrudní aorty. Vstupní defekt intimy se nachází ihned za odstupem kořene aorty. Dle Stanfordské klasifikace se jedná o typ A – postihující ascendetní aortu [4]. Protože se defekt intimy aorty nachází těsně za jejím odstupem, dochází ke vzniku hemoperikardu (500 ml krevních koagul v perikardiální dutině). Makroskopicky je na srdci přítomna mírná dilatace obou srdečních komor a mikroskopicky disperzní myofibróza myokardu. Povšechná ateroskleróza tepen (mozkových, srdečních, ledvinných aj.) je III. stupně.

Kazuistika / Case Repots

Fakultní Nemocnice Brno (FN Brno). Byl předáván na naší interní příjmové ambulanci v bezvědomí a ihned transportován na urgentní příjem (UP). Zde bylo provedeno kardiologické konzilium bez indikace k intervenci. Pro stáčení bulbů, jazyka a hlavy doprava a pro pokles levého ústního koutku provázené dysartrií provedeno i neurologické konzilium se závěrem suspektní transitorní ischemická ataka (TIA). Naměřeno na UP: krevní tlak (TK) 90/59 mmHg, srdeční frekvence (SF) 68/minutu, saturace kyslíku byla 97% při ventilaci kyslíku maskou 5l/min, na EKG FiSi, LAH, RBBB, bez známek čerstvé ischemie. Po zajištění vitálních funkcí a oxygenoterapii se vědomí pacienta, včetně neurologického nálezu, spontánně upravilo do 15 minut a následné 2 hodiny zůstalo neměnné. Pacient byl předán na spádovou JIP k observaci a k došetření stavu. TK byl 140/80 mmHg, napojen na monitor a opakovaně natočeno EKG se stacionárním nálezem FiSi a blokád, bez nálezu čerstvé koronární léze, proveden RTG srdce a plic, kde nález dilatovaného srdečního stínu doleva, jinak bez známek městnání. CT mozku na JIP neprovedeno, neurologem bylo doporučeno pouze v případě recidivy neurologického stavu. Opakovaně konzultován i kardiolog stran stenokardií bez indikace ke kardiologické intervenci. V základní biochemii byl patologický pouze troponin: 0,077 ug/l (norma do 0,02), následující den pak 0,04 a myoglobin 497,8 ug/l (norma do 92). V krevním obraze (KO) hraniční leukocytóza 9,28 x 109, další den 11,6 x 109. INR bylo 2,58 (účinně warfarinizován). Pacient byl po 2 dnech ve stabilizovaném stavu přeložen na standardní lůžko naší kliniky. Druhý den pobytu na oddělení se objevuje u pacienta kolaps se stáčením bulbů doprava, konvulzemi levé horní končetiny (LHK), až s obrazem opistotonu, afázií, pomočením a s dyspnoe. Tento stav odeznívá po zaléčení (manitol, hydrocortison, ipratropiumbromid, aminophyllin, LMWH - dalteparin) do 45 minut. Provedeno CT

Diskuse Jako srdeční tamponádu označujeme nahromadění tekutiny v intraperikardiálním prostoru. Dochází k omezení přítoku krve do srdce, krev před srdcem městná,


140 plíce jsou však málo prokrvené a játra 10% hodnot (nebo o 10 mmHg) – pulsus Geriatria zvětšená [5]. Při náhlém vzniku se jedná paradoxus [3, 6]. Nález paradoxního pul3/2010 o akutní, život ohrožující stav Srdeční tam- su (palpací, měřením TK nebo analýzou

ponáda se manifestuje tehdy, když tlak v intraperikardiální dutině dosáhne hodnot diastolického tlaku v pravé komoře a středního tlaku v pravé síni. V těchto oddílech jsou během diastoly nejnižší hodnoty tlaku, proto se útlak projeví nejprve na nich. Při pokračující tamponádě pak hodnoty tlaků venózních, intrakardiálních i intraperikardiálních dále stoupají společně. Vyrovnává se diastolický tlak v pravé a levé komoře. Objevuje se paradoxní puls [6]. Mezi příčiny srdeční tamponády patří disekce aneurysmatu ascendentní aorty, jako v případě našeho pacienta. Další příčinou bývá akutní infarkt myokardu (AIM), u kterého je srdeční tamponáda nejzávažnější komplikací, která se blíží 100% úmrtnosti. Vyskytuje se asi u 1-8% AIM a nejčastěji vzniká mezi 1. a 8. dnem. Dále infekce (zvl. perikarditidy), traumata, nádory a v neposlední řadě iatrogenně při katetrizaci, srdečních operacích i při KPR [3, 5]. Klinická manifestace je závislá na rychlosti zaplnění intraperikardální dutiny. Bez klinických příznaků se může nahromadit v perikardu až 2000 ml výpotku, ale jen tehdy pokud se tvoří pozvolna, chronicky [6]. U našeho pacienta bylo při sekci nalezeno cca 500 ml krevních koagul v osrdečníkové dutině, což znamená, že muselo dojít k jejímu akutnímu naplnění. Nemocní s akutní tamponádou si stěžují na dušnost a tlak na hrudi, ostrou hrudní bolest však obvykle neudávají [3]. Ta je spíše příznakem akutní disekce aorty. V našem případě byl vznik symptomatický a následně provázen oběhovým šokem a ztrátou vědomí. Ve fyzikálním nálezu nacházíme zvýšení centrálního žilního tlaku (zvýšená náplň krčních žil), nebývá hmatný úder hrotu, ozvy jsou temné až neslyšitelné, je přítomna tachykardie (>100 za minutu), tachypnoe (>20 za minutu), hodnoty TK nízké až neměřitelné, je snížena tlaková amplituda, periferie je chladná a bledá. Při nádechu klesá TK asi o

pletyzmografycké křivky při oxymetrii) je pro diagnostiku srdeční tamponády rozhodující [3]. V našem případě byla většina příznaků vyjádřena velmi chudě, pacient trpěl nočním dechovým dyskomfortem a jeho stav velmi rychle vedl k náhlé zástavě vitálních funkcí a k smrti. Srdeční tamponáda musí být odlišena od jiných náhlých srdečních příhod. Potíže mohou být simulovány nestabilní anginou pectoris, akutním infarktem myokardu, masivní plicní embolií, akutní perikarditidou i vertebrogenním algickým syndromem. Všechny možné příčiny je nutné v rámci diferenciální diagnostiky urychleně vyloučit. V případě, že diagnostické možnosti primárního pracoviště neumožňují vyloučení akutní disekce aorty či srdeční tamponády, je transport nemocného s vertebrogenním algickým syndromem na kardiochirurgické pracoviště menším zlem, než zdlouhavé pokusy o stanovení správné diagnózy [7, 4]. Mezi pomocná vyšetření, která však mají menší diagnostickou výpovědní hodnotu patří: skiagram hrudníku (obvykle je vidět zvětšené srdce) a případně RTG horní hrudní apertury. Normální srdeční stín však tamponádu nevylučuje, plicní cévy nebývají rozšířené a plicní parenchym bývá čistý a na EKG je přítomna tachykardie, nízká voltáž (náš pacient) a může vykazovat elektrický alternans, ten se však může nacházet i např. u srdečního infarktu apod.). Největší přínos pro diagnózu poskytuje echokardiografie. Pro přesnou diagnostiku anurysmatu je však nutné vždy provést zejména transesofageální ECHO srdce a CT či NMR mediastina [8, 9, 10]. Ty v prvé řadě potvrdí přítomnost perikardiálního výpotku a umožní odhadnout jeho velikost, dále poskytnou informace o hemodynamické závažnosti tamponády. Jako další vyšetření by měla následovat srdeční katetrizace. Ta by měla být provedena vždy (až na výjimky) spolu s punkcí perikardu. Katetrizace poskytne de-

proniká krev do perikardu tak rychle, jak 141 rychle je odsávána (např. jako u akutního Geriatria traumatického hemoperikardu), nebo se 3/2010 jedná o malý ohraničený výpotek, navíc umístěný jinde než na přední stěně srdce, tak je indikována chirurgická perikardiotomie (či perikardektomie – u tamponády s hnisavou či tuberkulózní perikarditidou). Zatímco perikardiocentéze u hemoperikardu nejednou selhává, je prikardiotomie vždy efektivní provedená týmem zkušených kardiochirurgů [16]. Rozhodně je kontraindikováno podání diuretik (stav provází vysoký žilní tlak k udržení plnění srdce – spíše je indikováno nitrožilní podání tekutin, plazmy nebo krve), beta-blokátorů (došlo by ke snížení srdečního výdeje), pokud možno je třeba se vyhnout mechanické ventilaci, která také snižuje srdeční výdej u srdeční tamponády. Proto je velmi důležitá diferenciální diagnostika k odlišení tamponády např. od srdečního selhání [3]. Při účinné léčbě je krátkodobá prognóza srdeční tamponády dobrá s výjimkou stavu, kdy došlo k ruptuře stěny některého srdečního oddílu (např. jako komplikace AIM, nebo trauma), nebo kořene aorty (jako v našem případě) [7]. Jak můžeme vidět, tak u našeho pacienta došlo k fatální ruptuře kořene aorty s následnou akutní tamponádou, která má obecně velmi špatnou prognózu i při časném stanovení správné diagnózy a při jinak účinné terapii u mladších jedinců. Nicméně v našem případě zůstala příčina smrti skryta až do sekce a to právě kvůli netypickým klinickým příznakům předcházejícím zástavě vitálních funkcí. Proto je důležité u geriatrických polymorbidních pacientů myslet na možnost srdeční tamponády či disekci aorty i při nespecifických příznacích, zvláště pokud jejich klinický stav se velmi rychle zhoršuje. Přínosné zde bude i ECHO vyšetření u lůžka. I podle výsledků Vazquez [17] zůstává i v dnešní době prognóza nemocných s akutní disekcí a rupturou ascendentní aorty velmi nepříznivá. Osud těchto pacientů může zlepšit jen urgentně provedená diag-

Kazuistika / Case Repots

finitivní průkaz diagnózy tamponády, zhodnocení závažnosti hemodynamického postižení a pomůže sledovat účinek aspirace výpotku z perikardiální dutiny [3, 7]. Disekce ascendentní aorty typ A se objevuje významně častěji ve vysokém stáří a u hypertenze [11], jak tomu bylo i u našeho nemocného, kterému bylo 80 roků a měl hypertenzi III. st. Muži bývají tímto typem disekce postižení dvakrát častěji než ženy [12], u nichž se objevuje ještě později a mají vyšší mortalitu a horší operační výsledky než muži. Patologicko anatomicky odlišným stavem od akutní direkce aorty je intramurální hematom aorty, který bude tento stav mnohdy předcházet. Vyskytuje se zejména ve vysokém věku, při hypertenzi a pokročilé ateroskleróze (náš pacient). I intramurální hematom je život ohrožující, neboť je spojen s rizikem rozšíření, direkce, ruptury aorty vedoucí k hemothoraxu, srdeční tamponádě, iktu, mezenterické ischemii nebo renálnímu selhání. Moizumi [11] a další autoři [13] uvádí, že téměř 50% osob s intramurálním hematomem by mohlo být léčeno konzervativně (antihypertenzní terapie především beta blokátory, případně natrium nitroprusid). Perioperační mortalita u nemocných s disekcí ascendentní aorty se pohybuje mezi 20 až 25% [14, 15]. Podle multivariantní analýzy provedené Apaydinem [14] poukazuje jako prediktory mortality na přítomnost ruptury stěny aorty, ledvinné selhávání, intestinální malperfuzi nebo krevní ztráta > 500 ml. Chavanon [15] upozorňuje na exponenciální vzestup mortality s věkem, a to nad 80 roků až 50%. Jako jediná možná terapie je punkce perikardu (perkutánní perikardiocentéza), kterou je nutno provádět pouze v katetrizační laboratoři při skiaskopickém, hemodynamickém, elektrokardiografickém a popř. echokardiografickém monitorování. Tato však nebývá vždy efektivní zejména u hemoperikardu [16]. Může dojít jak k akutní okluzi katetru tak i perforaci myokardu při perikardiocentéze. Pokud

142 nostická vyšetření a případná včas prove- al.: Intramural hematoma and dissection involving ascending aorta: the clinical features and Geriatria dená chirurgická intervence. prognosis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24: 3/2010 237-242.


Literatura

1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. (eds.): Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York 2005. 2. Németh F., Hricová L., Derňárová Ľ.: Zmeny vo farmakoterápii srdcového zlyhania na Klinike geriatrie FNsP Prešov za posledných 10 rokov. MOLISA, Prešovská univerzita, 4/ 2007, 26 – 29 3. Chermann M. Kardiologie. Praha: Galén 2004: str. 880 – 884, 1046 – 1048. 4. Dítě P. a kolektiv autorů. Vnitřní lékařství I. Brno: MU LF 2005: str. 92, 113. 5. Klener P. et al. Vnitřni lekařstvi. 3. vyd. Praha: Karolinum Galén 2006: str. 304 – 305. 6. Cheitlin M. D., Sokolow M., McIlroy. Klinická kardiologie. 6. vyd. 1. české. Jinočany: H&H Vyšehradská, s.r.o. 2005: str. 746 – 749. 7. Benedík J. a kol. Akutní aortální direkce. Praha: Triton 2006: str. 26 - 28, 42 – 44. 8. Risth C, Johnson TR, Becker CR, et. al.: New applications for noninvasive cardiac imaging: dual-source computed tomography, Eur Radiol 2007 Dec, 17 Suppl 6:F16-25 9. Smith AD, Schoenhagen P CT imaging for acute aortic syndrome. Cleve Clin J Med 2008 Jan, 75:7-9, 12, 15-7 10. Willens KJ, Kessler KM Transoesophageal endosonography in the diagnostic of diseases of the thoracic aorta, Chest, 1999, 116, p. 1772-1779 11. Motoyoshi N, Moizumi Y, Komatsu T, et

12. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al.: Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation 2004 Jun 22; 109: 3014-3021. 13. Namai A, Sakurai M. Conservative treatment for rupture of thoracic aortic aneurysm. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Apr 9 14. Apaydin AZ, Buket S, Posacioglu H, et al.: Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2002 Dec; 74: 2034-2039. 15. Chavanon O, Costache V, Bach V, et al.: Preoperative predictive factors for mortality in acute type A aortic dissection: an institutional report on 217 consecutives cases. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007; 6: 43-46. 16. Kurimoto Y, Hase M, Nara S, et al.: Blind subxiphoid pericardiotomy for cardiac tamponade because of acute hemopericardium. J Trauma 2006; 61 :582-585. 17. Vázquez Muniz CA, Delgado Osorio H.: Acute dissection of the thoracic aorta: experience at the Puerto Rico Medical Center (1991 through 1995). Bol Asoc Med P R 1997; 89 :161-166.

Adresa autora MUDr. L. C. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN a MU Brno FN Jihlavská 20, 625 00 Brno [email protected]

Cardiac tamponade caused by dissection and rupture of ascending aortic aneurysm in an 80-year old man K. Čabejková, P. Weber, H. Kubešová, C. Macháčková Summary The authors describe a case of cardiac tamponade in an 80-year old man that resulted in sudden death caused by dissection of the ascending aortic aneurysm with subsequent rupture just behind and found at necropsy. The authors deal with the pathophysiology of cardiac tamponade, its causes, diagnostics and treatment options. The paper points at scarcity of typical clinical symptoms accompanying this serious and life-threatening disease and emphasize its atypical course in geriatric polymordid patients. The authors highlight the necessity of considering this diagnosis in older patient with non-specific symptoms. Key words: cardiac tamponade – aortic aneurysm – necropsy – clinical picture – diagnostics – treatment

Igor André sa po tomto svete začal rozhliadať 23. 11. 1955 v Bratislave. V čase, ktorý mu tu bol dopriaty, stihol obdivuhodne veľa. Na stránkach nášho časopisu mu vzdávame hold ako členovi Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti, ktorý bol jedným z tých niekoľkých pionierov, ktorí geriatriu začali robiť v čase (od r. 1980), keď bol osud projektu „geriatria na Slovensku“ značne neistý. Na Klinike geriatrie LFUK na Krásnej hôrke vydržal inšpiratívne pôsobiť do roku 1988, kedy bol z politických, resp. náboženských dôvodov „odídený“ na IV. internú kliniku LFUK na Bezručovej, neskôr Antolskej ulici. Niektorí si zakladajú na formálnych dokumentoch, potvrdzujúcich ich kvalifikáciu či kvalitu. Dr. André mal aj také – mal tituly z bratislavskej lekárskej fakulty (MUDr., PhD.), bol „dvojatestovaný“ internista a kardiológ. Ale to hlavné, čo ho robilo jedinečným, bolo niečo iné. Bez tých „neformalizovaných“ kvalít by nebol mohol výrazne prispieť napr. k vybudovaniu a prevádzkovaniu jednotiek intenzívnej starostlivosti na dvoch pracoviskách, nebol by býval medzi prvými, ktorí na Slovensku vykonávali relevantnú ultrazvukovú diagnostiku srdca a ciev. Z tejto oblasti je autorom

alebo spoluautorom viac ako 20 publikácií, bol obľúbeným prednášateľom na domácich aj zahraničných odborných podujatiach. Posledný raz sme ho mohli zažiť prednášať na našom kongrese v Košiciach 24. 9. 2010. Okrem jeho pacientov a kolegov ho poznali aj úplne iní ľudia. Bol významným duchovným aj organizačným predstaviteľom Cirkvi bratskej na Slovensku. Založil jej charitatívnu organizáciu s názvom Betánia, ktorá 20 rokov prevádzkuje zdravotnosociálne zariadenia pre starých a dlhodobo chorých. Poskytla v nich odbornú pomoc a starostlivosť niekoľkým tisícom ľudí v najťažších životných a sociálnych situáciách. Dr. André v sebe dlho nosil víziu poskytovania inštitucionalizovanej zdravotnej a sociálnej služby poskytovanej na báze aktívneho dávania lásky ľuďom, ktorí sú odkázaní na pomoc druhých. Fungovanie, duchovná orientácia a úroveň odbornej starostlivosti o starých a chorých v Betánii je na Slovensku jedinečným príkladom hodným nasledovania. Pre dr. Andrého to bolo jeho celoživotné poslanie a krédo. Za to získal Cenu primátora Hlavného mesta Slovenskej republiky Bratislavy. Napriek všetkým vyššie zmieneným, časovo vysoko náročným aktivitám dokázal ešte aj reflektovať ducha novej doby a už v roku 1991 založil medicínsku spoločnosť, kde bol nielen konateľom, ale aj hýbateľom. Pochopiteľne, najväčšia strata postihne jeho najbližších, ktorých neskonale miloval – manželku a tri deti. Ale úprimne smútiť a dlho s vďačnosťou spomínať bude aj mimoriadne veľký počet ľudí mimo rodinného kruhu. Dané je to šírkou a ľudskosťou záberu, ktorý za sebou a zo seba Igor zanechával pre iných. Pozemská púť Lekára a Človeka Igora André sa absolútne neočakávane, v zlomku sekundy, skončila 26. 9. 2010. Česť Tvojej pamiatke. Silvo Krčméry a Martin Dúbrava, súputníci časťou pozemského života


Správy / News

Pominul sa dobrý človek MUDr. Igor ANDRÉ, PhD.

Jubileá / Jubilees


Jubilant prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc, FESC Evaluator of Research Proposals of the European Community, členom New York Academy of Sciences, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, členom Credential Committee Heart Friends Around the World, čestým členom Slovenskej gerontologickej spoločnosti, Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Spoločnosti pre fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu. Prof. Mikeš je držiteľom mnohých ocenení: dostal Jesseniovu cenu SAV, Dérerovu cenu, Gressnerovu medailu, Reimannovu medailu, Hynkovu medailu, zlatú medailu SLS, zlatú medailu UK, medailu rektora UK a medailu dekana LF UK, medailu Thomasa Jordanusa z Klausenburgu a mnoho iných ocenení. Vážený jubilant, milý Zoli, po trochu neosobnom vymenovaní všetkých Tvojich úspechov a ocenení som sa začal obávať, že kde ostal Zoltán Mikeš ako človek. Našťastie je táto obava zbytočná. Je stále prítomný so svojim zmyslom pre humor, poctivosťou, nadhľadom, pracovitosťou, obrovskými vedomosťami, ako kolega a priateľ, manžel a otec dvoch vydarených synov. Želám Ti, aby si ešte dlho stál na čele našej odbornej spoločnosti, ktorú si priviedol k významným medzinárodným úspechom. Takisto Ti prajem veľa zdravia, uchovanie Tvojej vitality a optimizmu a oddialenie „bremien staroby“ až niekam k stovke. Ad multos annos!

Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc., FESC sa narodil 20. septembra 1940 v Budapešti. Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave, odbor všeobecné lekárstvo, skončil v roku 1963 s vyznamenaním. Po skončení štúdia pracoval v nemocnici v Lučenci. V rokoch 1963 – 1991 sa stal asistentom na Fyziatrickej klinike LF UK v Bratislave. Od roku 1991 doteraz pôsobil ako prednosta Kliniky geriatrie LF UK v Bratislave. Titul kandidáta vied obhájil v roku 1973, titul doktora vied v roku 1990, titul FESC v roku 2006. V rokoch 1994 - 1997 bol prodekanom LF UK, niekoľko funkčných období členom vedeckej rady MZ SR a LF UK. Od roku 2002 je už tretie funkčné obdobie prezidentom Slovenskej prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc, gerontologickej a geriatrickej spoločnosti. spolu s Je vedeckým sekretárom Klinickej sekcie doc. MUDr. Martinom Dúbravom, CSc. a Európskej gerontologickej spoločnosti IAG, doc. MUDr. Silvestrom Krčmérym, CSc.

2010. Editorial Š. Krajčík: Vývoj gerontológie a geriatrie za ostatných 40 rokov

Recommend Documents