DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4 - 9 Jakarta 12950
INDQMESI~ SLHAT ZO 10
Telp. 5201590 (Hunting)
PROSEDUR TETAP NOMOR HK.02.041D/ll.4/220/2009
TENTANG . VAKSlNASl MENINGITIS MENINGOKOKUS DAN PENERBITAN INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION (ICV) BAG1 JEMAAH IBADAH UMROH
Berdasarkan Nota Diplomatik dari Kedutaan Besar Kerajaan ~ a u dArabia / di Jakarta d'engan Surat Dirjen Protokol dan Konsubr No.5881PWIIO6161jtanggal 7 Juni 2006 yang antara lain rnemuat tentang persyaratan pemberian ';Vaksinasi Meningitis (ACYW 135) sebagai prasyarat mendapatkan visa haji dan umroh' perlu dilengkapi dengan bukti vaksinasi yaitu International Certificate of Vaccination ( ICV). Selama ini belum ada peraturanlkebijakan yang mengatur pelaksanaan vaksinasi Meningitis rneningokokus bagi jemaah ibadah umroh, Rarena itu dipanbang perlu untuk menetapkan suatu prosedur tetap tentang pelaksanaan vaksinasi Meningitis menlngokokus dan penerbitan ICV bagi jernaah ibadah umroh.
!I; LANDASAN HUKUM 1.
2. 3. 4.
5. 6.
7.' 8. 9. 10. .
11. 12.
Undang Undang No.13 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan lbadah Haji; Undang-Undang No.4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular; Undang-Undang No.1 Tahun 1962 tentang Karantina Laut; Undang-Undang No.2 Tahun 1962,tentang Karantina Udara; Peraturan Pemerintah No.13 tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak; Peraturan Menteri Kesehatan RI No.356/MENKES/PER/IV/2008 tentang Organisasi & Tata Kerja Kantor Kesehatan Pelabuhan; Peraturan Pemerintah No.40 tahun 1991 tentang Pedoman Penanggulangan Wabah Penyakit Menular; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.4241Menkes/SWIV12007 tentang Pedoman Upaya Kesehatan . Pelabuhan dalam rangka Karantina Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatin .RI No. 131lMenkeslPerllllll984 tentang Pengamanan Kesehatan Perjalanan Peserta Umrah; Instruksi Direktur .Jenderal Pengendalian Penyakit' dan Penyehatan Lingkungan No.HK.07.01/D111.4/217/2008tentang ~emberlakuanKartu ICV baru; InternationalTravel and Health 2008 lnternational Health Regulations (IHR) 2005
Ill. VAKSlNASl MENINGITIS MENINGOKOKUS BAG1 JEMAAH IBADAH UMROH : III.1.
INSTITUS1 PELAYANAN VAKSlNASl : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi berkoordinasi dengan Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan di wilayah kerjanya untuk mengusulkan kepada Menteri Kesehatan tentang penunjukkan lnstitusi Pelayanan Kesehatan selain KKP sebagai pelaksana vaksinasi Meningitis meningokokus bagi jemaah ibadah umroh.
111.2.
PERENCANAAN & PENGADAAN VAKSIN: Pengadaan Vaksin Meningitis meningokokus (ACYW 135) untuk jemaah ibadah umroh diselenggarakan oleh masing-masing lnstitusi Pelayanan Pelaksana Vaksinasi .
111.3.
SARANA DAN PRASARANA a. RUANG VAKSlNASl berisi : meja periksa, meja instrumen, tirai penutup.
b. PERALATAN : 1. Tensimeter dan stethescope 2. Thermometer 3. 4.
Alat penghancurjarum suntik Coldchain 5. Coolbox 6. Ice pack 7. Nierbeken 8. Pinset serurgis 9. Gunting
c. BAHAN : 1. Vaksin 2. Adrenalin 3. lnfus set, Abbocath Cairan Nacl 0,9 % atau RL Bahan penanggulangan syok anafilaksis 4. 5. Kapas 6. Alkohol70% 7. Disposible Syringe 1 cc dan 3 cc 8. Handscoen Plester,Tabung 02, isi, regulator beserta Facemask 9.
')
d. FORMULIR: 1. Formulir permohonan vaksinasi, 2. Form status pasien, 3. Surat Keterangan kontra indikasi Vaksinasi ( Bahasalnggris) 4. Buku ICV 111.4
JENlS KEGIATAN DAN LANGKAH-LANGKAH a. JENlS KEGIATAN: 1. Pemeriksaan Kesehatan 2. Pemberian Vaksinasi 3. Penerbitan buku ICV
b. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN 1. Pemohon vaksinasi mendaftar di loket pendaftaran;
2. Pemohon vaksinasi;
vaksinasi
diarahkan
menuju
ruangan
pelayanan
3. Pemohon vaksinasi mengisi formulir permohonan Vaksinasi yang meliputi : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, No Telp, No.Pasport; Negara tujuan, jenis vaksinasi, nama dan alamat agen perjalanan. Selain itu formulir ini juga berisi bahwa pernohon telah mengetahui informasi tentang vaksinasi dan kemungkinan efek sarnpingnya. Untuk wanita usia subur, perlu dilengkapi data bahwa pada saat pemeriksaan dilakukan, pemohon tidak dalam keadaan hamil. Kemudian formulir ditandatangani oleh pemohon. Selain sebagai alat administrasi, formulir ini juga berfungsi sebagai Inform Consent;
4. Petugas mencatat identitas pemohon ke dalam buku registrasi khusus vaksinasi yang meliputi: Nomor buku ICV, Nama, Nomor pasport, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, Negara tujuan, jenis vaksin, tanggal pemberian vaksin dan masa berlaku vaksinasi, Nomor Batch Vaksin dan tanggal kadaluarsanya; 5. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kepada pemohon berupa pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan ini dicatat dalam form status pasien, yang juga berisi tentang riwayat alergi, riwayat vaksinasi dan riwayat penyakit dahulu; 6. Bila ditemukan kontra indikasi atas keterangan dokter ahli, maka pemberian vaksinasi tidak dilakukan, maka kepada pemohon diberikan penjelasan tentang akibat yang rnungkin timbul bila tidak mendapatkan imunisasi, dan diberikan surat keterangan secara tertulis;
7.
Bila tidalc ditemukan kontra indikasi, selanjutnya : a. Vaksinator mencuci tangan dengan sabun, dilanjutkan dengan memakai handscoen;
kemudian
a.
Ambil vaksin yang akan dipakai, lakukan pengecekan vial valcsin untuk memastikan nama jenis vaksin, tanggal kadaluarsa dan warna larutan vaksin;
b.
Untuk kemasan vaksin yang berbentuk beku kering, dilakukan pencampuran dengan cairan pelarutnya sesuai dengan petunjuk.Kemudian dikocok sampai rata, lalu perhatikan warna larutan vaksin. Warna larutan vaksin yang baik yaitu putih beningljernih, jika tidak maka berarti larutan vaksin tersebut sudah rusak walaupun belum kadaluarsa, jadi vaksin tersebut tidak dapat digunakan.
c.
Untuk vaksin multi dosis yang sudah dioplos, maka sebaiknya di habiskan dalam waktu 8 jam, jika sudah lewat batas waktu
tersebut maka efektifitas vaksin sudah berkurang, sisa vaksin tersebut tidak dapat dipakai dan harus dibuang sesuai dengan prosedur; d.
Kemudian aspirasi larutan vaksin yang sudah siap pakai, lalu ganti jarum suntiknya dengan yang baru. Vaksin sudah siap untuk disuntikkan.
e.
Setelah dilakukan dlsinfeksi pada 4ulit dengan kapas air hangat, kemudian dilakukan penyuntikan vaksin. Penyuntikan secara sub kutan yaitu posisi jarum suntik menembus kulit dengan kemiringan 45Tposisi deltoid). Setelah jarum menembus kulit dilakukan aspirasi sedikit untuk memastikan bahwa jarum suntik tidak masuk kedalam pembuluh darah. Selanjutnya dilakukan penyuntikan secara perlahan sampai larutan vaksin habis. Setelah itu jarum dicabut, lalu lubang bekas penyuntikan segera ditutupi dengan kapas dan diplester. Bila terjadi syok anafilaktik, atasi dengan segera menyuntikkan adrenalin 1:1000 dengan dosis 0,2 sld 0,3 cc secara intramuskular. Pasang infus dan berikan oksigen. Lanjutkan dengan observasi ketat tanda-tanda vital seperti tensi, nadi dan pernafasan serta kesadaran. Bila sampai terjadi henti nafas dan henti jantung lakukan RJP. Sementara itu siapkan fasilitas ambulan untuk merujuk pasien ke Rumah sakit. Bila dalam 15 menit belum ada perubahan, penyuntikan adrenalin dapat dilakukan lagi seperti sebelumnya.
g.
111.5.
Setelah semua proses penyuntikan selesai, pisahkan syringe disposible dari sampah medis yang lain untuk kernudian dilakukan penghancuran jarum suntik dengan alat khusus.
PEMELIHARAAN MUTU VAKSIN Vaksin Meningitis meningokokus (ACYW 135) yang digunakan adalah yang sudah disetujui oleh WHO, dengan persyaratan : a. belum kadaluarsa b. tersimpan dengan baik dalam cold chain dengan suhu 2'C sld 8 C c. tidak berubah secara fisik.
111.6. INSTITUSI PENERBITAN ICV a. Vaksinasi yang dilakukan di lnstitusi Pelayanan Kesehatan di luar KKP : 1. lnstitusi Pelayanan Kesehatan memberikan Surat Keterangan Vaksinasi Meningitis meningokokus yang memuat nama institusi, nama, tanggal lahir dan jenis kelamin yang bersangkutan; tanggal; bulan dan tahun pelaksanaan vaksinasi; nama vaksin, dosis, No.Batch, masa berlaku vaksin sebagaimana terlampir. 2. Surat Keterangan Vaksinasi digunakan untuk mendapatkan ICV dari KKP sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.3561MENKESlPERllV12008 tentang Organisasi & Tata Kerja Kantor Kesehatan Pelabuhan;
b. Vaksinasi yang dilakukan di Klinik Kantor Kesehatan Pelabuhan : 1. Buku ICV ditandatangani oleh yang bersangkutan dihadapan petugas vaksinasi, bagi anak-anak tandatangan dapat diwakili oleh orang tua wali, sedangkan bagi yang buta huruf dapat mempergunakan cap jempol jari kanan. 2. Buku ICV diserahkan pada yang bersangkutan setelah ditandatangani oleh Pejabat KKP yang berwenang berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku (Kepala KKPl Pejabat yang telah ditunjuk berdasarltan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan).
111.7.
IV,
PENARIKAN RETRlBUSl DALAM RANGKA PENERBITAN ICV Diatur sesuai ketentuan yang berlaku pada PP No.13 tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak;
-
PELAPORAN PELAKSANAAN : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan melakukan pendataan dan membuat laporan tentang pelaksanaan vaksinasi Meningitis rneningokokus, stok vaksin, dan penerbitan dokumen ICV di wilayah kerjanya; - Laporan ditujukan kepada Menteri Kesehatan ub. Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan setiap bulan pada minggu pertama bulan berikut.
-
V.
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN Pengawasan dan pengendalian pelaksanaan vaksinasi Meningitis meningokokus dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan
VI.
KOORDlNASl DAN JEJARING KERJA 1. Administratur Pelabuhan IBandara 2. lmigrasi 3. Bea Cukai 4. Kedutaan Kerajaan Arab Saudi 5. Biro perjalanan wisata 6, Asosiasi Muslim Penyelenggara Haji dan Umrah RI (AMPHURI)
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 25 Februari 2009
P Pemohon
Pendaftaran
+
Pemeriksaan Kesehatan
1
1 Tidak Kontra Indikasi
Kontra lndikasi
+
Pemberian Vaksin Sesuai Dosis lidak Divakslnasi
Buku ICV Ditandataganil Cap Jempoi Oleh Pemohon
L I I Penandatanganan ICV KepalalDokter KKP Pembedan Cap Stempel Identitas KKP
Form I: Permohonan Vaksinasi INSTlTUSl PELAKSANA VAKSlNASl RUMAH SAKlT I PUSKESMASI POLKLlNlK :
FORMULIR PERMOHONAN VAKSlNASl Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Nomor Pasport Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamatl No. Telp Negara Tujuan Jenis Vaksinasi Nama TravellAgen Alamat TravellAgen Dengan ini memohon agar dapat diberikan vaksinasi ................................ kepada saya. Dengan ini saya juga menyatakan bahwa semua informasi yang berhubungan dengan vaksinasi ini telah saya ketahui, termasuk efek sampingnya atau Kejadian lkutan Pasca Imunisasi. Demikianlah permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
Form 2 : Surat Keterangan Vaksinasi INSTITUS1 PELAKSANA VAKSlNASl RUMAH SAKlT I PUSKESMASI POLKLINIK :
SURAT KETERANGAN VAKSlNASl Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa telah dilakukan vaksinasi Meningitis meningokokus (ACYW 135) sesuai prosedur atas pemohon vaksinasi : Nama Tempat 1 Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamatl No. Telp - di Kabupaten
-
di Propinsi
....................................................
: .....................................................
..................................................... ....................................................
..................................................... ......................................................
Jenis Vaksinasi .................................................... No.Batch ............................................................... Tgl. Kadaluarsa vaksin ............................................................... Nama Pelaksana vaksinasi : ...................................................
Dengan ini rnemohon kepada Kantor Kesehatan Pelabuhan............................................................ untuk dapat melakukan penerbitan atau pengesahan bukti vaksinasi berupa International Certificate of Vaccination (ICV) atas nama pemohon yang digunakan untuk kepentingan melaksanakan ibadah umroh. '
Dernikian surat keterangan vaksinasi ini dibuat sebagai keterangan untuk mendapatkan ICV di Kantor Kesehatan Pelabuhan.
Pelaksana vaksinasi,
Kepala Unit Pelayanan Vaksinasi
.....................................................
