2009

vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

De excentrische kijkrichting bril, voor als de gele vlek een blinde vlek wordt

2/2009

4

C . A . Ve r e z e n

Slechtziendheid bij schoolkinderen in gemeente Cape Coast, Ghana

10

G . O. O v e n s e r i - O g b o m o e n C . M . E . K u n n e n

Casus: praktische toepassing corneatopograaf bij contactlenskeuze

14

A . d e Ve c h t

Opsporing visuele stoornissen bij volwassenen met verstandelijke beperkingen

18

H.M. Evenhuis et al

Amnionmembraamtransplantatie bij keratitis F. E l l e r m a n

21

Inhoud Voorwoord

1

Interview met Rob Gevers en Anton Verezen

2

De excentrische kijkrichting bril, voor als de gele vlek een blinde vlek wordt

4

Slechtziendheid bij schoolkinderen in gemeente Cape Coast, Ghana

10

Casus: Praktische toepassing corneatopograaf bij contactlenskeuze

14

Opsporing van visuele stoornissen bij volwassenen met verstandelijke beperkingen

18

Amnionmembraamtransplantatie bij keratitis

21

Agenda

23

Boekbespreking

24

V i s u s i s h e t o f f i c i ë l e o r g a a n v a n d e O p t o m e t r i s t e n Ve r e n i g i n g Nederland (OVN).

Redactie Visus

Lijst van adverteerders

Redactieleden

M.F. Blokdijk (eindredactie)

Alcon

K.H. Elving, MScOptom

Amphia

C. Frambach, BOptom

Bausch & Lomb

omslag 4 9 omslag 3

P. Heus, BOptom G. Janssen, BOptom

Advertentie-exploitatie JN/MediaSales Contactpersoon

L.M. Meijboom, BOptom

Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50

M.L.F.M. Panhuysen, contactlensspecialist

7421 ZG Deventer

H.M. van Zaanen, BOptom

Tel

0570-51 68 73

Fax 0570-51 65 68 E-mail: [email protected] Redactieadres

Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495-58 57 48 Fax: 084-22 78 991 E-mail: [email protected]

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus. Abonnementen voor niet-leden binnenland € 32,00 en buitenland € 37,00 per jaar. Abonnementen kunnen uiterlijk tot 1 november van het lopende jaar schriftelijk worden opgezegd. Daarna wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd.

2/2009

Beter zien M i c h i e l Pa n h u y s e n

“Ik wil beter zien” is de noodkreet van het grootste deel van de doelgroep waar ik dagelijks mee werk. Uit een Nederlands bevolkingsonderzoek van 1989 blijkt dat aandoeningen aan het visuele orgaan als meest ernstig en bedreigend worden ervaren. Als deskundigen van het oog en het functioneren ervan mogen we trots zijn op een beroep waarbij het verbeteren en het behoud van het gezichtsvermogen van onze cliënten centraal staat. In mijn werk als low vision specialist heb ik te maken met mensen die baat hebben bij een versterking van de restfunctie van hun visuele vermogen. In de benadering van deze doelgroep, veelal 70-plussers, is het belangrijk om niet alleen naar het visuele functioneren te kijken, maar ook naar het functioneren van de mens als geheel. Ik onderschrijf daarom volledig het streven van professionals in de oogzorg om ‘evidence-based’ te werken, om met andere woorden zorg te dragen voor een wetenschappelijke onderbouwing van de interventies die we op onze doelgroep ‘loslaten’. Toch komt het wel eens voor dat ik in de zorg aan slechtzienden wat intuïtiever en pragmatischer te werk ga. Ik moet hierbij denken aan de campagne van 3VO langs de snelweg: “Rijd met je hart”. Rijden met uw hart ontslaat u uiteraard niet van de plicht om u aan de regels te houden, noch van de plicht die regels te kennen. De visus is onze gouden standaard, maar bij hulp aan slechtzienden niet altijd zaligmakend. Veel belangrijker zijn veelal de fysieke en mentale vermogens die iemand heeft om met een optisch hulpmiddel een belangrijke activiteit zelfstandig te kunnen blijven doen. De keuze valt dan soms op een hulpmiddel met objectief gezien een minder goed resultaat, maar uit ergonomisch oogpunt bruikbaarder voor de betreffende cliënt. Het is niet alleen uit bevlogenheid voor het vak, maar ook in het kader van de Visus die voor u ligt, dat ik hier wat extra aandacht besteed aan low vision. De onlangs gepromoveerde Anton Verezen heeft speciaal voor deze Visus een samenvatting geschreven van zijn proefschrift ‘Eccentric Viewing Spectacles including an introduction in Low Vision Rehabilitation’. Als aanpasser van diverse soorten low vision hulpmiddelen, waarbij ik het gebruik van diverse soorten prismatische brillenglazen niet uit de weg ga, en als geïnteresseerde in het handelen op basis van wetenschappelijk onderzoek, heb ik deze samen-

vatting en zijn proefschrift met grote belangstelling gelezen en kan ik het artikel van harte bij u aanbevelen. Bevlogen zijn ook de ‘oude’ en ‘nieuwe’ voorzitter van de OVN, respectievelijk Rob Gevers en Anton Verezen. Het interview met beide heren lezend krijg ik de indruk dat het beroep van optometrist een veelbelovende tijd tegemoet gaat. Een vergoeding voor optometrische zorg, betere bekendheid met het beroep en voortzetting van de ontwikkeling van regionale samenwerking staan hoog op de agenda van de nieuwe voorzitter. Als praktiserend parttime contactlensspecialist kan ik het artikel over het gebruik van de corneatopograaf zeker aanraden. Het perifere astigmatisme blijkt een belangrijke factor te zijn bij het aanmeten van contactlenzen en mag niet verwaarloosd worden als men dit fysiologisch verantwoord wil doen. Optometrie is een internationaal beroep en via internet kunnen we steeds sneller en doelmatiger vakkennis uitwisselen met vakgenoten waar ook ter wereld. Fysiek ergens naar toe gaan maakt uitwisseling en samenwerking echter op een ander niveau mogelijk. Een goede illustratie hiervan is het werk van de Optical Foundation waar Carolien Kunnen bij betrokken is. In deze Visus vindt u een artikel van haar en een collega over slechtziendheid bij kinderen in Cape Coast, Ghana. Het is mijns inziens belangrijk om oog te blijven houden voor al diegenen in de wereld die geen toegang hebben tot fundamentele oogzorg en ons ook daadwerkelijk in te zetten voor projecten die een bijdrage leveren aan het uitbannen van voorkombare slechtziendheid. Want ook in landen waar mensen minder welvarend zijn is de vraag naar ‘beter zien’ niet minder belangrijk. Met deze laatste opmerking over ‘beter zien’ ben ik weer terug bij het begin van dit voorwoord. Tot slot spreek ik de hoop en verwachting uit dat door het lezen van deze Visus met louter bijdragen van eigen bodem velen van u uitgedaagd worden tot het schrijven van een interessante casus of een artikel voor een van de komende uitgaven van dit vakblad.

1

2/2009

Vo o r z i t t e r a f : R o b G e v e r s

Acht jaar lang is Rob Gevers voorzitter geweest van de OVN, een functie die hij met veel plezier heeft vervuld. Meteen na het behalen van zijn HBO diploma optometrie in 1996 raakte Rob al betrokken bij het verenigingswerk. “Samen met anderen van de pilotgroep heb ik de sectie klinische optometrie binnen de toenmalige ANVO opgestart”, vertelt hij. “De volgende stap was toetreding tot het ‘bouwteam’, dat de taak had om de ANVO om te bouwen tot beroepsverenigingen voor opticiens, contactlensspecialisten en optometristen. Begin 2000 was dit een feit met de oprichting van de OVN, waarin ik de functie van vice-voorzitter bekleedde. In 2001 heb ik de voorzittersfunctie van Martin Struijk overgenomen. Naast dit voorzitterschap heb ik bestuursfuncties bekleed in het hoofdbestuur van de NUVO, bij Optometry Giving Sight, Vision 20/20 en de werkgroep Binoculair Zien.” Rob Gevers heeft een grote interesse voor binoculair zien. “Ik ben niet alleen eigenaar van twee optiek/ optometriezaken, maar heb als een van de weinige optometristen in Nederland ook een fulltime opererende binoculair zien/visuele training praktijk. Deze praktijk richt zich vooral op het onderzoeken en oplossen van kijkproblemen. Scherp zien is niet hetzelfde als comfortabel en efficiënt zien. Met name asthenope klachten en stoornissen in visuele vaardigheden worden door ons onderzocht en behandeld. Optometrie heeft zich sterk ontwikkeld in de klinische richting, dus het onderzoek naar de gezondheid van het oog. We moeten echter oppassen dat

we onze expertise als kijkprobleemoplosser niet uit het oog verliezen. De optometrist in de eerste lijn zal naast de klinische vaardigheden gebruik moeten maken van zijn kennis van optische hulpmiddelen. Dat maakt hem tot een professional waar nu en in de toekomst geweldig veel behoefte aan zal zijn.” De liefde voor het vak en de drive om deze passie aan anderen uit te dragen, zijn voor hem de belangrijkste drijfveren geweest om bestuurswerk te gaan doen. “Na de HBO studie begreep ik dat er nog een lange weg te gaan was voordat we het geleerde erkend en legaal in de praktijk zouden kunnen toepassen. Het geeft voldoening om samen met anderen te werken aan de ontwikkeling van het vak optometrie. Natuurlijk zijn er momenten van tegenwind en frustratie geweest, maar uiteindelijk overheerst toch het goede gevoel. Het is goed om te zien dat we nu duidelijk aan het groeien zijn in onze beroepsuitoefening en vooral in de rol als hulpverlener in de gezondheidszorg. In het begin van mijn bestuursperiode heb ik deel uitgemaakt van het landelijk netwerk oogzorg; dat was een tijd waarin de verschillende oogzorgberoepen elkaar op het scherpst van de snede bevochten. Gelukkig behoort dit nu tot het verleden, er is nu sprake van een goede relatie en een grote wil om samen te werken aan goede en efficiënte oogzorg.” Op de Algemene Ledenvergadering van de OVN van 20 april jl. heeft Rob Gevers het voorzitterschap overgedragen aan Anton Verezen.

D e n i e u w e v o o r z i t t e r : A n t o n Ve r e z e n

Anton Verezen is een bevlogen man, die enthousiast over optometrie in het algemeen en over zijn specialisatie low vision in het bijzonder praat. “Mijn dagelijks werk is het onderzoeken van mensen met een visuele beperking”, vertelt hij. “Slecht zien is meer dan het hebben van een lage visus; als er een manco is in het zien van contrastverschillen en kleuren of het stereoscopisch zien bijvoorbeeld ervaart men dit 2/2009

2

ook als slecht zien. Omdat de visus makkelijk meetbaar is worden die andere functies wel eens vergeten en dat is jammer. Ik vind het een uitdaging om erachter te komen waarom iemand met een relatief goede visus toch slecht zegt te zien. De compensatietechnieken die de mens zelf ontwikkelt om toch goed te kunnen zien, al dan niet aangevuld met low vision hulpmiddelen, boeien me.”

Hoewel Anton al zijn hele leven bestuurswerk voor diverse (beroeps)verenigingen doet, is hij nog niet zo lang bij het bestuur van de OVN betrokken. “Na een oriënterend jaar als penningmeester ben ik nu door het bestuur gekozen om de voorzittersrol van Rob Gevers over te nemen. Rob heeft me de filosofie van het beroep meermalen onderwezen en aangegeven waar we staan en waar we naar toe willen. Ik voel me bij de filosofie van de OVN op mijn plek. Ik realiseer me dat het beroep optometrist in beweging is en dat de praktische uitvoering van de idealen in de tijd bijgesteld moeten worden.” De nieuwe voorzitter is blij dat het OVN-bestuur een gemêleerd gezelschap is. “Het bestuur moet een afspiegeling zijn van de gedachtewereld van de leden. Het is daarom goed dat we nu ook een bestuurslid hebben die vanuit het grootwinkel/franchisebedrijf met optometrie bezig is. Andere bestuursleden werken in het ziekenhuis, als zelfstandige optometrist of in het team van de polikliniek. En er zijn twee ondernemers met een optometriepraktijk en een optiekbedrijf. Wat me aanspreekt in deze functie is om consensus te vinden in het bestuur, ideeën te motiveren en te verdedigen. Als een plan, idee of zienswijze door het bestuur wordt gedragen, is het met de huidige samenstelling waarschijnlijk zo dat het ook door de leden wordt gedragen. Dit wordt uiteraard getoetst op de altijd zeer goed bezochte algemene ledenvergadering, want de leden bepalen uiteindelijk de koers van de vereniging en zullen corrigerend optreden als de plannen of zienswijze van het bestuur te veel afwijkt van hun mening. Het feit dat de bijeenkomsten zo druk worden bezocht, geeft aan hoe gemotiveerd de leden van de OVN zijn. Het is geweldig dat de leden zo meedenken en zich inzetten voor de idealen.” Anton Verezen vindt dat er al veel is bereikt door en binnen de OVN. “Een mijlpaal vond ik bijvoorbeeld dat we voor het eerst in de geschiedenis een bespreking hadden met een afvaardiging van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. In het verleden zijn die contacten niet altijd even lekker verlopen, maar het is goed te zien dat het NOG de OVN als partner in de oogzorg ziet en er een positieve benadering is. Samenwerking en uitwisseling van gedachten met alle spelers in het veld is belangrijk; in de oogzorg werken we samen en is het belangrijk elkaars kwaliteiten en specialisaties te kennen en te waarderen.”

Maar de nieuwe voorzitter heeft zeker ook nog doelen voor de toekomst. “Belangrijk punt is de vergoeding van optometrische zorg en een betere bekendheid van ons beroep. Een ander streven is de ingeslagen weg van de regionale samenwerking onder optometristen nog meer gestalte geven. Dit wordt door Annemieke Coops heel goed opgepakt en zij ervaart veel enthousiasme onder de leden. Samenwerken staat garant voor het verder profileren van het beroep richting huisartsen, oogartsen en andere zorgverleners. ‘Samen sterk’ is daarbij het motto, los van het feit dat het gewoon erg leuk is om met collega-optometristen samen te werken. Belangrijke zaken als glaucoom detectie en samen met oogartsen en huisartsen screenen op diabetische retinopathie zullen ook meer aandacht krijgen vanuit een samenwerkingsverband dan wanneer elke optometrist afzonderlijk deze groepen hierover gaat benaderen.” “Mijn streven is ook dat meer mensen die geen bril of contactlenzen nodig hebben maar wel oogzorg behoeven, naar een optometrist gaan. Nu komen voornamelijk bril- en contactlensdragers bij de optometrist en het zou geweldig zijn als ook mensen die problemen ervaren met zien of een klacht hebben over hun ogen de weg naar de optometrist weten te vinden. Ook mensen met ogenschijnlijk minimale klachten zoals branderige of tranende ogen zijn bij ons op hun plaats.” “Tenslotte zou ik – net als de NUVO – willen dat het beroep van opticien weer wettelijk wordt geregeld, zodat mensen die een bril nodig hebben die aangepast krijgen door iemand die echt weet waarover hij praat. De consument moet weten door wie hij wordt geholpen en dat diegene daar ook goed voor is opgeleid. Nu is dat zeer onduidelijk en in de oogzorg streven we juist naar duidelijkheid. Zichtproblemen door een verkeerde of slecht afgepaste bril zouden na al die jaren dat het beroep opticien bestaat niet meer voor moeten komen. Optometristen hebben weliswaar een andere taak, andere aandachtsgebieden en een andere verantwoordelijkheid, maar het gaat om aanvullende kwaliteiten. En op de kwaliteit van zowel de opticien, als op die van de optometrist en de oogarts moet de consument kunnen vertrouwen. Al met al is er dus nog genoeg te doen, maar met het huidige bestuur en de betrokkenheid van onze leden zie ik de toekomst met vertrouwen tegemoet.”

3

2/2009

De excentrische kijkrichting bril, voor als de gele vlek een blinde vlek wordt C o r n e l i s A . Ve r e z e n , B O p t o m P h D F A A O

Met het stijgen van de leeftijd stijgt ook de incidentie van slechtziendheid in de bevolking. In NoordAmerika is 12% van de mensen die ouder zijn dan 65 ‘legally blind’ (visus met beste refractie ⱕ 0,1 of een gezichtsveld van ⱕ 20 graden in het beste oog) en een additionele 8% heeft een chronische visuele beperking. 1 Visuele revalidatie beoogt het herwinnen van de functionele belemmeringen, die zijn ontstaan door de vermindering van de visuele functies en waarvoor er op dit moment nog geen medische oplossingen zijn. De belangrijkste redenen voor het verlies van gezichtsvermogen zijn leeftijdsgebonden maculadegeneratie (MD), cataract, glaucoom en diabetische retinopathie. Naar verwachting zal de incidentie van leeftijdsgebonden maculadegeneratie en diabetische retinopathie zich in de komende eeuw verdubbelen. 2 De huidige therapeutische mogelijkheden bij MD zijn primair gericht op de preventie van het ontstaan van een ernstige aantasting van het gezichtsvermogen. Hoewel er nieuwe therapeutische opties zijn gekomen, in het bijzonder de vaatnieuwvorming-remmende medicijnen, is het ongedaan maken van de gevolgen van het degeneratieve proces vaak niet te bereiken. Naast het verbeteren van omgevingsfactoren, zoals verbetering van de verlichting, heeft het aanpassen van low vision hulpmiddelen bij deze patiënten vooral tot doel het vergroten van de objecten en teksten. Of deze vergroting nu wordt bereikt met een eenvoudige handloep, een telescopenloepbril of een beeldschermloep, het ultieme doel is het mogelijk maken van dagelijkse bezigheden,

waardoor er een verbetering van de kwaliteit van leven wordt bereikt.

De geprefereerde regionale fixatie locatie (PRL) en de excentrische kijkrichting Het is interessant te weten dat de meerderheid van de patiënten zich vaak ongemerkt in meer of mindere mate adapteert aan een compleet of gedeeltelijk verlies van de functie van de fovea. In 95,6% van de patiënten ontwikkelt zich op een natuurlijke wijze een ‘preferred retinal locus’ (PRL) in zeker één van de twee ogen. 3 Om optimaal gebruik te maken van dit alternatieve fixatiepunt, dient de patiënt te leren met deze locatie om te gaan bij oogbewegingen. Bij patiënten met lang bestaande centrale scotomen raken de kijkrichting en alle oogbewegingen ‘gekoppeld’ aan het alternatieve fixatie gebied. 3-5 Hier heeft zich een excentrische fixatie ontwikkeld. Deze patiënt dient echter te worden onderscheiden van een patiënt die zijn beschadigde fovea vrijwel altijd gebruikt bij het fixeren en af en toe excentrisch fixeert. 3-5 Op dit moment is er discussie gaande of een natuurlijk ontwikkelde of een getrainde PRL tot de beste excentrische kijkmethode leidt. 6-10 Aandachtspunten in de gehele discussie over de beste PRL locatie zijn visus, de grootte van het gezichtsveld in relatie tot het hinderende aspect van het ontstane scotoom, de invloed van eventuele binoculaire correspondentie en variaties in de attentiewaarde met bepaalde delen van het netvlies. 11-13 Het is nog grotendeels onbekend welke onderliggende mechanismen betrokken

Anton Verezen heeft eind jaren zeventig de opleiding optiek, oogmeetkunde en contactlensspecialist afgerond aan de Christiaan Huygensschool in Rotterdam en is in 2000 aan de HU afgestudeerd als optometrist. In 1997 werd hij Fellow of the American Academy of Optometry. Hij vervulde bestuursfuncties voor de Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid, voor BiOptic Driving Network en voor de Low Vision Research Group van ARVO. Sinds 2008 maakt Anton Verezen deel uit van het bestuur van de OVN. Hij is gespecialiseerd in Low Vision revalidatie en is voor ELVEA werkzaam als Low Vision specialist in diverse klinieken en revalidatie instellingen. Dit jaar promoveerde hij in de medische wetenschappen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Over het onderwerp van zijn proefschrift schreef hij bijgaand artikel voor Visus.

1/2009

4

zijn bij het complexe proces van PRL selectie en ontwikkeling van de PRL. Deze complexiteit wordt bevestigd met een studie die aangeeft dat mensen weliswaar snel een PRL getraind hebben (TRL), maar dat hun leessnelheid lager is dan de leessnelheid met de spontaan gekozen, ‘natuurlijk ontwikkelde’ PRL. 9 Men zou zich terecht de vraag kunnen stellen of lezen wel een belangrijke doelstelling mag zijn wanneer het de training van een PRL betreft, zeker wanneer men zich realiseert dat het aantal ouderen die een langere periode achtereen lezen, beperkt is. Het is mijn hypothese dat de ontwikkeling van een kijkstrategie afhangt van de taken die voor het visueel systeem van het individu belangrijk zijn, en of deze strategie door dit individu makkelijk kan worden uitgevoerd. Tot het moment dat er voldoende bewijzen zijn die de beste kijkstrategie voorspellen, lijkt het het beste dat de natuurlijke ontwikkeling zijn beloop moet krijgen en men het kijkgedrag moet behouden zoals dit wordt bereikt met de natuurlijk ontwikkelde geprefereerde locus (PRL). Naarmate de patiënt de excentrische kijkrichting meer gebruikt, kunnen er klachten ontstaan die in verband staan met de abnormale positie van de ogen, het hoofd en/of de nek. Tevens kunnen familieleden en kennissen, die mogelijk onbekend zijn met het fenomeen van de excentrische blikrichting voor optimaal zien, zich verwonderen of zich eraan ergeren dat de slechtziende gesprekspartner ongeïnteresseerd lijkt.

Gelijkgerichte blikrichting (oogcontact) en afwijkend kijkgedrag De sociale consequenties van een excentrische blikrichting, zoals hiervoor kort zijn aangegeven, verdienen een nadere toelichting. Vanaf de geboorte vertonen baby’s een uitgesproken voorkeur voor het kijken naar ogen, een voorkeur die veel groter is dan de aandacht voor andere delen van het gezicht. 14 Op een leeftijd van 4 maanden kunnen baby’s het verschil ontdekken tussen oogcontact en afwijkende blikrichting. 15 Tussen de leeftijd van 9 en 18 maanden hebben baby’s geleerd dat oogcontact belangrijke informatie verschaft vooral als de intenties van de volwassene niet worden begrepen. Onderzoek heeft herhaaldelijk aangetoond dat op basis van blikrichtingspatronen personen informatie ontvangen van de opponent over diens fysieke aantrekkelijkheid en persoonlijkheidseigenschappen. 16-18 Signalen verkregen door het observeren van iemands kijkgedrag worden ook gebruikt voor het krijgen van een indruk over iemands cognitieve status, evenals zijn aandachtspunt, bedoelingen, verlangens en bekendheid met bepaalde kwesties. 19-21 Een ontwijkende blikrichting wordt gewoonlijk geassocieerd met desinteresse en het niet geboeid zijn in communicatie met de gesprekspartner. 22;23 Uit verschillende studies over de psychosociale consequenties van het hebben van een manifest strabisme blijkt dat de afwijkende oogstand een significant negatief sociaal vooroordeel veroorzaakt. 24-27 5

2/2009

Patiënten met een scheefstaand oog geven aan dat zij dikwijls beschuldigd worden van bedrog, dagdromen en onoplettendheid. 27 Al is een dergelijke studie nooit uitgevoerd onder patiënten met een excentrische blikrichting ten gevolge van maculadegeneratie, het is aannemelijk dat deze groep ook dergelijke sociale problemen ervaart. Hun problematiek wordt ook nog eens bemoeilijkt door het feit dat zij niet adequaat kunnen reageren op non-verbale communicatie zoals gezichtsexpressie, omdat hun visus te laag is om dit te kunnen waarnemen. Om deze redenen en vanwege het feit dat het een groep slechtzienden niet lukt goed om te gaan met hun PRL, zijn excentrische kijkrichting brillen (EKB) ontwikkeld. De prismatische verplaatsing van het beeld stelt de patiënt in staat een normale blikrichting te handhaven en toch een afbeelding in de PRL te bewerkstelligen. In mijn proefschrift wordt gemeld dat deze EKB voordelen heeft voor patiënten met grote centrale absolute scotomen in beide ogen als zijnde het eindstadium van MD. De restvisus van deze patiënten is een zogenaamde ‘off-centre’ visus, en is 0,05 of minder. Na een gemiddelde gebruiksperiode van 13 maanden rapporteerden 61% van de patiënten een verbetering van het visueel functioneren, hoewel de visus met deze bril niet verbeterde.

Visus en het gebruik van een prisma Het effect van een prisma is dat de volledige waarneming door het prisma wordt verschoven t.o.v. de waarneming als men niet door het prisma kijkt. Bij monoculair gebruik en wanneer de fixatie op hetzelfde voorwerp blijft gehandhaafd, zal het effect van het prisma zijn dat het oog een beweging maakt in de richting van de top van het voorgehouden prisma. Ouder onderzoek rapporteert het gebruik van bilaterale prismabrillen voor training en ontwikkeling van de PRL bij slechtzienden, omdat het prisma het object naar de PRL zou verplaatsen. 28 Deze veronderstelling bleek later incorrect en zou alleen kunnen als het oog zich niet zou bewegen na het voorhouden van het prisma. 29 Klinische ervaringen geven aan dat er altijd oogbeweging volgt op het voorhouden van een prisma om daarmee de afbeelding op de fovea of op de PRL te behouden. 30 Deze compenserende oogbeweging is vrijwel onmiddellijk (0,2 to 0,4 secondes) en neutraliseert het effect van de prismatische verschuiving. Bij de patiënten in mijn studie werd dan ook geen verbetering van de visus gevonden. We anticipeerden op de bekende kennis dat een verplaatsing van het object met de EKB geen effect kan hebben op de maximaal 2/2009

6

haalbare visus. Men moet zich realiseren dat de met de EKB bereikte visus vergeleken dient te worden met de zogenaamde off-centre visus (de visus als de patiënt zijn PRL gebruikt). In een gerandomiseerde, dubbelblind, placebo gecontroleerde studie is bewezen dat het verplaatsen van het beeld door middel van een prisma geen betere visus geeft. 31 Het komt dan ook onwaarschijnlijk over dat een prismabril voorzien van een lichtgele tint, extra middendikte en ontspiegeling, zoals enige tijd geleden werd geïntroduceerd, dit resultaat wel zou kunnen geven. 32 Een lichtgele tint kan wel een subtiele contrastverbetering geven. 33 Als de fixatie van een patiënt verandert van de oude locus (het centrale scotoom) naar meer functioneel gebied daarnaast (PRL), dan is het begrijpelijk dat er een visusstijging waargenomen wordt. Het is daarom essentieel dat in studies over dit onderwerp duidelijk wordt aangegeven of uitgegaan wordt van de centrale visus (scotoom!) of van de off-centre visus. In het laatste geval dient er een duidelijke beschrijving te zijn van de wijze waarop de off-centre visus werd vastgesteld.

Prisma waarden Mijn proefschrift behandelt de aanpassing van sterk prismatische correcties (艌 15 ) voor dagelijks, continu gebruik. De meeste andere studies over dit onderwerp gebruikten veel minder sterke prisma correcties ( 艋 8 ). 28;34-38 Zoals in de verwachting ligt, noemen deze studies ook een belangrijk hogere gezichtsscherpte dan in onze studies. Dit is een belangrijk punt omdat de visus, de grootte van het scotoom en de grootte van de excentrische kijkrichting hoek (en de daaraan gerelateerde sterkte van het prisma) een relatie hebben. Een klein centraal scotoom geeft een hogere restvisus, de waarde van het prisma is dan ook relatief laag. Moeilijkheden met het uitvoeren van de excentrische fixatie spelen een sleutelrol in het wel of niet nodig zijn van een EKB. Het is zo dat patiënten met grote scotomen, en daardoor een fors excentrische blikrichting, problemen aangeven en dat een kleine excentrische blikrichting veel makkelijker gecompenseerd wordt. Wie is een goede kandidaat voor een EKB? Het aanpassen van de EKB, zoals beschreven in mijn proefschrift, is onder te verdelen in twee stappen. Ten eerste het identificeren van geschikte kandidaten. Patiënten bij wie de EKB een optie zou zijn, zijn patiënten met een stabiel centraal absoluut scotoom in beide ogen met een PRL in ten minste één van de

ogen, of een monoculaire patiënt met een centraal absoluut scotoom in het ziende oog en een PRL. Voorts dienen deze kandidaten problemen te ervaren met het handhaven van de excentrische fixatie.

Ten tweede is er de techniek voor het bepalen van de correcte sterkte van het prisma en richting van de bases. De verschillende overwegingen in kandidaatstelling zijn weergegeven in de stroomtabel (fig.1).

Figuur 1: Stroomschema met de verschillende stappen en overwegingen voor het aanpassen van een EKB. Alleen patiënten met bilaterale centrale absolute scotomen zijn kandidaat voor de EKB. (EVS Eccentric Viewing Spectacle, is de Engelse vertaling voor de afkorting EKB Excentrische Kijkrichting Bril).

7

2/2009

De effecten van een EKB Door het aanmeten van prisma’s zal er geen verbetering van de visus zijn en dit is ook niet het doel van de EKB. Voordelen EKB

De EKB maakt het mogelijk voor de patiënt de ogen in de primaire positie te houden, terwijl er toch de effecten als bij een excentrische kijkrichting worden bereikt. Voor een aantal patiënten met een PRL kan het vasthouden van de excentrische kijkrichting vermoeiend zijn en bij een aantal leidt de excentrische kijkrichting tot een torticollis die nekklachten kan geven. De subjectieve voordelen van de EKB zijn meervoudig. Zo herstelt de EKB een situatie waarin het midden van het gezichtsveld het deel is met de beste visus, een situatie zoals deze bestond voor de maculopathie. Voorts wordt er door patiënten gemeld dat de EKB het hen makkelijker maakt om op straat te lopen, helpt bij het herkennen van objecten en tevens voordeel geeft bij het uitvoeren van huislijke activiteiten. Tot slot helpt de EKB het negatieve psychosociale aspect van het niet hebben van oogcontact te verminderen. Nadelen EKB

Door de hoge waarde van het prisma ontstaan er optische vervorming, beeldvlakwelving en kleurschifting. Ook de cosmetische aspecten, verbonden aan het dragen van een bril met dergelijk dikke lenzen zijn een serieus nadeel, al zijn er patiënten die door de dikke brillenglazen meer aandacht en begrip van anderen ondervinden voor de ernstige slechtziendheid. Het meest genoemde nadeel van de EKB is toch wel het hoge gewicht, waardoor een aantal mensen het gebruik heeft gestaakt. Toekomstige ontwerpen van de EKB zullen aandacht moeten schenken aan deze nadelen, zoals het gebruik van lichtgewicht lensmaterialen en monturen die voldoende stevigheid hebben en toch licht in gewicht zijn. Contactlenzen zijn alleen theoretisch van belang, omdat het zware prisma de bases van de contactlenzen beneden zal positioneren (en een PRL inferior komt bijna nooit voor). Bij geselecteerde patiënten zou de implantatie van een prismatische IOL een optie kunnen worden. 39

Concluderend Verlies van visuele functies heeft een belangrijke impact op de kwaliteit van leven, niet alleen van de patiënt, maar ook van diens omgeving. De komst van de EKB voegt een hulpmiddel toe aan de groeiende reeks van hulpmiddelen waarmee het aantal 1/2009

8

beperkingen ten gevolge van een visuele stoornis kan worden gereduceerd. Zoals ook het geval is met andere Low Vision hulpmiddelen, is het voor de optometrist belangrijk een helder overzicht te hebben van de indicaties en beperkingen van de EKB als hulpmiddel ter correctie van een excentrische kijkrichting. Het aanpassen van de EKB vereist training en ervaring van de optometrist. De verstrekking van de EKB zal vergezeld moeten gaan met degelijke follow-up om de effecten van de EKB voor de patiënt te evalueren. Naar mijn mening is een trainingsperiode met de EKB door bijvoorbeeld mobiliteitstrainers belangrijk, omdat de patiënt dan leert optimaal gebruik te maken van de bril en omdat hij wordt begeleid in het omgaan met de initiële bijverschijnselen van dit hulpmiddel. Een probleem bij de hoofdzakelijk oudere groep mensen met een visuele beperking is het feit dat deze groep vaak de slechtziendheid ziet als een natuurlijk proces van de veroudering. Ze veronderstellen dat ‘er niets meer aan te doen is’. Gelukkig is het nu zo dat een groeiend aantal oogartsen, optometristen en andere zorgverleners zich ervan bewust is dat visuele revalidatie van slechtzienden, in de breedste zin van het woord, een belangrijke bijdrage levert aan de kwaliteit van leven. De introductie van de richtlijnen NOG voor de verwijzing van mensen met een visuele beperking is een belangrijke stap geweest in het stimuleren van het actief verwijzen naar optometristen en regionale centra voor revalidatie van slechtzienden. 40;41 Ik spreek de hoop uit dat mijn proefschrift de lezer in het algemeen meer bekend maakt met de vele opties voor slechtzienden en de positie van de EKB als nieuw hulpmiddel in het bijzonder.

Literatuur op aanvraag

Rectificatie afbeeldingen strooilichtbepaling

Bij het artikel ‘Klinische relevantie van strooilichtbepaling met de C-Quant’ van Tom van den Berg in Visus nr. 1 zijn twee afbeeldingen geplaatst die niet

goed leesbaar waren. Het gaat om figuur 4 en 5, die hieronder daarom nogmaals worden weergegeven. Met onze excuses voor het ongemak.

(ET!MPHIA:IEKENHUISISmmNVANDEGROOTSTEALGEMENEZIEKENHUIZEN-ET AMBITIEENBETROKKENHEIDVERLENENBIJNAMEDEWERKERSENRUIM MEDISCHSPECIALISTENDAGELIJKSHOOGWAARDIGEENPATIpNTVRIENDELIJKEZORGOP DRIELOCATIESIN"REDAEN/OSTERHOUT(ET!MPHIA:IEKENHUISISEENVANDE 3AMENWERKENDE4OPKLINISCHEOPLEIDINGS:IEKENHUIZEN IN.EDERLANDEN HEEFTEEN.)!: ACCREDITATIE

6OOR DE POLIKLINIEK OOGHEELKUNDE LOCATIES ,ANGENDIJK EN 0ASTEURLAAN ZOEKENWIJPERDIRECTEEN

/04/-%42)34 7ATBIEDTDEFUNCTIE !LSOPTOMETRISTVERRICHTJESAMENMETDEOOGARTSZELFSTANDIGESPREEK UREN 7IJ ZIEN GRAAG DAT DE OPTOMETRISTEN ZICH VERDER ONTPLOOIEN EN ZICHBEKWAMENINSUBSPECIALISMENZOALSGLAUCOOM CORNEA MACULADE GENERATIEENDIABETES $ITISDEAFDELING $E OOGHEELKUNDE HEEFT  POLIKLINIEKEN /P BEIDE POLIKLINIEKEN WERKT EEN ENTHOUSIAST TEAM VAN  OOGARTSEN EN ONGEVEER  MEDEWERKERS .AAST DE VOLLEDIGE UITVOERING VAN HET OOGHEELKUNDIG SPECIALISME HEBBEN EEN AANTAL LEDEN VAN DE MAATSCHAP ZICH TOEGELEGD OP SUB SPECIALISATIESZOALSGLAUCOOMBEHANDELING MACULADEGENERATIE CORNEA CHIRUGIEENKINDEROOGHEELKUNDE4EVENSBESCHIKTDEAFDELINGOOGHEEL KUNDEVANHET!MPHIA:IEKENHUISOVEREENERKENNINGVOORDEOPLEIDING TOTOOGARTSINSAMENWERKINGMETDE%RASMUS5NIVERSITEIT













7ATVRAGENWIJ *EBENTINHETBEZITVANEENAFGERONDEOPTOMETRIEOPLEIDING&LEXIBILI TEIT COLLEGIALITEITENKLANTGERICHTHEIDVINDENWEBELANGRIJK NAASTGEVOEL VOORHUMORENEENGEZONDEDOSISRELATIVERINGSVERMOGEN 7ERKTIJDEN %ENFULLTIMEDIENSTVERBANDHEEFTONZEVOORKEUR MAAREENKORTEREWERK WEEKISBESPREEKBAAR !RBEIDSVOORWAARDEN (ET SALARIS IS CONFORM DE #!/ ZIEKENHUIZEN (ET !MPHIA :IEKENHUIS HEEFT DE SECUNDAIRE ARBEIDSVOORWAARDEN PRIMA GEREGELD 5ITERAARD BIEDENWEAFGESTEMDOPKENNISENERVARINGEENINWERKSCHEMAAAN -EERINFORMATIE 7IL JE MEER INFORMATIE OVER DE FUNCTIE DAN KUN JE CONTACT OPNEMEN MET4RmZANNE!MMERLAAN HOOFDPOLIKLINIEKOOGHEELKUNDEOPTELEFOON NUMMER BEREIKBAAROPMA DI DO VROFBGG4HOMAS#OLEN OOGARTSGLAUCOOMSPECAILISTOPTELEFOONNUMMER  3OLLICITEREN KAN TOT  JUNI OVV VACATURENUMMER  PER MAIL NAAR -ATCHPOINT AMPHIANL !CQUISITIENAVDEZEADVERTENTIEWORDTNIETOPPRIJSGESTELD

9

2/2009

Slechtziendheid bij schoolkinderen in gemeente Cape Coast, Ghana: een overzicht G . O. O v e n s e r i - O g b o m o , O D e n C . M . E . K u n n e n , B O p t o m

Abstract In februari 2007 is de Optical Foundation, in samenwerking met de afdeling Optometrie van de Universiteit Cape Coast, een project gestart om oogzorg voor kinderen in de gemeente Cape Coast te verbeteren. Als tweede doel is gesteld om onderzoek te doen naar de oorzaken van slechtziendheid en de mate van ametropie in deze regio. In totaal zijn 961 schoolkinderen met een gemiddelde leeftijd van 10,1 jaar oogheelkundig onderzocht. Bij 55% van de kinderen is een refractieafwijking geconstateerd. Hypermetropie, myopie en astigmatisme kwamen voor bij respectievelijk 66,7%, 5,3% en 27,9% van de kinderen. In zeven gevallen is er amblyopie vastgesteld en exoforie was de meest voorkomende deviatie gezien bij de covertest. Duidelijk is geworden dat er voor de kinderen in de onderzochte regio geen adequate oogzorg voor handen is. Een oogzorgprogramma dat wordt toegevoegd aan de huidige schoolzorg is dan ook een aanrader voor deze gemeente. Introductie Slechtziendheid bij de schooljeugd is een algemeen bekend probleem in ontwikkelingslanden. Gedeeltelijk als gevolg van lage personeelscapaciteit dat voor handen is, tevens als gevolg van de barrières die bestaan om refractieafwijkingen goed te kunnen corrigeren. Het personeel en de middelen die nodig zijn voor een refractie zijn vaak niet beschikbaar in afgelegen gebieden. Voor een schoolkind is slecht zien een hindernis, het heeft invloed op de schoolprestaties en kan een oorzaak zijn van vervroegd verlaten van school. Volgens Gomes-Neto et al. hebben kinderen met visuele problemen 10% meer kans op vervroegd school uitval, 18% meer kans op het moeten overdoen van een schooljaar en scoren zij 0,2 tot 0,3 standaarddeviaties lager op eindexamens. Wereldwijd hebben 2,3 biljoen mensen een refractieafwijking, waarbij slechts 1,8 biljoen mensen toegang hebben tot oogzorg en correctiemogelijkheden.

Ongeveer 500 miljoen mensen, inclusief schoolkinderen, met name in ontwikkelingslanden hebben geen toegang tot oogzorg. Slechtziendheid als gevolg van ametropie is bij schoolkinderen een groot probleem. Het niet kunnen lezen van het schoolbord door myopie, hoofdpijn, oogpijn of asthenope klachten door hypermetropie en astigmatisme kan de concentratie in de klas of met zelfstudie sterk beïnvloeden. Ongecorrigeerde refractieafwijkingen verkleinen hun mogelijkheden op het gebied van educatie en werkgelegenheid en beïnvloeden als gevolg daarvan de kwaliteit van leven en productiviteit. Het wereldwijde initiatief om voorkombare blindheid te elimineren heeft Vision 2020 opgepakt door slechtziendheid als gevolg van een refractieafwijking als een van de vijf hoofddoelen te beschouwen. De invloed van slecht zien is groot bij kinderen. Het niet goed ontwikkelen van het zien dat kan worden verstoord door een ametropie, kan leiden tot amblyopie, welke niet meer gecorrigeerd kan worden op volwassen leeftijd. Dit onderstreept de noodzaak van vroege opsporing en correctie van refractieafwijkingen bij kinderen 6. Er zijn verschillende studies verschenen over de prevalentie van ametropie onder schoolkinderen 7 – 12.

Methodologie In de gemeente Cape Coast hebben we een cross-sectorial studie uiteengezet. De non-probability sampling methode is gebruikt om met een convenience sampling een aantal basis- en middelbare scholen in de Cape Coast gemeente te selecteren. Dit houdt in dat onze populatie groep onwillekeurig is samengesteld. Bij het selecteren van de scholen is er geen rekening gehouden met sociaal-economische klasse. Hoewel er wel enige vorm van oogzorg ter plaatse is, hebben schoolkinderen zelden toegang hiertoe. De geselecteerde scholen kregen voorafgaand aan de studie bericht, waarbij het schoolhoofd schriftelijk toestemming heeft verleend namens de kinderen. Alle

De auteurs van dit artikel zijn respectievelijk werkzaam bij het Department of Optometry van de University of Cape Coast, Ghana, en bij The Optical Foundation in Nederland.

2/2009

10

kinderen op de scholen zijn oogheelkundig onderzocht en kregen een nummer. Het klinische onderzoek bestond uit het opnemen van de visus met de logmar E kaart, uitwendig en inwendig oogonderzoek, objectieve en subjectieve refractie en binoculaire visustesten. Ieder kind van acht jaar en jonger kreeg een cycloplegische refractie, waarbij de cycloplegie werd bereikt na twee druppels met 1% cyclopentolaat, waarbij er tien minuten tijd zat tussen de twee druppels. Een half uur na de laatste druppel werd skiascopie gedaan. Het RESC (Refractive Error Study in Children) notatie formulier werd aangepast en geschikt gemaakt voor gebruik voor de studie. Oogheelkundig onderzoek om refractieafwijkingen en slechtziendheid te beoordelen werd in 1998 op 5884 kinderen voor het eerst genoteerd met behulp van het RESC protocol. Hyperopie werd gedefinieerd bij een sferische equivalent 艌 +0,75 D, terwijl myopie werd gedefinieerd als de sferische equivalent 艌 - 0,50 D. Kinderen die een visusverbetering haalden bij de refractie kregen brillenglazen voorgeschreven en aangemeten door The Optical Foundation, Nederland. Kinderen die medische of chirurgische zorg nodig hadden werden verwezen naar het Central Regional Hospital, Cape Coast. Orthoptische zorg werd ter plaatse verleend door een van de auteurs.

Resultaten De studiepopulatie bestond uit 961 schoolkinderen, waarvan 277 (28,8%) mannen en 684 (71,2%) vrouwen. (Mannen:vrouwen = 1:2,47). Leeftijd varieerde tussen 1 en 19 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 10,1 jaar (95% CI = 9,82 – 10,38). Figuur 1 en 2 laten de leeftijdspreiding in jaren zien.

Figuur 2: Leeftijdspreiding van de onderzochte kinderen (percentage).

Van de 961 kinderen die zijn onderzocht, hadden zes (allen meisjes) eerder een oogonderzoek gehad en droegen een bril of hadden deze gedragen (⑂ 2 = 2,445 p = 0,118). Een van de kinderen die nog nooit oogheelkundig waren onderzocht, een tienjarig meisje, had een visus van 3/150 in OD en 3/100 in OS. Dit kind had een myopie van S -9,50 D in OD en S -8,00 D in OS. Met een bril verbeterde haar visus aanzienlijk. Bij 529 kinderen (55%) van de 961 is een refractieafwijking geconstateerd. Hypermetropie was de meest voorkomende ametropie bij 353 kinderen (66,7%), gevolgd door astigmatisme bij 148 kinderen (28%) en myopie bij 28 kinderen (5,3%). Zie tabel 1. Meer meisjes hadden een refractieafwijking ten opzichte van jongens. Dit verschil is statistisch gezien significant (⑂ 2 = 8,201 p = 0,0418). Kinderen met pathologie werden gegroepeerd per anatomische locatie van de afwijking. De spreiding van de pathologie staat in tabel 2.

Covertest Uit de resultaten van de covertest is gebleken dat 44 kinderen (4,6%) een oculaire deviatie hadden op 6m afstand, terwijl 262 kinderen (27,3%) op 40 cm een oculaire deviatie bleken te hebben. De verschillende vormen van deviaties die in deze studie voorkomen staan in tabel 3. Exoforie was de meest voorkomende deviatie en deze bleek bij meisjes meer dan bij jongens voor te komen. In deze studie is eenmaal een verticale deviatie gemeten. De mate van deviatie varieerde van 1 ⌬ tot 30 ⌬. Op 6 meter afstand had 84,8% een deviatie tussen 1 en 15 prismadioptrie, terwijl op 40 cm afstand 98,1% dezelfde mate van prismadioptrie had. Zeven maal bleek er een amblyopie aanwezig, waarvoor bij alle zeven orthoptische zorg werd verleend. Figuur 1: Leeftijdspreiding van de onderzochte kinderen (aantal).

11

2/2009

TABEL 1: Spreiding van klein, gemiddeld en hoge refractieafwijkingen bij mannelijke en vrouwelijke proefpersonen. SEXE Hyperopie

MAN

VROUW

108 (20,4%)

236 (44,6%)

344 (65%)

Gemiddeld

0

8 (1,5%)

8 (1,5%)

Hoog

0

1 (0,2%)

1 (0,2%)

Klein

8 (1,5%)

18 (3,4%)

26 (4,9%)

0

1 (0,2%)

1(0,2%)

Klein

Myopie

Gemiddeld Astigmatisme

Totaal

Hoog

0

1(0,2%)

1(0,2%)

Klein

42 (7,9%)

96 (18,1%)

138 (26%)

Gemiddeld

3 (0,6%)

5 (0,9%)

8 (1,5%)

0

2 (0,4%)

2 (0,4%)

161 (30,4%)

368 (69,6%)

529 (100%)

Hoog Totaal

TABEL 2: Spreiding van oogziektes per anatomische locatie. LOCATIE

BEVINDING

RECHTER OOG

LINKER OOG

Normaal

934

930

Ooglid pathologie

Abnormaal

18

22

Niet beoordeeld

9

9

Normaal

873

872

Abnormaal

79

80

Conjunctiva pathologie

Niet beoordeeld

9

9

Normaal

950

947

Pupil pathologie

Abnormaal

1

4

Niet beoordeeld

10

10

Normaal

937

937

Abnormaal

15

15

Cornea pathologie

Niet beoordeeld

9

9

Normaal

939

943

Lens pathologie

Abnormaal

12

8

Niet beoordeeld

10

10

Normaal

949

947

Abnormaal

2

4

Vitreous pathologie

Niet beoordeeld

10

10

Normaal

879

873

Fundus pathologie

Abnormaal

72

78

Niet beoordeeld

10

10

Overige voorste- oogsegment pathologie

Normaal

945

946

Abnormaal

7

6

Niet beoordeeld

9

9

TABEL 3: Covertest resultaten op 6m and 40cm per geslacht. Covertest @ 6 m

Covertest @ 40 cm

Man

Vrouw

Man

Vrouw

Esotropie

2 (0,65%)

3 (0,98%)

3 (0,98%)

2 (0,65%)

Esoforie

1 (0,32%)

10 (3,27%)

6 (1,96%)

31 (10,13%)

Exotropie

0

2 (0,65%)

0

4 (1,30%)

Exoforie

2 (0,65%)

24 (7,84%)

53 (17,32%)

162 (52,94%)

Verticaal

0

0

1 (0,32%)

0

5 (1,62%)

39 (12,74%)

63 (20,58%)

199 (65,02%)

Totaal

2/2009

12

Discussie In de meeste ontwikkelingslanden is oogzorg hooguit inadequaat, en daar waar oogzorg verleend wordt is er te weinig geschoold personeel. ZuidAfrika kan maar aan 20% van haar bevolking oogzorg bieden en schiet daarin dus voor 80% tekort 13. Gevolg is een tekort aan oogzorg met name op het gebied van refractie. Zoals genoemd in deze studie hebben slechts zes van de 961 kinderen (0,62%) in Cape Coast eerder een volledig oogonderzoek gehad. Dit is een laag percentage vergeleken met schoolkinderen in Maleisië, waar 9,6% van de kinderen een bril draagt 8, en in Zuid-Afrika waar dit percentage op 2,7% ligt 16. Dit geeft weer dat de kinderen in de gemeente Cape Coast dringend behoefte hebben aan oogzorg. Het overwicht van meisjes in deze studie ten opzichte van jongens komt door het feit dat een van de geselecteerde scholen een meisjesschool is. Dat wil niet zeggen dat meisjes vaker een refractieafwijking hebben dan jongens. Desalniettemin komen myopie en hypermetropie vaker bij vrouwen dan bij mannen voor 10. In deze studie komt naar voren dat meer meisjes (69,6%) dan jongens (30,4%) een refractieafwijking hebben. Er is een significante associatie tussen refractieafwijking en het vrouwelijke geslacht. Uit onderzoek blijkt dat hypermetropie vaker bij vrouwen voor komt 9, 10. Het hogere aantal hypermetropen in deze studie komt overeen met andere studies met vergelijkbare populatie en schoolonderzoeken 9, 14, 15. Andere studies 8, 11, 12, 16 komen met een meer dominante myope uitkomst. Het verschil lijkt tegenstrijdig, maar kan verklaard worden door het verschil in definitie gebruikt in de verschillende studies. Studies waarbij de hypermetropie wordt gedefinieerd bij een sferische equivalent van S +2,00 D lijken een lagere prevalentie hypermetropie te hebben dan die waarbij de sferische equivalent S +0,75 D wordt gebruikt. Hypermetropie lijkt te verminderen bij het ouder worden, terwijl myopie lijkt toe te nemen met de leeftijd. Dit rijmt met het gegeven dat een kind bij de geboorte hypermetroop is en volgens het proces van emmetropisatie minder hypermetroop wordt en soms iets myoop bij adolescentie. De start en progressie van myopie met de leeftijd lijkt gerelateerd te zijn aan het groeien van de oogbol en aan de toename van het gebruik van de ogen bij nabijwerk als het kind naar school gaat 17. Verder blijkt dat in deze studie een groot aantal kinderen een oogpathologie heeft, met name patholo-

gie van de conjunctiva, net als in Zuid-Afrika 15. Het hoge aantal niet eerder ontdekte oogpathologie is nog een indicatie dat de oogzorg inadequaat is in de regio waar deze studie is gedaan. In de Cape Coast gemeente wordt in het Christian Eye Center en in het Central Regional Hospital oogzorg geboden. De Universiteit van Cape Coast Eye Center is recent gestart met een optometrie programma waar oogzorg geboden wordt. De verhouding patiënt - dokter in deze drie centra is groot gezien het te kort aan oogzorg personeel. Oculaire deviatie, een risicofactor voor amblyopie bij schoolkinderen, kwam in deze studie significant verhoogd naar voren. Maar liefst 44 kinderen (4,6%) hadden een deviatie op afstand, 262 kinderen voor dichtbij (27,3%). Dit is een aanzienlijk hoger percentage dan kinderen in Zuid-Afrika 15. Esotropie was de meest voorkomende manifeste oogstandsafwijking in deze studie, welke gelijk is aan de Zuid-Afrikaanse studie, hoewel bij deze studie de spreiding voor veraf als nabij gelijk was. Het hoge aantal oculaire deviaties, vergeleken met de Zuid-Afrika studie, kan verklaard worden door de toegankelijkheid van oogzorg in de twee studies. Opnieuw een aanwijzing dat oogzorg inadequaat aanwezig is in de samenleving van Cape Coast, voornamelijk bij schoolkinderen. Uit deze studie blijkt dat kinderen op school geen goede toegang hebben tot oogzorg in de gemeente Cape Coast. Het levert bewijs dat er zowel refractieafwijkingen als risicofactoren voor amblyopie aanwezig zijn en dat onderstreept de noodzaak van een veelomvattend oogzorgprogramma als aanvulling op de huidige basis schoolzorg.

Literatuur op aanvraag Meer informatie over The Optical Foundation: www.theopticalfoundation.com

13

2/2009

Casus: Praktische toepassing van de corneatopograaf bij contactlenskeuze A r j a n d e Ve c h t , o p t o m e t r i s t

Key words Corneal Topography, Contact lens selection/indicator, classification cornea cylinder: central, limbusto-limbus, irregular astigmatism Inleiding Door nieuwe inzichten en praktijkervaringen met corneatopografie kunnen met rekenprogramma’s efficiënt en doeltreffend contactlenzen aangemeten worden. In de volgende casus wordt een differentiatie gemaakt tussen centraal en limbus-to-limbus astigmatisme en een advies gegeven welke lenskeuze de beste is. Casus Een 43-jarige vrouw komt voor de jaarlijkse controle/vervanging van haar contactlenzen. Tijdens de vorige controle is er al over multifocale mogelijkheden gesproken, maar mevrouw had nog geen klachten. Nu geeft ze aan dat ze toch beginnende leesklachten heeft en informeert naar de mogelijkheden. Als voorbeeld geeft ze aan dat de aanduiding op haar hartslagmeter tijdens het sporten minder leesbaar is. De overrefractie over de huidige GeniuS lenzen is plan ODS. Voor nabij wordt over de huidige lenzen additie 1,25 dpt gemeten. Geadviseerd wordt om over te stappen op multifocale vormvaste lenzen. De eerste keuze zal de multifocale Oblong lens zijn, deze heeft dezelfde binnengeometrie als de huidige lenzen, de GeniuS lens. De Oblong is een 100% multifocale lens die werkt volgens het simultaan principe met centraal het vertedeel en naar de periferie toe een oplopende additie. De gekozen additie zit aan de rand van het optische gebied. Aangemeten worden de volgende lenzen: Oblong GeniuS Menicon Z OD: 7,75 -3,25 9,60 add. 1,50 OS: 7,75 -3,50 9,60 add. 1,50

Controle na 2 weken

Subjectief Mevrouw geeft aan dat links prima gaat met veraf en dichtbij kijken. Rechts zijn er klachten, zowel veraf als dichtbij. Objectief VODccl 0,8 met narefractie S-0,50 1,0 VOSccl 1,0 Bew Centr Dia OD 1+ 1S 0 OS 0 0 0

pl 1+ 0

wet gb gb

opp 0 0

Fluo 10

Evaluatie Op het topograafbeeld (afbeelding 1) is voor beide ogen een “8-vorm” zichtbaar wat de cornea cilinder aangeeft. In dit voorbeeld staat de 8-vorm rechtop, wat aan geeft dat de cornea volgens de regel is (afbeelding 2). Ook verloopt de cilinder zowel superior en inferior symmetrisch, een regelmatige cilinder. Er is duidelijk verschil te zien tussen het rechter- en het linkeroog (afbeelding 1). De “8-vorm” links ligt centraal, wat een centraal astigmatisme aangeeft (afbeelding 3). Omdat de periferie redelijk sferisch is, is er in de periferie voldoende steunfunctie voor een enkelvoudige lens om te centreren. Bij het rechteroog begint de cilinder in de periferie en loopt door tot in de periferie (= limbus-to-limbus astigmatisme). Door het grotere krommingverschil in de periferie verkrijgt de huidige GeniuS (asferische binnengeometrie) te weinig grip. Hierdoor kan de lens kantelen en zal het bovenste ooglid de lens optillen waardoor een decentratie ontstaat. De klant

Arjan de Vecht is optometrist en contactlensspecialist. Hij voltooide zijn optiekopleiding aan de Christiaan Huygensschool te Rotterdam in 1992 en zijn studie optometrie aan de Hogeschool van Utrecht in 1997. Hij is werkzaam geweest bij diverse contactlenspraktijken en sinds 1997 als optometrist/adviseur bij NKL Contactlenzen.

2/2009

14

Volgens de regel

R echts

Tegen de regel

Links

Afbeelding 1

Assymetrisch Afbeelding 2

kijkt dan door het begin van de oplopende additie, wat de overrefractie van -0,50 dpt verklaart. Door het automatische inlezen van de topograafbeelden naar een contactlens aanpasprogramma* kan vooraf een fluoresceïne-beeld simulatie gemaakt worden (afbeelding 4). Hierop is te zien dat de lens in de vlakste meridiaan goed aansluit, maar in de steilste richting een vlakker effect geeft. Door dit torische fluoresceïne-beeld kan de lens in de steilste richting decentreren. De Oblong maakt gebruik van het simultaan systeem: de beelden veraf en nabij komen gelijktijdig op het netvlies. Welk beeld door de hersenen geselecteerd wordt, is afhankelijk van de kijkafstand. Het simultaan systeem presteert het beste bij een goede centratie. De klacht van deze mevrouw is dan ook te verklaren uit de hogere positie van de lens.

een centrale cilinder van 2,58 dpt. en perifeer van 4,03 aan (afbeelding 6). Niet alle topografen geven zowel het centrale als het perifere astigmatisme aan. Ook is de meetmethodiek per topograaf verschillend en wordt de perifere cilinder onder verschillende hoek gemeten. De nauwkeurigste berekening is met hoogte gegevens uit de topograaf. Het aanpasprogramma kan met deze gegevens de perifere cilinder te berekenen. Het voordeel voor een contactlensaanpassing is dat corneavorm en beste lens keuze exact berekend kunnen worden. Omdat in deze casus de perifere cilinder groter is dan centraal wordt er van een limbus-to-limbus astigmatisme gesproken. Om deze reden wordt er een andere lens besteld: Oblong SE-Bitoric GeniuS Menicon Z OD: 7,80 bin.cil.-1,00 as 180 S-3,00 = C-1,00 as 180 add. 1,50

Plan De rechter cornea heeft een limbus-to-limbus astigmatisme (afbeelding 5). Het aanpas programma geeft

OS: huidige lens

Afbeelding 3

Afbeelding 4

Casus OD

Limbus-to-limbus

G eniuS

Centraal

7,90 mm 120 7,35 mm 1020 Gem. 7.67

Superior steiler

Inferior steiler

V IP fluo s imulatie G eniuS

Cil. 2,58

15

2/2009

Casus OD OD OS Limbus-to-limbus

7,90 mm 120 7,45 mm 1020

Bew 0 0

Centr Dia 0 0 0 0

pl 0 0

wet gb gb

opp 0 0

Fluo 0 0

Evaluatie Door de twee verschillende binnenradii van de SEBitoric kan de lens tot in de periferie goed aansluiten bij de cornea in alle richtingen (afbeelding 7). Hierdoor ontstaat een optimale centratie wat het probleem heeft opgelost.

Gem. 7.67 Cil. 2,58

Centraal

Plan Controle over 6 maanden.

Afbeelding 5

Controle na 2 weken met binnentorische lens

Subjectief Mevrouw geeft aan dat ze tevreden is met veraf kijken en nabij. Ook kan de hartslagmeter weer goed afgelezen worden tijdens het sporten.

Discussie Door nieuwe inzichten in topografie beelden kan er een differentiatie gemaakt worden tussen de centrale en perifere cilinder. Voor de centratie van contactlenzen is naast de centrale cilinder ook de perifere cilinder van belang.

Afbeelding 6

Case report 1

2/2009

16

Casus OD

G eniuS

7,90 mm 120 7,45 mm 1020 Gem. 7.67

S E -B itoric

Cil. 2,58

Afbeelding 7

Uit mijn onderzoek bij NKL van een groot aantal topografiebeelden blijkt het volgende: 92% van de ogen heeft een cornea cilinder volgens de regel, 8% tegen de regel. In 86% van de gevallen is de perifere cornea cilinder groter dan de centrale cilinder. In afbeelding 8 is als voorbeeld een centrale cornea cilinder van 1,50 dpt weergegeven. Hieruit blijkt dat in slechts 10% de perifere cilinder ook 1,50 dpt. is. In 26% is deze C-2,00, in 25% is C-2,50 en in 23% is C-3,00.

Uit deze resultaten blijkt dat de perifere cilinder vaak groter is dan de centrale cilinder. De keuze voor een binnentorische variant kan de passing optimaliseren en bijvoorbeeld 3- en 9 uur staining voorkomen, omdat de lens in de periferie beter past en optimale traanfilmverdeling achter de lens krijgt.

Conclusie Uit de onderzoeksresultaten bij NKL blijkt dat de cornea cilinder centraal vaak kleiner is dan de perifere cilinder. Het aanpasprogramma kan deze twee waarden berekenen en zo is het mogelijk een optimalere lenskeuze te maken. Met fluoresceïne-beeld simulaties kunnen er op basis van de topograafmeting beelden gesimuleerd worden met verschillende lenstypes, radii en diameters. Uit de praktijkervaringen blijkt dat de combinatie topograaf en aanpasprogramma erg doeltreffend en nauwkeurig is en hierdoor kunnen we de paslensfase overslaan. Voor deze professionele en efficiënte aanmeting is minder tijd nodig. Wel zijn vakinhoudelijke inzichten van de aanpasser essentieel om de gegevens van de topograaf en het aanpasprogramma op de juiste manier te interpreteren en de juiste lenskeuze te kunnen maken. * In deze casus is het VIP-aanpasprogramma van NKL gebruikt.

Afbeelding 8

17

2/2009

Opsporing van visuele stoornissen bij volwassenen met verstandelijke beperkingen Heleen Evenhuis 1 , Riens Gort 2 , Wietse de Lege 3 , Bert van Wijk 3 , Stef Le Loux 4 , Hans Moerkerken 5 , René Baljon 6 , Hans Lemij 6

Dankzij epidemiologisch onderzoek, richtlijnontwikkeling en veel publiciteit is inmiddels bij zorgaanbieders voor mensen met verstandelijke beperkingen algemeen bekend, dat hun cliënten een sterk verhoogd risico hebben op slechtziendheid en tevens dat de diagnose doorgaans gemist wordt. 1,2 Dat komt omdat de meeste mensen met een verstandelijke beperking niet klagen over minder goed zien, ook als de verstandelijke beperking maar licht is. In veel zorgorganisaties zijn inmiddels screeningen verricht door de gespecialiseerde organisaties voor visueel gehandicapten. Screening wordt echter nauwelijks verricht bij cliënten met matige of lichte beperkingen, die tegenwoordig veelal ‘in de wijk’ wonen, dat wil zeggen in kleinschalige groepshuizen, bij familie, of zelfstandig met enige begeleiding. Het gaat in Nederland om een populatie die volgens een raming van het Sociaal en Cultureel Planbureau tussen 2001 en 2020 zal toenemen van 48.000 tot 60.000 volwassenen. 3 Onder deze groep bevinden zich vele personen met het Down syndroom en ouderen, groepen die een verhoogd risico hebben op slechtziendheid door behandelbare leeftijdsgerelateerde oogaandoeningen. 4 Overigens hebben ook jongvolwassenen met een lichte verstandelijke beperking door andere oorzaken dan het Down syndroom altijd nog een risico dat vergelijkbaar is met het risico bij 55-plussers in de algemene bevolking. 1,5 Omdat deze mensen voor de AWBZ vaak alleen een woon- en geen behandelindicatie hebben, maken zij gebruik van de reguliere gezondheidszorg. Voor incidentele problematiek wordt diagnostiek of behandeling door een gespecialiseerde arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) wel uit de AWBZ vergoed, maar voor screening is dit geen oplossing. Screening van mensen die geen klachten hebben, behoort echter ook

1 2 3 4 5 6

niet tot het takenpakket van huisartsen. Hierdoor blijft de opsporing van visuele stoornissen in deze groep achterwege. Wij hebben ons afgevraagd of optometristen een structurele rol zouden kunnen spelen bij screening op visuele stoornissen in deze groep. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft onlangs uitspraak gedaan over al dan niet te verzekeren prestaties van de optometrist. 6 Het college komt tot de conclusie dat de diagnostische zorg verleend door optometristen behoort tot de geneeskundige zorg. Het acht taakherschikking mogelijk, mits in multidisciplinaire richtlijnen afspraken worden vastgelegd over taakafbakening en kwaliteit. Dit heeft consequenties voor de vergoedingssystematiek. Het CVZ is echter van mening dat diagnostiek in het kader van preventie niet tot de te verzekeren prestaties behoort. In april en mei 2008 is door ons een pilot studie naar de toepasbaarheid en acceptatie van optometrische screening uitgevoerd bij 14 in twee huizen wonende cliënten van Stichting Paus Johannes XXIII te Rotterdam. De deelnemers hadden een lichte of matige verstandelijke beperking en een leeftijd van 39 tot 74 jaar. Zeven deelnemers droegen een bril, twee waren reeds bekend bij een opticien en vier waren onder behandeling (geweest) bij een oogarts. Bij drie deelnemers was diabetes mellitus gediagnosticeerd. De screening werd gratis verricht door optometristen in twee nabijgelegen optiekwinkels. Beiden hadden geen ervaring met cliënten met verstandelijke beperkingen. De anamnese bleek goed mogelijk bij 13 van de 14 deelnemers; hierbij was echter de hulp van de

Erasmus MC, Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam Optometristen Collectief Rijnmond, Alblasserdam Stichting Paus Johannes XXIII, Ondersteuning voor mensen met een verstandelijke handicap, Rotterdam Van Keulen Optiek, Rotterdam Moerkerken Optometrie, Rotterdam Het Oogziekenhuis Rotterdam, Het Oogzorgnetwerk

2/2009

18

begeleiders onmisbaar. In vergelijking met normaal begaafde cliënten was de medewerking bij de bepaling van visus en refractie goed in tien, matig in twee en slecht in twee gevallen. Bij het overig optometrisch onderzoek was de medewerking goed in negen, matig in drie en slecht in dezelfde twee gevallen. Non-contact tonometrie was in zeven gevallen redelijk tot goed uitvoerbaar en in zeven gevallen niet, terwijl applanatie tonometrie slechts in twee gevallen goed mogelijk was. Oorzaken voor problemen waren onbegrip, nervositeit en in een geval autisme. Voor een deelnemer werd daarom door de optometrist geadviseerd de screening in twee sessies aan te bieden. Een andere deelneemster was niet betrouwbaar te onderzoeken als gevolg van sufheid, toegeschreven aan anti-epileptica. Bij een deelnemer met een attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) moest de diagnostiek zo snel en afwisselend mogelijk afgewerkt worden. Over het geheel genomen duurde het optometrisch onderzoek in acht gevallen niet langer dan bij normaal begaafde cliënten en in vier gevallen iets langer, terwijl het onderzoek in twee gevallen voortijdig beëindigd moest worden. De optometristen stelden vast dat tijd en geduld, vertrouwen winnen en op het gemak stellen van groot belang zijn in deze groep. Gemiddeld waren daarvoor ongeveer vijf minuten extra nodig. Wat leverde de screening op? Negen deelnemers hadden, indien nodig na optimale correctie, aan het beste oog een goede visus van 0,9-1,2, terwijl drie anderen een niet te corrigeren suboptimale visus hadden van 0,6 of 0,7. Een deelneemster had een gezichtsscherpte op de grens van slechtziendheid (0,3/0,4), zonder dat dit bekend was bij de begeleiders. Het betrof een vrouw met moeilijk gedrag dat regelmatig leidde tot crisissituaties en overplaatsingen. De slechte visus wierp hierop voor de begeleiders een nieuw licht. Bij vier deelnemers werd een amblyopie gediagnosticeerd. Vijf deelnemers kregen een eerste (3) of een gewijzigd (2) briladvies. Slechts een deelnemer kreeg een leesbril voorgeschreven. Bij een deelnemer werd een gering dubbelzijdig cataract vastgesteld en bij een ander werd verwijzing naar de poli voor diabetische retinopathie geadviseerd. In de nabespreking door de projectgroep werd vastgesteld dat volwassenen met lichtere verstandelijke beperkingen die in de wijk wonen, een geschikte doelgroep zijn voor optometrisch onderzoek. Ook door het management van de zorgorganisatie is deze screening in de buurt positief ontvangen. Sommige

deelnemers gingen tevoren al verkennen waar de optiekwinkel was. Het optometrisch onderzoek vergde minder tijd dan een ziekenhuisbezoek en werd door het management ervaren als de moeite waard omdat bij meerdere deelnemers nieuwe afwijkingen werden vastgesteld. Het screenend onderzoek duurde gemiddeld slechts iets langer dan bij normaal begaafde clienten (35 in plaats van 30 minuten). Aanwezigheid van een vertrouwde begeleider is onmisbaar, terwijl het tevoren laten noteren van dossiergegevens zal bijdragen aan een efficiënter onderzoek. Omdat nadrukkelijker dan bij andere cliënten een empathische attitude, geduld en flexibiliteit van belang zijn, verdienen ervaren optometristen met interesse voor deze groep duidelijk de voorkeur. De communicatie verliep in deze pilot soms nog moeilijk, maar regelmatiger contacten zullen ertoe leiden dat de optometrist deze mensen beter gaat aanvoelen. De beschikbaarheid van een of meer aangepaste methoden voor de visusbepaling, zoals Landolt-C, Stycar 7 of Lea symbolen 8 en Teller kaarten 9, zou betrouwbaarder onderzoek mogelijk maken bij clienten die moeite hebben met de Snellen kaart. Ook werd vastgesteld dat onderzoek van het nabijzien voor deze groep vast onderdeel van de optometrische screening moet worden. Omdat normaliter dit onderzoek deel is van uitgebreidere refractiebepaling werd door de optometristen volstaan met de vraag of de deelnemer las en of daar problemen mee waren. Evenals bij jonge kinderen is het bij deze mensen echter vaak zo dat zij niet klagen over slechter zien, maar de activiteiten die goed nabijzien vereisen (lezen, plaatjes kijken, bepaalde hobby’s) gewoon staken. Zij zullen dus zelden melden dat ze een probleem hebben. Er waren vier personen met een subnormale of slechte visus die niet te corrigeren was. Bij drie van hen verliep het optometrisch onderzoek moeizaam, in een geval wegens autisme. In zulke gevallen zou de optometrist, na opvragen van eventueel beschikbare oogheelkundige gegevens, moeten verwijzen naar een gespecialiseerde organisatie voor visueel gehandicapten voor deskundig onderzoek naar het visueel functioneren en advisering over de revalidatie. Verwijzing naar deze organisaties hoeft niet via de huisarts, maar kan direct geschieden. De belangrijkste belemmering voor de inzet van optometristen voor screening van personen met verstandelijke beperkingen is op dit moment de financiering. Het CVZ beschouwt het routinematig aanbieden van een optometrisch basisonderzoek aan cliënten die geen klachten of symptomen van oogpathologie 19

2/2009

hebben, als selectieve preventie. Deze valt niet onder de te verzekeren prestaties. Wij hebben hier echter te maken met een bijzondere populatie, die enerzijds een verhoogd risico heeft op multipele vormen van oogpathologie en visuele stoornissen, en anderzijds klachten zelden uit. Deze kleine pilot, gericht op de toepasbaarheid van optometrisch onderzoek in deze groep, leverde toch diverse nieuwe bevindingen op bij mensen die geen klachten en geen uitwendig zichtbare afwijkingen hadden. Op basis van deze ervaringen zijn door de projectgroep de volgende beleidsaanbevelingen geformuleerd: 1. Nieuw overleg met het CVZ over vergoeding van screenend optometrisch onderzoek in bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op oogproblematiek waarbij men niet kan afgaan op klachten (mensen met verstandelijke beperkingen, demente ouderen). 2. De vorming van een groep specifiek nageschoolde, gespecialiseerde optometristen ten behoeve van systematische screening van moeilijk te onderzoeken personen. Voor het benodigde aantal zal capaciteitsonderzoek nodig zijn. 3. Verwijzing naar oogartsen in geval van vermoeden van pathologie. Verwijzing van moeilijk te onderzoeken personen of onbegrepen visusvermindering naar de gespecialiseerde zorg voor mensen met visuele beperkingen.

Correspondentieadres: Prof. Dr. H.M. Evenhuis Erasmus MC Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel: 010-704 40 11, e-mail : [email protected]

2/2009

20

Referenties 1. Splunder J van, Stilma JS, Bernsen RMD & Evenhuis HM. Prevalence of visual impairment in adults with intellectual disabilities in the Netherlands: cross-sectional study. Eye 2006;20:1004-10. 2. Nagtzaam LMD & Evenhuis HM, namens de voorbereidingswerkgroep. Richtlijnen voor actieve opsporing van visuele stoornissen bij mensen met een verstandelijke handicap. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:938-41. 3. Woittiez I & Crone F (red). Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in de vraag. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag 2005, SCP-publikatie 2005/9. 4. Splunder J van, Stilma JS, Bernsen RMD & Evenhuis HM. Prevalence of ocular diagnoses found on screening 1,539 adults with intellectual disabilities. Ophthalmology 2004;111:1457-63. 5. Klaver CCW, Wolfs RCW, Vingerling JR, Hofmann A, De Jong PTVM. Age-Specific Prevalence and Causes of Blindness and Visual Impairment in an older Population. Arch Ophthalmol. 1998;16:653-658. 6. College voor Zorgverzekeringen, september 2008. Uitspraken www.cvz.nl - 27067442 (28090474). 7. Sheridan MD. Manual for the STYCAR vision tests. NFER-Nelson: Windsor; 1976. 8. Hyvärinen L. Pediatric Vision Tests. Lea-Test Ltd., Helsinki. 9. Teller DY. The forced-choice preferential looking procedure; a psychological technique for use with human infants. Infant Behaviour and Development 1979;2:135 - 153.

A m n i o n m e m b r a a n t r a n s p l a n t a t i e b i j Ke r a t i t i s Femke Ellerman, Optometrist Bsc

Tijdens mijn afstudeerfase kwam ik hardnekkige ontstekingen tegen die vaak in het buitenland zijn ontstaan. Deze zijn voor de oogzorgverleners niet altijd even makkelijk op te lossen. Oogartsen gebruiken verschillende therapieën en technieken om deze ontstekingen te behandelen. Bij één van de patiënten tijdens mijn stage werd een amnionmembraantransplantatie toegepast om het epitheel te laten genezen. Deze methode kende ik nog niet, en mijn interesse was gewekt. Amnionmembraantransplantatie is een relatief nieuwe behandelmethode in de oogheelkunde. In 1940 is het amnionmembraan voor het eerst toegepast in de oogheelkunde door De Rötth. Deze methode werd gebruikt voor verschillende kleine oogaandoeningen, zoals een conjunctiva-reconstructie bij symblefaron waarbij geen donorweefsel voorhanden was. In 2001 is de amnionmembraantransplantatie geherintroduceerd nadat dit vele jaren niet meer toegepast werd. Vanaf 2003 wordt het bij corneale veranderingen toegepast en wordt het weer als succes gezien. Keratitis is een belangrijke indicatie om een amnionmembraantransplantatie te verrichten. Keratitis is namelijk een veel voorkomende aandoening van de cornea en zorgt voor pijn, verlaagde visus, vaak gepaard gaand met het niet meer kunnen dragen van contactlenzen. Vandaag de dag wordt het transplanteren van het amnionmembraan toegepast in de Melles hoornvlieskliniek te Rotterdam en in het AMC te Amsterdam. Omdat het herstel van het epitheel bij een amnionmembraantransplantatie (AMT) veel sneller is dan bij een Penetrerende Keratoplastiek (PKP) of Diepe Anterieure Lamellaire Keratoplastiek (DALK), kan men daarom sneller kiezen voor een AMT. Transplantatie van het amnionmembraan bij keratitis kan voor verschillende doeleinden zijn: bandage, pijnverlichting, het voorkomen van symblefaron, herstel van het epitheel, als vascularisatie remmer of als ontstekingremmer (Kenyon, 2005). Bij amnionmembraantransplantaties komen minder postoperatieve complicaties voor in vergelijking met een

penetrerende keratoplastiek. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat een amnionmembraantransplantatie bij keratitis verbetering in visus haalbaar maakt en dat het voor pijnverlichting zorgt (Ventocilla, 2006). Na een amnionmembraantransplantatie is er de mogelijkheid weer te starten met het dragen van contactlenzen, net zoals dat mogelijk is na een DALK of PKP. Echter, bij een DALK of PKP zal de aanpassing iets ingewikkelder zijn dan bij een amniontransplantatie. Bij amnionmembraantransplantatie is het afstotingsgevaar minimaal en doordat het huidige epitheel zich hecht met het amnionmembraan zijn hechtingen niet altijd nodig, waardoor plaatsen van een contactlens makkelijker wordt.

Wat is een Amnionmembraan transplantatie (AMT)? Het amnionmembraan wordt verkregen bij een keizersnede met toestemming van de zwangere vrouw. In de medische wetenschap kent men dit ook bij de naam amnionvlies. Het embryo van een nieuw mensenleven ligt in de placenta (vruchtwaterzak). Deze bestaat uit twee lagen: het dikke buitenste vlies (chorion) en het dunnere binnenste vlies (amnion). Het amnion bestaat vervolgens ook weer uit twee lagen, een dik basaalmembraan en het avasculaire stroma. Het basaalmembraan is transparant, heeft een glad oppervlak en bestaat voornamelijk uit collageen. Het avasculaire stroma bevat een hoge concentratie groeifactor, basaalmembraancomponenten en voedingsfactoren. Onderzoek van Kim et al., uit 2000 heeft verklaard dat het avasculaire stroma adhesief is en dat het overeenkomstige eigenschappen heeft met het traanvocht . Hierdoor zag men mogelijkheden om het membraan te gebruiken bij corneale problematiek zoals corneale verbrandingen. Het plaatsen van het amnionmembraan Onderzoek van Tosi et al., (2005) heeft onderzocht dat het plaatsen van het amnionmembraan op twee

Femke Ellerman heeft na een studie MBO Bouwkunde voor het optiekvak gekozen. Ze heeft in 2004 haar optiekdiploma gehaald en is in 2008 afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Sinds 2000 werkt ze bij Ellerman Optiek in Almere, als achtereenvolgens opticien, contactlensspecialist en optometrist.

21

2/2009

manieren mogelijk is. Dit kan namelijk met de basaalmembraan zijde naar buiten en de stromale zijde naar binnen, of andersom. Uit dit onderzoek kwam als resultaat dat het plaatsen van het basaalmembraan naar binnen betere resultaten geeft op het epitheelherstel. Dit omdat het collageen sneller hecht met het epitheel van de ontvanger. Om irregulair astigmatisme te voorkomen wordt echter vaak gekozen voor het gladde, transparante basaalmembraan naar buiten, met als nadeel dat dit minder goed hecht. De cornea wordt bedekt met het AMT als bandage over de gehele cornea tot 0.05 mm. over de limbus heen of als bandage voor kleinere littekens zoals perforaties en ulcers. Bij kleinere oppervlaktes of diep gelegen perforaties zal het amnionmembraan alleen op het defect blijven zitten en zal wat eromheen zit vanzelf na enige tijd weer loslaten. Bij een gehele corneale bedekking zal het soms wat hechtingen nodig hebben, maar deze lossen te zijner tijd weer op.

Transplantatie bij Keratitis Er bestaan meerdere soorten keratitis, niet allemaal zijn ze ernstig genoeg voor een AMT. Keratitis Bullosa, Herpes Simplex en Herpes Zoster Keratitis, Fungale Keratitis en de Bacteriële Keratitis kunnen geschikt zijn voor AMT, mits de littekens niet te diep zijn. Bij een ernstige vorm van keratitis zijn de stamcellen van het epitheel beschadigd. Hierbij wordt het epitheel dusdanig aangetast dat de patiënt pijn ervaart en heeft daarbij een visusdaling. Door de ernstige beschadiging van het epitheel komt de ontsteking vaker terug omdat de natuurlijke barrière verminderd is. De stamcellen van het eigen epitheel in combinatie met het amnionmembraan kunnen ervoor zorgen dat er heling van het oppervlak plaatsvindt. Het eigen epitheel bindt met het amnionmembraan. Deze zorgen samen voor epithelisatie. In combinatie met theraoie van corticosteroïden en antibiotische druppels kunnen de stamcellen sneller herstellen van de ontsteking. AMT wordt in de actieve fase van een keratitis verricht omdat het amnionmembraan in combinatie met corticosteroiden of antibiotica samen de pijnverlichting en visusverbetering geeft, met name bij ulcers en perforaties. Daarom is de indicatie voor amnionmembraantransplantatie vooral pijn en visusverlaging bij een terugkerende keratitis met ulcers of perforaties. Wanneer de keratitis is bestreden met medicatie en 2/2009

22

er geen sprake meer is van pijn, maar de cornea irregulair is, kan men voor de volgende methodes kiezen, zoals een PKP of een DALK om visusverbetering te krijgen.

Criteria voor AMT Een terugkomende Keratitis (bacterieel / viraal) - Gepaard met ulcers/perforaties - Pijn (gevoeligheid van de cornea) - Visusverlies - Irregulaire cornea

Wat zijn de voor- en nadelen van een AMT? Voordelen - Pijnreductie - Visusverbetering - Epithelisatie - Afname irregulair astigmatisme - Geen kans op afstoting door donorweefsel

Nadelen - Postoperatieve complicaties: afstoting van donorweefsel, loslating van het AM door wrijven in de ogen - LANGE TERMIJN GEVOLGEN NIET BEKEND - Kostbare behandelmethode

Er bestaat weinig kans op afstoting doordat het amnionmembraan geen immunogenetische eigenschappen bevat en hierdoor niet als vreemd lichaam gezien kan worden. Afstoting kan altijd ontstaan door trauma’s aan het oog of door extreem wrijven in de ogen.

Herpes Simplex, Herpes Zoster Heiligenhaus et al. hebben in 2003 een onderzoek gedaan naar amnionmembraantransplantatie bij acute ulceratieve necrotische herpes simplex keratitis en herpes zoster keratitis. Het onderzoek van zeven patiënten wees uit dat bij zes patiënten visusverbetering optrad en bij één patiënt de visus hetzelfde was gebleven door nog te opereren nucleair cataract. Een soortgelijk onderzoek is verricht door Shi et al. in 2007, hier waren de resultaten wederom positief. Van de 15 ogen (n=15) werd bij 14 ogen visusverbetering geconstateerd. Het herstel van het epitheel in combinatie met het amnionmembraan ving enkele weken na behandeling aan en resulteerde in een visusverbetering. Bij één patiënt waren er andere factoren waardoor er geen visusverbetering kon optreden.

Fungale Keratitis Positieve resultaten kwamen ook van onderzoeken van Chen et al. uit 2006, waarin fungale keratitis met corneale ulcers en perforaties werd onderzocht. In dit onderzoek zijn 23 ogen onderzocht (n=23), bij 17 patiënten was er visusverbetering, bij twee patiënten was de visus verslechterd en bij de overige vier was de visus niet veranderd. De oorzaak van de visusvermindering bij twee patiënten lag in de diepte van de corneaperforatie en de hieruit volgende schade aan de voorste oogkamer. Conclusie In dit artikel zijn onderzoeken besproken met kleine patiëntenaantallen. Of deze behandeling in de toekomst op grotere schaal gebruikt zal worden zal mogelijk afhangen van eventuele onderzoeksresultaten waarbij grotere patiëntengroepen onderzocht zullen worden. Na een AMT treedt er epithelisatie op waardoor het vaak weer mogelijk is om contactlenzen te dragen. Als optometrist was ik hier voornamelijk in geïnteresseerd, maar dat zal niet het hoofddoel zijn van een behandelend oogarts om iemand te behandelen. De indicatie voor een behandeling met AMT zal vaak een combinatie zijn van visusdaling, contactlensintolerantie en pijnklachten. De optometrist kan een belangrijk aandeel hebben in het aanpassen van de contactlenzen postoperatief, waarbij niet aan de conventionele zachte contactlenzen gedacht moet worden maar aan de siliconenhydrogels of hard zuurstofdoorlatende contactlenzen met speciale edge waarden. Dit omdat het amnionmembraan toch een verandering van regulariteit van de cornea zal geven, maar ook het verloop naar de limbus toe. De radius zal moeilijker berekend kunnen worden maar met verschillende topobeelden zou dit wel moeten lukken. In overleg met contactlensfabrikanten kan een buitenstandaard diameter een groot verschil maken.

De vergelijkende methoden van een amnionmembraantransplantatie zijn: PKP, DALK en LK en het is zeer interessant om dit te kunnen vergelijken in visusverbetering en postoperatieve complicaties met het amnionmembraan. Helaas wordt het amnionmembraan niet zodanig veel toegepast en blijven hierdoor de onderzoeksgetallen te laag om een goede vergelijking te krijgen. Er moeten meer onderzoeken komen over de twee verschillende manieren over het plaatsen van het amnionmembraan, namelijk de gladde of ruwe zijde aan de buitenzijde. Hierdoor zal het aanpassen van contactlenzen ook beter ingeschat kunnen worden. Na de operatie is het nog niet mogelijk om een bril te dragen, het epitheel is te irregulair en troebel. Op dit moment is AMT in Nederland nog geen effectieve behandelmethode vanwege de scleralenzen. Wanneer met sclerale lenzen een goede visusverbetering wordt behaald, gaat men niet meteen over tot operatie. Iedere operatie heeft zo zijn voor- en nadelen. In Nederland kan een keratitis met corneale defecten ook behandeld worden met antibiotica therapie of corticosteroïden, alleen is dan hierbij de enige mogelijkheid voor visusverbetering een sclerale lens. Dit is niet voor iedereen de meest comfortabele oplossing. In Amerika is AMT veel beter bekend en wordt het vaker toegepast omdat het financieel ook beter gesteund wordt. Daarentegen zijn scleralenzen wel bekend in Amerika maar worden deze bijna niet toegepast omdat er een tekort is aan ervaring met deze contactlenzen. Zodoende wordt er op dat moment sneller gekozen voor het amnionmembraan. Ondanks de beperkte mogelijkheden om deze techniek in Nederland toe te passen is het belangrijk voor de optometrist om op de hoogte te zijn van de mogelijkheden van deze techniek.

Agenda 27 september 2009

2 november 2009

Podium Cornea & Contactlenzen, themadag

OVN Themadag

comfort/daglenzen

Plaats: Inlichtingen: Telefoon:

Onderwerp: Plaats: Inlichtingen: Telefoon:

Silicone Hydrogel, een update nog niet bekend www.podiumcc.nl 071-737 00 08

De Heerlickheijd in Ermelo www.optometrie.nl 0495-58 57 48

Data en locaties kunnen wijzigingen. Raadpleeg daarom regelmatig de website van de OVN (www. optometrie.nl) 23

2/2009

Boekbespreking Hans van Zaanen

Eye Essentials – Ophthalmic Imaging Auteur: James Wolfssohn, BSc, PhD, MCOptom. Uitgever: Butterworth Heinemann Elsevier. Taal: Engels. Pagina’s: 172. ISBN: 978-0-7506-8857-4. Prijs: € 31,99. Dit boek gaat over ophthalmic imaging of beeldvormende technieken in de oogheelkunde en/of optometrie. Het bestaat uit zeven hoofdstukken die logisch zijn opgebouwd en bevat een verklarende woordenlijst. In het eerste hoofdstuk wordt het doel van het boek uitgelegd, namelijk om onderwerpen uit te lichten met betrekking tot beeldvorming van het oog en uit te leggen hoe deze technieken het best gebruikt kunnen worden voor verbetering van diagnostiek, het vervolgen en behandelen van oogaandoeningen. Het tweede hoofdstuk gaat over hardware en begint met een uitleg over diverse soorten ‘chips’. Belichtingstechnieken zoals sluitersnelheid, diafragmagrootte en additionele belichting geven de lezer informatie over hoe het beste beeld verkregen kan worden. Het derde hoofdstuk behandelt software. Het aanleggen van een patiëntendatabase kan heel eenvoudig gebeuren, met beperkte mogelijkheden, of met uitgebreide software speciaal ontwikkeld voor optometristen/oogartsen. De lezer krijgt ook inzicht in zaken waar hij over moet nadenken vóór de aanschaf van software. Beeldmanipulatie, de mogelijkheid van het koppelen van verschillende apparaten en compressie van foto- en videomateriaal worden uitgelegd. Het vierde hoofdstuk beschrijft beeldvorming van het voorste oogsegment. Het begint met een uitleg over de mogelijkheden die er zijn om een camera met een spleetlamp te verbinden. Voor digitale beeldvorming is het van belang dat een goede resolutie van het object wordt verkregen, maar ook dat het formaat niet te veel capaciteit van de computer in beslag neemt. Het onderwerp belichtingstechnieken, waarin directe verlichting, diffuse verlichting en andere belichtingstechnieken worden besproken, zal voor de meeste lezers minder interessant zijn. Uiteraard komt ook corneatopografie aan bod. Het verschil wordt uitgelegd tussen Placidoschijf, scanning slit en Scheimpflug gebaseerde topografen en de resultaten die ermee verkregen worden. Confocale microscopie, ultrasonografie, CT scan en MRI worden kort besproken. Optical Coherence Tomografie 2/2009

24

(OCT) wordt steeds belangrijker in de oogheelkundige praktijk, daarom wordt dit apparaat iets uitgebreider toegelicht dan de andere apparaten. Heel basaal wordt het principe van de OCT uitgelegd, interpretatie van beelden wordt uiteraard niet toegelicht in dit boekje. Hoewel een OCT (nog) niet in een alledaagse praktijk voorkomt, is het wel noodzakelijk om een basiskennis te hebben over dit onderwerp. Het vijfde hoofdstuk gaat over het achtersegment. Net als het voorgaande hoofdstuk begint het met een beschrijving van camera’s, beeldvorming, verlichting, manipulatie van beelden, resolutie en gezichtsveld. De uitleg over fluoescentie-angiografie zal de optometrist bekend voorkomen uit eerdere leerboeken en zal weinig toevoegen aan zijn kennis. Daarna volgt een beschrijving van diverse apparatuur die gebruikt wordt voor het vastleggen van informatie van het achtersegment. Een beknopte beschrijving geeft basisinformatie over de techniek van een retinale microperimeter, scanning laser ophthalmoscopen, retinale dikte analyser, OCT, scanning laser polarimetrie, ultrasonografie, CT en MRI. Het zesde hoofdstuk beschrijft hoe de onderdelen van het oog, traanfilm, cornea, voorste oogkamer, ooglens et cetera het beste met welke apparatuur in beeld worden gebracht. Het zevende hoofdstuk gaat over teleophthalmologie. Dit kan zo simpel zijn als een fax sturen van een gezichtsveldonderzoek tot een complex iets als een videoconferentie. Overdragen van digitale data kan via een elektronisch dossier. De zeer actuele vraag is uiteraard of dit op een veilige manier gedaan kan worden. Encryptie van foto’s en wachtwoorden zullen het voor hackers moeilijk moeten maken om toegang te krijgen tot deze systemen. Optometristen die regelmatig in aanraking komen met apparatuur als corneatopograaf, OCT, HRT en GDx, zullen dit boek minder aansprekend vinden. Voor optometristen die geïnteresseerd zijn in de aanschaf van een camera voor het voor- en/of achtersegment bevat het goede informatie, waardoor ze beter beslagen ten ijs kunnen komen. Ook voor diegenen die willen weten welke apparatuur er gebruikt wordt binnen de oogheelkunde is het een informatief boek. Het is een zeer handzaam boekje waarbij elk hoofdstuk een andere kleur heeft, waardoor het gemakkelijk is een bepaald onderwerp snel op te zoeken.

Haal iedere dag het maximale uit het leven! SofLens® daily disposable contactlenzen bieden consumenten het summum van lens dragen met een zeer hoog draagcomfort, zelfs aan het einde van de dag. Zien in high definition door het asferische lensontwerp die sferische aberraties corrigeert, in het bijzonder tijdens slechte lichtomstandigheden.

®/™ geven handelsmerken van Bausch & Lomb Incorporated aan. 2661

Hoog draagcomfort door ComfortMoist™ technologie, de comfortabele combinatie van het dunne lensontwerp en de bevochtigende werking van de vloeistof. Makkelijke hanteerbaarheid door de ergonomische blisterverpakking die is ontworpen voor een optimaal gebruiksgemak. Gemakkelijk & eenvoudig lens dragen want dagelijkse lensverzorging is niet meer nodig. Voor meer informatie en vragen: Bausch & Lomb bv Koolhovenlaan 110, 1119 NH Schiphol-Rijk Tel.: 020 - 655 45 54, fax: 020 - 659 78 73 E-mail: [email protected], www.bauschonline.nl

VRAAG UW BAUSCH & LO MB VERTEGENWO ORDIGER NAAR DE SPEC IALE

ZOMERACTIE!

%)3,!.'$52)' $2!!'#/-&/24

7%%3 +)%3+%52)'

QTcTa

OPTI-FREE® RepleniSH® zorgt voor optimaal vochtige en comfortabele lenzen, tot tenminste 14 uur lang!(1-2) 6T\XSST[ST SaPPVcXYS "dda >?C85A44–AT_[T]XB7– 14E>27C868=6

>?C85A44–4G?A4BB–

#dda

b[TRWcTa

'dda

2^\U^ac6P_ 

!

"

#

$

%

&

'

(



!

"

#

$

%

8]daT]

Referenties 1) Schachet J, Zigler L, et al. Clinical assessment of a new multi-purpose disinfecting solution in asymptomatic and symptomatic patients. Poster presented at AAO 2006 2) Data on file, Alcon Laboratories

www.opti-free.com

Draagcomfort. Ook aan het einde van de dag.