Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004/2005 Primární komplexní léčba operabilních stádií zhoubných nádorů děložního těla Svoboda B.1, Kubecová M. 2, Rob L. 3, Stankušová H. 4, Cwiertka K. 5, Neumannová R. 6, Tošner J. 7 1. Gynekologicko-porodnická klinika UK Praha
a FNKV, přednosta doc. MUDr.
Bohuslav Svoboda, CSc. 2. Radioterapeutická a onkologická klinika UK Praha a FNKV, přednosta Doc. MUDr. Josef Kovařík 3. Gynekologicko-porodnická klinika UK Praha a FN Motol, přednosta doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. 4. Radioterapeutické oddělení FN Motol Praha, přednosta prim. MUDr. Jana Prausová 5. Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Jindřich Macháček, CSc. 6. Radioterapeutické odd. FN Brno, prim. MUDr. Renata Neumannová 7. Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF UK Hradec Králové, přednosta MUDr. Jindřich Toner, CSc.
Úvod: Vypracována aktualizace doporučeného postupu (guideline) pro primární komplexní léčbu zhoubných nádorů děložního těla. Proveden literární rozbor, analýza statistických údajů z České republiky a předkladateli vypracován návrh, který byl oponován skupinou expertů. Předkladatelé vycházeli ze standardu léčby z roku 1998. Výsledná předloha je konsensus vzniklý hlasováním expertní skupiny. Standard popisuje diagnosticko- terapeutické postupy a komplexní primární léčbu.. V diagnostickém i terapeutickém algoritmu je zdůrazněn význam týmové práce. Rozsah chirurgické intervence vychází z terapeutické rozvahy. Vývoj názorů na šíření zhoubných nádorů endometria (ZN endometria) a analýza příčin selhání terapie na straně jedné, na straně druhé snaha o minimalizaci postterapeutických komplikací vedly ke změně léčebných standardů těchto nádorů.
Obecně lze tyto změny definovat ve třech oblastech: 1. rozdělení nádorů endometria na skupiny nádorů s vysokým nebo nízkým rizikem 2. rozšíření radikality operačních výkonů 3. omezení kombinace operační léčby s následnou aktinoterapií
Zásady managementu ZN endometria 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Management je veden gynekologickým onkologem. Předoperační vyšetření odliší pacientky s vysokým a nízkým rizikem. Operační řešení je pro ZN endometria zásadní. Minimalizace kontraindikací operačního výkonu. Nezbytné peroperační histopatologické vyšetření. U pacientek s vysokým rizikem vždy systematická lymfadenektomie - požadavek 15 (20) uzlin pelvických + 10 (15) paraaortálních. 7. Adjuvantní aktinoterapie u pacientek s pozitivními uzlinami a vyšším stagingem (T2b a výše). 8. Hormonální terapie u stádií T1-T3 není přínosem.
Základní prognostické faktory nízkého rizika
grade 1-2 invaze max do ½ myometria Základní prognostické faktory vysokého rizika
grade 3 invaze do více než ½ myometria invaze do lymfatických uzlin pozitivní cytologie (laváž dutiny břišní) serózní papilární karcinom clear-cell karcinom karcinosarkom prorůstání do cervixu absolutní vzdálenost tumoru od serózy
Diagnostické možnosti pro určení rizika Grade - vyšetření materiálu z kyretáže či hysteroskopie Průnik do myometria - vaginální sonografie (spolehlivost cca 80%), event. při nejasnosti MR Postižení lymfatik - sampling lymfatických uzlin má dubiózní význam - nutnost systematické lymfadenektomie s FS suspektních uzlin a definování jejího potřebného rozsahu - 15 (20) uzlin pelvických + 10 (15) paraaortálních Histologický typ - vychází z primárního odběru -u clear-cell karcinomu a karcinosarkomu nutná aortopelvická lymfadenektomie, u serózního papilárního karcinomu navíc ještě omentektomie Prorůstání do cervixu - vaginální sonografie ani MR nerozliší spolehlivě T2a a T2b, klinicky nutno považovat vždy za T2b Diagnostika nízkého resp. vysoké rizika u ZN endometria rozhoduje o způsobu operačního přístupu, typu operační léčby a o využití dalších léčebných modalit. Ve svém důsledku rozhoduje o dalším osudu pacientky.
Operační přístupy u ZN endometria s nízkým rizikem (Tis, T1a G1-2, T1b G1-2) a) DSL, laváž, TAH, BSO, APPE b) LAVH, laváž, BSO, APPE LAVH je vyhrazena pouze pro pracoviště s významnou zkušeností s tímto typem onkologické operativy. V případě zjištění stádia vyššího než T1b je nutná konverze. Vaginální hysterektomie je pro nemožnost revize celé dutiny břišní pro řešení ZN endometria nevhodná.
Operační přístupy u ZN endometria s vysokým rizikem (T1a G3, T1b G3, T1c, T2ab a T3 G1-3) DSL, laváž, operační výkon v závislosti na rozsahu postižení (průnik, přechod na cervix, postižení lymfatik, typ nádoru) Problematika G3 - vyžaduje vždy pánevní lymfadenektomii Problematika T1c - vyžaduje vždy paraaortální lymfadenektomii Problematika T2 - radikální operace sec. Wertheim + pánevní lymfadenektomie - do rozsahu výkonu se musí promítnout rozsah postižení těla děložního (event. paraaortální lymfadenektomie) - predikce rozlišení T2a a T2b je obtížná Problematika T3: - individuální operační program závislý na exploraci dutiny břišní a uzlin - optimální výkon: operace sec. Wertheim + aortopelvická lymfadenektomie + extirpace všech metastatických projevů v dutině břišní - meta do ovaria: postup jako u ovariálního karcinomu
Diagnostika, staging a léčba maligních nádorů endometria (základní algoritmus)
Podezření na malignitu
(krvácení po menupauze, nepravidelný cyklus, susp. UZ nález atd.)
DG CURR FRACT ev. hysteroskopie negat. Histol.
Léčba benigních lézí endometria
posit.
UZ vag. sonda
Obligat. event. fakultat. vyšetření
ostatní
Vhodné k operaci
1
Staging + indikace další léčby
T3b, T4, M1*
Nevhodné k operaci
kombinovaná brachy a teleterapie, hormonální terapie, chemoterapie, FOLLOW UP
*M1 není zásadní kontraindikací k operačnímu řešení (malou, solitární meta lze extirpovat v kombinaci s radikální operací) – nutno postupovat individuálně
Maligní nádory endometria vhodné k operaci
1
Tis
T1a až T3a Staging
Hysterektomie rozsah dle předpokládaného TaG
AHE (+ BSO) LAVH (+ BSO) VHE (+ BSO)
FS
Definitivní stanovení rozsahu
vyšší stupeň postižení Staging
Definitivní stanovení rozsahu
souhlasí nebo méně než Tis
FOLLOW UP
Další terapie (reoperace?) aktinoterapie
2
2
Peroperační staging
T1a T1b
G=1,2 G G=3
ostatní
uzliny poz.
AHE+BSO LY PELV
AHE+BSO nebo LAVH+BSO
LY PARAAORT
neg.
tele+brachy
FOLLOW UP T1c staging
AHE+BSO LY PELV +PARAAORT
uzliny poz.
neg. G=3 G
tele+brachy G=1,2
brachy 3 FOLLOW UP
3
T3a
T2a,b (v těle T1a,b) Staging
G=1,2 G uzliny poz.
G=3 T2a,b (v těle T1c)
Wertheim LY PELV Wertheim LY PELV +PARAAORT
uzliny poz.
neg. brachy LY PARAAORT
neg. brachy
Individuální operační postup
tele+brachy
tele+brachy
FOLLOW UP
Současný americký standard má pacientky s vysokým a nízkým rizikem definovány stejně jako standard český. Rovněž operační postupy jsou identické. Navíc však jasně říká, že pacientky s nízkým rizikem může operovat gynekolog bez onkologické erudice s dodržením potřebného rozsahu výkonu. Pokud by definitivní histologie přesunula pacientku do skupiny
vysokého rizika, musí být referována onkogynekologovi. Pacientky s primárně vysokým rizikem jsou přímo referovány onkogynekologovi, který je také operuje. Inadekvátní operace Přes veškerou snahu se může stát, že diagnóza ZN endometria nebyla stanovena předoperačně, ale je náhodným histopatologickým nálezem po provedené hysterektomie z jiné než onkologické indikace. Přestože zůstává v platnosti zásada, že hysterektomie by neměla být prováděna bez předchozí biopsie endometria (z diagnostické kyretáže či hysteroskopie), není opomenutí tohoto pravidla nijak vzácné. Do této skupiny spadají následující případy: náhodný nález u operací vaginálních prolapsů náhodný nález u operace myomatózy operační výkon při předchozí negativní histologii Řešení: - pacientky s vysokým rizikem a inadekvátní operací nutno reoperovat (BSO, lymfadenektomie). - pacientky s nízkým rizikem – rozhodnutí mezi follow-up a adjuvantní aktinoterapií. Druhou skupinu pacientek inadekvátně operovaných tvoří pacientky, u kterých v průběhu operace nebyl stanoven správný rozsah postižení a operační výkon byl proto méně radikální. Jedná se o následující:
v definitivní histologii grade 3 v definitivní histologii jiná hloubka průniku v definitivní histologii postižení cervixu v definitivní histologii postižení uzlin v definitivní histologii jiný typ nádoru
Řešení: - využití kombinované adjuvantní aktinoterapie, chemoterapie - reoperace výjimečně (serosní papilární karcinom) ZN endometria a gravidita Věková distribuce pro výskyt ZN endometria se snižuje, a na druhou stranu průměrný věk žen při prvním porodu se zvyšuje. V poslední době se tak objevují s diagnózou ZN endometria relativně mladé pacientky s desideriem gravidity. U těchto pacientek je primárně nutné provést druhé čtení histologie tak, aby byla bezpečně odlišena atypická hyperplazie od ZN endometria, při průkazu atypické hyperplazie endometria zahájit hormonální léčbu (progesteron) a po kontrolní hysteroskopii event. povolit graviditu. Zatím ještě poněkud teoretickou možností při chybění legislativy je odběr oocytů či ponechání ovárií in situ při diagnóze ZN endometria pro budoucí IVF náhradní matky. Follow up Ženu dispenzarizuje a kontroluje pracoviště, které provádí hlavní modalitu komplexní léčby (komplexní léčbu). Interval:
1., 2. rok každé 3 měsíce
3., 4., 5. rok každých 6 měsíců poté každý 1 rok - kontroly standardně: komplexní gynekologické vyšetření CA - 125 (vyšetření fakultativní) - v 1. roce ultrasonografie malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat 1 x ročně - další vyšetření pouze dle symptomatologie, klinické indikace /CT, RTG S-P.../
