Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
LAMPIRAN XIIIc KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL N O M O R : 1453 K/29/MEM/2000 TANGGAL : 3 November 2000 PEDOMAN PELAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN A.
KERJA
PEMBERITAHUAN KECELAKAAN TAMBANG KEPADA KEPALA INSPEKSI TAMBANG 1. NamaPerusahaan:............................................................................................................................................................................ Jenis Usaha ˆ : Tambang, ˆ Penyelidikan Data Korban Kecelakaan 2. NomorurutKecelakaan:............................................................................................................................................................ 3. Namakorbanyangcelaka:......................................................................................................................................................... Umur : ........................., Jenis kelamin : ˆ L ˆ P 4. Pekerjaan :....................................................................................................................................................................................... LamaBekerja :............................................................................................................................................................................. Bagian/Departemen:........................................................................................................................................................................ 5. Tanggalkecelakaan:...............................jam:...............ˆ WIB ˆ WIT ˆ WITA,Shift:.......................................... 6. TempatKecelakaan:....................................................................................................................................................................... 7. Uraian tentang kecelakaan (jelaskan secara kronologis hal-hal yang dilakukan korban sampai dengan kecelakaanterjadi,bagaimanaterjadidansebab-sebabkecelakaan:................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 8. Saksikecelakaan:................................................................... .................................................................................... ................................................................... .................................................................................... 9. Perkiraanlamatidakdapatbekerjakembali:............................................................................................................................. ˆ ringan ˆ berat ˆ mati 10 Bagian badan terluka : ˆ Kepala ˆ Kaki bag. atas ˆ Mata ˆ Kaki bag. bawah ˆ Telinga ˆ Telapak kaki
ˆ Jari kaki ˆ Tangan bag. atas ˆ Tangan bag. bawah
11. Keadaan luka : ˆ Retak/ remuk ˆ Luka iris/Robek ˆ Dislokasi
ˆ Amputasi ˆ Pingsan/tidak sadar ˆ Lain-lain
12 Jenis Kecelakaan ˆ Terjatuh ˆ Terpukul ˆ Terpeleset ˆ Terbentur
ˆ ˆ ˆ ˆ
ˆ Terkilir ˆ Memar ˆ Luka bakar Terkena listrik Terjepit/tertimbun Keracunan gas Peledakan
13. Sumber kecelakaan ˆ Permesinan ˆ Bahan peledak ˆ Alat angkut orang ˆ Kondisi kerja ˆ Alat angkut bahan ˆ Sinar/Radiasi galian ˆ Api ˆ Gas
ˆ ˆ ˆ ˆ
Tergilas Kejatuhan benda Kemasukan benda Terperatur ekstrim
ˆ Telapak tangan ˆ Jari tangan ˆ Tubuh
ˆ Terkena zat kimia ˆ Tenggelam ˆ Lain-lain
ˆ Perkakas bengkel/ tambang biasa (manual) ˆ Perkakas bengkel /tambang digerakkan oleh mesin/listrik/ udara tekan ˆ Alat-alat statis ˆ Lain-lain
Kecelakaan yang disebut di atas didaftar tanggal ....................................................................Dalam daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan pemberitahuan ini diberitahukan tanggal ........................... KEPALA TEKNIK PERTAMBANGAN......................................... DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
577
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
II. Tahun Persediaan
Pemakaian
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......m
.......m
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......m
.......m
.......m
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......m
.......m
.......m
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......m
.......m
.......m
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......m
.......m
.......m
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......bijih
.......bijih
.......bijih
Sisa triwulan ini
.......kg
.......kg
.......m
.......m
Penerimaan
.......kg
.......kg
.......m
Jumlah
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN-BAHAN PELEDAK Triwulan
Jenis Bahan Peledak
.......kg
.......m
.......m
Untuk penggalian Untuk penggalian Untuk pekerjaan Untuk penyidikan pemindahan batubara/bijih pd batubara/bijih pada tanah dan lain penambangan penambangan di sebagainya bawah tanah
.......kg
.......m
Sisa triw. Yang baru lalu
.......m
.......m
Detonator :
.......m
Listrikbiasa
Sumbu Ledak
.......m
Sumbuh :
Jumlah
Dinamit
Jumlah
Bahan Peledak lainnya
AN/Water Gell
Jumlah
Sumbu Api
Keterangan
(..................................................)
.........................................2000 KEPALA TEKNIK TAMBANG
Jumlah
Dalam lajur-lajur : Jenis bahan peledak dan keterangan sebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan Dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan-keterangan lain yang perlu.
578
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
Surat Pemberitahuan
Tanggal dari
Kecelakaan
Nama yang mendapat kecelakaan
Tanggal mulai bekerja Tanggal meninggal lagi
Dimasukkan dalam 10 hari setelah tiap-tiap triwulan berakhir (pasal 167 (4)) Peraturan polisi tambang setelah tahun 1930 No. 341 Bilamana dirawat dalam rumah sakit, terangkan tanggal keluarnya. Beritahukan bilamana pasti tidak terpakai lagi untuk pekerjaan tambang.
Nomor Urut dari kecelakaan tambang menurut daftar
III. DAFTAR AKIBAT KECELAKAAN TAMBANG SELAMA TRIWULAN : IV TAHUN 1998 PADA USAHA TAMBANG ...............................................
1) 2)
Yang membuat Kepala Teknik Tambang
Keterangan
579
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
PEKERJA
PEGAWAI PENGAMAT c) MANDOR b)
PEKERJA
BEKERJA DI BAWAH TANAH
BANYAKNYA PARA PEKERJA PERTAMBANGAN YANG SEBENARNYA (A)
MANDOR b)
PEKERJA DI ATAS TANAH PEGAWAI PENGAMAT c)
PEKERJA
KETERANGAN
Pembuat, Kepala Teknik Tambang
b)
MANDOR
JUMLAH PARA PEKERJA PADA SELURUH PERUSAHAAN PEG. PENGAM AT DAN T.U
Menurut pasal 1 ayat (1) a dari Peraturan Polisi Tambang (Staatsbled 1930 No. 341) Mandor Pegawai yang bertanggung jawab terhadap sesuatu pekerjaan dan mengepalai sejumlah karyawan/regu. Pegawai Pengamat : semua pegawai yang kedudukannya di atas mandor.
RATA-RATA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH
BULAN
IV. DAFTAR JUMLAH RATA-RATA PEKERJA PADA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN DAN PADA PERUSAHAAN DALAM TAHUN
a) b) c)
(............................................)
580
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
V.
RINGAN BERAT
KECELAKAAN
MATI PER-BULAN
KUMULATIF
JUMLAH
TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
BULAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Keterangan : 1) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur 2) F.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja F.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000 Jumlah jam kerja kumulatif
KUMULATIF
JUMLAH JAM KERJA 1)
PER BULAN
F.R 2)
Pembuat, Kepala Teknik Tambang
(............................................)
581
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
Nama Unit : Triwulan : I & II/III & IV Tahun : Kecelakaan X) Nama Tanggal Kecelakaan
VI. PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG
No. Berat
Sifat Kecelakaan Ringan
X) Nomor Kecelakaan sesuai dengan catatan dalam Bentuk Iii dan Bentuk IIIi
Mati
Perawatan
Kompensasi Pemeriksaan
Biaya Kecelakaan Peralatan
Pembuat, Kepala Teknik Tambang
Jumlah Rp.
(............................................)
582
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
RINGAN BERAT
KECELAKAAN
MATI PER-BULAN
KUMULATIF
JUMLAH
VII. TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
BULAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Keterangan : 1) Jumlah hari korban kecelakaan para pekerja tambang sebenarnya termasuk lembur 2) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur 3) S.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja S.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000 Jumlah jam kerja kumulatif
KUMULATIF
JUMLAH JAM KERJA 2)
PER BULAN
S.R3)
Pembuat, Kepala Teknik Tambang
(............................................)
583
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VIII. PERHITUNGAN HARI KERJA YANG HILANG KARENA MENINGGAL DUNIA/CACAT ATAU PEMBEDAHAN ANGGOTA BADAN A. Meninggal Dunia Apabila seseorang meninggal dunia maka hari kerja yang hilang dihitung 6.000 hari kerja B. Cidera atau pembedahan anggota badan 1. Jari, Ibu Jari dan Tangan Amputasi seluruh/ sebagian tulang Ruas jari I (ujung) Ruas jari II (tengah) Ruas jari III (bawah Tulang metacarpal (telapak) Carpus (pergelangan) 3000
Jari dan Tangan Telunjuk 100 200 400 600
Ibu jari 300 600 900
Tengah 75 150 300 500
Manis 60 12 240 450
Kelingking 50 100 200 400
2. Jari Kaki, Kaki dan Pergelangan Amputasi seluruh/sebagian tulang
Ruas ibu jari
Ruas jari lainnya
Ruas jari I (ujung) Ruas jari II (tengah) Ruas jari III (bawah Tulang metacarpal Carpus (pergelangan) 2400
150 300 600
35 75 150 350
3. Lengan Tiap bagian dan siku sampai sendi bahu Tiap bagian pergelangan sampai siku
4500 3600 4. Tungkai
Tiap bagian dari atas lutut sampi pangkal paha Tiap bagian di atas mata kaki dan sampai lutut
4500 3600
5. Kehilangan Fungsi Satu mata buta tanpa kerusakan penglihatan mata yang lain Kedua mata buta dalam satu kecelakaan Satu telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dengan/tanpa kerusakan pendengaran dari telinga yang lain kedua telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dalam suatu kecelakaan Tak dapat di perbaikinya hernia (burut) Lumpuh total
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
1800 6000 600 3000 50 6000
584
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
IX.
LAPORAN TERJADINYA KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN UMUM NAMA PEMEGANG KP/KK/PKP 2B NOMOR KW LOKASI KEJADIAN DESA/KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI
: : : : : :
SUMBER KASUS
:
TANGGAL TERJADINYA KASUS
:
NAMA KTT/PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN
:
1. KASUS YANG TERJADI : (jelaskan secara singkat kasus yang terjadi) ............................................................................................................................................................................... 2. PENYEBAB KASUS : (uraikan secara singkat kasus dan jelas, penyebab kasus) ............................................................................................................................................................................... 3. AKIBAT KASUS : (uraikan secara singkat kasus dan jelas akibat kasus) ............................................................................................................................................................................... 4. UPAYA PENANGGULANGAN : (uraikan secara singkat upaya penanggulangan yang telah dilakukan oleh KTT/pihak perusahaan) ............................................................................................................................................................................... 5. PETA LOKASI TERJADINYA KASUS DAN DATA PENDUKUNG LAINNYA : (lampirkan peta lokasi terjadinya kasus, termasuk foto-foto terjadinya kasus) ...............................................................................................................................................................................
KTT/Penanggung Jawab Lapangan
.................................................................
Catatan :
Laporan dari perusahaan sebelum dilakukannya pemeriksaan oleh PIT. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral, ttd. Purnomo Yusgiantoro
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
585
