Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan kunjungan berulang dan penempatan tumpatan sementara sehingga lebih mahal untuk pasien. (Putri Sari H. USU. 2006: 1) Berdasarkan kepustakaan Inggris, restorasi rigid terdiri dari inlay, onlay, dan crown/ mahkota. Inlay adalah tumpatan rigid yang ditumpatkan di kavitas diantara tonjol gigi/ cusp, sedangkan onlay merupakan rekonstruksi gigi yang lebih luas meliputi satu atau lebih tonjol gigi/ cusp. Crown/ mahkota adalah penggantian sebagian atau seluruh mahkota klinis yang disemenkan. (Putri Sari H. USU. 2006: 1) Pilihan bahan restorasi rigid antara lain logam tuang, porselen, porselen fuse to metal, resin komposit, dan kombinasi keduanya. Logam merupakan bahan restorasi rigid dengan kekuatan tensil yang besar, yang membutuhkan preparasi kavitas yang luas dan bevel sebagai retensi, tetapi memiliki masalah estetik. Sedangkan porselen merupakan bahan restorasi rigid estetik yang paling unggul dengan kekuatan kompresif yang tinggi. Porselen mebutuhkan biaya besar biasanya, dua sampai tiga kali lebih mahal dari restorasi rigid logam atau komposit plastis selain waktu pembuatan di laboratorium. (Putri Sari H. USU. 2006: 1) 3.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mahkota (pasak) Mahkota adalah restorasi rigid sebagian/ seluruh mahkota yang disemenkan. Rekonstruksi kembali gigi yang kerusakannya lebih besar daripada gigi yang sehat. Indikasi: Gigi vital/ non vital Sudah tidak bisa ditambal lagi Karies yang meluas sampai menghilangkan cusp gigi Jaringan periodontal sehat Tidak ada riwayat alergi pada bahan mahkota pasak Gigi antagonisnya masih bagus sehingga tidak menjadi iritasi pada bagian mukosa palatal. Retensi pada gigi yang akan diberi mahkota masih baik dalam artian masih mampu
menerima beban mahkota pasak itu sendiri 8. Akar gigi masih bagus. Kontraindikasi: 1. Karies pada gigi masih belum meluas masih tergolong pit dan fissure 2. Jaringan pendukung tidak memungkinkan adanya mahkota karena adanya periodontitis kronis 3. Tidak adanya gigi antagonis sehingga menyebabkan mukosa palatal iritasi 4. Gigi yang akan dibuatkan mahkota masih vital artinya tidak sampai perforasi. 5. Kondisi gigi pada lengkung rahang tidak crowded. Metode untuk membentuk inti pada gigi insisiv atas sebelum membuat mahkota pasak
a. Inti komposit yang ditahan dengan pasak dentin pada gigi masih vital b. Pasak cor dan inti c. Pasak kawat wiptam dan inti cor d. Pasak dan inti siap pakai tipe Charlton e. Pasak ulir dan inti siap pakai tipe kurer Catatan : pada b,c,d dan e pengisian akar sudah dilakukan sebelum pemasangan mahkota. Gambar 1.2 (a dan b permukaan mesio distal, c permukaan buko lingual) Preparasi gigi untuk pasak cord mahkota jaket porselen dengan inti pada gigi yang sudah dirawat saluran akar: A preparasi saluran akar B preparasi permukaan akar C mahkota jaket porselen yang sudah selesai dengan pasak cor dan inti Tahapan Preparasi Pasak : -
Pemilihan desain pasak Sistem pasak yang digunakan harus sesuai dengan saluran akar maupun restorasinya. Dokter gigi harus mempunyai keterampilan untuk menentukan indikasi dan penggunakan pasak pada gigi yang dirawat.
-
Preparasi pasak Kamar pulpa maupun saluran akar memberi retensi pada restorasinya. Pasak yang disemen pada saluran akar akan memneri retensi pada restorasi (inti) namun tidak memperkuat akar gigi, bahkan sering kali memeperlemah akar gigi bila bentuk pasak tidak sesuai dengan bentuk saluran akarnya (lebih besar). Karena itu buatlah preparasi pasak yang minimal sesuai dengan kebutuhan retensi inti. Preparasi pasak dimulai dari pengambilan gutta percha dari saluran akar sesuai dengan panjang yang diperlukan dilanjutkan dengan memperbesar dan membentuk saluran akar untuk ditempati pasak. Pengambilan gutta percha harus hati-hati. Pengambilan yang terlalu banyak akan mengakibatkan tendensi fraktur akar. Perforasi akar juga bias terjadi apabila preparasi saluran akar menyimpang dari saluran akarnya. Radiograf tidak dapat menentukan secara pasti mengenai lengkung dan diameter saluran akar. Radiograf mungkin tidak bisa menunjukkan konkavitas dan lengkung labio-lingual. Sebagai patokan umum, diameter pasak tidak boleh lebih dari sepertiga diameter akar. Preparasi pasak yang menyempit ke arah apikal mencegah terjadinya step di daerah apeks; tidak adanya step merupakan predisposisi terjadinya wedging (peregangan) dan fraktur akar.
-
Pengambilan gutta percha Pengambilan gutta percha sebaiknya dilakukan pada saat obturasi karena dokter gigi masih ingat betul bentuk, diameter, panjang dan lengkung saluran akar. Pengambilan gutta percha juga bisa dilakukan pada kunjungan berikutnya. Pengambilan gutta percha lebih baik menggunakan alat yang panas sedikit demi sedikit sampai panjang yang ditentukan. Gutta percha diambil sampai tersisa sedikitnya 4 mm dari apeks. Semua alat bisa digunakan asal bisa dipanaskan. Gunakan instrumen yang rotatif seperti pisau reamer. Namun penggunaannya harus hati-hati karena kecenderungannya untuk menyimpang dan menimbulakan perforasi atau paling sedikit mengakibatkan kerusakan yang berat pada saluran akar. Alternatif lain yaitu menggunakan pelarut seperti kloroform, xylene atau eucaliptol adalah kotor dan sulit mengambil gutta percha sampai panjang yang dikehendaki.
-
Penyelesaian ruang pasak Setelah gutta percha diambil, dilakukan pembentukan saluran akar sesuai dengan tipe pasak yang akan digunakan. Dapat menggunakan instrumen putar dalam pembentukannya. Yang penting adalah bahwa pasak yang disemenkan, apapun desain dan bentuk preparasinya, tidak mungkin rapat dengan saluran akar. Pasak tidak akan rapat benar-benar dan semen juga tidak dapat mengisi seluruh interfase. Saliva dan bakteri juga dapat mencapai daerah apeks bila sudah berkontak dengan pasak. Pertimbangan Untuk Membuat Restorasi
1. Gigi yang telah dirawat PSA mungkin lebih getas dan mudah patah. Hal ini dikarenakan kandungan air pada jarinagn keras lebih sedikit disbanding dengan gigi dengan pulpa vital. 2. Sesudah jaringan keras diangkat dan perawatan endodontik, dindind email tidak mendapat dukungan yang baik dank arena preparasi ruang pulpa. 3. Sedikit tidaknya jarinagan gigi pada mahkota sehingga dipilihlah perencanaan restorasi dengan retensi intraradikuler (pasak). Beberapa Pertimbangan Untuk Rancangan Pasak Dan Preparasinya Tujuan pasak intraradikuler adalah menyediakan retensi dan kekuatan bagi restorasi mahkota. 1. Jika preparasi pasak terlalu pendek maka akan meyebabkan kemungkinan patah akar. Tekanan yang ada akan diterima mahkota dan pasak didesak ke akar.
2. Jika preparasi pasak cukup panjang (idealnya 1-1,5 kali panjang mahkota) tekanan yang diterima akan tersebar ke seluruh akar yang berkontak dengan pasak. 3. Jika preparasi pasak terlalu lebar, kar akan menjadi lemah dan fraktur. Preparasi yang terlalu lebar mungkin akan menyebabkan perforasi akar. Pasak yang pendek dan lebar sering mengakibatkan fraktur akar. 4. Jika preparasi dan pasak sempit, kesukaran mungkin akan dijumpai untuk mencetaknya dank arena fleksibilitas pasaknya, gigi tidak akan menjadi lebih kuat. Bahan-Bahan Yang Dapat Digunakan Untuk Membuat Pasak Pencetakan saluran akar yang telah dipreparasi sangat sulit dilakukan karena ukurannnya yang panjang dan sempit. Untunglah sekarang didapat 2 macam bahan yang memungkinkan dilakukannya pencetakan saluran akar dengan panjang yang maksimum dan tepat. 1. Endopost Campuran logam yang bertitik lebur tinggi dan dibuat dengan standar endodontik dari ukuran 70-140; dapat dituang dengan emas atau logam tuang lainnya. 2. Endowel Pin plastic berukuran standar 80-140. jika telah pas dengan preparasi pasak dan dibuat pada malam atau pola resin, akan menguap keluar dari investment dan meninggalkan cetakan yang dapat dituang dengan logam.
Macam- macam Bahan Restorasi Rigid 1.
Logam Tuang Restorasi Tuang / Logam Tuang adalah restorasi yang dibuat dengan menuang logam campur (alloy). Indikasi:
1. 2. 3. 4. 5.
Karies dalam dan besar Penyangga suatu jembatan Abrasi yang luas Tekanan oklusal besar Untuk perlindungan jaringan periodontal Kontraindikasi:
1. Frekuensi karies tinggi 2. Usia muda 3. Oral higien buruk
Teknik Preparasi :
Model malam penuangan Penanaman Bumbung tuang Bahan tanam Logam Api Hasil tuangan Teknik Restorasi Tuang / Logam Tuang # Direk
-
preparasi malam dicetakkan langsung pada kavitas gigi dlm mulut dibentuk ditanam dicor dicoba, poles, semen # Indirek
-
preparasi cetak”double impression” pada preparasi kavitas model kerja “die” model malam ditanam, dicor, dituang dicocokkan pada model kerja pada lab pada pasien, sedikit dikoreksi saja baik untuk kompleks kavitas Restorasi Tuang Inlay Direk Indikasi:
-
baik untuk kavitas yang kecil atau karies proksimal yang lebar untuk retensi klamer gigi tiruan atau pegangan inlay distal atau mesial untuk rest seat gigi tiruan kelas I dan kelas II bila bentuk dan fungsi tidak dapat diaplikasikan amalgam Restorasi Tuang Onlay Indikasi:
-
preparasi bidang oklusal 1,5 – 2 mm gigi post endo slicing pada bidang proksimal Indikasi MOD onlay:
-
kerusakan restorasi amalgam restorasi proksimal gigi posterior (kavitas mesial dan distal) restorasi gigi posterior (tekanan oklusal yang berat) bila restorasi perlu memasukkan bagian bukal dan lingual
Dua macam restorasi tuang : 1. Intra koronal: Adalah restorasi yang ada di dalam kavitas 2. Ektra koronal: Adalah restorasi yang meliputi bagian luar gigi (mahkota) Macam restorasi intra koronal:
Restorasi tuang inlay → teknik direk / indirek Restorasi tuang onlay → teknik indirek Inlay porselen → teknik indirek Veneer → teknik indirek Syarat Preparasi:
1. 2. 3. 1. 2. 3.
Umum: Outline form Retention form Resistence form Khusus: Dinding kavitas tegak atau divergen 3-5° Tidak ada undercut Bevel pada cavosurface Angle → agar inlay dapat diburnish, mendapatkan adaptasi yang baik Retensi
- Utama: Frictional retention di dapat gesekan antara dinding kavitas. gesekan yang besar, bias memberikan retensi yang
besar Tambahan: Line Angle tajam pada alas kavitas outline form kavitas yang sempit dan bersudut tajam pinhole semen reserve bevel di gingivo axial line angle bevel (short) pada cavo surface line angle (http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php? option=com_journal_review&id=5055&task=view)
2.
Resin Komposit Resin Komposit yang digunakan Dalam Restorasi Rigid Jenis komposit yang digunakan untuk restorasi rigid tergantung teknik pembuatan yang dipilih tetapi yang umumnya digunakan adalah hibrida atau mikrohibrida.
Komposit hibrida generasi pertama dikembangkan tahun 1980-an yang mengandung partikel filler berukuran 3-8mikro meter yang disebut midifil. Penelitian membuktikan bahwa komposit hibrida partikel sedang dengan kekuatan dan resistensi fraktur yang lebih besar, terbukti 3 tahun bertahan lebih lama dari mikrofil. Komposit hibrida menghasilkan permukaan yang halus dan estetis yang kompetitif dengan komposit mikrofil untuk aplikasi restorasi anterior. Sedangkan mikrohibrida merupakan generasi terbaru komposit mikrifil sebelumnya. Komposit mikrohibrida diindikasikan untuk inlay, onlay, veneer , dan restorasi crown penuh. Teknik pembuatan restorasi regid resin komposit Langkah-langkah pembuatan inlay/onlay dengan tekink semidirect intra oral: 1. Setelah preparasi selesai, aplikasikan lapisan tipis lubricant larut air pada gigi. Kemudian 2. 3. 4. 5.
tempatkan matrix band untuk menghasilkan kontak proksimal yang baik. Tumpat resin komposit secara berlapis dan sinari secara terpisah. Bagian oklusal dan aproksimal disinari selama 45 detik. Inlay komposit dilepas dengan sendok atau carver Inlay dipost cure untuk meningkatkan derajad konfersi, stabilitas dimensional juga mencegah
tekanan penyusutan yang muncul setelah sementasi inlay. 6. Inlay dikembalikan pada preparasi dan perikasa kontak interproksimal. 7. Permukaan dalam inlay dietsa dengan 50mikro meter alumina atau larutran metakrilat untuk meningkatkan ikatan bonding inlay dengan semen komposit, etsa silane untuk permukaan restorasi dan biarkan kering diudara. Tempatkan matrix tofflemire pada gigi yang dipreparasi untuk memastikan bahwa etsa tidak berkontak dengan gigi yang didekatnya. 8. Kafitas preparasi dietsa dengan gel asam phospor 30/40% selama 20 detik, cuci selama 5 9. 10. 11. 12.
detik dan keringkan dengan udara untuk menjamin etsaenamel yang adekuat. Dentin diremoister dan coat dentin primer ditempatkan beberapa pada dentin yang lembab. Dentin diremoister dan coat dentin primer ditempatkan beberapa pada dentin yang lembab. Matrix tofflemire dipindahkan Dual cure adhesif dicampur dan ditempatkan pada permukaan dalam restorasi yang tidak
disinari sebelum penempatan restorasi 13. Dual cure resin komposit luting sement dicampurkan dan ditempatkan pada preparasi dan permukaan dalam restorasi dengan srynge. 14. Restorasi ditempatkan pada preparasi dan getarkan dengan hand instrument. 15. Komposit luting sement berlebih dibuang dengan brus pada permukaan oklusal dan interproksimal 16. Restorasi utuh ditempatkan dengan instrumen pada permukaan oklusal secara perlahan 17. Margin interproksimal dibersihkan dengan eksplorer dan pisau scalpel nomer 12. 18. Lengkapi polimerisasi dengan menyinari permukaan oklusal selama 90 detik dan 30 detik pada setiap permukaan proksimal. 19. Seluruh margin dihaluskan dengan bur carbide 12 fluted, disk dan polis komposit. 20. Rubber dam dilepaskan dan periksa oklusi dengan kertas artikulasi.
21. Akhiri polishing dengan pasta aluminium okside 22. Etsa dengan asam phosfor 30% selama 30 detik dan rebonding. 3.
Porselen Langkah preparasi restorasi rigid porselen:
Kunjungan Pertama 1. Tumpatan amalgam dibongkar 2. Kavitas dibersihkan 3. Preparasi kavitas Akses Ke Karies Tahap pertama preparsi adalah memperoleh akses ke dentin karies dengan menggunkan bur fisur tungsten carbide pendek-kuncup dengan kecepatan tinggi. Penggunaan bur kuncup dan bukan bur fisur sejajar adalah untuk mencegah terbentuknya undercut. Menentukan Luas Karies Jika akses telah diperoleh, kavitas bisa dilebarkan kearah bukopalatal sampai dicapai pertautan email-dentin yang sehat. Hal ini menentukan lebar boks arah bukopalatal. Desain Preparasi Kavitas Desain preparasi kavitas harus memastikan retensi seperti dinding vertikal kavitas utama yang hampir sejajar dan sedut divergensi dinding bukal dan lingual pada bagian proksimal masing-masing adalah 50-100. Jika sudut kurang 50, struktur gigi yang masih ada berada pada keadaan yang terlalu banyak tekanan selama prosedur sementasi dan jika sudut lebih dari 100, retensinya bermasalah. Keyway Keyway dibuat dengan kemiringan minimal sekitar 10 0 memakai bus fisur kuncup dan dijaga agar sumbu bur sejajar dengan sumbu gigi. Lebar keyway diantara tonjol merupakan daerah yang paling sempit dan melebar kearah yang berlawanan dengan letak karies aproksimalnya dan dengan mengikuti kontur fisurnya. Setelah membuat keyway, kavitas dikeringkan untuk memeriksa ada tidaknya sisa karies dibagian ini dan bahwa kavitasnya sedikit membuka dengan sumbu yang benar. Jika kemiringan dinding tidak tepat, maka ketidaktepatan itu harus diperbaiki. Boks Aproksimal Kini perhatian dapat dialihkan kembali ke lesi aproksimalnya. Dibagian ini kavitas harus di dalamkan memakai bur bulat kecepatan rendah dan dengan cara yang sama dengan jalan membuang dentin karies pada daerah pertautan email-dentin. Ketika dentin karies pada pertautan email-dentin telah dibuang, dinding email dapat dipecahkan dengan pahat pemotong tepi gingiva. Preparasi dibuat miring sebesar 10 derajat dengan bur fisur runcing. Gigi tetangga dilindungi dengan lempeng matriks untuk melindunginya dari kemungkinan terkena bur. Menjaga agar sumbu bur sejajar dengan waktu pembuatan keyway merupakan
hal yang sangat penting sehingga bagian boks dan keywaynya mempunyai kemiringan yang sama. Pelebaran ke arah gingiva hanya dilakukan seperlunya saja sekedar membebaskan pertautan email-dentin dari karies, demikian juga halnya dalam arah bukolingual. Setiap email yang tak terdukung dentin sehat, hendaknya dibuang dengan bur fisur kecepatan tinggi. Pembuangan Karies Dalam Karies mungkin masih tertinggal di dinding aksial. Jika dinding karies telah terbuang, periksalah kemungkinan masih adanya daerah undercut. Undercut padadaerah pertautan email-dentin seharusnya telah dibersihkan. Jika masih terdapat undercut pada dinding aksial, maka undercut tersebut biasanya terletak seluruhnya pada dentin dan ditutup dengan semen pelapik pada tahap preparasi berikutnya sehingga preparasi mempunyai kemiringan yang dikehendaki. Bevel Garis sudut aksiopulpa hendaknya dibevel, dengan menggunkan bur fisur. Hal ini untuk memungkinka diperolehnya ketebalan yang cukup bagi pola malam yang kelak akan dibuat di daerah yang dinilai kritis. Bevel hendaknya diletakkan di tepi email agar tepi tipis hasil tuangan dapat dipaskan seandainya kerapatan hasil tuangan dengan gigi tidak baik. Hendaknya bevel tidak diluaskan lebih ke dalam lagi karena retensi restorasi akan berkurang. Tepi luar bevel harus halus dan kontinyu untuk memudahkan penyelesaian restorasi dan supaya tepi tumpatannya beradapatsi baik dengan gigi. Bevel biasanya tidak dibuat didinding aproksimal karena akan menciptakan undercut, mengingat sebagian besar tepi kavitas terletak di bawah bagian gigi yang paling cembung. Akan tetapi dinding gingiva dapat dan harus dibevel. Bevel gingiva sangat penting karena akan menigkatkan kecekatan tuangan yang biasanya merupakan hal yang paling kritis. 4. Pola Malam Pola malam dibuat secara: - Direct : pembuatan restorasi rigid secara langsung dalam satu kali kunjungan. - Indirect : pembuatan restorasi rigid yang dilakukan di laboratorium dan berkali-kali kunjungan 5. Gigi direstorasi rigid sementara dengan menggunakan semen perekat sementara, seperti zinc oksid eugenol. Kunjungan Kedua 6. Tumpatan rigid sementara dibongkar 7. Setelah preparasi selesai, aplikasikan lapisan tipis lubricant larut air atau separating medium (cairan agar atau gliserin) pada gigi. Kemudian tempatkan matriks band, wedge atau cincin penahan untuk menghasilkan kontak proksimal yang baik. 8. Lalu tumpat dengan porselen. Sesuaikan anatomi oklusal dengan menggunkan bur untuk menghasilkan pit dan fisur, inklinasi tonjol dan batas margin yang baik dan sistemis. 9. Trial Inlay/ Onlay porselen pada pasien
10. Jika kedudukannya baik, restorasi rigid yang sudah ditrial disemenkan pada gigi tersebut. 11. Kelebihan semen dari tepi-tepi yang dapat dijangkau dibersihkan dengan eskavator sementara benang gigi digunakan untuk membuang kelebihan di aproksimal. Tepi-tepi restorasi harus dilapisi dua lapisan pernis copalite untuk mengurangi pelarutan semen selama jam-jam pertama pengerasan. Setelah itu, Permukaan oklusal harus dipoles dengan pasta pumis yang diletakkan pada bur sikat, diikutu oleh whiting yang diletakkan pada berbagai sikat. 4.
Porselen Fuse to Metal Restorasi all kramik sangat baik penampilannya dan terlihat natural atau sewarna dengan gigi tetapi brittle dan cendrung mudah fraktur. Berbeda degan restorasi metal restorasi cendrung kuat namun tidak bisa digunakan pada gigi anterior karena pertimbangan estetik. Sehingga kombinasi keduanya metal kramik restorasi memiliki kekuatan yanga baik dan
penampilan yang diharapkan. Perlekatan Logam pada Porselen Dua jenis ikatan utama: a) Chemical bonding b) Mechanical interlocking Kegagalan pada Restorasi Kramik Metal a) Mayoritas kasus yang terjadi oleh karenan Kegagalan biologis: fraktur gigi, periodontal disease, karies sekunder Fraktur prothesisi dan kegagalan estetik, 20% dari kasusu retretment b) Fraktur pada protesis (crown) terletak pada adhesif kramik coping.
