2 november 2012 eerste scholingsdag
Programma
14.00-14.30 Introductie: wat brengt het netwerk voor meerwaarde voor de patiënt?
14.30-15.30 Werkwijze: hoe waarborgen we de kwaliteit? Richtlijngebruik, werkprotocol, klinimetrie en toetsing.
15.30-15.45 Pauze
15.45-16.00 Hoe doe ik het nu? Zelfreflectie, intercollegiale toetsing, plenaire discussie en consensusvorming.
16.00-17.00 Demonstratie voorbeelddossier en nabespreking.
17.00-18.00 Voordracht drs. René Oosterwijk: van acute naar chronische lage rugpijn, wat is er op dit moment bekend?
> 18.00 uur: borrel
Doelen
De cursist is op de hoogte van de samenwerkingsrelaties binnen en buiten het netwerk. De cursist kent de missie, visie en doelstelling van het netwerk De cursist kent het werkprotocol en kan dit toepassen in de praktijk. De cursist kan met behulp van een dossier aantonen dat hij/zij adequaat de richtlijn en het werkprotocol gebruikt. De cursist kent de prestatie indicatoren. Er is binnen het netwerk consensus over de uniforme behandelwijze en wijze van verslaglegging en rapportage.
Samenwerkingsrelaties SAFE
VONK-ib
(klankbordgroep)
ALRK netwerk Onderwijsinstellingen (HvA, SOMT ed.)
Universiteiten (VU en AMC)
MCA revalidatie
Kartrekkersgroep verdeeld in diverse commissies
Heliomare
RWG Schagen eo.
Leden ALRK netwerk
Rugnetwerk A’dam
Doel
Doe ik het goed? Kan het nog beter?
Rol beroepsontwikkelaar MT beroepscompetentie profiel
is in staat de principes van Evidence Based Practice toe te passen bij patiënten uit de eigen praktijk. is in staat kritisch te reflecteren op het eigen handelen en heeft het vermogen dit waar nodig aan te passen. is in staat zijn dagelijks handelen transparant schriftelijk te rapporteren of mondeling te presenteren. is in staat uitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek kritisch op waarde te schatten en
kwaliteitsnetwerk Kwaliteit Perspectief: Zorgverzekeraars Inspectie Beroepsgroep Patiënt Overheid
(kwaliteitswet zorginstellingen):
Doelmatig Doeltreffend Patiëntgericht
kwaliteitsnetwerk Kwaliteit Definitie De mate van overeenkomst tussen criteria van zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). (Donabedian A. 1980):
Gat tussen research en praktijk concepten
Bronnen van fouten: Heuristieken Cognitieve
bias Overconfidence
Heuristiek vuistregel
2 X 2= 23 x 37
Bias
Bias Systematische vertekening van de werkelijkheid
Concepten
Bronnen van fouten: Heuristieken Cognitieve
bias Overconfidence
Concepten
Praktijkvariatie De
prevalentie van het gebruik van interventies bij de behandeling van lage rugpijn met een sterke tot matige evidentie is 68%. En 90 tot 96 % van de therapeuten gebruikt ook interventies waarvan evidentie beperkt of afwezig is. (Mikhail C. 2005)
Concepten
Praktijkvariatie
Freburger J.K. 2011
Discrepantie richtlijn en praktijk
(Arno Engers 2004)
54% verschilt het diagnostisch proces van richtlijn. 65,7% van de fysio- en manueeltherapeuten handelen volgens de richtlijnen. Grotere adherence leidt tot betere behandelresultaten en geringere behandelingen.
Relatie kwaliteit en ervaring
Relatie kwaliteit en ervaring
concepts
Reductie praktijkvariatie wetenschap
structuur
richtlijnen
tijd
Klinische onzekerheid
EBP
Critical appraisal
Zijn de resultaten valide? Is het resultaat belangrijk? Kan ik het toepassen bij mijn patiënt?
Significantie
H0: er is geen verschil (effect) H1: er is verschil
P-waarde; kans dat de nulhypothese waar is. Afkappunt: 0,05 Statisch significant: als de kans dat de H0 waar is minder dan 5% is wordt dat de nulhypothese verworpen.
Significantie ≠ klinische relevantie
Tijdsgeest
Paradigma shifts: Autority
based naar evidence based Biopsychosociaal model
Trends:
ICF ICT Klinisch redeneren Ketenzorg Marktwerking
netwerk
Ontschotting Bundeling krachten Een aanspreekpunt Kennis en kunde delen Maken samenwerkingsafspraken Opstellen protocollen Samenwerking revalidatiegeneeskunde Stimulering kwaliteit vanuit beroepsgroep zelf Implementatie en innovatie
Missie en visie Missie: Het ALKR-netwerk wil het aantal patiënten dat in Noord-Kennemerland aan chronische aspecifieke lage rugklachten lijdt verminderen. Zodoende kan onnodige lange ziekteduur, ADL beperkingen en participatieproblemen worden voorkomen bij de betreffende patiëntenpopulatie. Tevens levert het een kostenbesparing op doordat patiënten minder zorg nodig hebben en er minder werkverzuim is.
Visie Doelstelling en visie: Het ALKR-netwerk heeft tot doel om de samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de eerste en tweedelijnszorg te verbeteren en deskundigheid te bevorderen. Het netwerk vindt het belangrijk dat de zorg voor mensen met aspecifieke lage rugklachten: afgestemd is op de zorgvraag van de patiënt, waarbij de focus van de zorgverlener ligt op het bewegend disfunctioneren van de patiënt en de behandeling tijdscontingent is. het bio psychosociaal model richtinggevend is in het handelen. er afstemming is tussen de betrokken zorgverleners over de uitgangspunten:
het verminderen van de kans op chroniciteit van lage rugklachten op het niveau van functioneren van de patiënt het voorkómen van onnodig zorggebruik.
Werkwijze
Richtlijnen CBO, FT en OT Protocol Borging van kwaliteit (visitatie en prestatieindicatoren) Database: gem. aantal behandelingen, verschilmeting, dossierscore.
Protocol
Fase 1: Intake, week 1 Fase 2: Start behandelfase, week 2-4 Fase 3: Middelste behandelfase, week 5-8 Fase 4: Afsluitende behandelfase, week 9-12 Fase 5: Afsluiten behandelproces, week 13
Protocol
Fase 1: Intake - week 1
Verwijzing is gecontroleerd aan de hand van de in-/exclusiecriteria Afnemen STarT Back Uitleg aan patiënt ALRK-protocol/netwerk Intake en screening
Anamnese ○ vaststellen hulpvraag ○ inventarisatie van de klachten volgens de ICF ○ inventarisatie beloop in de tijd ○ inventarisatie persoons- en omgevingsfactoren
Lichamelijk onderzoek:
Inventarisatie van alle dimensies van het ICF Afnemen vragenlijsten/ klinimetrie
StarT Back screening tool DV
StarT Back screening tool
Protocol
Fase 1: Intake, week 1 vervolg
Therapeutische analyse
Wat is de therapeutische diagnose?
Is er een indicatie voor behandeling volgens het protocol?
Wat is de verwachte prognose?
Zijn er herstelbelemmerende en/of –bevorderende factoren aanwezig?
Opstellen behandelplan (doelen SMART) met daarin;
Hoofd- en subdoelstellingen
Het verwachte aantal behandelingen/duur/frequentie
De gekozen verrichtingen
Planning van de evaluatie momenten en de wijze van evalueren
Protocol
Fase 2: Start behandelfase, week 2-4
De basislijn activiteit/ pijncontingentie wordt bepaald, de behandeling is tijdscontingent, veranderen van pijn- naar tijdscontingent functioneren
Optimaliseren van de mobiliteit multidirectioneel (MT/ 2D-3D mobilisaties)
Optimaliseren/herstel bewegingsgevoel
Inzicht optimaliseren in omgaan met pijnklachten (pijnmanagement, copingstijl)
Start stabiliserende OT (opzetten van thuis OT)
Uitvoeren BLM algemene belastbaarheid (Astrand, knijpkrachtmeting)
Voorlichting over ADL- en arbeidsspecifieke taken (5-W model)
Protocol
Fase 3: Middelste behandelfase, week 5-8
Start functionele OT 2D-3D (diverse pulley- en dumbbel vormen)
Opbouw algemene conditie en kracht
Uitbouw stabiliserend oefenprogramma (van statisch naar dynamisch)
Tussentijdse evaluatie/ herhalen klinimetrie uit de intake (bepalen continueren/aanpassen behandelplan)
Protocol
Fase 4: Afsluitende behandelfase, week 9-12
Uitbouw conditie en kracht (o.a. max-/snelkracht)
Functionele OT uitbouw naar complexe deeltaken/vaardigheden
Fase 5: Afsluiten behandelproces, week 13
Vaststellen resultaat (herhalen klinimetrie)
In hoeverre zijn de doelen behaald?
Eindevaluatie met patiënt (o.a. tevredenheidsenquête)
Verslag verwijzer/huisarts
Werkwijze
In-/exclusie criteria Klinimetrie (intake, tussentijdse en eindevaluatie): StarT Back Stoornisniveau: NPRS/VAS-pijn Beperkingen: QBDS en PSK Afhankelijk van profiel: Tampa/FabQ, PCI, 4 DKL Behandeling: Zo veel mogelijk ‘Hands off’ Gedragsmatig/tijdscontingent Visitatie, database en borging kwaliteit (prestatie indicatoren)
Prestatie indicatoren Proces indicatoren Zijn de verwijsgegevens aanwezig in het dossier? Is de verwijzing gecontroleerd aan de hand van de in/ exclusiecriteria? Is het STarT Back afgenomen en de uitslag beoordeeld/ genoteerd? Is de hulpvraag van de patiënt vastgelegd? Is de conclusie van de screening aanwezig? Zijn de ervaren problemen in het dagelijks functioneren vastgelegd? Zijn de diagnostische verrichtingen met de daaraan gekoppelde bevindingen vastgelegd? Is de oefen/ fysiotherapeutische diagnose aanwezig? Is er een behandelplan met doelen (hoofd/sub) vastgelegd? (SMART) Is er sprake van een tijdsgebonden prognose i.r.t. het gestelde behandeldoel? Wordt het (oefen)therapeutisch handelen gekoppeld aan de gestelde behandeldoelen? Is er tijdens de intake en het verdere behandelproces, sprake van een logische, volgbare en consistente lijn? Zo nee, wordt daar dan argumentatie voor gegeven? Voldoen deze dagjournaals aan de SOEP methode? Is er, kijkend naar de dagjournaals, een systematiek in het handelen terug te vinden? Zijn de behandelfases volgens het protocol terug te vinden in de dagjournaals? Voldoet het dossier aan de minimale klinimetrie eisen? Wordt er op systematische wijze gebruik gemaakt van klinimetrie? Is er sprake van evaluaties i.r.t. de gestelde behandeldoelen? Is er een eindevaluatie bij beëindiging van het behandelproces? Wordt er in de getoonde dossiers bij beëindiging van het zorgproces een eindrapportage gemaakt?
Beoordelin g (V/O/?)
Prestatie indicatoren
Uitkomst indicatoren Aantal
verrichte behandelingen Uitkomst klinimetrie (QBPDS, PSK, GPE) GPE:
Voorbeeld dossier Korte beschrijving:
32 jarige front office medewerkster, samenwonend, komt met verwijzing van de huisarts: subacute lumbago. Gaarne uw hulp. StarT Back: 2 vragen + laag risico
Voorbeeld dossier Anamnese (fase 1)
Hulpvraag: hulp bij vermindering van de pijn en herstel van het ADL-functioneren Localisatie en aard: laag lumbale pijn, NRS max: 7-8, gem. 6 en min: 2. Ze heeft veel moeite met bukken en tillen en is gestopt met sporten. Ze heeft hulp nodig bij het huishouden. Er is sprake van distress a.g.v. een arbeidsconflict. Beloop: sinds 7 weken heeft ze deze spontaan ontstane klachten die zonder aanwijsbare oorzaak geleidelijk toenemen. Gezondheidstoestand: er is geen relevante nevenpathologie en eerder doorgemaakte ziekten.
Voorbeeld dossier Onderzoek (fase 1) Diagnostische verrichtingen: Inspectie:
afgevlakte lendelordose, verder g.d.a.. Bewegingsonderzoek: actieve flexie in stand: volledige AROM, discontinu bewegen. Andere richtingen gda. Toegevoegd onderzoek: Prone stability test (PIT) + en stablizortest +. Meetinstrumenten: QBDS 36 en PSK: 1. tillen: 70, 2. huishoudelijk functioneren: 55, 3. sporten: 100. StartTback:2. 4 DKL: matig afwijkend op distress.
Voorbeeld dossier
Analyse 32 jarige gezonde vrouw, werkzaam als full time front office medeweker met subacute aspecifiek lage rugpijn, profiel 2a (en inclusie ALRK). Ze heeft matige lage rugpijn en matige beperkingen in haar activiteiten. Ze is volledig gestopt met haar sport. Uit het lichamelijk onderzoek blijkt een beeld conform lumbale segmentale instabiliteit. Er is geen medische comorbiditeit. Er is sprake van matige distress. Het beloop is afwijkend. Ze wil hulp bij vermindering van de pijn en herstel van het ADL-functioneren . Er is
Voorbeeld dossier
Behandelplan Doelen:
Mevrouw J. haar lage rugpijn is gereduceerd tot NRS 0. Haar beperkingen in haar ADL zijn zo goed als opgeheven (QBPDS <10 en PSK < 75) en zij heeft haar sport weer hervat. Dit wordt bereikt binnen 3 maanden.
Verrichtingen:
informeren, adviseren en het oefenen en sturen van bewegingsfuncties. Aantal 6-8, 1x p/w. Behandeling vlgs. KNGF MT richtlijn LRK en protocol ALRK.
Voorbeeld dossier
Behandeling
210512: fase 1: intake, informeren en adviseren, start fase 2: oefentherapie: aanleren aanspannen trans. abd..P: uitbreiden stab. training.
040612: klachten stabiel, pte. heeft moeite met thuis oefenen , O: propriocepsis tekort, accent hierop bij instructies. Uitbreiding naar lat. bent knee fall out. P: bruggetje.
10612: goede week gehad, oefeningen gaan beter en voldoende compliance. Gestart met bruggetje en Sisselbal. E: gunstig beloop. P: naar fase 3.
180612: klachten verminderen, ze oefent nu elke dag op correcte wijze. Fase 3: Oefeningen zijn verzwaard en start ADL training. TT-evaluatie: gunstig beloop, sneller dan prognose.
250612: pte. heeft zich overschat, lichte terugval qua pijn. ADL training uitgebreid en advies lichte sporttraining. Beh. freq. naar 1x 2 wkn. (van fase 3 naar 4)
090712: pte. tevreden over beloop. Ze beheerst de oefeningen goed. Bij
Voorbeeld dossier
Eindevaluatie De
doelen zijn volledig behaald. Betrokkene is erg tevreden over het resultaat. De NRS is 0, de PSK totaal is 55 en de QBPDS is 8. Tijdens het bewegings-onderzoek is geen discontinu bewegen tijdens de flexie waarneembaar en de PIT test is negatief. Er was sprake van een goede compliance. Ik heb haar Pilatestraining aangeraden om terugval te voorkomen.
Verslag aan huisarts is gemaakt en verstuurd. CQ index is verstuurd
Take home messages
Multidisciplinair eerstelijnskwaliteitsnetwerk samenwerkend met 2e (en 3e) lijn Krachtig vanuit eigen visie Implementatie is de kerntaak Verminder de kloof tussen praktijk, onderwijs en wetenschap Actieve inbreng noodzaak Behandeling geeft waarde,
praten geeft toegevoegde waarde, teveel praten zorgt voor bureaucratie.
Afsluiting
Vervolg René Oosterwijk: de overgang van acute naar chronische klachten
