2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY
Bakalář ská práce Profesionálněpodmíněné syndromy z př etíž ení horních končetin
Vedoucí práce MUDr. Sylva Gilbertová, CSc.
Vypracovala Martina Matě jková 2006
Prohlášení
„Prohlaš uji, ž e jsem tuto bakalář skou práci zpracovala samostatněa ž e jsem vyznač ila prameny, z nichžjsem svou práci č erpala,způsobem ve vě decké práci obvyklým.“
V Praze dne 22. 3. 2006
…………………………………... Martina Matě jková
-1-
Poděkování
Dě kuji své vedoucí bakalář ské práce MUDr. SylvěGilbertové, CSc. za cenné rady a př ipomínky.
-2-
Obsah Obsah ......................................................................................................................................- 1 1. ÚVOD ................................................................................................................................- 4 2. TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................- 5 2.1 Syndromy z př etíž ení horních končetin ...........................................................................- 5 2.1.1 Dě lení ............................................................................................................................- 6 2.1.1.1 RSI..........................................................................................................................- 8 2.1.1.2 Úž inový syndrom ...................................................................................................- 8 2.1.1.2.1 Syndrom karpálního tunelu .............................................................................- 9 2.1.1.2.2 Syndrom kubitálního nervu ...........................................................................- 10 2.1.1.3 Entezopatie ...........................................................................................................- 11 2.1.1.3.1 Epicondylitis radialis .....................................................................................- 11 2.1.1.3.2 Epicondylitis ulnaris ......................................................................................- 12 2.1.1.4 Tendinitidy, tendosynovitidy, tendovaginitidy ....................................................- 13 2.1.1.5 Artrózy .................................................................................................................- 13 2.1.1.6 Burzitidy ...............................................................................................................- 14 2.1.3 Prevence ......................................................................................................................- 15 2.1.3.1 Zásah fyzioterapeuta ............................................................................................- 15 2.1.3.2 Protahování...........................................................................................................- 16 2.1.3.3 Ergonomická intervence .......................................................................................- 17 2.1.3.4 Alexanderova metoda ...........................................................................................- 19 2.1.3.5 Feldenkraisova metoda .........................................................................................- 19 2.1.3.6 Metoda Mensendieck ...........................................................................................- 20 2.1.3.7 Kinetika Caesar ....................................................................................................- 21 2.1.3.8 Míčkování.............................................................................................................- 21 2.1.3.9 Masáže..................................................................................................................- 21 2.1.3.10 Tapování .............................................................................................................- 22 2.1.3.11 Používání ortéz...................................................................................................- 22 2.1.3.12 Coldflex ..............................................................................................................- 23 2.1.3.13 Coolbands ...........................................................................................................- 23 2.1.3.14 Carpal management system ................................................................................- 23 2.1.3.14.1 Úč inky flextendu .........................................................................................- 23 2.1.3.15 Vstupní prohlídky...............................................................................................- 23 3. PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................- 24 3.1 Anamnestický dotazník ..............................................................................................- 25 3.1.1 Zdravotní obtíž e - kancelář ská práce .................................................................- 25 3.1.2 Masný průmysl ....................................................................................................- 27 3.1.3 Ergonomické zhodnocení pracoviš tě– kancelář ská práce .................................- 28 3.1.4 Masný průmysl ....................................................................................................- 29 3.2 Klinické vyš etř ení ......................................................................................................- 29 3.2.1 Kancelář ská práce..............................................................................................- 29 3.2.2 Masný průmysl ....................................................................................................- 30 3.3 Zhodnocení výsledkůvyš etř ení a diskuze .................................................................- 32 4. ZÁVĚR.............................................................................................................................- 34 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..............................................................................- 35 6. PŘÍLOHY.........................................................................................................................- 37 6.1 Seznam př íloh .............................................................................................................- 37 -
-3-
1. ÚVOD
V této práci jsem se zaměř ila na syndrom RSI a jeho různé formy, neboťse v současné dobějedná o velice č asté onemocně ní. Př esto se mnohdy nevě nuje zejména akutním formám taková pozornost, jakou si zaslouž í. Pokud dojde k rozvoji tohoto onemocně ní do ně které z konkrétních forem, je léč ba č asto zdlouhavá a pro pacienta frustrující. Kaž dé nemoci je lépe př edcházet a u syndromu RSI platí toto více nežvrchovatou měrou. I proto je hlavní náplní teoretické č ásti této práce prevence.V praktické č ásti srovnávám dvěodliš ná pracoviš tě , která spojuje práce ve více č i méněvnucené poloze tě la doprovázená opakovanými pohyby horních končetin.
„We pray with our hands and often communicate with them. We use them to eat, work, and make love. We employ them as marvelously sophisticated instruments of flexibility and strength, and when they are damaged, we anguish.“ Keith L. Moore
-4-
2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Syndromy z př etížení horních končetin RSI, neboli Repetitive Strain Injury, znamená postiž ení konč etin drobnými opakovanými pohyby. Syndromy z př etíž ení horních konč etin jsou souhrnným označ ením různých patologických stavů, které vznikají na podkladěvysokého počtu opakovaných stereotypních pohybůs vynaložením jen malé svalové síly ( př . obsluha klávesnice poč ítače, práce v pásové výrobě , …). Tyto syndromy se označ ují celou ř adou synonym: Overuse syndrom, CTD ( cumulative trauma disorder ), WRULD ( work related upper limb disorder ) a dalš í.1,12,15,16
Jedná se o nejčastě jš í nemoc z povolání. Př edstavuje velký sociální a ekonomický problém, neboťnemocné pracovníky často př edčasněinvalidizuje. Postihuje muž eiž eny ve věku 30 až55 let, po průmě rné doběexpozice 15 až20 let. U nezapracovaných zamě stnanců můž e vzniknout i po ně kolika dnech nebo týdnech rizikové práce.8 Patř í sem různé formy postižení mě kkých tkání, zejména svalů, š lach, š lachových pochev, ligament, burz, fascií, periartikulárních tkání. Etiopatogenetickým faktorem onemocnění z př etíž ení je dlouhodobá nadmě rná jednostranná zátěžurč ité č ásti pohybového aparátu, která na tuto zátě žnení adaptována, nebo pro ni není způsobilá, č asto ve vnucené poloze bez potř ebných odpoč inkových pauz. Alterace takto př etěž ované tkáněpostupuje rychleji nežjejí následná regenerace nebo reparace. V postiž ených oblastech vznikají jako následek př etě žování mikrotraumata, dystrofické změny s poruchami prokrvení a edém. Ten zhorš uje prokrvení postižené
oblasti a vede k progresi dystrofických změ n. Můž eme
pozorovat trhlinky, aseptické nekrózy, rezidua po hematomech a degenerativní změ ny pohybové tkáně. Dále dochází k dlouhodobému zvýš ení svalového tonu. To vede k př etě žování svalových úponůa k lokální svalové ischemii a acidóze. Rozvoj změn probíhá ve tř ech fázích: fáze reflexní spoč ívá ve spasmu a zvýš eném tonu postiž ených svalů, ve fázi reaktivních změ n dochází k ischemii. Tyto fáze jsou ješ těreverzibilní. Fáze degenerativních změ n, kdy dochází k fibroplastické degeneraci, je jižireverzibilní.1,8,16,17,18
-5-
2.1.1 Dělení 8, 16 A/ Difúzní forma ( akutní ) - RSI B/ Lokalizované formy ( chronické ) 1. Nemoci š lach, š lachových pochev, úponů, svalůa kloubů a) tendinitidy, tendosynovidity, tendovaginitidy b) entezopatie c) artrózy kloubůkonč etin z př etěž ování
2. Nemoci periferních nervů( úž inové syndromy ) 3. Nemoci tíhových váč kůz tlaku ( bursitidy )
Nejdůležitější onemocnění z př etížení v oblasti horních končetin
Obr. č. 1
-6-
1
Faktory ovlivňující vznik onemocnění z př etíž ení 1 Individuální rizikové faktory, dispozice Pohlaví
Ženy častě ji, zejména syndrom karpálního tunelu, muž ič astěji syndrom kubitálního nervu
Anatomické a funkč ní anomálie pohybového
Anomálie skeletu, poúrazové stavy,
systému
ligamentová insuficience, gracilní stavba ruky
Jiná onemocnění
Diabetes, endokrinopatie, revmatická onemocně ní, …
Ostatní faktory
Věk, fyzická zdatnost, …
Faktory pracovní zátěž e a pracovních podmínek Svalová síla
Hodnotí se s ohledem na charakter práce ( statická, dynamická ) a na její č asové trvání
Opakovatelnost
Opakovatelné operace kratš í než30 sekund
Vnucené pracovní polohy
Nefyziologické, ažextrémní polohy ruky
Nevhodné nář adí
Lokální mechanická zátěž( ostré hrany ), nevhodný design
Faktory zruč nosti
Neschopnost pracovat s uvolně nými svaly, nedostateč ný zácvik, š patná koordinace pohybů, nadměrné vynakládání sil
Pracovní prostř edí
Chlad, lokální vibrace, nárazy
Organizace práce Trvání práce bez př estávek a mikropauz, př ekračování norem, př esč asy Psychologické a sociální faktory Motivační faktory, neurotizační faktory, interpersonální vztahy
-7-
2.1.1.1 RSI Mezi první př íznaky patř í brně ní, pálení rukou, prstů, př edloktí nebo loktů, otok, chladnutí nebo necitlivost rukou, poruchy koordinace, noč ní bolesti, bolesti krční páteř e, ramen nebo krku spojené s vykonáváním rizikové č innosti. V ž ádném př ípaděnení možné tyto první př íznaky př ehlížet. Pokud se nezmění pracovní prostř ení a typ nebo způsob vykonávané práce, poš kození progreduje a můž e se stát ireverzibilním. Je nezbytné aktivně vyhledávat riziková pracoviš těa ohrož ené zamě stnance instruovat, neboťvč asná prevence můž e oddálit bolest a neschopnost vykonávat danou práci o mě síce ažroky.8,15,18
2.1.1.2 Úž inový syndrom Úžinový syndrom je pojem zahrnující poruchu periferního nervu v důsledku mechanické iritace ve specifické anatomické oblasti. V ní nerv prochází kostě ným kanálem nebo otvorem ve vazivové tkáni. Toto onemocně ní je způsobeno zejména stlač ováním, tahem či torzí nervů. Stlač ení je důsledkem př etě žování konč etin, zejména opakovaným a dlouhodobým namáháním okolních struktur, často ve vnucených polohách končetin.1,2
Mezi projevy patř í zejména parestézie pod místem komprese v oblasti inervované utlačovaným nervem, bolest pod i nad místem komprese zhorš ující se v noci. Zpoč átku jsou př ítomny pouze bolestivé př íznaky, pozdě ji se objevují fyzikální klinické známky.2 Patogeneticky se nejspíš e uplatňuje námahou vyvolané aseptické zduř ení š lach a jejich obalů, které společněs daným nervem urč itým zúženým prostorem procházejí. Nedokrevnost nervu podmíně ná jeho stlač ováním se projeví poruchou funkce senzitivních a motorických vláken. Tato léze koreluje s poklesem rychlosti vedení vzruchu v nervových vláknech, cožje prokazatelné EMG vyš etř ením. Můž eme se setkat s relativněmalým nálezem na vláknech motorických př i pomě rněznačném nálezu na vláknech senzitivních jako důsledek větš í zranitelnosti senzitivních vláken. Diagnózu urč íme z anamnézy, klinického neurologického vyš etř ení a EMG nálezu. Léčba spoč ívá ve vylouč ení př etě žování daných struktur. Je mož ná i aplikace protiedémových lékůdo místa stlačování nervu nebo operace, která uvolní nerv z útlaku.3
-8-
2.1.1.2.1 Syndrom karpálního tunelu Canalis carpi je osteofibrózní kanál, který je ohraničen radiálně , ulnárněa dorzálně karpálními kostmi, palmárněretinaculum flexorum. Kanál je př epáž kou rozdě len na malý radiální a velký ulnární oddíl. Ulnární oddíl obsahuje nervus medianus, pochvu a š lachu m. flexor pollicis longus, pochvu a š lachy m. flexor digitorum superficialis et profundus. Radiální oddíl obsahuje pochvu a š lachu m. flexor carpi radialis. 4
Jedná se o nejčastě jš í úžinový syndrom. Př íč inou je zbytně ní ligamentum carpi transversum s následným zvýš ením tlaku v canalis carpi a útlakem nervus medianus. Př íč in vzniku syndromu karpálního tunelu je mnoho – vedle profesionálního př etížení ( př . stř ihač ky, žehlíř ky, zpracování masa, …) jsou to Obr. č . 2
dysfunkce hormonální, metabolické, systémové choroby jako
revmatoidní artritida, polymyozitida, lokální procesy zmenš ující tunel jako ganglia, lipomy, neinfekční tendosynovitidy, … Tento syndrom můž e vzniknout v tě hotenství nebo u nemocných na chronické dialýze č i jako důsledek poúrazových změ n. Rizikovými č innostmi jsou zejména zvýš ená palmární nebo dorzální flexe zápě stí, opakovaná a stereotypní flexe a extenze prstů, statická zátě ž , činnost s tlakem na dlaň, zvýš ené fyzické úsilí. Častě jš í je výskyt u žen. 1, 2 Poš kození nervu vyvolá poruchy citlivosti v inervač ních oblastech nervu – kůže na radiální poloviněpalmární plochy zápěstí, kůže na radiální stranědlaně , na palmární straně radiálních tř í a půl prstůa na dorzální straněnehtových článkůtýchžprstů. Ně kdy nejsou nervové poruchy př esnělokalizovány na oblast nervus medianus, ale mohou se š íř it i ulnárně . Zprvu jsou typické noč ní bolesti a brně ní prstů, které nemocného budí ze spánku. Př íznaky se zhorš ují opakovanou flexí a extenzí v zápě stí. Obtíže se sníž í svěš ením ruky a jejím protř epáním. V dalš ím, zánikovém stádiu nemoci, dochází ke snížení funkce nervu – sníž ení citlivosti v inervač ní zóněa oslabení až( př i chronickém průběhu ) atrofie thenarových svalů. Př íznaky je př i diagnostice mož no vyvolat lehkým poklepem nad nervus medianus – tzv. Tinelovo znamení nebo forsírovanou flexí – tzv. Phalenův test, ve které nemocný drž í ruku
-9-
alespoň jednu minutu. Důlež ité je i elektrodiagnostické vyš etř ení pomocí EMG
pro
hodnocení rychlosti vedení nervu motorickými a senzitivními vlákny. 1, 2, 5
2.1.1.2.2 Syndrom kubitálního nervu Př i tomto syndromu dochází k útlaku ulnárního nervu v sulcus nervi ulnaris v oblasti lokte. Predisponujícím faktorem jsou vrozené nebo získané anatomické odchylky – prokluzující n. ulnaris př i flexi lokte, mě lký sulcus, apozice provázející degenerativní onemocnění loketního kloubu, ale i dalš í vlivy, jako poruchy krč ní páteř e, soustavné prochlazování, vibrace, dlouhodobé př etě ž ování svalůa ortopedického aparátu této oblasti. Odliš ují se dva patogenetické mechanismy – mechanické př etě žování nervu v oblasti sulcus n. ulnaris (hlavnětrakč ním mechanismem) nebo komprese nervu v kubitálním kanálu př i opírání lokte o tvrdou podložku.8, 10, 11, 13
Rozliš ujeme dvěstádia nemoci. Iritační stádium – senzitivní poruchy s dysesteziemi ruky v inervač ní oblasti, pocity brně ní, mravenč ení, eventuelněpálení pátého a čtvrtého prstu, dlaněažpř edloktí. Typické je zhorš ování tě chto př íznakůzesilovacími testy, zejména takovými, které imitují pracovní pohyby. Nacházíme také otoky, prosáknutí a omezení hybnosti v př ísluš ném kloubu. Zánikové stádium – nastupuje hypestezie taktilní i algická, motorická dysfunkce nejprve jako neš ikovnost v drobných pohybech, pozdě ji s vyhraně nými paretickými projevy. Vzhledem k zániku trofické funkce nervu dochází i hypotonii svalové, pozdě ji k hypotrofii svalůhypotenaru a interoseálních svalů. Objektivizovat rozsah poš kození lze stimulač ní elektromyografií.8,10,11,13 Podstatněméněč asto můž e dojít k útlaku n. ulnaris př i jeho průchodu za os pisiforme na malíkové stranědlaně . Potom hovoř íme o syndromu Guyonova kanálku. Motorický výpadek funkce n. ulnaris není provázen poruchami citlivosti nebo jsou poruchy citlivosti omezeny na oblast dlaně . Z motorické inervace bude oslabena funkce malých svalůruky. Komprese r. profundus vzniká z dlouhodobého nebo opakovaného tlaku pracovních nástrojů na oblast hypotenaru. Atrofii podléhají zejména svaly interoseální, ve 20 % svaly hypotenaru.1,13
- 10 -
2.1.1.3 Entezopatie Jedná se o onemocně ní zač átkůnebo úponůš lach urč itých svalů, které se projevují typickými bolestmi př i chronickém př etěž ování. Nejč astějš ími př íč inami vzniku jsou nedoléčené parciální ruptury a chronické př etěž ování s opakovanými mikrotraumaty.Obecně nalézáme v klinickém obrazu bolest v dané lokalizaci zprvu jen př i zatížení, později i v klidu. Postupně dochází k oslabení dané svalové skupiny s př ípadným omezením pohybu. Diferenciálnědiagnosticky musíme odliš it myoentezopatie – změ ny v místěpř echodu š lachy ve svalové bř íš ko, periferní kompresní neuropatie ( tunelové syndromy ), cervikobrachiální syndrom s iradiací do celé horní konč etiny, atd. 7
Mezi entezopatie patř í epikondylitidy. Jedná se o úponové bolesti v místěúponůš lach př etě žovaných svalů na radiální nebo ulnární epikondyl humeru. Hovoř íme potom o epicondylitis radialis neboli tenisovém loktu nebo o epicondylitis ulnaris neboli oš tě pař ském loktu.1, 3
2.1.1.3.1 Epicondylitis radialis Epicondylitis radialis je druhou nejč astě ji se vyskytující entezopatií a nejč astě jš í entezopatií loketního kloubu. Vyskytuje se stejněčasto u muž ůi ž en v průměrném věku 45 let. Častě ji je postižena dominantní strana, ale ažve 20% př ípadůje výskyt oboustranný. Vzniká jako důsledek př etě žování extenzorůruky a př edloktí, př i práci se zvýš enou extenzí ruky a zápě stí, př i opakovaných supinacích s flektovaným loktem, stř ídavých pronacích a supinacích, př i úchopech, př i pronaci a extenzi proti odporu. Na vzniku se nejč astě ji podílí kombinace zvýš ené síly, opakování pohybůa nesprávné polohy.1, 3, 9
Rozeznáváme akutní a chronickou formu. Akutní forma se objevuje po fyzicky náročné práci nebo po stereotypním pohybu spojeném s vykonáváním pronač ně– supinač ních pohybů proti odporu nebo nárazu. Př íznaky jsou zejména tlaková bolest na radiálním epikondylu humeru, otok a záně tlivá reakce v oblasti epikondylu. Bolest vyř azuje descendentněna př edloktí. Pozdě ji dochází ke sníž ení svalové síly postiž ené konč etiny spojené s vypadáváním př edmě tůz ruky. Chronická forma trvá déle nežš est týdnůa ažv 50 % recidivuje. Ke vzniku chronicity dochází zejména př i morfologických změnách v oblasti humeroradiálního kloubu,
- 11 -
př i chronickém př etě ž ování, nesprávné konzervativní terapii, př ispě t mohou i metabolické a toxické vlivy.1,9
Aktivní hybnost nebývá omezena, bolestivá bývá hyperextenze lokte př i pronovaném př edloktí a př i souč asné flexi zápě stí. Objektivněvyš etř ujeme napínací testy, zejména pro tř etí prst, bývá bolestivý stisk ruky. Provádíme test židle, Thomsonův test ( dorzální flexe zápěstí proti odporu ), termografické vyš etř ení, RTG vyš etř ení loktů, atd. U chronické formy nacházíme zejména hypotrofii extenzorůzápě stí a prstůruky. Akutní ani chronická forma není nikdy provázena paresteziemi nebo dysesteziemi prstůruky.1,7, 9
2.1.1.3.2 Epicondylitis ulnaris Vzniká př etě žováním m. pronator teres a flexorůruky a př edloktí, ně kdy se téžoznač uje jako golfový loket. Nacházíme ji u č inností spojených s tlakem na loket. Mechanismem př etížení je napětí flexorů v supinaci př edloktí. Klinicky nalézáme tlakovou bolest na ulnárním epikondylu humeru, můž e vyzař ovat i do př edloktí. Vyš etř ení provádíme napínacími testy – pronace př edloktí proti odporu, obrácený Thomsonův test, obrácený test ž idle. Maximální bolest se objeví př i napnutí m. flexor carpi radialis et ulnaris, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis př i souč asné supinaci př edloktí – napnutí m. pronator teres. 1,3, 7 Syndrom karpálního tunelu a loketní epikondylitidy mohou být rovněžvyvolány poruchou v oblasti krční páteř e, tzv. cervikobrachiálním syndromem. Sem patř í vš echny bolestivé stavy provázené trofickými a č asto i hybnými změ nami v oblasti horní konč etiny, u nichžje nepochybná př íč inná spojitost s poruchou krční páteř e. V užš ím slova smyslu sem patř í stavy lokalizované v oblasti ramenního kloubu. Zásadní význam pro rozvoj cervikobrachiálního syndromu má postavení lopatky, zejména oslabení dolních fixátorů lopatky a vznik scapula alata. Léč ba smě ř uje ke zmírně ní nebo odstranění bolesti. Podávají se analgetika, antirevmatika, obstř iky prokainem, aplikuje se ultrazvuk. V akutní fázi se doporučuje klid na abdukč ní dlaze k zabráně ní addukč ní kontraktury. Úč inná je také aplikace chladu. Hned jak je to možné, provádíme reflexní masáža pozdě ji i aktivní cvič ení bez provokací bolesti.25
- 12 -
2.1.1.4 Tendinitidy, tendosynovitidy, tendovaginitidy Toto onemocnění postihuje č astěji ženy vykonávající práci ve vnucených polohách horních konč etin s nadmě rným opakováním rychlých a nezvyklých pohybůprstůa zápěstí bez dostatečných př estávek. Jedná se o aseptický zánět š lach a š lachových pouzder na podkladě mikrotraumatizace nebo jejich vzájemného tř ení. Nejč astě ji jsou postiženy flexory a extenzory ruky a př edloktí. Nalézáme otok a bolestivost postiž ených struktur, př i suché ( fibrózní ) tendosynovitidě př i palpaci zjiš ťujeme krepitus. Postupně se rozvíjejí degenerativní změ ny – ztluš tě ní fibrózní pochvy. Bolest se obvykle akcentuje aktivitou, snižuje klidem.1,8,10,11,12 Mezi č asto postiž ené profese patř í š vadleny, pradleny, pletař ky, rehabilitační pracovnice, hudebníci, vazači koberců, …1,8,10 Chronická forma trvá 6 a více měsíců, projevuje se krepitacemi v průběhu š lachy př i pohybu, funkč ním omezením úchopu o více nežpolovinu, omezením aktivních kloubních pohybůo více nežjednu tř etinu, svalovou hypotrofií. Objektivizuje se RTG snímkem nebo ultrasonografií, doplňkovělze využ ít i MRI, termovize, biochemické vyš etř ení. 13 Řadíme sem i morbus de Quarvain. Jedná se o tendosynovitidu m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis. Rizikové jsou č innosti s palcem fixovaným v abdukci a opakovanou ulnární dukcí ruky nebo č innosti s opakovanou radiální dukcí palce se silovým zatíž ením palce.1,8,10
2.1.1.5 Artrózy Řadíme sem degenerativní postiž ení př edevš ím kloubů ruky postihující primárně kloubní chrupavku, později i př ilehlou část kosti a okolní mě kké tkáně . Nejčastě jš í př íč inou vzniku artrózy je nepomě r mezi plochou a zátěž í. Sumace opakovaných mikrotraumat vyvolaných dlouhodobou nadmě rnou jednostrannou zátě ž í vede k poš kození chrupavky. Aby byla uznána nemoc z povolání, musí být prokázána souvislost s profesionálním zatíž ením nebo lokálním př etížením exponovaného kloubu. Ke vzniku profesionální artrózy z př etíž ení dochází zpravidla ažpo ně kolikaleté práci v riziku ( průmě rněpo 15 až20 letech práce ).
- 13 -
Mezi nejdůlež itě jš í př íznaky patř í bolest, otok kloubu, svalové hypotrofie a omezení hybnosti. Subjektivní obtíže nemusí vž dy korelovat s nálezem na RTG snímku.1,3,8,13,14
2.1.1.6 Burzitidy Aseptické záně ty tíhových váč kůvyvolané opakovaným nebo dlouhodobým tlakem. Onemocně ní se projeví č asto ažpo ně kolikaleté expozici. Bývá diagnostikována u lidí, kteř í se př i práci opírají o lokty ( bursitis olecrani ), nebo u pracovníků, kteř í nosí bř emena na rameni ( bursitis subacromialis ). Za nemoc z povolání lze uznat pouze chronickou formu. Ta je charakterizována trváním nad 6 mě síců, vazivovým zhruběním stě ny burzy s chronickým zmnožením synoviální tekutiny, č asto s př ítomností rýž ových tě lísek v burze. Nad postiženým místem jsou patrné hyperkeratózy, můž eme najít i poč ínající svalové hypotrofie z omezení funkce kloubu. Objektivizujeme RTG vyš etř ením, ultrasonograficky, aspirač ní punkcí.3,8,13
2.1.2 Léčba Pokud se jedná o pokroč ilá stádia, tj. chronické formy, je
tř eba zamezit dalš ímu
nadmě rnému př etě ž ování postiž ených struktur.
U tendinitid, tendosynovitid a tendovaginitid se př i akutním záně tu doporuč uje imobilizace postiž ené oblasti, k doléč ení se využ ívají lokální i celková antiflogistika, z fyzikální
terapie
ultrazvuk,
krátkovlnná
tendovaginitidy je nutná discize š lachové pochvy.
diatermie,
iontoforéza.
U
stenózující
8
Akutní formy entezopatií ř eš íme imobilizací na sádrové dlaze v úlevové poloze na dva ažtř i týdny, lze ji nahradit i ortézou nebo tapingem. Často se už ívají i nesteroidní antirevmatika nebo lokální kortikoidy, či RTG terapie. Př edpokladem úspě š né terapie je př eruš ení př etě ž ování horních končetin. U chronické formy se využívá magnetoterapie, ultrazvuk nebo se př istupuje k operač nímu ř eš ení.7,8
Byly provedeny studie srovnávající úč inek léčby za pomoci ultrazvuku a cvič ební terapie. Po 8 týdnech se př i kontrolním vyš etř ení ukázalo, že pacienti ze skupiny, která
- 14 -
cvič ila, pociť ují sníž ení bolesti, pokles ruš ení spánku a snížení neschopnosti pracovat oproti skupiněpacientůléč ených pulzním ultrazvukem. Síla úchopu se u cvič ících zvýš ila o 12%, zatímco ve skupiněléč ené ultrazvukem zůstala nezmě ně na. Z uvedeného vyplývá, že pohybová terapie je mnohem efektivnějš í nežterapie pulzním ultrazvukem.8,33 U artróz je nutné trvalé vyř azení nemocného z rizika př etě žování končetin.
U pacientůtrpících syndromem karpálního tunelu je velmi důlež ité dbát o správnou polohu konč etiny př i spaní. Vhodné polohování může bránit rozvoji tohoto onemocně ní. K tomu se už ívá malý polš tář ek nebo ruč ník, který se v noci př ilož í na volární stranu ruky i př edloktí k zabezpečení stř edního postavení. 6 U úž inových syndromůse podávají antiflogistika, vasodilatancia, vitaminy z ř ady B. Dle stavu se zvaž uje i operač ní ř eš ení.8
Burzitidy – dochází – li k recidivám nebo komplikacím, je na místěchirurgická léč ba – exstirpace burzy.8
Následující metody, př estože jsou uvedeny jako souč ást prevence, lze samozř ejmě využít i v léčbě .
2.1.3 Prevence 2.1.3.1 Zásah fyzioterapeuta Po vstupním vyš etř ení se zvolí vhodná technika pro oš etř ení zvýš eného napě tí kůže, podkoží ( mě kké techniky ), k oš etř ení trigger pointů( postizometrická relaxace, protaž ení ), k uvolně ní kloubních blokád ( mobilizace ). Souč ástí je vyš etř ení svalové nerovnováhy a její harmonizace. Zkrácené svaly se protahují, oslabené posilují. Základem je stanovení autoterapie. Musíme myslet i na psychické faktory. Pokud je pacient vystaven velkému stresu, není schopen zrelaxovat a je pro něj typické stálé zvýš ení svalového napě tí. 26,32 Často je RSI způsobeno spíš e vadným drž ením tě la nežvlastním př etěž ováním opakovanými pohyby. Ke zlepš ení postury můž eme využít celou ř adu metod: 26
- 15 -
2.1.3.2 Protahování Dalš í nezbytnou souč ástí prevence je protahování. Má docházet k pomalému, peč livému, nepř etrž itému a př imě ř enému protahování zkrácených svalů. Pocit napětí př i výdrži by mě l postupněodeznít, zatímco dojde k setrvání v dané poloze. V maximálním rozsahu má být výdrž10 až30 vteř in. Pomalé protahování zvě tš uje pružnost svalů. Pohyby nesmí být vykonávány š vihově . Švih můž e navodit stretch reflex, kdy místo protaž ení nastává silná kontrakce. Bolestivé protažení můž e vést ke vzniku mikrotraumat, která se hojí zjizvením svalové tkáně , čímždochází k poklesu svalové elasticity.24
Př ed zač átkem psaní a dále př i kaž dé př estávce bě hem dne by mělo dojít k protaž ení svalůzápě stí a ruky. Nesmíme zapomínat ani na protaž ení namáhaných svalůramene, krku a krční páteř e. Jsou vypracovány různé sestavy doporuč ovaných cviků. Př i protahování zaměř eném př ímo na oblast př etě žované ruky a př edloktí obecněvykonáváme pohyby opačné k tě m, které pacient v zamě stnání vykonává a které vyvolávají obtíž e. Ideální je metoda postizometrické relaxace, kdy je tř eba pacienta vhodněinstruovat a také provádě ní opakovaně kontrolovat. Jen př i správné technice se dostaví očekávaný účinek v podoběnormalizace svalového tonu, ovlivně ní TrPs a ústupu bolesti. Použ ívání metody PIR samozř ejmě neomezíme pouze na postiženou oblast, ale využijeme ji v rámci celého tě la. 15 Př íklady cvič ebních jednotek se zamě řením na oblast postiž ené horní konč etiny :
A. 1. Fixujeme pravé zápěstí levou rukou a pomalu kroužíme zapěstím 5x doleva a 5x doprava. Poté ruce vyměníme (obr. č . 11 ). 2. Pravou ruku maximálněflektujeme v zápěstí, př iložíme na ni levou ruku. Pravou rukou malou silou zatlačíme proti levé do dorzální flexe, chvíli drž íme, poté jde pravá ruka za pomoci levé do ješ těvětš í palmární flexe. Opakujeme 5x na obou rukou (obr. č. 12 ). 3. Pravé zápě stí a prsty pravé ruky provedou maximální mož nou dorzální flexi za souč asné extenze v loketním kloubu pravé ruky. Prsty levé ruky př ilož íme na prsty pravé ruky. Prsty pravé ruky mírnězatlač í do palmární flexe proti prstům levé ruky a chvíli vydrží. Poté levá ruka protáhne pravou do dorzální flexe. Opakujeme 5x na obou rukou (obr. č. 13 ) 4. Sevř eme oběruce v pěst a pevněstiskneme na dobu 5 vteř in. Na 5 vteř in povolíme. Opakujeme 5x ( obr. č . 14 ).
- 16 -
5. Roztáhneme prsty obou rukou a vytahujeme prsty do dálky po dobu 5 vteř in. Na 5 vteř in povolíme. Opakujeme 5x (obr. č . 15 ).
B. 1. Prsty obou rukou pomalu maximálněabdukujeme a addukujeme. Opakujeme 5x ( obr. č. 16 ). 2. Prsty pravé ruky fixujeme ukazovák levé ruky v oblasti distálního interphalangeálního kloubu. Distální č lánek pomalu flektujeme a extendujeme. Postupněopakujeme u vš ech prstů obou rukou ( orb. č. 17 ). 3. Addukované prsty pomalu flektujeme a extendujeme, palec je v opozici. Opakujeme 5x na obou rukou ( obr. č . 18 ). 4. Palec pomalu abdukujeme a addukujeme, ostatní prsty jsou volně. Opakujeme 5x na obou rukou ( obr. č. 19 ). 5. Palec pomalu př ikládáme na oblast distálního konce V. metacarpu, v závě ru pohybu si pomůž eme druhou rukou. Opakujeme 5x na obou rukou ( obr. č . 20 ). 6. Palec př ibliž ujeme a oddalujeme postupněk jednotlivým prstům. Opakujeme 5x na obou rukou ( obr. č. 21 ).
C. Tzv.cvičení napodobující pohyby př i modlení. Základní pozicí je sed s dlaně mi k sobě jako kdyžse modlíme. Jemnětlač íme na jednu stranu, vydržíme 15-30 vteř in, a potom jemně na druhou stranu 15-30 vteř in. Protahujeme pouze tak, abychom cítili př íjemný tah, nesmíme vyvolat bolest. Prsty př i cvičení držíme rovně . Dalš í pozicí je otoč ení rukou o 90o nebo o 180 o tak, ž e prsty smě ř ují dolů. Koneč ná pozice je s prsty orientovanými dolůs hř bety rukou u sebe. 15 Často je RSI způsobeno spíš e vadným drž ením tě la nežvlastním př etěž ováním opakovanými pohyby. Ke zlepš ení postury můž eme využít celou ř adu metod: 26
2.1.3.3 Ergonomická intervence Vychází z rizikových faktorůve smyslu ovlivnění nadmě rné síly, nevhodné pracovní polohy a opakovatelnosti pohybů. Významnou roli hraje správný design nář adí, který vede ke snížení nadměrněvynakládané síly, zajiš ťuje správnou polohu ruky, vyluč uje komprese tkání, extrémní polohy č i pohyby, omezuje vibrace a nárazy. Je tř eba vě novat velkou pozornost
- 17 -
délce držadel nář adí, optimální délka je 10 cm, kontura drž adla by mě la odpovídat př íč nému oblouku dlaně. Drž adla by měla mít oblé hrany. Jsou-li př i práci nutné rukavice, musí dobř e padnout a chránit. Dle charakteru práce lze doporučit různé typy rukavic ( s volnými prsty, s vypodložením zatě ž ovaných oblastí dlaně ,…). Př ispívajícími faktory polohové zátěž e je i práce se zvýš enými č i př ílišabdukovanými lokty ( př ilišvysoká manipulač ní rovina apod. ), nemož nost opory loktůpř i práci, …Tento typ práce může vést k př etíž ení ramenních kloubů. Správná poloha loktůje volněpř i trupu, ramena mají být relaxovaná. Zlepš ení polohy lze dosáhnout úpravou nář adí, výš ky manipulační plochy, popř . i jejím sklonem, úpravou dosahových vzdáleností, umístěním ovladač ů, …Důlež itá je i organizace práce – důsledné dodržování pracovních norem, vylouč ení č i omezení př esč asové práce, stř ídání pracovních operací, č astějš í př estávky.1
Př estož e je léčba RSI mož ná, je vě tš inou velmi zdlouhavá a frustrující, a proto je lepš í věnovat se důsledněprevenci. Syndrom RSI často nacházíme u pracujících na poč ítači. Existují jednoduchá pravidla, která mohou výrazněpomoci v prevenci tohoto syndromu. Prvním z nich je správná poloha rukou př i psaní na poč ítač i ( obr. č. 3 ). Ruce mají být paralelněs klávesnicí, bez natáč ení. Jednou z nejč astě jš ích chyb je natáč ení ruky ke stisknutí různých kombinací kláves. Mnohem vhodnějš í je využ ít obou rukou a zachovat jejich správné postavení( obr. č . 10 ). Zápě stí se nemá dotýkat pracovního stolu. Nemůžeme ulevit svému zápě stí jeho pouhým polož ením na podlož ku bez toho, abychom př estali psát. Je velmi důlež ité dě lat krátké př estávky. Obecné pravidlo stanovuje určit č as, po který je mož né psát bez bolesti a od něj odeč íst 10 minut. Nikdy by se nemě l př ekračovat takto stanovený č asový limit bez zař azení krátké pauzy. Ta může spoč ívat v tom, ž e sundáme ruce z klávesnice a necháme je volněviset podél těla. Větš í množ ství krátkých př estávek je mnohem vhodnějš í nežjedna delš í. 15,18
Je dobré kaž dých 30 minut vstát od pracovního stolu a projít se. Dopř át odpoč inek i očím, které odtrhneme od obrazovky a podíváme se do dálky. Ně které poč ítač e mají funkci časovač e, který můž e upozornit na dobu př estávky. Kdyžsedíme u pracovního stolu, máme stále dbát na svou posturu. Je velmi důlež ité sedě t ve správném sedu. Sed má být př ímý, ale uvolně ný. Záda se opírají o opě radlo. Nohy spoč ívají na podlaze celými chodidly, nekř íž íme nohu př es nohu. Je – li to mož né, mě níme obč as polohu př edlohy tak, aby lež ela někdy vlevo a ně kdy vpravo od klávesnice ( zabráníme tak bolestem krč ní páteř e ). Ramena mají být uvolně ná, horní konč etiny po stranách tě la, př edloktí horizontálněnebo lehce dolů. Zápěstí - 18 -
má být rovné ( ne ohnuté nahoru nebo dolů ). Kolena a lokty by mě ly svírat tupé úhly 15,18,19,20,21,22 ( obr. č . 4 ).
Stolek pod klávesnicí má být vysoký 65 až68 cm a má mít pevnou konstrukci. Zadní okraj klávesnice by mě l být výš e nežpř ední. Důležitá je i pozice obrazovky. Má být umístěna př ímo př ed tělem, její horní okraj má být v úrovni oč í. Umístě ní klávesnice a monitoru ovlivňuje drž ení tě la, ne naopak. Pro prevenci je mnohem důlež itě jš í správný sed a správná technika psaní nežergonomická klávesnice nebo podlož ky rukou. Nicméněnový design klávesnice a myš i mohou pomoci prevenci př etě žování 15,18,19,20,21 ( obr. č . 5 , 6, 7, 8, 9 ).
Obr. č. 3 33
Obr. č. 4
2.1.3.4 Alexanderova metoda Vychází z př edpokladu, ž e zvýš ené napě tí š íjových svalůzpůsobuje zvýš ení tonu svalového ve svalstvu trupovém a tím zhorš uje senzoriku a koordinaci. Tato metoda se aplikuje př edevš ím ve forměindividuálního př ístupu k pacientovi. Spoč ívá v opakovaném provádě ní pohybůvš edního dne za pečlivého manuálního vedení terapeutem. Cvičení je spojeno s nácvikem vnímání vlastního tě la. Důlež ité je také sebepozorování v zrcadle s cílem srovnat realitu s př edstavou. Zásadní je uvě domě ní si š patných návyků, týkajících se pohybů, dýchání a rovně ži chování př i stravování. Zahrnuje cvič ení protahovací a pohybová, nácvik obratnosti a š ikovnosti, cvič ení ř eč i, hlasu a čtení. 26,27
2.1.3.5 Feldenkraisova metoda Podstatou je uvě domě lé vnímání a ovládání pohybůa poloh jednotlivých č ástí tě la. Hlavním cílem je rozš íř ení pohybového potenciálu, cožmůž e př íznivěovlivňovat různá
- 19 -
zdravotní postiž ení. Jedná se o proces „hravého“ uč ení a zkouš ení různých variant pohybu. Poté co pacient získá dostateč nou schopnost detailního vnímání a prociť ování pohybu, mě l by pokrač ovat sám podle potř eby a na základěsvých dosavadních zkuš eností vymýš let dalš í pohybové varianty. Hlavní pravidla pro provádění této metody jsou následující: pohyby se vždy provádí pomalu, aby byl pacient schopen procítit jak se jeho tě lo pohybuje a k jakým změ nám v tě le dochází. Pokud je poloha př i cvičení nepohodlná a namáhavá, vž dy se musí změ nit na takovou, která bude vyhovovat lépe. Každý pohyb by měl být pro pacienta př íjemný. Bolest má být vnímána jako signál k tomu, aby byl daný pohyb provádě n jinak. Pohyby musí být lehké a snadné. Nejde o dosažení maximální polohy. Jednotlivé pohyby je dobré provádě t nejprve jen v př edstavách. V průbě hu cvič ení zař azujeme i odpoč inek a to vždy, pokud se pacient cítí unaven. Důlež ité je i prostř edí, v ně mžcvič ení probíhá. Místnost má být př íjemněvyhř átá, je vhodné cvič it na podložce. Pocity ze cvičení by mě ly být co nejpř íjemnějš í a má dojít k co nejvě tš ímu uvolně ní. Pokud jsou ně které pohyby pro pacienta př ílišobtíž né nebo bolestivé, místo vlastního cvičení zař adíme jen př edstavu tohoto pohybu. Cílem je pokrač ování uč ebního procesu ( změ ně ný sed, stoj, chůze ) automaticky i v době , kdy pacient neprovádí vlastní cvič ení. 27,28 Dalš ími technikami zamě ř enými na správné držení tě la a pohybovou výchovu jsou metody Mensendieck a kinetika Caesar. 27
2.1.3.6 Metoda Mensendieck Usiluje o odstraně ní nesprávných pohybových návykůa vypracování nových, zdravotně př íznivých. Př i provádě ní pohybu mají být zúč astně ny vš echny potř ebné svaly, ostatní mají být uvolně ny. K tomu se využ ívá protaž ení zkrácených svalů, uvolně ní př etížených svalůa procvič ení svalů zanedbaných jednostranným způsobem ž ivota. Dále využ ívá ovládání celkové a č ásteč né svalové relaxace – vě domé uvolňování ně kterých svalových skupin nebo částí tě la. Dbá na správné rozlož ení váhy těla, na správné dýchání, na správný sled svalových kontrakcí a uvolně ní, na sladění pohybu s dechem. Nikdy nesmí dojít k zadrž ování dechu př i usilovných pohybech. Usilovné pohyby a pohyby paž í se lépe provádě jí s výdechem. Využ ívá pasivních a polopasivních pohybůk usnadně ní př edstavy správného pohybu. Tato metoda vychází ze č tyřzákladních principů: vyváž ená činnost vš ech segmentůtě la bě hem každé
- 20 -
aktivity, výchova k vnímání vlastního těla a svalstva, vyjasně ní si důlež itosti vztahu mezi tě lem a myslí, význam aktivní relaxace ve výchovném procesu. 27
2.1.3.7 Kinetika Caesar Cvič ení je založeno na pohybových úkonech odvozených od bě žných pohybových aktivit kaž dodenního ž ivota a smě ř uje k procvičení „veš kerého svalstva“. Postupuje se vž dy od jednoduš š ích po slož itě jš í cvičení. Principy tohoto tréninku jsou : užívání fixních bodů( tyto se př i urč itých pohybech nemají uchylovat ) a relativních fixních bodů( je př ipuš tě no malé pasivní vychýlení ), centralizace pohybů, dynamický aspekt ( pohyby mají mít urč itý rytmus ), držení tě la je považováno za fázi pohybu. Součástí terapie můž e být i aplikace určitých druhůhydroterapie. 27
2.1.3.8 Míčkování Jedná se o pomocnou fyzioterapeutickou metodu, která využ ívá úč inku komprese akupunkturních bodů, stlačení tkání a jejich následné uvolně ní. Provádí se speciálními molitanovými míč ky různého rozmě ru podle toho, kterou část tě la míčkujeme. Nejde jen o povrchovou masáž , ale dochází i k reflexnímu působení na vnitř ní orgány a tím k celkovému zlepš ení zdravotního stavu. Př i koulení nebo vytírání míč kem dochází k protažení a uvolnění př ísluš ných svalových skupin. Tlak míč ku se vždy volí př imě ř ený, nesmí lechtat, ale ani vyvolávat bolest. Míčkovat lze klouby i svaly. Míč kuje – li se kloub, podkládá se polš tář kem nebo mírněvypuš těným overballem. Míč kují – li se svaly horní konč etiny, tah pohybůje od prstůk rameni.
29,30,31
2.1.3.9 Masáž e Jsou oblíbeným prostř edkem, který pomáhá odstraňovat napě tí a redukovat stres. U pacientůs RSI můžeme využ ít klasickou nebo reflexní masáž. Reflexní masážmá za úkol ovlivnit (odstranit) vš echny reflexněvzniklé změ ny ve tkáních, které lze oš etř it z povrchu tě la a zasáhnout tak do reflexního oblouku, který patologii vyvolává. Úč inky můžeme rozdě lit na místní ( změ ny prokrvení a zvýš ení teploty v místěpůsobení ) a na vzdálené ( změ ny prokrvení, ovlivně ní svalového napětí a bolesti ). 28,32
- 21 -
2.1.3.10 Tapování Dalš í mož ností využívanou v léčběnebo prevenci RSI syndromu je tapování. Název je odvozen ze základního materiálu této metody, pásky – tape. Jedná se o obvazování tě lesné partie, nejč astě ji konč etin, pomocí pevných a pruž ných lepicích pásek o různé š íř ce. Taping je obdobou zpevňovacích nebo funkčních bandáží, je vš ak š etrně jš í vzhledem k zachování volného krevního obě hu a patř í mezi tzv. funkč ní techniky prevence, př ípadněléč by pohybového aparátu. 23
V oblasti horní konč etiny aplikujeme tape nejč astě ji na oblast ramene, lokte, zápěstí nebo prstů. Tape v oblasti ramene se využ ívá tam, kde chceme zamezit opakovanému dosahování extrémních pozic, zejména do vzpaž ení (obr. č . 22 ). Tapované místo musí být vyholené, tape ponecháme na místěmaximálně4 až5 dnů. Po sejmutí pásku oš etř íme pokožku a můž eme tapování zopakovat. Tape v oblasti lokte se už ívá př i chronickém př etížení ( př . tenisový loket), př i nataž ení svalůpř edloktí a záně tlivých onemocně ních v tě chto partiích (obr. č . 23 ). Tape zápě stí se už ívá př i namožení, preventivněse uplatňuje př i mikrotraumatech př edevš ím š lachového a vazivového aparátu zápě stí. 23,34
2.1.3.11 Použ ívání ortéz Podobnou technikou je použ ívání ortéz – ortopedických pomůcek na místo dř ívějš ího fixního sádrového obvazu v tě ch př ípadech, kdy je v léčběvhodně jš í neomezovat zcela funkčnost č ásti nebo celého komplexu léč ené partie, a kdy je vhodné vyhnout se př ípadným nepř íznivým důsledkům spojených s tradič ní fixač ní léč bou. Sem patř í kroměnepř íjemných tě lesných pocitůjako svě dě ní, zhorš ení hygienického pohodlí a sníž ení soběstač nosti i závažně jš í poruchy jako součást metabolických změ n – svalová hypotrofie, omezení hybnosti kloubů, komplexní regionální bolestivý syndrom 23 ( obr. č . 24, 25, 26 ).
- 22 -
2.1.3.12 Coldflex Dalš í mož ností je tzv. Coldflex – samochladící kompresní páska vyrobená z pružné polyuretanové pě ny obsahující gel, který má chladivé úč inky. Jedná se o kombinaci fixace elastického obinadla a chlazení, která vede ke sníž ení bolesti a otoku ( obr. č . 27 ).
2.1.3.13 Coolbands – hlavní funkcí je opě t chlazení, už ívá se zejména př i syndromu karpálního tunelu ( obr. č. 28 ).
2.1.3.14 Carpal management system – tato sada obsahuje virtuální handsfree mousing systém – první patentovanou myš , k jejížobsluze se použ ívá menš í síly stisku a patentovaný Flextend – ortopedické rukavice, které slouží k uvolnění prstů, ruky, zápě stí, př edloktí a loktů( obr. č . 29 ).
2.1.3.14.1 Účinky flextendu Eliminuje nervový útlak, ztrátu citlivosti, pálení, bolest. Vyrovnává svalové disbalance v rámci celé horní konč etiny, zvyš uje rozsah pohybů, kloubní stabilitu a flexi zápěstí a obnovuje joint play v oblasti MP, PIP, DIP kloubů. Dále zvyš uje extenzi loktů, zápě stí a prstů, zvyš uje abdukci prstů, rozsah pohybův rameni a sílu stisku, zlepš uje prokrvení.35,36
2.1.3.15 Vstupní prohlídky
Vž dy je tř eba vyloučit př i vstupních prohlídkách predispozice k danému onemocnění – př .zkosení epikondylůa skleróza úponových š lach jako predispozice k epikondylitidě , nebo artrózy kloubůjako predispozice k burzitidě .8
- 23 -
3. PRAKTICKÁ ČÁST V praktické části jsem provedla vyš etř ení zamě stnancůna dvou odliš ných pracoviš tích. První skupinu tvoř ili zamě stnanci státní správy, jejichžzamě stnání souvisí zejména s prací na počítač i a s myš í. Druhou skupinu tvoř ili zamě stnanci masného závodu pracující v pásové výrobě. Př i vyš etř ování jsem využila anamnestického dotazníku, který se skládal ze dvou částí. První č ást byla cílena ke zjiš tě ní zdravotních obtíží, ve druhé zamě stnanci hodnotili ergonomii pracovního místa. Výsledky obou č ástí jsem pro př ehlednost zpracovala do tabulky. Anamnestický dotazník jsem doplnila klinickým vyš etř ením, které vš ak vzhledem k charakteru práce na obou pracoviš tích je pouze orientač ní. Na komplexní kineziologický rozbor jednotlivých zamě stnancůnebyl z provozních důvodůdostateč ný č asový prostor. Výsledky tohoto vyš etř ení jsou rovně žzpracovány v tabulce. Celkový poč et vyš etř ených zaměstnancůje 20, 10 z kaž dého pracoviš tě.
- 24 -
3.1 Anamnestický dotazník 3.1.1 Zdravotní obtíže kancelář ská práce I
II
III
IV
V
věk BMI profese let
21 28,3 účetní 2,5
40 26,8 účetní 20
ano, často
ano, občas
bolesti krční páteř e bolesti hrudní páteř e
ano, často
ano, často
ano, často
ano, občas
bolesti kř íže bolesti ramen
ne ano, výjimečně ne
ano, často ne
ano, často ano, výjimečně ne
49 28,1 účetní 25 ano, výjimečně ano, výjimečně ano, výjimečně
51 23,5 úř ednice 31
bolesti hlavy
59 32,3 úř ednice 29 ano, výjimečně
ano, občas ano, často
ano, občas ano, výjimečně ano, výjimečně ano, často
bolesti loktů
ne
ano, často, P
ne
ne
ano, často, P
bolesti zápěstí
ne
ano,často, P
ne
ano, často, P
ano, často, P
bolesti DKK
ano, často, chodidla
ano, často
ano, často, lýtka
ano, často
ano, výjimečně
brýle
ne
ano, dálka
ano, blízko
ano, dálka, blízko
ano, dálka
- 25 -
hypertenze, brnění ažbolesti pravé HK
otoky víček, suchost očí, celková únavnos t, žloutenka, gyn. op., op. žlučníku
poruchy št. žlázy , stres, artróza kyčlí, v pubertě opakované luxace pravého ramene
bolesti očí, suchost, zraková únav a, otok y víček
další
př íležitostně př íležitostně př íležitostně př íležitostně př íležitostně pohmoždění bederní páteř e úrazem, brnění nohou, stres , zvýšené slzení
léky proti bolestem
ano, občas
VII
VIII
IX
X
věk BMI profese let
59 30 úř ednice 41
58 24 sekretář ka 25
58 29,4 úř ednice 27
58 28 účetní 30
53 29 úř ednice 30
bolesti hlavy bolesti krční páteř e bolesti hrudní páteř e
ne ano, občas
ano,výjimečně ano, občas
ano, občas ano, občas
ne ano, občas
ano, často
ano, výjimečně
ano, občas
ano, občas ano, občas ano, výjimečně
bolesti kř íže
ano, občas
ano, výjimečně
ano, často
ano, často
ne
bolesti ramen bolesti loktů bolesti zápěstí
ne ano,často, P ano, často
ano, výjimečně ne ano, občas, P
ne ano, často ne
ne ano, často ne
ano, často ne ne
bolesti DKK brýle
ano, často, chodidla ano, blízko
ano, často, chodidla ano, blízko
ano, občas ano, blízko
ano, často, kyčel P ne
ne ano, dálka
léky proti bolestem
ne
ne
další
ano, občas
př íležitostně př íležitostně př íležitostně
dechové obtíže, bolesti kyčlí, celková únavnost, bolesti očí, pálení, suchost, zvý šené slzení, zraková únava, otoky víček
brnění prstůrukou
VI
- 26 -
3.1.2 Masný průmysl I
II
III
23 22,8 u narážek 2,5 ne ne ne ne ne ne ne ano, často, lýtka ne ne
30 42 u narážek 1,3 ne ano, často ne ne ne ne ne ano, často, lýtka ne ne
27 21,8 balička uzenin 1 ne ne ne ne ne ano, často, L ne
VI věk BMI profese let bolesti hlavy bolesti krční páteř e bolesti hrudní páteř e
V
ne ano, blízko ne
ano, často ano, blízko ne
VII
VIII
IX
X
23 24
23 22,8
55 35,2
etiketovačka 0,5 ano, často ne ne
etiketovačka 3 ne ne ne
41 38 balička uzenin 1,5 ne ano, často ne
ano, často ne ne ne ano, často, lýtka
ne
ano, často ano, často ano, často ano, často ano, často, lýtka
brýle léky proti bolestem
ne ne
ne př íležitostně
ano, často ne ne ne ano, často, chodidla ano, dálka, blízko př ílež itostně
ne ano, často ano, často ne
bolesti DKK
skladník 0,5 ne ne ne ano, výjimečně ne ne ne ano, často, chodidla
40 31,2 balička uzenin 1,1 ano, často ano, často ano, často
ne pravidelně
ano, blízko př íležitostně
bolesti DKK brýle léky proti bolestem
hypothyreóza, gyn. obtíže
ne ne ne
brnění prstů
52 49 27 28 balička masa etiketovačka 0,8 3 ne ne ne ne ne ne ne ano, často ne ne ne ne ne ne
chronická pankreatitis, hypertenze, nedomyk. chlopně, op. appendix, kýla
věk BMI profese let bolesti hlavy bolesti krční páteř e bolesti hrudní páteř e bolesti kř íže bolesti ramen bolesti loktů bolesti zápěstí
IV
další
hypertenze
bolesti kř íže bolesti ramen bolesti loktů bolesti zápěstí
další
- 27 -
3.1.3 Ergonomické zhodnocení pracoviště– kancelář ská práce
hod u počítače/den hod s myší/den psaní textů vyhledávání info/už. tel. ukládání číselných údajů prac. stůl výška v cm hloubka stolu v cm délka stolu v cm prac. sedadlo vyhovuje užití opěrek př edloktí držák dokumentace klávesnice na stole vzdálenost kláv. od okraje stolu v cm tvar myši vyhovuje oslnění, odlesky umístění monitoru vzdálenost obrazovky od očí v cm časté změny polohy hlavy a trupu monitor př ed sedadlem hluk podlož ky pod nohy podlož ky klávesnice
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
9
9
2
5
4
4
6
5
7
8
9 ne
9 ano
2 ano
5 ano
4 ano
4 ano
5 ne
5 ano
7 ne
8 ne
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ne
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ne
ano
ano
ne
75
75
70
70
80
80
70
75
70
80
80
80
73
73
80
80
80
80
75
80
170
170
169
169
180
180
150
170
170
180
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano, občas
ano,výji mečně
ano
ano, občas
ne
ne
ano, občas
ano, občas
ano
ne
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ano
ano
ano
ne ano, šikmo
ano
ano
ano
ano
35
35
10
20
15
15
20
20
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ano
ne
ne
ano
ano
ano
ne
ne
ne
ne
pod úrovní očí
pod úrovní oč í
pod úrovní očí
pod úrovní očí
pod úrovní očí
pod úrovní oč í
pod úrovní očí
pod úrovní oč í
pod úrovní očí
pod úrovní očí
50
65
60
50
70
70
60
50
60
65
ano
ne
ano ne, vlevo
ano ne, vpravo
ano ano
ano
ne
ne
ano
ano
ne
ne
ano ano, občas
ne ne, vlevo
ne
ano
ano ne, vlevo
ano
ano
ano ne, vlevo
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ne
ne
ano
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne ano, šikmo
- 28 -
3.1.4 Masný průmysl I
II
Osvětlení zář ivky zář ivky Hluk ano ano
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
zář ivky, zář ivky, okna okna zář ivky zář ivky zář ivky zář ivky zář ivky zář ivky ano ano ano ano ano ano ano ano
Výška stolu v cm
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Délka stolu v cm
300
300
300
300
300
300
300
300
300
300
VII ano, P
VIII
IX
X
ne
ne
ne
ano, P ano, IIIII ano, P
ne
ano, P
ne
3.2 Klinické vyšetř ení 3.2.1 Kancelář ská práce I
II
III
IV
V
VI
ano ano, IIIII
ano, P ano, IIIII
ano, L ano, IIIII
ano
ano
ne
ano, P
ano, L
ne
ano, P
ano, L
ne
ano
ne
ne ano, P ano, P
ne
ano
ne
ne
ano
ne
ne
ne
ano
ano ano
ne ne
ano ano
ano ne
ne ano
ano ano
ano ne
ne ne
ne ne
ano ano
ne
ne
ano
ano
ne
ano
ano
ano
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ne
ne
ne
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ano
ano
ano
ne
ano
ano
ano
ne
ano
blokády carpů ano, P blokády ano, IImetacarpů III funkční poruchy lokte ne blokády hlavičky radia ne funkční poruchy ramene ne blokáda Cp do rotace blokáda žeber př etížení rad. extensorů př etížení flexorů př edloktí hyperextenze loktů hypertonus šíjových svalů
- 29 -
ne ne ano, P ano
ne
ne
3.2.2 Masný průmysl
blokády carpů blokády metacarpů fční poruchy lokte blokády hlavičky radia funkční poruchy ramene blokáda Cp do rotace blokáda žeber př etížení rad. extensorů př etížení flexorů př edloktí hyperextenze loktů hypertonus šíjových svalů
I
II
III
IV
V
VI ano, ano, P ano P
ano
ano, L
ano
ano, II- ano, IIIII III
ne
ne
ne
ne
VII
VIII
IX
X
ne
ano, P
ano
ne
ano,IIIV
ano, IIIII
ano, IIIII
ano, P
ano, P
ano, P
ano, P
ano, P
ano
ano
ne
ne
ano, P
ne
ne
ano
ne
ne
ano, P
ne
ne
ne ano, P ano, P
ano
ne
ano
ano, P
ne
ano
ano
ne
ano, P
ano
ne ne
ne ne
ano ne
ne ano
ano ano
ano ano
ano ne
ne
ano
ne
ano
ano ano ano, P
ano ne
ano
ano ano ano, P
ano
ano
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ne
ano
ano
ano
ano
ne
ano
ano
ano
ano
ano
Četnosti výskytu obtíží 120% 100% 80% Masný průmysl
60%
Kancelář ská práce
40% 20%
bo
bo
le le st sti ih bo l kr čn a vy le sti í hr pá te ud n í ře p bo át e ře le s t i bo k íž le s ř e ti ra m bo en le bo sti lo le sti k tů zá bo pěs tí le s ti D KK
0%
- 30 -
ok á
bl ok ád y
fu
ca dy nk rp m ů čn et ac íp bl or ar ok uc pů ád h y fu y v nk hl lo čn a í p vi č kti ky or uc ra bl di hy ok a ád v ra a m C en p do i př ro b et ta l íž o k á ce e d n př a í et ra že íž d. be en ex r íf te le n xo so rů rů hy p hy pe ře pe re dl rt xt ok on en tí us ze ší lo jo kt vý ů ch sv al ů
bl
Klinické vyšetř ení
90%
80% 70%
60%
50% Masný průmysl
40% 30% Kancelář ská práce
20%
10%
0%
- 31 -
3.3 Zhodnocení výsledkůvyšetř ení a diskuze Př i srovnání výsledkůvyš etř ení u kancelář ské práce a masného průmyslu je prvním zajímavým údajem vě k zamě stnancůa délka praxe v daném oboru. Průmě rný věk pracovníků vykonávajících kancelář skou práci je o 14 let vyš š í nežu druhé skupiny, praxe v oboru je u kancelář ské práce delš í téměřo 25 let. Z tohoto můžeme usuzovat, ž e práce v masném průmyslu je fyzicky pomě rněnároč ná, a proto ji mohou vykonávat zejména mladš í zaměstnanci a to pouze po omezenou dobu.
Dle údajů získaných z anamnestického dotazníku jsou u pracovníků s poč ítač em zdravotní obtíž e mnohem č etně jš í. Př i srovnání výsledkůklinického vyš etř ení jsou vš ak nálezy u obou profesí srovnatelné. Lze usuzovat, že práce s poč ítačem př edstavuje více vnucenou polohu nežpásová výroba. Do určité míry je to jistěpravda. Př estož e oba typy práce př edstavují stereotypní pohyby, př i práci v pásové výroběje vě tš í mož nost aktivní změ ny polohy. Naproti tomu je u pásové výroby určena nejen četnost př estávek, ale i pracovní tempo. Př istupují sem i nepř íznivé fyzikální jevy okolního prostř edí. Pracovníci v masném průmyslu pracují po celou směnu v chladném prostř edí o teplotěokolo 2 o C a mnohdy se jedná o práci se stále mokrýma rukama. Za vyš š ím poč tem zdravotních obtíží pracovníkův kancelář i může stát i vě k a délka praxe, stejnějako stres př i ř eš ení i složitých problémůspojených s prací sekretář ky, č i úč etní, plně ní termínů,…Musíme vš ak vzít v úvahu i fakt, ž e zejména v masném průmyslu nemusí být dotazníky vyplně ny zcela pravdivě , neboťzaměstnanci se obávají ztráty místa, pokud by př ipustili, ž e mají urč ité zdravotní obtíže. Aťužtyto souvisí s danou prací či nikoliv.
Mezi nejčetnějš í obtíž e pracovníkův masném závodě , jak vyplývá z dotazníku, jsou bolesti dolních konč etin ( 70% ) a bolesti bederní páteř e (50% ). Následují bolesti krč ní páteř e a loktů( 30% ). Bolesti dolních konč etin a lumbální páteř e jsou vyvolány stojem bě hem celé pracovní doby. Měla by se věnovat velká pozornost obuvi, která by mě la být měkká, pohodlná a dostateč něpevná. Za zvážení by jistěstály i urč ité podlož ky. Sami zamě stnanci by uvítali využ ívání vysokých stolič ek, které by vedlo k mož nosti změny polohy a alespoň částečnému odlehč ení dolních konč etin.
- 32 -
U pracovníkůvykonávajících kancelář skou práci mezi nejčastě jš í obtíž e dle dotazníku patř í bolesti krč ní páteř e ( 100% ), bolesti hrudní a bederní páteř e ( 90% ), dolních konč etin ( 90% ) a hlavy ( 80% ). Vysokou četnost bolestí hlavy bychom mohli oč ekávat i u pracovníkůmasného průmyslu, kteř í ve 100% pracují v hluč ném prostř edí na rozdíl od kancelář ské práce, kde je to jen 30%. Tento př edpoklad se vš ak nepotvrdil, bolesti hlavy uvádí pouze 20% dotázaných. Podle jejich vlastních slov jim hluk př i práci nevadí, je souč ástí jejich každodenního života. Z klinického vyš etř ení obou pracoviš ťvyplývá, ž e nejč etnějš í jsou blokády carpálních kostí a hypertonus š íjových svalů( 80% u obou pracoviš ť). U pracovníkův masném průmyslu je i výrazné př etížení radiálních extensorů( 80% ). Obecnělze ř íci, ž e klinický nález je vě tš íu zaměstnancův masném průmyslu, nežu pracovníkův kancelář i.
- 33 -
4. ZÁVĚR Tato práce je vě nována nemocem horních konč etin vzniklých opakovanými pohyby, zejména tzv. RSI syndromu. V teoretické č ásti je obsaž en nejen popis jednotlivých onemocnění, ale i návrh na jejich léč bu a zejména prevenci. Praktická část srovnává vyš etř ení ze dvou různých pracoviš ť, př ič emžna obou jsou zamě stnanci nuceni vykonávat opakované drobné pohyby s vysokou četností. Cílem této práce bylo upozornit na danou problematiku a zaměř it se př edevš ím na prevenci. Ta spoč ívá zejména v posouzení ergonomie pracovního místa a odstraně ní vš ech nedostatků. Dalš ím důlež itým faktorem je správný stoj či sed př i jakékoliv práci bě hem dne. Neméněpodstatné je i dodržování č astých odpoč inkových pauz spojených s protahováním. U zamě stnancůvykonávajících kancelář skou práci bude jistě jednoduš š í dodržování uvedených doporuč ení, neboťmají možnost organizovat si svou práci sami. Př esto věř ím, že i v př ípaděpásové výroby ( a nemusí se jednat pouze o masný průmysl) je možné věnovat se prevenci a pokud ne mu zabránit, tak alespoňoddálit nástup onemocnění. Snad k tomu napomůže i tato práce.
- 34 -
5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. GILBERTOVÁ, S., MATOUŠEK, O. Ergonomie. Praha : Grada Publishing, 2002, ISBN 80-247-0226-6, s. 85, 86, 89-91 2. TRNAVSKÝ, K., KOLAŘÍK, J. Onemocně ní kloubůa páteř e v praxi. Praha : Galén, 1997, ISBN 80-85824-65-5, s. 295-297 3. HRNČÍŘ, E. Profesionální onemocně ní pohybového aparátu z př etěž ování. Pracovní lékař ství, 1995, 3, 47, s. 112-120 4. PLATZER, W. Atlas topografické anatomie. Praha : Grada Publishing, 1996, ISBN 807169-214-X, s. 144 5. ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha : Grada Publishing, 1997, ISBN 80-7169-140-2, s. 515, 516 6. TRAVELL, J. ,SIMONS, D. Myofascial pain and dysfunction. Baltimore : Williams & Wilkins, 1999, ISBN 0-683-08363-5, s. 726 7. HART, R., JANEČEK, M., BUČEK, P. Loketní kloub – ortopedie a traumatologie. Brno : Centa, 2002, ISBN 80-238-8861-7, s. 105-108 8. PELCLOVÁ, D., LEBEDOVÁ, J., FENCLOVÁ, Z., LUKÁŠ, E. Nemoci z povolání a intoxikace. Praha : Karolinum, 2002, ISBN 80-246-0433-7, s. 49, 51-60 9. KOUDELA, K. Tenisový loket. Plzeň: d-PRESS, 2002, s. 37, 38 10. MENČÍK, M. Nemoci z povolání. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, 1987, ISBN 17-177-87, s. 79-81 11. HYKEŠ, P. Vybrané kapitoly z nemocí z povolání. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, 1989, ISBN 17-300-88, s. 63, 65 12. Internetové stránky : www.ics.muni.cz 13. DRÁPAL, V., BRHEL, P., KADAŇKA, Z. Nemoci z povolání způsobené př etě ž ováním pohybového ústrojí a konč etin. Zdravotnické noviny, 2003, 52, 34, s. 15 14. PROČEK, J. Degenerativní onemocnění kloubní. Olomouc : Rektorát univerzity Palackého, 1991, ISBN 80-7067-066-5, s. 3, 4 15. Internetové stránky : www.rsi.deas.harvard.edu/ 16. JANDA, V., GILBERTOVÁ, S. Př etěž ování horních konč etin opakovanými pohyby ( RSI syndrom ). Pracovní lékař ství, 1988, 40, 4, s. 180, 182 17. Internetové stránky : www.rsi-uk.org.uk/ 18. Internetové stránky : ceshop.unl.edu/rsi.html 19. Internetové stránky : www.mydailyyoga.com 20. Internetové stránky : www.rsihelp.com/
- 35 -
21. KROUŽEK, J., KULDOVÁ, O. Technika administrativy pro stř ední š koly. Praha : Fortuna, 2002, ISBN 80-7168-547-X, s. 9 22. HLADKÝ, A. Děti a dospě lí př ed obrazovkou. Praha : Státní zdravotní ústav, 2004 23. FLANDERA, S., HRDLIČKA, L. Taping. Olomouc : Poznání, 2001, ISBN 80-902739-98, s. 12, 14, 38, 39, 46, 48, 50 24. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. Brno : NCO NZO, ISBN 80-7013-3848, s. 58, 59 25. JANDA, V., KRAUS, J. Neurologie pro rehabilitač ní pracovníky. Praha : Avicenum, 1987, s. 121, 122 26. Internetové stránky : home.clara.net/ruegg/ 27. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno : Akademické nakladatelství Cerm, 2003, ISBN 80-7204-312-9, s. 183-185, 187-189, 190-192 28. WILDMAN, F. Feldenkrais a jeho metoda. Praha : Pragma, 1999, ISBN 80-7205-640-9, s.10-12 29. Internetové stránky : www.budfit.info 30. Internetové stránky : www.mickovani.wz.cz 31.Internetové stránky : www.hemojunior.cz 32. Internetové stránky : www.nemsy.cz 33. PIENIMAKI, T., TARVAINEN, T., SIIRA, P., VANHARANTA, H. Progressive Strengthening and Ultrasound for Chronic Lateral Epicondylitis. Physiotherapy, September 1996, 82, 9, s. 522-529 34. RETTIG, A., ALEXY, C., MALONE, K. Protective devices for hand and wrist injuries in athletes. The Journal of Musculoskeletal Medicine, December 1992, 9, s. 64 35. Internetové stránky : www.ergo-ergo.com 36. Internetové stránky : www.flextend.net
- 36 -
6. PŘÍLOHY
6.1 Seznam př íloh Obr. č . 5 – ergonomicky tvarovaná poč ítačová myš Obr. č . 6 – ergonomicky tvarovaná poč ítačová myš Obr. č . 7 – ergonomická klávesnice, její nevýhodou je, ž e se uživatel na ní musí znovu uč it psát Obr. č . 8 – počítač ová myšovládaná pohyby hlavou Obr. č . 9 – počítač ová myšovládaná nohama Obr. č . 10 – správný postup př i stisku kombinace kláves Obr. č . 11 – obr. č. 21 – př íklady cvičebních jednotek sloužících k protažení ruky Obr. č . 22 – tape v oblasti ramene Obr. č . 23 – tape v oblasti lokte Obr. č . 24 – ramenní ortéza Obr. č . 25 – loketní ortéza už ívaná př i radiální epikondylitidě( tenisový loket ) Obr. č . 26 – ortéza na zápě stí s tvarovatelnou dlahou, už ívá se př i tendopatiích a artrózách Obr. č . 27 – coldflex Obr. č . 28 – coolbands Obr. č . 29 – flextend
- 37 -
Obr. č. 5
Obr. č. 8
Obr. č. 11
Obr. č. 14
Obr. č .6
Obr. č .9
Obr. č .7
Obr. č . 10
Obr. č . 12
Obr. č . 13
Obr. č. 15
- 38 -
Obr. č. 16
Obr. č . 17
Obr. č. 18
Obr. č. 19
Obr. č . 20
Obr. č . 21
Obr. č. 22
Obr. č. 25
Obr. č . 23
Obr. č . 24
Obr. č. 26
- 39 -
Obr. č . 27
Obr. č. 28
Obr. č . 29
- 40 -
