2 IV. évfolyam. 2. szám

2006/2 IV. évfolyam

2. szám

újraélesztés Resuscitatio Hungarica

A Magyar Resuscitatiós Társaság Lapja Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC)

Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: 284-7605 E-mail: [email protected] Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre

Tartalomjegyzék Szerkesztői levél – Szeged után . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Újhelyi Enikő: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Széll András, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve az újszülöttek újraélesztéséről 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Békefi Dezső, Dr. Fekete Farkas Pál, Dr. Cholnoky Péter, Dr. Mészner Zsófia: Az újszülöttek biztonságos ellátásának személyi feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

Dr. Surendra Patnaik, Dr. Baombe János, Dr. Vineet Batta, Dr. Venkat Pallaniappan, Dr. Diószeghy Csaba: A közúti balesetek (RTA) kapcsán bekövetkező szennyeződések hatása a pulzoximetria pontosságára egészséges önkénteseken vizsgálva . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

Dr. Horváth Tamás, Dr. Ungi Imre, Dr. Fogas János, Dr. Halmai László, Dr. Rudas László: Koszorúér-vazospazmus okozta hirtelen halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

Folyóiratreferátumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft. 1146 Budapest, Hermina út 57–59. Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100. Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399 A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2625 Ft, közületeknek: 5250 Ft. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés © 2006. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak – vagy egy részének – bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN 1589-5459 INTERNET http://www.reanimatio.com

2007. évi ERC tanfolyamok A tanfolyamok listája, a támogatási lehetőségek és a jelentkezési lapok elérhetők a Társaság honlapján: www.reanimatio.com

E számunk hirdetői Dutchmed Kft. Medtronic Hungária Kft. Speeding Kft. Speeding Kft.

Orvostechnikai berendezések Lifepak 20 Laringeális maszk Sürgősségi eszközök

58 Borító IV Borító III Borító II 45

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL  ERC HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE

Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.com honlapon.

Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le.

46

újraélesztés 2006/2 .

SZEGED UTÁN

Közel azonos korú és főleg hasonló érdeklődésű, ambíciójú testvérek között gyakran fordul elő cívódás, rivalizálás. De azért azt mindenki tudja, hogy valójában szeretik egymást, és ők is tudják, hogy a legjobb eredményeket inkább egymás mellett, egymást segítve érhetik el. Amikor először meghallottam, hogy a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság országos kongresszusa éppen a Magyar Resuscitatiós Társaság nemzeti konferenciájával egy időben kerül megrendezésre, erősen meglepődtem. Eltekintve attól, hogy vajon milyen üzenetértéke van ennek a nem kifejezetten összetartást szimbolizáló döntésnek, óhatatlanul felmerült bennem a kérdés, most melyikről maradjak le? És éreztem, ez a dilemma nem egyedül engem súlyt. A szomorú igazság ugyanis az, hogy a reanimatológia csak az őt felhasználó szakterületeken belül értelmezve életképes, azok nélkül puszta öncélú tudománykodás. Nincs tehát annál fontosabb, mint ezt a tudományt ismerve-művelve folyamatosan integráljuk a betegellátást valójában végző szakmák mindennapi fegyvertárába. Hiába ismerjük az újraélesztés legújabb mesterfogásait és tudományos eredményeit, a tágabb szakterület korszerű ismerete és annak alkalmazása nélkül aligha segíthetünk betegeinken. És hát éppen ez az, ami miatt jó lett volna egyszerre mindkét konferencia előadásait meghallgatni, vitáiban részt venni. Bármelyiket is választom, biztos sok érdekes és fontos dologról lemaradok, és már előre hiányoztak azok a kollegák, akik majd a másik rendezvényt látogatják, pedig valójában itt is szívesen részt vennének. Összességében tehát féltem attól, hogy idén a Resuscitatiós Kongresszus a szokottnál kisebb érdeklődés mellett gyengébben sikerül, mint az előzőek. Kár volt aggódnom. Szegeden, a szeptemberi konferencián több mint 200 résztvevő mellett az eddigi évek talán legjobb tudományos ülését tartottuk meg. Nyilván az is hozzájárult ehhez, hogy Szeged csodálatos környezetet, a konferencia szervezése (köszönet érte Mátrai Katinak, Steiner Jánosnak és teljes lelkes csapatuknak) pedig professzionális hátteret biztosított. Különösen lenyűgöztek a szabad előadások – és ezt a véleményt másoktól is rendszeresen hallom azóta is. Bár szám szerint nem volt sok, valamennyi előadó bizonyította, hogy igenis lehetséges kisebb kutatásokat, auditokat, felméréseket végezni, érdekes és hasznos eredményeket találni. Kimondottan élvezetes viták, kérdések és számos új ötletet adó, inspiráló téma…, egyszóval egy olyan tudományos konferencia, amilyennek lennie kell. Szeged talán vízválasztó is volt, hiszen az új Alapszabály elfogadása és életbeléptetése után a Társaság „felnőttkorba lépett“. A vidám (bohó?) gyermekkort követő fájdalmas pubertás lezárása után alighanem aktív és gyümölcsöző felnőtt élet vár rá – a szegedi konferencia szerintem már ennek jegyében zajlott.

Nyilvánvaló, hogy a 2006. évi kongresszus egyik fő témája az új resuscitatiós protokollok értelmezése volt. A Társaság saját protokolljai az ERC és ILCOR irányelveken alapulnak, de figyelembe vesznek hazai sajátosságokat is. Ennek jegyében már az előző számban olvashatók voltak a felnőtt-újraélesztési ajánlások. A gyermekkori és az újszülött-újraélesztés ajánlásai azonban csak most jelennek meg nyomtatásban. A neonatológiai resuscitatio elveinek ismerete elengedhetetlen a biztonságos szülések feltételeinek megteremtéséhez. Somogyvári doktor több mint tíz éve folyamatosan azon fáradozik, hogy ezt hazánkban alapvető követelményként felismerve alkalmazzák. Több mint 900 szakember olykor nem kevés (kiképzőtől és kiképzendőtől egyaránt) könnyet, vért és izzadságot igénylő oktatása mellett a biztonságos szülőszobai ellátás személyi feltételeinek optimalizálására regionális oktatási és továbbképzési rendszert dolgozott ki. Ennek kísérleti fázisában több mint 70 résztvevőt vontak be. A megfigyelésekről és az abból levont következtetésekről a jelen számunkban olvashatnak. A szíveredetű váratlan halálozás oka döntő többségben coronariakeringési elégtelenség. Bár ezek leggyakrabban organikus szűkülethez, esetleg annak talaján fellépő elzáródáshoz társulnak, a funkcionális keringészavarok semmivel sem veszélytelenebbek. Horváth doktor és munkatársai egy olyan esetet ismertetnek, amelyben a többszöri resuscitatiót is igénylő ritmuszavarok hátterében többszörös, több koszorúéren is kimutatható spazmus állt. A sürgősségi betegellátásban a kritikus állapotú betegek monitorozása az egyik legalapvetőbb tevékenység. Ezek között is a pulzoximetria az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer, hiszen használata egyszerű, megbízható és az általa monitorozott paraméterek a vitális funkciók szempontjából talán a legértékesebbek. A helyszíni (és sürgősségi osztályos) betegellátásban igen gyakran találkozunk közlekedési balesetek sérültjeivel, akik nem ritkán a baleset következtében erősen szen�nyeződnek. A pulzoximetria alkalmazásakor a szen�nyeződések eltávolítása tekintetében azonban nincs egységes állásfoglalás (sem gyakorlat). Patnaik doktor és munkatársai egy igen egyszerű vizsgálattal arra a következtetésre jutottak, hogy a különböző, a közlekedési balesetek környezetéből leggyakrabban származó szennyeződések nem azonos módon befolyásolják a pulzoximetria mérésének pontosságát. Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica IV. évfolyama csak két számot tartalmazott. A pubertáskori pattanások azonban elmúltak, a felnőtté válás folyamata (remélhetőleg) befejeződött, így jövőre, a lap V. évfolyamától kezdődően ismét évente három alkalommal jelenik meg. Ha Önök is úgy akarják.

Szerkesztői levél

A főszerkesztő

47

újraélesztés

2006/2. 48–58. oldal

A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről 2006

Dr. Tóth Zoltán, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Újhelyi Enikő A Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének1 ad-hoc munkacsoportja A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC)1 és az American Heart Association 2005 novemberében publikált ajánlásain,2,3,4 valamint az – azokat előkészítő – International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) által készített, a tudományos konszenzust összefoglaló kiadványa vonatkozó fejezetén5 alapul. Az összefoglaló célja – felnőtt-BLS párjától7 kissé eltérően – elsősorban a gyermekek sürgősségi ellátásával foglalkozó, általában egészségügyi ellátók tájékoztatása a gyermekek alap- és emelt szintű újraélesztésének (továbbiakban Pediatric Basic/Advanced Life Support PBLS/PALS) szemléletén és gyakorlatán belüli újdonságokról, segítséget nyújtva ezzel a gyermekkori légzés- és keringésleállás korszerű, emelt szintű ellátásához. Ennek szellemében bátorítunk minden kórházi és kórház előtti újraélesztéssel – köztük a csecsemő- és gyermekkorú áldozatok újraélesztésével – foglalkozót, hogy meglévő protokolljaik frissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók előkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. Az egészségügyi alapképzettséggel nem rendelkező és/vagy a szervezett egészségügyi ellátás keretein kívül tevékenykedő, felnőtt-BLS-ismeretekkel rendelkező, ugyanakkor specifikus gyermek-újraélesztési ismeretekkel nem bíró segélynyújtó alkalmazza a felnőttellátási sort (l. 2006. évi Felnőtt-újraélesztési irányelvek7), azzal a különbséggel, hogy: • 5 kezdő lélegeztetést végezzen, amit • körülbelül 1 percnyi CPR kövessen (kompresszió:lélegeztetés = 30:2), mielőtt • segítségért menne/telefonálna. A gyermekkori keringés-légzés leállás általában hos�szabban fennálló, hypoxia következtében kialakuló légzési vagy keringési zavar következménye. Ennek megfelelően a BLS – az eltérő testméretek megkövetelte módosításokon kívül – alapvetően hasonló kivitelezési lépéseinek sorrendjében is módosul kissé; az ALS pedig a felnőttekével azonos ellátási elveik gyakorlati megvalósítása (eszközválasztási lehetőségek és azok méretezése, dózismeghatározás) tekintetében bővül. Célunk a felnőttajánlásokhoz hasonlóan tényszerű, rövid összefoglaló megalkotása. A jelen összefoglalón

túlmutató mélyebb részletekért forduljon a vonatkozó szakmonográfiákhoz. A jelen ajánlás főbb témakörei: Csecsemő és gyermek alapszintű újraélesztése (PBLS), beleértve: • eszméletlen gyermek stabil oldalfektetése; • a felső légúti idegen test okozta fuldoklás ellátása; • a légzés- és keringésleállás felismerése; • a légutak, légzés és keringés mesterséges fenntartása; • a külső félautomata defibrillátor (Automated External Defibrillator, AED) használatának gyermekkori vonatkozásai; Csecsemő és gyermek emelt szintű újraélesztése (PALS), beleértve: • légzés- és keringésleállás megelőzése; • kritikus állapotú gyermek vizsgálata; • a légzési és keringési elégtelenség diagnózisa és kezelése; • peri-arrest ritmuszavarok felismerése és ellátása. Újraélesztési szempontból – az újszülöttélesztést leszámítva – egyetlen, az ellátást módosító időpontnak van jelentősége: a nyilvánvalóan gyermeknek tartott áldozatra a PB/ALS irányelvek vonatkoznak, míg a serdülőkort – az ellátó döntése szerint – vélhetően elértekre már a felnőttajánlások alkalmazhatók/-andók. Az egyszerűség kedvéért az ajánlásban a „gyermek” fogalom – ha nincs külön pontosítva – egyaránt vonatkozik a csecsemő és gyermek (tehát a serdülőkorba még nem lépett) áldozatokra. Végezetül szükséges leszögezni, hogy ezen irányelv: • nem oktatási tananyag, és elolvasása nem helyettesíti a gyakorlati képzést; különös tekintettel bizonyos emelt szintű technikák megfelelő méretű eszközeinek kiválasztására és a technikák – a testméret és -alkat különbözősége miatt meglevő – életkori sajátosságaira; • terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. Ezekről részletesebb információkat az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica előző számaiból,6,7 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Gyermek alapszintű újraélesztése (PBLS)

*Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre

48

Az 1. ábra a gyermekkori sürgősségi esetek ellátására hivatott (általában egészségügyi szak-) ellátók által teendő lépéseket foglalja össze: 0. Szükség esetén biztosítsa saját, környezete és a gyermek biztonságát. 1. Ellenőrizze a gyermek reakcióképességét.

Módszertani ajánlások

• Hangosan kérdezze meg: „Jól vagy?”, és alkalmazzon kíméletes ingerlést. • Ne rázza a csecsemőket és a gyaníthatóan nyaki gerincsérült gyermekeket! 1.1 Ha a gyermek hanggal vagy mozgással reagál, hagyja abban a helyzetben, ahogy találta (feltéve, hogy nem áll fenn további veszély), ellenőrizze az állapotát (’ABCDE’), és kérjen segítséget, ha szükséges. Rendszeresen ellenőrizze újra. 1.2 Ha nem reagál a gyermek, kiáltson segítségért. 1.3 Szabadítsa fel a légutakat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével az alábbiak szerint: • először abban a testhelyzetben, ahogy találta, tegye kezét a homlokára, és óvatosan hajtsa hátra a fejét; • egyidejűleg a gyermek álla alatti pontra helyezett ujjhegy(ekk)el emelje meg az állat. Ne nyomja az áll alatti lágyrészeket, mivel azokkal elzárhatja a légutat. • Ha még gondja lenne a légút megnyitásával, próbálja meg az állkapocs kiemelését. Mutatóujját mindkét oldalon helyezze az állkapocs szárára, és emelje előre. • Mindkét módszer könnyebb lehet, ha a gyermeket óvatosan a hátára fordítják. • Ha nyaki gerincsérülésre van gyanú, próbálja meg az áll felemelésével vagy az állkapocs előreemelésével megnyitni a légutat. Amennyiben ez sikertelen, billentse a fejet éppen csak annyira hátra, hogy a légút szabaddá váljon. 2.0 Tartsa szabadon a légutat; nézze, hallgassa és érezze, hogy normális-e a gyermek légzése. Arcát tartsa a gyermek arca közelében és közben tekintsen a mellkasára. • Nézze a mellkas mozgását. • Hallgassa a légzési hangokat a gyermek orra és szája felett. • Érezze a levegőáramlást az arcán. Legfeljebb 10 másodpercen keresztül nézze, hallgassa és érezze, mielőtt dönt!

2.1 Ha a gyermeknek kielégítő a légzése (szabályos, kellően sűrű, látható és hallható erőlködés nélkül veszi a levegőt): • fordítsa stabil oldalfekvő helyzetbe (ld. alább). • ellenőrizze folyamatosan, hogy továbbra is légzik-e. 2.2 Ha a gyermek nem lélegzik vagy gaspol (szabálytalan, ritka, hatástalan légzési kísérlet): • Ellenőrizze, hogy van-e szemmel látható idegen test a szájban. Ha van, óvatosan távolítsa el azt. • Végezzen 5 kezdeti befújást. • A befújások közben figyelje, hogy kivált-e csuklást vagy köhögést. E reakciók, illetve hiányuk megítélése része a keringési jelek vizsgálatának, melyet később tárgyalunk. A. Az 1 évesnél idősebb gyermekek lélegezetése a következőképp történik: • A fejet hajtsa hátra, az állat emelje fel. • Fogja be a gyermek orrát a gyermek homlokán megtámasztott kezének mutató- és hüvelykujjával. • Kicsit nyissa ki a gyermek száját, de az állát tartsa felemelve. • Vegyen lélegzetet, majd helyezze ajkát a gyermek szája köré úgy, hogy ügyeljen a jó tömítettségre. • A befújás történhet a gyermek orrán keresztül is. Ilyenkor az ajkakat zárni kell, hogy ne szökhessen el a befújt levegő. • Fújjon egyenletesen a gyermek szájába kb. 1–1,5 másodpercen keresztül, és figyelje a mellkas emelkedését. • Tartsa fenn a fej hátraszegését és az áll felemelését, vegye el száját a gyermek szájától, és figyelje a mellkas süllyedését, amint a levegő távozik. • Vegyen megint levegőt, és ismételje meg a fentieket ötször. Ellenőrizze a hatásosságot: figyelje, hogy a gyermek mellkasa a normális légzéshez hasonlóan emelkedik és süllyed-e.

1. ábra. A gyermek alapszintű újraélesztésének (PBLS) folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)


49

B. A csecsemő lélegeztetése a következő módon történik: • Tartsa a fejet neutrális helyzetben, és az állat emelje fel. • Vegyen lélegzetet, majd helyezze ajkát a gyermek szája és orra köré úgy, hogy ügyeljen a jó tömítettségre. Ha egy nagyobb csecsemő esetében ez nem lehetséges, akkor csak az orrot vagy a szájat kell igénybe venni (ha az orron át történik a befújás, az ajkakat zárni kell a levegőszökés megelőzése érdekében). • Fújjon egyenletesen a csecsemő szájába és az orrába 1–1,5 másodpercen át úgy, hogy a mellkas emelkedése látható legyen. • Tartsa fenn a fej hátraszegését és az áll felemelését, vegye el a száját a gyermek szájától, és figyelje a mellkas süllyedését, amint a levegő távozik. • Vegyen megint levegőt és ismételje meg a fentieket ötször. C. Amennyiben nem tud hatásosan lélegeztetni, lehet, hogy elzáródott a légút. • Nyissa ki a gyermek száját, és vegye ki a látható akadályt. Ne törölje ki a garatot vakon az ujjával. • Ellenőrizze, hogy megfelelő-e a fejdöntés és az állemelés, valamint hogy nincs-e a nyak túlfeszítve. • Amennyiben a fej hátrahajtása és az áll felemelése nem nyitotta meg a légutat, alkalmazza az állkapocs kiemelését. • A hatásos lélegeztetés eléréséhez legfeljebb 5 befúvást végezzen: ha így is sikertelen, kezdje meg a mellkaskompressziót! 3. Értékelje a gyermek keringését. Legfeljebb 10 másodpercet töltsön azzal, hogy: • Keresse a keringés jeleit, beleértve: az ellátás hatására jelentkező bármilyen mozgást, köhögést vagy normális légzést (nem értékelhető keringési jelnek a gaspoló légzés). • Ellenőrizze a pulzust (ha egészségügyi dolgozó), de ez biztosan ne tartson 10 másodpercnél tovább. A. Egyévesnél idősebb gyermeknél tapintsa a carotispulzust a nyakon. B. Csecsemőkorban tapintsa a felkar belső oldalán a brachialis pulzust. 3.1 Ha bizonyos benne, hogy 10 másodpercen belül észlelte a keringés jeleit: • szükség esetén folytassa a lélegeztetést, amíg a gyermek saját maga hatékonyan lélegezni nem kezd; majd • fordítsa oldalára (stabil oldalfekvő helyzetbe), ha eszméletlen marad; és • rendszeresen ellenőrizze újra a gyermek állapotát. 3.2 Ha nincs jele a keringésnek/nem tapintható pulzus vagy csupán lassú (60/min-nél ritkább) pulzus tapintható rossz perfúzióval, illetve ha bizonytalan a vizsgálat eredményében: • kezdje meg a mellkasi kompressziót; azután • végezze felváltva a lélegeztetést és a mellkaskompressziót. A mellkasi kompressziót az alábbiak szerint végezze: A gyermek homlokán lévő kezével tartsa meg a fej pozícióját, másik kezével végezze a mellkasi kompres�50

sziót. Bármilyen életkorú gyermeknél a mellkast annak középvonalában, a szegycsont testének alsó harmadában kell összenyomni. Kerülje a felső hasi régió, a bordaívek találkozásánál található kardnyúlvány kompresszióját. Egy ujjnyival a bordaívek találkozása felett nyomja a szegycsontot úgy, hogy a gyermek mellkasát mintegy harmadával nyomja össze. Engedje fel teljesen a nyomást, majd ismételje percenként 100as ritmusban. 3.2.1 Tizenöt kompresszió után emelje meg az állat és végezzen két hatékony befújást. Folytassa a kompressziót és a befújást 15:2 arányban. Egy segélynyújtó alkalmazhatja a 30:2 arányt, különösen, ha nehezített a váltás a kompresszió és a lélegeztetés között. Bár a mellkasi kompresszió sebessége 100/perc, a lélegeztetéshez szükséges szünetek miatt egy perc alatt 100nál kevesebb lesz a valójában végzett összenyomások száma. A mellkasi kompresszió leghatásosabb módja csecsemő- és gyermekkorban kissé különbözik. A. Egyévesnél nagyobb gyermek esetén helyezze egyik kezének tövét a szegycsont alsó harmadára (l. fent!). Ujjait emelje el, hogy ne gyakoroljon direkt nyomást a bordákra. Merőlegesen helyezkedjen el a gyermek mellkasa felett, és nyújtott karral nyomja le a szegycsontot körülbelül a mellkas mélységének egyharmadával. Nagyobb gyermek és/vagy kisebb termetű ellátó esetében ez egyszerűbb lehet mindkét kéz használatával, az ujjak összekulcsolásával. B/1 Csecsemők esetében a két ujja hegyével nyomja a megadott helyen a szegycsontot. B/2 Ha két vagy több segélynyújtó van jelen, alkalmazza a körülöleléses technikát. Helyezze mindkét hüvelykujja begyét egymás mellé a szegycsont alsó harmadára (l. fent!), ujjai a csecsemő feje felé mutassanak. A többi ujját egymás mellett tartva ölelje át a csecsemő mellkasának alsó részét, ujjhegyeivel a csecsemő hátát alátámasztva. Nyomja le a szegycsont alsó részét a csecsemő mellkasának egyharmadával. Folytassa az újraélesztést, amíg: • a gyermek életjeleket mutat (normális spontán légzés, pulzus, mozgás); • képzett segítséget érkezik; vagy • annak hiányában a magányos ellátó kimerül. 3.2.2 Nagyon fontos, hogy a segélynyújtó, amilyen gyorsan csak lehet, kapjon segítséget, miután a gyermek összeesett, ezért ha • egynél több ellátó van jelen, egyikük kezdje el az ellátást, míg a másik segítségért megy; • csupán egy ellátó van jelen, végezze az újraélesztést 1 percig, mielőtt segítségért menne. Az újraélesztés megszakítása minimalizálható, ha a csecsemőt vagy kisgyereket magával viszi, amíg segítséget kér; • az egyetlen kivétel a segítséghívás előtti egyperces újraélesztés alól az az eset, amikor a gyermek szemtanú jelenlétében, hirtelen esik össze, és a segítségnyújtó egyedül van. Ebben az esetben valószínű, hogy a keringésmegállás ritmuszavar következménye, és a gyermeknek defibrillálásra van szüksége. Hívjon azonnal segítséget, ha nincs senki a közelben.


1. táblázat. Az idegen test okozta légúti elzáródás tünettana A – – – –

felső légúti idegen test okozta légúti szűkület/elzáródás általános jelei Általában észlelt epizód Köhögés/fuldoklás Hirtelen kezdet Közvetlen előzményben: kis tárgyakkal játék/evés

DÖNTÉS

Hatásos köhögés

Beszéd?

Hangos sírás vagy szóbeli válasz a kérdésekre

Képtelen a hangadásra

Erőteljes, hangos

Gyenge; halk/hangtalan

Légzés?

Képes levegőt venni a köhögés előtt

Képtelen levegőt venni Hangos stridor vagy néma

Bőrszín?

Normális

Cyanosis

Megtartott

Csökkent vigilitás – eszméletlen/reakcióképtelen

Köhögés?

Eszmélet?

Stabil oldalfektetés Az eszméletlen gyermeket, ha átjárható a légútja és kielégítően légzik, stabil oldalfekvésbe kell fordítani. Többféle stabil oldalfekvő helyzet van, az alkalmazott technikának meg kell felelnie az alábbi követelményeknek: • A gyermek helyzete az oldalfekvést a lehető legjobban közelítse meg, a száj alul legyen, hogy a folyadék szabadon kifolyhasson. • A helyzet stabil legyen. Csecsemőnél a pozíció fenntartásához szükséges lehet, hogy egy kispárnával vagy egy összetekert takaróval megtámassza a hátát. • A légzést semmiféle mellkasra nehezedő nyomás ne korlátozza. • A gyermeket egyszerűen és biztonságosan kell az oldalára és a hátára fordítani úgy, hogy számításba vesszük a nyaki gerincsérülés lehetőségét.

Hatástalan köhögés

• Biztosítsa, hogy a légút könnyen megfigyelhető és hozzáférhető legyen. • A felnőttek esetében alkalmazott stabil oldalfekvés használható gyermekkorban is. Légúti idegen test okozta elzáródás (LIE) Az idegen test okozta (fenyegető) légúti elzáródás megoldása a gyermeksürgősségi ellátók fontos feladata. A fuldoklás csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kis tárgyak szájba vételét követően játék, illetve étkezés közben, általában a gondviselő jelenlétében lép fel. Ez segítheti az ok tisztázását, valamint az ellátás azonnali elkezdését, a még eszméletén lévő gyermeken. Az idegen test okozta légúti elzáródásra jellemző a hirtelen kezdődő légzési elégtelenség, amit köhögés, öklendezés és stridor kísér. Hasonló tünetek jelentkezhetnek más okból kialakuló légúti elzáródás esetén is (laryngitis vagy epiglottitis), mely eltérő terápiát igényel. LIE-ra utal a nagyon hirtelen kezdet, egyéb, betegségre utaló tünetek hiánya és olyan jellemző körülmények, mint például az evés vagy kis dolgokkal történő játék közvetlenül a tünetek jelentkezése előtt. Az 1. táblázat összegzi az általános tüneteket, különbséget téve a hatásos és már hatástalanná vált köhögés sajátosságai között. A spontán köhögés effektívebb és biztonságosabb minden, a segélynyújtó által végezhető beavatkozásnál. Aktív beavatkozás csak akkor szükséges a LIE megszüntetésére, ha a köhögés elégtelenné válik, melyet ebben az esetben gyorsan és hatásosan kell alkalmazni. Az idegen test okozta légúti szűkület/elzáródás megszüntetése (2. ábra)

2. ábra. A légúti idegen test okozta elzáródás ellátásának folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)

0. A helyzet biztonságának fenntartása: ne sodorja további veszélybe magát és az ellátandót – mérlegelje a legbiztonságosabb kezelési módot. 1. Mérje fel a helyzetet, mérlegelje az állapot súlyosságát (ld. 1. táblázat!).


51

1.1 Ha a gyermek hatásosan köhög, nincs szükség külső beavatkozásra. Maradjon mellette, biztassa további köhögésre, és ellenőrizze folyamatosan az állapotát. 1.2 Ha a gyermek köhögése hatástalan vagy azzá válik, kiáltson azonnal segítségért, és vizsgálja meg a reakciókészségét (2). 2.1 Ha a gyermek még eszméletén van, de nem vagy csak gyengén köhög, alkalmazzon háti ütéseket (2.1.1). Ha 5 hátba csapás nem szünteti meg a fuldoklást, alkalmazzon csecsemőnél 5 mellkasi lökést (2.1.2); gyermeknél pedig 5 hasi lökést (2.1.3). 2.1.1 Hátba csapások végrehajtása csecsemőn: • Tartsa a csecsemőt hason fekve, süllyesztett fejjel, hogy a gravitáció elősegíthesse az idegen test távozását. • Ülő vagy térdelő segélynyújtó biztonságosan combjára fektetheti a csecsemőt. • Támassza meg a csecsemő fejét egyik hüvelykujjával az állkapocs szögletén és egy vagy két további ujjával az állkapocs túloldalán. • Ne nyomja eközben az állkapocs alatti lágyrészeket, mivel ez súlyosbítja a légúti szűkületet. • Üssön legfeljebb ötször hirtelen a kéztövével a hát közepére a lapockák közé. (Minden egyes ütés célja a szűkület megszüntetése, tehát sikeresség esetén nem kell mind az öt ütést végrehajtani.) Hátba csapások végrehajtása 1 évnél idősebb gyermeken: • Süllyesztett fejtartás mellett hatásosabbak a hátba csapások. • Kisgyermek a combra is fektethető. • Ha ez nem lehetséges, támassza meg a gyermeket előredöntve, és úgy alkalmazza hátulról az ütéseket. Ha a hátba csapások nem mozdítják ki az idegen testet és a gyermek még eszméletén van, alkalmazzon csecsemőnél mellkasi (2.1.2), gyermeknél hasi (2.1.3) lökéseket. Ne alkalmazzon hasi lökést (Heimlich-manőver) csecsemőkön. 2.1.2 Mellkasi lökés végzése csecsemőn: • Fordítsa a csecsemőt hanyatt fekvő helyzetbe úgy, hogy a feje a törzsénél lejjebb legyen. Ez biztonsággal kivitelezhető, ha alkarjára fekteti a csecsemő hátát és kezében tartja a tarkóját. • Támassza karját a combjára. • Keresse meg a mellkasi kompresszió helyét (szegycsont alsó harmada, körülbelül egy harántujjal a bordaívek találkozása fölött). • Végezzen öt mellkasi lökést, hasonlóan a mellkasi kompresszióhoz, de annál erősebben és ritkábban. 2.1.3 Hasi lökés végzése 1 évnél idősebb gyermeken: • Álljon vagy térdeljen a gyermek mögé, karjai alatt ölelje hátulról körbe a gyermek törzsét. • Szorítsa ökölbe kezét és helyezze a köldök és a kardnyúlvány (szegycsont vége) közé. • Ragadja meg másik kezével az öklét, és hirtelen rántson erőteljesen be- és felfelé a hasba. • Ismételje meg maximum ötször. • Győződjön meg arról, hogy nem gyakorol nyomást a kardnyúlványra vagy az alsó bordákra, mivel ez hasi sérüléseket okozhat. 52

A mellkasi vagy hasi lökések végrehajtását követően vizsgálja meg újra a gyermeket. Ha az idegen test nem mozdult ki, de a beteg még eszméletén van, folytassa a háti csapásokból és – a mellkasi (csecsemőnél) vagy hasi (gyermeknél) – lökésekből álló sorozatokat. Kiáltson, vagy küldjön valakit segítségért, ha az még nem áll rendelkezésre. Ebben a helyzetben már ne hagyja magára a gyermeket. Ha az idegen test sikeresen távozott, vizsgálja meg a gyermek klinikai állapotát. Lehetséges, hogy az idegen test egy darabja még a légútban maradt és szövődményeket okozhat. Ha bármilyen kétsége van, kérjen orvosi segítséget. A hasi lökések belső sérüléseket okozhatnak, az így ellátott betegeket orvosnak kell megvizsgálnia. 3. Ha az idegen test okozta felső légúti elzáródás következtében a gyermeket eszméletlenül találja vagy időközben veszíti el reakcióképességét, fektesse szilárd, sima helyre. Kiáltson, vagy küldjön valakit segítségért, ha még nem áll rendelkezésre. Ebben a helyzetben már ne hagyja magára a gyermeket. A továbbiak szerint járjon el: • Nyissa ki a szájat, és keressen bármilyen nyilvánvaló akadályt. Ha látható, egyszer kísérelje meg eltávolítani. Ne próbálkozzon vakon vagy ismétlődően eltávolítani, mert mélyebbre tolhatja a garatba, és sérülést okozhat. • Biztosítson átjárható légutat a fej hátrahajtásával és/vagy az áll kiemelésével, és próbáljon befújni. Minden befújás hatásosságát vizsgálja meg. Ha nem emelkedik a mellkas, hajtsa hátra újra a fejet, mielőtt a következőt végzi. • Próbálkozzon öt befújással, és ha nincs rá válasz (mozgás, köhögés, spontán légzés), folytassa mellkasi kompressziókkal, a keringés további vizsgálata nélkül. • Kövesse az egy segélynyújtó általi újraélesztés cselekvési sorát (a vonatkozó előző bekezdés 3.2.1 pontja szerint) körülbelül 1 percig, mielőtt segítségért menne (ha eddig nem tette már azt meg valaki). • Amikor kinyitja a szájat a befújásokhoz, nézzen bele, nem vált-e láthatóvá az idegen test. • Ha látható az akadály, kísérelje meg eltávolítani azt egyetlen ujjsepréssel. • Ha úgy tűnik, hogy megoldódott az elzáródás, nyissa meg és ellenőrizze a fentiek szerint a légutat; lélegeztesse a gyermeket, ha nem légzik. • Ha a gyermek visszanyeri az eszméletét és spontán, hatásos légzése van, fektesse az oldalára biztonságos helyzetbe, ellenőrizze a légzését és az eszméletét, amíg a mentő megérkezésére várakozik. A (fél)automata külső defibrillátor (AED) gyermekkori használata Az AED használata, noha a sokkolandó ritmuszavar előfordulása közismerten ritkább a gyermekek keringésleállásakor, ebben a korcsoportban is a BLS része. Ez különösen igaz az ismert szívbeteg gyermeknél észlelt, hirtelen kialakuló keringésleállására, vagy a sportolás során észlelt, esetleg mellkasi traumához köthető keringésleállás esetében.


Az AED-használat cselekvési sora és az azzal kapcsolatos gyakorlati tudnivalók és teendők teljesen azonosak a felnőtt-BLS-nél megtárgyaltakkal.8 Itt csupán az alábbiakat szeretnénk felidézni: • 8 éves életkor és/vagy >25 kg-os testtömeg felett a standard felnőttkészülék használható. • Az 1–8 év közötti korcsoportban ideális a speciális, gyermekek számára készült elektródok (melyek a leadott energiát az 1–8 éves gyerekek számára alkalmas energiára [50–75 J] csökkentik le) alkalmazása hagyományos készülékkel. Ezek hiányában alkalmazhatók a felnőttek számára készült elektródák is. • Csecsemőkori AED-alkalmazásról nem áll rendelkezésre kellő tapasztalat, ezért egyéves kor alatt használata nem javasolt. • Az elektródok felragasztásánál a standard helyzettel szemben előnyben kell részesíteni a szív elé és azzal szemben a hátra, a bal lapocka alá ragasztást – különösen felnőttelektródok használatakor.

Gyermek emelt szintű újraélesztése (PALS) Gyermekeknél a keringési vagy légzési elégtelenség okozta másodlagos keringésleállás gyakoribb, mint a sokkolandó ritmuszavarok okozta elsődleges keringésleállás. Az aszfixia vagy légzésleállás szintén gyakoribb a fiatal felnőttkorban (pl. trauma, vízbefulladás, mérgezések). A keringés-légzés leállás magában foglalja: • az ingerekre adott válasz hiányát, • a légzés hiányát vagy terminális légzést (gasping), • a keringés hiányát, • a sápadtságot vagy mély cyanosist. Az „életjelek” hiánya esetén a centrális pulzus keresése maximum 10 másodpercig tarthat az újraélesztés (CPR) megkezdése előtt. Bizonytalanság esetén meg kell kezdeni az újraélesztést. 0. Az ALS-ellátás megkezdésének – a korábban említettekhez hasonlóan – elengedhetetlen alapfeltétele a helyszín és a helyzet biztonsága, illetve stabilizálhatósága.

3. ábra. Gyermekek emelt szintű újraélesztésének (PALS) folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik)


53

1. Ha a gyermek külleme, feltalálási helyzete és a körülmények alapján fennáll a keringés-légzés leállás lehetősége, vizsgálja meg, hogy reakcióképes-e. A BLS cselekvési sor végrehajtásával győződjön meg az alapvető életfunkciók (normális légzés és keringés jelei) meglétéről. 2. Hiányuk esetén haladéktalanul kezdje meg a BLS-t. 2.1 Ha a tárgyi és személyi feltételek adottak, önte lődő lélegeztetőballon vagy szelepes lélegeztetőmaszk segítségével, magas oxigénáramlással és – ballon esetében – rezervoárral biztosítson emelt belégzési oxigénkoncentrációt (FiO2): • Végezzen 5 pozitív nyomású lélegeztetést, majd alkalmazzon mellkasi kompressziót és pozitív nyomású lélegeztetést 15:2 arányban (egyedüli segélynyújtó alkalmazhat 30:2-es arányt is). • A segélynyújtó kimerülését megelőzendő sűrűn (legalább kb. 2 percenként) váltsák föl a mellkaskompressziót végzőt. 2.2 A szív elektromos alaptevékenységének meghatározása és kezelése, valamint az egyéb ALS-beavatkozások megvalósíthatósága érdekében mielőbb gondoskodjon a resuscitatiós team riasztásáról. 3. A felhelyezett EKG-elektródákkal vagy a mellkasra helyezett defibrillátorlapátokkal (’Quick Look’)/elektródlapokkal elemezze a szívritmust, és ellenőrizze a keringés jeleit (± centrális pulzust maximum 10 másodpercig): 3.1 Nem sokkolandó ritmuszavar esetén – asystole (ASY)/pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) – azonnal folytassák a CPR-t 2 percig (4), miközben – a kompresszió szüneteltetése nélkül – végezzék az (5) alatt felsorolt teendőket, közöttük az adrenalinadást, mihelyt lehetővé válik (3. ábra): • Adjon 10 µg/kg adrenalint iv. vagy io. Ismételje 3–5 percenként. • Ha nincs vénás kapcsolat, de a beteg intubálva van, adjon 100 µg/kg adrenalint ezen az úton, amíg nincs iv./io. kapcsolat. • Ismerje fel és kezelje a számításba jövő reverzíbilis okokat (4 H és 4 T). Két percig végzett CPR-t követően ellenőrizni kell a ritmusképet a monitoron (3). Amennyiben a látott EKG-görbe megfelelő perctérfogattal kompatíbilis, tapintsa a centrális pulzust (max. 10 s-ig). 3.2 Sokkolandó ritmuszavar esetén – ventricularis fibrilláció (VF)/pulzus nélküli ventricularis tachycardia (pnVT) – elsődleges annak elektromos megszüntetése: • Azonnal kísérelje meg a defibrillálást egyetlen (és az összes további sokk esetében is változatlanul) 4 J/ ttkg-os energiával, manuális vagy AED készülékkel leadott, aszinkron DC-sokkal (3.2.1). • A sokk leadása után azonnal – tehát ritmuselemzés és/vagy a keringés jeleinek ellenőrzése nélkül – folytassák a CPR-t 2 percig (4). • 2 perc elteltével ellenőrizze a ritmust a monitoron (3). • Ha nincs változás, adja le a második sokkot; melyet 2 perc CPR követ.

54

• Újabb ritmusellenőrzést követően, ha nincs változás, adjon adrenalint, melyet közvetlenül követ a harmadik sokk. • Végezzen 2 perces CPR-t. • Ha a követő ritmusellenőrzés változatlanul sokkolandó ritmuszavart mutat, adjon amiodaront (dózisa: 5 mg/ttkg iv./io.), melyet közvetlenül követ a negyedik sokk. • Ha a gyermek VF/pnVT-ban marad, folytassa a 2 perces CPR és a sokk váltogatását. • Adrenalint 3–5 percenként, tehát minden második ciklusban adjon. • Tartósan fennálló vagy esetleg visszatérő VF/pnVT esetén is gondoljon potenciálisan reverzíbilis okok lehetőségére (4 H és 4 T): ellenőrizze, azonosítsa és kezelje megfelelő módon a számításba jöhetőket. • Ha bármelyik ritmusanalízis során az EKG-kép lényegi változását, tehát a sokkolandó ritmuszavar megszüntét észleli, azonnal ellenőrizze a keringés jeleit ±  centrális pulzus tapinthatóságát (max. 10 s-ig). A vizsgálat eredményének megfelelően – a keringés visszatérése (Return Of Spontaneous Circulation – ROSC) esetén haladéktalanul kezdjék meg a postresuscitatiós ellátást; vagy – nem sokkolandó ritmuszavarként folytassák az újraélesztést (l. 3.1). 4. A keringés jeleinek hiányában és/vagy a DC-sokk leadását követően azonnal folytassák a CPR-t (15:2) 2 percig. Miközben az ALS teendőit végzik, ügyeljenek, hogy ne szüneteltessék indokolatlanul és/vagy 10 másodpercnél hosszabb ideig a mellkaskompressziók sorozatát. A 2 perces ciklus leteltét követően – lehetőség szerint – kerüljön leváltásra a kompressziót végző ellátó. A mellkaskompressziót természetesen korábban is abba lehet hagyni, ha a keringés visszatérésének nyilvánvaló jelei mutatkoznak (eszméletre térés, szemnyitás vagy a normális légzés megindulása). Ilyenkor „soron kívül” ellenőrizendő a ritmuskép és a centrális pulzus. 5. Vannak az ALS-nek közös, tehát az alapritmustól független teendői; ezek: 5.1 A keringésleállás okául szolgáló, potenciálisan reverzíbilis okok (4 H és 4 T) mérlegelése, igazolása és kezelése: • Hypoxia • Hypovolaemia • Hypo-/hyperkalaemia/metabolikus ok • Hypothermia • Tenziós pneumothorax • Tamponád, perikardiális • Toxinok • Thrombosis/thromboembolia 5.2 A ritmuselemzés alatti technikai zavarok megelőzése, illetve kiküszöbölése, valamint a defibrillálás sikeressége érdekében ellenőrizni és biztosítani kell a beteg és a defibrillátor/monitor közötti elektromos út összes kapcsolódási pontját. 5.3 Mérlegelni kell a légútbiztosítás és oxigéndúsítás, valamint a szükséges gyógyszer-adagolási út legmegfelelőbb módját és időpontját. Az elvégzett beavatkozások sikerességét igazolni, eredményüket biztosítani kell.


• Vénás kapcsolat hiányában, két sikertelen perifériás vénabiztosítási kísérletet követően mindenképpen, de akár első választásként is létjogosultsága van az intraosszeális kanülálásnak. 5.4 A légút kellő biztonságú izolációja lehetővé teszi a folyamatos – lélegeztetési szüneteket nem tartó – mellkaskompressziót. • Ennek tradicionális módja az endotracheális intubálás, de számításba jöhetnek a nyelőcsövet részlegesen (pl. gégemaszk vagy -tubus) vagy teljesen lezáró (a csak nagyobb gyermeknél alkalmazható kettős lumenű és ballonú kombinált tubus) alternatív, szupraglottikus légúti eszközök is – bár gyermekkori alkalmazásukkal kapcsolatban még nincs elegendő tapasztalat. 5.5 Adrenalin keringésleállásban az alapritmustól függetlenül 3–5 percenként, gyakorlatilag minden második ciklusban adandó: • nem sokkolandó ritmuszavarnál mihelyt lehetséges; • sokkolandó ritmuszavarnál a második ciklustól kezdve – tehát 2 sokkot követően – mindig a DC-sokk leadását közvetlenül megelőzően.

5.6 További gyógyszerek és elektromos beavatkozások az alapritmusnak megfelelően alkalmazhatók. (Az ALS során alkalmazott gyógyszerek dózisát a 2. táblázat tartalmazza.) A légzés- és keringésleállás megelőzése A gyermekkori keringésleállás prognózisa sajnálatosan rossz, ezért kiemelt fontosságú a keringési és/vagy légzési elégtelenség korai szakaszának felismerése, mivel a korai, megelőző beavatkozás életmentő lehet. Bármely súlyosan beteg és sérült gyermek vizsgálati és beavatkozási sorrendje az ABCDE alapelvet követi: • Airway – légút (Ac: cervikális [c] gerinc rögzítésével, ha sérültet lát el); • Breathing – légzés; • Circulation – keringés • Disability – neurológia • Exposure – környezet, anamnézis Az ABCDE gondolkodás lényege: • A legsúlyosabb problémák közül azzal kell először foglalkozni, amelyik a leggyorsabban okoz súlyos

2. táblázat. A gyermek CPR- és ritmuszavar-ellátás gyógyszerei ([3] nyomán) Gyógyszer Adrenalin

Dózis 0,01 mg/ttkg (0,1 ml/ttkg 1:10000) iv./io. 0,1 mg/ttkg (0,1 ml/ttkg 1:1000) et.*

Megjegyzés 3–5 percenként ismételhető

Amiodaron

5 mg/ttkg iv./io.; (ism. max. 15 mg/ttkg-ig; max. 300 mg)

A beadás sebessége a helyzet súlyosságának függvénye (perfundáló ritmusnál lassabban – EKG- és vérnyomás-monitorozás mellett – adandó). Óvatosan kell alkalmazni más, QT szakaszt megnyújtó gyógyszerekkel együtt

MgSO4

25–50 mg/ttkg iv./io. ÷10–20 min; torsades de pointes esetén gyorsabban (max. 2 g)

Terápiarefrakter vagy visszatérő VF/pnVT esetén

CaCl2 (10%)

20 mg/ttkg iv./io. lassan

NaHCO3

1 mEq/ttkg iv./io. lassan (2 ml/ttkg – 4,2%; 1 ml/ttkg – 8,4%)

Atropin

0,02 mg/ttkg iv./io. 0,03 mg/ttkg et.* sz.e. egyszer ismételhető

Adenozin Lidokain

0,1 mg/ttkg iv./io. (max. 6 mg) Ism.: 0,2 mg/ttkg (max. 12 mg) Bolus: 1 mg/ttkg iv./io. (max. 100 mg) 2–3 mg/ttkg et.* Infúzió: 20–50 μg/min iv./io.

Prokainamid

15 mg/ttkg iv./io.÷30–60 min

Folyadékpótlás

20 ml/kg bolusonként iv./io.

Glükóz

0,5–1 g/ttkg iv./io. (10%: 5–10 ml/ttkg; 20%: 2–4 ml/ttkg; 50%: 1–2 ml/ttkg)

PEA-t okozó igazolt hypocalcaemia (pl. Ca2+-csatorna-blokkoló okozta mérgezés) vagy hyperkalaemia esetén <1 év: 4,2%! Megfelelő lélegeztetés mellett Minimális dózis: 0,1 mg Maximális egyszeri dózis: • gyermek: 0,5 mg • serdülő: 1,0 mg Gyors iv./io. bolus EKG-monitorozás

EKG- és vérnyomás-monitorozás mellett adandó. Óvatosan kell alkalmazni más, QT szakaszt megnyújtó gyógyszerekkel együtt Izotóniás folyadékinfúzió (pl. RL vagy NS: 0,9%-os NaCl) Csak igazolt hypoglykaemia esetén

*endotracheális (et.) adásnál 3–5 ml NS-sel beöblíteni, és utána 5 lélegezetés


55

következményt, illetve rendezése alapfeltétele a továbbiaknak. • A problémák progresszív megoldását először a lehető legegyszerűbb módszerrel kell megkísérelni, és akkor továbblépni, ha: – szükséges, mert az egyszerűbb módszer nem elég hatékony, és a probléma továbbra is fennáll, – a (személyi, tárgyi, egyéb logisztikai stb.) feltételek lehetővé teszik azok biztonságos végrehajtását. • A beteg állapotát és a beavatkozások eredményét időről időre ellenőrizni kell. A gyermekellátás kapcsán külön problémát jelent – különösen gyermek pácienssel csak ritkán találkozó ellátóknak – a csecsemő- és (kis)gyermekkor sajátságos élettana, az alapvető élettani paraméterek életkorfüggő értékei, valamint az ellátó eszközök méretének, az alkalmazott gyógyszerdózisok, energiaértékek kiválasztási módjának ismerete. Különböző formulák ismeretesek, melyek a gyermek életkorához, pontosabb esetben testhosszához, illetve testtömegéhez igazodnak. Mindezek tételes ismertetése természetesen meghaladja ezen irányelv kereteit, ezért csupán a vonatkozó szakirodalomra utalhatunk. Nagy segítséget nyújthatnak azon színkódolt gyermeksürgősségi összeállítások (pl. Broselow–Luten-féle rendszer), melyeknek alapja egy mérőszalag. A szalagon látható különböző színzónákban leolvashatók a testhossznak megfelelő élettani normálértékek, eszközméretek és gyógyszerdózisok; az adott színzónával azonos színű csomag pedig tartalmazza az ellátás megfelelő méretű eszközeit. Az ilyen rendszer – a döntések megkönnyítésével és az ellátás gyorsításával – egyaránt praktikus a nagy forgalmú gyermekellátási centrumokban és az elsősorban felnőttekre szakosodott sürgősségi ellátók kezében is. A légzési és keringési elégtelenség diagnózisa és kezelése A légzési elégtelenség diagnózisa: az A és a B felmérése A súlyos állapotú vagy sérült gyermek vizsgálatának első lépése a légút és a légzés kezelése. A légút és a légzés rendellenességei légzési elégtelenséghez vezetnek. A légzési elégtelenség jelei: • a légzésszám eltér az életkornak megfelelő értéktől – túl gyors vagy túl lassú is lehet, • eleinte fokozódó légzési munka, mely később elégtelenné válik; járulékos hangok jelennek meg: stridor, sípolás, nyögés (grunting), illetve eltűnik a légzési hang, • cyanosis (oxigén adagolása nélkül vagy azzal együtt). Az elégtelen légzés és oxigenizáció más szervek működését is érintheti, ennek jeleit a C és a D lépésnél észlelhetjük: • C – az egyre fokozódó tachycardia bradycardiába vált (ez utóbbi jel a kompenzációs mechanizmusok kimerülésének baljós indikátora), • D – a tudati szint romlik.

56

A keringési elégtelenség diagnózisa: a C felmérése A sokkot a szövetek anyagcsereigénye és a keringés által odajuttatott oxigén- és táplálékmennyiség közötti különbség jellemzi. Az élettani kompenzációs mechanizmusok változást okoznak a szívfrekvenciában, a szisztémás vaszkuláris rezisztenciában és a szövetek, szervek perfúziójában. A keringési elégtelenség jelei: • emelkedett szívfrekvencia (a bradycardia baljós jele az élettani kompenzáció kimerülésének), • csökkent szisztémás vérnyomás, • csökkent perifériás perfúzió (megnyúlt kapilláris újratelődési idő, csökkent bőrhőmérséklet, sápadt, márványozott bőr), • gyenge vagy hiányzó perifériás pulzus, • csökkent vagy emelkedett előterhelés (preload), • csökkent vizeletürítés és metabolikus acidózis. Más szervek is érintettek lehetnek, ennek jelei pl.: • a légzésszám kezdetben emelkedhet, de a sokk dekompenzálódásával bradypnoét látunk, • a tudati szint a rossz cerebrális perfúzió miatt csökkenhet. A légzési és keringési elégtelenség kezelése A és B – átjárható légutak, megfelelő légzés és oxigenizáció biztosítása érdekében: • magas áramlású oxigént kell alkalmazni; • szükséges lehet légúti segédeszközök használata, ballon-maszkos lélegeztetés (BMV), laringeális maszk (LMA) használata, illetve definitív légút biztosítása endotracheális intubációval és pozitív nyomású lélegeztetéssel, • ritkán, extrém esetben sebészi légútbiztosításra lehet szükség. C – a kielégítő keringés biztosítása érdekben: • monitorozni kell a szívműködést; • vénás kapcsolatot kell létesíteni: ez lehet perifériás, vagy centrális vénás (iv.), vagy intraosszeális (io.) kanülálás; • szükség szerint folyadékbolust és/vagy inotrop szert kell alkalmazni. A gyermek állapotát folyamatosan újra és újra kell értékelni. Ez az ABCDE ismételt vizsgálatával történik. A peri-arrest ritmuszavarok ellátásának összefoglalása A keringésleállás körüli időszak megfelelő ellátása szintén döntő fontosságú a keringésleállás kialakulásának, illetve visszatérésének megelőzése céljából. Bár az ellátás alapelvei azonosak a felnőttekével, részleteiben jelentős eltérések láthatók. Elsődleges a gyermek gyors állapotfelmérése, amel�lyel el lehet dönteni, hogy stabil vagy instabil-e a beteg állapota. Ha már első pillantásra kritikusnak tűnik a helyzet, az alapvető életjeleket kell keresni, és hiányuk esetén keringésleállásként kell ellátni. Dekompenzált keringési elégtelenség, de tapintható, 60 feletti pulzusszám esetén az ellátás első lépései a következők:


1. Az oxigenizáció és a ventilláció azonnali támogatása a hypoxia rendezése céljából (egyszerű légútbiztosítás, oxigénadás, ha szükséges, a légzés támogatása). 2. EKG vagy defibrillátor gyors csatlakoztatása a ritmus meghatározásához. 3. A ritmus vizsgálata: • Lassú vagy gyors? – a gyermek életkorához képest; • Reguláris vagy irreguláris? • Keskeny vagy széles QRS-komplexek? (£0,08 sec vs. >0,08 sec) 4. A kezelés megválasztása – a gyermek hemodinamikai stabilitásától függ. Bradycardia ellátása A gyermekkori bradycardia oka gyakran hypoxia, acidózis és súlyos hipotenzió, amely keringésleállásba torkollhat – ezért minden bradyarrhythmiás és hemodinamikailag instabil gyermeknek 100%-os oxigént kell adni, és ha szükséges, pozitív nyomással lélegeztetni kell. Ha a rossz perfúziójú gyermek pulzusszáma <60/ perc és nem reagál gyorsan az oxigéndúsítással történő lélegeztetésre, kezdjen mellkaskompressziót és adjon adrenalint. Ha a bradycardia vagotonia miatt alakult ki, akkor az adrenalin adása előtt próbálkozzon atropin adásával is. Pacemaker csak az oxigénadásra, lélegeztetésre, mellkaskompressziókra és a gyógyszerek adására sem reagáló AV-blokk vagy sinuscsomó-diszfunkció esetén lehet hasznos; asystoléban vagy hypoxia és vagy hipoperfúzió miatti ritmuszavaroknál nem. Tachycardia ellátása Hemodinamikai instabilitást okozó keskeny QRSkomplexű (£0,08 sec) tachycardia: Vizsgálja meg a 12 elvezetéses EKG-t, a beteg klinikai állapotát és az anamnézist. Ez segítheti a valószínű sinustachycardia (ST) és supraventricularis tachycardia (SVT) elkülönítését. Ha a ritmus sinustachycardia, keresse és kezelje a reverzíbilis okokat (l. ABCDE-megközelítés és kiterjesztett 4 H és 4 T [Hypoglykaemia és Trauma]). Valószínűsíthetően supraventricularis tachycardia Monitorozza a ritmust az ellátás során, hogy vizsgálhassa annak hatását. A választott kezelés a beteg hemodinamikai instabilitásának mértékétől függ. • Először kíséreljen meg vagusingerlést, ha nem instabil állapotú a beteg, és ez a beavatkozás nem késlelteti túlzottan a kémiai vagy elektromos kardioverziót. Csecsemő és kisgyermek arcára tegyen jeget. Vigyázzon, hogy a légutakat ne zárja el. Idősebb gyermeknél a carotis sinus masszírozása vagy a Valsalva-manőverek biztonságosak. (A szemgolyóra ne gyakoroljon nyomást a retinasérülés veszélye miatt.)

• A kémiai kardioverzió adenozinnal nagyon hatékony. A gyorsan beadott gyógyszerbolust azonnal öblítse be ³5 ml fiziológiás sóval. Sikertelenség esetén egy alkalommal megismételheti kétszeres dózissal a gyógyszer beadását. • Nagyon instabil állapotú betegnél kísérelje meg az elektromos (szinkronizált) kardioverziót (lehetőség szerint mérlegelje a szedato-analgéziát). 0,5–1 J/ttkg energiával kezdje, melyet sikertelenség esetén 2 J/ttkg energiával ismételjen meg. Ha a második sokk is eredménytelen vagy a tachycardia gyorsan visszatér, mérlegelje a gyógyszeres terápiát (amiodaron vagy prokainamid) a harmadik szinkronizált sokk előtt. • Vagus-manőverekre és adenozinra nem reagáló SVT esetén mérlegelje amiodaron vagy prokainamid adását. Legyen különösen óvatos, ha több QT szakaszt megnyújtó gyógyszert (pl. amiodaron és prokainamid) együttesen alkalmaz. Fontolja meg, nem kell-e szakértő segítségét kérnie. Az amiodaront vagy a prokainamidot infúzióban, a sürgősségtől függő sebességgel (több perc – egy óra alatt) adagolja, miközben sűrűn ellenőrizze az EKG-t és a vérnyomást. Ha nem mutatkozik hatás és nincs jele a toxicitásnak, adjon kiegészítő dózisokat. • (Verapamilt csecsemőnek ne adjon, mivel vérnyomásesést és keringésleállást válthat ki; gyermekeknél is legyen óvatos hipotenzív és szívizom-deprimáló hatása miatt.) Hemodinamikai instabilitást okozó széles QRS komplexű (>0,08 sec) tachycardia Rossz perfúzióval járó széles komplexű tachycardia valószínűleg kamrai eredetű (különösen ismert szívbetegség, pl. szívsebészeti beavatkozás után, cardiomyopathia, myocarditis, ionzavarok, megnyúlt QT szakasz, szívüregbe vezetett katéter esetén), de lehet aberránsan vezetett supraventricularis eredetű is. • Kezelje szinkronizált elektromos kardioverzióval (0,5–1 J/ttkg). Ha nem késlelteti a kardioverziót, próbálkozzon először egy dózis adenozinnal, hogy megállapítsa, nem aberránsan vezetett SVT-e. • Ha a második (2 J/ttkg-os) sokk is hatástalan, mérlegelje a gyógyszeres terápiát (amiodaron vagy prokainamid) a harmadik szinkronizált sokk előtt. Hemodinamikailag stabil tachycardia Minthogy minden antiarrhythmiás kezelésnél jelentkezhet súlyos mellékhatás, hemodinamikailag stabil állapotú gyermek kezelése előtt mérlegelje gyermekkori ritmuszavarokban jártas szakemberrel való konzultáció szükségességét. • SVT esetén l. fent. • VT esetén alkalmazzon lassú amiodaroninfúziót, az EKG és vérnyomás szoros monitorozása mellett. Ha hatástalan, de toxicitásnak nincs jele, alkalmazzon kiegészítő dózisokat. Ha nem áll rendelkezésre amiodaron, fontolja meg prokainamid lassú adagolását (30–60 perc alatt) az EKG és vérnyomás szoros monitorozása


57

mellett. Szakértői konzultáció nélkül ne alkalmazzon amiodaront és prokainamidot együttesen. Irodalom 1. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S133. 2. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation 2005; 112(IV): 156-166. 3. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation 2005; 112(IV): 167-187.

4. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005; 112(IV): 188-195. 5. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 271-291. 6. Szentirmai Cs (ref): Az ERC 2005. évi ajánlása a gyermekkori újraélesztésre Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2005; (3)3: 98-99. 7. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G, Hauser B, Rudas L: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű újraélesztési irányelvei. Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica 2006; (4)1: 5-11.

Dutchmed-hirdetés (később küldjük)

58


újraélesztés

2006/2. 59–65. oldal

A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve az újszülöttek újraélesztéséről 2006

Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Széll András, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes A Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad-hoc munkacsoportja Az alábbi újraélesztési protokoll a 2000-ben kiadott irányelvek1 és a 2005-ben megrendezett nemzetközi konszenzuskonferencia (International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment Reccomendations) keretében meghozott ajánlások2 alapján készült, figyelembe véve az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC),3 valamint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) és az Amerikai Kardiológus Társaság (AHA)4,5 javaslatait is. E protokoll az újszülöttek ellátásában részt vevő, elsősorban egészségügyi szakemberek (szülészorvosok, szülésznők, aneszteziológus orvosok és asszisztensek, gyermekgyógyászok, csecsemő- és gyermekápolók, mentőorvosok, mentőtisztek, mentőápolók stb.), esetleg egészségügyi végzettséggel nem rendelkező ellátók (pl. dúlák) számára készült. Az algoritmus egyes lépéseit a különböző ellátók képzettségüknek, tudásuknak és felelősségi körüknek megfelelően önállóan is végezhetik, vagy egy ellátó csapat tagjaként asszisztálhatnak benne. Azt, hogy az egyes beavatkozásokat ki hajthatja végre, minden esetben az adott intézmény szabályzata határozza meg. Mivel azonban az újszülött-újraélesztés csapatmunka, a hatékony együttműködés érdekében minden ellátó számára ajánlott a teljes algoritmus ismerete. Hangsúlyozni kell, hogy ez a dokumentum nem oktatási segédanyag. Elolvasása nem helyettesíti a megfelelő gyakorlati képzést is nyújtó tanfolyamon történő részvételt, mely mindenki számára javasolt, aki szülésvezetésben vagy újszülöttellátásban részt vesz. Végezetül fontos megjegyezni, hogy terjedelmi okok miatt ez az ajánlás nem tér ki az egyes beavatkozások részletes leírására, nem tartalmazza az egyes lépések teljes körű magyarázatát, illetve nem merül el az egyes neonatológiai kórképek részletezésében. Az ezekre vonatkozó információk az ERC, AAP és ILCOR eredeti közleményeiben,1-5 illetve a gyermekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvekben, szakfolyóiratokban megtalálhatók. Újszülöttkori sajátosságok Az újszülöttek újraélesztése jelentősen eltér a későbbi életkorban végzett resuscitatiótól. Ennek oka az, hogy *Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre

újszülöttkorban a légzés-, illetve keringésleállás hátterében az esetek túlnyomó többségében a cardiorespiratoricus adaptáció zavara áll és nem valamilyen súlyos szervi betegség. Az ellátás során éppen ezért a legfontosabb és leghatékonyabb beavatkozás a lélegeztetés. Az újszülöttkori resuscitatio irányelvei elsősorban a megszületést követő percekre, órákra vonatkoznak (szülőszobai újraélesztés). Mivel azonban bizonyos élettani és kórtani jellemzők (a fiziológiásan fennálló neonatális pulmonális hypertensio, a nyitott ductus arteriosus, az intracardialis shuntök stb.) a korai újszülöttkoron túl is megfigyelhetők, ezért az alapelvek többsége az adaptáció lezajlását követően, az első néhány élethéten, sőt hónapban is alkalmazható.1,4,5 Annak eldöntésében, hogy mikor kell áttérni az újszülöttkori resuscitatio irányelveiről a gyermekgyógyászati újraélesztési protokollokra,6 ésszerűnek tűnik az ajánlást rugalmas keretek között megadni. Vezérelvnek az tekinthető, hogy az újszülött a számára elérhető legoptimálisabb ellátást kaphassa. Ezért a gyermek-, illetve felnőtt-újraélesztésben inkább járatos szakemberek részére javasolt a szűken vett korai újszülöttkoron túl (első élethét) a csecsemő-resuscitatióra vonatkozó irányelvek követése. A főként újszülöttek ellátásával foglalkozók, illetve abban nagyobb gyakorlatot szerzett szakemberek részére pedig a neonatális algoritmus alkalmazása tűnik hatékonyabbnak kb. egy hónapos életkorig. Előkészületek Noha a megszületést követően az újszülöttek relatív kis hányadát kell éleszteni, nem mindig lehet előre látni, hogy szükség lesz-e resuscitatióra. Ezért minden újszülött megszületéséhez biztosítani kell az élesztés személyi és tárgyi feltételeit. Minden szülésnél jelen kell lennie legalább egy olyan személynek, aki kizárólag az újszülött ellátásával foglalkozik, és aki képes az újraélesztést megkezdeni. Emellett legalább még egy olyan személy tartózkodjon a közelben, azaz könnyen elérhetően, minden alacsony rizikójú normál szülésnél, aki a komplex újraélesztésben (ideértve az újszülött-intubációt és a gyógyszerek adását is) jártas, illetve legyen fizikailag is jelen akkor, ha az újraélesztés kockázata nagy. Az újszülött-resuscitatio alapjait és gyakorlatát biztosító, rendszeresen szervezett oktatási program nélkülözhetetlen minden olyan intézményben, ahol szülészeti esemény történik. Ideális esetben a resuscitatiónak meleg, jól megvilágított, huzatmentes, sima felületű újraélesztő helyen, sugárzó hőforrás alatt kell történnie, ahol az élesztéshez szükséges eszközök azonnal hozzáférhetők. Újszülöttek ellátásához mindig a megfelelő méretű (újszülött- és


59

koraszülöttméret) eszközöket használjunk. Az összes eszköz meglétét és működőképességét naponta ellenőrizni kell. Állapotfelmérés Közvetlenül a megszületés után állapítsuk meg, hogy: • Tiszta-e a magzatvíz? • Időre született-e az újszülött? • Lélegzik-e, vagy sír? • Jó-e a tónusa? A megszületéskor az újszülöttek kb. 10%-a igényel valamilyen segítséget ahhoz, hogy elkezdjen lélegezni, és mintegy 1%-ban van szükség komolyabb élesztési beavatkozásra. Az állapotfelmérés kapcsán feltett négy kérdés segítségével gyorsan eldönthető, hogy mely újszülötteknek nincs szükségük resuscitatióra. Amennyiben mind a négy kérdésre „IGEN” a válasz, az újszülött nem igényel élesztést, és nem kell elszakítani az édesanyjától. Ilyenkor töröljük szárazra az újszülöttet, majd tegyük az édesanyja mellkasára, és a lehűlés megakadályozása érdekében takarjuk be száraz textíliával (rutin ellátás). Ezután az adaptáció folyamatát nem zavarva rendszeresen ellenőrizzük a légzését, az aktivitását és a bőrszínét. Ha a fenti kérdések bármelyikére „NEM” a válasz, az újraélesztés lépései közül egy vagy több elvégzése szükséges. Az újraélesztés lépcsői rendre a következők: At. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (átjárható légutak, testhőmérséklet) B. Befúvásos lélegeztetés C. Cirkuláció – mellkaskompresszió D. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás A beavatkozások elvégzésekor csak akkor léphetünk az egyik lépcsőről a következőre, ha az előbbit sikeresen végrehajtottuk. Mindegyik lépés kivitelezésére 30 másodperc áll rendelkezésre. Harminc másodpercenként szimultán vizsgáljuk az újszülött: • légzését, • szívfrekvenciáját (6 másodpercig vizsgáljuk!) és • bőrszínét. E három vitális jel aktuális értéke határozza meg a további teendőket. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (At) A stabilizáció kezdeti lépéseivel tehetjük szabaddá a légutakat és akadályozhatjuk meg a lehűlést. Noha „kezdeti” lépéseknek nevezzük, a meleg környezetet és az átjárható légutakat a későbbiekben is folyamatosan biztosítanunk kell az újszülött számára. A kezdeti lépéseket az alábbi sorrendben kell végrehajtani: • Tartsuk melegen az újszülöttet. A felnőttek számára kellemes meleg helyiségben a ruhátlan, nedves újszülött önállóan nem képes állandó szinten tartani testhőmérsékletét. Helyezzük ezért őt előmelegített sugárzó hőforrás alá úgy, hogy az ellátók könnyen hozzáférhessenek, és jól megfigyelhessék. Az igen kis súlyú koraszülötteknél (különösen a 28. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a szárazra törlés és melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadá60

lyozására. Az éretlen újszülött melegen tartására ennél hatékonyabb módszer, ha a testét és a fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, hőálló, polietilén fóliába csomagoljuk, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart koraszülöttnél minden beavatkozás, (endotracheális intubáció, gyógyszerek adása, mellkaskompresszió) a fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető.2-4 Vigyázni kell azonban arra, hogy ilyen módon nehogy túlmelegítsük az újszülöttet. A hyperthermia ugyanis károsan befolyásolhatja a prognózist. • Pozicionáljuk a fejet. Fektessük a hátára az újszülöttet, és óvatosan hajtsuk a fejét neutrális helyzetbe. A kedvező fej-nyak pozíció elérését segítheti, ha az újszülött vállai alá kb. 2 cm vastagságú összehajtott törlőt helyezünk. Tónustalan újszülött esetében az áll kiemelésére is szükség lehet. • Tisztítsuk meg a légutakat. A felső légutak (száj, garat, orr) leszívására akkor van szükség, ha azokban jelentős mennyiségű vagy darabos anyag, illetve vér található, amely a légutakat elzárja. A feleslegesen végzett agresszív garatszívás késleltetheti a spontán légzés beindulását és laryngospasmust, valamint vagusizgalom miatt bradycardiát okozhat. A szívás során a szívóerő ne haladja meg a –100 Hgmm-t (egyéb mértékegységekben: –0,13 Bar, –13,3 kPa, –13,4 vízcm). Különös gondot kell fordítani a légutak megtisztítására, ha a magzatvíz meconiumos volt, és az újszülött nem élénk. Teendők meconiumos magzatvíz esetén: Ha a magzatvíz meconiumos volt, el kell dönteni, hogy az újszülött élénk-e. Ha az újszülött élénk, tehát: • jól lélegzik, vagy sír, • szívfrekvenciája >100/perc és • jó a tónusa, akkor nincs szükség a trachea direkt leszívására. Ha az újszülött nem élénk, vagyis: • nincs vagy deprimált a légzése, • szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, vagy • a tónusa csökkent, akkor le kell szívni a tracheáját: Laringoszkópos feltárást követően szívjuk le vastag (10–14 Ch) szívókatéterrel a hypoharynxot, majd intubáljuk a tracheát és a szívót (speciális adapterrel) közvetlenül a tubushoz csatlakoztatva szívás alatt távolítsuk el a tubust. Ezt a műveletet (azaz az intubálást és a leszívást) addig ismételjük, amíg van a tracheában leszívható meconium, továbbá az újszülött állapota nem teszi szükségessé a resuscitatio azonnali folytatását. Ezért minden egyes intubáció és leszívás után ellenőrizni kell az újszülött szívfrekvenciáját. Súlyos bradycardia (a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc) esetén tehát még akkor is abba kell hagyni az ismételt tracheális szívást, ha a tracheában még maradt meconium. Fontos megjegyezni, hogy az élesztés során a légutak megtisztítására azért nem használjuk az endotracheális tubusba vezetett szívókatétert, mert annak átmérője túlságosan kicsi a meconiumdarabok leszívásához. • Töröljük szárazra az újszülöttet.


A légutak megtisztítását követően – ha erre egyáltalán szükség volt – töröljük szárazra az újszülöttet a lehűlés megakadályozása érdekében, majd a nedves törlő eltávolítása után fektessük előmelegített, száraz textíliára. A kis súlyú koraszülötteket műanyag takarófólia használata esetén nem kell szárazra törölni. • Pozicionáljuk újra a fejét. Biztosítsuk a fej-nyak neutrális helyzetét a korábban leírtak szerint. • Alkalmazzunk bőringert. A szárazra törlés és a leszívás a legtöbb újszülött számára elegendő inger a légzés beindulásához. Ha az újszülött spontán légzése e beavatkozások hatására sem indul be, a talpak paskolásával vagy a hát óvatos, ámde határozott dörzsölésével röviden stimulálhatjuk. Ha azonban az újszülött légzése továbbra sem rendeződik, ne folytassuk az ingerlést, hanem kezdjük el a pozitív nyomású lélegeztetést. Lélegeztetés (B) Ha a kezdeti lépéseket követően az újszülött jól lélegzik és szívfrekvenciája 100/perc felett van, de centrális cyanosis észlelhető, szabadon áramló oxigént kell adni. Ha a légzés elégtelen vagy hiányzó, vagy a szívfrekvencia kevesebb, mint 100/perc, illetve az oxigénadás ellenére sem szűnik a cyanosis, pozitív nyomású lélegeztetést kell kezdeni. A lélegeztetést a továbbiakban addig kell folytatni, amíg az újszülött normális, reguláris, spontán légzése beindul, és szívfrekvenciája tartósan 100/perc felett marad. A lélegeztetés technikája Az újszülötteket általában: 30–60/perces frekvenciával kell lélegeztetni úgy, hogy a szívfrekvencia gyorsan 100/perc fölé emelkedjen. Az optimális belégzési idő tartamára és a csúcsnyomás nagyságára vonatkozó pontos kísérleti adatokkal egyelőre még nem rendelkezünk. Javasolt azonban az első belélegeztetések esetén a fiziológiásan is nagyobb első légvételek pótlására – a megfelelő reziduális volumen kialakulása érdekében – általában hosszabb belégzési időt (akár 2–3 másodperc) és magasabb nyomásokat (rendszerint 20–25 vízcm, de néha 30–40 vízcm is szükséges lehet) alkalmazni.2-5 A későbbiekben alacsonyabb nyomások és rövidebb belélegeztetési idők is elegendőek. A lélegeztetés hatékonyságát elsősorban a szívfrekvencia gyors emelkedése alapján ítélhetjük meg. Ha a szívfrekvencia nem javul, vizsgálni kell a mellkaskitéréseket, valamint a mellkas két oldalán a légzési hangokat. A lélegeztetés során mindig azt a legkisebb nyomást alkalmazzuk, amely a szívfrekvencia gyors emelkedését és/vagy a megfelelő mellkaskitéréseket eredményezi. Mivel az éretlen tüdő különösen érzékeny túlfújásra, a koraszülöttek lélegeztetése során kerülendő a túl nagy volumenek alkalmazása, amelynek jele a mellkas túlzott emelkedése. A tüdőkárosodás kockázata az alveolusok folyamatos nyitva tartását biztosító pozitív

kilégzésvégi nyomás (PEEP) alkalmazásával csökkenthető, emellett a PEEP hatására javul a tüdő-compliance, valamint a gázcsere is. Oxigénkoncentráció A pozitív nyomású lélegeztetést általában 100% oxigénnel kell végezni.3-5 Noha számos szakértő szerint eredményesen lehet az újszülötteket 100%-nál alacsonyabb oxigénkoncentrációval is éleszteni, sőt sokak szerint az oxigén adása kifejezetten káros, az eddig publikált vizsgálatok eredményei ellentmondásosak.7-21 Jelenleg még nincs elég bizonyíték az erre vonatkozó irányelvek megváltoztatásához. Bizonyos esetekben (pl. koraszülöttek élesztésekor) indokolt lehet 100%-nál alacsonyabb, esetleg 21%-os oxigént (légköri levegő) használni. Ha azonban az újszülött állapota a hatásos ventiláció ellenére a megszületést követően 90 másodpercen belül nem javul megfelelő mértékben, emelni kell az oxigén koncentrációját. Amennyiben oxigénadásra nincs lehetőség, lélegeztessük az újszülöttet légköri levegővel. Eszközök Pozitív nyomású lélegeztetés hatékonyan végezhető öntelődő ballonnal, aneszteziológiai ballonnal vagy a nyomás szabályozására alkalmas mechanikus készülékkel, az úgynevezett T-elemes reszuszcitátorral. Öntelődő ballonnal csak oxigénrezervoár segítségével lehet közel 100% oxigént adni. Túlnyomás-kiengedő (pattanó) szelep használatakor a megfelelő inflációs nyomás biztosításához szükség lehet a szelep átmeneti elzárására. Maszkos lélegeztetés Használjunk az újszülött méretének megfelelő maszkot. Hatékony lélegeztetés csak az arc és a maszk szelelésmentes illeszkedésével és a fej megfelelő pozicionálásával érhető el. Amennyiben az újszülött szívfrekvenciája a lélegeztetés hatására nem javul és nem emelkedik megfelelően a mellkas, illetve nincsenek jó légzési hangok, akkor korrigáljuk a pozicionálást és helyezzük fel újra a maszkot az újszülött arcára. Addig nincs értelme a mellkaskompresszió megkezdésének, amíg a tüdő megfelelő átlélegeztetését nem biztosítottuk. Ha nem sikerül ballonnal és maszkkal hatékonyan lélegeztetni az újszülöttet vagy tartós lélegeztetésre van szükség, mérlegelhető az endotracheális intubáció. Fontos, hogy kb. 2 perces maszkos lélegeztetés után mindig vezessünk le gyomorszondát a gyomor felfújódásának megelőzése érdekében. Veleszületett rekeszsérv esetén maszkos lélegeztetés nem alkalmazható. Ilyenkor a lehető legkorábban (ideális esetben még az első légvétel vagy befúvás előtt) intubáljuk az újszülöttet. Rekeszsérves újszülöttnek amint lehet, vezessünk le vastag gyomorszondát a gyomorba kerülő levegő kiürítésére.5 A rekeszsérves újszülöttek ellátásának részleteit illetően utalunk a gyermekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvek idevonatkozó fejezeteire.


61

Endotracheális intubáció Az intubálás a resuscitatio több pontján is indokolt lehet: • ha meconiumot kell a tracheából leszívni, • ha a maszkos lélegeztetés elhúzódó vagy nem hatékony, • ha mellkaskompressziót végzünk, illetve • speciális kórképek esetén (pl. veleszületett rekeszsérv, vagy extrém kis súlyú – 500 g alatti – koraszülöttek). Az, hogy történjen-e endotracheális intubáció és mikor, az nagymértékben függ az ellátó személyzet képzettségétől és tapasztalatától. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az újszülöttek intubációja invazív beavatkozás, amelynek számos szövődménye lehet. Kivitelezéséhez nagy gyakorlatra van szükség. Az újszülöttek intubálásában járatlan ellátók lehetőség szerint inkább lélegeztessék az újszülöttet maszkon keresztül mindaddig, amíg az ilyen irányban képzett segítség a helyszínre nem érkezik. Az intubálást követő lélegeztetés hatására gyorsan emelkedő szívfrekvencia jelzi legmegbízhatóbban azt, hogy a tubus a légutakban van és a lélegeztetés hatásos. Ha az újszülött szívműködése nem javul, a tubus helyét az intubálás során szemmel kell megítélni, illetve egyéb módszerekkel ellenőrizni. A tubus megfelelő pozíciójának igazolására jó módszer a kilégzett szén-dioxid detektálása. Ez még az igen kis súlyú koraszülöttek esetében is alkalmazható. Tudni kell azonban, hogy alacsony perctérfogat (pl. keringésleállás) esetén a kapnográfiás vizsgálat álnegatív eredményt adhat. A tubus helyzetének ellenőrzésére használható még a tubusban lecsapódó pára, a mellkaskitérések és a légzési hangok vizsgálata is, ezek megbízhatóságát azonban nem vizsgálták. Laryngealis maszk A laryngealis maszk (LMA) nemzetközi vizsgálatok szerint hatékonyan alkalmazható az érett vagy az érettség határán lévő újszülöttek lélegeztetésére.2-5 A használatával kapcsolatban a kis súlyú koraszülöttek esetében azonban kevés adat áll rendelkezésre. Ha a ballonosmaszkos lélegeztetés ineffektív és az endotracheális intubáció sem kivitelezhető vagy sikertelen, akkor az LMA hatékony lélegeztetést biztosíthat. Ugyanakkor kevéssé vagy egyáltalán nem hatékony a következő esetekben: • amikor mellkaskompresszióra van szükség, • igen kis súlyú (VLBW) koraszülöttek esetében, • vagy ha a magzatvíz meconiumos. Mivel az újszülöttek esetében az LMA behelyezéséhez viszonylag nagy gyakorlatra van szükség, ezért a rutinszerű használata egyelőre nem ajánlott. Mellkaskompresszió (C) Ha a 30 másodpercig oxigénnel végzett adekvát lélegeztetés ellenére a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc, akkor mellkaskompressziót kell kezdeni. Fontos és a 62

korcsoportra jellemző, hogy a mellkaskompresszióval végzett keringéstámogatás csak akkor lesz effektív, ha a tüdő a mechanikus keringéstámogatás megkezdését megelőzően már megfelelően át volt lélegeztetve. A kompressziókat minden esetben a lélegeztetéssel szinkronizáltan kell végezni, így biztosítva a megfelelő ventilációt. A kompressziókat mindaddig folytatjuk, amíg az újszülött szívfrekvenciája 60/perc fölé nem emelkedik. A helyesen végrehajtott mellkaskompressziók során a szegycsont alsó harmadát, a processus xyphoideus felett, a mellkas antero-posterior átmérőjének körülbelül egyharmadáig kell összenyomnunk ahhoz, hogy a keringés szempontjából megfelelő nyomóerőt létrehozzuk. Újszülötteknél előnyösebbnek tűnik, ha az összenyomás fázisa a felengedésnél valamivel rövidebb ideig tart. Figyeljünk arra, hogy a felengedés fázisában ne emeljük el ujjainkat a szegycsontról, ugyanakkor a kompressziók között engedjük a mellkasfalat visszatérni nyugalmi helyzetébe. A kompresszió/lélegeztetés arány 3:1 legyen úgy, hogy percenként körülbelül 120 „esemény” történjen, azaz megközelítőleg 90 kompres�sziót és 30 befúvást végezzünk. A hatékonyan végzett beavatkozás során a tényleges frekvenciánál azonban jóval fontosabb a kompressziók és a lélegeztetés technikailag hibátlan végrehajtása. A mellkaskompressziók kivitelezésére két módszer ismert: a hüvelykujjas (körülöleléses) és a kétujjas technika. Hüvelykujjas (körülöleléses) technika Helyezzük el a két hüvelykujjunkat egymás mellett a szegycsont alsó harmada felett úgy, hogy a többi ujjunkkal körbefogjuk a törzset, és megtámasztjuk az újszülött gerincét.5 Ez a módszer kevésbé fárasztó és hemodinamikailag hatékonyabb. Ez a technika azonban nehezebben alkalmazható, ha az ellátó kezéhez képest az újszülött mellkaskörfogata viszonylag nagy.4,5 A módszer hátránya továbbá az is, hogy akadályozza a gyógyszerek egyidejű adását a köldökvénába.4,5 Kétujjas technika Helyezzük el az egyik kezünk két (középső és mutató- vagy gyűrűs-) ujját a szegycsont alsó harmadán. Eközben a másik kezünkkel támasszuk alá az újszülött hátát, majd a fent leírt módon kezdjük meg a kompressziókat.4,5 Ez a módszer vélhetően kevésbé hatékony és fárasztóbb, előnye azonban, hogy nem akadályozza a köldökvéna kanülálását és kivitelezhetősége nem függ az ellátó kezének méretétől. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás (D) Az újszülöttek élesztése során ritkán kerül sor gyógyszerek alkalmazására. A megszületett újszülöttnél bradycardiát általában vagy a tüdő elégtelen légtartalma, vagy az újszülött súlyos hypoxiája okoz, aminek ellátásában a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés megkezdése. Mindazonáltal, ha a szívfrekvencia a már 30 másodperce tartó, 100% oxigénnel történő, hatékony lélegeztetés és mellkaskompresszió ellenére is kevesebb,


mint 60/perc, akkor indokolt lehet adrenalin és/vagy volumenpótló szer adása. Kivételes esetben bikarbonát adása is mérlegelhető. Adrenalin Adrenalint kell adni, ha megfelelő lélegeztetéssel és mellkaskompresszióval sem sikerült 60/percnél magasabb szívfrekvenciát elérni. Lehetőség szerint intravénásan kell beadni. Vénabiztosításra a legalkalmasabb és leggyorsabb módszer a köldökvéna kanülálása. Az adrenalin ajánlott vénás adagja 10–30 μg/kg/dosi, azaz 0,1–0,3 ml/kg/dosi a 0,1 mg/ml hígítású oldatból (1:10000-es oldat). Az adag 3–5 percenként ismételhető. Intratracheális adása ma már nem javasolt, de ha mégis erre kényszerülünk, nagyobb adagot 30–100 μg/kg, azaz 0,3–1,0 ml-t az 1:10000-es oldatból használjunk. Az endotracheálisan adandó nagyobb adagot intravénásan ne alkalmazzuk! Volumenpótlás Volumenpótló szer adását akkor mérlegeljük, ha feltételezhető, hogy vérvesztés történt vagy az újszülött sokkos állapotban van (sápadt, rossz a keringése, gyenge a pulzusa) és az újraélesztés egyéb beavatkozásaira nem reagált kellően. A szülőszobai ellátás során megfelelő vérkészítmény (vagyis besugarazott, fehérvérsejt mentesített „0” Rh-negatív vér) hiányában az intravaszkuláris térfogat helyreállítására fiziológiás sóoldat javasolt. Ajánlott adagja 10 ml/kg, mely szükség esetén ismételhető. Vigyázzunk, nehogy túl gyorsan adjuk be (különösen koraszülötteknek), mert a nagy térfogat gyors infúziója agykamrai vérzést okozhat. Bikarbonát Ha a keringés nem rendeződik a megfelelő lélegeztetés, mellkaskompresszió és adrenalin adás ellenére sem, és vélhetően vagy bizonyítottan súlyos metabolikus acidosis alakult ki, az intracardialis sav-bázis viszonyok korrekciója esetleg javíthatja a szívizom működését ami helyreállhatja a spontán keringést. Ilyenkor indokolt lehet 1–2 mmol/kg bikarbonát lassú, intravénás adása. Fontos, hogy újszülötteknek soha ne adjunk 4,2%-osnál (0,5 mmol/l koncentrációnál) töményebb oldatot! Mit tegyünk, ha az újszülött állapota nem javul? Ha az újszülött állapota a beavatkozások hatására nem javul megfelelően, akkor: • Ellenőrizzük újra, hogy hatékony-e a lélegeztetés, illetve a mellkaskompresszió. • Mérlegeljük az endotracheális intubáció lehetőségét, javítva ezzel a lélegeztetés hatékonyságát. • Gondoljunk hypovolaemia, illetve metabolikus acidosis lehetőségére (ld. a gyógyszereknél). • Mérlegeljük, nincs-e az újszülöttnek valamilyen légúti fejlődési rendellenessége (pl. choanalis atresia, Pierre–Robin-szindróma), tüdőbetegsége (pl. pneumothorax), veleszületett rekeszsérve, vagy veleszületett

szívhibája. (E kórképek tekintetében utalunk a szakkönyvek megfelelő fejezeteire.) Az újraélesztést követő teendők Szoros megfigyelés Ha az anamnézisben prenatális vagy intrapartum rizikófaktorok szerepelnek, a magzatvíz vagy az újszülött bőre meconiumos, a légzése vagy az aktivitása deprimált és/vagy cyanoticus, akkor az újszülött szorosabb megfigyelésre szorul. Ezen újszülöttek esetében a perinatális károsodással összefüggő betegségek kialakulásának nagyobb a kockázata, ezért a megszületést követő időszakban ellenőrizzük gyakrabban az állapotukat. Ez sokszor azzal jár, hogy az újszülöttet fel kell venni az újszülöttosztály őrző részlegébe, ahol lehetőség van a légzés és vérkeringés monitorizálására, és vitális paraméterek rendszeres ellenőrzésére. A szülőknek azonban meg kell engedni, sőt bátorítani kell őket, hogy nézhessék, megérinthessék, esetleg kézbe is vegyék gyermeküket, attól függően, hogy mennyire stabil az állapota.5 Postresuscitatiós ellátás Azoknál az újszülötteknél, akik pozitív nyomású lélegeztetésre vagy az újraélesztés további lépéseire szorultak, az életműködések folyamatos támogatására lehet szükség, mivel nagy a kockázata annak, hogy ismételt állapotromlás vagy az adaptációs zavar következtében kialakuló szövődmények jelentkeznek. Ezért ezeket az újszülötteket olyan helyre kell szállítani, ahol lehetőség van a szoros monitorizálásra és az intenzív ellátásra. Kezelésük során a légzés és vérkeringés megfelelő támogatása mellett figyelni kell a vércukor- és testhőmérséklet-kontrollra.5 Vércukor Azon újszülöttek esetében, akik komoly élesztésre szorultak, rendszeresen ellenőrizni kell a vércukorszintet. A kezelés során törekedni kell mind a hypo-, mind a hyperglykaemia elkerülésére, ennek részleteit illetően utalunk a megfelelő szakkönyvek ide vonatkozó fejezeteire.1-5 Testhőmérséklet A resuscitatio alatt cél a normotermia biztosítása. A termoneutrális környezet biztosítása során egyaránt kerülni kell az újszülött lehűlését és a túlmelegedését, mert mindkettő fokozhatja az idegrendszeri károsodás kockázatát.2-4 A kontrollálhatatlan körülmények között létrejött lehűlések ismert káros hatásai mellett vizsgálatok folynak a terápiás hypotermiára vonatkozóan is. A bíztató eredmények ellenére, jelenleg még nincs elég bizonyíték ahhoz, hogy a módszer rutinszerű alkalmazását javasolni lehessen.2-4 További klinikai vizsgálatokra van szükség ahhoz is, hogy megállapíthassuk, mely újszülöttek számára jótékony hatású a hűtés, és hogyan lehet azt a


63

leghatékonyabban és legbiztonságosabban kivitelezni. A neonatológiai újraélesztés teendőit az 1. ábra foglalja össze. Etikai kérdések Az újszülöttek mortalitása és morbiditása változó az egyes régiók, illetve az erőforrások elérhetősége szerint. A társadalomtudományi vizsgálatok azt jelzik, hogy a szülők nagyobb szerepet szeretnének vállalni annak eldöntésében, hogy részesüljön-e a súlyosan károsodott újszülött újraélesztésben, illetve folyamatos intenzív kezelésben. Jelentős véleménykülönbség van az ellátók között is abban a kérdésben, hogy hasznos vagy károse az agresszív kezelés e betegcsoport esetében. Ennek mérlegelését azonban a jelenlegi magyarországi jogi szabályozás nem teszi lehetővé. Mikor nem kell elkezdeni az újraélesztést? Amennyiben a gesztációs idő, a születési súly és/vagy a veleszületett rendellenességek majdnem biztos korai halált, illetve a néhány túlélő esetében elfogadhatatlanul rossz életminőséget von maga után, és az újszülött nem

mutat életjelenséget, akkor az újraélesztés nem indikált. Szakirodalmi közlemények alapján ezen állapotok közé tartozik az extrém éretlenség (a gesztációs kor <23 hét és/vagy a születési súly <400 g), valamint különböző anomáliák, pl. anencephalia vagy 13-as, illetve 18-as triszómia.2-5 Mikor hagyható abba az újraélesztés? Mérlegelhető a resuscitatio befejezése, ha a legalább 10 percig folyamatosan és megfelelően hatékonyan végzett élesztés ellenére életjelenségek egyáltalán nem észlelhetők.2-5 Irodalom 1. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Part 11: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2000; 46: 1-447.

1. ábra. Az újszülött-újraélesztés folyamatábrája ([5] alapján)

64


2. International Liaison Committee on Resuscitation: Part 7. Neonatal Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 293-303. 3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S133. 4. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation. 2005; 112(IV): 188-195. (http://www.circulationaha.org) 5. Kattenwinckel J (ed): Textbook of Neonatal Resuscitation 5th ed. AHA-AAP 2006. magyar fordítása: Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest, 2006. 6. Tóth Z, Hauser B, Nagy Á, Szentirmai Cs, Újhelyi E: A magyar Resuscitatiós társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről 2006. Újraélesztés-Resuscitatio Hungarica 2006; in press 7. Solas AB, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD: Cerebral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular levels of excitatory amino acids and microcirculation. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 340-345. 8. Solas AB, Munkeby BH, Saugstad OD: Comparison of shortand long-duration oxygen treatment after cerebral asphyxia in newborn piglets. Pediatr Res 2004; 56: 125-31. 9. Solas AB, Kalous P, Saugstad OD: Reoxygenation with 100 or 21% oxygen after cerebral hypoxemiaischemia-hypercapnia in newborn piglets. Biol Neonate 2004; 85: 105-111. 10. Huang CC, Yonetani M, Lajevardi N, Delivoria-Papadopoulos M, Wilson DF, Pastuszko A: Comparison of postasphyxial resuscitation with 100% and 21% oxygen on cortical oxygen pressure and striatal dopamine metabolism in newborn piglets. J Neurochem 1995; 64: 292-298.

11. Kutzsche S, Ilves P, Kirkeby OJ, Saugstad OD: Hydrogen peroxide production in leukocytes during cerebral hypoxia and reoxygenation with 100% or 21% oxygen in newborn piglets. Pediatr Res 2001; 49: 834-842. 12. Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G: Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: F81-86. 13. Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD002273. 14. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-1333. 15. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics 1998; 102: e1. 16. Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, et al.: Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003; 40: 510-7. 17. Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD: Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res 1993; 34: 809-12. 18. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Pallardo FV, Vina J: Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642-647. 19. Harris AP, Sendak MJ, Donham RT: Changes in arterial oxygen saturation immediately after birth in the human neonate. J Pediatr 1986; 109: 117-119. 20. Reddy VK, Holzman IR, Wedgwood JF: Pulse oximetry saturations in the first 6 h of life in normal term infants. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38: 87-92. 21. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B: Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2002; 266: 105-107.


65

újraélesztés

2006/2. 66–73. oldal

Az újszülöttek biztonságos ellátásának személyi feltételei

Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Békefi Dezső, Dr. Fekete Farkas Pál, Dr. Cholnoky Péter, Dr. Mészner Zsófia Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest Összefoglalás: A magyarországi szülőszobai ellátás biztonságának növelése érdekében a „Közös Kincsünk a Gyermek – Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program” stratégiai céljául tűzte ki, hogy 2007 közepéig minden magyarországi szülésnél – az anya szülését vezető, általában két személyen (szülészorvoson, szülésznőn) kívül – legyen jelen egy megfelelően kiképzett és gyakorlott ún. „harmadik személy” is, aki csak az újszülött ellátásáért felel. Ennek feladata, a gyors állapotfelmérést követően, az adekvát beavatkozások haladéktalan megkezdése, szükség esetén az azonnali élesztés megkezdése, valamint a további segítők 1–2 percen belüli megérkezése után a komplex resuscitatio közös végrehajtása. A közlemény egy helyzetelemzést követően részletesen ismerteti az országot lefedő regionális oktatási struktúra kiépítésének feladatait, az oktatásban részt vevő helyi multidiszciplináris csoportok létrehozásának feltételeit, és a működőképes, folyamatos továbbképzést is lehetővé tevő rendszer működtetési követelményeit, amelyek kialakítása nemcsak a program kísérleti fázisában részt vevő 77 fővel szerzett megfigyeléseken alapulnak, hanem támaszkodnak az AAP-NRP oktatást végzők elmúlt 12 éves, közel 900 szakember felkészítése során szerzett gyakorlati tapasztalataikra is. Kulcsszavak: újszülött újraélesztés, újraélesztés-oktatás, személyi feltételek az újszülöttek szülőszobai ellátásában Somogyvári Zs, Békefi D, Fekete Farkas P, Cholnoky P, Mészner Zs: The human resourse needed for the safe management of neonates Summary: In order to increase the safety of the Hungarian postnatal care of the “newly born” infant the ‚Children, Our Common Treasure’ National Infant and Child Health program targeted that by the middle 2007 at every delivery in Hungary apart from two professionals (obstetrician and midwife) a well trained and experienced third person should be present whose only responsibility is the neonate’s well being and care. Their task will be a rapid evaluation followed by the beginning of the proper intervention and if needed immediately beginning the resuscitation and after the arrival of further aid the performance of a complete resuscitation process. First the publication present an analysis of the situation and then the tasks of a development of a regional educational structure, the conditions of establishment of local multidisciplinary groups and the operative requirements of educational system that enables the continuous education as well, and its elaboration is based on the observations in the experimental phase with 77 persons and is also supported by practical experiences of training 12 years and 900 experts using the AAP-NRP method. Key words: neonatal resuscitation, continuous medical education of NRP, human resources of “newly-born” resuscitation

Háttér Az újszülöttek biztonságos szülőszobai ellátásának feltétele, hogy a személyi és tárgyi feltételek a megszületés pillanatában maradéktalanul rendelkezésre álljanak. Az elmúlt évtizedben megváltozott szülőszobai gyakorlat, a családias körülmények között történő szülések, az újszülött adaptációjának zavartalanságát biztosító első ellátás, valamint a szakmai evidenciákon alapuló megfigyelések a szülőszobai élesztésben és a resuscitatiós ismeretek oktatásában egyaránt változásokat hoztak.1-5 Az evidenciákon alapuló, egyeztetett európai és amerikai állásfoglalás középpontjában a gyors állapotfelmérést követő, másodperceken belüli döntés áll annak érdekében, hogy az életerős újszülött adaptációját semmilyen felesleges beavatkozás ne zavarja, ugyanakkor a patológiás állapotú újszülött az azonnali, legmagasabb 66

szintű, adekvát ellátásban részesüljön. A nemzetközi állásfoglalások szerint ennek feltétele, hogy a születés pillanatában legyen jelen legalább egy, kizárólag csak az újszülöttel foglalkozó, megfelelően kiképzett és az élesztésben gyakorlott személy, valamint szükség esetén, hallótávolságban további egy, de inkább két, hasonló képzettségű személy, akik egymással „csapatot” képezve képesek az újszülött komplex resuscitatiójára. Magyarországon a kérdés nincs egyértelműen szabályozva. Az éppen megszületett újszülött ellátását végző személy vagy személyek száma, képzettsége a kórházban tradicionálisan kialakult szabályok, az osztály profilja és egyre inkább az intézmény gazdasági helyzete szerint alakul. A szüléskor jelen lévő személyzet resuscitatiós tudása és gyakorlati készsége is rendkívül heterogén. Az örvendetesen gyarapodó számú resuscitatiós tanfolyamok és továbbképzések ellenére

Eredeti közlemények

az ellátás effektivitása, a neonatológiai sürgősségi ellátást végző szolgálatok tapasztalatai szerint, még jelentős javításra szorul. A magyarországi szülőszobai ellátás biztonságának növelése érdekében a „Közös Kincsünk a Gyermek – Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program” stratégiai céljául tűzte ki, hogy 2007 közepéig minden magyarországi szülésnél – az anya szülését vezető, általában két személyen (szülészorvoson, szülésznőn) kívül – legyen jelen egy megfelelően kiképzett és gyakorlott ún. „harmadik személy” is, aki csak az újszülött ellátásáért felel. Ennek feladata, a gyors állapotfelmérést követően, az adekvát beavatkozások haladéktalan megkezdése, szükség esetén az azonnali élesztés megkezdése, valamint a további segítők 1–2 percen belüli megérkezése után a komplex resuscitatio közös végrehajtása.

egészítő eszközök központi beszerzése, raktározása az országos rendszer beindulásáig. 7. feladat: Az országot lefedő regionális oktatási rendszer megszervezése, az együttműködési szerződések megkötése, a regionális központok egyebekben teljesen önálló munkájának adminisztratív segítése, koordinálása és a központi források közvetítése. 8. feladat: A kórházakban kialakított, multidiszciplináris csoportok oktatási munkájának támogatása, a külső ellenőrzés (external audit) lehetőségének biztosítása a szinten tartás érdekében. 9. feladat: A szülőszobai ellátás személyi feltételeinek törvényi rögzítése, és az ÁNTSZ működési engedélyébe foglalt szabályozás megteremtése.

Megvalósítási terv

1. Az első feladat hátterében az áll, hogy a kórházak egy részében az újszülöttrészlegen dolgozó nővér, egy másik részében pedig a szülésznő végzi az első ellátást, és probléma esetén riasztanak egy orvost, aki alapszakmájára nézve esetleg neonatológus vagy gyermekgyógyász, ezek hiányában szülész vagy aneszteziológus. A helyzetet bonyolítja, hogy számos kórházban nincs lehetőség a 24 órás szolgálat keretében, házon belül tartózkodó, kellő gyermekgyógyászati-neonatológiai gyakorlattal bíró szakember riasztására, illetve egyre több helyen, ha van is gyermekgyógyász végzettségű ügyeletes, annak nincs kellő újszülöttélesztési gyakorlata (pl. „beügyelő” háziorvos). Azon túl, hogy az újszülött azonnali ellátását végző – a szülőnővel foglalkozó szülész és szülésznő melletti – „harmadik személy” jelenléte sem minden szülésnél biztosítható, további nehézséget jelent, amikor az újraélesztés esetén szükség van további egy-két segítőre, akiknek „összeszokott csapatként”, egységes elvek alapján kell végezniük a komplex resuscitatiót. A probléma megoldását olyan rugalmas, multidiszciplináris oktatási módszer jelenti, amiben egy intézményből több szakma képviselője kap egyidejűleg megfelelő szintű képzést. A program kidolgozása során támaszkodni lehetetett a Peter Cerny Alapítvány elmúlt 12 éves, kö-

A program megvalósítása során eddig elért eredmények

A Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program I. cél 6. pontjának megvalósítása érdekében az alábbi feladatok végrehajtását tűztük ki célul: 1. feladat: Olyan rugalmas oktatási struktúra kialakítása, amely nemcsak figyelembe veszi, hanem bizonyos értelemben független is az egyes kórházak humánerőforrás-adottságaitól, biztosítja a folyamatosságot, továbbá a tudás és készségek megfelelő szinten tartását is. 2. feladat: A helyi adottságok és igények felmérése a regionális oktatási rendszer kiépítése érdekében. (Kérdőíves felmérés, eseti mintavétel segítségével.) 3. feladat: A program specifikus magyarországi igényeit figyelembe vevő, felnőttképzési, oktatáselméletitechnikai és az újraélesztés-oktatási metodikai rendszerének kidolgozása. 4. feladat: Nemzetközileg elfogadott és kompatibilis tananyag kiválasztása, a kiadói jog megszerzése, az anyag fordítása, esetleges adaptálása és sokszorosítása. 5. feladat: A központi régió oktatási kabinetjének létrehozása, az oktatók felkészítése és a koncepció gyakorlati kipróbálása. A kísérleti jellegű tanfolyamok tapasztalatainak beépítése a rendszerbe. 6. feladat: Az oktatási segédeszközök (resuscitatiós baba, intubációs fej, laringoszkóp, ballon-maszk) és ki-

1. táblázat. A 2005. évi szülésszám megoszlása a kérdőívben válaszoló kórházak között (n=75) Szülés/év

<299 300–499 500–799 800–999 1000–1499 1500–1999 2000–2499 >2500 Nincs adat

I. régió Nyugat-Magyarország (Győr)

3

2

3

2

5

II. régió Délnyugat-Magyarország (Pécs)

1

4

1

3

3

1

3

1

1

5

2

1

1

1

3

6

2

8

3

1

2

3

18

5

15

4

4

5

12

III. régió Dél-Magyarország (Szeged) IV. régió Kelet-Magyarország (Debrecen) V. régió Közép-Magyarország (Budapest)

1

Összesen (n=75 kórház)

5

7


2

1

67

zel nyolcszáz főt érintő, több mint nyolcezer oktatási órányi tapasztalatából származó kísérleteire, amely során egy adott kórházban a szülőszobai ellátásban potenciálisan részt vevő személyzet részleges vagy teljes létszámú képzését végezték el.6 Ezek az előzetes gyakorlati tapasztalatok igazolni látszanak azt a hipotézist, miszerint a szülőszobai újszülöttélesztés sikerét alapvetően nem a résztvevők alapszakmája, hanem az újszülöttélesztésben jártasságuk szintje, és az azonnali ellátást megkezdeni tudó személyek száma határozza meg. Mivel a magyarországi humánerőforrás-adottságok többnyire nem teszik lehetővé neonatológiai gyakorlatú személyzet korlátlan elérhetőségét, ezért a koncepció azon alapul, hogy a potenciálisan a szülőszobán tartózkodó szakembereket (szülészt, szülésznőt, aneszteziológust és aneszteziológiai szakasszisztenst) alapszakmájuktól függetlenül is képzésben kell részesíteni. Ezzel ugyanis biztosítható, hogy minden szülésnél, a szülőszobai ellátás során, mindig legyen jelen egy fő, az újszülöttélesztésben kellően képzett, csak az újszülött ellátásával foglalkozó (ún. „harmadik személy”) és vészhelyzet esetén további egy-két, kellő jártassággal bíró szakember, azaz az előbbi logika szerint tehát a „negyedik-ötödik személy”. A korábbi tapasztalatok azt a hipotézist is igazolni látszanak, hogy egy adott kórházban a neonatológiai resuscitatiós ismeretek – egy multidiszciplináris újraélesztés-oktatási közösség kiképzése után – multiplikáló oktatási rendszerben az adott szakmán belülieknek közvetíthetők jobban. Ez azt jelenti, hogy a különböző szakmabeliekből képzett oktatói kar demonstrálni tudja a szakmák együttdolgozását a konkrét újraélesztési tevékenység során (egyformán gondolkodnak, egy protokoll szerint cselekszenek), ugyanakkor a szakmájuk szerinti kollégáiknak hitelesebb személyként tudják közvetíteni az alapismereteket. (Aneszteziológus az aneszteziológusoknak, szülész a szülészeknek.) A multiplikáló oktatási rendszerrel kiképzett, kellő vezetői vagy hatósági támogatással facilitált, gyakorlatilag a szülőszobai élesztésben bármikor részt vevő kórházi személyzet rendszeresen végzett házon belüli, szinten tartó továbbképzéseinek lehetősége ezek után már nem jelenthet problémát.

2. A második feladatban megfogalmazott felmérés keretében kérdőívet küldtünk valamennyi szülészeti osztállyal rendelkező magyarországi kórháznak. A kérdőívet visszaküldő 75 kórházra vonatkozóan összesítettük és elemeztük az adatokat, amelyek alapul szolgáltak a regionális újszülöttélesztési-oktatási rendszer tervezési munkáihoz. A kérdőívben megfogalmazott kérdések tehát alapvetően a potenciális oktatási rendszer felépítéséhez szükséges információkra irányultak, ugyanakkor érintőlegesen képet kaptunk arra vonatkozóan, hogy mekkora az éves szülésszám és az újszülöttellátás szervezetileg a szülészeti osztályhoz, gyermekosztályhoz tartozik-e, avagy önálló státusú (1., 2., táblázat). A kérdőív segítségével igyekeztünk képet kapni arra vonatkozóan, hogy az egyes kórházak dolgozói közül hányan és mikor vettek részt szervezett neonatológiai resuscitatiós tanfolyamon. Az eredmény rendkívül heterogén képet mutatott, és a további tervezés-szervezés szempontjából nem jelentett releváns információt. Arra a feleletválasztó kérdésre, hogy „A szülést vezető orvoson és a szülésznőn kívül van-e jelen a szülőszobán olyan «harmadik személy», akinek a feladata az újszülött fogadása, szükség esetén az újraélesztés, illetve annak megkezdése?” szintén elég heterogén válaszokat kaptunk. A megoszlást mutatja a 3. táblázat. Elgondolkodtató, hogy a Központi Régióban „az igen, minden szülésnél” választ adó kórházak háromnegyedénél, az elvárásoknak megfelelően adott „ideális” válasz valóságtartalma a kérdőívben mennyire egyezik az osztály mindennapi gyakorlatával. A neonatológiai sürgősségi ellátásban, így a szülőszobai resuscitatióban is aktívan részt vevő neonatológiai rohamkocsi-szolgálatunk tapasztalatai – a „harmadik személy” jelenlétét illetően – az adott kórházak válaszaival nem egyezik. Arra a kérdésre, hogy „Az esetek hány százalékában látja el az újszülöttet olyan dolgozó, aki elvégezte a vizsgával végződő újszülött-resuscitatiós tanfolyamot?” a 4. táblázatban szereplő megoszlást kaptuk. A „harmadik személy” minden szülésnél való jelenlétével kapcsolatosan a fentiekben megfogalmazott kételyeinkkel összecseng, hogy a Központi Régióban a szülésnél jelenlévők képzettségre vonatkozóan adott „minden esetben” állítás (3) közül kettő hamis, ami va-

2. táblázat. Az újszülöttrészleg helye a kórházi szervezetben  

Szülészet

Gyermekosztály

Önálló

Nem állapítható meg


9

3

1

2


6

3

III. régió Dél-Magyarország (Szeged)

5

4

IV. régió Kelet-Magyarország (Debrecen)

10

2

V. régió Közép-Magyarország (Budapest)

20

5

Összesen (n=75 kórház)

50

17

68


3

1 1 2

6

3. táblázat. Az ún. „harmadik személy jelenléte” Igen, Igen, várhatóan Nincs, akkor Nincs, sz. sz. a Igen, minden Több válasz minden patológiás hívjuk, ha szülést vezető NA szülésnél nappal érkezett szülésnél szülésnél szükséges orvos éleszt

n=75 kórház I. régió Nyugat-Magyarország (Győr)

10

4


5

2

III. régió Dél-Magyarország (Szeged)

4

4

1

IV. régió Kelet-Magyarország (Debrecen)

7

2

3

1


14*

1

6

4

1

40

1

18

11

3

Soha

NA

4

3

Összesen

1 2

2

2

1

*a helyszíni tapasztalatok alapján csak megfelelő kritikával értékelhető

4. táblázat. Hány %-ban látja el az újszülöttet olyan személy, aki vizsgázott? Minden esetben

75–88%

50–74%

25–49%

1–24%

I. régió (Győr)

 

5

3

1

2

4

II. régió (Pécs)

1

1

1

2

III. régió (Szeged)

1

3

2

1

1

IV. régió (Debrecen)

2

2

1

3

3

V. régió (Budapest)

3*

7

6

3

2

12

16

10

10

12

Összesen n=75

1 2 5 6

9

Senkit (elutasít)

NA

1 Kh.

1 Kh.

*a helyszíni tapasztalatok alapján csak megfelelő kritikával értékelhető

5. táblázat. Tanfolyami részvételi igény (fő) Szülész

Gyermekgyógyász

Aneszt. orvos

Szülésznő

Gyermekápolónő

Aneszt. assziszt.

I. régió (Győr)

19

28

6

24

44

5

18

II. régió (Pécs)

34

24

21

46

65

33

2

III. régió (Szeged)

23

8

14

27

57

19

1

IV. régió(Debrecen)

55

23

9

71

70

13

11

V. régió (Budapest)

103

35

18

93

127

18

4

Összesen: 1150 fő

234

118

68

261

363

88

18

 

lószínűleg félreértésen vagy figyelmetlenségen alapul. A kérdőívek és a kórházakban a helyszínen szerzett közvetlen személyes tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a Központi Régióban a szülések körülbelül csak 10–15%-ánál van fizikailag jelen egy azonnal elérhető, az újszülöttélesztésre szervezett körülmények között, korszerű képzésben részesült „harmadik személy”. A program és az ingyenes tanfolyam iránti „kereslet” felmérésére szolgáló kérdésre, hogy vajon „Hány dolgozót tudnának küldeni a 20 órás (2 napos) ingyenes resuscitatiós tanfolyamra?” összesen 1150 fős igény került megjelölésre. Ennek szakma és oktatási régiók szerinti megoszlását mutatja az 5. táblázat. Az adatok azért nagyon jelentősek, mert a kérdés az adott kórházban létrehozandó multidiszciplináris team

Egyéb

1 Kh. 1 Kh. 3 Kh. 1 Kh.

6 Kh.

összeállítására vonatkozott. A kérdezők közel háromnegyede a kérdést félreértve jelölte meg a képzésben ideális esetben számukra elvárható, 1150 fős beiskolázandók létszámát. A program koncepciója szempontjából a legfontosabb kérdésére, miszerint „Tudják-e biztosítani négy különböző képzettségű kolléga (1 fő újszülöttosztályos nővér, 1 fő szülésznő, 1 fő gyermekgyógyász és 1 fő szülészvagy aneszteziológus orvos) egyidejűleg történő tanfolyami részvételét, akik a továbbiakban az ismereteket továbbadnák a kórház valamennyi – a szülőszobán ellátást végző – szakemberének, így biztosítva a folyamatos és korszerű újszülöttellátást?” – döntően „igennel” válaszoltak. Az 6. táblázatban található nemleges válaszok közel felénél az adott régió vezető intézménye ezt arra


69

vonatkoztatta, hogy ők szoktak oktatni és ebben az értelemben nem igényelnek oktatást, a nemleges válaszok másik fele a súlyos személyzethiányból adódott, mivel nem tudnak egy időben 4 szakmából még 1–1 olyan szakembert sem elengedni, aki a későbbiekben a többi munkatársának továbboktatását vállalná. A 2. feladatban megjelölt célkitűzés: a kérdőíves felmérés válaszai és a számos intézménnyel történt személyes konzultációk egyértelművé tették, hogy az országos lefedettséget megcélzó regionális oktatási rendszer a sokszoros igények miatt csak az egyes kórházakban egységesen, csoportmunkára kiképzett multidiszciplináris oktatócsoportok létrehozásával, majd a „továbboktatási” erőfeszítéseik támogatásával és a folyamatos konzultációs lehetőség biztosításával valósítható meg. A kérdőívek alapján körvonalazódott, hogy olyan regionális oktatási központokat érdemes létrehozni, ahol az újszülött-újraélesztés oktatásának komoly hagyományai vannak, az egységes elvek érvényesülése és a beszerezhető segédeszközökre rendelkezésre álló források végessége miatt számuk országosan 4–5-nél nem több, ugyanakkor biztosítja azt is, hogy a nagyobb oktatói aktivitást kifejteni akarók se szoruljanak ki a rendszerből. Ennek megfelelően a 7. táblázatban látható régiós oktatási központok és a hozzájuk integrálható intézmények hálózata tűnik racionálisnak. 3. A megvalósítási terv harmadik pontjában megjelölt felnőttképzési metodika központjában a kiscsoportos rendszerű, konzultatív jellegű, a csoportdinamikára építő módszer került. Külön figyelmet kellett fordítani a különböző szakmák és az eltérő végzettségi különbségekből adódó feszültségek oldására. Mivel az oktatás és a csoportos gyakorlás, valamint a vizsgaszituációk során a szerepek fokozatosan cserélődtek, a hagyományosan fennálló szakdolgozói – orvosi alá- és fölérendeltségi viszonyok, a kísérleti oktatási fázis tapasztalatai alapján oldhatók voltak. Az újszülöttélesztés-oktatás szakmai alapját az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) tankönyve 5. kiadásának 2006-ban megjelent változta jelentette.5 A nemcsak neonatológia-szakmailag, hanem szemléletében is megújult kiadvány használata az oktatási technika változtatását igényelte. Amíg az 1994-es 3. kiadás használata során a legnagyobb effektivitást a kifejezetten „drillszerű poroszos” oktatással és a vizsgaszituációk során „modellezett stresszhelyzettel” lehetett elérni, addig a 2000-es 4. kiadás (az OEFK gondozásában megjelent fordítás) anyagának használata ezt már nehezebben engedte meg. A jelenlegi, a 2005-ös világprotokoll alapján készült 2006-os tananyag és a multidiszciplináris csoportok tagjainak együttműködése már alapvető oktatástechnikai szemléletváltást igényelt. A tanfolyam időtartamának meghatározását illetően a jelenlegi program kialakításához nagy segítséget jelentettek azok az elmúlt tizenkét év során összegyűlt személyes tapasztalatok, amelyeket az 1994–96-ban a II. Gyermekklinikán rendszeresen tartott tanfolyamok során, majd az országot vendégoktatói csoportként járva tudott a jelenlegi központi régió oktatói gárdájának magját képező közösség megszerezni. Kezdetben tehát 70

6. táblázat. Tud-e biztosítani egyidejűleg négyfős multidiszciplináris teamet a tanfolyamra? (szülésznő + gyermekápolónő + gyermekgyógyász + szülész vagy aneszteziológus) n=75 kórház

Igen Nem NA


12

II. régió DéknyugatMagyarország (Pécs)

11

2

Maga tartja/ nem akarja

1 1

III. Régió D-Mo. (Szeged)

7

1

IV. Régió Kelet-Magyarország (Debrecen)

10

3


23

2

Összesen

63

8

1

1 2

2

az öt héten keresztül, heti egy alkalommal rendelkezésre álló 4–5 órás időtartam szolgált az önkéntes jelentkezők számára az elméleti anyag és a gyakorlati készség elsajátítására, amit videofelvétellel összekötött nyilvános vizsga követetett. A vizsga sikertelensége esetén ismétlésre csak egy hét múlva kerülhetett sor, ami lehetővé tette a hallgató számára a hétközbeni elmélyülést és otthoni gyakorlást is. Az igények azonban a minél koncentráltabb és időben rövidebb tanfolyamok szervezésére ösztönözték az oktatókat. Az igényeknek megfelelően rövidített, kihelyezett tanfolyamok idejét sikerült 2,5 napba sűríteni úgy, hogy az egy kórházban megszervezett, kétszer 10–12 fős csoport oktatása sikeres volt. Ebben a rendszerben az elméleti teszt írására és a gyakorlati vizsgára a kétnapos képzés utáni délelőttön került sor, és a legjobb vizsgázók a következő 2,5 napos képzést kezdő csoportban saját kollégáikon már a „vizsgáztatói szerepet” is gyakorolhatták. Tekintettel azonban az egy kórházon belül, a műszakokból egy időben kivonható kollégák számára, a kórházi igényeknek megfelelően, sikeres kísérlet történt a tanfolyam anyagának 2 napba (2×10 órába) sűrítésére. Ennek az oktatási módszernek azonban alapfeltételévé vált, hogy az elméletet (a tankönyv anyagát) előre kell megtanulni, és a tanfolyam a teszt megírásával kezdődik. Lényeges változtatás történt a vizsgáztatás módszertanában is. A vizsgázó választhat, hogy egyedül vagy a társai előtt akar vizsgázni. (A csoportépítő oktatói munka sikerének is értékelhető, ha a különböző szakmájú résztvevők minél nagyobb számban oldani tudják szorongásukat, és a közösségük előtti vizsgázást választják.) Ezekre a többszörösen tesztelt alapelvekre támaszkodva került kidolgozásra a program keretében létrehozott, a központi régióban alkalmazott kísérleti oktatási tematika (8. táblázat). 4. A program negyedik feladatpontja is sikeresen teljesült azáltal, hogy a nemzetközileg elismert és az AAP statisztikája szerint már kétmillió résztvevőt maga mögött tudó AAP-NRP tankönyv kizárólagos magyarországi fordításához és kiadásához az OGYEI a


Dőlt betű: Oktatottként nem akar részt venni, vagy nem tudja biztosítani az interdiszciplináris, négy fős helyi oktatóbázis személyi feltételét. Félkövér: Az oktatás már megtörtént

1. Jósa A. Kh., Nyíregyháza 2. BAZ M Kh., Miskolc 3. Szabolcs-Szatmár-Bereg M Kh., Fehérgyarmat-Vásárosnamény 4. DEOEC Neonatológiai Klinika, Debrecen 5. Semmelweis Kh., Miskolc 6. II. Rákóczi F. Kh., Szikszó 7. Kenézy Gy. Kh., Debrecen 8. Kátai G. Kh., Karcag 9. Diósgyőri Kh., Miskolc 10. Mátészalkai Területi Kh. 11. Almási Balogh P. Kh., Ózd 12. Felső-Szabolcsi Kh., Kisvárda 13. Városi Kh., Kazincbarcika

Debrecen, Neonatológiai Klin.

K ó r h á z a k

Bugyi I. Kh., Szentes Szegedi Városi Kh. Réthy P. Kh., Békéscsaba Erzsébet Kh., Jászberény Orosházi Városi Kh. SZTE Női Klinika, Szeged Bács-Kiskun Megyei Kh., Kecskemét 8. Diószilágyi S. Kh., Makó 9. Kiskun-félegyházi Városi Kh.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Nagyatádi Városi Kh. 2. Kaposi Mór Kh., Kaposvár 3. Komlói Városi Kh. 4. Sárvári Kh. 5. Siófoki Városi Kh. 6. Keszthelyi Városi Kh. 7. Balassa J. Kh., Szekszárd 8. Szigetvári Városi Kh. 9. Bajai Kh. 10. Szt. Lukács Kh., Dombóvár 11. PTE-OEC Női Klinika, Pécs 12. Bonyhádi Városi Kh.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Budai Honvéd Kh., Bp. Péterfi S. u. Kh., Bp. Schöpf Merei Kh., Bp. Bajcsy Zsilinszky Kh., Bp. Jávorszky Ö. Kh., Vác Margit Kh., Pásztó Szt. Margit Kh., Bp. OGYK, Bp. Toldy F. Kh., Cegléd Szt. Rókus Kh., Bp. Szt. István Kh., Bp. SE II. Női Klinika, Bp. Károlyi S. Kh., Bp. Jáhn F. Kh., Bp. Szt. Imre Kh., Bp. A. Schweitzer Kh., Hatvan Uzsoki Kh., Bp. Flór F. Kh., Kistarcsa SE I. Női Klinika, Bp. Vaszary F. Kh., Esztergom Szt. Pantaleon Kh., Dunaújváros Markhot F. Kh., Eger Nyírő Gy. Kh., Bp. SE Kútvölgyi Kh., Bp. Szt. János Kh., Bp. Szt. Lázár Kh., Salgótarján Szt. György Kh., Székesfehérvár Telki Magánkórház Szt. Borbála Kh., Tatabánya OMSZ Központi Régió P. Cerny Mentőszolgálat

Szeged, Gyermekklinika

Pécs, Szülészeti Klinika

Budapest - OGYEI

Erzsébet Kh., Sopron Várpalotai Városi Kh. Veszprémi Megyei Kh. Móri Városi Kh. Megyei Kh., Nagykanizsa Lumniczer S. Kh., Kapuvár Vas Megyei Markusovszky Kh., Szombathely 8. Zala Megyei Kh., Zalaegerszeg 9. Kemenes-aljai Kh., Celldömölk 10. Selye J. Kh., Komárom 11. Ajkai Kh. 12. Eszterházy Kórház, Pápa 13. Karolina Kh., Mosonmagyaróvár 14. Batthyány Str. L. Kh., Körmend 15. Városi Kh., Tapolca

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Győr, Gyermekosztály

7. táblázat. A kérdőíves felmérés válaszai alapján készített regionális oktatási rendszer, melynek teljes megvalósítására a program 2006. július – 2007. június 30. közötti fázisában kerül sor


71

8. táblázat. A program keretében a központi régióban szervezett kísérleti tanfolyamok tematikája Első nap 8.00 8.15 9.15 9.20 10.00 10.15 12.15 13.15 15.15 15.30 15.45–17.45

Köszöntő, kölcsönös bemutatkozás Tesztírás Szünet Elméleti előadás Szünet 2×1 óra gyakorlat, 2 csoportban, forgószínpadszerűen • Előkészítés, eszközök, gyógyszerek • Első 30 mp-es ellátás (termoreguláció + átjárható légutak) + meconium Ebédszünet 2×1 óra gyakorlat, 2 csoportban, forgószínpadszerűen • Ballonos-maszkos lélegeztetés, mellkaskompresszió • Légútbiztosítás, vénabiztosítás Szünet Oktatói bemutató Szituációs gyakorlatok két csoportban

Második 8:00 10:00 10:15 12:15 13:15 18:00

nap Szituációs gyakorlatok Szünet Szituációs gyakorlatok Ebédszünet Tesztírás/vizsgák Tanfolyamzárás

9. táblázat. Helyzetkép a központi régióban 2006 nyarán A központi régióban a sikeresen megvalósított 2/1-es program szerint: • Képzésben már részt vettek: Országos Gyógyintézeti Központ Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Oktatókórháza Szt. István Kórház Péterfi S. u. Kórház Albert Schweitzer Kórház, Hatvan Uzsoki Kórház Jávorszky Ödön Kórház, Vác Szt. Lázár Kórház, Salgótarján Budai Honvéd Kórház Szt. György Kórház, Székesfehérvár Szt. Borbála Kórház, Tatabánya Szt. Rókus Kórház Szt. János Kórház Telki Magán Kórház Toldy Ferenc Kórház, Cegléd Országos Mentőszolgálat Peter Cerny Alapítványi Mentőszolgálat • A program során valamilyen probléma miatt visszalépők, de 2006 őszén csatlakozók: Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa Szt. Imre Kórház Vaszary Kolos Kórház, Esztergom

szerződést megkötötte, a könyvet lefordította és a rendelkezésre álló központi források erejéig a programban vállalt példányszámban házilagosan elkészítette. 5. A „Közös Kincsünk a Gyermek” program újszülöttélesztési-oktatási programpontjára vonatkozó stratégiai cél megvalósítását szolgáló ötödik feladatpont is sikeresen teljesült (9. táblázat). A közép-magyarországi oktatókabinet oktatóinak felkészítése után 6 kísérleti tanfolyam került lebonyolításra az OGYEI szervezésében. Az egyenként tehát húszórás oktatóképző tanfolyamot, amelyen 15 kórház 61 szakembere és az intézeten kívül születettek helyszíni ellátásában esetle72

A központi régióban a 2/2-es programpont szerint: • Oktatást még 2006–2007-ben igénylők: Schöpf-Merei Kórház Bajcsy-Zs. Kórház Szt. Margit Kórház, Budapest Margit Kórház, Pásztó Károlyi Sándor Kórház, Újpest Jáhn Ferenc Kórház Szt. Pantaleon Kórház Dunaújváros MarKh.ot Ferenc Kórház, Eger Semmelweis Egyetem, II. Szülészeti Klinika BM Központi Kórház Szt. László Kórház Bugát Pál Kórház, Gyöngyös MÁV Kórház • Oktatást nem igényeltek, részt venni nem kívántak: Semmelweis Egyetem, I. Szülészeti Klinika Nyírő Gyula Kórház Kenessey Albert Kórház, Balassagyarmat

gesen részt vevő OMSZ 10 dolgozója vett részt, a 9 fős PCA-oktatókkal együtt végül (58+10+9) 77 fő sikeresen végezte el. Két fő kivételével – tehát 75-en – vizsgateljesítményük alapján alkalmasnak tűnnek arra, hogy a megszerzett készséget intézményeikben kollégáiknak továbbadják, megteremtve annak személyi bázisát, hogy a házi továbbképzések sikere esetén egy idő után intézményükben minden szülésnél jelen lehessen legalább egy az újszülöttélesztésben jártas személy. (A tanfolyamot sikeresen elvégzők kreditpontot nem adó, OGYEI által szignált Tanúsítványt kaptak.)


A kísérleti tanfolyamokon eddig részt vevők szóbeli visszajelzései alapján az is megállapítható volt, hogy az oktatás során szerzett tapasztalataik rendkívül kedvezőek voltak, ugyanakkor elmondásuk szerint a tanfolyam számukra váratlanul nagy koncentrációt és igénybevételt jelentett. 6. A hatodik feladatot jelentő oktatási segédeszközök (resuscitatiós baba, intubációs fej, laringoszkóp, ballon-maszk és kiegészítő eszközök) központi beszerzése megtörtént. A 6. táblázatban látható 5 központ – azaz a központi régió (Budapest), a délnyugati régió (Pécs), a déli régió (Szeged), a keleti régió (Debrecen) és a nyugati régió (Győr) – részére egyaránt 2–2 komplett oktatási szett áll rendelkezésre. Ez lehetővé teszi azt is, hogy a régióbeli központok egymással megállapodva, akár a régión belül együttműködés keretében ne egy, hanem két székhellyel szervezhessék meg a remélhetőleg a jövőben is központilag támogatott multidiszciplináris, az AAP metodikát alapul vevő – de a helyi körülményekhez általuk tetszőlegesen adaptált oktatóképző tanfolyamaikat. Az országos rendszer beindulásáig, a regionális központokkal kötendő együttműködési szerződések létrejöttéig, a segédeszközök az OGYEI-ben kerültek raktározásra. 7. A program „Megvalósítási tervében” foglalt 7. és 8. feladat jövőbeli sikeres teljesítése, valamint a 9. feladat szerinti törvényi szabályozás megszületése esetén, optimális esetben, sikeresen teljesülhet az a stratégiai célkitűzés, amely szerint 1–2 év múlva potenciálisan minden magyar újszülött megszületésekor jelen lehet egy olyan, csak az újszülöttel foglalkozó szakember, aki kellő tudással és gyakorlati készséggel rendelkezik az újraélesztés végrehajtásában. A program megtorpanása esetén is csak nyereség könyvelhető el, hiszen az oktatási szettek regionális kihelyezése katalizálhatja a helyi oktatási aktivitást, amihez az eszközökön kívül könyv formájában rendelkezésre áll a 2006-os AAP-protokoll magyar nyelvű változata. Összefoglalás Az újszülöttek biztonságos szülőszobai ellátásának alapkövetelménye, hogy a személyi és tárgyi feltételek a megszületés pillanatában maradéktalanul rendelkezésre álljanak. Az elmúlt évtizedben megváltozott szülőszobai gyakorlat, a családias körülmények között történő szülések, az újszülött adaptációjának zavartalanságát biztosító első ellátás, valamint a szakmai evidenciákon alapuló megfigyelések a szülőszobai élesztésben és a resuscitatiós ismeretek oktatásában egyaránt változásokat hoztak. Mivel Magyarországon a kérdés nincs egyértelműen szabályozva, a frissen születetteken végzett első beavatkozások az újszülött ellátását végző személyek számától, képzettségétől a kórházban tradicionálisan kialakult szabályoktól, az osztály profiljától és egyre inkább az intézmény gazdasági helyzetétől függenek. A szüléskor jelen lévő személyzet resuscitatiós tudása és gyakorlati készsége rendkívül heterogén, ezért az ellátás effektivitása még jelentős javításra szorul.

A magyarországi szülőszobai ellátás biztonságának növelése érdekében a „Közös Kincsünk a Gyermek – Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program” stratégiai céljául tűzte ki, hogy 2007 közepéig minden magyarországi szülésnél – az anya szülését vezető, általában két személyen (szülészorvoson, szülésznőn) kívül – legyen jelen egy megfelelően kiképzett és gyakorlott ún. „harmadik személy” is, aki csak az újszülött ellátásáért felel. Ennek feladata, a gyors állapotfelmérést követően, az adekvát beavatkozások haladéktalan megkezdése, szükség esetén az azonnali élesztés elindítása, valamint a további segítők 1–2 percen belüli megérkezése után a komplex resuscitatio közös végrehajtása. A közlemény egy helyzetelemzést követően részletesen ismerteti az országot lefedő regionális oktatási struktúra kiépítésének feladatait, az oktatásban résztvevő helyi multidiszciplináris csoportok létrehozásának feltételeit, és a működőképes, folyamatos továbbképzést is lehetővé tevő rendszer működtetési követelményeit, amelyek kialakítása nemcsak a program kísérleti fázisában részt vevő 77 fővel szerzett megfigyeléseken alapulnak, hanem támaszkodnak az oktatást végzők elmúlt 12 éves, közel 900 szakember felkészítése során szerzett gyakorlati tapasztalataikra is. Közlésre érkezett: 2006. november 13. Elfogadva: 2006. november 21.

Irodalom 1. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Part 11: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2000; 46: 1-447. 2. International Liaison Committee on Resuscitation: Part 7. Neonatal Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 293-303. 3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S133. 4. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005; 112(IV): 188-195. (http://www.circulationaha.org) 5. Kattenwinckel J (ed): Textbook of Neonatal Resuscitation 5th ed. AHA-AAP 2006. magyar fordítása: Országos Gyermekegészségügyi Intézet, Budapest, 2006. 6. Somogyvári Zs: A prevenció lehetőségei a neonatológiai ellátásban I. A szülőszobai újraélesztés oktatása mint a primer prevenció eszköze. Gyermekgyógyászat 2002; 4: 407-418.


Dr. Somogyvári Zsolt gyermekgyógyász és neonatológus szakorvos. Az Országos Gyermekegészségügyi Intézet szaktanácsadója és a Peter Cerny Alapítványi Mentőszolgálat szakmai vezetője. E-mail: [email protected]

73

újraélesztés

2006/2. 74–76. oldal

A közúti balesetek (RTA) kapcsán bekövetkező szennyeződések hatása a pulzoximetria pontosságára egészséges önkénteseken vizsgálva

Dr. Surendra Patnaik, Dr. Baombe János, Dr. Vineet Batta, Dr. Venkat Pallaniappan, Dr. Diószeghy Csaba East Somerset NHS Foundation Trust, Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Department – Higher Kingston, Yeovil, Somerset BA21 4AT, United Kingdom Összefoglalás: A pulzoximetria egyszerű, megbízható és a sürgősségi ellátás kapcsán nagyon gyakran alkalmazott módszer. A jelen vizsgálat célja a pulzoximetriai mérési eredmények összehasonlítása a kontroll és a közlekedési baleset kapcsán bekövetkezhető szennyeződéssel fedett bőrfelületen keresztül. 50 egészséges önkéntest vizsgáltunk. A kontrollmérés mellett az ujjaikat egységesen kontamináltuk (a) beszáradt vérrel (V), (b) földdel (F), (c) motorolajjal (O) és (d) növényekből származó kaparékkal (Z). A kontrollmérés átlaga 99,1±1,11% volt. A kontaminált ujjakon mért értékek átlaga a következőképpen alakult V: 98,6±1,28%; F: 98,7±1,18%; O: 98,5±1,09%; Z: 98,7±1,07%. Statisztikailag szignifikáns különbséget találtunk a V és az O csoportok eredményei között a kontrollcsoportéhoz hasonlítva. Kulcsszavak: pulzoximetria, kontamináció, baleset Patnaik, S, Baombe, J, Batta, V, Pallaniappan, V, Dioszeghy C: Effect of road traffic accident (RTA) contaminants on pulse oximetry among normoxaemic volunteers Summary: Pulse oximetry is a simple and reliable non-invasive method used widely in emergency care. The aim of this study was to compare the pulse oximetry readings on fingers contaminated with natural contaminants might appear in a road traffic accident (RTA) scenario. 50 healthy volunteer was included. Beside the control fingers the others were contaminated by (1) dried blood (B), (2) soil (S), (3) oil grease (O) and (4) green extract from natural leaves (G). The average control reading was 99.1±1.11%. The average readings on the fingers were as follows: B: 98.6±1.28%; S: 98.7±1.18%; O: 98.5±1.09%; G: 98.7±1.07%. There was statistically different decrease in the readings between the B and O groups compared to control. Key words: pulse oximetry, contaminations, RTA

A pulzoximetria a vitális paraméterek értékelésében mind a kórházi, mind a prehospitális gyakorlatban az egyik leggyakrabban használt noninvazív monitorozási módszer. Bár a módszer viszonylag egyszerű, számos korláttal is bír.1 Az ujjakon transzkután módszerrel mérhető jelhez viszonylag jó keringésre van szükség, valamint a mozgási műtermékek a transzport ideje alatt igencsak zavaróak lehetnek.2 Minthogy a módszer spektrofotometriás abszorpción alapul, logikusnak tűnik, hogy bármi, ami a fényforrás és a szenzor közé kerül és szórja vagy abszorbeálja a fényt, megváltoztathatja a mérés eredményét. Az irodalomban néhány közlemény már vizsgálta a különböző körömlakkok hatását a transzkután pulzoximetria megbízhatóságára.3,4,5 Természetesen nem csak körömlakk lehet a körmön akkor, amikor pontos pulzoximetriás mérést akarnánk végezni. Közlekedési balesetek (RTA) sérültjei gyakran kontaminálódnak a környezetből származó különféle szennyeződéssel. A vizsgálat célja A vizsgálat célja a különböző, főleg közlekedési baleset során előforduló szennyeződések hatásának megítélése 74

a transzkután pulzoximetria megbízhatóságára. A vizsgált szennyeződések a (a) motorolaj, a (b) föld, a (c) megszáradt vér és a (d) fűből vagy növényekből származó klorofilban dús zöldszennyeződés voltak. Módszer Ötven egészséges önkéntesen végeztük a méréseket. A mutatóujjon mértük az alap artériás oxigénszaturációt (SaO2) az AGILENT V24CT moduláris intenzív monitor készülék transzkután transzducerével. Ez a mérés szolgált kontrollként. Ezt követően valamennyi ujjon és mindkét kézen megmértük a SaO2-t, és csak azokat a személyeket értékeltük a továbbiakban, akiknél a kontrollérték minden ujjon megegyezett (50/50). A másik kéz mutatóujját vérvételi lándzsával megszúrtuk és pár csepp vért egyenletesen elkentünk a körmön, majd hagytuk megszáradni. A többi ujjat bekentük az azonos helyről származó további szennyező anyagokkal: földdel, zöld növényi kaparékkal, valamint motorolajjal. A kontamináció során vizuális referenciát használtunk annak érdekében, hogy minden személynél azonos mértékű legyen a szennyeződés. A SaO2-méréseket


egyenként elvégeztük minden ujjon úgy, hogy közben a szenzort mindig megtisztítottuk. Valamennyi mérést azonos készülékkel végeztük, miközben a vizsgált személy szobalevegőn normálisan és egyenletesen légzett. A mérést minden ujjon folyamatosan végeztük, a leolvasott érték a jól értékelhető pletizmográfiás hullám megjelenésétől számított 30. másodpercben kiírt szám volt. A mért és a kontroll eredményeket ezt követően egykarú kétmintás t-próbával hasonlítottuk össze, ahol szignifikáns eltérésnek a p<0,05 értéket tartottuk. Eredmények A kontrollértékek az egyes résztvevők valamennyi ujján megegyezők voltak. A résztvevők átlagéletkora 37±12 év, a férfi:nő aránya 34:16 volt. Az 50 résztvevőből 12 volt dohányzó, de a leolvasott kontrollértékekben a dohányzó és nem dohányzó csoportban nem volt szignifikáns különbség. Az átlagos kontrollérték 99,1%±1,11, nem volt szignifikáns különbség a nemek vagy a dohányzók és nem dohányzók között. A megszáradt vérrel kontaminált ujjon mért átlagos SaO2 98,6%±1,28 (p=0,034) volt. A földdel szennyezett ujjon mért szaturáció átlagértéke 98,7±1,18% (p=0,082), a növényi kaparékkal szennyezett ujjakon mért átlagos SaO2 98,7±1,07% (p=0,072) volt, a motorolajjal bekent ujjon pedig 98,5±1,09% (p=0,008) volt (1. ábra). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a kontroll és a földdel szennyezett, valamint a kontroll és a növényi kaparékkal szennyezett ujjakon mért értékek között. Gyengén bár, de statisztikailag szignifikánsan különböztek ugyanakkor a kontroll és a vérrel kontaminált ujjakon mért értékek (p=0,034), és jelentősebben a kontroll és a motorolajjal szennyezett ujjakon mért értékek (p=0,008). Megbeszélés A pulzoximetria az optikai abszorpció Beer–Lamberttörvényét alkalmazó spektrofotometria módszerén alapuló mérési módszer. Két eltérő hullámhosszúságú fényt, az egyiket a vörös (660 nm), a másikat az infravörös tartományban (920 nm) irányítanak általában az ujjak bőrének érrendszerére, és a visszaverődő fényt az ebben a tartományban érzékeny fotodetektor méri. A fény abszorpciója a két hullámtartományban eltérő mértékű, és ennek a különbségnek a mértéke arányos

1. ábra. Az közlekedési baleset során feltételezett szennyeződések hatása a transzkután SaO2-mérésekre

az oxigenizált és deoxigenizált hemoglobinmolekulák relatív koncentrációjával. A mért értékből az artériás vérre jellemző szaturációt annak pulzatilis komponense segítségével lehet elkülöníteni a többi szöveti, vénás vagy csontvelői vér komponenseitől – innen a módszer neve: pulzoximetria. A készülék a mért értéket a műszerbe táplált kalibrációs görbéhez igazítva artériás oxigénszaturációs értékként jelzi ki.1 A pulzoximetriás mérések bizonyos körülmények között megbízhatatlanná válhatnak. A jelenleg rendelkezésre álló pulzoximéterek túlbecsülik az artériás oxigénszaturációt súlyos CO-mérgezésben szenvedő betegek esetén.6 Ha a methemoglobin koncentrációja meghaladja a 35%-ot, a pulzoximetrával mért érték lényegében függetlenné válik a methemoglobin-koncentrációtól, és egy 84–86% platóértéken marad.7 A mozgás jelentősen zavarja a mérés pontosságát, különösen, ha a szenzort mozgás közben illesztették a betegre és ezzel a jel megkeresése (szignál akvizíció) eleve a mozgási műtermékekkel nehezítetté válik.2 A pulzoximetriát nem befolyásolják jelentősen a klinikai gyakorlatban általában alkalmazott különféle mesterséges megvilágításokhoz használt fényforrások.8 Csupán néhány tanulmány foglalkozott eddig a körömlakkok hatásával a pulzoximetria pontosságára. A vörös színű körömlakk zavarja a mérést, ezért ennek eltávolítását ajánlják a monitorozás megkezdése előtt.3 Egy másik vizsgálatban a mért szaturáció értékének kismértékű (kb. 2%) csökkenését írták le a barna vagy fekete lakk alkalmazásakor, feltéve, hogy a mérést a köröm felől végezték. Az oldalra fordított szenzor azonban ki tudta védeni ezt a zavaró hatást.4 Igaz, hogy ugyanezeket az eredményeket laboratóriumi körülmények között végzett spektrofotometriás vizsgálatok nem tudták reprodukálni.5 Semmilyen adat nincs az irodalomban arról, hogy a közlekedési balesetek sérültjeit esetleg kontamináló szennyeződések mi módon befolyásolják a pulzoximetria pontosságát. A jelen vizsgálatban négy potenciális szennyeződés hatását vizsgálatuk egészséges önkénteseken: a száradt vér, a föld, a motorolaj és a növényekből származó zöld kaparék. Eredményeink azt mutatják, hogy a megszáradt vér vagy a motorolajból származó szennyeződés csökkentheti a transzkután pulzoximetria pontosságát. Ez minden bizonnyal a kontamináció színével – ezáltal a fényabszorpciós tulajdonságával – magyarázható leginkább. Emellett szól az is, hogy az eddigi, körömlakkokat vizsgáló publikációkban is a vörös, valamint a barna-fekete színek esetén találtak zavaró hatást.3,4 Bár a mérések során az eltérés nem volt nagyobb 1%-nál, ez alacsonyabb artériás oxigénszaturáció esetén más lehet. Érdekes módon a többi természetes szennyeződés – a föld és a növényi kaparék – ugyancsak okozott a mért eredményekben csökkenést, de ez nem érte el a statisztikailag szignifikáns szintet. A zöld színű kontamináció hatásáról általunk tett megfigyelést megerősíteni látszik egy zöld körömlakkal végzett korábbi vizsgálat eredménye is.3 A földdel történő szennyeződés a színe ellenére sem okozott jelentős eltérést, aminek magyarázata lehet esetleg az, hogy a porózus anyaggal nem lehet ponto-


75

san és egyenletesen bekenni a körmöt, mindig marad fedetlen, szabad rész. Összefoglalás Vizsgálatunk eredményeit összefoglalva hangsúlyozzuk, hogy a mérések egészséges önkénteseken zajlottak, ami nem feltétlenül egyezik meg a baleseti sérültek esetén látható körülményekkel. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy a száraz vérrel vagy motorolajjal szennyezett sérültek esetében a körmöket a pulzoximetriás monitorozás előtt érdemes tisztára törölni. Lehetséges, hogy a tisztítás nem szükséges a földdel vagy növényi kivonattal szennyezett ujjak esetén. Limitációk A vizsgálatot egészséges önkénteseken végeztük, akiknek oxigénszaturációs szintje normális volt. Az eredmények nem feltétlenül extrapolálhatók a klinikai környezetben eltérő szaturációs szintekre. A vizsgálat másik limitációja, hogy a kontamináció vizuális kontroll mellett történt, ami a legnagyobb igyekezet mellett is lehetővé teszi a szennyeződések mértékének kisebb eltéréseit a vizsgált mintán belül.

76

Irodalom 1. Welch J: Pulse oximeters. Biomed Instrum Technol (Philadelphia) 2005; 39: 125-131. 2. Barker SJ, Shah NK: The effects of motion on the performance of pulse oximeters in volunteers. Anaesthesiology 1997; 86(1): 101-108. 3. Cote CJ, Goldstein EA, Fuchsman NH, Hoaglin DC: The effects of nail polish on pulse oximetry. Anaest Anal 1988; 67: 683-686. 4. Chan Mallory M, Chan Michael M, Chan Edward D: What is the effect of fingernail polish on pulse oximetry? Chest 2003; 123: 2163-2164. 5. Brand Thomas M, Brand Mary E, Jay Gregory D: Enamel nail polish does not interfere with pulse oximetry among normoxaemic volunteers. J Clin Monit Comput 2002; 17(2): 93-96. 6. Hampson NB: Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning. Chest 1998; 114: 1036-1041. 7. Haymond S et al.: Laboratory assessment of oxygenation in methemoglobinemia. Clinical Chemistry (Washington) 2005; 51: 434-445. 8. Fluck R, Schroeder C, Frani G, Kropf B, Engbretson B: Does ambient light affect the accuracy of pulse oximetry? Respiratory Care 2003; 48(7): 677-680. A szerző sürgősségi osztályon dolgozó rezidens orvos (SHO) E-mail: [email protected]


újraélesztés

2006/2. 77–80. oldal

Koszorúér-vazospazmus okozta hirtelen halál

Dr. Horváth Tamás,(1) Dr. Ungi Imre,(1) Dr. Fogas János,(2) Dr. Halmai László,(2) Dr. Rudas László(2) (1) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ (2) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Összefoglalás: A váratlan, hirtelen halálesetek döntő többsége a koszorúerek organikus betegségével; coronaria atherosclerosissal áll összefüggésben. Az esetek egy kis hányadában az életveszélyes ritmuszavart (brady- vagy tachyarrhythmiát), a koszorúerek egy vagy több ágán jelentkező spazmus okozza. A szerzők egy 39 éves nő történetét mutatják be, akinél szívkatéteres laboratóriumban, angiográfiával igazolták mindhárom fő epicardiális koszorúér ág súlyos spazmusát. Az eset kapcsán a szerzők röviden áttekintik az irodalmi adatokat, a diagnosztikus és terápiás lehetőségeket. Kulcsszavak: koszorúér-vazospazmus, hirtelen halál Horváth T, Ungi I, Fogas J, Halmai L, Rudas L: Sudden death caused by coronary artery spasm Summary: According to our current understanding, sudden, unexpected death is largely due to coronary atherosclerosis. In a small fraction of cases however the life threatening arrhythmia is due to vasospasm of one or more epicardial coronary branches. The authors present a case of a 39 year old female, who was repeatedly resuscitated from both brady- and tachyarrhythmic cardiac arrests. Her coronarography indicated widespread spasms involving all 3 major epicardial coronary arteries. A brief review of the literature, including diagnostic and therapeutic considerations is also provided. Key words: coronary vasospasm, sudden death

Esetismertetés A 39 éves nőbeteg ifjú kora óta erős dohányos volt, hízásra hajlamos alkattal. Távolabbi kórelőzményében egyéb figyelemre méltó adat nem szerepelt. 2003 tavaszától erős fogyókúrás diétába (koplalásba) kezdett, de fogyókúrás gyógyszert, hashajtót, illetve „gyógyászati készítményt” nem szedett. Míg 2003. január és május között kb. 20 kilót fogyott, ismételten jelentkezett szorító jellegű mellkasi fájdalma. Négy alkalommal járt sürgősségi ambulancián, azonban mire odaért, mellkasi fájdalma megszűnt, és EKG-felvételei nem mutattak rendellenességet. 2003 májusában ismét elhúzódó mellkasi fájdalommal jelentkezett, s panaszát ezúttal a mellkasi EKG-elvezetésekben ST-eleváció kísérte. A területileg illetékes kardiológiai osztályra nyert felvételt, ahol panaszai és EKG-eltérései nitroglycerin adására gyorsan szűntek. A következő 12 órában két ízben ismétlődtek a panaszok, s a rohamok először asystoliához, másodszor kamrafibrillációhoz vezettek. Mindkét alkalommal gyors újraélesztést végeztek, majd koszorúér-angiográfia céljából a Szegedi Kardiológiai Központ Szívkatéteres Laboratóriumába szállították. A laboratóriumban vizsgálat közben újabb kamrafibrilláció jelentkezett. Újraélesztést követően intraaortikus ballonpumpát vezettünk fel, majd intubálva, lélegeztetve, ideiglenes pacemaker-védelemben fejeztük be a vizsgálatot. A bal koszorúér első töltésekor

mindössze a bal közös törzs pár centiméteres szakasza ábrázolódott, a nagy bal ágak (ramus descendens anterior és ramus circumflexus) látszólag amputálódtak (1. ábra). A koszorúérbe fecskendezett nitroglycerin hatására mindkét érág megnyílt, a záró felvételen a koszorúér-anatómia teljesen épnek tűnt (2. ábra). A jobb coronaria az első töltésnél csak szakaszosan telődött, s a telődő szakaszokat hosszabb szegmensekre kiterjedő spazmusok választották el egymástól. Az ér disztális harmada látszólag amputálódott (3. ábra). A koszorúérbe adott nitroglycerin és verapamil az ér teljes kinyílásához vezetett, reziduális szűkület nem volt látható (4. ábra). Az intenzív osztályon további két hétig észleltük a beteget. Első echokardiogramja diffúz szívizom-károsodásra utalt, csökkent globális kamrafunkcióval (EF: 30%). Három nappal későbbi kontrollvizsgálatánál már jelentős javulást láttunk (EF: 60%). Nagy dózisú (2×180 mg) diltiazem-kezelés mellett STeleváció és keringésmegingás többé nem jelentkezett, az eszközös kezeléseket (gépi lélegeztetés, intraaortikus ballonpumpa, külső pacemaker) néhány nap után felfüggesztettük. Hazabocsátása óta változatlanul 2×180 mg diltiazem-kezelés alatt áll. Változatlanul dohányzik, és testsúlyát is „visszaszedte”, azonban panaszmentes. Három év elteltével a diltiazem-védelemben végzett, echokardiográfiával monitorozott ergonovinos terhelése negatív eredménnyel járt.

Esetismertetés

77

2. ábra. A bal koszorúér töltése intracoronariás nitroglycerin adása után ép anatómiai viszonyokat igazol 1. ábra. A bal koszorúér első kontrasztanyagos töltése a bal közös törzs elzáródását mutatja. Az elzáródás helyét nyíllal jelöltük

Megbeszélés A váratlan, hirtelen szívhalál leggyakoribb oka a kamrafibrilláció. A ritmuszavar hátterében többnyire organikus koszorúér-betegség áll, azonban az esetek bizonyos százalékában nem tudunk igazolni sem koszorúér-betegséget, sem egyéb kardiális vagy nem-kardiális okot.

3. ábra. A jobb koszorúér első töltése kettős spazmust bizonyít, melyeket nyilakkal jelöltünk. A második spazmus alatt az ér elzáródik, a disztális érharmad hiányzik

78

Az úgynevezett „idiopathiás kamrafibrilláció” a kórházon kívüli hirtelen halálesetek 1–8%-ában fordul elő, azonban a 40 év alatti korcsoportban ez az arány a 14%-ot is eléri.1 Nyilvánvaló, hogy az idiopathiás kamrafibrilláció nagyon heterogén csoport, az ioncsatornabetegségek megismerésével egyre több esetben tudjuk a valódi okot feltárni. Az egyes esetek prognózisa az alapbetegségtől függ, ám a csoport egészét tekintve a súlyos aritmia visszatérésének jelentős a kockázata; négy éven belül elérheti a 37%-ot.2 Beszámolók sora bizonyítja, hogy a jelenség hátterében olykor koszorúérspazmus áll.1,3-7 A koszorúérspazmushoz társuló első kórkép, melyet az orvostudomány felismert, az 1959-ben leírt variáns, vagy szerzői nevén Prinzmetal-angina.8 A kórképre terheléstől függetlenül (akár teljes nyugalomban)

4. ábra. A jobb coronaria töltése intracoronariásan adagolt nitroglycerin és verapamil után ép anatómiai viszonyokat igazol

Esetismertetés

jelentkező anginás fájdalom és átmeneti ST-eleváció jellemző, mely nitroglycerin adására gyorsan szűnik. Számos vizsgálat, megfigyelés bizonyítja, hogy a Prinzmetal-anginát koszorúérgörcs okozza. Prinzmetal és mtsai eredetileg azt feltételezték, hogy a tónusfokozódás arterioscleroticus érszűkület mellett jelentkezik,8 később kiderült, hogy látszólag ép éren is létrejöhet spazmus.9 Egy frissen publikált összefoglaló szerint az esetek 30–64%-ában olyan éren következik be a görcs, mely nem mutat anatómiai szűkületet.10 Úgy véljük, hogy a fokozott görcskészséget mutató érszakaszok még akkor sem egészségesek, ha angiográfiával nem bizonyítunk szűkületet. Ilyenkor az endothelium betegsége valószínű. Okumura és mtsai 1996-ban 36 vazospasztikus anginában szenvedő beteg és kontrollbetegek ér-reaktvitását vizsgálta acetylcholin és nitroglycerin adásával. Megfigyelésük szerint a Prinzmetal-anginás betegek acetylcholinra a normális vazodilatáció helyett kiterjedt vazokonstrikcióval válaszoltak, ugyanakkor a nitroglycerin értágító hatása is kifejezettebb volt, mint a kontrollokban.11 Magyarázatuk szerint mindkét jelenség az endothelium működészavarával függ össze. Jól ismert, hogy kísérletes modellben egy érszegmens endotheliumának eltávolítása megfordítja az acetylcholinválaszt, a nitroglycerinnel szemben szuperszenzitivitás pedig az endothelium által normálisan termelt nitrogén-monoxid tartós hiányára utal.11 Prinzmetal-anginára hajlamosíthat a dohányzás, az inzulinrezisztenciával összefüggő hyperinsulinaemia és nőknél a menopauzával jelentkező hormonális változások.10,12 A koszurúér atherosclerosisának egyéb közismert faktorai (elhízás, hypercholesterinemia stb.) valószínűleg nem játszanak szerepet.10 A koszorúérgörcs Prinzmetal-anginán kívül megnyilvánulhat heveny szívinfarktusban,13 kísérheti bradycardia és syncope.14 A legsúlyosabb manifesztáció a hirtelen halál, mely – mint esetünk is illusztrálja – összefügghet mind bradyarrhythmiákkal, mind kamrafibrillációval.3,15 A vazospazmus kiváltotta hirtelen halál tényleges incidenciáját nehéz megítélni, hisz csak azokról a betegekről szerzünk tudomást, akik túlélik az epizódot, és katéterezésük során jelentkezik (vagy ergonovin intracoronariás adásával kiváltható) a koszorúérgörcs. Az irodalmi beszámolók kis számú esetet ismertetnek. A beszámolók erősen különböznek aszerint, hogy milyen betegcsoportokra irányultak. Ismerünk néhány vizsgálatot, melyekben kifejezetten a hirtelen halál túlélőit tanulmányozták. Angiográfiát végeztek, és amennyiben szignifikáns koszorúér-szűkületet nem találtak, illetve spontán spazmus nem jelentkezett, elvégezték az ergonovinos terhelést. Ilyen vizsgálat volt Myerburg és mtsai-nak tanulmánya, akik 11 éves anyagban, kórházon kívüli hirtelen halálból sikeresen ujraélesztett 365 beteg közül mindössze ötben igazoltak coronariaspazmust.5 Chevalier és mtsai három francia kórház retrospektív anyagában hirtelen halál túlélői közt hét ergonovin-teszttel verifikált esetet találtak.4 Sajnos e közleményből nem derül ki, hogy hány beteg közül szűrték ki a pozitívakat. Peters és mtsai 1998-as közleményükben 18 kamrafibrillációból ujraélesztett, negatív koronarogrammal bíró beteg ergonovin-provokációs

tesztjéről számoltak be. Mindössze egy esetben sikerült ST-elevációt és kamrai tachycardiát kiváltaniuk.1 Feltehetően eltérő képet adnak azok a vizsgálatok, melyeket szívkatéteres laboratóriumokban végeznek, olyan protokoll szerint, mely minden akut coronaria szindrómában szenvedő, de negatív koronarogrammal bíró beteg esetén rutinszerűen előírja az ergonovinos terhelést. E terhelések egy részében azután jelentkezhet az életveszélyes ritmuszavarral kísért vazospazmus. Hung és mtsai nemrég publikáltak egy tanulmányt, melyben a fentinek megfelelő protokollt alkalmaztak. Hat év során 186 ergonovintesztből hat pozitívat találtak.16 A vazospazmus okozta hirtelen halál túlélőinek kezelésében több speciális szempontot kell figyelembe vennünk. A heveny fázisban a hangsúlyt a keringéstámogatásra helyezzük, az általunk közölt esethez hasonlóan ebben a fázisban mások is alkalmazzák az intraaortikus ballonpumpát.10 A bradycardiás epizódok veszélye miatt indokolt az ideiglenes pacemaker-kezelés. Amennyiben a syncopéval járó bradycardiás epizódok a kórkép előterében állnak, úgy végleges pacemaker-implantáció is szóba jöhet. A gyógyszeres kezelésbe korán (esetünkben már a katéteres laboratóriumban) beépítjük a kalciumantagonistát. Béta-blokkoló kezelést nem alkalmazunk. A betegek utánkövetésére egyre többen alkalmazzák az általunk is preferált echokardiográfiával monitorozott vénás ergonovinterhelést.17 Esetünk igazolja a korábbi megfigyeléseket, hogy koszorúérgörcs következtében egyazon betegben jelentkezhet váltakozva életveszélyes bradycardia, illetve kamrafibrilláció.3 Egyes spekulációk szerint az eltérő ritmuszavarok hátterében más és más koszorúérszakaszok (jobb, illetve bal ágrendszer) görcse állhat.3 Saját esetünkben közvetlenül kamrafibrillációt követően figyeltük meg mindkét „oldal” görcsét, így az érdekes felvetést megerősíteni nem tudjuk. Végezetül, betegünk esetében érdekes kérdés lehet a drasztikus fogyókúra egybeesése a panaszok kezdetével. Az összefüggést illetően csak találgatni tudunk. Talán az inzulinszenzitivitás éhezésre bekövetkező változása lehet az összekötő kapocs. Mivel mai világunkban a divatos karcsúság mindennel szemben elsőbbséget élvez, a drasztikus fogyókúrák nem mennek ritkaságszámba. Előbb-utóbb újabb esetekkel találkozhatunk, melyek eldönthetik a kérdést. Közlésre érkezett: 2006. november 12. Elfogadva: 2006. november 22.

Irodalom 1. Peters RHJ, Wever EFD, Hauer RNW et al.: Low prevalence of coronary artery spasm in patients with normal coronary angiograms and unexplained ventricular fibrillation. Eur Heart J 1998; 19: 1070-1074. 2. Wever EFD, Hauer RNW, Oomen A et al.: Unfavorable outcome in patients with primary electrical disease, who survived an episode of ventricular fibrillation. Circulation 1993; 88: 10211029.

Esetismertetés

79

3. Adams JN, Denver MA, Rae AP: Coronary artery spasm leading to life threatening arrhythmias. Heart 1998; 80: 89-90. 4. Chevalier P, Dacosta A, Defaye P et al.: Arrhythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm: Long-term outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 57-61. 5. Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM et al.: Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm. N Engl J Med 1992; 326: 1451-1455. 6. Valencia J, Brouzet T, Mainar V et al.: Severe spontaneous three-vessel coronary artery spasm. Intern J Cardiol 2006; 112: e53-e55. 7. Vydt T, Wildiers A, Vrints CJ: Multivessel variant angina unresponsive to urapidil. Acta Cardiol 2003; 59: 439-443. 8. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R et al.: A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med 1959; 27: 375388. 9. MacAlpin RN: Cardiac arrest and sudden unexpected death in variant angina: complications of coronary spasm that can occur in the absence of severe organic coronary stenosis. Am Heart J 1993; 125: 1011-1017. 10. Mishra PK: Variations in presentation and various options in management of variant angina. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 748-759. 11. Okumura K, Yasue H, Matsuyama K et al.: Diffuse disorder of coronary artery vasomotility in patients with coronary spastic angina. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 45-52.

80

12. Suzuki M, Nishizaki M, Arita M et al.: Impaired glucose tolerance with late hypersecretion of insulin during oral glucose tolerance test in patients with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1458-1463. 13. Maseri A, L’Abbate A, Biagini A et al.: Coronary vasospasm as a possible cause of myocardial infarction. A conclusion derived from the study of ”preinfarction angina”. N Engl J Med 1978; 299: 1271-1277. 14. Rudas L: Cardiovascularis syncopék. In: Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J (eds.): Klinikai szív elektrofiziológia és aritmológia. Akadémia Kiadó, Budapest 1999; 418-456. 15. Igarashi Y, Tamura Y, Tanabe Y et al.: Angina-linked syncope and lack of calcium antagonist therapy predict cardiac arrest before definitive diagnosis of vasospastic angina. Coron Art Dis 1994; 5: 881-887. 16. Hung MJ, Cheng CW, Yang CW et al.: Coronary vasospasminduced acute coronary syndrome complicated by lifethreatening cardiac arrhythmias in patients without hemodynamically significant coronary artery disease. Intern J Cardiol 2006 jul 13 [Epub ahead of print] 17. Song JK, Park SW, Kang DH et al.: Safety and clinical impact of ergonovine stress echocardiography for diagnosis of coronary vasospasm. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1850-1856.

Esetismertetés

A szerző belgyógyász – kardiológus, a Szegedi Tudományegyetem professzora, a Magyar Resuscitatiós Társaság elnöke. E-mail: [email protected]

újraélesztés 2006/2.

Folyóiratreferátumok

A rovat szerkesztője: Dr. Hauser Balázs

Idős betegek körében a kórházon belüli újraélesztés túlélési kimeneteléhez kapcsolódó félreértések hogyan befolyásolják a „Nem újraélesztendő” (DNR) utasításokat (How misconceptions among elderly patients regarding survival outcomes of inpatient cardiopulmonary resuscitation affect Do-NotResuscitate orders) Adams DH, Snedden DP J Am Osteopath Assoc 2006;106:402-404. A cardiopulmonalis resuscitatiót eredetileg egy szűk betegcsoport életmentő ellátására fejlesztették ki, míg manapság már az ellátás standardjának tekinthető. Ugyanakkor a kórházon belüli újraélesztés sok esetben nyilvánvalóan értelmetlen, felesleges (futilis) terápiás kísérlet. (Az Egyesült Államokban) kórházi felvételkor sok idős beteg nem kér újraélesztést, és dönt a „Nem újraélesztendő” (DNR) utasítás mellett, azonban ez idáig csak kevés vizsgálat mérte fel az idős betegek ismeretét és elképzeléseit az újraélesztésük túlélésével kapcsolatban, amennyiben arra kórházi kezelésük során szükség lenne. Ezen vizsgálat célja idős betegek körében annak felmérése, hogy hogyan vélekednek a saját túlélési esélyükről újraélesztés kapcsán, milyen információk alapján gondolkodnak így, honnan szerzik ezeket az információkat, és annak felmérése, hogy ezen információk mennyiben befolyásolják a DNR-utasítás kérésére vonatkozó döntéseiket. Egy városi orvosi központban a tanulmány során 100 fő, 70 évesnél idősebb, a sürgősségi osztályon (44 fő), a belgyógyászati ambulancián (35 fő) és a belgyógyászati fekvőbeteg-részlegen (21 fő) kezelt beteget kérdeztek ki szóban egy standardizált, 3 kérdésből álló kérdéssorral (1. Ha kórházban kerülése esetén az élete megmentése érdekében CPR-re kerülne sor, hány százalék esélyt adna arra, hogy élve hagyja el a kórházat? 2. Honnan szerzi leginkább az egészség(ügy)ét érintő információkat? 3. Rendelkezik ön „Nem újraélesztendő” – DNR-utasítással vagy élő végrendelettel?). A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél a kikérdezés során a legkisebb kétely is felmerült, hogy nincsenek tisztában a kérdéskör egyes elemeivel. A megkérdezettek túlnyomó többsége (81%) azt hitte, hogy kórházon belüli újraélesztés esetén a túlélés és a kórházból élve történő távozás esélye 50% vagy több, és e válaszadók közül 23% szerint ennek esélye legalább 90%, vagy annál is több. Csupán 9% gondolta a realitásoknak megfelelő <10% esélyt. A betegek 44%-a közölte, hogy rendelkezik aktuális, állandó DNR-utasítással (otthonában vagy a háziorvosánál). A legtöbb

beteg egészség(ügy)i információinak forrása a televízió, orvosai vagy mindkettő. A szerzők megállapítják, hogy idős betegek sokszor hibás vélekedéssel rendelkeznek a kórházon belüli újraélesztés kimeneteléről. A vizsgálat betegekből jelentős szám rendelkezik aktuális DNR-utasítással annak ellenére, hogy extrém optimista véleménye van az újraélesztésről. (A tv-ben látható újraélesztések sikeressége irodalmi adatok szerint 67–75%!) A szerzők véleménye szerint a betegek és családtagjaik informálása és oktatása a kórházon belüli újraélesztés szerény kimeneteléről az életvégi döntések során egy sokkal körültekintőbb döntés meghozatalát tenné lehetővé. Ezen megbeszéléseknek ideálisan nem az akut szituációban, a kórházi felvételkor, hanem már jóval korábban, még relatív kielégítő általános állapotba kellene megtörténnie. (A szerkesztő megjegyzése: A jelenlegi magyar jogszabályi háttér lényegében nem teszi lehetővé a DNRutasítások megjelenését és elterjedését a kórházi gyakorlatban.) A belső kardioverter defibrillátor beültetése alatt ismétlődő rövid keringésmegállások utáni neuronkárosodás a kognitív funkció romlásával jár (Neuronal injury after repeated brief cardiac arrests during internal cardioverter defibrillator implantation is associated with deterioration of cognitive function) Weigl M, Moritz A, Steinlechner B, Schmatzer I, Mora B, Fakin R, Zimpfer D, Ankersmit HJ, Khazen C, Dworschak M Anesth Analg 2006; 103: 403-409. A keringésmegállás jelentős neurológiai érintettséggel jár, a túlélők kb. felénél kimutatható koncentráció-, figyelem-, tanulási vagy memóriadeficit. A globális ischaemia szempontjából az agy legérzékenyebb része a hippocampus. A fenti elváltozások már rövid ideig tartó keringésmegállás után is nyilvánvalóak lesznek. Az implantálható kardioverter defibrillátorok (ICD) beültetése során a teszteléshez rövid ideig tartó keringésmegállás lép fel, melyet így a globális cerebrális ischaemia modelljeként használhatunk. Számos esetben írtak le kognitív funkciózavart és minor neurológiai károsodást, valamint a neurospecifikus enoláz (NSE) aktivitásának növekedését narkózisban történő ICDbeültetés kapcsán. A jelen vizsgálatban 42 betegnél hasonlították össze a pacemaker- (PM: 21 beteg) beültetés kapcsán és az ICD- (ICD: 21 beteg) beültetés kapcsán fellépő neuro-


81

kognitív funkciózavart és a kapcsolódó neuronkárosodás kiterjedését. A betegeknél a beavatkozás előtt ás után felvették a Mini Mental State Tesztet (MMS), a Trailmaking A tesztet (számozott pontokat kellett vonallal összekötni) és a forward, ill. backward Digit Spam tesztet (előmondott számok ismétlése az elmondás sorrendjében vagy visszafelé) és kiváltott potenciál vizsgálatot végezve meghatározták a P300 latenciát. Az NSE-aktivitást a műtét előtt és 2, 6 és 24 órával utána határozták meg. (A szerzők korábbi vizsgálataikból ismert, hogy az NSE-aktivitás 6–24 órával az ICD-beültetés után éri el csúcsát.) A betegek a PM/ICD beültetéshez 0,02 mg/kg midazolam premedikációban, a manupulációhoz lokálanesztéziában, sz.e. 3 mg iv. piritramid fájdalomcsillapításban részesültek. Az ICD betegek a tesztelésekhez 0,1 mg/kg iv. etomiodátot is kaptak. ICD-tesztelés során átlagosan 3 alkalommal indukáltak, egyenként kb. 10 mp-ig tartó VF-t, a tesztelések között átlagosan 305 mp telt el. A vizsgált betegcsoportok karakterisztikája némileg eltért, az ICD csoport átlagosan kissé idősebb volt, több férfi volt közöttük és rosszabb balkamra-funkcióval rendelkeztek, azonban preoperatíve a PM-betegeknél több stroke volt. A beavatkozás előtt a PM-betegek rosszabb Trailmaking A és Digit Spam tesztet produkáltak, és náluk hosszabb P300 latenciát mértek. A műtét után csak az ICD-betegeknél romlott szignifikánsan a Digit Spam teszt és emelkedett az NSEaktivitás. A Digit Spam eredmény romlása korrelált az NSE-emelkedéssel. Ezen felül a P300 latencia 13/17 ICD-betegnél nőtt, míg 7/10 PM-betegnél csökkent. A PM-betegeknél szignifikánsan javult a Trailmaking A teszt eredménye is. A vizsgálat szükségszerű korlátja, hogy más betegpopuláció igényel PM-t, ill. ICD-t, így a betegcsoportok kor és status szerint nem feleltek meg teljesen egymásnak. Másrészt a megfigyelés sajnos a betegek kórházi távozásával (3. nap) véget ért, így nem történt hosszú távú utánkövetés. A szerzők megállapítják, hogy a már rövid ideig tartó globális agyi ischaemia után is fellépő neuronális károsodás romló neurokognitív funkcióval jár együtt. Otthoni defibrilláció: alkalmazhatósági vizsgálat hirtelen szívhalál szempontjából közepes kockázatú myocardialis infarctuson átesett betegek között (Home defibrillation: a feasibility study in myocardial infarction survivors at intermediate risk of sudden death) Sanna T, Fedele F, Genuini I, Puglisi A, Azzolini P, Altamura G, Lobianco F, Ruzzolini M, Perna F, Mico M, Roscio G, Mottironi P, Saraceni C, Pistolese M, Bellocci F Am Heart J 2006; 152: 685.e1-685.e7. A kórházon kívüli keringésmegállások 65–80%-a otthon következik be, gyakran (52–81%-ban) szemtanúk előtt, akik családtagok és megkísérlik az újraélesztést. 82

Az esetek kb. 70%-ában (újabb adatok szerint csak kb. 40%-ban) az iniciális ritmus kamrafibrilláció. Mivel az AED hatékonysága kórházon kívüli VF/pulzus nélküli VT esetén több vizsgálat bizonyította, így egyre jobban terjednek az AED-alapú programok. Bár számos megfontolás támasztja alá az otthoni defibrilláció (home defibrillation – HD) hatásosságát, a jelenleg folyó nagy randomizált vizsgálatok eredményének hozzáférhetőségéig nem rendelkezünk megfelelő szintű evidenciával. 2001-ben a törvényi háttér változásával vált lehetővé az AED laikusok általi használata, ekkor tervezték meg ezt a study-t, ahol egy HD program alkalmazhatóságát vizsgálták myocardialis infarctus olyan túlélői között, akiknél a hirtelen keringésmegállás rizikója közepes fokú volt. A vizsgálat során kutatták a BLS+AED (BLSD) ismeretek megmaradását, az izgatottság és a depresszió szintjét, valamint a HD programba bekerült szívhalál szempontjából közepes rizikójú, AMI-túlélők családjainak életminőségét. A vizsgálat másik célja az AED-k otthoni jelenlétéből, használatából és rendszeres ellenőrzéséből fakadó kritikus kérdések analízise volt. Harminchárom, infarctuson átesett beteg és 56 családtagjuk részesült BLSD-képzésben (2 órás képzés – előadás+gyakorlat, a betegeknél ez opcionális volt), és kapott otthoni AED-t. 2003áprilisa és 2005 szeptembere között a képzésben részesülők psychológiai vizsgálaton estek át, és kitöltötték a Zung (az idegesség/ depresszió felmérésére) és az SF-36 kérdőíveket mértékét (az életminőséget felmérésére). A BLSD ismereteket/készségeket, az idegesség/depresszió mértékét és az életminőséget 3 havonta vizsgálták a résztvevők között max. 1 évig. A betegek átlagéletkora 66±13 év volt, 76% férfi, átlagosan 2±2 hónappal voltak az infarctus után, medián EF 40% volt. A hozzátartozók átlagéletkora 45±15 év volt, 27% férfi. 10/33 beteg és az összes hozzátartozó részt vett a kurzuson, 2 kivételével sikeresen. (Ők az AED-kezelés biztonsági kérdései miatt voltak sikertelenek ismételten és így nem lehettek BLSD providerek.) A tesztek során az össz-BLSD score mindig kevesebb volt, mint a képzés után azonnal (26±3 a képzés után, 22±5 3 hónap múlva, 21±6 6 hónap múlva, 22±4 9 hónap múlva és 23±5 12 hónap múlva), ugyanakkor az AED-használatra vonatkozó ismeretek stabilak voltak a teljes vizsgálati idő során. Az életminőségre, az idegességre/depresszióra vonatkozó pontszámok szintén változatlanok voltak a megfigyelési periódusban. Az ismételt, felfrissítő BLSD-tréningeken és AED-ellenőrzésen való részvétel szignifikánsan csökkent az idő során (3 hónap 100%, 6 hónap 93%, 9 hónap 76%, 12 hónap 73%), az eredmények jobbak voltak, ha az időpont egybeesett az utánkövetési vizsgálati időpontokkal is. A vizsgálati periódusban nem fordult elő keringésmegállás, illetve nem volt szükség AED-használatra. A szerzők megállapítják, hogy az infarctuson átesett betegek családjában a BLSD ismeret/teljesítmény az idővel csökkent, kivéve az AED-kezelési ismereteket, melyet kevésbé befolyásolt az idő múlása. A betegek részvétele az emlékeztető képzéseken szintén csökkent az idővel, bár jobb szervezéssel (amennyiben egybe esett a tréning és az utánkövetési vizsgálat ideje) jobb


volt. Az eredmények alapján a HD program nem befolyásolta a betegeknél a mért pszichológiai és életminőségi pontszámokat. Az újraélesztő deszka (backboard), az ágymagasság és a segélynyújtó elhelyezkedésének hatása szimulált reanimáció során (Effects of a backboard, bed height, and operator position on compression depth during simulated resuscitation) Perkins GD, Smith CM, Augre C, Allan M, Rogers H, Stephenson B, Thickett DR Intensive Care Med 2006; 32: 1632-1635. A kórházon belüli újraélesztés túlélése igen rossz. Irodalmi adatok szerint a mellkasi kompressziók minősége igen gyenge kórházi újraélesztések esetén, pedig a megfelelő minőségű kompresszió a sikeres újraélesztés fontos meghatározója. A 2005. évi ajánlás szerint az ágyon bekövetkező keringésmegállás esetén újraélesztő deszkát (backboard) kell a beteg alá tenni, hogy biztosítsuk a kemény alapot a mellkasi kompressziókhoz. Ugyanakkor a backboard behelyezése időt vesz igénybe, ami alatt nem folyik mellkaskompresszió, így elvben romolhat a kimenetel. A kutatás célja az újraélesztő deszka behelyezése hatásának vizsgálata a mellkasi kompressziók minőségére. Megnézték azt is, hogy a segélynyújtó testhelyzete (állás vagy az ágy szélére térdelés) vagy az ágy magassága hogyan befolyásolta a kompressziók minőségét. A randomizált, kontrollált, keresztezett vizsgálatban másodéves, rendszeresen oktató BLS instruktor orvostanhallgatók (20-20 fő a két fázisban) vettek részt. A résztvevőknek 3 percig kellett mellkaskompressziót végezni a következő szituációkban (1-1 órás szünetekkel): ágy a segélynyújtónak combközép-magasságban, manikin az ágyon (A1); manikin az ágyon resuscitatiós deszkán (B1); segélynyújtó az ágy szélén térdel resuscitatiós deszka nélkül (C1). A vizsgálat második fázisában összehasonlították az (A) szituációt (A2) azzal, hogy az ágyat leeresztették a lehető legalacsonyabb szintre (D2). Minden egyes kompressziós sorozat után megkérték a résztvevőket, hogy 0–100-as skálán értékeljék, hogy mennyire fáradtak el a 3. perc végére, és hogy szerintük mennyire volt effektív az általuk végzett mellkasi kompresszió. A vizsgálat során minden esetben szuboptimális mellkasi kompressziókat végeztek, nem volt különbség a csoportok között (A1 29±7 mm, B1 31±10 mm, C1 30±7 mm, A2 31±11 mm, D2 32±10 mm). A kompresszió sebessége és a duty cycle aránya a fázisokon (A1-B1-C1, illetve A2-D2) belül hasonló volt, bár a backboard csoport (B1) kissé gyorsabban komprimált a többinél (97 vs. 92/min). Szintén nem volt különbség az ágyra való feltérdelés vagy az ágy szintjének lesül�lyesztése esetén. Az újraélesztő deszka behelyezésére a 3 fős CPR-teamnek átlagosan 10,6±4 mp-re (range: 6,6–16,7 mp) volt szükség.

A résztvevők nem fáradtak el jobban egyik esetben sem, ugyanakkor egyáltalán nem ismerték fel a szuboptimális minőségű kompressziókat sem. A szerzők megállapítják, hogy a jelenlegi ajánlásokkal ellentétben az újraélesztő deszka használata nem javította a mellkasi kompressziókat, és sem az ágy szélére történő feltérdelés, sem az ágy szintjének lesüllyesztése nem volt hatással a mellkasi kompressziókra. Kórházi jellegzetességek hatása a gyermekkori újraélesztések kimenetelére: beszámoló a Nemzeti Reszusztitációs Adatbázis alapján (Effect of hospital characteristics on outcomes from pediatric cardiopulmonary resuscitation: a report from the National registry of cardiopulmonary resuscitation Donoghue AJ, Nadkarni VM, Elliott M, Durbin D Pediatrics 2006; 118: 995-1001. A keringésmegállás előfordulása gyermekkorban ritka jelenség. Prehospitális adatok bizonyítják, hogy a gyermekek más ellátást kapnak, mint a felnőttek újraélesztés és ALS során. A szerzők azt vizsgálták, hogy azokban a kórházakban, ahol magasabb képzettségű orvosok voltak, jobbak voltak az ellátási körülmények és nagyobb volt a betegforgalom, jobb volt-e a 24 órás túlélés az újraélesztett gyermekek között. A retrospektív tanulmányban a 2000. január 1. és 2002. december 31. között 677, 18 éven aluli újraélesztett gyermek adatait tekintették át. A 24 órás túlélők száma 347 (51%) volt. A legtöbb eset az intenzív osztályon történt (479, 70,8%). Bár a sürgősségi osztályon csak az esetek 8,9%-a (60) fordult elő, ezeknek a betegeknek szignifikánsan rosszabb volt a 24 órás túlélési arányuk. A traumás eredetű esetekben is ez volt a tendencia a belgyógyászati betegségekkel összehasonlítva. 62, többségében tercier kórház vett részt a vizsgálatban, és a kórházak többségében dolgozott valamilyen szintű gyermekgyógyászati ismerettel rendelkező orvos. A kórházak jellegzetességeinél tizenegy szempontot vettek figyelembe: 1) a kórházban dolgozó gyermekgyógyász rezidensek száma, 2) a kórházi ágyak száma, 3) van-e gyermekintenzív osztály, 4) van-e gyermeksürgősségi osztály, 5) mennyi az évenkénti 18 éven aluli betegszám a sürgősségi osztályon, 6) hány 18 éven aluli beteget vettek fel évente a különböző osztályokra, 7) gyermeksürgősségi szakvizsgával rendelkező orvosok száma, 8) gyermekintenzív orvosok száma, 9) van-e gyermeksebész, gyermekradiológus, 10) rendelkeznek-e gyermektraumatológia központtal. Az eredmények azt mutatták, hogy azokban a kórházakban, ahol egyáltalán nincs gyermekgyógyász, ott jelentősen rosszabb a 24 órás túlélési arány az összes


83

többi kategóriával összehasonlítva. A rezidensek, gyermeksebészek, gyermekszakorvosok, gyermeksürgősségi és intenzív orvosok által végzett reanimációkat követő 24 órás túlélés adatai között nem volt szignifikáns különbség. Nem befolyásolta szignifikánsan a 24 órás túlélést a reanimáció helyszíne és nagysága, a kórház műszerezettsége, ill. az éves betegszám sem. Korábbi brazil, finn és észak-amerikai felmérések a kórházban a 24 órás túlélési arányt 33–37%-nak találták, de ezek az adatok egy-egy különálló kórházra vonatkoztak. Itt 62 kórházból származó adatokat dolgoztak fel és az 51%os ráta annak tulajdonítható, hogy az újraélesztéseket

84

zömmel gyermekgyógyász rezidens és/vagy szakorvos végezte. Az újraélesztés gyakoroltatása ezekben a gyermekkórházakban valószínűleg nagyobb jártasságot ad mind az eszközök használatában, mind az alkalmazott gyógyszerek dózisában, melyeket egy kritikus állapotban lévő gyermek igényel. Végeredményben a tanulmány azt támasztotta alá, hogy a gyermekspecifikus képzésben részesült orvos jelenléte a kórházi újraélesztés során javította a 24 órás túlélést. Összeállította: Dr. Mátrai Zsolt


2 IV. évfolyam. 2. szám

Recommend Documents