WOONBOOT VERZEKERING
Aquatheek Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488
Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam ______________________________________________________________________________ voornamen (1e voluit)_____________________________________________________ O man O vrouw straat en huisnummer___________________________________________________________________ telefoon werk ________________________ telefoon privé______________________________________ postcode, woonplaats___________________________________________________________________ geboortedatum (dag-maand-jaar) _________________________________________________________ nationaliteit___________________________________________________________________________ giro nr.
___________________________________________________________________________
bankrek nr.___________________________________________________________________________ beroep______________________________________________________________________________ burgerlijke staat O gehuwd *O samenwonend *O alleenstaand naam partner*_________________________________________________________________________ 2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O ____________________________________________ heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. _________________________________________________ registratie nummer ____________________________________________________________________ bouwaard casco O staal casco gebouwd door
………....
O beton
O hout
_________________________________________________________________
bouwjaar ______________ opbouw gebouwd door____________________________________________ casco omschrijving in meters lengte ______________ breedte __________________ diepgang________ opbouw omschrijving lengte ______________ breedte __________________ hoogte________________ .
3. Locatie omschrijving ligplaats:__________________________________________________________________ risico-adres___________________________________________postcode,woonplaats_______________
4. Eigenaar woonboot Bent u de eigenaar
O ja, sinds wanneer ? (d-m-j)______________________________________ O nee, naam eigenaar___________________________________________
straat en huisnummer ________________________________________________________________ postcode, woonplaats ________________________________________________________________ naam vorige eigenaar_________________________________________________________________ aankoopbedrag € ____________________________________________________________________ is er van de woonboot een taxatierapport aanwezig O nee O ja, door wie gemaakt?___________________________________ is de woonboot door een deskundige onderzocht
.
O nee O ja, welke deskundige_______________________________
zijn er lekkages of andere gebreken geconstateerd O nee O ja,welke?_____________________________________________ 5. Bewoning doeleinde gebruik O bewoning
O weekend verblijf en/of vakantiegebruik
O anders n.l________________________________________________________________________ frequentie van bewoning
O permanent O tijdelijk
is er sprake van toezicht O nee O ja op welke wijze_______________________________________
wordt de woonboot verhuurd O nee
O ja, aan ___________________________________________
6. Voorzieningen alarminstallatie aanwezig O nee O ja, type ________________________________________________ soort onderhoudscontract______________________________________________________________ (kopie met de aanvraag meesturen a.u.b) brandblusapparaat aan boordO nee O ja, type______________________________________________ 7.. Verzekering gewenste ingangsdatum (d-m-j)______________________________(onder voorbehoud van acceptatie) contractduur O 5 jaar
O 3 jaar (3 % premietoeslag)
soort verzekering O casco, met als dekking
O 1 jaar (5% premietoeslag)
O uitgebreid O brand, diefstal en WA O brand
casco op basis van
O herbouwwaarde O dagwaarde
inboedel, met als dekking O uitgebreid O diefstal en brand O brand ,
verzekerde casco€ __________________________________________________________________
Bestaat meer 10% van het verzekerd bedrag aan inboedel uitsieraden en kostbaarheden.? O nee O ja, waaruit bestaan deze?____________________________________________________ wilt u eventueel opstallen aan de wal meeverzekeren? O nee O ja, waaruit bestaan deze?___________________________________________________________ wat is de waarde? € _________________________________________________________________ 8.Premiebetaling Machtiging tot automatische incasso O ja O nee Betaling per O jaar O halfjaar(opslag 5%) O kwartaal(opslag 5%)* O girorekening___________________________________________________________ O bankrekening__________________________________________________________ *(bij maand en kwartaal betaling is automatische incasso verplicht) (de machtiging tot automatische incasso ondertekenen a.u.b.)________________________________
9. Slotvragen Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering al eens eerder schade geleden. O nee O ja, waaruit bestond deze?____________________________________________________________ Loopt er bij een maatschappij een soortgelijke verzekering? O nee O ja, maatschappij ____________________________polisnummer_______________________ per (d-m-j) __________________________________________________________________________ Heeft een maatschappij u ooit een verzekering geweigerd opgezegd of daaraan beperkende voorwaarden gesteld? O nee O ja, maatschappij _____________________________________________________________ Wat was hiervan de reden? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen ondervallen) zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)
N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is het niet alleen belangrijk de wetenschap van de aanvrager d bepalend, maar ook die van de andere belangstellende. e ____________________________________________________________________________________e ____________________________________________________________________________________g e ____________________________________________________________________________________n ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
10. Ondertekening
De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum.
U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van 3 maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt mede de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kan de maatschappij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u geen prijs stelt op informatie over producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden aan Aquatheek Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar. datum (dag-maand-jaar)____________________________________________________________ plaats___________________________________________________________________________
handtekening verzekeringnemer______________________________________________________ Indien de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan,de maatschappij afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt.
