18
Ontwikkelingspsychopathologie als leidraad voor programmaontwikkeling M.H.W. Geeraets1 & H.M.P. van Leeuwen2
(2008). In E.J. Knorth, H. Nakken, C.E. Oenema-Mostert, A.J.J.M. Ruijssenaars, J. Strijker (Red.) De ontwikkeling van kinderen met problemen: gewoon anders. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
1
Inleiding
De laatste jaren bestaat in Nederland steeds meer behoefte om aan te tonen dat de gelden die in de gezondheidszorg worden besteed, effectief worden aangewend. De druk vanuit de politiek, de zorgverzekeraars, maar ook de zorginstellingen zelf is groot. Het predicaat ‘goede’ hulpverlening wordt niet langer verworven als de hulpverlener zélf tevreden is over de verleende hulp; er is pas sprake van ‘goed’ als de hulp aantoonbaar effectief is gebleken. Om de (kans op) effectiviteit van een behandelprogramma te vergroten is een zorgvuldige analyse van de doelgroep een eerste vereiste. Bij een doelgroep waarbij sprake is van ontwikkelingspsychopathologie is ten behoeve van de behandelplanning méér nodig dan alleen een DSM IV classificatie. DSM IV classificaties (APA, 1994) zijn weliswaar bruikbaar bij populatiebeschrijvingen, voor programmaontwikkeling bieden ze te weinig concrete aanknopingspunten. Naast een beschrijving van de symptomatologie vergroot een zorgvuldige beschrijving van de kind- en omgevingsfactoren de kans op een rationele behandelplanning en evalueerbare behandeluitkomsten (figuur 1)
input doelgroep - hulpvragen - kind- en omgevingsfactoren
throughput
outcome
behandelprogramma
doelstellingen / resultaat
Figuur 1 Programmaontwikkeling: koppeling zorgvraaganalyse - behandeling - behandelresultaten
Om binnen behandelteams de discussie ten aanzien van de behandelplanning te vergemakkelijken hebben we op basis van het inmiddels voor velen vertrouwde competentiemodel pathologiesjablonen ontwikkeld. Dit zijn zoekschema’s waarin de recente wetenschappelijke literatuur kan worden verwerkt. Deze zoekschema’s kunnen in individuele gevallen dienen als checklist bij de behandelplanning. Binnen de verschillende domeinen van het pathologiesjabloon kan een koppeling gemaakt worden tussen bewezen effectieve
1
Mevr. Drs. M.H.W. Geeraets is werkzaam als senioronderzoeker bij PI Research, centrum voor onderzoek, innovatie en opleiding te Duivendrecht en verbonden aan de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie te Amsterdam 2 H.M.P. van Leeuwen, mha is kinder- en jeugdpsychiater en voorzitter van de raad van bestuur van de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie te Amsterdam
1
interventies en de vastgestelde risicofactoren en actieve kindfactoren die bijdragen aan het ontstaan en in standhouden van de psychische problemen.
2
Ontwikkelingspsychopathologie
Aan de pathologiesjablonen ligt een specifiek model van ontwikkelingspsychopathologie ten grondslag. We geven deze opvatting kort weer om daarmee de keuze voor de gebruikte termen in dit model te introduceren. Ontwikkelingspsychopathologie en competentie kunnen volgens deze opvatting worden beschouwd als twee uitersten. Competente kinderen beschikken over de juiste vaardigheden om de ontwikkelingstaken te vervullen waar ze gezien hun leeftijd in het dagelijks leven voor staan (Slot & Spanjaard, 1999). Soms wordt dit vervullen van de ontwikkelingsopgaven (taken) bemoeilijkt door stressoren of belemmeringen die een risico vormen voor de ontwikkeling. Deze kunnen zijn gelegen in het kind of in de omgeving. Een voorbeeld van een kindfactor die een rol kan spelen bij het ontwikkelen van angststoornissen is het moeilijk kunnen stoppen met gedachten over onheilsrisico en bedreigingen. Een te beschermende opvoedingsstijl van ouders, waardoor een kind te weinig ervaringen opdoet, kan een belemmerende factor in de omgeving zijn. Stressoren kunnen er al met al toe leiden dat het niet meevalt om een gezonde ontwikkeling door te maken en vaardigheden te verwerven behorend bij een normale ontwikkeling. Gelukkig beschikken de meeste kinderen over voldoende bevorderende en protectieve factoren waardoor kind- en omgevingsstressoren weliswaar een belemmerende invloed kunnen hebben, maar niet altijd een stagnatie in de ontwikkeling hoeven te betekenen. Bij die kinderen waar dit wél het geval is, belemmert het samenspel van kind- en omgevingsfactoren en de eventuele symptomatologie het kind in het verwerven van vaardigheden benodigd voor het vervullen van de ontwikkelingstaken. Wanneer dit leidt tot schadelijk disfunctioneren in het dagelijks leven (Wakefield, 1997) spreken we van ontwikkelingspsychopathologie. Het samenspel van bevorderende en risicofactoren bij het kind (de kindkenmerken) is bepalend voor het leervermogen en leerrendement ten aanzien van vereiste (coping)vaardigheden. Het samenspel van protectieve factoren en risicofactoren in de context van het kind bepaalt of de eisen die de omgeving stelt en de taken waarvoor het kind zich gesteld ziet, adequaat zijn, te zwaar of te licht. Risicofactoren in het kind kunnen van genetische, (neuro)biologische en psychologische aard zijn en kunnen leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid (predispositie) voor het ontwikkelen van ontwikkelingspsychopathologie. Het kan hierbij gaan om ontoereikende, afwijkende of verzwakkende (belemmerende) interne processen. Bijvoorbeeld een verhoogde gevoeligheid voor stress door aangeboren (genetische kwetsbaarheid) of tijdens de zwangerschap (door verhoogd stressniveau van de ouder) of door leerervaringen verworven neurobiologische eigenschappen. ‘Behaviourally inhibited’ temperament en/of psychische disfuncties als storende cognities kunnen eveneens een risicofactor vormen. De interactie van kindkenmerken met stresserende omgevingsfactoren draagt eveneens bij aan het ontstaan van ontwikkelingspsychopathologie. Stresserende omgevingsfactoren kunnen zich zowel in het 1e (gezin), 2e (school) en 3e milieu (sociale contacten, leefomgeving, maatschappelijke factoren) bevinden.
2
Omgevingsfactoren
Kindfactoren
omgevingsstressoren belemmerende invloeden vanuit 1e milieu (gezin): bijv. ouderlijk opvoedingsgedrag, kenmerken van ouders, kenmerken overige gezinsrelaties, soc.ec. en culturele factoren 2e milieu (school): ‘fit’ tussen kind en leeromgeving: leerstof, leerkracht, andere kinderen en factoren in het 3e milieu: leeftijdsgenoten, buurt, maatschappij
bevorderende en protectieve factoren in het kind (bevorderende biologische en psychologische invloeden)
+
Vaardigheden Taken
-
+
DSM IV symptomen Symptomen bevorderende en protectieve omgevingsfactoren bevorderende invloeden vanuit 1e milieu (gezin): bijv. ouderlijk opvoedingsgedrag, kenmerken van ouders, kenmerken overige gezinsrelaties, soc.ec.cult. factoren, 2e milieu (school): ‘fit’ tussen kind en leeromgeving: leerstof, leerkracht, andere kinderen en factoren in het 3e milieu: leeftijdsgenoten, buurt, maatschappij
(pre)disposities en belemmerende factoren in het kind (ontoereikende en/of verzwakkende (remmende) biologische en psychologische invloeden)
Figuur 2 Bij ontwikkelingspsychopathologie spelen zowel belemmerende (risicofactoren) als bevorderende factoren in het kind als in de omgeving een rol.
Bevorderende (‘promotive’) en protectieve (beschermende) factoren in het kind en de omgeving faciliteren het toepassen van vaardigheden en bieden tegenwicht tegen risicofactoren. Hier kan in de behandelplanning op worden aangesloten. Zo kan psychoeducatie over angststoornissen ouders helpen een opvoedingsstijl te ontwikkelen die bevorderend is voor hun kind om een copingsstijl te ontwikkelen om angstige gevoelens de baas te worden. Binnen de Bascule, kinder- en jeugdpsychiatrie te Amsterdam, is afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met competentiegerichte programmaontwikkeling gericht op de behandeling van kinderen met ontwikkelingspsychopathologie. Leidraad hierbij zijn de analyses van de verschillende vormen van psychopathologie, incluis de kind- en omgevingsinvloeden en de daaraan te relateren state of the art behandelprogramma’s die de toets van ‘effectief bewezen’ hebben doorstaan. Onderstaande tabel3 (corresponderend met figuur 2 en ontleend aan Van Leeuwen & Geeraets, 2006), geeft een deel van het literatuuroverzicht weer 3
Met dank aan Frits Boer voor zijn suggesties en commentaar
3
ten behoeve van programmaontwikkeling voor kinderen met angststoornissen (APA, 1994; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007; Boer, 1998; Bögels, 2008; Bögels & Brechman-Toussaint, 2006; Dadds & Barret, 2001; Kendall, Brian, Gifford, Hayes & Nauta, 2002; Scholing & Nauta, 2002).We willen hiermee illustreren hoe het pathologiesjabloon kan werken als kapstok voor robuuste noties over het ontstaan en de instandhouding van een bepaalde psychische stoornis. Het ingevulde sjabloon kan op zijn beurt weer dienen als checklist bij het opstellen van een verdedigbaar individueel behandelplan. Tabel 1 Bevorderende en belemmerende kind- en omgevingsfactoren die een rol kunnen spelen bij angststoornissen Symptomen angststoornis (DSM IV) •
Buitensporige angst
•
Vermijding van angstoproepende situaties of gebeurtenissen of rituele handelingen om geen angst te hoeven beleven
•
Chronische buitensporige bezorgdheid
Vaardigheden in het dagelijks leven: mogelijk moeite met bijv. 1e milieu (gezin): nieuwe dingen uitproberen, positief tegen en over jezelf praten, jezelf aanmoedigen tot succes, zelfstandig dingen doen, jezelf geruststellen, jezelf ontspannen (fysiologische stress beïnvloeden), jezelf afleiden, kritiek uiten, kritiek ontvangen, omgaan met meningsverschillen, omgaan met competitie van broertjes/zusjes 2e milieu (school): op werk concentreren (over-alertheid op omgeving), op een positieve manier hulp vragen, ruzies oplossen, genieten van complimenten, omgaan met kritiek, omgaan met tegenslag, trots zijn op eigen voortgang, omgaan met plagerijen, tegen verlies kunnen, problemen oplossen 3e milieu (leeftijdsgenoten, vrije tijd, buurt): nieuwsgierig zijn, eigen ideeën inbrengen, initiatief tonen, contact zoeken met leeftijdsgenoten, samenspelvaardigheden, voor jezelf opkomen, weren tegen plagen/ pesten kindfactoren die een rol kunnen spelen bij angststoornissen: Bevorderende
Mogelijke bevorderende factoren in het kind
factoren
•
veilige gehechtheid
•
succeservaringen (self-efficacy) mbt het ervaren dat je invloed op gebeurtenissen kunt uitoefenen
•
de ervaring jezelf te kunnen sturen (perception of self-control)
•
gevoelens van groei ervaren
•
positieve schoolervaringen
Belemmerende
Mogelijke disposities en belemmerende factoren in het kind
factoren
•
(risicofactoren)
Verhoogde gevoeligheid voor stress door aangeboren (genetische kwetsbaarheid) of tijdens de zwangerschap (door verhoogd stressniveau van de ouder) of door leerervaringen verworven neurobiologische eigenschappen
•
Cognitieve stijl: (afwijkingen in de sociale informatieverwerking: de aandacht wordt op minder informatie gericht, overschatten onheilsrisico en bedreigingen, selectieve aandacht voor ‘mislukkingen’ en kritiek, moeite met stoppen van gedachten over onheilsrisico en bedreigingen, minder oplossingen bedenken, onderschatten eigen mogelijkheden)
•
Sociale afzijdigheid: minder snel ergens op afgaan (verlegen, geremd)
•
Angstige of ambivalente hechting
•
Psychotraumata
•
Comorbiditeit: stemmingsstoornissen, dwang, gedragsstoornissen, middelenmisbruik
4
omgevingsfactoren die een rol kunnen spelen bij angststoornissen: Bevorderende
1e milieu:
factoren
• •
bekendheid van opvoeders met aard van de problematiek opvoedingsstijl waarbij zowel bescherming als uitdaging wordt geboden: die het opdoen van copingsvaardigheden bij het kind ondersteunt door behapbare ‘vreesaanjagende situaties’ aan te bieden waarbij het kind gestimuleerd wordt zelf mee te denken over oplossingen/gestimuleerd wordt autonoom van volwassenen problemen op te lossen
•
goed contact van ouders met de leerkracht
2e milieu (school/werk) •
Goede ‘fit’ tussen kind en leeromgeving (leerkracht, leerstof, andere kinderen)
3e milieu: •
afleiding door activiteiten
•
goede relaties met leeftijdsgenoten of andere volwassenen
•
club die aansluit bij de interesses
Belemmerende
1e milieu:
factoren
•
(risicofactoren)
opvoedingsstijl: ineffectief – disfunctioneel - ongewild vermijdend gedrag instandhoudende stijl (angstig gedrag belonend) of - te beschermende opvoedingsstijl (inperkend bij uitdagingen) of - inconsistente opvoedingsstijl of - te veel blootstelling van het kind aan angstwekkende stimuli of - intrusieve stijl: bedekte op openlijke vijandigheid naar het kind (geïrriteerd, kritisch, boos, mishandelend)
•
Cognitieve stijl ouders (selectieve aandacht voor bedreigingen, vermijdende copingsstrategieën bij ambigue bedreigingen uit de omgeving)
•
(Psychische) problematiek bij ouders
•
Stress, veel conflicten binnen het gezin
2e milieu: •
Afwijzing/pesten door klasgenoten
3e milieu: •
slechte interactie met/ impopulair bij/ druk van leeftijdsgenoten
Sommige factoren vormen een risico bij meerdere vormen van ontwikkelingspsychopathologie. Bijvoorbeeld een factor als ‘stress, veel conflicten binnen het gezin’ of ‘afwijzing/pesten door leeftijdsgenoten’. Hetzelfde geldt voor ‘self-efficacy’. Andere risicofactoren daarentegen zijn specifiek voor bepaalde stoornissen. Bijvoorbeeld verminderde angstgevoelens, met als gevolg het nemen van grotere risico’s en minder angst voor straf is een risicofactor die wel voorkomt bij kinderen met gedragsstoornissen maar niet bij angststoornissen. Ook Dadds & Barrett (2001) benadrukken het belang om voor elk kind met angststoornissen een specifiek profiel van risico- en beschermende factoren vast te stellen, om zo de meest accurate prognose te kunnen geven en tot een weloverwogen behandelbeleid te kunnen komen. In de analyse moet de behandelaar zich volgens hen enerzijds richten op de factoren in het kind: 1. Sociale leerfactoren: hieronder wordt gerekend de mate waarin het kind een voorgeschiedenis heeft van leerervaringen die hebben geleid tot een geconditioneerde of traumatische respons op voorheen neutrale stimuli, alsmede operante factoren die op dit moment het patroon van vermijding en angstresponsen in stand houden. De cognitieve factoren: de mate waarin het kind een patroon vertoont van negatieve verwachtingen over eigen competentie en resultaten, lage zelfwaardering alsmede overmatige of selectieve aandacht voor mogelijke bedreigingen uit de omgeving.
5
2. Fysiologische en temperamentkenmerken: de mate waarin het kind gedragsinhibitie vertoont in combinatie met fysiologische stressresponsen (spierspanning, ademnood) in combinatie met vermijding en angst. Anderzijds moeten volgens Dadds & Barrett (2001) ook altijd de factoren in de omgeving worden geanalyseerd: 3. Gezinsfactoren: de mate waarin het kind al of niet een stabiele en koesterende gezinsomgeving heeft en de mate waarin andere gezinsleden angstproblemen hebben. 4. Leeftijdsgenoten en school: populariteit bij leeftijdsgenoten en sociale vaardigheden: de mate waarin het kind de vaardigheden en mogelijkheden heeft om ondersteunende relaties aan te gaan met leeftijdsgenoten. Niet alleen het samenspel van de meervoudige risico- en protectieve factoren is van belang bij de behandeling. Ook de impact van de verschillende factoren. De aanwezigheid van een intrusieve opvoedingsstijl van ouders, waarbij sprake is van mishandeling, zal een grotere invloed hebben dan een te beschermende opvoedingsstijl op het functioneren van het kind. In hoeverre het gewenst is dat ouders ‘met angstige gedachten’ gelijktijdig met het kind een eigen behandelprogramma volgen zodat hun eigen disfunctionele cognitieve stijl verandert en zij een beter rolmodel kunnen vormen voor hun kind, is nog niet helemaal duidelijk. De onderzoeken spreken elkaar hierin tegen (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Nauta, Scholing, Emmelkamp & Minderaa, 2003). Uit oogpunt van efficiëntie is het interessant om na te gaan welk best werkzaam minimumaanbod bij welke doelgroep het beste voldoet (stepped care). In sommige gevallen is behandeling van het kind gecombineerd met psycho-educatie voor ouders voldoende, in andere gevallen zal de psycho-educatie van ouders aangevuld moeten worden met cognitieve gedragstherapie voor de ouders zelf om de opvoedingsstijl te ontwikkelen die bevorderend is voor het kind. Wanneer gestreefd wordt naar een evidence based behandelbeleid, zal bij elke beslissing ten aanzien van het behandelplan gezocht moeten worden naar een onderbouwing op basis van wetenschappelijk onderzoek.
3
Behandeldoelstellingen
Kinderpsychiatrische behandeling is erop gericht de ernst van de psychopathologie dusdanig te verminderen dat er geen sprake meer is van schadelijk disfunctioneren waardoor het kind (veelal met behulp van de omgeving) beter in staat is de bij hem passende ontwikkelingstaken te vervullen. Dit betekent dat in de behandeling wordt nagestreefd de competentie van zowel het kind als zijn omgeving te vergroten. De intensiteit en de vorm waarin is afhankelijk van het cliëntprofiel. Symptoomreductie, ontwikkelingsstimulering en verbetering van de ‘fit’ van het kind en zijn omgeving zijn de belangrijkste doelgebieden. 3.1. Symptoomreductie Dit betekent dat de ernst van de psychiatrische symptomen (psychopathologie) is gereduceerd. Voorbeelden in het kader van een behandeling van een angststoornis zijn: • het kind praat positiever tegen en over zichzelf, • het kind kan zich makkelijker ontspannen (fysiologische stress beïnvloeden),
6
• het kind kan beter omgaan met zijn angsten. Dadds & Barret (2001) benadrukken het belang van het direct aanreiken van vaardigheden aan het kind. Met name vaardigheden die betrekking hebben op het functioneren in het dagelijks functioneren hebben prioriteit. 3.2 Ontwikkelingsstimulering Dit betekent dat de ernstig gestagneerde ontwikkeling weer op gang is gekomen: het kind kan de bij zijn leeftijd passende ontwikkelingstaken (zowel nu als in de nabije toekomst), eventueel met extra hulp uit de omgeving, beter vervullen. Voorbeelden zijn: • het kind gaat weer dagelijks naar school • het kind weet hoe het ‘t beste nieuwe dingen leert en hoe het zichzelf kan aanmoedigen 3.3 Verbeteren ‘fit’ tussen kind en omgeving (gezin, 2e en 3e milieu) De taken en eisen die in het 1e , 2e en 3e milieu worden gesteld en de vaardigheden van het kind zijn beter op elkaar afgestemd. In welke mate er in het 1e, 2e en 3e milieu interventies moeten plaatsvinden hangt af van de invloed van de factoren op de stagnatie in de ontwikkeling van het kind. De intensiteit kan variëren van psycho-educatie tot gerichte training.
4
Tot slot: behandelprogramma’s
Uit het voorgaande valt af te leiden dat het profiel van de doelgroep (ontwikkelingsleeftijd, symptomen, risico- en bevorderende factoren), behandelprogramma’s en behandelresultaten, nauw met elkaar zijn verweven. Een behandelprogramma bevat combinaties van interventies gericht op het verminderen van de symptomen en het beïnvloeden van risicofactoren in het kind en/of omgeving. Daarnaast is het van belang protectieve en bevorderende factoren te activeren, benutten en misschien zelfs toe te voegen. Het gericht trainen van vaardigheden (ofwel door ze te versterken ofwel door het vaardigheidsrepertoire uit te breiden) is ondersteunend en veelal noodzakelijk voor het realiseren van behandeldoelstellingen. De meeste evidenced based cognitief gedragstherapeutische behandelprogramma’s voor kinderen met angststoornissen bevatten interventies als: psycho-educatie, cognitieve herstructurering, blootstelling, modeling, beloning en huiswerkopdrachten. Deze programma’s zijn effectief voor 60 tot 70 procent van de kinderen. Om het percentage effectief te verhogen, is het misschien eerst noodzakelijk de vraag te stellen of we kunnen voorspellen bij welke kinderen met angststoornissen het slagingspercentage zeer hoog is en bij welke kinderen er aanvullende interventies nodig zijn. Effectonderzoek waarbij de DSM IV classificaties aangevuld worden met risico- en bevorderende kind en omgevingsfactoren levert wellicht extra informatie. Systematische assessment van deze factoren kan bijdragen aan het verzamelen van wetenschappelijke onderbouwing bij dergelijke beslissingen.
7
Literatuur
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolscents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolecent Psychiatry.46, 267-283. APA (American Psychiatric Association) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Barrett, P.M., Dadds, M.R., & Rapee, R.M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 333-342. Boer, F. (1998). Angst en angststoornissen bij kinderen en jongeren. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. Van der Gaag, A.J.J.M. Ruijssenaars & A. Vyt (Red). Jaarboek Ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 3 (1998-1999) (pp 99 – 122). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bögels, S.M., & Brechman-Toussaint, M.I. (2006). Family Issues in child anxiety: attachment family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology review, 26, 834-856 Bögels, S.M., (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dadds, M.R. & Barrett, P.M. (2001). Practitioner Review: Psychological Management of Anxiety Disorders in Childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(8), 9991011. Kendall, P.G., Brian C., Gifford, A., Hayes, C. en Nauta, M. (2002) Een protocol leven inblazen: flexibel en creatief omgaan met geprotocolleerde behandelingen. Toegang tot de psychotherapie Internationaal. Houten: Bohn Stafleu en Van Loghum. Nauta, M.H.., Scholing, A., Emmelkamp, P.M.G., & Minderaa, R.B. (2003). Cognitivebehavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: no additional effect of a cognitive parent training Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278. Scholing, A. en Nauta, M. (2000). Behandelingsprotocol voor angstige kinderen en hun ouders. In: P. Prins en N. Pameijer, Protocollen in de jeugdzorg. Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie.Swets en Zeitlinger, Lisse. Slot, N.W., & Spanjaard, H.J.M. (1999). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Intro. Van Leeuwen, H.M.P. & Geeraets, M.H.W. (2006) Introductiemodule competentiegerichte behandeling in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Amsterdam: de Bascule (interne publicatie)
8
Wakefield, J.C. (1997). When is development disordered? Developmental psychopathology and the harmful dysfunction analysis of mental disorder. Developmental psychopathology 9, 269-290.
9
