17. Multidimensionale familietherapie Een evidence based intensieve gezinsmethodiek voor gezinnen van jongeren met complexe meervoudige problematiek Kees Mos en Eva Kaptijn
Inhoud Binnen het werkveld van de jeugdzorg wordt geworsteld met jongeren die meervoudige problematiek vertonen. Veel jongeren met bijvoorbeeld gedragsstoornissen hebben ook andere problemen: ze spijbelen regelmatig, drinken vaak te veel, gebruiken drugs, neigen tot depressie, zijn angstig en/of plegen delicten. Daarom wordt tegenwoordig over complexe meervoudige problematiek gesproken. Velen van de bedoelde jongeren komen terecht in de jeugdzorg of de geestelijke jeugdgezondheidszorg, waar behandelaars weinig weet hebben van drugsgebruik van jongeren. Of men klopt aan bij de verslavingszorg die weinig oog heeft voor andere problematiek. Veel jongeren komen dan ook tussen wal en schip terecht. De nieuwe gezinstherapie multidimensionale familietherapie (MDFT) probeert een antwoord te geven op dit complexe probleem. Dit artikel bespreekt deze behandeling gericht op gezinnen van jongeren met deze meervoudige problematiek, zoals de combinatie van gedragsproblemen en problematisch drugsgebruik. Inleiding Bij complexe meervoudige problematiek past een multidimensionale therapie, met aandacht voor de rol van gezin, leeftijdgenoten, school en andere omgevingen. Van bestaande meervoudige therapieën heeft MDFT één van de beste papieren voor vermindering van de verschillende problemen (Rigter, 2004; Rigter, 2007). MDFT is een evidence based behandeling. De effectiviteit van MDFT is bewezen in zes gecontroleerde studies (gerandomiseerde experimenten). Uit deze onderzoeken komt naar voren dat de recidivekans afneemt, dat het drugsgebruik stopt of vermindert, dat het functioneren binnen het gezin en op school verbetert, en dat andere psychiatrische symptomen (zoals bijvoorbeeld angst, depressie) afnemen na de behandeling (Rigter & Mos, 2006). MDFT wordt zowel aangeboden aan jongeren met een strafrechtelijke of civielrechtelijke titel als aan jongeren die vrijwillig meewerken. MDFT anticipeert op het gegeven dat zij over het algemeen niet erg gemotiveerd zijn voor behandeling. MDFT streeft naar een cultuurspecifieke behandeling: ook allochtone jongeren en hun gezinnen worden met de interventie bereikt (Jackson-Gilfort, A. e.a., 2006; Liddle, H.A. e.a., 2001). Achtergrond en opzet De MDFT is sinds 1985 in de Verenigde Staten van Amerika ontwikkeld. MDFT is ontworpen door professor dr. Howard Liddle en medewerkers van de University of Miami. Liddle heeft zich sindsdien beziggehouden met de ontwikkeling van deze intensieve, meerdimensionale gezinstherapie en het wetenschappelijk onderzoek naar 129
de resultaten hiervan. In Nederland wordt de MDFT sinds 2004 uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen het Palmhuis van de Jutters, een instelling voor forensische jeugd-ggz in Haaglanden en door Mistral, de verslavingsafdeling voor jeugdigen van de ggz-instelling Brijder/Parnassiagroep. Ook de jeugdhulpverleningsinstelling JeugdFormaat participeert sinds 2006 in dit project. In deze regio wordt veel samengewerkt met de justitiële jeugdinrichting F.C. Teylingereind te Sassenheim, met de gesloten jeugdzorg JJC te Den Haag en met de JeugdDetox en Mistral van Brijder/Parnassiagroep in Den Haag. Sinds begin 2008 worden ook andere Nederlandse instellingen getraind in MDFT en zal MDFT zich verder verspreiden binnen de sectoren van jeugdverslavingszorg, de forensische jeugd-ggz en jeugdhulpverlening. In Europees verband vindt een uitgebreide effectstudie (RCT) plaats onder leiding van de Erasmus Universiteit Rotterdam in de landen Nederland, Duitsland, Frankrijk, Zwitserland en België (zie www.incant.eu). In feite is MDFT een combinatie van therapie en therapeutisch casework. MDFT is een integratieve methodiek, gebaseerd op verschillende theorieën, zoals het ecologische model van Bronfenbrenner, het model van risico- en protectieve factoren, de ontwikkelingspsychologie en de structurele gezinstherapie van S. Minuchin en de strategische gezinstherapie van J. Haley. Complexe meervoudige problematiek Er is veel epidemiologisch bewijs voor overlap en veelvormigheid in probleemgedrag bij jongeren. Als voorbeeld geldt comorbiditeit bij gedragsstoornissen en delinquentie. Gedragsstoornissen en middelengebruik zijn veelvoorkomende redenen voor doorverwijzing en behandeling (Henggeler & Sheidow, 2003; Rigter H, 2006). Het is bijvoorbeeld bekend dat cannabisgebruik onder jongeren met delinquentie en gedragsstoornissen oververtegenwoordigd is. De meerderheid (55 procent) van een groep strafrechtelijk geplaatste jongens in Nederlandse jeugdinrichtingen had problemen met alcohol of drugs (misbruik of afhankelijkheid). Cannabis- en alcoholproblematiek hingen sterk samen. Ook werd een relatie vastgesteld tussen enerzijds middelenstoornissen – vooral afhankelijkheid van cannabis of alcohol – en anderzijds gedragsstoornissen die gepaard gingen met uitingen als geweld en vernieling (Vreugdenhil e.a., 2004). Drugsgebruikende jeugdige delinquenten zijn agressiever, zitten langer vast, zijn meer vertegenwoordigd in de groep veelplegers, hebben meer last van depressieve stemmingen en meer criteria van ADHD, vergeleken met niet drugsgebruikende jeugdige delinquenten (Millen e.a., 1991; Copur e.a., 2005; Huizinga, Loeber e.a., 2000; Mason & Windle, 2002). Een ander voorbeeld van comorbiditeit is te vinden in de jeugdverslavingszorg bij middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Van de jongeren die in de Verenigde Staten ambulante verslavingshulp ontvangen, heeft meer dan 80 procent meervoudige problematiek in de zin van drie of meer DSM-IV diagnoses (Kraft e.a., 2006). Nederlandse cijfers wijzen in dezelfde richting (Rigter, 2007).
130
Gezinsinterventies
In de Jeugdzorg en de geestelijke jeugdgezondheidszorg dient meervoudige problematiek goed gediagnosticeerd te worden. Probleemgedrag houdt pas op als er zinvolle alternatieven worden aangereikt aan de jongere en diens ouders (Diamond e.a., 1999; Schmidt e.a., 1996; Liddle e.a., 1998). Risico’s van middelengebruik bij deze jongeren is groot Er blijkt geen stijging te zijn van drugsgebruik onder jongeren; veel jongeren kunnen er op een goede manier mee omgaan. Volgens een recent literatuuroverzicht wordt een op de tien adolescenten die cannabis uitproberen van die drug afhankelijk (Hall, 2006). Onder jongens tekent zich zelfs een lichte daling af (Van Laar e.a., 2005; EMCDDAreport, 2004). Dit zegt echter weinig over probleemgebruik van de drug. Want in combinatie met andere problemen blijkt iets geheel anders. In deze paragraaf zullen we vooral de relatie bespreken met jeugdcriminaliteit, als voorbeeld hoe drugs een ernstige risicofactor voor de ontwikkeling kunnen betekenen. Maar eerst enkele gegevens over het risico van gebruik op jonge leeftijd. Al binnen een jaar na eerste consumptie kan er van cannabisafhankelijkheid sprake zijn, vooral bij jonge adolescenten, die al vroeg met consumptie beginnen (Fergusson e.a, 2003; Chen C-Y e.a., 2005; Ellickson e.a., 2005). Tevens blijkt het voor jongeren moeilijk te zijn om te stoppen met cannabisgebruik, ook indien ze dat wel willen (Rigter, 2006). Een causale relatie tussen drugsgebruik en criminaliteit is moeilijk aan te tonen. Wel is er veel onderzoek dat aangeeft dat drugsgebruik een belangrijke risicofactor is en regelmatig ook een criminogene factor is. Dat middelengebruik een criminele carrière versterkt en omgekeerd is al langere tijd bekend en gedocumenteerd (Wish & Johnson, 1986; König, J.M., 2003). Een Ierse studie (Millar e.a., 1998) naar verdachte jeugdige delinquenten schatte dat 42 procent van die delicten verband hield met alcohol, 17 procent met drugsgebruik en 4 procent met zowel alcohol- als drugsgebruik. Verstoringen van de openbare orde hadden vaak te maken met alcoholgebruik, terwijl bij berovingen drugs meestal een rol speelden. Het rapport Tieners, drugs en geweld (2007) stelt dat Amerikaanse jongeren die drugs gebruiken meer kans hebben om deel te nemen aan gewelddadig en delinquent gedrag. Het toont ook aan dat hoe meer drugs de jongere gebruikt, hoe groter de kans is dat hij betrokken is bij gewelddadig gedrag. Ook de kans om te stelen en te starten met het gebruik van andere illegale drugs en alcohol is bij deze groep aanmerkelijk groter dan voor niet-gebruikers. Agressie en geweld in bijvoorbeeld het uitgaanscircuit hangen vaak samen met middelengebruik. Alcohol kan wel gezien worden als een belangrijke causale factor in het geweldsproces; alcohol heeft een ontremmende werking die daarbij agressie kan opwekken (Hoaken & Stewart, 2003; Lemmers e.a., 2004). Bijna driekwart van deze daders zegt onder invloed te zijn geweest van alcohol en/of drugs. Jongeren die agressief gedrag vertonen, doen dit vrijwel nooit onder invloed van alleen drugs, maar wel onder invloed van alcohol of een combinatie van alcohol en drugs. Jongens zijn vaker dan meiden 17. Multidimensionale familietherapie
131
betrokken bij agressie in het uitgaansleven. Agressie en geweld vinden vaker plaats buiten horecagelegenheden (60 procent) dan binnen (32 procent) (Bieleman e.a., 1998). Excessief drankgebruik verhoogt zowel de kans op daderschap als op slachtofferschap (Van der Linden, Knibbe, Joosten, 2004; Van der Linden, Knibbe, Verdurmen, 2004). Een ander voorbeeld is dat onveilige seks onder invloed van alcohol en drugs vaker voorkomt. (Singer e.a., 2004). Beide aspecten, zowel het middelengebruik en het riskante seksuele gedrag, zijn gerelateerd aan persoonlijkheidseigenschappen als impulsiviteit en sensatie zoekend (sensation seeking) gedrag. De ontremmende of lustopwekkende effecten van sommige middelen spelen waarschijnlijk ook een rol bij onveilig vrijen. In de praktijk in Nederland wordt niet geregistreerd of jongeren die een delict hebben gepleegd ook onder invloed zijn van middelen. De ervaring uit de praktijk van een wijkagent leert dat veel van de problemen drugs- en alcoholgerelateerd zijn, maar dat er geen prikkel is voor de politie om dit bij te houden omdat ze gericht is op de ‘strafrechtsketen’ en niet op de zorg. Daarom kan er ook geen onderzoek op basis van geregistreerde gegevens plaatsvinden en vindt er ook geen doorverwijzing naar de zorg plaats. Ten slotte wordt nog vermeld dat het middelengebruik bij jongeren de kans op zogenaamde ‘turning points’ na het al jong starten met delicten doet afnemen; de kans dat een arrestatie of insluiting een ‘turning point’ wordt, is bij drugsgebruikende jongeren aanzienlijk kleiner. Recidive bij jeugdige delinquenten met middelenmisbruik is het snelst, wanneer zij geen behandeling krijgen: vroege gedragsproblemen lijken door het drugsgebruik versterkt en gestabiliseerd te worden (Enzmann & Raddatz, 2005; Olaf Reis & Frank Häßler). Dit gegeven wordt des te opmerkelijker wanneer geschat wordt dat 9 van de 10 probleemgebruikende jeugdige delinquenten niet de drugsbehandeling krijgt die nodig is (SAMHSA, 2002 en 2003). MDFT is een multidimensionale en multisysteembehandeling De kern van de MDFT-behandeling betreft de multidimensionaliteit. Het is belangrijk om gezin en milieu meer te betrekken bij de behandeling van gedragsstoornissen (Mos & Verdam, 2006). De problematiek van het gezin en de jongere wordt binnen MDFT altijd benaderd vanuit verschillende invalshoeken. Daarom wordt er ook gewerkt met meerdere (sub)systemen. Interventies binnen MDFT zijn vanaf de start altijd gericht op de vier domeinen tegelijk: adolescent, ouders, gezin en externe (‘buiten het gezin’)-systemen, zoals school/werk/vrije tijd. De MDFT-therapeut werkt met een aantal duidelijke richtlijnen (zie inzet). MDFT is (semi)geprotocolleerd. MDFT besteedt ook aandacht aan middelengebruik Uit bovenstaande komt wel naar voren dat het drugsgebruik onder jongeren met gedragsstoornissen niet mag worden onderschat. Hierboven is betoogd hoe belemmerend drugsgebruik ook voor de voortgang van de ontwikkeling en van de therapie kan zijn. Het cannabisgebruik krijgt expliciete aandacht, dit is ook een belangrijk verschil met andere 132
Gezinsinterventies
gezinsgerichte behandelingen. Dit gebeurt omdat het risico van cannabisgebruik van jongeren jarenlang door deskundigen is onderschat. Het gebruik van cannabis gaat vaak ook samen met gebruik van alcohol en andere (vooral party)drugs. Het middelengebruik heeft vaak de functie van vluchtgedrag, houdt problematiek in stand en belemmert de voortgang van behandeling.
12 uitgangspunten MDFT 1. Relaties zijn essentieel. De therapeut is begaan, maar dient verschillende systemen: jongere, ouders, gezin, derden. Er wordt gewerkt vanuit het principe van meervoudige partijdigheid. 2. De sterke kanten en de competenties van de betrokkenen worden benadrukt en versterkt. Er wordt gewerkt vanuit het principe van empowerment. 3. Motivatie is beïnvloedbaar en dus te veranderen. 4. MDFT-interventies worden geïndividualiseerd. Dat betekent dat interventies aangepast worden naargelang cultuur en etnische achtergrond van cliënten en naargelang de setting of het programma waarbinnen MDFT een plaats heeft. 5. Ernstig probleemgedrag is multidimensionaal bepaald. Verscheidene factoren zijn in het geding. Verandering wordt dus ook veelzijdig bewerkt. 6. MDFT werkt met kleine stappen. Behaalde successen worden uitvergroot en gevierd. 7. MDFT stimuleert het werkelijk met elkaar praten tussen jongere en ouders: betrokken, serieus, met emotie, terzake doend. Er wordt gewerkt met het principe van enactment. 8. MDFT zoekt naar haalbare oplossingen voor huidige problemen. 9. Crises en tegenslagen bieden kansen voor nieuwe krachten en uitdagingen. 10. Planning en flexibiliteit – ‘doe eerst wat eerst moet’ – zijn kanten van een en dezelfde therapeutische medaille. 11. Behandeling verloopt fasegewijs. 12. De therapeut is de sleutel tot succes, hij/zij: – gelooft in verandering; – zoekt steeds naar ieders sterke kanten; – schuwt het werken met emoties niet; – doet wat nodig is: pragmatisch en oplossingsgericht; – is niet-straffend en niet-veroordelend.
MDFT is een intensieve behandeling De therapeut werkt zo nodig outreachend, met mogelijk een bereikbaarheid van 7 x 24 uur voor crisissituaties. De therapeut heeft een lage caseload (maximaal 5-7 gezinnen). 17. Multidimensionale familietherapie
133
Het niveau van de therapeuten ligt op mastersniveau. Er is wekelijkse inter- en supervisie. Een MDFT- behandeling duurt gemiddeld 4 tot 6 maanden, waarbij er wekelijks meerdere contacten met het gezin en met afzonderlijke gezinsleden zijn. Het programma is echter met meer of minder intensiteit toe te passen, al naargelang de aard en ernst van de problematiek. Motivatie is geen vereiste. De houding van de therapeut is essentieel in het in gang zetten van verandering en het slagen van de behandeling, waarbij echter het probleem nooit van het gezin ‘overgenomen’ wordt. De kern van de behandeling bestaat uit het toerusten van ouders en jongere door mogelijke barrières uit het verleden te verkleinen, al bestaande krachten te versterken en nieuwe vaardigheden en oplossingen aan te leren. Uiteindelijk doel is het stimuleren van een drugsvrije levensstijl zonder delicten. MDFT is fasegewijze behandeling De behandeling vindt plaats in drie fasen. Deze worden kort toegelicht, waarop in de volgende paragraaf enkele voorbeelden van interventies in de eerste fase worden gegeven. Eerste fase: het leggen van het fundament: motiveren en bouwen aan relaties Dit gebeurt door het inventariseren van ieders visie op de problemen en expliciete erkenning van de stress en de moeite die men in het verleden met elkaar heeft meegemaakt. Ieders verhaal wordt uitgelokt, evenals het wekken van hoop. Ervaringen en ‘boodschappen’ vanuit eerdere mislukkingen worden omgevormd tot nieuwe uitdagingen en motivatie voor verandering. Kleine successen worden gecreëerd, voornamelijk ook wat betreft ‘buitengezin’-systemen als bijvoorbeeld school. Er is veelvuldig contact met zowel ouders en jongere gezamenlijk als afzonderlijk. De therapeut werkt met ‘veelzijdige partijdigheid’. Tweede fase: het werken aan verandering In deze fase richt de therapeut zich in de interventies op specifieke thema’s. Indien dit nodig is, wordt bijvoorbeeld apart stilgestaan bij het gezamenlijk bespreken en een plaats geven van ‘pijn uit het verleden’. De thema’s voor ouders kunnen verschillen van de thema’s voor de adolescent. Zo kan met ouders en adolescent gezamenlijk, maar ook afzonderlijk gewerkt worden aan het versterken van positieve peerrelaties, gezond zelfvertrouwen, binding met school en met vrijetijdsactiviteiten, toename van zelfstandigheid, het versterken van de betrokkenheid tussen gezinsleden en het verbeteren van de onderlinge communicatie. Het programma richt zich tevens op ouders om hun inzicht te geven in het verband tussen druggebruik, delinquent gedrag en psychische gezondheid van hun kind. Ouders en overige familieleden worden versterkt in vaardigheden ter verbetering van de relatie met hun kind of broer/zus en in opvoedings- en probleemoplossingsvaardigheden. Derde fase: het verstevigen van veranderingen en afsluiten De in gang gezette veranderingen worden versterkt. Door de aandacht te richten op wat allemaal bereikt is, wordt geloof in eigen kunnen benadrukt. De aandacht wordt verder
134
Gezinsinterventies
op de toekomst gericht en mogelijke risico’s en moeilijkheden voor de toekomst worden besproken en voorbereid. Motiverende interventies In hun overzichtsartikel geven Rowe en Liddle (2003) een indrukwekkend bewijs uit diverse onderzoeken voor het effect van ‘verbindende’ en motiverende interventies binnen gezinsbehandelingen. Deze interventies sorteren effect in het terugdringen van dropouts en in het vasthouden van gezinnen in de behandeling. Bekend is via het model van DiClimente & Prochaska (1998) dat motivatie te bewerken is en geen statisch gegeven is. Machteloosheid en moedeloosheid van ouders kan belemmerend werken voor een goede start van het programma, evenals het gevoel van ouders geen invloed van betekenis meer te hebben; soms is ook de weerstand tegen hulpverlening na eerder falen een belangrijke hindernis. Gedurende de eerste fase wordt daarom in MDFT veel aandacht besteed aan het leggen van relaties met de diverse betrokkenen en aan het motiveren. Zoals adolescentverbindingsinterventies en ouderschapsherstellende interventies. Procesonderzoek van MDFT heeft uitgewezen welke elementen werkzaam zijn in het bewerkstelligen van een alliantie met de betrokkenen en het bewerken van motivatie. De werkzame factoren zijn te vinden in de hieronder opgenomen inzet. Deze interventies zijn onderdeel van het MDFT-programma en worden aan nieuwe therapeuten getraind. Met name het bewust en stelselmatig inzetten van deze interventies vergroot het bondgenootschap met betrokkenen en verandert de motivatie. Om enkele voorbeelden te geven van ouderschapsherstellende interventies: 1. Onderzoek en bespreek stress en belasting van de ouders nu en in het verleden: het is belangrijk om niet alleen naar de klachten rondom de jongeren te kijken, maar juist ook aandacht te besteden aan wat er bij de ouders speelt en hun stress en belasting geeft. Dat biedt ook mogelijkheden om met de ouders en hun zorgen, pijn en verdriet oprecht mee te voelen. 2. Geef ouders erkenning voor opvoedingspanningen uit het verleden: ouders voelen zich vaak schuldig over hun eigen falen in de opvoeding. Daarom is het belangrijk ze aan te moedigen te praten over al hun inspanningen, over wat werkte en wat niet. De therapeut laat hierin merken dat ze van alles gedaan hebben onder moeilijke omstandigheden en dat ze het beste met hun kind voorhadden en hebben. Tevens worden sterke punten van de ouders hierin benadrukt, bijvoorbeeld: ‘Ondanks alle problemen bent u doorgegaan en nu bent u hier, waarmee u laat zien dat u niet opgeeft.’ 3. Versterk bij ouders gevoelens van liefde en betrokkenheid: ‘reconnection’ is hier het sleutelwoord, herstel van de band tussen jongere en ouders. De therapeut zoekt naar mogelijkheden voor verdieping en ontwikkeling van ouderlijke gevoelens en uitingen: warmte, optimisme, waardering voor hun kind. Zo wordt bijvoorbeeld ouders gevraagd om albums te laten zien met foto’s van hun kind toen hij jonger was. En zo
17. Multidimensionale familietherapie
135
wordt getracht ouders aan die (betere) tijd te helpen terugdenken; en aan de dromen en verwachtingen die zij toen van hun kind hadden. 4. Ontwikkel hoop: in MDFT brengt de therapeut het besef over dat het nog niet te laat is. Dat de ouders niet hoeven te wanhopen en dat de therapeut zich als een bondgenoot zal opstellen. 5. Vergroot het geloof bij ouders in eigen invloed: de therapeut gaat niet mee in de machteloosheid en moedeloosheid, maar laat de ouders zien welke krachten en sterke punten zij nog hebben.
Samenvatting werkzame ingrediënten – Drugsgebruik en delinquent gedrag worden gezien als een multidimensionaal fenomeen; de beoogde veranderingen worden dienovereenkomstig tegelijkertijd meerzijdig bewerkt, via de jongere, de ouders, de gezinsrelaties en de sociale systemen buiten het gezin. – De interventie vindt plaats in de dagelijkse leefwereld van de jongere en zijn gezin. Daar wordt ook veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van onder steunende netwerken. – Het werken aan relaties is essentieel. De therapeut besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een goede persoonlijke relatie met de jongere, ouders, andere gezinsleden en extrafamiliaire verbanden. – De motivatie, die niet vooraf is vereist, is een permanent aandachtspunt van de therapeut. Essentieel is het geloof in de mogelijkheden tot verandering. – Het veranderen van ouderschaps-/opvoedingsvaardigheden draagt wezenlijk bij aan verandering; verbetering hiervan gaat significant samen met vermindering van drugsgebruik en delinquentie. – Het aan de orde stellen van culturele thema’s is verbonden aan betere participatie en afname van negativiteit in volgende bijeenkomsten. – Fasegewijs wordt gebouwd aan de ‘sterke kanten’ van de cliënten en versterking van de competenties. Tussentijdse successen worden benoemd, bevestigd en uitgebouwd. De therapeut blijft onder alle omstandigheden ondersteunend, niet veroordelend en niet straffend. – De verantwoordelijkheid van de therapeut wordt benadrukt. Deze werkt met een gevoel van urgentie en houdt zich aan de overeengekomen periode waarbinnen de therapie wordt afgerond. – De therapeut krijgt vooraf een gerichte training. In de praktijk is er veel tijd voor supervisie, met veel aandacht voor de therapietrouw van de MDFT-therapeuten.
136
Gezinsinterventies
Residentiële variant Van de bestaande ambulante gezinsbehandelingen, zoals MDFT, FFT en MST, bestaat er geen residentiële variant. Daarom is het plan opgevat om met de ontwikkelaars van Miami een residentiële variant te gaan ontwikkelen, zodat MDFT al in een vroeg stadium van residentieel verblijf ingezet kan worden. Op dit moment wordt in de residentiële fase al gewerkt in instellingen als gesloten justitiële jeugdinrichtingen (F.C. Teylingereind) en in de gesloten jeugdzorg. Samen met de sinds eind 2007 geopende Jutters JeugdFormaat Combinatie (JJC), een instelling uit de gesloten jeugdzorg voor 50 jongeren, zal deze residentiële variant ontwikkeld worden. Opleiding in Nederland Opleiding in intensieve gezinstherapieën is niet zelden commercieel, maar dit geldt niet voor MDFT. De kosten van opleiding zijn daardoor betrekkelijk laag. De opleiding van MDFT in Nederland is aangepast aan de Nederlandse situatie. Het curriculum is in het Nederlands, met Nederlandse casuïstiek, met supervisie door Nederlandse docenten, met examenvragen in het Nederlands, met een in Nederland erkend certificaat en met hier geldende accreditatie. Miami heeft de Nederlandse gebruiksrechten van MDFT overgedragen aan Erasmus MC. Er is een gedetailleerde opzet voor de opleiding gemaakt. De training is gelijkmatig over negen maanden verspreid. Dit om te voorkomen dat de therapeuten vaak ‘belet’ zouden moeten nemen van hun dagelijkse werk, want dat zou in hedendaagse termen de ‘productie’ schaden. Er zijn een of twee cursusweken, er zijn losse dagen bedoeld voor training, maar het meeste draait om supervisie: telefoongesprekken met de docent, bezoek van de docent, enzovoort. In de eerste drie maanden richt de opleiding zich op de beoogde MDFT-supervisor. Training van de rest van het team volgt in het halfjaar daarna. Na negen maanden is iedereen in het team gecertificeerd. Supervisie door docenten blijft vervolgens nog twee jaar beschikbaar. In het tweede en derde jaar zijn er verdiepingstrainingen, consultatie, voortgaande adherence- meting en voortgaande supervisie en coaching van de supervisor van de instelling.
Samenvatting MDFT Multi-Dimensional Family Therapy (MDFT) is een behandeling voor jongeren en hun gezinnen. Bij de jongeren en hun gezinnen is sprake van meervoudige complexe problematiek. MDFT richt zich vanaf de start op vier kerngebieden tegelijk:
17. Multidimensionale familietherapie
137
de adolescent, de ouders, het gezin en de externe systemen, zoals school, werk en vrije tijd. Doel Een meer gezonde levensstijl zonder drugsmisbruik en delicten. Om dit te berei ken richt MDFT zich ook op verbetering van het functioneren op school of werk, verbetering van het gezinsfunctioneren, bevordering van een leeftijdsadequate vrije tijdsbesteding met gezonde peerrelaties en vermindering van het recidiverisico. Doelgroep MDFT is bedoeld voor jongeren tussen 12 en 18 jaar die op meerdere leefgebieden zijn vastgelopen of dreigen vast te lopen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit problemen thuis en op school, verslavingsgedrag, politiecontacten en dergelijke. MDFT richt zich expliciet op het gezin en de maatschappelijke omgeving van de jongeren. Aanpak MDFT is een interventie in drie fasen waarbij tegelijkertijd de aandacht wordt gericht op de betrokken jongere, de ouders, de gezinsrelaties en de betrekkingen die de jongere onderhoudt met de buitenwereld, waaronder de school, de werkomge ving, de peergroup, de politie en justitie en dergelijke. De therapie wordt uitge voerd door gecertificeerde therapeuten die participeren in een wekelijkse inter- en supervisie. Het uitvoeren van een MDFT-traject neemt vier tot zeven maanden in beslag. Effectiviteit In de Verenigde Staten zijn verschillende RCT’s uitgevoerd naar de effectiviteit van de MDFT, waarbij nametingen tot 12 maanden na afloop van de behandeling zijn verricht. De conclusie is dat MDFT effectief is. Een Nederlands onderzoek naar de toepassing van de therapie loopt.
Literatuur Bieleman, B., Maarsingh, H., Meijer, G. & Den, C. ten (1998). Aangeschoten wild: onderzoek naar jongeren, alcohol, drugs en agressie tijdens het uitgaan. Groningen: INTRAVAL. Chen, C-Y., O’Brien, M.S. & Anthony, J.C. (2005). Who becomes cannabis dependent soon after onset of use? Epidemiological evidence from the United States: 2000-2001. Drug and Alcohol Dependence, 79, 11-22.
138
Gezinsinterventies
Copur, M., Turkcan, A. & Erdogmus, M. (2005). Substance abuse, conduct disorder and crime: assessment in a juvenile detention house in Istanbul, Turkey. Psychiatry Clin Neurosci, april 2005, 59(2), 151-154. Diamond, G.M., Liddle, H.A., Hogue, A. & Dakof, G.A. (1999). Alliance-building interventions with adolescents in family therapy: A process study. Psychotherapy: Theory, Research, Practice & Training, 36(4), 355-368. DiClemente, C.C. & Prochaska, J.O. (1998). Towards a comprehensive, transtheoretical model of change: stages of change and addictive behaviors. In: Miller, W.R. & Heather, N. (eds.), Treating Addictive Behaviors, 2nd edition, pp. 3-24. New York: Plenum Press. Ellickson, P.L., D’Amico, E.J., Collins, R.L. & Klein, D.J. (2005). Marijuana use and later problems: When frequency of recent use explains age of initiation effects (and when it does not). Substance Use and Misuse, 2005, 40, 343-359. Enzmann & Raddatz (2005). Substanzabhängigkeit jugendlicher und heranwachsender Inhaftierter. In: Dahle, Klaus-Peter & Volbert, Renate (Hrsg.) (2005), Entwicklungspsychologische Aspekte der Rechtspsychologie. Göttingen: Hogrefe. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2004). 2004 Annual report. Lissabon: EMCDDA. Fergusson, D.M., Horwood, J., Lynskey, M.T. & Madden, P.A.F. (2003). Early reactions to cannabis predict later dependence. Archives of General Psychiatry, 60, 1033-1039. Hall, W. (2006). The mental health risks of cannabis use. PLoS Medicine, 3, e39. Henggeler, S.W. & Sheidow A.J. (2004). Conduct disorder and delinquency. Journal of Marital and Family therapy, 29, 505-522. Hoaken, P.N.S. & Stewart, S.H. (2003). Drugs of abuse and the elicitation of human aggressive behavior. Addictive Behaviors, 28, 1533-1554. Hogue, A., Dauber, S., Samuolis, J. & Liddle, H. (2006). Treatment techniques and outcomes in Multidimensional Family Therapy for adolescent behavior problems. Journal of Family Psychology, 20, 535-543. Huizinga, D., Loeber, R., Thornberry, T.P. & Cothern, L. (2000). Co-occurrence of Delinquency and Other Problem Behaviors. Bulletin. Washington, DC: U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs, Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. Jackson-Gilfort, A., Liddle, H.A., Tejeda, M. & Dakof, G.A. (2001). Facilitating Engagement of African American Male Adolescents in Family Therapy: A Cultural Theme Process Study. Journal of black psychology, Vol. 27, No. 3, augustus 2001, 321340. König, J.M. (2003). Drogen und Delinquenz. Über den Zusammenhang von Drogenabhängigkeit und Kriminalität. Bewährungshilfe, 50, 182-191. Laar, M.W. van, Cruts, A.A.N., Verdurmen, J.E.E. & Ooyen, M.M.J. van (2005). Nationale DrugMonitor. Jaarbericht 2004. Utrecht: Bureau NDM. Lemmers, L., Riper, H. & Cuijpers, P. (2004). Alcohol en uitgaansgeweld. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60, 395-410. 17. Multidimensionale familietherapie
139
Liddle, H.A., Jackson-Gilfort, A. & Marvel, F.A. (2006). An Empirically Supported and Culturally Specific Engagement and Intervention Strategy for African American Adolescent Males. American Journal of Orthopsychiatry, 76(2), 215-225. Linden, J. van de, Knibbe, R.A., Verdurmen, J. & Dijk, A.P. van (2004). Geweld bij uitgaan op straat. Algemeen bevolkingsonderzoek naar de invloed van alcohol- en drugsgebruik. Maastricht: Universiteit Maastricht. Linden, J. van de, Knibbe, R.A. & Joosten, J. (2004). Daders en slachtoffers aan het woord. Een exploratief onderzoek naar uitgaansgeweld. Maastricht: Universiteit Maastricht. Mason, A.W. & Windle, M. (2002). Reciprocal relations between adolescent substance use and delinquency: A longitudinal latent variable analysis. Journal of Abnormal Psychology 111(1), 63-76. Milin, R., Halikas, J.A., Meller, J.E. & Morse, C. (1991). Psychopathology among substance abusing juvenile offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 569-574. Millar, D., O’Dwyer, K. & Finnegan, M. (1998). Alcohol and Drugs as Factors in Offending Behaviour. Garda Survey. Onderzoeksverslag nr. 7/98. Tipperary, Ierland: Garda Research Unit. Mos, K. & Verdam, H. (2006). Equip: een multicomponent groepsbehandeling voor jongeren met gedragsproblemen. In: Boon, A. & Haijer, Z. (red.), Een vasthoudende behandeling. Amsterdam: SWP. Office of National Drug Control Policy (ONDCP) (2007). Teens, drugs & violence. Rigter, H., Gageldonk, A. van, Ketelaars, T. & Laar, M. van (2004). Hulp bij probleemgebruik van drugs. Utrecht: Bureau NDM/Trimbos-instituut. Rigter, H. & Kruijshaar, M. (2006). Depressie onder jongeren: Een oriënterende studie. Rotterdam: Erasmus MC. Rigter, H. (2006). Meervoudige gezinstherapie met kenmerken van bemoeizorg (hoofdstuk 11). In: Rigter, H. (2006), Cannabis: Preventie en behandeling bij jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut. Rigter, H. & Mos, K. (2006). Meervoudige gezinstherapie voor adolescenten met verslavingsproblemen. Verslaving, 2(3), 29-38. Rowe, C.L. & Liddle, H.A. (2005). Drugsverslaving. Tijdschrift Gezinstherapie Wereldwijd, 16, 25-68. Vertaling van: Rowe, C.L. & Liddle, H.A. (2003). Journal of Marital and Family Therapy, 29, 97-120. SAMHSA, Office of Applied Studies (2002; 2003). National Survey on Drug Use and Health. Schmidt, S.E., Liddle, H.A. & Dakof, G.A. (1996). Changes in parenting practices and adolescent drug abuse during multidimensional family therapy. Journal of Family Psychology, 10, 12-27. Singer, L.T., Linares, T.J., Nitri, S., Henry, R. & Minnes, S. (2004). Psychosocial profiles of older adolescent MDMA users. Drug and Alcohol Dependence, 74, 252.
140
Gezinsinterventies
Vreugdenhil, C., Doreleijers, T.A.H., Vermeiren, R., Wouters, L.F.J.M. & Brink, W. van den (2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the Netherlands. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 97-104. Wish, E.D. & Johnson, B.D. (1986). The impact of substance abuse on criminal careers. In: A. Blumstein, J. Cohen, J.A. Roth & C.A. Visher (eds.), Criminal careers and „career criminals“. Vol. 2, pp. 52-88. Washington DC: National Academic Press. ■ Kees Mos is klinisch en gz-psycholoog (Wet BIG) en cognitief gedragstherapeut (VGCt). Hij is werkzaam als MDFT-supervisor bij De Jutters te Den Haag, als gedragsdeskundige Nazorg bij de gesloten justitiële jeugdinrichting Forensisch Centrum Teylingereind te Sassenheim en als MDFT-docent/trainer bij de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Eva Kaptijn is sociaal psychiatrisch verpleegkundige, MDFT-therapeut en MDFT-trainer in opleiding bij Het Palmhuis, forensischpsychiatrische polikliniek van De Jutters, jeugd-ggz-instelling te Den Haag. Voor meer informatie kunt u rechtstreeks contact opnemen met het MDFT-team: MDFT-team, Prinsegracht 71, 2512 EX Den Haag, of met Kees Mos, supervisor van het MDFT-team: tel. 06-27050916, e-mail: mosk@ dejutters.com
17. Multidimensionale familietherapie
141
