1.1. Formulario de solicitud de ayuda o indemnización del Estado

Manual 80/2004 - HUNGRIA (es)

1. Formulario de solicitud de indemnización [artículo 13, apartado1, letra d)] Las traducciones incluidas en la sección «Impresos» tienen carácter informativo. Para confirmar las lenguas aceptadas a efectos de la transmisión de las solicitudes en cada Estado miembro, consulte, por favor, el artículo 11 «Idiomas». 1.1. Formulario de solicitud de ayuda o indemnización del Estado 1.1.1. Formulario (inglés) (húngaro) Siga las siguientes instrucciones al rellenar el impreso de solicitud: Información general 1. De conformidad con la Ley CXXXV de 2005 sobre Ayuda a las víctimas de delitos e indemnizaciones del Estado, la solicitud de ayuda deberá presentarse utilizando el formulario previsto a tal efecto. 2. El interesado deberá cumplimentar el formulario de solicitud. Si es menor o carece de capacidad por cualquier motivo o goza de una capacidad jurídica limitada, su representante legal podrá rellenar el formulario de solicitud y firmarlo. El Servicio de asistencia a las víctimas de la Oficina Judicial ayudará a cumplimentar el formulario a todos los solicitantes que lo pidan previamente. 3. Las columnas que no hay que rellenar, deberán dejarse en blanco o tacharse. En caso de que haya que optar entre diferentes respuestas habrá que marcar con una cruz la casilla que resulte adecuada. 4. El título y el número de anexos deberán indicarse en la parte correspondiente del formulario de solicitud. 5. El solicitante es responsable de la veracidad de los datos incluidos en el formulario de solicitud. La Ley prohíbe las declaraciones falsas así como la presentación de documentos o certificados inexactos o falsificados con el fin de obtener un beneficio ilegalmente. 6. El plazo para la presentación del formulario de solicitud es de 30 días desde la fecha en que se cumplimente o desde la fecha de emisión del primer certificado. Pueden adjuntarse asimismo al formulario de solicitud los certificados que prueben que se tiene derecho a una determinada ayuda durante un determinado período. 7. El solicitante autoriza al Servicio de asistencia a las víctimas de la Oficina Judicial a utilizar los datos incluidos en el formulario de solicitud. 8. En el supuesto de que alguno de los datos contenidos en el formulario o en sus anexos sufriera una modificación, el solicitante deberá comunicarlo por escrito a la delegación pertinente del Servicio de asistencia a las víctimas en un plazo de 8 días, adjuntando en anexo, siempre que sea posible, los documentos que den fe de esa modificación. 9. Cuando se solicite asistencia jurídica gratuita, deberá cumplimentarse asimismo el impreso de solicitud previsto en el apartado 22 de la Ley sobre asistencia jurídica gratuita (Ley LXXX de 2003), que se adjuntará con el formulario, lo que deberá indicarse en la sección IV de la parte A). 10. En caso de que se solicite una indemnización del Estado también habrá que rellenar la parte B) del formulario.

1


Instrucciones para cumplimentar la parte A) 11. El solicitante deberá cumplimentar las secciones I-III de la parte A) que le afecten (datos personales, datos referentes al delito, tipo de ayuda solicitada por la víctima, denominación de la ayuda). 12. En el apartado «Observaciones» habrá que señalar: •

si el formulario de solicitud ha sido cumplimentado, a petición y en presencia del solicitante, por un miembro del Servicio de asistencia a las víctimas

•

cualquier dato o elemento que pueda ser importante para la valoración de la solicitud.

Instrucciones para cumplimentar la parte B) 13. Esta parte del formulario contiene la petición de indemnización al Estado y en ella deben hacerse constar los datos necesarios para que pueda adoptarse una decisión sobre el derecho del solicitante a percibir una indemnización del Estado de acuerdo con la Ley CXXXV de 2005 sobre Ayuda a las víctimas de delitos e indemnizaciones del Estado. 14. En caso de que el solicitante tenga derecho a alguna de las prestaciones previstas en la sección I, deberá probarlo documentalmente. 15. En lo que respecta a la sección III, el solicitante tendrá que declarar sus ingresos así como los de las personas con las que conviva. 16. Si el solicitante ejerce una actividad empresarial, deberá presentar una certificación fiscal en lugar de la declaración de ingresos. Se deberá declarar como ingresos netos mensuales la doceava parte de los ingresos anuales del año anterior al de presentación del formulario. Si el solicitante es un agricultor o un pequeño empresario agrícola y en el año anterior al de la presentación del formulario no tenía obligación de presentar la declaración de la renta, ordinaria o simplificada, declarará como ingresos netos mensuales la doceava parte de los ingresos anuales del año anterior al de presentación del formulario, sin que sea necesario adjuntar ningún certificado. 17. Todo adulto que conviva con el solicitante bajo el mismo techo tendrá que firmar la declaración prevista en la sección III. De no ser así, deberá hacerse constar el motivo en el apartado «Observaciones». Se considerará que una persona convive con el solicitante cuando éste le ayude económicamente o viceversa, incluso aunque esa persona no habite en la misma vivienda que el solicitante. Sección IV. Esta sección debe ser cumplimentada por el Servicio de asistencia a las víctimas. En el apartado «Observaciones» se hará constar: •

si el formulario de solicitud ha sido cumplimentado, a petición y en presencia del solicitante, por un miembro del Servicio de asistencia a las víctimas,

•

en su caso, el motivo de que no consten datos sobre las personas que conviven bajo el mismo techo con el solicitante o falten sus firmas,

•

cualquier dato o elemento que pueda ser importante para la valoración de la solicitud.

El solicitante deberá comunicar en el plazo de 8 días:

2


•

toda decisión firme de un tribunal o una autoridad competente en la que se establezca que el comportamiento del solicitante fue la causa principal del delito, o

•

que el solicitante participó indebidamente en la comisión del delito o

•

que el solicitante se negó, sin motivo legalmente justificado, a testificar en el procedimiento penal vinculado al procedimiento de solicitud de indemnización del Estado, o

•

que el solicitante no cumplió su obligación de cooperar con el perito o que se le impuso una multa por no comparecer ante el tribunal, así como

•

todo hecho contemplado en los puntos 51 o 52 del formulario de solicitud.

La solicitud deberá ir acompañada de los siguientes documentos: •

los documentos que certifiquen los daños sufridos (es decir, facturas, recibos, documentos contables);

•

el dictamen pericial o los documentos médicos que certifiquen haber sufrido una herida grave con repercusiones para la integridad física o la salud, o la partida de defunción;

•

si el solicitante pide una indemnización en forma de pensión, tendrá que adjuntar asimismo el dictamen pericial de un experto o los documentos médicos que certifiquen su incapacidad y la duración estimada de ésta;

•

si, en el momento de cometerse el delito, el solicitante era pariente próximo, padre adoptivo, padrastro, hijo adoptado, hijastro, cónyuge o pareja de hecho reconocida, de una persona fallecida o que haya sufrido graves daños en su integridad o salud físicas como consecuencia de un acto violento tipificado como delito o si la víctima estaba o está obligada por ley, resolución judicial, decisión de un organismo competente o un contrato válido a mantener al solicitante, y víctima y solicitante convivían, éste tendrá que adjuntar asimismo aquellos documentos que certifiquen la cohabitación, el parentesco o la obligación de alimentos.

3


4

1.1.2. Traducción de los términos que aparecen en el formulario Kérelem-nyomtatvány az áldozatsegítési szolgáltatás(ok) és/vagy kárenyhítési támogatás iránti kérelem előterjesztéséhez

Formulario de solicitud de asistencia o indemnización del Estado a las víctimas de delitos

A hivatal érkeztető bélyegzője

Sello del Servicio de asistencia a las víctimas

A) RÉSZ

Parte A)

SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK

DATOS PERSONALES Y DATOS RELATIVOS AL DELITO

I. A kérelmező személyi adatai

I. Datos personales del solicitante

1.

Neve:

1.

Nombre y apellidos:

2.

Születési neve:

2.

Apellidos al nacer:

3.

Születési helye és ideje:

3.

Fecha y lugar de nacimiento:

4.

Anyja születési neve:

4.

Apellido de la madre del solicitante

5.

Lakóhelyének címe:

5.

Dirección:

6.

Értesítési címe (pl. tartózkodási hely, szálláshely):

6.

Dirección a efectos de notificación (dirección habitual o residencia temporal):

7.

Egyéb elérhetőségek

7.

Otros medios de contacto

lakástelefon: mobiltelefon: e-mail cím:

Número de teléfono fijo: Número de teléfono móvil: Dirección electrónica:

8.

Állampolgársága:

8.

Nacionalidad:

9.

Nem magyar állampolgár kérelmező esetén a Magyar Köztársaság területén tartózkodás jogcíme:

9.

Título de residencia en el territorio de la República de Hungría:

II. A kérelemre okot adó bűncselekményre és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok

II. Datos relativos al delito y a las lesiones sufridas como consecuencia directa de éste

10.

A bűncselekmény megnevezése:

10.

Tipo de delito:

11.

A bűncselekmény elkövetésének helye:

11.

Lugar en que se cometió:


12.

A bűncselekmény elkövetésének időpontja:

5

12.

Fecha de comisión: Año........ mes...... día.......

…….. év ……….……hó ………….nap 13.

A bűncselekmény elkövetésének rövid leírása:

13.

Breve descripción de los hechos:

14.

A kérelmezőt ért sérelmek:

14.

Daños sufridos por el solicitante:

□ testi sérülés: …………………………………

□ lesiones físicas ………………………………………… □ lesiones psíquicas, «shock» mental ………………………………………… □ daños materiales ………………………………………... □ otros …………………………..

□ lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás: ………………………………………… □ vagyoni kár: ………………………………………… □ egyéb: ………………………………………… III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése 15.

A következő támogatást/támogatásokat igényelem: □ érdekérvényesítés elősegítése □ azonnali pénzügyi segély célja, indoka:………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

III. Tipo de ayuda solicitado por la víctima 15.

□ Ayuda para satisfacer los intereses de la víctima □ Subvención económica inmediata finalidad, motivos: □ Asistencia jurídica gratuita Lugar en que se solicita la asistencia jurídica gratuita del Servicio de asistencia jurídica gratuita en función del:

□ szakjogászi segítségnyújtás A szolgáltatás igénybevételének helye: □ lakóhely □ tartózkodási hely □ munkahely vagy szálláshely (lakó- és tartózkodási hely hiányában) (címe:………………… ……………………… ………………………) szerinti területi Jogi Segítségnyújtó Szolgálatnál. □ kárenyhítés [Igénylése esetén lásd még a nyomtatvány B) részét!] 16.

A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja: □ készpénz (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén!) □ postai utalvány (cím:……………………………………) □ saját névre szóló bankszámlára utalás: (Pénzintézet megnevezése……………………………, számlaszám: □ □ □ □ □ □ □ □ - □ □ □ □ □ □ □ □ - □ □ □ □ □ □ □ □ ) útján kérem.

Solicito la siguiente ayuda:

□ domicilio habitual □ lugar de residencia □ lugar de trabajo o domicilio temporal en caso de carecer de domicilio habitual □ Indemnización del Estado [véase también la Parte B) del formulario]

16.

Forma de pago de la ayuda económica: □ metálico (sólo si se trata de una subvención económica inmediata □ giro postal (Dirección: ) □ transferencia bancaria (Nombre de la entidad bancaria: Número de cuenta )


6

IV. Mellékletek

IV. Anexos

V. Közlemények

V. Observaciones

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatokban bekövetkező változást, – a kérelmet érdemben elbíráló döntés jogerőre emelkedéséig – annak megtörténtétől számított 8 napig köteles vagyok bejelenteni.

Me comprometo a comunicar en un plazo de 8 días toda modificación que se produzca en los datos incluidos en el formulario de solicitud hasta la entrada en vigor de la decisión del Servicio de asistencia a las víctimas. Me comprometo a reembolsar las ayudas económicas recibidas (en el plazo de tres años a partir de la entrada en vigor de la decisión) en caso de que una decisión firme establezca que el hecho que dio derecho a la asistencia no constituía un delito o que los datos contenidos en el formulario eran falsos.

Tudomásul veszem, hogy a pénzben nyújtott támogatást a határozat jogerőre emelkedését követő 3 évig köteles vagyok visszatéríteni, amennyiben az eljáró hatóság jogerősen megállapítja, hogy a támogatás alapjául szolgáló cselekmény nem bűncselekmény vagy a kérelemben szolgáltatott adatok nem felelnek meg a valóságnak. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak.

Declaro, bajo pena de incurrir en responsabilidad penal, que lo expuesto se ajusta a la verdad.

Kelt, …………, ……év…….……..hó…….nap:

Fecha, año, mes, día:

Kérelmező aláírása

Firma del solicitante

B) RÉSZ

Parte B)

ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES JOGOSULTSÁGI ÉS JÖVEDELMI ADATOK

DATOS SOBRE LOS INGRESOS Y EL DERECHO DEL SOLICITANTE A PERCIBIR UNA INDEMNIZACIÓN DEL ESTADO

I. Alanyi jogosultságok

I. Derecho

Ha a kérelmező valamely I. pontban foglalt ellátásra jogosult ezt igazolnia kell és, a nyomtatvány II-IV. pontjának rovatait nem kell kitöltenie

Si el solicitante tiene derecho a alguna de las prestaciones a las que se hace referencia en la sección I y ese derecho puede justificarse no será necesario rellenar las secciones II IV.

□ Rendszeres szociális segélyben, időskorúak járadékában részesül

□ el solicitante percibe regularmente una prestación social o una pensión por ancianidad

□ Adósságkezelési szolgáltatás, lakásfenntartási támogatás jogosultja

□ el solicitante tiene derecho a un servicio de gestión de deudas o a una ayuda para vivienda

□ Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény részesül a családjában gondozott gyermek

□ el solicitante se ocupa de un menor con derecho a percibir una prestación de crianza

□ Fogyatékossági támogatásra, vakok személyi járadékára, vagy magasabb összegű családi pótlékra jogosult

□ el solicitante tiene derecho a una ayuda por minusvalía, pensión personal por ceguera o a un incremento del importe de las prestaciones familiares


7

□ Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából önkormányzati hatáskörben a települési önkormányzat polgármestere által megállapított szociális rászorultság

□ el solicitante es indigente, lo que ha sido certificado por el alcalde del municipio en el que reside con objeto de que pueda recibir asistencia sanitaria

□ Ápolási díjban, közgyógyellátásban, rokkantsági járadékban részesül

□ el solicitante percibe una prestación de dependencia, tiene derecho a acceder a los servicios públicos de salud o a una prestación por discapacidad

□ Átmeneti szállást, éjjeli menedékhelyet igénybe vevő hajléktalan személy

□ el solicitante carece de domicilio y recurre a los servicios sociales de alojamiento temporal o a un albergue nocturno

□ Családok, gyermekek átmeneti otthonát igénybe vevő személy

□ el solicitante reside temporalmente en casa de unos familiares o de sus hijos

□ Magyarország területén menekültügyi eljárás alatt álló személy

□ el solicitante ha solicitado que se le conceda el estatuto de refugiado

II. A kérelmező jövedelme

II. Ingresos del solicitante

1.

A munkáltató neve:

1.

Nombre y apellidos del empleador:

2.

A munkáltató címe:

2.

Dirección del empleador:

3.

Havi nettó jövedelem:

3.

Ingresos mensuales netos:

III. A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai és jövedelmük

III. Datos e ingresos de las personas que conviven con el solicitante

4.

Házastárs vagy élettárs neve (születési név is):

4.

Nombre y apellidos del cónyuge o de la pareja de hecho del solicitante (indíquese también sus apellidos al nacer):

5.


5.


6.


6.

Nombre y apellidos de la madre del cónyuge:

7.

Munkáltatójának neve:

7.


8.

Munkáltatójának címe:

8.


9.

Havi nettó jövedelme:

9.


10.

Házastárs vagy élettárs aláírása:

10.

Firma del cónyuge o de la pareja de hecho:

11.

Gyermek neve (születési név is):

11.

Nombre y apellidos del hijo del solicitante (indíquese también sus apellidos al nacer):

12.


12.



8

13.


13.


14.


14.


15.


15.


16.


16.


17.

Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:

17.

Firma del hijo del solicitante (representante legal del hijo):

18.

Gyermek neve (születési név is):

18.

Nombre y apellidos del hijo del solicitante (indíquese también sus apellidos al nacer):

19.


19.


20.


20.


21.


21.


22.


22.


23.


23.


24.

Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:

24.

Firma del hijo del solicitante (representante legal del hijo):

25.

Egyéb hozzátartozó neve (születési név is):

25.

Nombre y apellidos de otros parientes del solicitante (indíquese también sus apellidos al nacer):

26.


26.


27.


27.


28.


28.


29.


29.


30.


30.


31.

Egyéb hozzátartozó aláírása:

31.

Firma del pariente:

32.

Egyéb hozzátartozó neve (születési név is):

32.

Nombre y apellidos de otros parientes del solicitante (indíquese también sus apellidos al nacer):

33.


33.


34.


34.



9

35.


35.


36.


36.


37.


37.


38.

Egyéb hozzátartozó aláírása:

38.

Firma del pariente:

IV. A kérelmezőnek a támogatás engedélyezésénél figyelembe vehető jövedelme

IV. Ingresos del solicitante que pueden tomarse en consideración en el procedimiento seguido por el Servicio de asistencia a las víctimas

A hivatal tölti ki!

¡Espacio reservado al Servicio!

39.

A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi összes nettó jövedelme:

39.

Ingresos mensuales netos totales del solicitante y de las demás personas que conviven con él:

40.

A közös háztartásban élő személyek száma összesen:

40.

Número total de personas que conviven bajo el mismo techo:

41.

Egy főre eső havi nettó jövedelem:

41.

Ingresos netos mensuales per cápita:

V. Egyéb a döntéshozatalhoz szükséges adatok 42.

A kérelmező kárenyhítésre való jogosultsága:

V. Otros datos referentes a la decisión del Servicio de asistencia a las víctimas 42.

□ a kérelmező a szándékos személy elleni erőszakos bűncselekmény sértettje

□ el solicitante sufrió lesiones como consecuencia de un delito violento e intencionado (la violencia debe haberse ejercido contra una persona natural)

□ a kérelmező a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés időpontjában egy háztartásban élő egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelőszülője, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa

□ en el momento de cometerse el delito, el solicitante era pariente próximo, padre adoptivo, padrastro, hijo adoptado, hijastro, cónyuge o pareja de hecho reconocida, de la persona fallecida o herida y convivía con ella bajo el mismo techo

□ a kérelmező eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetőleg hatósági határozat vagy érvényes szerződés alapján köteles vagy köteles volt.

43.

A vagyoni kár összege, leírása………………………………… ………………………………………… A kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: …………………………………………

Motivo por el que el solicitante tiene derecho a percibir una indemnización del Estado:

□ la persona fallecida o herida estaba o está obligado por ley, resolución judicial, decisión de un organismo competente o un contrato válido a mantener al solicitante 43.

Cuantía y descripción del daño....................................... Documento(s) que da(n) fe del daño sufrido…


44.

Az igényelt kárenyhítés formája:

10

44.

□ Egyösszegű kárenyhítés □ Járadékjellegű kárenyhítés

Forma de la indemnización solicitada: □ pago único □ pago periódico de una cantidad

45.

Egyösszegű kárenyhítés esetén az igényelt összeg nagysága: …………………………………………

45.

En caso de un pago único, importe de la indemnización solicitada:

46.

Járadékjellegű kárenyhítés esetén keresőképtelenség fennállása:………………………………

46.

En caso de pago periódico de una cantidad, ¿está incapacitado el solicitante?.......................................... Duración probable de la incapacidad

47.

En caso de pago periódico de una cantidad, importe solicitado mensualmente:

Várható időtartama:……………………………… ………………………………………… 47.

Járadékjellegű kárenyhítés esetén az igényelt járadék havi összege: …………………………………..... Folyósításának tartama:………………………………… …………………………………………

48.

Rendelkezik-e olyan biztosítással, amelyből kárának részbeni vagy teljes megtérülése várható?.........

… duración del desembolso:

48.

¿Tiene el solicitante una póliza de seguros que cubra – total o parcialmente - sus daños?

.………………………………………… ………………………………………… 49.

A bűncselekményből eredő társadalombiztosítási, egyéb biztosítási igényét érvényesítette-e? ................................................................... ...................................................................

49.

¿Presentó el solicitante alguna reclamación ante los organismos de la Seguridad Social o su compañía de seguros en relación con el delito?

50.

A 48. ponton túlmenően várható-e, hogy a kár vagy annak egy része más forrásból megtérül? (pl.: kártérítés, szociális vagy nyugdíjbiztosítási ellátás) ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

50.

Con independencia de lo declarado en la casilla 48, ¿cabe esperar que el importe de los daños o una parte de él pueda recuperarse por otros medios (por ejemplo, indemnización, prestaciones sociales, planes de pensión, etc.)?

51.

A felmerült kár az elkövetőtől vagy más forrásból megtérülte?.............................................................. Formája: ………………………………………… …………………………………………

51.

¿Los daños ocasionados por el delito han sido pagados por la persona que lo cometió o por otros medios? Forma:………………………….. Importe:.

Összege: (mértéke) ………………………………………… …………………………………………


52.

11

A kérelmező ellen a kárenyhítésre okot adó bűn-cselekmény miatt indult eljárásban, illetve a bűncselek-ménnyel összefüggésben indult-e e pont szerinti eljárás?

52.

¿Se ha incoado contra el solicitante algún procedimiento penal (por alguno de los delitos mencionados a continuación) en conexión con el delito que ha dado pie al procedimiento de indemnización?

□ Hamis vád

□ Hatóság félrevezetése

□ Acusación falsa

□ Engaño a la autoridad

□ Hamis tanúzás

□ Hamis tanúzásra felhívás

□ Perjurio

□ Incitación a cometer perjurio

□ Hatósági eljárás akadályozása

□ Mentőkörülmény elhallgatása

□ Entorpecimiento del procedimiento

□ Eliminación de pruebas exculpatorias

□ Bűnpártolás

□ Zártörés

□ Cooperación o incitación

□ Quebrantamiento de sello

□ Az elkövető, illetőleg az elkövető hozzátartozója sérelmére személy elleni erőszakos vagy közveszélyt okozó bűncselekmény

□ Delito violento e intencionado o delito que suponga un peligro para el orden público cometido contra el delincuente o un pariente del mismo

53.

53.

Az 52. pontban felsorolt bűncselekmény elkövetése jogerős bírósági határozatban megállapításra került-e?

¿Existe alguna resolución judicial firme que declare la existencia de alguno de los delitos enumerados en el punto 52?

VI. Mellékletek

VI. Anexos

VII. Közlemények

VII. Observaciones

Tudomásul veszem, hogy 8 napon belül köteles vagyok a kérelemben közölt adatokban bekövetkező változásokat, továbbá a bűncselekménnyel összefüggésben felmerült kárnak az elkövetőtől vagy más forrásból való megtérülését bejelenteni. A bejelentési kötelezettség a határozat jogerőre emelkedését követő 3 évig terhel.

Me comprometo a comunicar en el plazo de 8 días todo cambio que se produzca en los datos incluidos en el formulario de solicitud, así como cualquier resarcimiento total o parcial de los daños por parte de la persona que cometió el delito o por otros medios. La vigencia de esta obligación será de 3 años a partir de la entrada en vigor de la decisión.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak.

Kelt, ……………, ……… év Kérelmező aláírása

hó

nap.

Declaro, bajo pena de incurrir en responsabilidad penal, que lo expuesto se ajusta a la verdad. Fecha: año, mes, día Firma del solicitante

1.1. Formulario de solicitud de ayuda o indemnización del Estado

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