Miniinvazivní výkony Minimálně invazivní výkony v kardiochirurgii V kardiochirurgii se ve většině srdečních operací používá klasického přístupu k srdci – střední sternotomie (rozříznutí hrudní kosti). Kromě tohoto přístupu nabízíme i operace miniinvazivní včetně operací video asistovaných. Minimálně invazivní výkony v kardiochirurgii jsou výkony dělané přístupem z malých řezů (incizi) s cílem vyhnout se rozříznutí hrudní kosti (sternotomii) nebo použití částečné (horní/dolní) sternotomie či přístup přes žebra (torakotomie) pod přímou kontrolou zraku a/nebo video asistované či roboticky prováděné výkony pomocí speciálního endoskopického instrumentária. K výhodám těchto metod patří menší bolestivost rány, menší pooperační krevní ztráty, nižší riziko infekce a komplikovaného hojení ran, rychlejší rekonvalescence, včasnější rehabilitace a rychlejší návrat do zaměstnání resp. zařazení do plnohodnotného života a v neposlední řadě lepší kosmetický efekt. Spektrum minimálně invazivních výkonů prováděných na našem pracoviště je následující:
1. Výkony z pravostranné minitorakotomie Z tohoto přístupu je možné operačně řešit postižení mitrální a trikuspidální chlopně, nádory v síních srdce, defekty mezisíňové přepážky nebo srdeční arytmie. Výkon probíhá v celkové anestézii, a přístup k postižené chlopni je z malé pravostranné torakotomie (přístupem přes žebra) na pravé straně hrudníku, kanyly nutné k napojení na mimotělní oběh se zavádí cestou končetinových tepen (arteria a vena femoralis) z pravého třísla a cestou žíly na krku (v. jugularis). Malá incize v třísle pro zavedení kanyl nutných na napojení na mimotělní oběh (viz obrázek), alternativou je kanylace přes a. subclavia.
Kanyla zavedená v a. femoralis
Pravostranná torakotomie
Výsledná operační rána
2. Výkony z parciální stereotomie („L, T“) Tohoto přístupu se používá zejména k náhradě aortální chlopně. Přináší lepší kosmetický výsledek a snižuje riziko nezhojení operační rány. Mezi nevýhody patří limitovaný přístup k ostatním srdečním strukturám při řešení perioperačních komplikací a riziko poranění prsní tepny před event. revaskularizační operací.
3. Výkony z levostranné minitorakotomie Tento postup je ve spolupráci z arytmology využíván k implantaci levokomorové elektrody u pacientů s biventrikulární stimulací. Při malé velikosti operační rány (4 – 5 cm) je dosaženo velmi dobrých implantačních výsledků.
4. Náhrada aortální chlopně intervenční technikou (TAVI) Ve spolupráci s kardiologickým oddělením provádíme katetrizační výkony na srdečních chlopních. Intervenční – transkatétrová (přes tepny v třísle) nebo transapikální (hrotem srdce, přes žebra) implantace aortální chlopně je nová minimálně invazivní technika, která byla vyvinuta jako alternativa chirurgické léčby těžké aortální stenózy u starých, vysoce rizikových a symptomatických pacientů s dalšími přidruženými chorobami, kteří nejsou vhodní ke klasické operaci. Výkon probíhá v celkové anestézii a chlopeň se zavádí z malé levostranné torakotomie (přístupem přes žebra) na levé straně hrudníku nebo cévami v třísle. Výkon v případě nekomplikovaného průběhu nevyžaduje sternotomii ani použití mimotělního oběhu. Postup implantace aortální chlopně transapikální metodou: 1. Valvuloplastika – roztažení původní nemocné chlopně pomocí balonu
2. Umístění nové chlopně
3. Implantace nové chlopně
4. Výsledný stav po implantaci
Chlopně používané k TAVI
O vhodnosti použití této metody u daného pacienta rozhoduje tým lékařů (intervenční kardiolog, kardiochirurg, kardioanesteziolog, případně další specialisté). Limitací výkonu představuje současné instrumentárium, kterým nelze TAVI provést u všech pacientů. Rozhoduji také individuální faktory jako nevhodné anatomické poměry v oblasti cév dolních končetin a pánve, přes které se instumentárium zavádí, předchozí aortofemorální bypass na dolních končetinách, výrazné zakřivení aorty, které znemožňují zavedení chlopenní náhrady, předchozí operace levé komory srdeční s použitím záplat, které znemožňují zavedení chlopně cestou srdečního hrotu. Pečlivý výběr je nutností a ne všichni nemocní jsou vhodnými kandidáty pro tento typ operace.
(Quicktime player ke stažení ZDE)
5. Stentgrafty Ve spektru méně invazivních výkonu jsou i hybridní výkony na cévním systému včetně implantací výztuh (stentgraftů) do hrudní aorty. Onemocnění, která postihují hrudní (a někdy i břišní) aortu a jejich větve jsou méně častou příčinou kardiochirurgických operací. Jsou často opomíjená, a to i přes to, že se jedná o jedna z nejrizikovějších onemocnění vůbec a neléčená mohou mít až 100 % úmrtnost. Výduť aorty je zeslabené a rozšířené místo v její stěně. Při průtoku krve aortou se zeslabená oblast vydouvá zevně a při výrazném rozšíření praská. Malá výduť většinou vyžaduje pouze pravidelné kontroly velikosti, pokud dosáhne určité velikosti (nad 50 mm) vzrůstá riziko její prasknutí a je nutná léčba. Aortální disekce – nebo-li roztržení cévní stěny aorty. Je náhlá a život ohrožující příhoda. Úmrtnost na toto nemocnění (v případě akutní formy) bez operace dosahuje až 50 % do 48 hodin, 90 % do 3 měsíců. Základním příznakem je krutá, náhle vzniklá bolest na hrudi často následována rychlým zhoršením celkového stavu. Ostatní – infekce, vrozené vady – koarktace aorty, aj. Katetrizační léčba – zavádění protéz či stentů (cévních výztuh) do postiženého úseku cévy. Její význam v určitých případech neustále narůstá, zejména u starších a polymorbidních pacientů. Indikace k výkonu je výsledkem týmového mezioborového rozhodnutí. Vychází z klinického stavu nemocného a ze zhodnocení typu a uložení výduti. Alternativou je otevřený chirurgický přístup - klasická operace, která pacienta celkově více zatěžuje a je provázena závažnějšími komplikacemi.
Stentgraft
Výkon se provádí v celkové anestézii nebo v epidurální anestézii (znecitlivující látka se vpraví do páteřního kanálu, přičemž je pacient při vědomí). Chirurg nejprve malým řezem v třísle vypreparuje tepnu, poté invazivní kardiolog přes tuto tepnu zavede do postiženého místa protézu (stentgraft), která přemostí postiženou oblast a vyřadí výduť z oběhu. Výkon je prováděn za skiaskopické (rentgenové) kontroly.
Jaký způsob léčby bude zvolen je dáno charakterem a závažností nálezu. Je naprosto běžné, že konkrétní postup se upřesňuje ještě v průběhu výkonu s ohledem na lokální nález. Je nutné pečlivě porovnat předpokládaný přínos na jedné straně a riziko výkonu na straně druhé.
6. Endoskopické odstranění fibrilace síní – EndoMAZE Tato metoda byla na našem pracovišti zavedena v roce 2010. Jedná se o izolované výkony na srdci prováděny pro fibrilaci síní, které se kompletně provádí endoskopickou metodou. Není tedy zapotřebí sternotomie (roztětí hrudní kosti), pacient má pouze tři 1-2 cm dlouhé rány na pravé a levé straně hrudníku. Tato metoda při zachování srovnatelných výsledků jako klasická MAZE procedura přináší pacientům větší komfort, menší pooperační bolestivost ran, nižší výskyt ranných komplikací (infekce, nezhojení) a nesrovnatelně lepší kosmetický výsledek. Princip metody je stejný jako u klasické MAZE procedury - spočívá v provedení přesně definovaných transmurálních (procházejících celou stěnou) „řezů“ (tzv. lineární ablační léze), na povrchu srdce (epikardiálně). Současné ablační schéma vychází z konceptu izolace plicních žil a fragmentace levé síně, často je současně sneseno nebo přešito ouško levé síně jako nejčastější místo vzniku nitrosrdečních trombů. Vzhledem k tomu, že systém „řezů“ odpovídal principu bludiště, nazývá se metoda MAZE (angl. bludiště). Důsledkem chirurgického výkonu je vytvoření elektricky nevodivé jizevnaté tkáně, která zamezí šíření krouživých (reentry) vzruchů, jež jsou podkladem fibrilace síní. Systém lézí tak má zajistit, aby vzruch procházel ze sinoatriálního uzlu jedinou možnou cestou k uzlu atrioventrikulárnímu a současně se dostává do slepých ramen. Na rozdíl od klasické MAZE procedury, při které se na našem pracovišti používá kryoenergie (zmrazení tkáně), je při endoMAZE proceduře užita energie radiofrekvenční. Základem radiofrekvenční ablace je to, že tkáněmi absorbovaná energie při průchodu střídavého elektrického proudu o frekvencích řádově ve stovkách kHz se mění v teplo. Je-li při operaci v určité části tkáně hustota proudu dostatečná, vzniklé teplo tkáň destruuje.
Systém řezů na srdci
Endoskopický přístup z pravé strany
Schéma izolace pravostranných plicních žil
Endoskopický přístup z levé strany
Schéma izolace levostranných plicních žil
7. Minimálně invazivní (endoskopický) odběr žilních štěpů (v. saphena magna) z dolních končetin a tepenných štěpů (a. radialis) z horních končetin Při revaskularizačních operacích myokardu (bypass) je obvykle zapotřebí použití několika cévních štěpů, které se našijí na srdce, a kterými se zlepší dodávka krve a tím i kyslíku do srdce.
Jako cévní štěp se používá zpravidla levostranná vnitřní prsní tepna (a. mammaria interna) procházející na vnitřní straně hrudního koše. Tento štěp má nejlepší dlouhodobou průchodnost, proto je užíván jako štěp první volby u všech pacientů. Pokud je potřeba více štěpů, je možné odebrat tepnu z předloktí nedominantní horní končetiny (a. radialis) nebo žílu (v. saphena magna) z dolní končetiny. Tento žilní štěp je možné odebrat třemi způsoby: klasicky, miniinvazivně a endoskopicky.
Klasický odběr:
Miniinvazivní odběr:
Endoskopický odběr:
Na našem pracovišti standardně provádíme odběry žilního štěpu miniinvazivní a endoskopickou metodou. Tyto metody nabízejí oproti klasickému odběru především menší výskyt pooperačních ranných komplikací (infekce rány, nezhojení rány, kožní nekróza), menší bolestivost operačních ran a v neposlední řadě lepší kosmetický výsledek.
