Meldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo
1 van 5
file:///C:/Meldingencalamiteiten-trombo12 nov. 2011Argos.10451.0.html
Ontdek Omroep.nl
MELDINGEN CALAMITEITEN TROMBOSEZORG Meldingen calamiteiten trombosezorg 1-10-2010 tot 5-10-2011 Groen gemarkeerde meldingen zijn niet in de analyse mee genomen. asm = antistollingsmedicatie TD = trombosedienst
2.
Waar gebeurd
Wie heeft gemeld
Verpleeghuis
familie
Casus
Waar ligt de fout
Aanbevelingen/IGZmaatregelen
Patiente 80+
Niet opgemerkt dat asm
- eigen verbeteringen instelling
Multipathologie; o.a.
was gestaakt
- igz heeft later AT –bezoek
trombosebeen en CVA;
-onoplettendheid en
gebracht
- overleden
onvoldoende communicatie tussen verzorging en arts
3.
Ziekenhuis
RvB
Patiente 85 jr:Hoge INR;
Niet tijdig herkennen van
hemorr.CVA
een te hoge INR;
- overleden
verwisseling van INR met
- eigen verbeteringen instelling
andere patient -onoplettendheid en onvoldoende communicatie (o.a. door trombosedienst)
4.
Ziekenhuis
RvB
Patient 66 jr
Geen overbrugging van asm
asm gestopt ivm heupoperatie
toegepast bij operatie
CVA postoperatief
- Onduidelijkheid in
- eigen verbeteringen instelling
bestaande protocollen en te weinig bekendheid in met protocollen in het algemeen.
5.
6.
Ziekenhuis
Ziekenhuis
RvB
RvB
Patient 64 jr
Geen maagprotectie
Na maagverkleiningsoperatie
gegeven, waardoor bloeding
bloeding uit restmaag bij gebruik
is ontstaan
van asm
- Onduidelijkheid over
- overleden
protocollen
Patiente 57 jr
Geen tromboseprofylaxe
Opgenomen voor
gegeven ivm met voldoende
polyradiculopathie
mobiliteit; niet bekend met
Tijdens opname diep-veneuze
eerdere dvt in 2004
trombose vastgesteld; diezelfde
- fout ?
- eigen verbeteringen instelling
- eigen verbeteringen instelling
dag overleden door massale embolie
7.
Thuis
patient
Patient
- verwezen naar klachtcie
Onduidelijke klacht over verkeerde dosering door trombosedienst
8.
Ziekenhuis
RvB
Patiente 47 jr
Geen bloeding
Dwarslaesie na epiduraal abces
9.
Ziekenhuis
RvB
Patient 70 jr
- Antistollings-protocol niet
-eigen verbeteringen instelling;
Postoperative bloeding na
gevolgd door chirurg
o.a. vernieuwen van
liesbreukoperatie
antistollingsprotocol
multiorgaandysfunktiesyndroom
10.
Kliniek Turkye
Patiente
Patiente
-onjuiste voorlichting en
Slikt asm;
communicatie. Info in
Verkeerd voorgelicht over andere
Nederland anders dan in
asm tbv van ooglaseroperatie in
Turkye
- naar klachtencie
Istanbul
12-11-2011 13:10
Meldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo
2 van 5
11.
Ziekenhuis
RvB
file:///C:/Meldingencalamiteiten-trombo12 nov. 2011Argos.10451.0.html
Patiente 84 jr
- geen verder info over
- verder onderzoek door IGZ naar
Gebruikt asm; na val uit bed
bloeding
verschillende valcalamiteiten
Gemiste diagnose
- geen
-eigen verbeteringen instelling;
intracerebrale bloeding - overleden
12.
Melding prgr 10
13.
Melding prgr 10
14.
Ziekenhuis
RvB
Patient 76 jr Aanvankelijke diagnose herseninfarct, gestart met trombolyse. Later bleek sprake van bloeding. - overleden
15.
Ziekenhuis
patient
16.
Ziekenhuis
RvB
Geen asm-casus
Patiënte 77 jr
Onvoldoende
Naar huis gestuurd na hechten
bekendheid/geen protocol
hoofdwond. Gebruikt asm.
over schedelletsel in relatie
‘sAvonds opnieuw opgenomen:
tot asm.
intracraniele bloeding
Onvoldoende communicatie tussen arts en vpk.
17.
18.
19.
Ziekenhuis
Trombosedienst
Verpleeghuis
RvB
Familie
RvB
Patiënt 79 jr
Afgewogen en besloten niet
Bloeding na ICD-inplantatie
te stoppen met asm vóór de
- overleden
OK.
-eigen verbeteringen instelling
Patiënte 88 jr
Bloeding door te hoge
- afschrift van brief aan
Bloeding na gebitsextractie
asm-dosering door
klachtencie
ziekenhuisopname
trombosedienst
Patiënte 93 jr
Terughoudend
Gebruikt asm
behandelbeleid gevoerd
- alleen igz-valincidentenbrief
Cerebrale bloeding na val - overleden
20.
21.
Ziekenhuis
RvB
Apotheek
Patiënt 58 jr
Bewuste keuze voor ruime
Verbloed na dotterprocedure via
antistolling bij acute dotter;
lies
Insteekopening niet volledig
- overleden
gehecht
- eigen verbeteringen instelling
medicatieverwisseling
- niet in behandeling genomen
fytomenadion-drank en Vit. K
door loket
druppels
22.
Verpleeghuis
RvB
Patiënte 98 jr Gebruikt asm; cerebrale bloeding na val uit bed - overleden
23.
Ziekenhuis
Huisartsenpost
Patiënte 51 jr
Gemiste diagnose door Hap
- eigen verbeteringen instelling
Patiënt 48 jr
Mogelijk trombosebeen,
- eigen verbeteringen instelling
Trombosebeen, accuut hartfalen
enkele uren voor overlijden
- overleden
onvoldoende onderkent
Sinustrombose
24.
25.
GGZ-instelling
Ziekenhuis
RvB
RvB
Patiënte 91 jr
Na obductie: geen relatie
Te veel antistolling per pomp
tussen overlijden en
(heparine 4 ipv. 0.4) na OK
overdosering heparine
- eigen verbeteringen instelling
trombosebeen - overleden
26.
Ziekenhuis
Familie
Patiënte 75 jr
Onduidelijke casus
- klachtencie
Multipathologie waaronder buikwandhematoom door asm
12-11-2011 13:10
Meldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo
27.
28.
Ziekenhuis
Trombosedienst
RvB
patient
file:///C:/Meldingencalamiteiten-trombo12 nov. 2011Argos.10451.0.html
Patiënt 83 jr
Doorgeschoten INR door
- mogelijk bezoek van igz aan
Blauwe plekken
doseerfout trombosedienst
trombosedienst
Patient niet eens met
- klachtencue
doseringsbeleid trombosedienst
29.
Melding prgr 8
Melding kwaliteitsincident Vivaglobine; bij intraveneuze toediening risico op trombose
30.
Ziekenhuis
RvB
31.
verpleeghuis
RvB
Patiënte 78 jr
Gemiste diagnose
Patiënte 95 jr
Geen trombose-casus
Geen trombosecasus
Gevallen Subduraal hematoom
32.
Melding prgr 10
Problemen met INR-strips (gebruikt door trombosediensten)
33.
34.
Tuchtklacht
Geen trombose-casus
Zelfde melding als nr. 32
35.
Melding prgr 10
36.
Verpleeghuis
Incident met troponine
patient
Geen reactie op verzoek om
Veel (onduidelijke) klachten
nadere info
waaronder over onoordeelkundigheid bij trombose
37.
Apotheek
apotheker
Foute levering van asm;
Geen calamiteit
12.500 ml ipv 15.000 ml Fragmin-spuiten
38.
39.
Ziekenhuis
Ziekenhuis
Gezondheidscentrum
Patiente 22 jr
Te lang gewacht met
asielzoekers
sinustrombose
insturen
RvB
Patiënt 80 jr
- miscommunicatie tussen
Asm gestopt ivm hematurie en
verschillende behandelaars
daarna niet meer hervat.
- fout in dossiervoering
Heropname na 5 mnd.
- geen achtervang door
Kleptrombose
trombosedienst
- onderzoek door IGZ
- eigen verbeteringen instelling
- overleden
40.
Verpleeghuis
RvB
Patiënt 90 jr
- terughoudend beleid
Valincident; asm kort tevoren gestopt; cerebrale bloeding - overleden
41.
Apotheek
apotheker
Huisarts schrijft door
Door TD gecorrigeerd
TD-afgeraden asm voor
42.
Verpleeghuis
RvB
Patiënt 91 jr Valincident; gebruikt asm - overleden
43.
Ziekenhuis
RvB
Patiënt 63 jr
Patient was pre-terminaal
Ascitispunctie bij pancreas-ca; bloeding in buikwand bij asm-gebruik -overleden
44.
3 van 5
Ziekenhuis
Huisartsenpost
Patiënt 50 jr
Patient gebruikte 3 soorten
Asm ivm eerder hartinfarct
asm
Nekpijn; ingestuurd; cerebrale
e (Pas) na 2 consult op Hap
- eigen verbeteringen instelling
12-11-2011 13:10
Meldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo
file:///C:/Meldingencalamiteiten-trombo12 nov. 2011Argos.10451.0.html
bloeding
verwezen; gemiste diagnose
- overleden
45.
Ziekenhuis
RvB
Patiënte 32 jr
Mogelijk vruchtwaterembolie
- eigen verbeteringen instelling
Patiënt 14 jr
Bleek om fractuur te gaan bij
Geen calamiteit
Ten onrechte diagnose
ernstige osteoporose
Na bevalling bloedverlies en slechte stolling - overleden
46.
Ziekenhuis
Familie
trombosebeen
47.
Ziekenhuis
RvB
Patiënte 65 jr
Geen pre-operatieve
Tijdens OK reanimatie mogelijk
antistolling
- nog geen IGZ-reactie
door longembolie
48.
Ziekenhuis
RvB
Patiënte 71 jr
Hoge INR niet opgemerkt
- instelling stelt snelle
Gebruikt asm; rectale bloeding
door SEH
verbeteringen voor
bij doorgeschoten INR - overleden
49.
??
Trombosedienst
Patiënt 39 jr
Apotheken bezorgen na
Trombosedienst probeert
Zeer hoge INR (12 onstolbaar);
sluitingstijd niet altijd Vit. K.
verbeteringen met apothekers te
Vit K niet bij patient terecht
Ook hier niet gelukt
realiseren
gekomen.
is niet sluitend
keten
- overleden (met drugspuit in arm)
50.
Trombosedienst
Onjuiste bepaling van bloedgroep
- niet in behandeling genomen
bij twee clienten
51.
Ziekenhuis
Familie
Patiënte 75 jr Meerdere klachten over behandeling
52.
Melding prgr 8
Wijziging van toediening medicatie om stollingsstoornissen te voorkomen
53.
Huisartsenpost
Uit zijn bezorgdheid over overplaatsen van trombosepatienten naar andere TD-dienst
54.
Ziekenhuis
55.
RvB
Patient
Patiënte 57 jr
- Geen pre-operatief
- duidelijke aanscherping van
OK mammareductie;
tromboseprofylaxe
profylaxe-beleid
Ruiterembolie
- diffuus protocolgebruik
- overleden
profylaxe
Zelftest (230 euro per kwartaal)
- geen rol voor IGZ; Nza is op de
duurder dan prikken bij TD (i.c.
hoogte
20 euro per kwartaal);
56.
57.
Ziekenhuis
Trombosedienst
TRIP-melding (ernstige
ziekenhuis
bijwerking bloedtransfusie)
RvB
Patiënt 89 jr
- geen trombose-melding
Terughoudend beleid
Gebruikt asm
- inspectie stelt nadere vragen over antistollingsprotocol
Na val in zkh cerebrale bloeding - overleden
58.
4 van 5
Ziekenhuis
Huisartsenpost
Patiënt 76 jr
Arts Hap heeft effect van
- instelling stelt maatregelen voor
Gebruikt asm; op Hap gezien
asm onderschat; te laat
- nog geen oordeel van inspectie
met hoofdwond; later ingestuurd
ingestuurd
12-11-2011 13:10
Meldingen calamiteiten trombosezorg: OnJo
5 van 5
file:///C:/Meldingencalamiteiten-trombo12 nov. 2011Argos.10451.0.html
cerebrale bloeding - overleden
59.
Ziekenhuis
RvB
Patiënt 81 jr
Stolling te laat gecoupeerd;
-instelling stelt maatregelen voor
Gebruikt asm; ernstige val; INR
Onduidelijke protocollen
- nog geen oordeel van inspectie
4; stolling gecoupeerd - overleden
60.
Ziekenhuis
RvB
Nog geen analyse beschikbaar
Patiënte 65 jr Gebruikt asm; bij neurostimulatie is bij het aanprikken een liquor lek ontstaan. Twee dagen later opname met een subduraal hematoom.
61.
62.
Ziekenhuis
Ziekenhuis
63.
Melding prgr 8
64.
Ziekenhuis
Trombosedienst
RvB
RvB
Patiënt 58 jr
Gebruik van coumarine en
Gebruik van 2 verschillende asm
fraxiparine heeft mogelijk
na zkh opname
fatale longbloeding
- overleden
veroorzaakt
Patiënte 82 jr
Niet vlgs protocol gehandeld
Nog geen analyse beschikbaar
- instelling stelt verbeteringen
asm gestaakt tijden opname
voor
oogheelkunde; dag later CVA
- nog geen oordeel van igz
Over leestekens ?
Geen trombose-casus
Patient 62 jr
- nog geen analyse beschikbaar
Stolsel hartklep
65.
Ziekenhuis
RvB
Patiënte 72 jr
- nog geen analyse beschikbaar
Hartkleptrombose door vergissing met asm
66.
Thuis
Ziekenhuis RvB
Patiënte 69 jr
Mogelijk te lage dosering
Asm voor longembolie;
asm
- nog geen analyse beschikbaar
- overleden
67.
Ziekenhuis
RvB
Patiënte 66 jr
Bloeding mogelijk
Asm; cerebrale bloeding
veroorzaakt door heparine-
-overleden
therape; mogelijk verkeerde
- nog geen analyse beschikbaar
pompstand
68.
Thuis
Huisartsenpraktijk
Patiënt 53 jr
- nog geen analyse beschikbaar
Trombosebeen; later multiple longembolie
69.
Ziekenhuis
OM
Patiënt 45 jr
Mogelijk geen adequaat
RvB
Longembolie/trombosebeen
onderzoek verricht in zkh
- nog geen analyse beschikbaar
- overleden
Deze site wordt verzorgd door de programma's ZEMBLA Reporter Argos
Tips & reacties © 2007 KRO, NPS, VARA, VPRO Colofon Disclaimer en privacystatement
12-11-2011 13:10