1 ÚVOD CÍLE...25

Diagnostika a léčba poruch čelistního kloubu

OBSAH PODĚKOVÁNÍ......................................................................................................................3 1

ÚVOD ............................................................................................................................4

2

SEZNÁMENÍ S ŘEŠENÝM ÚKOLEM ..........................................................................5

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7

PORUCHY ČELISTNÍHO KLOUBU ....................................................................................5 Anatomie a funkce temporomandibulárního kloubu ................................................5 Definice a klinický obraz poruch čelistního kloubu ..................................................6 Etiologie poruch TMP...............................................................................................8 Epidemiologie TMK..................................................................................................9 Klasifikace TMP .......................................................................................................9 Diagnostika poruch čelistního kloubu ....................................................................11 Léčba poruch temporomandibulárního kloubu ......................................................12

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

DIAGNOSTIKA TMP - INFRAČERVENÁ TERMOGRAFIE ...................................................15 Fyzikální principy infračervené termografie ...........................................................15 Vytvoření termografického obrazu.........................................................................16 Využití infračervené termografie v medicíně..........................................................17 Normální teplotní obraz tváře ................................................................................17 Abnormální teplotní obraz obličeje ........................................................................18 Faktory mající vliv na výsledek termografického vyšetření ...................................18 Termografické artefakty .........................................................................................19 Zásady termografického vyšetření.........................................................................19

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

LÉČBA TMP - NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIE ...............................................................21 Fyzikální charakteristika laseru..............................................................................21 Přístrojová technika ...............................................................................................22 Proces interakce záření a kůže .............................................................................22 Biologický účinek laseru.........................................................................................22 Kontraindikace neinvazivní laseroterapie ..............................................................24

3

CÍLE ............................................................................................................................25

4

METODIKA .................................................................................................................26

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

ETIOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE TMP.............................................................................26 Popis skupin pacientů a dobrovolníků ...................................................................26 Sběr dat – anamnestický dotazník.........................................................................26 Program k vyhodnocení anamnestických dat ........................................................28 Statistická analýza .................................................................................................29

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6

DIAGNOSTIKA TMP POMOCÍ INFRAČERVENÉ TERMOGRAFIE .........................................30 Studijní skupina......................................................................................................30 Technické vybavení ...............................................................................................30 Postup termografického vyšetření .........................................................................31 Vyhodnocení termogramů - program ThermoAnalyzer .........................................33 Postup při vyhodnocování termografických dat .....................................................35 Statistická analýza .................................................................................................37

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6

LÉČBA BOLESTI TMP NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIÍ:PLACEBEM KONTROLOVANÁ STUDIE 39 Studijní skupina......................................................................................................39 Léčebný plán..........................................................................................................41 Technické vybavení ...............................................................................................41 Místa aplikace ........................................................................................................42 Hodnocení výsledku léčby .....................................................................................43 Statistická analýza .................................................................................................43

1


5

VÝSLEDKY.................................................................................................................44

5.1 ETIOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE TMP.............................................................................44 5.1.1 Vytvoření programu k vyhodnocení anamnestických dat ......................................44 5.1.2 Rozložení příznaků TMP ve skupině pacientů a dobrovolníků..............................47 5.1.3 Zastoupení predispozičních faktorů.......................................................................47 5.1.4 Hodnocení vztahu predispozičních faktorů k TMP ................................................49 5.1.5 Rozdělení pacientů s TMP podle pohlaví a věku ..................................................50 5.1.6 Charakteristika pacientů podle nejčastější příčiny vyhledání lékařské péče.........50 5.1.7 Rozdělení pacientů podle charakteru bolesti.........................................................51 5.1.8 Rozdělení pacientů podle klinické diagnózy ..........................................................53 5.1.9 Korelace mezi příznaky TMP a anamnestickými údaji ..........................................53 5.1.10 Výskyt příznaků TMP u pacientů rozdělených podle pohlaví ................................53 5.1.11 Zastoupení faktorů majících vliv na subjektivní vnímání obtíží spojených s TMP u mužů a žen .........................................................................................................54 5.1.12 Vliv věku na výskyt příznaků TMP .........................................................................58 5.2 DIAGNOSTIKA TMP POMOCÍ INFRAČERVENÉ TERMOGRAFIE .........................................60 5.2.1 Porovnání termogramů referenční skupiny a dobrovolníků s nebolestivými příznaky poruchy čelistního kloubu........................................................................60 5.2.2 Porovnání termogramů skupiny asymptomatických dobrovolníků a pacientů s bolestivou poruchou TMK ...................................................................................60 5.2.3 Porovnání termogramů dobrovolníků (refereční skupina a jedinci s bezbolestnými příznaky TMP) a pacientů s bolestí způsobenou TMP ..........................................62 5.2.4 Termografické rozlišení jednotlivých podskupin TMP ...........................................62 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3

LÉČBA BOLESTI TMP NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIÍ:PLACEBEM KONTROLOVANÁ STUDIE 63 Celkový léčebný efekt ve sledovaných skupinách.................................................63 Výsledky léčby v terapeutických skupinách...........................................................64 Hodnocení aplikace terapeutických hustot energie jako léčebné metody druhé volby.......................................................................................................................64 5.3.4 Hodnocení laseroterapie podle podskupinách TMP..............................................64 5.3.5 Hodnocení laseroterapie v závislosti na době trvání TMP ....................................65 5.3.6 Hodnocení metodiky léčby TMP neinvazivní laseroterapii ....................................66

6

DISKUZE ....................................................................................................................67

7

ZÁVĚR ........................................................................................................................78

8

SUMMARY..................................................................................................................80

9

LITERÁRNÍ ODKAZY.................................................................................................82

10

PŘÍLOHY ....................................................................................................................92

10.1

SEZNAMY .................................................................................................................92

10.2

DOTAZNÍKY...............................................................................................................96

10.3

TERMOGRAFICKÝ INFORMAČNÍ LETÁK .......................................................................103

10.4

PŘEHLED STATISTICKY VÝZNAMNĚ TEPLOTNĚ ODLIŠNÝCH OBLASTÍ A JEJICH INTERVALŮ SPOLEHLIVOSTI ......................................................................................................104

2


Poděkování Touto cestou bych velice ráda poděkovala:

prof. MUDr. Leoši Navrátilovi, CSc., Ing. Jiřímu Svobodovi, Ing. Ladislavovi Zvolánkovi a RNDr. Janu Klaschkovi, Ph.D za konzultace při sestavování metodiky provedených studií a zpracování získaných dat;

doc. Ing. Miloši Drdáckému, DrSc. a RNDr. Jitce Hořejšové za půjčení infračervené kamery a polovodičového laseru;

Ing. Janu Vyčichlovi a Ing. Janu Taxovi za vytvoření databáze MediDot 03 a programu ThermoAnalyzer;

svým rodičům za sílu a trpělivost, kterou jsem od nich dostávala po celou dobu svého studia.

3


1

Úvod

Temporomandibulární poruchy (TMP) jsou nejčastější příčinou bolesti v obličeji, která není zubního původu. Dalšími charakteristickými obtížemi spojenými s TMP jsou palpační citlivost žvýkacích svalů, zvukové fenomény a omezené nebo asymetrické otevírání úst. Epidemiologické studie prováděné na velkých souborech zjistily, že vysoký stupeň bolesti způsobené TMP a závažné omezení funkce dolní čelisti udává 5 % – 13 % jedinců v běžné populaci. TMP jsou multifaktoriálním onemocněním, ve kterém hraje důležitou roli překročení individuální adaptační schopnosti čelistního kloubu na akutní nebo chronické přetížení a psychologický profil pacienta. O komplikovanosti TMP svědčí skutečnost, že od doby popsání její symptomatologie v roce 1934 nebyla dosud jednoznačně stanovena příčina onemocnění, jeho patogeneze, jednotná klasifikace TMP ani univerzální léčebný postup. Složitost diagnostiky a léčby TMP je způsobena i skutečností, že společným znakem TMP není stejný etiologický faktor, či průběh onemocnění, ale pouze podobný klinický nález. Obtížné stanovení příčin TMP, nemožnost objektivního hodnocení výsledků léčby bolesti

způsobené

TMP

a většinou

mírným

průběhem

tohoto

onemocnění

jsou

pravděpodobně hlavními důvody, že otázka diagnostiky a léčby TMP zůstává na okraji zájmu domácí odborné veřejnosti. Prezentovaná práce si stanovila následující cíle:

vytvořit metodiku epidemiologické studie, která by umožňovala srovnání našich výsledků se závěry prací prováděných na zahraničních pracovištích;

sledovat rozložení predispozičních faktorů a příznaků TMP v běžné populaci a u pacientů poradny pro poruchy čelistního kloubu;

klinicky ověřit možnosti infračervené termografie jako alternativní zobrazovací metody v diagnostice funkčních poruch čelistního kloubu;

vytvořit metodiku léčby bolestivých stavů způsobených TMP neinvazivní laseroterapií a zhodnotit terapeutický účinek navrženého léčebného postupu. Cíle práce byly zvoleny tak, aby jejich výsledky měly využití v běžné klinické praxi

a mohly přispět ke zlepšení současných léčebných a diagnostických postupů TMP. Za timto účelem byly provedeny tři studie, které jsou popsány v textu doktorské práce.

4


2 Seznámení s řešeným úkolem 2.1 Poruchy čelistního kloubu 2.1.1

Anatomie a funkce temporomandibulárního kloubu

Temporomandibulární kloub (TMK) je jedním z nejsložitějších kloubů v lidském těle. Zajišťuje dynamické spojení mezi bazí lební a dolní čelisti. Tento kloub je jedinečný tím, že se na jedné kosti nacházejí dva stejné klouby. Jakákoliv funkční odchylka jednoho TMK bezpodmínečně ovlivňuje kloub druhý [7,36,75,152]. Kloubní plochy TMK tvoří hlavice dolní čelisti (caput mandibule) a kloubní jamka na spánkové kosti (fossa mandibularis), která je vpředu doplněna výběžkem šupiny spánkové (tuberculum articulare), tvořícím přirozenou zarážku omezující translační pohyb hlavice mandibuly při otevírání úst. Kloubní plochy jamky i hlavice mandibuly jsou potaženy vazivovou chrupavkou [36,75,152]. Uvnitř kloubu je vložen kloubní disk (discus articularis). Kloubní disk je tvořen vazivovou chrupavkou, která není inervována ani vaskularizována a je pevně připojena ke kloubnímu pouzdru. Přes kloubní pouzdro se do disku upíná část šlachy m. pterygoideus lateralis, jehož kontrakce posouvá kloubní disk anteromediálně. Distálně je kloubní disk upevněn do bilaminární zóny, kterou tvoří bohatě vaskularizovaná a inervovaná pojivová tkáň (Zenkerův retroartikulární plastický polštář). Retroartikulárním polštářem se vyplňuje prostor, který vznikne v zadní části kloubu posunutím hlavice dolní čelisti dopředu během otevírání úst. Elastická vlákna v retrodiskální tkáni omezují pohyblivost kloubního disku směrem vpřed a podílí se na pohybu kloubního disku vzad při zavírání úst [36,75,152]. U zdravého dospělého člověka má kloubní disk v sagitální rovině bikonkávní tvar se zadním zesílením, střední tenkou částí a předním zesílením. Šířka předního a zadního zesílení závisí na strmosti tuberculum articulare. Spodní povrch kloubního disku odpovídá tvaru hlavice mandibuly a umožňuje vzájemný kontakt hlavice mandibuly a disku během všech pohybů dolní čelisti. Při zavřených ústech se zadní zesílení kloubního disku nachází nad hlavicí mandibuly v pozici 12 podle hodinových ručiček [75,84]. Stav, kdy se disk nenachází v popsaném postavení, nazýváme dislokací kloubního disku [21,35,39,68,75,84]. Nejčastěji se jedná o dislokaci disku směrem dopředu. U této dislokace je zadní okraj disku před kondylem mandibuly, který neartikuluje s kloubním diskem, ale naléhá na retroartikulární tkáň. Stlačení inervované retroartikulární tkáně hlavičkou mandibuly je doprovázeno bolestí [75,152]. Kloubní disk rozděluje kloub na část disko-temporální a disko-kondylární, vyrovnává nepravidelnosti kloubních ploch, optimalizuje rozložení žvýkací síly a stabilizuje postavení mandibulárního kondylu v kloubní jamce [75,152]. TMK je jedním z nejvíce namáhaných kloubů lidského těla [36]. Pohyby v čelistním kloubu umožňují příjem potravy, žvýkaní, polykání a řeč.

5


TMK je kloubem rotačně–translačním. První fáze otevírání úst probíhá v disko– kondylární části TMK. Hlavice mandibuly rotuje v konkávní části kloubního disku kolem horizontální osy a potom klouže po disku dopředu a dolů. Při pokračující depresi dolní čelisti se posunuje kloubní disk s hlavicí mandibuly jako jeden funkční celek v kloubní jamce až k tuberculum articulare. Druhá fáze otevírání úst, při které dochází k translačnímu pohybu hlavice a kloubního disku, se odehrává v disko-temporální části TMK. Při zavírání úst se nejprve tahem elastických vláken v retroartikulární tkáni vrací disk a následně hlavice mandibuly [36,75,152]. Pohyby dolní čelisti zajišťuje činnost žvýkacích a suprahyoidních svalů [7,36,119,152].

2.1.2

Definice a klinický obraz poruch čelistního kloubu

Temporomandibulární poruchy (TMP) jsou souhrnným pojmenováním klinických obtíží, které se vztahují buď k žvýkacímu svalstvu nebo k temporomandibulárním kloubům a souvisejícím strukturám, anebo k oběma, tj. ke svalstvu i ke kloubům a souvisejícím strukturám [35,75,152]. Pro TMP je charakteristická bolest v oblasti čelistního kloubu, palpační citlivost žvýkacích svalů, zvukové fenomény a omezené nebo asymetrické otevírání úst. U některých pacientů bývá s TMP spojen tinitus, závratě, zhoršení sluchu, častá bolestivost hlavy, porucha okluze a hypertrofie žvýkacích svalů [7,21,35,75,119,152]. Jak z úvodní definice TMP vyplývá, všechny základní příznaky TMP (bolest, zvukové fenomény, omezení funkce dolní čelisti) mohou být způsobeny poruchou žvýkacích svalů, dislokací kloubního disku nebo degenerativními změnami na kostech tvořících TMK [35]. Bolest Nejčastějším příznakem TMP je bolest. Jako hlavní příčinu vyhledání odborného lékařského ošetření TMP uvádí bolest u 70 % pacientů Gelb a Bernstein [51], u 73 % Suvien a kol. [90] , u 88 % Gray a kol. [64], u 91 % Brunner a Jureček [18] a u 92 % Bush a Harkins [19]. Bolest bývá lokalizována v pretrageální oblasti. Často vyzařuje do úhlu dolní čelisti, spánku, tváře, pod oko a do krku. Pro blízký vztah TMK a vnějšího zvukovodu bývají někteří pacienti přesvědčeni, že bolest vychází z ucha [7,152]. Určit původ bolesti je mnohdy obtížné. Příčinou bolesti může být více etiologických faktorů. Vyzařující bolest bývá častěji spojena se svalovou než kloubní poruchou [7]. Svalová bolest se rozvíjí na podkladě ischemie způsobené zvýšeným svalovým tonusem žvýkacích svalů, který vede ke stlačení cév a zakončení periferních nervů [85,129]. Hlavními příčinami zvýšeného svalového napětí a tím i svalové bolesti je přetěžování svalových skupin při parafunkcích, při překonávání artikulačních překážek, při nesprávném stereotypu otevírání úst či nadměrném žvýkání žvýkačky a vadné držení těla [7,119,152].

6


Významný podíl na vzniku svalové bolesti se přičítá také emočním a psychogenním vlivům, které vyvolávají svalovou hyperaktivitu [152]. Svalovou bolest zjišťujeme palpací žvýkacích svalů. Může se ale objevovat i spontánně a zpravidla se stupňuje při pohybech dolní čelisti [7,21,35,119,152]. Přestože kloubní bolest je nejčastěji lokalizována v oblasti před tragem, může také vyzařovat do ucha, pod oko, pod dolní čelist nebo být nepřesně ohraničená a z tohoto důvodu pacientem chybně lokalizována do oblasti žvýkacích svalů [7,35]. Bolest kloubního původu je spojena s palpační citlivostí TMK, která je podmíněná zánětem

kloubního

pouzdra

nebo

bohatě

inervované

retrodiskální

tkáně

[7,35].

Při zánětlivých poruchách TMK se setkáváme s bolestí postiženého kloubu v klidu, která se stupňuje při pohybech dolní čelistí. Zánětlivé změny v TMK mohou být způsobeny dislokací kloubního disku, subluxací či luxací TMK, traumatem nebo systematickým onemocněním. Omezení pohyblivosti dolní čelisti Druhým příznakem z trias charakterizující TMP je snížení pohyblivosti dolní čelisti. Omezení otevírání úst udává Suvinen a kol. u 41 % finských u 58 % australských pacientů [135]. Agelberg a Helkimo [2] diagnostikovali snížení mobility dolní čelisti u 21 % mužů a 36 % žen s TMP. Brunner a Jureček [18] zjistili v souboru 365 pacientů s TMP redukci pohyblivosti dolní čelisti u 55 % jedinců. Omezené otevírání úst bývá způsobeno bolestivým spasmem žvýkacích svalů, zánětem nebo mechanickou překážkou v TMK [7,21,35,152]. Nejčastější intraartikulární překážkou bránící pohybu hlavičky mandibuly je dislokace kloubního disku. Dislokace kloubního disku dělíme na dislokaci disku s repozicí a dislokaci disku bez repozice [21,35,68,75,119,152]. U dislokace disku s repozicí je kloubní disk uložen před kondylem mandibuly pouze při zavřených ústech. Během otevírání úst se kondylus mandibuly dostává pod zadní okraj kloubního disku do fyziologického postavení a netvoří překážku při translačním pohybu hlavičky dolní čelisti, která by omezovala rozsah pohyblivosti dolní čelisti. Při zavírání úst sklouzává kondylus opět za kloubní disk [21,35,68,75,84,119,152]. Přeskočení zadního okraje disku je spojeno se zvukovým fenoménem. Stav, při kterém morfologické změny intrarartikulárních tkáních znemožňují návrat disku do fyziologického postavení pod kondylus mandibuly, se označuje jako dislokace disku bez repozice. Trvalá dislokace kloubního disku se klinicky projeví omezením pohyblivosti dolní

čelisti

a

současným

vymizením

7

zvukových

fenoménů

[21,35,75,84].


Zvukové fenomény Zvukové fenomény (cvakání, lupání v čelistním kloubu během otevírání a zavírání úst) jsou posledním z hlavních příznaků TMP, které se vyskytují u 33 % - 70 % pacientů s TMP [152]. Kromě dislokace kloubního disku mohou být zvukové fenomény vyvolány dysbalancí žvýkacích svalů, lokálním zesílením měkkých tkání kryjících zadní svah tuberkulum artikulare, nerovností kloubních povrchů při degenerativních onemocnění TMK nebo přeskočením hlavice mandibuly přes tuberkulum artikulare při hypermobilitě TMK [7,21,75,152]. Lupání v čelistním kloubu je nejčastějším příznakem, se kterým se setkáváme v běžné populaci. Goldstein [54] uvádí přítomnost zvukových fenoménů, které nejsou spojené s bolestí nebo omezením funkce dolní čelisti u 33 % zdravé populace. Progrese bezbolestného lupání v dislokaci disku bez repozice se vyskytuje zřídka. Carlsson [22] uvádí, že pouze u 7 % pacientů s bezbolestnými zvukovými fenomény došlo během jednoho roku až 7,5 let ke vzniku bolesti nebo omezení pohyblivosti dolní čelisti způsobené dislokací kloubního disku. Ostatní příznaky spojené s TMP Onemocnění čelistního kloubu může být provázeno vestibulo-kochleárními symptomy (šumění a bolest v uchu, tinitus, vertigo, poruchy sluchu), které často přivádějí pacienta s TMP nejprve na ORL [152]. Nepříliš častým příznakem při TMP může být bolest kolem očí, hrdla, jazyka nebo při polykání. Etiologie těchto příznaků a jejich spojitost s TMP není zcela jasná [152].

2.1.3

Etiologie poruch TMP

Příznaky TMP byly poprvé popsány otolaryngologem Costenem, který se domníval, že hlavním etiologickým faktorem TMP je snížení výšky skusu [97]. V současné době není porucha okluze považována za primární příčinu TMP, ale za faktor, který zhoršuje průběh již vzniklého onemocnění [21,22,152]. Vzhledem k adaptační schopnosti TMK dochází ke vzniku TMP pouze u 10 % – 20 % pacientů, u kterých byla zjištěna porucha okluze [54]. Přestože Dulcic a kol. [33] popsali změny na tkáních tvořících čelistní kloub u 47 % dobrovolníků, kterým chyběla opěrná zóna, byla přítomnost příznaků TMP zjištěna pouze u 16 % vyšetřených jedinců. Na

základě

dlouhodobých

epidemiologických

studií,

jsou

TMP

považovány

za multifaktoriální onemocnění, ve kterém hraje důležitou roli překročení individuální adaptační schopnosti čelistního kloubu na akutní nebo chronické přetížení a psychologický profil pacienta [24,35,54,82,86,101,119,152].

8


2.1.4

Epidemiologie TMK

Z výzkumů prováděných na velkých souborech vyplývá, že u 75 % dospělých obyvatel byl zjištěn některý z klinických příznaků TMP (snížená pohyblivosti dolní čelisti, přítomnost zvukových fenoménů nebo palpační citlivost žvýkacích svalů) [64,152]. Bolest a závažné poškození funkce dolní čelisti udává 5 % - 13 % jedinců běžné populace [22,64]. Přes rozšířenost příznaků TMP vyhledá odborné lékařské ošetření z důvodů TMP 2 % až 7 % obyvatel [22,64]. Většinu pacientů ve specializovaných poradnách tvoří ženy. Poměr léčených žen k léčeným mužům se pohybuje v rozmezí 3 - 7 : 1 [152]. Kotráň a kol. [87] uvádí poměr žen a mužů 3:1, Brunner a Jureček [18] 3,6 : 1, De Leeuw a kol. [31] 4:1. Zvýšení frekvence a závažnosti obtíží spojených s TMP začíná kolem 20 roku života [22,152] a svého maxima dosahuje ve věkovém rozmezí 35 až 45 let [18,19,21,22,87,135,152].

2.1.5

Klasifikace TMP

Od roku 1934, kdy byly TMP poprvé popsány, byla vytvořena řada schémat klasifikujících TMP. Rozřazovacím kritériem může být přítomnost některého z klinických znaků TMP, předpokládaná etiologie TMP nebo výsledek klinického vyšetření [35]. K zařazení pacientů do jednotlivých diagnostických skupin se v současné době nejvíce používájí klasifikace podle Americké akademie pro orofaciální bolest (AAOP) a Výzkumná a diagnostická kritéria pro poruchy čelistního kloubu (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular joint disorders – RDC/TMD) [90,152]. AAOP dělí TMP na onemocnění svalového a kloubního původu. Tato klasifikace je založena na přítomnosti jednotlivých znaků a příznaků spojených s TMP a obsahuje všechny podskupiny TMP. Vzhledem ke své podrobnosti je dělení podle AAOP vhodnější pro klinickou praxi než RDC/TMP. RDC/TMD definují nejčastější onemocnění TMK (Tab 1), které dělí do tří podskupin:

bolest žvýkacích svalů;

dislokace kloubního disku;

artralgii, osteoartritis a osteoartrózu. Do RDC/TMD nejsou zahrnuty málo časté diagnostické podskupiny TMP, onemocnění

známé etiologie (revmatoidní, infekční a onkologická onemocnění, poúrazové stavy) [35]. Vzhledem k tomu, že RDC/TMD byla sestavena k popisu klinických studií zabývajících se TMP, je součástí této klasifikace podrobný popis standardního postupu při sběru anamnestických údajů a vyšetřování pacientů s TMP. Anamnestický dotazník sestavený autory RDC/TMD obsahuje otázky zjišťující demografické údaje o pacientovi (věk, pohlaví, bydliště, vzdělaní, zaměstnání), predispoziční

9


faktory TMP (úraz, parafunkce, celkový zdravotní stav) a přítomnost obtíží spojených s TMP. Pro jednoznačné vyhodnocení dotazníku je možné na otázky odpovědět pouze ano či ne. Klinické vyšetření zjišťuje přítomnost a závažnost znaků TMP. RDC přesně popisují postup vyšetření pohyblivosti dolní čelisti, přítomnosti zvukových fenoménů a definují místa palpace TMK a žvýkacích svalů. Klinickému nálezu je podle daných pravidel přiřazena diagnóza. Jednotné postupy doporučené RDC při shromažďování dat a přesně definované podskupiny TMP zvyšují výpovědní hodnotu výsledků studií z různých na sobě nezávislých pracovišť, umožňují porovnávat výsledky jednotlivých terapeutických postupů a usnadňují komunikaci mezi lékaři zabývající se problematikou TMP [35] Tab. 1 Diagnostické skupiny podle RDC/TMD diagnostická skupina bolest žvýkacích svalů (MFS)

dislokace kloubního disku

klinický nález MFS bez omezení otevírání úst

bolest v klidu nebo při pohybech dolní čelisti v oblasti spánku, tváře, před uchem a v uchu; bolest je spojená se třemi a více palpačně citlivými místy v průběhu žvýkacích svalů a alespoň jedno palpačně citlivé místo odpovídá místu pacientem popisované bolesti

MFS s omezeným otevíráním úst

MFS s rozsahem otevírání úst bez bolesti menším než 40 mm; při otevírání úst přes bolest lze zvětšit rozsah pohyblivosti dolní čelisti alespoň o 5 mm

dislokace disku s repozicí

kloubní disk je dislokován ze své správné polohy, ale během otevírání úst dochází k jeho repozici, která je většinou provázena zvukovým fenoménem (cvaknutím nebo lupnutím) v TMK pokud je dislokace disku spojená s bolestí v kloubu, musí být také diagnostikována artralgie nebo osteoartritis

artralgie

dislokace disku bez repozice

kloubní disk je dislokován ze své správné polohy a během otevírání úst nedochází k jeho repozici a tak působí jako překážka, která omezuje pohyb dolní čelisti

artralgie

citlivost až bolest při laterální a posteriorní palpaci TMK

osteoartritis

artralgie je označením stavu popisující bolest v TMK ať již jde o bolest způsobenou přetížením žvýkacích svalů, dislokací kloubního disku nebo nejasné etiologie

osteoartrosis

osteoartritis

zánětlivý proces uvnitř TMK

osteoartrosis

degenerativní nemocnění kloubu spojené se strukturálními změnami uvnitř TMK

10


2.1.6

Diagnostika poruch čelistního kloubu

TMP jsou souhrnným označením pro skupinu různých onemocnění, které přes stejnou klinickou symptomatologii mohou mít jiný původ. Přesto je k diagnostice příčiny TMP u většiny pacientů dostačující podrobná anamnéza a vyšetření [35,54]. Anamnéza Cílem anamnézy je zjistit hlavní obtíže pacienta, okolnosti jejich vzniku, místo, charakter, intenzitu a frekvenci bolesti a faktory, které obtíže zhoršují nebo zlepšují. Sleduje se, zda se jedinec s příznaky TMP léčí se systémovým onemocněním pojivové tkáně nebo revmatologickým onemocněním. Zda měl úraz hlavy, krku nebo autonehodu. Jestli si je vědom přítomnosti zlozvyků a parafunkcí. Trpí-li stavy deprese, zvýšené úzkosti nebo nadměrné psychické zátěže [21,35,119,152]. Vyšetření Při vyšetření se hodnotí přítomnost palpačně citlivých míst v oblasti TMK a v průběhu žvýkacích svalů, rozsah pohyblivosti dolní čelisti, stereotyp otevírání a zavírání úst, přítomnost zvukových fenoménů, palpační citlivost výstupu hlavových nervů, mezičelistní vztahy,

přítomnost

artikulačních

překážek

a

stupeň

abraze

zubů

[21,35,68,69,75,83,119,152]. Citlivost čelistního kloubu se vyšetřuje posteriorní palpací TMK přes zevní zvukovod př zavřených ústech a laterální palpací TMK asi 1,5 cm před tragem za hlavicí mandibuly při mírně pootevřených ústech. Při extraorální palpaci žvýkacích svalů se zjiťuje citlivost v místě začátku, úponu a v průběhu svalových vláken m. temporalis, m. masseter, m.digastricus, m. pterygoideus medialis. Intraorálně palpujeme m. pterygoideus lateralis a úponovou šlachu m. temporalis. Rozsah pohyblivosti mandibuly se měří od mediálního růžku horních řezáků k incizní hraně dolních řezáku pomocí posuvného kalibrovaného měřítka. Při otevírání úst sledujeme zda otevírání úst probíhá ve střední čáře bez stranové deviace či protruze. Přítomnost a charakter zvukových fenoménů se zjišťuje přiložením ukazováčku na oblast TMK během otevírání a zavírání úst. Zobrazovací metody Vzhledem k tomu, že bolest jako hlavní a nejčastější příznak kvůli kterému pacient vyhledá odborné lékařské ošetření, může být kromě kloubního či svalového původu podmíněna

přítomností

zubního,

neurologického,

cévního,

otorhinolaryngologického,

onkologického či infekčního onemocnění [21,64,98,104,119,152], je vhodné u jedinců s dlouhodobými obtížemi rezistentními k běžné konzervativní léčbě a u nemocných s nejednoznačnou příčinou bolesti doplnit běžné vyšetření o některou ze zobrazovacích metod.

11


Pro zobrazení kloubů se používají diagnostické zobrazovací metody jako je například radiografie, artroskopie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Rentgenové vyšetření umožňuje zobrazit tvrdé tkáně tvořící TMK. Strukturální změny zjištěné na kloubní hlavici nemusí být příčinou příčinnou ani ukazatelem závažnosti TMP. Mohou být důsledkem adaptační schopnosti TMK a s ní spojených remodelačních procesů, které proběhly v minulosti a nemají přímou souvislost se současnými obtížemi pacienta [80]. Goldstein [54] uvádí, že u 90 % - 95 % pacientů s TMP nelze nalézt změny na tvrdých tkáních tvořících TMK, které by vysvětlovaly příčinu jejich obtíží. Magnetická rezonance (MR) je neinvazivní diagnostická metoda, která kromě tvrdých tkání znázorní také měkké tkáně. MR je považována za standardní metodu sloužící k zobrazení pozice kloubního disku [52, 75,84,120]. Ačkoliv je udávána devadesátipěti procentní shoda v určení pozice a tvaru disku s diagnózou provedenou na základě MR [137,138], identifikace poruchy polohy disku vždy nekoresponduje s intenzitou obtíží TMP. Přítomnost dislokace kloubního disku na MR uvádí u 25 % - 34 % asymptomatikých dobrovolníků Katzberg a kol. [84] a Lundh a Westensson [92]. Naopak dislokace kloubního disku nebyla zjištěna při MR vyšetření u 14 % pacientů s bolestí TMK [125]. Infračervená termografie je neinvazivní diagnostická metoda, pomocí které lze znázornit tepelné změny na povrchu vyšetřované oblasti. Podle zahraniční literatury je infračervená termografie vhodnou metodou k diagnostice patologických stavů spojených s poruchou funkce sympatického nervového systému, cévního systému, s poškozením svalových struktur a s lokálním zánětlivým procesem [78,132]. Gratt a kol. [56,57,59,62] popisují senzitivitu infračervené termografie v diagnostice jednostranné artralgie TMK 87 % – 92 %. Kritériem určujícím přítomnost atralgie TMK, byl v citovaných studiích rozdíl teplot mezi pravou a levou stranou v oblasti nad tragem větší než 0,5°C [56,57,59,62]. Přestože je infračervená termografie bezbolestná, neinvazivní a neionizující diagnostická metoda, nepatří mezi běžně používané zobrazovací metody. Na území České republiky není klinické pracoviště, které by vlastnilo infračervenou kameru a mělo dlouhodobé zkušenosti s touto diagnostickou technikou. Z toho důvodu bylo jedním z cílů této práce zhodnotit klinický přínos této zobrazovací metody v diagnostice TMP. Podrobnější informace o infračervené termografii jsou popsány v kapitole 2.2.

2.1.7

Léčba poruch temporomandibulárního kloubu

Prvořadým cílem léčby TMP je snížení bolestivosti a zlepšení funkce čelistního kloubu [54,85]. V současné době je upřednostňována komplexní konzervativní léčba podporující přirozené regenerační schopnosti organizmu před ireverzibilní léčbou založenou na modelu ideální biomechaniky TMK [29,54,97].

12


Léčebný plán by měl být sestaven podle individuálních potřeb pacienta tak aby zvolená léčba směřovala k odstranění příčiny vzniku TMP, byla finančně nenákladná, neinvazivní a trvale neměnila anatomické poměry [54,66,]. Mezi nejčastěji používané metody konzervativní léčby TMP patří klidový režim, fyzikální léčba, farmakoterapie, manuální manipulace a cvičení [7,21,119,142,152]. Úspěšnost konzervativní léčby TMP se pohybuje mezi 70 % - 80 % [135]. Klinické studie neprokázaly, že by některá z metod konzervativní léčby byla účinnější než ty ostatní [38,54,67]. Protetická léčba je indikována u pacientů, u kterých bylo prokázáno porušení kloubních struktur v důsledku nestabilní okluze nebo u pacientů, u kterých je nutná stabilizace polohy dolní čelisti po léčbě anterorepoziční dlahou [21,54]. Definitivní protetická sanace chrupu je doporučována až po odstranění symptomů TMP léčitelných konzervativní terapií [21]. Chirurgickou léčbu TMP volíme pouze u pacientů, kteří dlouhodobě nereagují na konzervativní léčbu a u kterých je intraartikulární porucha TMK prokázaným zdrojem obtíží a příčinou zhoršení kvality života [54,97]. Klidový režim Klidový režim je základem léčby všech bolestivých poruch TMK [152]. Z důvodu vytvoření vhodných podmínek pro regeneraci čelistního kloubu a žvýkacích svalů je vhodné snížit pohybnost v bolestivém kloubu na minimum. Pacientům se doporučuje omezit otevírání úst na maximum, nežvýkat žvýkačku a tvrdou stravu po dobu 2 – 3 týdnů. Poučení a náprava stereotypu otevírání úst Předpokladem úspěšné léčby TMP je aktivní spolupráce pacienta, který by měl být poučen o příčinách svých obtíží, přirozeném vývoji onemocnění, možnostech léčby a vlivech, které mohou zmírnit nebo zhoršit stávající obtíže. Jednou z častých příčin bolesti TMK a žvýkacích svalů je špatný stereotyp otevírání úst. Asymetrické či nadměrné otevírání úst vede k opakované traumatizaci intraartikulárních struktur a kloubního pouzdra. U těchto pacientů vede jednoduchý nácvik symetrického otvírání úst bez protruze a omezení otevírání úst přes bolest nebo zvukový fenomén způsobený přeskočením kloubní hlavičky přes tuberculum artikulare k dlouhodobému odstranění bolesti TMK. Rehabilitace se zaměřením na stomatognátní aparát Pacientům, u kterých byl diagnostikován zvýšený svalový tonus, porucha držení těla a dlouhodobě

fixovaný

chybný

stereotyp

otevírání

úst

je

doporučováno

ošetření

fyzioterapeutem. Nácvik správného otevírání úst pod odborným vedením, masáže a cviky sloužící k protažení a posílení svalů obličeje a krku přispívají k odstranění zvýšeného svalového napětí a ke zlepšení koordinace pohybů dolní čelisti [7,21,38,102,152].

13


Neinvazivní laser v léčbě TMP Neinvazivní laseroterapie je jedna z metod fyzikální léčby, u které byl prokázán analgetický, myorelaxační, protizánětlivý a stimulační účinek [12,16,7185,109,145]. Na rozdíl od termoterapie, elektroterapie či magnetoterapie není účinek laseroterapie primárně založený na prohřátí ozařované tkáně. Atermický léčebný účinek neinvazivní laseroterapie se vysvětluje přímým vlivem polarizovaného, koherentního a monochromatického záření na intracelulární metabolizmus v ozářené tkáni [16,109,145]. K léčbě bolesti a stimulaci regeneračních procesů se používají lasery s maximálním výkonem do 500 mW. Zhodnocení terapeutického účinku neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých stavů spojených s TMP je věnována třetí část této práce. Základní informace o principu neinvazivní laseroterapie jsou popsány v kapitole 2.3. Farmakoterapie Těžiště farmakologie spočívá ve zmírnění bolesti, utlumení zánětu a v relaxaci hypertonických svalů. Nejčastěji předepisovanými léky v léčbě bolesti TMP jsou nesteroidní antiflogistika (Ibalgin tbl., ung., Voltaren tbl., Surgam tbl., Aulin tbl.) a myorelaxancia (Dolsiflex tbl., Mydocalm tbl.) [152]. U některých pacientů je po konzultaci s psychologem doporučována léčba psychoemočního stresu a depresivních stavů anxiolytiky nebo tricyklickými antidepresívy [21,119,142,152]. Léčba pomocí nákusných dlah Ke snížení bolestivosti v oblasti TMK a žvýkacích svalů se používají různé typy nákusných dlah. U pacientů s nočním skřípaním zubů, kteří neudávají bolestivost čelistního kloubu nebo jiný příznak spojený TMP se doporučuje zhotovení nákusné dlahy z měkkého plastu chránící zuby dolní čelisti před abrazí [21,65,152]. U pacientů s artralgií TMK, bruxismem a častými bolestmi hlavy po ránu, které mohou být způsobeny zatínáním zubů během spánku, je indikováno zhotovení tvrdé stabilizační nákusné dlahy [21,65]. Přesný mechanizmus léčebného účinku stabilizační dlahy nebyl dosud vysvětlen, ale předpokládá se, že spočívá ve stabilizaci okluze, snížení zatížení TMK, odstranění artikulačních překážek, snížení aktivity žvýkacích svalů a placebo efektu [21,65,102,152].

14


2.2 Diagnostika TMP - infračervená termografie Termografie je označení pro metodu, která umožňuje znázornit rozložení teplot na povrchu sledovaného objektu. Podle způsobu termografického vyšetření dělíme termografii na kontaktní a bezkontaktní [3,32,78]. Kontaktní termografie využívá vlastnosti tekutých krystalů, které mění svoji barvu v závislosti na teplotě povrchu, na který byly naneseny. Nepřesnosti spojené s aplikací tekutých krystalů na vyšetřovanou oblast, nemožnost přesně určit teplotu povrchu a počítačově zpracovat a archivovat termografická data jsou hlavními důvody, proč byla kontaktní termografie nahrazena termografií bezkontaktní. Bezkontaktní termografie znázorňuje teplo vyzařované z povrchu objektu ve formě infračerveného záření. Synonymem pro bezkontaktní termografii je infračervená termografie.

2.2.1

Fyzikální principy infračervené termografie

Každé těleso s teplotou vyšší než absolutní nula (–273,15ºC) je zdrojem elektromagnetického záření. Intenzita vyzařování závisí na teplotě objektu a na jeho schopnosti energii vyzařovat [32]. Podle Wienova posunovacího zákona je maximální vlnová délka s mikrometrech dána přibližně poměrem 3000 / T (K). Teplota lidského těla se pohybuje kolem 300 K a to znamená, že emituje infračervené záření o vlnové délce 10 000 nm (rozsah infračerveného záření je od 750 nm do 1 mm). Vzhledem k přenášené energii bývá infračervené záření označováno jako tepelné záření. Popis infračerveného záření umožnila Planckova kvantová hypotéza o šíření zářivé energie, která říká, že se zářivá energie nemůže měnit spojitě, ale v dále již nedělitelných kvantech energie. Z Planckova vyzařovacího zákona založeného na kvantové hypotéze šíření zářivé energie, lze stanovit vlnovou délku odpovídající intenzitě záření. ep =h . c / λ ep - energie fotonu -34 h - Plankova konstanta : 6,6256 . 10 [J.s] 8 -1 c - rychlost světla ve vakuu : 2, 9979 . 10 [m.s ] λ – vlnová délka Teplotu odpovídající vyzařované energii z absolutně černého tělesa lze vypočítat ze Stefan–Boltzmannova zákona: 4

-2

W = σ . T [Wm ] W – intenzita vyzařování -12 -2 -4 σ - Steffan-Boltzmannova konstanta: 5,67. 10 [W. m K ] T - teplota [K] Planckův, Stefan - Boltzmannův a Wienův zákon byly odvozeny pro absolutně černé těleso, pro které platí, že absorbuje veškerý zářivý tok bez ohledu na vlnovou délku a úhel, pod kterým je povrch tělesa ozářen.

15


Vlastnosti nečerných radiačních zdrojů se nejčastěji popisují bezrozměrným koeficientem emisivity ε, který číselně vyjadřuje zhoršení vyzařovacích vlastností zdroje ve srovnání s absolutně černým tělesem. Suchý, neochlupený povrch lidského těla, bez ohledu na barvu pokožky má emisivitu 0,98 až 0,99 [32].

2.2.2

Vytvoření termografického obrazu

Systémy infračervené termografie měří povrchovou teplotu bez jakéhokoli dotyku s měřeným povrchem. Detektor termokamery přeměňuje dopadající zářivý tok fotonů reprezentující teplotu vyšetřované oblasti na elektrický signál, který je dále transformován na teplotní obraz, tzn. termogram [32] (Obr 1). Termogram je obrazem teplotních rozdílů jednotlivých částí sledovaného objektu a je přímo závislý na plošném rozložení intenzity infračerveného záření zdroje.

Obr. 1 Schéma termografického měření. První infračervený termografický systém pro civilní účely byl patentován švédskou společností AGA v roce 1965. Tyto termografické systémy poskytovaly pouze informaci o rozložení teploty na snímaném povrchu, ale neumožňovaly záznam teplot v termogramu. Přesná kvantitativní analýza rozložení teploty na sledovaném povrchu je možná od roku 1978, kdy byly představeny infračervené termografické systémy spojené s počítačem. Počítačově asistovaná analýza obrazu umožňuje měření teplot ve zvolené oblasti. Znaky, které určují kvalitu teplotního obrazu: prostorové rozlišení (schopnost od sebe odlišit dva sousední body), teplotní rozlišení (minimální teplotní rozdíl, který může být naměřen mezi dvěmi body na termogramu) a rychlost vyhodnocení teploty snímaného povrchu, jsou podmíněny konfigurací infračerveného detektoru [3,32,56]. Teplotní rozlišení moderních infračervených detektorů je 0,08°C.

16


2.2.3

Využití infračervené termografie v medicíně

Infračervená termografie je neinvazivní, neionizující diagnostická metoda zobrazující množství tepla emitovaného kůží [3,14,32,62,78,132]. Teplota kůže je funkcí krevního toku, který je kontrolován autonomním nervovým systémem. Centrální kontrolní mechanizmy kožní teploty ovlivňují obě strany těla rovnoměrně a současně, což se projeví symetrií teplotních obrazů podle střední osy. Kvantitativní změny (v absolutních teplotách mezi pravou a levou částí vyšetřované oblasti) a kvalitativní změny (v prostorovém rozložení teploty) na termogramu mohou být považovány za indikátor poruchy v metabolizmu, hemodynamických nebo neurálních termoregulačních procesech [3,14,17,32,62,78,132]. Abnormální termografický nález slouží k diagnostice patologických stavů, které se projevují zvýšením nebo snížením teploty v dané oblasti jako jsou například neurovaskulární poruchy, zánětlivé procesy, přetížení svalů, ischemické změny (obr. 2) nebo maligní onemocnění

povrchově

uložených

struktur

(melanom,

karcinom

mammy)

[3,14,17,32,48,62,78,132,144].

Obr. 2 Porucha prokrvení pravé horní končetiny. Termografické studie [14,17,128] prokázaly, že infračervená termografie může také být

použita

v

diagnostice

poruch

nervových

vláken

typu

A

a

C,

které

jsou

považoványza jeden z možných mechanizmů vzniku neuropatické bolesti [151]. Diagnostické informace získané pomocí infračervené termografie nejsou podmíněny uměle generovanou energií, která by reagovala s tkání. Z těchto důvodů může být termografické vyšetření opakováno bez rizika, že by bylo ohroženo pacientovo zdraví.

2.2.4

Normální teplotní obraz tváře

Pro každého člověka je charakteristické rozložení teploty na povrchu těla. Nejnižší teploty jsou na špičce nosu, ušních boltcích a ostatních akrálních partiích těla. Nejvyšší teploty se nacházejí v oblasti očí a rtů [32,60,63,149,150]. Termogramy pravé tváře, čelního

pohledu

dobrovolníka zobrazuje obrázek 3.

17

a

levé tváře

asymptomatického


Obr. 3 Asymptomatický dobrovolník. Oblasti s nízkou teplotou zobrazují tmavé barvy. Se stoupající teplotou se barevná škála, reprezentující prostorové rozložení teploty, zesvětluje.

2.2.5

Abnormální teplotní obraz obličeje

Na základě empiricky stanoveného teplotního rozdílu (∆t > 0,5 °C) mezi pravostrannou a levostrannou oblastí nad tragem potvrdili Gratt a kol. [57,59,62] schopnost infračervené termografie oddělit skupinu asymptomatických jedinců od skupiny pacientů, u kterých byla radiograficky potvrzena diagnóza bolestivé kloubní poruchy. Kalili a kol. [81] popsali statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě ∆t mezi kontrolní skupinou a pacienty s akutní artralgií TMK. McBeth a kol. [96] uvádí schopnost infračervené termokamery rozlišit zdravé jedince od pacientů s bolestivým lupáním v TMK. Oblast, ve které byl hodnocen teplotní rozdíl mezi pravou a levou stranou ve všech výše uvedených studiích je černě ohraničena na termogramu pacientky s artralgií pravého čelistního kloubu (obr. 4).

Teplota ve vyznačené oblasti: 37,0°C.

Teplota ve vyznačené oblasti: 36,4 °C.

Obr 4 Termogramy pravé a levé tváře u pacientky s pravostrannou bolestí TMK.

2.2.6

Faktory mající vliv na výsledek termografického vyšetření

Vyzařování tepla z povrchu lidského těla je dynamický proces, na který má vliv řada vnitřních a vnějších faktorů. Výsledek termografického vyšetření ovlivňuje především prostředí ve kterém vyšetření probíhá, příprava pacienta před vyšetřením a metodika termografického vyšetření. Pro termografické vyšetření je nejvhodnější teplota okolního prostředí v rozmezí 18°C až 22°C. Při této teplotě je vlivem chladových receptorů omezena kožní cirkulace a přitom

18


ještě nedochází ke svalovému třesu. Vasokonstrikce kožních cév umožní lepší znázornění teplotních změn, ke kterým dochází v podkoží [32]. Z vnitřních fyziologických dějů se na lokálním zvýšení teploty kůže podílí fyzická aktivita spojená se vznikem tepla ve svalové tkáni. Změnu povrchového rozložení teploty v důsledku dilatace cév v oblasti břišní dutiny může způsobit konzumace nápojů a těžkých jídel. Na dilataci a kontrakci povrchových cév má vliv i alkohol, nikotin, některé léky a emoční stav pacienta [14,32,78,132].

2.2.7

Termografické artefakty

Nedodržení správné přípravy pacienta před termografický vyšetřením může vést k hrubému zkreslení teplotního obrazu vyšetřované oblasti. Make up podobně jako denní krém způsobuje změnu emisivity kůže, která má za následek setření fyziologických teplotních rozdílů mezi jednotlivými oblastmi v obličeji (obr. 5). Holení vede k podráždění kůže, které se na termogramu projeví místy se zvýšenou teplotou (obr. 6).

Obr. 5 Artefakt způsobený make upem.

2.2.8

Obr. 6 Artefakt způsobený holením ráno

Zásady termografického vyšetření

K omezení přítomnosti faktorů, které mohou ovlivnit prokrvení sledované oblasti a k zajištění standardních okrajových podmínek termografického vyšetření stanovila mezinárodní termografická společnost pravidla, za kterých by měla být prováděna termografická měření [78,132]. Místnost určená k termografickému měření by měla splňovat následující kritéria:

stálá teplota v rozmezí 20 °C – 22 °C;

minimální proudění vzduchu;

bez reflexních ploch v zorném poli termokamery;

bez vnějších zdrojů tepla

19


Termograficky vyšetřované osoby by neměly:

jíst a pít alespoň 1 hodinu před termografickým vyšetřením;

kouřit alespoň 3 hodiny před termografickým vyšetřením;

být na akupunktuře a manuální manipulaci 72 hod. před termografickým vyšetřením;

užívat analgetika a nesteroidní antiflogistika 24 hod. před termografickým vyšetřením;

použít žádný kosmetický přípravek na obličej v den termografického vyšetření;

muži by si neměli večer před termografickým vyšetřením a v den termografického vyšetření holit obličej. Měl být dodržen standardní postup při termografickém vyšetření:

konstantní vzdálenost termokamery od vyšetřované oblasti;

20 minut teplotní stabilizace pacienta před termografickým vyšetřením;

jednotný způsob získávání a zpracování termografických dat.

20


2.3 Léčba TMP - neinvazivní laseroterapie LASER je akronym anglického názvu „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiology“ (zesílení světla pomocí stimulované emise záření). První laser zkonstruoval A. H. Maiman v roce 1960. Objevení biostimulačního účinku laseru je spojeno s E. Mesterem, který v polovině 60 let minulého století popsal rychlejší hojení ran a růst chlupů u myší ozářených neinvazivním laserem [109, 145]. K léčbě poruch pohybového systému se neinvazivní laseroterapie používá od 70 let.

2.3.1

Fyzikální charakteristika laseru

Jak již z názvu přístroje vyplývá je princip funkce laseru založen na stimulované emisi záření. Tuto interakci mezi atomem a elektromagnetickým zářením objevil a popsal Albert Einstein v roce 1917 [109]. Záporně nabité elektrony obíhají po kruhových drahách kolem atomového jádra. Energetická úroveň jednotlivých hladin, na kterých se elektrony pohybují, se může lišit. Při přechodu z vnější hladiny E2 na vnitřní hladinu E1 emitují přemisťující se elektrony určité kvantum světla, foton, ve kterém je jejich přebytečná energie ∆ E. Tento pochod se nazývá spontánní emise. Při dopadu emitovaného záření h . ν na atomový systém může dojít buď k absorpci nebo stimulované emisi záření. K absorpci dochází v atomovém systému, kde se rozdíl energií hladin E2 – E1 rovná energii kvanta h . ν. V tomto případě atomový systém energii fotonu pohltí a zvýší svoji energii z E1 o ∆E na vyšší hodnotu E2. Ke stimulované emisi dochází, pokud je atomový systém v excitovaném stavu E2 a při dopadu fotonu se energie atomového systému neabsorbuje, ale naopak systém vyzáří světelné kvantum h . ν a atomový systém přejde z vyššího energetického stavu E2 do nižšího E1. V aktivním prostředí laseru je vnějším excitačním polem vybuzeno do vyšších energetických stavů dostatečné množství elektronů čímž vzniká takzvaná inverze populace nositelů náboje. Foton, který má vhodnou energii, reaguje s vybuzenými elektrony tak, že při přeskocích těchto elektronů zpět na nižší energetické hladiny vzniká nový foton stejných parametrů jako foton stimulující. Při vzniku laserového záření se světlo nejen zesiluje, ale vystupující svazek záření má při stimulované emisi unikátní vlastnosti. Záření je polarizované, prostorově i časově koherentní a má vysokou hustotu energie. Laserové záření může mít vlnovou délku od gama záření přes rentgenové, ultrafialové a viditelné vlnové délky až po mikrovlnné záření. Prostorová koherence laserového záření umožňuje vyšší bodovou i čárovou fokusaci světla a vyšší intenzity osvitu. Díky této koherenci lze laserové světlo snadno zavádět do optických světlovodů. Polarizace, fázová koherence a vysoká hustota energie laserového záření umožňují dosáhnout rezonance s energetickými stavy v biologických tkáních s větší účinností než u obyčejného světla.

21


2.3.2

Přístrojová technika

Základem laserového přístroje je laserová hlava, kde je v optickém rezonátoru umístěno aktivní prostředí, budící zařízení a řídící jednotka. S laserovou hlavou je spojeno zařízení schopné přenášet záření z laseru k ozařované tkáni. Lasery můžeme dělit podle několika kriterií. Mezi základní parametry rozlišující lasery patří maximální výkon laseru a typ aktivního prostředí [109]. Typ aktivního prostředí určuje laserem emitovanou vlnovou délku a výstupní výkony laseru.

2.3.3

Proces interakce záření a kůže

Po dopadu na kůži se část laserového záření odrazí a část projde do tkání, kde dochází k jeho rozptylu a absorpci. Poměrný příspěvek každého z těchto optických fenoménů kolísá podle použité vlnové délky, intenzity záření a podle složení ozařované tkáně. Z dopadajícího záření se na rozhraní vzduch – stratum corneum odrazí 4 % - 7 %. Protože záření musí projít rohovou vrstvou dříve než dosáhne dalších vrstev kůže, je tloušťka stratum corneum modifikujícím faktorem dalšího průchodu záření. Významným faktorem optické fáze, který ovlivňuje prostorovou distribuci a možnost absorpce laserového záření v ozařované tkáni, je rozptyl. Velikost rozptylu závisí na typu tkáně a vlnové délce záření. Absorpce je konečnou a nejvýznamnější částí optické fáze interakce záření a tkáně. Absorbované fotony dodávají aktivační energii pro fotochemické reakce, jejichž důsledkem je fotobiologická odpověď organizmu. Míru absorpce laserového záření určuje aplikovaná vlnová délka a množství pigmentu obsaženého v ozařované tkáni [109, 145].

2.3.4

Biologický účinek laseru

Při působení laseru na živé buňky dochází ke zvýšení aktivity některých enzymů. Energie záření je předávána do makroergních fosfátových vazeb ATP v buňce, což se projeví zvýšeným obratem kyslíku, který umožňuje aktivaci buněčného metabolizmu v ozařované tkáni. Změny v intracelulárním metabolizmu, které označujeme primárními účinky laseroterapie jsou podkladem změn na buněčné úrovni, které nazýváme sekundárními účinky laseroterapie [109,145]. Primární účinky

zvýšení syntézy adenosintrifosfátu a spotřeby kyslíku v mitochondriích;

aktivace Na/K pumpy na buněčné membráně;

zvýšení koncentrace intracelulárního Ca ;

stimulace syntézy DNA a RNA.

2+

22


Sekundární účinky

depolarizace buněčných membrán;

snížení aktivity C- nervových vláken;

aktivace enzymů;

zvýšení syntézy endogenních endorfinů;

snížení množství bradykininu;

aktivace mikrofágů;

zvýšení syntézy prokolagenu ve fibroblastech;

stimulace proliferace Schwannových buněk, fibroblastů, endoteliálních buněk. Výše vyjmenované účinky laseroterapie se klinicky projeví urychleným hojením ran,

protizánětlivým účinkem, myorelaxačním účinkem a analgetickým účinkem laseroterapie [109,145]. Analgetický účinek Analgetický účinek se vysvětluje pomocí Melzackovy vrátkové terapie, která předpokládá existenci funkčních vrátek na úrovni míšního segmentu, kde přicházející aferentní vzruchy soutěží o průchod do CNS. Podrážděním mechanoreceptorů v postiženém segmentu se šíří podnět rychlými, silnými, myelinizovanými vlákny typu A alfa a na úrovni míšního segmentu překrývá nociceptivní aferenci, kterou přivádějí slabá, nemyelinizovaná vlákna typu C [109,145]. Dále pak zvýšenou sekrecí endorfinů a enkefalinů, působením placebo efektu a současným myorelaxačním, protizánětlivým a vasodilatačním účinkem laseroterapie [109,145]. Myorelaxační účinek 2+

Myorelaxační účinek je dán změnou permeability buněčné membrány pro Ca

ionty

a stimulací acetylcholinesterázy [109,145]. Vasodilatační účinek Uvolnění svaloviny prekapilárního svěrače se projeví zvýšením prokrvení v ozářené oblasti. S vazodilatací je spojen zvýšený přísun kyslíku do tkáně, urychlení odplavení škodlivých látek a vstřebávání exsudátů a zvýšení diapedézy leukocytů, lymfocytů a monocytů [109,145]. Protizánětlivý účinek Protizánětlivý účinek je podmíněn stimulací nespecifického imunitního systému (zvýšením počtu neutrofilů a makrofágů a aktivací fagocytózy) [109,145].

23


2.3.5

Kontraindikace neinvazivní laseroterapie

Všeobecně uznávanou kontraindikací je přímé ozáření oční sítnice a oblasti štítné žlázy. Polarizované světlo nelze aplikovat u pacientů, kteří užívají léky nebo používají kosmetiku obsahující fotosenzibilizující látku. Z hlediska současných poznatků o neinvazivní laseroterapii a vlivu polarizovaného světla je kontraindikace fototerapie u lidí s kardiostimulátorem považována za zbytečnou [109,145].

24


3

Cíle

Etiologie a epidemiologie TMP I.

Vytvořit nástroj vhodný ke sběru, k archivaci a zpracování anamnestických dat získaných od pacientů s poruchou čelistního kloubu.

II.

Popsat

charakteristiku

pacientů

„Poradny

pro

poruchy

čelistního

kloubu

stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha“ podle demografických údajů, predispozičních faktorů a příznaků spojených s TMP. III.

Zhodnotit vliv predispozičních faktorů na přítomnost příznaků spojených s TMP.

Diagnostika TMP pomocí infračervené termografie I.

Sestavit metodiku termografického vyšetření pacientů s TMP. Posoudit klinické využití infračervené termografie v diagnostice TMP. Je-li možné: odlišit asymptomatické dobrovolníky od pacientů s TMP; rozdělit pacienty s TMP do skupin podle původu bolesti.

Léčba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií I.

Vytvořit metodiku léčby bolesti spojené s TMP neinvazivní laseroterapií.

II.

Klinicky ověřit přínos vytvořené metodiky u pacientů s bolestivou poruchou TMK: porovnat výsledky léčby u pacientů v placebo skupině a u jedinců ošetřených 2

2

terapeutickými hustotami energie 10 J/cm a 15 J/cm ; vyhodnotit vliv aplikované hustoty energie, doby trvání TMP a podskupiny TMP na výsledek neinvazivni laseroterapie.

25


4

Metodika

4.1 Etiologie a epidemiologie TMP 4.1.1

Popis skupin pacientů a dobrovolníků

Studijní skupinu tvoří pacienti, kteří byli ošetřeni v „Poradně pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1 LF UK a VFN Praha.“ Skupina

„dobrovolníků“

je

složena

z jedinců,

kteří

se

dostavili

k běžnému

stomatologickému vyšetření, nebyli v minulosti léčeni pro TMP a souhlasili s vyplněním anamnestického dotazníku. Dotazník vyplnilo celkem 229 pacientů (48 mužů, 181 žen) a 179 dobrovolníků (73 mužů, 106 žen). Studie zahrnuje pacienty i dobrovolníky z Prahy a okolí ve věkovém rozmezí 13 až 74 let.

4.1.2

Sběr dat – anamnestický dotazník

Ke sběru epidemiologických dat byl vytvořen dotazník sestavený z otázek, které odpovídají RDC/TMD a umožňují určit závažnost TMP podle Helkimo anamnestického dysfunkčního indexu. Dotazník pro dobrovolníky je složen ze základních 41 otázek (viz. příloha strana 96, 97). Dotazník pro pacienty obsahuje 41 základních otázek a 41 doplňujících otázek, které podrobněji charakterizují příznaky TMP (viz.příloha strana 98,99). Otázky pro pacienty a dobrovolníky Otázky pro pacienty a dobrovolníky jsou v anamnestickém dotazníku rozděleny do tématických celků sledujících:

demografické údaje o vyšetřovaném jedinci;

celkový zdravotní stav vyšetřované osoby;

přítomnost faktorů podílejících se na vzniku TMP;

přítomnost příznaků spojených s TMP;

intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti spojené s TMP;

hodnocení vlivu TMP na osobní život;

subjektivní hodnocení závažnosti onemocnění a potřeby jeho léčby. Na základě informací získaných z dotazníku byla stanovena závažnost onemocnění

podle kritériích definovaných Helkimo anamnestickým indexem (Ai).

26


Helkimo anamnestický index:

Ai 0: bez poruchy TMK o žádný z níže uvedených příznaků TMP;

Ai I: středně závažná porucha TMK o bezbolestné ZF, svalová slabost, pocit ranní zatuhlosti;

Ai II: závažné poškození TMK o bolest v oblasti TMK a tváře, luxace TMK, omezené otevírání úst. Rozdělení pacientů a dobrovolníků podle Helkimo anamnestického indexu bylo

použito při statistické analýze, ve které byla porovnávána četnost predispozičních faktorů a jejich vliv na výskyt příznaků TMP u pacientů se závažným poškozením TMK (Ai II) a u asymptomatických dobrovolníků (Ai 0). U vyšetřených pacientů byla určena diagnostická podskupina podle výzkumných a diagnostických pravidel sestavených ke klasifikaci TMP (RDC/TMD). Klinická diagnóza:

svalová bolest o myofasciální syndrom (MFS) bez omezení otevírání úst; o myofasciální syndrom s omezeným otevíráním úst;

poruchy kloubního disku o dislokace kloubního disku s repozicí; o dislokace kloubního disku bez repozice;

artralgie. Popis diagnostiky a klasifikace RDC/TMP je uveden na straně 11 v kapitole 2.1.5.

27


4.1.3

Program k vyhodnocení anamnestických dat

K evidenci dat získaných od pacientů a dobrovolníků a k jejich následnému statistickému vyhodnocení byl vytvořen za využití softwaru Access firmy Microsoft databázový program MediDot 03. MediDot 03 obsahuje části evidující data pacientů, data dotazníků a generující výstupy z dotazníků. Každý pacient má své identifikační číslo, které slouží jako primární řadící klíč pro vedení pacientů. Program je založen na evidenci trojčíselného kódu určujícího odpověď na zadanou otázku daného dotazníku (obr. 7). První číslo trojčíselného kódu určuje typ dotazníku, druhé číslo otázku a třetí odpověď (např. 1-93-7).

Obr. 7 MediDot 03: anamnestický dotazník – trojčíselný kód. Z archivovaných dat lze pomocí filtrů vytvářet seznamy pacientů, kteří splňují zvolená kritéria, čárové a koláčové grafy a soubory vhodné ke statistickému zpracování.

28


4.1.4

Statistická analýza

Podkladem pro statistickou analýzu byla data získaná z anamnestických dotazníků zpracovaná a exportována programem MediDot 03 do programu Microsoft Excel 2000. Vzájemná souvislost mezi veličinami kategoriální povahy (demografické znaky, predispoziční faktory, příslušnost/nepříslušnost do skupiny atd.) byla zkoumána pomocí chí– kvadrát testu nezávislosti v kontingenčních tabulkách. Data získané z otázek, ve kterých bylo možné označit pouze jednu odpověď, byly statisticky zpracovány chí–kvadrát testem v kontingenční tabulce, kde každá kategorie měla svůj sloupec nebo řádek. U otázek, ve kterých bylo možné označit více odpovědí, tzn. jednotlivé odpovědi se vzájemně nevylučovaly, byl proveden chí–kvadrát test zvlášť pro každou kategorii. Vzhledem k tomu, že by rozložení predispozičních faktorů mohlo být specifické pro muže

a

ženy,

bylo

statistické

zhodnocení

rozložení

predispozičních

faktorů

ve sledovaných skupinách doplněno o analýzu po stratifikaci podle pohlaví. Při porovnání kvantitativních dat (počet obtíží u mužů a žen) byl použit Mann Whitneyův neparametrický test [153]. Pro provedené analýzy jsou za statisticky významné považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.

29


4.2 Diagnostika TMP pomocí infračervené termografie 4.2.1

Studijní skupina

Studijní skupinu tvořilo 60 pacientů s poruchou čelistního kloubu a 60 dobrovolníků ve věku 16 až 62 let. Rozdělení jedinců podle pohlaví, kteří byli vyšetřeni infračervenou termografii zobrazuje graf 1.

53

45

15

7

ženy muži

dobrovolníci pacienti Graf 1 Termografie - rozdělení studijní skupiny podle pohlaví. Na základě anamnestických údajů získaných ze vstupního dotazníku a po klinickém vyšetření byla diagnostikována bolest žvýkacích svalů u 17 pacientů, artralgie čelistního kloubu u 22 jedinců a současná bolest žvýkacích svalů a čelistního kloubu u 11 nemocných. Do studie byli zařazeni pouze pacienti s jednostrannou bolestí způsobenou TMP (26 vpravo, 34 vlevo). Skupina dobrovolníků byla rozdělena na jedince (44), u kterých nebyl přítomen žádný z nebolestivých příznaků TMP (tzn. referenční skupina) a na dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem (16), u kterého nelze vyloučit vliv na vzhled termogramu. Do skupiny dobrovolníků s vedlejším klinickým nálezem byli zařazeni jedinci bez spontánní bolestivosti v obličeji a okolí TMK, ale u kterých byly během klinického vyšetření zjištěny palpačně citlivé žvýkací svaly a ti, kteří v anamnestickém dotazníku uvedli bruxismus, zvýšenou svalovou únavu nebo nebolestivé zvukové fenomény v TMK.

4.2.2

Technické vybavení

K termografickému měření byla použita

infračervená

ThermaCAM™ s chlazeným (320

x

SC

3000

mozaikovým

240

kamera

pixelů)

(obr.

8)

detektorem s

teplotní

Obr.8 ThermaCAM™ SC 3000.

rozlišitelností 0,03°C při teplotě 30°C.

30


4.2.3 1.

Postup termografického vyšetření

Seznámení pacienta s průběhem termografického vyšetření Formou informačního letáku (viz. příloha strana 103) byli pacienti a dobrovolníci

poučeni o faktorech, které mohou ovlivnit výsledek termografického vyšetření a kterých se mají z tohoto důvodu před termografickým měřením vyvarovat. 2.

Příprava pacienta před teplotní stabilizací: o

očistění obličeje vlhkým papírovým ubrouskem, aby se odstranily povrchové nečistoty a pot, které mohou ovlivnit emisivitu kůže obličeje;

o

upravení vlasů, aby nezasahovaly do vyšetřované oblasti;

o

nalepení referenčních bodů na obličej (obr. 9).

pravý boční pohled

čelní pohled

levý boční pohled

Obr. 9 Umístění referenčních bodů. Referenční body mají odlišnou emisivitu než kůže a na termogramu se zobrazí jako tmavé body (obr. 10).

Obr. 10 Zobrazení referenčních bodů infračervenou kamerou. Umístění referenčních bodů se shoduje s pozicí klíčových bodů na vyhodnocovací šabloně v programu ThermoAnalyzer, které slouží k zorientování a následnému přiložení termogramů a univerzální šablony s předvolenými oblastmi zájmu na sebe.

31


3.

Teplotní stabilizace v místnosti, ve které byli pacienti termograficky vyšetřováni. Teplotní stabilizace probíhala 15 – 20 minut v místnosti klimatizované na 21 °C.

4.

5.

Zajištění standardních podmínek termografického vyšetření o

hlava opřená o opěradlo vyšetřovací židle;

o

brada a krk svírají pravý úhel;

o

obličej natočen kolmo k infračervené kameře;

o

kamera vzdálena 1,5 m od pacienta tak aby byl obličej ve středu obrazu.

Vyplnění dotazníků a klinické vyšetření Po ukončení termografického vyšetření byli pacienti a dobrovolníci vyšetřeni a vyplnili

vstupní anamnestický a termografický dotazník. o

Termografický dotazník zjišťoval, zda byly dodrženy doporučené zásady přípravy na termografické vyšetření, pacientův celkový zdravotní stav a jeho pravidelnou medikaci. Součástí dotazníku byl nákres místa bolesti a vizuální analogová škála k určení intenzity bolesti v době termografického vyšetřené (viz. příloha na straně 102).

o

Anamnestické údaje byly vyplňovány do dotazníku vytvořeného na základě epidemiologických studií a podle výzkumných a diagnostických kritérii sestavených ke klasifikaci TMP (viz. příloha na straně 96 - 97).

o

Vyšetření k diagnostice TMP hodnotilo palpační citlivost čelistního kloubu a žvýkacích svalů, rozsah a symetričnost pohybu dolní čelisti, přítomnost a charakter zvukových fenoménů.

32


4.2.4

Vyhodnocení termogramů - program ThermoAnalyzer

K vyhodnocení získaných termogramu byl pro účely této studie vytvořen program ThermoAnalyzer [140]. Tento program snižuje riziko vzniku chyb spojené s ručním zadáváním oblastí zájmu do každého termogramu a umožňuje transformaci teplot a histogramů naměřených ve sledovaných oblastech do datových souborů vhodných ke statistické analýze [140,141]. Základní částí programu ThermoAnalyzer je šablona, kterou tvoří obrys obličeje s předdefinovanými klíčovými body (obr. 11).

Obr. 11 Šablona s klíčovými (barevné čtverce) a referenčními body (tmavá kolečka). Klíčové body body slouží k prostorové orientaci termogramů. Každý klíčový bod na šabloně má svůj odpovídající referenční bod na levém a na pravém termogramu. Přiložením klíčových bodů na referenční body je zajištěno hodnocení teplot mezi shodnými oblastmi termogramů na obou stranách tváře. Oblasti zájmu, ve kterých se sleduje prostorové rozložení teploty, se vkládají přímo do šablony. Program umožňuje vytvoření oblastí zájmu ve tvaru kuhu, polygonu nebo čtvercové sítě (obr. 12). Zvolené oblasti se pomocí elastické transformace, která využívá klíčových bodů, automaticky prokreslí do odpovídajících míst na každém z vyhodnocovaných termogramů.

Obr. 12 Různé typy oblasti zájmu vložené do šablony ThermoAnalyzer.

33


Úvodní stránku programu ThermoAnalyzer (obr. 13) tvoří šablona (obr. 13d), termogramy pravé a levé tváře (obr 13a, b) a kontrolní obraz přiložení odpovídajích termogramů (obr. 13c).

Obr. 13 Úvodní strana ThermoAnalyzeru. Umístění zvolených oblastí zájmu lze kromě kontrolního obrazu na úvodní stránce prohlížet také na samostatném listu zobrazujícím pravostranný nebo levostranný termogram (obr 14). V tomto listu je možné měřit teplotu i mimo oblasti zájmu a provést individuální korekci automaticky určené pozice polygonu.

Obr. 14 Detailní termogram umožňující ruční opravu umístění sledovaných oblastí. Každé

překreslení

oblastí

zájmu

do

jednotlivých

termogramů

je

spojeno

s automatickým vyhodnocením maximální, minimální a průměrné teploty ve zvolené oblasti na levé a pravé straně obličeje a s dopočítáním rozdílů mezi naměřenými teplotami.

34


4.2.5 1

Postup při vyhodnocování termografických dat

Převedení termogramů pravé a levé tváře do programu Matlab. Pouze obrázky ve formátu Matlab mohou být zpracovány ThermoAnalyzerem. Jednotlivé termogramy se vkládají do ThermoAnalyzeru po odpovídajících dvojicích (pravá a levá strana obličeje). Termogramy pravé a levé tváře před horizontálním převrácením a před zorientováním podle klíčových bodů umístěných v šabloně ThermoAnalyzeru znázorňují obr. 15a, b.

2

Horizontální převrácení pravého termogramu na levou stranu (obr .15b, d).

3

Zorientování termogramů podle referenčních a klíčových bodů (obr. 15).

Obr. 15a.

Obr. 15b.

Obr. 15c.

Obr 15d.

Obr. 15 Horizontálního převrácení termogramu a orientace šablony podle referenčních bodů. Černé šipky naznačují kam mají být klíčové body zvolené na šabloně (červené a žluté kruhy) přeneseny. Modré kruhy odpovídají referenčním bodům vyznačeným na obličeji pacienta. Převrácené

a

zorientované

termogramy

obr. 15c, d.

35

připravené

k vyhodnocení

zobrazují


4

Vytvoření šablony K prostorovému vyhodnocení rozložení teploty v obličeji byly použity šablony

frontální (obr. 16) a boční souřadnicové sítě (obr. 17), do které byla přidána oblast, ve které byly popsány teplotní změny u jedinců s artralgií TMK [57,59,62, 81, 96].

Obr. 16 Frontální souřadnicová síť. 5

Obr. 17 Laterální souřadnicová síť.

Vyplnění karty termogramu. Do karty termogramu (obr. 18) byly zapisovány údaje o podmínkách termografického

vyšetření, identifikační číslo pacienta, jeho diagnóza a bolestivá strana.

Obr. 18 Karta termogramu. 6

Transformace dat Součástí programu je tabulka zobrazující maximální, minimální a průměrnou teplotu

ve sledované oblasti, teplotní rozdíl mezi námi zvolenými polygony, histogramy označených oblastí a list na popis termogramu. Naměřené hodnoty, výsledky histogramů ze zvolených oblastí a evidenční údaje o pacientovi a o konkrétním termogramu lze snadno exportovat do programu Microsoft Excel.

36


4.2.6


Podkladem

pro

statistickou

analýzu

byla

data

exportováná

z programu

ThermoAnalyzer ve formě textových souborů s oddělovači. Identifikační část představovaly údaje o pacientovi, diagnóze a použitém způsobu o

o

měření. Vlastní datovou část představovaly histogramy s krokem přibližně 0,12 C od 20 C o

do 45 C. Tyto histogramy byly přiřazeny jednotlivým polím souřadnicové sítě, která pokrývala sejmutý termogram. Absolutní teploty v oblasti zájmu nebyly statisticky hodnoceny. K vlastní statistické analýze byl použit modul STATS ze statistického balíku Systat verze 5

(DOS).

Statistický

program

používá

Tuekeyův

algoritmus

s korekcemi

na nehomogenitu rozptylu [91]. Vzhledem k tomu, že statistické hodnocení histogramů frontální a laterální souřadnicové sítě termogramu metodou diferenčních statistik nepřineslo žádnou další přídavnou

informační

hodnotu

proti

statistikám

wavg

(vážený průměr)

a

nwavg

(transformovaný vážený průměr), je další text věnován popisu a výsledkům získaných pouze pomocí dvou posledně zmíněných statistických testů. Použité statistické vyhodnocení je odolné vůči odchylkám od normality, které zjistila podrobná analýza vstupních dat [91]. Pro provedené analýzy jsou za statisticky významné považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05. Transformace dat pro statistickou analýzu a způsob jejich hodnocení 1

Byly vytvořeny datové tabulky pro pravou a levou stranu

2

Pro každé pole sítě termogramu byl vypočten z histogramu vážený průměr teploty wavg podle vzorce:

∑t ∗ n wavg = ∑n i

i

i

i

i

ti je teplota přiřazená poli histogramu ni je četnost v příslušném poli histogramu 3

Z takto získaných vážených průměr byla pro každý termogram spočtena maximální naměřená hodnota teploty max wavg.

4

Pro každé pole sítě byla spočtena statistika transformovaného váženého průměru nwavg podle vzorce:

nwavg =

wavg max wavg

37


5

Pro každý čtverec termogramu vypočteny následující statistiky:

dpl = wavg l − wagp p ndpl = nwavgl − nwagp p adpl = abs(wavg l − wagp p ) andpl = abs(nwavg l − nwagp p ) 6

Data

byla

transponována

do

tvaru

vhodného

pro

statistické

vyhodnocení

a exportována do statistického balíku Systat verze 5 (DOS) pro zpracování. 7

Pro každou stranu a jednotlivé oblasti frontální a laterální souřadnicové sítě byla vypočtena pravděpodobnost shody mezi: o

referenční skupinou a dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem, který by mohl ovlivnit vzhled termogramu;

o

pacienty s TMP a referenční skupinou (asymptomatických dobrovolníků);

o

pacienty s TMP a referenční skupinou rozšířenou o dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem.

8

U pacientů s bolestivou TMP byla provedena statistická analýza určující zda lze na základě získaných termogramů odlišit od sebe pacienty s bolestí svalového a kloubního původu.

38


4.3 Léčba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií:placebem kontrolovaná studie 4.3.1

Studijní skupina

Studie se zúčastnilo 148 pacientů (21 mužů a 127 žen) „Poradny pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha“ ve věku 16 až 70 let. Průměrný věk jedinců léčených neinvazivní laseroterapií byl 41 let. Do studie byli zařazeni pouze jedinci, u kterých byla podle výzkumných a diagnostických kritérií sestavených ke klasifikaci TMP (RDC/TMP) diagnostikovaná svalová bolest nebo bolest TMK (tab. 2). Ze studie byli vyloučeni nemocní s bezbolestnými zvukovými fenomény a dislokací kloubního disku omezující funkci dolní čelisti. Tab 2 Kritéria pro zařazení pacientů do diagnostických podskupin TMP. diagnóza klinické vyšetření bolest při palpaci

bolest žvýkacích svalů extraorálně: m. temporalis, m. masseter m digastricus, submandibulární oblast intraorálně: m. pterygoideus lateralis, úpon m. temporalis

bolest TMK bolest při laterální a posteriorní palpaci TMK laterální palpace: 1 před tragem v místě TMK

cm

posteriorní palpace: přes zevní zvukovod

(palpační bolest alespoň ve třech z vyšetřených oblastí) charakter bolesti

bolest lokalizovaná v čelisti,ve spáncích, ve tváři, v pretrageální oblasti, v uchu, v klidu nebo během činnosti dolní čelisti

bolest v oblasti TMK během maximálního otevření úst a/nebo při pohybech dolní čelisti do stran

Pacienti s bolestivou poruchou čelistního kloubu (80) byli rozděleni do tří skupin, podle odbobí, ve kterém jim byla lékařem poradny pro poruchy čelistního kloubu doporučena neinvazivní laseroterapie: 2

terapeutická skupina A: 10 J/cm (33 jedinců);

terapeutická skupina B: 15 J/cm (28 jedinců);

placebo skupina C: 0,1 J/cm (19 jedinců).

2

2

2

K potvrzení hypotézy, že aplikace nízké hustoty energie 0,1 J/cm není spojena s aktivním terapeutickým účinkem, byla studijní skupina pacientů léčených laserem rozšířena o 68 jedinců s bolestivou poruchou čelistního kloubu, kteří byli léčeni klidovým režimem (kontrolní skupina D).

39


Na základě klinického vyšetření a údajů získaných ze vstupních anamnestických dotazníků (viz. příloha strana 96 - 99.) byli jedinci ošetření laserem (skupiny A, B, C) dále rozděleni podle: následujících kritérií:

klinická diagnóza (tab. 3); Tab 3 Rozdělení pacientů podle podskupiny TMP a aplikované hustoty energie. diagnóza

A 10 J/cm (n)

B 2

15 J/cm (n)

C 2

0,1 J/cm (n)

2

počet pacientů (n)

svalová bolest

14

8

10

32

bolest TMK

7

10

4

21

svalová bolest a bolest TMK

12

10

5

27

předchozí léčba TMP (tab 4) Tab 4 Rozdělení pacientů podle předchozí léčby a aplikované hustoty energie.

neinvazivní laseroterapie

A 10 J/cm (n)

B 2

15 J/cm (n)

C 2

0,1 J/cm (n)

2


metoda první volby

11

13

8

32

metoda druhé volby

22

15

11

48

Laseroterapie byla jako metoda druhé volby doporučena po neúspěšné léčbě TMP jinou konzervativní metodou.

délka trvání obtíží (tab. 5). Tab. 5 Rozdělení pacientů podle doby trvání obtíží a aplikované hustoty energie.

doba trvání obtíží

A 10 J/cm (n)

B 2

15 J/cm (n)

C 2

0,1 J/cm (n)

2


méně než 6 měsíců

9

10

11

20

déle než 6 měsíců

24

18

8

50

10 z 80 ošetřených pacientů informaci o délce trvání obtíží do dotazníku neuvedlo.

40


4.3.2

Léčebný plán

Terapeutické skupiny A a B 2

2

Deset aplikací laserového záření o hustotě energie 10 J/cm a 15 J/cm (tab. 6). Tab. 6 Metodika léčby TMP neinvazivní laseroterapií. laserové medium

dioda GaAlAs

laser emitující záření o vlnové délce

830 nm

použitý výkon

400 mW

velikost ozařovaného místa

0,2 cm

způsob aplikace

kontaktní

počet aplikací

10

Frekvence

kontinuální

aplikovaná hustota energie

10 J/cm ; 15 J/cm

doba aplikace

v závislosti na aplikované dávce

2

2

2

Placebo skupina C 2

V placebo skupině byla aplikována hustota energie 0,1 J/cm . Skutečnou „placebo 2

dávku“ 0,0 J/cm nebylo možné nastavit z důvodů automatické kontroly výstupu aplikované hustoty energie, která je součástí použitého laserového přístroje. Kontrolní skupina D Pacientům, u kterých byla bolestivá porucha čelistního kloubu léčena klidovým režimem, bylo doporučeno omezit otevírání úst do maxima, nežvýkat žvýkačku a tvrdou stravu po dobu 3 týdnů.

4.3.3 Při

Technické vybavení

ošetřování

pacientů

s TMP

jsme

použili

terapeutický laser BTL 2000 (obr. 19) vyráběný společností BTL zdravotnická technika, a.s. BTL 2000 je polovodičový laser s GaAlAs diodou emitující záření o vlnové délce 830 nm a maximálním výkonem 400 mW. Tento laserový přístroj může pracovat v kontinuálním i pulzním režimu. Součástí

přístroje

jsou

sondy

pro

a extraorální aplikaci.

intraorální Obr. 19 Laser BTL 2000.

41


4.3.4

Místa aplikace

Pacienti se svalovou bolestí Na palpačně citlivá místa zjištěná během klinického vyšetření podle schématu doporučeného RDC/TMD. Pacienti se bolestí TMK

2 cm před tragem ucha při pootevřených ústech (obr. 20 bod 1);

nad hlavičku kondylu mandibuly při pootevřených ústech (obr. 20 bod 2);

před tragus ucha při pootevřených ústech (obr. 20 bod 3);

přes přední stěnu zvukovodu při pootevřených ústech (obr 20 bod 4).

Obr. 20 Místa aplikace laseru u pacientů s bolestí TMK. Pacienti se svalovou a současně kloubní bolestí Místa aplikace laserového paprsku se shodovaly s oblastmi popsanými u pacientů se svalovou bolestí a bolestí TMK.

42


4.3.5

Hodnocení výsledku léčby

Nemocní, kteří byli léčeni neinvazivní laseroterapií, byli v průběhu celé léčby v péči jednoho lékaře, který zaznamenával změnu bolestivosti po jednotlivých aplikacích laseru do karty pacienta. Po ukončení laseroterapie, nebo třítýdenního cyklu konzervativní léčby vyplnili pacienti kontrolní dotazník (viz. příloha na straně 100 a 101), ve kterém hodnotili, zda se bolest způsobená TMP zmírnila, zesílila nebo zůstala nezměněna. Subjektivní hodnocení změny intenzity bolesti po ukončení léčby určovali nemocní v procentech: 0 % znamenalo, že se intenzita bolesti spojené s TMP během léčby nezměnila, 100 % znamenalo, že je pacient zcela bez obtíží. Data získaná z kontrolních dotazníků byla zpracována a exportována programem MediDot 03 do programu Microsoft Excel 2000, který byl podkladem pro statistickou analýzu.

4.3.6


Vzhledem k malému počtu pacientů, kteří po ukončení léčby uvedli vyšší bolestivost čelistního kloubu nebo žvýkacích svalů, byla hodnocena statistická významnost jen mezi dvěmi kategoriemi: „zlepšení“ a „neúspěšná léčba“. Skupina „neúspěšná léčba“ zahrnuje jedince, u kterých se bolest způsobená TMP buď nezměnila nebo zesílila. Při statistickém vyhodnocení dat byl použit Fischerův exaktní test pro tabulky dvakrát dvě a chí-kvadrát test pro tabulky větší. Tam, kde test ukázal signifikantní rozdíl mezi třemi skupinami, následovala analogická post-hoc analýza dílčích tabulek pro dvojice skupin. Za statisticky významné byly považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.

43


5

Výsledky

5.1 Etiologie a epidemiologie TMP 5.1.1

Vytvoření programu k vyhodnocení anamnestických dat

K archivaci a k vyhodnocení anamnestických dat získaných od pacientů s TMP byl vytvořen databázový program MediDot 03, který je založen na softwaru Access firmy Microsoft a skládá se z následujících částí: Část obsahující data pacientů V této části se evidují všechny dostupné informace o pacientovi. S ohledem na dodržování nedotknutelnosti osobních informacích není v této aplikaci použito rodné číslo jako primární řadící klíč pro vedení pacientů, ale pro každého z nich je generován individuální identifikační kód. Evidovaná data o pacientovi lze zobrazit, upravovat a vkládat pomocí karty pacienta (obr. 21).

Obr. 21 MediDot 03: karta pacienta. Část evidující data dotazníků Systém je založen na evidenci trojčíselného kódu určujícího odpověď na zadanou otázku daného dotazníku. První číslo určuje dotazník, druhé číslo otázky a třetí odpověď. Tímto způsobem obdržíme jednoznačný identifikační klíč. Odpověď má primární a sekundární výpovědní hodnotu. Primární hodnotou je přímo evidovaný kód odpovědi (např. 1-1-2). Sekundární hodnotou je možnost zaznamenání textové nebo číselné hodnoty k dané odpovědi jako například stupeň bolestivosti podle Vizuální analogové škály nebo rozsah otevírání úst. Sekundární hodnoty jsou určeny pouze pro dokreslení individuální situace pacienta a umožňují grafické zobrazení průběhu sledované veličiny v čase formou čárového grafu (obr. 22). Pro statistické vyhodnocování je možno použít pouze primární hodnoty.

44


Obr. 22 Čárový graf. Část evidující filtry Filtry slouží k výběru otázek uložených v databázi do tiskových sestav (obr. 23, 24) a k utřídění dat získaných od pacientů. Z údajů vybraných pomocí filtrů lze vytvářet seznamy pacientů splňující zadaná kritéria (obr 25), textové soubory vhodné ke statistickému vyhodnocení, čárové a koláčové grafy (obr. 26).

Obr. 23 Sestava pro tisk dotazníku s osou.

Obr. 24 Sestava pro tisk anamnestických dotazníků.

45


Obr. 25 Seznam pacientů splňujících požadavky filtru.

Obr. 26 Koláčový graf.

46


5.1.2

Rozložení příznaků TMP ve skupině pacientů a dobrovolníků

Výskyt všech sledovaných příznaků TMP byl statisticky významně odlišný ve skupině pacientů a dobrovolníků (graf 2).

Graf 2 Procentuální rozložení příznaků TMP u pacientů a dobrovolníků.

5.1.3

Zastoupení predispozičních faktorů

Porovnání predispozičních faktorů u pacientů s TMP a u dobrovolníků Při porovnání vlivů, které mohou mít vztah ke vzniku TMP byl mezi pacienty a dobrovolníky zjištěn statisticky významný rozdíl v četnosti žvýkaní žvýkačky, ortodontické léčbě snímacím aparátem (graf 3), přítomnosti parafunkcí (graf 4), prožitím závažné životní události, pocitem časté nervozity (graf 5) a obtížemi s krční a hrudní páteří (graf 6).

přetížení nebo poškození čelistního kloubu

47


Graf 3 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - trauma.

parafunkce v orofaciální oblasti

Graf 4 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - parafunce.

psychologické faktory

Graf 5 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů – psychologický profil.

bolesti páteře

Graf 6 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - bolesti páteře. C - krční páteř, Th – hrudní páteř, L - bederní páteř

48


Výskyt sledovaných predispozičních faktorů ve skupině žen a mužů V běžné populaci byl na hladině statistické významnosti častěji zaznamenán u mužů úraz čelisti a u žen pocity stresu, úzkosti a deprese. Ve skupině pacientů s TMP byly zjištěny statisticky významně častější obtíže s krční páteří u žen než u mužů. U parafunkcí (bruxismu, zatínání zubů během dne, probouzení se zatnutými zuby nebo s pocitem zatuhlých svalů v obličeji) nebylo na hladině statistické významnosti zaznamenáno odlišné zastoupení mužů a žen v žádné ze sledovaných skupin.

5.1.4

Hodnocení vztahu predispozičních faktorů k TMP

Vliv predispozičních faktorů na přítomnost jednotlivých znaků TMP Statisticky významný vztah predispozičních faktorů a příznaků TMP byl prokázán u pacientů s mírnou poruchou čelistního kloubu (Ai I) v případě ortodontické léčby a bruxismu. Bolest v obličeji (Ai II) byla významně častější u pacientů, kteří v anamnéze uvedli úraz dolní čelisti a bolesti krční páteře. Významně častější výskyt bolestí hlavy byl zaznamenán u jedinců s TMP, kteří v anamnestickém dotazníku uvedli přepracovanost, stres, stavy deprese a úzkosti, obtíže s krční páteří a přítomnost parafunkcí (tab. 7). Tab. 7 Statisticky významný vztah mezi predispozičními faktory a příznaky TMP. predispoziční faktor

bolest

omezení pohybů DČ

únava žv. svalů

bruxismus Ai I

ZF

probuzení se zatnutými zuby

X X

zatínání zubů během dne probuzení se zatuhlými žvýkacími svaly

X

úraz dol.čelisti

X

Ai I Ai II

Ai I Ai II

Tinitus

X

přepracovanost Ai II

BH

X

X

X

X

X

X

snímací ortod. aparát

Ai I

X

Ai II

X

stres

Ai I

X

Ai II

X

X

stavy deprese a úzkosti

Ai I Ai II

X

obtíže s krční páteří

Ai I

X

Ai II

X

X

X

X

X

X

X - pravděpodobnost nulové hypotézy p < 0,05 ZF – přítomnost zvukových fenoménů, BH – častá bolest hlavy

49

X

X


5.1.5

Rozdělení pacientů s TMP podle pohlaví a věku

Následující grafy zobrazují rozdělení skupiny pacientů „Poradny pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1 LF UK a VFN Praha“ podle pohlaví (graf 7) a věku (graf 8).

pohlaví

Graf 7 Procentuální rozdělení pacientů s TMP podle pohlaví.

věk

Graf 8 Procentuální rozdělení pacientů s TMP podle věku.

5.1.6

Charakteristika pacientů podle nejčastější příčiny vyhledání lékařské péče

Hlavním důvodem vyhledání odborného lékařského ošetření byla u 48 % jedinců bolest v oblasti čelistního kloubu, u 20 % zvukové fenomény, u 13 % omezené otevírání úst, u 10 % bolest v oblasti tváře, u 4 % tinitus, u 3 % časté bolesti hlavy, u 2 % bolesti spojené s pohyby dolní čelisti a svalovou únavou. Statisticky

významný

rozdíl

v příčině

vyhledání

lékařské

péče

byl

zjištěn

u bezbolestných zvukových fenoménů. Procentuálně shodný počet mužů a žen uvedl jako hlavní obtíž spojenou s TMP bolestí TMK (graf 9).

50


Graf 9 Hlavní důvod lékařského ošetření (procentuální rozdělení mužů a žen s TMP).

5.1.7

Rozdělení pacientů podle charakteru bolesti

lokalizace bolesti Na bolest v oblasti pravého TMK si stěžovalo 36 %, levého TMK 32 %, na bolest v oblasti pravé tváře 19 % a levé tváře 13 % pacientů. S obtížemi na pravé straně vyhledalo lékařské ošetření 45 % nemocných, s bolestí na levé straně 41 % a s oboustrannou bolestí obličeje 14 % jedinců. charakter bolesti Nejvíce nemocných popisovalo tupou a vystřelující bolest (graf 10).

Graf 10 Procentuální zastoupení charakteristik bolesti u pacientů s TMP. iradiace bolesti Bolest vystřelovala u 40 % pacientů do jedné oblasti, 24 % do dvou oblastí, 18 % do třech oblastí a 11 % do čtyř a více sledovaných oblastí. Nejčastějšími místy iradiace bolesti byla oblast ucha, spánku a dolní čelisti (graf 11).

51


Graf 11 Procentuální zastoupení místa iradiace bolesti u pacientů s TMP. podnět vyvolávající maximální bolest Příčinou vyvolávající bolest bylo u 36 % pacientů maximální otevření úst. Bolest v klidu uvedlo 15 % jedinců s TMP (graf 12).

Graf 12 Procentuální rozdělení pacientů podle podnětu způsobující největší bolest doba nejintenzivnější bolesti Nejčastěji uváděná doba maximální bolesti byla během dne (u 53 % nemocných). Nejméně pacientů uvedlo bolesti způsobené TMP v noci (7 %).

52


5.1.8

Rozdělení pacientů podle klinické diagnózy

Na základě klinického vyšetření byla podle Výzkumných a diagnostických kritérií (RDC/TMD) stanovena diagnóza u 121 pacientů. 37 % pacientů bylo zařazeno do skupiny I (MFS), 30 % do skupiny II (dislokace kloubního disku) a 33 % do skupiny III (artralgie). RDC/TMP dovolují přiřadit jednomu pacientovi více diagnostických podskupin TMP. Při vyhodnocení zastoupení jednotlivých podskupin TMP tak, aby každý pacient byl zařazen pouze do jedné diagnostické skupiny, byla zjištěna prostá artralgie u 15 %, MFS u 31 %, poruchy kloubního disku u 17 %, artralgie s MFS u 14 % a artralgie s poruchou kloubního disku u 23 % jedinců s TMP. Zastoupení jednotlivých diagnostických podskupin TMP a jejich kombinací nebylo u mužů a žen statisticky významně odlišné (graf 13).

Graf 13 Procentuální zastoupení diagnostických skupin TMP u žen a mužů.

5.1.9

Korelace mezi příznaky TMP a anamnestickými údaji

Na hladině statistické významnosti p < 0,05 byl zjištěný častější výskyt vystřelující bolesti, bruxismu, bolestí hlavy, hučení a pískání v uších u pacientů s bolestí žvýkacích svalů. Zvukové fenomény byly statisticky významně častěji zastoupeny ve skupině jedinců s artralgií čelistního kloubu.

5.1.10 Výskyt příznaků TMP u pacientů rozdělených podle pohlaví Ve skupině pacientů s TMP byla zjištěna statisticky významná souvislost mezi pohlavím a výskytem většiny sledovaných příznaků TMP. Příznaky TMP, které byly na hladině statistické významnosti p < 0,05 různě zastoupeny u mužů a žen, znázorňuje graf 14. Statistická analýza neprokázala významný rozdíl ve výskytu zvukových fenoménů a tinitusu u žen a mužů s TMP.

53


Graf 14 Procentuální zastoupení příznaků TMP podle pohlaví. U mužů a žen bylo prokázáno statisticky významně odlišné rozdělení podle Helkimo anamnestického indexu. Mírné poškozením TMP (zvukové fenomény, únava žvýkacích svalů) bylo zjištěno u 7 % žen a 19 % mužů. Závažné poškození TMP (bolest v obličeji, luxace TMK) bylo zaznamenáno u 93 % žen a 81 % mužů.

5.1.11 Zastoupení faktorů majících vliv na subjektivní vnímání obtíží spojených s TMP u mužů a žen délka trvání obtíží Odborné lékařské ošetření vyhledal procentuálně srovnatelný počet žen a mužů s akutními (25 % žen a 27 % mužů) a chronickými (24 % žen a 23 % mužů) obtížemi. Významný rozdíl muži a ženami byl zjištěn pouze při porovnání četnosti zastoupení obou pohlaví v kategorii obtíže trvající méně kratší než jeden měsíc (graf 15).

Graf 15 Procentuální rozložení délky trvání TMP u mužů a žen.

54


frekvence bolesti

Denní bolesti v oblasti tváře a TMK uvedlo 58 %, bolest jednou či několikrát týdně 21 %, bolest jedenkrát za měsíc 6 % a stav bez bolesti 15 % pacientů s TMP. Při rozdělení pacientů podle pohlaví byl zjištěn statisticky významný rozdíl v zastoupení můžů a žen v kategoriích „bezbolestné příznaky TMP“ a „každodenní bolest“ (graf 16). Porovnání frekvence bolesti kategorizované do pěti tříd neprokázalo statisticky významný rozdíl mezi muži a ženami.

Graf 16 Procentuální rozložení frekvence bolesti u mužů a žen s TM.P nutnost tlumit bolest analgetiky Analgetika ke snížení bolesti v oblasti tváře a čelistního kloubu užívalo 12 % pacientů denně, 11 % týdně a 7 % měsíčně. Bolest nebyla tlumena analgetiky u 69 % jedinců s TMP. Mezi muži a ženami byl zjištěn statisticky významný rozdíl v procentu pacientů, kteří nemuseli užívat analgetika a nemocných, kteří užívali léky tlumící bolest alespoň jednou týdně (graf 17). Při porovnání celkové potřeby farmakologického ovlivnění bolesti u pacientů s TMP byla nalezena statisticky významná odlišnost u mužů a žen.

Graf 17 Procentuální rozložení nutnost užívat analgetika u mužů a žen s TMP.

55


počet obtíží u jednoho pacienta s TMP

Počet obtíží TMP u jednotlivých pacientů se statisticky významně lišil u mužů a žen (graf 18). Medián počtu příznaků TMP byl u mužů 2 a u žen 3 příznaky.

Graf 18 Počet obtíží u jednoho pacienta s TMP. činnosti, které jsou v důsledku TMP omezeny TMP omezovaly zívání u 26 %, jíst tvrdé potraviny u 23 %, žvýkání u 18 %, mluvení u 9 %, čištění zubů u 7 %, úsměv u 6 %, jíst měkké potraviny u 5 %, sex u 4 % jedinců s TMP. Statisticky významně se liší procento mužů a žen, kteří uvedli omezení mluvení a sexuálních aktivit z důvodů TMP (graf 19).

Graf 19 Procentuální zastoupení činností omezených z důvodu TMP.

56


ovlivnění osobního života

Statisticky významně nižší počet žen uvedl, že TMP nemají vliv na jejich osobní život (graf 20).

Graf 20 Ovlivnění osobního života (procentuální zastoupení mužů a žen s TMP).

subjektivní hodnocení závažnosti onemocnění

Podle příznaků spojených s TMP hodnotí své onemocnění jako velmi závažné 4 %, závažné 16 %, středně závažné 39 %, mírně závažné 31 % a minimálně závažné 10 % nemocných s TMP. Přestože statistická analýza prokázala statisticky významný rozdíl v zastoupení mužů a žen, kteří při vstupním vyšetření považují TMP za středně závažné onemocnění, nebyl při porovnání všech kategorií subjektivního hodnocení závažnosti TMP zjištěn statisticky významný rozdíl mezi porovnávanými skupinami (graf 21).

Graf 21 Procentuální rozložení hodnocení závažnosti TMP u mužů a žen.

57


subjektivní hodnocení potřeby léčby

Pacientem hodnocenou potřebu léčby TMP uvedlo jako minimální 7 %, mírnou 18 %, střední 38 %, velkou 23 % a velmi velkou 14% jedinců s TMP. V subjektivního hodnocení potřeby léčby nebyla zjištěna statistická významná odlišnost mužů a žen (graf 22).

Graf 22 Procentuální rozložení hodnocení potřeby léčby TMP u mužů a žen.

5.1.12 Vliv věku na výskyt příznaků TMP Mezi věkem a přítomností sledovaných obtíží nebyla zjištěna statisticky významná závislost. Při sledování rozložení příznaků charakteristických pro TMP v závislosti na věku bylo zjištěno, že zastoupení bolesti v klidu, bolesti spojené s pohyby dolní čelisti, omezení pohyblivosti dolní čelisti a přítomnost zvukových fenoménů se shoduje s rozložení četnosti pacientů s TMP v jednotlivých věkových kategoriích. Nejvíce pacientů s uvedenými příznaky bylo ve věku od 16 - 24 let a 31 - 40 let (graf 23 a 24).

Graf 23 Věková struktura pacientů s omezeným otevíráním úst a bolestivou TMP.

58


Graf 24 Věková struktura pacientů se zvukovými fenomény. Zvýšená únava žvýkacích svalů byla nejčastěji zjištěna ve věkové kategorii 16 až 24 let (graf 25). Bolest hlavy uvedlo nejvíce pacientů ve věku 31 - 40 let (graf 26).

Graf 25 Věková struktura pacientů s únavou žvýkacích svalů.

Graf 26 Věková struktura pacientů s častými bolestmi hlavy.

59


5.2 Diagnostika TMP pomocí infračervené termografie Hodnocení statistik váženého průměru teplot (wavg) a transformovaného váženého průměru teplot (nwavg) prokázalo v souřadnicové síti frontálního a laterálního termogramu přítomnost oblastí, ve kterých se statisticky významně liší prostorové rozložení teplot u dobrovolníků a pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu. Pro lepší názornost byly čtverce termografické sítě se zjištěným statisticky významným teplotním rozdílem překresleny do frontálních a laterálních termogramů (obr. 28 – 36). Tabulky s přehledem těchto oblastí a jejich intervalů spolehlivosti jsou součástí příloh této práce (viz. příloha na straně 104 - 107).

5.2.1

Porovnání termogramů referenční skupiny a dobrovolníků s nebolestivými příznaky poruchy čelistního kloubu

Frontální termogram Na frontálním termogramu přítomnost oblastí, které by odlišovaly asymptomatické dobrovolníky (referenční skupina) od dobrovolníků s nebolestivým příznakem TMP (svalová únava, zvukové fenomény, hypermobilita dolní čelisti, bruxismus). Laterální termogramy Statistické hodnocení prokázalo ve čtvercích laterální souřadnicové sítě (E3, F3, GR) významně odlišné prostorové rozložení teploty mezi referenční skupinou a dobrovolníky, u kterých byla zjištěna přítomnost nebolestivých příznaků TMP (obr. 27).

Obr. 27 Oblasti odlišujících asymptomatické jedince od dobrovolníků s bezbolestnými příznaky TMP. Oblast „GR“ leží na rozhraní čtverců E3 a F3

5.2.2

Porovnání termogramů skupiny asymptomatických dobrovolníků a pacientů s bolestivou poruchou TMK

Frontální termogram Rozdíly odlišující termogramy pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu od asymptomatických

dobrovolníků tvořících

referenční skupinu

byly ve

souřadnicové síti nalezeny v oblastech A1, A3, B1, D1, E1, E3 (obr 28, 29).

60

frontální


Obr 28 Nwavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (frontální termogram).

Obr. 29 Wavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (frontální termogram).

Označení P znamená změnu teplotního rozložení u pacientů s pravostrannou bolestí, písmeno L označuje jedince s levostrannou bolestivou poruchou TMP. Laterální termogramy V boční souřadnicové síti byly zjištěny významé rozdíly odlišující termogramy pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu od referenční skupiny v oblastech A2, B2, E3 – E7, F1, F3 – F7 a GR (obr. 30, 31).

Obr. 30 Nwavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (boční termogram).

Obr. 31 Wavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (boční termogram). Označení „P“ znamená změnu teplotního rozložení u pacientů s pravostrannou bolestí, „L“ označuje jedince s levostrannou bolestivou poruchou TMP. „O“ určuje oblast, kde byl zjištěný statisticky významný teplotní rozdíl bez ohledu na pacientem uvedenou stranu obtíží.

61


5.2.3

Porovnání termogramů dobrovolníků (refereční skupina a jedinci s bezbolestnými příznaky TMP) a pacientů s bolestí způsobenou TMP

Frontální termogram Oblasti teplotních změn odlišujících pacienty, kteří vyhledali lékařské ošetření z důvodu bolestivé poruchy čelistního kloubu a jedinci bez bolestivých příznaků TMP (tj. referenční skupinou rozšířenou o dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem) zobrazují obrázky 32 a 33.

Obr. 32 Nwavg analýza - pacienty vs. dobrovolníci bez bolesti v obličeji (frontální termogram).

Obr. 33 Wavg analýza - pacienty vs. dobrovolníci bez bolesti v obličeji (frontální termogram).

Laterální termogram Při vyhodnocení termogramů pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu a dobrovolníků byly významné teplotní změny zjištěny v A2, B2, E3, E7, F1, F3 – F7 a GR čtvercích laterální souřadnicové sítě (obr. 34, 35).

Obr. 34 Nwavg analýza – dobrovolníci vs. pacienty s bolestivou poruchou TMK (boční termogram).

Obr. 35 Wavg analýza - dobrovolníci vs. pacienty s bolestivou poruchou TMK (boční termogram).

5.2.4

Termografické rozlišení jednotlivých podskupin TMP

Po statistické analýze frontálních a bočních termogramů nebyla nalezena oblast, která umožňovala určit zda je bolest lokalizovaná v čelistním kloubu nebo ve žvýkacích svalech.

62


5.3 Léčba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií:placebem kontrolovaná studie 5.3.1

Celkový léčebný efekt ve sledovaných skupinách

Z 61 pacientů, kteří byli léčeni laserem (skupina A: 10 J/cm

2

2

a skupina B: 15 J/cm )

uvedlo zlepšení 47 jedinců, u 2 pacientů došlo ke zhoršení obtíží a u 12 nemocných se bolest vyvolaná TMP po aplikaci laseru nezměnila. V placebo skupině C ošetřené velmi nízkou hustotou energie 0,1 J/cm

2

bylo

zaznamenáno zmírnění bolesti u 7 z 19. Klidový režim (kontrolní skupina D) vedl ke snížení bolesti u 28 pacientů (ze 68), ke zhoršení obtíží došlo u 13 nemocných a intenzita bolesti se nezměnila u 27 jedinců. Procentuální zobrazení výsledků léčby ve sledovaných skupinách zobrazuje graf 27.

Graf 27 Celkové hodnocení léčby TMP (vyjádřeno v procentech). Celkové hodnocení terapeutického účinku aplikace hustoty energie 10 J/cm

2

2

a 15 J/cm v léčbě TMP se statisticky významně lišilo od výsledků léčby pacientů, kterým byl doporučen klidový režim a kteří byli ošetřeni placebo laserem. Při porovnání výsledků léčby dosažených ve skupině nemocných s klidovým režimem a placebo laserem nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl.

63


5.3.2

Výsledky léčby v terapeutických skupinách

Přestože lepších léčebných výsledků bylo dosaženo u pacientů, u kterých byla 2

aplikována hustota energie 10 J/cm (skupina A) než u jedinců ošetřených 15 J/cm

2

(skupina B), nebyl zjištěný rozdíl statisticky významný (graf 28).

Graf 28 Výsledky léčby v terapeutických skupinách A a B vyjádřený v procentech.

5.3.3

Hodnocení aplikace terapeutických hustot energie jako léčebné metody druhé volby

Ze 37 pacientů, u kterých nebyla úspěšná předchozí konzervativní léčba, uvedlo 2

2

po ošetření laserem (10 J/cm a 15 J/cm ) zmírnění obtíží 29 jedinců, u 2 se stav zhoršil a u 6 se bolesti po aplikaci nezměnily. Zjištěný rozdíl ve výsledcích léčby při aplikaci hustoty 2

2

energie 10 J/cm a 15 J/cm nebyl statisticky významný.

5.3.4

Hodnocení laseroterapie podle podskupinách TMP

Mezi pacienty s bolestí žvýkacích svalů a čelistního kloubu prokázán statisticky významný rozdíl v terapeutickém účinku neinvazivní laseroterapie (graf 29).

Graf 29 Výsledky laseroterapie v podskupinách TMP vyjádřené v procentech.

64


Statisticky významný vztah nebyl prokázan ani při porovnání výsledků léčby mezi diagnostickými skupinami TMP zvlášť v souborech pacientů léčených hustotou 10 J/cm

2

2

nebo 15 J/cm (tab. 8). Tab. 8 Závislost výsledku laseroterapie na hustotě energie a podskupině TMP. hustota energie 10 J/cm

hodnocení výsledku léčby (%)

2

zhoršení

beze změny

zlepšení

svalová bolest

0

14

86

bolest TMK

0

14

86


8

8

83

hustota energie 15 J/cm

hodnocení výsledku léčby (%)

2

zhoršení

svalová bolest

beze změny

zlepšení

12,5

12,5

75

bolest TMK

0

30

70


0

40

60

5.3.5

Hodnocení laseroterapie v závislosti na době trvání TMP

Při porovnání účinnosti léčby v závislosti na době trvání bolesti byla zjištěna statisticky významně vyšší účinnost aplikace placeba ve skupině pacientů s akutní bolestí než u jedinců s bolestí trvající déle než 6 měsíců. U pacientů ošetřených terapeutickými hustotami energie 10 J/cm2 (skupina A) a 15 J/cm2 (skupina B), nebyl prokázán vliv délky onemocnění na výsledek léčby (tab. 9 – sloupce). Při hodnocení účinku neinvazivní laseroterapie v závislosti na aplikované hustotě energie nebyla u nemocných s bolestí trvající kratší dobu než 6 měsíců zjištěna statisticky významná závislost (tab. 9 - řádky). Tab. 9 Výsledky laseroterapie v závislosti na délce obtíží a aplikované dávce. skupina A doba trvání obtíží

10 J/cm zhor %

skupina B

2

15 J/cm

stejné zlep %

zhor

%

%

skupina C

2

0,1 J/cm

2

stejné zlep zhor stejné zlep p %

%

%

%

%

méně než 6 měsíců

0

11

89

0

30

70

0

34

66

NS

déle než 6 měsíců

4

12

84

6

28

67

0

100

0

0,001

p

NS

NS

0,004

Odlišný výsledek statistické analýzy byl zaznamenán u nemocných s chronickou bolestí. U pacientů s bolestí trvající delší dobu než 6 měsíců závisel výsledek léčby na výši

65


aplikované hustoty energie. Statisticky významně nižší terapeutických účinek byl zjištěný v placebo skupině C (graf 30).

Graf 30 Výsledky léčby chronické bolesti TMP podle aplikované hustoty energie (vyjádřeno v procentech).

5.3.6

Hodnocení metodiky léčby TMP neinvazivní laseroterapii

Na základě průběžného hodnocení výsledku léčby bylo zjištěno, že ke snížení bolesti dochází nejčastěji mezi druhou až čtvrtou aplikací (graf 31). Ze 47 pacientů, kteří pozitivně reagovali na laseroterapii, uvedlo 25 jedinců zmírnění obtíží o 70 a více procent (graf 32).

Graf 31 Procentuální rozdělení pacientů podle počtu aplikací laseru nutných ke snížení bolesti spojené s TMP.

66


Graf 32 Procentuální rozložení snížení intenzity bolesti po ukončení laseroterapie.

6

Diskuze

Etiologie a epidemiologie TMP TMP jsou multifaktoriálním onemocněním na jejichž vzniku se podílí chronické přetěžování čelistního kloubu a žvýkacích svalů v důsledku parafunkcí [3,29,33,76,54,93], ztráta opěrné zóny [119], nesprávné držení hlavy [3,105,118], vertebrogenní obtíže [95,118], zvýšení

neurotizmu,

depresivity

a

snížení

adaptability

na

každodenní

stres

[8,54,86,95,100,118,135]. Ze sledovaných faktorů byl v této studii u pacientů s TMP prokázán statisticky významně častější výskyt parafunkcí, ortodontické léčby snímacím aparátem, pocitů nervozity a problémů s krční páteří než ve skupině dobrovolníků. Vertebrogenní potíže souvisí se změnami napětí svalstva krku a hlavy. Změny v postavení páteře vedou ke vzniku nefyziologických svalových tahům, které se klinicky projeví bolestí postižených svalů a změnou biomechaniky kloubů na jejichž pohybu se podílí postižená svalová skupina [95,129]. Častější výskyt TMP u jedinců s chybným držením hlavy, krční páteře a ramen popisují Mongini [105] či Pedroni a kol. [118]. Námi zjištěný nález frekventovanějšího výskytu bolesti a zvýšené svalové únavy u pacientů, kteří nosili snímací aparáty je v rozporu se závěry referátu, shrnujícího poznatky o TMP, který uvádí, že malokluze ani ortodontická léčba nejsou významným faktorem vedoucím ke vzniku tohoto onemocnění [54]. Posoudit, zda příčinou zvýšené četnosti TMP u ortodonticky léčených jedinců, bylo způsobeno nedoléčenou ortodontickou anomálií nebo nedostatečnou adaptací žvýkacích svalů na změnu mezičelistních vztahů, nelze na základě anamnestických údajů určit. K objasnění vztahu mezi malokluzí a TMP by bylo potřeba dlouhodobě sledovat výskyt příznaků TMP ve skupině pacientů, kteří byli a nebyli ortodonticky léčeni. Tato studie také nezjistila spojitost mezi častým používaním žvýkačky a vznikem TMP. Naopak, žvýkání žvýkačky uvedlo významně více jedinců z běžné populace než nemocných

67


s TMP. Vysvětlením tohoto nálezu může být skutečnost, že žvýkání patří mezi činnosti, které více než jedné třetině pacientům s TMP způsobují bolest a ti se jí proto vědomě nebo podvědomě vyhýbají. Kromě sledování vztahu mezi zvolenými predispozičními faktory (parafunkce, závažná životní událost, nošení rovnátek, bolesti krční páteře, stavy deprese a úzkosti, přepracovanost a stres) a výskytem TMP byla hodnocena spojitost mezi vyjmenovanými faktory a jednotlivými příznaky TMP v běžné populaci a u nemocných s touto poruchou. U pacientů, kteří uvedli bolest v obličeji, přítomnost zvukových fenoménů a omezené otevírání úst byl zjištěn významně častější výskyt predispozičního faktoru „závažná životní událost“. Tento výsledek potvrzuje psychofyziologickou teorii vzniku TMP, podle které psychické faktory způsobují zvýšení aktivity žvýkacích svalů, se klinicky projeví bolestí postižených svalů a narušení funkce TMK [28,33]. Statisticky významný vztah mezi stavy deprese a přepracovanosti byl zjištěn pouze u zvýšené únavy žvýkacích svalů a častých bolestí hlavy. Goldstein [54] uvádí, že psychologický profil pacienta je jediným z predispozičních faktorů, u kterého byla potvrzena jednoznačná spojitost mezi ním a chronickou bolestí způsobenou TMP. Vvyšší hladinu úzkosti, deprese, neurotismu a snížené schopnosti adaptace na životní realitu u pacientů s TMP uvádí M. Kotráň [86], Mentelová a kol. [100], Suvinen a kol. [134,136]. Kromě

psychických

faktorů

může

být

zvýšené

svalové

napětí

způsobeno

parafunkcemi, jejichž přítomnost se u pacientů s TMP uvádí v rozmezí 21 % - 65 % [124, 136]. Mezi nejčastější parafunkce, tzn. nefyziologické činnosti v orofaciální oblasti patří skřípání zubů ve spánku, zatínání zubů během dne a okusování nehtů. Shodně se závěry dalších epidemiologických studií [29,54,93] lze na základě zjištěné statisticky významně častější přítomnost parafunkcí u pacientů s TMP, považovat jmenované nefyziologické činnost za důležitý etiologický faktor TMP. Často uváděný kauzální vztah mezi parafunkcemi a negativním emociálním stavem pacienta s TMP [8,26,35,100] ukazuje komplikovanost jednoznačného určení příčiny obtíží pacienta s TMP. Stres, nervozita, úzkostlivost nebo deprese mají za následek zvýšenou aktivitu žvýkacích svalů a častější výskyt parafunkcí a jsou tak nepřímou příčinnou vzniku TMP. Na druhou stranu ke zvýšenému psychickému napětí mohou přispívat i dlouhotrvající bolestí či omezení funkce dolní čelisti vyvolané TMP. Přes prokázání souvislosti mezi přítomností příznaků a parafunkcí je těžké určit zda parafunkce jsou příčinou nebo následkem příznaků TMP [93]. Za účelem zjistit zda lze podle subjektivních příznaků TMP odlišit nemocné s bolestí kloubního od jedinců s bolestí svalového původu byl hodnocen vztah mezi zmíněnými podskupinami TMP, příznaky TMP a faktory, které se mohou podílet na vzniku tohoto onemocnění. Na hladině statistické významnosti byl zjištěn častější výskyt vystřelující bolesti, bruxismu, častých bolestí hlavy, příznaků tinitu u pacientů s bolestí žvýkacích svalů. U jedinců s bolestí čelistního kloubu byla významně častěji zjištěná přítomnost zvukových

68


fenoménů. Tyto výsledky odpovídají závěrům studie De Leeuw a kol. [31], která uvádí častější výskyt parafunkcí, bolestí hlavy a příznaků tinitu u pacientů se svalovou bolestí a zvukových fenoménů u nemocných s TMP kloubního původu. Kromě studia etiologických faktorů je cílem epidemiologických studií zjistit rozložení příznaků onemocnění v populaci [29,118]. Souhrnný referát [22] hodnotící výsledky 18 epidemiologických studií uvádí přítomnost subjektivních příznaků poruchy čelistního kloubu (bolest, zvukové fenomény a omezené otevírání úst) u 16 % - 59 % jedinců v běžné populaci. Ještě větší prevalenci příznaků TMP v rozmezí 6 % - 93 % popisuje meta-analýza 51 studií zabývajících se touto tématikou [30]. Široký rozptyl výsledků epidemiologických studií není pravděpodobně způsoben skutečným rozdílem ve výskytu obtíží spojovaných s TMP, ale použitím různých vyšetřovacích postupů [22,35,104]. Za účelem umožnit srovnatelnost výsledků této studie se závěry jiných zahraničních prací, byl sestaven dotazník a databázový program MediDot 03. Otázky uložené v databázy v programu MediDot 03 vychází z Výzkumných a diagnostických kritérií sestavených pro potřeby klasifikace TMP (RDC/TMD) [35], umožňují stanovit Helkimo anamnestický index [1,2,72] a sledovat závažnost onemocnění podle faktorů ovlivňujících subjektivní hodnocení bolesti, jako je potřeba užívat analgetika či ovlivnění běžných denních činností [116]. Výhodnou tohoto programu je mnohostrannost jeho využití. Kromě exportu dat získaných od pacientů do formátu vhodném ke statistickému zpracování umožňuje tento program vést dokumentaci o obtížích daného pacienta a způsobu jeho léčby. Pomocí čárových grafů je možné zobrazit průběh onemocnění v čase a různé nastavení filtrů dovoluje třídit pacienty podle zvolených kritérií. Podobně jako v jiných studiích [18,19,134,135,152] tak i v této studii byla nejčastějším příznakem a důvodem vyhledání odborné lékařské péče u pacientů s TMP bolest. Bolest byla zaznamenána u 88 % pacientů s TMP, zvukové fenomény u 78 %, omezení otevírání úst u 61 % jedinců s TMP. Bolest jako nejčastější příznak pacientů s TMP popisují Suvinen a kol. [134,135], Brunner a Jureček [18], De Leeuw [31], Agerberg a Helkimo [2]. Shodně se studií Suvinen a kol. [134] bylo nejčastějším bolestivým podnětem maximální otevření úst (u 36 %) a žvýkání (u 32 %). Omezení činností vyvolávající bolest, takzvaný. klidový režim, je základem léčby TMP. Pacienti této studie měli bolesti v 45 % na pravé a ve 41 % na levé straně obličeje. Suvinen a spol [134] uvádí stejný výskyt bolest na pravé a levé straně obličeje. Brunner a Jureček [18] popisují častější výskyt bolesti spojené s TMP na levé straně obličeje (u 41 % pacientů). Agerberg a Helkimo [2], Suvinen a kol. [134] popisují, že nejvíce pacientů s TMP udává tupou bolest v oblasti ucha a spánku. V této studii uvedlo tupou bolest 42 %, vystřelující bolest 29 %, ostrou bolest 13 % a křečovité bolesti 9 % jedinců s TMP. Bolest vyzařovala do ucha u 66 % nemocných s TMP, u 34 % do spánku, v 30 % do dolní čelisti, ve 24 % do krku, ve 22 % do oka a ve 6 % do jazyka. Častá iradiace bolesti do oblasti ucha

69


je

pravděpodobně

příčinou,

proč

pacientů

část

s TMP

nejprve

vyhledá

otorhinolaryngologické vyšetření a až později přichází k zubnímu lékaři. Časté hučení nebo pískání v uchu uvedlo 27 % pacientů. Nález příznaků tinitu u jedné čtvrtiny pacientů s TMP byl zjištěn ve studii od Suvinen a kol. [134]. Přestože vztah mezi tinitem, zvýšeným svalovým napětím a svalovou bolestí v obličeji byl již popsán v dřívějších studiích Bjorne a kol. [13], De Leeuw [31], nebyl mechanizmus vzniku tinitu u pacientů s TMP dosud vysvětlen., Podle Travella [143] je oblast ucha místem, kam se přenáší bolest ze spoušťových bodů lokalizovaných ve žvýkacích svalech. Pacienty s poruchami čelistního kloubu tvoří především ženy ve věku 20 – 40 let [18,87]. V referátu shrnujícím výsledky epidemiologických studií uvádí Carlsson nejpočetněji zastoupenou skupinu pacientů s TMP ve věku 20 - 50 let [22]. Studie [117,126], které hodnotily přítomnost příznaků TMP u starších lidí uvádí s přibývajícím věkem úbytek počtu obtíží spojených s TMP. V prezentované studii byly nejčetněji zastoupeny věkové skupiny 16 - 24 let a 30 až 50 let. Procentuálně nižší zastoupení pacientů ve věkovém rozmezí 25 - 30 let je pravděpodobně způsobeno krátkým časovým úsekem, který vymezuje tuto skupinu. S ohledem na způsob sběru anamnestických dat pomocí dotazníku, ve kterém byly pevně stanoveny odpovědi není možné přesněji ohraničit věkové rozmezí pacientů, kteří se zúčastnili studie. Pacienty „Poradny pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1.LF UK a VFN Praha“ tvořily v 79 % ženy. Poměr 3,6 : 1 (pacienti ženy vs. pacienti muži) zjištěný v této

studii

se

shoduje

se

závěry

publikovaných

epidemiologickými

studií

[2,18,31,51,87,94,95,152] (tab 10). Tab 10 Procentuální rozdělení žen a mužů s TMP. muži (%)

studie (rok)

ženy (%)

Kotráň a kol. (1980)

27,5

72,5

Gelb H., Bernstein I. (1983)

27

73

Agerberg G., Helkimo M. (1987)

31

69

Brunner V., Jureček B. ( 1991)

22

78

De Leeuw a kol. (1994)

19

81

Zemen J. (1999)

26,5

Manfredini a kol. (2004)

22

78

Machoň V, Lukášová V.(2005)

19

81

73,5

Důvod, proč se TMP vyskytují více u žen než u mužů, není zcela objasněn. Kotráň a kol. [87] předpokládají, že ženy jsou citlivější na stresové situace a vyrovnávají se s nimi hůře než muži. Kromě psychických vlivů se na zvýšeném svalovém napětí žvýkacích svalů a odlišném vnímání přenosu bolesti podílí také výše hladiny ženského pohlavního

70


hormonu estrogenu [89,126]. Rozdílnou přítomností estrogenového receptoru v čelistním kloubu u mužů a žen popsala Le Resche [89]. Hormonální změny spojenými s klimaktériem považuje Salonen [126] za jednu z příčin vyrovnání počtu žen a mužů s TMP ve věku nad 60 let. Egermark a kol. [37] z výsledků dlouhodobé studie, ve které zjistili, že příznaky TMP trvají u mužů kratší dobu než u žen, usuzují, že procentuálně vyšší zastoupení žen v poradnách pro poruchy čelistního kloubu podmíněno delší dobou trvání jejich obtíží. Bolest je subjektivní prožitek a její prožívání je ovlivněno faktory jako je pohlaví, věk nebo psychický stavem nemocného [116]. Odlišné vnímání bolesti, závažnosti onemocnění a potřeby léčby u mužů a žen s TMP lze také demonstrovat výsledky této studie, která zjistila nepoměr mezi subjektivně určenou potřebou léčby a faktory, které nepřímo popisují intenzitu bolesti. Přestože velkou potřebu léčby uvedlo 54 % mužů a 34 % žen, byl stav bez bolesti zaznamenán 30 % mužů, ale pouze u 12 % žen a naopak denní bolesti způsobené TMP uvedlo 35 % žen a 15 % mužů. Užít analgetika ke tlumení bolesti TMP muselo 37 % žen, ale jen 9 % mužů. Ovlivnění osobního života v důsledku TMP uvedlo 59 % žen a 29 % mužů. Při hodnocení závažnosti TMP podle Helkimo anamestického indexu, byl stanoven mírný stupeň TMP 8 % žen a 19 % mužů a závažný stupeň TMP u 92 % žen a 81 % mužů. Při porovnání délky trvání TMP, která uplynula od objevení příznaků TMP k vyhledání odborného ošetření, přicházelo téměř dvojnásobně více mužů (35 %) než žen (20 %) během měsíce, ve kterém obtíže začaly. U onemocnění trvajícím delší dobu než 1 rok byl procentuální počet mužů a žen téměř shodný (38 % mužů a 31 % žen.). Tato studie, shodně s výsledky studií Agerberg a Helkimo [2], Conti a kol. [26] zjistila více příznaků TMP u žen než u mužů. Ženy vyhledaly lékařskou péči nejčastěji s pěti příznaky TMP, muži se třemi. Z výše uvedeného lze předpokládat, že četnější počet žen v poradnách pro poruchy čelistního kloubu není způsoben vyšší citlivostí žen k vnímání bolesti a větší starostlivostí o svůj celkový zdravotní stav [87,131], ale je podmíněn častějším vznikem TMP u žen než mužů. Přestože bylo v této studii stejně jako v práci Duckro a kol. [33] zjištěno shodné zastoupení parafunkcí u mužů a žen, statistická analýza hodnotící závislost různých vlivů na vznik TMP u pacientů mužů a žen zjistila na hladině statistické významnosti závislost mezi přítomností parafunkcí a vznikem TMP pouze u žen s TMP. Na základě popsaných výsledků lze usuzovat, že další z příčin častějšího výskytu TMP u žen je vyšší citlivost jejich žvýkacích svalů a tkání tvořících čelistní kloub k zátěži vyvolané parafunkcemi.

Diagnostika TMP pomocí infračervené termografie Základem diagnostiky TMP je podrobná anamnéza a vyšetření TMK a žvýkacích svalů [35,54].

Zobrazovací

s dlouhodobými

metody

obtížemi

jsou

indikovány

rezistentními

k běžné

s nejednoznačnou příčinou TMP [43,54].

71

jako

doplňující

konzervativní

vyšetření

léčbě

u jedinců

a u nemocných


Mezi časté příčiny bolesti v oblasti čelistního kloubu patří svalový hypertonus, zánět kloubního pouzdra nebo přítomnost spoušťových bodů ve svalech obličeje a krku. Vzhledem k tomu, že žádná z těchto příčin není podmíněna morfologickými změnami na tvrdých tkáních, lze je použitím některé z běžných zobrazovacích metod jako jsou rentgenové vyšetření, artroskopie a magnetická rezonance jen obtížně objektivně prokázat [22,54]. Jednou z možností jak zobrazit funkční změny v pohybovém aparátu se zdá být využití infračervené termografie, která umožňuje znázornit tepelné změny na povrchu vyšetřované oblasti [20,56-63,81,96]. Na rozdíl od běžně používaných metod infračervená termografie neumožňuje znázornit anatomické změny, ale může poskytnout informace o normální a abnormální funkci senzitivního a sympatického nervového systému, vaskulární dysfunkci, myofasciálním traumatu a lokálních zánětlivých procesech [78,132]. Důvod zvýšené teploty v obličeji u pacientů s TMP není dosud zcela jednoznačně vysvětlen. Gratt [62] předpokládá, že zvýšení teploty kůže v oblasti postiženého TMK může být u pacientů s artralgií způsobeno zánětlivou reakcí v oblasti kloubního pouzdra, lokální sympatickou vazodilatací vyvolanou bolestí v kloubním pouzdře, uvolněním neurotransmiterů z periferních nervů jako jsou například substance P, kalcitonin tvořící peptid nebo oxid dusnatý (NO). Významnou roli NO v patogenézi zánětu čelistního kloubu popisují Anbar a Gratt [5,6], Takahashi a kol. [139] a Suenaga a kol. [133]. NO je mediátor produkovaný osteoblasty, chondrocyty,

makrofágy

nebo

stimulovanými

neurony

v extravaskulárním

prostoru

postiženého kloubu. Takahashi a kol. [139] nalezli zvýšenou produkci NO u TMP artrogeního původu a předpokládají, že se NO podílí na patogenezi zánětu synoviální membrány a degenerativních změn chrupavčité a kostní tkáně TMK. Suenaga a kol. [133] popsali úzkou spojitost zvýšené koncentrace NO v nitrokloubní tekutině TMK se zánětlivými změnami a bolestí tohoto kloubu. Hypertermie u pacientů s bolestí žvýkacích svalů může být způsobena porušením svalových vláken, které je spojeno s uvolněním vasoaktivních látek (histamin, bradykinin) majících vliv na změnu prokrvení a tak i změnu teploty v postižené oblast [105]. Nejčastější příčinnou poškození vláken ve žvýkacích svalech je chronické přetěžování v důsledku parafankcí či svalové dysbalance způsobené chybným držením těla [105]. V průběhu posledního desetiletí byly v zahraničním odborném tisku publikovány čtyři kontrolní studie [20,62,81,96], které se hodnotily možnosti využití infračervené termografie k rozlišení asymptomatických jedinců od pacientů s artralgií TMK. Gratt a kol. [62] potvrdili schopnost infračervené termografie oddělit skupinu asymptomatických jedinců od skupiny pacientů s bolestí TMK, u kterých byla radiograficky potvrzena diagnóza bolestivé kloubní poruchy. Tato studie však neprokázala využitelnost infračervené termografie k rozdělení pacientů podle klinické diagnózy osteoartróza nebo porucha kloubního disku. Canavan a kol. [20] popsali teplotní symetrii v oblasti TMK u zdravých jedinců a asymetrii ve skupině pacientů s TMP. Tito autoři [20] zaznamenali také

72


pozitivní souvislost mezi intenzitou bolestivých příznaků TMP a rozdílem průměrných teplot naměřených na pravé a levé straně obličeje v oblasti TMK. S poklesem bolesti, klesal průměrný rozdíl teplot v oblasti TMK. Kalili a kol. [81] zjišťoval, zda může být infračervená termografie použita v diagnostice akutních TMK artralgií způsobených fyzickým traumatem. Jejich studie prokázala statisticky významný teplotní rozdíl v oblasti TMK mezi kontrolní skupinou a pacienty s akutní posttraumatickou atralgií TMK. McBeth a kol. [96], kteří studovali teplotní změny v oblasti TMK u ortodonticky léčených pacientů, u nemocných s artralgií TMK a u zdravých jedinců, zaznamenali statisticky významné rozdíly ve všech sledovaných skupinách. Ve výše citovaných studiích [20,62,81,96] byl jako kritérium rozlišující dobrovolníky od pacientů s TMP použit rozdíl teplot mezi pravou a levou stranou obličeje. Jelikož každá úprava výstupních termografických dat (dopočítávání maximálních, minimálních nebo průměrných teplot) je spojena s rizikem jejich zkreslení, byla v této studii pro potřeby statistické analýzy použita neupravená termografická data reprezentovaná histogramy z vybraných oblastí. Statistické hodnocení frontálních a laterálních termogramů zjistilo přítomnost změn v prostorovém rozložení teplot, které umožňují od sebe odlišit dobrovolníky a pacienty s TMP. Protože u některých termograficky vyšetřených jedinců zasahovaly čtverce laterální souřadnicové sítě F1 a frontální sítě A1 a E1 do vlasové části hlavy, je nutné v důsledku tepelných izolačními vlastností vlasů posuzovat výsledky statistických analýz zdrženlivě a nelze zjištěné teplotní změny v těchto oblastech považovat za dostatečně průkazné. Přesvědčivější diagnostické výsledky poskytuje hodnocení bočních než frontálních termogramů. Malý klinický význam dat získaných z frontálních termogramů k odlišení zdravých jedinců od pacientů s bolestivou diagnózou TMP může být vysvětlen skutečností, že na tomto typu termogramu nejsou zobrazeny oblasti, ve kterých pacienti nejčastěji uvádí bolest a které je nutné klinicky vyšetřit k určení diagnózy TMP. Na frontálních termogramech byly u pacientů s TMP zjištěny statisticky významně vyšší teploty v oblastech A3 a E3 (v horním laterálním kvadrantu očnice) a nižší teploty ve čtvercích B1, B2, D1 (oblast čela). Výskyt hypotermických oblastí na čele [147], v supraorbitální oblasti a ve vnitřním koutku oka studie Mongini a kol. [106] byl popsán u pacientů s bolestí hlavy. Jelikož karty termogramu od pacientů účastnících se této studie neobsaovaly data týkající se jiných obtíží než příznaků spojených s TMP, nebylo možné zpětně určit zda popsané teplotní změny byly u pacientů s TMP spojené s častými bolestmi hlavy či nikoliv. Vzhledem k tomu, že bolest hlavy je frekventovaným příznakem doprovázející TMP, mohly by být zjištěné teplotní změny společným diagnostickým znakem pro pacienty, u který jsou časté bolesti hlavy a TMP způsobeny stejným etiologickým faktorem. Tento předpoklad je nutný oveřit další termografickou studií, zaměřenou na skupinu pacientů s TMP, kteří uvádí časté bolesti hlavy.

73


Na laterálních temogramech byly zjištěné statisticky významné změny v prostorovém rozložení teplot v oblastech A2, B2, E3, E6, E7, F3, F4, F5 a F6 (obr. 36). Čtverce souřadnicové sítě E3, F3 svým umístěním v laterálních termogramech odpovídají oblasti, ve která výše citované studie [20,62,81,96] prokázaly teplotní změny spojené s bolestí TMK. Přestože i prezentovaná studie prokázala statisticky významné teplotní rozdíly ve čtvercích E3 a F3, nebyly tyto změny charakteristické pro pacienty s bolestivou poruchou TMK, ale odlišovaly asymptomatické dobrovolníky od jedinců s bezbolestnými příznaky TMP (zvýšenou svalovou únavou, bruxismem či zvukovými fenomény).

Obr. 36 Překreslení diagnosticky zajímavých oblastí do laterální sítě termogramu. Červeně jsou označeny oblasti, kde teplotní změny odpovídaly straně pacientem udávaných obtíží. Černě jsou označeny oblasti, ve kterých nebyla statisticky potvrzena shoda mezi stranou bolesti a stranou teplotních změn. Vysvětlením tohoto jevu může být skutečnost, že oblasti čtverců E3 a F3 nejsou pouze místem palpace čelistního kloubu, ale jsou také oblastmi, do kterých vyzařuje přenesená bolest ze spoušťových bodů umístěných v hluboké části m. masseter, m. pterygoideus medialis a m. pterygoideus lateralis [143]. Termografické změny v oblasti, do které se přenáší bolest z většiny žvýkacích svalů, u jedinců, u kterých je na základě anamnestických údajů opodstatněné předpokládat určitý stupeň poškození žvýkacích svalů, lze považovat za příznak funkční poruchy, která ještě nepřekročila adaptační schopnosti pohybového aparátu a proto nepůsobí danému jedinci spontanní bolest. K odlišení

pacientů

s bolestí

způsobenou

TMP

od asymptomatických

jedinců

a od dobrovolníků s bezbolestnými příznaky TMP se zdají být vhodnými oblasti F4 a F6. Topografické umístění čtverců laterální sítě F4 odpovídá oblasti zevního zvukovodu, který je místem posteriorní palpace TMK. Teplotní změny v oblasti F6 se promítají do místa, kam se přenáší bolest z přetíženého m. digastricus [143]. V této oblasti (F6) byl popsán častý nález teplotních změn u pacientů s poruchou držení těla. Ve zmíněné oblasti, za úhlem mandibuly popsal Monginy [105], častý nález teplotních změn u pacientů s poruchou držení těla.

74


Dalšími oblastmi na bočních termogramech, které lze na základě provedených statistických analýz považovat za diagnosticky zajímavé, jsou oblasti A2, B2, E3, E6, E7, F5. Topografické umístění čtverců A2, B2 a E3 v tváři vyšetřovaného jedince bylo popsáno výše. Oblasti E6, E7 a F5 svým umístěním v laterální síti termogramu odpovídají úhlu E6 a vzestupnému ramenu mandibuly F5. U popisovaných čtverců nebyla jednoznačně prokázána souvislost mezi stranou bolesti a stranou termogramu, na které došlo k teplotním změnám. Přestože některé čtverce laterální sítě termogramu (E6, F5), ve kterých byly zjištěny statisticky významné změny v prostorovém rozložení povrchové teploty, odpovídají místům palpace a vyzařováním bolesti z m. digastricus a m. masseter, nebyla prokázána schopnost infračervené termografie určit, zda jde o bolest kloubního či svalového původu. Vzhledem k tomu, že v jednotlivých diagnostických podskupinách TMP byli zastoupeni pacienti s různou stranou bolesti a jejich obtíže mohly být způsobeny různým etiologickým fatorem, nelze určit, zda je tento negativní výsledek způsoben skutečnou nevhodností infračervené termografie k řešení tohoto úkolu nebo nehomogenitou vyšetřované skupiny. Přestože tato studie zjistila statisticky významný rozdíl v rozložení povrchové teploty obličeje u zdravých jedinců a pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu, je nutné k upřesnění indikačních možností infračervené termografie provést další termografická vyšetření na větší skupině nemocných se stejnou etiologií a symptomatologii TMP.

Léčba TMP pomocí neinvazivní laseroterapie Klinická pozorování prokázala, že TMP nejsou většinou závažného charakteru a mají tendenci ke spontánnímu vyhojení. Z těchto důvodů by měla by iniciální léčba TMP neinvazivní, reverzibilní a finančně nenáročná [14,54,103,97]. Neinvazivní laseroterapie je jednou z metod fyzikální léčby, u které byl popsán analgetický, protizánětlivý, myorelaxační a stimulační účinek [12,16,71,85,109,145]. Biologický účinek laseroterapie závisí především na dávce, kterou při léčbě aplikujeme a která dosáhne cílovou tkáň [16,109,145]. Z fyzikálního hlediska je hustota aplikované energie určena výkonem laserového přístroje, dobou aplikace a velikostí ozařované oblast. Pětiminutovou aplikací 30 mW je dosaženo stejné energie 9 J jako při ošetření laserem o výkonu 450 mW po dobu 20 s [145]. V současné době se vedou diskuze, zda vyšší výkon laseru a tím spojená vyšší intenzita laserového paprsku mají vliv na hloubku průniku laserového světla a zda při prodloužení doby aplikace u méně výkonných laserů dosáhneme v hlouběji uložené tkáni stejného léčebného účinku jako při použití laserů s vyšším výkonem. Bradley a kol. [16] uvádí, že čím je větší výkon laseru, tím je dosaženo větší intenzity záření v hlubších vrstvách ozařované tkáně a doporučuje při léčbě hlouběji uložených struktur používat lasery s výkonem alespoň 100 mW. Tuner a Hode [145] citují výsledky studie, ve které nebyl zaznamenán vyšší léčebný efekt u pacientů s chronickou bolestí při aplikaci shodné hustoty energie GaAlAs lasery o výkonu 150 mW a 1 W, pouze se zkrátila doba ošetření.

75


Kromě technických parametrů ovlivňuje hloubku průniku laserového paprsku pigmentace pokožky a prokrvení ozařované oblasti. Tuková tkáň je pro průchod laserového paprsku téměř transparentní. Naopak při ozařování svalové tkáně, která je bohatě prokrvena, je nutné počítat se ztrátami aplikované hustoty energie způsobenými absorpcí laserového záření hemoglobinem. Při ozařovaní hlouběji uložených struktur lze snížit úbytek aplikované hustoty energie stlačením ozařované tkáně laserovou sondou. Kompresí tkáně dojde k jejímu částečnému odkrvení a zkrácení cesty laserového paprsku k cílové tkáni [145]. Z výše uvedených důvodů bylo u jedinců se svalovou bolestí laserové záření aplikováno po přiložení sondy na palpačně citlivá místa lokalizovaná ve žvýkacích svalech. Vzhledem k tomu, že vysunutí hlavice z kloubní jamky při otevírání úst usnadní proniknutí laserového paprsku do struktur čelistního kloubu, které jsou při zavřených ústech hlavicí dolní čelisti zacloněny [16,74], měli pacienti s bolestí kloubního původu při ošetření neinvazivní laseroterapií mírně otevřená ústa. Úzký anatomický vztah mezi čelistním kloubem a zvukovodem byl důvodem, proč bylo u nemocných s artralgií TMK aplikováno laserové záření také přes zevní zvukovod. Názory na množství aplikované hustoty energie vhodné k léčbě TMP se liší. Zemen 2

2

doporučuje aplikovat hustotu energie 2 - 3 J/cm [152], Kulekcioglu 3 J/cm [88], Gray 4 J/cm

2

[67], Tuner a Hode 4 až 10 J/cm

[111,113,114],

2

[145] , Navrátilová a Navrátil 6 - 8 J/cm

Kobayashi a Kubota 20 - 40 J/cm

2

[85],

Sanseverino

45 J/cm

2

2

[127],

2

Bradley a kol. 100 J/cm [16]. Na rozdíl od hojení ran nebyl při léčbě bolestivých stavů popsán inhibiční účinek 2

2

vysokých dávek. V námi provedené studii byl hodnocen účinek aplikace 10 J/cm a 15 J/cm . S ohledem na praktické využití výsledků v klinické praxi, byly hodnocené hustoty energie zvoleny tak, aby jejich dosažení nebylo časově náročné a současně aby jejich výše dosáhla terapeutických hodnot v ozařované tkáni. 2

2

Bez ohledu na diagnózu a aplikovanou hustotu energie (10 J/cm nebo 15 J/cm ) uvedlo zmírnění bolesti po ukončení laseroterapie 77 % pacientů. Podobnou účinnost aplikace laseru při léčbě bolestivých stavů spojených s TMP uvádí Bradley [16] a Gray [67], kteří popisují pozitivní účinek laseroterapie u 77 % [16] a u 73 % [67] pacientů s TMP. Zlepšení po laseroterapii uvedlo 82 % nemocných se svalovou bolestí, 77 % pacientů s kloubní bolestí a 73 % jedinců s kloubní a svalovou bolestí. Shodný léčebný účinek neinvazivní laseroterapie při ošetření TMP kloubního a svalového původu popisuje Kulekcioglu a kol. [88]. Vyšší účinnosti laseroterapie u pacientů s kloubní bolestí uvádí Bezuur a Hansson [12]. Při srovnávání účinnosti laseroterapie v závislosti na použité hustotě energie a 2

diagnóze byla aplikace 10 J/cm spojena se zlepšením stavu u 86 % pacientů se svalovou bolestí, 86 % jedinců s bolestí čelistního kloubu a 83 % nemocných se svalovou bolestí 2

a současně bolestí TMP. Ve skupině ošetřené 15 J/cm uvedlo 75 % snížení svalové bolesti, 70 % zmírnění bolesti TMK a 60 % redukci svalové a současně kloubní bolesti. Celkově

76


2

2

vyšší úspěšnost léčby zjištěná při aplikaci 10 J/cm v porovnání s 15 J/cm nebyla statisticky významná. Bolest byla v této studii společným znakem všech pacientů a její snížení bylo základním kriteriem úspěšného hodnocení výsledků léčby. Při hodnocení léčby TMP je nesnadné určit, zda je zmírnění původních obtíží skutečným výsledkem léčby nebo jde o cyklickou spontánní remisi příznaků nebo placebo efekt [2,29,54]. Za tímto účelem bylo provedeno porovnání výsledku léčby u jedinců ošetřených terapeutickými hustotami energie (10 J/cm

2

2

2

a 15 J/cm ) a laserem s velmi nízkou hustotou energie 0,1 J/cm (placebo

skupina). Přítomnost čidla, které kontroluje výstup energie z laserového přístroje, neumožňuje 2

spuštění přístroje, aniž by byla nastavena nižší dávka než 0,1 J/cm . K potvrzení 2

předpokladu, že aplikovaná hustota energie 0,1 J/cm není dostatečně vysoká k iniciaci biologického efektu a nemá terapeutický účinek, byl porovnán výsledek léčby ve skupině ošetřené touto hustotou energie s kontrolní skupinou, ve které byl pacientům doporučen klidový režim spočívající v omezení činností zatěžujících čelistní kloub jako je například otevírání úst do maxima nebo konzumace tvrdých potravin. Zmírnění bolesti uvedlo 37 % jedinců v placebo skupině a 42 % nemocných v kontrolní skupině. Vzhledem k tomu, že výsledky léčby v obou jmenovaných skupinách nebyly 2

významně odlišné, lze předpokládat, že aplikace hustoty energie 0,1 J/cm nemá specifický terapeutický účinek a je ji možnéi považovat za placebo. Celkový výsledek léčby byl u pacientů v kontrolní i placebo skupině statisticky významně nižší než u jedinců ošetřených terapeutickými hustotami energie 10 J/cm

2

2

a 15 J/cm . V souladu s výsledky naší studie, uvádí lepší terapeutické výsledky ve skupině pacientů léčených laserem než ve skupině ošetřených placebem Bertolucci a Grey [9], Bradley a kol. [16], Beckerman a kol. [11], Gray a kol. [67] a Kulekcioglu a kol. [88], Sanseverino a kol. [127]. A naopak , shodný terapeutický účinek aplikace laseru a placeba při léčbě nemocných

chronickou bolestí v obličeji různého původu uvádí Hansen

a Thorøe [70] a Gam a kol. [49]. Kromě aplikované hustoty energie byl terapeutický účinek laseroterapie ovlivněn dobou trvání onemocnění. U bolesti kratší než 6 měsíců nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v závěrečném hodnocení výsledku léčby mezi placebo skupinou a jedinci léčenými terapeutickými hustotami energie záření, avšak u pacientů s chronickou bolestí se výsledek léčby mezi oběmi uvedenými skupinami lišil statisticky významně. Ve skupině pacientů 2

2

léčených laserovým zářením o hustotě energie 10 J/cm a 15 J/cm uvedlo zlepšení 76 %. V placebo skupině nedošlo ke zmírnění bolesti u žádného z pacientů s chronickou bolestí. Významně horší výsledky v léčbě chronické bolesti u pacientů ošetřených placebem 2

v porovnání s nemocnými, kteří byli léčeni 10 J/cm a 15 J/cm, lze považovat za potvrzení skutečného léčebného účinku, který není založen pouze na placebo efektu nebo spontánním odeznění příznaků spojených s TMP.

77


Po ukončení léčby uvedlo 59 % nemocných zmírnění bolesti vyvolané TMP o více než 70 %. První zmírnění bolesti v průběhu laseroterapie bylo zaznamenáno u 23 % jedinců po druhé aplikaci a u 28 % po třetí aplikaci laseru. Podobné zkušenosti s časným nástupem účinku laseroterapie uvádí ve studii Gray a kol. [67] a Hansen a Thoroe [70]. Jelikož po páté aplikaci laseru uvedlo 81 % pacientů zlepšení stavu, lze považovat dobu kolem páté aplikace za vhodnou k předběžnému hodnocení laseroterapie a úpravě výše aplikované hustoty energie.

7

Závěr

Ke splnění cílů stanovených v této práci byly provedeny tři studie zabývající se vyhodnocením epidemiologických a termografických dat a použitím neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých stavů způsobených TMP. Při navrhování jednotlivých studií byl kladen důraz na možnost uplatnění jejich výsledků v klinické praxi. Pro epidemiologickou studii byl vytvořen anamnestický dotazník a program MediDot 03. Přesně definované otázky a odpovědi v anamnestického dotazníku zajišťují vysokou výpovědní hodnotu získaných dat a umožňují srovnání výsledků této studie se závěry jiných prací, ve kterých byly epidemiologické údaje zjišťované pomocí shodných otázek. V souladu s jinými studiemi byla zjištěna vyšší prevalence TMP u žen než mužů. Mezi pacienty, kteří vyhledaly odborné lékařské ošetření z důvodu TMP bylo 21 % mužů a 79 % žen. Na základě výsledků získaných v této studii se lze domnívat, že četnější výskyt TMP u žen je způsoben menší tolerancí jejich stomatognátního aparátu k zátěži způsobené parafunkcemi. Při hodnocení predispozičních vlivů TMP byl u pacientů se závažným stupněm poškození čelistního kloubu zjištěn statisticky významně častější nález ortodontické léčby snímacím aparátem, přítomnosti parafunkcí, prožití závažné životní události, pocitu časté nervozity a obtíží s krční páteří než jaký byl zaznamenán u asymptomatických dobrovolníků. Zjištění statisticky významné souvislosti mezi přítomností psychických faktorů a jednotlivých příznaků TMP lze považovat za potvrzení psychofyziologické teorie vzniku TMP, která řadí TMP mezi civilizační onemocnění. Studie věnující se využitím infračervené termografie v diagnostice TMP, je první studií zabývající se touto alternativní zobrazovací metodou publikovanou v domácím odborném tisku. Program ThermoAnalyzer, vytvořený pro účely této studie, umožňuje automatické překrytí pravostranných a levostranných termogramu, čímž minimalizuje nepřesnosti spojené s ručním zadáváním oblastí zájmu do termogramů a zajišťuje shodný postup při vyhodnocování termogramů obličeje nutný k získání věrohodných dat.

78


Statistické vyhodnocení prostorového rozložení teplot v obličeji asymptomatických dobrovolníků, jedinců s bezbolestnými příznaky TMP (zvukové fenomény, zvýšená svalová únava) a pacienty s bolestí způsobenou TMP prokázalo přítomnost oblastí, ve kterých dochází k teplotním změnám umožňujícím od sebe odlišit výše jmenované skupiny. U jedinců s nebolestivými příznaky TMP byly zjištěné statisticky významné teplotní rozdíly v oblasti nad tragem a u pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu v oblasti odpovídající zevnímu zvukovodu a pod ušním lalůčkem. K ověření

diferenciálně

diagnostického

přínosu

teplotních

změn

zjištěných

v oblastech, které svojí stranou či umistěnim neodpovidají místům pacientem udávaných obtíží, je nutné provést doplňující studií s větším počtem pacientů s jednostrannou bolestí různé etiologie. Za účelem ověřit analgetický účinek neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých poruch čelistního kloubu a žvýkacích svalů byla vypracována placebem kontrolovaná studie. Výsledky této studie prokázaly, že při léčbě bolestivých stavů způsobených TMP měla 2

2

aplikace hustot energie 10 J/cm a 15 J/cm statisticky významně vyšší terapeutický účinek 2

než léčba placebem. Celkově lepší terapeutický efekt aplikace 10 J/cm nebyl v porovnání 2

s pacienty ošetřenými hustotou energie 15 J/cm statisticky významný. Za potvrzení terapeutického účinku laseroterapie, který není založen pouze na placebo efektu či spontánním

uzdravení lze považovat úspěšnost neinvazivní

laseroterapie u pacientů s chronickou bolestí. Klinický význam této studie nespočívá pouze v prokázání vhodnosti neinvazivní laseroterapie k léčně TMP, ale i ve zhodnocení účinnosti neinvazivní laseroterapie ve skupinách pacientů s odlišnou délkou trvání onemocnění, diagnostickou podskupinou TMP a množství aplikované hustoty energie.

79


8

Summary

Temporomandibular joint disorders (TMD) are defined as a collective term embracing clinical problems that involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint and associate stuctures. These disorders are primarily characterized by pain, joint sounds, and irregular or limited function. Other common complaints are headache, jaw-ache, earache, facial pain or tinnitus [22,35,54,152]. Carlsson [22] reported in a review of the epidemiologic literature that the need for treatment of TMD is with a range 5% and 13% among adults. At present, the majority of authors propose a multifactor aetiology for TMD, considering that acute trauma, degenerative articular disorders, psychological factors and functional mandibular overload are involved [22,35,54,152]. Although the diagnosis of TMD is based mainly on the detailed patient´s history and clinical examination, in some cases it is necessary to complete these routine procedures through imaging methods that can help to find out the cause of a patient´s pain [22,35,54]. Infrared thermography is a diagnostic method providing information about normal and abnormal functioning of the sensory and sympathetic nervous systems, vascular dysfunction, myofascial trauma and local inflammatory processes [132]. This examination displays physiological rather than anatomic changes and some authors suggest it as promising diagnostic tool for objective assessment of TMD [20,62,81,96]. Because little is known about the natural course of TMD, the treatment should avoid nonreversible therapy. At present a complex conservative treatment is preferred to promotion of the musculoskeletal system´s natural healing capacity. Low-level laser therapy (LLLT) is one modality of physical therapy, used for its analgesic, anti-inflammatory and stimulative effects [16,67,85,88,111,146]. Three studies were carried out to meet the following aims:

to assess the incidence of various aetiologic factors in patients with TMD and in the normal population;

to analyse differences in presence of TMD syndromes, aetiologic factors and impact TMD on daily life between men and women with TMD;

to assess whether infrared thermography can be use as a tool for objective differentiaton of patients with painful TMD from individuals with non painful TMD symptoms (joint sounds, bruxism, increased muscular fatigue) and asymptomatic volunteers;

to compare reduction in pain in patients with TMD treated with LLLT (10 J/cm 2

2

2

or 15 J/cm ) and sham laser (0.1 J/cm );

to evaluate the therapeutic effect of LLLT in relation to subgroups of TMD and duration of TMD related pain.

80


An

anamnestic

questionnaire

based

on

Research

and

Diagnostic

criteria

for Temporomandibular disorders [35] and the MediDot 03 program were created for the epidemiological study. The evaluation of aetiologic factors showed significantly higher presence of orthodontic treatment by removable appliance, parafunctional habits, stress, increased nervousness and cervical spine disorders in patients with TMD than in asymptomatic volunteers. In accordance with other studies [2,26,152] a higher incidence of TMD was detected in women than in men. There were 21% men and 79% women among the patients seeking treatment for TMD. According to results obtained in this study, the higer incidence of TMD in women may be considered a result of lower tolerance of their temporomandibular joint and masticatory musculature to overload caused by parafunctional habits (grinding, bruxism). The ThermoAnalyzer program was worked out for the thermographic study to reduce inaccuracies connected with manual plotting of evaluated areas in each thermogram. Statistical analysis of temperature distribution in the faces of asymptomatic individuals, volunteers with TMD symptoms without any pain (joint sounds, bruxism, increased muscular fatigue) and patients with pain caused by TMD showed the presence of areas on lateral facial thermography which allowed examined groups to be distinguished. A significant difference in temperature was found in the area above the tragus in individuals with no painful syndromes of TMD and in the area of the meatus acusticus externus and under the auricle of the ear in patients with temporomandibular joint arthralgia and myofascial pain. Since this is the first study evaluating the utilization of infrared thermography in diagnosis of TMD in the Czech Republic, further studies with a larger number of patients with unilateral pain associated with TMD are required in order to confirm these results and to understand better the relationship between TMD related pain and regional temperature changes. The efficacy of LLLT in treatment of pain caused by TMD was investigated in a controlled study. LLLT was performed by GaAlAs diode laser with output of 400 mW emitting radiation wavelength 830 nm in 10 sessions. In patients with TMD arthralgia the laser probe was placed behind, in front of and above the mandibular condyle and into the meatus acusticus externus. In the patients with myofascial pain, the probe was placed over the spots of tenderness to palpation of masticatory muscles. Although application of 10 J/cm

2

or 15 J/cm

2

was significantly more effective

in reducing pain compared to placebo there were no significant differences between 2

2

the energy densities 10 J/cm or 15 J/cm and between patients with myofascial pain and TMJ arthralgia. Significantly better results were obtained in patients with pain lasting longer than 6 months who were treated with laser than in the placebo group. The results suggest that LLLT (application of 10 J/cm

2

2

and 15 J/cm ) can be

considered as a useful method for the treatment of TMD related pain, especially long lasting.

81


9 1

Literární odkazy

Agerberg, G., Inkapool, I.: Craniomandibular disorders in an urban Swedish population. J Craniomandib Disord. 1990. Vol. 4, s. 154-64.

2

Agerberg, G., Helkimo, M.: Symptomatology of patients refered for mandibular dysfunction: Evaluation with the aid of a questionnaire. Cranio. 1987, Vol. 5, s. 157163.

3

Allen, J.D et al.: The occurence of temporomandibular disorder symptoms in healthy young adults with and without evidence of bruxism. Cranio. 1990. Vol. 80, s. 312-8.

4

Anbar, M., Gratt, B.M., Hong, D.: Thermography and facial telethermography. Part I: history and technical review. Dentomaxillofac Radiol. 1998. Vol. 27,s. 61-7.

5

Anbar, M., Gratt, B.M.: The possible role of nitric oxide in the physiopathology of pain associated with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg. 1998. Vol. 56, s. 872-82.

6

Anbar, M.: Mechanismus of the association between local hyperthermia and local pain joint disorders. European Journal of Thermography.1997. Vol. 7, s. 173–88.

7

Antalovská Z et al.: Rehabilitace a fyzikální léčba u stomatologických nemocných. Praha. Karolinum. 1993. s. 50.

8

Auerbach, S.M. et al.: Depression, pain, exposure to stressfull life evemts, and longterm outcomes in temporomandibular disorders patients. J Oral Maxillofac Surg. 2001. Vol. 59, s. 628-633.

9

Bertolucci, L.E., Grey, T.: Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. Craniomandibular Pract. 1995. Vol.13, s. 27-9.

10

Biagioni, P.A. et al.: Infrared thermography. Its role in dental research with particular reference to craniomandibular disorders. Dentomaxillofac. Radiol. 1996. Vol. 25, s. 119-124.

11

Beckerman, H. et al.: The efficacy of laser for musculoskeletal and skin disorders: a criteria based meta-analysis of randomized clinical trials. Phys. Ther. 1992. Vol. 72, s. 13-21.

12

Bezzur, N.J., Hansson, T.L.: The effect of therapeutic laser in patients with craniomandibular disorders. J Craniomand. Disorders. 1888. Vol. 2, s. 83-6.

13

Bjorne. A., Berven, A., Agerberg, G.: Cervical signs and symptoms in patients with Meniére´s disease: a controlled study. Cranio. 1998. Vol.16, s. 194-202.

14

Boering, G., Stegenga, B., De Bont, L.G.M.: Clinical signs of TMJ osteoarthrosis and internal derangement. 30 years after non-surgical treatment. J Orofac Pain. 1994. Vol. 8, s. 18-24.

15

Bonezzi, C. et al.: Thermography and chronic pain syndromes. Thermologie Österreich. 1996. Vol. 6, s. 62-5.

16

Bradley, P. et al.: The maxillofacial region: recent research and clinical practice in low intensity level laser therapy. In: Simunovic Z.(ed). Lasers in medicine and dentistry. DTP studio Vitagrad, 2000, s. 385–400.

82


17

Bruehl, S. et al.: Validation of thermography in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy. Clin J Pain. 1996. Vol. 12, s. 316-25.

18

Brunner, V., Jureček, B.: K epidemiologii onemocnění čelistního kloubu. Česk Stomatol.1991. Vol. 91, s. 113-9.

19

Bush, F.M., Harkins, S.W.: Pain-related limitation in activities of daily living in patients with chronic orofacial pain: Psychometric properties of a disability index. J Orofac Pain. 1995. Vol. 9, s. 57-63.

20

Canavan, D., Gratt, B.M.: Electronic thermography for assessment of mild and moderate temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995. Vol. 79, s. 778-86.

21

Carlsson, G. E., Magnusson T.: Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co, Inc,1999, s.108-129.

22

Carlsson, G.E.: Epidemilogy and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1999. Vol. 13, s. 232-7.

23

Cetiner, S., Kahraman, S.A., Yucetas, S: Evaluation of low-level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders. Photomed Laser Surg. 2006. Vol. 24, s. 637-41.

24

Clark, G.T.: A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance therapy: Design, theory and overall effectiveness. J Am Dent Assoc. 1984. Vol. 108, s. 35964.

25

Clark, G.T. et al.: The validity and unity of disease detection metods and of occlusal therapy for TMDs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. Vol. 83, s. 103-6.

26

Conti, P.C. et al.: A cross- sectinal study of prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disordes in high school and university students. J Orofac Pain.1996. Vol. 10, s. 254-62.

27

Conti, P.C.R.: Low level laser in the treatment of TMD: a double-blind pilot study. Cranio. 1997. Vol. 15, s. 144-9.

28

Christensen, L.V.: Facial pain and internal pressure of masseter muscle in experimental bruxism in man. Arch Oral Biology. 1971. Vol. 16, s. 1021

29

De Bont, L.G.M., Dijkgraaf, L.C., Stegenge, B.: Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. Vol. 83, s. 72-6.

30

De Kanter, R. et al.: Prevalence in the Dutch adult population and meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorders. J Dent Res. 1993. Vol. 72, s.1509-18.

31

De Leeuw, J.R.J. et al.: Multidimensional evaluation of

craniomandibular

dysfunction.I: Symptoms and correlates. J Oral Rehabil. 1994. Vol. 21, s. 501-12. 32

Drastich, A.: Záření v lékařství III. Infraradiometrické detekční a zobrazovací systémy. Skriptum VUT Brno. 1980. str.18-73.

83


33

Duckro, P.N. et al.: Prevalence of temporomandibular symptoms in a large united States metropolitan area. Cranio. 1990, Vol. 8, s. 131-8.

34

Dulcic, N., et al.: Incidence of temporomandibular disorders at tooth loss in the supporting zones. Coll Antropol. 2003. 27 Suppl 2, s. 61-7.

35

Dworkin, S.F., LeResche, L.: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, criteria. J Craniomandib Disord. 1992. Vol. 6, s. 301-55.

36

Dylevský, I., Gruga, R., Mrázková, O.: Funkční anatomie člověka. Grada Publishing. Praha. 2000. s 129-130.

37

Egermark, I., Carlsson, G.E., Magnusson, T.: A 20 year longitudinal study of subjective

symptoms

of

temporomandibular

disorders

from

childhood

to adulthood. Acta Odontol Scand. 2001. Vol. 59, s. 40-8. 38

Feine, S.J., Widmer, G.C., Lund, J.P.: Physical therapy: A critique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. Vol. 83, s.123-7.

39

Fikáčková,

H.,

Navrátilová,

B.,

Jirman,

R.:

Dislokace

kloubního

disku

temporomandibulárního kloubu. Česk Stomatol. 2002. Vol.102, s. 187-16. 40

Fikáčková, H., Navrátil, L., Navrátilová, B.: Fototerapie polarizovaným světlem ve stomatologické ordinaci. Progresdent. 2001. Vol. 7, s. 5–8.

41

Fikáčková, H. et al.: Využití neinvazivní laseroterapie v léčbě TMP: placebem kontrolovaná studie. Prakt Zubn Lek. (Přijato k publikaci. Leden 2006).

42

Fikáčková, H. et al.: Artralgie čelistního kloubu. Kazuistické sdělení. Prakt Zubn Lek. 2006. Vol. 54, s. 9-15.¨

43

Fikáčková, H. et al.: Arthralgia of the temporomandibular joint – Low level laser therapy. Photomed Laser Surg. 2006. Vol. 24, s. 522-7.

44

Fikáčková, H., Ekberg, E.C.: Can infrared thermography be a diagnostic tool for arthralgia of the temporomandibular joint ? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004. Vol. 98, s. 643-50.

45

Fikáčková, H. et al.: Assessment of the effect of low level laser on the progress of healing of an extraction wound by infrared thermography: preliminary study. J. Applied Biomedicine. 2003. Vol. 1, s. 175–180.

46

Fikáčková, H. et al.: Využití infračervené termografie v diagnostice poruch čelistního kloubu: předběžné výsledky. In: Sborníku abstraktů z 5. Vědecké konference 1.LF. UK. Praha. 2004. s 25.

47

Fikáčková,

H.

et

al.:

Využití

termografie

v diagnostice

funkčních

poruch

temporomandibulárního kloubu. In: Závěrečná zpráva výzkumného úkolu GA UK 1/2001/C/ 1.LF: Praha. 2004. 48

Gabrhel, J., Tauchmannová, H., Cibák, M.: Termografické nálezy u roznych športov: ich význam v prevenci poškození makkých štruktúr. Rehabilitácia. 1997. Vol. 30, s. 119-23.

49

Gam, A.N., Thosen, H., Lonnberg. F.: The effect of low level laser therapy on musculoskletal pain: a meta-analysis. Pain. 1993. Vol. 52, s. 63-6.

84


50

Gatchel, R.J. et al.: Major psychologicl disorders in acute and chronic TMD: an initial exmination. JADA. 1996. Vol. 127, s. 1365-74.

51

Gelb, H., Bernstein, I.: Clinical evaluation of two hundred patients with temporomandibular joint syndrome. J Prosthet Dent. 1983. Vol. 49, s. 234-43.

52

Gibbs, S.J., Simmons, H.C. 3 rd.: A protocol for magnetic resonance imaging of the temporomandibular joints. Cranio.1998. Vol. 16, s. 236-41.

53

Goddard, G., Karibe, H.: TMD prevalence in rural and urban native american population. Cranio. 2002. Vol. 20, s. 125–8.

54

Goldstein, B.H.: Temporomandibular disorders: A review of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999. Vol. 88, s. 379-85.

55

Graff-Radford, S.B. et al.: Thermographic assessment of neuropathic facial pain. J Orofac Pain. 1995. Vol. 9, s. 138-46.

56

Gratt, B.M., Anbar, M.: Thermography and facial telethermography: Part II. Current and future clinical application in dentistry. Dentomaxillofac Radiol. 1998. Vol. 27, s. 68–74.

57

Gratt, B.M. et al.: A 6-year clinical assessment of electronic facial thermography. Dentomaxillofac. Radiol. 1996. Vol. 25, s. 247–55.

58

Gratt, B.M. et al.: Thermographic assessment of craniomandibular disorders: Diagnostic interpretation versus temperature measurement analysis. J Orofac Pain. 1994. Vol. 8, s. 278-88.

59

Grat,

B.M.

et

al.:

Thermographic

characterization

of internal

derangement

the temporomandibular joint. J Orofac Pain. 1994. Vol. 8, 197–206. 60

Gratt,

B.M.,

Sickles,

E.A.,

Wexler,

C.E.:

Thermographic

characterization

of osteoarthrosis the temporomandibular joint. J Orofac Pain. 1993. Vol. 7, s. 345-53. 61

Gratt, B.M., Sickles, E.A.: Thermographic characterization of the asymptomatic temporomandibular joint. J Orofac Pain. 1993. Vol. 7, s. 7-14.

62

Gratt, B.M.: Clinical application of static area telethermography in dentistry. Bergen, Norway 1998, s. 255.

63

Gratt,

M.B.,

Sickles,

E.A.:

Electronic

facial

thermography:

An

analysis

of asymptomatic adults subjects. J Orofac Pain. 1995. Vol. 9, s. 255-65. 64

Gray, R.J.M., Davies, S.J., Quayle, A.A.: A clinical approach to temporomandibular disorders: Classification and functional anatomy. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 429434.

65

Gray, R.J.M., Davies, S.J.: A clinical approach to temporomandibular disorders. Splint therapy. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 135-142.

66

Gray, R.J.M., Davies, S.J., Quayle, A.A.: A clinical approach to temporomandibular disorders: The dentist and the specialist clinic. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 295-300.

67

Gray, R.J.M., Quayle, A.A., Hall, C.A., Schofield, M.: Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders: a comperative study of four treatment methods. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 257-261.

85


68

Gray, R.J.M., Davies, S.J., Quayle, A.A.: A clinical approach to temporomandibular disorders. Examination of the articulatory system: the temoromandibular joints. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 473-8.

69

Gray, R.J.M., Davies, S.J., Quayle, A.A.: A clinical approach to temporomandibular disorders. Examination of the articulatory sytem: the muscles. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 25-8.

70

Hansen, H.J., Thorøe, U.: Low power laser biostimulation of chronic oro-facial pain. A double blind placebo controlled cross over study in 40 patients. Pain. 1990. Vol. 43, s. 169-79.

71

Hansson, T.: Infrared laser in the treatment of craniomandibular disorders, arthrogenous pain. J Prosthet Dent. 1989. Vol. 61, s. 614-7.

72

Hansson, T., Nilner, M.: A study of the occurence of symptoms of diseases of the temporomandibular point masticatory musculature and related structures. J Oral Rehabil. 1975. Vol. 2, s. 313-24.

73

Helkimo, M.: Studies on function of the masticatory systém II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Acta Odontol Scand. 1974; Vol. 32, s. 255-67.

74

Hrbek, J.: Možnosti využití laserové terapie u vybraných onemocnění čelistního kloubu. Cesk Stomatol. 1994, Vol. 94, s. 63-8.

75

Isberg, A.: Temporomandibular point dysfunction: A Practioner´s guide. ISIS Medical Media, 2001, s. 204.

76

Israel, H.A. et. al.: The relationship between parfunctional masticatory activity and arthroscopically diagnosed temporomandibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg. 1999. Vol. 57, s. 1034-9.

77

Johansson, A. et. al.: Association betweeen social and general health factors and symptoms related to temporomandibular disorders and bruxism in a population of 50-years-old subjects. Acta Odontol Scand. 2004. Vol. 64, s. 231-7.

78

Jung, A., Zuber, J.: Thermographic methods in medical diagnostics. Med press 1998. s. 34-60.

79

Jureček, B., Brunner, V.: Terapeutické aspekty onemocnění čelistního kloubu. Cesk Stomatol. 1998. Vol. 98, s. 122-9.

80

Kai, S. et. al.: Long-term outcomes of nonsurgical treatment in nonreducting anteriorly displaced disk of the temporomanibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998. Vol. 85, s. 258-67.

81

Kalili, T.K., Gratt, B.M.: Electronic thermography for the assessment of acute temporomandibular joint pain. Compendium. 1996. Vol. 17, s. 979–83.

82

Kardoš, J.: Etiológia funkčních porúch temporomandibulárnej artikulacie. Prakt Zubn Lek. 1991. Vol. 39, s. 87-90.

83

Kardoš, J.: Klinika a diagnostika porúch temporomandibulárnej articulácie. Prakt Zubn Lek. 1991. Vol.39, s. 150-2.

86


84

Katzberg, R.W. et. al.: Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg. 1996. Vol. 54, s. 147-53.

85

Kobayashi, M., Kubota, J.: Treatment of TMJ pain with diode laser therapy. Laser Therapy.1999. Vol.1, s. 11-8.

86

Kotráň,

M.:

Posobenie

niektorých

psychických

faktorov

v etiológii

artroptií

temporomandibulárního klbu. Stomatolog. 1994. Vol. 5,s. 156-8. 87

Kotráň, M., Háber, B., Bača, J.: Náš prispevok k etiológii a sexuálnej incidenci artropatií čelistního kloubu. Prakt Zubn Lek. 1980. Vol. 28, s. 376-82.

88

Kulekcioglu, S. et. al.: Effectiveness of low level laser therapy in temporomandibular disorders. Scand J Rheumatol. 2003. Vol. 32, s.114-8.

89

Le Resche L. et. al.: Is menopause hormone use a risk for TMD? (abstract 675). J Dent Res 1994;73 Special issue:186.

90

List, T., Dworkin, S.F.: Comparing TMD diagnoses and clinical findings at Swedish and US TMD centers using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Orofac Pain.1996. Vol.10, s. 240-253.

91

Lund, R.E., Lund, J.R.: Probabilities and upper Qauntiles for the Studentized Range. Applied Statistics.1983. Vol. 32, s. 204-10.

92

Lundh, H., Westesson, P-L.: Clinical signs of temporomandibular joint internal derangement in adults. An epidemiologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1991. Vol. 72, s. 637-41.

93

Magnusson, T., Carlsson, G.E., Egermark, I.: Changes in subjective symptoms of craniomandibular disorders in children and adolescents during a 10 year period. J OrofacPain.1993. Vol. 7, s. 76-82.

94

Manfredini, D. et. al.: Diagnosis of temporomandibular disorders according to RDC/TMD axis I findings, a multicenter Italian study. Minerva Stomatol. 2004. Vol. 53, s. 429-38.

95

Machoň, V., Lukášová, V.: Příspěvek k etiologii onemocnění temporomandibulárního kloubu. Prakt Zubn Lek. 2005. Vol. 6, s.111-4.

96

McBeth, S.B., Gratt, B.M.: Thermographic assessment of temporomandibular disorders symptomatology during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996. Vol. 109, s. 481-8.

97

McNeill, C.: History and evolution of TMD concepts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. Vol. 83, s. 51-60.

98

McNeill, C. et. al.: Temporomandibular disorders: Diagnosis, management, education, and research. JADA. 1990. Vol. 120, s. 253-263.

99

Medlicott, M.S., Harris, S.R.: A systematic review of the effectiveness of exercise, manual

therapy,

electrotherapy,

relaxation

training,

and

biofeedback

in

the management of temporomandibular disorder. Phys. Ther. 2006. Vol. 86, 955-73. 100

Mentelová, J. et. al.: K nálezom psychodiagnostických vyšetření pacientov s ochorením temporomanibulárního klbu. Česk Stomatol. 1987. Vol. 87, s. 91-6.

87


101

Mentelová, J., Mračna, J, Poruban, D.: Príspevok k etiologii a rozdeleniu temporomandibulárnych porúch. Stomatolog. 1994. Vol. 5, s. 150-2.

102

Mentelová, J.: Účinok náhryzovej dlahy v terapii temporomandibuárnych porúch. Stomatolog.1995. Vol. 3, s. 66-8.

103

Minakuchi, H. et. al.: Self- reported remission, difficulty, and satisfaction with nonsurgical therapy used to treat anterior disc displacement without reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004. Vol. 98, s. 435-40.

104

Mohl,

N.D.:

The

anecdotal

tradition

and

need

for

evidence-based

care

for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1999. Vol. 13, s. 227-31. 105

Mongini, F. (ed): Headache and facial pain .Theme Verlag. 1999.

106

Mongini, F. et. al.: Thermographic findings in cranio - facial pain. Headache.1990. Vol. 30, s. 497-504.

107

Mongini, F. et. al.: Variations in skin temperature in patients with craniofacial pain. A thermographic evaluation. Funct Neurol. 1989. Vol. 4, s. 203-6.

108

Murphy,

G.J.:

Physical

medicine

modalities

and

triger

point

injection

in the management of TMDs and assessing treatment outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997. Vol. 83, s. 118-22. 109

Navrátil L (ed). Moderní fototerapie a laseroterapie. Manus Praha 2000. s 227.

110

Navrátil, L., Kymplová, J.: Contraindication in nonivazive laser therapy truth and fiction. J Clin Laser Med Surg. 2002. Vol. 20, s. 341-3.

111

Navrátilová, B., Navrátil, L.: Fototerapie a terapeutický laser ve stomatologických indikacích. In: Navrátil L (ed). Moderní fototerapie a laseroterapie. Manus Praha 2000, s.104–11.

112

Navrátil, L. et. al.: Possibilities of current use of non-invasive laser therapy and systemic enzymotherapy in stomatology. J. Applied Biomedicine. 2003. Vol. 1, s. 139.

113

Navrátil, L. et. al.: Možnosti léčby vybraných stomatologických indikacich terapeutickým laseren. Acta Radiobiologica. 2001; Vol. 1, s. 57-60.

114

Navrátil, L., Navrátilová, B.: Possibilities of the treatment of certain diseases in stomatology with the help of non-invasive laser therapy. Progress in Biomedical Optics and Imaging. 2000. Vol. 37, s. 273-9.

115

Nunez, S.C., Garcer, A.S., Suzuki, S.S., Riberio, M.S.: Management of mouth opening in patients with temporomandibular disorders through low-level laser therapy and transcutaneous electrical neural stimulation. Photomed Laser Surg. 2006. Vol.24, s. 45-9.

116

Opatovský, J., Raudenská, J., Rokyta, R.: Vyšetřevání osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. Bolest. 2000. Supp 1, s. 33-7.

117

Österberg, T. et. al.: A cross- sectional and longitudinal study of craniomandibular dysfunction in an elderly population. J Craniomandib Disord. 1992. Vol. 6, s. 237-46.

88


118

Pedroni, C.R., De Oliveira, A.S., Guaratini, M.I.: Prevalence study of signs and symptoms of temporomandibular disorders in university students. J Oral Rehabil. 2003. Vol. 30, s. 283-9.

119

Pertes, R.A., Gross, S.G. (ed): Clinical management of temporomandibular disorders and orofacial pain. Quintessence publishing Co, Inc. 1995. s. 60–3.

120

Peterová, V. et. al.: Naše zkušenosti s MR vyšetřením temporomandibulárního kloubu. Cesk Stomatol. 2004. Vol. 104, s. 160–7.

121

Pogrel, M.A., Erbez, G., Taylor, R.C.: Liquid crystal thermography as a diagnostic aid and

objective

monitor

for

TMJ

dysfunction

and

myogenic

facial

pain.

J Craniomandibular Disord. 1989. Vol. 3, s. 65-70. 122

Pogrel, M.A., Yen, C.K., Taylor, R.C.: Infrared thermography in oral and maxillofacial surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989. Vol. 67, s.126–31.

123

Tvrdoň, T.(ed).: Protetická stomatologia: Liečba a prevencia. Kapitola 17. Ochorenia temporomandibulárneho klbu. Science. 2001, s 437-90.

124

Rauhala, K.,Oikarinen, K.S., Raustia, A.M.: Role of temporomandibular disorder in facial pain: Oclussion, muscle and TMJ pain. J Craniomandibular Pract. 1999. Vol. 17, s. 254-61.

125

Ribeiro, R.F. et al.: The prevalence of disc displacement in symptomatic and asymptomatic volunteers aged 6 to 25 years. J Orofac Pain. 1997. Vol. 11, s 37-47.

126

Salonen, L., Helldén, L., Carlsson, G.E.: Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: An epidemiologic study in a adult Swedish population. Cranio. 1990. Vol. 4, s. 241-250

127

Sanseverino, N.T.M., Sanseverino, C.A.M., Ribeiro, M.S.: Clinical evaluation of the low intensity laser antialgic action of GaAlAs (wavelength = 785 nm) in the treatment of the temporomandibular disorders. Laser Med Surg. 2002. Abstract issue, s.18.

128

Santiago, S., Ferrer, T., Espinosa, M.L.: Neurophysiological studies of thin myelined (A delta) and unmyelited (C) fibers: application to peripheral neuropathies. Neurophysiol Clin. 2000. Vol. 30, s. 27–42.

129

Simons, D.G., Mense, S.: Understanding and measurement of muscle tone as relation to clinical muscle pain. Pain. 1998. Vol. 75, s. 1-17.

130

Smékal, M., Mašková, M.: Možnosti využití laserů ve stomatologii. Souborný referát. Cesk Stomatol.1991. Vol. 91, s. 57-64.

131

Smith, I.P.: The pain dysfunction syndrome. Why females? J Dent. 1988. Vol. 4, s. 283-6.

132

Special report. Joint Council of State Neurosurgical societies of American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological surgeons. Dostupné na http://www.thermascan.com

133

Suenaga, S. et al.: Temporomandibular disorders: relationship between joint pain and effusion and nitric oxide concentration in the joint fluid. Dentomaxillofac Radiol. 2001. Vol. 30, s. 217-21.

89


134

Suvinen, T.I. et al: Psychological variables and temporomandibular disorders: Distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004. Vol. 98, s. 153-60.

135

Suvinen, T.I. et al: Temporomndibular Disorders. Part I: A comparison of symptom profiles in Australan and Finnish patients. J Orofac Pain.1997. Vol. 11, s. 58-66.

136

Suvinen, T.I. et al: Psycholgical sybtypes of temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1997. Vol. 11, s. 200-5.

137

Takaku, S.: A comparison between magnetic resonance imaging and pathologic findings in patients with disk displacement. J Oral Maxillofac Surg. 1998. Vol. 56, s. 171-6.

138

Takaku, S.: Correlation of magnetic resonance imaging and surgical findings in patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg. 1995. Vol. 53, s. 1283-8.

139

Thakahaski, T. et.al.: Elevated level of nitric oxide in synovial fluid from patients with temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996. Vol. 82:505–9.

140

Tax, J: et.al.: Zpracování termografických snímků temporomandibulárního kloubu pomocí metod zpracování obrazu. In: Weyda F. (ed). Digitální zobrazování v biologii a medicíně. Entomologický ústav AV ČR, České Budějovice. 2005, s. 2.

141

Tax, J.: Zpracování termografických snímků pacientů pomocí metod zpracování obrazu. Diplomová práce. Ústav teorie informace a automatizace Akademie věd České republiky. 2005. s. 63.

142

Tóthová,

M.,

Mentelová,

J.:

Príspevok

k podpornej–farmakologickej

terapii

temporomandibulárnych porúch. Stomatolog. 2003. Vol. 13, s. 17-20. 143

Travell, J.: Myofascial trigger points: a clinical view. Advances in pain research and therapy. Raven Press, New York. 1976. s. 916-26.

144

Trč, T.: Principy termografie a její využití v medicíně, zejména v ortopedii. Acta Chir Ort et Trauma Čechoslov.1992. Vol. 59, s. 3-7.

145

Tunér, J., Hode, L. (ed). Laser therapy. Clinical practice and scientific backgraund. Prima Books, Sweden AB. 2002. s. 570

146

Tunér. J.: Temporomandibular disorders. In Tunér J,Hode L.(ed): Laser therapy. Clinical practice and scientific backgraund. 2002. s. 230-234.

147

Volta, G.D., Anzola, G.P., DiMonda, V.: The disapperance of the „cold patch“ in recovered patients: Thermographic fingings. Headache.1991. Vol. 31, s. 305-9.

148

Wänman, A., Agerberg, G.: Mandibular dysfunction in adolescents. Prevalence of symptoms. Acta Odontol Scand. 1986. Vol. 44, s. 47-54.

149

Weinstein, S.A. et al.: Facial Thermography, basis, protocol and clinical value. J Craniomandibular Pract. 1991. Vol. 9, s. 202–11.

150

Weinstein, S.A. et al.: Thermophysiologic Anthropometry of the face in homo sapiens. J Craniomandibular Pract. 1990. Vol. 8, s. 252-7.

90


151

Woda, A., Pionchon, P.: An unified concept of idiopathic orofacial pain: patholophysiologic features. J Orofac Pain. 2000. Vol. 14, s. 196-212.

152

Zemen, J (ed): Konzervativní léčba temporomandibulárních poruch. Galén, Praha, 1999. s. 215.

153

Zvárová, J.: Základy stastistiky pro biomedicínské obory. kap 10.2. Karolinum, Praha. 1998. s. 218.

91


10 Přílohy 10.1 Seznamy Seznam zkratek ∆t

rozdíl teplot mezi pravou a levou stranou

Ai

Helkimo anamnestický index

AAOP

Americká akademie pro orofaciální bolest

BH

bolest hlavy

DČ

dolní čelist

MFS

myofasciální syndrom (svalová bolest)

NO

oxid dusný

NS

statisticky nevýznamný

n

počet pacientů

nwavg

transformovaný vážený průměr

p

hladina statistické významnosti

RDC/TMD

výzkumná a diagnostická kritéria pro poruchy čelistního kloubu (Research Diagnostic Criteria for temporomandibula joint disorders)

TMK

temporomandinulární kloub (čelistní kloub)

TMP

poruchy čelistního kloubu

wavg

vážený průměr

ZF

zvukové fenomény (cvakání, lupání, přeskakování v TMK)

92


Tab. 1 Diagnostické skupiny podle RDC/TMD………..……………….....……………....

10

Tab. 2 Kritéria pro zařazení pacientů do diagnostických podskupin TMP……….……

39

Tab 3 Rozdělení pacientů podle podskupiny TMP a aplikované hustoty energie…....

40

Tab 4 Rozdělení pacientů předchozí léčby a aplikované hustoty energie..............…

40

Tab. 5 Rozdělení pacientů podle doby trvání obtíží a aplikované hustoty energie…..

40

Tab. 6 Metodika léčby TMP neinvazivní laseroterapii……………………...……….......

41

Tab. 7 Statisticky významný vztah mezi predispozičními faktory a příznaky TMP…..

49

Tab. 8 Závislost výsledku laseroterapie na hustotě energie a podskupině TMP.........

65

Tab. 9. Výsledky laseroterapie v závislosti na délce obtíží a aplikované dávce.......….

65

Tab. 10 Procentuální rozdělení žen a mužů s TMP………………………….……….….

70

Seznam tabulek

Seznam obrázků Obr. 1 Schéma termografického měření…………………………….………………….…

16

Obr. 2 Porucha prokrvení pravé horní končetiny………..………..……………………… 17 Obr. 3 Asymptomatickýdobrovolník…………………….....……..………………..…….… 18 Obr. 4 Termogramy pravé a levé tváře u pacientky s pravostrannou bolestí TMP…... 18 Obr. 5 Artefakt způsobený make upem.……………….………………………….….…… 19 Obr. 6 Artefakt způsobený holením ráno před termografickým vyšetřením…………...

19

Obr. 7 MediDot 03: anamnestický dotazník – trojčíselný kód……………….…….……

28

Obr .8 ThermaCAM™ SC 3000………………………………….......……………….……

30

Obr. 9 Umístění referenčních bodů…………….………………………….………………

31

Obr. 10 Zobrazení referenčních bodů infračervenou kamerou………....………………

31

Obr. 11 Šablona s klíčovými a referenčními body........................................................

33

Obr. 12 Různé typy oblasti zájmu vložené do šablony ThermoAnalyzer…………....…

33

Obr. 13 Úvodní strana ThermoAnalyzeru……………........……………………….……… 34 Obr. 14 Detailní termogram umožňující ruční opravu umístění sledovaných oblastí…. 34 Obr. 15 Horizontálního převrácení termogramu a orientace šablony podle referenčních bodů….………….........………………...........................…………

35

Obr. 16 Frontální souřadnicová síť….......………………………………………….…….... 36 Obr. 17 Laterální souřadnicová síť.......…………………………….…………..……..…...

36

Obr. 18 Karta termogramu….....………………………………..…………………….…….. 36 Obr. 19 Laser BTL 2.000……………….....……………....………………………………...

41

Obr. 20 Místa aplikace laseru u pacientů s bolestí TMK………..…………..……...……. 42 Obr. 21 MediDot 03: karta pacienta…………………….………….……………..………... 44 Obr. 22 Čárový graf…………….......……………………………….……………………….

45

Obr. 23 Sestava pro tisk dotazníku s osou……....…...…………….……………………..

45

93


Obr. 24 Sestava pro tisk anamnestických dotazníků………..………………..………….. 45 Obr. 25 Seznam pacientů splňujících požadavky filtru……………..……………………..

46

Obr. 26 Koláčový graf………………………….……..………………………….…..…….

46

Obr. 27 Lokalizace oblastí odlišujících asymptomatické jedince od dobrovolníků s bezbolestnými příznaky TMP (laterální termogram)………………..….…….

60

Obr 28 Nwavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (frontální termogram)………………..…………………………………………….

61

Obr. 29 Wavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (frontální termogram)…………………………………………………………...…

61

Obr. 30 Nwavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (boční termogram)……...……………………………………………………….....

61

Obr. 31 Wavg analýza - odlišnosti mezi referenční skupinou a pacienty s TMP (boční termogram)……………….………………………………………...……….. 61 Obr. 32 Nwavg analýza - odlišnosti mezi pacienty s TMP dobrovolníky bez bolesti v obličeji (frontální termogram..)…………………………………………..…..….. 62 Obr. 33 Wavg analýza - odlišnosti mezi pacienty s TMP dobrovolníky bez bolesti v obličeji (frontální termogram)…………………………………....………......….. 62 Obr. 34 Nwavg analýza - odlišnosti mezi dobrovolníky a pacienty s bolestivou poruchou TMK (boční termogram)…………………….....….………………….... 62 Obr. 35 Wavg analýza - odlišnosti mezi dobrovolníky a pacienty s bolestivou poruchou TMK (boční ermogram)…….....…..………………………………..…................. 62 Obr. 36 Překreslení diagnosticky zajímavých oblastí do laterální sítě termogramu…... 74

Seznamy grafů Graf 1 Termografie - rozdělení studijní skupiny podle pohlaví...………..……………… 30 Graf 2 Procentuální rozložení příznaků TMP u pacientů a dobrovolníků…..…...…….. 47 Graf 3 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - trauma……...…….….…….

47

Graf 4 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - parafunce…..……..……….

48

Graf 5 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů – psychologické faktory.......

48

Graf 6 Procentuální zastoupení predispozičních faktorů - bolesti páteře………..........

48

Graf 7 Procentuální rozdělení pacientů s TMP podle pohlaví……..………………........

50

Graf 8 Procentuální rozdělení pacientů s TMP podle věku…….....………………..…... 50 Graf 9 Hlavní důvod lékařského ošetření (procentuální rozdělení mužů a žen)........... 51 Graf 10 Procentuální zastoupení charakteristik bolesti u pacientů s TMP...…......……

51

Graf 11 Procentuální zastoupení místa iradiace bolesti u pacientů s TMP.…....…...…

52

Graf 12 Procentuální rozdělení pacientů podle podnětu způsobující největší bolest…

52

Graf 13 Procentuální zastoupení diagnostických skupin TMP u žen a mužů…...........

53

Graf 14 Procentuální rozložení příznaků TMP podle pohlaví…………..……….…....…. 54 Graf 15 Procentuální rozložení délky trvání TMP u mužů a žen……………………......

54

Graf 16 Procentuální rozložení frekvence bolesti v obličeji u mužů a žen s TMP……. 55 Graf 17 Procentuální rozložení nutnost užívat analgetika u mužů a žen s TMP..…..… 55 Graf 18 Počet obtíží u jednoho pacienta s TMP……......……………………..………….. 56

94


Graf 19 Procentuální rozložení činností omezených z důvodu TMPu mužů a žen.......

56

Graf 20 Ovlivnění osobního života (procentuální zastoupení u mužů a žen s TMP).....

57

Graf 21 Procentuální rozložení s hodnocení závažnosti TMP u mužů a žen................

57

Graf 22 Procentuální rozložení hodnocení potřeby léčby TMP u mužů a žen ………..

58

Graf 23 Věková struktura pacientů s omezeným otevíráním úst a bolestivou TMP…..

58

Graf 24 Věková struktura pacientů se zvukovými fenomény….....……………………...

59

Graf 25. Věková struktura pacientů s únavou žvýkacích svalů……..………………….... 59 Graf 26 Věková struktura pacientů s častými bolestmi hlavy………………......……….. 59 Graf 27 Celkové hodnocení léčby TMP (vyjádřeno v procentech)……………........…... 63 Graf 28 Výsledky léčby v terapeutických skupinách A a B vyjádřený v procentech.....

64

Graf 29 Výsledky laseroterapie v závislosti na podskupině TMP (vyjádřeno v procentech).................................................................................. 64 Graf 30 Výsledky léčby chronické bolesti TMP podle aplikované hustoty energie (vyjádřeno procentech)……..……………………………………………..………... 65 Graf 31 Procentuální rozdělení pacientů podle počtu aplikací laseru nutných ke snížení bolesti spojené s TMP....................................................................

65

Graf 32 Procentuální rozdělení pacientů podle intenzity snížení bolesti po ukončení laseroterapie…………………………...............................................…….…….

65

95


10.2 Dotazníky Anamnestický dotazník: Část I společná pro pacienty a dobrovolníky

96


97


Anamnestický dotazník: Část II pouze pro pacienty s TMP

98


99


Kontrolní dotazník po končení léčby TMP

100


101


Termografický dotazník

102


10.3 Termografický informační leták

103


10.4

Přehled statisticky významně teplotně odlišných oblastí a jejich intervalů spolehlivosti Při statistické analýze frontálních a laterálních termogramu obličeje byly nalezeny

oblasti, ve kterých se významně lišilo prostorové rozložení teplot u dobrovolníků a pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu.

Přehled těchto

potencinálně

diagnosticky

zajímavých oblastí a v nich zaznamenaných intervalů spolehlivosti uvádí následující tabulky.

Porovnání termogramů referenční skupiny a dobrovolníků s bezbolestným příznakem poruchy čelistního kloubu Laterální termogram pravděpodobnost nulové hypotézy

vážený normalizovaný průměr teplot (nwavg)

nwavg

wavg

X

X

průměr 0.96 0.98 0.97 0.98

dolní mez 0.95 0.97 0.96 0.97

horní mez 0.97 0.99 0.97 0.99

průměr 33.48 34.31 33.71 34.50

dolní mez 33.20 33.86 33.37 33.88

horní mez 33.76 34.75 34.04 35.13

0.95 0.97 0.95 0.97 0.96 0.98

0.95 0.96 0.94 0.96 0.95 0.97

0.96 0.98 0.96 0.98 0.97 0.99

33.22 34.13 33.17 34.02 33.53 34.37

32.94 33.68 32.93 33.53 33.21 33.92

33.51 34.57 33.41 34.51 33.84 34.82

strana

pravá

levá

oblast E3 - R E3 GR - R GR

n 44 16 44 16

E3 - R E3 F3 - R F3 GR - R GR

44 16 44 16 44 16

X XX

XX

X

X

X

vážený průměr teplot (wavg)

R – označení pro referenční skupinu asymptomatických dobrovolníků. Pravděpodobnost nulové hypotézy (p): X (p < 0,05), XX (p < 0,01), XXX (p < 0,001)

Porovnání termogramů skupiny asymptomatických dobrovolníků (referenční skupinou) a pacientů s bolestivou poruchou TMK Frontální termogram pravděpodobno st nulové hypotézy


Nwavg

wavg

XX

X

průměr 0.94 0.90

dolní mez 0.93 0.88

horní mez 0.95 0.92

Průměr 32.56 31.296

dolní mez 32.18 30.48

horní mez 32.93 32.11

X

0.95 0.96

0.95 0.96

0.96 0.97

33.018 33.785

32.76 33.45

33.26 34.11

n

vážený průměr teplot (wavg)

oblast (strana bolesti) A1 A1 (P)

40 29

A3 A3 (L)

40 24

B1 B1 (P)

40 29

X

0.97 0.95

0.97 0.93

0.98 0.96

33.67 32.943

33.40 32.35

33.93 33.53

D1 D1 (P)

40 29

X

0.93 0.89

0.92 0.86

0.95 0.91

32.213 30.949

31.66 30.09

32.76 31.80

E1 E1 (P)

40 29

XX

0.98 0.94

0.97 0.93

0.98 0.96

33.763 32.879

33.51 32.22

34.00 33.53

E3 E3 (L)

40 24

0.99 0.99

0.98 0.96

0.99 1.02

34.064 34.724

33.86 34.44

34.26 35.00

X

P – pravostranná bolest, L – levostranná bolest Hodnoty na řádku, kde není uvedena strana bolesti odpovídají referenční skupině. Pravděpodobnost nulové hypotézy (p): X (p < 0,05), XX (p < 0,01), XXX (p < 0,001).

104


Laterální termogram

pravá strana

levá – strana

oblast (strana bolesti) B1 B1 – P B1 – L E7 E7 – L F1 F1 – L F3 F3 – P F3 – L F4 F4 – P F4 – L F5 F5 –L F6 F6 – P F6 –L GR GR –L A2 A2 – L B2 B2 – P B2 – L F1 F1 – L E5 E5 – L E6 E6 – L E7 E7 – L F3 F3 – P F3 – L F4 F4 – P F4 – L F5 F5 – L F6 F6 – L GR GR- L

n 44 34 26 44 26 44 26 44 34 26 44 34 26 44 26 44 34 26 44 26 44 26 44 34 26 44 26 44 26 44 26 44 26 44 34 26 44 34 26 44 26 44 26 44 26

pravděpodobnost nulové hypotézy


Nwavg

wavg

XX

XX XX

průměr 0.96 0.98 0.97 0.96 0,98 0.86 0.79 0.95 0.97 0.97 0.92 0.95 0.94 0.94 0.94 0.93 0.98 0.96 0.97 0.98 0.96 0.96 0.97 0.98 0.97 0.85 0.81 0.96 0.97 0.96 0.97 0.95 0.98 0.96 0.97 0.97 0.94 0.95 0.95 0.93 0.95 0.95 0.98 0.97 0.98

XX XXX

XXX

X X

X

XXX

XX XX X

XX

XX XX

XX XX XX

X X

X X XX XX XX

X XX

XX

XX X

XX

XX XX

XX

dolní mez 0.96 0.98 0.97 0.94 0.97 0.85 0.77 0.94 0.96 0.96 0.91 0.95 0.93 0.92 0.93 0.90 0.97 0.95 0.96 0.97 0.95 0.95 0.96 0.97 0.97 0.83 0.79 0.95 0.96 0.95 0.97 0.93 0.97 0.95 0.96 0.96 0.93 0.95 0.94 0.92 0.94 0.93 0.97 0.96 0.97

horní mez 0.97 0.99 0.98 0.97 0.98 0.88 0.82 0.96 0.97 0.98 0.93 0.96 0.95 0.96 0.95 0.95 0.98 0.98 0.97 0.98 0.96 0.97 0.97 0.98 0.98 0.87 0.83 0.97 0.97 0.97 0.98 0.97 0.98 0.96 0.98 0.97 0.94 0.96 0.96 0.94 0.96 0.97 0.99 0.97 0.98

vážený průměr teplot (wavg) průmě r 33.54 34.19 34.24 33.18 34.36 30.10 28.16 33.12 33.81 34.24 32.33 33.33 33.27 32.12 33.17 32.80 34.21 34.25 33.71 34.51 33.15 33.04 33.61 34.10 34.15 29.50 28.49 33.31 33,97 33.34 34,22 32.93 34,38 33.17 33.85 34.05 32.47 33.27 33.31 32.18 33.45 32.89 34.54 33.53 34.49

dolní mez 33.30 33.87 33.85 32.71 33.98 29.60 27.32 32.83 33.46 33.84 31.99 32.94 32.84 31.73 32.68 32.08 33.85 33.76 33.37 34.19 32.93 32.69 33.42 33.77 33.84 28.96 27.72 33.08 33.58 32.98 33.84 32.32 33.99 32.93 33.41 33.72 32.14 32.96 32.89 31.80 33.06 32.15 34.14 33.22 34.19

horní mez 33.78 34.52 34,62 33.65 34.74 30.60 28.99 33.42 34.17 34.64 32.66 33.73 33.69 32.50 33.66 33.51 34.57 34.77 34.04 34.83 33.36 33.40 33.79 34.43 34.46 30.04 29.26 33.54 34.36 33.70 34.61 33.54 34.78 33.41 34.28 34.38 32.80 33.58 33.74 32.56 33.84 33.62 34.93 33.84 34.79


105


Porovnání termogramů skupiny dobrovolníků (asymptomatičtí jedinci spolu s dobrovolníky s bezbolestnými příznaky TMP) a pacientů s bolestivou poruchou TMK Frontální termogram pravděpodobnost nulové hypotézy

oblast (strana bolesti)

n

nwavg

wavg

A1 A1 (P)

55 29

XX

XXX

A3 A3 (L) B1 B1 (P) B2 B2(L) D1 D1 (P) E1 E1 (P) E3 E3 (L)

55 24 55 29 55 24 55 29 55 29 55 24

XX X

XX

X X

XX

X

X

XX

vážený normalizovaný průměr teplot (nwavg) průměr 0.95 0.90

dolní mez 0.94 0.88

horní mez 0.96 0.92

0.95 0.96 0.97 0.95 0.97 0.97 0.9 0.89 0.98 0.94 0.99 0.99

0.95 0.96 0.97 0.93 0.97 0.97 0.92 0.86 0.97 0.93 0.98 0.96

0.96 0.97 0.98 0.96 0.98 0.98 0.95 0.91 0.98 0.96 0.99 1.02

vážený průměr teplot (wavg) dolní horní průměr mez mez 32.71 32.39 33.03 31.29 30.48 32.11 32.99 33.78 33.70 32.94 33.64 34.24 32.30 30.94 33.78 32.87 34.05 34.72

32.76 33.45 33.50 32.35 33.45 33.84 31.85 30.09 33.58 32.22 33.87 34.44

33.23 34.11 33.90 33.53 33.84 34.63 32.74 31.80 33.97 33.53 34.23 35.00


106


Laterální termogram pravá stran a

levá stran a

oblast (strana bolesti) F1 F1 – P F1 – L F3 F3 – L F4 F4 – P F4 – L F6 F6 – P F6 – L A2 A2 – L B2 B2 – P E6 E6 –L E7 E7 – L F1 F1- L F3 F3 – L F4 F4 – P F4 – L F5 F5 – L F6 F6 – L F7 F7 – L GR GR - L

pravděpodobnost nulové hypotézy n 60 34 26 60 26 60 34 26 60 34 26 60 26 60 34 60 26 60 26 60 26 60 26 60 34 26 60 26 60 26 60 26 60 26

nwavg

wavg

X XXX

X XXX

XXX XX X

X XX

X X

X

XX XX X X X X X X

X

XX

XX

X

X

X X

vážený normalizovaný průměr teplot (nwavg) průměr 0.87 0.83 0.80 0.96 0.97 0.94 0.96 0.94 0.95 0.98 0.97 0.97 0.96 0.97 0.98 0.96 0.97 0.96 0.98 0.85 0.81 0.96 0.97 0.94 0.95 0.95 0.93 0.95 0.95 0.98 0.94 0.97 0.97 0.98

dolní mez 0.85 0.82 0.78 0.89 0.96 0.93 0.95 0.94 0.94 0.98 0.95 0.96 0.95 0.97 0.97 0.96 0.97 0.94 0.97 0.83 0.79 0.96 0.96 0.93 0.95 0.94 0.92 0.94 0.93 0.97 0.92 0.96 0.96 0.97

horní mez 0.88 0.85 0.82 1.02 0.98 0.94 0.96 0.95 0.97 0.99 0.98 0.98 0.97 0.97 0.98 0.97 0.98 0.97 0.98 0.86 0.83 0.97 0.97 0.95 0.96 0.96 0.94 0.96 0.97 0.99 0.96 0.98 0.98 0.98

vážený průměr teplot (wavg) dolní horní průměr mez mez 30.13 29.66 30.60 29.05 28.40 29.69 28.16 27.33 28.99 33.34 33.07 33.60 34.25 33.84 34.65 32.51 32.21 32.82 33.34 32.94 33.74 33.27 32.85 33.69 33.09 32.54 33.65 34.21 33.85 34.57 34.25 33.73 34.77 33.76 33.48 34.03 33.04 32.69 33.40 33.70 33.54 33.86 34.10 33.77 34.43 33,52 33.22 33.82 34,22 33.84 34.61 33,20 32.72 33.68 34,38 33.99 34.78 29.40 28.90 29.90 28.49 27.72 29.26 33.40 33.16 33.64 34.05 33.72 34.38 32.61 32.30 32.91 33.27 32.96 33.58 33.31 32.89 33.74 32.28 31.95 32.61 33.45 33.06 33.84 33.00 32.40 33.60 34.54 34.14 34.93 35,53 34.82 36.23 34,07 33.62 34.51 33.76 33.48 34.03 34.49 34.19 34.79


107

1 ÚVOD CÍLE...25

Recommend Documents