UD. ………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….
Nomor :
Kepada Yth:
Lamp. Hal
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Wonosobo
: 1 (satu) expl : Permohonan I U I P H H K a/n. UD. ………………………..
diWONOSOBO
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) dengan data sebagai berikut : 1.
Nama
:
2.
Alamat
:
3.
Lokasi Pabrik
:
4.
Tujuan Produksi
:
5.
Jenis Produk dan kapasitas produksi No.
Jenis Produk
6.
Status Penanaman Modal
:
7.
Nilai investasi
:
8.
Penyerapan tenaga kerja
:
9.
Sumber bahan baku
Kapasitas produksi per tahun
Perorangan
Laki-laki ………. orang
Wanita ………………. orang
Kayu rakyat
Sebagai bahan kelengkapan permohonan terlampir kami sampaikan daftar isian permohonan IUI beserta dokumen pendukungnnya. Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Wonosobo,………………………………………………. Hormat kami, UD. ………………………………………………….
…………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jl. Betengsari No. 11 Telp/Fax. (0286) 321059
WONOSOBO-56311
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IUIPHHK)
I.
DATA UMUM PERUSAHAAN A. ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.
2.
3. 4. 5. 6.
Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa b. Alamat dan Nomor Telepon
: :
Perusahaan : a. Nama Perusahaan b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) c. Alamat dan Nomor Telepon
: : :
Status Penanaman Modal Nama Notaris dan Nomor Akta Pendirian Koperasi Penanggungjawab Perusahaan Tujuan Produksi
: Perorangan : : Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan
a. Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan b. Mengolah kayu olahan c. Mengolah HHBK
m3 menjadi kayu olahan bentuk lain m3
m3 menjadi
m3
B. LOKASI PABRIK 1.
Lokasi Pabrik
:
a. Lahan Peruntukan Industri (LPI) b. Didalam kawasan industri/berikat c. Diluar kawasan industri/berikat d. Komplek industri e. Daerah lainnya 2. 3.
Luas Tanah (m3) Alamat Pabrik
: :
C. PENYELESAIAN PEMBANGUNAN PABRIK DAN SARANA PRODUKSI 1. 2.
Penyelesaian Pembangunan Pabrik (Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan) Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi (Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan)
: :
D. NILAI INVESTASI 1.
2.
3.
Modal tetap a. Tanah b. Bangunan c. Mesin/peralatan produksi d. Lain-lain Modal kerja untuk 4 (empat) bulan a. Bahan baku b. Upah c. Lain-lain (BBM) Sumber pembiayaan a. Modal sendiri b. Pinjaman
: : : :
Rp. Rp. Rp. Rp.
: Rp. : Rp. : Rp. : :
Rp. Rp.
-
E. PENYERAPAN TENAGA KERJA 1.
2.
Penggunaaan tenaga kerja Indonesia a. Laki-laki b. Wanita Jumlah Penggunaaan tenaga kerja asing a. Jumlah b. Negara asal c. Keahlian/jabatan d.
Jangka waktu tinggal di Indonesia
: : :
orang orang orang
: : :
orang
:
tahun
F. RENCANA PEMASARAN 1.
2.
3. 2.
Dalam negeri a. Jenis Produk b. Jenis Produk c. Jenis Produk Ekspor a. Jenis Produk b. Jenis Produk c. Jenis Produk Merk Jenis produk
: Veneer : :
: : :
% % %
: : :
: : : : :
% % % Milik sendiri
Lisensi
Catatan : dilampiri -
Copy Akta Pendirian koperasi dan perubahannya atau copy KTP untuk pemohon perorarangan Copy NPWP Surat pernyataan pimpinan perusahaan diatas materai akan menyampaikan laporan setiap bulannya Copy Izin Lokasi/Izin Gangguan/Izin Tempat Usaha
II. DATA TEKNIS A. RENCANA PRODUKSI Jenis Produk dan kapasitas produksi No.
Jenis Produk
Kapasitas Produksi Pertahun
Keterangan -
B. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN a. Mesin/peralatan produk impor No. Nama Mesin/Peralatan Utama
Jumlah (unit)
Kapasitas Terpasang/ unit dan Spesifikasi
Merk & Tahun
Negara
Harga (Rp. Juta)/ unit
b. Mesin/peralatan produk dalam negeri No. Nama Mesin/Peralatan Utama
Jumlah (unit)
Kapasitas Terpasang/unit dan Spesifikasi
Merk & Tahun
Harga (Rp. Juta)
C. RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU KAYU DAN PENOLONG No.
Jenis Bahan Baku
Jumlah Satuan
Asal
Harga /m3 (Rp. Juta)
Keterangan
D. LUAS GUDANG BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang a. Bahan baku kayu olahan b. Bahan Baku penolong c. Hasil Produksi
: : : :
M2 M3 M3 M3
E. RENCANA LOG POND ATAU LOG YARD a. Lokasi b. Luas c. Perizinan
: : :
M2
F. RENCANA SUMBER DAYA/ENERGI No.
1. 2.
Nama dan Spesifikasi
Air Energi penggerak 1) Listrik - PLN - Genset - Pembangkit listrik (Power Plant) - Gas - Lain-lain (Diesel)
Kapasitas Terpasang
Satuan
Jumlah Pemakaian /Tahun
Satuan
Liter
Liter
KVA KVA KVA KVA Mmcf/hari PK
KVA KVA KVA KVA Mmcf/hari PK
G. RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN a. Perkiraan potensi limbah yang dikeluarkan No. 1. 2. 3. 4.
Jenis
Volume
Padat Cair Gas Lain-lain
Satuan/ Waktu
Rencana Penanganan Dijual
b. Dokumen SPPL, UKL/UPL, AMDAL yang telah mendapat rekomendasi/disetujui oleh Kepala Lingkungan Hidup Nama Dokumen
:
Demikian permohonan beserta daftar isian ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran hak atas kekayaan intelektual antara lain seperti hak cipta, paten, merk atau desain produk industri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Wonosobo,…………………………………………….. UD. ……………………………………………..
…………………………………………………..
