l
NRAPI TROMBOEMBOI,I Blias pardjono
Sub Bagian Hematologi, Bagian Penyakir Dalam, RS Dr. Sardjiro, FK-UGM, Yogyakarta
i;;i ri
.
PENDAHULUAN
i':
r,/.1 'ir
1'r,1
N
i
Darah adalah salah satu unsu penting dalam menopang kehiclupan manusia. Untuk menunaikan lugas tcrsebut darah harus tetap cair dan tetap berada dalam sistem pembuluh
darah sehingga diperlukan kcseimbangan antara hemostasis dan fibrinolisis. Untuk mempefiahankan adanya keseimbangan antara hemostasis dan fibdnolisis dibutuhkan kerja
sistem pembuluh darah (vaskuler), tronrbosit, faktor-faktor pembekuan, aktivator-aktivator dan inhibitor-inhibitor.
Keseimbangan terganggu apabila terjadi hipcraktivitas hemostasis atau fibrinolisis.
trombosis teljadi apabiJa ada hipcraktivitas hermostasis dan sebaliknya perdarahan terjadi apabila ada hiperaktivitas librinolisis. Banyak faktor dapat memicu hemostasis hiperaktif sehingga terjatli trombosis baik pada vcna maupun afleri. Trombosis adalah penyakit yang banyak dijumpai di ber.bagai bidang ilmu kedoktcran, ridak hanya di bidang pcnyakir Dalam tctapi juga di bidang Kardiotogi, Neurologi, Bcdah, Bcdah Orthopedi, Obstctri, Mata. dan
lain-lain.
Manifestasi penyakit dapat bcrtrpa muhi organ Jhilure, sindroma koroner akut. emboli paru, stroke, kebutaan mendadak, keguguan berulang ulang dan bahkan perdal.ahan.
Trombofilia atau keadaan prchombotik harus diketahui supaya dapat dilakukan pcngobatan untuk menghindad manifestasi pcnyakit yang umumnya fatal. Untrk pengobatan penyakit t.omboemboli dipakai obatobat golongan anti lrombosit, anti koagulan oral, heparjn dan kadang-kadang obat obat fibrinolitik untuk pemderita gawat seperti infark miokard akut dan
emboli parlr. Pengobatan pencegahan kadang-kadang diperlukan misalnya pacla oflopedr prdJ pcndenla dengan ri
10'7
bedah
PEMBAHASAN Faktor Risiko Trombosis terjadinya ffombosis ternyata banyak sekali dan untuk tujuan dan pengobatan maupun pencegahan biasanya dibagi menjadi rendah (ringan)' sedang tinggi. Faktor risiko yang didapat misalnya: usia lanjut, obesitas, imoblilitas' kehamilan'
Faktor
dsiko
yang be$ifat kongenital terapi eshogen, riwayat tromboemboli sebelumnya Faktor dsiko gene prothrombin misalnya defisiensi AT III, Fotein C, Protein S, faktor V Iriden, mutasi
20210A. mutasi
ger
methylEne tetrahidrofolatc red'ctdre (MTHFR)'
hiperhomosisteinemia.
Tabel l. Daflrr Faltor Risiko Trombosis
Inherited Defective inhibition of coagulation facto$ Antithombin III deficiency kotein C deficiency Protein S deficiency Prothrornbin gene mutation (G20210A) Impaircd clot lysis Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiencY tPA deficiency PAI-excess Uncertain mechanism Homocystinuria -? Endothelial damage Acquired Disease or syndromes Lupus anticoagulant/anticardiolin antibody syndrome Malignancy Myeloproliferative disorder Thrombotic thrcmbocytopenic purpura. Estrogen heatrnent Hyperlipidemia Diabetes Mellitus Hyperviscosity Nephrolic syndrome Congestive heat failur Paroxy"mal nocrumal hemoglobinria Physiologic states Pregnancy lespecially postpanum)
108
atau
Obesity Postoperative state Imrnobilization Old age
(Sumber: Ha ison ed. 15, hal359).
Diagrosis Datam membuat diagnosa trombosis dipikirkan kemungkinan adanya l'aktor risiko' Gejala klinis amat tergantung letak' besar kecilnya trombosis dan organ yang tcrpapar' Penyakit penyakit mieloproliferatil mudah diketahui dan sering bcrkaitan deng^n lrombosis' Labomtorium yang .laPat diperiksa adalah darah rutin' kadar fibrinogen' kadar homosisfein' antibodi artifosfolipid, protcin C, protein S. AT
III' faktor V Leiden,
faktor VIII, D Dimer'
agrcgmsi trombosit. Sesuai letak trombosis nlungkin pcrlu juga dipcriksa angiografi, verogmfl, Clr-Scatr kepala, dan lainJain.
Pengobatan golongan antitrombosit, antikoagulan oml. heparin
Obat-obat yang seling digunakan dan obat
fibrinolilik.
Antitrombosit Obat antitrombosit yang banyak digunakan adalah: aspirin, dipiritlarnol' dcrivat thenopyridin (ticlopjdine, c)opiclogrel) dan lain-lain Scbagai analgetik aspirin yang dapat monghambat prostaglandin telah dipakai sejak lebih dari 100 tahun Aspirin meighambat
thromboxan A2 (TXA2) dan menghambat agregrasi trombosit sclama umur lrombosit ilu sendiri sehingga dapat memperpanjang masa peldarahan selama 7 hari sesrrdah obal dihentikan. Secara in vilro dipiridamol tidak dapat mengharnbat agregmsi tronbosit tctapi secarl in vitro adanya eritrosit dapat menghambat agregrasi trombosit dan mempunyai sifat vasodilator. Ticlopidin 250 mg dapdt diberikan 2 kali sehari scdangkan clopidogrcl biasanya
diberikan antura 5U- lo0 mg .cIali .char
i
Ticlopidine dan clopidogrel dapat meiimbulkan efek samping yang serius yaitu netropeni atau anemia aplastik. Sebagai obat tunggal maupun kombinasi dengar aspirin dapat dipakai pengobatan maupun pencegahan trombosis pacla pcnyakjt jantung iskemik, penyakit serebrovaskuler' penyakjt vaskulcr perifcr' peoyakil micloproliferatif dan tlombosis vena Dosis aspirin berkisar antara 300- 1200 mg/hari antikoagulan
lain
109
Antikoagulan
Ortl
Faktor pernbekuan II,
VII, IX, X
dan laktor inhibitor protcin C. protcin S .libuat
hanya di hati dan tcrgantuog pada vitamin
K
Cumarin Lrerpengaruh terhadap vitarnin K
sehingga proses pernbuatan t'aktor-faktor tcrsebut bcrhcnti. Umur atau hou
adalah yang terpeodck yaitu sekilar antam 24 sampai
72.iim,
schingga
IiJc f..kto(
yll
6jam dibandinS laktor-Iaktor lainnya yang bcrkisar kckumngan vitanlin K atau pengaruh cumarin akan
meryebabkan pemanjangan prothronbin Time (PT) tcrlebih dtllu
wallarin aclalah cumali adalah ob^t yang paling banyak dipakai sebagui oral. Waktu paruh walfarin cukup panjang yaitu 35-45 jam Dosis walfarin
^ntikoagulan berkisar antariL l-20 mg pel har-i, hal ini amat tergantung kondisi pcnderita Penderila gagol
ginjal hrnya menerlukan dosis yang kecil. IIarus diingat bahwa banyak sekuli obat dapat berinteraksi dengan wallatin schingga apabila diberikan bcrsama-sama dapat menambah atau mengumngi kasiat aDtikoagulan. Untuk tujLlan pengobataD tromboemboli dengan obai
antikoagulan otal dipakai patokan Intemational Normalized Ratio atau
INR
yang
iormulanya : INR = PT pendcrita /PT kontrol. Pcngobatan delgan walfarin biasanya baru berelck setelah pemberian selanra 3'1
hari, oleh karena itu pada permulaan tempi walfarin dibe kan bcrsama htrparil1 Target INR yang banyak dimilati adalah: 2-3. Namui demikian ada pula yang hanya mentargelkan INRI
2-2,5. Untuk pengobatan tromboemboli berat dapat ditargetkan INR: 3-'1. Dapat direkomendasikan target lNll 2-3 pada pengobatan atriun llbl-ilasi, stroke iskernik, pasca infark miokard, bedah by prrr, bcdah ortopcdi, pemasangan katctcr vena sentral
dan
pendcrita kankcr. Wallarin dapat dibcrikan selama 3 6 bulan.
Efek Sampine Walfarin Komplikasi yang paling sering dari waltarin adalah perdarahan tcrutama Perdarahan gastrointestinal karena ulkus peptikum dan Ca colon. Pcrdarahan dapat ditangani clengln
Vitamii K hanya diperlukan dosis kecil pcr oral l-2,5 mg atarr srrhkrrlrrr IV 0,5 mg akan segera kcmbali dalam 16 jam dengan INR sesuai tujuan tcrijfi.
5
Over dosis walfarin dapat menyebabkan nekrosis pad^ kulit karena penurunan ceP
t
pemberian FFP. mg atau
kadar protcin C dan protein
S
yang dapat
diataii
dengan pcmberian vitamin K. Walfarin
dapat dimulai lagi dengan dosis 1-2 mg per hari dall penambahan dosis dapat dibcrikan bertahap selama 10-12 hari- Kontra indikasi penlberian w;rlladn pada kehimil,n karene
lt0
dapat mcninlbulkdn malfonnasi bayi tcrutama pada muka, nasal epiphisis. hipoplasi digilal' atropi optik, dan kemunduran mental.
Hcpnrin Heparin terbagi nlenjadi unfiactionatett Hepatin (IJFH) dan low molecular weight hepctin (LMWH). Pemakaian UFH sudah dimulai sejak lebih dari 50 tahun yang lalu
LMWH
sedang
baru dipakai sejak 1980 tutuk pengobatan DVT dan cmboli paru HePain
memicu antitrombin
lll
dalam menghambat trombin, faktor Xa dan
lxa' Penghambatan n deng'n trombin
Xa oleh heparin tidak perlu adanya ikatan hepa antitrombin IIL Dalam ha1 ini kelcbihan LMWH dibanding UFH adalah terhadap faktor
aksi kerjirnya ying
da
LMWH dari UFH yajtu bahwa pada pengobatan dengan UFH diperlukan pernantauan dengan APTT sedangkan pada pengobatan dengan LMWH tidak diperlukan. Pemeriksaan APTT tidak cukup sensitif pada pemberian LMWH sehingga lebih lama. Kelebihan lain
apabila ada pemanjangan APTT berarti telah terjadi over dosis'
Kelebihan LMWH dari UFH adalah waktu paruhnya lebih paniang, dapat diberikan secala sub kutan sekali sehari, tidak perlu dipantau dengan APTT' dan lcbih mudah untuk pcngobatan rawat jalan. Sclain itu LWMH dapat diberikan pada wanita hamil/ menyusui clan merupakan obat
pilihan untuk wanita dengan kcguguran berulang ulang' prccklampsia'
r/ill rill/r karcna mikrovaskular utero trombosis' UFH dapat menimbulkan hepatin induce(l lhro rbocltopenia (HIT)
maupun
dan
lebih ostcosporosis pada pemakaian jangka paniang Oleh karena ilu UFH harus djherikan
dari 2 kali sehari karena waktu paruhnya hanya sekitar l-2 iam bila diberikan
secara
intravena. Dipasaran telah dikenal 3 rnacam LMW Heparin yaitu Fmxiparine (satuan dalam anti
Xa unit), Daltaparine (satuan dalam anti Xa unit)' dan Enoxapadne (satuan dalarn mg) Di lndoncsia yang banyak clipakai adalah Fraxiparine maupun cnoxaparine untuk k;lsus-kasus dengan masalah tromboemboli baik untuk pengobatan maupun peicegahan diberbagai bidang kedokteran klinik. Telah tetbukti pcmakaian LMw Heparin mudah dan aman di banding dengan UF Hcparin.
Indikasi LMW Hcparin yang paling
baik
adalah untuk pencegahan tronrhoemboli
vcna pada beclah resiko tinggi, untuk pengobatan 'leep 1)ein throltthosit (DVT)' scrta akut dalam pengobatan unsful)le angina dan infark notr gelombang Q atau inlark myokard kombirasi dengan tcrapi standar.
lll
Untuk mencegah penggumpalan hemodialisis umumnya heparin diberikan
subkutan
sekali sehai. Untuk pencegahan maupun pengobatan tromboemboli pada bedah berisiko sedang cukup 0,3 ml (2850 u) sub kutan sekali sehari dimulai 2 jam sebelum operasi. Pada bedah berisiko tinggi dapat diberikan 38 u/kg perhari s.c. dimulai 12 jam sebelum operasi
dan
12
jam sesudah operasi kemudian setiap hari dimulai pada had ke 3 pasca operasi.
penderita dengan
u stable a gina
atatr
AMI heparin diberikan
Pada
bersama terapi standar dapat
dianjurkan 86 u tiap l2 jam pada hari pertama dan 86 u sc diberikan selama 6 hari
Fraxipaine terdapat dalam syringe 0,3 nrl = 2 850 u,0,4 u, 0,8 nn = 7.600 u, dan sediaan dalam
vial
n
= 3.800 u,0,6
nl
= 5.700
5 ml =47.500 u.
Terapi Trombolitik
Tujuan terapi hombolitik adalah mengubah fibrin menjadi ilbrin degradatiott products (FDP) yarlg larut. Banyak obat telah dibuat yarg paling sering dipakai adalah Streptokinase. Di unit kardiologi biasanya telah tersusun protokol terapi
fibrinolitik Terapi
fibrinolitik di berikan secara ketat. Biasanya diberikan secara singkat, mengingat kontra indikasi baik relxtiL absolul dan efek samping.
DAFTAR PUSTAKA Bick R.L.: Antiphospholipid -thrombosis syndromes, Biomedical Progrcss, Vol. 13 No. 3' 2000.
Jack Hirsh et al. Heparin and Low-Male-Cular-Weight Heparinr Chesr 2OO4
126/3
Sepf.Supl. Jacobs B.S. Hypercoagulability and Cerebral Infarction Biomedical Progress 2001;14;No.l Muriel S. S.: Anticoagulation in Practice, Medicine, No 2, Haematol 2000. Riessh. Hemostasis in Malignancy, Biomedical Progress, Vol. 13. No.l, 2000 Stehouwer C.A.A. Hyperhormocysteinemia and Atherothrombosis, Biomedical Progress 2000, Vol 13. No.1. Turpie A.G.E: The design of venous thromboembolism prophylaxis trials: Fonda parinux is definitely more effective orthopaedic surgery; Blackwell Publ. Ltd Int. J. Clin Pract 58' 5,
2004.
Ve$haete M: Seaich For More Effective And Safer Thrombolytic Agent$, Biomedical Progress. 2000. Vol 13. No.4. z,reheL F. I. Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial Infa.ction, Biomedjcal Progrcss Vol.l5- No. 3. 2002.
It2
