1. Modul egészségügyi szakembereknek: Az erıszak egészségügyi következményei és az orvosi ellátás jelenlegi helyzete

1. Modul egészségügyi szakembereknek: Az erıszak egészségügyi következményei és az orvosi ellátás jelenlegi helyzete

Idıtartam: Az 1. modul feldolgozása 45-90 percet vesz igénybe Az 1. modul tartalma: 1. Téma: Az erıszak egészségre gyakorolt hatásai 2. Téma: A párkapcsolati erıszak elıfordulási gyakorisága és az egészségügyi intézmények 3. Téma: A nem megfelelı egészségügyi intézményi válasz veszélyei 4. Téma: A hatékony ellátást gátló tényezık 5. Téma: Az egészségügyi szakemberek kulcsfontosságú szerepe

Az 1. modul céljai A modul végére a résztvevık legyenek tisztában azzal, hogy • • • •

a testi és szexuális erıszak sokféle egészségügyi problémát okoz szinte minden orvosi szakterületen szembesülhetnek az erıszak következményeivel milyen következményekkel jár a nıi páciensekre, ha az egészségügyi szolgáltatók elhanyagolják az erıszak tényét, vagy nem megfelelıen reagálnak rá mit várnak el az áldozatok az egészségügyi szakemberektıl

PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

1

Háttérinformáció 1. Téma: Az erıszak egészségre gyakorolt hatásai Az erıszaknak számos különbözı hatása van a nık egészségére, egészséggel kapcsolatos viselkedésére és egészségügyi kockázataira. A párkapcsolati és szexuális erıszak hatásai a testi sérülésektıl a (pszicho-)szomatikus tüneteken, a pszichológiai zavarokon és betegségen át egészen a halálos következményekig terjedı skálán helyezhetık el (Hellbernd 2006). Az alábbi sérüléseket, egészségügyi rendellenességeket és betegségeket számos nemzetközi kutatás azonosította a szexuális és párkapcsolati erıszak következményeként,

A nık és lányok elleni bántalmazás és erıszak egészségre gyakorolt hatásai (Hellbernd et al. 2004, átvéve és módosítva innen: CHANGE 1999): A nık és lányok elleni erıszak egészségügyi következményei

Nem halálos következmények

Halálos következmények

Testi következmények

(Pszicho-) szomatikus következmények

• Sérülések

• Krónikus fájdalom szindróma

• Funkcionális zavarok

• Irritábilis bél szindróma

• Depresszió, félelmek, flvászavarok, pánikbetegség

• Tartós fogyatékosság

• Gasztrointesztinális zavarok

• Evés zavarok

• Halálos sérülés

• Húgyúti fertızések

• Alacsony önértékelés

• Emberölés

• Légzıszervi zavarok

• Öngyilkosságra való hajlam

• Szándékos emberölés

Egészséggel kapcsolatos negatív viselkedésformák

Pszichológiai következmények • Poszt-traumás Stressz Betegség

Reprodukciós egészséggel kapcsolatos következmények

• Alkohol és drog abúzus

• Kismedencei gyulladásos betegségek

• Dohányzás

• Szexuális úton terjedı betegségek

• Kockázatos szexuális viselkedés

• Nem kívánt terhesség

• Önkárosító viselkedés

• Öngyilkosság

• Terhességi szövıdmények • Vetélés/kissúlyú újszölött


2

Testi sérülések A fizikai erıszak tipikus következményei közé tartoznak a szúrásból és ütésbıl származó sérülések, hematómák, véraláfutások, vágások és égések, feji, arc-, nyaki és gerincsérülések, az orrcsont fraktúrái, a dobhártya, valamint az állcsontok és a fogak sérülései. Ezek a sérülések gyakran okoznak hosszú távú fukcionális zavarokat. A dobhártya sérülései például tartós fogyatékossághoz, így hallásvesztéshez vezethetnek; az egyéb fejsérülések pedig a látás funkciózavaraihoz vezethetnek (Muellemann 1996, Fanslow 1998). Szomatikus és pszichoszomatikus következmények A szomatikus tünetek közé tartozik a fej-, hát-, mellkas és hasi fájdalom (Muellemann/Lenaghan et al. 1998). Szintén gyakoriak a gasztrointesztinális zavarok (Lesermann/Li et al. 1997), a légzési nehézségek és evészavarok (Campbell 2002) a húgyúti fertızések, az irritábilis vastagbél szindróma és a fybromyalgia (Walker et al. 1997). Azok a nık, akiket erıszak ér gyakran szenvednek krónikus feszültségtıl, félelemtıl és bizonytalanságérzéstıl, ami pszichoszomatikus tünetekhez és krónikus betegségekhez, valamint krónikus szindrómákhoz vezethet. Campbell (2002) – a rendelkezésre álló kutatási eredmények összegzésével készített – elemzése szignifikáns kapcsolatot mutatott ki az erıszak átélése, és a fejfájás, migrén, krónikus hát-, váll- és nyak fájdalmak között. A gasztrointesztinális zavarokat, így az irritábilis bél szindrómát (IBS) gyakran diagnosztizálják a gyerekkorban átélt szexualizált erıszakkal és az erıszakos párkapcsolatban átélt bántalmazással kapcsolatban (Drossman 1997). A krónikus fájdalom szindrómák szintén gyakran kapcsolatba hozhatóak az erıszakkal. Rubin (2005) azt találta, hogy a krónikus fájdalom szindrómában szenvedı nık 40-60 százaléka, a férfiaknak pedig 20 százaléka szenvedett el bántalmazást gyerek- vagy felnıttkorában (Rubin 2005). Azok a pácienseket, akik többszöri, komoly erıszakot, különösen szexuális erıszakot szenvedtek el, gyakrabban diagnosztizálták több szindróma kombinációjával, így poszt-traumás stressz betegséggel, fibromyalgiával és szomatizációval. Reprodukciós egészség / nıgyógyászati problémák A nıgyógyászati problémák a szexuális és fizikai erıszak gyakori és hosszútávú következményei. Campbell (2002) következtetései szerint az erıszakot elszenvedı nık között háromszor olyan magas a nıgyógyászati tüneteket mutatók aránya, mint azok között, akik nem tapasztalták meg az erıszakot. Az erıszakos szexuális cselekmények egészségügyi hatásai közé tartoznak a húgyúti fertızések, a hasüregi gyulladások, a HIVfertızés, és más, szexuális úton terjedı betegségek (Campbell 2002). Finnországi kutatásában Perttu (2000) a szexuális erıszak alábbi hatásait mutatta ki (Perttu 2000, 2006): • A nemi szervek, a végbélnyílás, a belsı comb és a mellek sérülései; • Genitális, húgyúti és rektális irritáció; PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

3

• • • • • • • • • •

A genitáliák és/vagy a húgyutak gyakori fertızései; A genitális és/vagy a rektális terület fájdalma, vagy viszketése; Hasüregi vagy kismedencei fájdalom; Szexuális úton terjedı fertızések/betegségek; Hüvelyi vagy rektális vérzés; Fájdalmas széklet- és vizeletürítés; Fájdalom járás és/vagy ülés közben; A kismedencei vizsgálatok elkerülése, vagy negatív reakciók a vizsgálat során; Vaginizmus (a hüvely környéki izmok összehúzódása) nıgyógyászati vizsgálat során; Szexualizált viselkedés/nyelvhasználat (“acting out”);

Terhesség és szülés Az erıszak reprodukciós egészségügyi problémákhoz és komplikációkhoz vezethet a terhesség és a szülés alatt. Ezek közé tartozik a nem kívánt terhesség, a fertızés, vérszegénység, vérzés az elsı és harmadik trimeszterben, a kis súlyú újszülött, valamint az, ha a terhes nık késın veszik igénybe az egészségügyi ellátást (McFarlane/Parker et al. 1996). Jól dokumentált, hogy a koraszülések és a halvaszületések száma, valamint a sérült magzatok és az alacsony születési súly elıfordulási aránya egyaránt növekszik az erıszak következtében (McFarlane/Parker et al. 1996; Cokkinides/Coker et al. 1999). A specifikusabb egészségügyi következmények közé tartozik a méhlepény korai leválása, a méhrepedés és a magzati csonttörések (Boy/Salihu 2004, Bacchus et al. 2004a). Bizonyított továbbá a kapcsolat az erıszak és a vesefertızés, a császármetszés és az alacsony újszülöttkori testtömeg között (Campbell 1998). Az erıszakot el nem szenvedett nıkhöz viszonyítva négyszeres a koraszülés valószínősége azoknál a nıknél, akik terhességük során erıszakot szenvednek el (Schmuel/Schenker 1998). A nem tervezett terhesség (mely jellemzı a szexuális erıszakra) ráadásul tovább növeli annak a kockázatát, hogy valaki fizikai bántalmazást szenvedjen el (Gazmararian et al. 1995, Goodwin et al. 2000).

Pszichológiai zavarok A lelki, szexuális és fizikai erıszak okozta stressz, akár gyerek-, kamasz-, vagy felnıttkorban szenvedik el, súlyosan károsítja a mentális egészséget. Különösen gyakori a depresszió, a félelem és pánikrohamok, az ideges feszültség, az álmatlanság, a koncentrációképesség elvesztése, megzavart szexuális érzések, a közelségtıl és intimitástól való félelem, az önértékelés és az önbizalom elvesztése (Campbell 1998b). Félelem és alvászavarok Az erıszakot átélt nık gyakran szenvednek félelemérzettıl és különbözı alvászavaroktól. Gondolnunk kell arra, is, hogy ezek a tünetek nem a múltban megtapasztalt erıszak következményei, hanem olyan valós, jelen idejő félelmek, amit a jelenlegi vagy volt partner akut fenyegetése okoz (Gleason 1993; Hagemann-White/Bohne 2005). PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 4 Building on good practice in violence prevention

Az erıszak mértékétıl és a trauma intenzitásától függıen a félelem-zavarok egyéni pszichológiai zavarként is megjelenhetnek. A kutatási adatok szerint több nı, mint férfi szenved félelem zavaroktól (Stein/Walker et al. 1996), amit a nıi szakértık azzal magyaráznak, hogy a nık között gyakoribb a szexuális erıszak élménye (HagemannWhite/Bohne 2005). Az alvászavarok jelezhetnek akut feszültséget, amit az erıszak, vagy megoldatlan múltbeli tapasztalatok okoznak, és felhívhatják a figyelmünket a várható egészségügyi problémákra (Hagemann-White/Bohne 2005). Depresszió A kutatások kimutatták, hogy a depresszió a leggyakrabban említett pszichológiai zavar, ami a párkapcsolati és a szexuális erıszakhoz köthetı. A depresszió foka összefügg a bántalmazás gyakoriságával és súlyosságával (Jordan et al. 2004). Öngyilkossági gondolatok és kísérletek A reménytelenség érzése gyakran vezet az önbántalmazás és az öngyilkosság gondolatához. Az öngyilkossági kísérletek gyakoribbak az erıszakot átélt nık között, mint az erıszakot át nem éltek között. Goodman és kutatótársai (1993) vizsgálatai szerint a nemi erıszak áldozatok 30-55 százaléka számol be öngyilkossági gondolatokról az erıszakos cselekmény után. Az erıszak által okozott pszichológiai trauma1 A pszichológiai trauma olyan nem kontrollálható, leküzdhetetlen élmények következménye, amelyek bárkivel megtörténhetnek, és amelyek gyakran vezetnek a magára hagyatottság, kiszolgáltatottság és a saját életünk feletti kontroll elvesztésének érzéséhez (Jordan et al. 2004). Az akut traumára adott reakciók sokk reakciók, amelyek néhány órától néhány napig tartanak. A traumára adott reakciók egy-három nappal késıbb is felléphetnek, és tarthatnak néhány napig, de akár négy-hat hétig is. Az akut reakciók a traumatizáló eseményre adott normál reakciónak tekinthetık. A PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder, poszt-traumás stressz betegség) azoknak a tüneteknek az orvosi elnevezése, amelyeket olyan ismétlıdı események okoznak, mint a halálos fenyegetés, a súlyos testi sérülés, vagy az egyén testi integritásának súlyos veszélyeztetése. A támadások ismétlıdése, a stresszorhoz (elkövetıhöz) való fizikai közelség, valamint az események ellenırizhetetlensége és elıre nem láthatósága fokozza a PTSD kialakulásának veszélyét. Más traumatikus helyzetek is okozhatnak PTSD-t (pl. túszként való fogvatartás, kínzás, nemi erıszak, emberrablás, rablás). A PTSD különösen komoly és elhúzódó lehet, azokban az esetekben, amikor a stressz forrása egy másik ember (és nem egy természeti csapás). 1

Ld. Errıl magyarul: Judith Herman, Trauma és gyógyulás. Budapest: Háttér Kiadó-Kávé Kiadó-NANE Egyesület. 2003. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

5

A szélsıséges stressz sokféleképpen hat az áldozatra: szomatikusan, érzelmileg, a kognitív és viselkedéses folyamatok szintjén, valamint okozhat jellembeli változásokat is. Okozhat különbözı pszichiátriai zavarokat is, így disszociatív zavarokat, evészavarokat, anyag abúzust és önkárosító viselkedést (Dutton 1995; van der Kolk et al. 1996). A PTSD kialakulása complex folyamat: a traumára adott reakciók nem elkerülhetetlenül vezetnek mentális zavarokhoz (betegség modell), de számos bántalmazott, megvert vagy megerıszakolt nı szenved azoktól a komoly tünetektıl, amelyeket PTSD-ként ismerünk. A PTSD-t úgy kell tekintenünk, mint egy, az elkövetı kényszerítése következtében kialakult csapdahelyzet eredményét. Ezt a helyzetet az áldozat úgy éli meg, illetve arra a következtetésre jut, hogy a megmenekülés lehetetlen. A PTSD tüneteket úgy kell tekintenünk, mint a megküzdést megnehezítı, esetenként lehetetlenné tevı lelki, testi és társadalmi tapasztalatra (személyközi és intézményes traumára) adott normális emberi reakciót. Egy amerikai kutatás tanúsága szerint a fizikai és/vagy szexuális erıszakot átélt nık 31-40 százalékánál diagnosztizáltak PTSD-t, míg az erıszakot el nem szenvedett kontrollcsoportban ez az érték csak 1% (Gleason 1993). A pszichológiai zavarokkal kapcsolatban a tanulmányok kimutatták, hogy az öngyilkosságot megkísérlı nık 29 százaléka élt át erıszakot, az erıszakban élı nık 37 százaléka szenved depressziótól, 46 százalékuk reagál félelemmel és pánikrohamokkal, míg 45 százalékuk reagál poszt-traumás stressz betegséggel (FVPF 2004). Az egészséggel kapcsolatos viselkedésre gyakorolt hatás Ha valaki családon belüli erıszaknak van kitéve, az az egészséget veszélyeztetı viselkedési stratégiákhoz vezethet, és így indirekt módon is károsíthatja az egyén egészségét. Az addiktív viselkedés kockázata Több kutatás is rámutatott, hogy az erıszakot elszenvedett nık több alkoholt, gyógyszert és kábítószert fogyasztanak (Kilkpatrick/Acierno et al. 1997; Verbundprojekt/Joint project 2001; Gloor/Meier 2004). A nyugtatók, tudatmódosító és kábító hatású anyagok, így a nikotin, alcohol, receptre, vagy anélkül kapható gyógyszerek fogyasztása fokozza – mint afféle öngyógyítás – a visszahúzódást, az érzések elnyomását és tompítását (Jordan et al. 2004). Egy észak-amerikai utánkövetéses felmérés kimutta, hogy az erıszakos támadás után rövid idıvel fokozódik az áldozat alkohol- és drogfogyasztása, ami azokra a nıkre is igaz, akik korábban nem használtak ilyen anyagokat. A tanulmány arra is rámutatott, hogy azok a nık, akik korábban tudatmódosító szereket használtak nagyobb valószínőséggel váltak erıszak áldozatává (Kilpatrick/Acierno et al. 1997). Egy a nık elleni erıszakot vizsgáló reprezentatív német kutatás eredménye szerint az erıszak fajtájától függıen az érintett nık 10-20 PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 6 Building on good practice in violence prevention

százaléka használt valamilyen kábító hatású anyagot, általában nyugatókat vagy barbiturátokat (Müller/Schröttle 2004). “Az életmód, a bántalmazás ciklikussága, valamint az áldozattá válás mind összefüggenek egymással, de nem ok-okozati összefüggés áll fenn közöttük, azaz nem a nı viselkedése vagy életmódja a bántalmazás oka. (…) Az anyagabúzus és az áldozattá válás komplex viszonyban állhatnak egymással. (…) Az illegális és a legális drogokat használhatják olyan helyzetekben, amelyek önmagukban is kockázatosak, (…) az anyaghasználat rontja a döntéshozó képességet, ezáltal fokozza a nık kiszolgáltatottságát. (…) Az anyagabúzusnak komoly negatív következményei vannak a nıkre nézve akkor is, ha rövid távon az anyaghasználat segíti a testi és érzelmi fájdalom enyhítését. (…) Azon túl, hogy az anyagabúzus, mint megküzdési stratégia növeli az ismételt áldozattá válás veszélyét, mentális egészségi problémákhoz is vezethet, ami tovább fokozza az anyaghasználat igényét. Így egy újabb ördögi kör jön létre” (Jordan et al. 2004). A vényköteles gyógyszerektıl való függıséggel kapcsolatban a pszichotróp hatóanyagok felírásának nemek szerinti különbségeit is meg kell említeni. Nıknek nagyobb arányban írnak fel gyógyszereket az alvászavarok, krónikus fájdalmak, koncentrációzavarok és depressziós hangulat esetén, mint férfiaknak (Joint project 2001). Az erıszak hatása az orvosi ellátáshoz való hozzáférésre Az erıszak által érintett nık ritkábban járnak megelızı szőrıvizsgálatokra, mammográfiás ellenırzésre vagy terhesgondozásra (Campbell 2001).

így

A családon belüli párkapcsolati erıszak hatással van azokra a nıi páciensekre, akik krónikus egészségi problémában, például asztmában vagy cukorbetegségben szenvednek. Felmérések szerint ezek a nık gyakran nem jutnak hozzá a gyógyszereikhez, vagy a partnerük megakadályozza az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, például úgy, hogy nem hajlandó ıket orvoshoz vinni. A bántalmazó partner által a nı felett gyakorolt ellenırzés és a nı másoktól való elszigetelése azt is eredményezheti, hogy sem a nı, sem a gyerekek nem járnak rendszeresen orvoshoz (Liebschutz/Frayne et al. 2003; Hellbernd/Brzank et al. 2004).

Felmérések néhány európai országból Egy finn kutatásban Perttu (2004) azt találta, hogy a nık 18 százaléka szenvedett el sérüléseket a párkapcsolati erıszak következményeként. A sérülések általában zúzódások és égési sebek voltak, de beszámoltak a fojtogatás következtében kialakult nyaki és torokfájdalomról, egyéb fizikai fájdalomról és harapott sérülésekrıl, valamint lelki fájdalomról. Az egyéb egészségügyi következmények közé tartozott a félelem, a magány, álmatlanság, a csökkent önértékelés, lelki problémák, a pszichoterápia és a pszichiátriai ellátás igénye, kimerültség, a férfiakkal szembeni düh vagy félelem, a párkapcsolatoktól való félelem és a PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

7

kapcsolatban való önbizalomhiány, anorexia, valamint fizikai betegségek és szexuális úton terjedı betegségek. Müller and Schröttle (2004) a nık elleni erıszakról szóló reprezentatív német kutatásban arról számoltak be, hogy a párkapcsolati fizikai erıszakot megtapasztaló nık elsısorban véraláfutásokat és zúzódásokat (41%), testi fájdalmat (26%), nyílt sebeket, hasi fájdalmat, ficamokat, izomhúzódásokat és fejsérüléseket említettek (mind 18-20%). Egy berlini oktatókórház sürgısségi osztályán 806 nıi páciens (18-60 éves korú) bevonásával készült felmérés (S.I.G.N.A.L.) eredményei azt mutatták, hogy a leggyakoribb sérülések a véraláfutások/zúzódások, (44%), a csonttörések/repedések (10%), a szúrt és lıtt sebek, valamint az égések voltak (10%). Az elszenvedett sérülések 60%-a a fejet érte. A leggyakrabban elıforduló betegségtünetek a gasztrointesztinális problémák (23%), fejfájás/migrén (18%), és a kardiovaszkuláris panaszok (14%) voltak. A leggyakoribb pszichológiai következmények a félelem/pánikrohamok (33%), és a depresszió (15%) voltak. A nık öt százaléka számolt be öncsonkító viselkedésrıl, vagy öngyilkossági kísérletrıl (Hellbernd/Brzank et al. 2004).

2. Téma: A párkapcsolati egészségügyi intézményekben

erıszak

elıfordulási

gyakorisága

az

Az egészségügyi szakemberek gyakran alulbecslik a párkapcsolati erıszak elıfordulásának gyakoriságát. A nemzetközi felmérésék eredményeinek széles körben való terjesztése segíthet abban, hogy tisztában legyünk vele, milyen mértékben érinti az egészségügyi intézmények pácienseit a testi, szexuális és lelki erıszak. Teljes élettartamra vetített elıfordulási gyakoriság Nemzetközi felmérések adatai szerint az elsısegélynyújtó központokban kezelt nıi páciensek 37 – 54 százaléka ellen követett már el fizikai vagy lelki erıszakot a jelenlegi vagy volt partnere (Abbott/Johnson et al. 1995; Dearwater/Coben et al. 1998). Egy évre vetített gyakoriság Egy észak-amerikai kutatásban, amelyben tizenegy elsısegély nyújtó szolgálat vett részt, a nık 14,4 százaléka mondta azt, hogy az elmúlt tizenkét hónapban bántalmazást szenvedtek el (Dearwater/Coben et al. 1998). Akut elıfordulási gyakoriság Számos kutatási eredmény alapján tudjuk, hogy a sürgısségi ellátást, vagy elsısegélyt akut fizikai sérülések miatt igénybe vevı nık 2-4 százalékának sérülése valamilyen erıszakos cselekményben keletkezett (Abbott/Johnson et al. 1995; Dearwater/Coben et al. 1998). PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

8

Ugyanakkor a családon belüli nık elleni párkapcsolati erıszak megfigyelt akut elıfordulási gyakorisága a sürgısségi ellátást nyújtó intézményekben a 26 százalékot is elérheti (Muelleman/Lenaghan et al. 1996). A fentiek alapján kijelenthetjük, hogy a fizikai sérülések miatt elsısegélyt kérı nık aránya kisebb, mint azoké a nıké, akik szorongásos rohamok, fájdalom, depresszió vagy öngyilkossági kísérlet miatt kérnek vagy kapnak sürgısségi ellátást (Abbott/Johnson et al. 1995).

Elıfordulási gyakoriság néhány európai országban Elıfordulási gyakoriság a sürgısségi ellátásban A finnországi Rendırtiszti Fıiskola felmérése, ami a finországi Malmi város sürgısségi ellátó intézményében ellátott 399 testi sértés eseten alapul, arra az eredményre jutott, hogy az esetek több, mint egy negyede összefüggött a közeli partner által elkövetett erıszakkal. A legtöbb áldozat, 82%, nı volt. Amikor a párkapcsolati erıszakra koncentráltak, a nıi áldozatok aránya még magasabb, 84% volt. A sürgısségi ellátáson testi sértés miatt megjelent összes nıi páciens hatvan százaléka párkapcsolati erıszak következtében sérült meg (Noponen 2007). Egy berlini oktatókórház sürgısségi osztályán 806 nıi páciens (18-60 éves korú) bevonásával készült felmérés (S.I.G.N.A.L.) eredményei azt mutatták, hogy a felmérésben résztvevı nık 36,6 százaléka tizenhat éves kora óta legalább egyszer már átélt családon belüli erıszakot. A felmérésben résztvevı nık 26,6 százaléka szenvedett el fizikai erıszakot, 12,7 százaléka szexuális erıszakot, és 30,8 százaléka érzelmi erıszakot. A nık körülbelül öt százaléka mondta azt, hogy az elmúlt évben érte családon belüli erıszak. Bár mindössze két százalékuk kért elsısegélyt az erıszak által okozott sérülések miatt, ez az adat valószínőleg alacsonyabb a valóságosnál, mert kevés olyan nı vett részt a kutatásban, akit közvetlenül érintett az erıszak. A családon belüli erıszakot elszenvedı nık az erıszak kéthárom formáját említették meg. A családon belüli erıszakot elszenvedı nık két harmada mondta azt, hogy többször, vagy rendszeresen éri erıszak (Hellbernd/Brzank et al. 2004). Elıfordulási gyakoriság a nıgyógyászati és szülészeti ellátásban Egy svájci felmérés, ami a nıgyógyászati és szülészeti osztályok pácienseinek bevonásával készült, azt állapította meg, hogy a páciensek egy tizede szenvedett már el fizikai erıszakot vagy azzal való fenyegetést egy rokontól. A legtöbben a jelenlegi partnerük által elkövetett erıszakos cselekményeket említették (Gloor/Meier, 2004). A nık 66 százaléka számolt be egy korábbi párkapcsolatban átélt lelki erıszakról (Gloor/Meier 25f: 2004). Egy átfogó skandináv felmérés az érzelmi, fizikai és szexuális bántalmazás magas elıfordulási gyakoriságát állapította meg a nıgyógyászati szakrendelést látogató páciensek között a skandináv országokban. A tanulmány azt is megvizsgálta, hogy a bántalmazott páciensek elmondták-e a nıgyógyászuknak, hogy mi történt velük. Leggyakrabban a testi erıszakról számoltak be (38-66%), de a bántalmazás más formái is elterjedtek voltak: a nık 19-37 százaléka beszélt érzelmi bántalmazásról, és 17-33 százaléka számolt be szexuális PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

9

bántalmazásról. Nem minden bántalmazott nı számolt be a bántalmazás egészségügyi következményeirıl. A legtöbben nem beszéltek a bántalmazásról a nıgyógyászuknak a legutóbbi vizsgálat alkalmával (Wijma B/Schei B 2003). Terhesség A párkapcsolati erıszak gyakran kezdıdik a terhesség alatt, vagy röviddel a gyerek megszületése után. Nemzetközi felmérések adatai alapján a párkapcsolati erıszak elıfordulási gyakoriság a terhesség alatt 1 - 19% között változik (Gazmararian/Lazorick et al. 1996; Bacchus/Mezey et al. 2004a), a legtöbb felmérés 4 - 8% közé teszi az elıfordulási gyakoriságot. A terhesség elırehaladott állapotában lévı nıkkel végzett felmérések szeint az elıfordulási gyakoriság a terhesség elırehaladásával nı (Bacchus/Mezey et al. 2004a, Hellbernd/Brzank 2006). A nık 23,5 százaléka élt át párkapcsolati erıszakot az élete során; három százalékukat bántalmazták a terhességük alatt. Azok a nık, akik párkapcsolati erıszak áldozatai voltak, sokkal nagyobb valószínőséggel voltak a felmérés idején egyedülállók, különváltak, vagy olyan kapcsolatban, ahol nem éltek egy háztartásban a partnerrel. Szintén nagyobb volt annak a valószínősége, hogy dohányoztak a terhesség idején és/vagy az azt megelızı egy évben. Szignifikánsan magasabb EPDS (Edinburgh Posztnatális Depresszió Skála, Edinburgh Postnatale Depression Scale) és szülési komplikáció értékek jártak együtt a párkapcsolati erıszakkal akkor is, amikor minden más ismert rizikófaktort kontrolláltak. A párkapcsolati erıszakot tehát fontos kockázatjelzınek tekintjük a szülészeti komplikációkra, és a depressziós tünetekre nézve (Bacchus etc. 2004b). Elıfordulási gyakoriság a pszichiátriai ellátásban A mentális betegségben szenvedı nıket és férfiakat sokkal nagyobb arányban érinti az erıszak, mint az átlag populációt. A súlyos mentális betegségben (SMI) szenvedı nık között a testi és szexuális erıszak teljes élettartamra vetített elıfordulási gyakorisága 51 - 97% (Goodman/Salyers et al. 2001). A felmérésben résztvevı nık ellen a partnerük, rokonuk vagy más elkövetı követett el erıszakot, és sokuk ismétlıdı, töbszöri erıszakos esetekrıl számolt be. A mentális betegségben szenvedı nık gyakran vannak erıszaknak kitéve a jelenlegi párkapcsulatukban. Cascardi és munkatársai szerint a pszichiátriai intézményekben ellátott összes nıi páciens 80 százaléka szenvedett el erıszakot a partnerétıl vagy egy rokonától az elmúlt tizenkét hónapban (Cascardi/Mueser et al. 1996). Jordan azt találta, hogy “a mentális egészséggel összefüggı szolgáltatást igénybe vevı nık több, mint 50%-a élt már át bántalmazást és/vagy erıszakot” (Jordan et al. 2004). Az elıfordulási gyakorisággal kapcsolatos kutatási eredmények gyakran azért térnek el egymástól, mert különbözı kutatási módszertan alapján, más sokaságot tanulmányoztak, és eltér az erıszak definíciójuk is. Ezért a legtöbb eredmény csak korlátozott mértékben hasonlítható össze egymással. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 10 Building on good practice in violence prevention

3. Téma: A nem megfelelı egészségügyi intézményi válaszok veszélyei Az erıszak jelentıs stressz faktor a nık egészségére nézve: a halmozottan jelentkezı és komplex egészségügyi problémák esetén a kezelés során mindig gondolni kell az erıszakra is. A nıi páciensek körében végzett S.I.G.N.A.L felmérés szerint az erıszak egészségügyi következményeit megemlítı nık több mint 50 százaléka orvoshoz fordult (Hellbernd/Brzank et al. 2004). Egy a nık elleni erıszakkal foglalkozó Németországra kiterjedı reprezentatív kutatás eredménye szerint a fizikai és szexuális erıszakot elszenvedett nık egy ötöde (20%) kért orvosi segítséget. Gyakran azonban egyáltalán nem kértek orvosi ellátást a nık: például a fizikai erıszak következtében súlyos sérüléseket elszenvedett nık 14 százaléka, és a szexuális erıszak következtében megsérült nık 27 százaléka nem fordult orvoshoz, bár a sérüléseik miatt ellátásra volt szükségük (Müller/Schröttle 2004). A szexuális erıszak áldozatául esett nık különösen nehezen kérnek egészségügyi ellátást: az összes szexuális erıszakot elszenvedett nınek csak 12 százaléka mondta azt, hogy orvoshoz fordult. Gyakran nem ismerik fel, hogy az erıszak egyes sérülések és tünetek okozója. Egy kanadai felmérés szerint huszonöt esetbıl mindössze egyszer ismerték fel, hogy az egészségi probléma okozója az erıszak (Day 1995). Egy berlini kutatás azt mutatta ki, hogy a családorvosok tíz esetbıl csak egyszer észlelték a családon belüli erıszakot (Mark 2000). Ha nem azonosítják az erıszakot, mint a betegségek és sérülések okát, vagy mint fontos körülményt, az egészségügyi ellátórendszer reakciói nem lesznek megfelelıek. A partner által elkövetett erıszak gyakran észrevétlen marad és az egészségügyi szolgáltató válaszát a téves diagnosis, a medikalizáció, a probléma tagadása és a nem megfelelı ellátás jellemzi (Davis et al. 2003, FVPF 2004). Kutatásokból tudjuk, hogy az erıszak által érintett nık gyakrabban járnak egészségügyi és pszichiátriai intézményekbe, gyakrabban esnek át operációkon és több idıt töltenek kórházban, mint azok a nık, akiket nem ér erıszak (Campbell 2002). Egy észak-amerikai kutatás megállapította, hogy a partner által elkövetett erıszak áldozatainak egy ötöde legalább három testi sértést említett meg, ami az utóbbi hat hónapban történt vele, és amik miatt gyakran járt egészségügyi intézményekbe (Zawitz 1993). Hiányosságok az ellátásban A kutatások szerint az erıszak következtében kialakuló egészségi problémákat gyakran nem ismerik fel a fizikai erıszak, és különösen a szexuális erıszak esetében. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

11

Egy nık elleni erıszakról szóló reprezentatív német felmérés során az derült ki, hogy a szexuális erıszakot elszenvedett nık ritkábban beszéltek az orvosokkal a sérülések okairól, és az orvosok is kevesebb kérdést tettek fel ezzel kapcsolatban (66%), mint azok a nık, akik fizikai erıszakot éltek át (81%). Ez egyaránt igaz volt a nıi és a férfi orvosokkal való kapcsolatban. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az egészségügyi ellátó szektorban a szexualizált erıszak következményeivel nem megfelelıen foglalkoznak sem az egészségügyben dolgozók, sem a nıi páciensek, „így mind a pszichológiai, mind a fizikai következmények kevésbé kerülnek felszínre, kevésbé felismerhetıek és kezelhetıek az áldozat számára” (Müller/Schröttle 2004:167). Egy a fizikai és szexuális erıszak elıfordulási gyakoriságát vizsgáló ausztráliai tanulmány szerint a pszichiátriai osztályokon kezelt nıi és férfi páciensek nagy része élt át erıszakot. De az esetek több mint felében az erıszak tényét nem jegyezték fel a páciensek orvosi kartonjain. Sıt, bár a nıi páciensek között gyakori volt a PTSD, az szintén csak néhány esetben szerepelt az orvosi feljegyzésekben (Mc Farlane/Schrader 2001). Nem megfelelı egészségügyi ellátás A nem megfelelı ellátással kapcsolatos bizonyítékok elsısorban a nıgyógyászati ellátás területérıl származnak. Így például gyakran nem ismerik fel az összefüggést a páciensek alhasi fájdalmai és az erıszak között, ezért nem megfelelıen kezelik a pácienst, annak ellenére, hogy a pszichoszomatikus panaszokkal és rehabilitációs ellátással foglalkozó egészségügyi szakemberek feltételezik, hogy a számos alhasi mőtéten átesett nıi páciensek nagy része erıszak áldozata (Joint project 2001). A felmérések szerint azokon a nıi pácienseken, akik gyerekkorukban szexuális erıszakot szenvedtek el, nagyobb valószínőséggel alkalmaznak invazív diagnózist, de a traumatizáló erıszakos élményekre adott fizikai reakcióikkal kevésbé foglalkoznak, és kisebb mértékben kapnak kezelést ezekre a panaszokra (Beckermann 1998). Téves diagnózisok és nem megfelelı kezelések A neurológiai tünetek, mint például a fejfájás, a koncentráció-képesség gyengülése, vagy a hallás és látás zavarai lehetnek a hosszan tartó erıszak és a nem megfelelıen ellátott sérülések következményei. A gyakori fejfájást okozhatják például az erıszakos testi sértés következtében elıálló, és ellátatlan eszméletvesztések (Campbell 1998). A pszichológiai tüneteket egyre inkább pszichotróp gyógyszerekkel kezelik. A fájdalomcsillapítók és nyugtatók felírásában megmutatkozó nemi különbségek azt eredményezhetik, hogy az erıszakot átélt nık tovább szenvednek. Ha ezekben az esetekben az orvosi ellátás a gyógyszer felírására korlátozódik, a nık nemcsak nem tapasztalják meg a támogatást, amire szükségük van a pszichológiai és fizikai stabilitásuk visszanyeréséhez (Campbell 1998)2. Az anyagabúzussal foglalkozó egészségügyi 2

További súlyos probléma, hogy ha a kezelés arra szorítkozik, hogy a tüneteket a felszínen eltüntesse, az az áldozat számára azt az üzenetet hordozza, hogy az orvos csupán képessé akarja ıt tenni az erıszak további elviselésére. Végül: az erıszak, mint a probláma valódi okának megnevezése nélküli „kezelés” valójában az PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 12 Building on good practice in violence prevention

szakemberek és a pszichoszomatikus panaszokkal foglalkozó rendelık beszámolóiból kitőnik, hogy az erıszak által traumatizált nık mögött gyakran a nem megfelelı kezelések hosszú története áll, ami akár téves terápiát is magában foglalhat (Joint project 2001). A nem felismert problémák, és a nem megfelelı kezelések krónikussá váló tünetekhez és tartós fogyatékossághoz vezethetnek, például az ellátatlan és rosszul gyógyuló törések és sérülések esetében. Példa: A S.I.G.N.A.L. kutatás számos példát talált a nem megfelelı ellátásra, ahol az erıszakra nem derült fény. Az egyik orvos beszámolt egy tizenhat éves lányról, aki hétvégenként rendszeresen megjelent a sürgısségi ellátáson. Vakbélmőtéten esett át, és a fizikai tüneteivel kapcsolatos diagnózisra várt, de a vizsgálatok során az orvosok nem találtak szervi okot a tüneteire. Amikor végül megkérdezték, hogy a tünetei nem függenek-e össze valamilyen erıszakkal, a lány elmondta, hogy az anyja barátja minden hétvégén szexuális erıszakot követett el ellene, ı pedig azért ment a kórházba, hogy elkerülje az erıszakot (Hellbernd 2006). Egy átfogó skandináv felmérés tanulsága szerint a páciens és az orvos között párbeszéd hiánya fokozza annak kockázatát, hogy az erıszakot elszenvedett páciensek nem a szükségleteiknek megfelelı ellátást kapják. Három fı oka van, hogy a nıgyógyászoknak mindig meg kellene kérdezni a pácienseiket az esetleges erıszakos élményekrıl, és tudniuk kellene, hogy szerepel-e erıszak a kórtörténetükben: (1) a nıgyógyászok stratégiai fontosságúak az erıszak áldozatok azonosításában és más támogató szolgálatokhoz való továbbirányításában. (2) Elıfordulhat, hogy az a páciens, akinek a kórtörténetében szerepel erıszakos élmény amelynek során alárendeltnek és kiszolgáltatottnak érezte magát, a nıgyógyászati vizsgálatot a korábbi traumatikus helyzethez hasonlónak éli meg, és emlékbetörést él át. Ez fokozza annak a valószínőségét, hogy a rutinszerő egészségügyi eljárást traumatikusnak érzi. (3) Ha a nıgyógyász és a páciens meg tudja beszélni a bántalmazási eseményt, akkor valószínősíthetı, hogy azt az érzékeny kérdést is át tudják beszélni, hogyan történjen a kismedencei vizsgálat az újratraumatizálódás veszélye nélkül (Wijma B, Schei B et al. 2003, forrás: Hellbernd 2006).

4. Téma: A hatékony ellátást gátló tényezık Mind az egészségügyi dolgozóknak, mind a nıi pácienseknek számos gátló tényezıvel kell szembenézniük, amelyek akadályozzák, hogy felismerjék az erıszakot az egészségi problémák hátterében, és kimondják ezt a tényt. áldozathibáztatás egyik formája: „ha sikerült eltünettni a tüneteit, akkor, nincs is semmi más baj, azaz ha ı nem lenne beteg, akkor nem is lenne probléma”. A megoldás persze nem az, hogy az áldozatot kezelés nélkül kell hagyni, hanem hogy tünetenek kezeláse (azaz funkcionalitásának visszaadása) mellett figyelmet kell fordítani a valódi problémára, a betegség valódi okára, azaz az erıszakra is. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 13 Building on good practice in violence prevention

Az orvosi ellátást gátló tényezık • Az ismeretek hiánya az erıszakélmények megfelelı kezelésérıl, és az erıszakot átélt nıi páciensekkel való segítı beszélgetéshez szükséges készségek hiánya. Több tanulmány is rámutatott, hogy a dolgozók félnek „kinyitni Pandora szelencéjét” (McCauley/Yourk et al. 1998). Az egészségügyi szakemberek gyakran nem tudják mit tegyenek, amikor megtudják, hogy egy nı erıszak áldozata. Nincs elegendı információjuk a támogató szolgáltatásokról és gyakran nem rendelkeznek a megfelelı szakmai kapcsolatokkal. • Hiányos tudás a családon belüli erıszak okairól, következményeirıl és dinamikájáról, valamint arról, hogy milyen az erıszak által érintett nık helyzete, és mire van szükségük. A téves információk és a sztereotípiák miatt az is elıfordulhat, hogy az egészségügyi szakemberek irreális célokat tőznek ki az erıszak által érintett nık, és saját maguk, mint segítık elé. • Idıhiány az orvosi ellátásban, és a segítı szolgáltatások alulfinanszírozottsága. Bár néhány tanulmány szerint ez a gátló tényezı csak másodlagos, a megfelelı kompetenciák és ismeretek hiányával összeadódva ez is hat az orvosokra és az ápolókra. A szakemberek gyakran nem tudják megbecsülni, hogy meddig fog tartani egy bántalmazott nıvel folytatott beszélgetés, és aggódnak amiatt, hogy a többi páciens ellátására nem marad idejük. • Az intézményen belüli támogatás, így a családon belüli erıszak áldozatainak ellátására vonatkozó egységesített eljárási szabályok (protokollok) hiánya. Szintén gyakori a bizonytalanság a munkaköri kötelezettségek és a titoktartási szabályok körül. Az egészségügyi intézményekben eddig lezajlott projektek tapasztalatai azt mutatják, hogy mind az egyéni, mind az intézményi gátló tényezık leküzdhetıek. Az erıszakkal való foglalkozás nagyrészt azért nem épült be az orvosi ellátásba, mert az egészségügyi szakemberek nem kapnak képzést arról, hogyan nézzenek szembe az erıszak problémájával. Egészen mostanáig az inteperszonális erıszakkal kapcsolatos információk nem szerepeltek az ápoló és orvosképzésben (Hellbernd 2004). A nıi páciensek elıtt álló nehézségek Az egészségügyi szakemberek gyakran elvárják, hogy a nıi páciensek maguktól elkezdjenek beszélni az ıket érı erıszakról, ami azt bizonyítja, hogy nemcsak a pácienseket gátló tényezık erejét becsülik alá, hanem a szakemberek kezdeményezı szerepének fontosságát is. Az alábbiakban felsorolunk néhány okot, ami visszatartja a nıket attól, hogy beszéljenek az erıszakról: •

Szégyenérzet, bőntudat, és az az érzés, hogy részben, vagy teljes egészében felelısek az ıket érı erıszak miatt. A nık sokszor meg vannak gyızıdve arról, hogy az ı hibájuk, hogy a partnerük rosszul bánik velük, és ha „megjavulnak” és mindent megtesznek, amit a partnerük kér, akkor meg tudják akadályozni a rossz bánásmódot. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

14

•

•

• •

•

Félelem a negatív reakcióktól, és attól, hogy ıket fogják hibáztatni, hogy nem válnak külön a bántalmazó partnertıl. Bizonytalanság amiatt, hogy nem tudják, mit fog tenni az egészségügyi szakember: vajon értesíti-e a rendırséget, vagy kapcsolatba lép-e az elkövetıvel. Az erıszak rosszabbodásától és további fenyegetésektıl való félelem. Az erıszakos partnerek általában megtiltják a nıknek, hogy bárkinek beszéljenek az ıket érı erıszakról, és megfenyegetik, hogy további bántalmazás éri ıket, ha nem tartják be ezt a tilalmat. Az elszigeteltség érzése, és az a hit, hogy egyedül kell megküzdeniük az erıszakkal. A súlyos és hosszú távú rossz bánásmód olyan mértékben károsítja a nık önbecsülését és önbizalmát, hogy a segítségkérés és a felajánlott segítség elfogadása nehézzé válik (Dutton 2002). A segítı beszélgetés és a kezelés környezetének hatásai: a nık többsége érzékenyen reagál az intézmény adottságaira, a hely hangulatára, az orvosok és az ápolók viselkedésére.

Müller és Schröttle (2004) kutatásaiból tudjuk, hogy a nık nagy része senkinek sem beszélt az elszenvedett erıszakról. A fizikai erıszak esetében az érintett nık 63 százaléka, míg a szexuális erıszak esetében csak 53 százaléka mondta el valakinek, hogy mi történt vagy történik vele. A felmérésekbıl azonban az is kiderül, a nık szeretnék, ha a kezelés során nagyobb figyelmet kapna az általuk megtapasztalt erıszak, és annak az egészségükre gyakorolt hatása. (Forrás: Hellbernd 2006)

5. Téma: Az egészségügyi szakemberek kulcsfontosságú szerepe Nemzetközi, és az egyes országokra kiterjedı felmérések egyaránt azt mutatják, hogy a párkapcsolati erıszak áldozatai ellátásért fordulnak a különbözı szakintézményekhez. A párkapcsolati erıszak egészségügyi következményeivel foglalkozó kutatások szerint az erıszakot elszenvedı, és a stresszel összefüggı, hosszútávú egészségügyi következményektıl szenvedı nık jóval többen vannak, mint azok, akik az akut erıszak során szerzett sérüléseikkel megjelennek a sürgısségi ellátásban. Az egészségügyi szakemberek gyakran nehezen tudják összekapcsolni az egészségi problémákat és tüneteket az erıszakkal, mert nincsenek egyetlen okra visszavezethetı okokozati összefüggések. Azok a nık, akik gyerekkorukban fizikai és szexualizált erıszakot szenvedtek el, nagyon gyakran felnıttként is szenvednek a következményektıl, és ık maguk sem látják az összefüggést a jelenlegi tüneteik és a korábbi erıszak között. HagemannPRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

15

White és Bohne (2003) rámutattak, hogy az erıszak egészségügyi következményei egyénenként változhatnak, és a különbözı erıszak típusukhoz nem rendelhetı kizárólagosan körülhatárolt tünetcsoport, ami megnehezíti, hogy a tünetekbıl következtessünk az erıszakra. Annak érdekében, hogy az erıszak egészségre gyakorolt hatásait jobban megismerjék, javasoljuk, hogy az erıszakra vonatkozó információt építsék be az egészségügyi szakemberek képzésébe. Az egészségügyi szektor adottságainál fogva kulcsszerepet játszhat abban, hogy az erıszaktól szenvedı emberek hozzájussanak a szükséges támogatáshoz. Az egészségügynek nemcsak azért van nagy jelentısége a párkapcsolati erıszak felismerésében, felmérésében és kezelésében, mert az erıszaknak egészségügyi vonatkozásai is vannak, hanem elsısorban azért, mert sokszor az egészségügyi ellátás az egyetlen pont, ahol a szakemberek felismerhetik a helyzetet és közbeavatkozhatnak. Gyakorlatilag minden nı kapcsolatba kerül az egészségügyi rendszerrel – egy rutin kivizsgálás, terhesség, szülés, betegség vagy sérülés miatt, vagy úgy, mint gyerekek vagy idıs emberek gondozója. Az egészségügy a szó szoros értelmében életfontosságú lehet azoknak a nıknek, akiknek a külvilággal való kapcsolatait korlátozza az erıszakos partner, és azoknak, akik nem akarnak kapcsolatba lépni a rendırséggel, bírósággal. Az egészségügyi szakemberek gyakran az elsı kapcsolódási pontot jelentik a nıknek, amikor a hétköznapi életben meg kell küzdeniük a párkapcsolati bántalmazás következményeivel. Az erıszakot elszenvedett nık gyakran használják az egészségügyi szolgáltatásokat és széleskörő orvosi ellátásra van szükségük. Valószínő, hogy gyakrabban kerülnek kórházba, mint a nem bántalmazott nık, és több gyógyszert is írnak fel nekik. Elıfordulhat, hogy a veszélyben lévı nık nem tudnak kapcsolatba lépni más szakemberrel, aki segíteni tudna nekik. Hiba lenne arra várni, hogy más szakemberek segítsék a kiszolgáltatott pácienseket, miközben az egészségügyi szakembereknek módjukban áll olyan körülményeket teremteni, ahol a nık biztonságban érzik magukat, és úgy dönthetnek, hogy beszélnek az otthoni erıszakról, és segítséget kérnek. A nık egészségügyi kartonjai fontos szerepet játszhatnak abban, hogy az elkövetık az igazságszolgáltatás látókörébe kerüljenek, és a büntetıjög területén kívül is befolyásolhatnak olyan hatósági döntéseket, melyek a bántalmazottak életét meghatározóan érinti (pl. bevándolrási ügyekben, vagy polgári ügyekben), feltéve, hogy a hatóságok az ilyen iratokat megfelelı komolysággal kezelik.


16

Gyakorlatok 1. Téma: Az erıszak egészségre gyakorolt hatásai Általános és konkrét célok: A résztvevık ismerjék meg az erıszak egészségre gyakorolt rövid- és hosszú távú következményeit Módszer: ötletbörze és információ átadás Idıtartam: 30-90 perc Eszközök: Fénymásolt lap az erıszak egészségre gyakorolt hatásairól A gyakorlat leírása: 1. Változat: A szakmai tapasztalatok megosztása Cél: Az erıszakra utaló jelek összegyőjtése a résztvevık saját szakmai tapasztalata alapján Módszer: Páros / csoportos megbeszélés Idıtartam: 20 perc (10’ a páros munkára, 10’ a csoportos megbeszélésre) Eszközök: Flip chart, filctollak Feladat: Minden résztvevı választ egy partnert, akivel átbeszélik, hogy milyen tapasztalataik voltak az erıszak áldozatokkal / egy konkrét áldozattal a munkájuk során. Beszéljenek arról, hogyan érezték magukat, és hogy a jelenlegi tudásuk alapján milyen figyelmeztetı jeleket mulasztottak el annak idején. (Átvéve és módosítva: Wave 2000 – 7. Téma, 2. gyakorlat)

2. Változat: A párkapcsolati erıszak hatása az egészségre: 30-40 perc, esettanulmányok felhasználásával Cél: Többet megtudni párkapcsolati erıszak egészségre gyakorolt hatásáról. Módszer: Kiscsoportos megbeszélés az esetleírások felhasználásával. Osszuk a résztvevıket kis csoportokba, minden csoportnak adjunk egy vagy több esettanulmányt (2.A melléklet), a rendelkezésre álló idı függvényében. Kérjük meg a csoportot, hogy minden esetnél gondolják át az alábbiakat (10 perc): A bántalmazás hatása a nı lelki egészségére. A bántalmazás hatása a nı testi egészségére. A bántalmazás hatása a nı szexuális egészségére. Találják meg azokat a pontokat, ahol a nı kapcsolatba került egy egészségügyi szakemberrel. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

17

Kérjünk meg minden csoportot, hogy néhány percben foglalják össze a teljes csoportnak, mirıl beszéltek, és segítsük a beszélgetést a nagy csoportban. (Forrrás: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006: 58. o.) 2.A melléklet 1. Esetleírás Edit 35 éves. Tizenkét éve házasok Andrással, és három gyerekük van, akik tíz, hat és két évesek. Edit korábban titkárként dolgozott, de az elsı gyerek születése óta nincs állásban. András számítógép programozó, és a házasságuk kezdete óta bántalmazza Editet. András domináns, és szereti, ha ı dönt a családot érintı kérdésekben. Mivel ı az egyetlen kenyérkeresı, mindig is ı döntött a pénzügyekben, és korlátozza, hogy Edit mennyit költhet a háztartásra és a gyerekekre. Edit mindig úgy tervezte, hogy visszamegy dolgozni, de mostanra elvesztette az önbizalmát a munkájával kapcsolatban. Ezt tovább súlyosbítja, hogy András nagyon negatívan áll a kérdéshez, azt hajtogatja, hogy senki sem venné fel, hogy teljesen esélytelen a munkaerıpiacon, és egyébként is, az a feladata, hogy otthon legyen és ellássa a háztartást és a gyerekeket. András hangulatai nagyon hirtelen változnak, és a kiszámíthatatlanul viselkedik Edittel, aki állandóan szorong emiatt, lábujjhegyen jár András körül, és igyekszik mindenben a kedvére tenni. András folyamatosan kritikus megjegyzéseket tesz, de nagyon sokszor közeledik Alishához szexuálisan. Gondolják át, hogy melyek lehetnek: a bántalmazás hatásai a nı lelki egészségére, a bántalmazás hatásai a nı testi egészségére, a bántalmazás hatásai a nı szexuális egészségére. Találják meg azokat a pontokat, ahol a nı kapcsolatba került egészségügyi szakemberrel. 2. Esetleírás Angéla az elsı gyerekével várandós, 22 éves, és nyolc hónapos terhes. Két éve él együtt a partnerével, Józseffel. Sok rokonuk és barátjuk van a városban, ahol élnek. A kapcsolatuk mindig is instabil volt, néha veszekedtek is, de mindig kibékültek. Mióta Angéla terhes, József bántalmazza. Kétszer is használt ellene komoly fizikai erıszakot: amikor 22 hetes terhes volt, hasba rúgta, amitıl Angélának vérzése lett, de nem vetélt el. A múlt éjjel lelökte Angelát a lépcsın, aki tele van zúzódásokkal és szédül. Angéla sokszor nem ment el a terhesgondozásra, mert József nem szereti, hogy oda jár. Angéla nagyon fél, hogy mi lesz most, és aggódik a magzat miatt. Gondolják át, hogy melyek lehetnek: a bántalmazás hatásai a nı lelki egészségére, a bántalmazás hatásai a nı testi egészségére, PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

18

a bántalmazás hatásai a nı szexuális egészségére. Találják meg azokat a pontokat, ahol a nı kapcsolatba került egészségügyi szakemberrel. 3. Esetleírás Diana 39 éves, és 20 éve házasok Károllyal. Három gyerekük van, akik 20, 18 és 15 évesek. Diana a házasság alatt végig komoly erıszakot élt át; kétszer volt kórházban a fizikai sérülései miatt. Egyszer azt mondta, hogy leesett a létráról: két bordája eltört, a válla kificamodott, és számos zúzódása volt testszerte. A másik alkalommal Károly a falba verte a fejét, amitıl elveszette az eszméletét. A fejsérülések miatt kórházi kezelésre szorult. Tavaly túladagolta az antidepresszánsokat, amiket a háziorvosa írt fel neki. Ezután beutalták a pszichiátriai gondozóba. Gondolják át, hogy melyek lehetnek: a bántalmazás hatásai a nı lelki egészségére, a bántalmazás hatásai a nı testi egészségére, a bántalmazás hatásai a nı szexuális egészségére. Találják meg azokat a pontokat, ahol a nı kapcsolatba került egészségügyi szakemberrel. Összegezzük a beszélgetést. További információ: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006 http://www.crimereduction.homeoffice.gov.uk/domesticviolence/domesticviolence58.pdf

Megjegyzések a képzıknek: (ld az 1. Modulhoz tartozó általános megjegyzéseket)

2. Téma: A családon belüli erıszak áldozatainak elıfordulási gyakorisága az egészségügyi intézményekben Módszer: Rövid információ átadás a „Hátérinformációk” c. fejelezet alapján


19

3. és 4. Téma: A nem megfelelı egészségügyi intézményi válasz kockázata, a hatékony ellátást gátló tényezık Általános és konkrét célok: A résztvevık legyenek tisztában a téves diagnózis és a nem megfelelı egészségügyi ellátás káros hatásaival Módszer: információ-átadás és ötletbörze Idıtartam: 15-30 perc Eszközök: Kivetítı (diavetítı) vagy írásvetítı, flipchart

Gyakorlatok (Példa-kérdések) Elıkészítés: 1. Legyen kéznél a papír és a filctollak. A gyakorlat menete: Osszuk két csoportba a résztvevıket és adjuk ki az alábbi feladatokat: 1. Csoport – A résztvevık győjtsék össze az egészségügyi szakemberek azon viselkedési formáit, és az ellátás azon adottságait, amelyek megnehezíthetik, hogy a túlélık megkapják azt az ellátást, amire szükségük van. (Példák a szakemberek viselkedésére: a szakemberek ítélkeznek az áldozatokról, vagy megmondják nekik, hogy mit tegyenek, anélkül, hogy figyelembe vennék az ı véleményüket. Példák az ellátás adottságaira: nincs alkalom négyszemközti beszélgetésre, gyakran megszakítják a konzultációt stb.) 2. Csoport – A résztvevık győjtsék össze az egészségügyi szakemberek azon viselkedési formáit és az ellátás azon adottságait, amelyek segítik a túlélık gyógyulási folyamatát. (Példák a szakemberek viselkedésére: rákérdezni az erıszakra, különösen, ha sebeket és zúzódásokat látnak, elmélyülten figyelni a páciensre. Példák az egészségügyi ellátás adottságaira: az erıszakkal kapcsolatos szóróanyagok / plakátok elhelyezése a rendelıintézetben, garantálni a beteg kartonjainak titkosságát). Mindkét csoport töltsön 10 percet a feladattal, és a következı 10 percben folytassák a munkát a nagy csoportban. Az alábbi ‘Orvosi Hatalom és Kontroll Kerék’ is felhasználható a nagycsoportos megbeszélés alatt vagy után, de nem elıtte. Forrás: WHO Teach VIP 2004 Megjegyzés a képzıknek (Forrás: WHO Teach VIP 2004) PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

20

Gátló tényezık, amelyekre gyakran hivatkoznak a szakirodalomban: Tévhitek és negatív attitődök a személyközi erıszakról: Sok egészségügyi szakember úgy tartja, hogy a nemi (gender) alapú erıszak nem egészségügyi probléma, és az ezzel való foglalkozás nem az ı feladatuk. Néhányan azt tartják, hogy az erıszakkal a pszichológusoknak kell foglalkozniuk. A nemi (gender) alapú erıszakkal kapcsolatos epidemiológiai bizonyítékok gyakran eloszlatják ezeket a gátló tényezıket. Arra is van példa, hogy az egészségügyi szakembereknek negatív a hozzállása a nemi (gender) alapú erıszak áldozataihoz, ami a társadalomban is általános. Lehet, hogy szerintük a férjnek joga van megverni a feleségét, hibáztathatják, vagy megbélyegezhetik a nemi erıszak áldozatokat. Ezeket az attitődöket nehéz megváltoztatni, de az attitődök felismerése az elsı lépés. A tehetetlenség érzése: Sok szakember úgy érzi, hogy semmit sem tud tenni az áldozat érdekében, ezért nincs értelme beszélni vele az erıszakról. A tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy az orvosok ugyan valóban nem tudják egyedül „megoldani” a nemi (gender) alapú erıszak problémáját, de nagyon fontos, hogy lehetıséget nyújtsanak a probléma felismerésére és az áldozat továbbirányítására. Ezen túl, az egészségügyi szakemberek tudatosíthatják a nıkben, hogy a nemi (gender) alapú erıszak komoly egészségi kockázatot jelent, hogy nincsenek egyedül, hogy az erıszak nem az ı hibájuk, és hogy vannak erıforrásaik és támogatóik. Félelem attól, hogy megsértik a nıt: Az orvosok gyakran úgy tartják, hogy az erıszak „magánügy”, vagy „szégyen”, és megsértik a nıket, ha errıl kérdezik ıket. Kutatási eredmények és klinikai tapasztalatok egyaránt azt mutatják, hogy ennek épp az ellenkezıje igaz: sok nı reménykedik abban, hogy valaki megkérdezi ıket; egyes kutatási eredmények szerint a nık az egészségügyi szakemberekkel szeretnék leginkább megbeszélni ezeket a problémáikat. A felkészületlenség érzése: Sok egészségügyi szakember úgy érzi, hogy egyszerően nem kapott megfelelı képzést ahhoz, hogy az átélt erıszakról beszéljen a pácienseivel. Félelem attól, hogy bevonódnak a jogi eljárásba: Sok szakember fél attól, hogy jogi vitákba keverednek, hogy be kell jelenteniük a nemi (gender) alapú erıszakot a hatóságoknak, vagy hogy tanúvallomást kell. Mindezek idıigényes és akár veszélyes tevékenységek, különösen ott, ahol bejelentési kötelezettsége van az orvosoknak. Néhány esetben a jogi szabályozással kapcsolatos pontos információ segít eloszlatni ezeket a félelmeket. Ezek közül az aggodalmak közül sokat eloszlathat a tudatosság növelése, a képzés és a tapasztalszerzés. PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

21

Az alábbi aggodalmakkal az egészségügyi intézménye vezetıje tud hatékonyan megküzdeni, adminisztratív intézkedésekkel: A képzés hiánya: Sok egészségügyi szakember nem kapott képzést arról, hogyan tudja felismerni a nemi (gender) alapú erıszak jeleit és tüneteit, hogyan tud kérdezni az erıszakról, hogyan tud megfelelı feljegyzéseket készíteni, vagy továbbirányítani és segíteni a nıket, akik erıszakot élnek át. Az egészségügyi vezetık az alkalmazottaknak tartott képzésekkel meg tudják oldani ezt a kérdést. Idıhiány: Sok szakemberre nyomást gyakorolnak, hogy minél több pácienssel foglalkozzon minél kevesebb idı alatt. A szakemberek ezért úgy érezhetik, hogy nincs idejük a páciensük még egy problémájával foglalkozni, és még kevésbé van idejük arra, hogy felmérjék, milyen veszélynek van kitéve a nı, aki elmondta, hogy erıszak áldozata, hogy dokumentálják az esetet, továbbirányítsák a nıt, vagy maguk folytassanak vele segítı beszélgetést. Az intézményvezetık sok mindent tehetnek, hogy eloszlassák ezt a problémát, így például: a) csökkenthetik a szakemberek idıhiányát általában; b) hatékony, egységesített protokollokat fejleszthetnek ki arra, hogyan kérdezzék a pácienseket az erıszakról, és hogyan reagáljanak, ha a páciens beszél az erıszakról; c) tudatosítsák a munkatársaikkal, hogy a nemi (gender) alapú erıszak fontos egészségügyi kérdés, amelynek figyelmen kívül hagyása ismételt konzultációkhoz és nem megfelelı ellátáshoz vezet, így az erıszak korai megfelelı kezelése nemhogy nem ró többletterhet az orvosra és az intézményre, hanem ellenkezıleg, esetleg éppen megelızi az újabb kezelést. Nincs lehetıség a négyszemközti beszélgetésre, és a titoktartás biztosítására az intézményben: Egyes szakemberek azért nem akarnak foglalkozni a nemi (gender) alapú erıszakkal, mert az intézmény infrastruktúrája és/vagy a páciensek adatainak kezelése nem teszi lehetıvé a titoktartás garantálását. Ezekben az esetekben szükség lehet arra, hogy az intézményvezetık javítsák a körülményeket, és szigorítsák az eljárási szabályokat az intézményben. A megfelelı források/szolgáltatások hiánya: Sok szakember nem tudja, hova tudja továbbirányítani a nıket, akiknek segítségre van szükségük. Néhány esetben a szakembereknek nincs elegendı információjuk a létezı szolgáltatásokról. Máshol egyszerően nem léteznek ingyenes vagy megfizethetı és jó minıségő szolgáltatások (pl. sok városban nincs menhely). Néhány szakember szerint nem etikus az elszenvedett erıszakról kérdezni a nıket, ha a megfelelı segítı szolgáltatások nem elérhetıek. Ez jogos felvetés, amit nehéz megoldani. Az egészségügyi intézményvezetık azonban számos lépést tehetnek a megoldásért, ha: a) információt győjtenek az elérhetı erıforrásokról; b) garantálják, hogy a szakemberek naprakész információval rendelkeznek, ideértve a telefonszámokat és címeket is; c) létrehoznak alapvetı szolgáltatásokat házon belül is, így például segítı beszélgetést, tanácsadást biztosítanak, vagy önsegítı csoportot PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – 22 Building on good practice in violence prevention

szerveznek; d) megosztja a munkatársaival azokat a kutatási eredményeket, amelyek szerint az egészségügyi szakember megfelelı reakciója önmagában is segíthet az erıszakáldozatnak, még akkor is, ha a specializált szolgáltatások nem elérhetıek; és e) csatlakozhatnak olyan hálózatokhoz és együttmőködésekhez, amelyek a szolgáltatások javításán dolgoznak. Számos helyen léteznek szociális segítı szolgáltatások, és örömmel vennék, ha az egészségügyi intézmények szorosabban együttmőködnének velük.

5. Téma: Az egészségügyi szakemberek kulcsfontosságú szerepe Általános és konkrét célok: A résztvevık szerezzenek ismereteket az egészségügyi szakemberek szerepérıl és felelısségérıl Módszer: Információmegosztás és gyakorlat Idıtartam: 30 perc Eszközök: projektor, vagy írásvetítı, flipchart A gyakorlat leírása: Az egészségügyi szakemberek szerepe: 10 perces gyakorlat Általános cél: A résztvevık bevezetése a témába (egészségügyi szakemberek szerepe) Anyagok: esetleírások, flipchart, tollak, írásvetítı/diavetítı felszerelés. Módszer: Olvasson fel egy esetleírást, és kérdezze meg a csoportot, hogy szerintük milyen szerepet kellene játszania az egészségügyi szakembernek. A javaslatokat írja fel a flipchart táblára. Beszéljenek az egészségügyi szakember kulcsfontosságú szerepérıl, és a beavatkozási lépésekrıl. (Adaptálva: Domestic Abuse Training Manual for Health Practitioners, Department of Health UK 2006: 78. o.)


23

Melléklet A nık és lányok elleni bántalmazás és erıszak egészségre gyakorolt hatásai (Hellbernd et al. 2004): A nık és lányok elleni erıszak egészségügyi következményei

Nem halálos következmények

Halálos következmények

Testi következmények

(Pszicho-) szomatikus következmények

• Sérülések

• Krónikus fájdalom szindróma

• Funkcionális zavarok

• Irritábilis bél szindróma

• Depresszió, félelmek, flvászavarok, pánikbetegség

• Tartós fogyatékosság

• Gasztrointesztinális zavarok

• Evés zavarok

• Halálos sérülés

• Húgyúti fertızések

• Alacsony önértékelés

• Emberölés

• Légzıszervi zavarok

• Öngyilkosságra való hajlam

• Szándékos emberölés

Egészséggel kapcsolatos negatív viselkedésformák

Pszichológiai következmények • Poszt-traumás Stressz Betegség

Reprodukciós egészséggel kapcsolatos következmények

• Alkohol és drog abúzus

• Kismedencei gyulladásos betegségek

• Dohányzás

• Szexuális úton terjedı betegségek

• Kockázatos szexuális viselkedés

• Nem kívánt terhesség

• Önkárosító viselkedés

• Öngyilkosság

• Terhességi szövıdmények • Vetélés/kissúlyú újszölött

Érzelmi és kognitiv o Félelem, hiperszenzitivitás, megriadási reakciók o Az érdeklıdés elvesztése, depresszió o Függıség, vagy izolálódás o Ellenségesség, irritabilitás, dühkitörések o Hirtelen hangulatváltozások, ambivalens érzelmek o Magányosságérzés, stigmatizáltság-érzés, vagy a mindenki mástól való különbözıség érzése o Szorongás, csapdába esettség érzés o Az érzelmek látszólagos teljes hiánya, “fagyott én” o Alvászavarok, rémálmok o Fokozott alkohol- vagy drogfogyasztás, függıség o Öngyilkossági gondolatok, és/vagy megkísérelt öngyilkosság Viselkedés o Hozzátartozókkal, barátokkal való kapcsolat elvesztése, megszakítása o A társas kapcsolatok csekély foka, vagy hiánya (mindig “rohanni kell haza”) PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

24

o o o o

Zsibbadt, és/vagy alárendelıdı magatartás A döntések állandó megváltoztatása, megbeszélt idıpontok, találkozók elmulasztása Visszahúzódás, elszigetelıdés A traumával kapcsolatban álló helyek, helyzetek, beszélgetések, személyek elkerülése o Koncentrációs nehézségek o Gyenge szülıi teljesítmény, gyerekbántalmazás o Meghatározatlan tünetek miatti gyakori orvoshoz járás

Szomatikus tünetek, betegségek o Fizikai okokkal nem magyarázható tünetek, fájdalmak (pl. krónikus fejfájás) o Magas vérnyomás o Gyomorfájdalmak, gyomorfekély o Vastagbél-irritáció o Mensturációs zavarok o Mellkasi fájdalmak, arythmia, infarktus o Légzési nehézségek (figyelem: ez származhat fojtogatás okozta gégesérülésbıl is!), asztmatikus tünetek, asztma o Táplálkozási zavarok (étvágytalanság, fogyás, vagy szélsıséges súlygyarapodás, állandó evés) (Forrás: Sirkka Perttu & Verena Kaselitz 2006: Addressing Intimate Partner Violence. Guidelines for Health Professionals in Maternity and Child Health Care.) A PTSD-rıl ld. részletesen magyarul: Judith Lewis Herman: Trauma és gyógyulás. Az erıszak hatása a családon belüli bántalmazástól a politikai terrorig. (Ford. Kuszing Gábor) Budapest, 2003. Háttér Kiadó – Kávé Kiadó – NANE Egyesület


25

Irodalomjegyzék Abbott, J./Johnson, R./Koziol-McLain, J./Lowenstein, S.R. (1995): Domestic violence against women. Incidence and prevalence in an emergency department population. Jama 273(22): 1763-7. Bacchus, L./Mezey, G./Bewley, S./Haworth, A. (2004a): Prevalence of domestic violence when midwives routinely enquire in pregnancy. Bjog 111(5): 441-5. Bacchus, L./Mezey, G./Bewley, S. (2004b): Domestic violence: prevalence in pregnant women and associations with physical and psychological health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 113(1): 6-11. Beckermann, M. (1998): Die gynäkologische Untersuchung und Begleitung von sexuell traumatisierten Frauen. In: Bremische Zentralstelle für die Verwirklichung der Gleichberechtigung der Frau (Hg.). Sexuelle Gewalt. Ursache für spezifische körperliche Beschwerden von Frauen und Mädchen. Fortbildung für Gynäkologinnen/Gynäkologen (Herbst 1996). Bremen. Boy, A./Salihu, H.M. (2004): Intimate partner violence and birth outcomes: a systematic review. Int J Fertil Womens Med 49(4): 159-64. Campbell, J.C. (Hg.) (1998): Empowering survivors of abuse: Health care for battered women and their children. Thousand Oaks, London, New Delhi. Campbell, J.C. (2002): Health consequences of intimate partner violence. Lancet 359(9314): 1331-6. Cascardi, M./Mueser, K./DeGirolomo, J./Murrin, M. (1996): Physical aggression against psychiatric inpatients by family members and partners: a descriptive study. Pschiatric Service 47: 531-533. Davis, J./Parcs, S./Kaups, K./Bennik, L./Bilello, J. (2003): Victims of Domestic Violence on the Trauma Service: Unrecognized and Underreported. Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care , Vol54-2, 352354 Day, T. (1995): The health-related costs of violence against women in Canada: The tip of the iceberg. In: (Hg.). Center for research on Violence against Women and Children, Center for Excellence in Health Care Initiative. London, Ontario. Dearwater, S.R./Coben, J.H./Campbell, J.C./Nah, G./Glass, N. et al. (1998): Prevalence of intimate partner abuse in women treated at community hospital emergency departments. Jama 280(5): 433-8. Drossman, D.A. (1997): Irritable bowel syndrome and sexual/physical abuse history. Eur J Gastroenterol Hepatol Apr; 9 (4): 345-52. Dutton, D. (1995): The Domestic Assault of Women. Psychological and Criminal Justice Perpectives. UBC Press. Vancouver, Kanada. Fanslow, J./Norton, R.N./Spinola, C.G. (1998): Indicators of assault-related injuries among women presenting to the ED emergency department. Ann Emerg Med32:1-8 Family Violence Prevention Fund (FVPF) (2004): Identifying and Responding to Domestic Violence. San Francisco .www.endabuse.org Gazmararian, J.A./Lazorick, S./Spitz, A.M./Ballard, T.J./Saltzman, L.E./Marks, J.S. (1996): Prevalence of violence against pregnant women. Jama 275(24): 1915-20. Gleason, W. (1993): Mental disorders in battered women: an empirical study. Violence Victims 8(1):53-68. Gloor, D./Meier, H. (2004): Frauen, Gesundheit und Gewalt im sozialen Nahraum. Repräsentativbefragung bei Patientinnen der Maternité Inselhof Triemli, Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie. Zürich. Goodwin, M.M./ Gazmararian, J.A./ Johnson, C.H./ Gilbert, B.C./ Saltzman, L.E. and the PRAMS Working Group (2000): Pregnancy intendedness and physical abuse around the time of pregnancy: Findings from the pregnancy risk assessment monitoring system 1996-1997. Maternal and Child Health Journal 2, S. 85-92. Hagemann-White, C./Bohne, S. (2003): Versorgungsbedarf und Anforderungen an Professionelle im Gesundheitswesen im Problembereich Gewalt gegen Frauen. Expertise für die Enquêtekommission. Zukunft einer frauengerechten Gesundheitsversorgung in Nordrhein-Westfalen. Osnabrück. Hagemann-White, C./Bohne, S. (2005): Häusliche Gewalt und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit. In: Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst (lögd) NRW (Hg.). Häusliche Gewalt und Gesundheit. NRW. lögd. C 11. Bielefeld. Hellbernd, H./Brzank, P./Wieners, K./Maschewsky-Schneider, U. (2004): Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. -Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis, PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

26

Wissenschaftlicher Bericht. Gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. www.bmfsfj.de/Kategorien/Forschungsnetz/forschungsberichte,did=18204.html Hellbernd, H./Brzank, P. (2006): Häusliche Gewalt im Kontext von Schwangerschaft und Geburt: Interventionsund Präventionsmöglichkeiten für Gesundheitsfachkräfte. In: Kavemann, B. /Kreyssig, U. (Hg.). Handbuch Kinder und häusliche Gewalt. Wiesbaden. Hellbernd, H. (2006): Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. – Interventionsprogramm. Curriculum. Gefördert mit Mitteln des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Jordan, C.E./ Nietzel, M.T./ Walker, R./Logan, T.K. (2004): Intimate Partner Violence: A Clinical Training Guide for Mental Health Professionals. New York Kilpatrick, D.G./Acierno, R./Resnick, H.S./Saunders, B.E./Best, C.L. (1997): A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 65(5): 83447. Krug, E.G./Dahlberg, L.L./Mercy, J.A./Zwi, A.B./Lozano, R. (2002): World report on violence and health. WHO. Genf. Leserman, J./Li, Z./Drossman, D.A./Toomey, T.C./Nachman, G./Glogau, L. (1997): Impact of sexual and physical abuse dimensions on health status: development of an abuse severity measure. Psychosom Med 59(2): 152-60. Liebschutz, J.M./Frayne, S.M./Saxe, G.N. (Hg.) (2003): Violence against women. A physicians guide to identification and management. Philadelphia, American College of Physicans. Mark, H. (2000): Häusliche Gewalt gegen Frauen aus der Sicht niedergelassener Ärztinnen und Ärzte: Ergebnisse einer Befragung in den Berliner Bezirken Hohenschönhausen und Lichtenberg. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 8 (4): 332-46. McCauley, J. / Yurk, R./Jenckes, M./Ford, D. (1998): Inside “Pandora's Box”. Abused Women's Experiences with Clinicians and Health Services. J Gen Intern Med. 1998 McFarlane, A./Schrader, C./Bookles, C. (2001): The Prevalence of Victimization and Violent Behaviour in the Serious Mentality III. Department of Psychiatry, University of Adelaide, South Australia. Muelleman, R.L./Lenaghan, P.A./Pakieser, R.A. (1996): Battered women: injury locations and types. Ann Emerg Med 28(5): 486-92. Muelleman, R.L./Lenaghan, P.A./Pakieser, R.A. (1998): Nonbattering presentations to the ED of women in physically abusive relationships. Am J Emerg Med 16(2): 128-31. Müller, U./Schröttle, M. (2004): Lebenssituation, Sicherheit und Gesundheit von Frauen in Deutschland. Eine repräsentative Untersuchung zu Gewalt gegen Frauen in Deutschland. Zusammenfassung zentraler Studienergebnisse. In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Berlin. Noponen, T. (2007): Arjen Arvet. Pahoinpitely- ja kehokarttalomake väkivaltatyön välineenä. Poliisiammattikorkeakoulun tiedotteita 58/2007. (in Finnish) Perttu, S. (2000): Vocation – specific Module for Medical Professionals. In: Sensitisation and Training of professionals on violence against women. Training Programme on Combating Violence Against Women. Published by Wave, Women Against Violence Europe. Vienna 2000. Perttu, S. (2004): Intimate partner violence and its screening at the maternity and child health clinic. Reports of the Ministry of Social Affairs and Health, ISSN 1236-2115; 2004:6. Helsinki, Finland (in Finnish). Perttu, S./ Kaselitz, V. (2006): Addressing Intimate Partner Violence. Guidelines for Health Professionals in Maternity and Child Health Care). Rubin, J.(2005): Psychosomatic pain: new insights and management strategies. South Med J Nov. 98 (11): 1099-110. Schmuel, E./Schenker, J. (1998): Violence against women: the physician's role. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80(2): 239-45. Verbundprojekt (Hg.) Joint project (Ed.) (2001): Bericht zur gesundheitlichen Lage von Frauen in Deutschland. Schriftenreihe des BMFSFJ. Stuttgart. Walker, E.A. / Keegan, G./ Gardner, D. / Sullivan, M./Bernstein, D./Katon, W.J. (1997): Psychosocial Factors in Fibromyalgia Compared With Rheumatoid Arthritis:II. Sexual, Physical, and Emotional Abuse and Neglect. Psychosomatic Medicine 59:572-577 (1997) PRO TRAIN: Improving multi-professional and health care training in Europe – Building on good practice in violence prevention

27

van der Kolk, B.A/McFarlane, A.C,/Weisaeth, L.(ed.) (1996): Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. The Guilford Press. Wijma, B./ Schei, B./ Swahnberg, K. et al. (2003): Emotional, physical and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet 361:2107–13.


28

1. Modul egészségügyi szakembereknek: Az erıszak egészségügyi következményei és az orvosi ellátás jelenlegi helyzete

Recommend Documents