Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup CURRICULUM VITAE
Nama
: Muhammad Ikhsan Chan
Tempar / Tanggal Lahir
: Bandar Lampung / 1 Maret 1991
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Abdul Hakim Komplek Classic II Setiabudi Residence No. 54 Tanjungsari Medan
Riwayat Pendidikan
: 1.
TK Pembina I Bandanr Lampung 1996-1997
2.
SD N 167 Palembang 1997-2003
3.
SMP N 3 Palembang 2003-2006
4.
SMA Methodist 1 Palembang 2006-2009
5.
Universitas Sriwijaya Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran 2009-2011
6.
Universitas Sumatera Utara Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran 2011-Sekarang
Riwayat Pelatihan
:-
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Organisasi
: 1.
Anggota Divisi Advokasi BEM FK UNSRI 2010
2.
Anggota Departemen Wirausaha PEMA FK USU 2012-2013
3.
Ketua Panitia Pelaksanaan Jas Koas angkatan 2010 tahun 2012-2013
4.
Anggota Departemen Wirausaha PEMA FK USU 2013-2014
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2: Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Masyarakat Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: Muhammad Ikhsan Chan
Nim
: 110100307 Adalah mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara,
Medan yang sedang melakukan penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Masyarakat di Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat tentang Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK)”. Penelitian ini dilakukan dengan cara membagikan kuesioner kepada calon responden dan meminta kepada calon responden untuk menjawab semua pertanyaan yang tertera pada kuesioner tersebut. Penelitian tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara/i sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada ancaman bagi saudara/i serta memungkinkan untuk mengundurkan diri dari mengikuti penelitian ini.
Universitas Sumatera Utara
Apabila saudara/i setuju, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya telah saya buat. Atas perhatian dan kesedian saudara/i menjadi responden, saya mengucapkan terima kasih.
Medan, Oktober 2014 Peneliti,
(muhammad Ikhsan Chan)
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Kedokteran Unversitas Sumatera Utara yang bernama Muhammad Ikhsan Chan, NIM 110100307 dengan judul penelitian “Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Masyarakat di Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat tentang Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK)”. Saya mengerti bahwa penelitian tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya. Kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya akan didigunakan untuk penelitian penelitian.
Medan, Oktober 2014 Responden,
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3: Lembar Kuesioner
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MASYARAKAT DI KECAMATAN SECANGGANG KABUPATEN LANGKAT TENTANG FAKTOR RISIKO TERJADINYA PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK) A. Petunjuk Pengisian 1) Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan berilah tanda (X) pada alternatif jawaban yang sesuai dengan saudara/i ketahuai. 2) Partisipasi saudara/i sangat bermamfaat dalam penelitian ini dan saya ucapkan terima kasih. B. Identitas Responden Nama : Umur : Jenis Kelamin :
tahun Laki/Perempuan
C. Pertanyaan Kuisioner Pengetahuan tentang faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK) 1) Apa yang dimaksud dengan penyakit jantung koroner (PJK)? a) Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah jantung b) Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah paru-paru c) Penyakit jantung yang menyerang pembuluh darah kepala 2) Apa yang menjadi penyebab penyakit jantung koroner? a) Merokok, makan tinggi lemak, minum alkohol b) Tidur malam, makan sayuran, menonton tv c) Tidak diketahui penyebabnya 3) Usia berapakah seseorang berpotensi terkena penyakit jantung koroner? a) 21-30 tahun b) 31-40 tahun c) Lebih dari 40 tahun 4) Termasuk jenis penyakit apakah penyakit jantung koroner itu? a) Penyakit yang tidak diketahui penyebabnya b) Penyakit akibat dari pola hidup yang tidak benar c) Penyakit bawaan sejak lahir
Universitas Sumatera Utara
5) Menurut Anda siapakah yang dapat terkena penyakit jantung koroner? a) Laki-laki dewasa b) Perempuan dewasa c) laki-laki dan perempuan dewasa 6) Apakah penyakit jantung koroner dapat di turunkan kepada anaknya? a) Dapat diturunkan kepada anak laki-laki maupun perempuan b) Tidak dapat diturunkan c) Tidak tahu 7) Apakah yang dimaksud dengan penyakit darah tinggi/hipertensi? a) Penyakit darah akibat infeksi b) Penyakit pembuluh darah c) Penyakit akibat tekanan darah yang meninggi 8) Apakah dampak penyakit darah tinggi terhadap penyakit jantung koroner? a) Mencegah penyakit jantung koroner b) Dapat menyebabkan penyakit jantung koroner c) Tidak berdampak apapun Sikap tentang faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK) 1) Usia yang semakin tua semakin rentan untuk terjadinya penyakit jantung koroner (PJK). a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 2) Laki-laki rebih rentan terkena penyakit jantung koroner (PJK) dibanding perempuan. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 3) Orang tua yang mengalami PJK kemungkinan anaknya bisa mengalami hal yang sama. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu
Universitas Sumatera Utara
4) Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung koroner. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 5) Makanan yang mengandung lemak tinggi membuat tubuh semakin sehat. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 6) Penyakit darah tinggi melancarkan aliran darah dalam tubuh. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 7) Penyakit kencing manis atau diabetes adalah penyakit yang dapat mengakibatkan penyakit jantung koroner. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu 8) Margarin, lemak sapi dan lemak kambing memperburuk kesehatan jantung dan pembuluh darah. a) Setuju b) Tidak setuju c) Tidak tahu Perilaku tentang faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK) 1) Apakah Anda merokok? a) Tidak pernah merokok b) Masih merokok c) Pernah merokok 2) Berapa kali dalam seminggu Anda berolah raga? a) Tidak pernah b) 1 kali seminggu c) 2 kali seminggu
Universitas Sumatera Utara
3) Apakah Anda pergi ke dokter atau rumah sakit untuk mengetahui tekanan darah Anda? a) Tidak pernah b) Pernah c) Rutin dalam setiap 6 bulan 4) Apakah Anda mengatur pola makan anda apabila Anda mengalami kegemukan? a) Tidak pernah b) Kadang-kadang c) Selalu 5) Apakah Anda pergi ke dokter atau rumah sakit untuk mengontrol kadar gula darah Anda? a) Tidak pernah b) Pernah c) Rutin dalam setiap 6 bulan 6) Apakah Anda meminum minuman beralkohol? a) Tidak pernah b) Kadang-kadang c) Selalu 7) Apakah Anda sering mengalami stress? a) Tidak pernah b) Kadang-kadang c) Sering 8) Apakah Anda memilih-milih makanan yang Anda makan untuk menjaga kesehatan Anda? a) Tidak pernah b) Kadang-kadang c) Selalu
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4: Ethical Clearance
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5: Surat Telah Melakukan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6: Log book
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
