1. lékařská fakulta. a po léčebném chirurgickém výkonu

U ni v er zi ta Ka rl o va v Pr a ze 1. l é ka řs ká f a ku l ta

St ud i j ní p ro gr a m: s pe ci a l i z a c e v e z dr a vo t n i ct v í St ud i j ní o bor: ma gi s t ers ký i nt e n z i vní p é č e ( M IP) ID s t u d i j n í ho o b o r u : 5345TO24

Bc. Lucie Krejčí

P roblematika nemocnýc h s plicní hyper te nzí před a po léčebném chirurgické m výkonu

Diplo mová prá ce

V e d o u c í p r á c e : P h D r . A l e n a Me l l a n o v á , C S c .

Praha, 18. 5. 2009

P r o h l a š u j i , ž e j s e m z á v ě r e č n o u p r á c i v y p r a c o v a l a s a mo s t a t n ě a ž e j s e m uvedla všechny použité informační zdroje.

V Pr a ze d n e 1 8. 5 . 200 9

po d pi s :

2

P o d ě ko v á n í : T o ut o c e st o u b yc h c h t ě l a po d ě ko va t ve d o u c í p r á c e p a ní d o kt o r c e A l e n ě M e l l a n o vé z a c e n n é r a d y, p o m o c a vě n o v a n ý č a s p ř i z p ra c o v á n í z á vě r e č n é p r á c e. D á l e d ě ku j i vš e m s v ý m r e s p o n d e n t ům , b e z k t e r ý c h b y m á p r á c e n e b yl a r e al i z o v a t e l n á . M é d ě k u j i p a t ř í d o k t or u P a v l u J a ns o vi , d o c e n t u J a r o s l a v u Li n d n e r o vi a d o k t o r u D a v i d u A m b r o ž o vi z a p o mo c p ř i vl as t n í m v ý z k u m u a z a k o n z u l t ac e . N a z á v ě r n e s m í m o p o m e n o u t p o d ě ko va t a s l o ž i t v e l k é d í k m a g i s t r u J i ř í m u S v o b o d o v i z A s t r o n o mi c ké h o ú s t a vu A V Č R z a p o m o c př i s t at i s t i c k é m z p r a c o v á n í d a t .

3

I d e n t i f i ka č n í z á z n a m : Lucie, Krejčí. Problematika nemocných s plicní hypertenzí před a po léčebném chirurgickém výkonu. [Problems of patients with pulmonary h y p e r t e n s i o n b e f o r e a n d a f t e r t h e s u r g i c a l o p e r a t i o n] . P r a h a , 2 0 0 9 . 9 8 s t r á n e k , 8 p ř í l o h , 2 3 t a b u l e k, 3 o b r á z k y, 1 1 g r a f ů . D i p l o m o v á p r á c e . Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta. Vedoucí závěrečné práce PhDr. Alena Mellanová, CSc.

A b s t r a kt : D i p l o m o v á p r á c e s e z a b ý v á p r o b l e m a t i k o u p l i c n í h yp e r t e n z e p ř e d a po plicní endarterektomií. Teoretická část je zaměřena na onemocnění p l i c n í h yp e r t e n z e , j e j í d i a g n o s t i k u , k l a s i f i k a c i a l é č b u . Z v l á š t n í k a p i t o l y j s o u v yh r a z e n y c h r o n i c k é t r o m b o e m b o l i c k é p l i c n í h yp e r t e n z i a p l i c n í endarterektomii. Empirická část zahrnuje zkrácenou ošetřovatelskou kazuistiku a popis s p e c i f i c k é p é č e o p a c i e n t y p o p l i c n í e n d a r t e r e k t o m i i . V yh o d n o c u j e me v n í o d p o v ě d i n e m o c n ý c h s c h r o n i c k o u t r o m b o e m b o l i c k o u p l i c n í h yp e r t e n z í na otázky standardizovaného dotazníku SF – 36 o zdravotním stavu, před a po operačním výkonu. Zkoumáme, zda-li došlo ke zlepšení, a také, jestli nemají na odpovědi vliv některé vlastnosti respondentů, jako je věk nebo p o h l a v í . D o t a z n í k S F – 3 6 j s me t a k é p o l o ž i l i n e m o c n ý m p ř e d o p e r a c í koronárních tepen, jejichž odpovědi porovnáváme s odpověďmi pacientů před pli cní endarterektomií.

Klíčová slova:

p l i c n í h yp e r t e n z e , c h r o n i c k á t r o m b o e m b o l i c k á p l i c n í h yp e r t e n z e , p l i c n í e n d a r t e r e k t o mi e , k v a l i t a ž i v o t a

4

Abstract: T h i s T h e s i s d e a l s w i t h t h e i s s u e o f t h e p u l m o n a r y h yp e r t e n s i o n b e f o r e a n d a f t e r t h e p u l m o n a r y e n d a r t e r e c t o m y. T h e t h e o r e t i c a l p a r t t a r g e t s the affection of the pulmonar y hypertension, its diagnostics, classification and cure. Special chapters are dedicated to the chronic thromboembolic p u l m o n a r y h yp e r t e n s i o n a n d t h e p u l m o n a r y e n d a r t e r e c t o m y. The research part of the T hesi s includes a shortened case report and a description of the specific care about patients after the pulmonar y e n d a r t e r e c t o m y. W e e v a l u a t e a s t a n d a r d q u e s t i o n n a r y S F – 3 6 a b o u t t h e s t a t e of health in this part, which t he patients with the chronic thromboembolic p u l m o n a r y h yp e r t e n s i o n w e r e i n t e r vi e w e d w i t h , b e f o r e a n d a f t e r t h e s u r g i c a l operation, and the improvement was examined. We also investigate if t h e p e r s o n a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e r e s p o n d e n t s , a s t h e i r a g e o r s e x, p l a ys an important role in the response. The patients before a surgical operation o f t h e c o r o n a r y a r t e r i e s w e r e a l s o i n t e r v i e w e d w i t h t h e s a m e q u e s t i o n n a r y, and the results of both groups of the patients are compared.

Key words:

p u l m o n a r y h yp e r t e n s i o n , t r o m b o e m b o l i c p u l m o n a r y h yp e r t e n s i o n , p u l m o n a r y e n d a r t e r e c t o m y, q u a l i t y o f l i f e

5

EVIDENCE VÝPŮJČEK Prohlášení: B e r u n a v ě d o m í , ž e o d e v z d á n í m t é t o z á vě r e č n é p r á c e p o s k yt u j i s v o l e n í ke zveřejnění a k půjčování této závěrečné práce za předpokladu, že každý, k d o t u t o p r á c i p o u ž i j e p r o s v o u p ř e d n á š k o v o u n e b o p u b l i ka č n í a k t i v i t u , se zavazuje, že bude tento zdroj informací řádně citovat. V Praze, 18. 5. 2009 podpis autora závěrečné práce Jako uživatel potvrzuji svým podpisem, že budu tuto práci řádně citovat v s e z n a m u p o u ž i t é l i t e r a t u r y.

Jméno

Ústav / pracoviště

Datum

Podpis

6

O B S AH : Ú vo d

9

T E O R E T I C K Á Č Á ST 1 A n at o m i e a f yz i o l og i e 1 . 1 A n a t o mi e – k r e v ní o b ě h 1 . 2 P l i c n í c i r ku l a c e

10 11 11 12

2 P l i c n í h y pe r t e n z e 2 . 1 K l a s i f i ka c e p l i c n í h yp e r t e n z e 2 . 2 E p i d e m i o l o g i e p l i c n í h yp e r t e n z e 2 . 3 P a t o f yz i o l o g i e p l i c n í h yp e r t e n z e 2 . 4 K l i n i c k ý o b r a z p l i c n í h yp e r t e n z e 2 . 5 D i a gn o s t i k a p l i c ní h yp e r t e n z e 2 . 5. 1 A n a m n é z a 2 . 5. 2 F yz i ká l n í v yš e t ř e n í 2 . 5. 3 N e i n v a z i v n í p om o c n á v yš e t ř e ní 2 . 5. 4 In v a z i v n í v yš e t ř e n í 2 . 6 S c r e e n i n g r i z i ko v ý c h s ku p i n 2 . 7 Lé č ba

15 15 16 17 18 20 20 20 20 24 26 26

3 C h r o n i c ká t r o m b o e m b o l i c ká p l i c ní h y p e r t e nz e 3 . 1 K l i n i c k ý o b r a z c hr o n i c ké t r o mb oe m b o l i c ké p l i cn í h yp e r t e nz e 3 . 2 D i a gn o s t i k a c h r o n i c k é t r o m b o e m b o l i c k é pl i c n í h yp e r t e n z e 3 . 3 Lé č ba c hr o n i c ké t r o mb o e m b o l i c ké p l i cn í h yp e r t e n z e 3 . 3. 1 K o n z er v a t i v n í l é č b a 3 . 3. 2 C h i r u r g i c k á l é č b a 3 . 4 P r o g n ó z a c h r o n i c ké t r o mb o e m b o l i c ké p l i c n í h yp e r t e n z e

29 29 30 32 32 32 37

4 V ýz ku m kv a l i t y ž i v o t a p ř e d a p o P E A v U S A a v B r a z í l i i E MP I RI C K Á Č Á ST

38 41

5 P ř e d v ý z ku m – ka z u i s t i ka 6 P é č e o n e mo c n é be z p r o s t ř e d n ě p o P E A 7 C í l e a h y p o t é z y v ý z ku m u 8 P o u ž i t é m et o d y 9 Zá kl a d n í c h a ra kt e r i s t i ka s l e d o v a n é ho s o u b o r u p ac i e n t ů s C T E P H 1 0 V y ho d n o c e ní v ý zk u m u kv a l i t y ž i v o t a n e mo c n ý c h s C H T E P H před a po PEA 1 0 . 1 M e t o d i k a z p ra c ov á n í d a t

42 52 56 57 59 60 60

7

10.2 10.3 10.4 10.5

S r o vn á n í kv a l i t y ž i v o t a vš e c h d o t á z a n ý c h p a c i e n t ů p ř e d a po PE A S r o vn á n í z í s k a ný c h vý s l e d ků s př e d ch o z í m i vý z ku m y S r o vn á n í vý s l e d ků s n o r m á l y V l i v c h a r a kt e r i s t i k y p a c i e n t a n a v ý s l e d k y d o t a z ní k u S F – 36

61 63 64 66

1 1 Sr o v n á ní p a c i e nt ů p ř e d P E A a p ř e d by p a s s 1 2 D i s ku s e

73 75

1 3 Zá v ě r

77

S e z n a m p o u ži t ý c h z dr o j ů

79

S e z n a m z kr a t e k

83

S e z n a m t a b u l e k, gr a f ů , o b r áz ků

85

Seznam příloh

87

8

Ú vo d Motto: „Zdraví je nejdůležitější kvalita těla.“ Aristoteles P l i c n í h yp e r t e n z e j e r e l a t i vn ě v z á c n é o n e m o c n ě n í , a v š a k p r o g n ó z a t ě c h t o n e m o c n ý c h n e ní d o b r á . V yl é č i t e l n á f o r m a p l i c ní h yp e r t e n z e ( P H ) j e p o uz e c h r o ni c ká t r o mb o e m bo l i c ká PH . T o t o t é m a j s e m s i v y b r a l a, p r ot o ž e p r a c u j i n a ka r d i o c hi r u r gi c ké j e d n o t c e i n t e n zi v n í p é č e V FN v P r a z e , k t er é j e j e d i n ý m c e n t r e m v Č R , k d e s e t a t o o p e r ac e p r o v á d í . P o č a s e j s e m s i u v ě d o mi l a, ž e m á m i n f o r ma c e o c ho r o b ě, o t o m j a k s e o n e mo c n é p o o p e r ac i s t a r a t , a l e u ni k a l o mi , j a k é p o t í ž e t i t o n e m o c n í ma j í v b ě ž n é m ž i vo t ě . T a ké t o b yl a p ř í l e ž i t os t d o s t at z p ě t n o u va z b u o d n e mo c n ý c h , k t e ř í p o d st o u p i l i pl i c ní e n d a r t e r e k t o mi i , o k t e r é j s e m m ě l a možnost pečovat. D i pl o m o v á pr á c e se z a b ý vá p r ob l e m a t i ko u pl i c n í h yp e r t e n z e p ř e d a p o p l i c n í en d a r t e r e k t o m i i . J e r o z d ě l e n a n a t e o r et i c k o u a e m p i r i c k o u č á s t . T e or e t i c ká č á s t j e z am ě ř e n a n a o n e m o c n ě ní p l i c n í h yp e r t e nz e , j e j í de f i n i c i , k l a s i f i k a c i , d i a gn o s t i k u , e t i ol o gi i a l é č b u. S p e ci á l n í p oz o r n o s t j e vě n o v á n a c h r o ni c ké t r o m b o e mb o l i c k é p l i c n í h yp e r t e nz i a e n d ar t e r e kt o m i i p l i c ní c h t e p e n. T é ž j s me z j i š ťo va l i v ý s l e d k y v ý z ku m u k v a l i t y ž i vo t a n e m o c n ý c h p ř e d a p o p l i c n í e n d ar t e r e k t o m i i v U S A a v B r a zí l i i . E m p i r i c k á č á s t z a h r n u j e z k r á c e n o u ve r z i o š et ř o va t e l s ké k a z u i s t i k y u pa ci e n t a p o p l i c ní e n d a rt e r e kt o m i i . T a k é o b s a h u j e s pe c i f i c k o u p é či o t yt o n e m o c n é b e z p r o s t ř e dn ě p o o p e r a č n í m vý ko n u . D á l e e m p i r i c k á č á s t z j i š ť u j e kv a l i t u ž i v o t a n e m o c n ý c h p ř e d a p o p l i c ní e n d a r t e r e k t o mi i . C h t ě l i j s m e z j i s t i t , z da d o š l o k zl e p še n í k v a l i t y ž i vo t a n e m o c n ý c h a do j a ké m í r y. K z í s k á n í ú d a j ů j s m e p o u ž i l i s t a n d a rd i z o v a n ý d o t a zn í k S F – 3 6 o z d r a vo t n í m s t a v u . T a k é j s m e po r o v n á va l i vý s l e d k y d o t a z n í ku n e m o c n ý c h p ř ed p l i c n í e n d a r t e r e k t o m i í a v ý s l e d k y n e mo c n ý c h p ř e d o p e r ac í k o r o n á r ní c h t e p e n m e z i s e b o u. V ý z k u m s e za m ě ř u j e n a p o t v r z e n í n e b o v yvr á c e n í h yp o t é z y č . 1 a č . 2 . H y p ot é z a č . 1 P ac i e n t i p ř e d p l i cn í e n d a r t e r e k t o m i í u v e d o u n i ž š í k va l i t u ž i vo t a n e ž p o o p e r a ci . H y p o t é z a č . 2 P a c i e n t i p ř e d o p e r a c í ko r o n á r n í c h t e p e n u v e d o u l e p š í f yz i c k ý a p s yc h i c k ý s t a v n e ž p a c i e n t i p ř e d p l i c n í e n d a r t e r e k t o mi í .

9

TEORETICKÁ ČÁST

10

1 An a t o m i e a f yz i o l o g i e 1 . 1 An a t o m i e – kr e v n í o b ěh C i r k u l a č n í s ys t é m j e j e d ní m z m e c h a ni z m ů , kt e r é z a b e z p e č u j í r e l a t i vn ě s t ál é vn i t ř n í p r o s t ř e d í p r o b u ň k y v š e c h t k á n í . K r e v n í o b ě h s e d ě l í n a m a l ý ( p l i c n í ) kr e vn í o b ě h - c i r c u l u s s a n g u i n i s mi n o r a v e l k ý ( t ě l n í ) ob ě h – c i r c u l u s s a n gu i n i s m a j or . O ba o b ě h y z a č í n a j í i k o n č í v s r dc i . Sr d c e z a b e z p e č u j e s yn c h r o n n í p o h yb k r v e v o b o u o b ěz í c h. V ka ž d é m z n i c h l z e r o z l i š i t ar t e r i á l ní , k a p i l á r n í a ve n ó z n í č á s t i . 1 M a l ý k r e v n í o b ě h o d v á d í o d k ys l i č e n o u kr e v p l i c n í t e p n o u d o p l i c, kd e s e vě t ví n a h u s t o u s í ť v l á s e č n i c ko l e m p l i c n í c h s kl í p ků . Zd e j e kr e v z b a v e n a C O 2 a př i j í m á k ys l í k. O k ys l i č e ná kr e v s e z vl á s e č ni c o vé s í t ě s b í r á d o p l i c n í c h ž i l – v e n a e p u l mo n al e s , kt e r é vs t u p u j í d o l e vé p ř e d sí n ě s r d e č n í . P l i c n i co vý km e n - t r u n k u p u l m o n a l i s př e ds t a vu j e z a č á t e k m a l éh o k r e v n í h o o b ě h u . V yc h á z í z p r a v é k o m o r y p o d o b l o u ke m a o r t y, k d e s e d ě l í na l e v o u a p r a v o u t e p n u pl i c n í - a r t e r i a p u l m o na l i s de xt r a e t si n i s t r a, k t e r é s e d o p r a va a d o l e va r o z e s t u p u j í v ú h l u t é m ě ř 1 8 0 °. Me z i p ra v o u k o m o r o u a p l i c n i cí j e c h l o pe ň, k t er á t va r e m p ř i p o m í n á vl a š t o v č í h n í z d o . C h l o pe ň s e s k l á d á z p o l o m ě s í č i t ý c h l a me l – v a l vu l a s e mi l un a r i s a n t er i o r , d e x t r a e t s i n i s t r a. C h l o p e ň d o v o l u j e p ř i s ys t o l e k o m o r y o d t o k kr v e z p r a vé k o m o r y d o t r u n k u p u l m o n a l i s. V d i a s t o l e k o mo r y, k d y d o c h á z í ke z p ě t né m u t o ku k r ve v t r u n k u p u l m o n a l i s, s e c h l o pe ň n a p l n í kr v í , j e j í o k r a j e s e p ř i l o ž í k s o b ě a c h l o pe ň s e u z a v ř e. A r t e r i a p u l m o n a l i s d e x t r a j e ši r š í a d el š í n e ž a r t e r i a p u l m o na l i s s i n i s t r a. V s t u p uj e d o p l i c n í h o h i l u vp r a v o . D ě l í s e n a d vě v ě t v e : h o r n í vě t e v z á s o b u j e h o r n í a s t ř e d n í l a l o k p l í c e a do l ní v ě t e v z ás o b u j e l a l o k d o l n í . A r t e r i a p u l m o na l i s si n i s t r a v s t up u j e d o h i l u l e vé p l í c e , k d e v yd á v á h o r n í a d o l n í vě t e v p r o p ř í s l uš n é l a l o k y. V p l i cí c h v e s v ý c h k o n e č n ý c h ú s ec í c h an a s t o m os u j í v ě t v e p u l m o n á l n í c h t e p e n s a a . b r o n c h i al e s . V t e r m i n á l n í m ř e č i š t i p l i c j s o u p ř í t o m n y a r t e r i o v e n ó z n í a na s t o m o s y. D l e P e t r o v i c k é h o ( 2 0 0 1 , 4 0 0 s . ) o b ě s p o j k y t v o ř í

1

PETROVICK, P. a spol. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, svazek II. Orgány a cévy. Praha: Osveta, 2001. (399 – 400 s.). ISBN 80-8063-046-1 (II sv.)

11

p ř i r o z en ý ko l at e r á l ní o b ě h, kt e r ý s e u p l a t ň u j e př i p l i c n í c h e m b o l i í c h a i n f a r kt e c h. 1 P r a vé a l e v é pl i c n í ž í l y t vo ř í č t yř i k r á t k é k m e n y, p o d v o u n a k a ž d é s t ra n ě. V ys t u p u j í z hi l u p r a vé a l e v é p l í ce . V s t u p u j í d o p e ri ka r d u a d o l e vé p ř e d s í n ě s r d e č n í – a t r i u m s i ni s t r u m. 1 . 2 P l i cn í ci r ku l a c e N e j vý z n a m n ě j š í a z á k l a d n í f u n kc í p l i c ní h o o b ě h u j e vý m ě n a d ý c h a c í c h p l yn ů v p l i c n í m i kr o ci r k u l a c i . F u n k č n ě s e l i š í p l i c n í o b ě h p ř e d e v š í m t l a k o v ý m i p o m ě r y. P l i c n í o b ě h p at ř í d o n í z k o t l a k é č á st i c i r k u l a c e s p o l u s ve n ó z n í č ás t í s ys t é m o vé h o o b ě h u , pr a vo u s í ní , p r a v o u k o mo r o u a l e vo u p ř e ds í n í . N í z k á h o d n o t a t l a ku k r ve v p l i c ní c h k a p i l á r á c h m á s vů j v ý z n a m v e vz t a h u k o n k o t i c k é m u t l a ku p l a z m at i c k ý c h b í l ko vi n . V k a p i l á r ác h s ys t é mo vé h o o b ě h u m u s í b ý t t l a k kr v e s r o vn a t e l n ý s t l a ke m o n k o t i c k ý m, a b y s e m o h l f i l t r o v at t k á ň o vý m o k a b yl a t a k z a j i š t ě n a v ý ž i va t k á n í . V k a p i l á r á c h p l i c n í h o o b ě h u s e h o d n o t a t l a k u kr v e n a o p a k n e s mí o n k o t i c ké m u t l a k u p ři b l í ž i t , j i n a k h r o z í f i l t r o vá n í t ká ň o vé h o m ok u d o a l v e o l ů ( a vz n i k k l i n i c k y v e l m i z á v a ž n é h o s t a v u n a z ý va n é h o p l i c n í e d é m ) . 2 P l i c n í a r t e r i á l n í t l a k j e u r č o vá n t l a k e m v p l i c n í c h k a p i l á r ác h, p l i c n í m k r e v n í m p r ů t o k e m a p l i c n í c é v n í r e z i s t e nc í . V e f e t á l n í m o b do b í m a j í m a l é p l i c n í ar t e r i o l y s i l no u m u s k u l á r ní m é d i i a p l i c n í va s ku l á rn í r e z i s t e nc e v n e vz d u š n ý ch p l i c í c h j e v ys o ká . S va l o v i n a a r t e r i á l n í m é d i e p o n a r o z e n í v p r v n í c h 2 - 3 m ě s í cí c h ž i vo t a r e gr e d u j e . V d ůs l e d k u t o h o b r zy p o n a r o z e n í p l i c n í va s ku l ár n í r ez i s t e n c e a ar t e r i á l n í t l a k v p l i c í c h k l es a j í a b ě h e m n ě k o l i k a t ý d nů d o s á h n o u n o r m á l ní c h h o d n o t p r o d o s p ě l é. P l i c n í a r t é ri e j s o u v d o s p ě l o s t i t e n k o s t ě n n é . P l i c n í a r t e r i o l y m a j í ve s v é s t ě n ě p od s t a t n ě m é n ě hl a d ké s v a l o v i n y n e ž p r ů m ěr e m od p o ví d a j í d al ší s ys t é m o v é a r t e r i o l y. O d p o r k r e v n í mu p r ů t o k u j e m n o h e m n i ž š í a t l a k v p l i c n i c i ( n o r m á l n ě a s i 2 0 / 1 0 mm H g) p ř e d s t a v u j e a s i 1 / 7 t l a k u v a o r t ě. P ř e d p o k l á dá s e, ž e p o d s t a t n á č á s t p l i c n í c h ka p i l á r j e v kl i d u u z a v ř e n á, z e j m é na v h o r ní c h čá s t ec h pl i c . P ř i v z e s t u p u s r d e č ní h o vý de j e , n a p ř . př i f yz i c ké z á t ě ž i , se t yt o k a p i l á r y o t e v í r a j í , m a l é a r t é r i e s e d i l a t u j í a p l i c ní 1

PETROVICKÝ, P. a spol. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, svazek II. Orgány a cévy. Praha: Osveta, 2001 (400 s.). ISBN 80-8063-046-1 (II sv.)

2

KITTNAR, O. Fyziologie kardiovaskulární soustavy. Praha: Karolinum, 2004 (97 s.). ISBN 80-246-0686-0

12

v a s ku l á r n í r ez i s t e n c e kl e s á. P r o t o s e m ů ž e k r e v n í p r ů t o k p l í c e mi z vý š i t a ž t r oj n á so b n ě , a n i ž b y s t o u pl t l a k v p l i c ní m ř e č i št i . 1 P r o z j i š t ě n í t l a k u v p l i c n í c h k a p i l á r á c h s e p o u ž í vá p r a vo s t r a n n á s r d eč n í k a t e t r i z a c e, kt e r á u m o ž ň u j e m ě ř i t t l a k y v e v e l k ý c h ž i l á c h s ys t é m o v é h o o b ě h u , v p r a vé s í n i , p r a vé ko m o ř e , v pl i c n í a r t é r i i a „ v z a k l í n ě n í “. T l a k v z a k l í ně n í j e t l a ke m v u t ěs n ě n é p l i c n í a r t é r i i a j e h o ho d n o t a j e t o t o ž ná s h o d n o t o u t l a k u v p l i c n í c h ka p i l á r á c h . T l a ko vé p o m ě r y v j e d n o t l i vý c h o d d í l e c h s r d c e a v e v e l k ý c h t e p n á c h j s o u s h r n ut y v t a b ul c e č. 1, K i t t n a r ( 2 0 0 4 , 9 8 s . ) . T a b ul ka č . 1 F yz i o l o gi c ké h o d n o t y t l a k ů v s r d c i a ve l ký c h t e p n á c h S y s t ol i c ký tlak

D i as t ol i c ký tlak

K o n e čn ý d i a s t o l i c ký tlak

Střední tlak 5 mmHg ( 0, 6 7 kP a )

Pravá předsíň P r a v á ko m o r a

2 5 m mH g ( 3 , 3 3 kP a )

0 mmHg (0 kPa)

A . p ul m o n a l i s

2 5 m mH g ( 3 , 3 3 kP a )

1 0 mm H g ( 1, 3 3 k P a )

4 m mH g ( 0, 5 kP a ) 1 6 mm H g ( 2, 1 3 kP a ) 5 , 5 m m Hg ( 0, 7 5 kP a )

L e v á p ř e ds í ň L e v á ko m o r a

120 mmHg ( 1 6, 0 kP a )

0 mmHg (0 kPa)

Aorta

120 mmHg ( 1 6, 0 kP a )

7 0 mm H g ( 9, 3 3 k P a )

8 m mH g 1 kP a ) 9 0 mm H g ( 1 1 , 9 7 kP a )

V ř í z en í p l i c n í h o o bě h u s e u p l a t ň uj í n e r vo vé i h u m o r ál n í m e c h a ni z m y. S ym p a t i c ká v a z o ko n s t r i kč n í i n e r v a c e s e p o d í l í na z m ě n á c h c e l ko vé h o p e r i f e r n í h o o dp o r u v pl i c n í m o b ě hu : př i z v ý š e n é s t i m u l a c i b a r o r e c e p t o r ů v k yf o t i c ké m s i n u kl e s á p e r i f e r n í o d po r pl i c n í h o ř e č i š t ě , př i z v ý š e n é s t i mu l a ci c h e m o r e c e pt o r ů p ř i p o kl e s u p O 2 t en t o o d p o r n a o pa k s t o u p á . H u m o r á l ní m e c h a n i z m y ( t a b u l ka č . 2 ) na o p a k o vl i v ň u j í d i s t r i b u c i k r ve v p l i c n í c i r ku l a c i :

1

HRADEC, J., SPÁČIL, J. Kardiologie, angiologie. Praha: Galén, 2001 (295 s.). ISBN 80-7262-106-8

13

p o k l e s p O 2 n eb o n a o p a k vz e s t u p p C O 2 v u r č i t é o b l a st i p l i c n í h o ř e č i š t ě ve d o u k mí s t n í v a z o ko n s t r i k c i ( m í s t ní pr ů t o k k r ve s e t a k u z p ů s o b u j e m í s t ní v e n t i l a c i : v o b l a s t e c h š p a t n ě ve n t i l o v a n ýc h s e s ni ž uj e p e r f u z e ve p r os p ě c h o b l a st í d o b ř e ve n t i l o v a n ý c h ) . Lz e t e d y ř í c i , ž e i v p l i c n í m ř e č i š t i e xi s t u j e d v o j í ( m í s t n í a c e l k o v á ) r e gu l ac e o bě h u . P ř i t o m h l a v n í m r e gu l a č n í m m e c h a n i z m e m j e p r á vě z m í n ě n ý l o ká l ní h u m o r á l n í m e c h a ni z m u s , kt e r ý s e o b v ykl e n a z ý vá h yp o x i c k á p l i c n í v a z o ko n s t r i kc e . T e n t o me c h a ni z m u s j e t a ké d a l š í m ve l k ý m f u n k č n í m r o z d í l e m o p r o t i s ys t é m o vé c i r ku l ac i , k d e n a o p a k h yp o x i e v e d e k v a s o di l a t a c i . 1 T a b ul ka č . 2 Lá t k y p ů s o b í c í va z o a kt i v n ě v pl i c n í c i r k u l a c i , K i t t n a r ( 2 0 0 4) V a z o di l a t ač n ě p ů so bí c í l á t ky

V a z o ko n s t r i kč n ě p ů s o b í c í l át ky

k ys l í k

v o d í ko vé i o n t y

s t i m ul á t o r y b e t a - a d r e n e gn í c h receptorů

o xi d u h l i č i t ý

h i st a m i n

s t i m ul á t o r y a l f a - a dr e n e r g n í c h receptorů

a c e t yl c h o l i n

serotonin

b r a d yk i n

a n g i o t e nz i n I I

NO

endotelin

s í ň o vý n at r i u r e t i c k ý fa kt o r

d e s t i č ko vý r ů s t o vý f ak t o r

adenozin a ATP

1

KITTNAR, O. Fyziologie kardiovaskulární soustavy. Praha: Karolinum, 2004 (98 s.). ISBN 80-246-0686-0

14

2 P l i cn í h yp e r t e n z e D ř í ve

se

c h r o n i c ká

plicní

h yp e r t e n ze

d e f i n o va l a

jako

s yn d r o m

c h a r a k t e ri z o va n ý z v ý š e n í m s t ř e d n í h o t l a k u v p l i c ni c i n a d 2 0 m m H g v kl i d u n e b o na d 2 5 m m H g p ř i z á t ě ž i ( J a n s a P. , A s ch e r ma n n M. a Li n h a r t A . 2 00 3, 2 s. ) . D n e s s e c h r on i c ká p l i c n í h yp e r t e n ze d ef i n u j e j a ko s yn d r o m z vý š e n é h o s t ř e d n í h o t l a ku v p l i c n i ci n a d 2 5 m mH g v k l i d u a n a d 3 0 m m H g p ř i z á t ě ži a z v ý š e n í m p l i c n í c é vn í r e z i s t e n c e n a 3 W U ( W o o d o v y j e d n o t k y ) . 1 P l i c n í h yp e r t e n z i l ze kl a s i f i ko va t n a z á kl a d ě r ů z n ý c h h l e d i s e k . J a k o primární

se

klasicky

označuje

pl i c n í

h yp e r t e n z e,

j ej í ž

p ř í či n a

ne n í

v ys vě t l i t e l ná . S e k u n d á r n í p l i c n í h yp e r t e n z e v z n i ká v s o u vi s l o s t i s o n e m o c n ě n í m pl i c , s r d c e ne bo h r u d ní s t ě n y. 2 2 . 1 K l a s i f i k a c e p l i cn í h yp e r t e n z e P a t o f yz i o l o gi c k á k l a s i f i k a c e d ě l í pl i c n í h yp e r t e n zi p o d l e me c h a n i z m u v z n i ku

na

prekapilární

p o s t ka p i l ár n í

( z vý š en ý

(zvýšený tlak

tlak

v p l i c ni c i

v plicnici, i

normální

v z a k l í n ě ní )

( p ř i v ys o ké m m i n u t o v é m v ý d e j i ) ví c e v p ř í l o z e č . 1.

a

v z a k l í ně n í ) ,

h yp e r k i n e t i c ko u

3

V r o c e 1 9 98 b yl a n a v r ž e n a k l a s i f i k a c e p l i c n í h yp e r t e n z e WH O , k t e r á b yl a r o k u 2 0 0 3 mo di f i k o v á n a v B e n át k á c h . K l a s i f i k a ce r o z l i š uj e p ě t k a t e g o r i í p l i c n í h yp e r t e n z e : p l i c n í a r t er i á l ní h yp e r t e n z i ( P AH ) , p l i c ní ž i l n í h yp e r t e n zi , p l i c n í h yp e r t e n z i p ř i h yp o xé m i i , p l i c ní h yp e r t e n z i p ř i c h r o ni ck é t r o mb ot i c k é a / n e bo e mb ol i c k é n e m o c i , pl i cn í h yp e r t e nz i z j i n ý c h p ř í č i n ; v í ce v p ř í l o z e č . 2. D á l e d l e J a ns y, P . a k o l . , p u b l i ko v a n é Č e s ko u k a r d i o l o gi c ko u s p o l e č n o s t í ( 2 0 0 4 , 3 6 s . ) , s e p l i c n í h yp e r t e n z e m ů ž e d ě l i t n a l e h k o u , s t ř e dn ě t ě ž ko u a t ěž k o u vi z . t a b u l ka č . 3 . 4 1

JANSA P. a kol. Doporučení pro léčbu a diagnostiku plicní arteriální hypertenze v ČR. [cit 2008-15-9]. Dostupné na WWW: http://www.kardio-cz.cz

2

JANSA, P., ASCHERMANN, M., LINHART, A. Primární plicní hypertenze. Praha: Target –MD, 2003 (2 s.). ISBN 80-239-0571-6

3

Plicní hypertenze – PH pro zdravotníky. [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www. pph.cz

4


15

T a b ul ka č . 3 S t u pn ě z á va ž n o s t i pl i c n í h yp e r t e n z e S t ř e d ní t l a k v pl i c n i c i

S y s t o l i c ký t l a k

(mm Hg)

v pl i c n i ci ( m m H g )

L e h ká

26 - 35

36 - 45

S t ř e d n ě t ěž ká

36 - 45

46 - 60

> 45

> 60

T ě ž ká

2 . 2 E p i d e mi o l o g i e p l i cn í h yp e r t en z e R o č n í i n c i d e n c e i d i o p a t i c k é a f a m i l i á r n í p r i má r ní a rt e r i á l ní h yp e r t e nz e ( P A H ) v b ě ž n é z á p a dn í p o p u l a c i s e o d h a du j e

na 1 - 2 případy na 1 milion

o b yva t e l . P r ů m ě r n ý v ě k n e m o c n ý c h j e 3 5 - 4 0 l e t . Př i b l i ž n ě 6 % p ř í p a d ů j e f a mi l i ár n í c h , o s t a t n í s e o z na č u j í j a ko i di o p a t i c ké . 1 P r e va l e nc e ne kr o p t i c k ý c h n á l e z ů s vě d čí c í c h p r o p r i má r n í p l i c ní h yp e r t e n zi ( P P H ) s e u d á v á a ž 1 3 0 0 p ř í p a d ů n a 1 mi l i o n . Ž e n y j s o u p o s t i že n y a s i 1 , 7 x č a s t ě j i n e ž m u ž i . T at o s k u t e č n o st s e v ys vě t l u j e v yš š í m o r t a l i t o u m u žs k ý c h p l o d ů d i s p o n o v a n ý c h k r o z vo j i P PH . O ne m o c n ě ní s e v ys k yt u j e v e v š e c h rasách stejně.2 U v a s k u l i t i d s e s pl i c n í h yp e r t e n z í s et k á v á me n e j č a s t ěj i u s ys t é m o v é s kl e r o d e r m i e . In c i d e n c e PA H s e p o h yb u j e o d 6 % d o 6 0 % . U s ys t é m o v é h o l u p u su er yt e m a t o d e s j e pl i c ní h yp e r t e n z e p ř í t o m n a u 4 - 1 4 % p a c i e nt ů . A s i u 20 % p a ci e n t ů s r e vm a t o i d ní a r t r i t i d o u, kt e ř í n e m a j í s o u č a s n ě j i né p l i c n í n e b o s r d e č n í o n e m o c n ě n í , l z e z j i s t i t m í r n ou pl i c n í h yp e r t e n z i . 3 P l i c n í h yp e r t e n z e u n e m o c n ý c h s p o r t á l n í h y p e r t e n z í s e v y s k yt u j e a s i v e 2 % p ř í p a d ů . S a mo t n á j at e r n í c i r h ó z a b e z vý z n a m n é p o r t á l n í h yp e r t e nz e z ř ej m ě k r o z vo j i PA H n e v e d e .

1


2

JANSA, P., ASCHERMANN, M., LINHART, A. Primární plicní hypertenze. Praha: Target –MD, 2002 (2 s.). ISBN 80-239-0571-6

3


16

U p a c i e n t ů i n f i ko va n ý c h v i r e m H I V j e i n c i d e n c e p l i c ní h yp e r t e n z e z h r u b a 0,5 %.1 Z v ý š e n í i n c i d en c e pl i c n í h yp e r t e n z e u n e m o c n ý c h u ž í va j í c í ch a n o r e k t i k a b yl o p o p r v é p o p s á n o v 6 0 . l e t e ch d va c át é h o s t o l e t í po z a ve d e n í a m i n or e x f u m a r á t u . K r o z v o j i p l i cn í h yp e r t e n z e v e d e vě t š i n o u v í c e j a k v še s t i m ě s í č ní m u ž í v á n í p ř í p r a vk u . C h ro n i c k á o bs t r u k č n í p l i c n í n e m o c (C H O P N ) j e n ej č a st ě j š í p ř í č i n o u h yp o x i c k é p l i c ní h yp e r t e n z e . A s i u 8 - 1 0 % ne m o c n ý c h s C H O P N j e p ř í t o m n a p l i c n í h yp e r t e n z e. U n e m o c n ý c h s i nt e r s t i c i á l n í m p l i c ní m p r o ce s em j e p l i c ní h yp e r t e nz e v t e r m i n á l n í m s t á d i u v 6 0 - 7 0 % p ří p a d ů . K r o z v o j i c hr o ni c k é t r o mb o e m b o l i c ké p l i c n í h yp e r t e n z e ( C T E PH ) d o j d e a ž u 4 % p a c i e nt ů , kt e ř í p ř e ž i j í a ku t ní pl i c n í em b ol i i . 2 P l i c n í h yp e r t e n z i m á r o v n ě ž z h r u b a 2 0 - 4 0 % p a c i e n t ů s e s y n d r o m e m obstrukční spánkové apnoe.3 2 . 3 P a t o f yz i o l o g i e p l i cn í h yp e r t en z e P ř í č i n a P A H j e z ř e j mě d á na k o m b i n a cí g e n e t i c k ý c h a z e v n í c h f a k t o r ů . A si u 60 % p ř í pa d ů f a m i l i á r n í c h PA H , u 2 5 % p ř í p a d ů i di o p a t i c ké P A H a u 1 0 % n e m o c n ý c h s PA H v z n i k l o u v s o u v i sl o s t i s u ž í vá n í m a n o r e kt i k , n a l é zá m e m u t a c i g e n u p r o r e c e p t o r B M P R I I ( b o n e mo r p h o g e n i c r e ce pt o r p r o t e i n) . D ě di č n o s t j e a ut o s o má l n ě d o mi n a nt n í s n e ú p l n ý m p r o j e v e m g e n u ( v i z p ř í l o h a č.2).4 J e n as i u 1 0 - 2 0 % g e n e t i c k y d i s p o n o va n ý c h o s o b j e v z n i k o n e m o c n ě ní p r a v d ě p o d o bn ý. P ř i vý s k yt u j e d n o h o o n e mo c n ě n í v r o d i n ě j e p r a v d ě p o d o b n o st p o s t i ž e n í př í b u z n ý ch p r v n í h o s t u p n ě 0 , 6 - 1 , 2 % . Př i v ý s k yt u d a l š í h o př í p a d u P P H v r o d i n ě s t o u p á p r a vd ě p o d o b n o s t ma n i f e s t a c e o n e m o c n ě n í u p ří b u zn ý c h

1


2


3

JANSA, P., ASCHERMANN, M., LINDNER, J., PALEČEK, T., AMBROŽ, D. a LINHART, A. Současné možnosti diagnostiky a léčby chronické plicní hypertenze. Časopis lékařů českých, roč. 145, č. 4 (2006), s. 265. ISSN 0008-7335

4


17

p r v n í h o s t u p n ě n a 5 - 1 0 % . U d ě t í r o d i č e s f a mi l i ár n í fo r m o u P P H j e r i zi k o o n e mo c n ě ní r o vn ě ž 5 - 1 0 % . 1 P a t o l o g i c k é m e c h a ni z m y, k t e r é s e p o d í l e j í n a pa t o g e n e z i P A H , j so u v a s o k o n s t r i kc e , c é vn í r e m o d el a c e a t r o mb ó z y i n s i t u . V š e c h ny me c h a n i z m y s e me z i s e b o u p r o l í n a j í . Za k l í č o vé v p a t o f yz i ol o gi i p l i c ní h yp e r t e n z e s e p o va ž uj e e n d o t e l i á l n í d ys f u n kc e v o b l as t i p l i c n í c h c é v. C é vn í e n d o t e l j e z a n or m á l n í c h o k o l n os t í z d r o j e m j e d n a k m e d i á t o r ů s v a s o ko n s t r i k č n í m i , mi t o g e n ní m i a p r o ko a g u l a č n í m i v l a st n o s t m i , j e d n a k m e d i á t o r ů s v l a s t no s t mi va s o d i l a t a č n í m i a a n t i p r o l i f e r ač n í mi . J e j i c h v yvá ž e n á p r o d u k c e j e n e z b yt n á k u d r ž e ní l o ká l ní h o m e o s t á z y v c é v ě . P r o d ys f u n kč n í e n d o t el j e t yp i c ká p o r u c ha t é t o v yvá ž e n é s e k r e c e . D ů s l e d k e m j e a kt i v a c e t r o m b o c yt ů , z t r át a t r o m b o r e z i s t e n c e e n d o t e l u, v a s o k o n s t r i kc e p o t e n c o v a n á u n ě k t e r ý c h n e m o cn ý c h s pl i c n í a r t e r i á l n í h yp e r t e nz í zř e j m ě t a ké p o r u c h o u n a ú r o vn i v o l t á ž o v ě ř í z e n ý c h d r a s l í k o v ý c h k a n á l ů v b u ň ká c h hl a d ké s v a l o v i n y, d á l e c é vn í r e m o d e l ac e s e vz n i k e m p l e x i f o r m n í c h l é z í a t r o mb ó z y i n s i t u . M o r f o l o gi c k é z m ě n y n a p l i c n í c h c é vá c h m a j í c h a r a kt e r p ro l i f e r a t i v n í a o b l i t e r a t i v n í . J s o u p r o g r e s i v n í a p o s t u p n ě ve d o u k o b s t r u kc i a r e s t r i k c i p l i c n í ho c é vn í h o ř eč i š t ě . D ůs l e d k e m j e p r o g r e s e pl i c n í h yp e r t e n ze . P ř i z v yš u j í c í m s e me c h a n i c k é m n a má h á n í c é v n í s t ě n y d o c h á z í k d a l š í m u z h o r šo vá n í e n d o t e l i á l n í d ys f u n kc e . U z a ví r á s e t a k bl u d n ý kr u h v p a t o g e n e zi o n e mo c n ě ní . 2 2 . 4 K l i n i c k ý o b r az p l i cn í h yp e r t en z e S u s a Z. a J a ns a P. ( 2 0 0 2, 3 0 s . ) t v r dí , ž e p l i c n í h yp e r t e n z e ( P H ) j e v e v ě t š i n ě p ř í pa d ů s ek u n d á r n í a v j e j í m k l i n i c k é m o b r a z u p ř e vl á d a j í p ř í z n a k y z á k l a d n í h o o n e m o c n ě n í . N e e xi s t u j í př í z n a k y, k t e r é b y b yl y p r o PH s p e c i f i c ké . J a n s a P. a ko l . ( 2 0 0 4, 3 5 s . ) , p u bl i k o v a n é Č e s ko u ka r d i o l o gi c ko u s p o l eč n o s t í , ř í ká , ž e v ě t š i n a p ř í z n a k ů s o u v i s í s e z vý š e n í m t l a ku v p l i c n i ci a v ys k yt u j í s e č a s t o a ž p ř i z v ý š e n í t l a ku v p l i c n i c i n a d vo j n á s o b e k n o r m á l n í c h h o d n o t . P a ci e nt i v yh l e d á va j í p o p r v é l é ka ř e p r ů m ě r ně š e s t m ěs í c ů o d n á s t u p u 1

JANSA, P., ASCHERMANN, M., LINHART, A. Primární plicní hypertenze. Praha: Target –MD, 2003. (2 s.). ISBN 80-239-0571-6

2


18

p r v n í c h p ř í z na k ů . N e j č a s t ě j š í m s ym p t o m e m j e d u š n o s t a ú na v n o st ( 6 0 - 8 0 % ) , m é n ě č as t é j s o u a n g i n ó z n í b ol e s t i n a h r u d i ( 4 0 - 5 0 % ) . R e l a t i vn ě vz á c n ě s e o n e m o c n ě n í m a n i fe s t u j e s yn ko p a m i , c h r a p o t e m n e b o he m o p t ýz o u .

Zá va žn os t duš no s t i v zá j e mn ě ko r el u j e s pro gnó zo u. A n gi nó zní b ol e st i na hru di j s ou pří zn a ke m v yvo l an ý m i sc h é mi í pr av é ko mor y. S yn k o p y n e b o p r e s yn ko p y m o h o u b ý t p r oj e ve m n í z ké h o s r d e č n í h o vý d e j e . C hr a p o t j e z p ů s o be n ý ú t l a k e m l e v é h o v r a t n éh o n e r vu d i l a t o v a n ý m k m e n e m p l i c n i c e ( O r t ne r ů v s yn d r o m ) .

1

1


19

2 . 5 D i ag n o st i k a p l i c n í h yp e r t en z e V yš e t ř e n í u p l i c n í h yp e r t e nz e p ř e h l e d n ě r o z d ěl u j í S u s a Z. a J a n s a P. (2002, 30 – 46 s.). 2 . 5 . 1 An a mn é z a A n a m n é z a s a m a o s o b ě n e m ů ž e v é s t k e s t a n o v e ní di a g n ó z y p l i c n í h yp e r t e nz e . N e m o c n í s p l i c n í h yp e r t e n zí s i n e j ča s t ě j i s t ě žu j í n a n á m a h o vo u d u š n o s t a n e vý ko n n o s t . 2 . 5 . 2 F yz i k á l n í v yš e t ř en í P l i c n í h yp e r t e nz e ( P H ) , kt e r á j e š t ě n e v e d e k p r a vo s t r a n né s r d eč n í d e k o m p e n z a c i ( ko m p e n z o v a n é c o r p u l m o n a l e ) , s e f yz i ká l n ě p r ok a z u j e o bt í ž n ě. V i dě t a h m a t at m ů ž e m e a k c e n t a c i I I. o z v y n a d p l i c n i c í ( z p l i cn í h yp e r t e n z e) . K d yž P H d i l a t u j e k me n p l i c ni c e a p r s t e n e c j e j í c h l op n ě , m ů ž e d o c h á z e t k r e g u r g i t ac i , k t e r á s e p r o j e ví d i a s t o l i c k ý m š e l e s t e m ( š e l e s t G r a h a mů vSteelův). V e l ká č á s t p a c i e n t ů s p l i c ní h yp e r t e n zí m á P H s p oj e no u s c h o r ob a m i r e s p i r a č n í h o s ys t é mu , m e z i n i m i ž j e n e j č a st ě j š í C H O P N. D e k o m p e n z o va n é c o r p u l m o n a l e s e n a o p a k f yz i k á l n ě p r o k á ž e s n a d n o. M ez i j e h o p ř í z n a k y p a t ř í : o t o k y „ p o d l e gr a vi t a c e “ , z v ě t š e n á m ě s t n a vá j á t r a , z v ý š e n á n á p l ň kr č n í c h ži l , h e p a t o j u g u l á r n í r e f l u x, vz á c n ě h yd r o t h o r a x a v z á c n ě a s c i t e s . T yt o p ř í z n a k y d e k o m p e n z a c e c o r p u l mo n a l e s e o b j e v u j í a ž u t ě ž k é a p r o gn o s t i c k y n e b l a h é p l i c ní h yp e r t e nz e – t e d y p o z d ě . Př i di a gn o s t i c e PH s e t e d y n e mů ž e m e s p o l é h a t an i n a a n am n é z u , a n i n a f yz i k á l ní v yš e t ř e n í . D i a gn ó z u v č a s n ěj š í f á z i m ů ž e m e s t a n o v i t p o u z e z p o m o c n ý c h v yš e t ř e n í . 2 . 5 . 3 N e i n v a zi v n í p o m o c n á v yš e t ř e n í In f o r m a c e o p l i c n í h e m o d yn a m i c e m o h o u b ý t f u n k č n í – p r ů k a z h yp e r t e nz e v p l i c n i c i , t j . s t ř e dn í h o t l a k u v p l i c n i c i ( P a p ) n a d 2 0 m m H g , n e b o m o r f o l o g i c k é – p r ů ka z h yp e r t r o f i e p r a vé k o m o r y s r d e č n í . F u n k č n í d i a gn ó z a p r a v o s t r a n n o u s r d e č ní k a t e t r i z a c í j e s i c e p ř e s n á a s c h o pn á r o z p o z n at i l e h k é p l i c n í h yp e r t e n z e , a l e n e n í a z ř e j m ě s e n i kd y n e s t a n e r u t i n n í m v yš e t ř e n í m .

20

P r o t o m aj í v kl i n i c e s t ál e v ý z n a m n e i n v a z i v n í d i a g n o st i c k é m e t o d y. P r o v š e c h n y t yt o me t o d y p l a t í , ž e n e p r o k á ž í h r a n i č ní p l i c n í h yp e r t e n z i ( d o 3 0 m m H g) . P o zi t i vn í n á l e z n e i n v a z i v n í c h m e t o d j e p r o t o p r o d i a gn ó z u p ř í n os e m, n e g a t i v n í ná l e z n e p r o k a z u j e n i c . R e nt g e n o l o g i c ký s n í m e k - u p l i c n í h yp e r t e n z e l z e sl e d o v a t r o z š í ř e n í c e n t r ál n í c h km e n ů p l i cn i ce . Š í ř ka t r u n k u p r a vé p l i c ni c e j e z r e n t g e n o v é h o s n í m k u d o b ř e m ě ř i t e l n á . J e h o š í ř k a > 1 7 mm u m u ž ů a > 15 m m u ž e n u k a z u j e n a h yp e r t e n z i v p l i c n i c i . P r o t o ž e v š í ř c e t r u n ku mo h o u b ýt i n d i v i d uá l ní r o z d í l y, j e c e n n ě j ší o p a k o va n é s l e d o vá ní n e ž j e d n or á z o vé z m ě ř e n í . P o ku d s e t r u n ku s r o z š í ř í o 3 m m p r o t i s t ar š í d o ku m e n t a c i , m ů ž e m e t é m ě ř s j i s t ot o u t v r d i t , ž e ne m o c n ý má h yp e r t e n z i v p l i c n i c i s P a p > 3 0 m m H g. J a n s a P. a s p o l . ( 2 0 0 4 , 3 7 s . ) , p u bl i ko va n ý Č e s ko u ka r d i o l o gi c ko u s p o l eč n o s t í , u v á d í , ž e n a R T G hr u d n í ku j e u p a c i e n t ů s PA H v 8 0 - 9 0 % p ř í p a d ů p ř í t o mn a di l a t a c e km e n ů p l i cn i ce a r e d u k c e c é v n í kr e s b y n a p e r i f e r i i . A ž v 6 % n e m oc n ý vš a k m á i v p o kr o č i l é m s t á d i u c h o r o b y n o r m á l ní n á l e z na RTG. P o d l e C e nt r a p l i c n í h yp e r t e nz e n á m m ů ž e e l e kt r o ka r d i o g r a f i ck ý z á z n a m u k á z a t p ří t o m n o s t zn á m e k h yp e r t r o f i e p r a v é s í n ě a p r a v é k o m o r y a s t e j n ě j a k o v yš š í k l i d o vá f r e k v e n c e s e p o v a ž u j e z a n e z á v i s l ý n e ga t i vn í p r o g n o s t i c k ý f a kt o r . Zn á mk y h yp e r t r o f i e pr a vé ko mo r y j s o u p r o pl i c n í h yp e r t e n zi s p e c i f i c ké , a l e m á l o se n zi t i v n í . E c h o ka r d i o g r a f i e j e k l í č o vo u n e i n v a z i v n í v yš e t ř o v a c í m et o d o u , kt e r á s l o u ží k p o so u z e n í ve l i k o s t i , t va r u, h yp e r t r o f i e , f u n kc e p r a vé ko mo r y a k o d h a d u t l a ku v p l i c n i ci . D á l e j e e c ho ka r d i o g r a f i c ké v yš e t ř e n í n e z b yt n é k v yl o u č e n í z k r at o vé v a d y a p o s t i ž e n í c h l o p e n n í ho a p a r át u a m yo k a r d u l e v é h o s r d c e j a k o p ř í č i n y p l i c n í h yp e r t e nz e. J a n s a P . a ko l . ( 2 0 04 , 3 7 s . ) ř í ká , ž e p r o o d h a d s t up n ě p l i c n í h yp e r t e n z e j e r o z h o d u j í c í d o pp l er o vs k é e c h o k a r d i o g r a fi c k é v yš e t ř e n í . P r o g no s t i c k y n e p ř í z n i vý m e c h o k a r d i o g r a fi c k ý m z n á m k á m p a t ř í di l a t a c e p r a v é s í n ě a př í t o m n o st p e r i k a r d i ál n í h o v ý p o t k u . S u s a Z. a J a n s a P. ( 2 0 0 2, 37 s . ) mí n í , ž e e c h o k a r d i o g r a f i e v d n e š n í d o b ě z a s t í n i l a v ý z n a m kl a s i c k ý c h v yš e t ř o v a c í c h m e t o d ( R T G , E K G ) , m á v š a k t a k é s vá o me z e n í , z ej m é n a u ob é z n í c h n e m o c n ýc h a u p a c i e n t ů s e m f yz é m e m . M e z i d a l š í z o b r a z o va c í m e t o d y p a t ř í p o č í t a č o v á t o m o gr a f i e , m a gn e t i c k á r e z o na n c e , s ci n t i g r a f i e p l i c a t h al i o vá s c i n t i g r a f i e . 1 . 1


21

P o čí t a č o v á t o mo g r a f i e ( C T ) s p o už i t í m k o n t r a st n í l á t k y d o k á ž e z m ě ř i t r o z m ě r y p r a vo s t r a n n ý c h s r d e č ní c h o d d í l ů , p l i c n i c e a j e j i c h hl a vn í c h v ě t ví . V ý p o v ě d n í h o d n o t a o b r a z u C T j e p o d ob n á j a ko mě ř e ní k m e n e p l i c n i c e n a b ě ž n é m r e n t g e n o v é m sn í m ku . 1 C e nt r u m pr o p l i c ní h yp e r t e n z i u v á d í , ž e s p i r á l ní C T m ů ž e o d h a l i t n a p ř í kl a d t r o m b o e ml i c ko u n e m o c ( p o p o d á n í k o n t r a s t n í l á t k y) n e b o i n t e r s t i c i á l n í p l i c ní p r o c es . 2 M a g n et i c ká r e z o n an c e m ů ž e ve d l e r oz m ě r ů p r a v o s t r a n n ý c h s r d e č n í c h o d d í l ů a p l i c ni c e s l e d o va t i j e j i ch f u n k c i . S p o j u j e t a k v ý h o d y C T a e ch o k a r d i o g r a f i e s D o p p l e r o v ý m v yš e t ř e n í m. M o h l a b y p r o t o b ý t n e j p ř í n o sn ě j š í m n e i n va z i vn í m v yš e t ř e n í m – p o ku d b y o v š e m b yl a d o s t up n ě j š í . V e nt i l a č n í a p er f ú z n í s c i n t i g r af i e p l i c j e z á s a d n í v d i a gn os t i c e p l i c ní e mb o l i e a C T E PH . T h a l i o vá s c i n t i g r af i e m ů ž e u ká z a t p o uz e , ž e p r a vá k o m o r a s r d e č ní j e h yp e r t r o fi c k á . J e t e dy v d i a g n o s t i ce p l i c ní h yp e r t e n z e m é n ě př í n os n á , pr o t o s e b ě žn ě ne p o u ž í v á . 3 D o f u n kč n í c h v y še t ř e n í s pa d á v e n t i l a č n í v yš e t ř e ní ( s p i r o m e t r i e ) , r e s p i r a č n í v yš e t ř e n í ( v yš e t ř e n í k r e v n í c h p l yn ů ) , k a r d i o p u l mo n á l n í z á t ě ž o v ý t e st ( e r g o s p i r o m et r i e ) a p o l ys o n o gr a f i e. S p i r o m e t r i e mů ž e p r o k á z a t n ě kt e r á o n e m o c n ě n í , k t e r á j s ou p ř í č i n o u pl i c n í h yp e r t e nz e ( n a p ř . C H O P N ) . P ř í t o mn o s t ne b o n e př í t o m n o s t p l i c n í h yp e r t e n z e s e vš a k p ř i t o m t o vyš e t ř e n í n i j a k n e p r o j e ví . J a n s a P. a ko l . ( 2 0 0 4, 3 6 s. ) u v á d í , ž e p a ci e nt i s t ě ž k o u P A H m o h o u m í t mí r n o u r e s t r i kt i v n í ve n t i l ač n í p o r u c h u a z e j m é na s ní ž e n o u d i f ú z n í ka p a c i t u. R e s p i r a č n í v y š e t ř e ní ( v y š et ř e n í kr e v n í c h p l y n ů) p a t ř í k z á kl a d n í m u v yš e t ř e n í p ř i d i f e r e n c i á l n í di a g n ó z e p l i c n í h yp e r t e n z e. P ř i v yš e t ř e n í k r e v n í c h p l yn ů z j i š ť u j e m e c h r o n i c ko u r es p i r a č n í al k a l ó z u a h yp o xé m i i . N á l e z t ě ž k é h yp o x é m i e vě t š i n o u s o u v i s í s ní z ký m m i n u t o v ý m s r d e č ní m v ý d e j e m n eb o s p ř í t o m n o s t í p r a vo - l e vé h o z kr a t u p ř i o t e v ř e n é m f o r a m e n o v a l e .

1

SUSA, Z., JANSA,P. Plicní hypertenze. Praha: Trito, 2002 (38 s.). ISBN 80-7254-256-7

2


3

SUSA, Z., JANSA,P. Plicní hypertenze. Praha: Trito, 2002 (38 s.) ISBN 80-7254-256-7

22

S u s a Z. a J a n s a P. ( 2 0 0 2 , 3 8 s. ) dá l e t v r d í , ž e u ka r d i o p u l m o n á l ní h o z á t ě ž o v é h o t e st u ( er g o s p i r o m e t ri e ) j e ob t í ž n é h o d n o c e n í v ý s l e d k ů a v yž a d u j e z n a č n ou z k u š e no s t . Je d n o z n a č n é o d l i š e ní p o r u c h f u n k c e př i j i n ý c h s r d e č n í c h o n e mo c n ě ní c h č a s t o n e n í m o ž n é. P o d l e C e n t r a p l i c n í h yp e r t e n z e n a II. In t e r n í k l i n i c e V F N v P r a z e j e n e j j e d n o d u š š í m, l e v n ý m a sn a d n o o p a k o v a t el n ý m z á t ě ž o v ý m t e s t e m t z v t e st š e s t i m i n u t o v é c h ůz e . V ý s l e d k y t e s t u d o b ř e k o r e l u j í s t í ž í p l i c n í h yp e r t e n z e a s p r o gn ó z o u o n e mo c n ě n í . P r o p ř e h l e d n o s t a p r o h o d n o c e n í s e p o už í vá f u n k č n í k l a si f i k a c e p o d l e N Y H A ( N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n ) , k t e r á s e v yu ž í v á i u f u n k č n í k l a s i fikace srdečních a plicních onemocnění viz tabulka č. 4. Tabulka č. 4 Funkční klasifikace podle NYHA, modifikace z roku 19941 NYHA

Definice

Činnost Nemocní zvládnou běžnou tělesnou aktivitu včetně rychlé chůze nebo běhu rychlostí 8 km/h.

Třída I.

Bez omezení tělesné aktivity. Běžná námaha nepůsobí pocit vyčerpání, dušnost, palpitace nebo angínu pectoris.

Třída II.

Menší omezení tělesné aktivity. Běžná Nemocní zvládnou lehkou námaha vede k vyčerpání, dušnosti, palpitacím tělesnou aktivitu, ale běžná nebo angíně pectoris. aktivita již vyvolává potíže.

Třída III.

Značné omezení tělesné aktivity. Již nevelká Nemocní mají potíže při námaha vede k vyčerpání, dušnosti, palpitacím základních činnostech, jako je nebo angíně pectoris. oblékání, mytí apod.

Třída IV.

Obtíže se objevují při jakékoliv tělesné aktivitě, nemocného invalidizují. Dušnost, palpitace nebo angína pectoris se objevují i v klidu.

Nemocní mají klidové potíže.

P o l y s o mn o g r a f i e b y m ě l a b ýt pr o ve d e n a u p a ci e n t ů s p o d e z ř en í m n a s yn d r o m s p á n ko vé a p n o e ( o b éz n í n e m o c n í s e x c e s i vn í d e n n í s p a v o s t í a n oč n í m c h r á pá n í m) .

1

HRADEC, J., BÝMA, S. Praktický lékař a chronické srdeční selhání. [2009-4-1]. Dostupné na WWW: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2008-07/15-PL-a-SS.pdf

23

2 . 5 . 4 I n v a z i vn í v yš e t ř en í M e z i i n v a z i v n í v yš e t ř e n í p a t ř í p l i c n í a n gi o g r a f i e , pr a vo s t r a n n á ka t e t r i z a c e a h e m o d yn a m i c k é v yš e t ř e n í , i nt r a va s ku l á r n í u l t r a z v u k , a n gi o s k o p i e a pl i c n í b i o p si e . S u s a Z . a J a n s a P . ( 20 0 2 , 4 0 s . ) u v á d í , ž e p l i c ní a n g i o g r a f i e j e p ř e d e v š í m r e fe r e n č ní m e t od o u v d i a gn o s t i c e p l i c ní e m b o l i e . N e vý h o d o u v yš e t ř e n í j e j e h o o m e z e n á d o s t u p n o s t , r a di a č ní z á t ě ž , n u t n o s t po d á ní k o n t r a s t n í l á t k y s m o ž n ý m i a l e r gi c ký m i k o m p l i ka c e m i a d o k o n c e i r i z i ko ú m r t í , h l a vn ě u t ě ž š í c h p l i c n í c h h yp e r t e n z í . P r av o s t r a n n á ka t e t r i z ac e s e n yn í p r o vá d í p l o v o u cí S wa n - G a n z o vo u c é v ko u z j u gu l ár n í , p o d kl í č ko vé n e b o f e m o r á l n í ž í l y. P r a vo s t r an n á ka t e t r i z a c e u m o ž ň u j e o b j e k t i vn ě z mě ř i t t l a k y v p r a v é s í ni , v p r a v é ko m o ř e , v pl i c n i c i a v z a kl í n ě n í , z m ě ř i t m i n u t o vý s r d e č n í vý d e j a vý p o č t e m s t a n o vi t p l i cn í c é v n í r e zi s t e n c i . P r a vo s t r a n n á ka t e t r i z a c e s e v yu ž í v á k d e f i n i t i v n í mu s t a n o v e n í p l i c ní h yp e r t e nz e . 1 S u s a Z. a J a n s a P. ( 2 0 0 2 , 4 3 s . ) u vá d í n o r m á l n í h o dn o t y t l a k ů v p l i c n i c i v t a b ul c e č. 5. T a b ul ka č . 5 – n o r má l n í ho d n ot y t l a ků v p l i c ni c i S y s t o l i c ký t l a k v p l i c n i ci D i a s t ol i c ký t l a k v p l i c n i c i S t ř e d ní t l a k v pl i c n i c i T l a k v z a kl í n ě n í Minutový srdeční výdej CO Srdeční index CI

1 5 - 2 5 m mH g 6 - 1 0 m mH g 1 2 - 1 6 m mH g 1 2 m mH g 4 – 8 l/min 3 – 5 l / m i n/ m 2

2,39 - 3,32 kPa 0 , 8 - 1 , 33 kP a 1 , 6 - 2 , 13 kP a d o 1, 6 k P a

K o l á ř J . a s p o l . ( 2 0 0 3 , 8 1 – 8 2 s . ) u v á d í , ž e S wa n ů v - G a n z ů v k a t é t r j e n ě k o l i k a n á s o bn ý. J e de n l u m e n u m o ž ň u j e n a f o u k n u t í b a l ó n ku n a ko n c i k a t é t r u v z d u c h e m . N a f o u k n u t ý b a l ó n e k u n á ší k a t é t r z p r a vé s í n ě v e s m ě r u k r e v n í h o p r o u d u d o p l i c n i c e . N a f o u k n u t ý b a l ó n e k u m o ž ň u j e i d o č a s n é u c p á n í d r o b n ěj ší v ě t v e p l i c n i c e, č í m ž d o j d e k e s p o j en í s l ou p c e t e ku t i n y v p l i c ní c h k a p i l á r ác h

1


24

a l e v é s í n i . V t o m t o p ř í p a d ě j e o t vo r e m n a ko n c i ka t é t r u m ě ř e n t l a k v z a kl í n ě n é pl i c n i c i ( p o ž í v á s e z kr a t ka P C W n e b o P A W P ) . P A W P ( p u l mo n a r y a r t e r y we d ge p r e s s u r e ) – z a kl í n ě n ý t l a k v p l i c n i c i j e u k a z a t e l p l i c n í h o t l a ku l e v é ko m o r y. 1 M i n u t o v ý s r d e č n í v ý d e j ( C O ) s e n e j č a s t ě j i s t a n o vu j e t e r m o d i l u č ní m e t o d o u . P ř i vs t ř i ku c h l a dn é h o s t e r i l ní h o r oz t o ku d o p r av é s í n ě m ě ř í t e r mi s t o r v p l i c n i ci r yc h l o s t o c h l a z o vá ní a o p ě t n é ho o t e pl o vá n í pr o t é k a j í c í k r v e . T yt o z mě n y z á vi s í n a v e l i ko s t i pr ů t o k u kr v e p l i c n i cí a t e r m o d i l u č ní p ř í s t r o j p o k a l i br a c i u d á v á p ř í m o s r d e č n í m i n ut o vý o b j e m v l i t r e c h z a m i n ut u . 2 M ě ř e n í s e o p a ku j e n e j m é n ě 3 x z a s e bo u, a b y s e z a j i s t i l o c o n e j p ř e s n ě j š í m ě ř e n í . Ze t ř ec h z í s ka n ý c h m ě ř e n í s e v yp o č í t á vá p r ů m ě r . M n o ž s t v í c h l a d n é h o r o z t o ku ( f yz i o l o gi c ký r o z t o k , 5 % gl u k ó z a) , k t e r ý m á m e ap l i ko va t s i m us í m e n a s t a vi t n a mo n i t o r u . B ě žn ě s e p o u ž í v á 5 n e b o 1 0 ml . M i n u t o v ý s r d e čn í v ý d e j v z t a ž en ý na 1 m 2 t ěl e s n é h o p o vr c h u s e o z n a č u j e j a ko s r d e č n í i n d e x ( C I) . H o d n ot y j s o u u ve d e n y v t a bu l ce č . 5 . V yš e t ř e ní i n t r av a s ku l á r n í m ul t r az v u ke m u m o ž ň u j e p ř i z a v e d en í u l t r az v u k o v é h o k a t é t r u d o pl i c n í c h c é v p o s o u d i t s t r u k t u r u c é v n í s t ě n y. P e r ku t á n n í p l i c n í a n g i o s ko p i e d o v o l u j e p o d í v a t s e p ř í mo d o l u m e n c é v y, u ž í v á s e vý j i m eč n ě . V yš e t ř e ní j e i n d i ko vá n o n a p ř. k o b j a s ně n í u z á v ě r u pl i c n í c é v y. 3 P l i c ní b i o p s i e j e i n d i k o v á n a p o u z e v d i a g n o s t i c k ý c h r o z pa c í c h k v yl o u č e n í v a s ku l i t i d y n e b o i n t e r s t i c i á l n í h o pl i c n í h o p r o c e s u j a k o p ř í č i n y p l i c n í h yp e r t e nz e . 4

1

ZADÁK, Z., HAVEL, E: a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada, 2007 (59 s.). ISBN 978-80-247-2099-9

2

SUSA, Z., JANSA,P. Plicní hypertenze. Praha: Trito, 2002 (43 s.). ISBN 80-7254-256-7

3

KOLÁŘ, J. a kol. Kardiologie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny I. a II. díl. Praha: Akcenta, 2003 (82 s.). ISBN 80-86232-06-0

4


25

2 . 6 S c r e e n i n g r i z i ko v ý c h s k u p i n J a n s a a k o l . ( 2 0 0 4, 4 6 s. ) , p u bl i k o v a n é Č es k o u ka r d i o l o g i c ko u s p o l e č n o s t í , d o p o r uč u j e, a b y n e m o c n í s e s ys t é m o vo u s kl e r o d e r mi í b yl i , vz h l ed e m k v ys o k é p r e v a l e nc i p l i c n í hyp e r t e n z e, e c h o k a r d i o g r a f i c k y v yš e t ř e n i . R o v n ě ž j e u t ě c h t o n e m o c n ý c h v h o d n é v yš e t ř o va t d i fú z n í k a p a ci t u 1 - 2 x r o č n ě . P a c i e n t y s o s t a t ní m i v a s k u l i t i d a m i j e d o p or u č o v án o e c h o ka r d i o gr a f i c k y v yš e t ř i t a ž v p ř í p a d ě v z ni k u s ym p t o mů p o d e z ř e l ý c h z p l i c n í h yp e r t e n z e . N e mo c ní s p o r t á l n í h yp e r t e n z í m a j í b ý t e c h o ka r d i o g r a f i c k y v yš e t ř e n i v ž d y p ř e d z v a ž o va n o u t r a n s p l a nt a c í j at e r . P a c i en t y H IV p o z i t i v n í a n e m o c n é s a n a m n é z o u l é č b y a n o r e kt i k y j e v h o d n é k a r d i o g r a f i c k y v yš e t ř i t v p ř í pa d ě m a n i f e s t a c e p ř í z n a ků p o d e z ř e l ý c h z p l i c ní h yp e r t e nz e . A s ym p t o m a t i c k é p ř í b u z n é p r vn í h o s t u p ně u p a c i e n t ů s p r i má r n í pl i c ní h yp e r t e nz í j e d o po r u č o v á n o e c h o ka r di o gr a f i c k y v yš e t ř o va t v i nt e r va l u 3 – 5 l e t ne b o v př í p ad ě ma n i f e s t a c e m o ž n ýc h s ym p t o mů p l i c n í h yp e r t e n z e . U a s ym p t o m a t i c k ý c h j e di n c ů s n á h o d ně z j i š t ě n ou l e h ko u p l i c n í h yp e r t e n z í , j e j í ž e t i ol o gi e n e ní j a s n á , s e d o p or u ču j e e c h o ka r d i o gr a f i ck é s l e d o vá ní s v yš e t ř o vá n í m k a ž d ýc h 6 m ě s í c ů . P ř i m a ni f e s t a c i s ym p t o m ů n e bo p ř i pr o g r e si p l i c n í h yp e r t e n z e má b ý t p a c i e nt d ál e v y š e t ř e n a př í p a d n ě l é č e n ve s p e c i a l i z o v a n é m c e nt r u j a ko ne m o c n ý s e s u s p e kt n í p l i c n í a r t e r i á l n í h yp e r t e n z í . 2.7 Léčba P r v n í p o k u s y l é č e b n ě o v l i vn i t c h r on i c ko u p l i c n í h yp e r t e n z i s e d a t uj í o d 5 0 l e t 2 0 . s t o l et í , k d y s e z ko u š e l o p o d á v á n í ř a d y l á t e k s v a s o d i l a t ač n í m ú č i n ke m s cí l e m o vl i v n i t t l a k v p l i c n i c i . 1 J a n s a P . a k o l . ( 2 0 0 6, 2 6 5 s . ) u vá d í , ž e p r o gn ó z a n e l éč e né s ym p t o m a t i c k é c h r o ni c ké p l i c n í h yp e r t e n z e j e z á va ž n á . Z a t í m c o v e s t á d i u N Y H A I a I I j e p r ů m ě r n é p ř ež i t í a s i 5 l e t , ve s t á d i u N Y H A I I I j e t o j e n 2 , 5 r ok u a ve s t á d i u N Y H A IV p o uz e 6 mě s í c ů . Zá s a d ní z vr a t v n e p ř í z ni o s u d u n e m o c n ý c h s pl i c n í h yp e r t e nz í př i n e sl a v p o s l ed n í m d e s e t i l e t í mo ž n o s t ú č i n n é l é č b y. U PA H v e d e f a r m a ko t e r a p i e mn o h d y k dramatickému zlepšení ž i vo t n í pr o gn ó z y,

1

JANSA, P., ASCHERMANN, M. Farmakoterapie plicní arteriální hypertenze. [cit 2009-4-1]. Dostupné na

26

u c h r on i c k é t r o m b oe m b o l i c k é pl i c n í h yp e r t e n z e j e c hi r u r gi c k á i n t e r v e n c e č a s t o d o ko n c e ku r at i vn í . C í l e m f a r ma k o t e r a p i e P A H j e z a s á h n o u t d o 3 z á k l a d n í ch p a t o f yz i ol o gi c ký c h m e c h a n i z mů u p l a t ň u j í c í c h s e p ř i vz n i k u a r oz v o j i c h o r o b y ( va s o k o n s t r i kc e , p r o l i f e r a c e, pr o ko a gu l ač n í s t a v ) a o vl i v n i t s ym p t o m y a p r o gn ó z u n e mo c n ý ch . 1 P o d l e J a ns y P . a k o l . ( 2 0 0 4 , 3 9 s. ) , p u b l i ko va n é Č e s ko u ka r d i o l o gi c ko u s p o l eč n o s t í , l z e s ou č a s n é l é č e b n é p o s t up y r o z d ě l i t n a : •

k o n ve n č n í – v a s o d i l a t a č n í l é č ba b l o k á t o r y k a l c i o vý c h k a n á l ů, a n t i k o a gu l a c e , d i u r e t i ka , p o z i t i v n ě i n o t r o pn í l á t k y, o x yg e n o t e r a p i e .

•

n e k o n ve n č n í – ko nt i n u á l n í i n fu z ní l é č ba a n a l o ge m p r o s t ac yk l i n u. Lé č b a s e o z n a č u j e ne k o n ve n č n í p r o k o m p l i ko va n ý z p ůs o b p o d á n í , k t e r ý z a h r n u j e n u t n o s t i m p l a nt a c e t un e l i z o va n é h o c e n t r á l n í h o ž i l n í h o k a t é t r u a d á vk o v á n í l é ku p o m o c í m a l é i n f u z n í pu m p y.

•

l é č b u n o v ý mi p ř í p r a v k y

•

l é č b u n e f a r ma k o l o gi c ko u – p e r k u t á n ní b a l ó n k o v á a r t er i á l ní s e p t os t o m i e j e i n va z i vn í t e r a pe u t i c k á me t o d a , p ř i n í ž j e k a t e t r i z a č n ě v yt v o ř e n p r a v o – l e v ý z k r a t n a ú r o v n i m e z i sí ň o vé h o s e p t a. H e m o d yn a m i c ký m ú č i n ke m j e z vý š e n í s r d e č ní h o v ý d e j e . P e r ku t án n í b a l ó n k o v á s e p t o s t o m i e j e j e d i n á p al i a t i v n í l é č b a, po ku d j i n é m o žn o s t i n e j s ou k d i s p o z i ci . D á l e j e m o ž n á t r a ns p l a n t a c e p l i c , p ř í pa d n ě t r a ns p l a n t a c e p l i c a s r d c e . T r an s pl a nt a c e p l i c p ř e d s t a vu j e ú či n n o u l é č b u u n e m o c n ý c h v t er m i n á l n í m s t á d i u P A H p o v yč e r p á n í v š e c h o s t a t n í c h d o s t up n ý c h l é č eb n ý c h m o ž n o s t í . D á l e e xi s t u j e mo ž n o s t e n d a r t e r e k t o mi e p l i c í c h t e p e n u p a c i e nt ů t r pí c í c h r o n i c ko u t r o m b o e m bo l i c ko u p l i c n í h yp e r t e n z í . D op or u č u j e s e f yz i o t e r a p i e , s e k t e r o u j s o u d ob r é z k u š e n o st i .

•

p o d p ů r n é o p a t ř e n í – o č ko vá n í p r o t i c h ř i pc e , s d r u ž en í pa c i e n t ů. J e n u t n ý kl i d o v ý r e ži m, n e n í vh o d n ý p o b yt v e v ys o ký c h n a d m o ř s k ý c h v ý š ká c h . T ě h o t e n s t v í s e z á s a d n ě ne d o p or u č u j e, j e n e z b yt n á ú č i n n á a n t i k o n c e p c e . J a k o n e j ú či n n ě j š í s e p o v a ž uj e l a p a r o s k o p i c k ý p o d va z v a j e č n í k ů. K o m b i n o va n á h o r m o n á l n í a n t i k o n c e p c e s e n e d o p o r uč u j e. B a r i ér o vé me t o d y j s o u n e s p o l e h l i v é. V š i c h n i n e m o cn í b y m ě l i b ý t o č k o v á n i p r o t i ch ř i pc e . P r o p é či o p a ci e n t y v t e r m i ná l n í m s t á d i u

1

JANSA, P., ASCHERMANN, M., LINDNER, J., PALEČEK, T., AMBROŽ, D. a LINHART, A. Současné možnosti diagnostiky a léčby chronické plicní hypertenze. Časopis lékařů českých, roč. 145, č. 4 (2006), s. 267. ISSN 0008-7335

27

c h o r o b y j e n u t n á s po l u p r á c e ps yc h o l o ga , p s yc h i a t r a a o d b o r n í k ů v p a l i a t i vn í pé č i . P r o l é č b u p l i c ní hyp e r t e n z e j e n e s m í r n ě d ů l e ž i t á l é č b a z á k l a d n í h o o n e mo c n ě ní , k t e r é P H z p ů s o b i l o. P r o t o ž e j de o c hr o ni c ká o n e mo c ně n í , k t e r á n e j s ou v yl é č i t e l n á , j e n u t né n e m o c n é s l e d o v a t , ř á d n ě l é č i t a p ř es v ě d č i t o dů l ež i t o st i s p ol u p r á c e. Lé č b a m á b ý t z á s a d ně s o u st ř e d ě n a d o s p e c i al i z o va n ý c h c e n t er , k t e r é m a j í d o s t at eč n é z k u š e n o st i s ka t e t r i za č ní m v yš e t ř o v á n í m , s t e s t o vá n í m p l i c ní v a z o r e a k t i v i t y a s ve d e n í m t e r a p i e k o n ve n č n í mi p os t up y i t z v . n o vý mi p ří p r a v k y. D i s p e nz a r i za c e n e mo c n ý c h s P A H v c en t r u s e d ě j e ve s p o l u p r á c i s p ř í s l u š n ý m pr a kt i c k ý m i l é k a ř i , s p á d o vý m i k a r d i o l o g y a p n e u m o l o g y. K l i n i c k é ko n t r o l y v ce n t r u s e p r o vá d ě j í n a z a č á t k u l é č b y ka ž d é d v a t ý d n y, p a k k a ž d é 2 - 3 m ě s í c e, p ř í pa d n ě č a s t ě j i př i z h o r š e n í s t a vu . E ch ok a r d i o gr a f i c k é v yš e t ř e n í v c e n t r u s e p r o vá d í p o d vo u m ě s í cí c h o d z a h á j en í l é č b y a p a k k a ž d ý c h š e s t m ě s í c ů , n eb o č a s t ě j i , p o k u d j e p a c i e n t s ym p t o m a t i c k ý . S a m o z ř e j mo s t í m u s í b ý t n e p ř e t r ži t á m o ž n o s t t e l e f o n i c k é k o n z u l t a c e s c en t r e m. P a c i en t t a k é t e l e f o n i c k y h l á s í p r a v i de l n ě v i n t e r va l u 1 - 2 t ýd n y d o c e n t r a s vů j a k t u á l n í kl i n i c ký s t a v , a k t u á l n í d á vk o v á n í l é ků , a k t u á l n í h o d n o t u IN R , a p ř í p a d n ě d al š í ú d a j e . Lé č b a m u s í p r o b í h at v ú z k é s p o l u p r á c i s r od i n o u n e m o c n é h o. 1

1

JANSA, P. a kol. Doporučení pro léčbu a diagnostiku plicní arteriální hypertenze v ČR. [cit 2008-15-9]. Dostupné na:

28

3 C h ro n i c k á t r o m b o em b o l i c k á p l i cn í h yp e r t en z e D l e Li n d n e r a J . ( 2 00 6 , 30 8 s . ) j e c h r o n i c k á t r o m b o e mb ol i c k á p l i c ní h yp e r t e nz e ( C T E PH ) r e l a t i vn ě v z á c n é o n em o c n ě n í , k t e r é vz n i ká u n e m o c n ý c h p o o p a ko va n ý c h e mb o l i z a c í c h , u n i c h ž z r ů z n ý c h př í č i n n e d oj d e ke ko m p l e t n í l ý z e t r o m b o e m b ol u . F i b r i n ó z n í p ř e s t a vb o u r e z i d u ál ní c h t r o m b ů d o c h á zí k e s t e n ó zá m a o b s t r u kc í m vě t ví p l i c n i c e, c o ž j e př í č i n ou z v yš u j í cí h o s e t l a k u v p l i c n i c i , z v yš u j í c í s e p l i c n í va s ku l á r n í r e z i s t e n c e a p o s t u p n ě se r o z v í j e j í cí h o p r a v o s t r a n né h o s r d e č n í h o s e l há n í . C T E PH j e č a s t o p o dh o d n o c en é o ne m o c n ě n í , j e h o ž s ku t e č n á i n c i d en c e j e v yš š í , n e ž s e o b v ykl e u v á d í . P o dl e p os l e d n í c h s t u d i í s e u ka z u j e , že v ý s k yt C T E PH d o s a h uj e a ž 4 % d o d vo u l e t p o p r vn í e m b o l i i . 1 J e d n a z t e o r i í v ys v ě t l u j e v z n i k t o h o t o p o s t i ž e n í n e d o s t a t e č n o u s p o n t á n n í t r o m b ol ý z o u p l i c n í c h e m b o l ů . H yp e r k o a g u l a č n í s t a v l z e i d e n t i f i ko va t p o u z e z m al é ho p o čt u př í p ad ů . U 1 0 – 2 0 % j e p o z i t i v n í l u p us a n t i k o a gu l a n s . A si u 5 % t ě ch t o ne m o c n ý c h n al é z á m e d e f i c i t pr o t ei n u C , S a a nt i t r om b i n u I II. 2 3 . 1 K l i n i c k ý o b r az c h r o n i c k é t ro mb o em b o l i c k é p l i cn í h yp e rt e n z e Zá kl a d n í m i p ř í z na k y j s o u n ar ů s t a j í c í d u š no s t a p o k l e s f u n k č n í z d at n o s t i . P ř i r o z v o j i pr a vo s t r a n n é d e k o m p e n z a c e j e m o ž n é v i d ět i h m a t a t p ul z a c i v p r e ko r di u p o d m e čí k e m a j e s l yš e t a k c e nt a c e I I. o z v y n a d p l i cn i c í . D o j d e - l i k d i l a t a c i km e n e p l i c n i c e a r e g u r g i t a c i kr e vn í h o p r o u du d o p r a vé k o mo r y, p r o j e ví s e di a s t ol i c k ý m š e l es t e m. P ř i s e l h á vá n í p r a v é k o m o r y s e o b j e v u j í o t o k y d o l n í c h ko n č et i n , z vě t š e n á j á t r a, j e z v ý š e n á ži l n í n á p l ň kr č n í c h ž i l a o b j e vu j e s e h ep a t o r e n á l n í r e f l u x. 3

1

LINDNER, J., JANSA, P., KUNSTÝŘ, J., BLÁHA, J., GRUS, T., MLEJNSKÝ, F. a spol. Endarterektomie plicních tepen – chirurgická léčba chronické tromboembolické plicní hypertenze. Časopis lékařů českých, roč. 145, č. 4 (2006), s. 308. ISSN 0008-7335

2

LINDNER, J. Chirurgická léčba plicní hypertenze. Příspěvky a mitrální chirurgie. Habilitační práce. Praha: 1. LFUK, 2005

3


29

3 . 2 D i ag n o st i k a ch r o n i c k é t r o m b o e mb o l i c k é p l i c n í h yp e r t en z e C í l e m p r o v á d ěn ý c h v yš e t ř e n í j e p r o k á z á n í n e b o v yl o u č e n í p l i c n í h yp e r t e n z e, o dl i š e ní c hr o ni c ké t r o m b o e m b o l i c ké p l i c n í h yp e r t e nz e o d j i n ý c h t yp ů a s t a n o v i t z á v a ž n o s t o n e m o c n ě ní . P ř e s ná d i f e r e n c i á l n í d i a g n o s t i ka j e n es m í r n ě d ů l e ž i t á p r o l é č b u C T E PH v z h l e d e m k o dl i š n é mu a s p ec i f i c ké m u t e r a p e u t i c k é m u p o st u p u. U C T E PH p r o v á d í me s t e j n á di a g n o st i c ká v yš e t ř e ní j a k o u j i n ýc h t yp ů p l i c n í h yp e r t e n z e, a v š a k n a l é z á m e l a b o r a t o r n í h o dn o t y, kt e r é j so u p r o C T E PH s p e c i f i c k é. A n am n é z a a f yz i k á l n í v y š e t ř e ní – n e m o c n í p ř i c h áz í s po s t u p n ě n a r ů s t a j í c í d u š n o s t í , ú n a vo u a n e vý k o n n o s t í . N ě kt e ř í n e m o cn í j i ž u dá v a j í v a n a m né z e proběhlou trombózu dolních končetin.1 S o n o g r a f i e - z n á m k y p r o b ě h l é hl u b o ké ž i l n í t r o m b ó z y d o l n í c h ko n č e t i n n a l é z á m e j e n u 3 5 – 4 5 % n e mo c n ý c h . 2 Zá kl a d n í m e t o d o u d i a g n o s t i c k é h o a l go r i t m u p ř e d s t a v u j e e c h o k a r d i o g r a f i e s d o p p l e r o v s k ý m v y š et ř e ní m , pl i c n í sc i n t i gr a f i e a p r a v os t r a n n á k a t e t r i z a c e. E c ho k a r d i o gr a f i e – s l o u ž í k p os o u z e n í v e l i k o s t i , t va r u, h yp e r t r o f i e , f u n kc e P K a k od h a d u p l i c n í h yp e r t e nz e . J e n e z b yt n á k v yl o u č e n í z k r a t o vé va d y n e b o p o s t i ž e n í c hl o p e nn í ho a p a r át u m yo k a r d u l e v é h o s r d c e j a ko p ř í či n y p l i c n í h yp e r t e nz e . 3 K u r č e ní l o k a l i z a c e p o s t i ž e ní j e d n o t l i vý c h v ě t ví p l i c n i c e s l ou ž í v ys o c e s e n z i t i v n í p o č í t ač o v á t o m o g r a f i e a m a g n e t i c k á r e z o n a n c e s p od án í m ko n t r a s t ní l á t k y. P o ku d s e u v a ž u j e o o p e r ač n í m ř e š e n í m, o p l i c n í en d a r t e r e k t o m i i , k l í č o vý m v yš e t ř e n í m s e s t á vá p l i c n í a n g i o g r a f i e , kt e r á d o k á ž e u r č i t , z d a j e o b s t r u k c e l o ka l i z o v á n a v c e n t r á l ní c h v ě t ví c h p l i c ni c e n e b o v j e j i c h p e r i feriích.4

1


2

JANSA, P. a kol. Doporučení pro léčbu a diagnostiku plicní arteriální hypertenze v ČR. [cit 2008-15-9]. Dostupné na WWW: http://www.kardio-cz.cz

3


4


30

A n g i o gr a f i e p l i c ni c e s e p r o v á d í s o u č a s n ě s p r a v os t r a n no u s r d e č ní katetrizací.1 P r a vo s t r a n n á k a t e t r i z a c e j e vě t š i n o u u t ě c h t o n e m oc n ý c h d o p l n ěn a v yš e t ř e n í m k o l a t e r á l n í h o b r o n ch o p ul m o ná l ní h o ře č i š t ě. R o z sá h l é b r o n c h o p u l m o n á l n í k o l a t e r ál y b ý va j í v yv i n u t y u C T E PH , a l e ne u i d i o p a t i c ké P A H. V e nt i l ač n ě - p e r f ú z n í s c i nt i g r af i e p l i c – u n e m oc n ý c h v h o d n ý c h k c h i r u r g i c k é l é č b ě j e t yp i c k ý m n á l e z e m n e j m é ně j e d e n se g me n t ál n í n e b o i v ě t š í p e r f ú zn í d e f e kt . N o r m á l n í n á l e z z p o c h yb ň u j e di a gn ó z u C T E P H . L a b o r at o r n í v y š e t ř e ní – p o m á h á v yl o u č i t j i n é p ř í č i n y P A H , j a k o j so u v a s ku l i t i d y, H IV , p o r t ál ní h yp e r t e n z e . S t a n o ve n í v yš e t ř e n í d l e A s t r u p a j e d ů l e ži t o u i n f o r m a c í ox yg e n a c e o r ga n i z m u a k o m p e n za c e h yp o x é mi e . 2

1

Plicní hypertenze – chronická tromboembolická PH. [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www. pph.cz

2


31

3 . 3 L é č b a c h r o n i c ké t r o mb o e m b o l i c k é p l i cn í h yp e r t e n z e 3 . 3 . 1 K o n z e r v a t i vn í l é č b a A n t i k o a g u l a č ní l é č b a – ve d e ke z l e p š e ní p r o g n ó z y, s n i ž u j e r i zi k o d a l š í c h e mb o l i z a c í . 1 S c í l o vý m IN R 2, 5 – 3 . 2 D l ou h o d o b á o x y g e n ot e r a p i e – po u ž í v á s e u n e mo c n ý ch s h yp o x i í , k t e ř í m a j í v k l i d u P a O 2 < 8 k P a . K i n di k a c i j e n ut n ý k ys l í k o v ý t es t . D i ur e t i k a – z e j mé n a k l i č ko vá , zlepšují s ym p t o m y v s o u vi s l o s t i s m ěs t n á n í m p ř i s r d e č n í m s e l h á n í . K e zl e p š e n í p r o g n ó z y vš a k ve l m i p r a vd ě p o d o b n ě n e ve d o u , pr o t o ž e n i j a k ne z a s a h u j í d o p a t o ge n e t i c ký c h m e c h a n i z mů . A C E – i n hi b i t o r y – dá v k a , kt e r á n e ve d e k sys t é m o vé h yp o t e n z i m ů ž e b r á n i t p r o l i f e r a c i h l ad ký c h s va l ů a t a k z p o m a l i t p r o g r e s i r e m o d el a c e p l i c n í c h c é v. A n al o g a p r o s t a c y k l i n u , k t e r é z a č al y b ý t p o d á v á n y s v e l m i d o b r ý m e f e k t e m u i d i o p a t i c ké pl i c n í hyp e r t e n z e, se u C T E P H t e p r v e z k o u ší . 3 3 . 3 . 2 C h i r u rg i c k á l é č b a P e r k u t á n n í b a l ó n k o v á a r t e r i á l n í s e p t o s t o m i e – i n va z i v n í t e r a pe u t i c k á m e t o d a, p ř i ní ž s e k a t e t r i z a č n ě v yt v o ř í a r t e f i c i á l n í p r a vo - l e v ý z k r a t n a ú r o v n i m e z i s í ň o v é h o s e p t a . H e m o d yn a m i c k ý m e f e k t e m j e b e z p r os t ř e d n í z v ý š e ní m i n u t o v é h o s r de č n í h o v ý d e j e a r e d u kc e ž i l n í h o p ř e k r ve n í s p o j e n éh o s e zl e p š e n í m s ymp t o ma t o l o g i e. V ý k o n j e z a t í ž e n v ys o k o u m o r t a l i t o u . J e p o uz e m o s t e m k t r a n s p l a nt a c i pl i c n e b o k p l i c n í en d a r t e r e k t o m i i . 4 T r an s pl a n t a c e p l i c , t r a ns p l a nt a c e s r d c e a pl i c . T r a n s pl a n t ac e p l i c s e p o r o c e 1 9 8 0 st a l a z á kl a d n í e f e kt i v n í l é č b o u u ne m o c n ý c h v t e r m i n á l n í m s t á d i u p l i c n í h yp e r t e n z e p o v yč e r p á n í vš e c h o s t at n í c h d o s t u p ný c h l é č e bn ý c h m o ž n o s t í . O d s p o l e č n é t r a ns p l a n t a c e s r d c e a p l i c s e u s t u p u j e , p r o t o ž e

1


2


3


4


32

s e u n e m o c n ý c h s C T E PH u ká z al o , ž e z m ěn y n a p r a v é m s r d c i j s o u p o p o kl e s u t l a ku v p l i c n i c i d o 3 – 6 m ě s í c ů pl n ě r e v e r z i b i l ní . 1 P l i c ní e nd a r t e r e k t o m i e ( P E A ) – en d a r t e r e k t o m i e a r t e r i a p u l m o n al i s p ř e d st a v u j e p o t e n c i ál n ě v yl é č i t e l n o u me t o d u p r o v yb r a n é p a c i e n t y s C T E P H . Zá kl a d n í m př e d p o k l a d e m p r o PE A j e mu l t i d i s c i p l i ná r ní s p o l up r á c e , kt e r á v e d e k e s t a n o v e n í p ř e s n é d i a gn ó z y, s p r á vn é m u vý b ě r u p a c i e n t ů, p r e c i z ní c h i r u r gi c ké t ec h n i c e a ú z ko s t l i vě p e č l i v é a b e z c h yb n é i n t e n z i v n í p o o p e r ač n í péči.2 P r v n í ú s pě š n o u PE A ( o z na č o va n o u d ř í ve j a ko t r o m b o e n d ar t e r e k t o mi i ) p r o ve d l v r o c e 1 9 5 8 S n yd e r . Lé t a 1 9 5 8 - 1 97 6 s e p o va ž uj í z a p i o n ý r s k é o b d o bí m e t o d y. V l i t e r a t uř e j e r e f e r o vá n o o 1 8 o p e r a cí c h s v ys o ko u m o r t al i t o u 2 2 %. V ě t š í h o r o z vo j e d o zn a l a P E A v l e t e c h 19 7 6 - 1 9 8 4, k d y b yl o p r o v e d e n o z h r u ba 8 0 - 9 0 vý ko n ů , m o r t a l i t a s e vš a k s t ál e b l í ž i l a k 2 2 % . V p o s l e d ní c h 2 0 l e t e c h s e p ro v e d l o v í c e j a k 3 0 0 0 o p e r a cí a m o r t a l i t u s e p o d a ř i l o re d u k o v a t n a 5 - 1 1 % . N e j v yš š í p o č e t vý ko n ů s n e j n i ž š í m o r t a l i t o u př i p a d á n a p r ac o v i š t ě v S a n D i e g u ( p r o f. J a m i e s o n ) a v E vr o p ě v ně m e c k é m M a i n z u ( p r o f. M a ye r ) . 3 P o s t an o ve n í d i a gn ó z y C T E PH s e z vo l í c h i r u r g i c ká l é č b a n a z á k l a d ě k l i n i c ké h o p o s t i ž e ní , z á va ž n o s t i p l i c n í h yp e r t e n z e , c hi r u r gi c k é d o s t u p n o s t i l é zí p l i cn í c h t e p e n a c e l ko vé h o r i zi k a o pe r a čn í h o vý ko n u . K l a s i f i ka c e p o d l e t yp u p o s t i ž e n í u v á d í t a b u l ka č . 6. T a b ul ka č . 6 K l a s i fi ka c e p o s t i ž e n í a . p u l m o n a l i s typ typ typ typ

1

2

3

I. II. III. IV .

centrální trombus s e gm e n t á r ní p o s t i ž e n í , zt l u š t ě l á i n t i m a, p r u h y a b l á n y d i s t á l n í p os t i ž en í , s e gm e n t á r n í a s u b s e g m e n t á r ní u z á v ě r y p e r i f e r n í p o s t i ž e ní , s e k u n d á r n í t r o m b ó z a

LINDNER, J. Chirurgická léčba plicní hypertenze. Příspěvky a mitrální chirurgie. Habilitační práce. Praha: 1. LFUK, 2005 LINDNER, J., JANSA, P., KUNSTÝŘ, J., BLÁHA, J., GRUS, T., MLEJNSKÝ, F. a spol. Endarterektomie plicních tepen – chirurgická léčba chronické tromboembolické plicní hypertenze. Časopis lékařů českých, roč. 145, č. 4 (2006), s. 308. ISSN 0008-7335 Plicní hypertenze – chronická tromboembolická PH. [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www. pph.cz

33

K c hi r u r gi c ké l é č bě j s o u i n d i k o v á n i z p r a v i d l a n e m o c n í d u š ní s f u n kč n í k l a s i f i k a c í N Y H A I I I n e b o IV a pl i c ní va s ku l á r n í r e z i s t e nc í 8 0 0 - 1 00 0 d yn . s. c m - 5 . C h i r u r gi c ká d o s t u pn o s t j e p ř í m o z á vi s l á n a z k u š e n o s t i c h i r u r g i c k é h o t ý m u . Se z v ě t š u j í c í s e z ku š e n o s t í s t o u p á d o s t u p n os t s u bs e g m e n t á r ní c h p o s t i ž e n í p l i cn í c h a r t e r i í . O p e r a č n í r i zi k o s e z v yš u j e p ř i d i sk r e p a n c i m e z i p l i c n í h yp e r t e nz í a a n g i o g r a f i c k ý m n á l e z e m o b s t r u kc í , k d y j e h yp e r t e n z e z p ů s o be n á mi k r o v a s k u l á r n í m p o s t i ž e n í m. P ř e d op e r a c í s e p o ž a d u j e mi n i má l n ě 3 m ě s í č n í a n t i ko a g u l a č ní l é č ba . V i nd i ko va n ý c h p ř í p a de c h m ů ž e b ý t p r o d l o u ž e n a i n a 6 mě s í c ů . 1 P r o p ř e h l e d n o st u v á d í m e i n d i ka ce k c h i r u r g i c ké l é č b ě v t a bu l c e č . 7 . T a b ul ka č . 7 In d i ka c e k c hi r u r gi c ké l é č b ě 2 1.

N Y H A I I I n e b o IV

2.

P V R > 3 00 - 5 0 0 d yn e s . s . c m - 5

3.

a n t i k o a gu l a č n í l é č b a mi n i m á l n ě 3 mě s í c e

4.

c h i r u r gi c ká d o s t u p n o s t t r o m b o e m b o l i c ké l é z e

5.

s o u l a d m e zi z á va ž n o st í o b s t r u kc e a mP A P

6.

b e z i r e ve r zi b i l ní h o or g á n o v é h o p o š k o z e ní

P e r i op e r a č ní m o r t a l i t a v ý z n a m n ě z á vi s í n a vs t u p n í P A R . P ř i h o d n o t á c h p o d 9 0 0 d yn . s. c m - 5 j e mo r t a l i t a v r e n om o va n ý c h c e n t r e c h d o 4 % , p ř i h o d n o t á c h 9 0 0 - 1 2 0 0 d yn . s . c m - 5 s e m o r t al i t a p o h yb u j e ko l e m 1 0 % , p ř i v yš š í c h h o d n o t á c h PA R n a d 1 2 0 0 d yn . s . c m - 5 s t o u p á p e r i op e r a č n í mo r t a l i t a ke 20 %.3 P o d l e Li n d n e r a J . a s p o l . ( 20 0 6 , 3 0 9 s . ) j e p r i n c i p e m o p e r a c e o b n o ve n í p l i c n í pe r f ú z e t a k, a b y s e za b r á n i l o s e ku n d á r n í a r t er i o p a t i i p l i c n í c h t e p en . D á l e mí n í , ž e p o s t i ž e n í p l i c ní c h t e p en j e v ě t š i n o u b i l a t er á l ní , a p r o t o v yž a d u j e o b o u s t r a n ný vý ko n s p ř í s t u p e m p ř e s p r a v o u a l e vo u v ě t e v p l i c n i c e. O p e r a ce n e n í e m b ol e kt o m i í , s e k t e r o u j e z a m ě ň o vá n a, a l e s k u t e č n o u 1


2


3


34

e n d a r t e r e k t o mi í , p ř i k t e r é s e o d s t r a ň uj e f i b r óz n í o b s t r u kč ní ma t e r i á l z p l i c n í c h t e p e n s vr s t vo u s t ě n y p l i c n i ce . Zá kl a d n í po d m í n ko u ú sp ě šn é e n da r t er e kt o mi e j e př e h l e d no s t a d o ko n a l á v i di t e l n o s t d i s t ál n í c h vě t v í p l i c n i c e. V z hl e de m k vý z n a mn é m u k o l a t e r á l n í mu p r ůt o ku , k t e r ý s e u n e m o c n ý c h v p r ů bě h u o n e m o c n ě ní v yt v o ř í , j e k vi z u al i z a c i n u t n á ú p l n á ci r k u l a č ní z á s t a v a v h l u b o ké h yp o t e r m i i . J e d i n ě t a k j e z a j i š t ě n a b e z k r e v n o s t a p ř e h l e d n o st o p e r ač n í h o p o l e. Li n d n e r J . a s p o l . ( 2 0 0 6 , 3 0 9 s. ) p o pi s u j í o pe r a č n í p o s t u p od z a ve d e n í m i m o t ě l n í h o ob ě h u ( M O) . N e mo c n ý s e po z a v e d e n í M O ch l a d í n a t e p l o t u v močovém měchýři. E n d a r t e r e kt o m i e se p r o vá d í 17°C měřenou z e s a m os t a t n ý c h i n c i z í pr a v é a l e vé vě t v e p l i c ni c e. Za č í n á s e z pr a vi d l a n a s t r a ně p r a vé , kt e r á b ý v á n ej v í c e p o s t i ž e n a. P o p o d é l n é t om i i p r a v é vě t v e p l i c n i c e j e n a z a d n í s t r a n ě o s t ř e u vo l n ě na s p r á vn á v r s t v a k e n d a r t e r e k t o m i i . T a j e p o s t u p n ě o dl o u p á v á n a sp e c i á l n í m d i s e k t o r e m z a a k t i vn í h o ve l i c e ú č i n né h o o d s á v á n í . P r o d a l š í p o kr a č ov á n í e n d a r t e r e k t o mi e d o p e r i f e r i e a b e z kr e vn o s t o p e r a č n í h o p o l e j e n ut n é z a s t a vi t M O . B ě h e m z h r u b a 2 0 - 3 0 m i nu t o v é z á s t a v y z a k o n t r o l y z r a k u p ř i t r v a l é m o d s á v á n í kr v e z o p e r a č ní h o p ol e s e p r o vá d í e n d a r t e r e kt o m i i l o b á r ní c h a s e gm e n t á r n í c h v ě t ví . S u t u r a p r a v é vě t ve p l i c n i c e s e j i ž p r o v á d í p ř i o b n o ve n é c i r k u l a c i a p o r e p e r f u z i ná s l e d u j e e n d a r t e r e k t o mi e s t r a n y l e vé o p ě t v c i r k u l a č ní z á s t a vě . P o u ko n č e ní t é t o v ě t v e pl i c n i ce s e ob n o vu j e ob ě h a n e m o c n é h o z a č í n á m e o hř í v a t . V p r ů b ě hu o h ř í vá n í s e m o h o u p r o v é s t d a l š í vý ko n y, p o ku d j s o u u n e mo c n é h o i nd i k o v á n y ( a o r t o ko r o n ár n í b yp a s s , n á h r a d a c h l o p n ě , s ut u r a d e f e kt u s e p t a sí n í a p o d . ) . Z d ů v o d u c i r ku l a č n í z á st a v y b ě h e m o p e r a c e j e n u t n é i př i n í z k é t e pl o t ě c h r á ni t m o z e k p ř e d h yp o xi c k ý m p o š k o z e n í m . Lo k á l n ě s e c hl a d í h l a v a v a k y s l e de m a d o M O b ě h e m c h l a z e ní s e p o d á v á S o l u - M e d r o l v d á vc e 3 0 m g/ k g, T h i o p e n t a l 2 0 mg / k g a E pa n u t i n 1 5 mg / k g. N a ví c s e M O z a s t a vu j e p ř i n u l o v é m e t a b ol i c ké a kt i v i t ě m o z k u , o č e m ž sv ě d č í n u l o v ý z á z n am b i s p e kt r á l ní a n a l ýz y E E G . D n es s e j i ž o p o u š t í o d o d b ě r u kr ve z j u gu l á r n í h o bu l b u , z e kt e r é s e z j i š ť o va l a s a t u r a ce , j e j í ž h od n o t a m ěl a b ý t v yš š í n e ž 9 5 % . P o d á v á s e H e pa r i n v d á v c e 3 m g/ k g s c í l o v ý m A C T 4 8 0 s . 1 M o r t a l i t a p o e n d a r t e r e k t o m i i p l i c n i c e s e p o d l e ú d a j ů s vě t o v é l i t e r a t u r y p o h yb u j e o d 5 d o 2 4 % . J s o u j e d n o z n a č n ě p r o ká z a n é l e p š í vý s l e d k y s n i ž ší 1

LINDNER, J., JANSA, P., KUNSTÝŘ, J., BLÁHA, J., GRUS, T., MLEJNSKÝ, F. a spol. Endarterektomie plicních tepen – chirurgická léčba chronické tromboembolické plicní hypertenze. Časopis lékařů českých, roč. 145, č. 4 (2006), s. 309 - 310. ISSN 0008-7335

35

m o r t a l i t o u i m o r b i d i t o u v c e n t r e c h s vě t š í m i z ku š e n o s t m i a s do b r o u mezioborovou spoluprací.1 P l i c n í e n d a r t e r e k t o m i e j e v Č R d o s t u p n á a ž o d r o k u 2 0 0 4, k d y b yl z a h á j e n p r o gr a m P E A v K a r d i o c e n t r u V F N v Pr a z e v e s p o l u p r á c i s p ř e d n í m i o d b o r n í k y z e s p e ci a l i z o v a n ý c h c e n t e r z a b ý va j í c í s e t o u t o p r o bl e m at i k o u ( p r o f. M a ye r , M a i n z, SR N ) . V Č R t e n t o v ý k o n p r o v á d í j a ko j e d i n ý d o c . MU D r . J a r o s l a v Li n d n e r , C S c. O d r ok u 9 / 2 0 0 4 – 1 2 / 2 00 8 b yl o v ka r d i o c e n t r u V FN v Pr a z e o d o p e r o v á n o 1 0 0 p a c i e n t ů ( 6 4 m u ž ů, 3 6 ž e n ) s p r ů m ě r n ý m vě ke m 5 8 l e t ( n e j ml a d š í m u p a c i e n t o v i b yl o 2 2 l e t , n e j st a r š í m u b yl o 7 7 l e t ) . O p e r o v á n o b yl o 6 n e m o c n ý c h s H Y H A I I, 7 4 s N Y H A I I I a 2 0 s N Y H A IV . V p r v n í c h 3 0 d n ec h p o o p e r a c i z e m ř e l i 4 p a c i e n t i . K o mp l i k a c e , kt e r é s e u p a c i e n t ů v ys k yt l y, u vá d í t a b u l ka č . 8. T a b ul ka č . 8 P o o p er a č ní ko m p l i k a c e p ac i e nt ů p o PE A p r o ve d e n é v e V FN v P r a ze . 4

M o r t a l i t a ( 3 0 d ní ) Morbidita

reperfuzní edém p e r i ka r d i ál n í vý p o t e k delirium kr v á c e n í d o p l i c ranná infekce b r o n c ho p n e u m o n i e renální insuficience (CVVH) fibrilace síní

10 14 7 6 4 9 10 9

P o o p e ra č ní p é č e s e z a m ě ř u j e n a p r e v e n c i v z n i ku a l é č b u m o ž n ý c h p o o p e r a č ní c h ko m p l i k a c í . J a ko j e r e p e r f ú z n í p l i c ní e d é m. N e m o c ní j s o u o h r o ž e n i p o š ko z e n í m d ř í ve n e p r o k r v o va n ý c h č á s t í pl i c , ke kt e r é m u z p r a vi d l a d o c h á zí 4 8 – 7 2 h o d i n p o e n d a r t e r e kt o m i i . N a R T G v yš e t ř e n í s r d c e a pl i c j e t yp i c ký n á l e z pl i c n í h o e d é m u, l o k a l i z o va n ý v ob l a s t i , kd e byl a p r o ve d e n a e n d a r t e r e k t o mi e . V kl i ni c k é m o b r a z u d o m i n u j e z á va ž n á r es p i r ač n í i n s u f i c i e n c e s h o j n o u p r o d u kc í e d é m o v é t e k u t i n y s k r va v ý m z a b a r v e n í m . 1


36

D a l š í p o o pe r a č ní k o m p l i ka c í m ů ž e b ý t t vo r b a p e ri ka r d i á l n í h o v ý p o t ku , k t e r ý v ko n e č n é m d ů s l ed ku m ů ž e z p ůs o b i t a ž s r de č ní t a m p o n á d u. J e t o z p ůs o b e n o r yc h l ý m s n í ž e n í m t l a k ů v a . p u l m o n al i s a n á s l e d n ý m z me n š e n í m pravostranných oddílů. N e mo c ní j s o u z v ý š e ně o h r ož e ni d al š í m i pl i c n í mi e m b o l i e m i , n eb o ť m n o z í z n i c h t r p í n ě j a ko u f o r mo u p r o t r o m bo f i l ní p o r u c h y k o a g u l a c e , p r o t o j i ž p ř i po kl e s u z t r á t z h r u d n í c h d r é n ů z a h aj u j e m e vč a s n o u a n t i ko ag u l a č n í l é č b u H e pa r i n e m ( 6 h o d i n po op e r a c i ) s c í l o vý m A PT T 4 0 – 4 5 s. D a l š í č a s t o u p o o p er a č n í k o m p l i ka cí b ý v á d e l i r i u m. P o op e r a č n í d e l i r i u m j e z p ů s o be n o z h r u b a 3 0 mi n u t o v o u z á s t a vo u v h l u b o k é h yp o t e r m i i . P r e v e n c e m u s í b ýt z a h á j e n a j i ž n a s ál e . M u s í m e d b á t n a b e z p e čí p a c i e n t a a p o d á v a t l é k y n a z kl i d ně n í . M e z i p o o p e r a č n í k o m p l i ka c e p a t ř í t é ž p ř e t rv á va j í c í p l i c ní h yp e r t e nz e . P ř í či n o u m ů ž e b ý t p ř e d o p er a č ně n e p o z n a n á p r i m á r n í p l i c ní h yp e r t e nz e n e b o n e ú pl n á en d a r t er e k t o m i e . 3.4 Prognóza N e mo c ní s e st ře d ní m t l a ke m v p l i c n i c i n a d 5 0 m m H g m a j í pr o gn ó z u p ě t i l e t é ho p ř e ž i t í b e z t é t o o p e r a c e 1 0 % . V í c e u vá d í t a b ul k a č. 9. D l ou h o d o b é v ý s l e d k y p o p l i c n í e n d ar t e r e k t o mi i j s o u d o b r é s p ě t i l e t ý m p ř e ž í vá n í m 7 5 - 8 0 % a j s o u v ý r a z n ě l e p š í n e ž l é č b a me d i ka m e n t ó z n í n eb o t r a ns p l a n t a c e . 1 T a b ul ka č . 9 P r o gn ó z a p ř e ž i t í ne m o c n ý c h s p l i c n í h yp e r t e n z í

1

MPAP (mmHg) < 30 31 – 40

přeži tí 5 let 90 % 50 %

41 - 50 > 50

35 % 10 %


37

4 V ý z k u m k v a l i t y ž i v o t a p ř ed a p o P E A v U S A a v B r a z í l i i Kvalitu života týkající se zdravotního stavu je možné posuzovat pomocí dotazníku SF - 36.1 Dotazník posuzuje osm různých aspektů zdravotního s t a v u : f yz i c k á v ý k o n n o s t , f yz i c k á o m e z e n í , t ě l e s n á b o l e s t , v š e o b e c n é z d r a v í , v i t a l i t a , s o c i á l n í f u n g o v á n í , e m o č n í a s p e k t y, d u š e v n í z d r a v í ( d o t a z n í k j e uvedený v příloze č. 7 a blíže je popsán v kapitole Metodika výzkumu). K porovnání kvality života nemocných s chronickou tromboembolickou p l i c n í h yp e r t e n z í p ř e d a p o e n d a r t e r e k t o m i i p o u ž i l i d o t a z n í k S F - 3 6 l é k a ř i k l i n i k y K a l i f o r n s k é u n i v e r z i t y v S a n D i e g u . 2 V ý z k u m b yl p r o v e d e n v r o c e 1999 na 420 pacientech. Výsledky uvádíme v grafu č. 1 a v tabulce č. 10. Hodnot y příslušející jednotlivým kategoriím jsou nanormován y tak, že hodnota 100 znamená stav bez jakýchkoli problémů. Obecně platí, čím v y š š í h o d n o t a , t í m v yš š í k v a l i t a ž i v o t a j e v d a n é o b l a s t i . Z g r a f u j e p a t r n é , že s výjimkou tělesné bolesti a duševního zdraví se kvalita života pacientů po operaci výrazně zlepšila. Nejvýraznější změnu pocítili pacienti v e f yz i c k é m o m e z e n í . G r a f č . 1 V ý s l e d k y v ý z ku m u v K a l i f o r n i i 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

před operací

vitalita

sociální fungování

emocionální problémy

duševní zdraví

po operaci

1

WARE, J.E., SHERBOURNE, C.D. A 36-item short form health survey (SF-36): results from the Medical Outcomes Study, Medical Care, 30, 6 (1992), 467 – 472. 2

ARCHIBALD, C., J. et al. Long-Term Outcome after Pulmonary Tromboedareterectomy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 160 (1999), 523-528.

38

Tabulka č. 10. Přehled výsledků získaných při výzkumu kvality života pacientů s C T E P H před a po PEA pomocí dotazníku SF - 36 na Kalifornské univerzitě v San Diegu a v Brazílii.

San Diego

SF – 36 fyzická výkonnost fyzické omezení tělesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emocionální problémy duševní zdraví

∗

Brazílie

před op.

po op.

před op.

22 16 71 46 34 48 54 62

68 71 79 65 65 83 78 64

29 ± 25 12 ± 2 8 55 ± 2 2 49 ± 1 8 42 ± 1 8 43 ± 3 0 36 ± 4 8 61 ± 2 4

po op. 79 68 70 83 79 82 85 77

± ± ± ± ± ± ± ±

22 39 25 17 27 19 32 22

P o d o b n ý v ý z ku m b yl p r o ve d e n v B r a z í l i i v r o c e 2 0 0 4 n a m e n š í m vz o r k u 1 3 r e s p o n d e n t ů ( 7 ž e n a 6 m u ž ů ) , č í m ž ví c e o d p o v í d á m o ž n o s t e m na š e h o v l a s t n í h o v ý z k u m u v r á mc i t é t o d i p l o m o v é p r ác e . 1 Pr ů m ě r n ý vě k r e s p o n d e n t ů b yl 4 5 , 7 l e t . V ýs l e d k y j s o u s h r n ut y v g r a f u č . 2 a v t a b ul c e č . 1 0. S v ý m i h o d n o t a m i o d p o ví d a j í v ý s l e d k ů m z í s k a n ýc h k a l i f o r n s k ý m t ý me m , a č ko l i b yl v z o r e k p a c i e n t ů p o d s t a t n ě me n ší v p o r o v n án í s p ř e d c h o z í s t ud i í . R oz d í l y m e z i o d p o v ě ď m i p a c i e nt ů p ř e d a p o z á k r o k u j s o u m í r n ě v ý r a zn ě j š í , z e j m én a v o b l as t i f yz i c k é v ý k o n n o s t i , v š e o be c n é h o a d u š e vn í ho z dr a ví . O b a vý z k u m y s e o d s e be l i ší z p ů s o b e m z a d á n í d o t a z n í ku . V S a n D i e g u v yp l ň o va l i p a c i e nt i d o t a z n í k n ě k o l i k l e t p o e n d a r t e r e k t o m i i ( 1 – 1 6 l e t ) , k d y s i z p ě t n ě v z p o mí n a l i , j a k é p o t í že m ě l i p ř e d o p e r a c í . N ap r ot i t o m u v B r a z í l i i v yp l ň o va l i p a c i e n t i d o t a z ní k s k u t e č n ě př e d a n á s l e d n ě al e s p o ň 3 mě s í c e p o o p e r a č n í m vý ko n u .

∗

U výzkumu v Kalifornii nejsou v článku uvedeny směrodatné odchylky. Počet pacientů byl ale významně vyšší než při podobném výzkumu v Brazílii, proto lze očekávat, že odchylky nebudou větší.

1

GENTA, P., R., JANETE, F., B. and TERRA-FILHO, M. Quality of life before and after pulmonary tromboendarterectomy: Preliminary results. Journal Brasileiro de Pneumologia, vol. 31 (2005), 48-51.

39

G r a f č . 2 V ý s l e d k y v ý z ku m u v B r a z í l i i 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

před operací

vitalita

sociální emocionální fungování problémy

duševní zdraví

po operaci

40

EMPIRICKÁ ČÁST

41

5 Předvýzku m – kazuistika

O š e t ř o v a t e l s k á ka z u i s t i ka u p a c i e n t a p o o p e r a c i p l i c n í e n d a r t e r e k t o m i e (zkrácená verze) I d e n t i f i ka č n í ú d a j e n e m o c n é h o : Jméno a příjmení: J. Š. Oslovení: pan Š. Věk: 77 let Národnost: česká T r v a l é b yd l i š t ě : Ú p i c e Stav: vdovec Nejbližší kontaktní adresa: dcera V. J. (adresa a telefonní číslo shodné s pacientem) Z a m ě s t n á n í : n yn í v e s t a r o b n í m d ů c h o d u , d ř í v e p r a c o v a l j a k o o b r á b ě č k o v ů V z d ě l á n í : v yu č e n P o j i š ťo v n a : 1 1 1 V yz n á n í : ř í m s k o - k a t o l i c k é Hmotnost: 90 kg Výška: 180 cm BMI: 27,78 Datum zahájení hospitalizace: 24. 9. 2008 Důvod přijetí: stav po PEA Datum mého ošetřování: 24. - 25. 09. 2008 L é ka ř s ká a n a m n é z a a d i a g n ó z y Osobní anamnéza: - p l i c n í a r t e r i á l n í h yp e r t e n z e - stav po submasivní plicní embolii 03/08 - i s c h e m i c k á c h o r o b a s r d e č n í s e s yn d r o m e m a n g í n y p e c t o r i s - CHOPN - a r t e r i á l n í h yp e r t e n z e I I . s t u p n ě - varikózní uzlíky v jícnu - mikrohematurie - chronická renální insuficience Rodinná anamnéza: nepodstatná

42

Operace: 0 Ú r a z y: 0 Alergická anamnéza: neguje Farmakologická anamnéza: Helicid 20mg 1-0-1 (antiulcerózum) E u p h yl l i n 1-0-1 (bronchodilatans, antiastmatikum) Milurit 100mg 1-0-1 (antiuratikum) E n a l a p r i l 2 , 5 m g r 1 - 0 - 1 ( a n t i h yp e r t e n z i v u m ) H yd r o c h l o r t h i a z i d ½ - 0 - 0 ( t h i a z i d o v é d i u r e t i k u m , a n t i h yp e r t e n z i v u m ) Současné onemocnění: pacient se středně těžkou chronickou t r o m b o e m b o l i c k o u p l i c n í h yp e r t e n z í ( P A M P 4 5 m m H g ) b yl i n d i k o v á n p o k o m p l e x n í m k a r d i o l o g i c k é m v yš e t ř e n í k e n d a r t e r e k t o m i i p l i c n i c e . E j e k č n í frakce 70 %. NYHA III. P a n Š . 2 4 . 9 . 2 0 0 8 p o d s t o u p i l k a r d i o c h i r u r g i c k ý o p e r a č n í z á k r o k, p o k t e r é m b yl p ř e l o ž e n n a o d d ě l e n í k a r d i o c h i r u r g i e R E S I . D i a g n o s t i c ké m e t o d y a t e r a p i e P a c i e n t b yl p ř e d p l á n o v a n ý m v ý k o n e m k o m p l e t n ě p ř e d o p e r a č n ě v y š e t ř e n . B yl o p r o v e d e n o k a r d i o l o gi c k é v yš e t ř e n í E K G , E C H O ( E F 7 0 % ) a a n g i o g r a f i c k é v yš e t ř e n í p l i c n i c e , p ř i k t e r é m b yl y n a l e z e n y t y p i c k é z n á m k y p r o c h r o n i c k o u t r o m b o e m b o l i c k o u p l i c n í h yp e r t e n z i . P a c i e n t b y l d l o u h o d o b ě a n t i k o a g u l o v á n . D á l e b yl p r o v e d e n k o m p l e t n í b i o c h e mi c k ý r o z b o r k r v e a m o č i ( mí r n á h e m a t u r i e ) , K S + R h fa k t o r , K O , A s t r u p , I N R , A P T T ( 3 9 ) . Pacienta jsme přijali na oddělení kardiochirurgie RES I. ve VFN v Praze po kardiochirurgickém operačním zákroku 24. 9. 2008 v 15:55h. 0 pooperační den: při přijetí: Tk 90/50 (MAP 65) mmHg P 94´, TT 35,7°C, CVP +13, plicnice 79/39 (52), SpO2 99% P a c i e n t b yl z o p e r a č n í h o s á l u n a n a š e o d d ě l e n í p ř e l o ž e n z a i n t u b o v á n a sedován. zkalibrovala

Bezprostředně monitoraci

po

příj ezdu

invazivně

pacienta měřených

z operačního tlaků

sálu

jsem

v a. femoralis,

a. pulmonalis a v centrálním žilním katétru. Provedla jsem záznam 12-ti svodové EKG (kontrolní záznam jsme provedli 8 hodin po příjezdu pacienta

43

z operačního sálu) a odebrala jsem arteriální a smíšenou venózní krev n a v yš e t ř e n í d l e A s t r u p a ( S aO 2 , pO 2 , p H , B E , p C O 2 , H C O 3 a k t i vn í a s t a b i l n í ) , i o n t ů ( N a, K , C l , C a ) , g l yk é m i e , l a kt á t u , he m o g l o b i n u, h e m a t o kr yt u . P o 2 h o d i n á c h b yl p r o v e d e n R T G

s ní m e k s r dc e a pl i c . E K G i R T G b yl y

b e z v ý z n a m n ý ch p at o l o g i c ký c h z mě n . V e 2 1 h o d i n ( 6 ho d i n p o př í j e z d u z o p e r a č ní h o s ál u ) j s e m o d e br a l a k r e v n a h e m a t o l o g i c k é v yš e t ř e n í k r e v n í h o o b r a zu . V ý s l e d e k kr e vn í h o o b r a z u b yl v n o r m ě. F a rm a k o t e r a p i e : M o r p h i n 1 0 m g / 1 0 m l f y z i o l o g i c k é h o r o z t o k u i . v . fr a k c i o n o v a n ě ( a n a l g e t i k u m – a n o d yn u m ) P a r a l e n 4 x 1 0 0 0 m g p . r . 2 4 h . – 0 6 h . ( a n a l g e t i k u m - a n t i p yr e t i k u m ) P r o p o f o l 1 % i . v. d l e R A S S - 1 – 0 ( c e l k o v é a n e s t e t i k u m ) F u r o s e mi d 1 0 m g i . v . d l e d i u r é z y ( d i u r e t i k u m ) Q u a m a t e l 2 0 m g v 1 9 h i . v. ( a n t i u l c e r ó z u m ) U n a s yn 1 , 5 g i . v . p o 6 h o d . 2 1 – 3 – 9 ( š i r o k o s p e k t r é a n t i b i o t i k u m ) G 10% 500ml + CaCl2 10% 2 amp. i.v. podle výšky pacienta (66ml/h)(infundabilium; kalciový přípravek) Dobutamin 250 mg/ 50ml FR i.v. 7 µg/kg/min (sympatomimetikum) A c t r a p i d 5 0 U I / 5 0 m l F R i . v . d l e g l yk e m i c k é h o p r o t o k o l u ( a n t i d i a b e t i k u m , b i o s yn t e t i c k ý l i d s k ý i n z u l í n ) KCl 7,5% i.v. dle kalémie ( 4-5mml/l)(kaliový přípravek) N o r a d r e n a l i n i . v. ( M A P 7 0 – 8 0 m m H g ) ( s ym p a t o m i m e t i k u m ) Heparin 10000j./24h i.v. při ztrátách do drénů < 20ml/h (antikoagulancium) FSM 125mg/50ml FR (diuretikum) Ventavis 20 µg/ 20ml FR v dávce 3µg po 3 hodinách podané nebulizací Invaze, které byly pacientu zavedeny 24. 9. 2008: •

e n d o t r a c h e á l n í k a n yl a č . 8 , 5 , ú v a z 2 2 c m, k a n yl a j e v l e v é m k o u t k u

•

c e n t r á l n í ž i l n í k a t é t r z a v e d e n ý d o v. s u b c l a v i a d x . , t r o j c e s t n ý

•

katétr zavedený do a. femnoralis dx.

•

sheat zavedený do v. jugularis dx., přes který je zaveden Swan – Ganzův katétr

•

p e r i f e r n í k a n yl a z a v e d e n á d o p ř e d l o k t í p r a v é h o r n í k o n č e t i n y

•

katétr zavedený do levé síně

44

•

močový katétr č. 14

•

s t i m u l a č n í e l e k t r o d y ( 2 s í n ě , 2 k o m o r y)

•

hrudní drény - retrokardiální, mediastinální

UPV - ventilační režim - Bilevel, FiO2 65 %, ventilační objem 580, PEEP 20/10, PSV 12, dechová frekvence 12 P a c i e n t b yl p ř i j a t n a R E S I . h e m o d yn a m i c k y s t a b i l n í . K o n t i n u á l n ě m u b yl aplikován Dobutamin 250mg/50ml FR v dávce 7 µg/kg/min. a Noradrenalin 2, 7 mg/50 FR (jednonásobek) v dávce 0,4 µg/kg/min. Dávku jsme upravovali p o d l e i n v a z i v n ě m ě ř e n é h o k r e v n í h o t l a ku , k t e r ý j s m e u d r ž o v a l i v r o z m e z í MAP 70 – 80 mmHg. S l e d o v a l i j s m e o p e r a č n í r á n u , p r o s a ko vá n í d o kr yt í a o d vá d ě ní k r e v n í c h z t r á t z op e r a č ní r á n y p o m o c í d r é n ů d o s bě r n é n á d o b y. P a c i e n t m ě l z a v e d e n ý m e d i a st i n á l n í a r e t r ok a r d i á l n í dr é n. O d vo d n ý s ys t é m d r é n ů b yl p o d t l a k e m. T a ké j s m e ko n t r o l o v a l i p r ůc h o d n o s t h r u d n í c h d r é n ů , k t e r á j e n e z b yt n á , a b y p ř i p ř í p a d n é m u c p á ní ne d o š l o k t a m p o n á d ě sr d e č n í . Z t r á t y d o o d p a d n í n á d ob y b yl y m a xi m á l n ě 3 0 – 4 0 m l / h , c o ž j e bě ž n ý p r ů b ě h b e z p r o s t ř e dn ě p o o pe r a c i . K r e v n í z t r á t y p o s t u p ně u s t u p o va l y a ž n a 1 0 – 2 0 m l / h . Na oddělení jsme začali intravenózně aplikovat Propofol 1 % v dávce 16 - 20 ml/h. Dávku jsme řídili podle tolerance UPV pacientem a spoluprace n e m o c n é h o . P a c i e n t b yl p ř i p r o b o u z e n í z n a r k ó z y n e k l i d n ý , n e s p o l u p r a c o v a l , i n t e r f e r o v a l s v e n t i l á t o r e m . P r o t o j s m e u d r ž o v a l i p o m ě r n ě v ys o k é d á v k y Propofolu 1 %. Inzulí n 50UI/50ml FR jsme aplikovali v dávkách 3 – 26 UI/h. Dávka i n z u l í n u b yl a k o r i g o v á n a p o d l e g l yk é m i e , k t e r o u j s m e k o n t r o l o v a l i k a ž d o u h o d i n u . S t r i k t n ě j s m e s e ř í d i l i d l e g l yk e m i c k é h o p r o t o k o l u . KCl 7,45 % jsme aplikovali 5 – 14ml/h dle hodnoty draslíku v séru, k t e r o u j s m e k o n t r o l o v a l i k a ž d é 3 h o d i n y. H l a d i n u d r a s l í k u j s m e u d r ž o v a l i 4 – 5 mmol/l. D á l e j s e m p o d á v a l a d l e o r d i n a c e l é k a ř e F u r o s e m i d 1 0 m g i . v . d l e d i u r é z y. Dle instrukcí lékaře měl pacient močit nad 1 ml/kg/h, tedy více než 90ml/h. Proto jsem podala Furosemid 10 mg v 19h, 20h, 3h. Pacient na dávk y nereagoval, močil 20 – 50 ml/h. Ve 4 hodin y dle ordinace lékaře jsme podali 2 0 m g F u r o s e m i d u i . v. , a v 6 h o d i n j s m e p o d a l i 4 0 m g F u r o s e m i d u i . v. , avšak pacient stále močil jen 20 – 50 ml/h. Proto jsme nasadili Furosemid

45

125 mg /50 FR do injektomatu a aplikovali jsme ho kontinuálně v dávce 2, 1 ml/h (125 mg/24h). P r o t o ž e k r e v n í z t r á t y z d r é n ů b yl y m i n i m á l n í ( < 2 0 m l / h ) , d l e i n d i k a c e lékaře jsem aplikovala ve 2 hod. (tj. 10 hodin po příjezdu z operačního sálu) H e p a r i n 1 0 0 0 0 j / 5 0 m l F R i . v . , r yc h l o s t í 2 , 1 m l / h . P a c i e n t a j s e m z a 6 h o d i n p o o p e r a č n í m v ý k o n u u m yl a n a l ů ž k u s o t o č e n í m. Z á d a j s e m n a m a s í r o v a l a a d o l n í k o n č e t i n y j s e m p r o m a z a l a k r é m e m a z a b a n d á ž o v a l a j e e l a s t i c k ý m i o b i n a d l y, j a k o p r e v e n c i t r o m b o e m b o l i c k é p ř í h o d y. S t e r i l n ě j s e m p ř e v á z a l a v e n ó z n í a a r t e r i á l n í k a t é t r y. Do očí jsem opakovaně aplikovala Ophtalmo – azulen mast. Dutinu ústní jsme ošetřovala pomocí tampónů namočených v Skinsept mukóze každé 3 h o d i n y. P a c i e n t a j s e m a s e p t i c k y o d s á v a l a k a ž d é 2 h o d i n y. O d s á v a n ý s e k r e t z d ý c h a c í c h c e s t b yl b í l ý a v o d n a t ý . 0. pooperační den byl pacient stabilní. Klesl tlak v plicnici na 2 7 / 1 6 m m H g ( M A P v p l i c n i c i 2 1 ) . H o d n o t y k r e v n í h o t l a k u b yl y s t á l e s t e j n é . N o r a d r e n a l i n b yl a p l i k o v á n v m n o ž s t v í 0 , 3 3 – 0 , 4 6 µ g / k g / m i n . U P V – v e n t i l a č n í r e ž i m b yl s t á l e B i l e v e l , F i O 2 4 0 % , P E E P 1 5 / 8 , P S V 1 2 , dechová frekvence 14 dechů za minutu. Tělesná teplota měřená v a . p u l m o n a l i s v z r o s t l a z 3 5 , 7 °C n a 3 7 , 2 ° C . C e n t r á l n í ž i l n í t l a k s e p o h yb o v a l v r o z m e z í 5 - 6 c m v o d n í h o s l o u p c e . S a t u r a c e h e m o g l o b i n u k ys l í k e m b yl a v r o z m e z í 9 7 – 1 0 0 % . H o d n o t y i n d e x ů v p l i c n i ci m ě ř e né p ř e s S wa n G a nz ů v k a t é t r z í s ka n é t e r m o di l u č n í m e t o d o u p o p i s uj e m e v t a b u l c e č . 1 1 a h o d n o t y k r e v n í c h p l yn ů , i o n t ů , H b a H c t u v á d í m e v t a b u l c e č . 1 2 . T a b u l k a č . 1 1 H o d n o t y i n d e x ů v p l i c n i c i 24 . – 2 5 . 9. 2 0 0 8 24. – 25. 9. 2008

16:00

18:00

21:00

24:00

03:00

06:00

CO

4, 0

3,4

2,7

2,5

2,7

2,6

SV

42,1

33,3

27,9

26,0

27,8

28,6

CI

1, 9

1,6

1,3

1,2

1,3

1,2

SVR

1299

1716

2090

1822

1717

1844

PVR

819

799

710

607

503

430

LVSWI

18,0

14,7

12,4

9,6

10,1

10,6

RVSWI

10,9

8,4

4,1

3,2

3,4

3,1

46

T a b u l k a č . 1 2 H o d n o t y k r e v n í c h p l yn ů , i o n t ů , H b a H c t 2 4 . - 2 5 . 9 . 2 0 0 8 Datum 24. – 25. 9.08

17:00

20:00

24:00

03:00

06:00

artérie

plicnice

A

A

P

A

A

P

sO2

98,8

77,4

99,1

98,9

68,2

97,5

97,9

68,0

pO2

139

55,2

178

163

45,0

106

113

42,6

pH

7,291

7, 293

7,288

7,270

7,276

7,288

7,265

7,225

BE pCO2 A.Bic

-4,0 47,5 22,2

-4,0 67,5

-6,2 42,4 19,7

-8,1 40,2 17,9

-4,0 50,1

-9,0 38,4 17,0

-8,8 39,3 17,2

-8,7 42,6

S.Bic Na K

21,1 134 4,5

19,4 134 4,0

18,0 135 4,1

17,3 135 4,0

17,4 136 4,5

Ca Cl lak Hb

1, 09 109 1,3

0,90 106 1,9

0,95 108 2,9

0,98 109 2,2

1,00 110 1,7

12,0

13,2

13,4

13,2

13,5

Hct

37,1

40,5

41,2

40,6

41,5

Ošetřovatelská anamnéza a ošetřovatelské diagnózy N e mo c n ý j e i n f o r m o v á n p ř e d p l á n o v a n o u o p e r a c í , j a k ý v ý k o n p o d s t u p u j e a jak přibližně bude probíhat následná léčba na resuscitačním oddělení p o o p e r a č n í m z á k r o ku . O z d r a v o t n í m s t a v u p a n a Š . m ů ž e b ý t i n f o r m o v á n a dcera. Kontakt na ni uvedl při příjmu na standardním oddělení. Důvodem h o s p i t a l i z a c e j e p l á n o v a n ý c h i r u r g i c k ý v ý k o n p l i c n í e n d a r t e r e kt o m i e . I. Fyziologické potřeby Potřeba dýchání P a n Š . j e i n t u b o v á n e n d o t r a c h e á l n í k a n yl o u č . 8 , 5 , ú v a z 2 2 c m . K a n yl a j e v levém koutku. Ventilační režim je Bilevel, FiO2 65 %, ventilační objem 5 8 0 , P E E P 2 0 / 1 0 , P S V 1 2 , d e c h o v á f r e k v e n c e 1 2 d e c h ů z a mi n u t u , s a t u r a c e h e m o g l o b i n u k ys l í k e m j e 9 9 % . P a c i e n t j e o d s á v á n s t a n d a r d n ě , 1 x z a 2 h o d i n y. J e o d s á v á n o m a l é m n o ž s t v í b í l é h o , v o d n a t é h o s p u t a .

47

Potřeba hydratace Pacient je tlumen, t ed y pocit žízně nemůže dát najevo. Udržujeme k r ys t a l o i d n í b i l a n c i ± 5 0 0 m l z a 2 4 h o d i n . K o ž n í t u r g o r j e s n í ž e n ý , s l i z n i c e jsou suché. Potřeba výživy N e mo c n ý v á ž í 9 0 kg , m ě ř í 1 8 0 c m , B M I j e 2 7 , 8 , c o ž s p a d á d o p á s m a n a d v á h y. P o t r a v i n o v o u a l e r g i í n e t r p í . P a c i e n t m á z u b n í n á h r a d y, d o l n í i horní. Jsou snímatelné. Má je s sebou v nemocnici. Momentálně energetické nároky hradíme intravenózní m podáváním G 10%, 66ml/h. Další průběh celkového stavu napoví, kd y bude pan Š. schopen p ř i j í m a t p o t r a v u p e r o r á l n ě . P r v n í p o o p e r a č n í d e n m u b yl a z a v e d e n a nasogastrická sonda levou nosní dírkou na spád. Potřeba vylučování moče a stolice P a c i e n t o v i b yl z a v e d e n 2 4 . 9 . 2 0 0 8 p e r m a n e n t n í m o č o v ý k a t é t r č . 1 4 . D i u r é z a s e s l e d u j e k a ž d o u h o d i n u . N a s t o l i c i b yl p a c i e n t d e n p ř e d v ý k o n e m , t e d y 2 3 . 9 . 2 0 0 8 . P o t í ž e s v yp r a z d ň o v á n í m n e m á . Potřeba hygieny a stavu kůže N e mo c n ý j e m o m e n t á l n ě p l n ě o d k á z á n n a v e š k e r o u p é č i z e s t r a n y s e s t r y. J e u d r ž o v á n v u m ě l é m s p á n k u . T yp k ů ž e m á s p í š e s u c h ý , n a p r o m a š t ě n í používáme olej od firmy Menalind. Pan Š. má na hrudníku operační ránu dlouhou 22cm. Má dva drény – ret rokardiální a mediastinální, které jsou napojeny na sání. Každou hodinu s e s l e d u j í a z a p i s u j í k r e v n í z t r á t y d o o d p a d n í n á d o b y. D á l e m á p a c i e n t z a v e d e n y s t i m u l a č n í e l e k t r o d y, 2 j s o u k o m o r o v é a 2 s í ň o v é . R á n a j e s t e r i l n ě k r yt a , n e p r o s a k u j e . J i n é r á n y, k o ž n í d e f e k t y a n i m o d ř i n y n e m o c n ý n e m á . P a c i e n t m á z a v e d e n o u e n d o t r a c h e á l n í k a n yl u , c e n t r á l n í ž i l n í k a t é t r , k a t é t r do levé síně, do a. femoralis, sheat, přes který je zaveden Swan – Ganzův katétr a periferní žilní katétr. Také má zavedený permanentní močový katétr a nasogastrickou sondu. Z důvodů zavedení všech těchto invazí je třeba dbát na aseptické ošet řování a prevenci infekčních komplikací. Nehty na rukou i nohou jsou čisté a upravené. Vlas y má nemocný na krátko ostříhané, čisté. P o t ř e b a s p á n ku a o d p o č i n ku N e mo c n ý j e p o o p e r a c i t l u m e n . P o d á vá m e i n j e k t o m a t e m P r o p o fo l 1% i . v. D á vk y k o r i g u j e m e t a k , a b y p a c i e n t n eb yl p l n ě p ř i v ě d o m í , a a b y b d ě n í

48

n e m o c n é h o n e b yl o d e l š í n e ž 1 0 s e ku nd s o č ní m k o n t a k t e m p o o s l o ve n í . Pacient má polohovatelné lůžko s aktivní antidekubitární madrací. P o t ř e b a f y z i c k é a p s y c h i c k é a kt i v i t y Pacient je ve starobním důchodu, dříve se živil jako obráběč kovů. T ř i k r á t d e n n ě c v i č í s n e m o c n ý m f yz i o t e r a p e u t . V d e n o p e r a c e v z h l e d e m k z á t ě ž i a č a s t é h e m o d yn a m i c k é n e s t a b i l i t ě , n e m o c n ý n e r e h a b i l i t u j e . Vzhledem ke stavu nemocného nelze zjistit více informací. Potřeba být bez bolesti Pacient momentálně neverbálně nejeví známky bolesti. Bolest je tlumena Morfinem 10 mg/10ml podávaným frakcionovaně po 1–2 mg i.v. a Paralenem 1 0 0 0 m g p o d á v a n ý m k a ž d ý c h 8 h o d i n p e r r e c t u m. P o t e n c i á l n í p r o j e v y b o l e s t i jsou neustále sledován y a výsledek zapisován do doku-mentace. Potřeba tepla a pohodlí Pacient má polohovatelné lůžko s aktivní antidekubitární madrací. P o o p e r a č n í m v ý k o n u m u s í l e ž e t n e mo c n ý n a z á d e c h . J a k m i l e j e t o m o ž n é p a c i e n t a p o l o h u j e m e . N e m o c n é h o n e b yl o z a t í m m o ž n o s e z n á m i t s c h o d e m oddělení. P o t ř e b a s e x u a l i t y a r e p r o d u kc e P a n Š . j e v d o v e c . Ž i j e s d r u ž k o u . M á d c e r u a s yn a . II. Psychosociální potřeby E x i s t e n c i o n á l n í p o t ř e b y , p o t ř e b a b e z p e č í a j i s t o t y , p o t ř e b a s t r u kt u r y a řádu - vzhledem ke stavu nemocného nelze zjistit informace. Potřeba zdraví Pan Š je nekuřák a abstinent. Potřeba bydlení P a c i e n t b yd l í v Ú p i c i v b yt ě s d r u ž k o u a s r o d i n o u d c e r y. Potřeba informací Pacient je plně informován o plánované operačním výkonu chirurgem a anesteziologem. Potřeba soběstačnosti Pacient je momentál ně plně závislý na zdravotnickém personálu.

49

III. Potřeby vztahové P o t ř e b a s o c i á l n í o p o r y ( r o d i n a , p ř á t e l é , p o z i t i v n í v z t a h , l á s ka a s o u n á ležitost) Pan Š. žije s přítelkyní v jedné domácnosti s dcerou a její rodinou. P o t ř e b a d ů v ě r y , p o t ř e b a ko m u n i ka c e , p o t ř e b a p e č o v a t o d r u h é - v z h l e d e m ke stavu nemocného nelze zjistit informace. IV. Potřeba sebepojetí a sebeúcty Potřeba úspěchu, sebeuvědomění, sebeúcty a autonomie, potřeba pochopení, potřeba i ntimity, potřeby poznání, moci a submise - vzhledem ke stavu nemocného nelze zjistit informace. V. Potřeby být Potřeba víry, přesvědčení a životních hodnot P a n Š . j e v ě ř í c í , p o č í t á s e me z i ř í m s k o – k a t o l i c k é v ě ř í c í . P o t ř e b y ku l t u r n í , p r a c o v n í , e s t e t i c ké a t v ů r č í Pacient je ve starobním důchodu. Ošetřovatelské diagnózy: Hypoterm ie po pooperačním zákroku v souvislosti s cíleným podchlazením v p r ů b ě h u o p e r a č n í h o v ý k o n u p r o j e v u j í c í s e t ř e s e m , „h u s í “ k ů ž í . Neschopnost udržet spontánní ventilaci plic v souvi slosti s kontinuálním podáváním celkového anestetika projevující se zástavou dechu. N e m o ž n o s t v e r b á l n í k om u n i k a c e z d ů v o d u e n d o t r a c h e á l n í i n t u b a c e z n e mo ž ňující komunikaci. Porucha soběstačnosti z důvodů sedace v anesteziologické péči po chirurgickém výkonu, projevující se plnou závislostí nemocného na péči zdravotnického personálu. Porucha tkáňové integrity z důvodu chi rurgického výkonu projevující se operační ránou na hrudníku. Riziko vzniku akutní bol esti v souvislosti s operačním výkonem. Riziko akutní zm atenosti v důsledku dlouhého operačního výkonu a dvou p l á n o v a n ý c h d v a c e t i m i n u t o v ý c h z á s t a v á c h o b ě h u v h yp o t e r mi i . Riziko vzniku im obilizačního syndromu – pneumonie, flebotrombóza, zácpa p r o n e p o h yb l i v o s t .

50

R i z i k o z á c p y v l i v e m a n e s t e t i k , k t e r é b yl y p o d á v á n y b ě h e m o p e r a č n í h o v ý k o n u a d l o u h o d o b é h o p o b yt u n a l ů ž k u . Riziko vzniku infekce v operační ráně na hrudníku po chirurgickém zákroku. Riziko infekce m očových cest v souvislosti se zavedeným permanentním m o č o v ý m k a t é t r e m. Riziko vzniku sepse v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katétrem, k a t é t r e m z a v e d e n ý m d o l e v é s í n ě a s h e a t e m z a v e d e n ý m d o v. j u g u l a r i s . Riziko vzniku krvácení v souvislosti s antikoagulační léčbou. N a d v á h a v d ů s l e d k u s n í ž e n é p o h yb o v é a k t i v i t y z p ů s o b e n é p l i c n í h yp e r t e n z í , k t e r á n e m o c n é m u n e u m o ž ň o v a l a s e a k t i v n ě j i p o h yb o v a t . Ošetřovatelská prognóza Prognóza pacienta bez této operace je nepříznivá. Vlastní operace a pooperační léčba je velice náročná pro nemocného i zdravotnický personál, a l e j e t o j e d i n á r e á l n á m o ž n o s t v yl é č e n í t r o m b o e mb o l i c k é p l i c n í h yp e r t e n z e . P a c i e n t j e m o m e n t á l n ě h e m o d yn a m i c k y s t a b i l n í . C e l k o v ý p r ů b ě h o d p o v í d á průběhu po takto závažné kardiochirurgické operaci. V tuto chvíli nejsem schopna říci ošetřovatelskou prognózu pana Š.

51

6 P é č e o n e mo c n é b e z p r o s t ř ed n ě p o P E A P é č e o p a c i e n t y b e z pr o s t ř e dn ě p o e n d ar t e r e kt o m i i j e ve l i c e n á r o č n á a m á u r č i t á s p e c i fi ka , kt e r á s e V á m z d e b u d e m e sn a ž i t v k r át k o s t i p ř i b l í ž i t . P a c i en t i p o t a k t o z á va ž n é o pe r a c i j s o u ve l m i ča s t o h e m o d yn a m i c k y n e s t a b i l n í , p r o t o n e u s t ál á m o n i t or a ce a k o n t r ol a vi t á l n í ch f u n kc í j e n ez b yt n ě d ů l e ži t á i b ě h e m př e vo z u n e m o cn é h o z o p e r a č n í h o s á l u . N a o p e r a č ní m o d d ě l e n í m o n i t or u j e m e E KG , a r t er i á l ní kr e v n í t l a k , p u l s , s a t u r a ci h e m o gl o bi n u k ys l í k e m , t ě l e s n o u t e p l o t u ( m ěř e n o u p ř e s S wa n - G a n z ů v k a t é t r ) , c e n t r á l n í ve n ó z n í t l a k , t l a k v a. p ul m o n a l i s D ál e s l e d u j em e ve n t i l a č ní r e ži m , f r a kc i k ys l í k u , d e c h o v o u f r e k ve n c i , d e ch o v é o b j e m y, P S V , P E E P, S p O 2 , v ý d e c h o v é C O 2 a s t a v v ě d o m í . Zá z n a m d o d o ku m e n t a c e p r o v á d í m e k a ž d o u h o d i n u. P ř i p ř í j e zd u z e s ál u : - z ka l i b r u j e m e i n v a z i v n ě m ě ř e n é t l a k y v a . f e m o r a l i s, a. p u l m on a l i s a t l a k v c e n t r ál n í m ž i l n í m ř e či š t i - n a t o čí m e d va n á c t i s vo d o vé E K G , k t e r é o p a ku j e m e z a 8 h o d i n p o p ř í j ez d u p a c i e n t a z o p e r a č ní h o s á l u - o d e b e r e m e ar t e r i á l n í a s m í š e n o u ž i l ní kr e v k v yš e t ř e ní p l yn ů p o d l e A s t r u p a ( S a O 2 , p O 2 , p H , B E , p C O 2 , H C O 3 a kt i vn í a s t a b i l n í ) , i o n t ů ( N a , K , C l , C a ) , g l yk é mi e , l a k t á t , h e mo g l ob i n u a h e m a t o kr yt - p r o ve d e m e p r vn í m ě ř e n í sr d eč n í ho v ý d e j e a d a l š í c h h o d n o t Swa n G a nz o v ý m k a t é t r e m ( C O , S V , C I, SV R , P V R , LV S W I, R V SW I) . M ě ř e n í o p a k u j e m e p r vn í c h 2 4 h o d i n p o z á k r o ku k a ž d é 3 h o d i n y, d á l e z á l e ž í n a s t a vu n e m o c n é h o . S wa n - G a n z ů v k a t é t r n i k d y p o p l i c n í e n d a r t e r e k t o mi i n e kl í n í m e ! - 2 h o d i n y p o p ř í j e z d u p a c i e n t a z op e r a č n í h o s á l u pr o ve d e m e R T G s n í m e k s r d c e a pl i c •

p a c i e n t m á o b v ykl e z a v e d e n y t yt o i n va z e : - c e n t r ál n í ž i l n í ka t é t r - p e r i f e r n í ž i l n í ka t é t r - S wa n - G a n zů v ka t ét r d o a. p u l mo n a l i s - k a t é t r z a v e d e n ý d o l e vé s í n ě

52

V a zo a k t i v n í l á t k y ( N o r a d r e n a l i n, V a s o p r e s i n ) s e ko n t i n u á l n ě a p l i k u j í p o u z e d o k a t é t r u, k t e r ý j e z a v e d e n d o l e v é s í n ě ! T yt o l á t k y s e ko n t i n u ál n ě n e a p l i k u j í j a ko o b v y kl e d o c e n t r á l n í h o ž i l n í h o ka t é t r u, p r o t ož e z v yš u j í t l a k v a. p u l mo n a l i s . Obrázek č. 1 Centrální žilní, levosíňový a Swan – Ganzův katétr

- m o č o v ý ka t ét r - e p i d ur á l n í k a t é t r ( z á l e ž í n a t yp u z vo l e n é en e s t e z i e ) - e n d o t r a ch e ál n í ka n yl a - s t i m ul a č n í e l e kt r o d y - k a t é t r v a. f e m o r a l i s , ( a . r a d i a l i s ) H o d n o t y i n va z i v n ě m ě ř e n é ho t l a ku z í s ka n é z a . r a d i a l i s j s o u v p r ů b ě h u h yp o t e r mi e b ě h e m o p e r ač n í h o v ý ko n u a p o ni f a l e š n ě n e ga t i vn í . P r o t o p o o p e r a č ně m o n i t o r uj e m e t l a k s p í š e z a. f e mo r a l i s. R a di á l n í t e pn u ka n yl u j e me a ž o d p r v n í h o p o o p e r a č n í h o d n e . N e v ý h o d o u ka t é t r u z a ve d e n é h o d o a . f e mo r al i s j e o m e z e n í n e m oc n é h o z e j m é na p ř i a k t i vn í r e h a b i l i t a c i a s a m o z ř e j m ě v ě t š í p r a vd ě p o d o b n o s t i n f e kc e v mí s t ě z a v e d e n í k a t é t r u . - hrudní drény H r ud n í dr é n y a s t i m u l a č ní e l e k t r o d y z o b r a z uj e ob r áz e k č . 2 u p a c i e n t a p o PE A be z pr o st ř e d n ě p o o p e r ac i . N e j p r v e s e o d s t ra ň uj e l e vo s í ň o v ý ka t é t r , p a k s t i m u l a č n í e l e kt r o dy a h r u d n í d r é n y a ž p ř i bl i ž n ě p á t ý p oo p e r a č n í d e n – p o t é c o p o m i n e n e j v ě t ší r i zi k o k r v á c e n í č i t v o r b y p e r i ka r di á l n í h o vý p o t ku .

53

O b r á z e k č . 2 H r u d ní d r é n y a s t i m ul a č ní e l e kt r o d y

A n t i ko a g u l a č ní l é č b u z a h a j u j e m e c o n e j d ř í v e, j a km i l e zt rá t y z d r é n ů k l e s n o u po d < 2 0 m l / h . P o d á v á m e k o n t i n u á l ně H e pa r i n na cí l o vu h o d n o t u A PT T 4 0 – 4 5 s . A PT T k o n t r o l uj e m e 2 x d e n n ě ( 6: 0 0 a 1 8 : 0 0 h o d. ) . W a r f a r i n i z ac i z a h a j uj e m e a ž p o e xt r a kc i d r é n ů. -

n a s o g a s t r i c k á s o n d a s e za v á d í na p o op e r a č n í m od d ě l e ní p o o p e r a č ní d e n v p ř í p a d ě , ž e p a ci e nt ne n í e x t u b o v á n

první

Za 6 h o di n p o př í j e z du z o p er a č n í h o s á l u k o n t r ol u j e m e k r e v n í ob r a z . U n e m o c n ý c h po e n d a r t e r e k t o m i i j e d ů l e ž i t é u d r žo va t n e j č as t ě j i n e g a t i v n í t e ku t i no vo u b i l a n c i j a k o s o u č á s t p r e v e n c e r e p e r f ú z n í h o p l i c n í h o e d é m u. C e l ko vo u b i l a n ci i h o d i n o v o u d i u r é z u u p a c i e n t a s t a n o ví l é ka ř h n e d p o p ř í j ez d u z o pe r a č n í h o s á l u. K o nt i n u á l n ě s e p o d á vá G l u k ó z a 1 0 % 1 0 0 0 m l + C a C l 2 1 0 % 4 a m p u l e , R 1/ 1 s p í š e vý j i m eč n ě. N e mo c né h o v e n t i l u j em e p r o t e k t i vn í t l a k o v o u ve n t i l a c í s P E E P m i n i má l n ě 0 , 6 kP a z d ů vo d u m ož n é h o vz ni k u r e pe r f úz n í h o e d é m u. D ů l e ž i t é j e u dr ž o v a t n o r m o o xe m i i a no r mo k a p n i i . P a c i e n t i s r o z vi n ut ý m e dé m em p l i c č a s t o v yž a d u j í a gr e s i vn í v e n t i l a c i s v ys o ký m p o z i t i vn í m t l a k e m n a k o n c i e xp i r i a a i r e v e r z i b i l n í m p o mě r e m i n s p i r i a a e xp i r i a. N e m o c n í j s o u t a ké o h r o ž e ni p o š ko z e n í m dř í v e n e pr o k r vo va n ý c h č á s t í pl i c . R e pe r f u z ní e d é m se v e vě t š í m í ř e t v o ř í d í k y z m e n š e n í p r a v o s t r a n n ýc h s r d e č n í c h o d d í l ů p o P E A a v yp l ň u j e di l a t o v a n ý v a k o s r d e č n í ku . V n ě kt e r ýc h p ř í p a d e ch m ů ž e vé s t a ž k t a m p o n á dě .

54

P a c i en t a c í l e ně stimulujeme dočasným externím s t i m u l át o r e m n a 1 0 0 - 1 1 0 t e p ů z a m i n u t u . D o c í l í m e t í m m e n š í h o t e p o v é h o o b j e mu a t í m z a b r á n í m e p ř e pl ň o v á n í p l i c n í h o ř e či š t ě . U p a c i e n t ů p o e n d a r t e r e k t o m i i p o d á v á me v p ř í p a d ě p e r zi s t u j í cí p l i c ní h yp e r t e nz e i n h a l a č n ě V e n t a v i s v d á v c e 2 – 3 µ g p o 3 h o d i n á c h ( v i z o b r á z e k č . 3 ) . V e n t a vi s p ůs o b í va s o d i l at a č n ě v a . p u l m o n a l i s, č í m ž v pl i c n i ci s n i ž u j e t l a k, a l e t a kt o p o da n ý n e m á vl i v n a s ys t é m o vý t l a k. O b r á z e k č . 3 In h a l a c e V e n t a v i s u b ez p r o s t ř e d n ě p o P E A

N e mo c ný j e d o r á n a p r v n í h o p o o p e r a č n í h o b a z á l n ě s e d o vá n ko n t i n u ál n ě i n t r a v e n ó z ně p o dá va n ý m P r o p o f o l e m 1% . D á v k y k o r i g u j e m e t a k, a b y b d ě n í p a c i e n t a n e b yl o d e l š í n e ž 1 0 s e ku n d s o č n í m ko n t a kt e m p o o s l o ve n í ( R A S - 1 ) . D á l e s e p o s t up u j e p o d l e c e l ko vé h o kl i n i c ké h o s t a v u , p o dl e vý s l e d ku R T G S + P p r v n í p o o p e r a č n í d e n ( vý s k yt r e p e r fú z n í h o e d é m u ) , dl e t o l e r a n c e ve n t i l a c e .

55

7 C í l e a h yp o t é z y v ý z k u mu C í l e vý z ku m u C í l e m v ý z k u m u j e z j i s t i t kv a l i t u ži vo t a p a c i en t ů s c h r o n i c ko u t r o m b o e m bo l i c ko u p l i c ní h yp e r t e n z í p ř e d a p o p l i c ní e n d ar t e r e k t o m i i . D á l e j s m e c h t ě l i z j i s t i t , z d a j e r o z d í l v k va l i t ě ž i vo t a u p a c i e n t ů p ř e d o pe r a c í k o r o n á r n í c h t e p en a en d a r t e re k t o m i í p l i c n í c h t e p e n . C í l e m vý z k u m u j e p o t vr d i t n eb o v yv r á t i t h yp o t é z y č . 1 a č . 2 . S t a n o v e ní h y p ot é z H y p ot é z a č . 1 P ac i e n t i p ř e d p l i cn í e n d a r t e r e k t o m i í u v e d o u n i ž š í k va l i t u ž i vo t a n e ž p o o p e r a ci . H y p o t é z a č . 2 P a c i e n t i p ř e d o p e r a c í ko r o n á r n í c h t e p e n u v e d o u l e p š í f yz i c k ý a p s yc h i c k ý s t a v n e ž p a c i e n t i p ř e d p l i c n í e n d a r t e r e k t o mi í .

56

8 Použité metody Popis dotazníku Dotazník SF 36 je strukturovaný dotazník k hodnocení zdravotního stavu v obecné populaci viz příloha č. 7 (dotazník SF – 36 o zdravotním stavu). D o t a z n í k b yl n a v r ž e n k p o u ž i t í v k l i n i c k é p r a x i - s c r e e n i n g u j e d n o t l i v ý c h pacientů, výzkumu a monitorování kvality života specifických a obecných p o p u l a c í . V Č R j e d o t a z n í k S F - 3 6 v yu ž í v á n k h o d n o c e n í i n d e x u H R Q L (health related quality of life) u mnoha somatických onemocnění. Dotazník obsahuje celkem 36 položek rozdělených do 8 dimenzí. Každá položka (otázka) obsahuje několik navržených odpovědí na principu škálové s t u p n i c e ( n a p ř . Ř e k l ( a ) b ys t e , ž e V a š e z d r a v í j e c e l k o v ě ? V ý t e č n é - 1 , v e l m i dobré - 2, dobré - 3, docela dobré - 4, špatné - 5). Jednotlivé dimenze jsou: f yz i c k á v ý k o n n o s t , f yz i c k á o m e z e n í , tělesná bolest, všeobecné zdraví, vit alita, sociál ní fungování, e m o č n í p r o b l é m y, duševní zdraví. Dotazník ještě obsahuje jednu položku, která nepatří do žádné dimenze. T a t o p o l o ž k a p o p i s u j e s o u č a s n é z d r a v í v e s r o v n á n í s e z d r a v í m p ř e d r o k e m. Jde o jednu samostatnou otázku, na kterou je 5 možných odpovědí. P o l o ž k y d o t a z n í k u j s o u p o s t a v e n é t a k , ž e v yš š í s k ó r e s i g n a l i z u j e l e p š í H R Q L . R o z me z í s k ó r e j e o d 0 d o 1 0 0 b o d ů . S k ó r e p o d 5 0 m ů ž e b ý t int erpretováno jako pod normou obecné populace. Nižší skóre SF - 36 s i g n a l i z u j e h o r š í z d r a v o t n í s t a v, d l o u h o d o b é o n e m o c n ě n í . Ú d a j e o s l e d o v a n é m s o u b o r u r e s p o n d e n t ů b yl y z í s k á n y ú v o d n í mi o t á z k a m i . K l a d e n é d o t a z y b yl y z a m ě ř e n y n a p o h l a v í , v ě k , v z d ě l á n í , s o u ž i t í , kouření, požívání alkoholu a u respondentů, kteří podstoupili endarterektomii měsíc a rok operačního zákroku. Úvodní části dotazníku předkládáme v příloze č. 4, 5 a 6.

57

Sběr dat D a t a u p a ci e nt ů s C T E P H p ř e d i p o p l i c ní e n d a r t e r e kt o mi i j s me z í s ká v a l i v e s p o l u p r á c i s l é k a ř i M U D r . A m b r o ž e m a M U D r . J a n s o u n a I I. i n t e r n í kl i n i c e V FN v P r a z e. P a ci e n t i o d p o v í d a l i n a d o t a z ní k p ř e d o pe r a c í z p ě t n ě, p o e n d ar t e r e kt o mi i o d p o ví d a l i n e j m é n ě 4 mě s í ce p o o p e r a c i . P a c i en t y s i s c h e mi c k o u c h o r o b o u s r d e č n í p ř e d op e r a cí k o r o n á r n í c h t e p e n j s e m o s l o vo va l i n a s t a n d ar d ní m o d d ě l e ní ka r d i o c hi r u r gi e V F N v P r a ze , d e n p ř e d o p e r a čn í m vý ko n e m . N á v r a t n o st d o t a z n í k u b yl a 1 0 0 % a vš a k 2 d o t a z n í k y j s m e m u s el i v yř a d i t z d ů v o d u ne ú p l n ý c h o dp o v ě d í .

58

9 Z á k l a d n í c h ar a k t e r i s t i k a s l ed o v an é h o s o u b o ru u p a ci e n t ů s C T E P H C e l ko vě d v a n á c t p a c i e n t ů s C T E P H o d e vz d a l o v yp l n ě n ý d o t a z n í k S F - 3 6 s ú d a j i p ř e d o p e r ac í a s ú d a j i p o o p e r a c i . P r ů m ě r n ý v ě k r e s p o n d e n t ů j e 6 1 l et ( n e j ml a d š í 2 9 l e t , ne j s t a r š í 7 5 l et ) . S ou b o r s e s kl á d á z p ě t i ž e n a s e d m i m u ž ů. V š i c h ni u v á d í , ž e j s o u n e k u ř á c i a a l k o h o l po ž í va j í m a xi m á l n ě j e n p ř í l e ž i t o s t n ě. V z d ě l á n í a so u ž i t í j s o u u pa c i e n t ů r ů z n o r o d á. Tabulka č. 13. Přehled údajů o pacientech s C T E PH , kteří se účastnili výzkumu před i po PEA. pacient

věk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

62 70 72 53 69 64 75 64 56 70 29 50

pohlaví vzdělání ž m m ž m m ž m ž m z m

středoškolské vyučen vysokoškolské vyšší odborné středoškolské vyučen základní středoškolské vysokoškolské středoškolské středoškolské vysokoškolské

soužití s rodinou sám sám s manželem s manželkou s rodinou s manželem s manželkou s rodinou s manželkou s manželem s rodinou

kouření

alkohol

ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne

ne ne příležitostně ne příležitostně příležitostně příležitostně ne příležitostně příležitostně příležitostně příležitostně

59

1 0 V yh o d n o c en í v ý z ku m u k v a l i t y ž i v o t a n e m o c n ý c h s C H TE P H p ř ed a po PEA 1 0 . 1 M e t o d i k a z p r ac o v á n í d a t O d e v z d a n é v yp l n ě n é d o t a z n í k y j s m e z p r a c o va l i p o d l e i n st r u kc í v me t o d i c e d o t a zn í ku S F - 3 6. 1 Z j e d n ot l i vý c h v ý s l e d k ů j s me s p o č í t a l i v d a n é o b l a s t i s t ř e d n í h o d n ot u x p o dl e :

x= kde

xi

1 N ∑ xi N i =1

,

(1)

j s o u b o d o v á z h o d n o c e ní j e d n o t l i vý c h p a c i e n t ů a N j e p o če t p a c i e n t ů .

R o z p t yl h o d n o t c h a r a kt e r i z u j e s mě r od a t n á o d c h yl ka σ , s po č t e n á p o d l e:

σ=

1 N

N

∑ ( xi − x) 2

.

(2)

i =1

K p or o v n á n í vý s l e d ků z í s ka n ý c h p ř e d a p o o p e r a č n í m z á k r o k u j e v h o d n é p o u ž í t s t a t i s t i c ké t e s t o vá n í . 2 N o r m o va n é n o r m á l n í ( G a u s s o v s ké ) r o z d ě l e n í o d c h yl e k o d s t ř e d n í c h h o d n o t má h u s t o t u p r a v d ě p o d o b n o st i :

1 − f ( x) = e 2π V x

=

0

n a b ý vá

x2 2

m a xi m á l n í

.

(3) hodnoty

( 1 / 2π )

a

dále

v ob o u

směrech

e xp o n e n c i á l n ě k l e s á ( v n e k o n e č n u s e b l í ž í k n u l e) . V e l mi p o d ob n é r o z d ě l e ní ( t - r o z d ě l e ní ) v yu ž í v á t z v. t - t e s t ( t é ž z v a n ý S t u d e n t ů v t e s t ) , kt e r ý s e p ou ž í vá k p o t v r z o vá n í n e bo v yv r a c e n í s t a t i st i c k ý c h h yp o t é z. P o m o c í n ě j b u d e m e z k o u m a t o d l i š n o s t d o t a z n í ko vý c h o h o d n o c e n í u d v o u s t ud o v a n ý c h s ku p i n . P á ro vý t – t e s t j e vh o d ný k p o r o v n á n í d o t a zn í ko vý c h vý s l e d k ů u p a c i e n t ů p ř e d a p o o p e r a č n í m z á k r o k u . T – t e st s r ů z n ý m r o z p t yl e m v yu ž i j e m e p ř i p o r o v n á n í o d p o v ě d í d v o u r ů z n ýc h p o d s k u p i n r e s po n d e nt ů . V ý s l e de k ka ž d é h o s t a t i s t i c k é h o t e s t o vá ní j e c h a r a k t er i z o vá n h l a d i n o u v ý z n a m n o s t i t e st u α , kt e r á v yj a d ř u j e p r a vd ě p o d o b n o s t ( mí r u r i zi k a ) t o h o,

1

WARE et al. How to Score the SF-36 Health Survey. Medical Outcomes Trust. 1994 (33 s.).

2

ANDĚL, J. Statistické metody. Praha : Matfyzpress, 2007 (299 s.). ISBN 978-80-7378-003-6

60

ž e n e op r á v n ě n ě z a m í t n e m e t e st o v a n o u ( nu l o v o u ) h yp o t é z u . V ý s l e d k e m t e s t u j e t z v. p - h o d n ot a . P o k u d j e m e n š í n ež α , n u l o v o u h yp o t éz u z a m í t n e m e a p ř i j m e m e h yp o t é z u a l t e r n a t i vn í , kt e r o u p a k m ů ž e m e p o va ž o v a t z a pl a t n o u s p r a vd ě p o do b n o s t í r o vn o u 1 - α . B ě ž ně s e u va ž u j e α = 0 , 05 , p ř í p a d n ě α = 0,01. 10.2.

S r o vn á n í kv a l i t y a po PEA

života

všech

dotázaných

pacientů

p ř ed

V yh o d n o c e n é v ý s l e d k y d o t a z n í ku S F - 3 6 u p a c i e n t ů s C T E P H p ř e d a p o p l i c n í e n d ar t e r e k t o mi i s h r n u j e t a b u l ka č . 1 4 a g r a f č . 3 . V t a b u l c e j s o u u v e d e n y s t ř e d ní h o d no t y a s m ě r o d a t n é o dc h yl k y p o d l e o d p o v ě d í p a c i e n t ů př e d a n á s l e d n ě p o o p er a č n í m z á kr o ku . V p o s l e d n í m s l o u p c i t a b u l k y j e u ve d e n a p - h o d n ot a z í s k a n á po m o c í j e d n os t r a n n é h o p á r o v é h o t - t e s t u . T a t o h o d n o t a j e d ů l e ži t á v p o s o u z e n í , j e s t l i d o š l o k e zl e p š e n í s t a vu p a c i e n t ů po o p e r a c i . P ř i p - h o d n o t á c h m en š í c h n e ž n á mi z v o l e n é m α = 0, 05 d o š l o ke s t a t i s t i c k y v ý z n a m n é m u z l e p š e ní st a v u p a c i e nt a p o o p e r a c i . V o p a čn é m p ř í p a d ě n e ní r o z d í l v h o d n o t á c h p ř e d a po s t a t i s t i c k y v ý z n a m n ý . P o u ž í vá me j e d n o s t r a nn ý t e st , p r o t o ž e s e z a j í m á m e p o u z e o zl e p š e n í . Z b o d o vé h o o h o d n o c e ní d o t a zn í ko vý c h o d p o vě d í př e d a p o o p e r a c i j e t ot i ž z ř ej m é , ž e k e z h o r š e ní s t a v u p a ci e n t a n e d o šl o a n i v j e d n o m p ř í p a dě . Tabulka č. 14. Výsledky výzkumu kvality života u pacientů s C T E PH před a p o PE A . H o d n o t a t - t e s t u v yj a d ř u j e p r a v d ě p o d o b n o s t , s e k t e r o u s e h o d n o t y před a po výkonu neliší.

fyzická výkonnost fyzické omezení tělesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emocionální problémy duševní zdraví

před op.

po op.

t-test

41 ± 31 35 ± 42 66 ± 35 47 ± 24 44 ± 25 54 ± 27 42 ± 41 69 ± 18

76 ± 19 71 ± 37 75 ± 21 67 ± 17 71 ± 12 81 ± 19 86 ± 22 80 ± 14

0,0008 0,0107 0,2020 0,0035 0,0004 0,0021 0,0031 0,0270

61

P o m ě r n ě ve l k é h o dn o t y s m ě r o d a t n ý c h o d c h yl e k c h a r a k t e r i z u j í v e l k ý r o z p t yl o d p o vě d í , c ož j e z c e l a p o c h op i t el n é , n eb o ť s e j e d n á o s u b j e kt i v n í v n í m á n í z d r a vo t n í h o s t a v u j e d n o t l i v ý c h p a c i e n t ů. Z t o h ot o d ů v o d u p ř í l i š n e p o m ů ž e a n i v ě t š í p o č e t p ac i e n t ů , j a k j e p a t r né , s r o v n á m e - l i s m ě r o d at n é o d c h yl k y n a š e h o v ý z ku m u s o dc h yl k a m i z í s ka n ý m i p ř i d ot a z o vá n í ve l k é h o p o č t u r e s p o n d en t ů M c H o r n e ye m e t a l . 1 ( v i z př í l o h a č . 8) . G r a f č . 3 V ý s l e d k y v ý z k u m u k v a l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů s p ř e d a p o PE A 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

před zákrokem

vitalita



duševní zdraví

po zákroku

G r a f i c k é p o r o v n á n í d a t n a z n a č uj e , ž e d o š l o ke z l e p š e n í k v a l i t y ž i vo t a p a c i e n t ů p o o p e r a c i ve v š e c h s t u d o va n ýc h o b l a s t e c h . N e j v ý r a z n ěj š í r o z d í l s t ř e d n í c h h o dn o t j e p a t r n ý v o b l a s t i em o c i o n á l ní c h pr o b l é m ů ( 4 2 → 8 6) . A vš a k s t a t i s t i c ko u vý z n a mn o s t r o z d í l u l é p e p o s o ud í s t a t i s t i ck ý t e s t , kt e r ý z o h l ed ň u j e i r o z p t yl j e d n o t l i v ý c h ho d n ot . V ý s l e d k y t - t e s t u u ka z u j í , ž e p o u z e v p ř í p a d ě t ěl e s n é b ol e s t i n e n í r o z d í l h od n o t z í s ka n ý ch p ř e d a p o o pe r a c i s t at i s t i c k y vý z n a m n ý . Ke s t a t i s t i ck y nejvýznamnějšímu zlepšení s p – h o d n o t o u p = 0,0004 d o š l o u v i t a l i t y a s p = 0,0008 u f yz i c ké vý ko n n o s t i . 1

McHORNEY, C., A., KOSINSKI, M., and WAREJ., E. Comparisons of the costs and quality of norms for the SF-36 Health Survey collected by mail versus telephone interview: results from a national survey. Medical care, vol. 32, 6 (1992), 551-567.

62

P ř i z v o l e n é hl a d i n ě vý z n a m n o st i α = 0 , 0 1 d o š l o d á l e k e z l e p š e n í u v š e o b e c n é ho zdraví, sociálního fungování a emocionálních problémů. S a m o s t a t n ě j e h o d n o c e n a o t á z k a č . 2 : „ J a k b ys t e h o d n o t i l ( a ) s v é z d r a v í dnes ve srovnání se stavem před rokem?“ Před operací odpověděli „mnohem lepší než před rokem“ celkem 4 pacienti, „poněkud lepší než před rokem“ 1 pacient, „přibližně stejně jak před rokem“ 1 pacient, „poněkud horší než před rokem“ 2 pacienti a „mnohem horší než před rokem“ 4 pacienti. P ř i ř a d í m e - l i t ě m t o o d p o v ě d í m š k á l u 1 - 5 , p r ů m ě r e m j e 3 , 1 ± 1 , 8 v yk a z u j í c í velkou různorodost. Po operaci odpovědělo na tuto otázku 9 pacientů „mnohem lepší než před rokem“, 2 pacienti „poněkud lepší než před rokem“ a 1 pacient „přibližně stejně jak před rokem“. Při zavedené škále 1 – 5 je průměrný výsledek 1, 3 ± 0,7. Tato hodnota reflektuje zjevně pozitivní efekt operace. 1 0 . 3 S r o v n án í z í s ka n ý ch v ý s l ed k ů s p ř e d c h o z í m i v ý z k u m y G r a f č . 4 j e m o d i f i ka c í př e dc h o zí h o gr a f u. Z mě n u v kv a l i t ě ž i v o t a pa c i e n t ů p ř e d a p o o pe r a č n í m z á k r o k u v yj a d ř u j e p o m o c í r o z dí l ů h o d n ot j ed n ot l i v ý c h z ko u m a n ý c h o b l as t í p o d l e v z o r ce „ h o d n o t a p o – h o d n o t a p ř e d “. K l a dn é č í s l o t e d y z n a me n á z l e p š e n í v d a n é ka t e go r i i . N a v í c o b sa h uj e i o d p o ví d a j í c í h o d n o t y z í s k a n é p ř i p o do b n ý c h v ý z ku m e c h, p r o v e d e n ý c h v S a n D i e g u v K al i f o r n i i a v B r a z í l i i . Z gr a f u j e z ř ej mé , ž e t r e n d z l e p š e ní v yc h á z í v e v š e c h o b l a st ec h, a t o v e v š e c h t ř e c h p r o v e d e n ý c h v ý z ku m e c h . V p o r o v n á ní s v ý s l e dk y d ř í vě j š í c h vý z k u m ů v S a n D i e g u a v B r a z í l i i j s o u v r á m c i s vé o d c h yl k y t o t o ž n é h o d n o t y t ě l e s n é b o l e s t i , vi t a l i t y, s o c i á l n í h o f u n go vá n í a d u š e v n í h o z d r a ví . V k a t e g o r i i vš e o b e c n é z dr a ví o dp o v í d a j í n a š e v ý s l e d k y h o d n o t á m z í s ka n ý c h př i ka l i f o r n s ké m v ý z ku m u , z a t í m c o b r a zi l s k ý v ý z ku m s e m í r n ě o d l i š u j e a u d á vá v ý r a z n ě j š í z l e p š e n í . N ao pa k v k a t e g o r i i e mo c i o n á l n í c h p r o b l é m ů o d p o v í d aj í n a š e vý s l e d k y h o d n o t á m b r a zi l s k é h o v ý z ku m u , z a t í m c o p ř i vý z k u m u v K a l i f o r n i i p o c i ťo va l i pa c i e n t i j e n p o l o vi č n í z l e p š e n í j e j i c h s i t u a ce p o o p e r a c i . M e n š í z l e pš e ní v yc h á z í v n aš e m p r ůz k u m u u f yz i c ké v ý k o n n o s t i a f yz i c k é h o o m e z e n í . Z gr a f u j e p a t r n é, ž e ve v š e c h t ř e c h vý z k u me c h p o c i ť o v a l i p a ci e n t i ne j m e n š í z l e p š e n í u t ě l e s n é b o l e s t i a v o b l a s t i d u š e vn í h o z d r a v í .

63

Graf č. 4 P o r o v n á n í vý s l e d ků vý z ku m u k va l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů p ř e d a p o PE A v Č R , U S A a v B r a z í l i i ČR

USA

Brazílie

rozdíl před a po endarterektomii

60

50

40

30

20

10

0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita



duševní zdraví

1 0 . 4 S r o v n án í v ý s l e d k ů s n o r m á l y U ž i t eč n ý n á h l e d n a z m ě n u kv a l i t y ž i v o t a pa c i e n t ů p o e n d a r t e r e k t o m i i p l i c n í c h t e p e n p ř e d s t a v u j e sr o vn á n í s d o t a z n í ko vý m i v ý s l e d k y r e s p o n d e n t ů, k t e ř í n et r p í C T E PH . V j i ž z mí n ě n é m vý z k u m u M c H o r n e yh o e t a l . b yl d o t a z n í k S F - 3 6 d á n c el k e m 1 6 9 2 r e s p o n d e n t ů m, k t e ř í b yl i n á sl e d ně r oz d ě l e ni d o p ět i r ů z n ýc h vě k o v ý c h ka t e go r i í . T yt o vý s l e d ky n a z ý vá m e n o r m á l y n V K , k d e V K z n a čí p ř í s l u š n o u vě k o v o u ka t e go r i i ( 18 - 34 , 3 5 - 4 4, 4 5 - 5 4 , 5 5 - 6 4, 6 5+ ) . N a še m u v z o r ku p a c i e n t ů o d p o v í d a j í h l a v n ě d vě vě ko vé s ku p i n y z M c H or n e yh o vý z ku mu : 5 5 - 6 4 l e t ( c e l ke m 1 9 8 r e s p o n de n t ů) a s t a r š í 6 5 l e t ( 5 3 3 r e sp o n d e n t ů) . R o z d ě l i l i j s m e p r ot o ná m i o s l o v e n é r e s p o nd e n t y d o d vo u o d p o v í d a j í cí c h vě ko v ý c h s ku p i n . P a c i e n t ku , j e j í ž v ě k j e 2 9 l e t , j s m e z t o h o t o s r o v n á n í z c e l a v yn e c h a l i . P a c i en t a v e v ě k u 5 0 l e t a p a ci e n t ku ve vě ku 5 3 l et j s m e z a ř a d i l i d o r o z š í ř e n é s ku p i n y „ 5 0 - 6 4 “ . P ř i po čt u 6 p a ci e n t ů j e p r ů m ě r n ý v ě k t é t o s ku p i n y 5 8 , 2 l e t . S k u p i n u „ 6 5 + “ t vo ř í 5 p a ci e nt ů s p r ů m ě r n ý m v ě k e m 7 1 l e t ( vě k o v é r o z p ě t í 6 9 - 7 5) .

64

P o r o v n á n í d o t a z n í ko vý c h h o d n o t s n o r m á l y j e u ve d e n o v t a b u l c e č . 1 5 p r o v ě k o v o u s k u p i n u „ 5 0 - 6 4 “ a v t a b u l c e č . 16 pr o vě ko vo u s k u p i n u „6 5 + “. H o d n o t y p ř e d o p e r a cí j s o u u ob o u s k u p i n v ý r a z n ě m e n š í s vý j i m ko u t ě l e s n é b o l e st i . P o o p er a ci s e p a c i e n t i c í t í j i ž sr o vn a t el n ě s e z dr a vý mi l i d m i , p a c i e nt i v ě k o v é s ku p i n y 6 5 + s e c í t í d o k o n c e l é p e, z ej m é n a v o b l a s t i f yz i c k é v ý k o n n o s t i , f yz i c k é h o o m e z e n í , vi t a l i t ě a v e m o c i o n á l n í c h p r o bl é m e c h . Tabulka č. 15. Věkově rozdělené výsledky výzkumu kvality života u p a c i e n t ů s C T E P H p ř e d a p o PE A . H o d n o t y n o r m á l u j s o u p ř e v z a t y z výzkumu McHorney et al. (1994) pro věkovou kategorii 55 – 64. věk 50 - 64

před

po

normál

t - test

fyzická výkonnost

43 ±37

69 ±25

75 ±27

0,0380

fyzické omezení

29 ±40

50 ±39

70 ±40

0,0706

tělesná bolest

70 ±32

67 ±25

65 ±26

0,2913

všeobecné zdraví

49 ±25

67 ±10

63 ±24

0,0417

vitalita

42 ±29

65 ±9

59 ±21

0,0268


54 ±20

73 ±22

79 ±25

0,0300

emoc. problémy

39 ±44

78 ±27

78 ±35

0,0549

duševní zdraví

67 ±16

75 ±16

74 ±19

0,1574

T a b ul ka č . 1 6 V ě k o v ě r o z d ě l e n é v ý s l e d k y v ý z k u m u k v a l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů s C T E P H p ř ed a p o P E A . H o d n o t y n o r m á l u j s o u p ř e v z a t y z v ý z k u m u McHorne y et al. (1994) pro věkovou kategorii 65+. věk 65 +

před

po

normál

t - test

fyzická výkonnost

36 ±27

83 ±8

62 ±29

0,0120

fyzické omezení

30 ±41

90 ±22

53 ±43

0,0401

tělesná bolest

55 ±41

79 ±14

65 ±26

0,1630

všeobecné zdraví

47 ±26

63 ±24

61 ±23

0,0808

vitalita

43 ±25

76 ±12

56 ±23

0,0165


45 ±29

88 ±13

77 ±27

0,0149

emoc. problémy

40 ±43

93 ±15

72 ±40

0,0389

duševní zdraví

66 ±21

84 ±10

76 ±18

0,0767

65

1 0 . 5 V l i v ch a r a k t e ri s t i k y p a c i en t a n a v ý s l e d k y d o t a zn í k u S F - 3 6 O d p o v ě d i n a o t á z k y v d o t a z ní k u , kt e r ý z k o u m á p o c i t y n e m o c n ý c h , j s o u p ř i r o z en ě v e l m i s u bj e kt i v n í a m o h o u z á v i s e t n a m n o h a f a k t o r e c h . V d ů s l e d k u t o h o v yka z u j í v ý s l e d n é d o t a z n í ko vé h o d n o t y t a k ve l ký r o z p t yl d a t . Př e d p o u ž i t í m s a m o t né h o d o t a z n í ku S F – 3 6 j s m e s e d o t a z o v a l i i n a o s o b ní ú d a j e p a c i e n t ů – v ě k , p oh l a v í , v z d ěl á n í , s o u ž i t í a z á vi s l o s t i . Z n a š e h o vz o r k u r e s p on d e n t ů j e ve l m i o b t í ž n é v yt vá ř e t d a l ší me n š í p o d s ku p i n y p o d l e n ě j a k é h o k r i t é r i a a v yv o z o v a t u r č i t é z á vě r y. P ř e s t o s e v n á s l e d u j í c í a n al ý z e v ě n u j e m e m o ž n é m u vl i v u n ě k o l i ka t a ko vý c h a s p e k t ů n a vý s l e d k y d o t a z n í ku . V b u d ou c n u b yc h o m r á d i pr á c i r o z š í ř i l i př i v ě t š í m p o č t u r e s p o n d e nt ů . J e d n í m z d ů l e ž i t ý c h o s o b n í c h ú d a j ů j e vě k r e s p o n d e n t a . V ý s l ed k y p r o d v ě v ě k o v é s ku p i n y „5 0 - 6 4 “ a „6 5 + “, p o p s a n é v k a p i t o l e 1 0 . 4 , j s o u u v e d e n y v t a b ul k á c h č. 1 5 a 16 a v g r a f e c h č . 5 a 6 . V ý s l e d k y s t a t i s t i c k é h o t - t e s t u , c h a r a k t e r i z u j í cí v ý z n a m n o s t z m ě n y p o c i ťo va n é k va l i t y ž i v o t a p ř e d a p o op e r a c i , j s o u p o c h o p i t el n ě m é n ě v ý r a z n é k v ů l i m e n š í m u p o č t u p a c i e n t ů. V o b o u s ku p i n á c h j e v ý z n a m n ý r o z dí l ( p ř i α = 0, 0 5 ) u v i t a l i t y, f yz i c k é vý ko n n o s t i a s oc i á l ní h o f u n go vá n í , u ml a d ší c h p a c i e n t ů j e v ý z n a m n é z l e p š e n í p o c i ť o v á n o u vš e o b e c n é h o z dr a ví , z a t í m c o u s t a r š í ch p a c i e n t ů l é p e v yc h á z í e m o c i o n á l ní p r o bl é m y a f yz i c k é omezení. O b e c n ě p ř e kv a p u j í c í m v ý s l e d k e m j e , ž e s k u p i n a s t ar š í c h p a c i e n t ů p o ci ť u j e c e l k o v ě d a l e ko v ý r a z n ě j š í zl e p š e n í n e ž m l a d š í s k u p i n a , a t o i v h o d n o t ác h o d p o v í d a j í cí c h f yz i c k é vý ko n n o s t i a f yz i c ké m u o m e z e n í . S vý m i o d p o v ě ď mi d o k o n c e z na č n ě p ř e v yš u j í h o d n o t y n o r m á l ů , o dp o v í d a j í c í c h j e j i c h v ě k o v é k a t e go r i i . J i n ý m a sp e kt e m d ot a z o va n ý c h, kt e r ý m ů ž e m í t n a vý s l e d k y v l i v, j e p o hl a v í . Z hl e d i s k a z a s t o u pe n í m u žů a ž e n j e n á š v z o r e k c e l k e m v yvá ž e n ý s p o m ě r e m 7 : 5 ve p r o s p ě c h mu ž ů. S k up i n u ž e n t vo ř í p ě t r es p o n d e n t e k s p r ů m ěr n ý m v ě k e m 5 5 l e t ( v ě k o v ý r o z p t yl 2 9 - 7 5 ) . S k u p i nu m u ž ů t vo ř í se d m r e s p on d e n t ů s p r ů m ěr n ý m vě k e m 6 5 , 6 l et ( v ě k o v ý r o z p t yl 5 0 - 7 2 ) . V ý s l e d k y j s o u s h r n u t y v t ab u l c e č. 1 7 a g r a f e c h č . 7 a 8 .

66

Graf č. 5 Věk respondentů 50 – 64 let. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita

před operací



duševní zdraví


duševní zdraví

po operaci

Graf č. 6 Věk respondentů 65+ let. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita

před operací


po operaci

R o z d í l y m e z i h o d n o t a m i u mu ž ů a ž e n j s o u p a t r n é . Za t í m c o u m u ž ů d o š l o k v ý z n a m n é m u z l e p š e n í z d r a vo t n í s t a v u v e v ě t š i n ě z k o u m a n ý c h o b l a s t e ch , u ž e n t o mu t a k n e ní a zl e p š e n í p o c i ť o va l y j e n v ka t e go r i í c h v š e o b e c n é z dr a ví , v i t a l i t a a s o c i ál n í f u n g o v á n í . U f yz i c ké h o o m e z e n í s e h od n o t a př e d a p o u ž e n n e z m ě n i l a a u t ě l e s n é b o l e s t i j e d o k o n c e n á z na k z h o r š e n í . N e j vý z n a mn ě j š í z l e p š e n í p o c i ť o va l i mu ž i u f yz i c k é v ý k o n n o s t i , ž e n y s p a t ř uj í n e j v ě t ší z m ěn u

67

v e v š e o b e c n é m z d r a v í . N e j r o z d í l n ěj i p os u zo va l y o b ě s k u p i n y f yz i c k é o m e ze n í ( F O ) p o o p e r a č n í m z á kr o ku . Za t í m c o u mu ž ů j e p o o p e r a c i h o dn o t a F O = 9 3 ± 1 2 a vý s l ed e k t - t e s t u p = 0 , 00 3 , u ž e n v yc h á z í FO = 40 ± 3 8 s t e j n á j a ko p ř e d o p e r ac í ( FO = 4 0 ± 30 ) a p = 0 , 5 d o ka z u j e , ž e k ž á d n é z mě n ě p r a k t i c k y nedošlo. D o j i s t é mí r y j s o u z í s ka n é v ý s l e d k y p o d o b n é t ě m př e d c h o z í m v ý s l e d k ů m , k d y b yl i p a c i e nt i r o z d ě l e n i d o d vo u vě ko vý c h s k u p i n . V m l a d š í s ku p i n ě s r o z p ě t í m 5 0 - 6 4 l e t b yl o z a st o u pe n í mu ž ů a ž e n 3 : 3, v e s t ar š í s ku p i n ě s p a c i e n t y s t a r š í mi 6 5 l e t b yl o z a s t o u p e n í 4 : 1 ve p r o s p ě c h mu ž ů. P r ů m ě r n ý v ě k ž e n ( 5 5 , 0 l e t ) s pa d á d o k a t e g o r i e p a c i e n t ů „ 5 0 - 6 4 “ , z a t í m c o p r ů m ěr n ý v ě k m u ž ů ( 6 5 , 6 l e t ) j e o ví c e n e ž 1 0 l e t v yš š í a o d p o ví d á v ě k o vé k a t e g o r i i „ 6 5 + “ . V ě k o v á r ů z n or o d o st m ů ž e vý z n a m n ě z kr e s l o v a t z í s ka n é vý s l e d k y. N a n a š e m m a l é m vz o r k u p a c i e n t ů j e n e m o ž n é o d l i š i t od s e be vl i v v ě k u a v l i v pohlaví. A vš a k j i s t o u p ř e d s t a v u , j a k ý m á vě k vl i v n a h o d n o t y o d p o vě d í , m á m e d í k y v yp r a c o v a n é st u di i Mc H or n e ye m e t a l . , v e kt e r é b yl y z p r a c o vá n y d o t a z n í k o v é o d p o v ě d i ve l k é h o p o č t u r e l a t i vn ě z d r a v ý c h l i d í a v ý s l e d k y ( n o r m á l y n V K ) b yl y r o z d ěl e n y d o p ě t i r ů z n ý c h v ě k o v ý c h ka t e g o r i í . T a kt o z í s k a n o u i n f o r m a c i o vl i v u vě ku n a d o t a z n í k o v é o d p o vě d i v yu ž i j e m e p r o n á s l e du j í c í a n a l ý z u. D á l e v yc h á z í m e z př e d p o kl a du , ž e po m ěr h o dn o t y H , k t e r o u j s m e zí s k a l i p ř i z p r a c o v á n í d o t a z n í ku u n a š e h o pa c i e n t a , k m yš l e n é h o d no t ě H V K , k t e r o u b y m ě l p a ci e n t ve vě k o v é k a t e g o r i i V K , j e s t ej n ý j a k o p o m ě r n or m á l ů o d p o v í d a j í cí c h vě ko v ý c h k a t e go r i í . H o d n o t y vš e c h p a c i e n t ů r ů z n é h o vě ku p a k m ů ž e me š ká l o v a t t a k, a b y o d p o ví d a l y n á m i z v o l e n é vě ko vé k a t e go r i i . T o u t o v ě k o v o u k a t e g o r i í j e „ 6 5 + “ , p r ot o ž e s e v n í n a c h á z í v ě t š i n a n aš i c h r e s p on d e n t ů. D o t a z ní k o v é h o d n o t y H j s m e t e d y p ř e p o č í t a l i n a v ě k o v ě n o r m o v a n é h o d n ot y H n 6 5 + p o dl e v z t a h u :

H n65+ = H

n65+ nH

.

(4)

P ř i p o r o v n á ní h od n o t v t a b u l c e č. 1 8 či g r a f ů č. 9 a 1 0 j e z ř e j mý s k u t e čn ý r o z d í l m e z i o d p o v ě ď m i ž e n a m u ž ů z n aš e h o v z o r ku p a ci e n t ů. P a t r n é j e t o z e j m é na u f yz i c ké h o o m e z e n í , k d y m u ž i p oc i ť uj í v ý z n am n é z l e pš e ní p o o p e r a c i s p - h o d no t o u t - t e s t u p = 0 ,0 0 7, z a t í m c o u ž e n k ž á d n é z m ě n ě p o o p e r a c i n e d o š l o ( p = 0 , 5 ). T a bu l k a č. 1 9 s h r n u j e vý s l e d k y s t a t i st i c k é h o t - t e s t u, po m o c í k t e r é h o j s m e z k o u m a l i , j a k s e o d s e b e l i š í o d p o v ě d i ž e n a m už ů. V t a b u l c e j s o u u ve d e n y vý s l e d k y t - t e s t u pr o p o r o vn á n í v ě k o v ě

68

normovaných dotazníkových hodnot žen a mužů před operací, po operaci a také pro porovnání rozdílů hodnot „po – před“ u obou skupin. Tabulka č. 17 Vliv pohlaví na kvalitu života před a po PEA ženy

muži

před

po

t - test

před

po

t - test

fyzická výkonnost

46 ± 45

65 ±24

0,0762

38 ±28

84 ±9

0,0026

fyzické omezení

40 ±30

40 ±38

0,5000

32 ±43

93 ±12

0,0048

tělesná bolest

81 ±26

71 ±29

0,0545

56 ±37

77 ±16

0,0948

všeobecné zdraví

51 ± 30

76 ±14

0,0246

44 ±23

60 ±16

0,0509

vitalita

47 ±30

68 ±14

0,0352

41 ±23

73 ±10

0,0040


65 ±30

75 ±27

0,0497

46 ±24

86 ±11

0,0045

emoc. problémy

40 ±37

73 ±28

0,0710

43 ±46

95 ±13

0,0166

duševní zdraví

74 ±20

76 ±19

0,3587

65 ±18

83 ±9

0,0276

Tabulka č. 18 Vliv pohlaví na kvalitu života před a po PEA s hodnotami normovanými na věkovou kategorii 65 +. ženy

n65+

muži

před

po

t - test

před

po

t - test

fyzická výkonnost

62,0

39 ±33

53 ±24

0,0715

33 ±23

76 ±12

0,0033

fyzické omezení

53,0

34 ±37

33 ±27

0,4717

26 ±36

83 ±23

0,0069

tělesná bolest

64,5

74 ±29

64 ±26

0,0589

54 ±35

76 ±15

0,0917

všeobecné zdraví

60,5

48 ±27

70 ±13

0,0237

42 ±22

58 ±16

0,0509

vitalita

55,8

48 ±31

70 ±13

0,0363

40 ±22

71 ±11

0,0041


76,7

54 ±28

62 ±27

0,0464

45 ±23

84 ±12

0,0048

emoc. problémy

71,9

34 ±32

61 ±22

0,0722

41 ±43

92 ±14

0,0165

duševní zdraví

75,6

66 ±22

67 ±21

0,3683

66 ±18

84 ±10

0,0276

69

G r a f č . 7 V l i v p o h l a v í n a k va l i t u ži v o t a p ř ed a p o PE A - ž e n y 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita

před zákrokem

sociální emocionální fungování problémy

duševní zdraví

po zákroku

G r a f č . 8 V l i v p o hl a ví n a kv a l i t u ž i vo t a p ř e d a p o P E A - m u ž i 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví před zákrokem

vitalita



duševní zdraví

po zákroku

70

G r a f č . 9 N o r m o v a n é h o d n o t y n a v ě k o v o u k a t e go r i i 6 5+ - ž e n y 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita

před operací



duševní zdraví

po operaci

G r a f č . 10 N o r m o va n é h o d n o t y n a vě ko v o u ka t e g o ri i 65 + - m u ž i 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita

před operací



duševní zdraví

po operaci

71

T a b ul ka č . 1 9 T – t e s t ž e n y ve r s u s m už i ženy vs. muži

t – test před

t – test po

t – test rozdíl

fyzická výkonnost fyzické omezení

0,371 0,369

0,048 0,005

0,026 0,006

tělesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emoc. problémy duševní zdraví

0,153 0,352 0,312 0,291 0,392 0,493

0,197 0,090 0,451 0,075 0,016 0,074

0,073 0,290 0,233 0,013 0,157 0,039

Zjistili jsme, že se odpovědi mužů a žen před operačním zákrokem v r á m c i s t a t i s t i c k é o d c h yl k y n e l i š í . O d l i š n o s t i n a s t á v a j í a ž v p o c i t e c h po operačním zákroku, kdy muži cítí v několika oblastech zdravotního stavu v ý r a z n ě j š í z l e p š e n í n e ž ž e n y. P ř i h l a d i n ě v ý z n a m n o s t i α = 0 , 0 5 d o š l o k o d l i š n é m u z l e p š e n í m e z i ž e n a m i a m u ž i u f yz i c k é v ý k o n n o s t i ( p = 0 , 0 3 ) , f yz i c k é h o o m e z e n í ( p = 0 , 0 1 ) , s o c i á l n í h o f u n g o v á n í ( p = 0 , 0 1 ) a d u š e v n í h o zdraví (p = 0,04). O s t a t n í a s p e k t y n e n í mo ž n é n a na š e m v z o r ku p a ci e nt ů z ko u ma t v ů b e c, p r o t ož e j s o u b u ď n a t o l i k r ů z n o r o d é j a k o v z d ě l á n í n e b o n a o pa k j e d n o t v á r n é j a ko j e ko u ř e n í č i a l ko h o l .

72

1 1 S r o vn án í v ý s l e d k ů v ý z ku mu p ř e d P E A a p ř ed b yp a s s y V t é t o k a p i t o l e s r o vn á v á m e k v a l i t u ž i v o t a n e m o c n ý c h p ř e d en d ar t e r e k t o m i í p ř e d b yp a s s y a p ř e d op e ra c í ko r o n á r n í c h t e p e n. C e l ke m 2 6 p a ci e n t ů o d p o v ě d ě l o na d o t a z n í k S F - 3 6 , z t o ho b yl o 2 0 mu ž ů a 6 ž e n. V ě ko v ý p r ů m ě r r e s p on d e n t ů j e 6 3 , 1 l e t ( ne j m l a d š í 5 2 l e t , n e j s t a r š í 7 6 l e t ) . 1 8 z n i c h j s o u n e k u ř á c i , 8 k o u ř í o d 2 d o 4 0 c i ga r e t z a d e n m i n i m á l n ě 2 0 l e t . A l ko h o l pi j í m a x i m á l n ě p ř í l e ž i t o s t n ě . P o u z e j e d e n r e s p o n d e n t ži j e s á m, o s t at n í ži j í s m an ž e l e m / ma n ž e l k o u č i š i r š í r o d i n o u . P o d r o b n ě j š í p ř e h l e d r e s p o n d e n t ů u v á d í m e v t a b u l c e č. 2 0 . T a b ul ka č . 2 0 S o u b o r pa c i e n t ů p ř e d b yp a s s y, kt e ř í s e úč a s t n i l i v ý z ku m u . pacient

vek

pohlaví

vzdělání

soužití

kouření

alkohol

1 2 3

60 68 63

ž m m

středoškolské vyučen vyučen

s dcerou s manželkou s rodinou

ne ne ano(20 cigaret/den, 40let)

ne často (1pivo) příležitostně

4 5 6 7 8 9 10 11 12

73 64 52 61 53 64 76 56 57

m ž m m m ž m ž m

vysokoškolské vysokoškolské základní vysokoškolské středoškolské vysokoškolské vyučen vyučen vyučen

s manželkou s manželem s družkou s manželkou s rodinou s dcerou s manželkou s manželem s manželkou

ne ano(20 cigaret/den, 30let) ano(10 cigaret/den, 20let) ne ne ano(20 cigaret/den, 40let) ne ano(2-5 cigaret/den, 25let) ne

příležitostně příležitostně příležitostně ne ne příležitostně ne ne příležitostně

13 14 15 16 17 18 19 20

65 55 75 63 55 75 70 67

ž m m ž m m m m

vyučen středoškolské středoškolské základní středoškolské základní vyučen vyšší odborné

s manželem s rodinou s manželkou s manželem s manželkou s družkou s manželkou s manželkou

ne ne ne ne ne ne ne ne

ne příležitostně ne ne příležitostně ne ne příležitostně

21 22 23 24 25 26

57 68 63 56 62 62

m m m m m m

vysokoškolské vyučen vyučen středoškolské vyučen středoškolské

s rodinou s manželkou s manželkou s rodinou sám s manželkou

ne ne ano(40 cigaret/den,40let) ano (20 cigaret/den,20let) ne ano(6-8 cigaret/den, 35let)

ne ne příležitostně příležitostně příležitostně příležitostně

73

S r o vn á n í v ý s l e d k ů re s p o n d e n t ů př e d p l i c n í e n d a r t e r e k t o m i í a v ý s l e d k y r e s p on d e n t ů, k t eř í p o d s t ou p i l i ka r di o ch i r u r g i c ký vý ko n b yp a s s y, u v á d í m e v t a b ul c e č. 2 1 a v g r a f u č . 1 1 . T a b ul ka č . 2 1 D a t a z í s k a n á o d pa c i e n t ů p ř e d P E A a p ř e d b yp a s s y. před bypassy

před PEA

t - test

fyzická výkonnost

59 ± 25

41 ± 31

0,0495

fyzické omezení

26 ± 39

35 ± 42

0,2582

tělesná bolest

50 ± 21

66 ± 35

0,0823

všeobecné zdraví

47 ± 15

47 ± 24

0,4520

vitalita

45 ± 16

44 ± 25

0,4382


58 ± 26

54 ± 27

0,3346


39 ± 43

42 ± 41

0,4130

duševní zdraví

19 ± 18

69 ± 18

0,0386

G r a f č. 1 1 V ý s l e d k y vý z k u m u k va l i t y ž i v o t a r e s p o n d e n t ů p ř ed P E A a p ř e d b yp a s s y. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 fyzická výkonnost

fyzické omezení

tělesná bolest

všeobecné zdraví

vitalita



duševní zdraví

před bypassy před endarterektomií P a c i en t i p ř e d b yp a s s y m a j í l e p š í f yz i c k o u v ý k o n n o s t n ež p a c i e nt i p ř e d p l i c n í e n da r t e r e k t o m i í ( p = 0 , 0 5 ) . N a o p a k v o b l a s t i d u š e v n í h o z d r a v í j so u n a t o m v ý r a z ně l é p e p a ci e nt i p ř e d PE A ( p = 0 , 04 ) . V o st a t n í ch o b l a s t e c h k va l i t y ž i vo t a s e s ku p i n y n e m o c n ý c h n e l i š í .

74

12 Diskuse Ze z í s ka n ý c h vý s l e d ků j e z ř ej m é , že c e l ko vě d o š l o k e zl e p še n í k va l i t y ž i vo t a pa c i e n t ů s C T E P H p o pl i c n í e n d a r t e r e k t o m i i . O dp o v ě d i n a d o t a z n í k j s o u s u b j e k t i vn í a z á l e ž í n a c ha r a kt e r i s t i ká c h r e s p o n de n t ů. Č í m v í c e p a c i e n t ů j e z a hr n ut o ve v ý z ku m u , t í m j e vě t š í š a n ce , ž e n a d o t a z ní k o d p o v í r ů z n é t yp y o s o b n o s t í . N á š v z o r e k r e s p o n d e n t ů p r o t o p o v a ž u j e m e z a ma l ý a b yl o b y v h o d n é j e j r o z š í ř i t . I p ř e s v ě t š í p o č e t r es p o n d e nt ů vš a k z ů s t á v á r o zp t yl d a t p o m ě r n ě v e l k ý, j a ko j e t o m u u M c H o r n eyh o v ý s l e d k ů . D ů v o d e m j e kr o m ě s u b j e k t i v i t y i s l o ž e n í d o t a z n í ku – k o b l as t i e m o ci o n ál n í c h pr o bl é m ů s e vz t a h u j í p o uz e t ř i o t á z k y t yp u a n o / n e , c ož p o va ž u j e me za hl a v n í dů vo d , p r o č j e v t ét o z ko u m a n é ob l a s t i t a k v e l k ý r o z p t yl o d p o vě d í . V l i v n a vý s l ed k y v ý z ku m u m ů ž e m í t i z p ů s o b z a d á n í . D o t az n í k j s m e n e m o c n ý m r oz d á va l i a ž p o PE A , n a s t a v p ř e d o p e r ac í s i v z p om í n a l i z p ě t n ě. P o d o b n ě b yl d á v á n d o t a z ní k i p ř i v ý z k u m u v S a n D i e gu , k d e s e vš a k n a v í c d o t a zo va l i i r e s p o n d en t ů až š e s t n á c t l e t p o o p e r ac i . N a p r o t i t o m u v b r a z i l s k é m v ý z ku m u s e d o t a z o v a l i p ř ed a n e j m é n ě t ř i m ě s í c e p o o p e r a c i . V ý s l e d k y v š e c h t ř í d ot a z n í k ů s e s h o d u j í a ž n a m í r n é o d l i š n o s t i v e č t yř e c h z k o u m a n ý c h o b l a st ec h k va l i t y ž i v o t a . K l e pš í m u p or o zu m ě n í os t a t ní c h od l i š n o s t í v ý s l e d k ů j e d o b r é s r o vn a t h o d n o t y p ř e d a p o ( v i z t a b u l k a č . 2 2 ) . U f yz i c ké vý ko n n o s t i a f yz i c ké h o o m e z e n í , kd e s e n a š e v ý s l e d k y l i š i l y o d o b o u z a h r a n i č ní c h v ý z ku m ů , j e z t a b u l ky p a t r n é , ž e s e n a ši p a c i e n t i c í t i l i p ř e d o p e r ac í vý r a z n ě l é p e . M ož n ý m v ys vě t l e n í m j e vč a s n á i nd i ka c e o p e r a c e , s vo u r o l i a l e mů ž e h r á t t a ké m a l ý v z o r e k r e s p o n d e n t ů a / n e b o p r á v ě d i s ku t o v a n é z p ě t n é vz p o m í n á ní z d r a vo t ní h o s t a vu . T a b ul ka č . 2 2 P ř e h l e d o d l i š n ýc h vý s l e d ků u 3 r ů z n ý c h v ý z k u m ů SF - 36

Praha

San Diego

Brazílie

před

po

před

po

před

po

fyzická výkonnost

41 ± 31

76 ± 19

22

68

29 ± 25

79 ± 22

fyzické omezení

35 ± 42

71 ± 37

16

71

12 ± 28

68 ± 39

všeobecné zdraví

47 ± 24

67 ± 17

46

65

49 ± 18

83 ± 17

emoci. problémy

42 ± 41

86 ± 22

54

78

36 ± 48

85 ± 32

75

Na námi získané výsledky výzkumu mají určitý vliv věk a pohlaví p a c i e n t ů . Z á v i s l o s t d o t a z n í k o v ý c h h o d n o t n a v ě k u b yl a j i ž z a z n a m e n á n a M c H o r n e ye m e t a l . n a p o č e t n é m v z o r k u „ z d r a v ý c h “ r e s p o n d e n t ů , k t e ř í b yl i rozděleni do několika věkových skupin. Vliv věku v souvislosti s výzkumem kvality života u pacientů s CTEPH jsme zařadili do naší studie, narozdíl od předchozích zahraničních výzkumů. Překvapivě jsme zjistili, že starší pacienti pociťují výraznější zlepšení než mladší, a to dokonce v takových o b l a s t e c h k v a l i t y ž i v o t a j a k o u f yz i c k é v ý k o n n o s t i a f yz i c k é h o o m e z e n í . T e n t o v ý s l e d e k n e n í v s o u l a d u s M c H o r n e yh o s t u d i í , v e k t e r é h o d n o t y odpovídající těmto oblastem s věkem klesají. Navíc jsme zvlášť vyhodnocovali odpovědi mužů a žen a zjistili mezi n i m i v ý z n a m n é r o z d í l y, a t o i p o z a p o č t e n í v l i v u v ě k u p o d l e M c H o r n e yh o „normálů“. Různorodost odpovědí podle pohlaví může být příčinou výše zmíněné nesrovnalosti s pociťovanými fyzickými schopnostmi starších a mladších pacientů, neboť v obou skupinách je odlišné zastoupení mužů a ž e n . P o d l e n a š e h o n á z o r u b y b yl o z a j í m a v é z j i š t ě n í , j e s t l i j e r ů z n ě pociťované zlepšení zdravotního stavu po PEA na základě pohlaví jen specifikem tohoto výzkumu nebo obecným pravidlem. Podobný velký v ý z k u m , j a k ý p r o v e d l i M c H o r n e y e t a l . , a l e i s o h l e d e m n a p o h l a v í , b y b yl přínosný. P ř i s r o v n á n í p a c i e n t ů p ř ed b yp a s s y s p a ci e n t y p ř e d P E A j s m e z j i s t i l i , ž e s e s k u p i n y n e m o c n ý c h l i š í p o u z e ve d v o u z k o u ma n ý c h o b l as t e ch k va l i t y ž i vo t a. Z a t í m c o p a c i e n t i p ř e d b yp a s s y m a j í l e p š í f yz i c k o u vý ko n n o s t , v o b l as t i d u š e vn í h o z d r a ví j s ou n a t o m vý r a z n ě l é p e p a ci e n t i p ř e d PE A . U p ac i e n t ů p ř e d b yp a s s y j e h o d n o t a v o b l a s t i d u š e vn í h o z d r a ví 1 9 ± 1 8 , u n e mo c n ý c h p ř e d p l i c n í e n d a r t e r e k t o m i í j e h o d n o t a 6 9 ± 1 8 . U r č i t ý v l i v m o h l o m í t n a ča s o v án í r o z d á n í d o t a z n í ku . Za t í m c o p ac i e n t i p ř e d b yp a s s y v yp l ň o va l i d o t a z n í k 1 – 2 d n y p ř e d o p e r a cí , p a c i e n t i s C T E P H v yp l ň o v a l i d o t a zn í k z p ě t ně , kd y vz p o m í n a l i n a t o , j a ké p o t í ž e či p r o bl é m y m ě l i p ř e d o p e r a c í . P ř es t o s i m y s l í m e , ž e t a k t o v ý r a z n ý r o z d í l v h o d n o t á c h v o b l a s t i duševního zdraví nemohl být způsobený pouze v zadání dotazníku. D o m n í v á m e s e , ž e n e m o c n í p ř e d b yp a s s y j s o u n a t o m v o b l a s t i d u š e v n í h o zdraví výrazně hůře než pacienti před plicní endarterektomií.

76

13 Závěr Diplomová práce se zabývá problematikou nemocných s C T E PH před a po plicní endart erektomii. Zvláštní kapitola je věnována vlastní péči o pacient y bezprostředně po PEA, kde jsme se snažili shrnout nejdůležitější poznatky pro středně zdravotnický personál. C í l e m v ý z k u m n é č á s t i b yl o z j i s t i t k v a l i t u ž i v o t a n e m o c n ý c h s C T E P H před a po PEA. Dále jsme cht ěli porovnat kvalitu života pacientů před PEA a p ř e d b yp a s s y. D e f i n o v a n é c í l e v ý z k u m n é h o š e t ř e n í s e s t a l y p o d k l a d e m p r o s t a n o v e n í n á s l e d u j í c í c h d v o u h yp o t é z : H y p ot é z a č . 1 P ac i e n t i p ř e d p l i cn í e n d a r t e re k t o m i í u v e d o u n i ž š í k va l i t u ž i vo t a n e ž p o o p e r a ci . H y p o t é z a č . 2 P a c i e n t i p ř e d o p e r a c í ko r o n á r n í c h t e p e n u v e d o u l e p š í f yz i c k ý a p s yc h i c k ý s t a v n e ž p a c i e n t i p ř e d p l i c n í e n d a r t e r e k t o mi í . K o v ě ř e n í h yp o t é z j s m e p o u ž i l i s t a n d a r d i z o v a n ý d o t a z n í k S F – 3 6 o z d r a v o t n í m s t a v u . Z k o u m á n y b yl y t yt o o b l a s t i : f yz i c k á v ý k o n n o s t , f yz i c k á omezení, tělesná bolest, všeobecné zdraví, vitalita, sociální fungování, e m o č n í p r o b l é m y, d u š e v n í z d r a ví . H y p o t é z a č . 1 s e p o t v r d i l a . V e vš e c h z ko u m a n ý c h ob l as t e c h u p a c i e n t ů s C T E P H p o pl i c n í e n d a r t e r e k t o m i i d o š l o ke z l e p š en í k r o m ě t ě l e s n é b ol e s t i . Dále jsme zjistili, že při dotazování se na zdravotní stav pacientů s C T E P H má na odpovědi kromě věku vliv také pohlaví. Celkem jsme v y š e t ř o v a l i p o c i ť o v a n o u z m ě n u z d r a v o t n í h o s t a v u u č t yř p o d s k u p i n : v ě k o v á k a t e g o r i e 5 5 - 6 4 , v ě k o v á k a t e g o r i e 6 5 + , m u ž i a ž e n y. T a b u l k a č . 2 3 s h r n u j e , ve kterých skupinách došlo ke zlepšení v jednotlivých aspektech zdravotního stavu. O b e c n ě p ř e kv a p u j í c í m v ý s l e d k e m j e , ž e s k u p i n a s t ar š í c h p a c i e n t ů p o ci ť u j e c e l k o v ě d a l e ko v ý r a z n ě j š í zl e p š e n í n e ž m l a d š í s k u p i n a , a t o i v h o d n o t ác h o d p o v í d a j í cí c h f yz i c k é vý ko n n o s t i a f yz i c k é m u o m e z e ní H y p o t éz a č . 2 s e n e po t v r d i l a. P a c i e nt i p ř e d p l i c n í e n d ar t e r e k t o mi í a př e d b yp a s s y s e l i ší p o u z e v e d vo u z ko u m a n ý c h o b l a s t e c h kv a l i t y ž i vo t a . Z a t í m c o p a c i e n t i p ř e d b yp a s s y m a j í l e p š í f yz i c ko u vý ko n n o s t , v o b l a st i du š e v n í h o z d r a ví j s o u n a t o m v ýr a z n ě l ép e pa c i e n t i př e d PE A .

77

T a b u l k a č . 2 3 Zl e p š e n í z d r a v o t n í h o s t a v u r e s p o n d e n t ů s C T E P H u j e d n o t l i v ý c h s k u p i n p o P E A . S ym b o l + / - z n a m e n á , ž e v d a n é s k u p i n ě došlo / nedošlo ke statisticky významnému zlepšení (s α = 0,05).

celkově fyzická výkonnost fyzické omezení tělesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emoc. problémy duševní zdraví

+ + + + + + +

skupina 55 - 64

skupina 65 +

muži

ženy

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + +

-

+ -

+ +

-

Závěrem lze říci, že plicní endarterektomie má významný pozi tivní vliv na zdravotní stav nemocných s C T E PH.

78

S e z n a m p o u ži t ý ch z d r o j ů K n i h y a n o me n kl a t u r y : A N D Ě L , J . S t a t i s t i c k é m e t o d y. P r a h a : M a t f yz p r e s s , 2 0 0 7 ( 2 9 9 s . ) . IS B N 9 7 8 - 8 0 - 7 3 7 8 - 0 0 3 - 6 Č IH Á K , R . A n a t o m i e 3 . P r a h a : G r a d a , 2 00 4 ( 6 9 2 s . ) . IS B N 8 0 - 2 4 7 - 1 1 3 2 - x H A N D L, Z. M o ni t or o v á n í p a c i e n t ů v an es t e z i ol o gi i , r e s u s ci t ac i a i n t e n zi v n í p é č i – v yb r a n é ka p i t ol y. B r no : Id p v z , 2 0 0 2 ( 13 9 s . ) . IS B N 8 0 - 7 0 1 3 - 3 5 6 - 2 H R A D E C , J. , S PÁ Č IL , J . K a r d i o l o g i e, a n gi o l o g i e . P r a h a : G a l é n, 2 00 1 ( 2 8 s. ) . IS B N 8 0 - 7 2 6 2 - 1 0 6 -8 J A N SA , P . , A SC H E R M A N N , M . , L IN HA R T , A . P r i má r n í p l i c ní h yp e r t e n z e. P r a h a : T a r g e t – MD , 20 0 3 ( 2 1 s . ) . IS B N 8 0 - 2 3 9 - 0 5 7 1 - 6 K A S A L, E . a ko l . Zá kl a d y a n e s t e z i o l o g i e, r e s us c i t a c e , n e o d k l ad n é m e d i c í n y a i n t e n zi v n í p é če p r o l é k a ř s ké f a ku l t y. P r a h a : K a r o l i n u m, 2 0 0 6 ( 1 9 7 s . ) . IS B N 8 0 - 2 4 6 - 0 5 5 6 - 2 K LE N E R , P. a k o l . V n i t ř n í l é ka ř s t v í . P r a h a : G a l é n, 1 99 9 ( 9 4 9 s . ) . IS B N 8 0 - 7 2 6 2 - 0 0 7 - x K IT T N A R , O . F yz i o l o gi e ka r di o v a s ku l á r n í s o u s t a v y. P r a h a : K a r o l i n u m, 2 0 0 4 ( 1 2 8 s . ) . IS B N 8 0 -2 4 6 - 0 6 8 6 - 0 K O LÁ Ř , J . a ko l . K ar d i ol o g i e p r o s es t r y i n t e n z i v n í p éč e a s t u d e n t y me d i c í n y I. a I I. dí l . P r a h a : A k c e n t a, 2 0 0 3 ( 4 1 5 s . ) . IS B N 8 0 - 8 6 2 3 2 - 0 6 - 0 9

79

L IN D N E R , J. C hi r ur g i ck á l éč b a p l i c n í h y p e r t e n z e . P ř í s p ě v k y a m i t r á l ní c h i r ur g i e. H a b i l i t ač n í p r á c e . P r a h a : 1 . LF U K , 2 0 05 M AR ILY N N , E . a k o l . K a p e s n í p r ů vo d c e zd r a v o t n í s e s t r y. P r a h a : G r a d a P u bl i s h i n g , 1 9 9 6 ( 5 7 6 s . ) . IS B N 8 0 - 7 1 6 9 - 2 9 4 - 8 P E T R O V IC K Ý , P . a s p o l . A n a t o m i e s t o p o g r a f i í a kl i n i c k ý m i a p l i ka c e m i , s va z e k I I. O r gá n y a c é v y. P r a h a : O s v e t a , 2 0 0 1 ( 5 6 0 s . ) . IS B N 8 0 - 8 0 6 3 - 0 4 6 - 1 ( I I s v . ) R IE D E L , M. C h o r o b y p l i c n í h o o b ě h u. P r a h a : G a l é n, 2 00 0 ( 2 9 5 s . ) . IS B N 8 0 - 7 2 6 2 - 0 5 6 - 8 S U S A , Z. , J A N S A , P. P l i c n í h yp e r t e n z e . P r a h a : T r i t o, 2 0 0 2 ( 1 1 6 s . ) . IS B N 8 0 -7 2 5 4 -2 5 6 - 7 Š T E J FA , M . a ko l . K a r d i o l o g i e. P r a h a : G a r a d a , 2 0 0 7 ( 7 2 2 s. ) . IS B N 9 7 8 - 8 0 - 2 4 7 - 1 3 8 5 - 4 W A R E e t a l . H o w t o S c o r e t h e S F - 3 6 H e a l t h S u r v e y. M e d i c a l O u t c o m e s Trust.1994 (33 s.). ZA D Á K , Z. , H A V E L, E : a ko l . In t e n z i vn í me d i cí n a n a p ri n c i p e c h vn i t ř n í h o l é ka ř s t ví . P r a h a : G r a d a , 2 00 7 ( 3 3 6 s . ) . IS B N 9 7 8 - 8 0 - 2 4 7 - 2 0 9 9 - 9

80

I n t e r n e t o v é z dr o j e : HRADEC, J., BÝMA, S. Praktický lékař a chronické srdeční selhání. [20094-1]. Dostupné na WWW: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus2008-07/15-PL-a-SS.pdf J A N S A , P . , A S C H E R M A N N , M . F a r ma k o t e r a p i e p l i c n í a r t e r i á l n í h yp e r t e n z e . [cit 2009-4-1]. D o s t u p n é n a W W W : h t t p : / / w w w . k a r d i o l o g i c k e f o r u m. c z JANSA, P. a kol. Doporučení pro léčbu a diagnostiku plicní h yp e r t e n z e v Č R . [ c i t 2 0 0 8 - 1 5 - 9 ] . Dostupné na WWW: http://www.kardio-cz.cz

arteriální

NAUSER, T., D. and STITES, S., W. Diagnosis and Treatment of Pulmonar y H yp e r t e n z i o n . [cit 2008-26-6]. Dostupné na WWW: http://www.aafp.org P l i c n í h yp e r t e n z e – P H p r o z d r a v o t n í k y. [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www. pph.cz P l i c n í h yp e r t e n z e – c h r o n i c k á t r o m b o e m b o l i c k á P H . [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www. pph.cz Pulmonar y arterial hypertenzion. [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: h t t p : / / g h r . n l m. n i h . g o v / c o n d i t i o n = p u l m o n a r ya r t e r i a l h yp e r t e n z i o n P u l m o n a r y A r t e r i a l H yp e r t e n z i o n . [cit 2008-29-6]. Dostupné na WWW: http://www.nhlbi.nih.gov

81

Časopisy: ARCHIBALD, C., J. et al. Long-Term Outcome after Pulmonar y T r o m b o e d a r t e r e c t o m y. A m e r i c a n J o u r n a l o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e Medicine, vol. 160 (1999), 523-528. GENTA, P., R., JANETE, F., B. and TERRA-FILHO, M. Qualit y of life b e f o r e a n d a f t e r p u l m o n a r y t r o m b o e n d a r t e r e c t o m y: P r e l i m i n a r y r e s u l t s . Journal Brassiere de Pneumologia, vol. 31 (2005), 48-51. McHORNEY, C., A., KOSINSKI, M., and WAREJ., E. Comparisons of the costs and qualit y of norms for the SF-36 Health Surve y collected b y mail v e r s u s t e l e p h o n e i n t e r v i e w : r e s u l t s f r o m a n a t i o n a l s u r v e y. M e d i c a l c a r e , vol 32, 6 (1992), 551-567. J A N S A , P . , A S C H E R M A N N , M . , L I N D N E R , J . , P A LE Č E K , T . , A M B R O Ž , D . a LINHART, A. Současné možnosti diagnostiky a léčb y chronické plicní h yp e r t e n z e . Č a s o p i s l é k a ř ů č e s k ý c h , r o č . 1 4 5 , č . 4 ( 2 0 0 6 ) , s . 2 6 4 – 2 6 8 . ISSN 0008-7335. LINDNER, J., JANSA, P., KUNSTÝŘ, J., BLÁHA, J., GRUS, T., MLEJNSKÝ, F. a spol. Endarterektomie plicních tepen – chirurgi cká léčba c h r o n i c k é t r o m b o e m b o l i c k é p l i c n í h yp e r t e n z e . Č a s o p i s l é k a ř ů č e s k ý c h , roč. 145, č. 4 (2006), s. 307-312. ISSN 0008-7335 WARE, J.E., SHERBOURNE, C.D. A 36-item short form health surve y ( S F - 3 6 ) : r e s u l t s f r o m t h e M e d i c a l O u t c o m e s S t u d y, M e d i c a l C a r e , 3 2 , 6 (1992), 467 – 472.

82

Seznam zkratek APTT BE BIS BMPR CI CO CT CTEPH ECHO EJ EKG FR Hb Hct HYHA CHOPN INR KO LVSWI MAP MO NO PAH PAMP PAWP PEA PEEP PH PPH PSV

– aktivní parciální tromboplastinový čas (time), test k v yš e t ř en í ko a gul a ce kr ve – base excess – Bispectral Index (monitorování hloubky anestezie) – bone morphogenic receptor protein – srdeční index – minutový srdeční výdej – computerová tomogra fie – c hr o ni c ká t r om bo em b ol i c ká pl i c ní h yp e r t e n z e – echokardiografie – ejekční frakce – elektrokardiograf – fyziologický roztok – hemoglobin – h e ma t o kr yt – New York Heart Association – chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc – angl. zkr. International Normalization Ratio. Slouží k v yj á d ř e n í h o d n o t y Q u i c k o v a t e s t u . – krevní obraz – index tepové práce levé komor y – střední systémový arteriální tlak – mimotělní oběh – oxid dusnatý – p r i má r ní a r t er i á l ní h yp e r t e nz e – střední tlak v plicnici – Pulmonary Artery wedge pressure, tlak v plicnici při zaklínění – plicní endarterektomie – positive endexpiratory pressure, pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci výdechu – plicní hypertenze – primární plicní hypertenze – tlaková podpora dechového objemu

83

PVR RAS RVSWI SV SVR UPV WHO WU

– – – – – – – –

index plicní cévní rezistence Ramsay Sedation Scale index tepové práce pravé komory tepový objem index systémové cévní rezistence umělá plicní ventilace světová zdravotnická organizace Woodova jednotka

84

Seznam tabulek, grafů, obrázků Seznam tabulek: T a b ul ka č . 1 F yz i o l o gi c ké h o d n o t y t l a k ů v s r d c i a ve l ký c h t e p n á ch . T a b ul ka č . 2 Lá t k y působící va z o a k t i v n ě v pl i c n í c i r ku l a c i , Kittnar (2004). T a b ul ka č . 3

S t u p n ě z á v a ž n o s t i p l i c n í h yp e r t e nz e.

Tabulka T a b ul ka T a b ul ka T a b ul ka T a b ul ka

F u n k č n í k l a s i f i k a c e p o d l e N Y H A , mo d i f i k a c e z r o k u 1 9 9 4 . N o r m á l ní h o d n o t y t l a ků v p l i c ni c i . K l a s i f i k a ce p o s t i ž e n í a . p u l m o n a l i s . In d i ka c e k c hi r u r gi c ké l é č b ě . P o o p e ra č ní k o m p l i ka c e p a c i e n t ů p o P E A p r o ve d e n é v e V F N v P r a ze . P r o gn ó z a p ř e ži t í n e mo c n ý c h s p l i c n í h yp e r t e n z í . Přehled výsledků získaných při výzkumu kvalit y života pacientů s C T E PH před a po PEA pomocí dotazníku SF -36 na Kalifornské univerzitě v San Diegu a v Brazílii. H o d n o t y i n d e x ů v p l i c n i ci 2 4 . – 2 5 . 9. 2 0 08 . Hodnot y krevních plynů, iontů, Hb a Hct 24. - 25. 9. 2008 Přehled údajů o pacientech s C T E PH , kteří se účastnili výzkumu. V ý s l e d k y v ý z k u m u k v a l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů s C T E P H př e d a p o e n d a r t e r e kt o mi í p l i c n í c h t e p e n. H o d n o t a t - t e s t u vyjadřuje pravděpodobnost, se kterou se hodnoty před a po výkonu neliší. Věkově rozdělené výsledky výzkumu kvality života u p a c i e n t ů s C T E P H p ř e d a p o. H o d n o t y n o r m á l u j s o u převzaty z výzkumu McHorney et al. (1994) pro věkovou kategorii 55 – 64. Věkově rozdělené výsledky výzkumu kvality života u pacientů s C T E PH před a po PEA. Hodnot y normálu jsou převzaty z výzkumu McHorne y et al. (1994) pro věkovou kategorii 65+. Vliv pohlaví na kvalitu života před a po PEA. V l i v p o h l a v í n a k v a l i t u ž i v o t a p ř e d a p o P E A s h o d n o t a mi normovanými na věkovou kategorii 65 +.

č. č. č. č. č.

4 5 6 7 8

T a b ul ka č . 9 Tabulka č. 10

Tabulka č. 11 Tabulka č. 12 Tabulka č. 13. Tabulka č. 14.

Tabulka č. 15.

Tabulka č. 16

Tabulka č. 17 Tabulka č. 18

85

Tabulka Tabulka Tabulka T a b ul ka Tabulka

č. č. č. č. č.

19 20 21 22 23

T – test ženy versus muži. S o u b o r p a c i e n t ů p ř e d b yp a s s y, k t e ř í s e ú č a s t n i l i v ý z k u m u . D a t a z í s k a n á o d p a c i e n t ů p ř e d P E A a p ř e d b yp a s s y. P ř e h l e d o d l i š n ý c h vý s l e d ků u 3 r ů z n ý c h v ý z k u m ů Zlepšení zdravotního stavu respondentů s CTPH u j e d n o t l i v ý c h s k u p i n p o P E A . S ym b o l + / - z n a m e n á , že v dané skupině došlo/nedošlo ke statisticky významnému zlepšení (s α = 0,05).

Seznam grafů: Graf č. 1 V ý s l e d k y vý z k u m u v K a l i f o r n i i Graf č. 2 V ý s l e d k y vý z k u m u v B r a z í l i i V ý s l e d k y v ý z k u m u k v a l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů s C T E PH p ř e d Graf č. 3 a p o PE A Graf č. 4 P o r o v n á n í v ý s l e d k ů vý z k u mu k v a l i t y ž i v o t a u p a c i e n t ů p ř e d a p o PE A v Č R , U S A a v B r a z í l i i Graf č. 5 Věk respondentů 50 – 64 let. Graf č. 6 Věk respondentů 65+ let. Graf č. 7 Vliv pohlaví na kvalitu života před a po PEA - žen y Graf č. 8 Vliv pohlaví na kvalitu života před a po PEA – muži Normované hodnoty na věkovou kategorii 65+ – ženy Graf č. 9 Graf č. 10 Normované hodnoty na věkovou kategorii 65+ - muži Graf č. 11 Výsledky výzkumu kvality života respondentů před PEA a p ř e d b yp a s s y.

Seznam obrázků: O b r á z e k č . 1 C e n t r á l n í ž i l n í k a t é t r , l e v o s í ň o v ý , S wa n – G a n zů v ka t é t r b e z p r o s t ř e d n ě p o PE A Obrázek č. 2 H r ud n í d r é n y a st i m u l a č n í e l e k t r o d y. Obrázek č. 3 In h a l a c e V e n t a v i s u b e z p r os t ř e d n ě p o PE A

86

Seznam příloh Příloha Příloha Příloha Příloha

č. 1 č. 2 č. 3 č. 4

Příloha č. 5 Příloha č. 6 Příloha č. 7 Příloha č. 8

P a t o f yz i o l o gi c ká kl as i fi ka ce pl i c ní h yp e r t e n z e WH O kl a s i fi ka ce pl i c ní h yp er t e nz e 2 00 3 G e ne z e p l i c n í a r t er i á l n í h yp e r t e n z e Ú vo d d o t a zn í ku p r o p a c i en t y s C T E P H p ř ed o p e r a č n í m výkonem Ú vo d d o t az n í k u p r o pa c i e n t y s C T E P H p o o p e r a č n í m vý ko n u – p l i c n í e n d ar t e r e k t o m i e Ú vo d d o t a z n í k u p r o p a c i e n t y s i s c h e mi c k o u c h o ro b o u s r d eč n í p ř e d op e r a č ní m v ý k o n e m D o t a z ní k S F – 3 6 o z d r a v o t n í m s t a v u Normál y podle McHorney et. al

87

Příloha č. 1 Patofyziologická klasifikace plicní hypertenze P at o f yz i ol o gi c ká kl a s i f i ka c e p l i c n í h y p e r t e n z e 1 . P r e ka p i l á r n í pl i c ní h y p e r t e n z e 1.1

H yp o x i c k á

(CHOPN,

c ys t i c ká

fi b r ó z a ,

výšková

h yp o x i e ,

h yp o ve n t i l a č n í s yn d r o m y) 1.2

R e s t r i k t i vn í ( s t a v y p o p l i c ní c h r es e kc í c h , i n t e r s t i c i á l n í p l i c n í p r o c e s y, p ne u mo ko n i ó z y, a g e n e z a p l i c n í c h t e p e n )

1.3

O b s t r u k č ní ( p l i c n í e m b o l i e, t r o m b ó z a i n s i t u , pr i m á r n í p l i c n í h yp e r t e n z e )

2 . P o st ka p i l á r n í p l i c n í h y p e r t e n z e 2.1

Z vý š e n ý

enddiastolický

tlak v levé

komoře

( s ys t o l i c k á

nebo

d i a s t ol i c ká d ys f u n k c e l e vé ko m o r y, ko n s t r i k t i vn í p e r i k a r d i t i da ) 2.2

Z vý š e n ý t l a k v l e vé s í n i ( mi t r á l n í v a d y, t r o m b u s n e b o t u m o r l ev é s í n ě , c o r t r i a t r i at u m )

2.3

O b s t r u k c e n e b o k o mp r e s e pl i c n í c h ž i l ( me d i as t i n ál n í f i b ró z a, l ym f a d e n o m e g a l i e

ne b o

nádor,

vr o ze n á

nebo

zí s k a n á

z ú že n í

plicních cév) 3 . H y p e r ki n e t i c ká p l i cn í h y p e rt e nz e 3.1

V r oz e n é l e v o - p r a v é z kr a t y ( d e f e k t s í ň o v é h o s e p t a , d e f e kt ko m o r o v é h o s e p t a, o t e vř e n á d u č e j )

3.2

V ys o k ý

m i n u t o vý

srdečný

vý d e j

( B o t a l o va

h o r e č ka ,

anémie,

h yp e r t yr e ó z a , a r t e r i ov e n ó z n í z k r at y, b e r i - b e r i , P a g e t o v a k o s t n í nemoc)

88

Příloha č. 2 WHO klasifikace plicní hypertenze 2003 W HO kl a s i f i ka c e p l i c n í h y p e r t e n z e 20 0 3 1 . P l i c ní a r t er i ál n í hy pe r t e n z e ( P A H ) 1 . 1 Id i o p a t i c k á 1.2 Familiární 1 . 3 V s o u v i s l o s t i s va s ku l i t i da m i , v r o z e n ý m i l e vo - p r a vý m i z k r a t y, p o r t á l ní h yp e r t e nz í , H IV i n f ek c í , a b ú zu s d r o g a t o x i c k ý c h l á t e k ( a n o r e kt i k a , a m f e t a m i n,

m e t a m fe t a m i n,

c h e m o t e r a pe u t i k a ),

L

g l yk o g e n ó z o u

h e m o gl o b i n o p a t i e m i ,

I.

t r yp t o f a n, t yp u ,

n ě kt e r á

ko ka i n ,

G a uc h e r o v o u

c h o r o b o u,

o n e mo c n ě n í m i ,

m ye l o p r o l i f e r at i vn í mi

o n e m o c n ě ní mi š t í t n é ž l á z y, h e r e d i t ár n í he m o r a gi c ko u t e l e a n gi o e k t á z i í ( R e n d u – O s l e r - W e be r ) 1.4 Při

p o s t i ž e ní

p l i cn í c h

ve n u l

a/nebo

plicních

kapilár

( p l i c ní

v e n o o kl u z i vn í n e m o c , p l i c n í k a p i l á r n í h e m a n g i o m a t ó z a ) 1 . 5 P e r z i s t u j í c í p l i c n í h yp e r t e n z e n o vo r o z e n c ů 2 . P l i c ní ž i l n í h y p e r t e nz e 2 . 1 O n e m o cn ě n í m yo k a r d u l e vé h o s r d c e 2 . 2 O n e m o cn ě n í c hl o p n í l e vé h o s r d c e 3 . P l i c ní h y p e r t e n z e p ři h y p o x é mi i 3 . 1 C h r o n i c k á ob s t r u kč n í pl i c n í n e m o c ( C H O PN ) 3 . 2 In t e r s t i c i ál n í p l i c n í p r o c es y 3 . 3 O b st r u kč n í s p á n k o v á a p n o e 3 . 4 C h r o n i c k á a l v e o l á r n í h yp o ve n t i l a c e u z dr a vý c h p l i c ( p o r u c h y r e g u l a c e d ý c h á ní , p o r u c h y n e u r o m u s k u l á r n í ) 3 . 5 C h r o n i c k á vý š k o vá hyp o xi e 3 . 6 V ý vo j o v é a b n o r ma l i t y ( a l v e o l o ka p i l á r n í dys p a l z i e ) 4 . P l i c ní h y p e r t e n z e p ři c h r o ni c ké t r o m b o t i c ké a / ne b o e mb ol i c ké n e m o c i 4 . 1 T r o m b o t i c k á o b st r u kc e p r o xi m á l n í c h p l i c n í c h t e p e n 4 . 2 T r o m b o t i c k á o b s t r u k ce d i s t á l n í c h pl i c n í c h t e p e n 4 . 3 P l i cn í e mb ol i e ( t r o m b u s, t u m o r, t u k , p ar a zi t i , c i z í t ě l e s o )

89

5 . P l i c ní h y p e r t e n z e z j i n ý c h p ří č i n 5.1 Sarkoidóza 5 . 2 H i s t i o t o x i kó z a X 5.3 Fibrotizující mediastinitida 5 . 4 L ym f a d e n o p a t i e a t u m o r y 5 . 5 L ym f a n gi o l e i o m yo m a t ó z a

90

P ř í l o h a č . 3 G e ne z e p l i c n í a r t e ri á l n í h yp e r t e nz e Š t e j f a a s p ol . ( 2 0 0 7 ) .

G e n e t i c ké p r e d i s p o z i c e

R i z i ka

mutace BMRP-2 m u t a c e A LK - 1 p o l ym o r fi s m u s 5 - H IT p o l ym o r f i s m u s C P S ec- NOS

z v ý š e n ý p l i c n í pr ů t o k a n o r e k t i ka p o r t á l n í h yp e r t e nz e o n e mo c n ě ní p oj i va p o l ym o r f i s m u s H IV

↓ p o s t i ž e ní p l i c n í c h cé v d ys f u n kc e e n d o t e l u

↓ a kt i v a c e z á n ě t u , d e s t i č e k a změny matrix

p o r u c h a fu n k c e c é vn í c h m yo c yt ů

↓ va z o k o n s t r i k c e

p r o l i f e r ac e

t r o m b ó za

z á n ět

↓ PAH

91

P ř í l o h a č . 4 Ú v o d d o t a z n í ku p r o p a c i e n t y s C T E PH p ř e d o pe r ač n í m vý ko n e m Vážení, dovolte, abych Vás požádala o spolupráci. Oslovila jsme Vás, abych zjistila, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé denní činnosti. Tento dotazník je zcela anonymní. Informace nebudou zneužity a budou použity pouze ke studijním účelům. Získané údaje budou sloužit pro zpracování diplomové práce. Za vyplnění dotazníku Vám moc děkuji. Lucie Krejčí studentka 2. ročníku navazujícího magisterského studia intenzivní péče 1. lékařské fakulty UK v Praze _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dotazník pro pacienty s plicní hypertenzí před operačním výkonem Váš věk (napište):

__________________let

Pohlaví (zaškrtněte): □ □

muž žena

□ □ □ □ □

základní vyučen(a) střední škola vyšší odborná škola vysoká škola

□ □ □ □

sám s manželkou/manželem; družkou/druhem s rodinou jiné (napište) .............................................

□ □

ne ano –

□ □ □ □

ne příležitostně často každý den

Ukončené vzdělání (zaškrtněte):

V domácnosti žiji ...... (zaškrtněte):

Kouříte? (zaškrtněte): počet cigaret za den (napište) kolik let kouříte? (napište)

.............… …………

Pijete alkohol (zaškrtněte):

co ………………………… v jakém množství ………ml

92

P ř í l o h a č . 5 Ú vo d d o t a z n í k u p r o p a c i e n t y s C T E P H p o o pe r ač n í m v ý k o n u – p l i c n í e n d ar t e r e k t o m i e Vážení, dovolte, abych Vás požádala o spolupráci. Oslovila jsme Vás, abych zjistila, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé denní činnosti. Tento dotazník je zcela anonymní. Informace nebudou zneužity a budou použity pouze ke studijním účelům. Získané údaje budou sloužit pro zpracování diplomové práce. Za vyplnění dotazníku Vám moc děkuji. Lucie Krejčí studentka 2. ročníku navazujícího magisterského studia intenzivní péče 2. lékařské fakulty UK v Praze _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dotazník pro pacienty s plicní hypertenzí po operačním výkonu – endarterektomie Váš věk (napište):

__________________let


muž žena

□ □ □ □ □



Kdy jste podstoupil(a) operační zákrok – endarterektomie ( napište měsíc a rok):

_________________________________ V domácnosti žiji ...... (zaškrtněte): □ □ □ □

sám s manželkou/manželem; družkou/druhem s rodinou jiné (napište) .............................................

□ □

ne ano –

□ □ □ □

ne příležitostně často každý den


.............… …………


co ………………………… v jakém množství ………ml

93

P ř í l o h a č . 6 Ú v o d d o t a z n í k u p r o p a c i e nt y s i s c h e mi c k o u c h o r o b o u s r d e č ní p ř e d op e r a č ní m v ý k o n e m Vážení, dovolte, abych Vás požádala o spolupráci. Oslovila jsme Vás, abych zjistila, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé denní činnosti. Tento dotazník je zcela anonymní. Informace nebudou zneužity a budou použity pouze ke studijním účelům. Získané údaje budou sloužit pro zpracování diplomové práce. Za vyplnění dotazníku Vám moc děkuji. Lucie Krejčí studentka 2. ročníku navazujícího magisterského studia intenzivní péče 3. lékařské fakulty UK v Praze _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dotazník pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční před operačním výkonem Váš věk (napište):

__________________let


muž žena

□ □ □ □ □


□ □ □ □

sám s manželkou/manželem; družkou/druhem s rodinou jiné (napište) ..............................................

□ □

ne ano –

□ □ □

ne příležitostně často

□

každý den


V domácnosti žiji ...... (zaškrtněte):


.............… …………


co

…………………………

94

P ř í l o h a č . 7 D o t az n í k S F – 3 6 o z d ra v o t n í m s t a v u D o t a z ní k S F - 3 6 o z d r a v o t n í m s t a v u N á v o d : V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte. 1. Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově: (zakroužkujte jedno číslo) Výtečně………................ 1 Velmi dobré…................. 2 Dobré…………................ 3 Docela dobré.................... 4 Špatné………................... 5 2. Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem? (zakroužkujte jedno číslo) Mnohem lepší než před rokem……. 1 Poněkud lepší než před rokem…….. 2 Přibližně stejné jak před rokem…… 3 4 Poněkud horší než před rokem…….. Mnohem horší než před rokem…….. 5 3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?

Činnosti a. Usilovné činnosti jako je běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů

(zakroužkujte číslo na každém řádce) Ano, Ano, Ne, vůbec omezuje omezuje neomezuje hodně trochu 1

2

3

1

2

3

1

2

3

d. Vyjít po schodech několik pater

1

2

3

e. Vyjít po schodech jedno patro

1

2

3

f.

1

2

3

g. Chůze asi jeden kilometr

1

2

3

h. Chůze po ulici sto metrů

1

2

3

i.

Chůze po ulici několik desítek metrů

1

2

3

j.

Koupání doma nebo oblékání bez cizí osoby

1

2

3

b. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole c. Zvedání nebo nošení běžného nákupu

Předklon, shýbání, poklek

95

a. b. c. d.

4. Měl(a) jste z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ANO NE Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? 1 2 Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? 1 2 Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo v jiných činnostech? 1 2 Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) 1 2 jste vynaložit zvláštní úsilí)?

5. Trpěl(a) jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) ANO NE a. Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? 1 2 b. Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? 1 2 c. Byl(a) jste při práci nebo v jiných činnostech méně pozorný(á) než 1 2 obvykle? 6. Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. (zakroužkujte jedno číslo) Vůbec ne………………….. Trochu……………………. Mírně…………………….. Poměrně dost…………….. Velmi silně……………….

1 2 3 4 5

7. Jak velké bolesti jste měl(a)v posledních 4 týdnech? (zakroužkujte jedno číslo) Žádné…………………….. 1 Velmi mírné……………… 2 Mírně…………………….. 3 Střední……..…………….. 4 Silné……………………... 5 Velmi silné………………. 6 8. Do jaké míry Vám bolesti bránily (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (zakroužkujte jedno číslo) Vůbec ne………………….. 1 Trochu……………………. 2 Mírně…………………….. 3 Poměrně dost…………….. 4 Velmi silně………………. 5

96

9. Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje jak jste se cítil(a). Jak často v minulých 4 týdnech ……………

Pořád a. Jste se cítil(a) pln(a) elánu? b. Jste byl(a) velmi nervózní? c. Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? d. Jste pociťoval(a) klid a pohodu? e. Jste byl(a) pln(a) energie? f. Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? g. Jste se cítil(a) vyčerpán(a)? h. Jste byl(a) šťastný(á)? i. Jste se cítil(a) unaven(a)?

1 1

(zakroužkujte jedno číslo na každém řádku) Dost Občas Málokdy Nikdy Většinou často 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

6 6 6

10. U veďte jak často v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.) (zakroužkujte jedno číslo) Pořád……………………... Většinu času……………… Občas…………………….. Málokdy...……………….. Nikdy.........……………….

1 2 3 4 5

11. Zvolte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? (zakroužkujte jedno číslo na každé řádce) Určitě Většinou Nejsem Většinou Určitě ano ano si jist ne ne a. Zdá se, že onemocním (jakoukoliv 1 2 3 4 5 nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé. b. Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv 1 2 3 4 5 jiný. c. Očekávám, že se mé zdraví zhorší. 1 2 3 4 5 d. Mé zdraví je perfektní.

1

2

3

4

5

97

Příloha č. 8 Normál y podle McHorne y et. al

věk 18 – 34 (n = 398)

věk 35 – 44 (n = 334)

věk 45 – 54 (n = 229)

věk 55 – 64 (n = 198)

věk 65+ (n = 533)

fyzická výkonnost

91,7

88,7

84,5

75,0

62,0

fyzické omezení

87,9

84,2

81,6

69,9

53,0

tělesná bolest

79,9

74,5

71,6

64,7

64,5

všeobecné zdraví

76,7

74,7

72,7

62,5

60,5

vitalita

60,0

59,9

60,7

58,6

55,8


81,9

82,7

82,5

78,8

76,7

emoc. problémy

78,8

80,8

80,8

78,2

71,9

duševní zdraví

71,4

74,2

74,7

73,5

75,6

98

1. lékařská fakulta. a po léčebném chirurgickém výkonu

Recommend Documents