1. Inleiding. 2. Voorkomen

Acute Intoxicaties

1. Inleiding Een aanzienlijk deel van de intoxicaties wordt veroorzaakt door geneesmiddelen. Omdat men nogal eens de neiging heeft alle ongewenste of schadelijke effecten van geneesmiddelen ‘toxische effecten’ te noemen, is het voor de klinische toxicologie belangrijk het begrip scherp te omschrijven. Een intoxicatie is een ziektetoestand die wordt veroorzaakt door een exogene stof in een concentratie bij de receptor of in het effectororgaan die hoger is dan bedoeld. Op deze manier kan men op eenvoudige wijze een intoxicatie door geneesmiddelen onderscheiden van bijwerkingen of overgevoeligheidsreacties. Van alle overige lichaamsvreemde stoffen is het niet de bedoeling dat ze in het lichaam voorkomen; ieder effect van die stoffen is dus te beschouwen als een toxisch effect. In de klinische toxicologie staan dus de concentratie van de stof bij de receptor en de aanwezigheid van ziekteverschijnselen centraal, als het erom gaat vast te stellen of een patiënt een intoxicatie heeft. Hieruit kunnen we afleiden dat in het klinisch denken de ingenomen dosis of de concentratie waaraan de patiënt is blootgesteld minder belangrijk is geworden. Wel de pathofysiologie in relatie tot de farmacokinetiek.

2. Voorkomen Acute intoxicaties komen onder verschillende omstandigheden voor. Men onderscheidt accidentele, intentionele en experimentele intoxicaties. Deze laatste betreft het gebruik van allerhande genotsmiddelen. Bij de accidentele intoxicaties zien we vooral jonge kinderen die in de woning in contact zijn gekomen met huishoudproducten of medicatie. Voorts kunnen mensen van alle leeftijdscategorieën bij ongelukken worden blootgesteld aan de meest uiteenlopende stoffen. Bij intentionele intoxicaties zal de patiënt zelf bewust een grote hoeveelheid geneesmiddelen, huishoudproducten, pesticiden enz innemen. Het zijn vaak patiënten met psychische problemen die meestal niet de bedoeling hebben zich van het leven te beroven. De stof kan echter ook door een ander dan de patiënt zijn toegediend. In dit geval spreekt men van poging tot moord of van het syndroom van Polle (de patiënt wordt ziek en de dader krijgt aandacht, meestal ouder – kind) of Munchausen by Proxi.

Peter F Soethoudt

-1-

Acute Intoxicaties

De omstandigheden hebben gemeen dat meestal niet juist geweten is waaraan het slachtoffer is blootgesteld. Eén van de grondregels in de klinische toxicologie is: De meeste mensen hebben minder ingenomen dan zij zeggen, behalve diegenen die meer hebben ingenomen.

Enkele cijfers van de meest voorkomende intoxicaties

Volwassenen

(AZ - VUB).

%

Geneesmiddelen Psychofarmaca Neuroleptica Antidepressiva Benzodiazepinen Andere sedativa Analgetica Anti-epileptica

47 1,76 4,57 42,6 21,1 2,81 0,35

Ethanol

23,99

Koolstofmonoxide

13,31

Drugs

2,8

Huishoud- en doe-het-zelfproducten

1,05

Bestrijdingsmiddelen

0,7

3. Eerste maatregelen Gezien de effecten van de meest voorkomende intoxicaties dienen er vaak direct therapeutische maatregelen getroffen te worden zonder dat enige diagnostiek heeft kunnen plaatsvinden. Meest voorkomende risico’s: • Verminderd bewustzijn • Stoornissen in de vitale parameters (ademhaling, bloeddruk) • Gevaar op beschadiging van bepaalde organen (acuut leverfalen bij paracetamolintoxicatie) • Gevaar voor ritmestoornissen (tricyclische antidepressiva)

Ook al lijkt de klinische toestand niet ernstig, toch moet de patiënt worden opgenomen en geobserveerd. Absorptie van de intoxicerende stof kan immers voortgaan waardoor uren na opname de patiënt alsnog kan verslechteren. Niet alleen voor het observeren van vitale functies, het eventueel beademen en behandelen van shock, maar ook voor het uitvoeren van behandelingen als hemodialyse en het toedienen van antagonisten is als regel opname op een InZo noodzakelijk.

Peter F Soethoudt

-2-

Acute Intoxicaties

Zodra men geconfronteerd wordt met een patiënt met een acute intoxicatie moeten we ons richten op drie belangrijke vragen: • Zijn ademhaling en circulatie adequaat? • Wat is ingenomen, hoeveel daarvan en wanneer? • Hoe is de toestand van het CZS?

Ademhaling en circulatie Uiteraard is ook in geval van een acute intoxicatie het ABC de prioriteit. Bij een respiratoire insufficiëntie zal de therapie meestal symptomatisch zijn. Een respiratoire insufficiëntie zal meestal het gevolg zijn van: a. een centrale remming van de ademhaling b. een intoxicatie met stoffen met een cholinesteraseremmend1 effect c. glottisoedeem (na ingestie van etsende stoffen) In geval van a en b zal men de patiënt endotracheaal intuberen en beademen. In geval van c zal men proberen te intuberen en wanneer dit niet mogelijk blijkt te zijn een spoedtracheotomie (laten) uitvoeren. Wanneer er redenen zijn om te veronderstellen dat er opiaten de oorzaak kunnen zijn van de ademhalingsproblemen, dienen we onmiddellijk 0,4 mg naloxone2 I.V. toe. Zo nodig te herhalen, afhankelijk van de klinische toestand. Bij een verlaagde bloeddruk dient men plasmavervangende producten toe te dienen. Let wel op in geval van onderkoeling: de druk moet gezien worden in relatie tot de temperatuur om zo eventueel overvulling te voorkomen. De benadering van ritmestoornissen gebeurt helemaal anders in geval van een intoxicatie. Wanneer blijkt dat de intoxicatie veroorzaakt werd door tricyclische antidepressiva moet men opletten bij het gebruik van anti-aritmica. Gevolg kan zijn dat de prikkelgeleiding volledig onderdrukt wordt en kan leiden tot een onomkeerbare asystolie, zelfs met pacemaker. Ritmestoornissen zonder ernstige hemodynamische weerslag zullen bij voorkeur niet behandeld worden. Wanneer er wel hemodynamische problemen optreden, zal er dmv cardioversie getracht worden de toestand te verbeteren. Een anti-aritmicum is het laatste (eventuele) aan te wenden redmiddel.

1

Cholinesteraseremmer: stof die de werking van cholinesterase vermindert waardoor de fysiologische afbraak van acetylcholine wordt verhinderd en intoxicatie optreedt. Bvb Prostigmin® 2 Narcan, ampullen van 1 ml met 0,4 mg / ml Peter F Soethoudt

-3-

Acute Intoxicaties

3.2. Welke stof en hoeveel? In de eerste plaats zullen we de patiënt vragen wat die heeft ingenomen en hoeveel. We gaan er wel steeds vanuit dat een anamnese igv een acute intoxicatie onbetrouwbaar is. In veel gevallen is er meer dan één stof ingenomen en is er ook alcohol in het spel, zodat daar altijd afzonderlijk moet naar gevraagd worden. Als tweede trachten we gegevens te verkrijgen van derden. Indien het bewustzijn van de patiënt verlaagd is, is dit de enige manier. In het ziekenhuis is dit allereerst het ambulancepersoneel. Familieleden en huisgenoten zijn ook een belangrijke bron van informatie. Zo kunnen we meer te weten komen over de medicatie voorgeschreven aan de patiënt, geneesmiddelen aan huisgenoten of zelfs huisdieren. Familie of huisgenoten kunnen de woning van de patiënt systematisch doorzoeken. Raadplegen van huisarts en apotheker kan eveneens inzicht verschaffen in de medicatie van de patiënt. Hetzelfde geldt bij intoxicaties door inhalatie of huidcontact. Bij een intoxicatie op de arbeidsplaats gaan we best bedrijfsleiding, bedrijfsarts of politie en brandweer contacteren om de aard van de stoffen te achterhalen. Een andere manier om de oorzaak te achterhalen is het aantonen van intoxicerende stoffen in het maagsap, bloed (plasma) of urine van de patiënt dmv toxicologisch onderzoek. Het is belangrijk de bloedafname zo snel mogelijk te doen om zo verdunning door vochttoediening tegen te gaan.

3.3. Het centraal zenuwstelsel Vooral bij acute intentionele auto-intoxicaties heeft men te maken met stoffen die de functie van het CZS beïnvloeden. Gegeneraliseerde convulsies komen betrekkelijk veel voor bij intoxicaties. Deze moeten direct behandeld worden omdat ze hypoxie en gecombineerde metabole en respiratoire acidose veroorzaken. Hierdoor worden de schadelijke effecten van bvb tricyclische antidepressiva op het hart versterkt. De behandeling van convulsies is bij intoxicaties anders dan onder normale omstandigheden. De oorzaak van de convulsies is immers de intoxicerende stof. Wanneer deze stof uit het lichaam is verdwenen zijn ook de convulsies verdwenen. Dit wil zeggen dat een enkelvoudige kortdurende convulsie meestal niet hoeft behandeld te worden. Bij een status epilepticus tracht men deze met benzodiazepinen te beëindigen. Indien dit niet lukt, dient men snel over te gaan op niet-depolariserende spierverslappers. Toediening van spierverslappers kan gestopt worden wanneer genoeg tijd voor eliminatie van de stof was of wanneer het EEG vertoont dat er geen epileptische activiteit meer is. Peter F Soethoudt

-4-

Acute Intoxicaties

Het is belangrijk om convulsies te onderscheiden van het extrapiramidale syndroom. Dit komt voor bij intoxicaties door neuroleptica uit de groep van de fenothiazinen3 en van de butyrophenonen4. In dit geval is het zelden nodig direct te beginnen met de behandeling met anticholinerge antiparkinsonmiddelen. Let op dat deze verschijnselen niet altijd ten gevolge moeten zijn van de intoxicatie maar dat we met een andere aandoening kunnen te maken hebben. Bovendien kunnen door een intoxicatie secundaire aandoeningen worden veroorzaakt; bvb aspiratie, hersen- en schedeltrauma na een val als gevolg van verminderd bewustzijn.

4. Lichamelijk onderzoek Wanneer de toestand van de patiënt gestabiliseerd is, wordt een volledig lichamelijk onderzoek verricht. Er zijn een aantal symptomen waarop men speciaal moet letten als we over intoxicaties spreken.

4.1. Algemene symptomen Temperatuur Hypothermie kan veroorzaakt worden bij intoxicaties door barbituraten5 en fenothiazinen. Zelden, maar mogelijks, kan een hypothermie door antipyretica als acetylsalicylzuur en paracetamol veroorzaakt worden. Wanneer de spiertonus daalt na intoxicatie door benzodiazepinen kan uiteraard ook de temperatuur dalen. Doet deze situatie zich voor in een koude omgeving of ’s nachts buiten, dan kan een ernstige hypothermie optreden. Hyperthermie kan ontstaan door thyroxine6 en lijkt sterk op een thyreotoxische storm. Temperatuurstijging kan eveneens voorkomen bij het z.g. anticholinerge syndroom dat kan worden veroorzaakt door anticholinergica7, anticholinerge antiparkinsonmiddelen8, tricyclische antidepressiva9 en sommige antihistaminica. De patiënt is voortdurend in de weer en hallucineert. De zweetproductie is afwezig. Het onvermogen tot verdamping en onrust doen de temperatuur stijgen.

3

Fenothiazinen: subgroep van de neuroleptica. Vb Dominal® Butyrophenonen: subgroep van de neuroleptica. Vb Buronil®, Haldol® 5 Barbituraten: subgroep van de anti-epileptica. Vb fenobarbital (Luminal®) en primidon (Mysoline®) 6 Thyroxine: GM ivm de schildklier. Vb Elthyrone® 7 Anticholinergica: vb Atropine 8 Anticholinerge antiparkinsonmiddelen: vb Tremblex ® 9 Tricyclische antidepressiva: subgroep van de antidepressiva. Vb Redomex®, Trazolan® 4

Peter F Soethoudt

-5-

Acute Intoxicaties

Polsfrequentie Palpatie van de pols kan belangrijke informatie opleveren. Wanneer de pols regelmatig is en minder dan 60/min (bradycardie) kunnen we te maken hebben met een stimulatie van cholinerge receptoren10. Dit kan het gevolg zijn van een remming van het enzym acetylcholinesterase bij gebruik van cholinesterase-inhibitoren11. Meestal gaat dit samen met fasciculaties12 en contracties van dwarsgestreepte spieren, extreem zweten, speekselvloed, braken en explosieve defecatie. Bradycardie kan ook veroorzaakt worden door bètablokkers13. In deze gevallen is er meestal ook hypotensie. Een groot aantal stoffen heeft anticholinerge eigenschappen en tegelijk een hartslagverlagende werking. Het gevolg is dat een lichte intoxicatie een tachycardie veroorzaakt en een ernstige intoxicatie een bradycardie. Voorbeeld van deze categorie van medicatie zijn anti-parkinsonmiddelen als orfenadrine14, tricyclische antidepressiva en sommige fenothiazinen. Patiënten met een hypothermie kunnen een aanzienlijke bradycardie hebben die echter bij de temperatuur kan passen. Tachycardie kan onder verschillende omstandigheden tot stand komen. Voorbeelden zijn onrust, temperatuursverhoging en convulsies wanneer deze niet met hypoxie gepaard gaan. Tachycardie als direct gevolg van de intoxicatie kan men verwachten bij theofylline, eetlustremmers, tonica en stoffen met een anticholinerge bijwerking. Bloeddruk Een verlaagde bloeddruk is te verwachten bij intoxicaties die een hypothermie veroorzaken. Voorts bij bètablokkers en medicatie met een hartslagverlagende werking zoals de tricyclische antidepressiva. Bloeddrukdaling kan echter ook veroorzaakt worden door een afname van de perifere weerstand. Dat komt voor bij gebruik van nitraten, sommige antihypertensiva en sommige antihistaminica. Het is van belang na te gaan of de hypotensie samen gaat met een verlaagde diurese. Dat bepaalt de ernst en de indicatie voor het instellen van de behandeling.

10

Cholinerge receptoren: receptoren die o.i.v. acetylcholine voor prikkeloverdracht zorgen in het zenuwstelsel. 11 Cholinesterase-inhibitoren: inhiberen de afbraak van acetylcholine door cholinesterasen en daardoor wordt een verhoogd effect gezien van de neurotransmitter acetylcholine. Bvb Prostigmin®, antagonist van curarisantia. 12 Fasciculaties: lokale samentrekking van een klein deel van de spier. 13 Bètablokkers: bvb Seloken®, Selozok® 14 Orfenadrine: Disipal®

Peter F Soethoudt

-6-

Acute Intoxicaties

Benzodiazepinen

(+)

Fenothiazinen

(+) (+)

(+) (+)

Anticholinergica

(+)

Antichol. antiparkinson

(+)

Tri(tetra)-cyclische Cholinesteraseremmers Cholinomimetica Tonica

(+)

natte huid

droge huid

hypotonie + +

←(+)

+

Butyrofenonen Antihistaminica

fasciculaties

(+)

extrapiramidale symptomen

+

convulsies

tachycardie

bradycardie (+)

miosis

+

mydriasis

Barbituraten

hyperthermie

hypothermie

Karakteristieke symptomen van een aantal intoxicaties

(+)

←(+)

(+)

+

(+)

+

(+)

+

(+) +

+

+

(+)

+

+

←+

+

(+)

+

(+)

+

←+

+

(+)

(+)

+

→+

+

+

+ (+)

(+)

(+)

+ +

+

(+) +

Cannabis

+

+ (+)

(+)

+

Opiaten

+

Botulisme

+

(+) +

+ meestal aanwezig, (+) soms aanwezig, + → + bij lichte respectievelijk ernstige intoxicatie

Peter F Soethoudt

-7-

Acute Intoxicaties

4.2. Het bewustzijn Veel intoxicaties gaan gepaard met een daling van het bewustzijn. Deze daling is de invloed van de intoxicerende stof op het CZS. De reactie op pijn heeft dus geen diagnostische betekenis bij intoxicaties met opiaten of daaraan afgeleide stoffen15 en NSAID’s16. Ook hypothermie gaat gepaard met een daling van het bewustzijn. Bij onrust moeten we een onderscheid maken tussen de emoties van de patiënt van voor de ingestie en de emoties ten gevolge van de overdosering. Bij psychotische patiënten moeten we rekening houden met de psychosen waarin de patiënt verkeerde voor de inname en de psychosen die een gevolg zijn van de intoxicerende stof(fen). Verder dienen we een onderscheid te maken tussen echte hallucinaties, die voorkomen na inname van LSD17, psylocibine18 of mescaline19 en pseudohallucinaties20 die kunnen voorkomen na inname van stoffen met een anticholinerge werking.

4.3. Het hoofd De pupillen zijn het belangrijkste bij onderzoek van het hoofd. Bvb een volledig bewuste patiënt met wijde pupillen en slappe verlamming zou botulisme kunnen zijn. Wijde pupillen bij volledig bewustzijn kan na cannabisgebruik, maar ook het gevolg van een intoxicatie met sommige sympathicomimetica21, efedrine22, anticongestiva in neusdruppels, amfetaminen en eetlustremmers. Intoxicaties met bepaalde anticholinergica die niet in het CZS kunnen doordringen, komt mydriasis voor; deze gaat altijd gepaard met fotofobie en problemen met accommoderen. Wanneer de patiënt tevens pseudohallucinaties heeft, denken we aan anticholinergica die wel in het CZS doordringen zoals atropine of andere uit planten voorkomende stoffen. Nauwe pupillen komen voor bij intoxicaties met cholinesteraseremmers samen met de andere symptomen eigen aan deze stoffen. Nauwe pupillen als geïsoleerd symptoom vinden we terug bij gebruik van opiaten. Bij deze patiënten zijn de pupillen ‘pin-point’, kleiner dan 1 mm.

15

Afgeleide stoffen van opiaten: heroïne, morfine NSAID: Niet-steroïdale anti-inflammatoire GM. Bvb Voltaren® 17 LSD: Lysergeenzuur di-ethylamide. Drug uit de ‘golden sixties’, ook wel ‘acid’ genoemd. 18 Psylocibine: hallucinogeen uit paddestoelen, ook wel ‘psylo’ of ‘paddo’ genoemd. 19 Mescaline: hallucinogeen afkomstig uit Mexicaanse cactussen. 20 Pseudohallucinaties: de patiënt ‘ziet’ dingen, maar beseft dat hij hallucineert. 21 Sympathicomimetica: gebruikt bij astma en COPD. Bvb Ventolin®, Berotec® 22 Efedrine: in sommige antitussiva. Bvb Broncal® 16

Peter F Soethoudt

-8-

Acute Intoxicaties

Een ander symptoom dat kan worden waargenomen is nystagmus23 bij fenytoïne24intoxicatie. Overmatige speekselsecretie kan wijzen op intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica. Bij vermoeden van een intoxicatie met cholinesteraseremmers is de tong een van de beste plaatsen om fasciculaties op het spoor te komen. De tong is vochtig en door de spiegeling van het oppervlak kan men dit symptoom goed waarnemen. De uitgeademde lucht kan snel aanwijzingen verschaffen over gebruik van alcohol. Wanneer de lucht naar knoflook ruikt, heeft de patiënt zinkfosfide25 of paraldehyde26 genomen, fosfine27 geïnhaleerd of in het beste geval gewoon knoflook gegeten. De lucht van amandelen is karakteristiek voor een cyanide-intoxicatie.

4.4. De longen Bij inhalatie-intoxicaties kunnen drie types worden onderscheiden: a. De symptomen zijn het gevolg van een fysisch-chemisch proces dat zich afspeelt op de plaats waar de toxische stof contact heeft met de slijmvliezen van de luchtwegen. Resultaat is hoesten, broncho- en glottisspasme en hemoptoe. b. Geen onmiddellijke symptomen, maar aantasting van de alveolen. Na enkele uren kan longoedeem en ARDS ontstaan. c. Geen pulmonale effecten. De long maakt wel absorptie van de toxische stof mogelijk.

4.5. Het abdomen Soms kan de peristaltiek van de darmen informatie opleveren. Zo is er bij de meeste intoxicaties een afname van peristaltiek waar te nemen. Uitzonderingen zijn intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica. Een comateuze patiënt die spontaan defeceert heeft vrijwel zeker een intoxicatie met een cholinesteraseremmer.

23

Nystagmus: ongecontroleerd heen en weer bewegen van de ogen. Fenytoïne: o.a. Diphantoïne® 25 Zinkfosfide: Muizen- en rattenverdelger. Heeft een sterke visgeur. Toxisch bij inademing. 26 Paraldehyde: Solvent voor vetten en olies, rubberadditief. Heeft een aangename geur. Toxisch bij inademing. 27 Fosfine: Een gas gebruikt in elektronica en voor chemische syntheses. Het is kleurloos en ruikt naar vis. 24

Peter F Soethoudt

-9-

Acute Intoxicaties

4.6. De extremiteiten Spontane motorische activiteit (convulsies) werden al eerder besproken. Krampen kunnen voorkomen bij strychnine28, crimidine29 en metaldehyde30.

4.7. De huid Het beoordelen van de vochtigheid van de huid is in dit geval van betekenis. De huid wordt droog genoemd wanneer de oksel van de patiënt droog is. Bij intoxicaties met cholinesteraseremmers en parasympathicomimetica kan er sprake zijn van massale zweetproductie waarbij kleding en lakens snel doorweekt zijn. Ook de kleur van de huid is van grote betekenis. Een cyanotische patiënt zonder daarbij de te verwachten kliniek heeft vrijwel zeker te maken met een methemoglobinemie31 die kan zijn veroorzaakt door nitraten32 of nitroglycerinehoudende preparaten33 die in de darm worden omgezet tot nitrieten. Ook nitrietintoxicaties zorgen voor methemoglobinemie, maar daar staat de shock meer op de voorgrond. Andere stoffen die methemoglobine kunnen veroorzaken zijn aniline34 en chloraten35. Bij CO-intoxicaties heeft de patiënt in veel gevallen een roze kleur, doch soms ook een vaalgrauw uiterlijk. Opvallend is dat wanneer deze patiënten bewusteloos zijn (geweest), ze een kaakklem of –kramp hebben. Ook patiënten met een cyanide-intoxicatie hebben soms een opvallend ‘goede’ kleur omdat er zich optimaal geoxygeneerd bloed in de circulatie bevindt. Er kan alleen geen zuurstofextractie meer plaatsvinden omdat het cyanide-ion zich aan het Fe3+ion bindt.

28

Strychnine: muizen- en rattenverdelger. Kleurloos en geurloos. Crimidine: muizen- en rattenverdelger 30 Metaldehyde: slakkenverdelger. Wit poeder met een zachte geur. 31 Methemoglobinemie: abnormale structuur van de hemoglobine. 32 Nitraten: anti-anginosa. Bvb Cedocard® 33 Nitroglycerinehoudende preparaten: anti-anginosa. Bvb Nitrolingual® 34 Aniline: Bruin, olieachtig herbicide. Ook gebruikt in verf, vernis en fotografiechemicaliën. 35 Chloraten: herbicide. Kleurloos poeder met een zoute smaak. Niet toxisch op zich, maar wordt omgezet tot chloriet wat wel toxisch is. Bvb Sodiumchloraat. 29

Peter F Soethoudt

- 10 -

Acute Intoxicaties

4.8. Geen symptomen Sommige intoxicaties geven in eerste instantie geen symptomen. Toch vinden er in het begin vaak irreversibele processen plaats (zie 4.4.b). Een ander veel voorkomende intoxicatie is de paracetamolintoxicatie die op langere termijn ernstige leverschade zal aanrichten en de paraquatintoxicaties waarbij geen etsing van de farynx en/of de oesofagus heeft plaatsgevonden. Het kan soms dagen tot weken duren voor er zich symptomen voordoen die dan meestal fataal eindigen.

5. Aanvullend onderzoek Er zijn drie onderzoeken van belang bij de diagnose en behandeling van intoxicaties:

5.1. Arteriële bloedgassen Het interessante van ABG is dat ze snel beschikbaar zijn. Ze zijn van belang om de ventilatietoestand te beoordelen en de aan- of afwezigheid van acidose vast te stellen. Toch mogen we de resultaten van de analyse niet blindelings vertrouwen. Bij een aantal intoxicaties lopen we anders de kans de diagnose te mislopen. Het betreft die intoxicaties waarbij er een normale zuurstofspanning in het plasma en tegelijkertijd een onderverzadiging van het hemoglobine bestaat, zoals bij methemoglobinemie en carboxymethemoglobinemie. De oorzaak hiervan is dat het bloedgastoestel in de meeste gevallen de zuurstofsaturatie berekent en niet bepaalt. Bij een normale pO2 wordt aldus een normale saturatie berekend waardoor een ernstige onderverzadiging onopgemerkt blijft!

5.2. Het elektrocardiogram Een groot aantal GM hebben een invloed op het membraanpotentiaal. Het betreft hier o.a. kinidine, kinine, calciumantagonisten en bètablokkers. Net zoals tri(tetra)cyclische antidepressiva, anticholinerge antiparkinsonmiddelen en een groot aantal fenothiazinederivaten. Bij deze intoxicaties vindt men daarom een verlenging van het QT-interval, een toename van de breedte van het QRS-complex en vaak een verlenging van de PQtijd.

Peter F Soethoudt

- 11 -

Acute Intoxicaties

5.3. Toxicologisch onderzoek Tijdens dit proces gaan we allereerst de stof trachten te identificeren en daarna de relatie leggen tussen de concentratie van de stof en de ernst van de intoxicatie. Ongericht zoeken naar ‘een toxische stof’ is duur, de resultaten laten lang op zich wachten, er is vaak geen correlatie tussen de ernst van de intoxicatie en de spiegel, er is een risico op vals positieve of vals negatieve uitslagen en bovendien is duidelijk dat de resultaten de klinische behandeling slechts zelden beïnvloeden. Het is dus belangrijk zo gericht mogelijk te zoeken uitgaande van de beschikbare gegevens. Is er geen relatie tussen de concentratie van de gevonden stof en de kliniek van de patiënt, dan moeten we verder zoeken. In de praktijk gebruikt men maagsap, urine, plasma, serum of volledig bloed. Er zijn ook intoxicaties waarbij uitgeademde lucht betrouwbare gegevens kan verlenen zoals ethanol- en CO-intoxicaties. Wanneer de stalen moeten afgenomen worden is nog een andere zaak. Direct na ingestie is de concentratie in het bloed waarschijnlijk nog laag, of lang na inname is de concentratie in het maagsap weer verlaagd. Daarom dat best alle verschillende stalen op eenzelfde moment worden afgenomen.

6.

In de praktijk

Wanneer de patiënt zich aanbiedt, zullen we enkele vaste stappen uitvoeren: stabilisatie, herkennen en vaststellen van de aard van de intoxicatie, verwijderen van de toxische stof uit het lichaam en toedienen van antidota/antagonisten.

6.1. Opvang en stabilisatie Zoals steeds denken we eerst aan de eigen veiligheid en zullen we ons beschermen tegen toxische stoffen tijdens de stabilisatie van de patiënt. Het betreft hier bvb intoxicaties met organofosfaten36, insecticiden en cyanide, stoffen die de hulpverlener kunnen vergiftigen via rook, besmette huid, braaksel of uitgeademde lucht. Met stabilisatie bedoelen we veiligstellen van de luchtweg, garanderen van een adequate ventilatie en behouden van de vitale functies. Regelmatige controle van de temperatuur is ook aangewezen. Bij een comateuze patiënt moet eerst de glycemie bepaald worden ter uitsluiting van hypoglycemie die uiteraard – indien aanwezig – onmiddellijk moet behandeld worden. 36

Organofosfaten: bestrijdingsmiddel dat veel in de landbouw wordt gebruikt. Bevat een neurotoxische werking.

Peter F Soethoudt

- 12 -

Acute Intoxicaties

In verband met de behandeling van specifieke intoxicaties wordt best contact genomen met het antigifcentrum.

Antigifcentrum:  070 245 245 Naast een databestand van zowat alle chemische bestanddelen en medicatie beschikken zij ook over een geneesmiddelenkartotheek die toelaat een geneesmiddel te identificeren naar zijn uitwendige kenmerken (vorm, kleur, deelbaarheid en inscriptie).

6.2. Herkennen en vaststellen van de aard van de intoxicatie In sommige gevallen kan de patiënt vertellen welke medicatie en hoeveel er werd genomen. Sommigen komen zelfs ‘pronken’ met lege verpakkingen en blisters. Maar in heel veel gevallen is het niet zo of is de verstrekte informatie onbetrouwbaar. In dat geval moeten we ons onderwerpen aan het lichamelijk onderzoek zoals omschreven in hoofdstuk 4. Samengevat, de meest voorkomende toxische syndromen: Anticholinerg syndroom Verschijnselen: Delirium, mompelende spraak, tachycardie, droge rode huid, mydriasis, myoclonie, licht verhoogde temperatuur, urineretentie, verminderde darmmotiliteit. Convulsies en hartritmestoornissen in ernstige gevallen. Oorzaken: Antihistaminica, antiparkinsonmiddelen, atropine, antipsychotica, antidepressiva, spierverslappers en vele planten. Sympaticomimetisch syndroom Verschijnselen: Verwardheid, paranoia, tachycardie, hypertensie, sterk verhoogde temperatuur, mydriasis, hyperreflexie. Convulsies, hypotensie en ritmestoornissen in ernstige gevallen. Oorzaken: Cocaïne, amfetamines, neusdruppels, XTC-achtige stoffen, cafeïne, theophylline. Opiaat, sedatief of alcoholisch syndroom Verschijnselen: Coma, ademhalingsdepressie, miosis, hypotensie, bradycardie, hypothermie, longoedeem, verminderde darmmotiliteit, hyporeflexie, spuitplaatsen. Convulsies kunnen optreden na intoxicatie met sommige narcotica m.n. narcotische analgetica met propoxyfeen (Algophene®). Oorzaken: Narcotica, barbituraten, benzodiazepinen, ethanol, clonidine.

Peter F Soethoudt

- 13 -

Acute Intoxicaties

Cholinerg syndroom Verschijnselen: Verwardheid, CZS depressie, zwakte, speekselvloed, tranen, urine- en fecale incontinentie, maagdarmkrampen, braken, fasciculaties, longoedeem, miosis, bradyen tachycardie en convulsies. Oorzaken: Insecticiden (carbamaten en organofosfaten), physiostigmine en paddestoelen.

Bepaalde intoxicaties kunnen we vermoeden wanneer we de resultaten van de routinebloedname krijgen: •

Verhoogd aniongap bij: Benzylalcohol, ethyleenglycol, methanol, alcoholische ketoacidose, lactaatacidose.

Het aniongap is snel zelf te berekenen, zelfs met het resultaat van de bloedgassen: Aniongap = (Na + K) – (Cl + [HCO3]) in mmol/L Normaalwaarde 12 mmol/L > 20 mmol/L duidelijke acidose

•

Verhoogd osmolaliteitsgap bij: Aceton, ethanol, methanol, ethyleenglycol, magnesium, mannitol, propyleenglycol.

isopropylalcohol,

Ook dit is makkelijk te berekenen, alleen hebben we hier ook het ureumgehalte voor nodig: Osmolaliteitsgap = Gemeten osmolaliteit – (2 x (Na + K)) + (Ureum / 2,8) + (glucose / 18) Na en K in mmol/L en ureum en glucose in mg/dL Normaalwaarde = -2 tot 6 mOsm

Naast de routinebloedname wordt er uiteraard bij elk vermoeden van intoxicatie een toxicologisch onderzoek uitgevoerd (zie 5.3.). De aanvraag en staalnames gebeuren op de dienst spoedgevallen die de betreffende aanvraagformulieren hebben. Aanvraagformulier en hoe en waarom van de toxicologische screening is terug te vinden in bijlage.

Peter F Soethoudt

- 14 -

Acute Intoxicaties

6.3. Het voorkomen van absorptie 6.3.1. Ingestie Bij orale inname van een stof moet deze eerst geabsorbeerd worden om dan via het bloed getransporteerd te worden naar de receptor in het effectororgaan. Soms dient bovendien de geabsorbeerde stof eerst nog te worden gemetaboliseerd tot de toxicologisch actieve verbinding die de effecten veroorzaakt. Al deze processen kosten tijd die de mogelijkheid biedt om therapeutisch in te grijpen. In geval van overdosering wordt door de grote hoeveelheid te absorberen stof de absorptiecapaciteit overschreden. Het gevolg hiervan is de halfwaardetijd van de betrokken stof verlengd is vergeleken met de opgegeven halfwaardetijd in de handboeken of bijsluiters. Een ander aspect is dat door absorptie van bepaalde stoffen de darmperistaltiek wordt geremd. Dit maakt dat de toxische stof langer in het maag-darmstelsel blijft wat als ‘buiten het lichaam’ wordt beschouwd. Dit wil zeggen dat lang na ingestie de mogelijkheid nog bestaat op een ernstige intoxicatie. Dit noemt men het bifasisch verloop van een intoxicatie.

Wakker Bewusteloos

Bewustzijn

Comateus

Norm aal

Peristaltiek

1

2

3

4

5

dagen

De invloed van de darmperistaltiek op resorptie en bewustzijn.

Peter F Soethoudt

- 15 -

Acute Intoxicaties

6.6.6.2.

Braken

Alleen wanneer de patiënt volledig bij bewustzijn is, wordt braken opgewekt. Na inname van sommige stoffen is braken te vermijden: petroleumderivaten, etsende stoffen (zuren en basen) en zeepoplossingen. Braken opwekken door de hypofarynx te irriteren is niet altijd doeltreffend. Het braakvolume is meestal laag of het manoeuvre werkt niet door de anti-emetische werking van de ingenomen stof. Toedienen van apomorfine S.C. wordt vermeden door de onderdrukkende werking op het CZS. Ipecasiroop echter is een goed emeticum dat vaak gebruikt wordt in de pediatrie; zelden worden bijwerkingen gemeld, buiten lethargie en diarree. Nadeel is dat Ipecasiroop een latentietijd heeft van ongeveer 20 minuten en dus het gebruik niet aangewezen is bij snelwerkende medicatie (bvb bètablokkers) en uitgesloten bij medicatie die het zenuwstelsel onderdrukken. Ipeca is verkrijgbaar in een concentratie van 2%. De posologie is als volgt: Kinderen van 12 tot 30 maand Kinderen van 30 maand tot 15 jaar Volwassenen

10 g siroop (= 7,5 ml) 1 g / kg met een max van 20 g 20 g siroop (= 15 ml)

Indien na 20 minuten geen braken optreedt, mag de dosis herhaald worden. Na herhaling geen gunstig effect, maagspoeling. Ipecasiroop wordt toegediend met 150 – 200 ml water bij volwassenen en 50 – 100 ml water bij kinderen.

6.3.1.2. Maagspoeling Studies hebben niet aangetoond dat maagspoeling met achterlaten van actieve kool voordelen biedt ten opzichte van toedienen van actieve kool alleen. Het concept dat bij iedereen met een overdosis de maag moet worden gespoeld heeft wetenschappelijk niet stand gehouden. Omdat maagspoeling gepaard kan gaan met ernstige complicaties zoals aspiratie, maar ook slokdarmperforatie, dient deze handeling zeer voorzichtig te worden uitgevoerd. In het algemeen wordt maagspoeling alleen nog geadviseerd bij patiënten die zeer snel (binnen een uur na inname) na een levensgevaarlijke intoxicatie in het ziekenhuis arriveren. Een maagspoeling wordt uitgevoerd met een dikke maagsonde (10 – 12 mm). Voor de spoeling wordt de juiste plaatsing gecontroleerd. Er wordt gespoeld met 10 tot 12 liter water of tot het spoelvocht helder is. Bij kinderen wordt best gespoeld met fysiologische oplossing gezien het gevaar op waterintoxicatie. Men laat max 250 ml inlopen per keer om dit volume daarna terug te hevelen. De spoeling gebeurt best in linker stabiele zijlig en Trendelenburghouding om de terugvloei te bevorderen. Een bewusteloze moet eerst geïntubeerd worden alvorens te spoelen. Om te eindigen dient men de actieve kool toe via de maagsonde. Deze wordt niet teruggeheveld.

Peter F Soethoudt

- 16 -

Acute Intoxicaties

6.3.1.3. Adsorberen Toedienen van actieve kool is de meest efficiënte behandeling van orale intoxicaties en vrijwel standaard. In de meeste gevallen voldoet één dosis, in specifieke gevallen moet er herhaald worden (intoxicaties met tricyclische antidepressiva). Dit omdat deze metabolieten in een enterohepatische kringloop circuleren. Men gebruikt actieve kool o.v.v. fijn poeder met een oppervlakte van 1000 m2 / g. Dosis in de orde van 1 g / kg (30 – 50 g bij volwassenen) als suspensie in water (1 deel actieve kool voor 4 delen water). De dosis herhalen om de 4 à 6 uur voor volgende stoffen: theofylline, tricyclische antidepressiva, carbamazepine (bvb Tegretol®), fenobarbital (bvb Luminal®). Het wordt niet toegediend bij intoxicaties met etsende stoffen omdat het dan een eventueel endoscopisch onderzoek bemoeilijkt. Adsorptie van stoffen aan actieve kool Goed geadsorbeerd Barbituraten Fenytoïne

Matig geadsorbeerd

Slecht geadsorbeerd

Ethanol

Blauwzuur

Methanol

Ijzerionen

Carbamazepine

Thallium

Tricyclische antidepressiva

Boorzuur

Sulfonamiden

Alkali

Hartglycosiden

Organische zuren

Opiaten

In water oplosbare stoffen

Theophylline Kinidine Organofosfaten

Bij bepaalde intoxicaties is een neutralisator of drager in plaats van actieve kool geïndiceerd (zie verder bij antidota – antagonisten). Bij iodiumvergiftiging spoelen met een zetmeeloplossing (75 g in 1 liter water). Bij intoxicaties met strychnine spoelen met kaliumpermanganaat (100 mg in 1 liter water). Bij herbiciden als paraquat en diquat toedienen van Vollersaarde. I.g.v. intoxicaties door thalliumzouten dient men Berlijns (of Pruisisch) blauw toe.

6.3.1.4. Laxantia Totale darmlavage met een polyethyleen-glycol (PEG)-elektroliet oplossing verwijdert toxische stoffen effectief uit de darm. PEG wordt per maagsonde toegediend, ongeveer 1 tot 2 liter per uur, totdat de rectale vloeistof helder is. Toepassing van totale darmlavage kan overwogen worden bij stoffen die niet door actieve kool worden gebonden zoals ijzer en lithium. Ook cocaïnepakketjes kunnen zo worden verwijderd. De methode is nogal omslachtig en alleen geschikt voor patiënten met een helder bewustzijn die langdurig op een toilet kunnen zitten. De effectiviteit van actieve kool wordt door PEG verminderd.

Peter F Soethoudt

- 17 -

Acute Intoxicaties

Meer voor de hand liggende middelen zijn laxeermiddelen op basis van zouten of suikers (sorbitol, mannitol). Deze producten wijzigen de adsorptiecapaciteit van kool niet en kunnen simultaan toegediend worden. Contra-indicaties zijn ileus en intestinale obstructie. Zouten •

Natriumsulfaat Opgelost à 10 % in water → Volwassene: 20 – 30 g in 200 – 300 ml water → Kind: 250 mg/kg (max 30 g) Te vermijden bij hartdecompensatie wegens het gevaar voor zoutoverlast.

•

Magnesiumsulfaat Zelfde posologie en gebruik als natriumsulfaat. De nierfunctie van de patiënt moet normaal zijn. Aangezien magnesium geresorbeerd wordt, is er risico voor hypermagnesiëmie indien de nierfunctie gestoord is.

Sorbitol Doeltreffend en gemakkelijk toe te dienen. Neemt nu meer en meer de plaats in van zouten. Mannitol wordt minder gebruikt. → Volwassene: 50 ml van een oplossing à 70 % → Kind: 2 ml/kg van een oplossing à 70 % Het nut van laxeermiddelen voor het verhinderen van de resorptie van het toxisch product is nog niet duidelijk aangetoond. Dikwijls wordt ook een laxeermiddel toegediend om de constiperende werking van actieve kool tegen te gaan.

6.3.2. Inhalatie Bij acute inhalatoire intoxicaties wordt de stof via de longen geabsorbeerd. Eerste hulp bestaat eruit de patiënt zo snel mogelijk uit de gecontamineerde omgeving te halen en hoge dosissen zuurstof toe te dienen. Verder moet er symptomatisch gehandeld worden.

6.3.3. Huidcontact Intoxicaties door blootstelling aan de huid zijn zeldzaam maar kunnen voorkomen bij aanraking van sommige pesticiden als organofosforzure esters, als gechloreerde koolwaterstoffen of carbamaten. Directe effecten door toxische stoffen op de huid komen wel frequent voor. In het algemeen helpt reinigen met water en zeep. Nochtans bij huidcontact met fluorwaterstofzuur en fosfor bestaan er specifieke behandelingen met respectievelijk calciumzouten en kopersulfaat.

Peter F Soethoudt

- 18 -

Acute Intoxicaties

De behandeling van brandwonden na aanraking met een chemische stof verloopt zoals bij klassieke brandwonden.

6.4. Versnellen van eliminatie Wanneer een stof eenmaal is geabsorbeerd, zal men ernaar streven de concentratie bij de receptor te verlagen door de eliminatie te versnellen. De bedoeling is de ernst van de symptomen te verminderen en de duur van de intoxicatie af te nemen. Er zijn verschillende technieken voorhanden om toxische stoffen uit het lichaam te verwijderen. Verschillende technieken die verschillende uitscheidingsorganen gebruiken. Eén van die organen is de nier en hoewel volgens recente literatuur geforceerde diurese niet meer tot het arsenaal van middelen behoort, zullen we het door het toch nog regelmatige voorkomen van deze handeling beschrijven.

6.4.1. De nier Door het verhogen van de diurese tracht men een verdunning te bekomen van het door de nier in de niertubuli gefilterde toxicon. Hierdoor is er in de niertubuli een verminderde terugabsorptie naar de bloedbaan. Uiteraard kan dit enkel een gunstig effect hebben bij stoffen, of hun metabolieten, die renaal geklaard worden, zoals barbituraten. Stoffen die op zich volledig en snel renaal geklaard worden behoeven geen geforceerde diurese. Vaak wordt deze techniek gecombineerd met alkaliseren of acidifiëren van de urine. Alkalinisatie van de urine met natriumbicarbonaat intraveneus is zinvol bij intoxicaties met salicylaten en fenobarbital. Men moet hierbij steeds de pH van de urine controleren om na te gaan dat deze voldoende is gestegen en anderzijds controleren dat er geen metabole alkalose ontstaat. Acidificatie van de urine kan gebeuren met vit C (1 g om de 6 h) en is nuttig bij intoxicaties met amfetamines, chloriquine (antimalaria) en xylocaïne. Toch zijn de meesten tegenwoordig van mening dat amfetamine-intoxicaties best behandeld worden met uitsluitend sedativa. Voor intoxicaties met lithium en kinine is duidelijk aangetoond dat er geen argumenten zijn om de diurese te forceren. Ook intoxicaties met tricyclische antidepressiva dienen niet behandeld te worden op deze wijze door de hoge eiwitbinding en de slechte wateroplosbaarheid waardoor de filtratie ter hoogte van de nier beperkt is. Moest men toch geneigd zijn de diurese te forceren, dan gebeurt dit meestal in combinatie met alkalinisatie van de urine.

Peter F Soethoudt

- 19 -

Acute Intoxicaties

Een veel gebruikt schema is als volgt: → 1 l Multion → 1 l Invertsuiker + 5 meq KCl → 1 l NaCl 0,9 % + 5 meq KCl

Toe te dienen over 4 h

→ 100 cc Mannitol → 50 cc NaHCO3 (BX 14)

6.4.2. De longen Een groot aantal stoffen wordt door de longen geabsorbeerd en in het lichaam gebiotransformeerd. Een ander deel echter wordt onveranderd door de longen terug uitgescheiden. In de praktijk is de belangrijkste stof in dit geval koolstofmonoxide.

Belangrijkste bronnen van koolstofmonoxide Verwarmingstoestellen (boiler, gaskachel) in een slecht geventileerde ruimte Verbrandingsmotor (auto, machine) in een slecht geventileerde ruimte Cave: onderneem geen zelfmoordpoging met een dieselmotor want die stoot geen CO uit!

Brand Sigarettenrook (2 à 6 % CO)

6.4.2.1.

Symptomatologie bij CO-intoxicatie

De symptomen bij CO-intoxicaties zijn zeer wisselend en een verband tussen het niveau van carboxyhemoglobine (HbCO) en de symptomatologie ontbreekt. Toch kunnen we in bepaalde gevallen vermoeden dat iemand slachtoffer is geworden van CO (zie bovenstaande tabel). Enerzijds kunnen er respiratoire symptomen zijn (dyspnoe of tachypnoe, cyanose of roze kleur), anderzijds zijn er ook aspecifieke klachten (hoofdpijn, emotionele labiliteit, verwardheid, onhandigheid en vertigo). Cardiaal kan er angor zijn, aritmie, hartfalen of hypotensie. Ook misselijkheid, braken en diarree kunnen voorkomen. Acuut gezichtsverlies kan optreden ten gevolge van toxische opticusneuropathie. Coma, ademhalingsdepressie en longoedeem of shock zijn tekens van ernstige intoxicatie.

Peter F Soethoudt

- 20 -

Acute Intoxicaties

6.4.2.2.

Technische onderzoeken

Pulse-oxymetrie De saturatiemeter kan ons geen informatie leveren aangaande de hoeveelheid gebonden CO aan het hemoglobine. De saturatiemeter meet immers het totaal gesatureerd hemoglobine, of het nu aan zuurstof of aan koolstofmonoxide is. Arteriële bloedgaswaarde Vermits de saturatie ook hier wordt berekend, kunnen we net zoals hierboven niet uitgaan van deze waarden. Bij lichte intoxicaties zijn de gassen normaal of kunnen op een lichte hyperventilatie wijzen. Bij ernstige intoxicaties met weefselhypoxie treedt acidose op, vaak metabool met verhoogd aniongap (lactaatacidose). Op sommige bloedgastoestellen (bvb Rapidlab 865) kan men de carboxyhemoglobine meten. Hoewel, zoals eerder gezegd, het niveau niet altijd overeenstemt met de symptomen, is het toch een leuke parameter om te hebben en een behandeling naar in te stellen. Andere labowaarden Op het HbCO na levert labonderzoek geen specifieke informatie. Bij weefselhypoxie kan het lactaat veranderd zijn. Soms is er een lichte afwijking in het LDH en CK. ECG Bij CO-intoxicatie kunnen aritmieën optreden: VES en VKF en tachycardie. Enkele gevallen van angor zijn beschreven. RX thorax Deze dient voornamelijk om pulmonale oorzaken uit te sluiten. Ernstige COintoxicaties kunnen gepaard gaan met longoedeem. 6.4.2.3.

Prognose

Bij bewustzijnsverlies is er een verhoogd risico op (40 – 50 %) op het ontwikkelen van laattijdige neuro-psychiatrische sequellen. Het gaat hier dan om persoonlijkheidsveranderingen en intellectuele beperkingen tot uitvallen en Parkinsonisme. Nog prognostisch slecht zijn langdurige blootstelling aan CO (onafhankelijk van de HbCO) en een hoge leeftijd.

Peter F Soethoudt

- 21 -

Acute Intoxicaties

6.4.2.4.

Behandeling

De zuurstoftherapie is gebaseerd op de halfwaardetijd van CO, die verkort onder invloed van grote hoeveelheden zuurstof, al dan niet hyperbaar (competitieve inhibitie).

Halfwaardetijd carboxyhemoglobine Onder lucht

4à6h

Onder 100 % O2 (15 l/min)

40 à 60 min

Onder hyperbare O2 (2,5 atm)

20 min

Zoals blijkt uit bovenstaande tabel is hyperbare zuurstoftherapie zeer gunstig voor de patiënt. Anderzijds zijn studies niet eensluidend over het nut van de HBO: → Slechte toegankelijkheid ƒ Hoge kostprijs ƒ De afstand (en dus tijd) die moet afgelegd worden, wetende dat de effectiviteit van de HBO vermindert naargelang de tijd tussen blootstelling met CO en HBO vergroot. → Bij cardiovasculaire urgenties is er niet direct toegang tot de patiënt → Contra-indicatie : COPD en CO2-retentie → Nevenwerkingen (door hoge drukken) ƒ Sinus-, long- en trommelvliesruptuur ƒ Reversiebele myopie ƒ Hersenoedeem ƒ Convulsies

Criteria voor HBO (Militair hospitaal) Bewustzijnsverlies tijdens de intoxicatie Neurologische symptomen (hoofdpijn niet inbegrepen) Cardiale symptomen (zelfs zonder ECG-afwijkingen) Zwangere vrouwen Kinderen < 10 jaar met (lichte) symptomen HbCO > 25 % bij aankomst in het ZH (zelfs asymptomatisch)

Peter F Soethoudt

- 22 -

Acute Intoxicaties

6.4.3. De lever In de lever worden oiv eiwitten stoffen gekoppeld aan andere en omgezet (biotransformatie) zodat ze kunnen uitgescheiden worden. Er zijn stoffen, zoals barbituraten, die door enzyminductie de biotransformatiecapaciteit van de lever kunnen vergroten. In de toxicologie kan men hier jammer genoeg geen gebruik van maken omdat deze processen te veel tijd in beslag nemen. Een andere manier om de biotransformatie te bevorderen is het tegengaan van de teloorgang van bepaalde koppelsystemen. Dit is vooral belangrijk wanneer zich toxische metabolieten vormen als de normale conjugatie niet meer mogelijk is. Een dergelijk proces is de basis van de hepatotoxiciteit van acetominophen of paracetamol bij overdosering. 6.4.3.1.

Invloed van paracetamol op de lever

Paracetamol wordt grotendeels in de lever gebonden door glucuronidering en door sulfatering. Een klein gedeelte wordt omgezet tot een actieve metaboliet, die dan geïnactiveerd wordt door glutathion. Bij overdosage, wanneer het beschikbare glutathion opgebruikt is, zal de actieve metaboliet levernecrose veroorzaken. 6.4.3.2.

Prognose

Wanneer men tijdig voldoende N-acetylcysteïne (Lysomucil®) kan toedienen worden geen levercelbeschadigende metabolieten gevormd. Zonder deze maatregel zou bij ernstige intoxicaties de patiënt na ca. 10 dagen overlijden ten gevolge van een leverinsufficiëntie. 6.4.3.3.

Behandeling

Het toedienen van N-acetylcysteïne zal direct intracellulair werken als glutathionsubstituut of indirect door glutathionsynthese. De toediening gebeurt bij voorkeur intraveneus maar kan ook per os.

Toedieningsschema Lysomucil® IV bij paracetamolintoxicatie 300 mg / kg over 20 h 1ste dosis 150 mg / kg

over 15 minuten

2de dosis 50 mg / kg

over 4 uren

3de dosis 100 mg / kg

over 16 uren

Men gaat over het algemeen door totdat er geen paracetamol meer in het plasma kan worden aangetoond.

Peter F Soethoudt

- 23 -

Acute Intoxicaties

6.4.4. Hemodialyse en hemoperfusie Vooraleer echter over te schakelen op een dergelijke agressieve aanpak van een intoxicatie moeten we drie vragen beantwoorden: 6.4.4.1.

Wat is de extractieratio?

Ivm de extractie kan men stellen dat hemoperfusie over actieve kool efficiënt is voor verwijdering van een toxische stof. Bij een goede keuze van de kolom kan een extractieratio van soms 100 % bereikt worden. Dit betekent dat van de totale hoeveelheid bloed die over de kolom passeert vrijwel de volledige toxische bestanddelen bij één passage worden verwijderd. Maar, dit betekent niet dat het toxicon volledig uit het lichaam is. 6.4.4.2.

Wat is de totale hoeveelheid verwijderd toxicon?

Belangrijk hierbij is het distributievolume van de betreffende stof. Zo zal een stof als theofylline, die een klein distributievolume heeft en dus voor het grootste deel aanwezig is in het plasma, voor een groot deel verwijderd kunnen worden. Tricyclische antidepressiva echter hebben een groot distributievolume en zijn daardoor voor een klein deel aanwezig in het plasma. Bijgevolg zal er weinig uit het organisme worden verwijderd en is hemoperfusie niet aangewezen. 6.4.4.3.

Wat is de klinische relevantie?

Uiteindelijk de belangrijkste vraag is in hoeverre een procedure als deze de prognose van de patiënt zal verbeteren. Hierover bestaan geen gecontroleerde klinische studies en de kleine hoeveelheid gedialyseerde patiënten maken niet dat er conclusies kunnen gevormd worden.

Wanneer hemodialyse of hemoperfusie overwegen? Extraheerbaar toxicon met klein distributievolume Ernstige intoxicatie met onderdrukking van de vitale parameters Progressieve achteruitgang ondanks intensieve verzorging Ontstaan van complicaties door coma (sepsis, pneumonie, …) Intoxicaties met ernstige metabole stoornissen (methanol, ethyleenglycol, …) Vermindering van de normale eliminatie

Peter F Soethoudt

- 24 -

Acute Intoxicaties

6.5. Antagonisten Een geheel andere benadering is die waarbij men de effecten van de stof op het niveau van de receptor probeert tegen te gaan, te antagoneren. Deze stoffen worden ook wel eens ‘antidota’, tegengif genoemd. Hoewel deze term een geruststellende klank heeft, is hij volledig onterecht. Stoffen die op receptorniveau toxische effecten tegengaan hebben een sterke intrinsieke werking op dezelfde receptor. Het toedienen van deze stoffen vereist een nauwkeurige kennis aangaande de pathofysiologie van de intoxicatie. De dosis moet correct worden afgestemd op het te antagoneren effect. Bovendien hebben deze stoffen zelden dezelfde halfwaardetijd als het toxicon. De patiënt moet daarom tijdens de toediening en de daarop volgende uren van nabij geobserveerd worden. Daarbij komt ook nog eens dat bij intoxicaties met verschillende stoffen (lees ‘de gemiddelde zelfmoordpoging’) het gebruik van sommige antagonisten niet zonder gevaar is. We spreken over twee grote groepen antagonisten, nl de farmacologische (neutraliseren het toxicon) en de biochemische (veranderen het toxicon of z’n metabolieten). De bespreking van de verschillende antagonisten volgt bij het gedeelte over de specifieke intoxicaties.

6.6. Specifieke intoxicaties (en hun behandeling) Onafhankelijk van de intoxicatie en de toestand waarin de patiënt zich aanbiedt, moet altijd in eerste instantie het ABC gerespecteerd worden. Pas daarna gaan we de kliniek betreffende de toxiciteit proberen te interpreteren en het toxicon bepalen. Als laatste stap zullen we al dan niet symptomatisch of specifiek behandelen.

6.6.1. Benzodiazepinen In de groep van de benzo’s vinden we een grote verscheidenheid aan producten terug. Farmaca met verschillende potentie, werkingsduur, metabolieten en indicaties. Vergiftigingen met alleen benzodiazepinen verlopen meestal onschuldig. Observatie is vaak voldoende. Ze zijn zelden dodelijk, tenzij gecombineerd met ethanol of barbituraten. 6.6.1.1.

Klinisch beeld

Depressie van het CZS 30 – 90 minuten na ingestie: → Slaperigheid, coördinatiestoornissen en in ernstige gevallen respiratoire depressie en coma. → Hypothermie

Peter F Soethoudt

- 25 -

Acute Intoxicaties

De diagnose is meestal gebaseerd op (hetero)anamnese. Serumspiegels zijn bepaalbaar maar van weinig nut voor de acute opvang. 6.6.1.2.

Behandeling

De eerste opvang bestaat eruit de vitale functies te ondersteunen. Spoedig na de inname is een maagspoeling nuttig gecombineerd met actieve kool of kan vervangen worden door enkel toedienen van actieve kool (toediening actieve kool pagina 18). Antagonist Flumazenil (Anexate®) werkt specifiek thv de benzodiazepinereceptoren en neutraliseert de farmacologische effecten van de benzodiazepinen. Flumazenil is werkzaam na 2 – 5 minuten en de halveringstijd bedraagt 50 – 60 minuten. Men moet er dus rekening mee houden dat opnieuw sedatie kan optreden en hiervoor wordt een continu infuus voorgesteld.

Aanvangsdosis IV Bolus van 0,3 mg Gevolgd door 0,1 mg / min tot bewustzijnsverbetering Continu infuus 0,1 tot 0,4 mg / h

Indien geen respons na 1 – 2 mg flumazenil moet de diagnose herzien worden. 1 ampul Anexate® bevat 0,5 mg / 5 ml. Cave Flumazenil is tegenaangewezen bij patiënten met epilepsie, gecombineerde intoxicaties met tricyclische antidepressiva of chronische gebruikers van benzodiazepinen. In deze groepen is er een verhoogd risico op convulsies na toediening.

6.6.2. Barbituraten Barbituraatintoxicaties worden tegenwoordig nog zelden gezien omwille van het minder verspreid zijn van deze producten. Ze worden gebruikt als hypnotische en sedatieve farmaca, voor de inductie van anesthesie en de behandeling van epilepsie en status epilepticus. Peter F Soethoudt

- 26 -

Acute Intoxicaties

6.6.2.1.

Klinisch beeld

Veralgemeende depressie van de neuronale activiteit door toename van GABA (Gamma-aminoboterzuur, remmende factor in de neurotransmissie). Er is een onderdrukking van de sympathische tonus en de myocardcontractiliteit. → Benevelde, verwarde patiënt evoluerend naar coma. → Hypothermie → Vaak een belangrijke rhabdomyolyse en vorming van blaasjes op de huid. → Cardiorespiratoire collaps. → Stoornissen in het zuur-base evenwicht. 6.6.2.2.

Behandeling

Er is geen specifieke antagonist voor barbituraten. De behandeling bestaat er dan ook grotendeels uit symptomatisch te handelen. Indien de patiënt zich aanbiedt binnen 8 uur na inname, moet er zeker nog een maagspoeling gebeuren gevolgd door herhaaldelijke toediening van actieve kool. Een geforceerde diurese met alkalinisatie kan hier nut hebben, net zoals hemoperfusie. De genezing gebeurt langzaam en kan verschillende weken duren.

6.6.3. Tricyclische antidepressiva Intoxicaties met tricyclische komen veel voor en kunnen ernstig verlopen. Deze producten verminderen de activiteit van acetylcholine, zowel perifeer als centraal. 6.6.3.1.

Klinisch beeld

Cardiovasculaire effecten: → Anticholinerge effecten en inhibitie van neuronale heropname van catecholamines: tachycardie en milde hypertensie. → Vasodilatatie door perifere "-adrenerge blokkade. → Verminderde contractiliteit. → Ritmestoornissen: ƒ Verbreding van het QRS-complex ƒ Verlenging van het QT-interval ƒ Voorkamerfibrillatie en –flutter ƒ Atriale tachycardie en ventrikeltachycardie ƒ AV blok De meeste ritmestoornissen treden op binnen 12 uur na inname, doch ernstige cardiovasculaire complicaties werden beschreven tot 6 dagen na inname.

Peter F Soethoudt

- 27 -

Acute Intoxicaties

CZS effecten: → Anticholinerge toxiciteit: sedatie en coma. → Inhibitie van neuronale heropname van norepinefrine of serotonine: convulsies. In het algemeen is ingestie van 10 – 20 mg / kg potentieel levensbedreigend en de mortaliteit is het hoogst in de eerste uren. 6.6.3.2.

Behandeling

Bij opname moet gestart worden met actieve kool en eventueel maagspoeling. Indien er QRS-verbreding en hypotensie optreedt, moet de urine gealkaliniseerd worden: → NaHCO3 1 – 2 meq / kg, zo nodig herhalen tot de pH 7,45 – 7,55 is (stabiliseert de membraan) Ritmestoornissen kunnen afhankelijk van de klinische situatie behandeld worden met magnesiumsulfaat (Torsade De Pointes), xylocaïne en fenytoïne. Men zal het ionogram steeds zo snel mogelijk corrigeren. Hoewel er geen specifieke antagonist bestaat kan bij ernstige anticholinerge effecten (centrale effecten: coma, convulsies, ernstige agitatie, hallucinaties of hypertensie) gebruik gemaakt worden van de acetylcholinesterase inhibitor physostigmine (Anticholium®). Igv enkel perifere effecten (mydriasis, droge huid, droge slijmvliezen, koorts, urineretentie en darmatonie) kan eventueel gedacht worden aan neostigmine (Prostigmin®).

Toediening physostigmine IV 2 mg aangelengd met NaCl 0,9 % tot 10 ml over 2 minuten IV om de 30 minuten à 2 uur te herhalen zo nodig

Toediening neostigmine IV 1 – 5 mg IV

Cave Deze producten kunnen geleidingsstoornissen verergeren en myocardcontractiliteit verminderen. Steeds: → Atropine bij de hand hebben → De patiënt blijven observeren → Altijd het product verdunnen en traag inspuiten Peter F Soethoudt

- 28 -

Acute Intoxicaties

Dialyse of hemoperfusie heeft hier totaal geen zin wegens de uitgebreide weefsel- en eiwitbinding en het grote distributievolume.

6.6.4. Opiaten Groep van natuurlijk voorkomende producten afkomstig van de Papaver somniferum, die een aantal specifieke opiaatreceptoren in het CZS stimuleren. Deze producten worden met regelmaat in het ziekenhuismilieu gebruikt (fentanyl, codeïne, methadone, morfine, …) maar ook buiten het ziekenhuis (heroïne), weliswaar met andere doeleinden. 6.6.4.1.

Klinisch beeld

Lage tot matige dosis: → Miosis → Bradycardie en hypotensie → Lethargie en spierslapte → Verminderde peristaltiek Hogere dosis: → Coma met respiratoire depressie, vaak aanleiding tot de dood. → Niet-cardiogeen longoedeem, vaak na reanimatie en toediening van de antagonist Narcan® 6.6.4.2.

Behandeling

Opiaten vertragen de maaglediging, dus actieve kool eventueel samen met maagspoeling is tot lange tijd na ingestie zinvol. Antagonist Naloxone (Narcan®) is de specifieke antagonist dat bij een opiaatintoxicatie met respiratoire depressie moet toegediend worden. Een significante verbetering wordt na enkele minuten al waargenomen. Naloxone heeft geen invloed op het acuut longoedeem veroorzaakt door heroïne. Naloxone heeft een werkingsduur van 20 – 60 minuten, die meestal korter is dan deze van het narcoticum in kwestie. Bij stopzetten van naloxone moet de patiënt nauwlettend in observatie genomen worden. Sommige opiaten hebben een lange halfwaardetijd (bvb methadone). Patiënten met een methadone-intoxicatie hebben een langdurige toediening van naloxone nodig.

Peter F Soethoudt

- 29 -

Acute Intoxicaties

Toediening naloxone IV Begindosis 0,4 – 2 mg Herhalen om de 2 – 3 minuten tot verbetering Bij verbetering: continu infuus 0,4 – 4 mg / h getitreerd naargelang de symptomen

Naloxone 0,4 mg zal toegediend worden bij elke intoxicatie die zich aanbiedt met ademhalingsdepressie. Deels diagnostisch, hopelijk curatief! Indien er geen verbetering optreedt van de ademhalingsdepressie na toedienen van 10 mg, moet de diagnose in vraag gesteld worden. Bij overdosage van codeïne, dextropropoxyfeen, pentazocine, … zijn veel hogere dosissen naloxone nodig. Dosissen van 20 mg zijn beschreven. Namefene is een nieuwe morfine-antagonist die het voordeel heeft een veel langere werking te hebben dan naloxone. Het middel is hier jammer genoeg nog niet verkrijgbaar. Wegens het grote distributievolume en de effectieve antagonist is er geen indicatie voor andere eliminatietechnieken.

6.6.5. Alcoholen Met alcoholen bedoelen we niet alleen bier, wijn en ‘sterke’, het zogenaamde ethanol. We spreken ook over methanol en ethyleenglycol. Elk van hen heeft een specifieke metabolisatie en dus ook een verschillende behandelingsmethode. Vandaar dat elk afzonderlijk wordt besproken. 6.6.5.1.

Ethanol

Ethanol is wereldwijd het meest verspreide toxische product en als intoxicatie waarschijnlijk de frequentste experimentele intoxicatie. De meeste ethanolintoxicaties die zich aanbieden op een dienst spoedgevallen zullen samengestelde intoxicaties zijn waarbij het promillage of de metaboliet azijnzuur niet voor het grootste gevaar zorgen. De eigenschappen die verder beschreven worden zijn die van zuivere ethanolintoxicaties.

Peter F Soethoudt

- 30 -

Acute Intoxicaties

6.6.5.1.1. Klinisch beeld De symptomatologie is te vergelijken met die van een intoxicatie met benzodiazepinen. Er is een depressie van het CZS vrij snel na ingestie. Bij gedestilleerde dranken is de piek in het bloed 45 tot 60 minuten na inname, voor bier kan dat uren zijn. Hypothermie wordt extra in de hand gewerkt door vasodilatatie (wat verhoogde afgifte van warmte met zich meebrengt).

Effect van alcohol naar dosis 50 mg / dl

Milde intoxicatie Warmtegevoel, rode huid, slecht inschattingsvermogen

100 mg / dl

Opvallend geïntoxiceerd bij de meeste mensen Zeer slecht inschattingsvermogen, verminderde aandacht Vertraagde reflexen en slechte spiercontrole

150 mg / dl

Opvallend geïntoxiceerd bij alle normale mensen Ongecontroleerde spierbewegingen en waggelend stappen Lallen, dubbel zicht, geheugenverlies, begrijpt geen opdrachten

250 mg / dl

Extreme intoxicatie of stupor Verminderde reactie op prikkels, onvermogen tot staan Braken, incontinentie, slaperigheid

350 mg / dl

Coma Bewusteloosheid, hypothermie, klamme huid Oppervlakkige ademhaling, hypotensie

500 mg / dl

Dodelijk

De hierboven beschreven effecten naar dosis zijn enkel richtwaarden. In werkelijkheid moeten we de gewoontedrinkers onderscheiden van de occasionele drinkers.

6.6.5.1.2. Behandeling De eerste opvang bestaat eruit symptomatisch te werk te gaan. Spoedig na inname kan actieve kool toegediend worden al dan niet met een maagspoeling. Wegens de snelle opname van alcohol en het consumeren van meestal grotere hoeveelheden wordt het nut van beide sterk in vraag gesteld. Bij een ethanolemie van hoger dan 500 mg / dl is hemodialyse aangewezen. Bij toediening van glucose dient tevens thiamine (vitamine B1) geassocieerd te worden.

Peter F Soethoudt

- 31 -

Acute Intoxicaties

Vitamine B1 tekort kan leiden tot volgende aandoeningen: •

Syndroom van Wernicke-Korsakov Hersenletsels, veroorzaakt door enzymatische stoornissen, geven een neurologischpsychiatrisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door apathie, desoriëntatie, amnesie, confabulatie, bewustzijnsdaling, vegetatieve verschijnselen, polyneuropathie, …

•

Syndroom van Shoshin Acute hartinsufficiëntie.

6.6.5.2.

Methanol

Een intoxicatie met methanol kan zeer ernstig verlopen. Methanol op zich is niet toxisch maar wel zijn metabolieten. Methanol wordt door het enzym alcoholdehydrogenase omgezet tot de afbraakproducten mierenzuur en formaldehyde. Het is het mierenzuur dat de uitgesproken metabole acidose en het osmolaliteitsgap veroorzaakt die eigen zijn aan deze intoxicatie. 6.6.5.2.1. Klinisch beeld De patiënt biedt zich aan met een beeld dat sterk lijkt op dat van een ethanolintoxicatie indien de opname binnen 2 uur na ingestie is. Meestal is er na inname een latente periode van 24 uur waarna buikpijn, misselijkheid en braken optreden. Deze periode kan verlengd zijn door een combinatie van ethanol en methanol. Later kunnen convulsies, coma en visusstoornissen ontstaan. Er is typisch een osmolaliteitsgap.

metabole

acidose

met

hoge

aniongap

en

verhoogd

6.6.5.2.2. Behandeling Vermits een methanolintoxicatie ook in de hand kan gewerkt worden door huidcontact is het belangrijk eventueel gecontamineerde delen van de huid te spoelen. Ethanoltoediening Toediening van ethanol blokkeert het metabolisme van methanol tot formaldehyde en mierenzuur waardoor niet-gemetaboliseerd methanol renaal en pulmonaal kan worden uitgescheiden. Ethanol heeft een 10 – 20 maal hogere affiniteit voor alcoholdehydrogenase dan methanol. Daardoor wordt het enzym gesatureerd met ethanol en kan methanol geen toxische metabolieten meer vormen. Om alcoholdehydrogenase te verzadigen, moeten we een ethanolspiegel van 100 – 150 mg / dl verkrijgen door orale en / of intraveneuze toediening.

Peter F Soethoudt

- 32 -

Acute Intoxicaties

Cave: IV toediening met een verdunning van 5% ethanol indien perifeer of 10% ethanol indien centrale toediening wegens de hoge osmolaliteit.

Bolustoediening IV (ethanol 10% in glucose 5%) 7,5 – 10 ml / kg over 30 minuten Onderhoudsdosis IV (ethanol 10% in glucose 5%) 1,4 ml / kg / h

Bolustoediening PO (ethanol 95%) 0,8 – 1 ml / kg te verdunnen Onderhoudsdosis PO (ethanol 95%) 0,15 ml / kg / h te verdunnen

Ethanoltoediening wordt pas gestopt wanneer er geen methanol meer te detecteren is. Cave: Tijdens de toediening van ethanol bestaat de kans op hypoglycemie. Hemodialyse Hemodialyse verwijdert zowel methanol als mierenzuur uit het lichaam maar is het meest succesvol wanneer men start voor er toxische metabolieten worden gevormd. Hemodialyse bij: → Visusstoornissen → Ernstige acidose (aniongap > 30) → Methanolemie > 50 mg / dl → Ingestie van meer dan 40 ml pure methanol De hemodialyse wordt pas gestopt wanneer de methanolemie lager is dan 20 mg / dl. 6.6.5.3.

Ethyleenglycol

Ethyleenglycol is terug te vinden in antivries, koelvloeistoffen en in sommige oplosmiddelen voor verf en plastic. Ooit zelfs als goedkoop surrogaat voor ethanol in Oostenrijkse wijn. Net zoals bij een methanolintoxicatie vinden we hier een metabole acidose met hoog aniongap en eveneens een osmolaliteitsgap.

Peter F Soethoudt

- 33 -

Acute Intoxicaties

De acidose is het resultaat van de accumulatie van lactaat en een aantal organische zuren die metabolieten zijn van ethyleenglycol (o.a. oxaalzuur). Klinisch beeld en behandeling zijn gelijk aan die van een methanolintoxicatie. Antagonist Fomepizole (Antizol®) of 4-methylpyrazole (4-MP) is een specifieke antagonist van alcoholdehydrogenase en kan gebruikt worden als alternatief voor ethanoltherapie. Het heeft een langere werkingsduur dan ethanol en heeft minder nevenwerkingen (zoals o.a. depressie van het CZS).

Aanvangsdosis 15 mg / kg Gevolgd door 10 mg / kg alle 12 uur (totaal 4 dosissen) 15 mg / kg alle 12 uur Tot ethyleenglycol plasmaspiegel < 20 mg / dl

Cave: Alle dosissen moeten traag IV gegeven worden (over 30 minuten). Omdat fomepizole wordt verwijderd door hemodialyse, moet de dosis worden aangepast. Fomepizole is nog niet getest bij kinderen en wordt tot nog toe enkel gebruikt voor ethyleenglycolintoxicaties bij volwassenen. Tijdens studies heeft men aangetoond dat hogere dosissen (20 mg / kg) vorming tot mierenzuur konden voorkomen bij methanolintoxicaties. Momenteel wordt het voor deze toepassing nog niet gebruikt. De beschikbaarheid van fomepizole is uiterst beperkt en de kostprijs is zeer hoog!

Peter F Soethoudt

- 34 -

Acute Intoxicaties

6.6.6. Cyanide Een vergiftiging met cyanide is zeer zeldzaam. Gezien de ernstige gevolgen van dergelijke intoxicatie, gelukkig maar. Zonder het te weten komen we dagelijks in contact met cyanide. Het komt voor in voedsel (pitten van abrikozen, bittere amandelnoten en sommige kersen) en in sigarettenrook. Ook in de industrie is cyanide een wijdverbreid bestanddeel: plasticverwerking, metallurgie … . Maar cyanide wordt niet alleen als product voor industriële verwerking gebruikt: • • • •

Tijdens WO I als Frans gifgas Tijdens WO II (Zyklon B) Gaskamers in de VS In 1978 door 900 volgelingen van Jim Jones (The People’s Temple) in Guyana bij een massazelfmoord. Het cyanide was vermengd met druivensap.

De intoxicatie wordt bepaald door de hoeveelheid cyanide en de manier van blootstelling: inhalatie, ingestie of direct huidcontact. We moeten aan een cyanidevergiftiging denken als er ziekteverschijnselen optreden bij ongediertebestrijding, metaalbewerking of fotografie. Bij rookvergiftigingen (inhalatie bij een brand) kan cyanide ook een rol spelen, in het bijzonder als er sprake is van een metabole acidose. Cyanide is een snelwerkend gif in het menselijke lichaam, maar ook daarbuiten zeker niet te onderschatten. Cyanidegas is extreem ontvlambaar en kan agressief reageren in sommige situaties (bvb wanneer een hoge concentratie gas in contact komt met lucht kan het spontaan exploderen). Heel kleine hoeveelheden cyanide, zelfs enkel milligrammen, kunnen bij inhalatie of inname al dodelijk zijn. Daarom is cyanide sterk onderworpen aan wettelijke bepalingen op het gebied van gebruik, verwerking en opslag. 6.6.6.1. Klinisch beeld Cyanide verhindert het zuurstoftransport waardoor er een lactaatacidose ontstaat. Coma, convulsies, hyper- en hypotensie, longoedeem, trismus later paralyse, shock en acute dood zijn belangrijke verschijnselen. Opvallend is de amandelgeur van cyanide die ook bij het uitademen van een slachtoffer merkbaar is. Onderzoek heeft uitgewezen dat 20 – 40 % van de bevolking de geur niet kan waarnemen en dus niet gewaarschuwd kan zijn bij aanwezigheid van het gas.

Peter F Soethoudt

- 35 -

Acute Intoxicaties

Vasculair BD……. BD  Metabool Acidose

 CO Vasodilatatie

 ATP

 Focus Late mydriasis (door hypoxie)

Endocrien Vrijgave histamine

Visueel

Cyanide

Vrijgave adrenaline

Respiratoir Gaspen Frequentie en diepte   Frequentie en diepte

Autonoom ZS

CZS

Emesis Defecatie Urineverlies Speekselvloed

 Bewustzijn Cardiaal

Convulsies

 Contractiliteit Aritmieën

6.6.6.2. Behandeling Ernstige intoxicaties met cyanide zijn dodelijk binnen de 20 minuten, wat betekent dat wanneer de hulp van buitenaf moet komen deze meestal te laat zal zijn. De bedrijven in het Antwerpse die omgaan met cyanide hebben een ‘cyanidekit’ met de nodige antagonisten en ondersteunende medicatie. Daarnaast moeten zij ook speciaal opgeleid personeel hebben dat instaat voor de opvang en behandeling van eventuele slachtoffers op de plaats van het ongeval. De basisprincipes voor de opvang van cyanideslachtoffers bestaat eruit in de eerste plaats verdere blootstelling te elimineren. Daarna kan er gestart worden met ondersteunende therapie en gebruik van specifieke antagonisten. Het is niet gemakkelijk om een juiste diagnose te stellen rond cyanidevergiftiging. Daarbij komt ook nog eens dat elke antagonist zelf toxisch is. Een juiste diagnose is dus van levensbelang.

Peter F Soethoudt

- 36 -

Acute Intoxicaties

Elimineer verdere blootstelling Dit eerste principe is uiteraard overduidelijk: elke potentiële bron van verdere cyanidevergiftiging moet vermeden worden: • • •

Verwijder het slachtoffer uit de omgeving die mogelijks cyanide bevat. Verwijder alle mogelijks gecontamineerde kledij en spoel het slachtoffer met water. Bij ingestie van cyanide: maagspoeling en actieve kool. Een alternatief is Ipecasiroop. Let wel dat het soms 30 minuten kan duren voor het slachtoffer braakt en dat gedurende die tijd het slachtoffer bewusteloos kan geraken om het braaksel daarna te aspireren.

Ondersteunende therapie Zuurstoftherapie is van essentieel belang. Ervaring heeft geleerd dat een milde intoxicatie die enkel met zuurstof wordt behandeld, een snelle verbetering vertoont. Uit onderzoek op dieren is gebleken dat zuurstoftoediening de werking van de antagonisten positief beïnvloedt. Dit door het reactiveren van het cytochroomoxidase.

Kunstmatige ventilatie Eerste 3 uur

FiO2 = 1

Indien na 3 h nog KV

FiO2 < 0,4

Hyperbare zuurstoftherapie echter wordt nog steeds in vraag gesteld en enkel aangewend bij slachtoffers van branden die een CO / CN intoxicatie hebben. Wanneer er door het anaërobe metabolisme een lactaatacidose ontstaat, moet deze worden behandeld met NaHCO3 en eventuele convulsies worden opgevangen met toediening van diazepam. Natriumthiosulfaat (Na2S2O3), net zoals zuurstof een fysiologisch werkende antagonist, zorgt voor een belangrijke detoxificatie van cyanide. Dit door omzetting tot thiocyanaat, dmv zwaveltransferase, dat via de urine wordt uitgescheiden. Aangezien dat een cyanidevergiftiging een intramitochondriaal proces is en dat thiosulfaat IV traag de mitochondriën binnendringt, is toedienen van Na2S2O3 alleen onvoldoende en moet dit geassocieerd worden met andere antagonisten.

Dosis Na2S2O3: 150 – 200 mg / kg IV over 5 – 10 minuten

Peter F Soethoudt

- 37 -

Acute Intoxicaties

Specifieke antagonisten Verdere antagonisten zijn meestal niet nodig wanneer het slachtoffer bij bewustzijn is. Reden daarvoor is dat een bewust slachtoffer wellicht een milde, niet letale intoxicatie heeft en dat eventueel toegediende antagonisten een andere, soms ergere intoxicatie kunnen veroorzaken. A. Chelatoren Chelatoren zijn verbindingen die met metaalionen stabiele complexen kunnen vormen. Het gevormde complex heet chelaat. Klinisch is het belangrijk dat het gevormde chelaat en de chelator zelf goed door de nieren kunnen uitgescheiden worden. Wanneer we te maken krijgen met een intoxicatie door cyanide wenden we chelatie op kobalt, een metaal aan. A.1. Hydroxocobalamine Hydroxocobalamine reageert met uitwisseling de hydroxylgroep voor de cyanylgroep. Daarbij wordt het cyanocobalamine (vit B12) gevormd, dat via de nieren wordt uitgescheiden. Hydroxocobalamine is op de Belgische markt gebracht onder de commerciële naam Cyanokit®.

Dosis: 5 g in NaCl 0,9 % over 25 – 30 min (afgeschermd van licht)

Cave: Er werden enkele belangrijke nevenwerkingen beschreven: -

allergische reacties oranjerode verkleuring van de huid, de mucosa en de urine (gedurende 12 uur) dierexperimenteel werden histologische veranderingen aangetoond thv lever, nier en myocard

A.2. Dicobaltedetaat (dicobalt EDTA) Dicobalt EDTA (Ethyleendiamine-Tetra-Acetic zuur) is bij ons verkrijgbaar onder de naam Kelocyanor®. Door het productieproces van Kelocyanor® zijn er altijd vrije kobaltionen aanwezig die ernstige nevenwerkingen kunnen veroorzaken. Kelocyanor® mag alleen toegediend worden wanneer er met zekerheid een cyanide intoxicatie is en het slachtoffer bewusteloos is.

Peter F Soethoudt

- 38 -

Acute Intoxicaties

Dosis: 300 mg IV over 1 min gevolgd door 50 ml glucose 20 % Maximaal 3 keer te herhalen

Cave: Ook hier werden enkele belangrijke nevenwerkingen beschreven: -

braken anafylaxie hypotensie ventriculaire aritmieën

B. De methemoglobinevormers Cyaniden hebben een sterke affiniteit voor het ferri-ion. Door toediening van de voor cyanide specifieke methemoglobinevormers krijgt men ferrihemoglobine en de binding van cyanide aan de cytochromen is voorkomen. Ferrihemoglobine zal in combinatie met cyanide cyaanmethemoglobine vormen en het vrijgezette cytochroom kan terug instaan voor het aerobe metabolisme. B.1. Natriumnitriet Natriumnitriet werd in combinatie met natriumthiosulfaat jarenlang voorgeschreven. Door de geringe MetHb-vorming en vooral de trage onset is deze behandeling tegenwoordig voorbijgestreefd. B.2. 4-Dimethylaminofenol 4-DMAP® werd in Duitsland ontwikkeld voor het Duitse leger en de burgerbevolking. Het werd omschreven als een snelwerkend en een weinig toxische antagonist voor cyanide. Een dosis van 3,25 mg / kg resulteert in een vorming van 30 % MetHb. MetHb moet, indien mogelijk, opgevolgd worden en onder de 35 % blijven. Wanneer het MetHb de 40 % overschrijdt, zal er opnieuw sprake zijn van verminderd zuurstoftransport.

Dosis: 3,25 mg / kg IV gevolgd door 150 – 200 mg kg Na2S2O3 Onset: 1 minuut Maximaal effect: 4 – 10 minuten Werkingsduur: 120 minuten

Peter F Soethoudt

- 39 -

Acute Intoxicaties

6.6.7. Digoxine Digitalisintoxicaties zijn meestal het gevolg van chronische of accidentele overdosering. Door de nauwe therapeutische zone bereikt men al snel de toxische dosis wat maakt dat digoxine de belangrijkste bron is van iatrogene intoxicaties. Patiënten die chronisch digoxinepreparaten nemen, kunnen door interacties met andere medicatie (diuretica, glucocorticoïden, quinidine, verapamil en amiodarone) of door toedoen van bijkomende ziekten (hypokaliëmie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie en verminderde nierfunctie) toxisch worden. Intentionele overdosissen resulteren meestal in een acute intoxicatie. De blijvende hoge morbiditeit, vooral bij de chronische vorm van intoxicaties, is vooral te wijten aan het feit dat een snelle diagnose moeilijk is. Vroege symptomen zijn meestal niet uitgesproken en simuleren soms hartfalen of andere ziektebeelden. Daarbij komt ook nog eens dat geen twee patiënten met een digitalisintoxicatie hetzelfde beeld vertoont. 6.6.7.1.

Klinisch beeld

Tekenen en symptomen van een digitalisintoxicatie Beeld

Voorkomen (%)

Vermoeidheid

95

Visusstoornissen

95

Zwakte

82

Nausea

81

Anorexia

80

Psychische klachten

65

Abdominale pijn

65

Draaierig

59

Abnormale dromen

54

Hoofdpijn

45

Diarree

41

Braken

40

Acute intoxicaties kenmerken zich meestal door het samengaan met hyperkaliëmie, terwijl een chronische intoxicatie eerder met een hypokaliëmie wordt geassocieerd. Symptomen als anorexia en braken komen meer voor bij acute intoxicaties. Lethargie, toxische psychose, hallucinaties, delirium en visusstoornissen zijn dan weer typisch bij een chronische intoxicatie.

Peter F Soethoudt

- 40 -

Acute Intoxicaties

Verschil in acute en chronische intoxicaties met digoxine Acute intoxicaties

Type patiënt

Meestal geen cardiale voorgeschiedenis.

Symptomen bij opname

Nausea en braken zijn het meest opvallend. Diarree komt soms voor.

ECG

1e graad AV blok 2e graad AV blok, zelden Mobitz II 3e graad AV blok Sinusbradycardie Sinusarrest Veranderde sinusmorfologie

Kalium

Normaal tot verhoogd, afhankelijk van de ernst van de intoxicatie en de verstreken tijd tussen ingestie en bloedname.

Digoxinespiegel

Er worden altijd hoge spiegels verwacht, correlerend met de stijging van K en voordoen van aritmieën.

Chronische intoxicaties Cardiale voorgeschiedenis, symptomen simuleren het ziektebeeld waarvoor digoxine wordt gebruikt. Anorexia, nausea, braken, hoofdpijn, vermoeidheid, zwakte, draainissen zijn veelvoorkomend. Verwardheid, desoriëntatie, afasie, delirium, hallucinaties en soms convulsies werden beschreven. Visusstoornissen en huidrash kunnen voorkomen. AV dissociatie 2e graad AV blok, zelden Mobitz II Premature Ventriculaire Contracties Bigemenie VT VF Normaal tot verlaagd, afhankelijk van gebruik van diuretica, voedingsstatus en de aanwezigheid van andere factoren die het kaliumgehalte kunnen verstoren. Meestal licht gestegen, maar ook normale waarden kunnen duiden op toxiciteit.

Cardiovasculaire problemen zijn onvermijdelijk bij elke ernstige digitalisintoxicatie en gaan eerder beschreven symptomen vooraf.

6.6.7.2.

Behandeling

Bij een acute intoxicatie wordt er in de eerste plaats behandeld door het voorkomen van verdere absorptie en tegengaan van eventuele cardiale effecten. Indien de klassieke reanimatietechnieken niet volstaan om de symptomen te controleren, kan men specifieke antilichamen toedienen. Specifieke antilichamen Er bestaat geen specifieke antagonist voor digoxine. In de plaats daarvan werd er een antilichaam ontwikkeld dat zich aan het aanwezige extracellulaire digoxine zal binden waarna een snelle eliminatie van het gevormde complex via de nieren voordoet.

Peter F Soethoudt

- 41 -

Acute Intoxicaties

Deze Fab-specifieke antilichamen (Fragment Antigen Binding) worden verkregen uit het serum van schapen die geïmmuniseerd zijn tegen een digoxine-albumine complex. De specifieke Fab-fragmenten zijn verkrijgbaar bij het antigifcentrum onder de commerciële naam Digitalis Antidot® in flacons van 40 mg. De dosering is afhankelijk van de ingenomen hoeveelheid en geschiedt op basis van klinische verschijnselen, wetende dat 80 mg van het digoxine-antiserum in staat is om 1 mg digoxine te binden. Er is een snelle distributie van Fab-fragmenten in het weefsel. Toch kan een herhaaldelijke toediening nodig zijn wegens de hoge weefseldistributie van digoxine. Bij een normale nierfunctie is er een snelle uitscheiding van het antilichaam met een T1/2 van 15 – 20 uur. Patiënten die opnieuw moeten gedigitaliseerd worden, moeten 4 tot 7 dagen wachten tot het Fab-specifieke antilichaam volledig is geëlimineerd.

6.6.8. Salicylaten Salicylaten zijn terug te vinden in onnoemlijk veel verschillende medicatie, zowel vrij verkrijgbare als die met voorschrift. In de VS wordt er jaarlijks meer dan 10 000 ton aspirine geconsumeerd. 6.6.8.1.

Farmacokinetiek

Acetylsalicylzuur (ASA) wordt in de maag omgezet tot salicylzuur wat snel geabsorbeerd wordt. In pilvorm kan de volledige absorptie vertraagd worden bij een acute intoxicatie. Daarbij komt ook dat hoge dosissen aspirine pyloorspasmen kunnen veroorzaken. Zo vertraagt de maaglediging en zal de absorptietijd verlengen. De distributie van salicylzuur in het lichaam is afhankelijk van de zuurtegraad en van de graad van eiwitbinding. 80 – 90 % van het salicylzuur zal zich bij normaal gebruik aan eiwitten binden. Maar als de salicylaatconcentratie in het serum stijgt, zal de binding aan eiwit dalen. Dat maakt dat er meer ongebonden salicylzuur voor distributie beschikbaar is wat dan weer de systemische toxiciteit verhoogt. De zuurtegraad van de urine zal bepalend zijn voor de uitscheiding. Als de pH van de urine van 5 naar 8 stijgt, zal de salicylaateliminatie toenemen van 3 % tot meer dan 80 %. Bij therapeutisch gebruik is de halfwaardetijd van salicylzuur 2 – 4 uur. De T1/2 kan oplopen tot meer dan 18 uur bij toxische dosis.

Peter F Soethoudt

- 42 -

Acute Intoxicaties

6.6.8.2.

Klinisch beeld

Ernst van de intoxicatie naar inname Dosis (mg / kg)

Ernst

< 150

Geen toxische reactie verwacht

150 - 300

Milde toxische reactie

300 - 500

Uitgesproken toxische reactie

> 500

Letaal

Respiratoir Er is een directe en indirecte stimulatie van de ademhaling. De directe stimulatie resulteert in een dosisafhankelijke verhoging van zowel de diepte als de frequentie en begint bij een serumspiegel van 35 mg / dl. Indirect is er een verhoging van het metabolisme en de productie van CO2. Ook dat zal de ademhalingsfrequentie doen toenemen. Een klein deel van de patiënten met een salicylaatintoxicatie kan een niet-cardiogeen longoedeem ontwikkelen. De juiste oorzaak hiervoor is nog niet gekend, maar hypoxie of verlies van het celmembraan zouden een rol kunnen spelen. Metabool Salicylaten verhogen het celmetabolisme met als gevolg hyperthermie. De nier gaat trachten meer bicarbonaat uit te scheiden wat bijdraagt tot een metabole acidose. Andere factoren die bijdragen aan een metabole acidose zijn het ontkoppelen van de oxidatieve fosforylering (daling van de ATP-productie), toename van het glycogenolyse en het uiteindelijk aanspreken van het vetmetabolisme met vorming van vrije vetzuren en ketolichamen, welke kunnen leiden tot ketoacidose. Door depletie van de glucosestocks kan hypoglycemie optreden. CZS De effecten van salicylaten op het CZS zijn afhankelijk van de dosis die zich op het zenuwweefsel bevindt. Acidose versterkt de effecten door de verhoogde afgifte van salicylaten aan de hersenen.

Peter F Soethoudt

- 43 -

Acute Intoxicaties

Tinnitus is het eerste teken van neurotoxiciteit door een verhoogde salicylaatspiegel. Meer duidelijke tekenen in het vroege stadium zijn: • Nausea • Braken • Hyperventilatie • Lethargie Deze bevindingen kunnen in ernstigere gevallen vorderen tot: • Verwardheid • Convulsies • Hersenoedeem • Hyperthermie • Coma • Dood Vocht en elektrolyten Vaak zijn deze patiënten gedehydrateerd. Redenen hiervoor zijn hyperthermie, braken en verhoogd vochtverlies via de longen (hyperventilatie). Dehydratatie vermindert de salicylaatklaring via de nieren en kan voor een verlengde toxiciteit zorgen. De primaire respiratoire alkalose in het beginstadium van de salicylaatintoxicatie zorgt voor hypokaliëmie en hypocalciëmie. De verandering in zuurtegraad veroorzaakt een intracellulaire shift van kalium- en calciumionen wat zich in tetanie kan uiten. Renale compensatie voor de alkalose maakt dat er een verhoogde excretie is van bicarbonaat samengaand met kalium. Gastro-intestinaal Nausea en braken geïnduceerd door salicylaten zijn gecombineerde effecten door enerzijds de invloed op het CZS (cfr hierboven) en anderzijds door irritatie rechtstreeks op het slijmvlies. Bij inname van hoge dosissen kunnen pyloorspasmen en verminderde GI motiliteit optreden. Hepatisch Salicylzuur kan bloedingen in de hand werken door inhibitie van ofwel vitamine K afhankelijke eiwitten of door de vorming van thromboxane A2. Er is een depletie van hepatisch glycogeen.

Peter F Soethoudt

- 44 -

Acute Intoxicaties

6.6.8.3.

Behandeling

Bij gekend tijdstip van inname kan voor een acute salicylaatintoxicatie het risico op toxiciteit voorspeld worden door bepaling van een serumspiegel 6 uur na inname. Indien de concentratie dan lager is dan 40 mg / dl is het onwaarschijnlijk dat er toxiciteit zal optreden.

Te ondernemen acties Maagspoeling en toedienen actieve kool Correctie van de metabole acidose Elektrolyten, glycemie aanpassen Rehydratatie Afkoelen

Geforceerde diurese is enkel zinvol indien de kaliëmie gecorrigeerd is. Indien toch een vochtreanimatie is aangewezen, moeten we een diurese van 2 ml / kg / h bekomen om zo een passieve reabsorptie tegen te gaan. Alkalinisatie van de urine (tot een pH van 7,5) zal de renale eliminatie van salicylaten bevorderen. Alkalinisatie moet worden volgehouden tot de serumspiegel zich terug in de therapeutische zone bevindt (< 30 mg / dl). Hemodialyse is aangewezen bij ernstige intoxicaties waarbij de salicylaatconcentratie > 100 mg / dl is in de acute sfeer (of > 60 mg / dl bij chronische inname). Bij stollingsstoornissen kan het nodig zijn phytomenadione (vit K) toe te dienen. Phytomenadione is op de Belgische markt verkrijgbaar onder de naam Konakion®.

Dosis Konakion® Volwassenen: 10 – 20 mg PO of IV Kinderen: 0,3 mg / kg

Cave: De IV toediening vermijden indien deze niet noodzakelijk is (flush, hypotensie).

Peter F Soethoudt

- 45 -

Acute Intoxicaties

6.6.9. $-blokkers Een intoxicatie met $-sympathicolytica komt meer en meer voor. Het product wordt dan ook wereldwijd gebruikt voor verschillende doeleinden. In de eerste plaats voor zijn cardiovasculaire effecten; het behandelen van hypertensie en bij de secundaire preventie van recidives en plotse dood na myocardinfarct. Maar $-blokkers worden ook gebruikt om migraine, idiopathisch beven, angst en andere problemen aan te pakken. Een vergiftiging met $-blokkers kan ernstig verlopen vanwege de hemodynamische effecten en resistentie tegen inotropica vanwege de bètablokkade. Wereldwijd wordt propranolol (Inderal®) het meest aangewend bij zelfmoordpogingen. Propranolol is een niet-selectieve blokker met een affiniteit voor zowel $1- als $2-receptoren en is de meest toxische uit zijn groep.

6.6.9.1.

Klinisch beeld

We moeten rekening houden met een $-blokkerintoxicatie wanneer een patiënt zich aanbiedt in comateuze toestand met een bradycardie, hypotensie, verlaagde lichaamstemperatuur en hypoglycemie. De eerste ernstige tekenen van een intoxicatie kunnen zich voordoen vanaf 20 minuten na ingestie. Wanneer er zich binnen 6 uur na inname geen ernstige symptomen hebben voorgedaan, is de kans op een acute intoxicatie zeer klein. Bij normaal gebruik is de T1/2 kort (2 – 12 h), maar wanneer we te maken krijgen met een overdosis kan de T1/2 sterk verlengd worden. De oorzaak hiervoor is dat door de verminderde cardiac output minder bloed naar lever en nieren wordt gevoerd of omdat er een vorming van actieve metabolieten plaatsvindt. In ieder geval zijn verlengde effecten (> 72 uur) na een massieve overdosis niet ongewoon. Cardiaal Typisch aan een acute ingestie is de vertraagde prikkelgeleiding met verminderde contractiliteit. Zowel een verbreed QRS, een verlengd PR-interval als een verlengd QT-interval komen voor. Een verlaagde cardiac output resulteert in hypotensie door bradycardie en een negatief inotroop effect. Hypotensie zal op zijn beurt de bloedaanvoer naar het myocard in het gedrang brengen. En zo krijgen we een neerwaartse spiraal van gebeurtenissen. Bradycardie is niet altijd aanwezig. Hypotensie doet zich meestal niet voor voordat er een bradycardie is.

Peter F Soethoudt

- 46 -

Acute Intoxicaties

CZS Een verlaagde cardiac output kan zorgen voor cellulaire hypoxie wat kan resulteren in verminderd bewustzijn tot zelfs convulsies. Meer kans op convulsies is mogelijk met propranolol wat een vetoplosbare $-blokker is. Deze heeft een verhoogde distributie naar de hersenen en wordt zo geassocieerd met ernstige CZS-toxiciteit. De convulsies zijn meestal kortdurend. Het coma kan langer zijn, afhankelijk van de T1/2 en het onderliggende ziektebeeld. Respiratoir Bronchospasmen komen zelden voor bij gebruik of overdosering met $-blokkers en werden enkel beschreven bij patiënten gekend met COPD. Longoedeem werd beschreven als gevolg van hartfalen. Na intoxicaties met propranolol is een ademhalingsstilstand mogelijk die eerder aan een centraal effect wordt geweten. Endocrinologisch Hypoglycemie is eerder ongewoon maar werd beschreven bij slecht geregelde diabetici en kinderen. Mogelijks wordt de hypoglycemie veroorzaakt door inhibitie van de glycogenolyse. 6.6.9.2.

Behandeling

Door de snelle absorptie is emesis niet aangewezen en een maagspoeling enkel interessant binnen de 1 - 2 uur na ingestie. Actieve kool blijft aangewezen zelfs na langere tijd, en in meerdere dosissen. Door de enterohepatische kringloop blijven sommige $-blokkers langer aanwezig dan andere. Wanneer we te maken krijgen met hypotensie zal die in de eerste plaats opgevangen worden met cristalloïden. Indien dit geen of te weinig effect heeft, wordt er overgestapt naar de specifieke antagonisten. Specifieke antagonisten Atropine stimuleert de sinusknoop en blokkeert de werking van acetylcholine op de AV-knoop waardoor er een verkorting van de refractaire periode thv die AV-knoop optreedt.

Peter F Soethoudt

- 47 -

Acute Intoxicaties

Dosis atropine bij volwassenen Hypotensie: 0,5 – 1 mg zo nodig te herhalen elke 5 minuten Maximale dosis: 0,04 mg / kg of 3 mg voor een totaal vagolytisch effect Dosis bij kinderen Hypotensie: 0,02 mg / kg met een minimum van 0,1 mg Maximale bolus: 0,5 mg bij kinderen en 1 mg bij adolescenten Maximale dosis: 1 mg bij kinderen en 2 mg bij adolescenten

Isoproterenol (Isoprenaline, Isuprel®) is een synthetisch sympathicomimeticum dat structureel lijkt op epinephrine maar bijna exclusief op de $-receptoren inwerkt.

Aanvangsdosis Volwassenen: 2 – 4 µg / min titreren tot gewenst effect Kinderen: 0,1 µg / kg / min titreren tot gewenst effect Onderhoudsdosis 0,2 – 4 mg / 24 h

Glucagon (GlucaGen® Hypokit) is verkrijgbaar als biosynthetisch glucagon, structureel identiek aan het menselijk glucagon. Het activeert het adenylcyclase van het myocard waarbij de synthese van het cyclisch AMP (adenosinemonofosfaat, nucleotide dat het intracellulaire metabolisme beïnvloedt) wordt gestimuleerd, verhoogt de contractiliteit van het myocard en het hartritme en dit zelfs bij hoge dosissen aan $-blokkers. Glucagon moet vroeg worden toegediend bij overdosering.

Bolustoediening 5 mg / min IV (werkt 15 – 30 minuten) Indien geen respons na 10 minuten 10 mg / min IV Indien goede respons, continue toediening 1 – 5 mg / h Peter F Soethoudt

- 48 -

Acute Intoxicaties

Enkel wanneer geen van eerder vermelde antagonisten effect hebben, kan er gedacht worden aan hemodialyse of hemoperfusie. Niet-invasieve of invasieve (temporaire) pacing / CPR: Pacing is niet altijd effectief en wanneer het ritme toch volgt, is er niet altijd een herstel van bloeddruk. Indien er wordt overgegaan tot CPR moet deze steeds agressief en langdurig zijn. Producten als propranolol zouden een beschermend effect op het CZS hebben door de stabiliserende werking op het membraan waardoor langdurige reanimatie niet noodzakelijk ernstige gevolgen thv de hersenen moet hebben.

6.6.10.

Zware metalen

Sommige metalen komen voor in het menselijke lichaam en zijn essentieel. Ze worden in minimale hoeveelheden teruggevonden (sporenelementen) en spelen een rol in de stofwisseling. Zink alleen staat al in voor meer dan 100 enzymreacties. In hogere dosissen kunnen ze toxisch zijn of zorgen voor tekorten van andere essentiële metalen. Zo kan bvb een hoge dosis zink zorgen voor een koperdeficiëntie, een ander noodzakelijk sporenelement. Zware metalen zijn sporenelementen met een densiteit die vijf keer die van water bedraagt. Het zijn stabiele elementen (worden niet gemetaboliseerd in het lichaam) en zijn bioaccumulatief. Voorbeelden zijn: kwik, nikkel, lood, arsenicum, cadmium, aluminium, platina en koper (als metaal en niet als ion, wat wel in het lichaam noodzakelijk voorkomt). Zware metalen hebben geen functie in het lichaam en kunnen extreem toxisch zijn. Zware metalen verspreiden zich via de lucht, drinkwater, voedsel en onnoemelijk veel chemicaliën en producten door de mens gemaakt. Ze worden opgenomen in het lichaam door inhalatie, ingestie of absorptie via de huid. Blootstelling aan lage concentraties is genoeg om geïntoxiceerd te raken. De toxinen stapelen zich op in de weefsels tot ze na een tijd de toxische grens bereiken. Hoewel blootstelling de laatste 50 jaar dramatisch is toegenomen, praten we hier toch niet over een modern fenomeen. Zo zou volgens sommigen de val van het Romeinse Rijk te wijten zijn aan loodvergiftiging. De hogere klasse mocht dan ook genieten van luxe als water uit loden leidingen en wijn uit karaffen met loden randen. Tijdens de negentiende eeuw werden er vooral onder de hoedenmakers veel kwikintoxicaties ontdekt met psychosen als gevolg. Vandaar de uitspraak ‘Mad as a Hatter’. De vilten hoeden werden stijver gemaakt door toevoeging van kwik aan de stof. Waarschijnlijk is het karakter ‘de Gekke Hoedenmaker’, uit het verhaal ‘Alice in Wonderland’ gebaseerd op dit verschijnsel.

Peter F Soethoudt

- 49 -

Acute Intoxicaties

6.6.10.1. Klinisch beeld Studies hebben aangetoond dat zware metalen directe invloed hebben op het gedrag door verandering in mentaal en neurologisch functioneren. Aantasting van het bloed, colon, lever, nieren, immuunsysteem, centraal en perifeer zenuwstelsel komen voor. Bijkomend kunnen zware metalen allergische reacties uitlokken, genetische mutaties veroorzaken en ‘goede’ sporenelementen tegenwerken. In sommige gevallen kunnen ze zich gedragen als antibioticum dat zowel nuttige als ziekteverwekkende bacteriën doodt. Elk zwaar metaal vertoont zijn specifiek beeld bij een intoxicatie. De intoxicaties met zware metalen zijn meestal chronisch door accumulatie. Toch komen ook acute intoxicaties voor door de toename in gebruik van zware metalen in de industrie. Tijdens WO II gebruikte het Britse leger arseengas wat gekend was onder de naam ‘Lewisite’. 6.6.10.2. Behandeling Door de verscheidenheid aan zware metalen is er ook behoefte aan verschillende chelatoren. De eerste metaalchelator werd ontwikkeld tijdens WO II door de Britten uit vrees voor een Duits antwoord op hun Lewisite. Het was dan ook een specifiek antidoot voor dit gas, namelijk BAL® of British Anti-Lewisite. De chemische component is dimercaprol.

Dimercaprol

BAL®

Acute intoxicaties Gedurende 2 dagen

2,5 mg / kg

6 x daags

Chronische intoxicaties Dag 1 – 2

2,5 mg / kg

4 x daags

Dag 3

2,5 mg / kg

2 x daags

Volgende dagen

2,5 mg / kg

1 x daags

het is een olieachtige oplossing, dus IM toe te dienen

Dimercaprol wordt meer en meer vervangen door DMPS – DMSA. Het zijn wateroplosbare derivaten van dimercaprol die per os toegediend worden bij lood, anorganische kwik, methylmercuri- en arseenintoxicaties.

Peter F Soethoudt

- 50 -

Acute Intoxicaties

DMPS

Dimaval®

300 mg / dag, soms hogere dosissen DMSA

Succicaptal® 30 mg / kg / dag

CaNa2EDTA (Calcium edetate de sodium®) behoort tot de polyaminocarboxylzuurgroep en cheleert meerdere metalen. Het wordt voornamelijk gebruikt bij loodintoxicaties, enerzijds bij de behandeling als chelator en anderzijds ter ondersteuning van de diagnose in een provocatietest.

CaNa2EDTA Verdunnen tot een concentratie < 0,5 % in glucose 5 % of NaCl 0,9 % Dosis Afhankelijk van het gewicht van de patiënt en de graad van intoxicatie Dag 1 - 5

2 x daags Stop 2 – 4 dagen

Het stopzetten wordt gedaan om een zinkdepletie te voorkomen en opnieuw een distributie van lood toe te laten. Wanneer we te maken krijgen met loodencefalopathie bestaat de behandeling uit een associatie van dimercaprol en CaNa2EDTA. d-Penicillamine (Kelatin®) cheleert meerdere toxische metalen zoals koper, kwik cadmium en lood. Het kan tevens per os worden toegediend.

d-Penicillamine

Kelatin®

Volwassenen 15 – 40 mg / kg / dag tot een max. van 250 – 500 mg 4 x daags Kinderen 20 – 30 mg / kg / dag

Peter F Soethoudt

- 51 -

Acute Intoxicaties

Deferoxamine (Desferal®) cheleert het ijzer uit de niet-organische zouten van ferritine in de parenchymcellen. Het gevormde complex is ferroxamine in de vorm van roze pigment dat in 24 – 48 uur uitgescheiden wordt in de urine die de kleur van roséwijn aanneemt, en langs de gal. Theoretisch bestaat er een zeer grote affiniteit van DFOM voor ijzer: − 1 molecule DFOM neemt een molecule Fe+++-ion op − 100 mg DFOM nemen 9,35 mg Fe+++ op In de praktijk moeten de toegediende dosissen hoger zijn omdat onze pH niet optimaal is. Het therapeutische schema hangt af van de klinische toestand van de patiënt. Deferoxamine wordt IM toegediend.

Deferoxamine

Desferal®

Volwassenen : 1 gram zonder de 6 g / dag te overschrijden Kinderen : 500 mg zonder de 3 g / dag te overschrijden

Pruisisch blauw (Antidotum Thalii Heyl®) wordt gebruikt na een acute thalliumintoxicatie. Het wordt via de maagsonde toegediend na spoeling.

Pruisisch blauw

Antidotum Thalii Heyl®

Eenmalig 3 g via de maagsonde 500 mg / dag

6 x daags

De behandeling moet 10 – 14 dagen voortgezet worden om de enterohepatische kringloop te onderbreken. De behandeling wordt gestopt wanneer de thalliumconcentratie in de urine minder dan 0,5 mg / liter / 24h bedraagt.

Peter F Soethoudt

- 52 -

Acute Intoxicaties

Fe

Dimercaprol DMPS - DMSA CaNa2EDTA

Co

Cu

+ + +

d-Penicillamine Deferoxamine

Ni

Zn

As

Sb

+

+++

+

+

+

+++

++

Cd

Au

Hg

Tl

Pb

U

+

++

Pruisisch blauw

Mn

+++

+

+ ++

++

++

+++

Tabel: overzicht zware metalen / antidota

Peter F Soethoudt

- 53 -

Acute Intoxicaties

6.6.11.

Cholinesteraseremmers – Organofosfaten

Organische fosfaten zijn insecticiden met een werking op het zenuwstelsel. Ze blokkeren vrijwel direct de werking van de vlieg- en ademhalingsspieren van het insect. Dit bewerkstelligt het zogenaamde ‘knock-down’ of val-dood effect. Voorbeelden zijn diazinon, parathion (E605) en dichloorvos. Ook bij andere dieren, en dus ook de mens, zijn organofosfaten giftig. Ze inhiberen de activiteit van cholinesterase met als gevolg een accumulatie van acetylcholine dat bindt ter hoogte van acetylcholinereceptoren in het perifeer en centraal zenuwstelsel. Dit veroorzaakt de symptomen bij een organofosfaatintoxicatie. 6.6.11.1. Klinisch beeld Men maakt een onderscheid in symptomen tussen muscarine- en nicotinesymptomen op basis van verschillende soorten acetylcholinereceptoren die er bestaan.

Muscarinesymptomen Speekselvloed

Centrale symptomen

Nicotinesymptomen

Angst

Spierzwakte

Verwardheid

Verlamming

Zweten

Convulsies

Tachycardie

Diarree

Ademhalingsstilstand

Tranenvloed

Bradycardie Bronchospasmen Miosis

6.6.11.2. Behandeling Van zodra het waarschijnlijk wordt geacht dat het om een organofosfaatintoxicatie gaat, moeten we onmiddellijk met de behandeling starten. Een definitieve diagnose kan nadien worden gesteld door het meten van de activiteit van cholinesterase. In de eerste plaats moet de huid met water en zeep gewassen worden en de ogen gespoeld worden. Huid en ogen moeten minstens 15 minuten met water gespoeld worden. Ook de hulpverlener moet beschermkledij dragen. Specifieke antagonisten A. Atropine Atropine bestrijdt de muscarineachtige symptomen en de symptomen van het centraal zenuwstelsel, maar niet die van de nicotineachtige verschijnselen. Atropine

Peter F Soethoudt

- 54 -

Acute Intoxicaties

is dus een competitieve antagonist van het acetylcholine thv muscarinereceptoren en centraal cholinergische synapsen.

Atropine Volwassenen 2 mg IV om de 10 minuten tot atropinisatie (flush, tachycardie, mydriasis)

Onderhoudsdosis: 0,4 – 2 mg IV Kinderen 0,05 mg / kg om de 10 minuten tot atropinisatie

Onderhoudsdosis: 0,02 – 0,05 mg / kg

Het is soms noodzakelijk grote dosissen atropine te geven om atropinisatie te bekomen (20 tot 60 mg totale dosis werden beschreven). Samen met atropine kan men de nicotineachtige symptomen bestrijden door cholinesterase te reactiveren. De twee reactivatoren, of oximes, die bestaan zijn obidoxime en pralidoximemethylsulfaat. B. Obidoxime (Toxogonin®) De oximes zullen de fosforylering van het cholinesterase-enzym omkeren en dus de enzymen reactiveren. Oximes moeten ten laatste 24 uur na de intoxicatie worden toegediend.

Obidoxime

Toxogonin®

Volwassenen 250 mg IV in een concentratie van 25 % mag 8 x herhaald worden met een interval van 2 uur

Kinderen 4 – 8 mg / kg

C. Pralidoximemethylsulfaat (Contrathion®) De werking is identiek aan die van obidoxime.

Peter F Soethoudt

- 55 -

Acute Intoxicaties

Pralidoximemethylsulfaat

Contrathion®

Volwassenen 1 – 2 g traag IV (max. 500 mg / min) Onderhoudsdosis: 200 – 500 mg / h Kinderen 20 – 40 mg / kg

6.6.12.

Cholinesteraseremmers – Carbamaten

Carbamaten zijn net zoals organofosfaten cholinesteraseremmers. Ze worden vooral verwerkt in vlooienbanden. Voorbeelden van carbamaten zijn carbaryl en propoxur. De acute giftigheid voor zoogdieren is niet zo groot en de symptomen zijn gelijk aan die van organische fosfaten. De ernstigste giframp uit de geschiedenis in 1984 (Bhopal – India) werd veroorzaakt door een lekkage in een installatie waar de grondstof voor de productie van carbaryl wordt gemaakt. De behandeling van dergelijke intoxicatie start zoals die van de organofosfaten. Na de toediening van atropine moeten er echter geen oximes worden toegediend. Dit omdat er een spontaan omkeerbare inhibitie is na ongeveer 8 uur. Niettegenstaande zijn er toch gevallen beschreven waarbij oximes werden toegediend, met een gunstig klinisch verloop.

6.6.13.

Atropine en derivaten

Bij intoxicaties met atropine en derivaten (belladonna, hyoscyamine, homatropine, scopolamine), met planten als Datura stramonium, kan een anticholinergisch effect optreden met centrale werking die kan overgaan in perifere werking. De behandeling bestaat eruit de anticholinergische symptomen op te vangen. De antagonisten hiervoor geschikt zijn physostigmine (Anticholum®) en neostigmine (Prostigmin®). De dosis en wijze van toediening werden eerder besproken in hoofdstuk 6.6.3. Tricyclische antidepressiva op pagina 27.

Peter F Soethoudt

- 56 -

Acute Intoxicaties

6.6.14.

Neuroleptica

Neuroleptica of antipsychotica worden gebruikt bij psychosen en bij een aantal andere ziektebeelden waarbij hallucinaties, delirium en psychomotorische agitatie bestaan. Sommige neuroleptica worden aangewend als anti-emetica. Zoals het therapeutische effect kunnen de ongewenste effecten van de neuroleptica voor een groot deel uitgelegd worden door inhibitie van centrale dopaminereceptoren. Het doel igv een intoxicatie is het opwekken van een anticholinergisch, parasympaticolytisch of antiparkinson effect. Aanpakken van het extrapiramidaal syndroom, zeg maar. 6.6.14.1. Klinisch beeld Extrapiramidale symptomen A. Tardieve dyskinesie (onvrijwillige bewegingen) Het meest voorkomende effect, meestal met betrekking tot mond, lippen en tong. De patiënt vertoont tics in het aangezicht, rolt met de tong of likt voortdurend aan de lippen. B. Tremors en rigiditeit (Parkinsonisme) Deze symptomen gelijken sterk op de symptomen bij Parkinson. De verschijnselen zijn beven, stijfheid, tijdelijke paralyse en extreem trage bewegingen. C. Acathisie Het onvermogen om te blijven zitten, motorische onrust. D. Acute dystonie Kenmerkt zich door spastische contracties van spiergroepen, voornamelijk de nekspieren, oog- en buikspieren. De spiercontracties zijn in veel gevallen pijnlijk. 6.6.14.2. Behandeling Biperiden (Akineton®) is een synthetisch, tertiair amine met antimuscarine en antiparkinson werking en behoort tot de groep van de synthetische anticholinergica.

Biperiden

Akineton®

2 mg IM of traag IV Eventueel 1 – 4 x te herhalen binnen de 24h met een interval van minstens 30 minuten

Peter F Soethoudt

- 57 -

Acute Intoxicaties

Akineton® is een centraal werkend anticholinergicum met, vergeleken met atropine, zwakkere perifere vegetatieve effecten. Akineton® tracht een evenwicht in cholinerge en dopaminerge functies te herstellen. Als anticholinergicum heeft het een effect op tremoren, minder op hypokinesie en rigiditeit.

6.6.15.

MAO-remmers

Monoamino-oxidaseremmers werden in 1953 bij toeval ontdekt. Men was op zoek naar een nieuw middel voor de behandeling van TBC. Iproniazide, een MAO-remmer die qua chemische structuur lijkt op medicijnen die werkzaam zijn bij TBC, bleek niet geschikt voor de behandeling. Men merkte wel dat de stemming van de depressieve TBC-patiënt verbeterde. Iproniazide werd van de markt gehaald wegens het toxische effect op de lever, maar andere MAO-remmers werden ontwikkeld en met succes gebruikt als antidepressivum. Het antidepressieve effect berust op een toename van vooral de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. 6.6.15.1. Klinisch beeld Tyramine, een stof dat een rol speelt bij de regulatie van de bloeddruk, wordt afgebroken door het enzym monoamino-oxidase (MAO). Als deze afbraak wordt geremd, stijgt de hoeveelheid tyramine in het bloed waardoor de bloedvaten gaan vernauwen. Het gevolg is een stijging van de bloeddruk. De patiënt biedt zich aan met een hypertensie gekenmerkt door bepaalde of alle volgende symptomen: − − − − −

Occipitale hoofdpijn met mogelijke frontale uitstraling Hartkloppingen Koorts, soms met rillingen of klamme handen Gedilateerde pupillen en fotofobie Tachycardie of bradycardie die gepaard gaan met een drukkende pijn in de borst

6.6.15.2. Behandeling Phentolamine (Regitine®) zorgt voor een arteriële en veneuze dilatatie door een daling van de gemiddelde systemische vasculaire weerstand en de gemiddelde systemische arteriële druk.

Peter F Soethoudt

- 58 -

Acute Intoxicaties

Regitine® is verkrijgbaar in ampullen van 1 ml / 10 mg en moet worden aangelengd tot 10 ml (NaCl 0,9 % of glucose 5 %) alvorens toe te dienen. Phentolamine

Regitine®

1 – 5 mg traag IV

6.6.16.

Paraquat en Diquat

Beide stoffen zijn zeer giftige herbiciden die wijdverspreid zijn in de landbouw ter uitroeiing van onkruid. Zo is vooral paraquat tijdens de jaren ’60-’80 bekend geworden door het veelvuldige gebruik van de Amerikaanse regering. In Mexico werden marihuanaplantages besproeid en in Colombia cocaïnevelden. Dit allemaal om de productie stop te zetten en export naar de Verenigde Staten tegen te gaan. Toen na onderzoek bekend werd dat paraquat gevaarlijk was voor zowel de arbeiders belast met het sproeien als de marihuanaverbruikers, werd paraquat in de V.S. verbannen. In België is het gebruik van paraquat en diquat onderworpen aan strikte regels. Toch komen intentionele intoxicaties met paraquat enkele malen per jaar voor. Daarnaast zijn er ook nog de accidentele, bvb ten gevolge van bespuiten. 6.6.16.1. Paraquatintoxicaties - Klinisch beeld Paraquat kan een intoxicatie veroorzaken door inhalatie, blootstelling aan de huid en ingestie. Slachtoffers kunnen zich asymptomatisch aanbieden en binnen enkele uren overleden zijn. Een dosis van 4 mg / kg kan bij de mens al fataal zijn. Snelle aanvullende diagnostiek door middel van een plasmaconcentratie meting is van groot belang.

Plasmaconcentratie - gevarengrens

Peter F Soethoudt

mg / l

h na ingestie

2

4

0,6

6

0,3

10

0,16

16

0,10

24

- 59 -

Acute Intoxicaties

Men kan stellen dat een patiënt met een plasmaconcentratie hoger dan de gevarengrens niet meer te redden is ondanks de meest intensieve therapieën. Patiënten die op of vlak onder de gevarengrens liggen, hebben nog steeds een grote kans op overlijden. De organen die het meest getroffen worden door paraquat zijn de nieren, de lever en de longen. De pulmonale gevolgen zijn de meest letale. Bij ernstige intoxicaties kan acuut longoedeem en ernstig longletsel zich binnen enkele uren voordoen. Toch zullen de letsels die te wijten zijn aan toxische longfibrose, de meest gangbare doodsoorzaak, meestal pas 7 – 14 dagen na ingestie optreden. Langdurige blootstelling aan de huid veroorzaakt erytheem, blaarvorming, abrasie en ulceratie en veranderingen aan de vingernagels. Absorptie via de intacte huid verloopt traag terwijl de absorptie aanzienlijk versneld bij geërodeerde huid. Na ingestie uit de toxiciteit zich door oedeem en pijnlijke ulceraties in de mondholte, farynx, oesofagus en maag. Bij hoge dosissen wordt de lever aangetast met als gevolg een verhoogde bilirubine, GOT, GPT en LDH. De graad van nierfalen zal bepalend zijn voor het al dan niet gunstig gevolg na een paraquatintoxicatie. Gelukkig is beschadiging van de proximale tubili, bij een beperkte intoxicatie, eerder omkeerbaar dan de vernietiging van het longweefsel. 6.6.16.2. Paraquatintoxicaties – behandeling Er is geen specifieke antagonist voor paraquat. Na ingestie bestaat de initiële behandeling eruit zo snel mogelijk het niet-geabsorbeerde gedeelte te verwijderen. Hiertoe wordt begonnen met een maagspoeling met Vollers aarde. Vollers aarde, of Fuller’s earth, is een kleisoort dat vooral in de Verenigde Staten wordt ontgonnen. Paraquat behoort tot de kwartenaire ammoniumverbindingen en deze middelen binden zich onherroepelijk aan kleideeltjes.

Fuller’s earth 300 mg oplossen in 1 l water 1 liter direct

Dag 1

200 – 500 ml / 2 h

Dag 2

200 – 500 ml / 4 h

Toedienen tot Fuller’s Earth in stoelgang

Eens paraquat opgenomen in het systeem, wordt het uitsluitend via de nier geëlimineerd met een klaring die de hemodialyse / hemoperfusieklaring, ongeveer 150 ml / min, overtreft. Helaas is paraquat nefrotoxisch zodat de renale klaring tijdens het verloop van de intoxicatie verminderd is. Om deze reden wordt continue hemodialyse toegepast. Peter F Soethoudt

- 60 -

Acute Intoxicaties

Omdat paraquat niet wordt teruggeabsorbeerd in de tubulus is het toepassen van geforceerde diurese een veelvoorkomende kunstfout. Bij blootstelling aan huid en / of ogen moet men deze zo snel mogelijk spoelen met grote hoeveelheden water. Nadien zeker even langs de dermatoloog en oftalmoloog gaan. In het kader van de longfibrose is het zinvol om de toegediende zuurstofconcentratie zo laag mogelijk te houden, zelfs bij milde hypoxie. 6.6.16.3. Diquatintoxicaties – klinisch beeld In tegenstelling tot paraquat wordt diquat na absorptie niet in hoge concentraties in het longweefsel afgezet. De eventuele schade die diquat aan het longweefsel veroorzaakt is omkeerbaar. Diquat zal, eerder dan paraquat, ernstige schade toebrengen aan het CZS. Zo zijn er meerdere gevallen bekend van hersenstaminfarcten na diquatblootstelling. Dwz dat we ons meer zullen moeten toeleggen op het herkennen van neurologische problemen. Daarnaast zal diquat grotendeels, maar minder uitgesproken, dezelfde symptomen vertonen dan paraquat. Behalve dan het nefrotoxische aspect wat bij diquat ernstigere vormen kan aannemen. 6.6.16.4. Diquatintoxicaties – behandeling De behandeling en opvang na een intoxicatie verloopt grotendeels zoals eerder beschreven na een paraquatintoxicatie. Met uitzondering dat er hier meer aandacht moet uitgaan naar neurologische verschijnselen en opvang van eventuele epileptische insulten. Bij het toedienen van Fuller’s earth is het aangewezen regelmatig de darmperistaltiek te controleren omdat na een intoxicatie met diquat er een verhoogde kans op ileus is.

6.6.17.

Stimulantia

Deze groep vertegenwoordigt een breed gamma aan producten, variërend van cafeïne, nicotine, cocaïne en amfetamines tot de methamfetamines. De ‘meth-‘ staat voor de methylgroep die aan de amfetaminemolecule werd gekoppeld. Sommige stimulantia zijn niet te plaatsen in een bepaalde categorie, zoals MDMA (3, 4-methyleendioxymethamfetamine, XTC), MDA (3, 4-methyleendioxyamfetamine) en MDE (2, 4-methyleendioxyamfetamine) wat allemaal psychedelische amfetamines zijn.

Peter F Soethoudt

- 61 -

Acute Intoxicaties

Vooral MDMA, al in 1914 gepatenteerd als eetlustremmer, wordt de laatste jaren veel gebruikt in het uitgaansmilieu. De stimulerende werking wordt aangeduid als ‘entactogeen’, een neologisme waarmee bedoel wordt dat de gebruiker tijdens de roes intenser en gemakkelijker in contact komt met anderen. Belangrijk is dat al deze producten een gemeenschappelijk effect vertonen: ze werken sympathicomimetisch. Het sympathisch zenuwstelsel, het ‘fight-or-flight’ deel van ons zenuwstelsel, is verantwoordelijk voor de veranderingen die ons alert en klaar maken voor actie door verschillende organen aan te spreken. Om dit duidelijk te maken stappen we best even terug in de tijd: Veronderstel dat je in de prehistorie leeft en op zoek gaat naar voedsel. Op een bepaald moment sta je oog in oog met een hongerige leeuw en moet je kiezen tussen vechten of vluchten. Om je kansen op overleven maximaal te maken, zullen je hersenen en sympathisch zenuwstelsel in een hogere versnelling worden gezet. Verschillende neurotransmitters, zoals norepinephrine en dopamine, worden vrijgegeven en een aantal veranderingen in je lichaam vinden plaats. Je hersenen hebben het meeste bloed op dit moment nodig en daarom zal je hartritme en bloeddruk stijgen. Je ingewanden krijgen minder bloed om de hersenen nog meer te kunnen geven. Je pupillen dilateren om beter de omgeving te kunnen inschatten en je bronchioli zetten uit om zo meer zuurstof te kunnen opdoen en naar de hersenen te voeren. Dit is in grote lijnen wat stimulantia met ons lichaam doen. Wanneer norepinephrine en dopamine ter plaatse zijn in de synapsspleet, is er een inhibitie van neuronale heropname. Daarbij komt ook nog eens een inhibitie van monoamine oxidase (MAO). Al dit resulteert in verhoogde concentraties van catecholamines in de synapsspleet die de receptoren stimuleren. Hoewel de stimulantia het meest gekend zijn voor hun recreatief misbruik zijn ze ook nog belangrijk op medisch vlak. Zo worden ze voorgeschreven voor de behandeling van attention-deficit / hyperactivity disorder (ADHD), attention-deficit disorder (ADD), narcolepsie, depressie, astma en obesitas. 6.6.17.1. Klinisch beeld De subjectieve tekenen zijn afhankelijk van dosis, toedieningsvorm, setting en de persoonlijkheid van de gebruiker. Amfetamines worden snel geabsorbeerd en de afbraakproducten zijn phenylacetone en p-hydroxy. Vijftig procent van de drug wordt onveranderd via de nieren terug uitgescheiden.

Peter F Soethoudt

- 62 -

Acute Intoxicaties

CZS Lage – gematigde dosis

Hoge dosis

Euforie Rusteloosheid Verminderde eetlust Verhoogde prestaties: − Fysisch − Cognitief − Seksueel

Verwardheid Snel geïrriteerd Paranoia Delirium Hallucinaties Convulsies Coma - dood Mydriasis

Respiratoir − − − −

Tachypnoe Bronchiale dilatatie Bij cocaïnegebruik: rebound respiratoire depressie Bij inhalatie: inflammatie van de nasale mucosa

Circulatie Lage – gematigde dosis

Hoge dosis

Hyperthermie Hypertensie

Aritmieën

Tachycardie

Letsels aan de vaatwand

Bradycardie

Hartspierletsel

Vasoconstrictie perifere vasculaire weerstand

Gastrointestinaal − Verminderde speekselaanmaak − Relaxatie / stimulatie van de intestinale contracties − Diarree / constipatie Urologisch / gynaecologisch − − − −

Relaxatie van de sphincter urethrae Verminderde diurese Onvermogen tot ejaculatie Verhoogde kans op miskraam

Peter F Soethoudt

- 63 -

Acute Intoxicaties