1. évfolyam, 1. szám január

A KIADVÁNY MAGYAR NYELVÛ MEGJELENÉSÉT TÁMOGATJA:

Kiadja a

New England Journal of Medicine

kiadója

1. évfolyam, 1. szám 2004. január

TARTALOMJEGYZÉK Az elõrehaladott adenomák és distalis carcinomák incidenciája negatív eredményû szigmoszkópiás szûrés után ................................................2 Az elsõ virtuális kolonoszkópiás szûrõ vizsgálat...........................................2 Nem bizonyult elõnyösnek az infliximab közepesen súlyos, szteroidrezisztens colitis ulcerosában......3 Gyulladásos bélbetegségben a szteroidok növelik a mûtét utáni fertõzés kockázatát, a 6-MP/AZA viszont nem .....3 A 6-tioguanin elfogadhatatlan májkárosodást okoz..................................3 Laparoszkópiás Nissen-fundoplicatio: õrizkedjen tõle a költségviselõ! ...............4 Az akut HCV-fertõzés természetes lefolyása és kezelése ................................4 Interleukin-11 a cirrhosisban és thrombocytopeniában szenvedõ betegek kezelésére ...................................4 Az interferonkezelés javítja a krónikus HCV-fertõzésben szenvedõ betegek hosszú távú prognózisát ............5 Az ultrahangvezérelt endoszkópos finomtû-aspiráció azonnali értékelése.....5 A hidrofil polimerrel borított poliuretán sztentek nem hosszabítják meg a sztentek mûködési idejét..............6 A percutan endoszkópos gastrostomiát korlátozó tényezõk demens betegek esetében A H. pylori-fertõzés kimutatásának ...........7 és kezelésének stratégiája A protonpumpagátlók és .............................7 az endoszkópia elõnye dyspepsiás betegek esetében Rádiofrekvenciás energiabevitel .................8 a gastrooesophagealis refluxbetegség kezelésére? Nõvérek által végzett felsõ .........................8 gastrointestinalis endoszkópia Colitis ulcerosában kialakuló enyhe ..........9 fokú (low grade) dysplasia esetén vitatott a colectomia szükségessége Az American College of Radiology ............9 által végzett vizsgálat a virtuális kolonoszkópiáról

A carcinoma kockázata ..............................9 coeliakiában szenvedõ betegek körében az Amerikai Egyesült Államokban A tüneteket okozó epekövek ...................10 elõrejelzése májcirrhosisban Pancreatitis az Oddi-sphincter .................10 manometriája után Az akut felsõ gastrointestinalis .................10 vérzés alakulása és prognózisa Nemkívánatos események és ....................11 gyógyszerkölcsönhatások protonpumpagátlók alkalmazásakor Endoszkópos és protonpumpagátló .........11 kombinált kezeléssel csökkenthetõ a felsõ gastrointestinalis vérzés kockázata Dyspepsiában mérsékelten elõnyös ........12 hatású a H. pylori eradikációja Hemosztatikus klipek ...............................12 Dieulafoy-laesióban Felelõssé tehetõk-e a szülõk ....................12 a gyomorégéséért? A Barrett-oesophagusban .........................13 szenvedõ betegek halálozása Endoszkópos nyálkahártya-reszekció ......13 plusz fotodinámiás terápia: a Barrett-oesophagus mûtéti kezelésének alternatívája? A kolonoszkópiás szûrés iránti ................14 igény kielégítése A CT szerepe az akut mesenterialis..........14 ischaemia diagnosztizálásában Klinikailag jelentõs endoszkópos ............18 eltérések dyspepsiás betegek esetében A protonpumpagátló kezelés fokozatos csökkentésének sikere a több gyógyszerdózissal kezelt, gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedõ betegek esetében ...................19 A dyspepsia diagnosztikája és terápiája Ausztráliában.......................19 Protonpumpagátlók és acetilszalicilsavval összefüggõ felsõ gastrointestinalis tünetek ........................19 Alacsony az adenocarcinoma incidenciája a Barrett-oesophagusban szenvedõk körében ................................20

A ascitesben található polymorphonuclearis granulocyták automatizált számlálásának validálása ......20 A malignus hilusi obstrukció MRCP- és CT-vezérelt drenálása ............21 A gyomor elektromos ingerlésének a hatása a gastroparesisben szenvedõ betegek táplálkozási paramétereire .......21 A székletben az okkult vérzés kimutatására szolgáló teszt nem megfelelõ értékelése: az ismeretek ma is hiányosak................22 Sürgõs kolonoszkópia a diverticulumból származó vérzés kimutatására és kezelésére.....................22 Nem javítja a hõszonda hatékonyságát a trombin együttes alkalmazása a vérzõ peptikus fekély kezelésében ....22 Az Amerikai Egyesült Államokban egyes lakossági csoportokban kicsi a colorectalis carcinoma szûrési aránya .........................................23 Kétségbe vonható az összefüggést az elvégzett beavatkozások száma és a betegek prognózisa között.............23 Az endoszkópos szakember tapasztaltsága és a pancreas-folyadékgyülem drenálása......24 Általános orvostudomány Aggasztó hírek az antioxidáns vitaminokról ............................................15 Hajlamosít-e az elhízás a posztoperatív szövõdményekre?.........15 Mindentudó tabletta minden (cardiovascularis) betegség ellen?..........15 A folsav nem elõnyös hatású a szekunder coronariaprevencióban ........16 Hogyan befolyásolja a krónikus stressz az egészséget? .............................16 Újabb ismeretek a nem szteroid gyulladásgátlók és az Alzheimerbetegség összefüggésérõl .......................16 Változni fog az ösztrogénnel kapcsolatos álláspont? ............................17 A kinolonok és az Achilles-ín szakadása..............................17 Az orvosok túlbecsülik a terminális állapotú rákos betegek túlélését ............18

Független szerkesztôség által, a jelentôsebb orvosi folyóiratokból válogatott közlemények szemlézésével összeállított irodalomfigyelô hírlevél A Journal Watch (és annak valamennyi eleme) a Massachusetts Medical Society bejegyzett védjegye. Copyright © 2003, Massachusetts Medical Society. A magyar nyelvû kiadást a Literatura Medica Kiadó készítette (1024 Budapest, Margit krt. 31-33.) a jogtulajdonossal kötött kizárólagossági szerzõdés alapján.

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY

2

FÔSZERKESZTÔ

M. Brian Fennerty, MD Professor of Medicine Section Chief of Gastroenterology Department of Internal Medicine Oregon Health Sciences University Portland FÔSZERKESZTÔ-HELYETTES

David J. Bjorkman, MD, MSPH (HSA), SM (Epid.) Senior Associate Dean University of Utah School of Medicine Executive Medical Director University of Utah Medical Group Salt Lake City FELELÔS SZERKESZTÔ

Lyn Whinston-Perry Massachusetts Medical Society SZERKESZTÔK

Kenneth D. Flora, MD Associate Professor of Medicine Division of Gastroenterology Oregon Health Sciences University Portland David A. Johnson, MD Professor of Medicine Eastern Virginia School of Medicine Norfolk Douglas K. Rex, MD Professor of Medicine Indiana University School of Medicine Director of Endoscopy Indiana University Hospital Indianapolis Stuart Sherman, MD Professor of Medicine and Radiology Division of Gastroenterology/Hepatology Indiana University Medical Center Indianapolis MASSACHUSETTS MEDIC AL SOCIETY A KIADÓ MUNKATÁRSAI

Steven C. DeMaio, Charleen Hamilton, Staff Editors Diana Montgomery, Copy Editor Mark Rossi, Layout Christopher R. Lynch, Vice President for Publishing Alberta L. Fitzpatrick, Publisher Michelle L. Haché, Associate Publisher David G. Mecsas, Editorial Director Art Wilschek, Christine Miller, Lew Wetzel, Wayne Wickman, Advertising Sales Dave Lashua, Media Resources Bette Clancy, Customer Service Megjelenik évente 12 alkalommal a Publishing Division of the Massachusetts Medical Society kiadásában. Elôfizetési díjak: 98 USD/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 65 USD; közületek: 169 USD. Kanada: 157,94 CND/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 104,67 CND; közületek: 252,34 CND. Nemzetközi: 132 USD/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 75 USD; közületek: 205 USD. A fenti árak nem tartalmazzák az áfát. Megrendelési cím: Journal Watch Gastroenterology, P.O. Box 9085, Waltham, MA 02454-9085, telefon: 00-1800-843-6356. Levelek a szerkesztôhöz: Journal Watch Gastroenterology, 860 Winter Street, Waltham, MA 02451-1413 vagy e-mail: [email protected]. Látogassa meg honlapunkat: www.jwatch.org

Az elôrehaladott adenomák és distalis carcinomák incidenciája negatív eredményû szigmoszkópiás szûrés után

A

jelenlegi irányelvek ötévente javasolják a colorectalis carcinoma szûrését flexibilis szigmoszkóppal. A véletlen besorolásos, kontrollcsoportos Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial keretében értékelték a colorectalis carcinoma szigmoszkópiás szûrését is. A vizsgált csoportba sorolt résztvevôknek a kezdeti negatív szigmoszkópiás eredmény után három év múlva újabb vizsgálatot javasoltak. A vizsgálatban 9317 résztvevô (az alkalmasnak tekintett csoport 80%-a) esetében került sor három év múlva ismételt szigmoszkópiára a kezdeti negatív eredmény után. A distalis colonban 3,1%-nak találták az adenoma és a carcinoma incidenciáját. Az elôrehaladott adenoma (72 beteg) és rák (hat beteg) incidenciája 0,8%-nak bizonyult a distalis colonban. Az ismételt vizsgálatkor talált laesiókat a következôképpen csoportosították: 1. az elsô vizsgálat alkalmával azt valószínûleg nem érték el, 2. a kezdeti vizsgálatkor nem megfelelô elôkészítés miatt maradhatott észrevétlen, 3. a kezdeti vizsgálatkor kimutatható lett volna (mégsem vették észre). Az ismételt vizsgálatkor felismert elôrehaladott laesiók körülbelül 80%-a (72-bôl 58) a colonnak olyan részén helyezkedett el, amelyet az elsô szigmoszkópia alkalmával is jól lehetett vizsgálni. Eredményeik alapján a szerzôk kétségbe vonják a negatív szûrési eredmény utáni ellenôrzésig eltelt hosszú idô indokoltságát. VÉLEMÉNY: A kísérô szerkesztôségi közlemény szerzôje figyelmezteti az orvosokat, hogy ne vonjanak le messzemenô következtetéseket az eredményekbôl. Ezzel egyet is lehet érteni, különösen azért, mert mára már sok bizonyíték gyûlt össze amellett, hogy a bélcsatorna alsó szakaszának endoszkópos szûrése nem véd teljesen a colorectalis carcinoma kialakulásával szemben. Fontos tudni az orvosoknak és a közvéleménynek is, hogy a colorectalis carcinoma szûrését szolgáló módszerek egyike sem tökéletesen hatékony, de többségük legalább olyan jól vagy jobban csökkenti a rákos halálozást, mint a többi elfogadott szûrômód-

1. évfolyam, 1. szám

szer. A vizsgálatok közötti idôtartam csökkentése rontaná a költséghatékonyságot, növelné a kockázatot, elônye pedig bizonytalan. Ki kellene deríteni, hogy ebben a vizsgálatban különbözött-e az egyes központokban az ismételt vizsgálat során kimutatott elôrehaladott laesiók incidenciája. Ez segítene tisztázni, hogy vajon a szigmoszkópia nem tökéletes védô hatása az egyes központokban végzett vizsgálatok rossz minôségét jelezte-e (nem pedig a jól végzett szigmoszkópia korlátját), vagy pedig bizonyos jellemzôket tükrözött, például lapos laesiók vagy eltérô biológiai viselkedésû (gyorsan növekvô) tumorok elôfordulását. – Douglas K. Rex, MD Schoen RE et al. Results of repeat sigmoidoscopy 3 years after a negative examination. JAMA 2003 Jul 2; 290:41-8. Fletcher RH. Screening sigmoidoscopy – How often and how good? JAMA 2003 Jul 2; 290:106-8.

Az elsô virtuális kolonoszkópiás szûrô vizsgálat

A

virtuális kolonoszkópiának is nevezett komputertomográfiás kolonográfia nagy szenzitivitással mutatja ki a colonpolipokat különbözô, nagy prevalenciájú (nagy kockázatú) populációkban. A kolonoszkópiás szûrôvizsgálatok eredményei szerint az 1 cm-es vagy nagyobb adenomák prevalenciája a tünetmentes, átlagos kockázatú populációban mindössze 3–5%. A virtuális kolonoszkópiát ilyen kis kockázatú populációban eddig még nem értékelték. Ebben a vizsgálatban – amely az eddig közölt legnagyobb – 703 tünetmentes vizsgálati alany esetében végeztek virtuális, majd standard kolonoszkópiát. Mindegyik vizsgálat eredményét három tapasztalt radiológus közül kettô értékelte. Az 1 cm-es vagy nagyobb adenomák összes prevalenciája 5%-nak bizonyult. A kolonoszkópiát arany standarként alkalmazva, a három radiológus az 1 cm-es vagy nagyobb polypusok 34, 32, illetve 73%-át azonosította sikeresen, az 5–9 mm-eseknek pedig 35, 29, illetve 57%-át. Az 1 cm-esnél nagyobb polypusok esetében a specifikusság 95–98% között változott, az 5–9 mm-es polypusok esetében 86–95% között. VÉLEMÉNY: A virtuális kolonoszkópia szenzitivitása ebben a vizsgálatban a három tapasztalt

2004. január

radiológus kezében átlagosan 46%-nak bizonyult a kis adenomaprevalenciájú populációban, ami a kettôs kontrasztos irrigoszkópiától várható eredményhez hasonló. Az eredmények nem támasztják alá kellôképpen a drága szûrômódszer alkalmazását, de megerôsítik azokat a korábbi adatokat, amelyek szerint a radiológusok igen különbözôképpen ítélik meg a colon felületi kontúrjának apró eltéréseit, például a polypusokat. Mi több, az alacsony prevalencia a csökkent szenzitivitás oka lehet (általában úgy tartják, hogy a prevalencia a vizsgálat prediktív értékét befolyásolja, nem a szenzitivitását vagy a specifikusságát). Ha a radiológus az indikáció vagy a beteg demográfiai jellemzôi alapján kicsinek tartja a vizsgálat elôtt az elváltozás valószínûségét, akkor nem ugyanolyan gondossággal végzi vagy értékeli a vizsgálatot, mint ha a vizsgálat elôtt már nagynak tartja a betegség elôfordulásának a valószínûségét. Új módszerekkel kellene javítani a virtuális kolonoszkópia szenzitivitását. – Douglas K. Rex, MD Johnson CD et al. Prospective blinded evaluation of computed tomographic colonography for screen detection of colorectal polyps. Gastroenterology 2003 Aug; 125:311-9.

Nem bizonyult elônyösnek az infliximab közepesen súlyos, szteroidrezisztens colitis ulcerosában

A

ktív colitis ulcerosában fokozott a tumornecrosis-faktor termelôdése a bélnyálkahátyában. A kis betegszámú elôzetes vizsgálatok eredményei szerint ilyen esetekben elônyös lehet az infliximab, de ezt a közelmúltban elvégzett európai vizsgálat eredményei nem igazolták. A szerzôk többcentrumos, kettôs vak, véletlen besorolásos vizsgálat keretében hasonlították össze az infliximabot (5 mg/kg a 0. és a 2. héten) placebóval 43, colitis ulcerosában szenvedô beteg esetében, akik nem reagáltak prednisolonra (legalább 30 mg/nap legalább egy hétig). Nem állt fenn a sürgôs colectomia indikációja. A szûrés alkalmával minden esetben észlelték a colitis ulcerosa tüneteit, a tünetpontszám hat vagy több volt, szigmoszkópiával pedig legalább két pontot ért el minden beteg a Baron-skálán. Az egyes csoportokban nem különbözött szignifikánsan két hét után a Baron-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY skálán nulla pontot elért betegek aránya (13% az infliximabcsoportban, 5% a placebocsoportban). A remisszióba kerültek arányát (tünetpontszám£2) is hasonlónak találták a két csoportban hat hét után (39%, illetve 30%), az infliximabcsoportban átlagosan 3,0 ponttal, a placebocsoportban pedig két ponttal javult a tünetpontszám. Hat hét múlva az aktív betegségben szenvedô, értékelhetô betegek közül 20-at kezeltek tovább nyílt körülmények között infliximabbal (10 mg/kg); az eredetileg infliximabbal kezelt 11 beteg közül három (27%), a placebóval kezelt kilenc beteg közül pedig egy esetében következett be klinikai remisszió. VÉLEMÉNY: Az eredmények nem zárják ki annak a lehetôségét, hogy az infliximab valamennyire elônyös hatású colitis ulcerosában, bár ez az elônyös hatás meglehetôsen kicsi lehet, hiszen ebben a vizsgálatban nem észlelték a terápiásválasz-arány számszerû eltérését. Jelenleg nincs arra meggyôzô bizonyíték, hogy az infliximabkezelés elônyös lenne colitis ulcerosában. – Douglas K. Rex, MD Probert CSJ et al. Infliximab in moderately severe glucocorticoid resistant ulcerative colitis: A randomised controlled trial. Gut 2003 Jul; 52:998-1002.

Gyulladásos bélbetegségben a szteroidok növelik a mûtét utáni fertôzés kockázatát, a 6-MP/AZA viszont nem

S

ok orvos véleménye szerint gyulladásos bélbetegségben mind a kortikoszteroidok, mind a 6-merkaptopurin/azathioprin (6-MP/AZA) a fertôzések kockázati tényezôje. Ezt a feltételezést értékelték a szerzôk retrospektív csoportvizsgálatukban 159 beteg bevonásával, akik gyulladásos bélbetegség miatt elektív bélmûtéten estek át. A mûtét elôtt 56 beteg kapott önállóan kortikoszteroidokat, 52 beteg 6-MP/AZA-t önállóan vagy kortikoszteroidokkal, 51 beteg pedig nem kapott ilyen gyógyszereket. A csak kortikoszteroidokkal kezelt betegek közül 16 (29%) esetében alakult ki fertôzéses szövôdmény; 11 esetben (20%) súlyos. A kortikoszteroiddal vagy a nélkül 6-MP/AZA-val kezelt betegek között 13 esetben (25%) lépett fel fertôzéses szövôdmény; hat esetben (12%)

3

súlyos. Az ilyen gyógyszerekkel nem kezelt betegek közül három (6%) esetében lépett fel fertôzéses szövôdmény; kettô (4%) volt súlyos. A kortikoszteroiddal kezelt betegek esetében a szövôdmények és a súlyos fertôzések korrigált esélyhányadosa 3,69-nak, illetve 5,54-nak adódott. A 6-MP/AZA-val kezelt betegek esetében a fertôzéses szövôdmények és a súlyos fertôzések korrigált esélyhányadosát 1,68-nak, illetve 1,20-nak találták. VÉLEMÉNY: Bár az ismertetett retrospektív vizsgálat korlátjai nyilvánvalóak, az eredmények határozottan amellett szólnak, hogy a gyulladásos bélbetegségben szenvedô betegek esetében a fertôzések kockázatát nagyobb valószínûséggel fokozzák a kortikoszteroidok, mint a 6-MP/AZA. Ezek az eredmények tovább erôsítik azt a tendenciát, hogy egyre kisebb arányban alkalmaznak kortikoszteroidokat, helyette inkább 6-MP/AZA-t adnak. – Douglas K. Rex, MD Aberra FN et al. Corticosteroids and immunomodulators: Postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology 2003 Aug; 125:320-7.

A 6-tioguanin elfogadhatatlan májkárosodást okoz

A

z azathioprin és a 6-merkaptopurin in vivo további vegyületekké alakulnak, ezek közé tartozik a 6-tioguanin (6-TG) is, ami feltételezések szerint felelôs az immunmodulációért. A 6-TG adásával elméletileg kivédhetô az azathioprin és a 6-MP többi metabolitjának a toxicitása. A szerzôk a májfunkciót és a vérképet ellenôrizték gyulladásos bélbetegség miatt 6-TG-vel kezelt 111 beteg esetében. Összesen 29 esetben (26%) észleltek változásokat, a májenzimek szintjének az emelkedését vagy a thrombocytaszám csökkenését. Ezek a változások nem álltak összefüggésben a kezelés idôtartamával, a 6-TG kumulatív dózisával és a 6-TG vérszintjével. Kóros eltérések esetén a thrombocytaszám medián csökkenése 115 000/mm3 volt (míg normális laboratóriumi értékek esetén ez medián 7000/mm3). A kóros laboratóriumi eredménnyel rendelkezô betegek közül 17 esetében, a normális értékek-

4

kel rendelkezôk közül kilenc esetében végeztek májbiopsziát. Az elôbbi csoport 76%-ában fordult elô nodularis regeneratív hyperplasia, míg az utóbbi 33%-ában. VÉLEMÉNY: Az eredmények igazolták a 6-TG-kezelés és a máj nodularis regeneratív hyperplasiája közötti összefüggést, amelyrôl más betegségben szenvedôk esetében már beszámoltak. Mivel nem ismert az elváltozás jelentôsége és természetes lefolyása (a 6-TG-kezeléssel összefüggésben), egyelôre nem javasolt a 6-TG alkalmazása a gyulladásos bélbetegség kezelésére. – Douglas K. Rex, MD Dubinsky MC et al. 6-thioguanine can cause serious liver injury in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterology 2003 Aug; 125:298-303.

Laparoszkópiás Nissenfundoplicatio: ôrizkedjen tôle a költségviselô!

M

ég mindig vita dúl a gastrooesophagealis refluxbetegség legjobb kezelésérôl: a sebészek véleménye szerint az antireflux mûtét jelenti a leginkább pragmatikus és költséghatékony megközelítést, a gasztroenterológusok véleménye szerint viszont a gyógyszeres kezelés olcsóbb, ha minden költséget figyelembe veszünk. Ebben a gyártó által támogatott, retrospektív, bejelentett adatok elemzésén alapuló vizsgálatban a szerzôk összehasonlították az index beavatkozást követô egy évben a közvetlen és közvetett egészségügyi költségeket (a független költségviselô szempontjából) laparoszkópos Nissen-fundoplicatióval kezelt 61 beteg, valamint életkor és nem szerint illesztett 178 kontroll esetében, akik gyógyszeres kezelésben részesültek. Az elemzésben nem számolták az elsô laparoszkópos kezelés és az elôzetes endoszkópos vizsgálat költségét. Az értékelés szempontjai közé tartoztak a kórházi és az ambuláns orvosi vizsgálat, a betegséggel összefüggô, mûtét utáni endoszkópos beavatkozások és a betegek elmondása alapján a használt antireflux gyógyszerek. A laparoszkópos módszerrel kezelt csoportban nagyobbnak találták az összes költséget, mint a gyógyszerrel kezelt csoportban (6825 vs. 4237 USD; p<0,05). A laparoszkópos kezelés utáni szövôdményeknek tulaj-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY donítható költségek többségét egyetlen betegre fordították, akinek a kezelése 200 964 USD-be került. A két csoportban nem különbözött szignifikánsan az ambuláns, a kórházi ellátási és a mûködési költségek. A laparoszkóposan kezelt csoportban a betegek átlagosan kevesebb gastrointestinalis gyógyszert szedtek (p<0,05). VÉLEMÉNY: A sebészek arra törekszenek, hogy a betegek hagyják abba „a felírt drága gyógyszerek” szedését, de ezt szembe kell állítani azzal a ténnyel, hogy a mûtét, még tapasztalt sebész által végezve sem biztosít tökéletes megoldást. A hosszú távú eredmények szerint a gastrooesophagealis reflux mûtéti kezelése után nagy a recidívaarány (JW Gastroenterology Jul 2001, p. 60 és JAMA 2001;285:2331). Az ismertetett elemzés eredményei szerint viszont a gastrooesophagealis refluxbetegség összes kezelési költségeibe bele tartoznak a terápiás folyamattal összefüggô következmények (és szövôdmények) költségei is. Megfelelôen kiválasztott betegek esetében nyilvánvalóan hatásos a mûtét. A gazdaságossági számítások azonban nem adnak kellô alapot arra, hogy a gyógyszeres kezelést mûtéttel helyettesítsük. – David A. Johnson, MD Dire CA et al. The economics of laparoscopic Nissen fundoplication. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 Jul; 1:328-32.

Az akut HCV-fertôzés természetes lefolyása és kezelése

A

z akut hepatitises esetek 20%-át a hepatitis C-vírussal történt fertôzés okozza; az akut HCV-fertôzésen átesett betegek 85%-ában alakul ki krónikus folyamat májkárosodással. A szerzôk vizsgálatukban az akut tünetekkel járó és a tünetmentes HCV-fertôzések közötti különbségekre mutatnak rá. A német szerzôk 60 beteget választottak ki, akik dokumentált akut HCVfertôzésben szenvedtek; 51 esetben (85%) alakultak ki tünetek, kilenc beteg maradt tünetmentes. A kezeletlen, tüneteket mutató 46 beteg körülbelül felének a szervezetébôl spontán eltûnt a vírus (a tünetek kialakulása után átlagosan 12 héten belül). Tünetmentes akut fertôzés esetén azonban egyetlen esetben sem tûnt el a vírus, minden esetben krónikus HCV-fertôzés alakult


ki. A HCV-genotípusok megoszlása nem különbözött a meggyógyuló és a krónikus betegségben szenvedô betegek között. A kezelés elôtt 30 esetben nem sikerült elérni a tartós vírusmentességet, közülük húsz betegbôl 16 esetében (80%) ez sikerült a tünetek kezdete utáni 3–6. hónapban adott antivirális terápiával. Összességében az esetek 91%ában értek el vírusmentességet, ha összesítették a spontán eltûnést és a terápia hatására bekövetkezett tartós vírusmentességet. VÉLEMÉNY: Az akut hepatitis C-vírus-fertôzésben szenvedô betegeket két csoportba sorolhatjuk – tünetekkel rendelkezôk és tünetmentesek. A tünetekkel járó akut HCV-fertôzésben szenvedô betegek 50%-ában várható a vírus spontán eltûnése, ez tünetmentes esetekben nem valószínû, várható a krónikus fertôzés kialakulása. Ennek alapján indokoltnak tûnik ilyen esetekben három hónapig várni az interferonkezelés megkezdése elôtt, hogy valóban perzisztál-e a fertôzés, mert e rövid késlekedés valószínûleg nem befolyásolja a terápiásválasz-arányt. – Kenneth D. Flora, MD Gerlach JT et al. Acute hepatitis C: High rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance. Gastroenterology 2003 Jul; 125:80

Interleukin-11 a cirrhosisban és thrombocytopeniában szenvedô betegek kezelésére

C

irrhosis és portalis hipertenzió esetén a betegek 70%-ában alakul ki thrombocytopenia. Ezt általában hyperspleniával magyarázzák, de az újabb eredmények szerint a beteg májban a thrombopoetin termelôdésének a csökkenése miatt csökken a thrombocytaképzôdés. Mivel a rekombináns humán interleukin-11 (IL-11)-et alkalmazzák a kemoterápia okozta thrombocytopenia kezelésére, a szerzôk feltételezték, hogy az hasonlóképpen hatásos lehet Child A vagy B osztályú cirrhosisban is. Hepatitis C-vírus-fertôzéssel összefüggô cirrhosisban szenvedô tíz betegnek adtak tíz napig IL-11-et (50 mg/kg/nap subcutan). A kiinduláskor a medián thrombocytaszámot 52 000/mlnek találták. Minden kezelt beteg eseté-

2004. január

ben fokozatosan nôtt a thrombocytaszám (a medián csúcsérték 93 000/ml volt átlagosan 13 nap után). A csúcsérték elérése után azonban hét beteg esetében a thrombocytaszám átlagosan 19 nap alatt visszatért a kiindulási értékre. Hasonló mértékben nôtt a fehérvérsejtszám, még a viszonylag neutropeniás betegek esetében is; de a kezelés után 10–13 nappal ez az érték is visszatért az eredeti szintre. A kezelés közben szignifikánsan csökkent a májenzimek, az összbilirubin és a laktátdehidrogenáz szintje, de ezek is visszatértek a kiindulási értékekre. A fibrinogénszint javult, majd 40 nappal a kezelés után visszatért az eredeti szintre. A leggyakoribb mellékhatásként folyadékretenció jelentkezett, de ez is spontán megszûnt, egyetlen esetben sem észleltek jelentôs volumenterhelést vagy vérnyomás-emelkedést. VÉLEMÉNY: A gyorsvizsgálat eredményei szerint az IL-11 elônyös hatású cirrhosisban és thrombocytopeniában, feltételezhetôen a megakaryocyták proliferációjának és érésének a serkentése révén, de serkenti a fehérvérsejtek termelôdését is. Az IL-11 alkalmas profilaktikum lehet tehát cirrhosisos betegek számára mûtét elôtt vagy súlyos vérzéses esemény után. Bár az IL-11 átmenetileg csökkenti a májenzimek szintjét, azt nem tudjuk, hogy hepatitis C-vírus-fertôzésben rendelkezik-e antivirális hatással. – Kenneth D. Flora, MD Ghalib R et al. Recombinant human interleukin-11 improves thrombocytopenia in patients with cirrhosis. Hepatology 2003 May; 37:1165-71.

Az interferonkezelés javítja a krónikus HCVfertôzésben szenvedô betegek hosszú távú prognózisát

A

z utóbbi idôben a hepatitis C-vírusfertôzés interferonkezelésében történt elôrelépés ellenére továbbra is vitatott, hogy az interferon javítja-e a HCVfertôzésben szenvedô betegek hosszú távú prognózisát is, különösen ha már cirrhosis is kialakult. Az interferonkezelés hosszú távú prognózisra gyakorolt hatásának az értékelésére japán szerzôk retrospektív módszerrel összehasonlították 355, interferon-monoterápiában részesült és 104, kezeletlen HCV-fer-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY tôzésben szenvedô beteg adatait. A betegek mindegyike biopsziával bizonyított, C-vírus által okozott krónikus májbetegségben szenvedett, és az index biopszia után a betegeket átlagosan 8,2 évig követték. A vizsgálati idôszak végére a kezelést nem kapott betegek 14%-a meghalt, 87%-uk a májbetegséggel összefüggésben. Az interferonnal kezelt csoportnak csak 9%-a halt meg (a tartós terápiás választ adó betegek 3%-a, a relapszusba került betegek 12%-a); az interferonnal kezelt csoportban bekövetkezett haláleseteknek csak körülbelül a felét okozták májszövôdmények. Mindkét csoportban a májcarcinoma bizonyult a leggyakoribb haláloknak, ami a kezelést nem kapott csoport 72%-ában, a kezelt csoport 43%-ában alakult ki. A tartós terápiás választ adó betegek közül csak egy halt meg hepatocellularis carcinomában. A kezelés elmaradásához képest az interferonkezelés 0,52-ra csökkentette az összes halál kockázati hányadosát (95%os megbízhatósági tartomány 0,263–1,034; p=0,06). Ha azonban a kezelt csoportot tovább osztották tartós terápiás választ adó és nem tartósan reagáló betegekre, akkor azt találták, hogy a tartós terápiás választ adó betegek esetében a halál kockázati hányadosa 0,22-nak adódott. Az interferonnal kezelt cirrhosisos betegek esetében a kockázati hányados 0,35 volt. A standardizált halálozási arány szerint az interferonkezelés nemcsak javította az összes túlélést, hanem csökkentette a máj eredetû halálozást is; a kockázat a tartós

5

virológiai terápiás választ adó betegek esetében csökkent a leginkább. VÉLEMÉNY: Több japán vizsgálatban igazolták, hogy az interferon javítja a HCV-fertôzött betegek hosszú távú prognózisát, akár bekövetkezett tartós virális terápiás válasz, akár nem, de európai betegek esetében nem számoltak be hasonló eredményekrôl. Ebben a japán vizsgálatban ismét azt találták, hogy az interferon javítja a hosszú távú prognózist, különösen, ha tartós virális terápiás választ értek el. A tartós terápiás választ nem adó betegek védetteknek tûntek a hepatocellularis carcinomával szemben, a májelégtelenséggel szemben azonban nem. – Kenneth D. Flora, MD Imazeki F et al. Favorable prognosis of chronic hepatitis C after interferon therapy by long-term cohort study. Hepatology 2003 Aug; 38:493-502.

Az ultrahangvezérelt endoszkópos finomtûaspiráció azonnali értékelése

A

z ultrahangvezérelt endoszkópos finomtû-aspiráció nagyon pontos módszer a gastrointestinalis és mediastinalis malignus daganatok stádiumának a meghatározására. A szerzôk két központban értékelték az ultrahangvezérelt endoszkópos finomtû-aspiráció diagnosztikai teljesítményét, vizsgálva, hogy mennyire értékes klinikai szempontból,

A Journal Watch Gastroenterology cikkszemlézéseit annak érdekében készítjük, hogy az olvasó megfelelõen tájékozódhasson az éppen folyó orvosi kutatási irányokról. A folyóirat nem tekinthetõ kizárólagos információforrásnak a klinikai gyakorlati munkához, inkább kiegészítésnek szánjuk az eredeti közlemények olvasása mellé. Elsõsorban a következô folyóiratok tartalmát tekintjük át rendszeresen: Abdominal Imaging; Alimentary Pharmacology and Therapeutics; American Journal of Gastroenterology; American Journal of Medicine; Annals of Internal Medicine; Archives of Internal Medicine; BMJ; Digestion; Digestive Diseases and Sciences; Diseases of the Colon & Rectum; Endoscopy; European Journal of Gastroenterology and Hepatology; Gastroenterology; Gastrointestinal Endoscopy; Gut; HepatoGastroenterology; Hepatology; Inflammatory Bowel Diseases; International Journal of Pancreatology; JAMA; Journal of Clinical Gastroenterology; Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; Lancet; The New England Journal of Medicine; Pancreas; Scandinavian Journal of Gastroenterology; Transplantation.

6

ha a szövetmintát azonnal átnézi a citopatológus. Az elsô központban a citopatológus azonnal értékelte 108, egymás utáni betegtôl vett szövetminta megfelelôségét, és felállította az elôzetes diagnózist. A második központban 87 egymás utáni esetben végeztek finomtû-aspirációt úgy, hogy a vizuális megítélés szerint elegendô anyagot nyerjenek; ezt követôen a mintát feldolgozták, és a citopatológus csak késôbb vizsgálta azt. A következô citopatológiai diagnózisokat alkalmazták: malignitás szempontjából pozitív, malignitásra gyanús, atípusos/nem egyértelmû, malignitás szempontjából negatív (benignus) vagy nem megítélhetô. Mindegyik beavatkozást ugyanaz az endoszkópos szakember végezte. Az elsô központban a leggyakrabban a thoracoabdominalis nyirokcsomókból, a második központban pedig a pancreasból vettek mintát. A második központban háromszor olyan gyakran kellett megismételni a beavatkozást (6 vs. 2, p=0,156). Az egyes beavatkozások alkalmával végrehajtott szúrások száma az egyes központokban nem különbözött szignifikánsan. Az elsô központban vizsgált betegek esetében – a második központhoz képest – szignifikánsan többször diagnosztizáltak malignus daganatot (58% vs. 42%), és szignifikánsan kevesebb eredményt minôsítettek nem megítélhetônek (9% vs. 20%) vagy malignitásra gyanúsnak (3% vs. 16%). Az elsô központban 2,94-szor nagyobbnak találták az esélyét a malignitás szempontjából pozitív vagy negatív eredménynek, míg a nem megítélhetô minta esélyét 2,8-szer nagyobbnak találták a második központban (p=0,035). VÉLEMÉNY: Az eredmények nem meglepôk, hiszen korábban jobbnak találták a finomtûaspirációs minták diagnosztikai értékét azonnali citopatológiai értékelés esetén más vizsgálatirányító módszerek (transcutan ultrahang) alkalmazásakor is. Azonnali citopatológiai ellenôrzés igénybevételével az endoszkópos szakember addig veszi a finomtû-aspirációs mintákat, amíg sikerül megállapítani a diagnózist. Meglepô, hogy a két központban statisztikailag nem különbözött a tûszúrások száma. A vizsgálat korlátját jelenti, hogy nem ugyanaz a citopatológus vizsgálta az összes mintát. Bár érdekes lenne véletlen besorolásos vizsgálattal igazolni az azonnali citopatológiai vizsgálat

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY értékét, nehéz lenne etikailag megindokolni az ilyen vizsgálatot, ha rendelkezésre áll az azonnali értékelés lehetôsége. Fontos tisztázatlan kérdés azon központok számára, ahol nem áll rendelkezésre az azonnali citopatológia, hogy hány tûszúrással érhetô el a legnagyobb szenzitivitás és specifikusság. – Stuart Sherman, MD Klapman JB et al. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2003 Jun; 98:1289-94.

A hidrofil polimerrel borított poliuretán sztentek nem hosszabítják meg a sztentek mûködési idejét

A

biliaris sztentek elzáródásának elsô lépése, hogy baktériumok tapadnak a sztent belsô felszínéhez. A standard polietilén sztentekhez képest a hidrofil polimerrel borított poliuretán sztentek felszínére kevésbé kötôdnek in vitro a baktériumok, ezért in vivo jobb lehet a sztentek átjárhatósága. Amszterdamban a szerzôk azt vizsgálták, hogy hosszabb-e a hidrofil polimerrel borított sztentek mûködési idôtartama, mint a hagyományos polietilén sztenteké, ezért nem reszekálható, distalis epeúti malignus daganatban szenvedô 91 beteget kezeltek a két sztent egyikével véletlen besorolás alapján, akik esetében korábban nem történt drenázs. A két csoport hasonlított egymásra az életkor, a nemi megoszlás, a szérumbilirubin-szint, az alkalikus foszfatáz szérumszintje, a korábbi ERCP-k gyakorisága és a malignus daganat típusa szerint. Minden esetben sikerült beültetni a sztentet. A két csoportban egyforma hatékonyságú volt az epeelvezetés (a hyperbilirubinaemiás betegek esetében >20%-kal csökkent a bilirubinszint a sztentbeültetés után egy héten belül, a nem hyperbilirubinaemiás betegek esetében ‡20%-kal csökkent az alkalikus foszfatáz, a g-glutamil-transzpeptidáz vagy mindkettô szérumszintje) (93% vs. 91%). A hidrofil polimerrel borított poliuretán sztenttel kezelt betegek 61%-ában, a polietilén sztenttel kezelt betegek 43%-ában következett be elzáródás. A polietilén sztent átjárhatóságának medián idôtartama szignifikánsan hosszabb volt, mint a hidrofil polimerrel borított poliuretán sztenté (105 vs. 77 nap; p=0,04). A betegek túlélésének medián idôtartama (145 és 132 nap), a beavatkozással összefüggô szö-


vôdmények elôfordulása (6,4% és 2,3%) és a 30 napos halálozás (15% és 9%) nem különbözött szignifikánsan a két csoportban. VÉLEMÉNY: A hidrofil polimerrel borított poliuretán sztentek átjárhatóságának idôtartama nem nôtt, sôt azok szignifikánsan rövidebb ideig maradtak átjárhatók, mint a polietilén sztentek. Eddig csak a tágítható fémsztentek alkalmazása bizonyult költséghatékonynak, ezek maradtak tartósan nyitva. Nem reszekálható malignus epeúti elzáródások kezelésére ezért ez a sztenttípus választandó elsôdlegesen, ha a beteg várható túlélése nem haladja meg a három hónapot. – Stuart Sherman, MD Van Berkel AM et al. A prospective randomized study of hydrophilic polymercoated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003 Jun; 35:478-82.

A percutan endoszkópos gastrostomiát korlátozó tényezôk demens betegek esetében

K

omoly klinikai kihívást jelent az orálisan nem megfelelôen táplálkozó demens betegek tápláltsági állapotának a fenntartása. Az orális táplálékfelvétel pótlására az enteralis táplálás jelenti az egyik népszerû megoldást percutan endoszkópos gastrostomiás tubuson keresztül. A módszer túlélésre gyakorolt hatásának tisztázására a szerzôk retrospektív módszerrel áttekintették a gastrostomiás tubus miatti konzíliumok adatait két év alatt, és 41, súlyos dementiában szenvedô beteget találtak, akik megfeleltek a gastrostomiás táplálás standard orvosi kritériumainak. A beavatkozást végül 23 beteg esetében végezték el, 18 esetben ezt a hozzátartozók elutasították. A csoportokban prospektíven követték a klinikai állapot alakulását. A két csoportban nem különbözött a medián túlélés (59 és 60 nap a gastrostomiás tubuson keresztül és a más módon táplált betegek esetében). A percutan gastrostomiás tubus beültetésével összefüggésben egy esetben alakult ki szepszis, és ez vezetett a beteg halálához. Más szövôdményt nem észleltek. A szerzôk következtetései szerint a gastrostomiás tubuson keresztül történô kiegészítô táplálás nem javítja a súlyosan demens betegek túlélését.

2004. január

VÉLEMÉNY: A szerzôk elsôként igazolták, hogy a túlélés szempontjából nem elônyös a percutan endoszkópos gastrostomiás tubus alkalmazása demens betegek esetében. Ugyanezt igazolták más betegségben szenvedôk körében is. A korábbi vizsgálatok eredményei szerint a beavatkozással és az ételaspirációval összefüggô szövôdmények túl is szárnyalják az esetleges elônyöket. Ezeket az adatokat gyakran nem veszik figyelembe, mert emberiességi okok miatt javítani akarják a betegek életminôségét. Elfogadhatatlannak tûnik, hogy bármelyik beteg éhen haljon, függetlenül a prognózistól. Bár a vizsgálatot nem véletlen besorolás alapján végezték, nem feltételezhetô, hogy a kiválasztásból eredô torzítás elfedhette a tápláló tubus alkalmazásának komoly elônyét. Súlyos dementiában sem igazolták tehát a percutan endoszkópos gastrostomiás tubus behelyezésének az elônyös hatásait, más betegségekhez hasonlóan. A beavatkozás elvégzésérôl hozott döntés etikai szempontjait gondosan és körültekintôen kell figyelembe venni. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Murphy LM and Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med 2003 Jun 9; 163:1351-3.

A H. pylori-fertôzés kimutatásának és kezelésének stratégiája

N

emrégiben megkérdôjelezték a Helicobacter pylori-fertôzés kimutatására és kezelésére vonatkozó ajánlást dyspepsiás betegek esetében, mert az Amerikai Egyesült Államokban csökkent a H. pylori-fertôzés prevalenciája. A szerzôk a módszer eredményeit és költségeit elemezték a klinikai gyakorlatban Észak-Kaliforniában 650, orvos által diagnosztizált peptikus fekélybetegségben szenvedô, tartósan savcsökkentôkkel kezelt beteg véletlen besorolásos, nyílt klinikai vizsgálatában. A betegeknek mindössze 17%-ában igazolták röntgenvizsgálattal vagy endoszkópiával a fekélyt. Kizárták a gastrooesophagealis reflux tüneteit mutató betegeket. A betegek véletlen besorolás alapján kerültek a vizsgált és kezelt, illetve a szokásos terápiában részesülô csoportba. A vizsgált és kezelt csoportban a H. pylori-negatív betegek folytatták a sav-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY csökkentôk szedését, a H. pylori-pozitív betegek esetében tíznapos eradikációs terápiát alkalmaztak, majd abbahagyták a savcsökkentôk alkalmazását. A szokásos módon kezelt betegek tartósan szedték a savcsökkentôket. A kezelés elôtt és után értékelték a tüneteket és az egészségügyi forrásfelhasználást. A vizsgált és kezelt csoportnak mindössze 38%-a bizonyult H. pyloripozitívnak; az eradikáció 78%-ban sikerült. A kezelés után egy évvel a vizsgált és kezelt csoport tagjai kisebb valószínûséggel számoltak be dyspepsiára utaló tünetekrôl, mint a szokásos módon kezelt betegek, de nem különbözött szignifikánsan az összes gastrointestinalis tünetet jelzô pontszám. A H. pylori-pozitív betegek 41%ában recidiváltak a hasi panaszok, a vizsgált és kezelt csoport 75%-a szedett ismét savcsökkentô gyógyszert egy év múlva. Az egyéves vizsgálat során nagyobbnak találták a költségeket a vizsgált és kezelt, mint a szokásos terápiában részesült csoportban; a többletköltségek a H. pylori-fertôzés kimutatásának és kezelésének tulajdoníthatók, miközben nem csökkentek szignifikánsan a tünetek enyhítésének a költségei. A szerzôk következtetései szerint a vizsgált populációban a hosszú távon savcsökkentôkkel kezelt betegek többsége H. pylori-negatív, nem fekélyeredetû dyspepsiában szenvedett. A H. pylorifertôzés rutin vizsgálata és kezelése nem csökkentette a költségeket és csak mérsékelten hatott a tünetekre. VÉLEMÉNY:

A

z eredmények szerint sokszor alkalmazzák a peptikus fekélybetegség diagnózisát a klinikai gyakorlatban a kivizsgálatlan dyspepsiában szenvedôk esetében. A betegek kevesebb mint egyötödében igazolták a diagnózist röntgenvizsgálattal vagy endoszkópiával. Kivizsgálatlan dyspepsiában a H. pylorifertôzés vizsgálata és kezelése nem jelentett szignifikáns költségmegtakarítást, még akkor sem, ha ebben a vizsgálatban jóval nagyobb volt a H. pylori-fertôzés prevalenciája, mint az Amerikai Egyesült Államok számos körzetében. A betegek túlnyomó többsége tartósan szedett savcsökkentôket a H. pyloristatustól függetlenül, ami emelte a költségeket. Fontos tisztázatlan kérdés maradt, hogy a kezdeti endoszkópos vizsgálattal költséghatékonyabb módon megszüntethetô-e a savcsökkentôk iránti

7

igény a kimutatott fekélybetegségben nem szenvedô betegek esetében. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Allison JE et al. A randomized controlled trial of test-and-treat strategy for Helicobacter pylori. Arch Intern Med 2003 May 26; 163:1165-71.

A protonpumpagátlók és az endoszkópia elônye dyspepsiás betegek esetében

A

dyspepsia leginkább költséghatékony kezelése továbbra is ellentmondásos. Gyakran rendelnek empirikusan savcsökkentôket vagy a Helicobacter pylori eradikációját, majd elhúzódó tünetek esetén endoszkópiát végeznek. Mindenesetre, a savelválasztás erôteljes gátlása protonpumpagátlókkal meggyógyíthatja a nyálkahártya-laesiókat és az endoszkópia idején elfedheti a háttérben álló betegséget. A lehetôség vizsgálatára a szerzôk prospektíven követtek tartós dyspepsiás tünetektôl szenvedô 100 beteget, akiket endoszkópiára utaltak be, és akik korábban kaptak vagy nem kaptak empirikus kezelést. A vizsgálatkor a betegek protonpumpagátlók vagy H2-receptor-antagonisták szedésérôl számoltak be. A protonpumpagátlókkal kezelt betegek esetében szignifikánsan kisebbnek találták az oesophagealis és a gyomorfekélyek vagy eróziók prevalenciáját, mint a H2-receptorantagonistákkal kezelt betegek vagy a savcsökkentôkkel nem kezelt betegek esetében (9% vs. 47% és 63%). A H2-receptor-antagonistákkal kezelt és a nem kezelt csoport közötti különbség nem volt szignifikáns. A másodlagos elemzés eredményei szerint a laesiók nagyobb valószínûségével együtt járó tényezôk közé tartozott a férfi nem, a NSAID készítmények alkalmazása és a terápia hatására a tünetek több mint 20%-os csökkenése. A szerzôk következtetései szerint a protonpumpagátlók elfedhetik a nyálkahártya-laesiókat, ezáltal csökkentik az endoszkópia szenzitivitását a savtermeléssel összefüggô betegségekben. Azt javasolják, hogy a betegek az endoszkópia elôtt két héttel hagyják abba a protonpumpagátlók szedését a diagnosztikai eredményesség javítása érdekében. VÉLEMÉNY: Az eredmények támogatják azt a nézetet, hogy a protonpumpagátlók elfedik a

8

savtermeléssel összefüggô nyálkahártyaelváltozásokat az endoszkópia idején. Az eredményeket azonban másképpen is lehet magyarázni: a protonpumpagátlók diagnosztikai tesztként is szolgálhatnak a savtermeléssel összefüggô betegségek kimutatására. Mivel csak azok a betegek kerültek endoszkópiára, akik esetében tartósan fennálltak a tünetek, kizárták a protonpumpagátlókkal kezelt csoportból azokat a betegeket, akiknek a savtermeléssel összefüggô betegsége reagált a kezelésre. Ezért aztán a többi csoporthoz képest a protonpumpagátlókkal kezelt csoportban nagyobb arányban szerepeltek funkcionális dyspepsiában szenvedô betegek, ezáltal csökkent ebben a csoportban a laesiók prevalenciája. Mindazonáltal, lehetôleg abba kell hagyni a protonpumpagátlók szedését az endoszkópia elôtt. Ezzel javulhat a nyálkahártya-biopsziák diagnosztikai eredményessége is a H. pylorifertôzés kimutatásakor. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Smith T et al. Low yield of endoscopy in patients with persistent dyspepsia taking proton pump inhibitors. Gastrointest Endosc 2003 Jul; 58:9-13.

Rádiofrekvenciás energiabevitel a gastrooesophagealis refluxbetegség kezelésére?

A

gastrooesophagealis átmenetben endoszkóposan alkalmazott rádiofrekvenciás energiabevitel a gastrooesophagealis refluxbetegség kezelésére az FDA által nemrég elfogadott számos terápiás lehetôség egyike. Eddig azonban nem végeztek klinikai vizsgálatot úgy, hogy imitált kezelést alkalmaztak volna kontrollként. Ebben a multicentrikus, kettôs vak, kontrollcsoportos vizsgálatban (amelyet a rádiofrekvenciás mûszert gyártó cég támogatott) a szerzôk gastrointestinalis refluxbetegségben szenvedô 64 beteget kezeltek véletlen besorolás alapján az alsó oesophagussphincter szintjében endoszkópos rádiofrekvenciás energiabevitellel (Strettarendszer) vagy imitált endoszkópos beavatkozással. Mindegyik résztvevô gastrooesophagealis reflux tüneteitôl szenvedett, és rendellenesnek találták a 24 órás pH-mérési értékeiket (gyógyszeres kezelés nélkül). Az aktívan kezelt betegek hat hónap után szignifikánsan nagyobb valószínûséggel számoltak be a napi gyomorégés

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY elmaradásáról, mint a kontrollcsoport tagjai (61% vs. 33%), a gastrointestinalis refluxbetegséggel összefüggô életminôség pontszáma pedig >50%-kal javult (61% vs. 30%). Az aktívan kezelt csoportban elért elônyös hatások 12 hónapig fennálltak. A másodlagos értékelési szempontok alapján azonban hat hónap után nem különbözött a két csoport. Ide tartoztak a napi gyógyszerhasználat (mindkét csoportban 42% körül) és az oesophagus savexpozíciója. A terápiás választ adó betegek alcsoportjának elemzése szerint a tüneti javulás a savexpozíció csökkenésének tulajdonítható. A kezelt csoportból hét beteg, a kontrollcsoportból öt beteg esett ki. Nem számoltak be jelentôs szövôdményrôl. VÉLEMÉNY: Gratulálunk a szerzôknek ahhoz, hogy elvégezték az endoluminalis refluxkezelés elsô imitált kezelésû kontrollcsoportos vizsgálatát. A korlátok között említhetô a közepes arányú lemorzsolódás és a kezelési szándék szerinti elemzés elmaradása. Az imitált kezelésben részesült csoportban a refluxellenes gyógyszereket abbahagyó betegek nagyobb aránya torzíthatta a kezdeti mintaméret statisztikai erejére vonatkozó számítások érvényességét, és lehetôvé tette a második fajta hiba fellépését. A terápiás választ adó csoportban javult a savexpozíció, de az alcsoportonkénti elemzések kevésbé megbízhatóak, mint a megfelelô statisztikai erôvel rendelkezô, elsôdleges változók szerinti elemzések. A korlátok ellenére is az imitált kezelés mint kontrollmódszer lehet az endoluminalis beavatkozások megfelelô vizsgálatának a standardja. – David A. Johnson, MD Corley DA et al. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized, shamcontrolled trial. Gastroenterology 2003 Sep; 125:668-76. Kahrilas PJ. Radiofrequency energy treatment of GERD. Gastroenterology 2003 Sep; 125:970-3.

Nôvérek által végzett felsô gastrointestinalis endoszkópia

A

z endoszkópia alkalmazásának világszerte korlátját jelenti a képzett gasztroenterológusok relatív hiánya. Vizsgálati eredmények szerint nem or-


vos képzettségû egészségügyi dolgozók (például nôvérek) megfelelô képzés után sikeresen végeznek diagnosztikus szigmoszkópiát, ezáltal növekszik a módszer hozzáférhetôsége. Más endoszkópos módszerek esetében azonban ezt a megközelítést még nem vizsgálták. Londonban a szerzôk retrospektív módszerrel áttekintették 3009 beteg adatait, akik intézetükben kerültek endoszkópos vizsgálatra. A beavatkozások körülbelül felét két nôvér végezte, a másik felét 15 gasztroenterológus. Kizárták a májbetegeket, a vérzô betegeket és azokat, akik esetében valószínûleg terápiás beavatkozásra volt szükség. A többváltozós elemzésben nem találtak korrelációt az endoszkópiát végzô szakember végzettsége és a jelentôs betegség kimutatása között. A szerzôk ezt követôen prospektív módon értékelték a betegvélekedést, a szedálás szükségességét, a kellemetlenségérzést és az elégedettséget, elektív endoszkópiával vizsgált 480 beteget bevonva. Ezeknek a változóknak a szempontjából sem észleltek különbséget a szerint, hogy a beavatkozást nôvér vagy gasztroenterológus végezte. A szerzôk következtetései szerint a képzett szakápoló ugyanolyan biztonsággal elvégezheti a rutin diagnosztikai felsô endoszkópiát, mint a gasztroenterológus, és a betegek is hasonlóképpen elégedettek a beavatkozással. VÉLEMÉNY: Az eredmények szerint a jól képzett nôvérek el tudják végezni az endoszkópiát, ha szükség esetén elérhetô a gasztroenterológus konzultáció és terápiás beavatkozás céljából, ha egyébként nem valószínû, hogy endoszkópos kezelésre szorulna a beteg. Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálatban részt vett nôvérek specifikus endoszkópos képzésben részesültek (legalább 150 alkalommal végeztek orvos ellenôrzése mellett vizsgálatot), a betegeket pedig gondosan válogatták és kizárták azokat, akik biopszián kívül más endoszkópos beavatkozásra szorulhattak. A vizsgálat prospektív szakaszában nem véletlen módon sorolták be a betegeket, ezért fennáll a beválasztásból eredô torzítás lehetôsége. Bár a jelentôs betegségek kimutatásának száma hasonló volt a nôvérek és a gasztroenterológusok által vizsgált csoportban, nem ismerjük ezeknek a diagnózisoknak a pontosságát. A korlátok ellenére úgy tûnik, hogy az alapos képzésben részt vett nôvérek

2004. január

rendelkeznek azokkal a technikai képességekkel, amelyek szükségesek a diagnosztikai célú felsô endoszkópia elvégzéséhez erôsen válogatott betegek esetében. A módszer alkalmazhatóságát korlátozhatja, hogy a nôvérek nem adhatnak a betegeknek szedatívumot. Ahogy a szigmoszkópia esetén, ilyenkor is elérhetônek kell lennie gasztroenterológusnak konzultáció vagy technikai segítség céljából. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Smale S et al. Upper gastrointestinal endoscopy performed by nurses: Scope for the future? Gut 2003 Aug; 52:1090-4.

Colitis ulcerosában kialakuló enyhe fokú (low grade) dysplasia esetén vitatott a colectomia szükségessége

A

közelmúltban még sok szakember és a kiadott irányelvek is a colectomiát támogatták krónikus colitis ulcerosában kialakuló enyhe fokú dysplasia esetén. Mások szerint azonban az enyhe fokú dysplasia (fôként ha egyetlen helyen alakult ki), inkább tartós kolonoszkópos követést igényel. Ebben a brit retrospektív csoportelemzésben a szerzôk 160 beteget követtek, akik 1978-ban kerültek be a kolonoszkópos ellenôrzô programba krónikus colitis ulcerosa miatt. Az 1990-ben még nem colectomizált 128 túlélô beteg közül 126-ot követtek 2000-ben is. A tíz évig követett betegek közül 1990-ben 29 esetében észleltek enyhe fokú dysplasiát, 97 esetben pedig nem (kontrollok). A enyhe fokú dysplasiás csoport 10%-ában, a kontrollcsoport 4%ában alakult ki 2000-re súlyos fokú dysplasia vagy colorectalis carcinoma. A Kaplan–Meier-analízis szerint nem különbözött szignifikánsan a két csoportban a halál és a colectomia kockázata (p=0,63). A enyhe fokú dysplasiás betegek és a kontrollcsoport eredeti metszeteit öt patológus nézte át, és jelentôs eltéréseket találtak az egyes vizsgálók véleménye között (k<0,4 minden összehasonlításban). Csak az esetek 38%-ában (az eredetileg enyhe fokú dysplasiának tartott 40 esetbôl 15-ben) jutottak konszenzusra a diagnózist illetôen (az öt vizsgálóból legalább három egyetértett). Az esetek 80%-ában viszont legalább egy

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY patológus enyhe fokú dysplasiát állapított meg. Ha csak a konszenzussal diagnosztizált eseteket vették figyelembe, akkor sem találták jelentôsnek a súlyos fokú dysplasia vagy a carcinoma kialakulásának a kockázatát (relatív kockázat 2,4; 95%-os megbízhatósági tartomány 0,53–10,5; p=0,26). VÉLEMÉNY: A hosszú idôtartamú vizsgálat eredményei további adatokkal szolgálnak a krónikus colitis ulcerosában végzendô colectomiáról folytatott vitákhoz, és a gondos ellenôrzést mint konzervatív megközelítést támogatják. A szerzôk legmeggyôzôbb érve a súlyos fokú dysplasia és a colorectalis carcinoma viszonylag kis abszolút kockázata enyhe fokú dysplasia esetén. Nagyobb lehet a relatív kockázat, ha a statisztikai szignifikancia hiányát második fajta hiba okozta. Nem tértek ki a multifokális és az unifokális dysplasiák közötti különbségekre, jóllehet ezek elkülönítését az irányelvekben értékesnek tartják. A közlemény kiemeli annak jelentôségét, hogy a enyhe fokú dysplasia diagnózisát gyakorlott patológus erôsítse meg, ami már szerepel az irányelvekben. A szerzôk véleménye szerint a korábbi becslések eltúlozták a súlyos fokú dysplasia és a colorectalis carcinoma kockázatát enyhe fokú dysplasia esetén. Több prospektív, hosszú távú vizsgálatra lenne szükség a kérdés tisztázására több helyrôl vett biopsziával, tapasztalt patológus bevonásával és gondos követéssel. – Douglas K. Rex, MD Lim CH et al. Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade dysplasia. Gut 2003 Aug; 52:1127-32.

Az American College of Radiology által végzett vizsgálat a virtuális kolonoszkópiáról

K

evés multicentrikus vizsgálatban foglalkoztak a virtuális kolonoszkópiával. Az American College of Radiology Imaging Network munkatársai retrospektív módszerrel értékelték nyolc központban virtuális kolonoszkópián átesett betegek adatait. A vizsgált 341 beteg közül elôször 117-et választottak ki véletlen módon, majd végül még 93-at vontak be; a 93 beteg 47%-a esetében találtak legalább egy, 10 mm-es vagy nagyobb polipot. A virtuális kolonoszkópiás képeket 18 radiológus nézte át (nem ismerték a

9

kolonoszkópia és a patológiai vizsgálat eredményét) három különbözô megjelenítô szoftver közül kettô alkalmazásával. Ha a betegnek legalább egy darab, 10 mm-es vagy nagyobb laesiója volt, 75%-nak (50–100%) találták az egyes vizsgálók és a különbözô szoftverek alkalmazásának az átlagos szenzitivitását, a specifikusságát pedig 73%-nak (38–100%). A poliponkénti szenzitivitás átlaga 75%-nak bizonyult. Az egyes szoftverekkel kapott eredmények nem különböztek. VÉLEMÉNY: Mostantól ez a standard vizsgálat annak meghatározására, hogy valamelyik szoftver nem befolyásolja-e szignifikánsan a virtuális kolonoszkópia teljesítményét. Az eredmények igazolták az egyes vizsgálók közötti jelentôs variációt és a virtuális kolonoszkópia általában rossz teljesítményét a polipok kimutatásában, különösen ha figyelembe vesszük a nagy laesiók nagy prevalenciáját ebben a populációban. Az eredmények szerint ma még nem idôszerû a virtuális kolonoszkópia széles körû alkalmazása szûrésre. – Douglas K. Rex, MD Johnson CD et al. Computerized tomographic colonography: Performance evaluation in a retrospective multicenter setting. Gastroenterology 2003 Sep; 125:688-95.

A carcinoma kockázata coeliakiában szenvedô betegek körében az Amerikai Egyesült Államokban

E

urópai vizsgálatok adatai szerint coeliakiában nagyobb a kockázata rosszindulatú daganatok – ezen belül a non-Hodgkin-lymphoma, a vékonybéladenocarcinoma, az oesophagus és az oropharynx laphámsejtes carcinomája – kialakulásának. A szerzôk New Yorkban vizsgálták, hogy Amerikában is hasonlóan alakul-e a coeliakiás betegek daganatkockázata. Prospektív módon vizsgáltak 381 beteget, akiket 1981 júliusa és 2000 januárja között utaltak be az egyik központba (átlagos követési idô hat év). Összesen 41 esetben (11%) diagnosztizáltak daganatot; a daganatok közül 27-et még a coeliakia diagnosztizálása elôtt felismerték, kilencet az után, hetet pedig azzal egy idôben. A várható gyakorisághoz képest nem találták szignifi-

10

kánsan nagyobbnak az általános daganatkockázatot, de szignifikánsan nagyobbnak bizonyult a vékonybél-adenocarcinoma (standardizált halálozási arány 34), az oesophaguscarcinoma (12), a non-Hodgkin-lymphoma (9) és a melanoma (5) kockázata. A coeliakia felismerése után diagnosztizált daganatok közül csak a non-Hodgkin-lymphoma kockázatát találták nagyobbnak a gluténmentes étrend betartása ellenére (ezt 1993 után értékelték). A B-sejtes és T-sejtes típusú non-Hodgkin lymphomák mind a bélben, mind a bélcsatornán kívül elôfordultak. VÉLEMÉNY: Az eredmények szerint az Amerikai Egyesült Államokban élô coeliakiás betegek esetében hasonlóan nagyobb a daganatkockázat, mint az európai betegek esetében, és ugyanolyan típusú daganatok alakulnak ki. Az eredmények igazolták a gluténmentes diéta kedvezô hatását a daganatkockázat csökkentésében, bár az a non-Hodgkin lymphoma kockázatát nem befolyásolta. – Douglas K. Rex, MD Green PHR et al. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med 2003 Aug 15; 115:191-5.

A tüneteket okozó epekövek elôrejelzése májcirrhosisban

C

irrhosisban két-háromszor nagyobb valószínûséggel alakulnak ki epekövek az átlagnépességhez képest. A legtöbb epekövet mégis véletlenül fedezik fel, és azok nem okoznak tüneteket. Ha azonban tünetek lépnek fel – különösen elôrehaladott májbetegség mellett –, a cholecystectomia nagy kockázattal jár. A tüneteket okozó epekövek kockázati tényezôinek jobb megismerésére a szerzôk májcirrhosisban és epekövességben szenvedô 140 beteget vizsgáltak (51% nô); 97 beteg volt tünetmentes volt, 43 mutatott tüneteket. A többváltozós elemzés eredményei szerint a családi anamnézisben szereplô epekövesség, az idôs kor, a nôi nem, a vírushepatitis és az epekövesség idôtartama szignifikáns összefüggésben állt az epeköves tünetek kialakulásával. A férfi nem (p=0,0049) és az alkoholos cirrhosis (p=0,0116) negatívan korrelált a tünetekkel. A tüneteket nem jelezte elôre az epekövek száma és mérete, illetve az epehólyag nagysága és ürülése.

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY VÉLEMÉNY: Cirrhosisban tipikusan pigmentkövek alakulnak ki, valószínûleg a bilirubinanyagcsere változásai miatt. A kövek többsége nem okoz tüneteket; ha azonban tünetek lépnek fel, kockázatos lehet a mûtét a cirrhosis miatt. Hasznos lenne elôre jelezni, hogy kiknek az esetében nagy a tünetek kialakulásának a valószínûsége, hogy így a májbetegség korai stádiumában még el lehessen végezni a mûtétet. Az eredmények alapján figyelembe kell vennünk a nemet, az életkort, a cirrhosis okát és a családi anamnézisben szereplô epekövességet. Ma még azonban inkább kerülnünk kell a mûtétet az ilyen nagy kockázatú, tünetmentes betegek esetében. – Kenneth D. Flora, MD Acalovschi M et al. Risk factors for symptomatic gallstones in patients with liver cirrhosis: A case-control study. Am J Gastroenterol 2003 Aug; 98:1856-60.

Pancreatitis az Oddi-sphincter manometriája után

A

z Oddi-sphincter manometriájának a leggyakoribb szövôdménye a pancreatitis. Német szerzôk azt vizsgálták, hogy mikrotranszduceres manometriával (MTM) csökkenthetô-e a kockázat, ezért 215, egymás után MTM-en átesett beteg esetében vizsgálták a pancreatitis gyakoriságát, majd véletlen besorolás alapján vizsgáltak az Oddi-sphincter epeúti vagy pancreas eredetû funkciózavarának klinikai gyanúja miatt 130 beteget MTM-mel vagy standard perfúziós manometriával. A betegeket propofollal szedálták, csak manometriát végeztek. Oddi-sphincterdiszfunkció esetén kétlépcsôs lassú áthúzásos technikát alkalmaztak, pancreas eredetû sphincterdiszfunkció gyanúja esetén a két vezeték mamometriás értékeinek összehasonlításával. A pancreatitis diagnózisát és súlyosságát a konszenzuskritériumok alapján állapították meg. A prospektív vizsgálat során a manometriát követôen kilenc beteg esetében (4,2%) alakult ki pancreatitis (hat esetben enyhe fokú, két esetben közepes fokú, egy esetben súlyos). A véletlen besorolásos vizsgálatban a perfúziós manometriával összehasonlítva MTM alkalmazásakor szignifikánsan csökkent a szérumamiláz-koncentráció emelkedésének a gyakorisága a beavatkozás után négy órával (34% vs. 15%; p=0,01) és a posztmanometriás pancreatitis elôfordulása (13,8% vs. 3,1%; p=0,04). A perfúziós


manometriával vizsgált csoportban hat esetben alakult ki enyhe fokú, három esetben pedig közepes fokú pancreatitis; az MTM-mel vizsgált csoportban két esetben alakult ki enyhe szövôdmény. VÉLEMÉNY: A feltételezések szerint a perfúziós manometria után kialakuló pancreatitis oka – legalább is részben –, hogy vizet fecskendeznek zárt térbe (azaz a ductus pancreaticusba), ezért itt megnô a hidrosztatikus nyomás. Az MTM alkalmazásakor a pancreatitis incidenciájának a csökkenése ezt az elméletet igazolja. Bár az eredmények erôsen arra utalnak, hogy kisebb a pancreatitis kockázata az MTM alkalmazásakor, mint standard perfúziós manometria után, lehetséges, hogy a vizsgált csoportok nem voltak teljesen megegyezôek (a szerzôk nem vizsgálták kellô alapossággal a pancreatitis ismert kockázati tényezôit). – Stuart Sherman, MD Wehrmann T et al. Reduced risk for pancreatitis after endoscopic microtransducer manometry of the sphincter of Oddi: A randomized comparison with the perfusion manometry technique. Endoscopy 2003 Jun; 35:472-7.

Az akut felsô gastrointestinalis vérzés alakulása és prognózisa

A

z akut felsô gastrointestinalis vérzés gyakori, életveszélyes állapot. A terápiás módszerek haladása, így a protonpumpagátlók alkalmazása, a Helicobacter pylori-fertôzés eradikálása és a terápiás endoszkópia segíthetik a vérzéses epizódok incidenciájának a csökkentését és a prognózis javulását. A holland szerzôk prospektív módon gyûjtöttek adatokat minden olyan betegrôl, akit felsô gastrointestinalis vérzés miatt vettek fel két egyetemi és tíz regionális kórházba két 12 hónapos idôszakban (1993–1994 és 2000). Ezek a kórházak 1993–1994-ben 1 566 871 lakos, 2000-ben 1 612 439 lakos ellátását végezték. A vizsgálók kéthetente keresték fel a kórházakat; az eredeti dokumentumok alapján gyûjtötték össze az adatokat a betegek jellemzôirôl, kezelésérôl és prognózisáról. A két vizsgált idôszak között 60,7/100 000-rôl 47,7/100 000-re csökkent a felsô gastrointestinalis vérzés incidenciája. A vérzô betegek több mint 70%-a 60 évesnél idôsebb volt, 40%-uk szenvedett egyidejûleg más, életet veszélyeztetô betegségben. Sem a pepti-

2004. január

kus fekélybôl származó vérzések incidenciája, sem a vérzéses epizódok prognózisa nem változott szignifikánsan a két idôszak között. A vérzések kiújulásának az aránya összességében 16%-nak adódott 1993–1994-ben, 14%-nak 2000ben; a halálozás 15, illetve 13% volt. A peptikus fekélybôl eredô vérzésekre vonatkoztatva az újbóli vérzések arányát 22, illetve 20%-nak, a halálozást 15, illetve 14%-nak találták. A vérzô fekély miatt kórházba került betegek több mint fele szedett acetilszalicilsavat vagy nem szteroid gyulladásgátlót a vérzéses epizód idején. Az idôsebb életkor, a több társbetegség és az újbóli vérzés állt összefüggésben a nagyobb halálozással. A szerzôk következtetései szerint a vizsgált idôszakok között általában csökkent a felsô gastrointestinalis vérzések aránya, valószínûleg a preventív módszerek fejlôdése miatt. Arra is rámutattak viszont, hogy a vérzéses epizódok prognózisa nem változott lényegesen. VÉLEMÉNY: E figyelemre méltó vizsgálat eredményei fontos betekintést nyújtanak a felsô gastrointestinalis vérzésekkel kapcsolatos népegészségügyi kérdésekbe és a vérzések arányának további csökkentését célzó további terápiás lehetôségekbe. Ide tartozik a H. pylori-fertôzés kezelése, a nem szteroid gyulladásgátlók kerülése és a szövôdménymentes fekélybetegség megfelelô kezelése. Sajnos, kevés prognosztikai javulást sikerült elérni, ha már a vérzés bekövetkezett. A nagyobb halálozással összefüggô tényezôk közül terápiásan csak a fekély újbóli vérzése befolyásolható: a szerzôk kimutatták, hogy a korai terápiás endoszkópia és a nagy dózisban adott protonpumpagátlók csökkenthetik az újbóli vérzés incidenciáját. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) van Leerdam ME et al. Acute upper GI bleeding: Did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003 Jul; 98:1494-9.

Nemkívánatos események és gyógyszerkölcsönhatások protonpumpagátlók alkalmazásakor

A

felsô gastrointestinalis traktus savtermeléssel összefüggô betegségeinek a legfontosabb kezelését a proton-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY pumpagátlók jelentik. A szerek alkalmazása kapcsán világszerte kevés nemkívánatos eseményrôl számoltak be. Néhány közlemény szerint azonban a protonpumpagátlók kedvezôtlenül befolyásolhatják más gyógyszercsoportba tartozó készítmények terápiás hatását. Ennek vizsgálatára a szerzôk a Food and Drug Administration (FDA) adatbázisában átnézték 2001 szeptemberéig a nemkívánatos eseményekrôl és gyógyszerkölcsönhatásokról azóta beérkezett jelentéseket, amióta az Amerikai Egyesült Államokban bevezették az omeprazol, a lansoprazol és a pantoprazol alkalmazását (1989, 1995, illetve 2000). A rabeprazolt nem vizsgálták, mert azt csak kevés beteg szedte. Az adatbázisban szerepeltek az enyhe és a súlyos nemkívánatos események is, de az Amerikai Egyesült Államokon kívüli területekrôl csak a súlyos eseményeket rögzítették. A vizsgált gyógyszerek mindegyikével összefüggésben nagyon kevés nemkívánatos eseményt jelentettek (10–50/egymillió eladott doboz). Még kisebbnek találták a gyógyszerkölcsönhatások arányát (0,09–0,11/egymillió eladott doboz). Csaknem mindegyik kölcsönhatást a K-vitamin-antagonistákkal figyelték meg; az egyes protonpumpagátlók esetében kevesebb mint tíz kölcsönhatásról számoltak be más gyógyszercsoportokkal. A szerzôk következtetései szerint a protonpumpagátlók rendkívül ritkán okoznak nemkívánatos eseményeket, és gyógyszerkölcsönhatás is elsôsorban a Kvitamin-antagonistákkal lép fel. Az eredmények egyöntetûen jellemzôk az egész gyógyszercsoportra, az egyes készítmények között nincs különbség. VÉLEMÉNY: Az eredmények alátámasztották azt a széles körû klinikai tapasztalatot, hogy a protonpumpagátlók különösen biztonságos szerek, ritkán okoznak nemkívánatos hatásokat. Az FDA adatbázisa alapján valószínûleg alulbecsülhetô a nemkívánatos események elôfordulása, mert az spontán bejelentésen alapul, és sok esetet nem jelentenek. Az Amerikai Egyesült Államokon kívüli országokból csak a súlyos nemkívánatos eseményeket tartalmazza. De még ha tízszeres alulbecslést feltételezünk, a gyakoriság akkor is kiemelkedôen kicsi. A gyógyszerkölcsönhatások aránya még kisebb, bár a K-vitamin-antagonistákkal elôfordulhat. A biztonságossági profil és a gyógyszerkölcsönhatások egyaránt jellemzôek az egész csoportra, az egyes

11

protonpumpagátlók között nincsen jelentôs különbség. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Labenz J et al. A summary of Food and Drug Administration–reported adverse events and drug interactions occurring during therapy with omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther 2003 Apr 15; 17:1015-9.

Endoszkópos és protonpumpagátló kombinált kezeléssel csökkenthetô a felsô gastrointestinalis vérzés kockázata

V

érzô peptikus fekélyben szenvedô és nagy kockázatra utaló jelekkel rendelkezô betegek esetében mind az endoszkópos, mind a nagy dózisú protonpumpagátló kezelés csökkentik a vérzés kiújulásának a gyakoriságát. Eddig még nem hasonlították össze a protonpumpagátlókat a kétféle kezelés kombinációjával. A szerzôk Hong Kongban kezeltek vérzô peptikus fekélyben szenvedô és nagy kockázatra utaló jelekkel (nem vérzô, látható ér vagy tapadó alvadék) rendelkezô 156 beteget véletlen besorolás alapján 72 óráig intravénásan nagy dózisú protonpumpagátlóval plusz terápiás endoszkópiával (adrenalinoldat injekciója plusz termokoaguláció) vagy imitált endoszkópiával. Kizárták az aktívan vérzô betegeket. A csak protonpumpagátlóval kezelt 78 beteg közül hét esetében, míg a kombináltan kezelt csoportban egyetlen esetben sem fordult elô újbóli vérzés az elbocsátás elôtt (p=0,01). A csak protonpumpagátlóval kezelt csoportban három esetben következett be újbóli vérzés a kezelés elsô 72 órájában. A csak protonpumpagátlóval kezelt csoportból kettô, a kombinált kezelésben részesült csoportból egy beteg esetében következett be újbóli vérzés az elbocsátás utáni 30 napon belül. A tíz vérzô beteg közül kilenc esetében észleltek látható eret; a egyetlen beteg a kombináltan kezelt csoportba tartozott, az ô esetében tapadó alvadékot láttak. A kombináltan kezelt csoportban átlagosan kissé, de statisztikailag szignifikánsan kevesebb egység vért kellett transzfundálni (2,0 vs. 2,5 egység; p=0,02). Nem különbözött szignifikánsan a halálozás, a kórházi kezelés idôtartama és a mûtéti igény a két csoportban. A szerzôk kö-


12

vetkeztetései szerint az endoszkópos és a nagy dózisú protonpumpagátló infúziós kezelés kombinált alkalmazása jobb, mint a protonpumpagátló önálló adása a vérzô peptikus fekélyben szenvedô, látható, nem vérzô érrel vagy tapadó alvadékkal rendelkezô betegek újbóli vérzésének a megelôzésére. VÉLEMÉNY: Az eredmények igazolták az endoszkópia és az erôteljes savcsökkentés független hatását a vérzô peptikus fekélyek kezelésében. Nem meglepô, hogy endoszkópos kezeléssel tovább csökkentették az újbóli vérzések arányát a protonpumpagátlókkal kezelt betegek esetében. Ebben a vizsgálatban feltûnôen kicsi volt az újbóli vérzések aránya, talán azért, mert kizárták az aktívan vérzô betegeket, és bevonták azokat, akik esetében tapadó alvadékot találtak, holott ilyen esetekben kisebb az újbóli vérzés kockázata. A csak protonpumpagátlóval kezelt betegek esetében kialakult újbóli vérzések mindig látható erek esetén léptek fel, míg a kombinált kezelés után újra vérzô beteg esetében tapadó alvadékot találtak. Ez felveti azt a kérdést, hogy az endoszkópos kezelés ebben az alcsoportban kifejt-e további kedvezô hatást a protonpumpagátlók mellett. A kombináltan kezelt csoportban a tapadó alvadék kezelésekor alkalmazott erôteljes helyi beavatkozásnak része volt az alvadék eltávolítása, ami kiválthatta a vérzést. Fontos azonban megjegyezni, hogy más vizsgálatokban az újbóli vérzés szignifikáns csökkenésérôl számoltak be a tapadó alvadékok endoszkópos eltávolításakor. Korai lenne azt állítani, hogy ilyen esetekben ugyanilyen hatásos lenne az önállóan alkalmazott nagy dózisú protonpumpagátló. Nagyobb betegszámú vizsgálatba kellene célzottan bevonni a tapadó alvadékkal rendelkezô betegeket. – David J. Bjorkman, MD, MSPH,SM (Epid.) Sung JJY et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: A randomized comparison. Ann Intern Med 2003 Aug 19; 139:237-43.

Dyspepsiában mérsékelten elônyös hatású a H. pylori eradikációja

A

Helicobacter pylori-fertôzés jelentôs szerepet játszik a peptikus fekélybe-

tegség kialakulásában, de szerepe vitatott dyspepsiában. Dán szerzôk a H. pylori kimutatásán és kezelésén alapuló gyakorlati megközelítés hatását kívánták vizsgálni a dyspepsia prevalenciájára, ezért 20 000 (40–65 éves) vizsgálati alanyt kívántak bevonni, akiket véletlen besorolás alapján szûrtek és a H. pylori ellen kezeltek (ha volt fertôzés) vagy kezelés nélkül hagytak volna; közülük 12 530-an (63%) egyeztek bele a vizsgálatba. A vizsgálat kezdetekor és egy évvel késôbb kérdôív segítségével értékelték a gastrointestinalis tüneteket, a táppénzes napok számát és az életminôséget. Országos adatbázis segítségével határozták meg a költségeket. A vizsgált és kezelt csoportban 17,5%-nak találták a H. pylori-fertôzés prevalenciáját. Ebben a csoportban a dyspepsia prevalenciája egy év alatt 24,3%-ról 20,5%-ra csökkent (a H. pylori-statustól függetlenül), a kontrollcsoportban pedig 20,3%-ról 21,5%-ra nôtt (p=0,000). A vizsgált és kezelt csoportban a H. pylori-pozitív betegek esetében nagyobb mértékben javult a gyomorégés, mint a H. pylori-negatív betegek esetében. Bár a vizsgált és kezelt csoportban a betegek ritkábban fordultak orvoshoz dyspepsia miatt, nem változott az összes költség, az életminôség és a táppénzes napok száma. A szerzôk következtetései szerint a H. pylori-fertôzés empirikus kimutatása és kezelése mérsékelten elônyös hatású volt a dyspepsiás panaszok szempontjából, de az egyéb változók szerint nem eredményezett javulást. VÉLEMÉNY: Az eredmények tovább erôsítik azt a vélekedést, hogy a H. pylori-fertôzés empirikus szûrése és kezelése csak mérsékelten javítja a dyspepsia prognózisát olyan populációban, amelyben kicsi a H. pylori-fertôzés prevalenciája. Bár a vizsgált és kezelt csoportban statisztikailag szignifikánsan csökkentek a tünetek, ez klinikailag nem tûnik jelentôsnek (a kontrollcsoportban a vizsgálat kezdetén kisebb volt a tünetek aránya, mint a vizsgált és kezelt csoportban egy év után). Tartós, klinikailag jelentôs javulás hiányában ez a módszer nem javasolható a dyspepsia standard kezelésére. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Wildner-Christensen M et al. Rates of dyspepsia one year after Helicobacter pylori screening and eradication in a Danish population. Gastroenterology 2003 Aug; 125:372-9.


Hemosztatikus klipek Dieulafoy-laesióban

A

Dieulafoy-laesiók – rendellenesen futó erek, amelyek erodálódnak a nyálkahártya felszínén, és súlyos, intermittáló vérzést okoznak – az akut felsô gastrointestinalis vérzés ritka, de nehezen kezelhetô okai. Az újbóli vérzés megelôzésében közepesen sikeresnek bizonyult az endoszkópos hôkezelés. Hemosztatikus klipek endoszkópos felhelyezésével is értek el bizonyos sikereket, de kevés adat áll rendelkezésre. Japán szerzôk Dieulafoy-laesio miatt felsô gastrointestinalis vérzésben szenvedô 34 beteget követtek (átlagéletkor 54 év), akiket endoszkópos klippel kezeltek hétéves periódusban (átlagos követés 4,5 év). A hemoklip felhelyezésével a betegek 94%-ában sikerült primer vérzéscsillapítást elérni, 9,3%-ában újult ki a vérzés. Mindössze egyetlen beteg halt meg, nem gastrointestinalis vérzés miatt. Egy esetben fedeztek fel második Dieulafoy-laesiót másik helyen. A szerzôk következtetései szerint a hemoklip endoszkópos felhelyezése hatásos és biztonságos rövid és hosszú távon is a Dieulafoylaesio kezelésére.

VÉLEMÉNY: Az eredmények megerôsítették a hemoklip alkalmazásának hatásosságára utaló kevés adatot a Dieulafoy-laesio kezelésében. A vizsgálat elônye az újbóli vérzések kis aránya a hosszú távú követés során. Ideális esetben a hemoklipet a hôkezeléssel vagy a lekötéssel kellene összehasonlítani prospektív, véletlen besorolásos vizsgálatban, de ez nem lenne praktikus, mert a laesio nagyon ritkán fordul elô, a szerzôknek is hét évbe telt, mire 34 esetet össze tudtak gyûjteni. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Yamaguchi Y et al. Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy’s lesion in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2003 May; 57:653-6.

Felelôssé tehetôk-e a szülôk a gyomorégésért?

A

nemrégiben svéd ikrek körében a gastrooesophagealis reflux elôfordulását elemzô vizsgálat eredményei sze-

2004. január

rint a refluxos tünetek kialakulásában genetikai tényezôk is szerepet játszanak. A lehetôség további vizsgálatára a szerzôk a gastrooesophagealis reflux tüneteinek az elôfordulását vizsgálták 4480 egypetéjû és kétpetéjû ikerpár esetében, akiket a brit országos ikernyilvántartásból választottak ki. Kérdôív segítségével határozták meg az egy-, illetve kétpetéjûséget, bizonytalan esetben meghatározták a genotípust. A vizsgálati alanyok 56%-a töltötte ki a tünetekre vonatkozó validált kérdôívet, így 1960 ikerpár adatait tudták értékelni. Gatsrooesophagealis refluxnak tartották, ha hetente jelentkezett gyomorégés vagy savas regurgitatio. Az egypetéjû ikrek esetében nagyobbnak találták a gastrooesophagealis reflux tüneteinek páronkénti konkordanciaarányát, mint a kétpetéjû ikrek esetében (27% vs. 15%). A kétpetéjû ikrekhez képest azok, akiknek az egypetéjû ikertestvére gastrooesophagealis refluxban szenvedett, 1,6-szer nagyobb valószínûséggel szenvedtek gastrooesophagealis refluxban. A regresszióanalízis eredményei szerint az idôsebb életkor és a nagyobb testtömegindex független összefüggésben álltak a gastrooesophagealis refluxszal. Az e változók szerinti korrekció után azonban a genetikai tényezôknek tulajdonítható fenotipikus variancia 50%-ról 43%-ra csökkent. VÉLEMÉNY: Hányszor hangzott már el a kérdés, hogy öröklôdô betegség-e a gastrooesophagealis reflux? Kétféle bizonyíték is szól emellett: számos vizsgálatban beszámoltak a gastrooesophagealis reflux, a Barrett-oesophagus és az oesophagusadenocarcinoma családi halmozódásáról, más vizsgálatokban pedig a gastrooesophagealis refluxban szenvedô betegek családtagjaiban mutatták ki a refluxos tünetek gyakoribb elôfordulását. Az ismertetett vizsgálat értékét korlátozó tényezôk (a válaszadásból és a visszaemlékezésbôl eredô torzítás) ellenére a genetikai modellezés eredményei azt mutatják, hogy a gastrooesophagealis reflux iránti hajlam variációjának közel fele áll összefüggésben genetikai tényezôkkel. A felelôs géneket a jövôbeli vizsgálatok során kell megtalálni. – David A. Johnson, MD Mohammed I et al. Genetic influences in gastro-oesophageal reflux disease: A twin study. Gut 2003 Aug; 52:1085-9.


A Barrett-oesophagusban szenvedô betegek halálozása

A

Barrett-oesophagusban szenvedô betegek szûrését és ellenôrzését az indokolja, hogy az premalignus állapot, amely összefüggésben áll az oesophagus-adenocarcinomával. Egyes vizsgálati eredmények szerint a Barrett-oesophagusban szenvedô betegek esetében endoszkópos követéssel javítható a stádiummeghatározás és a túlélés (Journal Watch Gastroenterology 2002 Jul, p. 57 és Gastroenterology 2002; 122:633), a modellvizsgálatok eredményei szerint pedig a Barrett-oesophagus szûrése és ellenôrzése éppolyan költséghatékony, mint a többi rákszûrô program (például emlôráké). Eddig azonban populációs vizsgálatban még nem elemezték a Barrett-oesophagusban szenvedô betegek összes és okspecifikus halálozását. A szerzôk populációs nyilvántartás alapján határozták meg a véletlenül felfedezett Barrett-oesophagusos eseteket (a patológiai leletben említett columnaris epithelium az oesophagusban) Észak-Írországban 1993 és 1999 között. Összesen 2373 beteget (58%-uk férfi) követtek hat évig (átlagérték három év; 7413 betegév). A halmozódó eseteket kizárták. A Barrett-oesophagusban szenvedô betegek összhalálozását hasonlónak találták, mint az átlagnépességét. A Barrett-oesophagusban szenvedô betegek halálozásának 27%-áért volt felelôs valamilyen daganat, a halálesetek 5%ának a hátterében állt oesophaguscarcinoma; ez az arány szignifikánsan nagyobb volt, mint az átlagnépességben. A két csoportban hasonlónak találták az összes többi daganat, köztük a coloncarcinoma miatti halálozást. A Barrettoesophagusban szenvedô betegek körében szignifikánsan kisebbnek találták a stroke-kal összefüggô halálozás kockázatát, mint az átlagnépességben. VÉLEMÉNY: Ez a legnagyobb betegszámú vizsgálat a Barrett-oesophagusban szenvedôk halálozásának okairól. Mivel a vizsgálatban csak viszonylag rövid idôszakban véletlenül felismert esetek szerepeltek, nem történt rétegezés a diagnózis felállításának az idôpontja és az ellenôrzés idôtartama szerint. Emellett a szerzôk nem közölték a tünetek fennállásának az idôtartamát és az alkalmazott gyógyszereket; ezek fontosak lettek volna,

13

mert a protonpumpagátlók és a nem szteroid gyulladásgátlók befolyásolhatják a daganatképzôdési hajlamot Barrettoesophagus esetén (Journal Watch Gastroenterology 2000 Jul, p. 42 és Gastroenterology 2000;118:487). Az sem világos, hogy elôre meghatározott idôszakonként történt-e az ellenôrzés, és a biopsziás technikát is standardizálták vagy a legjobb orvosi gyakorlatra vonatkozó országos irányelvek alapján végezték. Az eredmények szerint a Barrettoesophagusban szenvedô betegek esetében összességében nem nôtt a daganatos halálozás. Bár nagyobbnak találták az oesophaguscarcinoma kockázatát, ez a daganat ritkán okozott halált. A hosszabb távú adatok összegyûjtéséig javaslom, hogy tekintsük ezeket az eredményeket érdeklôdésre számottartónak, de semmiképpen nem elég erôsnek ahhoz, hogy megváltoztassuk a szûrés és ellenôrzés gyakorlatát. – David A. Johnson, MD Anderson LA et al. Mortality in Barrett’s oesophagus: Results from a population based study. Gut 2003 Aug; 52:1081-4.

Endoszkópos nyálkahártya-reszekció plusz fotodinámiás terápia: a Barrett-oesophagus mûtéti kezelésének alternatívája?

A

Barrett-oesophagusban kialakult adenocarcinoma standard kezelése a mûtét, de kevésbé invazív megoldást jelent az endoszkópos nyálkahártya-reszekció és a fotodinámiás terápia kombinációja. A retrospektív áttekintés szerzôi a Mayo Klinikán összehasonlították korai stádiumú oesophaguscarcinomában szenvedô 88 beteg eredményeit; 24 esetben végeztek kombinált kezelést, 64 esetben pedig standard sebészi reszekciót. A betegek 1. stádiumú rákban szenvedtek az endoszkópos ultrahangvizsgálat és a mûtét utáni kórszövettani stádiummeghatározás alapján. Az operált csoportban több mellékhatás alakult ki a beavatkozással összefüggésben, mint a kombinált kezelésben részesült csoportban (31 vs. 4; p<0,01). A kombinált kezelésben részesült csoportban nem fordul elô haláleset a beavatkozással összefüggésben, az operált csoportban egy beteg halt meg a kezeléssel összefüggésben, egy pedig tisztázatlan ok

14

miatt. A kombinált kezelés négy esetben (17%) nem járt sikerrel. VÉLEMÉNY: A mûtéti kezeléshez képest az endoszkópos nyálkahártya-reszekció és fotodinámiás terápia viszonylag noninvazív kombinációjának alkalmazásakor kisebbnek találták a beavatkozással összefüggô morbiditást. Az eredmények azért is különösen érdekesek, mert a mûtét helyett kombinált kezelésben részesült betegek esetében nagy volt a mûtéti kockázat, ezért nem tartották ôket alkalmasnak a mûtétre. Az egyes csoportokban nem ismertették részletesen a komorbiditási adatokat, ezért nem lehetett pontosan összehasonlítani az összes kockázatot. Bár a multimodális megközelítés ígéretesnek tûnik, szükséges lenne véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatot végezni a betegek megfelelô rétegezésével. – David A. Johnson, MD Pacifico RJ et al. Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy versus esophagectomy for management of early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 Jul; 1:252-7.

A kolonoszkópiás szûrés iránti igény kielégítése

E

legendô-e a gyakorló gasztroenterológusok száma a kolonoszkópiás szûrés iránti igény kielégítéséhez? Az egyes szakágakban dolgozó orvosok által elvégzett szûrô szigmoszkópiák és kolonoszkópiák számának a becslésére a szerzôk a National Cancer Institute által 1254 családorvos, 316 általános sebész és 349 gasztroenterológus körében 1999 és 2000 között végzett vizsgálat adatait használták fel (a válaszadási arány 72% volt a családorvosok és 83% a szakorvosok körében). A családorvosok 30%-a végzett szigmoszkópiát, és csak 4%-a kolonoszkópiát. Összességében azonban a családorvosok végezték az összes szigmoszkópia 65%-át és az összes kolonoszkópia kevesebb mint 1%-át. A kolonoszkópiák kétharmadát gasztroenterológusok végezték, a többi beavatkozást pedig fôleg általános sebészek. 2000-ben az Amerikai Egyesült Államokban ötmillió szigmoszkópiát és négymillió kolonoszkópiát végeztek. A családorvosok havonta átlagosan hét vizsgálatot végeztek, míg a gasztroenterológusok havonta átlagosan 14 szigmoszkópia és

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 32 kolonoszkópia elvégzésérôl számoltak be. A sebészek a gasztroenterológusoknál nagyobb valószínûséggel ellenôrizték a betegeiket polypectomia után legalább háromévenként. Matematikai modell segítségével a szerzôk úgy becsülték, hogy 70%-os együttmûködést (ez jóval nagyobb, mint a jelenlegi arány) és ötévenkénti ellenôrzô szigmoszkópiát feltételezve 2000-ben országosan 10 millió vizsgálatot kellett volna végezni; a tízévente végzett kolonoszkópiás ellenôrzés évente 4,8 millió vizsgálatot jelentene. VÉLEMÉNY: A klinikai gasztroenterológusok számára nagyon fontos kérdés, hogy kapacitásuk mennyiben felel meg a kolonoszkópiás szûrés iránti igénynek. Az igény kielégítéséhez több gasztroenterológusra lenne szükség, de az igény attól függ, hogy továbbra is a szûrô és diagnosztikai kolonoszkópia jelenti-e a fô vizsgálatot az egyéb szûrômódszerekkel szemben. Már kifejlesztettek hasonlóan hatékony, noninvazív szûrômódszereket, amelyek drámaian csökkenthetik a kolonoszkópia és ezáltal a klinikai gasztroenterológusok iránti igényt. Bár indokoltnak tûnik a klinikai gasztroenterológusok számának a növelése, a jelenlegi kolonoszkópiás szakemberek hatékonyságának és teljesítôképességének a fokozása és a kis kockázatú betegek túlzott arányú követésének a korlátozása sem lebecsülendô jelentôségû. – Douglas K. Rex, MD Brown ML et al. Current capacity for endoscopic colorectal cancer screening in the United States: Data from the National Cancer Institute Survey of Colorectal Cancer Screening Practices. Am J Med 2003 Aug 1; 115:129-33.

A CT szerepe az akut mesenterialis ischaemia diagnosztizálásában

A

z akut mesenterialis ischaemia nem gyakori, de potenciálisan halált okozó betegség, ezért a gasztroenterológusban mindig fel kell merülnie a gyanújának. Súlyos következményeibôl és ritka, néha atípusos megjelenésébôl következôen aránytalanul sokszor perelik be a gasztroenterológusokat az akut mesenterialis ischaemia nem megfelelô kezelése miatt. A diagnosztika arany standardja a katéteres angiográfia. A szerzôk akut mesenterialis ischaemia gyanúja miatt kórházba került 62 beteget


vizsgáltak prospektív módon bifázisos komputertomográfiával, ezen belül CTangiográfiával is. A betegeket négysoros multidetektoros készülékkel vizsgálták a kontrasztanyag beadásának artériás és vénás fázisában. Többféle CT-kritérium alapján a vizsgálatot végzô radiológus 100%-os diagnosztikai szenzitivitással és 89%-os specifikussággal tudta megállapítani az akut mesenterialis ischaemiát; a végsô diagnózist a mûtét vagy a klinikai kritériumok alapján mondták ki, 26 esetben állapítottak meg akut mesenterialis ischaemiát, 36 esetben pedig más betegséget. CT-vel az akut mesenterialis ischaemiában nem szenvedô betegek közül 21 esetében (58%) tudták egyértelmûen megállapítani a valódi diagnózist. Retrospektív módon elemezték a CTvizsgálatok eredményeit, hogy megállapíthassák, mely kritériumok segítették az akut mesenterialis ischaemia diagnosztizálását: a pneumatosis intestinalis, a vénákban jelen lévô gáz, az arteria mesenterica superior elzáródása, az arteria coeliaca és az arteria mesenterica inferior elzáródása az arteria mesenterica superior distalis érintettségével, artériás embolia vagy a bélfal megvastagodása plusz a bélfal fokális erôsítésének a hiánya, az egyetlen szervre korlátozódó infarktus és a vénás thrombosis bármelyike 96%-os szenzitivitással és 94%-os specifikussággal jelezte az akut mesenterialis ischaemiát. VÉLEMÉNY: Mivel a CT szélesebb körben hozzáférhetô és könnyebben alkalmazható, mint a katéteres angiográfia, ezek a prospektív adatok ígéretes és pontos alternatívát jeleznek. Bár a CT kevesebb információt szolgáltat a mesenterialis véráramlásról és nem teszi lehetôvé az azonnali katéteres beavatkozást, elônyt jelent az akut mesenterialis elégtelenség pontos diagnosztizálása, az egyéb akut hasi betegségek diagnosztizálásának a lehetôsége, és a széles körû, gyors hozzáférhetôsége (mivel sok helyen áll rendelkezésre multidetektoros CTkészülék). – Douglas K. Rex, MD Kirkpatrick IDC et al. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: Initial experience. Radiology 2003 Oct; 229:91-8. Folytatás a 18. oldalon

2004. január

Á LTA L Á N O S O R V O S T U D O M Á N Y

Az alábbi összefoglalókat a Journal Watch általános orvostudományi hírlevelébôl vettük át. – M. Brian Fennerty, MD

Task Force vitaminpótlásra vonatkozó jelenlegi irányelveinek [olvasható a helyen a világhálón, illetve nyomtatásban (Ann Intern Med 2003;139:51)]. – Allan S. Brett, MD

Aggasztó hírek az antioxidáns vitaminokról

Vivekananthan DP et al. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003 Jun 14;361:2017-23.

N

em bizonyított, hogy az antioxidáns vitaminok megelôznék a cardiovascularis betegségeket, ennek ellenére sokan szedik és néhány orvos is javasolja ezeket. Ebben a metaanalízisben a Cleveland Clinic kutatói tisztázni próbálták a b-karotin és az E-vitamin elônyeit. A b-karotinnal kapcsolatban nyolc véletlen besorolásos vizsgálatot találtak (138 000 résztvevôvel). A kontrollokhoz képest a b-karotint fogyasztók körében szignifikánsan nagyobbnak találták az összhalálozást (7,4% vs. 7%) és a cardiovascularis halálozást (3,4% vs. 3,1%). A b-karotin nem bizonyult elônyös hatásúnak sem a primer, sem a szekunder prevenciós vizsgálatokban. Az E-vitaminnal kapcsolatban hét véletlen besorolásos vizsgálatot találtak (82 000 résztvevôvel). Az E-vitaminnal kezelt és a kontrollcsoportban hasonlónak találták az összhalálozást (11,3% és 11,1%) és a cardiovascularis halálozást (6% mindkét csoportban). Nem találtak bizonyítékot arra, hogy az E-vitamin csökkentette volna a halálozást akár primer, akár szekunder prevenciós vizsgálatokban. VÉLEMÉNY: Az adatok meglehetôsen meggyôzôen mutatják, hogy a b-karotin- és az E-vitamin-pótlás nem hosszabbítja meg az életet, legalábbis a pótlást 4–6 évig alkalmazó felnôttek esetében (ennyi volt az átlagos követési idô a vizsgálatokban). Az antioxidánsokat ajánlók véleménye szerint a kezelést nem kezdték elég korán, de az is lehetséges, hogy bizonyos elônyöket nem mutattak ki, mert csak a halálozást vizsgálták. Mindazonáltal a szerzôk megerôsítették, hogy a b-karotinnal kapcsolatos klinikai vizsgálatokat abba kellene hagyni (mert a szer növeli a halálozást), és nem támogatják az E-vitamin rutinszerû alkalmazását sem. A metaanalízis eredményei megfelelnek a U.S. Preventive Services

Hajlamosít-e az elhízás a posztoperatív szövôdményekre?

S

okan vélik úgy, hogy az elhízott betegek esetében különösen nagy valószínûséggel lépnek fel posztoperatív szövôdmények. Ennek a prospektív vizsgálatnak az eredményei mást mutatnak. Svájci kutatók 6336 egymás utáni beteget követtek, akik esetében elektív általános sebészeti beavatkozás történt általános vagy helyi érzéstelenítésben; kizárták azokat, akik ér-, mellkasi, az elhízás gyógyítását szolgáló mûtéten vagy transzplantáción estek át. Összesen 808 beteget találtak elhízottnak (testtömegindex‡30 kg/m2). A posztoperatív szövôdményeket ötfokozatú skálán értékelték a kicsi, önmagától gyógyuló szövôdményektôl (1) a halálig (5). A kórházi kezelés idôtartama alatt nem különbözött az elhízott és a nem elhízott betegek esetében az összes szövôdmény gyakorisága és azok súlyossága sem. A súlyosan elhízott betegek (testtömegindex‡35) esetében sem fordultak elô nagyobb arányban szövôdmények, mint a nem elhízott és a kevésbé súlyosan elhízott betegek esetében. A nyílt (vs. laparoszkópos) mûtéttel kezelt elhízott betegek esetében kissé nagyobb valószínûséggel lépett fel sebfertôzés, mint a nem elhízott betegek esetében (4% vs. 3%, p=0,03). VÉLEMÉNY:

A

vizsgálat értékét elsôsorban korlátozó tényezô, hogy a kórházi elbocsátás után már nem vizsgálták a szövôdmények elôfordulását. Emellett kevés beteg volt extrém módon elhízott (testtömegindex‡40). Az eredmények mindazonáltal azt mutatták, hogy az elhízott betegek esetében nem

különösen nagy az azonnali posztoperatív szövôdmények kockázata; inkább az elvégzett mûtét és a komorbid szervi funkciózavarok határozzák meg elsôsorban a sebészeti morbiditást és halálozást. – Allan S. Brett, MD Dindo D et al. Obesity in general elective surgery. Lancet 2003 Jun 14; 361:2032-5.

Mindentudó tabletta minden (cardiovascularis) betegség ellen?

A

vascularis betegségek több embert ölnek meg, mint bármelyik másik betegség, különösen a fejlett országokban. Mivel sokféle gyógyszer csökkenti a vascularis betegségek kialakulásának a kockázatát, brit kutatók felvetették kombinált tabletta létrehozásának a lehetôségét a vascularis halálozás megelôzésére. A szerzôk összegezték a nagy esetszámú vizsgálatokból származó információkat, hogy meghatározzák, milyen gyógyszer-kombináció biztosítaná a legnagyobb hatékonyságot a szövôdmények legkisebb aránya mellett. Következtetéseik szerint a sztatinok, háromféle vérnyomáscsökkentô (thiazid, b-blokkoló és ACE-gátló, mindegyik a standard dózis felében), folsav és kis dózisú acetilszalicilsav kombinációjával lenne elérhetô a kívánt hatás. A „Polypill” nevû feltételezett mindentudó kombináció hatásának a modellezésére a szerzôk feltételezték, hogy ha mindenkinek adják, aki 55 éves vagy idôsebb, illetve aki ischaemiás szívbetegségben szenved, akkor 88%kal csökken a cardialis események, 80%-kal pedig stroke elôfordulása. Az összes idôs ember (‡55 éves) egyharmada számára jelentene elônyt a gyógyszer; ebbe az egyharmadba tartozók átlagosan akár 11 betegségmentes évet is nyerhetnének. A Polypillt szedôk 8–15%-ában léphetnének fel nemkívánatos hatások, többségük az acetilszalicilsavval összefüggésben. VÉLEMÉNY: Merész feltételezés a kombinált gyógyszer széles körû alkalmazása a célpopulációban. A szerkesztôségi közlemény szerzôje szerint ilyen radikális módszerrel széles körben elônyös hatást érhetnénk el a fejlôdô és a fejlett országokban egyaránt, és folytatni

15

16

Á LTA L Á N O S O R V O S T U D O M Á N Y kellene az ötlettel kapcsolatos vitákat és vizsgálatokat. – Keith I. Marton, MD Wald NJ and Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003 Jun 28; 326:1419-23. Law MR et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2003 Jun 28; 326:1423-7. Law MR et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: Analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003 Jun 28; 326:1427-31. Rodgers A. A cure for cardiovascular disease? Combination treatment has enormous potential, especially in developing countries. BMJ 2003 Jun 28; 326:1407-8.

A folsav nem elônyös hatású a szekunder coronariaprevencióban

A

magasabb homociszteinszint összefüggésben áll a nemkívánatos cardiovascularis eseményekkel, a folsav pedig csökkenti a homociszteinszintet. Ebben a nyílt, prospektív vizsgálatban holland szerzôk 593 egymás utáni, coronariabetegségben szenvedô járó beteget kezeltek véletlen besorolás alapján folsavval (napi 0,5 mg) vagy standard módon. Mindegyik beteg legalább három hónapig szedett sztatinokat. A két csoport kiindulási jellemzôi hasonlítottak, beleértve az átlagosan 12 mmol/l-es homociszteinszintet is. A folsavval kezelt csoportban három hónap alatt csökkent a homocisztein szintje (18%-kal), a kontrollcsoportban nem. Az átlagosan 24 hónapos követés során hasonló arányban fordultak elô klinikai vascularis események (halál, szívinfarktus, stroke, invazív coronariabeavatkozás, érmûtét) a folsavval (12,3%) és a standard módon kezelt csoportban (11,2%); a hasonlóság a homociszteinszint szerinti legnagyobb értékét (>13,7 mmol/l) kvartilisben is érvényesült. A többváltozós elemzés eredményei szerint az alacsony kreatininclearence jelentôsebb cardiovascularis kockázati tényezô, mint a magasabb homociszteinszint. VÉLEMÉNY: Ebben a vizsgálatban a coronariabetegségben szenvedô betegek eseté-

ben nem bizonyult jobbnak a folsav adása a standard kezelésnél a nemkívánatos cardiovascularis betegségek megelôzésében két év alatt. A mindkét csoportban alkalmazott sztatinok azonban elfedhették a folsav relatíve elônyös hatását. Bár ebben a vizsgálatban a korábbiaknál kisebb adagban adták a folsavat, a folsavval kezelt betegek esetében – különösen a kiinduláskor legmagasabb homociszteinszint mellett – észlelhetôen csökkent a homociszteinszint. Mindazonáltal a megfigyelt csökkenést figyelembe véve lehetséges, hogy a vizsgálat nem rendelkezett kellô statisztikai erôvel a klinikai események csoportok közötti különbségének a kimutatásához. Továbbra is tisztázatlan, hogy a homociszteinszint a szívbetegség markere vagy oki tényezôje. – Howard C. Herrmann, MD Liem A et al. Secondary prevention with folic acid: Effects on clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2003 Jun 18; 41:2105-13.

Hogyan befolyásolja a krónikus stressz az egészséget?

E

pidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint a krónikus stressz káros az egészségre. Az egyik vizsgálatban 63%-kal nagyobbnak találták az állandó stresszben élô gondozók összmortalitását (JAMA 1999;282:2215). Az egyik újabb vizsgálat szerzôi a háttérben álló élettani mechanizmusok tisztázásával próbálták megmagyarázni ezeket a megfigyeléseket. Az amerikai munkacsoport hatéves longitudinálisan vizsgálatban követett 119 gondozót, akik dementiában szenvedô házastársuk ellátását végezték tartósan, és gondozási feladatot el nem látó 106 kontrollt (az összes résztvevô átlagéletkora 71 év volt). A vizsgálat kezdetekor a gondozók naponta körülbelül tíz órát töltöttek el ezzel a tevékenységgel, és az már átlagosan öt éve tartott. A vizsgálat idején a gondozók csoportjában négyszer gyorsabban emelkedett a proinflammatorikus citokin interleukin-6 (IL-6) -szintje a keringésben, mint a kontrollcsoportban. Az IL-6-termelôdés fokozódása akkor sem csökkent jelentôsen, amikor véget ért a gondozó szerep. A várakozásoknak


megfelelôen a gondozók nagyobb stresszrôl, egyedüllétrôl és alvászavarokról számoltak be. A mindössze ötéves követés során azonban a szerzôk nem tapasztaltak egyértelmû különbséget a gondozók és a kontrollok egészségi állapotában. VÉLEMÉNY: A proinflammatorikus citokinek magas szintje összefüggésben áll az esendôséggel, a funkcionális hanyatlással és az öregedéssel együtt járó betegségekkel, ezek a cardiovascularis betegségek, az osteoporosis, az arthritis, a 2es típusú diabetes és bizonyos rákok. Ezek az eredmények – az IL-6 termelôdésének a fokozódása – magyarázhatják a krónikus stressz és a rossz egészségi állapot között korábban már megállapított összefüggést. Az összefüggés még meggyôzôbb lehetne, ha más citokinek szintjét is mérnék. – Anthony L. Komaroff, MD Kiecolt-Glaser JK et al. Chronic stress and age-related increases in the proinflammatory cytokine IL-6. Proc Natl Acad Sci U S A 2003 Jul 22; 100:9090-5.

Újabb ismeretek a nem szteroid gyulladásgátlók és az Alzheimer-betegség összefüggésérôl

E

gyes megfigyeléses vizsgálatok eredményei szerint a nem szteroid gyulladásgátlók védô hatásúak az Alzheimer-betegség kialakulásával szemben. Keveset tudunk azonban az összefüggés erôsségérôl és természetérôl. Kanadai szerzôk ismételt metaanalízist végeztek a nem szteroid gyulladásgátlók és az Alzheimer-betegség összefüggésének a vizsgálatára. Összesen kilenc vizsgálatot találtak, amelyekben 15 000, 50 évesnél idôsebb vizsgálati alany vett részt: ezek közül hat volt csoportvizsgálat, három pedig eset-kontrollos vizsgálat. A nem szteroid gyulladásgátlókat szedett összes beteg esetében 0,72-nak találták az Alzheimer-betegség kialakulásának a relatív kockázatát. A gyógyszert rövid ideig (<1 hónap) szedett résztvevôk esetében a relatív kockázat 0,95; a közepesen hosszú ideig (<24 hónap) gyógyszert szedô résztvevôk esetében 0,83, míg a tartósan NSAID-t szedô résztvevôk esetében 0,27 volt.

2004. január


Csak az összes relatív kockázat és a tartósan gyógyszert szedô résztvevôkre vonatkozó adatok bizonyultak statisztikailag szignifikánsnak. Az acetilszalicilsavra korlátozó részelemzésben a relatív kockázat nem érte el a statisztikailag szignifikáns értéket (0,87). VÉLEMÉNY: A NSAID-k alkalmazásának az idôtartama és az Alzheimer-betegség kockázata közötti összefüggés fennállásának az igazolásával a szerzôk további bizonyítékokkal szolgáltak a NSAID-k Alzheimer-betegséggel szembeni védô hatása mellett. A közelmúltban végzett véletlen besorolásos vizsgálatban azonban sem a rofecoxib, sem a naproxen nem lassította az igazolt Alzheimer-betegségben szenvedôk kognitív hanyatlását. – Keith I. Marton, MD Etminan M et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on risk of Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2003 Jul 19; 327:128-31.

Változni fog az ösztrogénnel kapcsolatos álláspont?

P

rospektív vizsgálatok eredményei szerint a posztmenopauzában lévô nôk esetében az ösztrogénterápia jelentette kockázat sokszor meghaladja az elônyöket. Két vizsgálat szerzôi szerint viszont a nagyon kis dózisú ösztrogénkezelés növeli a csontok ásványianyag-tartalmát, a transdermalis ösztrogén pedig kevésbé okoz thrombosist, mint az orális ösztrogén. Az elsô vizsgálatban 167 nô (átlagéletkoruk 74 év) kapott véletlen besorolás alapján naponta 0,25 mg mikronizált 17b-ösztradiolt orálisan (a szokásos hormonpótló dózis negyedét) vagy placebót három évig. A hysterectomián át nem esett nôk mikronizált progeszteront is kaptak (naponta 100 mg két hétig, hathavonta). Mindegyik vizsgálati alany naponta kapott kalciumot és D-vitamin-pótlást. A placebocsoport tagjaihoz képest az ösztrogénnel kezelt nôk esetében minden vizsgált területen nôtt a csontok átlagos ásványianyag-tartalma, és szignifikánsan csökkentek a csontfel-

szívódás markerei. A progeszteron alkalmazása nem befolyásolta az eredményeket. A két csoportban nem különbözött a nemkívánatos események aránya, a gyógyszerszedés abbahagyása és a beteg-együttmûködés. A szerzôk a törések számának változását nem tudták vizsgálni a kis mintaméret és a vizsgálat rövid idôtartama miatt. A második vizsgálatba a francia szerzôk 155, egymás után jelentkezô beteget választottak be (átlagéletkor 64 év), akik elsô alkalommal szenvedtek idiopathiás vénás thromboemboliában, és a vizsgálatba 381 illesztett kontrollt is bevontak. A betegek 21%-a, a kontrollok 7%-a szedett orális ösztrogént a vizsgálat idején, míg a betegek 19%-a, a kontrollok 24%-a alkalmazott transdermalis ösztrogént. A korrekció után a vénás thromboembolia esélyhányadosát 3,5-nek találták az orális ösztrogént szedôk esetében és 0,9-nek az ösztrogén transdermalis alkalmazásakor – tehát a transdermalis alkalmazással összehasonlítva az orális ösztrogénpótlás négyszeres kockázattal járt. VÉLEMÉNY: A két vizsgálat által felvetett kérdéseket csak nagyobb, prospektív, véletlen besorolásos vizsgálatokkal lehet megválaszolni. Az eredmények mindenesetre azt mutatják, hogy nem teljesen világos még, mikor és milyen formában kell alkalmazni az ösztrogénpótlást. – Robert W. Rebar, MD Prestwood KM et al. Ultralow-dose micronized 17 -estradiol and bone density and bone metabolism in older women: A randomized controlled trial. JAMA 2003 Aug 27; 290:1042-8. Scarabin P-Y et al. Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet 2003 Aug 9; 362:428-32.

A kinolonok és az Achilles-ín szakadása

A

kinolon antibiotikumok egyre nagyobb arányú alkalmazása kapcsán elôtérbe került az Achilles-ín rupturájával fennálló látszólagos összefüggés jelentôsége (ennek hátterében állhat a kinolonok fokozott affinitása a kötôszövethez, és a proteoglikánok felépítését megváltoztató, gyógyszer

indukálta oxidatív stressz). Az összefüggés tisztázására, a mechanizmustól függetlenül, a szerzôk brit populációs családorvosi adatbázis alapján összehasonlítottak 1367 olyan beteget, akik 1988 és 1998 között szenvedtek el elôször Achilles-ín-rupturát 50 000 kontrollal. A vizsgálat idején kinolonnal nem kezelt betegekhez képest (hozzávetôleg a megelôzô hónapot figyelembe véve) a kinolonkezelés esetén szignifikánsnak, korrigálva 4,3-nek találták az Achilles-ín-ruptura esélyhányadosát, de ez a 60 évesnél idôsebb korosztályban jelentôsen változott: ciprofloxacin alkalmazásakor 3,6-nek, norfloxacin mellett 1,4-nek, ofloxacin adásakor pedig 28,4-nek bizonyult a korrigált esélyhányados. Az egyéb, gyakran alkalmazott antibiotikumok adásakor 1 körül ingadozott a korrigált esélyhányados (például tetraciklineket, penicillineket és makrolideket vizsgálva) a trimethoprim/szulfonamid kombináció kivételével (korrigált esélyhányados 3,0; statisztikailag szignifikáns). A korcsoportok szerint is változott a korrigált esélyhányados, szignifikáns összefüggést mutattak ki a kinolonok alkalmazása és az Achilles-ín-ruptura között a 60–79 éves (esélyhányados 6,4) és a 80 éves vagy idôsebb (esélyhányados 20,4) betegek esetében. A 60 éves vagy idôsebb betegek esetében a kinolonok és az orális kortikoszteroidok együttes szedésével 17,5-re nôtt a korrigált esélyhányados (a kinolonnal nem kezelt kontrollokéhoz képest). VÉLEMÉNY: A szerzôk becslései szerint a 60 éves vagy idôsebb betegek körében bekövetkezô Achilles-ín-rupturák 2–6%-a tulajdonítható a kinolonkezelésnek. Ez a kockázat mérsékeltnek tekinthetô, de a jelentôs morbiditást figyelembe véve lehetôleg kerülni kell a kinolonok alkalmazását az idôs betegek esetében, különösen orális kortikoszteroidokkal kombinációban. – Thomas L. Schwenk, MD van der Linden PD et al. Increased risk of Achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med 2003 Aug 11/25; 163:1801-7.

17

18


Az orvosok túlbecsülik a terminális állapotú rákos betegek túlélését

A

datok szerint az orvosok túlságosan optimistán ítélik meg a rákos betegek életkilátásait, de a korábbi vizsgálatok számos kérdést megválaszolatlanul hagytak. Általában mennyire becsülik túl az orvosok a terminális állapotú betegek várható élettartamát? Szolgálnak-e az orvosok túlélésre vonatkozó becslései a prognosztikai és a kockázatbecslô modellek elôrejelzésein túlmutató információkkal? A szerzôk nyolc vizsgálatot találtak, amelyben az orvosok túlélésre vonatkozó becsléseit hasonlították össze a valódi túléléssel. Az orvosok medián 42 napos túlélést vártak, de az valójában 29 napot ért el. A becslés az esetek 25%-ában bizonyult pontosnak (egyhetes hibahatárral), a betegek 27%-ában legalább négy héttel túlbecsülték a túlélést; de a túlbecslésre utaló tendencia ellenére korrelációt lehetett kimutatni a becsült és a valós

Klinikailag jelentôs endoszkópos eltérések dyspepsiás betegek esetében

M

i az összefüggés a dyspepsiás tünetek és a klinikailag jelentôs endoszkópos laesiók között? A szponzorált vizsgálat szerzôi erre a kérdésre keresték a választ 1024, korábban nem vizsgált, dyspepsiában szenvedô beteg endoszkópos vizsgálata alapján, akik 49 kanadai családorvosi körzetbôl érkeztek. Az elsô kérdôív kitöltése után minden beteg esetében gasztroenterológus végzett endoszkópiát tíz napon belül. Minden betegtôl vettek szövetminták a Helicobacter pylori-fertôzés igazolására. A betegek 58%-ában találtak klinikailag jelentôs endoszkópos eltérést, az összes vizsgált beteg 30%-a bizonyult H. pylori-pozitívnak. A leggyakrabban (43%) erozív oesophagitist találtak. A betegeknek mindössze 5,3%-ában mutattak ki peptikus fekélyt (azonos arányban a gyomorban és a nyombél-

túlélés között. Az egyéb prognosztikai tényezôk figyelembevétele nem javította szignifikánsan a túlélés becslésének a pontosságát. A rosszabb állapotú betegek esetében az orvosok jobban ítélték meg a prognózist, mint a jobb állapotú betegek esetében. Ha a klinikailag becsült túlélés meghaladta a hat hónapot, akkor a becslés rosszul korrelált a valós túléléssel. VÉLEMÉNY: Bár az orvosok inkább túlbecsülik a terminális állapotú rákos betegek életkilátásait, az orvos véleménye általában megközelíti a más elôrejelzô módszerekkel történô becslés értékét. A végsô kérdés – amelyet ebben a vizsgálatban nem érintettek – az, hogy ez a mérsékelt túlbecslés jelentôs-e az orvos és a beteg szempontjából, akiknek az élet végére vonatkozó döntéseket kell meghozniuk. – Keith I. Marton, MD Glare P et al. A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ 2003

ben). A betegek 45%-ában elsôdlegesen refluxszerû, 38%-ában fekélyszerû, 18%ában pedig dysmotilitas típusú jelzô tünetek jelentkeztek. Gyakrabban alakult ki fekélybetegség azok esetében, akik nem szteroid gyulladáscsökkentôket szedtek, illetve akik H. pylori-val fertôzôdtek. Az elsôsorban gyomorégésrôl vagy savas refluxról panaszkodó betegek nagyobb valószínûséggel szenvedtek oesophagitisben, de más tünetek nem jelezték elôre az endoszkópos leletet. A betegeknek mindössze 2,8%-ában jelentkeztek figyelmeztetô tünetek (vérzés, fogyás, anaemia, hányás), és ezek a tünetek nem korreláltak az endoszkópos eredménnyel. A betegek 2,4%-ában mutattak ki Barrett-oesophagust: 64%-uk mutatott refluxos tüneteket, 68%-uk szenvedett reflux oesophagitisben. Mindössze két esetben igazoltak kezdôdô malignus betegséget: egy esetben in situ oesophaguscarcinomát, egy esetben pedig MALT lymphomát. A szerzôk következtetései szerint a dyspepsiás tünetek miatt jelentkezô betegek többsége esetében klinikailag


Allan S. Brett, MD, Professor of Medicine and Director, Division of General Internal Medicine, University of South Carolina School of Medicine, Columbia. Howard C. Herrmann, MD, Professor of Medicine, Director, Interventional Cardiology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. Anthony L. Komaroff, MD, Senior Physician, Division of General Medicine, Brigham and Women's Hospital; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston. Keith I. Marton, MD, Vice President of Academic/Medical Affairs, St. Mary's Medical Center, San Francisco. Robert W. Rebar, MD, Executive Director, American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Thomas L. Schwenk, MD, Professor and Chairman, Department of Family Practice, University of Michigan Medical Center.

jelentôs endoszkópos eltérések láthatók, amelyek nem jelezhetôk elôre a tünetek alapján. Az oesophagitis nagy prevalenciája és a malignus betegségek kis kockázata miatt kezdeti stratégiaként megfelelônek tartják a savgátlók empirikus alkalmazását és a H. pylori-fertôzés kezelését. VÉLEMÉNY: E megfigyeléses vizsgálat eredményei fontos információkkal szolgálnak a nyálkahártya-betegségek prevalenciájáról a dyspepsiás betegek esetében. Az endoszkópos eltérések nagy aránya mellett az eredmények azt mutatták, hogy a betegek tünetei nem jelzik elôre az endoszkópos elváltozást (még a figyelmeztetô tünetek sem), a további kezelésre vonatkozóan az endoszkópos vizsgálat nyújthat jelentôs információkat. A szerzôk javaslata szerint empirikusan savkötôket lehet adni elôször, de ez nem tûnik mindig megfelelônek, mivel a betegek 42%-ában nem mutattak ki fokozott savtermeléssel összefüggô eltérést. Igazából az a kérdés, hogy ha

2004. január

endoszkópiával azonosítjuk a nyálkahártya-betegségben szenvedôket, javítható-e a betegek elégedettsége a kezeléssel, és csökkenthetôk-e a költségek. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Thomson ABR et al. The prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: The Canadian Adult Dyspepsia Empiric Treatment – Prompt Endoscopy (CADET-PE) study. Aliment Pharmacol Ther 2003 Jun 15; 17:1481-91.

Protonpumpagátlók és acetilszalicilsavval összefüggô felsô gastrointestinalis tünetek

A

z acetilszalicilsav és a többi nem szteroid gyulladásgátló adása felsô gastrointestinalis mellékhatásokkal járhat, amelyek korlátozhatják a terápiát vagy egyidejûleg savgátló adását tehetik szükségessé. A kis dózisú acetilszalicilsav okozta tünetek csökkentésére adott protonpumpagátlók hatásosságát vizsgálták holland szerzôk 150 beteg részvételével, akik coronariabetegség miatt kis dózisú (80 mg/nap) acetilszalicilsavat szedtek, de a kezelés megkezdése után két héten belül gastrointestinalis tünetekrôl számoltak be. A betegeket kettôs vak elrendezésben, véletlen besorolás alapján kezelték protonpumpagátló rabeprazollal (20 mg/nap) vagy placebóval négy hétig. A négyhetes kezelés végén a két csoportban a betegek hasonló arányban számoltak be a tünetek javulásáról (47% a rabeprazolcsoportban, 43% a placebocsoportban, p=0,54). A fôként gyomorégésrôl panaszkodó betegek esetében szignifikánsan jobb eredményt értek el rabeprazollal, mint placebóval (25% vs 16%). A többi tünet, például a hasi fájdalom, a regurgitatio és a hányinger javulása nem különbözött a két csoportban. A korábban is dyspepsiás panaszokkal küszködô betegek állapota szignifikánsan nagyobb valószínûséggel javult rabeprazol hatására, mint azoké, akiknek az anamnézisében nem szerepeltek ilyen panaszok. A szerzôk következtetései szerint a kis dózisú acetilszalicilsavat szedô betegek esetében kialakuló gyomorégést javította a rabeprazol, a többi felsô gastrointestinalis tünetet azonban nem.

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY VÉLEMÉNY: Az acetilszalicilsav és egyéb nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazásakor jelentkezô felsô gastrointestinalis tünetek kezelésére adott savgátlók jelentôsen emelték a kezelési költségeket. A vizsgálat eredményei szerint a kis dózisú acetilszalicilsav szedése mellett dyspepsiás tünetekrôl panaszkodó betegek esetében a protonpumpagátlók alkalmazása nem járt szignifikáns elônnyel. A betegek közel felében a terápia mellett és a nélkül is megszûntek a tünetek. Kizárólag a gyomorégést panaszoló betegek esetében jelentett elônyt a savtermelés gátlása. Felmerülhet azonban, hogy gyomorégés esetén az acetilszalicilsav alkalmazásától függetlenül csökkenteni kell a savtermelést. Eldöntendô kérdés maradt, hogy a protonpumpagátlókkal csökkenthetô-e a gastrointestinalis vérzés kockázata az acetilszalicilsavval kezelt betegek esetében. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Laheij RJF et al. Protonpump inhibitor therapy for acetylsalicylic acid associated upper gastrointestinal symptoms: A randomized placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2003 Jul 1; 18:109-15.

A dyspepsia diagnosztikája és terápiája Ausztráliában

A

z egyik leggyakoribb gastrointestinalis betegségnek számító dyspepsia kivizsgálása és kezelése vitatott és meglehetôsen költséges. A dyspepsia diagnosztikai és kezelési jellemzôinek a tisztázására az ausztrál vizsgálók strukturált kérdôívet töltettek ki telefonos interjú keretében véletlen módszerrel kiválasztott 2300 vizsgálati alany alkotta keresztmetszeti mintával (életkor 18–93 év). A válaszadók 32,5%-a számolt be dyspepsiás tünetekrôl. Közülük 44% esett már át legalább egy diagnosztikai vizsgálaton (gasztroszkópia 22%, gyomorröntgen 37%, mindkettô 16%). A dyspepsia miatt orvoshoz fordult betegek 64%-ában végeztek legalább egy vizsgálatot (gasztroszkópia 37%, gyomorröntgen 54%, mindkettô 27%), és mindkét vizsgálat aránya nôtt az életkorral. A dyspepsiában szenvedô válaszadók 20%-ának írtak fel valamilyen gyógyszert a megelôzô három hónapban; a leggyakrabban hisztamin2-receptor-antagonistát (73%) vagy protonpumpagátlót (17%). Gyakrabban szedtek gyógyszert azok a betegek, akik esetében diagnosztikai vizsgálat történt (57%). A dyspep-

19

siás betegek 20%-a szedett antacidumokat is, gyakran más fekélyellenes gyógyszerrel együtt. A szerzôk következtetései szerint a dyspepsiában szenvedô betegek gyakran fordulnak orvoshoz, és emiatt sokszor diagnosztikai vizsgálatra kerül sor. Sok beteg kezeli magát savcsökkentôkkel, függetlenül attól, hogy tünetei enyhítésére írtak-e fel neki más gyógyszert. VÉLEMÉNY: Az érdekes vizsgálat adatai rávilágítottak a dyspepsiás tünetek nagy prevalenciájára a populációban, és felfedték ezek összefüggését a vizsgálatokkal és a kezeléssel. A kivizsgálásra kerülô betegek nagyobb valószínûséggel szedtek gyógyszereket, de az nem derült ki, hogy a diagnosztikai vizsgálatok mennyiben befolyásolták az alkalmazott gyógyszerelést. A gyógyszerrendelés ellenére sok beteg önkezelést is alkalmazott. Az adatok szerint a dyspepsia kezelése jelentôs költségekkel jár. Továbbra is várat magára az optimális kezelés meghatározása. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Westbrook JI and Talley NJ. Diagnostic investigation rates and use of prescription and non-prescription medications amongst dyspeptics: A population-based study of 2300 Australians. Aliment Pharmacol Ther 2003 May 1; 17:1171-8.

A protonpumpagátló kezelés fokozatos csökkentésének sikere a több gyógyszerdózissal kezelt, gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedô betegek esetében

B

ár a protonpumpagátlók igen hatásosak a gastrooesophagealis refluxbetegség kezelésében, a standard napi egyszeri adagolás a betegek 20–30%-a esetében nem megfelelô. Ennek megfelelôen a több adag alkalmazásával párhuzamosan nô a kezelés költsége. A szerzôk a protonpumpagátló kezelés fokozatos csökkentésének a lehetôségét vizsgálták 117 veterán esetében (átlagéletkor 65 év), akik gyomorégésük miatt gondozás alatt álltak, és a gastrooesophagealis reflux kezelésére több adagban szedtek protonpumpagátlókat. A betegek gyógyszeradagját fokozatosan csökkentették napi egyszeri dózisra (30 mg lansoprazol vagy 20 mg omepra-

20

zol). A kisebb dózis alkalmazása mellett hat hónap múlva 93 beteg (79,5%) esetében nem tértek vissza tünetek. Az alcsoportelemzés eredményei szerint a kezelés lépcsôzetes csökkentésének sikere nem függött a protonpumpagátló kezelés módjától (korábban fokozatosan emelték az adagot vagy a beteget napi egyszeri dózissal kezelték). Az egyváltozós elemzés szerint csak a korábbi protonpumpagátló kezelés idôtartama jelezte elôre a tünetek visszatérését a kezelés fokozatos csökkentése mellett: a protonpumpagátlók alkalmazásának minden korábbi egy évével 34%-kal nagyobb valószínûséggel vallott kudarcot a lépcsôzetes dóziscsökkentés. Az eredményt nem jelezték elôre a demográfiai változók, így az életkor sem. Ezzel a módszerrel a vizsgált csoportban évente 34 000 USD-t lehetett megtakarítani. VÉLEMÉNY: Azt jelentenék ezek az eredmények, hogy a legtöbb, ha nem minden, beteg esetében fokozatosan csökkenteni kell a protonpumpagátló adagját? Egyáltalán nem. A szerzôk nem határozták meg a vizsgált csoportban a nagy dózisú terápia indikációit. Egyértelmû, hogy bizonyos alcsoportokban (például súlyos oesophagitis, Barrett-oesophagus vagy extraoesophagealis reflux esetén) fokozottan szükséges a savtermelés visszaszorítása. A veteránokból álló betegcsoport nem reprezentálhatja a más szolgáltatók által kezelt betegeket. A gondolatébresztô eredményekbôl tehát nem vonhatók le végleges következtetések. Nem idôszerû e protonpumpagátlókkal kapcsolatos eredmények beépítése a terápiás algoritmusba mindaddig, amíg az eredményeket meg nem erôsítik a második dózist alkalmazó kezelés véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálata során. – David A. Johnson, MD Inadomi JM et al. Step-down from multiple to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): A prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol 2003 Sep; 98:1940-4.

Alacsony az adenocarcinoma incidenciája a Barrettoesophagusban szenvedôk körében

A

z oesophaguscarcinoma gyorsan növekvô incidenciája miatt az orvosokban és a betegekben is felmerült,

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY hogy indokolt lenne szûrni és gondozni a Barrett-oesophagusban szenvedôket. A gondozás célja a korai neoplasia felismerése lenne, így lehetôvé válna a korai kezelés, még az invazív carcinoma kialakulása elôtt, ezáltal életeket lehetne megmenteni. Sajnos kevés rendelkezésre álló adat támasztja alá ezt a megközelítést. Olasz szerzôk nyolc gasztroenterológiai osztályon prospektív módon követtek 166 beteget (átlagéletkor 60 év) tíz évig, akik esetében újonnan állították fel a Barrett-oesophagus diagnózisát (64,5%-ban hosszú szegmentumú, 35,5%-ban rövid szegmentumú Barrett-oesophagust találtak). A súlyos dysplasiás eseteket kizárták. Az ellenôrzés átlagosan 5,5 évig tartott. Az elsô vizsgálat alkalmával 16 esetben (9,6%) találtak enyhe dysplasiát, de ezt a késôbbi endoszkópia a betegek 75%-ában nem igazolta. Enyhe dysplasia mellett csak egyetlen esetben alakult ki adenocarcinoma. Az ellenôrzés során három esetben (1,8%) fejlôdött ki súlyos dysplasia (incidencia: 1/303 betegév). Az ellenôrzés idôszakában öt esetben alakult ki adenocarcinoma (incidencia: 1/184 betegév); közülük három esetben állt fenn súlyos dysplasia, de ebbôl kettôt már a rák diagnosztizálása elôtt felismertek. Az adenocarcinomában szenvedô betegek közül négy meghalt, az ötödik betegsége pedig a vizsgálat végén már elôrehaladott stádiumban volt. VÉLEMÉNY: A prospektív vizsgálat számos elônnyel rendelkezik a korábbiakhoz képest: csak újonnan diagnosztizált Barrettoesophagusban szenvedô betegeket vontak be, a kiinduláskor már súlyos dysplasiát mutató eseteket kizárták, a betegek több központból érkeztek. A rák incidenciája figyelemre méltóan hasonlónak bizonyult, mint a korábbi amerikai epidemiológiai vizsgálatokban. Az ellenôrzés és a kezelés ellenére nem sikerült megelôzni az oesophaguscarcinoma okozta halált, ez azt mutatja, hogy pusztán a halálozás csökkentésének a céljával nem érdemes bevezetni a Barrett-oesophagus szûrését. Mindazonáltal korainak tûnik eltérni a Barrett-oesophagusban szenvedô betegek esetében a jelenleg javasolt gyakorlatnak megfelelô endoszkópos és biopsziás követéstôl. Abban reménykedhetünk, hogy a nem túl távoli jövôben lehetôvé válik a nagy kockázatú betegek kiemelése a specifikus biomarkerek meghatározásával. – David A. Johnson, MD


Conio M et al. Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett’s esophagus. Incidence of dysplasia and adenocarcinoma: A prospective study. Am J Gastroenterol 2003 Sep; 98:1931-9.

A ascitesben található polymorphonuclearis granulocyták automatizált számlálásának validálása

A

spontán bakteriális peritonitis a cirrhosis gyakori szövôdménye, az ascites miatt kórházban kezelt betegek 10–30%-ában fordul elô. A spontán bakteriális peritonitis halálozása 25% körüli. A diagnózis felállításához szükséges kritérium, hogy az ascitesben a polymorphonuclearis granulocyták száma meghaladja a 250 sejt/mm3-t. Eddig a fénymikroszkópos, manuális számlálást alkalmazták, ami munka- és idôigényes, emellett gyakran nem végezték el idôben. Nem ritka, hogy a manuális számlálás eredményére 24 órát is várni kell, ezért aztán az antibiotikum adása sokszor késedelmet szenved. A legtöbb kórházi laboratóriumban rendelkezésre állnak az automata sejtszámlálók, mégis ebben a vizsgálatban értékelték elôször az ascitesben végzett automata sejtszámlálást a spontán bakteriális peritonitis diagnosztikájában. Összesen 74 betegtôl nyertek 130 folyadékmintát, 11 esetben végül spontán bateriális peritonitist diagnosztizáltak. A hagyományos manuális módszerrel kapott eredményt összehasonlították a amerikai gyártmányú automata vérsejtszámlálóval kapott eredménnyel. A manuális módszerrel 436 sejt/mm3-nek találták az átlagos fehérvérsejtszámot, automata módszerrel pedig 418 sejt/mm3-nek. A két módszerrel meghatározott sejtszám nem különbözött szignifikánsan: a különbség átlaga 6 sejt/mm3 volt. A spontán bakteriális peritonitis diagnózisának felállításában az automata sejtszámlálás szenzitivitása 94%-nak, specifikussága 100%-nak, pozitív prediktív értéke 100%-nak, negatív prediktív értéke 99%-nak bizonyult. VÉLEMÉNY: A kísérô szerkesztôségi közlemény szerzôje rámutatott, hogy a spontán bakteriális peritonitis diagnosztizálása jelentôs fejlôdésen ment át, és manapság egyre gyakrabban végeznek diagnosztikai célból paracentesist. Korábban már meghatározták a spontán bakteriális perito-

2004. január

nitis diagnosztikai kritériumait, a manuális sejtszámlálás azonban idôigényes, ezért sok idô telik el a vizsgálat elrendelése és az eredmény megérkezése között. A szerkesztôségi közlemény szerzôje azt is megjegyezte, hogy a húgyúti fertôzések kimutatására alkalmazott tesztcsíkhoz hasonló eljárást is kifejlesztettek. A tesztcsíkok a betegágy mellett alkalmazhatók, segítségükkel kiválaszthatók azok a betegek, akik esetében nagy a spontán bakteriális peritonitis fennállásának kockázata, és akiknek azonnal antibiotikumot kell adni. Ez után az ascitest el lehet küldeni automata sejtszámlálásra (ha nagyobb vizsgálatban validálják a módszert). A sejtszámláláshoz és a differenciáláshoz szükséges folyadék mennyisége rendkívül kicsi – 20 ml a manuális módszer, 100 ml az automata eljárás alkalmazásakor –, ezért tehát érdemes komoly erôfeszítéseket tenni folyadék nyerésére spontán bakteriális peritonitis erôs gyanúja esetén még akkor is, ha ultrahanggal csak kevés folyadék látható. – Kenneth D. Flora, MD Angeloni S et al. Validation of automated blood cell counter for the determination of polymorphonuclear cell count in the ascitic fluid of cirrhotic patients with or without spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2003 Aug; 98:1844-8. Runyon BA. The evolution of ascitic fluid analysis in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2003 Aug; 98:1675-7.

A malignus hilusi obstrukció MRCPés CT-vezérelt drenálása

N

em tisztázott a malignus hilusi obstrukció endoszkópos drenálásához szükséges sztentek típusa és száma. Rosszabb eredményrôl számoltak be, ha a kontrasztanyag feltöltött olyan elzáródott májszegmentumot, amelyet nem drenáltak. A szerzôk Minnesotában prospektíven értékelték a mágnesesrezonancia-kolangiográfiával és komputertomográfiával elért eredményeket a nem reszekálható malignus hilusi obstrukció miatt öntáguló fémsztenttel végzett szelektív drenálással kezelendô betegek terápiájának a tervezésében (Bismuth I: tíz beteg, II: hat, III: nyolc és IV: 11 beteg). E képalkotó módszerekkel tervezték meg a legnagyobb, közlekedô ductalis szegmentum drenálását, miközben elkerülték az atrophiás lebenyeket drenáló ductusokat. A Bismuth II cho-

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY langiocarcinomás esetek közül négy kivételével mindegyikben unilateralis sztentbehelyezésre készültek. Miután a vezetôdrótot átjuttatták a stricturán, epét szívtak le az elzáródott szegmentumból; ezt követôen kontrasztanyagot injektáltak a stricturától proximalisan elhelyezkedô katétervégen keresztül, ezzel elkerülték, hogy a kontrasztanyag bekerüljön a nem drenálandó szegmentumokba is. A stricturát rendszerint tágították. Mind a 35 beteg esetében sikerült behelyezni a fémsztentet: 25 esetben elsô sztentként, nyolc esetben mûanyag sztent vagy nasobiliaris tubus behelyezése után, két esetben pedig a percutan behelyezett fémsztent revíziója kapcsán. A beavatkozások után 30 napon belül nem fordult elô sem cholangitis, sem egyéb szövôdmény. A sztentbeültetést 27 beteg (77%) esetében minôsítették klinikailag hatásosnak. A klinikailag kielégítô eredmény elérése után a sztent átlagosan 5,4 hónapig maradt átjárható; a primer epeúti carcinomában szenvedô betegek esetében 8,9 hónapig. Az összes beteg átlagos túlélése 5,1 hónapot ért el. A vizsgált négy Bismuth-csoportban nem különbözött szignifikánsan a sztent hatásossága, átjárhatósága és a betegek túlélése. Nem mûködött megfelelôen a sztent nyolc esetben, ezeknek a betegeknek szignifikánsan rosszabbnak találták az átlagos túlélését, mint azokét a betegekét, akik esetében mûködött a sztent (1,4 vs 7,5 hónap). A Bismuth III vagy IV tumorban szenvedô 19 beteg esetében 68%-nak találták a terápiásválasz-arányt (18 esetben unilateralis sztentet ültettek be); további ellenoldali percutan drenálásra került sor két, terápiás választ nem adó beteg esetében, de nem sikerült csökkenteni a sárgaságot. VÉLEMÉNY: Az eredmények szerint MRCP, CT vagy mindkettô segítségével végzett unilateralis sztentbeültetéssel lehetôség nyílik a szelektív drenálásra, ami biztonságos és hatásos palliatív kezelést jelent a malignus hilusi obstrukcióban szenvedô betegek többsége számára. A módszer biztonságos, mert a kontrasztanyag beadása miatti nyomást csökkenti az epe leszívása, és elkerülhetô a nem drenálandó szegmentumok kontaminációja. A hivatalos ajánlásokkal szemben a szerzôk azt találták, hogy egyetlen sztent beültetésével jó palliatív eredmény érhetô el Bismuth III vagy IV tumorban

21

szenvedô betegek esetében. A malignus hilusi obstrukció kezelését terápiás ERCP-ben jártas szakembernek kell végezni. – Stuart Sherman, MD Freeman ML and Overby C. Selective MRCP and CT-targeted drainage of malignant hilar biliary obstruction with self-expanding metallic stents. Gastrointest Endosc 2003 Jul; 58:41

A gyomor elektromos ingerlésének a hatása a gastroparesisben szenvedô betegek táplálkozási paramétereire

A

gastroparesis súlyos alultápláltságot okozhat, emiatt agresszív enteralis és parenteralis támogatásra lehet szükség. A szerzôk Tennesseeben és Arkansasban értékelték a gyomor elektromos ingerlésének a hatását 12, gyógyszerrezisztens gastroparesisben szenvedô beteg esetében. A gyomor ingerlését ideiglenes bevezetett eszközzel végezték két hétig, majd tartós beültetésre került sor, ha a tünetek >80%-kal csökkentek és a gyomorürülés >35%-kal javult. A kiindulási értékekhez képest 12 hónap múlva szignifikánsan javultak a gastrointestinalis tünetek, általában a tápláltság, a testtömeg és a testtömegindex a gyomor elektromos ingerlésének a hatására (rövid távú követés). Szintén javult, bár statisztikailag nem szignifikáns mértékben a szérumalbuminszint, a koleszterinszint és a lymphocytaszám. A közepes (1–2 év) és hosszú távú (5 év) követés során a kiindulási értékekhez képest szignifikánsan csökkent a hetenkénti hányásokat jelzô pontszám és a tünetpontszám, de statisztikailag nem szignifikánsan változott a testtömeg és a testtömegindex. A hosszú távú követés során a betegek megítélése szerint javult az általános és a tápláltsággal összefüggô életminôségük. Az ingerlô eszközt egy esetben egy év múlva el kellett távolítani fertôzés miatt.

VÉLEMÉNY: A gyomor elektromos ingerlésével javulnak a tünetek, valamint a betegek megítélése szerint az általános és a tápláltsággal összefüggô életminôség. Bár a hosszú távú követés során minden vizsgált paraméter javult (a testtömeg és a testtömegindex is), az objektív jellem-

22

zôkben nem észleltek statisztikailag szignifikáns javulást, ez valószínûleg a kis esetszámmal magyarázható. További vizsgálatokat kell végezni az eszközzel ebben a nehezen kezelhetô betegcsoportban. – Stuart Sherman, MD Abell T et al. Gastric electrical stimulation for gastroparesis improves nutritional parameters at short, intermediate, and long-term followup. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003 Jul/Aug; 27:277-81.

A székletben az okkult vérzés kimutatására szolgáló teszt nem megfelelô értékelése: az ismeretek ma is hiányosak

T

öbb vizsgálatban igazolták, hogy a székletben az okkult vérzés kimutatására szolgáló teszt pozitivitása esetén a betegeknek csak mindössze felében történik megfelelô kivizsgálás (a leggyakrabban kolonoszkópia, aminek alternatívája a kettôs kontrasztos irrigoszkópia és flexibilis szigmoidoszkópia). A szerzôk azt vizsgálták, hogy az orvosok véleménye szerint miért nem vizsgálják ki megfelelôen az okkult vérzésre utaló teszt pozitív eredménye után a betegeket. Az egyik egészségügyi szolgáltató által colorectalis carcinoma szûrésére létrehozott támogatott programban az okkultvérzésteszt-pozitív 544 résztvevô (50 évesek vagy idôsebbek) közül a 199 családorvosi körzetbôl érkezett 248 beteg (46%) esetében nem történt teljes kivizsgálás. A kivizsgálásra a legtöbbször a családorvos döntése miatt nem került sor (51%), 28%-ban szakorvos döntött így; a szakorvosok indokait nem vizsgálták. A magyarázattal szolgáló családorvosok közel 50%-a nem megfelelô gyakorlatról számolt be (65%-uk azért döntött a kivizsgálás elmaradása mellett, mert korábban vagy ismételten is megtörtént az okkult vérzés vizsgálata, illetve korábban már történt szigmoidoszkópia vagy gyomorröntgen). Az egyéb magyarázatok közé tartoztak a fennálló más betegségek, az egyidejû gyógyszerszedés és az étrendi tanácsok nem megfelelô betartása (25%). Nem történt kivizsgálás a betegek 8%-ában komorbiditás miatt, illetve 3%-ában azért, mert a pozitív székleteredményt megelôzô három évben már történt teljes körû kivizsgálás.

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY VÉLEMÉNY: Az eredmények azt igazolták, hogy még mindig hiányosak az ismeretek az okkultvérzés-pozitív székleteredménnyel rendelkezô betegek teljes vastagbél-kivizsgálásának a szükségességérôl. Emellett az is kitûnt, hogy sok vizsgált beteg esetében egyéb betegségek fennállása miatt nem volt indokolt elvégezni a szûrést. A szûrés hatékonyságának a javítása érdekében új módszereket kell kidolgozni a hiányos ismeretek áthidalására. – Douglas K. Rex, MD Baig N et al. Physician-reported reasons for limited follow-up of patients with a positive fecal occult blood test screening result. Am J Gastroenterol 2003 Sep;98:2078-81.

Sürgôs kolonoszkópia a diverticulumból származó vérzés kimutatására és kezelésére

Ú

jabb adatok szerint az alsó gastrointestinalis vérzés miatt sürgôs beöntést kapott és kolonoszkópiával vizsgált betegek jelentôs részében található olyan endoszkóposan kezelhetô elváltozás, amely összefüggésben állhat a diverticulumvérzéssel. A Mayo Clinic GI Bleeding Team kutatói 78 betegen három év alatt szerzett tapasztalataikról számoltak be (átlagéletkor 78 év), akik az endoszkópia eredménye alapján bizonyítottan vagy feltételezhetôen diverticulumvérzésben szenvedtek. Összesen 12 esetben (15%) észleltek aktív vérzést vagy annak jelét. A felvétel után átlagosan 18 órával végezték el a kolonoszkópiát. Nem észleltek szignifikáns összefüggést a kolonoszkópia idôzítése és az endoszkóposan látható aktív vérzés vagy ér mint vérzésre utaló jel kimutatása között (esélyhányados 0,98). Sem a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazása, sem az alvadásgátló kezelés nem állt szignifikáns összefüggésben az aktív vérzés vagy arra utaló jel kimutatásával. VÉLEMÉNY: Az eredmények megfelelnek a legtöbb tapasztalt endoszkópos szakember tapasztalatainak. Diverticulumvérzés esetén ritkán lehet aktív vérzést látni, vagy meghatározni a vérzés helyét arra utaló jelek alapján. A diverticulumvérzés alacsony prevalenciája, valamint a kolonoszkópia idôzítése és az aktív vérzés


kimutatása közötti összefüggés hiánya azt mutatja, hogy a klinikai körülményektôl függôen a kolonoszkópia sürgôsségel vagy szemiszelektív módon is elvégezhetô. Ha azonban a belet kitisztították, érdemes elvégezni a kolonoszkópiát, hogy ne kelljen még egyszer elôkészíteni a beteget, ha újból vérzés lépne fel. – Douglas K. Rex, MD Smoot RL et al. Is early colonoscopy after admission for acute diverticular bleeding needed? Am J Gastroenterol 2003 Sep; 98:1996-9.

Nem javítja a hôszonda hatékonyságát a trombin együttes alkalmazása a vérzô peptikus fekély kezelésében

S

okáig a trombint javasolták a felsô gastrointestinalis traktus vérzô laesióinak a kezelésére. Bár injekciós terápiában sikerrel alkalmazták a trombint, nem vizsgálták az alkalmazását hôkoaguláció kiegészítéseként. Ebben a kettôs vak, kontrollcsoportos vizsgálatban a skót szerzôk 247 beteget kezeltek vérzô fekély és nagy kockázatra utaló jelek (látható, nem vérzô erek vagy aktív vérzés) miatt véletlen besorolás alapján hôszondával, majd négy darab, egy ml-es injekcióban beadott humán trombinnal vagy hasonló mennyiségben placebót tartalmazó albuminnal. Mindegyik beteg kapott protonpumpagátlót és Helicobacter pylori-eradikációt. A kezelés után 30 napig figyelték a vérzés kiújulását. A két csoport hasonló volt az életkort, a társbetegségek súlyosságát, a fekélyek elhelyezkedését és jellegét tekintve. Mindkét csoportban az esetek 97%-ában sikerült primer haemostasist elérni, a betegek 15%-ában lépett fel újbóli vérzés. A trombinnal kezelt csoport 82%-ában, a placebocsoport 83%-ában értek el tartós haemostasist. A két csoportban nem különbözött szignifikánsan a mûtéti és a transzfúziós igény, a kórházi kezelés idôtartama és a halálozás. Hasonló eredményeket kaptak akkor is, ha külön elemezték az aktív vérzésre és a nem vérzô, látható erekre vonatkozó adatokat. VÉLEMÉNY: Az eredmények szerint a trombininjekció nem jár további elônnyel az önállóan alkalmazott hôkezelés mellett a pepticus fekély újbóli vérzésének a

2004. január

megelôzésében nagy kockázatú betegek esetében. Figyelemre méltó azonban, hogy ebben a vizsgálatban kis térfogatú injekcióban alkalmazták a trombint a korábban sóoldatban vagy adrenalinban oldott trombinnal végzett vizsgálatokhoz képest (4 ml versus maximum 30 ml). Következésképpen minimálisan jelentkezett a tamponádhatás elônye. Úgy tûnik, hogy ilyen körülmények között nem érvényesült a trombinnak az alvadásra gyakorolt elméletileg kedvezô hatása, ha a vérzô laesiót már sikerült megfelelôen koagulálni. – David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Church NI et al. A randomized trial comparing heater probe plus thrombin with heater probe plus placebo for bleeding peptic ulcer. Gastroenterology 2003 Aug;125:396403.

Az Amerikai Egyesült Államokban egyes lakossági csoportokban kicsi a colorectalis carcinoma szûrési aránya

A

z Amerikai Egyesült Államokban kevesen vesznek rész a colorectalis carcinoma szûrésében. A szerzôk az 1999-es Behavioral Risk Factors Surveillance System (BRFSS) adatai alapján próbálták meghatározni azokat az alcsoportokat, amelyekben különösen kicsi a szûrés aránya. Összesen 50 államban és Columbia tartományban gyûjtöttek adatokat telefoninterjú segítségével 61 068, 50 évesnél idôsebb vizsgálati alanytól (a válaszadók aránya átlagosan 68,4% volt). A résztvevôk 43,4%-a számolt be a közelmúltban végzett colorectalis szûrésrôl (szigmoszkópia vagy kolonoszkópia 22,8%, okkult vérzés meghatározása a székletbôl 9,9%, mindkettô 10,7%). A következô csoportokban találták a legkisebbnek a szûrés arányát: 50–54 évesek (31,2%), latin származásúak (33%), Ázsiából vagy a csendes-óceáni szigetekrôl származók (34,8%), a kilenc osztálynál kevesebbet végzettek (34,4%), az egészségbiztosítással nem rendelkezôk (20,4%) vagy a Medicaid által biztosítottak (29,2%), akik a megelôzô évben nem jártak rendszeresen orvoshoz (20,3%) és akik minden nap dohányoztak (32,1%). A fehér és fekete bôrû vizsgálati alanyok körében hasonlónak találták a szûrés arányát (43, illetve 45%).

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY Érdekes, hogy a zavaró tényezôk szerinti korrekció után az derült ki, hogy a fekete bôrûek – akik esetében nagy a colorectalis carcinoma kockázata – nagyobb valószínûséggel vettek részt colorectalis rákszûrésen, mint a fehér bôrûek. VÉLEMÉNY: Az eredmények alapján az Amerikai Egyesült Államokban meghatározhatók azok az alcsoportok, amelyekben célzott erôfeszítésekre van szükség a colorectalis rákszûrés igénybevételének növeléséhez. Biztató a fekete bôrûek körében tapasztalt nagy szûrési arány. Kétségtelen azonban, hogy a jelentôs helyi eltérések miatt a fekete bôrûek néhány alcsoportjában speciális figyelmet kell fordítani a szûrés elvégzésére. Megjegyzendô, hogy a dohányosok nem vettek részt kellô arányban a szûrésben, jóllehet ebben a csoportban nagyobb a colorectalis carcinoma kockázata. Ezért speciális erôfeszítések szükségesek a dohányosok együttmûködésének a biztosítására. – Douglas K. Rex, MD Ioannou GN et al. Predictors of colorectal cancer screening participation in the United States. Am J Gastroenterol 2003 Sep; 98:2082-91.

Kétségbe vonható az összefüggés az elvégzett beavatkozások száma és a betegek prognózisa között

S

ok vizsgálatban összefüggésbe hozták a kórházi vagy az adott orvos által végzett beavatkozások nagy számát a jobb sebészi eredménnyel és rákgondozással. Két újabb vizsgálat eredményei alapján kétségbe vonható az összefüggés jelentôsége. Az elsô vizsgálatban a szerzôk elemezték az összefüggést a kórházi sebészi beavatkozások száma és az ötéves túlélés között 3161, II. vagy III. stádiumú coloncarcinomában szenvedô, nagy kockázatú beteg esetében, akik véletlen besorolásos, kemoterápiás vizsgálatban vettek részt, és akiken az Amerikai Egyesült Államok 1078 kórházában végeztek mûtétet 1988 és 1992 között. Az átlagosan 9,4 éves követés során a kórházi beavatkozások száma szerinti tercilisekben szignifikánsan különbözött az ötéves túlélés (63,8% vs. 67,3% a legkisebb és a legnagyobb beavatkozási számot jelzô tercilist összehasonlítva; p=0,04).

23

A rák prognózisának egyéb elôrejelzôi szerinti korrekció után a kevés beavatkozást végzô központokban 1,16nak (95%-os megbízhatósági tartomány 1,03–1,32) találták az összhalálozás esélyhányadosát a legtöbb beavatkozást végzô központokhoz képest. Az ötéves daganatmentes túlélés azonban nem különbözött szignifikánsan ezekben a tercilisekben (63,9% vs. 63%; korrigált esélyhányados 1,03). A második vizsgálatban a szerzôk újraértékelték a Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) adatbázis adatait, amelyben 1992 és 1996 között diagnosztizált colon-, rectum- vagy prostatarákban szenvedô betegek szerepeltek. Próbálták korrigálni a „halmozódás” hatását. A „halmozódás” azt a tendenciát jelenti, hogy az azonos kórházban vagy azonos sebész által kezelt betegek hasonlítanak egymásra. A „halmozódás” zavarhatja a beavatkozások száma és az eredmény összefüggésének a megítélését, de e szerint ritkán végeznek korrekciót a klinikai vizsgálatokban. A „halmozódás” szerinti korrekció (a véletlen hatások modelljét alkalmazva, korrigálva a kórház ellátási területének a nagysága szerint és becslési egyenletek alapján) nem változtatta meg a beavatkozások száma és az eredmények közötti összefüggést, de számos szempontból csökkentette az összefüggés statisztikai szignifikanciáját. VÉLEMÉNY: Az adatok kétséget ébresztenek egyes egészségügyön kívüli támogatók azon törekvéseivel szemben, amelyek szerint a kezelést a sok beteget ellátó kórházakban és sebészek kezében kellene központosítani. Az eredmények szerint a kis esetszámot ellátó kórházakban észlelhetô nagyobb halálozási arány inkább azt mutatja, hogy itt súlyosabb állapotú betegeket kezeltek. A jövôbeli vizsgálatokban foglalkozni kell ezzel és a „halmozódás” hatásával is. Az egyes vizsgálatokban nagyobb mintában kellene igazolni a beavatkozások száma és az eredmények közötti szignifikáns összefüggést. – Douglas K. Rex, MD Meyerhardt JA et al. Association of hospital procedure volume and outcomes in patients with colon cancer at high risk for recurrence. Ann Intern Med 2003 Oct 21;139:649-57. Panageas KS et al. The effect of clustering of outcomes on the association of procedure volumes and surgical outcomes. Ann Intern Med 2003 Oct 21; 139:658-65.

Magyarországon engedélyezett forgalmazó: Literatura Medica Kiadó, 1024 Budapest, Margit krt. 31-33. Postacím: 1539 Budapest, Pf. 603. E-mail: [email protected] Felelôs kiadó: Cserni Tímea ügyvezetô igazgató

Minden jog fenntartva. A mû egészének vagy részleteinek, ábráinak vagy táblázatainak másolása, átvétele, elektronikus adathordozón való feldolgozása, mikrofilmen rögzítése, fordítása vagy bármely más módon való sokszorosítása kizárólag a kiadó engedélyével történhet.

JOURNAL WATCH G A S T R O E N T E R O LO GY

Massachusetts Medical Society 860 Winter Street Waltham, MA, 02451-1413

A kiadvány az alábbi lapszámok fordított anyagának felhasználásával készült: 2003;4(10):77-84. 2003;4(11):85-92. 2003;4(11):93-100.

ISBN Szerkesztô: dr. Bula Zoltán Fordító: dr. Lipták Judit Tudományos tanácsadó: dr. Lonovics János tanszékvezetô egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika, Szeged Tördelôszerkesztô: Sándor Zsolt Mûszaki vezetô: Sas Gábor Korrektor: Kulcsár Gabriella Nyomdai munkák:

24

Az endoszkópos szakember tapasztaltsága és a pancreas-folyadékgyülem drenálása

A

pancreas-folyadékgyülem endoszkópos drenálása technikailag az egyik legnehezebb feladat az endoszkópos szakemberek számára. A szerzôk azt vizsgálták, hogy a szakember tapasztaltsága összefüggésben áll-e a jobb eredményekkel, ezért retrospektív módon elemezték egymás utáni 175 beteg eredményeit, akiket pancreas-folyadékgyülem miatt Alabamában és Minnesotában egy-egy szakember transmuralis vagy transpapillaris endoszkópos drenálással kezelt. Az endoszkópos szakember nem kapott útmutatásokat a drenázs kivitelezéséhez. Az elsô húsz beavatkozás (tanuló fázisnak minôsült) eredményeit hasonlították össze a többi beavatkozáséval (már tapasztalt szakembernek minôsült). A tapasztaltsággal összességében tendenciaszerûen javult a pancreas-folyadékgyülem eltávolításának az aránya (60% vs. 79%; p=0,08), és szignifikánsan csökkent az

JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY állapot rendezôdéséig eltelt napok száma (34 vs. 53 nap; p=0,04). Összességében a betanulási és a késôbbi fázisban hasonlónak találták a sikertelen beavatkozások, a szövôdmények, a recidíva arányát és a kórházi kezelés idôtartamát. A pancreas-folyadékgyülemek közül 40-et akut pseudocystaként, 78-at krónikus pseudocystaként és 57-et pancreasnecrosis következményeként csoportosítottak. Az akut pseudocysták drenálásakor a cysta megszûnése, a sikertelenség, a szövôdmények és a recidíva aránya nem függött a kezelést végzô szakember tapasztaltságától. A krónikus pseudocysták kezelésekor a nagyobb tapasztalat összefüggött a szignifikánsan jobb gyógyulási aránnyal (93% vs. 45%), a folyadékgyülem megszûnéséhez szignifikánsan kevesebb napra volt szükség (33 vs. 50 nap). A pancreasnecrosisban szenvedô betegek tapasztalt szakember által végzett kezelés után szignifikánsan rövidebb ideig feküdtek kórházban (15 vs. 23 nap) és gyorsabban javult az állapotuk (59 vs. 78 nap), bár a két csoportban hasonló arányban érték el a folyadékgyülem megszûnését.


VÉLEMÉNY: Elég meglepô, hogy az endoszkópos szakember tapasztalatainak a gyarapodása nem állt összefüggésben a szövôdmények és összességében a sikertelenségek arányának a csökkenésével, és a pancreas-folyadékgyülem drenálásának eredményessége csak krónikus pseudocysta kezelésekor mutatott változást a tanulással összefüggésben. Az eredményeket részben magyarázhatja az egyes csoportokban szereplô betegek kis száma. A necrosisban szenvedô betegek rövidebb kórházi kezelése valószínûleg összefüggésben áll a technika javulásával és a korai elbocsátás eldöntésének a kritériumaival. További vizsgálatok során kell megállapítani, hogy minimálisan hány beavatkozást kell felügyelet mellett elvégezni, hogy a szakember alkalmassá váljon a pancreas-folyadékgyülemek önálló endoszkópos kezelésére. – Stuart Sherman, MD Harewood GC et al. Impact on patient outcomes of experience in the performance of endoscopic pancreatic fluid collection drainage. Gastrointest Endosc 2003 Aug;58:230-5.

1. évfolyam, 1. szám január

Recommend Documents