Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar
TDK DOLGOZAT
1-ES TÍPUSÚ DIABÉTESZES SERDÜLŐK FITTSÉGI VIZSGÁLATA ÉS EREDMÉNYEIK ÖSSZEHASONLÍTÁSA EGÉSZSÉGES KORTÁRSAIKKAL
Konzulensek: Prof. Dr. Barkai László Lukács Andrea Nagy Réka Gyógytornász hallgató IV. évfolyam
2010
TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS.......................................................................................................... 4 2. SZAKIRODALMI ÁTEKKINTÉS........................................................................ 6 2. 1. A Diabetes mellitus fogalma ..................................................................................... 6 2. 2. A Diabetes mellitus tünettana és a diagnózis kritériumai.......................................... 6 2.2.1 A diabéteszes anyagcserezavar vezető tünetei ..................................................... 7 2. 3 Az 1-es típusú cukorbetegség etiológiai tényezői és patogenezise ............................ 8 2. 4. Az 1-es típusú diabétesz kezelése.............................................................................. 9 2. 4. 1. A kezelés célja ................................................................................................... 9 2. 4. 2. Terápia formái ................................................................................................... 9 2. 4. 3. Intenzív inzulin kezelés ................................................................................... 10 2. 4. 4. Inzulinpumpa-kezelés...................................................................................... 11 2. 4. 5. Étrendi célkitűzések......................................................................................... 12 2. 5. A diabétesz szövődményei ...................................................................................... 13 2. 6. Az 1-es típusú cukorbetegség serdülőkori sajátosságai........................................... 14 2. 6. 1. Az önkontroll elhanyagolása ........................................................................... 15 2. 6. 2. Pszichológiai problémák ................................................................................. 15 2. 7. Fizikai terhelés és az 1-es típusú diabétesz ............................................................. 16 2. 7. 1. A rendszeres munka hatása az izomra............................................................. 16 2. 8. A fizikai aktivitás előnyei diabéteszben .................................................................. 16 2. 8. 1. A fizikai terhelés hatása a vércukorszintre ...................................................... 17 2. 8. 2. Az edzés specifikus kritériumai 1-es típusú diabéteszben............................... 17 2. 8. 3. Fizikai terhelés hatása 1-es típusú diabéteszben.............................................. 18 2. 8. 4. Tanácsok testedző programokhoz ................................................................... 19 2. 8. 5. Szénhidrát bevitel és inzulin adagolás a fizikai terhelés alkalmával............... 20 2. 8. 6. A terheléses hypoglykaemia megelőzése ........................................................ 20
3. ANYAG ÉS MÓDSZER...................................................................................... 22 3. 1. Beteganyag .............................................................................................................. 22 3. 2. Vizsgálati módszerek............................................................................................... 24 3. 2. 1. Antropometria mérések ................................................................................... 24 3. 2. 2. Eurofit motoros állóképesség tesztjei .............................................................. 25
4. EREDMÉNYEK................................................................................................... 30 4. 1. Antropometriai mérések eredményei....................................................................... 30 4. 2. Eurofit motoros tesztek eredményei ........................................................................ 34
5. MEGBESZÉLÉS.................................................................................................. 37 6. KÖVETKEZTETÉSEK ....................................................................................... 40
2
7. ÖSSZEFOGLALÁS ............................................................................................. 42 IRODALOMJEGYZÉK ........................................................................................... 43 MELLÉKLETEK
3
1. BEVEZETÉS
Általános iskolai és gimnáziumi éveim során a rendszeres sportolás életem meghatározó
részévé
vált.
Iskolás
koromban
versenyzőként,
jelenleg
sportoktatóként és gyógytornász hallgatóként is fontos számomra a rendszeres, megfelelő intenzitású mozgás. Tudományos munkám tárgyául olyan témát választottam, ami a rendszeres fizikai aktivitás fontosságát hangsúlyozza a fiatalok életében. A cukorbetegség előfordulása világszerte emelkedő tendenciát mutat. A fizikai aktivitás csökkenése bizonyítottan elősegíti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását. A rendszerese fizikai aktivitás kulcsszerepet játszik a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésében, a cukoranyagcsere javulásában és a szövődmények kialakulásának megelőzésében. (Gerencsér, 2004) Az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása Magyarországon a 15 éves kor alatti gyermekeknél 1 ezrelék körül mozog. Az EURODIAB felmérése szerint 3-4-szeres incidencia növekedést lehet megfigyelni. [Gyürüs, Soltész, 2004] Az 1-es típusú diabétesz elsősorban gyermekeket, serdülőket és fiatal felnőtteket érint, de bármely életkorban jelentkezhet. (Fövényi, 1999) Korábban serdülőkorban regisztráltak több új beteget, most már egyre fiatalabb korban jelentkezik a betegség, nem ritka a csecsemőkorban manifesztálódó cukorbetegség. Számos szakirodalom hangsúlyozza, hogy a diabétesz eredményes kezelése a gyógyszeres és diétás terápián túl, a hatékony edzésprogramon, fizikai aktivitáson is múlik. Az 1-es típusú cukorbetegség megfelelő mozgásterápiája elképzelhetetlen orvos, dietetikus és gyógytornász nélkül. Egyes irodalmak szerint az edzéssel gyógyszerként kell bánni: rendszeres, pontosan adagolt testmozgás hat a legjobban nemcsak a cukoranyagcsere javításában, hanem a kardiovaszkuláris szövődmények kivédésében is segítség. (Apor, 2000)
4
A Miskolci Egyetem Egészségügyi Karán folyó tudományos munka alapján bekapcsolódtam a diabéteszes serdülők életminőségét és fizikai teljesítőképességét vizsgáló felmérésbe. Az EUROFIT protokollnak megfelelően 13-18 éves korú fiatalok antropometriai adatait mértem (testmagasság, testsúly, bőrredők négy helyen) és nyolc motoros teszttel és egy aerob állóképességi teszttel vizsgáltam fittségi mutatóikat. A méréseket 2009. augusztus és december között végeztem. Dolgozatom célja összevetni az 1-es típusú diabéteszes serdülők fittségi mutatóit az ugyanazon korú egészséges fiatalokéval. Választ kerestem arra, hogy az 1-es típusú cukorbetegek és egészséges kortársaik között találok-e eltérést az antropometriai és fittségi mutatók között. Összefüggést kerestem a cukorbeteg serdülők fittségi paraméterei és az anyagcsere állapotuk között.
5
2. SZAKIRODALMI ÁTEKKINTÉS 2. 1. A Diabetes mellitus fogalma A diabetes mellitus krónikus betegség, amely genetikai és környezeti tényezők együttes hatására jön létre, anyagcserezavarok és érrendszer szövődmények képében. Az anyagcserezavarra a vércukor rendellenesen magas szintje (hyperglykaemia) jellemző, ami együtt jár a fehérje- és zsíranyagcsere, valamint a só-víz és sav-bázis háztartás zavaraival. A hiperglikémiát az inzulin hiánya vagy hatástalansága okozza. Az érrendszeri szövődmények megjelenhetnek a nagy ereken (macroangiopathia), ami a szokásosnál korábbi életkorban fellépő és súlyosabb atherosclerosis jelent, valamint érinti majd minden szerv (de elsősorban a szem és vese) kisereit microangiopathias szövődmények képében. A legtöbb betegben a perifériás és autonóm idegrendszer is károsodik (neuropathia) [Szollár, 2005] A betegség általában gyermekkorban, leggyakrabban a pubertás körül alakul ki, de kialakulhat bármely életkorban, csak az időskori megjelenés az életkorral arányosan egyre ritkább. Ezenkívül jellegzetes szezonális halmozódás is megfigyelhető a késő őszi és téli hónapokban. [Gerő, 2010] Az 1-es típusú diabetes mellitus a gyakori anyagcsere megbetegedés gyermek- és serdülőkorban. Epidemiológiai megfigyelések arra utalnak, hogy az 1-es típusú diabétesz gyakorisága a következő évtizedben világszerte nőni fog, és ez kiemelten vonatkozik a kelet-európai régióra, így hazánkra is.
2. 2. A Diabetes mellitus tünettana és a diagnózis kritériumai A típusos fiatalkori betegség általában akut-szubakut tünetekkel alakul ki. A jellegzetes tünetek közé tartozik a polyuria és a polydipsia, a következményes exsiccosis, a pruritus és a polyphagia ellenére észlelt nagyfokú fogyás és gyengeség. Jelentős súlyveszteség esetén elvégzett laboratóriumi vizsgálatok a hyperglykaemia, glucosuria és esetleges ketonuria kimutatásával megerősítik a betegség fennállását. A bőrön furunkulusok jelenhetnek meg, gyakoriak az izomgörcsök, a lehelet 6
acetonszagú. Gyermekeken nem ritka az intenzív hasi fájdalom és hányás (ún. pseudo-peritonitis). A laboratóriumi leletek közül a magas vércukor- és káliumszint, a vizeletben a cukor- és acetonpozitivitás a jellemző. A C-peptid szintje igen alacsony (akár a kimutathatósági határ alatt van). A betegek többségében szigetsejtés béta-sejt ellenes antitestek mutathatók ki a szérumban. A típusos tünetek fennállása esetén a diagnózis nem nehéz. Ha ezek hiányoznának, akkor a WHO két, különböző időpontban mért kóros vércukorszint (éhgyomorra >7,0 mmol/l és/vagy napközben >11,1 mmol/l) kimutatásához köti a diagnózist [Gerő, 2010]. A korai diagnózisnak nagy jelentősége van - különösen fiatalabb életkorban -, hogy időben elkezdjék a megfelelő inzulinkezelést és ezáltal elkerüljék a súlyos anyagcsere-zavar kifejlődését. 2.2.1 A diabéteszes anyagcserezavar vezető tünetei Az anyagcserezavar lényege az inzulin abszolút vagy relatív hiánya, így az energetikai homeosztázis szabályozása felborul. Inzulin hiányában a glukóz nem képes belépni az izom- és zsírszöveti sejtekbe, a vér cukorszintje megemelkedik. Az inzulinhiány következtében szöveti glukózhiány alakul ki, ami fokozza a máj glukoneogenetikus folyamatainak sebességét. A kialakuló hyperglykaemia tehát a csökkent felhasználás és az ennek ellenére fokozódó glukoneogenezis együttes eredménye. „A glukoneogenezis fokozódásához aminosavra van szükség, amit az izomszövet
fehérjéinek
lebontásából
fedez
a
szervezet.
Az
izomszövet
mennyiségének megfogyatkozása súlyvesztéshez és negatív nátrium egyensúlyhoz vezet. Az anyagcserezavar egyik lényeges eleme, hogy a magas vércukorszint ellenére szöveti glukózhiány, endogén „éhezés” figyelhető meg. Az energiaellátást a zsírszövetből ellenőrizhetetlen mennyiségben kiáramló szabad zsírsavak biztosítják. A zsírsav-felszabadulást nagymértékben fokozza, hogy a csökkent inzulinhatás miatt nem gátlódik a hormonérzékeny lipáz. Az energiaszükségletet jóval meghaladó szabad zsírsavak egy részét a máj veszi fel a keringésből, kis részét oxidálja, más részét trigliceriddé visszalakítva lipoproteinekhez kötve a vérpályába juttatja. Így a szérumban emelkedik mind a szabad zsírsavak, mind a lipoproteinhez kötött trigliceridek mennyisége, hyperlipaemiát és szabad zsírsavak szintjének
7
növekedését eredményezve. A zsírsav oxidáció kapacitása a citrátkörben korlátozott, az acetil-koenzim A felesleg béta-hidroxivajsavvá vagy acetátsavvá kondenzálódik, majd acetonná alakul. A részleges zsírsavoxidáció említett végtermékeit ketontesteknek nevezzük. A ketontestek felszaporodása lényegileg a teljes éhezés során megismert jelenséggel azonos. Éhezéskor azonban az egyes szervek (elsősorban az agy és a vese) a fokozott zsírsavégetés során keletkező ketontestek elégetéséhez alkalmazkodnak. A cukorbetegség során fellépő endogén éhezés annyiban különbözik a valós éhezéstől, hogy az előbbiben a megemelkedett vércukorszint elegendő az agy és a nélkülözhetetlen inzulinfüggő szervek ellátásához, nem alakul ki tehát olyan alkalmazkodó mechanizmus, amely eltávolítaná, felhasználná a nagy mennyiségben létrejövő ketontesteket, így azok koncentrációja növekszik a vérben. A magas ketontest-koncentráció savas irányba tolja el a vér pH-ját, a savak kiürítéséhez pedig fokozott bikarbonát- és nátrium vesztés társul. A vér magas glukózszintje -meghaladva a vese maximális tubuláris visszaszívó képességét- ozmotikus diurézist okoz, emiatt van polyuria és glucosuria. A polyuria azután fokozott folyadékfelvételt, polydypsiát von maga után.” [Szollár, 2005, 187-188.oldal]
2. 3 Az 1-es típusú cukorbetegség etiológiai tényezői és patogenezise Az 1-es típusú diabéteszben az inzulintermelő béta-sejtek elpusztulása okozza az inzulinhiányt. A béta-sejtek örökletesen fogékony egyedekben valamilyen külső, környezeti tényező (vírus vagy toxikus anyag) hatására továbbá az immunválasz zavarra miatt idegenné válnak, és a szervezet immunrendszere elpusztítja őket. Az antigén ingerre a szervezet védekező rendszere autoimmun mechanizmussal válaszol, azaz részben a sejtes immunválasz útján, részben pedig humorális ellenanyagok és a komplement rendszer segítségével egy gyulladásos folyamat, a Langerhans-szigetekre kiterjedő insulitis során elpusztítja a béta-sejteket. A regeneráció kivitelezhetetlensége miatt a sejtek 80-90%-ának tönkremenése után kialakul az 1-es típusú inzulinhiányos cukorbetegség. [Szollár, 2005] „Ezt az autoimmun patogenezisű formát szokás 1/a típusú betegségnek nevezni. Az esetek 8
kis hányadában (Európában körülbelül az esetek 10%-ában) laboratóriumi módszerekkel nem mutathatók ki autoimmun markerek, ilyenkor az 1-es típusú diabétesz idiopathiás formájáról beszélünk ezt szokás 1/b típusnak is nevezni, szemben a fent leírt 1/a autoimmun típussal. Az 1/b altípust szintén a progresszív és irreverzíbilis béta-sejt pusztulás jellemzi, éppen úgy, mint az 1/a típust, de a bétasejtek pusztulásának oka nem tisztázott” [Gerő, 2010, 534. oldal].
2. 4. Az 1-es típusú diabétesz kezelése 2. 4. 1. A kezelés célja Az 1-es típusú diabéteszben a kezelés célja az inzulin hiányában fellépő súlyos anyagcsere-elváltozások
korrigálása,
a
hosszú
távú
csaknem
normális
vércukorszintek garantálása, a heveny szövődmények (mindenekelőtt a súlyos hipoglikémiák) kivédése, illetve minimalizálása, a késői szövődmények megelőzése vagy legalábbis megjelenésük késleltetése, az életminőségnek a fennálló diabétesz ellenére való tökéletesítése. [Fövényi, 2000] Az 1-es típusú cukorbetegeket ma általában intenzív inzulinkezelésben részesítik Ez a kezelési (de sokkal inkább gondozási) forma magában foglalja a betegek részletes oktatását, a megfelelő diétát (modern terminológiával: orvosi táplálkozási terápiát), a testmozgás beépítését a napi programba, a napi többszöri vércukorellenőrzést és az eredmények figyelembevételével végzett napi többszöri inzulinadást. A betegek gondozása az erre specializálódott diabetológiai szakgondozókban, illetve centrumokban történik. [Gerő, 2010; Tamás, Fövényi, 1999] 2. 4. 2. Terápia formái A serdülőkori inzulin dependens diabétesz mellitusz terápiájának célkitűzései részben általánosak, részben speciálisak. Az általános célkitűzések megegyeznek a más életkorban ismert feltételekkel, úgymint a diabéteszes tünetek megszüntetése, a ketoacidózis és a hypoglykaemia megelőzése és a normoglykaemiára való törekvés.
9
Egyik fontos célkitűzés a gyermek normális fejlődésének és szexuális érésének biztosítása, valamint a pubertás időszakában az obesitás megelőzése. Ugyancsak fontos célkitűzés a pszichés egyensúly megőrzése [Drash, 1994]. Az anyagcserehelyzet direkt mérési módszerének, a glikolizált hemoglobin meghatározásának elterjedése lehetővé teszi az anyagcserekontroll hosszú távú ellenőrzésének megvalósítását. A HbA1c a vörösvértestekben található hemoglobin egy formája, melyben a hemoglobinhoz glükóz kötődik. A glükózzal kötésben lévő (glikozilált) hemoglobin aránya a teljes hemoglobinhoz képest százalékban kifejezve a cukorbetegség kezelésének egyik fontos laborparamétere. Segítségével megállapítható, hogy milyen volt a beteg átlagos vércukorszintje az elmúlt három hónapban. Ez egy stabil glükóz-fehérje forma, így egy standard paraméternek számít. A HbA1c úgy működik, mint egy „memóriagép”, amely az elmúlt 3 hónap kóros vércukor ingadozásairól ad felvilágosítást. A glikolizált hemoglobin mennyisége összefüggésben van az átlagos vércukorszinttel. Az átlagos vércukorszint HbA1c-értékre való átszámolásához az alábbi formula használatos: HbA1c [%] = (Átlagos vércukorszint [mg/dl] + 86) / 33,3 Nincs egységes vélemény arról, hogy mely HbA1c-értékhatárok elérése és megtartása kívánatos serdülőkori inzulin dependens diabétesz mellituszban. Egyes szerzők 9-10%, mások pedig 8% alatti értéket tartanak megfelelőnek a késői szövődmények megelőzéséhez. [Madácsy, 1999] 2. 4. 3. Intenzív inzulin kezelés Az intenzív inzulin kezelés alapja gyermek- és serdülőkorban is a főétkezések előtt adott napi háromszori gyorshatású inzulin, valamint a lefekvéskor és szükség esetén reggel is adott ún. intermedier hatású inzulin. Az esetek többségében a gyorshatású inzulin a napi inzulin szükséglet kb. 60%-át, az intermedier inzulin pedig 40%-át teszi ki. Ezen átlagtól azonban egyénenként igen nagy eltérések is tapasztalhatók, néha az intermedier inzulin szükséglet lényegesen kisebb az átlagosnál. [Tamás, Fövényi, 1999] Az intenzív inzulin kezelés elengedhetetlen feltétele a rendszeres otthoni vércukorszint mérés illetve ellenőrzés. Az otthoni önellenőrzés kiegészítője a
10
glikozilált hemoglobin szint negyedévenkénti meghatározása, melyeknek segítségével elérhető a vércukorszint normalizálása, ezen keresztül pedig a késői érszövődmények megelőzése. 2. 4. 4. Inzulinpumpa-kezelés „Az inzulinpumpa az inzulin felfedezése óta talán a legnagyobb lépést jelentette a diabetes mellitus (mindegyik ismert, inzulinadagolást szükségessé tevő formája esetében) terápiájának megkönnyítésére. Az inzulinpumpa olyan speciális inzulinadagoló készülék, ami a hasnyálmirigy inzulin elválasztását a lehető legjobban utánozni képes, ezáltal a lehető legegyenletesebb és a táplálkozáshoz leginkább adaptálható inzulinmennyiség bejuttatását teszi lehetővé.” [Felszeghy, 2010, 1. oldal] Nagy előnye, hogy folyamatos, szubkután inzulin beadást tesz lehetővé, a szerelék cseréjét csak 2-3 naponta kell elvégezni, ezáltal a napi gyakran 4-5-szöri inzulinadást kiváltva, két – három naponta egy alkalommal történő szúrást tesz szükségessé. „Működése két programon alapul. Ennek egyik része a folyamatos inzulinadagolás, ami az úgynevezett bázisütem megadását jelenti. A bázisütem feladata hasonló az úgynevezett intenzív, konzervatív inzulinterápia bázis adagolásához, azaz a hormonális hatások és a mozgás vércukor változtató – emelő és csökkentő – hatását hivatott ellensúlyozni. „Az inzulinpumpa segítségével óráról – órára beállítható az adagolt inzulinmennyiség és ez, természetesen, mivel nem 14-16 órára adagoljuk egyszeri szúrással, lényegesen kisebb mennyiséget jelent, mint a hagyományos technikákkal. Az inzulinpumpa másik programja az úgynevezett bólus program. A gyakorló inzulinadagoló betegek tudják, hogy vércukorszintjük rendkívül sok tényezőtő függ, ezek egy része az étkezéssel függ össze. Ehhez természetesen ismernünk kell az egyénre szabott inzulinérzékenységet, ami a mmol/l-ben megadott vércukorcsökkentő hatást jelenti, amit egy egység bólusinzulin beadásával el tudunk érni. Ez felnőtteknél általában 2,2 mmol/l, de hasonlóan a korábbi értékekhez, nagyon sok tényezőtől függően változhat. Emellett a szénhidrát mennyiségétől függően változó mennyiségű inzulin adása szükséges, ezt az úgynevezett szénhidrátarány 11
segítségével határozhatjuk meg, ami az egy egység inzulin adása mellett elfogyasztható szénhidrát grammban megadott mennyiségét jelenti. Ha már adott számunkra a szükséges inzulin mennyisége, az inzulinpumpák segítségével a bólus beadásának idejét is meghatározhatjuk, ami az elfogyasztott táplálék szénhidrátmennyiségétől és a zsír és fehérjetartalmától is függhet, azzal a legjobban harmonizálva.” [Felszeghy, 2010, 1. oldal] 2. 4. 5. Étrendi célkitűzések A "diéta" elnevezés helyett használt "étrendi célkitűzések" jobban kifejezi a lényeget és kevésbé riasztó a család és a diabéteszes gyermek számára. Természetesen gyermekkorban az étrendi javaslatok is nagymértékben függnek a beteg életkorától és a testsúlyától, másrészt pedig bizonyos általános követelményeket tartalmaznak. Szakirodalom szerint 12 éves kor felett az energiaszükséglet lányok számára 1600-1800 kcal/nap, fiúk számára 1800-2200 kcal/nap. Leginkább megfelelő tápanyagbevitel aránya: szénhidrát: 50-55 %, fehérje: 10-15 % (albuminuria esetén <10%), zsír 30-35% (telített-telítetlen zsírsavak aránya 1:1). További fontos szempontok: naponta többszöri gyümölcsés zöldségfogyasztás, koleszterin maximum 300 mg/nap, fokozott rostbevitel, gyakori étkezés (5-6 x naponta), az étkezési időpontok betartása. [Madácsy, 1999] Az
újabb
szemlélet
szerint
az
étrendi
tanácsadás
az
életkorfüggő
kalóriaszükséglet és az alapvető tápanyagok javasolt arányának megadása mellett azt is célul tűzi ki, hogy a cukorbeteg gyermek étrendje minél inkább beleilleszkedjen a család étrendjébe, ami természetesen a család korábbi étrendjének megváltoztatását is bizonyos fokig szükségessé teszi. A tapasztalatok szerint elsősorban annál a cukorbeteg gyermeknél számíthatunk jó kezelési eredményekre, akinek a családja ezeket a feltételeket teljesíti. Minimális követelményként megfogalmazható, hogy a javasolt napi szénhidrát mennyiséget a gyermek ne lépje túl, kellőképpen szétosztva fogyassza el, és a szénhidrát tartalmú ételek megválasztásánál a szülő lehetőleg vegye tekintetbe azok glikémiás indexét is. Ezen túlmenően lényeges szempont az étrend
12
összeállításánál a telített és telítetlen zsírsavak aránya, a koleszterin- és a sóbevitel korlátozása, valamint a kellő mennyiségű fehérje fogyasztás [Conell 1991; ISPAD Consensus, 2000]. A fent leírtak rávilágítanak arra, hogy a pumpakezeléssel adagolt inzulin a lehető legjobban igazodik az egyéni igényekhez. Mindehhez azonban nem szabad elfelejteni, hogy a pumpa nem gondolkodik helyettük, ahhoz, hogy a lehető legoptimálisabban tudják használni, mindenképpen szükséges, a rendszeres vércukormérés, és a táplálékok összetételének lehető legjobb ismerete.
2. 5. A diabétesz szövődményei Általában elfogadott, hogy a diabéteszes szövődmények kialakulásában a hyperglykaemia mértéke és fennállásának időtartama a legfontosabb tényező. Feltételezhető,
hogy
a
pubertásnak
szerepe
lehet
a
microangiopathia
patogenezisében. Több szerző leírta, hogy a retinopathia progessziója pubertás alatt felgyorsul, mások a nephropatia vonatkozásában észleltek hasonló összefüggéseket. Néhány vizsgálat szerint a microangiopathia gyakorisága a pubertás után ugrásszerűen megnövekszik, ami sem az anyagcsere kontrollal, sem a betegség időtartamával nem volt magyarázható. [Barkai, 1995] Klinikai megfigyelések bizonyítják, hogy az első szemfenéki elváltozások vagy a microalbuminuria, esetleg neuropathia korai jelei a pubertáskorban vagy közvetlenül utána észlelhetők. [Barkai, Madácsy, Vámosi, 1991] Perifériás macroangiopathia: A diabétesz mellituszban kialakult, az alsó végtagi artériákat érintő macroangiopathia, mint obliteratív arteriosclerosis klinikai tüneteiben és szövettani képében nem tér el az időskori arteriosclerosistól, viszont jellemzi a gyors progresszió és a többi érszakasz egyidejű érintettsége. Gyakori a muszkuláris típusú erek media sclerosisa. A szűkületek és elzáródások igen gyakoriak a poplitea és cruralis ágak területén [Till, 1999] „A microangiopathia tekintetében nincs lényeges különbség az 1-es típusú (IDDM) és 2-es típusú (NIDDM) cukorbetegség között. Előfordulása az anyagcserezavar
13
mértékével és a cukorbetegség fennállásával áll egyenes arányban. A három fő klinikai forma (retino-, nephro-, neuropathia) mellett ismeretes a myocardium és a bőr kisérbetegsége is. A neuropathia kórfejlődésében a domináló axonális idegbántalom mellett nem elhanyagolható szerepet játszik a microangiopathia okozta myelin pusztulás, amely az ingerület vezetési zavarához vezet. A neuropathia során egyaránt bekövetkezik a szenzoros, motoros és autonóm idegek károsodása. Az idegbántalom klinikai megjelenési formái igen változatosak, leggyakoribb a perifériás szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathia, amely a diabeteses láb kialakulásának fontos kiváltó tényezője. Szokványos esetben a klinikai képet a szimmetrikus, harisnyaszerű kiterjedésű érzészavar jellemzi, amely lehet a tapintás és hőérzet hypo- vagy anaesthesiája és emellett csökkent a vibrációérzet.” [Till, 1999, 14. oldal] A diabetes mellitus érszövődményei egymagukban gyakorlatilag igen ritkán jelennek meg. Általában kombináltan, egymás mellett vannak jelen a különböző lokalizációs formák. Sokszor egy jól behatárolható területen jelennek meg a szervezet különböző károsodásai úgy, hogy egymás kedvezőtlen hatását erősítik. Ezek az ún. komplex szövődmények [Halmos, 1999]. A macroangiopathia jelenléte meghatározza a kezelési elveket és lehetőségeket, emellett jelentősen növeli a diabéteszes láb amputációhoz vezető esélyeit. A diabéteszes láb szövődményeinek jó része gyógycipővel megelőzhető, illetve a neuropathiás
(és
osteoarthropathiás)
szövődmények
műanyag
ortézissel
gondozhatók. Az eredményes kezeléshez és megelőzéshez nélkülözhetetlen a betegek kellő felvilágosítása, kooperációs készségük elnyerése, valamint a különböző orvosi szakterületek képviselőinek együttműködése.
2. 6. Az 1-es típusú cukorbetegség serdülőkori sajátosságai A serdülőkorral járó szomatikus, pszichés és pszichoszociális változások nagymértében és sokszor kedvezőtlenül befolyásolják a diabéteszes serdülők anyagcserehelyzetét, amit a HbA1c érték gyakori emelkedése is jelez. [Soltész, 1999]
14
A pubertáskori fiziológiás változások egyik jellegzetessége az inzulinérzékenység megváltozása. Az éhomi inzulinszint fokozatosan nő mindkét nemben, csúcsát a 34. Tanner stádiumban ér el, majd a fiatal felnőttkorban tér vissza a prepubertalis értékre. [Barkai, 1995] „Az inzulinérzékenység csökkenését jelzi az is, hogy az orális vagy vénás glukózterhelés alatt, változatlan cukorértékekkel fokozott az inzulinválasz. Hyperinzulinémiás „clamp”-technikával az ún. inzulin stimulálta glukózmetabolizmus
szignifikáns
csökkenése
volt
kimutatható
egészséges
serdülőkben (mind a prepubertalis, mind a felnőtt egyénekkel összehasonlítva), ami elsősorban az izomszövet kisebb glukózfelvételéből adódott. Hasonló, ill. még kifejezettebb
inzulinrezisztencia-fokozódás
mutatható
ki
serdülőkori
diabéteszesekben. Az inzulinrezisztencia-fokozódás és a növekedési hormonszint között pozitív korrelációt találtak.” [Soltész, 1999, 550. oldal] Más megfigyelések is arra utalnak, hogy elsősorban a növekedési hormon hypersecretioja a felelős a pubertáskori inzulinrezisztenciáért. „A rossz anyagcsere kontroll a lineáris növekedés zavarát eredményezheti, növekedést gátló hatása a pubertás különböző szakaszaiban nem egyformán érvényesül.
A
korai
pubertásban
(Tanner
2-3)
már
viszonylag
enyhe
anyagcserezavar is a növekedés ütemének csökkenését eredményezheti, míg a késő pubertásban (Tanner 4-5) a növekedés gátlása csak jelentős hyperglykaemia mellett érvényesül.” [Barkai, 1995, 30. oldal] 2. 6. 1. Az önkontroll elhanyagolása Az endokrin anyagcsere- és életmódbeli változások gyakoribb önmonitorozást tennének szükségessé a serdülőkorban. A pubertáskorú fiatal kevésbé tesz eleget ennek a kívánalmaknak, és a szülő sem tudja már úgy kontrollálni gyermekét, mint korábban. Nem ritkák a diétás kihágások, illetve az inzulin-adagolásban előforduló pontatlanságok, melyek anyagcsere-romlást okozhatnak. 2. 6. 2. Pszichológiai problémák Nem ritka a depresszió és az étvágybetegségek (anorexia, bulémia), ill. a diabétesszel
szembeni
„lázadás”,
ami
nem
csak
az
önmonitorozás
elhanyagolásához, hanem az inzulinkezelés szándékos visszaéléshez is vezethet, 15
elsősorban a serdülő leányoknál (hypoglykaemia, illetve ketoacidosis). Egy, a közelmúltban végzett kérdőíves vizsgálatban a diabetészes serdülők 28%-a ismerte be, hogy az interjút megelőző 10 napban legalább 1 alkalommal nem adta be magának az inzulint. [Weissberg-Benchell és mtsai, 1995] A pszichiátriai morbiditás fokozódása az egyik legsúlyosabb serdülőkori komplikáció [Tattersall és mtsai, 1981; Rother és mtsai, 1993]. Nem ismeretes, hogy a kialakulásban mekkora szerepe lehet a családi környezetnek és a korábbi indokolatlan és esetleg irreálisan szigor orvosi instrukcióknak, diétás utasításoknak. Az ún. „brittle” diabétesz is gyakran pubertáskori diagnózis, a háttérben csaknem mindig megbúvó pszichés és családi problémákkal. [Soltész, 1999]
2. 7. Fizikai terhelés és az 1-es típusú diabétesz 2. 7. 1. A rendszeres munka hatása az izomra Rendszeres aktív tréning során szövettani és biokémiai változások zajlanak le az izmokban, fokozódik a munkavégző képessége is. Ezek mértéke a teljesítménytől függ. Megvastagszik az izom, nő a myofibrillumok, mitokondriumok száma, fokozódik az energiatermelésben részt vevő – elsősorban aerob – enzimek aktivitása, gyarapodnak a glikogénraktárak, a kapillárisok száma nő, javul az inzulin érzékenyég, és az izmok ellenálló képessége fokozódik. Az inzulintól független glükózfelvétel nő, s emellett az edzett izom több zsírsavat és kevesebb szénhidrátot éget el (glikogéntartalékolás). Az edzés abbahagyása után néhány héttel azonban újból visszaáll az eredeti helyzet. Az inzulin dependens diabétesz mellituszos betegekben is az egészségesekhez hasonlóan alkalmazkodnak az izmok a terheléshez, csak a hexokináz aktivitás marad kisebb, illetve a kapillarizáció kisebb fokú. [Ángyán, 1993; Kautzky, 1999]
2. 8. A fizikai aktivitás előnyei diabéteszben A fizikai aktivitás akutan csökkenti a vércukor szintet, rendszeres edzéssel javul a glükóz tolerancia, nő az inzulin iránti érzékenység, csökken a HbA1c érték, arányosan az aerob kapacitás növekedésével. Az LDL és VLDL frakció csökken, a HDL koleszterin nő. Ez utóbbi edzés-specifikus hatásnak tekinthető: semmi más 16
nem növeli ekkora mértékben és következetességgel. Az enyhe és közepes hipertónia javul. A súlyfelesleg leadásában fontos tényező a rendszeres edzés. A szimpatikus
tónust
csökkenti.
Gazdaságosabb
kardio-respiratórikus
és
izomműködés folytán a mindennapi életvitel könnyebbé válik. Javul a maximális teljesítőképesség is. Pszichológiai tényezők: javul a közérzet, az önbizalom, csökken a szorongás, javul a stresszorok iránti tűrés és a stresszfeldolgozás. A jobb állóképességű személy glikogénraktárai nagyobbak, emellett könnyebben áll át zsírégetésre, az ellenregulációs hormonválasz mérsékeltebb: „kisebb erőfeszítéssel oldja meg a feladatot a szervezet”, így a vércukorszint fenntartását is. Az állóképességet igénylő edzés a kardiovaszkuláris rizikót is csökkenti. [Apor, 2000; Austin és mtsai, 1994; Kemmer és mtsai, 1983] 2. 8. 1. A fizikai terhelés hatása a vércukorszintre „A vércukorszint csökkenése akár 20 óra hosszan észlelhető a mintegy 40-60 perces, közepes intenzitású terhelés után a jobb felhasználás és a máj csökkent cukorleadása folytán. Az edzés inzulinszerűen hatva a glükóznak az izomsejtbe jutását segíti, majd a következő órákban, napokban az inzulin iránti érzékenység (szenzitivitás) nagyobb mindaddig, amíg a glikogénraktárak helyre nem állítódnak.” [Apor, 1999, 579. oldal] 2. 8. 2. Az edzés specifikus kritériumai 1-es típusú diabéteszben A tréning specifikus kritériumát az aktuális cukor-anyagcsere státusza adja. A csökkent és emelkedett vércukorszint egyaránt kontraindikálhatja a fizikai terhelést. A
mozgás
gyorsíthatja
az
inzulin
felszívódását,
a
szénhidrát-raktárak
kimerülhetnek. Az inzulin hiányában a zsíranyagcsere kerül előtérbe a ketózis veszélyét hordva magában, ha pedig magasabb az inzulin koncentrációja, hypoglykaemia előfordulása fenyeget, különösen a hosszabb időtartamú edzéseknél. [Gerencsér, 2004]
17
2. 8. 3. Fizikai terhelés hatása 1-es típusú diabéteszben Alapvető különbség az egészségesek és a diabéteszesek között az endogén inzulin hiánya, amelyet exogén inzulinnal teljes értékűen nem lehet pótolni. Nagy különbség van a periféria (sok) és a portális rendszer (kevés) inzulin ellátásában, ami teljesen afiziológiás. Emiatt fokozott a máj glukózkiáramlása, és kisebb az izmok glukózfelvétele. A vérben néha hyperinzulinaemia, máskor hypoinzulinaemia van, s ez nem kerülhető el még kifinomultabb inzulindozírozással sem, legfeljebb csökkenthető. Emiatt a vércukor is a magasabb ill. alacsonyabb értékek között ingadozik. Ennek következtében a hipoinsulinaemiás időszakban végzett munka ketoacidózist, hiperglikémiát okoz, a hiperinzulinémia alatt végzett munka viszont hipoglikémiába torkollhat. Az anyagcserét tovább rontja az excesszív glucagon-, katekolamin-, növekedési hormon túlsúly is. Látható tehát, hogy az 1-es típusú cukorbeteg fizikai terhelése nem egyszerűen végrehajtható feladat, annak ellenére, hogy valóban megfelelő körülmények között igen nagy terheléssel is megbirkózhatnak a betegek. Az inzulin, diéta és a fizikai munka triumvirátusának koordinációja nehézséget jelenthet a betegek számára. A terhelések pontos időzítése, az inzulindózis megfelelő módon való csökkentése igen magas fokú önismeret, önkontrollra való képességet, oktatási szintet és optimálisan vezetett anyagcserét feltételez [McNiven Temple és mtsai, 1995; Rasmussen és mtsai, 1995]. Mindezek ellenére a cukorbeteg fiatalokat nem szabad korlátozni a sporttevékenységben. A fejlődő szervezetnek testi-lelki és szellemi fejlődéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő testmozgás. Sok tényezőt kell tanácsadáskor figyelembe venni: az aktuális vércukorszintet, a diétát, az inzulindózist, a beadás idejét, helyét, a terhelésnek az inzulinadáshoz és az étkezéshez viszonyított idejét, mértékét. Retinalis, renalis, kardialis, neuralis szövődmények esetén természetesen csak mérsékelt testmozgás (úszás, séta) javasolható, mert ezek a szövődmények romlanak jelentős terhelések hatására. Figyelembe kell venni a mozgásszervek (csontozat, izületek, izmok) állapotát is, elsősorban a láb kímélése érdekében [A.D.A. Clinical Practice Recommendation, 1991]. Szövődménymentes fiatalok
18
esetében kevés kontraindikációja van a rendszeres megfelelő intenzitású mozgásnak. 2. 8. 4. Tanácsok testedző programokhoz Alapvető jelentőségű bármely típusú cukorbetegség részére a gondos anamnézis és vizsgálata az esetleges szív-, ideg-, vese-, csont-, szemszövődmény kiszűrésére. Célszerű terheléses EKG-t végezni a program megkezdése előtt. Egyénileg ki kell kísérletezni a beteg számára leginkább megfelelő terhelési fokot, megfigyelni ennek hatását a vércukorszintre. Javasolt aerob gyakorlatok végzése, a maximális terhelhetőség 50-70%-ával. A szakirodalom a ciklikus sportokat javasolja, mint például az úszást, a kerékpározást, kocogást és a gyaloglást. [Kautzky, 1999]. Természetesen egyéb sportok is (labdajátékok, evezés, sífutás stb.) űzhetők. Lényeges, hogy a beteg örömmel, kedvvel, szívesen végezze és ne kötelező munkának tekintse ezt a tevékenységet, mindennapi életébe is lehetőleg könnyen be tudja építeni. A terhelés foka a pulzusszám alapján jól megbecsülhető [A.D.A. Clinical Practice Recommendation, 1991] a következő képlet alapján: Maximális terhelés 50%-a= 0,5 (maximáls pulzus-nyugalmi pulzus)+ nyugalmi pulzus; Maximális pulzus= 220- életkor (év). Legalább hetente 3-5 alkalommal, általában 40-60 percig javasolt sportolni az anyagcsere egyensúly megtartásához. Tapasztalatok szerint ennél kevesebb és enyhébb terhelésnek nincs megfelelő élettani hatása, mozgásnak számít ugyan, de ennél nem több. A hétvégi, alkalmankénti, nem tervezett fizikai munkának nincs élettanilag sok előnye, sőt épp ad hoc jellegénél fogva akár káros is lehet. Az edzések kihagyása esetén sajnos gyorsan visszaáll a korábbi kedvezőtlen állapot, vagyis lényeges a folyamatosság. A betegek a mozgást vércukor monitorozására felkészülve, előzetes oktatás után kezdhetik el, külső segítséggel önmaguknak kell kitapasztalniuk, hogy az adott mozgásmennyiség glikémiás indexe milyen. A terhelés mértékét (intenzitása, időtartama) fokozatosan ajánlott növelni, a rendszeres vércukorszint ellenőrzése mellett. [Vida, 1999]
19
2. 8. 5. Szénhidrát bevitel és inzulin adagolás a fizikai terhelés alkalmával A fizikai terhelés jótékony hatása mellett, nem szabad elhanyagolnunk annak veszélyét sem. A legfenyegetőbb a terheléses hypoglykaemia kialakulása. A gyógytornásznak fel kell ismernie a hypoglykaemia tüneteit és tudnia kell a megelőzés és az akut beavatkozás módját. Tünetek: egyénenként változó, kezdetben homályos-vagy kettős látás, gyengeség, fejfájás, „elkent” beszéd. Jellemző a szimpatikus hiperaktivitás, mely tachycardiával, izzadással, tág pupillákkal és remegéssel jár. Az állapot romlásával tudatzavar, mentális zavar, aluszékonyság, dezorintáció léphet fel. Végül teljesen eszméletlen állapotba kerülhet az egyén (kóma), mely kezdetben spasztikus tónusfokozódással, Babinski-reflexekkel, pupilla reflexek kiesésével jár, melyeket hipotónia, areflexia, bradycardia és légzésdepresszió követ. 2. 8. 6. A terheléses hypoglykaemia megelőzése A hypoglykaemia kockázata a fél óránál hosszabb terhelések során, illetve után kerül előtérbe. A terhelés tartama és intenzitása – lehetőleg a hét minden napján – legyen
azonos,
legalábbis
szénhidrát
energia-ekvivalensben
azonos.
Edzésprogramba bekapcsolódáskor sokkal gyakrabban, akár félóránként ellenőrizze a beteg a vércukrát, hogy kiismerje a szervezete egyedi reagálását is. Gyors felszívódású inzulin után legalább egy óra teljen el az edzés megkezdéséig. Ha az edzés óránkénti szénhidrát szükséglete a 25 g-ot meghaladja, célszerű félóránként feleannyi kalóriatartalmú „falatkát” elfogyasztani, mint amennyi az edzés energiaigénye. Ha az edzés tartama több órás, és így az összes energiaigény ezer Kcal nagyságrendben van (pl. hegyi gyalogtúrázás), akkor a terhelés utáni késői hypoglykaemia megelőzésére, plusz szénhidrát fogyasztandó. Az intervallum jellegű, az ellenfelektől függő intenzitású – tehát előre nem tervezhető – edzések több veszéllyel járhatnak a diabéteszesek számára, mint a ciklikus mozgások (futás, evezés, kerékpározás stb.) Az edzés kezdete és az inzulin beadása között legalább egy-másfél óra teljen el. Előfordulhat, hogy a hypoglykaemia a terhelés után 6-14 órával később jelentkezik, ilyenkor kisebb adag esti inzulin és kicsit több szénhidrát fogyasztása szükséges az este és éjszaka folyamán. A fizikai terhelés alatt mindig 20
legyen cukor és glukagon injekció elérhető. Amennyiben a hypoglykaemia minden óvintézkedés ellenére kialakul a fizikai terhelés során, annak edzésprogramját szakorvossal konzultálva kell kidolgozni. [Apor, 2000; Gerencsér, 2004]
21
3. ANYAG ÉS MÓDSZER
3. 1. Beteganyag Vizsgálatomban 50 fő 1-es típusú diabéteszes és 70 egészséges kontroll serdülő vett részt. A vizsgált személyek 13-18 év közötti fiatalok voltak. Adataikat az 1.sz. táblázat mutatja nemek szerinti bontásban. A résztvevőket vizsgálatom során a következő kódszámokkal láttam el: az 1-es típusú diabéteszes lányok a DLS (diabéteszes leány serdülő) rövidítést kapták, az 1-es típusú diabéteszes fiúk a DFS (diabétesz fiú serdülő) rövidítést. A kontrollcsoportban résztvevő leányok a KLS (kontroll leány serdülő) rövidítést, a fiúk pedig a KFS (kontroll fiú serdülő) rövidítést kaptak. (1. sz. táblázat)
1-es típusú diabéteszes/ egészséges kontrollok
Létszám
Átlagos életkor
Diabéteszes leány serdülő (DLS) Diabéteszes fiú serdülő (DFS) Kontroll leány serdülő (KLS)
24
15,83 (±1,79)
28
15,79 (±1,75) 16,01 (±1,84)
37
Kontroll fiú serdülő 33 15,41 (KFS) (±1,71) 1. sz. táblázat: A vizsgált személyek adatai nemek szerinti bontásban A diabéteszes gondozottaknál feltüntettem a HbA1c átlagos értéket, valamint a diabétesz betegség kialakulása óta eltelt átlagos időtartamot a szórással együtt. Az értékek a 2. sz. táblázatban olvashatóak.
22
Fiúk (DFS) Lányok (DLS)
Diabétesz fennállásának átlagos időtartama (év) 6,14 (±4,02) 5,73 (±2,90)
Átlagos HbA1c érték (%) 8,52 (±1,53) 8,92 (±1,21)
2. sz. táblázat: A vizsgált diabéteszes serdülők átlagos HbA1c értékei és a betegség kialakulása óta eltelt átlagos időtartam
A diabéteszesek csoportját a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központ Gyermekdiabetes Gondozójának betegei képezték. A gondozottak klinikailag szövődménymentesek voltak. A felméréseket a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karának tornatermében végeztem. Az diabéteszes serdülők adatait a Gyermekdiabetes gondozóban rendelkezésemre bocsátották. A kontrollcsoportot egy-egy véletlenszerűen választott általános és középiskola tanulói képezték. Az általános iskolások nyolcadik osztályos tanulók voltak, a középiskolások tizenegyedik osztályos tanulók voltak. Mind két osztályt saját iskolájuk tornatermében mértem fel 2009. szeptember hónapban. A motoros teszteket az Eurofit protokollnak megfelelően bonyolítottam le és ugyanazzal az eszközökkel végeztem. Az Eurofit teszteket egy nap bonyolítottam le a vizsgálat személynek. A diabétesz csoport felmérése folyamatos volt és 2009. augusztusától decemberig tartott. A felmérés a Regionális Tudományos- és Kutatásetikai Bizottság engedélyével (2.3/2009), a szülők és a gyermekek írásos beleegyezésével történt.
23
3. 2. Vizsgálati módszerek Az eredményeket minden személynél külön tesztlapra vezettem fel, mely a mellékletben megtekinthető. (2. sz. melléklet) 3. 2. 1. Antropometria mérések Testmagasság: függőleges falfelület mellett, azt sarkával, tomporával és hátával érintő, álló személyen mértük, cm pontossággal. Testsúly: digitális személymérlegen, minimális ruházatban tizedkilogramm pontsággal mértem. Bőrredők: A bőrredő mérés négy helyen történt, a m. tricepsen, a m. biceps brachiin, a háton a lapocka alsó csúcsa mentén, és a csípőlapátnál. Bőrredő a tricepsen: A méretet a vizsgált személy lazán lógó karjának hátsó oldalán, a vállcsúcsot a könyökkel (acromion-olecranon) összekötő vonal képzeletbeli felezőpontjánál vettem fel. Bőrredő a bicepsen: A bőrredőt a kar elülső oldalán, közvetlenül a könyökhajlat feletti függőleges vonalon emeltem el, a tricepsen mért bőrredővel egy magasságban. Bőrredő a lapocka alatt: A lapocka alatti bőrredőhöz a redőt a lapocka belső, ferde vonalánál (margo medialis), lefelé és kifelé 45 fokos szögben emeltem fel. Bőrredő a csípőn: A redőt az elülső-felső csípőcsúcs (spina iliaca anterior superior) elülső határán a 45 fokban átlósan lefelé és befelé haladó vonalon mértem. A mérésnél a bőrt és a bőr alatti kötőszövetet a bal kéz hüvelyk és mutatóujjával fogtam meg és elemeltem az alatta lévő izmoktól. A mérés Harpenden kaliperrel történt. A bőrredők mérését a test bal oldalán végeztem, 0,1 mm pontossággal.
24
3. 2. 2. Eurofit motoros állóképesség tesztjei Eurofit tesztet az Európai tanács Sportfejlesztési Bizottsága hozta létre 1993-ban. A tesztegyüttes a próbázó motoros képességeit vizsgálja; az egyensúlyérzéket, a végtagmozgás gyorsaságot, a hajlékonyságot, a dinamikus erőt, statikus erőt, hasizom erőállóképességet, a kar- és váll izomerő-állóképességet, a futási sebességet és az aerob állóképességet. Mindegyik vizsgált személy a flamingó egyensúlyi teszttel kezdte a motoros teszteket és a 20 méteres ingafutással fejezte be. 1. teszt: Flamingó egyensúly teszt A vizsgált tényező: Általános egyensúly A teszt leírása: Egy lábon való egyensúlyozás adott méretű gerendán. A próbázó megpróbált egyensúlyban maradni, amilyen hosszan csak lehetséges, maximum egy percig úgy, hogy szabadon választott jobb vagy bal lábán a gerenda hossztengelyének irányában állt. A másik lábát behajlította, és lábfejét megfogta az azonos oldali kezével. A másik karját használhatta az egyensúlyozáshoz. Segítségképpen a szabályos helyzet felvételéig a karomba kapaszkodhatott. A próba akkor kezdődött, amikor a próbázó elengedte a karom, felvette a szabályos helyzetet. Minden esetben, amikor elveszítette az egyensúlyát, azaz amikor kezével elengedte a lábát vagy bármelyik testrészével a talajjal érintkezett, a teszt megszakadt. A stopperórát az addig eltelt időnél megállítottam „reset” nullázás nélkül, majd a következő újraindításnál folytatódott a számlálás. Minden egyensúlyvesztés után az előzőekben ismertetett módon újra kezdődődött a teszt mindaddig, amíg az egy perc eltelt. Az egy perc alatti egyensúlyvesztések számát regisztráltam a tesztlapon. 2. teszt: Lapérintés teszt A vizsgált tényező: A végtagmozgás gyorsasága A teszt leírása: Két lap gyors megérintése, minél rövidebb idő alatt váltakozva az ügyesebbik kézzel.
25
Felszerelések: állítható magasságú asztal melyre egy polifoam szőnyeget rögzítettem. A szőnyegre két 20 cm átmérőjű kört rajzoltam, a körök középpontja egymástól 80 cm távolságban helyezkedett el. A két kör között, azoktól egyforma távolságra X jelet rajzoltam. Az asztallap magasságának a vizsgált személy köldökének vonalában kellett lennie. A vizsgált személy az asztallal szemben állt kis terpeszben. A kevésbé ügyes kezét az X jelre helyezte, az ügyesebbik kezét pedig a választott kézzel ellentétes oldali kör közepére. Miután elhangzott az "elkészülni, rajt" jelzés oda-vissza kellett mozgatnia az ügyesebbik kezét a két körlap között 25-ször a lehető leggyorsabban a középütt elhelyezett kéz felett. Az érintéseket hangosan számoltam. A próbázó az ügyesebbik keze kiválasztásához a tesztet kipróbálhatta. Eurofit protokoll szerint minden próbázó kétszer végezte el a tesztet és a jobbik, azaz az alacsonyabb időeredményt vettem figyelembe. A próba értéke az az időtartam, amennyi a mindkét lap 25 alkalommal történő megérintéséhez szükséges, tizedmásodpercben megadva. 3. teszt: Ülésben előrenyúlás A vizsgált tényező: Hajlékonyság A teszt leírása: Ülő helyzetben a lehető legtávolabbra nyúlás. Felszerelések: 35 cm hosszú, 45 cm széles, 32 cm magas doboz, felső lapjának hossza 55 cm, szélessége 45 cm. Ez a felső lap 15 cm-rel nyúlik előre a támaszkodó láb irányába. A 0-tól 50 cm-ig terjedő beosztás, amely az előrenyúlás mértékét nézzük a felső lap középvonalában van kijelölve. Egy közel 30 cm hosszú vonalzó a doboz tetején, amelyet a vizsgált személy tol előre a kezével a doboz tetején. A vizsgált személy nyújtott ülésbe leült, talpát a dobozhoz támasztotta, mindkét kezével megérintette a vonalzót mielőtt elkezdte az előrehajlást. Törzsdöntéssel lassan fokozatosan előrenyúlt ameddig képes volt mindenféle hirtelen mozdulat nélkül. A térdét végig kinyújtva tartotta és lassan, fokozatosan tolta előrefelé a vonalzót anélkül, hogy meglökné vagy a kezét teljesen kifeszítené. A teszt előtt bemelegíteni, izmaikat előfeszíteni nem lehetett. Az eredményt az ujjakkal a skálán elért legtávolabbi helyzet adta meg. A tesztet Eurofit protokoll szerint kétszer
26
végezték el és a jobbik eredményértékét regisztráltam centiméterben. A vizsgált személynek meg kellett tartania ezt a helyzetet mindkét próbálkozásnál, legalább két másodpercig, hogy az eredmény pontosan leolvasható legyen: Ha a két kéz ujjai nem egyforma távolságra értek el, akkor az ujjakkal elért távolságok átlagával számoltam. 4. teszt: Helyből távolugrás A vizsgált tényező: alsóvégtag dinamikus ereje A teszt leírása: Álló helyzetből távolugrás. A vizsgált személy kényelmes terpeszben állt, a lábujjai közvetlenül a kijelölt vonal mögött voltak. A karokat a talajjal párhuzamosan maga előtt tartotta, miközben karjával erőteljesen lendített, elrugaszkodott és elugrott a lehető legtávolabbra. Az Eurofit protokoll szerint kétszer hajtották végre a tesztet, ebből a jobbik eredményt vettem figyelembe. 5. teszt: Kézi szorítóerő A vizsgált tényező: Statikus erő, kéz ereje kilogrammban megadva A vizsgált személyhez a kézi „Baseline hydraulic” dinamométer markolatát egyénileg beállítottam. A próbázó feladata az volt, hogy az erőmérőt ügyesebbik kezébe megfogja, könyökét behajlítsa, és 2 másodpercig összeszorítsa olyan erősen amennyire tudja. A tesztet kétszer végezték el Eurofit protokollnak megfelelően és a jobb eredményt vettem figyelembe. 6. teszt: Sit up teszt, felülések A vizsgált tényező: hasizom erő-állóképessége A teszt leírása: A fél perc alatt megtett maximális számú felülés. A vizsgált személy a hanyadt feküdt, válla érintette a szőnyeget, kezeit összekulcsolta a tarkóján, a térdeit 90 fokos szögben behajlította, a sarka és a talpa a szőnyegen volt. Felüléseket végzett úgy, hogy a könyökével megérintette a térdét, ujjait egész idő alatt összekulcsolva a tarkóján tartva. "Elkészülni…rajt" jelzésre kezdte el a mozgást és 30 másodpercig végezte olyan gyorsan, amennyire lehetséges. Ezt a
27
tesztet csak egyszer végezte el. A 30 másodperc alatt tökéletesen végrehajtott felülések számát vettem figyelembe. 7. teszt: Függés hajlított karokkal A vizsgált tényező: a kar és a vállöv izomerő-állóképessége A teszt leírása: hajlított karú függés helyzet megtartása bordásfalra akasztott rúdon. A vizsgált személy a függeszkedő rúd alá állt, kezét vállszélességben a rúdra helyezte, felső madárfogással (ujjaival felülről, hüvelykujjával alulról). Az álla a rúd felett kellett legyen. Megtartotta ezt a helyzetet, amilyen sokáig bírta anélkül, hogy az állát megpihentette volna a rúdon. Az időt stopperórával tizedmásodperc pontossággal mértem. A teszt akkor fejeződött be, amikor a szemgödör vonala a rúd alá süllyedt vagy kezével elengedte a függeszkedő rudat. 8. teszt: 10 x 5 méteres ingafutás A vizsgált tényező: Futási sebesség, fürgeség A teszt leírása: A maximális sebességű futás, fordulás tesztje az egymástól 5 méterre elhelyezett bóják közt. A vizsgált személy indulásra készen a vonal mögé állt. Az egyik lábát pontosan a vonal mögött helyezte el. Amikor meghallotta az indító jelet, feladata az volt, hogy olyan gyorsan fusson, amilyen gyorsan csak tud a másik vonalig, majd megfordulva visszafusson a kiindulási vonalhoz, mindkét lábával átlépve a vonalakat. Az ötméteres távot tízszer kellett megtennie, amit stopperórával mértem. 9. teszt: 20 méteres ingafutás teszt A vizsgált tényező: Aerob állóképesség A teszt leírása: Az aerob fittség vizsgálatára alkalmas teszt gyaloglási tempóban indul, majd gyors, futási sebességgel fejeződik be. A 20 méteres ingafutás 8 km/óra sebességről indul és fokozatosan nő 0,5 km/óra sebességgel minden percben oly módon, hogy a próbázók magnóról kapják a hangjeleket. A vizsgált személyek minden esetben utolsóként hajtották végre ezt a feladatot. Annyi hosszt kellett futniuk a 20 méterre elhelyezett bóják közt amennyit
28
bírtak. A tesztet kifáradásig végezték. Akkor ért véget, amikor egymás után kétszer nem sikerült a próbázónak a hangjelzésre elérni a szemben lévő vonalat. Az adatok statisztikai elemzésére az SPSS 17.0 Statisztikai Elemző Rendszert használtam. A diabétesz és kontrollcsoport fittségi és antropometriai mutatóinak összehasonlítására a t-próbát használtam, a HbA1c érték és a fittségi tesztek közötti összefüggést a Pearson-féle korrelációs együtthatóval vizsgáltam. [Sajtos, Mitev, 2007]
29
4. EREDMÉNYEK 4. 1. Antropometriai mérések eredményei A vizsgált serdülők személyenként négy testtájékon végzett bőrredő méréseinek átlagos eredményeit a 3. sz. táblázat mutatja. Bőrredő (mm)
Diabétesz fiúk (DFS)
Kontroll fiúk (KFS)
tricepsz
13,0 (±7,12) 14,4 (±7,07) 16,5 (±8,7) 13,2 (±6,23)
11,9 (±5,24) 12,9 (±5,10) 13,7 (±8,01) 14,0 (±6,46)
bicepsz csípő lapocka
Diabétesz lányok (DLS) 23,0 (±6,13) 20,9 (±6,70) 28,1 (±9,40) 21,8 (±8,6)
Kontroll lányok (KLS) 19,2 (±6,68) 19,4 (±6,86) 23,5 (±7,98) 21,4 (±7,96)
3. sz. táblázat: Vizsgált serdülők bőrredő méréseinek átlagos értékei mm-ben
A vizsgált serdülők tápláltsági állapotát a testtömeg-index alapján kapott referencia átlag és percentilis értékek szerint elemeztem a KSH Népegészségtudományi Kutatóintézet adatai alapján. A 3. sz. melléklet mutatja a percentilis értékeket. Testtömeg-index DFS 21,81 (±2,97) vs KFS 21,15 (±3,28) (p=0,418) A négy helyen mért bőrredők alapján, az adatokat összeadva összesített bőrredő értéket határoztam meg. A bőrredők és testtömeg-index átlagos értékeit a 4.sz. táblázat mutatja. Bőrredők összesen DFS 56,97 (±26,58) vs KFS 52,49 (±22,41) (p=0,477)
Testtömegindex (BMI) Bőrredők (mm)
1-es típusú diabéteszes fiú csoport 21,81 (±2,97) 56,97 (±26,58)
Kontrollcsoport Szignifikancia szint 21,15 (±3,28) 52,49 (±22,41)
(p=0,418) (p=0,477)
4. sz. táblázat: Serdülő fiúk antropometriai méréseinek eredményei
30
3. sz. melléklet szerint mind az 1-es típusú diabéteszes csoport, mint a kontrollcsoport tagjai normál testsúlyúnak mondhatóak. A bőrredők eredménye a kontrollcsoport esetében kedvezőbb volt, tehát az 1-es típusú diabéteszesek valamivel nagyobb zsírmennyiséggel rendelkeznek a kontroll csoporthoz képest. Számottevő különbséget sem a BMI érték, sem a bőrredők összege között nem találtam és az értékek között nem volt szignifikáns különbség. Az 1. sz. ábra szemlélteti a serdülő fiúk átlagos testtömeg-index értékeit. A 2. sz. ábra szemlélteti a serdülő fiúk átlagos bőrredő értékeit.
Serdülő fiúk testtömeg-indexének összehasonlítása 1-es típusú diabétesz
Kontrollcsoport
21,81 22,00 21,80
21,15
21,60 21,40 21,20 21,00 20,80 Testtömeg index (BMI)
1. sz. ábra: Serdülő fiúk átlagos testtömeg-index értékei Serdülő fiúk bőrredő méréseinek összehasonlítása
1-es típusú diabétesz
Kontrollcsoport
56,97 57,00 56,00
52,49
55,00 54,00 53,00 52,00 51,00 50,00
Bőrredők
2. sz. ábra: Serdülő fiúk átlagos összesített bőrredő értékei mm-ben 31
A lányok testmagasságából és testsúlyából számolt testtömeg-index értékeit és a bőrredő mérések összesített eredményeit a 6. sz. táblázat mutatja. Testtömeg-index DLS 23,28 (±2,93) vs KLS 21,00 (±4,41) (p=0,036) Összesített bőrredők DLS 93,73 (±28,36) vs KLS 82,95 (±26,92) (p=0,166)
1-es típusú diabétesz leány csoport 23,28 (±2,93)
Kontrollcsoport
Szignifikancia szint (p=0,036)
21,00 Testtömeg(±4,41) index (BMI) 93,73 83,48 (p=0,166) Bőrredők (±28,36) (±27,10) (mm) 5. sz. táblázat: Serdülő leányok antropometriai méréseinek adatai
A testtömeg-index alapján a serdülő lányok mindkét csoportja a normál percentilis határon belül helyezkedik el. A kontrollcsoport testtömeg-indexe alacsonyabb, mint az 1-es típusú diabéteszes csoporté és az eltérés statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az 1-es típusú diabéteszes serdülő leányok nagyobb zsírmennyiséggel rendelkeznek, mint egészséges kortársaik, azonban szignifikáns különbség nincs köztük. A 3. sz. ábra szemlélteti a serdülő leányok testtömeg-indexének különbözőségeit. A 4. sz. ábra szemlélteti a serdülő lányok összesített bőrredő méréseinek eltéréseit.
32
Serdülő leányok testtömeg-indexének összehasonlítása 1-es típusú diabéteszes csoport
Kontrollcsoport
23,28
23,50 23,00 22,50 22,00 21,50 21,00 20,50 20,00 19,50
21,00
Testtömeg-index (BMI)
3. sz. ábra: Serdülő leányok testtömeg-indexének különbségei
Serdülő leányok bőrredő méréseinek adatai 1-es típusú diabétesz
Kontrollcsoport
93,73
94 92
83,48
90 88 86 84 82 80 78
Bőrredők
4. sz. ábra: Serdülő leányok összesített bőrredő méréseinek eredményei
33
4. 2. Eurofit motoros tesztek eredményei A fiúk eredményeit összevetve, minden motoros tesztnél a kontrollcsoport átlageredményei jobbak voltak. Szignifikáns különbséget három tesztnél találtam a lapérintés tesztnél /DFS 13,16 (±1,46) vs KFS 11,87 (±1,97), (p=0,006)/, a felüléseket mérő tesztnél /DFS 23,39 (±4,17) vs KFS 26,12 (±4,13), (p=0,013)/ és az aerob állóképességet mérő tesztnél /DFS 35,82 (±16,93) vs KFS 55,76 (±23,49), (p=0,000)/. Az eredményeket összefoglalva a 6. sz. táblázat mutatja. FIÚK Eredmény Flamingó egyensúly (egyensúly vesztések száma) Szórás
Diabétesz (DFS) 9,39 (±6,57)
Kontroll (KFS) 6,58 (±5,75) p=0,079
Lapérintés (sec)
Eredmény Szórás
13,16 (±1,46)
11,87 (±1,97) p=0,006
Ülésben előrenyúlás (cm)
Eredmény Szórás
16,68 (±8,18)
19,99 (±6,40) p=0,072
Helyből távolugrás (cm)
Eredmény Szórás
195,50 (±24,46)
201,15 (±31,15) p=0,440
Kézi szorítóerő (kg)
Eredmény Szórás
39,64 (±8,52)
42,24 (±8,80) p=0,248
Felülések (darabszám)
Eredmény Szórás
23,39 (±4,17)
26,12 (±4,13) p=0,013
Függés (sec)
Eredmény Szórás
13,36 (±11,56)
19,60 (±12,91) p=0,053
Ingafutás (sec)
Eredmény Szórás
20,45 (±1,69)
19,96 (±2,50) p=0,386
Aerob állóképesség (megtett távok száma)
Eredmény Szórás
35,82 (±16,93)
p=0,000 6. sz. táblázat: A vizsgált serdülő fiúk Eurofit teszteredményei
34
55,76 (±23,49)
A lányok eredményeit összevetve a kilenc tesztből a kontrollcsoport mutatott jobb eredményt hat tesztben (flamingó egyensúly, lapérintés, felülések, függés, ingafutás, aerob állóképesség), három tesztben (ülésben előrenyúlás, helyből távolugrás, kézi szorítóerő) a diabéteszes csoport eredményei jobbak, de nincs szignifikáns különbség. Szignifikáns különbséget négy tesztnél találtam: a lapérintés tesztnél /DLS 14,33 (±1,87) vs KLS 13,13 (±1,2), (p=0,016)/, a felüléses tesztnél /DLS 16,67 (±5,80) vs KLS 19,41 (±4,18), (p=0,036)/, a függés tesztnél /DLS 1,67 (±2,62) vs KLS 4,58 (±5,41), (p=0,017)/ és az aerob állóképességet mérő tesztnél /DLS 20,33 (±10,93) vs KLS 29,11(±14,97), (p=0,016)/. Az eredményeket a 7. sz. táblázat mutatja.
Eredmény Flamingó egyensúly (egyensúly vesztések száma) Szórás Lapérintés (sec)
Eredmény Szórás
Ülésben előrenyúlás (cm)
Eredmény Szórás
Helyből távolugrás (cm)
Eredmény Szórás
Kézi szorítóerő (kg)
Eredmény Szórás
Felülések (darabszám)
Eredmény Szórás
Függés (sec)
Eredmény Szórás
Ingafutás (sec)
Eredmény Szórás
Aerob állóképesség (megtett távok száma)
Eredmény Szórás
LEÁNYOK Diabétesz Kontroll (DLS) (KLS) 9,92 9,03 (±6,72) (±6,28) p=0,601 14,33 13,13 (±1,87) (±1,2) p=0,016 22,29 20,65 (±6,61) (±6,21) p=0,329 149,38 143,22 (±25,61) (±23,90) p=0,343 30,42 29,57 (±4,90) (±4,17) 0,472 16,67 19,41 (±5,80) (±4,18) p=0,036 1,67 4,58 (±2,62) (±5,41) 0,017 23,43 23,28 (±2,20) (±2,25) p=0,791 20,33 (±10,93)
29,11 (±14,97)
p=0,016 7. sz. táblázat: A vizsgált serdülő leányok Eurofit teszteredményei
Összehasonlítva az összes diabéteszes serdülő glikolizált hemoglobin (HbA1c) értékét a fittségi mutatók átlageredményeivel, több tesztben is szignifikáns kapcsolatot mutatott. Korrelációs analízis elvégzése után a glikolizált hemoglobin érték öt fittségi mutatóval mutatott szignifikáns összefüggést: lapérintés (r=0,376, p=0,006); helyből távolugrás (r= -0,324, p=0,019); függés (r= -0,318, p=0,022); 10x5 méteres ingafutás (r= 0,296 , p=0,033) és aerob állóképesség (r= -0,519, p=0,000). A tesztek összefüggései a 8. számú táblázatban olvashatóak
HbA1c Korreláció p=
HbA1c Korreláció p=
Flamingó Lapérintés 0,177 0,210
0,376 0,006
Ülésben Helyből Kézi előrenyúlás távolugrás szorítóerő -0,136 -0,043 -0.324 0,335 0,019 0,763
Felülések
Függés
Ingafutás
-0,201
-0,318 0,022
0,296 0,033
0,153
Aerob állóképesség -0,519 0,000
8. sz. táblázat: Fittségi mutatók és HbA1c érték korrelációs analízis eredményei
36
5. MEGBESZÉLÉS Az antropometriai mérések tekintetében a kontrollcsoport és a diabéteszes serdülő fiúk esetében nem találtunk szignifikáns eltérést sem a testtömeg-index, sem a bőrredők összesített értéke között. Leányoknál a testtömeg-index közötti különbség statisztikailag szignifikánsnak bizonyult, a kontrollcsoport eredménye volt alacsonyabb. Lányoknál a különbség azzal magyarázható, hogy a diabéteszes leányok a pubertás során fokozott testsúlygyarapodásra hajlamosabbak, mint egészséges kortársaik, ami nem vezethető vissza pusztán az étkezési szokásokban vagy a fizikai aktivitásban való eltérésekre. [Barkai, 1995] Fiúknál minden motoros tesztben a kontrollcsoport átlageredményei voltak kedvezőbbek. Az eredményekben szignifikáns különbséget három tesztnél találtam, a lapérintés tesztnél, a felüléseket mérő tesztnél és az aerob állóképességet mérő tesztnél. Lányoknál a kilenc elvégzett teszteredményből hat tesztben a kontrollcsoport bizonyult jobbnak, ebből négy teszt eredménye között szignifikáns különbséget találtam: a lapérintés tesztnél, a felüléseket mérő tesztnél, a hajlított karú függést mérő tesztnél és az aerob állóképességnél. Az eredmények azt mutatják, hogy mind a fiúk, mind a lányok esetében a diabéteszes csoport teljesítménye elmaradt a lapérintés tesztnél és a felüléseket mérő tesztnél. Tehát a diabéteszes serdülők végtagmozgás-gyorsasága és hasizom erő-állóképessége jelentősen elmarad az egészséges kortársaikhoz képest. Véleményem szerint a hasizom erő-állóképesség elmaradásának oka, hogy a diabéteszes gondozottak izom-anyagcseréje hosszabb távú munka során, az energetikai folyamatok eltérése miatt zavart szenved. Felmerült bennem az a gondolat is, hogy klinikailag még nem kimutatott microangiopathiás érelváltozások miatt a törzsizmok ventrális csoportja a diabéteszeseknél kevésbé hatásosan működik illetve hamarabb kifárad. A végtagmozgás gyorsaságot mérő lapérintés tesztnél mutatkozó szignifikáns eltérés véleményem szerint azzal magyarázható, hogy az emelkedett vércukorszint 37
károsítja az idegrostokat ellátó ereket és rontja az idegrostok anyagcseréjét. Szabó, Niklai (2002) tanulmánya szerint előfordult, hogy serdülőkorú 1-es típusú cukorbetegség első tünete a disztális típusú szimmetrikus neuropathia volt, ahol elsődlegesen a motoros rostok károsodtak. Egy dán multicentrikus vizsgálat (Olsen és mtsai, 1999) korai diabéteszes szövődményeként a perifériás neuropathiát találta gyermekek és fiatal felnőtt korú betegeknél.
Szakirodalmi
áttekintésemben
is
utaltam
rá,
hogy
klinikai
megfigyelések szerint a neuropathia korai jelei pubertáskorban vagy közvetlenül utána észlelhetők. [Barkai, Madácsy, Vámosi, 1991] Mindkét diabéteszes csoportnál szignifikáns különbséget mértem az aerob fittséget vizsgáló tesztben az egészséges kontrollcsoporthoz képest. Véleményem szerint ennek oka, hogy azon tünetmentes diabéteszes betegek, akiknek a paraszimpatikus működése károsodott, fizikai terhelésre való adaptációja nem megfelelő mértékű. [Barkai, Peja, 1999] Ez a megállapítás igaz lehet, az izom erő-állóképességet mérő teszteknél tapasztalt különbségekre is. A diabéteszes vizsgált serdülők glikolizált hemoglobint szintje és a fittségi mutatók között összefüggést találtam, miszerint a kedvezőbb anyagcserekontroll-érték a jobb fittségi eredményekkel összefüggést mutatott. A kilenc tesztből öt teszttel szignifikáns kapcsolatot találtam. A HbA1c alacsonyabb értéke a jobb mozgás gyorsasággal, izomerő-állóképességgel, dinamikus erővel és kedvezőbb aerob állóképességgel mutatott szignifikáns kapcsolatot. Legerősebb volt a kapcsolat az aerob állóképességet vizsgáló teszttel. Ezt a megállapítást más tudományos munka is alátámasztotta, miszerint diabéteszben a fizikai teljesítmény összefüggött a glikolizált hemoglobinszinttel. [Barkai, Peja, 1999] A bevezetésben megfogalmazott kérdésfeltevéseimre felmérésem kiértékelése után azt a választ találtam, hogy van eltérés az 1-es típusú cukorbetegek és egészséges kortársaik antropometriai és fittségi mutatói között. Mégpedig a kontrollcsoport fizikai fittségének átlagértéke fiúk és lányok esetében is jobb a diebéteszes serdülőkéhez képest. Összefüggést találtam cukorbetegek körében az általános fittség és az anyagcsere állapot között öt motoros tesztben. A legerősebb kapcsolatot a glikolizált hemoglobin szint az aerob állóképesség teszttel mutatta,
38
eszerint a fizikai teljesítmény összefügg a metabolikus kontrollal. Ugyanez fordítva is igaz az aerob állóképesség hatással van a cukorbetegek anyagcsere állapotára.
39
6. KÖVETKEZTETÉSEK A cukorbetegség világszerte emelkedő tendenciát mutat és egyre nagyobb odafigyelést igényel a társadalomtól. Megjelent cikkek, irodalmi adatok nem adnak egyértelmű választ arra, hogy milyen fizikai aktivitás lenne megfelelő a diabéteszesek számára. A cikkek ajánlásokat tesznek a fizikai terhelés különböző formáira, de legtöbbször nem különítik el az 1es és 2-es típusú cukorbetegre vonatkozó meghatározásokat. Számos irodalom említi az aerob mozgásformák jótékony hatásait, de az adatok nem egyeznek abban, hogy csupán a ciklikus mozgásformák ajánlottak az 1-es típusú diabéteszesek számára vagy egyéb sportágak is bátran űzhetők gondos vércukorszint figyelés mellett. Optimális edzésként heti 3-5 aerob jellegű (állóképességi) testmozgást ajánlanak többnyire, rezisztencia edzéssel, gyakorlatokkal kiegészítve az erő és izomtömeg fenntartására a köztes napokon. Gyermekeknek minél többféle mozgás, minden motoros képesség fejlesztése szükséges, szakember által. Az aerob mozgás fontos a későbbi kardio-vaszkuláris szövődmények kivédésére. Saját vizsgálatom is alátámasztja, hogy legerősebb kapcsolat az diabéteszesek anyagcsere kontrollja és az aerob fittség között van. Tehát következtetésként levonható, hogy ha a diabéteszes serdülők minél több aerob jellegű testmozgást végeznek az jelentősen javíthatja a metabolikus kontrolljukat, számszerűen a HbA1c szintjüket, kedvezően hatva ezzel általános egészségi állapotukra. Egyik motoros teszt fejlesztése a mások motoros tesztre is pozitív hatással van. Véleményem szerint az 1-es típusú cukorbetegekre előnyösen hat bármilyen sportág űzése, lényeg, hogy vércukor szintjének figyelésével végezze. Legjobb, ha többféle sportmozgást is végez a különböző motoros képességek sokoldalú fejlesztése céljából, mivel egy képesség javítása, erősítése hatással van a többire is. Jelen dolgozatom célja rámutatni, hogy a gyógytornászoknak jelentős szerepe lenne az 1-es típusú diabéteszes betegek fizikai terhelhetőségének meghatározásában és irányításában.
A gyógytornásznak kéne meghatározni az egyes páciensek
edzhetőségét, majd ezt követően orvosokkal, szakdolgozókkal együttműködve
40
kidolgozni és megvalósítani a cukorbetegek helyes mozgásterápiáját, fizikai tréningjét, más belgyógyászati krónikus betegségekhez hasonlóan.
41
7. ÖSSZEFOGLALÁS 13-18 éves 1-es típusú diabéteszes serdülők és egészséges kortársaik fizikai fittségének felmérését és összehasonlítását végeztem. 52 fő (24 leány, 28 fiú) 1-es típusú diabéteszes serdülő és 70 fő (37 leány, 33 fiú) egészséges kortársuk vettek részt a felmérésben 2009. augusztus és december között. Az EUROFIT teszt szerint bonyolítottam le a méréseket. Vizsgáltam a serdülők antropometriai tulajdonságait, felmértem az általános egyensúlyérzéket, a végtagmozgás gyorsaságát, a hajlékonyságot, a dinamikus erőt, a statikus erőt, a has-, kar- és vállövi izmok erőállóképességét, a futási sebességet és az aerob állóképességet. Dolgozatom célja az volt, hogy összevessem az 1-es típusú diabéteszes serdülők fittségi mutatóit az ugyanazon korú egészséges fiatalokéval. Választ kerestem arra, hogy az 1-es típusú cukorbetegek és egészséges kortársaik között találok-e eltérést az antropometriai és fittségi mutatók között. Összefüggést kerestem cukorbetegek körében az általános fittség és az anyagcsere állapot között. Az adatok statisztikai elemzését független mintás t-próbával és a Pearson-féle korrelációs együttható kiszámításával végeztem. Eredményként azt kaptam, hogy a kontrollcsoport fizikai fittségének átlagértéke fiúk és lányok esetében is jobb volt a diabéteszes serdülőkéhez képest. A különbség statisztikailag szignifikáns volt több fittségi mutatóban is. A metabolikus kontroll a legtöbb kedvező fittségi paraméterrel közepes erős szignifikáns kapcsolatban állt, az aerob állóképességgel erősebb szignifikáns kapcsolatot mutatott. Ezek alapján megállapítottam, hogy van összefüggés a cukorbetegek általános fittsége és metabolikus kontrollja között, a jobb aerob állóképesség, kedvezőbb anyagcsereértéket determinál.
42
IRODALOMJEGYZÉK A. D. A. Clinical Practice Recommendation: Diabetes mellitus and exercise. Exercise and NIDDM. Diabetes Care, 1991/14, 36-37, ill. 52-56. oldal Ángyán L.: Sportélettani alapismeretek. Duplex-Rota Kft., Pécs, 1993, Apor P.: A cukorbetegség javítása testmozgással, Háziorvos Továbbképző Szemle, 2000/5, 60-63.oldal Apor P.: Fizikai aktivitás a cukorbetegség kialakulásának és progressziójának fékezésére- A cukorbetegek edzése, Diabetologia Hungarica, XVII. Évf., 2009/2, 143-149. oldal Apor P.: Fizikai edzés a cukorbetegség megelőzésében és kezelésében, Orvosi Hetilap, CVI. Évf., 2009/13, 579-587. oldal Austin A., Janosky J. és mtsai.: The relationship of physical fitness to lipid and lipoprotein levels in adolescents with IDDM. Diab. Care, 1993/16, 421-425. oldal Barkai L.: A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitus késői szövődményei, Lege Artis Medicinae, X. évf., 2000, 49-53. oldal Barkai L.: Inzulin-dependens diabetes mellitus és a pubertás, Orvosképzés, 1995/2, 30-34. oldal Barkai L., Madácsy L., Vámosi I.: Autonomic dysfunction and severe hypoglycaemia in insulin dependent diabetes mellitus, Arch. Dis. Childh., 1991, 66: 1438-1441. oldal Connell J., E., Thomas-Dobersen D.: Nutritional management of children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Diet. Assoc, 1991/ 91, 1556-1564. oldal Drash AL: Clinical care of the patient with diabetes. Diabetes Care, XVII. Évf., 1997/1, 40-44. oldal Felszeghy E.: Az inzulinpumpa és használata, http://www.webbeteg.hu/cikkek/cukorbetegseg/7433/inzulinpumpa (letöltve: 2010. szeptember 18.) Fövényi J.: Az inzulindependens diabetes mellitus, Medicus Anonymus, VIII. évf., 2000/12, 33-39. oldal
43
Gerencsér Zs.: Diabetes mellitus és a fizikai terhelés, Mozgásterápia, XIII. évf., 2004/3, 6-10. oldal Gerő L.: Az 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásának patomechanizmusa, tünettana és kezelési lehetőségei, Orvosi hetilap, CLI. évf. 2010/13, 533-539. oldal Halmos T..: A diabetes mellitus syndroma felosztása. In: Halmos T.., Jermendy Gy. (szerk.), Diabetes mellitus, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1999, 25-37.oldal Gyürüs É., Soltész Gy.: Az 1-es típusú diabetes mellitus incidenciája Európában, az EURODIAB adatai alapján, Összefoglaló közlemény LAM, XIV. évf. 2004/6, 399–404. oldal ISPAD Consensus Guidelines 2OOO for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents Ed.: Medical Forum International, Zeist, The Netherlands, 2OOO . Kautzky L.: Fizikai aktivitás diabetesben, In: Halmos T.., Jermendy Gy. (szerk.), Diabetes mellitus, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1999, 625-631. oldal Kemmer F. W., Berger M.: Exercise and diabetes mellitus: physical activity as a part of daily life and its role in treatment of diabetic patients, J. Sports Med., IV. évf., 1983, 77-88. oldal Madácsy L.: A gyermek- és serdülőkori diabetes mellitus sajátosságai In.: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.), Diabetes mellitus, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1999, 539-549. oldal McNiven Temple, Y. és mtsai: The reliability and repeatability of the blood glucose response to prolonged exercise in adolescent boys with IDDM. Diabetes Care, 1995/18, 26-332. oldal Olsen B. S. és mtsai and the Danish Study Group of Diabetes in Childhood: Metabolic control and prevalence of microvascular complications in young Danish patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Med., XVI. évf., 1999, 79-85. oldal Peja M., Barkai L.: Fizikai tréning 1-es típusú diabetesben, Rehabilitáció, IX. évf., 1999/4, 99-101. oldal Rasmussen, W. és mtsai.: Effects of postprandial exercise on glycemic respons in IDDM subjects, Diabetes Care, XVII. évf., 1995, 1203-1205. oldal Rother, K.I., Levitsky, L. L: Diabetes mellitus during adolescence. Endocrinol. Metab. Clin. N. Amer, 1993/2, 553-572. oldal 44
Sajtos L., Mitev A.: SPSS – Kutatási és adatelemzési kézikönyv, Alinea kiadó, Budapest, 2007 Soltész Gy.: Serdülőkori IDDM In: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.), Diabetes mellitus, Medicina könyvkiadó, 1999, 550-555. oldal Szabó L., Niklai E.: Somaticus neuropathia mint az 1-es típusú diabetes mellitus bevezető tünete, Diabetologia Hungarica, X. évf., 2002/1, 43-47. oldal Szollár L.: Kórélettan, Semmelweis kiadó, Budapest, 2005, 187-192.oldal Tamás Gy., Fövényi J.: A diabetes mellitus terápiája In.: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.), Diabetes mellitus, Medicina könyvkiadó, Budapest, 1999, 197-298. oldal Tattersall, R. B., Lowe, J.: Diabetes in adolescence, Diabetologia, XX. évf., 1981, 517-523. oldal Till A.: Angiopathia diabetica és rehabilitáció, Rehabilitáció, 1999/9, 13-15. oldal Vida Sz.: A fizikai tréning szerepe a cukorbetegek kezelésében, Rehabilitáció, IX. évf. 1999/4. 101-103. oldal Weissberg-Benchell, J. és mtsai: Adolescent diabetes management and mismanagement, Diabetes Care, 1995/18, 77-82. oldal
45
