1. De ziekenhuiswet en de Belgische gezondheidszorg: algemene beschouwingen

ORGANISATIE VAN DE GEZONDHEIDSZORG

THEMA 1: Gezondheidszorgsystemen dia 1- 45 Inleidende begrippen 1. Gezondheidszorg streeft naar: - Herstel v verlies gezondheid - Behoud v gezondheid - Bevordering v gezondheid 2. Gezondheidszorg en systeembenadering - Systeem: samenhangend geheel v elkaar beïnvloedende factoren binnen een universum - Gezondheidszorg is NT statisch - Deel v grotere systemen = invloed uit andere systemen en beïnvloedt zelf ook de andere systemen - Waarom als systeem benaderen? Nb: Gz-zorg: evolueert, beweegt, deel van de maatschappij

3. Kenmerken van het systeem - Voortdurend in beweging  sturing is nt eenvoudig maar kan - Beslissingen op verschillende niveau’s Nb:

- Vlaams niv: preventief - Federeaa niv: curatief - # systemen: maatschappij, gezondheidssysteem - artsen, huisartsen

4. Gezondheidssysteem - Omvat activiteiten met doel: gezondheid bevorderen/ herstellen/ behouden - Omvat ook act die gezondheid indirect beïnvloeden: milieu, onderwijs, onderzoek - Doel: individueel (bevorderen v individuele zorgverstrekking) en collectief (bescherming v volksgezondheid) Nb: gezondheidszorg is deel van gezondheidssysteem

1. De ziekenhuiswet en de Belgische gezondheidszorg: algemene beschouwingen 1. Wisselwerking gezondheidszorgsysteem en gezondheidssysteem - Definitie v volksgezondheid (WGU) - Omschrijving v gezondheidssysteem: besluitvorming beïnvloed dr andere systemen (oa maatschappij) 2. Wisselwerking gezondheidszorg en maatschappij - Zie arbeid/technologie Nb:

- Arbeid: afh v arbeid die zich aanbied - Technol: opvolgen op afstand via technologische ontwikkeling

- Invloed v socio- economische factoren op gezondheid

1

3. Verschillende soorten gezondheidszorgsystemen p8 - 19e E: besef groeit dat eigen middelen/gedrag nt volstaat vr goede volksgezondheid  Duitsland: sociale verzekeringen (bijdrage v WG en WN) = Bismarck-model ° De toegang tot soc zekerheid is nt obv inkomen maar obv behoefte ° Afh v individuele bijdragen - Privéfinanciering (sommige systemen): klemtoon op indiv privéverstrekking/efficiëntie Nb: Amerika: bep inkomen hebben om goede zorg te krijgen

- Publieke financiering: = België ° Via belastingen of soc bijdragen ° Meer aandacht vr toegankelijkheid Nb:

- Amerika: efficiënt, nt rechtvaardig - Europa: rechtvaardig, vrij snel toegankelijk, nt efficiënt

 zijn nr elkaar an het toegroeien * over schouder v arts meekijken, nagaan of onderzoek wel nodig is wat ze willen uitvoeren bij de pat * toegankelijkheid, rechtvaardigheid * efficiëntie: letten op overconsumptie, gn onnuttige uitgaven doen

4. Wijze van financiering v GZ beïnvloed systeem 5. Wijze v financiering v zorgaanbieder beïnvloedt het systeem impact v derde bij relatie arts-pat 6. Objectieven van gezondheidszorgsystemen p12 - Efficiëntie en billijkheid - Gezondheidszorgsystemen groeien nr elkaar toe ° Zie voorstel VS ~ America’s Affordable Health Choices Act * ‘Health Insurance Exchange’ * Mogelijkheid vr publieke verzekering * Verzekeringsmaatschappijen mogen nt meer discrimineren * Basispakket aan zorgen * Maatregelen om medicare/ medicaid uit te breiden Nb:

- Medicare: ouderen - Medicaid: jongeren

7. Gezondheidszorgsystemen staan onder druk: zie verder 8. Ontstaan van het Belgische gezondheidszorgsysteem - Ontstaan/evolutie vd ZH’en en de wetgeving - 7e E - 12e E: landbouwers nr stad: veel armoede, gasthuizen - 15e E: teveel mensen in instellingen  ouderen nr bejaardetehuis, armen nr soort ocmw  in ZH echte zieken - 1789-1900: 1789: Franse revolutie = congregaties (vereniging v geestelijke personen) 1900: organiseren v zh  artsen in zh, afdelingen in zh, geneesmiddelen - 1932: overkoepelende organisatie: privé zh organiseert  zorgnet Vlaanderen

2

- 1949: publieke zh: kans vr geld van overheid = subsidies - 1953: privé zh subsidies - 1963: wetteksten vr zh: wat + 1zh in 1stad door programmatie = afh v # inwoners - 1970: programmatie v zh oprichten mag -1982: niet zomaar bedden krijgen, enkel als elders bedden verdwijnen - 1986-1987: artsen worden vertegenwoordigd, wettekst herschreven (in 2008 is de inhoud nog steeds dezelfde, maar alles samengezet) - 2002: nt in functie van bedden of werkdagen financieren, wel voor LIGDAGEN  verfijnd: verantwoorde ligdagen Nb: systeem in VS * patform vr uitwisseling v info rond verzekering gezondheidszorg * privé blijft, publieke introduceren (soort ziekenfonds vd overheid)  slecht vr rijken: vooral zij moeten dit betalen * geen discriminatie meer (vb diabetes w geweigerd, vrouwen leven langer) * basispakket * medi beter laten werken

9. Toenemende rol vd centrale gezondheidsadministratie en het ministerie v volksgezondheid - Midden 18e E: ° Overheid en regulering v opleiding/ uitoef GZ-beroepen ° Aandacht vr hygiëne - Midden 19e E: ° Aandacht vr statistiek - 1936: Ministerie 10. Ontstaan van ziekenfondsen - ME: ° Gilden en ambachten gaven geneeskundige/sociale bijstand aan leven ° Corporaties - Wet Le Chapelier 1791: gn vakorganisaties meer; corporaties bleven - Maatschappijen v onderlinge bijstand: bescherming v leden tegen ziekten, ongeval, econ tegenslag  hieruit ontstonden ziekenfondsen 11. Ziekenfondsen - Midden 19e E: wettelijk erkend/ rechtspersoonlijkheid/ konden overheidssubsidies ontvangen - Vrijwillige aansluiting - 1903: verplichte verzekering tegen arbeidsongevallen - Oprichting nationale landsbonden vanaf 1906 Nb:

- ZF groeperen zich = overkoepelende organisatie - toepassing op studenten, zelfstandigen,…

12. Besluitwet van 28 december 1944 - Voorbereiding ° Op lokaal vlak: akkoorden tss ziekenfondsen en artsen/apothekers omtrent honoraria ° Vrijwillig initiatief alleen volstond niet ° Aandacht vr Bismarck-model (verplichte ziekteverzekering) ° Model CM maar WO 1 brak uit ° Na WO 1: ziekenfondsen kregen subsidies van overheid vr werk ° Tijdens WO 2: clandestiene bespreking vr overeenkomst v sociale solidariteit (geïnspireerd op plan Beveridge 1942: bescherming tegen alle risico’s, ook werkloosheid, via solidariteit en onder rechtstreeks beheer van overheid)

3

- Toepassingsgebied ° WN’s/ pensioen/ werkloosheid/ kinderbijslag/ jaarlijkse vakantie/ ° Verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit - Uitbreiding 13. Wet van 9 augustus 1963 - RIZIV - Consensusmodel - Artsen en Sint- Jansakkoord Nb:

- RIZIV:

* dienst vr uitkering * dienst vr geneeskundige verzorging = terugbetaling * 09-08-1963 -hulpverlener: arts, apotheek zitten in akkoordencommissie  hoeveel geld mogen vragen + voorwaarden die nageleefd moeten worden - artsen willen nt in RIZIV: problemen met beroepsgeheim, goedkoper vr pat = discriminatie v arts  staking tot 1964 = Sint Jans Akkoord

- Besluit: * raadgevende stem * geheimhoudingsplicht * overheid betaalt zelfde bedrag terug, geconventioneerd of niet(verdrag)

14. Kenmerken van Belgische gezondheidszorg - Ruime verzekering: een verplichte solidaire ziekteverzekering - Ruim aanbod - Redelijke uitgaven - Vrije keuze - Overleg mbt prijzen en tarieven - Persoonlijke bijdrage vd pat - Toenemende spanning tss groeiende uitgaven en macro-economische werkelijkheid Nb:

- verplichte verzekering * veel VD’en: vb geen lange wachttijd, ruim aanbod van wat terugbetaald wordt, veel dienstverleningen - vrije keuze v arts: liefst bij 1 huisarts blijven = meer terugbetaald krijgen - overleg prijzen/tarieven - remgeld: stuk zelf betalen (30%) - spanning ↑: uitgaven ↑ tov… * econom crisis, minder uitgaven aan ZH, werkloosheid * producten duurder: geneesmid, hulpmid * mens leeft langer = chronische aandoeningen = minder mensen die geld moeten geven voor meer mensen

15. Uitdaging voor gezondheidssysteem - Vermindering v ontvangsten - Toename v aanbod, vraag, prijs/eenheid en dus vd uitgave vd verzekering vr GZ 16. Soorten besparingsmaatregelen? Nb:

- per sector een budget voorzien wat uitgegeven mag worden  overschrijding - bij industrie: tergubetalen  omzet terugstorten aan RIZIV

17. Budgetten

4

18. Groeinormen: nr een herziening vd 4.5%? Nb:

- elk jaar een stijginv v 4,5% waarin overheid voorziet  zou ook met minder kunnen = debat - 4.5% houden  ook in cirisis, anders moet industrie veel minder vragen vr geneesmiddelen

19. Gebruik van kostenbesparende richtlijnen door de overheid

2. Richtlijnen voor kwaliteitsvolle zorg 1. Definitie Systematisch ontwikkelde aanbevelingen die de beroepsbeoefenaar en de pat moeten helpen bij het nemen v beslissingen omtrent gepaste zorg in een specifieke situatie 2. Kenmerken: ° Niet-bindende gedragsvoorschriften als leidraad vr professionals in hun dagelijkse praktijk ° Flexibel ° Systematisch ontwikkeld dr de beroepsgroep 3.Doelstellingen: ° Verbeteren en garanderen v kwaliteit in zorg ° Beperken vd uitgaven in de GZ 4.Voordelen: - Uitgevaardigd dr beroepsgroep zelf - Voorkomen v defensieve geneeskunde- kwaliteitsverbetering in zorg - Instrument vr kennisoverdracht - Betere communicatie tss pat en arts Nb:

- zorgrichtlijnen worden ook effectief gevolgd - defensief: vrees voor proces vd pat vb meer echo’s nemen dan nodig

5. Nadelen: - Beperking vd medisch- professionele autonomie  kookboekgeneeskunde? - Beperking vd autonomie vd pat? - Wetenschappelijk verstarring? - Correcte aanbevelingen? Nb:

- arts kan nt meer zelf beslissen wat beste is - geval per geval bekijken: gn recept wat bij elke pat toegepast kan worden

6. Relatievering vd nadelen: - Er zijn grenzen ad medisch- professionele standaard ° Rechten vd pat ° Verbod tot het voorschrijven v onnodig dure en zinloze behandelingen Nb:

- kwaliteitsvolle zorg, medisch verantwoord

5

3. Juridische waarde van richtlijnen voor kwaliteitsvolle zorg 1. Soft law, maar juridisch bindend via wetgeving en rechtspraak (= maatstaf vr het beoordelen v medisch handelen) ° Zorgvuldigheidsnorm: normatief criterium  belang v richtlijnen en protocollen in Belgische/buitenlandse rechtspraak?  voorwaarden: beschikbaarheid, toegankelijkheid ° Over richtlijnen, richtsnoeren en aanbevelingen ° Over richtlijnen, protocollen en zorgvuldigheidsmaatstaf Nb:

- in rechtspraak wordt gekeken nr richtlijnen  hoe zou zorgvuldige hulpverlener gehandeld hebben

2. Aansprakelijkheid? ° Afwijking is toegestaan, maar… ° Richtlijnconform handelen sluit aansprakelijkheid niet uit Nb:

- afwijken v richtlijnen verantwoorden, vb owv specifieke pat - ook andersom: soms MOET je afwijken v richtlijnen  onzorgvuldig indien je nt afwijkt bij bep pat

3. Richtlijnontwerpers en aansprakelijkheid?

4. Gebruik van richtlijnen door de overheid 1. Toenemende aandacht voor kostenbeheersing in de GZ Nb:

- richtlijnen in wetteksten, KB - handelen als hulpverlener zoals richtlijnenn uitgevaardigd zijn (guidelines) dr bepa instanties, vb Nationale raad v kwliteits promoties  geldboete door opname in wetteksten  overheid kijkt mee over de rug vd arts (= kostenbesparing)

2. Richtlijnen als besparingsmaatregel ° Achtergrond ° Verschil met klassieke richtlijnen: sancties, rol vd beroepsgroep ↓ ° Vb Consensus Cholesterol (Nl) 5. Impact v besparingsmaatregelen gebaseerd op richtlijnen (kostenbesparende richtlijnen) 1. Problematiek: Mag arts besparingsmaatregelen inroepen om zich te verantwoorden vr zorg die nt voldoet aan de vereiste zorgvuldigheid? (vb forfaits geneesmiddelen, referentiebedragen) 2. Verleden: ° Econ overwegingen waren gn verdediging. Pat had recht op redelijke zorg, ongeacht de kosten ° Rechtspraak VSA en Canada 3. Nu: ° Afweging tss plicht tov pat (kwaliteitsvolle zorg) en plicht tov overheid ° Sancties Nb:

- je moet de richtlijnen naleven, want pat heeft recht op kwal volle zorg - referentiebedragen: 3dagen krijg je terug, maar pat blijft 5dagen - goede zorg  richtlijnen

6

6. No- fault compensation? 1. Fault-based systeem is oneerlijk tov pat en arts ° Toelaten v econ overwegingen: gn compensatie vr de pat ° Niet in acht nemen v econ overwegingen: conflict v plichten 2. Evolutie naar een no-fault based system? Nb:

- no fault = vergoeden zonder fout aan te moeten tonen - er volgt geen proces: fonds vergoed de fout - arts moet nt meer vrezen, maar meer claims v pat bij fonds = meer uitgaven = meer uitgave vd overheid

Thema 2: Aanbod in de gezondheidszorg dia 46-136 !!! ACTUALITEIT: België op 11de plaats in geozndheidsindex = laag  zie bijkomende slides en notities 1. Curatieve sector: ziekenhuizen 1. Ontstaan van ziekenhuizen: - Kloosterhospitalen en passanten-tehuizen  gasthuizen  ziekenhuizen in 19e E - 1963-1986/ 87 – 2002: wetten 2. Definitie v ziekenhuis: - Elementen (wat zh moet hebben): ° op elk ogenblik ° onderzoek/behandeling ° medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, logistiek, paramedisch kader  moet altijd aanwezig zijn ° aan pat die er kunnen verblijven ° om gezondheid te herstellen, verbeteren, stabiliseren Nb: geneeskunde, heelkunde, verloskunde,…  niet alles is mogelijk in vb polikliniek

- Privaatrechtelijke ZH Nb:

- VZW: zonder winstoogmerk - BVBA: gesloten venootschappen (rusthuis) - NV: hebben aandelen: nt meer bij zh’en

- Publiekrechtelijke ZH: uitz militair ZH (= nt onderworpen aan zh-wet) Nb:

- intercommunalis (Wallonië) - OCMW-zh - VJZ

- Geïntegreerde medische activiteiten Nb:

- alle activiteiten maken deel uit v h totaal: gn deel-eilandjes - !! Polikliniek IN zh-gebouw: regels omtrent wet v zh  hoort het erbij of niet??

- Onderzoek en behandeling; niet rustoord (wel RVT) - Polikliniek vs daghospitaal en functie niet-chirurgisch dag-ZH Nb:

- chir dag zh: gn overnachting, valt wel onder zh-wet = afdeling die hieronder valt - polikliniek valt NT onder zh-wet

7

- Algemeen belang: staatssteun vereist dat dienst algemeen belang nastreeft Nb BFM: - ligdagprijs - budget v fincanciële middelen  krijgt zh van overheid voor betalen v vpk’s, apparatuur = exploitatie v zh: staatssteun = NIET voor polikliniek

- Openbaar ZH = publiek ° OCMW- ZH; intercommunale ~ Wettelijk opdracht v OCMW? Nb: gn verplichte opdracht v OCMW om zh op te starten

- evt via overeenkomst met privé- partner - evt zelf OCWM- ZH - evt samen met anderen ~ Hoofdstuk XII - met 1 of meerdere OCMW’s of vzw’s - autonome verzorgingsinstelling = AV (vb vjz) - oprichting en statuten vr goedkeuring v gemeenteraad/ Vlaamse regering - stemmenaantal: ifv inbreng Nb:

- ’90: fusie mogelijk, of vzw betrekken omo te kunnen blijven bestaan

~ Hoofdstuk XII bis - OCMW’s, vzw, hoofdstuk XII (oprichten of er lid v worden) - Voorwaarden: OCMW voldoet nt meer aan erkenningsvoorwaarden of het is noodzakelijk voor optimalisering v ZH-aanbod in regio - Goedkeuring gemeenteraad en machtiging v Vlaamse regering - Stemmenaantal: in verhouding tot aantal bedden en/of omzet v ingebrachte ZH - 1/3 vd door OCMW aan te wijzen stemgerechtigde beheerders kunnen deskundigen zijn die gn lid zijn vd Raad voor maatschappelijk welzijn Nb: gn toezicht meer door overheid

~ Afstoting ve ZH door een OCMW: indien kan worden aangetoond door het OCMW dat er gn behoefte meer is aan OCMW-ZH Nb: afstoting aan privépartner: kunnen bedden overnemen

- Private ZH’en ° Art 10 ZH-wet: rechtspersoon die uitsluitend ZH’en OF gezondheidsvoorzieningen OF medisch-sociale inrichtingen als statutair doel heeft ° Statuten ° Raad van Bestuur vs Algemene Vergadering Nb:

- NIET zh en school, en rusthuis: aparte VZW nodig - raad v bestuur: 7-9 beheerders * contracten artsen, investeringen, fusies - alg vergadering: 11-15 leden * kijken nr voorgaande jaren  heeft raad v bestuur het goed gedaan, goed = kwijting, gesjoemeld = persoonlijke aansprakelijkheid * hierin zitten ook de beheerders: kan zelden weggestemd worden

8

- Universitaire ZH’en ° Erkend dr Koning, op voorstel v univ met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan  aan faculteit verbodnen met aangepast leerplan ° Pat- verzorging, klin onderricht, toegepast wetensch onderzoek, ontwikkeling v nieuwe technologieën, evaluatie v med activiteiten - Algemene of acute ( min 150bedden) en gespecialiseerde of categorale ZH’en Nb:

- 150bedden = in meeste zh’en = algemeen zh - categoraal: selectie, mikken op bep cliënteel * nog nt in België * concentratie op bep pathologie + evt andere zorgen aanbieden

- Psychiatrische ZH’en: ZH’en zoals in ZH-wet indien uitsluitend bestemd vr psych pat 3. Naar een geïntegreerd ZH/ nr een nieuw ZH-concept - Artsen: geen eiland - Specialisatie - Globale doestelling - Integratie van medische activiteit !! Maar: med activiteit moet in optimale voorwaarden kunnen geschieden = respect vr autonomie (ook volgens richtlijnen kunnen werken) = quid protocollen? = betrokkenheid bij besluitvorming via medische raad - Vk activiteit ° Integrerend deel v ZH- activiteit !! MAAR moet in optimale omstandigheden kunnen geschieden ° Hoofd v vk- departement werkt samen met hoofdgeneesheer met oog op realisatie v integratie - ZH-concept is niet af ° Kantelen v zorg = naar horizontaal streven ° V structuurgebonden nr zorgprogramma- georiënteerde erkenning ° Pat staat centraal als klant 4. Globale regeling voor ZH-beheerders en ZH-artsen - ZH wet biedt minimumregeling ° Nog veel KB’s ° Complex ° Vooral aandacht voor arts, veel minder vr pat !! Al wijzigt dit: zie vb art 17novies - Rol van ZH-beheerder ° Art. 11: algemene en uiteindelijke verantwoordelijkheid voor ziekenhuisactiviteit op vlak van: organisatie/ werking/financieel  Wie? Raad van bestuur/beheerscomité  Beheerders treden niet op in eigen naam maar in naam en voor rekening van rechtspersoon !!! Uitzondering? Schade door derde? Schade door vzw !!! Bestuurdersaansprakelijkheid !!! Strafrechtelijke aansprakelijkheid  Beheerder werkt samen met directeur, hoofd- GH,ZH- apotheker  Directeur: is door beheerder belast met algemene leiding vd dagelijkse werking vh ZH. Hij is rechtstreeks en uitsluitend verantwoordelijk tov de beheerder. 9

Nb:

- VZW: raad van bestuur - openbare zh: beheerscomité - alg directeur, fincancieel directeur, notaris, jurist, advocaat, economist  in naam van VZW  rechtspersoon kan niet aansprakelijk gesteld worden: enkel als vb scanner aangekocht is zonder beslissing

5. Structurering van medische activiteit - Hoofdgeneesheer: verantw vr goede gang van zaken in medisch departement ° Exclusief aan ZH verbonden (tenzij groepering) ° Organisatie en coördinatie v medische activiteit in samenspraak met diensthoofd en medische staf ° Manager van medisch gebeuren ° Werkt mee aan integratie van medische activiteit ° Werkt samen met o.a. hoofd van verpleegkundig departement ° Streeft naar rationele en adequate organisatie van zorgverstrekking via optimaal mogelijk gebruik van middelen ° Neemt initiatieven om kwaliteitszorg te bevorderen, naleving v wettelijke bepalingen mbt medische activiteiten, medisch reglement, beheersbeslissingen inzake organisatie en coördinatie v med act ° Samenwerking en groepsgeest bevorderen ° Maatregelen om ziekenhuishygiëne te bevorderen ° Aanleg en bewaring v medisch dossier ° Registratie v medische activiteit ° Medical audit: Audit is een onafhankelijke beoordelingsfunctie om de activiteiten en de resultaten van een organisatie te onderzoeken en te evalueren

° Medische permanentie organiseren /medewerking v artsen aan wachtdiensten - Geneesheer- diensthoofd (kwaliteitsvolle zorg ↑) ° Klassieke diensten of ook afdelingen, zorgprogramma’s? ° Benoemd door beheerder ° Exclusief aan ziekenhuis verbonden (tenzij groepering) ° Verantwoordelijk voor goede gang van zaken op dienst ° Organisatie en coörd. van medische activiteit op dienst ° In contact met hoofdgeneesheer en hoofdverpleegkundigen - Medische staf (alle zh-artsen samen) ° Ziekenhuisgeneesheren: quid huisarts die bevalling komt doen? ° Verzekert medewerking v artsen bij geïntegreerde werking van ziekenhuis ° Kwaliteitstoetsing ° Colloquia = seminaries ° Bespreking van mkg ° Evaluatie voorschrijven van geneesmiddelen 6. Organisatie van medische activiteit - Intern en extern kwalitatief toetsen van activiteit ° Extern: colleges v geneesheren vr vb zorgprogramma’s  geven feedback aan ZH = kijken hoe andere het doen + hiervan leren - Medisch dossier

10

7. Structurering Vk- activiteit - Hoofd van vk- departement ° Directeur nursing ° Dagelijkse leiding over verpleegkundig en verzorgend personeel ° Benoemd door beheerder na advies van directeur en hoofdgeneesheer ° Bevordert uitbouw van verpleegkundig beleid = Evt. taken toevertrouwen aan vk- diensthoofd of hoofd- vk - Vk- diensthoofd ° Verantwoordelijk voor meerdere verpleegeenheden ° Benoemd door beheerder na advies van directeur, hoofdgeneesheer, directeur nursing ° Verantwoordelijk voor organisatie, continuïteit, kwaliteit van vk- activiteit in bevoegdheidsgebied ° Evt. taken toevertrouwen aan hoofdverpleegkundige - Hoofd- vk - Vk- staf 8. Organisatie van vk activiteit - Verpleegkundige activiteit maakt integrerend deel uit van ziekenhuisactiviteit - Moet in optimale omstandigheden plaatsvinden: samenwerking hoofd verpleegkundig departement en hoofdgeneesheer - Interne en externe kwalitatieve toetsing = Federale Raad voor Kwaliteit van Verpleegkundige Activiteit en externe toetsing - Verpleegkundig dossier 9. Betrokkenheid ZH- artsen bij besluitvorming via medische raad EX VRAAG - Vertegenwoordigers- orgaan voor artsen = Medische Raad - Verplicht voor ZH- beheerder - Aantal in functie v aantal artsen - Bij samenwerking v ZH’en kan met 1 medische raad worden gewerkt - Vereist goedkeuring v Nationaal Paritaire Commissie Geneesheren- ZH’en - Bij fusie: 1 medische raad: artsen uit beide zh’en Nb:

- Med Raad: verkiezing om 3jaar  grootte afh v # artsen in zh - Aantrekken/ ontslag (nieuwe) arts

Nb:

- waarom aandacht aan medische raad? * statuut artsen * ZS: werken nt onder gezag v WG * Sommige (UZ Leuven) wel bedienden (WN) - VD: nt aansprakelijk vr bepaalde schade  wel de WG - In openbare zh’en ° ZS: schriftelijk contract ° ZS: geen schriftelijk contract, wel benoemd, statutair ° Statuut bediende (komt minder voor) * allerlei afspraken in alg regeling

11

- Taken ° Kwaliteit v geneeskunst bevorderen en evalueren !! Bij medical audit: samenwerking tss medische raad en hoofdgeneesheer ° Groepsgeest onder ziekenhuisgeneesheren bevorderen ° Samenwerking met verpleegkundigen, paramedici enz. bevorderen ° Geneeskundige activiteiten met wetenschappelijk karakter stimuleren - Verplicht advies ( vd med raad) over: ° Algemene regeling (verzw. advies) ° Medisch reglement (verzw. advies) ° Vaststelling/wijziging van medisch personeelskader ° Benoeming van hoofdgeneesheer (verzw. advies) ° Benoeming diensthoofd ° Toelating ziekenhuisgeneesheer Nb:

- Advies MOET je vragen, moet je niet opvolgen - verzwaard advies negatief  beheerder kan zijn wil nt zomaar doordrijven = geblokkeerd - Alg: ontslag, erkvoorwaarden, kostenregeling, extra murale activiteit  mag dit - Med: wanneer vb opereren - Pers kader: wijziging vb extra uroloog

°Afzetting= ontslag (verzw. advies), behalve afzetting om dringende reden (= die niet voldoend aan voorwaarden) – Is opzeg een afzetting? » Opzegtermijn/medische raad – Afzetting om dringende reden » Voorwaarden » Voorbeelden ° Andere sancties tegen ziekenhuisartsen Nb:

- afzetting: seksueel ongepast gedrag, medicatie vr eigen gebruik bij verslaving  bewijs nodig - niet langer dan 3 werkdagen later aangeven: om dringende reden, dag 4 = gewone afzetting

° Jaarlijkse begrotingsramingen van medische activiteiten ° Vaststelling van behoeften inzake medische uitrusting ° Aanschaffing en herstellingen van medische uitrusting die via honoraria worden gefinancierd (verzw. advies) ° Overeenkomsten met derden die weerslag hebben op medische activiteit – Ontbinding – fusieplan ° Oprichting/wijziging/opheffing medische dienst ° Verbouwing ziekenhuis/wijziging van bestemming van lokalen met weerslag op medische activiteit ° Verandering van stelsel mbt toegang van ziekenhuisartsen tot medische activiteit ° Kader van verpleegkundig en paramedisch personeel ° Vaststelling en wijziging van personeel gefinancierd via honoraria (verzw. advies) ° Klachten ivm werking van medische diensten

12

- Verplicht eenvoudig advies vs verzwaard advies ° Voorwaarden verzwaard advies – Schriftelijke adviesvraag – Betreffende punten van verzwaarde advies – Schriftelijk en gemotiveerd – Binnen een maand – Met meerderheid van 2/3 van stemgerechtigden – Beheerder kan zich niet aansluiten bij advies (dus negatief advies) ° Eventueel bemiddelingsprocedure Nb:

- Afzetting dringende reden voorbereiden * feit binnen 3 werkdagen bekend maken * motief aan medische raad - wat doen zonder ‘om dringende reden’ * verzwaard advies om iem af te zetten = advies wat beheerder nt zomaar kan afwijzen  2/3 meerderheid v med raad die TEGEN iets zijn * gemotiveerd, schriftelijk, binnen 1 maand - vb beheerder wil arts afzetten * beheerder kan nt door omdat 2/3 meerderheid TEGEN afzetting is v bep arts  indien geen 2/3 kan beheerder het advies naast zich neerleggen (mag dan wel arts afzetten)  DUS: TEGEN voorstel v beslissing v beheerder - Ontwerpbeslissing tot afzetting * voor advies nr med raad gaat * binnen 1 maand advies uitbrengen * 2/3 v med raad: adcies waarbij beheerder zicht bij akn aansluiten = negatief advies  beheerder kan nt zomaar overgaan tot afzetting - vb 9 personen in medische raad  6 zijn tegen !! Onthouding telt niet mee, maar mag wel  gevolg: langdurige procedure, ontwerp wordt vb 1jaar uitgesteld of men gaat onderhandelen - Algemene regeling kan ook bevatten: 2/3 of 4/5 moet VOOR zijn - Opzeg: * opzegtermijn * als zh een arts wil opzeggen: moet dit voor med raad komen of niet  enkel voor afzetting wordt deze normaal ingeschakeld * vb arts past nt in zh, maar heeft niks verkeerd gedaan * arrest 2003: opzeg = afzetting, DUS naar medisch raad - Verzwaard advies: medische uitrusting, gefinancieerd door artsen

- Medische raad geeft advies maar sluit soms ook overeenkomsten af: ° Bvb. financiële regeling: is bindend voor individuele arts (pas op: andere regeling dan in geval van algemene regeling (zie verder) nb:

- zh krijgt zh—budget voor exploitatiekosten te betalen - normen worden opgelegd - zh moet erkend zijn  kost veel geld om te verwezenlijken - slechts 60% krijgt geld v overheid  ereloon = eigendom v arts = wordt aangesproken = afhouding v erelonen dat nr zh’en gaat = afspraak met medische raad = fincanciële regeling = bindend voor alle artsen - financiële regeling: welk geld aanspreken? * inningskosten 2-6% * alle kosten mbt med activiteit * maatregelen om activiteit in stand te houden/bevorderen

13

- Transparantie van beheersbeslissingen (uitleg geven over) ° Medische raad heeft recht op bepaalde inlichtingen – Lijst van personeel – Gemiddelde jaarlijkse wedde anciënniteit – Totaal van personeelskosten – Percentage van erelonen dat aan artsen toekomt voor de diensten – Voorstel van ziekenhuisbudget – Beslissingen inzake erkenning – Budget van het volgende jaar – Feedback omtrent minimale klinische gegevens - Permanent overleg comité (POC) ° Delegatie beheer en medische raad (raad van bestuur): pogen consensus te bereiken en dit bij opdrachtgevers te verdedigen 10. Rechtsverhoudingen tss het ZH en de ZH-geneesheren - Arts als bediende - Arts als statutair - Arts als zelfstandige - Rechten en plichten vermeld in algemene regeling - Algemene regeling ° Geen bepalingen die professionele autonomie aantasten ° Voorwaarden van aanwerving ° Beëindigings- regelingen ° Werkvoorwaarden ° Financiële regelingen ° Regelingen van medische permanentie Nb:

- bij fusie * elk zh heeft eigen regeling * streven naar 1 tekst * door beheer opgesteld  med raad: geen 2/3 tegen is een nieuwe algemene regeling * beleid in alg reg = niet bindend voor elke arts

11. Algemene regeling vs individuele regeling Wat wanneer de alg regeling is gewijzigd na pos advies v medische raad: bindend voor elke arts? NEEN 12. Algemene regeling vs financiële regeling Nb: financ regeling = wel bindend vr alle artsen

13. Corporate governance in ZH’en - Conflicten in ZH ° Ambulant/privé versus ziekenhuisprestaties  spanning in zh’en ° Financiële regeling ° Medebeheer door artsen? Artsen willen in raad v bestuur ° Maatschappij (overheid) wil verantwoording vr gebruik van maatschap. middelen ° Complexe gezondheidszorg ° Nood aan deugdelijk bestuur

14

Nb:

- artsen gaan in eigen praktijk prestaties uitvoeren = ambulant = mogelijk dr technologie = kunnen volledige erelonen innen - financieel: binden vr artsen  kunnen meer geld afhouden v andere diensten - overheid wil weten waar het geld nr toe gaat

- Governance of deugdelijk bestuur (tgv conflicten) betreft het: ° Nadenken over en ontwikkelen v topstructuren die ervoor zorgen dat maatschappelijk gelegitimeerde en voor de organisatie best aangepaste doelstellingen w bepaald en gerealiseerd ° Model van VZV = centrum vr gezondheids…. ~ Artsen betrekken bij beleid ~ Betere taakverdeling v Alg Vergadering, Raad van Bestuur, executieve = van 3 bevoegdheden ~ Werken met beleidsplan ( met oa maatsch visie over ZH, strategisch plan dat de visie in doelstellingen vertaalt; moet evenwicht zijn tss belangen v aanbodzijde (hulpverlener) als vraagzijde (pat) ~ Transparantie beogen

Nb:

ste

kader: vertegenwoordiging pat vereniging,…  doorgeven aan…  is zh goed bezig - kwijting belangrijk vr bestuurders - brengen verslag uit (Alg Verg) - leden med raad: artsen met contract vr zh - laatste kader: in onderzoek/ontwikkeling -1

15

° Algemene vergadering ~ Benoemt/ontslaat bestuurders ~ Keurt rekeningen goed ~ Waakt over missie van ziekenhuis Nb:

- Alg verg: statuten voor VZW

° Raad van Bestuur ~ Onafhankelijk professioneel toezichtsorgaan ~ Zorgt voor uitvoering van beleidsplan ~Uiteindelijke verantwoordelijkheid ~ Subcomités Nb:

- Raad v bestuur: goedkeuring belangrijke beslissingen, betrokkenheid beleidsplan in de toekomst

° Executieve ~ Neemt de beslissingen ~ Leden van beheer en van medische raad alsook hoofdgeneesheer ~ Heeft de dagelijkse leiding ~ Ontwikkelt de te volgen strategie ~ Zorgt voor voorbereiding van het beleidsplan: door raad v bestuur en alg vergadering goedkeuren ° Goed bestuur vereist stakeholders- overleg: stakeholders zijn personen of groepen v personen v wie belangen beïnvloed w door realisatie vd organisatiedoelstellingen: ze vormen het voorwerp vd missie vh ZH. Gevolg: overleg met stakeholders is vereist - Vaak nog conflicten tussen beheer en artsen ° Impact van fusiebeweging: grote inkrimping van aantal ziekenhuizen op 20 jaar tijd ° Pat blijven minder lang in ZH, wel vaak complexe ingrepen en tekort aan personeel ° Toename van ambulante praktijken, poliklinieken en concurrentie met ziekenhuis 14. Programmering door overheid - Aanbodsbeheersing via programmering ° Oorspronkelijk aanbodbeheersing om goede spreiding (v aanbod v zorg) te organiseren ° Alleen subsidie indien binnen programma (eerder indicatief) ° Gevolg: veel gebeurde buiten programmatie ° 1973: verplichte programmatie: programmatie werd instrument om aantal bedden te beperken ° 1982 moratorium ° Bedoeling nu van programmatie: middel tot beheersing van uitgaven Nb:

- normen rond plaats waar zh wordt opgericht  goede geografische spreiding - 1973: NIET volgen = GEEN subsidies - 1982: geen zh-bed bij tot elders 1 verdwijnt - teveel zh’en = meer kosten Vb programmatie v bepaalde toestellen vb beperking tot 30toestellen Vb er mag gn midcare bijkomen

16

- Programmacriteria op federaal (ex?) niveau ° Er wordt rekening gehouden met o.a. behoeften v bevolking, morbiditeit, leeftijdsstructuur, bevolkingscijfers enz. ° Criteria voor ziekenhuizen, zorgprogamma’s, functies enz. 15. Plannings- en exploitatievergunning - Bouwverbod voor ziekenhuis(dienst) indien dit niet past in ziekenhuisprogramma ° Niet-naleving: strafsancties ° Planningsvergunning om na te gaan of project past in de programmatie ° Aanvragen aan Vlaamse gemeenschap ° Advies van Vlaamse adviesraad voor erkenning van verzorgingsvoorzieningen ‘(VAR) Nb:

- indien gn goedkeuring - plannings-en exploitatie vergunning dr Vlaams Minister (NIET dr overheid) = Gemeenschapsniveau

- Pas exploitatie na exploitatievergunning: - Zware apparatuur, medisch-technische diensten (medische beeldvorming met CTscan, NMR, dienst nucleaire geneeskunde met Pet –scan - Moratorium voor diensten voor collectieve autodialyse enz. 16. Erkenning - ZH, dienst, (zorg)- programma, functie, afdeling, samenwerkingsvormen  hiervoor erkenningen nodig: wordt verdient als het aan versch normen voeldoen in regelgeving  wordt anders niet erkend

° Algemene normen betreffende ~ De algemene inrichting (oa min capaciteit van bedden, soort ZH- diensten, hoe groot de kamers zijn) ~ De inrichting en werking van dienst ~ Organisatie van de verstrekking van dringende geneeskundige verzorging ~ Bijzondere normen (erkenningsnormen)* Voor universitaire ziekenhuizen * Voor groeperingen, fusies en associaties * Voor vestigingsplaatsen ° Erkenningsnormen: federaal ° Verlenen van erkenning: gemeenschapsminister ° Voorwaarden voor erkenning ~ Structuur van medische en verpleegkundige activiteit ~ Medische raad ~ Ethisch comité ~ Ombudsfunctie ~ Naleven van algemene en bijzondere normen Nb:

- Federale overheid legt ze vast als ze te maken hebben met zh-budget  inspectie door gemeenschapsminister Jo Vandeurzen - Ombuds: bij probl van pat,… - Eth: experimenteren in geneeskunde, nieuwe technieken

17

° KB 23oktober 1964 ° Aanvullende erkenningsnormen: KB van 30 januari 1989  als je zh wilt open houden: ~ Minimum 150 bedden ~ C/D dienst en een G dienst of A dienst of M dienst of E dienst ~ Functies anesthesiologie, radiologie, basisactiviteiten klinische biologie, basisactiviteiten ziekenhuisapotheek, palliatieve zorg, revalidatie ~ Oncologische basiszorg indien geen erkend zorgprogramma voor oncologie ~ Permanentie van geneesheer ~ Bepaalde bezettingsgraad en minimumcapaciteit: vb. chirurgie: 60 bedden en bezettingsgraad van 80% (anders bedden intrekken) ° Specifieke erkenningsnormen voor medische diensten en medischtechnische diensten ~ Dienst medische beeldvorming met CT-scan, NMR ~ Dienst radiotherapie ~ Dienst nucleaire geneeskunde met PET-scan ~ Centra voor behandeling van chronische nierdialyse enz. Nb:

niet elk zh kan NMR hebben  als zh gn 15000 opnames heeft/jaar kot hij ste hiervoor niet in aanmerking (voorwaarde geldig voor 1 jaar

° Specifieke erkenningsnormen voor functies ~ ziekenhuisapotheek, ~ neonatale zorg, ~ daghospitalisatie, ~ spoedgevallen, ~ palliatieve zorg, ~ intensieve zorg, ~ MUG, enz. ° Erkenningsnormen voor Zorgprogramma’s: ~ Geheel van ziekenhuisactiviteiten georganiseerd rond bepaalde pathologie op basis van het continuïteitsprincipe ~ Overheid streeft naar samenhangend financieringsmodel dat rekening houdt met geleverde zorgproduct, kwaliteit en kostprijs ~ Moeten ziekenhuisdiensten op termijn vervangen ~ Reproductieve geneeskunde, cardiale pathologie, oncologische basiszorg en oncologie, kinderen, geriatrische patiënten, borstkanker Nb:

- zorgprogr: * voor bepaalde pathologie klin paden ontwikkelen, bij versch disciplines * verplichten tot samenwerken met andere zh !! 4 pediaters in zh is moeilijk, maar door samenwerking wel mogelijk

° Erkenning van samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen 18

° Erkenning van samenwerkingsverbanden ° Erkenning van kwaliteitsbeleid ~ Waarborg dat voorziening beantwoordt aan basiscriteria voor kwalitatief aanvaardbare zorg ~ Zie ook Decreet 17 oktober 2003 betreffende kwaliteit van gezondheids- en welzijnsvoorzieningen (wetten Vlaamse gemeenschap) ~ Aan gebruiker: verantwoorde zorg zonder discriminatie ~ Kwaliteitsbeleid gericht op verantwoorde zorg, rekening houdend met doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid (zoniet kan ziekenhuis erkenning verliezen) Nb Overheid: er moet bep kwaliteit gegarandeerd worden

° Procedure Nb: Vlaams minister levert erkenning af =Vlaamse adviescommissie 1. erkenning aanvragen 2. ontwerpbeslissing 3. … 4. vlaams adviesraad bestudeert 5. aanvechten aan raan van staate 2. Financiering van ziekenhuizen = bindend vr elke arts

1. Ziekenhuisbudget 2. Kamersupplementen Nb: zh vraagt supplement vr individuele kamer als pat dit heeft gevraagd

3. Remgeld 4. Catering 5. Forfaits geneesmiddelen 6. Kortingen geneesmiddelen Nb: - korting geneesmiddelen * samenwerking zh en industrie = kostendekken * arts beslist over welk geneesmiddel: ° onderhandelde vroeger zelf met firma en kreeg zelf de korting ° NU: zh’en willen zelf met firma overleggen rond korting * verbod om voordelen te ontvangen bij aankopen, leveren, voorschrijven = zowel voor artsen als firma - 3 uitzonderingen * max 200euro en wat te maken heeft met beroep *congres verantwoord en vb 2 dagfen (MDEON)  aantal dagen * experimenteren met geneesmiddelen, …en vergoeding is nt overdreven *!!!! Wat met giften, kortingen

7. Afhoudingen erelonen artsen Nb: beheerder kan deel hiervan afhouden, maar kan niet zomaar: goedkeuring medische raad = om activiteiten van zh te bevorderen

19

Financiering Nb 1:  bovenstaande 7 elementen = zh- exploitatie op Federaal niv 8. Geld van VIPA: Op Vlaams niveau subsidies vr bouw vh zh + infrastructuur 9. korting nr zh (nt vr voorschrijvers) = redelijk = ± gelijk vr alle zh’en 10. Giften: kan verboden zijn, als het los staat van… Nb 2:

- Federaal niv: programmatie, erkenningsnormen  Vlaams niveau: erkenning in kwaliteit (kwal. Coördinatie) - Raad v State = Administratieve rechtbank waar zh erkenning kan aanvechten (als deze niet is goed gekeurd door minister) * aanvraag vernietiging beslissing binnen 60dagen * aanvraag schorsing v beslissing binnen 60dagen * na 2-3jaar beslissing minister weggewerkt: kan pos of neg uitdraaien *ander zh kan beslissing schorsen in eigen voordeel

8. Samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen - Overheid zet aan tot samenwerking tussen zorgverstrekkers ° Vlaamse gemeenschap en eerstelijnsgezondheidszorg en samenwerking tussen zorgaanbieders ~ Eerste deskundige opvang ~ Vrije keuze van zorgverstrekker ~ Erkenning van samenwerkingsverbanden - Overheid zet aan tot samenwerking van ziekenhuizen ° Betere kwaliteit van zorgen ° Aankoop van producten wordt goedkoper ° Specialisatie van personeel ° Betere investeringsprojecten Nb:

Waarom fusie? - cliënteel aantrekken - duur materiaal kunnen aankopen - vk’s,… laten specialiseren  kwaliteit van zorg ↑ - VIPA voor subsidies, financiële middelen vr nieuwbouw  voorwaarde: samenwerking anders zh Vb NMR aankopen: # beperken: aan zh met meeste opnames

9. Groepering - Samenwerkingsverband is: ° Erkend ° Juridisch geformaliseerd (zich streng aan de regels houden) ° Duurzaam ° Afspraken tot taakverdeling en complementariteit (aanvulling) op vlak van ~ Aanbod van diensten, disciplines of uitrusting ° Om beter te beantwoorden aan behoeften van bevolking en kwaliteit van gezondheidszorg te verbeteren Nb:

- voorafgaand aan fusie: in contract OF vb vzw * vb overeenkomst * vb structuur = statuten, VZW  1 VZW kan # zh’en hebben met aparte medische raad + afspraken maken: waarop accenten leggen

20

- Voorwaarden voor erkenning ° Ziekenhuizen zijn niet verder van elkaar verwijderd: max 25km ° Alle ziekenhuizen voldoen aan normen: vb min 150bedden ° Hoofdgeneesheer- coördinator, coördinator van verpleegkundig departement, algemeen coördinator, gemeenschappelijk medisch comité, coördinatiecomité, telkens 1 ° Efficiënte taakverdeling tussen ziekenhuizen ° Coördinatiecomité keurt beslissing tot investering goed ° Overeenkomst met doelstelling, juridische vorm van samenwerking, taakverdeling - Voordelen: ° Hoofdgeneesheer/diensthoofd/arts kan werkzaam zijn in één van de ziekenhuizen ° Voorbereiding op fusie: in afwachting v nieuwe bouw (nieuwe bouw = fusie) Nb:

- het blijven aparte zh’en met 1 beheerder, maar aparte geneesheren - financieel voordeel: geld voor 2 spoedafdelingen, 2 keukens,… - Arts moet niet exclusief in 1 zh werkzaam zijn

10. Fusie - Samenbrengen van afzonderlijke ziekenhuizen onder één beheerder met één erkenning (1 medische raad)

° Evt. ook samenbrengen van afzonderlijke ziekenhuizen die van één macht afhangen (vb. “holding”) ° Complex ° Impliceert verdwijnen van rechtspersoon die opgaan in een nieuwe rechtspersoon of in een bestaande (opslorping) Nb:

- Vb: VZW a + VZW b = VZW c  rechten, plichten vk/arts,.. overdragen nr VZW c - VZW a+ VZW b (klein) = VZW a = opslorping  krijgen erkenningsnummer - transfer van bedden: aan andere (ook machines, contracten,..worden overgedragen

- Voorwaarden voor erkenning ° Niet meer dan 35 km van elkaar verwijderd ° Homogeniteit van diensten realiseren ° Indien gelijksoortige ziekenhuisdiensten dan moet elke dienst afzonderlijk beantwoorden aan erkenningsnormen ° Fusieplan met algemene doelstelling, juridische vorm, problemen van financiële aard met fusie (fusieplan: toekomst voorschrijven  werken nr 1 standaard algemene regeling)

° Vroeger: max. 700 bedden (of 1000) en verplichting van verminderingen van bedden met 5% 11. Associatie van ziekenhuizen - Samenwerkingsverband ° Tussen ziekenhuizen ° Erkend ° Juridisch ° Geformaliseerd ° Duurzaam ° Omtrent programma, dienst, functie… ° Waarborgen van kwaliteiten optimale aanwending van beschikbare middelen door vermijden van overlappingen Nb:

- Niet beperkt in ruimte - vb bepaald zorgprogramma: duidelijk waarvoor men erkenning krijgt

21

- Voorwaarden voor erkenning ° Associatiecomité ° Gemeenschappelijk medisch comité ° Algemeen coördinator ° Medisch coördinator ° Verpleegkundige coördinator ° Associatieovereenkomst - Associatie zorggebied ° Samenwerkingsverband binnen zorggebied - Administratief arrondissement of samengevoegde aangrenzende arrondissementen - Voordelen associatie: ° flexibel 12. Samenwerking tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen/verzekeraars - Grensoverschrijdende zorg Nb: probleem: tekort aan artsen,…  lange wachtlijst  contract met andere zh’en zonder wachtlijst

- Terugbetaling van prestaties? Nb: terugbetaling kan over de grens  consultatie aan Belgische tarieven kan ziekenfonds niet weigeren

° Maak onderscheid tussen Verordening en Verdrag ° Maak onderscheid tussen ambulante zorg en ziekenhuiszorg ° Op basis van Verdrag (Europees verdrag): – Vrij verkeer van diensten en personen – Terugbetaling van prestaties voor ambulante zorg – Terugbetaling aan tarief van land van verblijf – Terugbetaling van prestaties voor ziekenhuiszorg kan in nationale wetgeving worden onderworpen aan toestemming van ziekenfonds » Maar: toestemming mag niet worden geweigerd indien ingreep dringend nodig is (bv. er zijn wachtlijsten waardoor naar het buitenland moet worden uitgeweken) en ingreep is in wetenschappelijke literatuur beschreven en aanvaard » Om massale toeloop naar buitenland te vermijden sluiten ziekenfondsen met welbepaalde buitenlandse instellingen overeenkomsten af (kanaliseren van buitenlandse zorg bij bepaalde instellingen) – Terugbetaling volgens Verordening » In geval van ziekenhuiszorg en gepland bezoek naar buitenland voor ziekenhuiszorg: toestemming ziekenfonds is vereist » Gevolg van vragen van toestemming: niet meer aan tarieven van land van verblijf (waar je woont) maar aan tarieven van land van ingreep  nl in België krijgt evenveel terugbetaald als Belg, anders discriminatie

22

Nb:

- bij dure ingreep in buitenlands zh: ziekenfonds heeft mogelijkheid om zaak in te kijken en kan terugbetalingen weigeren - vb: wachtlijsten, medisch dringend, techniek buitenland = internationale wet aanvaard  ziekenfonds kan terugbetaling NIET weigeren, tenzij ziekenfonds contract heeft afgesloten met buitenlands zh: pat moet daar gaan omdat daar snellere medische zorg- geboden wordt - Verordening 14-08-1971: Europese wettekst: welke medische kosten worden terugbetaald zonder toestemming ziekenfonds - Terugbetaling die vb in Duitsland aan pat wordt betaald, moet ook aan Belgische pat terugbetaald worden - Als het meer is in België krijg je geld van in België

3. Bejaardenzorg 1. Oorspronkelijk: gemeenten 2. Nu: ook privé-sector 3. Gewijzigd ouderenbeleid – Erkenningsnormen voor rvt’s en centra voor dagverzorging, als je deze wilt oprichten – Tendens om ouder zolang mogelijk thuis te laten in vertrouwende omgeving. 4. Ambulante zorg (programmatie) – Thuiszorg –

Centrum voor kortverblijf • Om opname in rusthuis uit te stellen of te vermijden • Erkenningsnormen : Eventueel bijzondere erkenning als centrum indien functionele binding met rusthuis of rvt.

–

Serviceflats (vrij zelfstandigen, vk komt) • Beschermde woonvorm aangepast aan noden van ouderen • Individuele wooneenheden • Programmatie- criteria

5. Residentiële zorg – Rusthuizen • Collectief verblijf voor bejaarden • Gebruikelijke gezins- en huishoudelijke verzorging • Vaak ook RVT-bedden: Voor zorgbehoevende ouderen • Vergunningenplicht • Programmatie –

RVT • • • • •

Programmatie Erkenning Voor bewoner is afhankelijk van hulp van derden om dagelijkse levenshandelingen te kunnen verrichten Functionele binding met een G-dienst en/of dienst voor behandeling en revalidatie bestemd voor patiënten met psychogeriatrische aandoeningen Dagprijs in functie van afhankelijkheidsgraad van de bejaarde

23

4. Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg 1. Algemeen – –

2. Ambulant –

–

Sinds jaren zeventig: beleid is meer gericht op resocialisatie en re-integratie Vanaf jaren negentig: beleid gericht op huisvestingsvormen onder begeleiding en met het oog op sociale re-integratie

Centra voor geestelijke gezondheidszorg • Erkenning als tweedelijns- gezondheidsvoorziening • samenwerkingsverbanden • Dagcentra met riziv- overeenkomst Residentiële zorg • Psychiatrische ziekenhuizen • Psychiatrische diensten in algemene ziekenhuizen • Psychiatrisch verzorgingstehuis • Voor personen met langdurige en gestabiliseerde psychische stoornis en mentaal gehandicapten • Initiatieven voor beschut wonen • Psychiatrische gezinsverpleging

5. Preventieve sector 1. Gemeenschappen en preventie 2. Soorten preventie – Primair: gezondheid in stand houden door o.a. gezondheidsbevorderende factoren in eigen leefmilieu of door eigen gedrag te bevorderen –

Secundair: ziekte-evolutie vermijden als ziekte zich begint te ontwikkelen (vb. screening van bevolkingsgroep  opsporen v ziekte)

–

Tertiair: verdere evolutie van aandoening stoppen of vertragen

3. Jeugdgezondheidszorg – Kind en Gezin • Consultatiebureaus • Vaccinatie –

Centra voor leerlingenbegeleiding • Opsporen van stoornissen • Maatregelen bij besmettelijke ziekten

4. Bedrijfsgezondheidszorg/arbeidsgeneeskunde – Welzijnswet – Wet medische onderzoeken: als je gaat werken – KB gezondheidstoezicht van werknemers

24

6. Gezondheidszorgberoepen 1. Verschillende beroepsgroepen (basisreglementering) – Geneesheren • Ontstaan – Oorspronkelijk stelden artsen enkel diagnose – Handenarbeid was voor chirurgijns » Aanvankelijk niet universitair geschoold – In Leuven: 1426: medische faculteit » Hield ook toezicht op praktijk en opleiding van chirurgen. – In bepaalde steden: colleges der geneesheren » Geneeskunde beoefend in het kader van een gilde: » Stage van 2 jaar bij een Meester en nadien examens bij College der geneesheren (Antw., Brussel, Gent en Ieper) – Vanaf 1876 konden faculteiten diploma’s uitreiken (voordien via jury in Brussel) en werden de medische scholen afgeschaft. – KB nr. 78 van 10 november 1967 en uitoefening van geneeskunst • Uitoefening van geneeskunde – Diploma van arts – Visum – Lijst orde van geneesheren (provinciale raad) –

Vroedkunde • Praktijk van normale bevallingen – Diploma – Visum Nb:

- diagnose - bij problemen/risico’s ook optreden met arts

–

Apotheker • Ontstaan – Eerst ambacht van winkeliers – Drogen van kruiden – Vanaf eind 18de eeuw: wetenschappelijkere opleiding • Uitoefening artsenijbereidkunde – Diploma van apotheker – Visum – Inschrijving lijst van orde – Voor publieksapotheek: vergunning. – Cumul geneeskunde en artsenijbereidkunde kan niet (belangenconflict)

–

Tandheelkunde • Licentiaat tandheelkunde – Visum – Geen orde (van tandartsen: bestaat niet)

–

Kinesitherapie • Erkenning voor univ diploma in kinesitherapie of diploma hoger onderwijs • Verwijzing via arts (geschreven voorschrift)

25

–

Verpleegkunde • Verpleegkundige/gegradueerde verpleegkunde • Visum • Lijst van handelingen die aan verpleegkundigen kunnen worden toevertrouwd + lijst van technische verpleegkundige prestaties, zie KB van 18 juni 1990. Nb:

- KB nummer 78 - Lijst B1 geen voorschrift , B2 wel voorschrift - 2006: gewijzigd: meer uitvoering via standaard vk-plan/-procedure - plan + procedure in overleg met arts - voor toevertrouwde handelingen: mail-schriftelijk medisch voorschrift, mondeling, staand order

–

Paramedici • Koning legt paramedische beroepen vast, voorwaarden enz. – Logopedist – Diëtist – Podoloog – Bandagist, orthesist, prothesist enz.

–

Zorgkundigen en logistiek assistenten • Zorgkundigen : owv tekort aan vk’s – Staat verpleegkundige bij – Visum en erkenning – Activiteiten moeten zijn toevertrouwd door verpleegkundige • Logistiek assistenten – 1997: op verpleegafdeling en/of spoedgevallen: voor ondersteuning van verpleegkundigen (stellen geen verpleegkundige handelingen)

–

Niet-conventionele praktijken • Homeopathie • Chiropraxie • Ostheopathie • Acupunctuur • Er wordt een Kamer opgericht • Registratie is vereist door Minister, na advies van Kamer Nb:

–

- moeten ook voldoen aan bepaalde eisen (vb wet patiëntenrechten) - kader om het niet zomaar toe te laten  slechts onder bep voorwaarden

Kadaster van gezondheidsberoepen • Federale databank van beroepsbeoefenaars • Meldingsplicht voor bepaalde instellingen Nb:

- waar, wanneer uitoefenen v beroep - evalueren, contacteren via databank

26

2. Beroepstitels  voldoen aan bepaalde voorwaarden – Bijzondere beroepstitels voor artsen (vb. specialist in de anesthesie- reanimatie) • Criteria om titel te kunnen dragen – Bijzondere beroepstitels voor tandartsen, Vb. Orthodontie – Bijzondere beroepstitel voor apothekers, vb. ziekenhuisapotheker – Bijzondere beroepstitel voor verpleegkundigen • Zie KB 27 september 2006 3. Planning van het aanbod in de zorg – Programmatie (zie hoger): aantal vastleggen – Vastleggen van aantal kandidaten die toegang heeft tot beroep Nb: Voldoende # pat contacten: anders ervaring ↓ als er teveel artsen zijn Nb: Overconsumptie verminderen van middelen

4. Evaluatie van praktijk – Nationale raad voor kwaliteitspromotie (vormt richtlijnen med praktijk) – Accreditering van artsen – Orde van geneesheren • Provinciale raad: Nb:

• •

Nationale Raad: code medische plichtenleer Adviezen en Code. Bindend? : Nb:

• •

- alg regels nageleefd?  nagaan, geval per geval bekijken: kunnen verwijzen nr code  gebruiken voor argumentatie maar niet voor sanctie  Leidraad, maar niet bindend - Provinciale geneeskundige commissie: fys of psych nog geschikt om beroep uit te oefenen?--> schorsing, schrapping v lijst = beroep niet meer kunnen uitoefenen - Deontologie: waken over alg regels v medische plichtenleer, colegialiteit, loyaliteit, eer en waarheid v beroep

- advies + bijhouden v lijst v artsen die ingeschreven (die hier gevestigd) zijn op provinciale raad - Code: niet bindend: kan iemand niet straffen indien code geschonden heeft  ND: voor orde en artsen

Soorten sancties? Orde en mededinging – ondernemingsvereniging Nb: goede concurrentie tussen bedrijven = beste vr consument en producent * !!!bedrijven gaan prijs afspraken onderling maken: concurrentie uitgeschakeld = patient is dupe, daarom verbieden, sancties *!!! Misbruik machtspositie * enkel via contract kan iets bindend worden verklaard * onderzoek = economische verrichten doen, ook artsen! * orde geneesheren = onderneming ° mag geen afspraken maken met andere artsen die concurrentie beperken = anders schending mededingingsrecht ° zorg dat volksgezondheid niet in gevaar komt ° niet eenvoudig om sancties op te leggen

27

Thema 3: Omgaan met informatie in de gezondheidszorg dia 137- 168 Inleiding 1. Probleemstelling – Verwerken van informatie voor verschillende doeleinden • Behandeling • Facturatie • Onderzoek • Onderwijs • Beleid • … – Nader gebruik van gegevens / informatie • Vb. dossiers voor later onderzoek; bloed voor later onderzoek – Impact van ontwikkelingen inzake ICT – Verschillende belangen • Patiënt • Behandelende arts • Derde – Regelgeving? Nb:

- verwerking meer gemakkelijk door technieken  * belangenconflict * recht privacy, recht op onderzoek  gegevens worden door # mensen gezien  hoe regelen? - door techniek alles in stroomversnelling: pc, internet

2. Toegenomen regelgeving en verwerkingen. Vb.: – Kankerregistratie – Controle overconsumptie sociale kruispuntbank – Melden van bijwerkingen van geneesmiddelen – Verzekeringscomité en experimenten inzake terugbetaling – Minimale klinische gegevens – Nieuwe evoluties: • Health grids • e-health platform 3. Beroepsgeheim Artsen … en alle andere personen die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen die hun zijn toevertrouwd, en die ze bekendmaken buiten het geval dat zij geroepen worden om in rechte of voor een parlementaire onderzoekscommissie getuigenis af te leggen en buiten het geval dat de wet hen verplicht die geheimen bekend te maken, worden gestraft met gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden en met een geldboete van honderd frank tot vijfhonderd frank… Nb:

- Uitzondering: * verplicht om geheimen bekend te maken vb epidemie: naam bekend maken * getuigen voor rechter, onderzoeksrechter * voor parlementaire onderzoekscommissie - pat moet in andere gevallen toestemming geven - voor iedereen die bij behandeling betrokken is: alles wat met de pat te maken heeft

28

- vb: pat moet nr zh: *spontaan (zonder doorverwijzing arts) = niet verplicht gegevns aan huisarts door te geven * na doorverwijzing arts: mag wel over gegevens beschikken - dokter die een vermoeden gaat bevestigen + rondvertellen = schending v gezondheidsgeheimhouding - voorwaarden om beroepsgeheim te schenden bij noodtoestand * hoger belang willen dienen * door mededeling: ook effectief hoger belang dienen - Arts weet dat persoon A HIV heeft: vrinedin weet dit niet: gegevens doorgeven of niet? Ja, indien nog aantoonbaar is dat het nog niet te laat is:  geheimhoudingafhankelijk v geval tot geval - toestemming pat: voorwaarde beroepsgeheim schenden * BG is van openbare orde = pat kan niet aan arts,… toestemming geven om het toch bekend te maken  hier kan je niet van af wijken * duidelijke vrije toestemming (pat kan onder druk staan van derden ≠ vrije keuze)

4. Algemeen belang – Bescherming volksgezondheid Nb: - belang v algemene volksgezondheid

5. Individueel belang Nb: elk van sons heeft er belang bij dat er geheimhoudingsplicht is * pat beslist wanneer ites geheim gehouden moet worden/wanneer niet * pat heeft recht op geheimhouding

6. Verzoenen van beide belangen Nb:

alg en indiv belang in evenwicht houden * is alg belang ermee gediend om indiv gegevens te krijgen? * vb indiv geeft toestemming aan verzekering maatschappij - wie is persoon die geg gaat ontvangen? - kan misbruik van gemaakt worden indien geg niet met ezekerheid bij ARTS terecht komt - verzekering mag niet zomaar alle geg ontvangen owv alg belang

7. Wettelijke toelating? 8. Noodtoestand? 9. Kindermishandeling: art. 458bis 10. De belangen die aan het beroepsgeheim ten grondslag liggen 11. De redenen waarom het beroepsgeheim tekort schiet – Geen regeling voor verschillende verstrekkingen van nu – Alleen bij opzet – Geen recht op informatie/inzage voorzien Nb:

- beroepsgeheim op zich (alleen schiet tekort) * # verstrekkingen van gegevens, vb zh, ziekenfonds, mkg, apotheek, facturatiedienst * hoe met alle geg, gebruikers omgaan?: geen antwoord hierop * niet met opzet: kast laten openstaan, map laten liggen NU: alles digitaal: veel strenger optreden bij slordigheid, niet beveiligen v gegevens  daarom: nieuwe wetteksten * pat wordt niet meegedeeld dat hij recht had op inzage v geg  nieuwe wet: recht op info, waarvoor gebruikt, aan wie gegevens

12. Nieuwe wetgeving – Wet Sociale Kruispuntbank – Wet Verwerking Persoonsgegevens – Wet Patiëntenrechten – Wetgeving betr. medisch dossier

29

1. Wet sociale kruispuntbank - 1990 - Recht op informatie / toegang - Uitwisseling van gegevens tussen sociale gegevensbanken - Wie – wat – waar repertorium - Geen big brother Nb:

- siskaart sinds 1990 - doel: in sector sociale zekerheid: manier v gegeens uitwisselen tussen verschillende instanties zonder elke keer opnieuw de info te vragen aan de pat - gecodeerde geg opvragen om onderzoeksproject op te starten - recht op info voor verzekerden/recht op toegang

2. Wet Verwerking van Persoonsgegevens Nb:

- op Europees niveau ste - 1992: privacywet: België op 1 plaats - 1995: ook Italië, Griekenland verplichten om privacywet te maken (ivm omgaan met geg)  nut: op vakantie hier: geg nodig bij ziekten, terugbetalingen  wijziging, aanpassing v alle andere wetten vd andere landen = Europese richtlijnen -1998: wet 1992 gehouden maar gewijzigd - 2001: omgaan met gegevens voor wetenschappelijke doeleinden

1. Algemeen • De wet van 1992 • De Richtlijn van 1995 • De wijziging van de wet van 1992 in 1998 • KB van 13 februari 2001 2. Toepassingsgebied • Persoonsgegevens Nb:

•

Verwerking Nb :

•

- alles mbt persoon: ook mondelinge info, foto,… - direct, indirect (indirect = via omweg, vertrekken van geboortedatum, woonplaats, geslacht = weten wie het is - niet gecodeerde persoonsgegevens - gecodeerde persoonsgegevens: enkel code, geen naam - TTP: Trusted Third Person = intermediaire organisatie * geg opvragen vr onderzoek: enkel med geg zonder naam * controle nummer vr elke pat wordt doorgegeven aan TTP + identificatie omzetten in codenummer = naam versleuteld * onderzoeker krijgt controle nummer + code nummer: kan zo iemand opvolgen die in # instellingen heeft gezeten = nut voor opvolgen v pat en nu om dubbels te zien *= gecodeerde persoonsgegevens - ABSOLUUT geanonimiseerde geg * geg zonder naam: wel code = persoonsgegevens * ABSOLUUT anoniem: zonder code,… !!! Ondanks anonimiteit kan privacy in gedrag komen als men weet van deelname aan onderz - laten inkijken,… * alles wat je gaat bewerken * geheel v bewerkingen met bepaald doel  geautomatiseerde (pc) verwerking (geheel,gedeeltelijk) v persoons geg valt onder privacywet - op papier:  valt ook onder privacywet * met structuur * raadpleegbaar systematisch * dossiers

Bestand 30

3. Voorwaarden voor rechtmatige verwerking • Persoonsgegevens eerlijk en rechtmatig verwerken (geen gepikte geg) • Welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden  vastleggen op voorhand voor welke doeleinden bijhouden  laten niet voor iets anders gebruiken)  als je ze niet meer nodig hebt: anoniem maken

• • • • •

Verder gebruik indien niet onverenigbaar Geen overmatige gegevens Bijwerking van gegevens Gegevens op tijd anoniem maken Verwerking kan enkel indien • toestemming van betrokkene • noodzakelijk voor uitvoering van contract • wettelijke verplichting • vrijwaring van vitaal belang van betrokkene • noodzakelijk voor vervulling van taak van openbaar belang • noodzakelijk voor behartiging van gerechtvaardigd belang van verantwoordelijke voor zover privacy niet zwaarder doorweegt (vb geen delicate gegevens) Nb:

- Niet uitdrukkelijke toestemming vragen als pat voldoende geïnformeerd is

4. Vertrouwelijkheid en beveiliging • Kwaliteit van gegevens • Toegang tot gegevens – need to know-basis – mededeling omtrent WVP – Aangifte bij de Privacycommissie • Doel? • www.privacycommissie.be Nb:

- Toegang tot gegevens *enkel mensen die het moeten weten * training, opleiding rond wet van verwerking v persoonsgegevens * privacycommissie ° hieraan melden dat je vb onderzoek gaat doen, zh gaat opstarten ° melden: aan wie, waarvoor, hoelang gegevens bijhouden ≠ goedkeuring maar het moet wel aangegeven worden

5. Recht van de betrokkene • Recht op informatie: waarvoor het wordt gebruikt • Recht op toegang: welke geg worden van mij bijgehouden • Recht op correctie: niet vernietiging van gegevens, wel correctie 6. Verwerking van gezondheidsgegevens • Verbod, tenzij…: • Preventieve geneeskunde / medische diagnose / verstrekken van zorg of behandelingen / beheer van gezondheidsdiensten in belang van betrokkenen en onder toezicht van beroepsbeoefenaars • Verantwoordelijke van verwerking houdt bij welke categorie van personen tot wat toegang heeft (…) • In principe gegevens inzamelen bij betrokkenen Nb:

1. Toestemming betrokkenen 2. Arts kan automatisch = zonder toestemming vd pat (bij diagnose, preventie, behandeling) gegevens opvragen 3. Lijst van personen wie toegang heeft tot gegevens

31

7. Onderzoek en persoonsgegevens • Latere verwerking? – K.B. 13 februari 2001 • anoniem/gecodeerd/niet-gecodeerd • recht op verzet/toestemming • intermediaire organisatie Nb:

ste

- van toepassing vr geg te gebruiken die 1 vr iets anders werden gebruikt = latere verwerking vr wetenschappelijk doel - 1st anoniem, dan volgende - steeds met intermediaire bij verschillende personen = versleutelt gegevens = niet bij 1 zh of 1 persoon - pat informeren! Door directie nursing  recht op verzet = stilzwijgende toestemming - bij heel grote groep kan afgeweken worden van info-geven: afwijking onderbouwen - bij overleden pat: kan iets zeggen over verwante (fam)leden,…  respect voor lichaam  wet privacy loopt verder = geen exacte datum tot wanneer

3. Wet op patiëntenrechten 1. Patiëntendossier • Recht op zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier • Medisch dossier en verpleegkundig dossier • Recht op aanvulling documenten • Bewaartermijn Nb:

- sinds 2002: controle mogelijk door RIZIV - aanvulling: pat kan eisen dat bepaalde commentaar, info opgenomen wordt in dossier - ‘mijn dossier’ (pat): toch kan arts subjectieve info neerschrijven

2. Recht op inzage • Wet verwerking van persoonsgegevens? • Beroepsgeheim? • Rechtstreekse toegang • Toegang met behulp van een vertrouwenspersoon (eender wie) – Identiteit vermelden in dossier • Toegang door vertegenwoordiger van patiënt? – Bij minderjarige – Meerderjarige onbekwame – Belang van patiënt • Persoonlijke notities? – Nee, tenzij door vertrouwenspersoon die beroepsbeoefenaar is • Gegevens over derden • Therapeutische exceptie – Inzage door gekozen beroepsbeoefenaar • Binnen 15 dagen Nb:

- geen recht op persoonlijke notities * die je zelf wilt houden * deel je niet mee aan pat - therapeutische exceptie: als gezondheidstoestand in gedrang komt

32

3. Recht op afschrift (kopie) • Papier: (0,10 EUR / papier) (max. 25 EUR) en (5 EUR / beeld) • DVD: (5 EUR / beeld) en max. 10 EUR • Vertrouwelijk en persoonlijk • Geen druk 4. Inzage na overlijden • Via beroepsbeoefenaar • Door partner / bloedverwant tot en met tweede graad: dus niet iedereen • Gemotiveerd verzoek : waarom wil men inzage • Geen verzet van patiënt: anders dit respecteren • Geen afschrift? Geen recht op kopie

4. Wetgeving ivm medisch dossier • KB’s van 3 mei 1999 Nb:

•

Ziekenhuiswet Nb:

•

- voor zh’en enhuisartsen * wat moet er in het dossier staan * dossier 30j bijhouden  NU 20j - 30j: arts,…kan 30j nadien aansprakelijk gesteld worden (nu dus 20j)  pat moet hierbij binnen de 5j een claim indienen

- hoofd vk-departement verantwoordelijk voor vk dossier - hoofdgeneesheer verantwoordelijk voor med dossier = samen patiënten dossier

GIS-decreet Nb:

- gezondheidsinfo systeem: elke instelling moet pat dossier hebben + pat hebben rechten

5. E-Health ND:

- ouderen hebben geen toegang tot internet - moeilijk in arme landen: kloof ↑ arts- pat

1. Inleiding • E-health: een realiteit (ook met betrekking tot terugbetaling) • Voordelen van e-health • Onderwerpen Nb:

- gebruik ICT: info en communicatie technologie  elektronisch doorsturen van medische gegevens - telegeneeskunde: geneeskunde op afstand, vb bejaarde zo lang mogelijk thuis opvolgen vanop afstand, diabetici, astronauten, oorlog - online aankopen - VD’en: * voor iedereen beschikbaar, snel beschikbaar * afstand ↓ pat-arts * dubbel onderzoek vermijden vb om te testen welke medicatie beste is) * kwaliteit gezondheidszorg ↑

33

2. Elektronisch patiëntendossier • Van kaarten naar dossiers Nb: Siskaart  dossiers elektronisch aan elkaar koppelen • Dossiers en kostenbesparende maatregelen Nb: - Voordelig vr overheid: controle v arts mogelijk via DGCE (dienst geneeskundige controle en evaluatie) = maatregel om kosten te besparen - Vb: EKG effectief genomen, # keren wel nodig?, prestaties conform aan nomenclatuur? Realiteit? Overconsumptie?

•

Nationale dossiers NB: - niet in België - nationale databank waar alle geg bijgehouden worden van alle pat - !!! E-Health platform: kent # toegangswegen zodat men snel de geg kan bekomen

•

Toegang tot dossiers Nb: - toestemming pat nodig? * niet nodig: stilzwijgende toestemming * specialist  nr huisarts + andersom gegevens doorsturen - !!! Bij keten: andere zh’en hebben makkelijke toegang vr eender welke reden dr technische evolutie - !!! In europa: toch opteren voor toestemming pat, maar is nog niet doorgevoerd

•

Veiligheid Nb: -kraken, vernietigen, misbruiken * strenge maatregelen treffen * waar dan bewaren? Op dit moment in zh zelf ° bij samenwerking zh’en: op 1 server buiten zh, heel beveiligd * toegestaan als het buiten zh ligt? Ja, vb stroom valt uit * noodgenerator: med informatica- afdeling  als je nog niet bij geg kan + kopies zijn niet in zh = zh aansprakelijk

• •

Bewaren van gegevens Ziekenhuisnetwerken Nb: - zh doet beroep op artsen die er niet werken omdat zh geen radioloog heeft * zijn er fysisch nooit aanwezig of * huren ruimte in zh vb sterilisatie: horen nt tot zh met aparte werkgever * vb teleradiologie = outsourcing of labo - wat is statuut van arts? Protocol

3. Transparantie, terugbetaling en aansprakelijkheid • Richtlijn elektronische handel • Is fysieke aanwezigheid een criterium? • Aansprakelijkheid en monitoring Nb:

- vb telemonitoring: parameter opvolgen op afstand v vb pacemaker = deel telegeneeskunde - vb opereren op afstand - terugbetaling: * ’80: lijst met codes, tarieven, voorwaarden waaraan voldoen moet worden = nomenclatuur !! voorwaarde: arts mpet fysiek aanwezig zijn, krijgt anders niks terugbetaald * NU: wel mogelijk om parameters te controleren op afstand  voorlopig is RIZIV nog terughoudend: enkele prestaties worde wel al terugbetaald !! Zo zou Franse arts diagnose kunnen stellen over Belgische pat zonder hem gezien te hebben  moet kunnen  anders wordt vrij verkeer v diensten belemmerd !! Zal niet voor alle disciplines/prestaties gaan NU wordt nog niks terugbetaald - Richtlijnen elektronsche handel * communicatie via internet, diensten aanbieden via internet: mag niet verboden worden * wie verantwoordelijk is moet duidelijk zijn - Aansprakelijkheid: * telemonitoring: ° toestel inplanten om gezondheidstoestand op te volgen ° ND: - probleem arts: niet meer gerust op vakantie, mail automatisch binnen - bang vr aansprakelijkheid indien niet snel genoeg gehandeld wordt  iemand moet systeem continu kunnen volgen  evolutie nodig/aanpassingen: zh moet samenwerken met andere zh, netwerken om continue opvolging mogelijk te maken

34

4. Verkoop van geneesmiddelen op afstand • Docmorris: vrij verkeer van middelen moet mogelijk zijn vb tss Duitsland - nederland • Resolutie Res AP (2007)2 van de Raad van Europa Nb: online bestellen v geneesmiddelen op voorschrift over # jaren mogelijk (eens het beveiligd is)

Thema 4: De patiënt in de gezondheidszorg en medische aansprakelijkheid dia 169- 264 • • • •

Patiëntenrechtenwet Bio-ethiek Medische aansprakelijkheid Impact Europa en adviesorganen bij patiëntenrechten en bio-ethiek

1. Patiëntenrechtenwet 1. Naar een wet patiëntenrechten: waarom gekomen? – Versnipperde wetgeving: alles verspreid over # wetteksten: 1 wettekst van maken – Veel lacunes: Wilsonbekwame meerderjarige? – Tegenstrijdige wetgeving: proberen weg te werken in nieuwe wettekst 2. Rechten voor de patiënt maar ook plichten? – Art. 4: beroepsbeoefenaar leeft wet na binnen perken van de door/krachtens de wet toegewezen bevoegdheden en in de mate waarin de patiënt hieraan zijn medewerking verleent. Nb:

- plicht pat: * therapietrouw * betalen * iinfo geven aan arts: medicatiegebruik, dingen wat arts zou moeten weten  anders mag gn kwaliteitsvolle zorg geëist worden * wat als pat nt nr consultatie komt? Aanrekenen?  20-30-40% kan gevraagd worden v pat indien dit afgesproken was met pat

3. Welke rechten? – Recht op kwaliteitsvolle zorg – Recht op meest aangepaste zorg om pijn te voorkomen, te behandelen, te verzachten – Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar – Recht op informatie – Recht op geïnformeerde toestemming – Recht op zorgvuldig bewaard patiëntendossier – Recht op inzage – Recht op privacy – Recht op klachtenbemiddeling – Recht op vertegenwoordiging Nb:

- kan apotheek medicatie weigeren aan pat? - kan distributieketen weigeren aan apohteek?  afleveringsplicht: = openbare dienstverlening: pat met (legaal verkregen) voorschrift moet geneesmiddelen krijgen - arts,.. kan ook weigeren = recht v arts * tijdelijk meedelen, zonder gevaar vr pat * pat op weg helpen, namen doorgeven v andere artsen (vb euthanasie)

35

4. Toepassingsgebied – Contractueel? – Buitencontractueel? Vb ook als je in ambulance vervoerd wordt, bewusteloos – Privaatrechtelijk/publiekrechtelijke rechtsverhouding • Verstrekken van gezondheidszorg (evt. op vraag van derde) • Keuringen, adviserend arts van ziekenfonds, expertises enz. 5. Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking – Artikel 5: recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan behoeften van patiënt met eerbiediging van menselijke waardigheid en zelfbeschikking en zonder enig onderscheid • Verlenen van goede, zorgvuldige en kwaliteitsvolle gezondheidszorg met naleving van toepasselijke standaarden zoals die voortvloeien uit huidige wetenschap • Niet zomaar aan alle behoeften tegemoetkomen • Eventueel weigering: vb arts moet nt terugkomen v vakantie • Wel tijdig meedelen 6. Recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar – Zelf keuze welke arts, welke instelling – Nuanceer: arbeidsgeneesheer, gevangenis, enz. – Wat bij re-organisatie in ziekenhuis? – Vrije keuzen voor arts zelf? Nb:

- pat kan eisen (beperkt) om behandelt te worden door ontslagen arts als er geen andere keuze is in andere artsen

7. Recht op informatie over de gezondheidstoestand – Zelfstandig recht: Los van behandeling – Duidelijke taal – Eventueel schriftelijk – Eventueel aan vertrouwenspersoon: Genoteerd in dossier – Recht op niet-wetenTenzij: ernstig nadeel voor patiënt of derden en voorafgaandelijk overleg met andere beroepsbeoefenaar (en evt. vertrouwenspersoon) –

Therapeutische exceptie: • Mededeling biedt ernstig nadeel voor patiënt • Andere beroepsbeoefenaar is geraadpleegd • Schriftelijke motivatie in dossier • Eventueel slechts tijdelijk Nb:

- therapeutische info achterhouden mag, na overleg met collega (dus niet zelf beslissen), vb bij neiging tot zelfmoord

36

8. Recht op geïnformeerde toestemming (informed consent) – Aantasting van fysieke integriteit van patiënt zonder diens toestemming is misdrijf – Uitdrukkelijk of stilzwijgend? – Bij elke tussenkomst – Weigering van toestemming –

– – –

Informatieplicht • Doel van tussenkomst • Aard • Graad van urgentie • Voor patiënt relevante tegenaanwijzingen • Risico’s • Nazorg • Alternatieven • Financiële gevolgen • Alle door beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen Nut van formulieren? Bewijslast? IC en middelen- of resultaatsverbintenis?

Nb: - bij experiment: belang is onderzoek, , niet behandelen vd pat = uitdrukkelijke toestemming vragen - BD meten: pat geeft arm = stilzwijgende toestemming - Alternatieve behand: die er bestaan, moet je meedelen  hoe ver rijkt infoplicht? - risico’s: ook melden v weinig voorkomende risico’s?? of die niet zo ernstig zijn? (vb hoofdpijn) - pat moet bewijzen dat hij niet geïnformeerd werd + hiervan schade heeft ondervonden + het verband - Frankrijk: arts moet bewijzen dat hij pat goed geïnformeerd heeft  MV of RV? * RV: arts moet informeren * MV: niet op voorhand vastgelegd wat allemaal meegedeeld moet worden: afh v situatie - Conclusie: moeilijk voor arts om te informeren!! - Risico’s van meedelen: * Aard: - experiment: ALLE mogelijke risico’s meedelen - klassieke behandeling: niet alle risico’s moeten meedelen * Ernst: - ernst vh risico ↑, kan fatale afloop hebben: meedelen moet! * Soort pat: - vb iemand van 25j: knie OP: afh v werk, sport = info meegeven - nt echt nodig bij iemand van 90jaar in rolstoel - financieel: heoveel gaat het kosten? - conclusie: best mondeling en formulieren

9. Rechten ivm patiëntendossier – Recht op zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier – Recht om stukken aan dossier toe te voegen • Wat bij vernietiging? 10. Recht op inzage – Zie hoger • Persoonlijke notities:Inzage via beroepsbeoefenaar als vertrouwenspersoon? – Binnen 15 dagen – Recht op afschrift (kopie) Nd: - uitzondering: huisarts mag wel notities inkijken - arts mag zeggen: pat moet iemand kiezen om dossier in te kijken - moeilijk vr pat om schadevergoeding te krijgen omdat ingreep toch nodig was (vb pat kan miss aantonen dat hij behandeling nt zou laten doen als hij voldoende geinformeerd was of risico’s kende)  MAAR: pat is meestal zo ziek dat hij zowiezo behandleing nodig heeft

37

11. Recht op privacy : ruimtelijk en lichamelijk 12. Recht op klachtenbemiddeling – Ombudsdienst – Laagdrempelig • In ziekenhuis • Erkenningsvoorwaarde • Eventueel samenwerkingsakkoord met ziekenhuizen –

Taken • Voorkomen van klachten • Bemiddelen = belangrijkste, tss beide partijen • Inlichten van patiënt omtrent mogelijkheden voor afhandeling van klacht bij gebrek aan oplossing • Verstrekken van informatie over ombudsfunctie • Formuleren van aanbevelingen ter voorkoming van klachten

–

Statuut • Diploma hoger onderwijs • Beroepsgeheim • Strikte neutraliteit • Onpartijdigheid: Geen lid van patiëntenvereniging • Bereikbaar

–

Huishoudelijk reglement

–

Klacht • Mondeling of schriftelijk • Door patiënt al dan niet bijgestaan door vertrouwenspersoon

2. Bio-ethiek 1. Bio-ethiek – – – – –

Medisch begeleide voortplanting Zwangerschapsafbreking Onderzoek op gameten en embryo’s Euthanasie Lichaamsmateriaal en nader gebruik

2. Medisch begeleide voortplanting – Één vd problemen: lot v overtallige embryo’s en gameten, vandaar Wet 6 juli 2007  leeftijd embryo vastleggen, wat moet er gebeuren met de embryo – MBV en leeftijd: • max. leeftijd voor wegnemen van gameten bij vrouw: 45 jaar/ voor inplanten van embryo of inseminatie van gameten: 47 jaar • Wegnemen van gameten bij minderjarige: enkel om medische reden –

IVF en bewaren van gameten en embryo’s: enkel in erkende fertilisatiecentra

38

–

Werkwijze van fertilisatiecentrum: • Nagaan of oorzaken van steriliteit, onvruchtbaarheid bij wensouder(s) werd vastgesteld • Informatie over MBV en psychologische begeleiding • Overeenkomst over • bestemming van gameten na bewaringstermijn (10 jaar): • Onderzoek/vernietiging/donatie • Bestemming van overtallige embryo’s na bewaringstermijn (5 jaar) • Onderzoek/vernietiging/donatie

3. Zwangerschapsafbreking – Wijziging in strafwetboek –

Geen misdrijf indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan • Voor einde van 12de week na bevruchting • Na deze termijn, alleen indien voltooien van zwangerschap ernstig gevaar inhoudt voor gezondheid van vrouw of indien vaststaat dat kind zal lijden aan uiterst zware kwaal die ongeneeslijk is • Veronderstelt medewerking van tweede arts • Onder medisch verantwoorde omstandigheden door geneesheer • In instelling voor gezondheidszorg met voorlichtingsdienst • Info over rechten/bijstand en voordelen voor moeders en kinderen • Info over risico’s • Info over contraceptie • Arts moet vaste wil van vrouw om zwangerschap te laten afbreken onderzoeken • Vrouw moet zich in noodsituatie bevinden. • Verplichte reflectieperiode: pas zwangerschapsafbreking 6 dagen na eerste raadpleging en na schriftelijke kennisgeving van vrouw dat ze vastbesloten is ingreep te ondergaan

–

Commissie Evaluatie Wet zwangerschapsafbreking • Registratiedocument voor arts/instelling opgesteld • Verslag voor parlement : meer registreren en informeren van parlement

4. Onderzoek op gameten en embryo’s: geen details kennen van 2003! – Wet van 11 mei 2003: onderzoek op embryo’s in vitro –

Onderzoek is toegelaten indien • Therapeutisch doel of het bijdraagt tot betere kennis inzake vruchtbaarheid, transplantatie van organen of weefsels of het voorkomen of behandelen van ziekten • Onderzoek steunt op meest recente wetenschappelijke bevindingen • Onderzoek voldoet aan eisen van juiste methodologie van wetenschappelijk onderzoek • Er geen andere even doeltreffende onderzoeksmethode bestaat • Erkend labo aan universitair zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde/menselijke erfelijkheid • Toezicht van geneesheer-specialist/doctor in de wetenschappen • Voor elk onderzoek op embryo’s in vitro: advies ethische commissie van betrokken universiteit en Federale Commissie voor medische en wetenschappelijk onderzoek op embryo’s 39

• • •

–

Voorafgaandelijke schriftelijke toestemming van betrokkenen Embryo’s in vitro: alleen eerste 14 dagen van ontwikkelingsstadium gebruiken voor onderzoek Embryo’s waarop onderzoek is verricht kunnen in principe niet worden ingeplant (tenzij in uitz. gevallen)

Aanmaken van embryo’s in vitro voor onderzoeksdoeleinden is verboden tenzij • Doel van onderzoek kan niet worden bereikt door onderzoek op overtallige embryo’s

5. Euthanasie! – Wet van 28 mei 2002 –

Definitie? Opzettelijk levensbeëindigend handelen door ander dan betrokkene en op diens verzoek =bij uitdrukkelijk verzoek

–

Arts kan weigeren

–

Geen misdrijf indien binnen de bij wet vastgelegde voorwaarden. Gevolg: patiënt sterft natuurlijke dood

–

Voorwaarden vooraleer euthanasie mogelijk is: • Bij meerderjarige • Toestand: medisch uitzichtloos+aanhoudend+ ondraaglijk fys of psych lijden • Lijden kan niet worden gelenigd en is gevolg van ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening • Uitdrukkelijk schriftelijk verzoek (evt. wilsverklaring die niet ouder is dan 5 jaar voor het moment dat betrokkene zijn wil niet meer kan uiten) • Arts pleegt overleg met patiënt • Arts verzekert zich v aanhoudend fys en psychisch lijden; gesprekken met pat • Arts contacteert andere onafh arts omtrent ernst en ongeneeslijke aard v aandoening • Arts bespreekt het verzoek met verplegend team • Registratiedocument voor Federale Controle- en Evaluatiecommissie

6. Wet Lichaamsmateriaal en nader gebruik * bio-ethiek: ontwikkeling door evolutie in genetica * vb placenta: gebruikt vr cosmetica, zou meegedeeld moeten worden aan pat  voorzichtig omgaan met lich mat  toestemming pat nodig * vb DNA gegevens op pc: worden opgeslagen: kan pos en neg zijn * neg: werkgever ziet dat werknemer over # jaar een risico heeft op kanker = misbruik v DNA

3. Medische aansprakelijkheid • Soorten aansprakelijkheid – Contractueel – buitencontractueel – Strafrechtelijk – Administratiefrechtelijk – Tuchtrechtelijk • Aansprakelijkheid en richtlijnen (zie vroeger) • Centrale aansprakelijkheid

40

Nb:

-patiëntenrechten  pat kan nr rechter stappen  arts aansprakelijk * pat wordt mondiger * pat kan meer medische info verzamelen via vb internet * ombudsdienst * pro-actieve rol v ziekenfondsen: samen met pat kosten recupereren vh zh * meer mensen die werken rond1 pat ND: essentiële info wordt gemist + slechte overdracht  risico: claim kan ingediend worden - Contractueel * niet goed uitgevoerd = geneeskundige behandeling overeenkomst  arts is contractueel aansprakelijk *pat bewusteloos op spoed: buitencontractuele aansprakelijkheid * art 1382: door iemand zijn fout, schade berokkend = verantwoordelijke - Strafrechtelijk * vb verkeerde producten toegediend: ernstige gevolgen ° raadkamer: beslist over doorverwijzing nr correctionele rechtbank ° correctionele rechtbank: dagvaardiging * slagen en verwondingen (gn toestemming vr ingreep gegeven dr pat) * schuldig verzuim: iemand in nood moet geholpen worden (vb arts geroepen, nt gekomen) * verschil ° corr rechtbank = strafprocedure= afwachten na klacht neerleggen dr pat/fam, klacht wordt onderzocht ° burgerlijke procedure: fam,.. actief: zelf bewijzen dat arts schade berokkend heeft = gaat sneller, minder lang wachten * burgerrechtelijk: werkgever * misdrijf: persoonlijk - Administratief rechtelijk: nomenclatuur nt nageleefd, gehandeld conform nomenclatuur? Overconsumptie? - Tuchtrechtelijk: regels v plichtenleer naleven: anders schorsing, straf,… - Centrale: * 1 centraal aanspreekpunt ° zh kan aansprakelijk gesteld worden ° info over werking zh * wet: waarom? ° pat moet weten welk statuur vk, arts heeft  richt zich dan tot het zh = koppeling met wet vr pat-rechten * art 30v zh-wet ° statutair, contract,…: iedereen moet pat rechten respecteren ° pat mag vragen nr statuut ° schending wet pat dr mensen die er werken (gn telegeneeskunde) !! Als zh werkt met zelfstandige artsen: richten nr arts, nt nr zh !! moet zh vooraf meedelen aan pat !!! Iemand kan niet 2x voor zelfde feit gestraft worden  wel indien vanuit ≠ invalshoeken

Nb 2:

- art 5: pat heeft recht op kwaliteitsvolle zorg  zh centraal aansprakelijk - B3 vb: prothesen plaatsen: iemand komt mee van firma in OK  moet een vk zijn!!, niet enkel technische opleiding, om vb wonde open te kunnen houden - ESSENTIE KENNEN * personeel v firma in OK maakt fout, vb werkt niet steriel = geen kwalitatief volle zorg  zh centraal aansprakelijk (voor bedienden v zh) !!! externen van firma behoren NIET tot zh - NU: zh kijkt beter na wie in hun zh werkt: anders is zh ook aansprakelijk vr externen  er moet meegedeeld worden wie er werkt en met welk diploma  doorlichten aan de pat: moet deze firma aansprakelijk stellen - verboden voordelen * verboden partij: die vb prothesen plaatsen door gratis vk van firma * privacy: niet verbonden met pat * artsen consulent: NIET * Studenten: - wel strafrechtelijk via verzekering = persoonlijk aansprakelijk - burgerrechtelijk: werkgever

41

1. Centrale aansprakelijkheid ziekenhuis 1.1 Principe • ziekenhuis heeft één centraal aanspreekpunt wat betreft : a) informatie over de werking in het ziekenhuis b) aansprakelijkheid 1.2 Waarom centrale aansprakelijkheid? • Rechtsverhoudingen tussen ziekenhuis, arts en patiënt zijn zeer verscheiden • Patiënt weet vaak niet wie fout heeft begaan • In het verleden pleidooi voor de centrale aansprakelijkheid • Koppeling met wet patiëntenrechten 1.3 Art. 17 novies van de ziekenhuiswet: het principe “Ieder ziekenhuis leeft, binnen zijn wettelijke mogelijkheden, de bepalingen na van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt wat betreft de medische, verpleegkundige en andere gezondheidszorgberoepsmatige aspecten in zijn rechtsverhoudingen jegens de patiënt. Bovendien waakt ieder ziekenhuis erover dat ook de beroepsbeoefenaars die er niet op basis van een arbeidsovereenkomst of een statutaire benoeming werkzaam zijn, de rechten van de patiënt te eerbiedigen. Ieder ziekenhuis waakt erover dat alle klachten in verband met de naleving van het vorig lid, kunnen worden neergelegd bij de in artikel 70quater bedoelde ombudsfunctie om er te worden behandeld. De patiënt heeft het recht om van het ziekenhuis informatie te ontvangen over de aard van de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de er werkzame beroepsbeoefenaars. De inhoud van bedoelde informatie evenals de wijze waarop ze dient te worden medegedeeld, worden na advies van de in artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt bedoelde commissie, door de Koning bepaald. Het ziekenhuis is aansprakelijk voor de tekortkomingen begaan door de er werkzame beroepsbeoefenaars in verband met de eerbiediging van de in voornoemde wet van 22 augustus 2002 bepaalde rechten van de patiënt, tenzij het ziekenhuis in het kader van de informatieverstrekking bedoeld in het derde lid de patiënt duidelijk en voorafgaandelijk aan de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar heeft gemeld dat het er niet aansprakelijk voor is gelet op de aard van de in het derde lid bedoelde rechtsverhoudingen. Dergelijke melding kan geen afbreuk doen aan andere wettelijke bepalingen inzake de aansprakelijkheid voor andermans daad.” 1.4 Artikel 17 novies en belang voor patiëntenrechten - Opmerkelijke regeling in Ziekenhuiswet - In Ziekenhuiswet nauwelijks bepalingen i.v.m. de patiëntenrechten 1.5 Art. 17 novies ZKHW inhoudelijk bekeken!!! - 4 luiken i.v.m. de Wet Patiëntenrechten 1. Naleven 2. Informeren 3. Klacht neerleggen 4. Aansprakelijkheid

42

- Naleven van de wet van patiëntenrechten a) Ziekenhuis – Patiënt : ° Medische aspecten ° Verpleegkundige aspecten ° en andere gezondheidszorgberoepsmatige aspecten b) Ziekenhuis – beroepsbeoefenaars die in het ziekenhuis niet op basis van een arbeidsovereenkomst of een statutaire benoeming werkzaam zijn  erover waken dat ook zij de wet respecteren = middelenverbintenis (of inspanningsverbintenis) {parlementaire stukken – 2001-2002, 1642, p.106}  ZKH zal niet altijd de volledige en optimale inachtneming van de patiënt kunnen waarborgen.  ZKH zal aansprakelijk zijn indien blijkt dat niet de nodige inspanningen werden geleverd om ervoor te zorgen dat de patiëntenrechten worden geëerbiedigd - Informeren van de patiënt • Patiënt heeft het recht om van het ZKH informatie te ontvangen over: de aard van de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de er werkzame beroepsbeoefenaars • Bepaling wordt verder uitgewerkt dr het K.B. van 21 april 2007 (B.S. 20-06-2007) - Klachten ivm het naleven van de wet patiëntenrechten: • moeten gemeld kunnen worden aan een ombudsfunctie  ZKH dient over deze mogelijkheid eveneens te waken - Aansprakelijkheid nav de wet patiëntenrechten: • Principe : ziekenhuis is aansprakelijk • Uitzondering : Indien voorafgaandelijk werd meegedeeld dat het ziekenhuis niet aansprakelijk is gelet op de aard van de rechtsverhouding met de beroepsbeoefenaar  Bepaling wordt verder uitgewerkt dr K.B. v 21 april 2007 (B.S. 20-06-2007) 1.6 KB 21 april 2007 (B.S. 20-06-2007)!!! Hoe moet pat geïnformeerd worden = verdere uitwerking van Art. 17novies ZKHW wat betreft : A. INFORMEREN van de Patiënt (vb via website zh) patiënt heeft recht op algemene en geïndividualiseerde informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de er werkzame beroepsbeoefenaars (Art. 1, 2 en 4) B. UITSLUITEN AANSPRAKELIJKHEID van het Ziekenhuis Ziekenhuis kan zijn aansprakelijkheid uitsluiten mits dit voor de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar aan de patiënt mee te delen (Art. 3)

43

1.7 Informeren van de patiënt “Elke patiënt heeft ten opzichte van het ziekenhuis recht op algemene en geïndividualiseerde informatie over de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de er werkzame beroepsbeoefenaars”. (Art. 1.§1)  onthaalbrochure  website  soorten rechtsverhoudingen : a) Bediende b) Statutair c) Zelfstandige : eveneens vermelden of aansprakelijkheid ZKH wordt uitgesloten (A.1 §2, laatste lid)  Verduidelijken waar geïndividualiseerde informatie kan gevraagd worden  Aandachtspunten ivm informatieplicht 1. zoveel mogelijk in detail gaan wat betreft de rechtsverhouding? 2. Art. 1 § 2, 3° : informatie over zelfstandige beroepsbeoefenaars en deze die door derden worden tewerkgesteld.  quid arts die voor vennootschap werkt? 3. Informatie over outsourcing of instrumenteren/assisteren door extern personeel 1.8 Uitsluiting aansprakelijkheid ZKH (A. 3 KB 21 april 2007) “Indien het ziekenhuis haar aansprakelijkheid in het kader van de in artikel 1, § 2, derde lid, bedoelde informatie op enige manier uitsluit zoals bedoeld in artikel 17novies, vierde lid, van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, dan deelt het de in artikel 1 bedoelde algemene informatie vóór de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar, op eigen initiatief, schriftelijk aan de patiënt of aan zijn vertegenwoordiger tegen ontvangstbewijs mee. Indien in toepassing van het koninklijk besluit van 17 juni 2004 betreffende de verklaring bij opname in een ziekenhuis, aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger een opnameverklaring ter ondertekening moet worden aangeboden, dan wordt bedoelde algemene informatie tegelijkertijd verstrekt. In een spoedgeval handelt het ziekenhuis van zodra dit mogelijk is overeenkomstig de bepalingen van de voorafgaande leden.”  Ziekenhuis is in principe aansprakelijk tenzij de uitsluiting van haar aansprakelijkheid op voorhand en schriftelijk aan de patiënt werd meegedeeld.  B1. Vormvereisten • schriftelijk • tegen ontvangstbewijs • in een apart document  Quid opnameverklaring? • ondertekening door een vertegenwoordiger : steeds nagaan of het gaat om een vertegenwoordiger in de zin van Art. 12-14 Wet Patiëntenrechten  B2. Tijdstip a) voor de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar b) dan wel tegelijkertijd met de opnameverklaring c) In geval van spoedopname : van zodra mogelijk, zelfs indien het document reeds door een vertegenwoordiger werd ondertekend (A 3 KB 21-04-2007)

44

 B3. Extern personeel 1. Voorwaarden  geven van technische informatie :  geen vereisten  instaan voor verpleegkundige handelingen :  technisch-verpleegkundige verstrekkingen (bv. voorbereidingen)  assistentie en instrumenteren bij medische en chirurgische ingrepen  alleen verpleegkundigen 2. Verantwoordelijkheid: wie is verantwoordelijk voor het extern personeel? ° Principe : - CHIRURG * verantwoordelijk voor de fouten van hulppersonen die hij bij een ingreep inschakelt * A 1383, lid 3BW : chirurg voert gezag uit en is dus verantwoordelijk als aangestelde werknemer ° Uitzondering : Bedrog/ zware fout/ gewoonlijk licht voorkomende fout - PERSONEELSLID  Persoonlijke aansprakelijkheid  Strafrechtelijke aansprakelijkheid (opzet) - ZIEKENHUIS: A 17novies ZKHW, tenzij exceptie op voorhand werd ingeroepen 3. Privacy: aanbevelingen ° extern personeel ook houden tot naleving van de geheimhoudingsplicht ° patiënt vooraf inlichten over aanwezigheid extern personeel 4. Artsen-consulenten • Impact centrale aansprakelijkheid op artsen-consulenten, toegelaten artsen, vervangers enz. 1.9 Organisatorische problemen en aansprakelijkheid • Dossiervorming • Permanentie • Rol hoofdgeneesheer Nb:

- welke stappen ondernemen? * ombudsdienst * rechtbank: burgerrechtelijk  zh aansprakelijk tenzij zh heeft meegedeeld dat het niet aansprakelijk is, maar wel de chirurg  ook vpk wordt opgeroepen : correctionele/strafrechtelijke rechtbank - vb 2pat worden verwisseld: verkeerd pat geopereerd * vk vergeet ID bandje: werkgever aansprakelijk tenzij met opzet * slechte communicatie tussen chirurg-pat * organisatorisch probleem: zh centrale aansprakelijkheid

45

2. Aansprakelijkheid van vpk’s, stagiairs en assistenten • Werkgever? • Onderwijzer? • Persoonlijke aansprakelijkheid? 3. Aansprakelijkheid en gebruik van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen • Contractuele aansprakelijkheid Nb: RV = veiligheidsverbintenis = veilig materiaal MOET gebruikt w = RV indien schade opgelopen owv materiaal

•

Buitencontractuele aansprakelijkheid Nb: zh sluit contract met pat: toestellen die nt v u is: ngagaan of mat gn schade kan toebrengen aan pat

•

Wet productenaansprakelijkheid Nb: kennen in algemeen  2 principes 1. aantonen ve fout - er is schade geleden: te wijten aan fout = oorzaeklijk verband aantonen - soms te nuanceren: fout moet nt altijd bewezen worden, meestal wel 2. middelverbintenis - zh zegt: alle middelen ga ik gebruiken om u zoveel mogelijk te helpen = garandeerd geen resultaat, vb ook indien arts nt weet wat resultaat zal geven v bep geneesmiddel - resultaatsverbintenis: garanderen dat DAT het resultaat zal worden,vb beloven om onderzoek te doen: uiteindelijk opereren of beloven op bezoek te komen en nt komen  MV: aantonen dat arts,.. niet gehandeld heeft zoals een normale goede zorgvuldige arts zou handelen in zelfde situatie  moeilijk aan te tonen door pat (want oorzakelijk)  RV: fout moet niet meer aangetoond worden, makkelijker voor pat want er werden resultaten beloofd die er niet zijn gekomen  wel nog bewijzen dat je schade geleden hebt, vb foto’s v borstreconstructie: zo zal resultaat worden Nb 2:

•

- geneesmiddelen tonen bijwerkingen die niet in bijsluiten staat: firma kan aansprakelijk gesteld worden voor verkoop v gebrekkige medicatie - product gelanceerd in 2004  schade in 2009 = nog 3j om klacht in te dienen - indien product al 10jaar op de markt is: nt meer mogelijk om firma aansprakelijk te stellen - objectieve aansprakelijkheid: *zeggen dat product gebrekkig is: schade aangetoond * iets is gebrekkig als neveneffect in bijsluiter staat, tenzij ze het absoluut nt konden weten is firma aansprakelijk

Wet experimenten met mensen Nb:

- vb geneesmiddelen, therapie - als proefpersoon schade ondervind dr deelname aan experiment: fout of gn fout maakt niet uit  sponsors v experiment betaalt schadevergoeding

4. No-Fault  Wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, B.S. 6 juni 2007  Wet van 15 mei 2007 met betrekking tot de regeling van geschillen in het kader van de wet van 15 mei 2007 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, B.S. 6 juni 2007 Nb:

- foutloze aansprakelijkheid: fout moet niet meer aangetoond worden - wet 2007 is nooit in werking getreden, is wel NU aan het wijzigen - aanvragen aan compensatiefonds

5. Foutloze medische aansprakelijkheid  3 elementen: • Verlenen van gezondheidszorg door een zorgverlener • Schade • Oorzakelijk verband tussen beide => Patiënt/rechtverkrijgenden moeten niet langer de fout van de zorgverlener aantonen 46

6. Vergoeding  Door de verzekeraar van de zorgverlener en het nieuwe Fonds => elke zorgverlener is verplicht om een verzekering aan te gaan  Door het gemeenschappelijk Waarborgfonds indien de zorgverlener niet verzekerd is 1. Materieel toepassingsgebied 1.1 Wat wordt vergoed? Schade veroorzaakt in België door een zorgverlener Nb: vrij ernstige schade: invalide, niet kunnen werken, infecties

1) Welke schade? - het verlenen van gezondheidszorg - het niet verlenen van zorg die patiënt rechtmatig kon - verwachten, rekening houdende met de stand van de wetenschap - een infectie opgelopen door de verleende zorg  Uitgesloten: - schade voortvloeiend uit een experiment - schade die onvermijdelijk is gezien de oorspronkelijke toestand van de patiënt en/of de voorzienbare evolutie van die toestand - schade veroorzaakt door de opzettelijke fout of de weigering van de patiënt - schade als gevolg van normale en voorzienbare risico’s of neveneffecten van de verleende gezondheidszorg - schade wegens het feit dat men geboren is  Bijzonder geval: Een handicap bij de geboorte ten gevolge van het verlenen van gezondheidszorg - Gehandicapte persoon: recht op vergoeding indien gezondheidszorg handicap heeft veroorzaakt of verergerd, of er niet in geslaagd is handicap te verminderen  kan later schadevergoeding krijgen

- Ouders: recht op vergoeding indien hun kind als gevolg van een zware of opzettelijke fout van de zorgverlener met een handicap is geboren, die niet tijdens de zwangerschap werd ontdekt. De schade omvat evenwel niet de bijzondere kosten die tijdens het leven van het kind uit deze handicap voortvloeien. 7. Cumul?  geen vordering meer mogelijk volgens de burgerlijke aansprakelijkheidsregels -> ! Uitzondering !: bij zware of opzettelijke fout van de zorgverlener burgerlijke vordering mogelijk • •

zware fout = limitatief opgesomd (3 gevallen) gaat slechts om het verschil tussen de integrale vergoeding van de schade en het bedrag dat op grond van deze wet werd ontvangen

 Strafrechtelijke procedure met burgerlijke partijstelling wel mogelijk, zij het slechts voor één symbolische euro Nb: krijgt geen geld bij burgerlijke

47

8. Procedure  Schadevergoeding aanvragen bij het Fonds voor de vergoeding van ongevallen bij gezondheidszorg • per aangetekende brief • binnen vijf jaar vanaf de dag waarop de patiënt of zijn rechthebbenden kennis hebben gehad of redelijkerwijze zouden moeten hebben gehad van de schade • sowieso binnen een termijn van twintig jaar, te rekenen vanaf de dag waarop het feit dat de schade heeft veroorzaakt zich heeft voorgedaan • het Fonds een lijst bezorgen van verplichte of aanvullende verzekeringen die het slachtoffer in kwestie een vergoeding kunnen verstrekken voor de in deze wet bedoelde schade 9. Voordelen no-fault kennen  Het moeilijk bewijs van fout van de zorgverlener moet niet meer worden aangetoond  Ook ongevallen kunnen worden vergoed  Gemakkelijker schadevergoeding verkrijgen  Minder lange procedures  Meer slachtoffers kunnen worden vergoed  Afremmen “defensieve geneeskunde”  Verzekering voor zorgverleners betaalbaar houden 10. Nadelen no-fault kennen  De meeste schadevergoedingen zijn geplafonneerd => lagere vergoedingen  Veel uitsluitingen, o.a.: -Medische experimenten -Voorzienbare/normale/onvermijdelijke schade  Gevaar voor discriminatie-claims: -> Zijn immers uitgesloten van het toepassingsgebied van deze wet: - De zorgen verleend door niet-beroepsbeoefenaar -> Quid Bejaardenverzorgers? - Verzorgingsinstellingen die nt expliciet w opgesomd in de wet -> Quid rustoorden?  Afschaffen burgerlijke aansprakelijkheid van de zorgverlener -> Quid met partijen die niet onder het toepassingsgebied van no fault vallen? -> Vb.: ziekenhuizen wiens reputatie geschonden is door de fout van de zorgverlener ! Uitzondering: zorgverlener is burgerrechtelijk aansprakelijk in geval van zware of opzettelijke fout 11. Inwerktreding 1 januari 2009?

48

4. Impact Europa en adviesorganen bij patiëntenrechten in bio-ethiek 1. Impact van Europa en patiëntenrechten – Raad van Europa –

Europese Unie • Voorstel van richtlijn betr. toepassing van patiëntenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (2 juli 2008) – Op basis van R.S. HvJ, rechtszekerheid vergroten bij behandeling in andere lidstaat. – Kritiek op Bolkenstein-richtlijn » Te weinig rekening gehouden met eigen gezondheidszorgsector (overheidsfinanciering, complex enz.) » Nu nieuw en specifiek initiatief

–

Commissie wil communautair kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg • Gemeenschappelijke beginselen voor alle gezondheidsstelsels – Rechtvaardigheid, solidariteit, toegang tot hoogwaardige zorg • Specifieke kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg (welke rechten hebben patiënten, welke rechten zijn er?) • Europese samenwerking op gebied van gezondheidszorg (samenwerking in grensregio’s, Europese referentienetwerken, gegevensverzameling).

–

Voorstel wijzigt niet Verordening 1408/71 of Richtlijn 2005/36 (erkenning van beroepskwalificaties) of Privacy richtlijn 95/46/EG of Richtlijn elektronische handel ehealth

–

Voorstel van richtlijn wil duidelijk kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg • Geen belemmeringen voor verlening van grensoverschrijdende zorg – Duidelijke informatie voor patiënten om met kennis van zaken beslissingen te kunnen nemen – Mechanismen die kwaliteit en veiligheid van verstrekte gezondheidszorg waarborgen – Continuïteit van zorg – Passende rechtsmiddelen in geval van schade als gevolg van gezondheidszorg •

Grensoverschrijdende gezondheidszorg – Zowel de patiënt die naar het buitenland gaat – Als de verstrekking van zorg vanuit het buitenland (telegeneeskunde)

•

Verantwoordelijke lidstaat is lidstaat waar de behandeling plaatsvindt – Zorgaanbieders moeten aan bepaalde normen voldoen – Toezicht op toepassing van normen

49

–

•

Zorgaanbieders moeten patiënten informeren om met kennis v zaken te beslissen – Beschikbaarheid van zorg – Prijzen en resultaten – Gegevens ivm verzekeringsdekking (aansprakelijkheid) – Klachtenprocedures en rechtsmiddelen – Beroepsaansprakelijkheidsverzekering of waarborgsysteem – Respect van privacyrecht – Geen discriminatie tussen onderdanen van lidstaten

•

In ander lidstaat verleende gezondheidszorg – Patiënt kan worden behandeld in het buitenland als hij daar recht op heeft en vergoeding volgens sociale zekerheidsstelsel indien gezondheidszorg op grondgebied van land waar hij is aangesloten.

•

Extramurale zorg – Geen toestemming vooraf vereist

•

Intramurale en gespecialiseerde zorg – Minstens één overnachting – Of risico’s+gespecialiseerde infrastructuur vereist (zie lijst) – Dan kan voorafgaande toestemming indien » er vergoeding is voor gezondheidszorg in eigen lidstaat » Systeem nodig is om uitstroom van patiënten aan te pakken en te voorkomen dat dit leidt tot aantasting van financiële evenwicht van socialezekerheidsstelsel en/of planning en rationalisering in de ziekenhuissector om overcapaciteit en financiële verspilling te voorkomen.

Nationale contactpunten met info over rechten

2. Bevoegdheden Federaal/gemeenschappen 3. Enkele voorbeelden van adviesorganen

50

Onderzoek naar kwaliteitsvolle zorg en vermijden van overconsumptie en het aanrekenen van prestaties in strijd met realiteit/conformiteit (12/11/09) 1. Inleiding - Artikel Trends: Medische fraude kost ziekteverzekering 7miljard euro - Inhoud: 30% vd Belgische ziekteverzekering of 7miljard euro per jaar wordt al dan niet bewust misbruikt = volgens Paul Vincke, topman van het Europese netwerk tegen fraude en corruptie in de gezondheidszorg (EHFCN) - Conclusie Europese netwerk tegen fraude en corruptie in de gezondheidszorg (EHFCN): Medische fraude kost Belgische ziekteverzekering 7 miljard euro 2. Wie is het EHFCN? • Opgericht in 2006 als vzw • Overkoepelt gezondheidsinstanties in 10 Europese landen • Hoofdzetel in de kantoren van het RIZIV te Brussel • Belgische leden van het EHFCN: de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV en de controledienst voor ziekenfondsen • Onderzoekt alle uitgaven m.b.t. gezondheidszorg (ziekteverzekering, ziekenhuizen, apothekers, patiëntenvervoer, …)  onderzoekt kwaliteitsvolle zorg 3. Problemen volgens het EHFCN In België • 30% van de uitgaven van de Belgische ziekteverzekering wordt misbruikt • Schriftvervalsing is een vaak voorkomend probleem Creëren van valse getuigschriften voor patiënten Factureren van prestaties die niet zijn geleverd • Oorzaak van dit misbruik is het principe fee for service : iedere prestatie genereert een terugbetaling Internationalisering van misbruiken • Zorgverleners beginnen nieuwe praktijk in buitenland • Creëren van nepfacturen door zorgverleners en patiënten • Maar ook: handelen in namaakgeneesmiddelen Nb:

- 2 grote problemen 1. – betaalt per prestatie  overconsumptie = fraude: meer aanrekenen of uitvoeren dan nodig - valsheid in geschriften: melden meer gedaan te hebben dan werklijk uitgevoerd is = meer aanrekenen 2. Wel uitgevoerd, maar niet zoals het had moeten zijn = conformiteit, realiteit

4. Wanneer is er corruptie? • Corruptie: indien een arts een onderhandse betaling vraagt als voorwaarde om de behandeling uit te voeren • Misbruiken in de grijze zone: moeilijk te bewijzen dat er effectief een intentie tot fraude is: - overconsumptie van behandelingen die niet als efficiënt worden beschouwd - voorschrijven van geneesmiddelen zonder dat bewezen is dat ze effect hebben

51

5. Opsporen van misbruiken • Misbruiken zijn heel moeilijk op te sporen • Zou de opdracht moeten zijn van ziekenfondsen en van het RIZIV - In België heeft het RIZIV nog maar 2 jaar toegang tot databestanden van ziekenfondsen - Het RIZIV heeft echter nog geen toegang tot alle gegevens van de ziekenfondsen Nb:

- Niet makkelijk op te sporen * slechts 2jaar terug kunnen in tijd  komt voor bij comittee = administratieve orgaan -> neemt beslissing = prestatie terugbetalen en/of boete tot 200% van terugbetaling  kamer van beroep = rechtbank = magistraat neemt beslissing  raad van state * systeem genuanceerd  monitoring: arts krijgt # maanden de tijd om te bewijzen dat ze het goed doen = gedrag evalueren = minder snel sanctioneren

6. Klachten • Het RIZIV ontvangt tot 2.000 klachten per jaar van patiënten, geneesheren en apothekers die zich benadeeld voelen 7. Toekomstperspectief • Het EHFCN moet een grotere autoriteit worden • Moet representatief zijn voor de EU • Aanpakken van de dishonest minority: 2 à 3% van de zorgverleners die maken dat grote bedragen verloren gaan • Bewustmakingscampagnes opstarten

52

Aanvulling thema 1: gezondheidszorgsystemen 1. Inleiding • •

België op nummer 11 in de Euro Health Consumer Index (EHCI) = laag Top drie: 1. Nederland 2. Denemarken 3. IJsland

2. EHCI parameters • EHCI baseert zich op 38 indicatoren uit 6 deelonderwerpen: – Patiëntenrechten en informatieverlening – eHealth – Wachttijden vóór behandeling – Resultaten van behandeling – Aanbod en bereik van zorg – Toegang tot geneesmiddelen 3. België • Positieve punten voor België: – Een eerste plaats voor België wat de wachttijd alvorens een patiënt een behandeling krijgt betreft: • Reactiesnelheid van huisarts (binnen één dag) • Toegang tot specialist • Wachttijd voor belangrijke lichte ingrepen • Opstarten van kankerbehandeling – Aanbod en toegankelijkheid van de zorg zijn erg goed – Patiëntenrechten en informatieverlening (enig minpunt hierin: ontbreken van een no fault-systeem) •

Negatieve punten voor België: – Medische outcome – Aantal MRSA-besmettingen en diabetes patiënten – Toegang tot (nieuwe) geneesmiddelen kan ook beter – Erg lage score voor eHealth: is nog niet opperationeel Nb: - nog geen no-fault systeem in pat rechten en infoverstrekking

4. Nederland • Waaraan dankt Nederland zijn succes? – Systeem van verschillende verzekeraars die elkaar beconcurreren  beter willen zijn dan andere = goede stimulans – Een systeem waarbij patiënten en patiëntenorganisaties mee het gezondheidszorgbeleid bepalen – Beslissingen in het beleid door zorgverstrekkers in overleg met patiënten – Politieke en bureaucratische inmenging wordt vermeden •

Negatieve punten voor Nederland: – Wachttijden alvorens de patiënt behandeld wordt – Oorzaak hiervan wordt gezocht in het poortwachtersysteem: de vereiste om eerst bij de huisarts langs te gaan alvorens een specialist te kunnen raadplegen 53

5. BBB: Bismarck beats Beveridge – Bismarck gezondheidszorgsystemen: • Gebaseerd op sociale zekerheid, met verschillende verzekeraars die organisatorisch onafhankelijk zijn van de dokters en ziekenhuizen – Beveridge gezondheidszorgsystemen: • Gezondheidszorg wordt gefinancierd en voorzien door de regering d.m.v. belastingen. Bijna alle ziekenhuizen worden beheerd door de regering en alle dokters en hulpverleners zijn in principe werknemers van de regering (bvb. UK, Italië)

54