1. Általános szempontok

4.kötet

ANESZTÉZIA

IV./1. Általános szempontok IV./1.1. Az anesztézia szervezési szempontjai A műtéti érzéstelenítés szervezési szempontjait meghatározza, a műtét típusa, mely lehet akut (heveny) műtét vagy elektív (választott ) műtét. Akut (heveny) sebészeti megbetegedés esetén az aneszteziológus a sürgősségi felvételt követően látja a beteget. A fizikális vizsgálat után meghatározza azokat a legszükségesebb vizsgálatokat (laboratóriumi vizsgálat, EKG, mellkas röntgen, egyéb speciális vizsgálat), melyek nélkülözhetetlenek az anesztézia elvégzéséhez és korrigálja a vitális paramétereket. Életmentő műtétek esetén a beteg állapotának elsődleges stabilizálását azonnal el kell kezdeni (pl. baleseti sebészeti betegek esetében) és lehetőség szerint rendezett vitális paraméterekkel kell a műtétet végezni. Az aneszteziológus a beteg sebészi megbetegedése, a tervezett műtét típusa és a beteg kísérőbetegségei alapján meghatározza a premedikáció és a műtéti érzéstelenítés módját (helyi-, regionális-, általános érzéstelenítés). A cél az, hogy a betegnél mielőbb elvégezhessék a tervezett műtéti beavatkozást. Elektív (választott) műtét esetén az aneszteziológus az aneszteziológiai ambulancián találkozik a beteggel 7-10 nappal a műtét előtt. A beteg anamnézis felvétele, fizikális vizsgálata után meghatározza a szükséges műtét előtti vizsgálatokat és a műtéti előkészítést. Ekkor történik a beteg tájékoztatása a műtéti érzéstelenítés módjáról, kockázatáról és a tájékozott beleegyezés megkérése, melyeket írásban rögzítünk. Életveszély esetén el lehet tekinteni a beleegyezéstől, amennyiben ennek megszerzése veszélyezteti a betegellátást. A cél az, hogy a beteg a választott műtétre megfelelő előkészítést követően a legjobb általános állapotban kerüljön, kísérő betegségei egyensúlyban, jól beállítva legyenek.

IV./1.2. A műtő rend kialakításának aneszteziológiai szempontjai A műtét során biztosítani kell az érzéstelenítés személyi és tárgyi feltételeit. A műtéti érzéstelenítés személyi feltétele: az aneszteziológus szakorvos és aneszteziológus asszisztens jelenléte (60/2003. ESzCsM). Az aneszteziológus asszisztens biztosítja az anesztézia tárgyi feltételeit (melyeket a minimum feltételek írják elő): altatógép (megfelelő oxigén, gázellátással, lélegeztetés lehetőséggel), betegőrző monitor, az altatás gyógyszerei, infúziók, szabad légutak biztosításának eszközei (maszk, tubus, laryngealis maszk, laryngoscop), az újraélesztés eszközei, gyógyszerei. A szedálás fokozatai és személyi és tárgyi feltételei (az Eü. Min. Szakmai protokollja alapján): I.

II.

III.

szint: Anxiolysis: tiszta tudat, kicsit csökkent reakciókészség, minimálisan érintett kognitív funkció. A légutak szabadok, a spontán légzés megtartott. A cardiovascularis rendszer nem érintett. A beteg megfigyelés az inspekción alapul. szint: Felületes, éber szedálás: verbális/taktilis ingerekre adekvát válasz, a tudatállapot enyhén befolyásolt. A légutak szabadok, a spontán légzés általában kielégítő. A cardiovascularis rendszer nem vagy kis mértékben érintett. A minimális monitorozás: vérnyomás, pulzus, pulzoximetria. A monitorozás a beavatkozást követően is kötelező. A beavatkozást végzőtől független, a légútbiztosítás, a lélegeztetés módszereiben jártas orvos jelenléte szükséges. Mély szedálás: a tudat deprimált, a beteg magára hagyva alszik, erős ingerekre, fájdalomingerre reagál. A szabad légutak biztosítása gyakran szükségessé válik (pl. Guedel pipa). A spontán légzés deprimált lehet, gyakran a légzés asszisztálása szükséges. A cardiovascularis rendszer többnyire

IV.

érintett. Monitorozás: vérnyomás, pulzus, pulzoximetria, EKG. Oxigén, lélegeztetési lehetőség biztosítása, defibrillátor elérhetősége szükséges. Aneszteziológus orvos jelenléte szükséges. Általános érzéstelenítés: teljes öntudatlanság, fájdalom ingerre sem reagál. Szabad légútbiztosítás és asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés szükséges. A cardiovascularis rendszer deprimált. Teljes aneszteziológiai felszerelés szükséges aneszteziológus orvos és asszisztens jelenlétével.

A beteget az osztályon készítik elő a műtétre, ezt követően a műtős szállítja a műtőbe az aneszteziológus asszisztens kíséretében. A beteg kórlapja, orvosi dokumentációi, vizsgálati leletei szükségesek a műtéthez.

IV./1.2.1. A műtéti sorrend A műtéti sorrendet választott műtétek esetén a műtét előtti napon a műtéti kiírásban határozzák meg. A műtétek típusától függően azok különböző műtőkbe kerülnek. Vannak steril műtétek (pl. struma, emlő, plasztikai műtétek, érsebészeti műtétek stb.), valamint hasüreg megnyitásával járó- és szeptikus műtétek. A műtéti sorrendet a műtét típusa, a sterilitás foka, a beteg általános állapota és kísérő betegségei határozzák meg. A nagy kockázatú betegeket (pl. nagy kategóriájú műtét, idős beteg, kísérő betegséggel/betegségekkel rendelkező beteg) lehetőleg a műtéti program elejére kell venni. Sürgős műtétek esetén amennyiben az intézményben külön akut műtő és személyzet áll rendelkezésre, akkor ezeket itt kell elvégezni. Amennyiben nincs külön akut műtő, akkor a sürgősségi beavatkozást előnyben kell részesíteni a választott műtétekkel szemben.

4./1.2.2. Az altatás ideje, elaltatás, ébresztés térbeli és időbeli szervezése A műtőbe szállítását követően a betegre felhelyezik az észlelő monitorokat (EKG, pulzoximéter, kapnográf, vérnyomásmérő és egyéb szükséges monitorozás). Vénát biztosítanak a betegnek és bekötik az infúziót. Ezt követően adjuk a bealtató szert, mely általában vénás, ritkán inhalációs narkotikum, majd a szabad légútat biztosítjuk. Narkózis alatt a beteg biztonsága érdekében monitorozzuk a vitális funkciókat (keringés, légzés). A műtét alatt megfelelő narkózis mélységet biztosítunk. A műtét befejezésekor ébresztjük a beteget. A cél, hogy ekkor a betegnek kielégítő volumenű és frekvenciájú spontán légzése legyen és keringése stabil legyen, reflex tevékenysége visszatérjen és felszólításra reagáljon.

IV./1.2.3. A páciens pozicionálása A beteg pozicionálása a műtőasztalon a műtét típusának megfelelően történik. Amennyiben a műtéti terület eléréséhez a hátonfekvő testhelyzetből a beteget el kell fordítani, akkor a narkózis bevezetését követően pozicionáljuk a beteget. A fektetésnél figyelembe kell venni, hogy az izmok, idegek ne feszüljenek, ne sérüljenek. A végtagokat ennek megfelelően kell rögzíteni. A fektetésből származó szövődmények aneszteziológiai szövődménynek minősülnek.

IV./1.3. A posztaneszteziológiai ellátás szervezése (ICU, HDU, PACU) A betegek műtét utáni (posztaneszteziológiai ) ellátásának személyi és tárgyi feltételei vannak. A személyi feltételek: aneszteziológus szakorvos felügyelete mellett aneszteziológus szakasszisztens / intenzív szakápoló / diplomás nővér / képzett szakápoló végzi a beteg észlelését. A közvetlen posztoperatív betegészlelés történhet: ● ● ●

postanaesthesia care unit-ban (PACU), ébredő szoba high dependency care unit-ban (HDU), szakmaspecifikus őrző intensive care unit-ban(ICU), intenzív terápiás osztályon (ITO)

Amennyiben a beteg a műtét utáni szakban rövid, 1-2 órás megfigyelést igényel, akkor ez a PACU-ban történik. Kis-, közép kategóriájú műtéten átesett betegek kerülnek ide, akiknél legfeljebb enyhe, egyensúlyban levő kísérő betegség áll fenn. Amennyiben a beteg közép-, nagy kategóriájú műtéten esett át és közép súlyos kísérő betegséggel rendelkezik, mely egyensúlyi állapotban van, akkor a HDU-ba kerül. Amennyiben a betegnél nagy kategóriájú sebész beavatkozásra betegséggel/betegségekkel rendelkezik, akkor az ITO-ra kerül.

került

sor

és

súlyos

kísérő

Valamennyi megfigyelő egységnek rendelkeznie kell EKG monitorral, pulzoximeterrel, oxigénnel, mesterséges lélegeztetés lehetőségével, non-invazív vérnyomásmérővel, a reanimálás eszközeivel és gyógyszereivel. Az intenzív osztályon az invazív hemodinamikai monitorozás- , mesterséges lélegeztetés lehetőségét biztosítani kell.

A műtéti érzéstelenítést követően a beteg elbocsáthatóságát a módosított Aldrete-féle pontszámmal határozhatjuk meg: Vizsgált tevékenység

Fokozat

Pontszám

Aktivitás ●

akaratlagosan mozgatja

Légzés

4 végtagját 2 végtagját

1

0 végtagját

0

2

Mélyeket légzik, köhögési reflex van

2

Dyspnoe, felületes légzés

1

Apnoe

0

összehasonlítva az anesztézia

<20 hgmm

2

előtti értékkel

20-50 hgmm

1

>50 hgmm

0

Teljesen éber

2

Felszólításra ébreszthető

1

Nem reagál

0

>92%

2

oxigén adása mellett>90%

1

oxigén adása mellett<90%

0

Keringés

Öntudat, éberség

Oxigén szaturáció

A beteg elbocsáthatóságának feltétele: az Aldrete pont>9 .

IV./1.4. A perioperatív fájdalomterápia szervezése A műtét utáni fájdalomcsillapítást un. fájdalomcsillapító team végzi azokban az intézményekben, ahol ezek

működése biztosított. A team vezetője aneszteziológus szakorvos, tagjai erre a feladatra képzett orvosok, szakasszisztensek, szakápolók. A fájdalomcsillapítást folyamatosan biztosítani kell a beteg számára a nap 24 órájában. A műtét alatt megkezdett fájdalomcsillapítási módszert preemptív/megelőző analgéziának nevezik. A posztoperatív fájdalomcsillapítás jellegét, módját a műtét utáni szakban az aneszteziológus szakorvos rendeli el és felügyeli. Amennyiben a beteg a műtét után a sebészeti/operatív osztályra kerül, ott az aneszteziológus által elrendelt fájdalomcsillapítást az osztály orvosai vezetik tovább. A fájdalomcsillapító adagolását az erre a feladatra képzett szakápolók, szakasszisztensek végezhetik. A fájdalomcsillapítást a szakmai előírásoknak megfelelően helyi protokollok szabályozzák. A posztoperatív fájdalomcsillapítás menete: ● ● ● ● ● ●

a fájdalom intenzitásának felmérése a fájdalomcsillapítás javallatának felállítása a fájdalomcsillapítás módjának meghatározása a fájdalomcsillapítás elindítása, fenntartása a fájdalomcsillapítás hatékonyágának, eredményességének felmérése, követése a szövődmények felismerése, elhárítása

A posztoperatív fájdalomcsillapítás módját a műtét jellege határozza meg alapvetően: ● ● ●

kis műtét esetén (nincs testüreg megnyitás): NSAID-ok, gyenge opioidok, sebinfiltráció helyi érzéstelenítővel, perifériás idegblokád közepes műtét esetén (csípő műtét, fej-nyak, sebészeti műtét): NSAID-ok + seb infiltrációja és/ vagy perifériás idegblokád + szisztémás opiát nagy kategóriájú műtét (hasüreg-, mellkas megnyitással járó beavatkozás) NSAID-ok + epidurális lokál anesztetikum + opiát/ vagy szisztémás opiát.

A fájdalomcsillapítás módja: per oralis, intramuszkuláris, intravénás, transzdermális. A beteg vezérelte intravénás vagy epidurális fájdalomcsillapítás (PCA, PCEA) speciális gyógyszeradagoló pumpával alkalmazható.

Irodalom: Walder B, Eichenberger AS, Clergue F: Postanesthesia care unit. In: Perioperatív betegellátás Szerk. Tassonyi E., Fülesdi B, Molnár Cs. Medicina 2009. pp. 52-62. Vimláti L: Perioperatív fájdalomcsillapítás. In Perioperatív betegellátás. Szerk: Tassonyi E, Dülesdi B, Molnár Cs. Medicina 2009. pp. 62-72.

IV./2. Preoperatív rizikófelmérés és a szervfunkciók optimalizálásának lehetőségei A preoperatív vizsgálat célja

A preoperatív vizsgálatok fő célja a műtéti kockázat felismerése és csökkentése. Bár az anesztézia fejlődésének eredményeként az anesztéziával összefüggő mortalitás az elmúlt évtizedekben lényegesen csökkent, perioperatív szövődményekkel jelenleg is számolnunk kell. Ennek fő oka, hogy egyre több idős, kisérőbetegségekkel terhelt személynél végeznek műtétet. Irodalmi adatok szerint a 65 éves kor felettiek aránya a következő 30 évben 25%-ról 35%ra emelkedik. A nem szívsebészeti műtétek mintegy 25%-a szövődik perioperatív morbiditással, mortalitással. Az anesztéziával összefüggő mortalitás alakulása: 1950-es években 1:1500 – 1:1700 1980-as években 1:10000 Ezredfordulón 1:68000 – 1:185000 A XXI. század kihívása, hogy a műtétek egyre nagyobb százalékát végzik az egynapos sebészetben, és egyre hosszabb és invazívabb beavatkozások történnek ebben az ellátási formában. A preoperatív vizsgálat és a betegelőkészítés jelentőségét aláhúzza az a tény, hogy az anesztéziával összefüggő halálesetek 40- vagy akár 60%-át összefüggésbe lehetett hozni az elégtelen preoperatív vizsgálatokkal.

A perioperatív morbiditás, mortalitás legfőbb okai a cardiovascularis betegségek, ezért Perioperatív a szív-érrendszeri rizikó felmérésének különösen nagy a jelentősége. A kockázat felmérés morbiditás, mortalitás fő okai nem öncélú tevékenység, ennek alapján határozható meg a beteg előkészítése, hogy a lehető optimális állapotban kerüljön műtétre. Kockázat felmérés Az anamnézis és a fizikális vizsgálat után a rizikócsoport meghatározás javasolt. Kockázat felmérés Leggyakrabban alkalmazott rizikóbeosztás az Amerikai Aneszteziológiai Társaság u.n. ASA rizikócsoportja, amelyet 1963-ban jelentettek meg, de ma is elfogadott. Irodalmi adatok bizonyítják, hogy az ASA súlyossági kategóriákkal egyenes arányban nő a mortalitás. Szívbetegek esetében a fokozott kockázat megítélésére a Goldman és Detsky rizikóindex alkalmazható, de az utóbbi években egyre inkább a Lee index terjedt el. A rizikó meghatározásban segítséget jelentenek a magyar és külföldi irányelvek: az amerikai Rizikó indexek ACCF/AHA (2009) és az európai ESC/ESA (2010). A perioperatív kockázat felmérésében az anamnézis, a fizikális vizsgálat illetve a rizikóindexek alkalmazása egyértelműen javasolt. Az egyéb vizsgáló módszerek megítélése nem egyértelmű a különböző szerzők szerint.

Költség-haszon szemlélet

Nem hagyható figyelmen kívűl a költség-haszon arány sem, valamint az, hogy elektív vagy sürgős műtétről van szó. A laboratóriumi vizsgálatok az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján javasoltak, az u.n. rutin vizsgálatok nem indokoltak. A mellkas rtg. vizsgálatot a beteg kora és kisérőbetegségei alapján javasolt elvégezni. A dohányzás és a 60 év feletti életkor általában elfogadott indikáció. Többen inkább a légzésfunkciós vizsgálat elvégzését javasolják. A nyugalmi és a terheléses EKG elvégzésének döntésében az európai és amerikai Irányelvek segítenek. / L: A kardiovaszkuláris terhelhetőség értékelése alfejezetet/ A rizikó meghatározás során – a beteg állapota mellett – a sebészi beavatkozást is figyelembe kell venni. Az utóbbi időben változott a perioperatív szemlélet: a hosszútávú túlélés a cél.

IV./2.1. Perioperatív kockázati score-rendszerek A műtéti kockázat felmérése összetett feladat, pontos megítélése nagy tapasztalat mellett is Perioperatív gyakran kihívást jelent. A cél, hogy megfelelő információ birtokában reális képet alkossunk kockázat felmérés a várható kimenetellel kapcsolatban. A szakirodalomban fellelhető eltérő adatok értékelésekor érdemes ellenőrizni a hivatkozás tartalmát (perioperatív morbiditás vagy mortalitás, esetleg mindkettő), illetve az idő-intervallumot (a műtét alatt, azt követő 24 óra, 7 nap, 30 nap vagy 1 éven belül). Az 1940-es évek óta különböző szempontok alapján próbálják eltérő kockázati csoportokba sorolni a betegeket. Tökéletes, minden beteg és korcsoportra érvényes rendszer a mai napig nem létezik, azonban az aneszteziológiai gyakorlatban legelterjedtebbek „score” rendszereket az alábbiakban röviden összefoglaljuk: ASA kategóriák

Az American Society of Anesthesiologists felkérésére 1941-ben dolgozták ki, majd később módosították az első és a mai napig a legelterjedtebb ASA rendszert. Eredeti célja a betegek általános klinikai állapotának egységes, statisztikailag használható csoportosítása volt. Az ASA besorolás a klinikai gyakorlatban széles körben ismert, igen egyszerűen meghatározható és a tapasztalat alapján hozzávetőlegesen korrelál a várható perioperatív mortalitással. Az irodalomban olykor leegyszerűsített formában határozzák meg az alacsony kockázatú (ASA I-II) és a magas kockázatú (ASA III-IV) betegcsoportokat.

ASA Meghatározás kategória Egészséges

Leírás Jó fizikai terhelhetőség

I

II

III

IV

V VI „E”

Kardiológiai szövődmények kockázata

Peri-operatív mortalitás (teljes kórházi) 0,1%

Enyhe / kompenzált társbetegségek

Életvitel nem korlátozott (pl. jól kezelt magas vérnyomás, diabetes, enyhe elhízás, dohányzás COPD nélkül) Súlyos (nem közvetlenül Életvitel korlátozott életveszélyes) társbetegség (pl. kóros elhízás, stabil angina, régi szívinfarktus, tünetmentes COPD, szív-, veseelégtelenség,) Súlyos (életet közvetlenül Életvitel jelentősen korlátozott veszélyeztető / vég-stádiumú) (pl. instabil angina, tünetekkel járó társbetegség COPD, szív-. máj-, veseelégtelenség) Moribund beteg (pl. rupturált aorta-aneurizma) (beavatkozástól függetlenül a túlélés várhatóan <24 ó a) Szer donáció Emergency) Sürgősségi tényező

0 7%

3,5%

18,3%

93,3%

kb. 1,25 szorzó

A szív- és érrendszeri komplikációk jelentik a legfőbb kockázatot a perioperatív időszakban, átlagosan az összes műtét 2-4%-ában alakulnak ki. Természetesen konkrét esetekben a szövődmények igen eltérő eséllyel jelentkeznek, mely függ a beteg pillanatnyi egészségi állapotától, a társbetegségektől illetve a sebészeti beavatkozás típusától.

A társbetegségek kardiológiai kockázatát először 1977-ben Goldman határozta meg, mely az óta több módosításon esett át (Detsky). Jelenleg legelterjedtebb kardiológiai score a Revised Cardiac Risk Index, melyet Lee dolgozott ki 1999-ben. Ez a beosztás 6 egyszerűen meghatározható kritérium alapján jól elkülönülő kockázati kategóriákba osztja a betegeket. Az alacsony kockázatú betegnél az Eagle kritériumok alapján további kivizsgálás indokolt lehet. Detsky’s Modified Cardiac Risk Index Életkor > 70 év Detsky’s Myocardialis Infarktus (6 hónapon belül) Modified Cardiac Myocardialis Infarktus (6 hónapon túl) Risk Index Angina pectoris 1 lépcsősor vagy 1-2 háztömbnyi séta után Angina pectoris minimális terheléskor Instabil Angina pectoris (6 hónapon belül) Alveoláris tüdőödéma (1 héten belül) Alveoláris tüdőödéma (bármikor a múltban) Kritikus Aorta stenosis Arrhythmia (nem sinus ritmus és pitvari extrasystolia) Arrhythmia (kamrai exrasystolia) I. csoport (<15 pont), alacsony kockázat II. csoport (20-30 pont), III. csoport (>31pont), magas kockázat

Lee’s Revised Cardiac Risk Index

Eagle kritériumok

Lee’s Revised Cardiac Risk Index 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 pont - alacsony kockázat (30 napos kardiális morbiditás/mortalitás 0.4%) 1 pont - (0.9%) 2 pont - (7%) 3 pont + magas kockázat (30 napos kardiális morbiditás/mortalitás 11%)

Pont 5 10 5 10 20 10 10 5 20 5 5

Magas kockázatú műtét (lásd később) Ischaemiás szívbetegség az anamnézisben Congestiv szívelégtelenség az anamnézisben Cerebro-vascularis kórkép az anamnézisben Műtét előtti inzulin terápia Műtét előtti serum Kreatinin > 180 mmol/l

Eagle kritériumok 1. 2. 3. 4. 5. 0 pont - alacsony kockázat (perioperatív kardiális morbiditás <3%) 3+ pont – magas kockázat (perioperatív kardiális morbiditás >50%)

Q hullám az EKG-n Angina pectoris Kamrai extrasystolia Diabetes Életkor > 70 év

A sebészeti beavatkozások perioperatív kardiális szövődmény valószínűsége alapján csoportosíthatók. Alacsony kockázatú műtéteknél (pl. endoszkópos sebészet, szemműtétek, emlőműtét) a kardiális szövődmény <1%. Közepes kockázatú műtéteknél (pl. ortopédiai beavatkozások, fej-nyak sebészet, hasi- és

mellkasi műtétek, carotis-endarterektómia) 1-5%. Magas kockázatú műtéteknél (pl. sürgősségi műtétek különösen idős betegnél, elhúzódó műtétek nagy folyadék és/vagy vérvesztéssel, érsebészeti beavatkozások) a várható kardiális Nem-szívsebészeti szövődmény aránya meghaladja az 5%-ot. műtétek Összefoglalva, a műtéti kockázat megítélésére számos, a kockázatot előre jelző rendszert csoportosítása dolgoztak ki, mely fontos segítséget nyújthat a rutinszerű szűrésben, azonban ezek egyike sem helyettesítheti a célirányos műtét előtti kivizsgálást, a szervrendszerek és társbetegségek optimalizálását és a megfelelő szakmai tapasztalattal rendelkező aneszteziológus aktív perioperatív közreműködését.

Összefoglalás

Hivatkozások: 1. ASA Score: Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anaesthesiology. 1941;2: 281-285. 2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50 3. Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):10439. 4. Detsky AS et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986 Jul-Aug;1(4):211-9. 5. Eagle KA et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542.

IV./2.2. Aneszteziológiai ambulancia

Szakmai Ajánlások

Az ambulancia feladata

Előnyök

Történelmi előzmények Az ambuláns aneszteziológiai vizsgálatot 1949-ben Alfred Lee javasolta. Európában a 70-es években terjedtek el az aneszteziológiai ambulanciák. Magyarországon a 80-as években kerültek bevezetésre. A műtétre kerülő idős, kísérő betegségekkel terhelt betegek számának növekedése, másrészről az egynapos sebészet terjedése még jobban aláhúzta az aneszteziológiai ambulancia jelentőségét és segítette a széles körű bevezetését. Egyre több közlemény jelent meg az utóbbi időben az aneszteziológiai ambulancia előnyeiről, a preoperatív kivizsgálásban és a perioperatív szövődmények csökkentésében betöltött szerepéről. Nem elhanyagolható ugyanakkor a gazdasági tényezők szerepe, a költség-haszon szemlélet előtérbe kerülése. Az Aneszeteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium több alkalommal jelentetett meg szakmai Ajánlást e témában. Az aneszteziológiai ambulancia célja, feladata Fő cél, hogy a beteg a lehető legoptimálisabb állapotban kerüljön műtétre. Az aneszteziológus orvos feladata a műtéti/aneszteziológiai kockázat megállapítása, annak lehetőség szerinti csökkentése, a perioperatív szövődmények megelőzése. Az aneszteziológiai ambulancián végzendő tevékenységek: ● anamnézis felvétel ● fizikális vizsgálat ● a vizsgálati leletek értékelése ● az aneszteziológiai kockázat megállapítása ● szükség esetén kiegészítő vizsgálatok rendelése ● a vizsgálatok eredménye alapján a szükséges előkészítés elvégzése ● a beteg félelmének csökkentése ● a perioperatív terv eldöntése ● a beteg részletes szóbeli és írásbeli tájékoztatása ● az aneszteziológiai beleegyező nyilatkozat aláiratása ● a részletes dokumentáció elkészítése Az aneszteziológiai ambulancia előnyei ● a beteg perioperatív helyzetének javítása ● a beteg-orvos kapcsolat erősítése ● a beteg félelmének csökkentése ● az aneszteziológiai kockázet csökkentése ● tartható a műtéti időpont ● a várakozási idő csökken ● az ágykihasználás javul ● költségmegtakarítás érhető el ● javítja a beteg biztonságát és a betegellátás minőségét Személyi és tárgyi feltételek 1. Személyi feltételek: aneszteziológus szakorvos aneszteziológus asszisztens vagy nővér Biztosítani kell konzultációs lehetőséget, betegszállítás lehetőségét 2.

Tárgyi feltételek: megfelelő vizsgáló helyiség és váróterem a betegvizsgálathoz szükséges felszerelés lehetőség szerint EKG, Ergometer, Spirometer az újraélsztés eszközei, gyógyszerei számítógépes rendszer

3.

Megfelelően szervezett kivizsgálási háttér / vérgáz, röntgen stb/ Az intenzív osztállyal szoros kapcsolat

Az aneszteziológiai vizsgálat javasolt ideje: tervezett műtét esetén 5-7/10 nappal a műtét előtt, hogy legyen idő a kiegészítő vizsgálatokra és előkészítésre a műtét időpontjának halasztása nélkül. A betegvizsgálat módja A vélemények egységesek abban, hogy a körültekintő anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat csökkenti a kiegészítő vizsgálatok ( laboratóriumi, röntgen, EKG) indikációját. Az irodalmi adatok azt támasztják alá, hogy az u.n. rutin vizsgálatoknak akár 60-70%-a is fölösleges, mert nem befolyásolja a perioperatív teendőket. Tehát azok a vizsgálatok indokoltak, amelyek alapján az aneszteziológus biztonsággal dönthet a beteg műtéti alkalmasságáról. Az aneszteziológiai ambulancián a kérdőív használata javasolt, de nem helyettesíti a betegorvos találkozót. Egyes, elsősorban külföldi intézményekben elfogadott a computeres felmérés, amelyet először egy képzett nővér értékel, s csak a rizikó-betegeket ( pl. ASA III ) vizsgálja meg az aneszteziológus orvos. Magunk az aneszteziológiai vizsgálatot aneszteziológus orvosi kompetenciának tartjuk. Az aneszteziológiai ambulancián vállalható előkészítés ● vérnyomás beállítás ● légzési fizioterápia ● diabétesz beállítás-átállítás ● gyógyszeres előkészítés Az aneszteziológiai ambulancia jövője ● valamennyi tervezett műtétre kerülő beteg kerüljön az aneszteziológiai ambulanciára ● a betegre fordított idő növekedjék ● a rutin vizsgálatok csökkenjenek ● minél több funkcionális vizsgálat legyen elvégezhető az ambulancián Az aneszteziológiai ambulancia tehát olyan szervezeti forma, ahol a tervezett műtétre kerülő betegek előzetes vizsgálata, az aneszteziológiai kockázat felmérése, a beteg felvilágosítása történik. A betegbiztonság, a betegelégedettség és ezzel a minőségi betegellátás alapját képezi. Egyre több vizsgálat bizonyítja, hogy az aneszteziológiai ambulancia működésének eredményeképpen pozitívan befolyásolható a posztoperatív szak és a hosszútávú prognózis is javítható. Ajánlott irodalom 1. van Klei WA, Moons KGM, Rutten CLG, Schuurhuis A, Knape JTA: The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth.Analg. 2002;94:644-649 2. Janecskó M, Méray J, Nagy G, Zimányi M: Aneszteziológiai ambulancia Klinikai Irányelvek Kézikönyve, 2010: 68-75

IV./2.3. A nehéz légút preoperatív szemlélete Bevezető

A nehéz légút definiciója

Felmérés

Az anesztézia biztonságát sok esetben az a szemlélet adja, mely szerint a várható nehézségeket előre felmérjük és nem csupán azok jelentkezésekor reagálunk az eseményekre. Bár ez a lehetőség nem mindig adott, a légúti komplikációk jelentősége már csak előfordulásuk gyakorisága alapján is kiemelkedően fontos. A nehéz légút fogalma különböző módon jellemezhető. Gyakran a trachea intubálási nehézségével azonosítják, de valójában minden olyan állapot ide sorolható, melyben az oxygén tüdőbe juttatása akadályoztatott 1. A légút felmérése alapos betegvizsgálatot, célzott anamnézis felvételt és a tervezett sebészeti beavatkozás részleteinek ismeretét igényli. A kivizsgálás ilyen szemléletű folyamata – széles körben elismert jelentősége ellenére – gyakran felületes, formális. A felelősségteljes előkészület különös jelentőséggel bír azokban az esetekben amikor a preoperatív vizsgálatot végző személy nem azonos az anesztéziát végzővel. Kutatások eredménye szerint a nehéz légúttal rendelkező betegek több mint 98%-a kiszűrhető lenne megfelelően körültekintő vizsgálattal 2. A nehéz légút előfordulásában szerept játszó faktorok a férfi nem, a szakáll, a 4059 éves korosztály, a diabetes mellitus, illetve a magas testtömeg index (BMI). A nehéz légút preoperatív megítélésére számtalan módszert dolgoztak ki, melyek prediktív értékei azonban – alacsony specificitásuk és szelektivitásuk miatt – önállóan alkalmazva nem nyújtanak megfelelő biztonságot. A klinikai gyakorlatban legelterjedtebb vizsgálatokat röviden összefoglaljuk.

A legelterjedtebb Mallampati beosztás3 a fej neutrális helyzetében végzett Mallampati osztályozás szájnyíláskor látható garat képletek alapján a mellékelt ábra szerint osztályozza a légutat (0), I, II, III vagy IV kategóriákba. Célja a direkt laryngoscopia során a gége várhatóan látótérbe kerülő képletei Cormack-Lehane4 felosztás szerinti Cormack-Lehane felosztás besorolása. A vizsgálat a nyak extensiójával illetve a vizsgálattal egyidejű phonatio-val kiegészülhet, azonban emiatt a reprodukálhatósága okoz problémát. A III-IV kategória várhatóan nehéz légútat jelent. Egy, a gyakorlatot alátámasztó kutatás igazolta, hogy terhesség során (feltehetőleg a folyadékretenció hatására) a vizsgálati alanyoknál a IV kategória előfordulása a harmadik trimeszterre 34%-al gyakoribbá vált5.

Preoperatív vizsgálatnál alkalmazott mérések

A száj nyílás mérete értelemszerűen meghatározhatja a légútbiztosítás nehézségét. Nehézséget jelenthet, ha az alsó és felső metszőfogak között mért interdentális távolság kevesebb mint a vizsgált személy három ujjának szélessége (vagy <3 cm). A temporo-mandibuláris izület károsodása (pl. arthritisek, sérülés) hasonlóan problémát jelenthet. Nehéz légút jele lehet, ha a beteg mandibularis protusioval az alsó fogsorát nem képes a felső fogsora elé helyezni. Az atlanto-occipitális izületnek meghatározó szerepe van a nyak megfelelő extensiojában. A pajzsporc és az áll csúcs közötti thyromentális távolság teljes nyaki extensio mellett normális esetben >6,5cm. Egy alternatív meghatározás szerint a szegycsont és az áll csúcs közötti sternomentalis távolság értékének kell a 12,5cm-t meghaladnia.

Anamnézis szerepe

A kórtörténet jelentősége meghatározó. Korábbi légútbiztosítási nehézségek, fejnyak trauma / daganat, korábbi thoracotomia, tracheostomia, nyaki besugárzás, trachea stenosis (pl. tartós lélegeztetés), nyaki gerinc műtét, cervicalis subluxatio (pl. rheumatoid arthritis), nyaki gerinc merevség (pl. Bechterew kór) felderítése célzott kérdésekkel javasolt. Egyes veleszületett szindrómák (Pierre-Robin, Treacher-Collins, Klippel-Feil, Apert, Fetalis Alkohol Szindróma) esetében a mandibula hypoplasiája, a rövidebb nyak vagy az arc deformációja okozhat gondot. Cukorbetegség esetében a nehéz légút előfordulása az egészséges populációhoz képest akár 10-szer gyakoribb lehet. A szöveti fehérjék glycosilatio-ja miatt kialakuló csökkent izületi mobilitás jele az u.n. Prayer sign (a beteg a 4.-5. ujjak interphalangealis izületeit nem tudja kiegyenesíteni).

Légzés funkció

Kiegészítő vizsgálatok

Elektív műtéteknél a légzést funkcionálisan korlátozó kórképek (pl. acut infectio, szívelégtelenség, asthma, fulladás, csökkent terhelhetőség, alvási apnoe kivizsgálása és szükség esetén kezelése indokolt lehet. Gyulladásos kórképek esetén a légutak stimulációja miatt kialakuló laryngospasmus, bronchospasmus előfordulása jóval gyakoribb. A tüdő funkcionális reziduális kapacitásának csökkenése az anesztézia indukcióját követően gyors deszaturációhoz vezethet. Az alapos fizikális vizsgálat mellett kiegészítő vizsgálatok segíthetnek a várható légúti nehézségek feltérképezésében. Egyes esetekben gégészeti szakvélemény, nyaki és mellkasi röntgen vizsgálat, légzésfunkció, artériás vérgáz indokolt lehet. A beteg tájékoztatása az esetlegesen felmerülő problémákról minden esetben szükséges, ugyanakkor a megfelelő felkészülség biztosításával és körültekintő kivizsgálással a beteg nyugalmát és bizalmát feltétlenül meg kell őriznünk.

Összefoglalás

Összefogllava a helyes megközelítés az, mely során még a beteg eszméletlen állapotba juttatása előtt végig gondoljuk a légútbiztosítás tervét és ezzel egy időben az esetleges nehézségek esetén szükséges további lépéseket. Amennyiben váratlan nehézség adódik a légútbiztosítás során, a szakmai táraságok által javasolt nehéz légút guideline-ok ismerete és alkalmazása a beteg életét mentheti meg.

Irodalom: 1. Finucane BT, Tsui BCH, Santora A. Principles of Airway Management.

2. 3.

4. 5. 6.

2011, Springer ISBN: 978-0-387—09557-8 Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth. 1994;41(5):372–383. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tank EN, Invankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg. 1996;82:1197–1204. Mallampati SR. Clinical signs to predict difficult tracheal intubation [hypothesis]. Can Anaesth Soc J. 1983;30:316–317. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39: 1105–1111. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallamapati score during pregnancy. Br J Anaesth Analg. 1995;74:638–642.

IV./2.4. Tüdőfunkció értékelése Cél

Tanulási célok A fejezet célja: ● Megismerni a légzésfunkció mérésére használatos módszereket ● Összefoglalni a légzésfunkció értékelésére alkalmazott paramétereket ● Megérteni a különféle tüdőbetegségekre jellemző légzésfunkciós paraméterek változásait, ill. a légzésfunkciós vizsgálat szerepét a preoperatív ellátásban Kompetencia A hallgató a fejezet elsajátításával képes lesz a légzésfunkciós vizsgálat elemzésére, a különféle légzési megbetegedések differenciálására, és a légzésfunkció preoperatív értékelésére.

Bevezetés

Bevezetés A tüdőfunkció, vagy légzésfunkció mérése már kb. 3 évszázadnyi múltra tekint vissza. Állítólag már 1679-ben, egy Borelli nevű élettanász megpróbálkozott azzal, hogy légzési volumenét megmérje. 1700-ban Hamphrey Davey a hidrogéndilúciós módszer segítségével meghatározta saját reziduális volumenét, majd 1846-ban John Hutchinson szerkesztette az első, maihoz hasonló spirométert, és írta le a funkcionális tüdővolumeneket. A légzésfunkciós vizsgálat elvégzése továbbra is elterjedt a tüdőgyógyászatban, szerepe van az egyes tüdőbetegségek felismerésében, differenciáldiagnózisában, lefolyásának nyomonkövetésében. Kulcsszavak: légzésfunkció, spirométer, testpletizmográfia, statikus tüdővolumenek, dinamikus tüdővolumenek

Kérdés Melyek a tüdő légterei, melyeket a légzésfunkciós vizsgálatok során mérhetünk?

A tüdő légterei A tüdő légtér, vagy tüdővolumen a tüdőben elhelyezkedő, ill. a ki- és belégzés során a tüdőben mozgó levegő térfogatát jelenti. A tüdő légterei a következő csoportok szerint osztályozhatóak: ● Statikus tüdővolumenek: ezek nagysága nem a levegő áramlásának sebességétől, hanem a mellkas és tüdő compliance-től függ. Ide tartozik a totálkapacitás (TLC), vitálkapacitás (VC), funkcionális reziduális kapacitás (FRC) és reziduális volumen (RV). ● Dinamikus tüdővolumenek: ezek nagysága az áramlás erősségétől, vagyis a légvételek alatti térfogatváltozások sebességétől függ. Ide sorolható a forszírozott kilégzési vitálkapacitás (FEVC) és a FEV1, az erőltetett belégzési vitálkapacitás (FIVC), a Tiffeneau-index, és a maximális akaratlagos ventilláció. ● Mobilizálható tüdővolumenek: azok a légterek tartoznak ide, amelyek a légzőizomzat aktivitása következtében be- vagy kilélegezhetők. ● Nem mobilizálható tüdővolumenek: azon tüdővolumen, mely maximális kilégzés után is a tüdőben marad, vagyis a reziduális volumen. Totálkapacitás Az a térfogat, mely maximális belégzést követően a tüdőben található. Két részre osztható: vitálkapacitásra és reziduális volumenre. Nagysága kb. 6000 ml. Jellemzője, hogy emphysema esetén nő, tüdőfibrosis és kyphoscoliosis során csökken. Nagysága függ a belégzést segítő izmok erejétől is, tehát azon betegeknél, akiknél izomgyengeség áll fenn, szintén csökken, függetlenül a tüdő és mellkasfal állapotától. Reziduális volumen

Az a térfogatmennyiség, mely erőltetett kilégzést követően is a tüdőben marad. A totálkapacitásnak kb. a 26%-át teszi ki egészséges fiatalokban. Nagysága kb. 1200 ml, mely spirométerrel nem, csak pletizmográffal vagy hígulásos mószerekkel állapítható meg. Nagyságát többek közt a kilégzésben részt vevő izmok erőssége határozza meg. Obstruktív tüdőbetegségben nagysága nő, ugyanis a légúti ellenállás növekedése miatt ún. „air trapping” jelenség alakul ki, illetve az alveoláris struktúra elvesztése folytán a légterek volumene emelkedik, restriktív tüdőbetegségben csökken.

Kérdés Hogy változik a vitálkapacitás egyes tüdőbetegségek során?

Vitálkapacitás Azt a térfogatot jelöli, amely egy erőltetett belégzés után maximálisan kilélegezhető. A totálkapacitás kb. 74%-a, nagysága kb. 5000 ml. A váladék eliminációjához kielégítő köhögés akkor várható, ha a vitálkapacitás legalább a nyugalmi térfogat háromszorosa, melynek különösen perioperatív ellátásban van jelentősége. Részei: ● Nyugalmi légzéstérfogat: a nyugalmi ki- és belégzés térfogata, nagysága 7 ml/kg ● Belégzési rezerv-volumen: a nyugalmi belégzésen felüli maximális belégzési térfogat (a nyugalmi légzésvolumen és belégzési rezerv-volumen összege adja meg a belégzési kapacitást). ● Kilégzési rezerv-volumen: a nyugalmi kilégzésen felüli maximális kilégzési volumen Nagysága mind obstruktív, mind restriktív tüdőbetegségben csökken.

Funkcionális reziduális kapacitás A reziduális volumen és a kilégzési rezerv-volumen összege, vagyis az a levegőmennyiség, amely egy nyugalmi kilégzést követően a tüdőben marad. Nagysága kb. 2300 ml, mely függ a légzési izmok aktivitásától, a kortól, valamint a tüdő és a mellkasfal rugalmassága közti egyensúlytól. Kérdés Jelentősége, hogy mintegy pufferként szerepel abban az esetben, ha a légzési ciklus Hogy változik az FRC során az alveolaris és artériás parciális oxigénnyomás jelentős mértékben csökkenni egyes tüdőbetegségek kezd. során? Obstruktív tüdőbetegségben és a kor előrehaladtával nagysága nő, míg restriktív tüdőbetegségben, obesitasban, fekvő helyzetben és terhességben (utóbbiakban a rekesz jelentős felnyomása miatt) csökken. 1. ábra: A tüdő statikus légterei Forszírozott kilégzési vitálkapacitás (FEVC) Azt jelenti, hogy a vitálkapacitás mérése a lehető leggyorsabb kilégzéssel történik. Forszírozott belégzési vitákapacitás (FIVC) Ebben az esetben a vitálkapacitás mérése a maximális kilégzésből történő maximális belégzéssel történik. A ki- és belégzésben végzett vitálkapacitásmérések közt még nyugalmi légzés esetén is különbség lehet obstruktív légzési betegségben szenvedő betegeknél. FEV1 Mély belégzést követően az egy másodperc alatt maximális kilégzéssel kifújható levegő mennyisége. Fontos, hogy mérésénél a beteg a lehető leggyorsabban fújja ki a levegőt. Egészségeseknél a vitálkapacitás kb. 70-80%-a kifújható forszírozott kilégzésben, ezt Kérdés (vagyis a FEV1 és FVC hányadosát) nevezzük Tiffeneau-index-nek. Milyenek egy COPD-s Mind a FEV1 (és a FEV1/FVC) nagyon jó mutatója annak, hogy milyen a légúti beteg légzésfunkciós ellenállás. Obstrukciós tüdőbetegség esetén jelentősen csökken, restriktív tüdőbetegség paraméterei? esetén szintén csökken, de a vitálkapacotáshoz képest kisebb mértékben.

Maximális akaratlagos ventilláció Az a levegőmennyiség, amely maximális frekvenciájú és mélységű be- és kilégzés mellett adott időegység alatt be-, ill. kilélegezhető, normál értéke 200 l/min. 1. táblázat: Az obstruktív és restriktív betegségekre jellemző paraméterek A légzési térfogatok mérése Spirométer A tüdő légtereinek vizsgálatára alkalmazott legelterjedtebb módszer a spirometria, mellyel a tüdő statikus és dinamikus volumenei is meghatározhatók, kivéve a reziduális volument. Egyszerűen kivitelezhető, különböző felépítésű lehet: ● Térfogatmérő spirométer – ide tartozik a vízfürdős harangspirométer, ill. a csúszós-dugattyús cilinder spirométer. Mindkettő a ki- vagy belégzett térfogatot méri az idő függvényében. ● Áramlásmérő spirométer – ilyen az ún. fűtött szál típusú módszer, melynek lényege, hogy az átáramló levegő a lehűléssel arányosan hűti az áramlástérben Kérdés levő fűtőszálat, melynek a lehűléssel arányosan változik az ellenállása. Ide Melyik paraméter nem tartozik az áramlásrezisztív spirométer is, melyben lamellált bordázat mérhető helyezkedik el, és az áramlás a Poiseuille-törvény alapján mérhető meg. spirometriával? Kivitelezése egyszerű, akár háziorvosi és szakrendelői ellátásban is alkalmazható. Legfontosabb indikációi: ● Tüdőbetegség (pl. COPD) felismerése ● A különféle tüdőbetegségek differenciálása ● A tüdőbetegség lefolyásának nyomonkövetése ● Tüdőbetegek preoperatív előkészítése Az alábbi három mérési módszer az FRC megállapítására alkalmas, melynek segítségével, a spirométerrel mért volumenek ismeretében a reziduális volumen kiszámolható: Testpletizmográfia A pletizmográfia lényege, hogy a beteg egy kabinban ül, és légzése során (ahogy a mellkas térfogata nő vagy csökken) változik a kabin nyomása. Több fajtája ismert, Magyarországon ezek közül a nyomáspletizmográf terjedt el. A testpletizmográf az FRC meghatározásakor a Boyle-törvényt alkalmazza, melynek lényege: pxV=(p+∆p)x(V+∆V). Hélium- és nitrogénkimosási módszer A kimosási módszerek lényege, hogy a nem szolubilis és a reakcióba lépő gázok esetében tömegmegmaradás áll fenn. A héliumkimosási módszer esetén a beteggel 10-18%-os héliumgázt lélegeztetünk be, majd megvárjuk, amíg a hélium kiegyenlítődik (ezt akkor értük el, ha 30 másodperc alatt a héliumkoncenrtáció kevesebbet változik, mint 0,02%). Ezután az FRC számolható: C1HexV1He=C2Hex(V1+FRC+Vd) A nitrogénkimosási módszer esetén a beteggel 100% oxigént lélegeztetünk be, és közben mérjük a kilégzett nitrogén koncentrációját. Amikor ez nullára esett, azt jelenti, hogy kimostuk a vizsgálat elején a tüdőben levő nitrogént. A vizsgálat során kilégzett levegő mennyisége és annak nitrogén-koncentrációja megadja a tüdőben levő levegő mennyiségét. Kérdés

A légzésfunkciós vizsgálat szerepe a perioperatív ellátásban Számos vizsgálat azt találta, hogy nem mellkasi műtét (tüdő-resectio, szívműtét) esetén a

Mikor javasolt a légzésfunkciós vizsgálat elvégzése a preoperatív ellátásban?

rutinszerűen végzett légzésfunkciós vizsgálat eredménye nem, vagy csak minimális mértékben korrelált a posztoperatív pulmonalis szövődmények megjelenésének mértékével, vagyis a légzésfunkciós vizsgálat ezekben az esetekben nem igazán hozott hasznot. A COPD és asthma bronchiale műtét előtti felismerése nagyon fontos, hogy a betegek a megfelelő műtéti előkészítést megkapják, azonban ezek a kórképek megfelelő anamnézis felvétellel és fizikális vizsgálattal az esetek többségében diagnosztizálhatók, ehhez nincs szükség légzésfunkciós vizsgálat elvégzésére. Légzésfunkciós vizsgálat elvégzése a preoperatív időszakban tehát elsősorban tüdőresectio és coronaria-bypass műtét előtt javasolt, illetve extrathoracalis műtétek esetén akkor, ha tisztázatlan eredetű dyspnoe áll fenn. A preoperatív vizsgálat során a teherbírás meghatározásakor a terheléses vizsgálat és vérgázanalízis eredményét, a diffúziós kapacitás értékét, és a légzésdinamikai vizsgálatok eredményét vesszük figyelembe.

Kérdés Tüdő-resectio Milyen légzésfunkciós Egy multicentrikus vizsgálat azt találta, hogy a betegek intrahospitális mortalitása 3,7% paraméterek esetén segment-resectio, 4,2% lobectomia, és 11,6% tüdő-resectio után. A fokozott mortalitás végezhetők el az egyes rizikótényezőinek a következő faktorok bizonyultak: életkor (>60 év), kiterjesztett tüdő-műtétek fokozott resectio, kardiális és tüdőbetegségek, valamint alacsony FEV1. rizikó nélkül? Ezek függvényében a spirometria a tüdő-műtét előtt álló betegek előkészítésének egy fontos lépése a már fentebb említett vizsgálatok mellett. Általánosságban elmondható, hogy terhelésre hypoxiás válasszal és hypercapniával rendelkező beteg, akinek alacsony az anaerob küszöbe és MET értéke kisebb mint 4, alkalmatlan pulmonectomiára, és valószínűleg lobectomia-ra is. Az operabilitás és a posztoperatív FVC meghatározására a következő képlet alkalmazható: Posztoperatív FEV1 = preoperatív FEV1x[1 – (1/19) x kioperált szegmentumok száma] + 250 ml Posztoperatív FVC = preoperative FVC x (1/19) x kioperált szegmentumok száma Korai posztoperatív FEV1 = preoperatív FEV1 x (100 – Rp – K) x Mp/100 Rp: a rezekálandó tüdőrész perfúziós hányada Mp: a rezekált oldal maradék perfúziója K: egy korrekciós faktor (0,37) A műtét elvégezhetőségének, illetve kiterjesztésének elbírálása szempontjából további fontos paraméter a preoperatív FEV1, mely jól meghatározza a pulmonalis „tartalékot” és előrejelzi ennél a műtéttípusnál a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának mértékét. ● ● ●

Ha a FEV1 > 2 l, akkor teljes pulmonectomia elvégezhető fokozott rizikó nélkül, további vizsgálat nem szükséges Ha a FEV1 > 1,5 l, akkor lobectomia esetén még nincs fokozott rizikó, további vizsgálat nem szükséges Ha FEV1 0,8 – 2 l közt van, az már fokozottabb rizikót jelenthet, és kiegészítő vizsgálatok szükségesek (ezek szükségessége a műtét kiterjesztettségétől is függ)

A vizsgálatok kiegészíthetőek vérgázanalízissel, farmakodinámiás és terheléses vizsgálatokkal, valamint a diffúziós kapacitás mérésével. Ha ez kisebb, mint 60 %, akkor az 24 %-os mortalitást jelent.

Ha a diffúziós kapacitás kisebb, mint 40 %, és a FEV1 határértéken áll az adott műtéttípus szempontjából, akkor a műtét nem végezhető el, ugyanis olyan mértékben nő a fokozott mortalitás esélye. Korábban az operabilitás határát jelentette, ha az előrejelzett posztoperatív FEV1 kisebb volt 0,8 l-nél. Néhány vizsgálat azóta azt találta, hogy ennél alacsonyabb értékek is elfogadhatóak, viszont ilyenkor már a műtét elvégzése nagy rizikót jelent. 2. ábra: A légzésfunkció értékelése Szívműtét A szívműtéten átesett betegek 90 %-nál figyeltek meg bal alsó lebenyi atelectasia-t a posztoperatív időszakban, mely növeli a mortalitást, és a kórházban töltött napok számát. Előfordulásának gyakoriságát emeli a n. phrenicus sérülése, a hosszú szívmotor-idő, az intrapleuralis tér megnyitása, az a. mammaria interna sérülése, és a hypothermiás cardioplegia. Összességében a szívműtét utáni pulmonalis szövődmények aránya 7,2 %. A preoperatív ellátás során végzett légzésfunkciós vizsgálat eredmény jól tükrözte a posztoperatív pulmonalis szövődmények előfordulását, azonban szívműtétek esetén egyelőre még nincsenek meghatározva azok az értékek, melyek alapján a műtét már nem végezhető el. Irodalom és internetes hivatkozások: Irodalom

1. 2. 3. 4. 5.

Lorx A., Pénzes I.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 1. kiadás 2004, Medicina, ISBN: 9632428838; 29-35., 61-62. old. R. Larsen, T. Ziegenfuss: Beatmung, 4. Kiadás 2009, Springer, ISBN-13: 978-3540-88811-6, 20-23. old. Barnes TA, Fromer L, Clin Interv Aging, 2011; 6:47-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066252/pdf/cia-6-047.pdf Quaseem A et al., Annals of Internal Medicine, 2006; 144:575-580. Yoder AM et al, Medscape Anesthesiology, 2011; http://emedicine.medscape.com/article/284983-overview#aw2aab6b2

IV./2.4.1. Dohányzás és anesztézia

Cél

Bevezetés

A dohányzás hatása

Pulsoxymeter

Kisérő betegségek

Leggyakoribb szövődmények

A fejezet célja, hogy felhívjuk a figyelmet a dohányzásból eredő fokozott perioperatív rizikóra, az anamnézis és az előkészítés fontosságára. Ezek ismeretében a hallgató képes lesz arra, hogy kiszűrje és fokozott figyelemmel kísérje e betegeket. A dohányzás a perioperatív szövődmények rizikó faktora. Elsősorban a pulmonalis, a kardiovaszkuláris és seb gyógyulási komplikációk lépnek fel gyakrabban, nő a perioperatív mortalitás e betegcsoportban. A dohányzás elsősorban nikotin bevitelt jelent. Ugyanakkor ismert, hogy a dohány egyéb káros anyagokat is tartalmaz, ezekből mintegy 43 carcinogen. Bár kevesebb szó esik a passzív dohányosokról, bizonyított, hogy náluk is több perioperatív szövődménnyel kell számolnunk. A dohányzás hatása a pulmonalis és kardiovaszkuláris rendszerre. 1. Nő a vérben a hemoglobinhoz kötött szénmonoxid mennyisége, ennek következtében csökken a szövetek oxigénellátása. A szénmonoxid negatívan befolyásolja a szív pumpafunkcióját is. A dohányosoknál alacsonyabb az artériás oxigén tenzió, ez az indukciónál desaturatióhoz vezethet. Fontos: a pulsoxymeter a COHb-t oxihemoglobinnak értékeli, ezért nem pontosan jelzi az oxigén saturatiot. 2. A nikotin megnöveli a szervezet oxigén szükségletét. Negatívan változik az oxigén szükséglet illetve az oxigén ellátás aránya. 3. A dohányzás a tüdőfunkciót befolyásolja: növeli a váladékszekréciót, csökkenti a légúti csillók mozgását, gátolva ezzel a tüdő tisztulás mechanizmusát, a váladék eltávolítását. 4. A dohányzás a kis légutak konstrikcióját okozza, ezáltal gyakrabban alakulhat ki az alveolusok kollapszusa. Ennek következtében gyakoribb a légúti infekcióra való hajlam, ez is növeli a perioperatív pulmonalis komplikációk arányát. 5. A dohányzók a fokozott légúti iritabilitas következtében érzékenyebben reagálnak a bronchiális ingerekre, így gyakrabban fordul elő bronchospasmus, laryngospasmus az anesztézia indukciónál,de egyéb pulmonalis komplikáció is felléphet az anesztézia alatt és után. 6. A dohányzás hatszorosára növeli a perioperatív pulmonalis komplikációkat. A perioperatív szövődmények pontosabb megítélése érdekében fontos ismerni a kisérő betegségeket is. Leggyakoribb az obesitas, hypertonia, ischaemiás szívbetegség, diabetes mellitus. Ezekre az anamnézis felvételénél ki kell térni. Lényeges továbbá a dohányzás megkezdésének ideje, a napi cigaretta mennyisége. Vizsgálatok igazolják, hogy az évi 60 doboz felett elfogyasztott cigaretta nagy mértékben növeli a perioperativ mortalitást. A leggyakoribb posztoperatív szövődmények: sebészi infekciók, pneumonia, thromboembolia, stroke. E betegeknél hosszabb kórházi kezelésre és a mortalitás növekedésére kell számítani. Perioperatív management a dohányosok esetében Részletes anamnézis felvétel, amely kiterjed a dohányzási szokásokra és a kísérő betegségekre. 2. Körültekintő fizikális vizsgálat, különös tekintettel a tüdő állapotára. 3. Mellkas rtg., légzésfunkciós –és vérgáz vizsgálat mindenképpen indokolt. 4. A pulmonalis előkészítés megtervezése. 1.

Dohányzás elhagyása

Nem teljesen egységes az álláspont a dohányzás elhagyásának ideje és a perioperatív szövődmények csökkenése közötti összefüggésről. Az utóbbi időben valamelyest módosult az ezzel kapcsolatos álláspont. Ami egyértelműnek tűnik, hogy minimum 8 héttel a műtét előtt elhagyva a dohányzást a pulmonalis szövődmények csökkenthetők. Amerikában mintegy 8-10 millió műtét történik dohányzó pácienseknél. Minden nem dohányzó héttel szignifikánsan csökkenthetőek a perioperatív komplikációk. A vizsgálatok alátámasztják, hogy a műtét előtt rövid ideig tartó abstinentia is eredményes a perioperatív komplikációk csökkentésében, köszönhetően a nikotin rövid eliminációs félidejének ( 30-60 perc). Ugyanakkor a kardiovaszkuláris érintettség okán a 6 hétre történő dohányzás elhagyás a javasolt. Természetesen számolni kell azzal, hogy a dohányosok nem képesek ilyen hosszú távú elhagyásra. Az utóbbi idők vizsgálatai azt igazolták, hogy már a 12-24 órás elhagyásnak is vannak előnyös hatásai. Ennyi idő alatt már a COHb szint is csökkenhet. Műtéti előkészítés Javasolt a tüdő infekciót krónikus bronchitisnek megfelelően kezelni. Javasolt: bronchodylatatorok adása, légzőgyakorlatok, illetve légzési-, mellkasi fiziotherapia végzése. Nagy rizikójú műtét esetén a vérgáz optimalizálása feltétlenül szükséges. Lényeges, hogy már a preoperatív teendők eldöntésénél és végzésénél a posztoperatív szakra is koncentráljunk. A dohányzás elhagyása miatt bekövetkező psyches hatások csökkentésére anxiolytikumok javasoltak a perioperatív szakban. Mindenképpen szükséges a kisérő betegségek egyensúlya is: mindenekelőtt a kardiovaszkuláris és az anyagcsere betegségeké ( ISZB, Diabetes mellitus). A dohányosok anesztéziájáról más fejezetben lesz szó, de itt is megemlítendő, hogy lehetőség szerint a helyi érzéstelenítés vagy a regionális anesztézia módszerek a választandók. Amennyiben általános anesztéziát választunk, az indukciónál lokális Lidocain alkalmazása javasolt. Hasonlóan nagy súlyt kell fektetnünk a preoxigenizációra! Összefoglalás: a műtétre kerülő dohányzó betegeknél a preoperatív szaknak különös jelentősége van. Itt az aneszteziológus meggyőző erejének a szerepe kiemelkedő. Minden dohányzásmentes hét (de már nap is) szignifikánsan csökkenti a perioperatív szövődmények számát. Irodalom 1. Nel M.R, Morgan M: Smoking and anaesthesia revisited Anaesthesia 1996, 51(4):309-311 2. Singh J.A., Houston T.K. et al: Smoking As a Risk Factor for Short-Term Outcomes Following Primary Total Hip and Total Knee Replacement In Veterans Arthritis Care &Research 2011, 63:1365-1374 1. Mills E, Eyawo O et al: Smoking Cessation Reduces Postoperative Complications: A Systematic Review and Meta-analysis The Ammerican Journal of Medicine 2011, 124:144-154 2. Miller R.D. – Editor: Anesthesia–2009, 7th Edition,Churchill Livingstone www.elsevier.com/permission

IV./2.5. A cardiovascularis terhelhetőség értékelése A szívbetegek, ezen belül elsősorban az ischaemiás szívbetegek számának növekedésével kell számolnunk a jövőben is. Ennek egyik okát az életkor hosszabbodása képezi. cardiovascularis A világban évenként 100 millió nem szívsebészeti műtét történik. 30 millió betegnél betegség cardiovascularis rizikófaktorokkal kell számolnunk, és körülbelül 3 milliónál jelentkezik kardiális szövődmény. A műtéti kockázatot növelő leggyakoribb szív-és érbetegségek: coronariabetegség, szívbillentyű betegség, szívizombetegségek, cardiomyopathia, szívritmuszavarok, hypertonia, perifériás érbetegség. Az aneszteziológia máig nem megoldott problémája a perioperatív ischaemia kivédése. Érthető tehát, ha a cardiovascularis terhelhetőség felmérése, a prediktív értékű vizsgálatok alkalmazása az aneszteziológusok egyik legfontosabb feladata. Több vizsgálat kimutatta, hogy a perioperatív szövődmények lényegesen csökkenthetők a megfelelő preoperatív vizsgálattal és előkészítéssel.

Rövid és hosszú távu kockázat

Funkcionális kapacitás

Perioperatív ischaemia

Megkülönböztetünk rövid távú (perioperatív) és hosszú távú cardiovascularis kockázatot. A vizsgálatok hosszú távú prediktív értéke fontos. A vizsgálatok lényege az ischaemiás szívbeteg felismerése. Rizikó indexek alkalmazása javasolt: Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999) /részletesebben a IV./.2.1. fejezetben/. A kardialis kockázat felmérésére javasol vizsgálatok: - EF meghatározás - Terheléses EKG - Stress echocardiographia - Myocardium scintigraphia Legfontosabb a funkcionális kapacitás felmérése. A terhelhetőség mértéke a perioperatív szövődmények legerősebb prediktora. Az amerikai és az európai Irányelvek alapján a vizsgálatok prediktív értéke: 1. 35% alatti EF esetén a nő a perioperatív kardiális kockázat 2. A terheléses EKG negatív prediktív értéke nagy, a pozitív prediktív értéke általános populációban alacsony, szívbetegeknél, különösképpen myocardium scintigraphiával kiegészítve ez fokozható. 3. A modern semi-quantitatív nukleáris kardiológiai vizsgálatok felvilágosítást adnak a szív kontraktilis állapotáról, a nem kontraktilis funkciókról, a szívizom életképességéről. A reversibilis perfusios defektus a kardiális szövődmények prediktora. 4. Invazív vizsgálatok : preoperatív revascularisatiot stabil betegnél lehetőleg ne végezzünk. Ha PCI indikált, fém stent esetleg csak PTCA javasolt Fém stent (BMS) esetén a várakozás 6 hét, optimalisan 3 hónap Gyógyszer kibocsájtó stent (DES) esetén a várakozási idő 12 hónap Fontos kérdés : megelőzhető a perioperatív ischaemia? Rizikó csökkentő gyógyszerelés: béta blokkoló, ACE inhibitor, statin, Aspirin A cardiovascularis terhelhetőség megítélésénél a szívbetegség súlyosságának meghatározása mellett fontos annak ismerete, hogy milyen kisérőbetegségekkel rendelkezik a patiens ( hypertonia, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, légzőszervi betegség, obesitas) valamint az, hogy milyen a tervezett műtét kockázata. A cardiovascularis terhelhetőség értékelésének új szemlélete: „Perioperatív kardiális rizikó felmérés” helyett „Perioperatív kardialis rizikó csökkentés”. 1.

Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update De Hert SG Eur J Anaesthesiol 2009, 26:449-457

Irodalom

2. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/120/21/e169

IV./2.5.1. Ischaemias prekondicionálás

Definíció

Történet, természetes adaptáció

Kísérletes körülmények, a jövő

Ischaemiás prekondicionálás alatt a szöveteknek olyan akut vagy szubakut stresszadaptációját értjük, amelynek folyamán egy vagy több rövid ideig tartó ischaemiás periódus jelentősen megnöveli a szövetek ellenálló képességét a következő, potenciálisan káros ischaemiás inzultussal szemben. Ennek legfontosabb gyakoralti következménye természetesen a szívizom és az agyszövet esetén van. Az evolúció során a szövetekben természetes módon is kialakult egy megelőző stratégia, azaz az egészséges szövetek hatékony, veleszületett stresszadaptációs képességgel rendelkeznek. A szívizom például többféle módon képes alkalmazkodni az ischaemiás stresszhez. A hosszú időn át, hónapokon, éveken keresztül ismétlődő ischaemia érrendszeri adaptációhoz vezet, amely kollaterálisok képződésével jár. A hosszú ideig tartó, enyhe ischaemia metabolikus (energiamegtakarító) adaptációt vált ki a szívizomban, amit szívizom-hibernációnak nevezünk. Felismertek egy igen hatékony védelmet biztosító, rövid ischaemiás epizódok hatására kifejlődő akut adaptációt is, amelyet ischaemiás prekondicionálásnak hívunk. Az ischaemiás prekondicionálás elnevezés ez esetben a myocardiumnak azt a képességét takarja, amellyel a szív a rövid ideig tartó szubletális ischaemiás stresszhez alkalmazkodni képes oly módon, hogy a következő, potenciálisan károsító ischaemiás periódusokkal szemben rezisztensebbé válik. A prekondicionálás protektív hatása két fázisban nyilvánul meg: a "klasszikus" prekondicionálás az ischaemiás stressz után percekkel jelentkezik, s három óránál rövidebb ideig tart. A prekondicionálás védőhatásának az úgynevezett második ablakát a lassúbb kezdet jellemzi, és 72 órán át figyelhető meg. A prekondicionálás szívizmot védő hatása az ischaemiás terület kiterjedését (azaz az infarktus területének nagyságát) mérsékli, az ischaemia hatására romló kontraktilis funkciót javítja, s az arrhythmiák gyakoriságát és súlyosságát csökkenti. Érdeklődésre tarthat számot, hogy a prekondicionálásra emlékeztető stresszadaptáció jelensége más szervekben és szövetekben is kimutatható, különösképpen a vázizomban, a vékonybelekben és az idegszövetben. Az ischaemiás prekondicionálás ígéretes klinikai stratégia lehet minden olyan esetben, amikor az ischaemiás inzultus kialakulása előre valószínűsíthető (például szív- és agyműtétek, valamint más, a stroke kockázatának kitett betegek). Az experimentális vizsgálatok szerint például szívműtétek során az inhalációs anesztetikumok hatásai emlékeztetnek az ischaemiás prekondicionálásra. Az inhalációs anesztetikumok akkor is csökkentik a reperfúziós károsodás mértékét, ha csak a reperfúzió idején adjuk őket. A fenti kísérletes eredmények klinikai alkalmazása további terápiás lehetőséget jelenthet az ischaemiás cardialis diszfunkció perioperatív kezelésében. További multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálatok szükségesek azonban ahhoz, hogy az inhalációs anesztetikumok kardioprotektív hatását a klinikai gyakorlatban is bebizonyíthassuk. Ischaemiás prekondicionálással elméletileg fel lehet készíteni, ellenállóvá lehet tenni az agyszövetet is. Az átmenetileg kialakuló tolerancia védelmet nyújthat a sejtkárosító hatásokkal szemben. A tolerancia kialakítását azonban jelentősen megnehezíti, hogy a védőmechanizmusokat már indukáló, de még nem károsító, valamint a már sejtkárosodást eredményező hypoxia/ischaemia sem időtartamában, sem súlyosságában nem áll távol egymástól. Ez pillanatnyilag lehetetlenné teszi a toleranciaindukció klinikai alkalmazását agyszövet esetén. Alternatív megközelítés lehet az olyan gyógyszeres kezelés, amely képes a tolerancia kialakulását elősegíteni, illetve a kis intenzitású prekondicionáló hatást felerősíteni. Ezekre a szerekre vonatkozóan jelenleg intenzív vizsgálatok folynak idegsejtkultúrán, agyszeleten és megfelelő állatkísérletes modelleken egyaránt.

Összegzés

Összegezve, az ischaemiás prekondicionálás ismert jelenség, de az ennek alapjául szolgáló

molekuláris mechanizmus még intenzív kutatás tárgya abban a reményben, hogy az ischaemiás szív és agy védelmére sikerüljön racionális terápiás megoldást találni. Irodalom

Irodalom A myocardium adaptációja a stresszhez kóros állapotokban. Kísérletes kutatási eredmények. Ferdinandy Péter LAM 2000;10 (9): 704-711. Az altatógázok prekondicionáló és kardioprotektív tulajdonságai. Székely Andrea, Breuer Tamás Ischaemiás prekondicionálás az agyban Nagy Krisztina, Domoki Ferenc, Bari Ferenc Szegedi Tudományegyetem, Élettani Intézet, Szeged Clin Neurosci/Ideggy Szle 2005;58(9– 10):305–313.

IV./2.6. A kisérőbetegségek jelentősége Kisérőbetegségek

Fogalom meghatározás

A jövőben számolnunk kell azzal, hogy egyre több idős, kisérőbetegségekkel terhelt páciens kerül műtétre. Ez növeli a perioperatív morbiditást, mortalitást. Nagyon fontos tehát a leggyakoribb kisérőbetegségek ismerete, azok felismerése és egyensúlyba hozása a műtét előtt. Kisérőbetegség fogalma: kisérőbetegségnek azokat a kórképeket nevezzük, amelyek kialakulásában az alapbetegség oki tényezőként szerepel. Így például obesitas esetén ki kell zárni/fel kell deríteni az alábbi leggyakoribb kisérőbetegségeket: hypertonia, ischaemiás szívbetegség, 2-es tipusú diabetes mellitus, alvási apnoe syndroma, hyperlipidaemia. Hasonlóképpen az ischaemiás szívbetegség sem önálló kórkép, mindig keresnünk kell az egyéb vascularis és anyagcsere betegségeket. A preoperatív vizsgálat egyik fő feladata tehát a kisérőbetegségek és azok súlyossági fokának megállapítása, a kockázat növelő hatás lehető megelőzése.

Kockázatot növelő kisérőbetegségek

Leggyakoribb, a műtéti – aneszteziológiai kockázatot növelő kísérő betegségek: kardiovaszkuláris betegségek diabetes mellitus pulmonalis betegségek vesebetegségek májbetegségek endokrin betegségek Bár a ritkábbak közé tartoznak, de súlyos perioperatív kockázatot jelentenek: véralvadási rendellenességek neuromuszkuláris betegség psychiátriai betegségek Akut infekció fennállása esetén elektív műtét nem jöhet szóba. A sebészeti betegséget is kisérheti, de egyéb, belgyógyászati oka is lehet az anaemiának, amelynek korrigálása szükséges lehet műtét előtt. A preoperatív vizsgálat az aneszteziológiai ambulancián történik /részletesen a IV./2.2. alfejezetben/, ahol a részletes anamnézis felvétel során derülhet ki, hogy a páciens milyen kisérőbetegségekkel terhelt, milyen gyógyszereket szed, amelyek interakciója az anesztéziában alkalmazott szerekkel káros lehet. Nagy segítséget jelent a preoperatív vizsgálatnál a kérdőív, amelyet a beteg nyugodt körülmények között tölthet ki és ez alapját képezi a további vizsgálatnak. A kérdőív tartalmazza a kisérőbetegségek mellett a korábbi érzéstelenítések során fellépett szövődmények felsorolását, az allergiát, a gyógyszerérzékenységet, a dohányzási és alkoholfogyasztási szokásokat, az alkalmazott gyógyszerek neveit és napi adagját. A fizikális vizsgálat után történik döntés a további szükséges vizsgálatokról, gyógyszer változtatásokról. A leggyakoribb és legnagyobb perioperatív kockázattal járó kisérő betegség az ischaemiás szívbetegség. Ezért fontos, hogy az aneszteziológiai ambulancia keretén belül lehetőséget tudjunk biztosítani az EKG, a terheléses EKG, az echocardiographia, a Holter és a légzésfunkciós vizsgálat elvégzésére.

IV./2.6.1. Anaemia A műtéti előkészítés szerves részét képezi a preoperatív laborvizsgálat, ezen belül is a teljes vérkép, a koagulációs paraméterek vizsgálata, valamint a vércsoportmeghatározás ellenanyagszűréssel.

Definíció

Preoperatív megfontolások Okok

Az anaemia fogalma viszonylag relatív, életkortól, előzetes, illetve adott betegségtől, műtéttől, klinikumtól is függ. Szigorúan véve anaemiának hívjuk normális hidráltsági állapot mellett a 10 g/dl alatti haemoglobin, illetve 30% alatti haematokrit értéket, melyek az oxigénszállítás szempontjából optimálisak. Bizonyos betegpopulációban megengedett az alacsonyabb haemoglobin, illetve haematokrit szint, így például fiatal, amúgy egészséges (főleg női) páciensek, krónikus vesebetegek, stb. esetén, ha a klinikai paraméterek (vérnyomás, szívfrekvencia, vizeletmennyiség, bőrszín, erőnléti állapot, stb.) normálisak. 7 g/dl haemoglobin, ill. 20%-os haematokrit érték alatt mindenképpen súlyos anaemiáról beszélünk, mely az esetek többségében korrekciót igényel, tekintettel az oxigénszállító kapacitás jelentősen csökkent mivoltára, valamint a szívre háruló következményes többletmunkára (pl. perctérfogat növekedés). Preoperatív megfontolások Mielőtt az anaemiás pácienst műtétre vinnénk, az anaemia mértékén kívül tisztában kell lennünk annak okával, illetve ellátási lehetőségeivel is. ● ha ismeretes konkrét vérzésforrás, nyilvánvalóan elsőrendű feladat a vérzés elállítása, konzervatív, vagy sebészi úton. Az ilyen esetekben individuálisan kell mérlegelnünk, hogy mikor visszük műtétre a beteget, általános állapotát, a vérzés ütemét, a várható vérveszteséget és az időtényezőt együttesen mérlegelvén. ● ha krónikus/belszervi betegség az oka az anaemiának, fel kell mérnünk, hogy milyen súlyos az anaemia mértéke, mióta áll fenn, mennyire adaptálódott már a szervezet, milyen a szervezet hidráltsági állapota, vannak-e és milyen szervi tünetei az anaemiának, milyen stádiumban van a kiváltó betegség, mennyi a műtét alatti várható vérveszteség, stb.

Mindezek alapján egyedileg kell eldönenünk, hogy rendezzük-e és milyen szintig az anaemiát, mielőtt a pácienst műtétre vinnénk. Mérlegelnünk kell ugyanakkor azt is, hogy milyen lehetőségeink vannak a további vérveszteség, vagy a hígulás okozta súlyosbodó anaemia kezelésére az intra- és postoperatív szakban. ● elektív, potenciálisan vérveszteséggel járó műtétek előtt 2-3 héttel a páciens saját vért adhat, amit majd a perioperatív időszakban szükségtől függően visszakap. Ennek az ún. autotranszfúziónak természetesen kizáró tényezője a Korrekció, ellátás preoperatív anaemia. ● ha nincs a páciens vérében irreguláris antitest és nem szükségszerű az intraoperatív vérzés, letétbe helyezhetünk számára csoportazonos vérkészítményt. ● minden egyéb esetben a páciens vércsoportjának és esetleges ellenanyagainak megfelelően megválasztott vérkészítményeket biztosítunk a számára szükséges Autotranszfúzió mennyiségben. ● általában nagyobb vérzéssel járó sebészi beavatkozások esetén igen hasznosan alkalmazhatóak a különféle sejtmentő (cell saver) eszközök, melyek segítségével az elvesztett vérmennyiséget sterilen összegyűjtve annak jelentős Csoportazonos vér hányadát rövid feldolgozást követően visszajuttathatjuk a páciensnek. Intraoperatív megfontolások

Választott vér Sejtmentők

Intraoperatív megfontolások

Az intraoperatív anaemia meghatározása valamivel szigorúbban értendő, tekintettel arra, hogy mind a műtét, mind a narcosis egy jelentős stresszfaktor a betegnek, amit eleve nagyobb oxigénigény és ezen felül hirtelen, jelentős volumen- és tenzióingadozások jellemeznek. Nagyon fontos tudnunk, hogy az anaemia/hypovolaemia kompenzatórikus klinikai tüneteit elfedhetik an anesztetikumok, analgetikumok keringést érintő mellékhatásai. Egészséges felnőtt egyének a keringő vértérfogatuk akár 20%-át is (10001500 ml) akutan elveszthetik anélkül, hogy kifejezett kompenzatórikus tüneteket produkálnának, főleg narcosis alatt. Az intraoperatív transzfúzió mérlegelésénél azt is figyelembe kell vennünk, hogy a csökkent oxigénszállítási kapacitás mennyire veszélyezteti betegünket. Ugyanazon haemoglobinérték például tökéletesen kielégítő lehet egy amúgy egészséges páciensnek, míg akutan transzport-ischaemiát provokáló egy koronáriabetegnek. Ha az akut vérveszteség nem haladja meg a keringő vértérfogat 20-30%-át, nincsenek kompenzatórikus tünetek, valamint súlyos társult betegségek, elegendő krisztalloid/kolloid infúzió adása az elvesztett volumenmennyiségnek, valamint az adott infúziós készítmények megoszlási tulajdonságainak megfelelően. Ha a fenti kritériumok nem teljesülnek, vér (és szükség szerint egyéb vérkészítmény) adására szorulunk a megfelelő előírások betartása mellett (ld. adott fejezet). Vizsgálatok folynak azirányban, hogy a kontrollált anaemia mennyiben befolyásolja a további vérzéshajlamot, sebgyógyulást, kórházban töltött ápolási napok számát. Bár ezen tényezők között még nem sikerült egyértelmű összefüggést találni, annyi bizonyos, hogy a szervfunkciók optimalizálásához sokkal inkább az adekvát mennyiségű keringő vértérfogat szükséges, mint egy adott haematokritkoncentráció.

IV./2.6.2. Véralvadási rendellenesség Ahogy korábban említettük, a műtéti előkészítés szerves részét képező preoperatív laborvizsgálaton belül a koagulációs paraméterek vizsgálata elsőrendű fontosságú mind az operáló sebész, mind az altatást, illetve a posztoperatív ellátást végző aneszteziológus szempontjából. Labor

A véralvadás komplex folyamatát e fejezet nem hivatott taglalni, a preoperatív szak alapvető véralvadási vizsgálatai közé a prothrombin érték, ennek standardizált származtatottja, az INR érték, az aktivált parciális tromboplasztin idő (PTI), valamint a thrombocytaszám, szükség esetén a thrombin idő (TI) és a fibrinogén érték tartoznak. Ismerten vérzékenységben szenvedő páciens esetén természetesen tudnunk kell a betegség pontos diagnózisát és birtokában kell lennünk a terápiának (gyógyszer, alvadási faktor, stb.), mielőtt műtétre, illetve invazív beavatkozásra kerülne sor.

Antikoagulánsok

Heparin

Kumarin

ASA Clopidogrel

Sürgős teendők

Ha ilyen betegségről nincs tudomásunk, végig kell néznünk a beteg által szedett gyógyszereket, mert az ismert alvadásgátlókon túlmenően (ld. alább) számos gyógyszerről tudjuk, hogy vérzékenységre hajlamosít. ● a vénás oldalon ható alvadásgátlók közül a frakcionálatlan heparin az aPTI/ACT értéket nyújtja meg, a tartós antikoagulálást biztosító kumarinszármazékok a prothrombin/INR értéket, az alacsony molekulasúlyú heparinszármzékok, az LMWH-k viszont nem okoznak egyértelmű laboreltérést. ● a főleg artériás oldalon ható thrombocytaaggregációgátlók (acetilszalicilátok, clopidogrel) szedése esetén szintén nem látunk eltérést, mivel azok a vérlemezkék funkcióját és nem a számát csökkentik A vénás heparin adását 4-6 órával a műtét előtt célszerű felfüggeszteni, ha ez nem megoldható, közvetlenül műtét előtt protamin adandó a páciensnek a normális aPTI/ACT eléréséig. Bizonyos műtéteknél, ahol a bevatkozás alatt is heparint kap a páciens (pl. szív-, vagy érsebészeti műtétek), nem kötelező a heparin preoperatív felfüggesztése, viszont igen szoros alvadáskontrollra van szükség a perioperatív időszakban. Kumarinszármazékok esetén célszerű 2-3 nappal a műtét előtt LMWH-ra (vagy szükség esetén vénás heparinra) átállni, emellett szorosan kontrollálni a prothrombin/INR (illetve aPTI) értékeket. Az utolsó adag LMWH-t a páciens 12 órával a műtét előtt kapja meg, normalizálódott preoperatív alvadási paraméterek mellett a műtét elvégezhető. Az acetilszalicilát-származékok szedését nem kell a műtét előtt felfüggeszteni, de a műtét reggelén kihagyandók. A clopidogrel szedését viszont 5-7 nappal korábban abba kell hagyni, akut beavatkozás esetén a perioperatív időszakban thrombocytakoncentrátum adandó a betegnek, de emellett is fokozott vérzéshajlammal kell számolnunk. Elektív esetben jut idő mindezen előkészületek elvégzésére, sürgős műtéti indikáció esetén azonban azonnali korrekciót kell kezdenünk. Mint már említettük, a vénás heparin ellenszere a protamin-szulfát, ekvipotens dózisban, laborkontroll mellett.

K-vitamin, FFP Kumarinizált beteg sürgős műtéte esetén K-vitamin származékok (konakion), illetve friss fagyasztott plazma (FFP) adandó. Az FFP a vérlemezkéken kívül az összes alvadási faktort, a fibrinolízis és a komplementrendszer faktorait tartalmazza, emellett albumint és fiziológiás dózisban immunglobulint is. Egy egység (kb. 200 ml) hozzávetőlegesen 7-10%-kal emeli a prothrombin szintet.

PCC

Ha nincs idő FFP adására, illetve a beteg rossz kardiális funkciója miatt nem tolerálja a nagyobb volument, alternatív, vagy akár kiegészítő megoldás a mennyiségre jóval kevesebb és gyorsabban ható alvadási faktor koncentrátum (prothrombin komplex koncentrátum, PCC) adása. A prothrombin komplex II, VII, IX és X faktorokat tartalmaz, indikációs köre az adott faktorok hiánya esetén is fennáll, dózisa 25-50 NE/kg, INR értéktől függően.

Thrombocytaszuszpenzió Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett átlagos testtömegű felnőttnek 8-12 NE thrombocytaszuszpenzió adandó, szükség esetén ismételhető. Az intraoperatív szakban jelentkező vérzésnél differenciálnunk kell, hogy az elsősorban sebészi, vagy alvadási problémából ered-e és első menetben ennek megfelelően ellátni. Nagy mennyiségű (>1 liter) vérveszteség után mindenképpen számolnunk kell alvadási zavarral is, az elvesztett faktorok és thrombocyták miatt. Általánosságban elmondható, hogy 5 E vörösvértest-koncentrátum transzfúziója után mindenképpen pótolnunk kell alvadási faktorokat is, primeren FFP majd thrombocytaszuszpenzió formájában. Ha van módunk rá, a részletes coagulogram nagyban segítségünkre lehet a további konzervatív vérzéscsillapításban az intraoperatív szak alatt. Igen ledált alvadási status mellett gyorsabb és effektívebb a vérkészítmények mellett a már említett prothrombin komplex adása. Fibrinogén Ha a plazma fibrinogén szintje 100 mg/dl alatt van, emellett azt feltétlen pótolnunk kell külön fibrinogén-koncentrátum formájában is. r-VIIa faktor Végül szólnunk kell egy speciális szerről, a rekombináns aktivált VII faktorról is (NovoSeven), mely szintén egy K-vitamin dependens glikoprotein. Indikációja nemcsak a haemophyliások esetén, illetve öröklött VII faktor hiánynál van, hanem „szerzett” hiány esetén is, azaz számottevő vérzésnél az egyéb alvadást elősegítő vérkészítmények, gyógyszerek mellett. Összegzésként elmondható, hogy az igen finom mechanikájú alvadási folyamat rendezettsége elengedhetetlen része a perioperatív időszaknak, így szorosan moitorozandó a lehetséges néhány beavatkozási út mellett.

IV./2.6.3. Diabetes mellitus Diabetes mellitus aneszteziológiai jelentősége

Diabetes mellitus formái

A diabetes mellitus az egyik leggyakoribb metabolikus kórkép, melynek incidenciája a fejlett országokban fokozatosan emelkedik. Jelenleg a felnőtt populáció kb. 5%-át érinti, azonban a műtétre váró betegeknél ez az arány már átlagosan 10%, bizonyos műtétek esetében (pl. szív- és érsebészet) pedig akár 80% is lehet. A diabetes egyike a mortalitást jelentősen (kb. 50%-al) növelő tényezőknek, így nem meglepő, hogy azonos beavatkozások kapcsán ezek a betegek átlagosan 45%-al több időt töltenek a kórházban mint nem cukorbeteg társaik. Egy 2009-ben végzett angliai felmérés során a műtéten átesett cukorbetegek 25%-ánál alakult ki hypoglycaemia a kórházi tartózkodásuk során. A hyperglycaemia hasonlóan veszélyes; a diabeteses ketoacidosis (DKA) mortalitása a múlt század elején közel 100% volt, mely ugyan jelentősen csökkent az 1920-as évek óta az inzulin felfedezésének köszönhetően, de még ma sem elhanyagolható, közel 5%. A valamivel ritkább hyperglycaemias hyperosmolaris szindróma (HHS, korábban hyperglycaemiás non-ketoticus kóma vagy HONC) intenzív osztályos mortalitása ma is közel 15%. I típus (20%): az immunrendszer mediálta forma, mely abszolút inzulin hiányhoz vezet. A betegek jellegzetesen nem tolerálják jól a hosszabb periodusokat külső inzulin bevitel nélkül. II típus (80%): felnőttkorban jelentkező forma, mely inzulin rezisztenciával jár. A betegek termelnek némi endogén inzulint és éhezés során metabolikus állapotuk általában javul.

● Hypo/Hyperglycaemia Diabetes mellitus ● Infectio (seb, tüdőgyulladás, hugyúti) perioperatív komplikációi ● Társbetegségek (micro és macrocirculatio zavara: hypertonia, ischaemiás szívbetegség (néma), cardiomyopathia, stroke, nephropathia, perifériás neuropathia, autonóm dysfunctio) ● Aspiratio (a cukorbetegek 50%-ánál elhúzódó a gyomorürülés) ● Dehydratio (hyperglycaemia okozta ozmotikus diuresis) ● Decubitus (neuropathia, obesitas, ágyhoz kötöttség) ● Gyógyszerelési hibák (pl. inzulin adagolás, komplex gyógyszer igény) ● Serum elektrolit zavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia)

A perioperatív időszakban az éhezés során a katabolikus állapot veszélye cukorbetegek esetében fokozott. Ez megelőzhető megfelelő mennyiségű (általában 180 g/nap) glukóz és inzulin intravénás adagolásával. A megkezdett infúzió folyamatos adagolása javasolt, mivel a katabolikus folyamatok már rövid (3-5 perces) megszakítás után is megindulhatnak. Az intravénás inzulin adagolás mellőzhető rövid éhezési időszak esetén (egy étkezés kimaradása), azonban ügyelni kell a hypoglycaemia elkerülésére.

Fokozott inzulin igény

Folyadékterápia célja diabeteses betegeknél

Az inzulin igényt növelő tényezők a túlsúly, hosszú műtéti idő, sepsis valamint a glucocorticoid kezelés. A műtéti stressz metabolikus változásokkal jár, a katabolikus hormonok túlsúlya illetve az átmeneti inzulin rezisztencia hyperglycaemiát eredményezhet. A folyadékterápia célja a serum vércukor szint 6-10 mmol/l (olykor 4-12 mmol/l) között tartása, a proteolysis, lipolysis valamint a ketogenezis megelőzése, intravascularis folyadéktér optimalizálása, valamint a serum elektrolit értékek

normalizálása. Az orális folyadékbevitel lehetőség szerint előnyben részesítendő. Intravénás folyadékpótláshoz - stabil vércukorszint mellett - az első választandó oldat a Ringer-Laktát. (N.B. korábbi ajánlások a 0.9% Natrium Chlorid oldatot preferálták a laktát tartalom miatt, azonban az elektrolit és folyadékterhelés miatt ez ma már nem javasolt). Csúszó skála esetén javasolt oldat az 5% glucose, 0.45% Nátrium Chlorid és szükség szerint 0.15-0.3% Kálium Chlorid tartalommal. (Magyarországon jelenleg a Rindex 5 oldat áll ehhez legközelebb). Preoperatív feladatok

● megfelelő kivizsgálás (BMI, vérnyomás, HbA1c, eGFR, vizelet ketontest) ● a diabetes megfelelő beállítása (HbA1c > 8.5% vagy hypoglycaemiás epizódok

esetén diabetológus segítségével) ● társbetegségek optimalizálása ● megfelelő betegtájékoztatás (személyre szabott pontos írásos instrukciókkal) ● a kórházi felvétel / tartózkodás megtervezése (megfelelő előkészületek mellett a műtét napján), lehetőség szerint első legyen a műtéti listán ● antidiabetikumok (orális és inzulin) adagolásának tervezése (ma már nem ritka egyes hosszabb hatású szerek változatlan adagolása a perioperatív időszakban) ● megfelelő aneszteziológiai módszer kiválasztása (egyéni folyadék terv, rövid hatású gyógyszerek, regionális anesztézia, „rapid sequence induction” mérlegelése, opiátok és egyéb bélmotilitást csökkentő gyógyszerek lehetőség szerinti kerülése) ● sebészeti módszer kiválasztása (minimálisan invazív, drain-ek kerülése) ● inzulin átállítási terv (mielőbbi visszaállítás saját diétára / gyógyszerekre) Sürgősségi műtétek

Természetesen sürgősségi műtéteknél az előkészületeknek csak egy része teljesülhet, emiatt ilyenkor a beteget fokozott figyelemmel kell követni mert nagyobb valószínüséggel igényelnek intravénás inzulin kezelést. Stressz hyperglycaemia kialakulhat korábban diabetes tüneteit nem mutató betegnél. Ezeknél a betegeknél a perioperatív morbiditás és mortalitás fokozott, ezért javasolt a hyperglycaemiát agresszívan kezelni. Az akut fázis lezajlását követően mért normál vércukor értékek esetén is indokolt a beteg kivizsgálása, diabetes szűrése.

Állandó sebességű glucose infúzió mellett a mért vércukor érték függvényében változó mennyiségű inzulin adagolás (adagoló pumpán keresztül). A vércukrot „Csúszó skála” vagy Variable Rate Intravenous szintet eleinte óránként, stabilizálódást követően ritkábban, de legalább 4 óránként Insulin Infusion (VRIII) ellenőrizzük. A hibák nagy része elkerülhető ha az inzulin és a glucose oldat adagolásra közös, másra nem használt intravénás katétert / centrál vénás szárat használunk. Előnye a vércukor szint szoros ellenőrzése magas kockázatú betegnél, hátránya azonban, hogy magas a munka-, illetve az eszköz igénye. „Alberti séma” vagy Glucose Kálium Inzulin (GKI)

Egy egyszerűbb, ám kevésbé pontos módszer az 1979-ben kidolgozott Alberti séma, mely során az eredeti leírás szerint 500 ml 10% glucose, 10 mmol Kálium Chlorid és 10-15 egység Actrapid keverékét adagolják 100 ml/h sebességel. Hátránya, hogy gyakran néhány óra elteltével eltérő összetételű oldatra kell váltani a vércukorszint, a folyadékháztartás zavara illetve a kálium szint változásai miatt.

Subcutan inzulin adagolás Amennyiben a beteg teljes napi inzulin igénye nem túl magas (<100 egység/nap), rövid hatású készítményre átváltható, gyakoribb, 4-6 óránkénti subcutan adagolással. A közvetlen a műtét előtti adagnak a megfelezése mérlegelendő. Összefoglalás A diabetes mellitus az anesztézia szempontjából egy meghatárotó szerepű betegség. Perioperatív ellátása a jelentős kockázat miatt komoly kihívást jelent. Megfelelő szakmai felkészültséggel, tervezéssel, műtéti előkészítéssel, összehangolt aneszteziológiai és sebészeti módszerekkel a szövődmények

előfordulása drasztikusan csökkenthető. Ajánlott irodalom: Dhatariya K et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med. 2012 Jan 31. doi: 10.1111/j.14645491.2012.03582.x. [Epub ahead of print]

IV./2.6.4. Endokrín betegségek Az endokrín betegségek preoperatív kivizsgálása kulcsfontosságú a biztonságos intraoperatív ellátás céljából. Az endokrín betegségek csoportjába nagyon sok patológia tartozik, ezek közül a gyakorlati relevanciával is rendelkezőket beszéljük át ebben a fejezetben. 1. Hyperthyreosis A betegek 99%-a primer hyperthyreosis (= pajzsmirígy túlműködés), nőkben 7-10x gyakoribb, a tünetei jól ismertek: tachycardia, pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, izzadás, tremor, hasmenés, gyengeség, szemtünetek. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: ● A pajzsmirígy működés felmérése: kardiovaszkuláris és idegrendszeri hatások ● A hangszalag funkció felmérése az esetleges n. recurrens sérülés tekintetében (jogi környezet!) ● A légúti deviáció / szűkület / elzáródás felismerése: mellkas rtg., esetleg trachea légsáv felvétel, de az esetek többségében a Mallampati vizsgálat elegendő. Nagyon fontos, hogy válasszuk külön az intubálási nehézséget és a légúti szűkületet! Előbbi esetben a nehéz intubálás eszköztárát kell bevetnünk, utóbbi esetben egy kisméretű endotracheális tubus elegendő lehet. A műtétet euthyreoid állapotban kell elvégeznünk. Mikor mondhatjuk, hogy euthyreoid a beteg? Akkor, ha a kardiovaszkuláris (tachycardia, verejtékezés) és a központi idegrendszeri (izgatottság, fáradékonyság) tünetek hiányoznak, azaz: ● Euthyreoid stádium ● A beteg nyugodt ● Keringése rendezett ● Pulzusszám <90/min, vérnyomás <140/95 Hgmm 2. Hypothyreosis A hypothyreosis tünetei aspecifikusak: fáradékonyság, letargia, hideg érzékenység, elhízás, száraz bőr. A diagnózis pajzsmirígy hormonszint méréssel állatható fel. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: ● Thyroxin pótlás (50-200 µg/nap); de csökkent dózist kell adni időseknek és szívbetegeknek azért, hogy a miokardiális ischaemia rizikója alacsonyabb legyen. ● A folyadékstátusz felmérése a hipotenzió rizikója miatt fontos; javasolt a preoperatív infundálás. A hypothyreoid betegek hajlamosak hiponatrémiára a csökkent szabadvíz clearance miatt, ezért mindenképpen izotóniás iv. folyadékpótlás javasolt. ● Egyéb autoimmun betegségek lehetnek jelen, pl. myasthenia gravis. 3. Hyperparathyreosis A tünetek ugyanazok, mint hipercalcémia esetében: dehidráltság, hányinger/hányás, székrekedés, izomgyengeség; megrövidült QT, megnyúlt PR; veseelégtelenség és magas Ca szint. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: ● Elsőként parenterális folyadékpótlás (3-4 liter fiziológiás sóoldat). ● Furosemid 20 mg 6 óránként (a vizelet kalcium ürítés növelésére). ● Gyógyszeres kezelés a csont Ca reabszorbció (=osteoclast aktivitás) csökkentésére: ○ Bisphosphonátok ○ Szteroidok ○ Calcitonin 4 IU/kg im/sc. 8-24 óránként ○ Trisodium edetate maximum 70 mg/kg/nap 4. Pheochromocytoma

A pheocromocytoma az összes hipertóniás betegnek kevesebb, mint 0,1 %-ban fordul elő, de súlyossága miatt különös figyelmet érdemel. Mikor gondoljunk rá? A klasszikus hármas tünetegyüttes (3 P, azaz: Pain=fájdalom, Perspiration=izzadás, Palpitations=szívdobogás) hiánya egy 21 000 betegen végzett vizsgálatban gyakorlatilag kizárta a diagnózist. Az előkészítésről általánosságban elmondható, hogy az alfablokkolók és az intravaszkuláris volumen helyreállítása jelentősen csökkenti a perioperatív szövődményeket; valamint, hogy a tachycardia és egyéb aritmiák béta-blokkolóval történő kezelése csak az alfa-blokkolók beállítása után adható, mert ellenkező esetben súlyosbodhat a hipertenzió mértéke. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: ● Alfa-blokkolók (phenoxybenzamine) a vérnyomás beállítására: cél a 180/90 Hgmm alatti érték, legalább 24 órán át a műtét előtt. ● Az alfa-blokkolók beállítása után intravénás folyadékpótlással helyreállítjuk a plazma volument. ● Béta-blokkolók az aritmiák és a tachycardia kezelésére. A labetalol nem ideális, mert gyenge az alfablokkoló hatása. ● Metyrosine adunk akkor, ha a betegnek áttétes daganata van és azoknak, akiknél súlyos tünetek állnak fenn. (A gyógyszer gátolja a katekolamin szintézist) Mikor mondhatjuk azt, hogy a preoperatív alfa-blokkolás megfelelő? ● Az artériás vérnyomás nem magasabb, mint 160/90 Hgmm legalább 48 órán át. ● Az ortosztatikus hipotenzió nem alacsonyabb, mint 80/45 Hgmm. ● Az EKG-n nem láthatók ST-szegment vagy T-hullám változások legalább két hétig. ● A kamrai extrasystoliák száma minimális (=kevesebb, mint 1 minden ötödik percben). 5. Cushing szindróma Külön kell választanunk a Cushing-kórt (ahol ACTH termelő hipofízis tumorral állunk szemben) a Cushingszindrómától; ez utóbbinál tartós szteroid terápia, vagy mellékvese hiperplázia által okozott fokozott kortizol szint okozza a problémát. A tünetei mindenki által jól ismertek: holdvilág arc, vékony bőr, hirsuitizmus, magas vérnyomás (60%), diabetes (60%), osteoporosis (50%), izomgyengeség és lassú sebgyógyulás. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: ● Nehéz intubálás felmérése: a nehéz intubálás oka egyrészt a holdvilág arc, de a magas BMI és a csökkent izületi mozgáskészség is szerepet játszik. ● Az alvási apnea gyakori, ezért a betegtől rá kell kérdezni, szokott-e napközben sokat szundítani. ● A testméret és az ödémás állapot miatt a vénás hozzáférés nehezített, ezt fel kell mérni. ● A Cushingoid betegek rendszerint érzékenyek: ragtapaszokra, nyomási pontokra, extrém hőmérsékletre. Ez utóbbi miatt mindenképpen figyelnünk érdemes az intraoperatív melegítésre. ● A Cushingoid betegeknek adni kell antacidokat és H2 receptor blokkolókat perioperatíven, mert a peptikus fekély előfordulása náluk sokkal magasabb. ● A Cushingoid betegek szintén rizikót jelentenek trombózis szempontból, ezért a korai mobilizálás előnyös. Rugalmas harisnya és alacsony dózisú heparin a perioperatív szakban csökkenti a trombózis rizikót.

IV./2.6.5. Vesebetegségek A vesebetegek felkészítése műtétre a betegek preoperatív állapotának felmérésével kezdődik. A pontos anamnézis, fizikális vizsgálat és a tájékozódó laboratóriumi vizsgálatok alapján már képet Bevezetés alkothatunk az alapbetegség és a kisérőbetegségek súlyosságáról és eldöntjük a további teendőket. A krónikus vesebetegség a tünetmentestől, a végállapotú betegségig terjed, a szükséges vizsgálatokat ennek megfelelően bővítjük. Akut veseelégtelenségben is sor kerülhet műtétre, a perioperatív stratégia ilyen esetben sem különbözik lényegesen. Az okokat funkcionális szempontból prerenalis, renális és posztrenális csoporba soroljuk Krónikus vesebeteg felkészítése műtétre Műtéti előkészitésnél figyelembe kell venni: ● A vesebetegség súlyosságát ● A kardiovaszkuláris kisérőbetegségeket és azok súlyosságát ● A tervezett műtét nagyságát, sürgősségét A beteg kivizsgálása, a műtéti teherbirás megitélése és a gyógyszerbeállitás a nefrológus, kardiológus segitségével történjék . A sebészeti kockázat becslésére az anamnesztikus adatokon és fizikális vizsgálaton alapuló ASA osztályozás használható.(részletes leirását lásd a IV./2.1. Kapcsolat fejezetben) Ennek alapján a vesebetegek ● ASA II - enyhe, tünetmentes vesebeteg (GFR: 50 ml/perc felett, kreatinin 177 umol/l alatt) enyhe kisérőbetegségekkel ● ASA III – közepes vagy súlyos vesebeteg ( GFR: 25-50 ml/perc, 5-25 ml/perc, kreatinin emelkedő) nehezen egyensúlyban tarható kisérőbetegségekkel ● ASA IV – akut dyalizist igénylő, életet veszélyeztető veseelégtelenség A perioperativ rizikó becslésére és a már meglévő veseelégtelenség súlyosbodásának prognosztizálására jól használható a Lee féle módositott kardiális rizikóindex. (a Lee féle kardiális index leirását lásd a IV./2.1. fejezetben) Kapcsolat

Fontos

Anamnézis, fizikális vizsgálat, alapvető vizsgálatok ● a vesebetegség természetére vonatkozó információk: akut vagy krónikus , funkcionálisan prerenalis, renális vagy posztrenális veseelégtelenség ● gyógyszerek- nephrotoxicitás? a kisérőbetegségek és azok súlyossága ● fizikális vizsgálat – exikáció vagy oedema jelei, pulzus, hallgatózással pangás, galoppritmus, has tapintása ( total retenció ?) ● minden esetben elvégzendő a mellkas Rtg, EKG, áttekintő hasi UH ● ha elegendő idő áll rendelkezésre: echokardiográfia, légzésfunkció, terheléses EKG ● Vizelet mennyiségi és minőségi vizsgálata : 0,5 ml/kg/óra alatt: oliguria (500 ml/nap) anuria, ha 100 ml/nap alá csökken. Oligo-anuria esetében a legegyszerűbb a posztrenalis okokat kizárni az anamnézis, fizikális vizsgálat és képalkotó eljárások segítségével (pl. BPH, kétoldali ureter okklúzió kismedencei tumor, vagy ureter kövesség miatt). ● GFR – glomerulus filtrációs ráta: az ismert GFR = UV/P képlet alapján. Normál értéke: férfiaknál 2,16 ml/s, nőknél 1,95 ml/s. A klinikai gyakorlatban a GFR jellemzésére endogén kreatinin clearence meghatározása szolgál. Kreatinin clearence =

1,23 (férfi) vagy 1,04 (nő) x (140-életkor) x testsúly szérumkreatinin (umol/l)

Folyadék- egyensúly, sav- bázis, ionháztartás rendezése

A krónikus vesebeteg megengedett folyadékbevitele - ha egyéb vesztéssel nem kell számolni - a vizelet mennyisége + 500 ml. Műtét előtt mindig normovolémiára törekszünk,.dialyzált beteget a tervezett műtét előtti napon – de legalább 12 órával előtte - művesekezelésben kell részesiteni. A jellemző ioneltérések oliganuria esetén a hyponatremia, hyperkalaemia, hypermagnesaemia, hyperphosphataemia és a hypocalcaemia.

Fontos

Hyperkalaemia kezelése Leggyakoribb elektrolit eltérés a hyperkalaemia.(se K 5,5 mmol/l felett ) Amennyiben nem sikerül konzervativ úton a kálium szintet gyorsan csökkenteni, 6,5 mmol/l feletti értéknél indokolt a dyalizis. Akut mútét esetén szükséges a hyperkalemia sürgős kezelése: ● Calcium gluconát 10 % -os 0,5 ml/kg, max. 20 ml ● 50-100 ml 4,2 %-os Na HCO3 10 perc alatt ( 1-2 mmol/ perc) ● 50 ml 40 % glukóz + 5-10 E Actrapid Insulin ● Resonium A - kationcserlő gyanta- 0,5 g/kg 8 óránként rectalisan vagy p.os, hatása azonban csak 8 óra múlva várható ● Refrakter hyperlakaemia esetén sürgős dialyzis (l. táblázat) Acidózis kezelése Gyakori laboratóriumi eltérés a metabolikus acidózis; alkalizálásra azonban csak pH = 7,2 alatt és /vagy se bikarbonát 12 mmol/l alatt van szükség ( NaHCO3-al) Kardiovaszkuláris kisérőbetegségek kezelése Igen gyakori a hypertonia, a vérnyomás optimalizálása műtét előtt alapvető. Fontos tudni, hogy a dialyzált beteg kardiovasculáris mortalitása 10-20-szorosa az egészséges popilációnak. Thrombocyta aggregáció gátlók szedésének preoperatív felfüggesztése indokolt. Pulmonális pangás esetén a lehetőségig kompenzálni kell a keringést. Urémiás pericarditis súlyos állapot, sürgős dialyzis indikáciját képezi, kizárására echokardiográfia.végzése kötelező! Légzésfunkció javitása. Pulmonális folyadékgyülem esetén a tüdő compliance csökken, az FRC csökken, romlik a ventilláció, perfúzió arány, mindez hypoxiához vezet. Kezelése: folyadékmegvonás, ha van vizelet kacsdiuretikum - etacrinsav (Furosemid) adása, progresszió esetén sürgős dialyzis szükséges. Hematológiai eltérések kezelése Jellemző a krónikus anaemia, mely többnyire jól tolerálható. Műtét előtt azonban mindenképpen törekedni kell a Hgb szint optimalizálására, mely egyéni elbírálást igényel! Általában elfogadható a 10 g/dl érték. Ha a Hgb szint a 8 g/dl alá esik, gyors rendezésre a transzfúzió szolgál, egyébként a humán rekombináns erythropoetin a választandó, hatásának kialakulásához azonban legalább 2 hét szükséges. Uraemiás vérzékenység minden esetben jelen van, oka részben a thrombocyta funkció zavara, a Willebrand faktor aktivitás károsodása és az érfal törékenysége. Amennyiben a TAGG feltétlenül fontos, a clopidogrel elhagyandó! Desmopressin 0,3 ug/kg adagban alkalmazva elősegiti a Willebrand faktor és a VIII faktor felszabadulását az endothelből, ezért a perioperatív szakban adagolása javasolt. DVT profilaxisban alkalmazott LMWH- a vesén keresztül ürül – csökkentett dózis adandó. Gastrointestinális kisérőbetegségek kezelése Az urémiás beteg étvágytalan, alultáplált, gyakori a stressz ulcus, haemorrhagias gastritis és az urémiás colitis. Kiemelkedő jelentőségű a preoperativ roborálás, protonpumpa gátlók, H2 blokkolók adagolása, a gastrointestinális vérzés megfelelő kontrollja.. Endokrin zavarok

Hyperparathyreosis , csont demineralizáció gyakori állapot, hypocalcaemiával hyperphosphataemiával . Csökkent glukóz tolerancia és insulin rezisztencia is kialakulhat. Infekció kontroll A károsodott leukocyta funkció, a több szervre kiterjedő funkciózavar minden műtét típusnál indokolttá teszi az antibiiotikum profilaxist a dyalizált betegekben 20-70 %-ban vannak jelen különböző infekciók, okozói és fenntartói lehetnek pl. a centrál véna kanül,állandó hólyagkatéter. Antibiotikumot lehetőleg tenyésztés alapján válasszunk, a kreatinin clearencehez illesztett dózisban., kerüljük a nephrotoxikus antibiotikumok adását. Táblázat. A sürgős preoperatív dyalízis indikációi Progresszív hyperkalaemia – se K 6,5 mmol/l felett Jelentős folyadéktöbblet (emelkedő CVP, pulm. pangás, perifériás ödéma) Gyorsan romló vesefunkció : kreatinin clearence lecsökken 15-20 ml/min-re kreatinin emelkedés: 100 umol/l/nap felett ● Karbamid gyors emelkedése : 25-36 mmol/l ● Urémiás pericarditis - pericardiális tamponád és vérzés veszélye fokozott ● Súlyos metabolikus acidózis - pH < 7,2 mmol/l ● ● ●

Ajánlott irodalom

Irodalom: 1. Romics I: Az urológia tankönyve 2006 2. Pénzes I : Aneszteziológia és intenzív terápia, 1998 3. Bogár L : Aeszteziológia és intenzív terápia, 2009 4. Stuart P, Harris D.: Anaesthesia and chronic renal failure

IV./2.6.6. Májbetegség A májelégtelenséget hiperdinámiás keringés jellemzi: a szisztémás vaszkuláris rezisztencia alacsony, a perctérfogat magas. A vérnyomás alacsony, vagy a normál érték alsó határán van. A cirrhotikusan átépült máj magas vaszkuláris rezisztenciája miatt kialakult portális hipertónia a belek vénás pangását idézi elő. A véráramlás lelassul, kialakul egy helyi keringési elégtelenség, amely miatt lokális vazodilatátor metabolitok szaporodnak fel az érpálya volumenét tovább növelve. A vértérfogat jelentős része a splanchnikus területre koncentrálódik, amely az alacsony rezisztenciájú porto-szisztémás shöntök kiépülésével a májat megkerülve a fiziológiásnál gyorsabban jut vissza a szisztémás keringésbe. A nagyvérkör többi része a relatív vagy abszolút hipovolaemia, az alacsony vérnyomás és a magas szervi vaszkuláris rezisztencia miatt alacsony áramlástól szenved (agy, vese, végtagok).

Kérdés

A vese autoregulációs mechanizmusai kezdetben kivédik a fent részletezett okok miatt adódó alacsony áramlást (prosztaglandin alapú vazodilatáció). Ha a vese kompenzációs mechanizmusai kimerülnek vagy túlterhelés alakul ki, kialakul a hepato-renalis szindróma (HRS). A tüdő vérbőségének és a szplanchnikus területekről származó vazoaktív anyagok helyi hatásának tulajdoníthatóak a hepato-pulmonalis és a portopulmonális szindrómák. Az állapothoz kapcsolódó neuroendokrin válasz (RAAS, szimpatikus idegrendszer, vazopresszin) miatt az állapot állandósul.

Krónikus májbetegség esetben a beteg aneszteziológiai értékelése számos társszakma Van-e a szervezetnek vizsgálati eredményeit felhasználva az ambulancián történik. Az egyes szerveket, akkora „tartalék” szervrendszereket külön-külön értékeljük, ezt követően történik a „szintézis”, amely során kapacitása, hogy a döntünk a recipiens műtéti alkalmasságáról. beteg a műtéti megpróbáltatást és a Infekció kizárásában segíthet a fertőzés klinikuma, a képalkotók, a tenyésztési posztoperatív eredmények, ezen túl a PCT, a fehérvérsejt szám. A CRP szintézise a májelégtelenséggel időszakot sikeresen arányosan csökken ezért alacsony érték nem zárja ki az infekciót. átvészelje? Hepatikus enkefalopátiában az ammónián túl a SIRS szerepe meghatározó (SIRS=vér Kérdés agy gát áteresztőképességét növelése). Posztoperatív időszakban a napok alatt oldódó tudatzavarra, a gyenge kooperáció miatt hosszabb műtét utáni gépi lélegeztetésre kell Milyen a számítanunk. perioperatív időszakban várható Cirrhotikus kardiomiopátia, azaz a májcirrhosishoz társuló relatív szívelégtelenség, műtét speciális terápiás alatt az operatív terhelésre adott abnormális kardiális válasz: az egyébként hiperdinámiás igény? keringés mellett terheléskor csökkent szisztolés - diasztolés diszfunkció, vezetési zavar illetve csökkent frekvencia emelkedés jellemzi, ezen túl a perctérfogat nem növekedik lényegesen volumenpótlásra vagy inotrop szer együttes adására sem. Szűrése szív UH vizsgálattal történik: E/A<1…stb [[ 1_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: Cirrhotikus kardiomiopátia, forrás: Moller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 2002;87:9-15 doi:10.1136/heart.87.1.9 ]] Koagulopátia oka a csökkent faktorszintézis, a fibrinolitikus rendszer aktivált elemeinek csökkent clearence, a hypersplenia és csontvelő diszfunkció miatti alacsony trombocita szám jellemzi. A koagulációs-fibrinolitikus rendszer tartalékainak, a pro és anti – koagulációs illetve a pro és –anti fibrinolitikus egyensúlyok felmérése szükséges. Az AIH, PBC, PSC, Budd Chiari, NASH kórképekhez prokoagulációs állapot a többi

etiológia esetén antikoagulációs állapot jellemzi a krónikus májbeteget. Szűrése ACT, APTI, PT, fibrinogén , kvalitativ vérkép segítségével történik. Látens légzési elégtelenség restrictív jellegét a nagy mennyiségű ascites okoza, amely magas rekeszállást eredményez, a pleuralis folyadék gyülem gyakori, a tüdő folyadéktartalma emelkedett, ehhez társulhat még hepato-pulmonalis szindróma is. Gyakori a metabolikus acidózis respiratorikus kompenzációval. A restriktív légzészavar és a hiperventilláció a légzési munkát növeli. Szűrése fizikális vizsgálattal, mellkas rtg., légzésfunkció segítségével történik Portopulmonális hipertonia a portalis hipertóniához társuló pulmonális hypertonia amelyet a pulmonális hipervolémia és a magas PVR (pulmonális vaszkuláris rezisztencia) jellemez. Rutin vizsgálat: a pulmonális arteriás középnyomás (MPAP) transthoracalis echocardiográfiával történő becslése a jobb kamrai méretekkel együtt (jobb kamra nyomás x 0,6 + 2). Ha MPAP > 35 Hgmm és/vagy a jobb kamra mérete 35–40 mm fölött van, jobb szívfél katéterezés és funkcionális teszt végzése (sildenafil per os vagy prosztaciklin inhaláció) szükséges. Ha a funkcionális tesztet követően MPAP 35 Hgmm alá kerül, az elváltozás reverzibilis, tartós terápia alkalmazható perioperatív időszakban. Ha MPAP nem vihető 35 Hgmm alá, a műtét halálozása extrém magas. [[ 2_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 2. ábra: Portopulmonális hipertonia szűrése májbetegeken ]] Hepatopulmonális szindróma klinikailag az artériás oxigenizáció és a dyspnoe javulását jelenti, miközben a beteg függőleges helyzetből vízszintesbe kerül. Jellegzetes tünete tehát az ortodeoxia és platypnoe. Alacsony PVR és shönt keringés jellemzi, alacsony PaO2-val. A szűrővizsgálata álló vagy ülő helyzetben végzett pulzoximetriás vizsgálat: ha SatO2 ≥ 95%, további vizsgálat nem szükséges, de ha a SatO2 ≤ 94%, álló/ülő és fekvő helyzetű artériás vérgáz vizsgálat szükséges a szindróma identifikálásához és súlyosságának megítéléséhez, esetén 100 %-os belégzési teszt alkalmazása szükséges lehet. Ha PaO2 < 55 Hgmm-nél körlevegőn álló/ülő helyzetben a szervezet adekvát oxigenizációja nem biztosítható a műtétet követően csak hosszan tartó lélegeztetéssel. [[ 3_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 3. ábra: Hepatopulmonális szindróma szűrése májbetegeken ]] Hepatorenális szindróma oka, hogy a májbetegség vaszkuláris dekompenzációja mellett a vesék vazokonstrikció és hipoperfúzió következtében kialakult funkcionális elégtelensége. Két típusa ismert: az I. típusban a szérum kreatinin koncentráció legalább a kétszeresére emelkedik két héten belül és eléri vagy meghaladja 221 μmol/l–t . A II. típusban a szérum kreatinin szintjének emelkedése lassúbb, értéke > 133 μmol/l, lényegében nem csökken kezelésre. A II típus jobb prognózisú. Child-Pugh (CP) score enkefalopátia, aszcitesz a súlyossági score-ba történő alkalmazása szubjektivitásuk miatt aggályos. (a 7-es vagy ennél magasabb CP score 90%-os vagy kevesebb esélyt jelent az egy éves túlélésre.) Meld score MELD=3,78xln(bilirubin(mg/dl))+11,2xln(INR)+9,57xln(kreatinine(mg/dl))+6,4

Irodalom Firth J, Newton JL. Autonomic dysfunction in chronic liver disease. Hepatic Medicine: Evidence and Research. 2011;3:81.

Irodalom

Hannaman MJ, Hevesi ZG. Anesthesia care for liver transplantation. Transplantation Reviews. 2011;25:36. Martinez-Palli G, Cardenas A. Pre operative cardio pulmonary assessment of the liver transplant candidate. Annals of Hepatology. 2011;10:421.

IV./2.6.7. Neuromuscularis kórképek A neuromuscularis kórképek csoportjába sorolt betegségek heterogén jellemzői ellenére aneszteziológiai szempontból bizonyos általános megfontolásokat érdemes kiemelni. Gyermekkorban különös jelentősége lehet például az első altatás idejéig klinikai tünettel nem járó myopathia-nak. Felnőttkorban, jól kezelt kórképek esetében, a betegek megtanulnak együtt élni a tünetekkel, így az első ránézésre jó általános állapot olykor megtévesztő lehet. Preoperatív vizsgálat

Légzésfunkció

A preoperatív kivizsgálás elsődleges céljai: ● (lehetőség szerint) a pontos diagnózis tisztázása, ● a kórképpel társuló tünetek részletes felmérése, ● aneszteziológiai terv felállítása ● posztoperatív ellátás tervezése ● a beteg teljes körű tájékoztatása a kockázatokról / szövődményekről Különös jelentőséggel bír a légzésfunkció vizsgálata, mert ez sok esetben prediktív értékű a postoperatív lélegeztetés valószínűsége szempontjából. Példaképpen a myasthenia gravis esetében az FVC < 2,9 l, társuló chronicus légzőszervi betegség, magas dózisú kezelés, illetve >6 éve fennálló kórkép a tartós gépi lélegeztetés esélyét előre jelezhetik. A légzés depresszió elkerülésére fokozottan ügyelve, a célzottan alkalmazott premedikáció a betegek megnyugtatásával, a műtéti stressz csökkentésével jelentősen hozzájárulhat az acut exacerbatiók elkerüléséhez.

Premedicatio Az alábbi általános aneszteziológiai problémák jelentkezhetnek a neuromuscularis kórképekben szenvedő betegek esetében: Neuromuscularis kórképek aneszteziológiai kihívásai

Légzőszervi – dysmorphia miatt nehéz-légút, obstruktív alvási apnoe, scoliosis okozta restriktív tüdőbetegség, légzőizom / garatizom gyengeség okozta légzési elégtelenség Keringési rendszer – Autonom dysfunctio, cardiomyopathia, kóros ingerület-vezetés, vagy metabolikus eltérések okozta vezetési zavarok Metabolikus – Elektrolitzavarok (Na, K, Mg, Ca, Cl ionok eltérései) tartós izomkontrakciót okozhatnak, ami rhabdomyolysist és myoglobin szint emelkedést eredményez. Az elektrolitzavarok gyors rendezése rendkívül fontos. Gastrointestinalis – Elhúzódó gyomorürülés Hőháztartás zavarai – Myotoniák esteén a hyperthermia, dystrophiák esetén hypothermia veszélye fokozott. Hypothermiában izomspazmus, rhabdomyolysis és elhúzodó izomrelaxáns hatás előfordulhat. Myotoniás contractio – A hyperaktív izmok tartós contractióját (pl. masseter spazmus) okozhatja gyógyszer (succinyl-cholin, cholinesterase gátlók, opioidok), hőmérséklet-, pH-, vagy az osmolaritás változásai valamint a remegés. Malignus Hyperthermia – Egyes kórképek (King Debenborough szindróma, Evans myopathia és Central Core betegség) egyértelműen összefüggésbe hozhatók az MH iránti fokozott érzékenységgel, míg más kórképek szerepét vitatják. A szoros megfigyelés és a fokozott éberség mellett a korai jelek észlelhetőek. Tapasztalatok alapján a dantrolen nem MH okozta hypermetabolikus tünetek kezelésére is sikerrel alkalmazható. Postoperatív ellátás – Extubálás csak a preoperatív izomerő teljes visszatérésekor kisérelhető meg, a magas légúti szövődmények miatt e betegek gyakran kerülnek postoperatív őrző / intenzív osztályra, olykor csak megfigyelés céljából is. Vizelet myoglobin, serum CK szint összehasonlítása a preoperatív értékekkel indokolt lehet. Kórélettani felosztás alapján a vázizomzat rendellenes működését eredményezheti a

motoneuron, a neuromuscularis junctio, a sejt-mátrix, az ion-csatorna valamint egyes metabolikus eltérések is. Motoneuron Betegség Felosztás

Egyes gyakoribb kórképek: Motoneuron betegség

Peripheriás neuropathiák

Myasthenia gravis

Amyotrophiás lateralsclerosis, Spinalis-, Spinalis-bulbaris Muscularis Atrophia Peripherias Neuropathia Charcot-Marie Tooth, Friedreich ataxia, Dejerine-Sottas Neuromuscularis Junctio Myasthenia Gravis, Eton-Lambert, Congenitalis Myasthenia Szindróma Muscularis Dystrophia Duchenne, Becker, Limb-Girdle, Fascio-scapulo-humeralis, Emery-Dreifuss, Oculo-pharyngealis, Distalis, Congenitalis Dystrophia Myotonica Metabolicus és Laktát-dehidrogenáz hiány, Karnitin hiány, Mitochondrialis Mitochondriális Myopathia, Phosphofructokináz hiány, Savi-maltáz hiány, Myopathiák Phosphorylase hiány, Debrancher enzimhiány Nem dystrophias Myotonia Congenita, Paramyotonia Congenita, Periodikus Myotoniák Paralysis, Myotonia Fluctuans, Central Core betegség A motoneuron betegség elsősorban sporadikus (de lehet örökletes, vagy szerzett) degeneratív károsodása a motor neuronoknak. Az elváltozás szintjétől függően (alsó illetve felső) alakul ki a harántcsíkolt izom denervációja, spasticitás illetve izomatrophia. Az általános izomgyengeség mellett a post-synapticus receptorok fokozott érzékenysége miatt életveszélyes hyperkalaemia alakulhat ki depolarizáló izomrelaxáns adása esetén, a nem-depolarizálókkal pedig elhúzódó hatás jelentkezhet. Egyes gyógyszerekkel (baclofen, benzodiazepinek, dantrolen) az izomspasticitás csökkenthető. A peripheriás neuropathiák gyakran társulnak egyes kórképekhez, pl.: diabetes mellitus, autoimmun kórképek (Guillian-Barre), de jelentkezhetnek kritikus állapotú betegnél (CIP), toxicus, fertőzéses vagy akár veleszületett formában is. Jellemzően flaccid paralysis, sensoros tünetek vagy polyneuropathia figyelhető meg. Az autonóm dysfunctio, más esetekben pedig cardiomyopathia jelenthet komoly aneszteziológiai kihívást. Regionális technikáknál rendkívül fontos a preoperatív neurológiai státusz pontos dokumentálása. A myasthenia gravis a vázizomzat gyengeségével és kimerülésre való fokozott hajlammal jellemezhető autoimmun (szerzett) kórkép, melyet a neuromuscularis junctio nikotinos acetyl-cholin receptorai ellen termelődő antitestek okoznak. Igen változatos lehet megjelenése mind kialakulásának ideje, mind az érintett izmok tekintetében. A tünetek jellemzően pihenésre átmenetileg javulhatnak. A légzőizmok a betegek 15-30%nál érintettek, emellett gyakran a szemmozgató-, rágó-, nyelő-, mimikai, valamint a végtagizmok gyengesége is megfigyelhető. Idővel a betegek 85%-ánál generalizált tünetek jelentkeznek. Újszülötteknél a kórkép átmeneti jelleggel is kialakulhat. Fiatal hölgyeknél és idősebb férfiaknál tipikusan gyakoribb az előfordulásuk. A kezelés fiatalkorban lehet a thymus eltávolítása, felnőtteknél enyhébb esetekben cholin-esterase gátló, ritkábban immunmoduláló kezeléssel történhet. A tünetek súlyosságát az Ossermann beosztás szerint osztályozzák (I-IV). A betegek életkilátásai megfelelő kezelés mellett ma már igen jók, azonban a gyógyszerek alul-, vagy túladagolása, esetleg egyéb kiváltó ágensek (pl. egyes antibiotikumok, antarrhythmiás szerek, izomrelaxánsok, stb.) myastheniás vagy cholinerg krízist okozhatnak. Ezek általában váladék-retentioval, bronchospasmussal kezdődnek, majd légzési elégtelenséghez, cyanosishoz vezetnek. Edrophonium adása segíthet a két diagnosis elkülönítésében. A krízis tüneti kezelése mellett immunsupressio, intravénás immunoglobulin és plazmaferesis mérlegelendő. Ajánlott irodalom: Allman KG, Wilson IH. Oxford Handbook of Anaesthesia. Chapter 11: Neurological and muscular disorders. (p229-265). Oxford University Press, 2nd edition 2006.

Ajánlott irodalom

Ross N, Marsh S. Neuromuscular disorders and anaesthesia. http://totw.anaesthesiologists.org/2009/03/23/neuromuscular-disorders-and-anaesthesia126/

IV./2.6.8. Pszichiátriai betegség IV./2.6.8.1. Pszichiátriai betegek jellemzői A pszichiátriai betegségek a hangulati zavarokat (depresszió, bipoláris betegség, obszesszív-kompulzív betegség, stb.), pszichotikus zavarokat (skizofrénia, skizoaffektív zavarok, stb.) illetve a kognitív zavarokat (mentális retardáció, demencia, organikus agyi betegség, stb.) foglalják magukba. Aneszteziológiai jelentőségük nem csak azért nagy, mert a populáció jelentékeny hányadát érintik, hanem azért, mert ezen betegek egy része gyakrabban kerül műtétre és perioperatív rizikójuk fokozott. A pszichiátriai betegek, és főképp a skizofrén betegek jellemzője a magasabb cardiovascularis komorbiditás, gyakoribb sebészi beavatkozási igény, gyakoribb postoperatív szövődmény (pl. a skizofrének 28%-ában alakul ki postoperatív ileus) és mortalitás, magasabb fájdalomtűrő képesség (pl. skizofréniában 60%-kal kisebb fájdalomcsillapító igény), a postoperatív hypadrenia, autonóm idegi diszfunkció és termoregulációs zavar. IV./2.6.8.2. Preoperatív felmérés A pszichiátriai betegek aneszteziológiai megítélése szempontjából a kulcsfontosságú kérdések a kognitív képesség felmérése, a tájékozott beleegyezés ill. a gyógyszerelés perioperatív módosításának igénye. A kognitív képesség felmérése kritikus kérdés, mivel a preoperatív kooperáció megléte jelentősen befolyásolja a műtétek utáni gyógyhajlamot (pl. fizioterápia végzése, gyógyszer szedési compliance) és így azok riskbenefit megítélését. A szervtranszplantációs programok például ezért pontos preoperatív pszhichiátriai felmérést is tartalmaznak. A kognitív képesség ezen kívül postoperatív delírium gyakoriságát is elővetítheti (pl. demenciához kötött fokozott kognitív zavarnál gyakoribb a delírium). A kognitív képesség vizsgálata történhet Mini-Mental State vizsgálattal, de gyakran az aneszteziológiai ambulancián kitöltött személyes adatokat tartalmazó adatlap szolgáltatása is mérvadó. A tájékozott beleegyezés képessége azon alapszik, hogy az adott beteg ki tudja fejezni az igényeit, megérti a helyzetet és következményeket, illetve racionális döntést képes hozni. Krónikus pszichiátriai betegeknél gyakran már van megbízott gondviselő, de akut esetekben illetve valamilyen organikus zavarhoz kötött tudatzavar kapcsán a beszámíthatóság eldöntése pszichiátriai felmérést igényel. A műtétre kerülő betegek több mint 40%-a szed krónikusan vagy intermittálóan valamilyen pszichotróp szert (ez főleg benzodiazepint illetve különböző antidepresszánsokat jelent), de kb. 10%-ban egyszerre többet is. Tekintve, hogy ezen szerek jelentős része komoly interakciót mutat más gyógyszerekkel ill. különböző aneszteziológia technikákkal, valamint, hogy elhagyásuk elvonási tüneteket illetve az alapbetegség dekompenzálódását okozhatja, a pszichiátriai szerek perioperatív módosítása mindig mérlegelés tárgyát kell, hogy képezze. IV./2.6.8.3. Pszichotróp szerek perioperatív alkalmazása Általános szabály, hogy a számos interakcióval rendelkező szerek (MAO inhibitorok - MAOI, triciklikus antidepresszánsok - TCA, antipszichotikumok) elhagyandóak a perioperatív időszakban, hacsak nem nagy a rizikó a pszichiátriai betegség dekompenzálódására. Ennek megítélése pszichiátriai konzílium feladata. Ezzel szemben a relatíve stabil állapotú, szelektív szerotonin reuptake gátlókat (SSRI) vagy benzodiazepint (BZD) szedő betegeknél az elhagyás nem javasolt, mert ezen gyógyszerek mellékhatásaiból származó veszélyek csekélyebbek, mint az elhagyásukból adódó esetleges hátrányok. A krónikusan szedett pszichiátriai gyógyszerek ismerete fontos, mivel mellékhatásaik a perioperatív időszakban károsak lehetnek, illetve a megfelelő aneszteziológiai technika megválasztását is befolyásolhatják. Ábra: Pszichotróp szerek aneszteziológiai vonatkozásai Gyógyszer

Mellékhatás

Interakciók

Aneszteziológiai jelentősség

Preoperatív elhagyás

Megvonási veszély

SSRI TCA

Hipertenzió, vérzési Warfarin zavar, SIADH Hosszú QT, Katecholaminok hipotenzió

MAOI

Hipotenzió

BZD

Légzés-, KIR depresszió

Lítium

Ritmuszavar, görcs

Meperidin, katecholaminok Anesztetikumok

NSAID

Antipszicho- Hosszú QT, malignus Anesztetikumok tikumok neuroleptikus szindróma

Szerotonin Nem javasolt szindróma veszélye Hipertenzív krízis Fokozatosan, 2 veszélye héttel a műtét előtt Regionális technika Javasolt nem javasolt Dózis emelendő Nem javasolt Postop. toxicitás gyakori Csökkent katecholamin hatás

Lehet Hirtelen elhagyásnál Lehet

Nagy (delírium, görcs) 72 órával a műtét Ritka előtt Nem javasolt Gyakori

Irodalom Desan PH, Powsner S: Assessment and management of patients with psychiatric disorders. Crit Care Med 2004; 32:S166-S173 Copeland LA, Zeber JE, Pugh MJ, Mortensen EM, Restrepo MI, Lawrence VA: Postoperative complications in the sriously mentally ill. A systematic review of the literature. Ann Surg 2008; 248:31-38 Kudoh A: Perioperative management for chronic schizophrenic patients. Anesth Analg 2005; 101:1867-1872) Huyse FJ, Touw DJ, Van Schunder RS, De Lange JJ, Slaets JPJ: Psychotropic drugs and the perioperative period: A proposal for a guideline in elective surgery. Psychosomatics 2006; 47:8-22

IV./2.6.9. Infekciós kórképek Cél

Tanulási cél A műtéti rizikót, az érzéstelenítés vezetését nagy mértékben befolyásolhatják a betegek krónikus fertőző betegségei, bármely stádiumban is vannak. Napjainkban a hepatitis-, a humán immunodeficiency vírus (HIV), valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzések jelentik a legfőbb problémát. A fejezet a krónikusan fertőzött betegek jellegzetességeit, speciális antiinfektív terápiájuk hatásait, mellékhatásait, valamint az általuk jelentett műtéti rizikó faktort mutatja be. Kompetencia A fejezet anyagának elsajátításával a hallgató képes lesz mérlegelni a hepatitis, a humán immunodeficiency vírus, valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzött betegek műtéti rizikó tényezőit.

Bevezetés

Bevezetés A műtéti rizikó felmérés során külön kihívást jelentenek a lakosság körében leggyakrabban előforduló, krónikus fertőzést – mint a hepatitis B, C, a humán immunodeficiency vírus (HIV), mycobacterium tuberculosa – fenttartó kórképek. Krónikus májelégtelenség okozta cirrhosis hepatocellularis regenerációs göbökkel és kötőszövet-felszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot, amely másodlagosan, vírus infekció (hepatitis B- és C vírus), vagy krónikus alkoholizmus talaján alakul ki. Magyarországon évente 20 000 beteg szorul kórházi kezelésre májcirrhosis miatt. Számos, májelégtelenségben szenvedő betegnél válik szükségessé műtéti beavatkozás miatti érzéstelenítés. Magyarországon 2000 feletti számban, főleg 25 és 40 év közötti férfiakat érintően fordul elő HIV pozitivítás. A HIV pozitív fertőzöttek 20-25%-a szorul várhatóan valamilyen műtéti beavatkozásra. Gyakori közöttük a szív-, tüdő-, és a központi, valamint a perifériás idegrendszer érintettsége. A HIV fertőzéseket követően a Mycobacterium tuberculosa infekció vezet a legnagyobb számban halálhoz. A tuberculosis minden szervet képes megfertőzni, de leginkább a granuloma képzéssel járó pulmonális megjelenése jellemző rá. Az aneszteziológiai gyakorlatban mind inaktív, mind kezelt aktív, mind kezeletlen aktív betegekkel találkozhatunk. Kulcsszavak: hepatitis-, human immunodeficiency vírus, mycobacterium tuberculosa Tanulási időszükséglet: 2 óra Tartalomjegyzék: Krónikus hepatitis vírus fertőzés Hepatitis B-, C által okozott májcirrhosis Májelégtelen betegek jellegzetes fiziológiai elváltozásai Műtéti kockázat felmérése Human immunodeficiency vírus fertőzés Beteg jellemzői

Szervi megjelenése Antiretrovirális terápia hatásai, gyógyszerinterakciók Mycobacterium Tuberculosa

Hepatitis vírus

Krónikus hepatitis vírus fertőzés

Krónikus májelégtelenség leggyakrabban májcirrhosis vagy krónikus gyulladás kapcsán lép fel. A cirrhosis hepatocellularis regenerációs göbökkel és kötőszövetKrónikus hepatitis jelentése felszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot, amely másodlagosan, vírus infekció (hepatitis B- és C vírus), vagy krónikus alkoholizmus talaján alakul ki. Krónikus hepatitisről beszélünk, ha a bármely eredetű hepatitis 6 hónapnál hosszabb ideje áll fenn. Magyarországon a Gastroenterológiai Szakmai Kollégium által becsült adatok szerint évente 20. 000 beteg szorul kórházi kezelésre májcirrhosis miatt. Számos, májelégtelenségben szenvedő betegnél válik szükségessé műtéti beavatkozás miatti érzéstelenítés. A májelégtelen betegek jellegzetes fiziológiai Kérdés elváltozásokkal bírnak. Melyek a májelégtelen betegek Szív-, érrendszer: jellegzetes fiziológiai A májelégtelen betegekre általánosságban jellemző a csökkent perifériás elváltozásai? érellenállásból fakadó hypotonia, amelyet legtöbbször emelkedett percvolumen kompenzál, valamint az extracelluláris folyadék mennyiségének növekedése. Légzőrendszer: A májcirrhotikus betegek 50%-ban a fokozott intrapulmonális shunt keringés, a mellűri folyadékgyülem, valamint az ascites következtében korlátozott diaphragma mozgás miatt a vér oxigén tartalmának csökkenése észlelhető, amely az oxigén bevitel (FiO2) emelésére nem reagál. Veseelégtelenség, Hepatorenális syndroma Az akut májelégtelen és az ascitessel rendelkező májcirrhosisos betegeknél gyakran alakul veseelégtelenség, annak minden formája. Leggyakrabban prerenális okra (42%), vagy akut tubuláris nekrózisra (38%) kell gondolni, de az esetek egy részében (20%) hepatorenális syndroma lép fel. Sav-bázis, folyadék háztartás Májcirrhosisban jellemző a folyadék visszatartás. Az egyidejű hypoalbuminémia a következményes ödémával, ascitessel tüdőödémára hajlamosít. Jellemző a szekunder hyperaldoszteronizmus, amely só retenciót, hypokalémiát okoz. Az alkalmazott diuretikus – például spinorolakton – terápia tovább befolyásolja a szérum kálium szintet. Ascites A portális hypertenzió, a só és vízvisszatartás, valamint az alacsony fehérje szint miatt folyadék szaporodik fel a hasüregben. Ez légzési elégtelenséghez vezethet a diaphragmára gyakorolt nyomás miatt. Vérzéses szövődmények A máj felel a véralvadási faktorok termelésért. A K vitamin felszívódás zavarának következménye a II, VII, IX és X véralvadási faktorok alacsony szintje. Csökken az V faktor és a fibrinogén termelés is májelégtelenségben. Portális hypertónia megléte esetén számolni kell thrombocytopéniával. A vérzéses szövődmények mögött gyakrabban áll thrombocytopenia mint faktor hiány. Encephalopathia Súlyos májelégtelenségben megnő a toxikus anyagcsere termékek, főleg az ammónia szintje (károsodott aminosav metabolizmus miatt), amely encephalopathiához vezethet. Cirrhózisban az encephalopahiát súlyosbíthatja

szedatívumok használata, különböző fehérje felszabadulással járó folyamatok (például gastrointestinális vérzés), infekció, hypokalaemia, trauma, obstipáció. Infekció A májelégtelen betegnél gyakrabban kell számolni légúti és húgyúti infekcióval (általában Staphylococcus törzsek). Kérdés Műtéti kockázat felmérése Mely score rendszerek alkalmasak a krónikus májelégtelen beteg műtéti rizikó felmérésére?

A krónikusan májelégtelen betegek sebészi és aneszteziológiai kockázat felmérésére két pontrendszer használatos, amely jó összefüggést mutat a posztoperatív halálozással. A közismert Child-Pugh féle beosztás számos szubjektív, a vizsgáló által eldöntendő megállapításon alapszik. [[1_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: Krónikus májbetegek műtéti kockázatának Child - Pugh beosztása]] A Model for End-stage Liver Disease (MELD) score rendszert eredetileg a krónikus májbetegek transjuguláris intrahepatikus porto-szisztémás shunt beültetések kockázat felmérésére hozták létre. A MELD pontrendszer objektív klinikai adatokon alapszik. [[2_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 2. ábra: Model for End-stage Liver Disease (MELD) score]]

Kérdés

Human Immunodeficiency Vírus Fertőzött Beteg jellemzői

Mikor kell gondolni a Human Magyarországon 2000 feletti számban, főleg 25 és 40 év közötti férfiakat Immunodeficiency Vírus érintően fordul elő HIV pozitivítás. Jellegzetesen a homosexuális férfiak, fertőzöttség lehetőségére? intravénás kábítószer élvező vagy prostituált férfi/nő, illetve magas HIV fertőzöttségi területről érkezett betegek esetében, illetve az ő sexuális partnereik esetében kell gondolni rá. A HIV fertőzés természetes lefolyására a CD4 T-helper lymphocyta sejtek számának fokozatos csökkenése jellemző. A betegek kezelés nélkül is hosszan tünetmentesek lehetnek. Gyakran opportunista fertőzések során derül rá fény, vagy már az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) stádiumában. HIV fertőzés szervi megjelenése

A HIV vírus minden testnedvben kimutatható, ennek megfelelően kell az egészségügyi személyzetnek mechanikai védelmet minden esetben alkalmazni kell. A HIV pozitív fertőzöttek 20-25%-a szorul várhatóan valamilyen műtéti beavatkozásra. Gyakori közöttük a szív-, tüdő-, és a központi, valamint a perifériás idegrendszer érintettsége. A szív megbetegedéseinek nincsenek HIV/AIDS definiált kritériumai, azonban jelentős szerepük a betegek halálozásában. Megjelenésük a pericarditistől, myocarditistől, endocarditistől, dilatatív cardiomyopathiától, pulmonalis hypertensiótól, malignus tumoroktól a coronariák megbetegedéséig terjed. Tüdő érintettség, az opportunista fertőzések légúti megjelenése, valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzés nagy számban fordul elő a HIV betegek körében. [[3_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 3. ábra: A HIV infekció pulmonális megjelenése]]

A HIV/AIDS-es betegek 90%-ban megtalálható valamilyen primer vagy szekunder idegrendszeri megbetegedés. [[4_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 4. ábra: A HIV infekció központi idegrendszeri megjelenése]] A HIV asszociálta nephropathia progrediáló veseeltérés, jelentős proteinuriával, focalis-segmentalis glomerulosclerosissal. A HIV fertőzöttek 50-90%-a mutat valamilyen gastrointestinalis tünetet, melyek mögött opportunista fertőzések, illetve tumorok állnak. Kérdés [[5_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg Mik az antiretrovirális terápia felirat: 5. ábra: A HIV infekció gastrointestinális megjelenése]] késői mellékhatásai, melyek a legfontosabb Az 1990-es évek közepétől rendelkezésre álló, a vírus replikációját gátló gyógyszerinterakciók? antiretrovirális terápiával évtizedekkel megnövekedett a HIV pozitív betegek életkilátása. Ugyanakkor a szereknek jelentős korai és késői mellékhatásai lehetnek. A késői gyógyszer mellékhatás megjelenése perifériás neuropathiát, lipodystrophiát (pl.:bölénynyak), osteoporosist foglal magába. Az antivirális terápia szereinek összes gyógyszer-interakciója a cytochrom-p450 Mycobacterium tuberculosa szisztéma gátlásán alapszik. Klinikailag a legfontosabb interakciók az anesztéziában a benzodiazepinek, antihisztaminok, és az antiarrhytmiás szerek fertőzés alkalmazásakor várható. Mycobacterium Tuberculosa A HIV fertőzéseket követően a Mycobacterium tuberculosa vagy ritkábban a Mycobacterium bovis infekció vezet a legnagyobb számban halálhoz. A föld lakosságának 1/3-a fertőzött. Általában a fertőzöttek 3-4%-ban okoz aktív megbetegedést, a celluláris immunitás sérülése következtében. Egyre nagyobb számban fordulnak elő világszerte terápia rezisztens törzsek. A tuberculosis minden szervet képes megfertőzni, de leginkább a granuloma képzéssel járó pulmonális megjelenése jellemző rá. Az aneszteziológiai gyakorlatban mind inaktív, mind kezelt aktív, mind kezeletlen aktív betegekkel találkozhatunk. Felnőttekben jellemző a tüdő apikális területeiben való lokalizáció, kavitáció kialakulása. A Mycobacterium tuberculosa fertőzésre, aktivációra, reaktivációra hajlamosító tényezők belsők és külsők lehetnek attól függően, hogy a gazdaszervezettől, vagy a külső körülményektől függenek-e. Kérdés Mely úton zajlik az antituberculotikumok gyógyszerkölcsönhatása?

[[6_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 6. ábra: Mycobacterium tuberculosa belső hajlamosító tényezői]] [[7_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 7. ábra: Mycobacterium tuberculosa külső hajlamosító tényezői]] Antituberculotikumok mellék-és gyógyszerkölcsönhatásai A leggyakrabban alkalmazott antituberkulotikumokra jellemző, hogy a máj cytochrome p450 rendszerét aktiválják, ezért számos gyógyszerrel kölcsönhatásban állnak. A leggyakrabban alkalmazott első vonalbeli antituberculotikumok, az isoniazid,

rifampin és a pyrazinamide egyaránt okozhat hepatitist, májkárosodást, főleg az idősek, eleve májérintett betegeknél.

Ajánlott irodalom

Ajánlott irodalom: Harte B: What is the appropriate means of perioperative risk assessment for patients with cirrhosis, Clev Clin J Med 2005;73: S10 Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:72-80 World Health Organization Report on the Tuberculosis Epidemic- Geneva: World Health Organization; 1997.

Hivatkozások Hivatkozások: www.uptodate.com www.unos.org/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98

IV./2.7. Egyéb szempontok a kockázat-haszon arányának megítéléséhez Kockázathaszon elv

Az anesztézia tervezése

A beteg panaszaival jellemzően a sebésznél jelentkezik, aki meghatározza, hogy milyen sebészeti beavatkozás merül fel a tünetek kezelésére. Az aneszteziológus feladata, hogy megállapítsa az adott beteg számára az adott műtét milyen aneszteziológiai kockázatot jelent. A sebész és az aneszteziológus – egymás lehetőségeit ismerve – a kockázat-haszon elvet valamint a beteg szempontjait egyaránt figyelembe véve tesznek közösen javaslatot. Ilyenkor érdemes tájékoztatni a beteget a beavatkozás előnyeiről, hátrányairól, alternatív lehetőségekről és hogy mi várható abban az esetben, ha nem történik meg az adott beavatkozás. Nem ritka, hogy egy adott beavatkozás ellenjavallatának felállítása, megfelelő dokumentációja és kommunikációja jóval nagyobb terhet ró az orvosra, mintha az adott beavatkozást a várható kimenettől függetlenül elvégezte volna. A beteget ebben a folyamatban segíteni kell és bár a végső döntés a beteg kezében van, ennek teljes felelősségét átruházni a betegre nem etikus. E folyamat során a kölcsönös bizalom és tisztelet jelentősége felbecsülhetetlen. A beteg, a sebész és az aneszteziológus a műtéti előkészületek során közösen alakítja ki a műtéti tervet, illetve az ezt lehetővé tevő anesztézia tervét. Ideális esetben mindhárom szereplő egyenlő mértékben képviselheti a saját szempontjából optimális megoldást, azonban előfordul, hogy a gyakorlatban az egyik, vagy akár több szereplő mozgástere jelentősen beszűkül. A beteg például elzárkózhat egyes beavatkozásoktól, vagy a sebésznek nincs lehetősége az optimális műtétet felajánlani, esetleg az aneszteziológus tart valamilyen beavatkozást aránytalanul kockázatosnak. Ilyen esetekben rendkívül fontos a célravezető kommunikáció és a kompromisszum készség, hogy végül mind a beteg, a sebész és az aneszteziológus is elégedett legyen a kialakult tervvel. Fontos szemléletváltás, hogy a beteg nem „elszenvedője”, hanem aktív résztvevője a folyamatnak. A tájékoztatásra nyitottabb betegek elvárása mellett szempont, hogy jobb, gyorsabb felépülés érhető el, ha a betegeket partnerként kezeljük. A premedikáció szerepe a modern anesztéziai módszerek mellett fokozatosan csökken, emellett néhány jól elhatárolt területen (pl. terhesség, gyermekek, stb.) használatuk továbbra is elengedhetetlen. Egyes vélemények szerint azonban egy megnyugtató találkozás az aneszteziológussal többet érhet bármilyen szedatívumnál.

Milyen szempontokat kell figyelembe venni a kockázat-haszon megítéléséhez? Melyek azok az állapotok/kisérőbetegségek, amelyek befolyásolhatják a döntésünket ? Premedikáció 1. A műtét sürgőssége az egyik fontos szempont, mert ennek alapján kell döntenünk a szükséges/lehetséges vizsgálatokról és az előkészítésről. 2. A tápláltsági állapot további lényeges információval szolgál a döntéshez. Mind az alultáplált, mind a túltáplált betegnél fokozottabb kockázattal kell számolnunk. 3. Az életkor tekintetében elsősorban az újszülött és a csecsemő , valamint az idős kor jelenthet speciális perioperatív ellátási igényt. Egyéb 4. Külön kooperációs problémával kell számolnunk a rendszeres alkoholfogyasztó és a szempontok kábítószerfüggő pacienseknél. A kockázat-haszon arányának megítélésénél mindenképpen figyelembe kell vennünk a páciens szánkékát.

IV./2.7.1. A műtéti sürgősség – Batizi Kristóf

Sürgősség definiálása

A műtéti sürgősség jelentősen befolyásolja a műtéti kockázatot, egyes vélemények szerint közel duplájára emeli azt. Különböző sebészeti szakterületek vonatkozásában a nem-tervezett műtétek aránya eltérő; szemészeti beavatkozások esetében például alacsony, általános sebészetnél közel fele, míg idegsebészet esetében jellemzően a sürgősségel végzett mütétek aránya magasabb az elektív beavatkozásokénál. A sürgősség fogalmában nincs egységesen elfogadott definició, azonban a klinikai gyakorlatban használatos (NCEPOD) felosztás alapján négy kategória különíthető el, melyet a műtéti indikáció felállításakor kell meghatározni: Sürgősség Műtét időzítése Azonnali Sürgős Nemelektív Elektív

Jellemző műtét típusok

Rupturált abdominalis aorta aneurysma, Polytrauma, Hasüregi / mellüregi akut vérzés Nyílt végtagtörés, Végtagi embolectomia, Idegsérülés, Órákon belül Appendicitis, Bélperforatio Acut cholecystectomia, Combnyaktörés, Daganat vérzés Napokon belül veszélyével Tervezett Nagyizületi protézis műtét, időben Visszér eltávolítás, Plasztikai reconstructio, Szürkehályog műtét Perceken belül

Sürgősségi műtét indokolt lehet: ● betegek acut felvételét követően, ● elektív felvételt követően kialakult komplikáció során.

Sürgősségi műtét szervezése

Prioritások felállítása

A műtéti sürgősség korai megállapítása rendkívül fontos az erőforrások (műtői személyzet, műtő) megfelelő szervezéséhez. Az aneszteziológus és a sebész hatékony együttműködése ilyenkor létfontosságú. Általános elvként a sürgősségi műtétre váró beteg prioritást élvez az elektív esetekkel szemben. Ezek a betegek általában rosszabb állapotban kerülnek műtétre, emiatt gyakrabban igényelnek intenzív osztályos ellátást a postoperatív időszakban. A sürgősségi műtő teljes kihasználtsága és a mindenkori műtői hozzáférés egymással ellentétes irányú törekvés. Az optimális arány az adott körülményektől függ, ezért kisebb forgalmú ellátó egységek esetében elfogadható a sürgősségi műtétek és az elektív bevatkozások azonos műtőben történő ellátása, azonban nagy forgalmú centrumok, műtőblokkok esetében indokolt egy 24 órában rendelkezésre álló kinevezett sürgősségi műtő (és személyzet). Sürgősségi műtéteknél az aneszteziológus gyakran kényszerül kompromisszumra, mivel a műtét késleltetésével járó kivizsgálást, előkészítést kell a beteg várható állapotromlásával szemben mérlegelni. A folyadék- és ionháztartás korrekciója, keringés / légzéstámogatás, a vérzés csökkentése, az acut fájdalom csillapítása, testhőmérséklet rendezése mind javíthatja a beteg túlélési esélyét, amennyiben az acut sebészeti ellátást igénylő kórkép lefolyása ezzel arányosan nem rontja azt. Súlyos komplex sérülések esetében felmerül a sebészeti teendők több műtéti fázisra bontása. Ilyenkor a jobb túlélési esély reményében az első fázisban csak a halaszthatatlan beavatkozásokat végzik el, a végleges ellátás a rekonstrukciós fázisban történik a beteg állapotának stabilizálódását követően, akár napokkal-hetekkel később. Sürgősségi műtét kontra-indikálása – a döntés várható következményei miatt – szakorvosi kompetencia. A preoperatív előkészítés célja a perioperatív mortalitás / morbiditás csökkentése. A sürgős műtétre váró betegek gyakran eleve elesettebb állapotúak, nem ritkán több napja éheznek, dehydráltak, rendszeres gyógyszereiket nem szedték. A sürgősségi műtétre váró betegeket ennek ellenére általában telt gyomrúnak kell tekinteni, mivel a stressz, vagy acut hasi kórkép

a bélmüködést lelassítja, így fokozott az aspiráció veszélye. A fokozott vérvesztés a szervek hypoperfusioja mellett az alvadási faktorok csökkenésével is jár, melyet az esetleges hypothermia tovább ronthat. Preoperatív előkészítés

Alapvető diagnosztikus vizsgálatok (vérkép, ionok, alvadás és vércsoport meghatározás) minden esetben szükséges, azonban életmentő beavatkozásoknál előfordulhat, hogy a hivatalos eredményt nincs idő megvárni. Alapelvként megállapítható, hogy csak olyan vizsgálat elvégzése indokolt, melynek eredménye alapvetően befolyásolja a klinikai döntéshozatalt. Amennyiben a beteg szállítható állapotban van, CT, RTG vizsgálatok a pontos diagnozis felállítását, így a beavatkozás tervezhetőségét segíthetik. Az időfaktor szerepe ugyanakkor kritikus (például polytraumatizált betegek esetében az ú.n. „arany óra”).

A nemzetközi gyakorlatban eltérő a különböző napszakokban végzett beavatkozások aránya. Diagnosztikus A sub-optimális körülményekre való tekintettel (kevesebb, fáradtabb, tapasztalatlanabb személyzet, stb.) egyes országokban éjszaka csak élet- és/vagy végtagmentő beavatkozásokat vizsgálatok végeznek, míg hazánkban nem ritka ebben az időszakban a non-elektív besorolású műtét. A beteg megfelelően időzített ellátása a kockázat csökkentése mellett az ellátás minőségét is meghatározza.

Éjszakai műtétek

Összefoglalás

A műtéti sürgősség igen jelentős kockázati tényező. Megfelelő időben és összehangoltan végzett műtéti előkészítéssel a perioperatív morbiditás és mortalitás jelentősen csökkenthető. Minőségi javulást eredményezne az egyes sürgősségi kórképek sebészeti ellátásának időzítésére egységesen elfogadott nemzetközi irányelv (pl.: csípőtáji törések 48 órán belüli, nappali időszakban történő definitív ellátása). Ajánlott irodalom: 1. Royal College of Surgeons of England, Emergency Surgery: standards for unscheduled surgical care. Feb. 2011. http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/emergency-surgery-standards-for-unscheduledcare/attachment_download/pdffile 2. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death: Classification of Intervention. http://www.ncepod.org.uk/pdf/NCEPODClassification.pdf

Ajánlott irodalom

3. Dr. Pénzes István - Dr. Lenz László: Az aneszteziológia és az intenzív terápia tankönyve. Alliter Kiadói és Oktatásfejlesztő Alapítvány, Budapest 2003

IV./2.7.2. A tápláltsági állapot Cél

Bevezetés

A fejezet célja, hogy felhívjuk a figyelmet a nem megfelelő tápláltsági állapotból (alul- és túltápláltság) eredő fokozott rizikókra, a tápláltsági állapot felmérésének és szükség esetén kezelésének fontosságára. A fejezet tananyagának elsajátítását követően a hallgató képes lesz arra, hogy észlelje, kiszűrje és menedzselni tudja a malnutritios beteget. A megfelelő táplálkozás nélkülözhetetlen a sejtstruktúrák és funkciók integritásának fenntartásához, más szóval a túléléshez. A normál testsúlytól és tápláltságtól történő jelentős eltérések nagyban fokozzák a kórházi morbiditást, mortalitást és az ápolás során előforduló szövődmények gyakoriságát. Ezen betegek kiszűrése, állapotuk és várható rizikó-statusuk dokumentálása és terápiás tervnek megfelelő célzott kezelése, műtéti előkészítése az ellátás meghatározó része. A megfelelő táplálás és tápláltság előnyei: ● Jobb kimenetel, kevesebb szövődmény, ● Jobb sebgyógyulás, ● Sérülésre kisebb katabolikus válaszreakció, ● Rövidebb lélegeztetőgép-függőség ● Épebb gastrointestinalis struktúra és működés ● Stressz ulcus profilaxis ● Rövidebb kórházi tartózkodás, kisebb költség. A tápláltsági állapot felmérésének lehetőségeit az 1. táblázat foglalja össze. 1. táblázat. A tápláltsági állapot felmérésének lehetőségei Felmérés Anamnesis súlyvesztés 6 hónapon belül Fizikális vizsgálat kwashiorkor marasmus vitamin hiány nyomelem hiány Antropometria ideális testtömeg %-a triceps bőrredő vastagság karizom körfogat Biokémiai paraméterek se albumin (g/l) se transferrin (mg/dl) se prealbumin (ng/dl) Immunkompetencia bőr antigén teszt (?) totál lymphocyta szám

Paraméter

Közepes malnutritio

Súlyos malnutritio

zsír rezerv, <10% összprotein

10%-19%

>20%

protein hiány kalória hiány vitaminok nyomelemek

-/+ -/+ -/+ -/+

+ + + +

zsírrezerv, 80-90% összprotein 40-50% zsírrezerv 40-50% szomatikus protein

79-70% 30-39% 30-39%

<70% <30% <30%

visceralis protein visceralis protein visceralis protein

28-34 150-200 10-15

21-27 100-149 5-9

<21 <100 <5

sejt-mediált immunitás sejt-mediált immunitás

reaktív 1200-2000

reaktív 800-1199

anerg <800

Enyhe malnutritio

-

A táblázatban felsoroltak közül kiemelendő az anamnesis, fizikális vizsgálat és a

laborparaméterek fontossága, mivel ezen jelentős prognosztikai értékű információkhoz viszonylag egyszerű hozzájutni. Bár a bőrtesztek (mumpsz, Candida, Trichophyton, stb.) során észlelt reaktivitás csökkenés a malnutritióval korrelál - mivel az immunválaszt a tápláltsági állapoton kívül számos egyéb faktor is befolyásolja - immunkompetencia vizsgálat végzése tápláltsági állapot felmérésére ma már nem javasolt. Számos plazmaprotein szintje tükrözheti a visceralis fehérjeraktárak állapotát: albumin, prealbumin, transferrin, retinol-kötő fehérje. Stressz és éhezés során ezen proteinek szintje esik. Az alacsony plazmaszint csökkent szintézis, fokozott katabolizmus, vagy az extravascularis térbe történő kilépés következménye is lehet. A rövidebb felezési idejű proteinek (prealbumin T1/2: 2 nap, transferrin T1/2: 8 nap) sorozat-vizsgálata jobban tükrözheti az aktuális tápláltsági állapotot, illetve táplálási terv és intervenció sikerességét, mint pld. az albuminé (T1/2: 20 nap). Ugyanakkor az albumin szint tápláltsági állapottól független is alacsony maradhat, ezt okozhatja: ● máj-, veseelégtelenség, folyadékeltolódás a folyadékterekben, ● stresszre adott nem-specifikus citokin-mediált válasz. Az albumin szint a mortalitással fordítottan korrelál. Kérdés A tápláltsági állapot felmérését képező laborvizsgálatokhoz tartozik még többek között a Mért nem szérum glukóz, nátrium, kálium, magnézium, kalcium, foszfor, koleszterin, triglicerid mérése. tükrözi a BMI Mint látható, az 1. táblázatban a testtömeg index (BMI) nem került feltüntetésre. A BMI a tápláltsági eredendően a test zsír százalékát leginkább megközelítő hányadosként terjedt el az 1970-es állapotot években (2. táblázat). Kifejezetten populációs vizsgálatokhoz és nem egyéni felméréshez korrektül? találták ki, ennek ellenére, egyszerű használhatósága miatt igen elterjedt. Dokumentálása javasolt, de figyelembe veendő, hogy statikus és nem dinamikus paraméter. A BMI a beteg aktuális tápláltsági állapotát nem jelzi korrektül: pl. egy 28-as BMI-vel rendelkező, 4 napja éhező, ileus miatt septicus állapotban akut műtétre kerülő beteg malnutritio szempontjából túlsúlya ellenére magas rizikójúnak számít. 2. táblázat. Alkati besorolás testtömeg index (BMI) alapján BMI (kg/m2)

Alkat

< 18,5 18,5-25 25-29,9 30-40 >40

Alultáplált Normál Túlsúlyos Elhízott Kórosan elhízott

A betegek tápláltsági állapotának szűrésére számos pontrendszer ismert, közülük az egyik legegyszerűbben használható, hiteles séma a MUST (Malnutrition Universal Sreening Tool) score (2. táblázat). Amennyiben egy betegnél rizikóemelkedés észlelhető, úgy ezt - dokumentálni kell, - amennyiben lehetséges kezelni kell a kiváltó okot, - táplálási terápiás tervet kell felállítani (enterális- és/vagy parenterális táplálás szükségessége) - monitorozni szükséges, - jelentős rizikóemelkedés esetén (várható varratelégtelenség, fertőzésveszély, gépfüggőség stb.), rizikó/előny mérlegelését követően, amennyiben a műtét halasztható, a műtét elnapolása és preoperatív táplálási előkészítés (enterális és/vagy parenterális, periférás vénán vagy centrális vénás katéteren keresztül) válhat szükségessé. Halasztható műtét esetén a nem megfelelő előkészítésből eredő szövődmény (sebszétválás, fertőzés stb.) a kezelőorvos felelőssége. 2. táblázat. A malnutritio szűrése MUST (Malnutrition Universal Sreening Tool) pontszám segítségével 1. lépés: BMI

2. lépés: testsúly vesztés 3. lépés: akut betegség hatása BMI kg/m2 pont >20 (>30 Elhízott) =0 Kérdés 18.5 -20 =1 Mi a MUST 5 <18.5 = 2 lépése? Nem tervezett súlyvesztés az elmúlt 3-6 hónapban % pont <5 =0 5-10 = 1 >10 = 2 Akut betegség fennállása és várhatóan >5 napig nem volt/lesz táplálékbevitel 2 pont 4. lépés: malnutritio rizikójának felmérése Pontszámok összesítése 0 pont: alacsony rizikó 1 pont: közepes rizikó > 2 pont: magas rizikó 5. lépés: az irányelveknek megfelelő ellátás 2 pont: magas rizikó Kezelés ● Dietetikus, táplálási team bevonása ● Terápiás terv felállítása a táplálékbevitel fokozására és annak monitorozása - kórházban hetente - ápolási otthonban havonta - területen havonta - A fentiek alól kivétel, ha a táplálás támogatása káros vagy semmi előny nem várható tőle (pl. terminális állapot-haldoklás) 1 pont: közepes rizikó Megfigyelés Táplálkozás dokumentálása 3 napig - Ha megfelelő, csak ellenőrzés - kórházban hetente - ápolási otthonban havonta - területen 2-3 havonta - Ha nem megfelelő, terápiás terv felállítása a táplálékbevitel fokozására és annak monitorozása 0 pont Rutin klinikai ellátás

Hivatkozások Fearon KC. Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. Eur J Cancer. 2008;44(8):1124-32. http://www.bapen.org.uk/must_itself.html http://www.criticalcarenutrition.com http://www.espen.org/espenguidelines.html Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(5):531-8.

IV./2.7.2.1. Az alultáplált páciens Az alultápláltság (malnutritio) az EU-ban kb. 20 millió embert érint. A kapcsolódó egészségügyi költség megközelítően 120 milliárd euró évente. A hazai felmérések a kórházba kerülő betegek 40%-ában igazolnak malnutritiot. A probléma súlyát és aktualitását mutatja, hogy 2008. szeptember 9.-én az Európai Parlament ENVI Bizottsága (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety) megszavazta a „Fehér papír”-nak nevezett: „együtt az egészségért, az EU Stratégiai megközelítése 2008-13-ra” című dokumentumot, mely a malnutritio kezelését kulcsfontosságú célkitűzésként jelöli meg.

Fontos Hazánkban a kórházba kerülő betegek 40%-ánál igazolható malnutritio.

Kérdés

A sejtek energia termelés-felhasználás egyensúlyának felborulásakor - okozza azt éhezés vagy stressz - a celluláris struktúra és funkció sérül. Extrém esetben a szövetek 40-50%-ának auto-kannibalizmusa után bekövetkezik a halál. Amúgy egészséges egyén éhezése esetén ilyen fokú fatális szövetpusztulás ált. 6-12 hét (45-73 nap), intenzíves beteg nem megfelelő táplálása esetén 2-6 hét alatt következik be. Enyhébb esetben malnutritio következtében ● varratelégtelenség, ● elégtelen immun funkció, iatrogen infekciókra fokozott hajlam, ● folyadék-, elektrolit-, sav-bázis eltérések, ● légzési drive és légzőizom funkció csökkenés → gépfüggőség, ● magasabb morbiditás, mortalitás figyelhető meg. A nem megfelelő táplálás, malnutritio következtében a felmérések alapján kórházi tartózkodás átlag 6 nappal emelkedik, a költségek közelítően 3szorosukra, a morbiditás relatív rizikója 1,6-szorosára és a mortalitás relatív rizikója 2,63-szorosára emelkedik.

Milyen szövődmények várhatóak malnutritios beteg Ilyen esetben a táplálék bevitel optimalizálásával, preoperatív roborálással az esetében? alábbi előnyök biztosíthatóak: ● Negatív protein/kalória egyensúly kivédése, ● Folyadék-, elektrolit-, sav-bázis homeostasis helyreállítása, ● Izom-, immun-, kognitív funkciók fenntartása, ● Postoperatív felépülés elősegítése.

Kérdés Mely betegcsoportnál és milyen kritériumok esetén javasolt preoperatív parenterális táplálás?

Jelen alfejezetben csak egy speciális betegcsoportot hozunk fel példának: választott műtétre váró, súlyosan alultáplált, enteralisan nem táplálható beteg esetén, amennyiben a műtét halasztható, 7-10 nap preoperatív parenteralis táplálás-roborálás javasolt. Ilyen esetben a beteg állapotának optimalizálásával jelentősen csökkenthető a fent részletezett preioperatív rizikók mértéke. Súlyos alultápláltságról beszélünk: ● >10-15% testtömeg vesztés 6 hónap alatt ● BMI < 18 kg/m2 ● Se albumin <30 g/L (és nincs máj-, vese dysfunctio) esetén. A terápiás terv felállításához szükséges táplálkozási szükséglet felmérését, az enterális és parenterális táplálás lehetőségeit részletesen III./4. Metabolizmus és táplálás c. fejezetben taglaljuk.

IV./2.7.2.2. A túltáplált páciens

Kóros elhízás fogalma

Következmények

Restriktív légzészavar

A túltáplált (obes) beteg a nagy kockázatú csoportba tartozik. Kóros elhízást a WHO 1997-ben megalkotott felosztása szerint definiáljuk. E szerint ha a testtömegindex (BMI) 25 kg/nm fölötti, túltápláltságról beszélünk. Ezen belül: ● 25-29,9 közötti BMI preadipositás, ● 30-34,5 közötti adipositas I, ● 35-39,9 közötti adipositas II, ● >40 adipositas III meghatározást jelöl. A túltápláltság elsősorban a jóléti államokban jelent gondot. A túltápláltság nem csak esztétikai kérdés, a kisérő betegségek okán komoly problémát jelent a társadalomnak. Egyre több túlsúlyos beteg műtétre kerülésével kell számolnunk a jövőben is. A kóros elhízás következményei : Kardiovaszkuláris rendszer eltérései : hypertenzió, systemás vascularis resistentia fokozódás, kardiomegalia, kardiális dekompenzáció, pulmonalis hypertenzió. Gyakori a pitvarfibrilláció. Nyugalomban gyakran találunk normális EF-t, de terhelés hatására ez nem nő, így bal kamra elégtelenség alakulhat ki. Légzőszervi változások: a nagy testtömeg emelkedett metabolizmushoz vezet, melynek okán a szervezet oxigén igénye nő, a CO2 produkció fokozódik, a mellkas compliance csökken, következményesen a funkcionális residuális kapacitás csökken, a ventilációperfuzió arány kedvezőtlenné válik, jobb-bal shuntkeringés alakul ki, a beteg könnyen válik hypoxiássá. E betegeknél az alvási apnoe gyakori, melynek első tünete a hangos horkolás, súlyosabb esetben állandó fáradtsághoz, depresszióhoz vezet. Gyomor-bél rendszer: gyakori e betegeknél – a magasabb intraabdominális nyomás okán – a hiatus hernia és a GERD ( gasztro-oesophageális –reflux), amely további rizikót jelent. Köszvény kialakulása, vesekárosodás gyakoribb e betegcsoportban. Endokrin rendszer: a glucosetolerancia csökkenése gyakran észlelhető, a 2-es tipusú diabetes mellitus kialakulásával. Magas lipid szint is jellemző. Lényegében metabolikus syndromáról beszélhetünk. E csoportban gyakoribbak a thromboemboliák, amit a perioperatív szakban figyelembe kell vennünk. A preoperatív vizsgálat jellemzői: ● az ismert rizikó indexek nem rendelkeznek a kövérségre vonatkozó kockázati mutatókkal. ● kövér betegnél mindenképpen javasolt az EKG, mellkas rtg., légzésfunkciós és vérgáz vizsgálat elvégzése, lehetőleg echocardiographia is. A transthoracalis echocardiographia elvégzése a kövérség okán nehezített lehet, ebben az esetben a transoesophagealis echocardiographia javasolt. ● a terheléses EKG kivitelezése gyakran nehéz, ilyenkor a myocardium scintigraphia javasolható. ● feltétlenül rá kell kérdeznünk a horkolásra és egyéb tünetekre, amelyek alapján az alvási apnoe teszt elvégzése ajánlott. A preoperatív vizsgálat és előkészítés a posztoperatív szövődmények csökkentését célozza. Melyek ezek? 1. elsődleges a testsúly csökkentés 2. a hypertonia beállítása 3. a diabetes egyensúlyba hozatala 4. légzőtorna 5. thrombosis profilaxis Külön aneszteziológiai problémát jelentenek azok a túlsúlyos betegek, akiknél kövérségcsökkentő műtéteket (u.n. bariatric surgery) végeznek.

Kövérségcsökkentő A preoperatív vizsgálat során nagy figyelmet kell fordítanunk a kisérőbetegségek kiderítése mellett az intubációs nehezítettség megítélésére és annak elhárítására műtétek szükséges előkészítés megszervezésére. Fel kell készülnünk a hypothermia kivédésére, valamint a posztoperatív lélegeztetésre (CPAP). Irodalom: 1. Adams JP, Murphy PG: obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000, 85:91-108 2. Heinrich S, Birkholz T et al: Die Anaesthesiologische Versorgung bei bariatrischen Eingriffen Anaesth Intensivmed 2012, 53:95-111

IV./2.7.3. Az életkor Az életkor mint rizikófaktor Az utóbbi években megjelent külföldi és magyar Szakmai Ajánlások az életkort az alacsony Életkor – rizikó rizikó kategóriába sorolják. Ugyanakkor két olyan korcsoport ismeretes, akikről az életkori sajátosságok okán mégis szükséges külön beszélnünk. 1. Az újszülött, a csecsemő, a gyermek 2. Az idős páciens A preoperatív rizikófelmérés célja annak megállapítása, hogy a beteg jelenlegi állapotában alkalmas-e a műtétre, vagy további vizsgálatok, előkészítés szükséges a perioperatív komplikációk előre jelzése illetve kivédése érdekében. A preoperatív vizsgálatok az aneszteziológiai ambulancián történnek Az aneszteziológiai ambulancia működése (L. IV./2.2. Alfejezet). Hallgatói kompetencia Az általános orvos szintjén tisztában kell lennie a gyermekkori illetve az időskori sajátosságokkal a preoperatív felmérés szempontjából.

Speciális életkori szempontok

Ellenjavallat

Ajánlott irodalom

Speciális szempontok a csecsemő, a gyermek műtét előtti vizsgálataiban 1. Fontos a részletes, a szülészeti és perinatalis anamnézis is 2. A szülők bevonásával történik a részletes anamnézis felvétel 3. A szociális körülmények ismerete fontos 4. Célzott laboratoriumi vizsgálatokat javasoljunk 5. A védőoltások ismerete szükséges a műtét előtt 6. A műtét előtti koplalás kritériumai szelidültek, a hazai és nemzetközi ajánlások tiszta folyadékot műtét előtti 2 óráig engedélyeznek, ami gyermekek esetében nagyon lényeges. Speciális szempontok az idős betegek műtét előtti vizsgálataiban 1. Ismerni és figyelembe kell venni az élettani funkciókban idős korban bekövetkező változásokat, amelyek a cardiovascularis, pulmonalis, renalis rendszert érintik. 2. Külön említést érdemel a központi idegrendszer változása, amely elsősorban a kognitiv funkciók romlásában nyilvánul meg. Ez nehezítheti a pácienssel a kontaktus felvételét, a perioperatív szakra vonatkozó utasítások megértését. 3. Külön említést érdemelnek a kisérőbetegségek, amelyek a kor előrehaladtával gyakoribbá válnak. Leggyakoribb kísérőbetegségek: hypertonia, ISZB, diabetes mellitus, mozgásszervi betegségek 4. A szociális körülmények ismerete itt is fontos (nincs kiterjedt család) Kontraindikáció Az ellenjavallat felállítása idős korban kiterjesztett, nagy rizikójú műtétek terve esetén külön mérlegelést igényel. A döntés nem könnyű, de a beteg életminőségére kifejtett hatást (a műtét vagy annak elhagyása) soha ne hagyjuk figyelmen kívűl. Idős korban a palliatív műtét is megoldást jelenthet. Természetesen önmagában a kor nem jelenthet kontraindikációt. Ajánlott irodalom http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/120/21/e169

IV./2.7.3.1. Az újszülött, a csecsemő, a gyerek preoperatív felmérése Tanulási cél

IV./2.7.3.1.1. Tanulási cél Az újszülött, a csecsemő és a gyerek műtéti előkészítése szempontjainak megértése.

Kompetenciák

IV./2.7.3.1.2. Hallgatói kompetenciák Az általános orvos szintjén fontos gyermekkori sajátosságok ismerete a preoperatív felmérés szempontjából.

Bevezetés

IV./2.7.3.1.3. Bevezetés A gyermek preoperatív előkészítése, állapotfelmérése fontos feladat, mely segít megelőzni az intra- és posztoperatív szövődményeket. A preoperatív vizsgálat és rizikófelmérés a szülővel és amennyire lehetséges a gyerekkel történt szoros együttműködés keretében valósul meg. A preoperatív felmérés során ki kell térnünk a lényeges anyai, születési és újszülöttkori kórtörténeti adatokra (melyek jelentősége általában az életkor előrehaladtával csökken), az akut és krónikus kísérőbetegségekre, fel kell mérnünk az egyes szervrendszerek (elsősorban a keringés, a légzés és az idegrendszer) állapotát, fókuszált fizikális vizsgálatot végzünk, áttekintjük a congenitalis eltéréseket, az aktuális és esetleges krónikus gyógyszerelést, az allergiákat, az oltásokat. A műtét neme, sürgőssége és a gyerek állapota figyelembevételével aneszteziológiai rizikófelmérést végzünk, aneszteziológiai (preoperatív anxiolízis, indukció formája, regionális anesztézia lehetőségei, stb.) és posztoperatív fájdalomcsillapítási tervet készítünk. A vizsgálat végén a szülő felvilágosítás után írásos beleegyezését adja a tervezett aneszteziológiai tevékenységekhez.

Anamnézis

IV./2.7.3.1.4. Anamnézis Csecsemők, gyerekek esetén az anamnézisfelvéltel során lényeges a releváns szülészeti és perinatális anamnézis (gesztációs kor, születési súly, stb.), a fejlődés üteme, az oltások, a kórházi kezelés, a krónikus betegségek, a krónikus gyógyszerelés. Fontos információ az anamnézisben szereplő görcsroham (lázgörcs, epilepsia, stb.), a krónikus neurológiai állapotok, a légzőszervi betegségek (croup, asthma, hospitalizációt igénylő penumónia, stb.), a congenitalis szívbetegségek, szívműtétek, az anyagcserebetegségek. Szívbetegség esetén tekintsük át az utolsó kardiológiai kontroll eredményét. Koraszülöttek illetve perinatálisan elhúzódóan hospitalizáltak esetén kitérünk az esetleges gépi lélegeztetés idejére, az átélt szövődményekre (agyvérzés, neurológiai maradványtünetek, sepsis, bronchopulmonalis dysplasia, retinopathia, stb.). Fontos információkkal szolgálhat a szociális anamnézis, különösen egynapos sebészeti esetekben a hazabocsájthatóság feltételeinek felmérésénél. Tisztázzuk a korábbi műtétek és anesztéziák során fellépő szövődményeket, melyeket érdemes részletesen átbeszélni a szülőkkel. Fontos rákérdezni a releváns családi anamnézisre (izombetegségek, véralvadási betegségek). A véralvadási zavarokra a részletes anamnézisfelvétel a legérzékenyebb „szűrőteszt”. Áttekintjük az allergiákat (pollen, környezeti, étel, stb.) és a gyógyszerérzékenységet. A közelmúlt történései közül kiemelendőek a védőoltások és az infekciók (lásd lent). Tisztázandóak a felső légutak anatómiai elváltozásai (hasadékok, nagy tonsillák, stb.), az alváshigiéne (horkolás, obstruktív alvási apnoe, stb.) és az esetleges gastrooesophagealis reflux.

IV./2.7.3.1.5. Fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálat

Az anamnézisfelvétel mellett a részletes fizikális vizsgálat a preoperatív állapotfelmérés másik fő eleme. A vizsgálat egyrészt az ismert ABCDE elvek mentén folyik (különösen akut műtét esetén), másrészt lehetőség szerint a kevésbé invazívtól haladunk az invazívabb irányába (pl. a torokba tekintést a végére hagyjuk, stb.). A vitális paraméterek életkorfüggő normálértékeit lásd a megfelelő fejezetekben. Az általános megjelenésen kívül (éberség, szín, izomtónus, veleszületett rendellenességek, aktivitás, szociális interakciók), áttekintjük az antropometriai adatokat (testsúly, magasság) és a vitális paramétereket. Kiemelten vizsgáljuk a légzőrendszert és keressük az infekcióra illetve az esetleges légútbiztosítási nehézségre utaló tüneteket (garatnyálkahártya, fogazat állapota, mellkaskitérés, tüdők hallgatózási lelete, valamint fejméret és konfiguráció, szájpadhasadék, stb.). Egyes syndromák (pl. M. Down) esetében specifikusan keressük az adott szindrómához tartozó további anatómiai eltéréseket. Áttekintjük a vénás kapcsolat lehetséges helyeit (kézfej, lábfej, könyök, stb.). IV./2.7.3.1.6. Laborvizsgálat, képalkotók

Labor, képalkotók

A preoperatív vizsgálatokat meg kell indokolni, ASA I-II gyerekek esetén aneszteziológiai szempontból rutin labor illetve képalkotó vizsgálatok nem indokoltak. Amennyiben a gyerek anamnézise, kísérőbetegsége vagy a műtét (testüreg megnyitása, fokozott vérzésveszély, stb.) indokolja, akkor célzott laborvizsgálatok történnek. A laboreredmények értékeléséhez szükséges az életkorfüggő normálértékek ismerete. Újszülött és csecsemőkorban különösen volt koraszülöttek esetében az anémia apnoéra hajlamosít, ezért sz.e. a hematokrit ellenőrzendő. A képalkotó vizsgálatok közül előnyben részesülnek a nem invazív eljárások (tehát amennyiben lehetséges: röntgen helyett inkább ultrahang, CT helyett inkább MRI történik). IV./2.7.3.1.7. Légúti infekció Légúti fertőzés esetén gyakoribb az intraoperatív hypoxia, a laryngospasmus a bronchospasmus és a halálozás. Az akut légúti szövődmények gyakorisága a légútbiztosítás módjától függően 5-10x-re emelkedik (intubációnál a leggyakoribb). Súlyos tünetek, mint láz, mucopurulens orrváladék, alsó légúti tünetek (köhögés, köpet), leukocytosis esetén az elektív műtét 2-4 héttel való halasztása javasolt. Enyhe tünetek (jó általános állapot, tiszta – vizes – nátha, tiszta tüdők) esetén 1 éves kor alatt az elektív műtétet legalább 2-4 héttel halasztjuk, 1-5 éves kor között a haszon/rizikó arány függvényében döntünk, míg 5 éves kor felett a rizikó nem fokozott, a műtét elvégezhető.

Légúti infekciók

IV./2.7.3.1.8. Szívzörej A fizikális vizsgálat során észlelet szívzörej gyakran okoz aggodalmat a perioperatív időszakban. Sovány kisgyerekekben gyakran hallhatunk halk szisztolés szívzörejt, mely legtöbbször funkcionális eredetű, nem kóros. Amennyiben a preoperatív vizsgálat során korábban nem diagnosztizált szisztolés szívzörejt hallunk és a beteg tünet és panaszmentes (nincs ritmuszavara, nem volt syncope, normális a szaturációja, jól bírja a fizikai terhelést, stb.), elegendő később kardiológiai vizsgálatra küldeni. Amennyiben releváns tünetei/panaszai vannak (fáradékony, ritmuszavara, eszméletvesztése volt, a zörej diastolés, stb.) akkor az elektív műtét előtt kardiológiai kivizsgálás szükséges illetve akut műtét esetén antibiotikum profilaxisban kell részesíteni. IV./2.7.3.1.9. Volt koraszülöttek

Szívzörej Volt koraszülöttek esetén több szervrendszer komplex funkciózavarával kell számolnunk,

Volt koraszülöttek

ezért általában részletes aneszteziológiai rizikófelmérés szükséges. Bronchopulmonalis dysplasia esetén fel kell mérni az aktuális cardiopulmonalis statust, az esetleges infekcióra utaló jeleket és gyakran van szükség posztoperatív légzéstámogatásra. Intraventricularis vérzés utáni állapot esetén tisztázni kell az aktuális neurológiai státuszt, az esetleges hydrocephalus jelenlétét, a tehermentesítő shunt funkcióját. Az elhúzódó intenzív osztályos kezelés után gyakran léphet fel vénabiztosítási probléma. Fennálló retinopátia esetén koraszülötteknél a belégzési oxigénkoncentráció csak a minimálisan szükséges szintig emelhető. Fokozott posztoperatív apnoeveszéllyel kell számolni, különösen anémiás koraszülöttek esetén. Az anémia preoperatív korrigálandó illetve volt koraszülött esetén az 56. posztmenstruációs hétig anesztézia után 24 órás kórházi obszerváció szükséges monitorizált környezetben. IV./2.7.3.1.10. Oltás és műtét A műtét immunszupresszív, ezért elektív műtét esetén a védőoltáshoz képest a műtét időpontjának tervezése szükséges. Vitális indikáció esetén a friss védőoltás természetesen nem képez ellenjavallatot. Védőoltás után elektív műtét esetén gyengített vakcina esetén 72 órás, élő kórokozóval végzett oltás esetén 14 napos halasztás javasolt. Vitális indikációjú védőoltás (pl. tetanus, HBV, rabies) nem képez ellenjavallatot. Kérdés esetén oltási tanácsadó segítségét kell kérni. Műtét után a műtét nemétől (hernia, tonsillectomia, spenectomia) függően általában 1-2 hetet javasolt várni. Kiterjedt szövetkárosodás, nagyobb trauma, szövődmény, immunszuppresszív terápia esetén személyre szabott oltási terv szükséges oltási tanácsadó segítségével. IV./2.7.3.1.11. Műtét előtti koplalás

Védőoltások

Bár a műtét előtti koplalás a preoperatív előkészítés gyermekek számára legnehezebben viselhető része, azonban a regurgitáció és az aspiráció veszélye miatt szükség van rá. A jelenlegi nemzetközi ajánlások szerint (ESA 2011) tiszta folyadékot (víz, tea), az anesztéziát megelőző 2 órában már nem szabad fogyasztani. Az utolsó anyatejes szoptatásnak 4 órával a tervezett anesztézia előtt be kell fejeződnie. Minden más étel/ital (szilárd táplálék, tápszer, tehéntej, kakaó, stb.) esetén a gyerek az utolsó fogyasztástól számított 6 óra múlva altatható. IV./2.7.3.1.12. Premedikáció

Műtét előtti étkezés

Premedikáció

Fél éves kor alatt ritkán szükséges premedikáció, mert ilyenkor a szülőtől való szeparációt nem élik meg a gyerekek. Óvodás kortól a premedikáció része a psychológiai felkészítés (beszélgetés, műtőlátogatás, szerepjáték, stb.) A gyógyszeres premedikáció céljai hasonlóak, mint felnőttnél. Leggyakrabban szedatív hatású szert használunk, amennyiben lehetséges nem invazív úton bejuttatva: benzodiazepinek (pl. midazolam 0,5 mg/kg PO, PR, IN), clonidin 4-5 µg/kg PO, égés esetén a vénabíztosításig ketamin 3-6 mg/kg IM. A korábban széles körben használt atropin már csak speciális indikáció esetén (pl. egyes szemészeti műtétek) használatos. Fájdalom esetén már a műtét előtt gondoskodni kell adekvát, a későbbi anesztéziát érdemben nem befolyásoló fájdalomcsillapításról. Szedatív hatású szerrel premedikált gyerek a premedikáció után kompetens egészségügyi személyzet felügyelete nélkül nem hagyható A premedikáció részeként, amennyiben éber vénabiztosítás tervezett, akkor a tervezett punkciós helyet a punkció előtt 45 perccel felvitt EMLA® krémmel érzéstelenítjük. Ajánlott irodalom Smith I et al: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. 2011;8:556-569.

Doyle E et al (ed): Pediatric anaesthesia. Oxford University Press, 2007. Holzman RS et al: A practical approach to pediatric anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins, 2008

Ajánlott irodalom

IV./2.7.3.2. Az idős-, aggkorú páciens preoperatív felmérése

Idősek arányának növekedése

Mind Európában mind az USA-ban az idősek arányának növekedésével kell számolnunk a jövőben. Hazánkban – a felmérések szerint – a következő 20 évben a 65 év felettiek aránya a lakosság mintegy 25%-át fogja érinteni. Mi ennek a következménye? Az idős betegek nagy részénél két-három kisérőbetegséggel kell számolnunk. Miután a tervezett műtétek egyre nagyobb százalékát végzik idős betegeknél, ez a perioperatív morbiditas-mortalitás növekedéséhez vezet. Élettani funkcikók változása időseknél Az öregedéssel járó élettani funkció változásoknak és azok perioperatív szakra gyakorolt jelentőségének ismerete fontos.

Cardiovascularis rendszer ● a szív és érrendszer fibrotikusan degenerálódik, merevebb lesz, csökken a működő szövetek mennyisége Cardiovascularis ● beszűkült a cardiovascularis receptor rendszer válaszkészsége rendszer változása ● nő a vascularis resistentia ● a reserv kapacitás beszűkült ● hypertonia alakul ki, következménye a bal kamra hyperthrophia ● a bal kamrai relaxatios zavar a diastoles funkció zavarához vezet ● a nyugalmi perctérfogat és EF megtartott lehet, de terhelésre csökken ● időseknél gyakori a pitvarfibrillatio – pitvarlebegés ● a bradycardia jellemző, de SSS is felléphet ● kamrai ritmuszavarok gyakoribbak ● silent ischaemia/infarctus sem ritka ● a thromboemboliák gyakoriságával kell számolnunk Pulmonalis rendszer Idős korban a légzésfunkciók romlásának okai: ● romlik a mellkas rugalmassága Pulmonalis változások ● a légzőizmok ereje gyengül ● a vitalkapacitas beszűkül ● a tüdő compliance romlik ● a központi idegrendszer légzésszabályozó képessége csökken Vesefunkciók ● időseknél csökken a renalis perfusio ● romlik a glomerularis filtráció ● a beszűkült vesefunkciók befolyásolják a gyógyszerek kiürülését, így az anesztetikumok elhúzódó hatásával kell számolnunk Központi idegrendszer Központi ● az agytömeg csökken idegrendszer ● a kognitiv funkciók romlanak ● depresszió, memoriazavar alakulhat ki ● alvászavar, látászavar gyakori A preoperatív vizsgálat szempontjai - az anamnézis felvétel nehézségekbe ütközhet a kooperáció hiánya okán Preoperatív vizsgálat - nagyon fontos a kisérőbetegségek ismerete, azok egyensúlyban létének megállapítása, szükség esetén egyensúlyba hozása ● a leggyakoribb kisérőbetegségek: cardiovascularis, hypertonia pulmonalis neurológiai

anyagcsere mozgásszervi Funkcionális kapacitás

Legfontosabb a funkcionális kapacitás felmérése, ami sokszor nem könnyű épp a mozgásszervi betegségek okán. Másrészt az is lényeges, hogy a panaszmentesség oka gyakran az, hogy az idős patiens épp ezen okból nem terheli magát. Az ASA rizikócsoport jól alkalmazható a beteg általános állapotának megítélésére. A funkcionális kapacitás mérésére a MET-et (metabolikus equivalens) használjuk. A preoperatív vizsgálat célja annak megállapítása, hogy milyen előkészítést igényel az idős beteg állapotának optimalizálásához. Összefoglalva megállapítható, hogy a biológiai kor számít, de idős korban kisérőbetegségekkel számolnunk kell.

Ajánlott irodalom

Ajánlott irodalom 1. Betteli G : Annaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation, anaesthetic technique and postoperative pain management Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:726-731 2. Perioperatív betegellátás. Szerk:Tassonyi E, Fülesdi B, Molnár Cs. Medicina Könyvkiadó 2009

IV./2.7.4. A várandós páciens preoperatív felmérése Bevezetés A császármetszés a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás az ezredfordulón a fejlett országokban. Ennek megfelelően hasonlóan bármilyen más sebészi beavatkozáshoz, elektív császármetszések esetében is az ideális az lenne, ha a várandósok az aneszteziológiai ambulancia keretében kerülnének kivizsgálásra. Anamnézis, fizikális vizsgálat A szokásos anamnézis felvétel mellett, sor kerül a szülészeti és a korábbi aneszteziológiai események megbeszélésére, fizikális vizsgálatra, amelyet ki kell egészíteni a regionális anesztézia miatt a hát vizsgálatával is (1. táblázat). Igen nagy jelentősége van a várhatóan Anamnézis, fizikális nehéz intubálás felmérésére, és ennek felkészülésére, függetlenül a tervezett anesztézia vizsgálat módjától (2. táblázat). Amennyiben akár aneszteziológiai, akár szülészeti komplikáció áll fenn, vagy várható, úgy ennek megbeszélésének meg kell történnie az aneszteziológus és a szülész között, illetve egyéb szakmák képviselőivel is (transzfúziológus, kardiológus, pulmonológus, fül-orr-gégész stb.) hetekkel a tervezett műtét előtt. Sürgős műtétek esetében is igyekezni kell a részletes anamnézis felvételére, a fenti vizsgálatok elvégzésére, illetve felmérésére, s ezek birtokában szükség esetén segítség hívására. Laboratóriumi vizsgálat Elektív császármetszés előtt vérkép és vércsoport, ellenanyagszűrés eredmény szükséges a műtét előtt egy hónapon belül. A thrombocytaszám rutin ellenőrzése a szülés alatt nem csökkenti az anyai szövődményeket, azaz annak kontrollja egészséges várandósoknál nem Laboratóriumi szükséges. Sürgős esetben a vérlemezkeszám (vérkép) rutin ellenőrzése csak vizsgálat praeeclampsia, HELLP szindróma és véralvadási zavar esetében indokolt. Ez utóbbi esetekben további laboratóriumi teszteket is kell végezni. Terhespatológiai kórkép esetén a laboratóriumi vizsgálatnak ki kell terjednie az elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, a véralvadási viszonyok vizsgálatára is közvetlenül a műtét előtt. A regionális anesztézia alkalmazása megfontolandó 50000-100000/μl thrombocytaszám között, de az igazi nehézséget az ún. „szürke zóna: 50000-75000/μl” jelenti. Ebben az Thrombcyta szám esetben mindig a klinikai kép a meghatározó, azaz amelyik módszer mellett és a regionális csökkenthetőek leginkább a várható szövődmények, és ez mindenkor az aneszteziológus anesztézia döntése. 1. táblázat. Császármetszésre kerülő várandósok preoperatív kivizsgálása Anamnézis és ● Általános és aneszteziológiai anamnézis fizikális vizsgálat ● Szülészeti események ● Betegvizsgálat (szív, tüdő, légútbiztosítási nehézségek) ● Vérnyomásmérés ● A hát vizsgálata a regionális anesztézia kivitelezése előtt ● Szükség esetén multidiszciplináris-team igénybevétele ● Az anesztézia kivitelezése előtt az aneszteziológus dönti el, hogy Thrombocytaszükséges-e rutinszerűen elvégezni a betegvizsgálatot az szám anamnézis és a klinikai jelek alapján. ● Egészséges várandósok esetén rutinszerű elvégzése nem indokolt. ● Terhespatológiai kórképek esetén (terhességi hipertónia, praeeclampsia, HELLP szindróma, koagulopáthiák) el kell végezni és ki kell egészíteni elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, a véralvadási vizsgálattal is. ● A regionális anesztézia alkalmazása megfontolandó 50000100000g/l thrombocytaszám között.

●

„Szürke zóna” 50000-75000g/l

2. táblázat. A várhatóan nehéz intubáció jelei ● ● ● ● ● ● ●

elhízott beteg előre álló felső fogak csapott áll beszűkült nyaki extenzió a szájnyitás korlátozottsága nagyméretű emlők arcoedéma, praeeclampsia

IV./2.7.5. A rendszeres alkoholfogyasztó páciens preoperatív felmérése Az alkoholfogyasztás perioperatív jelentősége A sebészeti betegek 20%-a rendszeres alkohol fogyasztó és ezen betegek fele függő, de egyes csoportokban (pl. trauma, felső gastrintestinalis rendszer tumor) az alkohol abúzus még gyakoribb. Az alkohol-függőség fokozott perioperatív morbiditást és mortalitást von maga után. Alkoholizmus az alkoholtól való testi-lelki függéssel illetve az alkohol fogyasztásának felfüggesztése esetén megvonási tünetek jelentkezésével jár. Megléte nem bizonyos mennyiségű alkohol rendszeres fogyasztásához kötött. Mindazonáltal a napi 60 grammnál több alkohol (kb. 0,25 l tömény, vagy 1,5 l sör) fogyasztása a perioperatív morbiditást és mortalitást megduplázza. Az alkohol fogyasztáshoz társuló kórképek A krónikus alkoholfogyasztás számos laboratóriumi eltéréssel járhat (emelkedett MCV, GGT). Ezen kívül ezen betegekben gyakoribbak a fertőzések, a szívelégtelenség, a thrombocytopenia és hyperfibrinolysis. Krónikus fogyasztásnál kialakulhat demencia, májelégtelenség, cardiomyopathia, neuropathia és hypadrenia. A Wernicke encephalopathia akut tudati zavar, tiamin hiány következtében lép fel és 200 mg/nap B1 vitaminnal kezelhető. Alkohol megvonás Az alkohol megvonás súlyos állapot, mortalitása akár 15% is lehet. Tünetei jellegzetesek (12 órán belül nyugtalanság, tremor, hányinger, hányás, fefájás, majd 12-36 óra után hallucinációk, görcsök, míg 3-4 napon túl fejlődik ki a delirium tremens állapota). Kezelése tüneti, benzodiazepinek és clonidin, valamint neuroleptikumok adásából áll. Tekintve, hogy mortalitása még így is 2%, a megelőzés (alkohol szubsztitúció 0,5 g/kg/nap dózisban) megfontolandó. Kork F, Neumann T, Spies C: Perioperative management of patients with alcohol, tobacco and drug dependency. Curr Opin Anesthesiol 2010; 23:384-390

IV./2.7.6. A kábítószerfüggő páciens preoperatív felmérése A betegek 8%-a rendszeres kábítószer felhasználó, a kábítószerek azonban jelentős különbséget mutatnak hatásukban, a társult komorbiditásokban illetve megvonásukkor kialakuló tünetekben. A kábítószereket alapvetően depresszáns hatású (opiátok, benzodiazepinek, szedatívumok), stimuláns hatású (kokain, amfetaminok) és pszichotróp hatású (cannabis, hallucinogének) csoportokba sorolhatjuk. Általános perioperatív problémát jelenthet a kábítószer függő betegeknél a magasabb fájdalomcsillapító igény és tolerancia, a hyperalgesia, valamint a megvonási tünetegyüttes. A betegek jelentős része nem őszinte a kábítószerfogyasztás tényével és a fogyasztott drogok mennyiségével kapcsolatban, ezért a perioperatív kezelés ezeknél a betegeknél gyakran igen nehézkes. Az aneszteziológus szerepe az ilyen esetekben semmi esetre sem a leszoktatásra, vagy megszorításra tett kísérlet, hiszen ez a perioperatív periódusban a morbiditás és mortalitás további növekedésével jár. A fájdalom adekvát, akár emelt dózisú opiáttal elért csillapítása és az esetleges megvonási tünetek kezelése (benzodiazepin illetve clonidin segítségével) kiemelt fontosságú. Mitra S, Sinatra RS: Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101:212-227 Ajánlott irodalom

IV./2.7.7. A páciens kooperációja

Döntéshozatali A páciens kooperációja a tájékoztatás során fontos szerephez jut. A felvilágosítás során úgy kell k információkat (megfelelő szóhasználat, beteg kérdéseinek megválaszolása), hogy a beteg megértse a képesség ezek az információk a döntése részét képezhessék. A döntéshozatali képesség azt jelenti, hogy min mind jogi szempontból a beteg olyan állapotban van, hogy felelős döntés meghozatalára képes. A ország gyakorlata szerint a teljes cselekvőképességgel rendelkező személyek alkalmasak arra, hogy m felvilágosítás után rendelkezzenek saját orvosi kezelésükről (bioetikai szempontból ez tekinthető a standardnak). Sok gyakorlati példa bizonyítja azonban, hogy a polgári jogi cselekvőképesség aut alkalmazása olyan betegeket is megfoszt, vagy megfosztana a döntés meghozatalától, akik e rendelkeznek a szükséges belátási képességgel. A bioetikai szakirodalom ezért megkülönb cselekvőképesség és a döntéshozatali képesség fogalmát. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy az illető információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján pedig alternatívák között választani és képes, továbbá azt másoknak világosan ki tudja fejezni. Döntéseinek következményeit továbbá belát Adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki jogilag korlátozottan cselekvőképesn cselekvőképtelennek minősül.

A kompetencia mindig az adott orvosi beavatkozáshoz értelmezendő. Ez a döntéshozatal folyamat-st mely során célszerű a csúszó standard alkalmazása. A beavatkozás kockázatának emelk párhuzamosan ezért mind magasabb szintű megértés szükséges. Az életmentő és életfenntartó k visszautasításának feltétele a legmagasabb szintű megértés, melyet kívánatos, hogy pszich Érett kiskorú megerősítsen. Ezért született meg több ország jogrendszerében az érett kiskorú fogalma, miszerint esetekben egyesek a nagykorúságuk előtt is hozhatnak döntéseket saját kezelésükről. Ennek me Németországban az érett kiskorú beleegyezhet a kezelésébe, ha törvényes képviselője nem Norvégiában a 16. életévét betöltött személy hozzájárulását ki kell kérni ahhoz, az Egyesült Kirá pedig a 16 évesnél idősebbek adhatnak beleegyezést orvosi beavatkozáshoz. Magyarországon pedig lehetőség, hogy a bíróság úgy korlátozza valakinek a cselekvőképességét, hogy egés cselekvőképességét érintetlenül hagyja.

Cselekvőképtelen betegnél (kiskorú, bíróság által gondnokság alá helyezett), a törvényes képviselőt i általában a beleegyezés joga. Ha a beteg állapot-cselekvőképtelen, akkor az orvos bírósághoz fordul minősítse a beteget cselekvőképtelennek vagy korlátozottan cselekvőképesnek, és rendeljen ki gondn a beteg helyett nyilatkozik. Arra az esetre, ha nincs idő a bírósági eljárásra, a jogi szabályozá megoldást is ismernek. Az egyik az élő végrendelethez hasonló: a beteg még cselekvőképes áll megnevezheti azt a személyt, aki helyette cselekvőképtelen állapotában döntsön. A másik lehetős esetre a hozzátartozók felhatalmazása a beleegyezés megtételére. Hatályos egészségügyi törvényünk eljárást lehetővé teszi.

Fontos végül hangsúlyozni, hogy életveszély vagy súlyos egészségkárosodás veszélye esetén, amen páciens nem képes beleegyezését adni, és a képviselő beleegyezésének megszerzése veszélyes késed járna, úgy az orvos a beavatkozás elvégzéséhez szükséges beleegyezéstől eltekinthet a hatályos egés törvény szerint. Azonban ilyenkor is terheli a tájékoztatás felelőssége. Fontos azt is hangsúlyozni (törvényes) képviselő életmentő kezelést nem utasíthat vissza. 1. 2. 3.

Sándor J: Gyógyítás és ítélkezés. Budapest: Medicina, 1997. Heuer O (szerk.): Betegjogok Magyarországon - szabályok és gyakorlat. Budapest: TASZ, 2002. Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Budapest: Medicina, 1999.

http://www.efoesz.hu/download/uptk_c_kovacs__jozsef_acselekvokepessegmegallapitasanakbioetikai http://www.eum.hu/jogalkotas/hatalyos-jogszabalyok/hatalyos-jogszabalyaink Ajánlott

irodalom

Hivatkozások

IV./2.7.8. A páciens szándéka Az intézményes egészségügyi struktúrák kialakulásával a beteg bizalmán alapuló paternalista orvos-beteg kapcsolat kórházi körülmények közt mindinkább tarthatatlan maradt, miután a kezelőorvosok egyre kevésbé ismerték betegeik preferenciáit. A betegek alaposabb bevonása az orvosi kezelésekbe az orvosi tevékenység meghatározó jelentőségű eleme lett. Mindezek mellett a gyógyítás intézményesült: az orvosok az egészségügyi szolgáltatók képviselőivé váltak, akikkel a beteg egészségi állapota javítása érdekében jogviszonyban áll jellemzően a társadalombiztosításon keresztül. Ebben a jogviszonyban a feleket jogok illetik meg, és kötelességek terhelik. Mellérendelt orvos-beteg kapcsolatban a beteg informált döntésének előfeltétele a tájékoztatás, mely egyben a beteg autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka is. A tájékozott beleegyezés a beteg által az orvos számára, a tervezett beavatkozás elvégzéséhez adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás. A terápiás döntés joga ezzel kikerül az orvos kezéből, a beteg határozhatja meg saját értékrendjének és személyiségének megfelelően mely diagnosztikus és terápiás beavatkozásoknak veti alá magát, és melyeket utasít vissza. A betegnek azonban mindig csak ahhoz van joga, hogy az orvos által felajánlott lehetőségek közül válasszon, de nem kérheti olyan beavatkozás elvégzését, amelynek orvosi indikációja nem áll fenn. A tájékozott beleegyezés tartalmi elemeiként hagyományosan a következőket nevezik meg: információközlés, döntéshozatali képesség, megértés, önkéntesség, döntéshozatal.

Önkéntesség: Kényszer Fenyegetés Tévedés

A páciens szándékát ezek közül leginkább az önkéntesség tárgykörében vizsgálhatjuk. Az önkéntesség vizsgálatánál lényegében közvetlenül alkalmazhatók a jogrendszerek által meghatározott akarati hibák. A megtévesztés, a kényszer, a fenyegetés és az erőszak a beleegyező nyilatkozat érvénytelenségét eredményezi. Ha a beteg tévedésben van, és erről az orvos tud, akkor nyilatkozata szintén érvénytelen. Viszont ha mind a beteg, mind az orvos tévedésben van, és az orvosnak nem róható fel a tévedése, tehát például nem gondatlan eljárása miatt jutott téves következtetésekre, akkor a beteg hozzájárulása érvényesnek tekinthető. A tájékozott beleegyezés egyben az orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik. A beteg lemondhat a felvilágosításról, ebben az esetben is megjelölhet olyan személyt, akit helyette tájékoztatni kell. Vannak olyan esetek, amikor a beteg a tájékoztatásról közérdekből nem mondhat le: például egy HIV-teszt pozitív eredményét mindenféleképpen közölni kell a vizsgálat alanyával függetlenül az ezzel járó lelki terheléstől, hogy ezek után úgy változtassa meg szexuális életmódját, hogy ezzel mások egészségét ne veszélyeztesse. Az egyik legvitatottabb eset a terápiás privilégium, amikor az orvos a beteg érdekében titkol el bizonyos információkat, és így a beteg nem hozhat tájékozott beleegyezést. Hatályos jogszabályaink gyakorlatilag nem teszik lehetővé a hivatkozás alkalmazását.

A páciens szándéka egzakt módon csak dokumentáltan bizonyítható. A törvénykezés szinte Dokumentáció: mindenhol megköveteli az írásbeliséget, mivel egy szóbeli beleegyezés érvényességét Tájékoztatás ÉS évekkel a beavatkozás után nagyon nehéz bizonyítani. De nemcsak a beleegyezésről, hanem a tájékoztatásról is fontos írásos dokumentum készítése, mivel a bírósági gyakorlat beleegyezés szerint az aláírt beleegyezés nem bizonyítja a tájékoztatást, erre a tényre ajánlásában az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium is felhívja a figyelmet. Az írásbeli tájékoztatás és beleegyezés mellett nem lehet eltekinteni a szóbeli felvilágosítástól, mert csak így van lehetőség arra, hogy a beteg a tájékoztatást egyéniesített formában (a magyar törvény szóhasználata) kapja meg, kérdéseit feltehesse. Ennek megtörténtét szintén ajánlatos az írásbeli nyilatkozatba belefoglalni, valamint az is fontos, hogy a beavatkozást végző orvos is aláírja a nyilatkozatot a beteg előtt, ezzel bizonyítva azt, hogy a tájékoztatást

Invazív beavatkozáshoz írásban

a kezelő orvos személyesen adta meg. A közös aláírás ellenére sem minősül azonban a nyilatkozat szerződésnek hazánkban. Fontos hangsúlyozni, hogy mindvégig fennáll a beteg joga a beleegyezését formai kötöttség nélküli visszavonására. A nyilatkozatot érdemes, de nem kötelező tanúk előtt aláírni, akik azt is tanúsíthatják így, hogy a beteg a nyilatkozatot belátási képessége birtokában írta alá, és ezzel a nyilatkozat bizonyító ereje is megnő. Hazánkban minden invazív beavatkozás elvégzéséhez a beteg írásbeli hozzájárulása szükséges a hatályos egészségügyi törvény szerint. Dósa Á: Az egészségügyi szolgáltató kártérítési orvos felelőssége a tájékoztatás elmulasztásáért. Állam és Jogtudomány 2002; 23-72. 2. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium: Betegtájékoztatás és beleegyezés aneszteziológiai és intenzív terápiás beavatkozás előtt. Aneszteziológiai útmutató, Klinikai Irányelvek Kézikönyve CD, 2007 November 1-5. 1.

Ajánlott irodalom

http://www.eum.hu/jogalkotas/hatalyos-jogszabalyok/hatalyos-jogszabalyaink Hivatkozások

IV./3. Perioperatív ellátás Egy műtétet övező időszak igen sok szempontból jelent komoly megterhelést a beteg számára. Amellett, hogy maga a műtét megbontja a páciens testi integritását, és a beavatkozás kapcsán fellépő folyadék-, elektrolit- és hőveszteség, a fájdalominger megterhelő a páciens számára, a beteg homeosztázisának egyensúlya már a műtét előtti és még a műtét utáni időszakban is veszélyeztetve van. Mindemellett a perioperatív időszak zavartalan lefolyását jelentősen veszélyeztetik a beteg esetleges szisztémás betegségei is. Mindezek miatt kiemelten fontos, hogy a beteget az egész perioperatív időszakon végigkísérjük, odafigyelve a műtétet indokló és egyéb krónikus betegségeire, együttműködési hajlandóságára, pszichés állapotára. Ezt a kiterjesztett odafigyelést takarja a perioperatív ellátás kifejezés, melyről jelen fejezetünk szól. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (American Society of Anesthesiologists, ASA) 1963-ban létrehozott egy értékelő rendszert, mely a betegetek preoperatív állapotuk szerint sorolja be. Ez a besorolás, bár számos pontatlanságot tartalmaz, és lényeges szempontokat (pl. a páciens korát) nem vesz figyelembe, jó alapot ad a várható műtéti kockázat megbecsülésére. Az egyes ASA stádiumokat az 1. táblázat tartalmazza.

ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA VI +E

Egészséges beteg Tünetmentes beteg, enyhe szisztémás betegséggel Súlyos szisztémás betegségben szenvedő beteg Súlyos, a beteg életét aktuálisan is veszélyeztető szisztémás betegségben szenvedő beteg Moribund beteg, aki műtét nélkül várhatóan 24 órán belül meghal Agyhalott beteg, aki szervdonorként szolgál Bármelyik fenti kategóriába tartozó beteg sürgősségi műtétje (E: emergency)

1. táblázat Az ASA besorolás

A perioperatív ellátás, mint az a fentiekből is következik, minden betegnek jár. Az amúgy egészséges (ASA III) beteg esetében ugyanúgy figyelmet kell szentelni a helyes pre-, intra- és postoperatív ellátásra, mint krónikus betegségektől (ASA III vagy több) szenvedő betegtársainál. A perioperatív ellátás főbb elemeit a 2. táblázat foglalja össze. Állandó elemek Folyadék- és ionháztartás fenntartása Thrombosisprofilaxis Adekvát fájdalomcsillapítás Anxiolysis Haemoszubsztitúciós eljárások Perioperatív antibiotikus terápia

Kiegészítő elemek krónikus betegségek esetén Cardiovascularis állapot rendezése, fenntartása, monitorizálása Légzőrendszeri állapot rendezése, fenntartása, monitorizálása Cukorháztartás rendezése, fenntartása, monitorizálása Atiepileptikus terápia

2. táblázat A perioperatív ellátás főbb elemei

Fejezetünk sorra veszi a perioperatív ellátás legfontosabb elemeit, külön figyelmet fordítva a krónikus betegségben szenvedők konkomittáns gyógyszerelésére, a perioperatív folyadékterápiára, hemoszubsztitúcióra, thrombosisprofilaxisra, a perioperatív antibiotikus kezelésre illetőleg a műtéti időszakban alkalmazott fájdalomcsillapításra.

IV./3.1. Konkomitáns medikáció Bevezetés

A páciens kísérő betegségei nem csak a műtét, de a perioperatív időszak kimenetelét is nagyban befolyásolják. Példaként említhető, hogy milyen hosszútávú hatást gyakorol a cukorbetegség a szervezet gyógyhajlamára, hogy hogyan befolyásolja a magasvérnyomás-betegség a keringési rendszer állapotát, hogy milyen hatással vannak a krónikus obstruktív légzési betegségek a szöveti oxigenizációra. Mindennek fényében érthető, miért fektet az aneszteziológus a beteggel való első találkozásától kezdve nagy hangsúlyt a beteg saját, úgynevezett konkomitáns gyógyszereire, azaz azon gyógyszerekre, melyek a perioperatív időszakot végigkísérik, és melyek a beteg homeosztázisát fenntartják és/vagy helyreállítják.

Cél

A fejezet felhívja a figyelmet: az egyes krónikus betegségek (légzőszervi rendellenességek, hipertónia, ritmuszavarok, diabetes mellitus) perioperatív gyógyszeres menedzselésének fontosságára. a szervezet homeosztázisában a perioperatív időszakban lezajló, a beteg krónikus betegségeit és azok gyógyszerelését befolyásoló változásokra. - bizonyos konkomitáns gyógyszerek perioperatív dózis módosításának szempontjaira. Kompetencia A hallgató a fejezet végén képes lesz farmakológiai és kórélettani tudásának integrálásával mérlegelni, hogy a respiratorikus-, a kardiovaszkuláris- és a főbb anyagcserebetegségek gyógyszerei közül melyek és hogyan alkalmazhatóak, illetve mely szer adása igényel különös körültekintést a perioperatív időszakban.

Kérdés Mely szempontokat kell mérlegelni a perioperatív gyógyszerelés beállításakor?

A konkomitáns medikáció perioperatív elbírálásánál az alábbi szempontokat szükséges mérlegelni: 1. A műtét indikációjának sürgősségét szem előtt tartva (elektív, sürgős, vitális), az ennek megfelelően rendelkezésre álló idő alatt szükséges az aneszteziológusnak a lehetőségekhez képest optimalizálni a beteg gyógyszerelését, homeosztázisát. 2. Amennyiben a beteg által rendszeresen szedett gyógyszer nem hátrányos hatású a műtét szempontjából (pl. alvadást, sebgyógyulást gátló citosztatikus gyógyszerek), törekedni kell a beteg beállított terápiájának folytatására. Szükség esetén módosítható ennek dózisa, ám új gyógyszerek közvetlen preoperatív bevezetését kerülni javasolt. 3. Ha a műtét előtt olyan eltérést fedez fel az aneszteziológus, ami a műtét relatív kontraindikációját képezné (pl. súlyos fokú hipertónia), elkerülhetetlen a gyógyszeres kezelés preoperatív beállítása, lehetőség szerint a műtét halasztása. 4. Külön figyelem illet bizonyos gyógyszercsoportokat (pl. orális antidiabetikumok, diuretikumok), melyeket a műtét napján nem javasolt adni. 5. Nem megfelelő betegcompliance esetén bizonyos gyógyszerek adagolását (pl. inzulin, heparin) az ápolószemélyzetre kell bízni, és a beteget lehetőleg már a műtét előtt hospitalizálni kell. A konkomitáns medikáció nem elhanyagolható szerepe, hogy árulkodó lehet a páciens betegségeit illetően. Nem ritka eset, hogy a páciens által szedett gyógyszerek listája világít rá olyan betegségre, melyről a beteg nem számolt be.

Fejezetünkben a homeosztázis szempontjából kiemelt szereppel bíró gyógyszerek (krónikus légzőszervi betegségek szerei, antihipertenzív szerek, antiaritmikumok, valamint cukorháztartási zavarok gyógyszerei) perioperatív szedését taglaljuk részletesebben.

IV./3.1.1. Légzési elégtelenség miatt szedett gyógyszerek

Kérdés Mik a posztoperatív FRC csökkenés okai?

A posztoperatív légzési elégtelenség relatív ritka, ámde annál súlyosabb szövődménye a sebészeti beavatkozásnak. Előfordulását számos rizikótényező növeli, melyek közül talán a legfontosabb a preoperatív krónikus légzőszervi betegség, ezen belül is főleg az asthma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) jelenléte. A két említett betegség nemcsak a légzési elégtelenség, hanem egyéb komplikáció bekövetkeztének valószínűségét is emeli, úgy, mint bronchopneumonia, acut coronaria szindróma vagy szívelégtelenség. A mellkasi és hasi műtétek után az esetek nagy részében megfigyelhető a vitálkapacitás (VC) és a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) csökkenése. Ennek hátterében elsősorban a fájdalom, másrészt a fekvő testhelyzet és az esetleges intraoperatív lélegeztetési hibák kihatása állnak. Az FRC csökkenésének mértéke felhasi- vagy mellkasi műtétek után akár 30% is lehet, mivel a páciens igyekszik a hasizmok légzőmozgásait illetve a rekeszizom kitérését minimalizálni, ezáltal elkerülve a műtéti sebből eredő éles fájdalmakat. Szimpatikus, vagus és splanchnikus afferentáció által kiváltott reflexfolyamatok miatt a nervus phrenicus központi idegrendszeri triggerelése csökken. Ezáltal a rekeszizom részvételi aránya a légzésben átmenetileg megváltozik: a légzés frekvensebbé és felületesebbé válik, ez viszont a mucociliaris clearence-t, azaz a légutak öntisztítását is csökkenti. A fenti kórfolyamat több szempontból okozhat gondot a csökkent légzési tartalékkal rendelkező betegek számára: mivel a krónikus obstruktív légzőszervi betegségek első vonalbeli kezelése inhalatív formában történik, gondok merülhetnek fel a gyógyszerbevitel során (csökkent VC): a korábbi befújásos adagolás nehézkessé válhat, tekintve, hogy a posztoperatív időszakban a betegek nem tudják a mély légvételt kellő ideig benntartani. Ekkor kerülhetnek előtérbe az inhalatív gyógyszerbevitel egyéb módjai: nebuhaler használata, porlasztásos inhalálás, nebulizálás. a csökkent váladék eliminációs képesség a légutak reaktivitását, az obstrukció mértékét és az infekcióra való hajlamot fokozza. dystelectasia, atelectasia alakulhat ki, mely további légzésfunkció csökkenést, infekció kialakulását idézheti elő. A fentiek tekintetében érthető, miért is fontos a légzőszervi megbetegedés miatt beállított terápia perioperatív fenntartása, optimalizálása. Légzési rendellenesség miatt gyógyszert szedő beteg perioperatív menedzselésének szempontjai A légzési rendellenesség miatt gyógyszert szedő beteg esetében a műtéti előkészítés még a szokottnál is nagyobb elővigyázatosságot követel. A beteg perioperatív menedzselésénél az alábbi főbb szempontokat kell figyelembe venni: Egyik, jól beállított, krónikusan alkalmazott gyógyszer dózisán sem kell módosítani a műtétet megelőző időszakban. A beállítás hatékonysága többek között légzésfunkciós vizsgálattal ellenőrizhető. Inadekvát beállítás esetén, amennyiben a műtét halasztható, annak napolása javasolt a gyógyszeres terápia optimalizálásáig. A preoperatív légzésfunkciós vizsgálat eredményeinek ismeretében

Fontos A dohányzás közvetlen preoperatív elhagyása nem ajánlott.

légzési fizioterápia válhat szükségessé közvetlenül a műtétet megelőző néhány napban. Ennek célja az optimális légzésfunkciós paraméterek elérése, a preoperatív váladék elimináció, a perioperatív időszakban alkalmazandó fizioterápia betanítása, illetve az inhalációs úton alkalmazott gyógyszerek hatékonyabb bevitele. - Az inhalációs hörgtágítók és a szteroidok alkalmazására a perioperatív időszakban számos lehetőség áll rendelkezésre gyógyszerbeviteli képtelenség/nehézség esetén (pl. csökkent légzésfunkció, nem kooperáló, altatott, gépi lélegeztetett beteg). Inhalációs úton történő bevitelük hatékonysága ultrahangos porlasztás, légzési fizioterápia (IPPBintermittáló pozitív nyomású légzéstámogatás, pl. BIRD) segítségével fokozható, gépi lélegeztetés szükségessége esetén nebulizátoron keresztül beporlaszthatóak. Vészesetben adhatóak intravénás úton is, ez esetben azonban jóval több mellékhatással kell számolni. Kiemelten fontos az infekciókontroll. A legkisebb gyanú esetén mikrobiológiai vizsgálatot végzünk, és igazolt fertőzés kialakulásakor antibiotikum-kúrát kezdünk. Az elektív műtétek csak infekciómentes állapotban végezhetőek. A légúti hyperreaktivitást kiváltó tényezők (por, pollen, egyéb allergén, hideg levegő, intenzív testmozgás) lehetőség szerinti perioperatív kerülése javasolt. Amennyiben a beteg dohányos, felmerül a kérdés, hogy kell-e a dohányzás elhagyására törekedni. A dohányzás felfüggesztését követően néhány órával már csökken a vér karboxi-hemoglobin szintje, 2-4 hetet követően pedig a légúti váladékképződés. Jelen álláspont szerint mégsem ajánlott a dohányzás közvetlen preoperatív elhagyása, inkább redukálása javasolt. Hirtelen elhagyás esetén ugyanis fokozódik a váladéktermelés, ezáltal a váladékretenció és az alsóbbrendű légutak elzáródásának veszélye. A dohányzás elhagyásának egyértelmű, kedvező hatásai csak 6-8 hét után jelentkeznek, így amennyiben nem sikerül 8 héttel a műtét előtt letenni a cigarettát, nem ajánlják a dohányzás szigorú felfüggesztését. Kiemelten fontos a beteg folyadékbevitelének fenntartása, illetve szükség esetén a váladékának gyógyszeres (pl. köptetők) mobilizációja. A hypovolaemia és az exsiccosis ugyanis jelentősen csökkentik az amúgy is értintett mucociliaris clearance-t. - A preoperatív anxiolízis leggyakoribb szerei, a benzodiazepinek enyhe hörgtágító hatással rendelkeznek, ami hasznos lehet az obstruktív tüdőbetegségekben. Azonban megváltoztatják a légzőközpont ingerlékenységét és légzési mintázatot is, hypoxiához, széndioxid retencióhoz vezethetnek. Az altazógázok önmagukban is hörgtágító hatással rendelkeznek, melynek mechanizmusa nem teljesen tisztázott. Feltételezhetően részben direkt relaxáló hatást gyakorolnak a bronchialis simaizomzatra, illetve az irritáns receptorokat deszenzitizálják. Alkalmazásuk ebben a betegcsoportban előnyös. Légzési elégtelenség krónikus kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek adásának perioperatív szempontjai Ezen készítmények elsősorban az asthma és a krónikus obstruktív tüdőbetegségek esetén alkalmazott gyógyszereket jelentik: β-agonisták, methylxantinok, glukokortikoidok, antikolinerg szerek, leukotrién gátlók, hízó-sejt stabilizálók. A jól beállított terápia változatlan perioperatív folytatása javasolt, az alábbi szempontok figyelembe vételével. β -agonisták Előnyük gyors hatásbeállásuk és nagy hatáserősségük, ám alkalmazásuk során tisztában kell lenni esetleges mellékhatásaikkal is:

Kérdés Mely elektrolit szintjét befolyásolhatja inhalációs βmimetikumok nagy dózisban történő alkalmazása?

 növelik az aritmiahajlamot (kardiális β1-receptorok). Szelektívebb β2agonisták használatával – terbutalin, albuterol – ez a mellékhatás csökkenthető.  hypokalaemiát és hyperglikaemiát okozhatnak  hypomagnesiaemiát okozhatnak Így tehát alkalmazásuk során szorosan obszervációra szorul mind a szívritmus, mind a folyadék- és ionháztartás. Methylxantinok Pulmonalis hatásaik igen összetettek:  bronchodilatatio: gátolják a foszfodiészterázt mely a ciklikus adenozin monofoszfát (cAMP) lebontásáért felelős.  katekolamin felszabadítás  hisztamin felszabadulás gátlása  rekesz ingerlékenységének fokozása. A theophyllin szűk dózistartományú gyógyszer (terápiás vérszint: 10-10 ug/mL). Az aminophyllin az egyetlen rendelkezésre álló intravénás theophyllin származék. Glukokortikoidok Gyulladás csökkentő, membrán stabilizáló hatásúak. Inhalációs alkalmazásuk (pl. budesonid, fluticason) minimális szisztémás mellékhatással jár. Mindazonáltal krónikus szedésük esetén mellékvesekéreg szuppresszió nem kizárható. Akut, súlyos bronchospazmus kezelésére intravénás formában hydrocortison vagy methylprednisolon adható, ezek szükség esetén csökkenő dózisú oralis prednisonra válthatóak, mely fokozatosan elhagyható. A glukokortikoidok hatásának kifejlődéséhez néhány óra szükséges. Antikolinerg szerek Alkalmazásuk főleg COPD-ben bír kiemelt jelentőséggel, asthma esetén βagonistákkal kombináltan érdemes használni őket, amennyiben a β-agonisták hatása önmagában már nem elegendő. Az ipratropium inhalatív formában alkalmazható közepes erősségű, jelentős szisztémás antikolinerg hatással nem rendelkező szer.

IV./3.1.2. Keringési rendellenesség miatt szedett gyógyszerek A perioperatív időszak mind pszichésen, mind fizikailag megterhelő a beteg számára. A szervezet, stresszreakcióval válaszol erre a megterhelésre, mely a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely aktiválódásával, megváltozott renin-angiotenzin-aldoszteron és katekolaminszekrécióval jár, melynek következményei: tachycardizáló és vérnyomásemelő hatás, mely kedvezőtlen a kardiovaszkuláris rendszer számára megváltozott viscerális perfúzió: a vese, a máj és a gyomor-bél rendszer véráramlásának csökkenése által a gyógyszerek felszívódása és metabolizmusa változhat - nátrium és vízretenció, a szervezet folyadék- és ionháztartása változik megváltozó szénhidrát- és zsíranyagcsere, jelentős hyperglikaemiás hajlam (ld. IV./3.1.3. fejezet) az anesztézia indukciója és a műtét során előbb a fájdalmas behatások (intubáció, bemetszés), majd az anesztetikumok hatásának beálltával az addig fokozott szimpatikus tónus hirtelen megszűnése miatt jelentős vérnyomás-ingadozások léphetnek fel A felsorolt hatások befolyásolják a szervezet homeosztázisát, kiváltképp, ha már fennálló krónikus betegséghez (pl. hipertónia, aritmia hajlam, hyperlipidaemia,

diabetes) társulnak, hiszen az alapbetegség progresszióján túl a beállított gyógyszerek hatása is nehezen kiszámíthatóvá válik. IV./3.1.2.1. Antihipertenzív szerek

Kérdés Miért veszélyes a perioperatív hipertónia?

Fontos A szervezet akutan körülbelül 25%-os vérnyomás-csökkenést tolerál.

A hipertónia a perioperatív morbiditás és mortalitás független rizikófaktora. Az hipertóniás betegek hajlamosabbak: vérnyomás ingadozásokra, mind hipertenzió (akár hipertóniás krízis), mind hipotenzió formájában - ritmuszavarokra, - myocardialis és/vagy cerebralis ischaemiara A perioperatív hipertenzió kezelésében a legfontosabb a megelőzés: lehetőség szerint mind a pre-, mind a posztoperatív időszakban törekedni kell a beteg krónikusan, megfelelően beállított antihipertenzív gyógyszereinek megszakítás nélküli adagolására (szükség szerint akár parenteralis úton), emellett gondoskodni kell az adekvát fájdalomcsillapításról és anxiolízisről, melyek hiánya szintén jelentősen emelheti a vérnyomást. Amennyiben műtét előtt derül fény beállítatlan magas vérnyomás betegségre, úgy ha az megengedhető, a műtét halasztása, a beteg kivizsgálása és beállítása javasolt, ez általában legalább 2 hetet, de inkább 1 hónapot vesz igénybe. Amennyiben nincs idő fokozatos, óvatos vérnyomás-normalizálásra, figyelembe kell vennünk, hogy a feltehetőleg régebb óta fennálló magasvérnyomás-betegség az egyes szervek keringési autoregulációs tartományát magasabb perfúziós értékekre állíthatta, így ezek a betegek gyors vérnyomás-normalizálásra ischaemiával és következményes szervműködési zavarokkal válaszolnának. Ezért, a perfúzió fenntartása érdekében akutan legfeljebb 25%-kal csökkenthető a systolés vérnyomás, illetve 180/110 Hgmm alá javasolt szorítani a vérnyomást, így elkerülhetővé válik a hirtelen hypoperfúzió ugyanakkor az intraoperatív vérzésveszély jelentős fokozódása is. Az alábbiakban a leggyakoribb vérnyomás csökkentő gyógyszerek perioperatív alkalmazását tekintjük át. Nem ejtünk azonban szót a β-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók perioperatív alkalmazásáról, melyeket a IV./3.1.2.2. Antiaritmikumok fejezetben tárgyalunk. ACE-inhibitorok és angiotenzin-receptor blokkolók (ARB-k) Jelenleg nincs egyértelmű konszenzus preoperatív alkalmazásukban. Számtalan irodalmi forrás tanácsolja a műtét napján való elhagyásukat, és nagyjából ugyanennyi engedi meg bevételüket. Az alábbiakban felsoroljuk azokat az érveket, melyek a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert befolyásoló szerek közvetlen preoperatív bevétele mellett (pro) vagy ellen (con) szólnak. Pro: Krónikus szívelégtelenségben az ACE-inhibitorok és ARB-k preoperatív elhagyása a cardialis falfeszülés és decompensatio hajlam fokozódása miatt nem javasolt. Hipotonizáló hatásuk ellenére a vérnyomás-ingadozások amplitúdóját csökkentik, azaz az intra- és posztoperatív vérnyomás szorosabb kontrollja válhat lehetővé általuk. Indirekt anti-aritmogén hatásukat bizonyítja, hogy a posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulását csökkenthetik. Hirtelen megvonásuk a vese véráramlásának és a GFR-nek gyors és kedvezőtlen csökkenését okozhatja, így e tekintetben folyamatos alkalmazásuk veseprotektív lehet. Con: Műtét során jelentős (kiinduló szisztolés érték >30%-os csökkenése) hipotónia jelentkezhet, főleg, ha az ACE-inhibitorok vagy ARB-k bevétele a műtétet megelőző 10 órán belül történt.

Kérdés Mely szempontok alapján mérlegelné ACE-gátló, ARB dózisának csökkentését a perioperatív időszakban?

Gerincközeli anesztézia esetén még kifejezettebb a hipotonizáló hatásuk, melyhez akár bradycardia is csatlakozhat. Bizonyos tanulmányok a posztoperatív veseelégtelenség gyakoribb előfordulására mutatnak rá, amennyiben a páciens a műtét napján ACEinhibitort vagy ARB-t vett be. Ennek hátterében a volumendepléció és az efferens arteriolák tágulásának együttes hatását feltételezik. Összeségében elmondható, hogy az ACE-gátlók, ARB-k perioperatív alkalmazása egyéni mérlegelést igényel a beteg kísérőbetegségeinek, az anesztézia módjának és a tervezett műtétnek megfelelően. Az intraoperatív hipotónia a hipertóniánál veszélyesebb, az intraoperatív hipotónia független prediktora mind a perioperatív, mind a hosszútávú mortalitásnak. Hirtelen vérnyomásesés, jelentős vérvesztés, szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenés lehetőségével járó helyzetek (pl. extracorporalis keringésben, hypothermiában végzett műtétek, spinalis, epiduralis anesztézia, nagy ér-, szívsebészeti beavatkozások) esetén, megfontolandó ezen gyógyszerek közvetlen műtét előtti kihagyása, illetve csökkentett dózisban történő alkalmazása. Diuretikumok Esetükben nincs egyértelmű konszenzus a műtét napján való alkalmazásukat illetően. Alkalmazásuk az alábbi szempontok figyelembe vételével egyedi mérlegelés alapján javasolt: Hypokalaemizáló és hipotonizáló hatásúak. A perioperatív időszakban a beteg diuresisét számos keringési és endokrin tényező befolyásolja, ennek megfelelően a diuretikumok hatása nehezen kormányozhatóvá válik, a perioperatív volumenterápia beállítását bonyolítják. A krónikus szívelégtelenség, vesebetegség és magasvérnyomásbetegség súlyosabb formáiban nagyobb a diuretikumok megvonása miatti dekompenzálódás veszélye, mint a beadásuk általi mellékhatások jelentkezésének valószínűsége. A nitrátok és alfa-agonisták adásának lehetőség szerinti változatlan folytatása javasolt a perioperatív időszakban. Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a vérnyomáskiugrás hátterében a perioperatív időszakban leggyakrabban fájdalom, félelem állhat, ennek megfelelően a fájdalomcsillapítók és a szorongásoldók megfelelő adagolása alapvető, oki terápia. IV./3.1.2.2. Antiaritmikumok

Kérdés Mik a perioperatív arrhythmiák leggyakoribb okai?

A perioperatív időszakban az esetek harmadában jelentkezik valamilyen aritmia, legyen az néhány extraszisztole vagy valamilyen folyamatos ritmuszavar. A perioperatív ritmuszavarok leggyakoribb okai: - hypoxaemia (tachycardia, majd bradycardia) elektrolit zavar, mely leggyakrabban hypokalaemia (kamrai extrasystolék, salvék, pitvarfibrilláció-lebegés) - katekolaminok adagolása (tachycardia) reflexes aritmiák (pl. intubációkor tachycardia, peritoneum vongálásakor bradycardia) beállított antiaritmiás terápia elmaradása, gyógyszer kihagyása, nem megfelelő felszívódása Terápiánk fő célja a kiváltó ok kezelése. A szervezet homeosztázisának kisiklása, reflexes aritmiák esetén ritkán szükséges gyógyszeres terápia, általában elegendő a homeosztázis rendezése, illetve a kiváltó ok megszűntetése. Farmakológiai beavatkozás a tartósan fennálló, az oki terápiára nem reagáló ritmuszavarok esetén jön szóba. Ugyanakkor nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a megfelelően

beállított antiaritmiás terápia elhagyása súlyos ritmuszavarokat okozhat a perioperatív időszakban. Antiaritmikumok perioperatív használatát illetően általánosságban elmondható: - a beállított antiaritmiás terápia folytatása javasolt gyógyszerfelszívódási zavar esetén intravénás adagolásra váltás javasolt preoperatív észlelt, beállítást igénylő ritmuszavar esetén a választott műtét halasztandó (minimum 2 hét, inkább 1 hónap), sürgős műtét esetén óvatosan titrált terápia, perioperatív monitorozás javasolt szűk terápiás tartományú gyógyszerek esetén, lehetőség szerint gyógyszerszint, mellékhatás (pl. QT idő megnyúlása) monitorozás javasolt.

Kérdés Mért veszélyes az adekvátan beállított βblokkoló terápia elhagyása?

Kérdés Mi lehet a potenciális veszélye a közvetlen preoperatív beállított βblokkoló terápiának?

Béta-blokkolók Perioperatív alkalmazásuk tekintetében aktuálisan az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (ACC) 2009-es irányelvei mérvadóak. A β-blokkolók hatása összetett, frekvencia-szabályozók, vérnyomáscsökkentők, csökkentik a myocardialis ischaemia veszélyét. Alkalmazásuk szempontjából két esetet kell elkülöníteni: 1.) Adekvátan beállított β -blokkoló krónikus szedése Ez esetben a perioperatív időszakban is változatlan dózisban kell folytatni a korábban szedett β-blokkolót. Hirtelen elhagyás „rebound” hatást, myocardiális perfúzió romlását, ritmuszavart, illetve hipertenziót okozhat. 2.) β-blokkoló preoperatív beállítása Indikációk: Alkalmazásuk ajánlott magas rizikóval (a következő bekezdésben felsoroltak közül 3 rizikófaktor együttes megléte) rendelkező és/vagy ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetében, amennyiben szívés érsebészeti műtét előtt állnak. Alkalmazásuk megfontolandó ischaemiás szívbetegek nem szív- és érsebészeti anesztéziája esetén. Alkalmazásuk haszna bizonytalan azokban az esetekben, melyben a preoperatív vizsgálat csak egy rizikófaktort talál, és a páciens nem szívsebészeti, elektív műtétre vár. A fent említett rizikófaktorok közé sorolandók az alábbi betegségek: - ischaemiás szívbetegség - szívelégtelenség - cerebrovascularis betegség - diabetes mellitus - veseelégtelenség β-blokkolók preoperatív beállítása körültekintést igényel. Elektív műtét feltétele kardiális rizikóbetegek esetén 180/110 Hgmm alatti vérnyomás és 70/min alatti pulzus. A β-blokkolók dózisát fokozatosan emelve, titrálva javasolt beállítani, ezáltal a hirtelen vérnyomás ingadozások elkerülhetőek. Az intraoperatív hipotónia a hipertóniánál veszélyesebb, a perioperatív morbiditást (pl. stroke, bradycardia, súlyos hipotenzió) és mortalitást jelentősen fokozza. β-blokkolók beállításakor a hatékony perioperatív rizikócsökkentés, mivel a vascularis és endothel változások időt vesznek igénybe, 6-8 hetet igényel, ideális esetben legalább ennyivel a tervezett műtét előtt érdemes beállítani a terápiát, illetve elektív műtét halasztása válhat szükségessé a rizikó/előny mérlegelése alapján. Sürgős műtét esetén lehetőleg rövid felezési idejű β-blokkoló fokozatos, óvatos feltitrálása szükséges a beteg állapotának függvényében, hipotenzió veszély esetén közvetlen preoperatív beállítása nem javasolt. A közvetlen preoperatív időszakban beállított β-blokkoló terápia potenciális veszélyeit az 1. táblázat sorolja fel.

A közvetlen műtét előtt kezdett β-blokkoló alkalmazás hatásai Előny Hátrány kardiovaszkuláris halálozás csökkent

összhalálozás emelkedett

kevesebb AMI

gyakoribb stroke

ritkább szívmegállás

gyakoribb súlyos bradycardia gyakoribb súlyos hipotenzió

1. táblázat A közvetlen műtét előtt kezdett β-blokkoló alkalmazás előnyei és hátrányai, a POISE study alapján. Forrás: Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371: 1839–4

Kalciumcsatorna-blokkolók Krónikus adásuk folytatása javasolt a perioperatív időszakban is. Az egyes szerek hatásai és mellékhatásai azonban egymástól valamelyest eltérhetnek: A verapamil esetében figyelembe kell venni, hogy lassítja az AV átvezetést, így AV blokk esetén, illetve β-blokkoló vagy digoxin szedésével egyidejűleg alkalmazása nem javasolt. A diltiazem az ér simaizomzat mellett az AV átvezetésre is hat, ám jóval kisebb mértékben, mint a verapamil, ezért ezirányú mellékhatásától is kevésbé kell tartani. A nifedipin és az amlodipin inkább az ér simaizomzatra hatnak, így a fent említett mellékhatásokra és kölcsönhatásokra nem kell számítanunk. Digoxin Nem szükséges módosítani korábbi dózisán a perioperatív időszakban, amennyiben a plazmaszintje normál tartományban van, és nem áll fenn vesefunkció-zavar. Amiodaron Nem szükséges módosítani korábbi dózisán a perioperatív időszakban. A hozzá hasonlóan a QT idő megnyúlását okozható szerek együttes alkalmazása (pl. antipszichotikumok, antidepresszánsok, thiazid diuretikumok, fluorokinolon, makrolid antibiotikumok), illetve a májmetabolizmus csökkenése esetén QT idő ellenőrzése (ekg) javasolt.

IV./3.1.3. Anyagcserét befolyásoló gyógyszerek Bevezetés Korunk leggyakoribb anyagcsere-betegségének, a diabetes mellitusnak prevalenciája napjainkban is egyre növekszik. Ennek oka a II-es típusú diabetes előretörése. Ez gyakran szövődik obesitással, hyperlipidaemiával és hipertóniával, melyek önmagukban is növelik a perioperatív morbiditást és mortalitást, és melyeket együttesen metabolikus X szindrómának nevezünk. Fejezetünk döntően a diabetes perioperatív kezelésére fókuszál, továbbá röviden szót ejtünk a lipidanyagcsere szabályozására használt leggyakoribb gyógyszercsoportról, a sztatinokról is.

Szénhidrátanyagcsere – a diabetes mellitus perioperatív kezelése A műtét környéki időszak jelentős stresszreakciót válthat ki a szervezetből: növekszik az adrenalin és a noradrenalin szintje, aktiválódik a hypothalamushypophysis-mellékvese és –pajzsmirigy tengely, emelkedik a növekedési hormon szintje, és mindeközben csökken a plazma inzulinkoncentrációja. Ezek a hatások, összeadódva, még egészséges cukorháztartású egyénekben is jelentős vércukorszint-emelkedést okozhatnak: nagyobb műtétek végén akár 10-12 mmol/l-es vércukorszint is mérhető. Érthető, hogy ez a perioperatív hyperglikaemiás tendencia még jobban érvényesül azokban az állapotokban, melyeket már eredetileg is az inzulin abszolút vagy relatív hiánya jellemez, azaz a cukorbetegség bármely formájában. A diabetes mellitusban előforduló gyakori és tartós hyperglikaemia hosszútávú szövődményeket okoz. Aneszteziológiai szempontból a számtalan célszerv károsodás közül kiemelkedő jelentőségű a myocardium- és vesekárosodás, gastroparesis, illetve az autonóm diabeteses polyneuropathia, melynek káros következményeit a 2. táblázat részletezi. A diabetes okozta autonóm neuropathia főbb káros következményei Hiperton tendencia Orthostaticus hipotónia A szívfrekvencia fixálódik (tachycardia) Atropinra és β-blokkolókra adott válasz csökken Fájdalmatlan myocardialis ischaemia 2. táblázat. A diabetes okozta autonóm neuropathia főbb káros következményei Ezért kiemelkedő jelentősséggel bír a műtét előtti HbA1c vizsgálat, ami információt nyújthat arról, hogy milyen mértékben volt az elmúlt három hónapban a cukorbetegség karbantartva, és segíthet felbecsülni a perioperatív kockázat mértékét. HbA1c >9 % értéknél a cukorháztartás beállítása és az elektív műtét halasztása javasolt. Mindemellett lényegesek a hyperglikaemia rövidtávú hatásai is, úgy mint az ozmotikus diuresis okozta volumendepléció, a ketoacidosis és/vagy hyperosmolaritás veszélye, hypoperfúzió, acidózis, elektrolitzavarok, illetve a fokozott posztoperatív infekcióhajlam. A hyperglikaemia mellett azonban a hypoglikaemia is kerülendő a perioperatív időszakban. Ez utóbbi akut neurológiai tünetekkel és a reaktív katecholaminszintemelkedés okozta tünetekkel járhat. Összességében tehát a vércukorszint szoros kontrollra szorul a perioperatív időszakban. Kérdés azonban, mi az a megengedett tartomány, melyet a cukorbetegség kezelésében célul tűzünk ki. Kezdeti vizsgálatok a szoros (4-6 mmol/l érték közé szorított) vércukor-kontrolt javasolták, azonban a későbbi felmérések alapján ilyen szigorú kritériumok betartatása túlzottan gyakran vezetett nem kívánt hypoglikaemiához és annak súlyos szövődményeihez. Arany középútként jelenleg az egyik legnagyobb és aktuálisan mérvadónak számító tanulmány (2009-es NICE sugar study: Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation) eredményeit figyelembe véve, a 6-10 mmol/l közötti vércukorszint tekinthető célértéknek mind az intenzív osztályos, mind a perioperatív kezelésben. A továbbiakban a diabetes gyógyszerelésének perioperatív módosításait vesszük

sorra. Ehhez definiálnunk kell a kis- és a nagyműtét fogalmát, melyet a szakmai irányelvek is elkülönítenek (3.táblázat). Kisműtét rövid időtartam (< 30 perc) általában lokál anesztéziában nem jár testüreg megnyitásával

Nagyműtét hosszabb időtartam (> 30 perc) általános anesztéziában has-/mellüregi behatolással

3. táblázat. Kis- és nagyműtét fogalma a vércukorháztartás perioperatív menedzselése szempontjából. Más definíció szerint minden olyan operáció nagyműtétnek számít, mely egy napnál hosszabb bentfekvést igényel. IV./3.1.3.1. Orális antidiabetikumok A cukorbetegek többsége az úgynevezett II-es típusú diabetesben szenved, melynek elsővonalbeli kezelése, a diétán és az életmódváltáson túl, az orális antidiabetikumok (OAD) alkalmazása. Helytelen azonban a „nem inzulindependens” cukorbetegség elnevezés, hiszen a pancreas β-sejtjeinek kimerülésével gyakran válik szükségessé az inzulinpótlás. Ezért erre a betegcsoportra a IV./3.1.3.2. Inzulin fejezetben is visszatérünk. A főbb OAD-csoportokat a 4. táblázat tartalmazza. Euglikaemizáló OAD-k

Hypoglikaemizáló OAD-k

Biguanidok (metformin)

Sulfanylureák (glimepirid, gliclazid)

Szénhidrát-felszívódást gátlók (akarbóz, miglitol, guar)

Glinidek (repaglinid)

Glitazonok (rosiglitazon, pioglitazon) 4. táblázat. Oralis antidiabetikumok főbb csoportjai. Az alábbiakban a Magyar Diabétesz Társaság legfrissebb (2009-es) ajánlásait vesszük sorra az OAD-k perioperatív szedését illetően.

Kérdés Nagyműtétek esetén hogyan, milyen gyógyszerekkel kell vezetni a beteg preioperatív vércukor kontrolját?

Az OAD-k perioperatív szedésének általános szabályai kisműtét esetén: - Kisműtét esetén nincs szükség a diéta módosítására. A metformin és a hypoglikaemizáló szerek adását a kisműtét előtt 48 órával fel kell függeszteni (hosszú felezési idő). - A többi OAD a kisműtét napjáig szedhető. - A műtét után az első étkezés előtt kell bevenni az első tablettát. Az OAD-k perioperatív szedésének általános szabályai nagyműtét esetén: Megfontolandó a beteg átállítása napi legalább ötszöri, gyors hatású inzulinterápiára 2-3 nappal a műtét előtt. A posztoperatív szakban, a per os táplálás megkezdésekor nem ajánlott azonnal visszaváltani az OAD-terápiára, helyette átmenetileg frakcionált inzulinterápiát célszerű alkalmazni. Az OAD-k csak a késői posztoperatív szakban, a beteg állapotának teljes stabilizálódása után adhatók vissza.

Speciális megfontolást igénylő OAD-k Fontos A metformin mellékhatása lehet a glükoneogenezis gátlása általi laktátacidózis előidézése, mely magas mortalitású szövődmény

1. Metformin Hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, de minden bizonnyal multifaktoriális. Biztos, hogy csökkenti a glükoneogenezist a májban, a glükóz felszívódását a bélrendszerből, a plazma glukagonszintet, valamint növeli a szövetek glükóz felvételét. - Nem hypoglikaemizál, ezért elsővonalbeli OAD-ként tartják számon. - Közismert mellékhatása a glükoneogenezis gátlása általi laktátacidózis előidézése, mely ugyan nagyon ritka, de magas mortalitású szövődmény. Veseelégtelenségben, hypovolaemiában a laktátacidózis esélye növekszik. - A posztoperatív bevitele előtt vese- és májfunkció kontrollja ajánlott. 2. Sulfanylureák Hatásuk főleg a pancreas inzulinszekréciójának elősegítésén keresztül érvényesül. Emellett hosszútávú hatásuk a glukagon-szint csökkentése is. - Fő mellékhatásuk az esetlegesen előforduló hypoglikaemia. Hatásukat erősíti az egyidejőleg adott β-blokkoló, ACE-inhibitor, aszpirin, NSAID és kumarin-terápia, ez esetekben külön figyelmet kell fordítani a vércukorszint ellenőrzésére. A KATP csatornákat blokkolva az ischemiás és a gyógyszeres prekondicionálás hatását csökkentik, ezért preoperatív 24-48 órával elhagyásuk és inzulinra történő átállítás javasolt. IV./3.1.3.2. Inzulin

Kérdés Jelentős haemodinamikai változásokkal járó műtét esetén az inzulin subcutan vagy intravénás adagolása javasolt?

A krónikusan inzulinnal kezelt cukorbetegek napi inzulin dózisaikat általában subcutan bevitellel biztosítják. A perioperatív időszakban azonban a subcutan zsírrétegből való gyógyszerfelszívódás hatékonysága kérdéses, erősen függ a volumenstatustól és a keringési rendszer állapotától. Ezért a perioeratív időszakban gyakran válik szükségessé a subcutan adagolás átváltása, a jobban kontrolálható, intravénás útra. A nemzetközi gyakorlatban alapvetően két perioperatív inzulin-adagolási séma létezik, melyet az 5. táblázat foglal össze.

Preoperatí v időszak

Frakcionált inzulinkontroll

Folyamatos iv. infúziós inzulinkontroll

5%-os dextrózoldat inf. (1,5 ml/ttkg) és a szokásos intermedier hatású inzulindózis felének sc. vagy im. adása

5% dextrózoldat inf. (1 ml/ttkg) és rövid hatású inzulin folyamatos iv. infúzióban

Intraopera rövid hatású inzulin iv. tív időszak szükség szerint

ld. preoperatív időszak

Posztopera ld. preoperatív időszak tív időszak

ld. preoperatív időszak

5. táblázat. A perioperatív inzulin-adagolás lehetőségei. A frakcionált inzulinkontroll lényege, hogy a beteg a műtét napján 5% dextrózoldat infúziója után szokásos intermedier inzulindózisának felét subcután

vagy intramuszkulárisan adja be magának, szoros vércukorszint-ellenőrzés mellett. Amennyiben a műtét során vércukorszintje emelkedik, a preoperatív terápia hatása kiegészíthető intraoperatív rövid hatású inzulin intravénás adásával. A folyamatos inzulinkontroll ezzel ellentétben az 5% dextrózoldat infúziója után perfúzorban adott rövid hatású inzulin alkalmazásán alapul („glükóz-inzulin séma”), melynek rátáját az aktuális vércukorszinthez kell igazítani úgy, hogy az a céltartomány felé közelítsen. Ennek kiszámításához az alábbi egyenlet nyújt segítséget:

Kérdés Mi a GIK séma?

Érdemes a beadott folyadékmennyiséghez káliumot is hozzáadni, hiszen a glükózinzulin séma jelentős hypokalaemiát okozhat. Így az eljárásra glükóz-inzulinkálium, azaz GIK-sémaként is hivatkozhatunk. A két séma közül nyilvánvalóan utóbbi biztosít pontosabb vércukor-kontrollt, így I-es típusú diabetes esetén a folyamatos inzulinkontroll módszere ajánlott. A per os táplálás megkezdésekor az infúzió elhagyható, és a beteget ismét napi többszöri gyorshatású inzulinnal kell kezelni. A végleges antidiabetikus kezelés beállítása a beteg állapotának teljes stabilizálódását követően történik meg. Szintén a GIKséma követendő akutan szükségessé váló műtét esetén is, mely előtt azonban, ha a szükség úgy kívánja, erőfeszítéseket kell tenni az esetlegesen kisiklott anyagcserehelyzet gyors normalizálására. Lipidanyagcsere – a perioperatív sztatinhasználat Számtalan tanulmány bizonyította, hogy a lipidszint csökkentése (főleg HMGCoA gátlók, sztatinok által) jelentősen csökkenti az akut myocardiális és cerebrovasculáris események számát. Kiderült azonban, hogy a sztatinok jótékony hatása nem csak lipidcsökkentő tulajdonságuknak, hanem pleitoróp hatásaiknak is köszönhető: - endotheliális NO-szintetáz aktivitás növelése - endothelin-1 szintézis csökkentése - thrombogen profil javítása - gyulladás csökkentése (isoprenoid termelés visszaszorítása) - CRP-szint csökkentése - atherosclerosis kialakulásának késleltetése. A szatinok ezen kedvező profilja a perioperatív morbiditást és mortalitást is jótékonyan befolyásolja. A gyógyszer hatásainak kialakulása azonban hosszabb időt, legalább 30 napot vesz igénybe. Ugyanakkor a krónikusan beállított sztatin terápia megszakítása rebound hatásal, fokozott perioperatív morbiditással és mortalitással járhat. Ennek megfelelően krónikus használatuk esetén perioperatív megszakításuk nem javasolt vagy csak a szükséges minimális időtartamra engedélyezett. Amennyiben preoperatív beállításuk indokolt (pl. fokozott rizikóval rendelkező ishemiás szívés érbetegek, szív- és érsebészeti műtétek), úgy azt legalább 30 nappal a tervezett műtétet megelőzően javasolt elvégezni, hogy pleiotrop hatásaik érvényesüljenek. Ez esetben hosszú felezési idejű sztatin (pl. fluvastatin) beállítása javasolt, így a perioperatív carentia a lehető legkisebb mértékben érinti serumszintjét. Amennyiben a megfelelő hatásidő nem áll rendelkezésre sztatin beállításához, úgy a gyógyszer preoperatív elkezdése nem javasolt.

Irodalom

Ajánlott irodalom 1. Yamakage M, Iwasaki S, Namiki A. Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive

Az ACE-inhibitorok hypotonizálnak, ám egyben cardio- és veseprotektívek is.

pulmonary disease. J Anesth. 2008;22(4):412-28. 2. Leendert J. Falling. The Preoperative Management of Patients with Bronchial Asthma. http://www.drearleweiss.com/pdf/article_preoperative%20management.pdf 3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 24;54(22):e13e118. 4. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371: 1839–47. 5. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 6. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek kezeléséről és gondozásáról a felnőttkorban (1. módosított változat). Egészségügyi Közlöny LIX. évfolyam 21. szám; Budapest, 2009. november 25. 7. http://emedicine.medscape.com/article/284801-overview 8. http://emedicine.medscape.com/article/284983-overview#showall Tesztkérdések 1. Mi igaz a COPD-s beteg műtéti előkészítésekor? A. Gyógyszereik szedésén nem kell változtatniuk a műtét előtt. B. Nincs értelme a légzési fizioterápiának. C. Erős dohányosoknál jobb a teljes dohányzási tilalom. D. Szteroidot nincs értelme intravénás úton adni. 2. Melyik állítás nem igaz az ACE-inhibitorokra alábbiak közül? A. Preoperatív bevételük intraoperatív hypotoniát okozhat. B. Preoperatív bevételük posztoperatív vesefunkciós zavart okozhat. C. Preoperatív bevételük az intraoperatív vérnyomás ingadozások amplitúdóját csökkenti. D. Preoperatívan csak csökkentett dózisban alkalmazhatók. 3. Mi nem tartozik az intraoperatív ritmuszavarok leggyakoribb okai közé? A. Alacsony kálium szint B. Reflexmechanizmusok C. Alkalmazott gyógyszerek mellékhatása D. A preoperatívan bevett diuretikumok. 4. Melyik esetben hagyható ki preoperatív béta-blokkoló adása? A. Krónikusan béta-blokkolót szedő beteg elektív műtéte esetén. B. Kis rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét napján kezdené a béta-

blokkoló szedését. C. Nagy rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét előtti hónapban kezdte meg a béta-blokkoló szedését. D. Kis rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét előtt két hónappal kezdte meg a béta-blokkoló szedését. 5. Mikor adhatunk a preoperatív időszakban digoxint? A. Ha a jó vesefunkciójú beteg krónikusan digoxint szed. B. Ha a beteg veseelégtelen, de fennáll a malignus ritmuszavar esélye. C. Ha a beteg veseelégtelen, és az előző napi szérum digoxinszint magas normális tartományban volt. D. Ha beteg vesefunkciója jó, előző napi szérum digoxinszintje pedig enyhén emelkedett volt. 6. Mi nem igaz a sztatinokra? A. A lipidszintre hatnak. B. Az endotheliumra hatnak. C. Hirtelen elhagyásuk veszélytelen. D. Gyulladáscsökkentők. 7. Diabetes mellitusban szenvedő beteg nagy hasi műtétre történő felkészítéskor melyik választás helytelen? A. A vércukor 10 mmol/l alatti szinten tartása. B. A metformin folytatása a perioperatív időszakban. C. Szoros kálium szint monitorozás és szükség esetén pótlás. D. Rövid hatású inzulin frakcionált intravénás adagolása.

IV./3.2. Perioperatív folyadékterápia Bevezetés

Cél

Az intravaszkuláris folyadék mennyiségének és összetételének, ezáltal a megfelelő perfúziós nyomásnak, keringésnek, folyadéktereknek a fenntartása fontos az optimális perioperatív állapot, illetve a posztoperatív kimenetel szempontjából. A megfelelő stratégiát - figyelembe véve, hogy mindmáig nincs precíz módszer a folyadéktöltöttség megítélésére, és nem ismerjük egyértelműen az infúziók in vivo viselkedését - nem egyszerű megválasztani. A fix volumeneket használó folyadékterápia sémák alkalmazása nem javasolt, a perioperatív folyadékmenedzsmentet nem lehet uniformizálni, azt személyre szabottan, több szempont szimultán figyelembe vételével kell optimalizálni. A fejezet célja ismertetni ● a folyadékterápia megtervezését befolyásoló szempontokat ● a folyadékstátusz felmérésének lehetőségeit ● a perioperatív folyadékpótlás alapelveit.

IV./3.2.1. A folyadékterápia megtervezését befolyásoló szempontok A sebészeti műtéten áteső betegek - a szöveti keringésben és a folyadékháztartásban bekövetkező intraoperatív változásoknak köszönhetően - a csökkent szöveti perfúzió káros hatásainak lehetnek kitéve. A folyadékháztartás kisiklása, így mind a hyper-, mind a hypovolaemia növeli a perioperatív morbiditást és a mortalitást. Hypovolaemia: az intravazális folyadékmennyiség normális szint alá csökkenése, változatos helyekről és módokon történő folyadékveszteség következtében. A műtét alatt előforduló hypovolaemia leggyakoribb okai: preoperatív előkészítés (éhezés, folyadékmegszorítás, hashajtás), az anesztéziával kapcsolatos vazodilatáció, sebészi vérzés. A hypovolaemia káros következményei: ● csökkent szöveti perfúzió ● szöveti hypoxia ● anaerob metabolizmus ● gyulladásos kaszkád aktivációja ● neutrophil oxidatív ölés csökkenése ● sebgyógyulási zavar ● szervelégtelenség. Hypervolaemia: az intravaszkuláris folyadékmennyiség növekedése. A műtét során Fontos adott túlzott folyadékmennyiség miatt kialakult túltöltés gyakori. A testsúly több mint tíz százalékával járó, a műtét során keletkezett folyadéktöbblet növeli a morbiditást, a A hypervolaemia posztoperatív mortalitást és nyújtja az intenzív osztályos tartózkodást. ugyanúgy növelheti A túltöltés káros következményei: a morbiditást és a ● testszerte ödéma mortalitást mint a ● a tüdőszövetben extravaszkulárisan felhalmozódott folyadék rontja a légcserét, hypovolaemia. növeli a posztoperatív légzési elégtelenség és pneumonia kialakulásának esélyét ● a belekben felszaporodó extracelluláris folyadék gasztrointesztinális ödémához, Kérdés posztoperatív hányinger-hányás (PONV) gyakoriságának növekedéséhez, csökkent bélmotilitáshoz, ileuszhoz vezethet Mik a túlzott ● bélműtéten átesett betegnél az intersticiális ödéma miatt a bélanasztomózisoknál folyadéktöltés káros nő a feszülés, ami anasztomózis elégtelenséget okozhat szövődményei? ● sebgyógyulási zavar ● a túlzott infúziós terápiával a szervezet nátrium-, klór- és vízterhelés alá kerül, veseelégtelenség alakulhat ki ● dilúciós koagulopátia

●

Fontos A műtét előtti mechanikus bélelőkészítést amikor csak lehet kerülni javasolt. Kérdés Hogyan vezethet maga az anesztézia relatív hypovolaemiához?

Kérdés

szervelégtelenség.

Preoperatív szempontok. ● A preoperatív dehidráció mérsékelhető a koplalás időtartamának csökkentésével. Elektív műtétek esetén, amennyiben gyomorürülési zavar nem áll fenn, a beteg fogyasszon víztiszta folyadékot az anesztézia indukcióját megelőző két óráig. ● Normovolaem beteg esetén a rutinszerű preoperatív folyadéktöltés (mindenki kapjon 500 ml krisztalloidot a műtét előtt) nem javasolt és indokolatlan. ● A műtét előtti mechanikus bélelőkészítés elkerülése - ez jelenleg rutinszerűen már nem ajánlott colorectalis sebészetben - nagy mennyiségű folyadék- és elektrolit veszteségétől kíméli meg a szervezetet. Aneszteziológiai tényezők. A szimpatikus blokád hipotenzióval járhat, amit a megnövekedett vénás kapacitás és/vagy a perifériás rezisztenciaerek tágulata okoz. Néhány anesztetikum és analgetikum vazodilatációt, következményes relatív hypovolaemiát, hipotenziót eredményezhet. Sebészeti tényezők. A műtét alatti hirtelen nagyobb mennyiségű vérvesztés akut intravaszkuláris volumencsökkenést eredményez. Az infúziós terápia következtében kialakuló dilúció vagy a hipotermia miatti koagulopátia tovább súlyosbíthatja a vérveszteséget. Elhúzódó műtét, laparotomia fokozza a bélödéma kialakulását. Hasi feltárásnál, a belek kihelyezése mellett magasabb az evaporatív vízveszteség mértéke. A vena cava inferior műtét alatti kompressziója (műtét technikai probléma vagy császármetszés alkalmával a helytelen fektetés – a magzat elnyomja a vena cava inferiort) hirtelen nagyfokú hipovolémiához és következményes hipotóniához vezethet a vénás visszaáramlás romlása miatt. Átmenetileg is kialakulhat a vénás visszaáramlás hirtelen csökkenése miatt hipotónia a has felfújásakor laparoszkópos műtétek során.

Császármetszéskor, fektetést követően miért döntik kissé IV./3.2.2. A folyadékstátusz felmérésének lehetőségei balra a műtőasztalt? A folyadékterápia fő célja, hogy az optimális intravaszkuláris volument és verőtérfogatot biztosítva a szöveti perfúzió megfelelő maradjon. A dinamikusan változó perioperatív körülmények mellett a volumen státusz felmérése igen nehéz feladat. Egyetemesen elfogadott, arany standard módszer nincs. A volumenháztartás megítélésekor számos szempont szimultán figyelembe vétele szükséges, ezeket az alábbiakban részletezzük. Anamnézis Fel kell mérni a folyadékbevitel és a veszteségek közötti arányt, a vesztett folyadék jellemzőit ismerni kell. Néhány esetben komoly volumenháztartás zavarra derülhet már preoperatívan fény: elégtelen folyadékbevitel, hashajtóval történt műtéti előkészítés, tartósan vizelethajtót szedő betegek, okkult vérzések, krónikus sipolyok, diabétesz, ileusz, stb. Fizikális vizsgálatok ● bőr, szem és nyálkahártyák (száraz nyelv, hosszanti nyelvbarázdák, száraz nyálkahártyák, besüppedt szemek, turgorát vesztett, ráncolható bőr) ● neurológiai jelek (zavartság, gyengeség) ● megnyúlt kapilláris újratelődési idő (centralizált keringés jele) ● csökkenő, koncentrálódó vizeletmennyiség: rosszul korrelál a folyadéktöltöttség mértékével, mivel a vizelet elválasztás mértékét ezen kívül is számos faktor befolyásolja. Az intraoperatív oliguria általában fiziológiás reakció, a műtéti stresszre adott katekolamin, vazopresszin és renin-angiotenzin-aldoszteron válasz következménye. ● passzív lábemelési teszt: az egyik legegyszerűbb és leginformatívabb módszer a volumenstátusz megítélésére: a vízszintes helyzetben lévő beteg lábait nyújtva,

●

45 fokban megemeljük (ezzel kb. 500 ml vér redisztribúciójával emeljük a vénás visszafolyást). A teszt során érzékelt vérnyomás és pulzusváltozás dinamikája alapján eldönthető, hogy folyadéktöltésre hogyan fog reagálni a beteg. poszturális vitális jelek (pulzusszám növekedés >30/perc, szisztolés vérnyomás csökkenés >20 Hgmm)

Laboratóriumi vizsgálatok A laboratóriumi vizsgálatok önmagukban nem bizonyító erejűek. ● Az acidózis és laktát szint emelkedés a szöveti oxigenizáció zavarára és nem direktben a hypovolaemiára utalnak. A szöveti oxigenizációt számos, a volumentöltöttségtől független tényező, mint a hemoglobin szint és annak oxigén telítettsége is befolyásolja (lsd. lentebb a kevert vénás oxigénszaturációról szóló bekezdést) ● Hypovolaemia mellett szólhat, ha a szérum urea nitrogén - kreatinin arány >25, vagy a plazma ozmolaritás >295 mOsm/ttkg. Az emelkedett szérum nátrium, valamint a hematokrit szintek - főleg akut esetekben - rosszul korrelálnak a volumen hiánnyal. Nem reális a plazma ozmolaritás értéke, ha a beteg hiperonkotikus infúziós kezelésben részesült. Veseelégtelenség esetén a laboratóriumi paraméterek nem kórjelzőek hypovolaemiára. Kevert vénás oxigénszaturáció (SvO2), centrális vénás szaturáció (ScvO2) Ezen paraméterek a globális szöveti oxigenizációra, az oxigén szállítás és felhasználás mértékére utalnak. Az oxigén szállítás mértékét a perctérfogat, azt pedig a Starling törvénynek megfelelően a szív előterhelése, azaz a volumentöltöttség szintje alapvetően befolyásolja. Emlékeztetőül: Az oxigénszállítás (DO2) = 0,134*CO*Hgba*SaO2; Az oxigénfelhasználás (VO2) = 0,134*CO*(Hgba*SaO2-Hgbv*SvO2); (ahol CO: perctérfogat; Hgba-Hgbv: artériás-vénás vér hemoglobin tartalma; SaO2-SvO2: artériás-vénás oxigén szaturáció) Az SvO2-t a pulmonális katéterből, az ScvO2-t a centrális vénás katéterből nyert mintából határozhatjuk meg. Az értékeket vagy folyamatosan, fiberoptikus eszköz segítségével, vagy intermittálóan, vérgázanalízis útján követhetjük nyomon. Hemodinamika A volumenstátusz jellemzéséhez több paraméter egyidejű kiértékelése szükséges. Megfelelő monitorozás segítségével meg lehet mondani a relatív vagy abszolút hypovolaemia mértékét, a volumen válaszkészséget és tolerabilitást. Az alábbiakban a hemodinamikai monitorozás lehetséges végpontjait, azok megbízhatóságát és korlátait ismertetjük. ● Artériás vérnyomás (non-invazív, invazív mérési mód). Az adekvát szervperfúzió fenntartása szempontjából kiemelkedő jelentőségű az artériás középnyomás (MAP) megfelelő szinten tartása. A volumenstátuszra utalhat a pulzusnyomás értéke: magas pulzusnyomás vazodilatációt, hypervolaemiát; alacsony pulzusnyomás vazokonstrikciót, hypovolaemiát jelezhet (ha a betegnek nincs aortabillentyű betegsége). A pulzushullám formája: a keskeny pulzushullám hypovolaemiára utal. A pulzusgörbe szvingelése, azaz légzésszinkron változása szintén hypovolaemiát jelezhet. Gépi lélegeztetett betegeknél – akik nem triggerelik a lélegeztetőgépet – a belégzés növeli az intratorakális nyomást és ez csökkent jobb kamra telődéshez, alacsonyabb verőtérfogathoz vezet. Ennek az ellenkezője történik kilégzéskor. A légzésszinkron bekövetkező szisztolés vérnyomás, pulzusnyomás és verőtérfogat változása 10%-on belül normális, az ennél nagyobb mértékű változás hypovolaemiára utalhat. A légzésszinkron változásokat nem lehet figyelembe venni spontán légző betegnél, szívritmuszavar fennállásakor, nagy légzési térfogat vagy PEEP esetén, vazoaktív gyógyszerek

●

●

●

●

●

●

használatakor vagy megnövekedett intraabdominális nyomás mellett. Pulzusszám. A perctérfogat egyik meghatározója. Gyors kompenzációs lehetőséget nyújt a szöveti oxigenizációs illetve a keringési igények kielégítésére, ezért a hypovolaemiás beteg általában tachycard, bár akut vérveszteség esetén nem ritka a bradycardia sem. Béta-blokkoló szedése esetén a pulzusszám viselkedése nem informatív. Centrális vénás nyomás (CVP). Hemodinamikailag a jobb kamra előterhelésére utal, de mivel nagyságát számos tényező befolyásolja, így kritikusan súlyos betegeknél értékéből csak korlátozottan lehet következtetni az érpálya töltöttségére. Szélsőséges helyzetekben jelezheti a nagyfokú hypovolaemiát vagy hypervolaemiát. Pulmonális kapilláris éknyomás (PCWP). Hemodinamikailag a bal kamra előterhelésére utal, a nyomásalapú változók közül ez jelzi legpontosabban a volumenstátuszt. Verőtérfogat (SV), perctérfogat (CO), szívindex (CI). A szív töltőnyomása és verőtérfogata közötti Frank-Starling összefüggés értelmében ezen áramlás alapú változók sokkal célzottabban és pontosabban vezérelhetik a folyadékterápiát, mint bármelyik eddig felsorolt paraméter. Cél az optimális verőtérfogat elérése, mely alapvetően függvénye a megfelelő folyadéktöltöttségnek. Jelen paraméterek invazív hemodilúciós (Swan-Ganz katéter, PICCO) vagy non-invazív (transoesophagealis echocardiographia - TEE) technikával is mérhetőek. A TEE intraoperatív használatának elterjedésével újabb eszköz került a birtokunkba a folyadékterápia célzott, személyre szabott beállítására. Tüdő víztartalma. Termodilúciós vagy kettős indikátordilúciós mérések során lehet meghatározni az extravaszkuláris tüdő víztartalmat (EVLW), mely a pulmonális keringéssel közvetlen kapcsolatban lévő intersticiális, intraalveoláris víztartalmat jelzi. Fontos paraméter a különböző tüdőödémás állapotok kezelésekor. Jól jelzi a volumenterápia korlátait, ugyanis fokozott értékek esetén bármilyen volumenterápiát csak különös körültekintéssel szabad végezni. Folyadék bólus próbára mutatott válaszkészség. A teszt során 200 ml iv bólus krisztalloid vagy kolloid oldatot alkalmaznak, majd megfigyelik a SV, CO, amennyiben ez nem elérhető a pulzus, kapilláris telődési idő, CVP és vérnyomás értékekben bekövetkező változásokat. A bólus beadása előtt és azt követően 15 perccel mért eredmények közötti különbség mutatja a szervezet folyadéktöltésre mutatott válaszkészségét, melyből a hypovolaemia és folyadékszükséglet mértékére lehet következtetni.

Aktuális irányelvek a volumenstátusz perioperatív felmérésére A volumenstátus felmérésére több paraméter együttes használata szükséges. Az anamnézis, a fizikális vizsgálat figyelembe vételén kívül, a célzott folyadékterápiához lehetőleg áramlás alapú, dinamikus paraméterek - verőtérfogat (SV), perctérfogat (CO), szívindex (CI) - és a vénás oxigénszaturáció (SvO2, ScvO2) mérése szükséges. Az intraoperatív használt TEE szerepe ennek megfelelően növekszik. Amennyiben a fenti, az aktuális evidenciák alapján a folyadékháztartást legjobban tükröző paraméterek mérésére nincs lehetőség, úgy a többi felsorolt változó (CVP, kapilláris újratelődési idő, acidózis, laktát szint, passzív lábemelés stb.) együttes mérlegelése szükséges. Fontos

IV./3.2.3. Perioperatív folyadékpótlás alapelvei

A volumenstátus felmérésére több A volumenstátusz rendezésével kapcsolatban néhány alapelv lefektethető: paraméter együttes 1. A hypovolaemia rendezéséhez használt folyadékok összetételét és jellemzőit használata ugyanúgy ismerni kell, mint az elveszett, pótlandó testnedv jellemzőit szükséges. (ozmolaritás, Ph, elektrolit összetétel, stb). 2. Pótold, ami elveszett. 3. Az infúzió gyógyszer lehetséges mellékhatásokkal. Kerüld a felesleges nátrium,

Fontos Volumenpótlást amennyire lehet, célzottan alkalmazzunk, a felesleges, rutinszerűen adott folyadékbevitelt kerüljük.

klór és vízterhelést. Jelentős kapilláris áteresztésnél inert oldatot adj (a szövetekben depozitot képező oldatok kerülése javasolt ilyen esetben – pl. hidroxietil-keményítő). 4. Volumenpótlást amennyire lehet, célzottan alkalmazzunk, a felesleges, rutinszerűen adott folyadékbevitelt kerüljük (megszokásból alkalmazott preoperatív töltés, vénafenntartás céljából adott folyamatos infúzió jelentős, indokolatlan folyadék túltöltéshez vezethet). A restriktív vagy liberális folyadékpótlás helyett a célzott, optimális folyadékpótlásra törekedjünk (lsd. Aktuális irányelvek a volumenstátusz perioperatív felmérésére c. bekezdés) Az infúziók és vérkészítmények részletes jellemzőit illetően utalunk az I./4.1. és I./4.2. fejezetekre. Az infúziós oldatok legfontosabb jellemzőit az 1. táblázat, a testnedvek összetevőinek jellemzőit pedig a 2. táblázat ismerteti. 1. táblázat. Az infúziós oldatok legfontosabb jellemzői. Folyadék típusa Plazma Glükóz 5% NaCl 0.9% Ringer oldat Ringer laktát Hartmann Gelatin 4% Albumin 5% Albumin 20% HES 6% 130/0.4 HES 10% 200/0.5 HES 6% 450/0.6

Na+ K+ ClOzmolaritás Átlagos (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mosm/L) mólsúly (kD) 136-145 3.5-5.0 98-105 280-300 0 0 0 278 -

Plazmatérfogat növelése (óra)

154

0

154

308

-

0.2

137

4

110

286

-

0.2

131

5

111

278

-

0.2

145

0

145

290

30.000

1-2

150

0

150

300

68.000

2-4

-

-

-

-

68.000

2-4

154

0

154

308

130.000 4-8

154

0

154

308

200.000 6-12

154

0

154

308

450.000 24-36

-

2. táblázat. A testnedvek jellemzői. Testnedv

Na+ mmol/L

K+ mmol/L

Clmmol/L

HCO3mmol/L

Nyál Gyomornedv Pancreasnedv Epe Vékonybélnedv (jejunum) Vékonybélnedv

2-85 20-60 125-138 145

0-20 14 8 5

16-23 140 56 105

14 0-15 85 30

Termelés, vesztés L/24óra 0.5-1.5 2-3 0.7-2.5 0.6

140 140

5 5

135 125

8 30

-

(ileum) Ileostoma Colostoma Hasmenés Normál széklet Izzadtság

50 60 30-140 20-40 47-60

4 15 30-70 30 9

25 40 30-40

20-80 0-35

0.5 0.1-0.2 változó 0.1-0.25 0.5 ill. változó

A krisztalloidok elektrolitok és steril víz oldata (pl. NaCl, Ringer-laktát, Ringer oldat, Rindex 5%), a plazmához képest lehetnek izotóniásak, hipertóniásak és hipotóniásak. Szabad víznek nevezzük azt az oldatot, melynek nátrium tartalma kevesebb, mint a szérum nátrium tartalma. A kolloidok természetes humán plazma származékok (pl. humán albumin, friss fagyasztott plazma) vagy félszintetikus oldatok (pl. dextrán, zselatin, hidroxietil-keményítő). Eltérő volumenhatással bírnak. A krisztalloidoknak mintegy 20-25 %-a marad az intravaszkuláris térben, a többi az intersticiális térben oszlik el. A szabad víz tartalmú oldatok az intracelluláris térbe is bekerülnek. A kolloidok felezési idejüknek megfelelően, döntően az intravaszkuláris térben fejtik ki volumenhatásukat, normovolaemia esetén ez 80-90% körüli, hypervolaemia/túltöltés esetén azonban ezen oldatok is kilépnek az intersticiumba, ilyen esetben intravaszkuláris volumenhatásuk mindössze 40% körüli. Az alábbiakban néhány, az infúziós oldatok tulajdonságait figyelembe vevő, elfogadott evidenciával rendelkező iránymutatást emelnénk ki. Mikor a rutin gyakorlatban krisztalloid infúzió adása indikált, a 0.9% NaCl oldattal szemben - annak potenciális hyperchloraemiás acidózist okozó hatása miatt - a balanszírozott elektrolitoldatok (Ringer, Ringer laktát, Hartmann) preferáltak, kivéve fennálló hypochloraemia (hányás, gyomornedv vesztés) esetén. Az 5% Glükóz oldatok a szabad víz pótlás alkalmas forrásai. Nagy mennyiségben történő adásuk különösen időseknél súlyos hyponatraemiához vezethet. A szabadvíz pótlásra használt oldatok nem alkalmasak folyadék reszuszcitációra vagy volumenpótlásra, kivéve szignifikáns szabad víz vesztés esetén (pl.diabetes insipidus). A nagymennyiségű gyomorsavvesztés, hányás miatti állapotot preoperatívan arra alkalmas krisztalloid infúzióval kell rendezni, mely megfelelő mennyiségű káliumot is tartalmaz. Hypochloraemia képezheti NaCl oldat infúziójának indikációját, megfelelő kálium pótlás mellett, elkerülve a nátrium túltöltést. A hasmenés, ileosztóma, vékonybélfisztula, ileusz, bélobstrukció miatti folyadékveszteséget Ringer laktát vagy -acetát oldattal, a vizelethajtás következtében kialakult NaCl hiányt balanszírozott elektrolitoldattal pótoljuk. Vérveszteség miatti hypovolaemia esetén, amíg a vörösvértest koncentrátum rendelkezésre nem áll, balanszírozott krisztalloid vagy alkalmas kolloid oldatot adunk. Infekció, peritonitis, pancreatitis vagy égés miatti gyulladás következtében kialakult hypovolaemiát szintén valamely balanszírozott krisztalloid oldattal vagy megfelelő kolloid oldattal kell pótolni. Mindkét utóbbi esetben elegendő folyadékot kell adni a hemodinamikai paraméterek stabilizálása céljából, ugyanakkor minimalizálni kell a túltöltést. A kritikus állapotú beteg képessége a fölös mennyiségű nátrium és víz kiválasztására korlátozott, ezért bennük könnyen alakulhat ki súlyos fokú intersticiális ödéma. Nagy mennyiségű kolloid megfelelő mennyiségű szabad víz nélküli adása hiperonkotikus állapotot idézhet elő. Súlyos szeptikus betegeknél a magasabb molekulasúlyú (>200kDa) hidroxietilkeményítők adását célszerű elkerülni az akut veseelégtelenség kialakulásának nagyobb kockázata miatt. A folyadék bevitelét a perioperatív időszakban is, lehetőség szerint, a legtermészetesebb úton, azaz per os javasolt biztosítani. Az elmúlt időszak evidenciái alapján a preoperatív carentia ideje rövidült. Elektív műtéteknél, gyomorürülési zavarral nem rendelkező betegek az anesztézia indukcióját megelőző két óráig fogyaszthatnak tiszta folyadékot. Euvolaemiás és hemodinamikailag stabil betegeknél a lehető legkorábban vissza kell

térni a per os folyadékfogyasztásra. Amennyiben nem áll fenn gyomorürülési zavar vagy cukorbetegség, szénhidrátban gazdag italok fogyasztása a műtétet megelőzően 2-3 órával Elektív műtéteknél, javítja a páciensek komfortérzetét, csökkenti a posztoperatív hányinger-hányás kialakulásának gyakoriságát és a műtét utáni inzulinrezisztenciát, ezáltal hozzájárul a gyomorürülési posztoperatív táplálás mielőbbi megkezdéséhez. Egyebekben a megfelelő – szükség zavarral nem rendelkező betegek esetén mesterséges - táplálás is részét képezi a perioperatív folyadékterápiának. az anesztézia A perioperatív folyadékmenedzsment tekintetében jelenleg nemzetközileg leginkább indukcióját megelőző két óráig elfogadott, evidenciákon alapuló ajánlás a GIFTASUP (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, 2009). fogyaszthatnak tiszta folyadékot. Fontos

Irodalom 1. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium - Az Egészségügyi Kérdés Minisztérium szakmai irányelve: hipovolémia, a volumenstátusz diagnosztikája Mért javasolt és a volumenterápia lehetőségei. szénhidrátban gazdag 2. Derichard, E. Robin, B. Tavernier, M. Costecalde, M. Fleyfel, J.Onimus, G. italok fogyasztása a Lebuffe,J.-P. Chambon and B.Vallet - Automated pulse pressure and stroke műtétet megelőzően volume variations from radial artery: evaluation during major abdominal surgery 2-3 órával? - British Journal of Anaesthesia 103 (5): 678–84 (2009) 3. Daniel Chappell, M.D., Matthias Jacob, M.D., Klaus Hofmann-Kiefer, M.D., Peter Conzen, M.D., Markus Rehm, M.D. - A Rational Approach to Perioperative Fluid Management - Anesthesiology 2008; 109:723–40 4. Jeremy Powell-Tuck (chair), Peter Gosling, Dileep N Lobo, Simon P Allison, Gordon L Carlson, Marcus Gore, Andrew J Lewington, Rupert M Pearse, Monty Irodalom G Mythen - British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients - GIFTASUP 2009. 5. www.uptodate.com

IV./3.3. Perioperatív hemoszubsztitúciós terápia Bevezetés

Cél

A perioperatív hemoszubsztitúciós terápia célja a szervezet oxigénszállító kapacitásának, valamint a hemosztázisának optimalizálása. Az elvégzett műtéti beavatkozás sikerességét, az esetlegesen kialakuló komplikációk számát és azok súlyosságát, a kórházi tartózkodás hosszát, költségét és a beteg gyógyhajlamát, valamint későbbi életminőségét egyaránt nagyban befolyásolja a megfelelő időben, módon és indikációval végzett hemoszubsztitúciós terápia. A transzfúzió adása gyakorlatilag egyfajta szövetátültetés, mely mellékhatásokkal is járhat; indikációjának felállításakor a kockázat-haszon arány gondos mérlegelése alapvető szempont. A fejezetben leírt tananyag elsajátításával a hallgató képes lesz a perioperatív szakban felmerülő transzfúziós igény felmérésére, az optimális transzfúziós trigger megállapítására, az indikációk és esetleges kontraindikációk mérlegelésére, továbbá arra, hogy az egyes készítmények közül a beteg számára a legmegfelelőbbet válassza. A fejezetben taglaltak elsajátításához egyéni érdeklődés és tanulási metódus alapján hozzávetőlegesen kettő-három óra szükséges. Kulcsszavak: komponens terápia, transzfúziós trigger, masszív transzfúzió, transzfúziós szövődmény, vérmentő stratégia, vérmentő eljárás A fejezetben előforduló rövidítések jegyzéke: AANH: augmentált akut normovolémiás hemodilúció ANH: akut normovolémiás hemodilúció aPTI: aktivált parciális thromboplasztin idő ARDS: akut légzési distressz szindróma CO: perctérfogat DDVAP: desamino-D-arginin-vasopressin DIC: diffúz intravaszkuláris koagulopátia DO2: oxigénszállítás ER: oxigénextrakciós arány FFP: friss fagasztott plazma EBV: Epstein-Barr vírus EPO: erythropoietin GVHD: graft versus host betegség HBV: hepatitis B vírus HCV: hepatitis C vírus HGB: hemoglobin HIV: humán immundeficiencia vírus HIT: heparin indukálta thrombocytopenia HTC: hematokrit HTLV-1: humán T-lymphocyta vírus-1 IBS: intraoperative blood saving, intraoperatív vérmentés INR: international normalized ratio, nemzetközi normalizált ráta ITP: idiopátiás thrombocytopeniás purpura MDS: myelodysplasias szindróma PAD: preoperatív autológ donáció PBS: preoperative blood saving, preoperatív vérmentés Proth: prothrombin idő

SaO2: artériás oxigén szaturáció SvO2: vénás oxigén szaturáció SBS: salvaged blood syndrome, vérmentési eljárással kapcsolatos szindróma TEG: thromboelastograph THR: thrombocyta TRALI: transzfúzióhoz köthető akut tüdőkárosodás TRIM: transzfúzióhoz köthető immunmoduláció TTP: thrombotikus thrombocytopeniás purpura VKA: K-vitamin antagonista VO2: oxigénfelhasználás VVT: vörösvértest koncentrátum WNV: West Nile, nyugat-nílusi vírus Komponens terápia Napjainkban az úgynevezett komponens terápiát alkalmazzuk, azaz a teljes vér helyett, mindössze annak, a beteg számára aktuálisan szükséges összetevőjét pótoljuk célzottan (1.ábra). [1_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 1. ábra: A komponens terápia] A leggyakrabban alkalmazott vérkészítmények a következők: ● vörösvértest koncentrátum ● friss fagyasztott plazma ● thrombocyta koncentrátum Kérdés

Vörösvértest koncentrátum

Mi a vörösvértest koncentrátum A vörösvértest koncentrátum transzfúziójának elsődleges indikációja a vér transzfúziójának elsődleges oxigénszállító kapacitásának növelése. célja? Az intravascularis folyadéktér, a szöveti perfúzió és a perctérfogatot befolyásoló preload (jobb szívfél előterhelése) ideig-óráig volumen terápiával, nevezetesen krisztalloid vagy kolloid infúzió adásával is biztosítható, azonban Kérdés ezen oldatok oxigénszállító kapacitással nem rendelkeznek. Jelentős vérzés esetén még 80% vörösvértest vesztés is túlélhető, ha krisztalloid/kolloid Mi az anaemia? infúziókkal normovolaemiát tudunk fenntartani. Az anaemia funkcionálisan olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelő szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok ● emelkedett perctérfogat (CO), ● fokozott oxigén extrakciós ráta (ER), ● keringés redistribúció és ● hemoglobin-oxigén disszociációs görbe jobbra tolódása igénybevételével biztosítható. Az oxigénszállítás (DO2) = 0,134*CO*Hgba*SaO2; értéke: 950-1300 ml/min. Az oxigénfelhasználás (VO2) = 0,134*CO*(Hgba*SaO2-Hgbv*SvO2); értéke: 180-320 ml. A képletek alapján érthető, hogy a perctérfogat optimalizálásával (megfelelő preload biztosítása infúziós terápiával), a szaturáció fenntartásával (oxigénterápia, szsz. gépi lélegeztetés) a hemoglobin szint csökkenése bizonyos ideig még kompenzálható. Az oxigénextrakciós arány (ER) = 1 - (SaO2-SvO2)/SaO2; értéke: általában Fontos 0,25-0,30, azonban kritikus helyzetben egyes szervek (pl.szív) az oxigénextrakció mértékét jelentős mértékben növelni képesek. Vörösvérsejt koncentrátum Az anaemia tehát nem egy abszolút szám. Az aktuális oxigénfogyasztás

transzfúziójának indikációjakor egyetemes trigger értéket NE használjunk Kérdés Mikor javasolt vörösvérsejt transzfúzió adása?

mértéke, a kísérőbetegségek (pl. tüdőbetegség, érszűkület, ischemiás szívbetegség), és környezeti tényezők (pl. magasság) befolyásolják azt a kritikus hemoglobin szintet, melynél transzfúzió adása már szükséges, azaz a transzfúziós trigger értékét. Ugyanakkor mérlegelendő, hogy a transzfúzió szövet-transzplantációként kezelendő, komoly mellékhatásokkal járhat (pl. fertőzés), így csak indokolt esetben javasolt adása. Vörösvérsejt koncentrátum transzfúziójának indikációjakor tehát egyetemes trigger hemoglobin értéket NE használjunk. A transzfúzió ennek megfelelően ritkán indokolt, ha a Hgb szint >10 g/dl (kivéve respirátor függőség, amikor 12 g/dl körüli), gyakorlatilag mindig indokolt, ha < 6 g/dl. Hgb: 6-10 g/dl között, a szervezet kompenzációs képességének felmérésével, az inadekvát oxigenizáció következtében fellépő szövődmények lehetősége alapján mérlegelendő. Így például, ischemiás szívbetegség, generalizált érbetegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén magasabb trigger érték választása javasolt. Ugyanakkor, egészséges fiatal szervezet traumás sérülés, szülés kapcsán kialakuló akut vérvesztése, vagy anaemiához szokott, krónikus veseelégtelen beteg esetén alacsonyabb transzfúziós trigger érték is megengedhető. Autológ vér azonban már magasabb trigger értéknél is adható. Az intraoperatív vérvesztés korrigálásának stratégiáját az elveszített vérvolumen mennyiségét figyelembe véve tudjuk felállítani. Alapelv, hogy pótold ami elveszett, törekedj normovolaemiára (krisztalloid/kolloid használata) és csak az oxigénszállítás biztosításához szükséges vérmennyiséget transzfundáld. A beteg kiindulási labor- valamint élettani paraméterein túl a műtét helye, típusa is segít a perioperatív vérigény felmérésében. A jelentősebb vérzéssel járó műtétek becsülhető vérigényét a 2. ábra szemlélteti. [2_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 2. ábra: A becsülhető műtéti vérigény] A műtét során adott vörösvértest transzfúzió ideális esetben (ha nincs aktív vérzésforrás, a beadott vörösvértestek nem destruálódnak vagy nem szekvesztrálódnak túl gyorsan a lépben) egységenként 1 g/dl-rel emeli a hemoglobin, valamint 3-5%-kal a hematokrit értéket. A vérvesztés nagyságának függvényében kezdetben krisztalloid, kolloid infúzió, nagyobb vérzés esetén vörösvérsejt, majd, friss fagyasztot plazma és thrombocyta koncentrátum adása is szükségessé válik. Az 1. táblázat egy 70 kg körüli felnőtt ember hemoszubsztitúciós terápiájának igen leegyszerűsített sémáját mutatja. A táblázat a hemosztázis korszerű menedzselésére nem tér ki. [1_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 1.táblázat: Akut vérvesztés esetén alkalmazott hemoszubsztitúciós terápia (kb.70 kg-os felnőtt beteg esetén)] Milyen vörösvértest koncentrátumot adjunk? A transzfúzió alapszabályait illetően utalunk a megfelelő fejezetre. Csoportazonos, AB0-Rh azonos készítménnyel transzfundálható a beteg amennyiben: ● a laboratóriumi vércsoport-meghatározás ellenanyagot nem mutatott ki, valamint direkt antiglobulin („direkt-Coombs”) teszt negatív ● nem rendelkezik olyan korábbi lelettel, amiben választott készítmény adását javasolják (transzfúziós javaslat) ● anamnézisében 3 hónapon belül nem volt immunizáló esemény (pl.: terhesség, transzfúzió, transzplantáció, mesterséges immunizálás)

Kérdés Mi alapján válasszuk meg a vörösvérsejt koncentrátum fajtáját?

● a transzfúziót igénylő műtéti vérzés kockázata 10-20%-nál kisebb Választott készítménnyel transzfundálható a beteg amennyiben: ● a laboratóriumi vércsoport-meghatározás ellenanyagot mutatott ki (akár allo- akár autoantitest okozza azt) ● a direkt antiglobulin teszt pozitív ● anamnézisében korábbi vizsgálat során kimutatott antitest szerepel ● anamnézisben 3 hónapon belül immunizáló esemény volt (pl.: terhesség, transzfúzió, transzplantáció, mesterséges immunizálás) ● hypothermiában végzett műtétre kerül sor ● csecsemő ● fokozottan fennáll az immunizálódás veszélye (pl.: myelodysplasiás szindróma, thalassaemia, sarlósejtes anaemia) Autológ transzfúzió ● tervezett műtétek (csípő protézis, nagyér-, nyitott szívműtét) előtt gyűjtött vérből ● heti 3 x 4000 NE EPO adása után 2 héten belül 1,5 – 2 l vér levehető (tárolható 28 – 35 napig) ● a levett vérből friss vagy fagyasztott vvt massza nyerhető ● előnye immunizáció, fertőzés átvitel esélye minimális ● autológ transzfúzió egy fajtája az autotranszfúzió (cell saver használata műtét közben) A készítmények fajtái: ● választott – reszuszpendált ● mosott – fehérjét, komplementet, IgA Ag-t eltávolítják (indikáció: paroxizmális nokturnális haematuria, IgA hiány, autoimmun hemolitikus anaemia, korábbi súlyos anafilaxia transzfúzió kapcsán) ● szűrt – leukocytát eltávolítják (indikáció: nem haemolítikus lázas reakció, CMV átvitel kivédése, transzplantáció előtt/után, veleszületetten immunkompromittált, HIV-fertőzött beteg) ● irradiált - lymphocyták proliferációs képességét csökkentik 35-50 Gy besugárzással (indikáció: GVHD elkerülésére immunszupprimáltakban, veleszületett/szerzett sejtes immundeficiencia, hemopoeticus őssejt transzfúziót kapó beteg) Akut életveszély esetén adható vérkészítmények ● Amennyiben a vércsoport ismert, ellenanyagszűrés negatív, és a készlet lehetővé teszi AB0-Rh azonos vagy legalább AB0-Rh kompatibilis, lehetőleg mosott vörösvértest koncentrátum ● Amennyiben a vércsoport nem ismert, legfeljebb 2 egység 0-Rh negatív(-) vörösvértest koncentrátum (a transzfúziót megelőzően vérmintát ilyenkor is mindenképp vegyünk a betegtől további laboratóriumi vércsoportvizsgálat céljából!) A készítmények kompatibilitását a 2. táblázat szemlélteti.

[2_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 2. táblázat: Vérkészítmények kompatibilitása] Minden egység vérkészítmény beadása előtt az alábbiakat el kell végezni: ● azonosítás (beteg, vérkészítmény) ● vércsoportlelet ellenőrzése (beteg, vérkészítmény) ● vérkészítmény megtekintése (alvadék, elszíneződés, sérülés) ● ágy melletti („bedside”) vércsoportvizsgálat (beteg, vérkészítmény) ● adekvát (szűrővel ellátott) szerelék és vérmelegítő használata ● biológiai próba (25 ml gyors cseppszámmal az alapvető fiziológiai paraméterek monitorizálása mellett)

Kérdés

Friss fagyasztott plazma

Friss fagyasztott plazma transzfúziójának célja a dokumentált alvadási zavar korrekciója, továbbá a perioperatív mikrovaszkuláris vérzés megállítása. A készítmény tartalmazza az összes plazma proteint, köztük az alvadási faktor Vt és VIII-t is. Az alvadási zavar oka többféle lehet: ● májelégtelenség miatti faktorhiány ● orális K-vitamin antagonista használata ● DIC, komplex hemosztáziszavar ● nagyfokú hemodilúció vérzés miatti vörösvértest transzfúzió és/vagy nagy mennyiségű infúzió adása következtében Az FFP adásának indikációs köre az elmúlt évtizedekben folyamatosan szűkült, azonban a statisztikák szerint még így is gyakrabban transzfundáljuk, mint indikált lenne. Jelenleg a következő állapotok képezik adásának fő indikációit: ● orális K-vitamin antagonista hatásának sürgős felfüggesztésére (Kvitamin pótlása mellett), amennyiben prothrombin komplex készítmény nem elérhető ● vérzés és ismert faktorhiány esetén faktorpótlásra, amennyiben az érintett faktor nem elérhető ● emelkedett prothrombin idő (a normál>1,5-szöröse) vagy aktivált parciális thromboplastin idő (aPTI) mellett jelentkező mikrovaszkuláris vérzés uralására ● mikrovaszkuláris vérzés esetén ha a beteg több mint 1 egység vörösvértest koncentrárumot kapott és faktorhiány feltételezhető, valamint a proth és az aPTI mérésére nincs lehetőség. Egyéb indikációk, melyek általánosan elfogadottak: ● ismert AT-III hiány ● ritka alvadási faktor hiánya (C1-észteráz inhibitor, protein S, protein C) ● immundeficienciák ● TTP kezelése plazmacserével ● igen súlyos, sokkoló vérzés esetében már a vörösvértest transzfúzióval egyidőben megkezdhető az FFP adása is FFP adása ellenjavalt: ● K-vitaminnal korrigálható, jelentősebb vérzéssel nem járó coagulopathia esetén, ● volumenpótlás céljából, ● immunglobulin-terápia helyett ● fehérjepótlásként. Az FFP-nek a beteg AB0 vércsoportjával kompatibilisnek kell lennie, az Rhfaktor azonban nem számít (2. táblázat). A klinikailag jelentős mikrovaszkuláris vérzések általában akkor jelentkeznek, ha a plazmában lévő alvadási faktorok koncentrációja a normális szint 20%-a alá csökken. Ez laboratóriumilag az aPTI kb. 1.6X-os megnyúlásával jár. Az FFP-t olyan dózisban kell alkalmazni, hogy a plazma alvadási faktorok szintjét Kérdés az aktuális szint fölé legalább 10%-kal korrigáljuk. A gyakorlatban ez a dózis Mi a különbség a thrombocyta általában 10-15 ml/ttkg FFP-t jelent (3-4 egység). A 3. táblázat a FFP plazma faktorszint emelő hatásának kiszámítását mutatja be. Megjegyzendő, hogy a koncentrátum adásának prophylaktikus vagy terápiás plazmakészítmények faktortartalma donorfüggő, készítményenként eltérő lehet, így a számítás csak hozzávetőleges. indikációja között? Milyen indikációi léteznek a friss fagyasztott plazma adásának?

[3_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 3. táblázat: A friss fagyasztott plazma (FFP) plazma faktorszint emelő hatékonyságának számítása]

Thrombocyta koncentrátum

Kérdés Mikor jöhet szóba krioprecipitátum adása?

A thrombocyta koncentrátum transzfúziójának célja a csökkent thrombocytaszám vagy –funkció (thrombocytopenia vagy pathia) miatti mikrovaszkuláris vérzések megelőzése és/vagy megállítása. A thrombocyta koncentrátum általában több donorból származó („poolozott”) vérlemezkéket tartalmaz, speciális esetben származhat egy donortól is (egyedi aferezis). Thrombocyta koncentrátum adásának indikációs körét alapvetően meghatározza, hogy prophylaxis céljából vagy terápiás céllal, már kialakult aktív vérzés megállítására alkalmazzuk-e a készítményt. Thrombocyta koncentrátum adása javasolt prophylaxis céljából amennyiben 9 ● a thcy < 10x10 /l 9 ● műtéthez ha thcy < 50x10 /l ● thrombocyta diszfunkció és mikrovaszkuláris vérzés esetén Thrombocyta koncentrátum adása nem javasolt prophylaxis céljából amennyiben a thrombocytopeniát fokozott thcy pusztulás okozza (pl. ITP), ez esetben a transzfúzió ugyanis ineffektív lesz. Thrombocyta koncentrátum adása prophylaxis céljából mérlegelendő amennyiben 9 ● a thcy: 50-100x10 /l, ez esetben a transzfúzió a vérzés veszélyének függvénye, ● hüvelyi úton történő szülések vagy általában jelentéktelen vérveszteséggel járó műtétek 50x109/l-nél alacsonyabb thrombocyta koncentrációjú betegekben is végezhetők. Thrombocyta koncentrátum adása javasolt terápiás céllal amennyiben ● a vérzés hátterében thrombocytopenia lehet, 9 ● Thcy < 50x10 /l : vérzés vagy masszív transzfúzió esetén 9 ● Thcy<100x10 /l : diffúz microvascularis vérzés esetén. Thrombocyta koncentrátum adása terápiás céllal nem feltétlen indokolt, sőt fokozott rizikóval járhat thrombotikus microangiopathiák (TTP, HUS, HELLP) esetén, ekkor ugyanis a beadott készítmény a microthrombusok további képződését segítheti elő. A négy egység teljes vérből ún. „poolozási” technikával előállított thrombocyta koncentrátum egy 70 kg-os felnőtt beteg terápiás dózisának megfelelő mennyiségű, átlagosan 2,4·1011 thrombocytát tartalmaz. A transzfúziót követően a thrombocytaszám várható emelkedése 20-40 G/l. A pontos dozírozást a klinikum alapján döntjük el (vérzés megszűnése), valamint laboratóriumi mérések alapján követjük a thrombocytaszámot. A thrombocytakészítmény a vérdepóból történő kiadás után azonnal felhasználható, melegítést nem igényel. A kontrollált tárolási körülmények megszűnése után a thrombocytakészítmény beadását lehetőség szerint 1 órán belül meg kell kezdeni, és legfeljebb 6 óra elteltével be kell fejezni. Krioprecipitátum A krioprecipitátum transzfúziójának célja a súlyos faktorhiányos állapotok kezelése, főként a csökkent fibrinogén szint illetve XIII-as faktor hiány miatti vérzések megállítása. A krioprecipitátum vérplazmából állítják elő és magas koncentrációban tartalmaz: ● VIII faktort (80-100 egység) ● XIII faktort ● fibronektint (50-60 mg) ● von Willebrand-faktort (normális szint 40-70%-a) ● fibrinogént (100-250 mg).

Relatíve szűk indikációs körrel rendelkezik manapság, mivel az egyes faktorhiányos állapotok kezelésére elsősorban az adott faktor pótlását javasolják. Jelenleg indikációjaként szerepel: ● hypo-/dys-/afibrinogeniémiák (szerzett vagy veleszületett) ● von Willebrand betegség, ha DDVAP nem elérhető vagy kiegészítő kezelésként ● fibrinragasztó műtét alatti lokális, sebészi vérzéscsillapításra ● urémia okozta vérzésben a thrombocytopathia kezelésére, ha DDVAP nem elérhető vagy kiegészítő kezelésként. Dózisa egyénenként rendkívül változó lehet, átlagos termetű felnőtt ember számára 2-5 egység/10kg javasolt. A gyakorlatban 10 egység adását követően a kialakult hatást figyelembe véve titrálják. A hemoszubsztitúciós terápia veszélyei A transzfúzió szövetátültetésnek tekintendő, s mint ilyen kockázattal jár. Az esetek nagyjából felében a szövődmény emberi hiba következménye: betegcsere, csoporttévesztés, laboratóriumi hiba, ágy melletti vércsoport meghatározás elmulasztása. A további szövődményeket a következőképpen oszthatjuk fel: ● infektív ágens átvitele ○ baktériumok ○ vírusok (HIV, EBV, HTLV-I, HCV, HBV, parvo, WNV) ○ intracellularis kórokozók (malaria, babesiosis, toxoplasmosis, Chagas-kór) ○ vCJD (variant Creutzfeldt-Jacob Disease) ● akut hemolítikus reakció ● késői hemolítikus reakció ● lázas, nem-hemolítikus reakció ● allergiás reakció ● ARDS (adult respiratory distress syndrome) ● TRALI (transfusion related acute lung injury) ● GVHD (graft-versus host disease) ● TRIM (transfusion related immune modulation) ● hypervolaemia ● hypothermia ● elektrolitzavarok (hyperkalaemia, hypocalcaemia, hypomagnesaemia) ● hemosiderosis ● légembolia

IV./3.3.1. Perioperatív vérmentő stratégia és eljárások Napjainkban növekvő igény a vérkészítmények adásának lehetőség szerinti mellőzése, vallási okok (pl.: Jehova tanúi), fertőzéstől, szövődményektől való félelem miatt. Ezen igények hívták életre az angol irodalomban „bloodless medicine” (vértelen orvoslás) néven összefoglalt stratégiákat és eljárásokat. A perioperatív vérmentés célja a beteg transzfúziós igényének csökkentése, valamint az idegen donortól származó vérkészítmények adásának minimalizálása a megfelelő aneszteziológiai és sebészi előkészítés és technikák alkalmazásával. Ezen módszerek segítségével a vérkészítmények adásának nemkívánatos hatásai és szövődményei csökkenthetőek, az amúgy is gyakran szűkös vérkészletek felhasználása optimalizálható. A stratégiák nagy része pusztán megfelelő odafigyelést és a társszakmák közti kommunikációt, míg az eljárások megfelelő szervezést és speciális technikai felszerelést igényelnek (ennek minden humán-erőforrás és anyagi vonzatával). A következő stratégiák megfontolása javasolt a vérmentésre: ● preoperatív tervezés és ellátás ○ anaemia kivizsgálás és ellátás ○ antikoaguláció optimalizálása ○ veleszületett/szerzett koagulopátiák ellátása ○ profilaktikus intervenciós radiológia, embolizáció ○ vérvételi szám optimalizálása (felesleges vérvételekből származó iatrogén anaemizálódás kivédése) ○ vérmentő eljárások szervezése (felszerelés, humán-erőforrás) ○ preoperatív autológ donáció (PAD) ● intraoperatív teendők ○ optimális műtéti terv, multidiszciplináris konzílium ○ alapos sebészi vérzéscsillapítás ○ speciális eszközök (pl.: tourniquet, ultracision-kés, fibrinragasztó) ○ normothermia fenntartása (betegmelegítő, vérmelegítő alkalmazása) ○ akut normovolémiás hemodilúció (ANH) ○ hemosztázis szoros követése (pl.: APTI, INR, TEG-Rotem) ○ hemosztázis farmakológiai befolyásolása ○ adekvát betegpozícionálás (pl.: vénás pangás kerülése) ○ kontrollált hypotenzív anesztézia ○ alacsony intrathorakalis nyomás + PEEP tartása ○ regionális/neuraxiális blokád alkalmazása ● posztoperatív teendők ○ optimális folyadékterápia ○ megfelelő fájdalomcsillapítás ○ normothermia ○ vérvételi szám optimalizálása ○ akut vérzés esetén azonnali sebészeti ellátás ○ alvadási kisiklások megelőzése és rendezése ○ peroralis vagy parenterális vaspótlás ○ EPO kezelés A továbbiakban néhány lényeges eljárást, így a preoperatív autológ donációt (PAD), a normothermia fenntartásának fontosságát, az akut normovolémiás hemodilúciót (ANH) és a hemosztázis szükség szerinti farmakológiai befolyásolásának lehetőségeit külön is részletezzük. Preoperatív autológ donáció (PAD)

Kérdés Mely esetekben és hogyan alkalmazható preoperatív autológ donáció?

Kérdés Mi a letális triász?

A PAD olyan folyamat, amelynek során teljes vért, illetve vérkomponenst vesznekl e valamely személytől azzal a kizárólagos céllal, hogy azt a későbbiekben autotranszfúzióra, vagy ugyanazon a személyen végzett egyéb terápiás alkalmazásokra használják fel. A PAD előnyei: ● csökkenthető a transzfúzióval átvihető betegségek kockázata ● kiküszöbölhető az alloimmunizáció ● csökkenthető a homológ vérfelhasználás ● transzfúziós szövődmények nagy része kiküszöbölhető ● kompatibiltás egyszerűen biztosítható A PAD hátrányai: ● bakteriális fertőződés előfordulhat itt is ● adminisztrációs hiba nem kizárható ● a levett vér felhasználhatósági ideje könnyen lejárhat ha a műtétet halasztják ● megszervezése összetett szervezést igényel ● nem költséghatékony (drágább, mint a homológ vérgyűjtés) PAD indikációja: ● elektív műtéti beavatkozások, melyek várhatóan (valószínűség > 30%) vérigénnyel járnak ○ ortopédia ○ érsebészet ○ szívsebészet ○ radikális prostatectomia, ● ritka vércsoportú vagy többszörösen immunizált betegeknél, ● ha a beteg vallási vagy egyéb meggyőződése miatt elzárkózik a homológ vér adásától, ● szövet- és szervdonoroknál. PAD kontraindikációja: ● ha a műtét várhatóan nem jár vérzéssel, ● ha a beteg anémiás (HGB < 11 g/dl), ● ha a beteg komorbiditásai ezt ellenjavallják ○ instabil angina pectoris ○ cyanoticus kongenitális szívbetegség ○ súlyos aorta stenosis ○ súlyos cerebrovaszkuláris betegség ○ bizonyított infekció/sepsis ○ aktív epilepsia betegség ○ kontrollálatlan hypertonia ○ fertőzések (HCV, HBV, HIV, HTLV, szifilisz) ○ hideg, meleg típusú autoantitestek, direkt Coombs-pozitivitás. A PAD kivitelezése: ● a beteg tájékoztatása, igénylés eljuttatása a vérellátóhoz, szervezés, ● heti egy alkalommal, maximum 10.5 ml/ttkg vér lebocsájtása (általában 450 ml ± 10%, de maximum a vértérfogat 12%-a, ● a vérvétel akkor ismétlődhet, ha a HGB szint az előírt érték felett marad, ● megfelelő vaspótlás és EPO terápia a kezelőorvos irányításával, ● utolsó vérvétel legkésőbb a műtét előtt 72 órával történhet. A normothermia fenntartásának fontossága Nem lehet eléggé hangsúlyozni a perioperatív időszakban is a normothermia fenntartásának fontosságát. A hypothermia ugyanis gátolja a citrát-, laktátmetabolizmust, az oxigén disszociációs görbét balra tolja (a HGB nehezebben adja le az oxigént), a vörösvértestek deformabilitását csökkenti (haemolízis gyakorisága nő), deprimálja a myocardiumot, ekképpen csökkenti a

perctérfogatot, arrhythmiák kialakulásához vezet, és ami a vérzés szempontjából a leglényegesebb, a haemostasis zavarát okozza. A traumatológiai ellátásban letális triász elnevezést kapott három tényező, a hypothermia, az acidózis és a coagulopathia interakciója életet veszélyeztető alvadászavarhoz, exsanguinatióhoz vezethet. A hypothermia kivédését segíti a betegmelegítő matracok, vér/infúzió melegítők használata, a beteg gondos betakarása, a hőmérséklet monitorozása. A vérkészítmények/infúziók melegítésének fontosságát demonstrálja, hogy 1 egység vörösvértest koncentrátum 4°C-ról 37°C-ra történő melegítése 1255 kj/300 kcal hő megőrzését jelenti, ami kb. 1órás izommunkával termelt hőnek felel meg.

Kérdés Akut normovolémiás hemodilúció során levett vért meddig lehet visszaadni?

Akut normovolémiás hemodilúció (ANH) Az ANH eljárás során közvetlenül a műtét előtt, a normovolaemia fenntartására ügyelve, a beteg vérének egy részét lebocsátják. A lebocsátott vér pótlása krisztalloid/kolloid oldattal történik. Az alvadásgátlót tartalmazó zsákba lebocsátott vér záros határidőn belül retranszfundálható. A hemodilúció következtében az intraoperatív vérvesztés mértéke csökkenthető, a levett vértartalék birtokában az idegen vér adása elkerülhető. ANH indikációja: ● olyan műtéttípusok során, melyeknél igazolták a módszer hatékonyságát és a vérigény valószínűsége > 10%: ○ érsebészet ○ májrezekciók ○ spinális fúziós műtétek ○ ortopédia ● a beteg HGB szintje > 12 g/dl ● nincs klinikailag szignifikáns koronária-, tüdő-, máj- vagy veseelégtelenség ● nincs kontrollálatlan hypertónia ● nincs igazolt fertőzés vagy sepsis Az eljárás lényege: ● közvetlen a műtét előtt speciális, alvadásgátlót tartalmazó zsákba történik a vér levétele, ● minden levett 1 ml vért 3 ml krisztalloid vagy 1 ml kolloid oldattal pótolnak, ● a cél HTC 0.28, ● a vér szobahőmérsékleten tárolható, 6 órán belül visszaadható, ● új, kísérleti eljárás az ún. AANH (augmented acute normovolaemic haemodilution, mely során szintetikus oxigénszállító anyagot adnak a levett vérhez (ld. farmakológiai lehetőségek részben). Farmakológiai lehetőségek A farmakológiai vérmentő eljárások közé tartozik az anaemia prevenciója, valamint a haemostasis befolyásolása farmakológiai úton. Az alkalmazott gyógyszerek közt találhatók antifibrinolitikumok, vérlemezkére ható szerek, plazma alvadási faktorok, fibrinogén, valamint a vörösvértestek éréséhez szükséges tényezők. ● antifibrinolitikumok ○ aprotinin (Trasylol, Gordox) → 2007-ben kivonták, jelenleg komplex fibrinragasztó készítményben (Beriplast P, Tissucol Kit) elérhető ○ tranexámsav (Exacyl) ○ ε-aminokapronsav (Acepramin) ● etamsilate (Dicynone) ● DDVAP (Octostim)

Fontos A plazma kritikus fibrinogén szintje 1 g/l, amely alatt vérzés alakulhat ki. Ezen érték alatt fibrinogén pótlása javasolt.

rekombináns fVIIa (Novoseven) prothrombin komplex (Prothromplex, Beriplex) fVII:vWF (Haemate, Immunate, Wilate) K1 vitamin, azaz fitomenadione (Konakion) fibrinogén (Haemocomplettan) EPO (Eprex, Binocrit, Eporatio, Neorecormon, Retacrit) vaskészítmények A fenti készítmények közül klinikai relevenciájuk miatt kiemelendők: ● prothrombin komplex: ○ fII/VII/IX/X-t, valamint protein C-t tartalmaz ○ indikációja: VKA terápia okozta vérzékenység, vérzékenységgel szövődött K-vitamin hiányállapotok kezelése; akut vérzés kezelésére és perioperatív profilaxisra adott faktorhiányok esetében adható, amennyiben a speciális faktorkészítmény nem áll rendelkezésre ● fibrinogén: ○ humán fibrinogént és albumint tartalmaz ○ alkalmazható a haemorrhagiás diathesis kezelésére hypofibrirogenaemiás állapotokban (veleszületett vagy szerzett). A plazma kritikus fibrinogén szintje 1 g/l, amely alatt vérzés alakulhat ki, ezen érték alatt fibrinogén pótlása javasolt. A normál érték 2-4,5 g/l. A vérrögképződés kialakulásának elkerülése érdekében nem célszerű a normál érték alsó szintje fölé emelni a fibrinogén koncentrációt. ● rekombináns fVIIa: ○ aktivált alfa-eptakog-ot tartalmaz ○ veleszületett vagy szerzett fVII hiányos betegek vérzéses állapotainak kezelésére alkalmazható ○ a VII faktor felezési ideje igen rövid, májelégtelenségben például gyakran az első tünet a fVII hiány okozta vérzékenység Az újabb farmakológiai támadáspontú készítmények között szerepelnek az ún. szintetikus oxigénszállító anyagok valamint a hemoglobin-bázisú oxigénszállítók. Ezen anyagok használata azonban jelenleg még kérdéses, mivel egyes újabban megjelent tanulmányok szerint a myocardialis infarktus veszélyét és a mortalitást egyaránt növelték. ● szintetikus oxigénszállító anyagok ○ perfluorooctyl-bromide (Fluosol-DA, Oxygent, Ocycyte) ● hemoglobin-bázisú oxigénszállítók ○ humán rekombináns HGB ○ glutáraldehiddel polimerizált ultratisztított szarvasmarha HGB (Hemopure) ● ● ● ● ● ● ●

IV./3.3.2. Intraoperatív vérmentő eljárások A beteg teljes vérének megmentésére számos módszert dolgoztak ki, melyeket elsősorban az intraoperatív időszakban, de egy részüket a közvetlen posztoperatív időszakban is alkalmazhatjuk. Ezen módszerek alapvetően három típusra oszthatóak: 1. sejt feldolgozó és mentő berendezések, melyek a vörösvértesteket mossák és szeparálják, az angol irodalomból közismert nevükön „cell washers” vagy cell saver”ek 2. direkt transzfúzió 3. teljes vér ultrafiltráció Sejt mentő berendezés, cell-saver használata A gyakorlatban számos sejt feldolgozó és mentő berendezés van forgalomban. Közös működési elvük, hogy a kiömlő vér a cell-saver szívójában már antikoaguláns anyaggal keveredik. Az alvadásgátolt vér egy tartályban gyűlik össze, amíg megfelelő mennyiség nem lesz a VVT szeparálási folyamat elindításához. Ekkor egy pumparendszer segítségével az összegyűlt antikoagulált vér a cell-saver centrifugájába szívódik át, ahol elektrolitoldattal mosás, szűrés (20 µm filter) és centrifugálással sejtszeparálás történik. A folyamat végére sóoldatban reszuszpendált, vörösvértest koncentrátum keletkezik, melynek HTC értéke beállítható, általában 50% körüli. Az így megmentett, mosott, szűt VVT koncentrátumot a pumparendszer egy tárolózsákba továbbítja, ahonnan retranszfundálható. A folyamat során cytokinek, anaphylatoxinok és egyéb hulladék anyagok is eltávolíthatóak, ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a készülék a thrombocytákat, alvadási faktorokat és más a haemostasishoz szükséges plazma protineket is eltávolítja. Ezen faktorok és vérlemezkék külön pótlása Kérdés jelentős vérzés és nagy mennyiségű vér mentése és retranszfundálása során alapvető a haemostasis fenntartásához. A 4. ábra a sejt mentő berendezés működési elvét Nagy mennyiségű cell- szemlélteti sematikusan. saver vér visszaadása mért okozhat komoly [1_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp haemostasis zavart? felirat: 1. ábra: A sejt mentő berendezés (cell-saver) működési elve] Sejt mentő berendezés használata indikált: nagy vérigénnyel járó, steril műtéttípusoknál ○ szívsebészet ○ érsebészet ○ ortopédia ○ urológia ○ nőgyógyászat ○ traumasebészet ○ gerincsebészet ○ transzplantáció ● ha a beteg más vérmentő eljárást nem fogad el (pl.: Jehova tanúi) ● ha a beteg számára szerológiai probléma miatt csak nagy nehézségek árán szerezhető választott vérkészítmény Az eljárás kontraindikált az alábbi esetekben: ●

Kérdés

● ● ● ● ●

kontaminált környezetben végzett műtét (nem steril) septicus sebészet malignus betegség nőgyógyászati műtétek, ahol amnion kontamináció veszélye fennáll a műtéti területen speciális anyag aspirációjának veszélye áll fenn (pl.:

betadine, hidrogén-peroxid, nem IV antibiotikum, cement, fibrinragasztó) Mely esetben ● HIT kontraindikált cellsaver Sejt mentő berendezés használata csak hozzáértő, az eljárás során esetlegesen fellépő használata? szövődmények elhárításában jártas szakszemélyzet esetén megengedett. A sejt mentő berendezés használatának lehetséges szövődményei: ● ● ● ● ● ●

légembólia zsírembólia koagulopátia SBS (salvaged blood syndrome): DIC-hez hasonló szindróma mikroaggregátumok által okozott mikroembolizáció infekció

Direkt transzfúzió A direkt transzfúzió cardiopulmonalis bypass vagy egyéb extracorporalis keringés (ECC) esetén (pl. coronaria bypass-, billentyű pótló-, nagyér műtét) használatos vérmentő eljárás. Az ECC körben a műtétet követően jelentős mennyiségű oldott, teljes vér marad vissza, melyet transzfer zsákokba gyűjtenek és szükség esetén retranszfundálnak a betegbe. A reziduális ECC vér higított (HGB: 6-9 g/dl) és potenciálisan káros szennyeződéseket (pl. aktivált cytokineket, anaphylatoxinokat) tartalmazhat, ami szöveti oedemaképződést, szerv dysfunctiot, volumenterhelést okozhat. Teljes vér ultrafiltráció A beteg antikoagulált teljes véréből az ultrafiltrációs eszközök vizet, alacsony molekulasúlyú oldott anyagokat, aktivált cytokineket, anaphylatoxinokat képesek eltávolítani (bár nem olyan hatékony módon, mint a cell-savereknél megismert VVT mosás során). A koncentrált teljes vér ezt követően retranszfundálható a betegnek. Az eljárás során a vér alakos elemei, így a thrombocyták is, az alvadási faktorok és plazma proteinek visszaadásra kerülnek, így a haemostasis nem olyan mértékben érintett ezen folyamat során, mint a sejt mentő berendezéseknél.

Kérdés Milyen lehetőségei vannak a postoperatív vérmentésnek?

Postoperatív vérmentés A postoperatív vérmentés a műtét során hátrahagyott draineken át érkező, majd speciális tárolókban összegyűjtött alvadásgátolt vér tisztítással vagy gyakrabban anélkül történő retranszfúzióját jelenti, ennek megfelelően beszélhetünk cell-saver vagy visszaadó tartály használatáról. Visszaadó tartály használata esetén az összegyűjtött vért szűrőrendszeren át alvadásgátlót tartalmazó zsákba gyűjtik, az így gyűjtött vért max. 6 órán belül vissza kell adni a betegnek. A vérgyűjtést 16 óránál nem szabad hosszabb ideig folytatni, mivel ezt követően megnő a fertőzés veszélye. A jelzett időintervallumok a visszaadó tartályok használati előírásainak megfelelően módosulhatnak. Ajánlott irodalom: ●

Terry Gernsheimer. Transfusion therapy: blood components and transfusion complications. In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1402-1408 ● Ronald D. Miller. Transfusion therapy. In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill ivingstone Elsevier, 2010. ● James P Isbister. Blood transfusion. In: Andrew D. Bernstein, Neil Soni: Oh's Intensive Care Manual 6th edition. Butterworth Heinemann Elsevier, 2009: 995-1010 ● Országos Vérellátó Szolgálat módszertani levele Transzfúziós Szabályzat

●

kiadásáról (hatályos 2009.03.31-től). OVSZ, Budapest, 2009 Az autológ vérgyűjtés és az autotranszfúzió (OVSZ módszertani levél, 2006). OVSZ, Budapest, 2006

Ajánlott internet oldalak: ● ● ● ● ●

http://www.ovsz.hu http://www.uptodate.com http://www.medscape.com http://www.guideline.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

IV./3.4. A hemosztázis befolyásolása a perioperatív időszakban Bevezetés

Cél

A hemosztázis olyan celluláris és biokémiai folyamatok összessége, melyek segítenek a sérülés következtében kialakuló vérveszteség minimalizálásában, fenntartják a vér megfelelő, folyékony állapotát valamint szerepet játszanak a sérülés után keletkezett intravazális vérrögök feloldásában. Ideális esetben az ún. prokoaguláns (vérrögképződésért felelős) és antikoaguláns (vérrögoldásért felelős) faktorok egyensúlyban vannak, a megfelelő balanszért az érendothel, a plazmában lévő koagulációs faktorok és a vérlemezkék együttesen felelnek. Amennyiben ez az egyensúlyi állapot valamilyen oknál fogva (pl.: sebészi beavatkozás, gyulladás) felborul, vérzéses szövődménnyel vagy épp patológiás vérrögképződéssel kell számolnunk. A vérzéses állapotok ellátása a lumenes (makrovaszkuláris) vérzések esetén a sebészi vérzéscsillapítás, míg az ún. mikrovaszkuláris vérzések ellátásában a vérkészítmények és egyéb vérmentő stratégiák és eljárások játszanak szerepet. Ez utóbbiakat részletesen a „IV./3.3. Perioperatív hemoszubsztitúciós terápia” című fejezetben részletesen tárgyaltuk. Jelen fejezetben a prokoaguláns állapotok kialakulásának okairól, valamint a perioperatív időszakban létrejövő vénás- (VTE) és artériás thromboemboliák (ATE) megelőzéséről, illetve kezeléséről beszélünk. A fejezetben leírt tananyag elsajátításával a hallgató képes lesz a perioperatív szakban felmerülő thromboprofilaxis, alvadásgátló terápia, thrombocyta aggregáció gátló kezelés vagy thrombolízis igényének felmérésére, az indikációk és kontraindikációk mérlegelésére, továbbá elsajátítja, hogy speciális betegcsoportoknál ezen terápiák tekintetében milyen szempontokat kell figyelembe vennie. A fejezetben taglaltak elsajátításához egyéni érdeklődés és tanulási metódus alapján hozzávetőlegesen három óra szükséges. Kulcsszavak: hemosztázis, thomboprofilaxis, antikoaguláció, thrombocyta aggregáció gátlás, fibrinolízis A fejezetben előforduló rövidítések jegyzéke: ACS: akut coronaria szindróma ACT: activated clotting time, aktivált alvadási idő APTI: aktivált parciális thromboplasztin idő ASA: acetilszalicilsav ATE: artériás thromboembólia BMS: bare metal stent, fém stent CABG: coronaria bypass graft COX: ciklooxigenáz DCM: dilatatív cardiomyopathia DDVAP: desamino-D-arginin-vasopressin DES: drug eluting stent, gyógyszerkibocsátó stent DVT: mélyvénás thrombosis ECM: extracelluláris mátrix Gp: glikoprotein GCS: gradient compression stockings, kompressziós harisnya HIT: heparin indukálta thrombocytopenia ICD: implantált cardioverter-defibrillátor IL-1: interleukin-1 INR: international normalized ratio, nemzetközi normalizált ráta IPC: intermittent pneumatic compression, intermittáló pneumatikus kompresszió

LBBB: bal Tawara-szár blokk LMWH: kis molakulasúlyú heparin NO: nitrogén-monoxid NSAID: nem-szteroid gyulladáscsökkentő PAI-1: plazminogén aktivátor inhibitor-1 PDE: foszfodiészteráz PFA: platelet function analyzer, thrombocyta funkció elemző PGI2: prosztaglandin I2 PI: prothrombin idő PM: pacemaker PCI: percutan coronaria intervenció PE: pulmonális embolia POC: point of care RAM: risk assesment model, kockázat felmérő modell ROTEM: thrombelastometria RPFA: rapid platelet function analyzer, gyors thrombocyta funkció analizátor STEMI: ST-elevációs myocardiális infarktus TAG: thrombocyta aggregáció gátló TEG: thrombelastographia TEP: totál endoprotézis TF: tissue factor, szöveti faktor TFPi: tissue factor pathway inhibitor, szöveti faktor út gátló TNF: tumor nekrózis faktor UFH: unfractioned heparin, nem frakcionált heparin VFP: venous foot pump VKA: vitamin K antagonista V/Q: ventilláció/perfúzió VTE: vénás thromboembólia vWF: von Willebrand-faktor A primer és szekunder hemosztázis A fizikai vagy kémiai érendotél sérülés a vérlemezkéknek a sérülés helyén történő összecsapzódását okozza. Ezt nevezzük primer hemosztázisnak. Habár a thrombocyták aggregációja kisebb sérülések esetében adekvát vérzéskontrollt eredményez, a nagyobb vérzések megállítása már egy összetettebb fibrinháló kialakulását is megkívánja. Ennek formálásában a plazmában lévő prokoaguláns faktorok játszanak szerepet, melyet szekunder hemosztázisnak is nevezünk. Természetesen ezen megkülönböztetés főként didaktikai, a tényleges mechanizmusok ennél sokkal komplexebb módon zajlanak, az érendotél-vérlemezkék-koagulációs faktorok sokrétű közreműködésével. Az érendotél szerepe Az intakt endotél több antikoaguláns anyagot termel (pl.: PGI2, NO, ADPáz, thrombomodulin, heparinszerű-glukózaminoglikánok, TFPi) melyek segítenek megelőzni a vérlemezkék aktiválódását, és ez által a vérrögök kialakulását. Endotél sérülés esetén azonban prokoaguláns hatással bíró anyagok szabadulnak fel (pl.: kollagén, vWF, TF, IL-1, TNF, PAI-1). A vérlemezkék szerepe Sérülés esetén a vérlemezkékben fizikokémiai változások jönnek létre, melyek hatására adhézió, aktiváció majd aggregáció jön létre. Az adhézió során keletkező komplexek (kollagén-GpIa-IIa/GpVI valamint vWFGpIb/fIX/fV), az ECM-hoz horgonyozzák a vérlemezkéket. Ezt követően a thrombocyták aktiválódnak, és az alfa- valamint denz granulumaikat ürítik, mellyel újabb vérlemezkéket vonzanak a helyszínre és beindítják a plazma

koagulációs mechanizmusait is. Az aggregáció során a thrombocyták felszínén lévő GpIIb/IIIa receptorok fibrinogénhez kötődnek, ezzel stabilizálva a kialakult vérlemezke-dugót. A plazma faktorok szerepe A plazma koagulációs kaszkád tradicionálisan extrinsic és intrinsic útvonalakból áll, melyek egy közös módon, a prothrombináz komplex segítségével végső soron thrombint termelnek, mely a fibrinháló képzésének iniciáló faktora lesz (1.ábra). A prokoaguláns hatás mellett megjelenik az antikoaguláns hatás is, melynek célja a vérrögképződés gátlása, leállítása valamint a thrombus későbbi feloldása. Ilyen a TFPI, a protein C rendszer, a szerin-proteáz inhibitorok, valamint a fibrinolytikus rendszer. [1_ábra_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 1. ábra: A koagulációs kaszkád] A hemosztázis aktuális állapotának nyomon követése többnyire laboratóriumi tesztekkel valamint POC monitorizálással zajlik. Laboratóriumi tesztek: ● APTI : az intrinsic és közös utak vizsgálatára alkalmas módszer, a legtöbb esetben akkor nyúlik meg ha a faktorszintek 30-40% alá estek ● PI: az exstrinsic és közös utak vizsgálatára alkalmas módszer, ebből számolják az INR-t is ● vérlemezke szám és vérzési idő (indirekt mutatója a thrombocyta funkciónak) POC tesztek: ● ACT: a korábbi Lee-White teszt módosítása a fibrinszálcsák keletkezésének kimutatására (intrinsic és közös utak) ● viscoelastometria – thrombelastographia (TEG) és thrombelastometria (ROTEM): monitorozza a fibrin kialakulását, a rögképződést és a fibrinolysist is ● vérlemezke-funkció mérése: TEG/ROTEM, PFA-100, HemoSTATUS, RPFA A fentiek alapján a prokoaguláns aktivitás ellensúlyozására a következő beavatkozási pontokon nyílik lehetőségünk: ● vérlemezkék funkciójának gátlása (TAG) ○ COX-1 és COX-2 inhibitorok (ASA, NSAID, Ridogrel) ○ ADP-receptor gátlók (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, cangrelor) ○ GpIIb/IIIa gátlók (abciximab, eptifibatide, tirofiban) ○ PDE gátlók (dipiridamole, cilostazole) ● indirekt thrombin-gátlók ○ UFH ○ LMWH ○ fondaparinux (Arixtra) ○ danaparoid (Orgaran) ● direkt thrombin-gátlók ○ hirudin (Forte Hirudo, Medhirud) ○ lepirudin (Refludan) ○ bivalirudin (Angiomax, Angiox) ○ argatroban ○ dabigatran etexilate (Pradaxa) ● K-vitamin antagonisták (VKA) ○ acenokumarol (Syncumar) ○ warfarin (Marfarin, Warfarin Orion) ● fXa gátlók ○ rivaroxaban (Xarelto)

○ ○ ○

Kérdés Mely szerek alkalmazhatók a vénás és melyek az artériás thromboembólia megelőzésére?

Idraparinux/Idrabiotaparinux (SSR 126517) ULMWH (ultra low molecular weight heparine) (AVE5026) Apixaban A vérlemezkék funkciójának gátlásáról általánosságban elmondható, hogy az ATE megelőzésére alkalmasak, azonban nem ajánlottak a VTE megelőzésére. A másik négy csoport tagjairól általánosságban elmondható, hogy terápiás dózisban alkalmasak mind az ATE mind a VTE megelőzésére, de profilaktikus adagolás esetében bizonyítottan csak a VTE ellen hatékonyak.

IV./3.4.1. Terápiás szintű antikoaguláció Bizonyos kórállapotok kapcsán a betegek folyamatos terápiás szintű antikoaguláns terápiát és/vagy thrombocyta aggregáció gátló kezelést igényelhetnek. Az ilyen betegek krónikusan zömmel orális szereket, VKA-t vagy TAG-ot szednek. Tartós VKA terápiát igényelhet: ● pitvar fibrilláció vagy lebegés ● mechanikus műbillentyű beültetése utáni állapot ● korábbi VTE esemény az anamnézisben ● DCM ● primer pulmonalis hypertensio. Tartós TAG-ot igényelhet: ● korábbi ACS és coronaria (BMS vagy DES) stent beültetés ● perifériás artériás betegség. Ezekben az állapotokban a perioperatív időszakban fokozott rizikóval járhat az antikoaguláns vagy vérlemezke aggregáció gátló kezelés felfüggesztése. Az átmenetileg leállított kezelés mellett létrejöhet: ● embóliás stroke, mely 70%-ban major neurológiai deficittel vagy halállal járhat ● műbillentyű thrombosis, mely akár 15%-ban is fatális lehet ● perioperatív myocardialis ischemia, mely 2-4-szeresére emelheti a mortalitást ● gyógyszerkibocsájtó stent esetén pedig a beültetéstől számított 6 hónapon belül szignifikánsan magasabb a stent thrombosis és újabb myocardialis infarktus rizikója. A betegeket az antikoaguláns terápia indikációja valamint az egyéb kísérőbetegségeik alapján kis, közepes és magas kockázati csoportokba sorolhatjuk a perioperatív VTE tekintetében (1.táblázat). [1_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 1.táblázat: Perioperatív vénás thromboembolia (VTE) kialakulásának kockázati csoportjai, kialakulásának gyakorisága és prophylaxisának ajánlása] Másrészről, a vérzési rizikó szempontjából, magát a sebészeti beavatkozást is figyelembe kell vennünk. A 2.táblázatban a magas vérzési kockázattal járó műtéttípusokat tüntettük fel. [2_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 2.táblázat: Fokozott vérzésrizikóval járó műtéttípusok] A perioperatív antikoagulációs kezelés tervezésénél tehát mind a thromboembolia, mind a vérzés rizikóját figyelembe kell venni. A magas thrombosis kockázatú betegeknél elsődleges szempont a vérrögképződés elkerülése, emiatt ebben a csoportban az alvadásgátlás fontossága dominál a vérzésveszéllyel szemben. A közepes thrombosis kockázatú csoportban egyéni mérlegelés tárgyát képezi, hogy inkább a thrombosist vagy inkább a vérzést tartjuk veszélyesebbnek a betegre nézve. A kis thrombosis kockázatú csoportban pedig az antikoaguláns terápia elhagyása is szóba

jöhet nagy vérzésveszéllyel járó műtétek vagy beavatkozások esetében. Azon esetekben, amikor a terápiás szintű, nehezen felfüggeszthető antikoagulációs kezelés nem vagy csak minimális időre szüneteltethető, ugyanakkor vérzésveszély miatt a haemostasis gyors rendezése válhat szükségessé, ún. „bridge” azaz „híd” terápiát szükséges beállítani. Ilyen esetben a megszokott véralvadás gátló szerről valamilyen könnyebben felfüggeszthető, kormányozható intravénás vagy subcutan antikoaguláns szerre állítják át a beteget a perioperatív időszakban. Kérdés Mi a híd terápia?

A VKA-t (vitamin K antagonistát) szedő betegek Ha csupán a VKA elhagyása a cél, és nincs szükség híd-terápiára, tervezett műtét esetén a VKA-t 5 nappal a műtét előtt kell elhagyni, majd 12-24 órával a műtétet követően lehet visszaindítani a betegnek. Amennyiben az INR > 1.5 a műtét előtti két napban alacsony dózisú (1-2 mg PO) K-vitamin adandó a betegnek. Amennyiben az antikoaguláció csak minimális időre függeszthető fel, a VKA elhagyásával egy időben híd terápia indítása szükséges: a thromboemboliás kockázattól függő dózisú antikoagulálás javasolt IV UFH vagy SC LMWH alkalmazásával. Terápiás dózisú UFH adása esetén a heparin adagolása a műtét előtt 4-6 órával abbahagyandó és a műtétet követő 24 órán belül visszaindítandó. Terápiás dózisú LMWH adása esetén a dozírozási rezsim a thromboembolia és vérzésrizikó szerint változó; általánosságban elmondható, hogy az utolsó dózist a műtét előtt 24 órával kell megadni. A terápiás dózist műtétet követően általában 24 órán túl lehet visszaindítani.

Kérdés Milyen lehetőségek vannak a VKA hatásának felfüggesztésére?

Amennyiben a VKA hatását fel kell függeszteni, a sürgősség függvényében az alábbi lehetőségek jöhetnek szóba (zárójelben a haemostasis rendeződéséhez szükséges időtartamot tüntettük fel): ● VKA elhagyása (néhány nap) ● K vitamin adása (1-2 nap) ● FFP (órák) ● prothrombin komplex: 25-50 E/kg (órák, percek)

A TAG-ot szedő betegek A TAG terápia felfüggeszthetősége vagy a kombinált terápia monoterápiára való váltásának lehetősége alapvetően attól függ, hogy a beteg primer prevenció (cardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris indikáció) vagy szekunder prevenció (koronária revaszkularizáció utáni állapot) okán kapja a kezelést. TAG monoterápia lehet: ● ASA ● clopidogrel ● cilostazole Kombinált (kettős) TAG terápia lehet: ● ASA + clopidogrel ● ASA + dypiridamole ● cilostazol + ASA Fontos ● cilostazol + clopidogrel ATE szempontjából alacsony rizikóval rendelkező beteg műtéti előkészítésekor a TAG ATE szempontjából egyszerűen elhagyható. Ilyen esetben a thrombocytaaggregáció gátlás irreverzibilis alacsony rizikójú beteg természetét, valamint a gyógyszer féléletidejét figyelembe véve kell az adott szer műtéti előkészítésekor adását leállítani majd visszaindítani: a TAG végleges ● ASA (T1/2 20 min): elhagyása 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása thrombocyta funkciót 24 órával a beavatkozás után gátló hatása és ● clopidogrel (T1/2 8 h): elhagyása 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása féléletidejének 24 órával a beavatkozás után

Fontos

dypiridamole (T1/2 10 h): mivel ASA-val adják együtt, elhagyása szintén 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása 24 órával a beavatkozás után cilostazole (T1/2 10 h x 5): elhagyása 2-3 nappal a beavatkozás előtt ● NSAID: az egyes szerek féléletidejétől függően (5 x T1/2) A helyzet teljesen más ATE szempontjából magas rizikóval rendelkező, pl. coronaria stentet viselő betegek esetén, a stentes betegek TAG menedzselésére külön alfejezetben fogunk kitérni.

TAG hatása akutan csak thrombocyta transzfúzióval függeszthető fel.

Sürgős műtéti vagy életet veszélyeztető vérzés esetében a TAG hatása csak thrombocyta transzfúzióval függeszthető fel, melyet prohemosztatikus szerekkel (εaminokapronsav [Acepramin], tranexámsav [Exacyl], DDVAP [Octostim]) lehet kiegészíteni.

figyelembe vételével ● napokkal a műtét előtt ● elhagyandó.

IV./3.4.2. Thromboprofilaxis Thromboprofilaxisnak nevezzük azon mechanikus eszközök és gyógyszeres terápiák összességét, melyek célja a vénás thromboemboliák kialakulásának megelőzése a perioperatív szakban, kritikus állapotú betegben vagy egyéb, thombosis kialakulására hajlamosító állapotokban. A perioperatív szakban a VTE megelőzésének fontosságát igazolja a kórkép magas prevalenciája, a kezeletlen VTE súlyos szövődményei, valamint a thromboprofilaxis magas fokú hatékonysága (3.táblázat). [3_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 3.táblázat: Perioperatív vénás thromboembolia (VTE) gyakoriságának okai, szövődményei és prophylaxisának hatékonysága] A thromboprofilaxis alkalmazása nélkül a kórházi DVT előfordulása 10-40%, a fatális kiementelű PE incidenciája pedig 0.2-0.9% között mozog. Egyes műtéttípusok azonban akár 40-60%-os DVT előfordulással is járhatnak (4.táblázat). [4_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 4.táblázat: Mélyvénás thrombosis (DVT) betegcsoportonkénti prevalenciája] Az akut kórházi ellátások kapcsán a posztoperatív VTE a ● második leggyakoribb szövődmény ● második leggyakoribb oka a hosszas kórházi tartózkodásnak ● harmadik leggyakoribb oka a mortalitás-növekedésnek. A primer thromboprofilaxis egyértelműen és bizonyítottan csökkenti a DVT valamint a PE és a fatális PE kockázatát is, valamint egyéb módszerekkel összehasonlítva költséghatékony. A gyakorlatban elmondható, hogy minden olyan személy, aki kórházi kezelést igényel, legalább egy rizikófaktorral rendelkezik, továbbá 40%-uk legalább három hajlamosító tényezővel bír (5.táblázat)! [5_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 5.táblázat: Perioperatív vénás hajlamosító rizikófaktorok]

thromboembolia

(VTE) kialakulására

A perioperatív thrombosishajlam klasszikus leírását a Virchow-triász adja: ● stasis (pl.: immobilisatio, kritikus állapot) ● hypercoagulabilitas (pl.: gyulladás, SIRS) ● érfal sérülés (pl.: trauma, műtét) Természetesen a gyakorlatban pontosabb rizikófelmérésre is szükségünk van. Ennek egyik módja az individuális rizikóbecslés vagy RAM, mely három különböző faktor

alapján sorolja be a beteget adott kockázati csoportba: ● operáció (kis-közepes-nagy) ● életkor (<40 év, 40-60 év, >60év) ● egyéb rizikótényezők jelenléte (családi anamnézis, veleszületett/szerzett hypercoagulabilitás) Ez a megközelítés azonban gyakran nehézségekbe ütközik (a kritériumhatárok nem tiszták, kevés tanulmány áll rendelkezésre). Mindezek alapján sokkal elterjedtebb és szélesebb körben használt módszer az ún. kockázati csoportokba való besorolás. Létezik alacsony-közepes-magas kockázati csoport, melyekbe a műtét típusa, az általános állapot és komorbiditások alapján tudjuk besorolni a beteget. Az adott kockázati csoportnak megfelelően dönthető el, hogy milyen típusú thromboprofilaxisra van szükség. A thromboprofilaxis mechanikus eszközei A thrombosis megelőzésének legegyszerűbb módja, ha a beteg használja a lábikra pumpa által okozott vénakompressziót (VFP), azaz a korai mobilizáció, sétáltatás alapvető fontosságú. Amennyiben a beteg a műtétet követően ágyhoz kötött vagy valamilyen oknál fogva nem terhelheti a lábát, úgy a következő lehetőségek adottak: ● nyomásgradiens harisnya (GCS) ○ térdhajlatig érő ○ combközépig érő ○ teljes harisnyanadrág ● intermittáló pneumatikus kompresszió (IPC) A mechanikus thromboprophylaxis előnyeit illetve hátrányait a 6.táblázat foglalja össze. [6_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 6.táblázat: Mechanikus thromboprophylaxis előnyei és hátrányai] A thromboprofilaxis gyógyszeres formái Jelenleg a legelterjedtebb gyógyszeres formák közé az LMWH-val, Fondaparinux-szal valamint az UFH-val történő profilaxis tartozik. A pontos adagolás tekintetében a gyári alkalmazási leiratokra utalunk. A profilaxis időtartama kis VTE kockázati kategória esetében általában 7-10 nap, míg a nagy rizikójú betegek esetében 4-5 hét. Újabb szerek közül a direkt thrombin gátlók valamint az aktivált faktor X gátlók emelendők ki, azonban ezen szerekkel kapcsolatban a klinikai tapasztalat kevés, így a rutinszerű használatuk még nem terjedt el. HIT (heparin indukálta thrombocytopenia) Az UFH/LMWH terápia egyik legveszélyesebb szövődménye a HIT, 0.2-5%-ban fordul elő olyan személyekben, akik négy vagy annál több napig kapták a terápiát. Rendszerint a kezelés 5-10. napja között jelentkezik, jellemzően thrombocytopenia és nagy UFH igény jellemzi. Pathomechanizmusa alapján immunológiai reakcióról van szó. 1. antigén (ag) létrejötte (heparin + thrombocyta [PF4]) 2. antitest (ab) termelődése (IgG) 3. immunkomplex (ic) kialakulása (ag+ab) 4. a thrombocyta FcγIIa receptora és az ic kötődik 5. a thrombocyta aktiválódik ill. a RES-ben szétesik 6. testszerte thrombocyta rögök jönnek létre. Laboratóriumi diagnózisa az anti-PF4 kimutatásán alapul (szenzitivitás: ~95%, specificitás: ~90%).

Kezelése a kiváltó immunizáló anyag (UFH vagy LMWH) elhagyása, és átállás direkt thrombin gátló vagy aktivált faktor X gátló szerre. További részleteket illetően utalunk a „III./14.2. Szerzett véralvadási zavarok” c. fejezetre. IV./3.4.2.1. Thromboprofilaxis stentes betegben Az intrakoronáriás stenttel rendelkező betegek speciális populációt képeznek a perioperatív thrombosis profilaxis tekintetében. Ezen betegek, a fenti megkülönböztetés értelmében, szekunder prevencióként kapnak TAG terápiát, gyakran kombinált, ún. kettős TAG formájában. A TAG terápia perioperatív elhagyása stentes betegekben fatális következményekkel járhat, ugyanakkor nem elhanyagolható a TAG okozta fokozott és igen nehezen reverzibilissé tehető vérzékenység. Az első PCI-t 1977-ben végezték, majd 20 év elteltével drasztikusan emelkedő perioperatív morbiditást/mortalitást figyeltek meg a PCI-n átesett nem szívsebészeti Fontos műtétre kerülő betegeknél. A jelenség oka a stenten belüli („instent”) restenosis valamint a stent thrombosis. Az így kialakult myocardiális infarktusok több mint 50%A TAG terápia perioperatív elhagyása ban halálosak vagy nagy kiterjedésűek. Manapság a PCI-ra kerülő betegek több mint 90%-a kap valamilyen stentet, és ezen populáció 5%-a egy éven belül nem coronaria stentes szívsebészeti műtéten esik át. Ezen betegek sikeres perioperatív menedzselésének betegekben fatális kulcsa a műtét és a TAG terápia módosításának megfelelő időzítése. következményekkel járhat. Percutan coronaria interventio (PCI) során az alábbi beavatkozásokra kerülhet sor: ballonos tágítás BMS (fém stent) behelyezése DES (gyógyszerkibocsátó stent) behelyezése. Az endotel réteg minden esetben sérül, ezáltal prothrombogen állapot jön létre. A BMS stentek esetében a fő veszély az instent restenosis (előfordulása: 10-30% közötti). A DES stentek az instent restenosist megakadályozó és az endotelizációt gátló citosztatikumot (sirolimus/paclitaxel) bocsátanak ki, melynek következtében még 1 év elteltével is inkomplett endotelizáció figyelhető meg a stentek belső felszínén (2.ábra). Az endotel réteg tartós sérülése a DES-t viselő betegekben azonban jelentősen növeli a stent thrombosis rizikóját (előfordulása: 5-10% közötti, azonban 40% mortalitási rátával jár együtt). ● ● ●

[2_ábra_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 2. ábra: A BMS (fémt) és DES (gyógyszerkibocsátó) stent endotelizációja közötti különbség] A PCI során stentet kapó betegek BMS esetén minimum 6 hétig, DES esetén minimum 1 évig dual TAG-ra - azaz ASA és clopidrogel kombináció – alkalmazására, ezt követően élethossziglani ASA szedésére kényszerülnek. A műtét időzítése azért kulcsfontosságú mert az endotelizációs időszakban a TAG elhagyása életveszélyes, ugyanakkor a vérzési rizikó emiatt igen magas. Ennek megfelelően a műtétet lehetőleg az endotelizációs fázis lezajlásával javasolt végezni. Az endotelizációs fázis lezajlását követően is a stentes beteg élethossziglani ASA szedésére kényszerül. A TAG perioperatív elhagyása ilyenkor is alaposan Kérdés megfontolandó, mivel rebound hatással járhat, fokozott ● inflammációs-prothrombotikus állapotot Mért és mennyire ● thrombocyta adhéziót és aggregációt fokozott a perioperatív ● TXA2 aktivitást (3-4 napig) idéz elő. thrombosis rizikó TAG Maga a műtét is fokozott thrombogen és gyulladásos állapotot okoz. Lehet, hogy még elhagyása esetén? inkomplett endothelisatio prothrombogen hatása is érvényesül. Összességében a TAG elhagyása: 5-10x-es perioperatív szívhalálozási kockázatot okozhat!

Fontos Coronaria stentes betegek sikeres perioperatív menedzselésének kulcsa a műtét és a TAG terápia módosításának megfelelő időzítése.

A PCI-n átesett beteg perioperatív menedzselését az alábbiakban lehet összefoglalni (3.ábra): ● ha PCI során tágítás történt, de stentet nem deponáltak ○ kettős TAG 2-4 hétig, ASA élethossziglan ○ műtét halasztása 2-4 hétig ● ha PCI során BMS stentet implantáltak ○ minimum 4-6 hétig kettős TAG ○ műtét halasztása >6 hét, de <12 hét (amikor már restenosis alakulhat ki) ● ha PCI során DES stent került behelyezésre ○ 12 hónap kettős TAG, ASA élethossziglan ○ a műtét halasztása > 12 hónapig! Ezek alapján javasolható, hogy amennyiben lehetséges, a preoperatív stentelést kerüljük el, ha mégis szükséges, az opust olyan helyen kell végezni, ahol instent restenosis/thrombosis esetén a sürgős PCI feltételei adottak. Az aggregáció gátlás mellett jelentkező leginkább fenyegető szövődmény a vérzés és ennek következményei lehetnek. A vérzés ugyan kezelhető szövődmény, azonban a kezelésére alkalmazott transzfúzió növeli a mortalitást és morbiditást, a vérzés maga pedig hátráltatja az antikoaguláns terápia visszaállítását és ezzel növeli a thromboemboliás rizikót. A kettős terápia (clopidogrel + ASA) mellett a relatív vérzési rizikó mintegy 50%-kal emelkedik, az abszolút rizikó pedig 1%-kal, ezen felül nő a reexplorációk száma, valamint a kórházi tartózkodás hossza is. Amennyiben csupán ASA terápiát alkalmazunk, nő ugyan a vérzés kockázata, kb 1.5szeresére, azonban – az idegsebészezi és transzuretrális sebészeti beavatkozásokat kivéve – nem emelkedik a nagy vérzések aránya. ASA elhagyása csak igen nagy vérzésrizikójú műtétek esetén fogadható el.

Fontos A thrombocyta aggregáció gátlásnak NINCS híd-terápiája

TAG terápia optimalizálása a perioperatív időszakban: Lényeges szempont, hogy a thrombocyta aggregáció gátlásnak NINCS híd-terápiája, egyéb antikoaguláns módszerrel nem helyettesíthető. Nincs megfelelő evidenciánk arra, hogy egyéb thombocyta funkciót gátló, de rövidebb hatásidejű szerek (pl.: GpIIb/IIIa gátlók) vagy antikoaguláns szerek (LMWH, UFH) profilaktikus dózisban alkalmasak lennének az ATE kivédésére. A TAG nehezen felfüggeszthető, egyetlen azonnali antidótuma a thrombocyta transzfúzió. Ennek megfelelően a TAG kihagyásának időzítése alapvető. Stentet viselő, kettős TAG terápiára állított betegeknél az ASA folytatása mellett a clopidogrel-t 5-10 nappal a műtétet megelőzően javasolt elhagyni. Amennyiben az ASA valamilyen okból kifolyólag mégis elhagyásra került, azt a műtétet követően 648 órán belül vissza kell adni. A clopidrogel terápiát a vérzésveszély megszűntével a lehető leghamarabb szintén javasolt visszaállítani. Speciális kérdés még a regionális anesztézia alkalmazása a TAG-ot használó populációban. A nemzetközi állásfoglalások alapján az ASA adása nem jelent fokozott rizikót a spinális vagy epidurális technikák alkalmazása szempontjából, így nem javasolják annak elhagyását a tervezett punkció előtt. A clopidogrel tekintetében azonban azt az álláspontot képviselik, hogy növelheti a spinális hematomák előfordulását, így adását a tervezett neuraxiális blokádot megelőzően 5-10 nappal abba kell hagyni. A kettős TAG alkalmazása kapcsán a neuraxiális érzéstelenítés szintén nem ajánlott, sürgős szükség esetében thrombocyta transzfúzió mellett azonban kivitelezhető. IV./3.4.2.2. Thromboprofilaxis műbillentyűs betegekben A

mechanikus

műbillentyűvel

élő

betegpopulációban

a

perioperatív

ATE

Kérdés A műbillentyűvel élő betegek közük kik számítanak magas rizikójúnak ATE kialakulása szempontjából?

kialakulásának rizikója fokozott, ischemiás stroke, perifériás artériás embolizáció, műbillentyű-thrombosis, valamint intrakardiális vérrögképződés jöhet létre. Nagyobb tanulmányok egyelőre csak az ún. régebbi típusú műbillentyűkkel kapcsolatban léteznek, ezek alapján a modern („bileaflet”) billentyűkkel kapcsolatban is hasonló irányelveket követünk a perioperatív thromboporfilaxis tekintetében. Rizikóbecslés szempontjából a betegeket kis-közepes-magas kockázati kategóriákba sorolhatjuk, a következők alapján: ● kis kockázat (ATE < 4%/év) ○ modern típusú műbillentyű aorta pozícióban ○ nincs pitvari fibrilláció vagy lebegés ○ nincs más rizikófaktor stroke tekintetében ● közepes kockázat (ATE 4-10%/év) ○ modern típusú műbillentyű aorta pozícióban (és egy a következők közül) ○ pitvari fibrilláció vagy lebegés ○ stroke vagy TIA az anamnézisben ○ egyéb rizikófaktor stroke tekintetében (hypertonia, diabetes, 75 év feletti életkor, pangásos szívbetegség) ● magas kockázat (ATE > 10%/év) ○ bármilyen műbillentyű mitralis pozícióban ○ régebbi típusú műbillentyű aorta pozícióban ○ 6 hónapon belüli stroke vagy TIA az anamnézisben A rizikó besorolástól függően a betegeknél az esetlegesen alkalmazott VKA terápiát (biológiai billentyű esetén ugyanis 3-6 hónap után már nem kötelező) híd-terápiával válthatjuk ki. Híd-terápia céljából INR<2-nél IV UFH vagy IV LMWH alkalmazható. A legtöbb sebészeti beavatkozás esetén INR<1.5 szükséges (idegsebészeti beavatkozások esetében ez az érték szigorúbb, INR<1.2). A terápiásan 2.0-3.0 közé beállított INR értékek a VKA kihagyását követően ált. 5 napon belül a kívánt 1.5-ös érték alá kerülnek. A korábbiakban leírtaknak megfelelően, az IV UFH terápiát a műtét kezdete előtt 4-6 órával, a SC LMWH-t pedig 24 órával kell elhagyni. A műtétet követően, amennyiben nincs vérzés, az IV UFH-t/ SC LMWH-t 12-24 órával a beavatkozás után, bolus nélkül lehet visszaindítani. Amennyiben a műtét típusa alapján igen nagy vérzési rizikó várható, úgy az UFH/LMWH adását akár a posztoperatív 48-72 óráig kitolhatjuk. Terápiánk hatékonyságát UFH esetében az APTI monitorizálásával követhetjük nyomon. Az anti-Xa szint monitorizálása LMWH terápia esetében rutinszerűen nem szükséges.

IV./3.4.3. Fibrinolitikus terápia A perioperatív időszakban két szempontból merülhet fel a lízisterápia kérdése: 1.) lízisterápiában részesülő betegnél akut műtéti szituáció alakul ki (pl. gastrointestinalis perforáció, bélnecrosis, szívbillentyű ruptura) 2.) a posztoperatív időszakban lízisterápiát igénylő thromboemboliás szövődmény alakult ki (pl. MI, PE, stroke, műbillentyű thrombosis). Mindkét esetben súlyos, életet veszélyeztető helyzettel és igen magas terápiás rizikóval szembesül a kezelőorvos. A közvetlen perioperatív időszakban alkalmazott lízisterápiára egyértelmű nemzetközi ajánlás jelenleg nincs, a legtöbb fellelhető közlemény esetbemutatás jelleggel közli a műtét időpontjához közel alkalmazott terápia sikerességét. Az viszont egyértelmű, hogy a perioperatív szakban gyakorlatilag csak közvetlenül vitális indikációval végezhető lízisterápia a kockázat-haszon arány gondos mérlegelését követően. A továbbiakban röviden áttekintjük a fiziológiás haemostasis ide vágó részét, a lízisterápia indikációit, kontraindikációit és lehetőségeit.

A normális élettani hemosztázis része a keletkezett fibrinháló és a benne fennakadt és összecsapzódott thrombocytadugó feloldása, eltávolítása. Ez egyrészt a véráramlás kapcsán regulálódik, mivel a nyíróerők hatására fragmentálódhat a háló illetve a képződött dugó, valamint a helyszínre érkező vérlemezkék száma és a jelen lévő koagulációs faktorok koncentrációja is csökken. Nagyobb szerepet játszanak azonban az antikoagulációs-fibrinolitikus faktorok, melyek fő pilléreit a következők alkotják: ● szöveti fibrinolízis (t-PA, urokináz) ● TFPi ● protein C rendszer ● szerin-proteáz inhibitorok (AT-III, heparin kofaktor II) Végső soron a kaszkád fokozott plazminogén → plazmin átalakuláshoz, azaz aktivációhoz vezet, mely a fibrinszálcsákat és a fibrinogént is degradálja. Élettani körülmények közt a plazminogén aktivizálódásáért a szöveti plazminogén aktivátor (t-PA) illetve az urokináz felelnek. Ezen faktorok szintézisét a thrombin, a fXIIa és a kallikrein fokozza. A TFPI az extrinsic utat gátolja, a TF/fVIIa komplex gátlása révén. A protein C rendszer a thrombin-t valamint az Va és VIIIa faktorokat gátolja. Szerin-proteáz rendszereink közül az AT-III gátolja a thrombin-t valamint a IXa, Xa, XIa és XIIa faktorokat, míg a heparin kofaktor II a thrombin-inhibitort. A klinikai gyakorlatban alkalmazott fibrinolitikus szerek indirekt vagy direkt úton képesek a plazminogén aktiválására, ezáltal a vérrögoldási folyamat beindítására. Hazánkban aktuálisan forgalomban lévő lízisszerek jellemzőit a 7. táblázat foglalja össze. [7_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 7.táblázat: Hazánkban aktuálisan forgalomban lévő lízisszerek jellemzői] A thrombolitikus terápia indikációi a következők: ● akut STEMI vagy LBBB ● masszív PE ● VTE bizonyos formái ● akut ischemiás stroke ● perifériás artériás elzáródás ● intravazális katéter thombotizálódása Kérdés Akut STEMI vagy igazoltan friss LBBB Mennyi ideig figyelhető Nagy tanulmányok alapján a 12 órán belül alkalmazott fibrinolitikus terápia ezen esetekben 2.6%-os abszolút mortalitás-csökkenést hoz, amennyiben kontraindikáció meg a lízis hatás nem áll fenn az alkalmazással szemben. fennállása az egyes A helyzet kevésbé egyértelmű a 75 évnél idősebb, 12-24 órával a tünetek jelentkezése lízesszerek adásának után alkalmazott, valamint a hypertenziós, magas rizikójú betegek esetében. leállítását követően? 24 órával a tünetek jelentkezése után a lízisnek nincs egyértelmű indikációja. Masszív PE Az igazolt PE esetében egyértelmű lízis indikáció akkor áll fenn, ha a beteg az egyéb kezelések mellett sokkos marad (SBP<90 Hgmm, vagy az alapállapothoz képest >40 Hgmm-rel csökken), súlyos hypoxaemia perzisztál, ventilációs-perfúziós tüdőscintigraphia nagy perfúzió kiesést igazol, CT-n kiterjedt kiesés látható, jobb kamrai dysfunctio jelentkezik, szabadon lebegő jobb pitvari vagy kamrai thrombus látható, nyitott foramen ovale esetében. VTE bizonyos formái Nagy iliofemoralis kiterjedésű DVT esetében, ha az jelentős alsó végtagi duzzanattal, a végtag keringését fenyegető ischemiával (phlegmasia coerulea dolens) vagy elviselhetetlen fájdalommal jár a thrombolízis indikált. Rövid távon ezen szimptómákat javítja, hosszú távon pedig a postthrombotikus

szindróma megelőzésében bizonyult hasznosnak. Akut ischemiás stroke Képalkotóval igazolt esetben a tünetek jelentkezésétől számított 3 órán belül alkalmazott rt-PA kezelés 10-12%-kal növeli a 3 hónapos kedvező neurológiai kimenetelt. A legjobb eredmények a 90 percen belül megtörtént lízishez kapcsolódnak. Egyes centrumok szelektív lízist végeznek. A thrombolízis alkalmazásának a vérzésveszély drasztikus növekedése miatt számos, abszolút és relatív kontraindikációja van. A lízisterápia kontraindikációit a 8. táblázatban tüntettük fel. [8_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 8.táblázat: A thrombolízis terápia kontraindikációi] A thrombolízis legfenyegetőbb következményeként életet veszélyeztető vérzés alakulhat ki. A vérzések a terápia megkezdése után viszonylag korán (24 órán belül) jelentkeznek, az intrakraniális hemorrágia előfordulása 1.2% körüli, az egyéb vérzések előfordulása pedig 0.7%-kal nagyobb a nem kezelt csoportnál. A vérzések több mint 60%-ban halálos kimenetellel járnak. Rizikófaktorként az 55 év feletti életkort valamint a kontrollálatlan (első sorban a diasztolés) hypertenziót említhetjük. Természetesen a nem sürgős szükségből végzett sebészeti beavatkozások, katéterezések és intramuszkuláris injekciók lízisterápia megkezdését követően kerülendők. Életet veszélyeztető vérzés vagy vitális indikációjú, nem halasztható műtét esetén a thrombolízist azonnal le kell állítani és felfüggeszteni. Az azonnali felfüggesztéshez antifibrinolítikumok (ε-aminokapronsav [Acepramin]; tranexámsav [Exacyl]), fibrinogén koncentrátum (Haemocomplettan), esetleg krioprecipitátum vagy FFP adandók, emellett thrombocyta készítményre is szükség van. A fenti készítmények adásakor figyelembe kell venni a korábban adott fibrinolítikus szer féléletidejét, a klinikai hatás hosszát (7. táblázat), a vérzési és a thrombosis rizikót is. A már korábban ismertetett módszerekkel pedig az alvadási rendszer aktuális állapotát monitorozni szükséges. Kérdés Hogyan lehet felfüggeszteni a thrombolízist?

Irodalom

Ha korábbi műtétet követően válik elkerülhetetlenné a lízis (pl. percutan vagy egyéb sebészeti intervenció nem végezhető) és annak abszolút kontraindikációja nem áll fenn, úgy a vérzéses szövődmények ellátására kell felkészülni. Ezek érinthetik egyrészt a korábbi műtéti területet és annak környékét, valamint életet veszélyeztető vérzésként intrakraniális hemorrágia fordulhat elő. Ebben az esetben is a rendkívül gondos kockázat-haszon arány mérlegelés segíti a helyes terápiás döntést. Ajánlott irodalom: ● Thomas G. DeLoughery. Thrombocytopenia and Platelet Dysfunction in Critical Care Patients In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1348-1356 ● Gowthami M. Arepally. Antithrombotic Therapy In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1360-1373 ● Thomas F. Slaughter. Coagulation In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2010. ● Lawrence T. Goodnough, Terri G. Monk. Autologous transfusion, Recombinant Factor VIIa, and Bloodless Medicine In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2010.

●

James P Isbister. Haemostatic failure In: Andrew D. Bernstein, Neil Soni: Oh's Intensive Care Manual 6th edition. Butterworth Heinemann Elsevier, 2009: 1025-1038 ● The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8th edition, 2008 ● Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S. Erratum in: Chest. 2012 Apr;141(4):1129. Ajánlott internet oldalak: ● http://www.uptodate.com ● http://www.medscape.com ● http://www.guideline.gov ● http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Tesztkérdések: 1. A prokoaguláns aktivitás befolyásolására NEM alkalmas: A. direkt thrombin gátlók B. D-vitamin antagonisták C. indirekt thrombin gátlók D. aspirin 2. Az alábbi betegcsoport NEM igényel terápiás antikoagulálást: A. krónikus pitvarfibrillálók B. mechanikus műbillentyűvel élők C. perifériás artériás betegségben szenvedők D. korábbi halmozott VTE az anamnézisben 3. A vénás thromboembóliával (VTE) kapcsolatban igaz: A. a fennjáró belgyógyászati beteg magas kockázatú csoportba tartozik B. a kis kockázati csoportban indikált az UFH prophylaxis C. a magas kockázati csoportban indokolt lehet mechanicus megelőzés D. a legtöbb általános sebészeti beteg kis kockázati csoportba sorolható 4. A vitamin K antagonistát (VKA) szedő betegeknél igaz: A. ha a műtét előtti nap az INR > 1.5 nagy dózisban parenteralis K-vitamin adandó B. áthidaló terápia esetén ASA a választandó szer C. az IV UFH vagy SC LMWH nem alkalmazható áthidaló terápiában D. a VKA hatás gyors felfüggesztésére a prothrombin komplex adása javasolt 5. A thrombocyta aggregáció gátlót (TAG) szedő betegeknél igaz: A. felfüggesztéskor mindegy, hogy primer vagy szekunder prevenció miatt szedi a beteg B. a TAG monoterápia gyakran dypiridamole C. ASA + clopidogrel kombináció a nagy vérzésveszély miatt sosem adható D. a TAG elhagyásakor a gyógyszer féléletideje lényeges szempont

6. A DVT szempontjából NEM számít hajlamosító tényezőnek: A. hypothermia B. műtét C. immobilisatio vagy bénulás D. orális antikoncipiens szedése 7. A mechanikus thromboprofilaxissal kapcsolatban igaz: A. hatékonysága nem bizonyított egyértelműen B. nagy vérzési rizikójú betegeken nem alkalmazható C. nyomásgradiens harisnya nem tartozik az eszközök közé D. a korai mobilizálás az egyik leghatékonyabb módja 8. Stentes betegek thromboprofilaxisával kapcsolatosan igaz: A. a TAG terápia elhagyása nem járhat komoly következményekkel B. legfőbb veszély a stent thrombosis vagy az instent restenosis C. a DES és a BMS stentek ugyanúgy kezelendők a behelyezés idejétől függetlenül D. a stent thrombosis alacsony (<10%) mortalitással jár 9. A TAG kezelés és a műtétek vonatkozásában NEM igaz: A. ha lehetséges, a preoperatív stentelés kerülendő B. a TAG melletti leggyakoribb szövődmény a vérzés C. a vérzés nem érdemleges szövődmény, mivel könnyen kezelhető és transzfúzió adása érdemi mortalitás növekedéssel nem jár D. az ASA monoterápia mellett - néhány beavatkozást kivéve - nem emelkedik a nagy vérzések előfordulása 10. Jelölje az igaz állítást: A mechanicus műbillentyűvel élő betegekben: A. a VTE kockázata fokozott B. intrakardiális vérrög sosem jöhet létre C. a rizikóbecslés három fokozatú: kis-közepes-magas kockázati kategória D. VKA híd-terápiájára nincs lehetőség

IV./3.5. A perioperatív antibiotikus kezelés szempontjai Cél

Bevezetés

A fejezet célja, hogy megismertesse az olvasóval a sebészeti műtétekkel összefüggő sebfertőzés kialakulásának mechanizmusát és következményeit, ennek megelőzését szolgáló perioperatív konzervatív és gyógyszeres lehetőségeket, azok jelentőségét és a gyakorlatban való alkalmazását. A fejezetben röviden kitérünk az infektív endocarditis kialakulásának megelőzésére is. Jelen fejezet keretein belül csak a téma vázlatos áttekintésére és az alapvető szempontok, irányelvek ismertetésére van lehetőség. Hangsúlyozandó, hogy amennyiben jelen irányelvek nem adnak egyértelmű útmutatást adott beteg ellátása során, úgy infektológus szakemberrel történő konzultáció szükséges. A sebészeti sebfertőzések (a továbbiakban: SSI – surgical site infection) a nozokomiális infekciók 15%-áért felelősek, és mind a kórházi kezelés idejét, mind költségét megnövelik. Kialakulásukkor a normál endogén flóra a szervezet egy korábban steril területére kerülve okoz lokális, illetve szisztémás gyulladást. Bebizonyosodott, hogy a sebészeti beavatkozások kapcsán alkalmazott szisztémás antibiotikum profilaxis (a továbbiakban: SZAP) csökkenti a posztoperatív sebfertőzés kialakulásának lehetőségét.

Az SSI kialakulását nagyban befolyásolja a kórokozó virulenciája, de számos egyéb tényező is hatással van rá: Kérdés ● beteggel összefüggő rizikótényezők például a csökkent immunitás jelenléte (pl. szteroid kezelés, diabetes mellitus), obesitas, leromlott állapot; Milyen ● a preoperatív rizikótényezők közé sorolható a beavatkozás előtti elhúzódó kórházi rizikótényezői tartózkodás, az előzetes antibiotikus kezelés, a korai borotválás; lehetnek a sebészeti ● az intraoperatív rizikótényezők közül a sebészeti műtéti technika, jelentős sebfertőzéseknek? hematoma, drain behelyezése, illetve idegentest beültetése is növelik az SSI kialakulását. A fenti rizikótényezők figyelembe vétele lényeges. Például olyan műtéteknél is, ahol a műtét jellegéből adódóan nem alkalmaznánk SZAP-ot, néhány esetben a beteggel kapcsolatos kockázati tényezők miatt ez mégis kötelezővé válhat: ● infektív endocarditis kialakulásának veszélye (súlyos, áramlászavart okozó cardialis strukturalis eltérések) ● implantátumok jelenléte (műbillentyű, ízületi protézis, ventriculoatrialis shunt) ● immunszupprimált beteg (leukopénia, tartós szteroidkezelés, citosztatikus kezelés) SZAP adása mérlegelendő a következő kísérő betegségek fennállása esetén is: diabetes mellitus, obesitas, súlyos májműködési zavar, veseelégtelenség. 1. táblázat. A szisztémás antibiotikum profilaxissal (SZAP) kapcsolatos néhány fontos alapszabály. SZAP-al kapcsolatos fontos szabályok Egy nem komplikált műtét esetén a preoperatív egyszeri dózis ugyanolyan hatékony, mint az 5 napos posztoperatív kezelés Az esetek többségében a profilaxis ne haladja meg a 24 órát A megfelelő hatékonyság eléréséhez az antibiotikum adásának időzítése fontos tényező a sebészeti bemetszést megelőző 1 órában érdemes adni. Az antibiotikum koncentráció a bemetszés idejére a műtéti területen megfelelő koncentrációt érjen el. Fontos Elhúzódó beavatkozások során az antibiotikum adását ismételni szükséges (kivétel lehet: vancomycin, aminoglycosidok, fluorokinolonok – hosszú hatástartam) A szisztémás Nagyobb vérveszteséggel járó műtét kapcsán a vérzéssel egyidejűleg csökkenő antibiotikum profilaxis időzítése antibiotikum szérumszint miatt érdemes ismételni adását

kulcsfontosságú, az antibiotikum koncentráció a bemetszés idejére érje el a megfelelő koncentrációt a műtéti területen.

A profilaxisnál hosszabb ideig alkalmazott célzott terápia csak a beavatkozás előtt is meglévő, nyilvánvaló infekció esetén indokolt (pl. tályog, genny, nekrotikus szövet)

2. táblázat. A műtéti sebek osztályozása az infekciók kialakulásának kockázatát figyelembe véve. A műtéti sebek típusa és az infekciók kialakulásának kockázata típus tervezett, nem sürgősségi, nem traumás, a műtéti technika nem tiszta alkalmaz szakítást, törést, drenálást, elsődlegesen zárt, nem gyulladt, nem nyílt meg a légző-, bél-, urogenitális traktus sürgető vagy akut, de tiszta beavatkozás; a légző- , bél-, és urogenitális traktus tervezett tiszta- megnyitása, de nem nyílik meg kontaminált fertőzött húgy- vagy epeút; a műtéti technika minimális szakítást, törést alkalmaz, drenálás történik nem purulens, gyulladt terület, nagy mennyiségű gastrointestinalis traktus kontaminált tartalom kiömlés, fertőzött húgy- vagy epeút megnyílás; áthatoló sérülés ami kevesebb mint 4 órája történt; tartósan nyitott seb fedése; nagy mértékű szakítás purulens gyulladás (úm. tályog); fertőzött a légző- , bél-, urogenitális traktus preoperatív megnyílása; több, mint 4 órája létrejött áthatoló sérülés

Infekció kockázata % pl.: elektív inguinalis herniorrhaphia

pl.: appendectomia, oropharynx műtét, sectio caesarea, hysterectomia, abortus, epeutak műtéte, pylorus plastica

pl.: akut nem perforált appendicitis

pl.: perforált appendicitis tályoggal, sebészeti tályog megnyitása, nekrotikus szövet jelenléte

<2

< 10

~ 20

~ 40

A legtöbb - SSI megelőzését szolgáló - ajánlás az átlagos esetekre vonatkozik, és a leggyakoribb műtéti megoldásokat, beavatkozásokat veszi figyelembe. Az ezektől eltérő klinikai szituáció a helyzettől függően egyéni mérlegelés alá esik, és annak megfelelően, szükség szerint infektológus bevonásával kell a megfelelő antibiotikus terápiát megválasztani. Figyelembe kell venni a műtét jellegét, hogy akut vagy tervezett műtétről van-e szó. Számít a műtétet megelőző mikrobiológiai tenyésztési lelet. A beteg anamnézisében szereplő krónikus betegség szintén nagyban befolyásolja a választásunkat (pl. krónikus húgyúti fertőzés, krónikus tüdőbetegség). 3. táblázat. Az antibiotikum profilaxis néhány általános megfontolása Antibiotikumokkal kapcsolatos ajánlások A cefalosporinok általában megfelelő első vonalbeli szerek, hiszen a legtöbb sebészeti beavatkozás kapcsán felmerülő kórokozó ellen hatékonyak Profilaxis során a széles spektrumú antibiotikum alkalmazását lehetőleg kerülni kell a rezisztencia kialakulásának veszélye miatt Penicillin vagy cefalosporin allergia esetén a legmegfelelőbb alternatíva hatásspektrum

tekintetében a clindamycin Ha penicillin allergiás beteg olyan műtéten esik át, ahol Bacteriodes fragilis vagy más anaerob baktériumok merülnek fel, mint lehetséges kórokozók (vastagbél műtét, vakbélműtét), gentamycin vagy kinolon hozzáadása szükséges a clindamycin mellé. A clindamycin helyettesítése metronidazollal helytelen gyakorlat, hiszen a Gram-pozitív kórokozó-ellenes hatékonyság veszik így el A vancomycin adása profilaxis céljából például protézis beültetéssel járó műtétek esetén merülhet fel

Fontos

Fontos megjegyezni, hogy az antibiotikum profilaxis nem helyettesíti a többi megelőző intézkedést és a műtét alatt alkalmazott szabályokat (pl. aszepszis szabályainak betartása, a bőr dekontaminációja, offsite-sebészet, megfelelően előkészített beteg)! A megelőzést szolgáló „konzervatív” teendők, a szabályok betartása éppoly fontos, mint a gyógyszeres megelőzés alkalmazása.

Az antibiotikum profilaxis nem 4. táblázat. A műtéti típusnak megfelelően javasolható szisztémás antibiotikum helyettesíti a profilaxis. megfelelő infekciót megelőző intézkedéseket, az Műtéti típus Leggyakoribb SSI Elsődlegesen választandó Másodlagos aszepszis kórokozó profilaxis lehetőség1 szabályainak betartását. Szív- és S.aureus,S.epidermidis, Cefazolin clindamycin mellkassebészeti Streptocc., Corynebact. vancomycin műtétek Érsebészeti S.aureus, S.epidermidis műtétek Fejnyaksebészeti, anaerobok, S.aureus szájüregi és fül-orr-gégészeti műtétek HasiS.aureus, S.epidermidis, intraabdominalis enterális Gram negatív műtétek pálcák, anaerobok, enterococcusok Urológiai műtétek Idegsebészeti műtétek

enterális Gram negatív pálcák,enterococcusok, staphylococcusok S.aureus, S.epidermidis, anaerobok (trauma esetén)

Nőgyógyászati – S.aureus, S.epidermidis, szülészeti B-csop. Streptococcus, műtétek enteralis Gram negatív pálcák Ortopédiai műtétek 1

S.aureus, S.epidermidis

penicillin vagy cefalosporin allergia esetén

nem szükséges2, cefazolin Cefazolin +/metronidazole co-amoxiclav

clindamycin cefuroxim clindamycin +/aminoglycosid vancomycin

nem szükséges3, cefazolin +/metroniadazole/clindamycin ceftriaxon +/- metronidazole nem szükséges4, bacteriuria mellett célzottan ciprofloxacin ceftriaxon cefazolin ceftriaxon

co-amoxiclav ofloxacin clindamycin + aminoglycosid

cefazolin co-amoxiclav

clindamycin+ aminoglycosid

cefazolin

clindamycin vancomycin

clindamycin vancomycin

2

protézis beültetés nem történik; lágyékhajlatot nem érinti pl. tervezett hasfali sérvműtét háló beültetése nélkül; tervezett splenectomia vakcináció után; tervezett gyomor-, duodenum- vagy epeműtét, alacsony infekció rizikó mellett 4 cystoscopia / TUR / ESWL / ureteroscopia steril vizelet mellett 3

Endocarditis profilaxis A bakteriális endocarditis megelőzésére az elmúlt évtizedekben a világon szinte mindenfelé alkalmaznak antibiotikumot a sebészeti vagy fogászati beavatkozások előtt. Tesszük mindezt úgy, hogy semmilyen nagyobb tanulmány nem bizonyította ennek hatékonyságát. Azonban ha végiggondoljuk az infektív endocarditis (a továbbiakban: IE) kialakulásának főbb lépéseit: 1. apró – nem infektált – thrombus kialakulása egy sérült endothel felszínen 2. az apró thrombus felülfertőződése egy átmenetileg jelen lévő baktérium által 3. a baktérium proliferációja révén az endothelialis felszínen vegetáció alakul ki - érthetővé válik, miért gondoljuk ésszerű megoldásnak az antibiotikum adását feltételezhetően jelentős bakterémiával járó sebészeti beavatkozások előtt. Az elmúlt években az IE megelőzését szolgáló nemzetközi irányelvek megújulása révén nagyon lecsökkent azon betegek száma, akik számára antibiotikus endocarditis profilaxis adása szükséges. Mivel számos, nagy esetszámot felvonultató tanulmány még most is zajlik, az irányelv újbóli változásának lehetősége a jövőben is adott. Az érvényben lévő ajánlások alapján: → Antibiotikum profilaxis csak a magas rizikójú csoportba tartozó betegeknél javasolt: 1. mechanikus- vagy biológiai műbillentyűvel rendelkezők 2. IE az anamnézisben 3. szívfejlődési rendellenesség: ● kongenitális szívfejlődési rendellenesség ● cyanosissal járó szívfejlődési rendellenesség korrekciót követően vagy anélkül ● kongenitális szívfejlődési rendellenesség teljes korrekcióját (sebészeti vagy Kérdés percutan) követően az első 6 hónapban ● visszamaradt részleges rendellenesség korrekciós (sebészeti vagy percutan) Kinek javasolt szívműtétet követően infektív endocarditis → Antibiotikum adása csak a következő magas kockázattal járó beavatkozások előtt profilaxis adása? javasolt: 1. fogászati beavatkozás előtt, ami: ● érinti a gingivát ● érinti a fog periapikális részét ● a szájüreg nyálkahártyájának sértésével jár 2. légzőrendszert érintő beavatkozások, melyek során biopszia történik, vagy a légúti nyálkahártya folytonossága megszakad 3. gastrointestinalis, nőgyógyászati- vagy húgyúti rendszert érintő fertőzés mellett történő beavatkozás 4. fertőzött bőr-, izom- vagy csontszerkezetet érintő beavatkozás 5. műanyag protézis beültetésével járó ér- és szívsebészeti beavatkozás 5. táblázat. Az infektív endocarditis megelőzésére szolgáló antibiotikum profilaxis megválasztása a beavatkozás típusának függvényében. Beavatkozás

Választandó antibiotikum po.

iv./im.

Penicillin allergia esetén po. iv./im.

cefalexin 2 g ampicillin 2g fogászat szájsebészet felső légút

amoxicillin 2 g VAGY

VAGY clindamycin 600 mg

cefazolin 1 g ceftriaxon 1 g

cefazolin 1 VAGY VAGY g ceftriaxon azithromycin clindamycin 1g clarithromycin 600 mg 500 mg nőgyógyászati húgyúti gastrointestinalis amoxicillin vagy vancomycin 1 g (enterococcus bakteraemia) ampicillin 2 g bőr ampicillin vázizomrendszer 2g (staphylococcus/bétaamoxicillin 2 g clindamycin 600 haemolytikus streptococcus) VAGY mg vancomycin 1 g cefazolin 1 g ceftriaxon 1g Az infektív endocarditis megelőzésére szolgáló antibiotikum profilaxis adásának megfelelő időpontja a beavatkozás előtt 30-60 perccel van! Infektált területet (pl. zajló húgyúti infekció; percutan tályog drenázs) érintő beavatkozás előtt az adott antibiotikumnak a legvalószínűbb – infekciót okozó – kórokozó ellen is hatékonynak kell lennie, ennek figyelembe vételével kell alkalmazni. Irodalom 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250–278. doi: 10.1086/501620. quiz 279-280. 2. Dr. Pulay István, Dr. Sziller István, Dr. Tenke Péter, Dr. Gerlei Zsuzsa, Dr. Székely Éva, Dr. Ludwig Endre Perioperatív antibiotikumprofilaxis 2009. 3. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer, Authors/Task Force Members, Gilbert Habib, Bruno Hoen, Pilar Tornos, Franck Thuny, Bernard Prendergast, Isidre Vilacosta, Philippe Moreillon, Manuel de Jesus Antunes, Ulf Thilen, John Lekakis, Maria Lengyel, Ludwig Müller, Christoph K. Naber, Petros Nihoyannopoulos, Anton Moritz, Jose Luis Zamorano, ESC Committee for Practice et al. European Heart Journal Oxford University Press 10/01/2009 4. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a műtéti sebfertőzések megelőzéséről, http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/szakmai-iranyelvek

IV./3.6. A perioperatív fájdalomcsillapítás lehetőségei Bevezetés

Cél

Kérdés Milyen káros hatásai vannak a fájdalom okozta stresszreakciónak?

A fájdalomcsillapításhoz való jog alapvető emberi jog. A különböző eredetű és típusú fájdalmak illetve kezelésük metódusainak elméleti ismerete és ezek gyakorlati megvalósítása között sajnos még ma is nagy a távolság. A fejezet célja a perioperatív időszakban kialakuló akut fájdalom megelőzésére, csillapítására, megszűntetésére alkalmas módszerek rövid ismertetése, a megfelelő fájdalomcsillapításra való törekvés hangsúlyozása. A fájdalomcsillapítás esetében nehéz egységes stratégiáról beszélni. A fájdalom-kontroll rendszerek standardizálása helyett a megfelelő módszert minden esetben személyre szabottan kell meghatározni, figyelembe véve a beteg fizikális és mentális státuszát, korát, társbetegségeit, félelmeit, kívánságait, a műtét típusát, a gyógyszerekre adott válaszreakcióit. A műtéti fájdalom által kiváltott stresszválasz számos kedvezőtlen hatást eredményez: ● tachycardia, vérnyomásemelkedés, fokozott perifériás érellenállás → a szívizom oxigénigényének növekedése, fenyegető ischaemia ● mozgáskorlátozottság, vénás pangás, hiperkoagulabilitás → fokozott trombózis rizikó ● renyhe rekeszmozgás, gyenge köhögési reflex (hasi, mellkasi műtétek) → csökkent légzéstérfogat, atelektázia, váladékretenció → légúti infekció, hypoxia ● csökkent bélmotilitás, késleltetett gyomorürülés ● vizeletretenció ● endokrin, metabolikus reakciók → oxigénfelhasználás fokozódása ● anxietás, kimerülés Mindezek következtében nő a morbiditás és a mortalitás. Az optimális fájdalomcsillapítás elősegíti a korai mobilizációt, a rövidebb kórházi tartózkodást, a költségek csökkenését, a beteg-megelégedettség növekedését. A fájdalom eredete. A sebészi fájdalom a szöveti trauma (bemetszés, preparálás, égés) miatti gyulladás vagy direkt idegkárosodás következménye. A szöveti trauma gyulladásos mediátorokat szabadít fel, melyek a sérülés körüli területen az inzultusra adott fokozott választ (hyperalgesia) és normális körülmények között fájdalmat nem okozó ingerre adott fájdalomreakciót (allodynia) eredményezik, fokozódik a perifériás fájdalomérző receptorok érzékenysége (primer hyperalgesia) és a központi idegrendszer neuronjainak ingerlékenysége (secunder hyperalgesia). A fájdalom érzésében szerepet játszó afferens út különböző módokon befolyásolható. A fájdalomreceptor aktivitás egyrészt direkt blokkolható (helyi érzéstelenítők), másrészt a gyulladáscsökkentő hatással rendelkező gyógyszerek csökkentik a sérülésre adott helyi hormonális választ, így a fájdalom receptorokra indirekt módon hatnak. Más gyógyszerek a neurotranszmitterek aktivitását befolyásolják, csökkentik (pl. ketamine, clonidine, paracetamol, gabapentin, pregabalin) vagy épp fokozzák. A fájdalom megítélése. Nehezen objektivizálható. A ’mennyire fáj?’ kérdésre kapott szóbeli jelzők (semennyire, kicsit, nagyon, elviselhetetlenül) és a számokkal kifejezett fájdalom (pl. 10/5) pontosabb megítélésében nyújt további segítséget a vizuális analóg skála (VAS), mely a nullától tízig terjedő

számokat egy látható skálán helyezi el. A nulla a fájdalommentességet, a tíz a lehető legnagyobb fájdalmat jelöli. A beteg határozza meg, hogy a fájdalmát a skálán hová helyezné el. Amennyiben a VAS>3, a fájdalmat csillapítani szükséges. Gyermekeknél a számok helyett mosolygó és szomorú arcok szolgálják ugyanezt a célt. Eszméletlen, altatott vagy nyilatkozni képtelen beteg esetén a pszichomotoros nyugtalanság, tekintet, mimika, izzadás, szimpatikotónia jelei lehetnek informatívak. Fontos A fájdalom csillapításának hatékony módja a preemptív és a multimodális szemlélet

A fájdalom csillapításában olyan módszert vagy gyógyszerkombinációt kell alkalmaznunk, amely a megfelelő hatásfok mellett a lehető legkevesebb mellékhatást eredményezi. Ennek eszköze a preemptív és a multimodális szemlélet. Preemptív fájdalomcsillapítás alkalmazásakor a fájdalomcsillapítás megkezdése a káros hatás bekövetkezte előtt megtörténik. A káros ingerhatást feldolgozó központi és perifériás idegrendszert befolyásolva mérséklődik a hyperalgesia és az allodynia kialakulása. Csökken a posztoperatív opioid igény, ezáltal a mind a fájdalom, mind a fokozott dózisú fájdalomcsillapítás mellékhatásainak jelentkezése. A preemptív analgézia lehetőségei: ● Helyi érzéstelenítővel infiltrálják a műtéti területet a bemetszésnek megfelelően. Szignifikánsan csökken a fájdalomcsillapító-igény, nő a műtéti fájdalomcsillapítás és a műtét utáni első fájdalomcsillapítóigény között eltelt idő. A posztoperatív fájdalom megítélésben nem volt szignifikáns különbség igazolható. ● Szájon át, szuppozitórium formájában vagy parenterálisan a műtétet megelőzően alkalmazhatóak fájdalomcsillapító gyógyszerek (nemszteroid gyulladásgátlók, antiepileptikumok, COX-2 gátlók). A multimodalitás a fájdalomérzés kialakulását több ponton támadó stratégia. Előnye, hogy mérséklődik a dependencia kialakulása egy adott gyógyszerhez vagy módszerhez. A gyógyszerek közötti szinergizmus által csökken az egyegy gyógyszerből szükséges dózis és a mellékhatások gyakorisága is. A műtét utáni első 24 óra fájdalomcsillapításának megtervezése hazánkban többnyire az aneszteziológus orvos feladata. Egyes külföldi egészségügyi centrumokban acute pain team néven multidiszciplináris ellátóegység működik és tervezi meg a posztoperatív fájdalomcsillapítást. Ez különösen olyan páciensek esetében hasznos és szükséges, akik nagy területet érintő, radikális műtéten esnek át, krónikus abúzusszer vagy fájdalomcsillapító fogyasztók, vagy olyan társbetegséggel rendelkeznek, amit a fájdalomcsillapító gyógyszerek nagy adagjainak alkalmazása mellett kialakuló mellékhatások tovább rontanak. A műtét végén a további ellátást biztosító ápolószemélyzetet írott utasítással kell ellátnunk a posztoperatív teendőkkel kapcsolatban.

IV./3.6.1. Parenterális gyógyszeres fájdalomcsillapítás IV./3.6.1.1. Opioidok A parenterálisan alkalmazott opioidok gyors és hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak, közepes és erős fájdalmak kezelésére alkalmasak. Főként a központi idegrendszerben, de perifériásan is megtalálható opioid receptorokon (µ,κ,δ) ható agonisták. Alkalmazhatók intravénásan, intramuszkulárisan és szubkután is, a perioperatív időszakban, a megfelelő monitorizálási feltételek mellett, ezek közül az intravénás bevitel a választandó. Az opioidokat a regionális érzéstelenítés során az epidurális vagy az intrathecalis térbe is adhatjuk a helyi érzéstelenítők adjuvánsaként.

Fontos Légzésdepresszió veszélye esetén - monitorizálás (szaturáció, légzésszám) - oxigén adása szükséges

A minimális effektív analgetikus koncentráció (MEAC) az egyes opioid vegyületek esetében az a legalacsonyabb plazma koncentráció, amely mellett még hatásos a fájdalomcsillapítás. A megfelelő plazmaszint eléréséhez telítő dózist kell alkalmazni, amit még a műtőben célszerű beadni. A további alkalmazás történhet: ● bólusokban (közepes fájdalom csillapítására) ● folyamatosan infúzióban vagy perfúzoron keresztül (közepes vagy súlyos fájdalom csillapítására) ● a páciens által kontrollált módon (Patient-Controlled Analgesia - PCA) Az opioidok hatékonyságuk mellett számos mellékhatással is bírnak, melyek változó mértékben de mindegyik képviselőjükre vonatkoznak: ● szedálás ● légzésdepresszió (agytörzsi légzőközpont deprimálása), csökkent köhögési reflexaktivitás ● hányinger, hányás (a kemoreceptor triggerzóna ingerlése) ● vérnyomásesés (artériás simaizmok tónusának csökkenése, főként folyadékhiányos állapotokban és gyors gyógyszerbeadást követően) ● vizeletretenció ● hisztamin felszabadulás (főként morphin adását követően kipirulás, szapora szívverés, vérnyomásesés, viszketés, hörgőgörcs jelentkezhet) ● pupillaszűkület ● visceralis simaizomtónus fokozódása (főként a morphin-ra jellemző, ezért epeúti- és hasnyálmirigyműtétek után használata nem javasolt) ● bélatónia (prolongált adás esetén, következménye székrekedés, súlyos esetben ileus). Ez a hatás az opioidoknak a bélrendszerben található opiátreceptorokhoz való kötődésének a következménye A gyakorlatban használt vegyületek: Morphin – természetes ópium-alkaloid, az opioidok prototípusa, szelektív μ-receptor agonista, mellékhatásai ellenére ma is gyakran használt, erős fájdalomcsillapító. A legkevésbé lipidoldékony. Májban metabolizálódik, 10% ürül változatlan formában a vesén keresztül. Fő metabolitja, a morphin 3-glucuronid inaktív, a kisebb arányban keletkező morphin 6-glucuronid viszont igen magas aktivitású vegyület. Beszűkült vesefunkciójú betegben a tartós alkalmazás során akkumuláció jelentkezik. A hatásbeállása gyors, a csúcshatás 1-2 órán át fennmarad, az eliminációs féléletideje 3-5 óra. Ajánlott kezdő adag a műtét alatt (monitorozott körülmények között) 5-10 mg intravénásan. ● Fentanyl - szintetikus opiát származék. Szelektív μ-receptor agonista. A morphin-nál 100-szor erősebb a hatása. Lipidoldékonyabb mint a morphin, gyorsabban átjut a vér-agy gáton így egyrészt rövidebb hatásbeállás, másrészt gyorsabb elimináció - eliminációs féléletidő 2-3 óra -, rövidebb hatástartam jellemzi. Kevésbé okoz hisztamin felszabadulást. Dózisfüggő módon izommerevség - beleértve a mellkasi izmokat is - alakulhat ki, ez elkerülhető lassú intravénás injekcióval, benzodiazepin premedikációval. Öt napnál tovább tartó adása esetén a zsírszövetben lerakódik, az elhagyást követően innen felszabadulva elnyújtott szedációt eredményezhet. A májban metabolizálódik inaktív metabolitokká. Dózisa általános anesztézia során analgetikumként alkalmazva az anesztézia bevezetésekor 0,002 mg/ttkg, amit a műtét során további 0,025 - 0,15 mg-os adagokkal lehet kiegészíteni. Egyéb fentanyl származékok: ○ Sufentanyl - hatáserőssége 10-szerese a fentanylénak. Gyors hatásbeállás (2-3 perc), rövidebb eliminációs féléletidő (90 perc) jellemzi, ideális indukciós gyógyszer. Kisebb mértékben ●

●

●

●

●

Fontos

okoz hemodinamikai instabilitást, légzésdepressziót vagy izomrigiditást mint a fentanyl vagy az alfentanyl. Sajnos ára gátat szab a rutinszerű használatának. ○ Alfentanyl - hatáserőssége 1/5-e a fentanylénak. Szinte azonnali hatásbeállás jellemzi. Légzésdepressziót, izomrigiditást okozó hatása a fentanyl származékok között a legerősebb. ○ Remifentanyl - ultrarövid hatástartamú. Eltérően a többi szintetikus opioid metabolizmusától a nem-specifikus szövetiés plazma-észterázok gyors hidrolízisén megy keresztül, így a környezet-specifikus féléletideje egy 4 órás infúziót követően kevesebb mint 4 perc. Ennek megfelelően adagolása perfúzorban, folyamatos módon történik. Igen rövid felezési ideje, gyors metabolizálódása, minimális akkumulálódása miatt egynapos sebészetben, illetve tartós, nagy dózisú adagoláskor alkalmazása igen előnyös. Ugyanakkor ezen előnye egyben hátrány is lehet: nagy dózisú fájdalomcsillapító igény esetén a perfúzor adagolásának megszakadása hirtelen komoly fájdalomszindrómát okozhat. Hydromorhone - félszintetikus opiát származék. A fentanylhoz hasonlóan gyors hatásbeállású és hasonló az eliminációs féléletideje is. Magyarországon az orális készítmények vannak használatban. Pethidine - hatáserőssége 1/10-e a morphin-énak. Antikolinerg (bradycardia esetén ez a tulajdonsága előnyös) és helyi érzéstelenítő hatással is rendelkezik. A volatilis altatószerek és a regionális érzéstelenítés következtében kialakult remegés posztoperatív kezelésére jól használható. A májban metabolizálódik, fő metabolitja, a norpethidine is rendelkezik fájdalomcsillapító hatással, emellett jelentős központi idegrendszeri izgató hatása is van, fokozza az epileptiform görcsök kialakulásának a kockázatát. Nalbuphine - félszintetikus ópiát származék, a μ-receptoron parciális antagonista, a κ-receptoron agonista. Közepes és erős pre- és posztoperatív fájdalmak, nőgyógyászati és szülészeti fájdalmak, szívinfarktust kísérő fájdalmak csillapítására alkalmas. A μ-receptoron kifejtett parciális antagonista hatás következménye, hogy felfüggeszti az opioidok okozta légzésdepressziót (de sajnos gyakran egyben az opiát fájdalomcsillapító hatását is). A hemodinamikára és a gasztrointesztinális rendszerre gyakorolt hatása minimális. Tramadol – félszintetikus, centrálisan ható fájdalomcsillapító. Nem minősül kábítószernek. Nem szelektív μ-, δ-, κ-receptor agonista, gátolja a noradrenalin és a szerotonin idegsejtekbe történő újrafelvételét. Köhögéscsillapító. Légzésdepressziót az alkalmazott dózisokban nem okoz. Érdemi keringést vagy gasztrointesztinális rendszert befolyásoló hatása nincs.

1. táblázat. Az opioidok ekvianalgetikus dózisai (a gyakran használt A Naloxone hatása kb. 60 készítmények vastagon vannak szedve). percig tart, ezt követően a légzésdepresszió visszatérhet, a beteget monitorozni kell Ekvianalgetikus dózisok Opioid IV/IM (mg) p.o. (mg) 30 Morphin 10 Hydromorphone 1.5 7.5 Fentanyl 0.1 Sufentanyl 0.01 Kérdés 300 Pethidine 75

Milyen nem-opioid fájdalomcsillapítókat ismer?

Codeine Tramadol Nalbuphin

130 100 10

175 100 -

Ne féljünk alkalmazni az opioidokat! Potens fájdalomcsillapítók, megfelelő monitorizálás mellett jól titrálhatóak, a mellékhatások kialakulásának a valószínűsége csökkenthető. A dozírozást mindig a gyógyszer ajánlásának megfelelően, az adott betegre vonatkoztatva kell tervezni. Opioid túladagolás esetén Naloxone (tiszta μ-antagonista) adható. Kezdő adagja 0.4mg-2 mg iv frakcionáltan, titrálva. Az opioid gyógyszerhatás felfüggesztése látványosan gyors, azonban lényeges megjegyezni, hogy hatástartama körülbelül 60 percig áll fenn, ezt követően az opiát felezési idejének függvényében a légzésdepresszió visszatérhet, a beteget monitorozni szükséges! IV./3.6.1.2. Nem opioidok Önmagukban kis és közepes erősségű fájdalmak csillapítására alkalmasak. Opioidokkal együttesen alkalmazva csökken az opioid igény. ● Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID) - centrális és perifériás hatásúak, nem szelektív ciklooxigenáz (a továbbiakban COX) gátlók. Fájdalom- és lázcsillapító, gyulladáscsökkentő tulajdonságúak. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott vegyület a diclofenac. Dózis: 75 mg, intravénás infúzió formájában 15-60 perc alatt. Szükség esetén ismételhető, a maximális napi dózis 150 mg. A májban metabolizálódik, a vesén keresztül ürül. Gasztrointesztinális panaszokat okozhat, hörgőgörcsöt provokálhat, enyhe thrombocytaaggregáció gátló hatása van. ● Metamizol - pirazolon-származék. Centrális és perifériás hatású, a prosztaglandin szintézist gátolja. Erős fájdalom- és lázcsillapító, mérsékelt gyulladáscsökkentő. Dózis: 0.5-1 g intravénásan naponta 12 alkalommal. Allergiás reakciót provokálhat, ritkán agranulocytosist okoz, gyors beadás során vérnyomásesés léphet fel. ● Paracetamol - feltételezhető centrális és perifériás hatás, N-metil-Daszpartát (a továbbiakban NMDA) és COX-2 gátlás. Fájdalom- és lázcsillapító. Dózis: 1 g/100 ml intravénás infúzió 15 perc alatt, maximum 4 g/24 óra. A májban metabolizálódik, a vesén keresztül ürül. Túladagolás esetén májsejtnekrózis alakulhat ki. A paracetamol antidótuma az N-acetylcystein. ● Ketamine - az NMDA receptor nem-kompetitív inhibitora. Jelentős fájdalomcsillapító hatással bíró általános anesztetikum. Önmagában adva alkalmas rövid diagnosztikus vagy terápiás beavatkozásokhoz, különösen fájdalmas intervencióhoz (pl. kötéscsere égett betegnél). Fokozza a szimpatikus tónust, emeli a vérnyomást és a Kérdés szívfrekvenciát. Szív-keringési hatásaira tekintettel hypotonias, shockos betegek altatásakor kitűnően alkalmazható. Hörgtágító. Miért érdemes lehetőség szerint Hallucinációkat és disszociatív tudatállapotot okozó hatását centrális neuraxiális anesztéziát benzodiazepin alkalmazásával csökkenteni lehet. választani? ● COX-2 szelektív inhibitorok - csökkentik a szisztémás prosztaciklin képződést anélkül, hogy befolyásolnák a vérlemezkék tromboxán szintjét. Használatuk a perioperatív fájdalomcsillapítás kiegészítéseként nem elterjedt. NSAID adása nem javasolt: ● aktív gyomor- vagy nyombélfekély, vérzés vagy perforáció,

● ●

súlyos máj-, vese-, szívelégtelenség esetén, allergiás asthmában fokozott óvatossággal adható.

IV./3.6.2. Regionális anesztézia A regionális anesztézia különböző módszerei során helyi érzéstelenítőket használunk önmagukban vagy egyéb vegyületekkel (pl. opioidok, vazopresszor, α-2 agonista) kombinálva. Alkalmazásuk legnagyobb előnye az operált testtájra korlátozódó hatás, továbbá csökkenthető az opioidok és a nem-szteroid gyulladásgátlók iránti szükséglet. IV./3.6.2.1. Centrális neuraxialis érzéstelenítés Az intrathecalis (spinalis anesztézia) vagy az epiduralis (epiduralis anesztézia) térbe helyi érzéstelenítőt és/vagy opioidot adva érünk el érzéstelenséget. Előnyei: ● korai mobilizáció: korábban kerülhet sor a beteg passzív és aktív mozgatására, a stressz-válasz elmaradása miatt mérsékelt a hiperkoagulabilitás → csökken a posztoperatív tromboembóliás szövődmények kialakulása ● megtartott tüdőfunkció: ép köhögési reflex, képesség a mély sóhajtásra, effektív fizioterápia → javuló oxigenizáció, kisebb esély a posztoperatív atelektázia és tüdőgyulladás kialakulására ● kardiovaszkuláris rizikó csökkenése: a thoracalis epiduralis érzéstelenítés által létrehozott szimpatikus blokád, megtartott tüdőfunkció és csökkent trombózis-rizikó → javul a szívizom oxigénellátottsága ● gasztrointesztinális funkció: a szimpatikus blokk és csökkent szisztémás opioid-igény miatt fokozott a bélmotilitás → ileus kialakulásának esélye csökken, korai táplálás kezdhető ● a transzfúziós igény csökken ● a rehabilitációs idő rövidül ● a krónikus fájdalom szindróma kisebb arányban jelenik meg Speciális betegcsoportok, akiknél további előnyökkel jár: ● krónikusan fájdalomcsillapítókat szedők akiknél már dependencia alakult ki ● obez, alvási apnoera vagy egyéb légzési elégtelenségre hajlamos betegek, ahol az eleve rossz respiratorikus statust az altatás és a kábító fájdalomcsillapítók tovább ronthatják ● fokozott kardiovaszkuláris rizikójú, nem fixált verőtérfogatú betegek. Ez utóbbi kikötés igen lényeges, ugyanis a spinális vagy epidurális anesztézia felépülésekor jelentős szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenés, következményes vérnyomásesés léphet fel, melyet a perctérfogat növelésével tud csak kompenzálni a beteg (pl. szignifikáns aortastenosis esetén az anesztézia ezen fajtája kontraindikált). Centrális neuraxiális érzéstelenítés indikációi: ● Spinális anesztézia: alsó végtagi, perineális, kismedencei, alhasi műtétekhez. Amennyiben abszolút ellenjavallat nem áll fenn „bevett gyakorlat” a császármetszés, igen gyakori ortopédiai műtétek és gyakran alkalmazott érsebészeti beavatkozások során. ● Epidurális anesztézia: önmagában vagy általános anesztézia részeként. Nagy területet érintő, hosszan tartó, potenciálisan nagy fájdalommal járó műtéteknél, a várhatóan komoly műtét utáni fájdalommal járó állapotokban a tartós posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából, bélmotilitás és splanchnikus keringés javítására. Az alsó testfél régióin túl

alkalmas hasi, mellkasi, nyaki műtétekhez is Kombinált spinál-epidurál anesztézia: nagy területet érintő, alsó testfélen zajló ortopédiai műtéteknél, bizonyos esetekben császármetszésnél Centrális neuraxiális érzéstelenítés kontraindikációi: Abszolút ellenjavallatok: ● a beteg nem egyezik bele ● koagulopátia ● nem korrigált hypovolaemia ● emelkedett intrakraniális nyomás ● allergia az amid vagy észter típusú helyi érzéstelenítőkre ● infekció az érzéstelenítés területén. Relatív ellenjavallatok: ● a beteg nem kóperál 3 ● thrombocyta-szám 100000/mm alatt ● fixált verőtérfogat (súlyos aorta stenosis, hyperthrophias obstructiv cardiomyopathia, mitral stenosis, komplett szívblokk) ● neurológiai kórállapotok (melyek tüneteinek fellángolását elfedheti az érzéstelenítés) ● súlyos gerincdeformitás ● szepszis ●

Kérdés Mért lényeges tudni, hogy a lokál anesztetikum észter vagy amid típusú?

A technika: a spinális anesztézia során egy dózis gyógyszer beadása történik az intrathecalis térbe a megfelelő gerincközben. A hatása gyorsan kialakul (510 min). Az alkalmazott helyi érzéstelenítő lehet izo-, hyper- és hypobárikus, a beadást követően egy ideig van rá lehetőség, hogy a baricitásnak megfelelően a beteg pozícionálásával a blokk magasságát változtassuk. Az epidurális anesztézia során egy vékony, oldalán fenesztrált műanyag cső kerül bevezetésre az epiduralis térbe, majd ezen keresztül tudunk gyógyszert adagolni bólusok formájában vagy folyamatosan perfúzor segítségével. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából használni kívánt epidurális katétert jellemzően a műtét előtt vezetjük be. A műtéti típustól és a posztoperatív fájdalomcsillapítási igénytől függően az epidurális kanül több napon keresztül is bennmaradhat, használható. Az epidurális katéteren keresztüli gyógyszeradagolás is megvalósulhat páciens-kontrollált módon, előre beállított paraméterek szerint (Patientcontrolled epidural analgesia - PCEA). Gyógyszerek: az analgézia kezdetét és időtartamát, a gerincvelői folyadékból való gyógyszerfelvételt az anyag fizikokémiai tulajdonságai, különösen lipidoldékonysága határozzák meg,. A lipidoldékony vegyületek könnyebben diffundálnak az idegszövetbe és a szegmentális spinális artériákon keresztül is gyorsabban jutnak el a gerincvelő hátsó szarvhoz. ●

Kérdés Spinális és epidurális anesztézia alkalmazásakor milyen mellékhatások elhárítására kell felkészülni?

Helyi érzéstelenítők: észter vagy amid típusú helyi érzéstelenítőket használunk önmagukban vagy kombinálva egyéb vegyületekkel (lásd adjuvánsok). A helyi érzéstelenítő típusát az allergiás reakciók tekintetében érdemes megtanulni. Az észter típusú érzéstelenítők sokkal gyakrabban okoznak allergiát, ilyenkor amid típusú szerrel helyettesíthetőek. Észter típusú: cocain, procain, chloroprocain, novocain, tetracain. Amid típusú: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain. Hatástartamuk lehet rövid, közepes vagy hosszú. A spinális anesztéziához izo-, hyper- vagy hypobárikus oldatok is rendelkezésre állnak. Az epidurális térbe adott oldatoknál a nagyobb koncentráció mélyebb, a nagyobb volumen kiterjedtebb blokkot eredményez. ○ lidocain (2%) - klasszikus vegyület - gyors hatásbeállás, rövidközepes hatástartam (80-120 perc)

bupivacain (0.25-0.5%) - legelterjedtebb - lassabb hatásbeállás, hosszú hatástartam (160-220 perc), intravénás beadást követően kardiotoxikus hatások ○ levobupivacain - kis dózisban nem kardiotoxikus, többi tulajdonságát tekintve bupivacain-hoz hasonló ○ ropivacain (0.5-0.75%) - közepes-hosszú hatástartam (140-180 perc) ○ chloroprocain legrövidebb hatástartamú (40-60 perc), ambuláns sebészeti beavatkozásokhoz használható ● Adjuvánsok: ○ epinephrine - érszűkítő, prolongálja a hatást, főként lidocainnal kombinálják ○ opioid ■ Morphin: erősen ionizált, hidrofil, nem penetrál a lipidben gazdag struktúrában olyan jól mint a fentanyl. Intrathecalisan adva körülbelül 45 perc alatt fejti ki a hatását, ami 18-24 óráig tart. Dózis - intrathecalisan: 0.10.2 mg, epiduralisan: 1-3 mg. ■ Fentanyl: lipofil, az idegszövetbe gyorsabban penetrál, ezáltal gyorsabban fejti ki a hatását, ami rövidebb ideig tart. Dózis -intrathecalisan: 10-25 µg, epiduralisan: 50-100 µg ○ α-2 agonista - clonidine - még nem teljes egészében ismert hatásmechanizmussal prolongálja a helyi érzéstelenítők hatását, csökkenti azok szükséges dózisát Centrális neuraxiális érzéstelenítés gyakori mellékhatásai és kezelésük: ● Vérnyomásesés → infúzió, vazopresszor (ephedrine) adása, epidurálisan adott lokál anesztetikum koncentrációját csökkentem és/vagy lassítom az adagolást ● Légzésdepresszió → oxigén adása, légút biztosításáról gondoskodom, elhagyom az opioidot. Amennyiben magasra szaladt motoros blokkról van szó az intrathecalis anesztéziát leállítom, a beteget szorosan monitorozom. Légzési elégtelenség esetén a beteget intubálom, gépi lélegeztetést alkalmazok a motoros blokk megszűnéséig. ○ Késleltetett légzésdepresszió - epidurálisan vagy intrathecalisan adott opioidok kraniális irányú terjedésük miatt elérik a gerincvelőben a légzőközpontot. A hidrofil morphin esetében ez akár 18 óra múlva is bekövetkezhet. Obez betegek hajlamosabbak ezen szövődmény kialakulására. ● Viszketés → kisdózisú antidótum – antihisztamin adása, elhagyom az opioidot ● Vizeletretenció – főleg spinalis anesztézia után, jellemzően férfiaknál fordul elő → katéter felhelyezése ● Fejfájás → ágynyugalom, fájdalomcsillapítás (metamizol, nalbuphine), bőséges folyadékbevitel, koffein adása. Amennyiben felmerül a dura mater sérülése és tartós liquor csorgás lehetősége: epidural blood patch végezhető, azaz a betegtől vett, kis mennyiségű autológ vért injektálnak a korábbi, általában spinal szúrást követően kialakult, durasérülés közelébe az epiduralis térbe. Az így keletkező vérrögdugó, illetve nyomásemelkedés elfedi a dura lyukat és szimptomatikus javulást eredményez. ● Motoros blokk (epidurális érzéstelenítés esetén, hisz a spinális anesztézia eleve motoros blokkal jár) – részleges → átmenetileg leállítom a gyógyszer adását, a koncentrációt csökkentem. Teljes → leállítom a gyógyszer adását. Az epiduralis hematóma lehetőségét ki kell zárni. A, bár ritkán előforduló, de potenciális életet veszélyeztető mellékhatások ○

Kérdés PCA esetén mi biztosítja, hogy ne fordulhasson elő túladagolás?

Összegzés

miatt az epiduralis katéterrel rendelkező pácienseket szorosan kell obszerválni. A vérnyomás, folyadékforgalom folyamatos monitorizálása szükséges. A napi vizit során az orvos feladata megítélni: ● a fájdalomcsillapítás mértékét ● a páciens tolerált aktivitási szintjét ● motoros-blokk fennállását ● mellékhatásokat (hypotonia, hányinger, viszketés) ● van-e infekcióra utaló jel az epiduralis katéter bemenete körül Az ápoló személyzet feladatai: ● légzésszám két óránkénti megítélése - amennyiben kapott vagy kap opioidot ● biztos intravénás út fenntartása ● ephedrine és naloxone készenlétben tartása ● bármilyen kábító fájdalomcsillapító vagy nyugtató adása előtt az orvossal való konzultáció IV./3.6.2.2. Perineuralis érzéstelenítés - perifériás idegblokád Szelektíven az egyes idegek, vagy idegkötegek köré adott helyi érzéstelenítővel történik. A helyi érzéstelenítő itt is kombinálható epinephrinenel a hosszabb hatás érdekében. Az idegképletek ultrahang és/vagy idegstimulátor segítségével lokalizálhatóak és vagy egyszeri dózis beadása, vagy katéter behelyezését követően azon keresztül további bólusok illetve folyamatos gyógyszeradagolás történik. Ez a beteget talán legkevésbé megterhelő aneszteziológiai tevékenység, hosszan tartó fájdalomcsillapító hatása mellett a páciens komfortérzése is megfelelő.

IV./3.6.3. Patient-Controlled Analgesia - PCA Csak éber, jól kooperáló betegnél alkalmazható módszer. A szükséges plazmaszint - vagy regionális érzéstelenítés esetében a megfelelő hatóanyagszint - fenntartását célzó folyamatos perfúzoros adagolás mellett a páciens az orvos által előre beállított paramétereknek megfelelően egy gomb megnyomásával maga szabja meg mikor kapjon kiegészítő bólust a fájdalomcsillapítóból. Az orvos által beállított paraméterek a biztonságot szolgálják, elkerülhetővé teszik a túl sok, vagy túl gyakori fájdalomcsillapító adagolást. Állítható az egyszeri beadható adag dózisa és az egy időegység alatti maximális alkalmazhatóság frekvenciája. Intravénás bevitelnél (PCA) gyógyszerként opioidokat használunk, leggyakrabban morphin-t vagy fentanylt. Epiduralis katéterrel alkalmazva (PCEA) helyi érzéstelenítőt, szükség esetén opioidokat adunk.

IV./3.6.4. Egyéb perioperatív fájdalomcsillapító módszerek A hipnózis és a stimulációs eljárások (akupunktúra, transzkután elektromos ideg-simuláció - TENS) a perioperatív ellátásban egyelőre tudományosan korlátozottan alátámasztott eljárások, bár a pozitív szuggeszció szerepét mind több kutatás megerősíteni látszik. ● Inhalációs módszer - Entonox (50% N2O - 50% oxigén gázkeveréke) rövid beavatkozások, szülés (önadagolás), fogászati anesztézia során kerülhet alkalmazásra. Nem kívánt hatások az álmosság, a hányinger. A nitrogén oxid az oxigénnél gyorsabban diffundál a különböző gázterekbe, ahol nyomásemelkedét idézhet elő → ennek megfelelően nem alkalmazzuk meglévő pneumothorax, ileus, bullózus emphysema, ●

koponya trauma esetén. Lokális érzéstelenítés - a szubkután szövetek sebészi infiltrációja helyi érzéstelenítővel, a seb zárását megelőzően. A mélyebb szövetrétegekbe katéter is bevezethető a későbbi gyógyszeradagolás céljából (pl. az intercostalis izmok közé). Fontos a megelőző stratégia és a kombinált módszerek alkalmazása (preemptív analgézia, multimodális szemlélet). A megfelelő fájdalomcsillapítást tervezni kell, figyelembe kell venni a műtét típusát, a beteg paramétereit (életkor, nem, testsúly, vese- májfunkció, használ-e krónikusan fájdalomcsillapító gyógyszert vagy kábítószert) és a fájdalomingerre adott eddigi reakcióit. Ne féljünk a fájdalomcsillapítástól. A mellékhatásoktól való félelem - főként a parenterálisan alkalmazható készítményeknél - sokszor a szükséges fájdalomcsillapítás rovására megy. Megfelelő monitorizálás mellett a kívánt hatás eléréséhez szükséges adagolás jól kivitelezhető, a mellékhatások gyakorisága csökkenthető. ●

Irodalom 1.Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77:1048-56. 2. Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anaesth 2001; 48:10001010. 3. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100:757-73. 4. Leung CC, Chan YM, Ngai SW, Nq KF, Tsui SL. Effect of pre-incision skin infiltration on post-hysterectomy pain--a double-blind randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 2000; 28:510-6. 5. Chestnut DH. Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia. Anesthesiology 2005; 102:221-3. 6. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids, Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, Hughes SC, Nickinovich DG, Palmer CM,Pollock JE, Rathmell JP, Rosenquist RW, Swisher JL, Wu CL. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009; 110:218-30. 7. Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001893. 8. Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, Herbert R, Rowlingson AJ, Fleisher LA. Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:52533. 9. Wittels B, Glosten B, Faure EA, Moawad AH, Ismail M, Hibbard J, Senal JA, Cox SM, Blackman SC, Karl L, Thisted RA. Postcesarean analgesia with both epidural morphin and intravenous patient-controlled analgesia: neurobehavioral outcomes among nursing neonates. Anesth Analg 1997; 85:600-6. 10. Buvanendran A, Kroin JS. Useful adjuvants for postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21:31-49. 11. McNicol ED, Tzortzopoulou A, Cepeda MS, Francia MB, Farhat T, Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for

prevention or treatment of postoperative pain: a systematic review and metaanalysis. Br J Anaesth 2011; 106:764-75. 12. Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphin-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2011; 106:292-7. 13. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003348. 14. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg 2005; 101:S5-22.

IV./3.7. E-learing teszt 1. A komponens terápiának NEM része: A. B. C. D.

vörösvértest koncentrátum teljes vér thrombocyta készítmény krioprecipitátum

2. A transzfúziós trigger: A. egy egyetemesen meghatározott hemoglobin érték B. az aneszteziológus vagy sebész megítélésétől függ C. a hemoglobin és hematokrit, az anaemia klinikai tünetei és jelei, valamint az oxigén szállító kapacitás

függvénye D. egyenlő a 10/30-as szabállyal 3. Minden egység vérkészítmény beadása előtt el kell végezni az alábbi lépéseket, kivéve: A. B. C. D.

azonosítás ágy melletti vércsoportvizsgálat keresztpróba biológiai próba

4. A friss fagyasztott plazmát illetően NEM igaz: A. B. C. D.

rendkívül korszerű készítmény indikációs köre fokozatosan szűkül fertőzések átvihetők vele transzfúziós reakció előfordulhat vele

5. Akut életveszélyt okozó anaemia esetén: A. B. C. D.

csak választott vérkészítményt adhatunk csak szűrt/irradiált készítményt adhatunk nem kell vérmintát venni vércsoport meghatározás céljából ismeretlen vércsoport esetén két egység "0" Rh negatív(-) vörösvértest kocentrátum adható

6. "AB" Rh pozitív(+) beteg sürgősség esetén SEM kaphat: A. B. C. D.

mosott "B" Rh pozitív(+) vért mosott "0" Rh pozitív(+) vért "0" friss fagyasztott plazmát "AB" Rh negatív(-) vért

7. A preoperatív autológ donáció esetén melyik állítás igaz? A. B. C. D.

biztosan nem vihető át fertőzés a levett vér korlátlan ideig felhasználható az alloimmunizáció kiküszöbölhető csak a kis vérigénnyel (<30% valószínűség) járó műtéteknél indikált

8. Az akut normovolémiás hemodilúcióra NEM igaz:

A. B. C. D.

posztoperatív vérmentő eljárás alvadásgátlót tartalmazó zsákba történik a vérvétel 6 órán belül felhasználható a levett vér pótlásként krisztalloid vagy kolloid egyaránt használható

9. A farmakológiai vérmentő módszerek közé NEM tartozik: A. B. C. D.

faktorkészítmények antifibrinolitikumok urokináz konakion

10. Intraoperatív vérmentő eljárások következtében NEM fordulhat elő: A. B. C. D.

légembólia koagulopátia infekció alloimmunizáció

1. Az alábbi állítások közül igaz: A. A sebészeti sebfertőzések (SSI) okozzák a nosocomialis infekciók legnagyobb részét. B. A sebészeti beavatkozások kapcsán alkalmazott szisztémás antibiotikum profilaxis (SZAP) növeli a

posztoperatív sebfertőzés kialakulásának lehetőségét. C. Szteroid kezelés nem befolyásolja a sebészeti sebfertőzések (SSI) kialakulását. D. Szívműbillentyűvel rendelkező betegeknél minden esetben alkalmazunk szisztémás antibiotikum profilaxist. 2. Az alábbi állítások közül igaz: A. A cefalosporinok megfelelő első vonalbeli szerek, hiszen a legtöbb sebészeti beavatkozás kapcsán

felmerülő kórokozó ellen hatékonyak. B. Profilaxis során széles spektrumú antibiotikum adásával kezdünk, hogy a lehető legtöbb kórokozó ellen

hatásos legyen a kezelésünk. C. Penicillin vagy cefalosporin allergiában a legmegfelelőbb alternatíva hatásspektrum tekintetében a macrolid antibiotikum. D. A clindamycin jól helyettesíthető metronidazollal. 3. Az alábbi állítások közül igaz: A. Szív- és mellkassebészeti beavatkozásoknál a profilaxisként elsődlegesen választandó antibiotikum a

vancomycin. B. Érsebészeti műtéteknél minden esetben szükséges antibiotikus profilaxis. C. Szájüregi és fej-nyak sebészeti beavatkozásoknál javasolt antibiotikus profilaxisként kombinált, anaerob

kórokozókra is ható terápia alkalmazása. D. Ortopédiai műtétekhez antibiotikus profilaxisnak az első generációs cefalosporin nem jó választás. 4. Az infektív endocarditis megelőzésével kapcsolatban igaz: A. B. C. D.

Antibiotikus profilaxis csak a mechanikus műbillentyűvel rendelkező betegek esetén indokolt. A légzőrendszert érintő beavatkozások esetén minden esetben szükséges antibiotikus profilaxis. Az antibiotikus profilaxis adásának megfelelő időpontja a beavatkozás után 30-60 perccel van. Antibiotikus profilaxis indokolt, ha az anamnézisben infektív endocarditis szerepel.

1.Az alábbi állítások közül melyik kettő igaz? A. A VAS a fájdalomérzet objektivizálásában nyújt segítséget B. A preemptív fájdalomcsillapítást alkalmazva nő a posztoperatív fájdalomcsillapító igény C. A multimodális szemlélet előnye, hogy a gyógyszerek közötti szinergizmust kihasználva csökken az egy-

egy gyógyszerből szükséges dózis D. Az allodynia az inzultusra adott fokozott válasz 2. Az opioidokra igaz: A. B. C. D.

A központi és a perifériás idegrendszerben megtalálható opioid receptorokon ható antagonisták Légzésdepressziót okozhatnak Nem okoznak hisztamin-felszabadulást Fokozzák a bélmotilitást

3. A nalbuphine képes felfüggeszteni az opioidok okozta légzésdepressziót, mert A. B. C. D.

κ-receptor agonista μ-receptor parciális antagonista κ-receptor antagonista μ-receptor agonista

4. Nem-szteroid gyulladásgátlóval (NSAID) kapcsolatosan igaz: A. B. C. D.

biztonsággal adható súlyos szívelégtelenségben nem okoz hörgőgörcsöt szelektív COX-2 antagonista thrombocyta-aggregáció gátló hatása van

5. A regionális anesztézia alkalmazásával kapcsolatosan melyik két állítás igaz? A. Az epidurális térbe adott helyi érzéstelenítő oldatoknál a nagyobb koncentráció kiterjedtebb, a nagyobb

volumen mélyebb blokkot eredményez B. Az adjuvánsként adott epinephrine prolongálja a helyi érzéstelenítők hatását C. Az epiduralis érzéstelenítés során minden esetben motoros blokk is kialakul D. Az epidurálisan vagy intrathecalisan adott opioidok kraniális irányú terjedésük miatt késleltetett légzésdepressziót is okozhatnak

IV./4. Az anesztézia formái és szükséges technikai eszözei A modern anesztézia célja adekvát analgézia és amnézia biztosítása a műtéti beavatkozások elvégzéséhez. Ez utóbbi érdekében gyakran izomrelaxánsok adása is szükséges, mely segíti a műtéti terület feltárhatóságát. Az aneszteziológus orvos feladata az, hogy az adekvát analgéziát és amnéziát oly módon biztosítsa a betegnek, hogy annak fiziológiai állapota a műtét alatt a lehető legkisebb mértékbe változzon meg. Az anesztéziában rejlő kihívás pontosan az, hogy a sebészi stimulus okozta műtéti stresszt ellensúlyozni tudjuk az altatószerekkel oly módon, hogy azok kardiodepresszív hatása ne kerüljön túlsúlyba. Ennek érdekében az aneszteziológus nem csak a beteg klinikai állapotát veszi figyelembe, hanem a folyamatos, magas szintű betegmonitorizálási lehetőségeket is alkalmazza. Az aneszteziológus különböző anesztézia módszerek közül választhat, és azok kombinációját is alkalmazhatja annak érdekében, hogy a betegnek az adott műtéti beavatkozáshoz legjobban illeszkedő technikát biztosítsa (1. ábra). 1. ábra: Az anesztézia formái és azok kombinációs lehetőségei

IV./4.1. Általános anesztézia Az általános érzéstelenítés jellemzői: ● ● ● ● ●

Az öntudat elvesztése (=hipnózis) Fájdalom-mentesség (=analgézia) Káros vegetatív reflexek kikapcsolása (=anti-nocicepció) Az emlékezet kiesése (=amnézia) A harántcsíkolt izmok ellazulása (=izomrelaxáció)

A fenti követelmények elérése céljából un. anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hatású bealtató- illetve fenntartó-szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotú és volatilis, párolgó) anesztetikumok. Ezeket a szereket a vérpálya juttatja el rendeltetési helyükre: a központi idegrendszerben (2. ábra), illetve a periférián elhelyezkedő receptorokhoz vagy más struktúrákhoz. 2. ábra. Az anesztetikumok központi idegrendszeri hatása Alapvetően két általános aneszteziológiai módszert különböztetünk meg: intravénás és inhalációs anesztézia. Ezek a módszerek természetesen tetszés szerinti arányban kombinálhatók is, ilyenkor „balanszírozott” anesztéziáról beszélünk. Az anesztetikumok egyes hatásai gyakran átfedést mutatnak: pl. az opoidok fájdalomcsillapító hatásuk mellett jelentős szedatív-hipnotikus hatással is rendelkeznek, az inhalációs (és egyes intravénás) szerek fokozhatják az izomrelaxánsok hatását, és a szedatív-amnesztikus hatású benzodiazepineknek is van izomellazító és öntudatlanságot okozó hatása. Az általános érzéstelenítés szakaszai: 1.

Bevezetés (azaz anesztézia indukció): az operatív beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig tart. Az ébrenlétből a narkózisba való átmenet az általános érzéstelenítés egyik legnagyobb kockázattal járó szakasza. Ez idő alatt kialakulhat légútbiztosítási nehézség, mely hipoxiához vezethet, de keringési elégtelenség is felléphet. Az anesztézia terhére írható szövődmények statisztikai valószínűsége ilyenkor nagyobb, mint a fenntartás alatt.

2.

Fenntartás: a narkózis mélységének és a beteg megfelelő állapotának biztosítása. A műtét/beavatkozás ideje alatt az anesztéziát mindvégig olyan szinten kell tartani, hogy a beteg ne érezzen fájdalmat, ne „ébredjen fel”, ne maradjon (képi, auditív) emléke, ne mozogjon, operálható/lélegeztethető legyen, és megelőzzük a fájdalmas ingerek okozta vegetatív reakciókat. Ehhez elengedhetetlenül szükséges, hogy az aneszteziológus ismerje a műtét menetét, egy-egy műtéti fázis által okozott fájdalmat, a várható keringési és egyéb reakciókat, és ezek hatásait a narkózis megfelelő mélyítésével lehetőleg már előre kivédje.

3.

Befejezés: a beteg felébresztése (vagy megfelelő állapotban az intenzív osztályra szállítása). Az általános érzéstelenítések többségében arra törekszünk, hogy a beteg a műtét/beavatkozás végére felébredjen, öntudata, spontán légzése, reflexei megnyugtató módon visszatérjenek, és amennyiben endotracheális tubust alkalmaztunk, azt eltávolíthassuk (extubálás). Kivételt képeznek ez alól például azok az esetek, amikor a beteget a műtétet követő órákban még intenzív osztályon (vagy posztoperatív őrzőben) mesterségesen lélegeztetni kívánjuk. Amennyiben nincs különösebb indokunk arra, hogy az ébresztést későbbre halasszuk, igyekszünk az anesztéziát a műtőasztalon befejezni. Minél rövidebb hatású, minél gyorsabban kiürülő szerekkel vezetjük az anesztéziát, annál rugalmasabb, kormányozhatóbb lesz a befejezés is. Ezért a beavatkozás időbeli lefolyásának ismerete mellett elengedhetetlenül fontos a farmakokinetikai és farmakodinámiai sajátosságok ismerete.

IV./4.1.1. Műtéti légútbiztosítás A műtéti légútbiztosítás célja a felső légutak szabad átjárhatóságának biztosítása. Ezt éber állapotban az izmok folyamatos tónusa is biztosítja, és reflexek is védik. Eszméletlen betegben, vagy az általános érzéstelenítés során alkalmazott szerek hatására a védekező reflexek nem vagy hiányosan működnek, és a gége körüli lágyrészek tónusának csökkenése önmagában is a nyelv hátraeséséhez, a szabad légutak elvesztéséhez vezethet. (Az un. alvási apnoe szindrómában ez már természetes alvás közben is bekövetkezhet, és szedatívumok vagy narkotikumok csak tovább súlyosbíthatják az obstrukciót). Esmarch műfogás: A nyelv hátraesésének megakadályozását szolgálja, és csökkent izomtónus mellett is biztosíthatja a légutak átjárhatóságát: a mandubula sagittális irányú előrefelé emelése, melynek révén a szájfenék képleteit, így a nyelvgyököt is ventrális irányba mozdítva elemeljük a hátsó garatfaltól. Ezt gyakran pozitív nyomásos maszkos lélegeztetéssel együtt alkalmazzuk. (Az orr átjárhatatlanságakor, és csecsemőkön is, a mandibula előemelését a száj egyidejű nyitásával együtt kell alkalmazni.) Guedel vagy Mayo pipa: Gátolhatjuk a nyelv hátraesését a nyelv görbületét követő, átjárható lument garantáló oropharingeális tubus, az un. Guedel vagy Mayo pipa behelyezésével. Hasonló célt szolgál a nasopharingeális tubus is, mely az orron át a garatba vezetett cső. Fontos, hogy ezek az eszközök semmiféle védelmet nem nyújtanak az aspiráció ellen, csak a nyelv hátraesését gátolják meg. Laringeális maszk (LMA): Alkalmazási területe a fentieknél szélesebb körű: mind a rutin anesztéziához, mind a sürgős légút-biztosítás céljaira számos helyzetben eredményesen használható. Az eredeti, klasszikus kivitelű laringeális maszk egy, a gégefőre illeszkedő, felfújható mandzsettával ellátott maszkból, és egy ehhez csatlakozó, hajlékony tubus-részből áll, melyet a légzőrendszerhez csatlakoztatunk. Anesztézia alkalmával a maszkot általában megfelelő mélységű intravénás vagy inhalációs anesztéziában vezetjük be ujjaink irányítása mellett. Amikor a mandzsetta hegye a felső nyelőcső sphinctert elérte, ellenállást érzünk, és a nyakon tapinthatjuk a gégefő enyhe emelkedését. Ekkor a mandzsettát (felnőttek esetében 20-30 ml levegővel) felfújjuk, így az a gégefőt körülölelve egyben a nyelőcső felé is jó lezárást eredményez. Az aspiráció ellen a klasszikus laringeális maszk nem nyújt garantált védelmet, ma már azonban számos változata ismeretes. „Pro-seal” LMA: A nyelőcső felé is külön lumennel rendelkezik, így akár gyomorszonda levezetését is lehetővé tevő maszk. az aspiráció ellen mérsékelt védelmet nyújt. Intubációs LMA: Merev, az anatómiai helyzetnek megfelelően hajlított kiképzése, rigid „markolata” révén alkalmas lehet az endotracheális tubus (spirál merevítésű, megfelelő méretű, síkosított tubus) vagy a bronchofiberoszkóp ezen keresztül történő bevezetésére. Mihelyst a maszk a helyén van, a beteget azon keresztül átlélegeztethetjük, majd ezután kerülhet sor a tubus bevezetésére. Endotracheális tubus: Az aspiráció elleni védelem legbiztonságosabb eszköze az endotracheális tubus: lágy gumiból, polivinilkloridból, polietilénből, latexből, illetve más, speciális műanyagokból kialakított cső, melyet a légutak biztosítása céljából a gégén keresztül a tracheába vezetünk. A rendszer tömítettségét, az aspiráció meggátlását tubusmandzsetta („cuff”) alkalmazásával biztosítjuk. Ennek kiképzése alapján hagyományos, valamint un. alacsony nyomású mandzsettákat különböztetünk meg – az utóbbi befogadóképessége nagyobb, és nagy felületen fekszik a nyálkahártyára, így az egységnyi felületre eső nyomás kisebb, egyenletesebben oszlik meg. Maga az endo- vagy intratracheális intubálás az a művelet, melynek során a tubust a szájon – kivételes esetekben az orron – keresztül a garatba, majd a hangrésen és gégén át a tracheába vezetjük. A tubust általában a szem ellenőrzése mellett vezetjük be, amikor egy nyélből és a nyelv „elkanalazását” lehetővé tévő un. lapocból álló eszköz, a laringoszkóp segítségével hozzuk látótérbe a gégebemenetet. Speciális esetekben történhet a tubus bevezetése vakon is, és a száloptikás technikát alkalmazó különböző merev vagy hajlékony eszközökkel, például bronchofiberoszkóp segítségével.

Az endotracheális tubus alkalmazási területe nem csak az általános érzéstelenítésben végzett műtétek; a tubus emellett használatos eszméletvesztés, sérülések, polytraumatizáció esetén légútbiztosításra, légzési elégtelenségben mesterséges lélegeztetésre és olyan esetekben, amikor a légúti váladék gyakori leszívása szükséges.

IV./4.1.2. Intravénás anesztézia (IVA, TIVA) TIVA alkalmával a bevezetéskor és fenntartás alatt is kizárólag folyamatos intravénás hipnotikumot (propofolt) és folyamatos vagy intermittáló potens kábító fájdalomcsillapítót (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg, amihez még izomrelaxánsok intermittáló, ritkán folyamatos adagolása járulhat. Eközben pozitív nyomású gépi lélegeztetéssel tarjuk fenn a gázcserét levegőhöz kevert oxigén alkalmazásával. Ha az anesztézia valamennyi követelményét kizárólag intravénás szerekkel valósítjuk meg, teljes intravénás anesztéziáról (TIVA) beszélünk. Ilyenkor anesztetikus hatású gázt sem alkalmazunk, hanem levegő/oxigén keveréket légzik a beteg. Amennyiben nitrogénoxidult is keverünk a belégzett gázelegybe, de egyébként minden más szert vénán keresztül juttatunk be, akkor a módszer szokásos neve „intravénás anesztézia” (IVA). TIVA használatakor egy bólus dózissal indítunk a beteg bealtatása céljából, melyet követően folyamatos infúziós adagolással biztosítjuk az anesztézia fenntartását. A bólus dózissal elérhető, hogy a kezdeti nagy koncentráció grádiensnek köszönhetően gyors az anesztetikum felvétele, de a túlzottan magas csúcskoncentráció keringési mellékhatásokat (hipotenzió) okozhat, ezért ez utóbbira hajlamos betegeknél óvatos dozírozás ajánlott. A propofol fenntartó dózisát a Roberts séma írja le, mely szerint a bealtató bólus dózist (2 mg/kg) követően az infúziót 10 mg/kg/óra dózisban indítjuk el, majd 15 percenként csökkentjük 8 és 6 mg/kg/óra sebességre. Az infúziós adagolás hátránya lehet, hogy idővel a propofol felvétele a vérből csökken, és ezáltal a túladagolás és következményesen a mellékhatások veszélye is fennállhat. Ezt küszöböli ki egy új propofol alkalmazási módszer, a célirányos infúzó (TCI = target controlled infusion) használata. A TCI kidolgozását az tette lehetővé, hogy a propofol három kompartmentes farmakokinetikájáról (disztribúció, redisztribúció és elimináció) alapos ismeretek gyűltek össze, így leíró egyenletek segítségével pontosan kiszámítható, hogy egy kívánt plazmakoncentráció eléréséhez mennyi szert kell beadni, és milyen adagolási sebességre van szükség a vérplazmában a célkoncentráció fenntartásához. Ennek az adagolási elvnek megvalósulása egy komputer-vezérelt infúziós pumpa szükséges, ahol a beteg testtömegének és életkorának megadása után nem a propofol adagolási sebességét, hanem a szer kívánt plazmakoncentrációját állítjuk be, ezután a pumpa automatikusan gondoskodik a gyógyszerszint eléréséről és folyamatos fenntartásáról figyelembe véve a három kompartmentes modell egyenleteit. A TIVA előnyei: ● Szívsebészeti, idegsebészeti műtétekhez, rövid operációkhoz valamint olyan bronchoscopiákhoz különösen ajánlott, ahol az inhalációs szer kontraindikált. ● A propofol és a rövidhatású opioidok könnyűvé teszik a narkózis mélységének változtatását, az anesztézia kormányzását. Ez különösen akkor előnyös, ha a beteget a műtét közben fel kell ébreszteni pl. scoliosis-operációk. ● A párolgó inhalációs anesztetikum elhagyása csökkenti a műtő és a Föld légterének szennyezését. ● A TIVA az inhalációs alapú anesztetikumokhoz képest bizonyítottan ritkábban okoz posztoperatív hányást, hányingert. A TIVA hátrányai: ● Inhalációs anesztézia közben folyamatosan mérhető a be- és a kilélegzett gázkeverék gyógyszerkoncentrációja. Hasonló mérésre itt nincs lehetőség. ● A propofol dózisfüggő módon csökkenti a szisztémás érellenállást és minimális kardiális depressziót is okoz, ezek eredményeként csökken a vérnyomás. ● A betegek között jelentős farmakokinetikai és farmakodinamikai különbség lehet, ezért gyakori jelenség, hogy TCI esetén a plazma célkoncentrációját módosítani kell. ● TCI alkalmazása a TIVA-hoz képest azonban szignifikánsan nem csökkenti a gyógyszerfelhasználást, de minimálisan gyorsabb ébredést tesz lehetővé. Milyen alkalmazási területei vannak a TIVA-nak? ● Rövid sebészeti beavatkozások, akár csak bólusban adott propofollal. ● Szívsebészet: a nitrogén oxidul elkerülése miatt. ● Idegsebészet: a nitrogén oxidul elkerülése miatt. ● Elhúzódó műtéteknél: a nitrogén oxidul elkerülése miatt, mert 8 óránál hosszabb alkalmazás

csontvelő-depressziót okozhat. A propofol injekció napjainkra a leggyakrabban használt narkózisindukciós gyógyszerünkké vált. Szobahőmérsékleten olajszerű, fehér színű emulzió. Iv. adása gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvást, és rendszeresen ismételt bólusinjekciók vagy folyamatos adagolás segítségével a narkózis fenntartására is alkalmas. (Az intenzív terápiában a tartós gépi lélegeztetéshez szükséges altatás akár heteken keresztül fenntartható vele.) A TIVA bázisszere a propofol, de mindenképpen kombinálni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonságai közül kiemelendő a rövid (2-8 perces) redisztribúciós és eliminációs (30-60 perces) féléletidő. Májbeli metabolizmusának a sebessége is meghaladja a thiopenthalét. A gyors clearance miatt az ébredés gyors, a pszichomotoros működések gyorsan helyreállnak, a betegek a többnapos altatásból is általában zavartság nélkül ébrednek, gyakorlatilag nem kumulálódik a szervezetben. További nagyon kedvező tulajdonsága, hogy – szemben az inhalációs szerekkel –, a posztoperatív hányingert-hányást nem fokozza, sőt inkább antiemetikumként hat. A thiopental a barbiturátok csoportjába tartozik. Intravénás adása nagyon gyors elalvást eredményez, amelynek beálltát szinte kizárólagosan a vérkeringés gyorsasága (a „kar-agy-idő”) határozza meg. A központi idegrendszeri hatás kialakulása nagyon gyors, azonban az ébredést illetve a gyógyszer szervezetből történő kiürülését a 3-fázisú farmakokinetika (redisztribúció) determinálja: az első két fázisban a gyors izomszöveti felvétel, majd a zsírszövetben (ami kevésbé jól perfundált szövet, mint az izom) történő eloszlás történik. A harmadik farmakokinetikai fázisban, amely 5-10 óráig tart a májbeli metabolizáció zajlik, és a kiürülés jelentősen meghaladhatja a 24 órát. Az elhúzódó kiürülés miatt ismételt adagoláskor kumuláció következhet be. Ezen tulajdonságai miatt a barbiturátokat az aneszteziológiai gyakorlatban csak az elaltatásra alkalmazzuk, tartós szedálásra ill. narkózis fenntartására nem megfelelőek.

IV./4.1.3. Inhalációs anesztézia (VIMA) Az inhalációs anesztetikumok az általános anesztézia fenntartásának leggyakrabban használt eszközei, de bizonyos körülmények között használhatók az anesztézia bevezetésére (=indukciójára) is. Ezt nevezzük VIMA-nak: Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia (ld. később). Hagyományosan, az inhalációs anesztetikumokat oxigén és nitrogén oxidul 1/3-2/3-ad arányú keverékével használták, de a nitrogén oxidul káros hatásainak ismeretében mára előtérbe került az oxigén-levegő keverék alkalmazása. Az inhalációs anesztézia alkalmával a belégzett gáz-keverékben lévő anesztetikum az alveolusok nagy felületén érintkezik a kapilláris rendszerrel, és a koncentráció-grádiens irányában diffundál át oda. A tüdő-kapillárisok által felvett anesztetikum-mennyisége nem meghatározható a rutin klinikai gyakorlatban, csak az anesztetikum be- és kilégzési koncentrációja. Az anesztetikum felvétele az alveolo-kapilláris koncentráció-különbségen kívül függ a légzési perctérfogattól (alveoláris ventiláció), az időegység alatt a központi idegrendszerbe jutó vérmennyiségtől (keringés), valamint az anesztetikum oldékonyságától is, elsősorban a vér/gáz-, és agy/vérmegoszlási hányadostól. Minél rosszabbul oldódik egy adott szer a vérben, annál gyorsabb a narkózis bevezetése, mert annál gyorsabban jut el az agyba. A párolgó inhalációs szerek felvételének és eloszlásának kinetikáját kiválóan tükrözi az anesztetikum alveoláris és belégzési koncentrációjának hányadosa az altatás idejének függvényében (3. ábra). A halotan és az isofluran viszonylag jó véroldékonysága miatt az indukció kezdetén – a gyors vérfelvétel miatt – az alveoláris koncentráció meg sem közelíti a belégzési töménységet. Később az alveoláris koncentráció növekedését a jól, majd a kevésbé jól perfundált szövetek anesztetikum felvétele határozza meg. Ezekből a gyógyszerkinetikai tényezőkből az következik, hogy az inhalációs indukció gyorsasága és a fenntartás kormányozhatósága a következő sorrend szerint nő: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. 3. ábra Az alveoláris koncentráció változása az idő függvényében Azt, hogy mennyi inhalációs anesztetikumot adjunk az altatás során, nem lehet előre pontosan meghatározni. Segítségünkre szolgál az inhalációs anesztetikumok hatékonyságának leírója, a Minimális Alveoláris Koncentráció (=MAC). Mit jelent ez? Definíció szerint azt az alveoláris koncentrációt, melynél standard fájdalom stimulációt alkalmazva a populáció 50%-a nem reagál a fájdalomra. A MAC értéke változó az egyes anesztetikumokra, és értékét több tényező is befolyásolja: ● A MAC értéke csökken akkor, ha premedikációt használunk. ● A MAC értéke csökken akkor, ha nitrogén oxidult használunk. ● A MAC értéke csökken az életkor előrehaladtával. ● A MAC értéke emelkedik pajzsmirígy túlműködésben és csökken alulműködés esetén. ● A MAC értéke emelkedik láz esetén. ● A MAC értéke emelkedik szimpatiko-adrenális stimuláció esetén, pl. ha a betegnél hiperkapnia alakul ki. Az anesztézia fejlődése során az inhalációs anesztetikumok spektruma sokat változott. A jelenleg Magyarországon alkalmazott altatógázok között szerepel a sevofluran, az isofluran, a desfluran, és az egyre inkább háttérbe szoruló halotan. Széleskörű elterjedésüket előnyös farmakokinetikai tulajdonságaik, kiszámítható hemodinamikai hatásuk és szöveti inertségük magyarázza. A halogénezett anesztetikumok közös fizikai tulajdonságai közül kiemelendő színtelenségük és a magas fokú illékonyságuk. A légtérbe keveredésükkor azonban - egészen magas koncentrációk eléréséig - ezen gázok legnagyobb része az emberi érzékszervek számára észrevétlen marad. Így például a populációnak a fele csak akkor érzékeli a halotánt, amikor a levegőben annak koncentrációja elérte a 250 ppm-et, vagyis az ajánlott maximális szint 125szörösét. Az alábbiakban áttekintjük a leggyakrabban használt három altatógáz tulajdonságait. Az isofluran az egyik leggyakrabban választott párolgó inhalációs anesztetikum. Légúti irritabilitása és a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalációs indukcióra, de a narkózis fenntartására jól használható relatív hemodinamikai stabilitása és olcsósága okán. Az összes többi inhalációs anesztetikumhoz

képest legkevésbé csökkenti a cerebrális perfúziót. A sevofluran-t minimális légúti irritáló hatása és tolerálható szaga alkalmassá teszi inhalációs indukció végzésére. Az inhalációs indukció különösen előnyös csecsemők, kisgyermekek altatásához. Mivel a vérben rosszul oldódik, ezért a narkózis indukció és az ébredés is gyorsabb, mint a többi inhalációs szer esetében, ez kiválóan alkalmassá teszi rövid beavatkozások, pl. ambuláns sebészet végzésére. A keringési paramétereket kevésbé befolyásolja és kisebb mértékben okoz aritmiát, mint a többi inhalációs anesztetikum, de a spontán légzést deprimáló hatása gyakorlatilag nem különbözik a többitől. A desfluran rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási koefficiense miatt az ébredési idő a legrövidebb. A sevofluranhoz hasonlóan alig okoz keringési mellékhatásokat. Különlegessége, hogy a többi párolgó anesztetikumhoz képest nem csökkenti, hanem kissé fokozza a pulmonalis vascularis ellenállást. Aritmogén hatása a legkisebb, viszont a szívfrekvenciát a sevoflurannál kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlóan növeli.

IV./4.2. Regionális anesztézia Milyen perifériás idegrendszeri anatómiai struktúrák vesznek részt a fájdalom afferentációjában?

Idézze fel az első és hátsó gyökök valamint a perifériás ideg rostspektrumát!

A regionális anesztézia megnevezés az emberi test egy régiójára kiterjedő érzéstelenítési eljárások összességét takarja. A regionális anesztézia során a fájdalomérzetet kiváltó inger percepcióját akadályozzuk meg perifériás idegi struktúrák (fizikai vagy kémiai ingerre érzékeny nociceptorok, érző neuronok axonjai – A delta és C rostok) működésének átmeneti megszüntetésével, a gerincvelő szintjéig. A gerincvelő hátsó kötegében lévő felszálló pályák illetve a hátsó szarvi struktúrák működését az un. gerincközeli blokkok bizonyos mértékig szintén gátolják, de a regionális anesztézia lényegi eleme ekkor is a gyökökben futó axonokon történő ingerületvezetés átmeneti blokkolása. Az érzéstelenített testtájék lehet egy végtag, annak része vagy akár az egész alsó testfél is, de a regionális anesztézia során a tudat értelem szerűen megtartott, ellentétben az általános anesztéziával. Blokkolt viszont az adott testtájékhoz futó motoros és vegetatív funkciókat közvetítő rostok működése is, így a regionális anesztézia az érzéstelenített területen vagy testtájékon a vegetatív és motoros működések kisebb-nagyobb mértékű kiesésével is jár.

IV./4.2.1. A regionális anesztézia formái, nevezéktana

Idézze fel a helyi érzéstelenítőkről szerzett farmakológiai ismereteit!

A gerincoszlopon belül található idegrendszeri struktúrák érzéstelenítésekor centrális vagy neuraxiális blokkról beszélünk. A hazai gyakorlatban a gerincközeli blokk megnevezés az általánosan használatos. A gerincoszlop latin megnevezéséből (spina) logikusan adódik a spinális anesztézia vagy blokk megnevezés is, de ezt a napi gyakorlatban pongyolán, egy bizonyos gerinc közeli blokk megnevezésére használjuk. A gerincközeli blokkot osztályozhatjuk aszerint, hogy helyi érzéstelenítőt melyik gerincszakaszon, illetve a gerinccsatornán belül, az agyhártyák által határolt terek közül melyikbe adjuk be. Az előbbi osztályozási szempont alapján beszélhetünk cervicalis, thoracalis, lumbalis illetve caudalis blokkról. A második osztályozási szempontot tekintve, a gyógyszert adhatjuk a belső kemény agyhártya által alkotott durazsákon kívül elhelyezkedő térbe – ekkor peridurális vagy epidurális anesztéziáról beszélünk. Ha a helyi érzéstelenítőt a durazsákon belülre, a pókhálóhártya által határolt liquor térbe adjuk, akkor intrathecalis vagy subarachnoidalis blokkot végzünk. Ez utóbbit nevezik a napi gyakorlatban – pontatlanul – spinális anesztéziának. A fentiekből következően a gerincközeli blokknak számos típusa lehet, beszélhetünk pl. thoracalis vagy caudalis epiduralis blokkról, vagy lumbalis subarachnoidalis blokkról. Perifériás blokkról beszélünk, ha a gerincoszlopon kívül található, a perifériás idegrendszerhez tartozó idegi struktúrák működését gátoljuk. A működésükben blokkolt struktúrák összetettségétől függően beszélhetünk plexus anesztéziáról, amikor a gerincvelő egy adott szakaszból összeszedődött gyökök által alkotott, valamely végtaghoz futó idegfonatot érzéstelenítünk, de végezhetünk perifériás idegblokkot is, ekkor egy szűkebb terület ellátásáért felelős ideget izoláltan érzéstelenítünk. A regionális anesztézia harmadik fő formája a helyi, lokális vagy infiltrációs anesztézia. Ekkor a helyi érzéstelenítő szer bejuttatásának helyét az érzéstelenítendő terület határozza meg, és nem próbálunk kitüntetett struktúrák (ideg, plexus) működését célzottan blokkolni. Az érzéstelenítendő területre vagy köré fecskendezett helyi érzéstelenítő gátolja mind a receptorok mind pedig a területet ellátó idegek működését.

IV./4.2.2. A regionális anesztézia kialakulásának farmakológiai és élettani háttere Az idegrostok közelébe juttatott helyi érzéstelenítőszerek - függetlenül az előbb részletezett anesztézia formától – diffúzióval jutnak el a működésük helyét jelentő axonokhoz. A diffúzió – és így a blokk kialakulásának – sebessége, valamint a blokk minősége a gyógyszer fizikokémiai tulajdonságain (pl. zsíroldékonyság) kívül függ a beadott mennyiségtől és koncentrációtól, a környezettől és főként attól, hogy milyen pontosan adtuk az ideg közelébe. Minél proximálisabban van a beadás helye egy ideg vagy plexus lefutása mentén, annál késleltetettebb lesz a hatás kialakulása a végtag disztális régióiban, mert a távolra futó idegrostok az ideg vagy a fasciculus belső régióiban helyezkednek el, így a hozzájuk vezető diffúziós út meglehetősen hosszú. A diffúziós utat növeli meg az ideg, vagy gyök vastagsága is. Ezzel magyarázható az a gyakorlatban jól ismert jelenség, hogy lumbalis epidurális anesztéziánál a vastag S1-S2 gyökök blokkja csak késleltetetten és tökéletlenül alakul ki. Amint a helyi érzéstelenítő szer eljut az idegrostokhoz, meggátolja ingerveztő képességüket. Ennek feltétele, hogy bejusson az axon belsejébe. Ezen a ponton a diffúzió sebességét meghatározó tényezők közül kiemelkedő fontosságú a gyógyszer zsíroldékonysága, illetve a környezeti pH és a gyógyszer pK-jának viszonya. Az axoplazmába jutó helyi érzéstelenítő molekulák kötődnek a feszültségfüggő Na+ csatornák belső nyílásához, megakadályozva ezzel a nátrium beáramlását és a következményes depolarizációt. Alacsony szöveti pH mellett (pl. gyulladt szövetek) a disszociált, töltéssel bíró gyógyszermolekulák száma megnövekszik, csökken a lipofilitás és ezzel az axon membránján átjutó molekulák száma, így a blokk lassan alakul ki és minősége sem lesz kielégítő. A rostok tulajdonságai is meghatározzák érzékenységüket a helyi érzéstelenítőkre. A vékony, velőshüvely nélküli rostok esetében (B, C) az axoplazma felé irányuló diffúzió könnyebben megvalósul, így már alacsonyabb környezeti gyógyszerkoncentráció mellett is kialakul az ingerület vezetés gátlása. Vastagabb, velőshüvellyel bíró rostok (A alfa, A beta) működésének gátlásához magasabb gyógyszerkoncentráció, és több idő szükséges. A hatás elmúlta a gyógyszerkoncentráció lokális csökkenésével függ össze. Ennek meghatározó tényezője a helyi szöveti perfúzió. Vazokonstriktor (adrenalin) használata adjuvánsként késlelteti a gyógyszer eláramlását, „kimosását” a beadás helyétől. Ennek több kedvező következménye is van. A gyógyszer vérszintje – és az ezzel összefüggő toxikus mellékhatások kialakulásának esélye – csökken, másrészt a nagyobb mennyiségű helyben maradó gyógyszer hosszabban elhúzódó és jobb minőségű blokkot eredményez. Láthatóan az adjuvánsok használata (adrenalin, alkalizáló szerek és az eddig még nem említett opioidok) növeli a blokk minőségét, elnyújtja hosszát és csökkenti a mellékhatások kialakulásának esélyét.

IV./4.2.3. A regionális anesztézia típusainak jellegzetességei IV./4.2.3.1. Subarachnoidalis anesztézia Subarachnoidalis blokk végzésekor kis volumenű helyi érzéstelenítő szert adunk a liquortérbe. A gerincvelő sérülését biztonsággal úgy kerülhetjük el, hogy a punkciót a conus medullaris szintjétől (L2) caudalisan, a

gerincoszlop lumbalis szakaszán, végezzük. A vékony, atraumatikus kiképzésű un. spinális tű végén megjelenő liquor mutatja, hogy megfelelő térben van a tű vége. A cauda rostjai és a gerincvelő caudalis területe is a gyógyszer-liquor keverékében fürödnek, így a gerinccsatornát elhagyó rostok működése már kilépésük előtt gátolt. A helyi érzéstelenítő szer – zsíroldékonyságától függően – a gerincvelőbe is diffundál, gátolva a hátsó tractus rostjainak működését, ami szintén hozzájárul a subarachnoidalis blokk kialakulásához. A kialakult érzéstelenség jellegét tekintve olyan, mint egy gerincvelői harántlézió okozta működészavar – az érzéstelenség felső határától caudalisan megszűnik az összes gerincvelői ideghez kötődő működés – teljes vegetatív, motoros és szenzoros blokk alakul ki. Az érzéstelenség felső határa a beadott helyi érzéstelenítő gyógyszer hatóanyag mennyiségétől és a beadott oldat fizikai tulajdonságától (a liquorhoz viszonyított denzitás) függ. Általában hiperdenz (hiperbárikus) oldatot használunk, így a beteg felső testének megemelésével biztonsággal elkerüljük az anesztézia felső határának túlságosan magasra húzódását. A subarachnoidalis anesztézia mellékhatása a vegetatív rostok (szimpatikus) működéskiesésének következménye. Vazodilatáció, vérnyomásesés és bradikardia jellemzi. A szimpatikus blokk gyorsan alakul ki (mint a subarachnoidalis blokk általában), így kompenzációs mechanizmusok kialakulására kevés esély van, különösen hipovolemiás, egyébként is kompromittált keringésű betegek esetében. Ez teszi ezt az anesztézia formát a köztudatban elterjedtnél sokkal veszélyesebbé. Ennek ellenére könnyű kivitelezhetősége, és gyakorlott kezekben biztonságos volta, rendkívül népszerűvé teszik alsó testfélen végzett műtétekhez. IV./4.2.3.2. Epiduralis anesztézia Epiduralis anesztézia során az epiduralis térbe adagolunk helyi érzéstelenítő oldatot. Az epiduralis tér felkeresése az előzőnél nehézkesebb, az itt uralkodó negatív nyomás, vagy a tér – a környezetéhez viszonyítottan – alacsony rezisztenciájának identifikálásával végezzük. Az érzéstelenség alapja az epidurális térben lévő gyökök idegrostjainak működésgátlása. Tekintve, hogy nem jutunk be a subarachnoidalis térbe, a beavatkozást a gerincoszlop egész hosszában végezhetjük, a műtéti területnek, vagy a kívánt fájdalomcsillapító hatás lokalizációjának megfelelően. Leggyakrabban lumbalis, mellkasi műtétekhez thoracalis epiduralis anesztéziát végzünk, de a sacralis régió érzéstelenítéséhez használható a caudalis epiduralis blokk is. Az epiduralis térbe legtöbbször vékony, műanyag kanült vezetünk fel, mind időben (posztoperatív órák-napok), mind térben kiterjesztve ezzel az anesztéziát. A blokk kiterjedése a beadott helyi érzéstelenítő oldat mennyiségétől függ, és jellegét tekintve – ellentétben a subarachnoidalis blokkal – szegmentális. Ez azt jelenti, hogy az érzéstelenséget úgy tudjuk irányítani, hogy csak a megfelelő, általunk megkívánt helyen hasson, az érzéstelenség alsó határától caudalisan az összes gerincvelői ideg funkció megtartott lehet. Vegetatív mellékhatásai hasonlóak, mint a subarachnoidalis blokkénak, de kevésbé viharosak. Ha megsértjük a dura matert, súlyos, több napig tartó fejfájás (poszt-durapunkciós fejfájás) alakulhat ki. Jól használható önállóan az alsó testfélen, hason, mellkasfalon végzett általános anesztéziával kiegészítve pedig hasűri, mellkasi - műtétekhez, kanült felvezetve kitűnő posztoperatív fájdalomcsillapító eszközhöz jutunk.

IV./4.2.3.3. Perifériás plexus és idegblokk A perifériás blokkok esetében egy adott testrész – pl. végtag –, vagy testtájék beidegzését végző idegköteg vagy ideg érzéstelenítését végezzük helyi érzéstelenítő felhasználásával. Az ideg, idegköteg felkeresését anatómiai ismereteinkre alapozva végezzük, de – tekintve az anatómiai viszonyok variábilitását – két fontos identifikációs eszközt is használunk. A perifériás idegstimulátor alacsony intenzitású és feszültségű áram, valamint izolált tű használatával motoros válasz kiváltva segíti a keresett ideg identifikálását. Az elmúlt években nyert egyre szélesebb kőrben tért az ultrahang használata a perifériás blokkok kivitelezése során. Ez direkt vizualizációs lehetőséget teremt az idegek feltalálása során, de nyomon követhetjük a tű mozgását és a helyi érzéstelenítő beadásának folyamatát is. A legtöbb plexus közelébe kanül is vezethető, ezzel kiterjeszthetjük a blokk időtartamát. Ennél az anesztézia formánál legnagyobb a beadott helyi érzéstelenítő mennyisége - és ezzel a toxikus magas vérszint reakció veszélye -, de megfelelő identifikációs technikával jelentősen csökkenthetjük a felhasznált gyógyszer dózisát. A perifériás idegblokkok kivitelezése nagy gyakorlatot kíván, de cserébe olyan anesztéziát kapunk, ami csak a kívánt területet érinti, és kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít.

IV./4.3. Kombinált anesztézia Amint azt a IV./4. fejezet bevezetőjében megállapítottuk, az aneszteziológus különböző anesztézia módszerek közül választhat, és azok kombinációját is alkalmazhatja annak érdekében, hogy a betegnek az adott műtéti beavatkozáshoz legjobban illeszkedő technikát biztosítsa (lásd az 1. ábra). A kombinált anesztézia napjainkban egy teljesen elfogadott aneszteziológiai módszer, melynél igyekszünk kihasználni az egyes módszerek előnyeit, a mellékhatások minimalizálása mellett. A kombinált általános anesztéziát balanszírozott anesztéziának is nevezik. A balanszírozás lényege, hogy az általános érzéstelenítés követelményeinek (hipnózis – azaz öntudatlanság –, analgézia, amnézia, a nem kívánatos vegetatív reflextevékenység csökkentése és immobilitás, illetve izomellazulás) nem egy, hanem több (gyakran beviteli módban, eliminációs mechanizmusban is különböző) szer célszerű kombinálásával teszünk eleget. Így lehetővé válhat, hogy az egyes – sokszor különböző támadáspontokon ható – szerek adagja csökkenthető és a nem kívánatos mellékhatásaik elkerülhetők legyenek. A módszer – ellentétben a polipragmáziával, a különböző szerek kritikátlan halmozásával – célszerű, az elérni kívánt állapotot, de ugyanakkor a mellékhatásokat, eliminációt, a beteg és a műtét szempontjait is szem előtt tartó többdimenziós egyensúly fenntartására törekszik, éppen ezért megköveteli az élettan, kórélettan, farmakokinetika és farmakodinámia alapos ismeretét. A kombinált anesztézia előnyei: ● csökkenthető az egyes szerek adagja ● a mellékhatások ritkábban és enyhébb formában jelentkeznek ● nagyobb fokú keringési stabilitás érhető el ● a kedvező hatások (pl. analgézia) az ébredés után is fenntarthatók A kombinált anesztézia történelmileg a neurolept analgéziában mutatkozott be az 1960-as években. Egy neuroleptikum és egy narkotikus analgetikum megfelelő adagjának együttes adása ugyanis a beteget a környezet történései iránt emocionálisan közömbös, fájdalmas ingerekre nem reagáló állapotba hozta. Ezt az állapotot nevezték neurolept analgéziának. Nitrogénoxidul belélegeztetésekor bekövetkezett az öntudat elvesztése is, és a beteg így már operálható volt; ez volt a neurolept anesztézia (NLA). Az első, műtéti anesztéziához rendszeresen alkalmazott kombináció a haloperidol és phenoperidin volt (NLA I). A későbbiekben a haloperidolt a dehydrobenzperidol (DHBP), a phenoperidint a fentanyl váltotta fel (NLA II.) (12). A neurolept anesztéziát méltán tekinthetjük a kombinált általános érzéstelenítés és a balanszírozott anesztézia egyik első alkalmazásának, hiszen a műtéthez alkalmas állapotot többféle szer célszerű kombinációja révén valósította meg. A módszert több mint egy évtizeden keresztül sikeresen alkalmazták a világ számos országában. Kétségtelen hátrány, hogy a viszonylag magas gyógyszer-adagok mellett gyakori volt a fentanyl okozta mellkas-rigiditás, és szinte törvényszerűen jelentős vérnyomásesés is bekövetkezett (a DHBP többek között számottevő alfa-receptor blokkoló aktivitással is rendelkezik, a nagy dózis hatása pedig elnyújtott volt). Az általános anesztézia kombinálható a gerinc közeli érzéstelenítéssel is, ennek leggyakoribb formája az, hogy a műtét előtt epidurális kanült helyezünk be, majd a beteget általános anesztéziában elaltatjuk. Ez ma már rutin eljárásnak tekinthető az alábbi műtéttípusoknál: ● Mellkassebészeti műtétek ● Általános sebészet: gyomor-, hasnyálmirígy-, vastagbél- és végbél rezekciós műtétek ● Urológai: radikális hólyag és prosztata műtétek ● Érsebészet: aortán és az a. iliaca-n végzett műtétek Mi az előnyei ennek a kombinációnak az intraoperatív szakban? ● csökkenthető az opioid igény ● csökken az izomrelaxáns igény ● megfelelő anesztézia érhető el kevesebb inhalációs anesztetikum koncentrációval ● fentiek miatt gyorsabb ébredés Az epidurális érzéstelenítés műtét alatti alkalmazásának relatív kontraindikációja a hemodinamikai instabilitás, hiszen az epidurális blokk okozta vazodilatáció hipotenziót okozhat.

A kombinált általános és epidurális érzéstelenítés előnyei a posztoperatív szakban: ● kevesebb a légzőrendszeri szövődmény ● a betegek korábban mobilizálhatók ● a bélműködés hamarabb beindul ● alacsonyabb a tromboembóliás szövődmények gyakorisága Az epidurális érzéstelenítés kombinálható spinális érzéstelenítéssel is; ezt abban az esetben alkalmazzuk, ha gyors motoros blokkot akarunk elérni, mint pl. császármetszéskor.

IV./4.4. Neuraxiális anesztézia és perifériás idegblokk-technikák Cél

A regionális anesztézia jelentős népszerűségre tett szert az elmúlt néhány évtizedben. Köszönhető ez a regionális anesztézia technikák hatékonyságának és a betegbiztonság javulásának, az új lokál anesztetikumok és felszerelések megjelenésének. A regionális anesztéziával kiváló műtéti érzéstelenítés és posztoperatív fájdalomcsillapítás, valamint eredményesebb rehabilitáció érhető el. Elkerülhetők az általános anesztézia nem kívánatos mellékhatásai és szövődményei. Csökkenthető vagy teljesen kiküszöbölhető a műtéti stressz válasz, csökken a műtéti vérveszteség, a mély vénás trombózis, tüdőembólia, tüdő szövődmények, krónikus fájdalom szindróma előfordulása. A betegek korábban mobilizálhatók és rövidebb a kórházi tartózkodás ideje. Nem utolsó sorban a regionális anesztézia technikák költséghatékonyak is.

IV./4.4.1. Neuraxiális anesztézia A spinál, epidurál, kaudál anesztézia szimpatikus, szenzoros (anesztézia vagy analgézia) és motoros blokkot okoz a beadott lokál anesztetikum dózisától, koncentrációjától és volumenétől függően. IV./4.4.1.1. Spinál anesztézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése a liquor térbe. 1898-ban A. Bier végezte az első műtétet spinál anesztéziában. Indikációk: alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek (az érzéstelenítés felső határa Th4 dermatóma szint). Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása. A beteg poziciója szúrás alatt: ülve, oldalfekvésben, hason. A csigolyaközti rés kiválasztása: L2-3, L34, L4-5 a műtét típusától függően. A spinál tű kiválasztása (végének kiképzése, átmérője, hossza). A szúrás iránya: medián, paramedián, laterális irányból. A beteg fektetése szúrás után (hiperbár lokál anesztetikum esetén fontos): marad ülve, oldalfekvésben, háton, Trendelenburg, hason. A spinális blokk effektivitásának és magasságának tesztelése. Élettani hatásai: legfontosabbak a kardiovaszkuláris (hypotenzió, bradycardia) és paraszimpatikus (hányinger, hányás, szfinkterek ellazulása) hatások. Szövődmények: sikertelen, hypotenzió, hányinger, hányás, magas vagy teljes spinál anesztézia, szívleállás, posztspinális fejfájás, vizelet retenció, gerincvelő trauma, meningitis, arachnoiditis, spinális hematóma. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, hypovolémia, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás, aorta vagy mitrális sztenózis, pre-eklampszia. IV./4.4.1.2. Epidurál anesztézia, analgézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése az epidurális térbe. 1920-ban FP Mirave nevéhez fűződik az első lumbális epidurális anesztézia. Indikációk: „single-shot” technika (ritkábban alkalmazzuk) - alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek anesztéziája; katéter technika (gyakrabban alkalmazzuk) - hasi és mellkasi műtétek anesztéziája/analgéziája altatással kombinálva; alsó végtagi, kismedencei, hasi és mellkasi műtétek posztoperatív analgéziája. Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása, különösen

fontos katéter technikánál. A beteg poziciója szúrás alatt: ülve, oldalfekvésben, hason. A csigolyaközti rés kiválasztása: a műtét helyétől függően szakrális/kaudális (ritkán), lumbális, thorakális vagy cervikális (ritkán). Az epidurál technika kiválasztása („single-shot”, katéter, tű átmérője, hossza). A szúrás iránya: medián, paramedián, laterális irányból. A beteg fektetése szúrás után: oldalfekvésben, háton, Trendelenburg, hason. Az epidurál katéter poziciójának, ill. a blokk effektivitásának és magasságának tesztelése. Élettani hatásai: a legfontosabbak a kardiovaszkuláris (hypotenzió, bradycardia) és paraszimpatikus (hányinger, hányás, szfinkterek ellazulása) hatás. De ezek lassabban kezdődnek és általában enyhébbek. Szövődmények: sikertelen, féloldalas, szubdurális blokk, vér a kanülben, lokál anesztetikum toxicitás, dúra punkció, hátfájás, gerincvelő trauma, spinális hematóma, meningitis. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, jelentős hypovolémia, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás, szepszis, altatott beteg (felnőtt). A kombinált spinál-epidurál anesztézia/analgézia egy olyan technika, mely egyesíti mindkét technika előnyeit és kiküszöböli hátrányait. IV./4.4.1.3. Kaudál anesztézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése a kaudális térbe. Az epidurális anesztézia, analgézia egy speciális formája. 1901-ben JA Sicard és F Cathelin írták le először a technikát. Indikációk: gyermek (gyakori)-alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek anesztéziája; felnőtt (ritka)-gáttájéki műtétek, krónikus fájdalom kezelése, palliatív eljárások. Kivitelezése: fontos a gyermek preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, a gyermek és szülő felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása. Az altatott gyermek poziciója szúrás alatt: oldalfekvésben. A szúrás helye: hiatus sacralis. A szúrás iránya: medián irányból. A beteg fektetése szúrás után: oldal fekvésben, háton, hason. Szövődmények: sikertelen, szubkután ill. intraosszeális injekció, rectum perforáció, vizelet retenció, szepszis, hematóma, dúra punkció. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás.

IV./4.4.2. Perifériás idegblokádok A lokál anesztetikum befecskendezése a perifériás idegek közelébe. Indikációk: műtéti anesztézia és posztoperatív analgézia, fizikotérápia segítése (a fájdalom kikapcsolása révén), krónikus fájdalom kezelése, érspazmus oldása. Idegblokád technikák, melyekkel a perifériás idegek lokalizációja történik: paresztézia, idegstimulátor, ultrahang-vezérelt. Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása, különösen fontos katéter technikánál. A várható posztoperatív fájdalom tartamától és intenzitásától függően „single shot” technikát végzünk vagy katétert helyezünk be; lehetnek egyoldaliak vagy kétoldaliak. Szövődmények: érpunkció, hematóma, idegsérülés, infekció/tályog (katéter technikánál), pneumothorax (egyes felső végtagi és törzsi blokádoknál). Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség. IV./4.4.2.1. Felső végtagi blokádok

A teljes felső végtagot a Plexus brachialis idegzi be. Ezért az összes felső végtagi (válltól az ujjakig) műtétet el lehet végezni a Plexus brachialis különböző pontján kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. ● Interszkalén blokád: váll műtétek (nyílt, arthroszkópos), felkar műtétek. ● Szupraklavikuláris blokád: felkar, könyök, alkar műtétek. ● Infraklavikuláris blokád: könyök, alkar, csukló, kéz műtétek. ● Axilláris blokád: alkar, csukló, kéz műtétek. ● A könyök tájékon és az alkaron külöl-külön ill. kombináltan is lehet az idegeket (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis) érzésteleníteni. IV./4.4.2.2. Alsó végtagi blokádok Az alsó végtagot a Plexus lumbalis és a Plexus sacralis idegzik be. Az összes alsó végtagi (csípőtől a lábujjakig) műtétet el lehet végezni a fenti két idegfonat különböző magasságában kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. ● Lumbális plexus blokád (psoas compartment): vagy posterior 3-az-1-ben blokád, mivel a n. femoralist, a n. cutaneus femoris lateralist és a n. obturatort is érzésteleníti. Indikáció: csípő, comb és térd laterális, anterior és mediális részét, a lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. ● Femorális blokád: a comb, térd, lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. ● Saphenus blokád: a lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. ● Obturátor blokád: a comb és térd mediális részét érintő műtétek. ● N. cutaneus femoris lateralis blokád: a comb és térd laterális részét érintő műtétek. ● N. ischiadicus blokád: az ideg lefutása mentén különböző magasságokban végezhető. ● Parasacrális ischiadicus blokádok: a csípő, comb és térd posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. ● Transgluteális és subgluteális ischiadicus blokádok: a comb és térd posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. ● Popliteális blokád: a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. ● Boka körüli infiltráció: öt ideg érzéstelenítése (n. saphenus, n. peroneus superficialis és profundus, n. tibialis, n. suralis). Indikáció: láb és előláb műtétek. IV./4.4.2.3. Törzsi blokádok Különböző mellkasi és hasi műtétek esetén végezzük elsősorban posztoperatív analgézia céljából többnyire általános anesztéziával kombinálva. ● Paravertebrális blokád: mellkas, emlő, epehólyag, vese műtétek, akut (borda törések) és krónikus (neuralgiák) fájdalom kezelése. ● Intercostális blokád: mellkasi műtétek, akut (borda törések) és krónikus (neuralgiák) fájdalom. ● Transverse abdominis plane block (TAPB): hernia, appendectomia, orchidopexia, császár metszés, bármilyen hasfalat érintő műtét. ● Rectus abdominis blokád: köldöksérv, köldöktájék körüli műtétek ● Ilioinguinális/iliohypogastricus blokád: lágyéksérv.

A.Aitkenhead: Textbook of Anaesthesia, 5th ed. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. www.nysora.com www.postoppain.org www.esraeurope.org

Hivatkozások

IV./4.1.5. Az anesztéziához szükséges egyéb technikai eszközök 1. Gázpalackok A modern műtői rendszerekbe már kiépített csővezetékeken keresztül jut az oxigén, a sűrített levegő és a nitrogén oxidul az altatógépekhez; de az altatógépek hátoldalára szerelt palackok továbbra is megtalálhatók. Ennek oka az, hogy egy váratlan gázhiány esetén legyen tartalék oxigén- és N2O-forrás, amelyre szükséghelyzetben másodperceken belül rá lehet csatlakozni. A orvosi gázpalackok nyomásálló molibdéniumból készülnek és öt évente hidraulikus nyomásteszten esnek át. A palackokban uralkodó nyomás a gáztípustól és a palack telítettségétől függően változik, de a csapjukra szerelt nyomásszabályzónak köszönhetően a kimenő gáz nyomása a csőrendszerben a 4 bart nem haladja meg. 2. Rotaméter Az altatógépbe belépő un. „friss gázok”, úgy mint az oxigén, a levegő és a nitrogén oxidul a gázpalackokból először a rotaméterbe (=áramlásszabályozó) jutnak. A rotaméter nem csak a gázcsövekben levő 4 bar nyomást csökkenti, de kiépítése okán alkalmas arra, hogy liter/percben beállítható áramlást hozzon létre. A rotaméter gyakorlatilag gázonként egy-egy, függőleges, alulról felfele a belső átmérőjében enyhén táguló csövet tartalmazó eszköz. A csövek oldalán l/perc-es vagy ennél pontosabban osztott skála látható, bennük fémúszó van, amely az alulról áramló gáz hatására felemelkedik. Mivel a fémúszó széle ferdén rovátkolt vagy kis szárnyacskái vannak, így az – a gáz áramlásának hatására – forogni kezd (azaz rotál: innen az elnevezés). Az úszó pereme és az üvegcső belső felszíne között az alulról felfele növekvő rés fokozatosan több gáz áramlását engedi meg. Az úszó helyzetéből leolvasható az éppen aktuális friss gázáramlás értéke. A modern rotaméterek gázáramlást beállító oxigén- és N2O gombjait olyan mechanikus kötéssel alakították ki, hogy hypoxiás gázkeveréket (pl. 30% alatti oxigénkoncentrációt) ne lehessen velük beállítani. A legújabb altatógépek már nem tartalmaznak rotamétert, bennük elektromos szelepekkel, digitális beállítással és visszajelzéssel alakítják ki a gázok szükséges áramlási értékét. 3. Párologtatók A rotaméterbből a szükségletnek megfelelően beállított áramlású gáz bejut az inhalációs anesztetikum párologtató edényébe. Az edényen belül a friss gázáram két részre oszlik: az egyik belép a párolgó anesztetikumot tartalmazó térbe és ott 100%-osan telítődik a gőzmolekulákkal, majd a szabályozó gomb által meghatározott arányban a két áram egyesül egymással. Így az edényt elhagyó csőben létrejön a kívánt inhalációs anesztetikum koncentráció (százalékértékben kifejezve). A párologtatók speciálisan vannak kialakítva az adott altatógázhoz annak érdekében, hogy a 100%-os gőztelítettséget biztosítani lehessen. A telített gőzállapot elérése hőelvonással jár, melynek kompenzálására a párologtatóban egyre nagyobb felület válik elérhetővé: ezek az un. TEC (hőmérséklet kompenzáló) párologtatók. 4. Légzőkörök A leggyakrabban használt légzőkörök un. visszalélegző rendszerűek, más néven körlégző rendszerek (4. ábra). Ennek lényege a nevében van: a beteg a kilélegzett gázkeveréket, vagy annak jelentős hányadát visszalélegzi. A visszalélegzés alapvető feltétele, hogy a kilégzett gázkeverékből a szén-dioxidot el kell távolítani. Ezt az un. szén-dioxid szódával érjük el, melynek nagy többségét (94%-át) kalcium-hidroxid, kisebb részét nátrium-hidroxid (5%) és kálium-hidroxid (1%) alkotja. Szilárdító szilikátot és a széndioxidmegkötés során kialakuló savasodás jelzésére kékes színűvé váló anyagot, ún. indikátort is adnak hozzá. A kilélegzett széndioxid először a nátrium-hidroxiddal reagál majd a képződött nátrium-karbonát és a kalcium-hidroxid reakciójának eredményeként a nátrium-hidroxid újratermelődik és kalcium-karbonát lesz a végtermék: CO2 + 2NaOH ® H2O + Na2CO2 + hő NaCO2 + Ca(OH)2 ® 1NaOH + CaCO2 A képződött hő és a víz részben megakadályozza, hogy a beteg légútjai lehűljenek és kiszáradjanak. 4. ábra Körlégző rendszer felépítése

IV./4.6. E-learning teszt 1. Az alábbiak közül melyik csökkenti az altatógáz minimális alveoláris koncentrációját? a) előrehaladott életkor b) hyperthyreosis c) perifériás érbetegség d) WPW szindróma 2. Az alábbi légútbiztosítási eszközök közül melyik előzi meg a gyomortartalom aspirációját? a) laryngeális maszk (LMA) b) Guedel tubus c) endotracheális tubus d) mindegyik 3. Az alábbi anesztetikumok közül melyik fejt ki antagonista hatást a központi idegrendszeri receptoron? a) propofol b) ketamin c) barbiturátok d) etomidát 4. Mit jelent az, hogy a altatógép párologtatója hőmérséklet-kompenzációs? a) azt jelenti, hogy a mindig felveszi a műtői hőmérséklet értékét. b) azt jelenti, hogy hőmérséklete a kilégzett levegő hőmérsékletével egyezik meg c) azt jelenti, hogy a folyadékből gőzképződés során látens hőveszteség lép fel, melyet a párologtató kompenzál. d) azt jelenti, hogy 38 °C felett nem működik. 5. Spinál anesztézia ellenjavalt az alábbiak egyike esetén: a) koronária stent b) tricuspidális insufficiencia c) pitvar fibrilláció d) aorta sztenózis 6. Az epidurális érzéstelenítés előnyei, kivéve: a) a műtéti anesztézia meghosszabbítható b) élettani hatásai lassabban alakulnak ki c) nem lehet vele a dúrát megsérteni d) posztoperatív analgéziára használható 7. A kéz beidegzésében nem vesz részt: a) n. axillaris b) n. medianus c) n. ulnaris d) n. radialis 8. Kaudális anesztéziára igaz: a) csak gyermekeknél használjuk b) gyakran katétert is behelyezünk c) az érzéstelenítés felső határa a Th 10

d) gyermekeknél altatás után végezzük

IV./5. Speciális helyzetek IV./5.1. Tanulási cél Cél

A fejezet célja az anesztézia során előforduló két speciális helyzet, vagyis a nehéz légút,és a telt gyomrú beteg problémájának felvázolása, és megoldási stratégiájának bemutatása. A fejezet célja továbbá, hogy a hallgató felismerje, hogy mikor áll ezen speciális szituációkkal szemben, és kellően tudjon reagálni az adott helyzetben.

IV./5.2. Kompetencia Kompetencia

A fejezet elsajátításával a hallgató ismerni fogja a nehéz légút és telt gyomrú beteg ellátására vonatkozó algoritmusokat, érteni fogja az algoritmus egyes lépéseinek okait és kellő elméleti tudásra tesz szert ahhoz, hogy ezen ismereteit felügyelet mellett a gyakorlatba átültesse.

IV./5.3. Bevezetés Bevezetés

A betegek körültekintő, lelkiismeretes perioperatív ellátása nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a lehető legbiztonságosabb anesztéziát végezzük. Mindennek része a korábbi fejezetekben már kifejtett részletes preoperatív vizsgálat és megfelelő előkészítés, az anesztézia helyes vezetése, és a gondos posztoperatív ellátás. Mindezek ellenére azonban előfordulhatnak, különösen a narkózis indukciója kapcsán olyan speciális helyzetek, melyek szövődményei jelentősen növelhetik a morbiditást és a mortalitást. Az anesztézia biztonságosságára vonatkozó adatok alapján elmondhatjuk, hogy amíg kb. 50 évvel ezelőtt 2000 anesztéziában végzett műtétre esett 1 haláleset, addig mára ez 0,001%-ra csökkent. Érdekességként megemlítendő az is, hogy a statisztikai adatok alapján a repülés biztonságosabb, mint egy anesztézia, mert itt a halálesetek aránya csupán 1/1.000.000. Kiemelendő továbbá, hogy egy 1541 esetet feldolgozó tanulmány azt találta, hogy az anesztéziai szövődmények miatt az Egyesült Államokban megítélt kártérítések során 34%ban légúti, illetve légzőszervi probléma okozta a komplikációt, a halálesetek oka pedig 85%ban légzőszervi eredetű volt. Ezen szövődmények aránya csökkenthető, ha az azokat kiváltó, speciális helyzetek megoldására irányuló algoritmusokat dolgozunk ki, és az ellátókat kellően kiképezzük ezen helyzetek megoldására. Az alábbiakban két, aránylag gyakran előforduló, kiemelten fontos speciális helyzet körülményeit, és azok megoldását vázoljuk fel, vagyis bővebben foglalkozunk a nehéz légút, és a telt gyomrú beteg problematikájával.

IV./5.4. A nehéz légút

Kérdés Mikor beszélünk nehéz légútról?

Megjegyzés

Definíció Az ASA (American Society of Anesthesia) által megfogalmazott definíció szerint akkor beszélünk nehéz légútról, ha egy átlagosan képzett aneszteziológusnak nehézségei akadnak a maszkos lélegeztetéssel vagy az endotrachealis intubációval, esetleg mindkettővel. Oka lehet a nem megfelelő preoperatív előkészítés, az alkalmazott technikában való járatlanság, hibás eszközök használata, valamint a beteg rossz anatómiai viszonyai. A maszkos lélegeztetés nehézségéről akkor beszélünk, ha a beteg optimális fej- és nyakpozíciója, a maszk helyes illeszkedése, naso- vagy orotrachealis eszköz alkalmazása ellenére sem tudunk levegőt a tüdőbe juttatni, és nem tudunk a beteg számára kielégítő oxigenizációt biztosítani (SpO2 nem nő 90% fölé). A nehezített maszkos lélegeztetés

előfordulása kb. 5%, a teljes mértékben lehetetlen maszkos lélegeztetés gyakorisága pedig Nehezített 0,001-0,08% körül mozog. maszkos Kiemelendő továbbá, hogy amennyiben a maszkos lélegeztetés nehézségével állunk lélegeztetés szemben, jóval nagyobb a valószínűsége annak, hogy az endotrachealis intubáció is esetén nagy a nehéz intubáció nehezebb lesz, ezért ezekben az esetekben kerüljük az izomrelaxáns beadását. valószínűsége is Nehéz intubációról akkor beszélünk, ha a művelet szabályosan, helyes betegfektetés és pozíció mellett történik, a képzett aneszteziológus számára mégis nehézséget jelent a hangrés feltárása, vagy a tubus hangszalagon, illetve tracheán történő átvezetése. Az ASA ezt kibővíti azzal, hogy nehéz intubáció áll fenn, ha több mint háromszori próbálokzásra, illetve több mint 10 percre van szükség ahhoz, hogy az endotrachealis tubust a légcsőbe Kérdés helyezzük. A valódi nehéz intubáció gyakorisága általános sebészeti betegek esetén 0,5-2%, az intubáció képtelensége pedig 0,1%. Szülészeti, fül-orr gégészeti és szájsebészeti betegek Mi a nehéz esetén ez az arány jóval nagyobb. Kiemelendő továbbá, hogy az aneszteziológiai intubáció szövődmények következtében megtörtént halálesetek 30%-ban nehéz intubáció, és annak definíciója? nem kielégítő menedzselése álltak fenn.

Megjegyzés Can’t ventilate, can’t intubate szitáció esetén mindig hívjunk segítséget

“Can’t ventilate, can’t intubate” szituáció Abban az esetben, ha a beteg intubációja nem, de maszkos lélegeztetése kivitelezhető, el tudjuk kerülni az életet veszélyeztető állapot kialakulását, és van időnk egyéb, alternatív légútbiztosítási módszerek kivitelezésére, esetleg a beteget felébreszthetjük, és a műtétet halaszthatjuk. Mindemellett azonban előfordulhat olyan helyzet is, amikor amellett, hogy a beteg intubációja nehézkes, a maszkos lélegeztetést sem tudjuk kielégítően végrehajtani, és a betegnél hypoxia, légzési elégtelenség alakul ki. Ezt nevezzük “can’t ventilate, can’t intubate” szitációnak, melynek megoldása nagy rutint igényel. Ilyenkor mindenképp hívjunk segítséget, és válasszunk egyéb, alternatív légútbiztosítási lehetőséget, esetleg végezzünk sürgősségi conicotomia-t. A nehéz légút menedzselésének lehetőségeit a IV./5.1. fejezetben részletezzük. A nehéz légút prediktív jelei Ahhoz, hogy az esetleges légútbiztosítási nehézségre felkészüljünk, és ne váratlanul érjen bennünket a szituáció, fontos a beteg anatómiai viszonyainak preoperatív felmérése, ugyanis léteznek olyan, fizikális vizsgálattal könnyen észlelhető jelek, melyek a légútbiztosítási nehézséget előrevetíthetik. Maszkos lélegeztetés nehézsége várható a következő esetekben: ● Körszakáll ● BMI > 26 kg/m2 ● Hiányos elülső fogazat ● Kor > 55 év ● Horkolás az anamnézisben

Kérdés

Intubációs nehézség prediktív jelei: ● Rövid nyak és rövid thyreomentalis távolság (utóbbi kisebb, mint 6,5 cm) ● A nyak mozgathatóságának beszűkülése (krónikus ízületi betegség, Bechterew-kór, nyaki gerincet érintő sérülés…) ● Az arc, mandibula sérülése ● Nyaki képletek sérülése, tumora ● Nagy nyelv, duzzanat, oedema a garatban ● A mandibularis ízület mozgathatóságának beszűkülése ● Mallampati III-IV score ● Cormack-Lehane III-IV score ● Extrém obesitas ● Terhesség ● Congenitalis anomaliák (achonrdoplasia, Pierre-Robin syndroma…)

Melyek a nehéz légút prediktív jelei?

Mallampati score: A hangrés feltárhatóságának várható nehezítettségét adja meg azáltal, hogy a szájüreget és garatot klasszifikálja a nyelv és a garatképletek egymáshoz való aránya, viszonya szerint (1. ábra). Mallampati I score esetén a lágyszájpad, uvula, és az elülső, valamint hátsó tonsillaris garatív is látható. Mallampati II a besorolás, ha csupán a lágy szájpad és az uvula látható, Mallampati III, ha csak az uvula bázisa látható, és Mallampati IV, ha a lágyszájpad sem vizualizálható. 1_abra_4.05_fejezet felirat: 1. ábra: Mallampati score, forrás: Forrás:http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/mallampati.gif Cormack-Lehane score: a hangrés látótérbe hozhatóságát, és a tubus bevezetésének várható nehezítettségét adja meg (2. ábra). Cormack I score esetén a hangrés teljes egészében látható, Cormack II során csupán a hangrés alja, Cormack III esetén csak az epiglottis, Cormack IV fennállásakor pedig csak a lágy szájpad hozható látótérbe. 2_abra_4.05_fejezet felirat: 2. ábra: Cormack-Lehane score, forrás: http://historyofsurgery.co.uk/Images/CLGrades.gif

IV./5.5. A teltgyomrú beteg Az anesztéziával kapcsolatos légzési szövődmények egyik leggyakoribb oka a gyomortartalom aspirációja, melynek következményeként akár halálos kimenetelű aspirációs pneumonia is kialakulhat. Ahhoz, hogy ezt megelőzzük, elengedhetetlen, hogy a betegek anesztéziája éhgyomorra történjen. Sok esetben azonban ez nem valósítható meg, pl. ha akut műtét szükséges, illetve bizonyos állapotok, kórképek esetén a beteg akkor is teltgyomrúnak számít, amikor az éhgyomor kritériumait egyébként teljesítené. Ilyenkor a narkózis bevezetésének menete kissé módosul, hogy mindent megtegyünk annak érdekében, hogy az aspirációt elkerüljük. Ennek részleteit a IV./5.2. fejezetben tárgyaljuk. Definíció A beteg teltgyomrúnak számít minden olyan esetben, amikor az éhgyomor kritériumait nem teljesíti, melyek a következők: ● Tiszta folyadék (nem tej és kávé) fogyasztása a műtét előtt maximum 2-3 órával ● Anyatej fogyasztása a műtét előtt 4 órával ● Tej, könnyű táplálék fogyasztása a műtét előtt 6 órával ● Szilárd táplálék fogyasztása a műtét előtt 8 órával Ezenkívül teltgyomrúnak számít a beteg az alábbi kórképek, állapotok fennállásakor, függetlenül a legutolsó táplálék bevitelének idejétől: ● Trauma – a sérülés okozta stressz lassítja a gyomorürülést ● Extrém fokú obesitas ● Kr. gastritis ● Akut has – ileus, peritonitis, gastrointestinalis vérzés ● Gastro-oesophagealis reflux betegség ● Emelkedett intraabdominalis nyomás – pl. ascites ● Gyomortumor ● Gyomor-atonia ● Pylorusstenosis ● Achalasia ● Oesophagus-hernia ● Kr. alkoholizmus ● Terhesség

Terhesség esetén a 12. hét után jelentősen nő az aspiráció veszélye, mivel a gyomorürülés lelassul, és a gyomortartalom mennyisége nő. Emellett a rekesz a terhesség végére kb. 4 cm-rel magassabra kerül, a nyálkahártyák kifejezetten oedemásak lesznek, és a funkcionális reziduális kapacitás csökken. Összességében elmodható tehát, hogy amellett, hogy a várandós kismamákat telt gyomrúként kell tekintenünk, fel kell készülnünk arra is, hogy nehéz intubációval állhatunk szemben az anatómiai változások miatt. Irodalom

Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: 978-3437-22502-4 2. Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN: 963 242 883 8 3. Beecher HK, Todd DP, Annals of Surgery 1954, 140: 2-34 1.

IV./5.1. Nehéz intubáció A nehéz légút és nehéz intubáció definícióját, valamint a nehéz légút prediktív jeleit az előzőekben tárgyaltuk. Jelen alfejezetben azon szituáció megoldási stratégiáit vázoljuk fel, amikor nehéz intubációval állunk szemben. A nehéz légút, nehéz intubációs szituáció ellátására a különféle helyzeteknek megfelelő algoritmusokat dolgoztak ki. Azt, hogy milyen ellátási stratégiát alkalmazunk, elsősorban az határozza meg, hogy a nehéz légút szituáció váratlanul ért minket a laryngoscopia során, vagy a beteg anatómiai sajátosságai alapján készültünk rá.

Kérdés Mely eszközök álljanak rendelkezésünkre nehéz intubáció esetén?

Nehéz intubáció során kiemelten fontos, hogy az eljárás során alkalmazott, illetve esetlegesen alkalmazott eszközök rendelkezésre álljanak. Erre praktikus megoldás az ún. nehéz légút kocsik felszerelése, melyeknek a következő eszközöket kell tartalmaznia: ● Különböző méretű tubusok ● Különféle vezetők, Bougie (flexibilis, tracheába tolható, hosszú vezető, melyre a tubust utólag húzzuk rá) ● Különböző méretű és formájú lapocok (pl. McCoy laryngoscop, melynek a lapocvége mozgatható) ● Fiberoscop és tartozékai ● Laryngealis maszk és tubus, intubációs laryngealis maszk (esetleg egyéb supraglottikus eszközök) ● Conicotomiás, tracheostomiás szett

IV./5.1.2. A várt nehéz intubáció Amennyiben a beteg anamnézisében szerepel intubációs nehézség, illetve anatómiai sajátosságai alapján intubációs nehézségre számítunk, elsődlegesen Kérdés választandó módszer az éber intubáció. Ennek kivitelezésére is többféle módszer ismert: Várható nehéz légút esetén ● Éber, fiberoscopos intubáció milyen stratégiák állnak ● Éber vak nasalis intubáció rendelkezésre a problméma ● Retrográd intubáció megoldását illetően? ● Éber direkt laryngoscopia Az éber intubáció kivitelezhetőségének alapját képezi, hogy a szájüreg és orrüreg nyálkahártyájának kielégítő érzéstelenítése mellett a betegek jól tolerálják a beavatkozást. Amennyiben az intubáció nasalisan történik, az orrnyálkahártya vazokonstriktorokkal való előkezelése szükséges. Emellett mindkét orrlyukat, ha oralis intubációt végzünk, akkor pedig a szájüreget, el kell érzésteleníteni 2% Lidocain géllel, illetve Lidocain spray-vel. A n. laryngeus recurrens érzéstelenítése is sokat segít, mivel a gége szenzoros beidegzését ez adja. A trachea érzéstelenítése történhet Lidocain nebulizálásával, lokálanesztetikum transtrachealis injekciójával, valamint a lidocain fiberoscopon keresztüli bejuttatásával. Fiberoscopos intubáció során a gégebemenet, hangrés direkt vizualizációja történik. Hátránya, hogy hányás, vérzés esetén a technika kivitelezése nehézkes lehet. Éber, vak nasalis intubáció során a tubust nasalisan dugjuk be, majd a légzési hangot figyelve, vakon bevezetjük a tracheába. A nyak tapintása, a gége pozícionálása, a tubus rotációja segíthet a kivitelezésben. Retrográd intubációra akkor lehet szükség, ha pl. súlyos trauma miatt az arckoponya jelentősen deformálódott, és a hagyományos oro- vagy nasotrachealis

Megjegyzés

intubáció nem kivitelezhető. Ennek lényege, hogy a ligamentum conicumon keresztül egy drótot juttatunk a gégebementbe, melyet a garatba tolunk, és erre ráhúzzuk a garat felől az endotrachealis tubust. Éber direkt laryngoscopia esetén a lágy szájpad alapos elérzéstelenítése szükséges, melyet kis dózisú szedatívum adásával kiegészíthetünk. Ezután direkt laryngoscopiával elkanalazzuk a nyelvet, feltárjuk a hangrést, és vezető segítségével bevezetjük a tubust.

Nehéz intubáció esetén mindig hívjunk segítséget IV./5.1.3. A nem várt nehéz intubáció

Kérdés

Sajnos időnként előfordul, hogy a beteg anatómiai sajátosságai alapján nem gondolunk nehéz légútra és intubációra, az intubáció kivitelezése mégis nehézségbe ütközik. Ezekre az esetekre is fel kell készülnünk, meg kell őrizni hidegvérünket, és alternatív megoldásokat találni (1. ábra). Emellett fontos, hogy ezekben a szituációkban mindig hívjunk segítséget.

1_abra_4.5.1_fejezet Nem várt nehéz légút esetén felirat: 1. ábra: A nehéz intubáció algoritmusa, összefoglaló ábra milyen módszereket alkalmazzunk a légút Amennyiben nem várt intubációs nehézségbe ütköztünk, az első és legfontosabb biztosítására? feladatunk a beteg oxigenizációjának biztosítása. Ennek legegyszerűbb módja a szabályosan kivitelezett maszkos lélegeztetés, mellyel időt nyerünk az intubációs körülmények optimalizálására. Ennek részét képezi a beteg fejének pozícionálása, az ún. módosított Jackson-pozíció kilakítása, amikor a beteg feje alá párnát teszünk, és így reklináljuk. Segíthet továbbá a gége enyhe nyomása, vagy az ún. BURP (backward-upward-rightward pressure), amikor a gégét hátra, felfele és jobbra toljuk, ezáltal javítva a Cormack pozíciót. Az intubáció kivitelezésében, a tubus bevezetésének könnyítésében segíthet a különféle vezetők, Bougie, és a speciális lapocok használata. Amennyiben ez sem elegendő a probléma elhárítására, megpróbálkozhatunk a fiberoscopos intubációval, illetve az alternatív légútbiztosító, supraglottikus eszközök használatával. Ha az intubációs kísérlet ekkor is sikertelen, folytassunk maszkos-ballonos lélegeztetést. Amennyiben a beteg nem áll hosszú hatású relaxáns hatása alatt, illetve nem sürgős műtétről van szó, ébresszük fel, és halasszuk el a műtétet. Ellenkező esetben próbálkozzunk tovább az egyes légútbiztosító eszközök használatával. Ha a maszkos lélegeztetés sikertelen, „can’t ventilate, can’t intubate” szituáció áll fenn, percutan vagy sebészi conicotomia, esetleg tracheotomia elvégzése szükséges. Kérdés Mindenképp kiemelendő, hogy az esetleges nehézségekből adódó hypoxia Nehéz légútbiztosítás után elkerülése végett alapos preoxigenizáció végzendő, a maszkot szorosan a beteg arcához tartva, legalább 3 percig. Ha ezt megtesszük, egészséges tüdejű beteg mi az extubáció fő esetén a hypoxia veszélye nélküli apnoe-időt 10 percre, terhes nőnél 6 percre, stratégiája? kisgyermeknél 3,5 percre emeljük.

IV./5.1.4. Extubáció nehéz légút esetén Amennyiben nehéz légúttal állunk szemben, az extubáció során különösen körültekintően kell eljárnunk. Ebben az esetben kiemelten fontos, hogy csak akkor kerüljön sor extubációra, ha a beteg tudata és kielégítő légzése teljes mértékben visszatért. Mielőtt az endotrachealis tubust kihúznánk, a beteget lélegeztessük át 100% oxigénnel, garatját alaposan szívjuk le, és figyeljük a spontán légvételek mélységét, frekvenciáját és minőségét.

Irodalom

Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: 978-3-437-22502-4 2. Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN: 963 242 883 8 3. www.das.uk.com/home 1.

IV./5.2. Teltgyomrú páciens anesztéziája Mint ahogy azt a IV./5. fejezetben részleteztük, a teltgyomrú betegek az aspiráció, és így a következményes, akár életet veszélyeztető aspirációs pneumonia veszélyének vannak kitéve. Amennyiben egy mód van rá, a teltgyomrú betegek anesztéziáját halasztani kell, de számos esetben, akut helyzetben, bizonyos kórképek fennállása során erre nincs lehetőség. Az alábbiakban a teltgyomrú betegek anesztéziájának sajátosságait, lépéseit részletezzük.

IV./5.2.1. Aspiráció-profilaxis Kérdés

Amennyiben az aspirációs rizikó fennáll, a következő lépések elvégzése javasolt annak megelőzésére: Milyen preoperatív lépések ● Gyógyszeres profilxais szükségesek az aspiráció ○ Gyógyszeres profilaxisként adhatók H2-receptor blokkolók, megelőzésére? protonpumpa-gátlók, antiemetikumok és nátrium-citrát. ○ A H2-receptor blokkolók (pl. cimetidin, ranitidin) csökkentik a gyomorsav termelését, és emelik annak pH-ját. Adása másfél-két órával a narkózis előtt javasolt. ○ A protonpumpa-gátlók hasonló hatást érnek el, mint a H2-receptor blokkolók. Adásuk a műtét előtti este, és a műtét reggelén javasolt. ○ Az antiemetikumok közül a metoclopramid adása javasolt a műtét előtt kb. fél órával, mely kb. 40-60 percig javítja a gyomor ürülését, és emeli a gastro-oesophagealis sphincter tónusát. ○ 30 ml Nátrium-citrát adása emeli a gyomor pH-ját, és ezáltal csökkenti az esetlegesen aspirált gyomortartalom tüdőre kifejtett károsító hatását. A narkózis indukciója előtt pár perccel adható. ● Gyomorszonda preoperatív levezetése ○ Azokban az esetekben javasolt, amikor ileus, peritonitis, gastrointestinalis vérzés, vagy pylorusstenosis állapotában végzünk narkózist. ○ Az indukció megkezdése előtt érdemes rajta keresztül a gyomortartalmat leszívni. ○ Gyomorszonda bennléte esetén, tekintettel arra, hogy a cardia nyitott állapotba kerül, közvetlenül az indukció előtt a cardia fölé célszerű a szondát visszahúzni. ● Aktív hányás, és az intraabdominalis nyomás hirtelen emelkedésének Megjegyzés megelőzése ○ Ez a narkózis helyes vezetésével érhető el – pl. csak akkor A beteg fektetését illetően a intubáljunk, ha a beteg kellően mély anesztéziába került. Trendelenburg és anti● A beteg helyes fektetése Trendelenburg helyzet is ○ Megemelt felső test javasolt, így a regurgitáció nagyobb elfogadott teltgyomrú beteg valószínűséggel elkerülhető (Magyarországon főként ezt esetén használjuk). ○ Egyes szerzők ezzel ellentétben a Trendelenburg helyzetet pártolják, hogy ha esetlegesen regurgitációra kerülne sor, a gyomorváladék ne csorogjon le a tüdőbe, hanem a garatból azonnal kiszívható. ● Maszkos-ballonos lélegeztetés kerülése ○ Azért lényeges, hogy elkerüljük a gyomor felfújódását, és az

esetleges aspirációt. Amennyiben azonban a beteg hypoxiássá válik, mert pl. nehezített az intubáció, előtérbe kerül az adekvát oxigenizáció biztosítása, és ilyenkor kénytelenek lehetünk maszkos lélegeztetést folytatni. ● Speciális eljárás az intubáció során ○ Az esetek többségében, különösen ha akut műtétről van szó, az ún. „rapid sequence induction”, vagyis RSI elvégzése történik. ○ Speciális esetekben szóba jöhet a beteg éber intubációja, így a légutakat védő reflexek megmaradnak. ○

IV./5.2.2. RSI („Rapid sequence induction”) Mielőtt az RSI elvégzésének nekilátunk, kiemelten fontos a megfelelő eszközös előkészítettség, illetve a megfelelő számú segítség jelenléte. Mindenképp álljon rendelkezésre egy jól működő, nagy lumenű szívó, valamint a nehéz intubációs készenlét eszközei.

Kérdés Milyen izomrelaxánst alkalmazzunk RSI során?

Ezután a beteget preoxigenizáljuk, az arcára teljesen ráillesztve a maszkot, legalább 3 percig, majd beadhatjuk az intravénás anesztetikumot. Olyan szert kell választanunk, melynek hatásbeállási ideje gyors (pl. Propofol), majd a szintén gyors hatásbeállási idejű szukcinilkolin adása következik. Kb. fél-egy perc elteltével a hangrést feltárjuk, és az endotrachealis tubust behelyezzük. A folyamat során az egyik segítőnk végig alkalmazza az ún. Sellick-manővert, vagyis a gyűrűporcot tolja hátrafelé, hogy a nyelőcsőt zárva tartsa. Amíg a beteg éber, addig kb. 20 N, amikor eszméletét vesztette, kb. 30 N nagysággal (1 kg=9,8 N) célszerű a folyamatot végrehajtani. A Sellick-manővert csak akkor függesszük fel, ha a tubus madzsettáját felfújtuk, és a tubus helyét ellenőriztük. Amennyiben a beteg hányna, azonnal engedjük el gyűrűporcot, nehogy a nyelőcső rupturáját okozzuk. A szukcinilkolin azért kedvező az RSI végrehajtásakor, mert ennek van a leggyorsabb hatásbeállási ideje, és egyben a legrövidebb hatástartama az izomrelaxánsok közt. Hátránya azonban, hogy a fasciculatiók révén növelheti az intraabdominalis nyomást. Ezt prekurarizálással, vagyis egy nem-depolarizáló izomrelaxáns narkotikum előtti tört dózisának beadásával csökkenthetjük. Számos vizsgálat azt mutatta, hogy nagy dózisba (0,9 mg/kg) beadva a rocuronium hatása is gyorsan, kb. 1 perc alatt beáll, tehát alternatív szerként ez is szóba jöhet, azonban egy 2008-as Cochrane tanulmány azt mutatta, hogy szukcinilkolin adása mellett sokkal kedvezőbb látási viszonyokat értek el.

IV./5.2.3. Éber intubáció Egyes esetekben, különösen ha a beteg állapota kontraindikálja izomrelaxáns adását, elvégezhető nasalisan vagy oralisan, enyhe szedációban az éber intubáció. Mindenképp óvatos eljárás, és adekvát helyi érzéstelenítés szükséges, mert a direkt laryngoscopia és a garat manipulációja hányást válthat ki.

IV./5.2.4. A regurgitatio, hányás és aspiráció ellátása Kérdés Ha a beteg aspirált, mi a legfontosabb teendő?

Amennyiben minden profilaktikus tevékenységünk ellenére is hányás, regurgitáció történik, fontos a váladék azonnali leszívása a garatból, hogy megelőzzük a gyomorváladék tüdőbe kerülését. Emellett hasznos lehet a trachea leszívása is egy steril szívóval. Ha az aspirációt nem tudtuk meggátolni, a trachea és a bronchusok mielőbbi bronchoscopos leszívása, és fiziológiás sóoldattal való átmosása szükséges.

A gyomortartalom aspirációja, tekintettel a gyomor alacsony pH-jára, súlyos pneumonitist, ún. Mendelson-szindromát idézhet elő. Ha arra van gyanúnk, hogy a beteg nagy mennyiségű, erősen savas gyomorváladékot aspirált, azonnal intubáljuk (amennyiben ez még nem történt meg), a tracheát szívjuk le, mossuk át, és kezdjünk 100%-os FiO2-vel és magasabb PEEP-pel lélegeztetést. Bronchospazmus esetén bronchodilatátorok és szteroid adása javasolt, antibiotikum rutinszerű adása azonban nem. A műtét után a beteg intenzív osztályra helyezése szükséges. Irodalom

Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: 978-3-437-22502-4 2. Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN: 963 242 883 8 3. Perry JJ et al: Comparison of two muscle relaxants, rocuronium and vecuronium, to facilitate rapid sequence induction intubation, 2008, Cochrane Library 1.

IV./5.3. E-learning teszt 1.

Nehéz légútról beszélünk, ha: A. Egy orvos nem tud kellően maszkolni B. Egy átlagosan képzett aneszteziológus nem tud maszkkal és/vagy intubáció segítségével megfelelő oxigenizációt biztosítani C. Egy orvos nem tud intubálni D. Egy átlagosan képzett aneszteziológus több mint 15 percig kísérletezik a konvencionális intubálással

2.

Melyik nem előjele a nehezített maszkos lélegeztetésnek? A. Körszakáll B. Hiányzó elülső fogak C. Hiányzó bölcsességfogak D. Horkolás az anamnézisben

3.

A beteg éhgyomorra van, ha: A. Utoljára a műtét előtt 2 órával kávét fogyasztott B. Utoljára a műtét előtt 2 órával tiszta vizet fogyasztott C. Utoljára a műtét előtt 4 órával szilárd táplálékot evett D. Utoljára a műtét előtt 3 órával tejet ivott

4.

Az alábbiak közül melyik nem utal jelentősen fokozott intubációs nehézségre? A. Mallampati score II B. Bechterew-kór C. Cormack score III D. Nagy nyelv

5.

A várt nehéz intubáció megoldási stratégiájának része lehet: A. Retrográd intubáció B. Éber, fiberoscopos intubáció C. Éber, vak nasalis intubáció D. Mind a három

6.

Az alábbiak közül mely állítás hamis? A. Minden intubálás előtt legalább 3 perc preoxigenizáció szükséges B. Megfelelő preoxigenizációval az egészséges tüdejű betegnél a hypoxia nélküli apnoe-idő akár 10 perc is lehet C. A helyes preoxigenizáció kivitelezéséhez nem kell a maszkot a beteg arcára szorosan rárakni, mert ez fokozott stresszt válthat ki D. A preoxigenizáció RSI során is nélkülözhetetlen

7.

A protonpumpa gátlókra igaz: A. Nincs hasznuk az aspiráció megelőzésében B. Premedikációban, teltgyomrú betegnek a műtét előtti este, és a műtét reggelén is adjuk C. Az aspiráció megelőzése céljából közvetlenül a műtét előtt adjuk D. A H2-receptor blokkolókkal együtt adva hatásuk additív

8.

Teltgyomrú beteg fektetésére igaz: A. A Trendelenburg helyzet az egyetlen, elfogadott fektetési mód B. Az anti-Trendelenburg helyzet kedvező, mert csökkenti a regurgitáció esélyét C. Az anti-Trendelenburg az egyetlen, elfogadott fektetési mód D. A Trendelenburg helyzet kedvező, mert csökkenti a regurgitáció esélyét

9.

RSI-vel kapcsolatban mely állítás hamis? A. Az indukcióhoz izomrelaxánsként szukcinilkolin használható B. Az indukcióhoz izomrelaxánsként rocuronium használható 0,9 mg/kg dózisban C. Az indukcióhoz izomrelaxánst nem szabad használni D. Az indukcióhoz Propofol használható

10.

Amennyiben aspiráció történt, mi az elsődleges? A. Antibiotikum indítása B. Szteroid adása C. Protonpumpa-gátló indítása perfúzorban D. A trachea és bronchusok bronchoscopos leszívása

IV./6. Az anesztézia komplikációi Cél

A fejezet célja az anesztézia kapcsán fellépő leggyakoribb illetve legfontosabb szövődmények ismertetése, megelőzésük és elhárításuk bemutatása. A legfontosabb szövődmények a nagy szervrendszerek szerint légúti-, kardiovaszkuláris- és központi idegrendszeri eredetűek lehetnek. Beavatkozások szerint csoportosítva külön fejezet tárgyalja a vénabiztosítás szövődményeit és a speciális gyógyszerreakciókat.

A tanuló a fejezet elsajátításával megismeri az anesztézia legfontosabb szövődményeit Kompetencia szervrendszerek szerinti bontásban, és elsajátítja azok elhárításának elméleti alapjait. Kulcsszavak: aneszteziológiai szövődmény, ASA kockázati besorolás, légútbiztosítás, laringospazmus, bronchospazmus, hipertenzió, szívritmuszavar, vénabiztosítás, gyógyszerreakciók, hipotermia, malignus neuroleptikus szindróma, malignus hipertermia Tanulási időszükséglet a teljes fejezet tekintetében: 6 óra Az anesztézia a szó köznapi értelmében „veszélyes üzem”. A kockázatok csökkentése érdekében rendkívül fontos az alapos preoperatív betegvizsgálat alapján felállított és a beteggel egyetértésben megtervezett perioperatív betegmenedzsment. A preoperatív vizsgálat során már lehetőség adódik a beteg legfontosabb kockázati tényezőinek felmérésére, és ezek alapján a kockázati besorolásra (ASA kockázati besorolás): ASA beosztás Mortalitás 1. Normál egészséges egyén 0,1 % 2. Enyhe szisztémás betegség 0,2 % 3. Súlyos kezelt szisztémás betegség egyensúlyban 1,8 % 4. Súlyos dekompenzált szisztémás megbetegedés, kezelés mellett 7,8 % 5. Moribund beteg, műtét nélkül nem várható 24 órán túli túlélés 9,4 % E Sürgősségi műtét Általánosságban elmondható, hogy tervezett műtét előtt a beteget a lehető legjobb állapotba kell hozni, ezért dekompenzált betegségeit kezelni kell az elkerülhető kockázatok megelőzése érdekében. Miután a preoperatív beteg előkészítést a IV./2. fejezet részletesen tárgyalja, itt csak a szövődmények szempontjából legfontosabb kockázati tényezőkre térünk ki. Külön kell szólni a sürgős műtétek speciálisan emelt kockázatáról, melyek részben éppen a sürgősségi helyzetből fakadnak. Fontos hangsúlyozni, hogy a beteg adekvát előkészítése még sürgős műtétek esetén is jelentősen csökkentheti a beavatkozás kockázatát! A légzés szempontjából ide tartoznak a légúti manipulációval járó műtétek, illetve azok a betegek, akik hajlamosabbak légúti szövődményekre: gyermekek, asthmás betegek, krónikus légzési betegek (KALB, különösen, ha PEF < 200 l/min, illetve FEV1 < 1l). A preoperatív légzési fizioterápia és a figyelmes narkózis vezetés ilyenkor különös szerephez jut. A kardiovaszkuláris rendszer szempontjából különböző korábbi megbetegedések (pl. ACS az elmúlt 3 hónapban, 110 Hgmm feletti diasztolés vérnyomásérték stb.), fennálló betegségek (pl. iszkémiás szívbetegség,), kockázatok (pl. Goldman kockázati besorolás) és a gyógyszeres kezelés lehetnek lényegesek. Itt kell szót ejteni a metabólikus szindróma (2-es típusú ASA rizikóbeosztás cukorbetegség, hipertónia, diszlipémia, elhízás) egyes elemeinek független kockázatot emelő hatásáról is. Végül külön említjük meg az anesztéziai beavatkozás beteg rizikóstátuszától független saját kockázatait. Ide tartoznak a vénabiztosítás (különösen centrális vénás kanül beültetés) során fellépő szövődmények, a spinális érzéstelenítés utáni fejfájás vagy az általános érzéstelenítés kapcsán előforduló komplex kognitív diszfunkció. Mindezeken túl az anesztéziai gyógyszerelés

Kapcsolat

további kockázatokat hordoz. Anafilaxiás reakció az anesztéziától függetlenül is bármely gyógyszeres kezelésénél előfordulhat, azonban a malignus hipertermia speciális és szerencsére igen ritka aneszteziológiai szövődmény, trigger gyógyszereit, lefolyását külön fejezet tárgyalja. A malignus neuroleptikus szindróma több klinikai kórképet összefogó speciális szövődmény, melyet szintén külön fejezet tárgyal. Végül szót kell ejteni a perioperatív szakban kialakuló testhő zavarokról, melyek a műtét hosszával és típusával, valamint az alkalmazott érzéstelenítési móddal egyaránt kapcsolatban állnak. Aitkenhead AR, Smith G: Textbook of anaesthesia. 3rd edition. Churchill Livingstone. 1996. 2. Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 1.

http://www.usn.hu/download/inst27/intane_09_elo_muteti-elokeszites.pdf

Ajánlott irodalom

Hivatkozás

IV./6.1. A légútbiztosítás szövődményei Bevezetés

Az aneszteziológiai tevékenység szövődményei közül igen nagy százalékarányt tesznek ki a légútbiztosítás szövődményei. Az orvos, vagy baleset esetén a segítő laikus feladata a szabad légút biztosítása. Laikus is biztosíthat eszköz nélkül szabad légutat, és ennek is lehetnek szövődményei, az eszközös légútbiztosításnál pedig még több a szövődmény lehetősége, különösen az endotrachealis intubációnál, amit még nehezíthet a „nehéz légút”, vagy a gyakorlatlan kivitelező. Amennyiben ezek nem sikeresek, akkor invazív légútbiztosításra van szükség, aminek szintén vannak szövődményei. Nem elhanyagolhatóak az extubációt követő szövődmények sem, melyek szintén ebbe a tárgykörbe tartoznak.

IV./6.1.1. Eszköz nélküli légútbiztosítás szövődményei ● ● ●

A beteg állának kiemelésekor sérülhet az állcsont, a nyakcsigolya, állízület, különösen balesetes sérülteknél Hányás, vagy vérzés miatt aspirálhat a beteg A szájba nyúlva (idegentest, hányadék, vér, nyál eltávolításának kísérlete során) sérülést, vérzést okozhatunk

IV./6.1.2. Segédeszközös (Guedel tubus, maszkos lélegeztetés, laryngealis maszk, kombitubus stb) légútbiztosítás szövődményei ● ● ●

Sérülés, vérzés okozása bevezetéskor Jelentős aspiráció veszély (különösen telt gyomor, reflux, meso-, hypopharynx, vagy gége tumor, vérzés esetében) A helytelen kiemelés, illetve eszköz esetén pozíció a gyomor felfújásához vezethet

IV./6.1.3. Endotracheális intubáció szövődményei 1. Tubus bevezetésénél: ● ●

Kérdés: Mit nevezünk presszor reflexnek?

● ●

●

Presszor-reflex (hirtelen vérnyomás- és pulzusemelkedés, következményes koponyaűri- és szem belnyomás emelkedéssel. Elkerülhető a narkózis mélyítésével. Reflexes kardiális panaszok (arrythmia, syncope, bradycardia, szívmegállás). Ezek is elkerülhetőek a mélyebb narkózissal, illetve 0,5-1 mg Atropin adásával. Tubus bevezetése, illetve a feltárás okozta sérülések a szájüregben, fogakon, garatban, gégében, tracheában. A nyakcsigolya sérülhet (diszlokáció, gerincvelő sérülés) a fej durva technikával végzett reclinaciója esetén, különösen eszméletlen állapot (GCS 8 alatt) esetében. Különösen fontos ez a szempont koponyasérülés gyanúja esetén, mivel ilyenkor az egyidejű nyakcsigolya sérülés helyszíni fizikális vizsgálattal nem zárható ki. Ezért ebben az esetben a nyakra Schantz-gallér előzetes felhelyezése kötelező az intubáció kapcsán esetlegesen bekövetkező diszlokáció kivédésére. Kíméletes technikával gyakorlott kézben elkerülhetőek, de nehéz légút esetén gyakoriak. Sérülés okozta vérzés, és a vér esetleges aspirációja (ez különösen jellemző a helytelen irányban végzett nasotrachealis intubációnál, itt a jelentős vérzés és az

Kérdés Mit nevezünk Mendelson szindrómának?

●

Kapcsolat ●

Kapcsolat

●

●

orrkagylók, rostasejtek sérülése mellett előfordulhat a tubus submucosus útra történő eltévedése az epipharynxban. Hányás, aspiráció, melynél a savas gyomortartalom légútba kerülése életveszélyes szövődményt okozhat (Mendelson szindróma). Teendő a biztosított légúton át a hányadék leszívása, a hörgők izotóniás sóoldattal történő átmosása, perioperatív antibiotikum, szteroid adása. Masszív aspiráció esetén a beteget tilos extubálni, intenzív osztályos lélegeztetés indokolt PEEP alkalmazásával. A teltgyomrú beteg anesztéziáját külön fejezet tárgyalja (IV./5.2.) A tubus bevezetésének a képtelensége: a légútbiztosítás módját, sikertelen intubáció esetén a teendőket külön fejezet tárgyalja (IV./5.1. A nehéz intubáció). Itt annyit jegyzünk meg, hogy halasztható beavatkozásnál a beteget fel kell ébreszteni, és ki kell deríteni a sikertelenség okát. Amennyiben a beavatkozás nem halasztható, úgy mérlegelni kell alternatív légútbiztosítási technikákat, végső esetben pedig invazív technikára kell áttérni. Intubálás a nyelőcsőbe. Nincs capnogram, a beteg hypoxiás, hypercapniás lesz, gyomra felfújódik. Hipoxia és aspiráció veszélye is fennáll. Megoldás: a tubus azonnali eltávolítása, segítség kérés, maszkos lélegeztetés100%-os oxigénnel. A megfelelő oxigenizáció biztosítása után alkalmas segédeszközök és tapasztalt aneszteziológus általi ismételt intubáció. Intubációnál a mikroorganizmusok inokulációja. ● Merev tubuson túlérő tubusvezető alkalmazásánál trachea perforáció is előfordulhat. Észlelhető, mert a kiszökő levegő a mediastinumból bőr alá jut szubkután emfizémát okozva. A beteg általában a sérülés alá vezetett tubussal lélegeztethető. Megoldás: obszerváció, vagy műtéti zárás (sérülés nagyságától függően)

Fontos 2. Bent lévő tubusnál: ●

●

●

● ●

●

Fontos

●

Tubus nem megfelelő helyzete: lehet mélyen általában a jobb főhörgőben, vagy magasan a hangrésben. Az intrabronchiális intubációnál a ventilláció/perfúzió eltolódása miatt a beteg hipoxiássá válik. Észlelve (ráhallgatás) a megfelelő pozícióba kell hozni a tubust. Jelentősen túlfújt mandzsetta (tartósan 20 vízcm-t meghaladó mandzsetta-nyomás) okozta nyálkahártya elhalás a tracheában (malácia). Megelőzés: a mandzsetta nyomásmérő alkalmazása. Tubus megtöretése (a belégzési nyomás emelkedése, a lélegeztetés képtelensége mutatja). Olyan műtéti típusnál, ahol a tubus nem folyamatosan látható helyen van ez megelőzhető preformált spirál tubus alkalmazásával ( fémmerevítő spirál miatt nem törhető meg) Légző kör szétesése: meg kell keresni a szétcsúszás helyét, és a rendszert helyre kell állítani. Tubus lumenének eltömeszelődése: váladékkal, vérrel, tumorral. Teendő azonnali szabaddá tétel leszívással. Elzáródhat a tubus lumene nitrogénoxidul használata mellett, ha szabálytalanul többször sterilizált tubust alkalmaznak. Ilyenkor a tubus falának rétegei válnak szét és az elemelkedő réteg zárja el a lument. Itt csak az azonnali tubuscsere segít. Az elhasznált tubusok esetén a mandzsetta sérvesedése is eltömeszelheti a tubus végét ezzel lehetetlenné téve a gázcserét. A mandzsetta leeresztése és ismételt felfújása, vagy a tubus cseréje a megoldás. A tubus kimozdulása (különösen gyermekeknél gyakori). Megoldás a reintubáció. Megelőzés: A tubus gondos rögzítése

●

Kapcsolat

Nem kellően felfújt mandzsetta melletti aspiráció. Légzési hang megváltozása, szörcsögés hívja fel a figyelmet. Megoldás: leszívás, mandzsettafelfújása, esetleg hörgő átmosás.

3. Tubus kivételénél jelentkező azonnali szövődmények: ● ●

●

●

●

●

Laryngospasmus ( IV./6.2. fejezet részletezi) Hirtelen kialakuló ödéma különösen subglotticusan (gyermekeknél gyakori). Ca gluconát, szteroid adása i.v., oxigén szonda, szteroid inhalálás, végső esetében vissza kell intubálni, de kisebb tubussal! Képtelenség esetén invazív légútbiztosítás. Vérzés: intubáció során keletkezett sérülés, vagy gégészeti, szájsebészeti műtét történt. Megoldás a vérzés elállítása, sikertelensége esetén a légút védelme reintubációval, egyben megfelelő szakképesítésű sebész értesítése a vérzés elállítása céljából. Idegentest aspirációja, vagy lenyelése. Különösen az azonos területen végzett műtétek esetén (műszerdarab, leszakadt, nem eltávolított szövetdarab, tampon, gézcsík). Mozgó fogak esetén az intubációnál fokozott figyelemmel kell eljárni, extubációkor pedig mindig ellenőrizzük a fogakat. Megoldás: az idegentest (kihullott fog) haladéktalan eltávolítása még az extubáció előtt. Aspiráció esetén bronchoscopia, amennyiben a légcsövet zárja el azonnali invazív légútbiztosítás. Lenyelt idegentest eltávolítása csak megakadás, nyelési képtelenség esetén szükséges. Amennyiben pajzsmirigy műtét után fulladást tapasztalunk, oka a kétoldali reccurens paresis. Ez néha csak fél óra elteltével jelentkezik. A beteget ebben az esetben reintubálni szükséges. A későbbiekben a hangszalag fixációja, vagy ha erre nincs lehetőség, légcsőmetszés válhat szükségessé. Részleges gégeeltávolítást követően a tubus kivétele után a kialakított tracheotomiás nyílás eltűnhet, ez azonnali fulladáshoz vezethet. Megoldás: tubuscserénél a légút rögzítése.

4. Tubus kivételét követő korai szövődmények: ●

●

A laryngospasmus, az oedaema, a vérzés, kanül kicsúszásnál a légút eltűnése, valamint az idegentest aspirációja a posztoperatív szakban is előfordul szájsebészeti, fül-orr-gégészeti műtéteket követően. Ellátásuk azonos a fentiekkel. Nyaki műtéteknél, ahol nem készül tracheotomiás védelem, vagy nincs intubálva hosszasan a beteg, az utóvérzés lassan a légcsövet összeszorítva, diszlokálva fulladáshoz vezethet. Megoldás: Visszatéve a tubust műtéti vérzéscsillapítás, amennyiben nem kivitelezhető, invazív légútbiztosítás.

5. Tubus kivételét követő késői szövődmények (a legtöbb hosszú, több napos intubálás után keletkezhet) Kérdés: Hol jelentkezik az intubációs granuloma?

●

● ●

Hangszalag granuloma (típusos helye az arytenoidealis porcnál van), extrém nagyra megnőhet. Megoldás: Gégészeti szakellátás a granuloma alapjának LASER-es kezelésével. Recidiválhat! Crico-arytenoidalis ízületet ért erős behatás az arytenoidealis porc luxációját okozhatja. Megoldása műtét. Sérülés okozhatja az inter-arytenoidealis rés hegesedését, melyet követően a kép hasonló a kétoldali reccurens paresishez. Ilyenkor a hangszalagok mozgásképtelenségét nem a bénulás, hanem a hegesedés okozza.

● ●

Subglotticus szűkület. A magasan lévő hangszalag alatt túlfújt hosszan bentlévő mandzsetta okozza. Tracheotomia, vagy műtéti rekonstrukció a megoldás. Trachea szűkület, malácia. (trachea porcok elhalása, légcső összeesés). Ok megegyezik az előzővel, csak a mandzsetta lejjebb van. Megoldása hasonló: légcsőmetszés, vagy a sérült légcsőszakasz műtéti eltávolítása, ha a sérülés nem hosszabb, mint 2-3 tracheaporc.

IV./6.1.4. Invazív légútbiztosítás szövődményei Kérdés: Mikor kényszerülünk invazív légútbiztosításra?

Kérdés: Tracheotomia utáni erős vérzés miből eredhet?

Ajánlott irodalom

Amennyiben nem lehet a légutat biztosítani a fenti eszközökkel és vészhelyzet alakul ki, invazív légútbiztosításra kényszerülünk. Invazív légútbiztosításra kerül sor több napos intubálást követően is, amennyiben még további lélegeztetésre szorul a beteg, vagy felső légúti szűkületet okozó betegség esetén is (ilyenkor lényeges, hogy olyan behatolásból történjen a beavatkozás, hogy a szűkület alatt legyen!) Sürgősségi beavatkozás a conicotomia, sebészi- vagy a perkután tracheotómia (lsd a megfelelő fejezetben) 1. Conicotomia szövődményei: ● Ha nem a ligamentumon történik az áthatolás, hanem sérti a gégeporcot, a porc gyulladása, elhalása lehet a következmény. Különösen a gyűrűporc sérülése veszélyes, mivel ez alkotja a gége alapját, és elhalása a felső légút végleges szűkületéhez vezethet. A conicotomia sürgősségi légútbiztosítás, semmiképpen nem tartható fent 48 órán túl! ● Vérzés. Csak ritka szövődmény, és csak rendellenesen lefutó ér esetén fordulhat elő. 2. Tracheotomia szövődményei: ● Magasan, a gyűrűporc alatt közvetlenül végzett tracheotomia a gyűrűporc sérüléséhez és elhalásához vezethet. Műtéti megoldás megkísérelhető, de többnyire végleges tracheotomiához vezet. ● A megnyitott légút elvesztése a kanül behelyezése előtt fulladáshoz vezethet, életveszélyes állapot, leginkább a megelőzés ajánlott a légút rögzítésével! ● A pajzsmirigy közelsége miatt vérzéses szövődmények gyakoriak, műtéti ellátásuk szükséges. ● Műtéti tracheotomia esetén nagyon ritkán, perkután tracheotomiánál gyakrabban fordul elő a trachea hátsó falának sérülése, esetleg perforációja, melyet műtétileg kell ellátni. Perkután beavatkozás esetén ezért bronchoscopia alkalmazása javasolt. ● Amennyiben a kanül a légcső megnyitása után nem a megfelelő helyre kerül (elé a lágyrészekbe, vagy a trachea perforáción át mögé) a légút elzáródhat. Ilyenkor a kanül azonnali eltávolítása, és a sérült szakasz alá helyezett endotrahceális intubáció szükséges. A sérült terület későbbi műtéti rekonstrukciója szükségessé válhat. ● A trachea hátsó falának sérülése a nyelőcső perforációjához is vezethet. Műtéti megoldása javasolt. ● A tracheotomia késői szövődménye lehet a trachea szűkület, malácia. Amennyiben légzési nehezítettséget (stridor) okoz, megoldása műtéti. Saját kutatásaink szerint a késői szűkületet okozó légcsőporc sérülés módosított perkután beavatkozással jelentősen csökkenthető. 1. 2. 3.

Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia 2009 Pénzes I, Lencz L:az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve 2003 Bíró P., Pasch T: A nehéz intubálás avagy a nehezen biztosítható szabad légút. 1998

4.

Élő G: Perkután és sebészi tracheosztómia határán: módosítások a kevesebb szövődmény érdekében. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 2006. 36(2): 19-23.

www.doki.net/tarsasag/deoecaneszt/upload/a nehéz légút Hivatkozás

IV./6.2. Laringospazmus IV./6.2.1. A laringospazmus fogalma Kérdés Mi a laringospazmus?

A gége reflexes görcse, mértéke különböző lehet, szélsőséges esetben a beteg be-, és kilégzése teljesen lehetetlenné válik. A laringospazmus tulajdonképpen a légút védekező mechanizmusa, mely kóros mértékig fajul el. Laringospazmust okozhat a hangrés képleteinek (hangszalagok, vagy szubglottikus nyálkahártya) ödémája is.

IV./6.2.2. A laringospazmus tünetei Fontos

Olyan akut tünetekkel járó jelenség, amit a hirtelen jelentkező stridor (elsősorban belégzési akadály okozta hangjelenség), fulladásérzés, halálfélelem, esetleg apnoe jellemez. A beteg légzési segédizmait használva, erejét megfeszítve próbál lélegezni. Hipoxia, hiperkapnia, majd respirációs acidózis, szívműködési zavar, ritmuszavarok, szívmegállás következik be, amennyiben nem kezeljük. Felhívnám a figyelmet, hogy a spazmus oldódása után is periodikusan visszatérhet a görcs, akár pár órán át is ismétlődve.

IV./6.2.3. A laringospazmus kiváltó okai Kérdés Milyen betegség részjelensége a laringospazmus?

Gégetáji, gége környéki manipuláció, irritatív tényezők (izgató gázok, gőzök belélegzése), hányás, aspiráció. De okozhatja hipokalcémia is. Anaphylaxia részjelensége is lehet. A narkózis bevezetésénél is előfordulhat, ha a beteg nem elég mélyen alszik, de leginkább a tubus eltávolítása után, a narkózis végén jelentkezhet, mikor a védekező reflexek hamarabb térnek vissza, mint a kontrollmechanizmusok. A gyermekek hajlamosabbak rá, különösen egyidejűleg fennálló felsőlégúti hurut esetén. A gastrooesophagealis reflux részjelensége, ennél a betegségnél a beteg által nem korrigálható állapotokban alakulhat ki (alvás, altatás) leggyakrabban. Ez okozza az alvásfüggő laringospazmust is, mely során a beteg éjjel álmából felriadva kapkod a levegő után, és halálfélelme van. Stridoros légzés, verejtékezés kíséri.

IV./6.2.4.A laringospazmus kezelése Kérdés Szabad légutak mellett mi ● Ha irritatív hatás, vagy idegentest váltotta ki, akkor a légutakat szabaddá az első teendő kell tenni, leszívni az irritatív gázokat gőzöket eltávolítani. laringospazmus esetén? ● H a légutak szabadok, akkor első lépésben oxigén adása szükséges, mely a kisebb spasmust azonnal oldja. ● Ha ébren van, akkor a beteg megnyugtatása is sokat jelent, nyugodt mély légzésre szólítjuk fel (mi se pánikoljunk!!) ● Ha anaphylaxia váltotta ki, akkor bronchospasmussal is keveredik és tonogen adása indokolt ● Feltételezett kálcium hiányos esetben, de máskor is jó a kálcium glukonát i.v. adása. Amennyiben ödéma okozza, szeroid adása is szóbajön. ● Amennyiben GERD van a háttérben a sav közömbösítése a hypopharynxban segíthet

Hosszan fennálló és nem oldódó esetben (ez legtöbbször altatásból való ébresztésnél a tubus eltávolításánál következik be) atropint kell adni, a bradycardia szívmegállás elkerülésére, majd minél hamarabb vissza kell intubálni akár ismételt izomrelaxáció mellett. Ebben az esetben alacsony dózisú (5-10mg) szukcinilkolin adása is szóba jöhet. Ez a legvégső lépés, és ezzel, ha lehet várni kell, mert az ismételt tubus eltávolítási kísérlet ismételt spasmust válthat ki. ● Periodikus visszatérés esetén szoros megfigyelés, nyugtatás, és állandó oxigén terápia a megoldás. ● Narkózis végén az ébresztéskor hasznos lehet az oxigén kilégzés melletti extubáció, mellyel a laringospazmus előfordulása csökkenthető különösen gyermekeknél. ●

Ajánlott irodalom

Hivatkozás

Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina 2009

ebookbrowse.com/katz-07-manual-laringospazmus

IV./6.3. Bronchospazmus IV./6.3.1.A bronchospazmus (hörgőgörcs) fogalma Kérdés Mit nevezünk bronchospasmusnak

A hörgők izmainak összehúzódása (görcse), mely által az átmérőjük csökken és így kevesebb levegő képes rajtuk átáramlani. Gyakran jelentkezhet asztmás betegnél heveny roham formájában, előfordulhat krónikus légzési betegnél (KALB), gyermekeken, de egészséges pácienseknél kiváltó okok hatására is előfordulhat.

IV./6.3.2.A bronchospazmus kiváltó oka Belégzett irritáló gőzök gázok Gyógyszerek: Barbiturátok, non szteroid gyulladás gátlók, egyes béta-blokkolók, relaxánsok, prostigmin, physostigmin és származékai ● Belélegzett allergének ● Méh-, darázscsípés ● Besűrűsödött váladék felszaporodása a hörgőkben ● Fizikai terhelés Altatás alatt a leggyakoribb ok a sűrű váladék, vagy a beadott gyógyszerek mellett a narkózis felületes vezetése. ● ●

IV./6.3.3.A bronchospazmus tünetei Sokszor váratlanul, hirtelenül jelentkezik. Néha csak néhány percig tart, de néha órákig is elhúzódhatnak a tünetek. ● Kapkodó légzés, spasztikus köhögés, kilégzési nehezítettség, légzési segédizmok használata ● Hipoxia, hiperkapnia, mélyülő cianózis, következményes respirációs acidózis ● Néha eszköz nélkül is hallható sípolás-búgás légvételnél ● Következményes idegesség, halálfélelem ● Amennyiben altatás alatt jelentkezik, hirtelen nagy lesz a légúti ellenállás, megemelkedik a belégzési nyomás, a beteg saturációja esik, és hiperkapniássá válik, tüdő felett hallgatózva gyenge légzési hangokat hallunk, vagy sípolást-búgást. Status Kérdés asthmaticus esetén a légcsere teljesen leáll, ez a „silent chest” hallgatózási lelete. Altatás alatt hogyan vesszük észre a hörgőgörcsöt? IV./6.3.4.A bronchospazmus kezelése ● ● ● ● ● ● ●

Enyhébb esetben nincs szükség beavatkozásra, spontán oldódik perceken belül Hasznos lehet a beteg nyugtatása szóval, enyhén gyógyszerrel, altatott beteg esetén a narkózis mélyítésével. Oxigenizálás maszkon, szondán át Váladékoldás (mucolitikumok) szisztémásan, és lokálisan is. A beteg hidrálása szintén segíthet. Légúti váladék elimináció (leszívás) Hörgőtágító gyógyszerek (Theophyllin és származékai, béta-2 szimpatikomimetikumok, elsősorban i.v., de adhatók inhalációban is. Szteroid intravénásan vagy lokálisan aerosolban (tubuson át), fontos kiemelni,

hogy a szteroidok hatása nem azonnali! ● Légutak lokális érzéstelenítése (Lidokainnal) ● Ha anaphylaxia részjelenségeként jelentkezik adrenalin adása szükséges lokálisan és szisztémásan is ● Súlyos esetben, ha nem altatás, lélegeztetés során következik be, intubáció, és mesterséges lélegeztetés szükséges magas oxigéntartalmú gázkeverékkel a kilégzési időt megnyújtva, magas, akár 15 vízcm PEEP alkalmazása mellett. Végső esetben nem hisztamin felszabadító izomrelaxáns (pl. vecuronium) alkalmazása. Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina 2009 Ajánlott irodalom www.házipatika.com/mediatar/Asztma/4557 Hivatkozás

IV./6.4. Vénabiztosítás kapcsán fellépő szövődmények Célok Kompetenciák

A leggyakoribb vénakanülálási szövődmények ismertetése. A korai és késő szövődmények felismerése és esetleges terápiájuk. Bevezetés: Intenzív osztályon fekvő betegek esetében intravénás út biztosítása elengedhetetlen. A legfontosabb intravénás kapcsolatokat a IV./6.4. 1. táblázat szemlélteti.

Csoportosítás: 1. Korai szövődményformák: ● Vénasérülés, vérzés, vérömleny (haematoma): Csoportosítás ● kanülszúrás során, ha a vénafal egynél több helyen sérül ● kanüleltávolítás során, az elégtelen komprimálás miatt Invazív beavatkozás során mindig ellenőrizzük a beteg alvadási paramétereit! ● Téves vénakanülálás: ● paravasalis: az adagolt gyógyszerek, infúziós készítmények szöveti gyulladást vagy nekrózist okozhatnak Kérdés: ● intraartériális: felismerésében a vérgáz vizsgálat és a nagynyomású visszavérzés, kanülből nyert vér színe segíthet. Milyen szervek és ● Környező szervek és szövetek sérülése: szövetek sérülnek a ● ér-idegképletek: pl.: vena subclavia (VSc) szúrás - brachialis plexus; leggyakrabban? vena jugularis interna (VJI) kanülálás - arteria carotis interna (ACI) ● savós hártyák (pleura, pericardium) sérülnek: A centrális véna felvezetésnek 2 módja lehetséges. ● Ún. „landmark” technika: a véna anatómiai helyzetének ismerete alapján, szemmel látható viszonyítási pontok szerint. 4.6.4._1.ábra ● UH-vezérelt technika: UH-segítségével keressük fel a kanülálandó vénát, célzott punkciót végzünk. 4.6.4._2. ábra. PTX:és HTX: leggyakoribb vena subclavia szúrás kapcsán, de vena jugularis interna (VJI) kanülálást követően is kialakulhat a tüdőcsúcs és érképletek sérülése. Összehasonlító adatok alapján az UH-vezérelt technika alkalmazása a kanülálás idejét a harmadára csökkentette, a véna megtalálási valószínűsége 100% volt, míg a PTX és HTX gyakorisága a klasszikus csoporthoz képest gyakorlatilag zéróra csökkent. Ugyanezen vizsgálat során a landmark Kérdés: technikával a PTX előfordulási gyakorisága 2,4%, míg a HTX-é 1,7% volt. A UH-vezérelt technika széles körben elterjedőben van, használata Miért javasolt az UH egyértelműen előnyös, elsajátítása egyszerű. vezérelt technika Vena jugularis interna, externa és subclavia punkciót követően alkalmazása centrális mellkasröntgen PTX és HTX kizárása céljából mindig indokolt! véna kanülálása során? ● Légembólia: Centrális véna kanülálás során kialakuló szövődménytípus. A beteget fektessük Trendelenburg- helyzetbe és döntsük balra, így akadályozva meg a levegőbuborék jobb szívfélbe jutását, mialatt egy fecskendő segítségével próbáljuk meg a buborékot kiszívni a kanülön keresztül. A légembólia veszélye alacsony centrális vénás nyomás esetén fokozott! ● Arrythmia: Centrális véna kanüláláskor a jobb szívfél vagy a sinus coronarius falának fekvő Seldinger- drót vezetési zavarokat indíthat el (pl.: pSVT).

Kérdés: Mik a kanülinfekciük leggyakoribb kórokozói?

Ajánlott irodalom

Késő szövődmények: ● Kanülokklúzió: a kanül stabil rögzítésével és megfelelő ápolásával elkerülhető. ● Trombózis: oka lehet stasis, vénafal sérülés, infekció, vénairritáció (pl.: TPN, kemoterápia) vagy hiperkoagulabilitás ● Phlebitis és thrombophlebitis: Thrombophlebitisről gyulladással járó vénatrombózis esetén beszélünk. A phlebitis vénahasználat során kialakuló vénafal irritáció miatt jön létre. ● Kanülinfekció és szepszis: a kanül viselésével a bőr barrier funkciója megszakad. Megkülönböztetünk ún. katéter asszociált lokális fertőzéseket („catheter related local infection- CRLI) és katéter asszociált véráramfertőzéseket („catheter related bloodstream infection- CRBSI) .Az infekció forrásainak típusai: ○ Hematogén ○ Extralumináris: (bőr) ■ Endogén ■ Exogén ○ Intralumináris: ■ Kontaminált infúzió ■ Kontaminált kupak A katéter asszociált infekciók tünetei: ○ CRLI: ödéma, bőrpír, fájdalom, purulens váladékozás a katéter körül ○ CRBSI: láz, hidegrázás, hipotenzió, perifériás hemokultúra pozitivitás A leggyakoribb kórokozók: ○ Normál immunstátusz: bőrflóra mikróbái (S.aureus és epidermidis) ○ Nozokomiális infekció: a Gram negatívok (E. coli, Klebsiella ssp., Pseudomonas) ○ Immunszuprimáltak: gombák (Candida) Perifériás vénakanülök megfelelő ápolás mellett 72-96 óráig maradhatnak egy helyben, míg centrálvénás kanülök alkalmazási ideje 14 nap. Speciális (pl. ezüstimpregnált), ún. aszeptikus centrálvénás kanülök esetén az alkalmazási idő akár 28 nap is lehet. Ha felmerül a kanülinfekció lehetősége a kanül végleges eltávolítása kötelező! A centrális vénakanül asszociált véráram fertőzések kezelési stratégiáját a IV./6.4. 3. ábra mutatja be. Mindig mérlegeljük, hogy meddig és hogy milyen típusú kanülre van szükség! Így a kanülinfekciók előfordulása csökkenthető. Karakitsos, D, Labropoulos N, De Groot E et al: Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit. Care. 162-171 (2006) 2. IDSA Management Guidelines for Catheter Infections • CID 2009: 49 3. Taylor RW, Palagiri AV: Central Venous Catheterization: Concise Definitive Review. Crit Care Med. 2007; 35(5):1390-1396. 1.

Hivatkozás http://www.mitoaction.org/blog/iv-venous-use-access-and-complications http://emprocedures.com/peripheraliv/complications.htm

IV./6.5. Idegrendszeri szövődmények Cél

Kompetencia Bevezetés

A tananyag célja az anesztéziával kapcsolatos fontosabb idegrendszeri szövődmények ismertetése, külön alfejezetben tárgyalva a posztspinális fejfájást és a posztoperatív kognitív diszfunkciót. A fejezet elsajátításával a tanuló megérti a szövődmények kialakulásának okait, és megtanulja megelőzésük és kezelésük lehetőségeit. Bevezetés A műtéti érzéstelenítés alap célkitűzése az optimális műtéti feltételek megteremtése úgy, hogy a beteg számára ez biztonságos és jól tolerálható legyen, valamint a lehetséges szövődmények kockázatát minimális szinten tartsuk. Narkózis során a beteg érző, mozgató és bizonyos vegetatív funkcióit, tudati vigilitását, végső soron a testi integritását kevésbé birtokolja, mint éber állapotban. Védekező mechanizmusai gyakran nem érvényesülnek, a fájdalmat nem érzi (vagy nem tudatosul), illetve visszajelezni nem képes, testhelyzetét változtatni nem tudja stb.. Mindez természetesen csak reverzibilis módon a műtéthez szükséges mértékben és ideig tartható fenn. Ezek a megfontolások részben érvényesek lehetnek a gerincközeli és a regionális érzéstelenítésre is. Fentiekből következik, hogy a beavatkozás során a beteg balesetveszélynek van kitéve. A nem szándékolt sérülésből származó szöveti vagy funkcionális károsodást műtéti vagy aneszteziológiai komplikációnak nevezzük. Orvosi, jogi és erkölcsi kötelességünk a komplikációk megelőzése, létrejöttük esetén időben való észlelésük és kezelésük. Ennek ellenére látnunk kell, hogy a legtöbb esetben a szövődmények hátterében emberi mulasztás igazolható. Már a bevezetésben fontos kiemelni, hogy a centrális neuroaxiális blokkok számottevő szisztémás hatással rendelkeznek, melyek az érzéstelenítés során rendre bekövetkeznek. Ezek közül is kiemelendő a vegetatív (szimpatikus) blokád következtében fellépő alsó végtagi értágulat, és következményes vérnyomásesés. Különösen az autonóm idegrendszer érintettségével járó megbetegedések (pl. cukorbetegség) egyidejű fennállása esetén kell különös figyelmet fordítani erre a hatásra. A hipotenzió megelőzése érdekében beavatkozás előtt javasolt az érpálya legalább részleges feltöltése intravénás krisztalloid infúzióval (5001000 ml). Itt kell kiemelni, hogy a motoros blokád szintén a hatások közt szerepel, kialakulása nem elkerülhető, bár epidurális érzéstelenítésnél modern disszociált hatású szerek (pl. ropivacain) alkalmazásával, óvatos adagolással nagy mértékben csökkenthető. Erről a beteget mindig tájékoztatni szükséges. Tartós epidurális érzéstelenítésnél szintén célszerű figyelmet fordítani az egyidejű kisebb fokú motoros blokkra különösen a mobilizáció során. A beteget ekkor is szükséges tájékoztatni, az ún. patient control anaesthesia (PCA) alkalmazásával pedig maga választhatja meg a legmegfelelőbb adagolást a beállított határértékek között. E fejezet az idegrendszeri szövődményeket tárgyalja, külön alfejezetben kifejtve a durapunkció után fellépő fejfájást és a műtéti érzéstelenítést követő kognitív diszfunkciót. Kulcsszavak: idegsérülés, iszkémiás károsodás, neurotoxicitás Tanulási időszükséglet: 1 óra Idegrendszeri szövődmények típusai A műtét és az anesztézia kapcsán potenciálisan fellépő idegrendszeri szövődmények tárháza rendkívül széles. A károsodás érintheti a központi és a környéki idegrendszert mind strukturálisan mind funkcionálisan, lehet átmeneti vagy maradandó. Az idegelemek sérülésének lehetséges mechanizmusai: ● Trauma: nyújtásos, kompressziós, punkciós stb. sérülések

Szövődmények típusai

● ● ●

Metabólikus zavar: iszkémia vagy hipoxia Toxikus hatás: direkt neurotoxikus szerek vagy bomlástermékek. Infekció: pl. meningitis, epidurális abscessus stb.

Sokszor ezek kombinációjáról van szó, vagy utólag nem megállapítható a pontos ok. A helyzetet bonyolíthatja a beteg esetleges korábbi kóros neurológiai státusza vagy olyan alapbetegség megléte, amely a szövődmények kialakulásának szempontjából őt vulnerábilissá teszi. Ezért rendkívül fontos a preoperatív státusz ismerete, a rizikófelmérés és ezek pontos dokumentációja. Ezeket is figyelembe véve a beteggel egyetértésben döntsünk a megfelelő érzéstelenítési módszerről, majd a beavatkozás körülményeit kellő részletességgel rögzítsük a jegyzőkönyvben. A teljesség igénye nélkül az egyes lehetséges sérülési mechanizmusokat néhány jellemző példán keresztül mutatjuk be. A megértéshez fontos az idegrendszer anatómiai, szövettani, élettani sajátosságainak ismerete, ezt illetően utalunk a megfelelő tankönyvek ide vonatkozó fejezeteire. Perifériás idegkárosodás Trauma A páciensre vonatkozó rizikófaktorok: férfi nem, idős kor, kórosan vékony vagy túlsúlyos testalkat, cukorbetegség, érbetegség, dohányzás. A pozícionálástól függő tényezők: nem megfelelő fektetés, nyújtásos, kompressziós mechanizmusok a károsodás létrejöttében szerepet játszanak. Leggyakrabban a n. ulnaris sérül. Létrejöttének pontos oka nem teljesen tisztázott. A tünetek (zsibbadás, paraesthesia, fájdalom, szenzo-motoros zavar) sokszor csak a műtét után 12-24 órával jelentkeznek. A károsodás mértéke (myelin vesztés, axonális disruptio vagy komplett idegsérülés) a prognózist befolyásolja. A neuropátia szerencsére legtöbb esetben átmeneti. Megelőzésében fontos a korrekt pozícionálás (pl. a kar szupinációja), a nyomási pontok alápárnázása, a neutrális helyzetre való törekvés és a kardiorespiratórikus stabilitás fenntartása. A beavatkozásból adódó tényezők: regionális blokk kivitelezésénél elképzelhető az ideg direkt N. ulnaris sérülés gyakori sérülése, amelyet okozhat az éles végű tű hegye, vagy a helyi érzéstelenítő perineumon belülre történő adása. Ezek elkerülése érdekében a beavatkozást éber betegen végezzük, és kíméletes technikát alkalmazzunk: pl. idegstimulátorral összekapcsolt plexustűvel (atraumatikus hegyű) szúrjunk, vagy a manapság előtérbe került ultrahang vezérelt technikával, ahol direkt vizualizáljuk a kívánt képleteket (nagy gyakorlatot igényel). Metabólikus zavar A tartós hipotenzió, vértelenítő mandzsetta elhúzódó használata vagy egyéb okból bekövetkező szisztémás vagy helyi keringészavar az ideg iszkémiás károsodásához vezethet. Itt említjük meg a kompartment szindrómát, ahol a zárt anatómiai térben (pl. alsó végtagi extensor rekesz) megnövekedett nyomás miatt létrejövő keringészavar talaján súlyos Kompartment szövetkárosodás alakulhat ki. Kezelése: sürgős fasciotomia. szindróma Toxikus hatás Nagy dózisban minden helyi érzéstelenítő neurotoxikus. A különböző érzéstelenítők speciális vonatkozásait részletesen az I./4.10. fejezet tárgyalja. Infekció A fentebb leírt punkció során az aszeptikus technika ellenére ritkán fertőzés, tályog alakulhat ki az érintett ideg körül. Kapcsolat Gerincvelői károsodás Trauma Spinális vagy epidurális érzéstelenítés során elképzelhető a gerincvelő vagy az idegek direkt sérülése. Ennek elkerülése érdekében ezeket éber, kooperáló betegen javasolt elvégezni, kíméletes technikát alkalmazva, a szabályok pontos betartásával. Így a szövődmények szerencsére rendkívül ritkán fordulnak elő.

Felnőttben a gerincvelő az ágyéki I. csigolya alsó pereme magasságában végződik, ez biztosít lehetőséget az ágyéki intradurális (spinális) érzéstelenítésre. Újszülöttben a gerincvelő még végigér a gerinccsatornában, gyermekkorban a növekedéssel kerül fokozatosan felsőbb szintre, és alakul ki a cauda equina. Ágyéki spinális punkció esetén a tű vége eltolja a cauda rostjait, károsodása nem valószínű. Gerincvelői szintben végzett spinális punkció vagy az epidurális punkció intradurális térbe jutása (szövődmény) direkt gerincvelő sérüléshez vezethet. Szövődményes punkció esetén, különösen változatos perzisztáló neurológiai tünetek esetén ennek lehetőségére gondolni kell, és MR vizsgálatra van szükség a panasz pontos okának megállapítására. Kompressziós károsodáshoz vezethet az epidurális vérömleny kialakulása. Az epidurális térben elhelyezkedő erek a szúrás kapcsán megsérülhetnek és különösen véralvadási zavar esetén olyan mértékű vérzés és vérömleny alakulhat ki, amely gerincvelő kompressziót okozva károsíthatja azt. Változatos tünetekkel járhat: hátfájdalom, paresztézia, parézis, plégia stb.. Perzisztáló blokk esetén a lehetőségére gondolni kell, és az érintett terület akut MR vizsgálatára van szükség. A hematóma igazolása esetén sürgős idegsebészeti beavatkozás is indokolt lehet. Centrális neuraxiális blokk (spinális és epidurális) véralvadási zavar esetén ellenjavallt! A posztspinális fejfájással gyakorisága és jelentősége miatt külön alfejezet foglalkozik.

Fontos

Adamkiewicz artéria

Metabólikus zavar Paraplégiát okozó iszkémiás gerincvelői károsodás léphet fel magas aorta kirekesztéssel járó műtétek esetén. Ilyenkor ugyanis az aortából eredő és a gerincvelőt tápláló Adamkiewiczartéria (a. radicularis magna) felett történik a kirekesztés, márpedig a gerincvelő alsó szakaszán ez az ér szállítja a ventrális gerincvelői motoros részt ellátó a. spinalis anteriorhoz a vért. Megelőzésének lehetőségei: ● a perfúzió javítása: liquor lebocsátás, disztális aortába vezetett extrakorporális bypass, kirekesztési idő minimalizálása ● az oxigén szükséglet csökkentése: enyhe hipotermia 32-34 °C (szisztémás vagy lokális), gyógyszerek (pl. barbiturát) Toxikus hatás A lokálanesztetikumok dózisfüggően károsítják a Schwann-sejteket és az axonokat. Feltehetően ez tehető felelőssé a spinális blokkot követően kialakuló ún. tranziens neurológiai szindrómáért (TNS) is, amely alsó végtagba sugárzó hátfájással jár, érző- és motoros deficit nélkül. Leggyakrabban magas koncentrációjú (5%-os) Lidokain intratekális alkalmazásánál fordult elő. A cauda equina szindróma folyamatos spinális katéter és Lidokain használata során alakulhat ki. Hátterében steril arachnoiditis lehet. Különböző szenzo-motoros deficitek mellett hólyag- és bélműködési zavarokkal jár. Infekció Annak ellenére, hogy a gerincközeli érzéstelenítést steril körülmények között az aszepszis szabályait szigorúan betartva végezzük, a fertőzés veszélye mindig fennáll. Ritkán kialakulhat epidurális abscessus, meningitis és ezekből fakadóan akár súlyos szepszis is. Központi idegrendszeri szövődmények Trauma A baleseti gerinc- és koponyasérülés műtéti előkészítésével és komplex intenzív ellátásával (reszuszcitáció, primer stabilizáció), valamint a tervezett idegsebészeti beavatkozások anesztéziájának speciális szempontjaival a téma fontosságát tekintve külön fejezetek foglakoznak. A vonatkozó fejezetek (III./19.3., III./19.4., IV./7.6., IV./7.18., IV./13.3.) a szövődményeket és ellátásukat részletesen tárgyalják.

Kapcsolat

Metabolikus zavar A narkózis alatt elszenvedett tartós hipoxia súlyos agykárosodáshoz vezethet. Okai közt a hipoxia minden etiológiai tényezője szerepet játszat. Kialakulásának megelőzésében számos érzékelő, riasztó berendezés (oxigénszenzor, pulzoximéter, légzőkör szétesés riasztása stb.) használatos, ezek azonban a hibát elhárítani nem tudják, ezért az aneszteziológus folyamatos

ébersége a legfontosabb tényező. Iszkémiás károsodás alakulhat ki a. carotis endarteriectomia műtéte során, ahol az operálandó oldali nyaki ütőeret átmenetileg kirekesztik. Normál esetben az ellenoldali a. carotis és a. vertebralisok felől a Willis-kör communicans artériáin keresztül az érintett oldal is elegendő vérellátásban részesül. Ha ez elégtelen, vagy a kirekesztés alatt keringésmegingás vagy tartós hipotenzió lép fel, a rosszul perfundált agyi területeken iszkémiás károsodás jöhet létre. Máskor egy az érfalon lévő plakk vagy trombus lesodródva elzárhatja valamely agyi eret, és így stroke alakulhat ki. A paradox embóliát az ülőműtéteknél említettük (IV./13.3.). Diabéteszes betegeknél lényeges, hogy a narkózis alatt észrevétlenül maradt tartós hipoglikémia szintén maradandó agykárosodáshoz vezethet. Toxikus hatás A helyi érzéstelenítők nagy dózisban neurotoxikusak, véletlen szisztémás túladagolás esetén az agyba jutva görcsrohamot provokálhatnak. Interscalenikus blokk vagy centrális véna Kapcsolat szúrása során véletlen direkt nyaki ütőérbe adva kis dózis is (jóval a toxikus vérszint alatt) kiválthatja a konvulziót. Helytelen fektetésnél a hiperbárikus helyi érzéstelenítők intradurális adagolása a gerincvelő felsőbb szegmenseihez jutva magas spinális blokkot eredményezhetnek terápiás dózisban adagolva is. Az érzéstelenség magasságától függően légzésdepresszió vagy teljes aponoe alakulhat ki a vegetatív (szimpatikus) idegrendszer egyidejű érintettsége miatti negatív kardiális hatásokkal kísérve. A beteg ilyenkor késlekedés nélkül intenzív osztályra szállítandó, légzési elégtelenség esetén gépi lélegeztetés szükséges. Súlyos következményekkel járhat az ozmotikus zavart okozó TURP szindróma (IV./7.13.). A Magas spinális műtéthez használt irrigáló oldatból (elektrolit mentes glicin oldat) a megnyíló érmedren blokk keresztül nagy mennyiség kerülhet hirtelen a keringésbe, jelentős szabadvíz terhelést és hipotóniás hiponatrémiát és koponyaűri nyomásfokozódást okozva. Infekció Spinális és epidurális érzéstelenítést követően is előfordulhat meningitis. Kapcsolat

Szemsérülés, látásvesztés Trauma A cornea sérülés a leggyakoribb szemet érintő komplikáció. Tekintve, hogy az altatás alatt a védekező mechanizmusok nem működnek, a betegre mindig szemvédelmet kell felhelyezni, és gondoskodni kell a szem nedvesen tartásáról. Hasra fordított beteg fejét oldalra fordítva vagy speciális fejtartóra helyezve kell rögzíteni, és a szemét rendszeresen ellenőrizni kell, hogy nincs-e nyomásnak kitéve. Metabólikus zavar A perioperatív látásvesztés okai lehetnek: a. centralis retinae elzáródása, n. opticus iszkémiája, kortikális vakság és akut zártzugú glaukóma. A műtétek előtt a premedikáció során mindig figyelemmel kell lenni az egyidejűleg fennálló glaukómára, a rendszeres pupilla szűkítő szemcseppek nem maradhatnak el, különösen fontos ez a szempont atropin adagolása esetén! Toxikus hatás TURP szindrómában a glicin retinatoxikus lehet. Infekció Regionális technikák (pl. retrobulbáris blokk) kapcsán fertőzés kialakulhat.

Glaukóma atropin

és Ajánlott irodalom 1. Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, 2009 2. Miller, R. D. et al: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., 2010. 3. Morgan, G. E. et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, 2006.

4.

Ajánlott irodalom

Hivatkozás

Allman, K. G., Wilson H. I.: Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition, Oxford University Press, 2006

http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/aneszteziologia

IV./6.5.1. fejezet: Lumbálpunkció kapcsán fellépő fejfájás (PDPH-postdural puncture headache) Cél

Kompetencia

Kapcsolat

A tananyag célja a posztspinális fejfájás kialakulásának, megelőzésének és kezelésének ismertetése. A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a gerincközeli érzéstelenítés során végzett durapunkció utáni fejfájás kialakulásának lehetséges okát, illetve megelőzésének és kezelésének módszereit. Bevezetés A durapunkció utáni fejfájás (post-dural puncture headache, PDPH) kialakulhat diagnosztikus lumbálpunkció vagy spinális érzéstelenítést követően, amikor a tűt szándékosan a subarachnoideális térbe vezetjük. Epidurális anesztézia során a tű vagy a kanül bevezetése kapcsán is előfordulhat nem szándékolt durapunkció, ami ugyanígy fejfájáshoz vezethet. A lumbálpunkció és neuroaxiális érzéstelenítés részleteit illetően utalunk a vonatkozó fejezetekben leírtakra (IV./4.4.). Kulcsszavak: durapunkció, fejfájás, liquor Tanulási időszükséglet: 1 óra Történet

Történet

A spinális anesztézia és a lumbálpunkció a XIX. század végén indult útjára. 1891-ben Wynter és Quincke liqour lebocsátást végeztek. 1895-ben Corning egy habituális maszturbációban szenvedő férfi betegnél kokaint kísérelt meg a spinális térbe fecskendezni. A beadott dózist tekintve (110 mg) azonban kétséges, hogy valóban a subarachnoideális térbe jutott-e. 1898-ben Bier intratekálisan 10-15 mg kokaint adott 7 páciensének, asszisztensének és önmagának is beadatta. Közülük ötnél a posztspinális fejfájás tünetei jelentkeztek, amit Bier a liqour csorgással hozott összefüggésbe. Tekintve, hogy akkoriban meglehetősen vastag tűket használtak, nem csoda, hogy a fejfájás előfordulása meghaladhatta akár az 50%-ot is. Az 1951-ben Whitacre és Hart által kifejlesztett pencil-point végű és egyre vékonyabb tűk elterjedésével azonban jelentősen csökkenteni lehetett a PDPH előfordulását.

Patogenezis

Patogenzis

Intrakraniális nyomáscsökkenés

A fejfájás kialakulásában úgy tűnik, kulcsszerepe van a durapunkció következtében kialakuló liquor csorgásnak. Minél nagyobb lyukat ejtünk a tűvel a kemény agyhártyán, annál nagyobb mennyiségű liquor csorgás alakul ki. Ez a cerebrospinális folyadék (CSF) mennyiségének átmeneti csökkenéséhez vezet. Egy átlagos felnőtt ember liquor térfogata kb. 150 ml, ennek fele intrakraniálisan helyezkedik el, a napi termelés azonban jelentősen meghaladja ezt: 500 ml körüli. A lumbális szakaszon a subarachnoideális nyomás vízszintes helyzetben 5-15 vízcm normálisan. Függőleges testhelyzetben ez akár 40 vízcm is lehet. A szivárgás további következménye, hogy felüléskor craniolumbalis irányú nyomásgrádiens, azaz „intracraniális hipotenzió” jöhet létre. Az ennek következtében kialakuló fejfájás pontos mechanizmusa nem tisztázott. Az alábbi két lehetséges ok feltételezhető. 1. Az egyik, hogy az agyvíz mennyiségének és nyomásának csökkenése miatt felülés kapcsán az agyhártyák, erek és agyidegek vongálódhatnak. Ez magyarázhatja, hogy néha a tünetek között kettőslátás (n. abducens esetleg n. trochlearis) és fülzúgás (n. vestibulocochlearis) is szerepel.

A másik tényező a Monro-Kellie elven alapul. A koponyüregben lévő agyállomány, liquor és vér együttes térfogata állandó. Egyik csak a másik terhére változhat, ellenkező esetben intracraniális nyomásváltozás lép fel. Tehát a CSF mennyiségének csökkenése kompenzatórikus vazodilatációt eredményez. Ez vezethet a fejfájáshoz. A dura mater spinalis szövettani felépítését illetően megemlíthető, hogy több rétegben elhelyezkedő kollagén és elasztikus rostok alkotják. A kollagénrostok a klasszikus leírás szerint a gerincoszlop függőleges tengelyével párhuzamos lefutásúak. Ezt elektromikroszkópos vizsgálatok részben cáfolni látszanak. A rostok úgy tűnik a felszínnel párhuzamosan több rétegben helyezkednek el, kollagén és elasztikus rostok alkotják őket, amelyeknek az elrendeződése nem szabályos. Csupán a legkülső réteg rostjainak elrendeződése függőleges lefutású. A dura vastagsága egyének között és egyénen belül szegmentálisan is változó lehet. 2.

Intrakraniális nyomásemelkedés

Előfordulás Előfordulás

Megelőzés

A lumbálpunkció első évtizedeiben a PDPH incidenciája 50% feletti volt. Ennek oka minden bizonnyal a mai szemmel nézve rendkívül vastag, éles végű tűk használata lehetett. Később a vékonyabb és atraumatikus végű tűk elterjedésével az előfordulás jelentősen csökkent. A PDPH kialakulásának rizikótényezői: ● a tű vastagsága: 22G Quincke-tűnél 36% vs. 29G <2% (sőt 16G-s Tuohy tű esetén> 70%) ● a tű hegyének kiképzése: azonos méretű (pl. 25G) esetén Quincke-tű 3-25% vs. Whitacre-tű (pencil point) 0-4,7 % ● fiatalokban gyakoribb ● nőknél gyakoribb ● terheseknél gyakoribb ● a beavatkozást végző személy nagyobb gyakorlata csökkenti a rizikót Megelőzés

Előzőekből érthető, hogy a megelőzésben kiemelt szerepe van a minél vékonyabb és atraumatikus (pencil point) végű tűk alkalmazásának. Az anesztéziai gyakorlatban ez Atraumatikus („pencil point”) tű széles körben elterjedni látszik. A diagnosztikus lumbálpunkcióknál azonban manapság is gyakran használnak 22G-s vagy akár ennél vastagabb Quincke-tűt. Ennek létjogosultsága pedig megkérdőjelezhető. Korábban rutinszerűen 24 órás lapos fekvést, ágynyugalmat rendeltek el a lumbálpunkció vagy spinális érzéstelenítés után. Azonban - különösen a ma használt atraumatikus tűknél - a PDPH megelőzésében ennek előnye klinikai vizsgálatokban nem igazolódott. A vágott végű tűkkel (Quincke) történő szúrás esetén jelentőséget tulajdonítottak a tű párhuzamos vagy merőleges tartásának. Tudniillik a tű hegyét a dura kollagén rostjaival párhuzamosan bevezetve inkább széttolja azokat, és kisebb lyuk keletkezik, mintha a lefutásukra merőlegesen átvágná azokat. Ezért a PDPH megelőzése szempontjából a párhuzamos technikát javasolták. Manapság azonban ezen tűk használata háttérbe szorult. Tünetek Tünetek

Típusosan a szúrást követő 12-72 óra múlva jelentkeznek. A fejfájás, jellemzően függőleges testhelyzetben (pl. felülésre) jelentkezik, frontális és occipitális lokalizációval, és a nyakba sugárzik. Hanyatt fekvésre a tünetek jelentősen mérséklődnek. Egyéb kísérő tünetek lehetnek: hányinger, hányás, fülzúgás, szédülés, kettős látás. Ritkán súlyosabb neurológiai szövődmények: agyidegbénulás, görcsroham, szubdurális hematóma is előfordulhatnak. A diagnózis a durapunkció ténye és a klinikai tünetek alapján általában könnyen felállítható.

Kezelés Érdemes megjegyezni, hogy az esetek mintegy 72%-ban a fejfájás kezelés nélkül is egy héten belül elmúlik. A PDPH kezelésének alapvető célja a tűrhetetlen tünetek enyhítése, megszüntetése. Ez az elfolyt CSF pótlása, a csorgás megakadályozása (a durán lévő lyuk záródásának elősegítésével) vagy a cerebrális vazodilatáció gátlása révén érhető el. 1. Konzervatív (szupportív, tüneti) kezelés: A fejfájás kialakulásában szerepet játszó tényezők (testhelyzet, csökkent a CSF mennyisége és nyomása, agyi Szupportív kezelés vazodilatáció) befolyásolását célozzák: a. Testhelyzet: a tünetek jelentkezésekor sokszor a beteg magától is vízszintes helyzetet vesz fel (lefekszik az ágyra), hiszen észreveszi, hogy ilyenkor panaszai enyhülnek. Azonban a kötelezően előírt ágynyugalom rutinszerű alkalmazásának előnye nem igazolódott. Hason fekvés vagy haskötő alkalmazása teoretikusan előnyös lehet, hiszen emelve az intraabdominális nyomást az áttevődve az epidurális térre enyhítheti a fejfájást. b. Hidrálás: értelemszerűen, a kellő mennyiségű liquor termeléshez megfelelő hidráltsági állapot szükséges. A túlzott folyadékbevitel azonban ezt egy határon túl fokozni nem képes, így indokolatlan. c. Gyógyszerek: a cerebrális vazokonstriktor hatással rendelkező gyógyszerek előnyösnek tűnhetnek. Ilyen tulajdonsággal rendelkezik pl. a foszfodiészteráz gátló hatású koffein, ami 300-500 mg p.o. vagy i.v. napi 2x dózisban alkalmazható. A fájdalom tüneteinek enyhítésére használatosak: paracetamol, NSAID-ok. 2. Invazív (definitív) kezelés a durán lévő lyuk záródását célozza: „epidural blood a. Epidurális „vérfolt” (epidural blood patch, EBP): a betegtől levett 20patch” 30 ml saját vért Tuohy tűn keresztül injektálunk - a korábbi szúrásból adódó durasérülés feltételezett helyének megfelelő vagy eggyel alatta lévő - csigolyaközti rés magasságában az epidurális térbe. Utána 1-2 óra fektetés szükséges. A beavatkozás előtt hemokultúra javasolt. Ellenjavallatai - a szokványos epidurális érzéstelenítésnél leírtakon túl leukocitózis, láz, infekció akár bakterémia formájában, akár a szúrás helyén. Relatív kontraindikáció lehet a tumoros alapbetegség, kiváltképpen a leukémiák. Ilyenkor ugyanis tumoros sejteket implantálhatunk át, így később metasztázis alakulhat ki. Az esetek jelentős részében (70-98%) a beavatkozással a PDPH sikeresen kezelhető. b. Epidurális infúzió vagy szövetragasztó adása: fiziológiás sóoldatot, dextránt, vagy egyéb oldatokat próbáltak az EBP-hez hasonló módon alkalmazni akár bólusban, akár folyamatos infúzióban adva. A vért fibrin alapú ill. egyéb szövetragasztókkal is helyettesíteni próbálták. Nem első vonalban választandó eljárások. c. Műtét: ritkán perzisztáló liquor csorgás esetén műtétre is sor kerülhet. Kezelés

Ajánlott irodalom

Ajánlott irodalom 1. Pénzes I, Lencz L.: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina, 2003. 2. Miller, RD et al: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., 2010. 3. Morgan GE et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, 2006. 4. Allman, KG, Wilson HI: Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition, Oxford University Press, 2006

Hivatkozás

Hivatkozások 1. Turnbull DK, Shepherd DB: Post-dural puncture headache: pathogenesis,

prevention and treatment. Br J Anaesth 91 (5): 718-29; 2003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14570796 2. Fink BR, Walker S: Orientation of fibers

in human dorsal lumbar dura mater in relation to lumbar puncture. Anesth Analg 69: 768-72, 1989

http://www.anesthesia-analgesia.org/content/69/6/768.full.pdf 3. Abouleish E et al: Long-term follow-up of epidural

459-63; 1975 http://www.anesthesia-analgesia.org/content/54/5/634.short

blood patch. Anesth Analg 54:

IV./6.5.2. Kognitív diszfunkció anesztéziát és sebészeti beavatkozást követően

A tananyag célja a posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) lehetséges etiológiai tényezőinek ismert Cél

A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a műtéti stressz és az anesztetikumok komplex hatását a következménye lehet a POCD.

Kompetencia Bevezetés Az altatószerek célszerve az agy. Optimális esetben hatásukat csak a műtéti érzéstelenítés idejére fejt való eliminációjuk után kívánatos, hogy a beteg agyműködése gyorsan és teljes mértékben a mű megfelelően álljon helyre. Valójában azonban az agy kifejezetten sérülékenynek tűnik a műtéti és anesz hatásaival szemben. Ez különösen igaz gyermek és idős életkorban. Egyre több bizonyíték utal a követően elhúzódó vagy akár maradandó agyi működészavar is kialakulhat. Ennek egyik manife diszfunkció lehet, amelynek kialakulása régóta ismert pl. motoros szívműtétet követően. A kognitív működés fogalma: olyan folyamatok összessége, amely a percepció, memória és információ egyént képessé teszi új tudás megszerzésére, problémamegoldásra és a jövő tervezésére. Más szóval a az emlékezet és a gondolkodás révén megvalósuló tudatos magatartás. A posztoperatív kognitív diszfunkció ezen magatartás működőképességének csökkenését jelenti a mű mely több hétig akár hónapig is eltarthat. Etiológiája multifaktoriális: magában foglalja a metabolikus hipoxia), toxikus gyógyszerhatást, gyulladásos válaszreakciót, fájdalmat, preoperatív státuszt. Fon kognitív változással járó állapotoktól, mint pl. a delírium (III./21.1.). Módszertani problémák

Kapcsolat

A POCD kimutatására neuropszichológiai (NP) teszteket használnak, amelyekkel kapcsolatban számos Ennek részletes tárgyalása meghaladja a jegyzet kereteit. Annyit azonban látni kell, hogy az eg (memória, figyelem, stb.) különféle tesztekkel vizsgálhatók, ezért tesztek sorozatával mérik fel a beteg funkció olykor kis változásának kimutatásához szenzitív vizsgálómódszerre van szükség, és az adott b és után is el kell végezni. Ennek körülményei, időzítése, a beteg állapota befolyásolhatja az eredményt hogy milyen eltérés detektálása esetén állapítható meg POCD. A különböző vizsgálatokban leírt ilyen nem egységesek.

Módszertani Kulcsszavak: kognitív diszfunkció, posztoperatív, motoros szívműtét problémák Tanulási időszükséglet: 1 óra Szívsebészeti műtétet követő POCD

Egyes leírások szerint a motoros szívműtéteket követően a POCD incidenciája az első posztoperatív után 30-50%, és 1 év elteltével is 20% körüli lehet. Kialakulásának okaként számos tényezőt legfontosabbnak az agy mikroembolizációja (átmérő < 200 μm) kapcsán bekövetkező iszkém kardiopulmonális bypass (CPB) alkalmazása során, amikor mikropartikulumok (plakk, trombocita a vagy levegő juthat az agyi erekbe. Az a. cerebri media áramlását folyamatos transzkraniális Doppler v intraoperatív elváltozások igazolhatóak voltak. A szívmotoron töltött idő hossza, az oxigenátor használata és az aorta kanülálás módja befolyásolhatja az agyi keringésbe kerülő mikroembólusok m fontos tényező lehet az inflammatórikus válaszreakció (SIRS) kialakulása, amely igen kifejezett az ext alkalmazása során. A POCD megelőzésében ezért előnyös lehet a szívmotor mellőzése, amennyiben l off-pump CABG). Ha CPB alkalmazására kerül sor a műtét során, akkor azt a IV./7.16. fejezetben le Szívsebészeti kell végezni. műtétet Nem szívsebészeti műtétet követő POCD követő POCD Előfordulása az ISPOCD tanulmány szerint idős betegekben a posztoperatív első héten 25,8 %, 3 hónap Rizikótényezők: idős kor, anesztézia hossza, légzési komplikációk, fertőzéses szövődmény, reoperáci terhelés.

A POCD kialakulásában az altatószerek potenciális káros hatásainak szerepét feltételezve azt gondolj érzéstelenítés kisebb rizikót jelenthet, ezt azonban még egyértelműen igazolni nem sikerült.

Kapcsolat

A multifaktoriális etiológia lehetséges részei: ● Iszkémia: hipotenzió vagy embolizáció okozhatja. ● Gyógyszerek: számos anesztetikumról (pl. izoflurán, N2O, ketamin, midazolam stb.) kimutattá neurotoxikusak. Sok esetben apoptózist indukálhatnak. Másrészt az agyi receptorműködés be károsíthatnak. Pl. patkányban a pentobarbitál csökkentette az agy nikotinos Ach-R kolinerg köté ● Endokrin rendszer: műtéti stressz aktiválja a hipothalamusz-hipofízis-mellékvese rendszert. Ism károsodás magas glükokortikoid szinttel járhat, illetve a kortizolról igazolható volt, hogy to idegsejtekre. ● Gyulladásos válaszreakció: a citokinek nagy mértékben befolyásolhatják az agy működését. ● Genetikai tényezők

Nem Ajánlott irodalom szívsebészeti 1. Miller RD et al: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., 2010. műtétet 2. Morgan GE et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, 2006 követő 3. Rasmussen LS: Defining postoperative cognitive dysfunction. Eur J Anaesth 1998; 15: 761-4 POCD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9884870 1.

Möller IT et al: Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD 1 stud 857-61

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673697073820 2. Jevtovic-Todorovic V et al: Early exposure to common

anesthetic agents causes widespread the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neuroscience 2003; 23: 876-82

http://neuro.cjb.net/content/23/3/876.short 3. Hanning CD et al: Effects of

repeated anaesthesia on central cholinergic function in the rat c

Anaesth 2003; 20: 93-7

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract;jsessionid=7876B2A6303ACC320B616A4608C4D314.journals?fromP

Ajánlott irodalom

Hivatkozások

IV./6.6. Speciális gyógyszerreakciók IV./6.6.1. Tanulási cél tanulási cél

Egyes, az anesztézia és az intenzív terápia szempontjából jelentős gyógyszerreakciók ismerete.

IV./6.6.2. Hallgatói kompetenciák A fejezet elsajátításával a hallgató képes lesz néhány, az anesztézia számára fontos hallgatói kompetenciák speciális gyógyszerreakciót felismerni és az ellátás főbb pontjait összefoglalni.

IV./6.6.3. Gyógyszer-akciók és reakciók szokásos és nem szokásos gyógyszerhatások

tematika

Az anesztézia tulajdonképpen speciális szituációra alkalmazott élettan és gyógyszertan. A gyógyszerek rengetegében fontos annak megértése, hogy az egyes gyógyszerekre általában igaz, hogy a szokásos dózis általában a szokásos hatást váltja ki, azonban ez csak a Gauss görbe „közepe”. Néhány betegnél vagy kísérőbetegség esetén alacsonyabb vagy magasabb dózisok szükségesek a szokásos hatás eléréséhez, illetve a szokásos dózis fokozott vagy csökkentett hatást válthat ki. Ezen kívül arra hajlamos egyének bizonyos szituációkban a szokásostól minőségileg eltérő súlyos (mellék)hatást produkálnak, melyek nem egyszer életveszélyes állapotot okozhatnak. Ebben a fejezetben ilyen, az anesztéziában és az intenzív terápiában gyakran használt gyógyszerekhez kapcsolódó különleges kórállapotokat tárgyalunk részletesen. Fontos megjegyezni, hogy ezek a hatások általában egy adott gyógyszerhez kapcsolódó speciális tünetek. A gyógyszerek egymás közti igen összetett, az egyszerre alkalmazott gyógyszerek számával exponenciálisan emelkedő interakciókat illetve az elegyítés szabályait illetően utalunk a gyógyszertani könyvekre és táblázatokra.

IV./6.6.4. Tematika Az alábbi speciális gyógyszerreakciókat fejtjük ki részletesen ebben a részben: IV./6.6.1. Anaphylaxia, IV.6.6.2. Malignus hyperthermia (MH), IV.6.6.3. Malignus neurolepticus syndroma (MNS).

IV./6.6.1. Anaphylaxia IV./6.6.1.1. Tanulási cél Az anaphylaxiás reakció és legsúlyosabb formája, az anaphylaxiás sokk kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete. IV./6.6.1.2. Hallgatói kompetenciák A sürgősségi ellátásban és kifejezetten az anesztézia tevékenység során egy rettegett, potenciálisan életveszélyes szövődménycsoport felismerésének és kezelésének ismerete. A téma az általános orvosi kompetencia része. IV./6.6.1.3. Bevezetés Az anaphylaxia az orvosi tevékenység, különösen a sürgősségi ellátás és az anesztézia ismert potenciális szövődménye. Megfelelő azonnali ellátással a kórkép mortalitása és morbiditása is jelentősen javítható. Ebben a fejezetben elsősorban a perioperatív időszakban fellépő anaphylaxia tárgyalására kerül sor, további részleteket elsősorban az intenzív terápia és a sürgősségi ellátás szempontjából lásd a III./15.1. fejezetben. IV./6.6.1.4. Definíció Az anapylaxia egy általában előre nem látható, gyorsan kifejlődő, súlyos, életet veszélyeztető allergiás reakció, melynek légúti/légzési, keringési, bőr és gastrointestinalis tünetei lehetnek. Mechanizmusa I. típusú, IgE mediálta, a hízósejtekből és a bazofil limfocitákból jelentős mennyiségű hisztaminfelszabadulással járó hiperszenzitivitási reakció. Legsúlyosabb formájában vazodilatációs sokkhoz és keringésmegálláshoz vezethet. Az anaphylactoid reakció esetén klinikailag és patofiziológiáját tekintve (mediátorfelszabadulás a hízósejtekből és a bazofil limfocitákból) minden az anaphylaxiához hasonlóan zajlik, azonban nem immun (IgE) mediált. Az anaphylaxia diagnózisa a megfigyelt klinikai tüneteken és az eset részletes (az előzményeket és a rosszullét alatti időszak történéseit is tartalmazó) leírásán alapul. IV./6.6.1.5. Anaphylaxia az anesztézia során A műtőben anesztézia során az anaphylaxiás reakciók 80%-át az izomrelaxánsok (szukcinilkolin, rocuronium, atracurium) és a latex okozza. Ebből a szempontból a legveszélyesebb szer a szukcinilkolin. A nem depolarizáló relaxánsok közül a benzilizokinolinok gyakrabban okoznak reakciót, mint az aminoszteroidok. További, anaphylaxia illetve anaphylactoid reakció szempontjából veszélyes műtői gyógyszerek az antibiotikumok (különösen a béta laktámok); az intravénás altatószerek közül a propofol (allergiás reakció 1:60.000, anaphylaxia 1:30.000) és a thiopentál; a kolloid oldatok (főként a dextránok és a zselatinszármazékok); az opiátok közül a morfin és a pethidin (elsősorban nem immunológiai mechnaizmusú hisztaminfelszabadulást okoznak), a véralvadásra ható szerek közül az aprotinin, a heparin és a protamin, valamint a helyi érzéstelenítők. A helyi érzéstelenítők által okozott allergiás reakció (mind az amid mind az észter szerkezetűek esetén) igen ritka, elsősorban az oldatok tartósító szereire (pl. metil parabén) valamint észter típusúak esetén a paraamino benzoesav metabolitra. A betegek által gyakran említett fogorvosi kezelés során tapasztalt „lidokain érzékenység” általában nem valódi allergiás reakció, hanem az adrenalin tartalmú helyi érzéstelenítő véletlen intravazális adagolása során a keringésben jutott kis mennyiségű adrenalin által okozott átmeneti tachycardia, fulladásérzés, ritkán collapsus. IV./6.6.1.6. Tünetek, diagnosztika

Légút, légzés: orrviszketés, nátha, orrdugulás, orrfolyás, garatviszketés, horkoló hang, stridor, dyspnoe, köhögés, bronchospasmus/sípolás, cyanosis. Keringés: hypotensio, tachycardia, palpitatio, collasus, tudatzavar, csőlátás, hallászavar, keringésmegállás. Idegrendszer: nyugtalanság, syncope, zavartság. Bőr: melegségérzés, flush, viszketés, urticaria, angiooedema, morbilliform kiütés stb. Száj: nyelv, ajkak, szájpad, uvula viszketése, duzzadása, fémes íz érzése Gastrointestinalis: hasi fájdalom, hányinger/hányás, dysphagia, hasmenés, stb. Szem: periorbitalis viszketés, erythema, oedema, conjunctive oedema. Veszélyes tünetek közé tartoznak a gyorsan progrediáló tünetek, légzési elégtelenség (stridor, sípolás, dyspnoe, fokozott légzési munka, perzisztáló köhögés, cyanosis), vagy keringészavar (hypotensio, ritmuszavar, mellkasi fájdalom, collapsus, keringésösszeomlás) fellépése. Az anaphylaxiás reakció/shock klasszikus stádiumai: 1. bőrtünetek 2. gastrointestinalis tünetek, enyhe légúti tünetek 3. súlyos légúti tünetek, keringési elégtelenség 4. keringésösszeomlás, keringésmegállás Mivel a beteg anesztézia hatása alatt van, ezért az intraoperatív allergiás/anaphylaxiás reakciót sokszor nehéz a korai szakban észlelni. Anesztézia során a leggyakoribb tünetek: hypotensio, tachycardia, bronchospasmus. Az anamnézisben szereplő allergiás reakció esetén jelenlegi ismereteink szerint nem szükséges gyógyszeres (pl. antihisztamin vagy szteroidok) profilaxist alkalmazni, mivel az csak elfedi a korai tüneteket illetve elnyújtja a reakciót. Amennyiben nem tisztázott egyértelműen az anaphylaxiás reakciót okozó szer, akkor a beteget allergológus szakembernek kell kivizsgálni. Az in vitro tesztek közül a szérum triptáz mind az immun mind a nem immun eredetű allergiás reakció esetén pozitív lesz, így nem differenciál. Az IgE radioabszorbens teszttel bár specifikusan vizsgálható adott gyógyszer, azonban a vizsgálat nem szenzitív. Az in vivo tesztek (prick tesztek és az egyéb intradermalis tesztek) esetén gyakori (akár 10% is lehet) a keresztreakció, ezért csak kivételes esetben (pl. foglalkozási allergia kimutatása) javasolt elvégezni. IV./6.6.1.7. Ellátás Az anaphylaxia/anaphylaxiás sokk ellátása magas időfaktorú tevékenység, mely összehangolt munkát, protokolláris ellátást követel meg. Az ellátás agresszivitása a tünetek súlyosságától függ, gyorsan progrediáló, keringés és/vagy légzési elégtelenség tünetei esetén az azonnali adekvát ellátás életmentő. Az ellátás során fontos nyugalmunk megőrzése! A beteg tudata anaphylaxia esetén általában megtartott (kivéve, ha aktuálisan narkózis hatása alatt van!), így különösen fontos a lehetőség szerinti psychés támogatása. Az ellátás első lépése az antigénexpozíció azonnal megszünetetése. Az anaphylaxia ellátásának alapgyógyszere az adrenalin. Ebben az indikációban nincs kontraindikációja. Az ellátás során követjük a sürgősségi ellátásban megszokott ABCDE-t. Biztosított véna hiányában az adrenalint legegyszerűbben és leggyorsabban intramuszkulárisan tudjuk adni, ekkor felnőtteknek az 1:1000 hígításból 0,3-0,5 ml-t adunk im. a comb középső harmadába az anteromediális izomzatba. Ez 5-15 percenként ismételhető. Az ellátás során adjunk a betegnek nagy áramlással oxigént. Amennyiben angiooedema miatt légúti elzáródás veszélye fenyeget, azonnal intubáljunk, mert a progresszív légúti ödéma miatt ez a későbbiekben egyre nehezebb lesz. Készüljünk nehéz intubációra, az adott betegnek szokásos tubusméretnél válasszunk 0,5-1,0 mérettel kisebbet. Kerüljük a traumatikus intubációt, mert ez fokozza a légúti státusz romlásának és elzáródásának esélyét.

Amennyiben iv. beadott gyógyszertől léptek fel a tünetek, a tűt ne húzzuk ki, és a vénát tartsuk fent. Az infúziót cseréljük le fiziológiás sóoldatra illetve indítsuk azt. Enyhe tünetek esetén (gastrointestinalis tünentek, enyhe respiratorikus tünetek) adjunk antihistamint és szteroidot. A H1 antagonisták (pl. diphenhydramin 25-50 mg iv. ) a bőrtüneteket fogják javítani/megszüntetni, de adjunk mindig H2 antagonistát is mellé (pl. ranitidin 50 mg). Szteroidként anaphylaxia esetén adjunk 125 mg metilprednizolonnal. Légúti tünetek esetén adhatunk inhalációs gyors hatású béta agonistákat is. A hazánkban széles körben elterjedt, de csupán anekdotikus alapon nyugvó, minden tudományos alapot nélkülöző iv. Ca adagolásnak bizonyított hatása nincs, az allergia/anaphylaxia ellátási protokolloknak sehol sem része a világban. Súlyos tüneteke esetében (jelentős légúti tünetek vagy keringési tünetek), amennyiben az im. adrenalin nem segített és iv. adrenalinadagolásban van gyakorlatunk (intraoperatív illetve intenzív osztályon dolgozóktól ez elvárt követelmény), adjunk adrenalint frakcionáltan 2-10 µg/min dózisban a tünetek függvényében titrálva (vérnyomás, szívfrekvencia, oxigenizáció). Amennyiben nincs módunk infúziós pumpát használni, akkor az 1:10.000-es hígításból (1 ml-es ampulla 10 ml-re hígítva és ebből hármas csapon keresztül vagy abból kiszívva inzulinos vagy 2 ml-es fecskendővel) adhatunk 10-20 µg - 0,1-0,2 ml – bolusokat). Amennyiben a beteg béta blokkoló hatás alatt van és nem reagál adrenalinra, alkalmazhatunk glucagont iv. 15 mg/5 perc, majd 5-15 µg/perc adagban. Keringésmegállás esetén a mindenkori ALS protokoll szerint járunk el. (lásd I./.7. fejezet). Irodalom Mustafa SS et al: Anaphylaxis. http://emedicine.medscape.com/article/135065-overview (2012.02.28.) Duke J (ed): Anesthesia secrets 4.ed., Mosby, 2011 Schulte am Esch J et al (ed): Anästhesie 3.ed., Thieme, 2006 Kim H et al: Anaphylaxis. AllergyAsthmaClin Immunol 2011;7:S6

IV./6.6.2. Malignus hyperthermia (MH) Tanulási cél

IV./6.6.2.1. Tanulási cél A malignus hyperthermia kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete.

Kompetenciák

IV./6.6.3.2. Hallgatói kompetenciák Az anesztézia egyik legrettegettebb szövődményének és kezelésének ismerete.

Bevezetés

IV./6.6.2.3. Bevezetés A malignus hyperthermia (MH) az anesztézia igen ritka, de magas morbiditással és mortalitással járó szövődménye. Csak korai felismeréssel és azonnali adekvát ellátással javíthatjuk a betegség kimenetelét. Gyanú esetén költséges, de hazánkban jelenleg sajnos nem elvégezhető diagnosztikai teszttel a genetikai hajlam kimutatható. IV./6.6.2.4. Definíció

Definíció

A MH anesztézia során arra fogékony betegen MH triggeranyagok (volatilis anesztetikumok, ill. szukcinilkolin) hatására az izomszövetben a szabályozatlan kálcium felszabadulás miatt hypermetabolikus krízis jön létre, melyet hőmérséklet emelkedés, izom rigiditás kísér. Gyakoriak az atípusos formák. Előfordulása: 1:30000 anesztézia férfi túlsúllyal, az előforduló esetek kb. 50%-a gyerek. IV./6.6.2.5. Etiológia, patogenezis

Etiológia, patogenezis

A MH hajlam autoszomális domináns módon öröklődik, mely leggyakrabban a 19. kromoszóma hosszú karját érinti (19q13.1) és érinti a ryanodin receptort (RYR1), melynek számos mutációját hozták már kapcsolatba a betegséggel. A betegség leggyakrabban nem az anesztetikummal történ első, hanem inkább a 2-3. expozíció során alakul ki. Jelenleg 6 különböző kromoszóma tónust találtak. IV./6.6.2.6. Patofiziológia

Patofiziológia

MH esetén leggyakrabban genetikailag módosult a RYR1 receptor,a trigger anyagok hatására a sarcoplasmás reticulumból az intracelluláris térbe történő kontrollálatlan kálcium felszabadulás miatt elhúzódó izomkontrakció jön létre, mely hőtermeléshez vezet. A felfokozott izomkontrakciók és következményes izom metabolizmus miatt emelkedik a testhőmérséklet, fokozódik a CO2 termelés, kevert acidózis alakul ki és az anaerob anyagcsere utak kerülnek előtérbe. Egyes betegségek hajlamosítanak MH kialakulására, ezek közé tartoznak egyes myopathiák (central core myopathy, stb.), rhabdomyolysissel járó betegségek (hő- ill. fizikai erőkifejtés, anyagcsere betegségek, stb.) és egyéb kórállapotok (osteogenezis imperfecta, myotonia, stb.), mely utóbbiak esetén a kapcsolat nem biztonyított. IV./6.6.2.7. Klinikai tünetek – a MH felismerése A MH korai felismerése és azonnali ellátása a beteg túlélésének kulcsa. Mivel a klinikai tünetek egyenként más betegségben is előfordulhatnak, ezért a tünetegyüttesből kell az aneszteziológusnak a MH-t felismernie. A triggeranyakog alkalmazása alatt vagy röviddel utána bármely arra érzékeny betegnél

Tünetek, diagnózis

kialakulhat MH, még akkor is, ha korábban volt már szövődménymentes anesztéziája. A MH ismert triggerei az összes inhalációs anesztetikum és az izomrelaxánsok közül a szukcinilkolin, de leírták psychostimulánsok (kokain, antidepresszánsok, alkohol) illetve egyes inzulinkészítmények vivőanyaga (4-klór-m-krezol) után is. A korai klinikai tünetek között az izomtünetek (masseter spasmus – szukcinikolin használata esetén; diffúz izomrigiditás), a fokozott metabolizmus jelei (extrém ETCO2 emelkedés, szóda kimerülése; fokozott O2 felhasználás, spontán légzés esetén tachypnoe; kevert acidózis; kifejezett verejtékezés; márványozott bőr, de leírtak kivörösödést illetve cyanosist is) és a keringési tünetek (indokolatlan tacyhcardia; kamrai ritmuszavarok; instabil vérnyomás) állnak előtérben. A késői jelek (a testhőmérséklet gyors emelkedése; hyperkalémia, jelentős CK és myoglobin szint emelkedés, sötét vizelet, súlyos ritmuszavarok és szívmegállás, DIC) már a kialakult szövődményekre és szervkárosodásokra (máj, veseelégtelenség, agyödéma, convulsio, keringési elégtelenség, tüdőödéma, ARDS) utalnak. IV./6.6.2.8. Differenciáldignózis

Differenciál diagnosztika

Az MH-t el kell különíteni a felületes illetve a nem megfelelő anesztéziától (hipoventiláció; alacsony frissgáz áramlás; kimerült szóda; altatógép meghibásodása), a hiperthermia egyéb okaitól (sepsis, malignus neurolepticus sydnroma, intoxikáció), a neuromuscularis betegségektől, az endokrin krízisállapotoktól (thyreotoxicus crisis; phemochromcytoma), anaphylaxisá reakciótól. IV./6.6.2.10. Kezelés Klinikai gyanú esetén az MH kezelését a tüneteknek megfelelően azonnal el kell kezdeni. A kezelés azonnali „specifikus” és tünetorientált kezelésből áll.

Kéri

azonnal intézkedések

Dantrolen

Azonnali intézkedések: A műtőbe további segítséget kell hívni és le kell állítani minden szóba jöhető triggeranyagot és TIVA-ra kell váltani. A sebészt értesíteni kell, hogy a műtétet el kell halasztani, illetve intraoperatív MH esetén fel kell függeszteni/(a lehető legrövidebb időn belül) abba kell hagyni. A beteget azonnal magas frissgáz áramlás (15 L/perc) mellett 100% O2-nel a légzési perctérfogata 2-3 szorosával hiperventilálni kezdjük, és a párologtatót eltávolítjuk a légzőkörből (korábban ajánlották a légzőkör és a szóda cseréjét, a legújabb útmutatók azonban az altatógép illetve a légzőkör cseréjét időveszteségnek tekintik). Dantrolen kezelés: A dantrolen Ca2+ antagonistaként szétkapcsoló szerként hat a sarcolemmán. Klasszikus kezdőadagja 2,5 mg/kg, bár a legfrissebb ajánlások szerint 2 mg/kg iv. (1 ampulla 20 mg dantolent, 3 mg mannisolt és a pH = 9,5-hez szükséges mennyiségű NaOH-t, tartalmaz, 60 ml desztillált vízben kell feloldani.) Szükség esetén dózisa 10 mg/kg-on túl is emelhető, illetve az intenzív osztályon folyamatos infúzióban folytatható, amíg a keringési és a respiratorikus tünetek meg nem szűntek. Minden műtőben biztosítani kell a dantrolenhez való hozzáférést. Mivel igen drága, de viszonylag rövid lejáratú gyógyszer, ezért a közeli kórházak gyakran közösen deponálnak egy teljes dózist. Monitorizálás: A rutin aneszteziológiai monitorizálás (EKG, SaO2, nem invazív vérnyomásmérés, ETCO2) mellett mérni kell a maghőmérsékletet. Javasolt nagy lumenű perifériás véna biztosítása mellett artériás és centrális vénás kanülök bevezetése, valamint hólyagkatéter felhelyezése. A szükséges korai laboratóriumi vizsgálatok közül kiemelendők: artériás

vérgáz, K+;CK; myoglobin; vércukor, máj és vesefunkciók, véralvadás. Keressük compartment szindróma jeleit. MH esemény után a beteget intenzív osztályon kell megfigyelni illetve szükség esetén tovább kezelni. Monitorizálás

Tünetorientált kezelés

Tünetorientált kezelés: A hyperthermiát 2-3 L hideg (4oC) fiziológia sóoldat infúziójával, felületi hűtéssel illetve amennyiben rendelkezésre áll, hűtőrendszerekkel kezeljük. Rhabdomyolysis és veseelégtelenség következtében fellépő hyperkalaemiát a szokásos standard ellátással (iv. Ca, inzulin-glukóz, szükség esetén hemodialysis) kezeljük. A kevert metabolikus és respiratórikus acidózis rendezésére normokapniáig törekvő hyperventilációt és pH<7,2 esetén bikarbonátot adunk. (Kamrai) ritmuszavarok fellépése esetén amiodaront illetve béta blokkolókat adunk. A kálcium antagonisták kontraindikáltak, mert a Dantrolennek együtt keringésmegállást okozhatnak. A diuresis fenntartására és fokozására (>2 ml/kg/ó) furosemidet, mannitolt és bőséges folyadékterápát (krisztalloidokat) alkalmazunk. IV./6.6.2.11. MH diagnózisa

Specifikus diagnosztika

Rizikóbetegeknél (izombetegek, familiáris CK emelkedés, MH páciensek rokonai, MH gyanú anesztéziai események, műtétnél CK emelkedéssel járó masseterspazmus) illetve MH epizód után az MH igazolására izombiopsziás mintából halothan-koffein in vitro kontraktúra teszt végzendő (hazánkhoz legközelebb a Bécsi Egyetem MH központjában). Ez alapján a betegek „MH fogékony”, „MH nem fogékony” és „MH státusza nem tisztázott” csoportokban oszthatók be. Ez utóbbi betegcsoportban további kivizsgálásként szóba jön a ryanodin teszt, a 4-klór-m-Krezol teszt, a DOI teszt vagy a PDE gátló teszt elvégzése. IV./6.6.2.12. Anesztézia MH gyanú esetén

Anesztézia MH gyanú esetén

MH rizikóbeteg esetén az aneszteziológiai ambulancián részletes felvilágosítás szükséges. A műtét előtt a kálcium antagonisták bétablokkolóra cserélése, a neuroleptikumok lehetőség szerinti elhagyása valamint a transzaminázok és a CK ellenőrzése javasolt. Premedikációban adjunk benzodiazepint. Az aneszteziológiai technikák közül lehetőség szerint alkalmazzunk regionális vagy lokális anesztéziát és/vagy triggermentes általános anesztéziát biztonságos szerekkel (barbiturátok, propofol, benzodiazepinek, opiátok, N2O és nem depolarizáló izomrelaxánsok), megfelelő monitorizálással és inhalációs anesztetikummal nem kontaminált altatógéppel vagy intenzív osztályos lélegeztetőgéppel. Profilaktikus dantrolen adagolás nem javasolt, de szükség esetére a megfelelő dantrolen mennyiséget készenlétbe kell helyezni. Irodalom Glahn KPE et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010;105:417-420. http://www.emhg.org/ (2012.02.13.) Repetitorium Anästhesiologie 2010

Irodalom

IV./6.6.3. Malignus neurolepticus syndroma (NMS) IV./6.6.3.1. Tanulási cél A malignus neurolepticus szindróma kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete. IV./6.6.3.2. Hallgatói kompetenciák Az intenzív osztályon illetve a sürgősségi gyakorlatban fontos pszichiátriai gyógyszerreakció ismerete. IV./6.6.3.3. Bevezetés Az NMS neuroleptikum alkalmazása kapcsán kialakuló életveszélyes tünetegyüttes, melyet klinikailag hyperthermia, izomrigiditás emelkedett CK szinttel, tudatzavar és vegetatív instabilitás jellemez. Hátterében agyi neurotranszmitter egyensúlyzavar áll. Neuroleptikumokkal kezelt betegek között becsült előfordulása 03%. Bármely életkorban előfordulhat, férfiakat gyakrabban érint. Ismereteink alapvetően esetleírásokból származnak. IV./6.6.3.4. Etiológia, patogenezis Az NMS hátterében legvalószínűbben a hypothalamus gyógyszer okozta dopaminerg tónusának lecsökkenése vagy a dopaminerg hatású gyógyszer megvonása. Az idiosynchrasiás alapon kialakuló tünetek fellépésért felelős gyógyszerek között megtalálhatóak az ún. típusos (butirophenonok: haloperidol, bromperidon, stb.; phenothiazinok: chlorpromazin, stb.) és atípusos (risperidon, clozapin, fluxetin, olanzapin, stb.) neuroleptikumok és egyes hányáscsillapítóként használt, dopaminerg antagonista gyógyszerek (metoclopramid, droperidol, domperidon, stb.), de az NMS kialakulhat a Parkinson kór kezelésére használt dopaminerg gyógyszerek (levodopa, amantadine, stb.) megvonásakor is. Bár az izomrigiditás és az egyéb extrapiramidális tünetek hátterében elsősorban a hypothalamus dopaminerg egyensúlyzavarát tételezik fel, azonban perifériás tényezők is szerepelhetnek, mivel az izmokban a sarcoplasmás reticulum Ca2+ koncentrációja emelkedett és az esetek felében hipocalcaemia észelhető. Felmerült esetleges genetikai prediszpozíció, valamint az izomszövet mitochondriumait érintő funkciózavar is. Kialakulásában szerepe lehet az agitáció okozta dehydrationak is, bár a dehydratio lehet a betegség következménye is. Férfiak nagyobb izomtömege magyarázhatja az NMS előfordulásában észlelhető nemi különbséget. IV./6.6.3.5. Patofiziológia Az izomrigiditás és a magas testhőmérséklet rhabdomyolysishez vezet, a kreatin-kináz típusosan néhány ezer IU/L-re emelkedik. A rhabdomyolysis következtében acut tubularis necrosis és 10-30%-ban veseelégtelenség alakul ki, melyet a dehydratio súlyosbít. Gyakori szövődmény ezen kívül a görcsroham, a keringési elégtelenség, a DIC, a májelégtelenség, a tudatzavar miatt fellépő aspiráció következtében kialakuló légzési elégtelenség. IV./6.6.3.6. Diagnózis Az NMS diagnózisához típusos esetben a következő négy tünet fellépése szükséges: ● tudatzavar (ez igen változatos lehet a fennálló pszichiátriai alapbetegségek miatt) ● izomrigiditás (igen kifejezett, generalizált; jellegzetes fogaskerék tünet észlelhető, kifejezett CK emelkedéssel jár) ● hyperthermia

●

vegetatív instabilitás (tachycardia, ritmuszavarok, hypo- vagy hypertensio, tachypnoe, izzadás)

Atípusos esetben a négy tünetből legalább kettő jelen van. Az NMS jellemzően 1-2 hét neuroleptikus kezelés után lép fel, de kialakulhat akár már egyetlen adag neuroleptikum után vagy több héttel a terápia kezdetét követően is. A tünetek az első 3 napban lassan fejlődhetnek ki. A tudatzavar és az izomrigiditás mellett a korai tünetek között szerepel a dysphagia, dysarthria is. Az izomrigiditás általában megelőzi a hyperthermia kialakulását. A vegetatív tünetek általában a hyperthermia kapcsán jelentkeznek. Nincs specifikus laborvizsgálat, de az izomrigiditás következtében fellépő rhabdomyolysis miatt a CK (MM izoenzim) a hőmérséklet emelkedésével párhuzamosan emelkedik (jellemzően 1000-5000 IU/L, de akár a több tízezres nagyságrendig). Az NMS általában leukocytosissal, elektroliteltérésekkel (Ca, Mg, Na, K), myoglobinuriával, veseelégtelenséggel és alacsony vaskoncentrációval jár. Elsősorban differenciáldiagnosztikai szempontok miatt agyi képalkotó (MRI, CT) és lumbálpunkció szükséges. IV./6.6.3.7. Differenciáldiagnózis Ki kell zárni egyéb gyógyszer indukálta szindrómákat (serotonin syndroma, malignus hyperthermia, malignus/lethalis catatonia, centrális anticholinerg syndroma, intoxikációk: MAO gátlók, kábítószerek (kokain, ecstasy, metamphetamin)). Ki kell zárni egyéb neurológiai és belgyógyászati betegségeket is (meningitis, stroke, sepsis, malignus hyperthermia, hő stroke, thyreotoxicosis, phaeochromocytoma, acut porphyria, stb.) IV./6.6.3.8. Kezelés Az NMS kezelésének célja a testhőmérséklet csökkentése, az extrapyramidalis tünetek megszüntetése és a szövődmények megelőzése illetve kezelése. Első lépésként le kell állítani a tünetek kiváltásáért felelősnek tekintett gyógyszert illetve újra kell indítani a leállított dopaminerg terápiát. A betegek extenzív szupportív intenzív terápiát igényelnek (monitorizálás, gépi lélegeztetés, keringéstámogatás, vérnyomás rendezése, antibiotikum, hemodialízis, thrombosis prophylaxis, lázcsillapítás, stb.). A terápia elengedhetetlen része a megfelelő hidrálás és agitáció esetén a szedálás benzodiazepinekkel. Specifikus terápiaként az izomrigiditás okozta hőtermelés csökkentésére több támadásponton avatkozhatunk be. A dantrolen elsősorban a perifériás izmokon hat szétkapcsoló szerként (kezdetben 1-2,5 mg/kg/6 óránként iv (max 10 mg/kg/nap), később 100-300 mg/nap po folytatható), de leírták centrális dopaminerg hatását is. Centrálisan, a dopaminerg egyensúly helyreállításán és az exrapyramidalis tünetek javításán keresztül hat a bromokriptin (3-4x2,5 mg/nap, max 40 mg/nap), az amantadin (2x 100-200 mg/nap) és a levodopa (3x100 mg/nap). Szükség lehet fizikális hűtésre is. Terápiarezisztens esetekben leírták electroconvulsiv kezelés (ECT) jótékony hatását is, azonban keringési mellékhatásai óvatosságra intenek. IV./6.6.3.9. Prognózis Bár a legtöbb NMS epizód 2 héten belül lezajlik és a prognózis a túlélőkben jó, vannak igen elhúzódó javullással járó esetek is. Napjainkban az NMS mortalitása megfelelő kezelés mellett 10-20% körül van, elsősorban a kialakult szövődmények (veseelégtelenség, keringési elégtelenség, ARDS, stb.) következtében. A neuroleptikum ismételt bevezetésével az NMS kialakulása nem törvényszerű, nem jósolható meg. Újrakezdés esetén javasolt az alacsony potenciálú szerek használata, a lassú dózisemelés, a dehydratio lekerülése, a beteg szoros követése. Felhasznált irodalom

Irwin RS, Rippe JS (eds): Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine 6th ed. Lippincott Willimas and Wilkins, 2008. Wijdicks EFM: Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate 2012 (www.uptodate.com 2012.02.11.) Adnet P et al: Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;85:129.

IV./6.7. Perioperatív ritmuszavarok Cél

A fejezet célja a perioperatív időszakban fellépő ritmuszavarok klasszifikációjának rövid bemutatása, kóroki hátterének és kezelésének ismertetése.

Kompetencia

A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a perioperatív szakban fellépő ritmuszavarok felosztását, kóroki hátterét és ellátásának fontosabb szempontjait. Kulcsszavak: kamrai- és pitvari ritmuszavar, kockázati csoport, NSVT, SMVT, SVT, AF, atropin próba Tanulási időszükséglet: 1 óra

IV./6.7.1. Bevezetés, kockázati csoportok A perioperatív ritmuszavarok előfordulásának gyakorisága az irodalomban 30-70% közötti, felderítésük aránya természetesen összefügg a betegek EKG-jának átmeneti vagy folyamatos észlelésével. A ritmuszavarok előfordulásának gyakorisága a kor előrehaladtával nő, megjelenésük gyakoribb a mellkas megnyitással járó műtéteknél. Az aneszteziológus feladata a beteg általános rizikójának meghatározása mellett (ASA Physical Status Classification System) a beteg besorolása a speciális kardiovaszkuláris kockázata alapján, mivel a ritmuszavarok megjelenése gyakoribb a nagyobb rizikójú Kockázati csoportok csoportokban. Magas kockázatú betegnek tekinthetők az idős, polimorbid betegek, akut koronária szindróma(ACS) miatt egy héten belül kezelt betegek, heveny szívelégtelenségben vagy pulmonális hipertóniában szenvedők, akiknél súlyos ingerképzési és -vezetési zavar áll fenn, illetve azok a betegek, akik súlyos strukturális szívbetegségben (billentyű-, ill. szívizom-elváltozás) szenvednek. Közepes kockázatú betegek azok, akiknél a kórelőzményben szívinfarktus, ill. szívelégtelenség szerepel (>1 hónap), enyhe angina pectorisról számolnak be, pitvarfibrillációjuk van, EKG-n patológiás Q-hullám látható, cukorbetegek, nem kellően kontrollált hipertónia-, agyi történésük volt, vesefunkciójuk beszűkült, terhelhetőségük alacsony. Alacsony kockázatú betegek mindazok, akiket fentebb nem soroltunk fel. A ritmuszavarok legfontosabb prediszponáló faktorai: fájdalom, erős nyugtalanság, adrenerg tónus fokozódásával járó helyzetek. A műtétek során a ritmuszavarok kialakulásában szerepet játszhat a hipoxia, a hipo-, vagy hiperkapnia, az ionzavarok (főleg hipo-, vagy hiperkalémia), a szimpatikus vagy paraszimpatikus tónusfokozódás, valamint az altatószerek közvetlen kardiovaszkuláris mellékhatásai is. A perioperatív aritmiák általában nem szorulnak kezelésre, kivéve, ha keringési elégtelenséget okoznak (kardiogén shock) vagy malignussá válhatnak. Speciális megfontolásokat kell tenni a perioperatív pitvarlebegés vagy pitvarfibrilláció esetén is elsősorban a posztoperatív stroke kialakulásának megnövekedett valószínűsége miatt.

IV./6.7.2. Kamrai ritmuszavarok Kamrai ritmuszavarok

A magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek körülbelül felénél észlelhető az altatás alatt kamrai extraszisztólia vagy non-sustained kamrai tachycardia (NSVT), melyek azonban önmagukban nem rontják a betegek prognózisát. Az aneszteziológus teendőit műtét alatt elsősorban a ritmuszavar keringési hatásai határozzák meg. Monomorf sustained vetrikuláris tachycardia (SMVT) esetén a hemodinamikai

megingást okozó esetek azonnali kardioverzióval megszüntetendők. Amennyiben a ritmuszavar többszöri sokk leadása után visszatér vagy nem reagál rá, amiodaron vénás adása megfontolandó, ha az SMVT stabil keringés mellett jön létre, ennek primer gyógyszeres megszüntetése javasolt. Polymorf sustained kamrai tachycardia (SPVT) ellátása szintén azonnali elektromos kardioverzió. Visszatérő esetekben, amennyiben felmerül a ritmuszavar létrejöttében iszkémia kóroki szerepe, béta-blokkoló adása megfontolandó, esetleg amiodaron adása jön szóba, mely azonban QT megnyúlás esetén ellenjavallt. Torsades de Pointes tachycardia kialakulása a narkózis alatt igen ritka, ekkor a kiváltásában oki szerepet játszó gyógyszer elhagyása vagy az ionok rendezése elsődleges. Ennek eredménytelensége esetén magnézium adása jön szóba, különösen hosszú QT szindróma (LQTS) fennállásakor. Amennyiben a ritmuszavar hátterében sinus bradycardia áll béta-blokkoló és pacemaker kezelés javasolt. Pausa-dependens visszatérő Torsades de Pointes esetén isoproterenol adása javasolt, amennyiben a betegnek nincs veleszületett hosszú QT szindrómája. Perioperatív pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) vagy kamrafibrilláció (VF) esetén azonnali defibrilláció indikált.

IV./6.7.3. Szupraventrikuláris ritmuszavarok A szupraventrikuláris ritmuszavarok sokkal gyakrabban jelentkeznek a perioperatív időszakban, mint a kamraiak. Szupraventrikuláris Szupraventrikuláris tachycardia (SVT) az esetek egy részében a vagus-tónust fokozó manőverrel megszüntethető, amennyiben ez nem jön szóba, adenozin adása indikált. Ha ritmuszavarok az adenozin beadása után a ritmuszavar nem szűnik meg béta-blokkoló, nem dihidropyridin Ca-antagonista (diltiazem, verapamil) vagy amiodaron adható. A verapamil negatív inotróp hatása miatt rossz balkamra funkció esetén megfontolandó. Preexitációval járó ritmuszavarok (SVT-AF) esetén a Ca-antagonisták ellenjavalltak. Heveny módon kialakuló perioperatív pitvarfibrilláció (AF) esetén frekvencia kontroll javasolt béta-blokkoló vagy nem dihidropyridin Ca-antagonista (diltiazem, verapamil) adagolásával. A ritmuszavar észlelésekor fontos az extracelluláris ionháztartás rendezése, mely sokszor a ritmuszavart meg is szünteti. A sinus ritmus helyreállítására a műtét után kerülhet sor gyógyszeresen vagy elektromos kardiverzió segítségével. Ilyenkor már a megfelelő antikoagulációra is figyelemmel kell lenni.

IV./6.7.3. Bradyaritmiák Bradyaritmiák

A keringési elégtelenséget okozó bradycardiák a perioperatív szakban ritkák, általában jól reagálnak atropin vagy béta-mimetikum adására, külső-pacemaker felhelyezésére ritkán kerül sor. Ezekben az esetekben a betegek szorosabb posztoperatív megfigyelése indokolt. A perioperatív szakban az ideiglenes pacemaker behelyezésének indikációi lényegében megfelelnek a végleges pacemaker beültetés indikációinak. Klinikai tünetek hiányában bifascikuláris blokk vagy bal Tawara-szár blokk esetén a pacemaker behelyezés még elsőfokú AV-blokk fennállása esetén sem egyértelműen indokolt. Amikor a bradycarda hátterében vagus tónus fokozódása is állhat, atropin próba elvégzése jön szóba a ritmuszavar eredete eldöntésére. Ilyenkor 1 mg i.v. atropin után egy perc elteltével megvizsgáljuk, hogy a bazális pulzusfrekvencia milyen mértékben növekedett meg. 20%-os vagy magasabb emelkedés esetén organikus ok kizárható.

Ajánlott irodalom

Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 2. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and by the European Society of Anaesthesiology (ESA): Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery; European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812 1.

Hivatkozások

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-perioperative-cardiac-care-FT.pdf http://www.springerlink.com/content/n0m03354640h4tj7/

IV./6.1. Perioperatív hipertenzió Cél

A fejezet célja perioperatív hipertenzió meghatározása és csoportosítása. A fejezet célja a lehetséges kezelési stratégiák és gyógyszeres kezelés ismertetése.

Kompetencia

A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a perioperatív hipertenzió klasszifikációját, kezelési stratégiáit és módjait. Kulcsszavak: magasvérnyomás betegség, hipertenzió, kardiovaszkuláris kockázat Tanulási időszükséglet: 1 óra

Kérdés Mely diasztolés vérnyomásértéknél halasztandó a tervezett műtét?

A magasvérnyomás betegség gyakran felismert tünet a preoperatív betegvizsgálat során. A vérnyomás mérése a fizikális vizsgálaton túl éppen ezért a vizsgálat szükséges része. A betegvizsgálat során mért egyszeri emelkedett érték azonban nem mindig takar valós magasvérnyomás betegséget. Kétség esetén ismételt mérések (informatív az otthon mért reggeli vérnyomásérték), esetleg 24 órás vérnyomás Holter elvégzése javasolt. Általánosságban elmondható azonban, hogy 110 Hgmm feletti diasztolés érték emelkedett kardiális kockázattal jár, ezért a tervezett műtét a magasvérnyomás betegség kivizsgálásáig és beállításáig halasztandó. A vérnyomás emelkedés másrészt a perioperatív szak egyik leggyakoribb, jelentős kockázatokat magában hordozó mellékhatása. Az aneszteziológus teendői a műtét sürgősségétől és a beteg állapotától függenek elsősorban. A műtéteket a sürgősséget illetően felosztjuk sürgős (emergency), sürgető (urgent), és választott időpontban elvégezhető (elektív) beavatkozásokra. Elektív műtéteknél legfontosabb a rizikó betegek kiszűrése az aneszteziológiai ambulancián. Fontos a beteg általános kockázati besorolásának megállapítása (ASA I-V.) mellett a kardiovaszkuláris rizikó felmérése, és a hipertónia súlyossági fokának és fajtájának meghatározása (szisztolés-diasztolés, enyheközepes-súlyos), valamint a különböző másodlagos szervkárosodások (szív, vese, szem, ér) diagnosztizálása is. Tervezhető műtétek esetén a vérnyomás előzetes beállítása a rizikó csökkentésének legjobb eszköze, általánosságban a beállított vérnyomás-csökkentő szerek folyamatos szedése javasolt. Sürgős (emergency) és sürgető (urgent) műtétek esetén műtét előtt felfedezett magas vérnyomás csökkentése javasolt. Amennyiben a szisztolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 180 és/vagy a diasztolés 110 Hgmm-es értéket, a vérnyomás preoperatív rendezése kívánatos, de a csökkentés mértéke a kiindulási érték 25%át ne haladja meg. Ezekben az esetekben gyorsan ható szerek alkalmazása javasolt elsősorban itravénás formában, mivel a gyógyszerek felszívódása a tápcsatornából lassabb, és a jelenlévő esetleges passzázs-zavar miatt bizonytalanná válhat. Fontos kiemelni, hogy a betegek cél vérnyomása a műtét alatt is individuális, a korábbi vérnyomás értékétől, az erek állapotától, illetve a társbetegségtől függ. Az irodalomban található adatok alapján ellenjavallat híján elsősorban béta-blokkoló kezelés ajánlható, mivel csökkenti a műtéti stressz keringési rendszerre gyakorolt hatásait és a perioperatív iszkémiás szövődmények előfordulási gyakoriságát. A beteg kardiovaszkuláris állapota mellett figyelembe kell venni az altatás keringési rendszerre gyakorolt hatásait, a beteg volumenstátuszát is. A műtéti érzéstelenítés céljára számos anesztetikum áll rendelkezésre, melyeknek általában kardiodepresszív hatása van. A műtéti érzéstelenítés optimális formájának megválasztása az aneszteziológus kompetenciája. A nem megfelelő műtéti érzéstelenítés növeli a műtéti megterhelést, és fokozza a szívizom-iszkémia kialakulásának kockázatát. A műtét alatt az említett szempontokon kívül

figyelembe kell venni a sebészi beavatkozás közvetlen kardiovaszkuláris hatásait is. A műtét alatt és után észlelt magas vérnyomás okai lehetnek: ● leggyakrabban felületes alvás, fájdalomérzés Kérdés ● hipoxia és hiperkapnia Mi az intraoperatív ● phaeochromocytoma hipertenzió leggyakoribb ● antihipertenzív kezelés elhagyása, ileusz, felszívódási zavar oka? ● vazopresszor túladagolás ● túlzott intravénás folyadékbevitel, vagy véradás ● koponyaűri nyomásfokozódás ● terhességi toxémia ● akut veseelégtelenség, veseér elzáródás ● vagolitikus hatású gyógyszer adagolás ● szimpatomimetikus hatású gyógyszer adagolás (ketamin) ● depolarizáló izomrelaxáns alkalmazása ● speciális műtétek mellékhatása (mellékvese, struma, carotis, aorta Fontos műtétek) A posztoperatív hipertónia A műtőben észlelt magas vérnyomás kezelése során elsődlegesen a fenti okokat kell sorban végiggondolni, és amennyiben lehetséges oki terápiát kell alkalmazni. leggyakoribb oka a nem Fontos hangsúlyozni, hogy magasabb vérnyomásértékek hátterében megfelelő leggyakrabban nem megfelelő fájdalomcsillapítás húzódik meg nem csak az fájdalomcsillapítás. intra- de a posztoperatív szakban is. Ezért a vérnyomás csak az adekvát fájdalomcsillapítás függvényében értékelhető! A posztoperatív fájdalomcsillapítás körében szót kell ejteni a folyamatos epidurális fájdalomcsillapításról, mely nem csak a fájdalom csökkentésével, hanem direkt vazodilatációval is csökkenti a vérnyomást. A megfelelő folyadékpótlás ilyenkor különösen fontos szerephez jut a hipotónia elkerülése érdekében. A felsorolt okok kizárása után szükséges a vérnyomás gyógyszeres csökkentése. A gyakorlatban három parenterálisan adagolható gyógyszercsoport játszik szerepet.Az értágító hatású gyógyszerek közül a nitroprusszid, a nitroglicerin, a nicardipin, a hidralazin, az urapidil és az enalapril, az adrenerg blokkolók közül a phentolamin, az esmolol és a labetalol, hipervolémia esetén pedig a diuretikumok közül a furosemid adása jön szóba. Speciális betegcsoportoknál (pl. krónikus Ajánlott irodalom etilizmus) ezen túlmenően szedatív hatású alfa2-agonisták (clonidin) használata is szóba jön a közvetlen preoperatív időszakban a vérnyomáskiugrások kezelése érdekében. Aitkenhead AR, Smith G: Textbook of anaesthesia. 3rd edition. Churchill Livingstone. 1996. 2. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th. Edition Ch 77 (2012-2038) 3. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and by the European Society of Anaesthesiology (ESA): Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery; European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812 1.

Hivatkozások

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-perioperative-cardiac-care-FT.pdf

4/6.9. Perioperatív testhőmérséklet zavarok

Cél

A testhőmérséklet szabályozásának, a legfontosabb perioperatív zavaroknak és kezelési módoknak a megismerése.

Kompetenciák

A perioperatív hipotermia és posztoperatív láz okának, valamint a legfontosabb kezelési lehetőségeknek az ismerete. Kulcsszavak: normotermia, afferens hőérzékelés, efferens hőválasz, perioperatív hipotermia és posztoperatív láz.

4/6.9.1. Testhőmérséklet szabályozás Mit jelent a köpeny- és a magkompartment fogalma?

Melyek a termoreguláció efferens válaszai?

Normotermiának a 36oC és 37,5oC közötti testhőmérsékletet nevezzük. A testhőmérséklet zavarok patomechanizmusának megértéséhez a testhőmérsékletszabályozás alapvető ismerete szüksége. Testünk a hőmérséklet szempontjából két kompartmentre osztható: 1. Központi ún. „mag” kompartmentre, ahol a hőmérséklet 37oC 2. Perfériás ún. „köpeny” kompartmentre, ahol a hőmérséklet széles skálán változik (30-36oC között) Testünk össztömegének 66%-a maghőmérsékletű, míg a maradék 34%-a a már említett köpenyhőmérsékletű zónába esik termoneutrális környezetben. A termoreguláció 3 alapegysége: 1. Afferens hőérzékelés: meleg és hideg termoreceptorokkal, melyek 80%-a maghőmérsékletű zónában (agy, hipotalamusz, gerincvelő, mély lágyrészi szövetek) és 20% a köpenyhőmérsékletű zónában (bőr) található. 2. Centrális szabályozóközpont: az afferens információk alapján a hipotalamusz (nucleus preopticus) a szervezet „set point”-ját arra hőmérséklet állítja, amire épp szükség van 3. Efferens hőválasz:  Viselkedésváltozás: a külső és saját hőmérsékletünk tudatos manipulációja (pl.: felöltözünk hidegben stb.)  Vazomóció: a bőr erek hidegben vazokonstrikciós, melegben vazodilatációs választ adnak a hőmérsékletváltozásra.  Vázizomzat: hidegben folyamatos kontrakciót (reszketés), míg melegben relaxációt tapasztalunk  Izzadságmirigyek: fokozott mirigyszekréció melegben  Barna zsírszövet: vegetatív idegrendszer által regulált szövet. Az ún. nem reszketéssel történő („non-shivering”) hőtermelésért felel. Felnőttekben a hőprodukció 5-10%-át, míg csecsemőknél akár 4550%-át is kiteheti!

4/6.9.2. Termoreguláció általános anesztézia alatt

Termoreguláció általános anesztézia során

Altatás alatt az afferens hőérzékelést és az efferns hőválaszt módosító tényezők:  altatás alatt az efferens viselkedési válasz megszűnik  enyhén emelkedik a melegreceptorok reaktiválódásának küszöb hőmérséklete (0,5-1oC)  a hidegrecepetorok reaktivációja a normálhoz képest 3-4 fokkal alacsonyabb hőmérsékleten következik be (33- 34oC!).

 Hogyan változik a termoreguláció az altatás alatt? 

gyógyszerhatások: o izomrelaxáns hatása alatt a reszketéssel való hőtermelés megszűnik o az ún. nem reszketéssel történő hőtermelést, az inhalációs anesztetikumok a centrális hőközponton át gátolják (isofluran, sevofluran). o a propofol és a tiopentál vazodilátor hatása miatt nő a hőleadás, és fokozódik a hipotermia hajlam redisztribúciós hipotermia kialakulása: o műtéti terület szövetei szabadon adják le a hőt a környezetnek (átlagosan az aszepszis szabályai miatt a műtő hőmérséklete 2021oC); a normálisan maghőmérsékletű zónába eső szövetek köpenyhőmérsékletűvé válnak! o szobahőmérsékletű oldatok és infúziók adásával a beteg maghőmérséklete csökken

4/6.9.3. Perioperatív hipotermia

Perioperatív hipotermia

Hogyan védhető ki a perioperatív hipotermia?

Kapcsolat

A perioperatív szakban a fenti hatások közül a legnagyobb jelentőséggel az alábbiak bírnak:  metabolikus acidósis lassítja az alkalmazott gyógyszerek metabolizmusát (propofol; izomrelaxánsok hatása nyúlik)  thrombocyta funkciós és véralvadási zavarok alakulhatnak ki  romlik a sebgyógyulás  posztoperatív sebgennyedés, szuperinfekció aránya nő A perioperatív hipotermia legfontosabb rizikófaktorait a 4.6.9._1.táblázat ismerteti. A hővesztés módjai az alábbiak lehetnek: radiáció (40%), konvekció (30%), kondukció (5%), párolgás (15%), respirációs hőleadás (10%). A perioperatív hipotermia kivédése és kezelését a 4.6.9._1. ábra mutatja be. A főbb szempontok az alábbiak:  Amennyiben mód van rá (van idő a testhőmérséklet rendezésére), a beteg normotermiás állapotban kerüljön a műtőbe!  redistribúció megakadályozása: o aktív melegítés: teljes test melegítő (pl.: légbefúvásos ún „warm touch” takaró), aktív meleg légúti párásítás o passzív melegítés: szabad testfelszín csökkentése, hővisszaverő fólia alkalmazása  radiáció és konvekció kezelése: o konstans külső hőmérséklet, mely optimálisan > 23oC (ez nehezen kivitelezhető a már említett sterilitási szabályok miatt)  kondukció kivédése: o melegített infúziós oldatok adása A hipotermia élettani hatásait a 4.13.2.4. fejezet is tárgyalja.

4/6.9.4. Posztoperatív láz

Posztoperatív láz

A posztoperatív szakban jelentkező láz esetén az alábbi kérdések merülnek fel:  Infekcióval állunk-e szemben vagy sem? Lázon a 38oC fölé terjedő testhőmérsékletet értjük. Több vizsgálat igazolta, hogy az első 24-48 órán belül jelentkező láz hátterében csak az esetek 10%ban tudták infekciót vagy patogén jelenlétét igazolni. A láz mértéke szintén nem bizonyult kórjelzőnek.  A sebészi „trauma” oka a láz?

Melyek a láz leggyakoribb nem sebészi okai?

Kapcsolat

Az bizonyos, hogy maga a műtét immunválaszt indukál, melyben az alábbi citokinek játsszák a legfontosabb szerepet: IL-1, IL-6, TNF alfa és INF gamma. A műtét utáni láz tehát részjelenség csupán, mely akár a SIRS előfutára is lehet, így sohasem lebecsülendő!  Meddig normális a műtét utáni láz? Aszeptikus műtétek esetén a láz az első 24-48 órában még nem tekintendő infekciós jelnek, csupán szoros obszervációt és konzervatív terápiát igényel.  Milyen egyéb okai lehetnek a láznak a posztoperatív szakban? Transzfúziós szövődmény, vérömleny, alkohol- vagy gyógyszermegvonás, pulmonális embólia, bélvarrat elégtelenség, malignus hipertermia és myonecrosis szerepelnek a leggyakoribb okok között. A malignus hipertermiával részletesen a 4.6.6.2. fejezet foglalkozik.

4/6.9.5. Összefoglalás A posztoperatív láz és a perioperatív hipotermia jelentősége nem lebecsülendő. A posztoperatív hipotermia esetén a mihamarabbi kezelés és a kiváltó okok ismerete fontos. Posztoperatív láznál ismernünk kell azokat a nem sebészi kórokokat, mely a láz kiváltói lehetnek, mert néhányuk akut életveszélyes állapot (myonecrosis, malignus hipertermia) első jele lehet.

Ajánlott irodalom

Hivatkozás

Buggy DJ, Crossley AW: Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering; Br J Anaesth (2000) 84: 615-28 Sessler DI: Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008; 109(2): 318–338. Pile JC: Evaluating postoperative fever: A focused approach; Cleveland Clinic Journal of Med Vol. 73 Suppl. 2006 S63- 68 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11962/40432/40432.pdf

IV./6.10. Az anesztézia komplikációi e-learning teszt Pajzsmirigy műtét után a beteg hirtelen stridorossá válik, mi a legvalószínűbb oka? 1. Aspirálta a kiesett fogát 2. Gégeödémát kapott 3. Kétoldali reccurens parézise alakult ki 4. Tampon került a gégebemenet elé

Az intubáció rendben van, mégis lehetetlen lélegeztetni a beteget a műtét közepe felé, mi nem lehet az oka? 1. A tubus megtört 2. A tubus mandzsettája herniálódott 3. A tubus lumenét tumor darab zárja el 4. Az intubálás közben kiesett fogát aspirálta

Mit kell tenni laringospazmus esetén? 1. Relaxálni a beteget 2. Hörgtágítót adni 3. Barbiturátot adva visszaaltatni 4. Irritatív gázokat, gőzöket eltávolítani

Mi nem vált ki laringospazmust? 1. Gége környéki manipuláció 2. Aspiráció 3. Gépi lélegeztetés 4. Izgató gőzök és gázok

Nem a bronchospazmus tünete: 1. Stridor 2. Kilégzési nehezítettség 3. Halálfélelem 4. Légúti ellenállás növekedése

Milyen gyógyszer nem okoz bronchospazmust? 1. Barbiturátrok 2. Antidiabetikumok 3. Hisztamin felszabadító izomrelaxánsok 4. Non-szteroid gyulladásgátlók

Centrális véna biztosítás szövődménye lehet, kivéve 1. a. subclavia punkció 2. légembólia 3. mélyvénás trombózis

4. pneumothorax

A centrális véna felvezetési technikái 1. a landmark technika kevesebb szövődménnyel jár 2. az UH vezérelt technika 3-szor hosszabb ideig tart 3. a kanültrombózis gyakoribb a landmark technikánál 4. a pneumothorax előfordulása 0%-ra csökken UH vezérelt technika alkalmazásával

A spinális érzéstelenítés 1. gyakori mellékhatása az alsó végtagi értágulat 2. 3-as INR érték mellett biztonsággal kivitelezhető 3. újszülötteknél L3 magasságában kivitelezhető 4. érző-, motoros- és vegetatív blokádot hoz létre

Traumás gerincvelői károsodás jöhet létre centrális neuraxiális blokád során 1. ha véralvadási zavar áll fenn 2. ha glaukómás a beteg 3. ha megsérül az Adamkiewicz artéria 4. TURP szindróma esetén

Lumbálpunkció kapcsán fellépő fejfájás 1. összefüggésbe hozható a véralvadás zavarral 2. előfordulása csökken atraumatikus tű használatával 3. megelőzhető posztpunkciós fektetéssel 4. néhány napon belül kezelés nélkül is elmúlik

Kognitív diszfunkció anesztéziát és sebészeti beavatkozást követően 1. Idősekben és gyermekeknél ritkább 2. szívsebészeti műtéteknél összefüggésbe hozható a szívmotor használatával 3. jelenléte neuropszichológiai (NP) teszteket használatával jól mérhető 4. az ISPOCD tanulmány szerint előfordulásuk 50%-ra tehető az első posztoperatív héten Perioperatív kamrai ritmuszavarok 1. magas kockázatú betegek 5%-nál észlelhető perioperatív VES 2. Torsades de Pointes tachycardia kialakulása a narkózis során gyakori 3. kamrafibrilláció esetén azonnali kardioverzió indokolt 4. Monomorf sustained vetrikuláris tachycardia (SMVT) esetén a hemodinamikai megingást okozó esetek azonnali kardioverzióval megszüntetendők Perioperatív szupraventrikuláris ritmuszavarok 1. preexcitációs SVT esetén Ca-antagonista indikált 2. heveny pitvarfibrilláció esetén dihidropiridin Ca-antagonista adagolása indokolt 3. a heveny pitvarfibrillációt nem ritkán extracelluláris ion eltérések okozzák 4. a szupraventrikuláris ritmuszavarok ritkábbak a perioperatív szakban, mint a kamrai ritmuszavarok

A perioperatív hipertenzió 1. ritka kórkép 2. elektív műtétnél kivizsgálása halasztható 3. preoperatív szakban mért 90 Hgmm feletti diasztolés érték a tervezett műtét abszolút ellenjavallata 4. 110 Hgmm feletti diasztolés érték a kardiovaszkuláris kockázat emelkedésével jár A perioperatív hipertenzió kezelése során 1. először mindig adekvát fájdalomcsillapításra kell törekednünk 2. értágító furosemidet alkalmazhatunk 3. adrenerg blokkoló nitroprusszid adása választandó 4. epidurális kanül implantációja mindig indokolt

A termoreguláció 3 alapegysége, kivéve 1. Afferens hőérzékelés 2. Centrális szabályozóközpont 3. Efferens hőválasz 4. Központi „mag” kompartment

Termoreguláció általános anesztézia alatt 1. altatás alatt az efferens viselkedési válasz megszűnik 2. a hidegrecepetorok reaktivációja a normálhoz képest 10 fokkal alacsonyabb hőmérsékleten következik be 3. izomrelaxáns hatása alatt az ún. nem reszketéssel való hőtermelés megszűnik 4. a propofol és a tiopentál vazodilátor hatása miatt csökken a hőleadás

IV./7. Szervrendszerspecifikus anesztézia Cél

Kompetencia

Bevezetés

Kulcsszavak

Tanulási időszükséglet

A fejezet célja, hogy a hallgatókat megismertesse az egyes műtétes szakterületek aneszteziológiai vonatkozásaival. A különböző specialitásoknak (a szemészettől a baleseti sebészeten keresztül az idegsebészetig) sok sajátos szempontja van, amit figyelembe kell venni az anesztézia kivitelezésénél. A fejezet megtanulásával a hallgató tájékozott lesz az egyes műtét típusok aneszteziológiai ellátásában. Ezen belül megismerkedik a megfelelő technikák valamint az anesztézia választásának és vezetésének részleteivel. Az egyes műtéti típusok különböző – néha igen nehéz - feladat elé állítják az aneszteziológust. A műtéti terület sokszor éppen a mi „munkaterületünk” is (pl. fej-nyak sebészet, fül-orrgégészet, szájsebészet, koponyaműtétek), más esetekben pedig életfontos szerveken történik nagy kockázatú műtét (szív, tüdő, máj). A technikai nehézségeken túl azt is számításba kell venni, hogy az adott szerv működésének változása hogyan hat az általunk alkalmazott gyógyszerekre és módszerekre és ennek alapján kell megválasztanunk a megfelelő típusú anesztéziát. gastrointestinalis, hepatobliaris, májtranszplantáció, endokrin, szülészet, ortopédia, traumatológia, égéssebészet, szemészet, fül-orr-gégészet, szájsebészet, fogászat, vese, mellkas sebészet, szívsebészet, érsebészet, idegsebészet, plasztikai sebészet 6-8 óra

IV./7.1. Gastrointestinalis sebészeti anesztézia

A hasi sebészet öleli fel a legnagyobb számú esetet, ezek a leggyakrabban végzett műtétek és anesztéziák Jelentősége, legegyszerűbb vakbélműtéttől a több testüreg megnyitását is igénylő igen jelentős megterheléssel járó n helye speciális szempontjairól szólok.

IV./7.1.1. Betegekkel kapcsolatos szempontok

- tápláltsági állapot – gyakori az alultápláltság, fehérjehiány (tumoros betegségek, gyulladásos bélbetegsé - folyadék-elektrolit zavar (főleg hypovolaemia, hypokalaemia) - anaemia Betegekkel - gyakori a gyomorürülési zavar, reflux, kapcsolatos - súlyos társbetegségek, idős kor – műtéti teherbíró képesség megítélése szempontok

IV./7.1.2. Műtétekkel kapcsolatos szempontok

A laparatomia önmagában is nagy fiziológiai inzultust jelent. A kiterjesztett és a felső hasi műtéte posztoperatív morbiditással, magasabb szövődmény aránnyal járnak. Ennek fő tényezői: - nagy vérveszteség, alvadási zavar, szerfunkció zavarok, - nagy folyadékveszteség (párolgás, belső sequestráció) - hosszú műtéti idő, lehűlés (sav-bázis eltolódás, keringési hatások) Műtéttel kapcsolatos A megfelelően vezetett kombinált anesztézia segíthet a lehetőségig csökkenteni vagy kivédeni ezeket a ne szempontok A hasi műtétek egyre nagyobb hányadát laparaszkópos módszerrel végzik, erről külön fejezet szól. (l. IV. .

IV./7.1.3. Hasi sebészeti anesztézia

Az aneszteziológus feladata a beteg végigkísérése a műtét eltervezésétől kezdve a felépülés megkezd megtalálják. IV./7.1.3.1. Műtéti előkészítés - kísérőbetegségek lehető rendezése, preoperatív gyógyszerelés - légzési előkészítés (légzési fizioterápia, gyógyszeres kezelés) - folyadék-elektrolit státusz rendezése (műtét előtti napon, éjszakán) - thromboprofilaxis (tervezett epiduralis kanülálás előtt 12 órával) - savgátlás (proton pumpa inhibitor adása) - antibiotikum profilaxis IV./7.1.3.2. Közvetlen előkészítés - több jó méretű véna biztosítása, infúzió indítása/folytatása - megfelelő monitorizálás (alapon túl): szükség esetén centrális véna, artéria, vizeletmérés, haemodynamikai monitorizálás - epidurális kanül bevezetése a megfelelő magasságba (ha nincs ellenjavallat) - alsó hasi műtétekhez: thoracalis 11-12 - felső hasi műtétekhez: thoracalis 8-9 - vérbiztosítás - helybiztosítás az intenzív/postoperatív osztályon IV./7.1.3.3. Műtéti időszak - Intubálás - esettől függően: telt gyomrú beteg l. I.,/5.2. - megfelelő izomrelaxáció – monitorizálás ajánlott

- anesztetikum választásban nincs prioritás (inhalációs, vénás megfelelő) - megfelelő fájdalomcsillapítás (vénás opiátok, EDA óvatosan, amíg haemodinamikai - folyamatos betegmelegítés (bevitt folyadékok, belégzett gáz, műtőasztal, takarók) - szükség esetén szonda levezetése (sebészi ellenőrzés) - hányás megelőzése (antiemetikumok) IV./7.1.3.4. Posztoperatív kezelés - haemodinamikai stabilizálás, folyadékegyensúly monitorizálása, haemostasis rendezése, - oxigén adagolás, vagy szükség esetén lélegeztetés folytatása - megfelelő fájdalomcsillapítás – lehetőleg epidurálisan - aktív betegmelegítés folytatása - kontrolláljuk a drainek hozamát, milyenségét

vizeletméré

IV./7.1.4. Sürgősségi hasi műtétek speciális szempontjai

A hasi műtétek egy részére súlyos életet veszélyeztető állapot miatt, úgynevezett „akut has” (l.ott) tünete műtét elvégzése sürgető, ugyanakkor a beteg állapota rossz, szükség lenne vizsgálatokra, előkészíté halasztásával tudunk-e nyerni, vagy a beteget nagyobb veszélybe sodorjuk. Ilyenkor a beteget a műtéti műtét megkezdését követően tudjuk kezelni, stabilizálni, vagy a vizsgálatokat lefolytatni. Természetese egy több napos bélelzáródás. Előkészítés: - gyorsított kivizsgálás, sürgős vérvételek, vérgáz, vérkép, vércsoport, EKG - megfelelő vénabiztosítás, infúziók/sokktalanítás megkezdése - oxigén adása, szükség esetén lélegeztetés megkezdése - fájdalomcsillapítás (opiát) - gyomorszonda levezetése – ileus, perforatio, paralysis, vérzés – az akut hasi kórkép gyomorürülési zav Anesztézia: - indukció óvatosan, titrálva: hypovolaemia miatt hypotenzió veszélye nagy - vasopressorok készenlétben - „telt gyomrú” intubálás (RSI) - succinylcholin után relaxans választás: atracurium/cisatracurium (vesétől független metabolizmus) Posztoperatív ellátás: hasonló a hasi műtéteknél leírtakhoz. Irodalom: Oxford Handbook of Anaesthesia 2006. Longnecker Anesthesiology 2008 Miller: Anesthesia 2009

http://www.frca.co.uk/SearchRender.aspx?DocId=762&Index=D%3a%5cdtSearch%5cUserData%5cAUK

IV./7.2. Hepatobiliaris sebészeti anesztézia Bevezetés

A hasi műtétek széles skálája tartozik ebbe a fejezetbe. Egyfelől a leggyakoribb hasi műtét: a cho beavatkozások a máj műtétei. Az anesztézia vezetésénél egyszerre kell figyelembe venni azt, hogy a sphyncter Oddi-ra) másrészt hogy a hepatobiliaris rendszer elváltozásai itt elsősorban a máj betegségei) h

IV./7.2.1. A cholecystectomia

Epeműtét

Az epeműtét (az epehólyag eltávolítása) a leggyakoribb hasüregi műtét: Magyarországon évente kb. technikával történnek. (l. a IV./13.1. fejezetet). Monitorozást illetően a műtét nem támaszt külön felada figyelem (pl idős, súlyos szívbeteg stb.) Aneszteziológiai szempontból figyelembe kell venni, hogy a mű felé döntött asztal) ami a lélegeztetést könnyebbé teszi, de a keringés fenntartásához, stabil vérnyomás egy szokásos méretű (G 14) perifériás kanül alkalmas, amin keresztül adott esetben gyors volumenbevite vérzés a műtét során.) A betegek gyakran túlsúlyosak, ilyenkor a pneumoperitoneum lélegeztetési nehéz nyomás csökkentése javasolt (10-12 vízcm-re) megfelelő relaxació mellett. A postoperatív fájdalomcs helyére érzéstelenítőt ad. Az epeműtéteknél magas a postoperatív hányinger, hányás rizikója, ennek meg

IV./7.2.2. Epeúti műtétek

Az epeútakon végzett műtétek nagy része elzáródásos sárgaság miatt történik. Az elzáródás oka lehet egyszerű palliatív megoldástól a kiterjesztett nagy hasi műtétekig (panceras, máj). Sárgaságban törekedn stent behelyezés) amivel biztosítható az epeelvezetés, és lehetőleg desicterizálódást követően kerüljön s önmagában is magas (9%) egyéb súlyosbító faktorokkal ez 30 %-ra emelkedik. A morbiditás és m arányosan emelkedik. Aneszteziológiai megfontolások: figyelembe kell venni, hogy az opiátok az Oddi sphyncter spa antagonistákkal megszüntethető (naloxon, nalbufin).

IV./7.2.3. Májműtétek Epeúti műtétek

A legnagyobb parenchymás szervünkön végzett beavatkozások a legnagyobb hasi műtétek közé tar májkárosodás fennáll-e, vagy amúgy jól működő májon végzik a műtétet. Az előkészítést és kiviz előkészítésnél figyelembe kell venni a fennálló hiányállapotokat és lehetőségig korrigálni kell. thrombocytopaenia. A műtét során kiemelten ügyelni kell a májperfúzió fenntartására, megfelelő v gyógyszerek kerülésére. Monitorizálás a műtét nagyságától és a beteg állapotától függően a rutinon kívül artériás nyomásmé ultrahang is lehet. A centrális vénán kívül több nagy lumenű perifériás vénás út biztosítása is javasolt ar vérpótlás válik szükségessé. A műtét előtt fel kell készülnünk arra, hogy nagyobb mennyiségű vér, alva során a betegmelegítés kiemelten fontos, egyrészt a hosszú, nagy hőveszteséggel járó hasi műtét miatt, m Az anesztézia vezetésére a májbetegségnél leírtak a mérvadók (l. IV./12.6. fejezetet) A műtét során vesz nagyvénákon keresztül kerülhet a keringésbe. Ennek esélye alacsony vénás nyomás mellett nagyobb. A posztoperatív ellátás része a megfelelő fájdalomcsillapítás, melyet amennyiben ellenjavallat ninc folyamatos vénás opiát adagolással biztosíthatunk. Irodalom

Májműtétek Oxford Handbook of Anaesthesia 2006. Longnecker Anesthesiology 2008 Miller: Anesthesia 2009

http://www.frca.co.uk/SearchRender.aspx?DocId=762&Index=D%3a%5cdtSearch%5cUserData%5cAU

IV./7.2.1. A májtranszplantáció anesztéziája A májtranszplantáció indikációja, sebészeti kivitelezése, szövődményei a III./23.4. fejezetben szerepelnek. IV./7.2.1.1. Műtéti előkészítés A májátültetés alatt centrális vénás katéter és PiCCO katéter behelyezésével hemodinamikai Monitorizálás monitorizálás történik. Porto-pulmonális hypertenzió vagy jobb szívfél elégtelenség esetén Schwan-Ganz katéterrel történő hemodinamikai mérések is szükségesek. A PiCCO segítségével történő invazív artériás nyomás monitorozás mellett arteria radialis kanül segítségével is történik nyomás mérés tekintettel arra, hogy a műtét során átmenetileg az aorta lefogása szükségessé válhat. EKG, ST analízis, pulzoximetria, kapnometria, óradiuresis és maghőmérséklet követése szükséges. Tonocap szonda gyomorba történő behelyezésével (Phi, PrCO2 monitorozás) a gastrointestinalis perfúzió megítélése lehetséges. A véralvadás vizsgálata laboratóriumi kontroll vizsgálatokkal, thromboelastrográfiával (TEG), LW, ACT és Vizsgálatok INR bed-side mérésekkel történik.

[[ 1_abra_IV_7_2_1_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: A beteg fektetése májtranszplantáció során ]] IV./7.2.1.2. Intreoperatív teendők Műtét alatti teendők

A betegmelegítés (melegítőmatracok, infúziók melegítése) a hypothermia és szövődményeinek megelőzéséhez nélkülözhetetlen. Vérmentő eljárásokkal a külső vér transzfúziójának mennyisége csökkenthető. Cross clamp műtéti technika esetén szükségessé válhat by-pass pumpa (cross-clamp) alkalmazása. Hepatorenalis szindróma esetén intraoperatív vesepótló (CVVH) kezelés javasolt. Vérkészítmények közül a szervátültetéshez 10 egység választott, szűrt, sugarazott vörösvértestkoncentrátum, 20 egység sugarazott friss fagyasztott plazma (FFP) és 12 egység szűrt, sugarazott thrombocyta biztosítása, ezen felül további 10 egység vörösvérsejt koncentrátum és 20 egység friss fagyasztott plazma vérellátóban történő előkészítése szükséges. Infúziós terápia során döntően kolloid, albumin és természetes kolloid (FFP) adása történik, tekintettel a fennálló alvadási faktor és albumin hiányra. IV./7.2.1.3. A májtranszplantáció narkózisa

Narcosis

A narcosis endotracheális intubációban, balanszírozott anesztézia (isoflurane) és izomrelaxáció mellett történik.A narkózis bevezetése során preoxigenizációt követően, teltgyomrú betegnek megfelelő műveletek mellet történik az intubáció atracurium vagy cisatracurium relaxáns adása mellett. A májátültetés sajátosságai közé tartozik a hypothermia elleni küzdelem (véralvadási zavar és hemodinamikai változások miatt), a homeosztázis korrekciója (májelégtelenség és esetleges veseelégtelenség), az alvadási faktorok szintjének és funkciójának optimalizálása, a reperfúziós szindróma kezelése, az éranasztomózisok után az optimális koagulációs-antikoagulációs egyensúly és graftperfúzió biztosítása intraoperatív rendszeres laboratóriumi és folyamatos haemodinamikai kontrollok végzése IV./7.2.1.4. A posztoperatív szak

A koaguláció és antikoaguláció megfelelő egyensúlyának fenntartása, homeosztázis szoros kontrollja, az első 48-72 órában folyamatos hemodinamikai monitorozás, 80-90 Hgmm-es Posztoperatív artériás középnyomás (arteria hepatica keringése) biztosítása mellett a korai extubációra és alacsony centrális vénás nyomásra kell törekedni a májperfúzió optimalizálásához. teendők

Irodalom

http://www.litac.net/ http://www.uptodate.com/contents/effects-of-anesthesia-and-surgery-on-the-liver http://www.centerspan.org/pubs/liver/ramsay1.htm

IV./7.3. Endokrin sebészeti anesztézia Bevezetés

Endokrin sebészeti műtétre megfelelő endokrin kivizsgálás (funkció meghatározás és lokalizáció) után kerül sor, lehetőleg az endokrin szerv normofunkciós állapotában. A műtét alatt intraoperatív monitorozást (keringés, légzés, pulzoximetria, kapnográfia), szérum elektrolit, vérgáz, cukorháztartás kontrollját kell végezni. Monitorizálás Az érzéstelenítés általános kombinált, intratrachealis anesztézia. Balanszírozott anesztézia: intravénás narkózis bevezetés (propofol, barbiturat), opioid (fentanyl, sufentanil), inhalációs Narkózis anesztetikum (sevofluran, desfluran, isofluran), izomrelaxáns (rocuronium, atracurium, cisatracurium, vecuronium). A betegeket – a műtéttől függően - a posztoperatív szakban intenzív osztályon célszerű észlelni, monitorozni.

IV./7.3.1. Pajzsmirigy műtétek Pajzsmirigy műtétek

A beteg euthyreoid állapotban kerüljön műtétre. A rutin monitorozás mellett a hőmérséklet észlelése javasolt. Sok esetben nehéz intubálásra kell felkészülni. Tekintettel a nyakon végzett műtétre Woodbridge (spirál) tubus alkalmazása szükséges. Lélegeztetés során a légembólia veszélye miatt pozitív nyomású lélegeztetés javasolt. A szem védelmét biztosítani kell, ellenőrizni, hogy a szemhéj zárva legyen és a cornea ne száradjon ki. Hosszú ideje fennálló tracheát komprimáló golyva esetén a műtét végén az extubálást követően figyelni kell az esetleges trachea maláciára. Ebben az esetben a trachea falának összeesése miatt a beteget azonnal reintubálni kell. Hyperthyreosis miatt végzett műtét posztoperatív szövődménye: hyperthyreotikus krízis, légútelzáródás (hematoma, tracheomalacia), n. recurrens paresis, hypoparathyreosis (tetánia, hypocalcaemia). A szövődmények kezelése: hyperthyreotikus krízis kezelése (l. III./13.3. fejezet), légút elzáródás, n. recurrens paresis esetén azonnali szabad légút biztosítás (intubálás, tracheostomia, mesterséges lélegeztetés), tetánia esetén CaCl2.

IV./7.3.2. Mellékvese műtétei

mellékvese műtétek

Mellékvese kéreg daganat (hypercortisolismus, hyperaldosteronismus), hyperplasia (kétoldali) és mellékvese velő daganat (pheochromocytoma) esetén a rutin monitorozás mellett invazív artériás vérnyomásmérés és centrális vénás nyomás mérés javasolt. Pheochromocytoma esetén a katecholamin kiáramlás rendezésére szükséges lehet alfaadrenerg receptor blokkoló (phentolamin 2-5 mg iv, phenoxybenzamin 30 mg po, nitroprussidNa 0,5-1,5 ug/ttkg/perc iv, prazosin 1 mg), béta-adrenerg blokkoló (propranolol 40-480 mg/nap, esmolol 500 ug/ttkg/perc), alfa és béta-blokkoló (labetolol) adása. Műtét utáni hipotónia kezelésére volumenpótlás, szükség esetén katecholamin és kortikoszteroid adása javasolt. A betegek fokozott thrombo-embólia veszélyeztetettsége miatt thrombo-embólia profilaxis (alacsony molekulatömegű heparin, LMWH, rugalmas harisnya) valamint antibiotikum profilaxis javasolt. A műtét általában laparoscopos technikával történik, N2O-t nem alkalmazunk. A laparoscopos adrenalektomia előnye: a kisebb posztoperatív fájdalom, gyors mobilizáció, fertőzés veszély csökkenése, rövidebb kórházi tartózkodás. Kétoldali adrenalektomia esetén corticosteroid substitutiot kell végezni. Irodalom Klinikai irányelvek: Anyagcsere-endokrinológia. Medition Kiadó 2008. pp. 196-240, 259-270. Darvas K., Rácz K: Endokrin betegségek, mint perioperatív problémák. In:Perioperatív betegellátás. Szerk: Tassonyi E., Fülesdi B., Molnár Cs. Medicina, Budapest 2009. pp. 200211

IV./7.3.1. Intraoperatív endokrín krízisállapotok ellátása Az endokrín betegségek többsége hormonális terápia mellett egyensúlyba hozható; de ez az egyensúly könnyen megbomolhat a szervezetet ért noxious stimulus által. Ilyenkor nagyon rövid idő alatt életveszélyes állapot alakulhat ki, melyet endokrín krízisállapotnak nevezünk. 1. Thyroid krízis A súlyos hyperthyreosis ritka manifesztációja; oka a thyroid hormonok hirtelen kiáramlása. Kiváltó tényező lehet a stressz, beleértve a műtétet, de akut betegség (pl. infekció) vagy súlyos trauma is okozhatja. Tünetei: ● Hiperventilláció, zavartság ● Tachycardia, arrhytmia (VT, VF, AF) ● Szívelégtelenség ● Láz, hasmenés, verejtékezés ● Psychomotoros nyugtalanság, tremor, kóma A thyroid krízis kezelése elsősorban az antithyroid gyógyszerek, de ezzel párhuzamosan a tüneti kezelés. Gépi lélegeztetésre is szükség lehet légzési elégtelenség esetén. Kezelése: ● Carbimazole 60-120 mg vagy propylthiouracyl 600-1200 mg per os/nap ● Kálium-jodid 200 mg per os/iv. 6 óránként ● Béta-receptor antagonisták (propranolol maximum 10 mg. iv. bolus és ● Hydrocortison 100 mg iv. 6 óránként ● Tüneti kezelés: hűtés, szedálás, folyadékpótlás ● Súlyos estekben plasmaferezis is szóba jön

20-80 mg per os 8 óránként

2. Hypothyroid kóma (myxoedémás kóma) Hasonlóképpen a thyroid krízishez, itt is kiváltó tényező lehet a stressz, az akut betegség vagy súlyos trauma. Tünetei: romló tudatállapot, hőszabályozási zavar, mely életveszélyes állapothoz vezethet. Kezelése: ● T3 (liothyronine) 5-20 µg lassan iv., ismételve 4-12 óránként, a súlyosság és a gyógyszerhatás függvényében. ● Hydrocortisone 100 mg. iv. 6 óránként. ● Tüneti kezelés: a hipoventilláció, a hypothermia, a hipotenzió, bradycardia, acidózis, hiponatrémia, hipoglikémia és konvulziók kezelése. 3. Pheocromocytomás roham Ezt az esetek többségében fel nem ismert pheocromocytoma okozza. Ilyenkor a hormon kiáramlás hirtelen kialakult hipermetabolikus állapotot indukálhat, melyben a mortalitás meghaladja az 50%-ot. Fontos, hogy ez az állapot kialakulhat intraoperatíven is, teljesen váratlanul. Minden betegnél, ha intraoperatíven megmagyarázhatatlan tüdőödéma alakul ki magas vérnyomással, gondoljunk erre a betegségre! Kezelése: ● Az aktuális sebészeti beavatkozás leállítása; ebben az állapotban a mellékvese eltávolítása életveszélyes krízisállapotot okozhat. ● A terápia kulcselemei a vazodilatátátorok és az iv. folyadékpótlás. A betegeknél invazív nyomásmérés és perctérfogatmérés indokolt a folyadékstátusz pontos megítélésére. ● Azonnali intenzív osztályos elhelyezés.

IV./7.4. Szülészeti és nőgyógyászati anesztézia IV./7.4.1. Bevezetés A császármetszés lett az ezredfordulóra a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás a fejlett országokban. A növekedés az utóbbi két évtizedben következett be, amihez jelentősen hozzájárult a szülészeti anesztézia fejlődése is. Az 1980-as években a császármetszés anesztéziája „egyszerű” kérdés volt, mivel az esetek döntő hányadában ez általános anesztéziát jelentett. Ebben az időszakban az epidurális érzéstelenítés volt az egyetlen elérhető regionális technika, ennek alkalmazása csak a nem sürgős esetekben jött szóba, kifejezetten az anya kérésére. A választott megoldás az általános anesztézia volt a műtétek döntő hányadában, mivel gyors, és egyszerű a módszer, és ezek fontosabb szempontok voltak, mint a biztonság és a hatásosság. Nem meglepő, hogy ebben az időszakban ennek megfelelően az anyai halálozásban az anesztézia szerepe a harmadik helyen állt. A vezető anyai halálok a gyomortartalom aspirációja, vagy a légútbiztosítási képtelenségek voltak. A fatális szövődmények mellett a narkózis alatti ébrenlét is általános probléma volt. Az epidurális érzéstelenítés lassabb térhódításának oka, hogy az első időszakban gyakran panaszkodtak a betegek intraoperatív diszkomfortról (peritoneum húzásakor, exprimáláskor), mely megnehezítette a sebész és az aneszteziológus munkáját egyaránt. Érthető, hogy ennek megfelelően a császármetszés érzéstelenítésére az epidurális anesztéziát azokban az esetekben végezték, ha a szülőnő mellett az aneszteziológus és a szülész is motivált volt annak elvégzésében. A spinális anesztézia ezekben az években nem terjedt el a szülészeti gyakorlatban, holott az egyéb sebészeti beavatkozásokhoz már kiterjedten alkalmazták. Ennek oka a postspinális fejfájás gyakori előfordulása volt a szülészeti beteganyagban. Két évtizeddel később ez jelentősen megváltozott. A spinális tűk technikai fejlődésének köszönhetően a postspinális fejfájás gyakorisága jelentősen csökkent. Ennek eredményeként ma már a fejlett országokban a császármetszések döntő hányada történik spinális anesztéziában. A spinális anesztézia mellett ma már a kombinált spinális-epidurális anesztéziát is kiterjedten alkalmazzák.

IV./7.4.2. Preoperatív teendők IV./7.4.2.1. Az aspiráció megelőzése A terhesség során a gastro-oesophagealis tractus progeszteron mediálta ellazulása a megemelkedett hasűri nyomással kombinálódva, gastro-oesophagealis refluxra hajlamosít. Normális esetben a terhes nők a légúti védőreflexek miatt, mint például köhögési illetve nyelési reflex, nem aspirálják a regurgitáló gyomortartalmat. Az érzéstelenítés bevezetésekor azonban ezek a reflexek kiesnek. Noha a műtétet megelőző koplalás a gyomor kiürülését eredményezve csökkentheti a rizikót, az elektív császármetszésre kerülő szülőnőknél, az előrehaladott terhesség azonban megnehezíti a gyomor ürülését. Minden várandós nőnél, akinek sürgős császármetszésre van szüksége, fennáll a gyomortartalom regurgitációjának és aspirációjának veszélye, aminek azonnali légúti elzáródás vagy aspiratiós pneumonia lehet a következménye. A sikertelen intubáció előfordulása császármetszések esetében körülbelül 1:250-hez, amely 10-szer gyakoribb előfordulást jelent az általános sebészeti beteganyaghoz képest. Ennek lehetséges okait az arc és a légútak oedémája, különösen praeeclampsia esetén, megnagyobbodott emlők, előre álló fogak. A gyors indukció számos problémát rejt magában, így 2000 ml reziduális kapacitás esetén, amikor az oxigénfogyasztás kb. 250 ml/perc, az aneszteziológusnak elméletileg 8 perc áll rendelkezésére az intubáció elvégzésére, mielőtt a beteg hypoxiássá válna. A terhesség utolsó harmadában azonban a funkcionális reziduális kapacitás 20-40%-kal csökken, és a metabolizmus is fokozott, amely megnövekedett oxigénfogyasztással jár. Az aneszteziológusnak ezért jóval kevesebb idő áll rendelkezésére az intubációhoz. Ez azért bír nagy jelentőséggel, mivel a terhes páciensek légútbiztosítása lényegesen nehezebb és nagyobb gyakorlatot igényel, mint az általános sebészeti betegeké. IV./7.4.2.2. Folyadék fogyasztása A várandós nők komfortérzetét és elégedettségét nagymértékben fokozza, ha kis mennyiségű víz, vagy egyéb tiszta folyadék fogyasztása megengedett a vajúdás alatt és ezzel nem emelkedik a szövődmények aránya.

Egészséges várandósok elektív császármetszése előtt 2 órával kis mennyiségű tiszta folyadék (víz, szénsavmentes sport italok) fogyasztása megengedett. Azokban az esetekben, amikor az aspiráció veszélye nagyobb (obesitas, diabétes, nehéz intubáció), folyadékot fogyasztani nem szabad. IV./7.4.2.3. Szilárd táplálék fogyasztása A császármetszés előtt biztonságos éhezésre nem állnak rendelkezésre evidencián alapuló vizsgálatok. A vajúdás alatt szilárd táplálék fogyasztása nem javasolt. Elektív császármetszés előtt 6-8 órás éhezés ajánlott. IV./7.4.2.4. Gyógyszeres aspiráció profilaxis Az anatcidumok (Na-citricum, bicarbonat) csökkentik a gyomorsav aciditását. A H2-receptor blokkolók szintén csökkentik a gyomortartalom savtartalmát, a metoclopromid gyorsítja a gyomor ürülését, emeli az oesophagus sphincter tónusát és csökkenti a peripartum hányinger-hányás előfordulását. Az 1. táblázatban részletezett készítmények alkalmazása javasolt tervezett és sürgős császármetszések esetén. IV./7.4.2.5. Preoperatív folyadékfeltöltés a regionális anesztézia előtt Elsősorban spinális anesztézia során kell számítani az anesztézia kivitelezését követően 10-15 percen belül a hypotensio jelentkezésével. Ennek oka egyrészt a spinális anesztézia előnye, azaz a gyors hatásbeállás, ami azonban sympaticolysist is jelent az érzéstelenített területen, másrészt ehhez társul a terhes méh aorto-cavalis kompressziója. A hypotensio megelőzésére javasolt a szülőnő bal oldalra döntése az aorto-cavalis-szindróma megelőzésére, illetve a preoperatív intravénás folyadékfeltöltés. A folyadékfeltöltés egyik célja az intravascularis volumen biztosítása a műtéthez, amely átlagosan 500-1000 ml vér vesztéssel is járhat, illetve a regionális anesztézia során fellépő vérnyomáscsökkenés megelőzése. Ez utóbbi hatásossága megkérdőjelezhető, mivel a krisztalloid oldatok csak rövid ideig tartózkodnak az intravasalis térben, vonatkozik ez különösen a praeeclampsiás betegekre. Ezekben az esetekben a nagy mennyiségű krisztalloid infúzió tüdőoedémát is okozhat. Spinális anesztézia előtti intravénás folyadék csökkenti a hypotensio előfordulását a folyadékot nem kapott betegekhez képest, azonban a preoperatív folyadékfeltöltés hatásossága érdekében a kolloid oldatok részesítendők előnyben (keményítő oldatok) (2. táblázat). Amennyiben hypotensio jelentkezik, annak kezelésére ephedrin 5-10 mg-os dózisa, vagy az újabb vizsgálatok értelmében phenylephrin javasolt.

IV./7.4.3. Szülési fájdalomcsillapítás és a császármetszés érzéstelenítése A várandós nőnél alkalmazott fájdalomcsillapitási technikák során gondolnunk kell arra, hogy annak hatása nemcsak az édesanyára, hanem a magzatra is hatással van. A szülési fájdalomcsillapításnak számos szempontnak kell megfelelnie, amelyeket a 3. táblázat foglal össze. IV./7.4.3.1. Regionális érzéstelenítés IV./7.4.3.1.1. Perifériás idegblokk A perifériás érzéstelenítés csoportjába tartozó módszerek közül ma már csak a nervus pudendus blokkot alkalmazzuk, mert az ideg blokkolása alkalmas a szülés kitolási szakában a gátmetszés és gátrekonstrukció érzéstelenítésére. Használata során a hüvelybemenetből kiindulva mindkét oldalon a spina ischiadica irányába vezetve a tűt juttatjuk a helyi érzéstelenítőt (1 ml 1%-os Lidocain oldat mindkét oldalra) az ideg környékére. IV./7.4.3.1.2. Centrális idegblokk Spinális analgesia A spinális technika során az érzéstelenítő oldatot egyszeri adagban juttatjuk a liquor térbe a 2-3. vagy 3-4. lumbális csigolya között. A spinális érzéstelenítés alkalmazásakor hyperbaricus oldatok adagolását javasoljuk, mivel ez esetben a testhelyzet változtatásával az analgesia szintje a kívánt szegmentumig juttatható és szükség

szerint szabályozható. A érzéstelenítő oldat subarachnoidealis térbe juttatása után az bekötődve, a gerincvelő meghatározott magasságától distalisan teljes motoros, szenszoros és szimpatikus blokkot eredményez. Helyi érzéstelenítőkön kívül ópiátokat is adhatunk a spinalis térbe.A módszer előnye, hogy könnyű a kivitelezése, gyors hatásbeállás jellemzi, tehát rövid idő alatt lehet műtéti anesztéziát biztosítani. Hátránya, hogy csak 3 óránál rövidebb beavatkozások végzésére alkalmas és a hypotensio előfordulása gyakoribb. Epiduralis analgesia Lumbalis epiduralis érzéstelenítés során az érzéstelenítő szert az epiduralis térbe juttatjuk egy vékony katéter segítségével, amelyet Touchy-tűn keresztül vezetünk be. Indikációi és alkalmazása hasonló a spinális érzéstelenítéshez, előnye, hogy a katéteren keresztül a fájdalomcsillapító adagolása folyamatosan fenntartható vagy szükség szerint ismételhető, így 3 óránál hosszabb beavatkozások is elvégezhetők, valamint a postoperatív szakban is alkalmazható fájdalomcsilapításra. A hatás kb. 15-20 perc alatt áll be, ezzel elkerülhető a gyorsan kialakuló szimpatikus blokk, azaz a hirtelen vérnyomásesés. A módszer hátránya, hogy az epiduralis tér felkeresése nehézséget jelenthet, különösen vajúdó terhesnél, s ebből adódhat a katéter nem megfelelő pozíciója, s ennek következtében csak részleges fájdalomcsillapító effektus. Kombinált spinalis-epiduralis érzéstelenítés A kombinált spinalis-epiduralis anesztézia során ugyanazon speciális tűn keresztül előbb felkeressük az epiduralis teret, majd egy vékony, pencil-point tűvel áthaladva a durán, beadjuk a hyperbaricus gyógyszert, majd ezt eltávolítva bevezetjük az epiduralis katétert. A módszer előnye, hogy a spinálsian beadott fájdalomcsillapító hatása néhány percen belül jelentkezik, az epidurális katéteren keresztül viszont egyrészt módosítható a fájdalomcsillapítás kiterjesztése, másrészt a hatás csökkenésekor a gyógyszeradagolás többször is ismételhető. A spinális és epidurális érzéstelenítésre használhatók helyi érzéstelenítő szerek (Lidocain 1-2%, Marcain 0,125%, 0,25%, 0,5%), valamint ópiátok (Fentanyl, Sufentanyl). A spinális térbe 5%-os heavy Marcaint adunk. Az epidurális vagy a spinális térbe juttatott kábító fájdalomcsillapítók önállóan, de legtöbb esetben lokálanesztetikummal együtt alkalmazhatók. Az ópiátok a gerincvelő hátsó szarvában a substantia gelatinosában pre- és postsinapticusan fejtik ki hatásukat. Szelektív fájdalomcsillapítást tudnak biztosítani, szimpatikus és motoros blokk nélkül. Ezen előnyös hatásuk következtében kiválóan alkalmazhatók olyan betegeknél is, akiknél egyébként a helyi érzéstelenítők okozta szimpatikus blokk kedvezőtlen keringési mellékhatásai miatt a regionális analgesia ellenjavallt lenne (Fallot-tetralógia, pulmonalis hypertónia, aortastenosis). Az epidurálisan és spinálisan adott ópiát és lokálanesztetikum előnye, hogy mindkét szerből kisebb dózis kerül beadásra, így kevesebb lesz a szisztémás mellékhatás, a szinergizmus révén pedig jobb lesz az analgetikus hatás. Hátránya, hogy zavaró mellékhatásokkal kell számolni, pl. hányingerrel, hányással, viszketéssel. IV./7.4.3.2. Általános anesztézia Az 1990-es évek elejétől a fejlett országokban a császármetszések döntő többségét spinális anesztéziában végzik. Ez ma már a 95%-ot is meghaladja. Ennek megfelelően intratracheális narkózisra csak magzati, vagy anyai veszélyállapot esetén kerül sor. A regionális anesztézia kontraindikációit 4. táblázat foglalja össze. A császármetszés általános anesztéziája előtt szükséges aspiráció profilaxist a IV./7.4.3.1. fejezet, valamint az 1. táblázat foglalja össze. Az inductio előtt fontos a műtőasztal pozicionálása, amely helyenként változik. Az angliai gyakorlat a Trendelenburg helyzetet helyezi előnybe, mert így regurgitatio esetén a gyomortartalom kifolyik a beteg szájából, míg a hazai gyakorlatban az anti-Trendelenburg helyzet a gyakoribb. A maszkos lélegeztetés az intubálás előtt kerülendő, mert a gyomor felfújásával a regurgitatio előidézhető. Ennek elkerülése céljából a beteget 100%-os oxigénnel praeoxigenizáljuk 3 percig a narkózis indukciója előtt, így az elalvás után az intubációig eltelt idő alatt elkerülhető a beteg deszaturálódása. Az inductio elkezdésétől (altatószer adagolásától) kell a Sellick manővert alkalmazni, melynek lényege a cricoid porc felülről lefelé való

nyomása, illetve a nyak alulról felfelé nyomásával az oesophagust összenyomva elkerülhetjük a regurgitációt. A gyors indukció érdekében alkalmazzuk a gyors hatású iv. altatószereket, (Thiopental 4 mg/tskg, vagy a Propofol 1,5-2 mg/tskg). Intubációig nem szabad lélegeztetni, vagy csak minimális nyomással, a cardia megnyílásának elkerülése miatt. Az intubáláshoz relaxánsként succinylcholint vagy rocuronium adunk. Ez utóbbi hatása felfüggeszthető sugammadex alkalmazásával. E készítmények mellett tehát intubációs képtelenség esetén is a beteg spontán légzése 1-2 perc múlva visszatér, bár nem szabad elfelejteni, hogy terhesség alatt a plazma cholineszteráz aktivitás csökken, tehát a succinylcholin hatástartama hosszabb lesz. Az újszülött megszületése előtt fájdalomcsillaptás céljából 50% Nitrogen-oxidult, illetve indokolt esetben kis dózisban rövidhatású ópiátokat is adhatunk (sufentanyl, remifentanyl), de erről a neonatológiai szolgálatot értesíteni kell. Ez utóbbi szükséges lehet praeeclampsiás terhesek altatásánál, az intubáció által kiváltott presszorhatások kivédésére. A narkózis fenntartására inhalációs szerek, elsősoban Sevoflurane is adagolható. Hosszúhatású relaxásként cisatracurium, rocuronium egyaránt alkalmazható. Ha a kiemelés minél gyorsabban megtörténik, (kevesebb, mint 8 perc), akkor nincs újszülött depresszió. Kiemelés után megadjuk a teljes dózisú ópiátot, valamint a méhkontraktiliás biztosítása céljából 5-10 NE Oxytocin adagolunk kis infúzióban. A műtét végén az extubatio csak megfelelő spontán légzés és intakt garatreflexek mellett történhet meg. IV./7.4.3.3. Postoperatív fájdalomcsillapítás A gyermekágyasok mobilizálása a műtétet követően 6-8 óra múlva kezdődik el, regionális és általános anesztézia után egyaránt. A sikeres, gyors mobilizáció nagyban függ a postoperatív fájdalomcsillapítás minőségétől. Ennek céljából opioidok és nonszteroid gyulladáscsökkentők egyaránt alkalmazhatók. Az adagolás útja az anesztézia függvénye. Epidurális anesztéziában végzett császármetszést követő fájdalmak csillapítására epidurálisan adott opioidok javasoltak (Morphin, Fentanyl, Sufentanil). A gyógyszerek adagolhatók páciens vezérelt infúziós pumpával, vagy ismétlő bólusok alkalmazásával. Nagyobb adagok esetén mellékhatásokkal kell számolnunk, elsősorban viszketéssel és hányinger-hányással. Ezek kezelhetőek naloxon, illletve ondansetron segítségével. Spinális anesztézia esetén spinálisan adott opioidokkal (pl. morphine 100 µg) 12-18 órára biztosítható a fájdalomcsillapítás. A NSAID alkalmazása is javasolt, általában a későbbi postoperatív időszakban. IV./7.4.3.4. Postspinális fejfájás A regionális technikák biztonságosak és hatásosak, de lehetséges szövődményük a post-dura-punctiós fejfájás (1%). Kialakulása megelőzhető a vékony (25-27 G) „pencil-point” tűk alkalmazásával, ezért ezek részesítendők előnyben. Amennyiben ezek a tűk nem elérhetőek, a post-spinális fejfájás (22 G Quincke-tűk) előfordulása a 30%-t is elérheti. A szövődmény jelentkezésekor első lépésben konzervatív terápiát kezdünk, amely ágynyugalmat, intravénás folyadékpótlást és fájdalomcsillapítók alkalmazását jelenti. Terápiára nem javuló esetben lehetőség szerint 48 órán belül el kell végezni az epidurális saját vér injekcióját, mert csak így biztosítható a 60-90%-os hatásosság. A hatásosságának két oka van: egyrészről komprimálja a durazsákot és emeli az intracarniális nyomást, s ezáltal szinte azonnal csökkenti a fájdalmat. Másrészről az injektált vér alvadékot képez a durasérülés helyén, és ezzel megakadályozza a cerebrospinalis folyadék további elvesztését. A technika kivitelezése ugyanabban, vagy eggyel alacsonyabb szegmentumban javasolt, mint ahol az érzéstelenítés történt. Az epidurális saját vér injekciója előtt laboratóriumi tesztekkel is ki kell zárni infekció

lehetőségét. Aszeptikus technikával kell végezni a vérvételt és az epidurális tér felkeresését egyaránt. Kb. 20 ml saját vért kell injektálni lassan, fájdalom jelentkezésekor szünetet kell tartani. A technika kivitelezése után 2 óráig ágynyugalom szükséges, majd lassú mobilizáció. A továbbiakra fel kell világosítani a szülőnőt a kímélő életmódról. Bárminemű probléma, panasz esetén azonnal forduljon aneszteziológusához. 1. táblázat A gyomortartalom mennyiségének csökkentése és pH-jának emelése ● ● ● ● ● ● ●

6 órás éhezés az elektív császármetszést megelőzően két adag orális H2-receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló adása magas kockázatú várandós nő esetében H2-receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló adása a szülés alatt sürgős császármetszés esetén intravénás H2-receptor blokkoló adása 30 ml 0,3 M-os Na-citrát adása minden császármetszés esetén az indukciót megelőzően a gyomortartalom leszívása az általános érzéstelenítés felfüggesztése előtt tartózkodás a rágós és savas ételektől minden szülőnő esetében

2. táblázat Preoperatív folyadékfeltöltés alkalmazása közvetlenül az érzéstelenítés előtt, vagy az alatt történjen krisztalloid oldatok max. 10-15 ml/kg, nagyobb mennyiség alkalmazásának nincs előnyös hatása, illetve ártalmas lehet praeeclampsiában ● nagyobb mennyiség alkalmazása csak klinikailag indokolt esetben javasolt ● kolloid oldatok előnyben részesítendők, különösen praeeclampsia esetén ● sürgős császármetszés nem késlekedhet a folyadékfeltöltés miatt ● ●

3. táblázat A szülési fájdalomcsillapítás speciális szempontjai 1. Legyen biztonságos mind az anyára, mind a magzatra nézve! 2. Alkalmazása legyen egyszerű! 3. Hatása legyen gyors, előre megjósolható, kiszámítható! 4. Az édesanya legyen együttműködő a vajúdás, a szülés során! 5. Minimális motoros blokk alakuljon ki, mellyel lehetővé válik a várandós nő aktív részvétele a szülésben! 6. A fájdalomcsillapítás a szülés valamennyi szakaszában érvényesüljön! 7. Ne csökkentse a méh működését, ne növelje a szülés időtartamát, a szülést befejező műtétek szükségességét és a császármetszés gyakoriságát! 8. Alkalmazható legyen szükség esetén császármetszés érzéstelenítésére, mellyel elkerülhető az általános anesztézia alkalmazása!

4. táblázat A gerincközeli érzéstelenítés ellenjavallatai a beteg nem egyezik bele az érzéstelenítésbe infectio a szúrásnak megfelelő helyen véralvadási zavar hemodinamikai instabilitás (Refrakter anyai hypotensio) emelkedett intracranialis nyomás kezeletlen anyai sepsis

IV./7.5. Ortopédiai anesztézia IV./7.5.1. Az ortopéd beteg

Bevezető

Ortopédiai műtétre kerülő betegek egy része fiatal és egészséges, az ismételten műtétre kerülőknél számíthatunk társsérülésekre (korábbi trauma), fejlődési rendellenességekre. Jellemző rájuk a szorongás. A betegek többsége azonban idős korú, akiknél gyakran egy vagy több társbetegség is jelen van (szívérrendszeri-, tüdő-, vese-, cukorbetegség, elhízás, stb.) Ezeken kívül az ortopéd betegek gyakran olyan speciális kórképekben (rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, spondylosis ankylopoetica-Bechterew, osteoporosis, kyphoscoliosis) is szenvednek, melyek jelentősen befolyásolhatják az aneszteziológiai tervet. Gyakoriak az egyes gyógyszerek rendszeres szedése, mint például bizonyos fájdalomcsillapítók (nem szteroid gyulladáscsökkentők), vagy az alapbetegség lefolyását befolyásoló szerek (methotrexate, kortiko-szteroidok), melyek szintén fontosak az aneszteziológiai ellátás szempontjából.

IV./7.5.2. A perioperatív ellátás sajátosságai

Perioperatív tudnivalók

Az aszepszis szabályait szigorúan be kell tartani, különösen nagy ízületi protézis műtétek esetén. Antibiotikum profilaxist alkalmazunk. A műtét alatt lehűlést passzív és aktív melegítéssel kell megakadályozni. A végtagok műtétjénél használt vértelenség (Esmarch pólya) jelentős vérnyomás emelkedést, fájdalmat, isémiát okozhat. Leengedése viszont vérnyomáseséssel, aritmiával járhat. Használata kontraindikált perifériás érbetegség, infekció és sarlósejtes anémia esetén. A nagy ortopédiai műtétek jelentős vérzéssel járhatnak. Az idegen vér adását elkerülhetjük, autótranszfúzió, vérzéscsillapító gyógyszerek és vérvisszaadó rendszerek alkalmazásával. Az nagy ortopédiai műtétek fokozott trombózis hajlammal járnak, ennek megelőzésére alacsony molekulasúlyú heparint, illetve orális antikoagulánsokat adunk. Speciális szövődménye a medence és a hosszú csöves csontok törésének és műtétjének a zsírembólia szindróma, melynek ellátása tüneti.

IV./7.5.3. Műtét típusok Alsó végtagi műtétek jelentős része nagy protézis műtét, mely a beteg életminőségének javítását szolgálja. IV./7.5.3.1. Csípő protézis

Műtétek

A műtét: háton vagy oldalfekvésben történik. Anesztézia: spinál vagy altatás. Előfordulhat csontvelő, zsír, légembólia. Mérsékelt fájdalommal jár. A revíziós műtétnél jelentős vérvesztésre, fájdalomra számítunk. Kombinált spinál-epidurál technika javasolt. Invazív monitorizálás megfontolandó. Antibiotikum, tromboprofilaxis fontos. IV./7.5.3.2. Térd protézis A műtét: háton fekvésben történik. Anesztézia: regionális anesztézia (spinál, epidurál, perifériás idegblokádok) vagy altatás. A vértelenség miatt a vérveszteség a műtét alatt nem számottevő (posztoperatív szakban igen). Jelentős poszoperatív fájdalommal jár. Antibiotikum, tromboprofilaxis fontos. IV./7.5.3.3. Arthroszkópia (csípő, térd, boka) Az ilyen típusú műtétre rövidebb műtéti idő, mérsékelt fájdalom jellemző. Anesztézia:

regionális anesztézia (spinál, perifériás idegblokádok) vagy általános. IV./7.5.3.4. Boka és láb műtétek Rövidebb a műtéti idő és mérsékelt-erős fájdalommal járnak. Műtéthez vértelenséget használnak. Anesztézia: regionális anesztézia (perifériás idegblokádok, spinál) vagy altatás. IV/.7.5.3.5. Felső végtagi műtétek A teljes felső végtagot a Plexus brachialis idegzi be. Ezért az összes felső végtagi (válltól az ujjakig) műtétet el lehet végezni a Plexus brachialis különböző pontján kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. Váll protézis műtét: általában fiatal betegeknél végezzük. A műtét félig űlő pozicióban történik. Anesztézia: interszkalén blokád + altatás. A beteg fejét rögzítik, letakarják, műtét közben nehéz hozzáférni. Légembólia, vérzés előfordulhat. Anibiotikum fontos. Anesztézia típusok: Interszkalén blokád: egyéb váll műtétek (nyílt, arthroszkópos), felkar műtétek. Szupraklavikuláris blokád: felkar, könyök, alkar műtétek. Infraklavikuláris blokád: könyök, alkar, csukló, kéz műtétek. Axilláris blokád: alkar, csukló, kéz műtétek. A felső végtagi műtétek altatásban is elvégezhetők. IV./7.5.3.6. Gerincsebészet A betegek lehetnek fiatalok (pl. gerincdeformitás miatti korrekciós műtét) vagy idősebbek (pl. gerincsérv miatti mikrodiszkektómia műtét). Lehetnek egyszerű (pl. egy csigolyaközt érintő mikrodiszkektómia) vagy komplex (pl. többszörös csigolya fúziós) műtétek. Fontos a beteg fektetése (háton, hason, ülve). Anesztézia: altatás. Éber fiberoptikus intubálás indokolt ha a nyaki gerinc fixált vagy instabil. A nagy műtétek jelentős vérvesztéssel, hipotermiával és posztoperatív fájdalommal járnak. A szövődmények közül kiemelendő a neurológiai deficit, látás elvesztése (hasi fektetés, 6 óránál hosszabb műtéti idő).

IV./7.5.4. Regionális anesztézia és az ortopéd sebészet

Regionális anesztézia

A regionális anesztézia nagyon jól alkalmazkodik az ortopédiai sebészet elvárásaihoz: kiváló műtéti érzéstelenítés és posztoperatív fájdalomcsillapítás jellemzi, és eredményesebb rehabilitáció érhető el vele. Elkerülhetők az általános anesztézia mellékhatásai (kábultság, kevesebb a kognitív diszfunkció, stb.) és szövődményei (hányinger, hányás, nehéz légút biztosítás szövődményei, gyomortartalom aspiráció, hipoxiás agykárosodás, műtét alatti ébrenlét, remegés, malignus hipertermia, fektetésből adódó sérülések, stb.).A regionális anesztézia csökkenti a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdő szövődmények, krónikus fájdalom szindróma előfordulását és csökkenti a vérveszteséget. Csökken a műtéti stressz válasz. A betegek a műtét után ihatnak, ehetnek, bevehetik gyógyszereiket. Korábban mobilizálhatók és rövidebb a kórházi tartózkodás ideje. Nem utolsó sorban a regionális anesztézia költséghatékony eljárás is. Irodalom A.Aitkenhead: Textbook Miller: Miller's www.nysora.com www.postoppain.org www.esraeurope.org

of Anaesthesia, Anesthesia,

5th 7th

ed. ed.

Irodalom

IV./7.6. Traumatológiai anesztézia IV./7.6.1. Preopertív teendők Bevezetés

Műtét előtti teendők

A sérülés körülményeinek tisztázása az anamnézisfelvétel obligát részét képezi.

Speciális szempontok

A sérültek ellátásában az aneszteziológus szerepe meghatározó, hiszen részt vesz benne, mint elsődleges ellátó a súlyos sérültek esetében és, mint a perioperatív szak vezetője a könnyebb sérültek esetében is. Mivel a sérültek gyógyulásában a sebészi ellátásig eltelt idő általában meghatározó, ezért az aneszteziológusnak az a feladata, hogy a lehető legrövidebb idő alatt, a lehető legstabilabb állapotban juttassa el a beteget a műtétig és tovább. Ennek érdekében időnként komolyabb szakmai kompromisszumok meghozatala is szükséges lehet. Ráadásul az anamnézisről, a sérülés körülményeiről sem mindig áll rendelkezésünkre adat, tekintettel a felvétel sürgősségi jellegére, illetve ha a beteg kooperációra képtelen. A traumatológiai anesztézia feladata továbbá: A. stabilizálni és támogatni az életfontosságú szervfunkciókat, B. megelőzni, illetve csökkenteni a diagnosztikus és sebészeti beavatkozások által kiváltott stressz választ, C. a primer trauma és a műtét által felborított fizikai-kémiai folyamatok visszaállításának megkezdése, D. gondoskodni a posztoperatív fájdalomcsillapításról. A sérültek állapota dinamikusan változó lehet, ezért a kórházba való érkezésétől kezdve gondoskodni kell arról, hogy a beteg megfelelő szintű obszervációja a kórházi tartózkodás során mindvégig biztosítva legyen. Ennek kiemelt jelentősége van a felvétel körüli és azt közvetlenül követő időszakban. Maguk a sérülések, a baleseti mechanizmus vagy a kísérőbetegségek indokolhatják az egyébként aktuálisan stabil állapotú beteg szorosabb, esetleg intenzív osztályos megfigyelésben részesüljön. Állapotrosszabbodás esetén az „ABC”-vel újrakezdve kell végigvizsgálni a beteget és ismételt, vagy kiegészítő vizsgálatokat kérni. A nyilvánvaló sérüléseken kívül a baleset mechanizmusát is figyelembe kell venni a beteg fizikális és eszközös vizsgálatakor és a szakkonzíliumok kérése során. Kielégítő anamnesztikus adatok illetve a beteg kontaktusképességének hiánya szükségessé tehetik, hogy a szokásos rutin vizsgálatokat kiterjesszük. Ne felejtsük, hogy számos vizsgálat negatív anamnézis és fizikális vizsgálat alapján hagyható el.

IV./7.6.2. Speciális szempontok Nyaki gerinc: tényleges vagy lehetséges érintettsége esetén nyaki rögzítésről (megfelelő, vagy állítható méretű merev nyaki gallérról) gondoskodjunk. Telt gyomor: a sérüléssel járó stressz, a fájdalom, ill. az esetlegesen alkalmazott opioid fájdalomcsillapítók lassítják a gyomor ürülését. Ezért nem csak a legutolsó étkezés óta eltelt időt kell figyelembe venni, hanem az étkezéstől a sérülésig eltelt időt is. Érdemes a beteget az utolsó étkezéstől, vagy akár a sérüléstől is 12 órán belül telt gyomrúnak tekinteni. A gyomor ürülését segítheti metoclopramide, a gyomorbennék aciditását pedig H2-blokkolók (pl. ranitidine) és/vagy folyékony antacidum, (nátrium-citrát, 0,3 M) csökkentheti. Gyógyszerek, kábítószerek, alkohol hatása elfedhet bizonyos tüneteket, panaszokat illetve késleltetheti egyes diagnózisok (pl. kompartment szindróma) felállítását. Alvadásgátló gyógyszerek hatását indokolt esetben fel kell

Műtéti előkészítés

függeszteni. A napjainkban egyre gyakrabban használt trombocita-aggregáció gátló szerek alkalmazása esetében a műtét halasztása, egyes esetekben trombocita-készítmények biztosítása lehet szükséges. Hipotermia: a fokozott oxigén-igény és a súlyosabb esetekben kialakuló ritmuszavarok mellett, jelentősebb sérülésekkel társulva nagy a veszélye a hipotermia, az acidózis és az alvadászavar egymást tovább rontó hármas kombinációja kialakulásának. Ennek megelőzésében meghatározó szerepet kap a lehűlt beteg felmelegítése, ill. a beteg lehűlésének megakadályozása.

IV./7.6.3. A betegek műtéti előkészítése A hiányos anamnesztikus adatok indokolhatják az előkésztő vizsgálatok kiterjesztését, de csak olyan vizsgálatot végezzünk, amelynek eredménye valóban befolyásolja a perioperatív tennivalókat.

Monitorizálás

A hatékony fájdalomcsillapítás műtét előtt ugyanolyan fontos, mint a posztoperatív szakban. Tévhit az, hogy az erős hatású opioidok megnehezítik a hasűri folyamatok diagnosztikáját. A betegek állapotában rövid időn belül érdemi javulást biztosító beavatkozásokra, elkerülhetetlen korrekciókra sort kell keríteni. A társbetegségek (hipertónia, ritmuszavarok, diabetes mellitus, asthma bronchiale, antikoaguláns terápia) kezelésére, bizonyos korrekciókra szükség lehet. A volumenstatus, a felborult szénhidrátháztartás, kórosan alacsony vagy magas káliumszint, anémia, dekompenzált szívelégtelenség rendezése indokolt, szükséges. Azonban helytelen irrealisztikus célok kitűzésével késleltetni a műtéti ellátást. Példa erre az idős, csípőtáji sérültek légúti, pulmonális infektív folyamatai, melyek érdemi javulása nem várható az ágyhoz kötött, a fájdalom vagy fájdalomcsillapítók hatása alatt álló betegeknél. Fektetés: sokszor kerül sor speciális fektetésre, pozícionálásra, melynek során ne feledkezzünk meg az esetleges társsérülésekről sem. Az operatőrnek és az aneszteziológusnak közös feladata és felelőssége a fektetésből származó szövődmények, idegkárosodás, felfekvések elkerülése. A röntgensugár elleni védelemről is gondoskodni kell indokolt esetben.

IV./7.6.4. Monitorizálás A narkózis alatt kötelezően monitorizálandó paraméterek (noninvazív vérnyomás, EKG, pulzusoximéter, kapnometria, gázmonitorizálás) mellett szükséges lehet a monitorizálás kiterjesztése éppen a sérülések jellege, vagy az ismeretlen anamnézis miatt. Neuromuszkuláris monitorizálás, perifériás idegstimulátor használata szintén ajánlott rossz kooperáció, neuromuszkuláris kísérőbetegség miatt. A testhőmérséklet (maghőmérséklet) mérése szintén szükséges lehet, jelentőségét korábban említettük. Hólyagkatéter, diurézis: már régóta nem a diurézis helyreállása a végpont a folydékreszuszcitáció során, de súlyosabb sérüléseknél, instabil betegeknél az óránkénti diurézis mérése alapvető fontosságú. Felnőttnél 0,5-1 ml/kg/h, gyermeknél 1-2 ml/kg/h vizeletürítés kielégítő mennyiségnek számít. Hematuria oka általában húgyúti vagy vesesérülés, de hasonló megjelenésű lehet hemolízis, vagy izomelhalás következtében a myoglobinuria is! Centrális vénás nyomás és oxigén szaturáció monitorizálása nagyobb folyadékés transzfúzióigényű műtétek esetén indokolt. Artériás kanül behelyezése, ill. invazív artériás nyomásmérés indukció előtt előnyös lehet, bár ritkán van rá időnk, lehetőségünk. Súlyos sérüléseknél alkalmazása általában indokolt. Folyamatos monitorizálást, és vérvételi lehetőséget is biztosít. Esetleges aorta kompressziót igénylő hasi sérülések ill. gyanújuk esetén felső végtagi artériába helyezzük. Intrakraniális nyomás (ICP) monitorizálása: az ICP mérése kiterjesztett indikációval lehet indokolt elhúzódó műtéti ellátás során, illetve

Általános anesztézia

kardiopulmonális szempontból instabil beteg esetében. Hemodinamikai monitorizálás: a keringési paraméterek szélesebb körű mérését lehetővé tevő termodilúciós elven működő artéria pulmonális (Swann-Ganz) katéter, és pulzuskontúr analízissel kombinált PiCCO monitor, valamint a transzözofagealis echokardiográfia vagy özofagealis doppler készülékek használatában a tárgyi és személyi feltételek hiánya mellett a rendelkezésre álló idő rövidsége szab korlátokat, de jól megválasztott indikációval hasznunkra lehetnek. Laboratóriumi vizsgálatok közül általában a vérkép, alvadás és vérgáz, esetleg ionok, vércukor ismételt ellenőrzésére van szükség. Gyomorszonda nazális levezetése tilos a frontális koponyaalapi és az arcközép töréseknél.

IV./7.6.5. Általános anesztézia

Regionális anesztézia

Ha a beteg nem alkalmas regionális anesztéziára, vagy nem adja belegyezését, akkor narkózisban tudjuk ellátni, de az altatás számos esetben kombinálható regionális technikával. Általában narkózist választunk nem kooperáló vagy instabil keringésű beteg, többszörös sérülések esetében. Előnytelen viszont egyébként mellkascsövet nem igénylő pneumothorax, várhatóan nehéz intubálás, aspirációveszély esetén. Perikardiális folyadékgyülem esetén a spontán légzés megtartása előnyösebb. Sérülteknél, különösen a komoly vérzéssel, jelentős szimpatikus idegrendszeri aktivációval felvett betegeknél, a keringéscentralizáció miatt a szokásosnál lényegesen kevesebb gyógyszer hatásos adagjával számolhatunk mind az indukció, mind a narkózisfenntartás fázisában. A narkózis bevezetése illetve az intubálás előtt ne feledkezzünk meg a tájékozódó neurológiai vizsgálatról és a kellő folyadékreszuszcitációról sem. Készüljünk fel esetleges vérnyomásesésre. Telt gyomrúként kezelt beteg esetében nagy lumenű és kapacitású szívóval készüljünk, és az egymást szorosan követő lépésekből álló úgynevezett „rapid sequence induction” (RSI) – „gyorsított intubáció” - módszerét alkalmazzuk. (l. IV./5.2. fejezetet) A potenciálisan nyaki gerinc sérült betegek intubációját a nyak manuális, neutrális helyzetű stabilizációja mellett („in-line stabilizáció”) végezzük.

IV./7.6.6. Regionális anesztézia technikák

Posztoperatív szak

A kooperáló, stabil keringésű betegeknél választhatjuk. Izolált végtagsérülések általában alkalmasak ilyen megoldásokra. Előnyük, hogy a beteg tudati állapota mindvégig jól követhető marad. Kedvező lehet lélegeztetést egyébként nem igénylő mellkas-, tüdősérüléseknél. Gerincközeli érzéstelenítések alacsonyabb trombózisrizikóval járnak, ugyanakkor alvadászavar, antikoaguláns kezelés esetén nem alkalmazhatók. Relatív vagy abszolút kontraindikációt képezhetnek a beavatkozás helyének sérülései, idegrendszeri károsodás, hipovolémia. Perifériás plexus-, vagy idegblokádok alkalmazására széles körben van lehetőség. Kanül behelyezésével a műtét idején túl a pre- és posztoperatív szakban is jelentős szerepet játszhatnak a fádalomcsillapításban (pl. n. femoralis kanül használata csípőtáji töréseknél). Az elmúlt években, gyakran narkózissal kombinálva, egyre inkább részét képezik a modern anesztéziának, fájdalomcsillapításnak.

IV./7.6.7. Műtét után Akárcsak a felvételt követően, a műtét után is biztosítani kell a betegek megfelelő szintű obszervációját. Maguk a sérülések, a baleseti mechanizmus,

Irodalom

az intraoperatív szak eseményei vagy a kísérőbetegségek a műtétet követően is indokolhatják a betegek vitális paramétereinek szorosabb megfigyelését. Ez jelentheti a keringés, légzés és tudat gyakoribb ellenőrzését normál osztályon, de természetesen szükség lehet intenzív osztályos felvételre is. A műtéti ellátáshoz kapcsolódó ellenőrző radiológiai vizsgálatokon kívül gondolni kell laboratóriumi és egyéb diagnosztikus, képalkotó vizsgálatok ismétlésére is, melyet szintén a baleseti mechanizmus, vagy a kísérőbetegségek is indokolhatnak. Ne feledkezzünk meg a fizikális vizsgálatokról sem, pl. a végtagok esetleges keringés- vagy beidegzési zavarát, a mellkasi drén átjárhatóságát vagy pl. a szívópalackok, hasi drének tartalmát illetően. A várható posztoperatív fájdalomnak megfelelően rendeljünk el rendszeres és további fájdalom esetére is előírt „szükség szerinti” fájdalomcsillapítást. A korszerű alapelveknek megfelelően a multimodális és a fájdalom mértékéhez igazított gyógyszerelés szükséges paracetamol, nem-szteroid gyulladáscsökkentők, minor és major opioidok alkalmazásával. A várhatóan komoly posztoperatív fájdalmakkal járó beavatkozások esetén, amennyiben nem alkalmaztunk centrális vagy perifériás regionális technikát, morfin vagy azzal ekvivalens opioid elrendelése (legalább szükség szerinti) szinte kötelező. Irodalom Renner A. (szerk): Traumatológia. Medicina. 2011 Charles E. Smith (szerk.) Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt: Trauma Informa Healthcare, 2007. www.trauma.org - Független, nonprofit szakmai oktatási, információszolgáltató és kommunikációs fórum www.frca.co.uk – Az angol aneszteziológiai szakmai társaság honlapja

IV./7.7. Égéssebészeti anesztézia Bevezetés Az égett beteg jellemzői

Műtői körülmények

Monitorizálás

Anesztézia:

Az égett beteg megfelelő anesztéziájához ismerni kell az égés során létrejövő főbb patofiziológiai változásokat, amelyek az égésbetegség különböző fázisaiban is változhatnak. A reszuszcitációs fázisban a hipovolémia miatt csökken, később az ödémák, folyadékretenció kialakulásával megnő a gyógyszerek megoszlási tere. Csökken a keringő fehérjék mennyisége, így a fehérjéhez kötött frakció is. A betegek keringése kezdetben hipo-, majd hiperdinám. Testhőmérsékletük is emelkedett, ezért a kihűlésre nagyon érzékenyek. A receptorok down regulációja és az extrajunkcionális acetilkolin receptorok (EAchR) fokozott expressziója figyelhető meg. A kolinészteráz enzim aktivitása csökkent. A beteg számára olyan műtőt kell biztosítani, amelyben sterilitás a szokottnál is nagyobb (megfelelő légáramlás, kevés bútor és eszköz a műtőben). A hőmérsékletet 28 °C felett kell tartani és lehetőleg a páratartalom is legyen magas (nem a személyzet komfortérzete a fontos). A beteg nem operált részeinek melegítése ekkor is elengedhetetlen, a maghőmérsékletet ilyenkor is mérni kell. Cél >37,5 °C. A minimális monitorozási elváráson (EKG, szaturáció, kapnográfia, RR) túl gyakran kiterjesztett monitorozásra van szükség (invazív RR, hemodinamika). Sokszor az alap megvalósítása sem egyszerű – a hagyományos elektródák nem tapadnak meg az égett felszínen, a szaturáció mérőt nem tudjuk a beteg ujjára húzni – ezért alternatív megoldások szükségesek (pl. fémöltéshez rögzíthető elektróda, szaturáció mérés fülön, orron, nyelven). Itt kell megjegyezni, hogy szénmonoxid mérgezés esetén a szaturáció hamisan magas értéket fog mutatni. Az intravénás altatószerek és nem depolarizáló izomrelaxánsok iránti igény az égés későbbi szakaszában általában magasabb a megszokottnál. Rendszerint magasabb az inhalációs anesztetikumok MAC értéke is. A fokozott EAchR expresszió miatt a depolarizáló izomrelaxánsok hatására fatális hiperkalémia léphet fel. Erre az első hét végétől az első év végéig kell számítani. Égéscentrumokban népszerű altatószer a ketamin, de alkalmazását behatárolja hallucinogén volta. A megfelelően volumen szubsztituált betegnél bármelyik altatószer biztonsággal alkalmazható. Irodalom

Irodalom

Black RG, Kinsella J. Anaesthetic menagement for burns patients British Journal of Anaesthesia 2001; 1(6): 177-180 Gallagher G, Rae CP. Kinsella J.Treatment of pain in severe burns Am J Clin Dermatol. 2000; 1(6): 329-35

IV./7. 8. E-learning teszt 1.Sürgős hasi műtétek esetén Mindenképpen csak teljes kivizsgálás és állapot stabilizálás után végezhető el a műtét Minden műtéthez szükséges választott vért biztosítani. A kivizsgálást és az állapotrendezést a műtét sürgősségének megfelelően folytatjuk Haemodynamikai monitorizálás feltétlenül szükséges 2.Sárgaság esetén igaz: A műtéti mortalitás jelentősen emelkedik Lehetőleg törekedni kell az icterus nem műtéti megoldására A sárgaság mélységével és fennállásának idejével arányosan nőnek a szövődmények Mindhárom állítás igaz 3. Májátültetés sajátosságai, kivéve: Hypothermia elleni védelem kiemelten fontos Jelentős váratlan vérnyomás emelkedésre kell felkészülni Szoros kontroll alatt kell tartani a koagulációs rendszert Haemodynamikai monitorizálás szükséges 4. Pajzsmirigy műtéteknél a szokásosnál gyakrabban kell számítani A beteg lehűlésére Elektrolit zavarokra Nehéz intubálásra Alvadási problémákra 5. Phaeochromocytoma altatásánál kötelező Spirál tubus használata Artériás vérnyomás mérés Magas végkilégzési nyomás alkalmazása Izomrelaxáció monitorizálása 6. Mi nem igaz császármetszés altatása esetén Rutin eljárás a gyomor pH csökkentése Intubációs nehézség a szokásosnál ritkábban várható Kisebb funkcionális reziduális kapacitás miatt gyorsabban alakul ki hypoxia Narcosis fenntartására inhalációs szerek (elsősorban sevofluran) adható 7. Császármetszésnél spinális anesztézia előtt a beteget folyadékkal fel kell tölteni Javasolt adag: 10-15 ml/kg krisztalloid 500 ml fiziológiás só 5 ml/kg krisztalloid 20 ml/kg krisztalloid 8. Térd arthroscopia műtéti érzéstelenítésére alkalmas módszer: Altatás

Spinális vagy epidurális érzéstelenítés Perifériás idegblokád Mindegyik 9. Az oropédiai betegekre igaz: Általában egészséges fiatal emberek Gyakran többféle kísérőbetegséggel rendelkeznek Nem igényel előkészítést Minden esetben részletes belgyógyászati kivizsgálás szükséges 10. Sérülteknél a gyomorürülés idejét nem befolyásolja: Sérülés óta eltelt idő Sérülés szennyezettsége Fájdalom mértéke Tompa hasi sérülés 11. Égéssebészeti műtő ajánlott hőmérséklete 18 20 fok 20-25 fok 28 fok fölött –száraz levegő 28 fok fölött párás levegő

IV./7.9. Szemészeti anesztézia A szemészeti műtétek kis hányadánál végzünk általános anesztéziát. A beavatkozások döntő többsége helyi érzéstelenítésben zajlik. Jelen fejezetben áttekintjük a szemészeti műtétek aneszteziológiai és intenzív terápiás vonatkozásait. Általános szempontok: szemnyomás

IV./7.9.1. Általános szemészeti szempontok IV./7.9.1.1. Intraokuláris nyomás szabályozása A normál szembelnyomás 12-20 Hgmm között váltakozik. Aneszteziológiai szempontból különös jelentőséggel bír, ha egy kórkép kapcsán már eleve emelkedett szemnyomás valamilyen beavatkozás kapcsán tovább emelkedik és adott esetben kritikus mértéket ér el. Az emelkedő szemnyomás rontja a szem optikai tulajdonságait és kockáztatja a megfelelő retina-keringést. CVP emelkedés - ↑ ↑ ↑ CVP csökkenés – ↓ ↓ ↓ Artériás vérnyomás emelkedés - ↑ Artériás vérnyomás csökkenés – ↓ PaCO2 növekedés (hipoventilláció) - ↑ ↑ PaCO2 csökkenés (hiperventilláció) – ↓ ↓ – Hipoxia - ↑ Gyógyszerhatások: az összes anesztéziában használatos gyógyszer nem befolyásolja vagy csökkenti az IOP-t (ópiátok, barbiturátok, benzodiazepinek, izomrelaxánsok) – kivéve a szukcinilkolint (ez a külső szemizomzat tartós összehúzódását okozza). IV./7.9.1.2. Okulokardiális reflex

Okulokardiális reflex

A szemészeti műtétek közben a szemgolyóra kifejtett nyomás-húzás jelentős kardiális hatásokat válthat ki: arritmiák, extra ütések, bradikardia, szívmegállás, kamrafibrilláció. A reflex (okulokardiális) afferens szára a nervus trigeminus r. ophtalmicus (V/I) ágához csatlakozik és az efferens szár a nervus vagus (X). Minden életkorban és gyakorlatilag minden műtéttípusnál előfordulhat ez a kardiális hatás. Megelőzése céljából hatékony és előszeretettel használt gyógyszerelés az atropin vagy a glicoprillolát. Ezen gyógyszerek rutinszerű alkalmazása azonban – különösen a kardiális alapbetegséggel bíró páciensek esetében – jelentős kockázatot is hordoz. Ezért, ha műtét alatt előforduló ritmuszavar jelentkezik, javasolt a műtét azonnali felfüggesztése, a vitális paraméterek észlelése és szükség szerinti korrigálása. IV./7.9.1.3. Szemészeti gyógyszerek szisztémás hatásai

Szemészeti gyógyszerek

acetylcholin – miózis – bronchospazmus, bradikardia, hipotenzió acetazolamid – IOP csökkentés – fokozott diurézis, hipokalémiás acidózis atropin – midriázis – centrális antikolinerg szindróma cyclopentolát – midriázis – pszihózis, konvulziók echothiophát – miózis, IOP csökkentés – bronchospazmus, relaxáns hatás elnyúlás epinephrin – midriázis, IOP csökkentés – ritmuszavarok, hipertenzió phenylephrin – midriázis, vazokonstrikció – tahikardia, hipertenzió timolol – IOP csökkentés – asztma, bradikardia, pangásos szívelégtelenség

IV./7.9.2. Általános anesztézia a szemészetben

Érzéstelenítési mód: nyugodt körülmények a mikrosebészethez

Az altatás alatt szükséges az IOP hirtelen változásainak kerülése

A szemészeti beavatkozások érzéstelenítését a beteg, az aneszteziológus és a szemész közösen határozza meg. A betegek leggyakoribb szempontja a félelem – félelem a „szemen végzett beavatkozástól”, a helyi érzéstelenítés kivitelezésétől és az ébrenléttől. Orvosi szempontból a gyermekek és a nem kooperáló betegek igényelnek általános anesztéziát. A betegek műtétek előtti vizsgálata során részletes preoperatív vizsgálat indokolt. Gyermekeknél gyakrabban előfordulnak veleszületett elváltozások. A felnőtt betegcsoportban pedig gyakoriak az idősek és a többszörös, súlyos alapbetegségekkel rendelkezők (hipertónia, diabétesz, iszkémiás szívbetegség, stb.). Az általános anesztézia történhet laringeális maszk, vagy endotracheális intubáció mellett. A nyílt szemsérülések kivételével, az anesztézia módját és vezetését sokkal inkább a beteg alapállapota határozza meg. A sérültek sokszor teltgyomrúak, „rapid sequence intubation”-t (RSI) igényelnek. Emelkedett IOP esetén fontos az intraokuláris nyomás hirtelen változásainak (köhögés, kiugró vérnyomás, stb.) kerülése, megfelelő mélységű anesztéziával és izomrelaxációval. A műtét alatt a beteg egész fejét (esetleg egész testét) izolálják, így gondos LMA/tubusrögzítés, pozícionálás szükséges, valamint a légzés-lélegeztetés kontrollja is rendkívül fontos (kapnográfia). Az extubációkor is kiemelt jelentőségű, hogy kerüljük az IOP-emelkedéssel, ingadozással járó beavatkozásokat – esetleg a már stabilan, jól légző, de még alvó beteget extubáljuk. A műtétet követően gyenge, vagy közepesen erős műtét utáni fájdalomra kell számítani. Gyakori még a poszoperatív hányinger-hányás (PONV), amelynek csillapítása is szükséges – metoclopramiddal, 5-HT3 antagonistával, droperidollal.

IV./7.9.3. Regionális anesztézia a szemészetben IV./7.9.3.1. Retrobulbáris érzéstelenítés Regionális érzéstelenítés: kisebb megterhelés, de NEM veszélytelen

A retrobulbáris érzéstelenítést a szemész végzi, azonban ismertetése jelentőséggel bír az esetleges szövődmények ellátása tekintetében. A szemészeti műtétek nagy hányadát végzik regionális anesztéziában. Szemben az altatással kevesebb a PONV, valamint kevésbé invazív, mint az intubációs narkózis; ennek ellenére kialakulhatnak súlyos szövődmények. Előfordulhat, hogy az alkalmazott blokád nem, vagy nem teljesen érzésteleníti el az operált szemet, így szükség lehet a beteg fájdalmának kontrollja céljából intravénás gyógyszeres kiegészítésre is (fájdalomcsillapítás, szedáció, monitorozás: aneszteziológiai stand-by). Az érzéstelenítés kivitelezésekor az érintett szem, alsó szemhéján behatolva, a szemgolyó mögötti területre injektálnak helyi érzéstelenítő oldatot – a külső szemizmok által létrehozott „izomkúp” területére. Sikeres blokád esetén anesztézia, akinézia és okulokefalikus reflex kiesése tapasztalható. Komplikációként felmerül: retrobulbáris vérzés, bulbus perforáció, okulokardiális reflex, trigeminus-blokád, légzésleállás, görcsroham. Légzésleállást valószínűleg az okozza, hogy az anesztetikum bejut a nervus opticus-t követő hüvelyen keresztül a cerebrospinális folyadékba. Görcsrohamot a véletlen intravénás/intraarteriális adagolás okozhat. Ezek alapján minden ilyen érzéstelenítéskor biztosítandóak az újraélesztés személyi és tárgyi feltételei. IV./7.9.3.2. Peribulbáris érzéstelenítés

Irodalom

Felületesebb szúrással és lassabb hatásbeállással ér el megfelelő szintű érzéstelenséget. Kisebb kockázatokat hordoz, és kevesebb fájdalommal jár a

szúrás. IV./7.9.3.3. Felszíni érzéstelenítés Elülső csarnokban és a szem felszínén végzett műtétekhez jó anesztéziát biztosít. Lokálanesztetikus csepp és gél formájában alkalmazzák. Irodalom ●

G.E. Morgan, M. S. Mikhail, M. J. Murray: Lange Clinical Anesthesiology, 2006, McGraw-Hill Medical ● www.medscape.com/ ● www.uptodate.com

IV./7.10. Fül-orr-gégészeti anesztézia IV./7.10.1. Általános tudnivalók A sebészeti és aneszteziológiai tevékenység ugyanazon a helyen történik, emiatt a beteg folyamatos monitorizálása nagyon lényeges, mert a beteg feje és Kérdés a légút biztosításra szolgáló endotrachealis tubus nincs az aneszteziológus Milyen endotrachealis látóterében. A tubusnak nem szabad megtörnie, a sebészt nem zavarhatja tubusokat alkalmazunk a fül- munkájában, és jól kell rögzíteni. Erre a legmegfelelőbb a orr-gégészeti anesztéziában? Woodbridge-tubus, tracheotomia, tracheostomia esetén a Montandeux-tubus javasolt (lsd. a képen). Az aspiráció megelőzésére mandzsettás tubus javasolt. A viszonylag kis kiterjedésű műtéti terület igen jó vérellátású és fájdalomérző beidegzése is bőséges, ezért jelentős vérzéseket és jelentős fájdalmat válthatnak ki a műtéti beavatkozások. Emiatt az általános érzéstelenítés kiegészítéseként helyi érzéstelenítést is alkalmazunk vasoconstrictorral. Különösen az epipharynxban és a gégében végzett műtétek esetén vagus reflex Fontos jelentkezhet, mely jelentős bradycardiát, de néha még szívmegállást is okozhat. Ezt a paraszimpatikus tónusfokozódást atropinos premedikációval megelőzhetjük, vagy azonnali iv. adással kezelhetjük. A meso-, hypopharynxban, gégében lévő gyulladásos, vérzéses, daganatos, szájzárat okozó betegségek jelentős intubációs nehézséget okozhatnak. Ilyenkor az intubáláshoz fel kell készülni, különböző légutat bizosító eszközökkel. Ez egyben gyakorlott aneszteziológust igényel. Kérdés A premedikációban szedatívum adása itt is indokolt, de fulladó vagy alvási apnoes beteget nem szabad szedálni! Hogy kell a fül-orr-gégészeti A narkózist úgy kell vezetni, hogy a beteg a műtét végére felső légúti műtétek altatását vezetni? reflexeinek birtokában legyen, ezzel a fatális posztoperatív szövődmények jó része elkerülhető. A alvási apnoes betegek különös figyelmet igényelnek! Elhelyezésük ébredőszobában a vitális paraméterek monitorizálásával (P, RR, SpO2) szükséges. Kérdés 1_abra_4_07_10_1_fejezet.jpg ) Mi az előnye fülműtétnél a Felirat: 1.ábra: Woodbridge-tubus helyi érzéstelenítésnek? Fontos

( 2_abra_4_07_10_1_fejezet.jpg ) Felirat: 2.ábra: Montandeux-tubus

IV./7.10.2. Fülműtétek

Kérdés Miért szükséges orrmelléküregműtéteknél a hypopharynx tampon?

Kérdés

Helyi érzéstelenítés is javasolható, mert ilyenkor a beteg a hallásjavító műtét sikerét azonnal tapasztalhatja. Ha általános érzéstelenítés szükséges a helyi és általános érzéstelenítés kombinációját javasoljuk. Erre a teljes intravénás anesztézia (TIVA) a legalkalmasabb. A relaxációnak nem kell teljesnek lennie. Paracentézishez helyi érzéstelenítésre a Bonein oldatot (Cocain, Fenol és menthol paraffin egyenlő arányú keverékét) javasoljuk, mely a dobhártyának mindhárom rétegét érzésteleníti a bőrön átdiffundálva. BERA (agytörzsi kiváltott potenciál) objektív audiometriás vizsgálathoz a TIVA alkalmazható gyermekek esetében. ( 3_abra_4_07_10_2_fejezet.jpg ) Felirat: 3.ábra: BERA vizsgálat

Hogyan rögzítjük a tubust tonsillectomiánál?

Fontos

IV./7.10.3. Orr-melléküreg műtétek Kisebb műtétek elvégezhetőek helyi érzéstelenítésben. Általános érzéstelenítéshez szintén a helyi és általános érzéstelenítés kombinációja javasolt. Kötelező az endotracheális intubáció a lecsurgó vér és nyál aspirációjának kivédésére. Hypopharynx tampon is szükséges a lecsurgó vér lenyelésének megakadályozására. A felső légúti reflexek megléte ébredésnél megvédi a beteget a fulladástól, az aspirációtól. Extubáció előtt a garatot gondosan le kell szívni, vért, idegentestet el kell távolítani.. Szoros obszerváció szükséges a posztoperatív szakban! ( 4_abra_4_07_10_3_fejezet.jpg ) Felirat: 4.ábra: Hypopharynx tampon behelyezése

IV./7.10.4. Tonsillectomia, Tonsillo-adenotomia

Fontos

Fontos

Helyi érzéstelenítés is javasolható felnőtteknél, de általános érzéstelenítés esetén az endotrachealis intubáció szükséges, a tubus rögzítése Boyle-Davis spatulával történik, mely egyben a műtéti területet is feltárja. A műtéti terület gondos leszívása szükséges, és az idegentestek, leszakadt manduladarabok eltávolítása a tubus eltávolítása előtt, különösen a nem belátható epipharynxből! Sinobronchithis esetén a tubus leszívása is szükséges a brochospazmus, laryngospazmus elkerülésére. A beteget a teljes ébredésig biztonságos oldalfekvésben kell elhelyezni. ( 5_abra_4_07_10_4_fejezet.jpg ) Felirat: 5. ábra: Tonsillectomiás feltárás, és műtét

IV./7.10.5. Nagy nyaki-, gégesebészeti műtétek A légút biztosítás nehezített lehet, a hypopharynxban, gégében nyelvgyökben elhelyezkedő nagy, esetleg vérző tumor miatt, erre készülni kell. Műtét előtti este beöntés szükséges a tracheotomia, tracheostoma után megszűnő hasprés Mi a teendő nem kivitelezhető miatt. Amennyiben a garat megnyílik a műtét során tápszonda levezetése is endotrachealis intubálásnál? szükséges. A műtét antibiotikus védelemben történik. A műtét alatt a beteg hőmérsékletét ellenőrizni kell, és lehűlés esetén aktívan melegíteni szükséges. Hólyag katéter, és két perifériás véna biztosítása is szükséges. Tracheotomia elvégzése után a szájból kikerül a tubus és a tracheotomiás nyílásba kerül a speciális Montandeux-tubus, melyet a has felé vezetünk el, így a gége részleges , teljes kivétele lehetségessé válik. A műtétek közvetlenül a n. vagus mellett történnek. Érintése bradycardiát, szívmegállást okozhat. Direkt érzéstelenítése, vagy az általánosan adott atropin ezt kivédi. Műtét befejezése előtt az Fontos izomrelaxáns adása már tilos! A felső légúti reflexeknek a műtét végén tökéletesen kell működni! Ébredés előtt a garat és a légutak leszívása kötelező. Részleges gégeműtétek végén, a légút elveszésének lehetősége miatt, a kanült a gégésznek kell behelyeznie a tubust kivételét követően. Ebben az esetben mandzsettás tracheakanül szükséges a vér-, nyálaspiráció elkerülésére. Teljes gégeeltávolítás esetén a nyak bőréhez kivarrt trachea biztonságos kanülcserét tesz lehetővé. Jól vezetett narkózis végén a beteg spontán lélegzik, nincs fájdalma, nincs hidegrázása, ébren van. A beteg a műtét után szoros műszerekkel ellenőrzött megfigyelésre szorul, lehetőleg szakma specifikus intenzív osztályon. Kérdés

( 6_abra_4_07_10_5_fejezet.jpg )

Felirat: 6. ábra: Montandeux tubus a tracheotomiás nyílásban

IV./7.10.6. Tracheotomia Ha nem gégeműtét közben történik, akkor általában sürgősségi beavatkozás, de várhatóan tartós lélegeztetésre szoruló, rossz általános állapotú intubált betegnél is szükséges. (Intenzív osztályokon, ideális anatómiájú betegeknél, percutan tracheotomia formájában végzik.) Amennyiben az intubálás kivitelezhetetlen, helyi érzéstelenítésben vagy laryngealis maszkkal (ez exulcerált, vérző, jelentős asszimetriát, diszlokációt okozó tumornál kontraindikált!) is elvégezhető. Az endotrachealis intubálás nagy gyakorlatot igényel a megváltozott anatómiai-, patológiás viszonyok miatt. Sikertelenség esetén conicotomia, gyors tracheotomia javasolt..

IV./7.10.7. Mikrolaryngoscopia, endoscopiás beavatkozások Kapcsolat

Ezek rövid, nagy fájdalommal járó, kóros reflexet kiváltó beavatkozások. Emiatt nehéz a narkózis vezetése. A műtét endotrachealis intubációval történik. Rövid idő alatt mély altatást kell elérni, majd a műtét végére a beteget teljesen felébreszteni, úgy, hogy a felső légúti reflexei teljesen visszatérjenek. Különösen fájdalmas nagy inger a mikrolaryngoscop bevezetése, melynek kitámasztása egy külön asztalon történjen, ne a beteg mellkasán. Ezzel tudjuk a felső légút alsóbb részeit látótérbe hozni. Amennyiben az eltérés a teljes gégét elfoglalja JET narkózis biztosíthat nagyobb helyet a műtéthez. Széndioxid-lézer alkalmazása is megszokott ezeknél a műtéteknél. Alkalmazása számtalan előírást, szabályt igényel, melyet részben a lézer fejezetben tárgyalunk (IV./13.14.2) A beteg a műtét után szoros megfigyelést igényel. Oesophagoscopia endotrachealis intubálás mellett végezhető, bronchoscopia pedig lélegeztető bronchoscoppal, vagy JET narcosisban történhet. ( 7_abra_4_07_10_7_fejezet.jpg ) Felirat: 7. ábra: Microlaryngoscopos feltárás Irodalom 1. Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia 2009 2. Lodes U: Totale intravenöse Anesthesie (TIVA), und balancierte

Anesthesie mit kurzwinkenden Anesthetika für HNO Eingriffe bei Kindern. Anesthesiol Reanimat 1999.24,13-18 3. Stritz J. Mann W: Praxsis der HNO Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie Thieme 2001

IV./7.11. Szájsebészeti anesztézia IV./7.11.1. Indikáció Bevezetés

Általános érzéstelenítés javallatai

A szájsebészeti illetve maxillofacialis műtéteknél, aneszteziológiai szempontból kiemelt fontosságú, hogy a sebész és aneszteziológus műtéti területe nagyrészt egybeesik. A szájsebészeti műtétek egy része helyi- illetve vezetéses érzéstelenítéssel elvégezhető, néhány esetben azonban az általános érzéstelenítés szükséges, ennek javallatai a következők: - Nagy szájsebészeti, illetve maxillofacialis sebészeti beavatkozások, melyek hosszas, nagy kiterjedésű, jelentős vérzést okozó műtétek (pl. nyálmirigy- és nyirokcsomó exstirpació, nagy nyaki blokkdisszekció, lágyrész- és csontresectioval járó tumor eltávolitás, szabadlebenyes rekonstrukció). - Helyileg nehezen, vagy nem érzésteleníthető műtéti terület (gyulladt, beszűrt terület, abscessus, phlegmone infiltrációs érzéstelenítése ellenjavalt). - Teljes felsőfogsort érintő, hosszadalmas parodontológiai műtétek (a jelentősebb mennyiségű helyi érzéstelenítő miatt egyes esetekben). - Fejlődési rendellenességek (pl. ajak-és szájpad hasadék). - Allergia a helyi érzéstelenítőkre. - A szükséges kooperáció hiánya a beteg részéről ( gyermekek, mentálisan retardáltak, elmebetegek) - Teljes fogászati rehabilitáció egy ülésben. IV./7.11.2. Preoperativ jellegzetességek

A peroperativ betegvizsgálat során, az általános anesztézia szabályai mellett, kiemelt jelentőségű a légútbiztosítás, intubációs lehetőség felmérése ( Mallampati, thyreomentalis távolság, interdentalis távolság, nyakon a gége mozgathatósága, kötöttsége). Az alapbetegségből adódóan, ezen a területen jóval gyakoribb az intubációs nehézségek előfordulása. Ennek leggyakoribb okai a szájzár, szájnyitási korlátozottság a temporomandibuláris izületet és rágóizmokat érintő folyamatok miatt (pl.tumor, hegesedés, haematoma, gyulladás, ankylosis), melyek altatás, relaxáció után sem oldódnak, illetve a laryngoscopos feltárást nehezítő tényezők (daganatok, korábbi műtétek, irradiáció okozta hegesedések). Intubációs nehézség gyanúja esetén, megfelelő előkészítést követően, laryngoscopos próbafeltárást, szükség esetén éber intubálást végzünk. A nehéz intubáláshoz szükséges teljes felszerelést és a bronchofiberoscopot helyezzük készenlétbe! Gyakori, hogy a nasotrachealis intubálásra van szükség, mivel az orron át vezetett tubus a szájban dolgozó sebészt kevésbé zavarja. Ellenjavalt a nasotrachealis tubusvezetés koponyaalapi törés vagy annak gyanúja esetén! Vérzés jelentkezhet már az anesztéziát megelőzően is, traumás sérülések, tumorok, vérzés miatti reoperáció során. Ilyenkor az aspiráció komoly veszélye Fontos miatt a beteget maszkkal nem lélegeztetjük, nem relaxáljuk ameddig a tubust be nem helyeztük. Meg kell próbálni a vérzés helyét tamponálni, vagy a beteget Nasotrachealis tubusvezetés éberen ülő helyzetben kissé előre hajolva, bronchofiberoscoppal intubálni, vagy koponyaalapi törés vagy vastag leszívó katéterrel, folyamatos szívás védelmében, laryngoscoppal annak gyanúja esetén intubálni. ellenjavalt!! Különös gondot kell fordítani a tubus és a csatlakozók rögzítésére, a szemvédelemre.

Szájsebészeti beavatkozások előtt a premedikáció lehetőleg antikolinerg szert (atropin, glycopyrrolat) is tartalmazzon.

IV./7.11.3. Intraoperativ jellegzetességek Narcosis alatt az intaroperativ monitorozás jelentősége igen nagy, mivel az aneszteziológus a beteg fejétől távolabb kénytelen elhelyezkedni, a tubus elmozdulásának, a csatlakozások szétcsúszásának veszélye nagy, és anesztézia közben csak a monitorok nyújtotta információkra támaszkodhatunk. Műtét alatt jelentős mennyiségű vér kerülhet a szájüregbe (különösen nagy vérzéssel járhatnak a maxilla műtétei), ennek egy része a hypopharinxba csorogva aspirációt okozhat ( nem megfelelően felfújt cuff, ill. annak leengedése műtét végén a garat gondos leszívása nélkül!), illetve a gyomorba kerülve, megnehezíti a vérvesztés mértékének becslését, valamint ébredéskor hányást okozhat. Ennek elkerülése érdekében a tubus behelyezését követően mindig alkalmazzunk garattampont. A nyakon végzett műtétek során a sinus caroticus illetve a n. vagus ingerlése következtében fellépő bradycardia esetén 0.3-0.5 mg atropin adható intravénásan. Amennyiben a n facialis ágainak identifikálására van szükség pl. parotis műtét során, el kell tekintenünk a teljes izomrelaxációtól, ebben az esetben inkább a spontán légzés asszisztálása melletti inhalációs anesztéziát részesítjük előnyben. Erős vérzéssel fenyegető beavatkozások alkalmával, a sebész kontrollált hypotensio létrehozását kérheti. Ilyenkor gyakran megfelelő tenziót lehet biztosítani csupán inhalációs anesztézia alkalmazásával. A nagy nyaki vénák megnyitása esetén légembólia veszélye fenyegethet, hypovolaemia kerülése, pozitív nyomású lélegeztetés, enyhe PEEP alkalmazása ajánlott. A fej-nyaki terület jó vérellátása és vérzékenysége miatt gyakran alkalmaznak lokális érszűkítőket. Az adrenalin halothan narcosis mellett ritmuszavarokat okozhat (ennek napjainkban már csak történelmi jelentősége van).

IV./7.11.4. Postoperativ szak jellegzetességei

Kérdés Extubálás előtt mire kell különös gondot fordítani?

A légutak szabad átjárhatóságára az anesztézia befejezésekor is különös gondot kell fordítani. Műtét végén a garattampont eltávolítjuk (általában a sebész ezt megteszi), larygoscopos feltárás mellett meg kell győződni, hogy nincs vérzés a szájüreg felé, a száj-garatüreget alaposan kitakarítjuk, szükség esetén kiöblítjük, leszívjuk, az alvadékokat eltávolítjuk. Tájékozódunk az esetleges reintubáció kilátásairól, légzési akadályról. Extubálás éber betegen, izomerejének, reflexeinek teljes visszatértekor, sebész jelenlétében, conicotomiás készültségben történjen. A tubust belevezetett leszívó katéterrel együtt, folyamatos szívás mellett húzzuk ki. Átmeneti légút elzáródási veszély esetén késleltetett extubálás javasolt. A postoperativ időszakban légutak szabad átjárhatóságát leggyakrabban akadályozó tényezők: laryngospasmus, vérzés a szájüregbe, a lágyrészek közé, kompressziós légúti obstrikciót okozva, odema okozta obstrukció, nyelv hátraesése (pl. mandibula elülső részének resectiojakor, nasopharingealis tubus alkalmazása). Intermaxillaris fixatio (alsó állkapocsnak a felső állkapocshoz történő rögzítése) megnehezíti a szájüregi leszívást és hányás, vérzés esetén életveszélyes helyzetet teremthet. A száj zárása előtt fontos a garattampon eltávolítása, a száj-garatüreg gondos toalletje, a gyomrot az esetleges lenyelt vértől kiürítjük. Csak a védekező reflexek teljes visszatérte után, teljesen éber beteget extubálunk. A premedikáció

antiemetikumot is tartalmazzon. Drótvágó olló mindig készenlétben álljon. Ajánlott irodalom Pénzes I.: Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1997 Medicina, ISBN 963 242 259 7; 269-273 old. 2. Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia, 2009 Medicina, ISBN 978 963 226 188 1; 355 old. 3. Atkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Textbook of Anaesthesia, 5th Edition, Churchill Livingston elsevier, ISBN 978-0-443-10085-7; 578-580 old. 1.

IV./7.12. Fogászati anesztézia IV./7.12.1. Indikáció Célja: anxiolízis a fogászati kezelések előtt és alatt. Olyan esetekben alkalmazzuk amikor a beteg erősen szorong, vagy a kezelés ideje hosszú, vagy a szorongás, félelem vegetatív következményei nem kívánatosak pl. ISzB, hypertonia, hyprthyreosis. Mély narcosist alkalmazhatunk korlátolt tűrőképességű vagy kooperációs képességű valamint szellemi fogyatékos paciens esetén, de lehet a beteg kifejezett kérésére is. A szedálás leggyakrabban alkalmazott módszerei per os (tabletta vagy oldat), intramuscularis injekció, intravénás injekció illetve inhalációs forma.

IV./7.12.2. Az oralis szedatívumok

Kérdés Milyen szedálási módszereket alkalmazhatunk fogászati kezelések során?

Az oralis szedatívumokat a fogorvos is elrendelheti. A gyógyszer bevétele a beavatkozás előtt felnőttek esetében egy órával, gyerekeknél fél órával történjen. Amennyiben a beteg rendszeresen szed anxiolytikumot, kezelés előtt ne hagyja ki. Erre a célra a legalkalmasabb gyógyszerek többnyire a benzodiazepinek csoportjába tartoznak. Leggyakrabban alkalmazott a midazolam, felnőttek adagja 7.5-15 mg, 25 kg testsúly feletti gyermeknek 7.5 mg, kisebb gyermekeknek is adható midazolam 0.150.20 mg/kg per os vagy 0.35 mg/kg rectalisan 20-30 perccel a beavatkozás előtt, esetleg fájdalomcsillapító hatású paracetamol 0.5 ml, azaz 12 mg/kg szirupban. Ellenjavalt a midazolam alkalmazása myastenia gravis, súlyos légzési zavarok, organikus agyi károsodás illetve alkoholabusus esetén (hatásfokozódás, kiszámíthatatlan hatás). Terhesség első trimeszterében lehetőleg ne alkalmazzuk. Idős, 65 év feletti betegeknél gyakori a hatóanyagcsoporttal szembeni érzékenység, ezért fokozott óvatossággal, csökkentett adagban alkalmazzuk, vagy teljesen mellőzzük. A benzodiazepinek gyerekeken és idős betegeken inverz hatást, nyugtalanságot válthatnak ki. Az alprazolam (0.25-0.5 mg tabl.) és diazepam (5 mg tabl.) hosszabb hatásúak, de eredményesen alkalmazhatók fogászati beavatkozás előtt. Az intramuscularis, intravénás és inhalációs szedálás aneszteziológus orvos feledata! A szedáltsági állapot mélysége szerinti fokozatok: 1. éber, kooperál, pl. nitrogénoxidul-oxigén belégzése 2. somnolens, intravénás vagy inhalációs anesztetikummal végzett szedálás 3. ébreszthető, szakszerű légútbiztosítás szükséges! Szedálás előtt az aneszteziológusnak fel kell mérni a kockázati tényezőket (anamnesis felvétel, fizikális vizsgálat, szükség esetén laborvizsgálatok).Az ASA III, vagy annál magasabb kockázati csoportba tartozó betegeknél fogászati szedációt csak gyógyintézetben szabad végezni. Fontos szedálás előtt az étel- és folyadékfogyasztási szabályok betartása: a beavatkozás előtt szilárd táplálék 5-6 órával, sűrű folyadék (tejes, szénsavas italok, kávé) 4 órával, víz, tea 2 órával nem fogyasztható!

IV./7.12.3. Intravénás és inhalációs szedálás Intravénás és inhalációs szedálásra az általános anesztézia szabályai érvényesek, csak ott végezhető ahol annak személyi és tárgyi feltételei adottak. Ezek: - aneszteziológus orvos, 2. és 3. fokozatú szedálás esetén aneszteziológus asszisztens jelenléte.

- a kezelőszék vízszintesbe helyezhető, - monitorozási lehetőség: EKG, puzoximéter, vérnyomásmérő - a szabad légút biztosításának minden feltételrendszere adott: arcmaszkok, oro- és nasopharingealis tubusok, laryngealis maszkok különböző méretekben, laryngoscop és lapocosorozat, - a mesterséges lélegeztetés valamennyi szükséges eszköze elérhető: 100 %-os oxigén Kérdés adásának lehetősége, lélegeztető ballon, altatógép, Milyen feltételek - nagy teljesítményű szívó, megléte szükséges az - az újraélesztés valamennyi fontos eszköze és gyógyszere (defibrilátor!) inhalációs és intravénás - gyors segítség elérése, háttérintézmény. szedálás végzéséhez? - ébredő helyiség, szakszerű felügyelettel. Fogászati szedálás után a beteg akkor bocsátható el ha éber, térben és időben tájékozott, keringési és légzési paraméterei normálisak és stabilak, hányinger, hányás nincs, a beteg segítség nélkül jár, vizeletet ürít, önellátásra képes, a fájdalomérzet VAS 3-as vagy az alatti, a beavatkozás helyén vérzés vagy egyéb szövődmény nem észlelhető. A beteg csak kísérővel távozhat és autót 24 órán át nem vezethet. IV./7.12.3.1. Inhalációs szedálás előnye Inhalációs szedálás előnye, hogy gyorsan visszafordítható, hátránya, hogy speciális berendezést igényel. Végezhető: - N2O/O2 folyamatos alkalmazásával, kifejezett analgetikus, enyhén euforozáló hatású. Maximális koncenrtációval (60%) felületes éber szedáció (2. fokozatot) érhető el. Diffúziós hypoxia elkerülése céljából a beavatkozás végén még legalább 3 percen keresztül 6 l/perc áramlás mellett tiszta oxigénnel lélegeztetjük a beteget. - Párolgó inhalációs anesztetikumot többnyire gyerekeknél illetve nem kooperáló értelmi fogyatékos betegeknél alkalmazunk. A sevofluran a gyors hatásbeállás, rövid hatástartam és légútizgató hatás hiánya miatt elsőként ajánlható, de alkalmazható a desfluran és isufluran is. IV./7.12.3.2. Intravénás szedálás

Kérdés Mire kell vigyázni a benzodiazepinek felfüggesztése során?

-benzodiazepinek közül preferált szer a midazolam elsősorban rövid felezés ideje miatt. 0.03-0.05 mg/kg dózissal felületes, 0.1-0.15 mg/kg dózissal mélyebb szedációt lehet elérni, azonban mindig a hatás szerint 0.5-1 mg dózisokkal kezdve, titrálva adagoljuk. Idős korban csökkentett dózis javasolt, paradox reakciók, zavartság, nyugtalanság jelentkezhet. A nyelv hátraeséséből eredő légúti obstrukció vagy átmeneti légzésleállás léphet fel, ezért a légzés asszisztálására, a légutak biztosítására feltélenül fel kell készülni! A benzodiazepinek antidótuma a flumazenil, adagja 0.2-0.5 mg. Vigyázat, hatása a benzodiazepinekénél rövidebb! -barbiturátok közül a tiopental alkalmazható, elsősorban epilepsziás betegeknél javasolt aniconvulsans hatása miatt. Kellemes elalvást biztosit, hányinger, hányás utána ritka, viszont negatív iontrop, és hisztamin felszabadító hatása van. Dózisa 3-5 mg/kg 30 s alatt max 500 mg összdózisig. Lúgos vegyhatása miatt paravénás injekció esetén súlyos szövetkárosodást okozhat. Beadását mély sóhajtás, apnoe követheti, különösen túl gyors beadás után. A spontán légzés gyorsan visszatér, de a légzési volumen a dózistól függően csökken.. -ketamin, disszociativ anesztéziát okoz, dózisa 1-2 mg/kg. Sajnos ébredéskor kellemetlen vizuális és auditív hallucinációkkal járhat, melyek benzodiazepinekkel vagy propofollal kombinációban alkalmazva kivédhetőek. Elsősorban gyerekek esetén alkalmazzuk. -propofol,gyors hatású, rövid felezés idejű anesztetikum, mely kis adagban, 0.6-1 mg/kg jó szedativ hatással bír. Egyszeri dózist követően a beteg percek alatt teljesen

éber. Tartósabb hatás érdekében ismételt adás illetve pumpa segítségével folyamatos adagolás szükséges és alkalmas „target controlled” módszerrel való alkalmazásra is. -opioidok a szedálás analgetikus kiegészítésére alkalmazhatóak. Pl. nalbuphin (Nubain) 10 mg, jó analgesiát biztosít, nincs jelentős légzésdepresszív hatása. A fentanyl (05-1 µg/kg), pethidin (Dolargan) 0.5-1 mg/kg, alfentanil, sufentanil, remifentanil is alkalmazható, de légzésdeprsszív hatásuak, benzodiazepinekkel együtt adva szinergista hatásúak! Az opioidok antidótuma a naloxon, 0.1 mg-ként többször is ismételhető. A légzésdepressziót és az analgesiát is felfüggeszti. Hatástartama 1/2-1 óra. Csak kivételes esetben elhúzódó vagy túl erős opioid hatás felfüggesztése indokolt. Ajánlott irodalom, internetes hivatkozások 1. Bogár L. : Aneszteziológia és Intenzív terápia, Medicina kiadó 2009,ISBN 978 963 226 188 1, 355-356 old. 2. Pénzes I.: Aneszteziológia és Intenzív terápia, Medicina kiadó 1997, ISBN 963 242 259 7; 15-19, 45, 137old. 3. Aitkenhead R. A., Smith G., Rowbotham J. D.: Textbook of Anaesthesia, 5th Edition, Elsevier 2007, ISBN 0 443 10085 3; 596-604 old. 4. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollegium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolja, A fogorvosi rendelőben végzett szedálás, www.ofszsz.hu/doc/ANESZT-Fogorvosi%20szedalas. 5. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollegium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolja, Szedálás az eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz, www.kk.pte.hu/servlet/download?type=file&id=388

IV.7./13. Vese és genitourinális anesztézia Az urológia az utóbbi 25 évben jelentős változáson ment keresztül, mind diagnosztikai, mind pedig műtéti lehetőségeit tekintve. Fejlődést jelentenek pl. a vesekövesség műtéti megoldása helyett az ESWL és a perkután eljárások, valamint az endoszkópia térhóditása A radikális uro-onkológiai műtétek ellátásában a laparoszkópos technika egyre nagyobb szerepet játszik. Jelentősen emelkedett a műtétre kerülő betegek átlagéletkora is, ezért is bír különös jelentőséggel a betegek műtét előtti állapot felmérése a műtéttől várható előny gondos mérlegelése, az alternativ műtét vagy terápia lehetősége.

IV./7.13.1. Alsó húgyutakon végzett endourológiai beavatkozások IV.7.13.1.1. Prosztata traszuretrális reszekciója – TURP

Kérdés Mi az előnye a spinális anesztéziának?

Fontos

Kérdés Milyen műtétek esetén alakulhat ki TUR szindróma?

A prosztata szövetszaporulatának húgycsövön keresztüli, reszektoszkóppal történő transzurehtrális eltávolitását jelenti. A műtétet adenoma vagy carcinoma miatt végzik. A reszekció időtartama általában 40-60 perc, 90 perc felett a szövődmények gyakorisága jelentősen emelkedik. A műtét kőmetsző helyzetben történik. Az általános érzéstelenités valamennyi formája alkalmazható, azonban a spinális anesztéziát előnyben részesítjük, mivel az éber betegen hamarabbb észrevehetők az esetlegesen kialakulóban lévő TUR szindróma alarmirozó tünetei. A nyugtalan, dezorientált, kontaktusképtelen beteget el kell altatni. A beteg műtét alatt lehetőleg ne köhögjön, préseljen, mert ez sérülésekhez vezethet. A szúrás magassága L2-4 között legyen. Figyelembe kell venni, hogy a húgyhólyag beidegzése a Th. 10-12-szegmentumból ered, ezért a húgyhólyag feszülésével járó esetleges dyscomfort miatt, célszerű a megfelelő fektetéssel legalább a köldök magasságáig az érzéstelenitést felhozni. ● Műtét során várható szövődmények - Vérzés - a prosztata dúsan erezett szerv, a tokját behálózó vénás sinusokkal, melyek sérülése jelentősen nehezíti a vérzéscsillapítást, esetenként azt lehetetlenné is teszi. A trombocyta aggregációs kezelés felfüggesztése néhány napra elkerülhetetlenné válhat. A vérzés mennyiségét nem könnyű megitélni; a mosófolyadék Hgb koncentrációjából és mennyiségéből megbecsülhető. Átlagos reszekció esetén 2-5 ml/perc vérvesztéssel számolhatunk. - Kihűlés - a nem kellően felmelegitett öblitőfolyadék a testhőmérséklet csökkenéséhez vezethet, amely óránként akár -1 C is lehet. - TUR szindróma – Transurethrális reszekciós szindróma A kórkép lényege, hogy nagy mennyiségű mosófolyadék jut a vénás rendszeren keresztül a szervezetbe, amely hypozmotikus hypervolémiához vezet. Általában transzurethralis reszekciós műtétek ( TURP) súlyos szövődménye, de kialakulhat perkutan nephro-lithtripszia (PCNL) alatt is, nemritkán azonban a prosztata tok sérülése vagy hólyagperforáció okozza. Tekintettel az elektromos eszköz használatára az öblítőfolyadéknak ionmentesnek, alacsony elektromos ellenállásúnak kell lenni. A legegyszerűbben előállítható és egyben a legolcsóbb az ultrafiltrált víz, hátránya, hogy hypozmoláris. Az öblítőfolyadék a reszektoszkópon vagy a perkután kőműtétekhez használt lithotriptoron keresztül folyamatosan áramlik a hólyagba, vesébe és perirenálisan, majd onnan az alkalmazott szívórendszeren keresztül elszívásra kerül. Átlagos

Melyek a TUR szindróma tünetei?

Mikor kell natriumot pótolni?

Fontos

prosztata reszekció esetén is kb. 300 ml öblítőfolyadék szívódik fel, ha az irrigáló oldat mennyisége az 1000 ml-t meghaladja 5-10%-ban enyhe formában a TUR szindróma kimutatható. Súlyos lehet, ha az öblítőfolyadék ultrafiltrált csapvíz. - A TUR szindróma tünetei Éber beteg esetében hamar észrevehető a nyugtalanság, zavartság, hányinger, tachypnoe. A volumentúlterhelés jelei gyorsan megjelennek; a vérnyomás emelkedik vagy csökken, jellemző a bradycardia, de tachycardia is lehet. Fejfájás, látászavarok, esetleges neuológiai görcsök később jelentkeznek. Általános anesztéziában a keringési tünetek a jellemzők (vérnyomás emelkedés, bradycardia). Ha a kezelést nem kezdjük el időben, légzési elégtelenség, tüdő és agyödéma, később pedig súlyos intravazális haemolyzis, következményes akut tubuláris nephrosis alakul ki. A veseelégtelenség miatt gyakran dyalizis kezelésre van szükség, az esetek többségében azonban a veseműködés 2-3 héten belül helyreáll. - A TUR szindróma kezelése Legfontosabb a reszekció sürgős befejezése, a vérzések gyors koagulálása. NaCl infúzió meggyorsítása, bolusban adott Furosemiddel együtt (20-40 mg), mely ismételhető, amennyiben a keringési viszonyok azt lehetővé teszik. Sürgős vérkép, ionogram és vérgáz vizsgálat. A se Na szint 120 mmol/l alatti értéke súlyos natriumhiányt jelent, ez esetben 3% os sóoldatot indítunk, ügyelve arra, hogy óránként max. 2 mmol/l Na szint emelkedés a megengedett. Ezt elérhetjük 1,2-2,4 mmol/tskg/óra infúziós sebességgel. Az elméleti hiány a Na kell–Na mért X 0,2 x tskg képlet alapján is kiszámítható. A kapott érték mmol/l-ben fejezi ki a szükséges Na mennyiségét. - A TUR szindróma megelőzése ● A műtét időtartama ne haladja meg a 60 percet. A folyadékoszlop magassága ne legyen több mint 60 cm ● Legyen a vérzéscsillapítás gondos! A periprosztatikus vénás sinus megnyílásakor koagulálás után a műtétet sürgősen be kell fejezni ● Izozmotikus mosófolyadék használata. Ilyenek a glicin (1,5%), a mannit (5%) és a szorbit (3,3%). Ezek az oldatok is felszívódnak; a glicin lebomlásakor keletkező ammonia toxikus anyag, elsősorban enchephalopathiát okoz, a mannit hypervolaemiát, a szorbit hyperglycaemiát, laktacidózist okozhat. - Posztoperativ ellátás A műtétet követően a vérzés folytatódhat, többszöri vérkép, ionogram kontroll szükséges. Állandó hólyagöblítés mellett, a katéter átjárhatóságát ellenőrizni kell, erősödő alhasi fájdalom hólyagtamponád vagy perforáció jele. IV./7.13.1.2. Húgyhólyag transzuretrális reszekciója TURB Húgyhólyag tumor miatt végzett beavatkozás. Az érzéstelenítés választandó módja a spinal anesztézia, fektetéssel legalább a Th. 10 szegmentumra terjedjen, mert a hólyag a beidegzését magasról kapja. Oldalfali terjedésű daganatok reszekciójával, a hólyag laterális fala mögött futó obturátor ideg ingerlése a medencefenék és az alsó végtag rángásához vezethet, igy a reszektoszkóp hólyagfal perforációját okozhatja. Elméletileg a közelben futó a. iliaca is sérülhet, mely fatális következménnyel járhat. Ezen szövődmények az obturátor ideg blokádjával megelőzhetők. Az obturátor ideg 5-10 ml lokal anesztetikum alkalmazásával a blokád 60-80%ban sikeres. A klasszikus 3 az 1-ben blokád ez esetben kevésbbé alkalmazható, sikertelenség esetén narkózisban izomrelaxációval a műtét folytatható. Szövődmények

- A TUR szindróma előfordulása ritkább, elsősorban a nagykiterjedésű, hosszabb reszekciós időt igénylő daganatoknál fordul elő. - A hólyag perforációja A műtét alatt hirtelen kialakuló hasi, epigastriális, azonos oldali vállba sugárzó fájdalom jelzi, peritoneális izgalmi jelek is kisérhetik. ( nyugtalanság, verejtékezés, keringésmegingás, feszes has) A posztoperativ időszakban az ürített vizeletmennyiséget pontosan kell mérni, leszámolva az öblítésre használt infúzió mennyiségét. Amennyiben eltérés mutatkozik – az infúzió a betegben „eltűnik” – a hólyagsérülés valószinű.

IV./7.13.2. Felső húgyutak endoszkópos műtétei 1. Uretherorenoszkópia - URS Jelenti a hólyagon keresztül – retrográd úton – az ureterbe felvezetett rigid vagy flexibilis ureteroszkópon keresztül történő kőeltávolítást. Ez esetben a mosófolyadék lehet elektrolit oldat. A beavatkozás fájdalommal jár, epidurál, spinal érzéstelenítés vagy intratracheális narkózist igényel. Mivel a kövek fertőzöttnek tekintendők antibiotikum védelemre mindig szükség van, ezzel csökkenthetjük az intra-, vagy posztoperativ bakteriémia, uroszepszis kilakulásának esélyét. Extravazáció, uréter perforáció nem ritka szövődmény, epigastrális hirtelen fellépő fájdalom hívja fel rá a figyelmet. 2. Perkután Neprolitotripszia - PCNL Veseüregrendszeri kövek 70%-a eredményesen zúzható ESWL módszerrel, 1-2% nyitott műtéttel távolitható el, a fennmaradó részben kombinált kezeléssel ( ESWL+PCNL) vagy perkután nephrolitotripsziával (PCNL) kőzúzással. A beavatkozás előtt vizelettenyésztés és bakteriuria esetén célzott antibiotikum kezelés kötelező. A műtéthez előzetesen vér biztositása célszerű. Kontraindikációt jelent a nem korrigálható koagulopátia. A műtéthez a magasra felhozott spinál anesztézia megfelelő fájdalommentességet biztosít, azonban a hosszan tartó hason fekvéssel járó kellemetlenséget szedálással uralni kell. Lehet kombinálni az intratracheális narkózist spinal érzéstelenítéssel, a beteg fektetése kapcsán ügyeljünk a fej, nyak helyzetére, a karok elhelyezésére, idegsérülés lehetséges! Leggyakoribb szövődmény a veseparenchyma vérzés.

IV./7.13.3. Nyilt, feltárásos urológiai műtétek 1. Nephrectomia Leggyakrabban erre vesesejtes rák, pyelonephritis apostematosa vagy vesetályog esetén végzett műtét. Újabban egyre inkább terjed a kiméletesebb laparoszkópos nephretomia. A pre, intra és posztoperativ gyógyszereket a vesefunkcióhoz illeszve adagoljuk. Ferde lumbotómiánál a beteg oldalfekvésben kiemelő párnán fekszik, ügyeljünk a fej-nyak helyzetére, a tubus megtöretésre vagy kimozdulásra. Amennyiben centrális véna biztositása felmerül, ezt még a beteg oldalrafordítása előtt végezzük. Az anesztézia módja intratracheális narkózis, lehetőleg torakális epidurális kanüllel kombinálva. Szövődmények - Nagy vérzés támadhat az art. vena renalisból vagy a tumorok paraziter vérellátása miatt. Sérülhet ilyen módon a vena cava inf., gyakrabban a vena testicularis (ovarica).

Sorolja fel a veseműtétek kapcsán fellépő gyakori szövődményeket!

- A pleura sérülése elsősorban akkor következik be, ha a XI és X. borda rezekcióra kerül. - Ritkán a tumor trombus elszabadulhat a v. renalisból, v. cavaból, tüdőembolia veszélyét hordva magában. Műtétet követően indokolt az intenzív osztályra történő elhelyezés. 2. Retroperitoneális lymhadenectomia - RLA Retroperitoneális lymphadenectomia jelenti a paraaortikus nyirokcsomók eltávolítását a vesehilus magasságától az art. hypogasrica szintjéig. A laparoszkópos technika ez esetben is jelentős előnyt jelent a posztoperatív gyorsabb rehabilitáció érdekében. Minden esetben lumbalis epidurális kanült helyezünk be. A műtét vérzéssel járhat, vérről a műtéthez gondoskodni kell. IV./7.13.3.1. A prosztata mútétei 1. Proszatata adenomectomia A műtét suprapubikus, vagy alsó median laparotmiából történik, kőmetsző testhelyzetben, enyhe Trendelenburgban. Spinal, epidurális anesztézia előnyös, szúrás magassága L2-3 között, a spinalis dermatóma magassága Th7-8 legyen. Vérzés a műtét alatt a plexus pudendohaemorrhoidalisból jelentős és nehezen csillapítható lehet, vér biztosítása a műtéthez elengedhetetlen. A műtét után folyamatos hólyagmosás a hólyagtamponád megelőzésére, kihüléshez vezethet. 2. Radikális prostatectomia Prosztatarák esetében a prosztata az ondóhólyagokkal együtt kerül eltávolitásra. A feltárás alsó medián vagy perineális, újabban laparoszkópos, a műtét időtartama 24 óra, a beteg enyhe Trandelenburgban fekszik. Nagy és nehezen csillapítható vérzésre mindig fel kell készülni, a periprosztatikus vénás plexusból. Javasolt epidural és intratracheális narkózis kombinálása, szükség esetén centrális kanül, artériás direkt vérnyomásmérésre. IV./7.13.3.2. Radikális cystectomia Nagykategóriájú urológiai műtét, jelentős megterheléssel. A narkózis intratracheális, epidurális kanült lehetőleg mindig alkalmazzunk, cetrális véna biztosítás, amennyiben a vizelet deviálása a vékonybél igénybevételével történik, a posztoperativ parenterális táplálás miatt is fontos. Vérvesztésre műtét alatt számitani kell, különösen cysto-prostatectomia esetén, ez esetben artéria rad. kanül bevezetése indokolt. A sebészi szövődmények gyakoriak - elsősorban az ureter-bél anasztomózis elégtelensége lehet - fontos a rendszeres vérgáz, ion és vérképellenőrzés. A detubularizált vékonybélből az állandó vizeletfelszívódás hyperchloraemiás acidózishoz vezethet.

Miért kell a herén végzett műtétekhez magasra felhozni a spinál érzéstelenitést?

IV./7.13.4. Urogynecológiai műtétek, penis műtétek, hereműtétek A nőgyógyászati műtétek szövődményeként kialkuló egy vagy kétoldali ureteligatura, húgyhólyagsérülés ellátása urológiai feladat. A nőbetegek gyakran „lezárt„ vesével érkeznek, azotaemiával, máskor a hasüregben vizelet van, mindenképpen súlyos betegeknek tekintendők. Penistumor, penis egyenesítés, protézis műtét, húgycsőplasztika egyaránt kis műtéti megterhelést jelentenek, elvégezhetőek egyaránt spianal, epidural anesztéziában, narkózisban.

A herén végzett kisebb beavatkozásokhoz a vezetéses érzéstelenités – n.ilioing.genitofemoralis, scrotalis post. ágak – megfelelő anesztéziát biztosítanak. A herék eltávolitásához (kasztráció) azonban a Th. 7 szegmentumig felhozott spinalis érzéstelenítésre van szükség, hiszen a heréket peritoneális nyúlvány borítja. (tunica vaginalis testis) Kérdések 1. a. b. c. d.

TUR szindróma észlelésekor a legfontosabb feladat: a beteg ne köhögjön, ne erőlködjön a műtétet mihamarabb be kell fejezni! 10 g NaCl iv. hirtelen beadása a folyadékoszlop magasságát lecsökkenteni 30 vizcm-re

2.

Mely urológiai műtétekhez kell mindenképpen műtét előtt vérről gondoskodni? (több válasz lehetséges) TURB - hólyagtumor transurethralis reszekciója Radikális prostatectomia RLA- retroperitoneális lymphadenectomia Penectomia

a. b. c. d.

Ajánlott Irodalom Romics I: Az urológia tankönyve, 2007 Pénzes I : Aneszteziológia és intenzív terápia, 1998 Bogár L: Aneszteziológia és intenziv terápia, 2008

IV./7.14. E-learning-teszt 1.A szemnyomást emeli: Inhalációs anesztézia Sukcinilkolin Hypotonia Nem deporalizáló relaxansok 2.A szemészetben alkalmazott lokális gyógyszerekre igaz Olyan kis adagokban adják, hogy kizárt bármiféle szisztémás hatás Súlyos anyagcsere rendellenességet okoznak. Ritkán, de előfordulhat: ritmuszavar, bradycardia, bronchospasmus, convulzio Gyakran észlelhető súlyos cardiális mellékhatás 3.Mi nem jellemző a fül-orr-gégészeti beavatkozásokra? Kisebb vérzés is zavarja a műtét menetét Fokozott reflexek, melyek a szívritmus lassulását, szélsőséges esetben szívmegállást okozhatnak. Extrém fektetés a műtét során Jelentős fájdalommal járó beavatkozások 4. A garat, gége, orr melléküreg anesztéziájának végén, a extubálás előtt mindenképpen elvégzendő: Hólyag katéter behelyezése Nasogastricus szonda levezetése Epipharynx, garat, gége gondos áttekintése és leszívása Centrális véna biztosítása 5.Nasotrachealis intubálás ellenjavallt: Idős korban Férfiaknál Koponyaalapi törés estén Diabetesben 6. TUR szindróma észlelésekor a legfontosabb feladat: A beteg ne köhögjön, ne erőlködjön A műtétet mihamarabb be kell fejezni! NaCl iv. hirtelen beadása A folyadékoszlop magasságát lecsökkenteni 30 vizcm-re 7.A perkután litotrypsia esetén nem igaz: Vesekövek túlnyomó része így eltávolítható Beavatkozás előtt vizelettenyésztés és antibiotikum kezelés javasolt Alvadási zavar sem jelent ellenjavallatot Spinal anesztézia alkalmas az érzéstelenítésre 8.Fogászati beavatkozás mély szedálásban (2-3 fokozat) melyik állítás nem igaz? A beteg kellő éberség esetén egyedül is távozhat Aneszteziológus orvos és asszisztens jelenléte szükséges

Megfelelő monitorizálás és légútbiztosítás rendelkezésre kell álljon Ébredő helységben megfigyelés alatt kell tartani a beteget 9. Szájsebészeti műtétek során igaz: Minden alkalommal alkalmazzunk garattampont Mindig fiberoscoppal kell intubálni Soha nem kell komolyabb vérvesztéssel számolni Nincs laryngospasmus veszélye 10. Fogászati sedálásra anesztéziára alkalmas módszerek: Intravénás Inhalációs Intubációval kombinált vénás vagy inhalációs Mindhárom

IV./7.15. Mellkassebészeti anesztézia Az aneszteziológia egyik delikát feladata a mellkassebészeti betegek anesztéziája és perioperatív ellátása. A fejezetben összefoglaljuk a preoperatív kivizsgálás, a műtét közbeni teendők és a posztoperatív ellátás sarkalatos pontjait.

IV./7.15.1. Preoperatív vizit

Preoperatív vizsgálat: rizikófelmérés és posztoperatív légzési státusz megbecslése

Mint minden anesztéziánál, így a mellkassebészeti eseteknél is rendkívül fontos a betegek műtét előtti vizsgálata és véleményezése, valamint részletes tájékoztatása az aneszteziológiai beavatkozásokról. Mellkassebészeti műtéttípusok: thorakoszkópia (biopszia, rezekció, bullektómia, pleurektómia, pleurodézis), thorakotómia (lobektómia, bilobektómia, pulmonektómia, extrapulmonális mellkasi műtétek), mediasztinoszkópia (leggyakrabban nyirokcsomó biopszia). Előbbi kettő rendszerint oldalfekvésben végzendő és igény van az oldalszétválasztott lélegeztetésre, hogy az operált oldali tüdő NE lélegezzen műtét közben. Mediasztinális műtétek esetén háton fekvő beteget altatunk, hátraszegett fej, kiemelt nyak mellett. A preoperatív vizsgálatok során az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett szükségszerű kiegészítő, műszeres vizsgálatokat is végeznünk, végeztetnünk: labor: vérkép, vizelet, alvadás, ionok, vese-, májfunkció, vércukor, vércsoport+ ellenanyagszűrés ● EKG ● mellkasröntgen (CT? – gyakran a pulmonológiai kivizsgálás részeként van CT lelet) ● Légzésfunkció: sok dohányos anamnézisű beteg: COPD, obstruktív légzészavar (ha a FEV1<40 % a lobektómiánál nagyobb műtét extrém kockázatú!) ● Vérgáz vizsgálat: sok krónikus légzőszervi beteg, kiinduló értékek ismerete szükséges ● Kardiológiai vizsgálat: gyakoriak a szív- és érrendszeri kísérő megbetegedések; panaszok esetén részletes kivizsgálás (szív-UH, terhelés, stb.) indokolt a kockázatfelmérés céljából Tekintettel arra, hogy a betegek jelentős része krónikus légzőszervi betegségben, idült obstruktív hörghurutban szenved, kiemelt szerepe van a műtét előtti légúti előkészítésnek, nyákoldó és hörgtágító kezelésnek – akár tüdőgyógyász szakember és gyógytornász bevonásával is. ●

IV./7.15.2. Műtét alatti megfontolások

Műtét alatt: oldalszétválasztott lélegeztetés, az operált oldali tüdő „összeejtése”

A mediasztinoszkópiánál spirál tubussal intubáljuk a betegeket (tekintettel arra, hogy a betegek fejét izolálják) és ezt követően intratrachealis narkózist végzünk. Az esetek döntő többségében nincs szükség oldalszétválasztott lélegeztetésre és nagyon ritkán (főleg, ha a beteg az alapbetegségei miatt rossz állapotú) van igény posztoperatív intenzív ellátásra. Thorakotómiánál és thorakoszkópiánál nagy könnyebbséget jelent az operatőr számára, ha beteg két tüdejét oldalszétválasztottan lélegeztetjük és a műtét alatt az operált oldalon a tüdő nem lélegzik. Ezt úgynevezett kétlumenű, vagy duplalumenű tubussal tudjuk megvalósítani: Robert-Shaw (jobbos és balos),

Carlens (sarkantyús, balos), White (sarkantyús, jobbos) – az adott tubusokkal endobronchiális intubálást végzünk, majd a tubus egyik lumenét lefogva, az adott oldali tüdő lélegeztetését szüneteltetjük. Amennyiben a műtét (például pulmonektómia esetén!) érinti az operált oldali főhörgőt, úgy mindenképpen az operált oldallal ellenkező „oldalas” tubust választunk. Tekintettel arra, hogy a jobb oldali főhörgő jobb-felső lebenyhörgője néhány centiméterrel a trachea oszlását követően leágazik, jobb oldali endobronchiális intubáció esetén különös gonddal kell meggyőződni az endobronchiális tubusvég pozíciójáról. A beteg intubációja háton fekve történik; majd a tubushelyzet és az oldalszétválasztott lélegeztetés ellenőrzése mind háton, mind az elforgatás után oldalfekvő helyzetben is elvégzendő! A műtét idején elegendő csak akkor áttérni az egy tüdő-lélegeztetésre, amikor a műtét elérkezett a pleura-megnyitás szakaszához (ezért is fontos tehát a műtét menetének pontos követése és az operatőrrel történő kooperáció). A műtét alatt kiemelendő a gázcsere kontrollja szempontjából – amikor egy tüdőt lélegeztetünk –, hogy kapnográfia (etCO2-mérés), illetve vérgáz analízis rendelkezésre álljon. Szükség lehet továbbá a nem lélegeztetett tüdő folyamatos oxigénnel történő átáramoltatására (CPAP), a megfelelő oxigenizáció biztosítása céljából.

„Nyitott légmell” – söntkeringés

A műtétek közben mesterségesen létrehozott „nyitott” légmell alakul ki az operált oldali mellkasfélben. Ennek eredményeképp egy kb. 20-30%-os söntkeringés alakul ki: az adott tüdő keringése megtartott, azonban ventilláció itt nem megy végbe, hipoxémiát eredményezve. Az „összeejtett” tüdőben pulmonális artériás vasokonstrikció alakul ki, így a hipoxia mértéke nem olyan kifejezett. Azok a faktorok, amelyek a pulmonális vasokonstrikció mértékét csökkentik, fokozzák a söntfrakciót: nagyon magas/nagyon alacsony PAP, hypocapnia, magas/alacsony kevert vénás O2-szaturáció, vazodilatátor gyógyszerek (nitroprusszid, nitroglicerin, béta-agonisták, tüdőfertőzés. Az oldalszétválasztott lélegeztetés indikációi: Páciens-függő izolált, egyoldali tüdőinfekció izolált, egyoldali tüdővérzés külön lélegeztetendő tüdők ○ bronchopleurális fisztula ○ tracheobronchiális ruptúra ○ óriás tüdő-ciszta, óriás emfizémás bulla ● súlyos hipoxia, amelyet egyik oldali tüdőbetegség okoz Beavatkozás-függő ● ● ●

thorakális aortaaneurizma műtét tüdőműtét ○ szegment-rezekció ○ lobektómia ○ pulmonektómia (pneumonektómia) ● thorakoszkópia ● nyelőcsőműtét ● egy tüdő transzplantáció ● háti csigolya-műtét (elülső megközelítésből) A műtéttípusok közül a thorakotómiánál (de természetesen thorakoszkópiánál is) a lehető legszélesebb körben alkalmazandó a kombinált anesztézia: epidurális anesztézia/analgézia + intratracheális narkózis (ITN). A thorakális V-VI, VI-VII Kombinált anesztézia: csigolyaközbe vezetett epidurális kanüllel már intraoperatíve és posztoperatíve is epidurális érzéstelenítés és nagyon effektív és nagyon „kifizetődő” fájdalomcsillapítást alkalmazhatunk. A beteg ébredését követően minden légvétel fájdalmas (ld: mellkasfali sebzés, az ● ●

altatás

intercostalis izomzatot le-/szétválasztják, adott esetben bordát rezekálnak, vagy bordanyakat átvágnak, esetleg bordatörés(ek) alakul(nak) ki műtét közben). Az ennek a fájdalomnak a csillapítására alkalmazott folyamatos epidurális analgézia (ópiát és helyi érzéstelenítő oldat kombinációja) nagyszerűen csökkenti a posztoperatív szövődmények kialakulásának esélyét: jobb expektoráció, könnyebben mobilizált beteg – kevesebb a posztoperatív légúti váladékretenció, a légúti infekció, effektívebb a légúti fizioterápia, kevesebb a thromboembóliás szövődmény, könnyebb a regeneráció. Mellkasi műtétekről általában elmondható, hogy kis-közepes vérvesztéssel kell számolni (intra- és posztoperatíve), azonban számos nagy ér jelenléte miatt az esetleges hirtelen-nagy vérzés veszélye is ott lebeg a fejünk felett, így vérbiztosításról gondoskodni kell.

IV./7.15.3. Posztoperatív időszak

Műtét után: intenzív ellátás, szoros felügyelet

A posztoperatív ellátás tekintetében a thorakotómia mindenképpen intenzív ellátást igényel. Szoros felügyelet szükséges a posztoperatív légzési elégtelenség azonnali észlelése és kezelése; a mellkasi szívódrének (levegőáteresztés és/vagy vérzés mértékének) észlelése, folyamatos epidurális analgézia titrálása és a légzési fizioterápia mihamarabbi megkezdése céljából. Jól vezetett fájdalomcsillapítás mellett a betegek nagy része extubálható közvetlenül a műtét után. A posztoperatív intrathorakális állapotok miatt gyakra(bb)an alakulhatnak ki ritmuszavarok, amelyek beavatkozást igényelnek Az esetek nagy részében ez pitvarfibrilláció – gyakori kiváltó ok (akár előzetes szívbetegség nélkül is): mellűri folyadékképződés, mellkasi drén-irritáció, folyadék-, és ionegyensúly felborulása. Rendszeres képalkotó (mellkasröntgen) vizsgálatokkal követendő a posztoperatív mellűri állapot: van-e légmell? folyadékgyülem? parenhimás eltérés? – ennek megfelelően alakítandó a mellkasi szívó-kezelés.

●

M. S. Orlewicz et al.: Double-lumen endotracheal tube placement, 2012, Medscape Reference

Irodalom ● ●

B. J. Daley et al.: Pneumothorax, 2012, Medscape Reference G.E. Morgan, M. S. Mikhail, M. J. Murray: Lange Clinical Anesthesiology, 2006, McGraw-Hill Medical ● www.uptodate.com

1. ábra A bal tüdő szegmentumai

2. ábra A jobb tüdő szegmentumai

3. ábra Bal és jobb endobronchiális intubáció (Robert-Shaw tubussal)

IV./7.16. A szívműtétek anesztéziája Cél Tanulási idő Kulcsszavak Bevezetés

Előkészítés

Anesztézia

A szivműtét lefolyásának ismerete, a kardiopulmonális bypass szerepe és a preoperativ betegfelmérés a fejezet legfonotsabb feladata. 2 óra preoperativ kardialis rizikó, kardiopulmonális bypass, -nélküli műtétek A szívműtétre kerülő beteg perioperatív mortalitását és morbiditását általában a beteg preoperatív állapota és a műtétet követően fellépő szövődmények határozzák meg. A legfontosabb rizikófaktorok a kor, a nem, a bal kamra funkció, a műtét típusa és sürgőssége, az előzetes műtétek száma, az aorta stenosis foka, a pangásos szívelégtelenség foka, az instabil angina, perifériás és cerebrovaszkuláris betegség, veseelégtelenség, bal kamrai aneurizma, diabetes és bal főtörzs stenosis. Ennek alapján különféle score rendszereket dolgoztak ki az elmúlt évtizedekben, ami elég pontosan becsüli a beteg mortalitását és a betegség, műtét súlyosságát. A műtét előkészítésénél figyelni kell az általános vizsgálaton túl angina, cianózis, ödéma meglétét. Fontos a carotis szűkület vizsgálata, a légzésfunkció, a cukorháztartás és a vesefunkció megítélése. Egyes gyógyszereket át illetve le kell állítanunk. (K vitamin antagonista heparinra, clopidogrel legalább 5 napos szünet). A reoperáció esetén fontos tudni az előző műtét típusát, helyét. Az anesztézia során olyan szereket érdemes választanunk, amelyek optimalizálják a szív oxigénfogyasztását, esetleg prekondicionálnak. Napjainkban előtérbe került a fast track cardiac anesthesia, ilyenkor a gyors extubálásra és rövid intenzív osztályos tartózkodásra tekintettel gyorsan lebomló szereket adunk. Egyes országokban regionális anesztéziát is alkalmaznak. Bármelyik inhalációs anesztetikum adható, az opiátok közül sufentanil, remifentanil, fentanyl mindegyike alkalmas. Az izomrelaxánsok közül a rövidebb hatásúak jobban kormányozhatók. A graftok off-pump (szívmotor nélküli) felvarrása előtt 100 IU/kg a kardiopulmonális bypass kezdet előtt 300-400 IU/kg heparint adunk antifibrinolitikummal vagy anélkül. A bypass alatt ügyelünk a középnyomásra (60-80 Hgmm), a normális ionegyensúlyra, az artériás széndioxidra (paCO2=35-45 Hgmm), a normoglicémiára. A bypass alatti oxigén áramlás kb 2-2,5 L/min/m2. A bypass alatt a hemoglobin szint cca 7 g/l körül legyen, az ACT >450 sec. Off pump műtét esetén a hemodinamikai monitorizálás nagyon fontos, az EKG, a CVP, SAP/MAP/DAP, a perifériás szaturáció és a kilégzett széndioxid folyamatos regisztrálása alapvető követelmény. Transoesophagealis echocardiographia fontos segítség lehet a diferenciáldiagnózisban, hiszen a miokardiális iszkémia, hipovolémia, csökkent miokardium funkció, a kamra mechanikus kompressziója másképp kezelendő. A kezelésben a Trendelenburg pozíció, a folyadéktöltés, vazopresszorok bolus illetve folyamatos adása is szóba jön. Iszkémia esetén érdemes elindítani a nitroglicerin infúziót. A bypass leállítása után stabil hemodinamika esetén felfüggesztjük a heparin hatást. (protamin). Instabil esetben készüljünk fel inotróp szerek elindítására, vérzés esetén trombocita, fibrinogén, vörösvértest és faktorpótlásra. Itt is sokat jelent az echocardiographiás vélemény, a volumetriás értékek és a pulmonális artériában mért nyomások. A posztoperativ időszakban szövődménymentes esetben a fájdalomcsillapítás, normotenzió biztosítása és extubálás a legfőbb feladat. Az iszkémiás eseményeket, vérzéseket mihamarabb termináljuk, jussunk diagnózishoz, ha szükséges indikáljunk reoperációt.

Irodalom 1. Szív-és érbetegségek perioperatív ellátása Barankay A, Darvas K, Szabolcs Z:, Semmelweis Kiadó, 2009 2. Cardiac Anesthesia: Made Ridiculously Simple by Art Wallace, M.D. www.cardiacengineering.com/cardiaca. 3. Practical Approach to Cardiac Anesthesia Frederick A. Hensley (Author), Donald E. Martin (Author), Glenn P. Gravlee (Author) Lippincott-Williams-Wilkins kiadó, Philadelphia Posztoperatív szak

Irodalom

IV./7.16.1. Congenitalis szívsebészeti anesztézia Cél

A congenitális vitiummal született beteg anesztéziája speciális gyakorlatot igényel. A fejezettel a hallgató megismerheti az anesztézia legfőbb irányvonalait. 1 óra

Kulcsszavak Bevezetés

Szívhibák fajtái

Tünettan

Preoperatív kivizsgálás

Anesztézia

congenitális vitium, bal jobb sönt, jobb-bal sönt, kardiopulmonális bypass, cyanosis A congenitalis vitiummal született gyermekek száma átlagosan 8 ezer élveszületésre egy. Az aneszteziológus feladata, hogy ismerje az adott szívhiba hemodinamikáját, a beteg műtéteit, társbetegségeit, a beteg jelenlegi állapotát. A veleszületett szívhibák hemodinamikai sajátosságai alapján 1. 2. 3. 4. 5.

balról-jobbra irányuló sönttel, jobbról-balra irányuló sönttel, a nagyartériák teljes transzpozíciójával, obstruktív /sztenotikus és atretikus/ elváltozásokkal és agenéziával /fejlódési hiánnyal/, illetve ezek eseti kombinációival járó veleszületett szivhibák

A beteget fontos osztályoznunk a kora (újszülött, csecsemő, totyogó, gyermek, pubertás) a műtét típusa (palliatív vagy korrektív) szerint is, hiszen ugyanaz a szívhiba nem alkalmas újszülött korban teljes korrekcióra, de néhány évvel később igen. A veleszületett betegségek jelentős része a jobb szivfelet érinti, igy a betegség jellegzetessége még felnőtt korban is a jobb kamra elégtelenség, pulmonális hipertónia. A jobb-bal söntöket a csökkent pulmonális flow jellemzi, következménye a policitémia, stroke, kollaterálisok kialalkulása. A bal-jobb sönt megnövekedett pulmonális flow-val jár, gyakori tünet a pulmonális hipertenzió, infekciók, anémia, vontatott súlygyarapodás. A legtöbb szívhiba három éves kor alatt korrektiv megoldást vagy palliációt igényel. A szívhibák nem gyógyitható betegségek, ezek közé csak a pitvari sövényhiány és a nyitott Botaloo vezeték tartozik. Gyakori probléma a szívműtét után a kamra diszfunkció, ingerületvezetési zavarok, reziduális léziók, légzési problémák és neurológiai deficitek. Preoperativ vizsgálatnál szükség van a fizikális vizsgálat mellett EKG-ra, ultrahangra, és gyakran szívkatéterezésre. A beteg gyógyszereit, laborértékekit, esetleges genetikai vizsgálat eredményét együttesen kell figyelembe vennünk. A műtét előtti éhezés során szokásos módon alkalmazzuk az általános gyermek-anesztézia irányelveit, azaz hat órával a műtét előtt étel vagy tápszer, négy órával előtte anyatej és két órával előtte átlátszó folyadék adható. Az intramuszkuláris premedikáció kerülendő, az orális, rektális midazolamot rendszerint jól tolerálnak a betegek. Az anesztézia bevezetésére és fenntartására ajánlott a sevoflurane. Az isoflurane is használható fenntartásra, mert mindkét szer kardiovaszkuláris stabilitást biztosít és kevésbé aritmogén. Limitált kardiovaszkuláris rezervvel és a műtét előtt már perifériás kanüllel rendelkező betegek esetén az intravénás indukció is alkalmazható, ami általában propofol, de etomidát is adható. A propofol okozta venodilatáció és perctérfogat csökkenés lassú frakcionált adással és szoros monitorizálással kivédhető. Kritikus állapotú betegnél az indukció történhet ketamin-dormicum kombinációban is. Az újszülött nem kisgyermek, szervei éretlenek, jobban hajlamos az ioneltérésekre, lehűlésre, magas a pulmonális rezisztenciája, hajlamos agyvérzésre és ödémaképzésre. Invazív monitorizálás esetén az artériás nyomás direkt monitorizáláshoz a radiális artériák, femorális artériák használhatók, de érdemes körbemérni a beteget, mert régi shuntok, coarctatio esetén egyes végtagokon alacsonyabb értéket találhatunk. Centrális vénás nyomás mérésére és

perioperatív folyadék-inotróp terápiára a vena jugularis, subclavia és a femoralisok használhatóak. A vénás oxigén szaturáció, az artériás-vénás oxigén és széndioxid különbség, valamint a kapnográfia segit a hemodinamikai állapot megitélésében. A transoesophagealis Monitorizálás ultrahang hasznos eljárás a szív monitorizálásában. A kardiopulmonális bypass előtt 300-400 IE/kg heparint adunk antifibrinolitikumokkal vagy anélkül. A bypass alatt a hematokrit az artériás középnyomás és a hőmérséklet megfelelő szinten tartása fontos a szövődmények megelőzésére. Ezt nomogrammokkal állitjuk be, korcsoport szerint. Időnként a műtéti megoldáshoz a mély hipotermiás (16-18 C) teljes keringés leállitás szükséges (DHCA). A kardiopulmonális bypass leállitásához fel kell készülnünk. A lélegeztetés újraindítása mellett szükség lehet inotróp szerekre és pulmonális vazodilatátorokra, foszfodieszteráz-gátlókra. Ezeket időben el kell indítani. A trombocita , fibrinogén és vörösvértest koncentrátum adásához szükséges szerelékeket készítsük elő. Szükség lehet Nitrogén-monoxid és modifikált ultrafiltráció alkalmazására is. Ha a beteg stabil, felfüggeszthetjük a heparin-hatást (protamint 3-4 mg/kg adagban). A vérkészitmények adását általában intézeti protokollok határozzák meg. A műtét utáni időszakban a fájdalom, az alacsony perctérfogat és a vérzés a legfőbb ellenségünk. A legkritikusabb időszak a posztoperatív 6-12 óra. Az aritmiákat agresszívan kell kezelnünk, általában gyógyszeresen vagy hűtéssel. A gépi lélegeztetés Fallot tetralogia korrekciója és Fontan műtét után ajánlott, de a műtétek 70%-ánál a gépi lélegeztetés általában három napon belül megszüntethető. A táplálási nehezítettség, infekciók jelentkezése növeli a Posztoperatív kórházi tartózkodás idejét. kezelés

1. Székely A, Hartyánszky I, Király László, Sápi E, Lozsády K, Richter JA, Barankay A:

Irodalom

Veleszületett szívbetegségek ellátása 161-229 oldalak (szerk: Barankay A, Darvas K, Szabolcs Z: Szív-és érbetegségek perioperatív ellátása, Semmelweis Kiadó, 2009) 2. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 2nd Edition Dean B. Andropoulos (Editor-inChief), Stephen A. Stayer (Editor), Isobel A. Russell (Editor), Emad B. Mossad (Editor) ISBN: 978-1-4051-8634-6 Wiley-Blackwell, Massachusetts USA 3. Anesthesia in Children with Congenital Heart Disease Elliot Kran pedsanesthesia.stanford.edu/.../guideline-chd.pdf

IV./7.16.2. Szív- és tüdőtranszplantáció anesztéziája Cél Tanulási idő Kulcsszavak

A hallgató megismeri a sziv és tüdőtranszplantáció legfontosabb lépéseit, a betegkiválasztást és a perioperativ kezelés jellegzetességeit. 1 óra recipiens kiválasztása, rizikóbecslés, immunszupresszió, infekcióvédelem, A szív, tüdő és szív-tüdő transzplantációja során olyan betegeket kezelünk, akinek nagyon is beszűkült tartalékai és transzplantáció nélkül nagyon roszz túlélési esélyei lennének. A műtét általában emergenciális jellegű, és a donor lényegesen különbözik a recipienstől. A beavatkozás tudást, tapasztalatot és összedolgozást (team-munkát) jelent. A transzplantáció során a beteg előkészítésének a biztos OK előtt kell megtörténnie. Igy lehetséges, hogy a beteggel a műtőben kell tudatni a szerv alkalmatlanságát a beültetésre. A donor szívnek a recipiensben kb 6 órán belül el kell kezdeni dobognia. Az immunszupresszió szigorú sterilitást kiván. A donorgondozással külön fejezetben foglalkozunk. Szívtranszplantáció A betegek legtöbbje dilatativ, iszkémiás kardiomiopátia ill kongenitális szívhiba miatt kerül transzplantációra. A beteg előkészitésénél fontos tudni, hogy - mivel emergenciális műtétről van szó - minden gyógyszerét folyamatosan szedi, igy számolnunk kell hipotenzióval az anesztézia során. A kritikus állapotú betegek gyakran intravénás szereket kapnak. A másik fő probléma a magas pulmonális vaszkuláris rezisztencia.A pulmonális nyomásnak nincs abszolút kontraindikációja, de ajánlott apulmonális szisztólés nyomás <45 Hgmm, a PVR <6 Wood E, a transpulmonális grádiens <15 Hgmm. Az antiaritmiás szerek közül az amiodaronnak van sok többszervi és hosszútávú mellékhatása. A keringéstámogató eszközök (VAD, BIVAD) további problémát okozhatnak az összenövések, a nagyon eltérő koaguláció miatt. A teltgyomrú statusz miatt érdemes antacidák és H2 blokkolók adása. Monitorizálás során az EKG, artéria, pulzoximetria, kapnográfia, vizelet mérése mellett gyakran kell pulmonális nyomást mérni pulmonális katéterrel. A transoesophageális echocardiographia jól méri a szív töltő nyomásait és a kamrák kontraktilitását. Anesztézia során az indukciónál a gyors indukció ajánlott, ha a beteg nem éhezik. Opiátok, ketamin, etomidát, midazolam jól használható az indukcióra. A fenntartásnál nincs preferenciális szer. Elmondható, hogy a beteg saját szívével bármilyen „gaztett” elkövethető, ha ezzel a többi szerv perfuzióját javítjuk. Nincs szükség kardioprotekcióra. A hipotenzió kezelése inkább inotróp szerrel, mint folyadékkal történjen a donor szervek fokozott ödémakészsége miatt. A kardiopulmonális bypass során a következőre kell ügyelnünk: a beteget artéria femoralis uton kell kanülálni a mellkason belüli összenövések miatt, a bypass idejét megnyújthatja a saját szív eltávolítása, a donorszív késlekedő érkezése, a nehéz anasztomózis készítés és a bypass leállításának nehézségei. A donor szív sajátsága, hogy nincs autonom innervációja, tehát a vagus inger kiesik, a sinus csomó átvezetése késleltetett, indirekt szimpatomimetikus szerek nem hatnak. A denervált szívben nincs reflex tachicardia a hipovolémiára, csak a Frank-Starling törvény működik A szív preload dependens. A beta és alfa adrenceptor funkció intakt. A hemodinamikai komplikáció HTX után a jobb kamra diszfunkcióval (magas pulmonális nyomás, tranziens emelkedés), bal kamra diszfunkció (hosszú iszkémiás idő, rossz donor preszerváció), a transzplantáció előtt szedett gyógyszerek hosszú távú hatásai. A kezelést eszerint állítjuk be inotróp szerek, foszfodieszteráz gátlók, pulmonális vazodilatátorok adásával. A folyadék adásával óvatosak legyünk a jobb kamra túltöltése, a fokozott ödémakészség miatt. A koagulopátia kezelése célirányosan a legkevesebb szükséges vér és faktormennyiséggel történjen. A posztoperativ időszakban az infekció ellenes küzdelem, az immunszupresszió, és a

hemodinamika kontrollja jelenti a legnagyobb kihívást. Tüdőtranszplantáció A betegek aneszteziológiai vezetése általában a tüdőtranszplantációhoz vezető alapbetegségtől függ. A betegek légúti betegség miatt (COPD, cisztikus fibrózis, alfa-1-antitripszin hiány) kialakuló tüdőbetegsége hiperinflációval, következményes jobb kamrai diszfunkcióval jár. A pulmonális vaszkulatúra betegségei, a pulmonális parenchyma betegségei. A beteg előkészítésében azokat a gyógyszereket tovább kell adni, amelyek a beteg állapotát javítják. Ilyenek a bronchodilatatorok, oxigén terápia, gyógytorna és noninvaziv lélegeztetés. A PVR csökkentésére adott szereket is folytassuk, mert a rebound súlyos emelkedést okozhat a pulmonális nyomásban. A gastrooesophagealis reflux miatti szereket adjuk tovább. Ne szedáljuk a beteget, igy ne adjunk premedikációt sem. Monitorizálás során az EKG, artéria, pulzoximetria, kapnográfia, vizelet mérése mellett gyakran kell pulmonális nyomást mérni pulmonális katéterrel. A transoesophageális echocardiographia jól méri a szív töltő nyomásait és a kamrák kontraktilitását. Anesztézia alatt indukció során mindig telt gyomrú bevezetést alkalmazzunk.Adható propofol, etomidát, ketamin is. Nitrogén oxidul nem adható. Fenntartó dózisban propofol, inhalációs anesztetikum használható.Minél hamarabbi extubálás a cél. Epidurális technika jó kiegészítője a fájdalomcsillapításnak. A transzplantációt lehet kardiopulmonális bypassal és anélkül is végezni. Mindegyiknek van előnye és hátránya. Bypass segítségével a jobb kamra tehermentesíthető, hemodinamikailag stabil a beteg. Hátránya, hogy a volumnterhelés nagyobb, a vérzés az antikoagulálás miatt nagyobb. Szinte mindig kétlumenú tubust használunk, ha a két tüdőt szeparálnunk kell. Ilyenkor az egy tüdős lélegeztetésél a légúti betegeknél a csúcsnyomás magas, a hiperkapnia helyett a kompenzálás határa a pH-val jobban követhető. Általában a 7,2 alatti pH, a hemodinamikai instabilitás és a progressziv hiperkarbia az indikációja a kardiopulmonális bypassnak. A graft felengedése egy nagyon veszélyes periodus, mert a lélegeztetés elsősorban adonor tüdőben a perfúzió (a donor tüdő vazokonstrikciója miatt) a beteg tüdőben történik. A pulmonális hipertónia kezelése a HTX szerint történik. Aritmia gyakori és a betegek rosszul tolerálják, általában kardioverziót igényel. Hiperkalémia, hipomagnezémia kezelendő. A posztoperativ időszakban a graft diszfunkciótól félünk leginkább, aminek hátterében iszkémiareperfúziós károsodás, immunológiailag mediált mismatch szerepel.

IV./7.17. Érsebészeti anesztézia Cél

Tanulási idő Kulcsszavak Bevezetés Kivizsgálás Előkészítés

A hallgató ismerje meg az érsebészeti anesztézia alapjait, a műtét legfontosabb lépéseit, képes legyen az érműtétek jellegzetességeinek és szövődményeinek felsorolására (crossclamp, egytüdő lélegeztetés, gerincvelő védelem) 1 óra cardiovaszkuláris rizikófaktorok, gerincvelő védelem, cross clamp (kirekesztés) Az érsebészeti beavatkozások száma világszerte növekszik. Ezek a betegek általában sok kísérőbetegséggel rendelkeznek és idősek. Ebben a fejezetben az érsebészeti anesztézia általános szempontjait taglaljuk. A beteg előkészitésében tudnunk kell, hogy az érbetegség gyakran szövődik kardiális rizikófaktorokkal (AMI, CAD, CHF, CMP, stb) ill. egyéb társbetegségekkel, mint diabetes, veseelégtelenség, krónikus tüdőbetegség. A beteg rizikófaktorainak ismerete a műtét körültekintő tervezésében segít. Szükség lehet kiegészítő vizsgálatokra is, mint pl. coronarográfia, terheléses vizsgálatok. A gyógyszerek közül lényeges a bétablokkoló szedésének ismerete, az antikoaguláció át- ill. leállítása valamint a koronária stentek ismerete. A szívgyógyszerek jelentős részét a beteg a műtét napjáig szedheti. (l. IV./2. és IV./12. fejezetek idevonatkozó részeit) A preoperatív időszakban nem mindig tudjuk betegünk állapotát optimalizálni. A beteg aktuális állapotának pontos felmérése és a műtéti kockázat ismerete olyan aneszteziológiai és posztoperativ terv kidolgozását teszi lehetővé, amivel a várható mortalitás és morbiditás a lehető legkisebb. Az érsebészeti műtét általában mindenféle technikával altatható. Az aorta sebészetének anesztéziájához ismernünk kell a crossclamp (kirekesztés) patofiziológiáját, a vese protekciójához használható gyógyszereket és a gerincvelő védelmét. A posztoperativ időszakban a megfelelő fájdalomcsillapítás nagyon fontos.

Anesztézia

Az aortaműtétek anesztéziájának legfőbb célja a stabil hemodinamika biztosítása és a miokardium funkciójának megőrzése. A szövetek megfelelő oxigénellátásához hozzátartozik a megfelelő oxigénszállító kapacitás, azaz a normovolémia és a kielégitő hematokrit. Fontos a vesefunkció védelme a testhőmérséklet megtartása valamint az ion és savbázis eltolódás korrekciója. A legfontosabb két műtéti esemény a crossclamp felhelyezése és felengedése. A arteria coeliaca feletti aorta kirekesztés a MAP értékét 50 %-kal, a PAOP-t 38 %-kal emeli, míg ugyanez az elváltozás nem számottevő infrarenális crossclamp esetén.Az afterload csökkentése történhet inhalációs anesztetikumokkal, ami rendkívül gyors eredményt hoz. Adhatunk Nitroprusszid-Na-t is, (ez könnyen bomlik ezért fóliával kell fedni a fecskendőt). Gyakran használjuk a preload redukciós eljárásokat nitroglicerin infuzióval, shuntökkel vagy parciális bypassal. Ezekhez mindig heparin adása szükséges. A felengedés hemodinamikai, metabolikus változásokat eredményez. A disztális vazodilatáció miatt csökken a vénás visszaáráamlás, az elzárt területekről nagy mennyiségű savanyú metabolit, laktát és endogén dilatátor kerül a keringésbe. Ilyenkor csökkentsük az inhalációs anesztetikumok adását, volument kell adnunk, és ha a MAP igényli vazokonstriktorokat. Vesevédelemre megfelelő folyadékbevitel, mannitol, n-acetilcisztein ajánlott, a dopamin adásáról megoszlanak a vélemények. A veseelégtelenség általában prerenális eredetű, a nem megfelelő MAP okozza. Mellkasi aorta műtétekhez lényeges tudni, hogy az alsó thorakális szegmentek vérellátása változó. Az anterior rostok nagyobb veszélyben vannak, mint a hátsók. A gerincvelő sérülés a crossclamp csökkentésével, parciális bypassal és gerincvelői drainage alkalmazásával

csökkenthető. A gerincvelői drainage akkor kell használnunk,ha az aortaiv műtétje érinti a Th9-12 szakaszt, az aortaiv érintett, vagy anamnézisben korábbi aorta aneurysma műtét szerepel, valamint ha a gerincvelői iszkémia már tüneteket okozott. A beavatkozás nagy vérvesztességel járhat ezért fel kell készülnünk a transzfúzióra, vérmentő eljárásra (cell saver) és több nagylumenű perifériás vénát kell biztosítanunk a műtét elején. A poszoperativ időszakban fájdalomcsillapításra az epidurális analgézia a legjobb választás, mivel csökkenti a gépi lélegeztetés idejét, a kardiovaszkuláris szövődményeket, a szívinfarktust, a gasztrointesztinális szövődményeket és a veseelégtelenséget. 1. Szív-és érbetegségek perioperatív ellátása Barankay A, Darvas K, Szabolcs Z:,

Semmelweis Kiadó, 2009 Posztoperatív időszak

2. Vascular Anesthesia, 2e Joel Kaplan (Author), Carol Lake (Author), Michael Murray

(Author), Churchill-Livingstone kiadó 3. Virtual Anaesthesia Textbook - Vascular Anaesthesia http://www.virtual-anaesthesia-

textbook.com/vat/vascular.htm

Irodalom

IV./7.18. Idegsebészeti anesztézia Bevezetés

A koponyaűrben és a gerincoszlopon végzett elektív és sürgősségi beavatkozások tartoznak az idegsebészeti anesztézia tárgykörébe. A sebészeti beavatkozás leggyakoribb indikációi a sérülések, tumorok, agyi ér-malformációk, illetve veleszületett és degeneratív gerincbetegségek.

Alapelvek. Néhány kis műtéti megterhelést jelentő beavatkozástól eltekintve (pl. ágyéki porckorong-sérv eltávolítás, felületi likvorgyülem lebocsájtás fúrt lyukból) az idegsebészeti beavatkozások, aneszteziológiai szempontból is közepes, illetve magas kockázatúnak minősülnek, éppen, mert vitális fontosságú szerven történnek, vagy, mert súlyos állapotú betegeken végzik ezeket. Az élettani alapelvek főként az A betegek a gondos előkészítés mellett a perioperatív szakban fokozott agy vonatkozásában igazoltak, de megfigyelést, intenzív osztályos elhelyezést igényelnek. Az többségüket a gerincvelő esetében aneszteziológiai tevékenység során tekintettel kell lennünk a központi is elfogadhatjuk. idegrendszer élettani és anatómia sajátosságaira is. Bár a legtöbb törvényszerűség az agy vonatkozásában és a koponyaűri műtétek kapcsán lett ismert, többségük bizonyosan a gerincvelő és a gerincműtétek kapcsán is szem előtt tartandó. Az egyik legfontosabb, hogy a központi idegrendszer igen alacsony tágulékonyságú, gyakorlatilag zárt csontos térben helyezkedik el. Ennek előnye a sérülékeny szövetek védelme, hátránya, hogy zárt teret betöltő három fő szöveti komponens (vér, likvor, agy- vagy gerincvelő) bármelyikének térfogat-növekedése csak a többi rovására történhet és hamar jelentős nyomásnövekedést eredményezhet (Monroe-Kellie szabály). Ez pedig az agy mechanikus kompressziójához (beékelődés), illetve a vérkeringés károsodásához vezethet. A másik sajátosság az agyi vérátáramlás autoregulációja és metabolikus regulációja. Ez a két mechanizmus biztosítja, hogy az agy vérellátása széles szisztémás vérnyomás tartományban biztosított és, hogy az egyes agyi területek aktivitásuknak megfelelően részesülnek az oxigén- és tápanyagszállításban. A véráramlás regulációjában az artériás vér szén-dioxid parciális nyomásának is fontos szerep jut, amennyiben alacsony parciális nyomás esetén vazokonstrikció, emelkedett parciális nyomás esetén vazodilatáció lép fel az agyi erekben. Fontos továbbá a szérum ozmolaritás szerepe az agyi intersticiális tér víztartalamának szabályozásában, különösen sérült vér-agy gát mellett. A csökkent szérum ozmolaritás (elsősorban hiponatrémia) az intersticiális víztartalom növekedését okozhatja, agyödémára hajlamosíthat. A fenti alapelvek meg is adják az Műtéti előkészítés aneszteziológus számára a főbb kezelési irányvonalakat. Cél a központi Monitorizálás idegrendszer homeosztázisának biztosítása a perioperatív szakban a megfelelő vérátáramlás, értónus, oxigéntranszport, szérum ozmolaritás és a fokozott metabolikus igényt eredményező hipertermia, szimpatikotónia, fokozott agyi elektromos tevékenység (epilepszia) megelőzésével, kezelésével. Anesztézia A preoperatív előkészítés során gondolnunk kell a tartós dehidráló Légútbiztosítás kezelésben részesülő betegek folyadékállapotának és ionzavarainak rendezésére, fel kell készülnünk a gyakran szükséges transzfúzióra és optimális véralvadási viszonyokat kell teremtenünk. Egyes műtétek biztonságos végzéséhez kiterjesztett monitorizálásra lehet szükség (direkt artériás nyomásmérés, centrális vénakanül, maghőmérséklet, intrakraniális nyomásmérés, eletrofiziológiai mérések). Az anesztézia bevezetése kapcsán az agyi anyagcserét és az intrakraniális Alapelvek

Posztoperatív szak

Irodalom

nyomást csökkentő szerek használata javasolt (pl. barbiturát, propofol). A fenntartás során is figyelembe vesszük ezt a szempontot. Mivel az inhalációs anesztetikumok, különösen 1 MAC érték fölött az agy metabolizmus és oxigénigény növekedését okozhatják, használatuk csak alacsony koncentrációban javasolt, vagy teljes intravénás anesztéziával kiválthatóak. A légút biztosítás kapcsán külön kihívást jelentenek a nyaki gerinc sérültek, akiknél a fej-nyak neutrális helyzetben rögzítendő (vagy rögzített), Ebben a helyzetben, gyakorlott kézben a fiberoszkópos intubáció jelenti a legbiztonságosabb megoldást. Vannak műtéttípusok, amelyek speciális betegpozicionálást igényelnek. Hason fekvésénél (pl. gerincműtétek, hátsó skálai műtétek) ügyelnünk kell a has megfelelő pozicionálására, a végtagok elhelyezésére és az esetleges tubuskicsúszás elkerülésére, hiszen a beteg re-intubálása ebben a pozícióban nem lehetséges. Ülő helyzetű műtéteknél (pl. hátsó skálai műtétek) a megfelelő vérnyomás állandó biztosítására kell figyelnünk és a légembolizáció megelőzésére, vagy kezelésére. Jellemző továbbá, hogy a beteg fejéhez az aneszteziológus nem fér hozzá, így szükséges minden óvintézkedés a tubus és más eszközök alapos rögzítése. Az intraoperatív szak vezetéséhez tisztában kell lennünk a sebészi beavatkozás menetével, a fájdalmas pontokkal (pl. bőrmetszés, koponyacsont eltávolítás, gerincműtétnél a lágyrész feltárás), és számíthatunk arra, hogy pl. emelkedett intrakraniális nyomás esetén duranyitáskor, vagy hátsó skálai műtéteknél az agytörzs vongálása miatt komoly hipotenzió, keringési instabilitás is felléphet. A műtétet vagy a beteget veszélyeztető mértékű duzzanat esetén az agyödémát ozmoterápiás szerekkel (mannit, hipertóniás sóoldat), a felső testfél emelésével csökkenthetjük. A posztoperatív szakban sok esetben szükséges emelt szintű megfigyelés, különösen a szoros neurológiai obszerválhatóság, és az adekvát fájdalomcsillapítás biztosítása céljából. A másodlagos károsodások (agyödéma, ischaemiás károsodás) megelőzése és mérséklése a megfelelő célértékek fenntartásával (agyi perfúzió és oxigénellátás biztosítása, normokapnia, normonatrémia, normoglikémia, normotermia) szintén fontos célja a műtét utáni kezelésnek. Irodalom James E. Cottrell MD, William L. Young. Cottrell and Young's Neuroanesthesia. (Mosby) 5. edition, 2010, Bogár Lajos. Aneszteziológia és intezív terápia. Medicina 2008. www.frca.co.uk www.virtual-anaesthesia-textbook.com

IV./7.19. Plasztikai sebészeti anesztézia A plasztikai műtétek anesztéziája sokfajta kihívás elé állítja az altatóorvosokat. Elsőként annak kiemelése szükséges, hogy ezek a műtétek szinte kivétel nélkül ambuláns vagy egynapos beavatkozásként elektíven kerülnek elvégzésre, így nagyon fontos a páciensek Betegválogatás, előzetes szelekciója. Általánosságban azt lehet mondani, hogy az ASA I. vagy II. kivizsgálás osztályba sorolható betegek alkalmasak az egynapos sebészeti műtétre, magasabb osztályokba tartozó páciensek csak fekvőbeteg intézményben műthetők. A plasztikai műtétek előtt így kiemelkedően fontos a beteg preoperatív kivizsgálása, a társbetegségek kiderítése, a beteg felvilágosítása a lehetséges anesztéziai módszerekről, illetve a beteg állapotának pontos dokumentálása hazaengedéskor. Előzetesen ki kell térni arra a lehetőségre is, ha a beteg állapota a műtét után nem tenné lehetővé a hazaengedést, hol történjen a páciens további gyógykezelése. A másik specialitás a betegek fiziológiai alkalmasságának megbecsülése mellett a pszichológiai állapot felmérése. A plasztikai sebészeti betegeken jelentkezhetnek testkép Betegek pszichés zavar vagy elmebetegség tünetei, lehetnek a beteg elvárásai teljesíthetetlenek, a műtét alkalmassága provokálhat akut pszichózist, illetve a műtét lehetséges indikációi között szerepelhet peres úton szerzett anyagi haszon is. A döntésben nagy segítségünkre lehet ilyen betegek kezelésében jártas pszichiáter konziliárius. A plasztikai műtétek anesztéziáját végző orvosnak járatosnak kell lennie a szedálás különböző szintjeinek elérésében, mivel a beavatkozások nagy része elvégezhető intubációs narkózis nélkül is éber vagy mély szedációban is. Érdekes törekvés a Anesztézia betegbiztonság fenntartása mellett az altatás költségeinek és kellemetlenségeinek minimalizálása, a gyors ébredés biztosítása is, így fontos és kiemelendő a minimal invasive anesthesia (MIA) és a propofol-ketamin anesthesia (PK) fogalmának ismerete. A légút-biztosítás többféle módon is történhet. A hagyományos orotracheális intubációs narkózis mellett sor kerülhet a beteg nasotracheális intubálására vagy laryngeális maszk alkalmazására is. Amennyiben a szedálás felületesebb, a légút biztosítás korlátozódhat csak a légutak nyitva-tartására, így alkalmazhatunk oro vagy nasopharingeális tubusukat Légútbiztosítás is. Fejen, illetve arcon végzett műtétek esetén probléma lehet a tubus kirögzítése, ezekben az esetekben a tubus kikötésének vagy kiragasztásának alternatívájaként sor kerülhet garattampon alkalmazására vagy a tubus kiöltésére is az orrszárnyhoz illetve a fogínyhez. A fájdalom csillapításának feladata is megoszlik a műtétet végző sebész és az altató orvos között. Ajánlott a fájdalomcsillapítást már a műtét előtt megkezdeni (praeemptív analgesia) orálisan alkalmazott NSAID-vel, illetve a műtéti fájdalomcsillapításra használt opiát felhasználásának csökkentése céljából gyakran alkalmazunk helyi és/vagy Fájdalomcsillapítás vezetéses érzéstelenítést. A bőr és az izomréteg könnyebb, fájdalom-mentesebb és kevesebb vérzéssel járó szétválasztása céljából előszeretettel alkalmazzák a szubcutan zsírszövet infiltrációját helyi érzéstelenítőt és adrenalint tartalmazó nagymennyiségű (tumeszcens) krisztalloid oldattal, melynek többféle mellékhatása is lehet. Egyfelől a több liter infúziós oldat adása jelentős folyadék terhelést okozhat, másfelől a beadott vazopressor vérnyomás emelkedést, akár veszélyes hypertenzív kiugrást okozhat, illetve a helyi érzéstelenítő tartalom könnyen elérheti a toxikus dózist (például a maximális lidocain dózis 4.5 mg/tskg, illetve 7 mg/tskg adrenalin tartalmú oldatnál). Ennél nagyobb dózisoknál már észlelhetjük a toxikus mellékhatásokat, melyek például a tudatzavar, szív ingervezetési zavar, keringés leállás lehetnek. Monitorizálás Speciális igények merülhetnek fel a páciensek monitorizálása során is, ennek oka lehet a több testhelyzetben végzett műtéteknél a páciens forgatása, vagy a fejen és nyakon végzett műtéteknél a fej izolálása. Amennyiben a beteg közvetlen észlelése a műtét során nem megvalósítható, ajánlott az észlelést kapnográfia alkalmazásával kiegészíteni. A plasztikai sebészeti beavatkozások általánosságban a nagyobb thrombózis Bevezetés

Thromboprofilaxis antibiotikum profilaxis

Rekonstruktív sebészet

kockázatúak közé sorolhatók, így minden esetben mérlegelni kell a thromboprofilaxis alkalmazásának lehetőségét. Ugyanilyen fontosságú az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartása, valamint indokolt esetben a perioperatív antibiotikum profilaxis alkalmazása, cefalosporin vagy széles spektrumú penicillin adásával. Rekonstruktív jellegű az a plasztikai sebészeti beavatkozás, melynek során a test veleszületett rendellenességeit korrigálják műtéti úton, vagy valamely betegség, tumor, trauma nyomán kialakult károsodást állítanak helyre. A rekonstruktív plasztikai sebészet elsődleges célja a test funkcióinak helyreállítása, de célja az eredetit megközelítő testalkat, forma kialakítása is. A rekonstruktív sebészeti műtétek anesztéziájánál megjelenő nehézségek eltérőek, így érdemes az érintett műtéteket kettéosztani. A fejlődési rendellenességek vagy daganatos betegségek miatt kialakult eltérések korrigálása általában elektíven megy végbe, a műtét során nagyobb aneszteziológiai problémát jelenthet a műtét hossza, a speciális fektetés, a műtét során jelentkező vérvesztés és kihűlés, illetve a fennálló alultápláltság. Fontos kiemelni azt, hogy valamely fejlődési rendellenesség észlelése esetén keresni kell más fennálló rendellenességet is, hiszen ezek gyakran társulnak egymáshoz. Aneszteziológiai szempontból fontos a súlyos idegrendszeri, keringési és légzési rendellenességek kizárása. A rekonstruktív sebészet másik iránya a trauma vagy termikus-vegyi károsodás során sérült szövetek pótlása, illetve szervek funkciójának helyreállítása. Ezeket a műtéteket rendszerint sürgősséggel végzik, a műtét célja a bőr integritásának helyreállítása, a funkcióromlás megállítása és amennyiben lehetséges javítása. Ezeknél az eseteknél aneszteziológiai probléma a szepszis lehetséges fennállása, illetve a fájdalomcsillapítás kiemelt jelentősége. A betegeket gyors előkészítés után általában akutan kell operálni, felkészülve a szeptikus szövődmények ellátására. Ennek része a többlumenű centrális vénás kanül behelyezése, felkészülés a vasoaktív terápia folytatására, megfelelő antibiotikum profilaxis megkezdése. Amennyiben lehetséges a fájdalomcsillapítást már a műtét előtt kezdjük meg, előnyben részesítendők a regionális technikák, illetve ezek mellett a multimodális fájdalomcsillapítás. Irodalom 1. Barry L. Friedberg et al.: Anesthesia in Cosmetic Surgery; Cambridge University Press; 1 edition (April 9, 2007) 2. Barry L. Friedberg: Propofol-Ketamine Technique: Dissociative Anesthesia for Office Surgery, Aesth. Plast. Surg. 23:70–75, 1999 3. http://drfriedberg.com/published-articles.html 4. Young V Leroy: Epidural anesthesia as a thromboembolitic prophylaxis modality in plastic surgery; Aesthetic Surgery Journal. 31(7):825-6, 2011 Sep. 5. Mustoe, Thomas A. Buck, Donald W 2nd. Lalonde, Donald H.:The safe management of anesthesia, sedation, and pain in plastic surgery. [Review] Plastic & Reconstructive Surgery. 126(4):165e-176e, 2010 Oct.

IV./7. 20. E-learning teszt 1.Oldalszétválasztott lélegeztetés során igaz A féltüdős lélegeztetést csak a legszükségesebb ideig tartsuk fent Minden pozicióváltoztatás után (pl. oldalrafordítás) ellenőrizzük a tubus helyzetét Folyamatos capnographia elengedhetetlen, időszakosan vérgázvizsgálat szükséges Mindhárom igaz 2.Pulmonális vasoconstrictiót nem csökkenti: hypocapnia nitrátok alkalmazása hypokalaemia magas légúti nyomás 3. A mellkasi műtétek megfelelő fájdalomcsillapítására az epiduralis kanül behelyezésének optimális helye: Thoracalis II-IV csigolyák között Thoracalis V-VII csigolyák között Thoracalis VII-IX csigolyák között Thoracalis X-XII csigolyák között 4. Szívműtétek során a cardiopulmonalis bypass alatt kiemelten kell ügyelnünk a középnyomás tartására (60-80 Hgmm) ion- és cukorháztartás egyensúlyára normocapniára mindeháromra 5. Transzoesophagealis ultrahang nem segít a differenciál diagnózisban: kamrai kompresszió esetén csökkent myocardiális funkció esetén ritmuszavarok esetén ischaemia esetén 6. Újszülöttek szívműtéte során fokozott veszélyt jelentenek a következők: lehűlés elektrolitzavar agyvérzés, oedema képződés mindhárom 7. Aorta műtét során az art. coeliaca fölötti kirekesztéskor várható Hirtelen vérnyomásesés Jelentős vérnyomás emelkedés Azonnal súlyos acidozis Myocardialis ischaemia 8. Agyoedemára hajlamosít Hypokalaemia Hypocalcaemia

Hyponatraemia Hyperkalaemia 9. Nyaki gerincsérültek esetén a legfőbb aneszteziológiai probléma Hypovolaemia Intubálási nehézség a nyaki fixáció miatt Agyi keringészavar Lélegeztetési nehézség 10. helyi érzéstelenítéshez használt tonogénes Lidocain maximális dózisa 3 mg/kg 5 mg/kg 6 mg/kg 7 mg/kg

IV./8. Életkor szerinti sajátosságok IV./8.1. Tanulási cél Tanulási cél

A fejezethez tartozó alfejezetek célja az aneszteziológiai ellátás szempontjából fontos életkori sajátosságok és az ezekből fakadó aneszteziológiai specialitások áttekintése.

IV./8.2. Hallgatói kompetenciák Kompetenciák

Az általános orvos szintjén, fontos, a perioperatív ellátás szempontjából lényeges életkori sajátosságok ismerete.

IV./8.3. Az életkori sajátságok fontossága Életkori sajátosságok

A medicinában gyakran emlegetett 70 kg-os, fiatal vagy középkorú, fiziológiailag egészséges „átlagos beteggel” a mindennapokban csak igen ritkán találkozhatunk. A kísérőbetegségek aneszteziológiai jelentőségéhez hasonló fontosságú az életkori sajátosságok ismerete. Ebből a szempontból speciális korcsoportot jelentenek a gyerekek és az idősek, különleges korcsoportot képviselnek a koraszülöttek illetve az agg korúak, valamint a magzat. A közös pont a még fejlődő illetve már csökkent tehát a korlátozott rezervkapacítás valamint az egyénre szabott ellátás fontossága. A gyerekek, különösen az újszülött-koraszülött populáció ma már az anesztézia részben elkülönülő speciális ágát képviseli, ahol az általános aneszteziológiai ismereteken túl speciális gyermekgyógyászati illetve neonatológiai ismeretekre is nagy szükség van a biztonságos és sikeres betegellátáshoz. Ebben az életperiódusban az esetlegesen társuló fejlődési rendellenességek illetve a folyamatosan változó fejlettségi és érettségi szint az anesztézia más ágában nem tapasztalható sokféleséget nyújt, hiszen a koraszülöttől a serdülőig, fiatal felnőttig minden beteggel foglalkozik. A ritkán előforduló fejlődési rendellenességek és betegségek, valamint a gyermekkorra általában jellemzően kevesebb EBM alapú evidencia az aneszteziológust sokkal gyakrabban készteti egyénre szabott, egyedi ellátás végzésére. Az egyre idősödő populáció az anesztézia egyik hangsúlyos ágává teszi a multimorbid idős betegek altatását elektív illetve sürgős műtétekhez. Idős betegek esetében a fiziológiásan csökkenő szervfunkciók, valamint a kísérőbetegségek által okozott szervi diszfunkciók együttesen vezetnek a szervfunkciók rezervkapacításának beszűküléséhez. Az idős kor önmagában nem betegség, és mint ilyen nem képez aneszteziológiai kontraindikációt, azonban a szervfunkciók csökkenése és a rezervkapacítás beszűkülése jelentősen fokozza a posztoperatív morbiditást és mortalitást. A körültekintő és egyénre szabott aneszteziológiai ellátás a kulcs a sikeres és biztonságos betegellátáshoz. Az alábbi fejezetekben részletesen tárgyaljuk az életkor szélsőértékeinek, ennek a két igen vulnerábilis betegcsoportnak az aneszteziológiai sajátosságait. Áttekintjük az anatómiai és élettani különbségeket és az ebből fakadó gyógyszertani illetve eljárásbeli megfontolásokat (pl. légútbiztosítás, vénabiztosítás, stb.).

IV./8.4. Tematika Tematika

4.08.01. Gyermekkori anesztézia 4.08.02. Csecsemőkori anesztézia 4.08.03. Újszülöttkori anesztézia 4.08.03.01. Anesztézia koraszülötteknél 4.08.03.02. Anesztézia intrauterin beavatkozások esetében 4.08.04. Az idős páciens anesztéziája

4.08.05. Aggkori anesztézia 4.08.06. E-learning teszt

IV./8.1. Gyermekkori anesztézia Cél Bevezetés

A fejezet elolvasása után képe lesz arról, hogy miben különbözik a gyermekek altatása a felnőtteknél szokásos aneszteziológiai módszerektől, mire kell különös figyelmet fordítani. A fejezetet az általános aneszteziológia megismerése után célszerű tanulni. A jól képzett és gyakorlott aneszteziológusok közül sokan idegenkednek a gyermekek, különösen a csecsemők altatásától. Az aggódás oka kettős: a gyermeki légút és reaktivitása más, mint az a felnőtteknél megszokott, gyorsabban alakulhat ki szaturáció csökkenés és bradycardia valamint a vénás kapcsolatteremtés is nehezebb lehet. Különbséget látunk az ismert aneszteziológiai technikák alkalmazásában is: altatógázzal történő indukció akár vénabiztosítás nélkül, a nagyáramlású vagy CO2visszalégző rendszerek vagy a caudalis epidurális anesztézia gyakori használata. Az alábbiakban a gyermeki légúttal, a vénás kapcsolattal, a folyadékterápiával, a regionális anesztéziával és a műtéti előkészítéssel kapcsolatos tudnivalókat tárgyaljuk

IV./8.1.1. Légút A gyermeki légút anatómiai és élettani különbözősége miatt találkozunk a fokozott laryngospasmus hajlammal. A felületesen altatott, már/még nem teljesen éber A légúti problémák gyermeknél légúti manipuláció, szájban-garatban levő vér, váladék, műanyag eszközök elkerüléséhez (Guedel/Mayo pipa) hatására laryngospasmus alakulhat ki. Megelőzhetjük, ha gondosság és figyelem gondosan ügyelünk arra, hogy ilyenkor stimuláció (vénapunkció, incisio) ne történjen, a szükséges. garat mindig tiszta legyen a váladéktól és a vértől. Kezelése 100 % oxigén alkalmazása, asszisztált lélegeztetés, légúti leszívás, iv. Lidocain, szükség esetén relaxálás és endotrachealis intubáció. A légút eszközös fenntartására használhatunk oropharyngealis eszközt (Guedel/Mayo), gégemaszkot vagy trachea tubust. Az oropharyngealis eszköz bevezetése a végleges helyzetben javasolt, a gégemaszk bevezetése nehéz lehet. A gyermeki gége szerkezetének modern vizsgálata alapján javasolható a megfelelő minőségű és méretű mandzsettás endotrachealis tubusok használata akár a csecsemőkorban is, ilyenkor a mandzsetta nyomása műszerrel ellenőrizendő. Mandzsettás tubusból a mandzsetta nélküli számított tubusmérnél 0,5-el kisebb átmérőjű tubust javasolt választani.

IV./8.1.2. Vénás kapcsolat Sürgős esetben gondoljon az intraosszeális kapcsolatra.

A vénák közül a kézháton levők általában jól láthatóak vagy tapinthatóak. A csuklón levő vékony vénák kanülálása előtt célszerű a bőr előzetes punkciója, hogy a vékony kanül ne gyűrődjön fel. Gyakran sikeres a lábszáron futó vena saphena magna vagy az alkar radialis-elülső negyedében futó nagy véna „vak” punkciója. Kritikus esetben az intraosszeális kapcsolat is választható, ez leggyakrabban a tibia proximalis végén sikeres, a speciális tű 24 óráig tartható bent. A vénapunkció technikájában fontos, hogy az egyik kezünkkel a bőrt és a bőr alatti szöveteket enyhén feszítve rögzítsük, a mandrinról a vér megjelenésekor pedig a kanült toljuk fel az ér lumenébe. Centrális véna kanülálását ritkán végezzük monitorizálási célból, általában csak a jelentős vérvesztéssel járó beavatkozásoknál indokolható. Gyakrabban biztosítunk centrális vénát a postoperativ TPN illetve megbízható véna biztosítása miatt. Kis csecsemőknél a vena jugularis externa sebészi preparálása javasolható. Centrális véna punkciója esetén, a beavatkozás sikerét és biztonságát emeli az ultrahang használata.

IV./8.1.3. Folyadékterápia

A perioperatív folyadékpótlás alapelve a meglevő hiány fokozatos, a műtét idejére eső alapszükséglet és a műtéttel kapcsolatos folyadékvesztés pótlása. Súlyos hypovolemia mindenképpen korrigálandó, izotóniás krisztalloid oldattal. A gyors pótlás 20 ml/kg-os bolusokban történik, a perifériás keringés jeleinek állandó értékelésével. Cél az életkornak megfelelő szívfrekvencia és vérnyomás, tapintható perifériás pulzus és 2 A minimális másodperc alatti kapilláris újratelődési idő, valamint 1 ml/kg/óra vizelet mennyiség szomjaztatási idő esetén kis műtétnél a elérése. Az alap igény illetve a műtét előtti szomjaztatás miatt meglévő hiány perioperativ infúzió kiszámításához alkalmazhatjuk az alábbi szabályt: az első 10 kg-ra 100, a második tízre 50, 20 kilogramm testtömeg felett 20 ml/kg/nap (vagy hasonló elosztásba óránként 4, 2 elhagyható. illetve 1ml/kg) mennyiségre van szüksége egy gyermeknek. A műtéti folyadékvesztést nehéz mérni, általában 5-15 ml/kg/óra közé tehető a műtéti feltárástól és a beavatkozástól függően. A perioperatív folyadék általában izotóniás krisztalloid oldat, glükóz a parenterális táplálásban részesülő gyermekek kivételével általában nem szükséges.

IV./8.1.4. Előkészítés Egészséges gyermeknél részletes, az esetleges véralvadási zavarokra és az aneszteziológiai beavatkozásokra is kiterjedő egyéni és családi anamnézis, alapvető fizikális vizsgálat általában elegendő. A fizikális vizsgálat kiterjed a keringési- és légzőrendszerre, a száj-garatra, a légútbiztosítás esetleges nehezítettségére Ha nincs megfázva és (micrognathia, laza fogak, gótikus vagy hasadt szájpad) valamint a perifériás vénák üres a gyomra, pungálhatóságára. valószínűleg Krónikus betegségben szenvedő gyermeknél célzott vizsgálatok, konzíliumok illetve altatható. laboratóriumi vizsgálatok lehetnek szükségesek, de ezek mindegyikétől határozott választ várunk az altathatóság vagy a választandó aneszteziológiai módszer meghatározásához Úgynevezett „rutin vizsgálatnak” nincs értelme és fölösleges kellemetlenséget okoz az egyénnek és kiadást a társadalomnak. Normálisan működő tápcsatorna esetén az alábbi éhezési időszakokat tartjuk biztonságosnak: tea, víz, szűrt gyümölcslé a beavatkozás előtt kettő, anyatej négy, egyéb szilárd táplálék, tápszer, tehéntej hat órával megelőző fogyasztása elfogadható.

IV./8.1.5. Regionális érzéstelenítés

Minden műtéthez meg lehet találni a megfelelő regionális érzéstelenítési módszert

Gyermekkorban ritkán alkalmazunk éber állapotban regionális érzéstelenítést, általában az általános érzéstelenítés mellé, a műtéti terhelés csökkentése és a műtét utáni fájdalomcsillapítás megkönnyítése érdekében végezzük. Ellenjavallatot a szeptikus állapot, véralvadási eltérés, progresszív neurológiai betegség jelent. A caudalis epiduralis érzéstelenítés a leggyakrabban alkalmazott eljárás. Elsősorban köldök alatti szegmentumok területén végzett műtétekhez alkalmazzuk. Végzésekor a gyermek oldalt fekszik felhúzott lábbakkal. A hiatus sacralison át jutunk a tűvel az epidurális térbe, ahol a beadott helyi érzéstelenítő térfogatától függő magasságig fog érzéstelenséget okozni. A biztonságosan alkalmazható bupivacain és ropivacain dózis bolus alkalmazás esetén 2 mg/kg, folyamatos adagolás esetén 6 hónapos kor alatt 0,2 mg/kg/óra, felette 0,4-0,5 mg/kg/óra. A perifériás blokkok közül a penis distalis részén végzett műtétekhez a penisgyök blokkot, a sérvműtétekhez az ilioinguinalis blokkot alkalmazhatjuk. Irodalom

Irodalom

Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív-terápia. Hirsch-Tekulics-Újhelyi (szerk.) White Golden Book kiadó, Budapest 2003. Hatch & Sumner’s Textbook of Paediatric Anaesthesia. R Bingham, A Lloyd-Thomas,

M Sury (editors) Hodder Arnold, London 2008. Induction of Anaesthesia in Paediatric Patients by Joe Mellor MD. Ellenőrizve 2012.02.23-án http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u18/u1808_01.htm The Virtual Anaesthesia Textbook Anaesthesia for Infants and Children by John C Current MD. Ellenőrizve 2012.02.23-án http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/vat/peds.htm

IV./8.2. Csecsemőkori anesztézia Cél

Az alábbi fejezet célja a csecsemőkorban végzett altatások sajátságainak ismertetése. A könyv kerete altatását. A fejezetben leírtak iránymutatást adnak a biztonságos altatáshoz, de természetesen nem helyettesítik

A csecsemőkori anesztézia sajátságai részben a felnőttkori műtétektől eltérő beavatkozásokból, rés szabályozó mechanizmus még nem működik, ezért fokozott figyelmet és magas szintű felkészültséget Kulcsszavak: csecsemő, anesztézia, altatás, kisded Bevezetés

Javasolt tanulási idő: 2 óra

Alfejezetek: 4.8.2.1. Anatómiai és élettani eltérések 4.8.2.2. Tárgyi feltételek, eszközök 4.8.2.3. Tájékoztatás, jogi kérdések 4.8.2.4. Preoperatív vizit - szükséges vizsgálatok 4.8.2.5. Műtéti előkészítés (éhezés, premedikáció) 4.8.2.6. Anesztézia (indukció és fenntartás, általános és regionális technikák, gyógyszere 4.8.2.7. Posztoperatív ellátás – táplálás, fájdalomcsillapítás, hazaengedés Tartalomjegyzé 4.8.2.8. Egynapos sebészet (alkalmasság, hazaengedés kritériumai) k 4.8.2.9. Vészhelyzetek és kezelésük (laryngospasmus, bronchospasmus, allergia, malignu Ajánlott irodalom Hivatkozások

IV./8.2.1. Anatómiai és élettani eltérések

A csecsemők testarányai lényegesen eltérnek a felnőttekétől, fejük testükhöz képest jóval nagyobb, v zsírszövet aktiválásával próbálja a szükséges hőt megtermelni, ám a barna zsírszövet működését a v eliminációjában. Testtömeg becslése: 6 hónapos korukra születési súlyukat megduplázzák, 1 éves korig megtriplázzák,

[1_abra_4_8_2_fejezet] 1. Ábra – Broselow-szalag Forrás: http://www.google.hu/imgres?q=broselo gear/&imgurl=http://4.bp.blogspot.com/_8Z869lPmoNo/R_YJXz2MrBI/AAAAAAAAACM/bYAILj 4Eo&zoom=1&iact=hc&vpx=712&vpy=433&dur=4&hovh=194&hovw=259&tx=113&ty=192&sig=

Fej és légutak: Csecsemőknél jellemző a kifejezett occiput és a kicsi arckoponya. Arcuk puha, nyel szintjében) és előrébb helyezkedik el, epiglottisuk hosszú és lágy. A légutak legszűkebb pontja – elle altatás bevezetése során. Külön kihívást jelenthetnek a különböző arckoponya fejlődési rendellenesség

[2_abra_4_8_2_fejezet] 2. Ábra – Légutak Forrás: http://www.google.hu/imgres?q=pediatric+and+adult+larynx&hl Lib/MED_CD/E_CDs/anesthesia/site/content/figures/4059F03.gif&w=507&h=350&ei=429EUNrWM 29,r:1,s:0,i:72

[3_abra_4_8_2_fejezet] 3. Ábra – Fejlődési rendellenességek Forrás: http://www.google.hu/imgres?q=crouzon&hl=hu&biw=1280&bih=738&tbm=isch&tbnid=7fz syndrome.jpg&w=504&h=642&ei=yHBEUPzOD87MsgaV1ICoBA&zoom=1&iact=hc&vpx=191&v

http://www.google.hu/imgres?q=crouzon&hl=hu&biw=1280&bih=738&tbm=isch&tbnid=ZxBCmOFcUKrUM:&imgrefurl=http://www.mscurie.ro/meniu_content.php%3Fmeniu_nr%3D4%26 yHBEUPzOD87MsgaV1ICoBA&zoom=1&iact=hc&vpx=782&vpy=383&dur=15&hovh=259&hovw http://www.google.hu/imgres?q=pierre+robin&start=114&hl=hu&biw=1280&bih=738&tbm=isch&tb 7.com/imgs/17/3856.jpg&w=563&h=600&ei=CnNEUOeqKpDHsgbxh4C4Dg&zoom=1&iact=rc&du

Vízszintes lefutású, porcos bordáik miatt mellkasfali compliance-ük magas, míg a tüdő compliance-e sugár 4. hatványával arányosan, ld.: Hagen-Poiseuille törvény). A csecsemők és kisdedek döntően re volumenük kicsi, ezért légzéskimaradás esetén szaturációjuk gyorsan esik. A kedvezőtlen mellkas-sz (O2-felhasználás 6-8 ml/kg/min, vs. felnőtteknél 4-6 ml/kg/min). [4_abra_4_8_2_fejezet] 4. Ábra – Mellkas

Cardiovascularis rendszer: a magzati korban még fiziológiás söntök rendszerint születés után, de n kontraktilitása korlátozott, ezért a nagyobb oxigén-fogyasztáshoz szükséges perctérfogatot csak a fre tolerálják a bradycardiát, ami rendszerint szekunder ritmuszavarként jelentkezik, hátterében állhat hyp [1_tablazat_4_8_2_fejezet] 1. táblázat – Vitális paraméterek

Központi idegrendszer: a csecsemők/kisdedek agya még a legaktívabb fejlődési fázisban van, mind magasabb gyógyszer koncentráció, a részben még átjárható vér-agy gát, és a receptorok éretlensége is Gerincvelő: 1 éves kor alatt a gerinc fiziológiás görbületei még nem alakulnak ki, ezért a conus med caudalis szúrás, ld.: 5. ábra) is hosszan felvezethetők a kanülök, ezáltal a szúrás rizikója csökkenthető

[5a_abra_4_8_2_fejezet] [5b_abra_4_8_2_fejezet] 5. a) és b) Ábrák – C-EDA Forrás: http://www.google.hu/imgres?q=caudal+epidural&start=586&num=10&hl=hu&biw=1280 treatment-of-the-lumbar-spine.php&imgurl=http://www.viktoriaklinik-bochum.de/en/services/spine-th injection_g.jpg&w=593&h=708&ei=lXZEUKyDEo_Ssgal14D4Dw&zoom=1&iact=hc&vpx=1051& http://www.google.hu/imgres?q=caudal+epidural+steroid+injection&num=10&hl=hu&biw=1280&bi BZuM:&imgrefurl=http://www.spinesurgeon.co.uk/content/caudalsteroid/&imgurl=http://www.spine 4318762537136658&sqi=2&page=1&tbnh=128&tbnw=65&start=0&ndsp=28&ved=1t:429,r:8,s:0,i:9

Farmakokinetika-farmakodinámia: A gyógyszeradagolás megválasztásánál – a fent részletezetteken k lehet. Éppen ezért az alkalmazott szerek csecsemőkori dózisainak ismerete elengedhetetlen, de az egy

IV./8.2.2. Tárgyi feltételek, eszközök

Az anesztéziában mind a nagyon magas, mind a nagyon alacsony életkor fokozott rizikónak tekinth végezhető. Gondoskodnunk kell a csecsemők altatására is alkalmas altatógépen kívül különböző mére

A gyakorlatban a legnagyobb dilemmát a megfelelő légútbiztosítási eszköz jelenti. Kisebb beavatkoz csecsemőkorban használatos méreteket a 2. Táblázat foglalja össze. Amennyiben intratrache nagy volumenű). /Tubusméret = kor/4 + 4, cuffos tubus esetén életkor/4 + 3.5 – a méret jól korrelál a [2_tablazat_4_8_2_fejezet] 2. táblázat – LMA méretek

IV./8.2.3. Tájékoztatás – jogi kérdések

Altatásban végzett elektív beavatkozásokhoz, nemcsak magához a beavatkozáshoz, hanem az altatás találkozás az altató orvossal meghatározó. Fontos, hogy elnyerjük a szülő és lehetőség szerint a gyerm Nem árt gondolnunk arra is, hogy esetleg még a szülő is kiskorú, vagy a két szülő között nincs egyeté

dokumentálni. (Nagyobb gyermekek esetében - különösen 14 éves kor felett - érdemes őket is bevonn

IV./8.2.4. Preoperatív vizit – szükséges vizsgálatok

Ahhoz, hogy megfelelően felkészüljünk a páciensek altatására, fontos részletesen ismernünk az ana betegségeknek. Volt koraszülötteknél elengedhetetlen ismernünk az elszenvedett betegségeket (tartós lélegeztetési peritonealis shunt, retinopathia, stb), valamint a korábbi altatások során tapasztaltakat. Tájékoztatnunk (Elektív műtéteknél a tervezett időpontot érdemes a posztkoncepcionális korhoz igazítani.)

Labor- és képalkotó vizsgálatok szükségességét mindig egyénre szabottan, a beavatkozás jellegétől f során nem derül ki veszélyeztető tényező. Ne felejtsük el, hogy a 2-3 hónapos csecsemők Hb-szintje alacsony, ezt nevezzük fiziológiás anaemiá difoszfoglicerát szintnek köszönhetően a Hb-disszociációs görbe jobbra tolódik, javul az O2 leadás. Amennyiben a családban nincs ismert, örökletes alvadási zavar és a K-vitamin szubsztitúció megfelelő A mellkas röntgen felvétel ritkán szolgáltat nélkülözhetetlen információt, ezért kerüljük a fölösleges s

Vérkészítmények rendelése: természetesen csecsemők esetében is a restriktív transzfúziós politika köv a csecsemők keringő vértérfogata jóval kisebb és kerülnünk kell a folyadékterhelést, lehetőség van o anyai antitestek miatt anyai vérmintát is szükséges küldeni. (4 ml/kg vvt koncentrátum a Hb-szintet 1

Oltások: elölt kórokozóval történő oltás esetén 72 óra, élő, attenuált kórokozóval oltás esetén minimum

A fizikális vizsgálat során felfedezett szívzörej lehet accidentalis, ha változik a punctum maximum kontraindikációt, de a nyomonkövetése és kivizsgálása javasolt. (NB: előfordul, hogy összetett vitium Speciális helyzetet teremtenek a congenitalis vitiumok, jelentős részükkel még akkor találkozunk, ami Amennyiben van rá lehetőség, célszerű gyermekkardiológiai konzíliumot kérni, a várható komplikáció Volt koraszülötteknél és asphyxiásoknál érdemes rögzíteni az aktuális neurológiai állapotot is.

IV./8.2.5. Műtéti előkészítés (éhezés, premedikáció)

A preoperatív vizit kapcsán fontos tisztázni a szükséges minimális éhezés alapelveit. A csecsemő kiszámíthatóbb. Általános szabály, hogy a tiszta folyadékok (víz, tea, nem rostos, nem szénsavas innivalók) 2 óra alatt mind a tápszerek tekintetében). Premedikációt 6 hónapos kortól adunk. Csecsemők esetében legegyszerűbb a rectalis alkalmazás, mel 5 μg/kg, ketamin 2-5 mg/kg im, hydroxyzine 1 mg/kg po).

IV./8.2.6. Anesztézia (indukció és fenntartás, általános és regionális technikák, gyóg

Csecsemőkorban igen elterjedt az inhalatív indukció (sevofluran nagy áramlással, nagy koncentrációb az anesztézia mélységének különböző stádiumai. Amennyiben a körülmények megengedik, egyik szül Ha már van vénás kapcsolat, 1 hónapos kortól használható propofol, melynek indukcós dózisa elérhet

Az anesztézia fenntartása csecsemőkorban általában altatógázzal történik a rövid beavatkozásokhoz jó Mivel a beavatkozások jelentős része rövid és szeretnénk elkerülni az elhúzódó ébredést, gyakran foly nagyobb metszés esetén akár epiduralis kanül felvezetésével is (mely akár thoracalis szintig is felveze óra után a szennyeződés veszélye igen nagy, a kanült el kell távolítani. A különböző regionális technik Opiátok: leggyakrabban használt szer a fentanyl, dózisa 1-3-5 μg/kg, attól függően, hogy tudunk-e (Naloxone 0,01 mg/kg/2-3 percenként titrálva)

Ketamin: elsősorban kardiálisan instabil betegeknél ajánlott, illetve kiaknázható szedatív hatása melle esetleg larnygospasmust okozhat. Mivel disszociatív anesztéziát idéz elő, benzodiazepinekkel kombin

Etomidat: használata csecsemőknél nem terjedt el, mivel egyetlen dózis is befolyásolhatja a mellékves

Relaxánsok: a felnőttkorban használt izomrelaxánsok használhatók csecsemőkorban is, általában ugya

[3_tablazat_4_8_2_fejezet] 3. táblázat – Nem depolarizáló izomrelaxánsok

Felfüggesztés: (lehetőleg kerüljük) atropin 0,01 mg/kg , neostigmin 0,03 mg/kg; rocuronium és vecuro

RSI (rapid sequence induction): jelentősége csecsemőkorban vitatható, mivel a preoxigenizáció nem e A succinylcholin gyors indukció esetén alkalmazható, 1-2 mg/kg szükséges a megfelelő relaxáció elér

Intraoperatív folyadékpótlás: A műtét során meg kell kezdenünk az éhezési idő alatt kialakult folyadé ml/kg szükséges pótlásra, fenntartásra 4 ml/kg/h (10 kg testtömeg alatt). Ehhez még hozzá kell ad ismételhető), de a túltöltés kerülendő, mert a csecsemők a folyadékfelesleget nehezen választják ki, ha

IV./8.2.7. Posztoperatív ellátás – táplálás, fájdalomcsillapítás, hazaengedés

Amennyiben a műtét jellege megengedi, tiszta folyadék fogyasztása (tea, víz, nem szénsavas, nem ros Amennyiben a műtét jellegéből adódóan a táplálás nem lehetséges, a korosztálynak megfelelő infúzió Folyadékpótlásra teljes iontartalmú krisztalloid oldat ajánlott. Szerencsére a posztoperatív hányinger, hányás ebben a korcsoportban igen ritka. /Alkalmazható gyóg

Amennyiben korai hazaengedés tervezett, vagy a posztoperatív megfigyelés nem intenzív körülmény szereket és dózisaikat a 4. Táblázat foglalja össze. [4_tablazat_4_8_2_fejezet] 4. táblázat – Non-opioid fájdalomcsillapítók

Komolyabb posztoperatív fájdalom esetén alkalmazható a nalbuphine (0.2 mg/kg 4-6x), vagy a tramad

Thromboprophylaxis: kevés adat áll rendelkezésünkre a csecsemőkori posztoperatív rizikóról. A mege

IV./8.2.8. Egynapos sebészet (alkalmasság, hazaengedés kritériumai)

Az egynapos sebészet egyre inkább terjedőben van a gyermeksebészetben is, részben azért, mert a mű Az egynapos sebészet általános feltételei közé tartozik, hogy a páciens társbetegségektől mentes, egés 4-6 óra, és a hazaadás csak újabb orvosi vizit után lehetséges, ennek kapcsán meg kell győződni ar aneszteziológiai szövődmény lépett fel, a további esetleges komplikációk megelőzése céljából hosszab

IV./8.2.9. Vészhelyzetek és kezelésük (laryngospasmus, bronchospasmus, allergia, ma

A csecsemőkori anesztéziában leggyakrabban előforduló probléma a hypoxia. Ennek hátterében állhat

Laryngospasmus: leggyakrabban az indukció, vagy az ébresztés kapcsán jelentkezik. Oka lehet nem stridor, vagy jellegzetes hüppögő hang), ha idejében gondolunk rá, könnyen visszafordítható. Lehet ko

Laryngospasmus ellátása: Az első és legfontosabb a pánik elkerülése, próbáljunk szabad légutat terem evidencia. Ha ez nem elég, mélyítsük a szedációt (propofol), szükség esetén adható succinylcholin, várhatóan oedemás hangszalagok miatt. Az extubációnál számítsunk újabb larnygospasmus jelentkez járhat. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a legjobb módszer a megelőzés.

Bronchospasmus: ritkább, mint a laryngospasmus; asthmás/obstruktív bronchitises gyermekeknél gya

Allergia, anaphylaxiás reakciók: a csecsemők többsége még nem igazán kapott gyógyszereket, így ta esetén annak eltávolítása, 100% O2, szabad légutak, szteroid, szükség esetén adrenalin, esetleg antihis

Malignus hyperthermia: sajnos gyakrabban fordul elő gyermekekben, különösen örökletes izombeteg

IV./8.2.10. Összefoglalás

A csecsemőaltatás egy olyan speciális szelete az anesztéziának, mely nagy gyakorlatot és körültekint elengedhetetlen része a mindennapi munkánknak. Irodalom, források

Clinical Anesthesiology. 3rd edition. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Textbook of Anaesthesia. Alan R. Aitkenhead BSc MD FRCA, Graham Smith BSc(Hon) MD FRCA, Oxford Handbook of Anaesthesia. Keith Allman, Iain Wilson, Barry Baker, Anna Batchelor, Mark Be

http://www.aagbi.org/sites/default/files/7-Paediatric-anatomy-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia.pdf http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100544 http://www.nysora.com/regional_anesthesia/sub-specialties/pediatric_anesthesia/3087-pediatric_epidural_and_caudal_ana

IV./8.3. Újszülöttkori anesztézia Az újszülöttek, koraszülöttek anesztéziája a gyermek aneszteziológia egy igen speciális területe. A megszületést követő 24-72 órában lezajló adaptációs folyamatok közül az aneszteziológus számára a légzési, keringési adaptáció illetve a hepatorenális rendszer működésében vagy annak eredményeként létrejövő változások bírnak különösen nagy jelentőséggel. Fontos azt is megjegyezni, hogy az újszülött gyermekeknél a veleszületett betegségek nagy része a megszületés pillanatában nem mindig ismert tény, ezért az ezekből adódó, váratlan szövődményekre is fel kell készülnie az aneszteziológusnak. A nem kellő körültekintéssel végzett narkózisnak ebben a populációban az egyébként jól ismert szövődményeken kívül, hosszú távú, igen súlyos következményei is lehetnek, mint például agyvérzés, krónikus tüdőbetegség, retinopathia kialakulása. Az újszülött, koraszülött gyermekekre jellemző élettani, anatómiai és farmakológiai ismeretek részletezése nem célja a fejezetnek, itt csak az aneszteziológus szempontjából fontos tények kerülnek megemlítésre. [1_tablazat_4_8_3_fejezet] 1. Táblázat – Anatómiai, élettani sajátosságok [2_tablazat_4_8_3_fejezet] 2. Táblázat – Újszülöttkorra jellemző legfontosabb élettani normálértékek [3_tablazat_4_8_3_fejezet] 3. Táblázat – Altatáshoz használt eszközök

IV./8.3.1. Preoperatív éhezési idők Tiszta folyadék – minimum 2 óra Anyatej – minimum 4 óra Tápszer – minimum 6 óra

IV./8.3.2.Gyógyszerek ●

● ● ● ●

Nagyon limitált az újszülött-koraszülött gyermekek számára hivatalosan engedélyezett gyógyszerek száma. (Az újszülött korban használható gyógyszerek és azok dózisának tekintetében utalunk az idevonatkozó szakkönyvekre) Gyógyszerek hatása elhúzódó – lassabb metabolizáció és exkréció Speciális testösszetétel – a testtömeg 80%-a víz, gyógyszerek megoszlását befolyásolja Opiátokra és légzésdeprimáló gyógyszerekre extrém idegrendszeri érzékenység Indukció – inhalációs (sevofluran – MAC érték a felnőttekével egyező, de a magas percventilláció miatt gyorsabb elalvás, ébredés), intravénás (thiopental – magasabb dózis mint felnőtteknél)

IV./8.3.3. Regionális anesztézia ● ● ●

Gyakori, általános anesztéziával kombinálva – csökkentve az általános érzéstelenítéshez használt gyógyszerek dózisát → korai extubáció, kisebb apnoe rizikó Caudalis epidurális érzéstelenítés (ld. IV./8.2. és a IV./4.4. fejezeteket) – egyszeri szúrás vagy kanül felvezetés, akár a thoracalis régióig Alacsony koncentrációjú lokálanesztetikum oldatok 0.25% bupivacain, 0.2% ropivacain használata

IV./8.3.4. Műtét alatt különös figyelmet kell fordítani Fektetés – fokozott decubitus hajlam, égési sérülések, idegsérülések

Monitorizálás – pontatlan eszközök a kis méret miatt, sebész/beteg felszín arány Hőmérséklet – labilis hőháztartás, gyors lehűlés (melegítő párnák, zselék, infra lámpa, meleg műtői környezet, fóliák) Vénás kapcsolat – nehéz biztosítani, biztonságos rögzítés

IV./8.3.5. Posztoperatív szak sajátosságai Extubáció – éber állapotban, laryngospasmus hajlam nagy Hazabocsájtás – betöltött 60. hétig altatás után 24 órás megfigyelési idő kötelező Fájdalomcsillapítás – apnoe monitor védelemben, a gyógyszerek légzésdeprimáló hatására való fokozott érzékenység miatt Folyadékterápia ● cukor tartalmú oldatok, hypotensio esetén folyadék bólus: 5-10 ml 0.9% NaCl, lassan ● minél hamarabb a táplálást újra kezdeni, ha annak nincs kontraindikációja ● minden egyéb esetben glükóz tartalmú infúzió

IV./8.3.6. Leggyakoribb újszülöttkori sebészeti kórképek Emésztőrendszeri obstrukciók, gastrointestinalis kórképek - vascular ring, oesophagus atresia, duodenum atresia, proximalis es disztalis bélobstrukciók, anus atresia, nekrotizáló enterocolitis, gyomorruptúra Légzési elégtelenséget okozó sebészeti kórképek – choanalis atresia, vascular ring, laryngotrachealisoesophagelais cleft, tracheo-oesophagealis H fisztula, congenitalis lobaris emhysema, cysticus adenomatoid malformáció, veleszületett rekeszsérv Térfoglaló folyamatok – vesefejlődési rendellenességek, ovariális ciszta, mesenterialis cysta, májhaemangioma, hepatoblastoma, neuroblastoma, nephroblastoma, teratomák Hasfali defektusok – gastroschisis, omphalokele, hólyag extrophia, cloaca

IV./8.3.1. Anesztézia koraszülötteknél Koraszülött minden olyan újszülött, aki a 23. gesztációs hét után, de a betöltött 37. gesztációs hét előtt születik. A koraszülöttek anesztéziája az újszülöttek anesztéziáján belül is egy igen speciális terület, amelyhez a koraszülött gyermekek élettani es anatómiai sajátosságainak nagyfokú ismerete elengedhetetlenül szükséges, melyek részletezése meghaladja ennek a könyvnek a kereteit. Az újszülöttekre vonatkozó megfontolások értelemszerűen a koraszülöttekre is igazak, ebben a fejezetben az ettől eltérő vagy speciálisan csak erre a gyermekcsoportra jellemző tényekre hívjuk fel a figyelmet. Itt kell megemlíteni, hogy a volt koraszülöttek altatása szintén speciális felkészültséget és odafigyelést igényel, az erre a betegcsoportra vonatkozó specialitások a csecsemő anesztézia fejezetben kerülnek kifejtésre. Általánosságban elmondható, hogy a koraszülöttek altatása során extrém módon kell törekedni az élettani értékek (vérnyomás, testhőmérséklet, vércukor, oxigenizáció, széndioxid értékek, stb.) stabilitására, hiszen a kompenzációs mechanizmusok éretlensége miatt bekövetkező ingadozások súlyos akut, illetve akár hosszútávú szövődményekhez is vezethetnek, mint agyvérzés, krónikus tüdőbetegség, koraszülöttek retinopathiája, stb. [1_tablazat_4_8_3_1_fejezet] 1. Táblázat – Aneszteziológiai sajátosságok koraszülötteknél

IV./8.3.2. Anesztézia intrauterin végzett beavatkozások esetén Tanulási cél

IV./8.3.2.1. Tanulási cél Az intrauterin végzett magzati beavatkozásokhoz szükséges anesztézia speciális szempontjainak megértése.

Hallgatói kompetenciák

IV./8.3.2.2. Hallgatói kompetenciák A téma túlmutat a medikusok számára szükséges ismereteket tartalmazó tananyagon, mert ilyen speciális műtéteket hazánkban jelenleg még nem, csupán egyes külföldi centrumokban végeznek.

Bevezetés

IV./8.3.2.3. Bevezetés Az intrauterin magzati sebészet célja a magzati patológiák (meningomyelokele, teratomák, veleszületett rekeszsérv, congenitalis vitiumok, iker-iker transzfúziós szindróma, stb.) in utero kezelése által a kórállapot előrehaladásának lassítása vagy visszafordítása és ez által a magzat későbbi ex utero túlélési esélyének növelése. Mivel ezek a műtétek önmagukban is igen magas magzati és anyai morbiditással és mortalitással járnak, ezért végzésükre csak alapos rizikó-haszon elemzést követően kerülhet sor. A magzat is érez fájdalmat (mert fájdalmas beavatkozásokra stressz válasszal reagál), ezért gondolni kell a magzat megfelelő anesztéziájáról/analgéziájáról is. IV./8.3.2.4. Élettani megfontolások

Élettani megfontolások

A magzat számára a megfelelő placentális oxigén és tápanyagellátás céljából a placenta megfelelő keringését a műtét során végig fent kell tartani. Ezt az anya hemodinamikai státuszának optimalizálásával és az uterus tónusának csökkentésével lehet elérni. Ügyelni kell a köldökzsinór intraoperatív kompressziójának megelőzésére. A fiziológiás magzati shunt-ök (ductus arteriosus, formaen ovale, ductus venosus), constrictioja perfúziós zavarral járhat. Mint minden előrehaladott terhességben végzett beavatkozás esetén, itt is el kell kerülni a vena cava superior kompresszióját az anya megfelelő fektetésével. A műtét során a magzathoz történő megfelelő hozzáféréshez a placenta „útban lehet”. Az uterus megnyitása és a magzat előemelése jelentős magzati hő és folyadékvesztéssel jár. Sok beavatkozásnál az uterus kiemelése, megnyitása és megtartott placentáris keringés mellett a magzat előemelése szükséges. Annál nagyobb a koraszülés gyakorisága, minél inkább kiemelik az uterust a műtét során. Az intrauterin magzati oedema, az operálandó elváltozás okozta vascularis obstructiok megnehezítik a sebész munkáját. IV./8.3.2.5. Beavatkozások

Beavatkozások

Minimálisan invazív beavatkozások: thoracoabdominalis shunt, vesicoamnialis shunt, aorta valvulopalstica, trachea occlusio (rekeszsérv okozta tüdőhypoplasia megelőzésére). Középidős beavatkozások: térfoglaló tüdőterimék rezekciója, meningomyelokele zárása, sacrococcygealis teratoma eltávolítása. Későterhességi beavatkozások, EXIT (EX utero Intrapartum Terápia) művelet: megtartott placentáris keringés mellett elvégzett légút és vénabiztosítás és esetleges sebészi beavatkozás után kerül sor a köldökzsinór lefogására és esetleges további

azonnali műtétekre. IV./8.3.2.6. Aneszteziológiai sajátosságok

Aneszteziológiai sajátosságok

A megfelelő intraoperatív tocolysis indomethacin premedikációval és nagy dózis inhalációs anesztéziával és szükség esetén nitroglicerin bólusokkal, a szükséges poszoperatív tocolysis magnézium adásával érhető el. A magzat számára a műtéti tervtől függően steril légútbiztosítási (csak az EXIT művelet esetén), vénabiztosítási, monitorizálási eszközöket, gyógyszereket, szükség esetén transzfúzió („0” Rh negatív vörösvértest koncentrátum, AB-s FFP), lehetőségét, reszuszcitációs eszközöket és gyógyszereket kell előkészíteni. Irodalom Holzmann RS et al (eds): A practical approach to pediatric anesthesia. Lippincott, Williams & Wilkins 2008. Miller RD et al (eds): Basics of anesthesia. Saunders 2011.

Irodalom

IV./8.4. Az idős páciens anesztéziája Tanulási cél

IV./8.4.1. Tanulási cél Az idős betegben lezajló fiziológiai és patofiziológiai változások megértése. A változások függvényében az aneszteziológiai beavatkozások mérlegelése, kivitelezése.

Hallgatói kompetenciák

IV./8.4.2. Hallgatói kompetenciák A fejezet áttekintést nyújt az idős beteg anesztéziájával kapcsolatos speciális szempontokról. A hallgató képes lesz megérteni azokat a fontos élettani, kórtani és gyógyszertani különbségeket, melyek befolyásolják az idős beteg anesztéziájának kivitelezését.

IV./8.4.3. Bevezetés Bevezetés

Élettani megfontolások

A geriátria, mint kifejezés a korai XX. században született meg, mely magába foglalja az idős betegekkel kapcsolatos egészségügyi tevékenységet. 65 éves kor felett beszélünk idős kori (geriátriai) betegcsoportról, míg 80 év felett megkülönböztetetten aggkori ellátásról beszélünk. A XX. században a születésszám csökkenésével és az egészségügyben elindult rohamos fejlődéssel a várható élettartam progresszíven növekszik és idősödő betegeknél is lehetővé vált az egyre megterhelőbb elektív beavatkozások elvégzése. Az elöregedő populációban is a leggyorsabban növekvő réteg a legidősebb korcsoport, így az egészségügyi ellátásban dolgozók egyre nagyobb számban találkoznak majd idős betegekkel és az egészségügyi rendszernek fel kell készülnie az időskori betegek gyógykezelésével járó speciális kihívásokra.

IV./8.4.4. Élettani megfontolások Szív és érrendszeri változások: Az időskorban bekövetkező szív és érrendszeri változások egyrészt a természetes öregedéssel, másrészről a kísérő betegségek okozta patofiziológiai elváltozásokkal kapcsolatosak. A fiziológiai változások során a fibrosis megjelenése az artériák elaszticitásának csökkenésében játszik jelentős szerepet. Ennek során emelkedik az afterload, mely szisztolés vérnyomás emelkedéshez és következményes bal kamra hipertrófiához vezet. A miokardium fibrózisa, a billentyűk kalcifikációja szintén megjelenik az életkor előrehaladtával. A miokardium fibrotikus átalakulása miatt csökken a szisztolés funkció és megjelenik a diasztolés diszfunkció is, melynek jelentősége kiemelendő, mert rutin diagnosztikus vizsgálatok során gyakran rejtve maradhat. Ezen változások az évek során a keringési perctérfogat csökkenéséhez vezetnek. A baroreceptorok érzékenysége és a katekolaminokkal szembeni érzékenység is csökken és emellett a vagus tónus fokozódik. Az ingervezetési rendszerben kialakuló fibrózis, az SA csomó ingerképző sejtjei számának csökkenése ritmuszavarok kialakulásának (pitvarfibrilláció, fluttern) kedvez. Ezen változások mind a kardiális rezerv kapacitás csökkenését eredményezik. A reverz kapacitás kimerülése miatt az anesztézia indukciója során jelentősen nagyobb számban jelentkezik jelentős, akár uralhatatlan vérnyomásesés is. A megnyúlt keringési idő késlelteti az intravénás ágensek hatásbeállását, ugyanakkor gyorsítja az inhalativ szerek hatásfelépülését. Hasonlóan a gyermekekhez, idős korban is a kompenzációs mechanizmusok számának és a rezerv kapacitások beszűkülése miatt a hipotenzió, hipovolémia kompenzálása elsősorban a pulzusszám emelésével történik.

Légzőrendszer: Fiziológiai elváltozásainak az alapja a szöveti elaszticitás csökkenése. Ez vezető szerepet játszik a kislégutak, valamint az alveolusok túlfeszülésében és összeesésében. Ez a légzőfelület csökkenéshez és következményesen romló gázcseréhez vezet, az anesztézia során fokozza hipoxia fellépésének lehetőségét, növeli a nitrogén elimináció, valamint a preoxigenizáció idejét is! A kislégutak összeesése emeli a reziduális volument, és a záródási volument is. 45 éves korban háton fekvő testhelyzetben a záródási volumen megegyezik a funkcionális reziduális kapacitással, 65 éves korban ez már ülő testhelyzetben is megegyezik. Ennek eredményeként már nyugalmi légzés végén is atelektáziás területek alakulnak ki a tüdőben. Mind az anatómiai, mind a fiziológiás holttér megnő. Ezek együttesen az arteriás oxigén nyomás csökkenéséhez vezetnek. Ezeket a fiziológiás változásokat tovább rontja a kialakuló emphysema, valamint a nagy számban jelen levő krónikus tüdőbetegség. Vese: Vese vérátáramlása és tömege az évek előrehaladtával csökken, mely prediszponáló tényezőként jelentkezik, a posztoperatív akut veseelégtelenség kialakulásában. A GFR és a kreatinin clearence csökken. A szérum kreatinin szint változatlan, mivel csökken az izomtömeg által termelt kreatinin terhelés, emellett az urea nitrogén emelkedik. Ennek következtében a folyadékháztartás kompenzációs mechanizmusai romlanak, csökkent a vese hígító és koncentráló képessége. Ezzel magyarázható az idősek csökkent alkalmazkodási képessége dehydratióhoz, valamint hyperhydratióhoz. A vese perfúziójának és funkciójának csökkenésével párhuzamosan csökken az alkalmazott gyógyszerek kiválasztása, az ADH-ra és aldoszteronra adott válasz és a glukóz visszavétel is. Tovább rontja a fiziológiás változásokat krónikus veseelégtelenség kialakulása, mely jelentősen nagyobb számban van jelen az idősebb betegpopulációban. Máj: Vérátáramlása, tömege és funkciója párhuzamosan és arányosan csökken. A biotranszformációs képesség csökkenése és ezzel párhuzamosan az albumin és plazma kolinészteráz szintézis csökkenése is jelentős mértékű az életkor előrehaladásával. Az esetleg párhuzamosan megjelenő cirrhosis tovább rontja a máj szintetizáló és elimináló képességét. Az időskori farmakológiai változásokért felelős tényezők: plazma fehérje kötődése, teljes test víztartalom (megoszlási tér) csökkenése, gyógyszer metabolizmus csökkenése. A fiziológiás öregedéssel csökken a vázizomzat tömege, nő a test zsírtartalma, mely a test teljes víztartalmának csökkenéséhez vezet. Ezáltal a vízben oldódó (hidrofil) ágensek a kisebb disztribúciós tér miatt azonos dózissal nagyobb koncentrációt érnek el. Következményesen a lipofil ágensek plazmakoncentrációját a megemelkedett megoszlási tér csökkenti. A volumen terekben bekövetkező változások maguk után vonják a gyógyszerek féléletidejének megváltozását is. Ha az adott gyógyszer megoszlási tere emelkedik, az eliminációs ideje megnyúlik, hacsak a gyógyszer clearence nem emelkedik. Az előbb megbeszélt – az életkorral fiziológiásan is együtt járó – változások azonban még inkább megnyújtják a gyógyszerek hatástartamát. A disztribúció és a clearence változás befolyásolja a gyógyszerek plazma proteinekhez történő kapcsolódását (például a savas kémhatású gyógyszerek (barbiturátok, benzodiazepinek) megkötéséért felelős albumin koncentrációja az öregedéssel párhuzamosan fokozatosan csökken. A természetes öregedéssel is együtt járó gyógyszermetabolizmus változásokat tovább színezi az idősödő populációban gyakoribb vese és májbetegségek jelenléte is. Ebből következik, hogy az idős betegeknél szignifikánsan kevesebb gyógyszer szükséges bármilyen végpont eléréséhez. Központi idegrendszer, kognitív funkciók:

Az agy tömege és vérátáramlása az életkor előrehaladásával arányosan csökken. Ez azt mutatja, hogy az öregedés során az agyi metabolizmus, az autoreguláció azonban megtartott. A neuronoknak nemcsak a száma csökken az évek során, hanem a dendritikus kapcsolataik is fokozatosan egyszerűsödnek. Néhány neurotranszmitter, valamint receptor abszolút száma csökken, ezzel párhuzamosan a receptorok ligand-kötési képességei is csökkennek. Egészséges idősek esetén a kognitív funkciók változása mérsékelt. Leginkább érintett a rövidtávú memória romlása, ennél jóval kevésbé látszik jelentősnek a hosszútávú memóriában bekövetkező változás. Adott beteg kognitív funkcióváltozása és a perioperatív időszak és a későbbi teljes felépülés egyik fő meghatározója. Rövidtávon, azaz a sebészeti beavatkozást követő közvetlen posztoperatív időszakban a delírium megjelenésének valószínűsége jelentősen fokozott, mely a perioperatív mortalitás egyik fő befolyásoló tényezője, hosszabb távon azonban a kognitív funkciók csökkenése vitatott. Összességében azonban kimondható, hogy idős betegeknél, még a relatív rövid ideig tartó kognitív funkciócsökkenés is jelentős többletkiadást (fokozott ápolási igény és elhúzódó hospitalizáció) jelent az egészségügyben. Magas rizikójú betegeknél, akiknél már korábban fennáll kognitív zavar, sokat javíthat egy delírium megelőző program, mely nem a farmakológiai stratégiát helyezi előtérbe (pl. környezeti állandóság megcélzása, saját környezetből történő minimális ideig való kiszakítás, alvás-ébrenlét ciklus fenntartása, stb.). A farmakológiai prevenció kevésbé mutat meggyőző eredményeket a posztoperatív delirium csökkentésében. A kognitív funkciók mellett a szenzorium romlásával is szembe kell néznünk. Elsődleges helyen szerepel ezek között a látás, hallás és a megértés hanyatlása az idősödő populációban.

Beavatkozások

Általánosságban elmondható, hogy az idős betegeken, kellő körültekintéssel minden típusú aneszteziológiai beavatkozás megvalósítható. Azonban tekintettel a megváltozott gyógyszermetabolizmusra, a beszűkült kompenzációs mechanizmusokra, a csökkent reverz kapacitásra az adott beavatkozásnak vagy beavatkozásoknak a lehető legkisebb megterhelést kell gyakorolnia a szervezetre. Idős betegnél jellemző, hogy igyekszünk a regionális technikákat alkalmazni. Amennyiben ez önmagukban nem elégséges, úgy lehetőség szerint kiegészítő regionális technikák alkalmazása szükséges. Ezekkel a technikákkal (gerincközeli beavatkozások: EDA, SPA, kombinált technikák, regionális blokkok) jelentősen csökkenthetjük a szervezet terhelését (máj, vese metabolzmusának megváltozása)

IV./8.4.5. Aneszteziológiai szempontok Az anesztézia sajátosságai a fent részletezett fiziológiai és patofizológiai szempontok figyelembevételén és az anesztézia körültekintő kivitelezésén alapulnak. Aneszteziológiai sajátosságok

Preoperatív vizit: (részletesen lásd IV./2.7.3.2. fejezet) Az aktuális műtétet indokló kórállapoton túl át kell tekinteni a kísérőbetegségeket, a krónikus gyógyszerelést és meg kell becsülni a szervrendszerek funkcionális rezervkapacítását. A preoperatív előkészítés során amennyiben az aktuális státuszban lényeges javulás várható (pl. elektív hasi műtét előtti pulmonális előkészítés: inhalációs terápia, légzőtorna, stb.), akkor azt el kell végezni. A gyógyszerelés áttekintésénél figyelembe kell venni az aktuális gyógyszerek közötti és az anesztézia során alkalmazni tervezett gyógyszerek közti lehetséges kölcsönhatásokat is. Kiemelten fontos a preoperatív mentális státusz felmérése, a körültekintő feltérképezése az esetleges rizikófaktoroknak (érzékelés károsodása, leginkább a vizuális, anticholinerg gyógyszerelés, alkohol abusus, preoperatív depresszió). Lehetőség szerint elengedhetetlen a család bevonása is a vizitbe.

A kognitív állapot felmérésnek leggyakoribb módszerei a MMSE (Mini mental state examination) illetve a GDS (geriatric depression scale), azonban a perioperatív időszak kognitív monitorozására és kognitív szempontú vezetésére egyértelmű ajánlás még nem született. Jogi/igazságügyi okból (tájékozott beleegyezés!) is foglalkoznunk kell a mentális státusz felmérésével a preoperatív vizit során. A posztoperatív kognitív diszfunkció befolyásolható rizikófaktorait figyelembe kell vennünk a preoperatív előkészítésnél és a teljes perioperatív ellátás során [1_tablazat_4.08.04. POCD (Postoperatív Kognitív Diszfunkciót) rizikófaktorai idős betegeknél] Gyógyszerelés: A máj és vese funkció valamint a keringési változások lassítják a nem depolarizáló izomrelaxánsok beállási, illetve eliminációs idejét. A neuromuscularis junkcióban létrejövő változások nem fokozzák a relaxánsok iránti érzékenységet, azonban ismétlő dózisok előtt a neuromuscularis aktivitás mérése (relaxometria) feltétlenül szükséges. A relaxánsok hatásának felfüggesztésére használt szerek dózisa nem változik az életkor előrehaladásával. Az életkorfüggő fiziológiai változások következtében általános anesztéziában a TCI pumpa alkalmazása csak akkor jön szóba, ha az algoritmusában az életkor is szerepel, mint változó. Az EEG-alapú monitorozás (pl. BIS) segíthet az altatószerek dozírozásában, de inkább csak az amnéziás hatást mutatja. Inhalációs narkotikumok esetén 40 év felett a MAC érték évtizedenként 6%-kal csökken. Fektetések, beavatkozások kivitelezése: Az életkorral az ízületekben kialakult kontrakturák, az ízületi tok fibrotikus átalakulása miatt a végtagok mozgása jelentősen beszűkülhet. Ezek a változások a beavatkozáshoz szükséges pozíció kialakítását nehezítik, illetve relaxáns hatás mellett történő fektetés esetén akár súlyos sérülések is jelentkezhetnek. A nyaki mozgás beszűkülése miatt az aneszteziológusnak minden esetben számítania kell nehéz intubációs szituációra. Regionális technika alkalmazása esetén a degeneratív ízületi-kisízületi elváltozások a technikai kivitelezést nehezíthetik.

IV./8.4.6. Összefoglalás

Összefoglalás

Annak ellenére, hogy mind a sebészi technika, mind az aneszteziológiai felkészültség lehetővé teszi az idős betegeken végzett beavatkozások széles spektrumát, a betegcsoport speciális élettani, kórélettani sajátosságaiból fakadóan fokozott figyelemmel és óvatossággal kell végezni a perioperatív ellátást és magát az anesztéziát. Minden egyes beavatkozást külön esetként kell kezelnünk, tekintettel a fiziológiai változások sokszínűségére, valamint a kísérő betegségek esetleges jelenlétére. Minden esetben vizsgálnunk kell a kísérő betegségek aktuális státuszát és lehetőség szerint aktuális egyensúlyi állapotra kell törekedni. Fontos tájékozódnunk, és a döntésünk meghozásakor figyelembe kell venni az idős betegek szociális helyzetét. A fentiekből adódóan a döntési folyamatnak minden esetben multidiszciplinárisnak kell lennie. Minden esetben vizsgálni kell az beavatkozást követő teljes felépülés lehetőségét és valószínűségét és erről reálisan kell tájékoztatni a beteget és családját. Irodalom

Irodalom

Bettelli G: Preoperativ evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological history. Minerva Anestesiol 2011;77:637. Singh A et al: Preoperative pharmacology in elderly patients. Curr Opin Anaesthesiol 2010;14:127-132. Levine WC et al: Anesthesia for the elderly: selejtes topics. Curr opin Anaesthesiol 206;19:320-324 Current Opinion in Anaesthesiology 2006.

Aitkenhead Ar et al: Textbook of anaesthesia 4th ed., Churchill Livingstone 2001 Bersten AD et al: Oh’s Intensive Care Manual 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier 2009 Miller RD et al: Miller’s Anesthesia 7th ed. Churchill Livingstone Elsevier 2010 Deiner S et al: Anesthesia for geriatric patients. Minerva Anestesiol 2011;77:180-189.

IV./8.5. Aggkori anesztézia IV./8.5.1. Tanulási cél Tanulási cél

Az igen idős (aggkori) betegek ellátása aneszteziológiai szempontjainak áttekintése és megértése

IV./8.5.2. Hallgatói kompetenciák Hallgatói kompetenciák

A hallgató képes lesz megérteni azokat a speciális szempontokat, melyek figyelembe kell venni aggkorú betegek aneszteziológiai ellátása során.

IV./8.5.3. Bevezetés Bevezetés

80 év feletti betegek esetén aggkori anesztéziáról beszélünk. Az életkori csoport közös jellemzője a reverz kapacitások jelentő beszűkülése, a kompenzációs mechanizmusok kimerülése. Ezen elváltozások az ilyen idős betegeket különösen esendővé teszik a perioperatív időszakban.

IV./8.5.4. Aneszteziológiai szempontok

Aneszteziológiai szempontok

Elektív műtétek esetében a preoperatív rizikófelmérés még hangsúlyosabban esik latba. A preoperatív vizit fő sajátossága annak a meghatározása, hogy az adott beteg életvitele, életminősége a beavatkozást követően hogyan alakul. Mennyire tartható meg a preoperatív állapot, milyen esélye van a beteg teljes felépülésének (nem csak testi, de szociális szempontból is). Ezek meghatározásához a IV./8.4. fejezetben említett funkcionális tesztek alkalmazása, a beteg szociális környezetének feltérképezése segít, az általános állapot alapos felmérése mellett. Elektív beavatkozás során a haszon/kockázat alapos mérlegelése szükséges, mert amennyiben a beteg kis valószínűséggel nyeri vissza a properatív életminőségét, abban az esetben az elektív műtéti beavakozás elvégzése nem javasolható. Fontos azonban leszögezni, hogy az életkor önmagában nem jelent kontraindikációt, hanem a szervrendszerek állapota és rezervkapacítása, a kísérőbetegségek súlyossága jelenti az aneszteziológii szempontból fontos és döntő limitáló tényezőt. Sürgető és akut esetekben a megfelelő indikáció felállítása mellett a beavatkozások a fejlett egészségügyi rendszerekben elvégezhetőek. A komplikációk döntően nem az intraoperatív lépnek fel, hanem jellemzően a posztoperatív időszakban jelentkeznek. Az ilyen idős betegeknek a felépülése, életminőségének a visszanyerése még a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban is kis valószínűségű. Emellett azonban ezek a betegek igen jelentősen terhelik az egészségügyet, mind financiális, mind eszköz és humán erőforrás tekintetben. Az aggkori aneszteziológiai beavatkozások elvégzése - a fentiekből is látszik - súlyos etikai, jogi, nem utolsó sorban financiális problémákat vet fel. Ennek tárgyalása azonban túlmutat ezen fejezet és tankönyv keretein.

IV./8.6. E-learning teszt Csecsemőkre fiziológiai változások 1. A test teljes víztere az életkorral folyamatosan nő 2. A légutak átmérője az életkorral csökken 3. A szív elsősorban a kontraktilitás növekedésével kompenzál 4. A szív elsősorban a szívfkrekvencia emelésével kompenzál Csecsemőknél vitalis esetben 1. helyen javasolt vénás kapcsolat 1. V. subclavia 2. Intraossealis 3. Intratrachealis gyógyszeradagolás 4. Kézháti vénák Laringospasmus ellátásának nem része 1. narkózis mélyítése 2. iv. kálcium 3. szukcinilkolin, reintubáció 4. 100% oxigénnel történő pozitív nyomású lélegeztetés Gyermekek inhalációs indukcióra alkalmas altatószer 1. Izoflurán 2. Dezlurán 3. Szevoflurán 4. Propofol Regionális anesztézia gyakori formái újszülött-csecsemő vagy gyermekkorban, kivéve 1. single shot caudalis anesztézia 2. penis blokk 3. ilioinguinalis blokk 4. spinális katéter Egynapos sebészetre alkalmas gyerek 1. Jelenleg 2 hetes volt koraszülött 2. Szignifikáns apnoék miatt obszervált újszülött 3. Egészséges 5 hónapos újszülött 4. Tömegközlekedéssel 2 óra távolságra hazamenő újszülött Újszülöttek anesztéziája esetén gyakran használt légútbiztosítási eszköz, kivéve 1. laringeális maszk 2. endotrachealis tubus 3. oldalszétválasztott tubus 4. arcmaszk Idős betegek aneszteziológiai szempontból lényeges jellemzői, kivéve 1. gyakori szívbetegség 2. csökkent víztér 3. emelkedő vesevérátáramlás 4. romló kognitív funkciók Idős beteg esetén a preoperatív vizsgálat javasolt része, kivéve 1. gyógyszerelés áttekintése 2. hozzátartozó bevonása szükség esetén

3. 4.

mentalis státusz és érzékszervek működésének felmérése terheléses EKG kötelező végzése

IV./9. Egynapos sebészeti anesztézia Történeti áttekintés

Fogalmak

Egynapos sebészet története Az egynapos sebészet terjedésének vagyunk tanúi az utóbbi évtizedekben. Ugyanakkor meg kell állapítanunk, hogy ez az ellátási forma nem új keletű. Az első ambuláns műtétet 1909-ben végezték (James Nicoll – Glasgow). Első ambuláns sebészeti intézet 1916-ban létesült (USA). Az 1960-as években szerveződtek az Egynapos Sebészeti Klinikák az USA-ban, Angliában és Európában. 1974-ben alakult meg az első Nemzetközi Egynapos Sebészeti Társaság, majd 1984-ben az Aneszteziológiai Társaság. Magyarországon 1997-ben alakult a Multidiszciplináris Egynapos Sebészeti Társaság. Ma Európában a tervezett műtétek 50-70%-át végzik az egynapos sebészet keretében. Ez az arány hazánkban még alacsonyabb. Egynapos sebészet fogalma Egynapos sebészet = költséghatékony, minőségi betegellátás A Nemzetközi Társaság (IAAS) által elfogadott meghatározás a beteg távozási ideje alapján: Nappali sebészet 12 óra Egynapos sebészet 23 óra Meghosszabbított tartózkodás 48 -72 óra Az egynapos sebészet = elektív sebészet Szervezeti formák: ● fekvőbeteg intézmény részeként ● önálló egynapos sebészeti központ ● sebészeti ambulancia

Előnyök, hátrányok

Posztoperatív ellátás formái: ● kórházi hotel szolgáltatás ● különálló motelek ● otthoni nővér felügyelet Az egynapos sebészet előnyei – hátrányai Előnyök: ● kevesebb személyzetet és ágyat igényel (költségcsökkentés) ● a várakozási idő rövidül ● a kórházi pszichés szövődmények csökkennek ● a nozokomiális infectio valószínűsége csökken ● a beteg gyorsabban kerül vissza a mindennapi életbe Hátrány: ● a műtét előtt és után beszűkült a betegellenőrzés lehetősége ● nincs kiterjedt család Az egynapos sebészet terjedése megállíthatatlan. Nem hagyható azonban figyelmen kívül az életkor hosszabbodás, melynek következményeképpen egyre több idős, kísérő betegségekkel terhelt beteg kerül egynapos sebészeti ellátásra. Az egynapos sebészet alapja az alkalmas beteg kiválasztása. Ez az aneszteziológus kompetenciája. Kiválasztási kritériumok: ● a beteg ( funkcionális kapacitás) ● a beavatkozás ● a felszereltség ● otthoni körülmények

IV./9.1. Az egynapos anesztézia feltételrendszere Az egynapos sebészeti ellátás minimális feltételei: ● preoperatív kivizsgálás céljára helyiség / aneszteziológiai ambulancia / és felszerelés ● előírásoknak megfelelő műtőhelyiség és ebben teljes aneszteziológiai felszerelés ● reanimáció eszközei, gyógyszerei ● ébredőszoba, a posztoperatív betegfelügyelet és kezelés eszközeivel ● gyógyszerek ● laboratórium, rtg., UH elérhetősége ● informatikai háttér Vezérlő elv: sem a beteg biztonsága sem az ellátás minősége nem sérülhet! Az egynapos sebészet alapja az alkalmas beteg kiválasztása. Ennek ideális helye az aneszteziológiai ambulancia / L: IV./2.2. alfejezet / Az egynapos sebészeten működő aneszteziológiai ambulancia fő célja: a preoperatív vizsgálattal és előkészítéssel megelőzni a posztoperatív szövődményeket, kivédeni a kórházi felvételt. A betegkiválasztás szempontjai: 1. Szociális: ● a beteg elfogadja az egynapos ellátást ● a megfelelő otthoni felügyelet megoldott / család, háziorvos/ ● a beteg környezetében van telefon ● a beteg lakása rendelkezik a posztoperatív ellátás feltételeivel 2. Orvosi: ● az orvosok vállalják a posztoperatív felügyeletet ● a beteg egészségi állapota lehetővé teszi a beavatkozás elvégzését az egynapos sebészet keretében ● fontos: a beteg lakásának egy órán belüli elérhetősége ● megfelelő kísérő biztosítása a távozáskor ● hazaszállítás megszervezése Egynapos sebészetre alkalmas beteg: ● ASA I-II rizikócsoportba tartozó ● ASA III rizikócsoportú, amennyiben kísérő betegsége egyensúlyban van Egynapos sebészetre nem javasolt beteg: ● psychoszociális alkalmatlanság, kooperációképesség vagy felügyelet hiánya ● sebészi alkalmatlanság (2 óránál hosszabb műtét, vérzés veszély) ● aneszteziológiai alkalmatlanság (magas kockázati csoport, morbid obesitas, nem kompenzált cardiovascularis, légzőszervi, anyagcsere betegség, alvási apnoe) Egynapos sebészeti anesztézia feltételei: ● Éhgyomrúság. Normális gyomor-bélműködés esetén megengedhető a fogyasztása műtét előtt: ○ tiszta folyadék: 2 óra ○ anyatej: 4 óra ○ könnyű étel, állati tej: 6 óra ○ húsfélék: 8 óra ● A beteg előkészítése, a beleegyező nyilatkozatok aláíratása: részben megtörténik az aneszteziológiai ambulancián. Az aneszteziológiai módszer megválasztásának szempontjai: ● az alkalmazott szerek ne kumulálódjanak, ne legyenek hosszú hatásúak, ne legyenek aktív metabolitjaik ● ne okozzanak posztoperatív hányingert, hányást ● szem előtt kell tartanunk a preemptív analgesia elveit Anesztézia módszerek: ● locoregionalis anesztézia + éber szedálás

intravénás (TIVA) inhalációs (i.v. bevezetéssel vagy „tisztán”) Izomrelaxans adása megengedett. Gerincközeli érzéstelenítés (spinal anesztézia) nem képez ellenjavallatot, de egyéni elbírálást igényel. ● ●

Posztoperatív betegfelügyelet A műtét után a beteget az ébredő helyiségben, vagy - ha állapota megengedi - az egynapos sebészeti osztályon kell elhelyezni és obszerválni. Az egynapos sebészeti osztálynak is rendelkeznie kell a betegmegfigyelés eszközeivel (vérnyomás mérő, hőmérséklet mérő, pulsoxymeter, EKG monitor), valamint a kezeléshez szükséges gyógyszerekkel, oxigénnel. A beteget szakképzett ápoló észleli, az aneszteziológus és a sebész orvos felügyeletével. A beteg parametereit folyamatosan dokumentálni kell. A fájdalom megítéléshez a VAS – skálát alkalmazzuk. A posztoperatív szakban a két legfontosabb teendő a hányinger és a fájdalom megelőzése-kezelése. 1. A hányinger kialakulását megelőzhetjük az anesztézia kiválasztásával, profilaktikus antiemetikum adásával (droperidol, ondansetron, granisetron) 2. A fájdalom megelőzésére és csillapítására alkalmazható szerek: NSAID, Algopyrin, Paracetamol, szü.e. Tramadol. Nem elhanyagolható a seb helyi érzéstelenítővel történő infiltrációjának előnyös hatása sem. A beteg távozásának feltételei (Korttila) 1. stabil vitalis funkciók (min. 60 perce) 2. nincs vérzés 3. nincs hányinger, hányás 4. a fájdalom orális analgetikummal uralható 5. spontán vizelés rendben 6. a beteg térben és időben orientált, önállóan közlekedik, ételt, italt fogyaszt 7. megoldott az otthonába szállítás 8. az aneszteziológus ellátta a beteget tanácsokkal, valamint telefonszámmal, ahol szükség esetén jelentkezhet Az egynapos sebészet jövője = egynapos sebészeti intézet ● aneszteziológiai ambulancia ● matrix osztály (szükség esetén 24 órán túli ellátásra is alkalmas) ● posztoperatív otthoni felügyelet ● hosszú távú követés Javasolt irodalom Day Surgery. Development and practice. Ed: Lemos P, Jarrett P, Philip B(2006) Preoperative screening and risk assessment int he ambulatory surgery patient Gupta A: Curr Opin Anaesth 22(6)2009, 705-711 Ambulatory Surgery Journal (IAAS): www.iaas-med.com

IV.10. Rövid beavatkozások anesztéziája IV./10.1. Tanulási cél

Cél

Az intenzív osztályon és/vagy aneszteziológus közreműködéssel végzett diagnosztikus és terápiás beavatkozások indikációjának, specialitásainak, potenciális szövődményeinek, veszélyeinek, elvégzése feltételeinek megismerése. A fenti beavatkozások végzése során az aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos kompetenciakörébe tartozó feladatok elmélet elsajátítása.

IV.10.2. Kompetencia A fejezet elsajátításával a hallgató képes lesz az intenzív osztályon kezelt betegek esetében leggyakrabban alkalmazott terápiás és diagnosztikus beavatkozások lényegét és kivitelezését megérteni. Az adott eljárások indikációjának felállítását és elvégzéséhez szükséges aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos kompetenciakörébe tartozó feladatokat megismeri és közvetlen szakorvosi felügyelet elvégezheti. Tanulási idő 2 óra Kulcsszavak: Intenzív farmakokinetika

osztály,

gyógyszercsoportok,

gyógyszerek,

farmakodinamika,

IV./10.3. Bevezetés

Bevezetés

A bronchoszkópia, az endoszkópiák (gasztro-duodenoszkópia, kolonoszkópia), a radiológiai vizsgálatok (komputertomográfia – CT, mágneses rezonancia vizsgálat – MR), az agyi kamradrénbehelyezés, az elektrokonvulzív terápia (ECT) aneszteziológiai szempontból a rövid beavatkozások közé tartoznak, időtartamuk általában a néhány perctől harminc percig terjedő intervallumba esik. A vizsgálatok rövidségük ellenére gyakran kerülnek akut helyzetben, nem megfelelően előkészített pacienseken elvégzsére. További problémát jelent a „kis beavatkozsá = kis anesztézia” szemlélet. Az anesztézia kritikus pontjait vizsgálva megállapítható, hogy a szervezetet a legnagyobb terhelésnek, és legnagyobb veszélynek a bealtatás és az ébresztés időszaka alatt van kitéve, azaz a rövidbeavatkozások altatása során a két veszélyes szak egymást követi, nem hagyva időt a megfelelő felkészülésre. Aneszteziológiai szempontból további fontos jellemzője ezen beavatkozásoknak, hogy mind a beavatkozás, mind az anesztézia műtőn kívüli környezetben történik, a segédszemélyzet ismeretei igen változatosak, gyakran nem összeszokott team dolgozik, a műtőn kívül rendkívül változatos eszközparkkal, változó szinten felszerelt munkahelyen. E feltételek aláhúzzák e beavatkozások érzéstelenítésének és érzéstelenítés mellett történő elvégzésének fokozott veszélyét. A fokozott rizikó fennállása szükségessé teszi, hogy a beavatkozás megkezdése előtt részletes ismeretekkel rendelkezzünk a beavatkozás menetéről, potenciális veszélyforrásairól, és a szükséges feltételekről, hogy a beavatkozások sajátosságait figyelembe véve a potenciális veszélyforrásokat elkerüljük, és az ennek ellenére jelentkező szövődmények elhárítását a megfelelő előfeltételek birtokában hatékonyan tudjuk elvégezni.

IV./10.1. Bronchoscopos beavatkozások anesztéziája IV./10.1.1. Tanulási cél A fejezet során elsajátítandó célok: ●

Cél

a bronchoscopos beavatkozásokhoz végzett anesztézia általános és speciális szempontjainak megismerése

IV./10.1.2. Kompetencia A fejezet elsajátítása során a hallgató képet kap a bronchoscopos beavatkozások anesztéziájának általános és speciális szempontjairól..

IV./10.1.3. Bevezetés

Bevezetés

A bronchoszkópia, az endoszkópiák (gasztro-duodenoszkópia, kolonoszkópia), a radiológiai vizsgálatok (komputertomográfia – CT, mágneses rezonancia vizsgálat – MR), az agyi kamradrén-behelyezés, az elektrokonvulzív terápia (ECT) aneszteziológiai szempontból a rövid beavatkozások közé tartoznak, időtartamuk általában a néhány perctől harminc percig terjedő intervallumba esik. Ritkán egy-egy vizsgálat, beavatkozás ennél hosszabb időt is igénybe vehet, erről szerencsés esetben még az anesztézia megkezdése előtt értesülhetünk (pl. több testtájat érintő MR-vizsgálat), azonban előfordulhat, hogy a vizsgálat, beavatkozás közben fellépő nehézségek, esetleg szövődmények növelik meg a procedúra és ezzel együtt az anesztézia időtartamát. Az említett vizsgálatok, beavatkozások nagy része diagnosztikus céllal történik (CT, MR, diagnosztikus bronchoszkópos szövettani, bakteriológiai mintavétel, gasztroszkópia, kolonoszkópia), ritkábban terápiás céllal végzik (pl. CT/MR-vezérelt invazív radiológiai beavatkozások, mély légúti idegentest bronchoszkópos eltávolítása, akut felső gasztrointesztinális vérzés gasztroszkópos ellátása, kamradrén behelyezés, ECT). Aneszteziológiai szempontból azonban a legfontosabb jellemzője ezen beavatkozásoknak, hogy mind a beavatkozás, mind az anesztézia műtőn kívüli környezetben történik (ún. műtőn kívüli anesztézia).

IV./10.1.4. Általános megfontolások A rövid beavatkozások érzéstelenítéseire is érvényesek az anesztézia szakmai szabályai. Első lépésben az tisztázandó, hogy a beavatkozáshoz szükség van-e egyáltalán érzéstelenítésre (felnőttek CT, MRI vizsgálata például az esetek döntő többségében nem igényel anesztéziát). Bizonyos beavatkozások előtt szükség lehet anxiolízis alkalmazására, a beavatkozás kellemetlenségeinek, a beteg szorongásának csökkentésére (pl. gasztroszkópia, kolonoszkópia). Az anxiolízis a beavatkozást végző orvos kompetenciája, általában orális úton tabletta, vagy szirup formájában történik a beavatkozás előtt fél-egy órával, ajánlott gyógyszerei a benzodiazepinek (pl. midazolam, alprazolam). Amennyiben az anxiolízis nem elegendő, felületes (ún. „éber”) szedálás, mély szedálás, illetve általános érzéstelenítés (altatás, narkózis) válhat szükségessé. A felületes szedálás, a mély szedálás és az általános érzéstelenítés aneszteziológus orvosi/szakorvosi kompetencia (általános érzéstelenítésnél aneszteziológus asszisztens részvétele kötelező). A szedálás és az általános érzéstelenítés indikációi: ●

újszülötteken, csecsemőkön, kisgyermekeken, továbbá bármilyen okból nem

kooperáló nagyobb gyerekeken, serdülőkön végzett beavatkozások nem kooperáló felnőttek esetében (mentális retardáció, bizonyos pszichiátriai kórképek, mint klausztrofóbia, súlyos pánikbetegség, magatartási rendellenességek, továbbá mozgási rendellenességgel járó kórképek, pl. súlyos parkinsonismus, esszenciális tremor, stb.) ● az anesztézia a beteg kérése (nem szeretné megélni a vizsgálattal, beavatkozással Kérdés: járó kellemetlenségeket) Melyek a rövid ● a beavatkozás jellege követeli meg az anesztéziát (elektromos kardioverzió, ECT). beavatkozások Fontos szempont az anesztézia tervezése szempontjából a beavatkozás időfaktora aneszteziájának (azonnali életmentő, sürgős, elektív). Elektív, tervezett módon végezhető beavatkozás indikációi? előtt ragaszkodni kell a beteg megfelelő előkészítéséhez (beavatkozás előtti aneszteziológiai vizit, szükséges vizsgálatok elvégzése, éhgyomrúság biztosítása, a beteg vagy törvényes képviselő tájékozott, írásos beleegyezése, stb.). Sürgős esetben legalább a gyors előkészítés lépéseit meg kell tenni (betegvizsgálat, vérvétel, vércsoport meghatározás, esetleges gyomortartalom kiürítése stb.), azonnali, életmentő beavatkozás előtt gyakran erre sincs idő, ilyen esetekben sokszor a keringés-és légzés rendezésére szorítkozhatunk. Az anesztézia megkezdése előtt ellenőrizni kell az anesztézia személyi (aneszteziológus asszisztens) és tárgyi feltételeinek meglétét, az eszközök hibátlan működését (altatógép, légútbiztosítás, lélegeztetés eszközei, EKG-monitor, pulzoxyméter, nem-invazív vérnyomásmérő, oxigén, szívó, az anesztézia és a reszuszcitáció alapvető gyógyszerei, defibrillátor elérhetősége, stb.). Az aneszteziológiai módszer, a gyógyszerek megválasztásakor figyelembe kell venni a beavatkozások viszonylagos rövid időtartamát, ezért a rövid felezési idejű, gyorsan ürülő, nem kumulálódó, lehetőleg aktív metabolittal nem rendelkező, továbbá hányingert, hányást Kérdés: lehetőség szerint nem okozó szerek alkalmazása javasolt. Mindezek Melyek a rövid figyelembevételével intravénás (pl. propofol, thiopental), vagy inhalációs (pl. beavatkozások sevofluran) alapú anesztéziát, illetve ezek módozatait alkalmazzuk (TIVA: teljes anesztéziájának intravénás anesztézia, IVA: intravénás anesztézia, VIMA: teljes inhalációs anesztézia; általános szempontjai? „volatile induction and maintenance of anaesthesia”, inhalációs anesztézia intravénás bevezetéssel, szükség esetén mindezeket opioidokkal – pl. fentanyl- kombinálva). Az anesztézia befejezését, a beteg ébredését követően a posztanesztéziás betegmegfigyelést biztosítani kell (ébredő, fekvőbeteg osztály, őrző, megfelelő monitorozási feltételek). Ambuláns beavatkozások esetén a beteg hazabocsátása előtt annak aneszteziológiai kritériumait (a beteg éber, orientált, vitális paraméterei stabilak, önállóan járóképes, tud inni, vizelni, nincs hányingere, esetleges fájdalma a szokásos fájdalomcsillapítókkal uralható) ellenőrizni kell. ●

IV./10.1.5. Speciális megfontolások A rövid beavatkozások anesztéziáit ritka kivételektől eltekintve műtőn kívüli környezetben végezzük (endoszkópos labor, radiológiai egység, pszichiátriai osztály, kardiológiai őrző, stb.). Ez a tény, valamint az ebből eredő problémák (idegen, ismeretlen környezet, a helyismeret hiánya, a műtőinél gyakran rosszabb technikai feltételek, akut helyzetben a segítség elérhetősége, gyakran csak a beavatkozás előtt találkozik a beteg és az aneszteziológus) az általános rizikótényezőkön felül is növeli az anesztézia kockázatát. Ezért különösen fontos a kockázatcsökkentés érdekében az érzéstelenítést végző aneszteziológus felkészültsége, gondos körültekintése (személyi és tárgyi feltételek ellenőrzése, tájékozódás a tervezett vizsgálat, beavatkozás menetéről, a beteg vizsgálat alatti hozzáférhetőségéről, konzultáció a vizsgálatot végző személlyel a lehető legjobb együttműködés érdekében, terv készítése a beavatkozás közben esetleg fellépő váratlan szövődmények - pl. légútbiztosítási nehézség, vérzés, hányás, keringésmegállás – elhárítására). Külön figyelmet igényel a CT-, és MR-vizsgálóban végzett anesztézia tervezése, kivitelezése. A CT-vizsgálóban a legfőbb veszélyforrás az ionizáló (röntgen) sugárzás jelenléte, ezért, ha csak mód van rá, az anesztézia

indukcióját és a légútbiztosítást követően a beteg megfigyelése a vezérlőhelységből történjék, ilyenkor a lehetőségekhez képest a betegnek, illetve minden eszköznek (EKGmonitor, pulzoxyméter, lélegeztetőgép, infúziós pumpa, stb.) jól láthatónak kell lennie. Ha a beteg állapota miatt az aneszteziológus jelenléte a vizsgálóhelyiségben elengedhetetlen, a megfelelő védőfelszerelés viselése kötelező (ólomkötény, pajzsmirigyvédő). CT-vizsgálóba az anesztézia szokásos gépi felszerelése bevihető, speciális műszerigénye nincs. A fémet tartalmazó eszközök (pl.: EKG elektróda, vezetékek) a CT-képen műterméket okoznak, ezért ezeket a vizsgált területről lehetőség szerint át kell helyezni. A vizsgálat alatt, a vizsgálóasztal mozgatásakor a betegben lévő vénakanülök, endotrachealis tubus kihúzódhatnak, ennek elkerülésére figyelni kell. A CT-vizsgálatok alkalmával sor kerülhet jód-tartalmú intravénás kontrasztanyag alkalmazására, amely okozhat anaphylactoid reakciót, ennek elhárítására is fel kell készülni. Az MR-vizsgálóban a legfőbb probléma az erős mágneses tér jelenléte (0,5-3 tesla [T]). Ebből kifolyólag a vizsgálóhelyiségbe semmilyen ferromágneses tulajdonságú tárgy, eszköz (olló, kocher, kulcs, óra, mobiltelefon, hitelkártya, hagyományos laryngoscop, orvosi gázpalack, stb.) nem vihető be, illetve MR-rel nem vizsgálható olyan személy, akiben ferromágneses implantátum, eszköz van (pacemaker, implantált cardioverter defibrillátor, ízületi protézisek, bizonyos típusú mechanikus szívbillentyűk, agyi aneurizma klipek, intravaszkuláris stentek). MR-vizsgálathoz az Kérdés: anesztézia kivitelezésére használhatunk MR-kompatibilis eszközöket a Melyek a rövid vizsgálóhelyiségben (MR-kompatibilis altatógép, monitorok, EKG-elektróda és beavatkozások vezetékek, pulzoxyméter, laryngoscop, oxigénpalack, infúziós pumpa, stb.), vagy anesztéziájának hagyományos gépi felszerelést a vizsgálóhelyiségen kívül (ekkor hosszabb speciális szempontjai? összeköttetésekkel kell számolnunk: akár 10 m hosszú légzőkör, gázmintavevő cső, perfúzor szerelék, monitorvezetékek, stb. A vizsgálóhelyiségbe belépő elektromos vezetékek speciális rádiófrekvenciás árnyékolást igényelnek). További probléma, hogy a vizsgálat alatt a beteg láthatósága és hozzáférhetősége jelentősen korlátozott (hosszú, szűk csőben fekszik a páciens), ezért a biztonságos légút prioritást élvez. A CT- és MR helyiségekben a készülékek megfelelő működése érdekében gyakran alacsony a hőmérséklet, ezért az altatott betegek lehűlés elleni védelméről gondoskodni kell, MRvizsgálat esetén a berendezés keltette zajártalom kivédésére is gondot kell fordítani. Keringésmegállás esetén újraélesztés csak az MR-vizsgálóhelyiségen kívül történhet.

IV./10.1.6. Az egyes beavatkozások anesztéziája IV./10.1.6.1. A bronchoszkópia anesztéziája A bronchoszkópiák többsége tervezett időben, elektív módon történik, többnyire diagnosztikus céllal (pl. hörgőrendszer anatómiai rendellenességeinek kimutatása, szövettani mintavétel, stb.). Kisebb hányadukat terápiás céllal végzik, ezek egy része tervezett beavatkozás (pl. trachea stent-behelyezés, ballon dilatáció, lézeres beavatkozások), lehetnek azonban sürgősek is (pl. mély légúti idegentest eltávolítás). A beavatkozások típusától függően merev csöves bronchoszkópot, vagy flexibilis eszköt, bronchofiberoszkópot használnak. A gyermekeken végzett bronchoszkópiák (narkózist igényelnek. Felnőtteknél a diagnosztikus fiberoszkópiák többsége helyi érzéstelenítésben, éber állapotban elvégezhető. Narkózis indikációja esetén, ha regurgitációra, aspirációra hajlamosító tényező (jelentős refluxbetegség, hiatushernia, nyelőcső divertikulum) nem áll fenn, elektív, diagnosztikus fiberoszkópiához gyermekeknél, illetve tűfóbiás, multiallergiás felnőtteknél az anesztézia bevezetésére és fenntartására alkalmazhatunk inhalációs anesztéziát arcmaszkon keresztül a spontán légzés megtartásával (sevoflurane: 8 térfogat% a pillareflex eltűnéséig, majd fokozatosan csökkentve a koncentrációt a kívánt anesztéziamélységig), szükség esetén opioid kiegészítéssel (fentanyl: 1-2 µg/ttkg felnőttek esetében, 0,5-1 µg/ttkg gyermekek esetében). Inhalációs indukciót követően kötelező a perifériás vénabiztosítás. Felnőttek, valamint perifériás véna kanüllel már rendelkező (pl. hospitalizált) gyermekek esetében

alkalmazható az intravénás indukció (propofol: 1-2 mg/ttkg felnőtteknél, 2,5-3 mg/ttkg gyermekeknél), intravénás, vagy inhalációs fenntartással (sevoflurane), opioid kiegészítéssel. Elektív fiberoszkópiák során, amennyiben regurgitációra, aspirációra hajlamosító tényező áll fenn, illetve sürgős helyzetben telt gyomor esetén intravénás, vagy inhalációs bevezetést követően izomrelaxáció (succinycholin: 1 mg/ttkg felnőttekknél, 1-1,5 mg/ttkg gyermekeknél) és endotracheális intubáció, kontrollált lélegeztetés szükséges. Az ébresztés, extubálás és a posztanesztéziás betegfelügyelet a szakma szabályainak megfelelően történik. A merev csöves bronchoszkópiák mind gyermek-, mind felnőttkorban narkózist igényelnek. A merev csöves bronchoszkópiák során a szabad légút a bronchoszkóp révén, a lélegeztetés lehetősége a bronchoszkópon keresztül biztosított (lélegeztető szár a bronchoszkópra csatlakoztatható). Tervezett beavatkozás esetén gyermekekben inhalációs, felnőttekben általában intravénás bevezetést követően, szabad légút fenntartása mellett (problémamentes maszkos lélegeztethetőség!) izomrelaxáció szükséges a vizsgálat elvégzéséhez. Izomrelaxánsként elektív vizsgálatnál a rövid, illetve közepes hatástartamú, nem depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazhatóak intubációs dózisban (pl. mivacurium: 0,2 mg/ttkg, vecuronium: 0,1 mg/ttkg, rocuronium: 0,45-0,6 mg/ttkg, atracurium: 0,5 mg/ttkg, ciszatracurium: 0,15 mg/ttkg) sürgős esetben ultrarövid hatású, depolarizáló izomrelaxáns adása javasolt rövid hatásbeállási ideje miatt (succinylcholin a fenti adagban). Az anesztézia fenntartása történhet intarvénás szerrel (pl. propofol), vagy inhalációs anesztetikummal (pl. sevoflurane, isoflurane), fájdalomcsillapítóként opioid adásával. A beavatkozás hosszától függően az izomrelaxáns ismétlésére szükség lehet az adott szerek fenntartó dózisaival. A beavatkozás alatt kontrollált lélegeztetést alkalmazunk (IPPV). A beavatkozás végeztével, a merev csöves bronchoszkóp eltávolítása után, a kielégítő spontán légzés visszatéréséig maszkos lélegeztetést alkalmazunk. Ébredést követően a betegeket a szakma szabályai szerint obszerválni kell. Irodalom Miller: Miller's Anesthesia 6th ed., 2005, Elselvier Oxford Handbook of Anaesthesia, 2004, Oxford University Press

IV./10.2. Endoscopia, CT, MR, ECT, agyi kamradrain-behelyezés IV./10.2.1. Tanulási cél: Cél A fejezet során elsajátítandó célok: ● az endoszkópia, CT, MR, ECT, agyi kamradrain-behelyezésekhez végzett anesztézia általános és speciális szempontjainak megismerése

IV./10.2.2. Kompetencia A fejezet elsajátítása során a hallgató képet kap a rövid beavatkozások anesztéziájának általános és speciális szempontjairól, továbbá betekintést nyer az egyes beavatkozások érzéstelenítési lehetőségeibe.

IV./10.2.3. Bevezetés Bevezetés

A bronchoscopia, az endoscopiák (gastro-duodenoscopia, colonoscopia), a radiológiai vizsgálatok (komputertomográfia – CT, mágneses rezonancia vizsgálat – MR), az agyi kamradrain-behelyezés, az elektrokonvulzív terápia (ECT) aneszteziológiai szempontból a rövid beavatkozások közé tartoznak, időtartamuk általában a néhány perctől harminc percig terjedő intervallumba esik. Ritkán egy-egy vizsgálat, beavatkozás ennél hosszabb időt is igénybe vehet, erről szerencsés esetben még az anesztézia megkezdése előtt értesülhetünk (pl. több testtájat érintő MR-vizsgálat), azonban előfordulhat, hogy a vizsgálat, beavatkozás közben fellépő nehézségek, esetleg szövődmények növelik meg a procedúra és ezzel együtt az anesztézia időtartamát. Az említett vizsgálatok, beavatkozások nagy része diagnosztikus céllal történik (CT, MR, diagnosztikus bronchoscopos szövettani, bakteriológiai mintavétel, gastroscopia, colonoscopia), ritkábban terápiás céllal végzik (pl. CT/MR-vezérelt invazív radiológiai beavatkozások, mély légúti idegentest bronchoscopos eltávolítása, akut felső gastrointestinalis vérzés gastroscopos ellátása, kamradrain behelyezés, ECT). Aneszteziológiai szempontból azonban a legfontosabb jellemzője ezen beavatkozásoknak, hogy mind a beavatkozás, mind az anesztézia műtőn kívüli környezetben történik (ún. műtőn kívüli anesztézia).

IV./10.1.4. Általános megfontolások A rövid beavatkozások érzéstelenítéseire is érvényesek az anesztézia szakmai szabályai. Első lépésben az tisztázandó, hogy a beavatkozáshoz szükség van-e egyáltalán érzéstelenítésre (felnőttek CT, MRI vizsgálata például az esetek döntő többségében nem igényel anesztéziát). Bizonyos beavatkozások előtt szükség lehet anxiolízis alkalmazására, a beavatkozás kellemetlenségeinek, a beteg szorongásának csökkentésére (pl. gastroscopia, colonoscopia). Az anxiolízis a beavatkozást végző orvos kompetenciája, általában orális úton tabletta, vagy szirup formájában történik a beavatkozás előtt fél-egy órával, ajánlott gyógyszerei a benzodiazepinek (pl. midazolam, alprazolam). Amennyiben az anxiolízis nem elegendő, felületes (ún. „éber”) szedálás, mély szedálás, illetve általános érzéstelenítés (altatás, narkózis) válhat szükségessé. A felületes szedálás, a mély szedálás és az általános érzéstelenítés aneszteziológus orvosi/szakorvosi kompetencia (általános érzéstelenítésnél aneszteziológus asszisztens részvétele kötelező).

Kérdés: Melyek a rövid beavatkozások aneszteziájának indikációi?

Kérdés: Melyek a rövid beavatkozások anesztéziájának általános szempontjai?

A szedálás és az általános érzéstelenítés indikációi: ● újszülötteken, csecsemőkön, kisgyermekeken, továbbá bármilyen okból nem kooperáló nagyobb gyerekeken, serdülőkön végzett beavatkozások ● nem kooperáló felnőttek esetében (mentális retardáció, bizonyos pszichiátriai kórképek, mint klausztrofóbia, súlyos pánikbetegség, magatartási rendellenességek, továbbá mozgási rendellenességgel járó kórképek, pl. súlyos parkinsonismus, esszenciális tremor, stb.) ● az anesztézia a beteg kérése (nem szeretné megélni a vizsgálattal, beavatkozással járó kellemetlenségeket) ● a beavatkozás jellege követeli meg az anesztéziát (elektromos kardioverzió, ECT). Fontos szempont az anesztézia tervezése szempontjából a beavatkozás időfaktora (azonnali életmentő, sürgős, elektív). Elektív, tervezett módon végezhető beavatkozás előtt ragaszkodni kell a beteg megfelelő előkészítéséhez (beavatkozás előtti aneszteziológiai vizit, szükséges vizsgálatok elvégzése, éhgyomrúság biztosítása, a beteg vagy törvényes képviselő tájékozott, írásos beleegyezése, stb.). Sürgős esetben legalább a gyors előkészítés lépéseit meg kell tenni (betegvizsgálat, vérvétel, vércsoport meghatározás, esetleges gyomortartalom kiürítése stb.), azonnali, életmentő beavatkozás előtt gyakran erre sincs idő, ilyen esetekben sokszor a keringés-és légzés rendezésére szorítkozhatunk. Az anesztézia megkezdése előtt ellenőrizni kell az anesztézia személyi (aneszteziológus asszisztens) és tárgyi feltételeinek meglétét, az eszközök hibátlan működését (altatógép, légútbiztosítás, lélegeztetés eszközei, EKGmonitor, pulzoxyméter, nem-invazív vérnyomásmérő, oxigén, szívó, az anesztézia és a reszuszcitáció alapvető gyógyszerei, defibrillátor elérhetősége, stb.). Az aneszteziológiai módszer, a gyógyszerek megválasztásakor figyelembe kell venni a beavatkozások viszonylagos rövid időtartamát, ezért a rövid felezési idejű, gyorsan ürülő, nem kumulálódó, lehetőleg aktív metabolittal nem rendelkező, továbbá hányingert, hányást lehetőség szerint nem okozó szerek alkalmazása javasolt. Mindezek figyelembevételével intravénás (pl. propofol, thiopental), vagy inhalációs (pl. sevofluran) alapú anesztéziát, illetve ezek módozatait alkalmazzuk (TIVA: teljes intravénás anesztézia, IVA: intravénás anesztézia, VIMA: teljes inhalációs anesztézia; „volatile induction and maintenance of anaesthesia”, inhalációs anesztézia intravénás bevezetéssel, szükség esetén mindezeket opioidokkal – pl. fentanyl- kombinálva). Az anesztézia befejezését, a beteg ébredését követően a posztanesztéziás betegmegfigyelést biztosítani kell (ébredő, fekvőbeteg osztály, őrző, megfelelő monitorozási feltételek). Ambuláns beavatkozások esetén a beteg hazabocsátása előtt annak aneszteziológiai kritériumait (a beteg éber, orientált, vitális paraméterei stabilak, önállóan járóképes, tud inni, vizelni, nincs hányingere, esetleges fájdalma a szokásos fájdalomcsillapítókkal uralható) ellenőrizni kell.

IV./10.1.5. Speciális megfontolások A rövid beavatkozások anesztéziáit ritka kivételektől eltekintve műtőn kívüli környezetben végezzük (endoscopos labor, radiológiai egység, pszichiátriai osztály, kardiológiai őrző, stb.). Ez a tény, valamint az ebből eredő problémák (idegen, ismeretlen környezet, a helyismeret hiánya, a műtőinél gyakran rosszabb technikai feltételek, akut helyzetben a segítség elérhetősége, gyakran csak a beavatkozás előtt találkozik a beteg és az aneszteziológus) az általános rizikótényezőkön felül is növeli az anesztézia kockázatát. Ezért különösen fontos a kockázatcsökkentés érdekében az érzéstelenítést végző aneszteziológus felkészültsége, gondos körültekintése (személyi és tárgyi feltételek ellenőrzése, tájékozódás a tervezett vizsgálat, beavatkozás menetéről, a beteg vizsgálat alatti hozzáférhetőségéről, konzultáció a vizsgálatot végző személlyel a lehető legjobb együttműködés érdekében, terv készítése a beavatkozás közben esetleg fellépő váratlan szövődmények - pl. légútbiztosítási nehézség, vérzés, hányás, keringésmegállás – elhárítására). Külön figyelmet igényel a CT-, és MR-

Kérdés: Melyek a rövid beavatkozások anesztéziájának speciális szempontjai?

vizsgálóban végzett anesztézia tervezése, kivitelezése. A CT-vizsgálóban a legfőbb veszélyforrás az ionizáló (röntgen) sugárzás jelenléte, ezért, ha csak mód van rá, az anesztézia indukcióját és a légútbiztosítást követően a beteg megfigyelése a vezérlőhelységből történjék, ilyenkor a lehetőségekhez képest a betegnek, illetve minden eszköznek (EKG-monitor, pulzoxyméter, lélegeztetőgép, infúziós pumpa, stb.) jól láthatónak kell lennie. Ha a beteg állapota miatt az aneszteziológus jelenléte a vizsgálóhelyiségben elengedhetetlen, a megfelelő védőfelszerelés viselése kötelező (ólomkötény, pajzsmirigyvédő). CT-vizsgálóba az anesztézia szokásos gépi felszerelése bevihető, speciális műszerigénye nincs. A fémet tartalmazó eszközök (pl.: EKG elektróda, vezetékek) a CT-képen műterméket okoznak, ezért ezeket a vizsgált területről lehetőség szerint át kell helyezni. A vizsgálat alatt, a vizsgálóasztal mozgatásakor a betegben lévő vénakanülök, endotrachealis tubus kihúzódhatnak, ennek elkerülésére figyelni kell. A CT-vizsgálatok alkalmával sor kerülhet jódtartalmú intravénás kontrasztanyag alkalmazására, amely okozhat anaphylactoid reakciót, ennek elhárítására is fel kell készülni. Az MR-vizsgálóban a legfőbb probléma az erős mágneses tér jelenléte (0,5-3 tesla [T]). Ebből kifolyólag a vizsgálóhelyiségbe semmilyen ferromágneses tulajdonságú tárgy, eszköz (olló, kocher, kulcs, óra, mobiltelefon, hitelkártya, hagyományos laryngoscop, orvosi gázpalack, stb.) nem vihető be, illetve MR-rel nem vizsgálható olyan személy, akiben ferromágneses implantátum, eszköz van (pacemaker, implantált cardioverter defibrillátor, ízületi protézisek, bizonyos típusú mechanikus szívbillentyűk, agyi aneurizma klipek, intravaszkuláris stentek). MR-vizsgálathoz az anesztézia kivitelezésére használhatunk MR-kompatibilis eszközöket a vizsgálóhelyiségben (MRkompatibilis altatógép, monitorok, EKG-elektróda és vezetékek, pulzoxyméter, laryngoscop, oxigénpalack, infúziós pumpa, stb.), vagy hagyományos gépi felszerelést a vizsgálóhelyiségen kívül (ekkor hosszabb összeköttetésekkel kell számolnunk: akár 10 m hosszú légzőkör, gázmintavevő cső, perfúzor szerelék, monitorvezetékek, stb. A vizsgálóhelyiségbe belépő elektromos vezetékek speciális rádiófrekvenciás árnyékolást igényelnek). További probléma, hogy a vizsgálat alatt a beteg láthatósága és hozzáférhetősége jelentősen korlátozott (hosszú, szűk csőben fekszik a páciens), ezért a biztonságos légút prioritást élvez. A CT- és MR helyiségekben a készülékek megfelelő működése érdekében gyakran alacsony a hőmérséklet, ezért az altatott betegek lehűlés elleni védelméről gondoskodni kell, MRvizsgálat esetén a berendezés keltette zajártalom kivédésére is gondot kell fordítani. Keringésmegállás esetén újraélesztés csak az MR-vizsgálóhelyiségen kívül történhet.

IV./10.1.6. Az egyes beavatkozások anesztéziája IV./10.1.6.1. Az endoscopiák anesztéziája Az endoscopos vizsgálatokra és beavatkozásokra (gastroscopia, colonoscopia) is jellemző, hogy döntően tervezett időben, diagnosztikus céllal kerülnek kivitelezésre. Az esetek egy részében sürgős, terápiás beavatkozások is lehetnek (pl. gyomorfekélyből származó vérzés gastroszkópos ellátása). Gyermekek esetében a gastroszkópiát és a colonoszkópiát mindig általános érzéstelenítésben végezzük, endotrachealis intubációval. Az anesztézia indukciója általában inhalációs anesztetikummal történik (sevoflurane), nagyobb, kooperáló gyermek esetén az intravénás narkózis bevezetés jelenthet alternatívát (propofol). Elektív vizsgálat és aspirációra hajlamosító tényezők, valamint intubációs nehézségre utaló jelek hiányában az intubációhoz nem depolarizáló izomrelaxáns adása javasolt (pl. mivacurium: 0,2 mg/ttkg). Sürgős esetben és telt gyomor esetén az intubáláshoz succinycholin adagolása szükséges, az aspiráció kivédését szolgáló manőverek mellett (Sellick manőver: a gyűrűporc nyaki gerinchez történő nyomása, ezzel a nyelőcső elzárása). Az anesztézia fenntartása intravénás, vagy inhalációs szerrel egyaránt lehetséges, opioid (fentanyl) kiegészítéssel, szükség esetén az izomrelaxáns

ismétlésével, kontrollált lélegeztetés alkalmazásával. Felnőttek esetében az endoscopos vizsgálatok többsége anxiolízis alkalmazása mellett, éber állapotban elvégezhető, gastroszkópiánál a száj-garatüreg helyi érzéstelenítésével kiegészítve. A felületes, a mély szedáció és az általános érzéstelenítés indikációját egyre gyakrabban a beteg igénye képezi (nem akarja megélni a vizsgálattal járó kellemetlenséget). A gastroscopia és a colonoscopia anesztéziájához általában intavénás bevezetést alkalmazunk (propofol, thiopental). A légútbiztosítás módja elektív és sürgős gastroscopia esetén is az endotracheális intubáció, a vizsgálat rövidsége miatt succinylcholin adása az intubációhoz elegendő, nem depolarizáló izomrelaxáns adása a vizsgálathoz többnyire nem szükséges. A succinylcholin izomremegést okozó hatása prekurarizációs technikával kivédhető. Kolonoszkópiánál elektív esetben, aspirációra hajlamosító tényezők hiányában a légútbiztosításra használhatunk laringeális maszkot (LMA), vagy arcmaszkot, hajlamosító tényezők fennállása esetén endotracheális intubáció szükséges. A narkózis fenntartása mindkét vizsgálatnál történhet intravénásan (pl. TIVA propofollal), vagy inhalációs módszerrel (sevoflurane, isoflurane), opioid kiegészítéssel, colonoscopia során a vizsgálatot végző igénye szerint izomrelaxációval és kontrollált lélegeztetéssel, vagy izomrelaxáció nélkül, a spontán légzés megtartásával, asszisztált lélegeztetéssel. A narkózis befejezésére, az ébresztésre, az extubációra és az anesztéziát követő betegmegfigyelésre a korábban leírt szabályok vonatkoznak. IV./10.1.6.2. A CT- és MR-vizsgálatok anesztéziája A diagnosztikus CT- és MR-vizsgálatok fájdalmatlan beavatkozások. Felnőttek kb. 3%-a igényel valamilyen szedációt, vagy anesztéziát (klausztrofóbia, súlyos pánikbetegség, kooperáció hiánya, mozgási rendellenességek). Gyermekekben általában a kooperációkészség hiánya miatt, a vizsgálat alatti mozdulatlanság biztosítása képezi a szedálás/anesztézia indikációját. Az anesztézia tervezésére, kivitelezésére, a radiológiai vizsgálóhelyiségben történő tevékenységre vonatkozólag az általános és speciális megfontolásokban leírtak érvényesek. CT-vizsgálat esetén előny, hogy az indukció és a légútbiztosítás végezhető a vizsgálóhelyiségben. Elektív feltételek teljesülése esetén légútbiztosításra a laringeális maszk megfelelő, felnőttek és gyermekek esetén egyaránt (spontán légzés megtartható, a beteg feje relatíve jól hozzáférhető, légútvesztés esetén a vizsgálat megszakítható, a beteg a vizsgálóhelyiségben ellátható). Amennyiben a beteg bármely okból telt gyomrúnak minősül, endotracheális intubáció szükséges. Az anesztézia fenntartása (intravénás, inhalációs), az oxigenizáció biztosítása (spontán légzés, asszisztált, kontrollált lélegeztetés), az ébresztés és a posztanesztéziás betegfelügyelet a korábban leírtak szerint történik. MR-vizsgálat során a biztonságos légút prioritása még hangsúlyosabban jelentkezik (a beteg vizsgálat alatti jelenősen korlátozott láthatósága és hozzáférhetősége, a vizsgálat relatíve hosszú időtartama 20-40, akár 60 perc, a vizsgálat megszakítása esetén a szekvencia újrakezdése szükséges), ezért az endotracheális intubáció preferálandó. A diagnosztikus CT- és MR-vizsgálatok során opioid alkalmazása általában nem indokolt, adagolásukra a fájdalmas, elsősorban terápiás jellegű, intervenciós radiológiai beavatkozások alkalmával kerül sor (CT vezérelt punkciók, tumormassza lízis, stb.). IV./10.1.6.3. Az elektrokonvulzív terápia anesztéziája Az elektrokonvulzív terápia (ECT) során a központi idegrendszerre leadott, programozott elektromos stimulussal megfelelő időtartamú generalizált (központi idegrendszeri és perifériás) görcstevékenység kiváltása a cél. Terápiás effektussal a 25 másodpercél hosszabb görcstevékenység bír. Az ECT indikációját a gyógyszeres kezelésre nem reagáló major depresszió, mánia, szkizofréniák bizonyos típusai, katatónia képezik. Abszolút kontraindikációja a pheochromocytoma, akut

kardiovaszkuláris történés (stroke, miokardiális infarktus), koponyaűri térfoglaló folyamatok. Relatív ellenjavallatok: pangásos szívelégtelenség, nem kontrollált angina, súlyos oszteoporózis, glaukóma, retinaleválás. Az ECT fiziológiai hatásai: az elektromos stimulus leadását követően azonnali paraszimpatikus aktiváció jelentkezik (bradycardia, hipotenzió, fokozott nyálszekréció), amely kb. 1 perc alatt lecseng, ezt követi a szimpatikus aktiváció (tachycardia, hipertenzió, ritmuszavarok, emelkedett miokardiális oxigénfogyasztás), amely szintén 1-2 perc alatt rendeződik. A görcstevékenység alatt emelkedik az agyi vérátáramlás (CBF), oxigénfogyasztás (CMRO2), az intrakraniális (ICP), valamint az intraokuláris (IOP), és intragasztrikus nyomás. Az ECT kezelés repetitív beavatkozás, hetente két-három alkalommal, tervezetten végzik, a klinikai javulás eléréséig. A kezelések pszichiátriai osztályon, általános érzéstelenítést igényelnek (a görcstevékenység és az általa okozott fiziológiai hatások tompítása, amnézia, megfelelő görcs modifikáció). A beavatkozás előtti betegkivizsgálás és előkészítés az elektív műtétekre vonatkozó általános szabályok szerint történik. A betegpopulációból adódóan az éhgyomrúságról, a gyógyszerelésről, a társbetegségekről biztos információt általában a kezelőorvostól, ill. a dokumentációból nyerhetünk. Külön figyelemmel kell lenni az alkalmazottt pszichiátriai szerek és az anesztézia gyógyszereinek interakciójára. Az anesztézia kivitelezése során preoxygenizációt követően gyors intravénás indukciót alkalmazunk (propofol), majd szabad légút biztosítása, ballonos lélegeztetés mellett depolarizáló izomrelaxánst adunk (succinylcholin). Az izomremegés megszűntével (az izomrelaxáció beálltával), ha nincs aspirációra hajlamosító tényező, a szájüregbe Mayo-pipát teszünk (légútfenntartás + harapásgátlás), ezt követően történik az elektromos stimulus leadása, a görcstevékenység kialakulása. Ezután maszkos lélegeztetést végzünk a kielégítő spontán légzés visszatéréséig. A paraszimpatikus aktiváció hatásainak csökkentésére (súlyos bradycardia, fokozott nyálszekréció) szükségessé teheti atropin adását, rutinszerű adagolása nem javasolt. A szimpatikus hatások (tachycardia, hipertenzió) tartós fennállása igényelhet kezelést (pl. esmolol). Ébredést követően a beteg megfelelő obszervációját biztosítani kell. IV./10.1.6.4. Az agyi kamradrain-behelyezés anesztéziája Az agyi kamradrain-behelyezés többnyire sürgős, gyakran életmentő beavatkozás. Indikációja: bármilyen okból bekövetkező agyi térfoglalás (pl. agykamrába törő állományvérzés, diffúz agyoedema, traumás zárt agy-koponya sérülés) okozta, konzervatív terápiával nem uralható, kóros ICP emelkedés csökkentése, ezzel a másodlagos agykárosodás mérséklése, neurológiai kimenetel javítása. Jellegéből eredően többnyire terápiás beavatkozás, diagnosztikus céllal ICP-monitorozás biztosítására végzik. A drain szokványos behelyezése oldalkamrába történik, idegsebész végzi, idegsebészeti indikáció alapján. A kamradén-behelyezés anesztéziája általában szintén műtőn kívül, például intenzív osztályon, traumatológiai sokktalanítóban történhet. Itt a betegek döntő többsége állapota miatt már eleve intubált, lélegeztetett (és monitorozott), esetleg szedációban is részesül. Ezekben az esetekben az anesztéziát a szedáció narkózissá mélyítésével, a megfelelő narkózismélység fenntartásával, megfelelő analgézia (opioidok) alkalmazásával biztosíthatjuk kontrollált lélegeztetés mellett. Amennyiben a beteg nem intubált, az anesztézia kivitelezésekor szem előtt tartandó legfőbb szempont az ICP emelkedés elkerülése. Ennek figyelembevételével bevezetésre és fenntartásra az intravénás szerek közül a ketaminon kívül bármelyik gyógyszer alkalmas (propofol, thiopental, etomidat), intubációhoz a kellő narkózismélység elengedhetetlen (intubáció – szimpatikus tónusfokozódás – tachycardia, hypertonia – ICP emelkedés!), intubációhoz prekurarizációs technikával succinylcholin alkalmazható. Irodalom

Miller: Miller's Anesthesia 6th ed., 2005, Elselvier Oxford Handbook of Anaesthesia, 2004, Oxford University Press

IV./11. Speciális környezetben végzett anesztézia (magaslat, hiperbárikus környezet)

Melyik fizikai törvény fogalmazza meg ezt az összefüggést ?

A fizikai környezet változása számos ponton befolyásolja az aneszteziológus munkáját. Az élő szervezet alkalmazkodása a környezethez módosítja az élettani paramétereket, a szervezet válaszreakcióját a környezeti hatásokra, sajátos kórképekhez vezethet. Módosul a készülékeink működése, a gyógyszerekre adott válasz, de az aneszteziológus reakciói is. Több mint 140 millió ember él magaslati környezetben, és több millióan látogatják a 3 000 métert is meghaladó magasságban lévő üdülőhelyeket, így az ebben a magasságban élők (akklimatizálódottak) és látogatók (nem akklimatizálódottak) anesztéziájával kapcsolatos problémák relevánsak. Magaslati környezetről beszélünk, ha a tengerszint feletti magasság 1 500-3 600 méter között van. Ennél nagyobb magasságot - 3 600-5 500 méter között – nagy magasságnak, míg e fölött (> 5 500 méter) extrém nagy magasságnak nevezzük. Nagy magasságban a környezet fizikai jellemzői megváltoznak. A tengerszint felett magasság növekedésével a légköri nyomás logaritmikusan csökken, és ezzel párhuzamosan csökken (az állandó, 21%-os O2 koncentráció mellett) a belégzett oxigén parciális nyomása (PIO2) is. A belégzett oxigén parciális nyomását két tényező, a környezeti nyomás és az oxigén koncentrációja a gázkeverékben, szabja meg. PiO2 = FiO2*PB ahol PB= barometrikus nyomás, FiO2=belégzett O2 koncentráció

A legmagasabban fekvő lakott vidéken (5 000 m) a PIO2 kb. fele a tengerszinten észlelhetőnek.. A tengerszint feletti magasság növekedésének hatása hasonló a környezeti hőmérséklet tekintetében is (l. 1. táblázat). Magasság (m) 0m 1 000 m 2 000 m 3 000 m 4 000 m 5 000 m 8 000 m

Levegő hőmérséklete (oC)

Barometrikus (Hgmm)

15

760

149

8,5

679

132

2,0

605

117

-4,5

537

103

-11,0

475

88

-17,5

420

78

-36,5

284

50

nyomás

PIO2 (Hgmm)

1.táblázat A magasság, a barometrikus nyomás, hőmérséklet és az O2 parciális nyomás összefüggése A fentieken kívül a mostoha környezeti viszonyok része még az intenzív UV A/B

sugárzás, és a gyakran nagy erejű szél is. A környezeti nyomás növekedése (túlnyomásos kamra, merülés) a gázok parciális nyomásának arányos emelkedését (lineáris kapcsolat) eredményezi. A Boyle törvény értelmében (PV=állandó) a szervezeten belül lévő terekbe (testüregek, alkalmi kompartmentek – pl. lezárt légutakhoz tartozó alveolus csoportok) zárt gázok térfogata a környezeti nyomástól függően változik – hirtelen nyomásnövekedés esetén (merülés, nyomás kamra) csökken, a nyomás csökkenésekor (hirtelen emelkedés víz alól nagy mélységből) a gázok tágulnak.

IV./11.1. Magaslati környezetben végzett anesztézia A nagy magasság okozta élettani változások Légzés Az alábbi formulát (alveoláris gázegyenlőség) használva PAO2 = (FIO2 * (PB − PH2O)) − (PaCO2/RQ) (PB= barometrikus nyomás, PH2O=alveoláris vízgőz nyomás, PaCO2=artériás CO2 parciális nyomás, RQ=respirációs quotiens)

kiszámítható adott magasságon az alveoláris O 2 parciális nyomás (PAO2). Ez szobalevegőn 100 Hgmm, míg a Mt. Everest-en ennek kb. harmada. PAO2 = 0.21x(253-47) − 7.5/0.8 = 43.26-8.375= 33.89 Hgmm A magaslati hipoxémia által kiváltott légzési válasz a perifériás (alacsony Pa O2-re érzékeny) kemoreceptor aktivitáson keresztül valósul meg, és az alveoláris ventiláció jelentős mértékű megemelkedésével jár. A hiperventilláció következménye a gyakran extrém mértékű hipokapnia (példánkban 7,5 Hgmm). A respiratórikus alkalózist kompenzatorikus bikarbonát ürítés követi ami alacsony HCO3 valamint BE szintet eredményez. 3 000 méter körüli magasságon a PaO2 a hemoglobin szaturációs görbe meredek szakaszára esik, és rohamosan csökken a szaturáció, így Hb-hez kötött O2 mennyisége is. Az alkalikus pH balra tolja a szaturációs görbét, rontva ezzel a szöveti O2 ellátást. Az akut hipoxémia kialakulását követően gyorsan megemelkedik a 2,3 DPG szint a vörösvértestekben, ami részben ellensúlyozza a hipokapnia hatását. Lassúbb kompenzációs folyamat (több hét) a fokozott vese erithropoietin szekréció és polycythemia (nem ritkán 60-65%-os hematokrit és > 20 g % hemoglobin értékkel) kialakulása. Keringés A carotis sinus kemoreceptorok aktivitásának növekedése a szimpatikus tónus fokozódásához vezet. Emelkedik a vérnyomás és a keringési perctérfogat, a tahikardia és a bal kamra kontraktilitás növekedése következtében. A keringő perctérfogatot növeli a hematokrit emelkedése, azonban a barometrikus hipoxémia következtében fokozódik a pitvari natriuretikus faktor és csökken az ADH termelése, néhány nap alatt hipovolémiát és hiperozmoláris állapotot eredményezve. A hipovolémiát tovább súlyosbítja az elégtelen folyadékbevitel. Az alveoláris hipoxémia kifejezett hipoxiás pulmonális vazokonstrikciót okoz, ami súlyos jobb kamra terheléshez vezet. Az artériás hipoxémia okozta nagyvérköri – jellemzően cerebrális – vazodilatáció lehet hátterében a magaslati körülmények között fellépő agyödémának. A vazodilatáció részben kompenzálja a hipokapnia következtében kialakuló vazokonstrikciót. Kapcsolat van a hipoxémia, polycythemia és kialakuló hiperkoaguabilitás között. A nagy magasságban jelentkező stroke, miokardialis infarktus, tüdőembólia és a

hiperkoaguabilitás valamint hiperviszkozitás között összefüggés mutatható ki. A magaslati környezet hatásainak következtében kialakuló kórképek (High Altitude Illness, HAI) A magashegyi betegség kialakulásának kockázata arányosan növekszik az emelkedés sebességével és az elért magassággal. Az adaptációs mechanizmusok megjelenéséhez idő kell, amit a fokozatos emelkedés adhat csak meg – ajánlások szerint az emelkedés sebessége maximálisan 600 méter/nap lehet 2 500 méteres magasság felett. A terápia kulcsa a magaslati betegség mindenformájában a beteget körülvevő barometrikus nyomás növelése vagy alacsonyabb szintre való leereszkedéssel, vagy hordozható, felfújható túlnyomásos kamra (Gamow zsák) használatával. Akut hegyibetegség (Acute Mountain Sickness – AMS) és magaslati agyödéma (High Altitude Cerebral Oedema – HACo) Ezek a – döntően neurológiai tünetek formájában jelentkező - kórképek a tünetek súlyossága tekintetében kontinuumként mutatkoznak. A klinikailag enyhébb kórkép, az AMS, fejfájással, gasztrointesztinális panaszokkal (étvágytalanság, hányinger), fáradtságérzettel, alvászavarokkal és szédüléssel jellemezhető. A HACE életet veszélyeztető sürgősségi kórkép, a koponyaűri nyomásfokozódás összes tünetével és potenciális következményével, amelyek a tudat és beszédzavartól egészen az eszméletvesztésig és beékelődésig terjedhetnek. A változó mértékű mentális funkciózavar gátolja meg a betegeket az önmaguk megmentését szolgáló racionális döntések meghozatalában. A kórkép patomechanizmusa nem tisztázott teljes egészében, valószínűleg a hipoxémia indukálta cerebrális vazodilatációt követő hiperperfúzió és kapilláris permeábilitás fokozódás vezet a vazogén agyödémához. Magashegyi tüdőödéma (High Altitude Pulmonary Oedema - HAPO) A tüdőödéma – különösen fizikai erőkifejtést követően - már néhány órán belül jelentkezhet nem akklimatizálódott felnőtteknél, de jellemzően az első 48 órában jelenik meg. Kezdeti tünetek a köhögés, fáradékonyság, cianózis, ami életet veszélyeztető gázcsere zavarba torkolhat. Hátterében komplex patofiziológiai folyamatok állnak – a már említett egyenetlen eloszlású pulmonális vazokonstrikció, amely egyes tüdőterületek elárasztását eredményezi, a pulmonális kapilláris permeabilitás növekedés, és a fokozott szimpatikus tónus következtében kialakult keringés centralizálódás és a következményes neurogén tüdőödéma. Krónikus hegyibetegség (Chronic Mountain Sickness – CMS) A CMS (Monge szindróma) a krónikus hipoxémia következtében kialakult tünetek együttese. Extrám polycythemiával, cianózissal és súlyos pulmonális hipertenzióval jellemezhető. Ez utóbbi cor pulmonale-hoz és jobb szívfél elégtelenséghez vezet. Izovolemiás hemodilució, ill. Ca++ csatorna blokkoló (nifedipin) adása csökkenti a tüneteket. A HAI különböző akutan kialakuló formáiban követendő terápiás lépéseket a IV./11.1. 2. táblázat foglalja össze. Nagy magasságon végzett anesztézia kérdései Az anesztézia a kockázatát jelentősen befolyásolja a HAI valamely formájának megjelenése, illetve az, hogy extrém körülmények között az anesztézia fiziológiája változik és a technikai feltételei sem optimálisak.

kórkép AMS HACO

Idézze fel a párologtatók-ról tanult ismereteit!

általános terápia / A magasság csökkentése a tünetek súlyosságától függően megállás az elért magasságon → 500 m → 1000 m O2 adása a tünetek súlyosságától függően 2 → 6 l/perc Hiperbarikus terápia (Gamow) Pihenés, védekezés a lehűlés ellen

HAPO 1.

gyógyszeres terápia fájdalomcsillapító (NSAID a fejfájás csökkentésére) acetazolamid (-HCO3 csökkentése) steroid (dexamethason) nifedipin

táblázat Terápiás lépések a HAI különböző formáiban

Az anesztézia eszközei A magassággal csökkenő barometrikus nyomás – a gáztörvények leírta módon – első sorban a gázok/gőzök (altató illetve belégzett, kilégzett gázok) fizikai tulajdonságait és ezzel a mérésükre, adagolásukra szolgáló eszközök viselkedését változtatja meg. A párologtatók működési elvéből és a parciális nyomás definíciójából levezethető, hogy VA= (CGFxSVP)/(PB-SVP) (ahol VA=elpárolgott anesztetikum térfogata, SVP=az anesztetikum telített gőznyomása (saturated vapor pressure), CGF=a párologtató kamrán áthaladó vivőgáz áramlása (carrier gas flow), PB=barometrikus nyomás)

Mely tényezők határozzák meg 100 ml vér O2 tartalmát?

Az inhalációs anesztetikumok telített gőznyomása csak a környezeti hőmérséklettől függ – ez a modern plenum párologtatókban állandó -, a környezeti nyomás nem befolyásolja, így a magasság növelésével az elpárolgott anesztetikum mennyisége – és adott „splitting ratio” mellett a párologtatót elhagyó gázkeverékben a koncentrációja – a fenti képlettel számítva növekszik. Másrészt a koncentrációnövekedés ellenére a parciális nyomása – tekintve, hogy alacsonyabb környezeti nyomással kell számolnunk – nem emelkedik. Minthogy az inhalációs anesztetikumok hatása nem koncentráció, hanem parciális nyomás függő, így egy adott beállítás a párologtató (kivéve desfluran párologtatók) koncentrációt szabályozó tárcsáján ugyan azzal a klinikai hatással jár, mint tengerszinten. Alacsony barometrikus nyomáson csökken a gázok denzitása, ezért a rotaméterek (mind az O2 mind az N2O) alá mérik az aktuális áramlást, így igen veszélyes alacsony áramlással adott O2 mellé magasabb áramlással N2O-t keverni a hipoxiás belégzett gázkeverék veszélye miatt. A Venturi típusú HAFOE maszkok a tengerszintre kalibrált értéknél nagyobb O 2 koncentrációt adnak le, így biztonságosan használhatók nagy magasságban is. A levegővel töltött endotracheális tubus vagy laryngeális maszk mandzsetta nyomása gyorsan növekszik gyors emelkedés (légi szállítás) során, a trachea vagy garat nyálkahártyájának sérülését okozva. Fordítva, a gyors magasságcsökkenéskor a légútbiztosító eszközök eredményezte légúti tömítettség csökken, gázvesztést okozva lélegeztetés alatt. Anesztézia technikája A nagy magasságban végzett anesztéziának a legfontosabb kockázata hipoxémia kialakulása tengerszinten megfelelőnek tekinthető FiO2 ellenére. Ezért az oxigén szuplementáció a legfontosabb követelmény a nagy magasságban végzett anesztézia során – akár spontán légzik, akár lélegeztetjük a beteget - a perioperatív hipoxémia elkerülése érdekében. Indukció során a beteg deszaturációja is sokkal korábban bekövetkezik (alacsonyabb FRC), mint tengerszinten. A gyomor ürülése késleltetett, az aspiráció veszélye nagyobb, megfontolandó az RSI használata. A regionális anesztézia különböző formái használhatók, azonban a durapunkció – különösen epidurális anesztézia során a nagy tűkeresztmetszet miatt - veszélyes, a

magasabb liquor nyomás miatt beékelődéshez vezethet. Gyakori a megnövekedett intrakraniális nyomás következtében kialakult posztdurapunkciós fejfájás. Klinikai tapasztalatok szerint a helyi érzéstelenítők hatástartama csökken nagy magasságban. Óvatosan egészítsük ki a regionális anesztéziát szedatívumokkal, mert csökkentik a légzés hipoxiás ingerének hatásosságát, alkalmazásuk hipoventillációhoz vezethet. Anesztézia gyógyszerei Az inhalációs anesztetikumok hatása a parciális nyomásukkal arányos. Az N 2O anesztetikus potenciája – tekintve, hogy koncentrációját nem növelhetjük a belégzett gázkeverékben szabadon – a magassággal csökken, alkalmazása hipoxia veszélyét hordozza, így nem ajánlott. Az intravénás szerek közül a propofol adott hatás eléréséhez szükséges dózisa jelentősen megnövekszik nagy magasságban. Tompítja a hipoxiára adott légzési választ, épp úgy, mint a kábító fájdalomcsillapítók, neuroleptikumok és a benzodiazepin származékok, hipoxémia veszélyét növelve a perioperatív időszakban. A ketamin disszociatív anesztéziát okozó dózisban nem csökkenti a hipoxiás légzési inger hatását, több tanulmány számol be alkalmazásának biztonságáról nagy magasságban.

IV./11.2. Hiperbárikus környezet A hiperbárikus környezet élettani hatása A hiperbárikus környezetben az alveoláris gázegyenlőség értelmében (adott FIO2 mellett) megnövekszik az alveoláris és az artériás O 2 (PaO2) tenzió. Ez utóbbival lineáris kapcsolatban van a vérben fizikálisan oldott O2 mennyisége, pl. 3 atmoszféra nyomáson (ATA) ez 4,6 ml/100 ml vér. A megnövekedett PaO2 –nek négy lényeges élettani következménye van: 1. Megnövekedett vér O2 tartalom 2. Vazokonstrikció 3. Antibakteriális hatás (főként anaerobok) 4. Gátolja a neutrofil granulociták endoteliális kitapadását sérült szövetekben Az O2 toxicitás a magas PIO2 következtében keletkezett O2 szabadgyökök koncentrációjának növekedésével kapcsolatos. Az O2 mérgezés tünetei első sorban a légzőrendszerben – légúti irritáció, köhögés, égő mellkasi fájdalom, majd ARDS -, és a központi idegrendszerben – émelygés. hányás, hallucinációk és végül görcsök- jelentkeznek. Hiperbárikus terápia, hiperbárikus O2 terápia (HBO) A hiperbárikus terápia alkalmazásának területei a következők: CO mérgezés A szénmonoxid (CO) affinitása 200 szorosa a hemoglobinhoz (Hb) mint az oxigéné, így CO mérgezésben csökken a vér O2 szállító kapacitása. CO jelenlétében a funkcionáló, szabad Hb molekulák O2 kötő affinitása is csökken (a CO balra tolja a disszociációs görbét). Ez a két tényező szöveti O2 ellátás zavarához, hipoxiához, vezet. A HBO emelve a PaO2 értékét, lehetővé teszi az O2 szállító kapacitás helyreállását, és a fizikálisan oldott O2 átmenetileg biztosítja a szöveti O2 ellátást. A HBO elsődleges terápiás modalitás a CO mérgezésben.

Gázembólus A gázembólus alakul ki, amikor a keringésbe gázbuborék(ok) jutnak. Artériás gázembólust mélyvízi búvárok gyors felemelkedésekor láthatunk, amikor a tüdőben kitáguló gázkeverék barotraumát okoz, és így jut gázbuborék a keringésbe. Előfordulhat iatrogen artériás gázembólus is extracorporális keringést (kardiopulmonális bypass, vesepótló kezelés) alkalmazva. Jelentős mennyiségű gáz juthat a vénás rendszerbe is (vénás gázembólus) ülő testhelyzetben a nyakon, fejen végzett műtétek alatt, vagy centrális véna kanülálásának szövődményeként, stb. Az embólus lokális obstrukciós hatásán túl (ami – az elzáródás helyétől függően – felelős a klinikai tünetekért) növeli a kapilláris permeabilitást folyadék és rontja az endothel funkciót. Dekompressziós betegség (Decompression Sickness (DCS), keszon betegség) A keszonbetegség lényege, hogy intravazális gázbuborékok (N 2) képződnek a környezeti nyomás csökkenésekor, ha az elég gyors ahhoz, hogy a szövetekben oldott inert gáz kioldódásának üteme meghaladja a vérben való oldódásét. Az artériás gázembólus tünetei két formában jelentkeznek: I. típusú DCS leginkább végtag fájdalommal, paresztéziákkal, pruritussal jellemezhető. II. típusú DCS esetében az előzőek mellett a központi idegrendszer érintettsége – ami a magas lipid tartalomnak köszönhető - mutatkozik meg a vezető tünetekben. Gyakran csak a gerincvelő érintettségét látjuk, végtag gyengeséget, érzészavarokat, zsibbadást és hátfájdalmat. Az agyi embolizáció tünetei szédülés, eszméletvesztés – és mutatván a belső fül érintettségét – hallásvesztés leggyakrabban. A hiperbárikus terápia a Boyle törvény értelmében a gázbuborékok azonnali térfogatcsökkenését eredményezi, valamint a megnövekedett PaO2 növeli az inert gáz gradiensét a buborék belseje felöl a szövetek irányába, ami szintén hozzá járul az embólus térfogatának csökkenéséhez. Akut infekció Anaerob baktériumok különösen érzékenyek a Pao 2 növekedésére. O2 nyomás gátolja a Clostridiumok α-toxin produkcióját. Anesztézia hiperbárikus környezetben A hiperbárikus környezetben végzett anesztéziára vonatkozóan hasonló megfontolások érvényesek, mint a nagy magasságban végzett anesztéziára. Az inhalációs anesztetikumok tekintetében érvényes az a megállapítás, hogy a hatás erősségét meghatározó alveoláris parciális nyomásuk nem különbözik adott párologtató beállítás mellett a tengerszinten mérhetőtől. A N 2O alveoláris nyomása azonban magas környezeti nyomáson azt eredményezheti, hogy koncentrációja meghaladhatja a MAC értéket, ami tengerszinten – a N2O farmakológiai tulajdonságainak ismeretében – nem történhet meg. Magas környezeti nyomáson adva a N 2O-t azzal a veszéllyel jár, hogy a szövetekben oldódó gáz a nyomás csökkenésekor keszonbetegséget okoz. A vénás anesztézia szerei biztonsággal adhatók hiperbárikus környezetben. A régionális anesztézia különböző formái hasonlóképpen biztonságosak.

IV./12. Egyes kísérőbetegségek mellett ajánlott aneszteziológiai megfontolások Cél

A fejezet célja, hogy a hallgatókat megismertesse a legfontosabb és leggyakoribb kísérőbetegségekkel, melyek speciális aneszteziológiai megfontolásokat tesznek szükségessé.

Kompetencia

A fejezet megtanulásával a hallgató képes lesz megítélni az egyes kísérőbetegségek jelentőségét és tájékozott lesz azokkal a teendőkkel kapcsolatban, amelyet ezek a betegségek a műtétek körüli időszakban igényelnek.

Bevezetés

A betegpopuláció életkorának kitolódásával és a műtéti beavatkozások számának növekedésével egyre több olyan beteg kerül műtétre, akik súlyos társbetegségekben szenvednek, egyszerre akár többfélében is (pl. szívbeteg, veseelégtelen, diabeteses, hipertóniás). Ezekben az esetekben nagyon fontos, hogy ismerjük az alkalmazható anesztézia hatását a betegségekre, illetve a betegségek befolyását az anesztéziára (pl. májelégtelenség, neurológiai kórképek). perioperatív, szívbetegség, diabétesz, májbetegség, hipertonia

Kulcsszavak Tanulási időszükséglet

3-4 óra

IV./12.1. Légúti és légzési kórképben szenvedő páciens anesztéziája Cél

Kompetencia

Bevezetés

Tanulási célok A fejezet célja: ● megismerni a perioperatív légzési szövődmények rizikófaktorait, ● felvázolni a légzési kórképekben szenvedő betegek perioperatív ellátásának sajátosságait, ● megérteni a légzési kórképek patomechanizmusát, különös tekintettel azokra a faktorokra, melyek az anesztézia folyamatát befolyásolják. Kompetencia A fejezet elsajátításával a hallgató ismerni fogja a különféle légúti és légzési kórképekben szenvedő betegek anesztéziájának sajátosságait, képes lesz az ezekhez kapcsolódó speciális vizsgálatok és terápiás lépések indikációjának felállítására, azok gyakorlatban való alkalmazására, a perioperatív légzési szövődmények kialakulása szempontjából fokozott rizikójú betegek felismerésére. Bevezetés A légzőrendszer betegségeinek felismerése, és ezen betegek kielégítő perioperatív ellátása különösen fontos, mivel ezen kórképek gyakran vezethetnek ún. perioperatív pulmonalis szövődmények kialakulásához, melyek jelentősen növelik a morbiditást és a mortalitást. Különösen idős betegek esetén a posztoperatív légzési szövődmények aránya még a posztoperatív kardiális szövődmények előfordulásánál is nagyobb. Ez is mutatja, hogy a posztoperatív légzési szövődmények megelőzésére nagy hangsúlyt kell fektetnünk. Az, hogy mit nevezünk perioperatív pulmonalis szövődménynek, nem pontosan definiált, egyesek a következő állapotokat sorolják ide: pneumonia, légzési elégtelenség, bronchospazmus, láz, váladékozás, kóros hallgatózási lelet, hypoxia, atelectasia, pneumothorax, pleuralis folyadék. Ezek közt több olyan is van, mely klinikailag nem jelentős, ezért a legtöbb vizsgálatban azokat a kórképeket jelölték meg posztoperatív légzési szövődményként, melyek klinikailag relevánsak, és enyhébb vagy súlyosabb tüneteket okoznak. Kulcsszavak: perioperatív légzési szövődmények, légzési fizioterápia, COPD, perioperatív ellátás

IV./12.1.1. Az anesztézia hatása a légzőrendszerre Az anesztézia során számos olyan élettani változás megy végbe a légzőrendszerben, ill. számos olyan hatás éri a légzőrendszert, amelyek bizonyos rizikótényezők Milyen élettani változások jelenlétében a posztoperatív légzési szövődmények kialakulását eredményezik. jellemzik a légzőrendszert Az anesztetikumok hatására a légzési drive csökken, valamint mind a hypercapnia, mind a hypoxia során késleltetett válaszkészség jellemző. Ha még ehhez általános anesztézia izomrelaxánst is adunk, akkor mind a rekeszizom, mind a mellkasfal izomzata során? jelentős mértékben gyengül, az FRC és az intrathoracalis volumen csökken. Fokozódik az atelectasiara való hajlam, nő a shunt-frakció, és a hypoxaemiára való hajlam mértéke. Mindehhez a mucociliaris clearance romlása is társul. A posztoperatív időszakban további tényezők tarkítják a képet. Különösen mellkasi és hasi műtétet követően a vitálkapacitás akár 50%-kal, az FRC 30%-kal csökkenhet. Ennek fő okai a posztoperatív fájdalom miatti mozgáskorlátozottság, a rekesz diszfunkciója, direkt izomkárosodás, és bizonyos kóros reflexfolyamatok (ezeknek köszönhetően a n. phrenicus központi idegrendszeri ingerlése Kérdés

mérséklődik). Ezek mind további hypoventillációt eredményeznek. A betegek inkább kisebb nyugalmi légzéstérfogattal, de magasabb légzésszámmal lélegeznek, melyhez az anesztetikumok reziduális hatásai is társulnak, s mindez együtt a köhögés és a kielégítő mucociliaris clearance gátlását eredményezi, melynek akár pneumonia is a következménye lehet.

IV./12.1.2. A perioperatív légzési szövődmény rizikófaktorai

Kérdés Melyek a perioperatív lézési szövődmények rizikófaktorai?

Számos vizsgálat foglalkozott azzal, hogy a perioperatív légzési szövődmények rizikófaktorait meghatározza. Az eddigi vizsgálati eredmények alapján az alábbi tényezők növelhetik a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának esélyét: Betegfüggő rizikótényezők: ● Életkor – szignifikáns rizikótényező. ● COPD – ez az egyik leggyakrabban identifikált rizikófaktor. ● Dohányzás – a vizsgálati eredmények nem teljesen egyértelműek, de bizonyos mértékben mindenképp fokozza a perioperatív légzési szövődmények kialakulását. ● Szívelégtelenség – szignifikáns rizikótényező. ● Funkcionális dependencia – ez azt fejezi ki, hogy a betegek milyen mértékben képesek ellátni mindennapi tevékenységeiket. Minél kisebb mértékben, annál fokozottabb a rizikó a posztoperatív légzési szövődmény kialakulása szempontjából. ● ASA klasszifikáció – minél magasabb a betegek ASA klasszifikációja, annál nagyobb a lehetőség a perioperatív légzési szövődmény kialakulására. ● Kóros elhízás – több vizsgálat eredménye is azt igazolta, hogy a kóros elhízás nem fokozta a perioperatív légzési szövődmények kialakulásának gyakoriságát. ● Asthma bronchiale – több vizsgálat is azt találta, hogy nem fokozta szignifikáns mértékben a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának mértékét. ● Alvási apnoe szindróma – az bizonyos, hogy a légútbiztosítás nehézségeiből adódó szövődmények rátáját növeli, azonban arra vonatkozóan még nincs elég vizsgálati eredmény, hogy a légzési szövődmények gyakoriságát növelie, valószínűleg igen. ● Károsodott sensorium, mellkasi abnormalitások, alkohol, testsúly csökkenés – ezek a tényezők kis mértékben szintén fokozzák a légzési szövődmények kialakulásának esélyét. ● Diabetes, HIV fertőzés – ezek szerepét a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásában nem sikerült igazolni. Beavatkozásfüggő rizikótényezők: ● Műtét típusa – egyes műtét típusok esetén a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának esélye kifejezetten fokozott: aorta aneurysma műtét, mellkasi és hasi műtét. Szintén nagyobb a posztoperatív légzési szövődmények aránya érműtétek, idegsebészeti, és fej-nyak sebészeti műtétek esetén. ● Műtét hossza – az elnyúló, 3-4 órát meghaladó műtétek szintén fokozott rizikót jelentenek a posztoperatív légzési szövődmények kialakulása szempontjából. ● Sürgősségi műtét – szignifikáns prediktora a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának. ● Anesztézia módja – az általános anesztézia fokozhatja a posztoperatív légzési szövődmények kialakulását.

IV./12.1.3. A fokozott rizikójú betegek felismerése Mint ahogy azt már fenn említettük, fontos, hogy a perioperatív légzési szövődmények kialakulása szempontjából fokozott rizikójú betegeket felismerjük, és őket megfelelő preoperatív előkészítésben részesítsük. A légzési megbetegedések, COPD, dohányzás szövődményei, szívelégtelenség meglétének felismerésében sokat segítenek a jellegzetes tünetek, és a fizikális vizsgálat: ● köhögés – okai: laryngitis, tracheitis, pneumonia, bronchitis, tályog, a légutak külső vagy belső kompressziója, tüdőödéma, légúti idegentest, kémiai irritáció, termikus irritáció ● abnormális váladéktermelődés – okai: krónikus bronchitis, pneumonia, tályog, tüdőödéma, bronchiectasia ● hemoptysis – okai: tumor, tüdőembolia, bronchiectasia, tuberkulosis, szívelégtelenség ● dyspnoe – ha oka ismeretlen, preoperatíve mindenképp tisztázandó ● kóros hallgatózási lelet – leggyakoribb ok: légúti obstrukció (sípolás-búgás) Kérdés ● mellkasi fájdalom – leggyakoribb respiratorikus oka: pleuritis, tüdőembolia, pneumonia, tuberkulózis, tumor Mely vizsgálatok segítik a ● csökkent terhelhetőség fokozott rizikójú betegek ● kóros hallgatózási lelet felismerését? Laborvizsgálat ● Infekciós paraméterek, és a köpet mikrobiológiai vizsgálata – célja az esetlegesen fennálló infekció felismerése, mely az adott krónikus légúti kórkép fellángolását okozhatja (pl. COPD esetén). Nincs egyelőre olyan vizsgálat, amely bizonyítaná létjogosultságát. ● Vérkép – emelkedett hematokrit krónikus hypoxiára utalhat. ● Vérgáz analízis – PaO2 alacsony, PaCO2 magas lehet, fontos a pH elemzése (indikáció: kóros légzésfunkció, előrehaladott légzési megbetegedés). ● Szérum urea nitrogén (BUN) – ha értéke nagyobb, mint 7,5 mmol/l, akkor az fokozott rizikót jelenthet a légzési szövődmények kialakulása szempontjából. ● Szérum albumin – ha ez alacsony, akkor a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának esélye nő (különösen, ha kisebb, mint 35 g/l). Mellkas-röntgen A mellkas-röntgen szükségessége kérdéses a preoperatív ellátás során. Több vizsgálat is azt találta, hogy gyakori az abnormális leletek előfordulása, melyeknek azonban csupán töredéke releváns. A posztoperatív légzési szövődmények rátája ráadásul hasonló volt azon betegek esetén, akiknél készült preoperatív-röntgen, és azon betegek esetén, akiknél nem. A klinikailag releváns kóros eltérések az esetek többségében a fizikális vizsgálattal és anamnézisfelvétellel felismerhetőek. Mindezek mellett egy-két vizsgálat azt támasztja alá, hogy az alábbi tényezők fennállása esetén a mellkas-röntgen elvégzése segíti a perioperatív ellátást: kardiopulmonalis betegségek, valamint olyan 50 évnél idősebb betegek esetén, akik mellkasi, felhasi és aorta aneurysma műtéten esnek át. Légzésfunkciós vizsgálat Elvégzése rutinszerűen nem javasolt. Azon betegeknél indokolt, akiknél mellkasi műtétet terveznek (tüdő-resectio, coronaria-bypass műtét), valamint ha ismeretlen eredetű dyspnoe-val állunk szemben. Célja, hogy megállapítsuk a kórkép eredetét (restriktív vagy obstruktív), valamint súlyosságát. A legfontosabb paraméterek, melyek a perioperatív ellátásban szerepet játszanak:

vitálkapacitás, a forszírozott vitális kapacitás (FVC), FEV1, és a csúcskiáramlás (PEF). EKG és szívultrahang Krónikus tüdőbetegségekben a pulmonalis erek átmérője csökken, melynek részben anatómiai változások, részben pedig a hypoxia okozta vazokonstrikció az oka. Ennek köszönhetően az erek ellenállása nő, és különböző súlyosságú pulmonalis hypertonia, valamint következményes jobbszívfél terhelés, cor pulmonale alakul ki. Ennek jelei az EKG-n felismerhetők. Azokban az esetekben, amikor jelentős jobb szívfél terhelés várható, célszerű szívultrahang elvégzése is, hogy a jobbszívfélelégtelenség és a pulmonalis hypertonia súlyosságát megítéljük.

IV./12.1.4. A fokozott rizikójú betegek műtéti előkészítése Az előkészítés fontos része a felismerésen és a fenn említett vizsgálatok elvégzésén kívül az adott kórképnek megfelelő specifikus gyógyszeres előkészítés (broncholízis, mukolízis, szteroidterápia, pulmonalis vazodilátor terápia), oxigénterápia (ha szükséges), ill. elektív műtétek esetén az erélyes légzési fizioterápia, illetve a dohányzás felfüggesztése.

Kérdés Milyen módszerekkel csökkenthető a perioperatív légzési szövédmények kialakulásának valószínűsége?

A dohányzás felfüggesztése Annak ellenére, hogy a dohányzás fokozza a perioperatív légzési szövődmények gyakoriságát, egyelőre nincsenek olyan vizsgálatok, melyek egyértelműen bizonyítanák, hogy a dohányzás közvetlen perioperatív időszakban való elhagyásával a rizikó csökkenthető. A dohányzás elhagyása számos kedvező hatással bír (1. táblázat), azonban ha ez közvetlenül a műtét előtt történik, a köhögési inger csökken, és a kislégutak elzáródnak. Az eddigi vizsgálatok alapján célszerű, ha a betegek a dohányzást legalább 2 hónappal a műtét előtt elhagyják. 1. táblázat: A dohányzás elhagyásának kedvező hatásai Légzési fizioterápia Több vizsgálat is bizonyította, hogy mind mellkasi, mind hasi műtétek esetén a megfelelő, a műtét előtt legalább 2 héttel megkezdett rendszeres légzési fizioterápia csőkkentette a pulmonalis szövődmények gyakoriságát. Ennek különböző fajtái ismertek: ● tüdőtágító fizioterápia: incentív spirometria, terhelés, séta, perkusszió és vibráció, posturalia drainage, mélysóhaj gyakorlása, egyes esetekben noninvazív lélegeztetés ● váladék management – egyrészt mukolytikus terápia (pl. inhalációs mukolitikumok), másrészt a légzési fizioterápia segítségével ● légzőtorna – a légzőizmok erősítése céljából ● rekeszizom erősítése – pl. serkentő spirometria ● betegoktatás, a kooperáció elnyerése – kiemelten fontos a preoperatív időszakban, mely során a betegek megismerkednek a légzési fizioterápia során használatos eszközökkel, azok használatával, és azokkal a módszerekkel, melyekkel kielégítő légzőizom kondícionálást és váladékmobilizációt érhetnek el Infekciókontroll Fokozott rizikójú betegek esetén a rutinszerű antibiotikus terápia nem javasolt, adagolása akkor indokolt, ha igazolt infekció áll fenn. Ebben az esetben, amennyiben lehetséges (elektív esetben mindig), a műtét halasztandó.

IV./12.1.5. A fokozott rizikójú betegek anesztéziai sajátosságai Több vizsgálat hasonlította össze az általános és neuraxialis anesztézia hatását a posztoperatív légzési szövődmények gyakoriságát tekintve. A legtöbb esetben azt találták, hogy nincs különbség a két csoport közt. Abban az esetben, amikor azt hasonlították össze, hogy az általános anesztéziával szemben van-e előnye az általános anesztézia neuraxiális anesztéziával való kombinációjának, ugyanezt találták. A posztoperatív fájdalomcsillapítás szempontjából az epiduralis analgézia tűnik a legelőnyösebbnek.

IV./12.1.6. Az egyes légúti/légzési kórképek aneszteziológiai sajátosságai COPD A betegek preoperatív előkészítésében fontos lépések a dohányzás abbahagyása, az esetlegesen fennálló infekció felismerése és kezelése (elektív műtét csak infekciómentesen végezhető), a bronchospazmus terápiája mukolízissel kiegészítve, erőteljes légzőtorna és légzési fizioterápia, valamint a cor pulmonale kezelése. Emellett egyes betegeknél szóba jön az oxigénterápia, amelyet azonban óvatosan, titrálva adagoljunk (1-2 l/min), ugyanis a hypoxia javítása a légzési munkát és perctérfogatot, valamint a beteg légzési „drive”–ját csökkenti, amely az előrehaladott állapotú, hypercapniára hajlamos betegek esetén még súlyosabb hypercapniát, respirációs acidózist, kómát okozhat.

Kérdés COPD-s beteg esetén milyen módszerekkel csökkenthető a posztoperatív légzési szövődmények kialakulása?

A premedikáció során a beteg még a műtét reggelén is kapja meg szokásos, krónikusan szedett gyógyszereit. A légzésdepressziót okozó szedatívumokat, opioidokat kerüljük, az atropin rutinszerű alkalmazását szintén. Az anesztézia módját illetően a jelenlegi szakirodalom alapján elmondható, hogy nem befolyásolja egyértelműen a posztoperatív szövődmények előfordulásának gyakoriságát COPD-s betegek esetén. Regionális technikák alkalmazása során arra kell törekednünk, hogy a légzésben részt vevő izmok működésének csökkenését elkerüljük, melynek veszélye különösen spinális és epiduralis analgézia során állhat fenn. Végtagi műtétek esetén a perifériás idegblokkok a választandók, a felső végtag esetében a n. phrenicus-t elkerülő, axillaris blokk részesítendő előnyben. Általános anesztézia bevezetésére bármelyik intravénás szer alkalmas, az anesztézia fenntartására célszerű a bronchodilátor hatással rendelkező inhalációs anesztetikumok adagolása. Az opioidok és izomrelaxánsok óvatosan adagolandók, tekintettel légzésdeprimáló hatásukra. A beteget csak akkor extubáljuk, ha utóbbiak hatása teljesen lecsengett, és a beteg oxigenizációja és ventillációja kielégítő. A posztoperatív szakban a légzési fizioterápia folytatása, korai mobilizálás, erélyes fájdalomcsillapítás, és a légzésdeprimáló szedatívumok kerülése a cél. Asthma bronchiale A preoperatív előkészítés során a következő lépések jöhetnek szóba, függően a kórkép súlyosságától: oxigénterápia, bronchodilátor terápia és mukolízis, légzési fizioterápia, és az esetlegesn fennálló infekciók kezelése. Akut asthmás roham fennállása esetén a betegnél narkózis nem végezhető, előbb a roham megszüntetése, kezelése szükséges. Premedikáció során ügyeljünk arra, hogy a beteg rendszeresen szedett gyógyszereit megkapja. Tekintettel arra, hogy akut asthmás rohamot pszichikai tényezők, szorongás is kiválthat, ezért erőteljes anxiolízis szükséges. Az anesztézia során a legnagyobb veszély, melynek elkerülésére törekszünk, az

akut bronchospazmus, és életet veszélyeztető status asthmaticus kialakulása. A bronchospazmus leggyakoribb okai az anesztéziában: ● a légutak irritációja laryngoscopia és intubálás során (felületes narkózis), ● felületes narkózis miatt a sebészi beavatkozás által kiváltott fájdalominger, ● gyógyszerekre adott válaszreakció. Kérdés Asthma bronchiale-ban szenvedő beteg anesztéziája esetén milyen gyógyszerek kerülendők?

Általános anesztézia esetén törekedjünk a kielégítően mély narkózisra, nemcsak a műtét alatt, hanem a beteg intubálása során is. Az extubációra is még aránylag mély szedációban, de már kielégítő ventillációval kerüljön sor. Korábban felmerült, hogy a regionális anesztézia előnyben részesítendő ebben a betegcsoportban, de eddig egyetlen tanulmány sem támasztotta alá előnyét az általános anesztéziával szemben. Mindenképp kerülendő azon gyógyszerek adása, melyek hisztaminfelszabadító hatással rendelkeznek: thiopental, benzilizokinolinok (kivéve cisz-atracurium), szukcilinkolin, morfin. Az izomrelaxánsok adagolása emellett úgy időzítendő, hogy azok hatásának felfüggesztésére ne legyen szükség, mivel az antikolinészterázok szintén bronchokonstrikciót válthatnak ki. Az inhalációs anesztetikumok adása azonban kedvező lehet, tekintettel azok bronchodilátor hatására. Állatkísérletek és humán vizsgálatok is azt mutatták, hogy a desflurannak, majd a sevoflurannak illetve az isoflurannak hörgtágító hatása van. Ez a hatás egyben epitheliumfüggő, vagyis az alveolusokban levő epithelium egyes szerek által (pl. NO, prosztaciklin) prekondícionálható, így a bronchodiláció fokozható. Ha a műtét során bronchospazmus alakul ki, az anesztézia mélyítése (lehetőleg inhalációs anesztetikumokkal), 100% oxigén adagolása, bronchodilátorok és szteroid adása szükséges. A lélegeztetésnél fontos, hogy a kilégzési idő megfelelő hosszúságú, a PEEP pedig a lehető legalacsonyabb legyen, hogy a funkcionális reziduális kapacitás ne növekedjen jelentős mértékben. Intersticiális tüdőbetegségek Ebbe a csoportba a restriktív tüdőbetegségek tartoznak (pl. szarkoidózis, idiopatiás fibrózis, Goodpasture-szindróma stb.), melyekre jellemző, hogy az alveoralis fal krónikus gyulladása vagy elváltozása miatt súlyos diffúziós károsodás alakul ki. A perioperatív ellátás fontos része a légzési fizioterápia. A légzésdeprimáló szedatívumok és analgetikumok adagolása kerülendő, a narkózis során az izomrelaxánsok és opioidok óvatos adagolása javasolt. A beteg extubációja csak kielégítő oxigenizáció és ventilláció esetén jön szóba. Bronchialis carcinoma Bronchialis carcinoma-ban szenvedő betegek anesztéziájában szintén a már fenn részletezett sajátosságok érvényesek, vagyis a kielégítő műtéti előkészítés, a légzésdeprimáló gyógyszerek kerülése, ill. minimalizálása, légzési fizioterápia. A kórkép gyakran járhat paraneoplasiás szindrómákkal (pl. Cushing szindróma, SIADH), kr. bronchitis-szel, egyes tüdőterületek kollapszusával. Alvási apnoe szindróma Az alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek általában számos társbetegséggel rendelkeznek, melyek már önmagukban számos rizikófaktort jelentenek az anesztézia szempontjából: obesitas, hypertonia, reflux-betegség, pulmonalis hypertonia, koszorúbetegség és myocardialis funkciózavarok. A narkózis során az első nehézséget a légút biztosítása jelentheti, ilyenkor mindenképp nehéz intubációra, és maszkos lélegeztetésre készüljünk. Ennek okai lehetnek: hypertrofiás mandulák, szűk oropharynx, duzzadt szájpadlás. A beteget

csak akkor extubáljuk, ha ventillációja teljes mértékben kielégítő. A légzésdeprimáló szedatívumok és analgetikumok adagolása szintén nagy körültekintéssel történjen. A posztoperatív szakban szóbajöhet nasalis CPAP lélegeztetés alkalamzása, a beteg állapotától függően. Irodalom és internetes hivatkozások: 1. 2. 3.

Irodalom

Quaseem A et al, Annals of Internal Medicine, 2006; 144:575-580. Yoder AM et al, Medscape Anesthesiology, 2011 R. Larsen: Anästhesie, 9. Kiadás 2010, Elsevier GmbH München, ISBN 978-3-437-22502-4, 369-390. old http://emedicine.medscape.com/article/284983-overview#aw2aab6b2

IV/.12.2. Súlyos cardiovascularis megbetegedésben szenvedő páciens anesztéziája Bevezetés

Statisztika

Kockázati tényezők

Preoperatív feladatok

Anesztézia típusai, gyógyszerei

Összegzés

Napjainkban a vezető halálokok közé tartoznak a kardiovaszkuláris megbetegedések. Mint minden diszciplínában, az aneszteziológiában is fel kell készülnünk erre és ennek megfelelően alakítani munkánkat. Az anesztéziára kerülő betegek átlagosan 60%-a szívbeteg, ez az arány 80%-ra emelkedik a 60 év feletti generációban. Különös figyelmet kell fordítanunk arra, hogy az életkor kitolódásával az idősödő generációnak a kardiovaszkuláris betegségeken kívül számos egyéb, súlyos kísérőbetegsége van, melyek egymást „potencírozhatják”. A perioperatív időszakban a szívinfarktus előfordulási aránya Európában 3,5%, az USA-ban 3,8%, ami ezen belül kiemelt gyakorisággal fordul elő mellkasi, hasi, orthopédiai és nagy érsebészeti műtétek kapcsán. Egy felmérés szerint fokozott kockázatot jelent a perioperatív kardiális események szempontjából a nagy rizikójú sebészeti beavatkozás, a gravis hypertonia, az ischaemiás szívbetegség, a pangásos szívelégtelenség, a ritmuszavarok, a szívbillentyűbetegségek, a cerebrovaszkuláris megbetegedés, az inzulinterápia, és a krónikusan emelkedett (180 umol/l feletti) szérum kreatinin érték. A másik oldalról megvilágítva: a perioperatív összmortalitás 41,2%-a kardiális eredetű, míg csupán 7,1%-a pulmonalis, 10,6%-a renális, 8,2%-a cerebrovaszkuláris, a maradék 32,9%-a pedig vegyes eredetű. Az aneszteziológus preoperatív feladatai közé tartoznak a szokásos szakmai előkészületeken túlmenően a műtéti kockázat alapos felmérése, esetleges kiegészítő vizsgálatok elvégzése, a lehetőségek közül a legkisebb kockázati rátával járó anesztézia típus kiválasztása, a hatékony premedikáció, mely anxiolítikus hatásánál fogva csökkenti a műtéti stressz okozta szimpatikotóniát és természetesen a jó kommunikáció a pácienssel. Tudnunk kell, hogy az esetleges szövődmények, reoperációk további szignifikáns kockázati tényezőt jelentenek a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő páciensek számára. Ennek megelőzésére a sebészi diszciplínákkal közösen kell törekednünk, együttesen felállított stratégiával. Az anesztézia megválasztásánál elsődleges szempont, hogy a hemodinamikai satbilitás fenntartható legyen; előnyt élvez tehát a körültekintő balanszírozott anesztézia a spinális, epidurális technikákkal szemben, különösen olyan esetekben, ahol a páciens preoperatív volumenstátusza nem optimális. A regionális technikákkal járó relatív volumen- és tenzióingadozások jelentős kockázati tényezővel bírnak a csökkent kompenzációs képességű szívbetegek esetén. Az intravénás indukció szerei úgyszintén megválogatandóak: a hatékony premedikáció mellett javasolt midazolammal, ellenjavallat híján etomidate-tal, vagy csökkentett dózisú, frakcionáltan adagolt propofollal végezni az indukciót; a rövid hatású opiátok (fentanyl, sufentanyl), illetve izomrelaxánsok (vecuronium, rocuronium) dózisát is csökkentsük. Az anesztézia fenntartásánál is legyünk elővigyázatosak, akár inhalációs, akár intravénás úton végezzük. Az inhalációs anesztetikumok közül kardioprotektív hatása miatt preferálandó a sevoflurán. Összefoglalva, a szívbeteg páciensek altatása során a legfontosabb szempont, hogy a haemodinamikai stabilitás szűk határokon belül megőrzött maradjon. Ennek része a megfelelő kivizsgálás segítségével végzett jó műtéti előkészítés, a hatékony premedikáció, és a társszakmákkal történő közös szakmai stratégia felállítása. Az intraoperatív szakban az aneszteziológus kiemelkedő feladata a stabil vérnyomás, szívfrekvecia, artériás oxigénszint biztosítása, illetve minden olyan tényező kizárása, mely a miokardiális oxigénigényt növelné, illetve az oxigénellátást csökkentené. 1. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, et al. Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac SurgeryPatient of the European Society of Anaesthesiology.

Irodalom

Eur J Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722. 10.1097/EJA.0b013e3283499e3b. 2. [Valvular heart disease: anesthesia in non-cardiac surgery]. Mutlak H, Humpich M, Zacharowski K, Lehmann R, Meininger D. Anaesthesist. 2011 Sep;60(9):799-813. doi: 10.1007/s00101-011-1939-3. Review. German. 3. The peri-operative management of anti-platelet therapy in elective, non-cardiac surgery. Alcock RF, Naoum C, Aliprandi-Costa B, Hillis GS, Brieger DB Int J Cardiol. 2012 Jan 23. 4. β-Blockade in the perioperative management of the patient with cardiac diseaseundergoing non-cardiac surgery. Flynn BC, Vernick WJ, Ellis JE. Br J Anaesth. 2011 Dec;107 Suppl 1:i3-15. Review 5. Management of cardiac patients for non-cardiac surgery. Münter Sellevold O, Stenseth R. Anestezjol Intens Ter. 2011 Apr-Jun;43(2):104-12. Review 6. Kardiológia - Alapok és irányelvek Édes, Préda, Czuriga, Merkely Medicina Könyvkiadó Rt., 2009

IV./12.2.1. Szívbetegek nem szívsebészeti anesztéziája

Rizikótényezők

A perioperatív kardiális események előfordulása a relatív/abszolút oxigénhiányos állapotra, ezen belül is két alapvető okra vezethető vissza: a miokardium megnövekedett oxigénigényére, illetve a koronáriák esetleges elzáródására. Az előbbi hátterében például alacsony vérnyomás, anaemia, hipoxia, vagy vasospazmus okozta csökkent oxigénellátás, vagy a műtéti stressz, fájdalom, tachycardia, bétablokkoló esetleges kihagyása, illetve a szükséges szimpatomimetikus szerek okozta megnövekedett oxigénigény szerepelhet. Az utóbbi hátterében a mechanikus koronáriasérülésen túlmenően a perioperatív státuszra jellemző hiperkoagulabilitás is jelentős szerepet kap. A negatív oxigénegyensúly következtében kedvezőtlen metabolikus változások jönnek létre, előtérbe kerül az anaerob glikolízis, csökken az energiát szolgáltató ATP szintje, felszaporodnak a közti termékek (ATP, foszfát), salakanyagok (laktát), mely folyamat káros hatással van az amúgy sem egészséges miokardiumra. Mindezeket a gyakorlatba helyezve nézzük végig, mit tehetünk a hemodinamikai stabilitás fenntartása, illetve a szöveti oxigénhiányos állapot elkerülése érdekében szívbeteg páciensek anesztéziája során.

Vérnyomásmonitorozás Ha kicsit is pontatlan a non-ivazív monitorozás, illetve hosszabb, vagy jobban megterhelő a műtét típusa, artériás vérnyomásmérés bevezetése feltétlenül indokolt, szükség lehet továbbá centrális vénás kanül behelyezésére, illetve indokolt esetben pulmonalis katéterezésre is. A rendszeres artériás és vénás vérgázanalízis elengedhetetlen. Hypertonia A hypertonia önmagában növeli a perioperatív miokardiális és cerebrovascularis történések kockázatát, de a hosszú hatású antihypertenzívumok egyúttal súlyosbíthatják az esetleges hypovolaemia okozta tenzióingadozásokat. A preoperatív szakban a vérnyomáscsökkentők közül a béta-blokkolók, Ca-csatorna blokkolók megadandók, ACEI, ill. ARB adása megfontolandó, ill. csökkentett dózisban adandók be. Ha szükséges, az intraoperatív szakban rövid hatású iv. antihypertenzívumokat adjunk, pl. metoprolol, urapidil, nitrolingual. Az intra- és posztoperatív szak normotenziójának fenntartásához emellett nélkülözhetetlen a hatékony premedikáció, a megfelelő volumenstátusz és a kellő mélységű analgézia, illetve anesztézia. Tachykardia A tachykardia, mint a szívizom oxigénigényét erősen növelő, de a diasztolés időt, azaz az oxigénkínálati lehetőséget jelentősen csökkentő tényező mindenképpen kerülendő. Az antiarritmikumok, frekvenciacsökkentők feltétlen megadandók műtét előtt, intraoperatív is szükség lehet kiegészítésükre (metoprolol, amiodarone, stb.). Mindemellett a páciens elektrolitstátuszára (K, Mg) és volumenstátuszára, valamint hemoglobin szintjére is ügyeljünk, a hypoxia mindenképpen kerülendő! Ha a műtét alatt alakul ki újkeletű nagy frekvenciájú ritmuszavar, a fent említett Ritmuszavarok reverzibilis okok kezelését követően telítő dózisú amiodarone adandó, hemodinaikai instabilitás esetén elektromos kardioverzióra is szükség lehet. Pitvarfibrilláció esetén gyógyszeres kezelésünket béta-blokkolóval is kiegészíthetjük a frekvenciacsökkentés érdekében. Kamrai extraszisztolék az életkor előrehaladtával gyakrabban fordulhatnak elő, akcidentális esetben jóindulatúak és legtöbbször elektrolitzavar áll hátterükben. Halmozott kamrai ütések, netán kamrai tachykardia súlyosan ischaemiás miokardium esetében fordul elő, újkeletű fellépése jelentős keringésmegingással, akár keringésleállással is járhat. Az anémia korrekciója ugyan individuális a betegre, illete betegségre vonatkozóan, de Anémia a preoperatíve felállított kritériumokat szigorúan be kell tartanunk! Súlyos szívbetegek, különösen koronáriabetegek esetén általában 10 g/dl alatti hemoglobin, ill. 30% alatti hematokrit értékek esetén indikált a transzfúzió. Az anémia a szöveti oxigenizációt rontja, a transzport ischémia pedig a szívizom vérellátását veszélyezteti.

Kardiomiopathia

Billentyűbetegségek

Korábbi szívműtét

Összegzés

Irodalom

Az anémia ezen kívül közvetlenül is hat a keringésre hipotenzió, tachykardia formájában. Ismert kardiomyopathiás beteg elektív műtéte előtt részletes kardiológiai kivizsgálás (echokardiográfia, gyógyszerelés pontos beállítása, esetleg terheléses vizsgálat) szükséges. Dilatatív kardiomyopathia esetén a krónikusan szedett gyógyszerek preoperatív megadása (ACEI is!) indokolt, a diuretikum mellőzendő, de a volumenstátusz szorosan monitorozandó! Terápiarefrakter intraoperatív hipotónia esetén pozitív inotróp szer (dopamin, dobutamin, szükség esetén milrinon) adandó. Obstruktív kardiomyopathia esetén kardinális a normovolémia fenntartása, ezen pácienseknél mind a hipovolémia, mind a vazodilátorok gyors dekompenzációt okozhatnak. Súlyos hipotenzió esetén alfa-agonista (phenylephrin, noradrenalin) adandó. Ha páciensünknél aortastenosis ismert, a relatív fix szívperctétfogat miatt a megszokottnál jelentősebb tenzióesés fordulhat elő vazodilatáció (pl. indukció) esetén, amit frekvenciával, volumennel, illetve vazopresszor adásával tudunk ellensúlyozni. Aortainsuffitientia estén a magas vaszkuláris rezisztencia, illetve a bradykardia a megnyúlt diasztolés idő miatt fokozza a regurgitációt, ezért kívánatos a hypertonia elkerülése, illetve a szívfrekvencia 80-90/min körüli értéken tartása. Mitrális stenosis esetén szintén fontos cél a normovolémia, normotezió fenntartása, a vazodilatáció súlyos vérnyomásesést okozhat, ezért mindenképpen kerülendő (volumen, szükség esetén vazopresszor adásával ellensúlyozhatjuk). Mitrális billentyű elégtelenségben szenvedő páciensek viszont jobban tolerálják a volumenterhelést. Korábban szívműtéten átesett betegeknél részletes kardiológiai kivizsgálásra van szükség preoperatíve. Koszorúérműtétek után az amanézis, illetve aktuális panaszoktól függően friss koronarográfia, ill. terheléses vizsgálat, szükség esetén invazív beavatkozás, de echokardiográfia mindenképpen elvégzednő! Billentyűműtétek utáni opus, vagy invazív beavatkozás esetén ezen felül antibiotikum profilaxis indokolt (amoxicillin-klavulánsav, vagy vancomycin). A tartós antikoagulálásról iv. Na-Heparinra, vagy LMWH-ra állítandók a páciensek a preoperatív szakban. Összegzésként megjegyzendő, hogy a szívbeteg páciensek műtéti előkészítésében az alapos kardiológiai kivizsgálás, illetve a státusz optimalizálása mellett mindenkori cél a hemodinamika stabilan tartása az intra- és posztoperatí időszakban. Ehhez a műtét után is szoros, szükség esetén intenív osztályon történő megfigyelés is elengedhetetlen.

1. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, et al. Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac SurgeryPatient of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722. doi: 10.1097/EJA.0b013e3283499e3b. 2. [Valvular heart disease: anesthesia in non-cardiac surgery]. Mutlak H, Humpich M, Zacharowski K, Lehmann R, Meininger D. Anaesthesist. 2011 Sep;60(9):799-813. doi: 10.1007/s00101-011-1939-3. Review. German. 3. The peri-operative management of anti-platelet therapy in elective, non-cardiac surgery. Alcock RF, Naoum C, Aliprandi-Costa B, Hillis GS, Brieger DB Int J Cardiol. 2012 Jan 23. 4. β-Blockade in the perioperative management of the patient with cardiac diseaseundergoing non-cardiac surgery. Flynn BC, Vernick WJ, Ellis JE. Br J Anaesth. 2011 Dec;107 Suppl 1:i3-15. Review 5. Management of cardiac patients for non-cardiac surgery.

Münter Sellevold O, Stenseth R. Anestezjol Intens Ter. 2011 Apr-Jun;43(2):104-12. Review 6. Kardiológia - Alapok és irányelvek Édes, Préda, Czuriga, Merkely Medicina Könyvkiadó Rt., 2009

IV./12.2.2. A hypertoniás páciens anesztéziája

Cél

A tananyag célja felhívni a figyelmet azokra a legfontosabb gyakorlati problémákra, amelyekkel hypertoniás betegek anesztéziája kapcsán találkozhatunk, valamint támpontot adni a műtétek alatti hypertoniás krízisállapotok ellátásához. IV./12.2.2.1. A hypertonia, a hipertenzív krízis és a hipertenzív vészhelyzet definíciója, a hypertonia típusai hypertonia (kombinált systolés-dyastolés hypertonia): systolés érték ≥ 140 Hgmm dyastolés érték ≥ 90 Hgmm

Fontos

Hipertenzív krízis: a vérnyomás értéke a kritikus 230/130 Hgmm fölé emelkedik szervkárosodás nélkül.

Hipertenzív vészhelyzet: a vérnyomás értéke a kritikus 230/130 Hgmm fölé emelkedik létfontosságú szerv/szervek károsodásával. (A A hipertenzív vészhelyzet kialakulásának hátterében az esetek 80%- hipertenzív vészhelyzet szervi manifesztációit lásd később a 6. pont ában előrehaladott veseelégtelenség áll. alatt.) Második leggyakoribb oka phaeocromocytoma jelenléte.

A hypertonia típusai: - Essentiális hypertonia: a hypertoniás betegek kb. 85%-ának essentiális hypertoniája van. Oka ismeretlen, kialakulásának háttere multifaktoriális. Az esetek kb. 60%-ában poligénes módon öröklődik. Általában 30 éves kor után jelentkezik. - Szekunder hypertonia: a hypertoniás betegek kb. 15%-ának szekunder hypertoniája van. Okai ismertek: renalis/endokrin hypertonia; aortaisthmus stenosis. IV./12.2.2.2. Kórélettani háttér

Megjegyzés A preoperatív időszakban fennálló kezeletlen vagy rosszul kezelt hypertonia a leggyakoribb oka az elektív sebészeti beavatkozások halasztásának!

Vérnyomás = perctérfogat x teljes perifériás ellenállás. A hypertonia a feni két tényező egyikének és/vagy másikának emelkedéséből származik. Essentiális hypertonia esetén eleinte a perctérfogat, a kórkép előrehaladtával a teljes perifériás ellenállás is megemelkedik. IV./12.2.2.3. A preoperatív kivizsgálás jelentősége Jelenleg a magyar lakosság kb. 20%-a hypertoniás! A hypertoniás betegek 10%-a jól beállított, 30%-a rosszul kezelt, 30%-a diagnosztizált hypertoniás azonban nem kezelt, 30%-a nem tud betegségéről! A fentiekből adódik a preoperatív kivizsgálás jelentősége - vérnyomásmérés mindkét karon lehetőség szerint 10 perc nyugalmi helyzetet követően, magasabb értékek esetén ismételjük meg mérésünket.

Fontos

Akut műtét esetén az aneszteziológus végzi a vérnyomás beállítást, adott esetben akár a műtőasztalon. Elektív műtét esetén szóba jön a műtét halasztása, tenzióbeállítás vagy a már beállított terápia módosítása; belgyógyászati osztályon vagy a családorvos

A műtét előtti időszakban felfüggesztett béta receptor blokkoló/centrális sympatholyticus kezelés súlyos rebound hypertoniát okozhat!

segítségével is történhet. Differenciál diagnosztika: valódi hypertonia vagy emelkedettebb vérnyomásérték/értékek? Utóbbi esetben: félelem, fájdalom, pszichomotoros nyugtalanság, fehérköpeny hypertonia? A diagnózisnak megfelelő kezelés: antihipertenzív gyógyszeres terápia, anxiolízis, fájdalomcsillapítás, pszichés vezetés. IV./12.2.2.4. A hypertoniás beteg preoperatív gyógyszeres kezelése

Megjegyzés Hypovolaemia tünetei: tachycardia, hypotonia, rossz perifériás vénatelődés (vénabiztosítási nehézség). Hypokalaemia tünetei: tachycardia, extarsystolék, szívritmuszavarok, akár paralyticus ileusig fokozódó obstipatio!

Általában a beteg korábban beállított antihipertenzív kezelését a preoperatív időszakban is folytatjuk. Rendszerint az utolsó gyógyszerbevétel a műtétet megelőző este vagy a műtét reggelén történik. Gyógyszercsoportok: 1. Diuretikumok 2. ACE gátlók/angiotentin II receptor blokkolók 3. Kálcium csatorna blokkolók 4. Béta receptor blokkolók 5. Centrálisan ható sympatolythicumok 1. Diuretikumok: Krónikusan diuretikumot szedő betegeknél fontos a folyadék forgalom és a szérum kálium szint szoros követésehypovolaemia/hypokalaemia lehetősége! Szükség lehet intravénás/orális káliumpótlásra, intravénás folyadékpótlásra a preoperatív időszakban. Utolsó dózis általában legkésőbb a műtét előtti este adandó! 2. ACE gátlók/angiotentin II receptor blokkolók: Intraoperatíven elhúzódó hipotenziót okozhatnak a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlásával! A műtét reggelén a betegek már ne kapják! Utolsó dózis legkésőbb a műtét előtti este adandó! 3. Kálcium csatorna blokkolók: A gyógyszercsoport tagjait krónikusan szedőknél megnövekedhet a posztoperatív vérzés előfordulása, feltehetően a thrombocyta aggregáció gátlás következtében, ám ennek kicsi a valószínűsége. A preoperatív időszakban is javasolt a kálcium csatorna blokkolók szedése. Utolsó dózis legkésőbb a műtét reggelén adandó! 4. Béta receptor blokkolók: Béta receptor blokkoló kezelésre állított betegeknél nagyon fontos, hogy a preoperatív időszakban is kapják a megszokott gyógyszerüket, így csökken az intraoperatíven kialakuló myocardialis ischaemia lehetősége. Ellenkező esetben nagyon nagy a műtét alatt kialakuló rebound hypertonia veszélye! Ez akár akut myocardialis infarktushoz, sőt adott esetben hirtelen halálhoz is vezethet a műtőasztalon, különösen coronaria betegeknél! Utolsó dózis az előzetes beállításnak megfelelően adandó, adott esetben a műtét reggelén is! 5. Centralisan ható sympatholyticumok: Szintén ismert az intraoperatív rebound hypertonia amennyiben közvetlenül a műtét előtti időszakban megszakítjuk a beállított kezelést. Ez különösen nagy napi dózisra állított betegek esetén igaz, ahol a napi dózis nagyobb, mint 0,8 mg. Utolsó dózis a műtét reggelén adandó!

Az előbbiekben tárgyalt optimális gyógyszeres terápiát természetesen csak elektív műtéteket megelőzően tudjuk alkalmazni. Akut műtétek esetén alkalmazhatjuk a beteg által szedett vérnyomáscsökkentők intravénás formáját a műtét előtt. Amennyiben beállítatlan vagy rosszul beállított hypertoniás beteg kerül akut műtétre, jelentősen megnövekszik az intraoperatív hipertenzív krízis veszélye! Fontos

IV./12.2.2.5. Hogyan változik a vérnyomás a narcosis alatt?

A hypertoniás betegek sokkal inkább hajlamosak narcosis alatti vérnyomás A narcosis bevezetése során egészséges egyéneknél is megfigyelhető ingadozásra, ami myocardialis mind a systolés mind a dyastolés vérnyomásérték 20-30 Hgmm-es ischaemiához vezethet! emelkedése. Emellett a szívfrekvencia is gyorsul percenként 15-20 ütéssel. Beállítatlan hypertoniás betegeknél a kezdeti systolodyastolés vérnyomásértékek akár 90 Hgmm-rel is emelkedhetnek, a Megjegyzés szívfrekvencia akár percenkénti 40 ütéssel való növekedése mellett. Amennyiben intraoperatíven szembesülünk azzal, hogy betegünk beállítatlan hypertoniás, a műtét típusától függetlenül alkalmazhatunk invazív vérnyomásmérést.

Fontos AMI differenciál diganózisa: transzport ischaemia- pl. hirtelen nagyobb vérvesztés a műtét alatt, transzfúzió igény.

A narcosis fenntartása alatt gyakorta jelentkezik hipotenzió. Okai: az anesztetikumok direkt hatása, a központi idegrendszer szimpatikus aktivitásának gátlása, valamint a baroreceptor reflex kontroll átmeneti kiesése. A hypertoniás betegek változatos cardiovascularis válaszreakciókat produkálhatnak narcosis alatt: pl. systolés dysfunctio: congestiv szívelégetelenséghez, veseelégetelenséghez, cerebrovascularis/coronaria occlusióhoz vezethet; dyastolés dysfunctio: sok esetben a már kialakult bal kamra hypertrophia következménye. A hypertonia súlyosságával egyenes arányban emelkedik a fent említett kockázati tényezők kialakulásának lehetősége! Az előbb említettekből adódóan rendkívül fontos a megfelelő intraoperatív vérnyomás monitorozás. Folyamatos invazív vérnyomás monitorozásra leginkább a szív- és érsebészeti, idegsebészeti és traumatológiai műtétek kapcsán kerül sor. Egyéb műtét típusok esetében általában megelégedhetünk a narcosis alatti non-invazív vérnyomásméréssel, azonban ezt is tanácsos legfeljebb 5 percenként végezni. IV./12.2.2.6. Hipertenzív vészhelyzet a narcosis alatt Mind az essentiális, mind a másodlagos hypertonia rettegett szövődménye a hipertenzív vészhelyzet, amely a kialakult szervkárosodásokon keresztül hirtelen halált is okozhat. Szövődményei: hipertenzív encephalopathia (agyvérzés veszélye!), hipertenzív nephropathia, hypertoniás masszív vérzés, bal szívfél terhelés (tüdőoedema veszélye), angina pectoris, akut myocardialis infarctus, aorta dissectio. Ezek közül altatott beteg esetén a kardiovascularis szövődményekre utaló jeleket fogjuk észlelni, ezért van nagy jelentősége a narcosis alatti EKG és vérnyomás monitorozásnak. - Hypertoniás masszív vérzés: hirtelen tensiokiugrás, mellyel

párhuzamosan a sebész csillapíthatatlan vérzést jelez. - Aorta dissectio: hirtelen tensiokiugrást követő azonnali keringésösszeomlás esetén mindig gondoljunk erre a lehetőségre! - Tüdőoedema: a beállított lélegeztetési paraméterek mellett, hirtelen romlik a beteg oxigenizációja, esik a szaturációja, jellegzetes hallgatózási lelet: pangásos szörtyzörejek diffúzan mindkét oldali tüdő felett. - Akut myocardialis infarctus: STEMI: dómszerű ST eleváció a monitorozott EKG elvezetésben/elvezetésekben. NSTEMI: ST szakasz depresszió, negatív T hullámok megjelenése. IV./12.2.2.7. Terápiás lépések intraoperatív hipertenzív vészhelyzetben 1. Nem gyógyszeres kezelés: Fektetés: a felső testfél megemelése. Megfelelő oxigenizáció biztosítása: magasabb koncentrációjú oxigén belélegeztetése, PEEP alkalmazása/emelése (különösen tüdőoedema esetén). Vénabiztosítás: legalább még egy vastag perifériás véna kanülálása a már meglévő mellé (lehetőségeinknek megfelelően minimum 18, de inkább 16 G-s véna kanül behelyezése). 2. Gyógyszeres beavatkozások: Lásd a mellékelt táblázatot!

IV./12.3. A diabeteses páciens anesztéziája Cél: diabetes mellitusban szenvedő betegek a peri- és intraoperatív időszakban olyan patofiziológiai válaszokkal reagálhatnak mind az anesztézia mind a műtét által kiváltott inzultusokra, amelyeket megfelelő terápiás lépésekkel kell orvosolnunk. Ezek elmaradása esetén a beteg gyógyulási esélyei jelentősen romlanak, különféle szövődmények léphetnek fel. A diabeteses páciensek perioperatív menedzsmentjében adott esetben nemcsak aneszteziológusok/intenzív terápiás orvosok vesznek részt, ezért nagyon fontosnak tartjuk azt, hogy leendő kollégáink - dolgozzanak bármely szakterületen is - megismerjék az ide vonatkozó legfontosabb gyakorlati tudnivalókat.

IV./12.3.1. A diabetes mellitus definíciója, típusai, kórélettani háttere Definíció: A diabetes mellitus olyan krónikus anyagcserezavar, melynek alapja abszolút vagy relatív inzulinhiány. Diagnosztikus kritériumai: az éhomi vércukorszint ≥ 7 mmol/l vagy az alkalmi vércukorszint ≥ 11,1 mmol/l. Megjegyzés: Egészséges egyének éhomi vércukorszintje ≤ 6,1 mmol/l. A diabetes mellitus diagnózisának felállításához többszöri éhomi vércukorérték meghatározás szükséges. Típusai: 1-es típusú diabetes mellitus (korábban IDDM): gyermek/fiatalkorban manifesztálódik (általában 35 év alatt). Oka: abszolút inzulinhiány, külső inzulinbevitelre érzékeny. Patofiziológiai háttere: a pancreas béta sejtjeinek immunológiai eredetű károsodása. Örökölhető. 2-es típusú diabetes mellitus (korábban NIDDM): általában 40 év feletti életkorban manifesztálódik, gyakran a metabolikus szindróma részeként. Oka: relatív inzulinhiánnyal járó perifériás inzulinrezisztencia. Patofiziológiai háttere: károsodott inzulinszekréció/ az inzulin hatásának csökkenése. A kórkép mindig szerzett. Kialakulásának döntő tényezője a túlzott táplálékfelvétel és az elhízás. Circulus vitiosus alakul ki: a beteg inzulinszintje magas lesz, melynek hatására receptor down reguláció történik a periférián, ennek következtében a plazma inzulin koncentrációja tovább emelkedik. Gesztációs diabetes: Lásd az ide vonatkozó fejezetet.

IV./12.3.2. A preoperatív kivizsgálás jelentősége Diabeteses betegek életük során 50% eséllyel esnek át elektív sebészeti beavatkozáson. Esetükben, a peri- és intraoperatív időszakban fokozott kardiovaszkuláris rizikóval, valamint fokozott infekcióhajlammal kell számolnunk. Elektív műtétek előtti részletes anamnézis felvétel és alapos betegvizsgálat elengedhetetlen; aneszteziológiai ambulancián vagy akár a betegágy mellett is! Az előzetesen megkért laboreredmények, képalkotó vizsgálatok eredményei, valamint az elvégzett fizikális vizsgálat is a diabetes makro-és mikorangiopátiás szövődményeinek felderítésére kell, hogy irányuljon az ilyenkor szokásos általános irányelvek mellett. Fontos: A diabetes makroangiopátiás szövődményei: ischaemiás szívbetegség, perifériás verőér szűkület, az agyi erek szűkülete - ischaemiás agyi károsodás. Gyakran nincs figyelmeztető fájdalom, mivel egyidejűleg neuropátia is fennáll! A diabetes mikroangiopátiás szövődményei: glomerulosclerosis, retinopátia, nefropátia. Külön entitásnak tekinthetjük a diabeteses neuropátiás lábat.

Az anamnézis felvétel során kérdéseinkkel koncentráljunk a diabetes esetlegesen már meglévő makro- és mikroangiopátiás szövődményeire. Mindenképpen kérdezzünk rá a következőkre: Milyen a beteg fizikális terhelhetősége, vannak-e terhelésre/ nyugalomban jelentkező anginás panaszai? Van-e claudicatiós fájdalma? Voltak-e a korábbiakban agyi történései? Társul-e betegségéhez hipertónia? Kapcsolat: Lásd! A hipertóniás beteg anesztéziája című fejezetet. Van-e látás problémája? Mikor diagnosztizálták betegségét? Milyen típusú gyógyszerrel kezelik? Ha inzulinnal kezelt, hány egység és milyen típusú inzulint használ naponta (információt kapunk a beteg napi inzulinszükségletéről)? Méri-e otthonában is a vércukor szintjét? Ha igen, milyen gyakran? A mért értékek milyen határok között mozognak? Ha van, kérjünk a betegtől vércukornaplót - sokkal informatívabb lesz számunkra, mint a laborban egyszeri alkalommal mért éhomi vércukor érték. Ugyancsak próbáljunk információt nyerni a korábban végzett műtétekről. Kérdezzünk rá, hogy ezek kapcsán milyen típusú anesztézia történt - pl. általános anesztézia, regionális anesztézia, ez utóbbinak melyik típusa: spinál vagy epidurál anesztézia, perifériás idegblokádok? Voltak-e az anesztéziának szövődményei? Fizikális vizsgálat során ugyancsak a mikro/makroangiopátiás szövődményekre koncentráljunk. Ha időnk engedi, tájékozódó neurológiai vizsgálatot is végezzünk. Mindenképpen készüljön a betegről 12 elvezetéses EKG: patológiás Q hullámok korábbi lezajlott infarktusra utalnak. Fontos: diabeteses betegek esetén az infarktus lezajlása sokszor „silent”, vagyis a társuló neuropátia miatt a beteg esetleg nem éli meg! Amennyiben korábbi infarktusra vagy netán akut ischaemiára utaló EKG elváltozásokat látunk, kérjük kardiológus kolléga segítségét a további terápiás lépésekre, esetleges kiegészítő vizsgálatok elvégzésére vonatkozóan. Ilyenkor abban az esetben engedjük műtétre a beteget, ha pozitív kardiológusi szakvéleményt kapunk. (Akut műtétek esetén természetesen a kockázat-haszon értékelése a döntő. Optimális esetben a sebész és az aneszteziológus közösen határoz, szükség szerint további társszakmák képviselőinek bevonásával.) A következő laborvizsgálatokat feltétlenül végeztessük el: - Vérkép: emelkedett fehérvérsejt szám a szervezetben aktuálisan zajló gyulladásra utalhat. (Ilyenkor kiegészítésként kérhetünk CRP eredményt, esetleg további képalkotó vizsgálatokat.) - Vér-/vizelet glükóz, vizelet ketontest vizsgálat. - Vesefunkciós paraméterek. Megjegyzés: Kiegészítésként szóba jön hemoglobinA1C vizsgálat (A továbbiakban HgbA1C.): Arról kapunk információt, hogy betegünk jól/rosszul gondozott diabeteses-e? HgbA1C <7%: a beteg jól gondozott diabeteses. HgbA1C 8%- ot is elérhet rosszul gondozott betegek esetén. (Értéke egészséges egyénekben 4-5,9%.) A HgbA1C szint és a posztoperatív infekciók előfordulási gyakorisága egyenes arányban van egymással! Mellkas átvilágítás mindenképpen szükséges: fokozott infekcióhajlam - pneumonia. Amennyiben a műtét típusa engedi, valamint a személyi és tárgyi feltételek adottak, mindenképpen ajánljuk fel páciensünknek a regionál anesztézia lehetőségét. Ismert, hogy az általános anesztézia jóval nagyobb mértékű metabolikus kisiklásokkal jár, mint a regionál anesztézia bármely formája.

IV./12.3.3. A diabeteses beteg pre- és posztoperatív menedzsmentjének alappillérei

Irányelvek: Kerüljük a folyadék- és elektrolitháztartási zavarokat! Törekedjünk normoglikémiára. Mit értünk ebben az esetben normoglikémia alatt? Több klinikai tanulmány készítői is arra az eredményre jutottak, hogy amennyiben a beteg vércukor szintjét sikerült 4,4- 6,1 mmol/l között stabilizálni a peri- és intraoperatív időszakban, ez csökkentette a mortalitást szívsebészeti beavatkozáson átesett, illetve a postoperatív szakban intenzív osztályos kezelést igénylő páciensek esetében.

IV./12.4. A neurológiai kórképben szenvedő páciens anesztéziája IV./12.4.1. Tanulási cél

Cél

A fejezet során elsajátítandó célok: -A mindennapi aneszteziológiai gyakorlatban fontossággal bíró neurológiai kórképek ismerete és klinikai sajátosságainak átismétlése -A főbb neurológiai károsodások és az anesztetikumok egymáshoz való viszonyának, továbbá az adott neurológiai kórképhez társított aneszteziológiai módszer választási szempontjainak ismerete

IV./12.4.2. Kompetencia A fejezet elsajátításával a hallgató képes lesz a mindennapi aneszteziológiai gyakorlatban előforduló neurológiai kórképek és az anesztézia viszonyának megismerésére, megértésére. A különböző anesztetikumok farmakológiai sajátosságainak és a neurológiai károsodások mibenlétének ismeretében helyes képe alakul ki az elektív és az akut műtéti szituációk során alkalmazott aneszteziológiai módszerek előnyeiről és kockázatairól.

IV./12.4.3. Bevezetés

Bevezetés

A neurológiai kórképek sokrétűsége, előfordulásuk heterogenitása és a sokszor nehezen kivitelezhető diagnosztika magyarázatul szolgál a - különösen akut műtéti szituációban végzendő - anesztézia nehézségeire. A központi, és/vagy perifériás idegrendszeri eltéréssel bíró betegnél korántsem mindegy a tervezett, vagy akut műtét lokalizációja, kiterjesztettsége. Általánosságban elmondható, hogy minden esetben neuroprotektív aneszteziológiai módszer és anesztetikum választása az ajánlott. Kórkép és műtéti helyzet függvénye, hogy mely esetekben, milyen választási stratégiát követünk.[1] Az aneszteziológus számára fontosabb, illetve gyakrabban előforduló neurológiai eltérések-kórképcsoportok a következők: Arnold-Chiari malformatio, demyelinisatios betegségek (sclerosis multiplex…, leukodystrophiák), izomdystrophiák (Becker féle izomdystrophia, Duchenne muscularis dystrophia…), dermatomyositis-polymyositis, epilepsia, GuillainBarré-syndroma (egyéb polyradiculopathiák), motoneuron betegségek (amyotrophiás lateralsclerosis…), myasthenia gravis, Parkinson-kór (további, az extrapyramidalis rendszert érintő betegségek), stroke (haemorrhagiás ; ischaemiás). Jelen fejezet nem tárgyalja a klasszikus értelemben vett neuroanesztéziát és a neurointenzív, neurotraumatológiai-ellátás szempontjait. Célunk az akut, vagy krónikus neurológiai eltéréssel bíró betegeken végzett műtétekhez adaptált általános aneszteziológiai szempontok ismertetése.[2] Kulcsszavak: neuroprotectio, aneszteziológiai technikák

neurológiai

kórképek,

anesztetikumok,

IV./12.4.4. A neuroprotektív anesztézia elemei A technika: regionális és általános anesztézia viszonya (A neurológiai kórképtől, műtéttől, a beteg egyéb társbetegségeitől függően választható mindkét módszer-a neurológiai status függvényében. Cél az agyi keringés állandóságának fenntartása, a cerebrális metabolikus aktivitás és

Megjegyzés Neuroprotectio: azon stratégiák és mechanizmusok összessége, amelyek azt a célt szolgálják, hogy akut, vagy krónikus központi idegrendszeri funkció zavarok (stroke, központi idegrendszeri sérülés/trauma ; neurodegeneratív krónikus betegségek ) esetében a neuronális károsodás, vagy degeneráció megelőzhetővé, illetve minimalizálhatóvá váljon A neuroprotectio célja: a központi idegrendszer sérülését követő neuronális dysfunctio/neuron pusztulás minimalizálása, a celluláris interakciók integritásának védelme a zavartalan neurális funkciók mielőbbi visszaállítása érdekében

Kérdés Melyek a neuroprotektív anesztézia főbb sajátosságai?

oxigénfogyasztás minimalizálása) A helyesen megválasztott anesztetikum: intravénás és volatilis szerek, továbbá izomrelaxánsok, analgetikumok viszonya (az alkalmazott anesztetikumok hatása a cerebrális perfúziós nyomásra, az agyi véráramlásra-CBF, az agyi anyagcserére, stb…) [1_tablazat_4_12_4_fejezet.word felirat: 1. táblázat: Különböző gyógyszerek-anesztetikumok hatása az agyi véráramlásra (CBF) és az intracraniális nyomásra (ICP) ]]

A beteg helyes fektetése a műtét során, valamint a posztoperatív időszakban. Adjuváns gyógyszerek és terápiás stratégiák használata az anesztézia ideje alatt és a műtét utáni időszakban (szabadgyök scavengerek, Ca-csatorna blokkolók, NMDA-antagonisták, indukált hypothermia alkalmazása-cave: hyperthermia, szükség esetén kontrollált hypotensio, stb…) A beteg szoros monitorozása a műtét során, a keringés és légzés-lélegeztetés felügyelete (normotensiokontrollált hypertensio, normocapniára törekvés…) [4][5] [[ 2_tablazat_4_12_4_fejezet.word felirat: 2. táblázat: Neurológiai betegek perioperatív ellátásának aneszteziológiai szempontjai ]]

IV./12.4.5. Fontosabb neurológiai kórképek és az anesztézia kapcsolata [3] [6] [7] IV./12.4.5.1. Arnold-Chiari malformatio A betegség lényege a craniospinalis átmenet fejlődési zavara, amely a hátsó scala hypoplasiájával jár együtt, a kisagyi tonsillák foramen magnum irányába való lecsúszását eredményezi, következményes liquor elfolyási akadállyal. Általános anesztézia indukciójakor az ICP-emelkedése kerülendő (cave: erőlködés, köhögés, felületes narcosis). Spinalis anesztézia reális veszélye a liquortér punctioját követő foraminalis herniatio-tonsillaris beékelődés, emiatt a spinalis anesztézia kivitelezése ellenjavallt. IV./12.4.5.2. Demyelinisatios betegségek (sclerosis multiplex, leukodystrophiák) Általánosságban elmondható, hogy közös ismérvük az agy és a gerincvelő fehérállományát érintő autoimmun eredetű myelin pusztulás. Klinikai lefolyására a shubok, relapsusok jellemzőek, provokáló tényező lehet többek között az infectio. A műtéti stressz, lázas állapot relapsust okozhat, mindezek miatt elektív műtét végzése lázas állapotban nem javasolt, a spinális anesztézia kerülendő-bár egyértelmű evidencia erre vonatkozóan nem áll rendelkezésre. Az epidurális anesztézia sclerosis multiplexben biztonságosan alkalmazható. Ezen betegkörre jellemző, hogy a posztoperatív szakban az analgeticumigényük magasabb.

Megjegyzés

IV./12.4.5.3. Izomdystrophiák

CPP = MaP – ICP (a cerebrális perfúziós nyomást a mindenkori artériás középnyomás és az intracraniális nyomás különbsége

Jellemző a congenitalis előfordulás-családi halmozódás. A klinikumban elsősorban az okozza a problémát, hogy akár elektív műtétet megelőzően sem kerülnek felismerésre-csupán a műtéti szituációban derül fény a betegségre. Számos klinikai megjelenéssel bíró, heterogén betegségről van szó, lényege az izomzat sorvadása, a harántcsíkolt izmok mellett érintett a szívizom is. Megjelenésére rhabdomyolysis, következményes hyperkalaemia és malignus

szabja meg) A CBF-t befolyásoló tényezők: anesztetikumok, ébrenlét-convulsiv állapotok, MaP, vér viszkozitás, agyi metabolikus aktivitásCMR, PaCO2, PaO2, vazoaktív szerek, testhőmérséklet

Kérdés Melyek az izomdystrophiás betegeknél előforduló rhabdomyolysis főbb következményei?

szívritmuszavarok a jellemzőek. Aneszteziológiai szempontból ezen ismérvek alapján a myolysist követő myoglobinuria, súlyos cardialis szövődményekritmuszavarok, metabolicus kisiklás a fontosak. Volatilis anesztetikumok, szukcinilkolin lysist provokálhatnak, következményes ion eltérésekkel. Volatilis szerek, szukcinilkolin kerülendő, választandó az intravénás technika. Fontos az anamnézis! Klinikai megjelenése nagyon hasonló a malignus hyperthermiához. A neuromuszkuláris monitorozás lényeges. IV./12.4.5.4. Dermatomyositis-polymyositis A bőrt és a vázizomzatot érintő autoimmun krónikus betegség, a malignus társbetegségek magasabb incidenciájával. A betegek mintegy 40%-ban restrictiv pulmonalis érintettség áll fenn. Nyelészavar mellett gyakori az aspirációs pneumonia kialakulása. Kongesztív szívelégtelenség kialakulására magasabb hajlam! Az aneszteziológus számára fontos, hogy a neuromusculáris blokk megnyúlhat (vecuronium esetében írták le), általános anesztézia során az aspirációs szövődmény esélye nagyobb (a garat és gége izmok érintettsége váladékpangást okozhat). Mindezek alapján érthető, hogy az intraoperatív szakban lényeges a neuromuszkuláris blokk monitorozása és szem előtt kell tartani, hogy a posztoperatív szakban elhúzódó lélegeztetés is szükségessé válhat (magasabb pneumonia incidenciával). IV./12.4.5.5. Epilepsia Az aneszteziológus szempontjából lényegbevágó, hogy számos körülmény képes rohamot provokálni (láz, alkohol és gyógyszermegvonás, hypercapnia, nem megfelelő gyógyszerszint, hyperventilatio, fotostimuláció…). A roham számos kóros következménnyel jár - lényeges az agyi anyagcsere (CMR) fokozódása és annak káros következményei - ennek megelőzése valamennyi aneszteziológiai technika alkalmazása esetén elsődleges. Általános anesztézia során a propofol és a thiobarbiturátok biztonsággal alkalmazhatóak, az etomidátról egyértelműen nem mutattak ki proconvulsiv aktivitást. A volatilis szerek közül az isoflurane és sevoflurane adása biztonságosnak mondható. Az opioidoknak nincs kimutatott proconvulsiv hatása. Hosszú ideje antiepilepticus kezelésben részesülő betegnél gondolnunk kell a máj gyógyszer metabolizáló képességének indukciójára, ami által számos gyógyszer (így az opioidok, izomrelaxánsok) hatása megrövidül. A krónikusan antiepilepticumra beállított betegnél a perioperatív szak lényeges eleme, hogy a gyógyszer, vagy gyógyszerek kombinációja nem hagyható ki. IV./12.4.5.6. Guillain-Barré-syndroma A betegség lényege az akutan jelentkező ascendáló bénulás és részben érzészavar, amely a légzőizmokat is érintheti (Landry-típus). A betegek felében az agyidegek - különösen a bulbaris izomzat beidegzése is érintett. Hátterében autoimmun, vagy parainfekciózus mechanizmus révén kialakuló myelin-ellenes antitestek állnak. Az autonom idegrendszer érintettsége is fennáll. A klinikumban lényeges: intercostalis és bulbaris izomzat érintettsége révén jelentkező respirációs elégtelenség, aspirációra való hajlam, bradycardiaéletveszélyes ritmuszavarok kialakulásának lehetősége. Általános anesztézia során az indukciót követően hypotonia, súlyos bradycardia jelentkezhet-az eredendően fennálló symphaticolysis miatt. IV./12.4.5.7. Motoneuron betegségek

Kérdés

Melyek az epilepsiás beteg műtétianeszteziológiai előkészítésének főbb szempontjai?

Amyotrophiás lateralsclerosis: ismeretlen eredetű kórkép, amelynek lényege a centrális motoneuron, a pyramispálya és a perifériás motoneuron pusztulása. A betegség progresszív és a légzőizomzat atrophiája miatt respiráltatás válik szükségessé, nyelési nehezítettség lép fel. Aneszteziológiai szempontból lényeges, hogy fokozott az izomrelaxánsokkal szembeni érzékenység, szukcinilkolin adása nem javasolt, a perioperatív időszakban a légzési elégtelenség és aspiráció fellépése gyakori. IV./12.4.5.8. Myasthenia gravis A neuromuscularis junctiot érintő autoimmun betegség, amelynek ismérve a postjunctionalis acetyl-cholin receptorhoz kötődő autoantitestek révén gátolt neuromuscularis transmissio. Klinikai megjelenési formája a fáradékonyságkülönösen az esti órákban, a külső szemizmok (diplopia), valamint valamennyi vázizom érintettsége, bulbaris tünetegyüttes- respirációs elégtelenség kialakulása. Az aneszteziológus számára a fő gondot a számos gyógyszerre vonatkozó interakció jelenti. [[ 3_tablazat_4_12_4_fejezet.word felirat: 3. táblázat: Gyógyszer-interakciók és myasthenia]]

A perioperatív szakban nagy gondot kell fordítani a az izomműködés erejének követésére, továbbá a légzési rezerv-kapacitás felmérésére. Lehetőség szerint minimális premedikációra szorítkozzunk. A neuromuscularis junctio működésének követése (relaxometria), a körültekintő extubáció, a krónikusan alkalmazott antikolinészteráz kezelés műtét előtti fenntartása és a posztoperatív szakban való mielőbbi visszaállítása lényeges. Amennyiben megoldható, a műtét utáni időszakban javasolt az epidurális analgaesia. IV./12.4.5.9. Parkinson-kór Kérdés Milyen-az aneszteziológiai gyakorlatban is fontos gyógyszereket ismer, amelyek a Parkinsonos tünetegyüttes erősödését eredményezhetik?

Lényege: olyan neurodegenerativ kórkép, amelyben a nigrostriatalis rendszer működési zavara, a dopamin-termelés csökkenése és a dopamin/acetil-kolin egyensúly felbomlása jön létre. A betegség tünetei-lefolyása szempontjából a főbb aneszteziológiai problémák: nyelészavar, az elhúzódó gyomorürülés-a páciens telt gyomrúnak tekintendő, mellkasfali rigiditás-következményes légzésfunkció beszűküléssel, intubációs nehézségre kell számítanunk, az autonom dysfunctio miatti orthostaticus hypotensio gyakoribb, a műtét utáni időszakban nagyobb az esély a zavartság fellépésére. Gyógyszerinterakciók: L-DOPA kihagyása-elhagyása hypo-akinesist, rigiditást eredményez, a metoclopramid, fenotiazinok, butyrophenonok a centrális dopamin receptorokat gátolják-a Parkinsonos tüneteket felerősítik, nagy dózisú N2O/opioid anesztézia fokozhatja a rigiditást. A műtéti előkészítés részét képezi a kardiológiai és légzésfunkciós paraméterek rögzítése. [6] IV./12.4.5.10. Stroke Két fő csoportot különítünk el: ischaemiás (thromboemboliás-haemodynamicai) és vérzéses stroke. A főbb lokalizációk: hemispheriális, agytörzsi és cerebellaris. A klinikai kép, a kimenetel nagyban függ a lokalizációtól és a féltekei dominanciától. A stroke általában generalizált érbetegség része, így a cardiovascularis rizikófaktorok megléte és a krónikusan beállított gyógyszeres kezelés pontos ismerete az aneszteziológus számára elsődleges fontossággal bír. Különösen ischaemiás stroke-ot követő 6 héten belül a definitiv-károsodott magot körülvevő penumbra zóna restitutioja zajlik, így a haemodynamicai

instabilitás, metabolicus eltolódások, a vér pO2 és pCO2-szint ingadozásai kerülendők. Ezen időszakban végzett műtét 20 x-ra emeli a posztoperatív stroke rizikóját. Egyértelmű evidencia nincsen, azonban célszerű az elektív műtéteket a strokeot követő 3-6 hónap utáni időben elvégezni. A preoperatív neurológiai status korrekt felvétele előzze meg a műtétet! Az általános anesztézia legfőbb szempontja a keringési stabilitás fenntartása, az ICP-emelkedés elkerülése. [3] [7]

IV./12.4.6. Összefoglalás Összefoglalás

Tény: a nem vaszkuláris eredetű neurológiai betegségek és pszichiátriai rendellenességek előfordulása a sebészeti betegek körében kevésbé gyakori-így kevésbé is kerülnek felismerésre, mint a klasszikus cerebrovaszkuláris történések köre. Ezek alapján érthető és kívánatos, hogy az aneszteziológus tájékozottsága kiterjedjen erre a betegpopulációra is. További probléma, hogy ezen kevésbé gyakori betegcsoportban a preoperatív diagnosztika hiányos, avagy idő hiányában nem lehet elég alapos. A tárgyalt főbb neurológiai betegségcsoportok klinikai lefolyásának, gyógyszeres terápiás lehetőségeinek alap-szintű ismerete segítséget jelenthet a potenciálisan adverz aneszteziológiai interakciók idejében történő felismeréséhez, ami végső soron a perioperatív morbiditás csökkenéséhez vezethet. Irodalom 1. Klein KU et al. Perioperative neuroprotection Best Practice & Research - Clinical Anaesthesiology, 12/01/2010 2. Schneemilch C. General anaesthesia for neurological diseases Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 May;45(5):33644. Epub 2010 May 7. 3. Dr. Fülesdi Béla DE-OEC AITT, Neurológiai betegségben szenvedők perioperativ ellátása ea. 4. Bickler, Philip E. M.D., Ph.D.*; Patel, Piyush M. M.D., Ph.D.† Editorial Views Anesthetic Neuroprotection: Some Things Do Last Anesthesiology: January 2007 - Volume 106 - Issue 1 - pp 8-10 Head BP, Patel P Anesthetics and brain protection Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Oct;20(5):395-9 6. G. Nicholson1*, A. C. Pereira and G. M. Hall Parkinson's disease and anaesthesia Br J Anaesth 2002; 89: 904±16 7. http://www.sarb.be/nl/activiteiten/avu/avu0809/avu2_0809/maa/le s1.pdf 5.

IV./12.5.

A vesebeteg páciens anesztéziája

IV./12.5.1. Általános tudnivalók Bevezetés

Fontos

Kapcsolat

A vesebetegek száma folyamatosan emelkedik, arányuk 5% körülire tehető. Ebben a betegcsoportban különösen fontos a helyesen vezetett anesztézia, mert tovább romolhat az amúgy is beszűkült vesefunkció, emelve a posztoperatív morbiditást és mortalitást. Krónikus veseelégtelenség kialakulhat krónikus pyelonephritis, intersticiális nephritis végstádiumaként, vesét is károsító kórállapot (diabetes, hypertonia), de disszeminált betegség – pl. myeloma multiplex, SLE- talaján is. Akut veseelégtelenség a vese kiválasztó képességének heveny károsodását jelenti és reverzibilis vagy potenciálisan reverzibilis funkcióromlást jelent. Ilyenkor néhány óra vagy 1-2 nap alatt alakul ki az oligoanuria, a vesefunkciós értékek emelkedésével, amely hirtelen állapotromlással jár együtt. Leggyakrabban szepszisben, a sokszervi elégtelenség részeként, keringési sokkot követően látjuk, ritkább forma az akut glomeruláris, intersticiális, immunvasculitises nephritis. Az esetek mintegy felében a veseelégtelenség polyuriás (non oliguriás) formában mutatkozik, a vizelet mennyisége ilyenkor kielégítő. Amennyiben vesebeteg kerül elektiv vagy akut műtéti beavatkozásra, a műtét kockázata kifejezetten magas, különösen, ha a beteg dialyzált. A betegeket jellemzi a hypertonia, bal kamra hypertrófia, urémiás cardiomyopathia és súlyos arterioscerosis mellett az anemia, a só és vizháztartás zavara, metabolikus acidózis és az immunrendszer zavara. A transzfúziók miatt gyakori a hepatitis fertőzöttség. A posztoperativ szövődmények gyakorisága többszöröse a normál populációénak, a végstádiumú vesebetegek mortalitása a normál populáció 6,4–7,8-szorosa. A betegek preoperativ kivizsgálásának kérdéseivel külön fejezet foglalkozik ( IV./2.6.5.), itt csak felhívjuk a figyelmet a nefrológussal és a sebésszel történő együttműködés fontosságára.

IV./12.5.2. Krónikus vesebeteg anesztéziája Kérdés Melyek a műtét előtt elvégzendő vizsgálatok?

1. Felkészítés a műtétre A műtétre kerülő vesebetegek maximális kivizsgálást igényelnek. A gondos anamnézis, orvosi dokumentációk áttekintése és a fizikális vizsgálatot követően, a teljes vizelet vizsgálatot, a laboratóriumi vizsgálatok közül a vérkép, ionogramot, vércukor, máj és vesefunkciót, valamint vérgáz analízist kérünk. Sürgős műtét esetében is elvégzendő a mellkas Rtg, az áttekintő hasi UH vizsgálat, az EKG és az echocardiográfia. Ha elegendő idő áll rendelkezésre a műtéti felkészítéshez, funkcionális vizsgálatok – légzésfunció, terheléses EKG – javasoltak. Alapvető elv, hogy a műtét sürgősségét is figyelembe véve, minden beteget az esetében elérhető optimális állapotban kell műtétre vinni. 2. Anesztézia vezetése A műtét alatt a legfontosabb az adequat veseperfúziós nyomás biztositása és a normovolémiára való törekvés mellett a vesén keresztül kiválasztódó gyógyszerek dózisredukciója. Valamennyi nephrotoxikus anyagot kerüljünk. Véna biztositására, non invazív vérnyomás mérésre ne használjuk a fistulás kart. A beteg monitorizálása teljes - és amennyiben szükséges invaziv - kell legyen, a műtét alatt alapvető a jó oxigenizálás és a hemodinamikai stabilitás. 3. Narkózis bevezetés - Intravénás anesztetikumok Veseelégtelenségben csökken a fehérjekötő képesség, ezért az erős fehérjekötésű szerek - pl.barbiturátok - elhúzódó hatására lehet számítani. Valamennyi alkalmazott

szerre jellemző a myocardium deprimáló hatás, ezért dózisredukció szükséges. Propofol – biztonságos, májban metabolizálódik, mind a narkózis bevezetésére, mind fenntartására alkalmas. Etomidat – a májban és a plazmában inaktiv metabolitokká alakul, melyek a vizelettel ürülnek. Biztonsággal alkalmazható. Benzodiazepinek – a fehérjekötődésük mértéke kisebb, eliminációs idejük hosszú, csökkentett dózisban alkalmazandók. Kérdés

4. Narkózis fenntartás - Inhalációs anesztetikumok – a fluorozott szénhidrogének biotranszformációja Melyik inhalációs során nephrotoxikus fluorid ionok szabadulnak fel, melyek potenciális anesztetikumot és opiátot nephrotoxikus ágensek. Jól alkalmazható a kevéssé kardiodepresszív isofluran, nem lehet biztonsággal javasolt az enfluran, a sevorane nephrotoxicitását azonban emberben nem igazolták, alkalmazni? igy biztonsággal alkalmazható. - Opiátok Morfin – a májban metabolizálódik, aktiv metabolitja a morfin 6-glucuronid felezési ideje megnyúlik, súlyos légzésdepressziót okozhat, dózisredukció szükséges. Fentanyl – a gyors szöveti redisztribúció miatt hatástartama rövidebb, adagolása biztonságosabb. Sufentanyl – emelkedett kreatinin mellett a plazmakoncentráció magasabb, elhúzódó hatással lehet számolni. Remifentanil – elsőként választandó, szelektiv u receptor agonista. Bontását a plazma aspecifikus észterázok végzik, a vese és a májműködésétől függetlenül, felezési ideje igen gyors (kb. 10 perc). - Izomrelaxánsok Depolarizáló relaxáns a succinylcholin – a plazma pseudocholinesterase koncentrációja urémiás betegben alacsonyabb, ez hatástartamát megnyújthatja. Átmeneti káliumszint emelkedést okoz (0,5 mmol/l), ezért használata csak normokalaemiában megengedett (max. 5,5 mmol/l se Kalium alatt). A mivacurium nem depolarizáló izomrelaxáns, azonban a pseudocholinesterase bontja, ezért hatástartama elhúzódó, csökkentett dózisban ajánlott. Nem depolarizálók – a szteránvázas vecuronium, rocuronium a vesében választódnak ki, hatástartamuk megnyúlik, dóziscsökkentés mellett alkalmazhatóak. A benzoizokinolin atracurium és sztereoizomerje a cisz atracurium, Hoffmann eliminációval bomlik, ezért elsőként választandó izomrelaxánsok. - Sugammadex – komplexet képez a rocuroniummal és vecuroniummal, azokat gyorsan hatástalanitja. Bár a komplex a vesén keresztül ürül, ez a hatást nem befolyásolja. - Intravénás folyadékbevitel Oligo-anuriás beteg „túltöltésére” fokozottan kell ügyelni, hiszen az alacsony diurézis vagy anuria a dyastolés funkció zavarral együtt megnöveli a tüdőödéma kialakulásának veszélyét. Hartmann oldat káliumtartalma miatt hyperkalaemiában nem adható, a 0,9% sóoldat túlzott bevitele hyperchloraemiás acidózishoz vezethet. A dextrán, kolloid és keményitő oldatok közül előnyben részesitjük az alacsony molekulasúlyú keményitő oldatokat. 5. Regionális anesztézia és neuraxiális blokád Az idegblokádok, epidurális és spinális érzéstelenités normális hematológiai paraméterek mellett biztonsággal alkalmazható eljárások. Figyelembe kell venni, hogy metabolikus acidózisban a hatás kialakulásának ideje megnyúlik, az anesztézia hatástartama megrövidülhet. 6. Posztoperativ kezelés A műtétet követően a beteg szoros megfigyelést igényel. A posztoperatív folyadékbevitelt a termelődött vizelet mennyisége, a műtéti és egyéb

folyadékvesztés határozza meg, A jó posztoperatív oxigenizációt 3-5 l/min oxigén adagolása általában biztosítja, célszerű a Hgb értéket 90 G/l felett tartani. Gyakori ion, elektrolit, karbamid, kreatinin és vérgáz ellenőrzésre van szükség. Végstádiumú vesebeteg dyalízis kezelését lehetőleg min. 24 óra múlva tervezzük. - Fájdalomcsillapitás Multimodális megközelítés ajánlott. Jelenti ez a különböző módszerek és gyógyszerek együttes alkalmazását. Vegyük igénybe a regionális anesztézia és az EDA kanülön történő folyamatos anesztetikum adagolás adta lehetőséget. Amennyiben opiát adása indokolt, dózisredukció mellett, egyéni beállitás szükséges, ideális opiát a remifentanil, amely nem kumulálódik, igen gyors a felezési ideje, hátránya, hogy igen drága. A NSAID-ok a prosztaglandin szintézis gátlása miatt a vese autoregulációját kárositják ezenkívül jól ismertek gastrointestinális mellékhatásai is, alkalmazásukat kerüljük. Kérdések 1. Melyik a legbiztonságosabb opiát veseelégtelenségben? a. fentalyl b. morfin c. sufentanyl d. remifentanyl 2. Vesebetegek narkózis vezetésekor mit tart a legkevésbbé fontos szempontnak? a. Trendelenburg testhelyzetben a veseperfúzió nő b. nephrotoxikus gyógyszerek kerülését c. normovolaemia biztositását d. az AV fisztulás kart véna biztositására, vérnyomásmérésre ne használjuk Ajánlott Irodalom Romics I: Az urológia tankönyve, 2007. Pénzes I: Aneszteziológia és intenzív terápia, 1998 Aneszteziológia és intenzív terápia 2008 Stuart P, Harris D. Anaethesia and chronic renal failure Kheterpel ,Sachin et al; Predictors of postoperative acute renal failure after non cardiac surgery inpatints with previously normal renal function 6. Madala ND. Acute renal failure in patients with chronic kidney disease. CME; 2007 Vol.25. No.8 7. Trainor D, Borthwick E, Ferguson A: Periopertive management of hemodialysis patient. 1. 2. 3. 4. 5.

4.12.6. Májbetegségben szenvedő páciens anesztéziája

Speciális veszélyek

Műtéti előkészítés

Anesztézia kivitelezése

A májbetegek anesztéziájánál elsődleges cél, hogy megelőzzük vagy kivédjük a májbetegség akut rosszabbodását. A máj különösen érzékeny hypoxiára hypovolémiára és hypotenzióra – márpedig egy műtét során ezek reális veszélyt jelentenek. Súlyosabb krónikus májkárosodásnál a többi életfontos szerv és szervrendszer is érintett (hepato-renális – pulmonális szindróma, cardiomyopatia, encephalopathia) vagyis mindezekre tekintettel kell lenni a műtéti előkészítés és az ensztézia vezetése során. A műtét előtti kivizsgálást és előkészítést illetően utalunk a IV./2.6.6. fejezetre. Ebben a fejezetben kizárólag az anesztéziára szorítkozunk. Fontos a preoperatív folyadék és elektrolit egyensúly beállítása. Hypoglikémia veszélye miatt infúzióban cukor adása szükséges lehet (májban nincs glikogén tartalék) Premedikáció encephalopathia miatt nem ajánlott, vagy csökkentett dózisban benzodiazepin. Monitorizálás függ a beteg állapotától, és a műtét nagyságától. Mivel elsődleges a keringés stabilan tartása, artériás vérnyomásmérés és centrális vénás nyomásmérés indokolt. Fontos a vizeletelválasztás szoros megfigyelése, katéter, órás diuresis mérés segítségével. Nagyobb műtéteknél vagy fokozott vérzésveszélynél hemodinamikai monitorizálás ajánlott. Centrális véna biztosításnál gondolni kell a véralvadási zavarra, ennek alapján megválasztva a punkció helyét (v. jug. externa, v. femoralis) Bevezetésre barbiturát, propofol és etomidat egyaránt alkalmazható. Asciteses betegnél a fokozott hasűri nyomás miatt „telt gyomrú” gyors intubálást kell végezni (l. IV/5.2.). Az ehhez relaxánsként alkalmazott succinylcholin hatása elhúzódó lehet a plazma pseudocholinesterase csökkent mennyisége miatt (máj termeli ezt az enzimet is), bár ennek ritkán van klinikai jelentősége. Relaxáns választásban elsődlegesen ajánlott a májtól függetlenül bomló atracurium és cisatracurium. A megnövekedett eloszlási térfogat miatt nagyobb kezdő adagokra lehet szükség. Az anesztézia fenntartására az inhalációs anesztetikumok közül elsődlegesen az izoflurán javasolt, de sevofluran és desfluran is alkalmazható. Nem ajánlott az enfluran és a halotan. Az opioidok féléletideje megnyúlik, előnyös a rövid hatású remifentanil alkalmazása. Lélegeztetésnél a PEEP alkalmazása segít a megfelelő oigenizáció elérésében a tüdőben fennálló ventillációs/perfúziós zavarok jelenléte miatt. Törekednünk kell normális közeli pCO2 fenntartására, mivel a hypocapnia hatására csökken a máj véráramlása. A megfelelő volaemia fenntartása kiemelt jelentőségű: javasolt kolloidok és albumin adása, a sóterhelés kerülendő az ascites és ödémakészség miatt. Még kisebb műtétek esetén is fel kell készülni nagyobb vérveszteségek kezelésére, a vörösvérsejteken kívül az alvadási faktorok és a thrombocyta pótlására is szükség lehet. Regionális anesztézia: amennyiben nincs manifeszt alvadási zavar vagy súlyosabb thrombocytopenia, akkor alkalmazható, de a hypotonia veszélye miatt ilyenkor is rendkívül fontos a szoros monitorizálás és adekvát folyadékpótlás. A lokál anesztetikumok dózisának megállapításánál gondolnunk kell arra, hogy ezek is a májban bomlanak, így a hatás elhúzódó lehet Postopertatív ellátás: a beteget lehetőség szerint intenzív osztályon kezeljük, a monitorizálást ekkor is folytatjuk. Számítanunk kell a gyógyszerek lassabb lebontására, a lélegeztetési idő elhúzódására, vérzéses és infekciós szövődmények gyakoribb előfordulására. A postoperatív fájdalomcsillapításban az NSAID-k kerülendők, opiátokat óvatosan adagoljuk.

Postoperatív ellátás

Oxford Handbook of Anaesthesia 2006. Longnecker Anesthesiology 2008 Miller: Anesthesia 2009

Irodalom

IV./12.7. A pszichiátriai páciens anesztéziája IV./12.7.1. Tanulási cél Cél

A fejezet során elsajátítandó - A psychiátriai beteg aneszteziológiai specialitásainak megismerése, - A psychiátriai betegek altatásra való felkészítése, specialitásainak ismerete. - A psychiátriai betegek narkózisa során felmerülő speciális szempontok. - A psychiátriai beteg posztoperatív ellátása.

ezen

célok: belül:

IV./12.7.2. Kompetencia A fejezet elsajátításával szakorvosi felügyelet mellett képes lesz a psychiátriai betegek altatási előkészületeinek vezetésére. Képes felismerni és javaslatot tenni a psychiátriai betegek altatása során kialakuló speciális szituációkban. Elméleti ismeretekkel rendelkezik, így képes figyelembe venni a psychiátriai betegek posztoperatív ellátásának specialitásait. Közvetlen szakorvosi felügyelettel képes megtervezni a psychiátriai beteg narkózisának főbb állomásait. Kulcsszavak: altatás, psychiátria, cselekvőképesség, beszámíthatóság, gyógyszerkölcsönhatás, posztoperatív fájdalomcsillapítás, kórházi elbocsátás. A tananyag elsajátításához szükséges idő 45 perc.

IV./12.7.3. Tartalomjegyzék 4.12.7.4. Bevezetés 4.12.7.5. Az altatás előtti időszak specialitásai 4.12.7.6. A Psychiátriai betegek narkózisának specialitásai 4.12.7.7. A psychiátriai betegek narkózist követő ellátása

IV./12.7.4.Bevezetés Bevezetés

A diagnosztikus és terápiás eszköztár fejlődésével mind több diagnosztikus és terápiás beavatkozásra kerül sor az egészségügyben. Bár ezek invazivitása tendenciájában csökken, azonban az anesztézia biztonságának javulásával mind nagyobb hangsúlyt kap az anesztézia indikációjában a betegkomfort, így az anesztézia frekvenciája emelkedik. A psychiátriai betegcsoportban a szokványos indikációkon túl gyakran kerül sor altatásra a beteg kooperativitásának hiánya, illetve a terápiával, vizsgálattal szembeni ellenérzése, fóbiája miatt. Ugyanakkor a psychiátriai beteganyagon végzett anesztézia számos problémát vet fel. A betegek beszámíthatósága és cselekvőképessége gyakran nehezen megítélhető. A kooperáció hiányában a premedikáció, illetve a műtét előtt szükséges karencia és egyéb elrendelt terápiás beavatkozások (dohányzás elhagyása, légzési fizioterápia, LMWH profilaxis, antikoaguláns leállítása, etc.) megtörténte nem garantálható. A műtét alatt komoly problémákat okozhat a psychotrop szerek kölcsönhatása a narkotikumokkal, míg műtétet követően a beteg kooperációjának hiányában komoly gondot jelenthet a posztoperatív elhelyezés, illetve a kórházi elbocsátás megszervezése, és lebonyolítása.

IV./12.7.5. Az altatás előtti időszak specialitásai A pszichiátriai betegek műtétre való felkészítésének fő problémái az alábbiakban foglalhatóak össze:

● ●

Autoanamnesis gyakran nem vehető fel. A „szomatikus anamnesis” általában nem kap kellő hangsúlyt a betegdokumentációban és meglehetősen hiányos. ● A beteg egészségi állapota a súlyos mentális zavar miatt gyakran leromlott ● A szomatikus betegségek krónikus felügyelete, gyógyszerelése gyakran szenved zavart, így gyakran az állapot progressziója gyorsabb a megszokottnál. ● A beteg cselekvőképességének megítélése gyakran szinte lehetetlen. ● Az éhgyomor bizonytalan. ● A beteg csökkent kooperációja miatt gyakran olyan beavatkozásokhoz kérik az aneszteziológus segítsége,t melyek műtőn kívül kerülnek elvégzésre (CT, MR, UH, ECT, elvonási tünetek miatti mélyszedáció), vagy megfelelő műtéti környezet biztosítása a leterhelt műtőkben nehézkes (centrális vénaszúrás, mellkaspunkció, etc.) A fentiek miatt különös gondot kell fordítani a preoperatív vizit során az alapos fizikális vizsgálatra, a legkissebb gyanújel esetén a felmerülő betegségek objektív kizárására. A preoperatív felkészülés optimális esetben még az egyébként cselekvőképes betegek körében is célszerűen hospitális, ellenőrzött körülmények között végzendő, míg a cselekvőképtelen betegek esetében ez elengedhetetlen (még így is helyesen járunk el, ha ezen betegeket teltgyomrúként és nem megfelelően felkészített akut betegként altatjuk és kezeljük). A cselekvőképesség megítélése az ön- vagy közveszélyt okozó állapot miatt kényszergyógykezelteknél egyszerű, hiszen ilyenkor a kötelező igazságügyi szemle rendelkezik a cselekvőképességről és eseti vagy tartós gondnok kinevezése is megtörténik. A probléma a súlyos, intermittálóan pszihotikus tünetekkel rendelkező páciensekkel van, akik önként jelentkeznek pszichiátriai kezelésre, de az adott, közvetlen érdeküket szolgáló vizsgálatba, terápiás eljárásba nem egyeznek bele. Az ilyen betegek cselekvőképességének megítélése rendkívül nehéz lehet, és sem az aneszteziológusnak, sem a kezelő pszichiáter orvosnak nincs rá kompetenciája, ugyanakkor a cselekvőképességet jogszerűen megállapító igazságügyi szakvélemény gyakran csak 1-2 nap alatt érhető el. Ilyen esetekre a kórházi protokoll követése az egyetlen, ami biztosan megvédi az aneszteziológust. A cselekvőképesség bizonytalansága esetén, javasolt eljárás a következő: 1. A kezelőorvos (pszichiáter által) részletes pszichiátriai státusz rögzítése (ennek alapján megállapítani nem, de vélelmezni lehet a cselekvőképtelenséget). 2. A beteg közeli hozzátartozóival történő kommunikáció (optimálisan személyesen, ha ez nem megoldható, akkor tanuk előtt telefonon) a beszélgetés lényegét és a hozzátartozó beleegyezését írásban rögzítve. 3. Az előzőek mellett megpróbálni megszerezni a beteg beleegyezését is. 4. Amennyiben a fentiekre nincs mód, akkor a diagnosztikai, terápiás beavatkozás sürgősségét, elmaradásának a beteg hosszútávú életminőségére, életére kifejtett hatását, és a beavatkozás rizikóját figyelembe véve esetileg kell az optimális eljárást meghatározni. Jogszabály szerint a beteg közeli hozzátartozói elsősorban a lakhely szerint kerülnek rangsorolásra. Legközelebbi hozzátartozónak mindig az egyháztartásban élő számít. Az azonos háztartásban élők közül pedig a rokonsági fok szerint határozható meg a legközelebbi hozzátartozó (1997 CLIV 16§ 2. pont). Fontos tudni, hogy a beteget képviselő nem jogosult olyan döntés meghozatalára, mely a beteg egészségét károsan érinti (pl. kuratív műtétet nem jogosult megtagadni a beteg nevében).

IV./12.7.6. A Pszichiátriai betegek narkózisának specialitásai Mint az az előző fejezetben leírásra került, a cselekvőképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes betegek esetében mindig, de a cselekvőképes betegek esetében is számíthatunk a compliance jelentős hiányosságaira. Ennek megfelelően az éhgyomor minden esetben ellenőrizendő, kétség esetén a beteget teltgyomrúként kell altatni. Ugyanilyen fontos a preoperatíve elrendelt terápiás módosítások, ápolási teendők ellenőrzése is (kontaktlencsék, műfogsor kivétele, Syncumar időben történő leállítása, vércukorszabályzó gyógyszerek megfelelő applikációja, etc.). A preoperatív időszakban, különösen súlyos mentális zavarok esetén jelentős volumen és ion eltéréssel találkozhat az aneszteziológus, ennek kontrolja javasolt. A pszichotróp gyógyszerek számos aneszteziológiai mellékhatással rendelkeznek.

A tartós benzodiazepin szedés hatására a GABA receptorok down regulálódnak, így a betegek kevéssé lesznek érzékenyek a GABA receptoron ható narkotikumokra (szinte minden ma használt narkotikum hat ezen a receptoron), így azok dózisának emelése lehet szükséges. A triciklikus / Serotonin reuptake gátló antidepresszánsok hatására a szükséges propofol/barbiturát dózis csökken, lassabb az ébredés, A gyógyszerek atropinszerű hatása miatt az antikolinerg szerek hatása erősödik, a száraz nyálkahártyák miatt az intubáció is nehezített lehet, a való hajlam fokozódik. nozokomiális fertőzésekre A serotonin, noradrenalin és dopamin felvétel blokkolása miatt a direkt hatású presszoraminok hatása jelentősen fokozódhat. Az SSRI adagolása, különösen kritikus állapotú betegek esetén súlyos Na háztartási zavarhoz vezet, életveszélyes hyponatriémiát okozva. Egyes szerek pl Phenelzine: jelentősen, akár 40%-al csökkenthetik a plasmacholinestherase szintet , mely egyes relaxánsok hatásidejének megnyúlásához vezet. Neuroleptikumok: (dehydrobenzperidol, clozapin, olanzapin, zuclopenthixol) hatására a perioperatív időszakban kellemetlen psychés élmények alakulhatnak ki. Lithium: hatására a succinylcholin hatása jelentősen elnyúlik. A perioperatív dehydrációk esetén pedig a Li toxicitása fokozódik. Monoamino-oxidáz- inhibitorok: pszichiátriai indikációban rendkívül ritkán használatosak, az indirekt hatású presszoraminok hatását drasztikusan fokozzák, életveszélyes hipertóniás epizódok kialakulását lehetővé téve. Meperidinnel (Dolargan) együtt adva, súlyos toxicitás jelentkezik. A máj mikroszomális enzimeinek gátlása révén jelentősen elhúzódó gyógyszerhatással kell számolnunk.

IV./12.7.7. A pszichiátriai betegek narkózist követő ellátása A cselekvőképes, kooperáló beteg posztoperatív ellátása nem különbözik más betegpopulláció ellátási igényeitől. A cselekvőképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes beteg posztoperatív ellátását, állapotától függően folyamatos felügyeletet biztosító pszichiátriai osztályon, posztoperatív őrzőben vagy intenzív osztályon javasolt végezni. Ezen betegek esetében kritikus a megfelelő felügyelet mellett az alkalmazott terápia indikációjának (fájdalomcsillapítás), vagy elvégésének (légzési fizioterápia, étkezés, etc.) és effektivitásának fokozott vigilanciával történő ellenőrzése.

IV./7.16. Szívsebészeti anesztézia A transzplantáltak száma egyre nő Magyarországon is, így könyvünk A hallgató a fejezet alapján fontosnak tartja, hogy röviden írjunk erről a témáról is. Beavatkozásokra sor felismeri a transzplantált beteg kerülhet olyan osztályokon is ahol nincs transzplantációs ellátás. kezelésének legfontosabb szempontjait. A beteg előkészítésénél fontos ismernünk a graft funkcióját, a gyógyszereket (immunszupresszív szteroid és egyéb) és az anesztetikumok interakcióját az immunszupresszív szerekkel. Fontos tudni a műtét előtti szintet, az immunszupresszió intravénás lehetőségét, az ioneltéréseket, vesefunkciót. Az transzplantáció, infekció preoperativ diagnózisa nagyon fontos, hiszen ez növeli a immunszupresszió, infekció, graft beavatkozás morbiditását és mortalitását. Ilyen esetben, ha lehet, halasszuk a funkció műtétet, hanem érdemes infektológussal konzultálni a célzott antibiotikum kezelésről. A mezsgye nagyon keskeny a megfelelő immunszupresszió és az infekció jelentkezése között. A ciklosporin és a tacrolimus rontják a vesefunkciót. A véralvadási paraméterek ismerete a regionális technikáknál fontos. 30 perc

Az anesztézia során, jó állapotú beteg esetén, minden típusú anesztézia lehetséges. Az aszeptikus eljárás betartása és betartatása minden egyes beavatkozásnál fontos. Ne használjunk nazotrachealis intubációt. Szorosan monitorizáljuk betegünket. Bizonyos betegeknél megfigyelhető opioid tolerancia. NSAID adása potencirozhatja a veseelégtelenséget. Az immunszupresszív szereket a perioperatív időszakban is monitorizálni kell. Szívtranszplantált betegeknél a szív denervált marad. Nyugalmi frekvenciája magasabb és kiesnek a kompenzáló mechanizmusok, mint a hipovolémia esetén normálisan jelentkező tachycardia. Bizonyos gyógyszerek a denerváció miatt nem hatnak a szíven. A krónikus rejekció egyik jele a coronaria sclerosis és a következményes miokardiális iszkémia. Súlyosabb esetben aritmia, kongesztív szívelégtelenség is látható. A transoesophagealis echocardiografia fontos segítség lehet a graftfunkció és a gyógyszerek hatásának monitorizálására. Tüdőtranszplantált betegeknél a bronchiális reakció, igy a bronchoconstrictio fokozott lehet. A köhögési reflex hiányzik, ezért a váladékretenció gyakori. Rejekció esetén súlyosan romlik a tüdőfunkció, az alveolo-artériás oxigénkülönbség nő. Krónikus rejekció esetén az obliteratív bronchiolitis jellemző, ami az infekció tüneteivel egyezik meg, félrevezető lehet. Spirometriát mindenképpen kérjünk a műtétre váró betegünktől és infekció esetén a műtétet halasszuk el. A fenti jellemzők ismeretében a betegnél érdemes regionalis technikát alkalmazni. A nyirokelvezetés zavara miatt az intersticiális ödémaképződés gyakori, ezért fontos a restriktív folyadékterápia és diuretikumok adása.

IV./12.9. E-learning teszt 1. Melyik állítás nem igaz az alábbiak közül: az anesztézia hatására A mucociliaris funkció romlik Az oxigenizáció javul A shunt frakció nő Az intrathroracalis volumen csökken 2. COPD-s beteg műtéti előkészítése kapcsán az oxigén terápiára igaz bőséges oxigénbevitellel a tüdő állapota javítható minimum 6 l/perc áramlás szükséges az eredményességhez maximum 1-2 l/perc áramlással adjuk, másképp a hypercapnia tovább nő az oxigénkezelésnek nincs előnye 3. Asthmás betegnél kerülendő gyógyszerek az anesztézia során: succinylcholin, cholinesterase gátlók vérnyomás csökkentők Bronchodilatátorok, béta mimeticumok isofluran, sevofluran 4. Aorta insuffitientia esetén (nem szívműtét során!) mire törekedjünk, hogy a regurgitatio mértékét csökkentsük? alacsony pulzusszámra, alacsonyabb vérnyomásra alacsony pulzusszámra magasabb vérnyomásra magas pulzusszámra alacsonyabb vérnyomásra magasabb pulzusszámra, magasabb vérnyomásra 5. Korábban coronáriaműtéten átesett beteg kivizsgálása során feltétlenül elvégzendő: szív izotóp vizsgálat echocardiographia coronarographia CT 6. Súlyos cardiovasculáris rizikó esetén első helyen ajánlott inhalációs anesteticum: halotán Enfluran desfluran sevofluran 7. Az anesztéziára kerülő 60 év feletti betegeknél milyen arányban fordul elő cardiális kísérő betegség? 30% 50% 60% 80% 8. Béta blokkolót szedő beteg műtét körüli időszakban semmiképpen ne kapja a gyógyszert

nagyon fontos, hogy a perioperatív szakban is megszokott módon kapja gyógyszerét csak szükség esetén adjuk (tachycardia, hypertonia) csökkentett adagban óvatosan adható 9. Veseelégtelenség esetén elsőnek választandó izomrelaxans, (a veseműködéstől független a bontása): succinylcholin atracurium mivacurium vecuroniem 10. Májbetegek altatásánál a hypokapnia kifejezetten előnyös hatású, javítja a máj oxigénellátását kerülendő, mert hatására csökken a máj véráramlása közömbös, nincs befolyással a májra előnyös, bár a máj állapotát nem befolyásolja 11. Májbetegek regionális anesztéziájánál nem igaz: amennyiben nincs alvadási zavar vagy thrombocytopenia alkalmazható előzzük meg a hypovolaemiát, hypotoniát, mert rontja a máj keringését az érzéstelenítőszerek bomlása (hatása) elhúzódó lehet alkalmazása kontraindikált

IV./13. Speciális műtéti technikák aneszteziológiai vonatkozásai Az aneszteziológus számára nem csupán a beteg intraoperatív élettani folyamatainak, vagy az alkalmazott gyógyszerek farmakológiai hatásainak megértése fontos. Éppen ilyen elengedhetetlen az egyes beavatkozások céljának, az alkalmazott műtéti technikáknak, vagy a fektetés hatásainak pontos ismerete. A műtétek aneszteziológiai szempontból legfontosabb paraméterei: ● a műtét célja és a műtét folyamata, lehetséges speciális aneszteziológiai feltételek biztosítása (pl.: pulmonectomia-, oldalszétválasztott lélegezetés) ● az alkalmazott sebészi technika jellemzői ● a beteg pozícionálása a műtéthez (fektetés) ● a lehetséges intra- és posztoperatív sebészi szövődmények ● a műtét hossza ● a várható vérvesztés Speciális műtéti technikák: ● laparoszkópos műtétek (4.13._1. ábra): alkalmazzák hasi, mellkasi, endokrin, ortopédiai, urológiai, nőgyógyászati és idegsebészeti műtétek során ● hipotermiában végzett műtétek (4.13._2. ábra): idegsebészeti és szívsebészeti műtétek ● lézeres műtétek (4.13._3. ábra): szemészetben, urológiában, nőgyógyászatban, bőrgyógyászaton, érsebészetben, fül-orr-gégészetben, plasztikai sebészetben használják ● endoszkópos műtétek: alacsony invazivitású gastro-intestinalis beavatkozásoknál (colo-rectalis vagy felső gastro-intestinalis endoszkópiák) Műtéti fektetés típusai: A IV./13.4. ábra mutatja be a leggyakoribb műtéti fektetéseket és aneszteziológiai szempontból fontos élettani hatásaikat. Általánosságban elmondható, hogy a speciális fektetési típusoknál a beteg pozícionálása a légútbiztosítást követően történik, ezért a betegmozgatást mindig az aneszteziológus felügyeletével kell végezni! Fontos továbbá a fektetés során kompresszió alá kerülő képletek megfelelő védelme is, mivel az érzőkör anesztézia következtében csökkent érzékelése, az izomrelaxáció és a megszokottól eltérő testhelyzet miatt idegsérülés alakulhat ki. Az ilyen típusú idegsérülések gyógyulási hajlama gyenge, a regeneráció ideje pedig igen hosszú! Műtét hossza: 3 órát meghaladó műtéteknél a beteg jelentős élettani változásaival kell számolnunk (pl. lehűlés, változó volumenstátusz, véralvadási zavarok, metabolikus eltérések stb.), így a hosszú műtétek során gondolni kell az alapvető vitális paraméterek monitorozása mellett (EKG, NIBP, pulzoximetria stb.) például a vérgáz vizsgálatára vagy a maghőmérséklet folyamatos mérésére is! Várható vérvesztés: A vérvesztés szempontjából megkülönböztetünk: ● vértelenségben végzett műtéteket (Pl.: ortopédiai műtétek) ● kis vérvesztéssel járó műtéteket (Pl.: cholecytectomia, hernioplastica) ● közepes vérvesztéssel járó műtéteket (Pl.: arteria carotis endarterectomia, vastagbél reszekció, hysterectomia, nephrectomia) ● potenciálisan nagy vérvesztéssel járó műtéteket (Pl.: szívsebészeti műtétek, aortaműtétek, traumás csípő és mellkas sebészeti műtétek) Amennyiben közepes vagy nagy vérvesztéssel járó műtétre készülünk, a műtéthez előzetes vérbiztosítás javasolt. http://surgicaldiary.com/8-types-of-patient-positioning-during-surgery/ http://anaes.med.usyd.edu.au/lectures/LaserSx.html http://ccforum.com/content/pdf/cc371.pdf

IV./13.1. Laparoszkópos műtétek anesztéziája Cél

Kompetenica

A laparaszkópos műtétek lehetséges aneszteziológiai következményeinek, szövődményeinek ismertetése, különös tekintettel a gázembóliára és a kardiovaszkuláris hatásokra. Az aneszteziológiai módszerek ismertetése. A biztonságos aneszteziológiai módszerek elméleti elsajátítása, a szövődmények elhárításának ismerete. Kulcsszavak: laparoszkópia, gázembólia, légzési elégtelenség, kapnográf, szubkután emfizéma Tanulási időszükséglet: 1 óra

IV./13.1.1. Bevezetés, történet

Veres-tű

A lapraszkópia elterjedése az 1970-es évektől kezdődött, először a nőgyógyászati, később a sebészeti műtéteknél. A peritoneum gázfeltöltéséhez kidolgozott speciális tűt Veres János kapuvári tüdőgyógyász dolgozta ki még az 1930-as években művi pneumothorax képzéséhez. (IV./13.1. 1. ábra) Az eltelt évtizedekben ez a terület rohamosan fejlődött egyre bonyolultabb és hosszabb műtéteknél használják a módszert. Az aneszteziológusok számára a hagyományos műtétekhez képest többféle kihívást jelent a laparoszkópiás műtétek altatása, egyrészt pneumoperitoneum kivitelezése, másrészt a testhelyzet megválasztása indíthat el különböző patofiziológiai változásokat, de a vérvesztés, illetve a bélsérülések nehéz értékelése is problémát jelenthet. A pneumoperitoneum kialakítása széndioxid gáz használatával történik, mivel ez sokkal jobban oldódik a vérben, mint a levegő, így jelentősen csökkenthető a légembólia kialakulásának veszélye.

IV./13.1.2. Lélegeztetési problémák laparoszkópia alatt

Fontos Kapnográfia szükséges

A laparoszkópiás műtétek rendszerint a PaCO2 emelkedésével járnak, melynek közvetlen okai lehetnek: ● a teljes tüdő compliance csökkenése ● CO2 felszívódás a peritoneumról ● ventilláció/perfúzió aránytalanság (holttér növekedés, speciális testhelyzet, csökkenő szív perctérfogat, kísérőbetegségek, hasi disztenzió miatt) ● metabolizmus növekedése ● az altatószerek okozta légzési depresszió (spontán légzés mellett NEM javasolt) ● szövődmények (CO2 embólia, PTX, szubkután emfizéma, endobronchiális intubáció) miatt A fenti okok miatt a kapnográfia alkalmazása kötelező az ilyen műtéteknél. A kialakuló hiperkapnia miatt a laparoszkópiás műtétek alatt általában a percventilláció növelésére kényszerülünk, mely további veszélyekkel járhat. Nem kellő körültekintés esetén könnyen alakulhat ki barotrauma, illetve másodlagos tüdősérülés. A laparoszkópiás műtéteket izomrelaxáció alkalmazásával kontrolált lélegeztetés mellett végezzük, mivel több publikált adat alapján a betegek spontán légzése nem képes kompenzálni a megnövekedett széndioxid produkciót. Pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium kialakulása A pneumoperitoneum képzésének mellékhatása lehet a gáz továbbáramlása a mellüregbe, a perikardiumba, vagy a szubkután térbe. Ezek az elváltozások rendszerint ritkán jönnek létre,

Szubkután emfizéma

de potenciálisan életveszélyt jelenthetnek a következményes légzési és keringési hatásaik miatt. A gáznak a mellüregbe való átszivárgása miatt kialakult PTX esetén javasolt teendők: ● a nitrogén oxidul leállítása, hipoxia esetén tiszta oxigénnel való lélegeztetés ● PEEP alkalmazása (feszülő PTX esetén kontraindikált) ● a hasűri nyomás csökkentése ● a műtét mielőbbi befejezése ● a mellkas punkció lehetőség szerinti elkerülése (a gáz magáról felszívódik) A kialakult szubkután emfizéma a műtét után spontán felszívódik. Amennyiben az elváltozás olyan nagyfokú, hogy spontán légzés mellett fennáll a súlyos restriktív légzési elégtelenség veszélye, a beteg intenzív osztályra szállítandó és általában posztoperatív lélegeztetés is indokolt az emfizéma felszívódásáig. Eltávolítása a bőrön ejtett bemetszésekkel és a gáz „kinyomkodásával” csak különösen súlyos esetekben lehet indokolt. Gázembólizáció

A laparoszkópia ritka, de életveszélyes mellékhatása, leggyakrabban a hiszteroszkópia elvégzése után észlelték. A gáz bejutása a keringésbe leggyakrabban a has felfújásakor jön létre úgy, hogy a gáz Veres-tűn vagy trokáron át vénasérülés vagy szervsérülés következtében közvetlenül a vénás rendszerbe jut. A CO2 használata azért is terjedt el világszerte a has felfújására, mivel oldékonysága ötszöröse a levegőének. Gázembolizáció Tünetei lehetnek a tachycardia, aritmiák kialakulása, hipotenzió, megnövekedett centrális vénás nyomás, cianózis, akut jobbszívfél terhelés jelei. A fizikális tünetek észlelése mellett CO2 leggyakrabban a kapnográfia (PETCO2 csökkenés) vagy a légbuborékok észlelése Doppler oldékonyabb, vizsgálattal lehet a segítségünkre. Súlyos esetben a kialakult hemodinamikai változásokat mint a levegő Swann-Ganz katéter segítségével határozhatjuk meg. Kezelése a felfújás azonnali megszüntetése, a beteg bal oldalára helyezése Trendelenburg helyzetben, 100% oxigénnel lélegeztetés. Hiperkapnia esetén hiperventilláció alkalmazása, illetve fatális esetben a beteg újraélesztése. Sokkos beteg esetén a gáz eltávolítását meg lehet kísérelni centrális vénás vagy pulmonális katéterrel egyaránt. Végső esetben kardiopulmonális bypass kezelés jön szóba, amennyiben helyben hozzáférhető.

IV./13.1.3. Keringési problémák laparoszkópia alatt A pneumoperitoneum képzése során, amennyiben a hasűri nyomás meghaladja a 10 Hgmm-t, a perctérfogat csökkenni kezd, artériás hipertenzió jelentkezik, és a pulmonális és szisztémás érellenállás nőni fog. A perctérfogat csökkenése elérheti a 3035%-ot is, melynek oka elsősorban a preload csökkenése (a vér áramlása a hasüregből a lábak felé), de a humorális mediátorok felszabadulása is hozzájárul a létrejövő keringési elváltozásokhoz (katekolaminok, prosztaglandinok, renin-angiotenzinaldoszteron rendszer, vazopresszin). A hasűri nyomás növekedése érinti a különböző hasűri szervek vérellátását is. Amennyiben az intraabdominális nyomás a 20Hgmm-t eléri, a vese érellenállása ötszörösére, a glomeruláris filtráció pedig negyedére csökken. Hasonlóan érzékenyen reagál a bélrendszer is, abdominális kompartment szindróma alakulhat ki. A laparoszkópiás műtétek alatt gyakrabban jelentkeznek ritmuszavarok, mivel a laparoszkópia keringési hatásai meghaladják a laparotomia alatti hatásokat. Leggyakrabban észlelhető ritmuszavar a has felfújásakor jelentkező vagális tónus fokozódás kiváltotta bradycardia, súlyosabb esetben aszisztólia. A bradycardia gyógyszeres kezelésre (atropin) jól reagál, ritkán kerül sor mellkasi kompressziók végzésére.

IV./13.1.4. A laparoszkópiás betegek altatása A laparoszkópia kontraindikált koponyaűri nyomásfokozódás, ventriculo-peritoneális vagy peritoneo-juguláris shunt, hipovolémia és kongesztív szívelégtelenség esetén. Amennyiben a

betegnél szívelégtelenség tünetei állnak fenn, nem elkerülhető a kardiális funkció preoperatív felmérése szív ultrahang vizsgálat segítségével. A laparoszkópia feltétele a megtartott balkamra funkció megállapítása (EF > 40%). A részletezett kardiológiai mellékhatások miatt a módszer megfontolandó iszkémiás szívbetegség fennállása esetén is, mivel a perctérfogat csökkenése és a szimpatikus tónus növekedése felborítja az oxigén szükséglet/kínálat arányát. A krónikus légzési betegségben (KALB) szenvedő betegeknél, általánosságban hasznos lehet a laparoszkópiás műtét elvégzése, mivel a műtét utáni időszakban a légzési mellékhatások kisebbek, mint nyitott műtét esetén. Minden beteg műtéte előtt egyénileg kell mérlegelni a beavatkozás közvetlen hasznát és veszélyeit, és ennek alapján kell dönteni a laparotomia vagy laparoszkópia mellett. A laparoszkópián átesett betegeket műtét után is szorosan kell monitorizálni, különösen két órán túli beavatkozások esetén. A műtét után a pneumoperitoneum megszüntetésével, a keringési és légzési rendszer műtét előtti szintre való visszaállása után átmenetileg nagyobb esély van a hipoxia, hiperkapnia és laktát acidózis kialakulásának, mint nyitott műtétek esetén. Fokozottan kell figyelni a műtét alatti magas hasűri nyomás miatt a kiválasztás és a bélműködés helyreállására, valamint a trombózis rizikójának növekedésére a láb vénás rendszerének pangása miatt.

Miller RD: Anesthetic Management of Laparoscopy; in Anesthesia (Fourt Edition) Ch. 60.(2011-2029) Churchill Livingstone Gutt CN. Oniu T, Mehrabi A et al.: Circulatory and Respiratory Complications of Carbon Dioxide Insufflation. Dig Surg 2004;21:95–105 Ajánlott irodalom

Hivatkozás

http://www.emki-minosegfejlesztes.hu/site/conf/upload/dokumentum_21_78.pdf

Célok

IV./13.2. Hipotermiában végzett műtétek A hipotermia meghatározása, élettani hatásainak és cardiovascularis- valamint idegsebészeti műtétek esetén történő alkalmazásának ismerete.

Kompetenciák

A hipotermia csoportosítása, élettani hatásai, kivitelezésének elve cardiovascularis és idegsebészeti műtétek kapcsán. Kulcsszavak: hipotermia, intracranialis aortaaneurysma ruptura, hűtés.

aneurysma,

cardio-pulmonalis

bypass,

IV./13.2.1. Bevezetés Bevezetés

A hipotermia alkalmazása nem új keletű dolog: már az ókori görögök is alkalmazták súlyos traumás sérülések vagy vérzés ellátása kapcsán. Fay számolt be először az indukált hipotermia előnyös hatásairól koponyasérültek kezelése során 1940-ben.

IV./13.2.2. Definíció és élettani hatások Definíció

Hipotermiának nevezzük, ha a maghőmérséklet tartósan 35oC alá csökken. Csoportosítás: o ● Felületes hipotermia: 32-35 C o ● Közepesen mély hipotermia: 28-32 C o ● Mély hipotermia 28 C alatt

A hipotermiában számos élettani folyamatban következik be kinetikai és minőségi változás: Élettani hatások ● Cardiovascularis hatások: csökken a myocardium kontraktilitása, csökken a myocardium oxigénigénye. 30oC alatt nő az arrythmiák előfordulása (kezdetben PF, majd szélesedő QRS és Osborn féle J-hullám jelenik meg, végül bradycardia és asystolia alakul ki), Állatkísérletekkel igazolták, hogy 20oC-ra lehűtött kutyáknál a stroke volumen változatlan maradt, azonban a cardiac output a Kérdés: normál 15%-ra csökkent. Hipotermiában nő a perifériás vaszkuláris rezisztencia is, és vazokonstrikció Mik a hipotemia következik be. központi idegrendszeri ● Pulmonális hatások: nő a ventilláció-perfúzió illeszkedési zavar, fokozódó shuntés metabolikus keringés, romló gázcsere jellemző. A hemoglobin disszociációs görbe balra hatásai? tolódik (nehezebben adja le az oxigént a hemoglobin). ● Központi idegrendszer: a vazokonstrikció kapcsán nő az intracranialis nyomás, csökken az agy metabolikus rátája és oxigénigénye. Az agyi metabolikus ráta a hőmérséklet csökkenésével csökken, nagyjából fokonként 6-7%-ot. Az oxigénextrakció 140%-ra nő közepesen mély hipotermia során, a hipotermia mélységével az extrakció aránya egyenesen arányosan nem javul tovább. A metabolizmus lassulásával egyidejűleg csökkent a neurotoxikus anyagok termelése, és lassul a sejtapoptózis is. ● Máj és gastro-intestinalis tractus: lassuló motilitás, a máj és pancreas enzimek emelkedése (SGOT, SGPT, ALP, amiláz) a romló szöveti perfúzió miatt, inzulin rezisztencia, hyperglycaemia. ● Vese: csökken a vizelet kiválasztás, a felszálló Henle kacsban a reabszorpició lassul. Relatíve csökken a szérum magnézium-, foszfát- és kálium-szint (intracellulárisan nő!). ● Véralvadási rendszer: nő a vér viszkozitása, koagulopathia és thrombocytadiszfunkció alakul ki.

●

Metabolikus eltérések: csökken a szöveti metabolikus ráta, ezzel együtt a bomlástermékek eliminációja romlik.

IV./13.2.3. A hipotermia monitorozása

Alkalmazás

Műtétek

Az általános monitorozási szempontok mellett az EEG és BIS-monitor alkalmazása mérlegelendő. A hőmérséklet mérésére alkalmas módszerek: ● testfelszíni hőmérséklet szenzor ● temporális arteria termométer ● tympanicus membrán termométer ● nasopharynx hőmérő ● oesophagus hőmérő ● rectum hőmérő ● direkt intravénás úton történő hőmérés (pl.: Swan-Ganz katéter termométere)

IV./13.2.4. A hipotermia alkalmazási és kivitelezési lehetőségei Hipotermiát az aneszteziológiában az intraoperatív szakban két nagy sebészeti ágban alkalmazzuk, míg intenzív osztályos körülmények között a posztreszuszcitációs ellátásban kiemelkedő szerepe. Mindkét esetben a hipotermia neuroprotektív és a cerebrális metabolikus rátát előnyösen befolyásoló effektusát használjuk ki.

Kérdés: Mit nevezünk extracorporális keringésnek?

Kivitelezés Kérdés: Milyen hűtési mechanizmusokat ismerünk?

A hipotermia aneszteziológiai alkalmazása: Idegsebészeti műtétek: ● Műtéttípus: intracranialis aneurysma, tumor, vérzés, subarachnoidealis vérzés, decompressios craniectomia és koponyasérültek ellátása. o ● Hipotermia típusa: közepesen mély hipotermia (átlag 30-32 C). Cardiovascularis műtétek ● Műtéttípus: ○ Ún. nyílt szívműtétek: a szívüregek megnyitásával járnak pl.: billentyűműtétek (aorta, mitralis, tricuspidalis), pitvari és kamrai septumdefektusok és ruptúrák, coronaria bypass műtétek. A műtét kapcsán extracorporalis keringést alkalmaznak, ún. cardiopulmonalis bypass veszi át a szív pumpa funkcióját és végzi a tüdőben zajló gázcserét. ○ Ún. zárt szívműtétek: nem jár a szívüregek megnyitásával. Pl.: coronaria bypass műtétek, mitralis comissurotomia, coarctatio aortae, Ductus Botalli ligatúra. ○ Mellkasi aortaszakasz műtétei: „A”-típusú aorta disszekció és aorta billentyű ruptúra sérülés közös műtéti megoldása a Bentall műtét, mely kifejezett mély hipotermiát igényel (akár 16-18oC). Ennél a műtétnél szintén extracorporális keringés szükséges. ○ Hipotermiát igényelhetnek a thoracalis aorta aneurysma műtétek is. ● Hipotermia típusa: közepesen mély (coronaria műtétek) és mély hipotermia (aorta ív és billentyű műtétek). A hipotermia kivitelezése: ● Külső hűtés: fizikális hűtés: ○ Jégzselé: nagy erekre, femoralis és axillaris régióra ○ Speciális légbefúvásos vagy hidegvizes hűtőtakarók és sisakok (utóbbi csecsemőknél kifejezett jelentőségű, a testfelszín megoszlási sajátságai miatt) ● Belső hűtés:

Hideg infúziók: CPR-t követően, vagy koponyatraumás, stroke-on átesett betegeknél alkalmazzuk. Kivitelezés: 30 ml/ttkg 4 Celsius fokos hideg krisztalloid infúzióval. Az infúzió lassan történjen, a teljes folyadék mennyiséget több mint 30 perc alatt kell beadni! ○ hólyag és gyomoröblítés (előbbi infekciós kockázattal jár) ○ Extracorporalis keringés (cardio-pulmonalis bypass): szívműtétek során a szívmotorba adagolt hideg infúziókkal, a beteg közepes, vagy mély hipotermiájának kivitelezésére. Gyógyszeres: ○ Antipyreticumok (pl.: paracetamol) – műtéti körülmények között ritkán alkalmazzuk. ○ Centrális lázcsillapításra vagy hipotermia indukciójára használható gyógyszerkombináció az ún. lítikus koktél. A lítikus koktél összetétele: 2 mg Dolargan, 1 mg Hibernal, 1 mg Pipolphen ml-enként. Adagja 0.33 ml/ttkg. ○

●

A hipotermia további alkalmazási lehetőségei az intenzív osztályon: ● Anoxiás agykárosodás kivédése CPR után: jellemzően aktív hűtéssel, általában 24 órára, közepesen mély hipotermiát indukálunk (33-34oC) . ● Traumás koponya- és agysérülés: indikált esetben 48-72 óráig a beteget közepesen mély hipotermiában (32-33oC) tartjuk. ● Stroke: iszkémiás és vérzés stroke esetén a láz rossz prognózist jelent. Az enyhe hipotermia (34-35oC) alkalmazása az első 24 órában javítja a túlélést.

IV./13.2.5. Felmelegítés A műtéti időtől és a hipotermia mélységétől függően változó gyorsasággal melegítjük vissza a beteget. Idegsebészeti és érsebészeti műtétek során enyhe és közepesen mély hipotermia esetén 20-60 perc alatt melegítik vissza a beteget aktív melegítési eljárások segítségével (lásd IV./6.9.6. fejezet). Szívműtétek során a szívmotor segítségével végzi a beteg visszamelegítését. Intenzív osztályos körülmények között a beteg visszamelegítése lassabban zajlik, úgy, hogy a beteg maghőmérsékletét óránként 0,5oC-kal emeljük.

Ajánlott irodalom

Luscombe, Andrzejowski: Clinical applications of induced Hypothermia; Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 1, 2006 23-26 Fernando JA et al.: Hypothermia in a surgical intensive care unit. BMC Anesthesiology 2005, 5:7 doi:10.1186/1471-2253-5-7 Sakoh M, Gjedde A: Neuroprotection in hypothermia linked to redistribution of oxygen in brain. Am J Physiol Heart Circ Physiol 285:H17-H25, 2003. doi:10.1152/ajpheart.01112.2002 Bernard S.A. et al.: Induced hypothermia in critila care medicine: A review; Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 7, 2041-2051 http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=167

Hivatkozás

IV./13.3. Ülőműtétek Cél

A tananyag célja az általános vagy regionális érzéstelenítésben, ülő pozícióban végzett műtétek szervezetet érintő főbb hatásainak, speciális szövődményeinek (különös tekintettel a vénás légembóliára), azok megelőzésének, észlelésének és kezelésének aneszteziológiai szempontú ismertetése.

Kompetencia

A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri az ülőműtétek egyik lehetséges szövődményeként fellépő légembólia kialakulásának okát, illetve észlelésének, megelőzésének és kezelésének módszereit.

Bevezetés A műtétre történő közvetlen előkészületek egyik fontos mozzanata a beteg pozicionálása (mozgatása, és adott helyzetben való rögzítése), amely mindenkor az operatőr, az aneszteziológus és a műtői csapat közös feladata és felelőssége. Anesztézia alatt a szervezet testhelyzetváltozással kapcsolatos kompenzációs mechanizmusai erősen limitáltak, ezért a pozícióváltások drámai hatással lehetnek egyes szervekre vagy szervrendszerekre (pl. a keringésre, a légző rendszerre), illetve a szervezet egészére nézve. Továbbá az altatott (és adott esetben relaxált) beteg potenciálisan balesetveszélynek is ki van téve, hiszen a nem szándékolt sérülésből adódó fájdalmat nem érzi, vagy visszajelezni nem tudja; védekező reflexei nem működnek; testhelyzetét vagy végtagjait a gravitáció ellen megtartani nem képes. Ugyanez igaz lehet a regionális vagy neuroaxiális érzéstelenítés esetén is az érintett testrészekre. Érthető tehát, hogy a beteg pozícionálása mindig az alábbi kiemelten fontos szempontok (hívhatjuk ezeket akár az újraélesztés analógiájára a fektetési ABC) figyelembevételével kell, történjen: ● A= légút (airway): az egész beavatkozás alatt átjárható, stabil légút biztosítása és az aspiráció elleni védelem Fektetési ABC ● B, C= légzés, keringés (breathing, circulation): cardiorespiratoricus stabilitás fenntartása ● D= idegrendszer (disability) a nyújtásos, kompressziós, iszkémiás ideg- vagy szövetkárosodások megelőzése, szemvédelem, neutrális helyzetre törekvés stb. ● E= egyéb események (events): hőártalmak (pl. égés vagy lehűlés), elektrotrauma, stb. elkerülése A műtét sikerét (pl. a jobb hozzáférhetőség révén) és a műtéttel kapcsolatos rizikókat (pl. vérzés) jelentősen befolyásolhatja a pozicionálás. Fentiekből adódik, hogy legtöbbször arra kényszerülünk, hogy azt az optimális egyensúlyt biztosító fektetési módot válasszuk, ami a betegnek biztonságos, az ideális műtéti feltételeket lehetővé teszi és a beteg számára jól tolerálható vagy azzá tehető, illetve amellyel a lehetséges szövődmények kockázatát minimalizálni sikerül. Példahozó felsorolás szintjén itt teszünk említést a gyakoribb fektetési módokról: ● hanyatt fekvő helyzet (dorsalis decubitus positio), ill. néhány változata pl.: Trendelenburg-helyzet (fejjel lefelé), ellen Trendelenburg-helyzet, megemelt felsőtest, frog-leg stb. ● kőmetsző (lithotomiás) helyzet ● oldalfekvő helyzet (lateralis decubitus positio), esetleg felxióban ● hason fekvő helyzet (ventralis decubitus positio) ● az „ülő” helyzet lényegében egy „módosított fekvő” helyzet, egyik változata az ún. „nyugágy” helyzet (deck chair vagy beach chair) Mindezen általános szempontok ismeretében a következőkben az ülőműtétekre jellemző aneszteziológiai sajátosságokat foglaljuk össze röviden. Bevezetés

Kulcsszavak: ülőműtét, légembólia, precordiális Doppler

Tanulási időszükséglet: 1 óra Műtét típusok Az ülőműtétek közül talán legnagyobb jelentősége az idegsebészeti hátsó koponyagödri (scala posterior) és hátsó behatolásból végzett nyaki gerinc műtéteknek van, hiszen a légembólia veszélye és gyakorisága ezeknél a legnagyobb, ezért a fejezet ezt a fektetési módot részletesen tárgyalja. Ortopéd sebészet során a nyitott vagy artroszkópos vállműtétekhez a beteget legtöbbször a fentebb említett „deck chair” pozícióba helyezik. A fül-orr-gégészetben ma is előfordul, hogy helyi érzéstelenítésben ún. tonsillectomiás székben, tulajdonképpen valódi ülő helyzetben végeznek mandulaműtétet. Sokan az orrsövény- és orrmelléküreg műtéthez a fél-ülő helyzetet preferálják. Szájsebészetben értelemszerűen a kezelőszékben ül a páciens, például az impaktált bölcsességfogak helyi érzéstelenítésben történő eltávolításakor. Az “ülő” helyzet Az általános érzéstelenítés bevezetése ülőműtéteknél is a szokásos vízszintes hanyatt fekvő helyzetben történik. A légúti eszközt, kanülöket stb. megfelelően rögzítjük. Szemvédelmet helyezünk fel, és a nyomási pontokat alápárnázzuk. Ezután a műtőasztal mozgatásával fokozatosan megemeljük a felsőtestet, miközben az alsó végtagot csípőben és térdben behajlítjuk, úgy hogy az a lehető legmagasabban legyen. Közben a beteg vitális paramétereit folyamatosan ellenőrizzük. A fejet egyenesen, enyhe flexióban egy speciális szöges tartóval (Mayfield) rögzítjük úgy, hogy a fejtartó állványa a háttámla lapjához csatlakozzon, így azok szükség esetén együtt leengedhetők legyenek. Ellenőrizzük, hogy a tubus átjárható-e és a nyaki erek nincsenek-e összenyomva. Nem idegsebészeti műtétnél a fejet patkó alakú tartóval tarkónál alátámasztva a homlok előtt vezetett pánttal fixálhatjuk és az egész testhelyzet inkább a nyugágyban (deck chair) fekvésre hasonlít. A karokat tartóra helyezzük, és a végtagokat rögzítjük. (IV./13.3. 1. ábra) Cardiovascularis hatások

CPP= MAPICP

Az altatott beteg ülő pozícióba helyezésekor gyakran jelentkezik hipotenzió. Ennek oka a csökkent vénás visszaáramlás miatti alacsonyabb perctérfogat. Ugyanakkor a szisztémás vaszkuláris rezisztencia emelkedik, így az artériás középnyomás (MAP) tovább nem csökken. Ezek megelőzésére az ültetést lassan, fokozatosan kell végrehajtani, ellenőrizve a vitális paramétereket. Előtte gondoskodni kell a megfelelő volumenpótlásról, az alsó végtagokat minél magasabbra kell emelni, és kompressziós harisnyával vagy pneumatikus eszközzel is lehet a vénás visszaáramlást segíteni. Szükség lehet vazopresszor adására is. A műtéti terület (agy) perfúziós nyomását (CPP) a koponyaűri nyomás (ICP) szintén befolyásolja, ezért szükséges azt monitorozni a következő megfontolások alapján: CPP = MAP – ICP. Az artériás középnyomást (MAP), a karra helyezett mandzsettás mérőnél a szív magasságában mérjük, artériás vérnyomásmérésnél pedig oda kalibráljuk a transducerünket. Ülő helyzetben a fej és a szív között kb. 20 cm szintkülönbség is lehet. Ezért vagy ezzel (20 vízcm=14,7 Hgmm) korrigálva számítjuk a szisztémás nyomásértékekből a középnyomást, vagy a transducert a hallójárat magasságához nullázva megmérjük az agy artériás középnyomását. Egészséges agyi vaszkulatúra esetén az autoreguláció 50-150 Hgmm-es CPP között megfelelő vérátáramlást biztosít, így a kívánt középnyomást az ICP (norm.<10 Hgmm) függvényében ennek megfelelően célszerű beállítani. Praktikusan a középnyomást 60 Hgmm-es minimum érték felett érdemes egészségeseknél tartani, és ennél magasabbat javasolt időseknél, hipertóniásoknál és egyéb agyi keringészavarral járó betegeknél. Légembólia Amikor a műtéti terület a szív felett helyezkedik el, előfordulhat, hogy a légköri nyomás magasabb, mint az érben levő nyomás. A vénás meder megnyílásakor ebben az esetben levegő kerülhet a keringésbe. Normál esetben, még ha a nyomásviszonyok lehetővé is tennék,

a vénafal összeesése ezt legtöbbször megakadályozza. Más a helyzet a koponyaüregben található vénás sinusokkal. Ezeknek a fala az endothelrétegen kívül ugyanis maga a dura mater, ami a csontos koponyához szorosan rögzül így kollapszusra kevéssé hajlamosak. Hasonlóan viselkedhetnek a fej külső vénái, és főleg az azokkal közlekedő vv. emissariae, vv. diploicae illetve az epidurális vénák. Kérdés Érthető tehát, hogyha az ülő helyzetből adódóan ezen erekben a jobb pitvar felé vezető Miért veszélyes nyomásgrádiens alakul ki, a légembólia kialakulása igen valószínű. Ezt mutatja az is, hogy az ülő pozíció hátsó scala műtéteknél 40-76%-ban észleltek légembóliát ülő- és 12%-ban hason fekvő légembólia helyzet esetén (lásd hivatkozások). szempontjából? A légembólia következtében ventillációs-perfúziós elégtelenség, pulmonális hipertenzió, deszaturáció, aritmiák, keringési elégtelenség vagy akár keringésmegállás is létrejöhet. Nyitott foramen ovale esetén paradox embóliából stroke vagy szívinfarktus alakulhat ki, ezért ülőműtét előtt szívultrahang vizsgálat kötelező. A légembólia intraoperatív monitorizálásának lehetőségei: ● Transoesophagealis UH: hamar és a legérzékenyebben jelzi a légembóliát, azonban használata nagy gyakorlatot igényel, nem mindenhol elérhető. Elhúzódó műtét esetén nyomhatja a száj-garat szöveteit. ● Precordiális Doppler ultrahang: korai és szenzitív. Jobb vagy bal parasternalis 3-as bordaközbe helyezik fel. ● ETCO2↓: az előzővel együttesen használva a mai standard, KÖTELEZŐ módszernek tekinthető. (A kapnográfia egyébként is minden narkózis alapfeltétele). ● PAP↑: az a. pulmonalisban mérhető nyomásemelkedés szenzitív, de késői jel. ● CVP↑, vérnyomás↓, O2sat↓, EKG, sztetoszkóp: késői és alacsony szenzitivitású jelek. Fontos A műtét kezdetén jobb pitvarban végződő centrális vénás kanül implantációja szükséges. Ülő műtét Teendők légembólia esetén: kötelező monitorozása További levegő bejutásának megakadályozása: ● Tájékoztassuk a sebészt, aki a műtéti területet folyadékkal árasztja el. ● nyaki vénák kompressziója ● a műtéti terület szintjének leengedése ● A magas PEEP alkalmazása vitatott, inkább nem javasolják, mert rontja a vénás visszaáramlást és a további levegő bejutását hatékonyan nem előzi meg, ráadásul a Fontos paradox embólia kockázatát növelheti. Szövődmények ellátása: Teendők ● A bejutott levegőt a korábban jobb szívfélbe vezetett katéteren keresztül leszívjuk. légembólia ● 100% oxigénnel lélegeztetés (nitrogénoxidult hagyjuk el!) esetén ● keringéstámogatás: inotróp szerek/presszoraminok (CAVE: pulmonális vazokonstriktorok) ● CPR: keringésmegállás esetén emelt szintű újraélesztés Pneumocephalus Craniotomia során a koponyaűrbe levegő kerülhet be a „kifolyó” liquor helyére. A dura és a koponya bezárása után feszülő pneumocephalus alakulhat ki ébresztéskor neurológiai és vigilitási problémákat okozva. Ennek oka, hogy műtét végén a zárás során ülő helyzetben az intracraniális össztérfogat kisebb lehet (liquorvesztés, jobb vénás elvezetés, diuretikum stb), mint később ébresztéskor a vízszintes fekvő helyzetben. Így a bekerült levegő térfogata zárás után a fekvő helyzetben csökken, ezért nyomása emelkedik. Vénás thromboembolia (VTE) Az idegsebészeti műtétek nagy VTE kockázatot jelentenek. Profilaxis mindig indokolt. Elsőként választandó a jó minőségű mechanikus profilaxis (pl. intermittáló pneumatikus kompresszió) és a korai mobilizáció. Ha LMWH- vagy UFH adása is indokolt, akkor azt a műtét után célszerű kezdeni a vérzésveszély és reoperáció egyidejű lehetőségének mérlegelésével.

Macroglossia Elhúzódó beavatkozások során előfordulhat, hogy a nyelv, garat, lágyszájpad duzzanata alakul ki légúti obstrukciót okozva az ébresztés, extubálás után. Oka a fej túlzott flexiója, ami miatt a tubus vagy a TEE fej nyomja a képleteket. Quadriplegia Szintén a fej túlzott flexiója jelenthet kockázatot a nyaki gerinc keringészavarát okozva főleg, ha hipotenzióval társul. Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, 2009 Miller, R. D. et al: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., 2010. 3. Morgan, G. E. et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange 2006. 1. 2.

1.

Michenfelder JD et al: Evaluation of an ultrasonic device (Doppler) for the diagnosis of venous air ambolism. Anesthesiology 36: 164-167, 1972. http://www.springerlink.com/content/lu6449h338117449/

Ajánlott irodalom

2.

Marshal WK et al: Use of a pulmonary artery catheter for detection and treatment of venous air embolism. Anesthesiology 52: 131-134, 1980. http://www.springerlink.com/content/lu6449h338117449/

3.

Hivatkozások

Papadopulos G et al: Venous and paradoxical air embolism in the sitting position: A prospective study with transesophageal echocardiography, Acta Neurochirurgica 126: 140-143, 1994. http://www.springerlink.com/content/rp4w0t1431u6100g/

4.

Black S et al: Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sitting or horizontal positions. Anesthesiology 69: 49-56, 1988. http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/citation/3389566/Outcome_following_posterior_ fossa_craniectomy_in_patients_in_the_sitting_or_horizontal_positions_

IV./13.4. Lézeres műtétek anesztéziája IV./13.4.1. Bevezetés, történet Bevezetés

A lézer név egy rövidítés: L Light A Amplification by S Stimulated E Emission of R Radiation A lézerfény tulajdonságai: 1. Időben és térben koherens a fény, a lézer által kibocsájtott hullámok fázisa a sugár minden keresztmetszeténél azonos. 2. A lézernyaláb keskeny, nagyrészt párhuzamos fénysugarakból áll, kis szóródási szöggel. Így szűk sugárban és nagy távolságokban nagy energiasűrűség érhető el. Ezt tudjuk az orvosi alkalmazásban is hasznosítani. 3. Az energiája kis térrészben koncentrálódik, teljesítménysűrűsége a szokott fényforrások többszöröse. 4. Fénye egyszínű, a műtéti alkalmazásoknál pirosra színezik a láthatóság és a pontos célzás miatt. 5. A kibocsájtott hullámok mágneses mezejének iránya állandó.

Történet

Az első lézert 1960-ban fejlesztették ki. A lézer egy nagy energiájú fénynyaláb, mely összerendezett és irányítható. Van kemény és lágy lézer. A kemény lézert használjuk műtétekre, a lágy lézerrel a károsodott szövetek biostimulációja végezhető. A lézert a sebészek használják egyre szélesebb körben. Egy időben „csodafegyvernek” számított, de mostanra talán letisztult az alkalmazása. A lézeres műtéteket követően a fájdalom, a szöveti károsodás, a vérzés és az ödéma kisebb, mint a hagyományos műtéteket követően. A sebgyógyulás gyorsabb, a hegképződés kisebb. Gyulladásgátló hatása is van. Legnagyobb felhasználási területe a szemészetben, urológiában, nőgyógyászatban, bőrgyógyászaton, érsebészetben, fül-orr-gégészetben, plasztikai sebészetben van, de más területeken is használják.

IV./13.4.2. Általánosan betartandó szabályok lézer fény alkalmazásánál Minden lézeres műtőben a személyzet és a beteg szemét is védeni kell a berendezéshez adott szemüvegekkel a szóródó lézersugaraktól, mert látásromlást, akár vakságot is okozhat szélsőséges esetben. A fényes műszerek szórják a sugarakat, ami szemüveg hiányában sérülést okozhat. Ezért a lézeres műtéteknél olyan műszereket használunk, melyek nem fényesek, hanem matt felületűek. A műtőajtót zárva kell tartani és a műtőajtón „vigyázat x osztályú lézer használat” veszélyt jelző sárga táblát kell kitenni, melyen az is szerepel, hogy a védőszemüveg használata kötelező. Kérdés Mi a teendő

minden lézeres műtét esetében?

IV./13.4.3. Légúti betegségekben, a tubus közelében, vagy JET lélegeztetésnél használt lézer fény alkalmazásánál

Természetesen minden a műtőben dolgozó szakembernek védőszemüveget kell viselnie! 2. Mivel a beteg szeme közel van az alkalmazott területhez, és a beteg ilyenkor alszik, a szemüveg nem elegendő, a szaruhártya védésére A-vitamin olajat cseppentünk és le is ragasztjuk a beteg szemét, valamint vizes gézzel is le kell a szem környékét Kapcsolat ragasztani! 4.7.10 3. Speciális, a lézer fény erős hőhatását bíró tubussal kell a beteget intubálni. (Ezek nagyon drágák, de a Woodbridge spirál tubus is alkalmas lehet). 4. A tubus mandzsettáját fiziológiás sóoldattal kell felfújni. (Ha mégis találat éri a mandzsettát nem kezd lángolni a tubus, hanem a kifolyó víz a hőhatást ellensúlyozza). Amennyiben a mandzsetta kilyukad a 6. pont szerint kell eljárni! Kérdés 5. A mandzsetta védelmére még kis sóoldatba mártott gézt is elhelyezünk a Hogyan védjük mandzsettára, de ezt a műtét végén extubáció előtt ne felejtsük el kivenni (aspiráció lézeres műtétnél a veszély)! beteg szemét? 6. JET lélegeztetésnél, vagy a mandzsetta kilyukadása esetén a FiO2-t a légköri 0,21-re kell csökkenteni a robbanásveszély miatt. Ha ezt nem tesszük, a lézer hőhatására a levegő a magas oxigén koncentrációja miatt berobban és a beteg súlyos légúti égési sérüléseket szenvedhet, de a balesetben meg is halhat. Elővigyázatlanságból bekövetkezett légúti égést okozó robbanásnál azonnali hideg sóval való hűtés javasolt. Az égési sérülés kiterjedésének, helyének ismeretében szoros megfigyelés szükséges intenzív részlegen, tracheotomiára, lélegeztetésre való felkészülés javasolt. Antibiotikus kezelés, kálcium glukonát és szteroid intravénás adása is szükséges. 1.

Fontos

Ajánlott irodalom

1. 2. 3.

Pénzes I, Lencz L:az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve 2003 Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia 2009 Padosch S.A., Polarz H: Anestesiologisches Mangement bei Laeserchirurgischen Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Anaesthesist,2001,50,721-737.

hu.wikipedia.org./wiki/Lézer Hivatkozás

IV./13.5. Speciális műtéti technikák aneszteziológiai vonatkozásai E-learning teszt Laparoszkópiás műtétek során... 1. 2. 3. 4.

a hasüreget levegővel fújják fel. kapnográfia alkalmazása elhagyható. elhanyagolhatók a kardiovaszkuláris hatások. Veres-tűt használnak az inszufflációhoz.

A laparoszkópiás eljárás... 1. 2. 3. 4.

gyakori szövődménye a szubkután emfizéma. szövődménye a pneumoperitoneum. KALB-os betegek számára előnyös lehet különösen a posztoperatív szakban. alkalmazása világszerte fokozatosan visszaszorul.

A laparoszkópia szövődményei, kivéve: 1. 2. 3. 4.

szubkután emfizéma gázembolizáció pneumothorax pneumoperitoneum

A hipotermia definíciója: 1. 2. 3. 4.

Hipotermiának nevezzük, mikor a maghőmérséklet tartósan 32oC alá csökken. Mély hipotermia 28 oC alatt. Hipotermia esetén a köpenyhőmérséklet 35 oC alá csökken. Felületes hipotermia esetén a maghőmérséklet azonos a köpenyhőmérséklettel.

A hipotermia élettani hatásai, kivéve: 1. 2. 3. 4.

Csökken a szívizom kontraktilitása. A hemoglobin disszociációs görbe jobbra tolódik. Csökken az agyi metabolikus ráta és oxigénigénye. Koagulopátia és thrombocita diszfunkció alakulhat ki.

A hipotermia műtéti alkalmazási területei (több helyes válasz): 1. 2. 3. 4.

szívbillentyű műtét SAV ellátása csípőprotézis implantáció nyelőcsőműtétek

Ülő helyzetben végzett műtétek, kivéve:

1. 2. 3. 4.

idegsebészeti hátsó koponyagödri műtétek artroszkópos vállműtétek helyi érzéstelenítésben tonsillectomia laparaszkópos mellkas műtét

A légembólia veszélye az ülő műtéteknél fokozott, mert 1. 2. 3. 4.

a műtéti terület a jobb pitvar alatt foglal helyet. a légköri nyomás magasabb lehet, mint a műtéti terület vénás nyomása. a koponyasinusok megnyílása esetén azok kollapszusra hajlamosak. magasabb a vénasérülés esélye, mint fekvő pozícióban.

Kötelező aneszteziológiai teendők hátsó scala műtétek esetén: 1. 2. 3. 4.

ECHO kardiográfia a preoperatív szakban centrális vénás kanül beültetése műtét után intraoperatív kapnográfia preoperatív légzésfunkciós vizsgálat

Általánosan betartandó szabályok lézer fény alkalmazásánál: 1. 2. 3. 4.

védőszemüveg használata a személyzet és a beteg részére fényes eszközök használata a műtőajtó nyitva tartása a kisebb sérülés érdekében maghőmérséklet mérése

A légúti betegségeknél alkalmazott lézeres műtéteknél 1. 2. 3. 4.

kizárólag spirál tubus használható. a tubus mandzsettáját fiziológiás sóoldattal kell feltölteni. a beteg szemébe D-vitamin olajat kell csepegtetni műtét előtt. a mandzsetta kilyukadása esetén 100%-os oxigén belélegeztetést kell kezdeni.

IV./14. A krónikus fájdalom kezelése Bevezető

Tartalom

A krónikus fájdalom tárgyában a következőkre tér ki jelen fejezet: 1. 2. 3. 4. 5.

Gyakori fájdalomszindrómák A gyógyszeres kezelés lehetőségei Intervenciós kezelési lehetőségek A pszichés kezelés lehetőségei Palliatív fájdalomcsillapítás

Cél Bevezetés

IV./14.1. Gyakori fájdalomszindrómák A fejezet célja a krónikus fájdalomszindrómák ismertetése. A krónikus fájdalom szindróma (KFS) egy önálló entitás, kialakulása egy biopszicho-szociális folyamat, mely a népesség 20-30%-át érinti világszerte. A krónikus fájdalom szindrómában maga a fájdalom már elvesztette alapvető adaptív biológiai jelentőségét, és önálló patogenetikai folyamattá lép elő jelentős vegetatív és pszichés tünetekkel.

Megjegyzés Ress és mtsai (2006)hazai IV./14.1.1. Etiológia és patogenezis felmérése alapján a magyar lakosság több, A krónikus fájdalomszindrómák (KFS) létrejöttében szerepet játszanak az alábbi mint 1/3-a szenved 3 mechanizmusok: hónapnál tartósabb ● A fájdalom receptorok cenrtális szenzitizációja következtében fokozott fájdalomtól. A magyar érzékenység alakul ki, amelynek során a fájdalomérzet – gerincvelői KFS-s betegek átlagosan mechanizmusok révén – felerősödik, s attól függetlenül tartós évente 9-szer fordulnak marad, hogy fennáll-e még vagy sem a nociceptív behatás orvoshoz e panasszal. A ● Neurális plaszticitás következtében a gerincvelői és magasabb szinteken is magasabb életkorúak, változások történnek, a szenzoros kéreg újratérképeződése (remapping) alacsonyabb figyelhető meg végzettségűek, a nők és ● Felhangososdik a jelzőrendszer a receptor küszöbök csökkenése által és a az egyedülállók KIR-i változások miatt veszélyeztetettebbek.

IV./14.1.2. A KFS jellemzői 1.

Megjegyzés A krónikus fájdalom, legyen az bármilyen eredetű, a személyiség tartós megváltozásához, „fájdalomszemélyiség” kialakulásához vezethet.

2.

3. 4. 5.

6. 7.

Fontos Orvosi beavatkozásokat megelőzően a komplex állapotfelmérés elengedhetetlen, mivel azok sikere e tényezők függvényében változik.

A panasz központi, minden mást maga elé rendelő a beteg életében, a fájdalom súlyos mértékű A szomatikus okok és a tünetek nem kellőképpen magyarázzák, a szenzoros vonások atípusosak, a panaszok lefutása nem felel meg az anatómiai viszonyoknak Pszichológiai distressz kíséri: levertség, kimerültség, negatív attitűd és elvárások, szorongás és depresszió, alvás-és libidóproblémák Gyógyszerfüggés alakulhat ki (fájdalomcsillapító-, altató-, és nyugtatófüggés) Az életvitel beszűkül (az otthoni és a professzionális munka, magánélet örömtelenné, monotonná válik, esetleg munkaképtelenség áll elő, vagy a betegszerep szervül) Neurovegetatív panaszok kísérik Az egészségügyi ellátás igénybevétele fokozott

IV./14.1.3. Diagnosztika ● ●

Fizikális vizsgálat, labor- és képalkotó vizsgálatok Pszichoszociális (kiváltó és fenntartó) tényezők tisztázása (komplex kérdőívek, fájdalommérő skálák, kognitív tesztek, pszichometriai tesztek (pl. VAS, fájdalomrajz, MMPI))

IV./14.1.4. A klinikailag jelentősebb fájdalomszindrómák típusai Fejre lokalizált fájdalmak ● Fejfájások :migrén, cluster, tenziós; izomspasmus okozta fejfájás; vascularis eredetű (pl.aneursyma, trombózis, gyógyszerek); gyulladásos eredetű (pl.meningitis, agytályog), intracranialis struktúrák vongálása okozta(pl.

● ● ●

hematoma, lumbálpunctio után), traumás(pl.subdurális hematoma) Szem, fül-orr-gégeszeti, fog, sinus vagy egyéb struktúrák okozta betegségek Agyidegek gyulladásai (pl. herpes zoster) Agyidegek neuralgiái (pl.trigeminus, postherpeses, glossopharyngealis)

Nyaki fájdalmak ● Traumás (pl.ostorcsapásos sérülés), ● Cerv.spondylosis, ● Kompressziós szindrómák (pl. costoclavicularis sy., pectoralis minor sy.) ● Myofascialis eredetű (pl. fybromyalgia, torticollis) ● Nyaki kisizületi sy. Mellkasi és háti fájdalmak (pl.trauma, gyulladás, tumor, neuralgia, testtartási rendellenesség , discus, spondylosis , stb.) Hasi/zsigeri fájdalmak (nyelőcső, gyomor, vékony-és vastagbél, máj, epe, pancreasai, peritoneum, stb. betegségei) Medencei fájdalmak ● Nőgyógyászati betegségek ● Gáttájéki fájdalmak (pl. női-férfi nemiszervek, hólyag-húgycső, végbéltáji eredetű betegségek) ● Ágyéki fájdalmak (pl.neuropathiák: n.ilioinguinalis n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis, n. obturatorius, hernia ingiunialis)

A magyar egészségügyi ellátás és a magyar orvostársadalom nincs felkészülve a krónikus fájdalom Mozgásszervi fájdalmak szindrómás betegek nagy ● Ízületi fájdalmak (intraartikuláris, periartikuláris lágy részek betegségei) tömegeinek kezelésére, ● Végtagi fájdalmak (Ischaemiás fájdalom: érbetegségek(artériás, vénás); sőt, sokszor nem is tartják neurogén szindrómák okozta fájdalom (pl. nyaki discus betegség, plexus e betegeket betegnek. Ez brachialis sérülése, kompressziós neuropathiák) a konfliktus frusztrálhatja Csontfájdalmak a betegeket, orvosokat, és Fantomfájdalmak rokkantak sokaságát Daganatos fájdalmak termeli. „ Bálint (2008) Szimpatikus dystrophia/Sudeck-atrophia Anyagcsere-betegségeket kísérő fájdalom (pl. porphyriák) Centrális fájdalomszindróma (neuropathiák, causalgiák, neuralgiák, trauma, daganat, syringomyelia) Pszichoszomatikus fájdalom (szomatizáció, hypochondria)

Összegzés

A krónikus fájdalom szindróma felismerése és kezelése fontos feladatunk, hiszen e tünetegyüttesek kevéssé reagálnak pusztán gyógyszeres terápiára, zavarják a beteg normál életvitelét és általános egészségi állapotát, valamint az érintettek nagy száma és a jelenség bio-pszicho-szociális jellege miatt társadalmi kérdést is jelentenek. Kezelésük komplex, multidiszciplináris feladat, melyet csak pszichiátriai és pszichológiai ellátást is bevonó team tud biztosítani, kapcsolódva a neurológus, aneszteziológus, ortopéd szakorvos, reumatológus, stb. munkájához.

http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview Irodalom/Hivatkozások http://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronicpain?source=search_result&search=chronic+pain+syndromes&selectedTitle=2~150, Dawn A. Marcus, MD: Headache and Chronic pain syndromes, 2007, Humana Press Inc., New Jersey 209 p. Bálint: Myofascialis fájdalom szindrómák LAM 2008;18(12):847–850 Gaál: Fájdalomcsillapítás a reumatológiában LAM 2008;18(1):9–15.

Ress, K, Berghammer, R. Túry, F. (2006) A krónikus fájdalom és az életminőség. In. Kopp, M. Skrabsky, Á. (szerk) A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó. Budapest. 516-531.

Cél Bevezetés

IV./14.2. A gyógyszeres kezelés lehetőségei A tananyag célja a krónikus fájdalom gyógyszeres kezelési lehetőségeinek ismertetése.

IV./14.2.1. A krónikus fájdalom gyógyszeres kezelésének alapelvei ● ● ● ● ●

●

● ●

Cél a fájdalom prevenciója, az akut fájdalom megfelelő kezelésével sok esetben megelőzhető annak krónikussá válása Alkalmazásuk általában több hónapon vagy éven át (® élethossziglan) szükséges A gyógyszereket hatékony dózisban kell kiírni (az „alibi" gyógyszerelés csak kárt okoz) Szoros időséma szerinti gyógyszerelés (azonos plazmaszint fenntartása) javasolt, soha nem szükség esetén A fájdalomcsillapítás megkezdésével egy időben a kiváltó okot is keresni kell, a fájdalom csillapításának a legjobb, leghatásosabb eszköze a kiváltó ok megszüntetése (oki terápia!) Amennyiben nincs kontraindikációja, javasolt a monoterápia helyett a legalább kettő, de inkább 3-4 különböző támadásponton alkalmazott anagetikus terápia (Þ kisebb dózis, kevesebb mellékhatás) Egyéni dozírozás a fájdalomtünetek figyelembevételével Preemptív (megelőző) analgesia

IV./14.2.2. Főbb gyógyszercsoportok a krónikus fájdalom csillapításában Opionidok 1. A sérült szövet C rostjain (gyulladásgátló hatás) a gerincvelői hátsó szarvában, valamint supraspinalisan is hatva jelentős fájdalomcsillapítást jelent 1. Az opioid (kábító) fájdalomcsillapítók a legerősebb analgetikumok. A fájdalom ellenes terápia alapkövét képezik súlyos, akut fájdalom esetén, valamint krónikus fájdalom esetén is jól használhatók (pl. daganatos fájdalom) 2. Hátrányait számos mellékhatásaik jelentik ● Légzőközponti depressziója (basalis atelectasia, csökkent mellkasi compliance) ● Gastrointestinális hatások (székrekedés, Oddi-sphincter összehúzódása, paralyticus ileus) ● Hisztamin liberalizáció (bronchoconstrictio, viszketés) ● Kemoreceptor triggerzóna stimulálásának következtében hányinger, hányás ● Tartós alkalmazás során tolerancia, dependencia Non-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) 1. A COX enzimet gátolják ® prostaglandin szintézis - a bradykinin, hisztamin és szerotonin kevésbé ingerlik a nociceptorokat 2. Fájdalomcsillapítás: Elsősorban a nociceptív fájdalom kezelésére szolgálnak, enyhe-közepes erősségű fájdalomcsillapítók, gyulladásos eredetű, preemptív, posztoperatív, akut és krónikus fájdalmakban is jól használhatók, opioidokkal kombinálva közepes-erős fájdalomcsillapítók, csont- és izomfájdalmakban az

opiátokkal egyenértékűek Gyulladáscsökkentés :PG szintézis gátlásán keresztül Lázcsillapítás: PGE2 hypothalamus praeopticus területén hőmérséklet emelő hatású 5. Thrombocytaaggregáció-gátlás: Tcy-k thromboxán A2 szintje lecsökken 3. 4.

Acetaminophenek(Paracetamol) 1. Gyenge hatású fájdalomcsillapítók (gyengén gátolja a COX enzimet), kombinációban alkalmazzuk 2. Gyulladásos folyamatokat nem befolyásolja, nagy dózisban hepatotoxikus NMDA-antagonisták (Ketamin) 1. Az N-methyl D-aspartat receptor kp.i szerepet tölt be a centrális szenzitizáció kialakulásában 2. Ketamin: Phenylcyclidin származék 3. Low dose ketamin”: preemptív analgéziában, posztoperatív szakban jól használható 4. Nagy dózisban opioid rec.on is hat 5. Intrathecalisan, epiduralis térben: neurotoxikus α2-agonisták(Clonidin) 1. Clonidin : szelektív a-2-agonista, részben a noradrenalin, részben a P anyag modulálásával hat a hátsó szarvban, supraspinalisan a locus coeruleust stimulálja 2. C-rostok blokkjának fokozása 3. Kombinációban adható LA-kal, opiátokkal neuroaxiális blokádban (intrathecalisan/epiduralisan/caudalisan) 4. IVRA-ban, intraartikulárisan adható 5. Mellékhatások: szedáció, bradycardia, hypotonia Antidepresszánsok 1. Blokkolják a szerotonin és a noradrenalin preszinaptikus újrafelvételét, a kísérő pszichés komponensek enyhítésében, illetve a megzavart alvásritmus helyreállításában is segítenek 2. Neuropathiás fájdalmakban alkalmazható (postherpeses neuralgia, diab. neuropathia) 3. Opiátok hatását potencírozzák Antikonvulzívumok 1. Feszültségfüggő Na csat. blokkolók, membránstabilizáló hatásuknál fogva csökkentik a neuronok spontán impulzusgenerálását különösen neuropathiás fájdalmakban ( pl.trigeminus neuralgia, diab. neuropathia) Neuroleptikumok 1. Mesolimbikusan elhelyezkedő dopaminerg receptor blokkolók 2. Elsősorban antipszichotikus hatásúak, az opiátok indukálta hányást csökkentik. 3. Terápiarefrakter neuropathiás fájdalomban használhatók 4. Mellékhatások(extrapiramidális)miatt nem terjedt el Trankquillánsok és centrális hatású izomrelaxánsok 1. Nincs analgetikus hatásuk és nem potencírozzák a fájdalomcsillapítókat, akkor hasznosak, ha a fájdalomhoz szorongás és izomspazmus társul. Kortikoszteroidok 1. Gátolja a cytokinek (IL-1,IL-6) és a TNF képződést, gyulladáscsökkentők

2.

Tartós adagolásukat súlyos mellékhatásaik korlátozzák

Osteoclastgátlók 1. Biszfoszfonátok, calcitonin: parathormon antagonista ® gátolja az oseoclast aktivitást + stimulálja az osteoblastokat ® gátolja a csontresorptiót ® csökkenti a csontfájdalmat Szisztémásan adott lokálanesztetikumok 1. Centrális analgézia, szedatív hatású 2. Folyamatos monitorozást igényel (kardiális, neurológiai mhatások!), emiatt rutinszerűen nem terjedt el 3. Új utak: liposomális, lassú kioldású, napokig felszabaduló készítmények jelenleg kipróbálás alatt

Összegzés

Kiegészítő/adjuváns/ gyógyszerek 1. Kapszaicin: piros paprika kivonat, hatására lecsökken a C rostokban a neurotranszmitter (substancia P) 2. Tágabb értelemben a fájdalomcsillapító gyógyszerek közé sorolhatók a reumatoid arthiritis és a szisztémás autoimmun kórképekben adott immunszuppresszív és citosztatikus szerek, az infektív folyamatok miatt adott antibiotikumok, valamint a köszvényes roham kezelésére használt kolchicin is.

A fájdalomcsillapítás alapelveire a WHO 1986-ban tette közzé iránymutatását. Az azóta eltelt idő alatt a merev analgetikus létra rugalmasabbá vált. A fájdalomcsillapítók megválasztása és adagjuk beállítása kezdetben szigorúan lépésről lépésre, a gyengébb szerektől az erősebbek felé haladva történhetett. Manapság egyre elterjedtebb az a nézet, hogy a krónikus fájdalom csillapításában a fájdalom mérési Irodalom/Hivatkozások eredménye alapján kell az induló „lépcsőt” megválasztani, egyidejűleg több támadáspontú, kombinált analgetikus terápiát is alkalmazhatunk és mindenekelőtt törekednünk kell az etiológia orientált, oki terápiára.

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronicpain?source=search_result&search=chronic+pain+syndromes&selectedTitle=1~150 http://emedicine.medscape.com/article/328054-medication#2

IV./14.3. Intervenciós kezelési lehetőségek Bevezetés

Az American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) megfogalmazása szerint az intervenciós fájdalom terápia az orvostudomány egy olyan ága, melynek feladata a fájdalommal összefüggő egészségkárosodások diagnosztikája és kezelése. Az intervenciós fájdalom medicina multidiszciplináris, melynek célja a fájdalom enyhítése, megszüntetése, a beteg életminőségének javítása, a munkaképesség visszaállítása, valamint invazív sebészeti beavatkozás elkerülése olyan minimálisan invazív, percutan technikák alkalmazásával, melyek a különböző fájdalmas állapotokban diagnosztikus és terápiás értékűek. Ezek a technikák lehetnek:

Alkalmazott technikák

● Idegblokádok (az érintett idegképlet megfelelő pontjához gyógyszerek juttatása egyszer vagy többször, sz.e. kanül használatával tartósan) - nem destruktív (local anaestheticum) - destruktív (alcohol, phenol) pl. ggl. coliacum blokád (felső hasi fájdalmak), sympathicus ggl. blokád (ischaemiás végtag-fájdalmak), intrathecalis neurolysis (sacralis fájdalom) Korábban a fájdalomcsillapítási technikákat csak megközelítő pontossággal, sokszor tapasztalati úton, free-hand módszerrel gyakoroltuk. Az ultrahang és CT újabb generációinak megjelenésével korszerű technika áll rendelkezésre, melynek segítségével gyakorlatilag minden anatómiai struktúrát lehetséges megközelíteni. Az UH bevezetése a fájdalomcsillapításba új távlatokat nyit meg az intervenciós fájdalomcsillapításban. Lehetővé válik a lágyrészek, ér és idegképletek azonosítása, anélkül, hogy a beteget és a személyzetet besugárzásnak tennénk ki. A képalkotás folyamatos, a beadott oldat valós időben látható az azonnali fájdalom-csillapítás élményével. ● Epiduralis steroid, ill. local anaestheticum adása (pl. discus hernia okozta fájdalmak) ● Epiduroscopia, spinaloscopia: alkalmas a sérült ideg felkutatására, adhaesiolysisre, illetve gyógyszerek célzott beadására. Segítségével megállapítható, hogy mi a potenciális kiváltó ok: epiduralis adhaesio, ideggyökoedema, gyulladás, kompresszió, malignus folyamat vagy vascularis érintettség. Azoknál a betegeknél indikált, akik krónikus hátfájdalmakban szenvednek radiculopathiával, radiculitissel vagy anélkül, és konzervatív kezelésük eredménytelen. A spinaloszkóp segítségével közvetlenül a liquortérben lehet manipulálni. ● Caudalis neuroplasztika, más néven epidurolysis: indikációs területe hasonló. Az eljárás során egy speciális, úgynevezett manipulációs kanült vezetnek be célzottan az érintett ideggyökhöz. Az epiduralis szúrás a hiatus sacralison keresztül történik, majd kontrasztanyag beadását követően láthatóvá válik az epiduralis tér és a kilépő ideggyökök. Ez az úgynevezett epidurogram egyben diagnosztikus segítség is, hiszen a gyulladt, oedemás ideggyök körül kialakult fibrosis megakadályozza a kontrasztanyag szabályos terjedését, és ezt a röntgenképen telődési hiányként észleljük. A diagnózis pontosítása után az acélspirálos, teflonbevonatú, jól manipulálható kanült a megfelelô ideggyökcsatornába vezetjük, s ezen keresztül gyógyszereket (lidocain, bucain, triamcinolon, hialuronidáz, 10%-os nátrium-klorid oldat) juttatunk be adhaesiolysis, illetve a gyulladás és az oedema csökkentése céljából. Az epidurolysis a discusherniák okozta fájdalmak gyors kezelésére is alkalmas azokban az esetekben, amikor nem áll fenn abszolút műtéti indikáció. ● Egyes idegsebészeti beavatkozások:

● neuromoduláció (a központi vagy perifériás idegrendszer működését reverzibilisen befolyásoló, nem destruktív eljárások), pl. ● intrathecalis kémiai neuromoduláció (programozható, implantálható gyógyszerpumpa katéter segítségével – morphin, clonidin, baclofen) ● neurostimuláció : gerincvelői (SCS), ill. motoros kéreg (MCS) –SCS – pl. cauda equina sérülés, gerincvelő-sérülés, perifériás idegsérülések, postherpeses neuralgia, gyógyszer-rezisztens intercostalis neuralgia, ischaemiás fájdalom (perifériás érszűkület okozta végtagfájdalom), diabeteses neuropathia, deafferentációs fájdalom (fantomfájdalom) -MCS – thalamicus fájdalom, trigeminus deafferentációs fájdalom A beültethető neurostimulátorok új korszakot nyitottak a krónikus, makacs fájdalom terápiájában. Amikor minden kezelés csődöt mond vagy kontraindikált, az implantátumok egy reverzíbilis alternatívát jelentenek. A gerincvelő-stimulációs (spinal cord stimulation – SCS) rendszer beültethető pulzusgenerátorból (IPG – implantable pulse generator), összekötő vezetékből, elektródákból és betegprogramozóból áll. A stimuláló elektródákat percutan, epiduralis szúrás útján vezetik fel az epiduralis térbe, a fájdalom dermatomájának megfelelő gerincvelői szegmentum magasságába. Ott az elektródák által leadott alacsony feszültségű áram gátolja, módosítja a fájdalomingerek továbbítását az agy felé („gate control theory”), ezáltal a beteg gyakran tűrhetetlen fájdalmát bizsergésszerű érzésre változtatva (2). A neurostimulátor végleges beültetése előtt két hétig ellenőrzik a stimuláció hatásosságát, az elektródák adekvát lokalizációját. ● Radiofrekvenciás termokoaguláció – tűrhetetlen, más terápiára rezisztens fájdalmak bizonyos körében Ha hőt generálunk a szövetekben az elektróda vége körül, destruálni tudjuk az idegrostokat. Azonban a termális radiofrekvenciás laesio alkalmazása kontraindikált neuropathiás fájdalom, a perifériás vagy a központi idegrendszer primer laesiója esetén, hiszen – önmagában károsodást okozva – a beavatkozás a patológiás fájdalom felerősödéséhez vezethet. Az előbbiekben említett fájdalmak kezelésére fejlesztették ki a pulzáló radiofrekvenciás módszert, amely során rövid radiofrekvenciás kisüléseket bocsátunk ki az idegi struktúrára. A módszer sokkal biztonságosabb megoldás. Hatásmechanizmusa pontosan nem tisztázott, azonban az eddigi eredmények szerint az elektromos mező pórusokat nyit a sejtmembránon, csökkentve az ideg ingerelhetőségét. ● Intradiscus terápiák: elektrothermalis terápia, radiofrekvenciás annuloplasztika ● Percutan discus decompressio: percutan lumbalis discectomia (APLD), percutan lumbalis lézeres discectomia (PLLD) Összefoglalás

Az intervenciós fájdalom-terápiának az indikáció gondos felállításán kell alapulnia, a kórtörténet pontos ismeretében. Sikerének alapfeltétele az egyéni mérlegelésen alapuló terápiás terv, amely figyelembe veszi a beteg általános állapotát, egyéni szükségletét, a haszon-kockázat arányt és a terapeuta tapasztalatát.

Irodalom 1. Heavner JE, Racz GB, Raj P. Percutaneous epidural neuroplasty: prospective evaluation of 0.9% NaCl versus 10% NaCl with or without hyaluronidase. Reg Anesth Pain Med 1999;24(3):202-7.eil E O'Connell1,*, Benedict M Wand2, James McAuley3, Louise Marston4, G. Lorimer Moseley5 2. Melzack, R. Wall, PD. Pain mechanisms: a new theory. Science NY 1965;150:971-9. 3.Interventional Techniques: Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional Techniques in the Management of Chronic Spinal Pain ASIPP - IPM Guidelines Pain Physician 2009;12;699-802. Year Updated -- 2009.

Bevezető

IV.14./4. A pszichés kezelés lehetőségei A krónikus fájdalom lélektanilag is megterhelő. Ez magán a betegen kívül érvényes a hozzátartozóira, sőt a beteggel foglalkozó személyzetre is. Amennyiben a fájdalom kezelése sikertelen vagy nem a várt szerinti, akkor mindenkiben frusztráció, és abból fakadó feszültség ébred, ami rendszerint tovább fokozza magát a fájdalmat. Mindezek arra mutatnak, hogy mennél hamarabb érdemes megszakítani ezt az ördögi kört. Számolnunk kell azzal is, hogy – szemben az akut fájdalommal - a krónikus fájdalomnak sokszor nincs jól definiálható szervi oka, a panasz hátterében a páciens kognitív sémái, elvárásai, illetve a fájdalom által elérhető – sokszor meglehetősen áttételes – előnyök állnak. Ennélfogva kezelése sem a gyógyszeres módszereket kell hogy kövesse, hanem pszichológiai, pszichoterápiás megközelítés a gyümölcsöző. A krónikus fájdalom pszichés kezelési lehetőségeit két alcsoportra bonthatjuk: a tüneti szinttel foglalkozók – amelyek vagy magára a szenzoros élményre irányulnak, vagy a krónikus fájdalom miatt fennálló stresszt csökkentik –, illetve az oki hátteret kereső, feltáró módszerek. A legtöbb esetben azonban ezek a kezelési szintek egymásba olvadnak, és pl. a tünetinek szánt kezelés kapcsán a beteg ráébred panasza oki hátterére. Egyes módszerek – mint például a hipnózis – kiválóan működnek tüneti és feltáró szinten egyaránt. Ezért a módszereket „ömlesztve” mutatjuk be: Biofeedback: A leggyakoribb alkalmazás az EMG-re épülő biofeedback, amely segítségével az érintett izmok feszültsége kellő szintre állítható. Kognitívterápiás módszerek: Célja a beteg gondolatainak, érzéseinek, hiedelmeinek feltárása, egyben kedvezőbbé alakítása. Viselkedésterápia: A tanuláselméleti alapokon nyugvó módszer lényege a fájdalomviselkedés kioltása (negatív megerősítőkkel), egyúttal a fájdalommentes viselkedések erősítése. A módszer főképp megfelelő családi együttműködés mellett hatékony. Relaxációs módszerek: Hasznos bármely stressz-csökkentő, relaxációs technika (pl. autogén tréning, jóga, meditáció, légzéskontroll, stb.). A módszer elsajátítása mellett azt is érdemes a betegnek megtanítani, hogyan és mikor alkalmazza ezeket (pl. amint érzi a feszültséget egy helyzetben, vagy azon időszakok előtt, amikor fájdalmát a korábbiakban erősödni tapasztalta, stb.). A fájdalom, mint üzenet: Megfelelő (terápiás) légkörben felvethető, hogy a krónikus fájdalom is egyfajta üzenet, aminek van „címzettje”, tartalma, funkciója. Annak átbeszélésével, hogy a fájdalom vajon kinek is szól, és mit üzen, sokszor rávezethető a beteg arra, hogy az adott célt – pl. házastárs figyelmének felkeltése, a főnökkel szembeni harag kifejezése, stb. – a fájdalom helyett adaptívabb módszerekkel is elérheti. Aktivitás növelése: A krónikus fájdalomtól szenvedő betegre jellemző, hogy egyre passzívabban él (pl. sokat fekszik), társas eseményektől, élményektől visszavonul, stb. Ennek hátulütője, hogy mindinkább a fájdalmára figyel, kellemes, pozitív élmények egyre kevésbé érik. Ezért nagy jelentősége van minden olyan módszernek, ami kimozdítja a beteget a passzivitásból: feladatok a ház körül, hobbicsoportok, klubfoglalkozások, és így tovább. Hipnózis: az egyik legrégebbi és leghatékonyabb módszer a fájdalom kezelésében. Különösen jól alkalmazható a pszichés eredetű krónikus fájdalom hátterének feltárásában. Egy fiatal nőbeteg tartós csípőfájdalmának hátterében például az állt, hogy a beteg elvesztett gyermekét a csípőjére ültetve szokta volt hordani. A gyerek halála miatti gyászfolyamat részeként maradt meg a fájdalom, mint a gyerekkel való kapcsolat szimbolikus megjelenítése (egyúttal a gyerek „jelenlétének” egyfajta élménye). A gyászmunka pszichoterápiás megsegítése a krónikus fájdalomtól is megszabadította a beteget (Barber, 1996). E módszerek a betegek kezébe olyan lehetőségeket nyújtanak, amelyeket ezentúl ők kontrollálhatnak, így kevésbé függenek a gyógyszerektől, illetve a hagyományos orvosi ellátórendszertől. A gyógyszeres kezelés és a pszichés kezelés egymással jól kombinálható, egymás hatásait erősítheti. A krónikus fájdalom okozta beszűkült tudatállapot – rendszerint kihasználatlan – lehetőséget ad arra

is, hogy e munkamód jellemzőit hasznosítva segítsünk a páciensen. Alább erre mutatunk be néhány rövid esetvignettát:

Fontos

Alden és Heap (1998) beszámolnak egy nőbetegről, akinek balesetben megsérült lába. 20 éve fennálló krónikus fájdalmának kezelésére ideg-blokád injekció kezelést kapott. Ennek során az egyik alkalommal a beteg felemlegette, hogy már el sem tudja képzelni, milyen a „fájdalommentes láb” élménye. Hipnózist javasoltak neki, hogy felidézze a fájdalommentes testélményt. Ez sikerült is, ám csak akkor, ha képzeletben „beadták” neki az idegblokádod. Ez a képzeletbeli injekció éppen olyan hosszan hozta meg a kedvező hatást (ideértve azt, hogy képes volt járni, minden fájdalom nélkül), mint a tényleges injekció.

Történet Ugyancsak ez a szerzőpáros számol be egy terminális állapotban lévő betegről, akinek a fájdalmát a gyógyszerek nem csillapították kellőképpen. Hipnózisban spontán azt a képet (image) mondta el a fájdalomról, hogy úgy érzi, mintha kicsi emberek kalapáccsal ütnék belülről. Hipnózisban azt a szuggesztiót kapta, hogy a kalapácsra tegyenek puha borítást. Ez a képzeleti módosítás a beteg fájdalmát a 0-10-ig tartó skálán 8-ról 0-ra csökkentette. Rosén és munkatársai (2001) fantom fájdalomtól szenvedő 2 betegnél végeztek neurofiziológiai (PET) méréseket, mialatt a betegeknek a hiányzó testrész fájdalmas illetve kényelmes pozícióit illetve mozgásait kellet elképzelniük. A regisztrátumok megfeleltek az elképzelt mozgásoknak (elsődleges szomatomotoros kéreg és kiegészítő motoros área) illetve fájdalomszintnek (anterior cingulum és talamusz). A motoros végrehajtásért illetve a szenzoros feldolgozásért felelős agyterületek minden feltétel mellett aktivitást mutattak. Az anterior cinguláris kéreg és a talamusz viszont csak a fájdalommal járó képzeleti feltételek esetén mutatott felfokozott aktivitást, ami összefüggött a páciensek fájdalom-megítélésével. Ez a vizsgálat tehát meggyőzően mutatta, hogy a fantom-érzés illetve a fantom fájdalom „valós” olyan értelemben, hogy az ezen élményeknek megfelelő agyterületek aktivitásfokozódásával jár. Külön érdekesség, hogy a fantom-élményen belül alkalmazott képzeleti manipuláció is párhuzamos mintázatot eredményezett a neurofiziológiai regisztrátumokban és a szubjektív fájdalom-értékelésben. Kényelmesebb pozíció elképzelése valóban csökkentette a fájdalom kellemetlen minősítéséért felelős agyterületek aktivitását, ugyanakkor a pozícióváltás maga követhető volt a motoros- illetve szenzoros területeken. Saját gyakorlatomból (VK) is ide idézhető egy fiatal férfibeteg, akinek elektromos áramütés miatti roncsolódás nyomán kellett amputálni mindkét karját. Az egyik csonknál igen erős, folyamatosan fennálló fájdalomról számolt be. Mikor megkérdeztem, mihez hasonlít ez a fájdalom, azt mondta, hogy olyan, mintha vékony acéldróttal lenne körülvéve a karja, amit egyre szorítanak, és a drót már belevágódik a húsába. Erre azt javasoltam – éber beszélgetés keretében! –, hogy képzelje el, hogy egy erős fogóval elcsípjük ezt a drótot, és a karja felszabadul a szorítás alól. A képzeleti intervenció azonnal megszüntette a fájdalmát. Ezt az epizódot azzal zártuk, hogy így egyúttal azt is megtapasztalhatta, hogy képzeletben mennyi mindent tud megjeleníteni, és ezt a lehetőséget érdemes egyéb esetleges panaszai esetén „bevetnie”. Alden, P. Heap, M. (1998) Hypnotic pain control: Some theoretical and practical issues. International Journal of Clinical and Experimenal Hypnosis, 46(1), 62-76. Barber, J. (eds. 1996) Hypnosis and suggestion in the treatment of pain. W. W. Norton and Company, NY. London. Echternach, J. L. . (1987) (Ed.) Pain. New York, etc.: Churchill Livingstone. Rosén, G., Willoch, F., Bartenstein, P., Berner, N. and Røsjøa, S (2001) Neurophysiological processes underlying the phantom limb pain experience and the use of hypnosis in its clinical management: An intensive examination of two patients. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 49(1), 38-55. Irodalom

IV./14.5. Palliatív fájdalomcsillapítás Cél

A fejezet során elsajátítandó célok: - A palliatív kezelés lényegének megértése - A palliatív kezelés egyik alapját képező fájdalom csillapító terápia szempontjainak megismerése - A palliatív kezelés során alkalmazott fájdalomcsillapító terápia modalitásainak megismerése. A fejezet elsajátításával a hallgató megismeri a palliatív fájdalomcsillapítás indikációját, specialitásait és lehetőségeit. Kulcsszavak: palliatív fájdalomcsillapítás, akut fájdalom, krónikus fájdalom A fejezet elsajátítására javasolt idő 30 perc. Tartalomjegyzék: 4.14.5.1.: Bevezetés 4.14.5.2.: Fájdalom a palliatív medicinában 4.14.5.2.: Fájdalom csillapítás szempontjai

IV./14.5.1. Bevezetés Bevezetés

Az intenzív osztályon ápolt kritikus állapotú betegek kezelése során előfordul, hogy a paciens olyan állapotba jut, ahol az ismert orvosi beavatkozásokkal érdemi javulás már nem képzelhető el, és a halál közeli bekövetkezte némileg késleltethető, de el nem kerülhető. Hasonló problémával gyakran találkozhat a kórházi „fájdalom teamben” résztvevő aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos a kórház más osztályán is. Tekintettel a hatályos magyar jogszabályra, mely sem a passzív, sem az aktív eutanázia fogalmát nem ismeri, el, ilyen esetekben alapvető emberi morális és törvényben rögzített orvosi kötelesség, a beteg méltóságának megőrzése, fizikai és lelki szenvedésének lehetőséghez képesti csökkentése.

IV./14.5.2. Fájdalom a palliatív medicinában Mint az korábban már ismertetésre került a fájdalomhoz társuló psychoszociális, kognitív és emociális mellékhatások alapján a fájdalom alapvetően akut és krónikus fájdalomszindrómákra osztható fel. A palliatív medicinában részesülő paciensek speciális élethelyzete okozta pszichés sérülékenységük, alterált tudatállapotuk, és környezethez való megváltozott viszonyuk (kiszolgáltatottság, egyedüllét, bizalmatlanság, etc.) miatt gyakori a psychoszociális, kognitív és emociális hatásokkal járó, gyakran a kiváltó organikus októl teljesen függetlenül létező krónikus fájdalom, de az akut fájdalomszindrómák is, a tumoros betegekben tapasztaltakhoz hasonlóan gyorsan „kronifikálódnak”. [1_abra_4_14_5_1_fejezet.docx felirat:1. ábra:a palliatív kezeléshez társuló komplikációk gyakorisága]

A palliatív medicinában a fájdalomcsillapítás szerepe alapvetően megváltozik, a páciens komfortfokozatának emelése, pszichés terhelésének csökkentése a fő cél, szemben a kuratív fájdalom csillapítással, ahol a fájdalom okozta szimpatikus tónusfokozódás szervi hatásainak kivédése, a fájdalom következtében limitált terápiás beavatkozások megkönnyítése mellett a fájdalomcsillapítás okozta mellékhatások (légzésdepresszió, csökkent köhögési inger, vese és gyomor-bélrendszeri mellékhatások, stb. ) gondos mérlegelését követően kerül sor a terápia alkalmazására.

[2_abra_4_14_5_1_fejezet.jpg felirat:2. ábra:a fájdalomcsillapítás céljai

IV./14.5.2. Fájdalom csillapítás szempontjai Ennek megfelelően a palliatív medicinában alapvető fájdalomcsillapítási lehetőség a felesleges fájdalommal és stresszel járó diagnosztikus, illetve a beteg komfortját és életkilátását alapjaiban nem befolyásoló, eredménnyel nem kecsegtető terápiás eljárások felfüggesztése. A fájdalom terápiájában alapvető szempont, hogy a korábban említett okok miatt a krónikus fájdalom előfordulása lényegesen gyakoribb, valamint az akut fájdalomhoz is szinte azonnal kapcsoldódik valamilyen pszichoszociális, kognitív vagy emocionális mellékhatás, azaz vegyesen jelentkezik az akut és krónikus fájdalom tulajdonság. Ennek megfelelően a palliatív medicínában a fájdalom terápia megkezdése előtt minden esetben kizárandó a tiszta krónikus fájdalom. Amennyiben pedig akut fájdalom lép fel, annak korábban ismertetett etiológia-specifikus terápiája mellett pedig minden esetben meg kell kezdeni a krónikus komponens terápiáját is korábban ismertetettek szerint (megfelelő elhelyezés, orientáció (ablak, óra, TV, rádió), látogathatóság, etc.). Az akut fájdalom terápiájára valamennyi korábban említett fájdalomcsillapítási technika igénybe vehető, azonban itt a fő szempont a beteg ápolhatósága, mobilizálhatósága és életminősége, és nem a fájdalomcsillapító technika esetleges kedvező élettani hatása, így a regionális technikák gyakoriságukban hátrébb szorultak. 1, Vivian et al: Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption, Anesthesiology 2009; 111:657–77 2. WHO: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva:WHO Office of Publication, 1996 3. Semionov V, Singer Y, Shvartzman P. Prevalence and management of symptoms during the last month of life. Isr Med Assoc J. 2012 Feb;14(2):96-9. 4. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/pain_management/

IV./14.6. E-Learning Teszt 1 Krónikus fájdalomszindrómák (KFS) létrejöttében nem játszik szerepet A, Centrális szenzitizáció B, A megjelöltek egyike sem játszik szerepet C, „szenzoros kéreg újratermelődés (remaping) D, Receptorküszöb csökkenése E, Pszichés kondicionálás 2 A KFS jellemzői A, Jól definiálható szomatikus okok a háttérben B, A panaszok mellett a beteg szociális integritása jól fenntartott C, Neurovegetatív panaszok nagyon ritkák D, Gyakran alakul ki gyógyszerfüggőség E, Egyik sem a fentiek közül 3 Ópioid terápiára igaz A, Krónikus fájdalmak esetén sosem alkalmazhatóak B, Leggyakoribb compliancet csökkentő mellékhatása az obstipáció C, A hisztamin liberalizáló (viszketés) hatás csak átmeneti D, Nincs gyulladáscsökkentő hatása E, Egyik sem a fentiek közül