1.
A GYÓGYSZER NEVE
Tri-Regol bevont tabletta 2.
MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
I. rózsaszínű bevont tabletta 30 mikrogramm etinilösztradiol és 50 mikrogramm levonorgesztrel. II. fehér színű bevont tabletta 40 mikrogramm etinilösztradiol és 75 mikrogramm levonorgesztrel. III. okkersárga színű bevont tabletta 30 mikrogramm etinilösztradiol és 125 mikrogramm levonorgesztrel. Ismert hatású segédanyagok: 33 mg laktóz-monohidrát és 22,013 mg szacharóz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3.
GYÓGYSZERFORMA
Bevont tabletta. I. Rózsaszín, fényes, kerek, mindkét oldalán domború felületű, cukorbevonattal ellátott tabletta. II. Fehér színű, fényes, kerek, mindkét oldalán domború felületű, cukorbevonattal ellátott tabletta. III. Okkersárga színű, fényes, kerek, mindkét oldalán domború felületű, cukorbevonattal ellátott tabletta. 4.
KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1
Terápiás javallatok
Orális fogamzásgátlás. 4.2
Adagolás és alkalmazás
Adagolás Naponta 1 bevont tablettát kell bevenni 21 napon át. A következő csomag szedését 7 napos gyógyszermentes időszak után kell elkezdeni, amely időszak alatt általában megvonásos vérzés lép fel. Ez a vérzés nem feltétlenül fejeződik be a következő csomag megkezdésének időpontjáig. A bevont tabletták szedésének kezdetét és a helyes szedési sorrendet - először 6 rózsaszín, aztán 5 fehér, majd 10 okkersárga színű tabletta - számozás és nyilak jelzik a csomagoláson. Kiegészítő fogamzásgátlás nem szükséges. Első alkalommal történő szedés: A Tri-Regol bevont tabletta szedését a női természetes ciklus (a menstruációs vérzés) 1. napján kell elkezdeni. Megengedett a 2-7. naptól való szedéskezdet is, de ez esetben a szedés első 7 napján nem hormonális fogamzásgátló módszer (pl. gumióvszer és spermicid) alkalmazása ajánlott. A megvonásos vérzés rendszerint az utolsó okkersárga bevont tabletta bevételétől számított 2-3. napon kezdődik és előfordulhat, hogy nem fejeződik be az újabb csomag Tri-Regol bevont tabletta szedésének kezdete előtt. Soron következő ciklusok: A következő 21 bevont tabletta szedését a 7 napos gyógyszerszünet közbeiktatását követően kell elkezdeni. Az egyes ciklusok kezdete így mindig a hét azonos napjára esik. OGYI/25848/2013
2
Más kombinált orális fogamzásgátló tablettáról történő áttérés: A Tri-Regol bevont tabletta szedését a megelőzően szedett gyógyszer csomagjában levő utolsó hormont tartalmazó tabletta bevételét követő napon célszerű elkezdeni, de legkésőbb az előzőleg alkalmazott készítmény adagolási útmutatójában előírt gyógyszerszünet (vagy placebo tablettás időszak) befejeződését követő napon lehet elkezdeni a készítmény szedését. Csak progesztogént tartalmazó készítményekről (mini-tabletta, injekció, implantátum, intrauterin eszköz) történő áttérés: Mini-tablettáról a ciklus bármely napján át lehet térni a Tri-Regol bevont tabletta szedésére (implantátumról és intrauterin eszközről az eltávolítás napján, injekcióról a következő dózis esedékességének napján lehet áttérni a Tri-Regol bevont tabletta szedésére). Ezekben az esetekben a bevont tabletta szedésének első 7 napján egyéb, kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. Az első trimeszterben történt abortusz utáni alkalmazás: Az első trimeszterben történt abortusz után azonnal el lehet kezdeni a bevont tabletta szedését. Ebben az esetben nincs szükség egyéb fogamzásgátló módszer alkalmazására. Szülés vagy második trimeszterben történt abortusz utáni alkalmazás: A szülést, vagy a második trimeszterben elvégzett terhességmegszakítást követő 21-28. napon kezdhető el a Tri-Regol bevont tabletta szedése. Ha ennél későbbre halasztják a Tri-Regol bevont tabletta szedésének elkezdését, az első 7 napos időszakban barrier-elvű fogamzásgátló eszközt is alkalmazni kell. Mindazonáltal, ha ezt megelőzően már sor került nemi együttlétre, ki kell zárni az esetleges újabb terhesség lehetőségét, vagy a következő menstruáció idejére kell halasztani a Tri-Regol bevont tabletta szedésének elkezdését. Szoptatás: Lásd a 4.6 pontot. Kiegészítő fogamzásgátlást igénylő állapotok: Elfelejtett bevont tabletták: Ha a bevont tabletta bevétele nem történik meg a szokott időben, akkor azt minél előbb pótolni kell. Ha a késedelem nem haladja meg a 12 órát, a fogamzásgátló hatás nem csökken és nem szükséges egyéb, kiegészítő fogamzásgátló módszer alkalmazása. A többi bevont tablettát a szokott időben kell bevenni. Ha a késedelem meghaladja a 12 órát, a fogamzásgátló hatás csökkenhet. Az utolsó, be nem vett bevont tablettát amilyen hamar csak lehet, be kell venni, akkor is, ha ez egy nap alatt két bevont tabletta bevételét jelenti. A további bevont tablettákat a szokásos időpontban kell bevenni. Az elkövetkező 7 napban kiegészítő fogamzásgátló módszer alkalmazása szükséges. Ha kevesebb, mint 7 bevont tabletta van a jelenlegi csomagban, akkor - a csomag kiürülése után - a következő csomagból a bevont tabletták szedését gyógyszermentes időszak közbeiktatása nélkül azonnal meg kell kezdeni. Ebben az esetben nem jelentkezik megvonásos vérzés a második csomagban lévő bevont tabletták bevételének a befejezéséig, viszont ez alatt az idő alatt pecsételő és áttöréses vérzés előfordulhat. Ha nem jelentkezik megvonásos vérzés a második csomagban lévő bevont tabletták bevétele után, a bevont tabletta alkalmazásának folytatása előtt a terhességet ki kell zárni. Mi a teendő emésztőszervi problémák esetén Súlyos emésztőszervi problémák esetén csökkenhet a hatóanyagok felszívódása a tápcsatornából, ezért kiegészítő védekezés szükséges. Ha a bevont tabletta bevételét követően 3-4 órán belül hányás vagy súlyos hasmenés lép fel, az elfelejtett tablettákra vonatkozó előírásokat kell alkalmazni. Hogyan kell késleltetni a menstruációt? A menstruáció késleltetése érdekében a páciensnek szedési szünet nélkül egy következő doboz utolsó
3
fázisú (okkersárga) bevont tablettáit kell szednie. A szedési időszak kívánság szerint hosszabbítható egészen az okkersárga bevont tabletták beszedéséig. A meghosszabbított szedési időszak alatt áttöréses vagy pecsételő vérzés jelentkezhet. A Tri-Regol bevont tabletta szokásos szedési rendje a szokásos 7 napos szedési szünet közbeiktatását követően folytatható. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A tablettát szájon át kell bevenni a buborékcsomagoláson megadott sorrendben, lehetőleg mindig azonos időpontban, szükség esetén kevés folyadékkal. 4.3
Ellenjavallatok
A következőkben felsorolt betegségekben és állapotokban nem szabad több hatóanyagot tartalmazó, kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-k) szedni. Abban az esetben, ha a COC szedésének ideje alatt jelentkezik valamelyik a felsorolt betegségek közül, haladéktalanul abba kell hagyni a készítmény alkalmazását: - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő vénás thrombosis (pl. mélyvénás thrombosis, tüdőembolia), rizikófaktorokkal vagy azok nélkül (lásd 4.4 pont); - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő artériás thrombosis (pl. myocardiális infarctus), vagy előjelül szolgáló állapotok (pl. angina pectoris és transitoricus ischaemiás attack); - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő thrombosis kialakulására figyelmeztető tünetek (pl. transitoricus ischaemiás attack - TIA, angina pectoris); - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő cerebrovascularis esemény; - vénás vagy artériás thrombosisra hajlamosító jelentős vagy többszörös rizikófaktor(ok) fennállása szintén ellenjavallatot jelenthet (lásd 4.4 pont); - cardiovascularis elváltozások (pl. szívbetegség, billentyűhiba, szívritmuszavarok); - súlyos hypertonia; - diabetes mellitus vasculáris tünetekkel; - vasculáris eredetű szembetegség; - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő súlyos májbetegség, amíg a májfunkciós értékek nem normalizálódnak; - fennálló vagy a kórelőzményben szereplő (jó-, vagy rosszindulatú) májdaganat; - fokális neurológiai tünetekkel járó migrén a kórelőzményben; - kórismézett vagy feltételezett szexszteroid-dependens malignomák (pl. nemi szervek, emlő rosszindulatú daganatai); - tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés; - a készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. 4.4
Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Figyelmeztetések Abban az esetben, ha bármelyik fennáll a következőkben felsorolt állapotok/rizikófaktorok közül, gondosan mérlegelni kell a kombinált orális fogamzásgátló készítmény alkalmazásának várható előnyeit és lehetséges veszélyeit, és ezeket az érintett felhasználóval is meg kell beszélni. Figyelmeztetni kell az illetőt, hogy haladéktalanul forduljon orvoshoz, ha a gyógyszer szedésének ideje alatt észleli az említettek kialakulását, súlyosbodását, vagy kiújulását. Az orvosnak ezt követően döntenie kell, hogy szükséges-e abbahagyni a kombinált orális fogamzásgátló szedését. Keringési betegségek Az epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a VTE gyakorisága azoknál a nőknél, akik alacsony ösztrogén tartalmú (<50 µg etinilösztradiol) fogamzásgátlókat szednek, 20-40 eset 100 000 nő-évre számítva, de ez a becsült kockázat a progesztogén tartalomtól függően változik. Ez az érték a gyógyszert nem szedőknél 5-10 eset 100 000 nő-évre nézve. Bármilyen kombinált orális fogamzásgátló szedése fokozza a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát a nem szedőkhöz képest.
4
A kockázatnövekedés az alkalmazás első évében a legnagyobb azok között a nők között, akik még soha nem használtak több hatóanyagot tartalmazó, kombinált orális fogamzásgátló készítményt. Ez a kockázat azonban kisebb a terhességi VTE kialakulásának kockázatánál, amely 60 eset/100 000 terhesség. A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű. A 30 µg etinilösztradiolt, valamint levonorgesztrelt tartalmazó COC-k esetében a VTE abszolút kockázata (gyakorisága) kb. 20 eset/100 000 nő-év. Az epidemiológiai vizsgálatok kapcsolatot találtak a COC-k szedése és a myocardiális infarctus, a transitoricus ischaemiás attack és a stroke fokozott kockázata között. Rendkívül ritkán más erekben (pl. a máj, a mesenterium, a vese, és a retina vénáiban és artériáiban) is észleltek thrombosist fogamzásgátlót szedő nőkön. Nincs arra vonatkozó konszenzus, hogy ezeknek az eseményeknek az előfordulása összefüggésben van-e a hormonális fogamzásgátlók szedésével. A vénás vagy artériás thromboticus/thromboemboliás események vagy cerebrovascularis történések tünetei lehetnek a következők: - szokatlan egy oldali lábfájdalom és/vagy duzzanat - hirtelen jelentkező súlyos mellkasi fájdalom, akár a bal karba sugárzik, akár nem - hirtelen légszomj - hirtelen fellépő köhögés - bármilyen szokatlan, súlyos, tartós fejfájás - hirtelen fellépő, részleges vagy teljes látásvesztés - diplopia - elkent beszéd vagy afázia - forgó jellegű szédülés - kollapszus fokális görccsel vagy anélkül - gyengeség vagy nagyon kifejezett tompaságérzés, ami hirtelen érinti a test egyik oldalát vagy az egyik testrészt - mozgászavarok - ‘akut’ has. A vénás thromboemboliás szövődmények kockázatát COC szedőknél a következők fokozzák: - magasabb életkor - pozitív családi anamnesis (pl. szülő vagy testvér vénás thromboemboliás megbetegedése viszonylag fiatal korban). Ha feltételezhető örökletes prediszpozíció, a pácienst szakorvosi vizsgálatra kell küldeni bármilyen COC szedése előtt. - tartós immobilizáció, nagy műtét, bármilyen alsó végtagi műtét, vagy major trauma. Ezekben az esetekben a tabletta szedésének abbahagyása javasolt (elektív műtét esetén legalább 4 héttel előtte) és a szedést csak a teljes mobilizálás után két héttel lehet elkezdeni. - obesitas (testtömeg index 30 kg/m² felett) - nincs egyetértés a varicosus vénáknak és felületes thrombophlebitisnek a vénás thrombosis kialakulásában vagy progressziójában játszott lehetséges szerepét illetően. A több hatóanyagot tartalmazó, kombinált orális fogamzásgátló készítmények szedésével általában növekedik az akut myocardialis infarctus (AMI) és a stroke kockázata, azonban ezen kockázati források hatását jelentősen befolyásolja egyéb kockázati tényezők fennállása pl. dohányzás, magas vérnyomás, életkor előrehaladása (lásd fentebb). Ezen események ritkán fordulnak elő. A Tri-Regol bevont tablettának az AMI kockázati valószínűségére kifejtett hatása egyelőre nem tisztázott. Az artériás tromboemboliás szövődmények kockázatát COC szedőknél a következők fokozzák: - magasabb életkor - dohányzás (a 35 év feletti nőknél a dohányzás abbahagyása nyomatékosan javasolt, amennyiben COC-t kívánnak szedni) - dyslipoproteinaemia
5
-
obesitas (testtömeg index 30 kg/m2 felett) hypertonia migrén szívbillentyű betegség pitvarfibrilláció pozitív családi anamnesis (pl. szülő vagy testvér artériás thromboemboliás megbetegedése viszonylag fiatal korban). Veleszületett hajlam gyanúja esetén szakorvos tanácsát kell kérni a hormonális fogamzásgátló készítmény alkalmazása előtt.
Figyelembe kell venni a puerperiumban jelentkező fokozott thromboemboliás kockázatot (információkat lásd a 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás pontban). Az ereket érintő nemkívánatos hatásokkal összefüggő egyéb állapotok közé tartozik: diabetes mellitus, systemas lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegségek (pl. Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa), valamint sarlósejtes anaemia. A migrén gyakoriságának vagy súlyosságának növekedése a COC szedése alatt (ami cerebrovascularis történés előjele lehet) szükségessé teheti a COC szedésének azonnali leállítását. Vénás vagy artériás thromboemboliára való örökletes, illetve szerzett hajlamot tükröző biokémiai elváltozások: aktivált C-protein (APC) rezisztencia, V. faktor mutációja (Leiden-mutáció), hyperhomocysteinaemia, antithrombin-III hiány, C-protein hiány, S-protein hiány, antiphospholipid antitestek (anticardiolipin antitestek, lupus anticoagulans), dyslipoproteinaemia. Daganatok Egyes epidemiológiai vizsgálatok azt találták, hogy a tartós COC szedés tovább ronthatja a méhnyakrák fokozott kockázatát, de továbbra is ellentmondások vannak arra vonatkozóan, hogy ez az eredmény milyen mértékben tulajdonítható a szexuális magatartásnak és egyéb tényezőknek, mint például a human papilloma vírusnak (HPV). 54 epidemiológiai vizsgálat meta-analízise szerint a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőkben az emlőrák kockázata enyhén emelkedett (relatív kockázat RR=1,24). Az emelkedett kockázati ráta fokozatosan mérséklődik a kombinált orális fogamzásgátló készítményt szedésének abbahagyását követő 10 évben. Mivel az emlőrák viszonylag ritka megbetegedés a 40 év alatti nőknél, a betegség összegezett kockázatához viszonyítva csekély a különbség a fogamzásgátlót szedő, illetve nem szedő nőkön kórismézett emlőrákok száma között. Az értékelt vizsgálatok nem bizonyították az ok-okozati összefüggést a fogamzásgátló készítmény szedése és az emlőrák kialakulása között. A fokozott kockázat összefüggésben állhat azzal, hogy a kombinált orális fogamzásgátló készítményt szedőkben hamarabb felfedezik az emlőrákot, és összefüggésben állhat a kombinált orális fogamzásgátló készítmény biológiai hatásával is, vagy esetleg mindkét tényező szerepet játszhat az emlőrák kockázatának kialakulásában. A kombinált orális fogamzásgátló készítményt szedőkben diagnosztizált emlőrákok stádiuma kevésbé előrehaladott, mint a kombinált orális fogamzásgátló készítményt nem használókban. Kombinált orális fogamzásgátlókat szedők körében ritkán észleltek benignus, és még ritkábban malignus májdaganatok kialakulását. Egyes esetekben ezek az elváltozások életveszélyes hasűri vérzést okoztak. COC-t szedő nőkön jelentkező heves felhasi fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasüregi vérzés tünetei esetén a hepatoma lehetőségét is számításba kell venni. Egyéb betegségek Fennálló, vagy a családi kórelőzményben szereplő hypertriglyceridaemia esetén az orális fogamzásgátlók szedése fokozhatja a pancreatitis kialakulásának kockázatát. A fogamzásgátlót szedő hyperlipidaemiás nők állapotát gondosan ellenőrizni kell.
6
Bár kisfokú vérnyomás emelkedést jelentettek sok COC-t szedő nőnél, a klinikailag jelentős emelkedés ritka. Csak ritka esetben szükséges a COC szedés azonnali abbahagyása. Ha az előzetesen fennálló hipertónia esetén a COC szedés alatt tartósan emelkedik a vérnyomás, vagy a szignifikáns vérnyomás emelkedés nem reagál megfelelően az antihipertenzív kezelésre, a COC szedését le kell állítani. Ha megfelelőnek ítélik, a COC szedés ismét elkezdhető, ha a normotenziós értékek antihipertenzív kezeléssel elérhetők. Bár nem bizonyítottak egyértelmű ok-okozati összefüggést, a következő betegségek/állapotok a kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve a terhesség ideje alatt egyaránt kialakulhatnak, illetve súlyosbodnak: cholestaticus icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; systemás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás syndroma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta halláscsökkenés. Örökletes angioödémában szenvedő nőknél az exogén ösztrogének kiválthatják vagy súlyosbíthatják az angioödéma tüneteit. A májműködés heveny vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. A korábban terhesség alatt vagy korábbi nemi hormon szedése során jelentkező cholestaticus sárgaság és/vagy cholestasissal kapcsolatos pruritus kiújulása szükségessé teszi a COC szedés leállítását. A kombinált orális fogamzásgátlók befolyásolhatják a perifériás szövetek inzulin-rezisztenciáját és a glükóz-toleranciát, emiatt azonban nem szükséges módosítani az alacsony dózisú orális fogamzásgátlókat szedő cukorbetegek antidiabetikus kezelését. Mindazonáltal, a fogamzásgátlók szedésének ideje alatt, különösen a COC szedés korai időszakában, gondosan monitorozni kell a cukorbeteg nők állapotát. A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa rosszabbodását jelentették COC szedés alatt. Esetenként előfordulhat chloasma, különösen azoknál a nőknél, akiknek az anamnézisében chloasma gravidarum szerepel. Az erre az elváltozásra hajlamos nőknek a fogamzásgátló szedésének ideje alatt kerülniük kell a napozást és az ultraibolya sugárzást. Azoknak a nőknek, akiknél súlyos depressziós állapot alakul ki a kombinált orális fogamzásgátló készítmények alkalmazása során, ajánlott a szedés abbahagyása és az áttérés valamely másik fogamzásgátlási módszerre, amennyiben a tüntetek összefüggésbe hozhatók a kombinált orális fogamzásgátló készítmény alkalmazásával. Azok a nők, akiknek korábban depressziós tüneteteket észleltek, csak szoros orvosi felügyelet mellett szedhetnek kombinált orális fogamzásgátló készítményt és a szedést fel kell függeszteni a depressziós tünetek kiújulásakor. Orvosi ellenőrzés és tanácsadás Az etinilösztradiol/levonorgesztrel rendelése, vagy újbóli alkalmazása előtt részletes kórelőzményt kell felvenni (beleértve a családi kórelőzményt is), és a terhességet ki kell zárni. Meg kell mérni a vérnyomást és teljes körű fizikális vizsgálatot kell végezni. Ennek során szem előtt kell tartani az ellenjavallatokat (lásd 4.3 pont: Ellenjavallatok) és a figyelmeztetéseket (lásd 4.4 pont: Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). Fel kell hívni a nők figyelmét arra, hogy figyelmesen olvassák el a betegtájékoztatót és a benne lévő utasításokat pontosan tartsák be. Az ellenőrző vizsgálatok gyakoriságát és alaposságát a szakmai gyakorlati irányelveknek megfelelően egyedileg kell meghatározni. Figyelmeztetni kell a nőket, hogy az orális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV-fertőzéssel (AIDS), és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben. A fogamzásgátlás hatékonyságának csökkenése A kombinált orális fogamzásgátlók hatékonyságát a bevont tabletták rendszeres szedésének elmulasztása, hányás vagy hasmenés (lásd 4.2 pont), továbbá az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek is csökkenthetik (lásd 4.5 pont).
7
A menstruációs ciklus szabályozásának zavarai Minden kombinált orális fogamzásgátló készítmény előidézhet rendszertelen (pecsételő vagy áttöréses) vérzést – különösen a szedés első hónapjaiban. Ezért, a rendszertelen vérzések klinikai kivizsgálásával célszerű megvárni a hormonális egyensúly stabilizálódását, amihez általában 3 ciklus szükséges. Perzisztáló, vagy szabályos ciklusok után jelentkező rendszertelen vérzés esetén elsősorban a nem-hormonális okokat, vagyis terhesség, illetve malignus daganat lehetőségét kell kizárni; ennek érdekében diagnosztikus curettage is szükségessé válhat. Egyes nőkben nem jelentkezik megvonásos vérzés a tablettamentes időszak alatt. Abban az esetben, ha a nő a 4.2 Adagolás és alkalmazás pont útmutatásainak megfelelően szedte a COC-t, nem valószínű a terhesség. Mindazonáltal, ha a nő az első megvonásos vérzés esedékes időpontját megelőzően nem tartotta be ezeket az útmutatásokat, vagy két alkalommal maradt ki a megvonásos vérzés, a terhességet ki kell zárni és csak ezután folytatható a fogamzásgátló szedése. A Tri-Regol bevont tabletta laktóz-monohidrátot és szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, laktóz intoleranciában, glükóz-galaktóz malabszorpcióban, valamint örökletes fruktóz intoleranciában vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető. 4.5
Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
A kombinált orális fogamzásgátlók és egyéb gyógyszerek interakciója révén áttöréses vérzés jelentkezhet és/vagy elégtelenné válhat a fogamzásgátló hatékonysága. Ezen gyógyszerek bármelyikével kezelt nőknek átmenetileg barrier-elvű vagy egyéb kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk a COC mellett. Májenzim indukáló gyógyszerek szedése esetén a barrier-elvű fogamzásgátlást a gyógyszer szedése alatt, illetve elhagyása után még 28 napig alkalmazni kell. Antibiotikum kezelés alatt (a rimfapicinen és a grizeofulvinon kívül) a kezelés leállítását követően még 7 napig átmenetileg barrier-elvű fogamzásgátló módszert is alkalmazni kell. Amennyiben az egyidejűleg történő gyógyszerszedés a COC csomagban található összes tabletta bevételénél tovább tart, akkor a szokásos tablettamentes időszak közbeiktatása nélkül, azonnal meg kell kezdeni az új csomag szedését. Hepatikus metabolizmus: Bizonyos gyógyszerek a mikroszomális enzimek indukciója révén fokozhatják a szexuálszteroidok clearancé-t (pl. fenitoin, barbiturátok, primidon, karbamazepin, rifampicin, valamint feltehetőleg az oxkarbazepin, topiramat, felbamat, grizeofulvin és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú készítmények). A HIV proteázok (pl. ritonavir) és a nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (pl. nevirapin) és ezek kombinációinak máj-metabolizmusra kifejtett esetleges hatásáról is beszámoltak. Enterohepatikus körforgás: Néhány klinikai jelentés szerint csökkenhet az ösztrogének enterohepatikus körforgása egyidejű antibiotikumos kezelés során (pl. penicillinek, tetraciklinek), ami az etinilösztradiol szérumkoncentrációjának a csökkenéséhez vezethet. A troleandomycin fokozhatja az intrahepaticus cholestasis kockázatát COC-kel történő együttes adás esetén. Valószínű, hogy a felsorolt gyógyszerek a máj enzimrendszerének indukciója révén lépnek kölcsönhatásba az orális fogamzásgátlókkal. A maximális enzimindukció eléréséhez általában 2-3 hét szükséges, ezt követően azonban a gyógyszerek elhagyása esetén is 4 héten keresztül fokozott maradhat az enzimaktivitás. Egyes antibiotikumok (pl. ampicillin és tetraciklinek) egyidejű alkalmazása során is beszámoltak a fogamzásgátló hatás elégtelenné válásáról; e kölcsönhatás
8
mechanizmusa azonban nem ismert. A felsorolt gyógyszercsoportokba tartozó készítményekkel végzett, rövid távú kezelés során (vagyis a gyógyszer alkalmazásának ideje alatt, illetve a kezelés befejezését követő 4 héten keresztül) barrierelvű fogamzásgátló módszerrel kell kiegészíteni az orális fogamzásgátló készítmény nyújtotta védelmet. Az említett antibiotikumok rövid ideig történő alkalmazásakor a kezelés ideje alatt, illetve annak befejezése után további 7 napon keresztül szükséges barrier-elvű fogamzásgátló eszközt alkalmazni. Abban az esetben, ha az orális fogamzásgátló készítmény hatékonyságát gyógyszerkölcsönhatás révén csökkentő készítmény alkalmazásának befejezése előtt fogy el az éppen használt Tri-Regol buborékcsomagolás tartalma, akkor azonnal, gyógyszerszünet közbeiktatása nélkül el kell kezdeni a következő buborékcsomagolás bevont tablettáinak szedését. Ebben az esetben csak a második buborékcsomagolás szedésének befejezése után várható megvonásos vérzés. Ha ez mégsem következik be, orvosi vizsgálat szükséges a terhesség lehetőségének kizárása céljából. Az említett gyógyszerekkel végzett hosszú távú kezelés ideje alatt célszerű más fogamzásgátló eljárást alkalmazni. A gyógynövénykészítményként használatos orbáncfű (Hypericum perforatum) kivonata felfüggesztheti a Tri-Regol bevont tabletta fogamzásgátló hatását, ezért kerülendő az alkalmazása. Együttes alkalmazás esetén áttöréses vérzésről, illetve nem kívánt terhesség kialakulásáról számoltak be. Mindezek a Hypericum kivonat gyógyszermetabolizáló enzimeket indukáló hatásának következményei. Az enzimindukáló hatás az orbáncfű kivonat szedésének abbahagyása után még akár 2 héten keresztül fennállhat. Az orális fogamzásgátló tabletták befolyásolhatják más gyógyszerek metabolizmusát. Beszámoltak a ciklosporin plazmakoncentrációjának növekedéséről orális fogamzásgátlókkal történő egyidejű adás során. A COC-k a lamotrigin metabolizmusát indukálják, ami a lamotrigin szubterápiás plazmakoncentrációját eredményezi. Laboratóriumi vizsgálatok eredményei A fogamzásgátló szteroidok alkalmazásának ideje alatt módosulhatnak bizonyos laboratóriumi vizsgálatok (pl. a máj-, pajzsmirigy-, mellékvese-, és vesefunkciós vizsgálatok) eredményei; megváltozhat a plazma (carrier) fehérjék (pl. a kortikoszteroid-kötő globulin) vérszintje, a lipid/lipoprotein frakciók részaránya; valamint a szénhidrát-anyagcsere, a véralvadás, és a fibrinolysis paraméterei. A változás mértéke rendszerint nem haladja meg a laboratóriumi normáltartományt. Megjegyzés: Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerelés esetén az esetleges interakciók felismerése érdekében meg kell nézni az egyidejűleg alkalmazott gyógyszer alkalmazási előírását. 4.6
Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség Az etiniösztradiol/levonorgesztrel alkalmazása terhesség alatt nem javallt. Ha az etiniösztradiol/levonorgesztrel tabletta szedése alatt terhesség jön létre, a készítmény szedését azonnal abba kell hagyni. Jóllehet a kiterjedt epidemiológiai vizsgálatokban sem a születési rendellenességek fokozott kockázatát nem észlelték azon nők gyerekeinél, akik a terhesség előtt COC-t szedtek, és nem észleltek teratogén hatásokat sem, ha véletlenül COC-t szedtek a terhesség korai szakaszában. Szoptatás A szoptatást befolyásolhatják a fogamzásgátló tabletták, mivel csökkenthetik az anyatej mennyiségét és megváltoztathatják az összetételét. Ezért a COC-k alkalmazása általában nem javasolt, amíg a szoptató anya nem választotta el teljesen a gyermekét. A fogamzásgátló szteroidok és/vagy metabolitjaik kis mennyiségben kiválasztódhatnak az anyatejbe a COC szedése alatt. Ezek a mennyiségek hatással lehetnek a gyermekre is. 4.7
A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
9
Az etinilösztradiol/levonorgesztrel nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.8
Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A következő mellékhatásokat jelentették az etinilösztradiol/levonorgesztrel kombináció alkalmazása során: Szervrendszer
Nagyon gyakori 1/10
Fertőző betegségek és parazitafertőzések
Gyakori 1/100 – <1/10
Nem gyakori 1/1000 – <1/100
Nagyon ritka <1/10 000
Vaginitis, Candidiasis
Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok
Hepatocellularis carcinoma, Adenoma hepatis
Mamma carcinoma
Immunrendszeri betegségek és tünetek
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek
Folyadékretenció
Étvágyváltozások
Pszichiátriai kórképek
Hangulatváltozások, Depresszió, Nyomott kedélyállapot
Libidóváltozások
Idegrendszeri betegségek és tünetek Szembetegségek és szemészeti tünetek A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei
Ritka 1/10 000 – <1/1000
Migrén, Fejfájás
Anafilaxiás reakció, Urticaria, Angioödéma, Túlérzékenység
Systemas lupus erythematosus fellángolása
Glükózintolerancia, Hyperlipidaemia, Hypertriglyceridaemia
Porphyria fellángolása
Idegesség, Szédülés
Chorea fellángolása Látóideg Kontaktlencse gyulladás*, intolerancia Arteria retinalis thrombosis Otosclerosis
10
Szervrendszer
Nagyon gyakori 1/10
Gyakori 1/100 – <1/10
Érbetegségek és tünetek Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Máj- és epebetegségek, illetve tünetek A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Nausea, Vomitus, Abdominális fájdalom
Nem gyakori 1/1000 – <1/100
Ritka 1/10 000 – <1/1000
Hypertensio
Thrombosis, Embolisatio
Abdominális görcsök, Puffadás, Diarrhoea
Acne
Visszeresség súlyosbodása, Myocardialis infarctus Pancreatitis
Cholestaticus icterus Kiütés, Urticaria, Chloasma (Melasma), Hirsutismus, Alopecia
Nagyon ritka <1/10 000
Epehólyag rendellenesség, Epekövesség**
Erythema nodosum, Erythema multiforme Haemolyticus uraemias syndroma
Emlőfájdalom, Emlőérzékenység, Emlőmegnagyobbodás, A nemi Emlőszekréció, szervekkel és Áttöréses Dysmenorrhoea, az emlőkkel vérzés, Hüvelyváladé Menstruáció kapcsolatos Pecsételő kozás változásai, betegségek és vérzés Cervicalis tünetek ectropion és szekréció változásai, Amenorrhoea Cervicalis Laboratóriumi szekréció és egyéb Folátszint változásai, vizsgálatok csökkenés*** Testtömegeredményei változás *A látóideg gyulladás részleges vagy teljes látásvesztéshez vezethet. **A kombinált orális fogamzásgátlók ronthatják a fennálló epehólyagbetegséget és gyorsíthatják e betegség kialakulását előzetesen tünetmentes nők esetében. ***A szérum folátszinteket a kombinált orális fogamzásgátlók csökkenthetik. A következő súlyos mellékhatásokat észlelték kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) szedő nőknél, amelyeket a 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések pontban részletezünk: vénás thromboemboliás betegségek artériás thromboemboliás betegségek hypertonia májdaganatok állapotok, amelyek kialakulása vagy romlása nincs egyértelműen kapcsolatban a COC
11
-
szedéssel: Crohn betegség, colitis ulcerosa, epilepszia, migrén, endometriosis, uterus myoma, porphyria, szisztémás lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenham-féle chorea, hemolitikus urémiás szindróma, cholestaticus sárgaság chloasma a májfunkció akut vagy krónikus zavarai a májfunkciós értékek normalizálódásáig szükségessé tehetik a COC szedés abbahagyását
Az emlőrák diagnózisának gyakorisága kismértékben emelkedett a COC szedők között. Mivel az emlőrák ritka a 40 év alatti nőknél, a többlet esetszám kicsi az emlőrák általános kockázatához viszonyítva. A COC-kel való oki összefüggés ismeretlen. További információért lásd a 4.3 Ellenjavallatok és a 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések pontokat. Örökletes angioödémában szenvedő nőknél az exogén ösztrogének kiválthatják, vagy súlyosbíthatják az angioödéma tüneteit. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9
Túladagolás
Nem észleltek súlyos tüneteket nagy dózisú orális fogamzásgátlók bevétele után gyermekeknél. A túladagolás várható tünetei a hányinger, hányás és, fiatal lányoknál, enyhe hüvelyi vérzés. Azonban, ha a túladagolásra 2-3 órával a gyógyszerbevételt követően fény derül és a túladagolás nagymértékű, gyomormosást lehet alkalmazni. Antidotuma nincs, a kezelés tüneti. 5.
FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1
Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: Nemi hormonok és a genitális rendszer modulátorai; Hormonális szisztémás fogamzásgátlók; Progesztogén és ösztrogén szekvenciális kombinációi, ATC kód: G03AB03 A kombinált fogamzásgátlók a gonadotropinok gátlása révén hatnak. Bár az elsődleges hatásmechanizmus az ovuláció gátlása, egyéb változásokat is előidéz, beleértve a cervixnyák változását, amely megnehezíti a spermium bejutását az uterusba és az endometrium változásait, melyek csökkentik az implantáció valószínűségét. A hányás és a hasmenés csökkenthetik a tabletták hatásosságát, ezért egyéb kiegészítő (nem hormonális) fogamzásgátló módszert is alkalmazni kell a következő megvonásos vérzés jelentkezéséig. Enyhe hashajtók nem befolyásolják a fogamzásgátló hatást. 5.2
Farmakokinetikai tulajdonságok
Levonorgesztrel Felszívódás A szájon át adott levonorgesztrel rövid idő alatt és teljes mértékben felszívódik a tápcsatornából. Biohasznosulása hozzávetőleg 100%-os; nem megy keresztül fist-pass metabolizmuson. Eloszlás
12
A vérkeringésben java részben az albuminhoz és a nemi hormon-kötő globulinhoz (SHBG) kötve található a levonorgesztrel. Biotranszformáció A levonorgesztrel elsősorban a Δ 4-3-oxo-csoport redukciójával, valamint a 2α, 1β és 16β pozíciókban bekövetkező hidroxilezéssel, majd az ezt követő konjugációval metabolizálódik. A vérkeringésben javarészt 3α-5β-tetrahydro-levonorgesztrel-szulfát található; míg a kiürülő mennyiség zömmel glükuronidokból áll. A vérben lévő levonorgesztrel egy része 17β-szulfátként van jelen a keringésben. A metabolikus clearance inter-individuális ingadozása számottevő; részben erre vezethető vissza a betegeken mért levonorgesztrel plazmaszintek jelentős szórása. Elimináció A levonorgesztrel eliminációs felezési ideje hozzávetőleg 36 óra (a steady-state farmakokinetikai viszonyok kialakulása után). A vegyület és metabolitjai elsősorban a vizelettel ürülnek ki a szervezetből (40-68%); a széklettel ürülő hányad kb. 16-48%. Etinilösztradiol Felszívódás A szájon át adott etinilösztradiol rövid idő alatt és teljes mértékben felszívódik a tápcsatornából, plazmaszintje 1,5 óra múlva tetőzik. Orális biohasznosulása a preszisztémás konjugáció és a first-pass metabolizmus következtében csupán kb. 60%-os. A plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) és a maximális plazmaszint (Cmax) értéke hosszan tartó alkalmazás esetén kismértékben növekedhet. Eloszlás A szisztémás keringésben az etinilösztradiol 98,8%-a a plazmafehérjékhez (szinte kizárólag az albuminhoz) kötődik. Biotranszformáció Az etinilösztradiol a vékonybél nyálkahártyájában és a májban preszisztémás konjugáción megy keresztül. A bélflóra baktériumai a közvetlen konjugációjával létrejött metabolitjából szabaddá teszik az etinilösztradiolt, ami ismét felszívódhat a tápcsatornából (enterohepaticus körforgás). A metabolizmus legfőbb mechanizmusa a cytochrom P450-mediált hidroxilezés, a legfontosabb metabolitok a 2-OH- és a 2-metoxi-etinilösztradiol. A 2-OH-etinilösztradiol további metabolitokká alakul át. Elimináció Az etinilösztradiol eliminációs felezés ideje kb. 29 óra (26-33 óra); plazma clearance-e 10-30 liter/óra. Az etinilösztradiol konjugátumai és metabolitjai egyenlő arányban ürülnek a vizelettel és a széklettel. 5.3
A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
Az etinilösztradiol és a levonorgesztrel akut toxicitása csekély. A különböző állatfajokon végzett vizsgálatok eredményei – a jelentős különbségek miatt – kevéssé vonatkoztathatók az emberre. Az ösztrogének állatkísérletben már viszonylag alacsony dózisban is az embrió pusztulását és húgy-ivarszervi rendellenességeket okoztak, ill. a hím magzatok feminizációját idézték elő. A patkányon, egéren és nyúlon elvégzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok során – a nemi differenciálódásra kifejtett hatáson kívül – nem észleltek teratogén hatást. A hagyományos, az ismételt adagolású toxicitást, genotoxicitást és esetleges rákkeltő hatásait értékelő preklinikai vizsgálatok során – az alkalmazási előírás megfelelő pontjaiban tárgyaltakat leszámítva – nem észleltek az emberre potenciális veszélyt jelentő hatásokat. 6.
GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK
6.1
Segédanyagok felsorolása
13
I. bevont tabletta Mag: vízmentes kolloid szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, talkum, kukoricakeményítő, laktóz-monohidrát (33 mg). Bevonat: karmellóz-nátrium, povidon, vörös vas-oxid (E172), vízmentes kolloid szilícium-dioxid, makrogol 6000, kopovidon, titán-dioxid (E171), kalcium-karbonát, talkum, szacharóz (22,013 mg). II. bevont tabletta Mag: vízmentes kolloid szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, talkum, kukoricakeményítő, laktóz-monohidrát (33 mg). Bevonat: karmellóz-nátrium, povidon, vízmentes kolloid szilícium-dioxid, makrogol 6000, kopovidon, titán-dioxid (E171), kalcium-karbonát, talkum, szacharóz (22,013 mg). III. bevont tabletta Mag: vízmentes kolloid szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, talkum, kukoricakeményítő, laktóz-monohidrát (33 mg). Bevonat: karmellóz-nátrium, povidon, sárga vas-oxid (E172), vízmentes kolloid szilícium-dioxid, makrogol 6000, kopovidon, titán-dioxid (E171), kalcium-karbonát, talkum, szacharóz (22,013 mg). 6.2
Inkompatibilitások
Nem értelmezhető. 6.3
Felhasználhatósági időtartam
2 év. 6.4
Különleges tárolási előírások
Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.5
Csomagolás típusa és kiszerelése
6 db Tri-Regol I. + 5 db Tri-Regol II. + 10 db Tri-Regol III. bevont tabletta PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban. 1 buborékcsomagolás + 1 tárolótasak dobozban (21 db bevont tabletta). 3 buborékcsomagolás + 1 tárolótasak dobozban (3x 21 db bevont tabletta). 6.6
A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Megjegyzés: (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. 7.
A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
Richter Gedeon Nyrt. H-1103 Budapest Gyömrői út 19-21. Magyarország
14
8.
A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)
OGYI-T-4378/01 OGYI-T-4378/02 9.
(21 db bevont tabletta) (3x 21 db bevont tabletta)
A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
1995.04.02. / 2004.04.13. / 2009.12.02. 10.
A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
2013. 09. 30,
14
