l KEMAJUAII,I TEKNIK PEMBEDAHAN ..IA'{TUNG UNTUK PENGOBATAN PENYAKIT JANTUNG KORONER Profesor Dr.med. dr. PURUHITO Fakultas Kedokteran Unjversitas Airlangga Unit Bedah Jantung RSUD Dr Soetomo - SUMBAYA Jl. Prof.Dr.Moestopo 6-8 SUMBAYA e-mail Puruhito @ indo.net.id
PENDAHULUAN
Tindakan pembedahan pada penyakil jantung sudah merupakan cara pengobatan yang mapan Teknik tindak bedah sudah banyak disempurnakan sejak dimulainya bedah jantung pada pada awal tahun 1950-an, dengan hasil-hasil pembedahan yang makin baik
bahkan sangat baik pada banyak jenis kelainan
jantung
Pembedahan jantung terbuka tidak menimbulkan elek sampaing, baik pada segi psikis. neorologik maupun kemampuan fisik. Dominasi penyakit janlung pada beberapa lahun terakhir berubah ke pola penyakit jantung koroner. yang banyak menyerlar hipertensi. diabetes melitus dan abusus rckok pada pola hidup stress dan modem dengan konsumsi makan trnggi kolesterol. Juga kurang bergerak dan olah raga akan mendorong timbulnya fahor risiko. Tindakan bedah pada penyakit jantung koroner juga menunjukan hasil yang sangat baik. Diagnostik kardiologik dengan teliti akan membantu hasil pembedahan yang optimal
Gelala-gejala klinis yang disebabkan akibat sumbatan atau penyumbatan arteria koronaria pada jantung sec€ra historis telah djsebutkan oleh Hippokrates dengan istilah " Palpitasi ", dan kemudian oleh Ga en dengan istilah " arrhythmia '. Barulah pada awal abad ko 18 diperjelas oleh tulisan dad Vieussens dan Lancini yang yang merryebutkan adanyS pengapuran arteria koronana akibat arteioklemsis. Adanya konsep hombosis dan emboli oleh Virchow diikuti oleh is{ilah " nekrocis jaringan, yang pada otot jantung oleh Weigert kemudian disBbut sebagai infark mioksrd.
Gejala klinis dari keSdaan inj sering. manifest sebagLai'angina pectoris , yaitu .....rasa nyeri hebat pada daerah p€kordial yang menjalar
'
K€majuan Tsknik Pembedahan Jantung
kelengan kiri disertai rasa tertekan benda berat diseluruh toraks. serasa akan mati .... " landa klinis dari serangan angina pectoris sering disertai.. gejala gejala syok, yaitu berkeringal dingin Oin nadi cepai takikardi. Wlliam Heberden, seorang dokter dari london pada tairun 1786 kemudian meghubungkan ,,angina pecloris. dengan penyumbatan pembuluh koroner (1,3,8). Usaha-usaha untuk memperbailii kembali peredaran darah pada miokard jni dilakukan pula oleh para ahii bedah, yang memerlukan tindakan pembedahan. Usaha jni dinamakan "revaskularisasi miokard "
Jenis jenis penyakiit iantung koroner yang menimbulkan iskemia miokard:
Penyakit jantung koroner merupakan sindroma yang metanda
kehidupan modern yang penuh stress dan penggunaan rokok serta ooia makan kaya kotesterot Sumbatan oaqa anena koronana akan oapal menyebabkan infark miokard, penyempttan a.teri koronada akan menimbuikan gejala iskemia. keduanya ditandai dengan nyeri angjna _ pektoris yang khas, disertaj kelainan pemeriisaan elektrokardiografi (ECG). lskemta miokard dapat disebabkan oleh berbagai patogenesis
pada
1.
Atheroskierosis, yang merupakan proses arteriosklerosis dan merupakan sebab terbesar dad penyakit jantung koroner. Cifl khasnya adalah pembentukan dan penrmbunanl pengendapan bahan "Plague" pada tunika jntima. karena sebab multif;k1or dan adanya kerusakan dinding yang kronis. plague bensi berbagai jaringan, a.J jaringan ikat, sel busa (toam cel/) dan lipid.
2.
Arlentis, yang merupakan akibat proses keradangan, yaitu : (a) sifiiis stadium lll menyebabkan penyempitan ostium koroner, (b) penyakit Takayasu. yang menyebabkan penyempitan batang
aorta
termasuk c€bang cabangnya yang ke arah ar{eri;
koroner (c) arteriiiis koroner non - spesfik kar;na virus dan (d) poliartritis nodosa, yaitu penyakit jaringan ikat.
3.
Trauma, yaitu trauma tembus pada jantung yang mengenai arteria koronaria dan trauma tumpui yang menimbulkan lasereli.
4 Penyakit metabolik atau menimbulkan penebalan mural
4€ P.6din9 56hha (sr.Iovstular
penyakit proliferasi arteria koronaria, yaitu.
intima,
Teknik Pembedahan Jantung
KemaJUa'r
(a) ib, ''
penyakit Hurjer, oada dinding adena,
adanya
penumpukan mukopolisakarida
iabry' atal, "angpkeratoma corporis dfusum pada dinding universale" dengan penumpukan glikolipid
;;;tak* arteria,
inttma Juvenil menyebabkan kalsifikasr anena rdrooatik serinq teoadl Pada bayl ,0, iiorioo.toor' iaoa- wanita karena pemakaran steroio dan
,", ;,i"t","
obel kontraseDsr pada fase nifas dlnr' (e) pseuaoxantoma dbsticum, yang beFifat herediter dan '-' Oitandai dengan degenerasi janngan elastika da r..a,"ti massir mediasttnum mrsalnya pada penyakfl ,o -HoOgL,n "iil"i menyebabkar fibrosrs tunlka medla dan tunika lntima
5
penyempitan Spasme arteria koroner, yaitu terjadinya mekanisme lumen artena koroner, misalnya pada: i"i "nqin" Prinzmetal karena spasme menyebabkan iskemia dan intark miokard,
&t r"ialunan ergot
dan kokain menyebabkan
pula
spasme
korone[.
"Angina senin pagi yang terjadi pada pekerja pabrik keEcunan nftroglisenn dan mengalami sakit amunisi yangironis -.ngin" pectoris yaitu karena sekonyong-konyong t"pit" ,i"n
fct ' ' srniiom"
iepas dari Pengaruh nitrcglisenn 6
7.
jantung rheuma Emboli arten koronaria karena endokarditis' penyakil a"no"n J"no"u mitral dan mrokardlopatr dengan trombus mural .'uo; karena \rombosls (alup janrung prostetlk'
koronaria kongenital, yaitu anomali a Koronaria menya'tu pada satu t
fa'"in"n .rt"n"
katup aorta dan insufisiensi kaiup aoda karena teriadinya Stenosis -Xetiaat-..imOanSan antara kebutuhan oksigen migkard dan pasokan darah. Seiarah singkat pembedahan iantung kotoner usaha Tindakan pembedahan pertama sec€ra historis adalah dilakukan oleh lonesco pada tahun ."ionlf.noi"n rasa nveri yang 'simpateKomr servikal' Mandi pada tahun igli o."ii"" tur"xri"nparavertebral, Fanteaux pada tahun 1946 igzi a"""gl" anestesi Pr6idng Saminal Kardovakii€r 49
Kefi ajuan Teknik Pembedahan Jantung
dengan denqan neureKomi perikoroner dan Amulf pada tahun 1948 raJrut"n reseksi pleksus periaortal. Usaha pemb€dahan lain yang
ir"'J' t"iuo"["n tindakan historis adalah melakukan tiroidektomi 'o"k"n ,rju"n untuk mengurangi kerta jantung oleh Blumgan , pada
'neurologll(" tahu'n 1933. Usaha-usaha tersebut dikenal dengan era teknologi eleKronika kedoKeran modern, pada tahun O"t"r irelakukan stimulasi arteria carotis dengan alat pertama yang stimulator (semacam alat pacu jantung). Tindakan bedah Jiil*rr"" J.ng"" iujuan murnr merangsang revasl(ularisasi. mrokard
"t" iiid e;nr"ia
"karoroadalah oleh Beck pada lahun 1935 dengan teknlk menempel perit<arOioptexf , yaitu merangsang miokardium dengan laln .aringan yang denoan rarinqan omentum atau m pectoralis atau "dengan "merangsang" miokard rni uga ;;"1',tk"i;; lantung usaha epikardiekaif"fri"n O"ng"n menyemprotkan asbes alau melakukan mroKard darah oeredaran iomi rrg+sr. t]saha untuk "lempelbaiki
iangsung ,ni luga dilaksanakan dengan c€ra membenruk oleh Battezat foaerat-totaterai dengan cara menjiral a lvlammana 'shunt' antaG aona oada uhun 1955, atau dengan c€la membual muara penyempitan denoan srnus coronanus disertal 1nu:
."*r.1,0"r
ial-hal terseout sudah ditinggalkan €rena
""io'n""r" r"no"fJ aur.rng"n
l I
tidak
dari aspek fisiologi(r'a)
-indakan Dedah yang langsung dapat memberikan 'evasku-larisasi adalah usaha oleh Vineberg paoa €hun 1950 yang dlkembangKan melakukan implantasi ;;;; l; sejak tahun tssl, valtu dengan subepikardial'. agar secara o"ri l,t"tm"ti" (a. Thoracica inlerna) Teknik ini miokard ". totat"rat melalui sinusoid-sinusoid Lioettut implanlasi f"ruCi"n Oi""tprtakan oleh Sewell dengan melakukanpada tahun Bailey be6amaan secara o"n vena mammaria koronaria pada arteria "rr"rij igie metakutan endartereKomi langsung dengan perlolongan sirkulasi ekstra korporil, yariu mengelupas oho-ue arherom plda anena Koronaria dan menarik keluar sumbatan i"-rJJut. S"nn'ng pada tahun r959 meiakukan patching yatlu memperlebar btgian yang menyempit dari a Coronaria dengan melaiukan penembelan dengan sekeping lembar vena'
oleh Denoan dilakukannya arteriograli koroner pada tahun '958 penyempiian dari SonJ", mata vrsuaiisasi morfologrk dan anatomik
o".uututt
o"r"n koronel
mendorong pada
anli Dedah untuk kreatif - innovatf '
meEkukan tindakan revaskularisasi lebih sec€ra Usaha iersebul dirintis oleh Ganet pada tahun 1964 dengan bedah pintas korond (bypass) menggunakan - -vena l.n"gn" di antara aorta; Sauvage pada tahun 1963 dan ""pn"n" Kiossov dari Rusia (1967) mel€kukan pintas koroner dengan
r"i"rr*"n 50
Prcsi
Klrdovaslul€r
Kengran Teknik Pembedahan Janlung
menggunakan arteria mammaria intema. Teknik bypass dengan vena sao;;a maona kemudian drpopulerkan oleh Favaloro pada tahun 1967 di Cleveland Ohro. USA. vang kemudran mendapatkan samoulan luar yang biasa dan para ahla bedah jantung, karena menunjukan hasil-hasil sanoal memuaskan untuk usaha revaskularisasl miokard lnl Favaloro \em-udian dranggap sebagai bapak dan bedah Dintas koroner lcolonary attery bypass grafting - CABG )
INDIKASI PEMBEDAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
studi kohorl maupun retrospektif diketahui bahwa Dar berbagai -oenvembunan secara alamlan oenyak Jantung koroner oeriannan secara statrstlx'trdak selalL sama Kelompok penderita yang tldak dibedah selama periode sebelum tahun 1970 dan diteliti, tidak sesuai L"ti o"ng"n cara diagnostik dan pengobatan yang bedaku saat ini SJOagian- oesar penderita yang diberi pengobatan konservatif' urnyJta feluhannya tetap dan kemudian pada grup penderita inl
tindakan pembedahan hlngga metakukan randomisasi untuk ne4yataKan dan mengamo,l kesimpulan adalal^ tedalu sullt Prognosis yang dibeikan untuk penyumbatan satu, dua, tiga atau lebii dai p;mbuluh koroner sering dibandingkan secara sepihak
dilaiuKan
jantung Dan angka-angka perbandingan ini, pembedahan untuk penyakit pengobatan dibandingkan koroner menunJukan hasil-hasil yang lebih baik jelas sangat konservaiip. Risiko spontan dari penyakit jantung koroner teroantunq oan tumlan massa otot mlokard yang mengalami hipoksia dan sejikit t.igantung dan jumlah pembuluh koroner yang mengalami slenosis. tiniuk rienilai jumlah massa otot miokard yang terancam ini secaia kuantitatif masih belum dapat sempuma dilakukan (scintigrafl Thalium Ventrjkulografi Radionuklid, PET, dsb ) Saai ini orang maiih mengukurnya dengan jumiah pembuluh koroner yang mengalimi stenosis atau penyumbatan, yaitu satu, dua, tiga atau iebi; (r a6t Sebin itu, kemampuan membuat kolateral dari sistem oeredaran darah koroner juga belum dapat diukur secara kuantitatif k"r"rnpu"n ini berbeda untuk tiap individu dan justru pada p"nyur'ba"n banyak pembuluh koroner, kemampuan ini umumnya tidak mencukupi.
jantung koroner lndikasi untuk melakukan pembedahan pada penyakit pembuluh pembuluh harus diikuian pintas. Juga bila nampak pembuluh koroner yang Ountu tetapi ada pengisian rctrograd dengan daerah otot miokard
angiografi koroner' Stenosis koronei yang l6bih dari 70% pada satu atau lebih utamanya adalalt hasil
Prcsiln! soldnar radovakulor
51
Kemaiuan Teknik P€mb€dahan Jantung
yang diraw€i masih 'vital'. lndikasi pembedahan makin jelas bila terdapat lebih dari saiu pembuluh darah koroner yang mengalami penyumbatan. Gejala klinis yang .nemberi indikasi pembedahan adanya rasa nyed ini lebih mendukung adanya indikasi pembedahan adalah adanya angina pectoris yang berulang dengan derajat nyeri yang tinggi. Untuk ini memang tidak ierdapal kolerasi dengan kemalian mendadak, akan tetapi adanya rasa nyeri ini lebih mendukung adanya indikasi pembedahan, baik dari ilhak penderita maupun dari pihak dokter. Adanya gejala infurk miokard dari temuan obyekiif, yaitu kelainan g€lombang ST pada FCG pada waKu beban (treadrnill dsb,) atau justru sudah pada waktu istirahat merupakan indikasi yang kuat untuk menempuh pengobatan bedah. Selain tlu juga adanya indikasrlndikasi tersebut, maka harus pula dipikirkan tentang kemungkinan untuk menempuh tindakan pengobatan dengan PTCA, harus selalu disiapkan kemungkinan untuk pembedahan pinlas koroner. Waktu yang tepat untuk melakukan pembedahan adalah bila lndikasi yang disebutkan tadi ada, untuk ltu pembedahan harus segera dilakukan. Perlu diingatkan kepada penderita, bahwa adanya stenosis pembuluh koroner merupakan keadaan yang progresif dan tidak regresif. l\,lenunggu adalah merupakan risiko karena akan lebih menjelekkan prognosis. Pembedahan harus dilaksanakan dalam waktu bebeEpa hari apabib '43):
-
angjna pectoris tidak dapat diobali lagi/tidak hilang dengan obatobatan, iskemia derajat berat pada waktu ECG- beban, dan banyak pembuluh koroner yang tersumbat derajat berat.
Pembedahan dilakukan sec€ra cito apabila: - Terjadi status anginosum dengan infark yang mengancam,
- penyumbatan akut dalam waKu 3 jam, - terapi trombosit yang tidak berhasil, - terdapat robekan miokard dan terjadinya kegagalan PTCA: diseksi, komplikasi. aiau terjadinya infark
-
Pembedahan dapai dilakukan secara elektif bila: - angina pectoris dpaat membaik dengan obat-obatan, - landa iskemia yang tidak berat p€da ECG/ECG beban, - penyumbaian pembuiuh koroner tidak derajat berat.
52
Prosidng s€minar Kardil'akul€t
Kamajuan Teknik Pembed3han Jant'rng
Tlndakan bedah harus didahului diagnostik dengan angiografl koroner, untuk menentukan lokasi penyumbatan alau penyempitan arteria yang dilakukan koronaria dan fungsi dan ventrikel kiri Tindakan bedah umumnya adalah melakukan pintas koroner dengan vena satenamagma dan atau a. Mamaria (CABG : Comnary Nlety Bypass Graft) Sebagai altematif vena satena magma atau arteria radialis Pilihan utama adalah vena safena magma dan atau a mamaria rsarhenous viin CABG. Lefr/ Right intemat mammary adery - LIMA semua RIMA CABG) Pemakaian grafl dengan menggunakan panjang hasil graff) menunjukan Jangka oemburuh arteria ltotal aftenal pembuluh korone' pada penyakit bedah ttndakan Hasil baik. ;ano lebrh baik dengan kualitas hidup yang lebih barx dibandrng io"Ln ""ng"t sebelum pembedahan.
Teknik-teknik Pembedahan Koroner Kemajuan teknologi dan pengalaman teknik pembedahan memungkinan pengobatan dikem'bangkannya berbagai cara pembedahan pada oleh pada tahun fenyafit jantung koroner. PTCA yang dimulai -1974 memang 1979 tahun sejak ruting Gruentzig'dan dilaksanakan secara menjaOi'satatr satu afternatip pengobatan yang bersifat invasif dan o'ootnokan sebaoa kardolog lntervengonal Secara pembedahar' ar6rnatli-afternatif tang saar inr { 1999/2ooor aoa dan terus drkembangkan adalah:
-
, -
Pintas koroner (Coronary Ntety Bypass Grafi-CABG) dengan parva ' memakai transplantat vena (v saphena magma, v saphena a gastroepiploica a interna. v.cephalica)i arteri (a.mammaria menggunakan a epigastrica) , atau mesenteica inferior, a. radialis (3) ' proiese pembuluh darah (PTFE) plastik koroner/plastik ostium koroner, dengan menggunakan secara vena, perikardium atau Protese, endarteriektgmi. baik terbuka, manual, dengan Laser atau ablatio uhrasgnik, dilatasi intraoperatip, baik secara retrograd maupun antegrad, "revaskularisasi pengeboran miokard dengan Laser, iranimiokardial' (Laser Transmyocatdial Revasc{]lansator), (1992)
at€u
Akhir-akhir ini telah telah pula diperkenalkan "Tindakan bedah minimal invas"; sayatan kuln dan pemaparan lapangan pembedahan dilakukan dengan caia minimal (sayatan kecil petnapaEn sesedikh mungkin) , dan tek;k bedah ini menunjukan hasil yang sama baiknya dengan kesakitan yang lebih sedikil. Uniuk pembedahan koroner' misalnya dilakukan Prosidng S€minar KaKlovatkul$ 53
Puruhito
K€fiajuan Tel(nik Pembodahan Jantung
Dkect Corcnary Adery Bypass), dapat pemakaian bypass juga dalam teknik cardiopulmonary menghindari penggantian katup dengan memakai sayatan kecjl ditepi stemum, atau
"MIDCAB" (Minimal Invase
menggunakan pod-access, yang semuanya memerjukan pula dukungan obat-obal bius khusus dan sejumlah alauinslrumen pembedahan khusus. Secara umum semuanya dikaiegorikan dalam istilah MICS (Mininal Invasive Cadiac Surcrery) yang bertujuan: a. memperkecil sayatan yang membawa konsekwensi perbaikan tampilan kosmestik, b. mengurangi morbiditas. karena memperpendek waktu rawat inap, c. mengurangi invasi, berarti mengurangi irauma pembedahan dengan segala perlepasam medialor bedah intra-operativ dan Pasc€ - bedah. Konsekwensi lain yang masih diperdebatkan dalam segi sosioperhitungan untung-rugi serta kemungkinan ekonomis komplikasinya, adalah relatif mahalnya alat-alat dan inslrumen penoukung yang memungkinkan MICSAIIDCAB/PORT-ACCESS 3) SURGERY dapat dilakukan
dan
Hasil-hasil lntervensi Bedah pada PJK
Setelah dilakukan bypass aorta koroner yang pertama pada tahun 1967 oleh Favaloro, maka teknik revaskularisasi miokard yang sampai saat ini dapat menunjukan hasil dengan follow-up Jangka panjang adalah pembedahan pintas koroner iersebut. Tindak-lanjut hasil bedah pintas koroner ini dilakukan dalam waKu 5,'10,15 dan 20 tahun setelah pembedahan, dan hasil multisenter di seluruh dunia menunjukkan hasil yang kurang lebih (rsta-rata) sama seperti berikut Tabel. Tindak-lanjul Terhadap Hasil Iniervensi Bedah 10 tahun
54
Prosding
s.mrB
K4diovaskul€r
15 tahun
20lahun
Kemaiuan Teknik Psmbedahan
Jantung i
lllf '":#ili"i?#Jil*JH"[?ti"ll"*"i::il:J1*j;:il1 (reoperasl)
*ff#
pembedahan ulang
*f*-**# Fufitr#Nt*fitrr,ffi xti:lTJ'ffi I-n l$"ld:ll;rl:"'*'*ru,1"il;?.{;l1]"i#fi
i*ltl:+;i,:;li,lp{il''ii'l;iii':3:i[i:':fil::l - lJmur, - Jenis kelamin,
fraksi ejeksi)' -Faal ventrikel kn (LVOEP dan indikasi koronaria (> 70% adalah ai(eria stenosis - berat - ringannya pembedahan /CABG) - adanya -
'
stenosis pada
yang iumlah bypass
teft
main coronary aftery
diterima' prosidns s.mindt Kardovaskuler 55
Kemaiuan Teknik
Pemdahan Janlung
- ada tidaknya aneurisma ventrikel (direseksi/Batista), - lengkap tidaknya revaskularisasi, dan
-
adatidaknya diabetes mellitus dan hipertensi.
RINGKASAT{
Pada penyakit jantung koroner yang terdapat nyen angina pektons, dan pada koroangiografi didapatkan stenosis lebih dai 71a/o. maka dianjurkan unluk melakukan intervensi bedah. Kemampuan teknik pembedahan memungkinkan banyak alternatit pelaksanaannya, yang pada saat ini masih didominasi oleh teknik revaskularisasi dengan bedah pintas koroner dengan transplantat vena safena magma, tetapi iotal attial graft makin banyak mendapatkan tempat dan selalu diusahakan memakai graft arteri sejauh memungkinkan. Teknik invasi minimal ([/lDCAB. i\rllCS) mulaibanyak dilakukan meskipun di dunia internasionai perhitungan untung rugi menunJUkkan biaya yang lebih murah dibanding pembedahan konvensional, tetapi di Indonesia kendala keterbatasan alat dan sa€na masih dapal menyebabkan pembedahan konvensional lebih dipilih.
plaque arleriosklerosis pada arteria kgronana dengan Laser atau endartenektomi, merupakan teknik untuk Tindakan eliminasi
menambah aliran darah ke bagian distal koroner. Sekarang ini sedang dikembanqkan teknik revaskularisasi transmiokardial. Bagian miokardium yang sudah mengalami proses flbrosis atau sikatriks
dan menjadi aneurisma memedukan eksisi bedah. Hasil-hasil inlevensi bedah ini tergantung pada banyak faktor, baik secara umum maupun dari jantung sendiri yang menyangkut faal ventrikel kiri. Penentuan baik tidaknya faal ventrikel pada masa prabedah sangat diperlukan. Jumlah bypass yang dilakukan tergantung dari kebutuhan yang diperoleh dari masukan arteriograli koroner dan hasil faal ventrikel. Pemakaian dan aplikasi rcboic surgery dengan memakai fasilitas teknologi komputer dan robot membantu pelaksanaan dengan memakai alat-alat yang dapat dikendalikan dad jarak jauh agar memudahkan pengoperasian beberapa indrumen bedah yang digunakan ahli bedah.
56 Pr€dng Sednar (ddovaluior
Kematuan Teknik Pemb€dahan Janlung
KEPUSTAKMN heat dlsease Eur Coolev DA, Surgicar perspecttves ln coronary (1992r 6 5-10 -. Cardiolhorac surg
I -
K A-new M, Shimuzu K, lkata H Horii H' Nakamura Okada, 2 ' ;;il; ot myocardial tevascularisation by Laser -lhor (1991):1-a cardiovasc surgeon 39,
pp 153-72' Airlangga Puruhito, Pembedahan Pada Jantung' University Press, 1975
lschemic Heart Disease Buxion B. Frazier OH, Stephen Westaby 1999 Surgical management, luosby, London
c..h,.t H Heimlscn W Mendler N Models of coronary artea
#'":"
;;i;;f::
ir,or"" atra,ou""" I
funtronar " coronarv artery stenosrs Surgeor 39 11991):'13-18
vetsus
J; ."i,n"".rt-'""'. "orto*r.on"ry Surg (1992)i 53.258-62
'
Twenty-year follow-r'ro byDass graftrng Ann Thorac
ll'.nv i(C Fleoe JB. Callard GM Todd
'
H Von der Emde J, Koronare Hezkranhheit dalaml
Ki"""r' cjJ.n
G Borst W
i"os)r Hezchirurgie Springer Verlag
Berlrn'
Heidelberg ('1991), PP 339-68
.
Buxton Ptfalls rr Puruniio HerJ Koesbranto Tr' WahyL Bnan (1ee6 .r,ierv 'ru"tra'asian card vasc surs
r
Wheatlev DJ, ied/ Surgery of Coronary Artery Dlsease .lall Lonoon l989 313-369. Cnaopman &
;;;;; ;";;
.
op
Surgery' 199010 Yacoub M, Pepper J, (eds) Annual of Cardiac ]5ii.pp ii:-i!, cuffent science Publ' Glassow uK le92
"
Progking somr@ Kddovaskul€r 57
