23-4-2015
Stelling 1
50 % van de nagelafwijkingen betreft een onychomycose Nagelafwijkingen WDH nascholing Auteur Hanke de Vijlder Datum 21 april 2015
Isala
Isala
Stelling 2
Stelling 3
Onychomycose dient altijd behandeld te
20% van de patienten met psoriasis
worden
heeft nagelafwijkingen
Isala
pagina 3
Leerdoelen
Isala
pagina 2
pagina 4
Casus 1
1. Herkennen van veelvoorkomende fysiologische ( lft>), orthoergische en traumatische nagelafwijkingen
41-jarige vrouw werkt in verzorging meerdere nagels zijn aangedaan. Er komen schildklieraandoeningen voor in de familie.
2.Wat te doen bij (verdenking) onychomycose 3. Herkennen van nagelafwijking bij eczeem/psoriasis/alopecia areata 4. Wat te doen bij melanonychia Isala
pagina 5
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 6
‘
1
23-4-2015
Distale onychoschizia
Casus 2
transversale splijting distale vrije nagelrand door frequent watercontact: destructie disulfideverbindingen, (belangrijk in de structuur van het harde keratine)
8-jarige jongen met witte vlekjes op nagelplaten , moeder denkt aan eiwit tekort
Oorzaak geen geassocieerde aandoeningen
Puntsgewijze leuconychia Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 7
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 8
pagina 7
True leukonychia
Anatomie Nagel plaat :“de nagel”
Distale matrixschade 1. Puntgewijs: minimaal matrix trauma, vaak bij kinderen, /manicure trauma alopecia areata 2. Transvers: systemische disorder nagelmatrix 3. Longitudinaal: M darrier 4. Diffuus:zeldzaam, soms hereditair/congenitaal Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 9
Nagelmatrix: nagelplaat productie Lunula: distale grens van matrix Proximale nagelplooi/ eponychium: bescherming van de matrix verankering van de nagel Cuticula (nagelriem): bescherming matrix tegen vuil / micro-organismen Laterale nagelplooi: bescherming tegen vuil /micro-organismen Onychodermale band: toegenomen adherentie tussen nagel en nagelbed Isala
pagina 10
Diagnose?
Diagnose?
Mediane canaliforme dystrophie van Heller
Habit tic” deformity
Longitudinale groeve Oorzaak : mogelijk door trauma/infectie Bij oudere leeftijd
Mediane transverse groeves
Groeit vanzelf weer normaal uit
Zgn wasbord nagels t.g.v. manipulatie cuticula
Therapie: geen
Behandeling: Instructie
evt groeven beschermen met vaseline/siliconencrème. Bij geen uitgroei: evt door tumor ( mucoid cyste)
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 11
Isala
pagina 12
2
23-4-2015
Diagnose
Diagnose?
Koilonychia
Longitudinale groeven
Dunne/fragiele nagelplaten
Oorzaak: Frequent voorkomen Zonder oorzaak Vaak op oudere leeftijd
Concaaf dorsaal aspect van de nagel (“spoon” nagel)
Soms in kader van: lichen planus, psoriasis, amyloidosis, Raynaud, TEN, alopecia areata, CDLE, porokeratosis Mibelli, epidermolysis bullosa
Soms ikv -ijzergebreksanemie -soms congenitaal/hereditair -traumatisch -endocrien, -infecties, psoriasis - lichen planus - connective tissue disease
-Fysiologisch bij < en >lft
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 13
Casus 3
Isala
pagina 14
Subunguale hyperkeratose
52 –jarige vrouw vindt “kalknagels” lelijk en wil ervan af
• Squameus debris van het nagelbed onder nagelplaat • tgv van ↑ turnover epitheel nagelbed • nagelplaat hoeft niet aangedaan te zijn • geïsoleerd: “olievlekken”
Medische VG: Diabetes mellitus Medicatie: metformine
Oorzaak • Psoriasis • Onychomycose • Eczeem • Trauma • Sézary syndroom ea
Subunguale hyperkeratose Distale onycholyse Afbrokkeling nagelplaat Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 15
Onycholyse
Onycholyse • Distaal of lateraal loslating nagelplaat van nagelbed • Witte verkleuringen door subunguaal lucht • Pigmentatie door microbiële kolonisatie/bloed extravasatie
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
Isala
pagina 17
Psoriasis Trauma Onychomycosis Hyperhidrosis Eczema Chemical (e.g., solvents, nail hardeners) Drug-induced: - photo-onycholysis (with doxicycline and other photosensitizers) - chemotherapy. Impaired peripheral circulation Systemic disorders - hypo- and hyperthyroidism - porphyrias. Idiopathic Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 18
3
23-4-2015
Diagnostiek
Casus 3 LO: •interdigitaal schilfering •tussen dig IV-V: fissuur en schilfering
Aanvullend onderzoek •KOH (sens 80%, spec 72%) •Kweek (sensi 59, spec 72%) •Biopt (sens 92%, spec 72%)
Overig: gb MCCKlik instructies nagelkweek: •Schoonmaken. •Schraap met mesje/ scalpel materiaal van de onderzijde/ rand. •Knip met een steriel schaartje nagelschilfers van de geïnfecteerde rand .
Subunguale hyperkeratose Distale onycholyse Afbrokkeling nagelplaat
2. Karimzadegan-Nia | Titel van Isala de presentatie | 01-01-2013
pagina 19
NHG onychomycose
2007;48:18-21.
M, Mir-Amin-Mohammadi A, Bouzari N, Firooz A. Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis of onychomycosis. Australas J Dermatol
Isala Weinberg JM, Koestenblatt 3.
pagina 20 EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-197
NHG onychomycose
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen in de meeste gevallen is er geen medische noodzaak de infecties te behandelen. - Mechanische bezwaren: bijwerken /vijlen - Cosmetische bezwaren met nagellak. Niet verwijderen
Medicamenteuze behandeling -Lokale antimycotica niet bewezen effectief.20) - Orale antimycotica Geen orale antimycotica aan patiënten met een leveraandoening. Bijwerking: zeldzaam hepatotoxische reacties.21) Interacties met verschillende geneesmiddelen ( TCA, statines, digoxine, orale anticoagulantia).22
Aanvulling op NHG: -Voeten schoon en droog houden - Nagels kort houden Verwijderen nagelplaat •Mechanisch (Diode 1064nm laser) •Chemisch ( 40% ureum zalf, salicylzuurzalf) Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 21
NHG onychomycose
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 22
Resultaat oraal antimycotica
Na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen: -teennagels terbinafine 1 dd250 mg 3mnd -vingernagels itraconazol 1dd200mg 3mnd (vaak Candida) ( alternatief is 3x pulsbehandeling: 2 dd 200mg 1 week, behandelingsvrij interval van 3 weken.23) Bij een kweek:
Terbenafine:(meta-analyse 18 studies; n = 993) CR: 76 ± 3% Itraconazol puls (meta-analyse 6 studies; n = 318) CR: 63 ± 7%
terbinafine bij een schimmel, itraconazol bij een gist.23) Als één jaar na het begin van de kuur de genezing niet volledig is, kan men overwegen nogmaals te behandelen.
itraconazol continu (meta-analyse, 7 studies; n = 1131) CR: 59 ± 5% van de gevallen. Gupta 2004a].
DM geen ander beleid. Leidt een onychomycose tot problemen, zoals huidlaesies, dan moet de infectie worden behandeld.10)
Langetermijn: In een prospectieve studie (3 centra IJsland; n = 151); FU: 46% CR terbenafine
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 23
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 24
4
23-4-2015
Casus 4
Trachyonychia
56 jarige man, automonteur, vindt nagelafwijkingen sociaal beperkend
Diffuse ernstige proximale nagelmatrixschade grijs en ruw oppervlak nagelplaat meestal alle nagels Oorzaak: lichen planus alopecia areata eczeem psoriasis chemische middelen ichthyosis ectodermale dysplasien
Trachyonychia Distale onycholyse Subunguale hyperkeratose Schilfering en lichenificatie proximale nagelplooi Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 25
Eczeem
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 26
Casus 5 65-jarige patiente met veranderde nagelplaten aan handen en voeten
Adviezen en behandeling zoals bij handeczeem
onycholysis Transversale groefvorming
Verdikking proximale nagelplaat Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 27
Casus 5
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 28
Psoriasis •Circa 50% van ptn heeft nagelafwijkingen • Meerdere nagels • Associatie met arthritis psoriatica (85% heeft nagelafwijkingen ) •Koebner fenomeen
Isala
pagina 29
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 30
5
23-4-2015
Psoriasis
Pitting Proximale matrix afwijking Irregulaire pitting trachyonychia
Kleine foci van abnormale keratinisatie
Nagelbedafwijkingen Olievlekken Onycholysis splinterbloedinkjes subunguale hyperkeratose
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 31
ruwe pits: psoriasis fijne pits: alopecia areata Oorzaak psoriasis eczeem alopecia areata
Isala
pagina 32
Diagnose?
Alopecia areata Pitting met groefvorming
Longitudinale melanonychia Endogeen pigment longitudinale lijn Denk altijd aan melanoom histologisch onderzoek nagelbed of matrix
Nagelafwijkingen bij 7-66% Soms als eerste symptoom Uitgaande van matrix en soms ook nagelbed
Oorzaak Raciaal Melanocytair (nnc/melanoom) Trauma Zwangerschap Postinflammatoir Medicatie
Afwijkingen aspecifiek: fijne pits trachyonychia, puntgewijze leuconychia onychorrexis en dystrofie trachyonychia Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 33
Pluis / niet pluis?
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 34
Pluis/ niet pluis? Teken van Hutchinson: pigmentatie van de proximale nagelplooi, hyponychium
Isala
pagina 35
Isala | Titel van de presentatie | 01-01-2013
pagina 36
6
23-4-2015
Pluis/ niet pluis?
Take home message Pseudomonas
• Longitudinale melanonychia: denk aan melanoom
bruin-zwarte verkleuring frequent contact met water, zepen en reinigingsmiddelen
• Veel nagelafwijking zijn fysiologisch/orthoergisch/traumatisch (en behoeven geen aanvullende diagnostiek) •Adviseer de nagels kort te houden en de cuticula niet terug te halen
Pseudomonas infectie
•50% van de nagelafwijkingen betreft een oncyhomycose
Therapie: evt verwijderen nagelplaat; behandeling met flammazinecreme
Isala
• geen medische noodzaak tot behandeling van een onychomycose
pagina 37
Isala
7
