Protocols of management of Drug Allergies 1. Introduction a. WHO, efek simpang -
Noxious
-
Unintended
-
Undesired effect: efek tidak pernah diharapkan
-
Can occurs at doses used for: prevention, diagnosis dan treatment Contoh prevensi: imunisasi anak dengan DPT. Anak demam. Efek simpang yang dapat terjadi: idiosinkrasi Contoh diagnosis: penggunaan radiokontras. Efek simpang yang terjadi adalah Tidak ada suatu komponen kimia yang aman termasuk herbal
Beberapa obat yang dapat mengakibatkan respon imun: -
Antimikroba
-
Anticonvulsant: fenitoin, karbamazepin
-
Kemoterapi: CPA
-
Heparin
-
Insulin: relative jarang
-
Protamin: untuk campuran insulin
-
Biologic response modifiers: Con: obat2 herbal
2. Classification of Adverse Reactions to Drug (Efek simpang => tidak dikehendaki dari obat tersebut bukan efek samping => karena dosis dan dapat diprediksi) -
Alergi memiliki gejala spesifik karena melibatkan mekanisme imunologi
a. Dapat terjadi pada setiap orang: drug over dosafe, drug side effect, secodndary drug effect, drug interaction b. Tidak setiap orang: drug intolerance, drug idiosyncrasy, drug allery, pseudoallergic
Pseudoallergi: bukan alergi NAMUN reaksinya mirip rx hipersensitivitas tip. Perbedaannya tidak melalui IgE. Contoh: pemakaian radiokontras -
Schematic Profile: Drug Allergy adalah mekanisme imunologi. Drug allergy adalah sebagian kecil dari mekanisme imunology
-
Accumulated Profile Allergy: Intolerance Drug Interaction Idiosyncration Pseudoallergy
Contoh Intoleracne: Saat minum susu ternyata mencret. Orang Indonesia lactose intolerance (tidak punya lactase untuk memecah susu) Con NSAID (Meloxicam 7,5 mg yang dosis rendah => nausea, vomiting, severe dyspepsia) Intake low dose drug => severe side effect => relevance to pharmaceutical effect => clinical symptoms Tidak wajar pada dosis rendah mengalami seperti ini
Contoh Drug Interaction: Cimetidine + Theophyline => simetidin hambat C450 di hati, memperlambat metabolisme => menghambat klirens => peningkatan metabolis di dalam tubuh => efek toksik => impaired liver function Ketokonazol/Erythromycin dan terfenadine => aritmia (kardiotoksik)
Contoh idiosyncration: tidak bisa diprediksi akan terjadi Pada kejiwaan: penggunaan haloperidol (transquiller long acting). Efek yang menakutkan: Neuroleptic malignan syndrome (NMS): sindroma akibat pemakaian neuroleptik yang berat
Drug => Enzym + Gen C450 disfungsi => unpredictable effect => Clinical symptoms Contoh: NSAID => urticaria
Contoh pseudo allergi (anaphylactoid reaction) Radiocontrast media => anaphylactoid (gejala sama dan mirip seperti anafilaksis) => general urticaria, nasal obstruction, asthmatic attack => shock
General criteria for Drug Hypersensitivity -
The patient symptomatology is consistent with an immunologic drug reaction. Gejala konsisten dengan reaksi imunologi. Co: urtikaria, sesak nafas => gejala imunologi
-
The patient was administered a drug known to cause such symptoms. Pasien mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan alergi
-
The temporal sequence of drug administration and appearance of symptoms is consistent with a drug reaction. Ada waktu jeda setelah minum obat dan dilihat ada gejala2 yang konsisten dengan suatu alergi
-
Other causes of the symphatomatology are effectively excluded. Penyebab lain2 harus diekslude. Jadi didapatkan betul2 suatu alergi
-
Laboratory data are supportive of an immunologic mehcnism to explain the drug reaction. Ada data2 lab yang menunjang
Gell and combs classification of immune mediated allergic response:
Type 1: Ig E mediated hypersensitivity Tahun 2000: minum amox pertam kali. Gol metabolit ini ditangkap APC. APC merangsang sel B berikutnya dibantu T helper untuk membentuk immunoglobulin. IgE menempati posisinya/reseptor Tahun 2004: minum amox lagi. Ada degranuliasi Anafilaktoid ada pemecahan sel mas. Contoh: kodein. Misalnya: TBC => batuk => codein. Codein dapat memecahkan sel mast tanpa perlu adanya IgE
Induction and effector mechanism in Type I hypersensitivity: Drug anaphylaxis dan Anaphylactoid reaction Bedanya: Anaphylacis adalah IgE mediated. Anaphylactoid =pseudoallergy. Co: radiocontrast media dan narcotic drugs Anaphylaxis: penicillin, anti serum, insulin, peptide hormone, chymopapain, allergen extract, vaccine, streptokinase
Gejala khas: -
Rhinitis
-
Bronchial spasme
-
Pruritis
-
Urticaria
-
Abdominal colic
-
Laryngeal edema
-
Hypotensi tachycardia
-
Nausea vomiting
-
Uterine system
-
Diarrhea
Mast cell activation and physiological effects of mast cell derived mediators Kuasai reaksi tipe I
Tipe III: reaksi Arthus, paling rusak adalah ginjal. Pada vaksin2, penisilin banyak terjadi
Vasculitic rash induced by an oral hypoglycemic agent (pic)
Tipe IV: cat rambut, secara topical; Lymphocyte med delayed hypersensitivity
(a) and (b) erythema multiforme with toxic epidermal necrolysis and mucosal involvement). Ada bula (pic) Pathogenesis ( harus paham) Harus ada keseimbangan antara proses bioaktivasi dan bio-inaktivasi (dipengaruhi oleh faktor lingkugnan dan faktro genetic) Obat menimbulkan reaksi yang tidak dikehendaki karena metabolit => reaksi aktivasi dan inaktivasi
Reaksi metabolit obat: - Berikatan dengan makromolekul => allergen=>kerusakan seluler secara langsung - Berikatan dengan asam nukleat => altered gene product (PALING BERBAHAYA). Contoh: Talidomide, pada ibu yang minum obat - Berikatan dengan molekul berukuran besar secara kovalen => complex imunogenik
Faktor resiko alergi obat - Patient related: Usia => semakin tua, semakin mudah alergi (ginjal, hati dan ekspresi C450 menurun) JK => karena kondisi hormonal Genetic Atopy => Jika punya bakat alergi AIDS: komponen sistem imun kacau balau pafa grad III dan IV Concomitant viral infection
- Drug related: Macromolecular size Bivalency
Haptens Route: IV dan oral Dose Duration of treatment
- Aggravating factors Beta bloker Asma kehamilan
3. Immunologic Mechanisme of Drug Allergy 4. Diagnosis -
Manifestasi klinik: Systemic: serum sickness (mirip Arthus) Organ : a.Liver (drug res eosinophilia) b.Jantung (terfenadine) c.Neurology (NMS ) d. skin
Criteria used in the classification of severe drug eruption (table) SJS dan TEN hampir sama. TEN terdapat pada membrane mukosa
Drug allergy: skin (pic): contact dermatitis, eryhematous maculopapular/ bercak yang berwarna merah bersifat popular/peninggian (penicillin), fixed drug frug eruption (penggunaan sulfa, barbiturate; biasanya pilih2 tempat antara ujung penis), eryhema multiforme (bentuk nya bermacam2; pada sulfonamide); ecfoliative dermatitis (cotrimoxazole); urticaria ; angiodema; toxic epidermal necrolysis ; SJS
SKIN TEST
Apakah setiap obat perlu di-skin test? Tidak semua oabt perlu kecuali penisilin. Karena obat lain tidak punya nilai. Keuntungan skin test:menyelamatkan dokter dalam hukum Kepentingan ilmiah: tidak ada
DRUGS FOR WHICH INTRADERMAL SKIN TESTING MAY BE USEFUL Co: penisilin, local anastetik, insulin, muscle relaxant
Cincin pensilin: PPO 6-8% (cross reaction) alergi sefalosporin jika alergi penisilin karena adanya komponen cincin penisilin PPO 5. Management 6. Summary
KEGAWATAN ALERGI OBAT (19 November 2013)
Menurut WHO, reaksi adversi terhadap obat: akibat yang tidak diharapkan, tanpa kesengajaan
T heleper membantu sel B untuk membentuk antibody. Dirangsang membentuk sel plasma, lalu terbentuk antibody. Antibodi melakukah hooming kepada sel mast. Jika sel mast dirangsang oleh antigen yang sama untuk kedua kalinya, maka sel mast akan mengeluarkan mediator2. Timbul manifestasi klinis: urtikaria, gatal pada ujung hidung (konka)
Anafilaksis: memerlukan IgE anaphylactoid tidak memerlukan IgE. Co: kodein, radiokontras media
Tipe III: Reaksi Arthus, Serum sickness Immune complex: jika ada antigen (kompleks obat), akan terikat pada antibody. Kompleks antigen dan antibody akan menempel pada pembuluh darah. Akan timbul masalah pada penempelan immune complex, sehingga endotel menjadi renggang, meningkatkan reaksi inflamasi
Tipe IV: penggunaan obat2 topikal. Contoh: penggunaan cat rambut, anestesi local, aminoglikosida topical, paraben, etilen diamin Klinis: dematitis Tidak bergantung pada antibody. Yang bereaksi cell mediated immunity (sel T dan makrofag) Patogenesis: keseimbangan bioaktivasi dan bioinaktivasi (dipengaruhi faktor genetic dan lingkungan) Metabolit reaktif: -
Berikatan dengan makromolekul => kerusakan sel
-
Berikatan dengan asam nukleat => mempengaruhi produk gen
-
Berikatan secara kovalen dengan target makromolekul => kompleks yang imunogenik
Faktor resiko alergi obat” -
Genetic
-
Anaak2 dan dewasa. Proses pemacahan obat
-
Repository drug (obat2 long acting, gol haloperidol)
-
Obat topical => hipersensitivitas tipe lambat
-
Frekuensi
-
Waktu
-
Dosis tinggi, sering, lama
Urtikaria + angiodema => perlu berhati2 Urutan obat2 anafilaksis: 1) epinefrin : untuk meningkatkan camp 2) diphenhidramin 3) dexamethanose (mecegah late phase reaction)
Allergen => sintesis IgE => attachment to mast cell => ketemu allergen lagi => cross lingking by allergen => degranulation and mediator release => vascular permeability meningkat => syok anafilaksis
Pemecahan serl mast tergantung dari nilai Cgmp dan Camp. Jika camp meningkat maka akan keluar histamine oleh peningkatan camp. Oleh karena itu, peningkatan histamine diatasi dengan antihistamin. Steroid memberikan efek jangka panjang, menstabilisasi sel. Paru => konstriksi bronkus Kemotaksis Sekresi mucus Udema
Cotrimoxazol pada penderita HIV akan memberikan reaksi yang lebih berkali lipat dibandingkan dengan orang sehat Penderita HIV, lepra mempunyai resiko alergi lebih tinggi daripada orang yang tidak mengalami HIV, lepra
DRESS: drug ress Rifampisin dan dapson termasuk gol sulfa
