: Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid

VRM10.8038.R01: STORYBUILDER ANALYSE VAN MELDINGSPLICHTIGE ONGEVALLEN OVER 2007 T/M 2009

RIVM opdrachtgever contactpersoon

: Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid : Joy Oh

RPS advies- en ingenieursbureau bv auteurs : Erik van Beek en Raymond Dijkshoorn gecontroleerd door : Martijn Mud datum : augustus 2011 versie : 1

RPS advies- en ingenieursbureau is een onafhankelijk adviesbureau en is lid van NLingenieurs. Dit rapport is uitgegeven door RPS advies- en ingenieursbureau te Delft, Nederland. Dit rapport is vertrouwelijk en heeft een gelimiteerde geldigheid. Geen enkel deel van dit rapport mag aan derden worden openbaar gemaakt zonder schriftelijke toestemming van RPS advies- en ingenieursbureau of van de opdrachtgever.

Ref: Datum: Pagina:

VRM10.8038.R01 augustus 2011 2 van 363

INHOUD

INLEIDING ...............................................................................................................................................6 1

WERKWIJZE ONDERZOEK ...........................................................................................................7 1.1 Basisselectie...........................................................................................................................7 1.2 Eerste inventarisatie ...............................................................................................................7 1.3 Ongevalsanalyse methodiek - Storybuilder............................................................................9 1.4 Databestanden .....................................................................................................................11 1.5 Kwaliteitsborging ..................................................................................................................14

2

RESULTATEN ...............................................................................................................................15 2.1 Type ongevallen ...................................................................................................................15 2.2 Aantal slachtoffers per ongeval ............................................................................................15 2.3 Leeftijdsklassen ....................................................................................................................16 2.4 Arbeidsverband ....................................................................................................................16 2.5 Bedrijfsgrootte ......................................................................................................................17 2.6 Ongevalslocatie ....................................................................................................................18 2.7 Ongevallen per sector ..........................................................................................................19 2.8 Geslacht ...............................................................................................................................20 2.9 Beroep ..................................................................................................................................20 2.10 Ongevallen per ongevalsscenario ........................................................................................21

BIJLAGE 1 .............................................................................................................................................23 Lijst met definities, begrippen en afkortingen.................................................................................23 BIJLAGE 2 .............................................................................................................................................26 Storybuilder methodiek – nadere toelichting met voorbeelden ......................................................26 BIJLAGE 3 .............................................................................................................................................53 Resultaten per scenario .................................................................................................................53 3

RESULTATEN PER SCENARIO...................................................................................................54 3.1 Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje ...........................................................54 3.2 60 3.3 Scenario: 1.1.2 Val van Steiger ............................................................................................61 3.4 67 3.5 Scenario: 1.1.3 Val van dak, vloer of platform .....................................................................68 3.6 73 3.7 Scenario: 1.1.4 Val van hoogte door een gat in de grond ....................................................74 3.8 79 3.9 Scenario: 1.1.5.1 Val van een bewegend platform ..............................................................80 3.10 86 3.11 Scenario: 1.1.5.2 Val van een stilstaand voertuig ................................................................87 3.12 93 3.13 93 3.14 Scenario: 1.1.5.3 Val van hoogte - Onbeschermd ...............................................................94 3.15 100 3.16 Scenario: 1.2 Val op gelijke hoogte ................................................................................... 101 3.17 106

Ref: Datum: Pagina:

3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.50 3.51 3.52 3.53 3.54 3.55 3.56 3.57 3.58 3.59 3.60 3.61 3.62 3.63 3.64 3.65


Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling ............................................................................. 107 112 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig....................................... 113 119 Scenario: 3.1 Contact met vallende object (kranen) ......................................................... 120 126 Scenario: 3.2 Contact met vallende object_niet van kranen ............................................. 127 134 Scenario: 4 Contact met wegschietende of wegvliegende object(en) .............................. 135 142 Scenario: 5 Geraakt door rollende of glijdende object ...................................................... 143 148 Scenario: 6 Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt ....................................... 149 155 Scenario: 7 Contact met handgereedschap ...................................................................... 156 163 Scenario: 8.1 Contact met bewegende delen van een machine....................................... 164 170 Scenario: 8.2 Contact met hangende en/of zwaaiende object(en) ................................... 171 176 Scenario: 8.3 Beknelling tussen verschillende objecten ................................................... 177 183 Scenario: 9 Tegen iets aanstoten...................................................................................... 184 189 Scenario: 10 Bedolven onder een massa ......................................................................... 190 196 Scenario: 11 In/op bewegende voertuig met verlies van controle .................................... 197 203 Scenario: 12 Contact met Elektriciteit ............................................................................... 204 212 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen ............................................ 213 220 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel .................................................. 221 230 231 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel................. 232 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel ........................................... 241 254 254 Scenario: 17 Brand ............................................................................................................ 255 265 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie ......................................................... 266 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren ...................................................... 273 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten.................. 279 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur ............. 285 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking .................................................. 286 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie ............................................................................. 293 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen ....... 294

Ref: Datum: Pagina:


3.66 Scenario: 27 Explosie ........................................................................................................ 299 BIJLAGE 4 .......................................................................................................................................... 311 Rapport extern QA-proces .......................................................................................................... 311 SUMMARY ...............................................................................................................................................1 4

INTRODUCTION ..............................................................................................................................4

5

QA PROCESS .................................................................................................................................6

6

TOOLS ASSISTING THE QA PROCESS .....................................................................................14

7

CHANGES .....................................................................................................................................15 I-net file ...........................................................................................................................................15 Changes to Superfile structure.......................................................................................................16

8

ANNEX I GENERAL QA POINTS .................................................................................................21 Number of victims...........................................................................................................................21 No casualties ..................................................................................................................................24 Pop-ups ..........................................................................................................................................25 Translations ....................................................................................................................................25 Naming ...........................................................................................................................................26 Hierarchy levels coding ..................................................................................................................26 Repeating codes ............................................................................................................................26 Regulations [REG] boxes ...............................................................................................................26 Dominos BWT ................................................................................................................................27 Hospitalisation ................................................................................................................................27 Barrier Tasks ..................................................................................................................................28 Barrier state unknown ....................................................................................................................28 Coding errors..................................................................................................................................28 Equipment type ..............................................................................................................................29 Group boxes ...................................................................................................................................31 PSB and SSBs ...............................................................................................................................31 Unmatched records in superfile .....................................................................................................31

9

ANNEX 2 QA POINTS FOR INDIVIDUAL STORYBUILDS ...........................................................33 1.1.1 Fall from height ladders........................................................................................................33 1.1.2 Scaffolds...............................................................................................................................34 1.1.4 Fall from height hole in ground..............................................................................................34 01.1.5.1 Fall from height - moveable platform ...............................................................................37 01.1.5.2 Fall from height - non-moving vehicle ..............................................................................37 01.1.5.3 Fall from height - working on height unprotected.............................................................37 1.3 Fall down stairs or ramp ...........................................................................................................37 3.1 Contact falling objects cranes ..................................................................................................38 4 Flying/ejected objects ..................................................................................................................39 5 Rolling/sliding object/person .......................................................................................................40 6 Contact with object used/carried .................................................................................................40 7 Handheld tool ..............................................................................................................................40 8.1 Contact moving parts of machines ...........................................................................................41 8.2 Contact with swinging/hanging objects ....................................................................................41 8.3 Trapped between-against ........................................................................................................41

Ref: Datum: Pagina:


10 Buried by bulk mass ..................................................................................................................42 12 Contact with electricity ..............................................................................................................42 13 Hot/cold surfaces ......................................................................................................................42 14.2 Contact with hazardous substance without LoC ....................................................................43 15 Loss of containment from normally closed containments .........................................................43 17 Fire ............................................................................................................................................45 20.1 Human Aggression.................................................................................................................47 20.2 Animal aggression ..................................................................................................................48 22.1 Contact hazardous atmosphere confined space ...................................................................48 22.2 Contact hazardous atmosphere through BA ..........................................................................48 23 Immersion in liquid ....................................................................................................................48 24 Decompression .........................................................................................................................49 STORYBUILDER BOX CODES ............................................................................................................50

Ref: Datum: Pagina:


INLEIDING Voor het Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid heeft RPS advies- en ingenieursbureau een analyse uitgevoerd van alle aan de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte arbeidsongevallen over de periode 2007-2009. Een ongeval wordt door de Arbeidsinspectie onderzocht als er sprake is van dodelijk of (mogelijk) blijvend letsel en/of ziekenhuisopname bij werknemers, en het ongeval dus meldingsplichtig is. Doel van de analyse is na te gaan welke directe- en achterliggende oorzaken ten grondslag hebben gelegen aan deze ongevallen. Op basis van deze uitkomsten wordt bepaald welke maatregelen ingezet kunnen worden. De analyse van deze ongevallen is uitgevoerd volgens de Storybuilder-methodiek, waarmee uiteindelijk alle door de Arbeidsinspectie onderzochte ongevallen op uniforme wijze in een database worden vastgelegd. Op basis van de informatie uit deze database kunnen trendanalyses worden uitgevoerd, gericht op sectoren of directe- en achterliggende oorzaken. Aan de hand van trendanalyses kunnen (kwalitatieve) aanbevelingen worden gedaan om de kans op deze arbeidsongevallen te verkleinen. De volgende onderwerpen komen in dit rapport aan de orde: -

Werkwijze onderzoek: o Welke informatiebronnen zijn er beschikbaar gesteld en op welke wijze zijn deze gebruikt? o Op basis van welke informatie zijn de ongevallen geselecteerd? o Volgens welke methodiek zijn de ongevallen geanalyseerd?

-

Resultaten: o Algemene resultaten, met o.a.:  Type ongevallen (scenario’s);  Ernst van de ongevallen;  Arbeidsverband;  Ongevalslocatie. o Detailresultaten per ongevalsscenario (Bijlage 3), met o.a.:  Oorzaken (gefaalde barrières);  Achterliggende oorzaken (gefaalde managementfactoren);  Activiteiten;  Letsel.

Ref: Datum: Pagina:

1


WERKWIJZE ONDERZOEK

1.1

Basisselectie

Door de Afdeling Informatievoorziening van de Inspectie SZW zijn, met behulp van het programma Cognos, export bestanden gegenereerd van alle meldingen binnen het geautomatiseerde registratiesysteem van de Arbeidsinspectie: i-Net. Er zijn daarbij twee overzichten gegenereerd; het eerste bevat algemene informatie over de ongevallen uit de periode 2007-2009 en het tweede bevat slachtoffer specifieke informatie. Deze twee overzichten zijn samengevoegd tot één basisbestand, met 8728 records (één voor ieder slachtoffer). Per record is de volgende informatie beschikbaar: 1.2

Zaaknummer; Slachtoffer-id; Geboortedatum; Omschrijving nationaliteit; Nationaliteit volgens i-Net; Jaar van ongeval; Meldingsplichtig; Dodelijk ongeval; Blijvend letsel; Ziekenhuisopname; Datum ongeval; SBI 2008-code (SBI = Standaard Bedrijfs Indeling); Grootteklasse van bedrijf; Arbeidsverband; en Beroep. Eerste inventarisatie

Stap 1: Selectie meldingsplichtige ongevallen Eerst zijn alle, volgens de kolom ‘Meldingsplichtig’, de meldingsplichtige ongevallen geselecteerd. Van deze ongevallen is aangenomen, op basis van de werkwijze van de Arbeidsinspectie, dat deze zijn onderzocht door de Arbeidsinspectie en dat alleen voor deze ongevallen een boete- of ongevalsrapport beschikbaar is. Om deze aanname te controleren is er een steekproef gehouden uit de lijst met nietmeldingsplichtige ongevallen. Bij deze steekproef zijn 88 niet-meldingsplichtige ongevallen gecontroleerd, en bij geen van deze ongevallen is er een boete- of ongevalsrapport aangetroffen. Door de selectie in stap 1 bleven er 5878 records over voor nadere analyse. (Zie Tabel 2). Stap 2 Indelen naar ongevalsscenario’s: De volgende stap is het indelen van de ongevallen in één van de 36 ongevalsscenario’s. Tijdens het indelen is het volgende gecontroleerd: - of ieder slachtoffer daadwerkelijk voorkomt in boete- of ongevalsrapport; - of slachtoffers meerdere malen in het bronbestand voorkomen;

Ref: Datum: Pagina:


Naar aanleiding van deze stap zijn 144 records verwijderd, waarbij sprake was van één van bovenstaande controlepunten. Door deze stap bleven er 5734 records over. Stap 3: Niet onderzochte ongevallen Tijdens het analyseren van de overgebleven 5734 records zijn er 322 niet geanalyseerd, omdat daar geen boete- of ongevalsrapport van beschikbaar was. De redenen daarvan staan in Tabel 1. Tabel 1 Overzicht redenen van niet-geanalyseerde ongevallen. Reden Ongelukkige samenloop van omstandigheden Geen onderzoek naar aanleiding van bevindingen van (verlengde) intake Geen arbeidsongeval Geen medewerking/geen reactie van slachtoffer of betrokkene Niet meldingsplichtig Onderzoek niet meer mogelijk (te laat gemeld/situatie veranderd) Medische oorzaak Overgedragen aan andere handhavende instanties ZZP'er Overige reden Onbekend Eindtotaal

Aantal records 60 54 34 25 25 23 12 11 8 45 25 322

In deze tabel zien we dat er 60x sprake is van een ongelukkige samenloop van omstandigheden, waardoor de inspecteur geen verder onderzoek uitvoert. In Tabel 2 staat een overzicht met het aantal overblijvende records na iedere selectiestap. Ieder record staat voor één slachtoffer. Tabel 2 Overzicht van het overblijvende aantal records per selectie stap

Stap 1 Stap 2 Stap 3

Export van Arbeidsinspectie uit i-Net over de jaren 2007-2009 Selectie meldingsplichtige ongevallen Indelen naar ongevalsscenario’s Niet onderzochte meldingsplichtige ongevallen Totaal aantal records

Aantal records 8728 5878 5734 -322 5412

Ref: Datum: Pagina:

1.3


Ongevalsanalyse methodiek - Storybuilder

Het instrument Storybuilder is ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Storybuilder™ is ontwikkeld om de resultaten vast te kunnen leggen van grote aantallen ongevalsanalyses, door middel van een overzichtelijk grafische interface. Hiermee kunnen vervolgens nadere trendanalyses worden uitgevoerd op o.a. industriële sector, directe en achterliggende oorzaken. Aan de basis van de methode staan de analyses van alle door de Arbeidsinspectie onderzochte arbeidsongevallen vanaf 1998. Het aantal door de AI onderzochte ongevallen bevat ongeveer 1-2% van alle arbeidsongevallen in Nederland en het betreffen alleen ernstige ongevallen. Inmiddels zijn er ca. 9 jaren van alle in Nederland aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte arbeidsongevallen met Storybuilder geanalyseerd. Op dit moment bevat de database meer dan 17.000 analyses, en eind 2011 zal de database uitgebreid zijn tot ruim 20.000. Zo ontstaat een bestand van alle tot en met heden door de Arbeidsinspectie onderzochte arbeidsongevallen (ca. 2.000 per jaar), met een schat aan gegevens over de oorzaken van arbeidsongevallen.. Met Storybuilder zijn 36 modellen ontwikkeld met ongevalscenario’s van arbeidsongevallen. In zo’n Storybuild-model worden mogelijke ongevalscenario’s grafisch weergegeven. Kenmerkend is de centrale gebeurtenis, waarbij de schadelijke stof of energie vrijkomt (de “agens”). Ieder model wordt hier naar vernoemd. Deze modellen worden door hun vorm ook wel vlinderdas genoemd (in het Engels “bow tie”). Het model is op te splitsen in een linker, preventief deel en een rechter, repressief deel. Links van de centrale gebeurtenis zijn de oorzaken en verliesbepalende gebeurtenissen opgenomen die tot de centrale gebeurtenis hebben geleid (het preventieve deel). Rechts zijn de oorzaken en verliesbepalende gebeurtenissen opgenomen, die bepalend zijn geweest voor de gevolgen en de ernst daarvan (het repressieve deel). (Gevolgen zijn eventuele gevolgschade aan mens of milieu).

Vlinderdas model

Centrale gebeurtenis

Barrièr Mogelijke verliesbepalende gebeurtenis Figuur 1. Weergave vlinderdasmodel

Naast het vlinderdasmodel wordt er een ander essentieel begrip gehanteerd: de “barrière”, waarvan er één of meerder bij ieder ongeval worden doorbroken (‘falende barrières’). Barrières moeten worden gezien als essentiële veiligheidsfuncties waarmee ongevallen worden voorkomen. Door het nemen van maatregelen kunnen barrières worden versterkt.

Ref: Datum: Pagina:


Met Storybuilder kan nu ieder ongeval als een ‘ongevalspad’ door één van de 36 vlinderdasmodellen grafisch worden weergegeven. Het ongevalspad loopt er als een rode draad doorheen, waarbij als het ware het verhaal van het ongeval wordt verteld. We zien op het pad de falende1 barrières en de daaropvolgende verliesbepalende gebeurtenissen, waardoor het ongeval oorzakelijk wordt verklaard. Deze zijn gebaseerd op bevindingen van de arbeidsinspecteurs, zoals die zijn vastgelegd in de door hun opgestelde ongevallenrapportages en boeterapporten.

Vlinderdas model met ongevalspad

Centrale gebeurtenis

Gefaalde Opgetreden verliesbepalende gebeurtenis Figuur 2. Weergave vlinderdasmodel met ongevalspad

Met Storybuilder worden ongevallen geanalyseerd aan de hand van de beantwoording van vier onderzoeksvragen: wat, waar, hoe en waarom. WAT is er gebeurd? De gebruiker kiest het Storybuilder-model dat het ongevalscenario het beste beschrijft. Het model wordt gekenmerkt door de centrale gebeurtenis. WAAR ging het mis? De analist bepaalt op basis van de bevindingen (het feitenrelaas) de bepalende gebeurtenissen, noodzakelijk voor het optreden van de centrale gebeurtenis en de gevolgen daarvan. Dit zijn de directe oorzaken van het ongeval. Vervolgens wordt bepaald welke barrière faalde (ontbrak), waardoor de directe oorzaak niet werd weggenomen en daarom de centrale gebeurtenis niet kon worden voorkomen. HOE is het gebeurd? Hierbij kijken we hoe het kwam dat de barrière die niet (goed) werd uitgevoerd. Conform de Storybuilder methodiek is er een keuze uit één van de volgende categorieën van mogelijk falende beheerstaken: het verschaffen, het gebruiken, het inspecteren & onderhouden of het toezicht houden op het gebruik. Deze taken zijn noodzakelijk om een barrière in stand te houden. Een barrière kan falen wanneer deze nooit is verschaft door de organisatie, deze niet werd gebruikt door de werknemer, omdat de barrière onvoldoende werd geïnspecteerd en onderhouden, of omdat goed toezicht ontbrak.

1

Met falen bedoelen we dat de barrière ontbrak, niet goed functioneerde, of niet of niet goed werd gebruikt

Ref: Datum: Pagina:


WAAROM is het gebeurd? Hierbij vragen we naar de achterliggende oorzaken van het falen van de eerdergenoemde taken. We geven daarmee de ontbrekende middelen, motieven en overige essentiële randvoorwaarden aan, waardoor er een taak kon falen. De daarbij gehanteerde Storybuilder categorieën zijn:  plannen & procedures;  beschikbaarheid van mensen;  competentie;  communicatie & samenwerking;  motivatie of alertheid;  tegenstrijdige belangen;  ergonomie;  materieel (gereedschap, onderdelen). De Storybuilder modellen geven inzicht over hoe ongevallen hadden kunnen worden voorkomen (de falende barrières). Met deze informatie kunnen prioriteiten in inspectieprogramma’s worden aangegeven, zodat effectief kan worden geïnspecteerd. Daarnaast bevatten de modellen gedetailleerde informatie over achterliggende oorzaken van ongevallen, en daaruit kan verder lering worden getrokken over hoe dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. De resultaten van iedere ongevalsanalyse worden met de Storybuilder tool vastgelegd als individuele ongevalspaden door de relevante ongevalfactoren, falende barrières en achterliggende oorzaken. Zo vertelt ieder pad de aanleiding en het verhaal van een individueel ongeval. De ongevalspaden van alle geanalyseerde ongevallen samen vormen patronen, welke als basis hebben gediend voor het maken van de trendanalyses. 1.4

Databestanden

Voor het analyseren van ongevallen is gebruikt gemaakt van drie databestanden, te weten: o Het onderzoeksdatabestand met ongevallen; o De gecategoriseerde en geregistreerde gegevens van i-Net; o De aan i-Net gekoppelde boete- of ongevalsrapporten van de Arbeidsinspectie. 1.4.1 Onderzoeksdatabase De onderzoeksdatabase is een Access-database, gebaseerd op het in paragraaf 2.1 genoemde basisbestand. Deze database bevat de records welke zijn geselecteerd als meldingsplichtig ongeval. Alle records zijn gekoppeld aan de verschillende modellen met ongevalsscenario’s conform de Storybuilder-methode. Bij 85 ongevallen ging het om een zogenoemde “domino”. Een domino is een ongeval dat bestaat uit meerdere ongevalsscenario’s, bijvoorbeeld verdrinking na val van hoogte. Per record in de database zijn de volgende gegevens geregistreerd: - Zaaknummer: Per ongeval wordt door de Arbeidsinspectie een uniek nummer aan een ongeval toegekend; - Storybuilderpad: Het padnummer zoals deze is aangemaakt in Storybuilder. Bij een ongeval met meerdere slachtoffers wordt de geboortedatum toegevoegd aan het zaaknummer; -

Jaartal en datum van ongeval

Ref: Datum: Pagina:

-

-


Slachtoffer-id: Elk slachtoffer van een ongeval krijgt een uniek Slachtoffer-id toegewezen door i-Net. Elk ingevoerd slachtoffer krijgt een Slachtoffer-id en op basis van deze nummers wordt het aantal records van de Access-database bepaald. Gegevens van het slachtoffer: o Geboortedatum; o Geslacht; o Nationaliteit o 2de nationaliteit (indien aanwezig); o Geboorteland; o Beroep; o Arbeidsverband.

-

Ongevalsscenario: In dit gegevensveld wordt aangegeven bij welk scenario een ongeval is ingedeeld. Als er sprake is van een ongeval met meerdere scenario’s (een domino) dan wordt dit ook aangegeven.

-

Ongevalslocatie: De locatie waar het ongeval heeft plaatsgevonden wordt in dit gegevensveld bijgehouden volgens de Eurostat (ESAW)-classificatie.

-

Opmerkingen over inspectierapport: In dit veld is het mogelijk om opmerkingen over het ongevals-/boeterapport te maken, bijvoorbeeld over het ontbreken van foto’s of het aangeven van een onlogisch verband tussen bevindingen en overtredingen.

De gegevens van het slachtoffer en het ongevalsscenario worden tijdens de analyse gecontroleerd en, waar nodig, verbeterd of ingevuld. 1.4.2 i-Net Het zaaknummer dat door de Onderzoeksdatabase wordt weergegeven wordt ingevoerd in i-Net. i-Net is het inspectiesysteem van de Arbeidsinspectie. In dit systeem worden alle meldingen geregistreerd en wordt de status van de melding bijgehouden. In dit systeem worden ook de ongevalsmeldingen bijgehouden. Als er een zaaknummer wordt opgevraagd kan men zien welke organisatie bij het ongeval betrokken is, welke acties er zijn ondernomen, welke overtredingen er zijn geconstateerd en welke rapporten er zijn gemaakt. Voor dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van de volgende informatievelden uit i-Net: - Zaaknummer -

Zaakstatus: In dit veld wordt bijgehouden of de zaak ‘in behandeling’, ‘afgesloten’ of ‘afgehandeld’ is.

-

Bedrijfsgegevens o Bedrijfsnaam; o Grootte van bedrijf: In dit veld wordt bijgehouden hoeveel mensen er bij het bedrijf werken. o Hoofd SBI: In dit veld wordt bijgehouden tot welke SBI-code een bedrijf behoord. Aan de hand van deze code wordt bepaald tot welke sector het hoort.

-

Betrokken personen: In dit veld worden de personen bijgehouden welke door de Arbeidsinspecteur zijn gesproken ten tijde van het onderzoek. Deze personen kunnen het slachtoffer, getuige, vertegenwoordiger of de melder van het ongeval zijn.

Ref: Datum: Pagina:


NAW-gegevens van slachtoffer: Dit veld wordt door ons gebruikt om te controleren of dit hetzelfde slachtoffer is als genoemd in het boete- of ongevalsrapport. o Geboortedatum; o Geboorteplaats; o Nationaliteit(en); o Beroep; o Arbeidsverband; o Letselgegevens: In dit veld wordt aangegeven of er sprake is van een ongeval met dodelijke afloop, blijvend letsel of ziekenhuisopname. o Verklaringen: In dit veld worden de verklaringen van het slachtoffer weergegeven. Uitgaande documenten: In dit veld worden alle documenten weergegeven die gedurende het onderzoek zijn verzonden vanuit de Arbeidsinspectie, zoals brieven en boete- of ongevalsrapporten. Opmerkingen: In dit veld staan de opmerkingen van de Arbeidsinspecteur en andere personen. Deze opmerkingen gaan in de meeste gevallen over het verloop van het onderzoek en wordt door ons geraadpleegd als er informatie ontbreekt. Bestanden: In dit veld worden verschillende bestanden gekoppeld aan het zaaknummer. Voornamelijk zijn dit foto’s, e-mails, verklaringen en vertalingen van documenten voor het nietNederlandse slachtoffer. o

-

-

-

De informatievelden van i-Net worden gebruikt als startwaarde in de onderzoeksdatabase, die gedurende de analyses worden aangevuld en zonodig verbeterd, zodat er in een later stadium na koppeling met Storybuilder kunnen worden gebruikt om onder andere sectoren beroepsanalyses te kunnen maken. 1.4.3 Boete- of ongevalsrapport De aangetroffen inspectierapporten van de Arbeidsinspectie hebben de volgende opbouw: - Voorblad: Hier staan o.a. de gegevens van de werkgever, korte omschrijving ongeval, geconstateerde overtredingen, naam slachtoffer, het (blijvend of dodelijk) letsel en of er ziekenhuisopname is geweest; -

Locatie: Omschrijving van de locatie en de werkzaamheden die daar worden uigevoerd;

-

Arbeidsverband: Hierin staat of er, volgens de Arbeidsomstandighedenwet, een arbeidsrelatie is tussen het slachtoffer en het bedrijf;

-

Waarnemingen: In dit veld wordt een beschrijving gegeven van wat de Arbeidsinspecteur tijdens zijn bezoek heeft waargenomen, met wie hij heeft gesproken, of machines CE-gemarkeerd zijn, afmetingen van objecten die bij ongeval betrokken zijn;

-

Bevindingen: In de bevindingen beschrijft de Arbeidsinspecteur wat hij op basis van zijn waarnemingen en getuigenverklaringen voor conclusies kan trekken. Hierbij wordt het verloop van het ongeval gegeven en ook van welke overtredingen de werkgever wordt verdacht;

-

Verklaring van verdachte: Deze verklaring wordt alleen in het proces-verbaal opgenomen als een werkgever wordt verdacht van het overtreden van de wet. In deze verklaring legt de werkgever zijn visie op het ongeval uit en wat het bedrijf heeft gedaan om het ongeval te kunnen voorkomen;

-

Getuigenverklaringen: In deze verklaringen laten getuigen van het ongeval hun visie op het ongeval zien. Deze verklaringen gaan vaak over de gebeurtenissen, die hebben geleid tot het

Ref: Datum: Pagina:


ongeval, wat de gebruikelijke handelswijze is en over de gebeurtenissen na het ongeval (EHBO, BHV); -

1.5

Slachtofferverklaring: In deze verklaring wordt het slachtoffer verhoord. Dit gaat onder andere over het overgehouden letsel en het ongeval zelf. Verder komt ook de hulpverlening ter sprake en, als het bekend is, hoe lang het slachtoffer arbeidsongeschikt is geweest. Kwaliteitsborging

Om de kwaliteit van de analyses te bewaken is er zowel een intern als extern QA-proces opgezet. Het interne QA-proces is uitgevoerd door de projectleider van RPS en ervaren analisten. Het externe QAproces is uitgevoerd door White Queen. In bijlage 4 is het rapport van de externe kwaliteitsborging terug te vinden met daarbij per punt een reactie van RPS. Op de volgende manieren wordt de interne kwaliteit geborgd: 

Van de superfile wordt voor elke analist een werkkopie gemaakt. Een werkkopie bevat geen ongevallen. In de werkkopie worden nieuwe ongevallen geanalyseerd. Periodiek worden de verschillende werkkopieën samengevoegd tot een nieuwe superfile. De toename in het aantal paden wordt gecontroleerd met het totaal aantal paden van de werkkopieën, zodat er nagegaan kan worden of er geen paden verloren zijn gegaan.



Periodiek wordt de onderzoeksdatabase (zie paragraaf 1.4.2) vergeleken met de superfile. Hierbij wordt gecontroleerd of alle als geanalyseerd aangevinkte ongevallen daadwerkelijk voorkomen in de superfile. Tevens wordt er bij deze controle gekeken of er ongevallen wel in de superfile staan, maar niet als geanalyseerd staan aangevinkt.



Indien er wijzigingen aan de Storybuild-modellen moeten worden doorgevoerd worden deze bijgehouden in de ‘Modifications’-file. Als de werkkopieën worden samengevoegd worden ook meteen de wijzigingen aan modellen verwerkt. Indien er nieuwe informatie is toegevoegd, kan dit geen betrekking hebben op eerdere analyses. Het gaat hier met name om detailinformatie. De hoofdlijnen van de structuur kunnen om redenen van vergelijkbaarheid met eerdere analyses niet worden aangepast.



Tijdens het analyseren van de ongevallen wordt er ad-hoc overlegd om keuzes op elkaar af te stemmen. Deze keuzes gaan voornamelijk over welke barrièretaken en achterliggende managementfactoren er gefaald hebben.



Voordat nieuwe analisten zelfstandig ongevallen gaan analyseren, krijgen ze eerst instructie over de Storybuildermethodiek. Vervolgens analyseren ze samen met een ervaren analist een aantal ongevallen, zodat de wijze van analyseren wordt geleerd en veelvoorkomende vragen worden beantwoord. Tot slot worden analyses van nieuwe analisten steekproefsgewijs gecontroleerd.



Als alle ongevallen zijn geanalyseerd worden alle ongevalspaden gecontroleerd op een aantal punten, zoals volledigheid en correctheid van paden.

Ref: Datum: Pagina:

2


RESULTATEN

In dit hoofdstuk worden resultaten over generieke ongevalsfactoren beschreven. Over de periode 2007-2009 zijn 5317 bij de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen geanalyseerd. In totaal bevatten deze ongevallen 5412 slachtoffers. Van deze slachtoffers zijn er 85 waarvan het ongeval twee of meer verschillende ongevalsscenario’s betreft, de zogenaamde domino’s. 2.1

Type ongevallen

In Tabel 3 staan de 6 meest voorkomende typen ongevallen gegroepeerd naar hoofdcategorie. Tabel 3 Top 6 ongevalstypen (2007-2009) Type ongeval (gegroepeerd naar hoofdcategorie) Vallen van hoogte Contact met machines Contact met vallend object Beknelling Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig

Aantal ongevallen 1518 1076 729 333 255

% ongevallen 28% 20% 13% 6% 5%

Bijna de helft (48%) van alle onderzochte ongevallen behoort tot de ongevalstypen Vallen van hoogte (28%) of Contact met machines (20%). 2.2

Aantal slachtoffers per ongeval

Tabel 4 Overzicht van het aantal slachtoffers per ongeval (2007-2009 Aantal Aantal ongevallen slachtoffers Ongevallen met 1 slachtoffer 5246 5246 Ongevallen met 2 slachtoffers 57 114 Ongevallen met 3 slachtoffers 7 21 Ongevallen met 4 slachtoffers 5 20 Ongevallen met 5 slachtoffers 1 5 Ongevallen met 6 slachtoffers 1 6 Totaal 5317 5412

Ref: Datum: Pagina:

2.3


Leeftijdsklassen

In Figuur 3 staat een overzicht van de leeftijd van het slachtoffer. De slachtoffers zijn verdeeld over verschillende leeftijdsklassen. 1421 1400 1185 Aantal ongevallen

1200

1143

1070

1000 800 600 332

400

216 200 13

21

11

70+

Onbekend

0 0 t/m 9

10 t/m 19 20 t/m 29 30 t/m 39 40 t/m 49 50 t/m 59 60 t/m 69 Leeftijdsklasse

Figuur 3 Overzicht van leeftijdsklasse over 2007-2009

2.4

Arbeidsverband

Uitzendkracht 18%

Zelfstandige 3% Leerling/student 2% Derde 2% Stagiair 1%

Werknemer 74%

Meewerkend gezinslid <1%

Onbekend <1%

Figuur 4 Overzicht van arbeidsverband

Ref: Datum: Pagina:

2.5

Bedrijfsgrootte

Tabel 5 Overzicht van aantal werknemers van bij ongevallen betrokken bedrijven Bedrijfsgrootte Totaal 0 of geen 281 1 158 2 t/m 4 282 5 t/m 9 451 10 t/m 19 649 20 t/m 49 1104 50 t/m 99 694 100 t/m 199 669 200 t/m 499 516 500 t/m 749 125 750 t/m 999 59 1000 en meer 208 Onbekend 121 Totaal 5317


Ref: Datum: Pagina:

2.6


Ongevalslocatie

De ongevalslocatie is bijgehouden volgens de ESAW-classificatie2. In Tabel 6 zien we dat de meeste ongevallen plaatsvinden op een Industriële site (46%), zoals een fabriek of magazijn. Tabel 6 Overzicht van ongevalslocatie

Ongevalslocatie 010 Industriële site 011 Productie gebied, fabriek, werkplaats 012 Onderhoud gebied, reparatiewerkplaats 013 Ruimte hoofdzakelijk gebruikt voor opslag, laden, lossen 019 Andere groep 010 soort werkomgeving niet hierboven vermeld 020 Bouw, dagbouw steengroeve, dagbouwmijnen 021 Bouw - gebouw wordt gebouwd 022 Bouw - gebouw wordt gesloopt, gerepareerd, onderhouden 023 Opencast steengroeve, dagbouwmijnen, opgraving, geul (met inbegrip van dagbouwmijnen en werken steengroeven) 024 Bouw – ondergrondse 025 Bouw - op / over het water 026 Bouw - in een hoge druk omgeving 029 Overige groep 020 soort werkomgeving niet hierboven vermeld 030 Landbouw, veeteelt, visteelt, boszone 040 Tertiaire activiteit, kantoor, amusement gebied, diverse 050 Gezondheidszorg vestiging 060 Openbare ruimte 070 Thuis 080 Sport gebied 090 In de lucht, verhoogd, met uitzondering van bouwplaatsen 100 Ondergronds, met uitzondering van bouwplaatsen 110 Op / over het water, met uitzondering van bouwplaatsen 120 In hoge druk omgevingen, met uitzondering van bouwplaatsen 999 andere werkomgevingen die niet in de indeling Onbekend Totaal

2

Aantal % slachtoffer slachtoffer s (2007s 2009) (2007-2009) 2491 46% 1456 27% 162 3%

European statistics on accidents at work/ Methodology, Eurostat, 2001

699

13%

174

3%

646

20% 12%

317

6%

15

<1%

4 4 0

<1% <1% 0%

72

1%

1058

161 340 92 204 125 37 10 5 94 0 7 788 5412

3% 6% 2% 4% 2% 1% <1% <1% 2% 0% <1% 15%

Ref: Datum: Pagina:

2.7


Ongevallen per sector

In het overzicht van Tabel 7 worden de 20 sectoren weergegeven met de meeste (gemelde en onderzochte) ongevallen. Tabel 7 Top 20 sectoren gebaseerd op aantal ongevallen (2007-2009) SBIAantal % code Omschrijving ongevallen ongevallen 43 Gespecialiseerde werkzaamheden in de bouw 610 11% 41 Algemene burgerlijke en utiliteitsbouw en projectontwikkeling 586 11% Groothandel en handelsbemiddeling (niet in auto's en 46 motorfietsen) 481 9% Vervaardiging van producten van metaal (geen machines en 25 apparaten) 378 7% 10 Vervaardiging van voedingsmiddelen 310 6% 49 Vervoer over land 224 4% 52 Opslag en dienstverlening voor vervoer 166 3% 28 Vervaardiging van overige machines en apparaten 144 3% 1 Landbouw, jacht en dienstverlening voor de landbouw en jacht 140 3% 42 Grond-, water- en wegenbouw (geen grondverzet) 129 2% Vervaardiging van overige niet-metaalhoudende minerale 23 producten 113 2% 81 Facility management, reiniging en landschapsverzorging 112 2% Openbaar bestuur, overheidsdiensten en verplichte sociale 84 verzekeringen 107 2% 38 Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding tot recycling 95 2% 47 Detailhandel (niet in auto's) 93 2% 24 Vervaardiging van metalen in primaire vorm 88 2% 64 Financiële instellingen (geen verzekeringen en pensioenfondsen) 86 2% 33 Reparatie en installatie van machines en apparaten 82 2% 85 Onderwijs 79 1% Primaire houtbewerking en vervaardiging van artikelen van hout, 16 kurk, riet en vlechtwerk (geen meubels) 76 1% Overige sectoren 1218 23%

Ref: Datum: Pagina:

2.8

Geslacht onbekend <1%

vrouw 7%

man 93% Figuur 5 Overzicht van de verdeling van het geslacht van de slachtoffers

2.9

Beroep

In Tabel 8 zijn de beroepen met meer dan 10 slachtoffers per jaar weergeven. Tabel 8 Top 15 meest voorkomende beroepen

Beroep Productiemedewerker Timmerman Monteur Operator Chauffeur Algemeen medewerker Magazijn medewerker Elektromonteur Constructiebankwerker Schilder Vrachtwagenchauffeur Schoonmaker Dakdekker Vorkheftruckchauffeur Lasser Metaalbewerker Uitvoerder Logistiek medewerker

Aantal slachtoffers 395 380 340 202 196 131 122 100 86 82 72 72 61 60 60 58 57 50

% slachtoffer s 7% 7% 6% 4% 4% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%


Ref: Datum: Pagina:

Beroep Onderhoudsmonteur Kraanmachinist Metselaar Machinist Steigerbouwer Proces operator Medewerker Technische Dienst Sloper Machine operator Installatiemonteur Overig Totaal

Aantal slachtoffers 49 46 44 37 36 33 33 32 32 32 2514 5412


% slachtoffer s 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 46% 100%

2.10 Ongevallen per ongevalsscenario Tabel 9 Overzicht ongevallen per ongevalsscenario. Nr 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

Scenario Vallen van hoogte – ladder of trapje Vallen van hoogte – steiger Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau Vallen van hoogte – gat in de grond

1.1.5.1 Vallen van hoogte – bewegend platform 1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig 1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd 1.2 1.3 2 3.1 3.2 4

Vallen op gelijke hoogte Vallen van trap of helling Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Contact met vallend object – kranen Contact met vallend object – niet kranen Contact met wegschietend of wegvliegend object

5 6 7 8.1 8.2 8.3 9 10 11 12 13 14.1

Contact met rollende of glijdende objecten Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen Contact met handgereedschap Contact met bewegende delen van een machine Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten Beknellingen (tussen een machine en een ander object) Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen Bedolven onder een massa In/op bewegend voertuig met verlies van controle Contact met elektriciteit Contact met heet oppervlak of open vlammen Uitstroming uit een open vat of omhulsel

# ongevallen

% ongevallen

# slachtoffers

% slachtoffers

488 210 407 56 97 130 130 207 68 255 138 591 190 34 141 145 1076 97 333 54 11 152 92 11 25

9% 4% 8% 1% 2% 2% 2% 4% 1% 5% 3% 11% 4% 1% 3% 3% 20% 2% 6% 1% <1% 3% 2% <1% <1%

488 214 411 56 105 130 133 207 68 255 148 599 190 34 141 145 1077 97 335 54 11 154 99 15 25

9% 4% 7% 1% 2% 2% 2% 4% 1% 5% 3% 11% 3% 1% 3% 3% 20% 2% 6% 1% <1% 3% 2% <1% <1%

Ref: Datum: Pagina:

Nr 14.2

Scenario Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel

15

Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.)

17 20.1 20.2 22.1 22.2 23 24 25 27

Brand Slachtoffer van menselijke agressie Slachtoffer van het gedrag van dieren Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur Impact door onderdompeling - verdrinking Te snelle (de)compressie Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen Explosie Totaal aantal ongevallen


# ongevallen

% ongevallen

# slachtoffers

% slachtoffers

43

1%

45

1%

71

1%

85

2%

33 23 12 13 0 9 0

1% <1% <1% <1% 0% <1% 0%

39 26 12 19 0 9 0

1% <1% <1% <1% 0% <1% 0%

18

<1%

18

<1%

45

1%

54

1%

5405

5498

Ref: Datum: Pagina:


BIJLAGE 1

Lijst met definities, begrippen en afkortingen

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken - zie management factoren AI Arbeidsinspectie. Arbeidsongeval Arbowet: “Een ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of die de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad.” Barrière (falende barrière) Een barrière, zoals toegepast in de Storybuilder-methode, is een fysieke entiteit (voorwerp, staat of conditie) die als obstakel werkt in een ongevalspad. Daarmee vervult een barrière een essentiële veiligheidsfunctie. Barrières kunnen worden opgezet of versterkt door acties (maatregelen). Ze zijn alleen effectief bij goed beheer: volgens de beheerscyclus bestaande uit de volgende taken: verschaffen – gebruiken – onderhouden – inspecteren. Zie bijlage 2 over de Storybuilder-methodiek. Barrière taken Dit is de taak die moet worden verricht om de barrière te managen en zijn veiligheidsfunctie te behouden. Deze taken vormen een beheerscyclus: verschaffen (voorzien) –gebruiken - onderhouden – toezien op (monitoren). Door de taken worden de barrières van het technisch systeem in stand gehouden, zodat ongevallen worden voorkomen en/of dat de gevolgen beperkt blijven. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Bowtie - zie vlinderdas. Centrale gebeurtenis Een centrale gebeurtenis is het middelpunt van een vlinderdas. Het is het punt waar de gevaarlijke stof of agens vrijkomt. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Domino Als een slachtoffer tijdens het ongeval twee of meer soorten ongevallen overkomt. Bijvoorbeeld een slachtoffer dat geraakt wordt door een vallend object en vervolgens van een steiger valt. i-Net Het inspectiesysteem van de Arbeidsinspectie waarin alle meldingen worden beheerd. i-Net-nationaliteit Nationaliteit van het slachtoffer zoals deze door de Arbeidsinspectie in i-Net is opgegeven. Incident factor Per gefaalde barrière kunnen in Storybuider verschillende incident factoren worden aangegeven. Een incident factor (IF) geeft aanvullende informatie over de oorzaak van het falen. Zie bijlage Storybuilder-methodiek.

Ref: Datum: Pagina:


Management factoren Management factoren zijn de middelen, motieven en prioriteiten, die als output van het management systeem de barrière taken in stand dienen te houden. Het falen van de management factor kan gezien worden als een onderliggende (basis) oorzaak van een ongeval. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Meldingsplichtig ongeval Een ongeval wordt door de Arbeidsinspectie onderzocht als er sprake is van dodelijk of (mogelijk) blijvend letsel en/of ziekenhuisopname bij werknemers, en het ongeval dus meldingsplichtig is. Een ongeval kan één of meer slachtoffers (van verschillende nationaliteit) bevatten. NAW Naam-, adres-, woonplaatsgegevens. Niet-Nederlands slachtoffer Slachtoffer met ten minste één niet-Nederlandse nationaliteit. Nederlands slachtoffer Slachtoffer met alleen de Nederlandse nationaliteit. Ongeval - zie meldingsplichtig ongeval. Ongevals(boete)rapport Een door een Arbeidsinspecteur opgesteld rapport met informatie over het ongeval. Ongevalscenario - zie scenario. Ongevalsmodel - zie scenario. SBI-2008 Standaard Bedrijfs Indeling (Kamer van Koophandel). Scenario Een soort ongeval, bijvoorbeeld ‘Contact met handgereedschap’ of ‘Val van hoogte - steiger’. Als een slachtoffer twee of meer scenario’s overkomt wordt dit een domino ongeval genoemd. SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Vlinderdas (UK: Bowtie) Het vlinderdas-model bestaat uit een geheel van gebeurtenissen die samen een logische structuur vormen van (combinaties van) oorzaken leidend tot een centrale gebeurtenis en uiteindelijk de ernst van de gevolgen daarvan.

Ref: Datum: Pagina:


BIJLAGE 2

Storybuilder methodiek – nadere toelichting met voorbeelden

Ref: Datum: Pagina:


Storybuilder-methodiek Volgens de Storybuilder-methode wordt een ongeval weergegeven als een ongevalspad in een model van mogelijke oorzaken en gevolgen. Dit model wordt ook wel vlinderdas (bow tie) genoemd. Aan de hand van aan de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen zijn er 36 generieke vlinderdasmodellen gemaakt. Deze modellen beelden mogelijk ongevalscenario’s uit volgens welke ongevallen zich kunnen afspelen. In afwijking op andere toegepaste definities van een barrière, waarbij geen onderscheid met maatregelen wordt gemaakt, wordt volgens de Storybuilder-methode een barrière gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, het proces of de toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is een bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. In het vlinderdasmodel is uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken, die mogelijk kunnen falen, zijn:

   

Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/handhaven van de (verschafte) barrière: bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière: d.w.z. het houden van toezicht op het gebruik en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken.

Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn in eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière is in eerste instantie vooral een taak voor de gebruiker (werknemer). Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. Hierbij is gebruik gemaakt van de I-risk studie [Oh, Hale, Ale, Bellamy, Papazoglou, e.a. 1999]. Deze methode kijkt naar de falende motieven en middelen in de organisatie die het veiligheids management systeem gefaald heeft af te leveren op het niveau van het falende technische systeem (de barrières). De op I-risk gebaseerde methode blijkt uitstekend te passen op de beschikbare (vaak beperkte) ongevalsinformatie. Bij een ongeval komen we iets te weten over de interface van de falende technische systemen en de organisatie, op een bepaald moment. Dit zegt vaak nog weinig over de staat van de elementen van het achterliggende veiligheids management systeem, omdat daarvoor dieper in de organisatie moet worden gekeken (bijvoorbeeld door middel van een grondige audit).

Ref: Datum: Pagina:


We onderscheiden de volgende classificering van management factoren (“Management Delivery Systems”), om de achterliggende oorzaken aan te kunnen geven:

       

Plannen en procedures: niet aanwezig, onvoldoende of onjuist; Beschikbaarheid: van geschikt personeel; Competentie: van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie: overleg en overbrengen van informatie; Conflicterende (bedrijfs)belangen: bijv. tijdsdruk conflicteert met goede voorbereiding; Motivatie en alertheid : ‘awareness’, aandacht voor veiligheid; Ergonomie: de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker; Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines.

Ref: Datum: Pagina:


Voorbeelden van achterliggende oorzaken Hieronder voorbeelden van combinaties van falende barrièretaken en managementfactoren. Barrière

Achterliggende managementoorzaak

Barrièretaak

Ongevalscenario

Voorbeeld

Falende randbeveiliging

Plannen en procedures

Verschaffen

1.1.3 Vallen van hoogte – dak, verdieping, plateau

Voor de rookgasreiniger moesten wij volgens planning twee pakketten druppelvangers verwijderen. Daar waren ook de werkvergunningen op gemaakt. Op het laatste moment zijn er werkzaamheden toegevoegd. De te nemen maatregelen voor de eerste twee pakketten vroegen niet om een valbeveiliging want op niveau 1 en 2 was geen valgevaar. Op niveau 3 was dat wel aanwezig en toen is verzuimd om de werkvergunning aan te passen en eerst te kijken of er aanvullende maatregelen nodig waren. Daarom is er geen valbeveiliging gekomen.

Falende bedieningsvaardigheid bedieningsfout


Gebruiken

8.1 Contact met bewegende delen van een machine

Tijdens het zagen met een formaatzaag (cirkelzaagmachine) is een werknemer een ongeval overkomen. Toen hij een restlatje weg wilde halen sloeg het restlatje met grote snelheid terug en sneed diep in de holte van zijn linkerhand, waardoor hij zwaar letsel opliep. De mal, die gebruikt werd, was niet voorzien van een systeem waardoor terugslag van het reststukje was voorkomen. Het te zagen hout, compleet met restlatje, wordt niet voorbij de zaag geduwd. Er is geen soortement hulpgeleider aanwezig. Het restlatje komt daardoor na het zagen niet vrij; het komt klem te zitten tussen de draaiende zaag en de zaagmal en slaat daardoor terug. Er is ook een ander type hulpstuk c.q. zaagmal in het bedrijf voor dezelfde werkzaamheden waarbij geen risico aanwezig is dat het restlatje klem kan komen te zitten tussen de zaag en de zaagmal. Het materiaal wordt hierbij tegen de buitenzijde van de mal geschroefd. Er is geen universele werkmethode. De keuze van het hulpstuk c.q. de zaagmal is volledig afhankelijk van de timmerman/standbouwer.

Ref: Datum: Pagina:


Falende afscherming van ongeïsoleerde spanningsdragende delen


Onderhouden

12 Contact met elektriciteit

De heer A heeft daarna, in de tijd dat de heren B, C en D waren lunchen, weer de spanning aangesloten. Na de lunch begonnen de heren B en C met het inruimen van de laden. Toen de heer B dit wilde doen, boog hij licht voorover en raakte met zijn hoofd de blauwe en bruine voedingsdraden, die uit de zwarte kabel komen en aan de onderzijde van de temperatuurregelaar naar voren staken. Deze voedingsdraden waren niet aangesloten in de temperatuurregelaar, waren onbeschermd en er stond op dat moment een spanning van 230 Volt op. Zowel de transparante kap als het afdekplaatje waren niet op de temperatuurregelaar bevestigd. Hierdoor vond, met in acht name van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant, demontage en montage van een arbeidsmiddel niet op veilige wijze plaats. Het bedrijf gaat er alles aan doen om herhaling van deze situatie in de toekomst te voorkomen door aanscherpen van bestaande procedures, waarbij werkzaamheden formeel van de ene naar de andere partij worden overgedragen.

Substandaard conditie of soort materieel


Toezien op

1.1.1 Vallen van ladder

Het slachtoffer kreeg de opdracht van zijn werkgever om vanwege de naderende storm het afval (o.a. stukken tempex) in een afvalcontainer naar beneden te duwen, met de bedoeling dat dit afval tijdens de storm niet uit de afvalcontainer zou waaien. Om deze tijdelijke werkzaamheden op hoogte te kunnen uitvoeren beklom het slachtoffer de vaste ladder, die tegen de container was vast gelast. Tijdens het uitvoeren van deze tijdelijke werkzaamheden op hoogte stond het slachtoffer op de vijfde sport van onder af geteld van deze vaste ladder. Daarbij hield het slachtoffer zich met zijn rechterhand vast aan de bovenste rand van de container. In zijn linkerhand hield het slachtoffer een stok vast, waarmee hij het afval naar beneden in de container duwde. Op een gegeven moment verloor het slachtoffer tijdens het uitvoeren van deze werkzaamheden zijn evenwicht en viel hij van de vaste ladder af naar beneden, naast de container op de betonnen vloer.

Ref: Datum: Pagina:


De risico’s van het verrichten van werkzaamheden op de vaste ladder van de afvalcontainer waren niet geïnventariseerd. In de in 1999 uitgevoerde risicoinventarisatie en -evaluatie is het risico bij het verrichten van werkzaamheden bij de afvalcontainer, het verrichten van tijdelijke werkzaamheden op hoogte, niet beoordeeld. Het slachtoffer heeft geen specifieke instructies gekregen met betrekking tot het verrichten van werkzaamheden op de vaste ladder van de afvalcontainer. De werkgever heeft geen toezicht gehouden bij de uitvoering van deze werkzaamheden. Falende interventie

Beschikbaarheid

Verschaffen

20.1 Slachtoffer van menselijke agressie

Op het moment van het ongeval had het slachtoffer als werkmeester alleen de verantwoordelijkheid over een groep gedetineerden, die werkzaam waren in 2 werkzalen, verbonden door een klein kantoor. Op het moment van het ongeval bevond het slachtoffer zich in dit kantoor en was in gesprek met gedetineerde L. De latere dader van dit geweldsincident, gedetineerde H., meldde zich in de deuropening en er ontstond een woordenwisseling, waarbij het slachtoffer aan gedetineerde H. heeft gevraagd het kantoor te verlaten. Gedetineerde H. wekte de indruk het kantoor te verlaten. In een reflex is gedetineerde H. weer het kantoor in gelopen en heeft met een harde klap tegen het hoofd van het slachtoffer geslagen, waarop het slachtoffer is gevallen en roerloos bleef liggen. Collega F. was toevallig vlakbij om gedetineerde L. op te halen en greep meteen in en probeerde gedetineerde H. van het slachtoffer af te trekken. Desondanks lukte het gedetineerde H. nog om tegen het lichaam van het slachtoffer te schoppen en om daarna met zijn voet het hoofd van het slachtoffer te raken. Getuigenverklaring: Ik heb ongeveer 1 week geleden collega G. gewaarschuwd voor gedetineerde H., die de dader is bij dit incident, en heb hem aangeraden om niet als enige werkmeester met deze gedetineerde op de groep te werken. Ik heb zelf eerder een incident met gedetineerde H. meegemaakt. Omdat ik hem niet kende moest ik hem om zijn naam vragen, waarop hij agressief

Ref: Datum: Pagina:


reageerde. Het komt vaker voor dat je als werkmeester alleen op een groep van ongeveer 10 gedetineerden staat. Dat vind ik een riskante situatie. Falende rijvaardigheid

Beschikbaarheid

Gebruiken

2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig

Mevrouw S. wilde op zaterdag een op een elektrische pallettruck geplaatste pallet verplaatsen. Deze pallettruck is onder andere uitgevoerd met een bedieningsknop waarmee men de pallettruck voor- of achteruit kan laten rijden. Omdat mevrouw nog niet feilloos, zoals blijkt uit de getuigenverklaring, kon werken met de wagen heeft zij de knop van de palletwagen in voorwaartse richting geduwd in plaats van achteruit. Normaal verzorgt de heer T. de aanvoer van de pallets met daarop de folders. Hij is niet altijd bereikbaar en daarom heb ik toen zelf een palletwagen gebruikt. Zo ook op zaterdagavond. Ik heb hem toen niet gezien en dus ook niet geroepen om te helpen.

Onveilige lay -out

Beschikbaarheid

Onderhouden

14.1 Uitstroming gevaarlijke stof uit open vat of omhulsel

Het slachtoffer, de heer A., diende op vrijdag het zwavelzuurbad af te dekken met isolerende platen Tempex. Er waren geen mensen in zijn nabijheid om hem hierbij te helpen. Hij besloot dit werk alleen te doen. Toen de eerste doorgeschoven plaat tegen een omhoogstaande beugel kwam, waaraan de verwarmingselementen hingen van het bad, klom hij over de voor dit bad aangebrachte railing of afrastering en liep over de rand naar deze beugel. Hij pakte de plaat omhoog en schrok omdat hij ineens zijn naam hoorde noemen. Staande op de 22 cm brede badrand draaide hij om. Hij verloor hierdoor kennelijk zijn evenwicht en viel voorover het bad met de oplossing van 10% zwavelzuur in. Hij kon nog net de rand vastgrijpen waardoor alleen zijn onderlichaam in het bad lag. Hij liet zich direct daarna voorovervallen het bad met spoelwater (het zesde bad) in. Kort daarna is hij onder de nooddouche gaan staan. Gebleken is dat:

Ref: Datum: Pagina:


- volgens opgaaf van het bedrijf er een mondeling gegeven instructie bestond dat deze afdekwerkzaamheden met twee man dienden te geschieden. - hiervan veelvuldig werd afgeweken. Doordat er ’s morgens altijd één man om 06.00 uur opkwam om de baden gereed te maken door de afdekking weg te halen, zodat bij de aanvang van de ploeg om 07.30 uur de productie kon aanvangen, werden deze werkzaamheden altijd door één man uitgevoerd. - bij het dichtleggen volgens de verklaring van het slachtoffer, hij ook vaak alleen was voor het afdekken van de baden. - er problemen waren met het doorschuiven van de platen door omhoogstaande beugels en dat er moeilijk te manoeuvreren was met de kraansleutel. - dit zowel bij het afdekken als bij het openen van de baden voorkwam. - de kraansleutel gebruikt werd om de platen door te schuiven hoewel deze hiervoor feitelijk niet bedoeld was. Uit bovenstaande volgt dat vermelde problemen met de beugels een uitnodiging vormden voor het betreden van de rand van het bad om de platen over de beugels te tillen. Hierdoor stelden deze betredende personen zich bloot aan de gevaaropleverende stof zwavelzuur (10%). Doordat deze problemen met het doorschuiven van de platen bekend, maar onvoldoende onderkend, waren is aangetoond dat er geen maatregelen getroffen waren die het gevaar dat zich met die stoffen een ongewilde gebeurtenis voordoet, is vermeden. De instructie dat wij het met twee man moeten doen, is moeilijk te geloven. Omdat er 's morgens maar een man opstart. De rest komt om 07.30 uur. Als de ploeg opkomt, liggen de baden al open. Aan het einde van de dag is het net zo. Vaak ben ik de enige die afsluit, Buiten P., ben ik bij [bedrijf] nooit op mijn onveilig gedrag aangesproken.

Ref: Datum: Pagina:

Falende beheersing van de interne stabiliteit

Beschikbaarheid

Toezien op


3.2 Contact met vallend object – niet kranen of hangende lasten

We zaten met zijn tweeën in de losploeg. Mij collega moest een aangekomen schip met rijst lossen. Ik bleef op de afdeling waar de vrachtwagens komen lossen. De laatste periode, zeker sinds september/oktober werd er door S. niet meer met uitzendkrachten gewerkt. Voor die tijd deden we de werkzaamheden vaak gezamenlijk. Nu moest ik alleen de aankomende vrachtwagens lossen. Ergens tussen de koffiepauze en de lunchpauze kwam een vrachtwagen aan die ik moest lossen. Ik heb toen het nummer van de container genoteerd. Toen heb ik mijn gasmasker opgezet en de trap gepakt. Ik heb de trap tegen de container aangezet en ben erop gegaan. Bovenaan de container heb ik de rechter deur 5 centimeter open gemaakt en de gasmeter in de container gelegd. Na een paar minuten heb ik de meter weer gepakt. Ik heb de container dus op gas gecontroleerd met de meter. Ik weet niet meer precies wat die aangaf, maar wel dat dit zodanig was, dat ik kon gaan lossen. Toen heb ik de ladder opzij gezet en de rechter deur geopend en vast gezet. Ik zag dat de zakken met rijst stabiel op elkaar lagen. Toen draaide ik me om, om de ladder te pakken. Toen vielen er onverwacht 2 zakken met rijst op mijn hoofd. Ik hoorde iets kraken in mijn nek. De zakken wegen 50 kg. Ik ben naar het chauffeurshok gelopen en voelde dat ik het benauwd kreeg. Alleen achter in de container liggen zakken om de losse rijst verder in de container tegen te houden. Wanneer je met zijn tweeën werkt bij het lossen, is er altijd een die in de gaten houdt of de zakken blijven liggen. Samen kun je beter op de veiligheid letten. Hij heeft hem niet direct op zijn hoofd gehad. Misschien een flap van de zak, maar zeker niet de hele baal. Het gebeurt zelden dat er zakken uit vallen als de deuren van de container worden geopend. Ik heb wat ik heb gezien tegen diverse mensen verteld, toen zij er naar vroegen

Competentie

Verschaffen

Geen voorbeeld gevonden

Ref: Datum: Pagina:


Verkeerde keuze van het gereedschap/ arbeidsmiddel

Competentie

Gebruiken

7 Contact met handgereedschap

Op vrijdag was het slachtoffer bezig met het onder hoge druk verfspuiten van een metalen stempel. Het slachtoffer had zeer beperkt ervaring en had nog nooit gewerkt met een verfpistool met een oud type tiphouder zonder afstandhouder. Door een onbekende oorzaak raakte het slachtoffer, op een bepaald moment, zichzelf met het verfpistool waardoor het slachtoffer onder hoge druk in zijn rechterhand werd geraakt door de verf. Hierbij had het slachtoffer letsel opgelopen.

Falen fysieke afscherming

Competentie

Onderhouden


Het slachtoffer was bezig met het doorzagen van aluminium profielen. Deze profielen moesten gemonteerd worden tegen de gipsplaten van de wanden aan de bovenzijde tegen het plafond van de hutten van het schip. Het slachtoffer verklaart dat hij bezig was met het schuin afkorten van een stuk aluminium, waarbij hij dit stuk met zijn linkerhand vast hield om langs de geleider te zagen. Hij gaf aan dat hij de afkortzaag met de rechterhand naar beneden bewoog om het stuk aluminium af te korten op de gewenste lengte. Toen hij het stuk aluminium bijna geheel had doorgezaagd sloeg het zaagblad vast, waardoor de zaag omhoog schoot. Het slachtoffer gaf aan dat het zo snel ging dat hij zich niet goed kan herinneren wat er precies gebeurde, maar zijn hand raakte op een of andere wijze het draaiende zaagblad. Hierdoor verwonde hij zijn rechterhand. Verder blijkt uit de verklaring van het slachtoffer dat zijn collega die op dezelfde locatie in zijn directe omgeving aan het werk was niets gezien heeft, omdat hij iets verderop werkte. Hij is zelf na het ongeval naar zijn collega gelopen. Uit mijn onderzoek van het betreffende arbeidsmiddel is gebleken dat de beschermkap die bij het naar boven gaan van de zaagmachine voor het zaagblad moet draaien was geblokkeerd. Deze beschermkap bleek te zijn vastgezet met een schroef/parker. Hierdoor bleef het zaagblad vrij en onbeschermd draaien en was het mogelijk in aanraking te komen met het met zeer hoge snelheid roterende zaagblad van de afkortmachine. Tevens bleek uit mijn onderzoek dat ook de veerinrichting van de beschermkap kapot was, waardoor ook bij het niet vast zetten van de beschermkap de beveiliging van de afkortzaag, niet gewerkt zou hebben.

Ref: Datum: Pagina:


Gedurende het onderzoek is niet gebleken wie de beschermkap heeft vastgezet met de schroef/parker. Het slachtoffer gaf in zijn verklaring aan dat de beveiliging van deze machine al een dag of 20 op deze wijze werkte en dat hij ervan uit ging dat dit normaal was. Falende beheersing van de interne stabiliteit

Competentie

Toezien op


De heer P. werd per woensdag in dienst genomen als leerling timmerman. Sinds korte tijd had hij zijn diploma gehaald vmbo timmerman. Het slachtoffer was 18 jaar oud en had buiten zijn stageperiode (tijdens opleiding), geen ervaring in de bouw. Hij had dus ook geen ervaring met betrekking tot het inschatten van (veiligheids)risico’s of het nemen van maatregelen daartoe. Na koffie gedronken te hebben op genoemde locatie, kregen de werknemers inclusief het slachtoffer in zijn algemeen de opdracht om in het pand puin te gaan ruimen. Er vond van te voren geen doeltreffende voorlichting en instructie plaats over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede niet over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken. Het slachtoffer haalde in eerste instantie van de eerste twee draagkabels de splitpennen en de borgpennen los. Daarna voelde hij aan de derde kabel. Hij dacht en zei zelfs dat er geen spanning op stond. Er waren verschillende personen in de buurt, zowel werknemers N. en R. De heer M. hoorde hem nog zeggen dat er geen spanning op de kabels stond. Niemand zei dat hij moest stoppen. Vervolgens begon hij aan de derde kabel. Hij boog met een waterpomptang de splitpen om. Hij stond hierbij met zijn voeten nog steeds op de onderste bevestigingsstrip (ook wel verbindingsprofiel genoemd) en met zijn rechterarm bevond hij zich boven de volgende bevestigingsstrip (op ongeveer 1,6 meter hoogte) van de kooiconstructie om bij de kabel en borgpen te komen. Nadat de splitpen was omgebogen, sloeg hij deze met een hamer eruit. Hierna sloeg hij met een hamer de laatste borgpen eruit, waardoor de laatste draagkabel loskwam van de goederenlift.

Ref: Datum: Pagina:


De waterpomptang had hij al weggelegd op de kamersteiger die achter hem stond, vervolgens wilde hij de hamer pakken, waarna het contragewicht plotseling naar beneden kwam. Doordat het contragewicht naar beneden was gevallen en de nauwe ruimte tussen het verbindingsprofiel (waar hij met zijn rechterarm overheen zat) en het contragewicht, kwam hij zeer ernstig bekneld te zitten. Doordat hij eveneens aan zijn achterhoofd geraakt was (door mogelijk het frame van het contragewicht), raakte hij in eerste instantie even buitenwesten. H. zag het contragewicht naar beneden vallen en zag dat zijn arm uiteenspatte. Door de klap keken ook diverse aanwezige personen om en zagen het slachtoffer hangen aan zijn arm. Verbinding/ verankering faalt

Communicatie/ Samenwerking

Verschaffen


Op deze bouwplaats wordt na een brand een bedrijfsverzamelgebouw herbouwd. De bouw wordt met een bouwmanagement uitgevoerd. De algehele sturing van de bouwactiviteiten valt onder [Bouwbedrijf]. [Aannemersbedrijf] is voor het bouwgedeelte de hoofdaannemer en is derhalve een uitvoerende partij. Daarnaast heeft [Bouwbedrijf] ook nog andere aannemers aangesteld. Deze aannemers zijn nevenaannemers voor [Aannemersbedrijf]. [Aannemersbedrijf] heeft voor deze bouwplaats haar werknemer W.J.A. als coördinator uitvoeringsfase opgevoerd in het Veiligheids- en Gezondheidsplan. De heer W.J.A. vermeldt in zijn verklaring dat hij niet op de hoogte was van het feit dat hij aangesteld was als coördinator uitvoeringsfase. Daarnaast is de heer R.H.B., ook werknemer van [Aannemersbedrijf], door zijn werkgever als uitvoerder op deze bouwplaats aangesteld. Voor het project “Herbouw brandschade” is door [Aannemersbedrijf] een Veiligheids- en Gezondheidsplan opgesteld. Op basis van artikel 2.28 lid 2 onder b van het Arbeidsomstandighedenbesluit zou in dit plan een inventarisatie en evaluatie van de specifieke gevaren die het gevolg zijn van de gelijktijdige en achtereenvolgende uitvoering van de bouwwerkzaamheden en in voorkomend geval van de wisselwerking met doorgaande exploitatiewerkzaamheden moeten zijn opgenomen. In het Veiligheids- en Gezondheidsplan staat hieromtrent echter niets vermeld. Het

Ref: Datum: Pagina:


Veiligheids- en Gezondheidsplan is slechts een algemeen document waarin veel onderdelen niet zijn ingevuld. Tijdens de bouw van de staalconstructie heeft [Aannemersbedrijf], in de persoon van de heer R.H.B. de opdracht gegeven dat werknemers van Leer B.V. stramien 9 konden vullen met gasbetonelementen. Kennis over het veilig opbouwen van staalconstructies is aanwezig bij [Aannemersbedrijf], W.J.A. heeft namelijk verklaard dat hij op 4 mei nog een toolbox heeft gegeven over veiligheid tijdens de opbouw van staalconstructies. Op vrijdag 13 november is tegen de heer R.H.B. door meerdere personen gezegd dat stramien 9 geschoord moest worden. Dit heeft hij niet direct laten doen. Er zijn geen duidelijke afspraken gemaakt met [Staalconstructiebedrijf] of een andere partij over de stabiliteit van de op te bouwen staalconstructie, hierdoor werd er niet op een doelmatige wijze samengewerkt met [Staalconstructiebedrijf] of een andere partij. Voor de opbouw van de staalconstructie heeft [Aannemersbedrijf] met [Staalconstructiebedrijf] een overeenkomst van onderaanneming gesloten. De inhoud van deze overeenkomst van onderaanneming behelst het leveren en aanbrengen van staalconstructiedelen ten behoeve van de herbouw van dit bedrijfsverzamelgebouw. Hierin is niets vermeld over de verantwoordelijkheid tijdens de opbouw. Ten tijde van het ongeval was de plaatsing van de totale staalconstructie nog niet afgerond. Artikel 2.35 lid 1 onder i van het Arbeidsomstandighedenbesluit verplicht de werkgever tot samenwerking met andere werkgevers en zelfstandigen op de bouwplaats. Een schriftelijk montageplan van de op te bouwen staalconstructie was niet opgesteld. De werknemers hebben van hun werkgever alleen tekeningen mee gekregen.

Er zijn geen afspraken gemaakt met [Aannemersbedrijf] over de stabiliteit van

Ref: Datum: Pagina:


de op te bouwen staalconstructie. [Staalconstructiebedrijf] is haar verplichtingen niet nagekomen. Falende positie van lichaam(sdelen)


Gebruiken


Op donderdag was het slachtoffer P., samen met collega M. bezig om een luchtbehandelingskast te transporteren op een nieuwbouw project van het ziekenhuis. Deze kast werd tijdelijk neergezet bij een aantal andere lucht behandelingskasten. Om later de paletwagen weer onder deze kasten te kunnen schuiven was het nodig de lucht behandelingskast op blokken te plaatsen. Hiervoor werden kalkzandsteenblokken gebruikt. Toen deze blokken op waren, besloten zij deze blokken in vieren te delen. Dit ging met behulp van een koevoet. M. stootte met de koevoet op een kalksteenblok, dat P. klaar had gelegd. Dit blok viel in tweeën. P verschoof één van de helften. Op het zelfde moment stootte M. alweer met de koevoet op het kalksteenblok. Echter had het slachtoffer P. zijn hand nog niet teruggetrokken, waardoor hij de koevoet op zijn linkerhand kreeg en ernstig gewond raakte. In de vrachtauto met hulpmaterieel is een aantal ondersteuningsblokken aanwezig. Volgens de werkgever E. is de punt, die aan de koevoet is bevestigd te gebruiken om iets te splijten. Bij de onderneming zijn 6 werknemers in dienst. Volgens de werkgever is de oorzaak van het arbeidsongeval, dat beide werknemers niet goed hebben gecommuniceerd.

Falende vaardigheid (lichaamsbeheersing, evenwicht)


Onderhouden

1.1.5.3 Vallen van hoogte – onbeschermd

Normaal gesproken spreken we vooraf de werkzaamheden door, wanneer de productie begint etc. Ditmaal is dat niet gedaan. Ik had met J. afgesproken dat hij de band vanaf de bediening beneden boven de eerste volle bunker zou zetten. Dat heeft hij ook gedaan. Ik heb hem nog “ja” horen roepen, maar door de situatie ter plaatse, hadden we geen oogcontact. Vóór het ongeval heb ik wel op de constructie van een band gezeten. Ik herinner me dat J. zei: ga daar vanaf. Maar dat was niet nèt vóór het ongeval. J. doet normaal gesproken alle schakelaars uitzetten of veilig stellen. Deze keer hadden we daar niets over afgesproken. Ik wist dat de productie

Ref: Datum: Pagina:


was begonnen. We zijn toen begonnen met afstelwerkzaamheden van de stortband. Hiervoor zijn speciale roosters in de lengterichting waar je kunt lopen. Die zijn speciaal voor monteurs. Deze hebben geen randbeveiliging. We staan daar zonder valbeveiliging op. Als je ergens op de roosters gaat staan dan moet je er voor zorgen dat zowel de motor van de wagen met de werkschakelaar uit staat als ook de motor van de band waar je aan werken moet. Dit was door de vergeten afspraken niet gebeurd. Verlies van grip op de vloer/weg


Toezien op

1.2 Vallen op gelijke hoogte

Uit onderzoek en uit verklaringen is mij het volgende gebleken. Het ongeval heeft als volgt plaatsgevonden. Op [datum] liep het slachtoffer tegen het einde van haar werktijd, naar het kantoortje om haar jas te halen. Zij moest door de afwaskeuken lopen om bij het kantoortje te komen. Zij had geen veiligheidsschoeisel aan met een stroeve zool. Toen zij de afwaskeuken betrad gleed zij uit over een plasje water, zo groot als de palm van de hand, en brak het kuitbeen van haar rechterbeen. Het vaste personeel wat in de afwaskeuken werkt hebben we geïnstrueerd om mensen die niet vast in de keuken werkzaam zijn te waarschuwen voor mogelijk slipgevaar.


Tegenstrijdige belangen

Verschaffen


H. wist niet dat op vrijdag de tijdelijke vloeren in het trappenhuis waren weggehaald en dat er nu ladders in het trappenhuis stonden om op de verschillende verdiepingsvloeren te komen. De ladder die op de begane grond stond, schuin tegen de rondgevormde muur van het trappenhuis om op de eerste verdieping te komen, stond zodanig dat bij een eventuele val vanaf deze ladder je niet op de begane grond terecht zou komen, maar door zou vallen en op de keldervloer terecht zou komen. H. wist niet dat op zaterdag op de begane grond en op de eerste verdiepingsvloer ter plaatse van het trappenhuis geen randbeveiliging aangebracht was om een val van hoogte in

Ref: Datum: Pagina:


het trappenhuis te voorkomen. H. heeft aan D. de opdracht gegeven om op diverse plaatsen wandtegels in te voegen. Op de eerste verdieping is een badkamer waar de wandtegels ingewassen moesten worden. Het slachtoffer, D., was op zaterdag eerder, ongeveer om 08.00 uur, in de woning dan H. H. zou D. in de woning laten via het elektrische rolluik voor de voordeur. D. heeft het rolluik echter zelf omhoog geschoven en is de woning binnen gegaan. D. was op dat moment alleen in de woning. D. belde H. nog op om te vragen of hij ook de plateaus moest tegelen. D. kreeg te horen van H. dat hij de wandtegels moest inwassen. D. heeft in dat telefoongesprek niet gesproken over een onveilige situatie in de woning. H. was inmiddels ook op de bouwlocatie aangekomen en was een kabel gaan halen bij de bouwkeet, om het elektrische rolluik voor de voordeur open te maken. Toen H. terugliep in de richting van het rolluik, hoorde hij binnen in de woning gestommel, hij was toen ongeveer 4 meter van de voordeur verwijderd. Gezien het uitgebreide letsel dat het slachtoffer, D., heeft opgelopen, de plaats op de keldervloer in het trappenhuis waar het slachtoffer is gevonden en het gestommel dat H. heeft gehoord is het slachtoffer, D., van hoogte gevallen. Er was, noch op de begane grond noch op de eerste verdieping, ter plaatse van het trappenhuis randbeveiliging en de ladder op de begane grond stond zodanig in het trappenhuis geplaatst, dat bij een eventuele val vanaf deze ladder je niet op de begane grond terecht zou komen, maar door zou vallen en op de keldervloer terecht zou komen. Deze tijdelijke vloeren in het trappenhuis waren op vrijdag verwijderd vanwege de aanvang van stucadoorswerkzaamheden op maandag. De verdiepingsvloeren waren niet afgezet omdat de stukadoor er bij moest kunnen. Misschien niet optimaal, maar ik vond dat het kon, want alleen de stukadoor hoefde er maar te zijn. Visueel contact falen (van bestuurder t.a.v. voetganger)


Gebruiken

2 Aanrijding (van een voetganger) door een

Ik ben naast de uitgang van het magazijn gaan staan en dacht dat ik daar op een veilige plaats stond. Vanaf die plaats kon ik de tweede vrachtwagen goed

Ref: Datum: Pagina:


voertuig

zien aankomen als die om de hoek van het bedrijf zou komen. Ik stond dus met mijn rug naar het magazijn de andere kant op te kijken en kon de heftruck niet uit het magazijn zien of horen rijden. De volgende feiten en omstandigheden hebben een rol gespeeld bij het ontstaan van dit ongeval: -De uitzonderlijke situatie dat er op hetzelfde moment twee vrachtwagens arriveren om te worden gelost; normaal komen er maximaal twee vrachtwagens op een dag, maar nooit op hetzelfde moment. -De tweede vrachtwagenchauffeur was van buitenlandse afkomst. Het slachtoffer dacht dat deze chauffeur hem niet goed had begrepen. Het slachtoffer is daarom buiten voor het lakmagazijn gaan wachten om deze chauffeur de richting aan te geven. Hij heeft deze plaats gekozen, omdat hij daar goed zichtbaar zou zijn voor de vrachtwagenchauffeur. Daarbij heeft hij geen rekening gehouden met de achteruit rijdende heftruck uit het lakmagazijn.



Onderhouden


De leuningen die om het trapgat hadden gestaan waren eerder al weggehaald. De ruimte op de eerste verdieping was te klein om met de loopbruggen makkelijk te kunnen manoeuvreren als er ook nog leuningen om het trapgat zouden staan.

Falen van insluitsysteem


Toezien op

15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.)

X. kwam aan het begin van het werk naar mij toe en vertelde mij dat Z. ingewerkt moest worden bij het zinkbad. Wij schrokken alle drie van deze opdracht omdat Z. geen ervaring heeft en iemands plaats moest innemen. X. zei dat een van ons drieën het werk dat Z. normaal doet moest overnemen. Alleen ik mocht niet weg vanwege mijn ervaring. Er ontstond een heftige discussie tussen X. en ons drieën. Wij wilden hier alle drie geen verantwoording voor nemen en stelden voor om Z. als extra kracht te laten meelopen. Dat wilde X. niet en zei dat hij de opdracht van boven had

Ref: Datum: Pagina:


gekregen en daarmee was het klaar. Ik stelde aan X. voor om mijn plek in te nemen zodat X. zelf Z. kon inwerken. Dat weigerde X. Een van ons moest weg en dat werd Y. X. stond er op dat iemand van ons weg ging en dat Z. zonder begeleiding de kraan zou bedienen waarmee de elementen in het vloeibare zink worden ondergedompeld. Wij waren het hier helemaal niet mee eens en onder protest gingen wij aan het werk. Bij het hijsen van het eerste te verzinken element ging het al mis. Onvoldoende verankering en/of fixatie van de steiger

Motivatie en alertheid

Verschaffen

1.1.2 Vallen van hoogte – steiger

De rolsteiger is van het schildersbedrijf. Die werd door hen gebruikt om de overkapping / dakgoot te schilderen. Er was niemand van het schildersbedrijf aanwezig. Ik heb aan iemand van xxxxxxxxxx gevraagd of wij die kunnen gebruiken. Hij heeft gezegd dat wij die kunnen gebruiken. Wij hadden geen steiger hier van xxxxxxx.. Zonder steiger was dat bijna niet gelukt. De steiger had geen zijsteunen. We hebben van xxxxxxx geen instructies ontvangen hoe wij deze werkzaamheden moeten uitvoeren. Volgens mij is niet van te voren aan te geven, hoe het werk precies uitgevoerd wordt. We gebruiken geen vanglijnen of andere beveiliging buiten de rolsteiger.

Falen van (werken met) laagspanning


Gebruiken

12 Contact met elektriciteit

Alvorens de aansluiting daadwerkelijk te realiseren heeft hij een groep uitgeschakeld waarvan hij dacht dat deze overeenkwam met de groep waaraan hij de werkzaamheden moest uitvoeren aangezien het nummer overeenkwam met het nummer op de wandcontactdoos die ter plaatse van de werkzaamheden was gemonteerd. Het slachtoffer heeft echter verzuimd om met behulp van een multimeter te controleren of de spanning ook daadwerkelijk was uitgeschakeld. Tijdens de werkzaamheden is het slachtoffer bij enige bewerking een fasedraad onder spanning komen te staan, ten gevolge waarvan hij verkrampt aan de kabelgoot vastzat. Bij het lostrekken van zijn hand is hij naar achteren geschoten en vervolgens ongeveer 3 meter lager op een voet terechtgekomen.

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden


1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje

Slachtoffer pakte de rolmaat om de hoogte van het raam te gaan opmeten. Volgens zijn verklaring voelde hij vervolgens de ladder aan de onderkant wegglijden. Als gevolg daarvan viel hij met de voorkant van zijn lichaam plat op de grond en raakte daarbij met zijn borst en neus de ladder waarbij hij zijn letsel opliep. De vouwladder was voorzien van een antislipinrichting. Aan beide uiteinden waren kunststof doppen aanwezig die tot doel hadden te voorkomen dat de voet van de vouwladder zou weglijden. Het is onbekend welke zijde van de vouwladder ten tijde van het ongeval op de vloer heeft gestaan. Aan beide zijden waren de rubber doppen echter dusdanig versleten dat er gaten in zaten. Daardoor rustte de vouwladder gedeeltelijk op het metaal dat door deze gaten naar buiten stak "Ik heb deze ladder vaker gebruikt op de gladde vloer van de productiehal. " "Wij waren ons niet bewust van de beginnende slijtage van de rubbers van de ladder. Dit ook omdat wij deze ladder slechts occasioneel gebruiken... Na het ongeval is door ons een vernieuwde werkinstructie opgesteld met betrekking tot het gebruik van ladders binnen ons bedrijf."

Falende functionaliteit van de afdekking


Toezien op

1.1.4 Vallen van hoogte – gat in de grond

De heer A. kon zich niet exact herinneren waar hij precies stond tijdens het uitvoeren van de hijswerkzaamheden. Vast staat wel dat hij bij die hijswerkzaamheden voortdurend oog wilde houden op de last. Het werkgebied was niet afgezet waardoor het lastig was om zowel de kraan veilig te bedienen als oog te houden op eventuele voorbijgangers die zich in het hijsgebied konden ophouden. Het uitvoeren van de hijswerkzaamheden was zeer risicovol omdat het valbeveiligingsysteem niet werkte. Dit leverde zowel een ernstig risico op voor de werknemer alsook voor derden. Doordat er vertrouwd werd op het systeem lette de heer A. niet op het feit dat de valbeveiliging niet omhoogkwam. Een paar stappen naar voren waren voldoende voor hem om in het gat te vallen dat voor hem lag.

Ref: Datum: Pagina:


Tijdens het hijsen gaat normaliter het valbeveiligingssysteem omhoog. Maar daar lette ik niet op. Ik let tijdens het hijsen vooral op de last omdat er ook mensen in de buurt kunnen komen van de last. Je gaat er eigenlijk vanuit dat de valbeveiliging goed werkt. Er is geen werkprocedure om het werkgebied af te zetten met lint bijvoorbeeld. Tenminste: niet dat ik het weet. Ik kan mij van vlak voor het ongeval niet meer herinneren of ik een stap naar links of rechts maakte. Het enige wat ik mij kan herinneren was dat ik het gat lag en zag dat een contragewicht van het valbeveiligingssysteem los lag. Falende (onveilige) locatie/ positie grondwerker (aanpikker)

Ergonomie

Verschaffen

8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten

Uit eigen waarneming, het ingestelde onderzoek en verklaringen beschrijf ik, rapporteur de volgende bevinding: Het ongeval vond plaats op donderdag en werd door [bedrijf] per fax gemeld op vrijdag(na)middag. Getroffene is een vaste werknemer [bedrijf]. Hij is van beroep zuiveringsmonteur en als zodanig bekend met zijn vak en werkzaamheden die daar bij horen. Het zuiveringsproces is full-continue en naast controle, bemonstering van het afvalwater vind incidenteel filterwisseling plaats. Dit gebeurt door eigen personeel van [bedrijf]. Getroffene voert deze werkzaamheden alleen uit. Buiten het terrein staat een telekraan opgesteld. Met behulp van deze kraan worden big-bags, balen van 1m3 met een gewicht van ca. 1100kg gevuld met actief kool, tot boven de unit gehesen, tot boven het zichtbare mangat. Vervolgens ontsluit de monteur de baal en valt het actief kool via het mangat in de unit en is deze gevuld. Getroffene komt bij dat mangat met behulp van een ladder. Deze plaatst hij tegen de unitwand en stapt via de ladder op het horizontale onderstel. Dit onderstel kan niet worden aangemerkt als een vast op-/afstapbordes. Het zijn ondersteuningsconstructies tijdens transport of voor in de opslag. Tijdens het laten zakken van de baal ging er iets mis waarbij getroffene de kraanmachinist per portofoon verzocht de baal ‘iets op te halen’. Tijdens het in spanning brengen van de kabel ontstond er weer gewicht in de kraan waarbij de mast iets voorover buigt. Hierdoor ontstond er beweging in de baal die licht slingerde. Tijdens deze manoeuvre heeft de baal getroffene

Ref: Datum: Pagina:


geraakt en wordt hij vanaf zijn plek, het onderstel, getikt met een val als gevolg. Getroffene valt loodrecht naar beneden en komt neer op de her en der liggende leidingen. Hij loopt daarbij een gecompliceerde enkelbreuk op. Conclusie: Gelet op vorenstaande is mij gebleken dat tijdens het verrichten van arbeid, het wisselen (vullen) van actief kool ten behoeve van een unit van een zuiveringsinstallatie, en daarbij staand op een horizontaal onderstel, dit zodanig is gebeurd dat het valgevaar niet zoveel mogelijk is voorkomen door het aanbrengen van een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer of worden andere doelmatige veiligheidsmiddelen toegepast, een veiligheidsgordel die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de arbeid geven. Onjuist aanslaan/ aanpikken van de last

Ergonomie

Gebruiken

3.1 Contact met vallend object – kranen of hangende lasten

De ovenplaat bleef hangen achter de bevestigingshaken. Toen ben ik op de steigervloer gestapt, een raatvloer, en heb ik de pull-lift bevestigd aan de uit te nemen ovenplaat en de ovenplaat direct daaronder. Ik zat bij dat inhalen gehurkt op de steigervloer. De pull-lift heb ik daarop enigszins op spanning getrokken, zonder daarbij trekkracht op de ovenplaat te zetten. Al vóór de pauze hebben we namelijk besproken dat de ovenplaat naar voren kon schieten. Van dat risico was ik mij terdege bewust. Er was echter geen andere manier om de ovenplaat los te krijgen, vandaar dat ik ook gehurkt zat op de steigervloer.

Falende bedieningsvaardigheid

Ergonomie

Onderhouden


Er is een keuringssticker geplakt, maar er is geen keuringsrapport van. Toen hij in de loods aankwam, heeft X. de slagschaar neergezet…[en] het contragewicht heeft geplaatst en de moer van het contragewicht aangedraaid met een griptang. Een sleutel met de juiste diameter zou het aangewezen gereedschap zijn om dit te doen, en die is niet gebruikt. Het is van groot belang om het contragewicht goed vast te zetten. Dat kon alleen worden gedaan met deze ene moer, en daarom moest extra worden gecontroleerd of de moer goed was aangedraaid. Dat is niet gebeurd. Ook niet bij het gebruiksklaar maken van de schaar, na een of twee weken. Toen is niet

Ref: Datum: Pagina:


gecontroleerd of het contragewicht goed vast zat. X. is zijn werkzaamheden gaan doen met de slagschaar en op een gegeven moment, zonder dat hij het ooit in de gaten had, is het contragewicht gevallen. Bij het wegvallen van dit gewicht, en dat kan alleen als het mes is geheven, maakt het mes een plotselinge beweging naar beneden en kan ernstige verwondingen veroorzaken. Het is dus zaak om, voor de werkzaamheden beginnen, te controleren of het gewicht goed is bevestigd. Een relevante vraag is verder of het verstandig is om dit voor de veiligheid essentiële onderdeel van de slagschaar, te bevestigen met maar één moer waarvan de functie ook nog eens sterk afhangt van menselijk handelen. Falende bedieningsvaardigheid

Ergonomie

Toezien op


“Ik ben leerling bij ZZ voor assistent-installatie monteur. X. stelde de zetbank in als er gezet moest worden met aanslagen. Dat kon ik nog niet. Ik heb de machine zelf wel eens ingesteld en dan stond X. te kijken of ik het goed deed. X. en B. hebben eigenlijk nooit specifiek staan kijken toen ik bezig was aan de zetbank…X. heeft niet staan kijken en heeft ook niets gezegd. Ik heb de plaat zelf afgetekend…Ik heb zelf de zetbank aangezet, hij stond al ingesteld. Ik heb vervolgens de plaat zelf, met de lange zijde, in de zetbank geschoven. Toen schoof de plaat naar achter.... Ik wilde de plaat pakken met mijn vingers en mijn vingers kwamen daardoor onder de klembalk. Tijdens de beweging voorwaarts met mijn handen ben ik met mijn rechter voet heel licht op het voorste puntje van het linker pedaal gaan staan. Hierdoor kwam de klembalk omlaag en kwamen de topjes van de wijsvinger, middelvinger en ringvinger van mijn rechter hand klem te zitten onder de klembalk van de zetbank.

Falende keuze van het gereedschap/ arbeidsmiddel

Materieel

Verschaffen

4 Contact met wegschietend of wegvliegend object

Rond het middaguur krijgt het slachtoffer van zijn collega het verzoek of hij wil assisteren bij het lostrekken van een vastgelopen maaimachine. Toen is in overleg besloten om de tractor er voor te zetten en te trachten de maaimachine er uit te trekken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een hijsgereedschap. 'Ik had zelf geen spullen bij me die ik mogelijk had kunnen

Ref: Datum: Pagina:


gebruiken, zoals onze eigen ketting of een bak om het spoor dat de maaimachine had getrokken, enigszins dicht te leggen. Instructies over het gebruik van materialen van derden heb ik niet ontvangen.' De leng die aan de maaimachine vast zat, zat aan een harpsluiting die met de bout was gestoken door een gat in een plaat aan de achterzijde van de maaimachine. Uit de gebruikshandleiding van de maaimachine bleek dat in de gaten van de genoemde plaat een trekhaak bevestigd kon worden. De harpsluiting stond niet in de gebruikshandleiding genoemd noch een voorziening die voor het lostrekken van een vastzittende maaimachine gebruikt kon worden. X. heeft bewust de tractor iets laten terugzakken om met een ruk aan de ketting te trachten de maaimachine los te trekken. Bij de laatste poging is de harpsluiting losgeschoten of afgebroken, waarna de ketting met grote kracht door de achterruit van de tractor sloeg in het gezicht van X. Onstabiele ondergrond/ opstelling

Materieel

Gebruiken

11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle

Falende vaardigheid (lichaamsbeheersing, evenwicht)

Materieel

Onderhouden

1.1.5.2 Vallen van hoogte – stilstaand voertuig

De hoogwerker door de chauffeur op de semi-dieplader geladen was zonder gebruik van de lier. De chauffeur had eerder een hoogwerker die op diesel rijdt op de semi-dieplader geladen. Hij had daarna op willen rijden, via de oprijdrit. Deze oprit was glad als gevolg van de regen. De hoogwerker is gaan glijden ter plaatse van de verbinding tussen de oprijdrit en de oplegger en kwam met zijn wielen naast de oprijdrit terecht. Uit balans geraakt viel de hoogwerker zijwaarts van de semi-dieplader af en belandde op de grond. Intussen had de chauffeur zich uit de hoogwerker laten vallen, waardoor hij niet onder de hoogwerker terecht is gekomen. De lier was niet gebruikt omdat de hoogwerker als tweede hoogwerker op de semi-dieplader werd geplaatst. In dat geval moet de kabel van de lier onder de eerste hoogwerker worden doorgeleid en, in verband met de bocht in de zwanenhals, langs een rol en een schijf. De chauffeur moet daar extra tijd voor uittrekken. De chauffeur had zelf besloten de lier niet te gebruiken. Ik was om ongeveer 09.00 uur bezig om met een spanband die bij de trailer hoorde de bundel te omspannen. Daarbij is kennelijk plotseling de spanband gebroken en werd ik de wagen af gekatapulteerd, omdat plotseling de druk

Ref: Datum: Pagina:


wegviel. Uit ervaring weet ik dat de spanbanden op de trailers te lijden hebben van weersinvloeden. Op de ratelspanner zit geen beveiliging die overbelasting tegengaat. Getuigenverklaring Van die trailers worden de spanbanden jaarlijks gekeurd en worden ze eventueel vervangen. Ik weet niet hoe het komt dat de spanband die G. op oktober 2007 aanspande is gebroken. Ik weet dat het een band was waarop op het blauwe label het jaartal 2006 stond. Falende conditie/ staat van het arbeidsmiddel

Materieel

Toezien op


Op 24 april ging een werknemer met gebruikmaking van een hogedrukinstallatie de pijpenplaat en bovenkom van fornuis reinigen. Voor het hogedrukreinigen van genoemd fornuis was door werknemers een installatie opgebouwd, onder meer bestaande uit een hogedrukpompwagen, slangenstel, connectoren, noodstops, en hogedruk spuitpistool en -lans. De maximale werkdruk van de installatie bedroeg 1000 Bar. Het gebruikte spuitpistool was niet voorzien van een klep of afsluiter ter onderbreking van de vloeistofstroom, maar alleen van een automatische beveiliging van de hendel, die bij loslaten vergrendeld wordt. Van het bedieningspaneel van deze specifieke pompwagen maakte een met een sleutel te borgen keuzeschakelaar “Hand/Fern” deel uit, hetgeen naar later in dit ongevalsboeterapport zal blijken van belang was. Vervolgens wilde men de installatie op druk gaan zetten (de zogenaamde opstartprocedure). Getuige L. startte op aangeven van getuige T. de pomp op. Getuige T. hield daarbij het hogedrukspuitpistool (met roterende nozzle; zijnde de spuitmond van het pistool) vast en drukte de bedieningshendel in. Hierbij bleek dat hij enkele seconden druk had; hij spoot met het pistool water in de bovenkom van het fornuis; daarna viel de druk plotseling weg. Kennelijk sloeg de pomp af. Het slachtoffer stond daarbij maximaal 4 meter van T. af, gezien de afmetingen van het platform waarop gewerkt moest

Ref: Datum: Pagina:


worden. Getuige T. heeft nadat de druk wegviel het spuitpistool neergelegd op het roosterplatform en is naar de rand van het platform gelopen om getuige L. te vragen om de pomp opnieuw op te starten. Gebleken is dat de vergrendeling waarin de hendel valt na loslaten van die hendel (de zogenaamde triggerbeveiliging), na het ongeval functioneerde. L. heeft de pomp daarop opnieuw opgestart. Daarop is er ongewild onmiddellijk druk op het hogedrukspuitpistool gekomen, zonder dat de pistoolhendel werd bediend. Deze is daardoor ongecontroleerd gaan spuiten en rondvliegen. Hierbij is het slachtoffer, zijnde de noodstopman, geraakt door de hogedrukwaterstraal, waarbij hij ernstig gewond is geraakt aan zijn rechter onderarm. Getuige L. heeft daarop met de noodstop op de pompwagen het systeem uitgeschakeld. Relevant is dat..blijkt dat na het ongeval de contactsleutel van de bedieningsknop “Hand-Fern” op de pompwagen, in de bedieningsknop aanwezig was. De knop stond bij het nemen van de foto in neutrale stand, dus niet op “Hand” of “Fern”. Gelet op het onderstaande, heeft de knop tijdens het ongeval kennelijk op de stand “Hand” gestaan. Uit een nadien uitgevoerde praktijktest door xxxx is het volgende gebleken. Indien de genoemde bedieningsknop op “Hand” wordt gezet, kan de hogedrukpompmachinist het systeem op druk zetten. Indien de knop op “Fern” wordt gezet, hetgeen naar later bleek de normale procedure is kan alleen de hogedrukspuiter het systeem op druk zetten, dus

Ref: Datum: Pagina:


met zijn pistool bepalen of druk moet worden gegeven. Deze laatste keuze kan vervolgens worden geborgd, door de contactsleutel uit de schakelaar te halen en deze aan de spuiter te geven. In die situatie kan alleen de spuiter de drukvraag controleren. Deze borging heeft echter in de situatie van het ongeval niet plaatsgevonden, aangezien...blijkt dat de contactsleutel zich op dat moment in de schakelaar bevond. Uit verklaringen is gebleken dat de pompmachinist niet op de hoogte was van de procedure met betrekking tot de Hand/Fern-keuze, en het borgen daarvan. Kennelijk heeft ten tijde van het ongeval de schakelaar op “Hand” gestaan, zodat de hogedrukmachinist zonder bediening van de hendel op het pistool het systeem op druk heeft kunnen zetten, nadat de druk door het afslaan van de pomp (dus na stilstand van het systeem) was weggevallen. Dit heeft alleen kunnen plaatsvinden doordat het tijdens het ongeval gebruikte spuitpistool niet voorzien was van een klep of afsluiter die de vloeistofstroom kon onderbreken, zoals blijkt uit de praktijktest. Door middel van alleen de hendelbeveiliging, die na het loslaten van de hendel automatisch in de vergrendeling schiet (triggerbeveiliging), en die kennelijk ten tijde van het ongeval functioneerde, kon niet worden voorkomen dat de door de handeling van de hogedrukmachinist aan de pomp ontstane druk heeft geleid tot het spuiten en in beweging komen van het spuitpistool. Uit genoemde praktijktest is gebleken dat het bij de combinatie van het stellen van de schakelaar op “Hand” (vervolgens het inschakelen van de koppeling en het opbouwen van de druk), én geen klep of afsluiter ter onderbreking van de vloeistofstroom aan het pistool, zelfs bij vergrendelde hendelbeveiliging, mogelijk is het pistool onbediend te activeren, door het opstarten en koppelen van de pomp. Kennelijk heeft deze situatie zich tijdens het ongeval voorgedaan.

Ref: Datum: Pagina:


Het activeren van het spuitpistool na stilstand van de pomp door een handeling aan het bedieningspaneel door de pompmachinist is geen voor het bedienen van het spuitpistool bestemd bedieningssysteem. Het ongewild in werking stellen van het spuitpistool heeft ernstig gevaar voor personen opgeleverd, en geresulteerd in ernstig letsel voor het slachtoffer. Gelet op het vorenstaande kon een arbeidsmiddel (bestaande uit een hogedrukinstallatie met alle genoemde onderdelen; en uiteindelijk het hogedrukspuitpistool) niet uitsluitend in werking worden gesteld door een opzettelijk verrichte handeling met een daarvoor bestemd bedieningssysteem. Dit is van overeenkomstige toepassing voor het opnieuw in werking stellen na stilstand ongeacht de oorzaak daarvan, alsmede voor het bewerkstelligen van een belangrijke wijziging in de werking van het arbeidsmiddel, tenzij het opnieuw in werking stellen of deze wijziging geen gevaren voor personen kunnen opleveren.

Ref: Datum: Pagina:


BIJLAGE 3

Resultaten per scenario

Ref: Datum: Pagina:

3


RESULTATEN PER SCENARIO

In dit hoofdstuk worden alle overzichten van alle scenario’s gegeven. Per scenario worden de volgende gegevens uiteengezet:  Activiteit (A)  Barrières, inclusief achterliggende oorzaken (T, DS en IF)  Plaats en aard van het letsel (INJP en INJT)  Ziekenhuisopname (HOSP)  Consequentie (FOD, FOP, FOI, FO) 3.1

Scenario: 1.1.1 Vallen van hoogte – ladder of trapje

In Storybuilder zijn 488 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Vallen van hoogte – ladder of trapje hebben. Hierbij zijn 488 slachtoffers geanalyseerd. Van de 488 ongevallen zijn er geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 10 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 Activiteit Werken met handgereedschap Werken met handgereedschap - niet gemechaniseerd Werken met handgereedschap - gemechaniseerd Schoonmaken/ schilderen Hanteren van objecten (de-)Installeren/ repareren Constructie/ bouw gerelateerde werkzaamheden Klimmen/ dalen met iets in de hand Klimmen/ afdalen op een ladder Overige specifieke fysieke activiteiten Inspecteren/ afstellen/ meten

%Ongevallen 22% 9% 4% 8% 23% 14% 8% 14% 33% 6% 5%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 11 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Substandaard conditie of soort materieel 2_BFM Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel 3_BFM Gevaarlijke opstelplaats 4_BFM Conditie van steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt 5_BFM Verkeerde positie van persoon op ladder/ trapje 6_BFM Ongeschikte (lichamelijke) gesteldheid van persoon 7_BFM Verlies van lichaamsbeheersing 8_BFM Geen geschikte valbeveiliging 9_BFM Falende bedrijfshulpverlening

%Ongevallen 23% 39% 6% 4% 9% 1% 30% 3% 4%

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.

Onbekend

7_BFM 8_BFM 9_BFM

Toezicht houden

5_BFM 6_BFM

Onderhouden

4_BFM

Substandaard conditie of soort materieel Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel Gevaarlijke opstelplaats Conditie van steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt Verkeerde positie van persoon op ladder/ trapje Ongeschikte (lichamelijke) gesteldheid van persoon Verlies van lichaamsbeheersing Geen geschikte valbeveiliging Falende bedrijfshulpverlening

Gebruiken

1_BFM 2_BFM 3_BFM

Verschaffen

Tabel 12 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 per barrière Boxcod Barrière omschrijving e

39% 23% 33%

15% 56% 52%

27% 4% 4%

13% 7% 4%

6% 10% 7%

61%

11%

22%

5%

-

5%

88%

-

2%

5%

-

57%

-

-

43%

6% 7% 52%

63% 33% 14%

9% -

1% 5%

21% 60% 29%

Ref: Datum: Pagina:


Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren (middelen/motieven) er hebben gefaald.


Motivatie/ Alertheid

Ergonomie

Materieel

Onbekend

7_BFM 8_BFM 9_BFM


6_BFM

Competentie

5_BFM

Barrière omschrijving Substandaard conditie of soort materieel Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel Gevaarlijke opstelplaats Conditie van steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt Verkeerde positie van persoon op ladder/ trapje Ongeschikte (lichamelijke) gesteldheid van persoon Verlies van lichaamsbeheersing Geen geschikte valbeveiliging Falende bedrijfshulpverlening

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM


Tabel 13 Falende management factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.1

26% 15% 33%

9% 6% 4%

4% 16% 15%

8% 6% 22%

5% 2% 11%

25% 41% 37%

4% -

45% 28% 18%

15% 19% 15%

28%

17%

5%

11%

5%

33%

-

50%

17%

12%

2%

21%

-

14%

65%

9%

14%

7%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

3% 5%

1% 52%

5% 14%

1% -

1% 7% -

44% 13% 5%

7% -

14% 13% -

36% 73% 33%

Ref: Datum: Pagina:


Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 3 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

1_BFM 29% 24% 35% 26%

Verlies van lichaamsbeheersing

Incident Factor Beschadigd arbeidsmiddel (verkeerde) afmeting of type arbeidmiddel Conditie van de anti-slip niet in orde Verkeerde keuze arbeidsmiddel Ongeschikte vorm of conditie van het oppervlak Plaatsing onder verkeerde hoek Onvoldoende oversteek Niet/ onvoldoende beveiligd tegen wegschuiven Nat of glad oppervlak Voorwerpen/ objecten die struikelen of uitglijden veroorzaken Niet gebruiken van de handleuning Voorzieningen/ situatie bij op-/afstappen Kracht uitgeoefend op persoon of arbeidsmiddel

Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel


Tabel 14 Falende incident factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.1

2_BFM

7_BFM

22% 8% 6% 42% 34% 11% 7% 6% 28%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

Verlies van concentratie/ aandacht

Iets vergeten (afdwaling) 1%

-

7%

7%

-

-

-

-

-

3% 9% 21% 15% 6%

52% 15%

7%

-

-

-

Overtreding -

-

7_BFM

63%

5%

3%

8_BFM

Geen geschikte valbeveiliging

33% 27% 20%

9_BFM

Falende bedrijfshulpverlening

19%

11%

-

Vergissing

9%

Routine overtreding

Exceptionele overtreding

56% 21%

4%

7% 30% 30% -

11% 11%

-

Uitglijders en afdwalingen

7%

Vergissing op procedureniveau

8%

3% 3% 4%

57%

6_BFM

-

6%

Conditie van steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt Verkeerde positie van persoon op ladder/ trapje Ongeschikte (lichamelijke) gesteldheid van persoon Verlies van lichaamsbeheersing

5_BFM

-

Situationele overtreding

4_BFM

-

17% 12%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Substandaard conditie of soort materieel 2_BFM Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel 3_BFM Gevaarlijke opstelplaats

Vergissing op kennisniveau

Tabel 15 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.1

88% 30% 21% 2% 7% 35% 33% 2% 23% 19% 5%

5%

-

-

-

-

-

1% 1% 12% 8% -

7%

5%

-

-

-

14% 14%

-

57% 29% 29%

3% 39% 35% 4% -

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 16 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 5% Hoofd, niet verder gespecificeerd 20% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 18% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 18% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 16% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 29% Schouder en schoudergewricht 6% Arm, inclusief elleboog 14% Hand 2% Vinger(s) 1% Pols 11% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 42% Heup en heupgewrichten 11% Been, inclusief knie 16% Enkel 8% Voet 10% Teen/Tenen Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen 1% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Gehele lichaam (systemische gevolgen) Diverse plaatsen van het lichaam gewond Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 17 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 7% Wonden en oppervlakkige verwondingen 9% Botbreuk 72% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 13% Traumatische amputatie 1% Schuddingen en interne verwondingen 17% Brandwond of bevriezing Vergiftiging of ontsteking Meerdere verwondingen 3%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 18 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 3 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja Nee Onbekend

90% 6% 2%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 19 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.1 Consequentie %Ongevallen3 Onbekend 16% Overleden

1%

(Waarschijnlijk) geen blijvend letsel

69%

(Waarschijnlijk) blijvend letsel

12%

3.2

3

Het totaal % ongevallen kan hoger of lager zijn dan 100%, vanwege domino-ongevallen en ongevallen met meerdere slachtoffers

Ref: Datum: Pagina:

3.3


Scenario: 1.1.2 Val van Steiger

In Storybuilder zijn 214 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Vallen van steiger hebben. Hierbij zijn 214 slachtoffers geanalyseerd. Van de 214 ongevallen zijn 4 ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 20 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.2 Activiteit Op-/afgaan van een steiger Op-/afgaan van een steiger terwijl men iets in de hand draagt Werken op een steiger Werken met handgereedschap Hanteren van voorwerpen - niet nader gespecificeerd In de hand dragen Bewegen - niet nader gespecificeerd Aanwezigheid - niet nader gespecificeerd Installeren van een steiger De-installeren van een steiger Onbekende activiteit

%Ongevallen 18% 6% 64% 22% 14% 1% 11% 4% 6% 9% 3%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 21 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.2 Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Beveiliging van steiger tegen botsingen faalt 2_BFM Steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt 3_BFM Onvoldoende verankering en/of fixatie van de steiger Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door 4_BFM voorwerp 5_BFM Verlies van evenwicht 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 7_BFM Rand bescherming faalt 8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 10_BFM Falende bedrijfshulpverlening

%Ongevallen 2% 4% 16% 3% 35% 20% 26% 11% 14% 2%

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald. Voor de barrières 8_BFM en 9_BFM zijn de achterliggende oorzaken niet gemodelleerd in Storybuilder.

5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

80%

20%

-

-

11%

44%

-

33%

11%

36%

49%

6%

6%

3%

43%

29%

-

14%

14%

8% 45% 56%

59% 24% 32%

14% 19% 7%

1% 7% 2%

18% 5% 4%

25%

42%

25%

8%

-

53%

33%

-

-

13%

40%

20%

-

-

40%

Onbekend

Toezicht houden

4_BFM

Onderhouden

3_BFM

Beveiliging van steiger tegen botsingen faalt Steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt Onvoldoende verankering en/of fixatie van de steiger Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp Verlies van evenwicht Steiger vloer is niet sterk genoeg Rand bescherming faalt Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten Falende bedrijfshulpverlening

Gebruiken

1_BFM 2_BFM

Verschaffen

Tabel 22 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.2 per barrière Boxcode Barrière omschrijving

-

Ref: Datum: Pagina:



22%

-

33% 11%

12%

-

27%

29%

-

14% 14% 14%

5% 14% 30% 33%

Onbekend

-

Materieel

-

Ergonomie

Competentie

20%


Beschikbaarheid



Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Beveiliging van de steiger tegen botsingen faalt 2_BFM Steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt 3_BFM Onvoldoende verankering en/of fixatie van de steiger 4_BFM Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp 5_BFM Verlies van evenwicht 6_BFM Steiger vloer is niet sterk genoeg 7_BFM Rand bescherming faalt 8_BFM Steigerconstructie niet sterk genoeg voor extra gewicht 9_BFM Geen (gebruik van) valbeveiliging of veiligheidsnetten 10_BFM Falende bedrijfshulpverlening



-

-

-

40%

-

22%

-

-

42% 3% 36% 12%

20% 40%

-

-

-

22% 33%

14% 29%

1% 12% 3% 1% 45% 1% 16% 38% 14% 12% 5% 19% 2% 26% 36% 6% 15% 9% 33% 2% 35% 15% -

38% 17%

-

33%

-

13% 21%

20% 7% 7% 7% 20% 3% 13% 43% 20% 20% 20% 40%

Ref: Datum: Pagina:



5_BFM 16% 8% 22% 1% 20% 34%

Rand bescherming faalt

Incident Factor Slachtoffer maakt een rare beweging tijdens het dragen van een last Gebruiker wordt onwel Van binnenuit Ladder stond op de steiger Van buitenaf Uitglijden of struikelen Vloer is veranderd Afstand naar de muur is te groot Randafscherming verwijderd Randafscherming breekt of was niet juist vastgemaakt Randafscherming ontbreekt Randafscherming was aanwezig, maar niet sterk genoeg of verkeerd

Steiger vloer is niet sterk genoeg

Verlies van evenwicht


6_BFM

7_BFM

38% 15% 19% 6% 43% 15%

Ref: Datum: Pagina:


6_BFM

Steiger vloer is niet sterk genoeg

24%

7_BFM

Rand bescherming faalt

33% 22%

8_BFM

Steigerconstructie niet sterk 46% 8% 4% 4% 33% 25% 4% genoeg voor extra gewicht Geen (gebruik van) valbeveiliging 33% 23% 10% 3% 10% 3% 3% of veiligheidsnetten Falende bedrijfshulpverlening 20% 20% 20% -

9_BFM 10_BFM

-

44% 11% 11%

49% 21% 12% 6% 14%

-

2%

-

22% 22%

-

3% 15% 12% 3%

-

-

-

9%

4%

4%

-

-

9%

7%

-

Iets vergeten (afdwaling)

-

-

58% 19%

-


-

-

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Beveiliging van steiger tegen botsingen faalt 2_BFM Steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) ongeschikt 3_BFM Onvoldoende verankering en/of fixatie van de steiger 4_BFM Falende bescherming van de gebruiker: gebruiker geraakt door voorwerp 5_BFM Verlies van evenwicht


-


Routine overtreding

-



-

Vergissing


Overtreding

MENSELIJKE FOUT

Menselijk falen Tabel 25 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.2

-

-

11% 11%

-

9%

9%

-

-

-

-

14% 14%

-

9%

9%

-

32% 26% 7%

2% 12% 12%

-

10% 10%

6%

-

9%

9%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 26 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 12% Hoofd, niet verder gespecificeerd 27% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 5% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 20% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 21% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 14% Bovenste ledematen 22% Schouder en schoudergewricht 7% Arm, inclusief elleboog 10% Hand 1% Vingers 2% Pols 7% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 35% Heup en heupgewrichten 8% Been, inclusief knie 15% Enkel 7% Voet 10% Teen/Tenen Onderste ledematen, meerdere plaatsen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 8% Gehele lichaam (systemische gevolgen) Meerdere plaatsen van het lichaam 7% Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 27 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 12% Wonden en oppervlakkige verwondingen 16% Botbreuk 62% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 9% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 1% Schuddingen en inwendige letsels 27% Meerdere verwondingen 6%

Ref: Datum: Pagina:



93% 5% 1%


3%


61%


19%

3.4

4


Ref: Datum: Pagina:

3.5


Scenario: 1.1.3 Val van dak, vloer of platform

In Storybuilder zijn 406 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Val van dak, vloer of platform hebben. Hierbij zijn 411 slachtoffers geanalyseerd. Van de 411 slachtoffers zijn 4 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 30 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.3 %Ongevallen Activiteit Een dak/platform/verdieping construeren 35% Verwijderen van randbeveiliging 2% Werken op een dak/platform/verdieping 34% Staan op of overlopen van 26% dak/platform/verdieping Klimmen 1% Onbekende activiteit 1% Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 31 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.3 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Delen van dak/platform/vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting Onvolkomenheden van dak/platform/vloer Falen van valbeveiliging Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt Geen of onvoldoende hulpverlening

%Ongevallen 23% 18% 42% 33% 47% 4%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Delen van dak/platform/vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting Onvolkomenheden van dak/platform/vloer Falen van valbeveiliging Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt Geen of onvoldoende hulpverlening

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


14%

74%

2%

3%

6%

45% 73% 2% 47% 87%

16% 5% 79% 33% 13%

32% 20% 7% 3% -

4% 1% 1% 2% -

3% 2% 11% 15% -

Hieronder volgt een overzicht van welke management factoren(middelen/motieven) er hebben gefaald.

Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Delen van dak/platform/vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting 2_BFM Onvolkomenheden van dak/platform/vloer 3_BFM Falen van valbeveiliging 4_BFM Onvoldoende kunde van gebruiker 5_BFM Valbeveiliging faalt 6_BFM Geen of onvoldoende hulpverlening



15%

-

19%

12%

5%

45%

1%

10%

23%

16% 21% 4% 17% -

1% 1% 1% 60%

15% 7% 6% 7% 20%

14% 5% 4% 5% 13%

3% 9% 2% 6% -

21% 18% 56% 29% 7%

2% 9% 2% -

29% 25% 10% 23% -

27% 38% 24% 31% 7%

Ref: Datum: Pagina:



3_BFM 29% 61% 55% 19% 16% 10% 5% 17% 12% 16%

Valbeveiliging faalt

Incident Factor Val van perimeter Randbeveiliging niet aanwezig Randbeveiliging incompleet of onvoldoende Randbeveiliging verwijderd of onklaar gemaakt Locale omstandigheden Slechte verlichting van werkomgeving Veel wind Niet opletten Rennen Lokale omstandigheden Slechte verlichting van werkomgeving Delen van het dak of de vloer zijn instabiel of in slechte staat Vallen door opening Randbeveiliging verwijderd Lokale omstandigheden Objecten aanwezig op de grond Hoofd raakte het object Valbeveiliging anders gebruikt dan voorzien Bevestigen van de lifeline introduceert nieuwe risico's Collectieve valbeveiliging niet sterk genoeg Transporteren

Onvoldoende kunde van gebruiker

Falen van valbeveiliging


4_BFM

5_BFM

18% 10% 24% 8% 10% 20% 48% 7% 61% 38% 8%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

6_BFM

Geen of onvoldoende hulpverlening



19%

4%

-

3% 1% 8%

8%

-

4%

4%

-

6%

2%

-

1% 1% 2%

2%

-

1%

1%

1%

76%

7%

2%

2% 1% 12% 11% 1% 50% 47% 1%

28% 17%

8%

2% 6% 4%

13%

Overtreding -

-

-

-

7%


1% 2% 32% 30% 2% 26% 23% 1%


2%

Vergissing

5%

Routine overtreding


5_BFM

Onvoldoende kunde van gebruiker Valbeveiliging faalt


4_BFM

73%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Delen van dak/platform/vloer niet bedoeld voor gebruikte belasting 2_BFM Onvolkomenheden van dak/platform/vloer 3_BFM Falen van valbeveiliging



3%

2%

2%

2%

-

7%

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 36 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.3 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 17% Hoofd, niet verder gespecificeerd 28% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 5% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 1% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 1% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Bovenste ledematen 4% Schouder en schoudergewricht 26% Arm, inclusief elleboog 21% Hand 18% Vingers 5% Pols 4% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 29% Heup en heupgewrichten 7% Been, inclusief knie 12% Enkel 3% Voet 3% Teen/Tenen 10% Onderste ledematen, meerdere plaatsen 34% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 9% Gehele lichaam (systemische gevolgen) 14% Meerdere plaatsen van het lichaam 9% Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond 1%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 37 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.3 Aard van het letsel Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige letsels Botbreuken Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputaties (verlies van ledematen) Schuddingen en inwendige letsels Schuddingen en intracraniale letsels Inwendige letsels Multipele letsels Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie Geheugenverlies Gevoelloosheid in de benen

%Ongevallen 16% 15% 66% 8% 1% 33% 11% 23% 4% 3% 3% -


94% 6% 1%


9%


52%


17%

3.6

5


Ref: Datum: Pagina:

3.7


Scenario: 1.1.4 Val van hoogte door een gat in de grond

In Storybuilder zijn 56 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Val van hoogte door een gat in de grond hebben. Hierbij zijn 56 slachtoffers geanalyseerd. Van de 56 slachtoffers zijn er 4 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 40 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.4 Activiteit Construeren of repareren van gaten/deksels In of naast een gat werken Plaatsen of verwijderen van randbescherming Naast staan, langs/over een gaat lopen Toegang of uitgang van een gat In of boven een afgesloten gat werken Onbekende activiteit

%Ongevallen 9% 34% 2% 25% 2% 5% 23%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 41 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.4 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM

Barrière omschrijving Afdekplaat niet (meer) bedoeld om de belasting te dragen) Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

%Ongevallen 11% 4% 39% 41% 14% 9% 9%

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren.

Onderhouden

Toezicht houden


Afdekplaat niet (meer) bedoeld om de belasting te dragen) Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt Geen (adequate) hulpverlening

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


50%

50%

-

-

41% 70% 80% 60%

32% 26% 100% 20% 40%

50% 18% 4% -

5% -

Onbekend

Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald. Voor de barrières 8_BFM en 9_BFM zijn de achterliggende oorzaken niet gemodelleerd in Storybuilder.

50% 5% -





Onbekend

9% 22% 13% 20% 20%

Competentie

-

Materieel


17%

Ergonomie

1_BFM

Barrière omschrijving Afdekplaat niet (meer) bedoeld om de belasting te dragen Afdekplaat onvolkomenheid Afdekplaat functie faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt

Beschikbaarheid

Boxcod e



33% 50% 17% 17%

-

33%

-

9% 27% 9% 41% 9% 9% 13% 26% 25% 75% 20% 20%

-

18% 17% 60%

100% 23% 26% 13% -

Ref: Datum: Pagina:

Geen (adequate) hulpverlening 20% 20% Voor een overzichtelijke weergave van de incident factoren is er een selectie van de top 3 van de barrières gemaakt. De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.

3_BFM 45% 27% 5% 9% 14% 5% 5% 18% 14% 9% 5%

Gebruiker heeft de situatie niet onder controle

Incident Factor Bedekking niet aanwezig Bedekking verwijderd en niet vervangen Bedekking niet herkend als bedekking Bedekking was niet volledig Bedekking was niet voldoende Omstandigheden zorgden voor moeilijk zicht Slechte verlichte omstandigheden Gebruiksomstandigheden Achteruit bewegen of lopen Niet op de vloer letten Handen niet vrij (i.c.m. slecht zicht) Randbescherming of markering niet aanwezig Randbescherming of markering incompleet of onvoldoende Randbescherming of markering onklaar gemaakt of verwijderd Locale omstandigheden eisen markeringen Gat direct achter een deur Slechte verlichte omstandigheden Locale omstandigheden beïnvloeden het evenwicht Slechte verlichte omstandigheden Activiteit beïnvloedt het evenwicht Achteruit bewegen of lopen Handen niet vrij Externe krachten Uitglijden of struikelen

Randbescherming of markering faalt


Afdekplaat functie faalt

7_BFM


4_BFM

5_BFM

65% 22% 13% 30% 22% 9% 13% 13% 50% 13% 38% 13% 38%

60%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

6_BFM

Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt

7_BFM

Geen (adequate) hulpverlening

5_BFM



-

-

-

-


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

32%

5%

5%

-

-

9%

5%

26%

9%

9%

-

-

4%

4%

-

13% 9%

4%

100%

-

-

-

-

25% 25%

-

62% 62%

-

20%

20%

-

-

20%

40%

-

-

-

-

50% 50%

-

-

Overtreding


-

Vergissing

Routine overtreding

4_BFM

-


Afdekplaat functie faalt

-


3_BFM

-

50%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Afdekplaat niet (meer) bedoeld om de belasting te dragen) 2_BFM Afdekplaat onvolkomenheid



5% 18% 14% 5%

-

40% 20% 20%

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 46 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.4 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 18% Hoofd, niet verder gespecificeerd 30% Gezicht 5% Oog/ogen 2% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 7% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 20% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 20% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 13% Borststreek met organen 2% Bekken en buik met organen 4% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 18% Schouder en schoudergewricht 4% Arm, inclusief elleboog 13% Hand 2% Pols 4% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 27% Heup en heupgewrichten 5% Been, inclusief knie 14% Enkel 4% Voet 4% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 2% Meerdere plaatsen van het lichaam 2% Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond 2% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 47 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.4 Aard van het letsel Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige letsels Botbreuken Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputaties (verlies van ledematen) Schuddingen en inwendige letsels Schuddingen en intracraniale letsels Inwendige letsels Multipele letsels Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels

%Ongevallen 13% 14% 57% 9% 2% 27% 2% 13% 13% 5%

Ref: Datum: Pagina:



95% 5% -


5%


50%


23%

3.8

6


Ref: Datum: Pagina:

3.9


Scenario: 1.1.5.1 Val van een bewegend platform

In Storybuilder zijn 99 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Val van een bewegend platform hebben. Hierbij zijn 105 slachtoffers geanalyseerd. Van de 105 ongevallen is 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 50 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 Activiteit Hoogte bereiken In/uitstappen van een lift Transporteren van goederen In-/uitladen Verwijderen van afval Opnemen van voorraad/monsters nemen/orders verzamelen Onderzoek, metingen doen, inspecteren Installatie/constructie/plaatsing Onderhoud/reparatie van machines/materieel Bedienen van een machine Verven Onderhoud/reparatie/constructie van de lift zelf Schoonmaken Tuinieren/cultiveren van planten/groenten Onbekend activiteit

%Ongevallen 3% 33% 9% 14% 1% 4% 4% 30% 11% 1% 4% 5% 3% 5% 5%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 51 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM

Barrière omschrijving Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt Verkeerde methode voor de klus gebruikt Weigering of interruptie van de normale functie Bereik- of bewegingsbescherming faalt Bereik- of bewegingscontrole faalt Platform, cabine of tilmechanisme kan de (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt Plaats en evenwicht falen Fundatie, ondersteuning of verankering faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt

%Ongevallen 30% 17% 8% 1% 12% 5% 3% 5% 22% 16% 7% 15% 29% 8%

Ref: Datum: Pagina:



Toezicht houden

Onbekend


Onderhouden

7_BFM 8_BFM

Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt Verkeerde methode voor de klus gebruikt Weigering of interruptie van de normale functie Bereik- of bewegingsbescherming faalt Bereik- of bewegingscontrole faalt Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt Plaats en evenwicht falen Fundatie, ondersteuning of verankering faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt

Gebruiken


Verschaffen

Tabel 52 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 per barrière Boxcod Barrière omschrijving e

25% 14% -

68% 89% 14% 92%

71% -

7% 11% 8%

100% -

-

75%

25%

-

-

-

-

67%

33%

-

25%

25%

50%

-

-

10% 19% 43% 44% 50%

75% 63% 43% 19% 73% 38%

10% 19% 14% 38% 13% -

10% -

13% 13%

Ref: Datum: Pagina:




Ergonomie

Materieel

Onbekend



8_BFM


7_BFM

Competentie

4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt Verkeerde methode voor de klus gebruikt Weigering of interruptie van de normale functie Bereik- of bewegingsbescherming faalt Bereik- of bewegingscontrole faalt Platform, cabine of tilmechanisme kan de belasting niet aan (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt Plaats en evenwicht falen Fundatie, ondersteuning of verankering faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM


Tabel 53 Falende management factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.5.1

25% 17%

6%

14% 17%

25% 17%

14% -

39% 56%

-

14% -

14% 11%

29%

-

-

14%

-

29%

-

43%

43%

8%

-

38%

15%

-

62% 15%

-

100% 8%

-

-

75%

-

-

25%

-

-

-

67%

-

-

-

-

33%

-

67%

-

25%

-

-

50%

-

25%

-

25%

50%

30% 13% 29% 38% -

5% -

20% 13% 14% 6% 3% -

15% 13% 14% 6% -

5% 6% 14% 13% -

60% 50% 43% 31% 47% 13%

6% 3% -

5% 19% 29% 19% 3% 25%

20% 19% 29% 13% 40% 63%

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 46% 46%

Gebruiker heeft de situatie niet onder controle

Incident Factor Arbeidsmiddel niet geschikt voor persoon of slachtoffer Passagiers op goederenlift (voorlopig) platform is niet beveiligd (voorlopig) platform onvoldoende of slecht beveiligd (voorlopig) platform is niet meer vastgezet slijtage van de verankering van de het (voorlopige) platform (onbeveiligd) platform is geraakt door object(en) Slechte verlichting van werkomgeving IJzig oppervlak Falen van structurele sterkte Vallen door opening Vallen van de rand Randbeveiliging niet aanwezig Randbeveliging verwijderd Externe kracht Bewuste sprong Alternatieve valbeveiliging is gebruikt

Platform, cabine verbinding of verbinding faalt

Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt

Tabel 54 Falende incident factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.5.1

9_BFM

13_BFM

65% 15% 10% 5% 5% 10% 7% 43% 10% 7% 10% 7% 13% 20% 17%

Ref: Datum: Pagina:


6_BFM 7_BFM 8_BFM


Platform, cabine of tilmechanisme kan de (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme faalt (Gedeelte van) til, steun of hijsmechanisme was niet voldoende Platform, cabine verbinding of verbinding faalt Plaats en evenwicht falen Fundatie, ondersteuning of verankering faalt Randbescherming of markering faalt Gebruiker heeft de situatie niet onder controle Valbeveiliging faalt


-

17% 22% 17% 6%

6%

6%

-

14%

-

-

-

-

-

-

-

14% 14%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Overtreding

92% 31% 23%

-

75% 25% 25%

-

-


83% 56% 39%


-


-

Vergissing

-

Routine overtreding

21% 29% 14% 14%

Exceptionele overtreding -


68% 39% 14%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Verkeerd gereedschap voor de klus gebruikt 2_BFM Verkeerde methode voor de klus gebruikt 3_BFM Weigering of interruptie van de normale functie 4_BFM Bereik- of bewegingsbescherming faalt 5_BFM Bereik- of bewegingscontrole faalt


Menselijk falen Tabel 55 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.5.1

-

-

8% 38% 23% 15% 15% 15% 50% 50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

25%

-

-

-

-

-

-

-

25% 25%

-

75% 30% 25%

-

5% 25% 15% 10% 15% 10% 5%

63% 31% 19%

-

6% 13% 6%

43% 14%

-

-

14% 14% 14%

-

13%

-

-

6%

-

-

-

3%

3%

3%

7%

7%

-

-

-

-

-

-

6%

70% 10%

38% 13% 13%

6% 13% 6% 14% 14% -

-

40% 40% -

-

6% -

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 56 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 10% Hoofd, niet verder gespecificeerd 39% Gezicht 8% Oog/ogen 3% Oor/oren 1% Tanden 6% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 3% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 25% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 24% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 21% Borststreek met organen 8% Bekken en buik met organen 6% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 29% Schouder en schoudergewricht 7% Arm, inclusief elleboog 17% Hand 4% Vinger(s) 1% Pols 11% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 43% Heup en heupgewrichten 15% Been, inclusief knie 20% Enkel 8% Voet 7% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 2% Meerdere plaatsen van het lichaam 1% Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond 1%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 57 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 Aard van het letsel %Ongevallen Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd 12% Wonden en oppervlakkige letsels 21% Botbreuken 69% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Schuddingen en inwendige letsels 41% Schuddingen en intracraniale letsels 13% Inwendige letsels 25% Multipele letsels 2% Andere, niet onder andere punten opgenomen 1% gespecificeerde letsels Verlies van functie 1% Geheugenverlies 1% Gevoelloosheid in de benen 1% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 58 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 7 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 93% Nee 9% Onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 59 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.1 Consequentie %Ongevallen7 Onbekend 24% Overleden

4%


45%


27%

3.10

7


Ref: Datum: Pagina:


3.11 Scenario: 1.1.5.2 Val van een stilstaand voertuig In Storybuilder zijn 130 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Val van stilstaand voertuig hebben. Hierbij zijn 130 slachtoffers geanalyseerd. Van de 130 slachtoffers zijn er 9 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 60 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 %Ongevallen Activiteit Bepaalde activiteiten op een voertuig 100% Lopen 15% Staan 32% Zitten 2% Klimmen 22% Bukken 2% Voertuig of machine bedienen 5% Duwen/schoppen/trekken 17% Onbekend 6% Algemene activiteiten op een voertuig 100% Betreden of verlaten van een voertuig 19% Inladen/uitladen 33% Stabiliseren/verdelen van de lading 5% Plaatsen of koppenen van laadmachine 3% Openen/sluiten van deuren/afsluiters 5% Vastzetten van een lading met net/doek 7% Vastzetten of losmaken van een lading 5% Onderhoud/reparatie 8% Bediening van een voertuig 2% Verwijderen van afval 2% Zichzelf bewegen 4% Onderzoek, metingen verrichten, inspecteren 5% Onbekende activiteit 2%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 61 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Positie van lading faalt 2_BFM Toegang faalt 3_BFM Sterkte faalt 4_BFM Horizontale positie van het voertuig faalt 5_BFM Werken met belading faalde 6_BFM Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik 7_BFM Randafscherming faalde 8_BFM Gebruiker heeft situatie niet onder controle 9_BFM Falende bedrijfshulpverlening

%Ongevallen 5% 15 % 1% 4% 15% 15% 6% 62% 10%

Achterliggende oorzaken In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren.

Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

7_BFM 8_BFM 9_BFM

Positie van lading faalt Toegang faalt Sterkte faalt Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde Gebruiker heeft situatie niet onder controle Falende bedrijfshulpverlening

Gebruiken


Verschaffen


29% 55% 60% 15% 26%

43% 25% 40% 75% 42%

10% 100% 21%

10% 11%

29% 10% -

13% 1% 77%

50% 43% 23%

38% 46% -

-

9% -

Ref: Datum: Pagina:



29% 10% 10%

5% -

29% 14% 14% 43% 20% 5% 30% 30% 100% 20% 20% 60% 30% 20% 10%

11%

-

11%

11%

11%

42% 11% 21%

16%

25% 2% 8%

46%

13% 1% 23%

6% -

2% -

63% 13% 13% 51% 6% 10% 8%

13% 31% 39%

Onbekend

5% 40% 45%

Materieel


-

Ergonomie


10% 5%


Competentie

7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Positie van lading faalt Toegang faalt Sterkte faalt Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde Gebruiker heeft situatie niet onder controle Falende bedrijfshulpverlening

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM



Ref: Datum: Pagina:



Gebruiker heeft situatie niet onder controle

2_BFM 45% 45%

Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik

Incident Factor Van voertuig naar weg en vice versa Toegang tot specifieke delen van het voertuig Bedieningsfout Specifieke activiteit Probleem bij vastzetten van de lading Probleem bij neerzetten of weghalen van de lading Probleem bij verplaatsen/verschuiven van de lading Specifiek, lading gerelateerd probleem Lading te zwaar om te hanteren Vastzetten of verpakken van materieel ondermaats Lading niet vastgezet Lading onvoldoende vastgezet Lading losgehaald Vloer niet geschikt Ronde of rollende onderdelen Geen grip Ruimte om te bewegen Werkplek is instabiel Nat, gladde of vettige vloer Voorwerp op de vloer in de weg Activiteit Werkplek Toegang / uitstappen Activiteit beïnvloedt het evenwicht Achteruit lopen Aan de rand Verreiken, balanceren, in onbalans zijn Een object als opstapje gebruiken Op een voertuig (met heftruck op het voertuig) Springen met opzet Uitglijden / struikelen door andere oorzaak dan oppervlakte Externe krachten Klem, gedeeltelijk vastzitten of aangehaakt zijn

Werken met belading faalde

Toegang faalt


5_BFM

6_BFM

8_BFM

50% 70% 5% 35% 30% 55% 20% 15% 10% 5% 15% 79% 11% 11% 11% 11% 32% 21% 74% 42% 32% 32% 5% 5% 16% 5% 11% 9% 43% 32% 5%

Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik

2_BFM

5_BFM

6_BFM

Gebruiker heeft situatie niet onder controle

Werken met belading faalde

Incident Factor Activiteit beïnvloedt het evenwicht Verreiken, balanceren, in onbalans zijn Lokale omstandigheden Winderige omstandigheden Nat oppervlak


Toegang faalt

Ref: Datum: Pagina:

8_BFM 17% 9% 12% 5% 6%

Menselijk falen

43% 14%

-

-

2_BFM

Toegang faalt

20% 15%

-

- 15% 10%

3_BFM

Sterkte faalt

-

-

-

4_BFM

Horizontale positie van het voertuig faalt Werken met belading faalde

40% 20%

-

75% 10%

5%


-




- 29% 29%


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Positie van lading faalt


Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

MENSELIJKE FOUT

Tabel 65 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.5.2

-

-

-

-

5%

5%

-

-

-

-

-

-

-

-

- 20% 20% 20%

-

-

-

-

-

5% 45% 40%

- 15% 15%

-

5%

5%

5%

-

5%

-

-

-

Werkoppervlakte niet geschikt voor het gebruik Randafscherming faalde

42% 26% 11% 11% 38% 13% 13%

-

-

-

-

- 25% 25%

-

Gebruiker heeft situatie niet onder controle Falende bedrijfshulpverlening

42%

7%

5%

-

1%

4%

4%

- 26% 26%

-

15%

-

-

-

-

-

- 15% 15%

5%

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 66 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 5% Hoofd, niet verder gespecificeerd 30% Gezicht 3% Oor/oren 2% Tanden 1% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 2% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 15% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 18% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 15% Borststreek met organen 4% Bekken en buik met organen 3% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 27% Schouder en schoudergewricht 5% Arm, inclusief elleboog 11% Hand 2% Vinger(s) 5% Pols 10% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 39% Heup en heupgewrichten 11% Been, inclusief knie 18% Enkel 7% Voet 8% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1% Meerdere plaatsen van het lichaam 1%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 67 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 Aard van het letsel %Ongevallen Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd 8% Wonden en oppervlakkige letsels 9% Botbreuken 74% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 6% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 2% Schuddingen en inwendige letsels 25% Schuddingen en intracraniale letsels 13 % Inwendige letsels 17% Multipele letsels 2% Andere, niet onder andere punten opgenomen 1% gespecificeerde letsels Verlies van functie 1% Tastzin 1%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 68 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 8 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja Nee Onbekend

95% 4% -

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 69 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.2 Consequentie %Ongevallen8 Onbekend 28% Overleden

44%


50%


16%

3.12 3.13

8


Ref: Datum: Pagina:


3.14 Scenario: 1.1.5.3 Val van hoogte - Onbeschermd In Storybuilder zijn 130 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Val van hoogte Onbeschermd hebben. Hierbij zijn 133 slachtoffers geanalyseerd. Van de 133 slachtoffers zijn 9 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 70 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 Activiteit Frequentie en evaring Geen gebruikelijke werkomstandigheden Trainingsvaardigheden Bekende omstandigheden, regelmatig werk onbekend specifieke gebruikersactiviteiten Lopen Staan Klimmen Stap omhoog, omlaag of eroverheen Buigen Hangen Zitten Kruipen Springen Liggen Duwen/schoppen/trekken onbekend Werk activiteiten betreden/uitstappen of omhoog/omlaag gaan Inladen/uitladen Bedekken van de lading Stabiliseren/verdelen/stapelen van lading/units Construeren/installeren Training/oefening (kinderen: spelen) Schoonmaken Trimmen/snoeien/hakken Orders verzamelen/orders onderzoeken/magazijnwerk Afvalverwijdering/-sortering Verven Blokkade wegnemen, storing van proces of vloeistofstromen wegnemen Onderhoud/reparatie Zichzelf bewegen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren Onbekende activiteit

%Ongevallen 100% 21% 5% 60% 14% 100% 11% 35% 22% 12% 2% 4% 4% 2% 2% 1% 2% 4% 100% 11% 13% 1% 1% 29% 4% 6% 2% 7% 2% 1% 1% 14% 3% 5% 2%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 71 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM

Barrière omschrijving Wijze van toegang faalt Werkmethode faalt Sterkte faalt Interne stabiliteit faalt Fundatie, verankering is onvoldoende Valpreventie faalt Randbeveiliging faalt Werkoppervlakte of toegang niet geschikt voor gebruiker Gebruiker heeft geen controle over de situatie Gevolg beperkende maatregelen falen Valbeveiliging faalt Falende bedrijfshulpverlening

%Ongevallen 29% 32% 11% 12% 4% 5% 7% 11% 54 % 2% 14% 6%


Onderhouden

42% 44% 43% 27% 60% 33% 73%

53% 54% 21% 53% 67% 22% 13%

2% 29% 20% 40% 17% 22% 13%

7% -

5% 2% 17% 22% -

4% 33% 75%

59% 100% 50% 25%

30% 6% -

-

7% 11% -

Onbekend

Gebruiken

9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM

Wijze van toegang faalt Werkmethode faalt Sterkte faalt Interne stabiliteit faalt Fundatie, verankering is onvoldoende Valpreventie faalt Randbeveiliging faalt Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker Gebruiker heeft geen controle over de situatie Gevolg beperkende maatregelen falen Valbeveiliging faalt Geen (adequate) actie op noodsituatie

Verschaffen 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Toezicht houden


Ref: Datum: Pagina:



Materieel

Onbekend

2% 20% 17% -

5% 15% 7% 33%

45% 8% 39% 2% 14% 53% 33% 17% -

32% 19% 36% 33% 40% 33% 22%

13% 15% 43% 7% 40% 17% 45%

7% - 100% - 11% 25% 13%

4% 6% 25%

7% -

20% 27% 56% 10% 44% 6% 25% -

27% 4% 22% -

33% 27% 22% 25%

Ergonomie

5% 15% 21% 20% 17% -

2% -



20% 4% 11% 13%


11% 17% 7% 20% 11%

Competentie


Barrière omschrijving Wijze van toegang faalt Werkmethode faalt Sterkte faalt Interne stabiliteit faalt Fundatie, verankering is onvoldoende Valpreventie faalt Randbeveiliging faalt Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker Gebruiker heeft geen controle over de situatie Gevolg beperkende maatregelen falen Valbeveiliging faalt Geen (adequate) actie op noodsituatie

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM



Ref: Datum: Pagina:



Boxnr 208 210 211 242 243 492 495 497 499 500 503 506 508 509 510 511

Incident Factor Geen (veilige) wijze van toegang mogelijk Veilige toegang genegeerd Normale toegang wordt gezien als onveilig Alternatieven voor werken op hoogte zijn niet voorhanden Werken op hoogte is nodig, maar niet op de juiste wijze Lokale omstandigheden Nat, glad, vettig oppervlakte of greep Activiteit beïnvloedt behouden van evenwicht Op de rand of buiten de randbeveiliging Achteruitlopen Verreiken, balanceren, in onbalans zijn Object gebruiken als opstapje Klem, gedeeltelijk vastzitten of aangehaakt zijn Externe krachten Uitglijden / struikelen anders dan door het oppervlakte Springen met opzet / gecontroleerd vallen

1_BFM 42% 39% 5%

2_BFM

Gebruiker heeft geen controle over de situatie

Werkmethode faalt

Wijze van toegang faalt


9_BFM

34% 49% 8% 8% 35% 7% 6% 6% 17% 6% 20% 41% 6%

Ref: Datum: Pagina:


53% 39% 16% 8% 16% 11% 11%

2_BFM

Werkmethode faalt

51% 29% 17% 5%

3_BFM

Sterkte faalt

21%

4_BFM

Interne stabiliteit faalt

60% 13% 13%

5_BFM 6_BFM

Fundatie, verankering is onvoldoende Valpreventie faalt

7_BFM

Randbeveiliging faalt

8_BFM

11_BFM

Werkoppervlakte of toegang niet geschikt voor gebruiker Gebruiker heeft geen controle over de situatie Gevolg beperkende maatregelen falen Valbeveiliging faalt

76% 65% 33%

12_BFM


10% 10%

9_BFM 10_BFM

7%

-

-

-




Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Wijze van toegang faalt



Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

MENSELIJKE FOUT

Menselijk falen Tabel 75 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.1.5.3

3%

3%

-

7% 15% 12% 2%

-

-

-

7% 14% 14%

-

-

-

-

7%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50% 17% 17%

-

-

-

-

-

22%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13% 13%

7%

-

7%

-

-

-

-

-

-

59%

4%

1%

1%

1%

1%

1%

-

5%

-

-

-

-

5%

5%

-

-

-

-

11% 11% 11%

-

-

-

-

5%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5%

33% 20% 13% 7%

-

-

-

33% 33%

48% 46%

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 76 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 5% Hoofd, niet verder gespecificeerd 17 % Gezicht 2% Oor/oren 2% Tanden 1% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 5% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 25% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 27% Borststreek met organen 22% Bekken en buik met organen 6% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 5% Schouder en schoudergewricht 24% Arm, inclusief elleboog 7% Hand 8% Vinger(s) 5% Pols 6% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 4% Heup en heupgewrichten 37% Been, inclusief knie 8% Enkel 17% Voet 8% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 8% Meerdere plaatsen van het lichaam 1% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 77 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 Aard van het letsel %Ongevallen Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd 10% Wonden en oppervlakkige letsels 11% Botbreuken 72% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 1% Schuddingen en inwendige letsels 28% Schuddingen en intracraniale letsels 8% Inwendige letsels 25% Multipele letsels 1%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 78 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 9 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 95% Nee 2% Onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 79 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.1.5.3 Consequentie %Ongevallen9 Onbekend 23% Overleden

2%


62%


12%

3.15

9


Ref: Datum: Pagina:


3.16 Scenario: 1.2 Val op gelijke hoogte In Storybuilder zijn 207 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Vallen van hoogte – ladder of trapje hebben. Hierbij zijn 207 slachtoffers geanalyseerd. Van de 207 slachtoffers zijn er geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 80 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 Activiteit Lopen Haastig lopen/rennen Dragen van objecten Achteruit lopen of bewegen Op een vloer/ondergrond stappen Op een vloer/ondergrond stappen vanuit een voertuig Recreëren / sport activiteiten

% Paths 52% 4% 9% 10% 1% 15% 11%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 81 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving Ongelijke of beschadigde vloer Obstakels in de weg Verlies van grip op oppervlakte/vloer Geen controle over lichaam Externe kracht op lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Ongevallen 8% 28% 40% 12% 9% 7%

Ref: Datum: Pagina:



24% 47% 32% 84% 63% 13%

12% 18% 40% 4% 16% -

6% 4% 1% -

Onbekend

59% 30% 20% 11% 73%

Toezicht houden

Onderhouden

Ongelijke of beschadigde vloer Obstakels in de weg Verlies van grip op oppervlakte/vloer Geen controle over lichaam Externe kracht op lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken


Verschaffen

Tabel 82 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 per barrière Boxcod Barrière omschrijving e

2% 7% 12% 11% 13%


2% 6% 5% 13% -

9% 1% 8% 5% -

29% 6% 12% 49% 12% 2% 40% 5% 10% 52% 47% 21% 27% 29% 6% 12%

Onbekend

4% 7% -

Materieel


20% -

Ergonomie


47% 28% 41% 4% 11% 13% 47%


Competentie

Barrière omschrijving Ongelijke of beschadigde vloer Obstakels in de weg Verlies van grip op oppervlakte/vloer Geen controle over lichaam Externe kracht op lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties Ongelijke of beschadigde vloer

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 1_BFM


Tabel 83 Falende management factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.2

29% 16% 20% 40% 37% 27% 29%

Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 7% 19% 33% 35% 30% 7% 18%

Geen controle over lichaam

Incident Factor Tijdelijke veranderingen slechte routing kabels, draden, touwen, slangen e.d. Rondslingerende gereedschappen, materialen, hulpmiddelen, meubilair Hoogte van het obstakel Onder kniehoogte Belemmerd zicht / substandaard visuele omstandigheden Niet opletten Gladde vloer Vloer net schoongemaakt Onvoldoende afvoer, onvoldoende opgedroogd IJs sneeuw Lekkages, stof vuil, Slechte schoenen Slecht schoeisel Losse objecten gladde objecten, geïntegreerd in de vloer (bijv. roosters) Onvoldoende of afwezige signalen/signalering Afwijkende lichamelijke conditie Afgeleid

Verlies van grip op oppervlakte/vloer

Obstakels in de weg

Tabel 84 Falende incident factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.2

3_BFM

4_BFM

68% 30% 6% 11% 16% 12% 10% 10% 9% 10% 12% 16%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen



-

-

-

12% 6%

6% 12% 12%

2_BFM

Obstakels in de weg

47%

4%

4%

-

-

9%

5%

4% 28% 26% 2%

3_BFM

32%

4%

4%

-

-

4%

1%

2% 15% 13% 1%

4_BFM

Verlies van grip op oppervlakte/vloer Geen controle over lichaam

84%

4%

-

-

4%

-

-

5_BFM

Externe kracht op lichaam

63%

5%

5%

-

-

21% 5% 16% 21% 21%

-

6_BFM


13%

-

-

-

-

7%

-

7%

-

Overtreding


-


Routine overtreding

24%

Vergissing


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Ongelijke of beschadigde vloer

MENSELIJKE FOUT



Tabel 85 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 1.2

-

60% 52% 8% -

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 86 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet verder gespecificeerd 8% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en - bloedvaten 3% Gezicht 3% Oog/ogen 1% Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 1% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4% Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels 4% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 5% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borststreek met organen 1% Bekken en buik met organen 1% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 19% Schouder en schoudergewricht 3% Arm, inclusief elleboog 9% Hand 1% Vinger(s) 1% Pols 5% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 61% Heup en heupgewrichten 17% Been, inclusief knie 32% Enkel 15% Voet 2% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 87 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 3% Wonden en oppervlakkige verwondingen 4% Open wonden 3% Botbreuk 70% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Schuddingen en interne verwondingen 16 % Schuddingen en intracraniale letsels 5% Inwendige letsels 11%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 88 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 10 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja Nee Onbekend

90% 4% -

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 89 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.2 Consequentie %Ongevallen10 Onbekend 23% Overleden

-


58%


12%

3.17

10


Ref: Datum: Pagina:


3.18 Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling In Storybuilder zijn 68 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenisVallen van trap of helling hebben. Hierbij zijn 68 slachtoffers geanalyseerd. Van de 68 ongevallen zijn er geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 90 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.3 Activiteit Trap op- of aflopen Dragen van last Bijzondere activiteiten op een trap of helling Inspecteren/aanpassen/meten op een trap (De)installeren/repareren op een trap Schoonmaken/verven op een trap Bouwwerkzaamheden op een trap Andere activiteiten op een trap

% Paths 78% 22% 24% 4% 1% 1% 1% 7%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 91 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.3 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving De bevestiging faalt De constructie faalt Verkeerd ontwerp De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc.) Oppervlakteconditie was niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Ongevallen 9% 6% 21% 47% 25% 7%

Ref: Datum: Pagina:



Toezicht houden

50% 25% 79%

17% 25% -

17% 50% 21%

17% -

6%

88%

-

-

6%

35% 60%

24% 20%

41% -

-

20%

Onbekend

Onderhouden

5_BFM 6_BFM

De bevestiging faalt De constructie faalt Verkeerd ontwerp De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc.) Oppervlakteconditie was niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken


Verschaffen


-


25% -

25% 7%

33% 17% 17% 25% 25% 25% 29% 29% 14%

6%

-

3%

3%

9%

62%

3%

53% 6% 20% 20% 20%

12% -

-

18% 20%

6% -

-

Onbekend

17% -

Materieel


-

Ergonomie


50% 25% 50%


Competentie

5_BFM 6_BFM

Barrière omschrijving De bevestiging faalt De constructie faalt Verkeerd ontwerp De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc.) Oppervlakteconditie was niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid




25%

18% 12% 40%

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Grootte / type van de treden niet goed Slechte lay-out Onvoldoende verlichting Geen / slechte handrail Externe kracht Railing niet gebruikt Snelle pas / weinig tijd Geluid/afleiding Slecht zicht Slachtoffer droeg goederen Anti-slip afwezig of in slechte staat Nat en glad oppervlak Voorwerpen op de trap

3_BFM 7% 29% 21% 57%

4_BFM

Oppervlakteconditie was niet goed

De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc.)

De vloer was glad


5_BFM

9% 9% 6% 13% 3% 19% 18% 59% 18%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen






Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

MENSELIJKE FOUT


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De bevestiging faalt

17%

17% 17%

-

-

-

-

-

-

-

-

2_BFM

De constructie faalt

25%

25% 25%

-

-

-

-

-

-

-

-

3_BFM

Verkeerd ontwerp

-

-

-

-

4_BFM

De werknemer had geen controle over zijn lichaam (duizeligheid, flauwte of keek niet naar vloer, etc.) Oppervlakteconditie was niet goed Geen (adequate) reactie op noodsituaties

5_BFM 6_BFM

-

-

-

-

-

-

-

84%

3%

3%

-

-

6%

-

6% 62% 59%

3%

29%

6%

-

-

6%

6%

-

6% 12% 12%

-

20%

-

-

-

- 20% 20%

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 96 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.3 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet verder gespecificeerd 18% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 6% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 15% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 15% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 19 % Schouder en schoudergewricht 4% Arm, inclusief elleboog 12% Vinger(s) 1% Pols 1% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 59% Heup en heupgewrichten 4% Been, inclusief knie 38% Enkel 25% Voet 1% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 97 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 1.3 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 4% Wonden en oppervlakkige verwondingen 10% Botbreuk 71% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 10% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 1% Schuddingen en interne verwondingen 28% Multipele letsels 3%

Ref: Datum: Pagina:



96% 4% -


3%


60%


7%

3.19

11


Ref: Datum: Pagina:


3.20 Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig In Storybuilder zijn 255 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig hebben. Hierbij zijn 255 slachtoffers geanalyseerd. Van de 255 slachtoffers zijn er 2 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 100 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 Activiteit: Voetganger Slachtoffer gerelateerd Specifieke activiteiten, gerelateerd aan het voertuig In de nabijheid van een voertuig staan, signalen geven aan de bestuurder Slachtoffer bestuurt het voertuig maar is niet op het voertuig Passief in de buurt staan Lopen Achteruit lopen Onbekende activiteit Voertuig gerelateerd Rechtuit rijden Achteruit rijden Manoeuvreren, sturen Stilstaan gevolgd door onbedoelde beweging Onbekende activiteit

% Paths 13% 5% 3% 39% 36% 4% 12% 41% 44% 11% 4% 2%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 101 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 Boxcode Barrière omschrijving Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed 1_BFM De lock-out faalde 2_BFM Mechanisch mankement of defect 3_BFM Te snel rijden 4_BFM Het rijden onder controle hebben 5_BFM Visueel contact ontbrak 6_BFM Visueel en/of auditief contact ontbrak 7_BFM De locatie of de positie was verkeerd 8_BFM Het slachtoffer had de situatie niet onder controle 9_BFM 10_BFM Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

%Ongevallen 38% 7% 2% 1% 18% 64% 37% 42% 15% 1%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

93%

3%

2%

1%

1%

67% 9% 5% 5% 1% 8%

100% 66% 87% 92% 89% 88% 86%

33% 33% 2% 1% 1% 1% 3%

2% 1% 2% 2% 3%

1% 2% 8% -

33%

66%

-

-

-

Verschaffen

Gebruiken

Tabel 102 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 per barrière Boxcod Barrière omschrijving e

1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed De lock-out faalde Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

Ref: Datum: Pagina:



74% 1% 3% 2% 6% - 24% 17% - 17% - 33% 4% 2% 24% 2% 3% 1% 6% 2% 3% - 2% 3% 10% - 9% 7% 3% - 8% 8% - 33% -

4% 7% 2% 1% 2% -

Onbekend

Materieel

Ergonomie




Competentie

Barrière omschrijving Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed De lock-out faalde Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM


Tabel 103 Falende management factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 2

5% 8% 5% 11% 71% 6% - 12% - 17% 33% 17% 33% - 33% 73% 7% 2% 4% 86% 6% 1% 3% 83% - 5% 4% 74% 3% - 13% 84% 5% - 66%

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 54% 21% 5% 39% 36%

De locatie of de positie was verkeerd

Incident Factor onvoldoende ruimte/afscheiding inadequate handeling en/of passeerruimte Obstructies Gebrekkige markering, signalering, obstakels Voldoende markering & signalering Lading blokkeert gezichtsveld Voertuig gerelateerd (dode hoek) Niet betrokken personeel is niet weggehouden Te dicht voorbij gaan/staan bij voertuig

Visueel contact ontbrak

Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed

Tabel 104 Falende incident factoren: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 2

6_BFM

8_BFM

17% 15% 10% 74%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Mechanisch mankement of defect Te snel rijden Het rijden onder controle hebben Visueel contact ontbrak Visueel en/of auditief contact ontbrak De locatie of de positie was verkeerd Het slachtoffer had de situatie niet onder controle Geen (effectieve) reactie op de noodsituatie

100%

1%

-

18% 12%

-

-

2%

6% 41% 29% 12% 35% 29%

6%

-

-

-

-

66%

-

-

-

- 66%

87%

24%

92%

-

-

Iets vergeten (afdwaling) -

-

1%

Verlies van concentratie/ aandacht -

-

1%




Vergissing

Routine overtreding

1%


3%


Overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het ontwerp van de infrastructuur was niet goed 2_BFM De lock-out faalde

MENSELIJKE FOUT


-

-

-

-

- 66%

-

-

-

9% 11%

2% 18% 11%

7% 33% 33%

-

6%

2%

-

2%

9%

4%

5% 70% 69%

1%

89%

1%

1%

-

-

2%

1%

1% 84% 83%

1%

89%

12%

6%

2%

3% 47% 18% 29% 20% 17%

3%

86%

5%

5%

-

-

5%

-

5%

-

-

-

-

5%

2%

5% 65% 59% 2%

-

-

5% -

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 106 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 Plaats van het letsel %Ongevallen Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 11% Hoofd, niet verder gespecificeerd 5% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 10% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 6% Borststreek met organen 3% Bekken en buik met organen 4% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 7% Schouder en schoudergewricht 2% Arm, inclusief elleboog 3% Vinger(s) 1% Pols 1% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 76% Heup en heupgewrichten 5% Been, inclusief knie 42% Enkel 16% Voet 30% Teen/tenen 6% Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd 2% Diverse plaatsen van het lichaam gewond 2% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 107 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 17% Wonden en oppervlakkige verwondingen 20% Botbreuk 68% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 6% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 4% Schuddingen en interne verwondingen 18%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 108 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 12 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja Nee Onbekend

90% 8% 2%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 109 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 2 Consequentie %Ongevallen12 Onbekend 33% Overleden

6%


44%


17%

3.21

12


Ref: Datum: Pagina:


3.22 Scenario: 3.1 Contact met vallende object (kranen) In Storybuilder zijn 138 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met vallend object (kranen) hebben. Hierbij zijn 148 slachtoffers geanalyseerd. Van de 148 slachtoffers zijn 10 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 110 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.1 Activiteit Slachtoffer is actief betrokken bij de activiteit Bedienen van de hijskraan Aanpikken, geleiden is gerelateerd aan de activiteiten Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val Ander werk op dezelfde locatie Niet gerelateerd Onbekend Constructie en ontmanteling Transporteren/verplaatsen De hijskraan bewegen Zonder een last Met een last Hijsen Met een last Zonder een last Positionering/plaatsen van de last Last hangt in de lucht Aanpikken/handmatig geleiden van de last Inladen/uitladen Aan de last trekken voordat hij is gelost Aan- of afhaken van de last Handmatig geleiden Anders Onbekend

% Paths 82% 28 % 47% 16% 12% 4% 1% 2% 75% 8% 1% 7% 47 % 45% 2% 11% 8% 20% 4% 2% 5% 9% 4% 1%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 111 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.1 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM

Barrière omschrijving Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's

%Ongevallen 12% 48% 16% 19% 4% 2% 4% 21% 70% 2% 2%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's

Gebruiken

1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM

Verschaffen


29% 18% 5% 23% 17% 4% 33%

18% 71% 82% 19% 60% 67% 80% 38% 41% 33% 33%

6% 38% 20% 21% -

29% 3% 20% 33% 7% 2% 67% -

18% 8% 14% 19% 20% 17% 53% 33%

Ref: Datum: Pagina:



Onbekend

12% 29% 3% 45% 8% 20% 33% 40% 7% 7% 28% 1% - 33%

Materieel

5% 4% 3% 5% -

Ergonomie

12% 9% 23% 8% 33% 17% 7% -


29% 33% 14% 15% 20% 33% 60% 28% 6% 33% 33%


2% 3% 67% -


18% 21% 23% 31% 60% 20% 10% 15% 33%

Competentie

Barrière omschrijving Sterkte van de lading faalt het aanpikken mislukte de kraan operatie mislukte Hijs/hefgereedschap faalde De locatie / plaats was verkeerd De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM



29% 27% 9% 31% 33% 40% 10% 33%

29% 18% 18% 31% 40% 33% 41% 54% 33%

Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 56% 38%

Men kwam in de gevarenzone van de kraan

Incident Factor Verkeerd hijsgereedschap/ veiligheidskettingen Verkeerd vastgemaakt Persoon buiten normale kraanbereik Ander object wordt geraakt en valt in de veilige zone of een object valt en stuitert in de veilige zone. Andere medewerkers betreden de gevarenzone Bevoegd binnen de gevarenzone (kraak/lading bereik) voor de activiteit

De veilige zone faalde

het aanpikken mislukte


8_BFM

9_BFM

21% 24% 10% 64%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

17%

5%

de kraan operatie mislukte

77%

9%

4_BFM

Hijs/hefgereedschap faalde

19%

5_BFM

De locatie / plaats was verkeerd

6_BFM

De kraan was niet goed in elkaar gezet Buiten de veilige hijszone gehesen De veilige zone faalde


Men kwam in de gevarenzone van de kraan Geen (adequate) reactie op noodsituaties Geen (adequate) PBM's


70%

3_BFM

- 12%


-


-


-

het aanpikken mislukte


18%

2_BFM

Vergissing

Overtreding

Routine overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Sterkte van de lading faalt

MENSELIJKE FOUT




6%

6%

-

-

-

3%

9% 41% 33%

8%

6%

3%

3%

5%

5%

- 27% 18%

9% 32% 27%

5%

-

-

-

- 12%

8%

4%

-

-

-

20%

20%

-

- 20%

-

-

-

-

-

-

67%

33% 33%

-

-

-

-

-

-

-

80%

20%

-

- 20% 20% 20%

-

-

-

-

35%

14%

7%

-

7% 17% 14%

3%

-

-

-

39%

14%

4%

1%

7% 11%

7%

3%

2%

1%

-

4%

-

-

-

-

4%

4%

-

-

-

-

10%

10%

- 10%

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 116 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 8% Hoofd, niet verder gespecificeerd 13% Gezicht 3% Oog/ogen 1% Oor/oren 1% Tanden 2% Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 3% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 3% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 6% Rug, andere hierboven niet genoemde delen 3% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 7% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borststreek met organen 3% Bekken en buik met organen 1% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 25% Schouder en schoudergewricht 2% Arm, inclusief elleboog 8% Hand 5% Pols 3% Vinger(s) 14% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 47% Heup en heupgewrichten 2% Been, inclusief knie 26% Voet 13% Enkel 5% Teen/tenen 8% Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd 3%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 117 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.1 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 13% Wonden en oppervlakkige verwondingen 13% Botbreuk 55% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 8% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 15% Schuddingen en interne verwondingen 14% Hersenschudding 4% Inwendige letsels 9% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 3% Verbrandingen en brandplekken 3% (thermische) Tweede graads brandwonden 1% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 118 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.1 13 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja Nee Onbekend

84% 16% -


7%


38%


41%

3.23

13


Ref: Datum: Pagina:


3.24 Scenario: 3.2 Contact met vallende object_niet van kranen In Storybuilder zijn 591 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met vallend object – niet van kranen hebben. Hierbij zijn 598 slachtoffers geanalyseerd. Van de 591 slachtoffers zijn 7 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 120 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.2 Activiteit Gerelateerd aan slachtoffer Slachtoffer is actief betrokken bij het hanteren van het object Slachtoffer houdt het object vast Klimmen tegen of op een object dat kan vallen Bediening op afstand Slachtoffer is zicht er niet van bewust dat hij het object nog steeds bestuurd Slachtoffer is actief betrokken maar niet met het hanteren van het object Wachten tot het object valt Niet gerelateerd aan het object, geen bemoeienis met de activiteit Loopt rond, bemoeit zich met eigen zaken Ander werk op dezelfde locatie Onbekend Activiteit gerelateerd aan vallende object Order verzamelen/etikettering/opslaan/scannen Schoonmaken Aanhaken/afhaken/verbinden/verbreken van een last/object Plaatsen/verwijderen van een fixatie/stabiliteit Onderhoud/reparaties Transporteren/verplaatsen Constructie of sloop van een gebouw Bouwen of ontmantelen (van een object) Inladen/uitladen Activiteit van het slachtoffer is niet gerelateerd aan de val Werken aan een object Geen reguliere activiteit Onbekend

%Ongevallen 43% 30% 1% 6% 2% 37% 2% 19% 4% 10% 1% 3% 2% 6% 5% 4% 22 % 10% 10% 19% 10% 5% 2% 3%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 121 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.2 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 11_BMF 12_BMF

Barrière omschrijving De verbinding / verankering brak Niet sterk genoeg of in slechte conditie Interne stabiliteit faalde Ongewenste beweging door externe kracht De fundatie was niet stabiel genoeg Het object viel de verkeerde kant op Het object viel op de verkeerde tijd Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten Men kwam in de gevaren zone PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Ongevallen 38% 8% 16% 21% 18% 2% 2% 1% 9% 4% 3%


Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


De verbinding / verankering brak Niet sterk genoeg of in slechte conditie Interne stabiliteit faalde Ongewenste beweging door externe kracht De fundatie was niet stabiel genoeg Het object viel de verkeerde kant op Het object viel op de verkeerde tijd Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten Men kwam in de gevaren zone PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken


Verschaffen


24% 33% 27% 15% 37% 31% -

53% 35% 45% 70% 43% 54% 50%

13% 17% 8% 3% 11% -

3% 7% 6% 6% 2% 25%

6% 9% 14% 6% 8% 15% 25%

25%

-

75%

-

25% 30% 80%

66% 43% 7%

-

9% 4% -

22% 13%

Ref: Datum: Pagina:



Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend


Barrière omschrijving De verbinding / verankering brak Niet sterk genoeg of in slechte conditie Interne stabiliteit faalde Ongewenste beweging door externe kracht De fundatie was niet stabiel genoeg Het object viel de verkeerde kant op Het object viel op de verkeerde tijd Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten Men kwam in de gevaren zone PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid




40% 35% 32% 25% 34% 39% 25%

2% 1% -

25% 22% 21% 13% 16% 23% 8%

8% 7% 2% 9% 3% 33%

5% 2% 7% 4% 6% 8%

43% 17% 41% 60% 38% 46% 42%

3% 2% 6% 4% 5% -

22% 28% 27% 10% 16% 8% 8%

15% 20% 23% 14% 25% 39% 25%

25%

-

-

-

25%

25%

-

50%

-

38%

-

21%

23%

4%

51%

2%

2%

8%

22% 20%

53%

9% 20%

9% -

13% -

43% 7%

-

9% 7%

17% 13%

Ref: Datum: Pagina:



Ongewenste beweging door externe kracht

De fundatie was niet stabiel genoeg

Incident Factor De verbinding / verankering was verwijderd voordat het object stabiel was Het was niet voor de hand liggend dat deze handeling het object onstabiel maakte De verbinding / verankering is verkeerd vastgemaakt De verbinding / verankering was niet aanwezig De verkeerde verbinding / verankering is gebruikt persoon Het object was niet beschermd Het object had ergens anders neergezet moeten worden Er werkten krachten op door… Personen Per ongeluk werd er tegen geduwd Machine Een gedeelte van het hijsmechanisme bleef achter het object hangen De lading in de kraan raakte een ander object De fundatie is normaal, maar het object was onstabiel geplaatst Het oppervlak biedt onvoldoende stabiliteit Het object was op een ander voorwerp geplaatst wat niet stabiel genoeg was De fundatie / ondergrond / bewoog of trilde De fundatie / ondergrond was niet sterk genoeg De vloer was ongelijk, het object was geplaatst op een ander voorwerp

De verbinding / verankering brak


1_BFM 28%

4_BFM

5_BFM

16% 13% 27% 10% 7% 21% 12% 79% 36% 13% 44% 16% 9% 21% 36% 12% 15% 8% 25%

Ref: Datum: Pagina:







Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De verbinding / verankering brak

MENSELIJKE FOUT

Menselijk falen Tabel 125 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 3.2

55%

8% 3% 1% 4% 33% 25% 8% 10% 10%

-

Niet sterk genoeg of in slechte conditie Interne stabiliteit faalde

35%

4% 2% 2%

- 26% 20% 7%

2%

2%

-

47%

8% 3% 2% 3% 27% 24% 3%

7%

6%

-

70%

5% 2% 1% 2% 21% 18% 3% 37% 37%

-

5_BFM

Ongewenste beweging door externe kracht De fundatie was niet stabiel genoeg

45%

10% 6%

6_BFM

Het object viel de verkeerde kant op

61%

8% 8%

-

7_BFM

Het object viel op de verkeerde tijd

58%

8%

-

- 8% 17% 17%

- 33% 33%

-

8_BFM

-

-

-

-

-

-

-

9_BFM

Er was geen goede bescherming tegen gegooide objecten Men kwam in de gevaren zone

17% 9% 2% 4% 23% 13% 8% 15% 15%

-

10_BFM

-

11_BFM

PBM faalde

12_BFM

Geen (adequate) reactie op noodsituaties

2_BFM 3_BFM 4_BFM

66% 24% 1%

-

-

- 4% 19% 13% 5% 17% 16% 1%

-

- 31% 23% 8% 15% 15%

-

-

10% 5% 2% 2% 14% -

-

-

-

1%

-

-

-

-

-

-

7% 7%

-

-

-

1%

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 126 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 8% Hoofd, niet verder gespecificeerd 20% Gezicht 4% Oog/ogen 1% Oor/oren 1% Tanden 1% Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 11% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 5% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 10% Rug, andere hierboven niet genoemde delen 5% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 11% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 8% Borststreek met organen 3% Bekken en buik met organen 3% Romp, diverse plaatsen gewond 1% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 22% Schouder en schoudergewricht 3% Arm, inclusief elleboog 6% Hand 4% Pols 2% Vinger(s) 11% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 46% Heup en heupgewrichten 6% Been, inclusief knie 29% Voet 8% Teen/Tenen 3% Enkel 7% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 127 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 3.2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 12% Wonden en oppervlakkige verwondingen 15% Oppervlakkige letsels 4% Open wonden 9% Botbreuk 56% Open botbreuken 3% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 4% Verstuikingen en verrekkingen 1% Traumatische amputatie 8% Schuddingen en interne verwondingen 23% Schuddingen en intracraniale letsels 6% Inwendige letsels 16% Andere soorten schuddingen en inwendige 1% letsels Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 1% Verbrandingen en brandplekken 1% (thermische) Multipele letsels 3% Andere, niet onder andere punten opgenomen 1% gespecificeerde letsels Coma 1% Verlies van functie 1%


Ref: Datum: Pagina:



87% 11% 1%


6%


49%


22%

3.25

14


Ref: Datum: Pagina:


3.26 Scenario: 4 Contact met wegschietende of wegvliegende object(en) In Storybuilder zijn 190 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met wegschietende of wegvliegende object(en) hebben. Hierbij zijn 190 slachtoffers geanalyseerd. Van de 190 slachtoffers zijn er geen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 130 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 4 Activiteit Bedienen van een machine of gereedschap Opstarten of uitzetten van een machine Testen / afstellen/ controle van een machine Toedienen aan een machine Vrijmaken / losmaken / deblokkeren van een machine Overige bedieningen / productie activiteiten Productie van gewapend betonnen elementen Bouw, (de-) installatie en / of sloopactiviteiten Snijden van draden, banden, kabels, enz. Inspectie & Onderhoud, waaronder bewerken Schoonmaken Inspectie & testen Hanteren van lasten Verplaatsen van schepen Uitsnijden / zagen van bomen, takken Andere activiteiten Passief Onbekend

%Ongevallen 23% 2% 2% 9% 2% 7% 1% 22% 5% 14% 3% 2% 12% 1% 3% 18% 5% 1%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 131 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 4 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BMF 12_BMF

Barrière omschrijving Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faalt De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

%Ongevallen 15% 13% 5% 9% 13% 6% 7% 9% 24% 35% 28% 4%


Onbekend

10_BFM 11_BFM

Toezicht houden

9_BFM

Onderhouden


Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faalt De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde

Gebruiken


Verschaffen


29% 33% 20%

39% 50% 60%

21% 4% 10%

4% 4% -

7% 8% 10%

24%

76%

-

-

-

36% 38%

100% 27% 23%

27% 31%

-

9% 8%

24%

59%

6%

6%

6%

4%

85%

2%

2%

4%

44% 19%

33% 68%

9% 4%

3% 8%

11% 2%

Ref: Datum: Pagina:

12_BFM

Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

71%

14%


-

-

14%


Ergonomie

Materieel

Onbekend

11_BFM 12_BFM


10_BFM


9_BFM


6_BFM 7_BFM 8_BFM

Competentie

5_BFM

Barrière omschrijving Het object was in slechte staat Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faalt De fysieke afscherming faalde De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

Beschikbaarheid




7% -

-

11% 13% -

11% 4% -

4% 10%

18% 17% 20%

4% -

29% 21% 10%

32% 58% 60%

18%

-

35%

6%

12%

29%

-

24%

6%

-

-

21%

13%

-

62%

4%

-

17%

8%

-

18% 15%

-

8%

18% 31%

8%

18% -

55% 46%

12%

-

24%

18%

12%

24%

-

24%

24%

4%

-

17%

9%

9%

52%

9%

2%

20%

-

-

23%

3%

3%

17%

2%

9%

51%

9%

-

13%

2%

4%

53% 13%

9%

13%

-

43%

43%

-

-

-

14%

-

-

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Te dicht bij Naar het object bewegen (leunen, buigen, omdraaien) Gereedschap in de verkeerde positie In lijn met de output Locatie van het falen is niet duidelijk De aanwezigheid in de gevarenzone zou voorkomen moeten zijn Positie is nodig en wordt niet als gevaarlijk beoordeeld Andere beveiliging faalde Geen PBM (gebruikt) Geen oogbescherming (bril) Het niet gebruiken van PBM is gewoon en geaccepteerd door de inspecteur PBM is gebruikt, maar bleek onvoldoende

Het PBM faalde

Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM)

Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie


9_BFM 10_BFM 11_BFM 28% 11% 7% 20% 28% 17% 79% 15% 87% 74% 23% 13%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

6_BFM

Het object was niet goed vastgemaakt Het object was op de verkeerde plaats Het verkeerde gereedschap / arbeidsmiddel was gekozen Het gereedschap was niet meer onder controle Het gereedschap faalt

7_BFM

De fysieke afscherming faalde

8_BFM

De machine / het gereedschap was niet goed veiliggesteld en stond nog onder spanning/ druk Het lichaamsdeel was op verkeerde locatie of positie Een andere beveiliging faalde (anders dan PBM) Het PBM faalde

3_BFM 4_BFM 5_BFM


Geen (adequate) reactie op de noodsituatie

-

-

50%

4%

-

-

-

25% 21% 4%

8%

8%

-

50%

10%

-

-

-

10% 10%

-

-

-

65%

18%

6%

-

12% 47% 41% 6%

-

-

-

100% 25%

8%

-

17% 21% 13% 4% 42% 38%

-

Overtreding

Uitglijders en afdwalingen -


18% 14% 4%


-

Vergissing

4%

Routine overtreding

-


4%



2_BFM

32%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het object was in slechte staat


Tabel 135 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 4

-

27%

-

-

-

-

9%

9%

-

9%

9%

-

23%

15%

8%

-

8%

-

-

-

-

-

-

53%

24%

6% 12% 6% 18% 18%

80%

17%

4%

9%

35%

2%

-

-

72%

36%

6%

29%

-

-

-

18% 12% 6%

4% 26% 20% 7% 28% 26%

-

2% 23% 23%

9%

9%

-

2% 28% 28% 15% 13% 2%

2%

-

-

-

-

-

29% 29%

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 136 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 4 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet verder gespecificeerd 64% Tanden 4% Gezicht 17% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten 6% Oog/ogen 39% Oor/oren 1% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 2% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 2% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 8% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borststreek met organen 3% Bekken en buik met organen 4% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 15% Schouder en schoudergewricht 2% Arm, inclusief elleboog 6% Hand 4% Vinger(s) 4% Pols 2% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 15% Heup en heupgewrichten 2% Been, inclusief knie 11% Enkel 1% Voet 2% Teen/Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1% Diverse plaatsen van het lichaam gewond 1%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 137 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 4 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 6% Wonden en oppervlakkige verwondingen 50% Oppervlakkige letsels 29% Open wonden 12% Botbreuk 36% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Traumatische amputatie 3% Schuddingen en interne verwondingen 10% Schuddingen en intracraniale letsels 3% Inwendige letsels 8% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 1% Verbrandingen en brandplekken 1% (thermische) Effecten van lawaai, trillingen en druk 1% Multipele letsels 1% Andere, niet onder andere punten opgenomen 4% gespecificeerde letsels Verlies van functie 2% Verlies van zicht 3%


Ref: Datum: Pagina:



92% 6% -


1%


44%


30%

3.27

15


Ref: Datum: Pagina:


3.28 Scenario: 5 Geraakt door rollende of glijdende object In Storybuilder zijn 34 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Geraakt door rollend of glijdend object hebben. Hierbij zijn 34 slachtoffers geanalyseerd. Van de 34 slachtoffers zijn er geen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 140 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 5 Activiteit Object wordt geladen/afgeladen Object wordt vervangen Object wordt getransporteerd Object wordt niet gehanteerd Onbekende activiteit Werken aan het object of het object vasthouden Vastzetten of losmaken van een object Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is betrokken Werken in de omgeving van een object, slachtoffer is niet betrokken

%Ongevallen 24% 26% 18% 29% 3% 50% 15% 18% 18%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 141 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 5 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving Het object is niet goed geplaatst Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituatie

%Ongevallen 3% 41% 9% 21% 3% 15% 6% 3%

Ref: Datum: Pagina:



Toezicht houden

14% 33% 100% 100% 14%

64% 33% 100% 80% 100% 64%

21% 33% 21%

20% -

Onbekend

Onderhouden

Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituatie Het object is niet vastgezet

Gebruiken


Verschaffen


-


- 50% - 33% - 57% 14% - 40% 50% 100% -

Onbekend

Ergonomie




- 100% 7% - 33% - 14% 14% - 20% - 100%

Materieel

21% 14% 100% 20% -

Competentie

Barrière omschrijving Het object is niet goed geplaatst Het object is niet vastgezet De grond / fundatie helt Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd De locatie / positie faalt De PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Beschikbaarheid




7% 33% 14% -

29% 33% 14% 20% -

Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 14% 57% 29%

De locatie / positie faalt

Incident Factor Bevestigingen / borgingen verwijderd Bevestigingen / borgingen niet efficiënt Externe krachten Toename van de snelheid Gebruiker maakte een fout Externe krachten De afscherming van de gevarenzone faalde (men kon er binnengaan)

Er is geen goede controle over de beweging

Het object is niet vastgezet


4_BFM

6_BFM

57% 43% 14% 40%

Ref: Datum: Pagina:


-

-

64%

14%

-

7%

7%

29%

21%

33%

-

-

-

-

-

-

-

86%

-

-

-

-

43%

43%

-

-

-

-

-

-

3_BFM

De grond / fundatie helt

4_BFM 5_BFM

Er is geen goede controle over de beweging De route is niet goed beveiligd

-

-

-

6_BFM

De locatie / positie faalt

80%

40%

-

7_BFM

De PBM faalt

100% 50%

-

-

8_BFM

Geen (adequate) reactie op noodsituatie

-

-

-

-

100% 100%

20% 20% 40% 50% 50% -

-

-

-

7% 14%

20% 20%

-


Routine overtreding

-



-




Overtreding

100%

Vergissing

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het object is niet goed geplaatst 2_BFM Het object is niet vastgezet


Menselijk falen Tabel 145 Menselijke fouten: percentage van ongevallen per gefaalde barrière uit scenario 5

-

-

-

14%

-

-

29% 29%

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 146 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 5 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet verder gespecificeerd 3% Gezicht 3% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 6% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 15% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 9% Borststreek met organen 3% Bekken en buik met organen 12% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 29% Arm, inclusief elleboog 6% Hand 6% Vinger(s) 21% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 62% Been, inclusief knie 53% Enkel 9% Voet 3% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 147 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 5 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 3% Wonden en oppervlakkige verwondingen 21% Oppervlakkige letsels 3% Open wonden 18% Botbreuk 50% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Traumatische amputatie 21% Schuddingen en interne verwondingen 38% Inwendige letsels 38% Vergiftigingen en infecties 3% Andere soorten vergiftigingen en infecties 3%

Ref: Datum: Pagina:



82% 12% -


-


35%


32%

3.29

16


Ref: Datum: Pagina:


3.30 Scenario: 6 Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt In Storybuilder zijn 141 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt hebben. Hierbij zijn 141 slachtoffers geanalyseerd. Van de 141 slachtoffers zijn er geen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 150 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 Activiteit Dragen van een object Verticale beweging Handmatig hanteren/manipuleren van een object Horizontale beweging Handgereedschap gebruiken Anders Ergens zijn Passief slachtoffer Bewegend lichaam Onbekend Een object dagen Verticale verplaatsing Handmatig hanteren/manipuleren van een object Horizontale verplaatsing Handgereedschap gebruiken Anders

%Ongevallen 7% 2% 14% 5% 2% 8% 4% 3% 1% 1% 23% 18% 65% 20% 11% 4%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 151 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving %Ongevallen Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden 4% De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding 46% Het verkeerde gereedschap was gekozen 15% PBM faalde 13% Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 1% Het gereedschap was niet goed onderhouden 16% Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden 24% (om een hoekje oid) Geen (adequate) reactie op noodsituaties 4%

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken

3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

40%

40%

20%

-

-

3%

89%

3%

-

5%

21% 43% 27% 9%

68% 57% 100% 27% 79%

27% 3%

5% -

5% 18% 9%

60% -

40% -

-

-

-

-

Onbekend

Onderhouden

2_BFM

Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding Het verkeerde gereedschap was gekozen PBM faalde Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid) Geen (adequate) reactie op noodsituaties De noodstop faalde

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


Toezicht houden

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de falende barrière taken, management factoren (middelen/motieven) en incident factoren. Hieronder volgt een overzicht van welke taken er bij de barrières hebben gefaald.

Ref: Datum: Pagina:



Ergonomie

2%

74%

5%

-

-

2%

-

15% 5%

11% 19% 9%

-

5% 11% 21% 42% 10% 5% 33% 100% 18% 9%

3%

-

6%

3%

3%

62%

-

20% -

-

-

-

60% -

-

Onbekend


-

-

Materieel


40%

Competentie

-

Beschikbaarheid

20%


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden 2_BFM De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding 3_BFM Het verkeerde gereedschap was gekozen 4_BFM PBM faalde 5_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 6_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 7_BFM Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid) 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 9_BFM De noodstop faalde



40% 40% 2%

6%

37% 16% 33% 10% 18% 45%

3% 12% 21% -

-

20% -

Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 15% 38% 20%

Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig vastgehouden (om een hoekje oid)

Incident Factor Reflexreactie door het slachtoffer De persoon stond op de verkeerde locatie De persoon glijdt uit, struikelt of valt Men hield de hand op het object terwijl dat richting een ander object verplaatste Men hield de hand op een stilstaand object en object komt in beweging Het glas brak Geen of onvoldoende beveiliging Scherpe randen Beveiliging van gereedschap verwijderd, niet gebruikt of defect Appendage of gereedschaphulp faalt Gereedschap of object gericht bewogen naar het slachtoffer Uit evenwicht Verlies van grip

Het gereedschap was niet goed onderhouden

De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding


6_BFM

7_BFM

22% 5% 64% 9% 5% 5% 23% 29% 50% 44%

Ref: Datum: Pagina:


5_BFM 6_BFM 7_BFM

8_BFM 9_BFM


5%

5%

-

-

-

88%

5%

2%

2%

68% 21% 5%

40% 40%

-


5% 11% 42% 32% 11%

-


-

-


57%

40%

Vergissing

58%

Routine overtreding

2% 20% 17% 3%


-


-

Overtreding

-

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het gereedschap stond niet goed vast, werd niet goed vastgehouden 2_BFM De gebruiker van het gereedschap stond in een ongunstige houding 3_BFM Het verkeerde gereedschap was gekozen 4_BFM PBM faalde



57% 29% 24% 5% 14% 14% 10% 10% Het gereedschap was niet 100% 100% 100% (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet 32% 18% 18% goed onderhouden Het gereedschap werd door de gebruiker ongunstig 74% 6% 6% 24% 21% 3% 38% 38% vastgehouden (om een hoekje oid) Geen (adequate) reactie op 40% 20% 20% 20% 20% noodsituaties De noodstop faalde -

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 156 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 Plaats van het letsel Hoofd, niet nader gespecificeerd Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten Gezicht Oog/ogen Hals, inclusief ruggengraat en halswervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Romp en organen, niet verder gespecificeerd Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borststreek met organen Bekken en buik met organen Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd Schouder en schoudergewrichten Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vinger(s) Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd Been, inclusief knie Voet Teen/tenen

%Ongevallen 6% 2% 3% 1% 2% 4% 5% 2% 1% 2% 77% 1% 13% 8% 6% 53% 9% 5% 3% 1%

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 157 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 3% Wonden en oppervlakkige verwondingen 51% Oppervlakkige letsels 6% Open wonden 45% Botbreuk 21% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 2% Traumatische amputatie 24% Schuddingen en inwendige letsels 18% Schuddingen en interne verwondingen 2% Inwendige letsels 17% Vergiftigingen en infecties 2% Andere, niet onder andere punten opgenomen 6% gespecificeerde letsels Verlies van functie 4%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 158 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 17 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 78% Nee 18% Onbekend 4% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 159 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 6 Consequentie %Ongevallen17 Onbekend 20% Overleden

1%


44%


35%

3.31

17


Ref: Datum: Pagina:


3.32 Scenario: 7 Contact met handgereedschap In Storybuilder zijn 145 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met handgereedschap hebben. Hierbij zijn 145 slachtoffers geanalyseerd. Van de 145 ongevallen zijn er geen ongevallen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 160 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 7 Activiteit Gereedschap gebruiken Gereedschap oppakken Gereedschap voorbereiden Gereedschap onderhouden

%Ongevallen 88% 1% 12% 6%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 161 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 7 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM

Barrière omschrijving %Ongevallen Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 35% Het apparaat ging onverwacht aan 12% Verkeerde apparaat gekozen 6% Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden 17% Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 6% Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) 37% PBM faalde 22% Geen (adequate) reactie op noodsituaties 4% Noodstop / uit-schakelaar faalde 3%

Ref: Datum: Pagina:



8_BFM 9_BFM 10_BFM

4%

84%

4%

2%

6%

6% 25% 29%

89% 75% 25%

29%

4%

6% 13%

38%

38%

13%

13%

-

6%

91%

-

-

4%

47% 33% 40%

41% 67% 40%

-

3% -

9% 20%

Onbekend

Toezicht houden

7_BFM

Onderhouden


Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden Het apparaat ging onverwacht aan Verkeerde apparaat gekozen Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen Het gereedschap was niet goed onderhouden Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties Noodstop / uit-schakelaar faalde

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


Ref: Datum: Pagina:



-

17% 4%

-

-

-

13%

-

13%

-

4%

-

19% 17% -

-

3% 33% 20%

Onbekend

6% 13% 8%

4% 12% 53% 8%

Materieel

8%

Ergonomie

Competentie

-


Beschikbaarheid

2%



Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 2_BFM Het apparaat ging onverwacht aan 3_BFM Verkeerde apparaat gekozen 4_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 6_BFM Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 7_BFM Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) 8_BFM PBM faalde 9_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 10_BFM Noodstop / uit-schakelaar faalde



6% 20%

67% 11% 17% 75% 13% 21% 21% 4% 38% 29% -

63%

-

13% 25%

4% 61% 6% 13% 19% -

38% 13% 31% 22% 33% 17% 17% 20% 20% 60%

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor De persoon bevond zich op de verkeerde locatie De persoon gleed uit, struikelde Hand werd op het werkstuk gehouden terwijl het naar het gereedschap bewoog Gereedschap werd gericht op de persoon Gereedschap sloeg vast Verkeerde instellingen van het apparaat (zoals bijv. snelheid) Gereedschap veranderde van baan toen het een object raakte PBM niet redelijk Geen of onvoldoende handbescherming (handschoen) Geen of onvoldoende lichaamsbescherming Geen of onvoldoende oogbescherming Geen of onvoldoende gezichtsbescherming Geen of onvoldoende voetbescherming Geen of onvoldoende hoofdbescherming

1_BFM 39% 24% 14%

7_BFM

PBM faalde

Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd)

Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden


8_BFM

39% 17% 7% 37% 6% 41% 19% 25% 9% 13% 6%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

9_BFM 10_BFM




2%

47%

47%

-


2% 18% 16%


6%

Vergissing

Routine overtreding

2%


80% 10%


Overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden 2_BFM Het apparaat ging onverwacht aan 3_BFM Verkeerde apparaat gekozen 4_BFM Het gereedschap was niet (goed) opgeborgen 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 6_BFM Het te bewerken materiaal kwam los of was anders dan verwacht 7_BFM Het gereedschap verkeerd gebruikt. (niet van je af, kabels niet goed weggelegd) 8_BFM PBM faalde

MENSELIJKE FOUT


89% 28% 11%

-

11% 11%

6%

6%

50%

39%

11%

75% 25%

-

-

25% 38% 25%

13%

13%

13%

-

-

-

-

-

-

-

-

29% 21%

8%

-

13% 8%

8%

-

-

-

-

38% 13%

-

-

13% 13% 13%

-

-

13%

-

72% 13%

4%

4%

7% 15% 11%

2%

35%

35%

-

31% 19%

6%

9%

-

3%

3%

6%

3%

3%

-

17%

-

50% 50%

-

-

-

-

-

-

-

-

20%

20%

-

-

-

Geen (adequate) 50% 17% reactie op noodsituaties Noodstop / uit40% schakelaar faalde

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 166 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 7 Plaats van het letsel Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd Hoofd, niet nader gespecificeerd Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten Gezicht Oog/ogen Oor/oren Hals, inclusief ruggengraat en halswervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Romp en organen, niet verder gespecificeerd Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borststreek met organen Bekken en buik met organen Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vinger(s) Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd Been, inclusief knie Voet Teen/tenen Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd

%Ongevallen 1% 14% 1% 5% 8% 1% 2%

1% 8% 1% 5% 2% 60% 5% 22% 6% 32% 12%

8% 3% 1% 1%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 167 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 7 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 4% Wonden en oppervlakkige verwondingen 76% Oppervlakkige letsels 17% Open wonden 50% Botbreuk 5% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 1% Traumatische amputatie 11% Schuddingen en inwendige letsels 8% Schuddingen en interne verwondingen 1% Inwendige letsels 5% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 1% Chemische verbrandingen 1% Verbrandingen en brandplekken 1% (thermische) 1% Vergiftigingen en infecties 2% 1% Acute vergiftigingen Andere soorten vergiftigingen en infecties Multipele letsels Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie

1% 1% 3% 2%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 168 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 7 18 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 88% Nee 10% Onbekend 1%

18


Ref: Datum: Pagina:


3.33

-


48%


31%


Ref: Datum: Pagina:


3.34 Scenario: 8.1 Contact met bewegende delen van een machine In Storybuilder zijn 1076 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met bewegende delen van een machine hebben. Hierbij zijn 1077 slachtoffers geanalyseerd. Van de 1076 ongevallen is 1 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 170 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.1 Activiteit Een machine bedienen Opstarten/uitschakelen van een machine een machine voorzien van materiaal Testen/afstellen/controleren van een machine Aanpassen/verwijderen van een product Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine Een machine schoonmaken Onderhoud van een machine Voorbij lopen, in de buurt staan Anders

%Ongevallen 61% 3% 28% 6% 17% 17% 9% 9% 3% 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 171 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.1 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving %Ongevallen De fysieke bescherming faalde 97% Er werd in de gevarenzone gewerkt 26% Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid 44% De machine werd verkeerd gebruikt 23% De machine faalde 2% De machine kon niet direct gestopt worden 9% De machine ging opeens draaien 11% Geen (adequate) reactie op noodsituaties 2%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend


De fysieke bescherming faalde Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

1_BFM 2_BFM 3_BFM

Verschaffen


45% 1%

24% 92%

10% 4%

3% 2%

18% -

5%

85%

6%

2%

2%

2% 14% 10% 44% 71%

92% 24% 81% 25% 24%

1% 52% 4% 2% -

2% 5% 1% 5% -

4% 5% 4% 23% 5%

Ref: Datum: Pagina:



Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend


Barrière omschrijving De fysieke bescherming faalde Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM



24% 15%

2%

8% 18%

2% 2%

5% 18%

21% 79%

7% 6%

27% 5%

30% 2%

16%

1%

25%

5%

2%

63% 10% 12%

7%

23% 29% 26% 11% 5%

2% 6% 48%

31% 5% 25% 5% 24%

11% 5% 28% 3% 10%

4% 10% 4% 1% -

54% 11% 9% 24% 24% 47% 8% 16% 7% 16% 28% 10% 5% 10%

10% 33% 10% 30% 14%

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 25% 41% 18% 10% 11% 10% 5% 1% 5% 2% 1% 2%

De machine werd verkeerd gebruikt

Incident Factor Geen fysieke barrière verschaft Fysieke barrière was onvoldoende fysieke barrière verwijderd of gedeactiveerd Fysieke barrière overbrugd Fysieke barrière afgestemd op normale activiteit CE gemarkeerd Niet CE gemarkeerd Machine is aangepast Opening grootte Opening <= 6 mm 6 mm < Opening <= 5 cm 5 < Opening <= 10cm Opening > 10 cm Uitglijden / struikelen Afleiding Kleding of haar wordt gegrepen Door een doekje de machine in getrokken Leunen/rusten op de machine Normale wijze van bediening Plotselinge toename van snelheid Machine(onderdeel) verplaatst door collega Geen of verkeerd gebruikte kleding/PBM Geen controle over het product Verkeerd gereedschap gebruikt voor de activiteit

Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid

De fysieke bescherming faalde


3_BFM

4_BFM

19% 8% 8% 11% 5% 16% 13% 10% 7% 44% 4%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

3_BFM


De machine kon niet direct gestopt worden De machine ging opeens draaien Geen (adequate) reactie op noodsituaties

8%

1%

6%

8%


8%

1%


94% 63% 29% 7% 27% 21% 15% 6%

4%

Vergissing

-

Routine overtreding

2%


2%

26% 12%


2%

Overtreding


Er werd in de gevarenzone gewerkt Men was zich niet bewust dat daar een gevarenzone was of gleed uit oid De machine werd verkeerd gebruikt De machine faalde


2_BFM

6%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De fysieke bescherming faalde



84% 11%

4%

2%

6% 23% 19% 4% 47% 46% 1%

92% 17%

7%

2%

7% 37% 26% 11% 31% 31% 1%

19%

5%

5%

-

81% 15%

6%

3%

25%

4%

2%

-

2%

4%

3%

1%

24%

5%

-

5%

-

5%

5%

-

-

5%

5%

-

-

-

-

5% 39% 28% 10% 23% 21% 2% 7%

7%

-

10% 10%

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 176 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 1% Hoofd, niet nader gespecificeerd 2% Gezicht 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 1% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 3% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 1% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 91% Schouder en schoudergewrichten 1% Arm, inclusief elleboog 11% Hand 13% Vinger(s) 72% Pols 1% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 5% Been, inclusief knie 3% Enkel 1% Voet 2% Teen/tenen 1% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 177 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.1 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 5% Wonden en oppervlakkige verwondingen 18% Botbreuk 19% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 3% Traumatische amputatie 56% Schuddingen en inwendige letsels 15% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 1% Multipele letsels 7%

Ref: Datum: Pagina:



65% 33% 1%


1%


20%


70%

3.35

19


Ref: Datum: Pagina:


3.36 Scenario: 8.2 Contact met hangende en/of zwaaiende object(en) In Storybuilder zijn 97 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Contact met hangende en/of zwaaiende object(en) hebben. Hierbij zijn 97 slachtoffers geanalyseerd. Van de 97 ongevallen zijn er 16 ongeval onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 180 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 Activiteit Hijs activiteiten Bedieningsactiviteiten Een hijskraan draaien met (of zonder) een last Een hijskraan verplaatsen met (of zonder) een last Hijsen met (of zonder) een last Activiteiten op de grond Aanhaken of loshaken van een last Activiteiten in hijsgebied Handmatig de last geleiden De last positioneren Constructie en ontmanteling

%Ongevallen 98% 39% 4% 7% 28% 63% 18% 8% 20% 16% 2%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 181 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt Verkeerde bediening van de kraan het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie

%Ongevallen 91% 24% 12 % 32% 20% 42% 2%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

8_BFM

Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt Verkeerde bediening van de kraan het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie

Gebruiken


Verschaffen


17% 33% 11% 15%

24% 17% 58% 97% 89% 76%

8% -

4% 7%

76% 61% 3% 2%

50%

50%

-

-

-


Onbekend

Ergonomie



2% 19% 1% 4% 13% 4% 17% 33% 35% 68% 6% 84% 32% 20% 5% 63% 7%

Materieel

2% 2% 17% 4% 42% - 33% 16% 6% 21% 5% 16% 32% - 15%


Competentie

Barrière omschrijving Het werkgebied werd niet gerespecteerd Zware weersomstandigheden Hijs/hefwerktuig faalde De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt Verkeerde bediening van de kraan het contact faalde De medewerker op de grond stond op een verkeerde

Beschikbaarheid




9% 50% 6% 11% 12%

76% 65% 8% 3% 2%

Ref: Datum: Pagina:

-

-

-

-

-

50%

-

-


1_BFM 9% 7% 78%

De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats

Incident Factor Bewust en niet noodzakelijk Onbewust Bewust en noodzakelijk Niet bedoelde beweging door kraanmachinist Hijsen met suboptimale lading Onvoldoende contact Onbedoelde beweging van de grondwerker

Verkeerde bediening van de kraan


Het werkgebied werd niet gerespecteerd

8_BFM

plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie


5_BFM

7_BFM

35% 23% 5% 15%

50%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen



6%

2%

-

3%

3%

3%

-

5%

5%

-

17%

4%

-

-

4%

4%

4%

-

9%

9%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

58%

8%

8%

-

-

33% 33%

-

-

-

-

97%

16%

6%

-

10% 39% 39%

-

39% 39%

-

84%

16%

5%

5%

5%

32% 32%

-

26% 26%

-

76%

24%

10%

2%

12% 24% 24%

-

17% 17%

-

-

-

-

-

-

-

-

-


20%

Vergissing


8_BFM

De medewerker op de grond stond op een verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie


7_BFM

Routine overtreding

6_BFM


5_BFM

De voorwerpen waren niet goed vastgemaakt Verkeerde bediening van de kraan het contact faalde


4_BFM

Overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het werkgebied werd niet gerespecteerd 2_BFM Zware weersomstandigheden 3_BFM Hijs/hefwerktuig faalde

MENSELIJKE FOUT


-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 186 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet nader gespecificeerd 11% Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 2% Oor/oren 1% Oog/ogen 3% Gezicht 7% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten 6% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 1% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 4% Rug, andere hierboven niet genoemde delen 3% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 10% Bekken en buik met organen 4% Borststreek met organen 3% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 6% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 38% Pols 2% Vinger(s) 30% Hand 3% Arm, inclusief elleboog 4% Schouder en schoudergewrichten 1% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 20% Teen/tenen 1% Heup 3% Voet 2% Enkel 3% Been, inclusief knie 12% Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd 1% 1% Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 187 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuk Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputatie Schuddingen en inwendige letsels Inwendige letsels Schuddingen en intracraniale letsels Verlies van functie

%Ongevallen 7% 3% 14% 40% 3% 19% 22% 18% 4% 3%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 188 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 20 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 65% Nee 18% Onbekend 1% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 189 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.2 Consequentie %Ongevallen20 Onbekend 12% Overleden

4%


36%


31%

3.37

20


Ref: Datum: Pagina:


3.38 Scenario: 8.3 Beknelling tussen verschillende objecten In Storybuilder zijn 333 ongevallen geanalyseerd, die als Centre Event Beknelling tussen verschillende objecten hebben. Hierbij zijn 335 slachtoffers geanalyseerd. Van de 335 slachtoffers zijn er 3 onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 190 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.3 Activiteit Verticale verplaatsing van een persoon Lasten hanteren Aanslaan/los maken/geleiden van een gehesen last Aanslaan of losmaken van een touw, kabel, ketting - niet gehesen Een voertuig voor het hanteren van lasten besturen Horizontaal verplaatsen van (grote of zware) objecten Een machine bedienen Vrijmaken/deblokkeren/verhelpen van een fout in een machine Onderhoudsactiviteiten Aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine Schoonmaken/opruimen van een machine of ander gereedschap Constructie, installatie en ontmanteling Gebruik van deuren, luiken Deur openen Deur sluiten Andere activiteiten waar opsluiting kan plaatsvinden In de buurt, naast of ergens tussen staan Inspecteren Lopen Onbekend

%Ongevallen 2% 35% 14% 3% 4% 8% 16% 4% 10% 5% 4% 8% 6% 2% 3% 19% 11% 1% 1% 1%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 191 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.3 Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten 2_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden 3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Ongevallen 17% 74% 15% 32% 13% 26% 5% 2%

Ref: Datum: Pagina:


9_BFM

Verkeerde actie op noodsituatie Achterliggende oorzaken

5%



Onbekend

4_BFM

Toezicht houden

3_BFM

Onderhouden

2_BFM

Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid Het gereedschap was niet goed onderhouden Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt Het verkeerde gereedschap is gekozen Geen (adequate) reactie op noodsituaties Verkeerde actie op noodsituatie

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


28%

30%

28%

4%

11%

8%

80%

2%

-

10%

31%

47%

12%

6%

4%

9%

81%

2%

4%

5%

49%

9%

37%

-

5%

5%

86%

2%

-

7%

75% 33%

94% 13% 40%

7%

7%

6% 13% 13%

Ref: Datum: Pagina:



9%

4%

19% 18%

10%

-

12%

10%

3%

64%

16%

-

12%

6%

2%

14% 12%

-

20% 2%

33% 7%

11% 35% 13% -

63% -

14% 23% 13% 13%

11% 7%

Materieel

Onbekend

Ergonomie


2%



-

Beschikbaarheid

12%


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten 2_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden 3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 9_BFM Verkeerde actie op noodsituatie

Competentie


28%

23%

7%

3%

15%

41%

4%

14%

20%

1% 2%

48% 14%

6% 9%

2% 30%

9% 35%

6% -

69% 4% 53% 27% 20%

5% 6% 13%

13% 23% 25% 20%

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Persoon gaat de gevarenzone binnen om een correctie te maken Tijdelijke gevarenzone; bv. De zone is plotseling ontstaan uit een veilige situatie Ongecontroleerde beweging door het slachtoffer Slecht design / slechte staat van het gereedschap Geen bevoegdheid om het voertuig te rijden of onvoldoende getraind Concentratie verlies of afleiding Slecht zicht Onbedoelde in werk stelling Lading niet goed vastgemaakt Externe invloed

2_BFM 20%

4_BFM

Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt

De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid

gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden


6_BFM

32% 7% 5% 8% 6% 26% 17% 7% 18%

Ref: Datum: Pagina:


9_BFM

Verkeerde actie op noodsituatie

9%

-

82%

7%

94%

9%


12%

2%

6% 4% 2% 29% 16% 13% 31% 30%

-

6%

6%

6% 3% 2% 51% 26% 19% 14% 13%

1%

-

-

7%


81%

7%

2%

5%


2%


49%

- 14%


12%

-

Vergissing

80%

4%

Routine overtreding

4%


30%


Overtreding

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Het voorwerp of de gereedschap maakte een gevaarlijke situatie, door bijv. klemzitten 2_BFM Lichaamshouding was niet gunstig voor de werkzaamheden, gevaarlijke houding voor de werkzaamheden 3_BFM Het voorwerp zat verkeerd of niet vastgemaakt en kwam los 4_BFM De gebruiker heeft niet de kennis, kunde of wordt afgeleid 5_BFM Het gereedschap was niet goed onderhouden 6_BFM Het arbeidsmiddel of voorwerp werd onveilig gebruikt 7_BFM Het verkeerde gereedschap is gekozen 8_BFM Falende bedrijfshulpverlening

MENSELIJKE FOUT


5%

-

2% 4% 1% 33% 20% 12% 36% 36%

-

12% 12%

-

- 29% 12% 14% 12%

-

2%

-

2%

5%

-

- 82% 47% 35%

-

-

-

-

13%

-

-

-

- 13% 13%

-

-

-

33%

-

-

-

-

- 27% 27%

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 196 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.3 Plaats van het letsel Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd Hoofd, niet nader gespecificeerd Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten Gezicht Hals, inclusief ruggengraat en halswervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Romp en organen, niet verder gespecificeerd Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borststreek met organen Bekken en buik met organen Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd Schouder en schoudergewrichten Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vinger(s) Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd Heup en heup gewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Teen/tenen Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd

%Ongevallen 4% 5% 2% 2% 1% 2% 2% 8% 4% 3% 5% 63% 1% 5% 7% 3% 53% 23% 2% 11% 2% 6% 5% 4%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 197 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 8.3 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 13% Wonden en oppervlakkige verwondingen 14% Oppervlakkige letsels 2% Open wonden 12% Botbreuken 38% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 2% Traumatische amputatie 38% Schuddingen en inwendige letsels 20% Schuddingen en intracraniale letsels 1% Inwendige letsels 19% Multipele letsels 2% Andere, niet onder andere punten opgenomen 2% gespecificeerde letsels Verlies van functie


66% 32% 2%


4%


29%


52%

3.39

21


Ref: Datum: Pagina:


3.40 Scenario: 9 Tegen iets aanstoten In Storybuilder zijn 54 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Tegen iets aanstoten hebben. Hierbij zijn 54 slachtoffers geanalyseerd. Van de 54 slachtoffers zijn er geen slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 200 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 Activiteit Activiteit van het slachtoffer tijdens verplaatsing Logistieke activiteiten, hanteren van ladingen Spelen/sporten/oefenen Een machine of ander gereedschap bedienen Schoonmaken of verwijderen van puin/rommel Vrijmaken/losmaken/deblokkeren van een machine Constructie/sloop Verplaatsing van personen - rondlopen Verplaatsing tijdens een alarm, nood- of paniek situatie Onderhouden of aanpassen van apparatuur Aanpassen, afregelen of veranderen van gereedschap of een machine Inspecteren, toezien, controleren Onbekend Soort beweging van een slachtoffer Op, over of van een object stappen Springen Zitten Lopen Kruipen, bukken Haastig lopen of rennen Handen of armen bewegen Anders Onbekend

%Ongevallen 26% 2% 4% 4% 4% 11% 24% 6% 6% 7% 13% 22% 9% 6% 24% 4% 20% 15% 2%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 201 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 Boxcode Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) 1_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 2_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 3_BFM Uitrusting / object (staat) 4_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste 5_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde 6_BFM Fysieke barrière / bescherming 7_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 8_BFM PBM faalt 9_BFM

%Ongevallen 24% 6% 50% 4% 15% 6% 9% 9% 20%


1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) De verkeerde apparatuur was gekozen Lichaam (deel) locatie / positie Uitrusting / object (staat) De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde Fysieke barrière / bescherming (inadequate) reactie op noodsituaties PBM faalt

Onbekend

Toezicht houden

Onderhouden

Gebruiken

Verschaffen


-

92%

-

-

8%

-

100% 100% 50% 88%

50% -

-

12%

100% 40% 18%

33% 60% 64%

67% 9%

-

9%

Ref: Datum: Pagina:



Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.) 2_BFM De verkeerde apparatuur was gekozen 3_BFM Lichaam (deel) locatie / positie 4_BFM Uitrusting / object (staat) 5_BFM De medewerker zag de ander of het voorwerp niet en botste 6_BFM Het voorwerp stond op een plaats waar het niet hoorde 7_BFM Fysieke barrière / bescherming 8_BFM (inadequate) reactie op noodsituaties 9_BFM PBM faalt



8%

-

-

-

-

92%

-

8%

8%

-

-

4% -

-

4% -

100% 93% -

-

-

4% 100%

12%

-

25%

-

-

75%

-

-

12%

-

-

-

-

-

67%

-

-

33%

9%

20% -

20% -

9%

18%

40% 27%

-

20% -

80% 20% 36%


Lichaam (deel) locatie / positie

PBM faalt

Incident Factor Uitglijden / struikelen Gevaarlijke beweging door het slachtoffer Lichaamsdeel in verkeerde positie Dragen van een ring Persoon in gevaren zone Geen / onvoldoende handschoenen Geen/ onvoldoende veiligheidsschoenen Geen/ onvoldoende armbescherming

Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ duizelig etc.)


1_BFM 85% 8%

3_BFM

9_BFM

96% 52% 7% 64% 9% 9%

Ref: Datum: Pagina:


8%

8%

-

67%

-

33%

-

-

-

11%

4%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

60% 60%

-

-

-

27% 9% 18% 9%

85% 85% -

-

22% 7% 11% 59% 59% -

-

25% 12%

-

-

-



-



-


Routine overtreding

-

Vergissing


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geen controle over het lichaam (uit evenwicht/ 92% duizelig etc.) 2_BFM De verkeerde apparatuur was 100% 100% gekozen 3_BFM Lichaam (deel) locatie / 100% 15% positie 4_BFM Uitrusting / object (staat) 50% 5_BFM De medewerker zag de ander 88% of het voorwerp niet en botste 6_BFM Het voorwerp stond op een 33% plaats waar het niet hoorde 7_BFM Fysieke barrière / bescherming 8_BFM Falende bedrijfshulpverlening 60% 9_BFM PBM faalt 64% -


Overtreding

MENSELIJKE FOUT


-

-

63% 50% 12%

-

-

33% 33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

9%

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 206 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 Plaats van het letsel %Ongevallen Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 2% Hoofd, niet nader gespecificeerd 13% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en 11% bloedvaten Gezicht 2% Oog/ogen 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 2% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 6% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borststreek met organen 2% Bekken en buik met organen 2% Romp, diverse plaatsen gewond 2% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 63% Arm, inclusief elleboog 7% Hand 6% Vinger(s) 50% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 20% Heup en heup gewrichten 2% Been, inclusief knie 13% Enkel 4% Voet 4% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 207 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 2% Wonden en oppervlakkige verwondingen 35% Oppervlakkige letsels 9% Open wonden 22% Botbreuken 15% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputatie 33% Schuddingen en inwendige letsels 39% Schuddingen en intracraniale letsels 4% Inwendige letsels 37% Vergiftigingen en infecties 2% Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie 4% Verlies van functie 4%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 208 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 22 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 81% Nee 19% Onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 209 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 9 Consequentie %Ongevallen22 Onbekend 13% Overleden

-


39%


48%

3.41

22


Ref: Datum: Pagina:


3.42 Scenario: 10 Bedolven onder een massa In Storybuilder zijn 11 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Bedolven onder een massa hebben. Hierbij zijn 11 slachtoffers geanalyseerd. Van de 11 slachtoffers zijn er geen onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 210 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 10 Activiteit Actief bezig met verwerken/hanteren materialen Betrokken bij het verwerken/hanteren van materialen Niet direct betrokken bij het verwerken/hanteren van het materiaal Op geen enkele wijze betrokken Materiaal verwerken: inladen, uitladen Materiaal verwerken: mechanisch graven Constructie/installatie Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren

%Ongevallen 9% 36% 45% 9% 9% 36% 45% 9%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 211 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 10 Boxcode Barrière omschrijving %Ongevallen 1_BFM De wanden van de put waren niet goed gestut 55% 2_BFM De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte 9% drainage, wandelen op rand, etc.) 3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt 18% 4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven 9% 5_BFM Er waren personen op de verladingslocatie binnen de gevarenzone 6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc.) 7_BFM PBM faalt 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties Falende barrière onbekend 9%

Ref: Datum: Pagina:




33%

33%

33%

-

-

-

-

100%

-

-

-

50%

50%

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Onbekend

Toezicht houden

4_BFM

Onderhouden

3_BFM

De wanden van de put waren niet goed gestut De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven Er waren personen op de verladingslocatie binnen de gevarenzone De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc.) PBM faalt Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

1_BFM 2_BFM

Verschaffen


Ref: Datum: Pagina:



Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De wanden van de put waren niet goed gestut 2_BFM De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) 3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt 4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven 5_BFM Er waren personen op de verladingslocatie binnen de gevarenzone 6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc.) 7_BFM PBM faalt 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties



33%

-

-

17%

17%

50%

-

-

33%

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

50%

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:



De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.)

De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand ertegen rijdt of komt

Incident Factor Geen ondersteuning aanwezig Ondersteuning onvoldoende Ondersteuning opzettelijk uitgezet Omstandigheden Geen ruimte voor ondersteuning Natte omstandigheden / zware regenval Hoek te steil Verlies van interne stabiliteit Onvoldoende beveiliging ten bewegen

De wanden van de put waren niet goed gestut


1_BFM 67% 17% 17% 17% 17% 17%

2_BFM

3_BFM

100% 100% 50%

Ref: Datum: Pagina:




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Vergissing

-

17% 17%


-

-


-

17%


-

Routine overtreding

-


Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De wanden van de put waren 33% 17% niet goed gestut 2_BFM De berg stortte in doordat deze instabiel werd (door te scherpe hoek, slechte drainage, wandelen op rand, etc.) 3_BFM De berg begon ongewild te schuiven doordat iets of iemand 50% ertegen rijdt of komt 4_BFM De fundering is niet stabiel en daarom ging de berg schuiven 5_BFM Er waren personen op de verlatingslocatie binnen de gevarenzone 6_BFM De berging van de massa is niet goed (niet aanwezig, te klein, weggehaald, etc.) 7_BFM PBM faalt 8_BFM Falende bedrijfshulpverlening -


Overtreding

MENSELIJKE FOUT


Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 216 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 10 Plaats van het letsel %Ongevallen Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 18% Hoofd, niet nader gespecificeerd 9% Tand/tanden 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 27% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 18% Rug, andere hierboven niet genoemde delen 9% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 9% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en 9% schouderbladen Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 9% Schouder en schoudergewrichten 9% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 45% Heup en heup gewrichten 9% Been, inclusief knie 36% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 217 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 10 Aard van het letsel Botbreuken Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Schuddingen en inwendige letsels Inwendige letsels Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie

%Ongevallen 55% 9% 18% 18% 9% 9%

Ref: Datum: Pagina:



81% 19% -


-


39%


48%

3.43

23


Ref: Datum: Pagina:


3.44 Scenario: 11 In/op bewegende voertuig met verlies van controle In Storybuilder zijn 152 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis In/op bewegende voertuig met verlies van controle hebben. Hierbij zijn 154 slachtoffers geanalyseerd. Van de 154 slachtoffers is er 1 onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 220 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 Activiteit Slachtoffer is in of op een bewegend voertuig en bestuurt deze Passagier Specifieke activiteiten met of gerelateerd aan een voertuig Onbekende activiteit Rechtdoor rijden Achteruit rijden Manoeuvreren Stilstaan Onbekend

%Ongevallen 82% 10% 9% 1% 43% 30% 13% 13% 7%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 221 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 4_BFM Rijvaardigheid 5_BFM Het voertuig reed te snel 6_BFM Het voertuig was wankel / wiebelde 7_BFM Het laden ging mis 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 9_BFM Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) 10_BFM De veiligheidsgordel is niet gebruikt 11_BFM De passagier/ berijder was niet goed beschermd

%Ongevallen 3% 13% 14% 21% 9% 46% 7% 17% 13% 34% 3%

Ref: Datum: Pagina:



55%

25%

16%

2%

2%

9%

88%

-

-

3%

25% 13% 16% 67%

8% 86% 91% 52% 74% 22%

50% 1% 20% -

4% 11% -

17% 9% 8% 16% 11%

-

75%

-

25%

-

10% 57%

70% 19%

5% 5%

5%

15% 14%

Onbekend

Toezicht houden

10_BFM 11_BFM

Onderhouden


Geometrie / infrastructuur is niet op orde De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) Het voertuig was in slecht staat van onderhoud Rijvaardigheid Het voertuig reed te snel Het voertuig was wankel / wiebelde Het laden ging mis Geen (adequate) reactie op noodsituaties Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) De veiligheidsgordel is niet gebruikt De passagier/ berijder was niet goed beschermd

Gebruiken

1_BFM 2_BFM

Verschaffen


Ref: Datum: Pagina:



2%

-

3%

-

9%

3%

17% 4% 4% 11% 22%

44%

16% 18% 12% 11% 11%

25%

-

5% 14%

Onbekend


6%

Materieel


-

Ergonomie

Competentie

14%


Beschikbaarheid

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 4_BFM Rijvaardigheid 5_BFM Het voertuig reed te snel 6_BFM Het voertuig was wankel / wiebelde 7_BFM Het laden ging mis 8_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 9_BFM Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) 10_BFM De veiligheidsgordel is niet gebruikt 11_BFM De passagier/ berijder was niet goed beschermd



24% 20% 10%

33%

6%

69%

3%

-

12%

8% 1% 4% 22%

8% 3% 9% 5% -

8% 61% 64% 44% 63% 11%

7% 4% -

58% 4% 24% 5% -

25% 19% 18% 24% 11% -

-

-

-

75%

-

25%

-

-

5%

-

-

50%

-

15%

30%

-

-

-

-

14% 10% 24%

43%

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 14% 18% 14% 27% 10% 8% 43% 20% 22% 14% 6% 6%

Rijvaardigheid

Incident Factor Gebrek aan goede markering, signalering, barrières Onvoldoende ruimte/ scheiding Ongeschikte werk- of passeerruimte Belemmeringen Tijdelijke opslag van goederen Geparkeerde voertuigen Ongelijk of glad oppervlak Glad oppervlak Off-road condities Onvoldoende ondersteuning (structuur faalt) Grond beweegt/ stort in Laadbrug faalt Rem of automatische stop faalt Veer actie faalt Stuurmechanisme faalt Geen bevoegdheid of kunde Bevoegdheid om de besturen/bedienen Verlies van concentratie of afleiding Geen of onvoldoende oogcontact Lock-out of stop faalt Voertuig te snel verlaten, stond nog niet stil (hand)rem niet gebruikt (tijdens parkeren) Onbedoelde bediening

Het voertuig was in slecht staat van onderhoud

Geometrie / infrastructuur is niet op orde


3_BFM

4_BFM

42% 8% 8% 21% 7% 14% 23% 23% 7% 7% 9%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

8_BFM


9_BFM

Het voertuig beschermde de medewerker niet (bijv. kreukelzone) De veiligheidsgordel is niet gebruikt De passagier/ berijder waren niet goed beschermd

10_BFM 11_BFM



2%

-

-

88%

19%

3%

9%

8%

-

-

-

87%

7%

6%

-

100% 27% 27%

-

-

45% 45%

-

18% 18%

-

44%

4%

4%

-

-

24% 24%

-

16% 16%

-

74%

16%

5%

-

5% 26% 26%

-

32% 32%

-

22%

-

-

-

75%

50%

-

70%

20%

5%

-

19%

10%

5%

5%

10% 10%

-

6% 22% 19% 3% 37% 37%

-

-

8%


2%


24%

Vergissing

Routine overtreding

7_BFM

Het voertuig was wankel / wiebelde Het laden ging mis


6_BFM


Het voertuig reed te snel

-

Overtreding

5_BFM

8%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geometrie / infrastructuur is niet op orde 2_BFM De medeweker stond op een verkeerde plaats op het voertuig (bv laadbak) 3_BFM Het voertuig was in slecht staat van onderhoud 4_BFM Rijvaardigheid



8%

-

1% 24% 16% 9% 50% 50%

-

-

-

-

-

8%

22% 22%

-

-

-

-

25% 25% 25% 25%

-

-

-

-

5%

-

-

-

15% 30% 10% 20% 5% -

5%

5%

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 226 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 6% Hoofd, niet verder gespecificeerd 14% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten 11% Gezicht 1% Tanden 1% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Romp en organen, niet verder gespecificeerd 14% Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 9% Borststreek met organen 6% Bekken en buik met organen 4% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 16% Schouder en schoudergewricht 5% Arm, inclusief elleboog 7% Hand 3% Vinger(s) 3% Pols 3% Onderste ledematen, niet verder gespecificeerd 56% Heup en heupgewrichten 3% Been, inclusief knie 34% Enkel 11% Voet 14% Teen/Tenen 4% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 1% Gehele lichaam (systemische gevolgen) 1% Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond 1%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 227 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Botbreuk Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputatie Schuddingen en interne verwondingen Verbrandingen, brandplekken en bevriezing Shock Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie

%Ongevallen 11% 16% 70% 8% 3% 20% 1% 1% 1% 1%

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 228 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 24 Ziekenhuisopname %Ongevallen Ja 96% Nee 1% Onbekend 3% Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 229 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 11 Consequentie %Ongevallen24 Onbekend 20% Overleden

3%


56%


18%

3.45

24


Ref: Datum: Pagina:


3.46 Scenario: 12 Contact met Elektriciteit In Storybuilder zijn 92 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met elektriciteit hebben. Hierbij zijn 98 slachtoffers geanalyseerd. Van de 98 slachtoffers zijn er 8 slachtoffers onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 230 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 Activiteit %Ongevallen Specifiek activiteit Bediening van machine 3% Constructie/installatie algemene 4% Constructie/installatie/vervanging/onderhoud van 53% elektrische onderdelen Onderhoud/reparatie algemene 15% Vrijmaken van blokkade 1% Schoonmaken 4% Vervoer van goederen 1% Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, 9% onderzoeken Zichzelf bewegen 5% Onbekend activiteit 1% Graafwerkzaamheden 4% Elektriciteit gerelateerd Spanningsvrij maken 3% Het opstarten van de installatie 1% Installatie / vervanging van onderdelen 26% Installatie / vervanging van elektromotoren / elektriciteitsnet 27% / verdeelrails Installatie / vervanging van niet-actieve delen / 5% componenten Inspectie van de elektrische installatie 9% Niet van toepassing 28%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 231 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 Boxcode Barrière omschrijving %Ongevallen 1_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 77% 2_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet 10% onderhouden, etc.) 3_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 14% 4_BFM Onder spanning staande delen waren niet geïsoleerd, afgeschermd 18% 5_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 33% 7_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet 1% mogelijk, defect, etc.) 8_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, 7% etc.) 9_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, 14% onvoldoende, etc.) 10_BFM Elektrische installatie of een component faalde 9% 11_BFM Niet uitgezet 5% 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 1% 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 22% 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties 4%

Ref: Datum: Pagina:




Onbekend

5_BFM

Toezicht houden

3_BFM 4_BFM

Onderhouden

2_BFM

De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) De aarding werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc.) Onder spanning staande delen waren niet afgedekt Onder spanning staande delen waren niet geïsoleerd, afgeschermd Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt De apparatuur is onverwacht ingeschakeld Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc.) De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) Elektrische installatie of een component faalde Niet uitgezet Veilige overdracht heeft gefaald Ontladen / vlamboog afweer faalt PBM falen (overdracht, brand) Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

1_BFM

Verschaffen


21%

63%

3%

3%

11%

67%

11%

22%

-

-

54%

8%

23%

-

15%

47%

24%

29%

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

33%

67%

-

-

-

-

38%

54%

8%

-

37% 20% 25% 100%

13% 60% 100% 50% -

50% 20% 5% -

-

20% -

Ref: Datum: Pagina:



Onbekend

Materieel

Ergonomie


22%


1%


34%

Competentie

Beschikbaarheid

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 2_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc.) 3_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 4_BFM Onder spanning staande delen waren niet geïsoleerd, afgeschermd 5_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 6_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld 7_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc.) 8_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) 9_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) 10_BFM Elektrische installatie of een component faalde 11_BFM Niet uitgezet 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 13_BFM Ontladen / vlamboog afweer faalt 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties



21% 14% 13% 38% 1%

11% 17%

-

22%

-

-

-

-

33% 22%

23%

-

-

8%

8%

8%

8%

46% 15%

29%

-

29% 18%

-

29% 18% 41%

6%

23%

-

33%

7%

-

60% 3%

10%

3%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

33%

-

67%

-

-

33%

-

50%

-

46%

-

38%

8%

8%

15%

25% 13% 25% 20% 100% 20% 5% 100% -

8% 23% 8% -

13% 40% 40% 5% 25% -

37% 25% 60% 20% 30% -

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 52% 35% 3% 28%

PBM falen (overdracht, brand)

Incident Factor Alle delen staan (nog steeds of weer) onder spanning De omgeving nog niet geheel spanningsvrij voltage niet verwacht (tijd) Voltage niet verwacht (plaats) Veilige afstand genegeerd Veilige afstand (niet expres) niet in acht genomen Veilige afstand geschonden Lichaam / lichaamshouding fout Contact eigenschappen Lichaamsdeel Hand gereedschap of elektrisch onderdeel of ander geleidend voorwerp/installatie Bedoelde handeling Onbedoeld Omstandigheden: Geen indicatie dat de installatie onder spanning stond Geen waarschuwingssignalen Verkeerd gereedschap Geen PBM's beschikbaar Onvoldoende of incomplete PBM's PBM bewust verwijderd/ PBM miste Geen gezichtsmasker / veiligheidsbril Geen handschoenen Geen schoenen met rubber zolen Geen rubber matten Geen geïsoleerd gereedschap

Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt

De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch)


5_BFM

14_BFM

67% 20% 87% 80% 83% 23% 60% 40% 37% 37% 20% 7% 10% 60% 15% 10% 50% 40% 50% 5% 5% 5%

Ref: Datum: Pagina:


Menselijk falen

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM De installatie was niet uitgezet (handmatig / automatisch) 65% 30% 24% 3% 3% 28% 21% 7% 6% 6% 2_BFM De aarde werkte niet goed (niet aanwezig, verkeerd aangelegd, niet onderhouden, etc.) 11% 11% - 11% 3_BFM Onder spanning staande delen waren niet afgedekt 8% - 8% 8% 4_BFM Onder spanning staande delen waren niet geïsoleerd, afgeschermd 24% - 18% 6% 6% 6% 6% 5_BFM Er werd te dicht bij onder spanning staande delen gewerkt 100% 20% 13% - 7% 50% 47% 3% 23% 23% 6_BFM De apparatuur is onverwacht ingeschakeld 7_BFM Er werd niet onder veilige spanning gewerkt (niet aanwezig, niet mogelijk, defect, etc.) 8_BFM De dubbele isolatie ontbrak (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) 67% - 67% 67% 9_BFM De actieve delen waren niet geïsoleerd (niet aanwezig, verwijderd, onvoldoende, etc.) 46% 8% - 8% 31% 31% - 8% 8% 10_BFM Elektrische installatie of een component faalde 13% - 13% 13% 11_BFM Niet uitgezet 60% 40% 20% - 20% 20% 20% 12_BFM Veilige overdracht heeft gefaald 100% 100% 100% 13_BFM Ontladen / vlamboog afweer faalt 14_BFM PBM falen (overdracht, brand) 50% 20% 15% - 5% 25% 10% 15% 15_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties -






Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

MENSELIJKE FOUT


-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 236 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten Gezicht Oog/ogen Oor/oren Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen Hals, inclusief ruggengraat en halswervels Borstkas, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borststreek met organen Bekken en buik met organen Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Vinger(s) Pols Heup en heupgewrichten Enkel Teen/Tenen Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Gehele lichaam (systemische gevolgen) Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond

%Ongevallen 17% 36% 1% 34% 5% 2% 2% 4% 7% 2% 5% 57% 1% 22% 40% 7% 7% 4% 1% 1% 5% 1% 2%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 237 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 17% Wonden en oppervlakkige verwondingen 7% Oppervlakkige letsels 2% Open wonden 1% Botbreuk 3% Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 4% Schuddingen en interne verwondingen 10% Inwendige letsels 10% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 59% Eerste graads brandwonden 49% Tweede graads brandwonden 18% Derde graads brandwonden 22% Shock 1% Andere, niet onder andere punten opgenomen 11% gespecificeerde letsels Verlies van functie 2% Zicht 2% Hartstilstand 2% Pijn 1%


Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 238 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 %Ongevallen25 Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname Geen ziekenhuisopname Ziekenhuisopname onbekend

85% 7% -

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 239 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 12 Consequentie %Ongevallen25 Onbekende ernst letsel 15% Overleden 2% (Vermoedelijk) Niet-permanent letsel

60%

(Vermoedelijk) Permanent letsel

17%

3.47

25


Ref: Datum: Pagina:


3.48 Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen In Storybuilder zijn 13 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met heet oppervlak of open vlammen hebben. Hierbij zijn 15 slachtoffers geanalyseerd. Van de 15 slachtoffers zijn er 3 onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 240 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 13 Activiteit Bedienen van een machine of materieel Verwerken van heet materiaal/vloeistoffen Onderhoud/reparatie in het algemeen Onderzoeken, metingen verrichten, inspecteren, onderzoeken Zichzelf bewegen onbekend activiteit

%Ongevallen 38% 15% 8% 8% 23% 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 241 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 13 Boxcode 1_BFM 3_BFM 4_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM

Barrière omschrijving Geen controle over het lichaam Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd Lichaamsdeel was in de verkeerde positie De temperatuur kon niet gecontroleerd worden Het gereedschap is in slechte staat De positie van het object is niet goed

%Ongevallen 38% 15% 23% 23% 8% 38% 31%

Ref: Datum: Pagina:



Toezicht houden

-

60%

40%

-

-

50%

50%

-

-

-

40% -

100% 67% 40% 100%

20% -

33% -

Onbekend

Onderhouden


Geen controle over het lichaam Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd Lichaamsdeel was in de verkeerde positie De temperatuur kon niet gecontroleerd worden Het gereedschap is in slechte staat De positie van het object is niet goed PBM-falen Falende bedrijfshulpverlening

Gebruiken

1_BFM 2_BFM

Verschaffen


100% -

Ref: Datum: Pagina:



Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie

Materieel

Onbekend

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geen controle over het lichaam 2_BFM Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam 3_BFM Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd 4_BFM Lichaamsdeel was in de verkeerde positie 5_BFM De temperatuur kon niet gecontroleerd worden 6_BFM Het gereedschap is in slechte staat 7_BFM De positie van het object is goed 8_BFM PBM-falen 9_BFM Falende bedrijfshulpverlening



20%

-

-

-

-

40%

40%

-

20%

50%

-

-

-

-

50%

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

40% 25%

-

50%

20% -

-

33% 20% 25%

-

67% -

33% 33% 100% 20% -

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 60% 60%


Incident Factor Persoonlijke omstandigheden Uitglijden / struikelen Onvoldoende of incomplete PBM PBM miste Handschoenen Brand/hitte bestendige kleding Soort hulpverlening Juiste hulpmiddelen niet voorradig

PBM-falen

Geen controle over het lichaam


8_BFM

9_BFM

80% 80% 40% 40% 25% 25%

Ref: Datum: Pagina:




-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

50%

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

67%

-

-

-

-

67%

-

67%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

40%

-

-

-

-

40%

-

20%

-

-

-

100%

-

-

-

-

100% 75% 25%

-

-

-

40% 40%


Routine overtreding

-



60%

Vergissing



Overtreding

9_BFM

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Geen controle over het lichaam 2_BFM Er werd contact gemaakt met open oppervlakte of open vlam 3_BFM Arbeidsmiddel hitte / koude is niet goed geïsoleerd 4_BFM Lichaamsdeel was in de verkeerde positie 5_BFM De temperatuur kon niet gecontroleerd worden 6_BFM Het gereedschap is in slechte staat 7_BFM De positie van het object is goed 8_BFM PBM-falen



-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 246 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 13 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet nader gespecificeerd 31% Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten 23% Oor/oren 8% Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 8% Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 8% Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels 8% Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels 8% Rug, andere hierboven niet genoemde delen 8% Zitvlak 8% Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 54% Arm, inclusief elleboog 23% Hand 23% Vinger(s) 8% Onderste ledematen, niet nader gespecificeerd 38% Been, inclusief knie 31% Voet 8% Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd 8% Gehele lichaam (systemische gevolgen) 8% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 247 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 13 Aard van het letsel %Ongevallen Wonden en oppervlakkige verwondingen 8% Oppervlakkige letsels 8% Botbreuk 8% Traumatische amputatie 8% Schuddingen en interne verwondingen 8% Inwendige letsels 8% Verbrandingen, brandplekken en bevriezing 85% Verbrandingen en brandplekken 85% (thermische) Eerste graads brandwonden 8% Tweede graads brandwonden 8% Effecten van extreme temperaturen, licht en straling 8% Andere, niet onder andere punten opgenomen 8% gespecificeerde letsels Verlies van functie 8% Reikvermogen arm/been/nek 8%

Ref: Datum: Pagina:


Ref: Datum: Pagina:



92% 8% -

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 249 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 13 Consequentie %Ongevallen26 Onbekend Overleden

-


46%


54%

3.49

26


Ref: Datum: Pagina:


3.50 Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel In Storybuilder zijn 25 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Uitstroming uit een open vat of omhulsel hebben. Hierbij zijn 26 slachtoffers geanalyseerd. Van de 26 slachtoffers zijn er 2 onderdeel van een domino.

Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 250 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 Activiteiten Activiteit van het slachtoffer: Werken aan / nabij open opslag Eerste hulp activiteiten Passerend Ergens verblijvend Onbekend Activiteit van de persoon die het center event heeft veroorzaakt: Vervoer van open opslag Horizontaal vervoer van (stoffen in) een open opslag Handmatig Verticaal transport van (stoffen in) een open opslag Handmatig Mechanisch Een object in/uit een open insluiting verplaatsen (Mechanisch) deblokkeren Vullen van een open opslag Deblocking door middel van de toepassing van hoge druk (lucht / water) Laden / lossen Monsters nemen Het verwijderen van de inhoud van de open opslag Plaatsen in rekken Opening van een klep of hendel Werken nabij open opslag (Opnieuw) opstarten van apparatuur Deblokkeren door middel van verhitting Ruw spel Activiteit van de persoon onbekend Soort activiteit: Normale werking Niet normale werking Onderhoud Schoonmaak Proces gerelateerde activiteiten Activiteit die niet aan het proces is gerelateerd

%Ongevallen 28% 8% 24% 24% 20% 12% 4% 16% 12% 4% 24% 4% 4% 24% 8% -

72% 12% 12% 4% 44% 56%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 251 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 21_BFM 22_BFM 24_BFM 25_BFM 31_BFM 32_BFM 41_BFM 42_BFM 43_BFM 44_BFM 45_BFM 46_BFM 47_BFM

Barrière omschrijving %Ongevallen Verlies van grip 16% Impact van buiten 24% Slechte toestand van het materieel 8% Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau 4% Ondermaatse warmteoverdracht 12% Onverenigbare stoffen of hoeveelheden 16% Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag 8% Blokkade in het proces Fout in het mengen 12% Niet goed afgedekt 4% Geen afdekking aanwezig 20% Het negeren van alarm/waarschuwingen Niet voorkomen dat de gevarenzone werd betreden 12% (inherent) onveilig ontworpen systeem 12% Operator te dicht bij de gevaarlijke installatie 24% Geen of slechte bescherming door PBM 40% Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 4% Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 4% Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone 4% Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone -

Ref: Datum: Pagina:



Onbekend


Toezicht houden

41_BFM 42_BFM 43_BFM

Onderhouden


Barrière omschrijving Verlies van grip Impact van buiten Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau Ondermaatse warmteoverdracht Onverenigbare stoffen of hoeveelheden Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces Fout in het mengen Niet goed afgedekt Geen afdekking aanwezig Het negeren van alarm/waarschuwingen Niet voorkomen dat de gevarenzone werd betreden (inherent) onveilig ontworpen systeem Operator te dicht bij de gevaarlijke installatie Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone

Gebruiken


Verschaffen

Tabel 252 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 per barrière

17% 100% -

75% 67% 100% 100% 100%

25% 17% -

-

-

50%

50%

-

-

-

80% 33% 67% 17% 50%

67% 20% 67% 83% 30%

33% -

33% -

100% 20%

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:



8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 21_BFM 22_BFM 24_BFM 25_BFM 31_BFM 32_BFM 41_BFM 42_BFM 43_BFM 44_BFM 45_BFM 46_BFM 47_BFM

50% 25% 67% 50% 100% 33% 75%

25% 50% -

Onbekend

Materieel

Ergonomie

Barrière_omschrijving Verlies van grip 25% Impact van buiten 17% Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau 100% 100% Ondermaatse warmteoverdracht 100% 33% Onverenigbare stoffen of 25% 25% 25% hoeveelheden Verlies van controle over een 50% voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces Fout in het mengen 33% 67% Niet goed afgedekt Geen afdekking aanwezig 40% 20% Het negeren van alarm/waarschuwingen Niet voorkomen dat de gevarenzone 33% werd betreden (inherent) onveilig ontworpen 33% 33% systeem Operator te dicht bij de gevaarlijke 33% 17% installatie Geen of slechte bescherming door 30% PBM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van 100% brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van -




Competentie

Beschikbaarheid

Nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM



25% 33% 50% -

50%

-

50%

100% -

-

-

-

-

-

33%

-

33%

33%

-

33%

-

33%

50%

17%

-

-

30%

-

10%

50%

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

100% 20% 40%

Ref: Datum: Pagina:

toegang tot de gevaarlijke zone


Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 33% 17%

Geen of slechte bescherming door PBM

Incident Factor Ruw hanteren/plaatsen van het omhulsel Botsing PBM/beschermd materieel is niet bestand tegen extreme omstandigheden Geen of niet-effectieve bescherming door PBM (PBM ongebruikelijk bij activiteit) Soort PBM Veiligheids- of beschermende kleding PBM ineffectief omdat slachtoffer zich niet kan bevrijden Beschermkap

Operator te dicht bij de gevaarlijke installatie

Impact van buiten


25_BF M

31_BF M

67% 20% 30% 30% 10% 20%

Ref: Datum: Pagina:




-

-

-

-

50%

25%

25%

Impact van buiten

67%

17%

17%

-

-

17%

17%

-

3_BFM

Slechte toestand van het materieel Oververhitting / interne drukopbouw Falen van het niveau

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4_BFM 5_BFM 6_BFM

100%

Overtreding

100% 100%



75%

2_BFM

Vergissing

Boxcod Barrière e omschrijving 1_BFM Verlies van grip

MENSELIJKE FOUT

Routine overtreding

-


-




-

17% 17%

-

9_BFM

Ondermaatse warmteoverdracht Onverenigbare stoffen of hoeveelheden Verlies van controle over een voorwerp boven de opslag Blokkade in het proces

10_BFM

Fout in het mengen

67%

-

-

-

-

33%

33%

-

11_BFM

Niet goed afgedekt

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

12_BFM

Geen afdekking aanwezig Het negeren van alarm/waarschuwinge n Niet voorkomen dat de gevarenzone werd betreden (inherent) onveilig ontworpen systeem Operator te dicht bij de gevaarlijke installatie Geen of slechte bescherming door PBM

20%

20%

-

-

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

67%

-

-

-

-

33%

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

83%

17%

17%

-

-

33%

33%

-

17%

-

17%

30%

20%

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

7_BFM 8_BFM

21_BFM

22_BFM


67%

-

-

-

-

33%

33%

-

100%

-

-

-

-

25%

25%

-

50%

-

-

-

-

50%

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50% 25%

33% 33%

-

-





-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100% 100%

Overtreding


Routine overtreding

-

Vergissing


-

MENSELIJKE FOUT

Boxcod Barrière e omschrijving 32_BFM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 41_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche 42_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 43_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 44_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 45_BFM Geen/ te late eerste hulp 46_BFM Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone 47_BFM Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone



Ref: Datum: Pagina:

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 256 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 Plaats van het letsel Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd Hoofd, niet nader gespecificeerd Hoofd, hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten Gezicht Oog/ogen Oor/oren Hoofd, diverse plaatsen gewond Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen Hals, inclusief ruggengraat en halswervels Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels Rug, andere hierboven niet genoemde delen Romp en organen, niet nader gespecificeerd Borststreek met organen Bekken en buik met organen Romp, diverse plaatsen gewond Romp, andere hierboven niet genoemde delen Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd Schouder en schoudergewrichten Arm, inclusief elleboog Hand Vinger(s) Pols Onderste ledematen, niet nader gespecificeerd Heup en heupgewricht Been, inclusief knie Voet Onderste ledematen, diverse plaatsen gewond Onderste ledematen, andere hierboven niet genoemde delen Enkel Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd Gehele lichaam (systemische gevolgen) Diverse plaatsen van het lichaam gewond Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond

%Ongevallen 44% 16% 24% 8% 4% 4% 4% 4% 24% 16% 4% 4% 32% 4% 28% 4% 4% 28% 12% 16% 4% 4% 8% 4% -

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 257 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 Aard van het letsel Soort letsel onbekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige letsels Botbreuken Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputaties (verlies van ledematen) Schuddingen en inwendige letsels Inwendige letsels Verbrandingen, brandplekken en bevriezing Chemische verbrandingen Eerste graads brandwonden Verbrandingen en brandplekken (thermische) Tweede graads brandwonden Derde graads brandwonden Vergiftigingen en infecties Acute vergiftigingen Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinking en verstikking Verstikking Effecten van lawaai, trillingen en druk Acuut gehoorverlies Effecten van extreme temperaturen, licht en straling Hitte en zonnesteek Shock Traumatische shocks Multipele letsels Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Verlies van functie 3.51

%Ongevallen 4% 4% 4% 4% 80% 12% 4% 68% 12% 4% 4% 4% -

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 258 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 %Ongevallen27 Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname Geen ziekenhuisopname Ziekenhuisopname onbekend

80% 24% -

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 259 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.1 Consequentie %Ongevallen27 Onbekende ernst letsel Overleden

20% -

(Vermoedelijk) Niet-permanent letsel

52%

(Vermoedelijk) Permanent letsel

28%

3.52

27


Ref: Datum: Pagina:


3.53 Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel In Storybuilder zijn 43 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurteins Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel hebben. Hierbij zijn 45 slachtoffers geanalyseerd. Van de 45 slachtoffers is er 1 onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 260 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 Activiteiten Toepassing van (schoonmaak)middelen op oppervlakken Hanteren van (potentieel) besmette voorwerpen Behandeling van chemisch afval Activiteit op / nabijgelegen open / gesloten opslag Inspectie van de zaal ten behoeve van het evacueren van mensen na LOC Andere activiteit die niet rechtstreeks verband houdt met CE, bij voorbeeld nabij een gevaarlijke stof Lassen / Toepassing van PUR-schuim Trouble-shooting storing (diesel) motor Normale bedrijfsvoering Niet normaal bedrijfsvoering Onderhoud Schoonmaak Proces gerelateerde activiteiten Niet aan het proces gerelateerde activiteiten

%Ongevallen 37% 2% 2% 16% 2% 33% 2% 2% 58% 9% 14% 19% 49% 51%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 261 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM De fysieke barrière faalt 2_BFM Toegang / locatie is verkeerd 3_BFM De opslag is verkeerd 4_BFM Niet goed afgesloten 5_BFM Niet goed schoongemaakt 6_BFM Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd 7_BFM Foutieve ventilatie 8_BFM Verkeerde keuze of gebruik van stoffen 11_BFM Niet goed gelabeld 12_BFM Niet goed gedetecteerd 13_BFM Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald 14_BFM Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald 15_BFM Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald 16_BFM PBM heeft gefaald 21_BFM Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 22_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche 23_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 24_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 25_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 26_BFM Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone 27_BFM Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone 28_BFM Geen of slechte brandbestrijding 29_BFM Geen/ te late eerste hulp

Percentage 9% 12% 5% 2% 23% 14% 5% 2% 2% 33% 2% 40% 9% 5% 2% 16%

Ref: Datum: Pagina:




Onbekend


Toezicht houden


Onderhouden

14_BFM

Barrière omschrijving De fysieke barrière faalt Toegang / locatie is verkeerd De opslag is verkeerd Niet goed afgesloten Niet goed schoongemaakt Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd Foutieve ventilatie Verkeerde keuze of gebruik van stoffen Niet goed gelabeld Niet goed gedetecteerd Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald PBM heeft gefaald Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone Geen of slechte brandbestrijding Geen/ te late eerste hulp

Gebruiken

Boxcode 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM

Verschaffen

Tabel 262 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 per barrière

50% 20% 10% -

60% 100% 100% 90% 67% 100% 100% 100% 86%

50% 17% -

20% 17% 14%

-

-

-

100%

-

-

53%

35%

6%

6%

-

-

100% -

-

-

-

-

50% 100%

-

-

50% -

57%

43%

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:




Onbekend

23_BFM

Materieel

22_BFM

Ergonomie

16_BFM 21_BFM


15_BFM


14_BFM



Competentie

7_BFM 8_BFM

Barrière omschrijving De fysieke barrière faalt Toegang / locatie is verkeerd De opslag is verkeerd Niet goed afgesloten Niet goed schoongemaakt Onverenigbare stoffen bij gevoegd Foutieve ventilatie Verkeerde keuze of gebruik van stoffen Niet goed gelabeld Niet goed gedetecteerd Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald PBM heeft gefaald Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone Geen of slechte brandbestrijding

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM



20% 10%

-

50% 20%

20% 100% 20%

25% 10%

40% 10%

20% -

75% 50% -

20% 50% 50%

-

-

33%

17%

17%

33%

-

17%

-

50%

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

14%

-

21%

-

-

57%

-

-

100% 14%

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

29%

-

12%

18%

-

41%

6%

35%

12%

-

-

50%

-

-

75%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

50%

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100% 100%

Ref: Datum: Pagina:

29_BFM

Geen/ te late eerste hulp

-

29%

-

-

14%

29%


-

-

29%

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Persoon totaal niet bewust van het gevaar of de aanwezigheid van de gevaarlijke stof Verkeerde methode van schoonmaken Besmette kleding aangelaten Gemorste (vloei)stof niet goed schoongemaakt Gevaarlijke stof heeft geen specifieke kenmerken (bijv. kleur-, reukloos) Vertraagde effecten van gevaarlijke stof Geen of vertraagde meting van de concentratie gevaarlijke stof Persoon totaal niet bewust van of alert op het gevaar van de gevaarlijke stof Persoon niet bewust van de gevaarlijke stof Persoon niet alert op de gevaarlijke stof Adembescherming/ gasmasker Veiligheidshandschoenen Veiligheidskleding Zuurbestendige pakken Veiligheidsschoenen Veiligheidsbril

5_BFM

PBM heeft gefaald

Niet goed gedetecteerd

Niet goed schoongemaakt


12_BFM 16_BFM

50% 30% 20% 20% 7% 7% 7% 71% 29% 36% 12% 41% 24% 6% 12% 12%

Ref: Datum: Pagina:



Routine overtreding

Vergissing


-

-

-

-

-

-

-

-

-

40%

-

-

-

-

40%

40%

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

50%

50%

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

Niet goed schoongemaakt

90%

-

-

-

-

30%

10% 20% 10% 10%

-

Onverenigbare stoffen bij elkaar gevoegd

67%

-

-

17%

17%

-

-

-

-

-

100% 100%

-

-

-

-

100% 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

79%

7%

-

7%

-

14%

14%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2_BFM

Toegang / locatie is verkeerd

3_BFM

De opslag is verkeerd

4_BFM

Niet goed afgesloten

5_BFM 6_BFM 7_BFM

Foutieve ventilatie

100%

8_BFM

Verkeerde keuze of gebruik van stoffen

11_BFM

Niet goed gelabeld

12_BFM

Niet goed gedetecteerd

13_BFM

Aan de bron heeft een beschermende maatregel gefaald Tijdens het vervoer hebben beschermende maatregelen gefaald Persoonlijke beschermingsmaatregel heeft gefaald

14_BFM 15_BFM

Barrière omschrijving

16_BFM

PBM heeft gefaald

21_BFM

Geen of slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van oogdouche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ of slechte evacuatie uit gevaarlijke zone Geen/ of slechte preventie van toegang tot de gevaarlijke zone


Geen of slechte brandbestrijding

29_BFM

Geen/ te late eerste hulp

35%

17% 17% -

35% 29% 6%

Verlies van concentratie/ aandacht Iets vergeten (afdwaling)


-

De fysieke barrière faalt


Overtreding

-

Boxcod e 1_BFM


MENSELIJKE FOUT


50% 50% -

-

17% 17%

50% 50%

50% 50%

-

-

100%

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

50%

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

43%

-

-

-

-

-

-

-

14%

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 266 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 5% Hoofd, niet verder gespecificeerd 7% Hoofd, hersenen en bloedvaten 2% Ogen 5% Nek, niet verder gespecificeerd 2% Nek, andere niet genoemde delen 2% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 28% Borst, inclusief organen 16% Bekken en buik, inclusief organen 7% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 19% Arm, inclusief elleboog 5% Hand 9% Vingers 7% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 33% Been, inclusief knie 16% Enkel 5% Voeten 19% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 16% Meerdere plaatsen van het lichaam 2% Complete lichaam 9%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 267 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 7% Wonden en oppervlakkige verwondingen 2% Hersenschudding en interne verwondingen 7% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 51% Chemische verbranding 28% Eerstegraadse verbrandingen 2% Verbrandingen 26% Tweedegraads verbrandingen 5% Derdegraadse verbrandingen 7% Vergiftiging en infecties 23% Andere soorten vergiftigingen en infecties 5% Acute vergiftiging 14% Acute infecties 5% Verdrinking en verstikking 5% Verstikking 5% Shock 2% Traumatische shock 2% Ander verwondingen 5% Verlies van functie 5% Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 268 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 %Ongevallen28 Ziekenhuisopname ja 91% nee 9% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 269 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 14.2 Consequentie %Ongevallen28 Overleden (Waarschijnlijk) blijvend letsel 37% (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel 28

56%


Ref: Datum: Pagina:


Onbekend 7% 3.54 Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel In Storybuilder zijn 73 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel hebben. Hierbij zijn 87 slachtoffers geanalyseerd. Er zijn geen domino’s in dit scenario. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 270 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 Activiteiten Toevoegen/verwijderen van een stof in/uit een opslag Toevoegen/vullen van een opslag Mengen Op druk brengen Vulling Toevoegen Verwijderen van inhoud / legen van de opslag Een systeemklep bedienen Leeg laten lopen Een opslag drukloos maken Deblokkeren met gebruik van gereedschap Leegblazen naar een andere opslag Rollend leegmaken Het legen van een opslag in een andere door het pompen Monsters nemen/meten Het transport van een opslag Vertikaal transport - neerzetten Vertikaal transport - omhoog hijsen Transporteren van een opslag in of op een voertuig Handmatig een opslag verplaatsen Laden/lossen via een tijdelijke verbinding Verlies van insluiting gedurende het werken aan of openen van de opslag Werken op open opslag Onbekend activiteit Handmatig openen van de opslag Afkoppelen van (een deel van) de opslag of loskoppelen van 2 opslagtanks Een opslag afsluiten Een verbinding vastzetten Installeren / aansluiten Reparatie Dichten van een lek Activiteiten op/nabij de opslag Verwarmen van de opslag Klimmen op de opslag Aansluiten/loskoppelen van een accumulator

%Ongevallen 16% 5% 1% 4% 10% 3% 4% 1% 1% 5% 3% 3% 33% 7% 1% 21% 4% 4% 3% 1% 26% 1% 1%

Ref: Datum: Pagina:


Activiteiten %Ongevallen Werken in de opslag Activiteiten waarbij gebruik gemaakt wordt van gereedschap dat dient als opslag 1% Solderen Lassen Werken nabij opslag (algemeen) 14% (De)installatie in de buurt van een opslag Onderhoud aan (exterieur) van een opslag 5% Een opslag vastpakken Graven Verhuizen materieel Manoeuvreren van een voertuig Voorbereiding een brand te blussen Schoonmaken van de buitenkant van een opslag 3% Onbekend activiteit Passieve LoC 14% Passerend 4% Werken nabij opslag (algemeen) 8% Een procesoperator 1% In een kamer werken Binnen slapen Normale operatie 55% Niet-normale operatie 1% Onderhoud aan de opslag 33% Reiniging van de insluiting 10%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 271 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM Isolatiefout 2_BFM Na het leegmaken bleef er nog product achter 3_BFM Falen van het schoonmaken 4_BFM Falen van het drukloos maken 5_BFM Falen van het afkoelen 6_BFM Falen van fase / gedrag van stoffen 7_BFM Falen van de procesinstellingen / controle 8_BFM Falen van de stroomrichting 9_BFM Batch grootte faalde 10_BFM Mengen van onverenigbare stoffen 11_BFM Onderdelen verkeerd aangesloten 12_BFM Conditie van de opslag / materiaal van niet goed 13_BFM De opslag was op de verkeerde plaats gezet 14_BFM De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf 15_BFM Operator faalde 16_BFM Het meten van de procesparameters (p,T, stroming/stof) faalde 17_BFM De diagnose van de procesparameters (p,T, stroming/stof) faalde 18_BFM De externe warmtebron faalde 19_BFM Afwijkende indicatie/detectie/diagnose/respons van de staat van de opslag 20_BFM De opslag was niet meer stabiel 21_BFM De opslag kon geraakt worden door een voorwerp 22_BFM Aanrijdingen zijn niet onder controle 23_BFM Er was vrije toegang tot de gevarenzone 24_BFM Alarm signaal werd genegerd 25_BFM Slachtoffer negeert gevaarsignalen en gaat de gevarenzone binnen 26_BFM Verkeerde plaats van het slachtoffer 27_BFM Actie binnen de gevarenzone 28_BFM Obstakels in de vluchtroute 29_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 30_BFM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) 31_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 32_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 33_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 34_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 35_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 36_BFM Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer 37_BFM Geen/ te late eerste hulp 38_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 39_BFM Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang 285_BFM De ventilatie faalde

Percentage 4% 4% 14% 10% 4% 7% 4% 18% 22% 1% 1% 10% 27% 14% 12% 4% 3% 3% 3% 4% 18% 5% 4% 67% 3% 1% 3% 1% 7% 3% -

Ref: Datum: Pagina:



20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 26_BFM 27_BFM 28_BFM 29_BFM 30_BFM

15% 100% 100% -

33% 100% 100% 86% 20% 100% 46% 13% 86%

33% 33% 20% 23% 50% 14%

67% 20% 8% 6% -

33% 14% 40% 8% 31% -

10%

50%

25%

-

15%

-

90%

-

-

10%

-

-

-

-

-

13%

38%

-

25%

25%

50% -

33% 100% 50% 100%

-

-

67% -

-

100%

-

-

-

8% 10% -

77% 100% 33% 67% -

33% -

15% 10% -

Onbekend

Toezicht houden

18_BFM 19_BFM

Onderhouden

17_BFM

Isolatiefout Na het leegmaken bleef er nog product achter Falen van het schoonmaken Falen van het drukloos maken Falen van het afkoelen Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen / controle Falen van de stroomrichting Batch grootte faalde Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd aangesloten Conditie van de opslag / materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde plaats gezet De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf Operator faalde Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De diagnose van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd Slachtoffer negeert gevaarsignalen en gaat de gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone Obstakels in de vluchtroute Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt

Gebruiken

1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM

Verschaffen

Tabel 272 Falende barrière taken: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 per barrière Boxcode Barrière omschrijving

33% 14% -

Ref: Datum: Pagina:

100%

-

-

-

-

-

-

100% -

-

-

-

100%

-

-

-

80% -

100% 20% 100% -

-

-

-

-

-

-

-

-

Onbekend

Toezicht houden

35_BFM 36_BFM 37_BFM 38_BFM 39_BFM 285_BF M

Onderhouden


voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang De ventilatie faalde

Gebruiken

31_BFM


Verschaffen

Boxcode


Ref: Datum: Pagina:




17_BFM

18_BFM 19_BFM

20_BFM

Communicatie en samenwerking



Ergonomie

Materiaal (gereedschap, onderdelen)

Onbekend

7_BFM

Competentie


Barrière omschrijving Isolatiefout Na het leegmaken bleef er nog 33% product achter Falen van het schoonmaken Falen van het drukloos maken 40% Falen van het afkoelen 43% Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen 20% / controle Falen van de stroomrichting Batch grootte faalde Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd 23% aangesloten Conditie van de opslag / 13% materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde 100% plaats gezet De opslag werd blootgesteld 100% aan invloeden van buitenaf Operator faalde Het meten van de proceseenheden (p, T, 25% stroming/stof) faalde De diagnose van proceseenheden (p, T, 10% stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien 38% van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel 33%

Beschikbaarheid

Boxcode 1_BFM 2_BFM

Planning en procedures


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

67%

-

-

-

33%

-

33% 10% -

67% 30% 43%

-

10% -

-

-

-

-

-

100%

-

20%

-

-

40%

-

33% 10% 20% 14% -

-

20% 20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

50%

50%

-

-

-

-

15%

-

-

31%

-

-

46%

-

-

-

6%

-

-

19%

69%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

86%

14%

14%

14%

5%

45%

-

30%

15%

-

20% 20%

-

-

20%

20%

50%

-

-

10%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13%

-

-

25%

-

13%

38%

-

-

-

33%

-

-

33%

33%

30_BFM

31_BFM


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

100%

-

-

-

-

-

-

8%

-

15%

33%

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

8%

-

46%

-

8%

23%

-

25% 25% -

-

50% 33%

33%

-

-

29%

-

10% 10%

14%

48%

5%

5%

10%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20%

40%

-

-

-

20%

-

-

20%

100% 100%

-

-

-

-

-

-

-

100% 100%

Ergonomie

-


Onbekend


-



26_BFM


24_BFM 25_BFM


23_BFM

Competentie

22_BFM

Barrière omschrijving De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd Slachtoffer negeert gevaarsignalen en gaat de gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone Obstakels in de vluchtroute Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang De ventilatie faalde

Beschikbaarheid

Boxcode 21_BFM


Ref: Datum: Pagina:

100% 50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Schade aan de constructie (mechanische) schade aan materieel Roest / erosie Verkeerde gereedschap gebruikt Waarschuwingssignalen falen Geen abnormale zaken geconstateerd tijdens inspectie Lock-out/Tag-out faalde Gereedschap aan-/ afwezigheid Gevaren labels Menselijke of hardware falen Hardware/gereedschap falen Operator zag gesloten afsluiter op computerdiagram De mens merkte het niet op Type van (proces) indicatie Temperatuur indicatie falen Druk indicatie faalt Gas detectie Onverwachte besmetting / storting op een vreemde plaats Soort PBM Veiligheidsbril Gezichtsbescherming Veiligheids- of beschermende kleding Veiligheidshandschoenen Adembescherming/gasmasker

12_BF M 63% 44% 13% 13%

Geen of slechte bescherming door PBM

Het meten van de proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde

Conditie van de opslag / materiaal van niet goed


16_BFM 29_BFM

20% 5% 5% 5% 5% 40% 15% 5% 25% 25% 10% 15% 5% 20% 90% 24% 24% 33% 14% 5%

Ref: Datum: Pagina:


Routine overtreding





-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-



-

Vergissing


2_BFM

Overtreding

Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Isolatiefout

MENSELIJKE FOUT


3_BFM

Na het leegmaken bleef er nog product achter Falen van het schoonmaken

100% 33% 33%

-

-

33% 33%

33%

33%

-

4_BFM

Falen van het drukloos maken

100% 20% 20%

-

-

60% 20% 40% 10%

10%

-

5_BFM

Falen van het afkoelen

86% 29% 14%

-

-

-

-

6_BFM

-

-

-

-

-

-

-

-

8_BFM

Falen van fase / gedrag van stoffen Falen van de procesinstellingen / controle Falen van de stroomrichting

9_BFM

Batch grootte faalde

10_BFM

Mengen van onverenigbare stoffen Onderdelen verkeerd aangesloten Conditie van de opslag / materiaal van niet goed De opslag was op de verkeerde plaats gezet De opslag werd blootgesteld aan invloeden van buitenaf Operator faalde

7_BFM


Het meten van de proceseenheden (p, T, stroming/stof) faalde

14% 29% 14% 14%

-

-

-

-

-

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

50%

50%

-

38% 23% 15%

-

8%

8%

8%

-

-

-

-

13%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

86%

-

-

-

-

29%

-

29% 57%

57%

-

-

-

10% 5%

5%

25% 5%

50% 10% 10%

-

-

20% 20%

30%

Ref: Datum: Pagina:

17_BFM

18_BFM 19_BFM


De diagnose van proceseenheden (p,T, stroming/stof) faalde De externe warmtebron faalde De indicatie / detectie / diagnose / respons ten aanzien van de opslag faalde De opslag was niet meer stabiel De opslag kon geraakt worden door een voorwerp Aanrijdingen zijn niet onder controle Er was vrije toegang tot de gevarenzone Alarm signaal werd genegerd

27_BFM

Slachtoffer negeert gevaarsignalen en gaat de gevarenzone binnen Verkeerde plaats van het slachtoffer Actie binnen de gevarenzone

28_BFM

Obstakels in de vluchtroute

29_BFM

Geen of slechte bescherming door PBM Geen of slechte bescherming door PBM (PBM niet geschikt voor de activiteit) Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Gevolgen zijn niet beperkt door het afsluiten van de toevoer Geen/ te late eerste hulp

26_BFM

30_BFM

31_BFM


Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

90% 50% 50%

-

-

20% 10%


-

20%

20%

-

-

-

-

-

25%

-

-

-

-

-

-

-

-

38%

-

-

-

-

13%

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

33%

33%

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

100% 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

77%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

67%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13% 25%

Ref: Datum: Pagina:

285_BF M

De ventilatie faalde

-

-

-

-

-

-

-

-


-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 276 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Oog Beide ogen Oren Oor Beide oren Hoofd, andere delen dan genoemd Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Torso, niet genoemde delen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Beide handen Pols Vingers Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Voet Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam Andere delen van het lichaam

%Ongevallen 3% 36% 4% 16% 16% 3% 1% 3% 10% 7% 7% 21% 12% 4% 4% 29% 1% 15% 11% 1% 3% 5% 19% 3% 18% 1% 5% 1% 29% 14% 15% -

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 277 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Dislocatie en subluxatie verstuiking en verrekking Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing Verbrandingen en bevriezingen Chemische verbranding Verbrandingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Bevriezingsverschijnselen Andere soorten van verbrandingen, bevriezingsverschijnselen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk Gevolgen van extreme temperaturen, licht en straling Shock Meerdere verwondingen Ander verwondingen Stressreactie na blootstelling Verlies van functie Geïrriteerde ogen (niet door chemische brandwonden door bijtend / zuur) Pijn op de borst Vermoeidheid Geheugenverlies (gedeeltelijk)

%Ongevallen 8% 8% 4% 3% 1% 1% 7% 7% 56% 14% 47% 1% 3% 1% 11% 1% 5% 1% 7% 5% 3% -

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 278 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 %Ongevallen29 Ziekenhuisopname ja 97% nee 4% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 279 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 15 Consequentie %Ongevallen29 Overleden

-


38%


51%

Onbekend

16%

3.55 3.56

29


Ref: Datum: Pagina:


3.57 Scenario: 17 Brand In Storybuilder zijn 33 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Brand hebben. Hierbij zijn 39 slachtoffers geanalyseerd. Van deze slachtoffers is er 1 domino in dit scenario. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 280 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 17 Activiteiten Brandbestrijding, op afstand van brandend object / buiten brandend gebouw Binnenkomen van een brandende kamer / kamer gevuld met rook De bron van het vuur zoeken Brandbestrijding van een brandende kamer / kamer gevuld met rook Inspecterende aanwezigheid van / waarschuwing / evacueren werknemer (s) Onopzettelijk Vervoer van brandend object Op een accommodatie verblijven Zonnen in een solarium Bedieningsapparatuur in het algemeen Werken met brandstof, vlambare stoffen of oxidanten Een ontstekingsbron gebruiken om iets te laten ontbranden Een opslag vullen met een (zeer) licht ontvlambaar/explosief vloeistof/gas Toepassing van een (zeer) licht ontvlambare materiaal op oppervlakken Schoonmaken/ Ontvetten met vlambare stoffen Vervoer van brandbare materialen Installatie / reparatie / ontmanteling van gasinstallaties / brandbaar materiaal Werken met explosieven Werken met (zuivere) zuurstof of andere oxidanten Heet werk activiteiten Heet werken met open vuur Werken met behulp van een snijworst / oxyacetylene brander Verwarmen van apparatuur / materiaal Koken Een oven, openhaard, fornuis of vuurwerk aansteken Autogeen lassen Werk dat zorgt voor een heet oppervlakte Boren Lassen, solderen Warm werk door vonken Lassen, solderen Schuren Hout verspanen Zagen (van hout) Andere hete werkzaamheden, met inbegrip van noodboringen Gooien van Molotov cocktails Deelnemen aan een brandbestrijdingsoefening

%Ongevallen 15% 9% 3% 3% 3% 3% 9% 30% 6% 12% 3% 3% 6% 55% 33% 6% 24% 6% 6% 3% 3% 12% 12%

Ref: Datum: Pagina:

Testen van een vlampunt bepaler Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 281 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 17 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM Het voorkomen van zelfontsteking faalde 3_BFM Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat 4_BFM Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde 5_BFM Fysieke bescherming faalde 6_BFM Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd 7_BFM Rookverbod werkte niet 8_BFM De kleding was niet goed 9_BFM Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd 10_BFM Housekeeping faalde 11_BFM Opslag of labelling faalde 12_BFM Ventilatie was onvoldoende 13_BFM Zuurstof toevoer faalde 14_BFM Inertisatie faalde 15_BFM Verlies van inhoud 20_BFM De vluchtroute was niet goed 21_BFM Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone 23_BFM Verkeerde brandbestrijdingsmethode 24_BFM Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen 27_BFM Onveilige locatie voor brandbestrijding 30_BFM PBM faalde 31_BFM Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche 32_BFM Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater 33_BFM Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding 34_BFM Geen/ te late toediening van verse zuurstof 35_BFM Geen/ te late eerste hulp 36_BFM Geen evacuatie uit de gevarenzone 37_BFM Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang


-

%Ongevallen 3% 18% 3% 21% 9% 12% 9% 9% 3% 9% 3% 9% 15% 6% 3% -

Ref: Datum: Pagina:



7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 20_BFM 21_BFM 23_BFM 24_BFM 27_BFM 30_BFM 31_BFM 32_BFM 33_BFM 34_BFM 35_BFM 36_BFM 37_BFM

-

-

-

100%

-

17%

33%

33%

17%

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

29%

71%

-

-

25%

100% 75%

-

-

-

-

100%

-

-

-

33% -

33% 100% 100% 100% 60% -

33% 33% 20% -

33% -

-

100%

-

-

-

-

100% -

-

-

-

-

-

-

-

-

Onbekend

Toezicht houden

5_BFM 6_BFM

Onderhouden

4_BFM

het voorkomen van zelfontsteking faalde Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde Fysieke bescherming faalde Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd Rookverbod werkte niet De kleding was niet goed Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd Housekeeping faalde Opslag of labelling faalde Ventilatie was onvoldoende Zuurstof toevoer faalde Inertisatie faalde Verlies van inhoud De vluchtroute was niet goed Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone Verkeerde brandbestrijdingsmethode Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen Onveilige locatie voor brandbestrijding PBM faalde Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

Gebruiken

1_BFM 3_BFM

Verschaffen


33% 20% -

Ref: Datum: Pagina:



Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Boxcode Barrière omschrijving het voorkomen van 1_BFM zelfontsteking faalde Verkeerde gereedschap / 3_BFM gereedschap in slechte staat Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren 4_BFM faalde 5_BFM Fysieke bescherming faalde Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of 6_BFM slecht uitgevoerd 7_BFM Rookverbod werkte niet 8_BFM De kleding was niet goed Verkeerde/ slecht mengsel 9_BFM gekozen of slecht uitgevoerd 10_BFM Housekeeping faalde 11_BFM Opslag of labelling faalde 12_BFM Ventilatie was onvoldoende 13_BFM Zuurstof toevoer faalde 14_BFM Inertisatie faalde 15_BFM Verlies van inhoud 20_BFM De vluchtroute was niet goed Onveilige afstand van de 21_BFM locatie tot aan gevarenzone Verkeerde 23_BFM brandbestrijdingsmethode Verkeerd / inadequate 24_BFM brandbestrijdingsmiddelen Onveilige locatie voor 27_BFM brandbestrijding 30_BFM PBM faalde 31_BFM Geen/ te late/ onvoldoende



-

-

-

-

-

-

-

100%

-

50%

-

-

17%

-

-

-

50%

17%

-

-

-

-

-

100% -

-

100% -

-

57% 75%

-

-

25%

25%

14% -

33% 100% -

-

-

33% -

33% 67% -

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

33%

-

67%

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

29% 29% 33% 67% 25%

100% 33% 33% 33% 100% 33% -

Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Boxcode Barrière omschrijving gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende 32_BFM gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette 33_BFM kleding Geen/ te late toediening van 34_BFM verse zuurstof 35_BFM Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de 36_BFM gevarenzone Geen/slechte preventie tegen 37_BFM niet toegestane toegang



Ref: Datum: Pagina:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

- 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

50%

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:



3_BFM 17% 17% 83% 17% 67%

PBM faalde

Incident Factor Gereedschap type Statische elektriciteit faalt Gereedschap staat Mechanisch falen Gasbrander faalt Selectie van werkmethode Uitvoering van werkmethode Voetbescherming Handbescherming Hoofdbescherming Lichaamsbescherming

Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd

Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat


6_BFM

30_BFM

29% 71% 20% 20% 40% 20%

Ref: Datum: Pagina:


9_BFM

10_BFM

Verkeerde/ slecht mengsel gekozen of slecht uitgevoerd Housekeeping faalde

11_BFM

Opslag of labelling faalde

12_BFM

Ventilatie was onvoldoende

13_BFM

Zuurstof toevoer faalde

14_BFM

Inertisatie faalde

15_BFM

Verlies van inhoud

20_BFM

De vluchtroute was niet goed Onveilige afstand van de locatie tot aan gevarenzone

21_BFM





Routine overtreding




De kleding was niet goed

Vergissing

8_BFM

Overtreding

Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM het voorkomen van zelfontsteking faalde 3_BFM Verkeerde gereedschap / gereedschap in slechte staat 4_BFM Ontstekingsbron / ontstekingsenergie reduceren faalde 5_BFM Fysieke bescherming faalde 6_BFM Verkeerde werkmethode gekozen / slechte kwaliteit of slecht uitgevoerd 7_BFM Rookverbod werkte niet

MENSELIJKE FOUT


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

17%

-

-

-

-

17%

-

17%

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

- 100% 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

71%

14%

-

14%

-

43%

29%

14%

14%

14%

-

100% 100% 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

25%

25%

25%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

33%

-

33%

67%

67%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

33%

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

100%

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

100% 100%

-

-

-

-

-



Geen/ te late/ onvoldoende gebruik van (oog)douche Geen/te late / onvoldoende gebruik van kraanwater Geen/ te late verwijdering van brandende of besmette kleding Geen/ te late toediening van verse zuurstof Geen/ te late eerste hulp Geen evacuatie uit de gevarenzone Geen/slechte preventie tegen niet toegestane toegang

-



100%

-

-

-

-

67%

67%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

60%

60%

60%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100% 50%

-





Vergissing

Routine overtreding



Overtreding

Boxcode Barrière omschrijving 23_BFM Verkeerde brandbestrijdingsmethode 24_BFM Verkeerd / inadequate brandbestrijdingsmiddelen 27_BFM Onveilige locatie voor brandbestrijding 30_BFM PBM faalde

MENSELIJKE FOUT

Ref: Datum: Pagina:

-

-

50% -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 286 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 17 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 6% Hoofd, niet verder gespecificeerd 39% Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht 36% Ogen Oren Hoofd, meerdere delen geraakt Hoofd, andere delen dan genoemd 3% Nek, niet verder gespecificeerd 12% Nek, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 3% Nek, andere niet genoemde delen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Torso en organen, niet verder gespecificeerd 12% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen 9% Bekken en buik, inclusief organen 3% Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 58% Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog 39% Hand 15% Vingers 3% Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 21% Been, inclusief knie 21% Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 12% Complete lichaam 3% Meerdere plaatsen van het lichaam 9% Anders… -

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 287 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 17 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 3% Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie Hersenschudding en interne verwondingen 3% Hersenschudding en intracraniale verwondingen Intern letsel en kneuzing 3% Verbrandingen en bevriezingen 82% Chemische verbranding Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Verbrandingen 82% Derdegraads verbrandingen 15% Vergiftiging en infecties 3% Acute vergiftiging 3% Acute infecties Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinkingen en verstikking 6% gevolgen van geluid, vibratie en druk Acuut gehoorverlies Anders gespecificeerd letsel Verlies van functie -


Ref: Datum: Pagina:



3


27%


70%

Onbekend

-

3.58

30


Ref: Datum: Pagina:


3.59 Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie In Storybuilder zijn 23 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Slachtoffer van menselijke agressie hebben. Hierbij zijn 26 slachtoffers geanalyseerd. Geen enkel slachtoffer was onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 290 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 Activiteiten Dagelijks / normale activiteiten Corrigeren van ongewenst gedrag Interveniërend met agressieve patiënt / cliënt (actie) Onbekend Verzorging van psychiatrische / verstandelijk gehandicapte patiënten Verpleging / verzorging rekening Parkeerbonnen beheer Openbaar vervoer Parkeerkaarten Beveiligingswerk Politiewerk Onderwijs Catering Verkoop / dienstverlening aan het publiek Bewaken / begeleiden van gevangenen Andere activiteiten

%Ongevallen 65% 9% 26% 39% 30% 9% 9% 4% 9% 9% -

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 291 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM Interactie werd niet voorkomen 2_BFM Provocatie werd niet voorkomen 3_BFM Omgevingsfactoren stimuleerden agressie 4_BFM Tussenkomst mislukte Het lukte niet om de agressor en slachtoffer te 5_BFM scheiden 6_BFM De noodactie mislukte 7_BFM De vervolgactie / nazorg ging niet goed

%Ongevallen 26% 57% 13% 35% 61% 4% 4%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

6_BFM 7_BFM

Interactie werd niet voorkomen Provocatie werd niet voorkomen Omgevingsfactoren stimuleerden agressie Tussenkomst mislukte het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte De vervolgactie / nazorg ging niet goed

Gebruiken


Verschaffen


17% 25% 79%

33% 92% 75% 7%

100% -

-

50% 8% 14%

100%

100% -

-

-

-


6_BFM 7_BFM

Ergonomie


Onbekend


17% 15% 13%


17% 23% 33% 37% 13% 37%


Competentie

Barrière omschrijving Interactie werd niet voorkomen Provocatie werd niet voorkomen Omgevingsfactoren stimuleerden agressie Tussenkomst mislukte het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte De vervolgactie / nazorg ging niet goed

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM



-

-

-

67% 62% 67% 37%

36%

-

-

-

7%

7%

-

-

50%

100%

-

-

-

-

-

-

-

100% -

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 33% 33% 33%

het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden

Incident Factor Slachtoffer is zich niet bewust dat hij/zij slachtoffer is van agressie Normale actie door de agressor is verlangd Geen (direct) contact tussen agressor en slachtoffer voor het incident Niet genoeg medewerkers voor een goede interventie Geen/ slechte agressie training Slachtoffer heeft enige vorm van training gehad in het kader van agressie Het alarm weigerde Slachtoffer kan niet tijdig wegkomen Geen of slecht overzicht

Tussenkomst mislukte

Interactie werd niet voorkomen


4_BFM

5_BFM

25% 25% 13% 7% 21% 7%

Ref: Datum: Pagina:


-

-

-

-

-

-

77%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

63%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

14%

7%

7%

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100% 100% -

-

17% 17%



-



33%

Vergissing

Routine overtreding

De vervolgactie / nazorg ging niet goed


7_BFM


6_BFM

Het lukte niet om de agressor en slachtoffer te scheiden De noodactie mislukte

Overtreding

5_BFM

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Interactie werd niet voorkomen 2_BFM Provocatie werd niet voorkomen 3_BFM Omgevingsfactoren stimuleerden agressie 4_BFM Tussenkomst mislukte



-

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 296 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 4% Hoofd, niet verder gespecificeerd 43% Hoofd, hersenen en bloedvaten 17% Gezicht 17% Ogen 4% Oren 4% Tanden 4% Hoofd, meerdere plaatsen geraakt 4% Hoofd, andere niet genoemde delen 9% Neus Kaak Jukbeen 9% Nek, niet verder gespecificeerd 4% Keel 4% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 9% Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd 17% Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen 4% Borst, inclusief organen 4% Bekken en buik, inclusief organen 13% Torso, meerdere gebieden geraakt Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 30% Schouder en schoudergewricht 4% Arm, inclusief elleboog 17% Hand 4% Pols 4% Vingers 9% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 17% Heup en heupgewrichten 4% Been, inclusief knie 9% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 4% Meerdere plaatsen van het lichaam 4% Andere delen van het lichaam -

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 297 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 4% Wonden en oppervlakkige verwondingen 35% Slagaderlijke bloeding 4% Oppervlakkige verwondingen 4% Open wonden 30% Botbreuken 17% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen 4% Dislocatie en subluxatie 4% verstuiking en verrekking Traumatische amputatie 61% Hersenschudding en interne verwondingen 13% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 57% Verbrandingen en bevriezingen Verbrandingen Eerstegraads verbrandingen Tweedegraads verbrandingen Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere soorten vergiftigingen en infecties Mogelijke HIV infectie Shock 13% Post traumatisch stress syndroom 9% Psychologische schade 9% Meerdere verwondingen Ander verwondingen 30% Abortus Hoofdpijn Verlies van functie 26%


Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 298 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 %Ongevallen31 Ziekenhuisopname ja 70% nee 35% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 299 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.1 Consequentie %Ongevallen31 Overleden

31

-


35%


26%

Onbekend

43%


Ref: Datum: Pagina:


3.60 Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren In Storybuilder zijn 12 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Slachtoffer van het gedrag van dieren hebben. Hierbij zijn 12 slachtoffers geanalyseerd. Geen enkel slachtoffer was onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 300 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 Activiteiten Trainen van een dier Berijden van een dier Drijven/leiden/vangen/vastzetten van vee Oormerken van dieren of het scannen van oormerken Voederen Dierenverzorging (melken, klauwverzorging etc.) Plantsoenenwerk Passief Anders Onbekend

%Ongevallen 25% 8% 8% 8% 33% 8% 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 301 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM De vaardigheid om het dier te berijden faalde 2_BFM Het dier zat niet goed vast 3_BFM Het dier werd geprovoceerd 4_BFM Het dier was op de verkeerde plaats 5_BFM Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats 6_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituatie 7_BFM PBM faalde

%Ongevallen 17% 17% 25% 17% 25% 8%

Ref: Datum: Pagina:



Toezicht houden

-

33% 50% 33% 100%

50% 50% 33% 50% -

50% 50% 33% -

Onbekend

Onderhouden

De vaardigheid om het dier te berijden faalde Het dier zat niet goed vast Het dier werd geprovoceerd Het dier was op de verkeerde plaats Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie PBM faalde

Gebruiken


Verschaffen


33% 33% -


Competentie




Ergonomie

50%

-

-

-

-

50% 50%

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

67%

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

Onbekend

Beschikbaarheid

5_BFM 6_BFM 7_BFM

Barrière omschrijving De vaardigheid om het dier te berijden faalde Het dier zat niet goed vast Het dier werd geprovoceerd Het dier was op de verkeerde plaats Het lichaam(deel) was op de verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie PBM faalde





100% 100% 100% 50%

Ref: Datum: Pagina:



1_BFM 100% 50% 50%

Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats

Incident Factor Plotselinge beweging van het dier Het dier struikelt Angst door andere dieren of personen Ontsnapt dier Dier beweegt plotseling Slachtoffer moest in de gevarenzone zijn omdat zijn activiteit dat eiste

Het dier was op de verkeerde plaats

De vaardigheid om het dier te berijden faalde


4_BFM

5_BFM

50% 67% 33%

Ref: Datum: Pagina:




-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Overtreding

100% 100% 100%


-

Vergissing


7_BFM


6_BFM

Routine overtreding

5_BFM

Het dier was op de verkeerde plaats Het lichaam(sdeel) was op de verkeerde plaats Geen (adequate) reactie op noodsituatie PBM faalde


4_BFM

-

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving De vaardigheid om het dier 1_BFM te berijden faalde Het dier zat niet goed vast 2_BFM Het dier werd geprovoceerd 3_BFM



Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 306 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 Plaats van het letsel %Ongevallen Hoofd, niet verder gespecificeerd 25% Hoofd, hersenen en bloedvaten 25% Gezicht Ogen Tanden Nek, inclusief wervels 17% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 8% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 8% Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 25% Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Pols Vingers 25% Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 17% Heup en heupgewrichten 17% Been, inclusief knie Enkel Overige onderste extremiteiten 8% Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 25% Meerdere plaatsen van het lichaam 25%

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 307 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 25% Wonden en oppervlakkige verwondingen Oppervlakkige verwondingen Open wonden Botbreuken 33% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Traumatische amputatie 17% Hersenschudding en interne verwondingen 25% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 17% Intern letsel en kneuzing 17% Vergiftiging en infecties 8% Acute vergiftiging 8% Ander verwondingen Verlies van functie -

Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 308 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 %Ongevallen32 Ziekenhuisopname ja 83% nee 17% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 309 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 20.2 Consequentie %Ongevallen32

32

Overleden

17%


25%


50%

Onbekend

8%


Ref: Datum: Pagina:


3.61 Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten In Storybuilder zijn 13 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met een gevaarlijke atmosfeer – in besloten ruimten hebben. Hierbij zijn 19 slachtoffers geanalyseerd. Geen enkel slachtoffer was onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 310 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 Activiteiten Een tank of opslag reinigen Een tank of opslag inspecteren Onderhoud in een beperkte ruimte Installeren / (de-) montage / slopen binnen een opslag / beperkte ruimte In beperkte ruimte om iets te pakken/halen Reddingspoging in een besloten ruimte Laden / lossen van schepen Het werken met oplosmiddelen in een beperkte ruimte / inperking Werken in extreme hitte Andere activiteiten binnen een beperkte ruimte Onbekend

%Ongevallen 38% 8% 23% 8% 15% 8%

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 311 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 Barrière_nr Barrière_omschrijving %Ongevallen 1_BFM Zuurstof verplaatsing of depletie 23% 2_BFM Ventilatie faalde 54% 3_BFM Gevaarlijke stof was niet verwijderd 4_BFM Detectie faalde 62% 5_BFM PBM faalde 23% 6_BFM De toegang was nog mogelijk 15% 7_BFM Geen (adequate) bedrijfshulpverlening 8%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

Zuurstof verplaatst of uitgeput ventilatie De gevaarlijke stof was niet verwijderd De detectie faalde PBM faalde De toegang was nog mogelijk Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken


Verschaffen


29% 12% -

33% 43% 75% 33% 100%

14% -

67% 50% -

14% 12% 67% 50% -


Competentie




Ergonomie


Onbekend

Barrière omschrijving Zuurstof verplaatst of uitgeput ventilatie De gevaarlijke stof was niet verwijderd De detectie faalde PBM faalde De toegang was nog mogelijk Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid




67% 14% 38% 33% -

-

100%

12% -

14% -

33% 29% 38% -

-

33% -

43% 38% 67% 100% -

Ref: Datum: Pagina:



PBM faalde

1_BFM 67% 33%

De detectie faalde

Incident Factor Een zuurstofarme atmosfeer is de normaal/gewenst Gebruik van stikstof of ander inert gas Mechanische ventilatie faalt Geen (extra) ventilatie Onvoldoende (mechanische) ventilatie De status van de lucht in de besloten ruimte is niet (goed) gemonitored Er werden geen goede metingen verricht (detectie van gas faalde) De duur was te lang Geen ademapparatuur

ventilatie

Zuurstof verplaatst of uitgeput


2_BFM

4_BFM

5_BFM

14% 43% 57% 63% 25% 13% 67%

Ref: Datum: Pagina:


33%

-

14%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

75% 12% 12%

-

-

38%

33%

-

-

-

-

-

-

De toegang was nog mogelijk

-

-

-

-

-

-

-


100%

-

-

-

-

2_BFM

43% 14%

3_BFM

Ventilatie faalde Gevaarlijke stof was niet verwijderd

4_BFM

Detectie faalde

5_BFM

PBM faalde

6_BFM 7_BFM

-

-

-

-

-

14% 14%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

12% 25%

100% 100%

-


-

33%


33%

Zuurstof verplaatsing of depletie


Routine overtreding



-

1_BFM

Vergissing


-


Overtreding

-

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e



Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 316 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd 15% Hoofd, hersenen en bloedvaten 8% Ogen 8% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 8% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 8% Borst, inclusief organen 8% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Arm, inclusief elleboog Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 77% Complete lichaam 54% Meerdere plaatsen van het lichaam 23% De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 317 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Verbrandingen en bevriezingen Verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging Andere vormen van vergiftiging Verdrinkingen en verstikking Verstikking

%Ongevallen 8% 8% 8% 54% 38% 15% 31% 31%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 318 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 %Ongevallen33 Ziekenhuisopname ja nee onbekend

92% 8% 8%

Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 319 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 22.1 Consequentie %Ongevallen33

33

Overleden

23%


8%


78%

Onbekend

8%


Ref: Datum: Pagina:


3.62 Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur Voor de analyseperiode van dit rapport zijn in Storybuilder zijn geen ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Contact met een gevaarlijke atmosfeer – door ademapparatuur hebben

Ref: Datum: Pagina:


3.63 Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking In Storybuilder zijn 9 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Impact door onderdompeling verdrinking hebben. Hierbij zijn 9 slachtoffers geanalyseerd. Van de 9 ongevallen zijn er 5 onderdeel van een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 320 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 Activiteiten Activiteiten nabij of op het water Een schip aanmeren Zich verplaatsen tussen schip en wal of tussen schepen Laden/lossen (op kade of ander schip) Agrarische activiteiten in de omgeving van water Vervoer over water Bouwactiviteiten nabij het water Rijden in een voertuig nabij het water Andere activiteiten op een schip Recreatie in de buurt van water Activiteiten in het water Oefening in het water (met uitzondering van duiken) Duiken Reddingspoging in het water Opnieuw in het water Onbekend

%Ongevallen 67% 11% 11% 44% 33% 33% -

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 321 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 Barrière_nr Barrière_omschrijving 1_BFM Toegangregeling faalde 2_BFM Drijfvermogen van het materieel faalde 3_BFM Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) 4_BFM Niet goed kunnen zwemmen 5_BFM PBM faalde 7_BFM Geen (adequate) reactie op noodsituaties

%Ongevallen 56% 33% 11% 67% 22%

Ref: Datum: Pagina:



Onderhouden

Toezicht houden

Onbekend

4_BFM 5_BFM 7_BFM

Toegangregeling faalde het drijfvermogen van het materieel faalde Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof) Niet goed kunnen zwemmen PBM faalde Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Gebruiken

1_BFM 2_BFM 3_BFM

Verschaffen


-

20% 33%

40% -

-

40% 67%

-

33% 50%

100% 17% -

17% -

33% 50%


Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Toegangregeling faalde 2_BFM het drijfvermogen van het materieel faalde Verkeerde plaats/ positie in het water (of 3_BFM andere vloeistof) 4_BFM Niet goed kunnen zwemmen 5_BFM PBM faalde



20% -

-

-

-

-

-

20% -

40% -

40% -

33% -

-

17%

-

-

33% 33%

17%

17%

67% 100% 50%

Ref: Datum: Pagina:

7_BFM


50%

-

-

-

-

-


-

-

50%

Ref: Datum: Pagina:


De bijbehorende incident factoren zijn alleen weergeven als het percentage groter is dan 5%. In onderstaande tabel zijn de geselecteerde incident factoren weergeven.


3_BFM 33% 33%

PBM faalde

Incident Factor Klem zitten onder water Vast onder een voertuig onder water Slechte lichamelijke conditie van het slachtoffer Geen reddingsvest Geen snelle reactie op noodsituatie Inadequate reddings mogelijkheden

Niet goed kunnen zwemmen

Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof)


4_BFM

5_BFM

7_BFM

100% 33% 50% 50%

Ref: Datum: Pagina:



-

-

-

-

-

-

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Routine overtreding

-





-

Vergissing

Overtreding

1_BFM


MENSELIJKE FOUT

Boxcod e



3_BFM

Toegangregeling faalde Drijfvermogen van het materieel faalde Verkeerde plaats/ positie in het water (of andere vloeistof)

4_BFM

Niet goed kunnen zwemmen

5_BFM

PBM faalde

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7_BFM

Falende bedrijfshulpverlening 50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2_BFM

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 326 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 Plaats van het letsel %Ongevallen Deel van het lichaam, niet gespecificeerd 67% Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Ogen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Torso en organen, niet verder gespecificeerd Borst, inclusief organen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Arm, inclusief elleboog Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd 33% Complete lichaam 33% Meerdere plaatsen van het lichaam De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 327 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen Verdrinkingen en verstikking Verdrinking

%Ongevallen 8% 100% 100%

Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 328 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 %Ongevallen34 Ziekenhuisopname ja 11% nee 89% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 329 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 23 Consequentie %Ongevallen34 Overleden (Waarschijnlijk) blijvend letsel (Waarschijnlijk) geen blijvend letsel Onbekend

34

89% 11% -


Ref: Datum: Pagina:


3.64 Scenario: 24 Te snelle (de)compressie Voor de analyseperiode van dit rapport zijn in Storybuilder zijn geen ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Te snelle (de)compressie hebben.

Ref: Datum: Pagina:


3.65 Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen In Storybuilder zijn 18 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen hebben. Geen van de ongevallen bevatte een domino. Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 330 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 25 Activiteiten Logistiek gerelateerde activiteiten Onderhoud gerelateerde activiteiten Materiaal aan machine toevoeren Bouw/constructie gerelateerde activiteiten Installatie/de-installatie Kantoor of educatie activiteiten Sporten/oefenen Inspecteren/toezichthouder Agrarische activiteiten Horeca/catering activiteiten Reddingsactiviteiten Andere activiteiten Onbekende activiteiten

%Ongevallen 33% 17% 6% 6% 6% 6% 6% 11%

Detaillering;

(Zware) objecten of mensen verplaatsen Handgereedschap gebruiken Bewegen zonder een object te hanteren Onbekende detaillering

78% 6% 17% -

Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 331 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 25 Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM

Barrière_omschrijving Verkeerde houding Verkeerd tillen, duwen, trekken Verkeerde arbeidsmiddelen Verkeerde lichaamsbeweging Geen (adequate) bedrijfshulpverlening

%Ongevallen 17% 50% 6% 28% 44%

Ref: Datum: Pagina:


Achterliggende oorzaken

11% 100% 38%

100% 78% 100% 63%

-

Onbekend

Gebruiken

Verkeerde houding Verkeerd tillen, duwen, trekken Verkeerde arbeidsmiddelen Geen controle over lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Verschaffen 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM

Onderhouden


Toezicht houden


-

11% -


11% - 25%

25%

- 33% 11% 11% 13% -

67% 22% 60% 38%

33% 22% 22% - 100% - 20% -

Onbekend


Ergonomie




Competentie

Barrière omschrijving Verkeerde houding Verkeerd tillen, duwen, trekken Verkeerde arbeidsmiddelen Geen controle over lichaam Geen (adequate) reactie op noodsituaties

Beschikbaarheid

Boxcod e 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM



33% 20% 13%

Ref: Datum: Pagina:



2_BFM 89% 11%


Incident Factor Gewicht (lading) faalde Slechte fysieke conditie van het slachtoffer Evenwicht verlies (hele lichaam) Gedeelte van het lichaam is geblokkeerd terwijl er kracht wordt gegeven Verstappen: voet in een lastige positie Slachtoffer was in paniek/wilde vluchten Doorgaan met lichamelijke activiteiten ondanks letsel Slechte eerste hulp


Verkeerd tillen, duwen, trekken


4_BFM

5_BFM

20% 20% 80% 20% 75% 25%

Ref: Datum: Pagina:


-

-

-

-

-

-

-

-

-

20%

-

-

-

50%

50%

-

78%

11%

-

-

11% 67%

-

-

-

-

-

-

-

-

3_BFM

Verkeerd tillen, duwen, trekken Verkeerde arbeidsmiddelen

4_BFM


80%

5_BFM


63%

13% 13%

Vergissing

33%

Overtreding

-

-

67% 67%

40% 40% -

-

Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 336 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 25 Plaats van het letsel %Ongevallen Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 11% Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels 11% Torso en organen, niet verder gespecificeerd 6% Borst, inclusief organen 6% Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 33% Schouder en schoudergewricht 6% Arm, inclusief elleboog 28% Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd 50% Heup 6% Been, inclusief knie 44% Voet -



-

-



-

Routine overtreding

56%


-


2_BFM

-

100% 33%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Verkeerde houding



-

-

Ref: Datum: Pagina:


De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 337 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 25 Aard van het letsel Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd Botbreuken Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Hersenschudding en interne verwondingen Hersenschudding en intracraniale verwondingen

%Ongevallen 6% 28% 50% 17% 17%


35

-


11%


39%

Onbekend

50%


Ref: Datum: Pagina:


3.66 Scenario: 27 Explosie In Storybuilder zijn 45 ongevallen geanalyseerd, die als centrale gebeurtenis Explosie hebben. Hierbij zijn 54 slachtoffers betrokken. Van de 54 slachtoffers zijn er geen onderdeel van een domino.

Activiteiten Overzicht van de activiteiten van het slachtoffer voorafgaand en tijdens het ongeval. Tabel 340 Activiteiten: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 Activiteiten Assistent veroorzaakt de explosie Toezicht op de activiteit Werken naast of in hetzelfde gebied als persoon die de explosie veroorzaakt Werken aan een ander deel van dezelfde apparatuur Het uitvoeren van een activiteit aan / met / in de buurt van een opslag die bijna explodeert Een motor controleren Een compartiment ingaan op zoek naar het gaslek Passeren/staan/werken naast apparatuur, in het vertrek zijn Toevoegen, vullen, op druk brengen Opladen / vulling een opslag / machine Schoonmaken van een lekkage met een stofzuiger Een opslag op druk brengen Een band oppompen Lekdetectie Het activeren van een aerosol / brandblusser / gaspatroon Mengen Het opstarten van het systeem / fabriek Luchten, ontladen, legen van een stof Luchten van een gaspijpleiding / tank Bowtie 15-7: loskoppelen Legen van een pomp Een vluchtige stof gebruiken Spuiten voegen kitten Een ontstekingsbron gebruiken Heet/warm werk Heet/warm werk na toepassing van een vluchtige stof Aan-/uitzetten, verlichting Elektrische tests Ontbrandend een "gastrainingsbak" Verwarmen van bitumen in de wegenbouw Een ontstekingsbron gebruiken Verwerken Metallurgische verwerking Een chemisch experiment uitvoeren

%Ongevallen 4% 2% 2% 76% 2% 13% 22% 4% 9% 9% 2% 7% 4% 2% 18% 16% 2% 2% 7% 4%

Ref: Datum: Pagina:

Activiteiten Frezen Handmatig verplaatsen van een opslag of apparatuur Hanteren van banden Neerzetten Tillen / Draaien Verschuiven Een wiel van een as verwijderen Een opslag openen Deblokkeren met een metalen stok Op afstand (controle kamer) openen van een opslag Een klep van een zuurstofcilinder openen Een deur openen Reinigen van een opslag Handmatig of machinaal schoonmaken van de buitenkant van een opslag Schoonmaken of spelen van de binnenkant van een opslag met een vluchtige stof Reinigen van een opslag met water of op mechanische wijze Aan- of afkoppelen van een accu Aan- of afkoppelen van apparatuur onder stroom Sluiting van een opslag Het creëren van omstandigheden die op termijn leiden tot een explosie Brandbestrijding Stoppen met een gaslek Blussen van een brand Werken met explosieven Ontmanteling van een bom Oefening waarbij munitie is betrokken Stoeien Voorbereiden vuurwerk / fakkels Onbekend activiteit Geen activiteit in dit blok


%Ongevallen 2% 11% 2% 9% 4% 2% 2% 2% 4% 2% 2% 20%

Ref: Datum: Pagina:


Falende barrières De volgende barrières hebben gefaald bij de ongevallen: Tabel 341 Falende barrières: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 Barrière_nr 1_BFM 2_BFM 3_BFM 4_BFM 5_BFM 6_BFM 7_BFM 8_BFM 9_BFM 10_BFM 11_BFM 12_BFM 13_BFM 14_BFM 15_BFM 16_BFM 17_BFM 18_BFM 19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 31_BFM 32_BFM 34_BFM 41_BFM

Barrière_omschrijving %Ongevallen Slechte constructie of staat van de opslag 16% De installatie was fout gegaan Verkeerde type van opslag of gereedschap 4% Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 9% Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 11% Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 2% Opslag / gebied niet beschermd 18% Ventilatie was niet goed 9% Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 9% Er kon zuurstof bijkomen Interne koeling faalde Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 4% Druk faalde 7% Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 13% Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer 4% Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 31% Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 20% Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde De timing was verkeerd De temperatuur was niet meer onder controle 4% De stroming was niet meer onder controle De opslag werd geraakt door een voorwerp Geen of slechte bescherming door PBM 11% Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 4% De persoon was op de verkeerde plaats 4% Late, geen of inadequate eerste hulp 4%

Ref: Datum: Pagina:



16_BFM 17_BFM 18_BFM 19_BFM 20_BFM 21_BFM 22_BFM 23_BFM 24_BFM 25_BFM 31_BFM 32_BFM 34_BFM 41_BFM

-

100% 75% 20%

57% 20%

29% 40%

-

100%

-

-

50% -

75% 25% 75% -

12% -

12% 25% -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

50%

-

-

100% 83%

-

17%

-

-

50%

-

-

50%

11% -

100% 33% -

11% -

11% 50% -

33% 50% -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Onbekend

Toezicht houden


Onderhouden


Slechte constructie of staat van de opslag De installatie was fout gegaan Verkeerde type van opslag of gereedschap Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) Opslag / gebied niet beschermd Ventilatie was niet goed Contact tussen onverenigbare stoffen of condities Er kon zuurstof bijkomen Interne koeling faalde Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof Druk faalde Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde De timing was verkeerd De temperatuur was niet meer onder controle De stroming was niet meer onder controle De opslag werd geraakt door een voorwerp Geen of slechte bescherming door PBM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM De persoon was op de verkeerde plaats Late, geen of inadequate eerste hulp

Gebruiken


Verschaffen


14% 25% 20% 25% -

Ref: Datum: Pagina:



Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Boxcode Barrière omschrijving 1_BFM Slechte constructie of staat van de opslag 2_BFM De installatie was fout gegaan 3_BFM Verkeerde type van opslag of gereedschap 4_BFM Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 5_BFM Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 6_BFM Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 7_BFM Opslag / gebied niet beschermd 8_BFM Ventilatie was niet goed 9_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 10_BFM Er kon zuurstof bijkomen 11_BFM Interne koeling faalde 12_BFM Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen 13_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen 14_BFM Externe opwarming werd niet voorkomen 15_BFM Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 16_BFM Druk faalde 17_BFM Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 18_BFM Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer



29%

-

-

-

-

-

-

14%

71%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

25%

-

25%

-

-

50%

20%

-

20%

-

-

-

-

40%

60%

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

25%

-

-

12%

12%

50%

-

12%

12%

50%

-

25%

-

-

-

25%

-

25%

25%

-

25%

50%

-

50%

-

-

25%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

50%

-

-

-

-

-

-

33%

-

-

-

-

67%

-

67%

-

17%

-

33%

-

-

33%

-

33%

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

50%

Beschikbaarheid

Competentie




Ergonomie


Onbekend

Boxcode Barrière omschrijving 19_BFM Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 20_BFM Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 21_BFM Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde 22_BFM De timing was verkeerd 23_BFM De temperatuur was niet meer onder controle 24_BFM De stroming was niet meer onder controle 25_BFM De opslag werd geraakt door een voorwerp 31_BFM Geen of slechte bescherming door PBM 32_BFM Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM 34_BFM De persoon was op de verkeerde plaats 41_BFM Late, geen of inadequate eerste hulp



Ref: Datum: Pagina:

21%

-

7%

7%

7%

71%

-

14%

-

33%

11%

11%

-

-

11%

-

11%

56%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

40%

20%

40%

20%

-

60%

-

20%

-

100%

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

50%

-

50%

50%

-

-

100%

-

-

-

Ref: Datum: Pagina:



Incident Factor Opslag niet bewaakt Opslag niet leeg Opslag niet beschermd Veroorzaakt statische elektriciteit met de activiteit Aanzetten, bedienen van arbeidsmiddel Lichaamscontrole faalt inpact op arbeidsmiddel De staat van het arbeidsmiddel was niet goed Technisch falen Kortsluiten Omgevingsfactoren Binnen omgeving Pyrofoor afzettingen in apparatuur Externe factoren Verkeerde keuze van arbeidsmiddel of verkeerde arbeidsmiddel Verkeerde type gereedschap gekozen Geen EX gereedschap De beveiligingen van het arbeidsmiddel faalde Power was niet uitgeschakeld

7_BFM 75% 50% 25%

Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking)

Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd

Opslag / gebied niet bewaakt


19_BFM 20_BFM

14% 50% 7% 7% 33% 33% 11% 22% 11% 11% 11% 11% 11% 11% 11% 11%

Ref: Datum: Pagina:






-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


16_BFM

Interne koeling faalde

-

-

-

-

Contact tussen stoffen met onverenigbare temperaturen Contact tussen onverenigbare stoffen Externe opwarming werd niet voorkomen Indicatie / detectie / diagnose / reactie was niet goed bij een slechte stof 50% Druk faalde 100%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20% 20%

-

-

Overtreding


Routine overtreding

-

Boxcod e Barrière omschrijving 1_BFM Slechte constructie of staat van de opslag 2_BFM De installatie was fout gegaan 3_BFM Verkeerde type van opslag of gereedschap 50% 50% 4_BFM Materiaal/stof kwaliteit/specificatie was niet goed 50% 5_BFM Ongecontroleerd vrijkomen van stoffen 20% 6_BFM Inherent gevaarlijk proces (explosieve atmosfeer is altijd aanwezig) 100% 100% 7_BFM Opslag / gebied niet beschermd 75% 12% 8_BFM Ventilatie was niet goed 25% 9_BFM Contact tussen onverenigbare stoffen of condities 75% 10_BFM Er kon zuurstof bijkomen -

Vergissing


-

MENSELIJKE FOUT



12% 25% 12% 12% 25% 25% -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50% 50%

-

-

-

-

-

-

-

-

33% 33%

-

50% 50%

33% 33%

-


34_BFM 41_BFM

-

Overtreding

100% 21%

-

14%

-

-

7% 29% 29%


-


50% 50%

-

-

-

-

-

-

-

-


50%

17% 17%



-


-

Vergissing

Routine overtreding

17% 17%


83%

MENSELIJKE FOUT

Boxcod e Barrière omschrijving 17_BFM Indicatie / detectie van explosieve atmosfeer faalde 18_BFM Diagnose / reactie faalde op het detecteren van een explosieve atmosfeer 19_BFM Vonk / heet oppervlakte werden gecreëerd 20_BFM Het arbeidsmiddel faalde (in relatie tot ontsteking) 21_BFM Scheiding/isolatie van ontstekingsbronnen faalde 22_BFM De timing was verkeerd


Ref: Datum: Pagina:

-

29% 29%

-

11% 11%

-

33%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

20%

-

20%

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50%

-

50%

De temperatuur was niet meer onder controle De stroming was niet meer onder controle De opslag werd geraakt door een voorwerp Geen of slechte bescherming door PBM 40% 20% 20% Slechte bescherming door veiligheidsmiddel anders dan PBM De persoon was op de verkeerde plaats 50% 50% 50% Late, geen of inadequate eerste hulp 100% -

50% 50%

Ref: Datum: Pagina:


Letsel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van welk lichaamsdeel letsel heeft opgelopen als gevolg van het ongeval en wat het letsel is geweest. De volgende lichaamsdelen hebben letsel opgelopen als gevolg van het ongeval. Tabel 346 Plaats van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 Plaats van het letsel Deel van het lichaam, niet gespecificeerd Hoofd, niet verder gespecificeerd Hoofd, hersenen en bloedvaten Gezicht Ogen Beide ogen Oren Beide oren Hoofd, andere dan genoemde delen Tanden Nek, niet verder gespecificeerd Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels Rug, andere niet genoemde delen Zitvlak Torso en organen, niet verder gespecificeerd Ribbenkast, ribben inclusief gewrichten en schouderbladen Borst, inclusief organen Bekken en buik, inclusief organen Torso, meerdere gebieden geraakt Torso, andere dan genoemde delen Bovenste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Schouder en schoudergewricht Arm, inclusief elleboog Hand Beide handen Vingers Pols Onderste extremiteiten, niet verder gespecificeerd Heup en heupgewrichten Been, inclusief knie Enkel Onderste extremiteiten, meerdere plaatsen geraakt Gehele lichaam, meerde plaatsen. Niet verder gespecificeerd Complete lichaam Meerdere plaatsen van het lichaam

%Ongevallen 9% 80% 7% 49% 13% 2% 16% 11% 13% 4% 2% 7% 2% 4% 33% 2% 16% 18% 4% 9% 7% 2% 4% 2%

Ref: Datum: Pagina:

De ongevallen hadden het volgende letsel als gevolg. Tabel 347 Aard van het letsel: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 Aard van het letsel %Ongevallen Aard van het letsel niet bekend of niet gespecificeerd 7% Wonden en oppervlakkige verwondingen 11% Oppervlakkige verwondingen 7% Open wonden 2% Botbreuken 9% Dislocatie, overstrekkingen en scheuringen Dislocatie en subluxatie Verstuiking en verrekking Traumatische amputatie 4% Hersenschudding en interne verwondingen 7% Hersenschudding en intracraniale verwondingen 4% Intern letsel en kneuzing 4% Verbrandingen en bevriezingen 71% Verbrandingen 69% Eerstegraads verbrandingen 2% Tweedegraads verbrandingen 2% Derdegraads verbrandingen Vergiftiging en infecties Acute vergiftiging gevolgen van geluid, vibratie en druk 11% Acuut gehoorverlies 11% Andere gevolgen van geluid, vibratie en druk Shock Ander verwondingen 2% Verlies van functie Hartritme verstoring -


Ref: Datum: Pagina:


Ziekenhuisopname Hieronder een overzicht van het aantal ongevallen dat heeft geleid tot ziekenhuisopname. Tabel 348 ziekenhuisopname: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 %Ongevallen36 Ziekenhuisopname ja 84% nee 20% onbekend Consequentie Het aantal ongevallen dat heeft geleid tot dood, blijvend letsel of tijdelijk letsel. Tabel 349 consequentie: percentage van alle ongevallen uit scenario 27 Consequentie %Ongevallen36

36

Overleden

7%


44%


44%

Onbekend

11%


Ref: Datum: Pagina:


BIJLAGE 4

Rapport extern QA-proces

white queen Safety Strategies

Report Quality Assurance Accident Analysis 2007-2009 Analyse van Ongevallen 2007-2009 – Kwaliteitsborging Comments from RPS in orange colour

31 July 2011 Report nr: WQ110731-43 Author: Linda J. Bellamy

Provided to: RPS advies- en ingenieursbureau bv, PO Box 5094, 2600 GB Delft

Postbus 712 2130 AS Hoofddorp The Netherlands Te/Fax +31 (0)23 56 51 353

SUMMARY

This report forms part of an ongoing independent QA process to ensure the quality of the analysis of investigated serious accidents by the Dutch Labour Inspectorate using the tool Storybuilder™. The report concerns accidents analysed in the period 1998-Feb2004, and 2007-2009. In total it is calculated that there are now 17860 accidents (unique zaak I.d’s) with 18506 victims (victim records) in the Storybuilder database in superfile 110720 Superfile v19D_NL - MOTHER.sb. Of these 5412 from 5317 accidents are from 2007-2009, meaning that in this phase an additional 4638 victim records have been added since the last analysis of the 774 records of foreign victims from 2007-9 reported in the previous phase. The current report first describes the QA process, tools used and explains changes made to the superfile in this period of analysis. Nine recommendations have been made concerning the description of the QA process undertaken by RPS themselves, changes made to the structure and possible improvements to the database content. In Annex 1 thirty-one findings applying generally to the database were noted. In Annex 2 one hundred and six findings concerning specific storybuilds are listed. These findings are the last remaining identified by White Queen from the superfiles. 110520, 110624 and 110720 Superfile v19D_NL - MOTHER.sb. It is clear from the large number of structural issues that the task of improving the structure was not completed. It is recommended that the findings in the current report are addressed with regards the mother superfile. Some of these points have already been addressed in the Creations 17 superfile which contains the finalised Lite Checklists such that it would be possible to take over this file and check the existing points against it. NOTE: Only the English structure has been checked. When making any adjustments, these will need to be made in the NL version as well. Also, it cannot be assumed that the NL & EN versions match each other.

Contents SUMMARY .................................................................................................................................. 1 1

INTRODUCTION.................................................................................................................. 4

2

QA PROCESS ..................................................................................................................... 6

3

TOOLS ASSISTING THE QA PROCESS ......................................................................... 14

4

CHANGES ......................................................................................................................... 15 4.1 i-Net file ....................................................................................................................... 15 4.1.1 Structure ..................................................................................................... 15 4.1.2 BIK and SBI codes ..................................................................................... 15 4.1.3 Working environment.................................................................................. 16 4.1.4 Nationality ................................................................................................... 16 4.1.5 Unmatched records .................................................................................... 16 4.2 Changes to Superfile structure ................................................................................... 16 4.2.1 TIF’s (task incident factors) ....................................................................... 16 4.2.2 Victim Information ....................................................................................... 16 4.2.3 Modifications tracked by RPS .................................................................... 17 4.2.4 Modifications tracked by White Queen ....................................................... 20

5

ANNEX I GENERAL QA POINTS ..................................................................................... 21 5.1 Number of victims ....................................................................................................... 21 5.2 No casualties .............................................................................................................. 24 5.3 Pop-ups ....................................................................................................................... 25 5.4 Translations ................................................................................................................ 25 5.5 Naming ........................................................................................................................ 26 5.6 Hiererachy levels coding ............................................................................................. 26 5.7 Repeating codes ......................................................................................................... 26 5.8 Regulations [REG] boxes ........................................................................................... 26 5.9 Dominos BWT ............................................................................................................. 27 5.10 Hospitalisation ......................................................................................................... 27 5.11 Barrier Tasks ........................................................................................................... 28 5.12 Barrier state unknown ............................................................................................. 28 5.13 Coding errors ........................................................................................................... 28 5.14 Equipment type ....................................................................................................... 29 5.15 Group boxes ............................................................................................................ 31 5.16 PSB and SSBs ........................................................................................................ 31 5.17 Unmatched records in superfile .............................................................................. 31

6

ANNEX 2 QA POINTS FOR INDIVIDUAL STORYBUILDS ............................................. 33 6.1 1.1.1 Fall from height ladders .................................................................................... 33 6.2 1.1.2 Scaffolds ........................................................................................................... 34 6.3 1.1.4 Fall from height hole in ground .......................................................................... 34 6.4 01.1.5.1 Fall from height - moveable platform ............................................................ 37 6.5 01.1.5.2 Fall from height - non-moving vehicle........................................................... 37 6.6 01.1.5.3 Fall from height - working on height unprotected ......................................... 37 6.7 1.3 Fall down stairs or ramp ....................................................................................... 37 6.8 3.1 Contact falling objects cranes ............................................................................... 38 6.9 4 Flying/ejected objects .............................................................................................. 39

2|Page

6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27

5 Rolling/sliding object/person ................................................................................ 40 6 Contact with object used/carried .......................................................................... 40 7 Handheld tool ....................................................................................................... 40 8.1 Contact moving parts of machines .................................................................... 41 8.2 Contact with swinging/hanging objects ............................................................. 41 8.3 Trapped between-against ................................................................................. 41 10 Buried by bulk mass ........................................................................................... 42 12 Contact with electricity........................................................................................ 42 13 Hot/cold surfaces................................................................................................ 42 14.2 Contact with hazardous substance without LoC ............................................. 43 15 Loss of containment from normally closed containments .................................. 43 17 Fire ..................................................................................................................... 45 20.1 Human Aggression .......................................................................................... 47 20.2 Animal aggression ........................................................................................... 48 22.1 Contact hazardous atmosphere confined space ............................................ 48 22.2 Contact hazardous atmosphere through BA ................................................... 48 23 Immersion in liquid ............................................................................................. 48 24 Decompression .................................................................................................. 48

GLOSSARY ................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

3|Page

4

INTRODUCTION

This document describes the QA process and results for evaluating the quality of the accident analysis to date for reported reportable investigated accidents by the Dutch Labour Inspectorate in the period 1998-2009. At the end of the current period of QA the reportable accidents for 1998-Feb2004, and 20072009 have been entered into Storybuilder™, the tool specially developed for the accident analyses. The current period of accident analysis concerns the remaining accidents for years 2007-2009. The QA, while focusing on the new analyses, has to take a look at the picture as a whole. Not only are new accidents being added but RPS are also improving the structure of the underlying template to ensure consistency between the 36 Storybuilds in the mother superfile. It is also impossible to review every single accident individually and issues may arise from newly identified issues relating to earlier analyses. Such belated issues are typically minor. Accidents analysed in the last phase were reported in RPS report VRM.10.8043.R02 “Analyse van ongevallen met slachtoffers met een niet-Nederlandse nationaliteit over 2007 t/m 2009”. According to this report 774 records (zaak i.d.’s) were analysed from the 2007-2009 period. This number of records was confirmed by Story Filter analysis. Story Filter is a tool which supplements Storybuilder to assist with trend analyses. There are 2 databases used in the accident analysis which are both in MS Access:  

Storybuilder database with the cause and effect analysed accidents. Story Filter database with additional (mainly victim, company and date) information. The Storybuilder database is made by building paths through a graphical template structure composed of boxes represent events and conditions. There are currently 36 Storybuild bowtie structures in a single superfile.

The Story Filter database is made by merging the mother Storybuilder database with a vicitms record database which is continually updated as accidents are incorporated into Storybuilder by the analysts. The merged database can be filtered by making first a selection of a subset of records such as a particular year, age group or sector and then using the analyse part of the programme to make a hierarchy of path counts according to chosen parameters. The results also display the details of the field parameters of both the victim record data as well as the storybuild data. In the QA process it is usual to select all the records rather than a subset and then in the analysis select some parameters of interest in order to check whether the results meet expectations. At the end of the current period of analysis it is calculated that there are now 17860 accidents (unique zaak i.d.’s) with 18506 victims (victim records) in the Storybuilder database in superfile 110720 Superfile v19D_NL - MOTHER.sb. Of these 5412 are from 2007-2009 from 5317 accidents, meaning that in this phase an additional 4638 victim records have been added since the last analysis of the 774 records of foreign victims from 2007-9 reported in the previous phase. Outstanding findings from the QA are reported in the annexes. Some of these may have already have been sorted by RPS. In addition, the last mother superfile was updated by White Queen with the Lite checklist tables. In this process it was necessary to carry out some code

4|Page

and names fixes that have been reported here. It is up to RPS whether to use this Creations Superfile or whether to make fixes in the 110720 Superfile v19D_NL - MOTHER.sb. It is clear from the large number of structural issues that the task of improving the structure was not completed by RPS. It is recommended that the findings in the current report are addressed with regards the mother superfile. Since some of these points have already been addressed in the Creations 17 superfile which contains the finalised Lite Checklists it would be possible to take over this file and check the existing points against it, making the appropriate corrections. Because these structural changes by White Queen were outside the current scope they have not been addressed as finalised but will however be taken up in the Lite checklists.

5|Page

5

QA PROCESS

The databases and rules for making the databases in the context of Quality Assurance are described below. 1)

The QA process is organised by agreement between White Queen BV and RPS advies- en ingenieursbureau. In case of any dispute issues are brought before the ORCA Steering Committee for resolution. White Queen maintains independence in carrying out the QA however as White Queen is not part of the analysis team and has no conflict of interest in challenging the work of RPS.

2)

The handling of the various data files that are key are according to Figure 5 below.

3)

Accident information is entered into the so-called “Mother” Superfile using Storybuilder. There is at any one time only one current mother file which is identified by date and name. When there are changes then the file has to be renamed. When the analysts (in this case RPS Advies) are in a phase of entering accident data they become the “owner” of the mother file and no-one else can make any changes to it without agreement.

4)

As there are a number of analysts their data have to be merged into a single database. As there is currently no merging program RPS does this by hand.

Recommendation 1:

RPS need to describe the process of merging paths of different analysts and how it is controlled.

RPS: process described in main report 5)

The mother superfile is checked in the QA process for:

a.

Path count consistencies – path counts from subsets of data must add up. In particular: o

The number of paths plus and minus the dominos from and to other bowties; the group boxes which hold together each storybuild bowtie structure should contain all the paths;

o

path names should not appear double in a single storybuild although they may appear in more than one storybuild when there are domino effects;

o

the number of victims continuing through each storybuild should match the number in the consequences except for the victims that go through “outgoing bowties” to other storybuild bowties;

o

paths not going through known events must go through “unknown” or “unanalysed” boxes. The addition of new fields creates a complication here e.g. foreigner information and human error TIF’s were entered at a later stage and none of the GISAI labelled paths (1998-Feb 2004) have them.

6|Page

Recommendation 2: The fact that newly added fields do not contain the complete dataset needs to be flagged somehow. RPS: Addressed in paragraph 1.5 of the main report b.

Paths should go through every part of the structure (all the fields) and each field should have a group box with a G code to identify it as such.

c.

Domino paths (paths which go to one or more other storybuild bowties) must have BWT coded boxes indicating incoming and outgoing bowties.

d.

All paths go through the Group boxes. An accident and victims check is made. The accidents are indicated in the path count below each box and the victim numbers shown in parenthesis.

e.

All victims after the outgoing bowties must go to Consequences and all victims not dead must continue to the Absence (ABS) field. A victim cannot go through more than one consequence.

f.

Every barrier must have a success mode (BSM) a barrier failure mode (BFM). In addition there must be an unknown (BSU) which usually serves a whole block of barriers.

g.

Barrier failure modes (BFM’s) must have the task and delivery systems and task incident factors (the so-called human error TIF’s) attached. In addition there may be Incident factors (IF’s) attached to BFM’s and occasionally to BSM’s. These should all have a unique number code associated with the barrier (apart from the block unknowns).

h.

Unknowns serving different blocks need to be distinguished from one another in their name as they are not number coded.

i.

The basic principle is that no two boxes in a storybuild should be identical (e.g. if the name is the same the code should be different, if the code is the same the name should be different).

j.

Boxes should be so named and described that they have stand-alone meaning. Where this cannot be achieved with the name alone this needs to be further explained in the description part of the box.

k.

A path goes through only one barrier task (T) box per BFM. This can be checked in Story Filter by the following strategy: In Filter select one storybuild BT (pink bowtie icon). Select all the T’s in easy search and click OK.

7|Page

Figure 1 Easy Search with T boxes selected

Select all the T’s in easy search AGAIN. Expand the tree… In the second selection there should only be only ONE instance of the same T number 1_, 2_ etc. In Figure 2 the 4_T|Operate has only 4_T|Operate so no other T boxes for barrier 4. This is correct.

8|Page

Figure 2 Results for analysing on T in Easy Search for a single storybuild followed by analyse on T again. The same code (e.g. 4_T in the first in the list) should only appear with the same name (in this case Operate (use) ) in the second analysis (the RE analysis filter results).

l.

Coding and numbered codes must be correct. E.g. Copy and paste can result in boxes getting the wrong codes. The numbering of boxes associated with a barrier must match the barrier number.

m.

Delivery system boxes (DS) and barrier task boxes (T) should have the descriptions in the descriptions fields.

n.

BFM’s should have descriptions if the name does not obviously describe what they are

o. p.

BFM IF’s should be unambiguously described Classifications (especially DS’s and DS-T combinations in the BFM context) should look logically sound and consistent. E.g. Lack of [Availability] of people to properly [Use] [Machine Guard] makes no logical sense because one wants a machine guard because people are present. Lack of [Availability] of people to properly [Maintain] [Machine Guard] would make sense. The first suggests the analyst has mistaken availability (of people) to mean availability of equipment.

9|Page

Figure 3 Suspect classification showing selection of 47 paths passing through Availability of people for Physical Guarding in SB Bowtie 8.1 Contact with moving parts of machine

q.

Restructurings, renaming, deletions and additions are sample checked. Familiarity with the functionality of Storybuilder and Story Filter enables these checks to be carried out as efficiently as possible but it should be noted that it is not possible to check everything. For example, the extensive restructuring that went on in this phase has involved redoing the Equipment Type and Regulations and ensuring full classifications of body parts and injury type classifications. It would be an extremely resource intensive process to ensure that this has been done totally correctly with the paths still going through the correct boxes for equipment and regulations and only spot checks can be made. During this period of QA a program was developed to check for mismatches, deletions and additions between 2 files. A sample from a comparison between the GISAI period (up to Feb 2004 in superfile v17) and the current Mother superfile is shown below. Here a mismatch is found where a loss of control event (LCE) has become a barrier group. The check is to see what has happened to that LCE and why is has been replaced.

10 | P a g e

Box ID

Bowtie ID 51 2 58 2

Code Mother CE LCE

Code v17

320 2 437 2

G DDF

LCE

438 2

DDF

Name Mother Fall down stairs or ramp Connection fails; stairs (ramp) slips away and/or collapses Barrier Group Height of fall

Objects in line of fall

Name v17

Description Mother

Impact by fall i.e. difference of height of victim before and after the fall. include case were victim falls on object carrying.

Description v17

Status Match Match Mismatch Match

Match

Figure 4 Sample of result from the SB comparison tool showing a found mismatch. I.d’s refer to internal i.d. keys in the database

6)

When issues arose they were communicated to RPS by email to Martijn Mud (project manager) and Erik van Beek (experienced analyst). RPS then corrected the item or added it to the modifications file for later correction. White Queen also keeps a record. Remaining issues from superfile 110520 to 110720 are given in the annexes to this report.

7)

Victim information (e.g. sex, age, nationality) and other information such as about the size of the company and date of accident, which is available from the Arbeidsinspectie database is entered into a separate file. This file lists all the victim records with their path i.d’s which they are given in Storybuilder. Currently this information is put together by RPS in a template provided by White Queen. This is known as the INET file and the table in this file is called Victims. RPS put all the to be analysed victim records in the file at the start of the analysis process and this then enables the analysed records to be tracked using the Story Filter database (see below).

8)

The current superfile and INET file are merged in the Story Filter program (now within the Storybuilder 3-in-1 program) to create a Story Filter database. This enables the data to be analysed for making trend analyses and responding to ad hoc questions. This file cannot be given to third parties and is used only by persons taking part in such work as approved by SZW. During the current QA period White Queen is the “owner” (and maker) of the SF database and can also make corrections or request changes to the INET database.

9)

The SF database can be used for making quality checks. The Story Filter database enables the data to be analysed independently of the data in the program Storybuilder and which is especially useful for quality checks across the entire Superfile. In Storybuilder checks can only be made on a Storybuild bowtie by bowtie basis. In addition the current status of the analyses can be tracked. At the end of the analysis period all the victim records in the INET file should have a match in the superfile.

10)

Periodically RPS delivers an updated mother superfile (Superfile v19D_NL MOTHER.sb), INET file and a modifications sheet in MS Excel indicating any changes to the underlying model template of the storybuilds plus any other information relevant to the QA process such as suspect paths that need to be checked. The starting point was a mother file dated 110316 and the last package received was dated 110720.

11)

In principle the INET file should be up to date with the superfile. By making a merged Storybuilder INET file as a SF database there can be a cross check between the SF merged file and the superfile. In that way it can be seen whether the INET file, which contains the victim and other demographic information, is matching the superfile. For the final merge for QA purpose the following files supplied by RPS were merged:

11 | P a g e

12)

a.

INET file: 110713 INET

b.

Superfile: 110720 Superfile v19D_NL - MOTHER.sb

RPS agreed to deliver examples of literal text from the accident investigations to illustrate task (T) - delivery system (DS) combinations in specific barrier failure mode contexts. The DS system is the one most prone to analyst bias. RPS must ensure consistent and proper use of the DS classification system.

Recommendation 3: RPS to supply agreed examples of literal text data of taskdelivery system combinations data RPS: Examples added as appendix to the report Recommendation 4: RPS need to describe the process of ensuring (new) analysts use the DS system consistently e.g. there may still be confusion over the meaning of availability. RPS: Clearly defined in the model as well as the report Recommendation 5: For future analyses it would be helpful to introduce a system of Management IF’s which clarify the meanings of the DS’s in specific contexts. RPS to consider this for future analyses. RPS: The reports by the inspectors are by definition not very elaborate regarding such details of the underlying causes.

13)

The SB comparison tool developed in a separate work order involving the completion of the Storybuilder Lite checklists was used to identify any changes made between the structure of the 110316 superfile template and whatever the current mother file. This enabled the exact changes made by RPS to be identified (RPS supplied only the end result changes in the MS Excel file, not information on what it was before).

14)

Finally it should be noted that the risk bowtie field in the victims file contains many missing parameters because only half of the accidents have been classified for the ORCA risk model which has 64 bowties.

Recommendation 6: In future phases of development it could be considered by RIVM/SZW/Steering Committee whether we should now classify all the accidents in Storybuilder in the 64 risk bowtie classification and update the risk model accordingly. Some of the current classifications are also suspect and could benefit from review. RPS: There are a limited number of individual accidents that can be categorised into more then one Storybuild model. In such cases, the accidents have been analysed with the model that fits best with respect to failed barriers and critical events. RPS does not recommend to blindly adopt this risk classification system here, because the definitions used in that system are a mixture of centre event and activity descriptions..

12 | P a g e

Figure 5 File organisation and agreed “ownership” during this project phase. RPS periodically delivers a current superfile and an updated I-net (victims record) file to White Queen. White Queen merges the Superfiles and I-Net file using a merge template to produce a Story Filter database. Bothe the Superfile and the SF database can then be reviewed.

13 | P a g e

6

TOOLS ASSISTING THE QA PROCESS

During the project the following developments to assist the QA process were made 1)

Storybuilder is the tool used for entering accident data. Primary checks are done on the entered data using the Storybuilder functionality to count paths, including user defined sub selections.

2)

Story Filter (in the SB 3-in-1 tool) was enhanced to enable the victim record names that had no match with the INET victims table to be identified. In addition it was enhanced to deal with the fact that spaces at the end of records are ignored – the merge program was identifying identical SBI descriptions as different because some had spaces and some not

3)

White Queen produced a new template for the delivery of victim information in the “INET” file containing a table called Victims for merging with the superfile (see section 0). This removed all the unnecessary data columns produced by Consument en Veiligheid during the GISAI period. Two new data columns have been added to cover new information entered in the INET period – Nationality and Work Environment.

A tool to compare superfiles was developed in a separate work order called SB comparison tool. This identifies box matches, deletions, additions and mismatches in name or description text between the boxes in any 2 superfiles. This comparison makes use of the fact that the underlying MS Access database has a unique internal i.d. for each box. The internal i.d.’s can be used only once such that when a box is deleted that cannot be used any more. The paths through the structure are identified by their sequence in internal box i.d.s.

14 | P a g e

7

CHANGES I-net file

Structure The structure of the file used to merge with the Superfile was changed to remove all the unused fields and to accommodate new data field requirements of RPS. The new structure was agreed between RPS and White Queen, the Story Filter program reprogrammed and new merged Story Filter databases produced for each new set of data delivered. Table 1 Fileds in the INET file

Victim table fields ID ZaakNr

Explanation Internal database number Dossier number from the AI

PathName

Name given by analyst based on dossier. These start GISAI- for accidents so far analysed to Feb 2004 and INET- for the 2007-2009 accidents following a change in the AI database. When an accident has been used in the ORCA RA tool the bowtie it was allocated to is specified here

RiskBowtie JaarOngeval Ind2 Ind3 Ind4 Ind5en6 Geslacht Leeftijd LeeftijdsKlasse10Jaa r Beroep ArbeidsVerband Werkomgeving Nationaliteit Grootteklasse

Year the accident took place 2 figure BIK (Bedrijfsindeling kamers van Koophandel) or SBI (Standaard Bedrijfs Indeling) industry code 3 figure BIK or SBI 4 figure BIK or SBI 5&6 figure BIK or SBI of victim of victim of victims of victim of victim as defined by the EC’s ESAW 2001 classification First nationality of victim company size

BIK and SBI codes In the new period of data analysis the AI had switched from using BIK codes to SBI codes. All companies registered at the Dutch chamber of commerce (Kamer van Koophandel) get an industry classification code. This code is the "Bedrijfsindeling kamers van Koophandel" (BIK) classification code. In addition to a primary BIK code many companies also get a secondary activity BIK code. All codes are a minimum of 2 and a maximum of 6 digits long. In June 2009 the Dutch Chamber of Commerce switched from the 2005 BIK code to the SBI 2008 code (SBI = Standaard Bedrijfs Indeling). The SBI code is also used by the Central Bureau for Statistics (CBS) in the Netherlands and is based on the international NACE code. The first four digits of the SBI are equal to the ISIC (International Standard Industrial Classification of all Economic Activities, international code of the United Nations) and the NACE code (= classification code of the European Union on Economic Activities in the European Community).

15 | P a g e

The KvK have produced a book Schakelschema BIK naar SBI 2008 (versie 2.0 april 2009). Working environment Working environment is defined by the EC in the ESAW 2001 Categorisation. It is defined as the type of workplace, working area or location where the victim was present or working just before the accident. This is the workplace, work premises or general environment where the accident happened. The field werkomgeving was added at the request of the AI. The appropriate working environment category is decided by the RPS analysts not the AI. RPS for future work will be able to identify Work Environment for the following years: march 2004-2006 and accidents from 2007-2009 analysed after the RPS report VRM.10.8043.R02 “Analyse van ongevallen met slachtoffers met een niet-Nederlandse nationaliteit over 2007 t/m 2009”. So, at the end of 2011 the following years/groups will not have Work Environment identified: 1998-feb2004 and 774 accidents with foreigners from the 2007-2009 dataset. Nationality Nationality of victim is provided by the Labour Inspectorate. Since the beginning of the analysis of 2007-2009 data, with the analysis of the foreigners’ accidents, RPS have kept a record of victims’ nationalities, including a second nationality. Only the first nationality is provided in the INET victim file for merging. For future work RPS will be able to identify Nationality for the following years: March 2004-2009. At the end of 2011 the following years/groups will not have had Nationality identified 1998-feb2004. Unmatched records The 118 legitimately unmatched records from the GISAI phase were removed from the INET file. Changes to Superfile structure TIF’s (task incident factors) Task IF’s are a new category introduced to identify type of human error (slips, mistakes or violations). It was agreed that these should only apply when there is a Use barrier task failure. RPS is able to specify TIF’s for the following years: march 2004-2009. At the end of 2011 the following years/groups will not have TIF’s identified: 1998-feb2004. When making trend analyses from the data, third parties should be aware of the lack of data for the 1998-feb2004 period as it is not obvious from the superfile which records these are and it would be wrong to apply an assessment thinking that all the data are present in this part of the structure. Recommendation 7: RPS could consider supplying a TIF box that indicates which Use incidents were unanalysed for TIF’s, with the relevant unanalysed paths taken through. RPS: The TIF boxes have been introduced for all analyses from the years 2005 and onwards. Victim Information At the same time as nationality data started to be provided, a new branch of information was added to the superfile structure to consider aspects of (lack of) language skills influential to the accident and nationality which also might be interrelated. For future work RPS will be able to

16 | P a g e

identify victim information for the following years: March 2004-2009. At the end of 2011 the following years/groups will not have had victim information identified: 1998-feb2004. When making trend analyses from the data, third parties should be aware of the lack of data for the 1998-feb2004 period as it is not obvious from the superfile which records these are and it would be wrong to apply an assessment thinking that all the data are present in this part of the structure. Recommendation 8: RPS should supply a box on Victim Information with the relevant paths that indicates which incidents were unanalysed here. RPS: The Victim information boxes have been introduced for all analyses from the years 2005 and onwards. 15 (5) GEN Dutch nationality 0 [0]

14 G Victim nationality 0 [0]

16 (5) GEN Foreign nationality 0 [0]

17 (5) GEN Unknown nationality 13 G Victim information

0 [0]

19 (5) GEN Insufficient understanding of used language 0 [0]

0 [0]

18 G Victim language skills 0 [0]

20 (5) GEN Low literacy or illiteracy 0 [0]

21 (5) GEN Unknown language skills 0 [0]

Figure 6 New vicitm information branch Modifications tracked by RPS The last modifications file supplied by RPS was 110624 Modifications to superfile.xls. Their changes and remarks are as follows:

17 | P a g e

Table 2 RPS modifications list No.

Change

1.

CURRENT PATHS

2.

Apply pop-up convention

3.

Uniform description of FOD,FOP,FO,FOI

4.

Motivation/ commitment => Motivation/ Awareness

5.

Uniform name/ descriptions DS

6.

Hospitalisation uniform names and codes

7.

Remove No of casualties boxes

8.

All paths through group boxes

9.

Check existence/ necessity of other codes GEN,

Remark

FINAL SUPERFILE re-pop up

Check cases N>1 and N=0

Move info as example to description of e.g. barrier

INFO,JOB?, LOC? ; remove where possible? 10.

Remove FOPD boxes

11.

Check presence of all DS T’s (RHS)

DS plans and procedures: 1 box missing somewhere (407 in stead of 408)

12.

Remove boxes NH24 = Not Hospitalised => draw those paths through Not Hospitalised

13.

Move RHS (outgoing) BWT domino boxes to outgoing bowtie group before Emergency response

14.

LHS (incoming) BWT attach to incoming group box before barrier group box

15.

If lines of defence > 2 => give barrier group number e.g. G1, G2 etc.

16.

All group boxes have code G

17.

Check consistency in numbering of corresponding DS, T, BFM, B, BSM

18.

On RHS have LCE

19.

Uniform INJT, INJP conform Eurostat

20.

Classify activities in accordance with Eurostat

On basis of existing boxes A + add new boxes

21.

Classify environmental conditions (Werkomgeving)

On basis of existing boxes

descriptions conform Eurostat

ENV, IF

22.

Uniform ET boxes conform Eurostat

23.

LCE (los of control event) => refer to Eurostat “Deviation”

Add Eurostat code at beginning of description

class 24.

CE => refer to Eurostat “Contact - Mode of injury” class

Add Eurostat code + name at beginning of description

25.

Fix regulations

Group boxes for Arbowet, besluit

Uniform REG boxes

Reference to art. Reg

check presence of No violation box

No combined REG boxes

18 | P a g e

No.

Change

Remark

26.

Check vertical sequence

e.g. DS’s & T’s

27.

Absence from work

Reorganise hierarchy: not possible : discuss with LB

28.

Paths through IF but not through corresponding BFM(but

Discuss with LB: add IF to this other BFM

another) 11-apr: At the end of this project we'll check all this paths.

29.

Some IF’s imply that the barrier fails per definition, other

Discuss with LB : do we need different codes for different

indicate that there is an influencing factor that could or

IF types

could not mean that the barrier fails 11-apr: On Hold 30.

Translate

In the original Access Check existing translations (reports, Remco’s Excel file)

31.

Make/ check wizard for SB lite

32.

Renumber boxes

FINAL SUPERFILE renumbering.

33.

RPS – for each Storybuild in the superfile (v.19) please add

Complete stone BT list has been uploaded to WORM

the definition in the description field (right click and

website AA group in the QA folder.

choose Edit) 34.

Check summation of all Ts for one BFM.

Are there two or more T selected for one accident

Pop-

Box code

Remark

up level 0

BFM, LCE, CE

1

A, ET,ENV, G

2

IF,BSM,B,BSU, BWT

3

DS,T,TIF,HE

4

INJT,INJP,DDF,HOSP.FO.FOI,FOD,FOP

5

REG,GEN, INFO,SO

G pop-up level to be done

. Recommendation 9: RPS update their modifications file to match 110720 and indicate what has been completed and whether all the suspect paths have been checked etc. RPS: updated modification file

19 | P a g e

Modifications tracked by White Queen White Queen uses the SB comparison tool. Changes carried out since the 1998-feb2004 dataset are shown in the Figure:

Figure 7 SB comparison tool showing match (10065), mismatch (10866), added (6079) and deleted (3668) with respect to the source file (the 110729 Superfile v19D_NL – mother.sb)

Recommendation 10: RPS describe the process of structural changes to the template – 1) what changes were made and why and 2) how it was controlled that the existing paths still go through the correct boxes 3) How it is controlled that no information is lost when boxes are deleted or changed. RPS explain the background to these changes since the v17 superfile. – 10866 mismatches, 6079 additions and 3668 deletions. RPS: Changes to the superfile are done as registered in the modifications file and, as agreed during QA meeting of 11 April 2011, based on source file 110316 Superfile v19D MOTHER. In principle no major changes have taken place. Descriptions and Dutch translations have been added to the boxes which appear as mismatches. The large number of added and deleted boxes can be explained primarily by the introduction of TIF boxes and the updating of the REG and ET boxes respectively. REG and ET box changes have been done to make these more uniform throughout the bowties. The rare specific changes have been double checked by RPS, and all changes have been made by a core team of 2 people only, in joint cooperation..

20 | P a g e

8

ANNEX I GENERAL QA POINTS

These remaining points apply to Superfiles110524-110720. Some of the points may have already been fixed, some remain to be addressed. In the Creations Superfile developed in a separate project (for developing the Lite Checklists) when the creations were merged into the latest mother file some of these changes may already have been made because it was very hard to make the checklists without them. However RPS needs to decide whether to take these over. These changes apply primarily to REG codes and to ET codes to enable sorts to be made. Number of victims 1.

The following occur double in the INET.mdb Victims table.

GISAI-110300495_27011960 GISAI-610200155_05021961 GISAI-610200425_17031943 GISAI-986100074_23021969 GISAI-986100366_01011999 INET-410900392 INET-410900841 This means that there are in fact actually18506 unique victim records not 18513. RPS: done 2.

Of the 18506 unique victim records none occur twice in any one storybuild. Good. However double (and treble) records must be dominos (BWT) and not all are coded as such as shown in the following table

RPS: done and double checked

21 | P a g e

Table 3 Records which occur in more than one storybuild that do not go through BWT coded boxes (the x column indicates that this is in both storybuilds) SB BT 03.1 Contact with falling objects CRANES

Count 1

Record

BWT box?

Both storybuids

GISAI‐210000195

NO BWT

03.2 Contact with falling objects NOT cranes

1

GISAI‐210000245

NO BWT

x

05 Hit by rolling/sliding object and person

1

GISAI‐210000245

NO BWT

x

15 Loss of Containment from normally closed

1

GISAI‐210000582

NO BWT

15 Loss of Containment from normally closed

1

GISAI‐310100062

NO BWT

12 Contact with electricity

1

GISAI‐310100666

NO BWT


1

GISAI‐310400132_26091970

NO BWT


1

GISAI‐410100271

NO BWT

01.1.5.1 Fall from height ‐ moveable platform

1

GISAI‐510000205

NO BWT

06 Contact with object used/ carried

1

GISAI‐510000375

NO BWT


1

GISAI‐610100058

NO BWT

03.1 Contact with falling objects CRANES

1

GISAI‐610100244

NO BWT

x

04 Contact with flying/ ejected objects

1

GISAI‐610100244

NO BWT

x


1

GISAI‐981100423

NO BWT


1

GISAI‐982100533

NO BWT


1

GISAI‐984100684

NO BWT


1

GISAI‐992100607

NO BWT


1

GISAI‐995100228

NO BWT


1

GISAI‐995100422

NO BWT

01.3 Fall down stairs or ramp

1

INET‐110700152

NO BWT

14.1 LoC's Open containments

1

INET‐110800361

NO BWT

08.3 Trapped between/ against

1

INET‐310700282

NO BWT

x

05 Hit by rolling/sliding object and person

1

INET‐310700282

NO BWT

x

14.1 LoC's Open containments

1

INET‐310800064

NO BWT

14.2 Contact with hazardous substance without LOC

1

INET‐310800064

NO BWT

01.1.3 Fall from height ‐ roof/platform/floor

1

INET‐310800070

NO BWT


1

INET‐410800191

NO BWT


1

INET‐410800270

NO BWT

x

01.1.5.3 Fall from height ‐ working on height unprotected

1

INET‐410800270

NO BWT

x

10 Buried by bulk mass

1

INET‐410800295

NO BWT

06 Contact with object used/ carried

1

INET‐410800342

NO BWT

07 Contact with handheld tools

1

INET‐410800342

NO BWT


1

INET‐410900151

NO BWT


1

INET‐410900767

NO BWT

x

01.3 Fall down stairs or ramp

1

INET‐410900767

NO BWT

x

01.2 Fall on same level

1

INET‐410901076

NO BWT

11 In or on moving vehicle with loss of control

1

INET‐410901369

NO BWT

x

01.1.5.2 Fall from height ‐ non‐moving vehicle

1

INET‐410901369

NO BWT

x

01.1.1 Fall from height ladders

1

INET‐410901834

NO BWT

03.1 Contact with falling objects CRANES

1

INET‐610700474

NO BWT

22 | P a g e

3.

However there are problems because sometimes one victim record ends up with more than one consequence (because of having a consequence in more than one storybuild) resulting in 18539 consequences.

RPS: Changed. All consequences now in the outgoing bowtie.

Table 4 Consequences (including double counting)

7265 6452 4101 721 18539

FOI|(Probably) Non‐permanently injured FOP|(Probably) Permanently injured FO|Unknown FOD|Death

The following 55 victims double counted (and in one case triple counted) in hospitalisation and consequences, meaning there are 56 consequences too many. Which actually means only 18483 vicitms have recorded consequences. However because RPS have deleted the END no casualties boxes (reason for this is not clear) it is now impossible to tell the difference between errors and actual no consequences. For the moment therefore it can be stated that 23 records are not given a consequence. RPS fix doubles and no consequences such that the counts are correct for the total number of victims and there are no missing consequences for victims with consequences. We need the END no consequence also for the Lite checklists. Suggest this is added to the Consequences in each Storybuild as e.g. code FON name No Consequence. RPS: done. All consequences now coded as FO

Table 5 Double (and treble) counts (cont. on next page) Number of consequence counts

Victim record

3

GISAI‐995100184

2

GISAI‐110000036

2

GISAI‐110100242

2

GISAI‐110300626

2

GISAI‐210000195

2

GISAI‐210000245

2

GISAI‐210000321

2

GISAI‐210000432

2

GISAI‐210100697_02101968

2

GISAI‐210200032

2

GISAI‐310000093

2

GISAI‐310000890

2

GISAI‐310000903_I

2

GISAI‐310100666

2

GISAI‐310100699

23 | P a g e

2

GISAI‐310200048_03051953

2

GISAI‐310200209

2

GISAI‐310300174

2

GISAI‐310400132_26091970

2

GISAI‐410100271

2

GISAI‐410100389

2

GISAI‐410400011

2

GISAI‐510000375

2

GISAI‐510100404_13071952

2

GISAI‐510200296

2

GISAI‐610100058

2

GISAI‐610100179

2

GISAI‐610100210

2

GISAI‐610100244

2

GISAI‐981100129_02021944

2

GISAI‐981100423

2

GISAI‐982100533

2

GISAI‐982100625

2

GISAI‐983100411

2

GISAI‐984100642

2

GISAI‐984100684

2

GISAI‐985100070

2

GISAI‐986100334_12101961

2

GISAI‐992100607

2

GISAI‐992100622_15101957

2

GISAI‐993100171

2

GISAI‐994100051

2

GISAI‐994100462

2

GISAI‐995100228

2

GISAI‐995100422

2

GISAI‐996100084

2

INET‐310700282

2

INET‐310800064

2

INET‐410800270

2

INET‐410800295

2

INET‐410800342

2

INET‐410900767

2

INET‐410900846

2

INET‐410901078

2

INET‐410901369

No casualties Multiple victim accidents and accidents where not all those involved are injured are no longer traceable due to deletions. No consequence “vicitms’ need to be identifiable otherwise it is impossible to tell whether these are paths left unfinished or persons in a group of vicitms unaffected by an accident. The suggestion by RPS to use “no injury” in the body parts field is considered unacceptable since e.g. mental damage can be a

24 | P a g e

serious accident yet this is also no injury to a body part. It is suggested that the original coding is reinstated in some form so that frequencies of multiple victim and unhurt can be calculated. RPS: Problem occurred for persons originally classified in the AI system as victim, but in practice with no injuries, Multiple victim accidents are modelled for each individual victim. No injury cases are identifiable by the added consequence box “no consequence”. Mental damage as injury have been included in the bowtie human aggression (post traumatic stress, psychological damage, shock).

Pop-ups The structure has been made such that half of it is popped away in the graphic (expert) mode. New users of Storybuilder Lite will not realise that there are more fields than are visible, therefore the backbone elements should all be pop-up 0. RPS: Pop-ups in accordance with pop-up convention criteria as defined in modification file. Consequence and group boxes are changed into pop-up level 0 (always visible) to show complete backbone on top always and to support use of lite interface entered paths.

Not all boxes have been consistently given the pop-up of the correct type e.g. when copy and paste has been used, or format pasted. RPS: All fixed according to pop-up convention as agreed

Translations 4.

Dutch translations were not checked by WQ. Only checks of the English were done. In any case the Dutch translations were incomplete at the time of checking. RPS should note that copy and pasting has resulted in some incorrect box names in the Dutch version. RPS should therefore carefully check all the Dutch texts against the English, which are leading.

RPS: This is not correct. Due to a software bug, translations were added at random for newly added boxes. Bug reported and fixed. Translations done and checked for all boxes.

5.

In the English version the regulations have been translated to Dutch in the systematisation process. These need to be put into English along with the name of the article.

RPS: done 6.

Dutch version names of bowties must also have the bowtie numbers because these numbers are used extensively in cross referencing, in BWT boxes in Storybuilder for example and also in many RIGO exposure documents.

RPS: done

25 | P a g e

Naming 7.

Within reason box names should have a standalone meaning as far as possible e.g. a box that just says “Upwards” means nothing when exported in a list.

RPS: For ET, B, BFM, BSM, T, DS boxes this is done. IF boxes done. INFO boxes not done.

Hierarchy levels coding 8.

When events in a hierarchy such as activity or equipment type are exported the levels need to be evident in the coding. Give each code a level number if not given in the name. e.g. Activity (A), Equipment type (ET), Regulations (REG), etc, Codes should be A1, A2, A#, REG1, REG2 etc.

RPS: New requirement due to lite version creations. Fixed.

Repeating codes 9.

In some bowties (like explosion) it would help to number the LCE’s which are in different barrier blocks, but so as not to confuse with BFM numbering this could be LCE_I, LCE_II, LCE_III, LCE_IV etc for example.

RPS: Done for complex bowties.

Regulations [REG] boxes 10.

Practically all the regulations (REG) boxes appear to be have changed such that now all they have is the article number from the arbowet/arbobesluit without even a description in the box. These will not mean anything to anyone. Even with the description in the boxes exports of the data will mean nothing unless one is totally familiar with the regulations. All the REG boxes should at least have text in the name field saying the name of the article as given in the regulations which should be in English in the EN setting.

RPS: All REG occupational safety boxes now have complete titles + article text

11.

A small check indicates the name before the changes was at a more detailed level (and in English). In addition REG boxes with paths have been deleted and new REG boxes added. RPS should explain how they controlled this process to ensure all the paths still go through the correct boxes associated with the article violated.

RPS: REG and ET box changes have been done to make these more uniform throughout the bowties. Level of detailed is up to article level , not beyond. Critical changes have been double checked by RPS, and all changes have been made by a core team of 2 people only, in joint cooperation. 12.

It is not possible to QA data described in this way. RPS should think this through whenever they make such changes and agree with QA persons in future.

RPS: Issue cleared during QA meeting August 23rd . Randomly changes have been audited in detail by QA and found satisfactory.

26 | P a g e

13.

All the REG boxes need to be coded according to level (REG 1, REG 2). Many are still only coded REG and many are coded G at the level of Arbowet, No violation etc. These should be REG 1. Some BTs use REG 1 and some REG1 format. REG1 format is only found in BT3.2.

RPS: not part of our scope but done. Dominos BWT 14.

These just say See Bowtie 3.2 etc. without giving the storybuild name. The name should be added (also especially as in the Dutch version there are no bowtie numbers!).

RPS: done

15.

Consider whether the full set of BWT names should be there for incoming and outgoing BTs so that they all appear in the Lite checklists, not just the ones encountered so far.

RPS: Not done. Problem inherent to Storybuilder software and refers to all categories, such as equipment type, regulations and dose determining factors. Item to be included in user requirement spec for multi-user/ web based versions.

16.

The left and right (incoming and outgoing) codes are the same (BWT) meaning you cannot tell the difference in a code search. Suggest different code for each side.

RPS: Done. Incoming bowties are coded as BWI and outgoing bowties are coded as BWO

Hospitalisation 17.

The coding is now consistent across all bowties. However still needs better definition of hospitalised in the description as discussed at QA meetings. It currently just says Not polyclinically! (Also the word polyclinically is not English). It should read “Hospitalised does not mean treated in a polyclinic. It means [enter the meaning as used by the analysts]”. Analysts were still discussing meaning. Ideally the meaning should originally have been according to the legal definition which resulted in an accident being reportable but it appears that this may not have been the use of the term by the analysts (since analysts entered into a discussion about the meaning).

RPS: Description changed in “Hospitalised means that a victim is admitted to a hospital for at least one day. Treated in a polyclinic is not hospitalised.”

18.

The table below shows that 1257 non hospitalised victims were also not permanently injured and therefore not reportable. Is that correct?

RPS: That is correct.

27 | P a g e

Table 6 Hospitalisation counts (including double counting errors)

13567 13567 13567 13567 3868 3868 3868 3868 1104 1104 1104 1104

HOSP|Hospitalised HOSP|Hospitalised HOSP|Hospitalised HOSP|Hospitalised HOSP|Not hospitalised HOSP|Not hospitalised HOSP|Not hospitalised HOSP|Not hospitalised HOSP|Hospitalisation Unknown HOSP|Hospitalisation Unknown HOSP|Hospitalisation Unknown HOSP|Hospitalisation Unknown

5787 4243 3258 279 2002 1257 352 257 586 221 207 90 18539

FOI|(Probably) Non‐permanently injured FOP|(Probably) Permanently injured FO|Unknown FOD|Death FOP|(Probably) Permanently injured FOI|(Probably) Non‐permanently injured FOD|Death FO|Unknown FO|Unknown FOI|(Probably) Non‐permanently injured FOP|(Probably) Permanently injured FOD|Death

Barrier Tasks For some reason all the Monitor boxes are now called Monitoring. This is incorrect English. It should be Monitor (same part of speech as the other PUMMs). This is because one makes sentences as follows: [DS] "to" [T ] [Barrier] e.g. [Competence] to [provide] [user ability], [motivation] to [use] [right equipment] etc. you cannot say: availability to monitoring user abililty It should be [DS] to [Monitor] [Barrier] RPS to do a global search and replace RPS: All monitoring boxes are renamed Barrier state unknown The task and delivery system unknowns are not checked off when BSU used. Is this the standard approach? RPS: Yes, that is the standard approach for the group BSU. Unknown is frequently used as a name without any qualification. Many BSU boxes which do not have a number code are like this. It should be thought through and the wording adapted accordingly for i.d. purposes because in a list this will be meaningless. RPS: BSUs are checked and changed. DDFs are not checked. Coding errors There are still many coding errors from copy and paste. RPS: RPS has again checked for coding errors and made changes were appropriate. Changes have been made for some group boxes and cases as mentioned under 17.

28 | P a g e

Equipment type There appears to be no rationale to the classifications used. Look at decompression for example, a 6 level hierarchy of equipment, (including carpets and other obviously not relevant equipment) for 3 accidents. Rationalise the whole process- why have equipment types when there are no paths going through them? Examine all the ET structures and find a solution. Should unused boxes be eliminated? Or should every bowtie have the complete ESAW list? RPS: All ET-boxes now begin with an ESAW code. Level of detail is different per bowtie. The program allowed this and analysts were allowed to add detail were found appropriate. ESAW classification system does not always result in a clear definition at the level of detail found necessary. The classifications also need coding according to level. RPS: All ET-boxes now begin with an ESAW code.

29 | P a g e

Figure 8 On the left are visible only the ET equipment type boxes where there are paths going through. On the right are shown all the boxes in the same part of the structure (8.1 Contact moving parts Machines – top, Confined Space – bottom))

30 | P a g e

Group boxes Not all group boxes have the code G and they still have not all been checked for missing paths. These should be consistent all the way through every bowtie. The analyst is supposed to check all the group boxes. RPS: done PSB and SSBs The following16 storybuilds still contain PSBs. They should be removed as they are part of the storybuilder methodology and also especially as they have not been consistently updated e.g. struck by moving vehicle PSB “Vehicle moving towards pedestrian/victim” contains only 720 of the 811 accidents .. obviously there has to be this condition for the centre event to occur. RPS: Deleted all PSB and SSB boxes

Also 15 Loss of Containment from normally closed containment contains SSBs as well Unmatched records in superfile 19. 118 records in the INET victims table are not in the superfile (this was always the case – we should remove them from INET victims table so as to remove from the SF database when doing a new merge: See list below. DONE.

RPS: done

31 | P a g e

GISAI‐10400002

GISAI‐610100118

GISAI‐986100106

GISAI‐110100035_‐1

GISAI‐610200303

GISAI‐986100260

GISAI‐110100035_‐1(2)

GISAI‐610300218

GISAI‐986100269

GISAI‐110100035_25011949

GISAI‐981100005

GISAI‐986100462

GISAI‐110100347

GISAI‐981100024

GISAI‐991100020

GISAI‐110200113

GISAI‐981100130

GISAI‐991100353_01011950

GISAI‐110200295_12031954

GISAI‐981100249

GISAI‐991100353_08071948

GISAI‐110200295_12091969

GISAI‐981100500

GISAI‐991100383

GISAI‐110200572

GISAI‐981100629

GISAI‐991100443

GISAI‐210000061

GISAI‐982100093

GISAI‐991100451

GISAI‐210000137

GISAI‐982100196

GISAI‐991100630

GISAI‐210000517

GISAI‐982100227

GISAI‐992100006

GISAI‐210000546

GISAI‐982100245

GISAI‐992100066

GISAI‐210100020

GISAI‐982100454

GISAI‐992100438

GISAI‐210100063

GISAI‐982100577

GISAI‐992100513

GISAI‐210100087

GISAI‐983100043

GISAI‐992100578

GISAI‐210200418

GISAI‐983100290

GISAI‐992100626

GISAI‐210300002

GISAI‐983100313

GISAI‐992100640

GISAI‐310000108

GISAI‐983100334

GISAI‐993100145

GISAI‐310000187

GISAI‐983100347

GISAI‐993100360

GISAI‐310000851

GISAI‐983100351

GISAI‐993100469

GISAI‐310100222

GISAI‐983100439

GISAI‐994100160

GISAI‐310100434

GISAI‐983100518

GISAI‐994100266

GISAI‐310200174

GISAI‐983100587

GISAI‐994100596

GISAI‐310200321

GISAI‐983100689

GISAI‐995100003

GISAI‐310300008

GISAI‐984100526

GISAI‐995100034

GISAI‐310300015

GISAI‐985100069

GISAI‐995100118

GISAI‐310300204

GISAI‐985100088

GISAI‐995100262

GISAI‐310300312

GISAI‐985100160

GISAI‐995100384

GISAI‐310300405

GISAI‐985100177_16121966

GISAI‐996100104

GISAI‐310300456

GISAI‐985100177_20111970

GISAI‐996100231

GISAI‐310300784

GISAI‐985100228

GISAI‐310300827

GISAI‐985100313

GISAI‐310400135

GISAI‐985100359

GISAI‐410200098

GISAI‐985100360

GISAI‐510100167

GISAI‐985100369

GISAI‐510100328

GISAI‐985100386

GISAI‐510100467

GISAI‐985100472

GISAI‐510200170

GISAI‐985100476

GISAI‐510200398

GISAI‐985100513

GISAI‐510200507

GISAI‐986100038

GISAI‐510300162 GISAI‐610000108

GISAI‐986100061

GISAI‐610000275

GISAI‐986100074_23021969

9

ANNEX 2 QA POINTS FOR INDIVIDUAL STORYBUILDS

These remaining points apply to Superfiles110524-110720. Some of the points may have already been fixed, some remain to be addressed. In the Creations Superfile developed in a separate project (for developing the Lite Checklists) when the creations were merged into the latest mother file some of these changes may already have been made because it was very hard to make the checklists without them. However RPS needs to decide whether to take these over. These changes apply primarily to REG codes and to ET codes to enable sorts to be made. 1.1.1 Fall from height ladders 1.

Box RHS 450 BWT should read See bowtie 6 (not just bowtie 6),

RPS: done 2.

Single victim Path INET-410901078 exits to BWT 14.1 (box 448) but nonetheless continues through the ladder bowtie. Add to suspect paths.

RPS: done

3.

REG are all in Dutch and just the article number. Put in English and with the article name and text in the description field. (direct copy of the legislation) – same for the Dutch setting but in Dutch.

RPS: done

4.

REG Arbobesluit art 2 is the only one which says art. Replace.

RPS: done

5.

The description of The Specific Physical Activity group box is over the top and in some places nonsensical. :“This is described by a verb, however the one-part codes are formulated as generic nouns describing these actions. The activity being performed by the victim just before the accident. This is the victim's exact Specific Physical Activity at the instant of the accident, i.e. precisely what the victim was doing at the exact time of the accident. It covers only a short period of time.” Suggest simply: “The activity being performed by the victim at the time of the accident”. Whatever is used make it consistent across all storybuilds.

RPS: done

6.

Why does box 349 say 31 Impact by fall - why 31? Remove?

RPS: Referred to Eurostat coding. Removed

33 | P a g e

1.1.2 Scaffolds 7.

The incoming and outgoing BWT group boxes need to be recoded G

RPS: done

8.

GISAI-110100314 supposedly goes out to 1-1-3 but in 1-1-3 it supposedly goes out to scaffold. So this path has no consequence. Also the victim can’t be doing two activities at once.. either they are working on the roof or the scaffold.

RPS: Done. This is a domino of the two models. GISAI-110100314 goes out from 1.1.3 into 1.1.2.

9.

There are 22 paths do not go through the Absence box.

RPS: done. Group box included in path.

10.

3_IF substandard breaks should be brakes.

RPS: done

1.1.4 Fall from height hole in ground 11.

Answer to QA Request 5th January, definition check on SB bowtie classification of cases where people fall :

- through holes in floors not on ground level - through holes in floors on ground level - through holes in roofs Definitions From WP3_BA_WQ_Stone bowtie list final_050412 .xls: 1.1.4 Fall from height hole in ground Deep enough hole/pit to be a fall from height. Includes falling from an edge on ground level e.g. a canal, an excavation pit etc. where the walls are vertical. If wall are sloping go to 1.3. The falling person might fall into a liquid and lose buoyancy then transfer to 23.2. If after the fall the pit collapses and this is cause of suffocation it transfers to bowtie nr.10. but if the object collapsing onto the person causes the injury it goes to 3. Counting must be in the bowtie where the person ends up (killed or injured) 1.1.3 Fall from height roof/floor/platform "The height is the operative word and the bowtie centre is the fall and not the going over the edge. So falling through something, over a vertical edge etc..they are all falls from height if the person falls a vertical distance.

34 | P a g e

Includes collapsing structures (except scaffolds 1.1.1 and ladders 1.1.2) and would include a collapsing fixed crane and collapsing buildings where the person falls with the collapse. So any falls caused by a collapsing/toppling structure where the person is on the structure at height (except scaffolds and ladders) goes here. Moving vehicles which topple over while moving go to 11 if the victim is inside and 3 if it topples onto someone. The person may end up in a liquid. If this is followed by loss of buoyancy it is a domino effect and transferred to loss of buoyancy...23.2. If they fall into a suffocating substance, not being a liquid, they go to 10. Counting must be in the bowtie where the person ends up (killed or injured)". Complete stone BT list has been uploaded to WORM website AA group in the QA folder. From Bowtie document : R f01 Combined Bowtie Documents Report BT 01.1.4 Fall from height - hole in ground 080526 HB.doc A hole needs to be deep and wide enough to ‘accommodate’ a fall. If there is no fall it is mostly 8.3 trapped against/between or 25 Extreme muscular exertion. Deep enough can already be as deep as leg-length. Holes are normally situated on the ground floor but there can be holes on other floors as well as long as people do not fall from one floor to another, which is 1.1.3 Fall from roof/platform/floor. A fall into an elevator shaft will be considered as an 1.1.3. Note that a person can be inside a hole, against the side walls and fall. That is considered to be 1.1.4. The bowtie document on 1.1.3 produced does not, remarkably, contain any definition of the centre event. (This is another example concerning the need to produce a proper Storybuild book of definitions. Some of the BT documents are poor and outdated.) Analysis in Story Filter Used file 101119 StoryFilterForeign.mdb and SF exe version 10 and selected all victims in the falls storybuilds. This file covers all analyses up to the end of the work on buitenlanders 20072009. Results indicate that falling into a hole had only been used in SB 1.1.4. Apart from potholes in the floor for 1.2 (so not deep holes) no other falls-related Storybuild refers to holes. RPS: Definition used is the on as defined in Bowtie document : R f01 Combined Bowtie Documents Report BT 01.1.4 Fall from height - hole in ground 080526 HB.doc : “Holes are normally situated on the ground floor but there can be holes on other floors as well as long as people do not fall from one floor to another, which is 1.1.3 Fall from roof/platform/floor”.

12.

Box 4 should be a G not A code.

RPS: done

13.

User activity on height group box should not be popped away.

RPS: done

35 | P a g e

14.

Why so many accidents in 2007 and 2008?

RPS: We have not found an explanation. We note that 2004 is an incomplete analysis year. The average is 14 accidents per year. Type of hole does not vary over the years. Most accidents are in the sector Construction & Infra. Year of Accident accident s 1998 18 1999 18 2000 10 2001 15 2002 8 2003 4 2004 2 2007 24 2008 23 2009 7 15.

Box 39 ESAW 03.99.00.00 Meter put ET should read meter pit [Box 39].

RPS: done 16.

Box 317 Impact by fall failure LCE– Bad name. It is the LCE after fall arrest failure. Needs a better name…. e.g. Impact from fall.

RPS: done 17.

Barrier not applicable is mis-spelled and should be 6_BSU but it cannot because there is already a 6_BSU. Rename Fall arrest not applicable. The thing about adding such a new box is the earlier GISAI accidents were not analysed in the same context so the counting can be misleading.

RPS: done 18.

7_BSU should say emergency response unknown

RPS: done 19.

Too many things that just say Unknown. E.g. check out the DDFs….say what they are unknowns of.

RPS: Not done 20.

Deaths do not go through the consequence group box (has 126 instead of 128).

RPS: done 21.

75 DDFs still from box 301 need to be taken through their group boxes. Find them with not 302 or not 310 or not 473 or not 479.

RPS: done 22.

GISAI-996100485 does not go through gp boxes.

36 | P a g e

RPS: done 01.1.5.1 Fall from height - moveable platform (main) User activity should not be a pop-up and it should be a G box. Also why is (main) necessary? RPS: done BSM box 729 “All barriers in this group successful” and Box 888 “14_BSM” are actually the same because there is only one barrier in the group. So the paths in 729 should go through box 888 because at the moment they are split and then 729 should be removed. The same applies to the box 733 in the Emergency response group - this should be fixed too. RPS: done Not all ET boxes are the correct shape or fully coded with the level. RPS: done

64 (1) ET5 ESAW 11.02.99.00 Lifter

This box 64 is the only level 5 Remove?

0 [0]

and is overkill (and same ESAW number as its parent).

RPS: Removed Box 17 ESAW 11.07 Type of platform/box/cabinet should be a G box and should not be a pop-up RPS: done 01.1.5.2 Fall from height - non-moving vehicle Box 6 specific user activity of vehicle should not be a popup and it should be a G box. Same with box 7 General user activity on vehicle. RPS: done INET-610700474 goes to outgoing bowties group box but then no further – is it an outgoing bowtie? RPS: done 01.1.5.3 Fall from height - working on height unprotected Height type box 20 should not be a pop-up and it should be a G box. Same with Box 6 frequency and experience and Box 7 Specific user activity and box 8 working activity. RPS: done 1.3 Fall down stairs or ramp Type of injury does not have the proper hierarchy. Was it was always like this? RPS: We don’t know if this was always the case. Now it’s a proper hierarchy.

37 | P a g e

Person underneath (DDF) has no paths. Suggest delete. RPS: Deleted Box 245 3_IF insufficient lighting (No or insufficient daylight or light) should not be a child of 244 substandard layout surely. Should it not be 4_IF Substandard visual conditions (insufficient light)? Fix. RPS: Boxes are now separated and paths going through both boxes are checked. A lot of paths are in double. FIXED by RPS INET-410800167 INET-410900093 INET-410900175 INET-410900199 INET-410900700 INET-410900767 INET-410900934 INET-410901002 INET-410901024 INET-410901123 INET-410901368 INET-410901534 INET-410901682 INET-410901723 INET-410902340 INET-510700040 INET-510700143 INET-510700190 INET-510700236 INET-510700269 INET-510700276 INET-510700307 INET-510700316 INET-510700437 INET-510800288 INET-510800400 RPS: done There are no LCEs on the RHS. The LCE has been converted to a barrier group box! (internal i.d. 320). RPS: Added LCE. 3.1 Contact falling objects cranes

There are doubles of the 11_IF’s saying just Head protection and foot protection on the BFM and BSM so change so as to distinguish as suggested below: RPS: Changed

38 | P a g e

764 (1) 11_IF Wearing Foot protectio n 762 (2) 11_BSM Personal Protective Equipment (PPE) OK 763 (1) 11_IF Wearing Head protection 736 G Management Deliveries Group

735

G

Tasks Group

734 11_B Personal Protective Equipment (PPE) 765 (2) 11_BSU Personal Protective Equipment unknown

733 11_BFM No (adequate) Personal Protective Equipment

766 (1) 11_IF No (adequate) Head protection

767 (1) 11_IF No (adequate) Foot protection

3 LCE Falling/ collapsing object

is in fact a group box for LCEs and should be recoded G. RPS: done Even if the barrier state is unknown, the object always falls, 2

LCE

Object falls/ collapses

1 CE Contact with falling object - cranes, part of cranes or crane loads

431 [452] so should have same number of paths as collapses… 406 [427] centre event. In addition this LCE is actually that the person is in zone of falling object so it needs to be renamed to object falls/ collapses on person. (fixed in Creation 17 EN).

RPS: done There are no LCEs on RHS. RPS: Added LCE 4 Flying/ejected objects 1_TIF box 730 should be 12_TIF. (fixed in Creation 17). RPS: done Box 739 BSU ER should be 12_ not 8_BSU and box 666 PPE BSU should be 11_BSU. (fixed in Creation 17). RPS: done

39 | P a g e

Which way round should 11_BSM and 11_BSU be? The words and the coding conflict. Assume the 3 paths are unknowns as go through centre event. (fixed in Creation 17). RPS: done Activity of victim should be a G box(fixed in Creation 17). RPS: done DDFs should be pop-ups (fixed in Creation 17). RPS: done 5 Rolling/sliding object/person Distinguish between the success and failure safety shoes and gloves boxes in Barrier 7 (fixed in Creation 17 EN). RPS: done Box 151 should be GEN (fixed in Creation 17). RPS: done The DDF weights are wrongly expressed (fixed in Creation 17 EN). RPS: done DDFs materials have weird code at beginning (fixed in Creation 17 EN). RPS: done 6 Contact with object used/carried Eye and ears should be level 2 not 3 (fixed in Creation 17). RPS: done There are still Dutch names in the ET. RPS: done Box numbering needs updating. RPS: will be done on the final superfile.0 7 Handheld tool Body part unprotected should be LCE not PSB. RPS: done

40 | P a g e

8.1 Contact moving parts of machines Check the 47 availability DSs with the physical guarding. This makes little sense and gives the impression the analyst thinks this is availability of equipment. If being used correctly an explanation should be given of what this means (examples from the accident investigations would help). RPS: check paths What does physical guarding failure mean? E.g. one of the IF’s says Physical safeguard in accordance with normal practice e.g. according to the labour inspector. One says No physical safeguard needed. If there isn’t one needed how can it fail? RPS: Description is added. For these cases, there is a difference between the model and the (interpretation of the regulations by the inspector. The IF’s means that the labour inspector says that it is normal in this industry to have no complete physical safeguard for this type of machine. In these cases, as there was contact with moving parts, the analyst says that the barrier has failed in its function to prevent contact, However the inspector says it is not substandard according to regulations. 8.2 Contact with swinging/hanging objects Box 337 should be a barrier group not DDF group. RPS: done Why are there 2 ET groups (one says machines, the other says hoisting gear). Initially this is confusing… For example one thing under hoisting gear is “No lifting equipment” (which makes no logical sense and which has no explanation and which it appears should be called No lifting equipment involved) and under the one that says machine type there are cranes and hoisting equipment (makes no sense either). Why do we need this split anyway? Recommend combining the two into one group. RPS: In more scenarios this is the case. It triggers the user to look at this specific part. Further, there are hoisting equipment categories that say e.g. “two leg chain” and “four leg chain” for example without any description. RPS: This are normal Dutch terms “2-sprong” resp./ “4-sprong”, translated literally 8.3 Trapped between-against Type of Environment Unknown should be ENV. RPS: done Eye and ears should be on level 2 of body parts, not 3. RPS: done

41 | P a g e

10 Buried by bulk mass

404 (2)

BSM

All barriers in this group successful 403

G

0 [0] Barrier Group

405 (2) BSU Unknown state of all barriers in this group

This so called barrier block is redundant

0 [0]

0 [0]

RPS: done No all the Victim info is the required pop-ups.

RPS: done 12 Contact with electricity The 15-TIF’s are not popped away. RPS: done 13 Hot/cold surfaces Boxes need renumbering. RPS: will be done at the final superfile There is a box 9 GEN should be G group box. RPS: done None of the BSM’s have barrier numbers. RPS: done 2 x 1_IF boxes are wrong colour code - in fact these aren’t IF’s they are IF groups.. this is not normal. Boxes 191 and 196 – suggest remove. RPS: done 8_IF box481 also wrongly colour coded. It should be renamed “some PPE missing” and “Missing” added to the name of each sub 8_IF.(Done in Creations 17 EN). RPS: done Box 441 unknown state needs to be 8_BSU and moved onto the 8_B block beside the 8_BSM. The box BSM all barriers in this group successful is totally redundant as there is only 1 barrier – remove. RPS: done

42 | P a g e

Boxes 8 and 9 are groups and should not be pop-ups. RPS: done The DDF group box should not be popped away. RPS: done Box 77 and 78 are the same name but both have oaths.. combine into one. RPS: done 14.2 Contact with hazardous substance without LoC ET group box should be G coded. RPS: done Box 8 Equipment type should not be a pop-up because it is a group box. RPS: done Why is box 225 BSU pop-up 2? RPS: done The new DDF unknowns should say what they are an unknown of and also be given pop-up 4. RPS: done State of substance DDF does not have an unknown. RPS: done 15 Loss of containment from normally closed containments This bowtie has lost its full name – it says Loss of containment from normally closed. RPS: done GISAI-310100062 comes in from 27 explosion but is not identified as such, RPS: done ESAW 11.03.01 Cranes, overhead travelling cranes should be ET 3. RPS: done Needs renumbering – Box 1661 no longer seems to exist. RPS: done Box 1436 – additional 14 ears REMOVE.

43 | P a g e

1436 (4)

INJP

14 Ear(s) 1435 (4)

INJP

1 [1] 14 Ear(s) 1437 (4)

INJP 10 [10]

Both ears

2 [2]

RPS: done Too many DDF D Unknown boxes…(from copy and paste) … sort out with correct code. RPS: done All the boxes in ET other are not all correctly codes for shape and colour (unpop and check). It would also help if this set of boxes were coded ETO and the levels coded. RPS: Codes and shapes are corrected. Colours were the same. These boxes are 31_IF’s not ETs (1830, 1841 etc). RPS: done

44 | P a g e

1830 (1)

ET

Splash shield

2 [5]

1831 (1) ET (Local) Mechanical ventilation

2 [3]

1832 (1) ET (Closed screen of) fume hood

3 [3]

1829 (1) ET Safety devices other than PPE

9 [15]

1833 (1) ET Any type of equipment separating victim and source of hazard in location 1 [3]

1834 (1) ET Stationary/local gas monitor/detector

1 [1]

17 Fire The REGS need fixing. The branch level 1’s don’t all have the right pop-ups and the codes on the level 1s should all be REG 1. RPS: done

45 | P a g e

280 G Arbeidsomstandig hedenwet 14 [25]

287 (5) REG 1 Arbeidsomstandig ehedenbesluit 3

Regulations Violated

179 [243]

G

61 [89]

309

G

Other regulations 1 [1]

312 (5)

G

NO VIOLATIONS

116 [147]

865 BWT Do s e De te rm i n i n g Fa c to rs

Box 865 should be a G box for the dose determining factors not BWT. RPS: done

46 | P a g e

279 G Arbeidsomstandig hedenwet 14 [25]

286 G Arbeidsomstandig ehedenbesluit 60 [85]

3 G Regulations Violate d

304

G

Other regulations

0 [0]

178 [236]

307 (5)

G

NO VIOLATIONS

116 [144]

305 (3) G Besluit Risico's Zware Ongevallen (BRZO)

306 (3)

REG 2

BRZO art. 5, 1e lid

1 [2]

1 [2]

Check out box 1043… It’s a BWT - what is it doing here? – it is not incoming or outgoing… RPS: done

1044 (4) INFO Victim transporting kettle with hot tar that suddenly re-ignites

1043 (5)

BWT

Bowtie 14/15

0 [0]

0 [0]

20.1 Human Aggression Half the G boxes are incorrectly called barrier group (also in the Dutch). Check them all.

12

G

Barrier Group

47 | P a g e

13

G

Barrier Group

RPS: done There are two BSUs for the first prevention barrier block, one general and one on barrier 2. Should only be one. Suggest delete the one on barrier 2 with only one path and take that path through the other BSU. 20.2 Animal aggression Why is artikel 5 arbowet added? No paths go through it. This same point applies to a lot of the storybuilds and also to equipment type. RPS: done

22.1 Contact hazardous atmosphere confined space There are 3 x 5_Bs. Fix. RPS: done

427 (2) 5_BSM Unknown state of barriers in this group

2 [2]

should be BSU.

RPS: done First barrier block missing a BSU. RPS: done

22.2 Contact hazardous atmosphere through BA There are 3 x 1_Bs and 3 x 1_BSMs one of which should be a BSU. Fix. RPS: done 23 Immersion in liquid There are no BSUs on the main barrier blocks except for emergency response. RPS: done

48 | P a g e

24 Decompression The equipment list in decompression is ridiculous. We have 3 paths and a 6 level hierarchy of equipment down to carpets and hatch on a field hospital (whatever that is!). RPS: done The list of regulations is also ridiculous given the 3 accidents are all no violation. RPS: done

49 | P a g e

STORYBUILDER BOX CODES The following codes are used in the 36 Storybuilds: A

Activity at time of accident

ABS

Absence from work

B

Barrier

BFM

Barrier Failure Mode

1_BFM Barrier failure mode 1 which is linked to 1_DS, 1_T BSM

Barrier Success Mode

BSU

Barrier State Unknown

BWT

Transfer to/from another bowtie (Domino). Specified further into: BWO Outgoing Bowtie BWI Incoming Bowtie

CE

Centre event

DDF

Dose Determining Factor

DS

Delivery system failure

ENV

Used when need to describe something about the environment e.g. outside versus inside.

ET in

Equipment type - usually using the ESAW classification (ET1, ET2 etc also used to indicate level the classification hierarchy)

FO

Final outcome (consequences to the victim)

G

Group box - identifies a group of events

GEN

Some general information e.g. about the job of the victim

HE

Human Error

HOSP Whether hospitalised IF

Incident factor

INFO

Very minor additional information about an ET, an IF, an INJT etc. that may be of interest

INJP

Part of body injured - using ESAW classification

INJT

Type of injury - using ESAW classification

50 | P a g e

LCE

Loss of control event

REG

Regulations (REG 1, REG 2 also used to indication level in the classification hierarchy)

T

Barrier task

1_T

Barrier task which is linked to 1_DS, 1_BFM

TIF

Task incident factor (human error types)

51 | P a g e

: Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid

Recommend Documents