CT angiografie
CT angiografie - Minimálně invazivní metoda zobrazující cévní systém - Vysoké rozlišení (blíţí se DSA, vyšší neţ MRI)
- Neposoudí dynamiku (na rozdíl od DSA) - Zátěţ radiací (na rozdíl od MRI) - Jódová kontrastní látka
Ve většině diagnostických indikací nahradila CT AG DSA
Aplikace kontrastní látky Přetlakový injektor - Nastavení objemu a průtoku KL - Přesné spuštění akvizice - Proplach fyziologickým roztokem
Mnoţství KL - 50-120 ml Průtok - 3-5 ml/s
Farmakokinetika KL 1
periferní ţíla
2
pravé srdeční oddíly
3
plicní tepny a ţíly
4
levé srdeční oddíly
5
tepny velkého oběhu
6
kapiláry, extracel. prostor
7
ţíly velkého oběhu
8
portální systém
1
3 4 2
5
7
8
9 6 9
vyloučení ledvinami (játry)
Vývoj denzit po aplikaci KL
1 Ao 2 VP 3 VCI
První oběh
Recirkulace
(vyšší koncentrace KL)
(niţší koncentrace KL)
- tepny - tepnami zásobené útvary - perfúzní vyš.
- ţíly - ţilně zásobené útvary a orgány - vylučovací fáze
Cirkulační fáze a cirkulační čas I. 1
ţilní předfáze (ihned po aplikaci)
2
plicní arteriální fáze (10-15 s)
3
systémová arteriální fáze (15-30 s)
Cirkulační fáze a cirkulační čas II.
4
ţilní fáze . orgánová . systémová (variabilně)
5
portální fáze (25-35 s po art. f.)
Cirkulační fáze a cirkulační čas III. 6
kapilární fáze (variabilně dle orgánu)
7
fáze ekvilibria (3-5 min)
8
fáze vylučovací (po 3 minutě)
Faktory ovlivňující dynamiku KL
1) srdeční výdej 2) rychlost aplikace KL 3) objem KL 4) koncentrace KL 5) patologický stav
Časování akvizice Cirkulační čas • interval mezi podáním KL a nasycením cílové oblasti (obvykle cévy)
1) empirické určení • fáze recirkulace KL - ţíly, ekvilibrium, vyl. fáze
2) automatický monitoring • dynamické sériové skenování během "ostré" aplikace KL • spuštění v momentě dosaţení prahu (automaticky nebo ručně) • nejfyziologičtější a nejpřesnější metoda
Hodnocení Tenké řezy (0,6 - 3 mm) Multiplanární rekonstrukce 3D rekonstrukce Automatická analýza
Mozkové tepny - CMP Akutní
• CMP s krátkou anamnézou - moţnost trombolýzy 1. nativní vyšetření – vyloučení krvácení 2. perfuzní CT – časná detekce ischemie, hodnocení nekrózy
3. CT angiografie – detekce cévního uzávěru, v
Perfúzní vyšetření Funkční metoda - kvantifikace perfúze . lineární vztah mezi mnoţstvím jódu a denzitou tkáně - Malé mn. KL (30-50 ml) - Vysoká aplikační rychlost (5-9 ml/s) - Opakované skenování během prvního oběhu KL (několik řezů nebo celý objem mozku) - Výpočet perfúzních map
Základní parametry - objem proteklé krve - průtok - čas do maximálního nasycení (time to peak)
CBF - průtok
CBV - objem
TTP – čas do max. nasycení
Nekróza <12 ml/100mg/min, Penumbra 12-20 ml/100mg/min, Oligémie 20-50 ml/100mg/min
CBV CBF Uzávěr ACM před léčbou a po úspěšné systémové trombolýze
CBV
CBF
TTP
TTP
Embolizace do a. basilaris, ischemie pravé mozečkové hemisféry s nekrózou
Další indikace CT AG mozkových tepen Akutní
• Intrakraniální krvácení - detekce zdroje (aneurysma, AVM) • Trombóza splavů
Chronické • Atherosklerotické změny karotid (symptomatické, asymptomatické) • Asymptomatické cévní malformace a aneurysmata • Tumory • Kontroly po zákrocích
Coiling Kinking
Aterosklerotický plát • Stabilní pláty – Fibrózní plát – Kalcifikovaný plát
• Nestabilní pláty – Cholesterolový plát – Obnažený cholesterolový plát – Ulcerovaný cholesterolový plát
Těsná stenóza ACI
Tandemové stenózalevé ACI – stenóza za odstupem a v karotickém kanálu
Uzávěr pravé ACI, kolaterály cestou a. ophtalmica
Intracerebrální krvácení u aneurysmatu ACoA – nativní zobrazení a CT angiografie
Arteriovenozní malformace
Anomálie aorty Aortální divertikl Arteria lusoria Pravostranný oblouk Koarktace aorty
Anomálie aorty Aortální divertikl
Anomálie aorty Arteria lusoria
Pravostranný aortální oblouk
Koarktace aorty
Disekce aorty krvácení do stěny aorty vytvoření intimálního flapu lumen aorty rozděleno na pravé a nepravé typ A – od Ao chlopně typ B – za odstupem AS sin Komplikace aortální disekce Ruptura (A, B) Hemoperikard - srdeční tamponáda (A) Mozková ischemie (A) Ischémie myokardu (A) Insuficience aortální chlopně (A) Ischemie břišních orgánů (A, B) Typ B
Typ A
Zavedení stentgraftu
Krvácení z hrudní aorty Disekce Perforace aterosklerotického vředu Ruptura aneuryzmatu Trauma
Krvácení z hrudní aorty Disekce Perforace aterosklerotického vředu Ruptura aneuryzmatu Trauma
Poranění aorty DECELERACE PÁD Z VÝŠE DOPRAVNÍ NEHODA ÚPON LIG. ARTERIOSUM
Pseudoaneurysma
Stav po náhradě
Akutní plicní embolizace - Defekty v náplni - Příznak tzv. jezdeckého embolu - Cor pulmonale acutum dilatace pravostranných oddílů,(interventrikulární septum se přetlačuje do levé komory)
Chronická plicní hypertenze
Lymfom - syndrom HDŽ, stenóza plicních tepen
Zdvojení horní duté žíly
Nádory srdce
Parciální anomální návrat plicních žil
Parciální anomální návrat plicních žil
Aneuryzmata břišní aorty Suprarenální – aneuryzma v úseku and renálními tepnami Juxtarenální - aneuryzma začíná do 1 cm pod odstupem kaudálnější a. ren. Subrenální – krček větší neţ 1 cm Postiţení ilických tepen
Aneuryzmata břišní aorty Suprarenální – aneuryzma v úseku and renálními tepnami Juxtarenální - aneuryzma začíná do 1 cm pod odstupem kaudálnější a. ren. Subrenální – krček větší neţ 1 cm Postiţení ilických tepen
Stentgrafty Tubulární – vzácně, překlenutí afekce v subrenální aortě Biilické - nejčastější Uniiliakální - okludor v jedné z ilických tepen, cross-over bypass Kontrola průchodnosti, vývoje velikosti vaku, přítomnost reperfuze vaku – tzv. leaku
Stentgrafty Tubulární – vzácně, překlenutí afekce v subrenální aortě Biilické - nejčastější Uniiliakální - okludor v jedné z ilických tepen, cross-over bypass Kontrola průchodnosti, vývoje velikosti vaku, přítomnost reperfuze vaku – tzv. leaku
Leak cestou AII sin.
Zalomení levé nožičky a její okluze
Ruptura aneuryzmatu Volné vylévání kontrastní látky do retroperitonea - velmi vzácně „Crescent sign“ - zatékání krve pod vrstvu trombu s prosakováním – nejčastější Krytá ruptura – chronická ruptura, vrstva denznější tkáně kolem vaku Zvláštní typy – aortoduodenální perforace, aortokavální perforace
„Crescent sign“
Ruptura aneuryzmatu Volné vylévání kontrastní látky do retroperitonea - velmi vzácně „Crescent sign“ - zatékání krve pod vrstvu trombu s prosakováním – nejčastější Krytá ruptura – chronická ruptura, vrstva denznější tkáně kolem vaku Zvláštní typy – aortoduodenální perforace, aortokavální perforace
Chronická retroperitoneální ruptura
Lerichův syndrom Akutní uzávěr aorty – embolizace z levostranných oddílů – vysoká mortalita, akutní ischémie dolních končetin, někdy střeva, infarkty ledvin Chronický uzávěr – pozvolné uzavírání aorty umoţní vytvoření kolaterálního oběhu
Disekce aorty Přechod disekce na abdominální aortu – typ A i B dle Stanfordské klasifikace Postiţení viscerálních tepen – hypoperfuze či ischemie v daném povodí okluze flapem okluze odtrţenou intimou stenóza z disekce
Aortitida Vzácné postiţení - bakteriální, aseptické, Takayasu arteriits, LE Zesílení stěny aorty - sytící se ve venózní a pozdní fázi nástřiku – vhodné dvou- či třífázové vyšetření
Aortitida Vzácné postiţení - bakteriální, aseptické, Takayasu arteriits, LE Zesílení stěny aorty - sytící se ve venózní a pozdní fázi nástřiku – vhodné dvou- či třífázové vyšetření
Pooperační stavy Cévní rekonstrukce aorty Anatomické – aorto-biilický či -bifemorální bypass Extraanatomické – aorto-uniiliakální + cross over bypass, axilofemorální bypass (ev + cross-over bypass)
Anomálie viscerálních cév Plánování laparoskopické operace (nefrektomie) Zobrazení topografie cévní stopky – způsob větvení tepen i ţil, počet a uloţení nadpočetných ţil i tepen, zobrazen patologických aberantních ţil i parazitických tepen
Akutní uzávěr AMS Akutní mezenteriální uzávěr – nejčastěji embolus za první jejunální větví vysoká mortalita i morbidita – posouzení viability střeva se můţe rozcházet s nálezem při laparotomii – s kaţdou minutou se zona nekrózy šíří dál a dál
Abdominální angina Postprandiální bolesti břicha – kritické zúţení dvou ze tří ventrálních větví Vytváří se kolaterální oběh, který po poţití potravy nestačí zvýšenému nároku na průtok – kolaterály oblastí pankreatoduodenálních spojek
Stenózy renálních tepen Přesné zobrazení tepen včetně některých hemodynamických projevů umoţní rychlá akvizice dat a submilimetrový voxel, bez renální venózní fáze Hypoperfuze části parenchymu – typický nález u významné stenózy Hodnocení z axiálních obrazů či zakřivených rekonstrukcí
květen 1995
Stenózy renálních tepen Přesné zobrazení tepen včetně některých hemodynamických projevů umoţní rychlá akvizice dat a submilimetrový voxel, bez renální venózní fáze Hypoperfuze části parenchymu – typický nález u významné stenózy Hodnocení z axiálních obrazů či zakřivených rekonstrukcí
květen 1995
současný stav
Fibromuskulární dysplazie Jednotlivé typ FMD se liší morfologií Příznak šňůry perel, vřetenovitá aneuryzmata v parenchymu mohou být infarkty
Trombóza dolní duté žíly Průkaz trombózy – kvalitní naplnění VCI kontrastní látkou Jet-fenomény – míšení nekonstrastní a kontrastní krve nutno odlišit od skutečné trombózy
Patologická vaskularizace Hepatocelulární karcinom, konvenční renální karcinom
Nádorová invaze do dolní duté žíly Nádorový trombus má často v arteriální fázi vlastní patologickou vaskuĺarizaci Krevní trombus – nasedá-li na nádorový, má zřetelně niţší denzitu Pokročilá invaze – aţ do pravé síně či plicnice – HCC, konveční renální Ca
Zazdění cév nádorem Karcinom pankreatu
CT angiografie periferních tepen a žil • • • •
Stenóza Embolie Aneurysma Trauma
• Ţilní trombóza • Dialyzační zkraty
KLIDOVÉ BOLESTI PDK, PŘED TÍM KLAUDIKACE DO 100 M
Chronický uzávěr AFS – CT AG a DSA
FIBRILACE SÍNÍ A PERIFERNÍ EMBOLIZACE DO DK
Akutní embolizace do AP – CT AG a DSA
SEUDOANEURYZMA V ANASTOMÓZE + EMBOLIZACE DO TT
TROMBÓZA STENTU A PERIFERNÍHO ŘEČIŠTĚ
Akutní uzávěr – CT AG a DSA
AKUTINÍ ISCHÉMIE DK při traumatu
Změny periferních ţil po zakládání hemodialyzačních píštělí,
MR angiografie - Nativní (TOF) - vyuţití flow-void fenoménu - Kontrastní - podobný princip jako CT angiografie TOF - WE
ceMRA
MR angiografie Výhody - Bez radiace - Moţno provádět i bez KL
Nevýhody - Dlouhé akvizice - Niţší prostorové rozlišení - Více artefaktů
Indikuje se obvykle v případech, kdy z nějakého důvodu nelze provést CT AG . Alergie na jód . Snaha vyhnout se radiaci . Kontroly po coilingu mozkových aneurysmat
Okluze AFS na MR
Zobrazení Srdce • nutná synchronizace s EKG a vysoká časová rozlišovací schopnost
Indikace Multidetektorové CT • koronární tepny • bypassy • morfologie chlopní MRI • • • • • •
morfologie kinetika - dobutaminový test kardiomyopatie ischemie morfologie a funkce chlopní intrakardiální útvary
