N
Vertrouwelijk A. Gegevens aanvrager Burgerservicenummer: __ __ __ __ __ __ __ __ __ □ Man □ Vrouw Bij symbool □ aankruisen wat van toepassing is Achternaam (geboortenaam) ________________________________________ Voornamen (voluit) ________________________________________
Adres: ________________________________________ Postcode: ________________________________________ Woonplaats: ________________________________________
□ Alleenstaand □ Alleenstaand; met inwonende minderjarige kinderen □ Samenwonend □ Weduwe/ Weduwnaar Indien gehuwd of geregistreerde partners □ in gemeenschap van goederen □ buiten gemeenschap van goederen* □ geregistreerd partnerschap* * In de beide laatste gevallen notariële akte bijvoegen Indien gescheiden de datum inschrijving van de ontbinding huwelijk in het register burgerlijke stand ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Kopie echtscheidingsvonnis of eventueel echtscheidingsconvenant toevoegen Naam ex partner : ____________________________ Geboortedatum: _ _ -__ __-__ __ __ __
Gemeente: ________________________________________ Sinds: ________________________________________
Aantal inwonende kinderen: ____ Naam
geboortedatum
Vorig adres: ________________________________________ Kind 1 ______________
_ _ -__ __-__ __ __ __
Kind 2 ______________
_ _ -__ __-__ __ __ __
Kind 3 ______________
_ _ -__ __-__ __ __ __
E-mailL:______________________________
Kind 4 ______________
_ _ -__ __-__ __ __ __
Geboortedatum: __ __-__ __-__ __ __ __
Burgerservicenummers kinderen:
Geboorteplaats:____________________________
1)_________________________
DIGID Code: Gebruikersnaam:___________________________
2)_________________________
Woonplaats: ________________________________________ Telefoon:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Mobiele tel: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3)_________________________ WW:____________________________________ 4) _________________________
Meterstanden:
Onderwijsvorm kinderen:
Elektra tarief 1:____________________________
1)_________________________ 2)_________________________
Elektra tarief 2:____________________________ 3)_________________________ Gas:_____________________________________
4)_________________________
Water:___________________________________
Nationaliteit: ________________________________
Kinderbijslagnummer : ____________________________
Nummer identiteitsbewijs: Huidig beroep (arbeidsovereenkomst toevoegen) ______________________ Soort Identiteitsbewijs: □ Paspoort □ Identiteitskaart □ Verblijfsvergunning
_________________________________________ Naam en adres werkgever / uitkeringsinstantie
Gaat u binnenkort verhuizen: □ Nee □ Ja; met ingang van; __ __ - __ __ - ___ ___ _
________________________________________ _________________________________________
Bank- of gironummer __ __ __ __ __ __ __ __ __ Heeft u nog meer bank- of girorekeningen? □ Nee □ Ja; __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ bij de
Personeels / uitkeringsnummer : ____________________ □ Vaste dienst □ Tijdelijke dienst tot __ __ -__ __-__ __
______________
□ Uitkering sinds __ __ -__ __-__ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ bij de
Indien uitkering WW einddatum
______________
__ __ -__ __-__ __ (Beschikking toevoegen) Indien uitkering WOA Laatste herkeuringsdatum __ __ -__ __-__ __
A. Gegevens huidige partner Burgerservicenummer: __ __ __ __ __ __ __ __ __
□ Alleenstaand
□ Man □ Vrouw Bij symbool □ aankruisen wat van toepassing is
□ Alleenstaand; met inwonende minderjarige kinderen □ Samenwonend □ Weduwe/ Weduwnaar Indien gehuwd of geregistreerde partners □ in gemeenschap van goederen □ buiten gemeenschap van goederen* □ geregistreerd partnerschap* * In de beide laatste gevallen notariële akte bijvoegen Indien gescheiden de datum inschrijving van de ontbinding huwelijk in het register burgerlijke stand
Achternaam (geboortenaam) _______________________________________ Voornamen (voluit) _______________________________________ Adres: ___________________________________ Postcode: ___________________________________ Woonplaats:_________________________ Gemeente: ___________________________________
___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Kopie echtscheidingsvonnis of eventueel echtscheidingsconvenant toevoeren Naam ex partner : ____________________________ Geboortedatum: _____________________________
Email adres: ____________________________________ Huidig beroep (arbeidsovereenkomst toevoegen) _________________________________________ Naam en adres werkgever / uitkeringsinstantie __________________________________________ Mobiel: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __________________________________________ Telefoon:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Personeels / uitkeringsnummer : Geboortedatum: __ __-__ __-__ __ __ __ Geboorteplaats: ________________________________
____________________ □ Vaste dienst □ Tijdelijke dienst tot:________________________ □ Uitkering sinds:___________________________
Nationaliteit: ___________________________ Indien uitkering WW einddatum: Nummer identiteitsbewijs: ______________________ Soort Identiteitsbewijs: □ Paspoort □Identiteitskaart □Verblijfsvergunning
__ __ -__ __-__ __ (Beschikking toevoegen) Indien uitkering WOA
DIGID Code:
Laatste herkeuringsdatum __ __ -__ __-__ __ (Beschikking toevoegen)
Gebruikersnaam:_______________________ WW:_________________________________
Inkomsten Naam
Referentie
Bedrag
periode
1 2 3 4 5 6
Kinderbijslag
7
Voorlopige teruggave
8
Zorgtoeslag
9
Huurtoeslag
Belastingaangifte gedaan in 2005: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Belastingaangifte gedaan in 2006: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Belastingaangifte gedaan in 2007: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 2005: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 2006: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Tegemoetkoming studiekosten aangevaagd in 2007: □ Ja
□ Nee
□ Weet niet
Vermogen Naam
Referentie
1 2 3 4 5
Bent u in het bezit van een auto? □ Ja
□ Nee (zo ja, graag Kopie kentekenbewijs bijvoegen)
Bedrag
Wat is de dagwaarde van de auto? _____________________
Schulden Deurwaarder
Schuldeiser
Referentie
Bedrag €
1* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Voorlopige inschatting totale schuld *Per regel één origineel document/stuk bijvoegen Voorlopige beoordeling (in te vullen door Korrect Maatschappelijke Financiële Dienstverlening) □ 100% aanbieding in Budgetplan
□ minnelijk akkoord
□ aanvraag W.S.N.P
□ opstart over langere periode
Deze voorlopige beoordeling is gebaseerd op de informatie zoals deze bij de intake is verkregen. Nadere inventarisatie kan andere informatie en gegevens naar voren brengen waardoor deze beoordeling gewijzigd moet worden.
Uitgaven Soort Vaste lasten prioriteit Huur / Hypotheek 2 2
Gas Netwerk: Levering:
2
Elektra Netwerk: Levering: Water
2 Waterschapslasten 3 2
Zorgverzekering (meneer)
2
Zorgverzekering (mevrouw)
3
Gemeentelijke belastingen Weekgeld
1 Telefoon 4 Internet 4 Kabel 4 Mobiele telefoon 4 3 3
Inboedel verzekering Uitvaart verzekering AVP
3 Autoverzekering 5 5 5
Motorrijtuigen Belasting Overige verzekeringen Overige
5 Overige 5
Naam instantie
Referentie
Bedrag
Termijn Maand / 2 maand / etc.
Eventuele achterstand
Afspraken gemaakt tijdens intakegesprek:
