- 27 aqllStUs' 191!l~ - 37e JIaaI'lPUII
h , n 1z.1 14
ml Iz. 1
I
,rleven
Plaatsing van brieven in deze r u b r i e k h o u d t niet in dat de redactie de daarin w e e r g e g e v e n z i e n s w i j z e onderschrijft. De redactie b e h o u d t zich het recht voor brieven in te korten.
MINDER ZIEKTEVERZUIM DOOR BGD-BEGELEIDING? De problematiek rond het ziekteverzuim 'verheugt' zich de laatste jaren in een steeds grotere belangstelling, hetgeen zichtbaar wordt in een groeiende stroom publikaties op dit gebied. Het is van belang dat ook bedrijfsartsen zich hiervoor steeds meet gaan interesseren. Daarom is de bijdrage van de heer Breedveld (MC nr. 20/1982, blz. 601) ook zeker toe te juichen, te meer omdat wordt geconcludeerd dat 'ten gevolge van deze (BGD-) begeleiding een aanmerketijke verkorting van de ziekteduur en verlaging van her ziekenpercentage optreedt'. Echter, na het lezen van de onderbouwing van deze boude uitspraak btijven er nog vele vragen over. Hierna zal ik apart ingaan op de twee delen van deze bevinding.
Verlaging ziekenpercentage. Nogal ongebruikelijk in de literatuur over ziekenpercentages wordt hierbij ook het eerste jaar WAO betrokken. Gelukkig geeft grafiek 1 de gelegenheid het meer gangbare percentage (tot de 52e week) te bekijken. Dit daalt in de onderzoeksperiode van 6% tot _+3,8%, in dezelfde orde van grootte als de dating zoals door de schrijver is aangegeven. Bij het beschrijven van bet ziekteverloop in 66n groep (bier de regio Amsterdam) in een beperkte periode moet rekening worden gehouden met trendmatige seizoensinvloeden. Een indicatie hiervan kan worden verkregen uit de maandetijkse NIPGverzuimstatistieken, in dit geval voor de bedrijfsgroep 'zuiver administratie'. In de beschreven periode daalt bet verzuim van 7,6% tot 7,2%, hetgeen inhoudt dat het netto-effect van de BGD-begeleiding, uitgedrukt in bet percentage zieken, ongeveer 2,2%-0,4%= 1,8% is. Voor een verdere beoordeting van dit effect is het dan ook zeer jammer dat ter vergelijking zo'n zelfde grafiek ontbreekt voor de andere groep, de buiten Amsterdam woonachtigen. Verkorting ziekteduur. Ook hierbij wordt gebruik gemaakt van een ongebruikelijke maat om de ziekteduur te meten. Het percentage 1052 weken verzuimers is nametijk een bestandsgegeven. Dit wordt beinvloed door zowel de 'instroom' als de 'uitstroom'. Uitstroom: kwade tongen kunnen beweren dat de groep-'Breedveld' daalde omdat er naar verhouding veel mensen dicht tegen de 52 weken aanzaten; deze mensen stroomden er dus snel uit naar de WAO, waardoor zijn groep kleiner wordt. Instroom: veel plausibeler is de veronderstelling dat de instroom kleiner wordt; zie bijvoorbeeld de opmerking, dat 'het signaleren van dit (veelvuldig kort) verzuim zijn psychologische waarde bleek te hebben'. Zeker is dit niet, de dating kan meerdere oorzaken hebben. Een presentatie in de gebruiketijke verzuimgrootheden - meldingsfrequentie en gemiddelde ziekteduur, desgewenst naar 1014
duurklasse - zou misverstanden kunnen uitsluiten en een vergelijking met ander onderzoek op dit terrein mogelijk maken. Tot slot nog een viertal opmerkingen:
- Zou bet personeel buiten Amsterdam niet
veel meer hinder van de centralisatie hebben dan degenen die al in Amsterdam woonden (stijging GAK-cijfers)? - Is na 10 weken de 'controle' voor iedereen echt totaal overgelaten aan het GAK, ondanks de 'zeer goede sociale voorzieningen, maatschappetijk werk en dus een perfect geoutilleerde BGD'? - Uit de literatuur is bekend dat deze zeer persoonlijke begeleiding vaak een dating van het verzuim te zien geeft. Critici merken daarbij op dat die daling meestal van korte duur is. Het is daarom jammer dat deze rapportage slechts loopt over de periode 26 september 1977 tot 1 mei 1978. - Ook bij het 'onpersoonlijk controlerende' GAK is men reeds lang tot het inzicht gekomen dat een bedrijfsgerichte, persoonlijke begeleiding zeer belangrijk is, getuige enkele door het GAK geinitieerde projecten.
Het project verzuimadvisering: Op verzoek van bedrijven gaat een speciaal verzuimteam van het GAK een kortdurende adviesrelatie aan. Deze bestaat uit de volgende onderdelen: - Een analyse van het verzuim in relatie met
de aard van het bedrijf. - Cre~ren van een overlegstructuur met bedrijfsleiding, personeelszaken en ondernemingsraad. - In dit overleg worden voorstellen besproken ter vermindering van het verzuim. - Na verloop van tijd volgt een evaluatie van het gehele proces. Tevens zijn onlangs twee experimenten afgesloten bij Rotterdamse havenbedrijven, waarin werd onderzocht wat de effecten zijn van veranderingen in het bestaande GAK-controlesysteem. Hieruit is voortgevloeid dat de proef met bedrijfsgerichte verzuimbeoordeling, waarbij het personeel van 66n bedrijf slechts contact heeft met 66n vaste verzekeringsgeneeskundige, op grotere schaal zal worden voortgezet. Amsterdam, 30 augustus 1982 A. W. M. Kok
POLITIEK EN GEZONDHEIDSZORG
Als ik neen zeg, voel ik mij ~chuldigI Met gemengde gevoelens, die geleidelijk overgingen in teleurstelling, las ik vandaag het 'leading article' van collega Van den Doel. In plaats van invulling met slagvaardigheid van een nieuw concreet beleid eindigt het hardop denken achter eenbureau met een welgekozen MC nr. 34-27 augustus 1982
9
/VIEDISCH CONTACT
Receptuur en negatieve lijsten Het Besluit farmaceutische hulp zieken. fondsverzekering heeft nogal wat stof doen opwaaien. De essentie van het besluit is een beperking van de rechten van de ziekenfondsverzekerde. Een niet onaanzienlijk aantal geneesmiddelen wordt niet meer voor rekening van her ziekenfonds verstrekt. De behandelingsvrijheid van de arts wordt door dit besluit in principe niet aangetast. Het is alleszins aanvaardbaar dat de overheid op basis van noodzakelijke kostenbesparing een aantal beperkende maatregelen in de sfeer van het verstrekkingenpakket treft. Het is eveneens aanvaardbaar dat kostenbesparende maatregelen niet uitsluitend afhankelijk worden gesteld van het goede overleg tussen medewerkers en ziekenfondsen, al dient dat overleg wel bij zo'n besluit te worden betrokken. Het besluit werkt met negatieve lijsten; dat wil zeggen met drie lijsten met geneesmiddelen die niet voor rekening van het ziekenfonds mogen worden verstrekt en een lijst waarop geneesmiddelen voorkomen die alleen via voorafgaande machtiging van het ziekenfonds mogen worden vergoed. Het hanteren van negatieve lijsten heeft veel nadelen. Deze lijsten kunnen nooit up to date zijn. Gedurende de tijd dat nieuwe produkten en/of registraties nog niet op een negatieve lijst staan kunnen die middelen wel worden verstrekt. In de praktijk kan dat tot heel wat geharrewar aanleiding geven. Op lijst twee - van verstrekking uitgesloten zogenaamde drogisterij-artikelen - worden terminologie~n gebruikt als Bisacodylum dragees 5 mg (Nogepha), Sirpus lactulosi 50% g/g (Centrafarm). Het is niet uitgesloten dat andere farmaceutische firma's dezelfde preparaten met toevoeging van hun firmanaam laten registreren die dan wel mogen worden verstrekt. Ook hier is er weer aanleiding voor misverstanden en administratieve rompslomp. De negatieve lijsten hebben bovendien het nadeel dat de voorschrijvende arts, het financi~le voordeel van de patient in het oog houdend, uitwijkt naar produkten die wel worden vergoed, ook al zijn die produkten aanzienlijk duurder. De voorbereidingstijd de regeling gaat per 1 september in - is te kort. Vele plaatselijke en regionale afspraken tussen huisartsen, apothekers en ziekenfondsen over een rationele goedkope en -
MC nr. 34-27 augustus 1982
gestandaardiseerde receptuur zullen worden doorkruist en eventueel moeten worden herzien. Het is de vraag of daardoor de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening wel wordt bevorderd indien oneigenlijke factoren als die negatieve lijsten hun invloed doen gelden. De eerste lijst betreft geneesmiddelen die door een goedkoper, gelijkwaardig alternatiefkunnen worden vervangen. Dat is een goede zaak. De bezuiniging die daaruit volgt is vooral effectief voor die geneesmiddelen die het meest worden gebruikt en dus een hoge omzet hebben, misschien zo'n 80 tot 100 produkten. Het is dan weer opmerkelijk dat merkartikelen als Librium, Rastinon, Hygroton, waarvoor het oktrooi is verlopen, niet op die lijst voorkomen, evenmin als Vibramycine waarvoor goedkopere specialit~'s zouden kunnen worden gekozen. De apotheker en de apotheekhoudende huisartsen worden voor produkten met een lage omloopsnelheid gedwongen grotere voorraden te nemen omdat 'loco's'
over het algemeen in grotere hoeveelheden goedkoper zijn. Regionaal kunnen de verbruiksaantallen sterk uiteenlopen. Bij het vervangen door ad hoc eigen bereiding (geen voorraad receptuur) draait de apotheek op voor de extra arbeidskosten, omdat in het huidige systeem alleen de grondstoffen worden vergoed. Uiteindelijk zal dit later weer in een verhoging van honorarium en afleveringskosl ten zijn verrekening vinden. Lijst vier bevat middelen die alleen via een machtiging van het ziekenfonds mogen worden vertrekt. Op die lijst staan dan wel middelen als Acetosal, APC-tabletten en AP-codeine-tabletten. Afgezien van het feit dat in het verleden her hele gedoe met machtigingen vooral een flop is gebleken - het gebeurde meestal achteraf en is mede daarom verlaten - is her nauwelijks te verwachten dat de artsen voor dit soort medicamenten machtigingen gaan aanvragen. De logica dat APC-poeders moeten worden aangevraagd, maar APC-tabletten of APC-
'Pharbita'tabletten drogisterij-artikelen zijn is ver te zoeken. Bovendien vallen onder lijst vier ook geneesmiddelen voor acuut gebruik, zoals astmolysine-ampullen. Maar het wordt hog gekker. Op lijst vier vinden wij: Aceplex-multidragees. Het CMPC-advies in het Farmacotherapeutisch Kompas luidt: 'De commissie is van oordeel dat er in de farmacotherapie geen plaats is voor multivitamine-preparaten. Zij adviseert Aceplex-multi niet voor te schrijven.' Wij zijn benieuwd op welke gronden de medisch adviseur een machtiging voor genoemd preparaat afgeeft.!Evenwel Actifral 10-dragees komen op lijst twee (drogisterij-artikelen) voor. Het CMPCadvies over dit middel is exact gelijk aan dat over Aciplex-multi-dragees. Waarom het ene preparaat op lijst vier en het andere vergelijkbare preparaat op lijst twee? Ook lijst twee (drogisterij-artikelen die dus niet worden vergoed) werpt nogal wat vragen op. Op deze lijst is een aantal produkten terechtgekomen waarover een positief advies is gegeven door de CMPC. Bovendien staan er preparaten op waarvoor geen gelijkwaardig alternatief bestaat. Een enkel voorbeeld. Over Noury- en Priodermlotion (Malathion) zegt de CMPC: 'Daar herhaalijk resistentie van hoofdluizen tegen Gammexaan is waargenomen, komen voor de behandeling van pediculoses capitis in de eerste plaats Malathionpreparaten in aanmerking.' Ons oordeel is dat het Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering onvoldoende doordacht is genomen. Er is een beter alternatief. Waarom geen positieve lijst van die artikelen waarop de ziekenfondsverzekerde recht heeft en waarmee een goede geneesmiddelentherapie mogelijk is? De samenstelling van zo'n lijst door de CMPC zal ongetwijfeld veel overleg eisen en tot op zekere hoogte arbitrair zijn. Dat is geen bezwaar. AUe andere medicamenten alleen na machtiging of via de drogist. M a a r j a . . . waarom eenvoudig als het moeilijk kan? 9
1015
i
A4EDISCH
C<>
?ACT
LSV-voorzitter Dr. A. Kastelein:
Vestzak-broekzak Ongetwijfeld heeft de vakantieperiode gezorgd voor enige stilte na de storm die de minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene ontketende met haar beddenreductieplan. Van deze tijdelijke stilte wil ik graag gebruik maken om enkele vragen te stellen. Vragen die in min of meer willekeurige volgorde bij mij opborrelden. Zo vraag ik mij af of de minister eigenlijk wel de bevoegdheid bezit om haar gewraakte plan uit te voeren. De juridische grondslag meent de minister te ontlenen aan de richtlijnen ex artikel 3 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Volgens artikel 18A kan de minister de sluiting van een ziekenhuis of ziekenhuisafdeling gelasten, indien die ziekenhuisvoorziening past in een provinciaal plan. Voor zover mij bekend bestaat er nog geen enkel door Provinciale Staten vastgesteld plan met een dergelijke strekking. Daaruit zou dus volgen dat sluiting op grond van artikel 18A niet rechtsgeldig is. Overigens voorziet de Wet Ziekenhuisvoorzieningen in het ontbreken v a n een dergelijk plan. Gedurende de zogenaamde prae-planfase k a n d e minister sluiting van een ziekenhuisvoorziening bepalen. Dat kan echter alleen indien zo'n voorziening niet past in de door de minister volgens artikel 3 van dezelfde wet vast te stellen richtlijnen. De vraag is echter of de huidige richtlijnen niet veel te algemeen zijn voor het aanwijzen v a n concrete ziekenhuizen en/of afdelingen die voor sluiting in aanmerking zouden komen. Voorts vraag ik mij af of dit hele plan financieel nou echt wel iets oplevert. Afgezien van de kapitaalsvernietiging zal er sprake zijn van financi~le tegemoetkomingen aan de vele werkelozen. Gaat het hier niet veeleer om een vestzak/broekzakbezuiniging? Ofteweh wordt alleen Volksge-
zondheid hier beter van en Sociale Zaken slechter? En wat gebeurt er eigenlijk met de patient? Zal deze na de uitvoering van de plannen van de minister minder behoefle hebben aan zorg? Komen er inderdaad op tijd de vervangende voorzieningen zoals uitbreiding van poliklinische mogelijkheden, dagbehandeling, meer verpleeghuizen en dergelijke? Of moet de patient gewoon ge-
mers, bestaande vacatures zijn niet ofnauwelijks meer te vervullen. Wie gaat er nu werken in een ziekenhuis dat op de nominatie staat om te worden gesloten? Voorts zoeken de medewerkers in bedreigde ziekenhuizen ongetwijfeld naar een veiliger heenkomen. Een vanuit de optiek van de verpleegkundigen, specialisten en andere 'bedreigden', een heel begrijpelijke handelwijze. Maar in hoeverre heeft de minister maatregelen gereed om de continuiteit van de zorg die daardoor uitdrukkelijk in het gedrang komt, toch te garanderen? Tenslotte heeft de bewindsvrouwe zelf gekozen voor deze concrete presentatie. Dit alles overziend dringt de vraag zich aan mij op of dit overhaaste plan, waarvan de uitvoering uiterst twijfelachtig is, niet veel meer kwaad dan goed doet aan de gezondheidszorg. De publiekelijk door de minister geuitte opmerking dat de mijnwerkers in Limburg toch ook werden omgeschoold, maakt dew kwestie alleen maar des te schrijnender.
noegen nemen met minder mogelijkheden en dus langere wachttijden? Dat laatste is vanuit Den Haag gemakkelijker gezegd dan in de praktijk gedaan. Ik vraag me dan ook af hoe de artsen en verpleegkundigen daarop zullen reageren. Zullen de grenzen van de verantwoorde minimum-verpleegduur worden overschreden? Zullen de verpleegkundigen nog meer worden belast door een snellere omloop als gevolg van het verlies van ruim 8.300 ziekenhuisbedden? Overigens neemt de werkbelasting in de bedreigde ziekenhuizen nti reeds toe. Im-
Dr. A. Kastelein voorzitter LSV
,WIEDISCH C@I TACT
reeks neologismen: 'Het wachten is op een beleid, dat durft te investeren in een innovatiestrategisch op te zetten voorlichtingsplan. Wie durft?' Met alle respect voor de vele behartigenswaardige opmerkingen, die mij uit het hart waren gegrepen, vooral waar politici, die ver van bet ziekbed af staan, menen via kostenbestufing bepaalde zorgsystemen goedkoper te kunnen maken en waar een appE1 wordt gedaan op volwassen vormen van zelfzorg, gegrondvest op open informatie en erkenning van gelijkwaardige mondigheid van de ideale patient, gaat de schrijver voorbij aan veel dieper liggende mechanismen, zonder welke zijn op zich zeer waardevolle gedachtenwisseling in een utopistische nevel blijft hangen. De arts is opgeleid in termen van zorgen v66r, in dienst staan vgm, en service verlenen Afin patiEnten. De patient weet diten speelt daarop feilloos in. Hij doet dit in een tijd waarin de grote gezondheidstempels overlopen van priesters en hulppriesters in witte gewaden die her 'dieroffer' hebben vervangen door bet 'orgaanoffer'. Arts en patient zijn in deze sacrale geneeskunde tot elkaar veroordeeld en voor bet woord 'neen' is in deze Moderne ReliNe geen plaats. Neen zeggen veroordeelt de arts tot onbarmhartige Samaritaan. De patient wordt kind van de (gemeenschaps)rekening en wordt ongemerkt in de rol van onmondig angstig kind gedmkt. De arts is voor hij bet goed en wel beseft als antwoord daarop geschoven in de rol van de 'liefderijke' moeder, die haar kind omhelst in een ziekte- of zorgbehoevendheid onderhoudende interactiereeks. Wie zich hieraan tracht te onttrekken laat brullende kinderen achter: zij zoeken naar een nieuwe moeder of doen hun beklag bij de 'instanties' of de 'media'. De moderne arts moet functioneren binnen de steeds smaller wordende marges tussen patiEntenrecht en tuchtrecht, tussen thuiszorg en zorgen thuis, tussen falende mantelzorg en zijn patiEnten en een ondermijnende pantserzorg van hemzelf. De kernproblematiek is inderdaad: 'Wie durft?' Niet in de zin van bet ontwikkelen van prachtige theoretische voorlichtingsmodellen, maar in de zin van: welke arts durft in de praktijk nog 'neen te zeggen'? Neen zeggen tegen onnodige medicatie of opname? Wij allen spelen de zwartepiet van her impopulaire en vaak tijdrovende 'individuele neen' door naar het collectivum van een ziekenhuis ofeen ander ongrijpbaar zorgsysteem. Wie zonder zonde is, werpe de eerste steen! Apeldoorn, augustus 1982 W. M. Pruijs, arts in de derde lijn
RIAGG EN DE ZELFSTANDIG GEVESTIGDE PSYCHIATER Door de collegae C. H. van Rhijn en (MC nr. 26/1982, blz. 760) ingegaan op mijn reactie van 4 juni 1982 (MC nr. 22/1982, blz. 646). AchterMC nr. 34-27 augustus 1982
grond van beide artikelen lijkt een vrees dat de LSV al akkoord is gegaan met een sterk afbrokkelen van het functioneren van de zetfstandig gevestigde psychiaters, waarbij met name het spookbeeld wordt opgeroepen dat men hiErarchisch onder de RIAGG zal worden geplaatst. Dit laatste is geenszins het geval. De LSV heeft slechts de bereidheid te kennen gegeven zich over een mogelijke AWBZ-financiering te willen beraden, er daarbij uitdrukkelijk op wijzend dat een andere, liefst betere financieringsvorm van de (ambulante) geestelijke gezondheidszorg het huidige functioneren van de (vrijgevestigde) psychiater onverlet laat. In een concept-rapport van de Werkgroep Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, hetgeen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in samenwerking met de LSV is opgesteld en aan alle leden van de (NVvP) in concept is toegezonden, is uitvoerig ingegaan op de door de in de aanhef vermelde briefschrijvers gereleveerde vragen. Kortheidshalve verwijs ik gaarne naar dit werkstuk. Eindhoven, augustus 1982 J. L. M. van der Beek
NORMALISERING WERKWEEK R1 jaren wordt er gesproken over normalise"ing van de werktijd, vooral voor assistenten en ook voor specialisten, en daaruit voortvloeiend een dienstverband. In 1980 werd op het congres van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG): 'Vandaag assistent, morgen werkloos specialist' door de meeste sprekers een werktijdverkorring als oplossing van het werkloosheidsprobleem onder artsen genoemd. Heden ten dage is er nog weinig in de situatie veranderd. Nog steeds wordt er veel over gepraat en geschreven. In Medisch Contact van 9 juli jl. (MC nr. 29/1982) vindt men over dit onderwerp zo al twee artikelen. Karthaus (blz. 791) gooit de knuppel in het hoenderhok door te eisen d a t e r een inschikprocedure dient te worden ingesteld, zodat er arbeidsplaatsen worden gecreEerd voorjonge specialisten, die dan in dienstverband zullen werken. In dit zelfde hummer spreekt LVAG-voorzitter De Man (blz. 800) zich uit voor vermindering van de ontoelaatbaar hoge werkbelasting van assistentartsen, een normalisering van de werkweek. Wij* reageren naar aanleiding van deze twee artikelen. Wij zijn een organisatie die acties onderneemt ten behoeve van de invoering van medische opleiding en in deeltijd. Wij zijn ervan overtuigd dat een normalisering van de werktijden van artsen een eerste voorwaarde is. Het blijkt dat op meerdere fronten in deze lijn wordt gedacht. Is her niet zinnig gecombineer-
de parlementaire en buitenparlementaire acties te voeren? Leiden, augustus 1982 Namens LAMDOA, E. van de Putte * LAMDOA: Landelijke Aktiegroep Medische Deeltijd Opleiding en -Arbeid, landelijk contactadres: Noordeinde 17, 2311 CA Leiden.
VAN HARTE Hulpverleningbij postnataledepressie Gaarne zouden wij als Postnatale Depressie Hulpverlening-Friesland even willen reageren op het praktijkpefikel 'Van harte' in Medisch Contact dd. 14 mei 1982 (MC nr. 19/1982, blz. 584), waarin wordt vermeld dat een patiEnte van een arts een brief ontving van een tijdschrift dat zich richt op jonge ouders, inhoudende PND-hulpverlening in Nederland. De schrijver van het praktijkperikel stelt daarbij drie vragen: 1. Wat moeten wij huisartsen met dit soort tendenzen? 2. Moet de KNMG hier gaan ingrijpen? 3. Verdient het geen aanbeveling, dat ook publikatiegeile medische kopstukken wat minder vaak in allerlei populaire weekblaadjes verschijnen? PND Hulpverlening-Friesland geeft hierbij gaarne haar visie op bovenstaande vragen: Bij dit soort tendenzen zullen uw ogen moeten opengaan, waarbij u zich tegelijkertijd eens moet gaan afvragen hoe het eigenlijk mogelijk is dat heden ten dage een PND-patiEnte wE1 gehoor krijgt via een 'populair' weekblaadje en niet bij haar eigen huisarts. Binnen onze hulpverlening heeft het overgrote deel van de PND-patiEnten haar eigen 'ziektebeeld' (PND/PMS) moeten ontdekken uit een 'populair' weekblad of courant. Het is daarom ook ronduit beschamend te noemen dat her merendeel van de Nederlandse huisartsen (de goeden uitgezonderd) afwijzend tegenover PND/ PMS staat. Waarschijnlijk krijgt u daarom ook nu te maken met dit soort tendenzen, waaraan u zich geheel ten onrechte mateloos ergert. Wanneer u meer gaat luisteren naar de patient, zult u al zeer spoedig ontdekken dat u niet een medisch 'kopstuk' hoeft te zijn om de juiste PND/PMS-diagnose te kunnen stellen. Dat allerlei publikaties over PND tot nu toe in allerlei 'populaire' weekblaadjes zijn verschenen, is volgens onze hulpverlening dan ook geheel te wijten aan uw opstelling en houding als huisartsen tegenover het verschijnsel PND/PMS. De medewerking van enkele medici aan dit soort publikaties is daarom ook meer dan ooit een bijdrage om bij de medische wereld herkenning en erkenning te laten ondervinden van het toch wel zeer schrijnende probleem van PND. 1017
TACT
Voorts verdient het w61 aanbeveling uw fatsoensnormen tegenover uw geachte collega's te hanteren door een term als 'publikatiegeile medische kopstukken' voortaan achterwege te laten en hier uw algemeen beschaafd Nederlands te willen toepassen. Ook wensen wij u veel sterkte. Leeuwarden, augustus 1982 Postnatale Depressie Hulpverlening-Friesland
ALARMEREND In het praktijkperikel: 'Alarmerend' (MC nr. 30/1982, blz. 894) vraagt een collega zich samen met een echtpaar af: 'Waarom deze poor show? Waarom niet twee neurologen op die plaats, elk met 66n huis, 66n boot en 66n vakantie, maar met tien minuten per pati6nt?' Ik zoek met deze collega naar een geloofwaardig antwoord en kom op het volgende: 'Terwijl de beschreven 'poor show' theoretisch kan berusten op een door toeval veroorzaakte samenloop van omstandigheden, geloof ik dat we op grotere schaal te maken hebben met door niemand gewenste bijwerkingen van de moderne afspraaksystemen. Ook twee" neurologen kunnen bier niets aan doen, want dergelijke vraagstukken liggen op het gebied van de wachttijdkunde.' Eindhoven, augustus 1982 J.
E. Kooij
Ongeschikt - Het Arbeidsongeschiktheidsfonds publiceert: 'Leven zonder werk; samenvatting van de resultaten van een onderzoek bij arbeidsongeschikten'. Het in de titel genoemde onderzoek vond plaats in opdracht van het fonds en werd verricbt door Mw. H. S. Merens-Riedstra van bet Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg/TNO. In haar samenvatting schrijft de onderzoekster dat mensen met een Ziektewet- of WAO-uitkering lang niet allemaal werkelijk ongeschikt zijn om te werken: arbeids'ongeschikten' zijn eerder werklozen met een handicap dan gehandicapten zonder werk; net als bij werklozen wordt hun werk echter vaak veelal niet gewenst. Voor de weggevaUen functies van werk(en) biedt de tijdsbesteding niet ofnauwe1018
lijks compensatie; 90% van de ondervraagde WAO'ers verveelde zich regelmatig. Door de mensen die ze zo dag en door zien voelen ze zich maar nauwelijks geaccepteerd; mogen ze zich, als ze kunnen werken, nu ziek gedragen of niet? Thuis onderneemt de WAO'er meet activiteiten dan vroeger, maar dan toch vooral om de tijd te doden. Op de vraag: 'Is het almet al uit te houden?', zegt 5 tot 6%ja; nee, zegt 2026%. Wat kan er worden gedaan om arbeidsongeschikten het WAO'ers leven zo draaglijk mogelijk te maken? Mevrouw Merens: Her meest lijkt men gebaat bij, eventueel aangepast, part-time werk. Daarnaast zou de begeleiding veel minder op de aandoening en veel m66r op de gevolgen van ziek-zijn en nietmeer-werken moeten worden gericht. Vrijetijdsactiviteiten moeten bij voorkeur zijn gericht op werkhervatting en op bezigheden die 'ergens goed voor' zijn. E n - resumerend, zou men kunnen zeggen- er moet niet te veel voor arbeidsongeschikten worden 'gezorgd'. De samenvatting van 'Leven zonder werk' is uitgebracht door her Arbeidsongeschiktheidsfonds, Postbus 100, 2700 AC Zoetermeer, tel. 079-530911. Z i e k t e v e r z u i m - Het ziekteverzuimpercentage over het tweede kwartaal 1982 vertoont in vergelijking met het tweede kwartaal van het vorige jaar een daling: bij de mannen van 8,0 naar 7,7 en bij de vrouwen van 10,7 naar 10,1. Dit hebben bet Centraal Bureau voor de Statistiek en het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO geconstateerd. De meldingsfrequentie bij de mannen bleef met 41 per 100 werknemers gelijk aan die in de overeenkomstige periode van 1981, maar geeft bij de vrouwen een kleine daling te zien van 65,8 naar 65. De gemiddelde verzuimduur per geval daalde voor mannen van 17,5 naar 16,9 en voor vrouwen van 14,7 naar 14,1 kalenderdagen. Samen met de uitkomsten over het eerste kwartaal levert dit de volgende cijfers op voor het eerste halfjaar van 1982: voor mannen een verzuimpercentage van 8,2, een verzuimfrequentie van 94 per 100 mannen en een gemiddelde verzuimduur van 15,9 kalenderdagen. Voor de vrouwen was het verzuimpercentage 10,9, de verzuimfrequentie 148 en de gemiddelde verzuimduur 13,5. Vergeleken met het eerste haNaar van 1981 betekent dit zowel bij mannen als bij vrouwen een lets lagere verzuimfrequentie en een wat kortere verzuimduur, hetgeen resulteert in een daling van het verzuimpercentage met 0,3% voor mannen en 0,5% voor vrouwen.
Kernwapens en angst - Over de psychische en sociale gevolgen van de kernbewapening organiseert de werkgroep Gezondheidswerkers tegen Kernbewapening binnen het samenwerkingsverband 'Stop de neutronenbom - Stop de kemwapenwedloop' een conferentie op za= terdag 11 september a.s. in de Meervaart, Osdorperplein 67, Amsterdam. Deze conferentie, 'Angst en verzet', richt zich speciaal op hen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg en in andere sectoren van de hulpverlening. Het thema zal vooral in verband worden ge-
bracht met het werk als hulpverlener en met de activiteiten van de vredesbeweging. Een vijftiental sprekers is uitgenodigd. Inschrijvingskosten: f 30,-- (studenten half getd); daarvoor krijgt men ook een lunch en een werkmap, [nhoudende discuss[ebijdragen van de sprekers en referaten uit de internationale vakliteratuur, wetke map ook voor f 7,50 apart is te bestellen - giro 287158, G.t.K., Douwe de Vries, huisarts te Amsterdam (voor inschrijvingen 6n voor de map alleen). Nadere inlichtingen verstrekken: Joan Boeke, tel. 020269045; Rianne van Schreven, tel. 02523-3662; en Douwe de Vries, tel. 020-840133/840487. - De vervolgcursus 'Huisarts en somatische fixatie' te Nijmegen (ref. MC nr. 29/1982, blz. 878) wordt niet gegeven van 11-13 september, maar van 16-18 december a.s.
Reetificatie
Infantiele encefalopathie - De Werkgroep Infantiele Encefalopathie heeft het plan opgevat een lijst van contactadressen samen te stellen, die vervolgens in Medisch Contact kan worden afgedrukt; ook ondeflinge contacten tussen teams voor kinderen met encefalopathie behoren tot de mogelijkheden. Een verzoek om medewerking werd geplaatst in MC nr. 17/ 1982, blz. 501. Inmiddels zijn naast (kinder)revalidatiecentra teams bekend in Alkmaar, Amersfoort, Amsterdam, 's-Hertogenbosch, Nijmegen, Rotterdam, Sittard, Utrecht en ZwoUe. Aan medewerkers van andere centra het verzoek zich alsnog te wiUen melden bij Mw. A. J. F. Rootlieb, co6rdinerend arts Werkgroep Infantiele Encefalopathie, Academisch Ziekenhuis Utrecht, tel. 030-373241; of bij R. A. Mullaart, neuropediater, Radboudziekenhuis Nijmegen, t e l 080-514413. Kan het aantal DKTP-entingen tot drie worden teruggebracht? is revaccinatie tegen mazalen noodzakelijk? Welke bijwerkingen worden na de verschillende routine-entingen waargenomen? Om deze vragen te kunnen beantwoorden hebben het Rijksinstituut voor de Volksgezondheld en het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg/TNO een prospectief vaccinatieonderzoek opgezet. In dit kader vragen zij, zoals eerder gemeld, de medewerking van gezinnen waarin 66n der ouders rnedisch is onderlegd (arts, verpleegkundige) en waarin in de loop van 1982 gezinsuitbreiding wordt tegemoetgezien. Het is de bedoeling, van ongeveer honderd kinderen door middel van serologische bepalingen de ontwikkeling van de immuniteit vanafde geboorte te volgen en gegevens over eventuele entreacties te verkrijgen ten aanzien van difterie, kinkhoest, tetanus, polio, mazelen en rode bond (de ziekten waartegen volgens het Rij ksvaccinatieprogramma wordt inge6nt). Wie in beginsel bereid is aan bet onderzoek mee te werken en]of nadere informatie wenst, wordt verzocht schriftelijk of telefonisch contact op te nemen met het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg, Postbus 124, 2300 AC Leiden, tel. 071-170441 (H. J. J. Spook, arts/Dr. I, G. J. Vaandrager, kinderarts).
Prospectief vaceinatieonderzoek -
M C n r . 34-27 augustus 1982
.MEDISCH CONTACT door P. Pop
Consultatie eerste-tweede lijn Drie jaar Diagnostisch Centrum Maastricht Het Ziekenhuis St. Annadal te Maastricht is in 1977 met het Ziekenhuis Oudenrijn Utrecht aangewezen voor het opzetten van een experimenteel diagnostisch centrum. De internist P. Pop beschrijft in dit kader de gangvan zaken met betrekking tot de internistische consultatie in St. Annadal gedurende het tijdvak februari 1979-mei 1982. Die consultatie blijkt bevorderend te zijn voor de communicatie tussen eerste en tweede lijn; huisarts en specialist blijken er beiden van te kunnen leren. Wel brengt ze een fundamenteel verschil in benaderingswijze aan het licht: terwijl het omgaan met onzekerheid aan de basis ligt van het huisartsenwerk, accepteren specialisten die onzekerheid vaak niet.
Ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg, aanleiding om de samenwerking tussen huisarts en specialist in samenhang met deze ontwikkelingen nader te beschouwen, lagen ten grondslag aan een door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid in 1974 uitgebracht advies aan de minister en de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygirne inzake diagnostische centra. De staatssecretaris heeft in januari 1977 Maastricht aangewezen voor de opzet van een Experiment Diagnostisch Centrum in het Ziekenhuis St. Annadal. Het diagnostisch centrum wordt gedefinieerd als een functionele integratie van diagnostische voorzieningen ten behoeve van huisartsen door middel van een organisatievorm waardoor een betere samenwerking en taakverdeling tussen huisartsen en specialisten, een doeltreffender en effici~nter gebruik van de voorzieningen, alsmede een verbetering van de kwaliteit en dienstverlening van de huisartsenzorg kunnen worden gerealiseerd. Aangezien v66r de start van het experiment de Maastrichtse huisartsen reeds beschikten over ruime diagnostische faciliteiten in het Ziekenhuis St. Annadal, is de werkwijze van het centrum erop gericht kwaliteitsbevordering van het werk van huisartsen te bewerkstelliMC nr. 34-27 augustus 1982
gen door de bestaande faciliteiten enigszins te verruimen, vooral echter door feed-back te geven op de mate waarin en de wijze waarop huisartsen gebruik maken van de ter beschikking staande faciliteiten. Door onder meer de bereidheid van de specialisten om in consultatieve zin overleg met de huisarts te plegen, is de verwachting gewettigd dater een situatie ontstaat waarin een groter aantal pati6nten op verantwoorde wijze door de huisarts zelf kan worden behandeld dan tot nu toe het geval is. Gerapporteerd wordt over de in het tijdvak februari 1979-mei 1982 verrichte consultaties. Van der Grinten 1 heeft in dit tijdschrift mededeling gedaan over vier jaar ervaring met consultatie in het Gezondheidscentrum Withuis te Venlo. Consultaties vonden plaats in totaal vijfentwintig zittingen, gedurende welke 235 pati6nten door de vier huisartsen van bet centrum en de internist werden besproken. De onderlinge communicatie voer er wel bij; in hoeverre bet beleid veranderde viel niet eenduidig vast te stellen. In de eindrapportage van het Diagnostisch Centrum Oudenrijn z wordt de consultatie genoemd als mogelijkheid om tot een verbetering van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te komen. Een registratie van de consultaties gedurende de periode van her experiment bleek niet haalbaar te zijn, omdat de huisartsen de specialist op ieder willekeurig moment konden bellen. Peters 3 vermeldt in zijn proefschrift twee essenti6le aspecten van de consultatie: de professionele v6rantwoordelijkheid voor de patient blijft berusten bij de huisarts; de huisarts leert door middel van de consultatie zijn vak beter verstaan, zodat hij in de toekomst soortgelijke problemen zelfstandig, zonder inschakeling van de specialist, kan afhandelen.
Consultatieprocedure Onder consultatie wordt verstaan het in een telefonisch gesprek op verzoek van de huisarts door de specialist beoordelen van onderzoekgegevens van de patient zonder dat de specialist de pati6nt ziet. Waar er in de oorspronkelijke projectbeschrijving van het Diagnostisch Centrum
Maastricht sprake was van introductie van interpretatie- en consultatiemogelijkheden ten behoeve van de huisarts, werd in de fase voorafgaand aan het in functie treden van het centrum de kwestie interpretatie laboratoriumgegevens versus consultatie uitvoerig besproken. Een en ander vond zijn neerslag in het eerste informatiebulletin, waaraan ter verduidelijking van de problematiek de navolgende passage wordt ontleend. Wanneer er in het protocol 'Experiment Diagnostisch Centrum' en in discussies met onder anderen huisartsgroepen wordt gesproken over de mogelijkheid tot aanvraag van interpretatie van laboratoriumgegevens, wordt hierbij verondersteld het operationeel worden van de navolgende procedure. Op het aanvraagformulier van het diagnostisch centrum zou oorspronkelijk een aanvraag interpretatie laboratoriumgegevens door de huisarts kunnen worden aangekruist, waarbij hij onder vetmelding van gegevens over mogelijke diagnose en dergelijke vraagt op basis van uitslagen van laboratoriumonderzoek een oordeel te geven over mogelijk in het geding zijnde ziektebeelden, vraagt om differentiaaldiagnostische overwegingen bij afwijkende laboratoriumwaarden en dergelijke. In het kader van een dergelijke interpretatie, die wordt verondersteld schriftelijk plaats te vinden, kan de interpretatiegever suggesties doen over aan te vragen aanvullend laboratoriumonderzoek, kan hij vragen naar nadere gegevens vanuit de ziektegeschiedenis van de patient en dergelijke. Aan de interpretatiegever kunnen via het diagnostisch centrum relevant geachte artikelen, de in het geding zijnde problematiek betreffende, worden verstuurd. Als interpretatiegever kan een algemeen internist met ruime poliklinische ervaring worden gezien. Waar als voordeel van deze procedure van interpretatie geven het snel verkrijgen van achtergrondinformatie bij aangevraagd laboratoriumonderzoek kan worden gezien, kleeft er aan deze procedure een aantal nadelen; enkele hiervan zouden als volgt kunnen worden omschreven:
-
het mogelijk ongemotiveerd aanvra- I~ 1019
B/IEDISCH CONTACT
-
-
-
gen van interpretatie (het aankmisen van het hokje aanvraag interpretatie geschiedt haast automatisch), waardoor de interpretatiegever wordt overbelast; het vragen door de huisarts om interpretatie van gegevens, alvorens deze zelf te hebben gezien en er zich een oordeel over te hebben gevormd; het zich op de vlakte houden van de interpretatiegever, waar duidelijke uitspraken vaak niet mogelijk zijn door het ontbreken van relevante achtergrondgegevens (eventueel te verkrijgen via een weinig snel verlopende procedure); een weinig diepgang vertonende papieren relatie interpretatievrager-interpretatiegever, waarbij bevredigende afronding van interpretatie veel tijd kan kosten door over en weer uitwisselen van informatie op papier.
Het bovenstaande in ogenschouw hemend, werd er een verandering in de tot dusver voorgestelde wijze van interpretatie vragen aangebracht. Nadat de huisarts de uitslagen van gevrgagd laboratoriumonderzoek heeft ontvangen en zich zelf een oordeel heeft kunnen vormen over de achtergronden hiervan, bestaat de mogelijkheid telefonisch contact op te nemen met het diagnostisch centrum, waar de als interpretatiegever omschreven functionaris met de huisarts een aantal zaken, deze laboratoriumgegevens betreffende, kan bespreken. Aan deze procedure dient dan uiteraard de naam consultatie te worden gegeven. Vanaf de start van het Diagnostisch Centrum zal deze mogelijkheid tot consultatie, voorlopig alleen te geven door de internist Drs. P. Pop, worden opengesteld. Per werkdag zal er 66n uur (gedacht wordt aan 18.00 uur tot 19.00 uur) worden vastgelegd voor telefonische consultaties, per consultatie wordt vijf tot tien minuten gereserveerd. Wanneer de huisarts na ontvangst van de laboratoriumuitslagen een internistische consultatie wenst, maakt de assistente van de huisarts een afspraak met bet diagnostisch centmm over dag en tijdstip van de consultatie. Vanuit het centrum wordt de consultatievrager op bet afgesproken tijdstip gebeld voor de consultatie. Voor evaluatiedoeleinden worden op een speciaal formulier aantekeningen gemaakt over deze consultatie. Tot zover bet eerste informatiebulletin. Vanaf februari 1979 worden vanuit het 1020
Diagnostisch Centrum Maastricht consultaties gegeven, waarbij aanvankelijk de mogelijkheid tot consultatie werd beperkt tot vraagstukken die in relatie staan tot de inwendige geneeskunde. Als consultatiegever functioneerde de co6rdinator van het centrum, die als algemeen internist met gastro-enterologische belangstelling vele jaren in het ziekenhuis werkzaam was. De volgende procedure werd gekozen: De huisarts vraagt de consultatie aan via de administratie van het diagnostisch centrum. - Het tijdstip van de consultatie wordt in overleg met consultatievrager en -gever vastgesteld. - De noodzakelijke documenten worden door de administratie van het centrum aan de consultatiegever voorgelegd. - De consultatiegever neemt op het vastgestelde tijdstip telefonisch contact op met de consultatievrager. -Verslaglegging van de consultatie vindt plaats. - Een kopie van de verslaglegging wordt aan de consultatievrager toegestuurd, 66n kopie wordt voor evaluatiedoeleinden in het centrum bewaard, 66n kopie blijft in het bezit van de consultatiegever. -
Gegevens
Algemeen Van de faciliteiten van het Diagnostisch Centrum Maastricht werd in de periode februari 1979-mei 1982 door 67 huisartsen gebruik gemaakt: 42 huisartsen als solist in de praktijk werkend, 25 huisartsen in een samenwerkingsverband (12 praktijken); 34 praktijken bevinden zich in Maastricht, 20 praktijken in de gemeenten in de omgeving van Maastricht. In genoemde periode werden 250 consultaties op internistisch terrein aangevraagd, waarbij bet 22 maal een tweede consultatie van eenzelfde patient betrof, zodat van 228 pati6nten de diagnostische gegevens in consultatieve vorm tussen huisarts en specialist werden besproken. Van de consultaties werden de volgende gegevens verzameld: - aantal consultaties per huisarts; - leeftijdsverdeling van de pati~nten; - onderverdeling consultaties naar te bespreken probleem; - uitkomst van de consultaties in de vorm van een afsluitend advies. Van enkele veel voorkomende onderwerpen voor consultatie werden analyses verricht.
Analyse Van de huisartsen die van de faciliteiten van het centrum gebruik hebben gemaakt vroegen er 44 ~6n of meerdere malen een consultatie aan, 5 huisartsen maakten van de gelegenheid tot consultatie tenminste 20 maal gebruik, terwijl 14 huisartsen ieder 66n aanvraag voor de bespreking van een diagnostisch probleem hebben gedaan (zie tabell); 70% v a n d e consultaties werd door 23% van de consultatie vragende huisartsen aangevraagd. De leeftijdsverdeling van 228 pati6nten over wie consultatie werd aangevraagd is weergegeven in tabel 2.
Tabel 1. Aantal consultatieaanvragen huisarts. aantal
huisartsen
vantal
consultatieaanvragen
per
totaal
2 ............... 1 ...............
23 22
46 22
1 ...............
21
21
1 ...............
20
20
1 ...............
16
16
1 ...............
10
10
8 ...............
2
3 ............... 3 ............... 9 ............... 14 ...............
8 4 3 1
44 ...............
24 12 27 16 14 228
Tabel 2. Verdeling consultaties over leeftijdsgroepen. leeftijdsverdeling pati6nten 0tot 10jaar .............................. 10tot 20jaar .............................. 20tot 30jaar .............................. 30tot 40jaar .............................. 40tot 50jaar .............................. 50tot 60jaar .............................. 60tot 70jaar .............................. 70tot 80jaar .............................. 80tot 90jaar .............................. 90 tot 100jaar ..............................
frequentie
2x 23 x 26 x 32 x 27 x 32 x 35 x 36 x 13 x 2x
totaal ........................................ 228 x Er4s sprake van een gelijkmatige verdeling van de consultaties over de verschillende leeftijdsgroepen. In de leeftijdscategorie 0-10 jaar werden door de kinderarts enkele consultaties separaat gegeven. De in de tabel opgevoerde consultaties 0-10jaar betroffen twee kinderen met een hepatitis A beeld. Wanneer de inhoud van de consultatiegeMC nr. 34-27augustus 1982 i
A/IEDISCH
s p r e k k e n w o r d t b e k e k e n , k a n w o r d e n gemeld dat i n t e r p r e t a t i e p r o b l e m e n v a n levertesten het meest frequent onderwerp v a n c o n s u l t a t i e v o r m d e n . Tabet 3 geeft een overzicht van de frequentie van voork o m e n v a n de v e r s c h i l l e n d e c o n s u l t a t i e o n d e r w e r p e n . D o o r de k o p p e l i n g v a n de c o n s u l t a t i e s a a n via h e t d i a g n o s t i s c h centrum verricht diagnostisch onderzoek v a n de h u i s a r t s b l e e k de i n h o u d v a n de c o n s u l t a t i e vrijwel altijd te b e s t a a n uit de interpretatie van laboratoriumgegevens, r E n t g e n o n d e r z o e k e n dergelijke.
levertesten ................................. buikklachten + afwijkend laboratoriumonderzoek ................ algemene klachten + afwijkend laboratoriumonderzoek ................ glucosetolerantietest .................... lymfklierpathologie + afwijkend laboratoriumonderzoek ................ r6ntgenonderzoek ....................... gewrichtsklachten + afwijkend laboratoriumonderzoek ................ schildklierfuncties ....................... laborat0fiumgegevens diabetesmellituspati~nt ............................ vetstofwisseling .......................... laboratoriumgegevens analyse anemie ...................................... laboratoriumonderzoek haemorragische diathese ............... diagnostisch onderzoek hypertensie laboratoriumonderzoek diversen .... totaal ........................................
frequentie
69 x 33 x 28 x 11 x 10 x 10 x 9x 9x 6x 6x 6x 5x 3x 23 x 228 x
W a n n e e r in e e n c o n s u l t a t i e g e s p r e k h e t ter discussie staande probleem, eventueel v i a a a n v u l l e n d e i n f o r m a t i e v a n de huisarts verkregen, kon worden opgelost w e r d de c o n s u l t a t i e als a f g e h a n d e l d bes c h o u w d , waarbij a a n de h u i s a r t s evenm= eel advies w e r d g e g e v e n v o o r v e r d e r e controle en eventuele behandeling van de patient. W a n n e e r v o o r d e a f r o n d i n g v a n de c o n s u l t a t i e enig a a n v u l l e n d d i a g n o s t i s c h o n d e r z o e k n o o d z a k e l i j k leek w e r d de h u i s a r t s g e a d v i s e e r d dit a a n v u l l e n d l a b o r a t o r i u m o n d e r z o e k te d o e n plaatsv i n d e n , w a a r n a zo n o d i g e e n t w e e d e c o n s u l t a t i e g e s p r e k k o n volgen. W a n n e e r e r bij a n a l y s e v a n h e t d i a g n o s t i s c h prob l e e m , te veel o n d u i d e l i j k h e i d b l e e k te b e s t a a n , w e r d d e h u i s a r t s g e a d v i s e e r d de p a t i e n t poliklinisch te v e r w i j z e n e n e v e n t u e e l te d o e n o p n e m e n in h e t z i e k e n h u i s . Een enkele maal werd aanvullend endoscopisch onderzoek geadviseerd, met n a m e w a n n e e r de i n t e r p r e t a t i e v a n r6ntMC nr. 34-27 augustus 1982
Tabel 4. Afronding.
Tabel 5. Afwijkende levertesten; leeftijdsverhouding pati~nten en afronding consultatie. Ieeftijd pati~nten
frequentie A + A
AO
PK
OPN
0 tot 10jaar ....
2x
2
10tot20jaar ....
11 x
7
3
1
-
20tot 30jaar ....
9x
6
2
1
-
30tot40jaar ....
7x
5
2
-
40tot50jaar ....
7x
3
3
1
-
50tot60jaar ....
12 x
3
2
6
Bij a n a l y s e v a n de t a c h t i g c o n s u l t a t i e s w a a r v a n h e t a d v i e s luidde: a a n v u l l e n d o n d e r z o e k , blijkt d a t n a d o o r de h u i s a r t s v e r r i c h t o n d e r z o e k 3 patiEnten v o o r obs e r v a t i e w e r d e n o p g e n o m e n in h e t ziek e n h u i s e n 26 patiEnten v o o r v e r d e r ond e r z o e k n a a r de polikliniek I n t e r n e Gen e e s k u n d e w e r d e n v e r w e z e n . V a n de 228 c o n s u l t a t i e f b e s p r o k e n patiEnten b l e v e n g e d u r e n d e de g e o b s e r v e e r d e p e r i o d e dus 146 patiEnten (64%) o n d e r c o n t r o l e / b e h a n d e l i n g v a n d e h u i s a r t s , w e r d e n 72 patiEnten (32%) v e r w e z e n n a a r de i n t e r n i s t e n w e r d e n 10 p a t i ~ n t e n (4%) o p g e n o m e n in h e t z i e k e n h u i s . Wanneer vier diagnostische problemen die f r e q u e n t a a n l e i d i n g w a r e n t o t h e t aanv r a g e n v a n e e n c o n s u l t a t i e g e s p r e k afzonderlijk worden bekeken, kunnen h i e r v a n o n d e r a n d e r e s c h e m a t i s c h de l e e f t i j d s v e r d e l i n g v a n d e p a t i E n t e n e n de m a n i e r v a n a f r o n d e n v a n de c o n s u l t a t i e w o r d e n w e e r g e g e v e n (tabellen 5-8):
60tot 70jaar ....
6x
2
2
2
70tot 80jaar ....
9x
1
3
3
2
80totg0jaar ....
6x
1
3
-
2
totaal ............
69 x
30
18
16
5
Afwijkende levertesten. I n d e g r o e p pa-
consultatie afgehandeld met eventueel advies aan huisarts ........................... 95 x advies tot aanvullend onderzoek .......... 80x advies tot poliklinische verwijzing ....... 40 x advies tot klinische opname ................. 7 x advies tot endoscopischonderzoek ...... 6 x totaal ............................................
Tabel 3. Consultatieonderwerpen. interpretatieprobleem
genonderzoek onderwerp van consultatie v o r m d e . Tabel 4 geeft e e n o v e r z i c h t v a n d e a f r o n d i n g v a n de d i v e r s e c o n s u l t a ties.
228 x
tiEnten b e n e d e n de 30 j a a r w e r d e n klassieke h e p a t i t i s p a t i E n t e n gezien, die d o o r de h u i s a r t s v e r d e r k o n d e n w o r d e n behandeld. I n de g r o e p p a t i E n t e n o u d e r d a n 60 j a a r werd vaker het probleem obstructie-ictem s gezien, waarbij tot a a n v u l l e n d o n d e r z o e k (o.a. echografie), poliklinische, e v e n t u e e l klinische v e r w i j z i n g w e r d gea d v i s e e r d . W a n n e e r bij p a t i E n t e n leverf u n c t i e s t o o r n i s s e n w e r d e n g e z i e n die niet p a s t e n bij h e t b e e l d v a n hepatitis d a n wel e e n o b s t m c t i e - i c t e m s , w e r d m e e s t a l h e t a d v i e s g e g e v e n p a t i e n t poliklinisch te verwijzen. Verschillende malen werd het probleem v a n e e n geisoleerd v e r h o o g d e w a a r d e v a n h e t b f l i m b i n e g e h a l t e d a n wel v a n e e n pathologische gestegen thymolwaarde naar voren gebracht; deze problematiek k o n vrijwel s t e e d s in h e t c o n s u l t a t i e g e s p r e k w o r d e n opgelost.
-
1 -
A + A = afronding + advies A O = aanvullend o n d e r z o e k P K = poliklinische verwijzing OPN = opname
Tabel 6. Buikklachten en afwijkend laboratoriumonderzoek; leeftijdsverdeling pati~nten en afronding consultatie. leeftijd patiEnten
rrequentie
A+A
AO
PK
OPN
1
1
-
-
1
-
-
10 tot 20jaar ....
2
20tot 30jaar ....
1
30tot4Ojaar ....
8
2
3
2
1
40tot5Ojaar ....
5
3
2
-
-
50tot60jaar ....
2
-
2
-
-
60 tot 70jaar....
4
-
3
1
-
70tot80jaar ....
9
4
4
1
-
80tot90jaar ....
2
-
2
-
-
totaal ............
33
10
18
4
1
-
V e r k l a d n g afkortingen: zie tabel 5.
Buikklachten en afw(ikende laboratoriumbevindingen. In de g r o e p b u i k k l a c h -
ten werd herhaaldelijk geadviseerd tot a a n v u l l e n d o n d e r z o e k , e v e n t u e e l poliklin i s c h e verwijzing, a a n g e z i e n h e t v a n w e ge de v a a g h e i d v a n k l a c h t e n e n niet eenv o u d i g te i n t e r p r e t e r e n l a b o r a t o r i u m g e 1021
9
, IEDISCH CONTACT
gevens, vaak niet mogelijk bleek zinnige conclusies te trekken.
Tabel 7. Algemene klachten en afwijkend laboratoriumonderzoek; leeftijdsverdeling patib'nten en afronding consultatie. Leeftijd pati~nten
frequentie A + A AO
PK
10tot 20jaar ....
1
1 . . . .
20tot30jaar ....
2
1
30tot 40jaar ....
2
-
40tot50jaar ....
4
50tot60jaar ....
-
PON
1
-
1
1
-
1
2
1
-
5
-
4
1
-
60tot70jaar ....
7
1
4
2
-
70 tot 80jaar ....
5
-
3
2
-
80tot90jaar ....
2
-
-
2
-
totaal ............
28
4
14
10
0
Verklaring afkortingen: zie tabel 5.
Algemene klachten en afwijkende laboratoriumbevindingen. In deze groep werd eveneens frequent geadviseerd tot aanvullend onderzoek dan wel poliklinische verwijzing, aangezien ook bier door de vaagheid van klachten en niet eenvoudig te interpreteren laboratoriumgegevens nauwelijks zinvolle conclusies ter tafel konden worden gebracht. Interpretatie enkelvoudig laboratoriumonderzoek. Wanneer de enkelvoudige laboratoriumonderzoeken GTT-schildklierfunctie-vetstofwisseling worden bekeken blijkt dat 24 maal in een consultatief gesprek een duidelijke conclusie mogelijk was waarmee de consultatie kon worden afgerond; slechts tweemaal werd tot enig aanvullend onderzoek geadviseerd. Conc~s~s
Conclusies trekkend uit ongeveer drie jaar ervaring met het principe van de consultatie via een diagnostisch centrum, kan men stellen: - In de afgelopen drie j a a r heeft ongeveer driekwart van het aantal huisartsen dat via bet Diagnostisch Centrum Maastricht gebmik maakt van de diagnostische faciliteiten van het ziekenhuis 66n of meer consultaties aangevraagd. Slechts enkele huisartsen hebben regelmatig ge1022
b m i k gemaakt van de mogelijkheid in een consultatief gesprek diagnostische problemen te bespreken. - Het tijdstip van het consultatiegesprek ('s avonds rond 18.00 uur) is ideaal om in een rustig gesprek, zo nodig uitvoerig, van gedachten te wisselen. - De interpretatie van enkelvoudige laboratoriumgegevens (zoals GTT, schildklierfunctie, vetstofwisseling) kon vrijwel steeds worden afgerond in het consultatiegesprek. - Moeilijk te duiden levertestafwijkingen, a-typische buikklachten en algemene klachten met afwijkende laboratoriumgegevens leidden frequent tot het advies aanvullend onderzoek, dan wel poliklinische verwijzing van patient. - De consultatieprocedure en de tot dusver gevoerde consultatiegesprekken werden door huisarts en specialist als zinvol ervaren. Bespreking
De vanuit het Diagnostisch Centrum Maastricht voorgestelde consultatieprocedure moet worden gezien in het licht van de doelstelling: verbetering relatie eerste-tweede lijn en stroomlijning van de diagnostiek in de eerste lijn met behulp van de tweede lijn.
Voordelen van deze procedure, boven een verwijzing van voor consultatie in aanmerking komende pati~nten naar bet spreekuur van de specialist, zijn enerzijds een verbeterde communicatie eerste-tweede lijn op basis van huisarts-specialistcontacten, anderzijds de educatieve waarde voor zowel huisarts als specialist. Ten aanzien van problemen in het diagnostische vlak wordt uitgebreid van gedachten gewisseld, waarbij de specialist kennis neemt van problemen in de huisartspraktijk (bijvoorbeeld diagnostische problemen bij vage klachten bij de niet geselecteerde patient; de patient wil niet naar de specialist verwezen worden voor onderzoek; moet er bij deze oude patient nog uitgebreid onderzoek worden verricht? de familie dringt aan op opname van patient, enz.), de specialist kennis kan overdragen ten aanzien van her gestelde probleem (bijvoorbeeld interpretatie levertesten; waarde echo-onderzoek; problemen bij screening, in de zin van betrouwbaarheid van laboratoriumgegevens, enz.). Specialisten zien als essentieel nadeel van de procedure (voor sommigen de reden waarom consultatie niet kan of mag
worden gegeven) dat de door de huisarts medegedeelde gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek niet door de specialist kunnen worden gecontroleerd, waardoor het niet mogelijk is te beoordelen of aangevraagd laboratoriumonderzoek de problematiek van de ter discussie staande pati6nt weerspiegelt, uitspraken over de uitslagen van dit onderzoek gevaarlijk kunnen zijn, enz. Specialisten accepteren het leven met onzekerheid in het diagnostische vlak vaak niet, waar in de werkwijze van de huisarts dit omgaan met onzekerheid als 6~n van de basisprincipes mag worden beschouwd. Ervan uitgaande dat naast de specialist ook de huisarts, zij het op een andere wijze (samenhangend met de specifieke werkwijze in de eerste lijn), nauwgezet werkt, kunnen nadelen als omschreven zoveel mogelijk worden ge6limineerd wanneer wordt uitgegaan van een aantal voorwaarden waaraan de consultatie zal moeten voldoen: - De verantwoordelijkheden in de procedure dienen duidelijk gesteld te zijn. Wanneer de huisarts ten aanzien van het gestelde probleem een aantal gegevens aandraagt op grond waarvan de specialist verondersteld wordt een uitspraak te doen, ligt de verantwoordelijkheid ten aanzien van de betrouwbaarheid van deze gegevens bij de huisarts; de specialist kan bij een uiteindelijk foute conclusie niet verantwoordelijk worden gesteld, wanneer blijkt dat voor de problematiek essenti~le gegevens niet of niet correct zijn gegeven. Ervan uitgaande dat de door de huisarts aangebrachte gegevens de problematiek juist weerspiegelen, draagt de specialist de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van bet op basis van deze gegevens uitgebrachte advies. Consultaties dienen te worden gegeven door specialisten met veel ervaring in de poliklinische geneeskunde op hun terrein; de specialist dient gemotiveerd te zijn voor het geven van deze consultatie ten aanzien van de doelstelling verbetering relatie eerste-tweede lijn.
-
Idealiter dienen consultatievrager en consultatiegever elkaars denk- en werkwijze te kennen om de gesignaleerde problematiek te kunnen ondervangen. Aangezien dit elkaar 'kennen' 66n van de doelstellingen van de consultatie is, kan dit niet als voorwaarde worden geformuleerd; beter is het deze te vervangen door de stellingname: consultatiegever en
-
MC nr. 34-27 augustus 1982
9
Z/IEDISCH CONTACT
-vrager dienen rekening te houden met elkaars mogelijkheden en beperkingen in zo uitgebreid mogelijke zin. Dit op elkaar ingespeeld raken zal geleidelijk aan groeien. - In de beginperiode zullen consultaties bij voorkeur door 66n ofenkele specialisten uit 66n of enkele daartoe gekwalificeerde specialismen worden gegeven. - Voor het geven van consultaties moet ruim tijd worden gereserveerd, bij voorkeur aan het eind van de werkdag. Vermeden wordt zo dat er bijvoorbeeld tijdens een druk spreekuur haastig gegevens worden uitgewisseld. - De basisgegevens van de consultatie (laboratorium, r6ntgen, ECG en dergelijke) dienen in documentvorm tijdig aan de consultatiegever ter hand te worden gesteld.
- E r dient schriftelijke verslaglegging van de consultatie plaats te vinden; een kopie van dit verslag moet aan de consultatievrager worden toegestuurd. -Evaluatie van de consultatieve gesprekken dient onder andere plaats te vinden aan de hand van de volgende vraagstellingen: 9 Welke disciplines lenen zich voor consultatie? 9 Welke eisen kunnen aan consultatievrager en consultatiegever worden gesteld? 9 Welke vraagstukken lenen zich per discipline voor consultatie? 9 Welke fouten zijn het gevolg van de consultatie, die eventueel te vermijden zijn bij verwijzing van de patient naar het spreekuur van de specialist?
9 Hoe vergaat het de individuele pati6nt na consultatie? 9 Hoeveel specialistische verwijzingen worden door consultatie uitgespaard? 9 In hoeverre werkt consultatie kostenbesparend voor de gezondheidszorg?
Literatuur 1. Grinten, R. van der. Communicatie huisarts-internist. Medisch Contact 36: 777-781,
1981.
2. Wijkel, D., Grijn, D. van der. Huisarts en diagnostisch centrum. NZI-Publikatie nr. 82.290., 1982. 3. Peters, J. H. Samenwerking eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Bohn, Scheltema en Holkema, 1982.
door Mr. J. P. Kasdorp, Dr. Ch. O. Pannenborg en Mr. Drs. B. Wijnberg
Kwaliteitsmeting in de gezondheidszorg Een signaal van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid Criteria van kwaliteitsmeting die louter ingaan op de procedure volstaan niet meer. Er is een toenemende behoefte aan criteria op basis waarvan keuzen kunnen worden gedaan en processen kunnen worden beheerst. Vi~rder gaan, dus. Dit antwoord op de vraag: 'Hoe kunnen we de kwaliteit van de gezondheidszorg en daarmee verwante dienstverlening ineten?' wordt gegeven in een recente studie van de Harmonisatieraad W e l z i j n s b e leid. De studie wordt besproken door M r . J. P. K a s d o r p , beleidsmedewerker van genoemde raad, en door C h . O. Pannenborg en Mr. Drs. B. W i j n b e r g , beiden w e r k z a a m op bet stafbureau Beleidsontwikkeling van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne.
MC nr. 34-27 augustus 1982
In november 1981 publiceerde de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid een studie over kwaliteitsmeting 1, die zowel vanwege het belang van het onderwerp als om haar conclusies aandacht verdient. De studie is opgesteld door de Rotterdamse econoom Hans van de Kar. De economische invalshoek van de auteur heeft een voor de gezondheidszorg weinig orthodoxe - en daardoor leerzame - benadering van het kwaliteitsvraagstuk opgeleverd. De studie richt zich op de vraag hoe de kwaliteit van de gezondheidszorg en daarmee verwante dienstverlening kan worden gemeten: een uiterst relevante vraag, zeker in een tijd van verdergaande financi~le (en overheids)druk op de gezondheidszorg. Van de Kar geeft een overzicht van de intemationale theorievorming daarover en bespreekt de praktijk in Nederland. De auteur vergelijkt de gezondheidszorg met een produktiepro-
ces; toetssteen voor de kwaliteit daarvan is de produktiviteit, hier omschreven als de verhouding tussen de in het produktieproces verkregen en opgeofferde waarden. De vraag die hij stelt is, hoeveel de behoeffe aan zorg is verminderd en hoer e e l de maatschappelijke welvaart is vermeerderd als gevolg van de inspanningen die men zich in her medische produktieproces heeff getroost. In welke mate wordt feitelijk of naar verwachting tegemoet gekomen aan individuele voorkeuren of overheidsdoelstellingen? Als men de kwaliteit wil meterl, kan men allereerst bezien welke middelen er worden ingezet; in bet technisch spraakgebruik heeft men bet dan over 'input'- of middelenindicatoren. In de de tweede plaats kan men meten hoe een prestatie tot stand komt; dat doet men door te kijken naar zogeheten procesindicatoren. Tenslotte kan men meten wat het eindprodukt is, w a t e r uit I~ 1023
WIEDISCH CONTACT
komt; dan maakt men gebruik van effectof prestatie-indicatoren. Voor produktiviteitsmeting is het essentieel naar de resultaten te kijken. Het gaat daarbij niet alleen om de 'produkten' in engere zin, zoals het aantal behandelingen of operaties: het is vaak belangrijker de directe en indirecte effecten van het productieproces op te sporen en te beoordelen. Het is in deze gedachtengang bijvoorbeeld niet alleen nodig te weten of de behandeling is geslaagd, maar ook ofbijvoorbeeld de leeftijdsverwachting van de pati6nt erdoor is toegenomen (en wel met hoeveel jaren) en in welke mate (potenti61e) ziekte van de patient erdoor is vermeden of voorkomen, met andere woorden of de behandeling zin heeft gehad. In de Nederlandse gezondheidszorg wordt de kwaliteit nog hoofdzakelijk via de middelen en de processen beoordeeld; dat blijkt zowel uit de standpunten die belangrijke deelnemers in de gezondheidszorg innemen als uit de praktijk. I n het rapport dat de KNMG in 1980 over de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening heeft gepubliceerd, wordt bijvoorbeeld gesteld, d a t e r sprake is van kwaliteit indien de zorg voldoet aan geformuleerde en geaccepteerde normen zoals die tot stand komen als gevolg van maatschappelijke verhoudingen en die daarop ook zijn afgestemd. De nora 'Kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg' die de regering in 1979 publiceerde, hanteert niet alleen procesnormen maar beoordeelt de kwaliteit van de gezondheidszorg ook aan onderwerpen in de voorwaardelijke sfeer, zoals opleidingen en organisatie. In de praktijk is men nog niet veel verder dan de beoordeling van het diagnostische en curatieve proces. Er is een - bescheiden - begin gemaakt met her invoeren van intercollegiale toetsing en toetsing van aangewende middelen. In feite zijn deze wijzen van toetsing gericht op her proces, niet op de uitkomst. Analytisch gesproken staan we dus nog maar ergens halverwege (zie
figuur).
Dat de kwaliteit van de gezondheidszorg op verschillende wijzen wordt gemeten, hangt samen met het feit dat 'kwaliteit' een moeilijk te hanteren begrip is. Dat komt, omdat zowel de keuze van kenmerken die de 'kwaliteit' ergens van bepalerl als de onderlinge weging Van die kenmerken uiteindelijk persoonlijk van aard zijn. Denkt u bijvoorbeeld maar eens aan een appel; welke zou u uitkiezen als u een schaal wordt voorgehouden: de dikste, de roodste, de stevigste, de sappigste? Een statistisch gemiddelde van 1024
de persoonlijk gewogen voorkeuren is uiteraard eveneens mogelijk. Indien we het over een complex fenomeen als 'de gezondheidszorg + hebben, komen daar nog bij dat we daar zeer uiteenlopende voorstellingen van kunnen hebben. Het is heel begrijpelijk dat de regering, die haar beleid ten aanzien van de gezondheidszorg als voorwaardenscheppend omschrijft, bij de toetsing van de kwaliteit aan die voorwaarden aandacht schenkt. Even begrijpelijk benadert de KNMG de kwaliteit uit bet oogpunt van de medische beroepsuitoefening. Een objectieve vaststelling van 'de kwaliteit' van 'de gezondheidszorg' als enkelvoudig begrip is dan wellicht ook niet mogelijk. Vandaar dat men wel zijn toevlucht zoekt tot wat genoemd wordt de 'intersubjectieve betrouwbaarheid', in dagelijks Nederlands: als we het er met zijn allen over eens zijn, dan is het - voorshands - waar 2. Degenen wier oordeel dan beslissend is, kunnen zowel politici zijn als burgers, +zorgverleners ofpati~nten. Op het oordeel van 66n van de groepen afgaan is dan ook nietjuist. Het blijkt wel, dat de wijze waarop pati~nten zich in de gezondheidszorg gedragen niet een betrouwbare maatstaf is voor hun eigenlijke voorkeur. Uitsluitend afgaan op het oordeel van medische beroepsbeoefenaren leidt eveneens tot 'beroepsvertekening'. Dat neemt niet w e g - en Van de Kar legt bier telkens de nadruk o p - dat kwaliteitsnormen voor de gezondheidszorgverlening door de beroepsbeoefenaren moe-
ten worden herkend en erkend. Men moet onder andere zijn eigen inspanningen weerspiegeld zien in de indicator waarmee de kwaliteit wordt gemeten. Van de Kar is realist genoeg om te erkennen dat men niet de illusie moet hebben dat de kwaliteit van de dienstverlening kan worden vastgesteld met behulp van perfecte normen. Daarom is voor hem bet bereiken van consensus over de normen belangrijker dan her vervolmaken ervan 3. Het verschil tussen toetsing van aangewende middelen en intercollegiale toetsing is gelegen in war er getoetst wordt en niet in het waarom van de toetsing. Toetsing van de aangewende middelen, van de organisatie van de activiteiten en van de activiteiten zelf zou grotendeels ook door niet-medici kunnen worden gedaan. Anders is bet met activiteiten die rechtstreeks gebonden zijn aan professionele bekwaamheden, bijvoorbeeld het stellen van een diagnose, alhoewel de effectiviteit van de diagnose inzake de therapie of zelfs het produkt zich juist weer wel zou lenen voor externe toetsing. Voor een deel is toetsing door anderen dan beroepsgenoten juist aangewezen. Uit de literatuur over de intercollegiale toetsing 4 blijkt bijvoorbeeld dat het daarmee mogelijk is te zien waar onvoldoende zorg wordt verleend. Hoewel de intercollegiale toetsing theoretisch eveneens een teveel aan zorg zou kunnen beoordelen is de optiek ervan intrinsiek zodanig afgesteld op de bestaatide indicatie- indicatie door informatie - en de daarop volgende middelen, dat het aan een integralere
Figuur- Indicatoren van het gezondheidkundige proces.
Indicatoren INPUT
omgevingsfactoren
OUTPUT
omgevingsfactoren
MiddJlen~ Produktiehnishouding (Aanb~ I~ IT[1 C o .... ptiehuishouding fVraag) ~] ~
Middelenindicator
T I+='T
Proces- Presentatie- Effectindicator indicator indicator
bv.mense- bv.aantal by.pati~nten bv.zelfkunnenbaden lijkearbehandelingeninziekenhuis, enzichkledenalsinbeid vaneenarts ontwikkeling dicatirvoordeafhancnergie aantal opevaneenleer- kelijkheidsgraad van raties lingperperiode bejaarden Bron:Harmonisatieraad
Welzijnsbeleid, Informatie door Indicatie, Signalement nr, 12 f
MC nr. 34-27 augustus 1982
9
WIEDISCH C 9
toetsing bf en in hoeverre er een teveel aan zorg is verleend niet zal kunnen toekomen. Mede daarom zal een extern toetsende instantie als het Staatstoezicht, wellicht dan op een enigszins gewijzigde en meer dynamische leest geschoeid, nodig blijven. Dat neemt niet w e g - Van de Kar merkt dit ook o p - dat het inhoudelijk toetsen van de feitelijke verrichtingen ook intern moet gebeuren. De rol van de overheid is in dit opzicht dan ook bescheiden: de overheid kan dit proces van toetsing niet in zijn geheel overnemen; zij kan wel procescriteria opstellen. Ondanks het felt dat ook Van de Kar optimistisch is over het nut van intercollegiale toetsing en toetsing van aangewende m i d d e l e n - hij stelt deze systemen zelfs ten voorbeeld aan andere sectoren in de welzijnssfeer - blijkt enige voorzichtigheid geboden. Deze vormen van toetsing hebben alleen nog maar betrekking op de procedures, maar geven in beginsel geen inzicht in het effect in gezondheidswinst. Welke boodschap komt nu uit dit rapport van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid naar voren en welke conclusies kunnen aan de hand ervan worden getrokken? E r n ding is duidelijk: met criteria van kwaliteitsmeting die alleen maar ingaan op de gevolgde procedure kan niet meer worden volstaan. Het lijkt in ieders belang v r r d e r te gaan. De groei in kennis, technieken en voorzieningen en de daarmee gepaard gaande complexiteit en specialisatie in de gezondheidszorg doen de behoefte toenemen aan criteria op basis waarvan keuzen kunnen worden gedaan en processen kunnen worden beheerst. De slechter wordende financieel-economische situatie doet die behoefte nog toenemen. Deze behoefte bestaat in alle geledingen van de gezondheidszorgs. Op centraal niveau moet de gezondheidszorg worden afgewogen tegen andere gemeenschapsbelangen. Het krijgen van meet inzicht in de kwaliteit van het (produkt) werk blijft nodig, zoals Prof. Wolfson in de studie van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid zegt: 'al was bet maar om te laten zien w a t e r verloren gaat als er moet worden omgebogen'. Verder moeten de middelen worden verdeeld over de verschillende gezondheidsfuncties, zoals verzorging, revalidatie, behandeling en preventie, en over de diverse voorzieningen. Op het niveau van de individuele hulpverlening doet zich onder meet het probleern van de selectie van pati~nten
Maar er zijn talloze andere vraagstukken die de kwaliteit van de zorg betreffen, die grotere aandacht voor de effecten nodig maken. Voor de bejaarden zijn bijvoorbeeld talloze voorzieningen in het leven , geroepen, waar sommige bejaarden e e n hele rondgang door maken. Beslissingen over het gebruik van een bepaalde voorziening vinden meestal ad hoc plaats. Een kwaliteitsbewaking van het interventieproces als geheel ontbreekt. Naar welke criteria zou z o ' n proces moeten worden beoordeeld? We nemen op het ogenblik bijvoorbeeld e~n zekere pathologisering van systolische bloeddruk waar. De kwaliteit van het medisch handelen kan naar middelen- of naar procesmaatstaven gemeten uitstekend zijn, maar is dat handelen ook zinvol? Wat is de meerwaarde van het produkt, (causaal) veroorzaakt door de betreffende kwalitatief hoogwaardige middelen en/of processen? Wat doen we met het gegeven dat leefgewoonten, arbeidsomstandigheden en opleidingsniveau een grotere invloed hebben op de volksgezondheid dan de gezondheidszorg? Met kwaliteitscriteria die zich beperken tot middelen en processen komen we aan een beantwoording van die centrale vraag niet toe. De overheid heeft een zekere externe kwaliteitsbewakende functie. Het zou echter een onzalige gedachte zijn als de overheid hier verder zou willen gaan. Maar deze neiging tot verdergaan kan alleen worden bedwongen als d e beroepsgroep zelf verder werkt. Niet meet slechts de helft van alle ziekenhuizen kan dan meedoen aan het eerste begin van intercollegiale toetsing, en in de toekomst zal er verder moeten worden gegaan op de weg naar het meten van de 'output'. Dat daarbij de slechte ervaringen uit de Verenigde Staten met de Pro-
fessional Standards Review Organization (PSRO), waarbij kwaliteit en economie te zeer verknoopt raakten, een waarschuwing zijn die ook door de overheid ter harte kan worden genomen, kan hierbij ter geruststelling dienen. De studie van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid kan als een welkome handreiking worden gezien. Zij stimuleert om tot een nadere resultaatsanalyse te komen en kan ertoe bijdragen het inzicht in de kwaliteit van de gezondheidszorg bij beroepsbeoefenaren en beleidsmakers in de gezondheidszorg te vergroten. Dat e e n breed adviescollege als de Harmonisatieraad zich thans ook bezighoudt met kwaliteit in de gezondheidszorg, en deze zelfs ten voorbeeld stelt aan anderen, is een signaal. Maar in het gegeven signalement mogen wij ons niet te zacht spiegelen. 9 Literatuur
1. Informatie door indicatie. Signalement nr. 12 Harmonisatieraad Welzijnsbeleid (HRWB). De HRWB is een adviescollege van de regering. Het rapport is te verkrijgen bij de Harmonisatieraad, Casuariestraat 32, Den Haag, tel. 070-767157. 2. Deze stelling is in de wetenschap uiteraard een onjuist uitgangspunt. 3. Hetgeen overigens geen verontschuldigingsgrond mag opleveren voor slechte kwaliteit. 4. Zie de literatuur genoemd in Hoofstuk IV van de studie. 5. Een goed overzicht van het keuzevraagstuk in d0 gezondheidszorg geeft Gaspard A. de Jong in 'Gezondheidzorg onder druk', Samsom Uitgeverij, Alphen aan den Rijn/Brussel 1982.
NIEUW AUTO-EMBLEEM' Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevaUen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.
M A A K T VISITE
Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
voor.
MC nr. 34-27 augustus 1982
1025
214EDISCH C 9 door Drs. R. J. Kleber en Drs. D. Brom
Slachtoffers van schokkende gebeurtenissen
Helpen na de schok Psychotraumaproject Instituut voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress In 1980 startte het Instituut voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress (IOPS) te Wageningen een psychotraumaproject. In het kader van dit project wordt onderzoek verricht naar klachten en stress-reacties bij mensen die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt en naar de mogelijkheid ze te behandelen. Bijgaand bespreken de psychologen-projectmedewerkers Drs. R. J. Kleber en Drs. D. Brom achtergronden en opzet van het project. Ieder mens wordt in zijn leven geconfronteerd met gebeurtenissen die hem diep schokken en die een ingrijpende verandeling in zijn leven teweegbrengen. Deze gebeurtenissen hebben een grote invloed op het gedrag en de beleving. Het kost iemand vaak veel moeite om de schok te begrijpen en te verwerken. Het kan geruime tijd duren voordat hij er overheen is en weer zijn eigen leven kan leiden zonder er voortdurend mee bezig te zijn. In die periode kunnen allerlei onprettige lichamelijk e e n psychische verschijnselen optreden, zoals nachtmerries, slapeloosheid, angsten, schuldgevoelens, geirriteerdheid, lusteloosheid en diverse somatische reacties, zoals hartkloppingen en benauwdheid. Na het ervaren van een grote schok heeft ieder mens in mindere of meerdere mate last van dergelijke reaties, maar bij sommige mensen kunnen deze gevolgen langdurig en intens zijn. Voorbeelden van deze ingrijpende gebeurtenissen zijn: het meemaken van de dood van een levenspartner, 66n "~gn de ouders of een eigen kind; slachtoffer worden van een geweldsmisdrijf of verkrachring, oorlogshandelingen, natuurrampen of een verkeersongeval. In de geneeskunde en de sociale wetenschappen is tamelijk weinig aandacht besteed aan de gevolgen van dergelijke schokkende ervaringen (Kinston en Rosser, 1974). Vlak na de oorlogis onderzoek verricht onder soldaten die leden aan angsten, denkstoornissen en psychosomatische klachten ten gevolge van het meemaken van gevechtshandelingen. In 1026
de Verenigde Staten zijn natuurrampen zo nu en dan onderwerp van studie geweest. Onderzoek naar ingrijpende ervaringen is echter meestal een marginaal onderzoeksgebied gebleven. Het zogenaamde KZ-syndroom is jarenlang veronachtzaamd geweest. Ook aan een gebeurtenis als verkrachting en haar gevolgen is tot voor kort sporadisch aandacht besteed. De laatste jaren zien we een duidelijke toename in de belangstelling voor slachtoffers van schokkende gebeurtenissen. Er worden zelfhulpgroepen opgericht voor ouders van wie een kind is overleden, voor verkrachte vrouwen en voor brandwondpati~nten. In veel plaatsen bestaan rouwverwerkingsgroepen. Ook zijn in samenwerking met de politie in enkele Nederlandse steden vrijwilligersgroepen opgericht om slachtoffers van geweldsmisdrijven op te vangen, vanuit de gedachte dat bet slachtoffer meestal in de kou blijft staan. De overheid heeft wel allerlei voorzieningen gtroffen voor de daders maar nog nauwelijks voor de slachtoffers. Het is opmerkelijk dat in een land als Nederland, waar de hulpverlening soms een overdadig karakter bezit, zo weinig wordt gedaan voor mensen die zeer ernstige gebeurtenissen hebben meegemaakt.
Stress-responssyndroom ,Het besef van het belang van ingrijpende gebeurtenissen en hun gevolgen heeft in de Verenigde Staten geleid tot het invoeren van een aparte categorie in de nieuwe psychiatrische nomenclatuur (DSM-III): de 'posttraumatic stress disorder' of het 'stress response syndrome'. Deze categorie is vooral gebaseerd op het werk van de Amerikaanse psychiater Horowitz (1967), die veel onderzoek heeft verricht naar de verwerking van schokkende ervaringen. In uiteenlopende gevallen, zoals rouw, verkeersongelukken, verkrachting en oorlogsstress, bleek een gelijksoortig verwerkingsproces op te treden, dat door Horowitz het 'stress response syndrome' werd genoemd. In dit stress-responssyndroom worden vijf fasen onderscheiden:
1. 'outcry', de bijna reflexieve emotionele reacties direct na een gebeurtenis, zoals huilen, flauwvallen, schreeuwen en paniek; 2 ontkenning, een zichzelf psychisch afschermen tegen de bedreiging. Deze fase betreft een combinatie van emotionele ontkenning, vermijding van het denken over de gebeurtenis en een vermijding in het gedrag. Soms vindt er na een extreme ervaring geen 'outcry' plaats en treedt direct ontkenning op. Vaak lijkt het in deze fase van het stressresponssyndroom alsof mensen de schok goed hebben verwerkt. Het gewone leven neemt zijn gang; de persoon praat er niet meer over, doch er kan dan sprake zijn van een schijnbare aanpassing; 3. 'intrusion', het optreden van gedachten en gevoelens over de gebeurtenis die moeilijk te onderdrukken zijn en direct of indirect het opnieuw beleven van de gebeurtenis betreffen. Herinneringen duiken plotseling op, zonder dat de persoon dit wil. De emoties komen weer naar boven. De persoonblijkt de gebeurtenis nog niet voldoende te hebben verwerkt. Typerend voor het stress-responssyndroom is volgens Horowitz de afwisseling tussen enerzijds vermijdingen van allerlei aspecten van deoorspronkelijke gebeurtenis en anderzijds een herbeleven van de ervaring. Wanneer iemand de dood van zijn kind meemaakt, dan zien wij reacties als het vermijden van de slaapkamer van het kind, de vermijding van her denken aan her kind, een verlies aan belangstelling in de andere gezinsleden en sores ook een totale ontkenning van de dood van het kind. Aan de andere kant treden afwisselend hiermee reacties opals nachtmerries, plotseling opwellende gedachten aan het kind en schrikreacties in situaties die lijken op zijn dood. De realiteit en de ontkenning daarvan strijden om de voorrang. De persoon prent zich in dat bet niet waar is en dat het maar een boze droom is. Deze gedachten worden echter steeds opnieuw door de werkelijkheid tegengesproken, een werkelijkheid die iemand liefst zo v6r mogelijk weg wil stoppen; 4. verwerking; 5. voltooiing; MC nr. 34-27 augustus 1982
9
A IEDISCH C 9
In deze laatste twee fasen komt het herstel van het evenwicht in het individu tot stand. Er wordt een geleidelijke aanpassing van de idee~n over zichzelf, anderen en de realiteit plaats. De traumatische ervaring wordt ge'integreerd in de persoonlijke beleving, zodat de ontkenning en 'intrusion' allengs verdwijnen. Beide verschijnselen ziet Horowitz als stappen in de richting van een weer psychisch gezond worden van het individu, als pogingen om de extreme ervaring te verwerken. In het doormaken van beide fasen kan het individu komen tot een integratie van de ervaringen in zijn denken en voelen. Dit stress-responssyndroom treedt op na gebeurtenissen die vermoedelijk voor iedereen uitermate ingrijpend zijn. Kenmerkend voor traumatische situaties zijn in het algemeen: een zeer bedreigend karakter van de situaties'voor het individu; een abrupte, intense ontwrichting van het normale bestaan; en een algemeen gevoel van machteloosheid bij bet individu. Dit komt terecht in een toestand van verwarring en ontreddering. Het kan geen invloed op de situatie uitoefenen, terwijl het tegelijkertijd wordt geconfronteerd met een overweldigende hoeveelheid prikkels.
Factoren N a een extreme ervaring vertonen mensen een stress-responssyndroom. De verwerking van een grote schok neemt bij iedereen de vorm van een proces aan, dat bestaat uit de bovengenoemde vijf fasen. De 66n bereikt de fase van voltooiing al snel (bijvoorbeeld binnen enige dagen of weken), de ander komt de schok p a s n a maanden of jaren te boven. Sommige mensen blijven echter steken in het verwerkingsproces; bij hen blijft er sprake van een voortdurende afwisseling van vermijding en emotie oproepende herinneringen in de vorm van nachtmerries, schuldgevoelens en plotseling opkomende gedachten. Allerlei factoren kunnen bij het onverwerkt blijven van een schokkende ervaring een rol spelen. Persoonlijkheidseigenschappen, zoals rigiditeit en neuroticisme, kunnen van belang zijn, evenals de levenservaring die een mens bezit. Ook de sociale contacten zijn van belang. Iemand die zich gesteund voelt door gezinsleden, vrienden en collegae kan beter over zijn ervaring praten en daardoor beter de schok verwerken. Uit het stressonderzoek (zie Kleber, 1982) is gebleken MC nr. 34-27 augustus 1982
Psychotraumaproject
Het project 'Psychotrauma' richt zich op traumata die het gevolg zijn van het doormaken of aanschouwen van ernstig menselijk lijden waarbij het geweldsaspect een belangrijke rol speelt en waarbij het niet mogelijk is zich te verzetten of hulp te bieden. Het project betreft zowel een inhoudelijke studie naar schokkende gebeurtenissen als een evaluatiestudie van verschillende behandelingsmethoden voor slachtoffers van dergelijke traumatische ervaringen. Het project wordt uitgevoerd door het Instituut voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress (lOPS) te Wageningen. Onderzoekers zijn Drs. D. Brom en Drs. R. J. Kleber. De supervisie van het project berust bij Prof. Dr. P. B. Defares en Prof. Dr. J. D. van der Ploeg. De begeleidingscommissie staat onder voorzitterschap van Prof. Dr. J. Bastiaans. Aan het project werken voorts zeven therapeuten mee. Het project is bestemd voor mensen die de afgelopen viffjaren een heel ingrijpende ervaring hebben meegemaakt, zoals her getuige zijn van de dood van een ander, een verkeersongeval of een geweldsmisdrijf. Het gaat daarbij om mensen die vaak last hebben van nachtmerries, angsten in verband met wat er is gebeurd, steeds maar eraan moeten denken en diverse lichamelijke klachten. De behandelingen vinden uitsluitend plaats in Arnhem, Wageningen en Utrecht. Aan de ongeveer vijftien gesprekken durende therapie6n zijn geen kosten verbonden. Indien u pati(nten kent
die in aanmerking komen voor een behandeling, dan kunt u contact opnemen met de medewerkers van het project. Ook indien u meer over het project wilt weten, kunt u schrijven o f bellen. Het adres luidt: Instituut voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress, Sonsbeekweg 10, 6814 BA Arnhem, tel. 08370-83858 (maandag, donderdag) /085-434731 (dinsdag) /030-611768 (vrijdag).
dat dergelijke 'social support' een belangrijke factor is bij het beschermen tegen spanningen en gezondheidsproblemen. Tenslotte spelen ook de maatschappelijke en culturele omstandigheden een voorname rol. In een samenleving, waar bijvoorbeeld altijd open is gesproken over oorlogservaringen of waar leed openlijk kan worden gemanifesteerd, zullen minder snel stoornissen optreden ten gevolge van het meemaken van uiterst ingrijpende gebeurtenissen. Onder bepaalde omstandigheden kan het verwerkingsproces van een extreme gebeurtenis bij bepaalde mensen blijven steken. Het zijn deze mensen die in aanmerking komen voor een behandeling van een 'posttraumatic stress disorder'.
Symptomen Verschillende symptomen treden op tijdens het verwerken van een schokkende gebeurtenis. De volgende reacties zijn met name kenmerkend voor extreme ervaringen: 1. slapeloosheid; 2. nachtmerries. De vermijding van de ervaring lukt overdag aardig, m a a r ' s nachts verdwijnt de controle. Dan komen de herinneringen in hun voile omvang naar boven; 3. steeds maar weer denken aan de gebeurtenis. Soms hebben mensen zelfs de indruk dat de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt; 4. angsten, met name angsten die te maken hebben met de oorspronkelijke
gebeurtenis. Een vrouw die thuis is verkracht durft bijvoorbeeld niet meer alleen thuis te zijn. Een vrouw die op straat is verkracht durft het huis niet meer uit. Slachtoffers van een natuurramp ten gevolge van een overstroming raken doodsbenauwd wanneer het regent of stormt; 5. geheugen- en denkstoornissen; 6. boosheid en irritaties; 7. schuldgevoelens. Vaak betreffen deze gevoelens een paradoxale schuld. Iemand voelt zich verantwoordelijk voor het gebeurde, terwijl hij in werkelijkheid geheel machteloos is geweest. Overlevenden van een ramp voelen zich intens schuldig, alleen al omdat zij de ramp hebben overleefd en anderen niet; 8. verlies aan interesse in het werk, in sexualiteit, in liefhebberijen, etc; 9. zich eenzaam voelen, zich vervreemd voelen ten opzichte van de naaste omgeving; 10. het vermijden van allerlei activiteiten en gedachten die de herinnering aan de gebeurtenis weer zouden kunnen oproepen; 11. lichamelijke verschijnselen, zoals hoofdpijn, hyperventilatie en hartkloppingen. Volgens de meeste onderzoekers op bet gebied van schokkende ervaringen komen psychotische reacties in de zin van paranoia, hallucinaties en schizofrenie slechts sporadisch voor na het meemaken van een ramp, een verkrachting of een ongeval. 1027
2 4EDISCH C IqT CT
Behandeling Aansluitend bij de bovengenoemde denkbeelden over schokkende ervaringen en hun gevolgen zijn de laatste jaren behandelingswijzen ontwikkeld voor de problemen die mensen ervaren na het meemaken van deze ingrijpende gebeurtenissen. Zo is er een kortdurende, psycho-dynamische behandeling, die door Horowitz op basis van de psychoanalyse is geformuleerd. Ook uit andere perspectieven (bijvoorbeeld de verschillende leertheorie6n in de psychologic) zijn er tegenwoordig therapiee6n om de door een gebeurtenis opgeroepen angsten, vermijdingen en andere stress-reacties te behandelen. Het gaat hier echter nog om een relatief pril terrein, dat volop in ontwikkeling is. Op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne verricht bet Instituut voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress te Wageningen een uitvoerige studie naar ingrijpende ervaringen en naar zinvolle behandelingsvormen. De aanleiding hiertoe is de gijzelingsproblematiek uit de jaren 1974-1978 geweest (Jaspers, 1980). Doel van deze studie is mensen met onverwerkte schokervaringen in de toekomst zo goed mogelijk te helpen. Dit project 'Psychotrauma' richt zich op slachtoffers van geweldmisdrijven, verkeersongevallen en verkrachtingen, en op mensen die getuige waren van of geconfronteerd werden met ernstige ongelukken of de dood van een naaste. Drie verschillende psychotherapeutische behandelingswijzen worden in bet project vergeleken. Deze therapie6n sluiten direct aan bij de schokkende gebeurtenis en de gevolgen ervan. Het gaat daarbij om mensen die na langere tijd problemen ervaren, zoals die hierboven zijn genoemd. Gemeenschappelijk in deze behandelingswijzen is dat ze de gestagneerde verwerking van een schokkende ervaring trachten te bespoedigen. In detail wordt teruggegaan naar de oorspronkelijke gebeurtenis, bijvoorbeeld de plotselinge dood van een kind. Afhankelijk van de methode wordt op verschillende manieren gezocht naar de diverse betekenissen van de gebeurtenis en van de gestagneerde verwerking. De volgende drie behandelingswijzen worden in her project psychotrauma onderzocht:
rir/g wordt samen met de therapeut bekeken, waarbij de cli6nt de beelden leert los te laten en te beseffen dat ze tot her verleden behoren. De persoon krijgt zo controle over zijn eigen gevoelens en gedachte, en kan bet gebeurde onder ogen zien, zonder volledig overstuur te geraken. In deze behandelingswijze wordt gebruik gemaakt van verschillende ontspanningstechnieken, zoals de ademhalingsregulatie;
2. hypnotherapie. In deze methode, die
weinig te maken lijkt te hebben met bet traditionele beeld dat men van hypnose heeft, wordt getracht de herbeleving van de traumatische gebeurtenis in ratio en gevoel parallel te laten lopen. Op een geleidelijke wijze maakt de cli6nt de situatie nogmaals door. De geleidelijkheid en de ontspannen toestand van de persoon dragen er zorg voor dat de ervaring nu te dragen en te integreren is;
3. psychodynamische therapie op basis
van het werk van Horowitz. Bij deze behandelingswijze ligt de nadruk op bet oplossen van de conflicten tussen de verschillende zelfbeelden van de cli6nt. Een ingrijpende gebeurtenis kan het beeld dat iemand van zichzelf heeft danig overhoop halen. Her gaat er dan om in de behandeling bezig te zijn met die, vaak verwarrende, verschillende beelden die iemand over zichzelf heeft. Een voorbeeld van een dergelijk conflict tussen zelfbeelden vinden wij bij slachtoffers van geweldsmisdrijven: mensen hebben in het algemeen bet gevoel- hoe impliciet ook - dat hen niets zal overkomen; een slachtoffer van een geweldsdelict wordt plotseling geconfronteerd met zijn kwetsbaarheid. In totaal worden in het psychotraumaproject honderdtwintig mensen behandeld. Elke behandelingbestaat uit gemiddeld vijftien behandelingsgesprekken
met een ervaren therapeut. Elke cli6nt wordt na een uitvoerig gesprek toegewezen aan 66n van de drie methoden. V66r en na de therapie vult hij enkele vragenlijsten in en worden fysiologische gegevens verzameld. Cli6nten komen bij bet project terecht door v erwijzing van huisartsen of gezondheidsinstellingen en door berichtgeving in de media. Aan her gehele project nemen naast twee onderzoekers zeven therapeuten met verschillende therapeutische achtergronden deel. Daar het project wordt gefinancierd door het Praeventiefonds, zijn er geen kosten aan de therapie6n verbonden. Tot nu toe is een zestigtal mensen behandeld. De resultaten zijn bijzonder bemoedigend. Opmerkelijk is de tamelijk geringe toeloop van cli6nten tot het project. De indruk bestaat dat veel mensen met een gestagneerde verwerking van een traumatische situatie zich niet als zodanig wenden tot de huisarts of gezondheidsinstelling. Ook de onbekendheid van stress-responssyndroom en project kan een mogelijke oorzaak zijn. De opvang van slachtoffers van ingrijpende gebeurtenissen is voorts weinig systematisch. Wellicht komen klachten ten gevolge van extreme stress-ervaringen ook minder voor dan wordt aangenomen. De problemen waarmee we in het project tot nu toe werden geconfronteerd hebben echter meestal een zeer emstig karakter. Bovendien hebben vele auteurs gewezen op de ernst alsook de omvang van traumatische effecten van diep in het persoonlijke leven ingrijpende situaties (zie recentefijk Geerlings, 1982).
Conclusie Veel mensen ervaren verdriet, pijn of angst ten gevolge van schokkende ervaringen in het persoonlijke leven, zoals de dood van een zeer geliefd iemand, een geweldsdelict of een verkrachting. Niet iedereen komt een dergelijke schok ge-
I. systematische desensitisatie. Stap voor stap is de cli6nt bezig met de gebeurtenis. Elk belangrijk beeld van de erva1028
MCnr. 34-27 augustus 1982
,44EDISCH C@ TACT
makkelijk te boven. Voor het verloop van het verwerkingsproces van deze gebeurtenissen is het begrip 'stress-responssyndroom' ontwikkeld. Kenmerkend hiervoor is de voortdurende afwisseling tussen de vermijding en ontkenning van het gebeurde en alles wat daar mee te maken heeft, en de opwellende gedachten en gevoelens omtrent de gebeurtenis in uiteenlopende vormen. Indien een verwerkingsproces gestagneerd raakt zijn er verschillende vormen van behandeling mogelijk. Enkele daarvan worden op dit moment in een onderzoek ge6valueerd. De indruk bestaat daarbij dat de gezondheidszorg in Nederland tamelijk onbekend is met de problematiek van de verwerking van traumatische gebeurtenissen. 9
M e n s e n die in de afgelopen vijfjaren zeer ingrijpende gebeurtenissen hebben meeg e m a a k t en die daarvan nog steeds last ervaren in de vorm van nachtmerries, angsten en somatische klachten, kunnen voor een kortdurende psychotherapeutische behandeling in aanmerking komen. D e z e .behandelingen vinden plaats in Utrecht, Wageningen o f Arnhem. De huisarts en andere vertegenwoordigers van de gezondheidszorg kunnen daarbij bemiddelen. U kunt voor informatie terecht bij: Instituut voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress, Sonsbeekweg 10, 6814 B A A r n h e m , tel. 08370-83858 (maandag, donderdag) / 085-434731 (dinsdag).
2: Twijfel Binnen de geneeskunde geniet de pediatrie mijn voorkeur. Volwassenen beantwoorden beleefd alle vragen dieje hen stelt en laten zich daarna gewillig onderzoeken. Tussen de veronderstelling dat de patib'nt ermee gebaat is en het besef dat hij er niet aan mag bezwijken, kunnen ongelimiteerd laboratoriumbepalingen worden aangevraagd, rOntgenfoto' s gemaakt en endoscopieEn verricht. Het onderzoek bij kinderen daarentegen is een spel, waarb(i het aankomt op vaardigheid en creativiteit; dat trekt mij veel meer, zoals het ook een kunst is met zo min mogelijk extra onderzoeken een functionele diagnose te stellen. De pediatrie heeft nog een ander voordeel. Als arts ben je in zoverre negatiefbezig, dat je een uit balans geraakt evenwicht weer probeert te herstellen; jouw einddoel- de gezondheid van de patient- is voor de desbetreffende persoon het startpunt van zijn dagelijks functioneren. Dit negatieve facet van de geneeskunde wordt door de pediatrie gecompenseerd, doordat hierin de groei centraal staat. Het is een luxe wanneer er slechts ~ n overweging in het spel is; glashelder kun je onder woorden brengen waarom je kinderarts wilt worden. Je schrijft een sollicitatiebrief voor een opleidingsplaats. Na een maand word je uitgenodigd voor een gesprek, waarje vol vertrouwen naar toe gaat. Korte tijd later ligt het antwoord in de brievenbus :je bent welkom.t De komende jaren hoeven geen zorgen meer te baren. Inderdaad, aUe reden tot tevredenheid. Bij de indeling van de co-assistentschappen na het semi-artsexamen ontmoet ik Mieke, een jaargenote die ik aUeen van gezicht ken. Ze
MC nr. 34-27 augustus 1982
staat half achter een pilaartje in de hal van het faculteitsbureau te wachten op een vriendin. I Onze blikken kruisen elkaar. Ik nodig haar utt, eerst voor een kop koffie, dan om mee naar de film te gaan. De liefde van 'Love Story' is de eerste maanden nog ver te zoeken, maar het zou er wel op uitmonden. Mieke wil huisarts worden en lanceert het plan samen een praktijk over te nemen. De twijfel is wreed. Tijdens de co-assistentsehappen chirurgie en gynaecologie begint het ziekenhuis zijn bekoring te verliezen. De steriele muren benauwen mij en worden bij avond- en nachtdiensten de wallen van een gevangenis. Ik besef wat mij bij de opleiding tot kinderarts te wachten staat. De keuze van mijn toekomstige specialisme wordt minder zeker. Nu moeten factoren tegen elkaar worden afgewogen, die niet met elkaar te vergelijken zijn: mijn liefde voor de kindergeneeskunde, mijn groeiende afkeer tegen ziekenhuizen,
Literatuur
Geerlings, P. J., Late post-traumatische effecten bij 'Indische' kampslachtoffers. Medisch Contact 1982, 37, 9, 253-256. Horowitz, M. J., Stress response syndromes. Jason Aronson, New York 1976. Jaspers, J. P. C., Gijzelingen in Nederland: een onderzoek naar de psychiatrische, psychologische en andragologische aspecten. Swets en Zeitlinger, Lisse 1980. Kinston, W. en R. Rosser, Disaster: effects on mental and physical state. Journal of Psychosomatic Research 1974, 18,437-456. Kleber, R. J., Stressbenaderingen in de psychologie. Van Loghum Slaterus, Deventer 1982.
en de wens van Mieke dat ook ik de opleiding tot huisarts zal volgen. Dan begint mijn twiffel te knagen aan het fundament van de geneeskunde. Met de bul in de hand vraa g ik mij af waarom ik arts ben geworden. Jaren heb ik ervoor gevochten de studie te voltooien. Jaren heb ik verlangd naar het moment waarop tentamens en examens tot het verleden zouden behoren, het moment waarop ik aan de slag zou kunnen gaan. Nu het zover is, schrijf ik mijn toekomstige opleider een brief om uitstel te vragen voor het assistentschap kindergeneeskunde. Ik schaam mij voor mijn vrienden die twee of drie jaar moeten wachten voordat zij met hun specialisatie kunhen beginnen en benijd de vrienden die, niet gekweld door twijfel, in ~ n vloeiende beweging de sprong van het laatste co-assistentschap naar het assistentschap van hun keuze maken. Ik waak ervoor iets definitief af te zeggen. Zowel bij de pediatrie, bij de sociale geneeskunde als bij de huisartsgeneeskunde blifft de poort voor mij geopend. UiteindelUk besluit ik de L~dnjaardurende beroepsopleiding tot huisarts te volgen. Waarom? Om door dit superco-assistentschap of deze mini-specialisatie een beter beeld van de geneeskunde te krijgen, waardoor ik uiteindelUk mijn definitieve keuze kan bepalen? Mogelijk. Laat ik mij alleen leiden door een negatieve motivatie: de weerzin tegen het werk in een ziekenhuis? 1k weet het niet. Misschien lijkt mij het plan van Mieke nog wel het beste! Michel van Hout
1029
WIEDISCH door Dr. F. T. J. Verstappen
SOCIALE GEZONDHEIDKUNDE
De medische sportkeuring Mogelijke ontwikkelingen zichtige beleid van de zelfstandig opererende medische commissies van de onaf'Structuren in de sportgezondheidshankelijke nationale sportbonden aanzorg: beweging in structuren' heet het gaande de inhoud, de geldigheidsduur en rapport dat de Vereniging voor Sportde uitvoerende instantie van de medische geneeskunde en de Federatie van Busportkeuring heeft deze twijfel nog verreaus voor Medische Sportkeuring der versterkt. De Vereniging voor Sportmet steun van CRM hebben laten mageneeskunde (VSG) heeft deze probleken. Wat die beweging in structuren men zien aankomen; via de ontwikkeling betreft: die moeten we maar met een van een nieuw echelon, de Sportmedikorreltje zout nemen. Aldus Dr. F. T. sche Adviescentra (SMA), heeft ze zoJ. Verstappen van de capaciteitsgroep wel de kwaliteit van de keuring alsmede Fysiologie aan de Rijksuniversiteit enige andere onderdelen van de sportgeLimburg, die bijgaand enige aspecten zondheidszorg willen aanpakken. van de medische sportkeuring belicht Ook de centrale overheid acht de tijd getegen de achtergrond van de ontwikkomen op verdere ontwikkeling van de keling zoals die in het rapport wordt sportgezondheidszorg in te spelen. Her voorgesteld. ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk is bereid subsidie te verlenen aan her Nationaal Instituut De medische sportkeuring is een vervoor de Sportgezondheidszorg schijnsel met een lange traditie. Reeds (NISGZ); dit instituut vervult vooral een meer dan vijftigjaar geleden zijn op regioco6rdinatieve taak. Het ministerie van naal niveau bureaus voor medische Volksgezondheid en Milieuhygi~ne heeft sportkeuring opgericht. Particulier inizich tot voor kort zeer terughoudend optiatief vanuit de sportwereld, gesteund gesteld ten aanzien van de sportgezonddoor enkele enthousiaste artsen, vormde heidszorg. Aangezien de ontwikkeling en vormt nog steeds de basis van de buvan de sportgezondheidszorg tot nog toe buiten de normale kanalen van de reguliereaus anno 1982. In veel gevallen hebben de bureaus onderdak gevonden in ruimre gezondheidszorg plaatsvonden is dit een alleszins begrijpelijk standpunt. Te ten van de gezondheidsdienst van lokale overheden of van de kruisverenigingen. . meer daar gegevens ontbreken die aantonen dat de huidige sportgezondheidszorg Aangezien de werkzaamheden van de een wezenlijke aanvulling betekent op bureaus in de avonduren plaatsvinden, het reeds aanwezige pakket van voorziekon het gebruik van de accommodatie ningen in de gezondheidszorg. Recenteuitstekend worden geregeld. Een ander lijk heeft Volksgezondheid de bereidheid voordeel van de keuringsactiviteit in de avonduren is een betere benutting van de getoond een belangrijke bijdrage te leveren aan onderzoek op het gebied van de beschikbare tijd van bet keuringspersoneel en van de keurlingen. Op deze wijze sportgezondheidszorg. Zo zijn er vijf arkon de medische sportkeuring voor mebeidsplaatsen ter beschikking gesteld nige wedstrijdsporter een jaarlijks temgaan het Instituut Sportgeneeskunde Limkomend ritueel worden, vooral omdat de burg (ISL) voor het in samenwerking met sportbonden de keuringsverklaringen tot de Rijksuniversiteit Limburg verrichten toelatingsbewijs voor deelname aan de van wetenchappelijk onderzoek op het competitiesport verhieven. De laatste jagebied van sportblessures. Daarnaast zijn nog eens vier arbeidsplaatsen vrijgeren echter staat het monument van de houden om in een experimentele opzet de medische sportkeuring ernstig ter discusdrie districtgezondheidsdiensten in sie. Allereerst zijn er mondige sporters Zuid-Limburg in te schakelen als keudie hun twijfels uiten over de wijze waarringsinstantie voor nog nader te defini~op de keuring wordt uitgevoerd en over ren risicogroepen ten aanzien van sportde betekenis die zo'n uitgevoerde keubeoefening. ring hog wel zou hebben. Het ondoor1030
Het bovenstaande, bondige overzicht van een aantal ontwikkelingen rondom de medische sportkeuring als onderdeel van de sportgezondheidszorg zal bij menige lezer nogal ondoorzichtig overkomen. Het adviesbureau Berenschot heeft dan ook 73 pagina's exclusief bijlagen nodig gehad voor haar rapport: 'Structuten in de sportgezondheidszorg: beweging in structuren' (in opdracht van de VSG en de Federatie van Bureaus voor Mediche Sportkeuring, gesubsidieerd door CRM). In dat rapport wordt hoofdzakelijk uitgegaan van de bestaande structuren waarbinnen de verdere ontwikkelingen dienen plaats te vinden; ondanks de verspreid gesignaleerde zinsneden waarin wordt onderkend dat de gehanteerde uitgangspunten voor de toekomstige ontwikkeling haaks staan op de bestaande situatie, wordt nergens in het rapport overwogen de bestaande voorzieningen eventueel op te heffen 6f een zinvol gebleken functie volledig in de reguliere gezondheidszorg in te passen. In dit artikel wordt een beschouwing gegeven over een aantal aspecten van de medische sportkeuring tegen de achtergrond van de voorgestelde ontwikkeling volgens het eerder genoemde rapport. Omwille van de duidelijkheid wordt de beschouwing beperkt tot her onderdeel medische sportkeuring, daar uitbreiding met blessurebehandeling en/of advisering, ergometerproeven, voedings- en trainingsadvisering, enz. de zaak sterk zou vertroebelen.
Doelstelling medische sportkeuring Het beoefenen van sport staat ieder mens vrij. Wanneer men het hedendaagse begrip 'sport' ruim verstaat, zou iedere vorm van lichamelijke inspanning waarin de beweging zelf een belangrijke intentie vormt tot de sport kunnen worden gerekend. Gezien de vele verschijningsvormen van sportbeoefening zijn voorvoegsels als 'recreatie-', 'wedstrijd'-, 'top'- en dergelijke ingevoerd om de karakteristieken van de sportbeoefening beter te onderscheiden. In her kader van de doelstelling van de medische sportMC nr. 34-27 augustus 1982
9
A4EDISCH CONTACT
keuring zou het belangrijk kunnen zijn elementen als de intentie, het niveau, de trainingsintensiteit van de spotter te onderscheiden. Wanneer men op eigen houtje sport bedrijft is de verantwoordelijkheid uiteraard voor eigen rekening: men beslist gewoon zelfof men een medische sportkeuring al dan niet zinvol vindt. Wanneer men echter aangesloten is bij een sportbond en deelneemt aan door de bond georganiseerde wedstrijden, dan dient men de van toepassing zijnde reglementen na te leven op straffe van uitsluiting. Er zijn weliswaar verschillen in voorschriften, maar de verplichting van een medische sportkeuringsverklaring is in de wedstrijdsport met enkele uitzondering uniform. De reden van zo'n verplichting zou tweeledig kunnen zijn: de sportorganisatie voelt zich verantwoordelijk voor de mogelijke risico's van de sportbeoefening voor de eigen gezondheid van de leden; en 2. de sportorganisatie wil bet risico van toebrenging van letsel aan medesporters als gevolg van niet optimale lichaamsfuncties (zien, evenwichtsgevoel en andere) zoveel mogelijk inperken. Kortom, de risico's van sportbeoefening voor de eigen gezondheid en die van de ander zouden viade keuring moeten worden opgespoord. Als pikante bijzonderheid moet hier worden opgemerkt, dat sportbeoefening in het algemeen geacht wordt een positieve invloed op de gezondheid uit te oefenen! De doelstelling van de medische sportkeuring zou als volgt kunnen luiden: het opsporen van lichamelijke risicofactoren met betrekking tot sportbeoefening, met als doel gericht advies te kunnen uitbrengen op sporttechnisch en medisch gebied. Psychische en sociale factoren worden buiten beschouwing gelaten, aangezien deze te zeer zouden interfereren met her uitgangspunt van de persoonlijke keuze van de sporter. Overigens zouden de ontwikkeling en de toepassing van beoordelingscriteria waarschijnlijk grote problemen opleveren. Vaststelling lichamelijke risicofactoren In het algemeen mag worden gesteld dat lichaamsbeweging tot de natuurlijke functies van het menselijk lichaam behoort. Orgaansystemen als bloedsomloop en ademhaling hebben een reserveMC nr. 34-27 augustus 1982
capaciteit die een veelvoud van het mstniveau bedraagt om te kunnen voldoen aan de energetische behoefte van het spierstelsel tijdens lichamelijke inspanning. Het is weliswaar bijzonder moeilijk met 100% zekerheid aan te torten dat het 'rust roest'-idee van toepassing is op de diverse organen in het menselijk lichaam, maar de positieve invloed van regelmatige, verstandig gedoseerde lichamelijke inspanning wordt toch algemeeh aanvaard. Zelfs bij bestaande aandoeningen als suikerziekte, astma, status na een hartinfarct, komen er steeds meer aanwijzingen dat lichamelijke inspanning gunstige effecten heeft op het verloop van de ziekte. Anderzijds echter kunnen al dan niet vastgestelde afwijkingen extra risico's vormen voor de gezondheid; voorbeelden zijn matige tot ernstige hartklepafwijkingen, ernstige hypertensie, gewrichtsafwijkingen en trommelvliesperforaties bij watersporten. In het kader van de medische sportkeuring is het dus zaak deze lichamelijke risicofactoren te formuleren, alsmede aan te geven in welke groepen van de bevolking deze factoren het meest voorkomen (opsporingskans) en welke onderzoekingen in het keuringspakket dienen te worden opgenomen om deze factoren aan te tonen. Deze taak zou goed passen in het pakket van het Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg. Trouwens ook diverse andere takken van de gezondheidszorg, zoals de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg zouden hierbij kunnen worden betrokken.
volg(d)en enkele artsen de opleiding tot sportarts-specialist. Het lijdt geen twijfel dat een specifiek opgeleide arts geschikter is voor de hier bedoelde functie. Her gaat misschien niet zozeer om de technische uitvoering van een aantal al dan niet omschreven keuringshandelingen, maar veel meer om de interpretatie van de verkregen gegevens en de vertaling in een bruikbaar advies naar de cli%nt. Met name bet ergometrisch onderzoek blijkt vaak problemen te geven. Zoals eerder vermeld wordt hier in de vorm van cursussen en de sportarts-specialistopleiding al iets aan gedaan, maar bij de overgang naar een nieuwe structuur van de sportgezondheidszorg zouden deze opnieuw moeten worden bezien; in dat kader zou tevens een meer specifieke opleiding (bijscholing) van doktersassistentes kunnen worden meegenomen. In dit vetband kan worden gewezen op de reeds bestaande mogelijkheden in de Verenigde Staten. Behalve de deskundigheid van het keuringspersoneel is in de huidige situatie ook de beschikbare tijd een groot probleem. Noch het tijdstip van de dag (avonduren) noch de tijd per keuring (vijf tot tien minuten) biedt uitzicht op een goed functioneren. Toch moet de vicieuze cirkel worden doorbroken wil het medisch sportkeuringswezen op een aanvaardbaar peil worden getild. De belangrijkste schakel in de cirkel lijkt de financi6le structuur van het sportmedisch gebeuren.
Randvoorwaarden
De huidige keuring, uitgevoerd door een bureau voor medische sportkeuring, kost tussen de 10 en 15 gulden. In sommige plaatsen dient de sporter bet bedrag zelf te betalen, in andere plaatsen wordt een deel van de kosten door de gemeente gesubsidieerd. Deze inkomsten van het bureau zijn voornamelijk bestemd voor de personeelskosten. Arts en assistente krijgen dus een vergoeding voor hun werkzaamheden die grotendeels afhankelijk is van de produktie (aantal keuringen per uur). Op een sportmedisch adviescentrum kost een uitgebreide keuring tussen de 75 en 200 gulden, welk bedrag door de cli%nt dient te worden voldaan. Hier en daar wordt wel een redelijk bedrag aan subsidie ontvangen, maar dit gaat vaak geheel op aan apparatuurkosten. Ook bet SMA-personeel wordt per verrichting betaald. Samenvattend: enerzijds kan aan het huidige medische sportkeuringswerk geen
Keuringspersoneel
Gezien de aard van de werkzaamheden bestaat het personeel uit artsen en technische/analytische en administratieve assistenten. De wens van de cli6nten onderscheidt zich van die in de meeste andere keuringssituaties, waarin het medisch advies centraal staat. Bij de medische sportkeuring wordt verwacht dat de arts ook sport- (of bewegings-)technisch onderlegd is. De vraag is nu of de basisopleiding tot arts, de beroepsopleiding tot huisarts en die tot specialist voldoende aandacht schenken aan de aspecten van de lichaamsbeweging. In bet algemeen kan het antwoord ontkennend zijn. Alleen in diverse cursussen van de opleiding tot sociaal-geneeskundige wordt hieraan specifieke aandacht besteed. Daarnaast
Financigle structuur
1031
9
r CONTACT
droge boterham worden verdiend, terwijl anderzijds vele potenti61e SMA-cli6nten door de hoge kosten worden afgeschrikt. Deze beoordeling op basis van indrukken wordt bevestigd door enige cijfers uit het rapport-Berenschot. Het is duidelijk dat een gezonde financi~le structuur noodzakelijk is voor een waardevolle uitgroei van het medisch sportkeuringswezen. Eerst dan zullen artsen bereid zijn een nieuwe opleiding te volgen die uitzicht biedt op een algemeen aanvaard werkterrein. Ook dan pas mag men verwachten dat de kwaliteit van de medische sportkeuring verbetert. Wat de financi~le structuur betreft lijkt het alleszins redefijk een substanti61e eigen bijdrage van de gebruiker hierin op te nemen. Het grootste deel van de kosten zal echter via de ziekenfondsen c.q. ziektekostenverzekeringen en/of via subsidies van de overheden moeten worden geregeld; het is immers onaanvaardbaar dat een te hoge gebruikersprijs een groot deel van de bevolking zou uitsluiten, Accornmodatie Zowel de huisvesttng als de benodigde apparatuur dient te voldoen aan de uitgangspunten van de medische sportkeuring, zoals eerder vermeld. In het algemeen lijkt de outillage van districts- en bedrijfsgezondheidsdiensten bij uitstek geschikt voor de werkzaamheden van de
medische sportkeuring; diverse recente nota's over de sportgezondheidszorg zijn het hierover eens. Het zou dan ook voor de hand liggen de sportgezondheidszorg wat haar preventieve en consultieve aspecten aangaat volledig bij DGD's en BGD's onder te brengen. Als verdere voordelen ten aanzien van de bestaande situatie kunnen worden genoemd: continuiteit van het contact tussen arts en sporter, de aanwezige infrastructuur, mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek, geen nieuwe investeringskosten. Gekeurd, en dan? .
Wanneer een cli6nt gezond wordt bevonden zijn er geen problemen. De sporter is tevreden met het oordeel over zijn fysieke toestand en kan eventueel nog advies vragen op het gebied van training, voeding en dergelijke. In geval van lichte afwijkingen zonder consequenties voor de sportbeoefening kan de sporter hierop worden geattendeerd en ze eventueel door middel van maatregelen corrigeren of de progressie ervan voorkomen. Moeilijker wordt het wanneer het zo is dat de aandoening de sportbeoefening duidelijk beperkt of zelfs dat sportbeoefening gepaard gaat met een duidelijk verhoogd risico op ernstige orgaanfunctiestoornissen (hartinfarct, astma-aanval,
hypoglycemie, epileptisch insult, spierblessure, etc.). In die gevallen bestaat er momenteel een hoogst onbevredigende situatie; enerzijds kan de arts moeilijk inschatten hoe groot de risico's zijn, anderzijds zijn er geen voorzieningen waar deze 'risico-sporters' medisch verantwoord kunnen oefenen. Zowel arts als cli6nt komen in deze gevallen dus in e e n soort vacu0m terecht. Dit klemt des te meer daar, ondanks het verhoogde risico op acute orgaanfunctiestoomissen, in veel gevallen van regelmatige lichamelijke inspanning een gunstig effect verwacht mag worden. Her zou de moeite van een experiment waard zijn de mogelijkheden ter oplossing van dit probleemgebied tussen de sport en de gezondheidszorg te onderzoeken. Honderdduizenden chronische pati6nten (of gehandicapten) zouden hun actieradius via zo'n voorziening kunnen vergroten. Besluit
Dit artikel is primair bedoeld als een beschouwing over de mogelijke ontwikkelingen van de medische sportkeuring tegen de achtergrond van bet rapport: 'Structuren in de sportgezondheidszorg: beweging in structuren'. Misschien dat dit artikel een bijdrage mag leveren in de beleidsvisie die het Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg binnenkort zal gaan ontwikkelen. 9
Pr k[iJk neTJke]en 9
J_
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
Dure kneuzing
1032
Onlangs kreeg ik van de afdeling Chirurgie van een academisch ziekenhuis een verzoek voor een verwijskgtart~Omdat ik me deze vei@'ijzing niet herinnerde, heb ik er de kaart bij gepakt. Brief." 'Beklemming re pink tussen een deur. X-onderzoek: geen traumatische afwijkingen. Diagnose: contusie. Behandeling: aluminium spalk en mitella.' Pas nu zag ik d a t e r een klein kruisje stond v66r: 'Een nieuwe afspraak gemaakt'. Blijkbaar vond de dienstdoende chirurg dit een dermate moeilijk probleem, dat zelfs de controle hiervan d contant van een dure verwijskaart in specialistische hand moest blijven, her (mischien) ook onnodige eerste-hulpconsult niet meegerekend. Een dure kneuzing al met al. Als huisarts vraag ik me af hoe deze 'specialisering' valt tegen te gaan. Gewoon de verwijskaart weigeren?
i
im.m
MC nr. 34-27 augustus 1982
van het centraal bestuur
Jaarverslag 1981 T
]1,.,
J
_~
m 9 ~ouusopgave
6. l.b.
Honoreilng medisch wetenschappelijk corps Positie universitair wetenschappelijk personeel Assistent-geneeskundigen in opleiding
1.
Inleiding
6. l.c.
2.
Overheidsbeleid ten aanzien van salarissen van artsen in dienstver-
6. l.d.
band
6.2.
Ziekenhuisdirecteuren voorwaarden
6.3. 6.3.a.
Specialisten in dienstverband Interimrapport commissie-Van Mansvelt Beleidsnota sectie ziekenhuizen der NZR Gemeenschappelijke commissie LSV/LAD
3.
Vacaturebank voor artsen
4.
Public relations
5.
Collectieve regelingen arbeidsvoorwaarden artsen in dienstverband
6.3.b.
5.1.
Algemeen
6.4.
5.2. 5.2.a. 5.2.b. 5.2.c.
CAO-Ziekenhuiswezen Functiewaardeilngsproject Professionele statuten Salari~ring
6.4.a. 6.4.b.
5.3.
CAO-Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
5.4.
CAO-Kruiswerk en Tuberculosebestrijding
6.4.e.
5.5.
CAO-Vilje Universiteit Amsterdam
6.5.
5.6.
CAO-Rijks Psychiatrische Inrichting Eindhoven
6.3.c.
6.4.c. 6.4.d.
Vrouwelijke artsen in dienstverband
8.
LVSG
9.
Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg
10.
Lidmaatschap andere organisaties
10.1.
Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheidszorg
10.2.
Ambtenarencentrum
11.
Internationale betrekkingen
11.1.
Permanent Working Group of European junior hospital doctors
11.2.
F6d6ration Europ6enne des M~dicins Salari6s
12.
Ledenvergadering
arbeids-
Assistent-geneeskundigen en hun problemen Algemeen Meerkosten assistent-geneeskundigen Volontair assistent-geneeskundigen Professioneel statuut assistent-geneeskundigen in opleiding Model-opleidingscontract assistent-geneeskundigen
13. 14.
Centraal bestuur Bureau
Verpleeghuisartsen, salaris en opleiding
14.1.
Personeelsbestand
6.6.
Huisartsen in dienstverband
14.2.
Werkzaamheden van het bureau
15.
De LAD en de toekomst
16.
De LAD en het dienstverband voor artsen in de toekomst
6.
Categorale groepen van artsen in dienstverband
6.7. 6.7.a. 6.7.b.
Sociaal-geneeskundigen Salail6ilng en opleiding Professioneel statuut
6.1. 6.1 .a.
Universitair werkzame artsen Algemeen
6.8. 6.8.a.
GGD-artsen Wachtdiensten
1. Inleiding De sombere wolken, die zich in de afgelopen jaren al aan de sociaal economische horizon samenpakten, brachten in 1981 slecht weer. Begrippen als heroverwegingen, herallokatie, loonmatiging, be,vilezing van arbeidsvoorwaarden, kregen algemeen bekendheid, ook bij diegenen wier dageiijkse werk geheel andere zaken betreft. De LAD heeft altijd gesteld dat in tijden van bezuinigingen uiteraard ook de artsen in dienstverband hun steentje daaraan zouden moeten bijdragen. Het centraal bestuur kon zich echter in 1981 soms niet aan de indruk onttrekken dat wel eens werd gepoogd de artsengroeperingen 'dubbel' te pakken, een onterechte zaak, zelfs indien men uitgaat van het begrip dat 'de sterkste schouders de zwaarste lasten moeten dragen'. In het afgelopen jaar heeft de LAD niet alleen gepoogd de belangen van haar leden zo goed mogelijk te behartigen, maar zij heeft ook nagedacht over mogelijkheden om de problemen die op de artsenorganisaties afkomen - zoals de groeiende werkloosheid - zo goed 1034
7.
mogelijk tegemoet te treden door het opilchten van een vacaturebank voor artsen.
2. Overheidsbeleid salarissen van artsen in dienstverband Nadat in 1980 veel publiciteit was ontstaan over de uitgelekte plannen van de Beleidswerkgroep Inkomens Medische beroepen (BIM) en door met name de toenmalige staatssecretails van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne, Mevrouw Mr. E. Veder-Smit, de toezegging was gedaan met de LAD overleg te voeren, werd het begin van 1981 weer rustig, althans aan de oppervlakte. De aandacht van de overheid richtte zich vooral op de voor eigen rekening en risico praktizerende specialisten. Er kwamen echter signalen dat de interdepartementale Beleidswerkgroep Inkomens Medische beroepen (BIM) niet met haar activiteiten was gestopt. De LAD bleef derhalve alert en zette het overleg binnen haar eigen kilng voort, alsmede de co6rdinatie met de KNMG, de LSV en de LHV. MC nr. 34-27 augustus 1982
Op grond v a n de eerste c o m m e n t a r e n werd het de L A D duidelijk dat de keuze, welke artsenfuncties z o u d e n worden gewaardeerd, eenzijdig door de overheid was g e m a a k t zonder de L A D of de a m b t e n a r e n b o n den hierin te kennen. Voorts werd duidelijk dat te waarderen artsen zelf niet goed waren geinformeerd over het doel en de gevolgen v a n het onderzoek. En verder, dat slechts met 5 v a n de 38 artsen zogeheten 'terugkoppelgesprekken' waren gevoerd naar aanleiding v a n de opgestelde functiebeschrijvingen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat e e n aantal beschrijvingen naar de mening v a n de betrokken artsen een vertekend beeld vertoonde v a n de betreffende functie. De eerste conclusie v a n de L A D was dan ook dat de door de overheid gevolgde procedure zeker niet vlekkeloos was verlopen. Daarnaast werd een groot aantal vraagtekens geplaatst bij het ' s y s t e e m ' , zoals dit door de overheid wordt gehanteerd. Door de minister van Volksgezondheid en MilieuhygiEne Mw. Gardeniers werd op 23 d e c e m b e r 1981 schriftelijk meegedeeld dat de L A D zou worden uitgenodigd voor overleg omtrent de beleidsvoornemens. De L A D berichtte de minister daarop dat zij tot overleg bereid was en e r v a n uitging dat geen maatregelen door de overheid z o u d e n worden g e n o m e n alvorens dit overleg zou zijn afgerond. Ultimo 1981 was nog geen uitnodiging voor dit overleg ontvangen. Inmiddels was een inventarisatie gemaakt van de deelsectoren en de b e s t a a n d e (CAO)-overlegstructuren en was onderzocht op welke plaatsen functiewaarderingsprojecten lopende w a r e n o f gestart zoud e n worden.
werkloze artsen, en z o j a , o f h e t niet zinvol zou zijn op enigerlei wijze tot s a m e n w e r k i n g te komen. Het G A B te Utrecht reageerde hierop positiefen na een aantal besprekingen terzake werd besloten een ' d e p e n d a n c e ' v a n het G A B - U t r e c h t te h u i s v e s t e n in de D o m u s Medica, waar de K N M G , die inmiddels bij de kwestie was betrokken, ruimte ter beschikking zou stellen. De grote ervaring v a n het G A B met arbeidsbemiddeting enerzijds en het goede inzicht v a n de L A D met betrekking tot het aanbod van functies welke door artsen k u n n e n worden vervuld a~nderzijds, was her uitgangspunt waarop de v a c a t u r e b a n k werd gebaseerd. In oktober startten de concrete voorbereidingen. B e g o n n e n werd met de o p b o u w v a n een 'instellingencartotheek'. A a n de instellingen werd gevraagd o m informatiemateriaal, opdat w e r k z o e k e n d e n zich een beeld v a n de instellingen zouden k u n n e n vormen. De respons v a n de instellingen was groot. Binnen korte tijd was er informatie over ruim 200 instellingen in de gezondheidszorg, die naar de verschillende functies werd gerubriceerd. Voorts vond co6rdinatie plaats met het Bureau W a a r n e m i n g en Vestiging van de K N M G . A a n de instellingen werd gevraagd, w a n n e e r zij een vacature h a d d e n deze ter kennis te brengen van de vacaturebank. Bij de opening v a n deze bank, a a n v a n g 1982, lagen reeds plus minus 30 vacatures ter inzage voor de toen reeds 50 van de ruim 600 werkloze artsen die zich h a d d e n gemeld met het verzoek o m informatie. Ook artsen, niet-leden van de K N M G / L A D , k u n n e n hier voor informatie terecht. In dit verband kan worden opgemerkt dat dit een d e r - overigens vele activiteiten is, w a a r v a n niet-leden profijt k u n n e n h e b b e n (naast bijvoorbeeld het sluiten v a n CAO's). De L A D hoopt dat met n a m e j o n g e artsen het draagvlak v a n de L A D zullen verbreden door lid te worden van de L A D , opdat de L A D over voldoende middelen en mogelijkheden zal blijven beschikken o m de belangen v a n artsen in dienstverband te behartigen. De v a c a t u r e b a n k is een experiment en eind 1982 zal nader b e k e k e n m o e t e n worden of hierdoor 'vraag en a a n b o d ' beter op elkaar k u n n e n worden afgestemd. De L A D hoopt hierdoor een nauwkeuriger beeld te krijgen van de groepen artsen waaronder de werkloosheid het grootst is. I m m e r s , niet ten aanzien v a n alle artsenfuncties kan w o r d e n gesteld dat het aanbod v a n artsen te groot is of wordt. Zo blijkt bijvoorbeeld met betrekking tot topfuncties en m a n a g e m e n t s f u n c t i e s voor artsen d a t e r vacatures b e s t a a n w a a r v a n vervulling op problemen stuit. De instelling van de vacaturebank laat onverlet de a a n d a c h t v a n de L A D gericht op andere acties die tot vermindering v a n de werkloosheld k u n n e n leiden, zoals terugdringing van e x c e s s i e v e werktijden v a n artsen, in het bijzonder die van specialisten en assistent-geneeskundigen in algemene ziekenhuizen.
3. Vacaturebank voor artsen
4. Public relations
Reeds enige tijd en in t o e n e m e n d e mate verbreidden zich de berichten o.a. v a n de zijde v a n de overheid door middel v a n het Rapport v a n de A d v i e s c o m m i s s i e Opleiding G e n e e s k u n d i g e n maart 1981 - dat voor de e e r s t k o m e n d e decennia rekening moet worden gehouden met een structureel o v e r s c h o t aan artsen. Ook het bureau bereikten steeds m e e r vragen omtrent W W - en WWV-uitkeringen van artsen die geen baan m e e r h a d d e n of konden vinden. Het is geen goede zaak dat artsen na een langdurige studie geen baan vinden, o f dat artsen, na h u n specialisatie, h u n kennis en (hand)vaardigheid dreigen te verliezen, o m d a t zij geen praktijk of betrekking k u n n e n vinden. T e v e n s k w a m naar voren dat een aantal artsen geen goed overzicht heeft omtrent het aanbod v a n functies. De L A D heeft d a a r e n t e g e n dit inzicht wel en zij kan de artsen derhalve b e h u l p z a a m zijn bij het zoeken naar e e n betrekking. Hoewel de L A D uiteraard niet het werkloosheidsprobleem tot e e n oplossing kan brengen zag zij wel mogelijkheden o m 'vraag en a a n b o d ' beter op elkaar af te s t e m m e n door het verstrekken v a n informatie op een centraal punt. D a a r m e e was het idee v a n een v a c a t u r e b a n k geboren. Echter, op grond van de Arbeidsbemiddelingswet is arbeidsbemiddeling in beginsel opgedragen aan de Gewestelijke Arbeids Bur e a u ' s (GAB). Besloten werd het G A B te U t r e c h t te b e n a d e r e n met de vraag in hoeverre het G A B reeds geconfronteerd werd met het probleem v a n
Reeds enige tijd leeft de vraag binnen het centraal b e s t u u r in hoeverre het voor de L A D noodzakelijk is te k o m e n tot e e n meer adequaat PRbeleid. Binnen de gezondheidszorg voltrekken zich in hoog t e m p o veranderingen en de laatste j a r e n neemt de belangstelling voor het dienstverband v a n artsen zienderogen toe. Dit vereist dat het centraal b e s t u u r en de leden goed geinformeerd zijn, m a a r ook dat de buitenwereld op goede wijze kennis moet k u n n e n n e m e n v a n de s t a n d p u n t e n , overwegingen en het beleid v a n de LAD. In 1977 werd gestart met het LAD-ledenbulletin, dat zeer veel - zij het s o m s technische - informatie bevat. Gezien de grote vraag naar de door de L A D opgestelde modelcontracten en de veelvuldige vragen omtrent rechtspositionele kwesties werd besloten ten b e h o e v e v a n de leden een h a n d b o e k uit te geven. O n d e r supervisie v a n een c o m m i s s i e werd e e n groot aantal o n d e r w e r p e n geselecteerd, b e s c h r e v e n en gerubriceerd. Het was een gigantische klus, die in relatief korte tijd werd geklaard en in april 1981 gleden ruim 7.500 h a n d b o e k e n in de b r i e v e n b u s s e n v a n de LAD-leden. Maar ook de belangstelling v a n niet-leden, andere organisaties en instanties bleek groot. Besloten werd aan niet-leden het handboek tegen kostprijs ter beschikking te stellen. Het handboek bleek een veel geraadpleegd b o e k w e r k te zijn, zodat besloten werd in 1982 w e d e r o m een - aangepast en gewijzigd - handboek uit te geven. O n d a n k s de goede ervaringen met ledenbu|letin en h a n d b o e k b l e e f d e
Eind 1981 k w a m de kwestie opnieuw in de publiciteit en wel door e e n brief dd. 16 d e c e m b e r 1981, ondertekend door de bewindslieden v a n Sociale Zaken en WerkgNegenheid, Binnenlandse Z a k e n en Volksgezondheid en Milieuhygi/~ne, gericht aan de voorzitter v a n de Tweede K a m e r . In deze brief zijn b e l e i d s v o o r n e m e n s v a n de regering met betrekking tot de salari~ring van artsen in de kwartaire sector neergelegd. Bij deze brief was gevoegd e e n 'Rapport betreffende de waardering van een aantal artsenfuncties in de rijksdienst', opgesteld door het ministerie van Binnenlandse Zaken. In dit Rapport werd een aantal functies b e s c h r e v e n . Door de L A D werd terstond navraag gedaan bij de betreffende artsen wier functie was gewaardeerd of zij zich met deze functiebeschrijvingen k o n d e n verenigen. Alras bleek dat het overgrote deel v a n deze artsen geen inzage had gehad in de opgestelde beschrijving, dit zelfs o n d a n k s het uitdrukkelijk verzoek hiertoe v a n een aantal hunner. Ook bleek dat deze artsen veelal niet goed op de hoogte waren gesteld v a n het doel v a n de gesprekken die zij hadden met de a m b t e n a r e n v a n de Directie Formatiezaken van Binnenlandse Zaken.
MC nr. 34-27 a u g u s t u s 1982
1035
vraag of een deskundige op PR-gebied zou moeten worden aangetrokken. lmmers, de noodzaak tot communicatie en voorlichting wordt groter. Binnen het centraal "bestuur vond een uitgebreide discussie hierover plaats en dit resulteerde in een voorstel aan de ledenvergadering om op een nader te bepalen tijdstip een PR-functionaris aan te trekken. Gezien de geringe financiEte ruimte werd besloten in beginsel akkoord te gaan met het aantrekken van een PR-medewerker op het bureau, doch het feitelijk in dienst nemen van deze functionaris uit te stellen tot een nader te bepalen tijdstip en wel zodra de financiEn dit toelaten.
5. Collectieve regelingen arbeidsvoorwaarden artsen in dienstverband 5.1. Algemeen Ten aanzien van de arbeidsvoorwaarden, vastgelegd in CAO's, deden zich geen spectaculaire zaken voor. Voorzover de looptijd van CAO's zich al niet uitstrekten tot 1982, bleken partijen niet geneigd de CAO's, wier looptijd eindigde in 1981, op te zeggen. Een van de belangrijkste redenen was wel het slechte economische klimaat en het beleid van de overheid ten aanzien van arbeidsvoorwaarden. De werknemersorganisaties waren van mening dat vergaande verbetering van arbeidsvoorwaarden niet tot de mogelijkheden behoorde en ondergeschikte wijzigingen konden vaak via een openbreekclausule in de CAO worden geregeld. Het sluiten van een nieuwe CAO zou eveneens betekenen een toetsing van overheidswege, omdat de overheid, op grond van de verlengde Tijdelijke Wet Arbeidsvoorwaarden Collectieve Sector, de arbeidsvoorwaarden, neergelegd in de CAO, vaststelt. Dit houdt in, dat de overheid kan afwijken van hetgeen partijen zijn overeengekomen. Bij de onderhavige CAO's heeft dit dan o o k - zij het op ondergeschikte punten - in negatieve zin plaatsgevonden. AIs opvoiger van de hierboven genoemde wet is door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid eind 1980 bij het parlement de Arbeidsbekostigingswet ingediend. Alle werknemersorganisaties verklaarden zich tegen dit wetsontwerp, omdat de vrijheid van onderhandelingen tussen werkgevers en werknemers in feite tot nul wordt gereduceerd. Door een werkgroep van de werknemersorganisaties werd een alternatief opgesteld, waarmee ook de werkgeversorganisaties zich konden verenigen. Dit alternatief werd besproken met ambtenaren van de verschillende ministeries. Of dit het beoogde resultaat zal hebben is echter nog de vraag.
5.2. CAO-Ziekenhuiswezen De CAO-Ziekenhuiswezen werd eind 1980 door geen der partijen opgezegd, hetgeen inhield dat de CAO automatisch werd verlengd en wel tot 31 maart 1982. Dit nam echter niet weg, dat tussen CAO-partijen verder overleg werd gevoerd. Dit overleg had onder andere betrekking op een CAO-Sociale Begeleiding. Omdat het aantal fusies, reorganisaties en liquidaties van ziekenhuizen de laatste jaren was toegenomen hadden partijen in 1980 afgesproken een aparte regeling voor deze situatie op te stellen. Eind 1981 was tussen partijen overeenstemming bereikt over de inhoud van deze (aparte) CAO-Sociale Begeteiding.
5.2.a. Functiewaarderingsproject Eind 1981 was de FHZ schoorvoetend akkoord gegaan met het aangepaste systeem van het organisatiebureau Bakkenist, Spits & Co. V'oorwaarde was wel dat iedere werknemer zijn eigen functie zou beschrij~/en. De NZR meende ecbter begin 1981 dat dit laatste, vanwege financi~Ie en technische redenen, niet kon worden uitgevoerd en stelde voor te komen tot functietypering. Dit houdt in dat de werknemer zijn functie niet zelf beschrijft, maar dat vanuit de insteUingen een aantal functies wordt verzameld, welke worden gebundeld in een boek en op basis waarvan dan inschaling van de individuele werknemer zal plaatsvinden. De werknemersorganisaties, die partij zijn bij deze CAO, gingen hier niet mee akkoord. De NZR besloot toen zelf eenzijdig door te gaan met onderzoek, waarna het materiaal bij de CAO-onderhandelingen in 1036
1982 zou worden ingebracht. De NZR heefl hiertoe in 1981 veldonderzoek verricht, dat voldoende gegevens wordt geacht op te leveren om in 1982 de onderhandelingen in te kunnen gaan.
5.2.b. Professionele statuten De impasse, welke in 1980 was ontstaan tussen NZR en FHZ, bleefin 1981 onverkort bestaan. Het strijdpunt tussen NZR en FHZ, te weten het verplichte lidmaatschap van de (medische) staf, was voor de FHZ dermate essentieel, dat ten aanzien hiervan geen concessies mogelijk waren. De LAD kon dan ook niet anders dan grote vraagtekens plaatsen bij de passages in de NZR-stukken, waar werd gesteld dat de invoering van een professioneel statuut moest worden bevorderd. Wel waren er informeel enige contacten met de NZR terzake, maar deze leidden niet tot positieve resultaten. Ook het in 1980 door de LAD gedane bemiddelingsverzoek aan de voormalige staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne leidde in 1981 niet tot een oplossing. Het was bedroevend te moeten constateren dat velen met de LAD van mening zijn dat een professioneel statuut gewenst is (sommigen menen zelfs dat de kwestie al lang is geregeld), maar dat de bereidheid mee te werken aan de concretisering ervan door de NZR kennelijk gering is. Vermeldenswaard is, dat het bestuur van de Plaatselijke Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (PAD) van de districten IX en X (Noord-Brabant) had besloten als laatste activiteit een symposium over de professionele statuten te organiseren, dat op 22 mei 1981 te Eindhoven werd gehouden. Nut en noodzaak van professionele statuten werden bediscussieerd en het symposium is bij de aanwezigen in goede aarde gevallen. 5.2.c. Salariering Zoals bekend is in de CAO-Ziekenhuiswezen nog geen offici6le salarisparagraaf opgenomen, in de praktijk worden de salarisrichtlijnen van verschillende organisaties gehanteerd. In 198I bleek de NZR frequent eenzijdig lagere satarisadviezen te verstrekken dan voorheen. De indruk bestaat dat dit voornamelijk wordt ingegeven door de werking van het marktmechanisme. Wellicht probeert de NZR, vooruitlopend op het functiewaarderingsproject, de door hem gewenste uitkomsten alvast in te voeren. Voor meer uitvoerige informatie omtrent hetgeen zich rondom de CAO-Ziekenhuiswezen afspeelt, zij verwezen naar hetjaarverslag van de FHZ over 1981. 5.3. CAO-Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (AGGZ) In deze sector was de CAO van kracht tot 31 december 1981. Weliswaar waren door de minister bij de goedkeuring van deze CAO enige (de minister niet welgevallige) artikelen geschrapt, maar het betrofhier geen voor artsen ingrijpende zaken. Het Aanvullend Besluit Arbeidsvoorwaarden AGGZ dd. 5 januari 1981 maakte de uitvoering, met terugwerkende kracht tot I januari 1980, mogelijk. Medio 1981 werden de onderhandelingen gestart over de aanpassingen per I januari 1982. lngrijpende wijzigingen werden niet aangebracht. Wel werd een regeling getroffen voor vergoeding voor overwerk in het kader van de bereikbaarheidsdienst. Zij, die een salaris hebben onder no. 44, als genoemd in de salarisregeling, krijgen een compensatie in vrije tijd gelijk aan tweemaal het aantal gewerkte uren; voor hen die hoger gesalarieerd zijn is de compensatie gelijk aan het aantal gewerkte uren. Over de consequenties van de invoering van een functie 'geriater' werd tussen partijen nog geen overeenstemmingbereikt. De onderhandelingen werden gevoerd door Mw. Mr. C. E. A. Wagenvoort. De opdracht in her functiewaarderingsonderzoek is verstrekt aan bet bureau Twijnstra Gudde. De keuze van her systeem wordt gemaakt aan de hand van de resultaten van een eerste onderzoek in de sector. Het merendeel van de IMP'en werd aanvankelijk niet gebonden door de CAO (door uit te treden uit de werkgeversverenigingvoor ondertekening van de CAO). Door de algemeen verbindendverkiaring per 18 december 1981 was dit gedurende de periode 18-31 december 1981 wel het geval. De samenloop van Afbouwregeling Salarissen Multidisciplinaire PsychotheraMC nr. 34-27 augustus 1982
pie en enkele niet algemeen verbindend verklaarde artikelen van de CAO leidde tot grote rechtsonzekerheid. Niet alleen in verband daarmee, maar ook voor adviezen omtrent de 'ombouw' van free-lance contracten naar arbeidscontracten van psychotherapeuten, werd het bureau veelvuldig geraadpleegd. Overeenstemming over omvang van het dienstverband en salari~fing is nog lang niet in alle gevallen bereikt door de problemen die de omrekening van 'verrichtingen' naar 'werktijd' oplevert. 5.4. CAO-Kruiswerk en tuberculosebestrijding De CAO-Kruiswerk en tuberculosebestrijding had een looptijd tot 31 mei 1981. Partijen besloten deze CAO niet op te zeggen, zodat deze automatisch zou doorlopen. Wel werd afgesproken de onderhandelingen medio 1981 te starten en de wijzigingen, waarover overeenstemming zou worden bereikt, per 1januari 1982 in te voeren. Her belang van de door partijen voorgestelde wijzigingen was niet uitermate groot, op 66n punt na. Door de werkgeversorganisatie, de Nationale Kruisvereniging, werd het voorstel gedaan jonge artsen in te schalen overeenkomstig de BBRA-schaal 112 ( f 3.251,-- t/m f 4 . 8 3 2 , - - per maand*). Voor de LAD was dit onaanvaardbaar, te meer nu geen argumenten werden aangevoerd waaruit zou blijken dat de bestaande salari~ring te hoog zou zijn. Voorts moet het onjuist worden geacht zonder enige onderbouwing het salarisniveau van slechts een beperkte groep werknemers, de artsen, aan te pakken. De LAD deed, teneinde uit de impasse te komen, een compromisvoorstel, dat een veel minder ver strekkende salarisverlaging inhield, mits de daardoor vrij te komen gelden geheel zouden worden aangewend voor de financiering van de opleiding voor deze artsen tot sociaalgeneeskundige. Het blijkt in de praktijk nogal eens dat werkgevers stellen dat geen financi~n beschikbaar zijn om artsen de gelegenheid te geven de opleiding tot bijvoorbeeld jeugdarts te volgen. De LAD meende op deze wijze tegemoet te kunnen komen aan deze problematiek: inlevering van salaris, teneinde de opleidingsmogelijkheden- en daarmee de kwaliteit- te bevorderen. Dit voorstel was voor de Nationale Kruisvereniging niet aanvaardbaar; zij stelde geen garantie te willen/kunnen geven dat deze gelden ten goede zouden komen aan de opleidingen voor artsen. Daarop constateerde de LAD dat handhaving van her voorstel van werkgeverszijde ertoe zou leiden dat de LAD niet akkoord zou kunnen gaan met tussentijdse wijziging van de CAO per 1 januari 1982. De Nationale Kruisvereniging trok haar voorstel in en het salari~ringsniveau van de artsen bleef ongewijzigd. De CAO-Kruiswerk, zoals dit begin 1982 voorlag, bracht voor de LAD-leden geen wezenlijke veranderingen met zicb. Medio 1981 nam Mw. Mr. Wagenvoort de plaats in van Mr. Du Marchie Sarvaas als onderhandelaar. Vermeldenswaard is nog dat een commissie werd ingesteld die zich moet buigen over de positie van de oudere werknemers. Deze commissie moet medio 1982 met adviezen komen, die in het overleg zullen worden behandeld met het doel bestaande knelpunten in de CAO ten aanzien van oudere werknemers weg te nemen. In deze commissie namen namens de LAD zitting: Mw. J. Braaksma-De Lint en Mw. Y. R. Vis.
5.5. CAO-Vrije Universiteit Amsterdam Begin 1981 besloot het bestuur der Vereniging voor Wetenschappelijk Onderwijs op Gereformeerde Grondslag te bezien of de arbeid~voorwaarden zouden kunnen worden geregeld in de vorm van een CAO. Het College van Bestuur van de Vrije Universiteit en de directie van bet Academisch Ziekenhuis werden gemachtigd onderhandelingen terzake te openen met de centrales van overheidspersoneel, waaronder het Ambtenarencentrum (AC). De LAD, deelnemend in het AC, heeft vele leden die bij de Vrije Universiteit werkzaam zijn. Reeds geruime tijd heeft een lid van de LAD, F. M. T. Rasker, namens het AC zitting in de commissie van overleg. Het AC ging ermee akkoord dat de LAD namens het AC de onderhandelingen over de te sluiten CAO zou * Peildatumljanuafi 1982 MC nr. 34-27 augustus 1982
voeren. De verwachting is, dat de onderhandelingen zeker anderhalf jaar in beslag zullen nemen. De op te stellen arbeidsvoorwaardenregeling zal waarschijnlijk in zijn algemeenheid vrij nauw aansluiten bij hetgeen ten aanzien van de rijksuniversiteiten geldt.
5.6. CAO-Rijks Psychiatrische Inrichting Eindhoven Van overheidswege is de wens naar voren gekomen de status van de Rijks Psychiatrische Inrichting (RPI) te wijzigen in een zogeheten B-3 instelling, dat wil zeggen een particuliere stichting die wat betreft de pensioenvoorziening voor de werknemers de ABP-regeling kent. Met bet oog hierop zijn binnen de Bijzondere Commissie RPI, waarin de ambtenarencentrales zitting hebben derhalve ook het AC, besprekingen gestart die moeten leiden tot een CAO voor het geval de statusverandering zal worden doorgevoerd. Gezien het belang van de LAD, die leden telt onder de medewerkers bij de RPI, is in overleg met het AC besloten dat een LAD-lid, gesteund door een jurist van het LADbureau, de onderhandelingen namens het AC zal voeren.
6. Categorale groepen van artsen in dienstverband 6.1. Universitair werkzame artsen 6.1.a. Algemeen In 1981 werd een aantal voorstellen en maatregelen door de minister van Onderwijs en Wetenschappen aangekondigd, dat grotendeels beoogde te komen tot bezuinigingen, zij het dat een aantal tevens de bedoeling had een herstructurering van bestaande situaties door te voeren. Het merendeel van de voorstellen kwam via het Centraal Overlegorgaan Personeelszaken Wetenschappelijk Onderwijs (COPWO) tot de LAD. De minister is verplicht ten aanzien van voorgenomen maatregelen eerst overleg te voeren in het COPWO, waarna hij deze - overigens eenzijdig - kan doorvoeren. Ten aanzien van enkele voorstellen, zoals de honoreringsregeling medisch wetenschappelijk corps, voerde de LAD samen met K NMG, VMWO, LSV en LAAZ rechtstreeks overleg met de bewindsman. 6.1. b. Honorering medisch wetenschappelijk corps Zoals hetjaarverslag 1980 reeds vermeldde, bereidde de LAD tezamen met de KNMG, de LSV en de LAAZ een kort geding voor tegen de Staat der Nederlanden, dat op 13januari 1981 diende voor de president van de Haagse rechtbank. De eis van de LAD werd toegewezen. De toenmalige minister Pais werd verboden (nogmaals) geld uit de zogeheten Smallenbroekpot te halen, voordat met alle belanghebbenden, althans de artsenorganisaties, voldoende overleg was gevoerd en een definitieve regeling zou zijn bereikt omtrent een honoreringsregeling voor het medisch wetenschappelijk corps en omtrent de besteding van de Smallenbroekfondsen. Naar aanleiding van deze uitspraak besloot de minister tevens de per 1 januari 1981 door hem voorgenomen afschaffing van de Querido-toelage niet door te laten gaan. In maart 1981 vond overleg plaats tussen de minister en de artsenorganisaties. Hoofdpunten in dit gesprek waren: - afschaffing Queridoregeling; - werkingssfeer honoreringsregeling; - invoering van tweedeeltijdaanstelling voor medisch specialisten;- norminkomen;- voorwaarden met betrekking tot de vrije praktijkvoering;- centrale inning van particuliere en priv6-declaraties en; - besteding van de Smallenbroekgelden. In mei verscheen een richtlijn van de minister omtrent de centrale inning van de declaraties door het academisch ziekenhuis, die per 1 september 1981 van kracht zou worden. Bestudering van deze richtlijn leverde de conclusie op, dat de inhoud afweek van hetgeen tijdens het overleg in maart was besproken. Voorts werden de juridische grondslagen waarop de minister de richtlijn baseerde zeer dubieus geacht en bleef een aantal onduidelijkheden bestaan. Bleven de gedeclareerde gelden eigendom van de specialisten en buiten de exploitatie van de academische ziekenhuizen? Op welke wijze vond controle van de juistheid van de inningplaats, en dergelijke? Bovendien kon deze richtlijn niet los gezien worden van de nog niet bekende definitieve bonoreringsregeling. Begin juli werd de honoreringsregeling door de minister bekend ge1037
maakt. Deze regeling week a f v a n het in 1978 door de KNMG gedane voorstel. De werkingssfeer van de regeling-Pais beperkte zich tot de medisch specialisten in het ~cademisch ziekenhuis. Klinische artsen, niet specialist zijnde, en zogenaamde preklinici vielen buiten de regeling. Voor de preklinici zou de onzekere situatie ontstaan dat de Querido-regeling voorlopig van kracht zou blijven, totdat een onderzoek zou zijn verricht naar de wenselijkheid voor ben tot een vergelijkbare honoreringsregeling te komen. De KNMG had een 'extra honoreringsregeling' voorgesteld, maar minister Pais sprak van een honorering voor de specialisten, afgestemd op het dan geldend norminkomen van de perifeer werkzame specialist voor wat betreft het element 'gezondheidszorg'. Honorering voor dit deel zou gebaseerd moeten worden op functiewaardering. Met betrekking tot de elementen 'onderwijs en onderzoek' zou het salarissysteem van het universitair wetenschappelijk corps worden gevolgd. Rechtspositioneel zou een en ander vertaald worden in twee aanstellingen, 66n aanstelling bij bet academisch ziekenhuis en 66n (deeltijd)aanstelling bij de universiteit. De functiewaardering van de universitair werkzame specialist zou dan tevens de basis vormen voor de ambtelijke vergelijkingsfiguur, die als uitgangspunt zou kunnen dienen voor vaststelling van bet norminkomen van de voor eigen rekening en risico praktizerende specialist in de periferie. Maatregelen te hunner aanzien in het kader van bet prijs/ inkomensbeleid zouden daarmee de cirkel sluiten. Door KNMG/LAD/ LSV/VMWO/LAAZ werd een uitgebreid commentaar opgesteld. In september 1981 zou verder overleg worden gevoerd met de artsenorganisaties. Echter, na de verkiezingen, toen minister Pais (VVD) werd opgevolgd door minister Van Kemenade (PvdA), rees de vraag of de nieuwe minister de voorstellen van zijn voorganger volledig zou overnemen. Op 5 november vond weer overleg met de minister plaats en in december bracht de KNMG haar kritiek nogmaals ter kennis van de minister. Na overleg in het COPWO op 16 december volgde een 'definitieve honoreringsregeling dd. 31 december 1981. Slechts op ondergeschikte punten bleek de kritiek van de KNMG verwerkt. Begin 1982 kwamen de vertegenwoordigers van KNMG, LAD, LSV, VMWO en LAAZ bijeen om zich te beraden omtrent bet te voeren beleid.
6.1. c. Positie universitair wetenschappelijk personeel
Door de minister van Onderwijs en Wetenschappen werd medio 1981 de Kernnota inzake beleidsvoornemens betreffende het universitair wetenschappelijk personeel uitgebracht. In deze Kernnota werden aanbevelingen gedaan, die de (iechts)positie van het wetenschappelijk personeel, waaronder dus ook de artsen, aanzienlijk zullen beinvloeden. Hoofdpunten zijn: - intrekking van het wetenschappelijk rangenstelsel; - onderscheid in wetenschappelijke staf (universitair docent, hoofddocent, hoogleraar) en wetenschappelijk assistenten (assistentonderzoeker en ander wetenschappelijk assistent); - terugbrenging van de functionele leeftijdsgrens van hoogleraar tot 65 jaar en; invoering van open competitie bij vacatures. De minister wenste de nieuwe structuur reeds eenjaar later, dus in 1982 door te voeren. De LAD plaatste nogal wat vraagtekens bij de argumenten die werden aangevoerd ten gunste van deze nieuwe structuur. Er bleven talloze onduidelijkheden over, met name wat betreft de positie van de assistent-geneeskundigen. Dit commentaar werd via her Ambtenarencentrum ingebracht in het overleg met de minister van Onderwijs en Wetenschappen (in het COPWO). Eind 1981 was de Kernnota nog niet in het COPWO behandeld. In bet COPWO waren al eerder voorstellen door de minister ingebracht over daling van de salarissen der hoogleraren, alsmede voorstellen met betrekking tot de salari~ring van wetenschappelijk medewerkers. Degenen die volgens BBRA-schaal 149A werden gehonoreerd, zouden geen verdere uitloop kfijgen dan de zesde periodiek van die schaal (gelijk aan scbaal 148 max.). Onduidelijk was of de salari6ring van e e n chef de clinique, die boven schaal 149A een toelage ontvangt tot het maximum van schaal 151, daarvan gevolgen zou gaan ondervinden.
6.1.d. Assistent-geneeskundigen in opleiding
Door het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen werd gewerkt aan een nieuwe Rechtspositieregeling Academische Ziekenhuizen 1038
(RRAZ). Dit is vooral van belang voor assistent-geneeskundigen, omdat het voornemen bij de overheid bestaat de assistent-geneeskundigen in de toekomst geen aanstelling meer te geven bij de universiteit, maar bij het academisch ziekenhuis. Het kwam de LAD ter ore dat in het concept-RRAZ de assistentgeneeskundigen zouden worden uitgesloten van de regeling met betrekking tot werk- en rusttijden, zoals deze voor het overige personeel in de academische ziekenhuizen zou gaan gelden. De LAD proteseerde, tezamen met de LVAG, hiertegen en ontwierp een regeling welke kan worden gezien als een variant op de betreffende regeling in de CAO-Ziekenhuiswezen, die aan de ambtenaren van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen werd aangeboden. Voorts zou er per academisch ziekenhuis een opleidingsreglement moeten komen, dat in grote trekken vergelijkbaar zou moeten zijn met de door de LAD gepubliceerde model-opleidingsovereenkomst. Eind 1981 was dit concept-RRAZ nog niet aan het COPWO voorgelegd. 6.2. Ziekenhuisdirecteuren a r b e i d s v o o r w a a r d e n
Begin 1981 werd de samenwerking tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Direkteuren (NVZD) en de LAD geformaliseerd en neergelegd in een kort protocol. De Onderhandelingscommissie Arbeidsvoorwaardenbeleid Directeuren van ziekenhuizen (OAD) zou onderhandelingen gaan voeren met de delegatie van werkgeverszijde (de NZR), ook wel genaamd de commissie-Van Grunsven. Door de OAD werd een model-arbeidsovereenkomst voor een directeur van een privaatrechtelijke ziekeninrichting opgesteld (zie LADHandboek 1982, blz. 168), die in de onderhandelingen zou worden ingebracht. Bij de opstelling van deze model-arbeidsovereenkomst was enerzijds bet in de CAO-Ziekenhuiswezengeregelde uitgangspunt geweest en anderzijds de arbeidsrechtelijke problematiek welke met name ten aanzien van directieleden speelt. Indien tussen de directeur en zijn bestuur problemen ontstaan omtrent het functioneren van de directeur wordt dit niet zelden veroorzaakt door onverenigbaarheid van karakters. Vaak is dan niet exact aan te geven wie daaraan (in overwegende mate) schuld is. Wel zal het bestuur op grond van deze 'incompatibilit6 des humeurs' de arbeidsovereenkomst met de directeur willen be6indigen. De LAD, met reedsjarenlange ervaring bij bet verlenen van rechtshulp aan deze - in rechtspositioneel opzichte zwakke - leden, had moeten constateren dat gerechtelijke instanties veelal gehoor geven aan het verzoek van het betreffende bestuur, zonder dat in voldoende mate de redenen, schuldvraag, communicatiestoornissen, en dergelijke naar voren kwamen. Voor bemiddelingspogingen was de zaak vaak al te zeer ge~scaleerd. In de OAD werd besloten in de model-arbeidsovereenkomst een regeling op te nemen dat, alvorens de werkgever de arbeidsovereenkomst met de directeur kan opzeggen, een commissie van beoordeling wordt ingesteld, die een onderzoek moet doen naar de oorzaak van de verstoring van de vertrouwensrelatie. Doel van dit artikel zou enerzijds moeten zijn het voorkomen dat een bestuur al te lichtvaardig op deze grond ontslag zou aanzeggen aan de directeur, anderzijds het pogen door middel van een analyse van de problemen alsnog de vertrouwensrelatie te herstellen. Indien toch tot be6indiging van bet dienstverband zou moeten worden overgegaan, zou naar de mening van de OAD het toekennen van wachtgeld op zijn plaats zijn. Eind mei kwamen beide delegaties voor het eerst bijeen. De onderhandelingen hadden niet alleen betrekking op de inhoud van de voorgestane model-arbeidsovereenkomst, maar tevens (indien partijen overeenstemming zouden bereiken) op de 'status' van deze arbeidsovereenkomst. Voorts werden ori~nterende besprekingen gevoerd over het functiewaarderingssysteem van bet bureau Hay, op grond waarvan de relatieve functiezwaarte van de verschillende directiefuncties zou kunnen worden vastgesteld, opdat vervolgens de salarisparagraaf zou kunnen worden ingevuld. De onderhandelingen verliepen soms moeizaam en ultimo 1981 was nog geen overeenstemming bereikt over de modelarbeidsovereenkomst. Gezien bet verschil in standpunten van de twee delegaties omtrent een aantal artikelen, was her te verwachten dat de MC nr. 34-27 augustus 1982
onderhandelingen niet op korte termijn op positieve wijze zouden kunnen worden afgerond.
werden genomen door de aangekondigde overheidsmaatregelen was deze commissie ultimo 1981 nog niet bijeengekomen.
6.3. Specialisten in dienstverband
6.4. Assistent-geneeskundigen en hun problemen
6.3.a. Interimrapport commissie-Van Mansvelt Medio 1980 bracht de Commissie Structuur Honorering Medisch Specialisten, ook wel genoemd de commissie-Van Mansvelt, een interimrapport uit. In bet voorjaar 1981 bracbt de LAD haar commentaar uit, waarin vooral aandacht werd geschonken aan de gedeelten die betrekking hadden op het dienstverband. Hoewel de LAD van mening was dat de betreffende problematiek op evenwichtige wijze door de commissie was benaderd en geinventariseerd, kon de LAD zich niet aan de indruk onttrekken dat bet dienstverband voor specialisten was ge'idealiseerd.
6.4.a. Algemeen Gezien het feit dat de financiering van de meerkosten CAO nog steeds niet (sedert 1978) is geregeld nemen de problemen gestadig toe. Her blijkt dat uitbetaling van overwerk vaak niet plaatsvindt, zodat de assistent-geneeskundigen worden gedwongen zelfs voor de rechter te procederen. Een ander verschijnsel dat de LAD zorgen baart is het feit dat assistentgeneeskundigen in toenemende mate verplicht worden in dienst te treden van de opleider ('indien u niet wilt, voor u tien anderen['). De LAD acht het een slechte zaak dat de assistent-geneeskundige in opleiding in dienst is bij de opleider. Ook komt bet voor dat instellingen een 'verbod op overwerk' uitvaardigen, hetgeen erop neerkomt dat de assistent-geneeskundigenin feite toch-onbetaald -overwerk verrichten, uit vrees dat bet zich strikt houden aan de werktijden gevolgen heeft voor de opleiding. Ook moet worden gesignaleerd dat relatief meet assistent-geneeskundigen dan vroeger problemen in bet kader van de opleiding krijgen. Het aantal opleidingsplaatsen is teruggelopen, hetgeen inhoudt dat bet krijgen van een opleidingsplaats steeds moeilijker wordt. Waarschijnlijk is dit een van de oorzaken van bet weer opduikend verschijnsel van de volontair assistent-geneeskundigen (zie 6.4.c.). Indien door de Specialisten Registratie Commissie (SRC) de opleidingsbevoegdheid aan een opleider wordt ontnomen, kunnen de betreffende assistentgeneeskundigen in opleiding, die vaak een groot gedeelte van de opleiding al hebben volbracht, voor gigantische problemen komen als zij een andere opleidingsplaats moeten zien te verwerven. Gelet ook op de cijfers die de overheid publiceerde beeft de LAD eind 1981 besloten hier nadere aandacht aan te schenken in 1982.
Gelet op de huidige financieringsstructuur en mede gelet op de COZrichtlijnen, werd er door de LAD ernstig getwijfeld aan de juistheid van de stelling dat her dienstverband de autonome kostenontwikkelingen van de specialistische geneeskunde bestuurbaar en daardoor beheersbaar zouden maken en dat bet zou leiden tot een verhoogd niveau van doelmatigheid van het mediscb handelen. 'Dankzij' de bestaande COZ-c.q. COTG-ricbtlijnen moet de specialist in dienstverband ook produktie maken. Vuistregel is immers dat de alternatieve arts-outopbrengst de kosten van bet dienstverband moet dekken. Daarbij komt, dat bet verschil in rechtspositie tussen een voor eigen rekening en risico praktizerende specialist en een specialist in dienstverband in bet kader van toekomstige ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld een vestigingsbeleid, nauwelijks relevant is indien men uitgaat van specialistenplaats, functie-eenheid en verzorgingsgebied. Met betrekking tot de opleidingsstructuur deelde de LAD de visie van de commissie. Het geven van opleiding moet voor de opleider 'kosten neutraal' zijn, zodat het irrelevant wordt of de opleider in dienstverband is of niet. Eind 1981 bleek in een gesprek met de commissie, dat de commissie de LAD-mening deelde: de huidige financieringsstructuur zou op de belling moeten. Ook tijdens een kennismakingsgesprek met de minister van Volksgezondheid en Mileuhygi6ne waren deze COZ-richtlijnen onderwerp van gesprek en aan de LAD werd de vraag gesteld ofzij een alternatiefwist. Eind 1981 beraadde de LAD zich of zij deze handschoen moest opnemen en naar een alternatieve financieringsstructuur moest zoeken. 6.3.b. Beleidsnota sectie ziekenhuizen van de N Z R Begin 1981 brachten LAD en LSV tezamen hun commentaar uit op de Beleidsnota sectie ziekenhuizen van de NZR september 1980. Uitvoerig werd ingegaan op de relatie ziekenhuis en specialist. Hoewel de sectie duidelijk opteert voor het dienstverband van specialisten, waren LAD en LSV van mening dat de onderbouwing met argumenten van het gestelde ideaal uiterst mager was. Voorts konden LAD en LSV zich niet aan de indruk onttrekken dat hetgeen in deze beleidsnota is neergelegd (bijvoorbeeld 'bevordering van de totstandkoming van de professionele statuten' en 'het belang van de medische staff) niet altijd spoort met hetgeen in de praktijk bij de ziekenhuizen wordt ervaren door LAD en LSV. Deze nota was echter een duidelijke verbetering van de eerdere nota. De LAD was dan ook zeer geinteresseerd toen eind 1981 het addendum op de beleidsnota verscheen, teneinde te kunnen bezien welke het verloop van de discussie binnen de NZR was geweest. 6.3.c. Gemeenschappelijke commissie LSV/LAD Medio dit jaar wendde de LSV zich tot de LAD met het verzoek een gezamenlijke commissie ad hoc in te stellen, die aan de hand van de mpportage uit een LSV-werkweekend tot de formulering van een gezamenlijk standpunt zou moeten komen met betrekking tot de voorwaarden, waaraan het dienstverband voor specialisten moet voldoen. Gezien de vele belemmeringen, welke op het ogenblik bestaan rond het dienstverband voor specialisten, achtte het centraal bestuur het een goede zaak mee te werken aan de instelling van een dergelijke commissie. Omdat zowel LSV als ook de LAD eind 1981 volledig in beslag MC nr. 34-27 augustus 1982
6.4.b. Meerkosten CAO-Ziekenhuiswezen Ondanks de aandrang van de LAD bij de voormalig staatssecretaris van Volksgezondheid en MilieuhygiEne te komen tot een oplossing met betrekking tot de financiering van de meerkosten CAO-Ziekenhuiswezen, bleek de staatssecretaris aanvankelijk in maart 1981 niet bereid een werkgroep financieringsregeling meerkosten CAO in te stellen. Gelijktijdig bleek uit een enqu6te van de NZR onder 55 opleidingsziekenhuizen, dat de totaal geschatte - niet in de exploitatie gedekte meerkosten 27 miljoen gulden beliepen. Bij de N Z R - en trouwens ook bij de L A D - bestond het vermoeden dat dit bedrag in feite wel eens veel hoger zou kunnen zijn. De LAD bracht de problematiek nogmaals uitvoerig onder de aandacht van de staatssecretaris en naar aanleiding daarvan besloot de staatssecretaris in juli 1981, na ampel beraad, toch een werkgroep in te stellen. Op basis van de voorstellen van deze gespreksgroep zou zij dan een beslissing inzake de financiering nemen. Voor deelneming in deze werkgroep werden uitgenodigd: de LAD, de LVAG, de LSV, de NZR, de VNZ en de KLOZ. De besprekingen verliepen traag. Hoewel alle betrokken partijen van mening waren dat de oplossing eigenlijk gezocht moest worden in doorberekening van de kosten in het verpleegtarief, werd van overheidswege duidelijk gesteld dat geen financi~le middelen aanwezig waren. De kosten werden geschat op 35 ~t40 miljoen gulden. Door het ministerie werd gesteld dat financiering door middel van doorberekening in de verpleegprijs slechts mogelijk zou zijn, indien nieuwe bezuinigingen zouden worden doorgevoerd. Gedacht werd aan vermindering van het aantal opleidingsplaatsen erd of vermindering van het aantal specialistenplaatsen. Dit viel met name bij de LAD, de LVAG ende LSV niet in goede aarde. Zij protesteerden heftig tegen het voorstel: de LAD en LVAG omdat zij juist nu pogen meer arbeidsplaatsen te creEren voor assistent-geneeskundigenom de toenemende werkloosheid enerzijds en excessieve werktijden anderzijds te verminderen; de LSV omdat zij eveneens meer plaatsen voor specialisten wil. Aangevoerd werd dat reeds jaren in het kader van Bestek '81 'gekort en gestopt' was m e t de v a a g of de gelden, die hierdoor waren vrijgekomen, niet voor de meerkosten aangewend 1039
konden worden. Het antwoord was simpel: deze gelden waren inmiddels verdwenen. Voorts werd aangevoerd dat het aantal opleidingsplaatsen het afgelopen jaar' al was verminderd. Eind 1981 hadden de betrokkenen nog geen oplossing voor dit zeer complexe probleem gevonden.
6.4.c. De volontair assistent-geneeskundige
Het volontairschap is een steeds terugkerend verschijnsel. Met name in 1981 werd het bureau weer geconfronteerd met vragen van assistentgeneeskundigen hierover. Waarschijnlijk is terugbrenging van het aantal opleidingsplaatsen een van de oorzaken. De LAD heeft zich ook nu weer op her standpunt gesteld, dat het volontairschap volstrekte afkeuring verdient. Het moet maatschappelijk onaanvaardbaar worden geacht dat deze assistent-geneeskundigen voor hun werkzaamheden geen passend salaris ontvangen, in tegenstelling tot hun collega assistent-geneeeskundigen, die gelijksoortige werkzaamheden verrichten. Indien men voorts bedenkt dat de verrichtingen van deze assistent-geneeskundigenveelal declarabel zijn bij de financierende instellingen kan men niet anders dan vaststellen, dat sprake is van een volstrekte scheefgroei van de verhoudingen. Niet alleen heeft het volontairschap een discriminatoir aspect in zich, maar daarnaast werkt het 'concurrentievervalsend'. Immers, bij de selectie van assistent-geneeskundigen kan voor de instelling c.q. opleider her oneigenijke argument, dat de 'assistent-geneeskundige geen geld kost', mede bepalend worden; dit is een onjuiste zaak. Het centraal bestuur stelde dan ook vast dat het zich geen situatie kan voorstellen die zo uitzonderlijk is dat het volontairschap is gerechtvaardigd.
6.4.d. Professioneel statuut assistent-geneeskundigen in opleiding
Dit verslagjaar werd de LAD-werkgroep professioneel statuut assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist ingesteld. Bij de vergaderingen van deze werkgroep wareia tevens aanwezig een waarnemer van de KNMG, alsmede twee adviseurs van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten (CC). In tegenstelling tot deze adviseurs was de werkgroep van mening, dat een professioneel statuut voor de assistent-geneeskundigein opleiding noodzakelijk was. Zij stelde een concept terzake op, waarbij zoveel mogelijk aansluiting werd gezocht bij de reeds eerder door de LAD opgestelde professionele statuten. Bij de concipi~ring werd tevens gezorgd voor afstemming op de model-opleidingsovereenkomst. Na gereedkoming werd in het najaar 1981 de visie van het Centraal College, de LSV en de LVAG gevraagd. Eind 1981 berichtte het CC dat het niet overtuigd was van het nut en de noodzaak van dit statuut. De CAO en de model-opleidingsovereenkomstzouden voldoende duidelijkheid geven aan de assistent-geneeskundige in opleiding. Voorts werd ook de kans groot geacht dat door deze regeling de verhouding tussen opleiding en assistent-geneeskundige zou verstarren. De LSV kwam in haar reactie zelfs met principi~le en inhoudelijke bezwaren. Ultimo 1981 was het beraad binnen her centraal bestuur, mede in afwachting van de reactie van de LVAG, nog niet afgerond.
6.4.e. Model-opleidingscontract assistent-geneeskundigen
Zoals bekend was in 1980 door een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten (CC), de Specialisten Registratie Commissie (SRC), de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het ziekenhuiswezen, de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen(LVAG) en de LAD een 'model-tripartite opleidingsovereenkomst' opgesteld, dat weerstand bij de NZR ontmoette. Eind juli 1981 kwam de NZR met een eigen concept-opleidingsreglement, dat binnen de werkgroep werd besproken. A1 spoedig bleek dat dit reglement op de belangrijke onderdelen volkomen afweek van het door de werkgroep opgestelde model. Tijdens een bespreking met de NZR-delegatie, eind november, bleek dat beide groeperingen wezenlijk van mening verschilden over de uitgangspunten. Hoewel de besprekingen in 1982 zouden worden voortgezet rees bij de werkgroep al wel de vraag of deze tot enig 1040
resultaat zouden leiden, gezien de starre- voor de werkgroep onbegrijpelijke - houding van de NZR terzake. 6.5. Verpleeghuisartsen, salarisen oplelding Binnen de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen (NVVA) vond een discussie plaats, die zou moeten leiden tot de invoering van een opleiding tot verpleeghuisarts. Aan de LAD werd gevraagd haar gedachten te laten gaan over een aantal rechtspositionele elementen, in het bijzonder de rechtspositionele positie en de salariEring. Ten aanzien van het eerste stelde de LAD zich op her standpunt, dat aansluiting moest worden gezocht bij bijvoorbeeld de positie van assistent-geneeskundigen in opleiding en artsen in opleiding tot sociaal-geneeskundige. Dit houdt in, dat zij een arbeidsovereenkomst sluiten met de instelling op basis waarvan de opleiding plaatsvindt. Dit is in tegenstelling met her door de LAD verworpen systeem, dat geldt voor de artsen die in opleiding zijn tot huisarts. Deze laatste groep ontvangt een stagevergoeding en een renteloze lening, hetgeen een bijzonder slechte rechtspositie oplevert. Ten aanzien van de hoogte van de salari~ring werd, na advies van de Salaris- en Pensioencommissie te hebben ingewonnen, gesteld dat salari~ring conform categorie I passend was, mede gelet op bet feit dat de werkbelasting van een verpleeghuisarts in opleiding niet vergelijkbaar is met die van een ervaren verpleeghuisarts (die conform categorie II der salarisrichtlijnen moet worden betaald). In dat kader zou dan ook voor deze verpleeghuisartsen in opleiding de geldende COZ-norm (66n verpleeghuisarts op 100 bedden) moeten worden aangepast, lets dat door de LAD naar voren is gebracht in de KNMG-commissie Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg. 6.6. Huisartsen in dienstverband In 1978 had de LAD, tezamen met de LHV, een model-contract opgesteld voor de huisarts in dienst bij een gezondheidscentrum. In de daarop volgende jaren bleek, dat in toenemende mate jonge huisartsen in dienst traden van voor eigen rekening en risico praktizerende collegae. In 1980 bleek verschil van mening tussen LAD en LHV over de hoogte van de salari6ring te bestaan. Het overleg tussen LHV en LAD leidde niet tot overeenstemming. Tijdens de discussies kwamen ook de secundaire arbeidsvoorwaarden aan de orde en medio 1981 besloot her centraal bestuur een werkgroep in te stellen, die moest nagaan of her in 1978 opgestelde model niet kon worden aangepast aan de specifieke positie van de huisarts in dienst bij een andere huisarts. Tevens zou deze werkgroep zich moeten buigen over de argumenten die van LHVzijde waren aangevoerd. Op grond van deze argumenten zou de salatiering van deze categorie huisartsen lager moeten zijn dan de door de LAD geadviseerde categorie II. Ultimo 1981 had de werkgroep een aangepaste model-overeenkomst opgesteld. Zij deelde aan het centraal bestuur mee dat zij de argumenten van de LHV ten aanzien van de salari~ring voorshands niet overtuigend vond.
6.7. Sociaal-geneeskundigen
6.7.a. Salari6ring en opleiding
Met name in de verzekeringsgeneeskundige sector (GAK, GMD en zelfadministrerende bedrijfsverenigingen) ontstonden in 1981 problemen met betrekking tot de financiering van de opleiding. Bij de overheid bestond het voornemen de subsidie die werd verleend in te trekken. De kosten voor de werkgever/werknemer zouden daardoor aanzienlijk stijgen. Aan werkgeverszijde rees de vraag of deze kosten niet gefinancierd zouden kunnen worden uit een verlaging van de aanvangssalarissen van verzekeringsgeneeskundigen. In feite hield dit in dat deze artsen hun eigen opleiding zouden financieren. Hoewel het op zich niet irreeel is te stellen dat de arts een financiele bijdrage levert aan zijn opleiding, moesten toch vraagtekens worden geplaatst bij de voorgestelde oplossing. Immers, er zou geen enkele garantie bestaan dat de vrijgekomen gelden als gevolg van een lager aanvangssalaris ook daadwerkelijk aan de opleiding ten goede zouden komen. MC nr. 34-27 augustus 1982
De LAD, wijs geworden door de weigering van de Nationale Kmisvereniging garanties te geven ten aanzien van dezelfde problematiek, besloot dat het vooralsnog zeer onverstandig zou zijn de verzekeringsgeneeskundigen te adviseren genoegen te nemen met een lager salaris, in de verwachting- want meer zou het niet kunnen zijn-dat deze artsen in de gelegenheid zouden worden gesteld de opleiding te volgen. Een verhoging van de eigen bijdragen door de verzekeringsgeneeskundige (gesalarieerd conform categorie II) zou dan eerder in de rede liggen. Gezien de verwevenheid tussen opleiding (die inhoudelijk ook anders gestructureerd zou gaan worden) en de rechtspositie, werd door de LAD eind 1981 aan de LVSG voorgesteld een gemeenschappelijke werkgroep in te stellen, die deze problematiek in zijn geheel zou moeten bestuderen en die met een voorstel aan de beide centrale besturen zou moeten komen. 6.7.b. Professioneel statuut De definitieve besluitvorming binnen het centraal bestuur over de professionele statuten werd vertraagd, omdat de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) in haar reactie vraagtekens plaatste bij bet statuut voor de bedrijfsarts. De vragen betroffen de wenselijkheid van een dergelijk statuut, gelet op de wettelijke bepalingen omtrent de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts, alsmede een aantal inhoudelijke bepalingen. De NVAB wilde, alvorens tot een uitspraak te komen, eerst nader beraad in eigen kring. Eind 1981 was bet definitieve standpunt van de NVAB nog niet binnen. Door het centraal bestuur werd besloten de professionele statuten van de verzekeringsgeneeskundigen en de jeugdartsen niet langer vast te houden, maar de opmerkingen van de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg en de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde te verwerken, opdat begin 1982 deze beide statuten voor publikatie zouden kunnen worden vrijgegeven.
6.8. GGD-artsen 6.8.a. Wachtdiensten Het LAD-bureau werd in toenemende mate geconfronteerd met het feit dat GGD-artsen, in afwijking van bestaande situaties, verplicht werden tot deelname aan wachtdiensten. De vraag rees dan ook herhaalde malen, ofdeze artsen gehoor moesten geven aan deze opdracht. Twee jeugdartsen die (conform hun aanstelling) jarenlang uitsluitend op het terrein van de jeugdgezondheidszorg werkzaam waren geweest gingen in beroep bij de ambtenarenrechter tegen een opdracht door de dienst gegeven om wachtdiensten te verrichten. Zij werden ondersteund door de juristen van het LAD-bureau. De gevraagde spoedvoorziening, die inhoudt dat niet aan deze diensten behoeft te worden deelgenomen, werd toegewezen en ook de daaraan gekoppelde 'bodemprocedure' werd gewonnen. Overigens tekende de betreffende DGD beroep aan tegen deze uitspraak. Dit zal in 1982 worden behandeld, zodat de uitspraak nog niet definitief is.
De (ingewikkelde) procedure voor het ambtenarengerecht maakte weI duidelijk dat de betreffende uitspraak niet zonder meer vertaald kan worden naar andere situaties. Van belang is te weten hoe de aanstelling luidt van de betreffende arts-ambtenaar, hoe het rechtspositiereglement luidt en welke procedures voor de dienst verplicht zijn. Afgewacht zal moeten worden hoe de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep zal luiden.
7. Vrouwelijke artsen in dienstverband Begin 1981 werd in het hoofdbestuur der KNMG het door de LADwerkgroep Arbeidspositie Vrouwelijke Artsen in Dienstverband opgestelde rapport besproken. Door de LAD werd nogmaals onderstreept dat de gesignaleerde knelpunten betrekking hebben op alle vrouwelijke artsen en niet alleen spelen ten aanzien van degenen die in dienstverband werkzaam zijn. Door de LAD werd er bij de KNMG op aangedrongen dat deze een werkgroep zou instellen, waarin een meer brede aanpak van de problemen ter hand zou kunnen worden genomen. Door het hoofdbestuur der KNMG werd vervolgens een werkgroep ingesteld. MC nr. 34-27 augustus 1982
8. Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG) Op 5 november 1981 werd de oprichtingsvergadering van de LVSG gehouden. Vrij spoedig volgde een bespreking tussen delegaties van LVSG- en LAD-bestuur, teneinde nadere afspraken te maken over de taakafbakening tussen beide verenigingen. Besloten werd de KNMG te vragen bet voordrachtsrecht van de LAD aan de KNMG met betrekking tot de benoeming van vertegenwoordigers in onder andere het College voor Sociale Geneeskunde, de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie en de Commissie van Beroep Sociale Geneeskunde te wijzigen ten gunste van de LVSG. Tevens werd afgesproken dat ten aanzien van kwesties die beide organisaties raken zoveel mogelijk samenwerking zou plaatsvinden. Dit hangt samen met het feit dat inhoudelijke, functionele problemen ook vaak rechtspositionele consequenties kunnen hebben. De kwestie met betrekking tot de financiering van de opleiding tot sociaal-geneeskundige (zie elders) is daar 66n van.
9. Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg (FOG) De begroting van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne gaat de laatste jaren vergezeld van een zogeheten Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg (FOG), waarin een raming van de kosten is neergelegd. Alle belanghebbende organisaties kunnen hun beleidswensen inbrengen bij de Centrale Raad voor de Volksgezondbeleidswensen inbrengen bij de Centrale Raad voor de Volksgezondheld, die op zijn beurt de staatssecretaris terzake van advies dient. maatschappelijke verenigingen, een prioriteitenlijst opgesteld. Door de LAD werden onder meet ingebracht: - financiering van de meerkosten CAO-Ziekenhuiswezen;-financiering van de overwerkregelingen voor assistent-geneeskundigen in overheidsziekenhuizen; - uitbreiding Van het aantal arbeidsplaatsen voor wachtassistenten in ziekenhuizen; - verbetering van de rechtspositie van artsen in opleiding tot huisarts; en - wijziging van de COZ-norm betreffende specialisten in dienstverband. Deze punten zijn, tezamen met de wensen van KNMG, LHV, LSV en LVSG in een nota verwerkt en toegezonden aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. De LAD hoopt dat hiermee in het Financieel Overzicht, behorend bij de begroting 1982, op enigerlei wijze rekening wordt gehouden, hoewel de sombere geluiden omtrent de inhoud v a n ' s Rijks schatkist niets veel goeds voorspellen.
10. Lidmaatschap van andere organisaties I0. I. Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheidszorg (FHZ) De FHZ neemt een steeds belangrijker plaats in, waar het betreft de rechtspositieregeling in de intramurale gezondheidszorg. Reeds eerder is vermeld (zie CAO-Ziekenhuiswezen onder 5.2.), dat het toenemend aantal fusies, reorganisaties en liquidaties een belangrijk aandachtsgebied was. Bij de besprekingen terzake was de FHZ vertegenwoordigd. Om een effici6nte communicatie met de leden van de aangesloten verenigingen ter plaatse mogelijk te maken, werd begin 1981 het zogeheten 'FHZ-correspondentschap' ingesteld. Op deze wijze werd een directe lijn gecre6erd van het FHZ-secretariaat naar de leden in de instellingen. Gebleken is dat een snelle informatie-uitwisselingtussen degene die de onderhandelingen voert en de door de leden in de instelling aangewezen correspondent een goede zaak is. Binnen de FHZ vond ook nader beraad plaats omtrent haar eigen positie. De LAD ondersteunde de pogingen van de FHZ een zetel in het PGGM-bestuur te verkrijgen. In de door het PGGM per 1januari 1981 ingevoerde nieuwe structuur, kreeg de FHZ vier zetels toegewezen in de opgerichte Raad van Advies. De LAD deelde de mening van de FHZ, dat inbreng in het PGGM-beleid op deze wijze te mager is en dat het streven gericht moet blijven op het verkrijgen van een bestuurszetel. In de Bedrijfscommissiev0or het Ziekenhuiswezen bekleedde de LAD sedert de oprichting van deze Bedrijfscommissie een zetel. Vanuit de andere organisaties die zitting hebben in de Bedrijfscommissie was de vraag gerezen ofdeze LAD-zetel niet vervangen zou moeten worden 1041
door een FHZ-zetel, gezien de positie van de FHZ in het kader van de CAO-Ziekenhuiswezen. Na rijp beraad besloot de LAD deze zetel ter beschikking te stellen van de FHZ, die bereid was deze zetel in te nemen. Door alle organisaties werd aan de SER verzocht de indertijd afgegeven representativiteitsverklaring voor de LAD te wijzigen, in dier voege dat de FHZ nu representatief zou worden verklaard voor het hogere personeel in de intramurale gezondheidszorg. Ultimo 1981 had de SER nog geen beslissing genomen. In 1981 vond binnen de FHZ tevens een discus sie plaats over de vraag of toetreding tot de Vakcentrale Middelbaar en Hoger Personeel (CMHP) gewenst zou zijn. De LAD steunde het voorstel, dat oriEnterende besprekingen met de CMHP op gang moesten worden gebracht, die tot een lidmaatschap van de FHZ bij de CMHP zouden kunnen leiden. Tegelijkertijd speelde de vraag of de FHZ haar eigen lidmaatschapscriteria zou willen verruimen. De concrete aanleiding daartoe vormde her toelatingsverzoek van de Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband. Over deze voor de FHZ belangrijke kwesties waren ultimo 1981 nog geen definitieve beslissingen genomen.
10.2 Ambtenarencentrum(AC) De contacten en informatie-uitwisseling met het AC verliepen voorspoedig. Mr. Van der Putten en later Mr. Van den Brand namen namens het AC deel aan de COPWO-besprekingen, waar, zoals uit het vorenstaande blijkt, belangrijke zaken voor artsen aan de orde komen. Rechtstreekse invloed ten aanzien van de CAO-Vrije Universiteit en de CAO-Rijks Psychiatrische lnrichting was mogelijk doordat Mr. Van den Brand namens het AC aan de onderhandelingen deelnam. Met name nu in het kader van de bezuinigingen in toenemende mate overheidsmaatregelen worden getroffen, die veelal een verslechtering van de rechtspositie van de ambtenaren tot gevolg hebben, is het een goede zaak dat de LAD via het AC snel geinformeerd is over en vaak rechtstreeks betrokken is bij de besprekingen terzake.
11. Internationale betrekkingen 11.1. Permanent Working Group of European junior hospital doctors
(PWG)
De PWG, bestaande uit vertegenwoordigers van zestien nationale organisaties van jonge ziekenhuisartsen in Europa, heeft tweemaal vergaderd en wel op 24 en 25 april in VenetiE en op 23 en 24 oktober in Brussel. Namens de LAD waren aanwezig: D. B. van Egmond en Fr. C. A. Jaspers. Onderwerpen van gesprek waren: - manpowerplanning; - werkloosheid van artsen; - arbeidstijdproblemen (workload); en - contacten met en grotere inbreng in het Comit6 Permanent. Enqu~tes over medical manpower en transnational training migration worden uitgewerkt. 11.2. F6d6ration Europ4enne des M6dicins Salari6s (FEMS) Gelet op de ervaringen in de voorafgaande jaren besloot de LAD in 1981 niet meer deel te nemen aan de vergaderingen van de FEMS. Ondanks herhaald aandringen van de LAD-delegatie bleek de FEMS niet bereid c.q. niet in staat haar werkwijze zodanig aan te passen dat zinvol gewerkt kon worden. Daarbij kwam dat de FEMS zich de,laatste jaren met zaken bezighoudt, die ook elders in internationaal verband aan de orde zijn of reeds zijn geweest. De invloed van de FEMS is relatief gering, omdat slechts een beperkt aantal landen in de FEMS deelneemt. Hoewel de FEMS bij het centraal bestuur crop aandrong dit besluit te herzien, bleef het centraal bestuur bij zijn besluit dat deelname niet zinvol was. Het centraal bestuur is bereid zijn besluit te heroverwegen zodra de FEMS duidelijk kan maken dat deelname van de LAD weer zinvol geacht kan worden.
12. Ledenvergadering Op 27 oktober 1981 vond de jaarlijkse ledenvergadering plaats. Veel 1042
aandacht trokken de plannen rond de op te richten vacaturebank, alsmede het vraagstuk met betrekking tot het te voeren PR-beleid. De contributie werd vastgesteld op maximaal f 364,--. In het bestuur werd als opvolger van B. J. Starink (militair artsen, bundeling XIII), Mw. E. A. M. Tilanus (assistent-geneeskundigenin opleiding, bundeling VIII), A. J. Spijker (waarnemer voor assistentgeneeskundigen in opleiding, bundeling VIII) en E. L. Vrijland (artsen, werkzaam als specialist in dienstverband, bundeling VII) benoemd respectievelijk: J. C. F. M. Aghina, majoor-vlieger-arts, A. J. Spijker, assistent-geneeskundige, P. Joosten, waarnemer voor assistent-geneeskundigen in opleiding en C. La Lau, oogarts. In de vacature ontstaan door het statutair aftreden van J. H. de Waal Malefijt, werd M. C. de Haan benoemd. Dr. P. A. Ykelenstam en Dr. B. Sangster werden (conform artikel 21 van het Huishoudelijk Reglement der LAD) herkozen, evenals Dr. M. van Leeuwen. Dr. Van Leeuwen trad per 1 augustus 1979 o p a l s plaatsvervanger voor Dr. K. A. Dicke en werd nu conform artike122 lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der LAD benoemd tot opvolger van Dr. Dicke. Tijdens de ledenvergadering bleek dat een relatief groot aantal afgevaardigden niet aanwezig was. Naar aanleiding daarvan besloot het centraal bestuur eind 1981 bij de betreffende afgevaardigden navraag te doen naar de reden voor hun afwezigheid. Naar aanleiding van de uitkomsten hiervan zou worden bezien of maatregelen in de toekomst kunnen worden getroffen, die ertoe zouden moeten leiden dat her aantal aanwezige afgevaardigden zo groot mogelijk wordt.
13. Centraal bestuur Het centraal bestuur was ultimo 1981 als volgt samengesteld: J. W. H. Garvelink, voorzitter, Dr. P. A. Ykelenstam, ondervoorzitter, F. M. T. Rasker, ondervoorzitter, H. R. Beukers, secretaris/penningmeester, J. C. F. M. Aghina, Dr. J. Bender, J. C. Boon, A. L. Bouma, M. C. de Haan, J. H. W. Kemperman, G. H Kranendonk, J. J. F. M. de Man (waarnemer LVAG), C. La Lau, Dr. M. van Leeuwen, Dr. B. Sangster, A. J. Spijker en H. R. E. de Wild. Als adviserende leden hadden zitting in het centraal bestuur: Dr. R. C. Schokker (HB-KNMG), W. S. van der Meer (plv. HB-KNMG), H. C. J. Leusink (LHV), A. W. Kessener (plv. LHV), Dr. J. Weber (LSV), A. M. van der Heijden (plv. LSV), P. C. M. den Bieman (LVSG) en J. Bosman (plv. LVSG). Voor LAD-vertegenwoordigingen in commissies, werkgroepen en overlegorganen wordt verwezen naar blz. 18 van het LAD-Handboek 1982.
14. Bureau 14.1 Personeelsbestand In 1981 deden zich de volgende personeelsmutaties voor: per 1 februari 1981 werd Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein aangetrokken als adjunctsecretaris ten behoeve van de FHZ. Op 1juli 1981 aanvaardde Mr. F.. W. du Marchie Sarvaas een functie elders en hij werd op 20 juli 1981 opgevolgd door Mr. W. van den Brand. Per 1 november 1981 aanvaardde de directeur van het bureau, Mr. W. G. van der Putten, een functie elders. Hij werd opgevolgd door Mw. P. Swenker, die reeds vele jaren werkzaam is bij de LAD. Als stafmedewerker kwam per 1 november 1981 in dienst Mr. A. W. J. M. van Bolderen. Voorts waren aan het bureau verbonden: Mw. Mr. C. E. A. Wagenvoort, Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse, Mw. S. W. aan 't Goor, secretaresse, Mw. J. G. van Dijk, secretaresse en Mw. C. MansveldUittenbogaard, part-time secretariaatsmedewerkster.
14.2 Werkzaamheden van het bureau In de laatste jaren is een gestage groei van de omvang van de werkzaamheden van de bureaumedewerkers te bespeuren. Met name neemt de omvang van de individuele rechtshulp toe. Deze rechtshulp varieert van het geven van adviezen over rechtspositie tot het voeren van MC nr. 34-27 augustus 1982
soms omvangrijke - procedures voor gerechtelijke instanties. De vier juristen van het bureau besteedden in 1981 tezamen ongeveer 40% van hun werktijd hieraan. De' vele telefonische informatie die werd gevraagd terzijde gelaten, wendden ruim 400 leden zich schriftelijk of persoonlijk tot het bureau om advies of hulp. Uit het bovenstaande blijkt wel dat een relatief klein gedeelte van de leden een niet onaanzienlijk tijdsbeslag legt op het bureau. De collectieve belangenbehartiging (zoals CAO-onderhandelingen, het optreden voor groepen van leden) vergde ongeveer een kwart van de tijd van deze juristen. Ruim eenderde van de tijd werd besteed aan beleidsondersteuning en -uitvoering ten behoeve van het bestuur. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat de werkzaamheden niet zullen verminderen, maar eerder zullen toenemen. 15. De L A D en de toekomst De LAD bevindt zich, zoals uit het bovenstaande moge blijken, in een structuur die steeds meet complex wordt. Beslissingen over technische en ingewikkelde zaken moeten vaak snel worden genomen. De noodzaak tot co6rdinatie met de andere verenigingen en de KNMG blijkt steeds duidelijker. De LAD is een vereniging van artsen; maar wat verwachten artsen van deze vereniging? Begin oktober 1981 trok het centraal bestuur zich terug in een bosrijke omgeving om tijdens een studieweekend vrijuit van gedachten te wisselen over een aantal kwesties. Onderwerpen van discussie waren niet alleen: - relatie LAD/LVSG; - organisatiestructuur van de KN MG in relatie tot de maatschappelijke verenigingen, maar ook: - de toekomstige werkgelegenheid voor (jonge) artsen; en - PR-beleid. Er waren voor- en tegenstanders van uitbreiding van het lidmaatschap tot niet-artsen. Voorts kwamen aan de orde: - de positie van de LAD als werknemersorganisatie binnen de KNMG e n - de profilering van de LAD in de toekomst als vakbond voor artsen, zeker nu de LVSG als functionele belangenbehartigende vereniging een plaats binnen de KNMG heeft gekregen. De LAD heeft als vereniging in een klein aantal jaren een sterke groei doorgemaakt en zich een goede onderhandelingspositie op een aantal terreinen verworven. De LAD zal ervoor moeten zorgen dat zij blijvend de aandacht van haar leden vasthoudt en krijgt van potenti61e leden. Een goed PR-beleid is niet de sleutel hiertoe, maar wel een waardevol middel daarbij. Tevens zullen de van oudsher bestaande structuren binnen de KNMG opnieuw kritisch moeten worden bekeken, gelet op de ontwikkelingen in de maatschappij en wijziging in opvattingen op het gebied van de belangenbehartiging van artsen, van hen die in dienstverband werkzaam zijn in het bijzonder. Dit studieweekend leverde voldoende stof op om te komen tot de eerste aanzet van een beleidsnota in 1982.
Werd er in het verslagjaar 1980 de conclusie getrokken d a t e r meer gediscussieerd werd over het onderwerp dienstverband dan dat dit in praktijk werd doorgevoerd, ook in 1981 was dit het geval. Binnen de NZR werd levendig gediscussieerd over het dienstverband voor specialisten. De Wiardi Beckman Stichting wijdde een studiedag aan dit onderwerp. In de verkiezingsprogramma's van verschillende politieke partijen stond de bevordering van het dienstverband vermeld en zelfs in het regeerakkoord was een passage terzake opgenomen. Het optimisme dat wellicht nu de belemmeringen ten aanzien van het dienstverband zouden worden weggenomen verdween eind 1981 snel toen de beleidsvoornemens van de regering kwamen om de salarissen van artsen te verlagen. Bevordering van het dienstverband op deze wijze zou wel eens een averechts effect kunnen hebben. Overigens, de belemmeringen bleven onverkort bestaan. De LAD moest zelfs vaststellen dat velen (waaronder politieke partijen) 6f niet op de hoogte waren van deze belemmeringen, dan wel meenden dat reeds oplossingen waren gevonden. Er waren er bijvoorbeeld die meenden dat het professioneel statuut als onderdeel van de rechtspositie ten aanzien van artsen reeds was ingevoerd. Niets is helaas minder waar. Het pad van het dienstverband voor artsen zal in de toekomst niet over rozen gaan en indien dit volgens de optimisten wel het geval zal zijn zullen er vele doornen te verwijderen zijn. De LAD heeft de snoeischaar gereed. Utrecht, juni 1982 H. R. Beukers, secretaris.
I,AD
Ledenraadvergadering FHZ dd. 12 oktober 1982 De l e d e n r a a d v e r g a d e r i n g v a n de F e d e r a t i e v a n v e r e n i g i n g e n van H o g e r e f u n c t i o n a r i s s e n in de g e z o n d h e i d s z o r g ( F H Z ) zal dit j a a r o p d i n s d a g 12 o k t o b e r 1982 te 19.00 u u r in de D o m u s Medicate Utrecht worden gehouden. Informatie o v e r de a g e n d a e n de b i j b e h o r e n d e s t u k k e n zal v a n a f begin s e p t e m b e r b e s c h i k b a a r zijn o p het s e c r e t a r i a a t v a n de F H Z : t e l e f o o n 030-885411, t o e s t e l 249.
VNVG
van het centraal bestuur
Rechtsbijstand De j u r i s t e n van het L A D - b u r e a u v e r s c h a f f e n aan i e d e r L A D lid k o s t e l o z e bijstand inzake d i e n s t v e r b a n d k w e s t i e s , zoals:
9 advies o v e r a r b e i d s c o n t r a c t e n 9s a l a r i s a d v i e z e n 9C A O - a a n g e l e g e n h e d e n 9g e s c h i l l e n t u s s e n w e r k g e v e r e n w e r k n e m e r ( s c h o r s i n g , 9o n d e r n e m i n g s r a d e n en o v e r l e g o r g a n e n 9g e z o n d h e i d s r e c h t 9p e n s i o e n k w e s t i e s
16. De L A D en het dienstverband voor artsen in de toekomst
e.d.)
v a n het O n d e r s t e u n i n g s f o n d s
Verantwoording H e t b e s t u u r van het O n d e r s t e u n i n g s f o n d s deelt met grote d a n k b a a r h e i d m e e , dat g e d u r e n d e het e e r s t e halfjaar v a n 1982 aan giften e n vrijwillige bijdragen in totaal is o n t v a n g e n : f 1.762,--. De v e r a n t w o o r d i n g o n d e r c o d e l e t t e r l u i d t a l s v o l g t : Z: f 174,50; A: f 2 5 0 , - - ; B: f 87,50; C: f 7 5 0 , - - ; D: f 5 0 0 , - - . H. F r e s e , s e c r e t a r i s - p e n n i n g m e e s t e r .
MC nr. 34-27 augustus 1982
1043
VNMC
van de Permanente Commissie Doktersassistenten
A Diploma's 1982 Eerste examens doktersassistenten MBO-AG, een waarschuwing In juni 1982 zijn de eerste diploma's uitgereikt aan zes projectscholen met een driejarige opleiding voor assisterende beroepen in de gezondheidszorg (doktersassistente, apothekersassistente en tandartsassistente). Op deze diploma's die in blauwe letters zijn uitgevoerd en als titel hebben: Middelbare
Beroepsopleiding Assistenten in de Gezondheidszorg (MBOA G) &f~'tudeerrichting doktersassistent (Project in het kader van de herstructurering MHNO/MSPO), ontbreekt het beken-
de groene stempel van de K N M G dat tot nu toe op alle diploma's, uitgereikt door de erkende instituten en scholen, werd aangebracht. Wel komt op dit nieuwe diploma de handtekening voor van de gecommitteerde die op voordracht van de K N M G bij deze examens door de minister zijn benoemd.
Van de zes scholen die in 1982 aan bet examen hebben meegedaan zijn de scholen te Amsterdam, Heerlen, Nijmegen, Tilburg en Utrecht erkend door de PCD en deze diploma' s zijn dus evenwaardig aan de diploma's met her bekende KNMG-stempel. Tot spijt van de PCD was bet examen te Leeuwarden nog niet zodanig dat zij deze school nu reeds kan erkennen. Onder andere kon tijdens de examens geen inzicht worden verkregen in de duur van de stages en de plaats waar deze werden gelopen. Helaas waren de bepalingen zodanig dat de gecommitteerde wel zijn handtekening op deze diploma's moest plaatsen. Voorlopig dienen deze diploma's dus te worden beschouwd als afgegeven door een niet door de PCD erkende school en kunhen de artsen bij wie deze doktersassistenten komen solliciteten hier zelf hun conclusies uit trekken.
1044
Personalia Overleden in de afdelingen Mw. J. P. Beins-van de Berg, Amsterdam Dr. C. J. van Belle, Utrecht C. van den Berg, Amsterdam Dr. J. Bijlmer, Deventer L. Dakman, Utrecht F. Duterloo, Den Bosh A. Hustinx, De Haag D. J. R. Jellema, Enschede Dr. E. Kruigers Janzen, Gooi en Eemland M. Lietaerts Peerbolte, Den Haag J. A. Loterijman, Assen
Dr. N. H. Louis, Utrecht E. van Luijt, Nijmegen G. Meerkerk, Rotterdam W. C. Ph. Moulyn, Tilburg H. Nieuwpoort, Deventer Dr. Joh. van der Spek, Den Haag H. D. Tjeenk Willink, Gooi en Eemland L. H. M. Uiterwaal, Haarlem Dr. A. Ph. W. Weber, Zwolle Dr. L. S. Wildervanck, Groningen Prof. Dr. P. G. A. B. Wijdeveld, Nijmegen K. C. Zee, Purmerend.
Bijlagen bij dit nummer van MC KNMG-Ledencongres te Alkmaar Tegelijk met dit nummer van Medisch Contact worden in een bijlage het programma en de inschrijfformulieren verzonden voor het KNMG-Ledencongres dat op 1 en 2 oktober aanstaande wordt gehouden in Alkmaar. Dit katern vormde een onderdeel van Medisch Contact nr. 24 van 18junijl. waarin uitvoerige informatie werd geboden over dit ledencongres dat gewijd zal zijn aan het thema 'Geneeskunde en Sport'.
LHV-Ledenbrief De leden van de Landelijke Huisartsen Vereniging krijgen voortaan via Medisch Contact hun ledenbriefaangeboden. Het eerste nummer van de nieuwe versie daarvan wordt thans als bijlage uitsluitend verzonden aan het LHV-ledenbestand.
MCnr. 34-27 augustus 1982
