-10:55:17 (-» Poskytovatel (jméno a příjmení, příp. název): Fakultní nemocnice Hradec Králové Hradec Králové, Nový Hradec Králové, Sokolsk 581

14121500267492

3) říj g

Dodatek č. 34 ke Smlouvě č. 26044/13 o poskytování a úhradě zdravotních služeb (dále jen "Smlouva") ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

g (Z)

-10:55:17

(-»

SMLUVNÍ STRANY _____________________________________________________________________________________________________________________

Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna se sídlem na adrese Ostrava - Slezská Ostrava, Michálkovická 108, PSČ 710 15 jejímž jménem jedná Ing. Lubomír Káňa, ředitel zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ostravě, oddíl AXIV, č. vložky 554 IČ: 47673036 Kód pojišťovny: 213 Bankovní spojení: Komerční banka, a.s. Číslo účtu: 27-5540090257/0100 E-mail: [email protected] (dále jen „Pojišťovna" nebo „RBP")

a Poskytovatel (jméno a příjmení, příp. název):

jednající (jméno, funkce):

Fakultní nemocnice Hradec Králové 50003 Hradec Králové, Nový Hradec Králové, Sokolsk 581 prof. MUDr. Roman Prymula CSc, PhD.

IČ:

00179906

IČZ:

61004000

Bankovní spojení:

Česká spořitelna, a.s.

Číslo účtu:

2651552/0800

Kontaktní telefon:

495831111

E-mail:

[email protected]

se sídlem:

(dále jen „Poskytovatel”)

uzavírají

tw

Po^r)“:

i, i Pi-iVtinoví Pva

Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

2

níže uvedeného dne, měsíce a roku ve smyslu ust. § 15 odst. 10 a ust. § 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění tento dodatek ke Smlouvě, kterým se upravuj^ poskytování a úhrada vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předpisovaných ve specializovaných pracovištích - centrech (dále jen „Dodatek”). Č1.I PREAMBULE Účelem lohoto Dodatku je výmezem práv a povinností smluvních stran při poskytování a úhradě vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele, a to v návaznosti na zákonem uložené povinnosti Poskytovatele a Pojišťovijy ve smyslu ust. § 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb.

ČI. II PŘEDMĚT DODATKU (VILP) Smluvní strany se v souladu s ust. § 15 odst. 10 a ust. § 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. dohodly, že rozsah, způsob vykazování a způsob a výše úhrady VILP předepisovaných pojištěncům Pojišťovny na specializovaném pracovišti Poskytovatele se bude řídit výlučně pravidly upravenými dále v tomto Dodatku. ČI. III ROZSAH HRAZENÝCH SLUŽEB VILP Rozsah Jdravotních služeb poskytovaných v souvislosti s aplikací VILP pojištěncům Pojišťovny je specifikován v Příloze č. 1 tohoto Dodatku a týká se výhradně VILP předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele (dále jen ,,Centrum“) oprávněném provádět léčbu tímto typem léčivého přípravku tak, jak vyplývá z vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. ČI. IV ZPŮSOB VYKAZOVÁNÍ A PODMÍNKY ÚHRADY VILP 1. Způsob a výše úhrady poskytovaných zdravotních služeb v souvislosti a aplikací VILP za podmínek specifikovaných včl. III tohoto Dodatku a hrazených Pojišťovnou jsou stanoveny v Příloze č. 1 tohoto Dodatku. 2. Poskytovatel je pro úplatném nároků na úhradu poskytnutých hrazených služeb v souvislosti a aplikací VILP povinen předávat Pojišťovně jednou měsíčně samostatné vyúčtování, doložené dávkami dokladů o poskytnutých hrazených službách s přílohami. 3. Podmínkou pro provedení úhrady poskytnutých hrazených služeb v souvislosti a aplikací VILPjje, že Poskytovatel: a) doklady za hrazené služby v souvislosti a aplikací VILP předá Pojišťovně spolu s Vyúčtováním nejpozději v termínu do 30. dne následujícího měsíce po aplikaci

(j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

i VILP; forma a způsob předám dokladů se řídí Smlouvou, a zároveň I

ca ■■ ui CJl

b) řádně a včas spím povinnosti ve smyslu čl. V tohoto Dodatku. 4. Pokud Poskytovatel nedodrží podmínky stanovené v odst. 3 tohoto článku, bude takto předložené vyúčtování posuzováno jako opožděné, a jako takové jej bude v souladu s tímto Dodatkem pojišťovna považovat za neoprávněné a požadovanou částku neuhradí. K pozdějšímu než ve lhůtě řádně předloženému vyúčtování poskytnutí zdravotních služeb v souvislosti s aplikací VILP Pojišťovna nepřihlíží.

ČL V ZPŮSOB A ROZSAH PŘEDÁNÍ ÚDAJŮ SOUVISEJÍCÍCH S HODNOCENÍM (VILP) 1. Poskytovatel je povinen ve smyslu ust. § 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. a ust. § 43 vyhlášky č. 376/2011 Sb. předávát Pojišťovně ve stanovené frekvenci a formě informace o léčbě VILP, které slouží ke zhodnocení přínosu léčby a které budou použity pro analýzu nákladové efektivity VILP v podmínkách klinické praxe v České republice. 2. Rozsah, frekvence a forma (včetně datového rozhraní) a způsob předávám údajů souvisejících s hodnocením účinnosti a postavem VILP v klinické praxi se řídí Metodikou pro sběr a hodnocení dat o VILP, která je zveřejňována osobou uvedenou v odst. 3 tohoto článku, přičemž zveřejněna bude i způsobem umožňujícím dálkový přístup. 3. Poskytovel je zároveň povinen svou povinnost ve smyslu odst. 1 tohoto článku, za podmínek dále specifikovaných v odst. 2 tohoto článku, realizovat tak, že příslušné údaje bude poskytovat prostřednictvím k tomu určené osoby - touto osobou je: ❖ Národní referenční centrum, IČO: 86596519, se sídlem Praha 3, Vinohradská 112, zájmové sdružení právnických osob ve smyslu § 20f a násl. občanského zákoníku registrované Magistrátem hlavního města Prahy pod reg. č. 393/03 Za tímto účelem spolu Poskytovatel a Národní referenční centrum uzavřou prováděcí smlouvu, jejímž předmětem je stanovení podmínek technického zajištění předávám údajů souvisejících s hodnocením účinnosti a postavem VILP v klinické praxi v souvislosti s plněním povinnosti Poskytovatele podle tohoto Dodatku.

ČL VI OSTATNÍ UJEDNÁNÍ 1. Pokud není v tomto Dodatku dohodnuto jinak, řídí se poskytování VILP předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele, způsob vykazování a způsob a výše úhrady zdravotních služeb souvisejících s poskytováním VILP pravidly vyplývajícími ze Smlouvy. 2. Není-li v tomto Dodatku dohodnuto jinak, zůstávají práva a povinnosti smluvních stran vyplývající ze Smlouvy nedotčena.


4

3. V případě změny podstatných okolností (legislativní, věcné či odborně a jiné podmínky poskytování vysoce inovativních léčivých přípravků), jež jsou pro plném předmětu tohoto Dodátku podstatné, se smluvní strany tímto zavazují, že vyvinou maximální úsilí a poskytnou si vzájemnou součinnost za účelem úpravy smluvního vztahu v souvislosti s poskytováním VILP, předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele podle tohoto Dodatku tak, aby odpovídal těmto novým podmínkám.

CL VII r

__v

ZAVERECNA UJEDNANÍ 1. Tento Dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy. 2. Tento Dodatek nabývá platnosti dnem podpisu druhou smluvní stranou a účinnosti od 1.2.2015. 3. Tento Dodatek je uzavírán na dobu určitou, a to na dobu platnosti rozhodnutí o výši a podmínkách dočasné úhrady VILP vydaného Státním ústavem pro kontrolu léčiv ve smyslu ust. § 39d odst. 1, 2 zákona č. 48/1997 Sb. ke konkrétním VILP, jež jsou specifikovány v Příloze č. 1 tohoto Dodatku. Tato skutečnost nemá vliv na vykázání poskýtnutých hrazených služeb v souvislosti s aplikací VILP a jejich úhradu při zachovám podmínek dle čl. IV. tohoto Dodatku. 4. Tento Dodatek č. 34 ruší Dodatek č. 30 Smlouvy. 5. Tento Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jednej vyhotovení. 6. Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento Dodatek byl uzavřen podle jejich svobodné vůle a že souhlasí s jeho obsahem. /

í/Wý.y..

dne.

J 0. 04. 2015

V Ostravě dne .....”. A.J??*.. 2.0.15. ij^ViiSKÍ BHaTHSKÁ POKMUJNA, IPH

E

zdravotní pojiíibvnJ Mjchálito vička 108

? iw 'lij

razítko }a podpis oprávněného zástubce Poskytovatele

razítko a podpis oprávněného zástupce Pojišťovny

(j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

El:SS:GI-IG/9G/SIGZ-Z9ÍEGGGGB

s PŘÍLOHA Č. 1 k dodatku ke smlouvě, kterým se upravuje poskytování a úhrada vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předepisovaných ve specializovaných pracovištích - centrech (dále jen „Dodatek") ROZSAH A ZPŮSOB VYKAZOVÁNÍ (VILP) Tato Příloha č. 1 Dodatku stanovuje rozsah zdravotních služeb (rozsah, způsob a výše úhrady) poskytovaných v souvislosti s aplikací VILP pojištěncům Pojišťovny a týká se výhradně VILP předepisovaných ve specializovaném pracovišti Poskytovatele (dále jen „Centrum“) oprávněném provádět léčbu tímto typem léčivého přípravku tak, jak vyplývá z vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění: I.

VILP poř. č. 1

1. Specifikace léčivého přípravku Kód SÚKL 0149321 0149318

Název léčivého přípravku AFINITOR10 MG AFINITOR 5 MG

Doplněk názvu POR TBL NOB 30X10MG POR TBL NOB 30X5MG

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód Maximální cena Jádrová úhrada SÚKL Název LP AFINITOR 10 0149321 MG 82 561,89 Kč 77 75433 Kč 61 573,49 Kč 57 695,47 Kč 0149318 AFINITOR 5 MG

ATC skupina L01XE10 L01XE10

Maximální úhrada 89 784,75 Kč 66 837,42 Kč

3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:______________________________________ S________________________________________________________________________ P: Everolimus je hrazen k léčbě neresekovatelných nebo metastazujících pankreatických neuroendokrinních tumorů s progresí během předchozích 12 měsíců v indikaci: a) hormonálně nefunkčních dobře diferencovaných tumorů po selhání interferonu alfa; b) hormonálně nefunkčních středně diferencovaných tumorů. Pacienti musejí mít výkonnostní stav dle ECOG/WHO nejvýše 2; nesmí prodělat arteriální embolizaci v játrech v předchozích 6 měsících, kryoablaci nebo radiofrekvenční ablaci hepatální metastázy v předchozích 2 měsících nebo být dlouhodobě léčeni kortikoidy či jinými imunosupresivy. Léčba je ukončena, pokud je radiologicky dokumentována další progrese cílových lézí podle RECIST kritérií.____________________________________

^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 71015 Slezská Ostrava

VILP poř. 1.2

m.

VILP poř. č. 3

1. Specii ikace léčivého přípravku Kód SÚ] CL

Název léčivého přípravku

016804 3

JEVTANA 60 MG

Doplněk názvu INFCSL LQF 1X1.5ML/60MG+4.5ML

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada JEVTANA 60 MG 0168043 106 706,99 Kč 102 766,50 Kč

ATC skupina L01CD04

Maximální úhrada 104 270,63 Kč

3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:

(j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

6T:SS:eT-T0^30/ST03-E9i£0BQ00

7

P: Kabazitaxel v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení. Ze zdravotního pojištění je hrazeno maximálně 10 podaných cyklů léčivého přípravku, pokud dojde k progresi před 10. cyklem, je léčba hrazena pouze do progrese onemocnění. Přípravek není hrazen pacientům s periferní neuropatií nebo stomatitidou 2. či vyššího stupně a pacientům se závažnými komorbiditami (včetně duplicitních malignit).

IV.

VILP poř. č. 4

1. Specifikace léčivého přípravku Kód SÚKL


0149063

MEPACT 4 MG

Doplněk názvu INF PLV SUS 1X4MG +FILTR

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód Maximální cena Jádrová úhrada SÚKL . Název LP 63 556,88 Kč 70 964,58 Kč 0149063 MEPACT 4 MG

ATC skupina L03AX15


3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištěni Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:____________________________________ S______________________________________________________________________ P: Mifamurtid je indikován u pacientů ve věku od 2 do 30 let pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií.

V.

VILP poř. č. 5

1. Specifikace léčivého přípravku Kód SÚKL 0185102 0185101

Název léčivého přípravku YERVOY 5 MG/ML YERVOY 5 MG/ML

Doplněk názvu INF CNC SOL 1X40ML INF CNC SOL 1X10ML

ATC skupina L01XC11 L01XC11

2.Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód Maximální cena Jádrová úhrada Maximální úhrada SÚKL Název LP YERVOY 5 378 526,04 Kč 374 290,78 Kč 424 000,00 Kč MG/ML 0185102 YERVOY 5 93 572,70 Kč 94 885,14 Kč MG/ML 106 000,00 Kč 0185101


3.Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Ipilimumab je v monoterapii indikován k léčbě pokročilého melanomu (neresekbvatelného - stádia III nebo metastatického - stádia IV) u pacientů, kteří dostávali jedno nebo více léčiv ze skupiny chemoterapeutik či cytokinů předchozí volby (dakarbazin, interleukin - 2, fotemustin, karboplatina nebo temozolomid) za kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0 -1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života je delší než 4 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost aktivních mozkových metastáz, primárního okulámího melanomu nebo primárního melanomu CNS; d) pacient není dlouhodobě léčen kortikosteroidy nebo dalšími imunosupresivy; e) pacient má normální krevní, jatemí a ledvinové funkce; f) pacient nemá diagnostikované autoimunitní onemocněním. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno podám maximálně čtyř samostatných dávek ipilimumabu 3 mg/kg hmotnosti pacienta, opakovaný (reindukční) režim není ze zdravotního pojištění hrazen.__________________________ VL

VILP poř. č. 6

1. Spécifikace léčivého přípravku Kód SÚKL


01689'73

ZELBORAF 240 MG

Doplněk názvu POR TBL FLM 56X240MG

ATC skupina L01XE15

2. Výše úhrady z veřejného zt ravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada Maximální úhrada ZELBORAF 240 0168972 MG 55 687,97 Kč 53 586,75 Kč 62 137,04 Kč 3. Podm ínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Vemurafenib je indikován v monoterapii k léčbě pacientů starších 18-ti let s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF, potvrzenou validním testem, kteří nebyli v minulosti léčeni paliativní chemo(imuno)terapií. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0 - 1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života v době zahájení terapie je alespoň 3 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz; d) pacient má normální krevní, jatemí a ledvinové funkce. Terapie je hrazena do progrese onemocnění.


61:SS:GT-T0/9B/STGZ-F3ÍEGGGGG

y

vn.

VILP poř.

č. 7



0168443

ZYTIGA 250MG

Doplněk názvu POR TBL NOB 120X250MG

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada 0168443 ZYTIGA 250MG 76 850,84 Kč 85 149,11 Kč

ATC skupina L02BX03


3.Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění___________________________ Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:______________________________________ S________________________________________________________________________ P: Abirateron acetát v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení. V terapii druhé linie je abirateron acetát rovněž hrazen pacientům, u kterých není možné v terapii druhé linie použít taxany (zejména z důvodu jejich nežádoucích účinků). Zdůvodnění musí být uvedeno v dokumentaci pacienta. Léčba je hrazena pouze do progrese onemocnění.

vm.

VILP poř.

č. 8



0168084

HALAVEN

Doplněk názvu IVIINJ SOL 2.3MG/0.23ML

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada 0168084 HALAVEN 8 727,14 Kč 8 020,79 Kč

ATC skupina L01XX41


3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:______________________________________ S________________________________________________________________________ P: Eribulin je hrazen v monoterapii v léčbě pacientů o výkonnostním stavu dle ECOG 0-2 s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu s prokázanou progresí po nejméně třech chemoterapeutických režimech zaměřených na pokročilé nebo metastatické onemocnění. Předchozí léčba musí zahrnovat antracyklin, taxan a kapecitabin, s výjimkou případů, kdy u pacientů byla léčba těmito přípravky kontraindikována. Léčba je hrazena do progrese onemocnění.


1U

IX.

VILP poř. č. 9



0193870

PERJETA 420MG

ATC skupina

Doplněk názvu INF CNC SOL 420MG/14ML

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Maximální cena Jádrová úhrada Název LP PERJETA 420MG 74 720,77 Kč 68047,57 Kč 0193870

L01XC13


3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínily úhrady ze zdravotního pojištění:______________________________________ S________________________________________________________________________ P. Pertuzumab je hrazen v kombinaci s trastuzumabem a docetaxelem u dospělých pacientů s HER2-pozitivním metastazujícím nebo lokálně rekurentním neresekovatelným karcinontiem prsu, kteří dosud nebyli léčeni anti-HER2 léky nebo chemoterapií pro metastatické onemocnění. Všichni léčení pacienti musí mít validní laboratorní metodou v referenční laboratoři prokázanou HER-2 pozitivitu - IHC 3+ a/nebo ISH+. Pacienti musí mít výkonnostní stav 0 - 1 dle ECOG, nesmějí jevit klinické známky svědčící o přítomnosti mozkových metastáz a zároveň hodnota ejekční frakce levé komory musí dosahovat alespoň 50%. Po ukončení podávání docetaxelu je terapie kombinací pertuzumabu a trastuzumabu hrazena do progrese onemocněm.

X.

VE J* poř. č. 10 1. Sp ecifikace léčivého přípravku

Kód SÚKL 0193646 0193648

Název léčivého přípravku XALKORI200MG XALKORI250MG

Doplněk názvu POR CPS DUR 60X200MG POR CPS DUR 60X250MG

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada XALKORI 200MG 132 684,64 Kč 120 897,48 Kč 0193646 XALKORI 250MG 133 927,79 Kč 120 897,48 Kč 0193648 3.

ATC skupina L01XE16 L01XE16

Maximální úhrada 139 140,52 Kč 139 140,52 Kč

Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění

(|^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

li

000003765-2015/06/01-10:55:20

Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:________________________________ S__________________________________________________________________ ' P: Krizotinib je hrazen pacientům starším 18 let s lokálně pokročilým (stadium IIIB ) nebo metastazujícím (stadium IV) nemalobuněčným karcinomem plic, u kterých je příslušným laboratorním testem prokázána přítomnost anaplastické lymfom kinázy (ALK) a u kterých došlo k selhání předchozí linie léčby platinovým dubletem. Přípravek je podáván do progrese onemocnění dle RECIST. Přípravek je indikován u pacientů v celkovém stavu (PS) 0-2 dle ECOG..

XL

VILP poř. č. 11



0168250

ESBRIET 267 MG

ATC skupina

Doplněk názvu POR CPSDUR 252X267MG

L04AX05

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL 0168250

Název LP ESBRIET 267 MG

Maximální cena

Jádrová úhrada

Maximální úhrada

51 349,73 Kč

51 263,54 Kč

59 479,29 Kč

3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění:______________________________________ S,W_____________________________________________________________________ P: Léčba pirfenidonem je hrazena u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy (IPF), u kterých je usilovná vitální kapacita plic (FVC) v rozmezí 50 - 80 %, mají transfer faktor (TLCO) větší nebo rovno 35 % a kteří dodržují zákaz kouřem. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 6,12 a 18 měsících léčby. Léčba bude ukončena, pokud dojde k progresi onemocněm definované jako pokles FVC o více nebo rovno 10% absolutních hodnot a pokles TLCO o více nebo rovno 15 % absolutních hodnot oproti hodnotám FVC a TLCO naměřeným na předchozí kontrole (tj. v 6 měsíci bude provedeno hodnocení oproti stavu před zahájením léčby, ve 12 měsíci oproti 6 měsíci a v 18 měsíci oproti 12 měsíci).______

xn. 1.

VILP poř. č. 12 Specifikace léčivého přípravku

Kód SÚKL 0194323 0194324 0194325 0194326

Název léčivého přípravku TAFINLAR 50 TAFINLAR 50 TAFINLAR 75 TAFINLAR 75

Doplněk názvu POR CPS DUR 28X50MG POR CPS DUR 120X50MG POR CPS DUR 28X75MG POR CPS DUR 120X75MG

ATC skupina L01XE23 L01XE23 L01XE23 L01XE23

(j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava

2. Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena Kód SÚKL Název LP Maximální cena Jádrová úhrada Maximální úhrada TAFINLAR 50 27 854,79 Kč 26 504,98 Kč 31 155,50 Kč 0194323 TAFINLAR 50 115 677,04 Kč 113 596,97 Kč 130 788,73 Kč 0194324 019432f TAFINLAR 75 41 783,21 Kč 39 758,94 Kč 46 318,03 Kč TAFINLAR 75 173 515,60 Kč 170 395,46 Kč 195 766,21 Kč 0194326

3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Dabráfenib je hrazen v monoterapii k léčbě dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem s mutací V600 genu BRAF (potvrzenou validním testem), kteří nebyli v minulosti léčeni chemoterapií ani ipilimumabem pro inoperabilní pokročilé či metastatické onemocněm. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0 - 1 dle ECOG; b) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz. Terapie je hrazená do progrese onemocněm..

V Ostravě dne FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ

ředitelství

í. 03. 2015

*“■?«« "kladm,

jjfCf

zdravotní pojiSfou

MilíiáIkovičku l|

500 05 HRADEC KRÁLOVI)

razítko a podpis oprávněného zástupce Poskytovatele

razítko a podpis oprávněného zástupce Pojišťovny


v

Fakulím nemocnice Hradec Králové 5r.iíriníShc' 55 ' Hradec i.raloi ^ - Now muvjp.; aralr-v^ 500 05

Fakultní nemocnice Hradec Králové Odbor financi a analýz Sokolská tř. 581 500 05 Hradec Králové IČ: 00179906, DIČ. CZ00179906

4 CESKi REPUBLIKA]

í 024.701 1DS

Fakultní nemocnice Hradec Králové

♦Vihke =4630835

nrjfn lu( 'kol WW , u,

1

žfllrtj i/97/hu

,

,

jo í>! / íf *í/m£u

^ . K-rotoh fo/a h v a 'f J)'-f /% / čhti'/Ái)b C [q '

RR bODt fó

/O/

-10:55:17 (-» Poskytovatel (jméno a příjmení, příp. název): Fakultní nemocnice Hradec Králové Hradec Králové, Nový Hradec Králové, Sokolsk 581

Recommend Documents