Zlepšení systému řízení zdravotní péče, technická asistence

Zlepšení systému řízení zdravotní péče, technická asistence / Indikátory kvality zdravotních služeb /

Zlepšení systému řízení zdravotní péče, technická asistence CZ2004/006-237/0801 VZ60012078

Indikátory kvality zdravotních služeb 1. díl – Úvod do problematiky a návrh základní metodiky 2. díl – Rešerše existujících systémů 3. díl – Návrh vzorových ukazatelů pro vybrané oblasti 4. díl – Ukazatele kvality v oblasti intenzivní péče 5. díl - Ukazatele kvality v oblasti laboratorních služeb

1/84


Číslo projektu Evidenční číslo

CZ2004/006-237/0801 VZ60012078

Název zakázky

Zlepšení systému řízení zdravotní péče, technická asistence

Dodavatel

Univerzita Karlova v Praze, součást 1.lékařská fakulta MDC – Medicínské datové centrum

Subdodavatel

Stapro s.r.o.

Zadavatel

Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotních péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2

Konečný příjemce

Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotní péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2

Vedoucí zakázky na straně dodavatele Vedoucí zakázky na straně konečného příjemce

MUDr. Milan Prášil, MBA MUDr. Pavel Frňka

2/84


Obsah ÚVOD..................................................................................................................................................................... 5 METODIKA VYKAZOVÁNÍ NAVRŽENÝCH UKAZATELŮ KVALITY JEDNOTLIVÝCH TYPŮ PÉČE PRO JEDNOTLIVÉ VYBRANÉ TYPY ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB .............................................................. 6 METODIKA PRO VYKAZOVÁNÍ SPECIÁLNÍMI KÓDY V OBVYKLÉM VÝKONOVÉM ROZHRANÍ ............................................. 6 Základní principy ......................................................................................................................................... 6 Základní typy předávaných informací a příslušné kódy ......................................................................... 7 Základní typy výpočtu ukazatelů ............................................................................................................... 8 VÝBĚR RESP. NÁVRH VZOROVÝCH UKAZATELŮ KVALITY PRO JEDNOTLIVÉ VYBRANÉ TYPY ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB .................................................................................................................................. 9 Zaměření návrhu vzorových ukazatelů................................................................................................................ 10 Postup při hledání vzorů a výběru ukazatelů ..................................................................................................... 10

UKAZATELE KVALITY SLUŽEB PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ (PL) A AMBULANTNÍCH SPECIALISTŮ (AS)............................... 12 Depistáž kolorektálního karcinomu pomocí FOBT.............................................................................................. 13 Vakcinace proti chřipce ......................................................................................................................................... 17 Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu ........................................................................................................ 21 Roční screening diabetické retinopatie................................................................................................................ 25 Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu............................................................................................ 30 Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů ........................................................................................... 35

UKAZATELE KVALITY SLUŽEB DOMÁCÍ PÉČE (DP).................................................................................................. 38 UKAZATELE KVALITY SLUŽEB ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY (ZZS)............................................................... 42 Vymezení oboru hodnocení...................................................................................................................... 42 Informace o ukazatelích oboru v mezinárodních světových odkazech a v podmínkách ČR ........... 42 Rozvaha o použitelnosti ukazatelů kvality pro ZZS (RLP) ................................................................... 44 Doporučení k dalšímu postupu ................................................................................................................ 44 Formalizovaný popis vybraných kandidátů na ukazatele .................................................................... 45 Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby..................................................................................................... 45 Průměrná dojezdová doba .................................................................................................................................... 47 Úspěšnost KPC resuscitace ................................................................................................................................... 48

UKAZATELE KVALITY SLUŽEB INTENZIVNÍ PÉČE ..................................................................................................... 50 UKAZATELE KVALITY SLUŽEB LABORATOŘÍ ............................................................................................................ 51 PERIOPERAČNÍ UKAZATELE KVALITY ..................................................................................................................... 52 Vymezení oboru hodnocení...................................................................................................................... 52 Zastoupení ukazatelů oboru ve světových sadách ............................................................................... 52 Užší výběr ukazatelů ................................................................................................................................. 52 Formalizovaný popis vybraných ukazatelů ............................................................................................ 54 Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí ....................................................................................... 54 Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace Cefalosporinů ............................. 59 Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci ...................................................................................... 63

UKAZATELE KVALITY OŠETŘOVATELSKÝCH SLUŽEB ................................................................................................ 67 Vymezení oboru hodnocení...................................................................................................................... 67 Zastoupení ukazatelů oboru ve světových sadách ............................................................................... 67 Užší výběr ukazatelů ................................................................................................................................. 67 Počet ventilátorových pneumonií/1000 dní UPV ................................................................................................ 68 V kontraktu je vhodné zavázat poskytovatele sledováním ukazatele a povinností dalších kroků (analýzy, opatření) při nepříznivých hodnotách. Bonifikace je vhodná za participaci, ale není vhodná za výsledek.Vznik dekubitu – prevalence................................................................................................................. 72 Vznik dekubitu – prevalence................................................................................................................................. 73

PŘÍLOHY ............................................................................................................................................................ 78 Ukazatele u diabetu doporučené OECD .............................................................................................................. 78 Ukazatele u diabetu v dánské národní sadě....................................................................................................... 79 Ukazatele diabetu v sadě PQRI 2008 .................................................................................................................. 79 Důležité údaje se vztahem k ukazatelům pro Diabetes mellitus...................................................................... 79 Příloha - Cefazolin a cefuroxim v ATC klasifkaci ................................................................................................ 80 Příloha - Cefazolin a cefuroxim – registrované přípravky ................................................................................. 81

3/84


Příloha - Cefazolin a cefuroxim – původní CPT kódy vztažené k ukazateli .................................................... 81 Příloha - Modifikovaná škála pro hodnocení rizika proleženin dle Nortonové................................................ 83

Seznam použitých zkratek Zkratka

Význam

ACSC

Ambulatory Care Sensitive Condition

AHRQ

the Agency for Health Care Research and Quality

EBM

Evidence Based Medicine

NA

Nelze aplikovat (např. – nelze aplikovat kriterium při vyhodnocení ukazatele)

NHQC

The Niagara Health Quality Coalition

NQF

National Quality Forum

NQMC

National Quality Measures Clearinghouse

P4P

Payment for Performance = bonifikace za dosažení cílových hodnot ukazatele

PQRI

Physician Quality Reporting Initiative

TEN

Tromboembolická nemoc

Další zkratky vysvětleny přímo v textu.

4/84


Úvod Tento dokument je třetí částí výstupu projektu TF04 – Indikátory kvality zdravotních služeb. Obsah všech částí je následující: 1. díl – Úvod do problematiky a návrh základní metodiky tvorby a testování ukazatelů 2. díl – Rešerše existujících systémů 3. díl – Návrh vzorových ukazatelů pro vybrané oblasti 4. díl – Ukazatele kvality v oblasti intenzivní péče 5. díl - Ukazatele kvality v oblasti laboratorních služeb

Poznámky k přístupu při výběru vzorových ukazatelů Na základě konzultací se zadavatelem byla stanovena tato upřesnění původního zadání 1. Všechny navržené ukazatele musí být použitelné pro kontrakt mezi plátcem a poskytovatelem. Použití ukazatele v kontraktu může mít dvě podoby (mohou být uplatněny současně nebo jen první z nich) 2. Jedním typem použití je závazek poskytovatele reportovat potřebná data (v potřebné kvalitě, úplná atd.) a v případě nepříznivých hodnot podniknout další kroky (např. klinický audit), které specifikuje kontrakt. Zde je možná bonifikace za míru účasti. 3. Druhým typem použití je bonifikace za dosažení cílových hodnot ukazatele (P4P kontrakt). 4. Navržené ukazatele mají být vzorové, což znamená, že představují určitý prototyp. Není očekáváno, že v rámci jednoho typu péče bude k jednomu prototypu navrženo více než jeden až dva ukazatele. 5. Preferovány mají být ukazatele procesní; nedoporučují se výsledkové ukazatele mortalitní. 6. Pokud možno nemají být navrhovány ukazatele strukturální. 7. Je možné navrhnout ukazatele, které budou některým svým aspektem (např. neexistencí nebo neúplností klinického standardu) vyžadovat další kroky. 8. Ukazatele pro ambulantní specialisty a praktické lékaře jsou v jedné skupině (diabetika může léčit specialista nebo praktický lékař). Z těchto upřesnění vyplynuly pro řešitele tyto závěry: •

V rámci projektu nelze navrhovat ukazatele, které nemají jednoznačný vztah k jednomu poskytovateli (tedy např. ukazatele typu ACSC)

•

Nebyly navrženy strukturální ukazatele, s výjimkou ukazatelů pro klinické laboratoře (protože v této oblasti mají strukturální ukazatele zásadní postavení)

•

Podle zahraničních vzorů byly navrženy některé ukazatele, které budou potřebovat formulaci (nebo revizi formulace) českého klinického standardu.

5/84


Metodika vykazování navržených ukazatelů kvality jednotlivých typů péče pro jednotlivé vybrané typy zdravotních služeb V následující části popíšeme principy systému ukazatelů, založeného na sběru speciálních dat výkonnosti a kvality. Jsou popsány dvě metody: 1. Vykazování speciálními kódy v obvyklém výkonovém rozhraní 2. Vykazování speciálními kódy ve speciálním rozhraní První metodika je vhodná především pro procesní ukazatele. Druhá metodika je vhodná především pro výsledkové ukazatele.

Metodika pro vykazování speciálními kódy v obvyklém výkonovém rozhraní Základní principy V systému reportování kvality jsou dva typy ukazatelů - ukazatele kvality (míry) reportování - ukazatele kvality služeb Oba ukazatele je nutné uvádět a vyhodnocovat vždy současně. Ukazatele kvality služeb jsou především buď procesní, méně často výsledkové (případně strukturální). Procesní a výsledkový ukazatel se někdy mohou vztahovat k jednomu konkrétnímu aspektu péče. Příklad Podíl diabetiků, kterým je alespoň 1x vyšetřen glykovaný hemoglobin, je procesní ukazatel a podíl diabetiků u nichž byla dosažena určitá žádaná hodnota glykovaného hemoglobinu je výsledkový ukazatel.

Výsledek – reportování dosažení stanoveného limitu Výsledek (z hlediska výsledkového ukazatele) lze obecně reportovat jako dosažení určitého pásma hodnot, nebo lze reportovat číselný výsledek. Kritická hodnota z hlediska ukazatele může, ale nemusí být nutně stejná jako „ideální“ cílová hodnota procesního standardu.

Administrativní data Administrativní data se používají pouze ke stanovení jmenovatele ukazatele reportování. Jmenovatel je definován např. jako počet pacientů, které lékař ve sledovaném období (alespoň 1x) viděl. Do jmenovatele ukazatelů (reportování a kvality) se nezahrnují nikdy všichni pacienti (ač jinak volitelní 1 pro daný ukazatel), které má lékař v péči („v kartotéce“ nebo registrované). „Duplicitní administrativní data“ Při vykazování výkonnostních ukazatelů pomocí speciálních dat (speciálních kódů) dochází k tomu, že v systém jsou některé duplicitní údaje, tedy také z administrativních zdrojů. Duplicitní údaje z administrativních dat jinak do výpočtů nevstupují; lze je ale použít orientačně ke kontrole správnosti speciálních dat. Dále platí: Pro jakýkoliv poměrový ukazatel platí, že se do jmenovatele do čitatele zahrnují pacienti, které lékař v posuzovaném období alespoň jednou viděl.

6/84


Časové hledisko ukazatelů Každý ukazatel má svoje pravidla, které stanovující dva zjištění a hlášení. U ukazatele se uvádí

časové intervaly a dále upřesňují počet

1) interval a frekvence hlášení 2) interval zjištění Interval hlášení může být definován např. takto: -

1 x za období 12 měsíců

-

1X za období 6 měsíců (tedy 2x za období 12 měsíců)

-

1 x za (každou) akutní epizodu

-

1 x při každém kontaktu

-

1 x při každém provedeném výkonu

Interval zjištění může být definován např. takto: -

v uplynulých 12 měsících (před hlášením)

-

poslední hodnota v uplynulých 12 měsících (před hlášením)

Základní typy předávaných informací a příslušné kódy Základními informacemi jsou tyto: Informace

Kód

a

akce (specifická pro ukazatel) byla provedena

Kód A (event. A1, A2 atd.)

b

požadavek nebyl splněn dokumentovaného důvodu

c

požadavek nebyl splněn a důvod není dokumentován

z

akceptovatelného

a

Kód skupiny B (B1; B2 ; B3 ) Kód C

Pokud byl požadavek splněn , může existovat jeden nebo více reportovaných způsobů a kódů, jak byl splněn. Příklad 1 U ukazatele“ Provedený screening na kolorektální karcinom“ je možné zvolit kódování, které říká jakým způsobem byl screening proveden: - kód A1 = FOBT - kód A2 = koloskopie atd.. Příklad 2 U ukazatele „Provedený screening na kolorektální karcinom pomocí FOBT“ je možné zvolit kódování, kde jeden kód zahrnuje všechny situace, kdy test byl proveden, nebo je možné volit kódování: - kód A1 = FOBT negativní - kód A2 = FOBT pozitivní (Nezaměňovat s výsledkovým ukazatelem!). Příklad 3 U ukazatele „Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu je možné zvolit kódování, kde jeden kód odpovídá určitému pásmu výsledku vyšetření: - kód A1 < 4,6% - kód A2 4,6 – 6% - kód A3 > 6% Jde o výsledkový ukazatel

Vykazování nesplnění požadavku (akce) Pokud požadavek nebyl splněn (b+c), je požadováno (v popisu ukazatele) reportovat důvod nesplnění standardní sestavou kódů

7/84


Kód

Význam

B1

Medicínské důvody: zahrnují: Kontraindikace, Není indikace (chybění orgánu, pacient sledován jiným způsobem), Jiné (např. pacient by nebyl schopen absolvovat další vyšetření při pozitivním nálezu při screeningu)

B2

Nemedicínské důvody (subjektivní důvody pacienta); pacient tedy neakceptuje navrhovaný postup

B3

Systémové důvody (vyšetření není dostupné, nebo jiné důvody, které lze oprávněně připsat zdravotnickému systému)

C

Požadavek nebyl splněn a akceptovatelný důvod není dokumentován dokumentaci)

(v klinické

Akceptovatelný důvod (kód B1;B2;B3) U konkrétního ukazatele jsou povoleny všechny nebo jen některé kódy [B1;B2;B3]. Obvykle není povolen kód B3.

Základní typy výpočtu ukazatelů Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R=A+B+C D – čitatel definovaný specificky pro každý ukazatel, obvykle z administrativních dat (např. všichni pacienti s dg. diabetu, kteří měli > 0 kontaktů během roku 2008)

Ukazatel kvality služeb Výpočet vlastního ukazatele kvality služeb je pro každý ukazatel stanoven jako výpočet prvního nebo druhého typu. Rozdíl je v zahrnutí nebo nezahrnutí nereportovaných pacientů do jmenovatele Výpočet prvního typu – nereportovaní nezhoršují ukazatel Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu nezhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb a může ho zlepšovat. QS = A / (A + C) Výpočet druhého typu – nereportovaní zhoršují ukazatel Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS = A / (D – B)

8/84


Výběr resp. návrh vzorových ukazatelů kvality pro jednotlivé vybrané typy zdravotních služeb Podle zadání jsou vzorové ukazatele vypracovány pro tyto typy péče: a) b) c) d) e) f) g) h)

Služby praktických lékařů Služby domácí péče RLP (Zdravotnická záchranná služba) Klinická vyšetření a konzultace ambulantních specialistů Laboratorní metody Operace (Perioperační péče) Ošetřovatelské zdravotní služby v rámci akutních hospitalizací Služby dlouhodobé ústavní ošetřovatelské péče

Přehled navržených ukazatelů V tabulce jsou přehled navržených ukazatelů s údajem pro který typ zdravotních služeb je určen, jaká data a rozhraní je potřebné a k čemu je v kontraktu vhodný. Zkratky použité v tabulce •

K1 – použití v rámci kontraktu – bonifikace za participaci v systému měření

•

K2 - použití v rámci kontraktu – bonifikace za participaci za výkonnost (dosažení limitních hodnot ukazatele)

•

AD -

Administrativní data

•

SD/AR -

Speciální data / Administrativní rozhraní (k-dávka)

•

SD/SR -

Speciální data / Speciální rozhraní

•

NA -

Nelze aplikovat

Ukazatel

Typ péče

Datový zdroj

Použití

Depistáž kolorektálního karcinomu u asymptomatických jedinců ve věku 50 – 70; Provedení testu FOBT

Praktický lékař

SD/AR

K1

K2

Vakcinace proti chřipce u osob > 65 let Provedení vakcinace

Praktický lékař

SD/AR

K1

K2

Periodické oční vyšetření u diabetiků

Ambulantní specialista, Praktický lékař

SD/AR

K1

K2

Periodické vyšetření glykovaného hemoglobinu u diabetiků


SD/AR

K1

K2

Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu u diabetiků


SD/AR

K1

K2

Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů

Praktický lékař, Ambulantní specialista

AD

K1

Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby

Zdravotnická záchranná služba

SD/AR

K1

9/84


Ukazatel

Typ péče

Datový zdroj

Použití

Úspěšnost KPC resuscitace

Zdravotnická záchranná služba

SD/AR

K1

Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí

Perioperační péče

SD/AR

K1

K2

Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace cefalosporinů


SD/AR

K1

K2

Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci


SD/AR

K1

K2

Vznik dekubitu

Ošetřovatelství akutní

SD/SR

K1 K1

Ošetřovatelství dlouhodobé Ventilační pneumonie

Ošetřovatelství akutní

SD/AR

Celková týdenní provozní doba pro příjem vzorků

Klinické laboratoře

NA

K2

Uplatnění kontroly EQA


NA

K2

Podíl vyšetření s aplikovaným systémem IQC


NA

K2

Má laboratoř implementován systém jakosti?


NA

K2

Zaměření návrhu vzorových ukazatelů Na základě konzultace se zadavatelem projektu jsou ukazatele vybrány tak, aby byly použitelné pro kontrakty mezi poskytovatelem a plátcem. Použití v rámci kontraktu je v zásadě dvojího typu: 1) Kontrakt o účasti v systému měření kvality; bonifikace je za poskytování speciálních dat pro hodnocení výkonnosti a kvality; poskytovatel se dále zavazuje, že v případě nepříznivých hodnot ukazatelů provede další analytické kroky (např. klinický audit), případně operativní kroky. 2) Kontrakt o výsledku měření; bonifikace je za dosažení cílových hodnot (Payment for Performance nebo-li P4P)

Postup při hledání vzorů a výběru ukazatelů Při hledání vhodných vzorů ukazatelů jsme vycházeli z provedené rešerše zaměřené na hlavní světové „producenty“ ukazatelů kvality. Při výběru byly jako významný zdroj doporučení využívány především zdroje: - OECD - PQRI - NQF

OECD Doporučení OECD se opírají o široký nadnárodní konsensus. Ukazatele OECD nejsou spjaty se specifickými rysy národních zdravotních systému a dávají předpoklady k mezinárodnímu srovnávání. Obvykle jde o data dostupná, nebo je lze relativně snadno doplnit a sběr dat i výpočet ukazatele nejsou spojené s nějakými nadměrnými problémy. Také jsme přihlédli k faktu, že ČR je členem odborných komisí a v zájmu nadnárodní porovnatelnosti bude účelné tyto ukazatele.

10/84


PQRI Zdroj PQRI jsme volili proto, že použití ukazatelů je cíleno přesně tak, jak si představuje využití navržených ukazatelů zadavatel, tedy k platbě za výkonnost. Ukazatele jsou vždy zcela adresné – vztahují se ke konkrétnímu poskytovateli péči.

NQF National Quality Forum (NQF) vyvíjí ukazatele založené na širokém konsensu a principech EBM.

11/84


Ukazatele kvality služeb praktických lékařů (PL) a ambulantních specialistů (AS) Předpokládáme, že lékař (praktický lékař nebo ambulantní specialista) má možnost vybrat pro kontrakt odpovídající ukazatele. Zde tedy neřešíme, v čí kompetenci je léčba určitého stavu Pozn.: Na základě konzultace se zadavatelem nebyly zahrnuty vůbec strukturální ukazatele. Ukazatele kvality služeb – okruh ukazatelů pro PL a AS Procesní ukazatel

Depistáž kolorektálního karcinomu u asymptomatických jedinců ve věku 50 – 70 – Provedení testu FOBT

Speciální data

Procesní ukazatel

Vakcinace proti chřipce u osob > 65 let - Provedení vakcinace

Speciální data

Procesní ukazatel

Periodické oční vyšetření u diabetiků

Speciální data

Procesní ukazatel

Periodické vyšetření glykovaného hemoglobinu u diabetiků

Speciální data

Výsledkový ukazatel

Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu u diabetiků

Speciální data

Procesní ukazatel

Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů

Administrativní data

12/84


Depistáž kolorektálního karcinomu pomocí FOBT Odkazy: Návrh závazných doporučení léčebně preventivní péče kolorektálního karcinomu (ČGS) http://www.cgs-cls.cz/zc/img/Cgs-cls/krcadoc7.doc 2008 Physician Quality Reporting Initiative (PQRI); Quality Measure Nr. 113 - Colorectal Cancer Screening http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Klienti/Prevence/Cteniprozdravi/Rakovina_tlusteho_streva

Důležitost: V České republice je kolorektální karcinom druhou nejčastější orgánovou lokalizací nádorového bujení u obou pohlaví. Incidence je v ČR nejvyšší na světě. Incidence se u nás od roku zvyšuje. V roce 1990 oproti roku 1960 se zvýšil počet nových onemocnění cca třikrát a počet úmrtí cca dvakrát. Vhodnou metodou masové depistáže je vyšetření ze tří po sobě následujících stolic na okultní krvácení (FOBT – např. Haemoccult test)

Odborná správnost: Všechna ve světě respektovaná doporučení depistáže kolorektálního karcinomu zahrnují každoroční test na okultní krvácení ve stolici. (Alternativním doporučením je např.: od 50 let každoročně test na okultní krvácení ve stolici a každých 5 let flexibilní sigmoideoskopie). Jako důvod vysoké úmrtnosti v ČR se uvádí, že cca polovina nádorů je zjištěna až v pokročilém stadiu. Je doloženo, že je část z těchto nádorů možné zjistit dříve (a tím snížit úmrtnost) při soustavné depistáži kolorektálního karcinomu testem na okultní krvácení. Je prokázáno, že - odstraňování adenomů snižuje výskyt kolorektálního karcinomu - masový screening FOBT snižuje mortalitu na kolorektální karcinom - masový screening FOBT 1x ročně snižuje mortalitu na kolorektální karcinom více než masový screening 1x za 2 roky Vyšetření HT má vyhovující sensitivitu i specificitu pro kolorektální karcinom i adenomy. Jde o jednoduché vyšetření, jehož provedení je závislé na tom, aby lékař na vyšetření pomyslel a uměl komunikovat přesvědčivě s pacientem.

Proveditelnost: Ukazatel není zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat. Při zavedení dodatečných kódů je provedení snadné.

Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme se, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Užitečnost spočívá v podpoře zavedení prokazatelně účinné masové depistáže často se vyskytujícího karcinomu., Definiční prvky pro ukazatel „Depistáž kolorektálního karcinomu pomocí FOBT“ Definiční prvky Demografické

50-70 let

Klinické

žádné

13/84


Způsob reportingu Období reportingu:

Kalendářní rok

Reportované období:

12 měsíců před datem reportování

Frekvence vykazování:.

1x během kalendářního roku (výjimečně častěji; např. pokud by pacient odmítl vyšetření, ale za nějakou dobu souhlasil a podstoupil je)

Kód

Popis

A

Pacientovi byla provedena depistáž KR-Ca FOBT Provedením je myšleno dokončené vyšetření, tedy ne pouze vydání diagnostické pomůcky. Vykazují se takto i pacienti, kteří měli provedené FOBT v předcházejících 12 měsících

B1

Pacientovi nebyla nabídnuta depistáž KR-Ca FOBT pro medicínské důvody (např. je sledován jiným způsobem, nebo by nebyl pro závažný stav schopen absolvovat následná vyšetření)

B2

Pacientovi byla nabídnuta depistáž KR-Ca FOBT, ale nebyla provedena pro jeho odmítavý postoj. Do této skupiny jsou zahrnuti i ti, kteří odebrali diagnostickou pomůcku (tedy formálně souhlasili), ale vyšetření provedeno nebylo.

(B3)

Není povoleno

C

Pacientovi nebyla provedena depistáž KR-Ca FOBT, aniž by byly důvody umožňující vykázat kódy B

D

Počet registrovaných pacientů s alespoň jedním kontaktem s praktickým lékařem během období, při němž bylo pacientovi 50 – 70 roků

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R = A + B1 + B2 + C D – počet pacientů, kteří měli > 0 kontaktů během kalendářního roku.

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb.

14/84


QS = A / (D – B1 – B2)

Vyhodnocení výsledku měření: Podstatnou informací je podíl provedených depistáží z možných. Protože podíl pacientů, kteří absolvují test FOBT z těch, kterým byl nabídnut, se může lišit v závislosti na okolnostech, které nemůže lékař ovlivnit (sociální status, vzdělání), může být pomocným parametrem i podíl pacientů, kterým byl test nabídnut. Pro ČR neexistuje žádná deklarovaná cílová hodnota ukazatele.

Vyhodnocení ukazatele – Depistáž kolorektálního karcinomu pomocí FOBT (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost

Případný komentář

Skóre

1a ‐ Klinická oblast je důležitá pro zdraví

5

1b ‐ Existuje poměrně významná variabilita kvality péče a tedy je co zlepšovat

3

Není nám známo, jak velké jsou rozdíly mezi lékaři v aplikaci depistáže

1c ‐ Aspekt kvality, který by měl být zlepšen, může poskytovatel ovlivnit

5

2 ‐ Vědecká přijatelnost

5

2b – Ukazatel je správně definovaný a přesně specifikovaný

5

2c – Ukazatel je validní a měří deklarovaný aspekt kvality

5

Ukazatel je založen na validovaných procesních standardech Rozdíly mohou souviset s různou compliance závislou na sociálním statutu apod.

4

2e – Měřené vzorky pacientů budou obvykle dostatečně velké a ukazatel rozliší reálné rozdíly ve výkonnosti/kvalitě poskytovatelů

5

2f ‐ Standardizační postup dostatečně odstraňuje zkreslení

NA

Užitečnost

Skóre

2a – Vztah ukazatele ke kvalitě je založen na vědeckém důkaze

2d ‐ Dostatečný podíl ve variaci ukazatele je vysvětlitelný (různou) výkonností/kvalitou poskytovatele (po standardizaci, pokud jde o standardizované ukazatele)

Skóre

3a – S ukazatelem lze spojit jasný způsob jeho prezentace a uplatnění.

5

3b – Statistické zpracování je správné a přesvědčuje, že měření výkonnosti není ovlivněno náhodou

NA

3c – Jsou dobré reference o užití v jiných zemích; bude vhodně fungovat s jinými ukazateli

5

15/84


Vyhodnocení ukazatele – Depistáž kolorektálního karcinomu pomocí FOBT (skóre 1 až 5) 3d ‐ Použití ukazatele ovlivní kvalitu a nevyvolá nežádoucí motivace

5

3e – Je srozumitelný, jeho výsledky jsou interpretovatelné a bude mít vhodný vliv na ty, kteří rozhodují na poli zdravotnictví

5

Proveditelnost

Skóre

4a – Konstrukce ukazatele a způsob vyhodnocení jsou konzistentní

5

4b – Výpočet je proveditelný; nároky (na sběr dat a zpracování) budou vyváženy přínosem

5

4c – Kvalita používaných dat je známá, je dostatečná a je zřejmé, jak se bude kontrolovat (auditovat)

3

4d – Zátěž zdravotnických pracovníků při sběru dat (nad rámec rutinně sbíraných) není nepřiměřená

5

Kontrola správnosti vykazování je založena na kontrole záznamů v primární dokumentaci. S auditem tohoto typu záznamů nejsou zkušenosti.

Vyhodnocení užitečnosti pro různé účely

Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

4

5

5

2

16/84


Vakcinace proti chřipce Odkazy: Vakcinace proti chřipce a její možnosti, MUDr J. Kynčl, SZÚ (Vakcinologie 2007/3; také: http://www.szu.cz/tema/vakciny/ockovani-proti-chripce) 2008 Physician Quality Reporting Initiative (PQRI); Quality Measure Nr. 110. Influenza Vaccination for Patients > 50 Years Old OECD - Selecting Indicators for the Quality of Health Promotion ...

Důležitost: Chřipka je zčásti preventabilní onemocnění s vysokou incidencí a častým vznikem komplikovaných stavů u starších osob a dalších rizikových skupin. Legislativa nařizuje každoroční vakcinaci všech pacientů pouze v LDN a domovech pro seniory. České republice je proočkovanost nižší, než v řadě jinak srovnatelných zemí; uvádí se kolem 15%. Mezi hlavními důvody nízké proočkovanosti se obecně uvádějí strach z nežádoucích účinků, přesvědčení, že jedinec neonemocnění a malá aktivita praktických lékařů v poskytování informace (případně úhrada vakcíny podle konkrétní situace v jednotlivé zemi). Podle provedených studií nemalá část pacientů uvedla, že by se nechali vakcinovat, kdyby jim praktický lékař poskytl informaci.

Odborná správnost: Podle současných v ČR respektovaných názorů je efektivnost vakcinace proti chřipce zcela zřejmá a není potřeba ji podrobně diskutovat a také cost-effectivness je opakovaně prokázána. V různých zemích jsou sice různá doporučení stran vymezení rizikových skupin, ale jedním se sdílených doporučení je vakcinovat občany vyššího věku, přičemž doporučovaná dolní věková hranice je mezi 50 a 65 roky.

Proveditelnost: Ukazatel proočkovanosti by měl být zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat (jednak podle kódu vakcinace, jednak podle kódu podané vakcíny). Protože je ale vhodné sledovat nejen míru, v jaké je vakcinace povedena, ale také v jaké je nabízena, je vhodné definovat datově ukazatel na nově zavedených kódech. Dodatečná administrativní zátěž praktického lékaře je malá s ohledem na přínos.

Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme s, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Užitečnost spočívá v podpoře vyšší proočkovanosti starší populace. Definiční prvky a způsob reportingu pro ukazatel „Vakcinace proti chřipce“ Definiční prvky Demografické

65+ let

Klinické

žádné

17/84



Kalendářní rok




1x během kalendářního roku (výjimečně častěji; např. pokud by pacient odmítl vyšetření, ale za nějakou dobu souhlasil a podstoupil je)

Kód

Popis

A

Pacientovi byla provedena vakcinace proti chřipce v měsících xxx

B1

Pacientovi nebyla nabídnuta vakcinace proti chřipce pro medicínské důvody (kontraindikace)

B2

Pacientovi byla nabídnuta vakcinace proti chřipce, ale nebyla provedena pro jeho odmítavý postoj.

(B3)

Není povoleno

C

Pacientovi ve nebyla provedena vakcinace proti chřipce, aniž by byly důvody umožňující vykázat kódy B

D

Počet registrovaných pacientů s alespoň jedním kontaktem s praktickým lékařem během sledovaného období xxx, při němž bylo pacientovi 65+ let

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R = A + B1 + B2 + C D – počet registrovaných pacientů, kteří měli > 0 kontaktů během období xxx

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS = A / (D – B1 – B2)

Vyhodnocení výsledku měření: Podstatnou informací je podíl provedených vakcinací z možných.

18/84


Protože podíl pacientů, kteří podstoupí vakcinaci proti chřipce z těch, kterým byla nabídnuta, se může lišit v závislosti na okolnostech, které nemůže lékař ovlivnit (sociální status, vzdělání), může být pomocným parametrem i podíl pacientů, kterým byla vakcinace nabídnut. Pro ČR neexistuje žádná deklarovaná cílová hodnota ukazatele.

Vyhodnocení ukazatele – Vakcinace proti chřipce (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


3

Není nám známo, jak velké jsou rozdíly mezi lékaři v aplikaci vakcinace proti chřipce


5


5


5


5

Ukazatel je založen na validovaných procesních standardech Rozdíly mohou souviset s různou compliance závislou na sociálním statutu apod.

4


5


NA

Užitečnost

Skóre



Skóre


5


NA


5

3d ‐ Použití ukazatele ovlivní kvalitu a nevyvolá nežádoucí motivace

5


5

19/84


Vyhodnocení ukazatele – Vakcinace proti chřipce (skóre 1 až 5) Proveditelnost

Skóre


5


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

4

5

5

2

20/84


Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu Ukazatel vyjadřuje podíl diabetiků, u kterých byl za 12 měsíců alespoň jednou vyšetřen glykovaný hemoglobin (HbA1c)

Odkazy: OECD - Selecting Indicators for the Quality of Diabetes Care - Annual HbA1c testing

Důležitost: Podle údaje OECD z r. 2006 nejsou spolehlivé údaje o ročním testován v ČR (tedy vyšetření nejméně 1x ročně) známé. Údaje z jiných zemí EU a US jsou v tabulce (zdroj: OECD):

Odborná správnost: Validované standardy obsahují doporučení testovat HbA1c nejméně jednou ročně. Některé standardy (např. U.S.) doporučují provádění testu 1x za 3 měsíce (diabetes 1. typu) resp. 1x za 6 měsíců (diabetes 2.typu)

Proveditelnost: Ukazatel je velmi obtížně proveditelný na základě administrativních dat, ale snadno proveditelný na základě speciálních dat. Dodatečná administrativní zátěž lékaře je malá.

Užitečnost: Zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nemůže vést k chybným motivacím a postupům. Ukazatel zjišťuje pouze, zda vyšetření bylo provedeno alespoň 1x za 12 měsíců. Dosažení 100% hodnoty ukazatele ještě neznamená, že je postupováno optimálně, protože v některých případech je na místě provádět vyšetření opakovaně. Užitečnost ukazatele je větší při použití s výsledkovým ukazatelem „Kontrola glykovaného hemoglobinu“. Definiční prvky a způsob reportingu pro ukazatel „Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu“

21/84


Definiční prvky Demografické

18 - 70 let

Klinické

Diabetes je zde definován jako stav odpovídající položkám MKN10: E10* E11* (na místě hlavní diagnózy).


Kalendářní rok




1x během kalendářního roku

Kód

Popis

A

Pacientovi byl během kalendářního roku proveden HbA1c Test může být indikován (proveden) u jiného poskytovatele (např. během hospitalizace); podstatné je, že výsledek datovaného testu musí být součástí dokumentace lékaře, který kód A vykazuje.

(B1)

Není povoleno

B2

Vyšetření nebylo provedeno pro nesouhlas nebo nespolupráci pacienta

(B3)

Není povoleno

C

Pacientovi nebyl během kalendářního roku proveden HbA1c

D

Počet pacientů s alespoň jedním kontaktem s praktickým lékařem během kalendářního roku

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R = A + B2 + C D – počet registrovaných pacientů, kteří měli > 0 kontaktů během období xxx

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu – nereportovaní zhoršují ukazatel

22/84


Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS = A / (D – B2)

Vyhodnocení výsledku měření: Podstatnou informací je podíl pacientů, kteří m, ze všech diabetiků, kteří navštívili během období vykazujícího lékaře. Pro ČR neexistuje žádná deklarovaná cílová hodnota ukazatele. Na základě zahraničních příkladů lze doporučit cílovou hodnotu 95%. Vyhodnocení ukazatele – Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


3

Nemáme přesné doklady o variabilitě používání testu mezi lékaři


5


Skóre


5


4

Ukazatel nediferencuje potřebu vyšetřovat HbA1c různě často (častěji než 1x za 12 měsíců)


5

Ukazatel je založen na validovaných procesních standardech


5


5


NA

Užitečnost

Skóre


4


NA

3c – Jsou dobré reference o užití v jiných zemích; bude vhodně fungovat s jinými

5

23/84


Vyhodnocení ukazatele – Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu (skóre 1 až 5) ukazateli 3d ‐ Použití ukazatele ovlivní kvalitu a nevyvolá nežádoucí motivace

5


5

Proveditelnost

Skóre


5


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

4

5

5

2

24/84


Roční screening diabetické retinopatie Jde o analogii ukazatele „Roční vyšetření glykovaného hemoglobinu“ Ukazatel vyjadřuje podíl diabetiků, u kterých byl za 12 měsíců alespoň jednou provedeno oční vyšetření (s cílem detekovat případnou diabetickou retinopatii)

Odkazy: OECD - Selecting Indicators for the Quality of Diabetes Care - Annual eye exam (a dále : http://www.oecd.org/dataoecd/57/22/39447928.pdf) PQRI - Dilated Eye Exam in Diabetic Patient

Důležitost: Podle údaje OECD „roční vyšetření“ není v řadě zemí zdaleka prováděno ve 100% - viz tabulka níže; např. U.K. uvádí 84% U.S. 67% (údaje jsou ovšem z různých let).

OECD neměla (k roku 2004) data řada zemí, včetně ČR.

25/84


Odborná správnost: Validované standardy obsahují doporučení provádět screening nejméně jednou ročně. Součástí těchto standardů bývá i specifikace způsobu vyšetření a způsobu dokumentace nálezu (např. pomocí digitální fotografie) . Tyto specifikace nejsou zahrnuty do návrhu ukazatele. Zahraniční ukazatele (např. PQRI) připouštějí, že v rámci ukazatele je ekvivalentem provedení očního vyšetření zdokumentovaný údaj, že pacient má nízké riziko retinopatie a měl provedené oční vyšetření v předchozím roce ze zcela negativním nálezem z hlediska diabetické retinopatie, případně specifikují frekvenci vyšetření podrobněji 2 V navrhovaném ukazateli se držíme českého standardu diabetologické společnosti, kde je doporučováno vyšetření 1x ročně.

Proveditelnost: Ukazatel je snadno proveditelný na základě speciálních dat. Dodatečná administrativní zátěž lékaře je malá. 2

In addition, annual retinal exams are one of five diabetes management tests recommended by the US Alliance on Diabetes Quality Improvement (which includes the American Diabetes Association). They recommend that for the patient group 29 years or younger that the first examination be made within 3-5 years after diagnosis of diabetes once the patient is age 10 or older, with a minimum routine of yearly follow-up. For the patient group 30 years an older, it is recommended that the first examination be conducted at the time of diagnosis of diabetes and with yearly minimum routine follow-ups. Women with diabetes who are planning to become pregnant should have a comprehensive eye examination and be counselled on the risk of developing retinopathy, and also have a comprehensive eye examination in the 1st trimester with close follow up throughout pregnancy

26/84


Užitečnost: Zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nemůže vést k chybným motivacím.

Definiční prvky a způsob reportingu pro ukazatel „Roční screening diabetické retinopatie“ Definiční prvky Demografické

18-70 let

Klinické

Diabetes je zde definován jako stav odpovídající položkám MKN10: •

E10*

•

E11*

(na místě hlavní diagnózy).


Kalendářní rok




Nejméně 1x během kalendářního roku (je legitimní reportovat znovu, pokud výsledek spadá pod jiný kód)

Kód A

Pacientovi bylo během kalendářního roku provedeno screeningové vyšetření na diabetickou retinopatii Test může být indikován (proveden) u jiného poskytovatele (např. během hospitalizace); podstatné je, že skutečnost, že vyšetření bylo provedeno (včetně údaje kdy a kde bylo provedeno) je součástí dokumentace; lze připustit, že informace o negativním výsledku vyšetření je založena na ústním sdělení pacienta.

B1

Vyšetření nebylo provedeno z medicínských důvodů

B2

Vyšetření nebylo provedeno z osobních důvodů pacienta (např. pacient vyšetření odmítl, nebo neodmítl, ale, ač dostal žádanku, vyšetření neabsolvoval

(B3)

Není povoleno

C

Pacient nesplňuje podmínky pro kód A, ale důvod neprovedení vyšetření není dokumentován

D

Počet pacientů s alespoň jedním kontaktem s lékařem během kalendářního roku

Ukazatel kvality reportování

27/84


Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R = A + B1 + B2 + C D – počet registrovaných pacientů, kteří měli > 0 kontaktů během období xxx

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu – nereportovaní zhoršují ukazatel Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS = A / (D – B)

Vyhodnocení výsledku měření: Podstatnou informací je podíl pacientů, kteří měli vyšetření provedené, ze všech diabetiků, kteří navštívili během období vykazujícího lékaře. Pro ČR neexistuje žádná deklarovaná cílová hodnota ukazatele. Na základě zahraničních příkladů lze doporučit cílovou hodnotu 85%. Vyhodnocení ukazatele – Roční screening diabetické retinopatie (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


3

Nemáme doklady o variabilitě v indikování vyšetření mezi lékaři


5


Skóre


5


4

Neobsahuje specifikaci způsobu vyšetření a způsobu dokumentace nálezu


5


2d ‐ Dostatečný podíl ve variaci ukazatele je vysvětlitelný (různou) výkonností/kvalitou poskytovatele (po standardizaci, pokud jde o standardizované ukazatele) 2e – Měřené vzorky pacientů budou obvykle dostatečně velké a ukazatel rozliší reálné rozdíly ve výkonnosti/kvalitě poskytovatelů

5

5

28/84


Vyhodnocení ukazatele – Roční screening diabetické retinopatie (skóre 1 až 5) 2f ‐ Standardizační postup dostatečně odstraňuje zkreslení Užitečnost

NA

Skóre


5


NA


5


5


5

Proveditelnost

Skóre


5


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

4

5

5

2

29/84


Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu Ukazatel vyjadřuje podíl pacientů, u nichž je špatná kontrola glykovaného hemoglobinu. Vyšší hodnota ukazatele znamená horší výsledek POZOR: V ČR je používána jiná metoda stanovení glykovaného hemoglobinu, proto se prahové hodnoty liší mezi českými a cizími standardními postupy a tedy i navrhovaným ukazatelem a zahraničními na podobném principu založenými ukazateli

Odkazy: OECD - Selecting Indicators for the Quality of Diabetes Care – Proximal outcomes HbA1c control PQRI - Hemoglobin A1c Poor Control in Type 1 or 2 Diabetes Mellitus

Důležitost: Podle údajů OECD (2004) se podíl pacientů s nedostatečnou kontrolou (s ohledem na odlišnou metodu je špatná kontrola stanovena jako >9,5%) poněkud liší v různých zemích (obvykle 10-20%) a z řady zemí nejsou údaje známé.

Odborná správnost: Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu u diabetiků (daná procesním standardem) je 4,5%. Hodnota, při které by měl lékař uvažovat o změně terapie je 5,3%. Hodnota 6% znamená špatnou kontrolu léčby diabetu. Stejně jako ve světě se i v ČR se může v této oblasti názor na doporučené a prahové hodnoty vyvíjet, proto je nutné aktualizovat ukazatele s ohledem na aktuální doporučení.

Proveditelnost: Ukazatel je snadno proveditelný na základě speciálních dat. Dodatečná administrativní zátěž lékaře je malá.

30/84


Užitečnost: Zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nemělo by vést k chybným motivacím. Definiční prvky a způsob reportingu pro ukazatel „Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu“ Definiční prvky Demografické

18-70 let

Klinické

Diabetes je zde definován jako stav odpovídající položkám MKN10: •

E10*

•

E11*

(na místě hlavní diagnózy).


Kalendářní rok




Nejméně 1x během kalendářního roku (je legitimní reportovat znovu, pokud výsledek spadá pod jiný kód „A“)

Kód

Význam Kódy skupiny A znamenají, že pacientovi byl během předchozích 12 měsíců vyšetřen glykovaný hemoglobin a hodnota výsledku je známá a dokumentovaná. Test může být indikován a proveden u jiného poskytovatele (např. během hospitalizace); podstatné je, že skutečnost, že vyšetření bylo provedeno (včetně údaje kdy a kde bylo provedeno a výsledku) je součástí dokumentace; nelze připustit, že informace o hodnotě glykovaného hemoglobinu je založena na ústním sdělení pacienta. Reportuje se POSLEDNÍ VÝSLEDEK (ne starší než 12 měsíců) pomocí kódů A1, A2, A3

A1

< 4,6%

A2

4,6 – 6 %

A3

> 6%

(B1)

Není povoleno

B2

Vyšetření nebylo provedeno z osobních důvodů pacienta (např. pacient vyšetření odmítl, nebo neodmítl, ale, ač dostal žádanku, vyšetření neabsolvoval

(B3)

Není povoleno

C

Vyšetření nebylo v posledních 12 měsících provedeno, ale nelze kódovat B2 NEBO Výsledek není dokumentován

31/84


D

Počet pacientů s alespoň jedním kontaktem s lékařem během kalendářního roku

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno R = A1 + A2 + A3 + B1 + C D – počet registrovaných pacientů, kteří měli > 0 kontaktů během období reportingu.

Ukazatel kvality služeb Výpočet prvního typu – nereportovaní nezhoršují ukazatel Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu nezhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS1 = A3 / (A1 + A2 + A3)

Vyhodnocení výsledku měření: Podstatnou informací je podíl pacientů, kteří mají poslední reportovanou hodnotu glykovaného hemoglobinu > 6% , ze všech diabetiků, o nichž bylo reportováno. Protože nižší míra reportování může zlepšovat výsledek ukazatele, je nutné hodnotit vždy současně kvalitu reportování a kvalitu péče. Pomocným parametrem může být podíl reportovaných pacientů, u nichž je velmi dobrá kontrola glykovaného hemoglobinu > 4,6 %. QS2 = A1 / (A1 + A2 + A3)

32/84


Vyhodnocení ukazatele – Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


3

Nemáme doklady o variabilitě v dosažení prahových hodnot mezi lékaři


4

2 ‐ Vědecká přijatelnost 2a – Vztah ukazatele ke kvalitě je založen na vědeckém důkaze 2b – Ukazatel je správně definovaný a přesně specifikovaný

2c – Ukazatel je validní a měří deklarovaný aspekt kvality 2d ‐ Dostatečný podíl ve variaci ukazatele je vysvětlitelný (různou) výkonností/kvalitou poskytovatele (po standardizaci, pokud jde o standardizované ukazatele)

Skóre 5

4

Vzhledem k tomu, že hodnoty glykovaného hemoglobinu mohou být při opakovaných vyšetřeních různé a ukazatel musí být jednoznačný, ukazatel lze konstruovat různě a nemusí vždy postihovat úplným způsobem realitu.

5


5


5


NA

Užitečnost

Skóre 4

Vzhledem k tomu, že ukazatel není přesnou metrikou dodržení procesního standardu, může být interpretace někdy ne zcela jednoznačná.


4

Statistické zpracování se u ukazatele neuplatňuje. Teoreticky by mohl výsledek ukazatele souviset se skladbou pacientů (podíl diabetiků 1. typu)


5


5


5


Proveditelnost

Skóre

33/84


Vyhodnocení ukazatele – Nedostatečná kontrola glykovaného hemoglobinu (skóre 1 až 5) 4a – Konstrukce ukazatele a způsob vyhodnocení jsou konzistentní

5


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

4

5

5

5

4

4

34/84


Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů Ukazatelem je: Podíl registrovaných pacientů < 65 let, kterým byla během 12měsíčního období předepsána dávka na > 4 týdny Ukazatel je založen na administrativních datech.

Důležitost: Nepatřičná preskripce benzodiazepinů u starší populace je jedním z častých nálezů šetření preskripčních chyb prováděných v zahraničí. Chybné preskripce jsou popisovány jak v nemocniční péči, tak v ambulantní péči praktických lékařů.. Česká republika nepatří k zemím s mimořádně vysokou spotřebou benzodiazepinů; přesto je v odborné literatuře stále upozorňováno na problematiku nevhodné preskripce benzodiazepinů. Navíc statistiky popisují průměrnou spotřebu (preskripci) na jednoho občana, přičemž mohou existovat zatím nerozpoznané rozdíly mezi jednotlivými praktickými lékaři.

Odborná správnost: Zejména dlouhodobě působící benzodiazepiny mají řadu vedlejších účinků. Z nich pro starší pacienty je nejvýznamnější hypotenze (s následnými pády) a negativního působení na kognitivní funkce. Podávání benzodiazepinů vede často k závislosti, včetně kombinovaných závislostí (např. benzodiazepiny a alkohol).

Proveditelnost: Ukazatel je zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat. Dodatečná administrativní zátěž praktického lékaře není žádná.

Užitečnost: Protože neexistují žádné doporučené hodnoty ukazatele, je možné výsledky vyhodnotit pouze vzájemným porovnáním. Zavedení ukazatele by mělo umožnit identifikovat jednotlivé lékaře, kteří mají vysokou preskripci dlouhodobě působících benzodiazepinů ve srovnání s ostatními. Po tomto nálezu by následovat rozbor klinické preskripce, protože samotný ukazatel ještě není definitivním měřením kvality (důkazem nesprávnosti preskripce). Ukazatel by mohl vést k mylnému názoru těch lékařů, kteří se neodchýlili od průměru, že je doloženo, že jejich preskripce benzodiazepinů je v pořádku. Definiční prvky pro ukazatel „Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů“ Definiční prvky Demografické

< 65 let

Klinické

Žádné omezení

Do sledování jsou zahrnuty přípravky s těmito látkami: ATC

látka

DDD (mg)

N05AB01

Diazepam

10

N05AB02 N05AB03 N05AB04 N05AB08

Chlordiazepoxide Medazepam Oxazepam Bromazepam

30 20 50 10

35/84


N05AB09

Clobazam

20

N05AB12

Alprazolam

1

D = Počet DDD u jednoho pacienta za 12 měsíců R1 = Počet registrovaných pacientů < 65 let na konci období Výpočet ukazatele „Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů“ Jmenovatel: Počet pacientů jejichž úhrnný počet DDD za 12 měsíců je větší než 28 Čitatel: Počet registrovaných pacientů < 65 let na konci období Vymezení čitatele i jmenovatele je nezávislé na diagnózách Ukazatel = A / R1 A = Počet pacientů s D > 28 R1 = Počet registrovaných pacientů < 65 let na konci období

Vyhodnocení výsledku ukazatele: Pro ČR neexistuje žádná cílová hodnota ukazatele. Relativně vysoká hodnota ukazatele u jednotlivého PL by měla vést ke klinickému rozboru správnosti preskripce. Je nutné m.j. brát v úvahu, že preskripce může být indukovaná (doporučená psychiatrem). Vyhodnocení ukazatele – Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost 1a ‐ Klinická oblast je důležitá pro zdraví

4


4


5


5


4


5


Nemáme doklady o variabilitě preskripce mezi lékaři

Skóre




Skóre

Neexistuje standard pro „bezpečnou míru preskripce“ dtto

5

5

36/84


Vyhodnocení ukazatele – Potenciálně nepatřičná preskripce benzodiazepinů (skóre 1 až 5) 2f ‐ Standardizační postup dostatečně odstraňuje zkreslení Užitečnost

NA

Skóre


5


NA


5


5


5

Proveditelnost

Skóre


5


5


5


5


Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

2

4

3

5

4

4

37/84


Ukazatele kvality služeb domácí péče (DP) Formou domácí péče poskytují - zdravotní sestry službu „home care“ - lékaři „návštěvní“ zdravotní službu V této části se budeme zabývat pouze prvními službami z nich, tedy ošetřovatelskou (= zajišťovanou sestrami) službu formou „home care“.

Vymezení oboru hodnocení a dělení pacientů z hlediska funkce péče Jde o služby poskytované pod odborností „domácí péče“. Z hlediska funkce péče jde o nesourodou skupinu pacientů, s možnými čtyřmi funkcemi poskytované péče: léčebnou akutní, léčebnou chronickou, rehabilitační, paliativní: Funkce

Popis

Léčebná

léčebná funkce resp.doléčovací funkce (typicky jde o pacienty propuštěné z akutní lůžkové péče, kteří vyžadují převaz rány, kontroly drénu apod., kde je předpoklad, že dojde k úzdravě a ukončení domácí formy péče) ošetřovatelská funkce (typicky jde o chronicky nemocné, kteří vyžadují v podstatě kontinuální péči; není zde předpoklad, že dojde k úzdravě a tím k ukončení domácí formy péče); tato péče zahrnuje často také základní rehabilitaci

Rehabilitační

rehabilitační funkce (typicky jde o pacient propuštěné z akutní lůžkové péče, kteří vyžadují rehabilitaci např. po ortopedickém výkonu; je zde předpoklad, že dojde k úzdravě a ukončení domácí formy péče)

Paliativní

paliativní funkce (jde o péči o pacienty s nevyléčitelným a zřetelně progredujícím onemocněním spějícím k blízké smrti a o péči o umírající)

Nutným předpokladem pro hodnocení kvality v oblasti domácí péče je povinné zařazování pacienta do jedné ze skupin; každá skupina má jiné očekávané výsledky a do značné míry i jiné standardy péče a proto bude mít i jiné ukazatele kvality.

Zastoupení ukazatelů oboru ve světových sadách V sadách, které byly předmětem rešerše (viz druhý díl dokumentu) , nejsou zastoupeny ukazatele pro domácí péči.

Cílené vyhledání informací o ukazatelích oboru České internetové zdroje věnované domácí péči neobsahují popis či návrh ukazatelů kvality domácí péče. Zahraniční zdroje dělí při hodnocení kvality domácí péči na dvě hlavní skupiny - paliativní péče (End of Life Care) - ostatní péče Tyto zdroje většinou pro kvalitu „End of Life Care“ nerozlišují mezi formou péče (domácí péče nebo hospic). Pohledu na kvalitu paliativní péče je věnována samostatná část v oddíle o ošetřovatelské péči lůžkové. Zde se omezíme na konstatování, že pro paliativní péči (End of Life Care) neexistují dobré ukazatele, zejména ne jednotlivé ukazatele. Pro ostatní funkce domácí péče existují systémy hodnocení kvality; V U.S je používán systém OASIS

38/84


OASIS (Outcome and Assessment Information Set) – hodnocení domácí péče Medicare / Medicaid vyžaduje, aby agentury domácí péče poskytovaly data, které popisují výsledky činnosti domácí péče. Report o každém pacientovi obsahuje údaje o - vývoji schopnosti provádět aktivity běžného života - vývoji vybraných známek patofyziologie (dušnost, inkontinence...) - vývoji psychických funkcí (zmatenost...) - příznivých i nepříznivých výsledcích péče („propuštění“ z domácí péče x neplánované přijetí do nemocnice akutní péče) OASIS - Based Home Health Agency Patient Outcome and Case Mix Reports Improvement of Activities of Daily Living (Part 1) Ability to Groom Themselves Ability to Dress Themselves (Upper Body) Ability to Dress Themselves (Lower Body) Ability to Bathe Themselves Improvement of Activities of Daily Living (Part 2) Ability to Use Toilet or Commode Ability to Transfer In/Out of Bed Ability to Walk Ability to Feed Themselves Stabilization in Activities of Daily Living Ability to Groom Themselves Ability to Walk Ability to Transfer In/Out of Bed Improvement in Instrumental Activities of Daily Living (Part 1) Ability to Plan and Prepare Light Meals Ability to do Own Laundry Ability to do Own Housekeeping Improvement in Instrumental Activities of Daily Living (Part 2) Ability to Shop For One's Self Ability to Use the Telephone Ability to Prepare and Take Prescribed Oral Medications Stabilization in Instrumental Activities of Daily Living (Part 1) Ability to Plan and Prepare Light Meals Ability to do Own Laundry Ability to do Own Housekeeping Stabilization in Instrumental Activities of Daily Living (Part 2) Ability to Shop For One's Self

39/84


OASIS - Based Home Health Agency Patient Outcome and Case Mix Reports Ability to Use the Telephone Improvement in Physiological Health Status Dyspnea (Shortness of Breath) Have Urinary Tract Infection Have Urinary Incontinence Have Bowel Incontinence Improvement in Behavioral Health Status Have Confusion Problem Utilization Outcomes Received Emergency Care Discharged from Home Health Care Admitted to an Acute Care Hospital Tento systém založený na skórování jednotlivých položek, umožňuje spolu s údajem o stavu při „propuštění“ z domácí léčby (tedy výsledkem) hodnotit výkonnost jednotlivých agentur domácí péče. Výsledky musí být standardizovány s ohledem na povahu základního onemocnění. Údaje o způsobu standardizace nejsou dostupné.

Specifické rysy paliativní péče z hlediska hodnocení Definice paliativní péče Paliativní péče je komplexní péče zaměřená na kvalitu života, poskytovaná pacientům, kteří trpí nemocí v pokročilém nebo terminálním stadiu. Léčba je orientována na mírnění příznaků (zejména management bolesti). Integrální složkou péče je péče o pacientovu (psychologická, psychiatrická pomoc), sociální prostředí (pomoc v sociální oblasti, rodinu, rodinné vztahy) a na spirituální stránku jeho osobnosti. Cílem paliativní péče je zaručit nemocnému nejlepší možnou kvalitu života, zajistit mírnění bolesti, zabránit tělesnému a duševnímu strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým.

Paliativní péče a kvalita (specifika) Ze shora uvedené definice a z dalších úvah vyplývá řada důvodů, proč je pro paliativní péči obtížné problematické ukazatele kvality a to zejména výsledkové. 1) Paliativní péči je možné poskytovat doma, v hospicu nebo nemocnici, což představuje velmi špatně souměřitelné okolnosti; forma péče se může měnit 2)

Složení pacientů v hospicu je velmi různé (různý case-mix)

3) „Rozhraní“ pro příjem do hospicu z domácí péče (a naopak) není exaktně nastavené. Čím lepší je péče doma, tím závažnější je stav při přijetí do hospicu.

40/84


4) Pacienti mají různý status v „omezení léčby“; v U.S. je to dáno exaktně (např. DNR 3 status apod.); předem se zde rezignuje z použití některých procedur a tedy i některých výsledků. Výsledky tedy nemohou být hledaným ukazatelem. 5) Procesní ukazatele se příliš neosvědčily – nejen, že nevedou ke správným motivacím, ale mohou vést k chybným motivacím 6) Zjišťování spokojenosti má u závažně a nevyléčitelně nemocných velká omezení; jednak je jejich validita nízká, jednak je považováno problematické z hledisky etiky komunikovat z pacienty v terminálním stadiu pomocí „dotazníků“. Souhrnně lze říci, že pro paliativní péči - lze použít ukazatele, jako pro jinou oblast ošetřovatelství (pády, dekubity, katetrové infekce), avšak ty „míjejí“ hlavní cíle paliativní péče - lze doporučit (tak jako všude, kde se nedaří uplatnit procesní a výsledkové ukazatele) využít strukturální ukazatele, spočívající v detekci speciálního tréningu personálu, zavedení specifických programů, postupů, protokolů apod., fyzického uspořádání místnosti (telefon, křeslo, lůžko...) apod.

Shrnutí problematiky Došli jsme k závěru, že pro domácí péči v současné době neexistují jednotlivé validní ukazatele kvality vhodné pro kontrakty s bonifikací za dosažení cílových hodnot. Jednotlivé ukazatele (vybrané např. ze systému OASIS) nemohou representovat úroveň kvality domácí péče. Je zde reálné riziko, že v případě zúženého výběru ukazatelů jednotlivých aspektů služeb se péče soustředí jen na ně a bude ignorovat aspekty ostatní. Systém (podobný systému OASIS) jako celek je administrativně velmi náročný a navíc k tomu, aby byl validní je potřebí použít nějakou formu standardizace, která zohlední case-mix (různou skladbu pacientů v různých agenturách domácí péče). Předpokladem pro další vývoj nebo adaptaci ukazatelů je -

zavedení klasifikace případů domácí péče podle funkce péče; pro různé funkce budou vhodné různé ukazatele.

-

zavedení „statutu omezené péče“ pro paliativní funkci péče

Návrhy ukazatelů pro další vývoj Při splnění výše uvedených předpokladů mohou být kandidáty na ukazatele kvality Ukazatel Výsledkový ukazatel

Vznik dekubitu v domácí péči

Procesní ukazatel

Vyhodnocování bolesti pomocí škály bolesti, soustavné záznamy 4

Dlouhodobě ošetřovatelská funkce

Podíl urgentních přijetí u pacientů v domácí péči

Doléčovací funkce u akutních stavů po propuštění z nemocnice


3

Paliativní funkce

Status omezené péče může zahrnovat třeba

- Do Not Resuscitate (DNR), - Do Not Intubate (DNI), - Limited Cardiopulmonary Resuscitation (LCPR) 4

Dlouhodobě ošetřovatelská funkce

Palliative care protocols for pain management

41/84

Paliativní funkce


Ukazatele kvality služeb zdravotnické záchranné služby (ZZS) Vymezení oboru hodnocení V této části práce se zabýváme oborem neodkladné medicíny (urgentní medicíny) reprezentované poskytovateli typu Zdravotnická záchranná služby (dále ZZS). Zdravotnická záchranná služba (ZZS) je státem garantovaný, jednotný, otevřený a regulovaný systém, umožňující odborné a nepřetržité zabezpečení a koordinaci přednemocniční péče. ZZS poskytuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči (PNP). Tato oblast zdravotních služeb je charakterizována některými vlastnostmi, které dokládají její mimořádnost: 1.

ZZS se zabývá kritickými a současně neodkladnými stavy napříč všemi obory

2. Kritické stavy mají charakter spíše sporadických a náhodných stavů probíhajících málo predikovaným způsobem, jedná se proto o oblast s obtížnou klinickou klasifikací, problematickou standardizací, obtížným či spíše nemožným plánováním a tím také problematickou kontraktací 3. ZZS představuje obor integrující lidské, technické a medicínské prostředky (v rámci tzv.integorvaného záchranného systému) za účelem neodkladného zásahu v terénu. Dominantním požadavkem na ZZS je rychlost zásahu a rychlost následného transportu do nemocnice za současného poskytování vysoce odborné resuscitační péče více symptomatického, než kauzálního typu. Je to nákladný obor charakterizovaný vysokou spotřebou ve všech hlavních skupinách klinických „cost drivers“: kvalifikovaná práce, materiál i technologie. ZZS poskytuje služby prostřednictvím výjezdových skupin Rychlé lékařské pomoci (RLP) nebo Letecké zdravotnické záchranné služby (LZZS). Výjezdové skupiny zajišťují: • Primární výkony, jimiž se rozumí realizace požadavků zdravotnického operačního střediska k poskytnutí přednemocniční neodkladné péče. • Sekundární výkony, jimiž se rozumí doprava pacientů v podmínkách PNP, mezi zdravotnickými zařízeními po předchozí dohodě příslušných zařízení. • Likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí, katastrof nebo jiných mimořádných situací v přednemocniční fázi. Obor je dnes reprezentován následujícími společnostmi: •

Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof

•

Unií nelékařských pracovníků ZZS

•

Komora záchranářů ZZS České republiky

•

EuSEM – European Society of Emergency Medicine

Odkazy: Vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška 386/2006 Sb., kterou se mění vyhláška MZ č. 434/1992 Sb. Dále Zákon a vyhlášky o integrovaném záchranném systému

Informace o ukazatelích oboru v mezinárodních světových odkazech a v podmínkách ČR Informace zahraniční Ze zdrojů NCBI a AHRQ vyplývá, že v oboru záchranných služeb (out-of-hospital emergency medical services) se aktivity orientují především na:

42/84


• Kvalitní činnost týmů profesionálů – především paramediků, jejich vzdělávání a tréning (Quality indicators for out-of-hospital emergency medical services: the paramedics' perspective. Department of Emergency Medicine, University of Pittsburgh, PA, USA) a další strukturální ukazatele představující „technické a personální požadavky“ na zajištění služby • Výstupy zjišťované většinou sběrem dat na vstupu do nemocnice (GCS), resp. spokojenost pacientů vybraných skupin schopných spokojenost vyjádřit Pokud se v literatuře pojednává o vývoji ukazatelů kvality v OOH EM, je především zmiňována potřeba vzniku kvalifikovaných týmů a návrhu projektů s dostatečnými zdroji (strukturální ukazatele). K takovým aktivitám v rámci ČR dosud nedošlo. Co se týče oblasti procesních ukazatelů, stojí v cestě jejich rozvoje logický požadavek, že sběr dat nesmí omezit schopnost posádky poskytovat v plném rozsahu nejlepší možnou péči. V tomto smyslu je rozvoj procesních ukazatelů pomalejší a sběr dat zatím méně spolehlivý. V literatuře se objevují plány k vývoji celonárodního MBDS (Minimum Basic Data Set) pro EMS. Vývoj procesních ukazatelů záleží na postupném vývoji technických prostředků, které budou schopné spolehlivě zaznamenávat a přenášet fyziologické parametry pacienta po celou dobu zásahu a transportu. Použitelnost výsledkových ukazatelů je silně omezena neexistencí nebo špatnou použitelností existujících systému stratifikujících pacienty podle rizika 5 . Fakt , že již před více než 10 lety byly ukazatele pro oblast ZZS navrhovány a testovány 6 a v současné době stále ještě NEJSOU SOUČÁSTÍ široce POUŽÍVANÝCH SAD UKAZATELŮ KVALITY dokládá metodické obtíže a nedostatky v praktické použitelnosti uvažovaných ukazatelů. Lze tedy konstatovat, že spolehlivé ukazatele procesní a výsledkové povahy jsou stále ještě ve vývoji. Neexistence použitelných procesních a výsledkových ukazatelů vede k testování dotazníku spokojenosti pacientů 7 . Ty jsou však použitelné jen u výběrová spektra pacientů a postihují jen omezený podíl aspektů kvality služeb ZZS.

Informace z ČR V rámci České republiky se vývoj zajištění kvality ubírá obdobným směrem. V současné době se jedná především o edukační aktivity zaměřené na kvalifikaci záchranářů (medicínského i nemedicínského zaměření) a zaváděním systémů jakosti podle normy ISO 9001. Co se týče potenciálních ukazatelů kvality, identifikovali jsme pouze následující kandidáty na ukazatele: 1. Dojezdová doba daná mimo jiné zákonem, kterou dnes zástupci oboru považují za jedinou možnou variantu spolehlivého měření, pro níž v současnosti existují spolehlivá data: ZOS zaznamenává ke každé události zpětně prokazatelným způsobem nejméně tyto časy: • T1 - čas vzniku události, tj. první čas, který je v daných podmínkách technicky možné zaznamenat (tj. čas začátku hovoru na záznamovém zařízení, případně čas založení záznamu v dispečerském sw) •

T2 - čas předání výzvy k první výjezdové skupině

•

T3 - čas dosažení místa události první výjezdovou skupinou

Dojezdová doba je rozdíl dob T3-T2 5

Odkaz: Emergency Medical Services Outcomes Project (EMSOP): Risk adjustment and outcome measures for out-of-hospital respiratory distress. [Acad Emerg Med. 2004] 6

Odkaz: Quality indicators for out-of-hospital emergency medical services; Department of Emergency Medicine, University of Pittsburgh, PA, USA 1997 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9709316?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum) 7

Customer satisfaction measurement in emergency medical services. [Acad Emerg Med. 2003]

43/84


2. Vývoj GOS během zásahu a transportu. Je indikován pouze tam, kde je GOS patologické. Vyhodnocení je běžnou praxí, záznam neznamená žádnou významnou zátěž. Jedná se o porovnání dvou hodnot: při příjezdu posádky a při předání pacienta do nemocnice. Ukazatel lze vyjádřit rozdílem hodnot, nebo relativní hodnotou. 3. Hodnocení spokojenosti. Podle informací zjištěných v terénu některé ZZS připravují dotazníky spokojenosti, které hodlají předkládat k vyplnění vytipovaným pacientům s určitým odstupem po přijetí do nemocnice. Metoda na národní úrovni nebyla dosud vypracována. 4. Úspěšnost kardiopulmocerebrální resuscitace (KPCR). Lze ji vyjádřit jako podíl pacientů, kteří jsou předáváni do nemocnice se zachovalými funkcemi oběhu, ventilace a vědomí ze všech pacientů (GOS 4-5) resuscitovaných při příjezdu posádky, nebo během transportu. Ani zde nebyla dosud stanovena celonárodní metodika.

Rozvaha o použitelnosti ukazatelů kvality pro ZZS (RLP) S ohledem na historii posledních 10-ti let i v České republice platí, že v oblasti ZZS dochází k aplikaci moderních trendů péče o kvalitu služeb a objevují se první snahy zavádět systémy kvality a to především typu ISO (9001). Podle provedené rešerše jsou dnes možnosti objektivního měření kvality prostřednictvím ukazatelů velmi omezené a zužuje se prakticky na sledování zákonem stanoveného limitu dojezdové doby. Objevují se první zcela sporadické praktické pokusy s vyhodnocováním kvality prostřednictvím ukazatelů a diskuze o výběru a zavádění dalších konkrétních měření je zcela za začátku. Ani v programovém prohlášení EuSEM (Evropská společnost urgentní medicíny) nejsou explicitně zmíněny žádné aktivity týkající se vyhodnocování kvality, pouze informace o standardech (viz http://www.eusem.org/downloads/pdfs/eusem_policy_czech.pdf) Žádný z výše uvedených námětů na kandidáty ukazatelů kvality nesplňuje zcela kriteria výběru stanovaná dodatečně v rámci tohoto projektu, tedy požadavek na ukazatel použitelný pro kontrakty a režim P4P. U ostatních typů, s výjimkou jednoznačně definovaného požadavku dojezdové doby 15 minut daného legislativou není dnes vývoj technických prostředků CELOPLOŠNĚ na takové úrovni, aby bylo možné spolehlivě zaznamenávat údaje o provedených procedurách a fyziologických parametrech během zásahu, aniž by nedošlo k omezení již tak kriticky nedostatečného času během zásahu.

Doporučení k dalšímu postupu I když v oblasti vývoje ukazatelů kvality péče ještě nedošlo v oboru urgentní medicíny k dostatečné přípravě, lze identifikovat aktivity zaměřené na vývoj standardů pro postup při zásahu u jednotlivých typů případů. Tyto standardy jsou podmínkou pro vývoj použitelných procesních ukazatelů kvality. Na základě informací zjištěných v literatuře doporučujeme, aby byl iniciován vznik pracovních týmů, které by se podílely na vývoji ukazatelů v rámci Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Spolu s činností Odborného fóra a NRC tak bude možné zajistit vývoj a validaci procesních ukazatelů použitelných pro kontraktaci služeb ve smyslu systému financování typu P4P. Následující návrhy je nutné považovat za popis kandidátů na ukazatele výkonnosti a kvality, které musejí projít dalším testováním. Pokud by byly použity v kontraktech, doporučujeme, aby poskytovatelé byli bonifikováni (přinejmenším v první fázi) za participaci v systému měření výkonnosti a nikoliv za vlastní výsledek měření.

44/84


Formalizovaný popis vybraných kandidátů na ukazatele Vyhodnoceny jsou tyto ukazatele Ukazatele kvality služeb – okruh ukazatelů pro ZZS Výsledkový ukazatel

Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby

Speciální data


Průměrná dojezdová doba

Speciální data


Úspěšnost KPC resuscitace

Speciální data

Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby Popis ukazatele: Podíl výjezdů vyjádřený v %, jejichž dojezdová doba je < 15 minut

Důležitost: Důležitost je dána již samotným legislativním ukotvením časového limitu a dále okolností, že existuje poměrně významná variabilita tohoto ukazatele, což dokládá určitou nerovnost v přístupu ke stejně kvalitní zdravotní péči, jednak prostor pro zlepšení. Určitým nedostatkem této metriky fakt, že aspekt kvality, který by měl být zlepšen, může poskytovatel ovlivnit jen omezeným způsobem. Metrika není přijatelná jako ukazatel kvality jednotlivých výjezdových stanovišť (právě proto, že prakticky vzato nemají možnost metriku ovlivnit; jsou závislí na regionu, místních podmínkách, na dispečinku), připadají v úvahu jako ukazatel kvality provozovatele regionálního (krajského) systému.

Odborná správnost: Odborná správnost aplikace časového limitu je doložená u části pacientů, k nimž je indikovaně povolána ZZS. Racionální by tedy bylo aplikovat metriku jen na část pacientů. To by ovšem vyžadovalo stratifikaci urgence („urgentnosti“) výzev k výjezdu. Pro takovouto stratifikace neexistuje podklad v legislativě ani jednotná metodika. Neexistence stratifikace urgence značně omezuje možnosti správné interpretace a tím částečně i užitečnost ukazatele. Měřené vzorky pacientů budou obvykle dostatečně velké a ukazatel rozliší reálné rozdíly ve výkonnosti poskytovatelů.

Proveditelnost: Čas předání výzvy výjezdové skupině a čas dosažení místa události výjezdovou skupinou jsou již nyní dostupná a relativně spolehlivá data.

Užitečnost: S ukazatelem nebude vždy možné spojit jasný způsob jeho prezentace – ze samotné metriky nevyplyne, jaký byl dopad nadlimitní dojezdové doby na další průběh péče. Ukazatel by mohl vhodně fungovat s výsledkovými ukazateli; ty však nejsou k dispozici. Použití ukazatele by mohlo vhodně ovlivnit kvalitu především tím, že objektivně doloží regionální rozdíly v dostupnosti ZZS a to povede k optimalizaci rozmístění výjezdových stanovišť (včetně vytvoření nových). Ukazatel nevyvolá nežádoucí motivace. Definiční prvky pro ukazatel „Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby“

45/84



Bez omezení

Klinické

Bez omezení

Kód

Popis

A1

Dojezdová doba v limitu

A2

Dojezdová doba 15-20 minut

A3


A4


A5


A6

Dojezdová doba >35 minut

B

Nelze použít

C

Nelze použít

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno D – počet výjezdů (z běžných administrativních dat) R = (A1 + A2 ....)

Ukazatel kvality služeb Výpočet prvého typu Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. QS = A1 / (A1 + A2 ....) Vyhodnocení výsledku měření: Ukazatel je vyhodnocován pro jednotlivé výjezdní skupiny (jednotlivá místa) a pro region (dispečink). Vzhledem k tomu, že nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele ukazatele kvality služeb, je nutné hodnotit vždy oba ukazatele (kvality reportování a kvality služeb) současně. Teoreticky je cílovou hodnotou 100%; prakticky vzato je cílová hodnota (jak i připouští legislativa) níže, ale není známo kde. Referenční hodnoty (pro benchmark) bude nutné získat ze sběru dat. Vyhodnocení užitečnosti pro různé účely

Zveřejňování

Kontrakty*

P-4-P**

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

1

5

4

3

* Bonifikace za účast a provedení interní analýzy při nepříznivých hodnotách ** Bonifikace za výsledek

46/84


Průměrná dojezdová doba Popis ukazatele: Název dostatečně definuje ukazatel

Důležitost: Průměrná dojezdová doba není stanovena ani doporučena žádno normou. Patrně existuje poměrně významná variabilita tohoto ukazatele. Průměrnou dojezdovou dobu může poskytovatel ovlivnit jen omezeným způsobem (viz Podíl výjezdů v rámci limitní dojezdové doby).

Odborná správnost: Odborná správnost aplikace jiného časového limitu než 15 minut není doložena.

Proveditelnost: Čas předání výzvy výjezdové skupině a čas dosažení místa události výjezdovou skupinou jsou již nyní dostupná a relativně spolehlivá data.

Užitečnost: S ukazatelem nebude vždy možné spojit jasný způsob jeho prezentace – poskytovatel může mít lepší průměrnou dojezdovou dobu než jiný poskytovatel, avšak přitom větší podíl nadlimitních dojezdů. Ukazatel by mohl mít i nevhodné motivace. Ukazatel bude mít nejasný benchmark – určití poskytovatelé budou mít díky příznivé poloze hodnoty nedosažitelné jinými poskytovateli. Ukazatel může být matoucí při zveřejňování. Vyhodnocení užitečnosti pro různé účely

Zveřejňování

Kontrakty*

P-4-P**

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

1

1

1

2

2

3

* Bonifikace za účast a provedení interní analýzy při nepříznivých hodnotách ** Bonifikace za výsledek

Ukazatel „Průměrná dojezdová doba“ tedy nedoporučujeme jako ukazatel kvality služeb pro kontrakty.

47/84


Úspěšnost KPC resuscitace Popis ukazatele: Úspěšnost kardiopulmocerebrální resuscitace (KPCR) je vyjádřena jako podíl pacientů, kteří jsou předáváni do nemocnice se zachovalými funkcemi oběhu, ventilace a vědomí ze všech pacientů resuscitovaných při příjezdu posádky (GOS 4-5), nebo během transportu.

Odkazy: Výsledky přednemocniční KPCR v Praze v roce 2005; Dr. Ondřej Franěk, ZZS HMP – ÚSZS, http://www.zzshmp.cz/data/news/3465-file/um_vyhodnoc_kpcr_v_r_2005_v_praze.pdf Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe; Christie Atwood..; http://www.elanmed.de/cms/upload/studien/deutsch/temperaturmanagement/Herz-KreislaufStillstand/IncidenceofcardiacarrestinEuropeResus10_05.pdf

Důležitost: Význam faktu, že pacient byl úspěšně resuscitován je evidentní. Je doloženo, že výsledky v ČR (konkrétné pražské ZZS) jsou nadprůměrné v celosvětovém měřítku. Význam této metriky může nabýt na významu, pokud docházet ke změně podílu výjezdů zajištěných lékaři a parakliniky. Variace ukazatele v rámci ČR není známa.

Odborná správnost: Ukazatel závisí na dojezdové době a na spektru pacientů (viz odkaz 1). Ukazatel je tedy zkreslen klinickými i neklinickými vlivy a není dostupná standardizační metoda odstraňující toto zkreslení.

Proveditelnost: Sběr dodatečných dat nepředstavuje

Užitečnost: Užitečnost ukazatele je snížena jednak faktem, že ukazatel nepracuje se standardizací rizika, a dále skutečností, že se omezuje na stav pacienta při předání do nemocnice a ignoruje jeho další osud, který může být velmi rozdílný. Definiční prvky pro ukazatel „Úspěšnost KPC resuscitace“ Definiční prvky Demografické

Bez omezení

Klinické

Vykázaný výkon KPCR: Výkon 09213 - neodkladná základní á 15 minut

Kód

Popis

A1

Předáni do nemocnice s GOS 1-3

A2

Předáni do nemocnice s GOS 4

A3

Pacient zemřel

B

Nelze

C

Nelze

48/84

kardiopulmonální

resuscitace


Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů o nichž bylo reportováno D - Počet všech pacientů, u kterých byla při příjezdu k pacientovi, nebo v průběhu transportu zahájena KPCR (z administrativních dat) R = (A1 + A2)

Ukazatel kvality služeb Výpočet prvého typu Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. QS = (A1 + A2 / (A1 + A2 + A3)

Vyhodnocení výsledku měření: Cílové hodnoty nejsou stanoveny. Vyhodnocení užitečnosti pro různé účely

Zveřejňování

Kontrakty*

P-4-P**

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

1

4

1

4

4

3

* Bonifikace za účast, případně za provedení interní analýzy při nepříznivých hodnotách ** Bonifikace za výsledek Příloha – GOS

49/84


Ukazatele kvality služeb intenzivní péče Ukazatele kvality služeb intenzivní péče jsou široce zpracovány v samostatném dokumentu (čtvrtém dílu dokumentu). Z analýzy vyplývá, že následující ukazatele jsou vhodné pro další vývoj a testování: Ukazatele kvality služeb – Intenzivní péče Strukturální ukazatel

Průměrný počet intenzivních ošetřovacích dnů na stanici za měsíc

K-dávky


Nemocniční mortalita po léčbě na JIP

K-dávky


Kvalita života a funkční stav po 6 a 12ti měsících

Speciální data


Srovnání skutečné a standardizované smrtnosti na oddělení dle APACHEII

Speciální data, RIP

Pro oblast intenzivní medicíny jsou dále relevantní perspektivní ukazatele, které zároveň spadají pod tzv. „Nursery Care Sensitive Condition“: Počet ventilátorových pneumonii/1000 dní UPV

Tento ukazatel je zpracován v kapitole „Ukazatele po ošetřovatelské služby“

Počet katetrových sepsí/1000 katetrových dní Počet močových infekcí/1000 dní katetrizace Podíl intubovaných nemocných s neplánovanou extubací

50/84


Ukazatele kvality služeb laboratoří Ukazatele kvality služeb laboratoří jsou široce zpracovány v samostatném dokumentu (pátém dílu výstupu projektu). Z analýzy a vyhodnocení ukazatelů vyplývá, že jako ukazatele vhodné pro kontrakty lze nevrhnout následující: Ukazatele kvality služeb – okruh ukazatelů pro laboratorní služby Strukturální ukazatel

Uplatnění kontroly EQA

Procesní ukazatel

Podíl vyšetření s aplikovaným systémem IQC

Strukturální ukazatel

Celková týdenní provozní doba pro příjem vzorků


Má laboratoř implementován systém jakosti?

Pro pdrobný popis a podrobnosti vyhodnocení ukazatelů odkazujeme do samostatného pátého dílu. Dále byly jako perspektivní ukazatele vhodné pro kontrakty identifikovány: Ukazatele kvality služeb – okruh ukazatelů pro laboratorní služby Strukturální ukazatel

Počty provedených vyšetření


Počty zaměstnanců dle kategorií

K tomu, aby tyto ukazatele bylo použitelné, je nutné, aby reprezentanti oboru zpracovali podklady, z nichž bude zřejmé - u kterých vyšetření je riziko z nekvality spojeno s malými počty vyšetření a doporučili limitní počty těchto vyšetření za rok. - jaké jsou limitní počty zaměstnanců dle kategorií

51/84


Perioperační ukazatele kvality Vymezení oboru hodnocení Za ukazatele vztažené k operacím můžeme považovat a) ukazatele vztažené k perioperačnímu období b) ukazatele postprocedurální Vzhledem k projektovému záměru navrhnout ukazatele vhodné pro kontrakty a P4P jsou vhodnější ukazatele prvé skupiny.

Zastoupení ukazatelů oboru ve světových sadách Sada PQRI 2008 obsahuje tyto ukazatele vztažené k perioperačnímu období: Typ Perioperative

Nr. 20

Perioperative

21

Perioperative

22

Perioperative

23

Perioperative

30

Perioperative

45

Název Perioperative Care: Timing of Antibiotic Prophylaxis – Ordering Physician Perioperative Care: Selection of Prophylactic Antibiotic – First OR Second Generation Cephalosporin Perioperative Care: Discontinuation of Prophylactic Antibiotics (Non-Cardiac Procedures) Perioperative Care: Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis (When Indicated in ALL Patients) Perioperative Care: Timing of Prophylactic Antibiotics – Administering Physician Perioperative Care: Discontinuation of Prophylactic Antibiotics (Cardiac Procedures)

Užší výběr ukazatelů V našem návrhu jsou tyto ukazatele: Ukazatele kvality služeb – ukazatele vztažené k operacím Procesní ukazatel

Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí

Speciální data

Procesní ukazatel

Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace cefalosporinů

Speciální data

Procesní ukazatel

Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci

Speciální data

Vybrané ukazatele se vztahují k - profylaxi žilních tromboembolických komplikací - antibiotické perioperační profylaxi infekčních komplikací

Pooperační infekce – základní informace Pooperační infekce je nejčastější typ nozokomiálních infekcí. Riziko je dáno typem zákroku, stavem pacienta a dalšími okolnostmi. Pooperační infekce lze ovlivnit řadou faktorů, mj.j. také antibiotickou profylaxí, u které se uvádí, že by měla být poskytnuta u operací - s rizikem vzniku infekce vyšším než cca 10% - s rizikem nižším, pokud jsou případné následky závažné (cévní náhrady, neurochirurgické výkony s kraniotomií a.j.)

52/84


Vedle výběru antibiotika (dávky, cesty podání) je důležité časování profylaxe. K její účinnosti je nutné dosáhnout dostatečné koncentrace antibiotika v tkáni dříve, než může dojít ke kontaminaci. Je prokázáno, že účinnost profylaxe se snižuje, jestliže je antibiotikum podáno více než 1 hodinu před výkonem, případně podáním až po operaci. Šetření v řadě zemí prokázala, že časování profylaxe není dodržováno u značného podílu pacientů, jimž je profylaxe poskytnuta. Základní směrnice stran antibiotické profylaxe jsou obvykle zakotveny v národních standardech. Tyto standardy nemohou být přejímány automaticky, m.j. proto, že se epidemická situace (výskyt kmenů, jejich rezistence apod.) může lišit. Předpokladem pro uplatnění ukazatelů antibiotické profylaxe je existence (případně dopracování) národních procesních standardů, resp. schválení navržených ukazatelů odbornými společnostmi.

Profylaxe žilních tromboembolických komplikací – základní informace Odkazy: - University of Washington - Medical Center Anticoagulation Services: Guidelines for Prevention of Venous Thromboembolism - Suggestions for Anticoagulation Management Before and After Invasive Procedures Tyto zdroje poskytují směrnice, z nichž pro rychlou orientací vyjímáme některá pravidla: - Mechanické metody jsou samostatně indikovány tam, kde je vysoké riziko krvácení. - Samostatné použití aspirinu je považováno za nedostatečné. - Profylaxe TEN je indikována především v těchto situacích: -všechny velké výkony gynekologické chirurgie -všechny velké urologické výkony otevřenou cestou -všechny velké ortopedické výkony -všechny velké výkony neurochirurgie -Dále jsou indikovány k profylaxi -méně rozsáhlé („nonmajor“) výkony všeobecné chirurgie, pokud má pacient individuální rizika NEBO je 60+ let starý. -velké výkony všeobecné chirurgie pokud má pacient individuální rizika NEBO je 40+ let starý. - Při výběru profylaxe je třeba přihlížet k ledvinným funkcím.

53/84


Formalizovaný popis vybraných ukazatelů Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí Popis ukazatele: Podíl chirurgicky léčených pacientů > 17 roků podstupujících výkon, u něhož je indikována antibiotická profylaxe, u nichž je dokumentováno, že jim bylo podáno antibiotikum v intervalu jedné hodiny (pro fluorochuinolon a vankomycin v intervalu 2 hodin) před začátkem operací („řezem“ chirurga, resp. analogicky stanoveným začátkem, pokud výkon nevyžaduje „řez“).

Odkazy: 2008 Physician Quality Reporting Initiative (PQRI);- Perioperative Care: Timing of Antibiotic Prophylaxis – Ordering Physician 2008 Physician Quality Reporting Initiative (PQRI);- Perioperative Care: Perioperative Care: Timing of Prophylactic Antibiotics – Administering Physician 8 Standard Verlag Dashofer CH/4 – Resekce tlustého střeva

Důležitost: Pooperační infekce je závažným jevem, který lze významně ovlivnit antibiotickou profylaxí. Vedle výběru antibiotika (dávky, cesty podání) je důležité časování profylaxe. Je prokázáno, že účinnost profylaxe se snižuje, jestliže je antibiotikum podáno více než 1 hodinu před výkonem, případně podáním až po operaci. Šetření v řadě zemí prokázala, že časování profylaxe není dodržováno u značného podílu pacientů, jimž je profylaxe poskytnuta. Dodržování časování profylaxe v českém prostředí nám není známé.

Odborná správnost: Odkazujeme na shora odkazované zdroje. Standard CH/4 (Verlag Dashofer; nedatovaný) obsahuje v textové části stať o ATB profylaxi; profylaxe není zahrnuta do vývojového standardu ani do na závěr uvedených metrik. 8

Původní sada PQRI dělí odpovědnost za sparávnou indikaci a správnou administraci léku a uvádí 2 ukazatele. V tomto návrhu je jeden sdružený ukazatel pojatý jako zodpovědnost poskytovatele.

54/84


Proveditelnost: Ukazatel není zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat. Při zavedení dodatečných kódů je provedení snadné. Vzhledem k tomu, že je klinicky vymezen kódy výkonů a nikoliv diagnóz, lze předpokládat relativní spolehlivost vstupních dat.

Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme se, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Ukazatel ignoruje výběr antibiotika. Je vhodné zvýšit užitečnost spojením s ukazatelem, který sleduje správnost výběru profylakticky podaného antibiotika. Definiční prvky pro ukazatel „Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí“ Definiční prvky Demografické

18 a více roků

Klinické

Diagnóza - Bez omezení Výkon – 51357, 51359, 51361, 51363*

* Klinické vymezení výkonem bude rozšířeno o další výkony (např. v rozsahu shodném se vzorovým ukazatelem PQRI - Perioperative Care: Timing of Antibiotic Prophylaxis), pokud bude souhlas odborných společností, resp. pokud budou relevantní klinické standardy platné pro ČR.

55/84



Kdykoliv během reportovacího období při výskytu jednoho z výkonů: výkonu 51357, 51359, 51361, 51363


Vztahuje se ke dni operace (výkonu 51357, 51359, 51361, 51363)


Kdykoliv při výskytu jednoho z výkonů 51357, 51359, 51361, 51363

Kód

Popis

A

Dokumentace obsahuje - záznam o indikaci ATB z profylaktických důvodů A ZÁROVEŇ - záznam o podání a času podání antibiotika, z něhož plyne, že bylo podáno méně než hodinu* před začátkem operace (před řezem). * v případě podání vankomycinu nebo fluorochinolinu méně než 2 hodiny

B1

Z medicínských důvodů není indikováno profylaktické podání antibiotika

(B2)

Nepřipouští se

(B3)

Nepřipouští se

C

Dokumentace neobsahuje záznam o indikaci ATB z profylaktických důvodů NEBO záznam o podání a času podání antibiotika, z něhož plyne, že bylo podáno méně než hodinu* před začátkem operace (před řezem). * v případě podání vankomycinu nebo fluorochinolinu méně než 2 hodiny A Přitom nelze kódovat B

D

Počet výskytů alespoň jednoho kódu [51357, 51359, 51361, 51363] v jednom dni u jednoho pacienta

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů, o nichž bylo reportováno R = A + B1 + C

Ukazatel kvality služeb Výpočet prvého typu Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. QS = A / (A + C)

56/84


Vyhodnocení výsledku měření: Vzhledem k tomu, že nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele ukazatele kvality služeb, je nutné hodnotit vždy oba ukazatele (kvality reportování a kvalty služeb) současně. Teoreticky je cílovou hodnotou 100%; tedy u 100% pacientů, jimž je před operací profylakticky podáno ATB, by měl být interval méně než 1 hod. před operací (v případě podání vankomycinu nebo fluorochinolinu méně než 2 hodiny). Vzhledem k organizačním aspektům (např. pozdržení začátku operace) může v praxi docházet k jinému výsledku (i při správné indikaci). Pro ČR nejsou v tomto ohledu stanoveny žádné cílové hodnoty.

Vyhodnocení ukazatele – Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


3

Není nám známo, jak velké jsou rozdíly mezi poskytovateli v dodržení správného časování ATB profylaxe


5


5


5


5


5


4


NA

Užitečnost

Skóre



Ukazatel je navržen jen pro několik resekčních výkonů na tlustém střevě; je však možné jej – na základě konsensu odborných společností – významně rozšířit

Skóre


5


NA


4

3d ‐ Použití ukazatele ovlivní kvalitu a

5

Ukazatel je poměrně nový.

57/84


Vyhodnocení ukazatele – Časování antibiotické profylaxe pooperačních infekcí (skóre 1 až 5) nevyvolá nežádoucí motivace 3e – Je srozumitelný, jeho výsledky jsou interpretovatelné a bude mít vhodný vliv na ty, kteří rozhodují na poli zdravotnictví Proveditelnost

5

Skóre


5


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

4

5

5

5

5

4

Poznámka: Ukazatel bude možné rozšířit, pokud budou existovat relevantní standardy, na obdobné oblasti, jaké specifikuje původní PQRI ukazatel:

58/84


Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace Cefalosporinů Popis ukazatele: Podíl chirurgicky léčených pacientů > 17 roků podstupujících výkon, u něhož je indikována antibiotická profylaxe, u nichž je dokumentováno, že jim bylo podáno antibiotikum v intervalu jedné hodiny (pro fluorochinolon a vankomycin v intervalu 2 hodin) před začátkem operací („řezem“ chirurga, resp. analogicky stanoveným začátkem, pokud výkon nevyžaduje „řez“).

Odkazy: 2008 Physician Quality Reporting Initiative (PQRI); Perioperative Care: Selection of Prophylactic Antibiotic – First OR Second Generation Cephalosporin Infection Prevention Guideline Writers Workgroup (SIPGWW) Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement ASHP - Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery

Důležitost: Pooperační infekce je závažným jevem, který lze významně ovlivnit antibiotickou profylaxí, v níž má důležitost výběr antibiotika.

Odborná správnost: Odkazujeme na shora odkazované zdroje. Podle nich je v současné době prokázáno, že v ATB profylaxi u mnoha chirurgických výkonů je indikován cefazolin, případně cefuroxim. Cefazolin je přitom výběrem prvé volby a to pro svůj dlouhotrvající účinek a relativně nízkou cenu. Alternativní antibiotika by měla být indikována ze zcela konkrétních a individuálních důvodů (alergie, výsledky citlivosti) nebo místních důvodů 9 .


Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme se, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Ukazatel vhodně doplňuje ukazatel sledující časování profylakticky podaného antibiotika. Problematickým prvkem je vyhodnocení ukazatele, proto užitečnost ukazatele spočívá především v participaci poskytovatele a v následných krocích, které provede poskytovatel v případě, že se odlišuje od obvyklých hodnot ukazatele. Definiční prvky pro ukazatel „Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace Cefalosporinů“ Definiční prvky Demografické

18 a více roků

Klinické

Diagnóza - Bez omezení Výkon – 51357, 51359, 51361, 51363*

9

the antimicrobial susceptibility pattern in an individual institution

59/84


* Klinické vymezení výkonem může být rozšířeno o další výkony (např. v rozsahu shodném se vzorovým ukazatelem PQRI ), pokud bude souhlas odborných společností, resp. pokud budou relevantní klinické standardy platné pro ČR.


Kdykoliv během reportovacího období při výskytu jednoho z výkonů: výkonu 51357, 51359, 51361, 51363


Vztahuje se ke dni operace (výkonu 51357, 51359, 51361, 51363)


Kdykoliv při výskytu jednoho z výkonů 51357, 51359, 51361, 51363

Kód

Popis

A

Dokumentace obsahuje záznam o indikaci a perioperačním podání cefazolinu nebo cefuroximu z profylaktických důvodů

B1a

Z medicínských důvodů není indikováno profylaktické podání antibiotika; důvod je explicitně uveden

B1b

Z medicínských důvodů je indikováno profylaktické podání antibiotika jiného než cefazolinu nebo cefuroximu NEBO Z medicínských důvodů je indikováno profylaktické podání kombinace antibiotik neobsahující ani cefazolin, ani cefuroxim

(B2)

Nepřipouští se

(B3)

Nepřipouští se

C

Dokumentace neobsahuje záznam umožňující kódovat A, B1a, B1b

D

Počet výskytů alespoň jednoho kódu [51357, 51359, 51361, 51363] v jednom dni u jednoho pacienta

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů, o nichž bylo reportováno R = A + B1a + B1b + C

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb.

60/84


QS = A / (D – B1a – B1b)

Vyhodnocení výsledku měření: Vzhledem k tomu, že nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele ukazatele kvality služeb, je nutné hodnotit vždy oba ukazatele (kvality reportování a kvalty služeb) současně. Aby mohl být ukazatel využit, je potřeba definovat relevantní klinický standard pro ČR (strategie ATB profylaxe může být geograficky specifická, proto nelze přejímat tento ukazatel mechanicky z U. S. prostředí).

Vyhodnocení ukazatele – Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace Cefalosporinů (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost 1a ‐ Klinická oblast je důležitá pro zdraví

5


3


5


5


5


3

Není nám známo, jak velké jsou rozdíly mezi poskytovateli

Ukazatel je založen na validovaných procesních standardech, platných v U. S. Standardy pro ČR nejsou dostatečným podkladem pro validaci ukazatele

4


4


NA

Užitečnost

Skóre




Skóre

Ukazatel je navržen jen pro několik resekčních výkonů na tlustém střevě; je však možné jej – na základě konsensu odborných společností – významně rozšířit

Skóre


4


NA

Interpretace ukazatele je problematická s ohledem na možnost nezahrnout do výpočtu (do jmenovatele) stavy, u nichž je indikováno z medicínských důvodů „jiné ATB“.

61/84


Vyhodnocení ukazatele – Výběr profylakticky podaného antibiotika – první NEBO druhá generace Cefalosporinů (skóre 1 až 5) 3c – Jsou dobré reference o užití v jiných zemích; bude vhodně fungovat s jinými ukazateli

4

Ukazatel je poměrně nový.


5

3e – Je srozumitelný, jeho výsledky jsou interpretovatelné a bude mít vhodný vliv na ty, kteří rozhodují na poli zdravotnictví Proveditelnost

3

Ukazatel je srozumitelný a užitečný pro poskytovatele, méně srozumitelný a užitečný pro externí hodnocení (protože chybí řada potřebných elementů) a obtížně srozumitelný pro pacienty.

Skóre


4


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

2

5

3

4

4

5

Poznámka: Ukazatel bude možné rozšířit, pokud budou existovat relevantní standardy, na obdobné oblasti, jaké specifikuje původní PQRI ukazatel:

62/84


Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci Odkazy: Physician Quality Reporting Initiative (PQRI) – SMS - duben 2008: Perioperative Care: Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis (When Indicated in ALL Patients) University of Washington - Medical Center Anticoagulation Services: - Guidelines for Prevention of Venous Thromboembolism - Suggestions for Anticoagulation Management Before and After Invasive Procedures

Popis ukazatele: Podíl pacientů 18+ roků, kteří podstoupili chirurgický výkon u něhož je indikována profylaxe žilní tromboembolické nemoci (dále TEN) a jimž byl podán v intervalu 24 hodin před operací až 24 hodin po operaci nízkomolekulární heparin (Low Molecular Weight Heparin – dále LMWH), nízká dávka nefrakcionovaného heparinu (Low-Dose Unfractionated Heparin, dále LDUH), upravená dávka warfarinu 10 , fondaparin NEBO mechanická profylaxe.

Další popis a komentář: Do klinického vymezení ukazatele je potřeba zahrnout všechny kódy výkonů a právě jen těch výkonů, u nichž je VŽDY profylaxe indikována (některé kódy výkonů mohou totiž zahrnovat jak relativně malé zákroky, u nichž není VŽDY indikace profylaxe, tak rozsáhlejší zákroky, kde je profylaxe indikovaná). Výčet výkonů musí být předmětem konsenzu odborných skupin Výčet kódů výkonů (CPT kódy) originálního ukazatele PQRI je v příloze Ukazatel nezahrnuje pacienty, u nichž je profylaxe indikována na základě individuálně vyhodnoceného rizika. Ukazatel nesleduje délka profylaxe, která je rozdílně stanovena v rozdílných standardech.

Důležitost: Důležitost problematiky je nezpochybnitelná. Je velmi pravděpodobné, že aplikaci profylaxe existuje variace mezi jednotlivými poskytovateli.

Odborná správnost: Odkazujeme na shora uvedené zdroje.


Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme se, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Vyhodnocení výsledku ukazatele (a tedy i celková užitečnost) může být problematická, protože samotný fakt, že se profylaxe uskutečnila, ještě nezaručuje, že se tak stalo optimálním způsobem (z hlediska výběru typu profylaxe, dávkování apod.). Ukazatel tedy může být později zpřesněn nebo doplněn jinými ukazateli; to vše v závislosti na rozvoji klinických standardů v této oblasti. Definiční prvky pro ukazatel „Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci“ 10

adjusted-dose warfarin

63/84



18 a více roků

Klinické – diagnóza

Bez omezení

Klinické – výkon

Výčet výkonů (služeb) musí být předmětem konsenzu odborných skupin Výčet kódů výkonů (CPT kódy) originálního ukazatele PQRI je v příloze

* Klinické vymezení výkonem může být rozšířeno o další výkony (např. v rozsahu shodném se vzorovým ukazatelem PQRI ), pokud bude souhlas odborných společností, resp. pokud budou relevantní klinické standardy platné pro ČR.


Kdykoliv během reportovacího období při výskytu jednoho z vybraných výkonů


Vztahuje se ke dni operace


Kdykoliv při výskytu jednoho z vybraných výkonů

Kód

Popis V klinické dokumentace je záznam o aplikování v intervalu 24 hodin před operací až 24 hodin po operaci profylaxe:

A1

- LMWH (nízkomolekulární heparin)

A2

- LDUH (nízká dávka nefrakcionovaného heparinu)

A3

- fondaparin

A4

- upravená dávka warfarinu 11

A5

- samostatně mechanická profylaxe

B1

Z medicínských důvodů není indikována profylaxe TEN; důvod je explicitně uveden

(B2)

Nepřipouští se

(B3)

Nepřipouští se

C

Dokumentace neobsahuje záznam umožňující kódovat kódy skupiny A, B1

D

Počet výskytů alespoň jednoho kódu [ze souboru vybraných výkonů] v jednom dni u jednoho pacienta

12

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: 11

V původní definici ukazatele PQRI: „adjusted-dose warfarin“

12

Mechanická pomůcka znamená zařízení typu „External pneumatic compression device“ a nezahrnuje tlakové punčochy (v původní definici ukazatele PQRI: „...does not include TED hose...“)

64/84


QR = R / D přičemž: R – počet pacientů, o nichž bylo reportováno R=A+B+C D – počet pacientů, u nichž je výskyt alespoň jednonoho výkonu (viz klinická definice)

Ukazatel kvality služeb Výpočet druhého typu Nereportovaní pacienti jsou zahrnuti do jmenovatele. Nízká úroveň reportingu zhoršuje výsledek ukazatele kvality služeb. QS = A / (D – B1)

Vyhodnocení výsledku měření: Cílová hodnota je teoreticky 100%. Ukazatel je zapotřebí podpořit relevantním procesním standardem. Pomocným ukazatelem pro benchmarking jsou podíly odpovídající položkám A1 až A5.

Vyhodnocení ukazatele – Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost


Skóre


5


5

Předpokládá se, že jsou významné rozdíly mezi poskytovateli


4

2 ‐ Vědecká přijatelnost 2a – Vztah ukazatele ke kvalitě je založen na vědeckém důkaze 2b – Ukazatel je správně definovaný a přesně specifikovaný 2c – Ukazatel je validní a měří deklarovaný aspekt kvality

2d ‐ Dostatečný podíl ve variaci ukazatele je vysvětlitelný (různou) výkonností/kvalitou poskytovatele (po standardizaci, pokud jde o standardizované ukazatele) 2e – Měřené vzorky pacientů budou obvykle dostatečně velké a ukazatel rozliší reálné rozdíly ve výkonnosti/kvalitě poskytovatelů

Ekonomický aspekt může být limitující okolností

Skóre 5

3

Vymezení pomocí kódů výkonů je obtížné a nedokonalé, zejména pokud pod jedním kódem může vykázán být různě rozsáhlý výkon

3

Ukazatel je založen na validovaných procesních standardech, platných v U. S. Standardy pro ČR nejsou dostatečným podkladem pro validaci ukazatele

4

4

65/84


Vyhodnocení ukazatele – Perioperační profylaxe žilní tromboembolické nemoci (skóre 1 až 5) 2f ‐ Standardizační postup dostatečně odstraňuje zkreslení Užitečnost

NA

Skóre


4


NA


5


5

3e – Je srozumitelný, jeho výsledky jsou interpretovatelné a bude mít vhodný vliv na ty, kteří rozhodují na poli zdravotnictví Proveditelnost

Interpretace ukazatele může být problematická s ohledem na nemožnost zahrnout do zpracování ukazatele individuální rizika a jiná specifika.

4

Ukazatel je srozumitelný a užitečný pro poskytovatele, méně srozumitelný a užitečný pro externí hodnocení (protože chybí řada potřebných elementů). Ukazatel je v dostatečné míře srozumitelný pro pacienty.

Skóre


4


5


3


5



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

4

5

5

5

4

5

66/84


Ukazatele kvality ošetřovatelských služeb Vymezení oboru hodnocení Vzhledem k tomu, že nelze definovat výsledkové ukazatele, které by bylo možné výlučně vztáhnout k ošetřovatelské péči (práci sestry), používají se ukazatele, které jsou tzv. „citlivé“ na kvalitu ošetřovatelství ( Nursing-Sensitive Measures)

Zastoupení ukazatelů oboru ve světových sadách Americká asociace sester (The American Nurses Association –ANA) vyvíjí ukazatele kvality od 1990. Tyto ukazatele představují sadu „NDNQI“; většina ukazatelů validována (podpořena) organizací NQF. the National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) Patient falls Patient falls with injury Pressure ulcers /Community acquired / Hospital acquired / Unit acquired Staff mix Nursing hours per patient day RN Survey Job satisfaction Practice environment scale RN education & certification Pediatric pain assessment cycle Pediatric IV infiltration rate Psychiatric patient assault rate Restraints prevalence Nurse turnover Nosocomial infection Ventilator-assisted pneumonia (VAP) Central line associated blood stream infection (CLABSI) Catheter associated urinary tract infections (CAUTI)

Užší výběr ukazatelů Do návrhu vzorových ukazatelů jsme zařadili tyto dva: Ukazatele kvality ošetřovatelských služeb Výsledkový ukazatel

Počet ventilátorových pneumonii/1000 dní UPV

Speciální data


Vznik dekubitu

Speciální data

Další perspektivní ukazatele, které dokládají úroveň ošetřovatelské péče na jednotkách intenzivní péče jsou ukazatele, které jsou svoji konstrukcí analogií ukazatele „Počet ventilátorových pneumonii/1000 dní UPV“: Ukazatele kvality ošetřovatelských služeb Výsledkový ukazatel

Počet katétrových sepsí/1000 katétrových dní

Speciální data


Počet močových infekcí/1000 dní katetrizace

Speciální data


Podíl intubovaných nemocných s neplánovanou extubací

Speciální data

67/84


úroveň intenzity JIP

Počet ventilátorových pneumonií/1000 dní UPV Popis ukazatele: Počet záznamů o výskytu ventilátorové pneumonie dělený počtem dní umělé plicní ventilace (UPV), násobený tisícem. Ukazatel není standardizován.

Odkazy: a) Ventilator-associated pneumonia as a quality indicator for patient safety?; Clin Infect Dis. 2008 Feb 15;46(4):557-63. b) Trends in ventilator-associated pneumonia rates within the German nosocomial infection surveillance system (KISS); Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):314-8. Epub 2007 Feb 15. c) Ventilator-associated pneumonia: caveats for benchmarking; Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2086-9. Epub 2003 Sep 3.

Důležitost: Význam ventilátorové pneumonie jakožto komplikace zhoršující prognózu pacientů a zvyšující délku pobytu a náklady je nesporný. Vzniká přibližně u 1/5 až 1/4 pacientů mechanicky ventilovaných; je to přibližně 30 až 40 pneumonií na 1000 dnů UPV.

Odborná správnost: Je celkem shoda v tom, že je vhodnější vztahovat ukazatel k počtu dnů UPV než k počtu pacientů (případně jinak zvolenému jmenovateli) a že počet ventilátorových pneumonii závisí na rizikových faktorech na straně pacienta. Není však vypracovaná validní metoda pro standardizaci, proto je benchmarking nespolehlivý. Z těchto důvodů je nutné klást důraz i na metriky vztahující se ke kvalitě procesu.

Proveditelnost: Ukazatel není zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat – není znám přesný počet dnů UPV a není rozlišeno, zda vznik pneumonie souvisí s UPV. Dodatečně zavedené kódy umožní v datech -

rozlišit etiologii pneumonie (UPV; non-UPV)

-

vyjádřit přesně počet dnů UPV; (podle DRG markerů by bylo možné jenom aproximované vyjádření počtu dnů

Užitečnost: Užitečnost ukazatele je snížena tím, že není spolehlivá standardizace ukazatele a neexistují údaje o „normální“ hodnotě ukazatele. Benchmarking lze považovat za hrubě orientační. Užitečný může být ukazatel pro interní sledování trendů.

68/84


Definiční prvky pro ukazatel „Počet ventilátorových pneumonií/1000 dní UPV“ Definiční prvky Demografické

18 a více roků

Klinické

Diagnóza – Pneumonie na místě hlavní nebo vedlejší diagnózy (viz tabula níže) Výkon – DRG marker plicní ventilace (viz tabulka níže)

Přehled DRG markeru NRC- UMELÁ PLICNÍ VENTILACE Kód 90901 90902 90903 90904 90905 90906 90907

Trvání max.1 den 2-4 5 - 10 11 - 21 22 - 24 43 - 75 > 75

Kód B59 J12* J13 J14 J15* J16* J170 J171 J172 J178 J180 J188

Diagnóza (pneumonie) Pneumocystóza - pneumocystosis Virová pneumonie Zánět plic, původce: Streptococcus pneumoniae Zánět plic, původce: Haemophilus influenzae Bakteriální pneumonie Pneumonie způsobená jiným infekčním organismem Pneumonie při bakteriálních nemocech zařazených jinde Pneumonie při virových nemocech zařazených jinde Pneumonie při mykózách zařazených jinde Pneumonie při jiných nemocech zařazených jinde Bronchopneumonie, NS Jiná pneumonie, původce NS


Kdykoliv během reportovacího období při výskytu souběhu Dg - pneumonie a DRG markeru ventilace


Vztahuje se k hospitalizaci na IP


Kdykoliv při ukončení pobytu na JIP/ARO

69/84


Kód

Popis

A1

Pneumonie specifikovaná jako ventilátorová

A2

Pneumonie specifikovaná jako jiného původu

A3

1 den UPV (počtem se vykáže počet dnů UPV)

(B1)

Nepřipouští se

(B2)

Nepřipouští se

(B3)

Nepřipouští se

C

Nepřipouští se

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů, o nichž bylo reportováno R = A1 + A2 D – počet pacientů, u nichž je koincidence Dg pneumonie a DRG markeru pro ventilaci

Ukazatel kvality služeb Výpočet prvého typu Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. QS = (A1/A3) * 1000

Vyhodnocení výsledku měření: Vzhledem k tomu, že nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele ukazatele kvality služeb, je nutné hodnotit vždy oba ukazatele (kvality reportování a kvalty služeb) současně. Cílové hodnoty pro benchmarking nejsou známé. Je vhodné sledovat trendy u jednoho poskytovatele. Je vhodné sledovat jednotlivá oddělení (jednotlivé JIP) samostatně a nikoliv jednu hodnotu za nemocnic.

Vyhodnocení ukazatele – Počet ventilátorových pneumonií/1000 dní UPV (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost 1a ‐ Klinická oblast je důležitá pro zdraví

5


4


4

2 ‐ Vědecká přijatelnost 2a – Vztah ukazatele ke kvalitě je založen na vědeckém důkaze


Skóre

Předpokládá se, že ano

Skóre 5

70/84


Vyhodnocení ukazatele – Počet ventilátorových pneumonií/1000 dní UPV (skóre 1 až 5) 2b – Ukazatel je správně definovaný a přesně specifikovaný

2c – Ukazatel je validní a měří deklarovaný aspekt kvality 2d ‐ Dostatečný podíl ve variaci ukazatele je vysvětlitelný (různou) výkonností/kvalitou poskytovatele (po standardizaci, pokud jde o standardizované ukazatele)

Jsou různé názory na to, jak definovat ukazatel 3

5

3

5


1

Způsob standardizace není stanoven

Způsob standardizace není navržen

Skóre


4


4


4


4


2

Proveditelnost

Předpokládá se, že ano


Užitečnost

Potíže může dělat snaha o exaktní rozlišení pneumonie (UPV; non‐UPV)

Skóre


4


5


4


5


71/84



Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

2

5

1

2

3

4

V kontraktu je vhodné zavázat poskytovatele sledováním ukazatele a povinností dalších kroků (analýzy, opatření) při nepříznivých hodnotách. Bonifikace je vhodná za participaci, ale není vhodná za výsledek.

72/84


Vznik dekubitu – prevalence Ukazatel je definován jako prevalence pacientů s dekubitem ze všech pacientů s rizikem vzniku dekubitu. Pacienti s dekubitem vzniklým před přijetím do nemocnice jsou z výpočtu (ukazatele i jmenovatele) vyloučeni. Za dekubitus je pro tyto účely považován dekubitus 2. a vyššího stupně podle Hibsové Pro benchmarking se využívá škálování pacientů na základě skóre podle Nortonové.

Odkazy: Doporučení American Nurses Assotiation (ANA) v programu Nursing Sensitive Quality Indicators www.nursingworld.org

Důležitost: Vznik dekubitu je považován za významný problém ošetřovatelské péče. Existují variace ve frekvenci dekubitů mezi jednotlivými poskytovateli a je potřebné je detekovat a následně identifikovat jejich příčiny. To je možné jedině při centrálním zpracování dat a soustavném vyhodnocování rizika pro vznik dekubitu.

Odborná správnost: Z mnoha ve světě používaných hodnocení rizika je rozšířené hodnocení podle Nortonové považováno za nejspolehlivější (spolu s hodnocením dle Bradenové). Hodnocení dle Nortonové bylo vybráno pro ukazatel také jako nejvíce používané v ČR. Prevalenční sledování dekubitů podle metodiky ukazatele má svá nutná omezení – nesleduje se například progrese či regrese dekubitu apod. Benchmarking je prováděn v rámci stejného pásma rizika event. v rámci stejného oboru; tato stratifikace neodstraňuje plně zkreslení ukazatele.

Proveditelnost: Ukazatel není zjistitelný z (doposud) rutinně sbíraných dat. Dekubitus by měl být vykázán kódem L89 - Dekubitální vřed - na pozici vedlejší diagnózy, ale - jednak se vedlejší diagnózy vykazují nespolehlivě - jednak nelze z kódu poznat, kde dekubitus vznikl (zda v nemocnici nebo před přijetím) Při zavedení dodatečných kódů je provedení snadné. Předpokládá to ovšem zacvičení personálu v bezchybném vyhodnocení stupně dekubitu a rizika podle Nortonové. Záznam dat představuje určitý nárůst práce, nicméně -

vyhodnocení rizika vzniku dekubitu by mělo patřit k zavedeným postupům

-

šetření se provádí pouze 1x za 3 měsíce

Užitečnost: Předpokládáme, že zavedení ukazatele vede ke správným motivacím a nedomníváme se, že by mohlo vést k chybným motivacím a postupům. Užitečnost spočívá ve zpřesněné evidenci dekubitů, sjednocení přístupu vyhodnocení rizika a benchmarkingu.

73/84


Definiční prvky pro ukazatel „Vznik dekubitu – prevalence“ Definiční prvky Demografické

Bez omezení

Klinické

Bez omezení (Nicméně provádění se předpokládá pouze na odděleních, kde je obecně vzato zřetelně vyšší riziko vzniku dekubitů)


Vždy jeden předem stanovený den


Den sběru dat


4x během kalendářního roku – tedy po 3 měsících

Kód

Popis

A1a

Riziko žádné

A1b

Riziko nízké

A1c

Riziko střední

A1d

Riziko vysoké

A1e

Riziko velmi vysoké

A2a

Není dekubitus

A2b

Dekubitus 1. stupně

A2c


A2d


A2e


(B1)

Nepřipouští se

(B2)

Nepřipouští se

(B3)

Nepřipouští se

C

Nepřipouští se

Ukazatel kvality reportování Ukazatel kvality reportingu (QR) je definován takto: QR = R / D přičemž: R – počet pacientů, o nichž bylo reportováno (data obsahují dvojici kódů A1* + A2*) D – počet pacientků, kteří byl v den sběru dat hospitalizováni na jednotce, která je zahrnuta do sběru dat

74/84


Ukazatel kvality služeb Výpočet prvého typu Nereportovaní pacienti nejsou zahrnuti do jmenovatele. QS = ∑A2c…e / ∑A1b…e

Vyhodnocení výsledku měření: Pro ČR neexistuje žádná deklarovaná cílová hodnota ukazatele. Bez standardizace je benchmarking nepatřičný. Při standardizaci ukazatele na míru rizika je benchmarking orientační.

Vyhodnocení ukazatele – Vznik dekubitu; jednoduchá verze ‐ (skóre 1 až 5) 1 ‐ Důležitost 1a ‐ Klinická oblast je důležitá pro zdraví

5


4


5


5


5


5

Předpokládáme, že ano

3


3


4

Užitečnost

Skóre




Skóre

Zjišťované počty dekubitů nejsou obvykle velké, zejména po stratifikaci rizika (tedy po vyhodnocování ukazatele v rozkladu podle míry rizika)

Skóre


4


3

75/84


Vyhodnocení ukazatele – Vznik dekubitu; jednoduchá verze ‐ (skóre 1 až 5) 3c – Jsou dobré reference o užití v jiných zemích; bude vhodně fungovat s jinými ukazateli

5


5


4

Proveditelnost

Skóre


4


5


4


4

Představuje jistou zátěž


Zveřejňování

Kontrakty

P-4-P

Národní programy

Externí hodnocení

Interní hodnocení

Užitečnost

3

4

1

5

3

4

Příloha 1 – Stupeň dekubitu podle Hibsové: stupeň

popis – dle škály Hibsové 13

1 2 3 4

nereverzibilní začervenání porušená kůže – epidermis, dermis nebo obojí (puchýř nebo mělký důlek) hluboké poškození podkoží, nekróza poškození fascie, svalu, nekróza tkáně

13

HIBBS, P. J. Pressure Sores: a System for Prevention. Nursing Mirror. 1982, v. 155. pp. 311-313. Juchli, l.: Pflege Praxis und Teorie der Gesundheits und Krankenpflege, Stuttgart, 1994 National Pressure Ulcers Advisory Panel (NPUAP), www.npuap.org

76/84


Příloha 2 - Škála rizika podle rozšířeného hodnocení Nortonové: žádné >=26 nízké 24 - 25 střední 19 - 23 vysoké 14 - 18 velmi vysoké <=13

Rozšířené hodnocení Nortonové – podrobně viz Příloha - Modifikovaná škála pro hodnocení rizika proleženin dle Nortonové 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Položka Ochota ke spolupráci Věk Stav pokožky Dodatečná onemocnění Tělesný stav Duševní stav Aktivita Pohyblivost Inkontinence

4 body

3 body

77/84

2 body

1 bod


Přílohy Ukazatele u diabetu doporučené OECD Pod hlavičkou OECD byla vypracována sestava ukazatelů vycházející ze zkušeností americké the National Diabetes Quality Improvement Alliance (NDQIA). Tato sestava obsahuje 4 procesní a 5 výsledkových ukazatelů (2 krátkodobé a 3 dlouhodobé) a byla vydána v říjnu 2004. (Některé v tabulce uvedené ukazatele zatím nebyly doporučeny pro mezinárodní srovnávání z důvodu např. rozdílných metodik sběru dat nebo nedostupnosti dat). Ukazatele Diabetu - OECD Area Název Ukazatelů Processes of Annual HbA1c testing diabetes care Annual LDL cholesterol testing Annual screening for nephropathy

Annual eye exam

Proximal outcomes

HbA1c control LDL cholesterol control

Distal outcomes

Lower Extremity Amputation Rates

Kidney Distal outcomes Disease in Persons with Diabetes Cardiovascular mortality in patients with diabetes

78/84

Definice Percentage of patients with one or more HbA1c tests annually Percentage of patients with at least one LDL cholesterol test annually Percentage of patients with at least one test for microalbuminuria during the measurement year; or who had evidence of medical attention for existing nephropathy Percentage of patients who received a dilated eye exam or evaluation of retinal photography by an ophthalmologist or optometrist during the current year or during the prior year if the patient is at low risk for retinopathy Percentage of patients with most recent HbA1c level >9.0% (= poor control); Percentage of patient with most recent LDL<130 mg/dl Numerator Denominator Patients with All patients with major (above or diagnosed with below knee) diabetes amputations in a given year. Patient with End All patients with Stage Renal diagnosed with Disease(ESRD). diabetes. Number of All patients with cardiovascular diagnosed with deaths in a given diabetes. year


Ukazatele u diabetu v dánské národní sadě Ukazatel Metabolic or Glycemic control

Definice Proportion of patients with diabetes where hemoglobin A1C is measured

Hypertension

Proportion of patients with diabetes where blood pressure is measured

Lipids

Proportion of patients with diabetes where the blood lipids are assessed

Albuminuria

Proportion of patients with diabetes examined for albuminuria

Screening for diabetic complications: Ophthalmologic examination

Proportion of patients with diabetes where the eyes are examined

Screening for diabetic complications: Examination of feet

Proportion of patients with diabetes where the feet are examined

Proportion of patients with diabetes where the eyes are examined

Cíl 95% of patients with diabetes should have measured hemoglobin A1C at least once a year. 95% of patients with diabetes should have measured the blood pressure at least once a year 90% of patients with diabetes, age 30 years or older, should have the blood lipids assessed every second year 95% of patients with diabetes should be examined for albuminuria every second year A) 90% of patients with diabetes should have an ophthalmologic examination within 2 years B) 95% of patients with diabetes should have an ophthalmologic examination within 4 years 95% of patients with diabetes should have examined the feet every second year

Ukazatele diabetu v sadě PQRI 2008 xxx CLINICAL CONDITION Diabetes Diabetes Diabetes

MEASURE NUMBER 1 2 3

Diabetes

18

Diabetes Diabetes

19 117

Diabetes

119

Diabetes

126

Diabetes

127

MEASURE TITLE Hemoglobin A1c Poor Control in Type 1 or 2 Diabetes Mellitus Low Density Lipoprotein Control in Type 1 or 2 Diabetes Mellitus High Blood Pressure Control in Type 1 or 2 Diabetes Mellitus Diabetic Retinopathy: Documentation of Presence or Absence of Macular Edema and Level of Severity of Retinopathy Diabetic Retinopathy: Communication with the Physician Managing Ongoing Diabetes Care Dilated Eye Exam in Diabetic Patient Urine Screening for Microalbumin or Medical Attention for Nephropathy in Diabetic Patients Diabetic Foot and Ankle Care, Peripheral Neuropathy: Neurological Evaluation Diabetic Foot and Ankle Care, Ulcer Prevention: Evaluation of Footwear

PAGE 79 81 83 85 87 89 91 93 95

Důležité údaje se vztahem k ukazatelům pro Diabetes mellitus V této části jsou uvedena formou tabulek -

aktuálně platná doporučení

-

datové elementy

79/84


Aktuálně platná doporučení v CZ (frekvence akcí a cílové hodnoty)

Příloha - Cefazolin a cefuroxim v ATC klasifkaci J ANTIINFECTIVES FOR SYSTEMIC USE J01 ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE J01D OTHER BETA‐LACTAM ANTIBACTERIALS

80/84


J01DB First‐generation cephalosporins

DDD Unit Adm.route Notes

J01DB04 Cefazolin

3

g

P

J01DC Second‐generation cephalosporins

DDD Unit Adm.route Notes

J01DC02 Cefuroxime

0.5

g

O

J01DC02 Cefuroxime

3

g

P

J ANTIINFECTIVES FOR SYSTEMIC USE J01 ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE J01D OTHER BETA‐LACTAM ANTIBACTERIALS

Příloha - Cefazolin a cefuroxim – registrované přípravky

CEFAZOLINE PANPHARMA CEFAZOLIN SANDOZ 1 G CEFAZOLINE PANPHARMA VULMIZOLIN 1.0 VULMIZOLIN 1.0

INJ SIC 25X1GM INJ SIC 10X1GM INJ SIC 50X1GM INJ SIC 50X1GM INJ SIC 10X1GM

928,41 371,36 1850,57 1856,82 371,36

MAX CV MAX CV MAX CV MAX CV MAX CV

700,75 399,13 1401,5 1800,54 486,52

obchodován A/N

maximální cena výrobce stanovená MF

typ cenové regulace podle věstníku MZ

výše úhrady

název

kód 2205 58092 84018 85510 91148

doplněk názvu

Cefazolin:

ano ano ne ne ano

64831 64833 64835 64837 77043 77044

AXETINE 1.5GM AXETINE 1.5GM AXETINE 750 MG AXETINE 750 MG ZINACEF 250 MG ZINACEF 750 MG

INJ SIC 10X1.5GM INJ SIC 100X1.5GM INJ SIC 10X750MG INJ SIC 100X750MG INJ PLV SOL 1X250MG INJ PLV SOL 1X750MG

1013,43 10131,72 506,71 5067,18 16,89 50,67

MAX CV MAX CV MAX CV MAX CV MAX CV MAX CV

826,63 8266,41 429,97 4299,74 54,3 61,4

obchodován A/N

maximální cena výrobce stanovená MF

typ cenové regulace podle věstníku MZ

výše úhrady

doplněk názvu

název

kód

Cefuroxim:

ano ano ano ano ne ano

Příloha - Cefazolin a cefuroxim – původní CPT kódy vztažené k ukazateli SURGICAL PROCEDURE Neurological Surgery Hip Reconstruction

CPT CODE 22558, 22600, 22612, 22630, 61313, 61510, 61512, 61518, 61548, 61697, 61700, 62230, 63015, 63020, 63047, 63056, 63081, 63267, 63276 27125, 27130, 27132, 27134, 27137, 27138

81/84


Knee Reconstruction Genitourinary Surgery

Gynecologic Surgery Hip Fracture Surgery General Surgery

27440, 50020, 50545, 50785, 51590, 55831, 56630, 58956 27235, 19260, 19328, 19380, 38765, 43020, 43123, 43326, 43415, 43622, 43772, 43848, 44025, 44145, 44202, 44316, 44640, 45020, 45130, 45560, 46746, 47130, 47381, 47570, 47740, 48105, 48540, 49205, 50320, 60260, 60605,

27441, 50220, 50546, 50800, 51595, 55840, 56631,

27442, 50225, 50547, 50810, 51596, 55842, 56632,

27443, 50230, 50548, 50815, 51597, 55845, 56633,

27445, 50234, 50715, 50820, 51800, 55866 56634,

27236, 19271, 19330, 38100, 38770, 43030, 43124, 43330, 43420, 43631, 43773, 43850, 44050, 44146, 44204, 44320, 44650, 45100, 45135, 45562, 46748, 47135, 47382, 47600, 47741, 48120, 48545, 49215, 50340, 60270, 60650

27244, 19272, 19342, 38101, 38780, 43045, 43130, 43331, 43425, 43632, 43774, 43855, 44055, 44147, 44205, 44322, 44660, 45108, 45136, 45563, 46750, 47136, 47400, 47605, 47760, 48140, 48547, 49220, 50360, 60271,

27245, 19301, 19350, 38115, 39501, 43100, 43135, 43340, 43496, 43633, 43800, 43860, 44110, 44150, 44206, 44340, 44661, 45110, 45150, 45800, 46751, 47140, 47420, 47610, 47765, 48145, 48548, 49250, 50365, 60280,

27269 19302, 19355, 38120, 39502, 43101, 43280, 43341, 43500, 43634, 43810, 43865, 44111, 44151, 44207, 44345, 44680, 45111, 45160, 45805, 46753, 47141, 47425, 47612, 47780, 48146, 48554, 49255, 50370, 60281,

27446, 50236, 50722, 50947, 51820,

27447 50240, 50320, 50725, 50727, 50948, 51550, 51900, 51920,

50340, 50728, 51555, 51925,

50360, 50760, 51565, 51960,

50365, 50770, 51570, 55810,

50370, 50780, 51575, 55812,

50380, 50782, 51580, 55815,

50543, 50783, 51585, 55821,

56637, 56640, 58200, 58210, 58240, 58285, 58951, 58953, 58954,

19303, 19357, 38571, 39503, 43107, 43300, 43350, 43501, 43640, 43820, 43870, 44120, 44155, 44208, 44346, 44700, 45112, 45170, 45820, 46754, 47142, 47460, 47620, 47785, 48148, 48556, 49320, 50380, 60500,

82/84

19304, 19305, 19361, 19364, 38572, 38700, 39520, 39530, 43108, 43112, 43305, 43310, 43351, 43352, 43502, 43510, 43641, 43644, 43825, 43830, 43880, 43886, 44125, 44126, 44156, 44157, 44210, 44211, 44602, 44603, 44800, 44820, 45113, 45114, 45190, 45395, 45825, 46715, 46760, 46761, 47300, 47350, 47480, 47500, 47630, 47700, 47800, 47801, 48150, 48152, 49000, 49002, 49321, 49322, 60200, 60210, 60502, 60505,

19306, 19366, 38720, 39531, 43113, 43312, 43360, 43520, 43645, 43832, 43887, 44127, 44158, 44212, 44604, 44850, 45116, 45397, 46716, 46762, 47360, 47505, 47701, 47802, 48153, 49010, 49323, 60212, 60520,

19307, 19367, 38724, 39540, 43116, 43313, 43361, 43605, 43651, 43840, 43888, 44130, 44160, 44227, 44605, 44900, 45119, 45400, 46730, 47010, 47361, 47560, 47711, 47900, 48154, 49020, 49560, 60220, 60521,

19316, 19368, 38740, 39541, 43117, 43314, 43400, 43610, 43652, 43843, 44005, 44140, 44180, 44300, 44615, 44950, 45120, 45402, 46735, 47100, 47362, 47561, 47712, 48000, 48155, 49040, 49561, 60225, 60522,

19318, 19369, 38745, 39545, 43118, 43320, 43401, 43611, 43653, 43845, 44010, 44141, 44186, 44310, 44620, 44960, 45121, 45500, 46740, 47120, 47370, 47562, 47715, 48001, 48500, 49060, 49565, 60240, 60540,

19324, 19370, 38747, 39560, 43121, 43324, 43405, 43620, 43770, 43846, 44020, 44143, 44187, 44312, 44625, 44970, 45123, 45505, 46742, 47122, 47371, 47563, 47720, 48020, 48510, 49203, 49566, 60252, 60545,

19325, 19371, 38760, 39561, 43122, 43325, 43410, 43621, 43771, 43847, 44021, 44144, 44188, 44314, 44626, 45000, 45126, 45550, 46744, 47125, 47380, 47564, 47721, 48100, 48520, 49204, 49570, 60254, 60600,


Příloha - Modifikovaná škála pro hodnocení rizika proleženin dle Nortonové Základní tabulka hodnocení rizika Motivace a ochota ke spolupráci Plná

Věk

Stav kůže

Souběžná onemocnění

Somatický stav

Duševní stav

Aktivita

Pohyblivost

Inkontinence

Body

< 10

Intaktní

Žádná

Dobrý

Jasné vědomí

Plná

Žádná

4

Malá

10 30 30 60

Lehké změny Střední změny

Lehká forma

Obstojný

Apatie

3

Špatný

Zmatený

Částečně omezená Velmi omezená

Občasná

Střední forma

Převážně moč

2

> 60

Těžké změny

Těžká forma

Velmi špatný

Stupor až bezvědomí

Chodící bez pomoci Chodící s pomocí Závislý na invalidním vozíku Ležící

Zcela omezená

Moč i stolice

1

Částečná Žádná

Postup při hodnocení: 1. Vyberte vhodný popis pacienta (4, 3, 2 nebo 1 bod) v každém z devíti nadpisů a výsledek zaznamenejte do volného pole pod stupnicí 2. Výsledek sečtěte 3. Výsledek přeneste z karty do sběrného (elektronického) záznamu. 4. Tento záznam používejte jednou týdně nebo vždy, když se změní stav pacienta nebo podmínky ošetřování 5. Nebezpečí proleženin je při 25 bodech a méně, v tom případě se musí naplánovat profylaktická opatření

Návod k použití tabulky Motivace a ochota ke spolupráci 4 3 2 1

plná malá částečná žádná

Kontinuální spolupráce Spolupracuje na výzvu Spolupracuje občas na výzvu Nespolupracuje

Věk 4 3 2 1

méně než 10 let mezi 10 a 30 lety mezi 30 a 60 lety starší 60 let

Stav kůže 4 3 2 1

Intaktní Lehké změny Střední změny Těžké změny

Normální stav kůže Suchá, šupinatá, lehké zánětlivé, nebo alergické projevy Vlhká, střední alergické, nebo zánětlivé projevy Ragády, macerace, těžká dehydratace, těžké alergické projevy

Souběžná onemocnění 4 3 2 1

Žádná Lehké forma Střední forma Těžká forma

Podle stupně projevu: např. cukrovka bez poškození až po těžká poškození, místní léčitelný karcinom až generalizovaný karcinom atd.

Somatický stav 4 3 2 1

Dobrý Obstojný Špatný Velmi špatný

Například kachexie, adipositas Pacient je velmi ohrožen svým somatickým stavem

83/84


Duševní stav 4 3 2 1

Jasné vědomí Apatický, nezúčastněný Zmatený, desorientovaný místem i časem Stupor až bezvědomí

Aktivita 4 3 2 1

Chodící bez pomoci

Úplná nezávislost na podpoře

Chodící s pomocí

Potřeba částečné podpory

Závislý na invalidním vozíku

Potřeba rozsáhlé podpory

Ležící

Naprostá závislost na většině úkonů

Pohyblivost 4 3 2 1

Plná Částečně omezená

Mírná omezení v kloubech (ramenní, kyčelní, kolenní)

Velmi omezená

Omezení hybnosti po operacích kloubů, kontraktury, rozsáhlé fixace

Zcela omezená

Není schopen vykonávat samostatně žádné pohyby, nebo jen s velkými obtížemi

Inkontinence 4 3 2 1

Žádná Občasná Převážně moč Moč i stolice

Důležitá poznámka: Pomocí rozšířené stupnice dle Nortonové se s vyšší přesností identifikují rizika vzniku proleženin. Tak je možné lépe reagovat na příčinu rizika: např. při chybějící motivaci a ochotě ke spolupráci se podle zjištěné příčiny poskytne adekvátní podpora při motivaci. Jiným příkladem je stanovení formy inkontinence a posouzení, zda je možný trénink kontinence atd. Redukují se tzv. symptomatické úkony při péči, a k řešení problému se přistupuje více kauzálně.

84/84

Zlepšení systému řízení zdravotní péče, technická asistence

Recommend Documents