Zdravotní pojištění v ČR
Vladimír Kothera konzultant synlab czech s.r.o.
Představení přednášejícího Místopředseda odborové rady Poldi Kladno Personální ředitel Poldi Kladno a.s. Příprava a realizace projektu ZP MM-A Generální ředitel ZP M-A Ředitel pro vnější vztahy ČPZP Obchodní ředitel synlab czech s.r.o. Konzultant synlab czech s.r.o. Spolupráce na projektech ve zdravotnictví, funkce v SZP ČR, ČZF 14/4/15
www.synlab.cz
Představení synlab czech • • • • •
• • • •
Největší laboratorní síť v Evropě 750zaměstnanců a 11 laboratoří v ČR Garantovaná rychlost, kvalita a vysoká úroveň služeb Nabízíme služby více jak 10 000 partnerů Provádíme vyšetření biochemická, hematologická, sérologická, imunologická, mikrobiologická, molekulární diagnostika a specializovaná vyšetření – nejširší spektrum vyšetření v rámci jedné laboratorní společnosti Provozujeme vlastní ordinace Provozní doba 24/7 Laboratoře jsou certifikované dle norem ISO a akreditované ČIA Smlouvy se všemi ZP
14/4/15
www.synlab.cz
Obsah přednášky • Porovnání systémů financování • Trh veřejného zdravotního pojištění (dále v.z.p.) • Strategické řízení ve zdravotní pojišťovně • Tvorba zdravotně pojistného plánu (dále ZPP) • Přerozdělení • Kontraktace zdravotních služeb
14/4/15
www.synlab.cz
MODELY FINANCOVÁNÍ
BISMARCK BEVERIDGE NOMINÁLNÍ POJIŠTĚNÍ (Švýcarsko) KOMBINOVANÁ FORMA POJIŠTĚNÍ (Holandsko)
Bismarck Vznik sociálně zdravotního pojištění v Evropě Odloučení financování od státu Postupně pokrývalo všechny vrstvy obyvatelstva Základ pro všechny pluralitní pojistné systémy
14/4/15
www.synlab.cz
Beveridge
14/4/15
Řešení situace pojištění po 2. sv. válce NHS GB Severské země Východní blok - Semaško Centralizované řízení a plánování financování Omezená dostupnost péče
www.synlab.cz
Švýcarsko
14/4/15
90 ZP Čtyři právní formy Úřad dohledu nad ZP Nabídka reálné pojistné smlouvy Zástupná pojistná platba Spoluúčast si vybírá občan svobodně Sociální garance
www.synlab.cz
Holandsko Kombinace povinného pojištění a nominálního pojištění stanoveného komunitní sazbou – stejná výše pro každého v rámci daného produktu (zdravotního plánu) bez ohledu na riziko Tvoří vysoký podíl na pojistném (téměř 50 %) Rodiče za nezaopatřené děti nominální pojistné neplatí Celkové pojistné (!) je individuálně rizikově oceněno Sleva pro skupinové pojistky je možná Doplněno sociálními kompenzacemi v závislosti na příjmu (přes 60 % populace) 14/4/15
www.synlab.cz
FINANČNÍ TOKY V HOLANDSKÉM SYSTÉMU Fond na kompenzaci nákladů vysokých rizik 1. Odvody z příjmů (95%) 2.Příspěvek z obecných daní (5 %)
Rizikově oceněný veřejný příspěvek Risk - adjustment
Nominální pojistné
Ex post
POJISTNÉ
Kompenzace nákladů vysokých rizik
Příjem zdravotní pojišťovny
Konkurence zdravotních plánů Standardizace produktu: Rozsah (standard benefit package package)) Standardy dostupnosti Standardy kvality zdravotní péče (?)
Prostor pro konkurenci: Typ zdravotního plánu In kind (>40 %), in cash – pokladenský systém (20 %) nebo mix Zdravotní plány řízené péče (PPO) Volitelná spoluúčast (odpočitatelné) Cena (nominální pojistné) Sdružené produkty připojištění
14/4/15
www.synlab.cz
Trh v.z.p. • Původní koncepce je deformovaná, stále více dochází k narušování rolí účastníků • Zásahy státu • Neustálé snahy o reformu zdravotnictví • Chaos nebo prostředí pro strategické řízení • Veřejná diskuse o zdravotnictví je populistická a nekvalitní • Periodické zadlužování systému 14/4/15
www.synlab.cz
Trh v.z.p. • Občan je udržován v pasivní roli plátce a konzumenta a nemá kvalitní informace o problémech, kterým zdravotnictví čelí, ale nezná ani jeho možnosti • VZP – největší hráč podléhá politickému vlivu a z toho pramení velká míra deformace trhu
14/4/15
www.synlab.cz
Strategické řízení ve ZP • • • • •
14/4/15
Specifická právní forma Kdo jsou stakeholdeři a co prosazují? Postavení orgánů ZP Odpovědnost generálního ředitele Cíle,komunikace, prosazování strategie
www.synlab.cz
Strategické řízení ve ZP • • • • • • •
14/4/15
Střednědobá koncepce ZP Stabilní management Silná firemní kultura Procesní řízení Řízení kvality – ISO Řízení rizik Řízení lidských zdrojů
www.synlab.cz
Strategické řízení ve ZP Pilíře úspěchu KONCEPCE
EFEKTIVITA KVALITA
14/4/15
VZDĚLÁVÁNÍ
www.synlab.cz
TECHNOLOGIE
INFORMACE
PROCESY
ZAMĚSTNANCI
ÚSPĚCHU
STRATEGICKÉ
ŘEŠENÍ
ŘÍZENÍ
DOSTUPNOST
Tvorba ZPP • Prostředí a legislativa • Makroekonomická predikce ekonomiky ČR • Záměry růstu posilování podílu na trhu • Očekávané příjmy z pojistného
14/4/15
www.synlab.cz
Tvorba ZPP • • • •
14/4/15
Náklady na zdravotní služby Zdravotní politika ZP Náklady na provoz a investice Fond prevence
www.synlab.cz
Tvorba ZPP Saldo příjmů a nákladů na ZFZP v tis. Kč sk. 2010
ZPP 2011
oč. sk. 2011
% ZPP12/oč.sk.11
ZPP 2012
% ZPP12/ZPP11
B Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy ve sledovaném období Příjmy celkem:
7 066 676
7 156 055
7 284 269
7 672 025
105,3
107,2
- pojistné z veřejného zdravotního pojištění
5 725 789
5 745 072
5 880 000
6 200 000
105,4
107,9
- výsledky přerozdělení
1 268 694
1 391 008
1 380 000
1 450 000
105,1
104,2
Celkem pojistné z veřejného zdravotního pojištění
6 994 483
7 136 080
7 260 000
7 650 000
105,4
107,2
19 343
17 000
19 000
19 000
100,0
111,8
4 000
2 950
2 950
3 000
101,7
101,7
27
25
25
25
100,0
100,0
48 823
0
2 294
0
0,0
0,0
Náhrady škod Příjem od zahraničních pojišťoven Ostatní příjmy Převod z Fondu prevence-dohoda MZ a ZP
( 2010)
sk. 2010
ZPP 2011
oč. sk. 2011
% ZPP12/oč.sk.11
ZPP 2012
% ZPP12/ZPP11
A Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Čerpání (náklady) celkem Náklady celkem:
7 064 744
7 335 937
7 341 168
7 956 287
108,4
108,5
Náklady na zdravotní péči
6 818 549
7 050 750
7 050 750
7 650 063
108,5
108,5
233 592
274 087
278 918
293 724
105,3
107,2
- rezervní fond
9 082
9 400
9 400
10 000
106,4
106,4
- provozní fond
Předpis přídělů do fondů
224 510
264 687
269 518
283 724
105,3
107,2
Ostatní náklady na zdravotní péči-cizinci
5 637
3 600
4 000
4 500
112,5
125,0
Ostatní náklady (poštovné, bankovní poplatky atd.)
6 966
7 500
7 500
8 000
106,7
106,7
Saldo příjmů a nákladů
1 932
-179 882
-56 899
-284 262
499,6
158,0
14/4/15
www.synlab.cz
Tvorba ZPP
14/4/15
Schvalovací proces na úrovni ZP ZPP jako manažerský nástroj Zpochybnění plánování ze strany MZ Role parlamentu ve schvalovacím procesu
www.synlab.cz
Přerozdělení – hlavní zásady Používají se 2 parametry: 1. Indexy nákladovosti – rozdělení na muže a ženy a na 18 věkových skupin - Příklad: Index 5,6257 u M a od 80 do 85 znamená, že tato věková skupina je 5,6257 x dražší, než je průměrný náklad na zdravotní péči za systém - Indexy se stanovují pro každý rok, zdrojem jsou údaje za předcházející rok od všech ZP
14/4/15
www.synlab.cz
Přerozdělení – hlavní zásady 2. Nákladní pojištěnci
- Nákladný pojištěnec = pojištěnec, který má náklady vyšší, než je třicetinásobek průměrných nákladů na systém - ZP dostává 80 % nad třicetinásobek, příklad: pro rok 2010 byl třicetinásobek 554 250 Kč, pokud má ZP pojištěnce s náklady 654 250 Kč, pak dostane 80 000 Kč - V roce 2011 se přerozděluje na nákladnou péči 5,3 % z celkového objemu (na indexy nákladovosti připadá 94,7 %) - Nevýhoda – posun 2 roky - Přerozděluje se zálohově, pak se to dopočítává - Od 1. 1. 2012 se změnil třicetinásobek na patnáctinásobek!! - Od roku 2014 snaha zavést třetí parametr 14/4/15
www.synlab.cz
Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (muži) – porovnání VZP a ZZP Věková skupina
od 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 14/4/15
do 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 a více www.synlab.cz
VZP
ZZP
17 764 778
69 894 332
30 913 789
-9 150 708
-28 054 023
10 212 862
-39 921 371
3 682 235
10 086 140
23 707 120
30 467 346
56 206 413
-88 493 976
77 197 527
-62 562 222
104 640 629
2 713 674
61 116 302
124 310 756
120 224 493
148 404 659
21 134 001
149 158 965
92 837 846
246 278 451
44 532 710
125 039 161
-53 207 463
186 320 284
19 014 494
74 333 820
-81 239 997
60 108 566
-69 753 360
-5 377 837
-32 876 003
Rozdíl příjmů a nákladů ve věkových skupinách za rok 2013 v Kč (ženy) – porovnání VZP a ZZP Věková skupina
od 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 14/4/15
do 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 a více
www.synlab.cz
VZP
ZZP
-30 165 928
30 700 244
58 085 993
11 824 971
-3 253 147
25 077 223
49 233 743
8 919 278
75 314 500
42 383 792
167 317 429
46 524 916
113 367 762
5 670 585
140 252 128
59 856 730
179 818 893
33 163 854
234 116 521
78 403 500
335 810 715
47 987 715
390 013 211
71 763 772
480 249 719
153 519 433
230 321 884
-15 681 114
356 161 587
-41 497 286
215 071 249
-148 603 957
124 237 907
-102 839 201
72 712 854
-85 017 927
Kontraktace zdravotních služeb (dále z. s.) Nástroje • Optimalizace sítě poskytovatelů (snížení zbytných fixních nákladů i vykazovaných výkonů) • Centralizace nákladné a specializované péče (kvalita, erudice) • Úhradové mechanismy - „Tradiční“ paušály, výkonové úhrady - Balíčkové ceny, nakupování péče (průhledné vykazování, kontrakt obsahující komplexní péči o pacienta, zkracování čekacích dob) 14/4/15
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. Co chceme odstranit • Šedou ekonomiku – korupci ve zdravotnictví, dlouhé čekací doby, klientelismus • Účelové chování některých poskytovatelů – zbytečně poskytovaná péče, neoprávněně vykazovaná péče, zneužívání „neznalosti“ pacienta • Neúčelné využívání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (nízká nákupní cena x vykazování zdravotní péče v maximální povolené výši)
14/4/15
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. Smluvní politika • Při zajišťování zdravotních služeb pro své pojištěnce vychází pojišťovna zejména z následujících kritérií: - Splnění základních formálních i věcných parametrů (kvalifikace, technické a přístrojové vybavení apod.) - Kritérií kvality - Hustoty sítě zdravotnických zařízení obdobné nebo stejné odbornosti v místě ve vazbě na počty pojištěnců ČPZP se zohledněním regionálních specifik (posouzení dostupnosti v dané oblasti) 14/4/15
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. • Kvalitu poskytované zdravotních služeb v konkrétním zařízení je možno vyjádřit jako souhrn dostupných informací o: - Akreditaci a certifikaci zdravotnického zařízení (dále ZZ) - Garanci odbornosti v diagnostickoterapeutickém postupu léčby onemocnění - Výsledcích činnosti konkrétního ZZ - Dostupnosti péče (čekací doby) - Subjektivním vnímání pacienta s konkrétní zkušeností se ZZ - Výsledcích a následcích léčby 14/4/15
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. • Dostupnost péče (čekací doby) -
14/4/15
Čekací doby na jednotlivé výkony – waiting listy Objednání na konkrétní datum a hodinu Dodržení termínu vyšetření zákroku Počet nutných návštěv před zákrokem Předoperační péče Doprava do a ze ZZ
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. • Nakupování zdravotních služeb - Vize nákupu zdravotních služeb Efektivní správa finančních prostředků svých pojištěnců a uspokojování jejich oprávněných potřeb Zvýšení zájmu všech pojištěnců o kvalitnější péči při zachování její optimální dostupnosti Zajištění zdravotních služeb pro pojištěnce v optimálním rozsahu struktuře a kvalitě - Cíle nákupu zdravotních služeb Reálnými cenami za vytypované produkty motivovat ZZ ke snížení nákladů a zvýšení kvality péče Centralizování nákladné a specializované zdravotní péče Dosažení max. 180denní čekací doby na operace TEP kyčle nebo kolene
14/4/15
www.synlab.cz
Kontraktace z. s. win-win-win
ZZ
ZP P
ZZ • Konkrétní cena • Jasný objem péče („standard“)
14/4/15
P • Kratší čekací doba • Růst kvality
www.synlab.cz
ZP • Jasné plánování • Ovlivňování kvality
Kontraktace z. s. • Strategie nákupu zdravotních služeb - Výběr vhodného typu péče pro nákup - Typy péče pro nakupování rozdělit na: Diagnostický typ – CT, PET-CT, výkony invazivní kardiologie, endoskopické vyšetřovací výkony, apod. Léčebný typ – laparoskopická operace, TEP, elektivní chirurgické a ortopedické výkony, apod. Typ péče potřebný pro pojištěnce ČPZP (vyšší poptávka, nespokojenost s čekacími dobami, apod.) - Výběr vhodných ZZ - Zpracování metodiky - Zpracování standardu daného produktu včetně kritérií kvality a finanční analýzy - Návrh balíčkové ceny - Zpracování návrhu smlouvy a podpis smlouvy - Definice standardu kvality 14/4/15
www.synlab.cz
Děkuji Vám za pozornost 14/4/15
www.synlab.cz
