Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

 epidemiologie

NZO, přednemocniční

mortalita  doporučené postupy - post-cardiac arrest care  diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče  logistické limitace směřování pacientů po KPR  kazuistiky pacientů po KPR – diferenciální diagnostika  závěry

 0,8/1000/rok

u osob bez srdečního

onemocnění  6,0/1000/rok u osob s klinicky známým srdečním onemocněním  13,6/1000/rok u pacientů s IM v anamnéze  21,9/1000/rok u pacientů se srdečním selháním Rea TD et al. Am J Cardiol. 2004;93:1455–1460. Heart Disease and Stroke Statistics--2011 Update : A Report From the AHA, Circulation 2011, 123:e18-e209.

Chambless et al. Circulation. 1997;96:3849-3859.

 epidemiologie

NZO, přednemocniční

mortalita  doporučené postupy - post-cardiac arrest care  diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče  logistické limitace směřování pacientů po KPR  kazuistiky pacientů po KPR – diferenciální diagnostika  závěry



Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation - European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945 - bez

zvláštního doporučení pro pacienty po KPCR 

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

bez zvláštního doporučení pro pacienty po KPCR European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236 -



Part 9: Post-Cardiac Arrest Care : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010, 122:S768-S786



přežití po srdeční zástavě ovlivňuje poškození mozku – a kardiovaskulární nestabilita Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Intensive Care Med. 2004;30:2126 –2128.

doporučení AHA:  užití terapeutická hypotermie po srdeční zástavě  časné obnovení koronárního průtoku perkutánní koronární intervencí (PCI) 

kontrola glykemie atd. ……..

 pacienti

po srdeční zástavě by měli být (primárně) transportováni do PCI center  12-ti svodové EKG by mělo být natočeno co nejdříve  při nálezu elevací ST a nového (či předpokládaného nového) LBBB indikována reperfuzní léčba  i v nepřítomnosti elevací ST je možno zvážit reperfuzní léčbu  PCI by neměla být odkládána z důvodu kómatu – doporučeno je postupovat stejně jako u pacientů při vědomí

elevace ST

bez elevací ST

obnovení koronárního průtoku – zmenšení rozsahu poškození myokardu  zavedení trombolytické léčby (80. léta 20. století) – snížení mortality na 7-18 %  zavedení primární PCI – snížení mortality na 5-10 %  primární PCI spojena se snížením výskytu mechanických komplikací IM (ruptur) a kardiogenního šoku  po dPCI lepší funkce LK - zlepšení dlouhodobé prognózy po IM  časné

 léčebná

strategie zahrnující časnou koronární revaskularizaci je u pacientů s AIM po zástavě oběhu spojena s 54% přežitím po 6 měsících Garot P, Lefevre T, Eltchaninoff H et al. Circulation 2007;115:1354-1362.

 užití

terapeutické hypotermie a PCI je prediktorem přežití po mimonemocniční zástavě (OR 5.5, 95% CI 1.2 - 26.2, p=0.03) Stub D, Hengel C, Chan W et al. Am J Cardiol 2011;107:522– 527.

PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) Registry

Dumas F et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3;200-207.

 epidemiologie

NZO, přednemocniční

mortalita  doporučené postupy - post-cardiac arrest care  diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče  logistické limitace směřování pacientů po KPR  kazuistiky pacientů po KPR – diferenciální diagnostika  závěry

 ne

každá KPR pro NZO z „kardiální“ příčiny je způsobena IM (AKS)  „pouze“ 48 % pacientů po mimonemocniční zástavě mělo okluzi koronární arterie Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A. et al. N Engl J Med. 1997;336:1629 – 1633.

 „pouze“

u 37 % OHCA survivors potvrzena diagnóza IM Anyfantakis ZA, Baron G, Aubry P. et al. Am Heart J. 2009;157:312–318.

 důležitost

zřejmá

diferenciální diagnostiky je

 vyhodnotit

anamnézu (je-li zjistitelná) – údaje od ZZS, rodiny, PL, jiného ošetřujícího lékaře

 12

svodové EKG – natočit opakovaně – dynamika změn (pro AKS svědčí perzistující elevace ST)

 ECHO

je výhodou

 epidemiologie

NZO, přednemocniční

mortalita  doporučené postupy - post-cardiac arrest care  diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče  logistické limitace směřování pacientů po KPR  kazuistiky pacientů po KPR – diferenciální diagnostika  závěry

resuscitace u pacientů s akutním IM 20082010 data z některých non-PCI nemocnicích – registr ALERT-CZ  věk

pod 70 let: 4,36 % (112/2570) + 2,45 %

 věk

70-80 let : 6,74 % (98/1455)

 věk

nad 80 let: 10,16 % (131/1290) + 16,45 %

+ 8,24 %

je reálné (smysluplné?) transportovat každý rok stovky seniorů nad 80 let po KPR akutně k provedení SKG?

 Znojmo

– Brno 60 km, transport z lůžka ARO na lůžko KJ cca 45 minut (vozem ZZS i letecky)

 ve

voze ZZS nezhodnotíme oběhový stav  45 minut neznáme hodnotu TK pacienta !  neslyšíme poslechový nález na plících  efektivita opatření k zavedení terapeutické hypotermie ve voze ZZS je otazná ….

 pacienti

s ischémií myokardu velkého rozsahu (přetrvávající EKG změny – přetrvávající výrazné elevace nebo deprese ST; ECHO)  pacienti s refrakterními komorovými arytmiemi na podkladě ischemického substrátu  především ti, kterým transport více přinese než ublíží

 epidemiologie

NZO, přednemocniční

mortalita  doporučené postupy - post-cardiac arrest care  diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče  optimální směřování pacienta po KPR  logistické limitace směřování pacientů po KPR  kazuistiky pacientů po KPR – diferenciální diagnostika  závěry

 58

letý muž  obézní, bez anamnézy KV onemocnění  přichází na Centrální příjem pro bolest na hrudi, dušnost, kašel s hemoptýzou  hraniční TK  během vyšetření dochází oběhové zástavě, následuje úspěšná KPR

 50

letý muž  sledován pro paroxysmální flutter síní, bez údaje o ICHS  během cholecystektomie asystolie, KPR několik minut, potom obnovení oběhu  oběhově nestabilní, vyžaduje vysoké dávky noradrenalinu + dobutaminu  přetrvávající hypotenze

 86

letý muž  bez anamnézy ICHS, dosud zdráv  přivezen pro bolesti na hrudi a dušnost  při přijetí klinicky obraz plicního edému, pacient vyčerpaný, dochází k dechové a oběhové zástavě  po úspěšné KPR přijat na ARO

 66

letý muž  hypertenze, ICHDK, stav po PE, CHOPN  přichází pro bolesti na hrudi  na EKG hraničně zvýšené odstupy ST II,III,aVF  při transportu na JIP opakovaně fibrilace komor, po defibrilici asystolie, úspěšná KPR s obnovením oběhu  po KPR transportován k urgentní SKG

 Kterého

z těchto pacientů po KPCR indikovat k akutní koronarografii ?

 CTA

potvrzena dg. masivní plicní embolie  podána fibrinolytické léčba – rtPA  nadále oběhově stabilní, propuštěn v dobrém stavu domů  bez

profitu z akutní SKG

 echokardiograficky

obraz srdeční

tamponády  urgentní perikardiální drenáž 500 ml výpotku  promptní zlepšení TK, snížení dávek KA  etiologicky – akutní perikarditida  bez

profitu z akutní SKG

 po

zvládnutí plicního edému odeznění oběhové nestability, spontánní ventilace  časně extubován  průkaz akutního infarktu myokardu  po domluvě s pacientem a rodinou i nadále konzervativní postup  dobrý

„outcome“ bez akutní SKG

 během

transportu návrat vědomí, oběhově stabilní, spontánní ventilace  na SKG nález těsné stenózy ACD  provedena primární PCI s implantací stentu do ACD  dobrý

efekt akutní SKG a primární PCI

 pacient

po úspěšné KPR se známkami rozsáhlé ischemie myokardu by měl být primárně směrován do kardiocentra

 důležité

je zhodnocení EKG nálezu, zvážení celkového stavu (a prognózy)

 pacient

bez jasných EKG známek ischemie bude spíše směřován na nejbližší ARO

pro indikaci akutní SKG (+ sekundárního transportu) po úspěšné KPR je nutná:  správná interpretace EKG + nezastupitelnost diferenciální diagnostiky  zvážení celkového stavu (a prognózy) základem

je identifikovat pacienta, u kterého benefit z akutní koronární intervence převyšuje „logistická“ rizika transportu