2010-239-4P
ZÁRÓJELENTÉS 2010-239-4P SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Tiszakécske 2010. szeptember 21. ITV DAKOTA PPGF KS-26
A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset, illetve repülőesemény okának, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ
1 / 10
2010-239-4P
BEVEZETÉS Jelen vizsgálatot -
a légiközlekedésről szóló 1995. évi XCVII. törvényben,
-
a nemzetközi polgári repülésről Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény Függelékeinek kihirdetéséről szóló 2007. évi XLVI. törvény mellékletében megjelölt 13. Annexben,
-
a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.),
-
a légiközlekedési balesetek, a repülőesemények és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján,
-
illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következő uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repülőesemények vizsgálatának alapvető elveiről, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben előforduló események jelentéséről. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul.
Fenti szabályok szerint -
A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repülőeseményt ki kell vizsgálnia.
-
A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a repülőeseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna.
-
A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól.
-
A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmenően az ICAO Doc 9756, illetve a Doc 6920 Légijármű balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni.
-
Jelen Zárójelentés-tervezet kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ
2 / 10
2010-239-4P
Jelen Zárójelentés Alapjául a VB által készített, a KBSZ főigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából – rendeletben meghatározott – érintettek számára megküldött Zárójelentés-tervezet szolgált. A Zárójelentés-tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. Az érintettek a Zárójelentés-tervezettel kapcsolatban észrevételt nem tettek.
KBSZ
3 / 10
2010-239-4P
MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK ICAO
International Civil Aviation Organization Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet
KBSZ
Közlekedésbiztonsági Szervezet
Kbvt.
A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény
MRSZ
Magyar Repülő Szövetség
NKH LH
Nemzeti Közlekedési Hatóság Légügyi Hivatala
NKH LI
Nemzeti Közlekedési Hatóság Légiközlekedési Igazgatósága
paratrájk
A siklóernyőre csatoló tagokkal felfüggesztett meghajtó egységgel felszerelt kocsiszerkezet.
PPGF
Power Para Glider Flyer Futóműről induló segédmotoros siklóernyős repülő szerkezet.
KBSZ
rebisz
repülésbiztonsági szervezet
SZRSZ
Szabad Repülők Szövetsége
Vb
Vizsgálóbizottság
4 / 10
2010-239-4P
ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Eset kategóriája
Légijármű
Eset
súlyos repülőesemény futóműről induló segédmotoros Osztálya siklóernyős repülő szerkezet Gyártója ITV Típusa DAKOTA Azonosító jele KS-26 Üzembentartója a tulajdonos Napja és időpontja helyi időben 2010. szeptember 21. 18:30 Helye Tiszakécske külterülete
A súlyos repülőesemény során személyi sérülés nem történt. A légijármű az eset során jelentős mértékben megrongálódott. Bejelentés, értesítések A KBSZ ügyeletére az esetet 2010. szeptember 21 -én 18 óra 55 perckor a kecskeméti rendőrkapitányság ügyeletese jelentette be. A KBSZ ügyeletese – 2010. szeptember 21-én 19 óra 03 perckor tájékoztatta az NKH LI ügyeletesét. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója az eset vizsgálatára 2010. szeptember 21-én az alábbi vizsgálóbizottságot (továbbiakban Vb) jelölte ki: vezetője tagja
Janovics Ferenc Kovács Márk
balesetvizsgáló balesetvizsgáló
A baleset vizsgálata közben Janovics Ferenc kormánytisztviselői jogviszonya megszűnt, ezért a Vb vezetését Ferenci Miklós vette át. A Zárójelentés-tervezet és a Zárójelentés kibocsátása közötti időben Kovács Márk kormánytisztviselői jogviszonya megszűnt. Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb 2010. szeptember 23-án megtekintette a helyszínt, rögzítette a felszállás helyének és a nagyfeszültségű légvezetékkel való ütközés helyének koordinátáit. A Vb az illetékes rendőrhatóságtól átvette a rendőrhatóság által készített dokumentumokat és fényképeket. A Vb a pilótát a helyszínen meghallgatta. A zárójelentés-tervezet a siklóernyős pilóta elmondása és a rendelkezésre álló dokumentumok elemzése alapján készült. Az eset rövid áttekintése A pilóta futóműről induló kétüléses segédmotoros siklóernyővel start után nem szerzett elég magasságot ahhoz, hogy átrepülje a repülési irányára merőleges, pályáját keresztező elektromos légvezetéket. Az ütközés elkerülésére a pilóta bal fordulót hajtott végre. Fordulás közben a jobb szárnyvég zsinórjai érintették a vezetéket, majd felakadtak rá. A felakadt szárny következtében a paratrájk a villanyvezetékkel párhuzamosan futó kerékpárútra esett.
KBSZ
5 / 10
2010-239-4P
1. 1.1
TÉNYBELI INFORMÁCIÓK Repülés lefolyása A pilóta – elmondása szerint – futóműről induló segédmotoros siklóernyővel hobbirepülést tervezett. A felszállást egy erre a célra rendszeresen használt, az önkormányzat tulajdonában lévő területről szerette volna végrehajtani. Első startját a földön megszakította, mert a siklóernyőt nem tudta repülőhelyzetbe hozni. Új startirányt választva másodszor is kiállt a startra. Második startjával sikerült a levegőbe emelkednie, de szokatlanul hosszú utat tett meg a földön a siklóernyő repülőhelyzetbe hozásával. A talajról elemelkedve azt tapasztalta, hogy repülőeszköze nem emelkedik a megszokott módon. Látta, hogy nem tud elég magasságot nyerni a repülési irányára merőleges, pályáját keresztező 0,4 kV-os elektromos légvezeték átrepüléséhez. A pilóta, az ütközés elkerülésére bal fordulót hajtott végre, amellyel az ütközést elkerülte, de a jobb szárnyvég zsinórjai érintették a légvezetéket, majd elakadtak egy a villanyoszlopon lévő – a légvezetéket tartó – porcelán szigetelőben. Az elakadt zsinórok jobb fordulóba vitték a siklóernyőt, az átcsapódott a vezetékeken, majd fennakadt rajtuk. A paratrájk egy 360 fokos függőleges tengely körüli forduló után, a villanyvezetékkel párhuzamosan, az annak túloldalán futó kerékpárútra esett.
1.2
1.3
Személyi sérülések Sérülések
Siklóernyős
Halálos Súlyos Könnyű Nem sérült
1
Egyéb személyek -
Légijármű sérülése A siklóernyő zsinórjainak mintegy fele elszakadt. A légcsavarnak mind a négy tolla eltörött. A paratrájk jobb hátsó kereke kitört. A légijárműben kb. 200 000 forintos kár keletkezett.
1.4
Egyéb kár Az elektromos energia szolgáltatása – a zárlat következtében – nem ismert időtartamig szünetelt. A villamos hálózatban kb. 50 000 forintos kár keletkezett.
KBSZ
6 / 10
2010-239-4P
1.5
Személyzet adatai
1.5.1
Légijármű parancsnok adatai Kora, állampolgársága, neme Szakmai érvényessége Egészségügyi érvényessége Képesítései Jogosításai
64 éves német férfi 2008. 10. 01-től nem rendelkezett egészségügyi minősítéssel PPG pilóta I nem ismert
Repült ideje
~100 óra
Összesen
A starkönyvben található bejegyzésről „Sikeres gyakorlati paratrike vizsgát tett. 2008. 09. 25.” nem tudható, hogy képesítés vagy jogosítás. Dokumentumok hiányában a repült idő a pilóta elmondása alapján lett megállapítva.
1.6
Légijármű adatai
1.6.1.
Általános adatok Osztálya Gyártója Típusa / altípusa (típusszáma) Gyártási ideje Gyártási száma Azonosító jele Tulajdonosa Üzembentartója
1.6.2.
futóműről induló segédmotoros siklóernyős repülő szerkezet ITV DAKOTA 2008 746-742-005 KS-26 magánszemély magánszemély
Légialkalmasságával kapcsolatos megállapítások A siklóernyő légialkalmassági tanúsítványát kiadó szervezetnek a tanúsítvány kiadásának idején nem volt engedélye ilyen tanúsítványt kiadni.
1.7
Meteorológiai adatok A súlyos repülőesemény nappal, jó látási viszonyok mellett történt. A szél iránya: ÉNy-i A szél sebessége: 1-2 m/s
KBSZ
7 / 10
2010-239-4P
1.8
Navigációs berendezések A navigációs berendezések az eset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.9
Összeköttetés A kommunikációs berendezések az eset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.10
Repülőtéri adatok A felszállás Tiszakécske külterületén az önkormányzat tulajdonában lévő, segédmotoros siklóernyők által fel és leszállásra gyakran használt mezőgazdasági területről történt. ideje kb. 18 óra 30 perc, koordinátája:
1.11
N 460 57’ 40.06”
E 0200 05’ 36.7”
Légijármű adatrögzítők A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra nincs előírva.
1.12
Roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok A légijármű az eset során súlyosa megrongálódott.
1.13
Orvosi vizsgálatok adatai A pilóta a baleset időpontjában a 14/2002.(II.26.) KöViM-EüM együttes rendelet szerint szükséges 2. osztályú hatósági repülőorvosi minősítéssel nem rendelkezett. Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor
1.14
Tűz Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.
1.15
Túlélés lehetősége A súlyos repülőesemény során személyi sérülés nem történt, mentésre nem volt szükség.
1.16
Próbák és vizsgálatok Próbákat, vizsgálatokat a Vb nem végzett illetve nem végeztetett.
1.17
Szervezeti és vezetési információk A pilóta startkönyvébe tett bejegyzésről „Sikeres gyakorlati paratrike vizsgát tett.” nem megállapítható, hogy az képesítés vagy jogosítás. A siklóernyőnek az eset napján volt műszaki alkalmassági tanúsítványa, de azt egy olyan szervezet adta ki, amelynek a kiállítás napján nem volt engedélye ilyen tanúsítványt kiadni.
KBSZ
8 / 10
2010-239-4P
1.18
Kiegészítő információk A Vb a fenti tényadatokon kívül következtetések levonása és biztonsági ajánlások megtétele szempontjából egyéb körülményt nem tart lényegesnek, ezért további adatokat nem kíván ismertetni.
1.19
Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás során a szokásostól eltérő módszerek alkalmazására nem volt szükség.
2.
ELEMZÉS A pilóta a start folyamán észlelte, hogy sokkal hosszabb utat tesz meg a talajon a siklóernyő repülőhelyzetbe hozásával, mint azt megszokta. A gyorsító szakasz is hosszabb lett a megszokottnál. A Vb valószínűsíti, hogy a földön megtett hosszú út a siklóernyő nem megfelelő startra való előkészítésének, a hosszú gyorsító szakasz a motor teljesítmény nem megfelelő szabályozásának a következménye. A paratrájk a startban megköveteli a motor teljesítményének egyenletes, folyamatos növelését. Kis teljesítménnyel nem gyorsul megfelelő mértékben, hirtelen túl nagy teljesítménnyel pedig megelőzi a felette lévő ernyőt, ami csak a kereszttengely körüli lengések megállítása után kerül újra repülőhelyzetbe. A paratrájknak a talajtól való elemelésekor a pilóta döntéshelyzetbe került, megszakítja a startot, vagy egy addig is problémás start után, magassági tartalék nélkül próbál meg átrepülni az előtte lévő légvezeték felett. A pilóta úgy döntött, megkísérli a légvezeték átrepülését, de a paratrájk nem emelkedett az addigi repülések esetében megszokott módon. A légvezetékkel való ütközés ezután csak egy idejében végrehajtott fordulóval lett volna elkerülhető, de forduló végrehajtását késleltette a túl alacsony magasság.
3. 3.1
KÖVETKEZTETÉSEK Ténymegállapítások A repülés jó látásviszonyok és repülésre alkalmas meteorológiai feltételek mellett zajlott le. A siklóernyőnek volt műszaki alkalmassági tanúsítványa, de azt egy olyan szervezet adta ki, amelynek a kiállítás napján nem volt engedélye ilyen tanúsítványt kiadni. A légijármű tömege az előírt határok között volt. A légijárművet a repüléshez megfelelő minőségű és mennyiségű tüzelőanyaggal feltöltötték. Nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a légijármű szerkezete vagy valamely rendszere a súlyos repülőesemény előtt meghibásodott volna, és ennek következménye lett volna a súlyos repülőesemény, vagy hozzájárult volna a súlyos repülőesemény lefolyásához. A paratrájk a siklóernyő repülőhelyzetbe hozásával szokatlanul hosszú utat tett meg a földön. A paratrájk a földön a gyorsító szakaszban hosszabb utat tett meg a megszokottnál. A pilóta későn ismerte fel, hogy túl hosszú utat tett meg a földön és így levegőbe emelkedésével kényszerhelyzetbe hozta magát.
KBSZ
9 / 10
2010-239-4P
3.2
Eset oka A Vb a szakmai vizsgálata során arra a következtetésre jutott, hogy a légijármű vezetője téves döntést hozott akkor, amikor felismerte, hogy túl hosszú utat tett meg a földön, ennek ellenére folytatta a felszállást.
4.
BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A Vb nem talált olyan körülményt, amely biztonsági ajánlás kiadását indokolná.
Budapest, 2012. szeptember 5
Ferenci Miklós Vb vezetője
KBSZ
Sárközi Szilárd Vb tagja
10 / 10
