Zápěstí a ruka J.Martinková, Z. Rozkydal
Zóny flexorů
Extenzory
Extenzorový aparát
Extenzorový aparát
Laterální pruhy z mm. lumbricales et mm. interossei
Inervace kůže ruky
Funkce ruky • hák • pevný stisk (silové výkony) • jemný přesný úchop
Klinické vyšetření • pohyblivost • funkce svalů • stav kůže • trofika • vyšetřit C páteř,rameno,loket • celková postižení (syringomyelie,revmatismus, systémová onemocnění)
Osa prstů a rotace
Test na funkci flexorů
M. flexor dig. superfic.
M. flexor dig. prof.
Délka kolaterálního vazu MP, IP kloubů
RTG zápěstí
Vrozené vady atrofické • • • •
peromelie /vrozená amputace/ aplasia radii congenita aplasia ulnae congenita Madelungova deformita
Madelungova deformita • zkrácení dist. konce radia + volární uhnutí • bajonetovité nasedání ruky • subluxace karpál. kůstek volárně • Th: zkrácení ulny + korekční osteotomie dist. radia
Vrozené vady • poruchy diferenciace prstů -
adaktylie oligodaktylie brachydaktylie polydaktylie syndaktylie klinodaktylie
… menší počet prstů … zkrácení prstů … /hexa..,hepta../ … srůst prstů,často s polydakt. … klín. deformace dist. článku,radiálně,nejč. malíček
- kamptodaktylie … flekční kontraktura malíku
Polydaktylie
Makrodaktylie
Lupavý prst • uzlík ve šlaše flexoru • bolestivé přeskakování při flexi,extenzi • bolestivá resistence ve šlaše flexoru • Th: obstřik, operace • RHB: laser – zmírní bolest,neodstraní problém
Přetížení šlach - synovitidy • opakované pohyby – tření v úzkém prostoru = podráždění šlach, zmnožení synoviální tekutiny ( synovitida) – komprese šlachy bolest
Přetížené šlachy - léčení • klidový režim • ortéza • interferenční proudy, ultrazvuk, skenovací laser • Voltaren gel, Aulin gel, protizánětlivé léky (Geladrink fast) • Phlogenzym
M. deQuervain • šlacha dlouhého abduktoru a krátkého extenzoru palce • přetížení, recidivy! bolest nad proc. styloideus radii • Finkelsteinův test • Th: ortéza s fixací palce, IF proudy • obstřik, event. discize
Léčebné ortézy – zápěstí s fixací palce
Thuasne
Ortex
Onemocnění šlach. pochev • tenosynovitis crepitans - šlachy extenzorů a dlouhého natahovače palce - mikrotraumatizace z přetížení ( počítač ) příznaky: palp.bolestivost, bolestivý pohyb,krepitace při pohybu Th : ortéza, IF proudy,NSA lokálně i celkově
Syndrom karpálního kanálu • Kompresní neuropatie n. medianus • Příčiny: zátěž, stp. fraktuře dist. radia
• Noční parestesie 2.4.prstu = 1. přízank • Hypotrofie svalstva thenaru • Parestesie špiček prstů
• • • •
Palpační bolest - thenar Tinnelův příznak Phalenův test EMG
Syndrom karpálního kanálu
•
• • •
KONZERVATIVNÍ POSTUP vířivka, mobilizace zápěstí magnetoterapie + laser zápěstní ortéza na noc ne vždy úspěch
• • •
•
OPERACE discise lig. carpi transversum čím méně RHB tím lépe vířivka, MT , laser na jizvu 6 týdnů bez silové zátěže!!!
Discise lig. carpi transversum
Syndrom Guyonova kanálu • komprese n. ulnaris radiálně od os pisiforme • Příznaky : • parestezie na ulnár. hraně ruky a dlaně, volární straně malíku + volár. a ulnár. straně IV. prstu • palp. bolest radiálně od os pisiforme • snížení síly malíku
Syndrom Guyonova kanálu - léčba • eliminace tlaku na zápěstí • vířivka, magnetoterapie, bodová stimulace • chirurgická dekomprese
Deformity ruky u revmatiků
Revmatická ruka • radiální deviace zápěstí • palmární subluxace zápěstí • dorzální prominence hlavičky ulny • ulnární deviace v MP kloubech • volární prominence hlaviček MTC • deviace v IP kloubech
Revmatická ruka
RTG RA ruky
Terapie RA • KOMPLEXNOSST!!! • revmagolog – medikace + dispensarisace • včas odeslat k operaci!
• RHB :udržení ROM
• magnetoterapie….. • lázně
• sociální program -
• ortoped, revmatochirurg – včasná synovektomie, plasitky, řešení deformit kl. náhrady….
změna povolání, invalidní důchod
Chirurgická léčba • • • • • •
synovektomie sutury a rekonstrukce šlachové artroplastiky artrodézy osteotomie kloubní náhrady
Déza karpu • 5-10 st. ulnár. deviace • 10-15 st. dorsiflexe
Synovektomie MP kloubů + plastika kl. pouzdra
Silastik - kloubní náhrada
Silastikové náhrady
před operací
po operaci
Ganglion • kulovité zduření - synoviál. výstelka, pouzdro, hlen • dorsální strana zápěstí (70%) • vychází z kl. pouzdra (šlachové pochvy) • klinika : zduření + fluktuace, gelovitá konsistence , někdy bolest, adheruje ke spodině, zvětšuje se při zátěži
• Terapie : aspirace + instilace Depomedrolu + bandáž chirurgická extirpace – často recidivy
Artróza zápěstí a ruky
Etiologie :
Terapie :
-
- konzervativní - chirurgická : resekce hlavičky ulny artrodéza zápěstí
idiopatická postraumatická nekróza záněty
Deformity u artrózy ruky
Rhisarthrosis • artróza zákl. článku palce • starší ženy častěji • etiologie : - přetěžování - záněty /RA/ - postraumatická
klinika : - bolest,bolestivost - krepitus,deformita - omezení pohybu,vyzařování
Konzervativní terapie artrózy • fyzikální terapie –
• NSA
celkově,lokálně • chonroprotektiva • obstřik
magnetoterapie, laser
• ortézy
Chirurgická terapie artrózy • synovektomie • artrodézy • kloubní náhrady
Artrodéza RC kloubu
Zlomenina os scaphoideum • nejčastější na zápěstí • nejčastěji přehlížená zl. • mladí pacienti více muži /gymnastika,box/ • pád na dlaň při extenzi v lokti • plíživá po opakovaných traumatech (pneumat. kladivo)
• Příznaky: - otok, bolest při pohybu - bolestivost ve fossa „tabatiere“ - omezení pohybu - úder na natažený palec
Zlomeniny scaphoidea- klasifikace dle místa zlomeniny • A+B - zlomeniny distálního pólu (10%) - dobré cévní zásobení, extraartiklární fr. - dobrá prognóza • C - zlomeniny těla (70%) nejistá prognóza • D - proximálního pólu (30%) - špatné cévní zásobení, kloubní plocha špatná prognóza
Klasifikace - dle směru lomné linie • B - horizontální šikmé • A - transverzální • C - vertikální šikmé
- dle stability • typ A - akutní stabilní • typ B - akutní nestabilní • typ C - prodloužené hojení • typ D - pakloub
Zlomenina os scaphoideum
CT vyšetření
Konzervativní terapie • Absolutní imobilizace !!! • pozor na distorse či kontuze karpu !!! • dát sádrový obvaz • opakovat RTG /nejdřív za 710 dní/ • šikmé projekce • SF včetně palce na 12 týdnů • magnetoterapie na podporu hojení, cvičit rameno!!!
Operace • Dislokované zl., zlomeniny proximálního pólu • otevřená repozice+ fixace spongiózním šroubem či spec. Herbertovým šroubem • fixace na 6 týdnů, následně RHB, plná zátěž za 3 měsíe
Komplikace zlomenin scaphoidea – pakloub (5-40% - nejčastěji přehlédnuté fr.) – nekróza proxim. fragmentu
– RC artróza
Avaskulární nekróza os scaphoideum
Luxace os lunatum • 2. nejčastější poranění zápěstí dospělých • násilná dorsální flexe palmární luxace • několik stupňů luxace • Příznaky: bolest do ruky iritace n. medianus otok,palpace lunata výrazná bolest
Terapie • repozice+ SF v mírné volární flexi (2 T) poté v neutrální poloze 2-3 T • zavřená repozice+KW • otevřená repozice
Luxace os lunatum
Perilunární luxace - zavřená repozice a transfixace KW
Fixace : • skafo-capitátní • skafo-lunátní • triquetro-lunátní • sádrová fixace ve volární flexi
Os lunatum • Inveterovaná luxace - volárně - tlak na n. medianus - příznaky komprese • M.Kienböck /nekróza/ -práce s vibračními nástroji /pneumat. vrtačka/ -bolesti a omezení pohybu Terapie : imobilizace,fyzikální terapie extirpace + náhrada smotkem m.palmaris déza zápěstí
M. Kienböck
Instability zápěstí při lézi vazů Příčiny vzniku • fraktury zápěstí • vazivová poranění zápěstí – distorze… komplexní instabilita karpu • často při frakturách dist. radia • chronické přetěžování • RA • neurogenní onem. (Syringomyelie)
Instabilita zápěstí • RTG • MRI - artrografie • ASK revize
• subjektivní obtíže: - bolest v zátěži - pocit přeskakování
• terapie oprace: ASK, otevřeně ortéza 6 týdnů RHB
Instabilta zápěstí • ruptura S-L vazu I. st. - částečná ruptura II.st. - kompletní r. + dynamická inst. III.st. - kompletní r. + statická inst. operace do 14 dnů od úrazu - specialista!!! operace = prevence rozvoje RC-artrózy
Zápěstí RTG • stabilní kruhový systém
• lig. scafo.-lun, lun.-triqu.
Zápěstí - RTG normální obraz
ruptura SL vazu
ruptura LT vazu
Chronická instablita – rozvoj artrózy prox. carpectomie
Zlomeniny distálního radia • nejčastější zlomenina dlouhých kostí • dva vrcholy výskytu: – mladší věk - spíše víceenergetické úrazy – starší věk nízkoenergetické úrazy • Mechanismus úrazu nepřímý - pád na ruku flekční či extenční
Označení zlomenin dist. radia • Collesova zlomenina - extraartiulární, extenční, bajonetovitá deformita (vidlička) • Smithova zlomenina - extraartikulární, flekční • Bartonova zlomenina - parciálně intraartikulární (dorzální hrana) • Reverzní Bartonova zlomenina - parciálně intraartikulární (volární hrana) • Melonova zlomenina - víceúlomková intraartikulární zlomenina
Zlomeniny distálního radia • Klasifikace - řada: – AO: •Aextraartikulární • B - parciálně intraartikulární • C - kompletně intraartikulární
• -
Komplikace: artróza Sudeckův sy, sy karpálního tunelu
Diagnostika • Anamnéza, klinické vyšetření a RTG ve dvou projekcích • Vždy zhodnotit: – stav kůže, inervaci a prokrvení – funkci šlach – stabilitu DRUK a zápěstí
Konzervativní terapie • Repozice - tah za palec v ose radia a tah za 2. a 3.prst v ulnární dukci na 5-10 min. + následně translace tlakem volárně • Fixace od lokte po hlavičky MCP - 4-6 týd. • RTG kontrola ihned po repozici, 2. den a za týden, dále dle stavu
Operační terapie – přetrvává-li po repozici: • zkrácení radia o více než 2mm (plus varianta ulny) • dorzální sklon kl. plochy více než 5-10 • kloubní schodek větší než 1mm
10 – 25st.
15 – 25st.
Operační terapie – nestabilní zlomeniny – zlomeniny s defektem spongiózy v metafýze – zlomeniny s volární dislokací (Smithova) a nitrokloubní zlomeniny s volární nestabilitou – otevřené zlomeniny
RHB po frakturách dist. radia • Magnetoterapie – podpora kost. hojení • Vířivka, lymfodrenáže • MT, mobilizace zápěstí • Mobilizce MP, IP kl. • Výcvik jemné motoriky a sval. síly • Procvičování ramene
• Výhody operační stabilizace: - možná časná rhb. - časná péče o měkké tkáně
Zlomeniny metakarpů • metakarpy - podklad dlaně • zhojení v dislokaci - omezení pohybu prstů a funkce ruky • mechanismus úrazu: – axiální násilí na ruku sevřenou v pěst (boxérská zlom.) – přímý náraz na dorzum ruky – násilí na abdukovaný palec při pádu či sportu – sečné a řezné rány otevření zlom.
Zlomeniny metakarpů • Klasifikace podle lokality: – hlavička (nitrokloubní) / subkapitální / – diafyzární/ zlom. baze – I. metakarp – II. - V. metakarp
Konzervtivní terapie • nedislokované nebo korektně reponovatelné zlomeniny • subkapitální zlomeniny - volární dislokace hlavičky tahem kolaterálních vazů k repozici a retenci nutné jejich uvolnění flexe v MCP kloubech • prevence přehlédnutí rotační odchylky flexe II.-V.prstu - nesmí se křížit • hojení 4-6 týdnů
Boxerská zlomenina • fraktura krčku V. MTC
Operační terapie • zlomeniny, které nelze uspokojivě reponovat či udržet v reponované pozici • adaptačně K-dráty, jednotlivé šroubky, dlažky, mini-ZF
Bennetova zlomenina • nestabilní • léčba vždy operační
Zlomenina střední části MTCP
Terapie perkutánní fixace KW
ORIF
Zlomeniny článků prstů • „malé zlomeniny“ - mohou však mít nepříjemné funkční následky
• Konzervativní terpie: • zavřená repozice • prstová dlažka přisádrovaná až na předloktí • nehet volný (kontrola prokrvení), IP klouby v semiflekčním postavení, nefixovat zdravé prsty • fixace 3-4 týdny - k doléčení snímatelná dlažka pouze na prst
Zlomeniny článků prstů - operace • zlomeniny nestabilní, nereponovatelné, otevřené a nitroklobní zlomeniny s inkongruencí • možnosti stejné jako u MTC - tj. K-dráty, šroubky, dlažky a mini-ZF, event. i kostní steh
Lyžařská zlomenina palce • avulzní fraktura baze prox. falangy palce tahem lig. colaterale ulnare
Artrodéza PIP kloubu
Aabrupce úponu dorzální aponeurózy - někdy odtržení i s kusem kosti - flexe DIP s nemožností extenze
Th : dlažka s ohnutým PIP a hyperextenze DIP kl. na 6 týdnů
Distorze IP kloubů ruky • • • •
nepodceňovat !!! RTG ! k vyloučení fraktury USG - poranění vazů ortéza 1 - 3 týdny + současně MTU + laser na kolaterální vazy • následně tejpování na sport
kompletní ruptura operace!!!
kas.-lyžaři
Komplexní regionální bolestivý syndrom KRBS ( Sudeckův s. ) • neurologicko – ortopedicko – traumatologické onemocnění • reakce periferie na trauma, nezávisí na tíži traumatu • edém, změna trofiky kůže, bolest, funkční omezení • Nejčasteji: horní končetina, fr. dist. radia
KRBS - výskyt, prevence vzniku Nejčasteji: horní končetina, fr. dist. radia ( 7-37% ) • ženy • neurotici, učitelky, jedinci se světlou pletí • neuronální zánětlivá reakce, periferní + centrální složka,
• správná repozice zlomenin • netísnící SF • šetrná primární operativa dle klasifikace • péče o měkké tkáně • včasné nasazení analgetik
KRBS - patogeneza • reakce na trauma ( distorze, kontuze, zlomenina..) – vyplavení mediátorů zánětu, nedostatečné odbourávání mediátorů zánětu • neurogenní zánětlivá reakce – periferně i v CNS • senzibilizace vnímání bolesti v CNS • centrálně podmíněná porucha funkce sympatiku - periferie – změna prokrvení, zvýšená potivost, vasokonstrikce, acidóza, dekalcinace bolest
Průběh • akutní zánětlivé stádium 0 - 3měs.- otok, zvýš. potivost, bolest, zarudnutí • dystrofie – 3. - 6.měsíc • atrofie 6.- 12. měsíc • Včasná a vhodná th. zabrání rozvoji atrofie
• Medikace: kalcitonin, analgetika, NSA… • Wobenzym • Blokády g. Stellata • RHB: vlažná vířivka, MT, magnetoterapie, lymfodenáže, skenovací laser • jemná mobilizace kloubů
Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2001. Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z. Dungl a kol. : Ortopedie, Grada 2005
Použité ilustrace + foto • www.orthogate.com • archiv autora
