Západočeská univerzita v Plzni fakulta pedagogická Katedra tělesné a sportovní výchovy
Problematika cvičení při cukrovce Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: PaedDr. Marta Bursová, CSc.
červen 2000
Šárka Honsová
Plzeň
Budovatelů 835, Podbořany bakalářské studium TVS
1
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a jiné zdroje, které jsem použila.
V Plzni dne 20. 6. 2000
............................... vlastnoruční podpis Šárka Honsová 2010.06.08 19:54:18 +02'00'
2
3
Motto: Pohyb může nahradit některé léky, avšak léky pohyb nahradit nemohou. neznámý autor
4
OBSAH: 1
ÚVOD ..........................................................................................................................6
2
CÍL A ÚKOLY PRÁCE ....................................................................................................8
3
DIABETES MELLITUS I.TYPU ........................................................................................9
3.1
Komplikace diabetu I.typu.........................................................................................9
4
POHYBOVÁ AKTIVITA DIABETIKA 1.TYPU .................................................................11
4.1
Kompenzace jako hlavní předpoklad pohybové aktivity.........................................11
4.2
Odhad intenzity zátěže.............................................................................................12
4.2.1 Aerobní cvičení a diabetes .......................................................................................14 4.2.2 Dávky inzulínu.........................................................................................................15 4.3
Hypoglykémie jako důsledek pohybu......................................................................18
5
SLOVO ZÁVĚREM ......................................................................................................20
6
ZÁVĚR ......................................................................................................................21
7
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A OSTATNÍ ZDROJE: ..................................................23
5
1 ÚVOD Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) se ke konci roku 1998 léčilo v ČR 609 000 diabetiků a jejich počet stále narůstá (Pomocník diabetologa, 2000). Cukrovka je vážným civilizačním problémem, který postihuje nejen ty, kteří si své onemocnění zavinili nezdravým způsobem života nebo podpořili své genetické dispozice, ale bohužel i ty, kteří si své onemocnění nezavinili, což jsou především diabetici I.typu. Diabetes mellitus tvoří skupina několika onemocnění, která jsou charakterizována nepřítomností nebo sníženým účinkem inzulínu. Inzulín je hormon produkovaný v B-buňkách Langerhansových ostrůvků pankeratu (slinivky břišní). Hlavním účinkem inzulínu v látkové přeměně cukrů je přesun glukózy z krve do buněk. Při nedostatku inzulínu nebo při jeho snížené účinnosti nepřechází glukóza z krve do buněk, a proto je její krevní hladina zvýšena. V důsledku toho je v ledvinách překročen tzv. filtrační práh pro glukózu a ta se objevuje v moči. Zvýšená hladina glukózy v krvi, hyperglykémie, a přítomnost glukózy v moči, glykozurie, je společná všem typům diabetu. Podle toho, jak k nedostatku inzulínu dochází, se diabetes mellitus dále dělí na následující typy. Diabetes mellitus II. typu se objevuje hlavně v pozdějším věku. Inzulínu se v organismu tvoří dostatek, ale buňky na něj nereagují. Diabetes mellitus II. typu je typickým civilizačním onemocněním. Devadesát procent nemocných touto chorobou je obézních, proto je prvním a nezbytným opatřením redukce nadváhy. Za nadváhu považujeme stav, kdy body mass index (BMI) překračuje hodnotu 25 kg/m3 (Jirkovská, 2000). Na některé jedince, jako jsou např. kulturisti, však tento index vtahovat nemůžeme. Zde se musíme řídit množstvím podkožního tuku. Při výrazném snížení hmotnosti se zlepšuje vnímavost buněk na inzulín, a tím i samo onemocnění. Pak je podle stavu onemocnění pacient léčen pouze dietou (která je hlavním léčebným opatřením) nebo kombinací antidiabetik (což jsou látky stimulující slinivku břišní k větší produkci inzulínu nebo usnadňující vstup glukózy do buněk) s dietou. Pouze v pozdním stádiu onemocnění je třeba přidat aplikaci inzulínu, případně všechny uvedené varianty léčby kombinovat. O tomto typu diabetu nebude již dále pojednáváno, protože tato práce je zaměřená na problémy pohybové aktivity diabetiků léčené inzulínem. Pokud je diabetik II. typu léčen inzulínem, jeho pohybová aktivita podléhá stejným zásadám, jako u diabetu I.typu.
6
Gestační diabetes mellitus se vyskytuje v těhotenství u žen, které nebyly před otěhotněním diabetičky. Postihuje 2 – 3 % těhotných žen. Gestační diabetes po porodu zmizí. Diabetes mellitus I.typu tzv. juvenilní se objevuje převážně v mladém věku. Jeho příčinou je nedostatečné vylučování vlastního hormonu inzulínu. Při tomto onemocnění není organismus schopen vytvořit dostatečné množství inzulínu a je ho třeba dodávat injekční formou. Prognóza tohoto onemocnění zatím nezahrnuje úplné vyléčení, a tak je nutné se s diabetem naučit žít s co nejmenším omezením, které bohužel zasahuje do všech oblastí života diabetika. Jednou z oblastí, která musí při diabetu podléhat určité regulaci je i pohybová aktivita. Pohyb na jedné straně patří vedle medikace a regulované stravy mezi základní pilíře léčby, na straně druhé však může způsobit vážné komplikace. Ne každý diabetik ví, jak může bezpečně cvičit a i ten nejlépe vyškolený cvičitel nemůže nikdy prožít pocity diabetika. Aby při cvičení nedocházelo k žádným komplikacím a každý diabetik mohl sportovat podle vlastního zájmu, je zde předkládána příručka, která vychází ze současné dostupné literatury a z mých vlastních zkušeností s pohybovou aktivitou při studiu tělesné výchovy. Přestože jsem diabetik, tak se bez omezení podřizuji všem požadavkům tohoto studia, které je mnohdy náročné i pro zdravého člověka.
7
2 CÍL A ÚKOLY PRÁCE
Cílem předložené bakalářské práce je zpracovat metodickou příručku pro diabetiky léčené inzulínem a jejich cvičitele. K tomu, abychom splnili cíl bakalářské práce, jsme si stanovili následující úkoly: 1. Prostudovat dostupnou literaturu. 2. Shrnout a utřídit postupy a doporučení, které umožňují diabetikům 1.typu vykonávat pohybovou aktivitu. 3. Zvýšit sebereflexi vlastních pocitů. 4. Konzultovat vlastní pocity s ošetřujícím lékařem. 5. Vlastní zpracování metodické příručky.
8
3 DIABETES MELLITUS I.TYPU 3.1 Komplikace diabetu I.typu Komplikace diabetu běžně rozdělujeme na akutní a chronické. Akutní komplikace mohou bezprostředně ohrozit život pacienta, chronické se vyvíjejí desítky let (Anděl, 1996). Akutní neboli náhlé komplikace diabetu můžeme rozdělit na hyperglykémii a hypoglykémii. Hyperglykémie je stav, kdy koncentrace glukózy v krvi přesahuje 15mmol/l, což je projevem nedostatku inzulínu. Glukóza zůstává v krvi, není přesouvána do buněk, a proto její krevní hladina narůstá a může dosáhnout hodnot i přes 50 mmol/l. Pacient více močí, ztráta tekutiny touto cestou vede k odvodnění - dehydrataci. Stoupá tvorba ketolátek v játrech
a
dochází
k metabolickému
rozvratu.
Neléčená
hyperglykémie
vede
k hyperglykemickému komatu a následně k smrti. Krátkodobá hyperglykémie většinou nemá varovné příznaky a diabetik ji bez použití některého z testů (např. test na ketolátky v moči nebo použití glukometru) nepozná. Může trvat i několik dnů, než se příznaky projeví. Mezi nejčastější příznaky patří časté močení, sucho v ústech a pocit žízně. Dlouhodobá hyperglykémie vede k pozdním následkům diabetu – poškození očí, nervů, ledvin, špatně se hojí rány, náchylnost k různým, nejčastěji ke kožním a močovým infekcím. Nejčastější příčiny hyperglykémie: při zjištění diabetu – před zahájením léčby, vynechání aplikace inzulínu nebo jeho nedostatečná dávka, velký stres, nemoc, příliš mnoho cukru v potravinách, se kterými nebylo počítáno.
9
Hypoglykémie je výrazem nedostatku glukózy v krvi. Protože glukóza je základním zdrojem mozkové buňky, dojde k poruše jejich funkce a může se dostavit až stav bezvědomí. To nastupuje relativně velmi rychle (na rozdíl od komatu hyperglykemického), v průběhu minut či dokonce sekund, ale u každého diabetika je to velmi rozdílné. Zvláště nebezpečné je to v případě, kdy diabetik postrádá tzv. varovné příznaky, nebo ho tyto příznaky nejsou schopny probudit. Nejčastějšími varovnými příznaky je vlčí hlad, pocení, třes rukou, nervozita, podrážděnost, neschopnost se soustředit, bolest hlavy nebo bušení srdce. Nejčastější příčiny hypoglykémie: vysoká dávka inzulínu, malý příjem potravin obsahujících sacharidy, více pohybu, než bylo předpokládáno, nepřiměřené množství alkoholu, zvláště nalačno.
10
4 POHYBOVÁ AKTIVITA DIABETIKA 1.TYPU 4.1 Kompenzace jako hlavní předpoklad pohybové aktivity Za kompenzovaný diabetes (viz tab. 1 a 2) můžeme označit takový stav, kdy se hodnoty
sledovaných
kritérií
diabetika
přibližují
hodnotám
zdravého
jedince.
Pro pohybovou aktivitu je kompenzace nutným předpokladem, protože při špatné kompenzaci vede pohybová aktivita k posilování ketoacidózy (nebezpečné zakyselení organismu vlivem špatné látkové přeměny).V tabulce 1 jsou nejčastěji sledovaná kritéria a hodnoty pro dobrou, přijatelnou a špatnou kompenzaci. Hodnoty glykémie diabetik získá vlastní kontrolou pomocí glukometru nebo spolu s ostatními hodnotami po laboratorním vyšetření od svého ošetřujícího lékaře. Tab. 1: Rámcová kritéria kompenzace u dospělých diabetiků 1.typu (Vávrová,1999) dobrá
přijatelná
špatná
4,0 – 7,0
do 8
nad 10
glykémie za 1 - 2 hod po jídle (mmol/l)
do 8
do10 - 12
nad 12
glykosylovaný hemoglobin HbA 1c (%)
do 6,5
do 7,5
nad 9
cholesterol (mmol/l)
do 5,2
do 6,5
nad 7
HLD cholesterol (mmol/l)
nad 1
0,8 - 1
pod 0,8
Triglyceridy (mmol/l)
do 1,7
do 2,2
nad 3
glykémie na lačno (mmol/l)
krevní tlak (mmHg)
do140/90 do 160/95 nad 160/95
BMI kg/m2 - index tělesné hmotnosti v kg/výška v m2
do 25
do 26
nad 27
Jednou z cenných informací je hodnota glykosylovaného hemoglobinu označovaného jako HbA 1c a udávaného v %. Glykosylovaný hemoglobin vzniká tak, že se na molekulu krevního barviva naváže glukóza. Čím vyšší je hodnota glykemie, tím vyšší je hodnota glykosylovaného hemoglobinu. Protože průměrný život červené krvinky je asi 120 dní, vypovídá hodnota glykosylovaného hemoglobinu o stupni kompenzace diabetu a o přítomnosti hyperglykémie v dlouhém časovém období.
11
Pro pohybovou aktivitu je důležitá aktuální glykémie. Sledování glykémie provádí každý diabetik sám (pokud je toho schopen) pomocí glukometru. Naměřené hodnoty diabetikovi poskytují informaci o správnosti či nesprávnosti dávky inzulínu nebo o přijetí správného či nesprávného množství sacharidů ve stravě. Dále hodnota glykémie informuje o tom, jaké množství sacharidů budeme muset dodat v závislosti na intenzitě pohybové aktivity a na jeho zkušenostech (viz kapitola 4.2.2 Dávky inzulínu). Tab. 2: Rámcová kritéria diabetu v dětském věku. Pro ostatní kritéria platí hodnoty jako pro zdravé děti (Škrha, 2000). dobrá
přijatelná
špatná
glykémie na lačno (mmol/l)
5,0 – 8,8
do 12
nad 12
glykémie za 1 - 2 hod po jídle (mmol/l)
6,2 - 11,5
do 14
nad 14
glykosylovaný hemoglobin HbA 1c (%)
do 6,5
do 10
nad 10
glykémie na lačno (mmol/l)
4,6 – 7,9
do 10,8
nad 10,8
glykémie za 1 - 2 hod po jídle (mmol/l)
5,0 – 9,6
do 12,0
nad 12
glykosylovaný hemoglobin HbA 1c (%)
do 8,5
do 9,5
nad 9,5
glykémie na lačno (mmol/l)
4,4 – 7,9
do 8,6
nad 8,6
glykémie za 1 - 2 hod po jídle (mmol/l)
5,0 – 9,2
do 9,8
nad 9,8
glykosylovaný hemoglobin HbA 1c (%)
do 8,0
do 9,0
nad 9,0
Věková skupina: 0 – 6 let
Věková skupina: 6 - 10/12 let (děvčata/chlapci)
Věková skupina: 10/12 let – ukončení puberty (děvčata/chlapci)
4.2 Odhad intenzity zátěže Nejčastěji používaným kritériem pro stanovení intenzity pohybu je tepová frekvence. Zjišťujeme ji pohmatem na zápěstí nebo na srdečním hrotu. Intenzita zátěže může být různá. Její konkrétní hodnoty vyjádřené počtem tepů za minutu jsou rozdílné, přihlížíme-li k věku (viz tab. 4). S přibývajícím věkem se snižují hodnoty tzv. maximální tepové frekvence, která se obecně vypočítá pomocí vzorce (Teplý,1995): Maximální tepová frekvence (max. TF) = 220 mínus věk.
12
Tab. 4: Intenzita zátěže (Teplý, 1995). Intenzita
Vyjádření v %
20 let
30 let
40 let
50 let
60 let
malá
60% max.TF
do 120
do 114
do108
do 102
do 96
střední
65-70% max.TF
130-140 120-130 115-125 110-120 105-115
optimální
75-80% max.TF
150-160 142-152 135-144 127-136 120-128
velká
85-95% max.TF
170-190 165-175 155-165 145-155 135-145
maximální
100% max.TF
200
190
180
170
160
Intenzita cvičení a jeho délka ovlivňuje způsob hrazení energie. Podle toho se rozlišuje cvičení na: 1. anaerobní alaktátová – zdrojem energie pro sval je adenosintrifosfát (ATP) a kreatinfosfát (CP), které jsou uloženy přímo ve svalech, procesy probíhají za nedostatečného přísunu kyslíku, metabolity se ve svalech ještě nehromadí; takto jsou hrazeny krátkodobé výkony maximální intenzity (přibližně 10-20 s); zpětné doplnění zásoby ATP-CP se předpokládá za 2-3 min a může se uskutečňovat v anaerobní laktátové zóně nebo aerobní metabolické zóně, 2. anaerobní laktátová – zdrojem energie je svalový glykogen, ve svalech dochází k hromadění metabolitů, které vlivem nedostatečného okysličení organismu nestačí být odbourávány; takto jsou hrazeny výkony submaximální intenzity s trváním do 45-90 s, 3. aerobní alaktátová – zdrojem pro svalovou činnost jsou jaterní glykogen, krevní glukóza a volné mastné kyseliny, které jsou uvolňovány z tukové tkáně; metabolity se díky dostačujícímu okysličení organismu odbourávají; takto jsou hrazeny výkony optimální, střední či malé intenzity (viz tabulka 4) s délkou nad 90 s. Jednotlivé systémy se překrývají.
13
Sledováním tepové frekvence sice získáme přehled o aktuálním zatížení organismu, avšak používat hodnotu tepové frekvence jako informaci pro úpravu dávky inzulínu nebo doplňování cukrů během cvičení není možné. Tepová frekvence nám může sloužit pouze jako orientační informace. U krátkodobých zatížení je tepová frekvence příliš proměnlivá a u dlouhodobých zatížení nelze vysledovat přesná pravidla, protože do regulace glykémie vstupuje příliš mnoho faktorů – hladina cukru v krvi před cvičením, předchozí činnosti, předchozí strava, aktuální trénovanost, různá intenzita zátěže, zdravotní stav, psychický stav a další. Vzhledem k tomu, že se téměř nikdy nepodaří zajistit stejné podmínky pro cvičení (jak ze subjektivního, tak z objektivního hlediska), musí si diabetik řídit úpravu glykémie a stravy sám, podle jeho pocitů a dosavadních zkušeností získaných pečlivým selfomonitoringem (sebekontrolou). Děti jsou bohužel odkázané na regulaci ze strany lékaře a rodičů, což může někdy vést ke zbytečnému omezování jejich aktivity. V případě dětí jsme pak odkázáni na důsledný monitoring. Pravidla pro regulaci glykémie při cvičení jsou totiž přenosná jen ve velmi obecné rovině.
4.2.1
Aerobní cvičení a diabetes Aerobní cvičení (TF 50-70% maxima, cvičení trvá déle než 10 min.) je pro zdravý
organismus z fyziologického hlediska nejpřínosnější. Tato činnost vyžaduje přísun většího množství kyslíku, klade zvýšené nároky na činnost srdce, plic a v konečném důsledku vede ke zlepšení činnosti všech systémů, jež se podílejí na transportu kyslíku k pracujícím svalům a jeho účelném využití. Jde o činnost rozvíjející celkovou vytrvalost. Vzhledem k tomu, že snižuje hladinu cukru v krvi a tím zvyšuje pravděpodobnost hypoglykémie, tento druh cvičení se diabetikům 1.typu nedoporučuje (Piroch, 1991). Matoušová (1995, s. 115 – 125) předkládá cvičební jednotku pro diabetiky, ve které se nezmiňuje o intenzitě zátěže a neobjevuje se tam běh, či jiný cyklický pohyb aerobního krytí. V současné době, kdy má diabetik svou kompenzaci pevně ve vlastních rukou a může aktuálně reagovat na měnící se stav, není problémem stanovení algorytmů pro úpravu glykémie a stravy tak, aby byla metabolická rovnováha zachována. Omezování se dle Pirocha (1991) pouze na výstavbu aktivní tělesné hmoty je podle mého názoru a dosavadních zkušeností a názoru ošetřujícího lékaře zbytečné. Vše závisí na přístupu diabetika a jeho schopnosti sebereflexe.
14
Rychlostní a silová cvičení kladou při hrazení energie menší nároky na krevní glukózu, a tak je riziko hypoglykémie menší.
4.2.2
Dávky inzulínu Základem energetického hospodaření organismu je rovnováha mezi poptávkou
a nabídkou glukózy. Pokles hladiny krevního cukru znamená vždy nerovnováhou mezi faktory, které glykémii snižují, a těmi, které je zvyšují. Obnovení rovnováhy je nezbytný krok k úpravě glykémie. Při sportu roste poptávka po glukóze, proto je nutné zvýšit její nabídku. A to buď z vnitřních zdrojů, to znamená zvýšit produkci jaterní glukózy snížením dávky inzulínu, nebo ze zevních zdrojů – zvýšit dodávku sacharidů ve stravě. Zda je zvolen ten či onen postup nebo kombinace obou dvou, záleží pouze na zkušenostech jedince. Pokud se rozhodne vyvážit glykémii snížením dávek inzulínu, je třeba ubrat vždy ten inzulín, který v době zátěže nejvíc působí. Léčbu inzulínem nelze nikdy přerušit. U zdravých lidí je inzulín uvolňován ve dvou typech uvolňování: jako tzv bazální sekrece a jako stimulovaná sekrece. Denně je z B-buněk ostrůvků uvolněno do krve 30 - 40 jednotek (j.) inzulínu. Polovina z tohoto množství je uvolňována trvale, v tzv bazální sekreci (v bazálním uvolňování). Při tom je za hodinu uvolňováno prakticky stálé množství inzulínu, jen v noci je toto uvolňování poněkud menší. Druhá polovina denního uvolňování inzulínu nastává po potravovém podnětu neboli stimulu. Proto se jí také říká sekrece stimulovaná (prandiální). Pokud k potravovému stimulu nedochází, není inzulín uvolňován (Anděl, 1996). Terapie inzulínem se snaží nahradit obě tyto složky sekrece inzulínu, a proto jsou používány různé typy inzulínů podle doby trvání účinku. Kombinace inzulínů je volena individuálně tak, aby nejlépe odpovídala charakteru diabetu a diabetika, jeho zvyklostem, pracovnímu zařazení i věku a trvale vedla k co nejlepší kompenzaci. V současné době se na českém trhu můžeme setkat se zvířecím inzulínem, který se vyrábí ze zvířecích slinivek, a humánním inzulínem, který je se vyrábí uměle. Podrobnější informace uvádíme v tabulce 5.
15
Tab. 5: Přehled inzulínů (Pomocník diabetologa, 2000). druh
typ
zvířecí
humánní
název
výrobce
účinek nástup
max
trvání
rychle účinný
Insulin MONO D
Léčiva
-
-
-
depotní
Insulin MONO D
Léčiva
-
-
-
Insulin MONO SD
Léčiva
-
-
-
Actrapid HM
Novo Nordisk
za 30 min
1-3 hod
8 hod
Insulin HM-R
Léčiva
-
-
-
Humulin R
Eli Lilly
-
-
-
Insuman Rapid
Aventis Pharma
-
-
-
Eli Lilly
-
-
-
rychle účinné
střednědobě působící Humulin
dlouhodobě působící
směsi
Insulatard HM
Novo Nordisk
za 1,5 hod
4-12 hod
24 hod
Monotard HM
Novo Nordisk
za 2,5 hod
7-15 hod
24 hod
Insulin HM-NPH
Léčiva
-
-
-
Insuman HM
Aventis Pharma
-
-
-
Humulin L
Eli Lilly
-
-
-
Humulin U
Eli Lilly
-
-
-
Ultratard HM
Novo Nordisk
za 4 hod
8-24 hod
28 hod
Mixtard
Novo Nordisk
za 30 min
2-8 hod
24 hod
10,20,30,40,50
Anděl (1996) uvádí orientační snížení dávek inzulínu při pohybové aktivitě takto: lehká tělesná zátěž – snížení dávky inzulínu aplikovaného před pohybem o 10 % rekreační míčové hry , jízda na koni, chůze 2 – 5 km/h, jízda na kole 8 – 10 km/h, střední tělesná zátěž – snížení dávky inzulínu aplikovaného před pohybem o 10 – 30 % jízda na kole 11 – 18 km/h, tenis, tanec, bruslení, lyžování, chůze 5 – 7 km/h, intenzivní nebo dlouhodobá tělesná zátěž – snížení dávky inzulínu aplikovaného před pohybem o 30 – 50 % běh 8 km/h a více, jízda na kole 20 km/h a více, horolezectví, košíková, kopaná, hokej.
16
Ubíráme vždy tu dávku inzulínu, po které následuje pohybová aktivita. Při celodenním sportování je nutné ubrat všechny dávky inzulínu, včetně depotních (s dlouhodobým účinkem), až o 50 %. Ti, kteří sportují pravidelně, mívají nižší dávky inzulínu a obvykle ubírají méně než ti, kteří se rozhodnou pro jednorázový sportovní výkon. Trvá –li zátěž delší dobu, obecně se doporučuje požít každých 30 – 40 min trvání zátěže 10-20 g sacharidů (např. jeden banán); nebo každou 1 hodinu 20-40 g sacharidů (materiály IKEMu, nepublikováno). Následující tabulka 6 uvádí doporučený příjem sacharidů podle aktuálního stavu glykémie před pohybovou aktivitou. Podle mého názoru je však už glykémie kolem 13 mmol/l pro cvičení příliš vysoká, protože se už začíná rozvíjet ketoacidóza (zakyselení organismu ketolátkami). Tab. 6: Příjem sacharidů před cvičením podle glykémie (materiály IKEMu, nepublikováno). Cvičení (intenzita)
Glykémie před cvičením (mmol/l)
Příjem sacharidů
do 5,6
10-15 g/h
nad 5,6
0
nad 16,8
necvičit
do 5,6
před: 20-25 g, dále: 20-25 g/h
10,0-16,8
0
nad 16,8
necvičit
těžká zátěž
do 5,6
před: 50 g, dále: 10-15 g/h
-hokej, fotbal, basket, lyžování
10,0-16,0
25-50 g/h
nad 16,8
necvičit
mírná zátěž -chůze, jízda na kole
střední zátěž -jogging, tenis, plavání
Snižování glykémie během svalové práce může diabetikovi přinést těžkosti, zvláště, je-li tělesná zátěž neočekávaná. Z bazální dávky inzulínu již nejde nic odčerpat a tak se v zásadě v tomto místě doporučuje, aby diabetik při krátkodobé, sporadické, neočekávané tělesné zátěži pojedl sacharidy bez prandiálního inzulínu.
17
Množství sacharidů záleží na množství a době příjmu normálního inzulínu, na trvání a intenzitě zátěže. Anděl (1996) doporučuje 2-3 sacharidové jednotky na jednu hodinu pohybu pro udržení stabilní glykémie. Při krátkodobé tělesné zátěži je nutno kontrolovat glykémii pro ověření správnosti opatření. Je také důležité si uvědomit, že ještě mnoho hodin po zátěži může vlivem snížení poptávky po inzulínu dojít k poklesu glykémie. Podle zkušeností mnoha diabetologů vede intenzivní dlouhodobá tělesná zátěž ke snížení dosavadní potřeby inzulínu asi na polovinu, což moje zkušenosti potvrzují. Svalová práce u pacientů léčených inzulínem vede většinou k poklesu glykémie. Existuje tu však výjimka, a to je stav absolutního nedostatku inzulínu. Nachází –li se diabetik vinou chybné dávky inzulínu anebo z jiných důvodů ve hyperglykémii, tedy ve stavu, kdy si píchl příliš málo inzulínu nebo je v moči prokazatelný aceton, může svalová práce paradoxně glykémii dokonce zvýšit a vést k posílení acidózy. V takovém případě je nutno usilovného tělesného pohybu zanechat. Krátkodobá hyperglykémie bohužel nemá varovné příznaky a tak musíme spoléhat na naše dosavadní zkušenosti.
4.3 Hypoglykémie jako důsledek pohybu Hypoglykémie je stav, kdy hladina glukózy krvi klesne pod 3,3 mmol/l, což má různé projevy: třes, bušení srdce, nadměrné pocení, vlčí hlad, zmatenost, bolest hlavy, únava, úzkost, závrať nebo popudlivost. Faktory, které zvyšují riziko hypoglykémie I n t e n z i t a a d é l k a t ě l e s n é z á t ě ž e . Čím intenzivnější nebo delší sportování bude, tím vyšší bude spotřeba glukózy. Předchozí
hladovění,
úbytek
na
váze,
extrémní
sportování.
To vše vede k v vyčerpání zásob glykogenu a ke zvýšení citlivosti na inzulín. N e p ř i m ě ř e n ě v y s o k á d á v k a i n z u l í n u . Inzulín hladinu krevního cukru snižuje. Jednak zvyšuje jeho utilizaci v buňkách, na druhé straně však brání jeho uvolnění ze zásob – snižuje produkci. Čím vyšší dávka inzulínu, tím vyšší riziko. N e d o s t a t e k s a c h a r i d ů v e s t r a v ě . Vynechání plánovaného jídla, či strava chudá na cukry zvyšuje riziko hypoglykémie.
18
U r y c h l e n á a b s o r p c e i n z u l í n u . Při tělesném zatížení místa vpichu nebo v určitých klimatických podmínkách se urychluje vstřebávání inzulínu. Pokud se místo aplikace bezprostředně fyzicky namáhá, je resorpce inzulínu zrychlena. Totéž platí v horkých klimatických podmínkách nebo v sauně. S p o r t o v n í a k t i v i t a v d o b ě m a x i m á l n í h o ú č i n k u i n z u l í n u . Každý druh inzulínu má svojí délku působení a vrchol účinku, kdy je riziko hypoglykémie nejvyšší. A l k o h o l a n ě k t e r é l é k y . Brání uvolnění glukózy z jaterního glykogenu. T ě h o t e n s t v í . Samotné těhotenství, pokud probíhá bez komplikací, není překážkou pravidelné tělesné aktivity. Je ale nutné počítat s větší spotřebou glukózy pro výživu plodu. Předchozí
opakované
hypoglykémie.
Snižují citlivost pro vyplavení
kontraregulačních hormonů. Ty jsou vyplavovány až při velmi nízkých hladinách krevního cukru a pozdě „varují“ svými klinickými příznaky. D e l š í d o b a t r v á n í n e m o c i . Zvyšuje riziko tím, že postupně dochází k oslabení sekrece i kontraregulačních hormonů, hlavně glukagonu a adrenalinu (Vávrová,1999). Nejdůležitější je před jakoukoliv pohybovou aktivitou informovat své okolí o možnosti hypoglykémie a poučit je, jak se v takovém případě zachovat. Je-li diabetik při vědomí, většinou si pomůže sám. Všeobecně se doporučuje vypít 0,3l sladkého nápoje. Není-li už diabetik schopen polykat, je nutné aplikovat injekci glukagonu, což je kontraregulační hormon uvolňující zásoby cukru z jater. Tuto injekci by měl každý diabetik nosit stále u sebe. Pokud není glukagon k dispozici, je nutné okamžitě volat rychlou záchranou pomoc. Hypoglykémie se může dostavit až 24 hodin po pohybové aktivitě (materiály IKEMu, nepublikováno). Podle mých dosavadních zkušeností se hypoglykémie často posouvá do doby spánku, proto je nutné měřit glykémii i v noci, zvláště nejsou-li příznaky hypoglykémie dost silné, aby diabetika probudily.
19
5 SLOVO ZÁVĚREM Pravidelná pohybová aktivita má mnoho příznivých účinků na náš organismus. Snižuje tělesnou hmotnost, zlepšuje periferní prokrvení, snižuje klidovou tepovou frekvenci, snižuje krevní tlak, zlepšuje fyzickou kondici, zvyšuje psychickou odolnost a zlepšuje adaptaci na stres, zvyšuje citlivost na inzulín, podporuje pokles hladiny krevních tuků, zlepšuje metabolickou kompenzaci a může nám přinášet radost a potěšení. Aby mohl diabetik sportovat co nejbezpečněji, je důležité snížit rizika hypoglykémie následujícími kroky: snížit dávku inzulínu dle intenzity a délky tělesné zátěže, upravit stravu dle intenzity a délky tělesné zátěže, aplikovat inzulín do míst, která nejsou bezprostředně při sportu namáhána, vhodným aplikačním místem je břicho, časovat sport, nejlépe na hodinu po jídle, nesportovat nikdy osamoceně, nosit vždy u sebe cukr, pokud možno glukagon, kontrolovat glykémie pravidelně a co nejčastěji, myslet na možnost hypoglykémie i za několik hodin po skončení sportu, měřit glykémii v noci, jíst v průběhu sportu jen lehce stravitelné potraviny, doporučovány jsou banány, konzultovat druh sportu, intenzitu zátěže a úpravu režimu s ošetřujícím lékařem, nesportovat při glykémii nižší než 4 mmol/l (Vávrová, 1999). Míru zátěže je nejlépe vyzkoušet sám na sobě. Pravidelné vyšetřování glykémie, vyvozování správných závěrů a učení se z vlastní zkušenosti – to jsou nejlepší možné rady. Lékař a trenér mohou jen poradit, protože žádná univerzální doporučení neexistují.
20
6 ZÁVĚR Cílem předložené bakalářské práce bylo zpracovat metodickou příručku pro diabetiky léčené inzulínem a jejich cvičitele. Práce vychází z vlastních zkušeností získaných pravidelným sportováním při studiu tělesné výchovy s onemocněním diabetes mellitus I. typu a z konzultace se svým ošetřujícím lékařem a dostupnou literaturou. Diabetes mellitus rozdělujeme podle příčiny nedostatku inzulínu na I. typ tzv juvenilní, který je způsoben nedostatečným vylučováním vlastního hormonu inzulínu. U tohoto typu musí být inzulín aplikován injekčně. II. typ je typickou civilizační chorobou, která je způsobena poškozením receptorů pro inzulín. Tento typ je léčen dietou a léky, pouze v rozvinutém stádiu se přidává aplikace inzulínu. Gestační diabetes mellitus se vyskytuje v těhotenství a po porodu mizí. V příručce jsme se zaměřili na pohybovou aktivitu diabetiků léčených inzulínem, protože umělá aplikace inzulínu způsobuje možnost hypoglykémie, která je největším rizikem pohybové aktivity diabetiků. Pohybová aktivita by měla být nedílnou součástí terapie každého diabetika, a proto je nutné jí věnovat zvýšenou pozornost. Další ze skupiny akutních komplikací diabetu, kterou v příručce uvádíme, je hyperglykémie. Při dobře kompenzovaném diabetu nám pohybová aktivita nemůže hyperglykémii způsobit, ale pokud se již v hyperglykémii nacházíme, je lépe se pohybové aktivitě vyhnout. Proto, aby mohl diabetik bezpečně sportovat, musí se jeho hodnoty sledovaných kritérií diabetu (glykémie, krevní tlak atd.) přibližovat hodnotám zdravého jedince, což označujeme jako kompenzovaný diabetes. Aby nedocházelo k posilování ketoacidózy, je kompenzace nutným předpokladem každé pohybové aktivity diabetika. Intenzita zátěže, kterou nejčastěji sledujeme podle tepové frekvence, ovlivňuje způsob hrazení energie. Jestliže se energetickým zdrojem pro svalovou činnost stává krevní glukóza, což se děje při aerobním cvičení, je riziko hypoglykémie nejvyšší. Toto riziko snižujeme dodáváním sacharidů během pohybové aktivity nebo snížením dávky inzulínu aplikovaného před pohybovou aktivitou. Jestliže dokážeme na základě zkušeností dávku inzulínu a příjem sacharidů upravit tak, aby nebyla porušena kompenzace, není důvod se vyhýbat ani aerobním činnostem.
21
Žádný diabetik by neměl sportovat osamoceně. Nejbližší okolí (rodina, učitelé, kamarádi spolužáci, spolupracovníci) by mělo být vždy informováno o možnosti hypoglykémie a poučeno, jak se v takovém případě zachovat. Při těžké hypoglykémii do bezvědomí, je nutné aplikovat injekci kontraregulačního hormonu glukagonu, který by měl každý diabetik nosit u sebe. Při jakýchkoliv komplikacích je nutné volat rychlou záchranou pomoc. Mnoho diabetiků chápe svou nemoc jako omezení, které nepříjemně zasahuje do jejich života. Diabetes však nemusí být omezením, pokud se naučíme chápat zákonitosti vedoucí k dobré kompenzaci a využívat vlastních zkušeností a pocitů. Pak nebudeme muset přizpůsobovat své potřeby a zájmy diabetu, ale dokážeme diabetes regulovat tak, abychom mohli vykonávat vše jako zdraví jedinci. Vydáním této metodické příručky reagujeme na nedostatek publikovaných ucelených informací o pohybové aktivitě diabetiků léčených inzulínem. Předpokládáme, že tato příručka poskytne informace jak cvičitelům diabetiků, tak hlavně samotným diabetikům, kteří mají diabetes krátce a nemají ještě dostatek svých zkušeností nebo se pohybové aktivity obávají.
22
7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A OSTATNÍ ZDROJE: 1.
Anděl, M. Život s cukrovkou. Praha : Grada Publishing, 1996. ISBN 80-7169087-2.
2.
Howorka, K. Pícháte si inzulín?…. Meinz : Verlagkirchheim, 1996. ISBN 3-87409-213-5.
3.
Chlup, R. aj. Programová léčba diabetu. Praha : Galén, 1996. ISBN 80-85824-31-0.
4.
Jirkovská, A., Škrha, J. aj. Pomocník diabetologa. Běstvina : Geum, 2000. ISBN 80-86256-10-3.
5.
Komárek, L., Pejšková, I. a Vondruška, V. aj. Výživa. Hradec Králové : Oddělení zdravotní výchovy KHS, 1994.
6.
Kyralová, M. a Matoušová, M. Zdravotní tělesná výchova –II.část. Praha : Onyx, 1995. ISBN 80-8528-24-6.
7.
Kushi, M. Cukr a sůl. Dva bílé jedy. Olomouc : Votobia, 1997. ISBN 80-7198-202-4.
8.
Mehnert, H. a Standl, E. Rukověť pro diabetiky. Praha : Erika, 1994. ISBN 80-86612-44-5.
9.
Novotný, J. Preskripce pohybové léčby u diabetiků I. typu. Brno, 1996. Habilitační práce na Lékařské fakultě Masarykovy Univerzity.
10. Peruščičová, J. Kazuistiky z diabetologických ordinací II. Praha : Galén, 1999. ISBN 80-7262-009-6. 11. Peruščičová, J. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 1998. ISBN 80-85824-77-9. 12. Piroch, V. a Šuchmanová,V. Léčebná rekondiční cvičení při diabetu. Praha : NN (III), 1991. ISBN 80-900962-4-7. 13. Podroužková, B., Krifta, P. a Soškaka, L. aj. Nové metody v kontrole a léčbě diabetu. Brno : Masarykova univerzita,1992. ISBN 80-210-0524-6. 14. Rybka, J. aj. Biochemické metodiky v diabetologii a jejich interpretace. Brno : IDU SZP, 1990. ISBN 80-7013-056-3. 15. Rybka, J. Život s cukrovkou. Praha : Avicenum, 1988. ISBN 08-040-88. 16. Sýkora, P., Kvapil, M. a Jahodář, L. Pane, vy jste diabetik! Praha : Avicenum, 1997. ISBN 80-902365-0-2. 17. Švejnoha, J. Vítězové nad cukrovkou. Běstvina : Geum, 1998. ISBN 80-86256-00-6.
23
18. Šuchmanová, V., Míčka, R. a Piroch, V. Vyšetření metabolické situace nemocných uplavicí cukrovou funkčním svalovým testem. Brno : IDV SZP, 1989. ISBN 80-7013-037-7. 19. Teplý, Z. Zdraví, zdatnost, pohybový režim. Praha : ASPV,1995. ISBN 80-85910-02-0. 20. Trojan, S. aj. Lékařská fyziologie. Praha : Avicenum, 1994. ISBN 80-7169-036-8. 21. Vávrová, H. Fit pro život s diabetem. Běstvina : Geum, 1999. ISBN 80-86256-02-2. 22. Vlková, Z. Cvičení při cukrovce. Praha : Triton, 1998. ISBN 80-85875-75-6. 23. Votík, J. a Bursová, M. Přehled metod stimulace motorických schopností. Plzeň : FPE ZČU, 1994. 24. Interní materiály a informace IKEMu, nepublikováno 25. Boldiš, P. Citace dokumentů podle ČSN ISO 690 (01 0197) [online]. c1999, poslední revize 4.1.2000 [cit. 2000-06-14]. Dostupné z: http://www.cuni.cz/~boldisp/citace.html 26. Donath-Burson-Marsteller. Cukrovka [online]. c1998, poslední revize 1998? [cit. 2000-06-14]. Dostupné z:
. 27. Fuchs, P. Diabetes.cz [online]. c1999, poslední revize 7.6.2000 [cit. 2000-06-14]. Dostupné z: . 28. Novonordisk. Hypoglycemia [online]. c 199? [cit. 2000-06-14]. Dostupné z .
24
