Základy medicíny katastrof VSTUPNÍ SLOVO Medicína katastrof patří mezi dynamicky se rozvíjející obory. Jeho potřeba vychází ze stávající politicko-ekonomické situace ve společnosti, kdy ekonomická krize, angažovanost vojsk NATO včetně Armády České republiky v Iráku a v Afghánistánu, rozdílné chápání spravedlnosti jednotlivými etniky, jiné náboženství, narušené vztahy mezi národy, zvyšující se napětí, nenávist, šovinismus, nacionalismus, který může vést až nenávisti, to vše může přerůst k bezprostřednímu ohrožení obyvatel kteréhokoliv státu ze strany fanaticky uvažujících jedinců či skupin. Významným nebezpečím pro lidstvo je industrializace, výstavba mamutích průmyslových center, kde selhání techniky nebo lidského faktoru může mít rovněž katastrofální důsledky pro obyvatele a to nejen daného regionu. Další ohrožení pro populaci vychází zejména z hromadných havárií dopravních prostředků, jejichž přepravní kapacita stále stoupá a přitom jsou relativně snadno ohrozitelné a to včetně letecké dopravy. Rychlý přesun obyvatelstva mezi teritorii se zcela rozdílnou epidemiologickou situací může vést ke zdravotnímu ohrožení obyvatel hostitelské země včetně pandemií. Nelze vyloučit ani rozsáhlé důsledky přírodních katastrof, rozpad energetické sítě či masové napadení informačních zdrojů. To vše staví před zdravotnictví úkol dokázat se s danou situací vyrovnat a řešit zdravotní důsledky racionálně a účelně. Tento úkol může zvládnout jen na potřebné úrovni vzdělaný odborník. Při analýze připravenosti systému jsme došli k varujícím závěrům. V současné době je v České republice značný nedostatek odborníků se zaměřením na problematiku krizového zdravotnictví. Důsledkem je nekoncepčnost, řada chybných rozhodnutí, neujasněnost financování, personálního a materiálového vybavení a to zejména na nižších stupních řízení, na úrovni krajských a místních samospráv. Není vyjasněn vztah státních a nestátních zdravotnických organizací včetně financování tohoto systému a těchto organizací. Značným nedostatkem je skutečnost, že na Zdravotnickou záchrannou službu se nevztahuje zákon č. 240/2000 Sb. ze dne 28. června 2000 o krizovém řízení. Předložený multimediální program je určen především pro pregraduální výuku všech lékařských a zdravotnických fakult, ale mohou jej využít všechny vysoké školy, na kterých je akreditován studijní program „Ochrana obyvatelstva“, a své uplatnění najde i u postgraduálních studentů. Umožňuje získat komplexní informace ve vztahu ke krizové medicíně a medicíně katastrof, aniž by čtenář ztrácel čas pracnou orientací ve studijních materiálech týkajících se potřebných zákonů, ekonomických předpisů, organizačních pokynů a vyhlášek, technických předpisů a potřebných přístrojů, zařízení a pomůcek.
OBSAH 1. kapitola 1.1 Úvod 1.2 Bezpečnostní systém státu, bezpečnostní legislativa 1.2.1 Bezpečnostní systém a jeho prvky 1.2.2 Úkoly ústředních správních úřadů v bezpečnostním systému 1.2.3 Orgány krizového řízení 1.3 Struktura, kompetence a úkoly prvků zdravotnictví při zajištění bezpečnosti 1.3.1 Systém zdravotnictví 1.3.2 Organizace krizového řízení ve zdravotnictví 1.4 Právní prostředí krizového řízení 1.4.1 Některé závěry z ustanovení základních předpisů 1.5 Klíčová literatura
2. kapitola 2.1 Úvod 2.2 Úloha Armády České republiky 2.2.1 Vývoj požadavků Vojenské zdravotnické služby na Ministerstvo zdravotnictví České republiky v létech 1989 - 2009 2.2.2 Zdravotnické prostředky Armády České republiky 2.2.3 Předpoklad potřebných kapacit pro zdravotnické zabezpečení Armády České republiky z pohledu Ministerstva zdravotnictví České republiky 2.2.4 Výpočet předpokládaných ztrát podle dokumentu 85-8 a jejich možná struktura 2.2.5 Kapacity mobilizované teritoriální zdravotnické služby Armády České republiky 2.3 Úloha Ministerstva zdravotnictví České republiky 2.3.1 Zdravotnické prostředky v rámci rezortu Ministerstva zdravotnictví České republiky 2.3.2 Prostředky Ministerstva zdravotnictví České republiky 2.3.3 Podzemní nemocnice KO 17
2.3.4 Polní mobilní nemocnice 2.3.5 Zdravotnické zabezpečení krizových stavů Příbram 2.3.6 Úrazová nemocnice Brno 2.4 Nedostatky koncepce 2.5 Závěr 2.6 Souhrn 2.7 Klíčová literatura
3. kapitola – Ochrana obyvatelstva 3.1 Úvod 3.1.1 Ochrana obyvatelstva v České republice 3.1.2 Varování a vyrozumění obyvatelstva 3.1.3 Ukrytí obyvatelstva a individuální ochrana 3.1.4 Evakuace obyvatelstva 3.1.5 Nouzové přežití obyvatelstva a humanitární pomoc 3.2 Klíčová literatura
4. kapitola – Systém havarijního a krizového plánování, Zásady řízení a činnost zdravotnické záchranné služby a zdravotnických zařízení při mimořádných událostech a za krizových situací, organizace činnosti zdravotnického zásahu v místě mimořádné událost 4.1 Systém havarijního a krizového plánování 4.1.1 Úvod 4.1.2 Havarijní plán 4.1.3 Krizové situace a krizový plán 4.2 Východiska připravenosti rezortu čelit mimořádným událostem a krizovým situacím 4.2.1 Úvod 4.2.2 Rámec řešení 4.2.3 Přístup k řešení
4.2.4 Smysl řešení 4.3 Zásady traumatologického plánování ve zdravotnictví 4.3.1 Úvod 4.3.2 Postavení přednemocniční neodkladné péče 4.3.3 Integrace přednemocniční neodkladné péče 4.3.4 Koordinace složek přednemocniční neodkladné péče 4.3.5 Napojení přednemocniční neodkladné péče na nemocniční neodkladnou péči 4.3.6 Havarijní plánování ve zdravotnictví 4.4 Zdravotnická záchranná služba 4.4.1 Úvod 4.4.2 Řízení Územního střediska záchranné služby 4.4.3 Řízení zásahu 4.4.4 Vnitřní vazby traumatologického plánu 4.5 Lůžkové zdravotnické zařízení 4.5.1 Úvod 4.5.2 Informování nemocnic 4.5.3 Vyhlášení poplachu 4.5.4 Reakce na poplach 4.5.5 Centrum zásahu 4.5.6 Úprava režimu nemocnice 4.5.7 Příprava lůžek 4.5.8 Zásoby 4.5.9 Příjem postižených 4.5.10 Čekárny 4.5.11 Registrace a dokumentace 4.5.12 Kuchyně 4.5.13 Obecný rámec
4.6 Zdravotnická záchranná služba 4.6.1 Úvod 4.6.2 Krizový management rezortu 4.6.3 Krajské zdravotnictví a krajský bezpečnostní systém 4.6.4 Krizový management zdravotnické záchranné služby 4.6.5 Krizový management zdravotnictví kraje 4.6.6 Krizová logistika zdravotnické záchranné služby 4.7 Lůžkové zdravotnické zařízení 4.7.1 Úvod 4.7.2 Krizový management nemocnice 4.7.3 Krizový štáb nemocnice 4.7.4 Klíčové postavení nemocnice 4.8 Organizace činnosti zdravotnického zásahu v místě mimořádné události nevojenského charakteru 4.8.1 Obecné zásady činnosti zdravotnické složky na místě mimořádné události 4.8.2 Základní typy činností velitele základní složky integrovaného záchranného systému – zdravotnické záchranné služby 4.8.3 Základní zdravotnické vazby velitele zdravotnické složky – nemocniční neodkladné péče, ochrana veřejného zdraví 4.8.4 Opakované problémy a komplikace při řízení zásahu velitele zdravotnické složky 4.9 Klíčová literatura
5. kapitola – Ochrana obyvatelstva proti CBRN prostředkům 5.1 Úvod do problematiky 5.1.1 Úkoly pro zdravotnictví 5.1.2 Organizace ve zdravotnictví 5.1.3 Organizační zabezpečení léčby 5.1.4 Ukončení odezvy
5.1.5 Dílčí závěr 5.2 Chemické zbraně a bojové otravné látky 5.2.1 Dráždivé a zneschopňující látky 5.2.2 Psychicky zneschopňující látky 5.2.3 Dráždivé látky s převládajícím účinkem na horní dýchací cesty 5.2.4 Polyvalentně působící dráždivé látky 5.2.5 Fyzicky zneschopňující látky 5.2.6 Skupinová charakteristika obecně jedovatých látek 5.2.7 Dusivé látky 5.2.8 Zpuchýřující látky 5.2.9 Nervově paralytické látky 5.3 Technická a organizační opatření v prevenci biologického ohrožení 5.3.1 Včasné varování, detekce a identifikace v systému ochrany 5.3.2 Včasné varování 5.3.3 Fyzická ochrana proti biologickým agens 5.3.4 Ochrana jednotlivce 5.3.5 Kolektivní ochrana 5.3.6 Ochrana specialistů 5.3.7 Zdravotnická opatření při ohrožení B-agens 5.3.8 Dekontaminace biologických agens 5.3.9 Objekt dekontaminace 5.3.10 Hygiena 5.4 Ochrana před ionizujícím zářením 5.4.1 Úvod 5.4.2 Jaderné zbraně 5.4.3 Principy ochrany před ionizujícím zářením 5.4.4 Ochrana obyvatelstva
5.4.5 Dekontaminace (dezaktivace) 5.4.6 Další ochranná, záchranná, likvidační a nápravná opatření 5.4.7 Principy zdravotnické ochrany 5.5 Klíčová literatura
6. kapitola - Terorismus a ochrana člověka 6.1 Úvod 6.1.1 Typy ultraterorismu 6.2 Ochrana obyvatelstva 6.2.1 Ohrožení toxickými látkami 6.2.2 Ohrožení biologickými prostředky 6.2.3 Ohrožení jadernými a radiologickými prostředky 6.3 Klíčová literatura
7. přehled literatury
CHARAKTERISTIKA AUTORSKÉHO KOLEKTIVU Prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. je proděkanem pro vědu a výzkum Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, členem její vědecké rady a vedoucím katedry radiologie a toxikologie. Dále je členem vědecké rady Fakulty speciálního inženýrství Žilinské university, Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení v Praze se sídlem v Kladně a Fakulty bezpečnostního managementu Policejní akademie v Praze Dosud byl a je odpovědným řešitelem či spoluřešitelem více než dvaceti státních výzkumných úkolů či úkolů anotovaných v rámci grantové agentury FRVŠ, IGA nebo GA UK a to jak na svém původním pracovišti (Ústav biofyziky a informatiky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze) tak i na současném působišti. Je členem řídící pracovní skupiny pro radiobiologii, toxikologii a farmakologii Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (FVZ UO) v Hradci Králové, členem oborových rad pro biofyziku postgraduálního studijního oboru Biomedicína na Univerzitě Karlově a členem a Fakulty špeciálneho inžinierstva Žilinské univerzity ve studijním programu krizový management. Je předsedou Společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a členem redakční rady několika odborných časopisů v České republice i v zahraničí.
Prof. Ing. Gustav Šafr, DrSc. je emeritním profesorem Univerzity obrany v Brně a v současnosti garantem výuky a profesorem na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Za aktivního působení na Vojenské akademii v Brně (dále jen „VA“; dnes Univerzita obrany) patřil k významným vědeckým pracovníkům, podílejícím se rozhodujícím způsobem na projektech obranného výzkumu. Více než 10 let vedl katedru specializace, 4 roky přednášel na vysoké škole v zahraničí a rovněž 4 roky vedl společné pracoviště VA a Ústavu jaderného výzkumu v Řeži, dlouhodobě působil ve vědeckých radách ústavu, fakulty i školy. I v současnosti je členem redakční rady sborníku Advances in Military Technology, členem komisí pro státní doktorské zkoušky a státní závěrečné zkoušky. K významným výsledkům jeho pedagogické a vědecké práce patří učebnice, více než 38 titulů učebních pomůcek (z nich 18 v jazyce anglickém), 26 řešených a obhájených projektů obranného výzkumu, autorství nebo spoluautorství řady odborných sdělení na mezinárodních (cca 10) i národních (cca 25) odborných konferencích. Mgr. Renata Havránková, Ph.D. od roku 2001 pracuje jako odborná asistentka na katedře radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, od roku 2006 je zástupcem vedoucího katedry radiologie a toxikologie. V roce 2008 ukončila postgraduální studium na Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Přednáší v rámci předmětů zaměřených na radiobiologii a radiační ochranu. Dosud se podílela na napsání 2 učebnic, 20 odborných článků, pravidelně se aktivně účastní mezinárodních i domácích konferencí. Byla hlavní řešitelkou či spoluřešitelkou 6 výzkumných projektů v rámci FRVŠ, MŠMT a GA ZSF. Bc. Václav Navrátil, je studentem magisterského studia Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Kladně. Má zkušenosti se zpracováním webových stránek, opakovaně přednášel na zahraničních konferencích. V projektu měl na starosti technické zpracování edukačních materiálů a jejich prezentaci na internetu. Bc. Ladislav Sirový je studentem magisterského studia Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Má bohaté zkušenosti v oblasti informačních technologií a s vývojem internetových portálů. V projektu měl rovněž na starosti technické zpracování edukačních materiálů a jejich prezentaci na internetu.
1. KAPITOLA - STRATEGIE BEZPEČNOSTNÍ POLITIKY PRO ZDRAVOTNICTVÍ, BEZPEČNOSTNÍ SYSTÉM STÁTU, STRUKTURA, KOMPETENCE A ÚKOLY PRVKŮ ZDRAVOTNICTVÍ PŘI ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI Podkladové materiály pro tuto kapitolu poskytl Ing. Václav Fišer z oddělení krizového řízení a obrany Krajského úřadu Jihomoravského kraje, kterému autoři tímto děkují. Dále řešitelé vycházeli z aktuální „Koncepce krizové připravenosti zdravotnictví České republiky“. Díky patří i Ing. Jiřímu Hruškovi, Ing. Aleši Kudlákovi a Ing. Janu Horákovi. Seznam použitých materiálů uvádíme v doporučené literatuře. 1.1 ÚVOD Zdravotnictví je v souvislosti se zajišťováním bezpečnosti oprávněně vnímáno jako sektor se vzrůstajícím významem a stejně tak oprávněně je očekávána připravenost systému zdravotnictví k poskytování zdravotní péče při událostech, které kromě jiných aspektů narušení bezpečnosti přináší situace hromadných postižení osob na zdraví. Je také zřejmé, že bez systému zajištění zdravotní péče o obyvatelstvo postižené na zdraví jakýmkoliv typem mimořádné události nelze hovořit o uceleném systému reakce na ohrožení státem chráněných zájmů. Na zásadní význam připravenosti zdravotnictví při hájení těchto zájmů ukazuje i aktuální politický zájem na posilování odolnosti společnosti před současnou nejvýraznější hrozbou – terorismem. Dosažení připravenosti zdravotnictví jako společensky citlivého subsystému celého bezpečnostního systému státu přitom není snadný úkol. Do značné míry je řešitelnost úkolu podmíněna existencí jednotící a politicky široce akceptované strategie bezpečnostní politiky pro zdravotnictví. Od té se v dynamicky měnícím prostředí očekává přiměřeně pružné nastavení vazeb mezi prvky měkkého sociogenního systému zdravotnictví v rámci komplexního bezpečnostního systému státu tak, aby byl k plnění svých úkolů plně operabilní. K úspěšnému řešení je nutné na bázi existující strategie vytvářet předpoklady zejména v procesech plánovité přípravy v mnoha oblastech současně. Společným prvkem spojujícím přípravy ve zdravotnictví s přípravou v ostatních subsystémech je odpovědnost státu. Tedy dělba odpovědnosti orgánů veřejné správy za zajištění bezpečnosti ve všech svých kompetenčních oborech a úrovních. V rámci bezpečnostního systému státu má subsystém zdravotnictví jednu z hlavních rolí. Úroveň jeho operabilních schopností významně profiluje úroveň připravenosti celého bezpečnostního systému státu. K naplnění očekávání obyvatel České republiky vůči schopnosti zdravotnictví zajistit základní lidské právo na záchranu života a zdraví, a to i za mimořádných událostí, je v novém bezpečnostním prostředí definovaným v Bezpečnostní strategii ČR nejvýstižnějším popisem strategického cíle vytvoření uceleného a hlavně funkčního „záchranného systému zdravotnictví“. Tento systém musí být navenek operabilní s ostatními systémy komplexního bezpečnostního systému státu, zejména v úrovni integrovaného záchranného systému (IZS), a musí být operabilní i dovnitř sebe sama, tedy tak, aby struktura a kvalita potřebných prvků a vazeb uvnitř systému umožňovaly efektivní zdravotnickou záchranu.
V každém případě je zřejmé překrytí problematiky budování a zajištění funkčního zdravotnického záchranného systému s politikou utváření systému civilního zdravotnictví vůbec a průnik s problematikou zajištění bezpečnosti státu obecně. Ústředním principem současného zdravotnictví při zajištění bezpečnosti jednotlivých občanů a obyvatel státu, jak již bylo zmíněno, je povinnost státu (veřejné správy) zajistit záchranu života a zabránit vzniku těžké újmy na zdraví při různých typech mimořádných událostí, s akcentem na připravenost ke zvládání následků teroristického použití chemických, biologických, radiologických nebo nukleárních prostředků (CBRN). Tato povinnost není vázána pouze na postižené na zdraví působením mimořádné události, ale obecně na všechny občany včetně dříve na zdraví postižených, kterým je v důsledku události ohrožena dostupnost zdravotní péče. Strategie bezpečnostní politiky pro zdravotnictví přitom pokládá zvládnutí koordinované přípravy celého systému zdravotnictví za jeden ze základních pilířů bezpečnosti v jejím širším pojetí a v souladu s vývojem evropského konceptu vnímání bezpečnosti a veřejného zdravotnictví (New Public Health). V souvislosti se členstvím České republiky v OSN, NATO a EU je součástí širšího pojetí i pomoc postiženým při mimořádných událostech v zahraničí. Znamená to přechod od „tradičního“ pojetí bezpečnosti spjatého s vojenskými a kriminálně bezpečnostními hrozbami na území státu k připravenosti zdravotnictví k reakci na ohrožení vznikající v dalších sektorech společenského života obecně. Zejména pokud tato rizika významně ovlivňují zdravotní stav jedince nebo zdravotní odolnost populace. Těmito dalšími sektory, které mohou produkovat ohrožení životů a zdraví jednotlivců, komunit a celé populace jsou zejména: společenství (komunita, sociální prostředí); životní prostředí; politika; ekonomika. To znamená, že s ohledem k systémovým vazbám a vztahům je nezbytné rozvíjet působnost zdravotnictví v rámci zajišťování bezpečnosti při opuštění úlohy zdravotnictví redukované pouze na připravenost zdravotnické záchranné služby. Znamená to radikálně změnit mediální politiku Ministerstva zdravotnictví také směrem k získání veřejného zájmu – zájmu všech občanů – o zvyšování úrovně individuálního zdraví a o získávání dovedností k poskytování první pomoci. Nová strategie tím sleduje naplnění odpovědnosti státu rezortem zdravotnictví za zvýšení odolnosti obyvatelstva jako důležitého pilíře obecného pojetí bezpečnosti. Takto definovaná resortní odpovědnost je v plném konsensu s cíli zdravotní politiky státu, tj. neustálým zlepšováním zdravotního stavu obyvatelstva a neustálou kultivací a demokratizací systému zdravotnictví ČR, a s „Dlouhodobým programem zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky Zdraví pro všechny v 21. století“. Smyslem strategie bezpečnostní politiky Ministerstva zdravotnictví jako ústředního orgánu státní správy je v rámci své působnosti koncepčně řídit zdravotnictví za účelem optimální připravenosti k plnění bezpečnostních úkolů na třech úrovních:
Permanentní připravenost k okamžité změně režimu činnosti v systému při vzniku situace s hromadným postižením osob na zdraví při mimořádných událostech velkého rozsahu, řešené za součinnosti s ostatními dotčenými prvky bezpečnostního systému státu v rámci integrovaného záchranného systému. Reakce na hromadné neštěstí se rozbíhá z normální činnosti, proto je předpokladem této první úrovně funkčnost systému zajištění péče o zdraví v běžných podmínkách. Připravenost v této úrovni je mimo jiné zásadní pro schopnost zdravotnického záchranného systému zvládat následky teroristických útoků vůči obyvatelstvu. Součástí permanentní připravenosti je i zajištění bezpečnostní ochrany objektů zdravotnických zařízení a schopnost personálu zajistit bezpečnost pacientů při mimořádných událostech. Hlavním nástrojem koordinace příprav je traumatologické plánování v rámci komplexního plánování havarijního. Připravenost k zajištění služeb péče o zdraví obyvatelstvu při krizových situacích mimo vojenské ohrožení státu, s předpokladem zavedení nouzového režimu činnosti systému spojeného se zavedením dočasných (krátkodobých) krizových opatření v oblasti nezbytné regulace dostupnosti a rozsahu poskytované péče, léčiv a zdravotnických prostředků. Základním nástrojem koordinace dosažení připravenosti pro přechod systému do nouzového režimu je proces krizového plánování vázaného na krizový zákon (zákon č. 240/2000 Sb. o krizovém řízení). Ministerstvo zdravotnictví přitom tuto úroveň zásadně orientuje na řešení závažných krizí, omezujících ve svém důsledku schopnosti systému zdravotnictví zajišťovat obyvatelstvu právo na péči o zdraví v rozsahu širším, než si vynucuje okamžitá reakce na jednotlivá hromadná neštěstí. Připravenost k zachování schopnosti systému dodávat služby odborné péče o zdraví v situaci vojenského ohrožení. Tento stupeň je spojen se zavedením zvláštního ekonomického režimu válečného hospodářství, spojeného s přiměřeným omezením rozsahu poskytované péče za účelem zachování dostupnosti péče nezbytné – neodkladné. Pro tuto úroveň připravenosti je typické zachování dostupnosti sníženého rozsahu péče po blíže nespecifikovatelnou dobu. Nástrojem koordinace této úrovně je obranné plánování, vázané na zákon č. 222/1999 Sb., o zajišťování obrany a na operační přípravu státního území. Na základě provedeného výkladu je pro potřebu definování rámcového cíle strategie zdravotně bezpečnostní politiky použito společného znaku, kterým je jednoznačnost vazby mezi správním úřadem a dodavateli zdravotní péče. Správní úřady jsou v souvislosti se zajišťováním úkolů bezpečnostní politiky v postavení orgánů krizového řízení a jako takové nesou odpovědnost za stav krizové připravenosti bezpečnostního systému v plném rozsahu svých působností. Správní úřad ale není bezprostředním dodavatelem a garantem kvality poskytované zdravotní péče. Tím jsou v systému především zdravotničtí pracovníci a zdravotnická zařízení v těsné součinnosti se subjekty poskytujícími odbornou přípravu a věcné potřeby.
Souhrnně je tedy za cíl strategie bezpečnostní politiky Ministerstva zdravotnictví označen takový stav krizové připravenosti, kdy je systém orgánů veřejné správy, poskytovatelů léčebně preventivní péče, orgánů a zařízení ochrany veřejného zdraví a dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků schopen za mimořádných situací odborně způsobilými pracovníky zajistit zdravotní péči obyvatelstvu v rozsahu přiměřeném reálné situaci a na základě schválených postupů, a to při vnitřní i vnější operabilitě systému. Koncepce krizové připravenosti je zaměřena na pět základních oblastí, zásadně se navzájem podmiňujících a ovlivňujících úroveň dosažitelné připravenosti systému zdravotnictví k plnění úkolů při zajišťování bezpečnosti státu a to pro nejbližší období, s horizontem tří až pěti let. Během této doby musí dojít k vytvoření podmínek pro realizaci zásadnějších změn. S ohledem na aktuální stav to proto, bez ohledu na strategické dlouhodobé záměry změny, ve vnímání bezpečnosti jsou: Oblast právního prostředí s návrhy nezbytných změn, v bezprostřední návaznosti na proces Optimalizace současného bezpečnostního systému České republiky podle usnesení vlády ze dne 21. září 2005 č. 1214. Cílem koncepčních kroků je nalezení optimální dělby působností mezi orgány státní správy a samosprávy. Obě oblasti jsou v každé z úrovní taktického, operačního nebo strategického řízení funkčně podmíněny. Oblast managementu urgentní medicíny a medicíny katastrof. V této oblasti musí dojít k vytvoření standardů nesnižitelné úrovně připravenosti zdravotnických zařízení k poskytování zdravotní péče v každé ze základních úrovní připravenosti a v souvislosti s tím odstranit dnes existující zřetelný rozdíl mezi úrovní připravenosti zdravotnické záchranné služby a úrovní připravenosti příjmových zdravotnických zařízení, většinou nedisponujících příjmovými centry organizovanými a vybavenými na úrovni aktuálních požadavků. Oblast managementu zajištění věcných zdrojů. Do této oblasti patří vedle ostatních hospodářských opatření pro krizové stavy především účelná výstavba, údržba, financování a ochrana funkčnosti kritické infrastruktury systému zdravotnictví, ve vazbě na aktuální definování kritické infrastruktury státu a opět operační přípravu státního území. Oblast základního krizového managementu, ve smyslu rozvoje metod řízení, kontroly a vyhodnocování prevence a represe, rozvoj metod analýzy bezpečnostních rizik v oblasti postižení osob na zdraví, plánování a efektivního způsobu řešení následků nastalých mimořádných událostí. Krátce ve smyslu článku 75 Bezpečnostní strategie státu (2004). Oblast managementu přípravy lidských zdrojů. Tato oblast otevírá problematiku vzdělávání v krizovém řízení a důvody k jejímu samostatnému vyčlenění jsou v zásadě tři. Prvním je skutečnost, že dosaženou úroveň schopnosti zdravotnických pracovníků a ostatních pracovníků ve zdravotnictví, přímo se podílejících na poskytování zdravotní péče osobám postiženým mimořádnou událostí, je nezbytné udržovat a dále zvyšovat - v procesu základního kvalifikačního i celoživotního vzdělávání. Druhým důvodem je nezbytnost výraznější zdravotní výchovy obyvatelstva za účelem zvýšení úrovně dovedností k poskytování laické první pomoci. V současnosti je zdravotní
výchova prováděna v minimálním rozsahu. Přinejmenším podporou výchovy k poskytování první pomoci však jde o pochopení role samosprávy při zajišťování bezpečnosti státu na úseku zdravotnictví. Třetím důvodem je sepětí bezpečnostního výzkumu se vzděláváním v oblasti péče o zdraví. Nepominutelné je využití bezpečnostního výzkumu k tvorbě a uplatňování metodických prostředků a nástrojů k rozvíjení managementu rizika pro potřebu zdravotnického havarijního, krizového a obranného plánování ve zdravotnictví. 1.2 BEZPEČNOSTNÍ SYSTÉM STÁTU, BEZPEČNOSTNÍ LEGISLATIVA Bezpečnostní politika (státu) je chápána jako společenská činnost, jejíž základ tvoří souhrn základních státních zájmů, cílů a nástrojů jejich dosažení. Bezpečnostní politiku tvoří pět základních komponentů: zahraniční politika v oblasti bezpečnosti státu; obranná politika; politika v oblasti vnitřní bezpečnosti; hospodářská politika v oblasti bezpečnosti státu; politika veřejné informovanosti v oblasti bezpečnosti státu. Základním dokumentem vlády, tvořícím realizační rámec bezpečnostní politiky ČR je tzv. bezpečnostní strategie. Aktuální bezpečnostní strategie je přijata usnesením vlády č. 1254 ze dne 10. prosince 2004. Při výslovném odvolání na základní ústavní zákony a zahraniční vojenské a politické závazky ČR je členěna na pět základních částí, rozpracovávajících přístup ČR k zajištění své bezpečnosti v komplexním významu slova: východiska bezpečnostní politiky ČR; bezpečnostní zájmy ČR; definování životních, strategických a dalších zájmů ČR; bezpečnostní prostředí; strategie prosazování bezpečnostních zájmů; formulování přístupů k ochraně zájmů prostřednictvím dílčích politik bezpečnostní systém ČR; bezpečnostní systém ČR; definování prvků bezpečnostního systému. 1.2.1 BEZPEČNOSTNÍ SYSTÉM A JEHO PRVKY
Existence bezpečnostního systému je založena v plnění principiální funkce státu, kterou je zajištění ochrany zájmů občanů před ohroženími a riziky působícími proti zájmům zvenčí i zevnitř definované společnosti. Tuto principiální funkci státu plní: Prvky institucionální ústřední: prezident; parlament; vláda (a její pracovní orgány); jednotlivé resorty – ústřední správní úřady; a prvky institucionální územní, kterými jsou orgány: krajů a dalších územních správních úřadů (Krajské hygienické stanice); obcí (zvláště s rozšířenou působností); a dále prvky výkonné, kterými jsou: ozbrojené síly ČR; ozbrojené bezpečnostní sbory; záchranné sbory; záchranné služby; havarijní služby; právnické a fyzické osoby (nemocnice). Přitom je ale stále nezbytné vnímat, že definovaný integrovaný záchranný systém není výkonným ani institucionálním prvkem bezpečnostního systému. Jedna ze základních funkcí státu a funkce bezpečnostního systému, kterou je, na základě právního řádu, zachování funkčnosti jednotlivých prvků a jejich koordinované činnosti i za situací přímého ohrožení zájmů státu, v zájmu zachování bezpečnosti. Naplnění této funkce se dosahuje prostřednictvím nepřetržitého procesu, sestávajícího z navazujících činností v oblasti: řízení a úkolování prvků; zajišťování informací; hodnocení rizik; plánování opatření; realizace opatření;
vyhodnocování opatření. Formování bezpečnostní politiky resortu zdravotnictví je v souladu s platnou legislativou a Bezpečnostní strategií státu založenou na stěžejním principu zajištění bezpečnosti jednotlivce, jeho života, zdraví a majetku. 1.2.2 ÚKOLY ÚSTŘEDNÍCH SPRÁVNÍCH ÚŘADŮ V BEZPEČNOSTNÍM SYSTÉMU Ústřední správní úřady jsou zařazeny mezi institucionální prvky bezpečnostního systém vedle prezidenta, Parlamentu ČR a vlády. Pozornost bude zaměřena pouze na bližší vymezení funkce ústředních správních úřadů, protože mezi ústředními prvky jsou právě ony těmi, které nesou ve svých odvětvových působnostech přímou odpovědnost za realizaci činností v rámci základní funkce státu při zajišťování bezpečnosti a tedy v procesu krizového řízení. Toto výjimečné postavení odpovídá také stručnému vymezení role ostatních ústředních institucionálních prvků v bezpečnostním systému: Prezident je vedle svých ostatních, zákonem vymezených pravomocí k oblasti bezpečnosti, především vrchním velitelem ozbrojených sil a má právo účastnit se zasedání Bezpečnostní rady státu a požadovat od jejích členů informace a vysvětlení. Parlament přijímá zákony a rozhoduje o bezpečnostní politice státu; rozhoduje o vyhlášení stavu ohrožení státu a válečného stavu a v souvislosti se zájmy obrany rozhoduje o účasti ČR v mezinárodních obranných seskupeních, o vyslání vojsk ČR mimo území a o pobytu cizích vojsk na území ČR. Vláda jako kolektivní ústřední orgán státní moci uskutečňuje bezpečnostní politiku státu a je odpovědná za funkčnost bezpečnostního systému jako celku; za účelem plnění své funkce zřizuje pracovní orgány, kterými jsou: Bezpečnostní rada státu jako orgán plánovací se stálými pracovními výbory (Výbor pro obranné plánování, Výbor pro civilní nouzové plánování, Výbor pro koordinaci zahraniční bezpečnostní politiky a Výbor pro zpravodajskou činnost). Ústřední krizový štáb jako orgán pro zajištění koordinace a podpory činnosti vlády a ostatních prvků bezpečnostního systému při řešení krizových situací. K vymezení jednotlivých působností ústředních správních úřadů lze jistě obecně poukázat na příslušné právní předpisy, zejména zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ústředních správních úřadů. V odvětvovém vymezení ale není uvedeno, že všechny jednotlivé ústřední správní úřady v rozsahu svých působností přímo zajišťují bezpečnostní systém státu v oblastech: legislativního zajištění, včetně harmonizace práva ČR s právem Evropské unie; věcných potřeb systému; finančního zabezpečení; logistiky;
zdravotnictví; informací; průmyslové základny pro obranu; přičemž je zřejmé, že rozsah zajišťovaných oblastí je širší než například ukládá ústředním správním úřadům zákon č. 241/2000 Sb. o hospodářských opatřeních pro krizové stavy. Blíže specifikují úkoly ústředních správních úřadů v bezpečnostním systému zákony „krizové legislativy“. Z hlediska koordinace činností je pak nejvýznamnější povinností ústředních (stejně jako všech správních) úřadů zřídit pracoviště krizového řízení za účelem vnitřní koordinace plnění úkolů v odvětví, ke kterým v prvé řadě patří rovněž zákonná povinnost zpracovávat krizový plán se vším, co s ním souvisí. Výběr níže uvedených ústředních správních úřadů je účelově podmíněn významem podílu jejich odvětví na zajištění životních a strategických zájmů ČR, včetně fungování výkonných prvků systému. Ministerstvo zahraničních věcí Ministerstvo obrany Ministerstvo vnitra Ministerstvo financí Ministerstvo zdravotnictví Další ústřední správní úřady prac-kriz-rizeni01 prac-kriz-rizeni02 prac-kriz-rizeni03 prac-kriz-rizeni04 prac-kriz-rizeni05 Ministerstvo zahraničních věcí Ministerstvo zahraničních věcí je ve vztahu k úkolům bezpečnostního systému státu na prvním místě. Důvodem je jeho působnost v oblasti zahraničních vztahů, včetně bezpečnostních, a tím zajišťování a posilování jak vnější, tak i vnitřní bezpečnosti. Proto je i Výbor pro koordinaci zahraniční bezpečnostní politiky, jemuž předsedá ministr zahraničních věcí, jedním ze stálých pracovních orgánů Bezpečnostní rady státu. Z praktického pohledu je toto ministerstvo hlavním koordinátorem humanitární pomoci, poskytované Českou republikou do zahraničí, nese odpovědnost za organizaci pomoci
pracovníkům zastupitelských úřadů v zahraničí i uvnitř státu a je také koordinátorem přípravy dokumentu Bezpečnostní strategie státu. Ministerstvo obrany Ministerstvo obrany je ústředním správním úřadem, do jehož gesce spadá zajištění státu před vojenským ohrožením a koordinace příprav území a institucí státu k obraně. V této souvislosti lze shrnout jeho roli v rámci bezpečnostního systému: navrhuje vojenskou obrannou politiku státu, v jejím rámci opatření operační přípravy státního území a organizaci zabezpečení obrany státu; koordinuje proces přípravy státu k obraně, řídí činnost ústředních správních úřadů a orgánů, úřadů a orgánů samosprávy a právnických osob důležitých pro obranu státu; zabezpečuje mobilizační rozvinutí ozbrojených sil ČR a kontroluje připravenost k plnění mobilizačních úkolů; koordinuje zajištění věcných potřeb obrany v rámci opatření hospodářské mobilizace; řídí vojenské zpravodajské služby. K tomuto vymezení nelze také zapomenout na to, že rezort obrany disponuje vlastním systémem vojenského zdravotnictví. V době míru či normální bezpečnostní situace je kapacita vojenského zdravotnictví představována jednak stálými vojenskými nemocnicemi (Ústřední vojenská nemocnice v Praze, Vojenské nemocnice v Brně a Olomouci). Z praktického hlediska je podstatné, že tyto nemocnice jsou součástí sítě zdravotnických zařízení, ze které se v případě vojenského ohrožení státu vyčleňují pouze pro potřebu ozbrojených sil. Kromě tohoto vyčlenění se v rámci mobilizačního rozvinutí armády staví další polní zdravotnické kapacity ve čtyřech úrovních a na základě připravených smluv (smlouvy o mobilizační dodávce) se pro potřebu ozbrojených sil vyčleňuje přiměřená část kapacity civilního zdravotnictví. Nutno také poznamenat, že mobilizační rozvinutí se dotkne civilního zdravotnictví i tak, že pro naplnění polních zdravotnických zařízení na základě branného zákona budou povoláni i civilní zdravotničtí pracovníci včetně sester. Ministerstvo vnitra Ministerstvo vnitra je z hlediska současně převládajících typů ohrožení klíčovým resortem. Je ústředním orgánem pro kontrolu výkonu státní správy i činností úřadů samosprávných v oblasti krizové připravenosti. Ministerstvo vnitra zabezpečuje pro bezpečnostní systém zajištění vnitřní bezpečnosti, zvláště v oblastech: zřízení, řízení a kontroly činnosti Policie ČR a Hasičského záchranného sboru ČR; zajištění ostrahy státních hranic;
civilního nouzového plánování a krizového řízení; zajištění funkčnosti integrovaného záchranného systému, včetně ústřední koordinace záchranných a likvidačních prací; zajištění komunikační sítě pro integrovaný záchranný systém a orgány krizového řízení; zajištění, ve své působnosti, realizace koncepce vzdělávání v oblasti krizového řízení. Řada výkonných funkcí Ministerstva vnitra je přitom přímo krizovým zákonem svěřena Hasičskému záchrannému sboru ČR, který je tak sám o sobě nejvýznamnější organizací v bezpečnostním systému na úseku realizace opatření vnitřní bezpečnosti. Při řešení následků mimořádných událostí a při přípravě na ně je také hlavním součinnostním partnerem Ministerstva zdravotnictví. Ve styku s krizovou problematikou zdravotnictví stojí ještě za připomenutí, že rezort vnitra, lépe řečeno přímo ministerstvo, je také (spolu s ministerstvem obrany) ústředním orgánem ochrany veřejného zdraví v rozsahu své působnosti, tedy vůči svým složkám. Ministerstvo financí Ministerstvo financí nemá ve vymezené působnosti výkon opatření v krizovém řízení, které jsou mediálně vděčné. Zato jsou o to významnější, protože znamenají finanční zabezpečení zajištění bezpečnosti v souvislosti se správou státního rozpočtu, včetně kapitoly rozpočtové položky státního rozpočtu „Obrana a bezpečnost“, spojující resortně i krajsky rozepsané účelové položky a také rezervu pro krytí nutných výdajů spojených s řešením krizových situací v rámci rozpočtové kapitoly Všeobecná pokladní správa. Nemalá část nákladů na provoz a údržbu infrastruktury a na zdroje využitelné v systému nouzového hospodářství také není přímo vynakládána státem, ale právnickými osobami v rámci jejich běžné činnosti. Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví jako ústřední správní úřad je ve své působnosti především nositelem státní zdravotní politiky, ústředním orgánem státního zdravotního dozoru v ochraně veřejného zdraví v jeho plné šíři a především nositelem odpovědnosti za připravenost subsystému zdravotnictví v bezpečnostním systému státu k řešení úkolu zajištění zdravotní péče o postižené mimořádnými událostmi velkého rozsahu. Připravenost systému poskytování zdravotní péče proto začíná nepřetržitou pohotovostí sítě středisek zdravotnické záchranné služby a na ně navazujících nemocničních zdravotnických zařízení v rámci integrovaného záchranného systému, navazuje zajištěním pro zachování funkčnosti sítě zdravotnických zařízení za krizových situací a končí zajištěním zdravotní péče obyvatelstvu v případech vojenského ohrožení státu. Pro podložení významu krizové připravenosti zdravotnictví je podstatná skutečnost, že ani při zajišťování zdravotní péče za krizových situací nejsou zdravotničtí pracovníci nahraditelní laiky. V důsledku toho je také
zdravotnická infrastruktura v rámci kritické infrastruktury státu pokládána za jednou ze základních. Další ústřední správní úřady Stejně stručně lze charakterizovat i role dalších ústředních úřadů. V působnosti Správy státních hmotných rezerv je kromě koordinace opatření v oblasti hospodářských opatření pro krizové stavy (HOPKS), včetně koordinace činnosti všech dotčených správních úřadů, také provozování celostátního informačního systému ARGIS pro podporu hospodářských opatření pro krizové stavy. Je nezbytné uvést, že ústřední úřady vyvíjí v rámci bezpečnostní politiky státu úsilí k vytvoření jednotného informačního prostředí pro podporu krizového řízení, které vyžaduje zajištění poměrně vysokých nároků na bezpečnost informací. 1.2.3 ORGÁNY KRIZOVÉHO ŘÍZENÍ Existují dva základní typy orgánů krizového řízení a to vlastní nositelé odpovědnosti, tedy úřady a jejich statutární představitelé a jimi vytvářené pracovní orgány krizového řízení, za které jsou často zaměňovány. Pracovními orgány krizového řízení jsou: bezpečnostní rady, které jsou orgány krizového plánování. Provádějí analýzu hrozících rizik a stavu připravenosti a rozhodují o opatřeních k realizaci preventivních opatření. Rozhodnutí bezpečnostních rad jsou konána za účelem připravenosti na hrozící nebezpečí. krizové štáby jsou orgány pro řešení krizových situací, řešící v reálném čase konkrétní situace. Doporučení krizového štábu směřují ke zvládnutí situace za pomoci předem připravených postupů a nástrojů. Je přitom třeba mít na paměti také zásadní rozdíl mezi orgány krizového řízení a jejich pracovními orgány a mezi pracovišti krizového řízení. Na rozdíl od orgánů krizového řízení, vytvářených institucemi a zástupci organizací povolaných do pracovních orgánů, pracoviště krizového řízení jsou funkčními prvky (vnitřními útvary) orgánů krizového řízení, tvořené zpravidla jejich zaměstnanci profesionálně se zabývajícími krizovým managementem. Pro porovnání s praxí zdravotnických zařízení mají podobnou funkci útvary krizového managementu nebo krizové útvary zdravotnické záchranné služby. Orgány krizového řízení jsou: vláda, jako celek; správní úřady, ve smyslu ministerstva a jiné správní úřady – tedy zřejmě úřady s vymezenou územní působností a vymezenými kompetencemi; Česká národní banka; orgány krajů; orgány obcí, zejména obcí s rozšířenou působností.
Vedle obecných vymezení pravomocí a povinností vlády je krizovým zákonem obecně stanovená působnost orgánů krizového řízení v § 9 krizového zákona. Podrobněji vymezuje krizový zákon působnost vybraným orgánům krizového řízení: § 10 ministerstvu vnitra; § 11 ministerstvu zdravotnictví; § 12 ministerstvu dopravy a spojů; § 13 České národní bance; § 14 orgánům kraje; § 21 orgánům obce. Určitou nejasnost a podnět ke sporům zadává přenesení výkonu úkolů v krizovém řízení z působnosti krajů a obcí na Hasičský záchranný sbor ČR (§ 15), který není orgánem kraje ani obce. Krizové štáby orgánů krizového řízení a právnických osob K zajištění tohoto požadavku jsou v závislosti na rozsahu a typu situace zřizovány: štáby velitele zásahu ke koordinaci záchranných a likvidačních, případně i obnovovacích prací v místě události; krizové štáby kraje a správních úřadů s územní působností (krizový štáb krajské hygienické stanice) ke koordinaci řízení řešení situace na území; krizové štáby ústředních úřadů (krizový štáb Ministerstva zdravotnictví) a Ústřední krizový štáb ke koordinaci na ústřední správní úrovni; krizové štáby právnických osob (krizové štáby nemocnic a zdravotnických záchranných služeb). K vymezení rozdílu mezi krizovými štáby orgánů krizového řízení a krizovými štáby právnických osob je jako základní východisko možné použít konstatování, že zatímco správním úřadům jako orgány krizového řízení je zřízení krizových štábů uloženo zákonem, osobám dotčeným plnění úkolů krizového plánu taková povinnost uložena není. V případě právnických osob jsou tedy krizové štáby zřizovány na základě jejich vlastního rozhodnutí a to v zájmu zajištění kontinuity vnitřních procesů při plnění úkolů orgánů krizového řízení při: plnění úkolů krizového řízení uložených orgány krizového řízení na základě krizového zákona; ohrožení zajištění cílů organizace mimo oblast krizového zákona. Dokumentace a vybavení krizového štábu
Dokumentace slouží ke dvěma základním účelům. Jednakk formalizované dokumentaci rozhodovacího procesu a činnosti při řešení (krizových) situací a jednak je tvořena podpůrnými materiály pro práci pracovníků krizového štábu. Vzhledem k tomu, že orgány krizového řízení se liší co do úrovně řízení a oboru působnosti, není rozsah a formát právním předpisem upraven naprosto striktně. Je ponechána relativně velká samostatnost jednotlivým orgánům krizového řízení, pro úroveň krajů a obcí při respektování základního předpisu, kterým je Směrnice Ministerstva vnitra ze dne 8. října 2004 č.j. PO-365/IZS-2004, kterou se stanoví jednotná pravidla organizačního uspořádání krizového štábu kraje a obce, jeho uvedení do pohotovosti, vedení dokumentace a některé další podrobnosti“, zveřejněná ve Věstníku Úřadu vlády pro orgány krajů a orgány obcí částka 4 ze dne 16. listopadu 2004. Pro úroveň ústředních úřadů je pak vodítkem k tvorbě dokumentace krizových štábů „Metodika práce Ústředního krizového štábu“ a úkoly k řešení krizových situací na v rozsahu svých působností. Pro potřeby činnosti krizových štábů právnických osob žádné obecně závazné metodické pomůcky neexistují. Svou vnitřní metodiku si vytváří samy odvozeně druhu jimi vykonávané činnosti, úkolů v krizovém řízení (např. jsou-li právnickými osobami dotčenými plněním úkolů krizového plánu orgánu krizového řízení) a své vnitřní organizaci. 1.3 STRUKTURA, KOMPETENCE A ÚKOLY PRVKŮ Z DRAVOTNICTVÍ PŘI ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI Rámcovým úkolem systému zdravotnictví v bezpečnostním systému je a zůstane zajistit za pomoci krizového managementu zdravotnictví poskytování zdravotní péče obyvatelstvu, postiženému krizovou situací. Cílem je přirozeně vždy záchrana zdraví, nicméně vzhledem k předpokládanému negativnímu působení krizové situace i na poskytovatele zdravotnických služeb je přijata za základní referenční úroveň zajištění zdravotní péče za krizových situací taková, kdy je systém schopen zajistit záchranu života a zabránit vzniku těžké újmy na zdraví bezprostředně zdravotně postižených, ale také ostatnímu obyvatelstvu, pokud je v působnosti zdravotnictví objektivně možné zabránit vzniku těžkých zdravotních postižení. Obecným východiskem pro konstrukci adekvátního systému je čl. 31 Listiny základních práv a svobod: Zásadním faktorem je skutečnost, že připravenost systému zdravotnictví na krizové situace se odvíjí od funkčnosti systému za normálních podmínek a tedy i od preventivních opatření. Jak již bylo zmíněno, patří sem nepřetržitá pohotovost sítě středisek zdravotnické záchranné služby a na ně navazujících nemocničních zdravotnických zařízení ke zdravotnické záchraně života pro události od rozměru jednotlivců až po tzv. hromadná neštěstí neboli připravenost v rámci integrovaného záchranného systému. 1.3.1 SYSTÉM ZDRAVOTNICTVÍ Principem resortního napojení na systém zajišťování bezpečnosti státu je respektování zásad výstavby bezpečnostního systému a sladění funkčnosti struktury prvků systému krizového řízení s funkcí struktury prvků systému standardního řízení zdravotnictví.
Podoba systému zdravotnictví je formována jeho úkoly. Nejprve je nutné přiblížit, jak je zdravotnictví organizováno k plnění svých standardních úkolů. V zásadě lze zdravotnictví charakterizovat jako navzájem funkčně provázaný systém, který tvoří: správní úřady s působností ke zdravotnictví (Ministerstvo zdravotnictví, kraje a obce); orgány a zařízení ochrany veřejného zdraví; poskytovatelé léčebně preventivní péče; občané, poskytovatelé první pomoci; Takto členěná soustava je viditelně vnitřně diferencovaná na základní linie organizačně správní a poskytování zdravotnických služeb. Úkoly zdravotnictví v linii zdravotnických služeb obstarává soustava zdravotnických zařízení a dalších zdravotnických organizací. Pro názornost je možné použít i schéma znázorňující další diferenciaci a vazby, představující systém zdravotnictví, jež tvoří soustava zařízení ochrany veřejného zdraví a zařízení léčebně preventivní péče. V zařízeních léčebně preventivní péče je poskytována veškerá ambulantní i ústavní péče, tedy i přednemocniční neodkladná péče a doprava nemocných. Zařízením léčebně preventivní péče proto jsou i střediska zdravotnické záchranné služby a ostatní organizace zdravotnické dopravy. Zařízení léčebně preventivní péče tvoří síť zdravotnických zařízení zřizovaných na základě kritérií, závazně vydávaných Ministerstvem zdravotnictví prostřednictvím vyhlášek. zřizovaných na základě kritérií, závazně vydávaných Funkci linie organizační a správní zajišťují správní úřady s působností ke zdravotnictví a orgány státního zdravotního dozoru. Jsou jimi zejména kraje, popřípadě v zákonem vymezeném rozsahu i obce (statutární města) a krajské hygienické stanice. Ministerstvo zdravotnictví a krajské úřady například vykonávají funkci registračního místa - orgánu oprávněného povolovat činnost zařízení léčebně preventivní péče v rámci kritérií k tvorbě sítě zdravotnických zařízení. Z hlediska zajištění připravenosti na poskytování zdravotní péče při mimořádných událostech je toto postavení významné v souvislosti se zákonem o nestátních zdravotnických zařízeních. Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví je ústředním správním úřadem pro zdravotnictví. Cílem činností ministerstva je stav krizové připravenosti ve zdravotnictví, založený na udržení kontinuity: poskytování nezbytné zdravotní péče → odborně způsobilými pracovníky; fungování systému veřejného zdravotního pojištění. Zajištění této kontinuity je ve smyslu krizové legislativy také předmětem výkonu státní správy v krizovém řízení ve zdravotnictví a uskutečňuje se v podobě:
tvorby státní zdravotní politiky → včetně koncepce krizového řízení; přípravy obecně závazných právních předpisů; řízení zdravotnických zařízení zřízených ve své působnosti; plánování a vytváření zdrojů → koncepce hospodářských opatření pro krizové stavy; dozoru a metodického usměrňování realizace zdravotní politiky. Shrneme-li několik zásad a východisek, na kterých stojí vytvářená zmíněná koncepce krizového řízení ve zdravotnictví, připravovaná v návaznosti na obecnou koncepci rozvoje zdravotnictví a reformu veřejné správy: závaznost aktuálně platného právního řádu ČR včetně akceptování filozofie krizové legislativy s principem přiměřenosti použitých krizových opatření a územní odpovědnosti; při respektování pravidel přípravy obecně závazných právních předpisů musí být dosaženo novelizace nevyhovujících ustanovení předpisů; poskytování zdravotní péče za krizových stavů a mimořádných událostí musí být prováděno „lege artis“ → v souladu se všemi schválenými medicínskými zásadami; proces krizového řízení ve zdravotnictví musí sledovat připravenost systému ve čtyřech úrovních: standardní funkce; integrovaný záchranný systém; krize „nevojenské“; obrana státu; soustavná metodická podpora a kontrola v prostředí definovaných vztahů; metodika musí probíhat při akceptování zásadního postavení krajů v zajištění krizové připravenosti díky rozsahu odpovědnosti a působností krajů; zajištění věcných potřeb zdravotnictví vytvořením logistické základny musí být prováděno v celém komplexu hospodářských opatření pro krizové stavy; systém skladovaných zásob nahradit logistickým systémem alokace disponibilních zdrojů na území; zajištění odborné přípravy pracovníků v oblasti krizového řízení v celém resortu zdravotnictví včetně pracovníků správních úřadů je prioritou. Úspěšné plnění úkolů krizového řízení může být prováděno pouze odborně způsobilými pracovníky.
Ministerstvo zdravotnictví má postavení orgánu krizového řízení, jehož funkci zajišťuje pracoviště krizového řízení, ve smyslu útvaru věcně příslušného ke krizovému řízení včetně koordinace přípravy. Součástí působnosti útvaru je také dohled nad vzděláváním odborného zdravotnického personálu, ostatních pracovníků ve zdravotnictví i pracovníků mimorezortních v oblasti krizového řízení ve zdravotnictví. Na přípravě a řešení krizových situací se podílí další subjekty, v rámci resortu zdravotnictví zejména zdravotnická zařízení zřízená Ministerstvem zdravotnictví (například fakultní nemocnice) a příspěvková organizace Ministerstva zdravotnictví Zdravotnické zajištění krizových stavů v Příbrami, které plní pro Ministerstvo zdravotnictví zejména služby z oblasti materiálního zajištění hospodářských opatření pro krizové stavy. prac-kriz-rizeni01 prac-kriz-rizeni02 prac-kriz-rizeni03
prac-kriz-rizeni04
prac-kriz-rizeni05
Kraje Kraj má mezi orgány krizového řízení obecně i ve zdravotnictví klíčové postavení. V rámci přenesené působnosti ve státní správě a ve své samostatné působnosti je nositelem odpovědnosti za krizovou připravenost zdravotnictví na svém správním území. K výkonu své správní působnosti ke zdravotnictví mají kraje v organizační struktuře svého úřadu vytvořeny věcně příslušné útvary pro zdravotnictví, které jsou také nositeli pověření kraje agendou krizového řízení ve zdravotnictví na správním území kraje. V souvislosti s agendou krizové připravenosti zde vyniká jeho působnost orgánu oprávněného k registraci, tzv. registračního místa. Rozhodnutím orgánu oprávněného k registraci je uděleno povolení k činnosti zdravotnického zařízení za stanovených podmínek, mezi které patří i povinnost poskytovat zdravotní péči při mimořádných událostech. Kraje, respektive organizační útvary krajských úřadů pro zdravotnictví, jsou základním článkem realizace programu krizové připravenosti zdravotnictví na základě vymezení své působnosti v zákonné legislativě, z níž vyplývá postavení krajů jako orgánů krizového řízení. Kraje (a určené obce) jsou tak v rámci svěřené působnosti povinny realizovat bezpečnostní politiku státu i v oblasti zdravotnictví. Výkon působnosti v krizovém řízení je přitom hodnocen jako součást výkonu státní správy v přenesené působnosti. V souvislosti s reformou veřejné správy převedením agendy bývalých okresních úřadů jako orgánů státní správy do agend krajů jejich úloha ještě vzrostla. Zejména v oblasti krizového řízení ve zdravotnictví je nevyhnutelné stanovit jednoznačnou orientaci na kraje, které se po 1. 1. 2003 staly nejnižší úrovní státní správy ve zdravotnictví. Z hlediska resortu zdravotnictví – dodavatele zdravotní péče prostřednictvím soustavy zdravotnických zařízení – je přitom rovněž zásadní, že převážná část zdravotnických služeb je poskytována v tzv. nestátních zdravotnických zařízeních, tedy zařízeních zřízených jiným zřizovatelem než Ministerstvem zdravotnictví. Z tohoto pohledu je tedy postavení kraje zásadní, zvláště když jsou
zdravotnické služby poskytovány jako základní funkce území, většinově ve vlastní správní působnosti krajů. Přitom není relevantní, zda podle právního předpisu je výkonem činností kraje (vyjmenovaných) v krizovém řízení a integrovaném záchranném systému pověřen hasičský záchranný sbor ČR. Odpovědnost stále zůstává kraji → hejtmanovi kraje. Základní rámec činnosti odborných útvarů zdravotnictví krajů v oblasti krizového řízení proto ve smyslu krizového zákona (a také zákona o obraně) tvoří: zpracování části zdravotnictví krizového plánu správního úřadu, včetně hospodářských opatření pro civilní krizové stavy; zpracování části zdravotnictví krizového plánu k obraně státu včetně systému hospodářské mobilizace; koordinace a dohled nad plněním úkolů z krizového plánu kraje u dotčených zdravotnických zařízení (zpracování plánů krizové připravenosti a plánů opatření hospodářské mobilizace); podíl na zpracování finančního plánu kraje k zajištění opatření krizového řízení; dohled nad realizací opatření plánů krizové připravenosti ve zdravotnických zařízeních; dohled nad věcnou správností plánu nezbytných dodávek zdravotnických komodit v systému nouzového hospodářství a v systému hospodářské mobilizace dodavatelů mobilizační dodávky ve své působnosti; zpracování podkladů za zdravotnictví pro jednání bezpečnostních rad a krizových štábů krajů; zajištění (zpracování) podkladů za zdravotnictví poskytovaných na základě krizového zákona jiným správním úřadům za účelem krizového řízení; zajištění plnění specifických úkolů, zadávaných krajům v působnosti Ministerstva zdravotnictví a jiných ústředních správních úřadů (součinnost s orgány státního zdravotního dozoru); zajišťování a plnění dalších úkolů kraje v krizovém řízení, přidělených útvaru k plnění v souvislosti s jeho odbornou působností (např. činnost v pracovních orgánech krizového řízení kraje, úkoly k obraně a vnitřní bezpečnosti, organizace a zajištění odvodních řízení, atd.). V rámci krizové připravenosti jsou jako základní stupeň prováděna již opatření připravenosti na mimořádné situace (havárie) a to podle zákona o integrovaném záchranném systému a jiných zákonů: ve své odborné působnosti zajištění činnosti integrovaného záchranného systému na úrovni kraje a dohled nad plněním úkolů jeho zdravotnických základních a ostatních složek; podíl na organizaci psychologické podpory; podíl na zpracování poplachového plánu integrovaného záchranného systému; zpracování části zdravotnictví havarijního a povodňového plánu správního úřadu;
metodický dohled nad zpracováním plánů havarijní připravenosti zdravotnických zařízení; koordinace a dohled nad zpracováním traumatologického plánu kraje a dílčích plánů dotčených zdravotnických zařízení; dohled nad plněním opatření ochrany obyvatelstva v oblasti zdravotnictví ve své územní správní působnosti. Souhrnně: agendu tvoří zajištění podílu zdravotnictví na krizové a havarijní připravenosti daného správního celku při zachování resortní příslušnosti a respektování připravenosti resortu jako celku. Zpracování agendy krizového řízení (krizové připravenosti) v působnosti útvaru zdravotnictví kraje provádějí jeho pracovníci určení ke zpracování agendy, nejlépe pracovníci s odbornou způsobilostí pro krizové řízení nebo stanoveným poměrným ekvivalentem způsobilosti. Obce Obce (s rozšířenou působností) mají z hlediska krizové připravenosti zdravotnictví zvláštní postavení. Jsou z hlediska výkonu státní správy ve zdravotnictví vybaveny stejnými pravomocemi, které zvláště v oblasti krizového řízení nejsou relevantní různé koncentraci obyvatelstva, a tím i odpovědnosti za adekvátní „krizovou organizaci“ zdravotnictví. V oblasti připravenosti na krizové situace musí spolupracovat s kraji. Užitečnou výjimkou je vybavení obce s rozšířenou působnosti pravomocí navazující na působnost orgánů ochrany veřejného zdraví, kde může obec k ochraně zdraví před vznikem a šířením infekčních onemocnění nařídit obecně závaznou vyhláškou pro území obce nebo jeho část provedení speciální ochranné dezinsekce a deratizace. Orgány a zařízení ochrany veřejného zdraví Systém ochrany veřejného zdraví je v rámci zdravotnictví relativně celistvou a samostatnou strukturou, tvořenou orgány ochrany veřejného zdraví, které vykonávají státní zdravotní dozor. Funkci těchto orgánů plní v přímém vztahu ke správnímu území krajské hygienické stanice a jejich územní pracoviště. Dalšími orgány veřejného zdraví jsou Ministerstvo zdravotnictví a ve svých působnostech Ministerstvo vnitra a Ministerstvo obrany. Na systém krajských hygienických stanic je vázána soustava zdravotních ústavů, které pro účely výkonu státního zdravotního dozoru provádí vyšetřování, měření, testy, sledování ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva a faktorů životního prostředí a životních a pracovních podmínek a přípravu podkladů pro činnost orgánů ochrany veřejného zdraví jako složky integrovaného záchranného systému. Zřizovatelem zdravotnických ústavů je Ministerstvo zdravotnictví. Z hlediska úkolů v oblasti krizového řízení je systém orgánů ochrany veřejného zdraví nositelem úkolů zejména na úseku prevence šíření a řešení výskytu nakažlivých nemocí a řízení zvládání epidemií. K plnění tohoto úkolu mají krajské hygienické stanice jako orgány
ochrany veřejného zdraví řadu významných pravomocí. Např. mohou z epidemiologických důvodů nařídit: lékařské prohlídky a potřebná laboratorní a jiná vyšetření nutná k předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění; nařizovat mimořádná opatření při epidemii a nebezpečí jejího vzniku včetně opatření před zavlečením infekčních onemocnění ze zahraničí; karanténní opatření včetně omezení svobodného pohybu osob; nařízení speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace; mimořádné očkování; poskytnout vysílací čas pro neodkladná oznámení opatření orgánu ochrany veřejného zdraví v rozhlasovém a televizním vysílání; a další, které jim umožňují řešit tyto situace zpravidla i bez využití předpisů krizové legislativy. Využití mimořádných pravomocí orgánů krizového řízení v případě krizových situací epidemického výskytu (vysoce nakažlivé) infekční nemoci bude proto zpravidla použito v případech, kdy se stane pro situaci nezbytné použití systému nouzového hospodářství, nebo bezpečnostní zajištění epidemiologických opatření prostřednictvím nasazení ozbrojených sil a bezpečnostních sborů. Z pohledu krizového řízení je často řešenou otázkou vzájemný vztah krajské hygienické stanice a kraje v oblasti jejich plánování. Zde se na krajské hygienické stanice vzhledem k postavení správního úřadu s povinnostmi dle § 9 krizového zákona logicky vztahuje také povinnost zpracovávat krizový plán, při souběhu této povinnosti u krajské hygienické stanice i kraje, respektive jeho orgánů (tj. krajského úřadu). Z toho vyplývá, že krajská hygienická stanice je garantem řešení typové krizové situace „Epidemie – hromadné nákazy osob“ a primárním zpracovatelem plánu opatření, tedy krizového plánu krajské hygienické stanice a v jeho rámci operačních plánů k řešení epidemických situací, způsobených různými typy závažných infekčních onemocnění (jedním z těchto operačních plánů je tzv. pandemický plán). V tomto plánu jsou uvedena všechna opatření a jejich rozsah, která je potřeba k potlačení epidemie uplatnit, včetně těch protiepidemických opatření, k jejichž prosazení musí být použito krizových postupů a prostředků nad rámec působnosti krajské hygienické stanice ze zákona č. 258/2000 Sb. Z pohledu zájmu zdravotnických zařízení by měla být v krizovém plánu krajské hygienické stanice předem určena ta, o které se bude opírat řešení epidemické situace se stanovením povinností (opřených o zákon č. 258/2000 Sb.). Krizový plán krajské hygienické stanice je pak poskytován kraji, který do svého krizového plánu v podobě dílčích operačních plánů zahrne přípravu a koordinaci těch protiepidemických opatření z krizového plánu krajské hygienické stanice, která přesahují zákonem vymezenou působnost krajské hygienické stanice, ale jsou krizovými opatřeními v působnosti kraje, respektive hejtmana. Při řešení situace jsou tato opatření krajem vyhlášena, prováděna a koordinována na základě žádosti krajské hygienické stanice.
Poskytovatelé léčebně preventivní péče Soustavu poskytovatelů péče charakterizuje především relativní vzájemná nezávislost jednotlivých zdravotnických zařízení, poskytujících podle svého zaměření v různém rozsahu zdravotní péči v celém spektru medicínských oborů, ale zásadně v liniovém pojetí poskytované péče, doplněném účelnou logistikou. Logistiku je možné pro tento účel nazvat též zdravotnickým zásobováním. Zásadní charakteristikou liniového poskytování léčebné péče je postup od péče ambulantní ke speciální. Ve vztahu k řešení zdravotního postižení při mimořádné události lze za liniové pojetí zdravotní péče pokládat posloupnost liniového medicínského řešení zdravotního postižení ve směru zdravotnického záchranného řetězce, který je funkčním propojením prvotního poskytnutí první pomoci s činností zdravotnických zařízení neodkladné péče. Z hlediska krizové připravenosti a zdravotnických potřeb bezpečnostního systému státu jsou významnými především zdravotnická zařízení pokrývající potřebu poskytování neodkladné zdravotní péče při mimořádných událostech a potřebu nezbytného rozsahu specializované zdravotní péče za krizových stavů. Na celkové připravenosti k řešení zdravotnických následků mimořádných událostí a krizových situací se přitom podílí všechna zdravotnická zařízení na území České republiky. Občané, poskytovatelé první pomoci Občané jsou rovněž významným prvkem systému zajištění zdravotní péče na základě povinnosti aktivně se podílet na péči o zdraví, zejména poskytnutí nebo zprostředkování nezbytné pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. Příprava občanů k plnění jejich povinnosti poskytnout nebo zprostředkovat nezbytnou zdravotnickou pomoc je důležitým předpokladem úspěšné záchrany zdravotně postižených a adekvátního (poučeného) způsobu chování za mimořádných událostí a krizových situací. 1.3.2 ORGANIZACE KRIZOVÉHO ŘÍZENÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ Lze vymezit čtyři upravené úrovně krizové řízení ve zdravotnictví: standardní funkce systému zdravotnictví, která ale již musí být nastavena na zvládání mimořádných událostí do 2. stupně poplachu integrovaného záchranného systému; bez použití havarijních plánů, ale již s použitím plánů traumatologických; připravenosti na mimořádné události rozměru hromadného neštěstí, řešené v rámci integrovaného záchranného systému bez vyhlášení krizového stavu; v rámci havarijních plánů, bez uplatnění krizových opatření; připravenosti na situace krizové; s vyhlášením krizových stavů a uplatněním krizových opatření podle krizových plánů, včetně systému nouzového hospodářství;
připravenosti na situaci ohrožení státu v souvislosti s vojenským ohrožením; s uplatněním plánů k obraně a systémem hospodářské mobilizace. Vrcholným orgánem pro řízení zdravotnictví je Ministerstvo zdravotnictví, ze zákona určeným orgánem krizového řízení. Při plánování a přípravě se řídí usneseními vlády a Bezpečnostní rady státu a jejích pracovních výborů (zejména Výboru pro civilní nouzové plánování a Výboru pro obranné plánování) a zastoupením v Ústředním krizovém štábu, nejvyšším orgánem koordinace uplatnění zdravotnických krizových opatření je krizový štáb Ministerstva zdravotnictví. Určitou systémovou anomálií je absence přímé řídící vazby na nižší stupně krizového řízení v linii zdravotnictví. Při odpovědnosti územního správního úřadu za zabezpečení krizové připravenosti ve zdravotnictví ve své působnosti jsou zřizovány odborné pracovní skupiny Bezpečnostní rady kraje. Stav krizové připravenosti je přímo úměrný úrovni odborné způsobilosti pracovníků pro obor krizového managementu. Úlohou Ministerstva zdravotnictví je tedy rovněž zabezpečit potřebnou úroveň odborné přípravy pracovníků. 1.4 PRÁVNÍ PROSTŘEDÍ KRIZOVÉHO ŘÍZENÍ Obecné členění Obecně lze právní předpisy, vstupující do úpravy krizového řízení rozdělit do tří základních skupin: Krizová legislativa - upravuje působnosti orgánů krizového řízení při přípravě a řešení krizových situací a základní pravidla integrovaného záchranného systému: ústavní zákon č. 110/1998 Sb. o bezpečnosti České republiky; zákon č. 222/1999 Sb., o zajišťování obrany ČR a sada dalších vojenských zákonů (např. zákon č. 585/2004 Sb., o branné povinnosti a jejím zajišťování); zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému; zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení; zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy; a jejich prováděcí předpisy. Správní legislativa - upravuje obecné správní působnosti úřadů, zejména se jedná o: zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy (kompetenční zákon); zákon č. 131/2000 Sb., o hlavním městě Praze;
zákon č. 129/2000 Sb., o krajích (krajská zřízení); zákon č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení); zákon č. 97/1993 Sb., o působnosti Správy státních hmotných rezerv; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Odvětvová a speciální legislativa - obsahující zákony a předpisy pro jiné oblasti činností než přímo krizové řízení, zejména se jedná o: zákon č. 238/2000 Sb., o Hasičském záchranném sboru České republiky; zákon č. 273/2008 Sb., o Policii ČR; zákon č. 138/2001 Sb., o vodách; zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření; zákon č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných skutečností a bezpečnostní způsobilosti; zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím; zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů; zákon č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami nebo chemickými přípravky; vyhláška č. 103/2006 Sb., o stanovení zásad pro vymezení zóny havarijního plánování a o rozsahu a způsobu vypracování vnějšího havarijního plánu; vyhláška č. 237/2000 Sb., o požární ochraně; vyhláška č. 225/2003 Sb., o telekomunikacích; zákon č. 65/1965 Sb., v platném znění zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce; nicméně činnost prvků systému zdravotnictví je za všech situací především limitována předpisy odvětvovými: zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu; zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví; zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta; zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních;
zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních; vyhláška č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi; vyhláška č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví České republiky; vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. A dále metodickými opatřeními Ministerstva zdravotnictví. 1.4.1 NĚKTERÉ ZÁVĚRY Z USTANOVENÍ ZÁKLADNÍCH PŘEDPISŮ S ohledem na skutečnost, že ochrana života a zdraví je nedílnou součástí Bezpečnostní strategie České republiky, jsou resortem zdravotnictví uplatňována všechna opatření bezpečnostní politiky státu jako organická součást zdravotní politiky a to za využití nástrojů krizové, obranné, havarijní a speciální legislativy v rámci legislativy resortu. Respektováním tohoto principu je bráněno navození stavu, v něm by byla zdravotní legislativa vnímána jako jediná prioritní, zcela vymezující zájmy resortu, zatímco krizová legislativa by stála mimo zájem resortu, zcela samostatně a nezávisle, jako působnost, popř. agenda patřící někomu jinému. V platné legislativě není konkrétně vymezen vztah Ministerstva zdravotnictví a odborů krajských úřadů ke zdravotnictví k agendě krizového řízení, v plejádě ustanovení předpisů však lze najít taková, která tento vztah a tím i působnost zakládají. Pro hrubou orientaci poslouží základní soubor předpisů: Listina základních práv a svobod, ústavní předpis ČR - čl. 31; zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení - §9, §10, §11, §14, §39a; zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému - §4, §7, §8, §10, §35a; zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu - §18b, §69, §70, §81a; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví - §69, §78, §80, §82, §86, §88; zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění zákona 161/1992 Sb. - §5; zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy - §6; §7, §8; nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení - §7, §13; zákon č. 129/2000 Sb., o krajích (krajská zřízení) - §29, §92;
zákon č. 12/2002 Sb., o státní pomoci při obnově území postiženého živelní nebo jinou pohromou, (zákon o státní pomoci při obnově území) - §2. Ze základních právních předpisů podstatných pro krizové řízení lze ve vztahu zajištění bezpečnosti a zdravotnictví lze učinit dva stěžejní závěry: z právní úpravy je odvoditelná existence vertikální linie odpovědnosti za řízení krizové připravenosti zdravotnictví od Ministerstva zdravotnictví (vlády) přes kraje k obcím (s rozšířenou působností); předpisy lze podložit i strukturu „krizových“ prvků systému zdravotnictví a jejich působností při zajišťování poskytování zdravotní péče v rámci zajišťování bezpečnosti, tedy zejména při přípravě a řešení následků mimořádných událostí. Z hlediska závaznosti právního řádu musí být vždy postupováno s tím, že krizová opatření: nelze realizovat jiným, než legislativně upraveným postupem (jejich použití je vždy podmíněno vyhlášením krizového stavu); musí být vymezena právním řádem; jsou uplatňována, jen pokud k řešení krizové situace nelze užít jiných prostředků; mohou být použita jen za právně legitimním cílem (zajištění národní bezpečnosti, veřejného pořádku, zdraví, života,...); může být použito pouze po nezbytnou dobu. Současně jejich uplatnění musí respektovat, že krizové opatření nesmí: být zneužito k jiným účelům, než pro které bylo stanoveno; nesmí vést k diskriminaci; nesmí vést k narušení základů demokratického státu. 1.5 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Hlaváčková, D., Štorek, J., Fišer, V., Neklapilová, V., Vraspírová, H.: Krizová připravenost zdravotnictví. NC0 NZO, Brno, 2007, 198 s., ISBN 978-80-7013-452-8 [2] Kratochvílová, D.: Ochrana obyvatelstva. SPBI, Ostrava, 2005, 140 s., ISBN 80-8663470-1 [3] Linhart, P.: Některé otázky ochrany obyvatelstva. ZSF JU, České Budějovice, 2006, 86 s., ISBN 80-7040-854-5 [4] Martínek, B. a kol.: Ochrana člověka za mimořádných událostí. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2003, 119 s., ISBN 80-86640-08-6
[5] Martínek, B., Linhart, P. a kol.: Ochrana obyvatelstva, modul E, učební pomůcka pro vzdělávání v oblasti krizového řízení. MV-GŘ HZS ČR, Praha, 2006. 127 s., ISBN 978-807251-298-0 [6] Rektořík, J. a kol.: Krizový management ve veřejné správě, teorie a praxe. Ekopress, s.r.o., Praha, 2004, 249 s., ISBN 80-86119-83-1
2. KAPITOLA - ORGANIZACE ZDRAVOTNICTVÍ V DOBĚ VÁLEČNÉHO STAVU A PŘI HROMADNÝCH POŠKOZENÍCH ZDRAVÍ ZA NEVOJENSKÝCH KRIZOVÝCH SITUACÍ Podkladové materiály pro tuto kapitolu poskytli pp. MUDr. Roman Blanař z Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Ing. Ladislav Burian, ředitel organizace Zdravotnické zabezpečení krizových stavů v Příbrami a Milan Harapát, vedoucí Útvaru krizového managementu Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze, za které jim autoři velmi děkují. Díky patří i p. Ing. Václavu Fišerovi z oddělení krizového řízení a obrany Krajského úřadu Jihomoravského kraje. 2.1 ÚVOD Organizace zdravotnictví v době válečného stavu vychází z několika základních dokumentů. Jedná se zejména o Koncepci krizové připravenosti Ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 28. března 2007 schválené Bezpečnostní radou státu ze dne 3. dubna 2007 č. 9. V ní je zdůrazněna nezbytnost připravenosti rezortu zdravotnictví k zachování schopnosti dodávat služby odborné péče o zdraví v situaci vojenského ohrožení. Tento stupeň je však spojen se zavedením zvláštního ekonomického režimu válečného hospodářství spojeného s přiměřeným omezením rozsahu poskytované péče za účelem zachování dostupnosti péče nezbytné – neodkladné. Pro tuto úroveň připravenosti je typické zachování dostupnosti sníženého rozsahu péče po blíže nespecifikovatelnou dobu. Nástrojem koordinace je obranné plánování, vázané na zákon č. 222/1999 Sb. o zajišťování obrany a na operační přípravu státního území. Na základě provedeného výkladu je pak pro potřebu definování rámcového cíle strategie zdravotně bezpečnostní politiky použito společného znaku, kterým je jednoznačnost vazby mezi správním úřadem a dodavatelem zdravotní péče. Správní úřady jsou v souvislosti se zajišťováním úkolu bezpečnostní politiky v postavení orgánu krizového řízení a jako takové nesou odpovědnost za stav krizové připravenosti bezpečnostního systému v plném rozsahu svých působností. Správní úřad ale není bezprostředním dodavatelem a garantem kvality poskytované zdravotní péče. Tím jsou především zdravotničtí pracovníci a zdravotnická zařízení v těsné součinnosti se subjekty poskytujícími odbornou přípravu a věcné potřeby. Souhrnně je tedy za cíl strategie označen takový stav krizové připravenosti, kdy je systém orgánů veřejné správy, poskytovatelů léčebně preventivní péče, orgánů a zařízení ochrany veřejného zdraví včetně dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků schopen za
mimořádných situací odborné způsobilými pracovníky zajistit zdravotní péči obyvatelstvu v rozsahu přiměřeném reálné situaci a na základě schválených postupů, a to při vnitřní i vnější operabilitě systému. Na bázi zformulované strategie promítnuté do závěru provedené SWOT (Strengths Weaknessesn Opportunities Threats) analýzy schopností současného systému zdravotnictví účinně reagovat na následky mimořádných událostí s řádově stovkami a tisíci osob postižených na zdraví je pak následně v další části materiálu předkládáno výsledné shrnutí nezbytných koncepčních opatření. 2.2.1 VÝVOJ POŽADAVKŮ VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY NA MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY V LÉTECH 1989 - 2009 Pohled Vojenské zdravotnické služby na otázky Operační přípravy státního území se významně změnil po roce 1989. Přijetí obranné doktríny České republiky (Dlouhodobá vize resortu Ministerstva obrany, Doktrína Armády České republiky, Vojenská strategie České republiky), jejíž základní tezí se stala obrana v rámci vlastního státního území, vedlo k vytvoření koncepce kombinovaného polního a teritoriálního systému zdravotnického zabezpečení vojsk. Na základě dohody mezi Ministerstvem obrany a Ministerstvem zdravotnictví byl definován celkový počet lůžek (cca 30.000), která by měla být za branné pohotovosti státu vyčleněna ve prospěch armády tak, aby nebylo narušeno zdravotnické zabezpečení civilního obyvatelstva. Výhoda civilních zdravotnických zařízení spočívala v tom, že se jednalo o nemocnice s trvalou pohotovostí, vyškoleným personálem a nepřetržitou činností, plošně rozmístěné po teritoriu státu. Jejich nevýhodou byla nízká průchozí kapacita a menší třídící a odsunové možnosti. Snaha eliminovat tyto nevýhody byla, vedle stále velkého počtu mobilizovaných vojáků, důvodem pro udržení poměrně velkého počtu polních zdravotnických útvarů a zařízení. Potřebný počet lůžek vycházející z předpokládaného odhadu zdravotnických ztrát vznikajících při vedení bojové činnosti byl doplňován polními zdravotnickými zařízeními, jejichž kapacita byla v letech 1991 až 1995 postupně redukována ze 76.650 na 27.800 lůžek. V období přípravy vstupu České republiky do NATO (North Atlantic Treaty Organisation) (12. 3. 1999) a přípravy úplné profesionalizace Armády České republiky (31. 12. 2004) byla otázka Operační přípravy státního území v oblasti zdravotnického zabezpečení vojsk potlačena zcela do pozadí, přestože Vojenská strategie České republiky (přijata usnesením vlády č. 438 ze dne 29. 4. 2002) definuje obranu vlastního teritoria, včetně opatření mobilizace, zahrnující rovněž Operační přípravy státního území, za jeden z pilířů, na kterém je založena vojenská obrana České republiky. Hlavní úsilí je zaměřeno na výstavbu profesionálních nasaditelných zdravotnických sil a prostředků. Při přehodnocení potřeb Armády České republiky na počet lůžek vyčleňovaných v rámci Operační přípravy státního území se ukázalo, že Vojenská zdravotnická služba od resortu zdravotnictví již nadále nepožaduje vyčleňovat lůžkovou kapacitu. Důvodem je skutečnost, že Armáda České republiky již není odpovědná za zdravotnické zabezpečení obyvatelstva ani
za situace válečného ohrožení státu a již dávno zrušila prvky řízení zdravotnického zabezpečení teritoria. Období počátku 21. století je charakterizováno stavem, který je označován jako minimalizace rizika vzniku globálního konfliktu nebo mezi evropskými státy. Role ozbrojených sil při zajišťování bezpečnosti státu se posouvá od teritoriálního působení k nasazení mimo území státu. V této bezpečnostní situaci je proto nejméně pravděpodobnou variantou použití sil a prostředků Armády České republiky podle článku 5 Washingtonské smlouvy, na ochranu vlastního nebo spojeneckého státního území, zejména s potřebou předchozí mobilizace. Současně však dramaticky narůstá komplex nevojenských hrozeb a této skutečnosti musí přizpůsobit své plány na řešení krizových situací i Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Nelze totiž vyloučit, že teroristický útok může mít ve svém rozsahu obdobný dopad na civilní obyvatelstvo jako následek bojové operace. Zkušenosti ukazují [1], že je nezbytné kalkulovat s možností, že útok teroristů proběhne na několika místech současně nebo se bude v krátkých intervalech opakovat. 2.2.2 ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY ARMÁDY ČESKÉ REPUBLIKY Výstavbou profesionálních praporních obvazišť a dvou polních nemocnic (celkem 70 až 100 lůžek podle charakteru operace) vytvořila Vojenská zdravotnická služba součásti léčebně odsunového systému schopné zabezpečit příslušníky Armády České republiky, případně spojenecké vojáky, ve společných operacích mimo článek 5 Washingtonské smlouvy, stejně jako v operacích humanitárních a záchranných. Pro tyto operace s maximální vojenskou ambicí brigádního uskupení se rozvíjí léčebně odsunový systém Armády České republiky do úrovně poskytované péče Role 2 (život, funkce a končetiny zachraňující chirurgie), maximální vojenskou ambicí pro tyto operace je brigádní uskupení. V případě konfliktu takového rozsahu, kdy bude ohrožena svrchovanost a územní celistvost České republiky, bude hlavním příspěvkem za Českou republiku podíl na vytvoření divizního úkolového uskupení. Nasazení tohoto rozsahu si však již vyžádá vyhlášení plné mobilizace. Pro Vojenskou zdravotnickou službu taková situace znamená potřebu nejenom kvantitativního, ale i kvalitativního rozšíření nasazovaného léčebně odsunového systému. Mobilizační potřeba Vojenské zdravotnické služby byla zredukována na výstavbu 11 polních léčebných zdravotnických zařízení (7x Role 2 a 3x Role 3 (Role 3 je určena k poskytování sekundární zdravotní péče, která je prováděna v rozvinuté polní nemocnici se všemi prvky nezbytnými pro její podporu. Zahrnuta je rada klinických odborností podle typu operace, včetně primární chirurgie a stanovování diagnózy)), 1x Polní infekční nemocnice s celkovou kapacitou 980 lůžek. Potřeba lůžek v těchto zařízeních byla ve srovnání s rokem 1995 snížena na 3,5 % plánovaných počtů. 2.2.3 PŘEDPOKLAD POTŘEBNÝCH KAPACIT PRO ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ ARMÁDY ČESKÉ REPUBLIKY Z POHLEDU MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY
Rozhodujícím parametrem pro plánování kapacit vytvářených ve prospěch Armády České republiky k ošetření jejích raněných a nemocných vojáků jsou pravděpodobné scénáře použití Armády České republiky a z nich vycházející odhady ztrát. Pro plánování potřeby Armády České republiky nelze v současné době na strategické úrovni využít jiné než dosud existující nástroje na odhad zdravotnických ztrát při vedení bojové činnosti. Základním plánovacím dokumentem je AD 85-8 „Zásady, postupy a plánovací parametry zdravotnického zabezpečení Velitelství spojeneckých sil v Evropě“. Tento dokument vychází ze statistik „velkých válek“ minulého století, ale nejsou v něm zohledněny poznatky ze soudobých konfliktů. Výpočet potencionálních zdravotnických ztrát proto plně neodpovídá podmínkám soudobých operací, ale může posloužit jako vodítko pro „nejhorší“ scénář použití sil Armáda České republiky, a to v případě napadení symetrickým protivníkem. S ohledem k rozvoji vojenských technologií v rámci NATO a k rozsáhlému pokroku v otázkách ochrany sil lze předpokládat výrazně nižší počty ztrát, než ty které získáme prostým výpočtem podle platné směrnice. Tato skutečnost je potvrzována v současných operacích v Iráku a Afganistanu, kde denní ztráty dosahují pouze zlomku z počtů, které bychom získali výpočtem podle AD 85-8. V první fázi útoku na Irák nasadily USA do operace cca 250.000 vojáků, při vedení bojové činnosti proti regulérní armádě byli denně zabiti v průměru dva vojáci a raněno bylo 16. Při využití výpočtů v souladu s platnou směrnicí by se počet mrtvých pohyboval v průměru kolem 1.000 a raněných kolem 2.000. Uvedená čísla však nelze použít jako obecné vodítko. Výsledek je odrazem konkrétních operačních podmínek, střetu konkrétních armád s daným technologickým vybavením a konkrétním morálním stavem vojsk. Z uvedených důvodů byl vytvořen nový nástroj pro odhad zdravotnických ztrát, který však mohou využívat pouze strategická velitelství NATO a bude využíván pro plánování zdravotnického zabezpečení společných operací NATO. Variantou k využití automatizovaného systému nebo plánovací směrnice je důsledná operační a zpravodajská analýza. Tu však nelze využít v situacích, kdy se plánuje zabezpečení obecně, bez znalosti protivníka, jeho kapacit a schopností. 2.2.4 VÝPOČET PŘEDPOKLÁDANÝCH ZTRÁT PODLE DOKUMENTU 85-8 A JEJICH MOŽNÁ STRUKTURA S vědomím výše uvedených skutečností provedli členové katedry organizace vojenského zdravotnictví Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové výpočet předpokládaných ztrát pro „nejhorší“ scénář možného použití Armády České republiky. Nasazení divizního úkolového uskupení do operace na obranu státního území České republiky nebo aliančních spojenců. Neřešili otázku místa plnění úkolu a tím ani potřeby strategických zdravotnických odsunů, která nemá implikaci v požadavcích na Ministerstvo zdravotnictví. Pro realizaci uvedené operace by musela být provedena úplná mobilizace ozbrojených sil České republiky. V rámci ní by byla provedena rovněž mobilizace polních zdravotnických zařízení úrovně Role 2 a 3, jejichž schopnosti a kapacity umožňují všem raněným na bojišti poskytnout rozšířenou resuscitativní péči, chirurgickou péči v rozsahu život a končetiny zachraňujících výkonů a primární chirurgie. Do zdravotnických zařízení úrovně Role 4 by
byla k definitivní péči, doléčení a rehabilitaci odsunuta pouze část raněných. Úlohu Role 4 plní stálá vojenská nebo civilní zdravotnická zařízení na území státu [4]. Dlouhodobé statistiky ukazují, že zhruba 50 % z celkového počtu raněných budou tvořit lehce ranění, kteří nebudou vyžadovat léčbu ve specializovaných zařízeních v České republice. Jako lehce ranění jsou definováni ti vojáci, kteří se při včas zahájené léčbě vrátí do dvou měsíců do služby a jsou schopni se o sebe starat. Z celkového počtu je to tedy cca 95 vojáků / 10.000 nasazených vojáků denně. Do kategorie těžce raněných se řadí vojáci, u nichž došlo k ohrožení života, nebo u nich byly poškozeny funkce životně důležitých orgánů natolik, že může nastat ztráta bojové nebo pracovní schopnosti. Doba léčby zpravidla přesáhne dva měsíce. Ani u této kategorie nelze předpokládat 100 % potřebu hospitalizace v některém ze zdravotnických zařízení v České republice. Podle soudobých poznatků lze očekávat nejvyšší procento poranění končetin (kolem 50 %), hlavy, krku a obličeje (30 %), díky použití ochranných prostředků se podstatně snížilo poškození trupu (do 20 %). Rozhodující pro plánování zdravotní péče na území České republiky budou kapacity specializovaných pracovišť potřebné k zabezpečení definitivní péče v oborech ortopedie, neurochirurgie, plastické a popáleninové chirurgie, stomatochirurgie, ORL a oční. Podle současných předpokladů bude potřeba hospitalizovat maximálně do 800 těžce raněných na 10.000 nasazených vojáků. Pro ostatní složky mobilizované Armády České republiky, nezařazené do bojových útvarů, lze počítat s celkovými ztrátami na úrovni 1,2 %, což znamená zhruba 200 raněných denně, ale pouze za předpokladu, že bude bojová činnost vedena na území České republiky. V tomto případě projdou i tyto ztráty rozvinutým léčebně odsunovým systémem vojenské zdravotnické služby. Do kategorie těžce raněných by spadalo do 100 osob/den. 2.2.5 KAPACITY MOBILIZOVANÉ TERITORIÁLNÍ ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY ARMÁDY ČESKÉ REPUBLIKY V případě vyhlášení mobilizace dochází k zásadním změnám u příspěvkových organizací zřizovaných Ministerstvem obrany České republiky – vojenské nemocnice a vojenská lázeňská a rekreační zařízení (VOLAREZA) přecházejí na rozpočtový způsob hospodaření a jejich kapacity se blokují pro potřeby nasazených vojsk. U vojenských nemocnic www.uvn.cz, www.vnol.cz, www.vnbrno.cz se rozšiřuje lůžková kapacita na cca 1.600, všechna zařízení VOLAREZY jsou připravena plnit úkoly rehabilitačních pracovišť. Kapacita lázeňských zařízení je 830 lůžek a dalších 1.660 lůžek je v ostatních zařízeních, která by pracovala jako odloučená rehabilitační oddělení vojenských nemocnic.
2.3.1 ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY V RÁMCI REZORTU MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY V posledním období prošel rozsáhlými změnami i poskytovatel služeb vyžadovaných v rámci Operační přípravy státního území, tedy civilní zdravotnictví. Z hlediska možné organizace
zdravotnické pomoci v období ohrožení státu je pravděpodobně nejdůležitější změnou způsob řízení zdravotnických zařízení. Před rokem 1989 byla všechna lůžková zdravotnická zařízení řízena centrálně, v roce 2006 již stát řídil zdravotnická zařízení jen s 30 % lůžkového fondu, 39 % zdravotnických zařízení bylo ve správě krajských a městských samospráv a 31 % ve vlastnictví fyzických osob, církve a jiné právnických subjektů. Současně došlo k výrazným změnám ve struktuře lůžkového fondu. Počet nemocničních lůžek se mezi léty 1992 a 2006 snížil o 25 %, na cca 64.000. Celkový počet zdravotnických lůžek se však snížil pouze o 3 % a to díky více než trojnásobnému nárůstu počtu lůžek lázeňské péče. Zásadní změnou bylo rovněž zavedení všeobecného zdravotního pojištění a vznik zdravotních pojišťoven, které dnes řídí financování zdravotnických zařízení. Z pohledu krizového plánování je jednoznačně pozitivním trendem zvyšování kapacit a odborných schopností v přednemocniční urgentní péči. Stejně tak pozitivně lze hodnotit celkový nárůst počtu lékařů pracujících v nemocnicích, který dosáhl mezi léty 1992 a 2006 téměř 100 procent. Jako potenciálně nebezpečný se však z tohoto pohledu jeví proces úzké specializace, a to jak v přípravě zdravotnických pracovníků, tak při výstavbě specializovaných pracovišť. Snaha o efektivní budování a využívaní pracovišť urgentní péče, diktovaná ekonomickými možnostmi, neposkytuje možnost vytváření rezerv potřebných pro krizové situace. Vzniká tak nepoměr mezi schopnostmi zdravotnické záchranné služby a omezenými možnostmi příjmu závažně poraněných či zasažených do nemocniční péče. Až po teroristických útocích v Madridu (březen 2004) a v Londýně (červen 2005) byl v rámci aktualizace Národního plánu boje proti terorismu (schválena usnesením vlády č. 1466 ze dne 16. 11. 2005) uložen Ministerstvu zdravotnictví úkol zpracovat Koncepci krizové připravenosti zdravotnictví v České republice. Koncepce byla schválena Usnesením Bezpečnostní rady státu č. 9 ze dne 3. dubna 2007. Cílem koncepce je navození stavu, kdy stát bude schopen dostát své povinnosti vůči občanům státu, zajistit záchranu života a zabránit těžké ujmě na zdraví všem zdravotně postiženým při různých typech krizových situací. Ať již v důsledku přírodní nebo epidemiologické katastrofy, rozsáhlé průmyslové havárie, teroristického útoku nebo v době válečného ohrožení republiky. Zdravotnická zařízení i samotní občané musí vědět a být připraveni na poskytování omezeného rozsahu péče za účelem zachování dostupnosti neodkladné péče pro postižené.
2.3.2 PROSTŘEDKY MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Ministerstvo zdravotnictví má možnost v případě mimořádných událostí možnost využití tří rezervních zařízení. Jedno je součástí Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou (FTNsP) (Podzemní nemocnice KO 17). Zbývající dvě jsou dislokována v obci Hředle (Středočeský kraj) a ve městě Zábřeh na Moravě (Olomoucký kraj) a organizačně je zabezpečuje příspěvková organizace Zdravotnické zabezpečení krizových stavů se sídlem v Příbrami. Obě tato pracoviště jsou však z hlediska jejich přeměny na zdravotnické zařízení zakonzervována a v případě jejich aktivizace je potřeba několik dní k jejich uvedení do provozu. Nejedná se ani tak o opatření technická jako především o personální zabezpečení.
2.3.3 PODZEMNÍ NEMOCNICE KO 17 FTNsP je připravena plnit úkoly vyplývající z mimořádných událostí a krizových situací. Jedná se o tzv. pavilónový typ nemocnice s celkovou kapacitou 1.561 lůžek. Zajišťuje komplexní spektrum poskytované péče pro všechny věkové skupiny. Pro krizový stav je FTNsP vybavena funkční podzemní nemocnicí KO 17 s neustálou pohotovostí ke zprovoznění (viz foto), jejichž management zodpovídá za schopnost její aktivace v případě potřeby a personální zabezpečení včetně jeho odborné přípravy. Na základě výzvy Ministerstva zdravotnictví, případně Hasičského záchranného sboru ČR (v rámci plnění dohody o plánované pomoci na vyžádání) může FTNsP rozšířit kapacity pro příjem zraněných postavením Polní mobilní nemocnice. Ta je majetkem Zdravotnického zabezpečení krizových stavů. Byla využita například v době zasedání NATO v České republice v roce 2002. Podzemní nemocnice KO 17 a její využití pro krizové stavy Jedná se o stálý tlakově odolný úkryt (KO 17), který je vedený jako chráněné zdravotnické pracoviště. Jeho výstavba byla zahájena ve 4. čtvrtletí roku 1952, dokončena a investorem převzata dne 21. 12. 1961. Majitelem úkrytu FTNsP v Praze 4. Technické parametry, vybavení KO 17 Typové označení KO 17 vyjadřuje, že se jedná o stálý, tlakově odolný úkryt, vybudovaný jako chráněné zdravotnické pracoviště s kapacitou pro 170 osob. K okamžitému zprovoznění je připraveno 72 zdravotnických lůžek. Celý areál Thomayerovy nemocnice, včetně KO 17, se nalézá mimo zátopovou oblast Vltavy. Objekt KO 17 má třídu odolnosti IV a poskytuje úplnou ochranu při plné izolaci od okolního prostoru po dobu minimálně 26 hodin. Tato autonomní stavba je vybavena dieselagregátem, filtroventilačním zařízením včetně zásob kyslíku a pohlcovačů CO2, nádrží na pitnou vodu o obsahu 48 000 litrů, studnou na užitkovou vodu, napojením na telefony areálu, veřejnou telefonní sítí, rozhlasem po drátě a ovládáním ústavního rozhlasu včetně ovládání tzv. inteligentních sirén. V KO 17 lze v plném rozsahu užít počítačové sítě (NIS Medea, internet, intranet atd.). Vstup do krytu je možný z údolí Krčského potoka, na úrovni I. a III. patra. Mimo těchto vstupů je na úrovni Vídeňské ulice situován nouzový východ. Oba provozní vstupy jsou chráněny terénem a zásypem. Technická data: Konstrukce - železobeton monolitický třída odolnosti - IV doba izolovaného provozu - 26 hodin dieselagregát - S 6110 (66 kW, kVA 80)
filtroventilační zařízení - 1 x 1000a – 56 zastavěná plocha - 1243 m² plocha pro ukrytí - 915 m² plocha technického bloku - 164 m² objem čistého prostoru - 2804 m³ rozpočtové náklady - 11.532.920 Kč (1952) Umístění lůžek: 1.patro pokoj č. 10 - 8 lůžek 11- 4 lůžka 14 - 3 lůžka 15- 13 lůžka 2.patro pokoj č. 21- 13 lůžek 26- 20 lůžek + 4 dětská 29 - 2 lůžka + 2 dětská 30 - 3 lůžka celkem pro mírové využití 66 lůžek + 6 dětských 3. patro strojovna FVZ, výměník, soustrojí, radioterapie Technické vybavení KO 17 Dieselagregát a elektro Většina technického zařízení úkrytu je umístěna ve 3. podlaží. Základním článkem je dieselagregát typu 6S 110 s připojeným elektrorozvaděčem, který umožňuje ovládání hlavních elektrospotřebičů jako je filtroventilační zařízení, sterilizátory, čerpadla, destilační přístroje, akumulační kamna atd.. Dieselagregát má hodinovou spotřebu 15 litru nafty. Sání i výfuk jsou vedeny mimo kryt. Zásoba paliva postačuje na 48 hodin nepřetržitého provozu s plným zatížením. K chlazení se dá použít užitková voda z vlastní studny krytu. Elektrický
rozvod je 380/220 V a za normálního stavu je napojen na venkovní elektrickou síť. Mimo to je instalován nouzový rozvod elektrické energie do pavilonů U a T FTNsP. Agregát je osazen kvalitními (kosmickými) akumulátory s dobíjecí stanicí.
Jednotlivé pavilony A1 oddělení klinické psychologie, ošetřovatelská poliklinika, ambulance bolesti A2 léčebna dlouhodobě nemocných I., revmatologické a rehabilitační oddělení A3 ORL, onkologické oddělení, hematologie A4 I. interní klinika B1 oční oddělení, léčebna dlouhodobě nemocných II. B2 neurologická klinika IPVZ, transfuzní oddělení B3 II. interní klinika, RDG-radiodiagnostické oddělení, anesteziologicko resuscitační oddělení B4 urologické oddělení, klinika dětské chirurgie a traumatologie B5 léčebna dlouhodobě nemocných II. C telefonní ústředna D ředitelství
E lékárna pro veřejnost F hygienické a epidemiologické oddělení G1 pneumologická klinika G2 pediatrická klinika, imunologická laboratoř G3 chirurgie dospělých G5 anesteziologicko - resuscitační oddělení H oddělení klinické biochemie, hematologie, mikrobiologie, patologie, stomatologické oddělení, lékárna K infekční oddělení, pneumologická klinika - TBC T M1 oddělení patologie T ubytovna U oddělení dětské neurologie, novorozenecké oddělení, gynekologicko-porodnické oddělení, oddělení lékařské genetiky, oddělení dětské psychiatrie
Schéma Fakultní Thomayerovy nemocnice.
Vodní hospodářství V běžném provozu je KO 17 napojen na vodovodní řád Pražských vodáren, který vede Vídeňskou ulicí. Z tohoto důvodu je naplněna i zásobní nádrž na pitnou vodu o obsahu 48 000 litrů, jež je umístěna v samostatném prostoru při vnitřním vchodu do úkrytu. Voda je chemicky i bakteriologicky kontrolována tak, aby kdykoliv byla k dispozici v nezávadném stavu. V případě izolace krytu lze použít vlastní tlakovou vodárnu s dezinfekčním zařízením. Podle potřeby (chlazení dieselagregátu) je možno použít i užitkové vody ze studny uvnitř objektu s vydatností 0,2 l/s a zásobním množstvím 56 000 litrů. Odpadní vody se vypouštějí přes kanalizační jímku do kanalizačního řádu samospádem. Filtroventilační zařízení Použité zařízení umožňuje dodat za hodinu 3.000 litrů upraveného vzduchu, z toho 2.000 litrů venkovního a 1.000 litrů cirkulačního. Vzduch nasávaný z venkovního prostoru je veden přes vyrovnávací tlakovou jímku naplněnou křemennými valouny na hrubé filtry (tři ks) a dále na dva jemné filtry. Poté je rozváděn do celého prostoru krytu. V případě izolace prostoru jsou venkovní nasávací jímky uzavřeny a vzduch odsávaný z prostor krytu se zbavuje CO2 na filtrech s náplní natronového vápna a po průchodu jemnými filtry je obohacován čistým kyslíkem, předávaným z tlakových lahví. Zařízení může pracovat minimálně 26 hodin. Tepelné hospodářství V mírové době je zařízení napojeno na kotelnu FTNsP. V případě potřeby je možná příprava teplé užitkové vody v elektrických boilerech, napojených na vlastní dieselagregát. Obdobně veškeré tepelné spotřebiče (destilátory, sterilizátory atd.) je možno zapojit na elektrické sítě. V oblasti vytápění, je možné ohřívání vzduchu filtroventilací. Současný stav Chráněné zdravotnické pracoviště ve FTNsP je v současné době plně provozuschopné. Dokumentace, stav zařízení i vybavení je podle kontrol v náležitém stavu. Organizace funkčnosti KO 17 Pracovníci Útvaru krizového managementu FTNsP mají nepřetržitou pohotovost pro zpohotovění krytu KO 17. Jmenný rozpis má k dispozici Centrální dispečink FTNsP a v případě potřeby příslušného pracovníka Útvaru krizového managementu vyrozumí. Ten se ihned seznámí s příčinou zpohotovění KO 17 a podle vzniklé situace vydává příkazy k zajištění činností nutných k zvládnutí mimořádné události. Není-li ještě svolán krizový štáb FTNsP, po předchozím telefonickém schválení, dává Centrální dispečink FTNsP příkaz ke svolání a nástupu první směny zdravotnického týmu na KO 17. Oprávnění ke zpohotovění KO 17 vydává ředitel FTNsP nebo jeho zástupce pro krizové stavy na základě vnějšího vlivu (žádost Operační středisko krizového štábu hl. m. Prahy), nebo vnitřního vlivu ve FTNsP (vymístění lůžek, evakuace apod.). S pokynem se zároveň svolává krizový štáb FTNsP.
Dekontaminační jednotka Podzemní nemocnice KO 17 je ve vstupních prostorách vybavena hygienickou smyčkou, s možností kapacitního rozšíření. Dále je v těchto prostorách vybudována izolovaná místnost pro kontaminované oděvy, sklad čistého ošacení, odpad je vyveden do infekční stoky, která vyúsťuje v čistírnu odpadních vod. Díky soustavě hermeticky uzavíratelných vstupů, lze pacienty (např., když jsou zasaženi slzným plynem), vyvádět mimo prostor lůžkové části. Zdravotnické týmy Pro funkčnost KO 17 jsou ve FTNsP určeny dva zdravotní týmy: tým první vlny je určen pro přímé pohotovostní svolání a druhý záložní tým je připraven na střídání první vlny. Složení obou týmů se každého půlroku kontroluje (z důvodu vysoké fluktuace) a l x za rok se seznamují s prostředím KO 17. Složení týmu první vlny: 4 x lékař dospělé chirurgie 6 x zdravotní sestra dospělé chirurgie 4 x zdravotní sestra dětské chirurgie 3 x lékař ARO 6 x zdravotní sestra ARO 3 x zdravotní sestra ORL, oční 6 x zdravotní sestra porodnice 2 x zdravotní sestra LDN 1 x sanitář
Složení týmu druhé vlny: 8 x zdravotní sestra dospělé chirurgie 2 x zdravotní sestra dětské chirurgie 2 x zdravotní sestra II. Interny 3 x zdravotní sestra ORL 2 x zdravotní sestra revmatologického oddělení 7 x zdravotní sestra neurologie 2 x sanitář
Využití KO 17 při běžném provozu FTNsP Uvedené zařízení v normálním stavu disponuje se 72 lůžky plně připravených a vybavených k okamžité hospitalizaci stabilizovaných pacientů. V případě spuštění traumatologického plánu FTNsP a pokynu k vymístění příjmových pracovišť se tito stabilizovaní pacienti přijímají na KO 17. Dále je uvedená kapacita připravena pro příjem pacientů při evakuaci nemocnice. S ohledem na vybavení KO 17 osobními ochrannými prostředky je možná izolace, a proto se také využívá při operacích infekčních pacientů.
Využití KO 17 v případě krizových situací Na základě rozhodnutí Operačního střediska krizového štábu hl. m. Prahy mohou být využita jednotlivá lůžka jak pro potřeby akutních nemocných, postižených v důsledku vojenských nebo teroristických útoků i jako záložní lůžka pro ústavy poskytující zdravotní či sociální péči v případě mimořádných událostí (například povodeň, rozsáhlý požár). Na základě uzavřené Smlouvy o zabezpečení úkolů ochrany obyvatelstva s Hasičským záchranným sborem hl. m. Prahy je podzemní nemocnice připravena k využití jako protijaderný a protichemický úkryt pro obyvatelstvo s maximálním počtem 150 osob. 2.3.4 POLNÍ MOBILNÍ NEMOCNICE Polní mobilní nemocnice je lůžkové a ambulantní zařízení se zaměřením na léčbu interních a infekčních onemocnění s návazností na zdravotnické zařízení s chirurgickým zázemím pro větší operační zákroky. Úkolem nemocnice je diagnostikovat a akutně řešit onemocnění vzniklá absencí léčby pro chronická interní onemocnění, ošetření drobných zranění hojených per secundam a předání komplikovaných nemocných chirurgickému pracovišti; identifikovat a izolovat nemocné s infekčními chorobami vzniklými v souvislosti s katastrofou. Provádět rovněž psychologickou podporu včetně akutní léčby psychických poruch. Základ nemocnice tvoří nafukovací skelet s možností vytápění, s PVC omyvatelnými podlahami. Pro nemocné jsou určeny 3 pokoje se 40 lůžky, 2 ambulantní pokoje, 1 pokoj určený jako zázemí pro personál a sklad. Součástí nemocnice jsou také sprchy, elektrické rozvody, topení, naftový generátor a izolační box. Pro zajištění zázemí jsou nezbytná chemická WC, elektrocentrála a případně úpravna vody a dekontaminační jednotka. V bednách je uložen další potřebný zdravotní a technický materiál, textilie, čisticí prostředky a léky.
Personální vybavení nemocnice je dáno jejím zaměřením, předpokládá 9 lékařů, 12 zdravotních sester, 2 techniky a ostrahu. Nemocnice je uložena v kontejnerech a ve 13ti bednách, je majetkem Státní správy hospodářských rezerv a uložena ve Zdravotnickém zabezpečení krizových stavů Příbram. 2.3.5 ZDRAVOTNICKÉ ZABEZPEČENÍ KRIZOVÝCH STAVŮ PŘÍBRAM Dominantním posláním příspěvkové organizace Zdravotnické zabezpečení krizových stavů (ZZKS) se sídlem v Příbrami je podpora krizové logistiky v rezortu Ministerstva zdravotnictví. V poslední době dochází k postupné restrukturalizaci stávajících a vytváření nových zásob s ohledem na měnící se hrozby a rizika. Klíčovými úkoly ZZKS jsou: zabezpečení nezbytného materiálu a pomůcek pro stávající zdravotnická zařízení v případě jejich akutní potřeby při mimořádné události či neštěstí takového rozsahu, které by nebylo možné zvládnout běžnými prostředky stávajících zdravotnických zařízení; ochrana pohotovostních zásob, které byly pořízeny Správou státních hmotných rezerv ve smyslu zákona č. 241/2000 Sb.; zabezpečení ochranných pomůcek pro převoz, izolaci a dekontaminaci kontaminovaných nemocných; zabezpečení osobních ochranných pomůcek v případě jejich mimořádně vysoké potřeby; zajištění stabilní zdravotnické báze v lokalitách Hředle (obec západně od Prahy) a Zábřeh na Moravě; zajištění mobilní zdravotnické báze jako podpůrné složky; zajištění modulu pro rychlý zásah jako samostatné jednotky mobilní zdravotnické báze pro případ katastrof a neštěstí velkého rozsahu; zabezpečení dostatečného množství speciálních léčiv, vycházející z akutního ohrožení obyvatelstva; zabezpečení speciálního zdravotnického materiálu a ochranných prostředků. Pohotovostní zásoby Zásoby pro navýšení lůžkové kapacity stávajících nemocnic, tzv. SETY 2000 byly redukovány na současných 60 souprav, tj. nemocniční lůžka a příslušný materiál pro 6.000 postižených s požadavkem na možnost rychlého vyskladnění. Proto jsou uloženy převážně v kontejnerovém uspořádání v pěti skladech (Praha, Sedlčany, Bohuslavice, Olomouc, Uherské Hradiště) Přepravní ochranné prostředky pro infekční pacienty a ochranné zařízení pro izolaci pacientů s dekontaminačními moduly.
Ve smyslu usnesení vlády č. 595 z roku 2006 jsou zajištěny osobní ochranné pomůcky pro případ pandemie (jednorázové ochranné obleky, respirátory, brýle a rukavice). Stabilní zdravotnická báze V provozu jsou dva objekty stavebně a technicky řešené jako nemocnice postavené v 70. letech. Jedná se o Hředle u Zdic a Zábřeh na Moravě. Oba objekty jsou situovány mimo zástavbu v konečné fázi každý pro 300 postižených. Požadavek na tyto objekty je především multifunkčnost, možnost použití nejen k vytvoření kapacit pro zdravotnické potřeby, i jako evakuační centra, nouzové ubytování postižených apod.. Zároveň jsou tyto objekty využívány k uskladnění zdravotnického materiálu a jako výjezdové stanoviště pro mobilní zdravotnickou logistickou bázi. Mobilní zdravotnická logistická báze představuje materiální základnu pro samostatně působící zdravotnickou bázi předurčenou pro: pomoc postiženým při hromadných neštěstích (přírodní a průmyslové katastrofy); karanténní zařízení při epidemii; péči o postižené po teroristickém útoku; velké shromáždění osob; humanitární účely; mezinárodní pomoc apod. Souprava je složena z jednotlivých modulů a umožňuje variabilní rozvinutí v závislosti na charakteru zásahu. Celková kapacita je maximálně 50 lůžek pro postižené. Základem soupravy jsou nafukovací stany typu ES 56 T (1x), ES 35 T (7x), ES 36 TS (2x) a víceúčelový kontejner. Dále je v soupravě stan typu EX 35 TDK a malá dekontaminace DK4, určené pro dekontaminaci, případně hygienickou očistu osob. Souprava je vybavena příslušenstvím, umožňujícím nezávislou činnost v terénu. Pro případ izolace interiéru stanu od vnějšího prostředí jsou v soupravě filtroventilační zařízení GUARD 250. Modul pro rychlý zásah Ze soupravy je vyčleněn modul pro rychlý zásah, který je připraven k výjezdu jako logistická základna pro poskytnutí přednemocniční neodkladné péče postiženým při hromadném neštěstí, průmyslové havárii nebo jiné mimořádné události spojené s velkým počtem postižených osob. Modul je začleněn do Ústředního poplachového plánu IZS na základě Dohody o plánované pomoci na vyžádání v duchu zákona č. 239/2000 Sb.. Speciální zdravotnický materiál a ochranné prostředky
BIOVAK EBV-30 umožňuje bezpečný transport osob s podezřením na vysoce virulentní nákazu nebo osob zasažených mikrobiologickými prostředky; BIOBOX EBXT je určen pro izolaci osob s vysoce virulentní nákazou nebo osob zasažených biologickými prostředky. Zajišťuje bezpečné prostředí pro všechny vně boxu a zároveň umožňuje péči o pacienta zvenčí, aby se zabránilo kontaminaci přístrojů a ošetřujícího personálu. Filtrační systém Bioboxu zajišťuje nejlepší dostupnou biologickou ochranu; kontaminovaný vzduch je odsáván přes HEPA-filtry a UV záření ničí mikroorganismy zachycené na filtru. Toto zařízení ve spojení s dekontaminačním modulem EDB 03 umožňuje nové koncepční řešení systému biologické ochrany. Speciální léčiva Součástí skladovaného materiálu jsou i antivirotika určená k použití při ohrožení obyvatelstva pandemií. V současné době jsou připravena k vyskladnění antivirotika TAMIFLU a RELENZA, jejich zásoba stačí na pokrytí asi 20 % populace. 2.3.6 ÚRAZOVÁ NEMOCNICE BRNO Úrazová nemocnice v Brně je zdravotnické zařízení, které je od 1. 1. 2009 pod správou Statutárního města Brna. Základním úkolem ústavu je specializovaná léčebně preventivní péče a vědeckovýzkumná činnost v oboru celé traumatologie a speciální chirurgie. Nosným programem Úrazové nemocnice je plnit úkoly úrazového centra s nadregionální působností s dominantním zaměřením na péči o polytraumata a život ohrožující monotraumata. Úrazové centrum je koncipováno jako multidisciplinární chirurgické pracoviště, řešící problematiku úrazů a urgentní chirurgie. Idea je postavena na týmu vysoce specializovaných odborníků v jednotlivých chirurgických oblastech. V rámci této organizace působí Traumateam, což je mobilní chirurgický tým určený pro poskytování odborné lékařské péče poraněným na místě katastrofy v ČR i v zahraničí po dobu 1 - 2 týdnů. Tým je složen z lékařů (zvl. traumatologie a anesteziologie, ale i další odbornosti), zdravotních sester (sálové, anesteziologické a intenzivní péče) a techniků. V Trauma teamu je nyní registrováno 42 členů: 22 lékařů, 17 zdravotních sester, technik, řidič a organizační pracovník. Trauma team vznikl v roce 1987 a od té doby se účastnil několika zahraničních misí. Od roku 1997 je Trauma team registrován v registru Úřadu pro koordinaci humanitárních záležitostí OSN v Ženevě (Register of Military and Civil Defence Assets (MCDA), Office for Coordination of Humanitarian Affairs), od r. 2004 mezi týmy Rady EU pro civilní krizové situace (Civil Protection Intervention teams for Crisis Management) a od ledna 2005 také do systému pohotovostních sil OSN v New Yorku (UN Standby Arrangements System). Od 1. 1. 2007 se po podepsání Dohody o plánované pomoci na vyžádání mezi Generálního ředitelství Hasičského záchranného sboru a Úrazové nemocnice Brno stal Trauma team
ostatní složkou Integrovaného záchranného systému a je zařazen do Ústředního poplachového plánu České republiky. 2.4 NEDOSTATKY KONCEPCE Přijetí Koncepce krizové připravenosti Ministerstva zdravotnictví České republiky znamená pokrok v řešení problematiky zdravotnického zabezpečení obyvatelstva České republiky v krizích, ale nelze přehlédnout řadu jejích nedostatků. Koncepce pomíjí některé plánovací parametry, které by výrazně prospěly v přípravě krizových plánů, včetně plánu Operační přípravy státního území absentuje hodnocení reálnosti stanovených časových limitů pro provedení jednotlivých úkonů nezbytných k záchraně raněných a zasažených. Vedle kvalitního modelování možných krizových situací, kvalifikovaného odhadu potencionálních zdravotnických ztrát a jejich struktury je stanovení časových limitů nezbytné pro vyhodnocení skutečných schopností a kapacit zdravotnického záchranného systému v celém jeho rozsahu. Zodpovědně provedená kvantifikace vytváří rovněž podmínky pro kvalitní vyhodnocení vnitřních rezerv systému a přípravy způsobu jejich využití v krizových situacích. Skutečností, kterou je nutné brát v úvahu, je vlastnictví zdravotnických zařízení. Ministerstvo zdravotnictví může v tomto směru bezprostředně ovlivnit pouze přímo jím řízená zařízení (pro potřeby krizového řízení zejména Fakultní nemocnice a některé rezortní výzkumné ústavy). Lze předpokládat koordinaci s jednotlivými krajskými úřady, které jsou v řadě případů stoprocentními vlastníky akcií některých dříve krajských a největších okresních nemocnic. Ministerstvo zdravotnictví jasně vnímá svou odpovědnost za organizaci zdravotnického zabezpečení obyvatelstva v krizových situacích, zejména pokud jejich rozsah přesáhne možnosti řešení v rámci jednotlivých krajů, což je mu uloženo i zákonem č. 240/2000 Sb.. Tento zákon jasně definuje i povinnosti právnických a podnikajících fyzických osob a jejich povinnost poskytnout věcné prostředky potřebné k řešení krizové situace na výzvu oprávněného orgánu krizového řízení. Platná legislativa však dává většinu pravomocí v oblasti řízení do rukou krajských úřadů, ovšem jen v rozsahu jejich působnosti definované zákonem č. 129/2000 Sb.. Přenesení úkolů v Operační přípravě státního území na krajské úřady vedlo k dotazům jak tento úkol plnit a jak hradit náklady spojené s plněním těchto úkolů, zejména s vytvářením rezerv v již tak těsném rozpočtu. Bez cílené ekonomické pomoci orgánů státní správy, na které by se mělo podílet více rezortů, není kvalitní příprava zdravotnických zařízení na tyto mimořádné situace reálná. Včetně jejich přípravy na situace spojené s vojenským ohrožením státu. Vybudování traumacenter garantuje občanům kvalitní zdravotnické zabezpečení při ohrožení života a zdraví zejména v důsledku úrazů, rozhodně ne při ohrožení v důsledku chemických, biologických, jaderných či radiologických nox. Zcela podceněna je oblast možných psychických traumat a psychologie v krizových situacích. Již v průběhu mezirezortních jednání ke Koncepci krizové připravenosti zdravotnictví České republiky a plánu Operační přípravy státního území se ukázalo, že počet lůžek vyčleňovaný ve prospěch řešení krizových situací není dostatečným plánovacím parametrem a
problematickým se stalo rovněž obhájení počtu vyčleňovaných lůžek. Zjednodušené využití počtu lůžek naplánovaných původně k zabezpečení armády pro jiné uživatele, tedy civilní obyvatelstvo a případně pro spojenecká vojska v rámci podpory hostitelským národem (host nation support) je příkladem zjednodušení problému. Toto vše je však potřeba ještě ošetřit legislativně, formou novelizace zákona, aby tak byla ošetřena kompetenční působnost Ministerstva zdravotnictví. 2.5 ZÁVĚR Pro přesnější vyjádření předpokládaných potřeb odborných kapacit civilních zdravotnických zařízení ve prospěch Armády České republiky je nezbytné z úrovně odpovědných orgánů definovat nejenom počty a organizační struktury mobilizované Armády České republiky, ale i předpokládaný způsob nasazení. V podmínkách, kdy díky bezpečnostní situaci nelze definovat potencionálního protivníka a jeho síly a prostředky, je taková snaha kontraproduktivní, kontraproduktivní je tedy i snaha definovat přesnější počty lůžek vyčleňovaných ve prospěch Armáda České republiky. Tyto kroky lze provádět až v případě měnící/zhoršující se bezpečnostní situace. Vzhledem k vývoji bezpečnostní situace je prioritní příprava na asymetrické hrozby. Využití armády při likvidaci jejich důsledků, pokud by došlo k jejich naplnění (například teroristický útok), by mohlo být provázeno zvýšeným počtem raněných a nemocných z řad jejích příslušníků. Je však v silách vojenského zdravotnictví těmto zabezpečit adekvátní zdravotní péči. Odpovědnost za zdravotnické zabezpečení civilního obyvatelstva leží zcela v rámci odpovědnosti Ministerstva zdravotnictví České republiky a samosprávných orgánů, krajů. Předběžně v rámci Operační přípravy státního území není v současné době potřeba vyčleňovat ve prospěch Armády České republiky žádná lůžka v civilních zdravotnických zařízeních. Z hlediska potřeb Armády České republiky je však nutné řešit možnosti využití kapacity specializovaných zdravotnických pracovišť schopných definitivní léčby raněných vojáků. Požadavky na potřebné schopnosti a kapacity v civilních zdravotnických zařízeních bude možné kvantifikovat až na základě vývoje bezpečnostní situace a ujasnění případného operačního nasazení vojsk. Ministerstvo zdravotnictví by mělo projednat s krajskými úřady jak zajistit provoz zdravotnických zařízení tak, aby bylo možné výše uvedené úkoly plnit. Pro potřeby Armády České republiky potom stanovit způsob součinnosti s tímto orgánem. Ministerstvo zdravotnictví musí dokončit, jak už bylo uvedeno aktualizaci legislativních opatření a záložních plánů, ve kterých bude definována jednoznačná povinnost všech civilních zdravotnických zařízení, bez ohledu na zřizovatele a způsob hospodaření, zabezpečit zdravotní péči raněným a nemocným příslušníkům Armády České republiky v případě, že jejich počet nebo struktura překročí schopnosti Vojenské zdravotnické služby. Stejně tak, jak je to zabezpečeno v běžných mírových podmínkách České republiky. Pro případ řešení krizových situací na území České republiky, nevyžadujících mobilizaci či vedení bojové činnosti musí Ministerstvo zdravotnictví:
ekonomicky zabezpečit ta zdravotnická zařízení a zdravotnické služby včetně dopravních, která budou povinna zajistit zdravotní péči o postižené v důsledku mimořádných událostí včetně všech forem teroristických útoků (Hromadný výskyt poraněných po explozi, Řešení katastrof v nemocnici, Zásady pro zřizování záložních krizových pracovišť); v souladu s platnou legislativou zabezpečit dostupnou zdravotní péči všem příslušníkům Armády České republiky, kterým nemůže být poskytnuta pomoci silami vojenského zdravotnictví; využívat po dohodě s Ministerstvem obrany zdravotnická zařízení Armády České republiky ve prospěch civilních obyvatel České republiky, a to v souladu s jejich teritoriální působností a odbornými kapacitami. 2.6 SOUHRN V současné době nepředpokládá Vojenská zdravotnická služba využití lůžkové kapacity v civilních zdravotnických zařízeních; využití civilních zařízení předpokládá Armáda České republiky pouze v případě rozsáhlých válečných konfliktů (málo pravděpodobné) nebo rozsáhlého teroristického útoku, při kterém by se podílela na jeho likvidaci; Ministerstvo zdravotnictví České republiky má v současné době k dispozici pro řešení krizových situací přímo řízené zdravotnické organizace a příspěvkovou organizaci Zdravotnické zabezpečení krizových stavů se sídlem v Příbrami; je předpoklad odborného využití Traumateamu Úrazové nemocnice Brno, jejím zřizovatelem je ale Krajský úřad Jihomoravského kraje; Ministerstvo zdravotnictví České republiky musí dokončit aktualizaci legislativních opatření a záložních plánů, ve kterých bude definována jednoznačná povinnost všech civilních zdravotnických zařízení, bez ohledu na zřizovatele a způsob hospodaření a jejich ekonomické zajištění. 2.7 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Folwarczny, L., Pokorný, J.: Evakuace osob. SPBI, Ostrava, 2006, 125 s., ISBN 8086634-92-2 [2] Hlaváčková, D., Štorek, J., Fišer, V., Neklapilová, V., Vraspírová, H.: Krizová připravenost zdravotnictví. NCO NZO, Brno, 2007, 198 s., ISBN 978-80-7013-452-8 [3] Humlíček, V., Žák, A., Balík, J., Kvapil, J.: Kombinovaný polní a teritoriální systém zdravotnického zabezpečení. Vojenské zdravotnické listy, 66, 3, 1997, 73-76, ISSN 03727025 [4] Linhart, P.: Některé otázky ochrany společnosti. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 95 s., ISBN 80-86640-43-4
[5] Linhart, P., Šilhánek, B.: Ochrana obyvatelstva v Evropě. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 196 s., ISBN 80-86640-55-8 [6] Martínek, B. a kol.: Ochrana člověka za mimořádných událostí. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2003, 119 s., ISBN 80-86640-08-6 [7] Navrátil, L., Brádka, S.: Úkoly krizového managementu v ochraně obyvatelstva. ZSF JU, České Budějovice, 2006, 80 s., ISBN 80-7040-881-2 [8] Раков, А. Л., Сосюкин, А. Е. и др.: Военно-полевая терапия. Фолиант, СанктПетербург, 2003, 383 с., ISBN 5-93929-065-5 [9] Šenovský, M., Adamec, V.: Základy krizového managementu. SPBI, Ostrava, 2004, 102 s., ISBN 80-86634-44-2 [10] Šenovský, M., Šenovský, P., Adamec, V.: Ochrana kritické infrastruktury. SPBI, Ostrava, 2007, 141 s., ISBN 978-80-7385-025-8 [11] Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada, Praha, 2001, 436 s., ISBN 80-7169-688-9 [12] Vesecký, J.: Východiska změn a analýzy podmínek činnosti zdravotnické služby ČS. Armády za branné pohotovosti státu. In Sborník Vojenské zdravotnické listy VLA JEP, Hradec Králové, 61, 1992, 2-3, ISSN 0372-7025
3. KAPITOLA – OCHRANA OBYVATELSTVA Autoři vycházeli zejména z textů autorů Mgr. Bohumíra Martínka, Ph.D., doc. RNDr. Petra Linharta, CSc. a kolektivu pracovníků Institutu ochrany obyvatelstva Lázně Bohdaneč a Ing. Danuše Kratochvílové. Díky patří i Ing. Jiřímu Hruškovi, Ing. Aleši Kudlákovi a Ing. Janu Horákovi. Kompletní seznam literárních odkazů uvádíme v doporučené literatuře. 3.1 ÚVOD Pojem ochrana obyvatelstva je často používán pro označení určitého sdruženého (integrovaného) systému vztahů, vazeb a konkrétních opatření k ochraně obyvatelstva a jeho majetku v nejrůznějších situacích, kdy může dojít k jejich ohrožení, počínaje „každodenními“ negativními událostmi, přes nejrůznější katastrofy a nouzové situace až po ozbrojený konflikt. 3.1.1 OCHRANA OBYVATELSTVA V ČESKÉ REPUBLICE Relativně dlouhé období organizované ochrany obyvatelstva v našich zemích je možné rozdělit do několika časových úseků, z nichž každý má svoje významné a charakteristické prvky.
V období 1935 – 1938 představuje civilní protiletecká ochrana zatím jedinou historickou etapu existence ochrany obyvatelstva v podmínkách opravdového tržního hospodářství, která skončila zánikem republiky a vznikem Protektorátu Čechy a Morava a Slovenské republiky. Poválečné období 1945 – 1951 je charakteristické likvidací civilní protiletecké ochrany do roku 1948 a snahou o její znovuvybudování po tomto datu. Rozmezí let 1951 – 1957 se vyznačuje vznikem civilní obrany a její výstavbou v duchu centralistického pojetí totalitního státu pod přímým vlivem tehdejšího Sovětského svazu se zaměřením na ochranu proti konvenčním zbraním v případě ozbrojeného konfliktu. V letech 1958 – 1975 plnila civilní obrana úkoly a opatření, spojené s ochranou obyvatelstva a národního hospodářství proti použití zbraní hromadného ničení v případě ozbrojeného konfliktu. Do řízení civilní obrany se promítly změny ve státoprávním uspořádání země v roce 1968. Relativně dlouhá časová etapa 1975 – 1989 je charakterizována přechodem civilní obrany z rezortu federálního ministerstva vnitra k rezortu federálního ministerstva obrany, novou koncepcí ochrany obyvatelstva a snahou právně legalizovat činnost civilní obrany při přírodních katastrofách a průmyslových haváriích v období míru. Poslední dvě časové etapy 1990 – 1992 a od roku 1993 do současnosti se týkají činnosti civilní obrany v podmínkách demokratické ČSFR a samostatné České republiky a odrážejí množství systémových, organizačních a legislativních změn; mimo jiné i změnu názvu – od roku 1993 se hovoří o civilní ochraně a po přijetí nové legislativy v roce 2000 o ochraně obyvatelstva. Historický vývoj Ustavení organizace Civilní protiletecké ochrany (CPO), které se datuje přijetím zákona č. 82 ze dne 11. dubna 1935 o ochraně a obraně proti leteckým útokům, položilo základ organizování ochrany obyvatelstva v našich zemích. Ústředním řízením civilní protiletecké ochrany bylo pověřeno ministerstvo vnitra. K provádění zákona byly zřízeny v jednotlivých městech podle nařízení a směrnic ministerstva vnitra poradní výbory civilní protiletecké ochrany. Potenciální nebezpečí se týkalo především velkých měst s průmyslovými podniky a jinými zařízeními, důležitými pro obranu státu. K hlavním úkolům nově vzniklé organizace patřilo zabezpečení obyvatelstva plynovými maskami a dostatečným počtem veřejných úkrytů. Úroveň připravenosti jednotlivých složek Civilní protiletecké ochrany a stav plnění úkolů zejména v ochraně obyvatelstva byly přímo odvislé od přidělovaných finančních prostředků a nezřídka i od politicko-mocenského boje jednotlivých politických stran. K výše uvedenému zákonu byla vydána celá řada vládních nařízení, týkajících se především výroby, oprav a prodeje plynových masek a otázek, spojených s budováním úkrytů. Zákon č. 75 ze dne 8. dubna 1938, jímž se doplňují některá ustanovení zákona č. 82 z 11. dubna 1935, reagoval již na možné ohrožení republiky Německem.
Platnost obou výše uvedených zákonů skončila de facto 15. března 1939, de iure mnohem déle. Na území protektorátu přešlo v roce 1940 postupně veškeré řízení Civilní protiletecké ochrany na protektorátní policii, která také zabezpečovala součinnost ostatních zainteresovaných složek, především Červeného kříže a požárních jednotek. Od července 1941 byly všechny složky protektorátní CPO podřízeny říšským složkám a začleněny do Luftschutzu. Tímto opatřením byla současně zrušena všechna nařízení a směrnice CPO a vstoupila v platnost říšská nařízení Luftschutzu. Tato situace setrvala v podstatě až do osvobození. V souvislosti s ukončením druhé světové války a s určitou euforií obyvatelstva došlo po roce 1945 k minimalizaci opatření k ochraně obyvatelstva před vzdušným napadením. Ve smyslu usnesení vlády ze dne 27. listopadu 1947 a ve smyslu směrnic, které z tohoto usnesení vycházely pro likvidaci zařízení a materiálu protiletecké ochrany, vydaných ministerstvem vnitra, probíhala od roku 1946 organizovaná likvidace protiletecké ochrany. Tato likvidace spočívala především v odstraňování ochranných staveb, zařízení, zbytků původní organizační struktury a dalších opatření a byla charakteristickým rysem od osvobození do března 1948. Faktem zůstává, že československá protiletecká ochrana v roce 1947 neposkytovala ani minimální zabezpečení obyvatelstva před následky nepřátelského vzdušného napadení. Poúnorový vývoj v roce 1948 zásadně ovlivnil novou formulaci obsahu civilní ochrany, jejího materiálně-technického a personálního zabezpečení a zejména principů její výstavby. Nové úvahy předpokládaly budování civilní ochrany jednak na bázi národních výborů (státní správy), jednak na bázi tehdejšího národního hospodářství (výrobní sféry) a v úzké součinnosti se společenskými organizacemi. Tyto teze byly realizovány přijetím vládního usnesení o civilní obraně ze dne 13. července 1951, jehož přílohou bylo nařízení o základních úkolech a povinnostech v civilní obraně na území Republiky československé, a tím byly na dlouhá léta vymezeny základní prvky organizace civilní obrany, neboť pojem "obrana" měl zdůrazňovat širší a aktivnější činnost na tomto úseku. Nově vzniklá civilní obrana (CO) spadala do působnosti ministerstva vnitra a její pevná organizační struktura byla tvořena především vojenskou částí – územní štáby civilní obrany do stupně okres, vojenské útvary CO a zařízení CO. Nevojenskou část tvořily služby civilní obrany, organizované podle jednotlivých zainteresovaných rezortů, organizace a jednotky civilní obrany ve výrobně hospodářské sféře. Přechod na obranná opatření proti zbraním hromadného ničení v průběhu padesátých let vnesl do civilní obrany takové kvalitativní změny, že výše uvedené nařízení z roku 1951 nemohlo nadále plnit funkci právní normy (byť omezené) a proto bylo dne 15. ledna 1958 přijato usnesení vlády Republiky československé č. 49 o civilní obraně Republiky československé s přílohou směrnice o civilní obraně Republiky československé, které nahradilo vládní usnesení z roku 1951 a jeho přílohu. Na začátku šedesátých let byl mimo jiné i v souvislosti se změnou územně administrativního uspořádání republiky a se změnou názvu státu přijat zákon č. 40 ze dne 18. dubna 1961 o obraně Československé socialistické republiky, který obsahuje příslušná ustanovení, týkající
se civilní obrany. Tímto zákonem byly zrušeny mimo jiné i zákon č. 82 z roku 1935, zákon č. 75 z roku 1938 a výše uvedené usnesení vlády. Padesátá a šedesátá léta byla charakterizována především výstavbou úkrytů pro obyvatelstvo v kategorizovaných prostorech a snahou o plošné zabezpečení ochrany obyvatelstva prostředky individuální protichemické ochrany. Dnem 1. ledna 1976 byla civilní obrana v důsledku doktrinální teorie Varšavského bloku vyjmuta z působnosti ministerstva vnitra a převedena do působnosti ministerstva obrany za účelem vytvoření podmínek pro plné zabezpečení úkolů v období branné pohotovosti státu. Zhruba od poloviny osmdesátých let se začalo uvažovat také o úloze civilní obrany v době míru při prevenci a likvidaci přírodních a antropogenních katastrof. Pro tuto činnost však chyběl zásadní legislativní dokument, na základě kterého by byla civilní obranou prováděna. V roce 1990 byla zahájena transformace civilní obrany s cílem vytvořit nový moderní systém ochrany obyvatelstva, odpovídající příslušným systémům v rozvinutých zemích. K tomu vláda České republiky dne 17. března 1993 přijala usnesení č. 126, jehož obsahem byla Opatření civilní ochrany České republiky. V opatřeních je mimo jiné deklarováno, že do doby přijetí právní úpravy civilní ochrany je nutno zachovat funkčnost systému civilní ochrany v souladu s čl. 61 Dodatkového protokolu I k Ženevským úmluvám z 29. srpna 1949 o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů, a to realizací vybraných opatření civilní ochrany. Tato opatření jsou adekvátní původní činnosti civilní obrany. Pojem civilní ochrana (CO) byl zaveden v souvislosti s vyhlášením zákona České národní rady ze dne 21. prosince 1992 a odpovídá užšímu výkladu civilní obrany ve smyslu mezinárodního humanitárního práva (opatření k ochraně životů a k omezení materiálních škod). Usnesením vlády České republiky ze dne 24. listopadu 1993 č. 660 byly ke dni 31. prosince 1993 zrušeny štáby civilní ochrany okresů a statutárních měst a nově utvořené struktury již nezahrnovaly vojáky z povolání, čímž došlo ke snížení finančních nákladů a ke zcivilnění výkonu státní správy v civilní ochraně. Zásadní změny v pojetí ochrany obyvatelstva byly učiněny v roce 1997 přijetím usnesení vlády České republiky ze dne 12. listopadu 1997 č. 710 ke koncepci zabezpečení úkolů civilní ochrany definovaných Dodatkovým protokolem I k Ženevským úmluvám o ochraně obětí mezinárodních ozbrojených konfliktů z 12. srpna 1949. Toto usnesení předjímá kontinuitu odpovědnosti za plnění úkolů civilní ochrany v míru, za mimořádných událostí nebo krizových situací a válečného stavu a výkon státní správy ve věcech civilní ochrany na republikové úrovni Ministerstvem vnitra. Problém nového zakotvení otázek, týkajících se bezpečnosti státu, byl vyřešen až dne 22. dubna 1998 schválením ústavního zákona č. 110 o bezpečnosti České republiky. Zákon vymezuje základní povinnosti státu v různých mimořádných situacích, mezi které patří ochrana životů, zdraví a majetkových hodnot. Přestože je výsledkem politického konsensu tehdejších parlamentních stran, podstatně přiblížil legislativu v bezpečnostní oblasti vyspělým demokratickým státům.
Přijetím zejména zákona č. 238 ze dne 28. června 2000 o Hasičském záchranném sboru České republiky a o změně některých zákonů, zákona č. 239 ze dne 30. června 2000 o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů a zákona č. 240 ze dne 28. června 2000 o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon) bylo naplněno výše zmíněné vládní usnesení č. 710 a do našeho právního řádu byl nově zaveden pojem ochrana obyvatelstva (§2). Tato „krizová legislativa“ obsahuje nezbytné právní normy, které stanoví ministerstvům a ostatním ústředním správním úřadům, orgánům krajů, okresním úřadům, obcím a vybraným právnickým a fyzickým osobám konkrétní úkoly v oblasti ochrany obyvatelstva. Vstoupením výše uvedených zákonů v platnost a převodem civilní ochrany z působnosti Ministerstva obrany do působnosti Ministerstva vnitra dnem 1. ledna 2001, se Ministerstvo vnitra stalo garantem „civilní“ ochrany obyvatelstva a hlavním koordinátorem opatření ostatních zainteresovaných rezortů, které se týkají zábrany škod, přírodních a antropogenních havárií a krizových situací a opatření v období války tak, jak je obvyklé ve většině vyspělých evropských států. Další koncepční řešení plnění úkolů ochrany obyvatelstva (civilní ochrany) směřovalo k vytvoření předpokladů pro každodenní využívání opatření ochrany obyvatelstva, zejména varování a informování obyvatelstva, evakuace, nouzové přežití, ale také k některým specifickým opatřením spojeným spíše s plněním úkolů za válečného stavu. Jednalo se např. o dekontaminaci a další opatření k ochraně obyvatelstva při použití radiologických, jaderných, chemických a biologických zbraní, látek a prostředků, spojených s možnými teroristickými útoky. Současné pojetí Výchozím dokumentem pro rozvíjení ochrany obyvatelstva v našich podmínkách v návaznosti na novou legislativu z roku 2000 je „Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2006 s výhledem do roku 2015", schválená usnesením vlády České republiky č. 417 ze dne 22. dubna 2002. Ochrana obyvatelstva je v Koncepci 2006/2015 charakterizována jako soubor činností a postupů, věcně příslušných orgánů, dalších subjektů i jednotlivých občanů, směřujících k minimalizaci dopadů mimořádných událostí na životy a zdraví obyvatelstva, majetek a životní prostředí. Zdůrazňuje zákonem stanovenou odpovědnost a úkoly ministerstev a jiných ústředních správních úřadů, orgánů územních samosprávných celků včetně obcí, právnických osob a podnikajících fyzických osob. Tyto činnosti a postupy jsou pojímány komplexně jako součást havarijního, krizového a obranného plánování. Koncepce 2006/2015 navrhuje řešit především tyto problémy: vazby a úkoly jednotlivých úrovní veřejné správy, podnikové sféry i občanů; vybavení složek integrovaného záchranného systému (IZS) materiálem a technikou k odstraňování následků mimořádných událostí vyplývajících z nových hrozeb; vytvoření centrálních sil integrovaného záchranného systému v rezortu ministerstva vnitra; dobudování systému operačních a informačních středisek integrovaného záchranného systému a jejich zodolněné komunikační spojení a informační a komunikační systém krizového řízení;
zvýšení úrovně připravenosti pracovníků veřejné správy, zejména obcí, právnických osob a podnikajících fyzických osob, občanů a školní mládeže; stanovení základních organizačních a technických opatření ochrany obyvatelstva, zejména varování, evakuace, ukrytí a nouzové přežití; stanovení postupu nakládání s materiálem civilní ochrany. V průběhu roku 2007 zpracovalo Ministerstvo vnitra – Generální ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR ve spolupráci s dotčenými ústředními orgány státní správy vyhodnocení Koncepce 2006/2015 a návrh Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2013 s výhledem do roku 2020 („Koncepce 2013/2020“). Tuto koncepci vláda České republiky na svém zasedání dne 25. února 2008 schválila usnesením č. 165/2008. Koncepce 2013/2020 je dokument, který zohledňuje přípravu a realizaci opatření k ochraně obyvatelstva v kontextu s existujícími ale také předpokládanými bezpečnostními hrozbami. Koncepce řeší mimo jiné problematiku: bezpečné společnosti (úkoly veřejné správy, podnikové sféry a občanů), oblast připravenosti pracovníků veřejné správy, právnických a fyzických osob včetně školní mládeže, základní organizační a technická opatření ochrany obyvatelstva (varování; evakuace; ukrytí; nouzové přežití; ochrana osob před kontaminací; humanitární pomoc; spolupráce s neziskovými organizacemi; monitorování radiační, chemické a biologické situace; informování obyvatelstva) a otázky plánování a řešení opatření k ochraně obyvatelstva pro mimořádné události, nevojenské a vojenské krizové situace, včetně připravenosti sil a prostředků a materiálního a finančního zabezpečení. Z analýz a komparací systémů ochrany obyvatelstva států západní, střední, ale i východní Evropy a některých mimoevropských států vyplývá, že hlavní směry vývoje ochrany obyvatelstva, stanovené v obou Koncepcích, jsou v souladu se současným trendem ve světě. 3.1.2 VAROVÁNÍ A VYROZUMĚNÍ OBYVATELSTVA Varování a vyrozumění je řešeno zákonem č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů: § 7, odst. 2, písm. f; § 10, odst. 5, písm. c; § 15, odst. 2, písm. c; § 16, písm. a; § 23, odst. 2, písm. c; § 24, odst. 1, písm. b; § 25, odst. 2, písm. e;
a vyhláškou Ministerstva vnitra č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva: část druhá §§ 4 a 5; část třetí §§ 6 – 11. Konkrétní opatření v této oblasti jsou v souladu s vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému, zahrnuty do plánů konkrétních činností jako součást havarijního plánu kraje nebo vnějšího havarijního plánu. Jedná se o: plán vyrozumění; plán varování obyvatelstva; plán komunikace s veřejností a sdělovacími prostředky. Varování a tísňové informování obyvatelstva je nedílnou součástí všech opatření na ochranu obyvatelstva. Zabezpečení varování a tísňového informování má zásadní vliv na redukci vlivu mimořádných událostí na zdraví a životy obyvatelstva, jeho majetek, ale i další hodnoty. Je proto úkolem všech zainteresovaných orgánů a institucí podporovat realizaci organizačních, technických a provozních zásad varování a tísňového informování obyvatelstva a perspektivně řešit jejich zdokonalování. Varování obyvatelstva Včasné a kvalifikované zahájení realizace ochranných opatření v případech ohrožení obyvatelstva může výrazným způsobem zamezit poškození zdraví, ztrátám na životech a materiálním škodám. V rozhodující míře je založeno na včasném a správném předání varovných informací. Význam varovných informací je o to větší, že zejména na začátku mimořádných událostí je činnost obyvatelstva ve velké míře realizována svépomocí nebo vzájemnou pomocí. Varování obyvatelstva je zejména úkolem státu, zastupovaného především Hasičským záchranným sborem ČR, obcí a provozovatelů jaderných zařízení, dále potom zaměstnavatelů vůči svým zaměstnancům, vedení škol vůči svým žákům/studentům, správy úřadů, nemocnic, ústavů a obdobných zařízení vůči svým klientům. Podle zákona č. 239/2000 Sb. § 7 písm. f Ministerstvo vnitra zajišťuje a provozuje jednotný systém varování a vyrozumění, stanoví způsob informování právnických a fyzických osob o charakteru možného ohrožení, připravovaných opatřeních, způsobu a době jejich provádění. Vyhláška Ministerstva vnitra č. 380/2002 Sb. k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva (§ 4 – 11) stanovuje technické, provozní a organizační zabezpečení jednotného systému varování a vyrozumění. Jednotný systém varování je v České republice budován od roku 1991. Technicky, provozně a organizačně je zabezpečen vyrozumívacími centry, telekomunikačními sítěmi a koncovými
prvky varování a vyrozumění (elektronické sirény, elektronické rotační sirény a obecní rozhlasy. Obyvatelstvo je v případě hrozby nebo vzniku mimořádné události varováno především prostřednictvím varovného signálu „Všeobecná výstraha“ Varovný signál je legislativně zakotven vyhláškou č. 380/2002 Sb., je charakterizován kolísavým tónem sirény po dobu 140 vteřin a může zaznít třikrát po sobě v cca tříminutových intervalech. Po tomto signálu bezprostředně následuje mluvená tísňová informace, kterou se sdělují obyvatelstvu údaje o bezprostředním nebezpečí vzniku nebo již nastalé mimořádné události a opatření k ochraně obyvatelstva. K poskytování této tísňové informace se využívá i koncových prvků varování, které jsou vybaveny modulem pro vysílání hlasové informace. Dalším signálem (nikoliv varovným), který sirény mohou vysílat je „Požární poplach“ který slouží ke svolání jednotek požární ochrany. Tento signál je vyhlašován přerušovaným tónem sirény po dobu 1 minuty. První středu v měsíci probíhá na celém území republiky „Akustická zkouška provozuschopnosti celého systému varování. Ve 12.00 se sirény rozezní zkušebním nepřerušovaným tónem po dobu 140 sekund, u elektronických sirén jsou občané vyrozuměni také hlasově. Signál generovaný elektronickou sirénou nebo rozhlasem doplňuje verbální informace, jedná se o krátkou asi 20-ti sekundovou informaci, která je uvozena na jejím počátku a konci gongem. Verbální informace mohou být reprodukovány po zaznění signálu, nebo i samostatně. Tísňové informování obyvatelstva Tísňové informování obyvatelstva lze chápat jako souhrn organizačních, technických a provozních opatření, která povedou k předání informací bezodkladně po zaznění varovného signálu o zdroji, povaze a rozsahu nebezpečí a nutných opatřených k ochraně života, zdraví a majetku, a to především cestou hromadných informačních prostředků (veřejnoprávních i lokálních médií), ale i dalšími způsoby. Informování obyvatelstva organizuje a za obsah informací zodpovídá ten, kdo nařídil varování obyvatelstva daného území. Provozovatelé hromadných sdělovacích prostředků jsou povinni odvysílat tísňové informace. Pro předávání informací lze využít: televizní a rozhlasové stanice s celostátní působností – Generální ředitelství Hasičského záchranného sboru má smluvně zajištěno vysílání na ČT 1, ČT 2 a ČRo 1 Radiožurnál; soukromé regionální rozhlasy a televizní společnosti; městské, obecní a objektové rozhlasy;
elektronické sirény – jsou schopny vysílat informace prostřednictvím vlastního mikrofonu nebo z externího zdroje modulace (např. VKV-FM, rozhlasového přijímače, radiostanice,..); mobilní rozhlašovací prostředky (např. rozhlasové vozy, megafony); vozidla Hasičského záchranného sboru ČR, Policie ČR vybavené výstražným rozhlasovým zařízením. Činnost obyvatelstva po vyhlášení varovného signálu Obecné pokyny, kterými by se měli řídit občané v případě mimořádné události, je možné shrnout do následujících bodů: respektovat varovné a tísňové informace a ukázněně reagovat na pokyny záchranných složek; respektovat a snažit se získávat informace z oficiálních zdrojů (rozhlas, televize, verbální informace z koncových prvků varování, obecní úřad, zaměstnavatel,…); nerozšiřovat poplašné a neověřené zprávy; zbytečně netelefonovat, zejména na čísla tísňového volání; uvědomit si, že největší hodnotu má lidský život a zdraví a teprve potom majetek; nepodceňovat vzniklou situaci, nepropadat panice; pomáhat zejména dětem, starým, nemocným, smyslově a pohybově handicapovaným příbuzným a lidem v sousedství. Pokud nejde zjevně o povodeň či zemětřesení, platí následující zásady po zaznění sirény: okamžitě se ukrýt v nejbližší budově, při cestě automobilem zaparkovat a pak se ukrýt; zavřít dveře a okna; zapnout rádio nebo televizi či poslouchat, zda nejsou předávány informace jinou cestou (místní obecní či závodní rozhlas, sirény, mobilní prostředky záchranných složek). Vyrozumění Zákonná odpovědnost za zabezpečení vyrozumění základních i ostatních složek integrovaného záchranného systému a vyrozumění státních orgánů a orgánů územních samosprávních celků mají v souladu s § 5 zákona č. 239/2000 Sb. operační a informační střediska integrovaného záchranného systému, kterými jsou informační a operační střediska Hasičského záchranného sboru kraje a operační a informační středisko Generálního ředitelství Hasičského záchranného sboru. Hlavním účelem vyrozumění je co nejrychleji zaktivovat osoby určené pro řízení a provádění preventivních opatření nebo opatření odstraňování následků mimořádných událostí a řešení krizových situací.
Lze definovat následující typy vyrozumění: vyrozumění a povolání složek integrovaného záchranného systému k provedení konkrétního zásahu; vyrozumění osob (členů krizového štábu, například hejtmana, primátora, starostu); vyrozumění orgánů a organizací (plošné předávání závažné informace s použitím dostupných komunikačních prostředků s požadavkem zpětného ověření. Pro vyrozumění je možné využít: telefonní spojení v pevné i mobilní síti (včetně sms, faxu); rádiové spojení; elektronickou poštu; datové přenosy; osobní přijímače (pagery) používané v jednotném systému varování a vyrozumění. 3.1.3 UKRYTÍ OBYVATELSTVA A INDIVIDUÁLNÍ OCHRANA Ukrytí obyvatelstva a individuální ochrana jsou řešeny zákonem č. 239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému: § 7, odst. 2, písm. h; § 10, odst. 5, písm. i a odst. 6; § 15, odst. 2, písm. c a odst. 5; § 23, odst. 2, písm. d, e; § 25, odst. 2, písm. f; a vyhláškou Ministerstva vnitra č. 380/2002 Sb. k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva: část pátá §§ 15 – 17; část šestá §§ 18 – 22. Konkrétní opatření v této oblasti jsou v souladu s vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému, zahrnuty do plánů konkrétních činností jako součást havarijního plánu kraje nebo vnějšího havarijního plánu. Jedná se o: plán ukrytí obyvatelstva; plán výdeje prostředků individuální ochrany (havarijní plán kraje);
plán individuální ochrany (vnější havarijní plán). Ukrytí obyvatelstva Ukrytím obyvatelstva se rozumí využití úkrytů civilní ochrany a jiných vhodných prostorů, které se stavebními a jinými doplňkovými úpravami přizpůsobují k ochraně obyvatelstva. Ukrytí obyvatelstva se zajišťuje: v improvizovaných úkrytech; ve stálých úkrytech civilní ochrany; Improvizovaný úkryt je předem vybraný optimálně vyhovující prostor ve vhodných částech bytů, obytných domů, provozních a výrobních objektů, který bude upravován při hrozbě nebo vzniku mimořádných událostí fyzickými a právnickými osobami pro jejich ochranu a pro ochranu jejich zaměstnanců před účinky mimořádných událostí s využitím vlastních materiálních a finančních zdrojů. Improvizované úkryty se budují k ochraně obyvatelstva před účinky světelného a tepelného záření, pronikání radiace, kontaminace radioaktivním prachem a proti tlakovým účinkům zbraní hromadného ničení v případě vyhlášení nouzového stavu nebo stavu ohrožení státu a v době válečného stavu v místech, kde nelze k ochraně obyvatelstva využít stálých úkrytů. Stálé úkryty slouží k ukrytí obyvatelstva a tvoří je trvalé ochranné prostory v podzemní části staveb nebo stavby samostatně stojící. Sebeochrana obyvatelstva ukrytím Při zaznění sirén – signálu „Všeobecná výstraha“ a následné informaci o nebezpečí, které vyžaduje ukrytí – chemická nebo radiační havárie, je třeba vyhledat nejbližší stálý úkryt civilní ochrany nebo improvizovaný úkryt. Pokud nejsou v dosahu, je třeba se schovat alespoň do nejbližší budovy. Ukrytí obyvatelstva ve stálých úkrytech Pokud je v blízkosti bydliště stálý nebo improvizovaný úkryt, mohou občané obdržet informace o možnosti ukrytí u příslušného obecního (obvodního, městského) úřadu nebo u svého zaměstnavatele. Při organizaci ukrytí je nutno dodržovat pokyny orgánů, které organizují nebo zajišťují ukrytí. Při odchodu do úkrytu si občané vezmou evakuační zavazadlo a realizují zásady pro opuštění bytu. Individuální ochrana Problematikou individuální ochrany se zabývají obě výše zmíněné Koncepce – Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2006 s výhledem do roku 2015, Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2013 s výhledem do roku 2020 a vyhláška č. 380/2002 Sb. k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva.
§ 17 zmíněné vyhlášky uvádí, že k individuální ochraně obyvatelstva před účinky nebezpečných škodlivin při mimořádných událostech se využívají prostředky improvizované ochrany dýchacích cest, očí a povrchu těla. Jedná se o jednoduché pomůcky, které si občané připravují svépomocí z dostupných prostředků, a které omezeným způsobem nahrazují prostředky individuální ochrany. Při stavu ohrožení státu a válečném stavu se provádí výdej prostředků individuální ochrany pro vybrané kategorie osob. Mezi prostředky individuální ochrany patří dětské ochranné vaky, dětské ochranné kazajky, dětské ochranné masky, ochranné roušky, ochranné masky. 3.1.4 EVAKUACE OBYVATELSTVA Evakuace obyvatelstva je řešena zákonem č. 239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému: § 7, odst. 7, písm. f; § 10, odst. 5, písm. f; § 15, odst. 2, písm. c; § 16, písm. b; § 24, odst. 1, písm. b; a vyhláškou Ministerstva vnitra č. 380/2002 Sb. k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva: část čtvrtá §§ 12 – 14. Konkrétní opatření v této oblasti jsou v souladu s vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému zahrnuty do plánů konkrétních činností jako součást havarijního plánu kraje nebo vnějšího havarijního plánu. Jedná se o: plán evakuace obyvatelstva (havarijní plán kraje); plán evakuace osob (vnější havarijní plán). Evakuace obyvatelstva je jedním z nejúčinnějších a nejrozšířenějších opatření, která se používají při ochraně obyvatelstva před případnými následky hrozících nebo vzniklých mimořádných událostí. Evakuace se provádí na základě předpokladu dlouhodobého či zásadního zhoršení životních podmínek vlivem přírodní katastrofy nebo i průmyslové havárie (radiační, chemické). Evakuační opatření se ve velké míře používají v době, kdy krizová situace hrozí, nebo je v počátečních fázích. Rozdělení evakuace
Z hlediska rozsahu opatření se evakuace dělí na: evakuaci objektovou – zahrnuje evakuaci obyvatelstva jedné budovy nebo malého počtu obytných budov, administrativně správních budov, technologických provozů a dalších objektů. evakuaci plošnou – zahrnuje evakuaci obyvatelstva části nebo celého urbanistického celku, případně většího územního prostoru, plánuje se a provádí jako: evakuace všeobecná – podléhají jí všechny věkové kategorie osob (při živelních pohromách a průmyslových haváriích); evakuace částečná – podléhají jí některé nebo všechny následující kategorie (v některých případech vojenského ohrožení): děti do 6let s individuálním doprovodem; děti od 6 do 15 let se společným doprovodem; pacienti zdravotnických lůžkových zařízení; osoby přestárlé a osoby zdravotně postižené; Z hlediska doby trvání se evakuace dělí na: evakuaci krátkodobou – ohrožení nevyžaduje dlouhodobé opuštění domova, pro evakuované se nezabezpečuje náhradní ubytování a nerealizují se opatření k zajištění nouzového přežití obyvatelstva; evakuaci dlouhodobou – ohrožení vyžaduje dlouhodobý pobyt mimo domov, pro evakuované obyvatelstvo bez domova a bez možnosti vlastního ubytování je nutno zabezpečit náhradní ubytování a v potřebném rozsahu organizovat opatření k zajištění nouzového přežití obyvatelstva pro zabezpečení jejich základních životních potřeb, popřípadě k zajištění ukrytí a individuální ochrany. V závislosti na zvolené variantě řešení se evakuace obyvatelstva dělí na: evakuaci přímou – prováděnou bez předchozího ukrytí evakuovaných osob; evakuaci s ukrytím – prováděnou po předchozím ukrytí evakuovaných osob a po snížení prvotního nebezpečí. Z hlediska způsobu realizace se evakuace obyvatelstva dělí na: evakuaci samovolnou – evakuace není řízena a obyvatelstvo při krizové situaci jedná dle vlastního uvážení s cílem ubytovat se ve vlastních zařízeních, u příbuzných, apod.; představitelé orgánů odpovědných za evakuaci a orgánů pověřených řízením evakuace se snaží získat kontrolu nad průběhem samovolné evakuace a snaží se ji, pokud možno usměrňovat tak, aby v nových místech ubytování evakuovaní neohrozili své zdraví a život, a aby při přesunech nepřekáželi při provádění záchranných a likvidačních prací;
evakuaci řízenou – představitelé orgánů zodpovědných za řízení evakuace tento proces řídí a ovlivňují; evakuované osoby se přemisťují vlastními dopravními prostředky, pěšky nebo dopravními prostředky hromadné přepravy zajištěnými orgány pověřenými řízením evakuace. Orgány pro řízení evakuace: pracovní skupina krizového štábu; evakuační středisko; přijímací středisko. Pracovní skupina krizového štábu zajišťuje zejména: řízení průběhu evakuace; koordinaci přepravy z míst shromaždování do evakuačních středisek; řízení přepravy z nástupních stanic hromadné přepravy do přijímacích středisek a dále do cílových míst přemístění; dopravní prostředky a jejich přerozdělování mezi evakuačními středisky; řízení nouzového zásobování pro obyvatelstvo; koordinaci činnosti evakuačních středisek a přijímacích středisek; spolupráci s orgány veřejné správy a se zdravotnickými a humanitárními organizacemi; dokumentování průběhu celé evakuace.
Evakuační středisko zajišťuje zejména: řízení přepravy z míst shromažďování do evakuačního střediska; vedení evidence a příjmu evakuovaných osob a poskytování pomoci při slučování rodin; přerozdělování evakuovaných osob do přijímacích středisek; podávání základních informací evakuovaným; zdravotnickou pomoc; nocleh a ubytování pro evakuované, kteří se zdrží déle než 12 hodin; udržování veřejného pořádku.
Přijímací středisko zajišťuje zejména:
příjem evakuovaných osob; přerozdělování evakuovaných do cílových míst nouzového ubytování; zdravotnickou pomoc; podávání základních informací evakuovaným. Řízení evakuace je složitý operační proces, kde se na tvorbě zásadních rozhodnutí podílí větší počet subjektů. Přitom jde o organizované a bezpečné zajištění přesunu velkého počtu osob z ohrožených do neohrožených míst při dodržení časových limitů, ale i pořádku, zdravotnického zabezpečení, nezbytného zásobování a dalších opatření. Evakuace má i psychologické aspekty. Jedná se jak o evakuované, tak i obyvatelstvo v příjmových místech. Mohou vznikat obavy z nouzového ubytování, strach o opuštěná obydlí,... Je nutné dávat přesné a úplné informace obyvatelstvu o tom, co ho čeká, na co se má připravit. Informace v průběhu evakuace jsou rovněž nezbytným předpokladem k zamezení vzniku paniky. Způsob provádění evakuace Evakuací se zabezpečuje přemístění osob, zvířat, předmětů kulturní hodnoty, technického zařízení, případně strojů a materiálu k zachování nutné výroby a nebezpečných látek z míst ohrožených mimořádnou událostí do míst, která zajišťují pro evakuované obyvatelstvo náhradní ubytování a stravování, pro zvířata ustájení a pro věci uskladnění. Evakuace se vztahuje na všechny osoby v místech ohrožených mimořádnou událostí s výjimkou osob, které se budou podílet na záchranných pracích, na řízení evakuace nebo budou vykonávat jinou neodkladnou činnost. Evakuace se plánuje: z okolí jaderných elektráren; z okolí zařízení provozujících nebezpečné škodliviny podle zákona č. 59/2006 Sb.; z míst pod velkými vodními díly; ze záplavového území (stoletá voda). Evakuace se přepokládá v následujících situacích: při úniku nebezpečných škodlivin do ovzduší (stacionární i mobilní zdroje); při požáru objektu; při nebezpečí výbuchu; při povodni (malé toky, přívalový déšť, ledové bariéry); při lesním požáru z ohrožených objektů;
z území pod hrázemi rybníků; z území zasažených nebezpečnými škodlivinami vzniklých hořením; při nebezpečí sesuvu půdy; po nastalém výbuchu z objektů narušených účinkem tlakové vlny.
V případě nařízení evakuace je potřebné dodržet zásady pro opuštění bytu, vzít si s sebou evakuační zavazadlo a dostavit se do určeného evakuačního střediska. Doporučená opatření pro opuštění domácnosti (bytu, domu) v případě evakuace uzavřít přívod vody a plynu, při povodni vypnout přívod elektrické energie, při ostatních mimořádných událostech vypnout elektrické spotřebiče s výjimkou ledniček, mrazniček a obdobných spotřebičů; uhasit otevřený oheň v topidlech; je-li evakuace nařízena v případě povodně – zabezpečit předměty, které by mohla voda odnést, chemické prostředky a další nebezpečné látky, je-li evakuace v případě radiační havárie – zakrýt zdroje vody, potraviny, krmivo pro hospodářské zvířectvo; malá domácí zvířata je možno odnést (zejména v přepravních schránkách), ostatní zvířata zabezpečit, předzásobit vodou a potravou a připravit je k případné evakuaci; malým dětem vložit do kapsy oděvu cedulku se jménem a adresou; připravit evakuační zavazadlo; uzavřít okna a zabezpečit další možné přístupy, uzamknout byt (dům); ověřit činnost sousedů, podle potřeby jim pomoci; dostavit se na určené evakuační středisko; v případě využití vlastního vozidla postupovat podle platných pokynů řídících orgánů. Evakuační zavazadlo Evakuační zavazadlo se připravuje pro případ opuštění bytu v důsledku vzniku mimořádné události nebo nařízené evakuace. Jako evakuační zavazadlo poslouží lehké cestovní zavazadlo např. batoh, cestovní taška nebo kufr, opatřené jménem a adresou majitele. Doporučený obsah evakuačního zavazadla: osobní doklady (občanský průkaz, cestovní pas, rodný list, řidičský průkaz, vojenskou knížku, průkaz pojištěnce, oddací list, doklady o ukončeném vzdělání, rozhodnutí o přiznání starobního důchodu, pojišťovací smlouvy, doklady od vozidla, psací potřeby);
léky a zdravotní pomůcky (osobní léky, obvazy a další vybavení běžné lékárničky), brýle ke čtení,..; cennosti (peníze, vkladní knížky, cenné papíry, smlouvy o stavebním spoření, penzijním a životním pojištění, platební karty, ....); sezónní oblečení (náhradní oděv, prádlo, pláštěnka); přiměřená zásoba prostředků osobní hygieny a hygienických potřeb; spací pytel (přikrývka), karimatka, nafukovací lehátko; jídelní nádobí, šicí potřeby, kapesní nůž, otvírač na konzervy; základní (trvanlivé) potraviny na 2 – 3 dny (těstoviny, rýže, ovesné vločky, krupice, suchary, balený chléb, tavený sýr, kondenzované mléko, hotové a instantní potraviny, masové konzervy, rybí konzervy, konzervovaná zelenina, trvanlivé uzeniny, luštěniny, cukr, med), včetně nápojů (minerální voda a další nápoje v plastových láhvích, rozpustná káva); kapesní svítilna a náhradní baterie, svíčky, zapalovač, zápalky; mobilní telefon a nabíječka; přenosný rozhlasový přijímač a náhradní baterie, píšťalka, předměty pro vyplnění dlouhé chvíle (knížka, společenská stolní hra); pro případ evakuace s domácím zvířetem – zdravotní průkaz domácího zvířete a vhodná schránka nebo jiné zabezpečení pro jeho převoz. 3.1.5 NOUZOVÉ PŘEŽITÍ OBYVATELSTVA A HUMANITÁRNÍ POMOC Nouzové přežití a humanitární pomoc jsou řešeny zákonem č. 239/2000 Sb. o integrovaném záchranném systému: § 7, odst. 2, písm. i; § 10, odst. 5, písm. f a g; § 15, odst. 2, písm. f; § 16, písm. c; a nařízením vlády č. 463/2002 Sb. o stanovení pravidel zapojování do mezinárodních záchranných operací, poskytování a příjímání humanitární pomoci a náhrad výdajů vynakládaných právnickými osobami a podnikajícími fyzickými osobami na ochranu obyvatelstva, ve znění nařízení vlády č. 57/2002 Sb. (§§ 5, 6). Konkrétní opatření v této oblasti jsou, v souladu s vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému, zahrnuty do plánů konkrétních činností jako součást havarijního plánu kraje. Jedná se o:
plán nouzového přežití. Nouzové přežití obyvatelstva je součástí hlavních opatření ochrany obyvatelstva při krizových situacích, kterými jsou zejména živelní pohromy, technologické havárie, epidemie, bojová činnost a jiné. Zpravidla by mu předcházela dlouhodobá evakuace obyvatelstva z ohrožených prostorů. Opatření k zabezpečení nouzového přežití obyvatelstva po provedené evakuaci budou plněna v prostorech odlišných od původních bydlišť s využitím sídlištní aglomerace prostorů nebo s použitím nouzového ubytování na vyhrazených pozemcích ve stanech, přístřešcích, mobilních objektech. V případě vzniku specifických krizí (např. při nedostatku potravin, rozsáhlém ohrožení zdraví lidí, zdravotním ohrožení zvířat, životu nebezpečném znečištění zdrojů pitné vody, půdy, rozsáhlých poruchách energetických sítí) by opatření nouzového přežití byla plněna i bez provedení evakuace. To znamená, že by byla plněna v původních prostorech bydlišť s ubytováním občanů ve vlastních bytech, domech, při jejich nouzovém ubytování ve veřejných objektech, po případě ve stanech a přístřešcích. Vytvoření předpokladů ke splnění úkolů nouzového přežití obyvatelstva se dosahuje realizací systému opatření, přijatých a zabezpečených před vznikem krizové situace nebo i v jejím průběhu, zaměřených k ubytování obyvatelstva, jeho zásobování potravinami, pitnou vodou a na poskytování základních služeb. Opatření k nouzovému přežití obyvatelstva budou zahajována 1 – 2 dny po vzniku krizové situace (od zahájení aktivace nouzového systému). Do této doby se na záchraně občanů budou podílet obce místními opatřeními a sami občané vlastním předzásobením. Opatření nouzového přežití budou zabezpečována nepřetržitě po dobu, po kterou situace postiženého obyvatelstva budou vyžadovat plnění mimořádných opatření k zachování jeho zdraví, života a životních potřeb. Realizace opatření nouzového přežití bude zpravidla ukončena návratem postiženého obyvatelstva do původních bydlišť a obnovením funkce infrastruktury v nich nebo situací, kdy v prostorech, do kterých byly osoby evakuací přemístěny, bude stávající infrastruktura schopna zabezpečovat potřeby původního i evakuovaného obyvatelstva a mimořádná opatření již nebudou nutná, případně přesídlením postiženého obyvatelstva do nových sídlišť. Systém opatření k zabezpečení nouzového přežití obyvatelstva bude zpravidla tvořit: nouzové ubytování; nouzové zásobování základními potravinami; nouzové zdroje pitné vody; nouzové zásobování pitnou vodou; nouzové základní služby obyvatelstvu;
nouzové dodávky energií; organizování humanitární pomoci; řízení a koordinace, informační systém. Humanitární pomoc Humanitární pomoc je souhrn opatření v materiální, duchovní, zdravotní, sociální a právní oblasti, které poskytují jednotlivci, skupiny, spolky, státní i nestátní organizace ve prospěch obyvatelstva, postiženého následky mimořádné události nebo krizové situace. Úkoly v oblasti poskytování humanitární pomoci do zahraničí plní Ministerstvo vnitra v součinnosti s Ministerstvem zahraničních věcí. Formy pomoci jsou především: materiální pomoc; finanční pomoc; pomoc formou vyslání expertů; vyslání záchranného týmu; kombinace uvedených forem. Humanitární pomoc v rámci České republiky je poskytována bezplatně orgány státní správy a orgány územních samosprávných celků, právnickými osobami, podnikajícími fyzickými osobami, nevládními organizacemi, neziskovými organizacemi a sdružením občanů, skupinami osob a jednotlivci na základě výzev nebo z vlastní iniciativy formou nabídek. Přehled nabídek a požadavků na humanitární pomoc vedou státní orgány, orgány územních samosprávných celků a humanitární organizace. Sbírky pro humanitární pomoc organizují humanitární organizace na základě aktuálních požadavků z postižených oblastí. Obsah humanitární pomoci: materiální a finanční pomoc; psychologická pomoc; poskytování náboženské pomoci.
3.2 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Kratochvílová, D.: Ochrana obyvatelstva. SPBI, Ostrava, 2005, 140 s., ISBN 80-8663470-1
[2] Linhart, P.: Některé otázky ochrany společnosti. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 95 s., ISBN 80-86640-43-4 [3] Linhart, P., Šilhánek, B.: Ochrana obyvatelstva v Evropě. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 196 s., ISBN 80-86640-55-8 [4] Linhart, P.: Některé otázky ochrany obyvatelstva. ZSF JU, České Budějovice, 2006, 86 s., ISBN 80-7040-854-5 [5] Martínek, B. a kol.: Ochrana člověka za mimořádných událostí. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2003, 119 s., ISBN 80-86640-08-6 [6] Martínek, B., Linhart, P. a kol.: Ochrana obyvatelstva, modul E, učební pomůcka pro vzdělávání v oblasti krizového řízení. MV-GŘ HZS ČR, Praha, 2006. 127 s., ISBN 978-807251-298-0
4. KAPITOLA – SYSTÉM HAVARIJNÍHO A KRIZOVÉHO PLÁNOVÁNÍ, ZÁSADY ŘÍZENÍ A ČINNOST ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY A ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ PŘI MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTECH A ZA KRIZOVÝCH SITUACÍ, ORGANIZACE ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÉHO ZÁSAHU V MÍSTĚ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOST Podkladové materiály pro tuto kapitolu poskytli MUDr. Josef Štorek, Ph.D. z Jihočeské univerzity a Ing. Václav Fišer z oddělení krizového řízení a obrany Krajského úřadu Jihomoravského kraje. Autoři dále vycházeli z textu „Krizová připravenost ve zdravotnictví“ MUDr. Dany Hlaváčkové ředitelky odboru krizové připravenosti Ministerstva zdravotnictví. Tímto jim řešitelé děkují. 4.1.1 ÚVOD Krizové plánování je především nástrojem přípravy na předvídatelné krizové situace. Proces krizového řízení a plánování je zajišťován pomocí pracovních orgánů, kterými jsou v zásadě: bezpečnostní rady provádějí analýzu hrozících rizik a stavu připravenosti a rozhodují o opatřeních k realizaci preventivních opatření. Jejich doporučení sledují zajištění připravenosti na hrozící nebezpečí a to především na úseku prevence vzniku krizí; krizové štáby pro řešení konkrétních krizových situací v reálném čase. Doporučení krizového štábu směřují ke zvládnutí situace za pomoci předem připravených postupů a nástrojů. Civilní nouzové plánování je v terminologickém slovníku pro české prostředí definováno jako proces plánování opatření k zajištění ochrany vnitřní bezpečnosti a veřejného pořádku, ochrany obyvatelstva, ochrany ekonomiky, trvalé funkčnosti státní správy, přijatelné úrovně společenské a hospodářské činnosti státu a obyvatelstva. Nedílnou součástí je koordinace požadavků na civilní zdroje, které jsou nezbytné pro zajištění bezpečnosti ČR.
Na tomto místě je třeba konstatovat, že civilní nouzové plánování je nedílnou součástí systému obranného plánování NATO s historií sahající do počátků vzniku Aliance a v dnešní podobě do období vyhodnocování důsledků kubánské krize. Vrcholným orgánem civilního nouzového plánování v rámci NATO je Hlavní výbor pro civilní nouzové plánování (SCEPS – Senior Civil Emergency Planning Commitee). Základní cíle civilního nouzového plánování v NATO jsou dnes definovány takto: podpora preventivních krizových opatření a systému řízení; podpora a spolupráce s vojenskými složkami v době míru, během krize a době války; zajištění funkčnosti vlády během krize a za války; zajištění přijatelné úrovně společenského a ekonomického života během krize; podpora a ochrana obyvatelstva během krize a za války. V České republice pak civilní nouzové plánování představuje souhrn procesů a vazeb, určených zejména k zajištění věcných potřeb státu při řešení krizových situací (všech, včetně obrany). Připravenosti na krizové situace (v souladu s platnou legislativou) je realizována ve čtyřech úrovních: řešení nevojenských mimořádných událostí samostatnou činností složek integrovaného záchranného systému a dalších právnických a fyzických osob; řešení nevojenských mimořádných událostí v rámci koordinovaného postupu složek integrovaného záchranného systému v rámci havarijních plánů, bez vyhlášení krizového stavu; řešení nevojenských krizových situací, ať řízených z úrovně orgánů krajských nebo ústředních; připravenosti na situaci ohrožení státu v souvislosti s vojenským ohrožením s uplatněním plánů k obraně a systému hospodářské mobilizace. Z uvedeného je zřejmé, že civilní nouzové plánování v pojetí NATO nelze bez zásadních výhrad ztotožnit s definicí slovníku ani pokládat civilní nouzové plánování za synonymum krizového managementu. Ilustrativní výběr ustanovení právních předpisů dokládá, jakým způsobem je v základních předpisech zakotvena oblast krizového řízení a krizového plánování: Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ve znění pozdějších předpisů (krizový zákon) § 9 – vymezení obecných povinností správních úřadů; § 10 – speciální úprava Ministerstva vnitra;
§ 11 – speciální úprava Ministerstva zdravotnictví; § 26 – zabezpečení informačních systémů krizového řízení; § 29 – povinnosti právnických osob; § 31 – práva a povinnosti fyzických osob. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů § 70 – úprava působnosti ministerstva zdravotnictví; f) zabezpečuje jednotné řízení přípravy zdravotnictví k obraně státu. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů § 82 – krajské hygienické stanice. Zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy, ve znění pozdějších předpisů § 6 – působnost (ústředních) správních úřadů. Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích § 29 a § 92 – přenesená působnost vykonávaná kraji. 4.1.2 HAVARIJNÍ PLÁN Havarijní plány jsou účelové dokumenty provozovatelů rizikových činností (vnitřní) a územních správních úřadů (vnější), představující souhrn opatření k provádění záchranných a likvidačních prací při mimořádné události. Základním právním předpisem, upravujícím konkrétní způsob zpracování havarijních plánů je vyhláška č. 328/2001 Sb.: §§ 25, 26 a 27 – havarijní plán a vnější havarijní plán zpracovává se pro řešení mimořádných událostí, které vyžadují vyhlášení třetího nebo zvláštního stupně poplachu; zpracovává je Hasičský záchranný sbor kraje; vnější havarijní plán se prověřuje minimálně jedenkrát za 3 roky cvičením. Traumatologický plán Traumatologické plány jsou z hlediska zájmu zdravotnictví zásadní částí havarijních plánů k poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob na zdraví v důsledku mimořádné události.
Zpracování traumatologických plánů jako plánů zdravotnických opatření je možné spojit s agendou krizového řízení na základě souvislosti, kterou je odpovědnost krajů za připravenost k řešení mimořádných událostí na svém správním území a je podmínkou připravenosti krizové. Dokumentační podobou připravenosti na řešení mimořádných událostí jsou havarijní plány (havarijní plán kraje a vnější havarijní plán kraje), jejichž přílohami jsou i traumatologické plány. Primární účel je zpracování traumatologických plánů v rámci krizové připravenosti zdravotnictví. Účelem je připravenost na zajištění zdravotnické pomoci při řešení mimořádných událostí. Proto i když je podchycení termínu traumatologický plán v obecně závazných právních předpisech vázáno na havarijní plánování a zvládání mimořádných situací podle zákona č. 239/2001 Sb., o integrovaném záchranném systému, patří zpracování traumatologických plánů do působnosti rezortu zdravotnictví, a tím také do působnosti útvarů zdravotnictví krajských úřadů a jimi spravované části agendy krizového řízení kraje. Traumatologické plány jsou také výrazem naplnění odpovědnosti ve smyslu zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu a navazujících rezortních předpisů (například vyhlášky MZ č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě), za zajištění připravenosti zdravotnictví na území správního celku k poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob na zdraví v důsledku mimořádné události. Pojem traumatologický plán je právně podložen obecně závazným, mimorezortním právním předpisem, který upravuje zpracování havarijních plánů a vnějších havarijních plánů. Předpisem je vyhláška Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému. Vyhláška mimo jiné také zakládá podnět k dělení traumatologických plánů podle působnosti zpracovatele. Z celkového pojetí právního předpisu je ale zřejmá snaha o co nejširší podřízení pravidel zpracovávání všech dílčích plánů konkrétních činností potřebám gestora havarijního plánování, kterým je Hasičský záchranný sbor ČR, bez ohledu na odvětvovou odbornou věcnou příslušnost. Podobně upravuje zpracování traumatologického plánu také příloha č. 2 vyhlášky Ministerstva životního prostředí č. 103/2006 Sb., kterou se stanoví zóny havarijního plánování a rozsah a způsob vypracování vnějšího havarijního plánu pro havárie způsobené vybranými nebezpečnými látkami a chemickými přípravky. Vyhláška je prováděcím předpisem k zákonu č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných průmyslových havárií (zákon č. 59/2006 Sb. a vyhláška č. 103/2006 Sb. nahradily od 1. 6. 2006 známý zákon č. 353/1999 Sb. s vyhláškou č. 383/2002 Sb.) Zpracování havarijního plánu je uloženo Hasičskému záchrannému sboru kraje vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb. Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému oprávnění Hasičského záchranného sboru kraje v oblasti přístupu k informacím ze zdravotnictví nijak nepodchycuje. Naopak odkazuje na přiměřené použití krizového zákona č. 240/2000 Sb., kde je Hasičskému záchrannému sboru kraje v §15 odst. 3 písmeno a) umožněno za účelem zpracování krizového plánu zjišťovat údaje pouze o kapacitách zdravotnických zařízení.
Z pohledu potřeb systému zajištění zdravotní péče při mimořádných událostech je v součinnosti s dalšími složkami integrovaného záchranného systému vždy prvořadé zvládání stavů ohrožujících život na místě události a zdravotnický záchranný systém je tedy spouštěn plným nasazením zdravotnické záchranné služby (ZZS), poskytovatele přednemocniční neodkladné péče. Úspěšné zvládnutí stavů ohrožujících život je ale nerealizovatelné bez návaznosti zdravotnické záchranné služby na cílová zdravotnická zařízení, schopná zajistit komplexní neodkladnou nemocniční péči odpovídající typu postižení a naléhavosti stavu postižených a povinnými na výzvu zdravotnické záchranné služby postižené přijmout. Cílem zpracování traumatologického plánu zdravotnické záchranné služby je tedy zajištění přednemocniční neodkladné péče v místě mimořádné události s výskytem hromadného postižení osob a součinnosti s cílovými zdravotnickými zařízeními. Cílem traumatologického plánu zdravotnického zařízení je zajištění urgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru postižení zdraví. Zvládnutím organizace přednemocniční a nemocniční neodkladné péče u stavů náhlého ohrožení života v důsledku mimořádné události ale není dotčena odpovědnost správního úřadu územního celku za zajištění zdravotní péče o ostatní stavy ohrožení zdraví v důsledku události (a za kontinuální zajištění zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu nepostiženému mimořádnou událostí). Ke zvládnutí ostatních stavů poškozujících zdraví je proto využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení nejbližších místu události, to znamená organizace využití okamžité kapacity všech zdravotnických zařízení na správním území. Zajištění provázanosti plánovaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou službou, zdravotnickým zařízením a správním celkem před napojením na integrovaný záchranný systém správního celku je proto úkolem útvaru zdravotnictví kraje (případně i jiného správního úřadu, např. statutárních měst). Ten odpovídá za zpracování traumatologického plánu zdravotnictví správního celku v rámci krizové připravenosti zdravotnictví daného správního celku, v souladu s platnými právními předpisy. Odlišením zpracovatelů traumatologických plánů prostřednictvím rozdílných oblastí působnosti a odpovědnosti je tedy objektivně podložena rozdílnost formy a konkrétního obsahu jednotlivých traumatologických plánů ale také nutnost jejich vzájemné návaznosti. Jedině v souboru je přitom lze pokládat za ucelený traumatologický plán ve smyslu vyhlášky Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb. Tím je dikcí zákona o integrovaném záchranném systému, krizového zákona i zákona o péči o zdraví lidu opodstatněno trvání Ministerstva zdravotnictví na požadavku zajištění zpracování traumatologických plánů odborným útvarem zdravotnictví kraje, který nese odpovědnost za zajištění funkční návaznosti systému přednemocniční neodkladné péče na systém nemocniční neodkladné péče při zvládání mimořádných událostí s hromadným výskytem postižení na zdraví.
Vzhledem k rozdílnosti typu prvků systému k zajištění zdravotnické pomoci je traumatologický plán vnitřně diferencován: Traumatologický plán zdravotnické záchranné služby - zajištění přednemocniční neodkladné péče v místě mimořádné události s výskytem hromadného postižení osob a předání do cílových zdravotnických zařízení (i mimo region). Traumatologický plán zdravotnického zařízení - zajištění urgentního i neurgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru postižení zdraví. Traumatologický plán správního úřadu - organizace využití okamžité kapacity všech dosud nevyužitých zdravotnických zařízení na správním území k zajištění zdravotní péče o ostatní postižené a ukryté či evakuované zdravotně nepostižené obyvatele v součinnosti s ostatními kraji při poskytnutí výpomoci v rámci krizové připravenosti zdravotnictví daného správního celku, v souladu s platnými právními předpisy. Plán hygienických a protiepidemických opatření Specifickou oblastí zdravotnického plánování na úrovni havarijního plánu je ochrana veřejného zdraví, kde jsou významově adekvátní obdobou traumatologického plánu zpracovávány plány hygienických a protiepidemických opatření, k naplnění odpovědnosti Ministerstva zdravotnictví za zajištění ochrany veřejného zdraví v případech jeho ohrožení v důsledku mimořádné události nebo vzniku ohniska nebezpečné nákazy ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. Tyto plány jsou současně považovány i za základ operačních plánů krajských hygienických stanic. 4.1.3 KRIZOVÉ SITUACE A KRIZOVÝ PLÁN Krizové plány jsou dokumenty zpracovávané správními úřady, orgány krizového řízení, obsahující souhrny krizových opatření a postupů stanovených k řešení krizových situací při uplatnění pravomocí orgánů krizového řízení k zajištění řešení krizových situací, jak z oblasti ohrožení vnitřních, tak vnějších. Zvláštní částí krizových plánů jsou proto plány obrany. Z podstaty jde především o: plány řešení krizových situací při uplatnění krizových opatření; plány zajištění zdrojů věcné podpory, především za využití zákona o hospodářských opatřeních pro krizové stavy č. 241/2000 Sb.; systém hospodářské mobilizace; systém nouzového hospodářství; státní hmotné rezervy; infrastrukturu;
regulační opatření. Vzhledem k tomu je a musí v období příprav řešena zejména otázka plánovitého rozvíjení infrastruktury. Z definovaných hospodářských opatření mají pro řešení krizových situací v úrovni ústředních správních úřadů význam i další, zatím opomíjená, regulační opatření. Nicméně zajištění zdrojů prostřednictvím hospodářských opatření je funkčně pevně svázáno i se systémem financování podpory řešení a přípravy na krizové situace. Základním závazným doporučením pro zpracování krizových plánů, respektujícím uvedené požadavky je nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 36/2003 Sb. a na jejím základě připravená „Metodika zpracování krizových plánů dle § 15 a § 16 nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 36/2003 Sb.“ schválená Bezpečnostní radou státu. Zdravotnická opatření jsou v krizových plánech řešena ve třech úrovních jako samostatné operační plány, jako součást jiných operačních plánů a jako plán zdravotnického zabezpečení (obsahuje specifikaci potřeb zdrojů a služeb souvisejících se zdravotním zabezpečením činnosti zpracovatele krizového plánu, orgánu krizového řízení, a jiných složek dle úvahy zpracovatele s ohledem na řešenou krizovou situaci). Typový plán Typový plán je základní částí krizového plánu a je vždy vázán na řešení jednoho typu krizové situace. Je návodem k řešení krizové situace, vyvolané projevem jednoho rizika ze seznamu rizik hrozících na daném správním území. Rámcově typový plán obsahuje: popis krizové situace a zejména vliv na tzv. kritickou infrastrukturu k zachování základních funkcí státu při krizových situacích; záměry řešení s doporučením postupů v etapách hrozby krizové situace, vzniku a řešení krizové situace a při likvidaci následků krizové situace; identifikaci zpracovatele(ů) odpovědných za zpracování nebo rozpracování a aktualizaci typového plánu. Východiskem zpracování typových a operačních plánů je analýza rizik na území, na základě které jsou zpracovávány havarijní plány. Usnesením Bezpečnostní rady státu ze dne 14. května 2002 č. 290 byly pro působnost Ministerstva zdravotnictví vytipovány tři typové situace: epidemie – hromadné nákazy osob (včetně hygienických a dalších režimů); narušení dodávek léčiv a zdravotnického materiálu velkého rozsahu; hromadné postižení osob mimo epidemií – řešení následků včetně hygienických a dalších režimů. Z cíle či účelu typového plánu pro „zdravotnická“ rizika vyplývá, že na úrovni kraje je typový plán metodickou předlohou zpracování adekvátního operačního plánu. Věcná příslušnost
organizačního útvaru krajského úřadu ke zpracování ale není určena. Dá se ale předpokládat, že pokud je na území kraje identifikována hrozba vzniku krizové situace v oblasti zdravotnictví, bude koordinátorem řešení (útvarem řídícím zpracování operačního plánu) odborný útvar zdravotnictví, který ve vztahu k případu epidemie zajišťuje také implikaci opatření z krizového plánu krajské hygienické stanice do krizového plánu kraje. Plány krizové připravenosti Plány krizové připravenosti představují plán organizace činnosti a zajištění zdrojů – věcných i personálních, potřebných k zabezpečení plnění úkolu právnické osoby po dobu trvání krizového stavu. Odrazem plánu krizové připravenosti právnické osoby v krizovém plánu orgánu krizového řízení je plán nezbytných dodávek. Povinnost zpracování plánů krizové připravenosti nemocnicemi zakládá ustanovení § 29 krizového zákona. Zpracování plánů krizové připravenosti je regulováno: §§ 17 a 18 nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb.; metodikou Ministerstva vnitra ke zpracování krizových plánů. Na plán krizové připravenosti je přitom nutné nahlížet jako na jeden z pramenů pro zpracování krizového plánu (kraje, Ministerstvo zdravotnictví). Základem krizového plánu jsou plány typové (pro úroveň Ministerstva zdravotnictví) a operační (pro úroveň kraje). Z právních předpisů a metodiky Ministerstva vnitra ke zpracování krizových plánů vůči zdravotnickým zařízením typu nemocnice vyplývá: vše je odvíjeno od zpracování analýzy rizik území kraje; z návrhu operačních plánů vyplývá seznam opatření a úkolů krizového plánu, na jejichž plnění se musí podílet i právnické osoby; zdravotnická zařízení jsou zpracovatelé plánů krizové připravenosti; specifikace obyvatelstvu poskytovaných služeb a potřeb zdrojů s ohledem na řešenou krizovou situaci = nezbytná zdravotní péče; zajištění je předmětem žádosti zpracovatele krizového plánu vůči dodavateli služeb = zpracovateli plánu krizové připravenosti a to v působnosti zpracovatele plánu krizové připravenosti; zpracovatele plánu krizové připravenosti žádá o zpracování zpracovatel krizového plánu = orgán kraje; odbor zdravotnictví v součinnosti s útvarem tajemníka bezpečnostní rady kraje. Jinými slovy:
úřad nemocnici sděluje, že je právnickou osobou plnící úkoly z krizového plánu s povinností zpracovat plán krizové připravenosti; zadává jí parametry úkolu a určuje harmonogram postupu zpracování plánu krizové připravenosti, kontrolní termíny a konečný termín; požadavek na zajištění zdrojů k úkolu z plánu krizové připravenosti, pokud nejsou zajistitelné běžnými obchodními vztahy (vzhledem k situaci), jsou nemocnicí předávány úřadu a zajišťovány v systému nouzového hospodářství; hejtman kontroluje, zda a jak je plán krizové připravenosti zpracován, jestli vyhovuje potřebám krizového plánu; proces zpracování plánu krizové připravenosti může být průběžně koordinován i Hasičským záchranným sborem ČR. Podstatou působnosti Ministerstva zdravotnictví ve vztahu k předmětu plánu krizové připravenosti a jeho vlastnímu krizovému plánu je zajištění zdrojů věcné podpory, především léčiv a zdravotnických prostředků za využití zákona č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy. V období příprav je přitom zajištění těchto komodit součástí hlavní oblastí zájmu plánovitého rozvíjení zdravotnické infrastruktury jako věcné podstaty krizové připravenosti zdravotnictví. Z metodického hlediska je k této oblasti pro zdravotnická zařízení významný typový plán Ministerstva zdravotnictví Narušení dodávek léčiv a zdravotnického materiálu velkého rozsahu, ve kterém jsou již nastavena pravidla pro vytváření nesnižitelných zásob typů léčiv vymezených pro potřebu zpracování plánu krizové připravenosti zdravotnických zařízení.
4.2.1 ÚVOD Přijetím ústavního zákona č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, bylo zahájeno budování legislativního prostředí pro uplatnění se tzv. krizového managementu jak na nejvyšší úrovni zajišťování bezpečnosti (ve smyslu jednotně chápané vnější a vnitřní bezpečnosti v pojetí nevojenských a vojenských krizových situací) České republiky, tak zejména v rámci působnosti jednotlivých rezortů. Klíčovým se stalo ustanovení čl. 3, odst. 2 uvedeného zákona, který upravuje, že státní orgány jsou povinny se podílet na zajišťování bezpečnosti České republiky. Tím byla rozšířena působnost všech orgánů státní správy, a pro úroveň ústředních orgánů ve smyslu § 22 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní, dostává požadavek tohoto zákona, podle kterého všechna ministerstva zkoumají společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzují dosahované výsledky, činí opatření k řešení aktuálních otázek a zpracovávají koncepce rozvoje svěřených odvětví, zcela novou dimenzi, nasměrovanou do oblasti jejich krizové připravenosti. 4.2.2 RÁMEC ŘEŠENÍ
Rámec pro koncepční a obsahové řešení připravenosti rezortu zdravotnictví na zvládnutí zdravotních následků mimořádných situací je vymezen prostřednictvím sady tzv. krizových stavů (stav nebezpečí, nouzový stav, stav ohrožení státu, válečný stav) – ústavní zákon č. 110/1998 Sb., a zákon o krizovém řízení (zákon č. 240/00 Sb.). Systém poskytování zdravotní péče, který je opřen o existenci samostatných poskytovatelů zdravotní péče, je tak postaven před náročný úkol zajistit připravenost svého fungování i za podmínek, které budou navozeny takovými událostmi, jenž si vynutí vyhlášení některého krizového stavu, a to za plného využití rezortní legislativy a aktů řízení rezortu (především zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění). 4.2.3 PŘÍSTUP K ŘEŠENÍ Pokrýt spektrum požadavků na poskytování zdravotní péče jak ve standardních, tak nestandardních podmínkách si vyžaduje systémové a systematické řešení, vycházející z aktuálních a reálných možností poskytovatelů péče, a to zejména v úrovních: Standardní přednemocniční neodkladné péče prostřednictvím záchranného systému, resp. zdravotnického záchranného systému, ve smyslu § 18 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a prováděcích vyhlášek Ministerstva zdravotnictví ČR (vyhl. č. 434/1992 Sb. v platném znění). Nástrojem záchranného systému je záchranný řetězec se svým řetězcem přežití z prostoru výskytu zdravotního postižení až do prostor nemocniční péče, za využití maximálně efektivní integrace všech složek přednemocniční neodkladné péče. Adaptace záchranného systému do prostředí hromadných neštěstí prostřednictvím a v rámci územního havarijního systému, ve smyslu požadavků zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií, a to buď samostatně v rámci působnosti nositele přednemocniční neodkladné péče, nebo ve spolupráci s ostatními nositeli tísňových služeb v prostředí integrovaného záchranného systému, ve smyslu zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému. Zdravotnický podíl je pak reprezentován procesem traumatologického plánování. Nástrojem zdravotnictví uvnitř havarijního plánu správního celku je traumatologický plán, řešící potřeby zdravotní péče a možnosti poskytovatelů při výskytu hromadného postižení osob. Ústřední roli v koordinaci přednemocniční neodkladné péče a ve vzájemné provázanosti poskytovatelů zdravotní péče (ambulantní, neodkladné nemocniční a lůžkové, včetně hygienické) sehrává místně (územně) příslušná zdravotnická záchranná služba. Adaptace celého systému poskytovatelů zdravotní péče, včetně záchranného systému, na mechanizmus zajišťování nezbytných dodávek zdravotních služeb a potřeb prostřednictvím krizového systému, ve smyslu požadavků krizového zákona (zákon č. 240/2000 Sb.) a zákona o hospodářských opatřeních pro krizové stavy (zákon č. 241/2000 Sb.).
Nástrojem pro zajišťování nezbytných dodávek prací a služeb je krizový plán správního celku, který obsahuje nezbytné dodávky zdravotnických prací a služeb obyvatelstvu postiženého správního celku, bez kterých nelze překonat krizovou situaci (zákon č. 241/2000 Sb. a vyhláška č. 498/2000 Sb.), a dodavatelé zajišťují tyto potřeby plánem krizové připravenosti. 4.2.4 SMYSL ŘEŠENÍ Smyslem celého souboru „systémových opatření“ je zajištění postupného narůstání možností uvnitř rezortu zdravotnictví s cílem zabezpečit funkčnost systému poskytování zdravotní péče prostřednictvím optimálního využívání struktury systému, její dostupnosti, včetně nutné podpory mimorezortními kapacitami (dodávkami vstupů pro funkčnost systému). 4.3.1 ÚVOD Traumatologické plánování se uskutečňuje za účelem dosažení připravenosti jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče a zdravotnictví správního celku (obce, kraje, státu) k jednotnému poskytování nezbytné zdravotní péče v období mimořádné události za standardní situace společnosti nebo za krizové situace, která je doprovázená výskytem hromadného postižení osob charakterem postižení odpovídající vyvolávající příčině nebo jejím následkům. Charakteristika těchto situací je vždy upravena příslušnou právní úpravou, např. havárie, kterou se rozumí případ živelní pohromy, havárie nebo jiného nebezpečí ohrožující životy, zdraví, značné majetkové hodnoty nebo životní prostředí, upravuje zákon č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií, mimořádnou událost pak zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, krizovou situaci pak zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, apod. Vlastní plánování se uskutečňuje v medicínské posloupnosti poskytovatelů zdravotní péče tak, aby byla zajištěna odpovídající reakce každého zdravotnického zařízení na situaci, kdy bude postaveno před úkol vypořádat se s větším objemem práce v rozsahu nezbytné zdravotní péče postiženým osobám. Kompletace dílčích traumatologických plánů v linii návazného poskytování péče v závislosti na vyvolávající příčině do uceleného plánu reakce zdravotnictví správního celku je požadovaný výstup rezortu směrem k potřebám správních úřadů. 4.3.2 POSTAVENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Mechanizmem traumatologického plánování uvnitř poskytovatele přednemocniční neodkladné péče je zajišťováno plnění § 1 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě, v platném znění. Přednemocniční neodkladnou péčí se rozumí péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jeho dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení. V souladu s § 2 cit. Vyhlášky zdravotnická záchranná služba nepřetržitě zabezpečuje, organizuje a řídí podle písm. f) § 2 přednemocniční neodkladnou péči při likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí a katastrof a podle písm. g) tohoto paragrafu
koordinaci součinnosti s praktickými a žurnálními lékaři lůžkových zdravotnických zařízení a s lékařskou službou první pomoci. Operační středisko zdravotnické záchranné služby pak podle § 5, odst. (1) cit. vyhlášky nepřetržitě a bezprostředně řídí činnost výjezdových skupin záchranné služby a integruje činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče v určené spádové oblasti v nepřetržitém provozu. V rozsahu § 5, písm. g) pak operační středisko zabezpečuje při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy svolání určených pracovníků; udržuje spojení se všemi zúčastněnými; organizuje rychlý výjezd potřebných sil a prostředků; vyzývá oddělení nemocnic k připravenosti na příjem většího počtu postižených; aktivuje v případě potřeby havarijní plán příslušného území; vyžaduje součinnost zdravotnických zařízení, policie, hasičských záchranných sborů; vyhodnocuje všechny související informace, zabezpečuje jejich předání a realizaci potřebných opatření. V rozsahu § 5, písm. b) pak ukládá po vyhodnocení výzvy podle stupně naléhavosti a konkrétní provozní situace úkoly jednotlivým výjezdovým skupinám záchranné služby, popřípadě žurnálním nebo praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci nebo dopravní zdravotnické službě (které jsou trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby). 4.3.3 INTEGRACE PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Právním prostředím pro integraci přednemocniční neodkladné péče je ustanovení § 5 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění úprav zákonem č. 161/1993 Sb., který zakládá povinnosti nestátnímu zdravotnickému zařízení v zájmu naplňování zdravotní politiky státu na daném správním území. Podle odst. (2), písm. f) je nestátní zařízení povinno uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci, zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, nařízených šetřeních, prohlídkách a opatřeních v souvislosti s protiepidemickými opatřeními, a další. Rozhodujícím kritériem pro případnou integraci v rámci přednemocniční neodkladné péče je ve smyslu § 10, písm. b) a c) zákona č. 160/1992 Sb. druh a rozsah poskytování zdravotní péče a místo provozování příslušného nestátního zařízení.
Z databanky místně příslušného registračního místa (orgán příslušný k registraci) je realizován výběr zdravotnických zařízení vhodných k zajištění zdravotní péče v obvodu působnosti registračního místa při vzniku mimořádné události na teritoriu příslušného správního celku. Určujícím pro výběr je analýza možných rizik ohrožujících občany správního celku, předpokládané zdravotní následky takových rizik, skladba a počty postižených osob, rozsah nezbytné zdravotní péče a z toho odvozená potřeba přizpůsobení sítě poskytovatelů zdravotní péče v rámci správního celku. Nositelem analýzy možných rizik jsou příslušné správní úřady (ministerstva, krajské úřady, magistrátní úřad hl. m. Prahy – viz zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému). Výstupem jejich analýzy je přehled rizikových bodů (míst) na území správního celku, včetně nezbytné charakteristiky dopadů rizika na obyvatelstvo správního celku (v přímém dosahu příslušného rizika). Okamžitá reakce na mimořádnou událost má vždy charakter záchranné akce. Proto je spouštěn záchranný systém s plným a účelným nasazením zdravotnické záchranné služby pro poskytnutí odborné přednemocniční neodkladné péče. Náplní přednemocniční neodkladné péče je odborná zdravotnická pomoc osobám ve všech stavech náhlého a bezprostředního ohrožení života a zdraví. Těmi podle současné úrovně medicínského poznání jsou: stavy bezprostředního ohrožení života postiženého; stavy vedoucí prohlubováním život ohrožujících změn k náhlé smrti; stavy vedoucí bez rychlého poskytnutí pomoci k trvalým chorobným změnám; stavy působící náhlé utrpení a náhlou bolest; stavy působící změny chování a jednání postižených, ohrožující sebe sama nebo jeho okolí. Jde o širokou skupinu stavů poškození zdraví, která je svěřena do působnosti nositele přednemocniční neodkladné péče (zdravotnická záchranná služba), a je řešena prostřednictvím organizovaného záchranného systému a účelnou tvorbou záchranného řetězce od místa události do cílových zdravotnických zařízení, včetně využití možností, kapacit a okamžité dostupnosti tzv. trvalé zálohy záchranné služby, důsledně podle druhu vyvolávající příčiny a charakteru převažujícího typu postižení (spektrum masivního postižení osob podle medicíny katastrof = mechanická, termická, intoxikační, chemická, radiační, infekční a psychická). Pro zvládnutí ostatních stavů poškození zdraví (mimo stavy bezprostředního ohrožení života a zdraví) je využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení, zpravidla nejbližších k místu události. Jde o vybraná zdravotnická zařízení právě z databanky registračního místa =
zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči při hromadných neštěstích, otravách a přírodních katastrofách. Tím, že zdravotnická záchranná služba zvládne skupinu stavů náhlého ohrožení života v prostoru výskytu hromadného postižení osob, není dotčena působnost správního celku zajistit zdravotní péči o ostatní stavy poškození zdraví v důsledku události, vedle funkce poskytování zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu, které nebylo postiženo přímými účinky dané události. Zůstává tak potřeba zajistit plynulé zdravotnické služby nemocným (akutně i chronicky) a podle požadavků orgánů krizového řízení správního úřadu (bezpečnostní rada, krizový štáb) řešit zdravotnické zajištění ochrany obyvatelstva nezasaženého mimořádnou událostí. Zdravotnická zařízení působící na území správního celku se tak podílejí na realizaci přijímaných opatření správního úřadu pro celé území správního celku plným nebo omezeným rozsahem svých kapacit podle druhu, rozsahu a místa poskytované zdravotní péče (ve smyslu registrace), která odpovídají předpokládaným rizikům ohrožení a zdravotním následkům. 4.3.4 KOORDINACE SLOŽEK PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Provázanost přijímaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou službou, zdravotnickými zařízeními, orgány ochrany veřejného zdraví a správním úřadem před napojením na systém správního celku – integrovaný záchranný systém (IZS) - v ucelené podobě integrované zdravotní péče při řešení mimořádných událostí a pro zvládání krizových situací, se zajišťuje prostřednictvím nositele zdravotní politiky správního celku, odbor zdravotnictví správního celku, a jím koordinovaného a kompletovaného traumatologického plánu zdravotnictví správního celku a to v rámci celkové (havarijní i krizové) připravenosti zdravotnictví daného správního celku. Za tímto účelem je tímto útvarem organizován rezortní nástroj pro krizovou připravenost, a tím je krizový managementu zdravotnictví správního celku. Krizový management je součástí rezortního krizového managementu a jeho hlavním úkolem mimo jiné je: Zajistit provázanost plánovaných opatření mají za úkol útvary krizového managementu. Jedná se o návaznost mezi zdravotnickou záchrannou službou (poskytovatelem odborné přednemocniční neodkladné péče) a zdravotnickými zařízeními (poskytovateli nezbytné zdravotní péče v podmínkách mimořádných událostí), včetně ochrany veřejného zdraví, pro potřeby krizové připravenosti správního úřadu a jeho správního celku, a to v souladu s platnou legislativou (zákony správních úřadů, zákon o hl. m. Praze, soubor havarijní a krizové legislativy a vlastní rezortní legislativa), kde klíčovou roli hraje zákon č. 240/2000 Sb., a jeho odkaz na platnou Koncepci krizového řízení v rezortu, včetně sítě pracovišť krizového managementu v rezortu. Hlavní působnost útvaru krizového managementu tvoří zejména: podílí se na přípravě návrhů pro řešení stanovených úkolů v rámci zdravotnictví správního celku;
zajišťuje podíl příslušného zdravotnického zařízení na kompletaci traumatologického plánu zdravotnictví správního celku jako jeho vklad do havarijního plánu správního celku; zajišťuje všestrannou provázanost traumatologických plánů zdravotnické záchranné služby a zdravotnického zařízení v rámci havarijního plánu územního správního celku; připravuje podmínky pro přechod zdravotnictví do podmínek nestandardních situací s cílem zajistit funkci zdravotnictví v navozených podmínkách událostí, která postihuje část správního celku nebo celé jeho území; podílí se na krizovém plánování ve zdravotnictví směrem k určenému dodavateli zdravotnických služeb (nezbytných služeb a předmětů pro poskytování zdravotní péče), popř. subjektu hospodářské mobilizace, s cílem zajistit nezbytné dodávky pro občany, jako podíl na krizovém plánu správního celku, prostřednictvím plánů krizové připravenosti, popř. plánu hospodářské mobilizace; zajišťuje odpovídající materiální zabezpečení jednotlivých opatření v rámci skladového hospodářství, tvorbu příslušného objemu a skladby zásob zdravotnického materiálu k řešení mimořádných situací a krizových stavů na území správního celku, tzv. krizovou logistiku; účastní se rezortní přípravy krizových manažerů v oblasti plánování jednotlivých opatření, dílčích regulací apod., mající vztah k nouzovému, tísňovému, havarijnímu a krizovému plánování; spravuje výpis z dokumentace zdravotnického zabezpečení správního celku pro poskytovatele zdravotní péče a zajišťuje její aktualizaci v procesu plánování tak, aby vedoucí odboru zdravotnictví byl připraven pro řešení vzniklé situace ve smyslu přijímaných rozhodnutí představitele správního celku, popř. primátora hlavního města Prahy. V rámci svěřené působnosti je útvar krizového managementu oprávněn být seznámen: se soustavou zdravotnických zařízení na správním celku v rozsahu registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., v platném znění; s výstupy analýzy možných rizik, to znamená se soustavou vytypovaných rizikových míst a bodů na území správního celku; za tímto účelem zajišťuje spolupráci s příslušnými orgány krizové připravenosti správního celku a rezortními útvary krizového managementu v rámci regionu; se základními geografickými a demografickými ukazateli správního celku pro posouzení charakteristiky a míry možného rizika ohrožení občanů, dopadů mimořádné události typu havárie nebo krizové situace (pro které musí být vyhlášení příslušný krizový stav) na zdravotní stav občanů; se základními ukazateli pro vypracování rozvahy zdravotnického zabezpečení příslušného správního celku v komplexu poskytování zdravotních služeb, včetně dostupných kapacit a skladby možností zdravotnických zařízení příslušného správního území;
s dalšími údaji podle operativní potřeby vždy v rozsahu přímého zmocnění v režimu příslušné právní normy, např. zákon č. 240/2000 Sb. 4.3.5 NAPOJENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE NA NEMOCNIČNÍ NEODKLADNOU PÉČI Výstupem přednemocniční neodkladné péče, poskytované v místě mimořádné události a během transportu do cílového zdravotnického zařízení lůžkového typu, je objem zdravotní péče v rozsahu nemocniční neodkladné péče. Nemocniční neodkladnou péči (intervenční, intenzivní a resuscitační) poskytují cílové nemocnice, které svou strukturou, druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče a vybaveností jsou odborně způsobilé k poskytování zdravotní péče stavům ošetřených v rámci přednemocniční neodkladné péče, tj. zvládnout převažující druh poškození zdraví. Způsob reakce nemocnice na příjem a zvládnutí většího počtu postižených tvoří obsah traumaplánu nemocnice, který má k dispozici vždy sloužící lékař nebo určené pracoviště nemocnice. Popudem ke spuštění traumaplánu nemocnice je příslušná výzva operačního střediska zdravotnické záchranné služby (ve smyslu § 5, odst. 2, písm. g) vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb., v platném znění). Činnost zdravotnické záchranné služby při předávání a příjmu postižených v cílových zdravotnických zařízeních je realizována spoluprací s cílovým zdravotnickým zařízením, které je povinno na výzvu zdravotnické záchranné služby postižené přijmout (ve smyslu § 8, odst.1 výše cit. vyhlášky). Cílové zdravotnické zařízení = poskytuje kompletní péči o daný druh postižení. Zásady traumatologického plánování cílových zdravotnických zařízení a tvorba traumaplánu nemocnice jsou rovnoměrně rozloženy na jednotlivá pracoviště nemocnice tak, aby byl zajištěn hlavní úkol nemocnice: Poskytnout plynulost poskytované odborné zdravotní péče postiženým osobám následkem mimořádné události v rozsahu, druhu a místem poskytované zdravotní péče, a v to v režimu hromadného příjmu těchto osob a v dalším zajistit následnou péči podle charakteru postižení zdraví. K tomu nemocnice vypracovává vlastní scénáře řešení hromadného postižení osob (zdravotních následků) mimořádnou událostí (traumaplán nemocnice) a krizovou situací (plán krizové připravenosti nemocnice) mimo nebo v režimu vyhlášeného krizového stavu, se všemi nezbytnými součinnostními a kooperačními vazbami s ostatními zdravotnickými zařízení, včetně ambulantních specialistů, ve své spádové oblasti. Z výše uvedeného vyplývá, že traumatologický plán poskytovatele zdravotní péče i traumatologický plán správního celku je svým pojetím a obsahem scénář reakce na hromadný výskyt postižených osob. 4.3.6 HAVARIJNÍ PLÁNOVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ
Pro potřeby havarijního plánování se havárií rozumí nežádoucí provozní událost (nehoda), která vyžaduje zvláštní opatření v provozu, popř. může přímo způsobit selhání provozu, ohrozit okolí zařízení nebo zdraví lidí. Může být zaviněna přírodním zásahem, opotřebováním, únavou nebo špatnou údržbou zařízení, nedodržením provozních a bezpečnostních předpisů a opatření, selháním řídicího systému nebo ochranného zařízení nebo lidského činitele. Proto předmětem havarijního plánování je bezpečnost a ochrana zdraví zaměstnanců, ochrana životního prostředí a stanovení zásad k eliminaci následků takové události na životy, zdraví, prostředí a majetkové hodnoty. Podle místa havarijního plánování pak vznikají havarijní plány objektu (organizace, firma, podnik, závod) nebo havarijní plán určitého teritoria (zpravidla správního celku). Obsahem havarijního plánu (ať již objektového nebo územního) bude vždy řešení: složení havarijního štábu; vyrozumění a varování; ukrytí; evakuace; záchranné práce; likvidační práce; individuální ochrana; asanační práce. Postavení zdravotnického zařízení v prostředí havarijního plánování (havárie): na jedné straně je zdravotnické zařízení poskytovatelem zdravotní péče pro oběti havárie – vstup do procesu havarijního plánování správního celku (havarijní plán kraje); na druhé straně může být samo obětí havárie vlastní nebo z nejbližšího okolí – plán havarijní připravenosti zdravotnického zařízení. Na obě varianty havarijní rozvahy musí být každé zdravotnické zařízení připraveno reagovat a k tomu slouží proces plánování jako metoda, jehož cílem je funkční plán reakce (havarijní plán organizace, traumaplán poskytovatele). Pro kvalitu traumatologického plánu zdravotnictví teritoria je životně důležitá spolupráce mezi zpracovateli havarijních plánů objektů a zpracovateli traumatologického plánu a to právě v přílohové části havarijního plánu, jejímž obsahem jsou „plány konkrétních činností pro záchranné a likvidační práce“. Mimo jiné a především z hlediska ochrany obyvatelstva před následky havárie.
4.4 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Model traumatologického plánu (Územního střediska záchranné služby) 4.1.1 ÚVOD Krizové plánování je především nástrojem přípravy na předvídatelné krizové situace. Proces krizového řízení a plánování je zajišťován pomocí pracovních orgánů, kterými jsou v zásadě: bezpečnostní rady provádějí analýzu hrozících rizik a stavu připravenosti a rozhodují o opatřeních k realizaci preventivních opatření. Jejich doporučení sledují zajištění připravenosti na hrozící nebezpečí a to především na úseku prevence vzniku krizí; krizové štáby pro řešení konkrétních krizových situací v reálném čase. Doporučení krizového štábu směřují ke zvládnutí situace za pomoci předem připravených postupů a nástrojů. Civilní nouzové plánování je v terminologickém slovníku pro české prostředí definováno jako proces plánování opatření k zajištění ochrany vnitřní bezpečnosti a veřejného pořádku, ochrany obyvatelstva, ochrany ekonomiky, trvalé funkčnosti státní správy, přijatelné úrovně společenské a hospodářské činnosti státu a obyvatelstva. Nedílnou součástí je koordinace požadavků na civilní zdroje, které jsou nezbytné pro zajištění bezpečnosti ČR. Na tomto místě je třeba konstatovat, že civilní nouzové plánování je nedílnou součástí systému obranného plánování NATO s historií sahající do počátků vzniku Aliance a v dnešní podobě do období vyhodnocování důsledků kubánské krize. Vrcholným orgánem civilního nouzového plánování v rámci NATO je Hlavní výbor pro civilní nouzové plánování (SCEPS – Senior Civil Emergency Planning Commitee). Základní cíle civilního nouzového plánování v NATO jsou dnes definovány takto: podpora preventivních krizových opatření a systému řízení; podpora a spolupráce s vojenskými složkami v době míru, během krize a době války; zajištění funkčnosti vlády během krize a za války; zajištění přijatelné úrovně společenského a ekonomického života během krize; podpora a ochrana obyvatelstva během krize a za války. V České republice pak civilní nouzové plánování představuje souhrn procesů a vazeb, určených zejména k zajištění věcných potřeb státu při řešení krizových situací (všech, včetně obrany). Připravenosti na krizové situace (v souladu s platnou legislativou) je realizována ve čtyřech úrovních:
řešení nevojenských mimořádných událostí samostatnou činností složek integrovaného záchranného systému a dalších právnických a fyzických osob; řešení nevojenských mimořádných událostí v rámci koordinovaného postupu složek integrovaného záchranného systému v rámci havarijních plánů, bez vyhlášení krizového stavu; řešení nevojenských krizových situací, ať řízených z úrovně orgánů krajských nebo ústředních; připravenosti na situaci ohrožení státu v souvislosti s vojenským ohrožením s uplatněním plánů k obraně a systému hospodářské mobilizace. Z uvedeného je zřejmé, že civilní nouzové plánování v pojetí NATO nelze bez zásadních výhrad ztotožnit s definicí slovníku ani pokládat civilní nouzové plánování za synonymum krizového managementu. Ilustrativní výběr ustanovení právních předpisů dokládá, jakým způsobem je v základních předpisech zakotvena oblast krizového řízení a krizového plánování: Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, ve znění pozdějších předpisů (krizový zákon) § 9 – vymezení obecných povinností správních úřadů; § 10 – speciální úprava Ministerstva vnitra; § 11 – speciální úprava Ministerstva zdravotnictví; § 26 – zabezpečení informačních systémů krizového řízení; § 29 – povinnosti právnických osob; § 31 – práva a povinnosti fyzických osob. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů § 70 – úprava působnosti ministerstva zdravotnictví; f) zabezpečuje jednotné řízení přípravy zdravotnictví k obraně státu. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů § 82 – krajské hygienické stanice. Zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy, ve znění pozdějších předpisů § 6 – působnost (ústředních) správních úřadů. Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích
§ 29 a § 92 – přenesená působnost vykonávaná kraji. 4.1.2 HAVARIJNÍ PLÁN Havarijní plány jsou účelové dokumenty provozovatelů rizikových činností (vnitřní) a územních správních úřadů (vnější), představující souhrn opatření k provádění záchranných a likvidačních prací při mimořádné události. Základním právním předpisem, upravujícím konkrétní způsob zpracování havarijních plánů je vyhláška č. 328/2001 Sb.: §§ 25, 26 a 27 – havarijní plán a vnější havarijní plán zpracovává se pro řešení mimořádných událostí, které vyžadují vyhlášení třetího nebo zvláštního stupně poplachu; zpracovává je Hasičský záchranný sbor kraje; vnější havarijní plán se prověřuje minimálně jedenkrát za 3 roky cvičením. Traumatologický plán Traumatologické plány jsou z hlediska zájmu zdravotnictví zásadní částí havarijních plánů k poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob na zdraví v důsledku mimořádné události. Zpracování traumatologických plánů jako plánů zdravotnických opatření je možné spojit s agendou krizového řízení na základě souvislosti, kterou je odpovědnost krajů za připravenost k řešení mimořádných událostí na svém správním území a je podmínkou připravenosti krizové. Dokumentační podobou připravenosti na řešení mimořádných událostí jsou havarijní plány (havarijní plán kraje a vnější havarijní plán kraje), jejichž přílohami jsou i traumatologické plány. Primární účel je zpracování traumatologických plánů v rámci krizové připravenosti zdravotnictví. Účelem je připravenost na zajištění zdravotnické pomoci při řešení mimořádných událostí. Proto i když je podchycení termínu traumatologický plán v obecně závazných právních předpisech vázáno na havarijní plánování a zvládání mimořádných situací podle zákona č. 239/2001 Sb., o integrovaném záchranném systému, patří zpracování traumatologických plánů do působnosti rezortu zdravotnictví, a tím také do působnosti útvarů zdravotnictví krajských úřadů a jimi spravované části agendy krizového řízení kraje. Traumatologické plány jsou také výrazem naplnění odpovědnosti ve smyslu zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu a navazujících rezortních předpisů (například vyhlášky MZ č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě), za zajištění připravenosti zdravotnictví na území správního celku k poskytování nezbytné zdravotní péče při výskytu hromadného postižení osob na zdraví v důsledku mimořádné události. Pojem traumatologický plán je právně podložen obecně závazným, mimorezortním právním předpisem, který upravuje zpracování havarijních plánů a vnějších havarijních plánů.
Předpisem je vyhláška Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému. Vyhláška mimo jiné také zakládá podnět k dělení traumatologických plánů podle působnosti zpracovatele. Z celkového pojetí právního předpisu je ale zřejmá snaha o co nejširší podřízení pravidel zpracovávání všech dílčích plánů konkrétních činností potřebám gestora havarijního plánování, kterým je Hasičský záchranný sbor ČR, bez ohledu na odvětvovou odbornou věcnou příslušnost. Podobně upravuje zpracování traumatologického plánu také příloha č. 2 vyhlášky Ministerstva životního prostředí č. 103/2006 Sb., kterou se stanoví zóny havarijního plánování a rozsah a způsob vypracování vnějšího havarijního plánu pro havárie způsobené vybranými nebezpečnými látkami a chemickými přípravky. Vyhláška je prováděcím předpisem k zákonu č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných průmyslových havárií (zákon č. 59/2006 Sb. a vyhláška č. 103/2006 Sb. nahradily od 1. 6. 2006 známý zákon č. 353/1999 Sb. s vyhláškou č. 383/2002 Sb.) Zpracování havarijního plánu je uloženo Hasičskému záchrannému sboru kraje vyhláškou Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb. Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému oprávnění Hasičského záchranného sboru kraje v oblasti přístupu k informacím ze zdravotnictví nijak nepodchycuje. Naopak odkazuje na přiměřené použití krizového zákona č. 240/2000 Sb., kde je Hasičskému záchrannému sboru kraje v §15 odst. 3 písmeno a) umožněno za účelem zpracování krizového plánu zjišťovat údaje pouze o kapacitách zdravotnických zařízení. Z pohledu potřeb systému zajištění zdravotní péče při mimořádných událostech je v součinnosti s dalšími složkami integrovaného záchranného systému vždy prvořadé zvládání stavů ohrožujících život na místě události a zdravotnický záchranný systém je tedy spouštěn plným nasazením zdravotnické záchranné služby (ZZS), poskytovatele přednemocniční neodkladné péče. Úspěšné zvládnutí stavů ohrožujících život je ale nerealizovatelné bez návaznosti zdravotnické záchranné služby na cílová zdravotnická zařízení, schopná zajistit komplexní neodkladnou nemocniční péči odpovídající typu postižení a naléhavosti stavu postižených a povinnými na výzvu zdravotnické záchranné služby postižené přijmout. Cílem zpracování traumatologického plánu zdravotnické záchranné služby je tedy zajištění přednemocniční neodkladné péče v místě mimořádné události s výskytem hromadného postižení osob a součinnosti s cílovými zdravotnickými zařízeními. Cílem traumatologického plánu zdravotnického zařízení je zajištění urgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru postižení zdraví. Zvládnutím organizace přednemocniční a nemocniční neodkladné péče u stavů náhlého ohrožení života v důsledku mimořádné události ale není dotčena odpovědnost správního úřadu územního celku za zajištění zdravotní péče o ostatní stavy ohrožení zdraví v důsledku události (a za kontinuální zajištění zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu nepostiženému
mimořádnou událostí). Ke zvládnutí ostatních stavů poškozujících zdraví je proto využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení nejbližších místu události, to znamená organizace využití okamžité kapacity všech zdravotnických zařízení na správním území. Zajištění provázanosti plánovaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou službou, zdravotnickým zařízením a správním celkem před napojením na integrovaný záchranný systém správního celku je proto úkolem útvaru zdravotnictví kraje (případně i jiného správního úřadu, např. statutárních měst). Ten odpovídá za zpracování traumatologického plánu zdravotnictví správního celku v rámci krizové připravenosti zdravotnictví daného správního celku, v souladu s platnými právními předpisy. Odlišením zpracovatelů traumatologických plánů prostřednictvím rozdílných oblastí působnosti a odpovědnosti je tedy objektivně podložena rozdílnost formy a konkrétního obsahu jednotlivých traumatologických plánů ale také nutnost jejich vzájemné návaznosti. Jedině v souboru je přitom lze pokládat za ucelený traumatologický plán ve smyslu vyhlášky Ministerstva vnitra č. 328/2001 Sb. Tím je dikcí zákona o integrovaném záchranném systému, krizového zákona i zákona o péči o zdraví lidu opodstatněno trvání Ministerstva zdravotnictví na požadavku zajištění zpracování traumatologických plánů odborným útvarem zdravotnictví kraje, který nese odpovědnost za zajištění funkční návaznosti systému přednemocniční neodkladné péče na systém nemocniční neodkladné péče při zvládání mimořádných událostí s hromadným výskytem postižení na zdraví. Vzhledem k rozdílnosti typu prvků systému k zajištění zdravotnické pomoci je traumatologický plán vnitřně diferencován: Traumatologický plán zdravotnické záchranné služby - zajištění přednemocniční neodkladné péče v místě mimořádné události s výskytem hromadného postižení osob a předání do cílových zdravotnických zařízení (i mimo region). Traumatologický plán zdravotnického zařízení - zajištění urgentního i neurgentního příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a zajištění následné odborné zdravotní péče podle charakteru postižení zdraví. Traumatologický plán správního úřadu - organizace využití okamžité kapacity všech dosud nevyužitých zdravotnických zařízení na správním území k zajištění zdravotní péče o ostatní postižené a ukryté či evakuované zdravotně nepostižené obyvatele v součinnosti s ostatními kraji při poskytnutí výpomoci v rámci krizové připravenosti zdravotnictví daného správního celku, v souladu s platnými právními předpisy. Plán hygienických a protiepidemických opatření Specifickou oblastí zdravotnického plánování na úrovni havarijního plánu je ochrana veřejného zdraví, kde jsou významově adekvátní obdobou traumatologického plánu zpracovávány plány hygienických a protiepidemických opatření, k naplnění odpovědnosti Ministerstva zdravotnictví za zajištění ochrany veřejného zdraví v případech jeho ohrožení v
důsledku mimořádné události nebo vzniku ohniska nebezpečné nákazy ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. Tyto plány jsou současně považovány i za základ operačních plánů krajských hygienických stanic. 4.1.3 KRIZOVÉ SITUACE A KRIZOVÝ PLÁN Krizové plány jsou dokumenty zpracovávané správními úřady, orgány krizového řízení, obsahující souhrny krizových opatření a postupů stanovených k řešení krizových situací při uplatnění pravomocí orgánů krizového řízení k zajištění řešení krizových situací, jak z oblasti ohrožení vnitřních, tak vnějších. Zvláštní částí krizových plánů jsou proto plány obrany. Z podstaty jde především o: plány řešení krizových situací při uplatnění krizových opatření; plány zajištění zdrojů věcné podpory, především za využití zákona o hospodářských opatřeních pro krizové stavy č. 241/2000 Sb.; systém hospodářské mobilizace; systém nouzového hospodářství; státní hmotné rezervy; infrastrukturu; regulační opatření. Vzhledem k tomu je a musí v období příprav řešena zejména otázka plánovitého rozvíjení infrastruktury. Z definovaných hospodářských opatření mají pro řešení krizových situací v úrovni ústředních správních úřadů význam i další, zatím opomíjená, regulační opatření. Nicméně zajištění zdrojů prostřednictvím hospodářských opatření je funkčně pevně svázáno i se systémem financování podpory řešení a přípravy na krizové situace. Základním závazným doporučením pro zpracování krizových plánů, respektujícím uvedené požadavky je nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 36/2003 Sb. a na jejím základě připravená „Metodika zpracování krizových plánů dle § 15 a § 16 nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 36/2003 Sb.“ schválená Bezpečnostní radou státu. Zdravotnická opatření jsou v krizových plánech řešena ve třech úrovních jako samostatné operační plány, jako součást jiných operačních plánů a jako plán zdravotnického zabezpečení (obsahuje specifikaci potřeb zdrojů a služeb souvisejících se zdravotním zabezpečením činnosti zpracovatele krizového plánu, orgánu krizového řízení, a jiných složek dle úvahy zpracovatele s ohledem na řešenou krizovou situaci). Typový plán
Typový plán je základní částí krizového plánu a je vždy vázán na řešení jednoho typu krizové situace. Je návodem k řešení krizové situace, vyvolané projevem jednoho rizika ze seznamu rizik hrozících na daném správním území. Rámcově typový plán obsahuje: popis krizové situace a zejména vliv na tzv. kritickou infrastrukturu k zachování základních funkcí státu při krizových situacích; záměry řešení s doporučením postupů v etapách hrozby krizové situace, vzniku a řešení krizové situace a při likvidaci následků krizové situace; identifikaci zpracovatele(ů) odpovědných za zpracování nebo rozpracování a aktualizaci typového plánu. Východiskem zpracování typových a operačních plánů je analýza rizik na území, na základě které jsou zpracovávány havarijní plány. Usnesením Bezpečnostní rady státu ze dne 14. května 2002 č. 290 byly pro působnost Ministerstva zdravotnictví vytipovány tři typové situace: epidemie – hromadné nákazy osob (včetně hygienických a dalších režimů); narušení dodávek léčiv a zdravotnického materiálu velkého rozsahu; hromadné postižení osob mimo epidemií – řešení následků včetně hygienických a dalších režimů. Z cíle či účelu typového plánu pro „zdravotnická“ rizika vyplývá, že na úrovni kraje je typový plán metodickou předlohou zpracování adekvátního operačního plánu. Věcná příslušnost organizačního útvaru krajského úřadu ke zpracování ale není určena. Dá se ale předpokládat, že pokud je na území kraje identifikována hrozba vzniku krizové situace v oblasti zdravotnictví, bude koordinátorem řešení (útvarem řídícím zpracování operačního plánu) odborný útvar zdravotnictví, který ve vztahu k případu epidemie zajišťuje také implikaci opatření z krizového plánu krajské hygienické stanice do krizového plánu kraje. Plány krizové připravenosti Plány krizové připravenosti představují plán organizace činnosti a zajištění zdrojů – věcných i personálních, potřebných k zabezpečení plnění úkolu právnické osoby po dobu trvání krizového stavu. Odrazem plánu krizové připravenosti právnické osoby v krizovém plánu orgánu krizového řízení je plán nezbytných dodávek. Povinnost zpracování plánů krizové připravenosti nemocnicemi zakládá ustanovení § 29 krizového zákona. Zpracování plánů krizové připravenosti je regulováno: §§ 17 a 18 nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb.; metodikou Ministerstva vnitra ke zpracování krizových plánů.
Na plán krizové připravenosti je přitom nutné nahlížet jako na jeden z pramenů pro zpracování krizového plánu (kraje, Ministerstvo zdravotnictví). Základem krizového plánu jsou plány typové (pro úroveň Ministerstva zdravotnictví) a operační (pro úroveň kraje). Z právních předpisů a metodiky Ministerstva vnitra ke zpracování krizových plánů vůči zdravotnickým zařízením typu nemocnice vyplývá: vše je odvíjeno od zpracování analýzy rizik území kraje; z návrhu operačních plánů vyplývá seznam opatření a úkolů krizového plánu, na jejichž plnění se musí podílet i právnické osoby; zdravotnická zařízení jsou zpracovatelé plánů krizové připravenosti; specifikace obyvatelstvu poskytovaných služeb a potřeb zdrojů s ohledem na řešenou krizovou situaci = nezbytná zdravotní péče; zajištění je předmětem žádosti zpracovatele krizového plánu vůči dodavateli služeb = zpracovateli plánu krizové připravenosti a to v působnosti zpracovatele plánu krizové připravenosti; zpracovatele plánu krizové připravenosti žádá o zpracování zpracovatel krizového plánu = orgán kraje; odbor zdravotnictví v součinnosti s útvarem tajemníka bezpečnostní rady kraje. Jinými slovy: úřad nemocnici sděluje, že je právnickou osobou plnící úkoly z krizového plánu s povinností zpracovat plán krizové připravenosti; zadává jí parametry úkolu a určuje harmonogram postupu zpracování plánu krizové připravenosti, kontrolní termíny a konečný termín; požadavek na zajištění zdrojů k úkolu z plánu krizové připravenosti, pokud nejsou zajistitelné běžnými obchodními vztahy (vzhledem k situaci), jsou nemocnicí předávány úřadu a zajišťovány v systému nouzového hospodářství; hejtman kontroluje, zda a jak je plán krizové připravenosti zpracován, jestli vyhovuje potřebám krizového plánu; proces zpracování plánu krizové připravenosti může být průběžně koordinován i Hasičským záchranným sborem ČR. Podstatou působnosti Ministerstva zdravotnictví ve vztahu k předmětu plánu krizové připravenosti a jeho vlastnímu krizovému plánu je zajištění zdrojů věcné podpory, především léčiv a zdravotnických prostředků za využití zákona č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy. V období příprav je přitom zajištění těchto komodit součástí hlavní oblastí zájmu plánovitého rozvíjení zdravotnické infrastruktury jako věcné podstaty
krizové připravenosti zdravotnictví. Z metodického hlediska je k této oblasti pro zdravotnická zařízení významný typový plán Ministerstva zdravotnictví Narušení dodávek léčiv a zdravotnického materiálu velkého rozsahu, ve kterém jsou již nastavena pravidla pro vytváření nesnižitelných zásob typů léčiv vymezených pro potřebu zpracování plánu krizové připravenosti zdravotnických zařízení. 4.2.1 ÚVOD Přijetím ústavního zákona č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, bylo zahájeno budování legislativního prostředí pro uplatnění se tzv. krizového managementu jak na nejvyšší úrovni zajišťování bezpečnosti (ve smyslu jednotně chápané vnější a vnitřní bezpečnosti v pojetí nevojenských a vojenských krizových situací) České republiky, tak zejména v rámci působnosti jednotlivých rezortů. Klíčovým se stalo ustanovení čl. 3, odst. 2 uvedeného zákona, který upravuje, že státní orgány jsou povinny se podílet na zajišťování bezpečnosti České republiky. Tím byla rozšířena působnost všech orgánů státní správy, a pro úroveň ústředních orgánů ve smyslu § 22 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní, dostává požadavek tohoto zákona, podle kterého všechna ministerstva zkoumají společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzují dosahované výsledky, činí opatření k řešení aktuálních otázek a zpracovávají koncepce rozvoje svěřených odvětví, zcela novou dimenzi, nasměrovanou do oblasti jejich krizové připravenosti. 4.2.2 RÁMEC ŘEŠENÍ Rámec pro koncepční a obsahové řešení připravenosti rezortu zdravotnictví na zvládnutí zdravotních následků mimořádných situací je vymezen prostřednictvím sady tzv. krizových stavů (stav nebezpečí, nouzový stav, stav ohrožení státu, válečný stav) – ústavní zákon č. 110/1998 Sb., a zákon o krizovém řízení (zákon č. 240/00 Sb.). Systém poskytování zdravotní péče, který je opřen o existenci samostatných poskytovatelů zdravotní péče, je tak postaven před náročný úkol zajistit připravenost svého fungování i za podmínek, které budou navozeny takovými událostmi, jenž si vynutí vyhlášení některého krizového stavu, a to za plného využití rezortní legislativy a aktů řízení rezortu (především zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění). 4.2.3 PŘÍSTUP K ŘEŠENÍ Pokrýt spektrum požadavků na poskytování zdravotní péče jak ve standardních, tak nestandardních podmínkách si vyžaduje systémové a systematické řešení, vycházející z aktuálních a reálných možností poskytovatelů péče, a to zejména v úrovních: Standardní přednemocniční neodkladné péče prostřednictvím záchranného systému, resp. zdravotnického záchranného systému, ve smyslu § 18 b) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a prováděcích vyhlášek Ministerstva zdravotnictví ČR (vyhl. č. 434/1992 Sb. v platném znění).
Nástrojem záchranného systému je záchranný řetězec se svým řetězcem přežití z prostoru výskytu zdravotního postižení až do prostor nemocniční péče, za využití maximálně efektivní integrace všech složek přednemocniční neodkladné péče. Adaptace záchranného systému do prostředí hromadných neštěstí prostřednictvím a v rámci územního havarijního systému, ve smyslu požadavků zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií, a to buď samostatně v rámci působnosti nositele přednemocniční neodkladné péče, nebo ve spolupráci s ostatními nositeli tísňových služeb v prostředí integrovaného záchranného systému, ve smyslu zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému. Zdravotnický podíl je pak reprezentován procesem traumatologického plánování. Nástrojem zdravotnictví uvnitř havarijního plánu správního celku je traumatologický plán, řešící potřeby zdravotní péče a možnosti poskytovatelů při výskytu hromadného postižení osob. Ústřední roli v koordinaci přednemocniční neodkladné péče a ve vzájemné provázanosti poskytovatelů zdravotní péče (ambulantní, neodkladné nemocniční a lůžkové, včetně hygienické) sehrává místně (územně) příslušná zdravotnická záchranná služba. Adaptace celého systému poskytovatelů zdravotní péče, včetně záchranného systému, na mechanizmus zajišťování nezbytných dodávek zdravotních služeb a potřeb prostřednictvím krizového systému, ve smyslu požadavků krizového zákona (zákon č. 240/2000 Sb.) a zákona o hospodářských opatřeních pro krizové stavy (zákon č. 241/2000 Sb.). Nástrojem pro zajišťování nezbytných dodávek prací a služeb je krizový plán správního celku, který obsahuje nezbytné dodávky zdravotnických prací a služeb obyvatelstvu postiženého správního celku, bez kterých nelze překonat krizovou situaci (zákon č. 241/2000 Sb. a vyhláška č. 498/2000 Sb.), a dodavatelé zajišťují tyto potřeby plánem krizové připravenosti. 4.2.4 SMYSL ŘEŠENÍ Smyslem celého souboru „systémových opatření“ je zajištění postupného narůstání možností uvnitř rezortu zdravotnictví s cílem zabezpečit funkčnost systému poskytování zdravotní péče prostřednictvím optimálního využívání struktury systému, její dostupnosti, včetně nutné podpory mimorezortními kapacitami (dodávkami vstupů pro funkčnost systému).
4.3.1 ÚVOD Traumatologické plánování se uskutečňuje za účelem dosažení připravenosti jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče a zdravotnictví správního celku (obce, kraje, státu) k jednotnému poskytování nezbytné zdravotní péče v období mimořádné události za standardní situace společnosti nebo za krizové situace, která je doprovázená výskytem hromadného postižení osob charakterem postižení odpovídající vyvolávající příčině nebo jejím následkům.
Charakteristika těchto situací je vždy upravena příslušnou právní úpravou, např. havárie, kterou se rozumí případ živelní pohromy, havárie nebo jiného nebezpečí ohrožující životy, zdraví, značné majetkové hodnoty nebo životní prostředí, upravuje zákon č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií, mimořádnou událost pak zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, krizovou situaci pak zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení, apod. Vlastní plánování se uskutečňuje v medicínské posloupnosti poskytovatelů zdravotní péče tak, aby byla zajištěna odpovídající reakce každého zdravotnického zařízení na situaci, kdy bude postaveno před úkol vypořádat se s větším objemem práce v rozsahu nezbytné zdravotní péče postiženým osobám. Kompletace dílčích traumatologických plánů v linii návazného poskytování péče v závislosti na vyvolávající příčině do uceleného plánu reakce zdravotnictví správního celku je požadovaný výstup rezortu směrem k potřebám správních úřadů. 4.3.2 POSTAVENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Mechanizmem traumatologického plánování uvnitř poskytovatele přednemocniční neodkladné péče je zajišťováno plnění § 1 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb, o zdravotnické záchranné službě, v platném znění. Přednemocniční neodkladnou péčí se rozumí péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jeho dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení. V souladu s § 2 cit. vyhlášky zdravotnická záchranná služba nepřetržitě zabezpečuje, organizuje a řídí podle písm. f) § 2 přednemocniční neodkladnou péči při likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí a katastrof a podle písm. g) tohoto paragrafu koordinaci součinnosti s praktickými a žurnálními lékaři lůžkových zdravotnických zařízení a s lékařskou službou první pomoci. Operační středisko zdravotnické záchranné služby pak podle § 5, odst. (1) cit. vyhlášky nepřetržitě a bezprostředně řídí činnost výjezdových skupin záchranné služby a integruje činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče v určené spádové oblasti v nepřetržitém provozu. V rozsahu § 5, písm. g) pak operační středisko zabezpečuje při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy svolání určených pracovníků; udržuje spojení se všemi zúčastněnými; organizuje rychlý výjezd potřebných sil a prostředků; vyzývá oddělení nemocnic k připravenosti na příjem většího počtu postižených; aktivuje v případě potřeby havarijní plán příslušného území; vyžaduje součinnost zdravotnických zařízení, policie, hasičských záchranných sborů;
vyhodnocuje všechny související informace, zabezpečuje jejich předání a realizaci potřebných opatření. V rozsahu § 5, písm. b) pak ukládá po vyhodnocení výzvy podle stupně naléhavosti a konkrétní provozní situace úkoly jednotlivým výjezdovým skupinám záchranné služby, popřípadě žurnálním nebo praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci nebo dopravní zdravotnické službě (které jsou trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby).
4.3.3 INTEGRACE PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Právním prostředím pro integraci přednemocniční neodkladné péče je ustanovení § 5 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění úprav zákonem č. 161/1993 Sb., který zakládá povinnosti nestátnímu zdravotnickému zařízení v zájmu naplňování zdravotní politiky státu na daném správním území. Podle odst. (2), písm. f) je nestátní zařízení povinno uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci, zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, nařízených šetřeních, prohlídkách a opatřeních v souvislosti s protiepidemickými opatřeními, a další. Rozhodujícím kritériem pro případnou integraci v rámci přednemocniční neodkladné péče je ve smyslu § 10, písm. b) a c) zákona č. 160/1992 Sb. druh a rozsah poskytování zdravotní péče a místo provozování příslušného nestátního zařízení. Z databanky místně příslušného registračního místa (orgán příslušný k registraci) je realizován výběr zdravotnických zařízení vhodných k zajištění zdravotní péče v obvodu působnosti registračního místa při vzniku mimořádné události na teritoriu příslušného správního celku. Určujícím pro výběr je analýza možných rizik ohrožujících občany správního celku, předpokládané zdravotní následky takových rizik, skladba a počty postižených osob, rozsah nezbytné zdravotní péče a z toho odvozená potřeba přizpůsobení sítě poskytovatelů zdravotní péče v rámci správního celku. Nositelem analýzy možných rizik jsou příslušné správní úřady (ministerstva, krajské úřady, magistrátní úřad hl. m. Prahy – viz zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému). Výstupem jejich analýzy je přehled rizikových bodů (míst) na území správního celku, včetně nezbytné charakteristiky dopadů rizika na obyvatelstvo správního celku (v přímém dosahu příslušného rizika). Okamžitá reakce na mimořádnou událost má vždy charakter záchranné akce. Proto je spouštěn záchranný systém s plným a účelným nasazením zdravotnické záchranné služby pro
poskytnutí odborné přednemocniční neodkladné péče. Náplní přednemocniční neodkladné péče je odborná zdravotnická pomoc osobám ve všech stavech náhlého a bezprostředního ohrožení života a zdraví. Těmi podle současné úrovně medicínského poznání jsou: stavy bezprostředního ohrožení života postiženého; stavy vedoucí prohlubováním život ohrožujících změn k náhlé smrti; stavy vedoucí bez rychlého poskytnutí pomoci k trvalým chorobným změnám; stavy působící náhlé utrpení a náhlou bolest; stavy působící změny chování a jednání postižených, ohrožující sebe sama nebo jeho okolí. Jde o širokou skupinu stavů poškození zdraví, která je svěřena do působnosti nositele přednemocniční neodkladné péče (zdravotnická záchranná služba), a je řešena prostřednictvím organizovaného záchranného systému a účelnou tvorbou záchranného řetězce od místa události do cílových zdravotnických zařízení, včetně využití možností, kapacit a okamžité dostupnosti tzv. trvalé zálohy záchranné služby, důsledně podle druhu vyvolávající příčiny a charakteru převažujícího typu postižení (spektrum masivního postižení osob podle medicíny katastrof = mechanická, termická, intoxikační, chemická, radiační, infekční a psychická). Pro zvládnutí ostatních stavů poškození zdraví (mimo stavy bezprostředního ohrožení života a zdraví) je využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení, zpravidla nejbližších k místu události. Jde o vybraná zdravotnická zařízení právě z databanky registračního místa = zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči při hromadných neštěstích, otravách a přírodních katastrofách. Tím, že zdravotnická záchranná služba zvládne skupinu stavů náhlého ohrožení života v prostoru výskytu hromadného postižení osob, není dotčena působnost správního celku zajistit zdravotní péči o ostatní stavy poškození zdraví v důsledku události, vedle funkce poskytování zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu, které nebylo postiženo přímými účinky dané události. Zůstává tak potřeba zajistit plynulé zdravotnické služby nemocným (akutně i chronicky) a podle požadavků orgánů krizového řízení správního úřadu (bezpečnostní rada, krizový štáb) řešit zdravotnické zajištění ochrany obyvatelstva nezasaženého mimořádnou událostí. Zdravotnická zařízení působící na území správního celku se tak podílejí na realizaci přijímaných opatření správního úřadu pro celé území správního celku plným nebo omezeným rozsahem svých kapacit podle druhu, rozsahu a místa poskytované zdravotní péče (ve smyslu registrace), která odpovídají předpokládaným rizikům ohrožení a zdravotním následkům. 4.3.4 KOORDINACE SLOŽEK PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE Provázanost přijímaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou službou, zdravotnickými zařízeními, orgány ochrany veřejného zdraví a správním úřadem před napojením na systém
správního celku – integrovaný záchranný systém (IZS) - v ucelené podobě integrované zdravotní péče při řešení mimořádných událostí a pro zvládání krizových situací, se zajišťuje prostřednictvím nositele zdravotní politiky správního celku, odbor zdravotnictví správního celku, a jím koordinovaného a kompletovaného traumatologického plánu zdravotnictví správního celku a to v rámci celkové (havarijní i krizové) připravenosti zdravotnictví daného správního celku. Za tímto účelem je tímto útvarem organizován rezortní nástroj pro krizovou připravenost, a tím je krizový managementu zdravotnictví správního celku. Krizový management je součástí rezortního krizového managementu a jeho hlavním úkolem mimo jiné je: Zajistit provázanost plánovaných opatření mají za úkol útvary krizového managementu. Jedná se o návaznost mezi zdravotnickou záchrannou službou (poskytovatelem odborné přednemocniční neodkladné péče) a zdravotnickými zařízeními (poskytovateli nezbytné zdravotní péče v podmínkách mimořádných událostí), včetně ochrany veřejného zdraví, pro potřeby krizové připravenosti správního úřadu a jeho správního celku, a to v souladu s platnou legislativou (zákony správních úřadů, zákon o hl. m. Praze, soubor havarijní a krizové legislativy a vlastní rezortní legislativa), kde klíčovou roli hraje zákon č. 240/2000 Sb., a jeho odkaz na platnou Koncepci krizového řízení v rezortu, včetně sítě pracovišť krizového managementu v rezortu. Hlavní působnost útvaru krizového managementu tvoří zejména: podílí se na přípravě návrhů pro řešení stanovených úkolů v rámci zdravotnictví správního celku; zajišťuje podíl příslušného zdravotnického zařízení na kompletaci traumatologického plánu zdravotnictví správního celku jako jeho vklad do havarijního plánu správního celku; zajišťuje všestrannou provázanost traumatologických plánů zdravotnické záchranné služby a zdravotnického zařízení v rámci havarijního plánu územního správního celku; připravuje podmínky pro přechod zdravotnictví do podmínek nestandardních situací s cílem zajistit funkci zdravotnictví v navozených podmínkách událostí, která postihuje část správního celku nebo celé jeho území; podílí se na krizovém plánování ve zdravotnictví směrem k určenému dodavateli zdravotnických služeb (nezbytných služeb a předmětů pro poskytování zdravotní péče), popř. subjektu hospodářské mobilizace, s cílem zajistit nezbytné dodávky pro občany, jako podíl na krizovém plánu správního celku, prostřednictvím plánů krizové připravenosti, popř. plánu hospodářské mobilizace; zajišťuje odpovídající materiální zabezpečení jednotlivých opatření v rámci skladového hospodářství, tvorbu příslušného objemu a skladby zásob zdravotnického materiálu k řešení mimořádných situací a krizových stavů na území správního celku, tzv. krizovou logistiku;
účastní se rezortní přípravy krizových manažerů v oblasti plánování jednotlivých opatření, dílčích regulací apod., mající vztah k nouzovému, tísňovému, havarijnímu a krizovému plánování; spravuje výpis z dokumentace zdravotnického zabezpečení správního celku pro poskytovatele zdravotní péče a zajišťuje její aktualizaci v procesu plánování tak, aby vedoucí odboru zdravotnictví byl připraven pro řešení vzniklé situace ve smyslu přijímaných rozhodnutí představitele správního celku, popř. primátora hlavního města Prahy. V rámci svěřené působnosti je útvar krizového managementu oprávněn být seznámen: se soustavou zdravotnických zařízení na správním celku v rozsahu registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., v platném znění; s výstupy analýzy možných rizik, to znamená se soustavou vytypovaných rizikových míst a bodů na území správního celku; za tímto účelem zajišťuje spolupráci s příslušnými orgány krizové připravenosti správního celku a rezortními útvary krizového managementu v rámci regionu; se základními geografickými a demografickými ukazateli správního celku pro posouzení charakteristiky a míry možného rizika ohrožení občanů, dopadů mimořádné události typu havárie nebo krizové situace (pro které musí být vyhlášení příslušný krizový stav) na zdravotní stav občanů; se základními ukazateli pro vypracování rozvahy zdravotnického zabezpečení příslušného správního celku v komplexu poskytování zdravotních služeb, včetně dostupných kapacit a skladby možností zdravotnických zařízení příslušného správního území; s dalšími údaji podle operativní potřeby vždy v rozsahu přímého zmocnění v režimu příslušné právní normy, např. zákon č. 240/2000 Sb. 4.3.5 NAPOJENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE NA NEMOCNIČNÍ NEODKLADNOU PÉČI Výstupem přednemocniční neodkladné péče, poskytované v místě mimořádné události a během transportu do cílového zdravotnického zařízení lůžkového typu, je objem zdravotní péče v rozsahu nemocniční neodkladné péče. Nemocniční neodkladnou péči (intervenční, intenzivní a resuscitační) poskytují cílové nemocnice, které svou strukturou, druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče a vybaveností jsou odborně způsobilé k poskytování zdravotní péče stavům ošetřených v rámci přednemocniční neodkladné péče, tj. zvládnout převažující druh poškození zdraví. Způsob reakce nemocnice na příjem a zvládnutí většího počtu postižených tvoří obsah traumaplánu nemocnice, který má k dispozici vždy sloužící lékař nebo určené pracoviště nemocnice. Popudem ke spuštění traumaplánu nemocnice je příslušná výzva operačního střediska zdravotnické záchranné služby (ve smyslu § 5, odst. 2, písm. g) vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb., v platném znění).
Činnost zdravotnické záchranné služby při předávání a příjmu postižených v cílových zdravotnických zařízeních je realizována spoluprací s cílovým zdravotnickým zařízením, které je povinno na výzvu zdravotnické záchranné služby postižené přijmout (ve smyslu § 8, odst.1 výše cit. vyhlášky). Cílové zdravotnické zařízení = poskytuje kompletní péči o daný druh postižení. Zásady traumatologického plánování cílových zdravotnických zařízení a tvorba traumaplánu nemocnice jsou rovnoměrně rozloženy na jednotlivá pracoviště nemocnice tak, aby byl zajištěn hlavní úkol nemocnice: Poskytnout plynulost poskytované odborné zdravotní péče postiženým osobám následkem mimořádné události v rozsahu, druhu a místem poskytované zdravotní péče, a v to v režimu hromadného příjmu těchto osob a v dalším zajistit následnou péči podle charakteru postižení zdraví. K tomu nemocnice vypracovává vlastní scénáře řešení hromadného postižení osob (zdravotních následků) mimořádnou událostí (traumaplán nemocnice) a krizovou situací (plán krizové připravenosti nemocnice) mimo nebo v režimu vyhlášeného krizového stavu, se všemi nezbytnými součinnostními a kooperačními vazbami s ostatními zdravotnickými zařízení, včetně ambulantních specialistů, ve své spádové oblasti. Z výše uvedeného vyplývá, že traumatologický plán poskytovatele zdravotní péče i traumatologický plán správního celku je svým pojetím a obsahem scénář reakce na hromadný výskyt postižených osob. 4.3.6 HAVARIJNÍ PLÁNOVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ Pro potřeby havarijního plánování se havárií rozumí nežádoucí provozní událost (nehoda), která vyžaduje zvláštní opatření v provozu, popř. může přímo způsobit selhání provozu, ohrozit okolí zařízení nebo zdraví lidí. Může být zaviněna přírodním zásahem, opotřebováním, únavou nebo špatnou údržbou zařízení, nedodržením provozních a bezpečnostních předpisů a opatření, selháním řídicího systému nebo ochranného zařízení nebo lidského činitele. Proto předmětem havarijního plánování je bezpečnost a ochrana zdraví zaměstnanců, ochrana životního prostředí a stanovení zásad k eliminaci následků takové události na životy, zdraví, prostředí a majetkové hodnoty. Podle místa havarijního plánování pak vznikají havarijní plány objektu (organizace, firma, podnik, závod) nebo havarijní plán určitého teritoria (zpravidla správního celku). Obsahem havarijního plánu (ať již objektového nebo územního) bude vždy řešení: složení havarijního štábu; vyrozumění a varování; ukrytí; evakuace;
záchranné práce; likvidační práce; individuální ochrana; asanační práce. Postavení zdravotnického zařízení v prostředí havarijního plánování (havárie): na jedné straně je zdravotnické zařízení poskytovatelem zdravotní péče pro oběti havárie – vstup do procesu havarijního plánování správního celku (havarijní plán kraje); na druhé straně může být samo obětí havárie vlastní nebo z nejbližšího okolí – plán havarijní připravenosti zdravotnického zařízení. Na obě varianty havarijní rozvahy musí být každé zdravotnické zařízení připraveno reagovat a k tomu slouží proces plánování jako metoda, jehož cílem je funkční plán reakce (havarijní plán organizace, traumaplán poskytovatele). Pro kvalitu traumatologického plánu zdravotnictví teritoria je životně důležitá spolupráce mezi zpracovateli havarijních plánů objektů a zpracovateli traumatologického plánu a to právě v přílohové části havarijního plánu, jejímž obsahem jsou „plány konkrétních činností pro záchranné a likvidační práce“. Mimo jiné a především z hlediska ochrany obyvatelstva před následky havárie.
4.4 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Model traumatologického plánu (Územního střediska záchranné služby) 4.4.1 ÚVOD V souladu s platným Organizačním řádem Územního střediska záchranné služby je pro potřeby traumatologického plánu plně využíváno celé Územní středisko záchranné služby (středisko) prostřednictvím účelné restrukturalizace organizační struktury a systému řízení tak, aby byly vykryty potřeby kraje ve smyslu ústavního zákona č. 347/1997 Sb., o zřízení vyšších územních samosprávních celků, i potřeby podpory, např. hlavního města Prahy ve smyslu platného zákona o hl. m. Praze. 4.4.2 ŘÍZENÍ ÚZEMNÍHO STŘEDISKA ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Okamžikem přechodu střediska na režim traumatologického plánu řídí Územní středisko záchranné služby v plném rozsahu ředitel. Ten je ze své funkce vedoucího pracovníka přímo nadřízený všem příslušníkům Územního střediska záchranné služby, kteří jsou povoláni k výkonu služby (podle plánu vyrozumění a svolání). Středisko v režimu traumatologického plánu především zajišťuje následující úkoly ve prospěch kraje (případně i hlavního města Prahy):
trvalé spojení se středisky leteckých služeb (LZS) sousedních územních středisek záchranných služeb (Praha, Plzeň, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, České Budějovice, Jihlava, Brno, Olomouc, Ostrava) za účelem vytvoření funkční jednotné sítě letecké záchranné služby na území České republiky pro účely koordinovaného postupu při poskytování přednemocniční neodkladné péče jak všemi primárními zásahy, tak zejména všemi sekundárními zásahy a transporty, ale i při nasazení záchranných služeb na likvidaci následků hromadného postižení osob; funkční propojení zdravotnických operačních středisek v regionu kraje do jednotné sítě kraje za účelem koordinovaného postupu při řešení potřeb přednemocniční neodkladné péče ve vazbě na zdravotnická zařízení kraje, popř. na území hl. m. Prahy, která mají působnost celorepublikovou, včetně zajištění funkce soustavy přednemocniční neodkladné péče při jejím nasazení při výskytu hromadného postižení osob kdekoliv na území České republiky; výstavbu a koordinaci záchranného řetězce v oblasti poskytování přednemocniční neodkladné péče v nestandardních podmínkách postupným nasazováním kapacit zdravotnických záchranných služeb a doplňkových kapacit na územním principu v závislosti na rozsahu události a rozsahu postižení; trvalou připravenost k aktivaci předurčených specializovaných týmů zdravotnických zařízení kraje typu traumatologický tým, popáleninový tým, plastický tým apod., pro případ jejich nutného nasazení do prostoru výskytu hromadného postižení osob k posílení vysoce odborných kapacit zdravotnických zařízení; připravenost logistiky za účelem zajištění funkčního přísunového a odsunového ramene potřeb a zásob určených k likvidaci zdravotních následků po linii startovací dávky → pohotovostní zásoby → zvláštní zásoby → rezervy státu. Za tímto účelem zajišťuje přípravu smluvních vztahů pro tvorbu sítě zdravotnických zařízení, která je základem traumatologické podpory řešení mimořádných událostí spojených s výskytem hromadného postižení osob (charakteristika tvorby a plnění úkolů sítě zdravotnických záchranných služeb kraje je součástí traumatologického plánu Územního střediska záchranné služby). Režim traumatologického plánu se zpravidla vyhlašuje: přijetím výzvy o hromadném počtu postižených od zdravotnického operačního střediska oblasti na území kraje spolu s požadavkem na posílení kapacit záchranného systému oblasti v prostoru výskytu hromadného postižení osob; přijetím výzvy od zdravotnického operačního střediska jiného Územního střediska záchranné služby na území České republiky s požadavkem na posílení kapacit letecké záchranné služby v prostoru výskytu stavů bezprostředního ohrožení života a zdraví na postiženém území České republiky; na základě výzvy operačního a informačního střediska integrovaného záchranného systému správního celku (oblasti kraje, popř. operačního a informačního střediska krajského správního
úřadu, hlavního města Prahy), popř. operačního a informačního střediska integrovaného záchranného systému České republiky (Generální ředitelství Hasičského záchranného sboru České republiky), popř. vyhlášením některého z krizových stavů; na základě výzvy Ministerstva zdravotnictví České republiky (krizového štábu Ministerstva zdravotnictví ČR) k přímé podpoře záchranné akce na území České republiky nebo mimo území České republiky v rámci mezinárodní zdravotnické pomoci; na základě výzvy Ministerstva zdravotnictví k účasti na humanitární záchranné akci nebo k účasti na humanitární pomoci České republiky v zahraniční. Podle charakteru události ředitel střediska: přímo řídí uplatňování opatření traumatologického plánu z místa řízení (pracovna ředitele), které je místem soustředění týmu krizového štábu střediska (seznam členů krizového štábu); k řízení využívá předsunutého místa řízení (vozidlo zásahu) k prostoru výskytu hromadného postižení osob, které je místem členů krizového štábu tvořící posádku mobilního místa řízení (seznam členů mobilního místa řízení). K výstavbě týmů je přednostně využíván úsek ředitele střediska – Harmonogram opatření traumatologického plánu úseku ředitele – Směrnice pro činnost úseku ředitele střediska. 4.4.3 ŘÍZENÍ ZÁSAHU Postupné rozvinování jednotlivých opatření traumatologické připravenosti (plánovaných a operativně přijímaných podle vývoje situace) zajišťuje vedoucí úseku zdravotnického operačního střediska. Ten při přechodu na režim traumatologického plánu zajišťuje vytvoření jednoho společného operačního střediska v členění: pult pro leteckou záchrannou službu – k řízení nasazovaných prostředků leteckou záchrannou službou a koordinaci leteckých služeb v plném rozsahu pravidel leteckého provozu a provozního řádu pro leteckou záchrannou službu; pult pro pozemní záchrannou službu – k řízení a koordinaci nasazovaných prostředků rychlé lékařské pomoci (RLP), rychlé zdravotnické pomoci (RZP) a doprava raněných, nemocných a rodiček (DRNR) v plném rozsahu zásad pro nasazování sil a prostředků zdravotnické záchranné služby do prostoru výskytu hromadného postižení osob; pult krizového managementu – k řízení a koordinaci opatření krizové podpory záchranné akce v plném rozsahu zásad krizové, resp. havarijní připravenosti, krizové logistiky a krizového řízení. K výstavbě strukturalizovaného operačního střediska se využívá přednostně úseku zdravotnického operačního střediska a krizového managementu – harmonogram opatření traumatologického plánu úseku zdravotnické operační středisko – směrnice pro činnost zdravotnického operačního střediska a krizového štábu střediska. Prostředky zásahu
Základním prostředkem zásahu střediska pro traumatologický plán je skupina letecké záchranné služby, zajišťovaná v trvalé součinnosti s provozovatelem letecké služby (Policie České republiky, Armáda ČR, nestátní provozovatel) v plném rozsahu pravidel pro zdravotnické podmínky nasazení letecké záchranné služby jako výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby“ (příloha traumatologického plánu). K výstavbě pultu letecké záchranné služby se využívá úseku LZS – Harmonogram opatření traumatologického plánu úseku LZS – Směrnice pro činnost letecké záchranné služby. Předurčenými prostředky střediska pro traumatologický plán jsou: mobilní pracoviště zásahu – vyčleněné vozidlo typu „zásahové vozidlo Územního střediska záchranné služby“ s výbavou zajišťující komunikaci mezi zdravotnickým operačním střediskem oblastních zdravotnických záchranných služeb a mezi zdravotnickým operačním střediskem Územního střediska záchranné služby k rychlému přenosu informací nezbytných pro zajištění záchranné akce, kterými jsou informace; Modul pro hromadná neštěstí – speciální sada materiální podpory zásahu k posílení dostupných kapacit pro poskytování zejména první pomoci (předlékařské i lékařské) a k podpoře rozvinutí základních pracovišť – TRIAGE, popř. nástupního prostoru posilových sil, tzv. základna zdravotnické pomoci mimo prostor výskytu hromadného postižení osob, s cílem zajistit péči o postižené, kteří nebudou procházet systém neodkladné pomoci (lehce postižené osoby). Prostředek letecké záchranné služby – „záložní vrtulník“ – ve spolupráci s provozovatelem letecké služby, který se uvádí do pohotovosti k vykrytí potřeb spádové oblasti mimo území výskytu hromadného postižení osob. Sada posilových prostředků – sestava smluvně zajištěných sil a prostředků kraje (státních i nestátních dodavatelů zdravotní péče v režimu přednemocniční neodkladné péče a návazné neodkladné péče, a dopravy nemocných – dopravní zdravotnická služba) v členění: okamžitě nasaditelné – především prostředky a síly v trvalé záloze z nejbližšího okolí prostoru výskytu hromadného postižení osob, jako okamžitý start pro spuštění traumatologického plánu; nasaditelné do 60 minut – skupina zdravotnických zařízení pro potřeby jak přednemocniční neodkladné péče, tak pro návaznou nemocniční péči k příjmu prvních ošetření u prostoru výskytu hromadného postižení osob; nasaditelné do 120 minut – skupina zdravotnických zařízení k posílení kapacit poskytování první pomoci v nejbližším okolí prostoru a k poskytování návazné zdravotní péče; nasaditelné do 180 minut – skupina zdravotnických zařízení k posílení odsunové kapacity z prostoru výskytu a zejména k posílení potřeb uvolňování lůžkového fondu cílových zdravotnických zařízení;
nasaditelné nad 180 minut – plná kapacita logistiky záchranné akce v analogii časových možností k posílení záchranné akce a k rozvinutí tzv. nouzového systému poskytování zdravotní péče v okolí prostoru. K vytvoření sítě podpory se využívají data získaná v rámci součinnostních jednání a uzavíraných smluv a tvoří „Přehled sil a prostředků podpory a Harmonogram dostupnosti“ – zpravidla samostatná příloha traumatologického plánu. 4.4.4 VNITŘNÍ VAZBY TRAUMATOLOGICKÉHO PLÁNU Za účelem postupného rozvinování jednotlivých opatření traumatologického plánu zajistí vedoucí úseků rozpracování zásad tohoto traumatologického plánu do provozních pokynů jednotlivých úseků – směrnic (Harmonogram traumatologického plánu úseku) a to za účelem stanovení postupů řešení dílčích úkolů v souladu se záměrem traumatologického plánu. Tyto pokyny jednotlivých úseků jsou součástí traumatologického plánu zdravotnické záchranné služby a trvale k dispozici pro zdravotnická operační střediska k nezbytné koordinaci. Reálný postup Územního střediska záchranné služby v dané situaci je regulován pokyny ředitele střediska (krizovým týmem) vždy operativně v závislosti na vývoji události. Základním operačním dokumentem traumatologického plánu je „Mapa traumatologického plánu střediska, kde je v průběhu řešení události prováděn záznam chronologie opatření a řešení. Za její vedení v průběhu zásahu odpovídá pult krizového managementu střediska.
4.5 LŮŽKOVÉ ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ Model traumatologického plánu nemocnice 4.5.1 ÚVOD Poslední článek záchranného řetězce je tvořen zdravotnickým zařízením lůžkového typu, které se stává tzv. cílovým zařízením, schopným podle druhu a rozsahu poskytované pomoci zajistit osoby postižené vyvolávající příčinou. Význam nemocnic, zejména velkých, je určován jejich umístěním ve spádové oblasti a posloupností poskytovatelů zdravotní péče. Nesmírně důležitá je součinnost mezi všemi nemocnicemi uvnitř přirozené spádové oblasti, ale i mimo ni. Všechna plánovaná opatření tvoří zásahový plán nemocnice (TRAUMAPLÁN) a jsou výrazem specifických podmínek dané nemocnice a prostředí, v kterém pracuje.
4.5.2 INFORMOVÁNÍ NEMOCNIC Je zajišťováno zdravotnickým operačním střediskem místně příslušné zdravotnické záchranné služby. Zpravidla je vypracován závazný text výzvy, kterým jsou předávány základní potřebné informace pro reakci nemocnice:
Obsah výzvy: druh a charakter události (hromadné neštěstí, provozní havárie, přírodní či jiná katastrofa, dopravní neštěstí atd.); místo a doba vzniku události; předpokládaný počet postižených osob a převažující typ postižení; předpokládaný příjezd prvních postižených do nemocnice (zpravidla I. pořadí odsunu = letecká záchranná služba, rychlá lékařská pomoc). Reakce ústředny nemocnice Od okamžiku přijetí výzvy přechází ústředna nemocnice na poplachový režim (ten je nutno specifikovat pro každý typ ústředny zvlášť) spočívající v odklonu normálních hovorů nemocnice a v uvolnění služebních (poplachových) linek. 4.5.3 VYHLÁŠENÍ POPLACHU Kontaktní místo nemocnice (4.5.2) vyhlašuje podle vnitřních poplachových směrnic poplach pro nemocnici, zpravidla v pořadí: vedení nemocnice; vedení dotčených klinik/oddělení → klinika/oddělení dále → vlastním lékařům, vrchním sestrám, sestrám, popř. ošetřovatelkám; laboratořím a RTG pracovištím; správě nemocnice; kuchyni nemocnice; rezervním silám; součinnostním nemocnicím. Poplach se vyhlašuje zvláštním, předem stanoveným postupem, s jasným obsahem hlášení v rámci vnitřního systému vyrozumění klíčových funkcí (pracovníků) nemocnice. Za tímto účelem se pravidelně vnitřní seznamy osob aktualizují. 4.5.4 REAKCE NA POPLACH Po vyhlášení poplachu se každý pracovník nemocnice uvolňuje z běžného zařazení a přechází do struktury zásahu nemocnice, která je speciálně upravena pro potřeby TRAUMAPLÁNU a každá funkční jednotka se kompletuje podle Směrnic pro činnost jednotlivých součástí nemocnice. Nezařazené pracovníky do předem určené struktury nemocnice je vhodné soustředit prostřednictvím systému svolání na určené místo setkání (předurčené prostory pobytu v době
zásahu nemocnice) např. jídelny, společenské místnosti, konferenční sály, ale i úkryty a zvláštní stavby nemocnic. 4.5.5 CENTRUM ZÁSAHU Po vyhlášení poplachu dovnitř nemocnice se organizuje Centrum zásahu, kde pracuje Zásahový tým krizového štábu nemocnice, na který se orientuje veškeré spojení a tok informací. Je zpravidla tvořen vedoucím lékařem, vrchní sestrou, posilami a zapisovatelem (záznam činností a rozhodnutí). Ten je zpravidla postaven určeným pracovištěm, schopným třídit a směrovat postižené na cílová pracoviště nemocnice, např. traumacentrem, emergency, chirurgie, infekční, interna, apod. podle charakteru převažujícího postižení, a způsobilým týmem zdravotnických pracovníků nemocnice. 4.5.6 ÚPRAVA REŽIMU NEMOCNICE Vyhlášením režimu traumaplánu se běžné činnosti zastavují (spolu s odklonem na součinnostní zdravotnická zařízení, která neplní úlohu cílového zdravotnického zařízení), nové, resp. plánované výkony se nezahajují, rozdělané se dokončují a uvolňují se tak kapacity jednotlivých pracovišť (funkčních součástí zásahové struktury nemocnice). Ukončují se návštěvy, návštěvníci musí opustit nemocnici (působnost sester, ošetřovatelů a vnitřní služby nemocnice), vhodné je informování krátkou zprávou o důvodu tohoto opatření. Provede se uvolnění, regulace a označení komunikací uvnitř nemocnice na principu vnitřního jednosměrného okruhu (odpovědnost vnitřní služby nemocnice, vrátnice apod.). Zůstávající pacienti nemocnice neopouští pokoje. Uzamykají se všechny nekontrolovatelné vedlejší vchody do budov nemocnice (vnitřní služba, bezpečnostní služba nemocnice). Zřizují se čekárny pro postižené, připravuje se systém registrace a dokumentace. Kuchyně přechází na režim tekutinového zajištění zásahových složek nemocnice. Souhrnně se urychleně provádí přípravné práce pracovišť na příjem většího počtu postižených osob, včetně potřebné policejní součinnosti s volnou přístupovou cestou k nemocnici (nejširší možný vchod do nemocnice) spolu se značením. Plnou kompetenci v této fázi má vedení zásahu – zásahový tým nemocnice – odborná skupina krizového štábu nemocnice.
4.5.7 PŘÍPRAVA LŮŽEK Smyslem je připravit dostupná (prázdná, uvolněná a uvolňující se) lůžka na příjem nových osob: zahajuje se propuštění a překlad pacientů a úklid prostor; jednotky intenzívní péče se uklízejí, zvyšují svou kapacitu a své pacienty rozdělují na příslušné stanice, popř. na jiná oddělení;
lůžka neodkladná v maximální možné míře se uvolňují na plánované počty a připravují na příjem nových pacientů; zvyšuje se kapacita lůžek nemocnice – v pobytových, společenských místech a místnostech, tělocvičně, využívají se všechny kapacity lékařských pokojů, všech lůžkových možností, včetně nemocničních škol, ubytoven apod. 4.5.8 ZÁSOBY Doporučení jsou taková, že výše zásob by měla odpovídat počtu možných obětí události, což se ne vždy musí krýt s výší provozních zásob nemocnice (zpravidla 3, 5 nebo 7 denní zásoby). Navíc je s tím spojen požadavek na průběžné obhospodařování těchto zásob – pravidelné kontroly a doplňování po uvolnění do běžné spotřeby. Výchozí je princip alokace zdrojů u dodavatele v režimu nepřetržité dodávky, včetně zvýšené. Ukazatelé zásob infúzní roztoky, krevní konzervy; léky, obvazový materiál, nástroje; sádrovací materiál, nemocniční nosítka, transportní nosítka; nemocniční prádlo a provozní materiál.
4.5.9 PŘÍJEM POSTIŽENÝCH Obecným požadavkem na centrální příjmové pracoviště je příjmová hala (emergency, emergency hall) s volným přístupem a přímými linkami k jednotlivým funkčním jednotkám (RTG pracoviště, laboratoře, operační sály, převazovny apod.). Režim práce spočívá v základním diagnosticko - prognostickém vyšetření určeným vedoucím lékařem příjmu, specifikujícím cílové pracoviště nemocnice k provedení výkonu. K dispozici pak musí mít dostatečný počet sanitářů k převozu každého postiženého z centrální vyšetřovny na cílové pracoviště; stejně tak dostatečný počet dokumentaristů k registraci, dokumentaci a přehledu. V blízkosti centrálního pracoviště pak musí být záloha vnitronemocničních transportních prostředků (pojízdná křesla, nosítka, vysunovací stolky, podvozky, převazové stolky apod.). Z hlediska efektivnosti centrálního příjmu je rozhodující organizace pracovních týmů – lékař, sestra, dokumentátor – sanitář + transportní prostředek → směr k cílovému pracovišti volnou cestou.
4.5.10 ČEKÁRNY
Zřizují se v blízkosti centrálního příjmu a označují se shodným typem značení jako přístupové cesty do nemocnice (k orientaci řidičů převozových vozidel, doprovodu postižených). Režim práce v čekárnách (starost o čekající) zajišťuje volný personál nemocnice (možné i podle plánu a předpovědi v rozvaze v rámci smluvního zajištění).
4.5.11 REGISTRACE A DOKUMENTACE Registrace a dokumentace je nezbytnou součástí funkce zásahové nemocnice, která vytváří vlastní ucelený systém registrace a dokumentace zásahu. Odvozuje se od dokumentace přednemocniční neodkladné péče – TŘÍDÍCÍ KARTY záchranné služby, kterou je výhodné připnout k Průvodní kartě postiženého (průběžné číslování karet je samozřejmostí). Průvodní karty je vhodné mít připraveny jako trojlist → l. list = pacient, 2. list = na schránku osobních věcí (plastikové pytle), 3. list = centrální příjem (doklad zásahového týmu krizového štábu nemocnice na centrálním příjmu). Karta je záznamník pro nález při příjmu, návrh dalšího způsobu zdravotní péče, přehled o podaných lécích, jejich dávkování a v konečném důsledku se pak stává součástí nemocničního dekurzu postiženého.
4.5.12 KUCHYNĚ Základním úkolem kuchyně v době zásahu nemocnice je zabezpečování nápojů (čaj, tekutiny, teplé polévky) spolu s jejich distribucí po areálu nemocnice (nádoby, konvice, pohárky atd.) za využití vnitřního zásobovacího systému, včetně zásobovacích vozů.
4.5.13 OBECNÝ RÁMEC Traumatologický plán nemocnice se vypracovává variantně na možné typy hromadného postižení osob, které současné době tvoří spektrum: mechanických postižení; termických postižení; intoxikačních postižení; chemických postižení; radiačních postižení; infekčních postižení; psychických postižení.
Jednotlivé varianty pak upravují specifická opatření ze strany nemocnice, jako jsou smyčky osobní hygieny, dekontaminační prostupy, a také uplatnění režimů orgánů ochrany veřejného zdraví na provoz nemocnice a ochranu osazenstva i pacientů, spolu s opatřeními civilní ochrany (vyhl. č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva). Konkrétní podoba traumatologického plánu nemocnice je vždy odrazem analýzy rizikové zátěže místně příslušné části a celého kraje, akceptuje i obecné postupy k bezpečnostním rizikům České republiky, včetně opatření spojených s obranou státu (zákon č. 222/1998 Sb. o zajišťování obrany České republiky, a související sady legislativních norem). Traumatologický plán nemocnice tvoří základ připravenosti nemocnice jak pro standardní situace, tak zejména pro nestandardní v závislosti na míře závažnosti a potřebě rozvíjení kapacit zdravotnictví, i jeho podpory.
4.6 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA Krizový management zdravotnické záchranné služby – poskytovatel přednemocniční neodkladné péče
4.6.1 ÚVOD Skutečnost, že transformace veřejné správy se dotkla citelně soustavy středisek zdravotnických záchranných služeb, posunula nejen úroveň, ale i rozsah přijímaných opatření, které by měly zajistit požadovaný stav připravenosti poskytovatele přednemocniční neodkladné péče pro potřeby mimořádných událostí a krizových situací. Základní charakteristika poskytovatele přednemocniční neodkladné péče, tj. zdravotnické záchranné služby, je určena jeho postavením zdravotnického zařízení v systému zdravotní péče, s odbornou vazbou na ostatní zdravotnická zařízení schopná navázat neodkladnou péčí a poskytnou kompletní péči o postiženou osobu. Nejen z tohoto důvodu je zdravotnická záchranná služba součástí rezortního systému krizové připravenosti a její připravenost podléhá odbornému řízení rezortu, který sleduje jednotnou zdravotní politiku, zajišťování zdravotní péče, včetně přednemocniční neodkladné péče, a proto její zakomponování do připravenosti správních celků nemůže jít mimo rezortní koncept. 4.6.2 KRIZOVÝ MANAGEMENT REZORTU Klíčovým se tak stává krizový management rezortu a jeho postavení v bezpečnostním systému České republiky.
Přijetím ústavního zákona č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, byly zahájeny práce na tvorbě národního bezpečnostního systému, jehož nezastupitelnou a nedílnou součástí je i systém poskytující zdravotní péči, reprezentovaný rezortem zdravotnictví a dalšími
zdravotnickými systémy na území státu, např. v rezortu obrany, vnitra, spravedlnosti atd. Výstavba bezpečnostního systému je opatřena o soustavu správních úřadů a jejich působnosti upravuje platná správní legislativa, doplněná o další, především zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení. Ve smyslu tohoto zákona patří do soustavy orgánů krizového řízení sada bezpečnostních rad a krizových štábů. Krizový štáb rezortu V rezortu zdravotnictví je orgánem krizového řízení ve smyslu zákona č. 240/2000 Sb. krizový štáb rezortu = Krizový štáb Ministerstva zdravotnictví ČR (rezortní krizový štáb). Jedná se o účelový nástroj ministra zdravotnictví pro přímé řízení připravené krizové infrastruktury rezortu k plnění připravených a přijímaných opatření v období mimořádných událostí a krizových situací. Stanovené a svěřené úkoly rezortu – odvozené od platné Bezpečnostní strategie a usnesení vlády, popř. Bezpečnostní rady státu a jejích plánovacích výborů – jsou zajišťovány rezortním systémem krizového managementu v rozsahu platné Koncepce krizového řízení rezortu, resp. krizové připravenosti rezortu zdravotnictví. Institut krizového managementu rezortu Výstavba krizového managementu rezortu soubor zákl. pojmy respektuje organizační uspořádání rezortu, úrovně řízení a působnosti jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče. V současné době je dvouúrovňová. Úroveň MINISTERSKÁ Ministerstvo zdravotnictví vedení ministerstva – krizový štáb ministerstva a jeho sekretariát = odbor bezpečnosti a krizového řízení; soustava přímo řízených organizací; ředitelství zdravotnického zařízení – krizový štáb zdravotnického zařízení a jeho sekretariát = útvar krizového managementu podle charakteru poskytovatele zdravotní péče; nemocnice – útvar krizového managementu – Postavení nemocnice v krizové připravenosti; orgán ochrany veřejného zdraví – zástupce krajského hygienika pro krizový management; odborné zdravotnické zařízení – krizový manažer odborného ústavu. Úroveň KRAJSKÁ krajský úřad – vedoucí odboru zdravotnictví a registrační místo nestátních provozovatelů zdravotní péče;
Územní středisko záchranné služby – ředitel a jeho ředitelství – krizový štáb zdravotnické záchranné služby a jeho sekretariát = krizový útvar a krizová logistika; krajské nemocnice – ředitel a jeho ředitelství – krizový štáb a jeho sekretariát = útvar krizového managementu nemocnice a krizová logistika nemocnice, krajský orgán ochrany veřejného zdraví – ředitel krajské hygienické stanice a jeho ředitelství – krizový štáb ředitele a jeho sekretariát = zástupce krajského hygienika pro krizový management ochrany veřejného zdraví a krizová logistika orgánu ochrany veřejného zdraví. 4.6.3 KRAJSKÉ ZDRAVOTNICTVÍ A KRAJSKÝ BEZPEČNOSTNÍ SYSTÉM Napojení zdravotnictví na krizové orgány krajského úřadu zajišťují Bezpečností rada kraje a Krizový štáb kraje – zajišťuje přítomnost ředitele Územního střediska záchranné služby v Bezpečnostní radě kraje podle § 7 Nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění nařízení vlády č. 36/2003 Sb., obdobně směrem ke krizovému štábu kraje, v postavení zástupce zdravotnictví kraje. Z tohoto postavení vyplývá jeho role při přenosu úkolů krizové připravenosti kraje na zdravotnictví kraje prostřednictvím odborného útvaru krajského úřadu – odbor zdravotnictví. Tímto útvarem je zabezpečována základní funkce správního úřadu v odvětví zdravotnictví za plného využití dostupných nástrojů legislativy nejen krizové, ale i rezortní, směrem k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče a zdravotnických služeb. Z postavení ředitele zdravotnické záchranné služby – základní složky integrovaného záchranného systému – je v podmínkách zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, nositelem úkolů i v oblasti připravenosti na záchranné a likvidační práce v prostorech mimořádných událostí a jejich odborné napojení na ostatní zdravotnická zařízení (ostatní složky integrovaného záchranného systému), ale i v problematice připravenosti zdravotnictví správního celku na fungování za podmínek navozených mimořádnými událostmi a krizovými situacemi. 4.6.4 KRIZOVÝ MANAGEMENT ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Krizový útvar (útvar krizového managementu), krizový štáb Ve smyslu rezortních zásad je krizový management soustředěn na ředitele zdravotnické záchranné služby a jeho ředitelství, kde je i krizový útvar (podle vyhlášky č. 434/1992 Sb., v platném znění) se svou funkcí sekretariátu krizového štábu ředitele, a jmenovaný krizový štáb s postavením řídícího prvku za podmínek krizového řízení (krizové stavy, nebo aktivace krizových orgánů při zvládání mimořádných situací) správního celku příslušným správním úřadem. Za využití pravomocí a působnosti krizového štábu bude středisko zdravotnické záchranné služby plnit vynucený rozsah úkolů při provádění záchranných a likvidačních prací, při poskytování nezbytné přednemocniční neodkladné péče, výjezdovými skupinami (rychlá lékařská pomoc, rychlá zdravotnická pomoc, doprava raněných, nemocných a rodiček) jednotlivých stanovišť v rozsahu přednemocniční neodkladné péče podle vyvolávající příčiny masivního postižení osob.
Přímá odpovědnost za připravenost každého výjezdového stanoviště spočívá na vedoucím stanoviště (= taktická úroveň řízení záchranných a likvidačních prací), pod vedením zdravotnického operačního střediska ve smyslu rozhodnutí krizového štábu zdravotnické záchranné služby (= operačně-taktická a operační úroveň řízení uvnitř Územního střediska záchranné služby) v rámci opatření Krizového štábu kraje, popř. Krizového štábu Ministerstva zdravotnictví ČR (= operační, popř. strategická úroveň řízení). Za těchto podmínek významně stoupá postavení a působnost zdravotnického operačního střediska zdravotnické záchranné služby a proto je nezbytné v čele zdravotnického operačního střediska mít zdravotnického pracovníka s erudicí zvládat řešení hromadná neštěstí - vedoucí lékař zdravotnického operačního střediska zdravotnické záchranné služby s atestací v oboru urgentní medicíny - a pravomocí zástupce ředitele ZZS pro zdravotní činnosti (rozšířená působnost vedoucího úseku zdravotnických činností). Koordinace krizového managementu Při struktuře středisek zdravotnické záchranné služby v kraji, kdy úlohu krajského zdravotnického operačního střediska plní zdravotnické operační středisko zdravotnické záchranné služby v krajském městě (ve Středočeském kraji v Kladně), je problematika krizového managementu koordinována ředitelstvím Územního střediska záchranné služby, které mimo jiné sleduje úkol zajistit součinnost a spolupráci na krajské úrovni – krizové řízení Hasičského záchranného sboru ČR a operační informační středisko integrovaného záchranného systému kraje, krizové řízení Policie ČR, Bezpečnostní rada kraje, Krizový štáb kraje, ale i rezortní příslušnost – Ministerstvo zdravotnictví ČR a Krizový štáb Ministerstva zdravotnictví ČR, resp. příslušným odborným útvarem ministerstva prostřednictvím krizového manažera Územního střediska záchranné služby = vedoucí krizového útvaru Územního střediska záchranné služby, zpravidla z kmenových pracovníků střediska, a připraveným rezortním systémem přípravy krizových manažerů na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha. Krizový štáb Územního střediska záchranné služby lze aktuálně doplňovat „odborníkem v oblasti krizového managementu rezortu“ k zajištění metodického a odborně věcného obsahu činnosti celého úseku krizového managementu v období plánování a pro metodické vedení příprav (např. zkušeným vedoucím oblastního – dříve okresního – střediska zdravotnické záchranné služby (OZZS) nebo vedoucím územního odboru). Systémovou podmínkou však je, že tento odborník v případě mimořádných událostí a krizových situací musí plnit úkoly ředitele své oblasti. Po své aktivaci krizový management (krizový štáb se svým sekretariátem) posiluje řízení zdravotnické záchranné služby prostřednictvím zdravotnického operačního střediska zdravotnické záchranné služby pro zvládání likvidace následků hromadného postižení osob a podporu záchranných prací, koordinaci postupu zdravotnického operačního střediska s ostatními zdravotnickými záchrannými službami správních celků a složkami integrovaného záchranného systému. Za tímto účelem zajišťuje spojení s operačními informačními středisky integrovaného záchranného systému, útvary krizového managementu součinnostních institucí a to pro případ potřeby podpory opatřeními krizové připravenosti.
Prvořadým úkolem krizového útvaru při realizaci opatření připravenosti zdravotnické záchranné služby je zajištění přímého a stálého spojení s místně příslušným správním úřadem a jeho orgánem krizového řízení; v dalším doprava zdravotnického a ostatního materiálu, tzv. startovacích dávek, na místo výskytu hromadného postižení osob za výjezdovými skupinami řízenými zdravotnickým operačním střediskem zdravotnické záchranné služby. 4.6.5 KRIZOVÝ MANAGEMENT ZDRAVOTNICTVÍ KRAJE Krizový management rezortu v podmínkách zdravotnictví kraje zajišťuje v plném rozsahu platné legislativy podíl zdravotnictví kraje na bezpečnosti ČR a to v rozsahu: traumatologické, havarijní a krizové připravenosti. Ve smyslu zásad krizového managementu rezortu je tvořen vedoucími pracovníky zdravotnictví kraje, v čele s vedoucím odboru zdravotnictví správního úřadu a členy krizového managementu, kterými jsou ředitel Územního střediska záchranné služby, nemocnice a Krajské hygienické stanice. Plní úkoly dané platnou legislativou a v rámci přijímaných opatření v působnosti správních úřadů zajišťuje podporu záchrannému sboru, resp. nasazovaným výjezdovým skupinám Územního střediska záchranné služby, a to v posloupnosti míry závažnosti vzniklé události, resp. navozené situace. Aktivace krizového managementu rezortu v kraji je prováděna zdravotnickým operačním střediskem zdravotnické záchranné služby vždy při vzniku mimořádné události spojené s výskytem hromadného postižení osob překračující možnosti běžné směny sil a prostředků Územního střediska zdravotnické záchranné služby. Spuštěním plánovaných opatření traumatologického plánu zdravotnické záchranné služby (spolu s MODULEM PRO HROMADNÁ NEŠTĚSTÍ) zahajuje krizový management činnost k přímé podpoře záchranné akce dalšími opatřeními z oblasti havarijní připravenosti – MODUL PODPORY TRAUMAPLÁNU, z oblasti krizové připravenosti – MODUL KRIZOVÉ PODPORY; a z oblasti opatření civilní ochrany příslušníků zdravotnické záchranné služby. V dalším kroku je předmětem zájmu oblast hospodářských opatření a regulačně - správních opatření podle zákona č. 240 /2000 Sb. a zákona č. 241/2000 Sb.. Přehled rozsahu opatření Úkoly krizového managementu zdravotnické záchranné služby Hlavním úkolem je zajistit podporu záchranných a likvidačních prací opatřeními traumatologické, havarijní a krizové připravenosti, opatřeními civilní ochrany, plánovanými již v době před vznikem možné mimořádné události, a modifikovat je podle reálné situace. Nezbytnou zdravotní péči modulovat podle rozsahu události po celou dobu řešení dopadů mimořádné události nebo po celou dobu trvání krizové situace na území správního celku a dopadající jeho populaci.
Záchranné práce zajistit opatřeními civilní ochrany, zásobovací podporou a to procesem obhospodařování uskladněného materiálu, dopravou na místo potřeby a doplňováním podle spotřeby. Traumatologická připravenost zdravotnické záchranné služby Rozsah úkolů je řešen v rámci procesu TRAUMATOLOGICKÉHO PLÁNOVÁNÍ a to na principech a zásadách pro traumaplánování ve zdravotnictví, a v posloupnosti: úroveň – OBLASTNÍ a to v členění: zdravotnické operační středisko oblastní zdravotnické záchranné služby; zdravotnická zařízení lůžkového typu; zařízení ochrany veřejného zdraví; zdravotnická zařízení ve správních obvodech obcí s rozšířenou působností v rozsahu traumatologického plánu havárie. úroveň – KRAJSKÁ a to v členění: zdravotnické operační středisko Územního střediska záchranné služby – včetně letecké záchranné služby; kooperující zdravotnická zařízení lůžkového typu (fakultní nemocnice) pro specializovanou zdravotní péči obyvatelstvu kraje; krajské zařízení ochrany veřejného zdraví. Havarijní připravenost zdravotnické záchranné služby Havarijní připravenost navazuje na přípravu řešit hromadná neštěstí standardním systémem, tj. soustavou výjezdových skupin doplněných o MODUL PRO HROMADNÁ NEŠTĚSTÍ a cílovými zdravotnickými zařízeními, a to podporou opatření traumaplánu, především MODULEM PODPORY TRAUMAPLÁNU. Přehled kapacit připravenosti Sestavování MODULŮ je opřeno o současné poznání spektra možných typů postižení a je stavebnicově uspořádáno prostřednictvím základních souprav. Použití technologie souprav umožňuje rychlé vyskladnění a účelné rozvinutí základny – TRIAGE, ROZŠÍŘENOU TRIAGE, DOČASNOU ZDRAVOTNICKOU ZÁKLADNU a další, odůvodněnou spotřebu a minimalizuje dopravní a přepravní náklady. Tomuto účelu slouží:
seskupení skladu zásob zdravotnické záchranné služby a způsob uložení souprav s nezbytnou technologií pro naložení a vyvezení prostřednictvím zdravotnické záchranné služby; pravidla pro vyskladnění a navážení modulů do místa potřeby a to zásadně podle rozhodnutí vedoucího lékaře zásahu a vedoucího lékaře směny, za přímého řízení zdravotnického operačního střediska zdravotnické záchranné služby; principy pro rozvinování jednotlivých pracovišť v místě potřeby na zásadách výstavby TRIAGE a navazujících činnosti podle situace, a to zásadně v kompetenci vedoucího lékaře zásahu a výstupů prvotního třídění – START; výbava posilových kapacit zdravotnické pomoci a zdravotní péče v místě potřeby k zajištění péče před transportem do cílových zdravotnických zařízení. Krizová připravenost zdravotnické záchranné služby Krizové plánování je prováděno podle zásad pro krizové plánování s cílem vypracovat soubor plánů krizové připravenosti dodavatelů nezbytné zdravotní péče a to v rozsahu dodavatelů, kteří zajistí dodávky v nepřetržitém režimu. Rozsah úkolů je řešen plánem krizové připravenosti: zdravotnické záchranné služby; nemocnic a kooperujících lůžkových zařízení; zařízení ochrany veřejného zdraví; zdravotnických zařízení ve správních obvodech obcí s rozšířenou působností v rozsahu Krizového plánu kraje, popř. rozhodnutí Krizového štábu kraje event. Bezpečnostní rady kraje. Základní funkci zdravotnictví krajského správního celku, tzn. zajistit v období vyhlášení krizových stavů zdravotní péči v nezbytném rozsahu (zákon č. 241/2000 Sb.) , je opřeno o účelnou restrukturalizaci soustavy zdravotnických zařízení a poskytovaných služeb tak, aby byla zajištěna zdravotní péče po obyvatelstvo v úrovni, která vyloučí možnost těžké újmy na zdraví z důvodu selhávání systému. Rozsah úkolů je zajišťován KRIZOVÝM PLÁNEM REZORTU ve smyslu typových plánů zdravotnictví (standardy pro krizové situace): zdravotnické záchranné služby; ambulantních zdravotnických zařízení; nemocnic a kooperujících lůžkových zařízení; zařízení ochrany veřejného zdraví; dodavatelů zdravotnických potřeb – léčiva, zdravotnický materiál a zdravotnická technika
správních úřadů – nouzový systém hospodářských opatření pro krizové stavy ve vazbě na rezortní rezervy – Zdravotnické zabezpečení krizových stavů (ZZKS) – prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví ČR; spolupracujících subjektů v oblasti zdravotnické pomoci a zdravotní péče. Krizová připravenost akceptuje všechna opatření předcházejících úrovní připravenosti a je dimenzována na potřebu zajistit funkčnost systému přednemocniční neodkladné péče i v podmínkách, které byly navozeny razantní událostí, vedoucí ke zhroucení běžného stylu života a infrastruktury na postiženém území. Tímto je navozena krizová situace s přímým a bezprostředním ohrožením zdraví populace a vynucuje si zcela jiná správní, hospodářská a další opatření, včetně omezení práv a svobod občana. Jednu skupinu tvoří akutní události – typu přírodní katastrofy, průmyslové katastrofy, epidemie. Druhou skupinu tvoří chronické události – typu civilizační katastrofy, kalamity, následky závažných havárií. V situaci „nestandardního chodu společnosti“ je otázka nestandardní zdravotní péče posunuta směrem k potřebám zajistit „nezbytnou zdravotní péči“ tak, aby nedošlo k těžkému poškození zdraví obyvatelstva a současně, aby prioritní péči dostávaly síly odstraňující následky takové události a obnovující standardní chod společenství včetně správní činnosti všech úřadů a institucí, řešící potřeby postižené populace. Ve zdravotnictví se jedná o fungování systému poskytování zdravotní péče (primárně systému přednemocniční neodkladné péče) v režimu krizových stavů, za podmínek krizového řízení a nutných hospodářských opatření, vše k zajištění základního úkolu rezortu: poskytovat nezbytnou zdravotní péči za účelem přežití obyvatelstva v postižené oblasti; i mimo postiženou oblast. Nezbytnou zdravotní péči řešit v nejbližším okolí prostoru hromadného neštěstí a v prostorech mimo hromadné neštěstí realizací opatření nezbytných dodávek – systému hospodářských opatření pro řešení krizových stavů – podle vnitřních pravidel hospodářských opatření pro krizové stavy (zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy, a prováděcí vyhláška) v rámci krizové připravenosti správního celku. K tomu účelu slouží proces krizového plánování a požadavek na připravenost jednotlivých poskytovatelů vyjádřenou v plánu krizové připravenosti příslušného zdravotnického zařízení (zdravotnická záchranná služba, nemocnice, zařízení ochrany veřejného zdraví, zdravotnická zařízení lůžkového typu, ambulantní zdravotnická zařízení, atd.). Připravenost opatření civilní ochrany Je stanovena zákonem č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, pro provozovatele zdravotnického zařízení s povinností vytvořit podmínky pro výdej ochranných
masek, filtrů pro ochranu dýchacích cest a ochranu povrchu těla a další ochranná opatření, prostřednictvím zařízení civilní ochrany. Obsah přípravy a provádění úkolů civilní ochrany upravuje pro zařízení civilní ochrany vyhláška č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva. Náhrady výdajů vynakládaných na ochranu obyvatelstva (osazenstva zdravotnické záchranné služby) stanovuje prováděcí předpis. Pro poskytovatele přednemocniční neodkladné péče to znamená: přizpůsobit strukturu přednemocniční neodkladné péče na území spádové oblasti na dobu nezbytně nutnou při destrukci systému poskytování zdravotní péče na postiženém území mimořádnou událostí nebo krizovou situací a v prostorech vynucené koncentrace osob – prostory dočasného soustředění, ubytování a stravování masivního počtu osob apod. K tomu rezort využívá svou krizovou infrastrukturu. V podmínkách zdravotnické záchranné služby tzn. krizová organizace zdravotnické záchranné služby vznikající restrukturalizací ZZS a aktivací krizového štábu ZZS se svým sekretariátem = krizový útvar zdravotnické záchranné služby a MODUL KRIZOVÉ PODPORY (ten doplňuje MODUL PRO HROMADNÁ NEŠTĚSTÍ a MODUL PODPORY TRAUMAPLÁNU základním vybavením možných pracovišť potřebným materiálem a prostředky zdravotní péče). Modulové uspořádání podpory umožňuje poměrně rychlé vybudování náhradních míst pro poskytování zdravotní péče (za zničené nebo vzdálené či jinak nedostupné zdravotnické zařízení) v místě potřeby; a to za využití pevných objektů či poškozených objektů zdravotnických zařízení, nebo náhradních objektů - stan, přístřešek; k poskytování lékařské první pomoci a zabránění prohlubování poruch zdraví směrem k těžkému tělesnému nebo psychickému poškození. A to až do doby náběhu systému zdravotní péče prostřednictvím nouzového systému (zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy – poskytování nezbytné zdravotní péče, zásobování léky, materiálem a prostředky). I za těchto podmínek však bude zdravotnická záchranná služba poskytovat přednemocniční neodkladnou péči podle zásad přednemocniční neodkladné péče a transportovat postižené do cílových zařízení – náhradních krajských nebo rezortních – v závislosti na charakteru postižení, ale ve ztížených podmínkách krizové situace. V této situaci bude rozhodující vnitrokrajská a mezikrajská koordinace, vzájemná podpora jednotlivých poskytovatelů v liniovém pojetí podle druhu a rozsahu poskytované zdravotními pojišťovnami, reorganizace zdravotnických služeb kraje a rezortní podpora, buď přímo řízenými organizacemi Ministerstva zdravotnictví ČR nebo rezortními kapacitami strategických zásob či mezinárodní pomocí v rozsahu záchranné a humanitární operace v režimu zahraniční výpomoci. Pro jednotlivé typy možných krizových situací (vždy v souladu s platnou Bezpečnostní strategií České republiky) se bude zdravotní péče (rozsah, úroveň, kvalita a dostupnost) regulovat Ministerstvem zdravotnictví ČR prostřednictvím Ústředního krizového štábu, vlády, popř. typovými plány rezortu (standardy pro krizové situace).
4.6.6 KRIZOVÁ LOGISTIKA ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY K uložení MODULU PODPORY TRAUMAPLÁNU a MODULU KRIZOVÉ PODPORY je využíváno skladové hospodářství krizového managementu zdravotnické záchranné služby, kde je materiál seskupen do souprav podle funkčního určení, řazený do sledů k vyvezení v pořadí důležitosti; obhospodařován podle zásad hospodaření se svěřeným materiálem, ošetřován v rozsahu předepsaných prací, kontrol, revizí a zkušebního provozu; evidován a uložen podle evidenčních listů. Uložení je řešeno transportními obaly tak, aby manipulace s materiálem jednotlivých souprav byla pro obsluhu jednoduchá, návodná a rychle realizovatelná. Moduly souprav umožňují různé kombinace pro vytvoření pracovišť v závislosti na potřebě, typu postižení a počtu postižených a to do doby nastartování nouzových režimů správního celku, resp. rezortu. Objemy krizové logistiky v rámci kraje je racionální rozložit tak, aby vykrývaly potřeby kraje a zajistily dostupnost i přes přirozené překážky, kterými jsou zpravidla vodní toky, kopcovité (horské) bariéry apod. Schéma krizového managementu nositele přednemocniční neodkladné péče.
4.7 LŮŽKOVÉ ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ Krizový management nemocnice poskytovatele nemocniční péče 4.7.1 ÚVOD
Posloupnost poskytované diferencované péče na cílová zdravotnická zařízení definuje prvoplánově význam a úlohu lůžkových zařízení, kde je poskytována návazná péče a zejména pak péče návazná až následná, v krizové připravenosti rezortu jako celku, zdravotnictví kraje pak konkrétně. Druhoplánově nemocnice, jako zdravotnické zařízení s nepřetržitým provozem, je v systému krizové připravenosti dodavatelem zdravotní péče, a jako taková zajišťuje svou krizovou připravenost s cílem zabezpečit trvalé dodávky spektra služeb (druh, rozsah a místo poskytování zdravotní péče). Ke splnění tohoto základního úkolu v oblasti krizové připravenosti je nemocnice odkázána na složitý systém dodávek všeho potřebného, od médií až po zdravotnický materiál a léčiva; a funguje v režimu lůžkové péče s nastavenou lůžkovou kapacitou, kapacitami jednotlivých pracovišť a v předurčení na likvidační práce následků mimořádných událostí a krizových situací na zdraví postižených osob (ve smyslu zákona č. 239/2000 Sb., a zákona č. 241/2000 Sb., v platném znění). Výchozím principem využitelnosti nemocnice je vždy druh, rozsah a místo poskytované nemocniční péče (neodkladné, následné, odborné, specializované či zvláště (super-) specializované)) a její postavení v systému poskytovatelů zdravotní péče, v současné době v systému zdravotnictví kraje, a to v součinnosti s místně příslušnou zdravotnickou záchrannou službou (Územní středisko záchranné služby kraje), Krajskou hygienickou stanicí, odloučeným pracovištěm Zdravotnického zabezpečení krizových stavů Příbram; tj. při respektování územní příslušnosti ke krajskému správnímu celku. Rezortní legislativa, daná zákonem č. 20/1966 Sb., v platném znění, doplněným vyhláškou č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic, vybraných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti Ministerstva zdravotnictví ČR a vyhláškou č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných krajskými úřady a obcemi, je i pro nemocnice doplňována souborem krizové legislativy, zejména zákony č. 239/2000 Sb., č. 240/2000 Sb. a č. 241/2000 Sb., v platném znění, a sadou prováděcích norem, neboť každá nemocnice jako právnická osoba podléhá právnímu řádu České republiky. Aplikace § 20 vyhlášky č. 394/1991 Sb. na organizační řád nemocnice je konstruktivní v části, že ředitelé nemocnice v Organizačním řádu nemocnice jmenovitě uvedou jednotlivá zařízení a organizační celky léčebného zařízení. Z hlediska potřeb krizové připravenosti je rozhodující působnost příslušných orgánů krizové řízení, vůči nimž plní nemocnice stanovené úkoly krizové připravenosti: rezortní příslušnost uplatňuje Ministerstvo zdravotnictví ČR ve smyslu zákona č. 240/2000 Sb. tím, že je povinno podle § 9, odst.(1), písm.b) zpracovávat krizový plán rezortu, který obsahuje souhrn krizových opatření a postupů pro řešení krizových situací a je schvalován ministrem. Navíc podle § 9, odst.(2), písm.b) ministerstvo rozhoduje o činnostech k řešení
krizových situací a ke zmírnění jejich následků (mechanizmus typových plánů ústředních správních úřadů). Území příslušnost uplatňuje krajský úřad (Magistrát hl. města Prahy) tím, že podle § 14, odst. (3) je oprávněn za účelem přípravy na krizové situace shromažďovat a evidovat údaje o kapacitách zdravotnických zařízení (písm. a) cit. § 14 k zabezpečení záchranných prací apod., tedy takové údaje, které jsou nezbytné pro zpracování krizového plánu kraje/hl. m. Prahy (mechanizmus operačních plánů krajských úřadů). Všechna potřebná data jsou soustředěna v plánu krizové připravenosti nemocnice, který upravuje přípravu nemocnice na řešení krizových situací (§ 29, odst.(1) zákona č. 240/2000 Sb., včetně povinnosti splnit úkoly podle § 29, odst.(4), které jdou nad rámec opatření krizového plánu kraje (hl. m. Prahy), za vyhlášených krizových stavů, dojde-li k ohrožení životů, zdraví nebo hrozí-li škody velkého rozsahu na majetku nebo životním prostředí (podrobnosti nařízení vlády č. 462/2000 Sb., ve znění n. v. č. 36/2003 Sb., a Metodika Ministerstva vnitra ČR pro zpracování krizových plánů dle §§ 15 a 16 nařízení vlády). Pro potřeby záchranných prací a likvidačních prací následků mimořádných událostí a krizových situací (zdravotní postižení hromadného počtu osob) je zde přímá vazba na zákon č. 239/2000 Sb. formou příslušnosti mezi ostatní složky integrovaného záchranného systému, a z toho vyplývající i úkoly v oblasti traumatologické a havarijní připravenosti nemocnice (ve smyslu příslušné právní normy, např. zákoník práce, zákon č. 353/1999 Sb., č. 18/1997 Sb., apod.). 4.7.2 KRIZOVÝ MANAGEMENT NEMOCNICE Pro plnění všech úkolů na úseku bezpečnosti České republiky (ve smyslu ústavního zákona č. 110/1998 Sb. a dalších) rezortem zdravotnictví je v souladu s platnou koncepcí krizové připravenosti rezortu (aktuálně podle § 11 zákona č. 240/2000Sb.) organizačním řádem nemocnice upraven krizový management nemocnice (KMN) v analogii zásad pro výstavbu krizového managementu rezortu. Jedná se o trvalý pracovní aparát ředitele nemocnice, který nese přímou odpovědnost za naplnění požadavků krizové připravenosti podle Bezpečnostní strategie České republiky a tzv. krizové legislativy v podmínkách rezortu, a který je profesně způsobilý pro řízení příprav v nemocnici, ale zejména pro řízení nemocnice za mimořádných událostí a krizových situací pro potřeby místně příslušného správního celku, resp. rezortu. Proto struktura krizového managementu nemocnice vyjadřuje rozsah úkolů, zejména v oblastech: vnější bezpečnosti státu, rezortu, správního celku a nemocnice; vnitřní bezpečnosti státu, rezortu, správního celku a nemocnice; ochrany dat a skutečností, které mají přímý výraz v příslušné právní normě.
Za stav organizace v plném rozsahu svěřené odpovědnosti, tzn. i za stav krizové připravenosti, odpovídá ředitel nemocnice. S ohledem na základní funkci zdravotnického zařízení, tj. že nemocnice je poskytovatel zdravotní péče a mechanizmus řízení nemocnice, kdy vedením zdravotnického zařízení prochází i úkoly krizové připravenosti (regulované právní a rezortní úpravou), je koordinace příprav svěřována v analogii rezortního systému lékařskému zástupci ředitele (náměstek ředitele pro zdravotní péči/lékařskou první pomoc). Je tak zajištěna kontinuita rezortních (lékařských a medicínských) principů a opatření i v oblasti poskytování zdravotní péče za nestandardních podmínek (mimořádných událostí a krizových situací). 4.7.3 KRIZOVÝ ŠTÁB NEMOCNICE Z uvedených důvodů je lékařský zástupce ředitele pověřen funkcí vedoucího krizového štábu nemocnice, který spravuje ve smyslu Jednacího řádu Krizového štábu nemocnice, Organizačního řádu Krizového štábu nemocnice a Metodiky činnosti Krizového štábu nemocnice. Nezbytné dokumenty nemocnice vychází z dokumentů Ministerstva zdravotnictví ČR (Krizového štábu Ministerstva zdravotnictví ČR) a dokumentů krizového štábu správního úřadu (Krizový štáb kraje) a to proto, aby byla zajištěna provázanost dotčených orgánů krizového řízení a krizového vedení jak z hlediska časové osy, tak z hlediska obsahové náplně činností. Současně je touto dokumentací upraven režim jednání, pohyb písemností, zadávaní a plnění úkolů apod. Administrativní zázemí a funkci sekretariátu krizové štábu tvoří odborný útvar v úseku ředitele nemocnice, útvar krizového managementu, svodné místo krizové, havarijní, traumatologické připravenosti a plnění úkolů civilní ochrany atd., odborně způsobilý pro výkon této funkce. Požadavky na odbornou způsobilost pracovníků útvaru krizového managementu nemocnice tvoří zdravotnické vzdělání doplněné speciální způsobilostí, která je zajišťována rezortním systémem přípravy krizových manažerů v minimálně dvouletém cyklu (ve smyslu platnosti Bezpečnostní strategie a ustanovení zákona č. 96/2004 Sb.). 4.7.4 KLÍČOVÉ POSTAVENÍ NEMOCNICE Klíčové postavení nemocnice je dáno objemem úkolů pro: spádovou oblast s daným počtem obyvatelstva, mírou rizikové zátěže, analýzou rizik a odhadů postižení osob, kapacitou dostupných zdravotnických zařízení (zejména ordinací praktických lékařů, tzv. MAC Medical Ambulance Capacity) správního celku zvládat určité procento postižených atd.; vlastní nemocnici jako poskytovatele zdravotní péče v závislosti na struktuře, druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče, skladbě personálního obsazení, průpravě zaměstnanců,
sortimentu a stavu zásob, počtu lůžek a kapacit operačních sálů, převazoven apod., tzv. HTC (Hospital Treatment Capacity); rezortní zásoby a alokace zdrojů pro nezbytnou zdravotní péči, koordinaci využití lůžkového fondu ve spádové oblasti podle aktuální potřeby, distribuce postižených do národních center. Rozvinování dodavatelského řetězce zdravotnických služeb pro spádovou nemocnici navazuje na záchranný řetězec (jeho kapacity, tzv. Medical Rescue Capacity – MRC spolu s kapacitou transportní tzv. Medical Transport Capacity – MTC) a vytvoří v rámci záchranných prací podmínky pro navazující likvidační práce následků postižení zdraví. Spolu se záchrannými službami a orgány ochrany veřejného zdraví tvoří nemocnice základnu dodávek a objednávek na skladbu a objem rezortních zdrojů v souladu se soudobými poznatky lékařské vědy (urgentní medicína, medicína katastrof, intenzivní medicína, epidemiologie, toxikologie, traumatologie, hygiena). Krizový štáb nemocnice je především určen pro realizaci úkolů krizové připravenosti kraje v oblasti zdravotnictví na úseku nemocniční péče a lůžkového fondu kraje; a to v prostředí řídících pravomocí orgánů krizového řízení kraje (Bezpečnostní rady a Krizového štábu kraje podle zákona č. 240/2000Sb.). Orgány krizového řízení kraje vychází ze základního dokumentu, kterým je Krizový plán kraje a jeho součástí se stává plán krizové připravenosti nejen nemocnice, ale také krajského střediska zdravotnické záchranné služby, krizového plánu krajské hygienické stanice, příp. zdravotního ústavu; tvoří součást plánu krizové připravenosti zdravotnictví kraje, ve kterém je i způsob využití ordinací praktických lékařů pro dospělé a děti, odborných lékařů, i lékáren na území kraje (zákon č. 240/2000 Sb.). V souladu s působností bezpečnostního systému a v analogii závažnosti možné událostí je krizový štáb využitelný také pro řešení následků závažných mimořádných událostí – havarijních situací – k bezprostřední vazbě na jednotky integrovaného záchranného systému a jeho složky (podle zákona č. 239/2000 Sb.). Zde dominuje pravomoc Hasičského záchranného sboru ČR kraje prostřednictvím operačního a informačního střediska integrovaného záchranného systému. Nosným dokumentem dokumentace integrovaného záchranného systému je havarijní plán kraje, jehož součástí je traumatologický plán zdravotnictví kraje, zpracovávaný na základě analýz rizik a navrhovaných opatření pro zajištění obyvatelstva – viz zákon č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií a prováděcí předpisy, zejména příloha č. 1 a 2 vyhlášky č. 328/2001 Sb.. Všechna opatření ve zdravotnictví jsou vyvozována z traumatologického plánování rezortu v konkrétních podmínkách kraje, a jsou výrazem možného řešení havárií všemi poskytovateli zdravotní péče (proto traumatologický plán Územního střediska záchranné služby kraje a traumatologický plán jednotlivých oblastí, traumatologický plán všech krajských nemocnic a protiepidemické plány orgánů ochrany veřejného zdraví), včetně lékařů (ordinace praktických lékařů a odborných lékařů) i zajištění lékárnami. 4.8.1 OBECNÉ ZÁSADY ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÉ SLOŽKY NA MÍSTĚ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI
Základní typy prostředí pro činnost zdravotnické složky Z pohledu rezortu zdravotnictví jsou při řešení mimořádných událostí nejdůležitějšími poskytovateli zdravotní péče: zdravotnická záchranná služba (přednemocniční neodkladná péče); nemocnice (nemocniční neodkladná péče); orgány ochrany veřejného zdraví (ochrana veřejného zdraví). Činnost těchto poskytovatelů odborné zdravotní péče za mimořádných situací musí respektovat a naplňovat podmínky tří základních prostředí: právního (právní předpisy); organizačního (koncepce a plánovací dokumenty); odborného (medicínské i nemedicínské poznatky). Obecně se dá říci, že zdravotnický personál na úrovni ošetřovatelského top-managementu musí dobře znát a využívat při řízení zdravotnického zařízení všechny typy a možnosti uvedených prostředí. Pro střední management (např. vrchní a staniční sestry) jsou nejdůležitější znalosti z prostředí organizačního a odborného, výkonný personál respektuje pokyny nadřízených a využívá znalostí především odborného prostředí. Z pohledu tří výše uvedených základních poskytovatelů zdravotní péče jsou důležité následující právní normy: zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému včetně prováděcích předpisů důležité výstupy: definuje základní a ostatní složky integrovaného záchranného systému (IZS), plánovanou pomoc na vyžádání, řízení zásahu OZS, zásady havarijního a tedy i traumatologického plánování, stupně poplachu IZS, finanční vypořádání, atd.,… zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení včetně prováděcích předpisů důležité výstupy: definuje krizové stavy, kompetence a zodpovědnost při jejich řešení, finanční vypořádání, atd., … zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy; zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu v platném znění včetně prováděcích předpisů; zákon č. 160/1993 Sb., o poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních; zákon č. 245/2006 Sb., o neziskových nemocnicích; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví; vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě v platném znění;
ústavní zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky; trestní zákon č. 140/1961 Sb., v platném znění (neposkytnutí první pomoci). Využitím těchto právních norem a jejich nástrojů (práva a povinnosti) je naplňováno organizační prostředí, které tvoří tři vzájemně propojená pole: pole koncepční; pole plánování pole organizace vlastního zásahu. Nejstabilnějším polem tohoto prostředí je prostředí koncepční, kterému se přizpůsobují ostatní dva typy organizačních polí a dokonce v některých případech i právní prostředí (změna, novelizace zákonů, nové zákony), změní-li se politický, společenský nebo odborný pohled na zajištění bezpečnosti státu. Základním koncepčním dokumentem organizačního prostředí je dokument platné Bezpečnostní strategie České republiky. Základními plánovacími dokumenty tvořenými na jednotlivých úrovních přímého nebo přeneseného výkonu státní správy jsou: havarijní plány krajů – včetně traumatologického plánu jednotlivých zdravotnických zařízení a u traumatologického plánu krajského celku, vnější havarijní plány včetně zdravotnického zajištění; krizové plány krajů a ústředních správních celků, včetně typových plánů, operačních plánů a plánů krizové připravenosti. Jedinečným přínosem rezortu zdravotnictví k řešení mimořádným událostí jsou odborné znalosti a dovednosti odborně způsobilého zdravotnického personálu. Soubor těchto znalostí a dovedností vychází nejenom ze současných specifických medicínských poznatků, ale při respektování složitostí řešení mimořádných událostí nutně využívá i odborné poznatky nemedicínských oborů. Ke znalostem oboru urgentní medicíny se přidávají poznatky z dalších styčných medicínských oborů a dále již zmíněné poznatky oborů nemedicínských (např. psychologie, oblast chemie, toxických látek, záření, informačních technologií,…), z toho je pak vytvořeno odborné prostředí interdisciplinárního charakteru s názvem medicína katastrof. Všechny výše uvedené typy prostředí musí být pro komplexní zajištění a řešení mimořádných událostí prostřednictvím zdravotnictví promítnuty do celého zdravotnického záchranného řetězce. Prostřednictvím tohoto záchranného řetězce jsou zdravotníky nejenom na místě události, ale i v nemocnicích, případně dalších zdravotnických zařízeních, prováděny záchranné a likvidační práce k odstranění, případně předcházení následků na zdraví a životech postižené populace. Záchranný řetězec za mimořádných událostí respektuje v čase stejný model, který je funkční při záchraně životů a zdraví v individuální medicíně. Odborně a organizačně je však modifikován zejména typem mimořádné události a nezbytností široké mezirezortní spolupráce. Základními články záchranného řetězce jsou: laická první pomoc, vzájemná pomoc a svépomoc včetně přivolání odborné zdravotnické pomoci prostřednictvím tísňové linky 155, resp. 112;
odborná přednemocniční neodkladná péče poskytovaná zdravotnickou záchrannou službou v místě události a během transportu postižených; odborná nemocniční neodkladná péče poskytovaná především lůžkovými zdravotnickými zařízeními v segmentu nemocnic.
4.8.2 ZÁKLADNÍ TYPY ČINNOSTÍ VELITELE ZÁKLADNÍ SLOŽKY INTEGROVANÉHO ZÁCHRANNÉHO SYSTÉMU – ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Řízení nasazení zdravotnické záchranné služby jako základní složky integrovaného záchranného systému k záchranným a likvidačním pracím v místě události je považováno za taktickou úroveň řízení zásahu. První lékař zdravotnické záchranné služby, který se dostaví na místo události, se stává velitelem zdravotnické složky, resp. velitelem zdravotnického zásahu v místě události. paragraf 5. Jeho kompetence a zodpovědnost za záchranu životů a zdraví postižených mimořádnou událostí jsou vysoké, ve své velitelské funkci je však povinen řídit se pokyny velitele zásahu – paragraf 19. Dále je právně zodpovědným ve své činnosti velitele základní složky statutárnímu zástupci konkrétní zdravotnické záchranné služby a odborně a morálně svému medicínskému kreditu, umění a cti. Velitel zdravotnické složky organizuje a řídí zdravotnický zásah, jestliže zjistí nepoměr sil a prostředků vzhledem k rozsahu mimořádné události. Hlavní zásadou, kterou je povinen dodržet:
Posouzení situace v místě události z pohledu následného zásahu zdravotnické složky komplikují některé nespecifické i specifické problémy. K těm nespecifickým patří: strach, obavy během cesty do místa události (kolik lidí, jsou tam děti, je tam panika,…); možný okamžik překvapení při příjezdu na místo. Tyto dvě komplikující komponenty u profesionálního odborně zdatného a vycvičeného záchranáře jsou potlačeny stejně jako ostatní myšlenky a city a naopak záchranář se zaměřuje na činnosti, k nimž je kompetentní a vycvičen. V této souvislosti je nutné zdůraznit: tento fenomén se týká všech kategorií záchranářů, zdravotníků a nezdravotníků, profesionálů i pomáhajících laiků; důležitá je chvíle, kdy většinou s ukončením činnosti konkrétního záchranáře na zásahu se opět dostaví emoce, dojmy, vzpomínky, rekonstrukce či zpětný pohled na celou situaci; s
tímto komikem pracují především psychologové a týmy vycvičené pro potřeby krizové intervence u záchranných složek i civilního obyvatelstva postiženého mimořádnou událostí. Ke specifickým problémům majícím vliv na výsledek hodnocení celkové situace patří: druh a typ postižení – nehoda, intoxikace, kombinace, chemické, biologické, radiologické a nukleární prostředky (CBRN), terorismus, ostatní; další možná reálná ohrožení – pro postižené, pro záchranáře; predikce a reálný vývoj poškození – rozšiřování počtu zasažených, dodatečná ohrožení; postižená oblast – přehlednost, přístupnost, chráněná či nechráněná, zamoření, další možná rizika. Jakmile velitel zdravotnické složky posoudí a vyhodnotí situaci na místě neštěstí, je povinen co nejdříve vyrozumět zdravotnické operační středisko. Informace na zdravotnické operační středisko či další kompetentní místa musí: být vyčerpávající; předpovídat vývoj; odhadnout dopad mimořádné události, včetně požadavků na síly a prostředky zdravotnictví. Další povinností velitele zdravotnické složky je organizace specifického procesu posouzení zraněného/nemocného/postiženého. Za určitých podmínek se může velitel zdravotnické složky přímo tohoto procesu účastnit. Základním principem třídění je co nejrychlejší získání přehledu o všech zúčastněných. Třídění rozlišujeme dle situace a podmínek v místě události na: obsáhlé (tj. všichni postižení), rychlé (pouze se zaměřením na vitální funkce); dynamické (možnost překontrolování výsledku). Třídění má za účel rychle vyhodnotit závažnost zdravotního stavu postižených, a tím i určení priorit ošetření, případně odsunu. Existuje několik různých schémat třídění, z nichž některá jsou použitelná i pro nezdravotnické záchranáře (především hasiče). Nejznámějším třídícím schématem je tzv. START (snadné třídění a rychlá terapie). Jedním z výsledků by mělo být rovněž posouzení kapacit zdravotnického záchranného systému a požadavky, resp. přivolání dalších sil a prostředků zdravotnické záchranné služby. Velitel zdravotnické složky proto podává hlášení na zdravotnické operační středisko buďto přímo, možnou alternativou je rovněž vznášení dalších požadavků přes velitele celého zásahu nebo zprostředkovaně přes operační a informační středisko integrovaného záchranného systému.
Další organizační kompetencí velitele zdravotnické složky je určení průběhu záchranné akce, která má tři, resp. čtyři komponenty: přiřazení míst a personálu; rozsah lékařského zabezpečení; organizace zdravotnických transportů; kontrola organizace zásahu zdravotnické složky. Přiřazení míst ošetření v místě zásahu znamená rozhodnutí o zřizování jednotlivých etap většinou v tzv. bezpečné zóně v místě zásahu nebo sanitních vozidlech. Možné etapy míst ošetření jsou například: hnízda raněných a vyproštěných; shromaždiště raněných; místo dekontaminace; TRIAGE (místo třídění); místo ošetření; místo odsunu, … Přiřazení k technickým složkám probíhá: na základě rozhodnutí velitele zásahu; na základě plánu typových činností uvedených v Katalogu typových činností, jehož správcem je Hasičský záchranný sbor ČR. Důležitým koordinačním úkolem mezi velitelem zdravotnické složky a technickými složkami je tzv. zónování – proces, pří kterém velitel zásahu stanoví nebezpečnou, případně smrtnou zónu, ve které se může pohybovat pouze speciálně školený a osobními pomůckami vybavený záchranář (většinou příslušník Hasičského záchranného sboru ČR nebo Armády ČR), dále bezpečnou zónu, jež je hlavním místem působení zdravotnické záchranné služby, a která je zevně chráněna příslušníky a prostředky Policie ČR před nežádoucí infiltrací z venkovní zóny, ležící mimo místo mimořádné události (uzavírky, zábrany, řízení dopravy a provozu na pozemních komunikacích, zadržení nežádoucích osob,…). Na personál vybavený potřebným materiálem mohou být za mimořádných událostí delegovány organizační i odborné kompetence v zájmu záchrany co největšího množství životů a zdraví. Kompetence mohou být delegovány předem, většinou příslušnými dokumenty v traumatologickém plánu zdravotnické složky, nebo za určitých podmínek přímo v průběhu zásahu. Kompetence, které jsou nejčastěji delegovány, jsou: třídění;
zajišťování vitálních funkcí; farmakoterapie bolesti, šoku; předání velení na některé ze zdravotnických etap nebo během transportu. Rozsah lékařského zabezpečení v průběhu záchranné akce se rozděluje na: základní pomoc; pozdější rozšířenou terapii. Ve vztahu k vitálním funkcím lze pro toto určení použít následující schéma: Poruchy
základní pomoc
Dýchání
A-B,O2
pozdější rozšířená terapie orotracheální intubace příp. analgosedace/anestezie úplná plicní ventilace
krevní oběh
polohování,náhrada i.v., i.o.
úplná plicní ventilace příp. další postupy farmakoterapie
ostatní
lékařská první pomoc
speciální lékařské ošetření
monitorace
vizuální, manuální, poslech
průběžná lékařsko-technická obvaziště ošetřovna
Pro správnou a efektivní organizaci zdravotnických transportů je nezbytný: bezproblémový kontakt se zdravotnickým operačním střediskem; správné vyhodnocení možností transportu (s lékařem, leteckými či pozemními prostředky, délka transportu,...); primární směřování (zamezit zahlcení nejbližších nemocnic, a tím eliminovat akutní sekundární transporty, zajisti prostřednictvím správně určených transportů, co nejrychlejší definitivní ošetření); správně určené priority odsunu a transportu; dostatečně kvalitativně a kvantitativně vybavené a dostupné prostředky pro transport.
Možnosti kontroly průběhu záchranné akce jsou dány rozsahem mimořádné události, průběhem mimořádné události v čase. V rámci kontroly průběhu záchranné akce může velitel zdravotnické složky využít: opakovanou triage – „přetřídění“; kontrolu ošetření – byly priority stanoveny správně, bylo vynaložené úsilí adekvátní a dostatečné pro všechny postižené,...; kontrolu transportu – zabránilo se překotnému odvozu, zabránilo se přetížení,...; kontrolu koordinace – byla dohoda s velitelem zásahu a zdravotnickým operačním střediskem, byly včas nahlášeny zjištěné skutečnosti a požadavky, koordinoval vedoucí lékař cíle transportu,... 4.8.3 ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNICKÉ VAZBY VELITELE ZDRAVOTNICKÉ SLOŽKY – NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE, OCHRANA VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ Veškeré organizační a odborné aktivity zdravotnické záchranné služby v místě mimořádné události musí v záchranném řetězci navazovat na nemocniční neodkladnou péči a probíhat pod supervizí orgánů ochrany veřejného zdraví. Obecné úkoly nemocniční složky: přerušit veškeré činnosti, které nemají neodkladný charakter; uvolnit maximální počet nemocničních lůžek, pohotovost příjmových ambulancí, urgentních příjmů a pohotovost všech operačních sálů; povolat na pracoviště potřebný počet zdravotníků a technického personálu; zabezpečit pro práci zdravotníků nezbytné vstupní zdroje od jiných subjektů krizového plánu; navázat kontakt s jinými zdravotnickými subjekty sousedních regionů za účelem kooperace a poskytování první pomoci, při jakékoliv pochybnosti o zvládnutí mimořádné události je třeba neprodleně zajistit lůžka v nejbližších zdravotnických zařízeních. Úkoly hygienické služby jsou dány zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. 4.8.4 OPAKOVANÉ PROBLÉMY A KOMPLIKACE PŘI ŘÍZENÍ ZÁSAHU VELITELE ZDRAVOTNICKÉ SLOŽKY V současné době se velitel zdravotnické složky při mimořádné události může stále ještě setkávat s následujícími problémy v organizaci zdravotnického zásahu: nízká úroveň laické první pomoci; získávání zdravých a schopných dobrovolníků laiků ke spolupráci na zásahu; nedostatek lékařů v časné fázi;
přeceňování rychlosti odsunu na úkor kvality ošetření (neposkytnutí farmak, infuzí, neprovedení intubace dýchacích cest, neposkytnutí ventilační podpory); překotný živelný transport raněných bez třídění a první pomoci; nesprávná distribuce raněných do nemocnic (zohledňovat kapacity); zpožděný přísun zásob zdravotnického materiálu nebo nedostatečná zdravotnická logistika; opožděný/zanedbaný přísun nápojů a občerstvení pro členy záchranných týmů; zdravotnická dokumentace; zajištění běžné zdravotní péče v postižené oblasti a jejím okolí a celé spádové oblasti; nízká erudice praktických lékařů a ambulantních specialistů v právní problematice a poskytování první pomoci za mimořádných událostí. 4.9 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Folwarczny, L., Pokorný, J.: Evakuace osob. SPBI, Ostrava, 2006, 125 s., ISBN 8086634-92-2 [2] Hlaváčková, D., Štorek, J., Fišer, V., Neklapilová, V., Vraspírová, H.: Krizová připravenost zdravotnictví. NC0 NZO, Brno, 2007, 198 s., ISBN 978-80-7013-452-8 [3] Kratochvílová, D.: Ochrana obyvatelstva. SPBI, Ostrava, 2005, 140 s., ISBN 80-8663470-1 [4] Navrátil, L., Brádka, S.: Úkoly krizového managementu v ochraně obyvatelstva. ZSF JU, České Budějovice, 2006, 80 s., ISBN 80-7040-881-2 [5] Rektořík, J. a kol.: Krizový management ve veřejné správě, teorie a praxe. Ekopress, s.ro., Praha, 2004, 249 s., ISBN 80-86119-83-1 [6] Šenovský, M., Šenovský, P., Adamec, V.: Ochrana kritické infrastruktury. SPBI, Ostrava, 2007, 141 s., ISBN 978-80-7385-025-8 [7] Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada, Praha, 2001, 436 s., ISBN 80-7169-688-9
5. KAPITOLA – OCHRANA OBYVATELSTVA PROTI CBRN PROSTŘEDKŮM Řadu cenných podkladů pro tuto kapitolu poskytli pp. prof. Ing. Jiří Matoušek, DrSc. z Masarykovy univerzity v Brně, doc. RNDr. Petr Linhart, CSc. z Pardubické univerzity, pplk. gen. št. prof. MUDr. Jan Österreicher, Ph.D. z Nemocniční základny, VÚ 6900 v Hradci Králové, MUDr. Josef Štorek, Ph.D. z Jihočeské univerzity a MUDr. Stanislav Brádka ze
Státního ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany v Kamenné. Z učebnic a materiálů uvedených autorů jsme převzali řadu informací, které uvádíme v doporučené literatuře. Za tuto významnou pomoc jim autoři děkují. 5.1 ÚVOD DO PROBLEMATIKY Termínem „fenomén CBRN (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear)“ se vyjadřuje existence bezpečnostního rizika v podobě hrozby nebo použití jaderných, biologických nebo chemických prostředků (dříve vyvíjených pro potřeby Zbraní Hromadného Ničení) na civilní populaci. Kritickou infrastrukturou se rozumí výrobní i nevýrobní systémy, jejichž nefunkčnost by měla vážné dopady na bezpečnost, ekonomiku a zachování nezbytného rozsahu dalších základních funkcí státu při krizových situacích. Riziko fenoménu CBRN určuje míra závažnosti, vyjádřená: trvale se rozšiřujícím okruhem subjektů, které těmito prostředky disponují nebo usilují o jejich získání; zvláštním nebezpečím reprezentovaným možností ovládnutí malého počtu prostředků jednotlivci nebo nestátními skupinami; mimořádným nebezpečím představovaným terorizmem v řadě regionů světa; reálnou hrozbou použití prostředků CBRN k vydírání.
5.1.1 ÚKOLY PRO ZDRAVOTNICTVÍ Nastavená bezpečnostní politika České republiky, konkretizovaná dokumentem Bezpečnostní strategie v platném znění - spolu s komplexem legislativy upravující zajišťování bezpečnosti České republiky se bytostně dotýká i zdravotnického systému, kdy staví před zdravotnictví úkol zajistit svou připravenost k poskytování zdravotnické pomoci a zdravotní péče o oběti mimořádných událostí a krizových situací. Připravenost resortu na zvládání následků použití prostředků CBRN spočívá nejen ve schopnosti vytvořit funkční systém zdravotnické pomoci a zdravotní péče o postižené, ale také připravit odborně způsobilé zdravotnické pracovníky pro výkony speciálního zaměření (zde CBRN) = připravit systém resortních specialistů. Záměr tvorby systému péče o postižené CBRN je výstupem existence jedné ze zásadních bezpečnostních výzev současného světa – terorizmu, ale také uskutečněných cvičení Integrovaného záchranného systému, na kterých dominuje klíčová potřeba zajistit nezbytné kroky k bezpečnosti zdravotnického personálu v prostředí kontaminovaném soudobou noxou (personálu budujícího zdravotnický záchranný řetězec z místa výskytu „kontaminované oběti“ až do místa konečného ošetření, tzv. “cílového zdravotnického zařízení“ s maximálním
požadavkem na zabránění „sekundární kontaminace“ zdravotnického prostředí poskytujícího nezbytnou zdravotnickou pomoc a soudobou zdravotní péči kontaminovaným obětem). Základem práce záchranářů se stává metodika TOXALS, jejíž nedílnou součástí je ochrana osob, třídění a dekontaminace. TOXALS = základní a rozšířené resuscitace v režimu kontaminace = TOXI – specifikace Safarova ABC algoritmu: zásadně platí pravidlo „jedná se o riziko pro záchranáře“; zásadně se nepoužívá auskultace fonendoskopem – zraková kontrola; zpravidla dominuje stavění krvácení a řešení akutních dysrytmií; zásadně se uplatňuje režim dekontaminace v podmínkách „disability“ (postižení pohyblivosti, nezpůsobilosti pohybu); rozhoduje evakuace primárně ze zóny kontaminace do zóny dekontaminace – se zřetelem na bezpečnost záchranářů a životní funkce postižených; sekundárně ze zóny dekontaminace do zóny čisté k životu a zdraví zachraňujícím úkonům a přípravě na transport podle pořadí důležitosti. I když dekontaminace prováděná zdravotnickým pracovníkem je zúžena v přednemocniční fázi na rozsah okamžité očisty, zůstává klíčovým problémem nalezení oběti, poskytnutí odpovídající první pomoci, její vynesení z nebezpečné oblasti a předání přes filtr do bezpečné zóny v odpovídajícím čase a v rozsahu zdravotnické pomoci a péče odpovídající rozsahu poškození oběti a vyvolávající příčině. Obdobně i u netraumatizovaných obětí (nezranění nebo lehce zranění), které jsou v péči nezdravotnické části zásahu (Hasičského záchranného sboru ČR a jeho dekontaminační kapacity), je problém zajistit pro ně péči ambulantními pracovišti (ordinace praktických lékařů nebo ambulantních specialistů), protože tyto nemají způsobilost tuto péči v režimu CBRN zajistit. Vedle definovaného proudu „kontaminovaných obětí“ prostřednictvím záchranného řetězce je nutno počítat i v rámci lůžkových zařízení se spontánním příchodem lehce postižených a pravděpodobně kontaminovaných. Na tuto variantu musí být nemocnice připravena vlastní dekontaminační kapacitou a možností dozimetrie, která bude rychle dosažitelná a akceschopná, protože doprava mobilní dekontaminační linky bude časově delší než nezbytná doba k dekontaminaci poškozeného. Je třeba předpokládat, že nemocnice bude pravděpodobně dekontaminovat nejen v režimu operační očisty, ale i v režimu důkladné očisty obětí událostí. Klíčovou je proto obsluha nemocniční dekontaminační linky zdravotnickým pracovníkem, protože dekontaminace (kapitola 5.2, 5.3 a 5.4) bude prováděna u skupiny obyvatelstva s poruchou zdraví.
5.1.2 ORGANIZACE VE ZDRAVOTNICTVÍ Optimalizace počtu specializovaných sil a prostředků pro zdravotnictví není dosud nastavena. Za výchozí tedy považujeme stav v oblasti havarijní připravenosti (resp. havarijní plán kraje – HPK a vnější havarijní plán - VHP), kde je specifikována rizikovost „kontaminace populace“ včetně její lokalizace a předpokládaného odhadu počtu zasažených osob. Řešení na úrovni přednemocniční péče V současné době považujeme za dostatečnou kapacitu ustanovení jednoho týmu pro řešení CBRN problematiky v rámci každé krajské zdravotnické služby (ÚSZS (Územní středisko záchranné služby)). Vedle časové dostupnosti do 20 minut (interval HZS a jeho průzkum) je rovněž nezbytná následná způsobilost týmu a jeho materiálně – technické vybavení: posádka týmu musí být v rozsahu „Rychlé lékařské pomoci“ a to z důvodu možné dynamiky klinických obrazů obětí a nezbytnosti zvládat lékařem týmu „klinickou dozimetrii“, která je určující pro další rozhodovací proces v rámci aplikované metodiky START a navazující metodiky TOXALS; základní vybavení týmu dostupné prostředky ochrany personálu i oběti; zdravotnický materiál pro neodkladnou resuscitaci; prostředky pro provádění okamžité očisty v průběhu neodkladné resuscitace a první pomoci; metodika a výcvik v technice START, TOXALS a toxi - transportu do bezpečné zóny; složení týmu: 1 lékař; 2 záchranáři; 1 sestra se zaměřením na anesteziologicko- resuscitační oblast; činnost týmu: lékař + sestra = neodkladná resuscitace + první pomoc = TOXALS; záchranáři = START + asistence + dekontaminace = postupy; management scény a výstavby odsunového ramene k filtru do bezpečné zóny; součinnost s ostatními v prostoru (CBRN management zásahu = CBRN Action Management). Plošné pokrytí České republiky:
plánovaná existence 14 týmů CBRN v České republice (pro potřeby všech 14 krajů v koordinaci s krajskými řediteli Zdravotnických záchranných služeb) představuje dostatečnou kapacitu zdravotnických záchranářů pro potřeby řešení CBRN nehod; ve vztahu k rezortním kapacitám příspěvkové organizace Zdravotnické zabezpečení krizových stavů v Příbrami (odkaz na 2.3.2) a jeho specializovaným pracovištím typu Hředle a Zábřeh na Moravě by znamenalo 14 týmů CBRN dostatečnou transportní kapacitu v režimu izolace kontaktů a zajištěného transportu do určených zdravotnických zařízení; ve vztahu k národním prostředkům Státní ústav jaderné, chemické a biologické ochrany Příbram se jedná o možný kontingent zdravotnického zabezpečení všech národních mobilních prostředků a také o předsunutý speciální zdravotnický průzkum s případnou působností koordinátora zdravotnické sekce záchranných a likvidačních prací a s přímým věcně příslušným (medicínským) napojením na rezortní segmenty péče – lékařskou toxikologii, systém specializované péče o ozářené osoby, specializované péče o osoby postižené vysoce virulentní nákazou. Řešení na úrovni nemocniční péče Řešení na úrovni nemocniční péče vychází z principu, že prvotní ošetření kontaminovaných pacientů zůstává úkolem nemocnice, která navazuje na poskytnutí zdravotnické pomoci silami a prostředky přednemocniční neodkladné péče.
Platí zásada: při chemickém postižení je nutno dekontaminaci provést již při pouhém podezření; při biologickém ohrožení může být dekontaminace nutná a pak stačí sprcha, výměna oděvu; při radiačním postižení je dekontaminace nutná u kontaminovaných postižených. Z uvedeného vyplývají následné priority pro nemocnici: ochrana pacientů, personálu a celého zařízení; bezpečná a kvalitní péče kontaminovaným pacientům při hromadném příjmu; ochrana pracovního a životního prostředí uvnitř a vně nemocnice; okamžité napojení se na informační centrum – regionální nebo národní - rezortní i mimorezortní – Státní úřad pro jadernou bezpečnost; toxikologická laboratoř Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Hasičský záchranný sbor ČR, Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Nezbytné podmínky:
včasná informovanost o situaci (hlásný a varovný systém) zpravidla regionální. Napojení nemocnice je životně důležité a její příjmové místo musí být způsobilé k okamžité odezvě (znát, umět, reagovat); výběr příjmového místa je klíčový krok krizového managementu nemocnice, protože se jedná o vstupní místo do nemocničního komplexu, které musí být zajištěno okamžitě profesionálním personálem (vycvičeným a vybaveným ochrannými oděvy) (zásahový tým nemocnice - Hospital Action Team - Action Managament) s přímým napojením na řídící pracovníky (crisis management); vyrozumění personálu (systém vyrozumění); dostupnost ochranných oděvů a pomůcek prioritně pro personál, který bude dekontaminaci (DETOX Team) provádět; personál, který bude kontaminované pacienty přijímat k ošetření na pracoviště pro hromadný příjem postižených (urgentní příjem, hala urgentního příjmu atd.) - Hospital Action Team - se modifikuje aktuálně podle příčiny, případně má vnitřní členění podle rizik, včetně dekontaminační služby nemocnice (musí být vybaven, vědět, umět, znát). Při respektování zásad výstavby orgánů krizového managementu ve zdravotnictví je v principu o odbornou skupinu krizového štábu nemocnice (Krizový štáb nemocnice), který ve smyslu zajišťování bezpečnosti České republiky resortem zdravotnictví má k dispozici každá nemocnice. Vedle řídících pracovníků nemocnice má své zastoupení jak odbornost medicínská tak ošetřovatelská. Základní úkoly odborných součástí krizového štábu nemocnice: vypracování scénáře postupů nemocnice při mimořádných situacích; organizace školení, přípravy a nácviků na tyto postupy; funkce odborného poradce při reálné situaci; koordinace s vnějšími subjekty podílející se na zvládání situace; inventarizace (analýza) rizikové zátěže v oblasti působení nemocnice. V současné době existují dva základní typy postupů nemocnice: vnější činnost - management hromadného příjmu a léčení velkého počtu postižených tak, aby nebyla překročena léčebná kapacita nemocnice; vnitřní činnost - management přímého ohrožení nemocnice zevnitř nebo v bezprostřední blízkosti, kde základem odezvy je evakuace nemocnice (úplná nebo částečná) při pokračující léčebné činnosti. Třídění (TRIAGE)
Všichni příchozí pacienti do nemocnice jsou vnímáni jako kontaminované osoby a musí ještě před dekontaminací projít nemocničním tříděním, kdy lékaři určení na oddělení hromadného příjmu (zásahový tým nemocnice) v ochranném oděvu třídí proud příchozích na dekontaminaci nezdravotnickou (nezranění, lehce postižení, kteří nepotřebují zdravotnickou pomoc) a na dekontaminaci zdravotnickou (poranění nebo nemocní potřebující zdravotnickou pomoc; děti a invalidé) se základní identifikací (jméno, data narození a další potřebné údaje [identifikační průvodky]). Základním principem práce na dekontaminačních místech je klinická dozimetrie zdravotního stavu s cílem určit bleskovou diagnózu případného blížícího se život ohrožujícího zhoršení stavu. Teprve po dekontaminaci se provádí úplná registrace osob v souladu se systémem dokumentace nemocnice včetně přidělení registračního čísla pro označení sběrných vaků, pytlů s jeho oděvem a osobními věcmi. V tomto okamžiku výrazně narůstá význam připravenosti krizového managementu k nestandardnímu řízení nemocnice (krizové řízení nemocnice) akceptující principy a zásady krizového řízení resortu a společnosti (Národní bezpečnostní systém). Proto musí všechny součásti nemocnice, které se zapojují do zvládání hromadného příjmu postižených (kritická infrastruktura nemocnice) (urgentní příjmy, příjmové ambulance, specializovaná oddělení včetně laboratoří), projít přípravou a výcvikem v rozsahu vypracovaného krizového plánu nemocnice (plán krizové připravenosti nemocnice), kde samostatnou kapitolu přípravy nemocnice tvoří scénář odezvy nemocnice na následky použití CBRN prostředků, rozpracovaný na každé jednotlivé pracoviště nemocnice, které je začleněno do kritické infrastruktury dané nemocnice. Je nezbytné procvičovat správné používání ochranných pomůcek a při práci v nich sledovat čas a podmínky (prevence únavy, stresu) a včas pracovníky střídat. Po dekontaminaci pacientů pracuje personál v režimu běžných pravidel ochrany při práci. Dekontaminace Každá nemocnice by měla vlastnit dekontaminační vybavení (zařízení, prostředky) schopné rychlého uvedení do provozu a nenarušující běžný provoz nemocnice. Výhodnější je vnější dekontaminační zařízení, které zamezí proniknutí kontaminace do nemocnice. Izolační podtlaková komora BIOBOX EBXT-06 Izolační stan ES-56LPOdpadá nutnost ventilace a izolace par, výhodnější je pro hromadný příjem postižených. Je potřeba zajistit ochranu při špatném počasí a mít možnost pro práci v noci (například garáže, prostory bočních stěn budov, požární uzly speciální stavby, mobilní pracoviště). Podceňovat nelze zabezpečení dostatečného soukromí osob, vybudování samostatného oddělení pro muže a ženy, případně i dětí. Nesmí se opominout ani na rychlý průchod a možnost východu v případě zhoršení zdravotního stavu do odděleného prostoru k poskytnutí pomoci (místo první pomoci dekontaminačního zařízení).
Mechanizmus dekontaminace Podrobně uvádíme v následujících kapitolách pro chemické, biologické a radiační prostředky. Po opuštění dekontaminačního zařízení je následné třídění pacientů v nemocnici realizováno pomocí identifikační karty nebo náramku na cílové pracoviště nemocnice, které zajistí komplexní péči danému typu poranění. Všechny potencionálně postižené osoby musí být zařazeny do dlouhodobého programu sledování k vyloučení možných zdravotních následků a jako generovaná dispenzární péče o oběti.
5.1.3 ORGANIZAČNÍ ZABEZPEČENÍ LÉČBY V této kapitole uvádíme pouze organizační podmínky zabezpečení léčby při postižení CBRN prostředky. Konkrétní léčba je uvedena v kapitolách 5.2, 5.3 a 5.4. Specifičnost postižení CBRN vyžaduje dostatečné kapacity protilátek, vakcín, antibiotik, radioprotektiv apod., což není v možnostech nemocnice. Zásadní je zvládat princip alokace zdrojů a jejich dostupnosti, což je odborná vazba na resortní systém = mezinárodní dodávky atd. Příkladem je stávající Národní pandemický plán; systém řešení vysoce virulentních nákaz, systém lékařské toxikologie a další. Obdobně nárůst potřeby prostředků intenzivní péče jako jsou ventilátory, dávkovače a další přístroje, které jsou nezbytně nutné v prvních kritických hodinách, není řešitelný jinak než mechanizmem alokace zdrojů a příslušnými mechanizmy dostupnosti (dohody o poskytnutí zdrojů za krizových situací). Opět plně v kompetenci Plánu krizové připravenosti nemocnice, včetně možností resortu na státní dodávky nebo mezinárodní zdroje. Součinnost s místními správními úřady zapojuje nemocnici i do epidemiologického šetření za účelem vyhledání všech potencionálně postižených osob a prevence sekundární kontaminace dalších osob (Program péče o kontakty). Pravidla nastavuje orgán ochrany veřejného zdraví (Plán protiepidemických opatření a výpis pro potřeby nemocnice). Provázanost „Plánu krizové připravenosti nemocnice“ s resortními systémy poskytování zdravotnické pomoci a péče o vybrané skupiny postižených je možná pouze za předpokladu znalosti obsahu, což je předmět připravenosti profesionálních krizových manažerů ve zdravotnictví, tzv. tajemníků krizového managementu. 5.1.4 UKONČENÍ ODEZVY Analýza řešení situace a její rozbor z hlediska efektivity a použitých postupů, to znamená detekovat slabá místa, chybná rozhodnutí a jejich příčiny. Pozornost je třeba věnovat technickému vyhodnocení a získané poznatky přenést do aktualizace a modernizace „Plánu krizové připravenosti nemocnice“; vyhodnocení plánu psychologické podpory zaměstnanců a jejich rehabilitace, včetně výstupů k posílení ochrany personálu;
vyhodnotit všechna poranění a onemocnění u personálu a zajistit řešení z hlediska pojištění a možného vzniku nemoci z povolání; vyčistit všechny prostory nemocnice a dořešit problematiku nebezpečného odpadu ve spolupráci s místními a státními úřady. 5.1.5 DÍLČÍ ZÁVĚR Smyslem krizové připravenosti resortu je důkladná a účinná příprava zdravotnické kritické infrastruktury sladěná s plány správních ústředních a krajských úřadů. Závažnost situace je umocňována skutečností, že v důsledku nárůstu bombových útoků se spektrum fenoménu NBC rozšířilo na rozměr fenoménu CBRN resp. CBRNE (E – explosive) a za těchto podmínek se stávají stěžejními úkoly připravenosti resortu následné směry: systém přípravy zdravotnického personálu v problematice CBRN k posílení přípravy a vzdělávání nemocnic; metodika plánování pro lůžková zdravotnická zařízení a postupy péče o kontaminované pacienty při hromadném příjmu; materiální zabezpečení zdravotnického zařízení ochrannými pomůckami a oděvy pro personál; vybavení pro dekontaminaci; mechanizmů alokace dostupných zdrojů k rozšíření kapacit nemocnic; respektování principů krizového řízení při vlastním řízení zdravotnictví (Incident Command Systém); respektování zásad výstavby bezpečnostního systému České republiky uvnitř rezortu a permanentní příprava; vyprofilovat TOP CBRN tým s označením Jednotka rychlého zásahu Zdravotnické záchranné služby (JRZ ZZS) pro potřeby strategické (operační) úrovně řízení v sestavě: vedení zásahového týmu - 1 lékař urgentní medicíny a medicíny katastrof + 1 záchranář – řidič vybavený osobním terénním vozidlem se spojovací a další komunikační technikou. Plní roli styčného místa rezortního systému a součinnostního místa mimo-resortních systémů (například s integrovaným záchranným systémem, hasičským záchranným systémem); zdravotnický odřad týmu, který tvoří 1 lékař urgentní medicíny a medicíny katastrof + 2 zdravotničtí záchranáři + zdravotní sestra se zaměřením na anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči + řidič záchranář vybavený sanitním vozidlem na úrovni Rescue; logistický odřad týmu, který tvoří 1 zdravotnický záchranář a řidič záchranář. Tým má k dispozici transportní terénní vozidlo a kromě jiných úkolů zabezpečuje materiální podporu týmu (stany, dekontaminační prostředky, odmořovací sprchy a další);
Další zázemí TOP CBRN týmu zajišťují krajské zdravotnické záchranné služby, institut Zdravotnické zabezpečení krizových stavů v Příbrami ve spolupráci s Okresní stanicí zdravotnické služby Příbram, Státním ústavem jaderné, chemické a biologické ochrany v. v. i. v Kamenné, Fakultou vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, katedrou urgentní medicíny a krizové medicíny Institutu pro další vzdělávání ve zdravotnictví a katedrou radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. 5.2 CHEMICKÉ ZBRANĚ A BOJOVÉ OTRAVNÉ LÁTKY V praxi mírové ochrany obyvatelstva a v činnosti integrovaného záchranného systému a záchranných sborů všeho druhu, ve smyslu platných zákonů především Hasičského záchranného sboru České republiky, vždy hrozí nebezpečí kontaktu s nebezpečnými chemikáliemi. Nebezpečné chemické látky a chemické přípravky jsou látky nebo přípravky, které za podmínek stanovených zákonem č. 356/2003 Sb. o chemických látkách a chemických přípravcích mají jednu nebo více nebezpečných vlastností, pro které jsou klasifikovány jako: výbušné; oxidující; extrémně hořlavé; vysoce hořlavé; hořlavé; vysoce toxické; toxické; zdraví škodlivé; žíravé; dráždivé; senzibilizující; karcinogenní; mutagenní; toxické pro reprodukci; nebezpečné pro životní prostředí.
Otravné látky jsou hlavní komponentou chemických zbraní. Jde o chemikálie, které mohou svým účinkem na životní procesy způsobit smrt, dočasné zneschopnění nebo trvalé poškození lidí a zvířat. 5.2.1 DRÁŽDIVÉ A ZNESCHOPŇUJÍCÍ LÁTKY Dráždivé a zneschopňující látky patří do kategorie látek, které mají výrazně znemožnit aktivitu zasažených. Je jim společné, že za běžných podmínek neusmrcují ani nezpůsobují těžkou újmu na zdraví. Mezi dráždivé látky jsou podle převládajícího účinku řazeny látky slzné (slzotvorné, lakrimátory) a látky dráždící horní dýchací cesty (sternity). Podstatou účinku lakrimátorů je selektivní dráždění receptorů senzitivních nervů v rohovce a na spojivkách (při vyšších koncentracích i ve sliznicích dýchacích cest). To se projeví zpravidla v okamžitém nástupu příznaků, k nimž patří silné pálení až řezání na sliznici oční spojivky (případně s pocitem cizího tělesa v oku) provázené slzením až křečovitým sevřením víček, následované zarudnutím a otokem očních spojivek a víček. Při přímém kontaktu může dojít k podráždění (svědění) a dočasnému zarudnutí kůže. Při vyšších koncentracích a delší expozici může nastat i podráždění horních dýchacích cest projevující se kašlem, kýcháním, výtokem z nosu, bolestmi hlavy a pocity nevolnosti, vedoucími ke zvracení. Tyto příznaky odezní zpravidla během několika minut. Ochrana a první pomoc při zasažení spočívá v základních ochranných opatřeních, tj. nasazení ochranné masky (máme-li jí k dispozici) a rychlém opuštění zamořeného prostoru. Další opatření většinou nejsou nutná. Pro zmírnění subjektivních obtíží je vhodný výplach očí (popřípadě nosní a ústní dutiny) 1 - 2% roztokem hydrogenuhličitanu sodného (bikarbonátu), borovou vodou nebo dostatkem čisté vody. 5.2.2 PSYCHICKY ZNESCHOPŇUJÍCÍ LÁTKY Skupina zahrnuje látky, které již v malých dávkách vyvolávají stavy podobné psychotickým poruchám, tedy změny ve sféře emoční a ve sféře vnímání. Zpravidla nenastává větší porucha vědomí. Uvedené stavy organizmu nastupují v poměrně krátké době řádu minut až desítek minut. Zneschopnění přetrvává řádově hodiny až dny. Při intoxikaci se projeví počáteční symptomy asi za půl hodiny a vrcholí v průběhu 4 – 8 hodin, zhoršeným viděním, bolestmi hlavy, zčervenáním kůže, ospalostí, bolestmi za hrudní kostí, hypertonií, později se dostavuje snížená motorická koordinace a závratě a postižení psychických funkcí, jako například změna myšlení, časoprostorová dezorientace, porucha rovnováhy a halucinace (sluchovými, vizuálními a čichovými), nekoherentní řeč. V poslední fázi nastupuje letargie projevující se strnulostí, únavou, ospalostí s přetrvávající mydriázou. Při první pomoci použijeme ochranou masku a vybídneme k urychlenému opuštění zasaženého prostoru. Pro první lékařskou pomoc existuje specifické antidotum a to 7methoxytacrin (7-MEOTA). Rovněž je možné podávat antidota ze skupiny reversibilních inhibitorů cholinesteráz, nejlépe fyzostigmin v dávce 2 - 4 mg i.m..
5.2.3 DRÁŽDIVÉ LÁTKY S PŘEVLÁDAJÍCÍM ÚČINKEM NA HORNÍ DÝCHACÍ CESTY Pro jejich účinek v horních dýchacích cestách je významné, že dochází k záchytu aerosolových částic s optimální velikostí desítek μm. Podstatou účinku je selektivní dráždění receptorů nervových zakončení v sliznicích dýchacích cest. K příznakům zasažení patří v prvé řadě mučivý kašel, kýchání a pocit bolesti za hrudní kostí (sternem). Dochází ke katarálnímu zánětu sliznic horních dýchacích cest, což je provázeno zvýšenou sekrecí na sliznicích průdušek a nosní dutiny. Při těžších otravách může dojít k dušnosti spojené s pocitem úzkosti a v nejtěžších případech až k plicnímu otoku, typickému pro otravy dusivými látkami. K nástupu obtíží dochází s několika minutovým zpožděním. Pro první pomoc a ochranu platí zásady obdobné jako u lakrimátorů (s výplachem nosní dutiny). V rámci prvé lékařská pomoci se doporučuje oxygenoterapie a farmakologická podpora dýchání spasmolytiky s případným tlumením psychických reakcí analgetiky. 5.2.4 POLYVALENTNĚ PŮSOBÍCÍ DRÁŽDIVÉ LÁTKY Polyvalentně působící dráždivé látky jsou ve srovnání s klasickými dráždivými látkami účinnější (nižší práh účinku) a bezpečnější (podstatně vyšší smrtící koncentrace). Vedle toho se vyznačují kombinovaným dráždivým a okamžitým účinkem. Během několika vteřin nastupují symptomy čpavého podráždění, připomínajícího pepř, a současně dráždění očí, sliznice nosu, nosohltanu a průdušek, popřípadě kůže, projevující se kašlem, kýcháním, dýchacími obtížemi, nevolností, bolestmi hlavy, zvracením aj.. Ochrana a první pomoc jsou identické jako u dráždivých a zneschopňujících látek . 5.2.5 FYZICKY ZNESCHOPŇUJÍCÍ LÁTKY Byla studována řada chemických látek, které účinkují na centrální nervovou soustavu a jejichž společným znakem je postižení spíše fyzických než duševních funkcí organizmu. Tyto látky vyvolávají různé příznaky, které vedou k fyzickému zneschopnění. Mezi nimi můžeme identifikovat dvě základní skupiny, a to tremorogenní látky a lathyrogenní látky: Tremorogenní látky vyvolávají u experimentálních zvířat stav, podobný parkinsonickému symptomu u lidí, tj. třes hlavy a končetin, svalové záškuby a další příznaky. Lathyrogenní látky navozují hyperkinetický syndrom, charakterizovaný jemným třesem, nekoordinovanými pohyby hlavy, krouživými pohyby těla v obou směrech. Mezi fyzicky zneschopňující toxiny, které byly testovány pro vojenské použití, náleží stafylokokový enterotoxin B, jehož zdrojem je „zlatý stafylokok“, grampozitivní Staphylococcus aureus. Je schopen navodit účinné fyzické zneschopnění, založené na vysoké afinitě enterotoxinů k buňkám sliznice střevní stěny. Účinek se projeví rychlým nástupem příznaků, k nimž patří zvracení, průjem a žaludeční křeče s nárůstem tělesné teploty až na 39 °C a dehydratací organizmu. Příznaky odezní zpravidla do 24 hodin.
5.2.6 SKUPINOVÁ CHARAKTERISTIKA OBECNĚ JEDOVATÝCH LÁTEK Obecně jedovaté látky patří do kategorie usmrcujících (ničivých nebo též vyřazujících) látek, jimž je společné, že za běžného použití mohou způsobit těžkou intoxikaci, končící smrtí, což je smysl jejich použití. Do této skupiny patří, mimo jiné, pro řadu čtenářů známý kyanovodík. Kyanovodík v létě ve volném prostředí setrvá cca 5 minut, v zimních podmínkách, členitém a lesnatém terénu až desítky minut. Při smrtelných koncentracích po uvedené expozici dochází k úmrtí v průběhu řádově minut. Mechanizmus účinku kyanidových iontů je dán jeho afinitou k Fe3+ enzymu cytochromoxidázy, který zprostředkovává přenos kyslíku do tkání k nitrobuněčné produkci vysokoenergetických fosfátů (adenosintrifosfátu - ATP). Schopnost krve přenášet kyslík není narušena jako v případě intoxikace oxidem uhelnatým, ale inhibicí cytochromoxidázy dojde k absenci kyslíku na konci dýchacího řetězce, tj uvnitř buněk a k tzv. „tkáňovému dušení“, které se projeví charakteristickými příznaky intoxikace. U akutní otravy dochází k počátečnímu zrychlení dechové frekvence a ke stavu, kdy postižený není schopen ovlivnit svou vůlí hloubku a rychlost dýchání. Následuje rozšíření zornic a nástup pocitu úzkosti. Poměrně rychle se dostavuje ztráta vědomí, křeče, dýchání slábne a zpomaluje se a posléze ustává. Srdeční činnost bývá narušena a pokračuje již jen několik minut. Příčinou úmrtí je absence kyslíku v životně důležitých centrech mozku a v prodloužené míše, zejména v zónách regulace dýchací činnosti. U lehké otravy nedochází k bezvědomí, projevují se bolesti hlavy, hrdla, ztížené dýchání až dušnost a někdy poruchy vidění. Pouze v tomto případě se může stav spontánně upravit. Ochranu poskytuje ochranná maska, dekontaminace není vzhledem k rychlému odpaření nutná. První pomoc kromě běžných zásad (přerušení kontaktu s jedem) spočívá v umělém dýchání a přívodu kyslíku. První lékařská pomoc je založena na prevenci nebo zvratu vazby CN- na Fe3+ cytochromoxidázy zvýšenou nabídkou Fe3+. 5.2.7 DUSIVÉ LÁTKY Typickým jevem při intoxikaci dusivými látkami je vznik plicního edému způsobeného narušením buněčných membrán alveolů a plicních kapilár, v jehož důsledku se zvýší jejich permeabilita, což má za následek hromadění plasmatické tekutiny v alveolách. Vlastní podstatou interakce dusivých látek na subcelulární a molekulární úrovni je ovlivnění metabolických procesů s postupným vyčerpáním zásob buněčné energie spojeným s intracelulární kumulací vody a poškozením buněčných membrán. Toxický plicní edém se tvoří až po více hodinách (někdy i za dobu delší než 24 hodin). Příčinou úmrtí je absence kyslíku v životně důležitých orgánech. V průběhu doby latence se většinou neprojevují příznaky, které by ukazovaly na intoxikaci, a v této době je zasažený
schopný činnosti. Po době latence nastupuje silné dráždění ke kašli, krátký dech a cyanotické zbarvení v obličeji a na rtech. Při tělesné námaze se rychle rozvíjí plicní edém. V pokročilém stádiu akutní otravy vede vznik plicního edému k projevům dechové nedostatečnosti a pocitům bolesti v hrudi. Dochází až ke čtyřnásobnému zrychlení tepové frekvence, postižený lapá po vzduchu a vykašlává zpěněnou bílou kapalinu zbarvenou do růžova krví z porušené plicní tkáně. K úmrtí dojde většinou během jednoho dne. Vzhledem k plicnímu edému znamená každá fyzická činnost riziko trvalého poškození plicní tkáně. Zásadou první pomoci je proto vedle zcela obecných zásad (tj. nasazení ochranné masky a opuštění kontaminovaného prostředí) naprostý klid postiženého. Dalším úkolem je přísun kyslíku k překonání bariéry tvořené edémem. Zásady první laické pomoci při zasažení dusivými látkami lze shrnout do tří TTT (teplo, tekutiny, transport). Základem první lékařské pomoci je oxygenoterapie s podáváním látek, snižujících povrchové napětí. 5.2.8 ZPUCHÝŘUJÍCÍ LÁTKY Zpuchýřující látky patří k otravným látkám, které ve vyšších koncentracích způsobují dlouhodobě a obtížně hojitelná zranění, které mohou mít i pozdní následky. I když není mechanizmus účinku zpuchýřujících látek prozkoumán do všech důsledků, k jejich nejvýznamnějším účinkům nesporně patří zásah do metabolizmu nukleoproteinů buněčného jádra, především do metabolizmu kyseliny deoxyribonukleové (DNA). Zasažení zpuchýřujícími látkami se vyznačuje zpožděním nástupu typických symptomů intoxikace (latentní periodou), a to u všech zpuchýřujících látek. Látky této skupiny pronikají všemi branami vstupu a vyvolávají charakteristické příznaky a následky při zasažení očí, dýchacích cest a kůže. Zasažení očí parami se vyznačuje latencí zpravidla 4 – 8 hodin, kapkami zhruba poloviční dobou. Projeví se pocity pálení, řezání, pocitem cizího tělesa v oku a světloplachostí, později zarudnutím víček a spojivek a otokem. Těžší případy mohou vést k poškození rohovky a zánětu duhovky až k oslepnutí resp. ztrátě oka. Vdechování par zpuchýřujících látek se projeví s několikahodinovým zpožděním po intoxikaci dráždivým kašlem, tlakem a škrábáním za prsní kostí, který může vést k dávivému kašli s vykašláváním hlenu případně s příměsí krve, nevolnosti, zvýšené teplotě a plicnímu nálezu, typickému pro bronchopneumonii. U těžkých zasažení může nastat smrt po 3 – 4 dnech, u osob, které přežily, dochází k zlepšení po 4 dnech. Později se mohou projevit dýchací obtíže. Zasažení kůže parami a kapkami probíhá běžně s latencí několika hodin. Po několika hodinách dochází na místě zasažení k zčervenání, a zhruba po jednom dni se zde začínají tvořit drobné puchýřky, které se slévají (v průběhu několika dní) na zasažené ploše ve větší puchýře, obsahující bezbarvou čirou kapalinu. Poškození základny pod puchýřem je buď povrchní s charakterem temně rudé eroze, nebo hluboké s charakterem vředu, který zasahuje do podkoží. Vřed je vyplněn nekrotickou tkání, která se pomalu odspodu nahrazuje citlivou granulační tkání.
Prakticky při všech způsobech intoxikace nastupují obecné příznaky, způsobené poruchami centrálního a periferního nervového systému, jako je neklid, únava, svalové záškuby až křeče, dále vliv na psychický stav způsobující celkovou ochablost, deprese a melancholické stavy. Obecným jevem je útlum krvetvorby, snížená odolnost vůči sekundární infekci a poruchy kardiovaskulárního systému. Ochrana před zpuchýřujícími látkami 10. pláštěnka JP-75 Spolehlivou ochranu dýchacích cest a obličeje poskytuje jakákoliv standardní (vojsková nebo civilní) ochranná maska. Vzhledem k účinku na povrch těla byla vyvinuta pro ozbrojené složky řada prostředků na ochranu těla, které se používají zásadně s ochrannou maskou. Zejména to jsou jednorázové ochranné oděvy z lehkých plastů ve tvaru velké pláštěnky s kapucí, chránící proti kapkám otravných látek a kontaktu s nimi. Do příslušenství patří ochranné rukavice a přezůvky za stejného materiálu (na podešvích zesílené). K tomuto typu ochrany patří jednorázová ochranná pláštěnka JP-75 (v tmavozelené barvě se samozhášecími vlastnostmi, tj. chránící i proti ohni, napalmu a světelnému impulsu jaderného výbuchu) a nová transparentní jednorázová ochranná pláštěnka JP-90, 11- jednorázová ochranná pláštěnka JP-90která je příslušenstvím vojskové ochranné masky OM-90. Na této nejjednodušší úrovni neexistují nikde ve světě jednoduché jednorázové prostředky pro civilní obyvatelstvo. Proto jsou doporučeny improvizované ochranné prostředky pro ochranu těla jako doplněk ochranné masky. Zásadně se doporučuje vícevrstvé oblečení, zvenku počínaje nejlépe plastovou pláštěnkou proti dešti (která poskytuje analogickou ochranu jako výše uvedený vojskový prostředek) s kapucí, tak, aby pokud možno nezůstala ani část povrchu těla nezakrytá. Ochranu rukou a nohou poskytují běžné (nikoliv textilní) rukavice a boty přes nárt, 12 -ochranné masky OM-90 přičemž končetiny se navíc chrání návleky z plastových sáčků nebo vhodně upravených fólií. Pro ochranu části vojsk existují dále filtrační ochranné oděvy (které propouštějí vzduch a zachycují páry a drobné kapky OL. U nás existuje filtrační ochranný převlek FOP-85 a jeho modernizací vzniklý FOP-96 (do jejichž příslušenství náležejí také ochranné rukavice a přezůvky), které poskytují ochranu a při jistém fyziologickém komfortu mohou být nošeny bez přehřátí organizmu po několik hodin. Pro specialisty chemického vojska a civilní ochrany byly zavedeny izolační ochranné oděvy (pro vojska protichemický ochranný oděv OPCH-70 (dnes modernizován jako OPCG-05), jeho modifikací je speciální ochranný oděv civilní ochrany SOO-CO). 14 filtrační ochranný převlek FOP-85Tyto prostředky jsou tvořeny zásadně kompaktní kombinézou (se speciálním uzávěrem náprsního otvoru, jímž se do oděvu vstupuje). Poskytují dokonalou ochranu celého těla, avšak na úkor fyziologického komfortu, neboť neumožňují odvod vodních par a tepelné energie z pododěvního prostoru. Proto mohou být nošeny pouze krátkou dobu v závislosti na okolní teplotě a intenzitě fyzické zátěže (při 30 °C řádově desítky minut).
Pro zlepšení fyziologických podmínek byl zaveden izolační filtroventilační protichemický oděv OPCH-90, který byl ve své době (přelom 80. a 90. let) světovým unikátem. Odvod tepla a vodní páry z prostoru pod oděvem je řešen přívodem filtrovaného vzduchu (až 300 m3.min elektricky poháněnou filtroventilační jednotkou, která je příslušenstvím oděvu a nosí se na zádech) do masky a prostoru pod oděvem s odvodem teplého a vlhkého vzduchu přetlakovými ventily. Dlouhodobý pobyt (oděv byl testován pro nošení po dobu 24 hodin) umožňuje jednak přívod tekutin pro pití moderními ochrannými maskami, jednak speciální 16 FOP-96suspenzor s hadicí do zásobníku moči, který může být vyprazdňován i v kontaminovaném prostoru bez ztráty těsnosti systému.17 filtroventilační protichemický oděv OPCH-90-CO Původní vojsková varianta existuje v odolném materiálu (brombutylkaučuku) s maskovacím zbarvením. Pro civilní ochranu byla vyvinuta varianta – filtroventilační protichemický oděv OPCH-90-CO v signální žluté barvě Pro nejtěžší podmínky (tj. pro vysoké koncentrace otravných látek, přítomnost vyšších koncentrací oxidu uhelnatého a nedostatek kyslíku ve vdechovaném vzduchu) existují izolační oděvy se zdrojem dýchání (stlačeným vzduchem nebo kyslíkem v tlakové láhvi, dodávaným do ochranné masky - láhev se nosí buď zevně, nebo v korozivním prostředí pod oděvem). Touto konstrukci, vyvinutou pro nejtěžší podmínky a korozivní prostředí se vyznačuje český ochranný oděv OPCH-90 PO. První pomoc a terapie při zasažení zpuchýřujícími látkami Základním opatřením při první pomoci, které je nutno uskutečnit co nejrychleji po zasažení zpuchýřujícími látkami, je dekontaminace nechráněné části povrchu těla standardním univerzálním prostředkem prvotní dekontaminace (detoxikace) DESPRACH, který je součástí zdravotnického prostředku ochrany jednotlivce ZPJ - 80. ZPJ-80 obsahuje následující komponenty: plastovou lahvičku s DESPRACHem – odmořovadlem kůže; plastovou lahvičku s oční vodou, kterou je možné použít i k oplachu popálenin; skleněnou ampulku s tabletkami DIKACIDu; Autoinjektory Astra, GAI; tampóny pro roztírání DESPRACHu nebo oční vody; mýdlo pro následné omytí místa ošetřeného DESPRACHem; návod. Vše je uloženo v bílé plastové krabičce o rozměrech 134 x 100 x 55 mm. Nejsou-li k dispozici tyto prostředky, je nutno zasažené místo, ke snížení účinků v mezním případě, co nejrychleji umýt za použití mýdla. Je-li zřejmé, že došlo k zasažení zpuchýřujícími látkami, je možné použít na kůži 1 – 2% roztok chloraminu B, pro výplach očí
a sliznic ústní a nosní dutiny zředěnější (0,25 – 0,5%) roztok chloraminu B nebo 1 – 2 % roztok NaHCO3, v krajním případě velké množství čisté vody. Při zasažení yperitem nebo lewisitem jsou nezbytná antidota. V případě yperitu je to 40% thiosíran sodný, v případě lewisitu dimerkaptopropanol (BAL – British Anti-lewisite). Antidotum proti yperitu musí být podáno v poměrně krátké době po zasažení (než dojde k alkylačním reakcím yperitu), tedy do 20 – 30 minut. V případě lewisitu jde o skutečně specifické antidotum, které je účinné po dobu do 24 hodin po zasažení. Tato látka může být použita také pro specifickou dekontaminaci lewisitu – jako taková byla totiž původně vyvinuta ve formě masti. U zasažené nechráněné kůže se i po vytvoření puchýřů doporučuje jejich ponechání do doby možnosti jejich aseptického odstranění (a následného sterilního zakrytí), neboť kryt puchýře vytváří bariéru proti hrozící sekundární infekci. Pak se lokálně aplikují antibiotika a dále látky podporující hojení, tj. granulaci a epitelizaci.
5.2.9 NERVOVĚ PARALYTICKÉ LÁTKY Podstatou toxického účinku nervově paralytických látek je jejich rušivý zásah do cholinergního mechanizmu přenosu nervového vzruchu. Tento zásah je lokalizován na nervových zakončeních (synapsích). Nervově paralytické látky inhibují acetylcholinesterázu. Tak dochází v oblasti synapse ke zvýšení koncentrace acetylcholinu. Vzhledem k tomu, že nervově paralytické látky vytvářejí s acetylcholinesterázou silnou a ireversibilní vazbu, blokují hydrolýzu acetylcholinu, čímž se v organizmu vytváří endogenní intoxikace acetylcholinem, která je hlavní příčinou toxického účinku. Extrémní dráždění cholinergního nervového systému akumulovaným acetylcholinem na nervových zakončeních v důsledku inhibice acetylcholinesterázy je základní příčinou příznaků akutní otravy nervově paralytickými látkami, kterou lze rovněž charakterizovat jako akutní cholinergní krizi, projevující se muskarinovými, nikotinovými a centrálně nervovými příznaky. Muskarinové příznaky se projeví miózou (zúžením zornic) s poruchou akomodace na světelný impuls (až bolestivého charakteru), překrvením až otokem spojivek a nosní sliznice, zvýšenou sekrecí slinných, slzných a potních žláz, dýchacími obtížemi (v důsledku zvýšené sekrece bronchiálních žlázek a zúžení průdušek), zvýšenou střevní peristaltikou, snížením tepové frekvence a poklesem krevního tlaku. Nikotinové příznaky jsou manifestovány svalovou ochablostí, třesem a záškuby příčně pruhovaných svalů, které postupně přecházejí i na kosterní svalstvo, které se může stupňovat křečemi a až ochrnutím kosterního svalstva. Nebezpečí těchto příznaků spočívá až v možnosti ochrnutí dýchacího svalstva.
Centrálně nervové příznaky jsou důsledkem zasažení dechových a kardiovaskulárních center v oblasti prodloužené míchy. Projevují se jako bolesti hlavy, úzkost, emoční labilita, neklid, napětí, závratě, stavy deprese, zmatenost, poruchy hybnosti, následované často i bezvědomím. V případě těžké až smrtelné otravy je vlastní příčinou úmrtí akutní dechová nedostatečnost, která vznikne jako důsledek poruchy dechových center a ochrnutí dýchacích svalů včetně bránice. Akutní respirační insuficience postupně vede k zástavě dechu a zástavě srdeční činnosti. Pro těžkou akutní otravu je typický celkový rozvrat metabolizmu pro dlouhodobou dechovou nedostatečnost a jeho důsledkem hypoxie a acidóza. Proto většinou u postižených přetrvávají neurologické i neuropsychické příznaky, projevující se hlavně jako zvýšená únava, poruchy spánku, depresivní stavy, emoční labilita, snížená koncentrace, poruchy paměti. Ochrana před nervově paralytickými látkami Principy ochrany před zpuchýřujícími látkami platí v plné míře pro ochranu před nervově paralytickými látkami. Vzhledem k vysoké toxicitě nervově paralytických látek je potřeba některé skutečnosti zdůraznit. I v případě nervově paralytických látek poskytují dokonalou ochranu dýchacích cest shora uvedené ochranné masky vojskového typu a civilní ochranné masky. Vzhledem k vysoké toxicitě je v daném případě kladen mimořádný důraz na bezchybný funkční stav všech součástí, správné nasazení a utěsnění ve všech těsnicích liniích (mezi lícnicí a obličejem, ve spojení filtru s lícnicí, stav vydechovacích ventilů) k zamezení i minimálního podsávání. Klíčovou podmínkou je možnost rychlého použití, protože při bojových koncentracích může i několik vdechů, v krajním případě i jeden vdech vyvolat symptomy intoxikace, vedoucí až k zneschopnění. Zejména v případě nervově paralytických látek je potřeba zdůraznit možnost sekundární intoxikace parami látky, která se může odpařit z povrchu ochranné výstroje i běžného oděvu po sejmutí ochranné masky. Proto nepřítomnost nervově paralytických látek v ovzduší i po delší době od chemického napadení nelze chápat jako automatický signál k sejmutí ochranné masky v případě, kdy zejména těkavější látky (sarin, soman) mohly být sorbovány v povrchových vrstvách výstroje. Při možném zasažení nervově paralytickými látkami je naprosto nezbytné zabránit jejich kontaktu s nechráněným povrchem těla. Dokonalou ochranu, i po dobu několika hodin, poskytují všechny standardní vojskové ochranné oděvy i ochranné oděvy civilní ochrany všech zavedených typů. Dobrou ochranu po dobu desítek minut poskytují standardní vojskové jednorázové pláštěnky. Protože civilní obyvatelstvo není vybaveno standardními jednorázovými pláštěnkami, ochranu prakticky stejné úrovně mohou poskytnout shora popsané improvizované prostředky. Jistou krátkodobou ochranu před průnikem látek na kůži poskytují dokonce jakékoliv textilní bariéry, protože chrání povrch těla před bezprostředním kontaktem. Detekce nervově paralytických látek
K nejjednodušším prostředkům detekce v našich podmínkách i pro organofosforové nervově paralytické látky patří průkazníkové papírky CALID – 3, které indikují v průběhu asi půl minuty změnou zbarvení drobné kapky. Další jednoduché prostředky jsou založeny na modelové reakci, probíhající v zasaženém organizmu, tj. inhibici butyrylcholinesterázy, kde je jako substrát použit butyrylthiocholinjodid. Míra (resp. rychlost) inhibice enzymatické reakce substrátu je projevem inhibiční účinnosti (toxicity) a koncentrace přítomné nervově paralytické látky. Pro jednoduché prostředky se běžně používá barevné reakce indikátoru pH, jímž se sleduje kyselina uvolněná při enzymatické hydrolýze substrátu nebo se podle barevné změny speciálního chromogenu detekuje uvolněný thiocholin. V našich moderních prostředcích jednoduchého typu, tj. průkazníkových páskách DETEHIT (17)18 DEHENIT a v průkazníkových trubičkách nejnovějších typů se využívá druhá varianta. U průkazníkové pásky DETEHIT, určené pro důkaz ve vodě, na površích i ve vzduchu se mez detekce pohybuje mezi 0,05 – 0,01 mg.m-3. Jednoduché miniaturizované přístroje, umožňující kontinuální monitorování ovzduší i bodovou detekci byly vyvinuty s hlavním určením pro detekci nervově paralytických látek. Jejich mez důkazu je sice poněkud vyšší než u prostředků, založených na enzymatické inhibici (pohybuje se pro jednotlivé typy OL v rozmezí 0,01 – 1 mg.m-3, zato jejich odezva je rychlá. GSA-12Specifikem pro detekci nervově paralytických látek jsou automatické signalizátory GSP-11 a novější GSA-12 najděte obrázek, ještě sovětské provenience, jsou rovněž založeny na principu enzymatické inhibice. Jsou to nepochybně světově nejdokonalejší přístroje pro dlouhodobé monitorování nervově paralytických látek v ovzduší s mezí detekce 3.10-3 mg.m3 v průběhu cyklu (2 nebo 5 minut), který je dán realizací reakce na povrchu textilní pásky (která se v uvedených časových cyklech posunuje), jíž se prosává testovaný vzduch a jejíž zbarvení se snímá fotoelektricky a převádí na varovný optický a akustický signál. Zvýšenou ochranu před nervově paralytickými látkami jednoznačně garantují přístroje pro dálkovou detekci. Jejich vývoj je motivován existencí vysoce toxických a rychle účinkujících nervově paralytických látek, což platí zejména o typech dostupných v našich podmínkách, tj. SONDA a RAPID. Přístroje založené na této koncepci jsou konstruovány tak, že mohou skenovat celé infračervené spektrum v rozmezí 8 – 12 μm, nebo mohou být naladěny k specifické detekci organofosforových nervově paralytických látek. Dálkové detektory jsou schopné detekovat nervově paralytické látky s mezí detekce desítek až stovek mg.m-3. Vezmeme-li v úvahu schopnost monitorovat prostor s délkou dráhy paprsku 2 až 3 km, znamená to praktickou mez detekce v řádu setin až desetin mg.m-3 s odezvou řádu sekund s nepopiratelnou výhodou detekce ve vzdáleném prostoru ve srovnání s bodovou detekcí na místě kontaminace. Dekontaminace nervově paralytických látek
V souladu se strukturou organofosforových nervově paralytických látek jsou využívány, vedle fyzikálně-chemických principů, chemické principy detoxikace, založené především na použití nukleofilních činidel. Jestliže u zpuchýřujících látek hrozí zejména lokální poškození kůže, u nervově paralytických látek jde, v závislosti na množství, o přežití. Účinnost detoxikace jakýmkoliv prostředkem je nejvyšší do zhruba 2 minut po zasažení, poté rychle klesá, tak jako otravná látka proniká kožními bariérami a při zasažení smrtelnými dávkami je detoxikační zásah, uskutečněný po více než 10 minutách téměř neúčinný. Z této zásady se občas mylně vyvozuje, že detoxikační zásah je po delší době zbytečný. Není tomu tak, neboť nikdo neví, jakou konkrétní látkou a v jaké míře byl zasažen. Protože jde v krajní míře o život zachraňující zásah, je jej nutno uskutečnit při podezření na zasažení nechráněné části těla pečlivě a kdykoliv. Prevence a profylaxe při zasažení nervově paralytickými látkami Pro prevenci před možným ohrožením nervově paralytickými látkami je možné použít běžné ochranné prostředky uvedené již výše. Druhou možností je použití profylaktického antidota (farmakologická prevence), kdy využíváme možnosti reversibilní inhibice acetylcholinesterázy k dočasné ochraně části aktivních center enzymu před následným účinkem ireversibilních inhibitorů. Na základě tohoto poznatku zavedla Armáda České republiky směsné profylaktické antidotum, v němž jsou vedle pyridostigminu ještě dvě anticholinergní látky (které jednak snižují některé nežádoucí účinky pyridostigminu a jednak působí proti účinkům nahromaděného acetylcholinu). Toto profylaktické antidotum, označené jako PANPAL, obsahuje vedle pyridostigminu benactyzin a trihexyfenidyl, má vyšší profylaktický účinek než samotný pyridostigmin (hlavně při následné intoxikaci somanem) a navíc je relativně bezpečné. První pomoc a terapie po zasažení nervově paralytickými látkami V rámci první pomoci se uskutečňuje jednak dekontaminace zasaženého povrchu těla, jednak podání antidot. Primární (okamžitá) detoxikace povrchu těla, která je jednoznačně zdravotnickým opatřením první pomoci, je popsána v kapitole o dekontaminaci nervově paralytických látek. Dále je nezbytné podat antidota a zabezpečit základní životní funkce. Pro první pomoc, první lékařskou pomoc a kvalifikovanou lékařskou pomoc po zasažení nervově paralytických látek se používají jako funkční antidota anticholinergika (parasympatikolytika) a jako kauzální antidota reaktivátory acetylcholinesterázy, resp. jejich směsi. Anticholinergika působí proti stimulaci nahromaděného acetylcholinu na periferních muskarinových receptorech. Nejčastěji používaným funkčním antidotem tohoto typu je atropin, který je možno podávat nitrosvalově v dávkách 2 - 4 mg po 10 – 30 minutách. Dalším anticholinergikem s centrálním antimuskarinovým účinkem je benactyzin. Reaktivátory acetylcholinesterázy jsou specifická antidota, která jsou s to reaktivovat inhibovanou acetylcholinesterázu.
K nejběžnějším reaktivátorům acetylcholinesterázy po zasažení NPL patří již po několik desetiletí v celém světě Toxogonin (obidoxim) v našich podmínkách také methoxim. V nedávné době byl zaveden optimálně účinný reaktivátor HI-6, pro nějž bylo nutno najít vhodný způsob aplikace a lékovou formu vzhledem k nízké stálosti v roztoku. Československá armáda používala pro první pomoc od 60. let minulého století nejprve laickou injekční stříkačku s náplní atropinu, poté zavedla koncem 70. let autoinjektor GAI pro vícenásobné použití s náplní atropinu a obidoximu, který byl v Armádě České republiky (po expiraci životnosti) v 90. létech nahrazen jednorázovým autoinjektorem ComboPen se stejnou (světově standardní) náplní, Pro lékařskou pomoc jsou v Armádě České republiky zavedeny pro injekční aplikace následující antidota: CHONOL I (atropin); CHONOL II (benactyzin); a jako reaktivátory: RENOL (methoxim); ANTIVA (HI-6). 5.3 TECHNICKÁ A ORGANIZAČNÍ OPATŘENÍ V PREVENCI BIOLOGICKÉHO OHROŽENÍ Prevenci biologického napadení nelze v žádném případě redukovat pouze na zdravotnické zajištění. Významné místo má rovněž soubor technických a organizačních kroků. Jde o dlouhodobá přípravná opatření, ke kterým se přikročí bezprostředně před pravděpodobným útokem s použitím B-agens (biologického agens). K dlouhodobým opatřením přípravy na potenciální biologické napadení patří zejména: osvětová, výchovná a výuková činnost u vojsk a obyvatelstva; komplexní příprava specialistů u vojsk a záchranných služeb; příprava detekčních a dekontaminačních prostředků; příprava osobních ochranných prostředků; příprava infrastruktur kolektivní ochrany; příprava dopravních prostředků a logistiky; příprava systémů komunikace a informace; vybudovaný systém hygieny; fungující systém zásobování nezávadnou vodou a potravinami.
Z pohledu aktuálního biologického napadení dlouhodobá zabezpečení vytvářejí nezbytné podmínky pro podstatné snížení následků biologického napadení. Bez bezprostředních a krátkodobých opatření učiněných v co nejkratší možné době před očekávaným biologickým úderem by však tato zabezpečení nemohla být efektivně využita. Mezi kroky, které spadají do doby těsně před útokem nebo již koincidují s jeho začátkem, kdy jsou ochranná a záchranná opatření obecně nejúčinnější, náleží zejména: trvalá pohotovost specialistů vojsk a záchranných služeb; dokonalé zpravodajské informace o záměrech a možnostech potenciálního protivníka (včetně teroristů); včasné varování a alarmování cílové populace; rychlé použití osobních ochranných prostředků; rychlé zaujetí míst v kolektivních zařízeních; rychlé zaujetí funkčních sestav specialisty vojsk a záchranných služeb spolu s technikou, materiálem, dopravními a komunikačními prostředky; rychlá aktivace dekontaminačních a jiných opatření, která jsou z pohledu biologického napadení následná.
5.3.1 VČASNÉ VAROVÁNÍ, DETEKCE A IDENTIFIKACE V SYSTÉMU OCHRANY B-agens mají vlastnostmi, které činí jejich útok obtížně zjistitelný. Jedná se o nepatrné koncentrace se zpožděným účinkem. K zamezení infekce celé cílové populace je nesmírně důležitý systém včasného varování, které jedině poskytuje možnost přijetí okamžitých ochranných opatření proti B-agens, tedy nasazení ochranných masek nebo/a vyhledání vhodného úkrytu. Nezastupitelný význam mají další následné kroky, jako dekontaminace, ošetření vody, likvidace kontaminovaných potravin aj., spolu s pečlivým zjištěním, kdy a kde vypukly případy onemocnění k zabránění dalšího šíření infekčního agens. Významné je také varování v případě, kdy došlo k šíření infekce, ale ještě nedošlo k onemocnění, tedy v případech, kdy je nezbytné nasadit adekvátní medicínská opatření. Je to také důležité pro včasnou izolaci infikovaných osob k zamezení dalšího šíření infekce. Jakmile nemoc vypukne, je důležitá rychlá identifikace B-agens k nasazení účinné terapie a ke správnému zhodnocení účinku a následků útoku. 5.3.2 VČASNÉ VAROVÁNÍ K možnostem včasného varování patří: informace zpravodajských služeb; pozorování průzkumnými jednotkami;
technické metody rychlé (nespecifické) detekce včetně dálkové detekce s prioritním důrazem na detekci v ovzduší; rychlá identifikace různých druhů vzorků, zejména vody. Z těchto možností je pro včasné varování technicky nejdůležitější detekce B-agens v ovzduší a i tehdy, kdy budou přítomny v atmosféře pouze nízké koncentrace. Indikace, že došlo k biologickému napadení je možná občas i jako náhodné zjištění ze strany laboratoří, které se zabývají rutinní analytickou kontrolou potravin, krmiva a vody. V posledních dekádách 20. století byla vyvíjena, nejprve pro nespecifickou detekci aerosolů toxických látek, metoda dálkové detekce s využitím tzv. světelného radaru (light radar - lidar), jíž je možno identifikovat oblak aerosolu na vzdálenost i několika desítek kilometrů, což může znamenat v závislosti na směru a rychlosti proudění vzdušných mas poměrně dlouhou dobu před příchodem oblaku na dané místo. V průběhu konce 80. a začátku 90. let byly na tomto principu vyvinuty přístroje pro dálkovou detekci toxických látek v ovzduší, založené na principu využití odrazu laděného laserového paprsku (v infračervené oblasti), který je směrově vysílán do zájmového prostoru a vrací se po odrazu zpět do přístroje, kde je porovnán se srovnávacím laserem. Ze srovnání obou signálů lze podle typické absorpce v infračervené oblasti zjistit přítomnost cizorodých látek, přítomných na dráze laserového paprsku v oblasti infračerveného spektra. Přístroje pro dálkovou detekci otravných látek byly vyvinuty a zavedeny v řadě zemí světa. Nejrobustnější armádní přístroj v polním provedení pro bojové vozidlo pěchoty existuje v Rusku. Běžně dostupný a poměrně velmi dokonaly systém Rapid vyrábí firma Bruker Daltonics v Německu. Další zařízení existují „nebo se vyvíjejí“ v USA a mj. i v Česku (systém DÁLKA), dále v Maďarsku, na Slovensku i jinde a počet typů se stále rozšiřuje. Rychlá detekce s následující identifikací má zásadní význam pro další ochranná a záchranná opatření a jejich účinnost.
5.3.3 FYZICKÁ OCHRANA PROTI BIOLOGICKÝM AGENS Významným elementem komplexní ochrany proti biologickým zbraním a B-agens je soubor metod a prostředků fyzické (technické) ochrany vojsk a obyvatelstva. Ty byly v minulosti vyvinuty pro ochranu proti chemickým zbraním, které se vyznačují vysokým účinkem v nízkých koncentracích plynů, par a aerosolů a u moderních nervově-paralytických látek zejména rychlým nástupem symptomů intoxikace, které již jsou schopné vyřadit živou sílu. Podstatné je, že uvedené prostředky chrání jak proti plynům a parám, tak proti aerosolům pevných látek, což je relevantní z pohledu ochrany proti B-agens. 5.3.4 OCHRANA JEDNOTLIVCE
Metody fyzické ochrany začaly být ve světě vyvíjeny již v průběhu 1. světové války pro vojska a v přípravě na očekávanou 2. světovou válku také pro obyvatelstvo. Zahrnovaly v prvé řadě ochranné masky a dále různé typy ochranných oděvů. Základ ochrany jednotlivce v našich podmínkách tvoří ochrana dýchacích cest, jíž reprezentují ochranné masky. Všechny současné ochranné masky české/československé výroby mají ochranné filtry poskytující dokonalou ochranu proti plynům a parám toxických látek a B-agens a současně jsou vybaveny protidýmovou vložkou, takže poskytují ochranu i proti aerosolům toxických látek a B-agens. Standardními vojskovými maskami jsou M-10M a OM-90; Standardními civilními ochrannými maskami jsou masky pro dospělé, tj. CM-3, CM-4; CM-4M, CM-5, CM-5D, CM-5DM, CM-6, CM-6M a masky pro děti (od 3 do 10 – 12 let) DM-1, CM-3/3h; Standardními ochrannými prostředky pro malé děti (od 1,5 do 3 let) jsou dětské ochranné kazajky DK-62 a DK-88; Standardními ochrannými prostředky pro nejmenší děti (do 1,5 r) jsou dětské ochranné vaky DV-65 a DV-75; Pro ochranu povrchu těla jsou zavedeny pouze v armádě jednorázové ochranné pláštěnky z plastů (s přezůvkami a rukavicemi) JP-75 a JP-90. Pro civilní obyvatelstvo je konstrukce těchto prostředků inspirací pro vlastní přípravu improvizovaných ochranných prostředků povrchu těla, hlavy a končetin s využitím pláštěnek proti dešti, bot, rukavic, návleků z plastových folií, sáčků k doplnění vícevrstvé ochrany povrchu těla, kterou lze zajistit běžnými oděvy, vyrobenými zejména z materiálů, které špatně propouštějí plyny a páry a chrání před aerosolovými částicemi. 5.3.5 KOLEKTIVNÍ OCHRANA V dřívějším období byly vybudovány pro ukrytí obyvatelstva jednoúčelové a víceúčelové ochranné stavby, včetně systému pražského metra a dopravních tunelů, které jsou rozloženy regionálně asymetricky, neboť byly budovány v souladu s představou nejvíce ohrožených regionů v případě válečného konfliktu. V poslední době již další výstavba neprobíhá a důraz je položen na přípravu improvizovaných úkrytů, budovaných svépomocí, které však mohou poskytnout jen částečný stupeň ochrany proti parám a plynům toxických látek včetně látek uvolněných při průmyslových haváriích, případně proti B-agens. 5.3.6 OCHRANA SPECIALISTŮ Specialisté chemického vojska a příslušných služeb záchranných systémů jsou kromě ochranné masky vybaveni ochrannými oděvy pro specialisty, které spolu s ochrannými maskami a příslušenstvím (boty, rukavice) dokonale chrání proti toxickým látkám a B-agens.
Patří k nim jednak hermetické, neboli izolační ochranné oděvy OPCH-75 (vojsková varianta) a SOO-CO (varianta pro CO stejného střihu, vyrobená z rozdílného materiálu, odolného proti některým průmyslovým chemikáliím a uhlovodíkovým sloučeninám). Pro ztížené podmínky a dlouhodobou pracovní činnost byl zaveden do armády filtroventilační izolační oděv OPCH-90 a vyvinuta jeho varianta pro civilní ochranu, označená jako OPCH90-CO. Z této varianty byl vyvinut a zaveden ochranný oděv pro nejtěžší podmínky (práci v prostředí s nedostatkem kyslíku a vysokými koncentracemi rizikových látek a v korozivním prostředí) OPCH-90-PO, kde se zdroj kyslíku pro dýchání – tlaková láhev – nosí pod oděvem. V používání u Hasičského záchranného sboru ČR jsou také podobné prostředky cizí provenience (Trelleborg, Dräger, MSA Auer a jsou i jiné). Pro vybavení specialistů v ochraně proti B-agens včetně zdravotnického personálu jsou další prostředky ve vývoji a existuje snaha je maximálně odlehčit. K výbavě pro speciální použití patří dnes také ochranné prostředky pro raněné, případně potenciálně zasažené B-agens, které jsou (na rozdíl od analogických prostředků – vaků pro raněné v kontaminovaném prostředí) určeny pro totální izolaci postižených a tak ochranu zdravotnického personálu. Pro úplnost je nutno připomenout, že do ochrany specialistů a také ochranu zdraví a životního prostředí patří speciální vybavení pracovišť, která jsou určena pro specializované práce s Bagens, od jeho detekce, identifikace až po výzkum. Takovou laboratoří disponuje například Státní ústav jaderné, chemické a biologické ochrany.
5.3.7 ZDRAVOTNICKÁ OPATŘENÍ PŘI OHROŽENÍ B-AGENS Jak již bylo zdůrazněno, je obtížné zabránit zneužití B-agens. Proto je třeba předpokládat hromadný výskyt chorob, které vypuknou po jejich použití. Biologické napadení se podobá epidemii přirozeného původu. K významným opatřením patří protiepidemická opatření, péče o nemocné, dobře fungující diagnostika, používání antibiotik a imunoterapie. K předcházení nemocem může být nezbytné očkování, pasivní imunizace nebo profylaktická aplikace antibiotik. Prvá fáze protiepidemických opatření spočívá na praktických opatřeních spíše než na přímé léčbě. Účinným opatřením v případě podezření na útok B-agens je izolace zasažených osob. Izolace může zabránit přenosu infekce kapénkami nebo kontaktem. V případě infekce prostřednictvím vody a potravin není izolace jednoznačně nejlepším krokem. Za těchto situací je nezbytné podstatně zvýšit hygienické standardy a ostražitost při jakémkoliv nakládání s potravinami a důkladně převařovat veškerou vodu. Důležité je urychleně lokalizovat zdroj nákazy a učinit jej neškodným. Pro další účinná medicínská opatření je nezbytná správná a včasná diagnóza. Krátce po vypuknutí nemoci je určena předběžná diagnóza na základě symptomů a vyšetření včetně jednoduchých laboratorních testů. K přesnému stanovení příčiny nemoci musí být od pacientů odebrány vzorky na analýzu k stanovení kauzativní látky, tj. bakterie, viru (a často i houby).
Z pohledu přípravy na účinné zásahy zdravotnických služeb na situace po biologickém napadení nebo krizové situace při vypuknutí epidemií je nutné mít jasné prostory s vhodným zázemím pro ně i ošetřující personál, do kterých budou nemocní umístěni, ale také k dispozici ostatečné zásoby antibiotik, antivirotik a jiných kauzálních léčiv. Vlastní lékařská péče po napadení B-agens a při rozsáhlých epidemiích je komplikována především velkým množstvím osob, vyžadujících lékařskou péči. Za těchto podmínek je nutná co nejrychlejší diagnostika. V případě bakteriálních infekcí zahrnuje adekvátní terapie použití antibiotik, u virových infekcí je přímých protiopatření daleko méně. V řadě případů je nutná izolace. Epidemie může snadno vyvolat paniku, takže je třeba počítat s pozitivní úlohou informací ze strany příslušných orgánů státní správy, samosprávy a medií, která by měla navazovat na výchovné a vzdělávací úsilí preventivního charakteru, jak je zmíněno shora a ne mezi obyvatelstvem šířit paniku. 5.3.8 DEKONTAMINACE BIOLOGICKÝCH AGENS Mechanický princip V metodách založených na mechanických principech v zásadě nedochází k destrukci struktury B-agens, ale pouze ke ztížení kontaktu živého organizmu s nimi. Pod mechanický princip řadíme v zásadě dvě metody a to tzv. odkrytí a překrytí (nakrytí). Odkrytím rozumíme odstranění povrchové vrstvy kontaminovaného materiálu; překrytí (nakrytí) znamená naopak navrstvení inertního (nekontaminovaného) materiálu na kontaminovaný povrch. Uvedený postup je ve srovnání s jinými minimálně účinný neboť nevede k destrukci struktury B-agens ani k odstranění látek z povrchu nebo prostředí. Nicméně další mechanické zásahy, řazené k mechanickým principům, jako je použití mechanických nástrojů (např. průtokových kartáčů) může významně přispět ke zvýšení účinnosti „mokrých“, tj. mycích dekontaminačních procesů, v nichž jsou většinou kombinovány další dva principy. Fyzikální a fyzikálně-chemický princip K fyzikálním a fyzikálně-chemickým principům náleží v prvé řadě rozpouštění, filtrace a sorpce, při nichž se principiálně nemění chemická struktura B-agens. Rozpouštění se uplatňuje buď samostatně jako u dekontaminace smýváním a praním nebo jako dílčí pochod u všech dalších „mokrých“ procesů, při nichž probíhají chemické reakce, v jejichž důsledku dochází k destrukci molekulární struktury mikrobiálních B-agens a toxinů. Filtrace připadá v úvahu jako dílčí pochod při dekontaminaci (resp. úpravě) vody. Sorpcí je v daném případě míněna především fyzikální adsorpce, tedy záchyt v mikropórech sorpčních materiálů, který je buď výhradně fyzikální povahy, nebo je spojen s účinkem aktivních center, na nichž vzniká chemická vazba (chemisorpce).
Mezi další fyzikální a fyzikálně-chemické principy patří účinek různých druhů elektromagnetického záření a účinek vyšší teploty, v některých případech i v kombinaci s vyšší vlhkostí. Prakticky všechny mikroorganizmy jsou více nebo méně citlivé na zvýšenou teplotu a různé druhy záření. Účinek zvýšené teploty je silně závislý na relativní vlhkosti vzduchu. Úplná destrukce mikroorganizmů (zvláště jejich spór) při vyšší teplotě za sucha vyžaduje běžně podle dlouhodobých zkušeností působení teploty 160 °C po dobu dvou hodin. Naopak horkou párou při teplotě 121 °C za přetlaku 1 atm v autoklávu se proces zkrátí na 20 minut. Některé materiály mohou být podrobeny varu ve vodě. Mikroorganizmy (s výjimkou sporulujících hub a některých virů) lze zničit varem v průběhu čtvrt hodiny. Účinek dekontaminace zvýšenou teplotou za různých podmínek na jednotlivé druhy B-agens uvádíme v tab. 5.1 spolu s dalším principem dekontaminace – UV zářením. Část slunečního ultrafialového záření má jistý dezinfekční účinek, často v kombinaci s vysoušením. Existují i technická zařízení, využívající UV záření pro dezinfekci (germicidní lampy). Chemický princip Ve srovnání s předchozími principy mají chemické principy při dezinfekci všeobecně vysokou účinnost. Chemické dekontaminanty (dezinfekční činidla) jsou používány v praxi nejčastěji v kapalné formě, pro některé účely také podle jejich charakteru výhodně ve formě plynu nebo aerosolu. Účinek je závislý na koncentraci, době působení a teplotě, v některých případech také na hodnotě pH.
5.3.9 OBJEKT DEKONTAMINACE Pod pojmem „objekt dekontaminace“ B-agens (dezinfekce) chápeme osoby, zvířata, vojenskou a jinou techniku a materiál, vnitřní prostory budov a terén. Používané metody a prostředky dekontaminace jsou navrženy tak, aby respektovaly specifika uvedených objektů, zejména v případě živých objektů byly dostatečně účinné a přitom šetrné k zdraví a životnímu prostředí, což je obecně značně obtížný požadavek. Dekontaminace osob SDOPro účely dekontaminace B-agens jsou v různých armádách zavedeny dezinfekční prostředky určené pro jednotlivce;ACHR-90 na rozdíl od dekontaminace otravných látek a toxinů to však není pravidlem. Obecně platí, že nejjednodušší prostředek, tj. pečlivé omytí povrchu těla za použití mýdla dokonale odstraní mikroorganizmy, které jsou na povrchu těla. Účinek se zvýší použitím mechanického principu, například kartáče, žínky s následujícím dokonalým oplachem. Dezinfekce kůže vhodným dezinfekčním prostředkem na vodní bázi má dobré účinky a kromě toho dekontaminuje oplachovou vodu, což je významné pro zabránění sekundární infekce z odpadní vody.
V průběhu řady desetiletí byly zavedeny do armád různé sprchovací soupravy. V našich podmínkách je posledně zavedeným prostředkem Souprava pro dekontaminaci osob (SDO), která se skládá z nafukovacích stanů a sprchového zařízení s dodávkou teplé vody a energie, kterou mimo jiné může dodat například rozstřikovací automobil ACHR-90, případně z jiných čerpacích a energetických zdrojů. Dekontaminace techniky a materiálu Při dekontaminaci techniky a materiálu je potřeba vzít v úvahu vlastnosti konstrukčních a užitkových materiálů, zejména jejich různou citlivost resp. odolnost vůči zvýšené teplotě a vlivům chemikálií. Pro dekontaminaci B-agens připadá jako základní postup povrchová dekontaminace vodnými roztoky dezinfekčních činidel (nejlépe podporovaná mechanickým účinkem kartáčů apod.), působení těkavých dezinfektantů nebo působení zvýšené teploty. Oděvní materiály se dekontaminují horkým vzduchem nebo dezinfikují varem po dobu nejméně čtvrt hodiny, méně odolné oděvní materiály se zahřívají ve vodě při 80 až 85 °C za přítomnosti detergentu. PMP-79V České armádě byl zaveden již před několika desetiletími jednokomorový převozný polní dezinfektor PDP-1 nebo pozdější analogický dvoukomorový polní dezinfektor PDP-2. Pro dekontaminaci (dezinfekci) výstroje lze využít rovněž celé prací linky, kde efekt praní je potencován následným sušením horkým vzduchem a žehlením. Pro polní použití byla do Československé lidové armády zavedena polní mechanizovaná prádelna PMP-79. Praktické testy prokázaly vysokou účinnost systému při dekontaminaci výstroje kontaminované B-agens i otravnými látkami. Dekontaminace vnitřních prostor Pro dekontaminaci vnitřních prostor jsou vhodné těkavé dekontaminační prostředky nebo kapalné prostředky ve formě aerosolu. Pro tyto účely se využívá především formaldehyd, glutaraldehyd, beta-propiolakton nebo ethylenoxid. Dekontaminace terénu Velkoplošná dezinfekce terénu, která je značně pracná a drahá, zpravidla nepřipadá v úvahu. V řadě případů však je potřebná dekontaminace komunikací a jejich frekventovaných úseků. Pro tento účel je nejdokonalejším prostředkem zavedený univerzální odmořovací roztok (UOR) na bázi vysokoprocentního chlornanu vápenatého s přídavkem 1% motorové nafty jako solubilizátoru. Vzhledem k tomu, že mikroorganizmy jsou běžně vázány na prachové částice, připadá v úvahu jako podpůrný resp. nouzový prostředek proti jejich šíření kropení (oplach) povrchů vodou. 5.3.10 HYGIENA V rámci oboru hygiena jsou zahrnuta všechna důležitá opatření, která přijímáme k udržení nebo zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Z pohledu prevence před účinky biologických agens jsou hygienická opatření prevencí nebo zábranou přirozeného nebo záměrného šíření
patogenních mikroorganizmů. Za války a při přírodních katastrofách poškození nebo zničení zásobování vodou a odpadního systému představuje pro šíření infekce nejvyšší riziko. Při zničení stálých obydlí jsou lidé ubytováni v přechodných zařízeních včetně stanových táborů, kde nelze dodržet ani základní hygienické standardy. Navíc poranění, traumatický šok, nedostatek potravy a spánku, narušují imunitní systém a snižují odolnost osob proti infekcím. Ve stejném směru působí zima, vlhko, špatné větrání, nahromadění lidí a obecně stresová situace. Za těchto podmínek může snadno vypuknout epidemie a je pak rovněž obtížné identifikovat případný útok biologickými zbraněmi. Principy hygieny v polních podmínkách Za obtížných podmínek, které se mohou vyskytnout v krizové situaci, zejména za válečného stavu i při rozsáhlých přírodních katastrofách, je nesmírně obtížné dodržovat běžná pravidla osobní hygieny, která jsou obvykle zanedbávána tváří v tvář nebezpečí ztráty života nebo těžkého zranění. Za těchto situací (jak ukazují zkušenosti ze světových válek i lokálních ozbrojených konfliktů včetně občanských válek poslední doby), dochází k snadnému rozšíření nepříjemného parazitujícího hmyzu, který je obvykle nositelem vážných nemocí. S tím souvisí i přenos na hlodavce, kteří dále šíří infekce cestou parazitujícího hmyzu, výkalů i přímým kontaktem. Akcent na dodržování nejzákladnějších hygienických pravidel je základní podmínkou prevence šíření infekčních onemocnění v nouzových podmínkách. K základním pravidlům patří důkladné mytí rukou před jídlem a po návštěvě latrín. Bakterie, které se zachytí na kůži a mohou tvořit riziko kontaktní infekce, se dají spolehlivě odstranit teplou vodou a detergentem. Udržování pořádku a čištění latrín a odstraňování odpadků jsou významnými opatřeními hygieny. Latríny musí být umístěny co nejdále od vodních zdrojů a nouzového táborového ubytování. Naopak v blízkosti latrín musí být zařízení pro mytí rukou posílené závazným použitím dezinfekčního prostředku, zpravidla roztoku chloraminu. Odpadní žumpy latrín v polních podmínkách se vždy zasypávaly chlorovým vápnem. V nouzových situacích je nutné věnovat pozornost hmyzu, neboť může být vektorem záměrného i nezáměrného šíření patogenních mikroorganizmů. Proto je za těchto podmínek třeba počítat s použitím insekticidů, v prvé řadě takových, které jsou povoleny pro rutinní velkoplošné agrochemické, resp. zdravotnické použití. Dodržování běžných hygienických zásad je významným faktorem prevence šíření infekcí v nouzových situacích a důraz na hygienu je kategorickým imperativem pro řídící štáby, zdravotnický personál, proviantní a ubytovací služby. Zásobování nezávadnou pitnou vodou Přístup k dostatku nezávadné vody je významným zdravotním faktorem. Voda určená k pití, přípravě stravy, osobní hygieně a pro všechny zdravotnické účely musí být prosta infekčních látek. V opačném případě může dojít k různě závažným infekcím a v krajním případě k vypuknutí epidemie. 5.4.1 ÚVOD
Jako radioaktivní látky označujeme látky, které obsahují nestabilní izotopy prvků. Jádra těchto prvků se přeměňují v jádra jiných izotopů a přitom emitují ionizující záření, především ve formě fotonů (záření gama, rentgenové záření) nebo částic alfa, beta či neutronů. Ionizující záření má duální povahu, tj. má vlastnosti částic a současně i elektromagnetického vlnění. Radiační nehody a havárie jsou průvodním jevem používání jaderných technologií. Ačkoliv riziko jejich vzniku je takřka nulové, stále existuje pravděpodobnost jejich výskytu. V radiační ochraně je radiační mimořádná událost stavem, kdy může dojít nebo dochází k expozicím, které jsou vyšší než expozice normální. Pokud hodnoty expozic jsou vyšší než limitní, potom je událost označena jako radiační nehoda. Pokud dojde k úniku radioaktivních látek do životního prostředí a je nezbytné uplatnit významná opatření pro ochranu obyvatel, mluvíme o radiační havárii. Podle vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 318/2002 Sb. existují 3 stupně radiačních událostí: první stupeň má lokální charakter, radiační událost je ohraničena na dané pracoviště a je řešena v rámci obsluhy zařízení. Při vzniku tohoto druhu události nedochází k uvolnění radioaktivních látek do životního prostředí; druhý stupeň radiační události je definován únikem radioaktivních látek do životního prostředí bez nutnosti uplatňovat významná opatření pro ochranu obyvatel. Řešení události vyžaduje aktivaci zasahujících osob; nejvyšší stupeň radiační události vede k takovému uvolnění radioaktivních látek do životního prostředí, že je nutné uplatnit ochranná opatření pro ochranu obyvatel podle vnějšího havarijního plánu. Zasahující složky a obyvatelstvo musí být o události informováni ihned. Tento stupeň události je radiační havárií. Při likvidaci radiační události rozeznáváme fázi uvedení zdroje záření pod kontrolu a fázi likvidace následků události (dekontaminace). Zatímco na fázi převedení zdroje pod kontrolu neexistují limity efektivní dávky, při likvidaci následků je nutné dodržovat limit osobních dávek. 5.4.2 JADERNÉ ZBRANĚ obr02Jaderné zbraně jsou založeny na uvolnění energie z atomových jader. Ke dvěma zásadním principům jaderných zbraní, na nichž spočívají dva základní druhy jaderné munice (klasické „atomové“, tj. štěpné zbraně a později vyvinuté tzv. „vodíkové“, tj. termojaderné zbraně) i od nich dále vyvinuté i vyvíjené pozdější modifikace, patří jednak jaderné štěpení a jednak jaderná syntéza. Uvedené principy a jejich kombinace můžeme identifikovat ve všech dále uvedených variantách a modifikacích. Principem klasické „atomové“ pumy (štěpné zbraně) je štěpná (řetězová) reakce těžkých atomových jader. Toto štěpení je provázeno velkým množstvím energie.
obr03Termojaderné zbraně, rovněž označované jako vodíkové nebo syntetické, uvolňují energii opačným procesem než je štěpení. Tento proces spočívá na vzniku těžších jader z lehčích. Jediným prvkem, který byl dosud použit pro tuto syntézu, je vodík. Fúzní proces není principiálně limitován kritickým množstvím, takže teoreticky není omezena celková energie uvolněná při výbuchu termojaderné nálože. 5.4.3 PRINCIPY OCHRANY PŘED IONIZUJÍCÍM ZÁŘENÍM V ochraně proti účinkům jaderných zbraní se jedná o komplex technických, zdravotnických a organizačních činností, které zahrnují navzájem provázaný soubor opatření, jejichž cílem je maximálně snížit následky úderů jaderných zbraní, jakož i útoků možného jaderného nebo radiologického terorizmu. Pod pojem „ochrana“ zahrnujeme metody a prostředky varování, detekce, dekontaminace, celý soubor prostředků a činností zdravotnických služeb, jakož i další opatření v souvislosti s likvidací následků a obnovu činnosti zničených a narušených infrastruktur a systémů. Ochrana před účinky tlakové vlny Pro ochranu před účinky tlakové vlny jaderného výbuchu platí obecné principy ochrany před samotnou tlakovou vlnou a jejími druhotnými účinky – padajícími a létajícími troskami a předměty. Přetlak v čele tlakové vlny jaderného výbuchu následovaný podtlakem působí podstatně větší silou a v důsledku toho také na podstatně větší vzdálenost než při výbuchu konvenční munice. Vysoký přetlak v čele tlakové vlny v bezprostřední blízkosti nízkého vzdušného jaderného výbuchu dává minimální šance na přežití nechráněné živé síly ve volném terénu. Účinek na živou sílu a na jakýkoliv terénní předmět odpovídá velikosti plochy, vystavené tlakové vlně. Proto je minimálním ochranným opatřením na volném terénu okamžité zaujetí polohy vleže, nohama ke směru výbuchu. Ochranu poskytuje jakákoliv pevná terénní překážka, zaujetí místa v terénní rýze, příkopu, prohlubni, kráteru po výbuchu konvenční munice aj. I tato minimální ochranná opatření mají smysl proti současně působící pronikavé radiaci (tj. směsnému záření gama a proudu neutronů) a tepelnému záření v okamžiku výbuchu. Pokud ohrožené obyvatelstvo se včas, po předcházejícím varování, dostane do stálých ochranných jednoúčelových i víceúčelových objektů, je značná naděje na přežití kritických parametrů tlakové vlny, tj. jak kritického přetlaku v jejím čele, tak kritického podtlaku (zředění), následujícího za jejím čelem a rovněž sekundárních mechanických účinků padajícího zdiva, suti, létajících trosek a jiných předmětů, a to i v místech, podstatně bližších centru výbuchu. Za vhodné objekty je možné považovat zapuštěné a podzemní polní terénní ochranné i stacionární městské úkryty, které poskytují dokonalou ochranu i před dalšími primárními účinky, tj. pronikavou radiací, světelným (tepelným) zářením a v závislosti na svém vybavení i proti dalším sekundárním účinkům, tj. radioaktivnímu spadu, požárům a jejich toxickým zplodinám. Ochrana před pronikavou radiací
Ionizující záření, emitované při jaderném výbuchu sestává ze záření gama a toku neutronů a běžně se označuje jako pronikavá radiace. Takto vzniklý radiační impuls, který je závislý na typu a ráži jaderné zbraně je veskrze krátkodobý s trváním řádově mikrosekund. Na základě zkušeností s bombardováním japonských měst byl prokázán významný vliv ochrany proti tomuto ničivému účinku jaderných výbuchů, kterou poskytl pobyt v nezpevněných sklepích (nechránících dokonale proti tlakové vlně). Do dnešní doby byl ochranný faktor jakékoliv vrstvy materiálu, který je postaven do cesty ionizujícímu záření dokonale prostudován. Závisí na typu ionizujícího záření (alfa, beta, gama, neutrony), druhu materiálu a síle vrstvy. Pro jednotlivé typy záření a druhy materiálu se uvedený ochranný faktor běžně vyjadřuje tzv. polotloušťkou označující sílu vrstvy daného materiálu, která sníží za daných podmínek intenzitu dopadajícího (procházejícího) záření na polovinu. Z obrázku je zřejmé, že nejjednodušší je stínění pro záření alfa a beta, což vyplývá ze skutečnosti, že záření alfa je představováno heliovými jádry a záření beta elektrony. V obou případech nesou částice záření elektrický náboj, což je významné pro interakce s chemickými sloučeninami, jimiž jsou tvořeny dané materiály. Pro praktickou představu o záchytu záření alfa a beta můžeme dále uvést: záření alfa zachytí již papír, běžný oděv i osobní ochranné prostředky; pro záření beta postačí překližka, slabá prkna, hliníková fólie o síle 2 až 3 mm; běžný oděv a osobní ochranné prostředky ho zachytí pouze zčásti. V případě základních složek pronikavé radiace jaderného výbuchu, tj. záření gama a neutronů je nezbytné znát, že neutronový tok se zeslabuje hutnými materiály (obsahující prvky s vysokým atomovým číslem), jako je ocel, daleko hůře než záření gama. Naproti tomu se dobře pohlcuje materiály obsahující elementy s nízkým atomovým číslem. U vojsk v polních podmínkách poskytují polní ochranné stavby v zásadě dokonalou ochranu proti pronikavé radiaci. K dosažení vyššího efektu je doporučeno nakrytí polních úkryt zeminou, a pokud tato bude vlhká, pak bude ochranný efekt ještě výraznější. U obyvatelstva ochrana závisí na charakteru objektu, v němž se osoby nacházejí v okamžiku výbuchu. V případě potenciálních úderů jaderného terorizmu lze uvažovat nejpravděpodobněji s primitivní štěpnou náloží na bázi U-235. Z praktických důvodů (se vzetím v úvahu polovrstev různých materiálů) byl odvozen a experimentálně ověřen ochranný faktor, vyjádřený jako koeficient zeslabení dávek záření pro různé objekty, které názorně ukazují jejich praktickou ochrannou funkci (tab. 5.2, 5.3). Nejlepší kombinovanou ochranu zřejmě poskytují jednoúčelové i víceúčelové ochranné stavby, vybudované z armovaného železobetonu, který obsahuje ocelové prvky a případně ještě baryum.
Ochrana před tepelným (světelným) zářením a požáry Světelné (tepelné) záření jaderného výbuchu je dalším primárním ničivým faktorem, proti němuž je nutno chránit živou sílu, stejně jako proti sekundárně vyvolaným požárům. Je zcela na místě, jestliže tento efekt označujeme současně jako světelné i tepelné záření. V souboru negativních účinků na živou sílu a ochraně proti nim má totiž své prvořadé místo ochrana zraku proti jeho poškození se specifickými principy a dále ochrana celého povrchu těla jako ochrana proti popáleninám. Na krátkodobý intenzivní světelný impuls reaguje nejcitlivěji lidský zrak, zejména za šera a zvláště za tmy. U nechráněného zraku může dojít k dočasnému oslepnutí (v závislosti na vzdálenosti od místa výbuchu a ráže), které bude trvat od několika vteřin do několika dní ve vzdálenosti až 50 km ve dne a až 200 km v noci. Při kratších vzdálenostech od místa výbuchu dojde k poškození rohovky a i při zavřených očích k popálení očních víček. U výbuchů ve větších výškách působí významněji účinky ultrafialového záření, které dobře proniká řidšími vrstvami vyšší atmosféry. Tyto účinky se obecně projevují se zpožděním několika hodin po ozáření jako ostré pálení a bodání v očích. Ochraně zraku je nutné věnovat velkou pozornost. Minimálním účinným opatřením ve venkovním prostředí je okamžité pevné zavření očí a odvrácení obličeje směrem od výbuchu. Ochranu proti světelnému impulsu poskytuje ve vnějším prostředí jakákoliv překážka, nepropouštějící světlo, jinak řečeno, poskytující stín. Samozřejmě, proti tomuto účinku chrání pobyt ve vnitřních prostorách stacionárních i mobilních objektů za bariérou nepropustnou pro světlo. U živé síly vyvolává světelný (tepelný impuls) popáleniny I. – III. stupně nechráněného povrchu těla v závislosti na intenzitě. To, co bylo řečeno o ochraně očí proti světelnému impulsu k zabránění oslepení u osob ve volném terénu, platí přiměřeně i pro ochranu povrchu těla proti popáleninám. V tomto smyslu jsou nejvíce exponovány obnažené části těla, naopak oblek poskytuje ochranu. Podle známých zákonů optiky poskytuje lepší ochranu oblek bílý nebo světlých barev, odrážející lépe světelné záření ve srovnání s oblekem tmavých barev nebo nejhůře oblekem černé barvy. Samozřejmě, vzhledem k pohlcenému tepelnému impulsu, který se běžně vyjadřuje v J.m-2, záleží také na materiálu, neboť v důsledku intenzivního tepelného impulsu může dojít k doutnání až vzplanutí materiálu nebo ke změknutí až škvaření s nepříjemnými sekundárními důsledky pro povrch těla hořícím nebo škvařícím se materiálem oděvu. Sekundární požáry jako druhotně vyvolaný důsledek tepelného impulsu jaderného výbuchu jsou frekventovaným jevem ohrožujícím vojska a zejména obyvatelstvo. Důraz na požární prevenci a také rozsah likvidace požárů je ve srovnání s mírovou dobou běžným jevem každého ozbrojeného konfliktu vzhledem k primárním účinkům výbušnin a zápalných zbraní a také k sekundárně vzniklým požárům. Ohnivá smršť je jevem, který je běžně očekáván u jaderných zbraní vyšších ráží, zejména u termojaderných zbraní. Osazenstvo úkrytů v této oblasti může zahynout i při ochraně proti primárnímu záření a tlakové vlně na nedostatek kyslíku, produkty hoření a vysokou teplotu.
Pokud jde o polní podmínky, zdá se, že i zdánlivě jednoduchá, až primitivní opatření, jako pomazání odkrytých dřevěných částí polních dočasných ochranných staveb hlínou nebo blátem, mají smysl. V městských podmínkách má v systému ochrany proti jaderným zbraním významné místo protipožární prevence a požární připravenost. Principy ochrany před radioaktivním spadem Na rozdíl od primárních účinků, které jsou dílem prvých okamžiků po jaderném výbuchu, radioaktivní zamoření terénu (lokální jaderný spad) vzniká při pozemním a nízkém vzdušném výbuchu z dvou hlavních zdrojů. Jednak z produktů jaderných reakcí a nezreagovaných materiálů zbraně, jednak z indukované radioaktivity. Ve srovnání s pronikavou radiací jde o účinek, který působí po podstatně delší dobu. Ochrana osob před účinky lokálního spadu zahrnuje jednak ochranu před inhalací a ingescí kontaminovaných částic, z nichž jaderný spad sestává, jednak ochranu před sekundárním zářením, kde největší dosah a energii má záření gama. Energie záření, které emituje jaderný spad je ovšem podstatně nižší ve srovnání s primárním zářením tzv. pronikavé radiace. Ochrana před inhalací a ingescí partikulí lokálního jaderného spadu je v dokonalé míře poskytována ochrannými prostředky jednotlivce, především ochrannou maskou. Filtr každé vojskové i civilní ochranné masky je opatřen protidýmovou (protiaerosolovou) vložkou, která naprosto dokonale zachytí všechny částice lokálního i globálního jaderného spadu v širokém spektru velikostí. Nejsou-li k dispozici ochranné masky, lze použít například motoristické brýle, chránící oči před nebezpečným usazením částic na vlhkých sliznicích spojivek a ochranné roušky nebo průmyslové protiprachové respirátory, chránící dýchací cesty před aspirací částic. I primitivní improvizované prostředky, chránící vstupy do dýchacích cest mají relativně vysokou účinnost ve srovnání s málo účinnou ochranou proti vysoce toxickým plynům. Ochranu proti záření lokálního jaderného spadu poskytují ochranné prostředky jednotlivce jen zčásti. Jde zejména o dokonalou ochranu proti záření alfa a částečnou ochranu proti záření beta; jen zcela nepatrně je oslabováno záření gama. Ochranné stavby i různé objekty svou bariérovou funkcí zeslabují záření gama, a to v podstatně větší míře než záření gama z primární pronikavé radiace. Pokud jsou utěsněné a vybavené filtračním a ventilačním zařízením, zabezpečují dokonale ochranu proti kontaminaci částicemi jaderného spadu i proti záření, které je emitováno. Stejně tak poskytují dokonalou ochranu i proti následkům úderu radiologického terorizmu. Fyzická ochrana před radioaktivním spadem Ochrana jednotlivce a) Ochrana vojsk: Ochranné masky
ochranná maska M-10M; ochranná maska OM-90; ochranná maska pro specialisty PRV-U; ochranná maska pro raněné na hlavě ŠR-2; izolační dýchací přístroj PPS-500. Jednorázové ochranné pláštěnky protichemická souprava JP-75A; jednorázová pláštěnka JP-90. Ochranné oděvy protichemický oděv OPCH-70 (izolační); filtrační ochranný převlek FOP-85; filtrační ochranný převlek FOP-96; protichemický oděv OPCH-90 (filtračně-ventilační). K ochranným maskám se v Česku vyrábí take široký sortiment typů filtrů. V příslušenství k ochranným oděvům různého typu jsou samozřejmě rovněž ochranné přezůvky, rukavice. 5.4.4 OCHRANA OBYVATELSTVA Prostředky pro ochranu jednotlivce Prostředky pro ochranu jednotlivce jsou masky, oděvy, vaky a kazajky pro děti. které uvádíme v následujícím přehledu. Ochranné masky civilní ochranná maska CM-3; civilní ochranná maska CM-4; civilní ochranná maska CM-5 a (CM-5-M, CM-5D, CM-5K); civilní ochranná maska CM-6; dětská ochranná maska DM-1; civilní ochranná maska CM-3/3h (pro starší dětskou populaci); ochranná rouška OR-1 (jednoúčelový protiprachový prostředek). cm3
cm4
cm5
cm6
dm1
CM_3_3hl
or-1
Ochranné oděvy speciální ochranný oděv SOO-CO (varianta OPCH-70; protichemický oděv OPCH-90-CO (varianta OPCH-90); protichemický oděv OPCH-90-PO (se zdrojem kyslíku). SOO-CO
opch 90 CO
opch-90-po Speciální dětské ochranné prostředky dětský ochranný vak DV-65 (pro novorozence); dětský ochranný vak DV-75 (novější typ); dětská ochranná kazajka DK-62 (pro děti od 1,5 roku); dětská ochranná kazajka DK-88 (novější typ). dv65 dv75 dk62 dk88 Pro ochranu obyvatelstva neexistují žádné jednorázové ochranné pláštěnky. Zde se počítá s použitím improvizovaných prostředků. Kolektivní ochrana V kolektivní ochraně vojsk se počítá s dočasnými stavbami, tj. s polními úkryty. Kromě toho je kolektivní ochrana vojsk řešena vybavením mobilních prostředků. Bojové prostory všech moderních bojových vozidel jsou konstruovány jako hermetické a vozidla jsou vybavena filtračním a ventilačním zařízením. Kolektivní ochrana obyvatelstva zahrnuje stálé ochranné stavby (jednoúčelové i víceúčelové), které mají chránit proti všem ničivým účinkům jaderných zbraní, protiradiační úkryty (které nemají dostatečnou odolnost proti tlakové vlně) a dále improvizované úkryty (které chrání pouze proti radioaktivnímu spadu). V našich podmínkách byly jednoúčelové stálé ochranné stavby těžkého typu (chránící proti všem ničivým faktorům jaderných zbraní) budovány počínaje 50. léty především v regionech, které se pokládaly podle tehdejší strategické doktríny za nejvíce zranitelné jadernými údery pro koncentraci průmyslu významného pro obranu státu. Proto jsou dislokovány asymetricky
s nejvyšší koncentrací v Praze, Ústeckém a Moravskoslezském regionu. Nelze opominout ani ochranné stavby dvojího určení (které mají mírovou funkci, ale mohou svou odolností být k danému účelu využity), k nimž patří především pražské Metro, ale i stavby jako Strahovský tunel, budovaný tunel Blanka, Letenský tunel a další. V takových odolných stavbách je k dispozici v celém Česku asi 1,2 milionu míst pro obyvatele. Ochranné stavby jednoho určení byly budovány do konce 80. let, poté byly dokončeny pouze rozestavěné akce. V současné době již žádná další výstavba neprobíhá. Podle vypracované koncepce ochrany obyvatelstva se počítá pouze se svépomocným budováním protiradiačních úkrytů a improvizovaných prostor s dílčí ochranou pouze proti radioaktivnímu spadu. V našem státě se v rámci kolektivní ochrany vždy počítalo s kombinací ukrytí a evakuace. V podmínkách rozsáhlejšího jaderného konfliktu je základní otázkou vzájemný poměr těchto dvou opatření, na což není jednoduchá odpověď. Stav našeho fondu ochranných staveb pro kolektivní ochranu je ve značném nepoměru ke stavu prostředků osobní ochrany (kde ovšem také poklesla úroveň zajištění obyvatelstva ze státních prostředků pouze na kolektivní zařízení, především školská, zdravotnická a podobná sociální zařízení, s tím, že si řadový občan má svoji bezpečnost financovat z vlastních prostředků).
5.4.5 DEKONTAMINACE (DEZAKTIVACE) Úvodem je potřeba upozornit na značné rozdíly jak v úrovni zajištění dekontaminace v ochraně vojsk a obyvatelstva, tak v koncepci dekontaminace na jednotlivých úrovních. Všeobecně platí, že v souboru metod a prostředků pro dekontaminaci je maximální priorita v likvidaci následků jednotlivých základních druhů zbraní hromadného ničení dána chemickým zbraním (zvláště nejmodernějším nervově-paralytickým látkám) pro jejich extrémně vysokou toxicitu a rychlý účinek vyvolávající zneschopnění až úmrtí. Dekontaminace, jako opatření likvidace následků, tématicky příslušející k ochraně proti jaderným zbraním a radiologickým materiálům, tedy dekontaminace radionuklidů (radiologická dekontaminace) se označuje jako dezaktivace. Dezaktivace v ochraně vojsk ipb-80ACHR-90Systém metod a prostředků dezaktivace se skládá z prostředků dekontaminace osob a dekontaminace zbraní a bojové techniky. Mezi prostředky dekontaminace osob jsou nejdůležitějšími prostředky pro prvotní (okamžitou) dekontaminaci, které v ozbrojených silách představuje protichemický balíček jednotlivce IPB-80(pro dezaktivaci povrchu těla obsahuje prakticky pouze speciální mýdlo s komplexonem). Pro další tzv. doplňkovou dekontaminaci (dříve nazývanou jako úplná speciální očista) se používají na dekontaminačních místech prostředky hromadné dekontaminace typů různých sprchových zařízení, jichž byla vyvinuta a postupně zavedena velká řada. Posledním typem je Souprava pro dekontaminaci osob SDO převozného typu na bázi nafukovacích stanů, kde
dodávku dekontaminačních roztoků, teplé vody aj. zajišťuje chemický rozstřikovací automobil ACHR-90. Pro dekontaminaci bojové techniky a materiálu byl zaveden třístupňový systém metod a prostředků pro základní stupně, jimiž jsou: jednotlivec (dekontaminace osobní zbraně, materiálu); osádka (dekontaminace bojového, transportního vozidla, střední zbraně); hromadná dekontaminace speciálními prostředky chemického vojska. Dekontaminace (dezaktivace) v ochraně obyvatelstva V souboru prostředků dekontaminace v ochraně obyvatelstva lze nalézt jisté analogie ve srovnání s vojskovými prostředky, zejména na nejnižší úrovni, jinak jsou zde spíše značné rozdíly. Pokud jde o prostředky dekontaminace osob, je zde zjevná analogie s armádními prostředky. Pro ochranu osob byl inovován základní prostředek pro první pomoc, nazývaný jako Zdravotnické prostředky jednotlivce ZPJ-80. Tento balíček obsahuje pro dekontaminaci identické prostředky jako armádní IPB-80, tj. pro dezaktivaci speciální mýdlo s komplexonem. Proti armádnímu prostředku obsahuje roztok pro primární ošetření popálenin, který je šetrný a může být použit i pro výplach očí. Pro skupinovou dezaktivaci se počítá s využitím sprchových zařízení ve stacionárních objektech zdravotnických i jiných kolektivních zařízení. Krajská ředitelství Hasičského záchranného sboru mají k dispozici přenosná sprchová zařízení nestandardizovaných typů. Vedle toho se také využívá armádní prostředek, tj. Souprava pro dekontaminaci osob SDO. Sestavu a základní data armádní soupravy uvádíme v tabulce 5.4. Vzhledem k její progresivní koncepci a technickému řešení je uvedená armádní souprava pro dekontaminaci osob SDO modifikována i pro použití u vybraných jednotek HZS krajů. Má identický název a prakticky stejné složení. Přepravuje se na čtyřkolovém přívěsu. Uváděná kapacita při dekontaminaci je 200 osob/hod. Doba rozvinutí je 30 minut, obsluhu tvoří 6 osob. Souprava pro dekontaminaci osob SDO složení 3 nafukovaní stany vodní soustava (2 agregáty SANNET) vyhřívací (chladicí) soustava elektrická soustava převoz TATRA-815 6x6 VN dodávka dekontaminantu ACHR-90 výkon:
dekontaminace sprchování 150 osob/h 120 osob/h současně sprchováno 10 osob nepřetržitý provoz 10 hodin teplota vody 38 °C doba rozvinutí 45 min doba svinutí 60 min Pokud jde o prostředky dekontaminaci techniky a materiálu, v civilním sektoru je situace značně odlišná od vojsk, i když se využívá některých velkokapacitních zařízení a v průběhu doby se vyvinul i systém speciálních záchranných útvarů, vybavených vojskovou technikou pro dekontaminaci, zejména vozidly ARS-12M a ACHR-90. Do reorganizace v r. 2007 existovalo pět vojenských záchranných pluků CO (Rakovník, Kutná Hora, Jindřichův Hradec, Bučovice, Olomouc-Kozlov), které byly vybaveny principiálně stejnou technikou, jaká je uvedena u vojsk, a která se plně osvědčila při zásazích u různých živelních pohrom. Po výrazné reorganizaci, ke které vláda České republiky přistoupila v roce 2007, došlo k převážné likvidaci těchto pluků a jejich přiřazení k jiným jednotkám Armády České republiky. Usnesením vlády České republiky č. 1194 ze dne 22. října 2007 bylo rozhodnuto o předání 157. záchranného praporu Armády České republiky dislokovaného v Hlučíně Hasičskému záchrannému sboru České republiky. Armáda České republiky má v současné době k dispozici dvě samostatné záchranné roty a to při 152. ženijním praporu v Rakovníku a při 153. ženijním praporu v Olomouci. Samostatné záchranné roty jsou schopny v případě nasazení při eliminaci pohrom a katastrof provádět především vlastní záchranné práce, podílet se na evakuaci obyvatelstva, včetně zabezpečení nouzového ubytování, a provádět dekontaminaci osob a techniky při radiačních a chemických haváriích. Jsou vybaveny účinnými prostředky k likvidaci požárů, poskytování pomoci při záplavách, zabezpečení dodávky elektrické energie z náhradních zdrojů a nouzového zásobování obyvatelstva pitnou vodou. Jsou schopny provádět další specializované činnosti, například potápěčské práce, likvidaci polomů a záchranu ve výškách a nad volnou hloubkou. Požádat o pomoc při nebezpečí z prodlení mohou hejtmani krajů a starostové obcí, v jejichž obvodu došlo k pohromě, velitel zásahu a velitel jednotky požární ochrany prostřednictvím příslušného operačního a informačního střediska Hasičského záchranného sboru u velitele vojenského útvaru nebo vojenského zařízení, které je nejblíže místu pohromy. Velitel vojenského útvaru
nebo náčelník vojenského zařízení prostřednictvím svých nadřízených informují náčelníka Generálního štábu Armády České republiky o nasazení armády k záchranným pracím. Pro pomoc civilnímu obyvatelstvu je schopna Armáda České republiky poskytnout 31. brigádu radiační, chemické a biologické ochrany dislokovanou v Liberci, která má k dispozici dva prapory a centrum výstrahy zbraní hromadného ničení. Brigáda je určena k plnění úkolů chemického zabezpečení a nejsložitějších úkolů ochrany proti zbraním hromadného ničení. Zabezpečuje radiační a chemický průzkum a nespecifický biologický průzkum, dekontaminaci techniky, materiálu, terénu, terénních objektů, dekontaminaci a hygienickou očistu osob, laboratorní analýzu radioaktivních a toxických látek. Dále zabezpečuje mobilní prostředky kolektivní ochrany ve prospěch štábu nasazených vojsk a hlášení a varování o napadení zbraněmi hromadného ničení. Vyčleňuje síly a prostředky ve prospěch integrovaného záchranného systému v případě jaderných havárií a provozních havárií spojených s únikem toxických látek. V civilním sektoru je kromě mobilních a převozných zařízení pro dekontaminaci možno k dezaktivaci kontaminované dopravní techniky využívat s vysokou účinností mycí zařízení v železničních depech, tramvajových, autobusových a trolejbusových depech městské hromadné dopravy, v zařízeních organizací pro dálkovou nákladní a hromadnou osobní dopravu, v dílenských zařízeních závodů, v myčkách čerpacích stanic PHM aj. Pro dekontaminaci jiných materiálů existuje řada dalších stacionárních zařízení ve výrobních a jiných závodech mnoha resortů.
5.4.6 DALŠÍ OCHRANNÁ, ZÁCHRANNÁ, LIKVIDAČNÍ A NÁPRAVNÁ OPATŘENÍ Jaderné údery i jednotlivé akty potenciálního jaderného a radiologického terorizmu mohou vedle primárních ničivých účinků způsobit celou řadu dalších sekundárních účinků, jako jsou především požáry, výbuchy, závaly, poškození až zničení stavebních konstrukcí, dopravních zařízení, sociálních infrastruktur aj. Ochranná a záchranná opatření budou proto zahrnovat vedle hašení požárů i vyprošťování. Podle rozsahu, zasažené oblasti nepůjde o jednoduchý proces, neboť zejména při větším počtu jaderných úderů půjde o obraz totálního ničení – jaderné apokalypsy. Je třeba počítat s tím, že i personál záchranných útvarů všeho druhu včetně infrastruktur bude zčásti sám vyřazen. Dále je nutno kalkulovat s tím, že budou rozrušeny dopravní, spojovací, energetické a zásobovací systémy včetně rozvodu vody a sanitárních odpadních systémů, takže zejména zdravotní problémy budou narůstat a daná postižená oblast obtížně překoná tuto situaci vlastními silami a prostředky. Proto krizová připravenost musí fungovat jako vícestupňový systém, řízený na subregionální, regionální i celostátní úrovni včetně aktů nadnárodní solidarity, jako v případech humanitárních katastrof jiného původu. Soubor primárních a sekundárních účinků hromadných jaderných úderů je nutno pokládat za extrémní případ velkorozměrové humanitární a ekologické katastrofy, jakou lidská společnost dosud nepoznala. Věříme, že se s ní nesetká nikdy ani v budoucnu.
5.4.7 PRINCIPY ZDRAVOTNICKÉ OCHRANY Diagnostika a třídění zevně ozářených Diagnostiku akutní nemoci z ozáření a její tíži můžeme stanovit podle pěti základních ukazatelů: dozimetrický údaj, který se získává vyhodnocením osobních dozimetrů DD80 pomocí vyhodnocovacího přístroje VDD80 (Armáda ČR dosud systémově používá tyto přístroje bez aktualizace od roku 1980); radiační anamnézou týkající se druhu ozáření, místo, na kterém se jedinec nacházel, v jaké pozici byl dotyčný ke zdroji záření, jaké druhy ochranných prostředků použil (úkryt, ochranný oděv a dopravní prostředek ve stopě) a zda byl dekontaminován před příchodem na zdravotnickou etapu; typ a intenzita počátečních (prodromálních) příznaků a druhy a tíže příznaků akutní nemoci z ozáření v manifestní fázi jako ukazatel klinických příznaků. Počáteční neboli prodromální příznaky a příznaky samotné klinické manifestace jednotlivých forem ANO nám slouží k hrubému odhadu absorbované dávky záření. Je nutné vylučovat i jiné příčiny těchto příznaků, například psychogenně indukované zvracení, průjem následkem bakteriálního zánětu střev aj. Intenzitu a projevy příznaků lze použít s relativně vysokou přesností na skupiny stejně ozářených pacientů, u jednotlivců může docházet i k velkým odchylkám. Obecně platí, že intenzita příznaků je na dávce závislá. Taktéž doba nástupu těchto příznaků po ozáření se zkracuje u vyšších dávek záření a v neposlední řadě odeznívání prodromálních příznaků je pozdější po ozáření vyššími dávkami; laboratorní testy (počet lymfocytů, chromozomální aberace). Z laboratorních testů používaných k rutinnímu odhadu absorbovaných dávek lze uvést zatím jen dvě. Jde o měření počtu lymfocytů a jejich cytogenetické vyšetření sledující chromozomální změny lymfocytů (biodozimetrie). Metoda je citlivá, specifická a je vhodná i pro stanovení malých dávek záření. Obecně akceptovatelnou dávkou, které je touto metodou možno měřit je 0,25 Gy. Toto vyšetření provádí Oddělení lékařské genetiky Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze 4; rozvoj a tíže radiační dermatitidy. Tíži akutní nemoce z ozáření podle známek radiační dermatitidy nelze určit v časných intervalech, tj. během prvních dnů po ozáření. Rozvoj radiační dermatitidy je spíše potvrzujícím ukazatelem. Výhodou je přesné vymezení okrsků ozářených nadprahovými dávkami, nevýhodou je menší vypovídající hodnota při současné výrazné zevní kontaminaci nechráněné kůže, kdy celková dávka na kůži může být i mnohonásobně vyšší, než dávka celotělová. Ozáření a kontaminovaní se transportují do zdravotnických zařízení po provedení zevní dekontaminace podle principu, že pacienti vyžadující okamžitou léčbu se odsouvají v prvním pořadí. Transport ozářených k lékaři prvního kontaktu by měl být ukončen cca 2 hodiny po ozáření. Lékař podle nástupu, charakteru a intenzity prodromálních příznaků odhadne velikost absorbované dávky a roztřídí pacienty k odsunu. K tomu slouží pečlivé odebrání radiační
anamnézy a vyhodnocení osobních dozimetrů (jsou-li jimi dotyční vybaveni). Nemocného při ozáření dávkou nad 1 Gy je možné odsunout na Oddělení intenzivní hematologické péče ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze nebo do Fakultní nemocnice Bohunice v Brně. Při ozáření dávkou do 1 Gy na Kliniku nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2. Nedílnou složkou péče o ozářené a kontaminované je poskytování přesných informací ozářeným, zabránění vzniku paniky a sebevražedným pokusům. Jelikož informace o ozáření vyvolává vysoce zátěžovou situaci s častým vyvoláním psychotických stavů, je na místě úvaha individuálního poskytnutí psychologické a psychiatrické pomoci. Zdravotnická péče o kontaminované - první lékařská pomoc Zevní dekontaminace pacientů se provádí před příchodem do zdravotnického zařízení. Výjimku tvoří nemocní, u kterých je nutné provést život zachraňující úkon. Tito jsou dekontaminováni až po provedení takového zákroku. Prostory a zdravotnický personál provádějící život zachraňující úkon kontaminovanému se dekontaminují posléze. Dekontaminace osob významně sníží riziko nebo zabrání zcela vzniku radiační dermatitidy ze zevní kontaminace radionuklidy. Při podezření na vnitřní kontaminaci radionuklidy provede lékař prvního kontaktu výplach žaludku, nosní a ústní dutiny. V případě, že se potvrdí celotělové ozáření dávkou do 1 Gy, je postižený následně transportován na Kliniku nemocí z povolání Všeobecné fakultní nemocnice v Praze 2. Při radiační dávce vyšší než 1 Gy. Zdravotnická péče o kontaminované - specializovaná lékařská pomoc Obecnými léčebnými postupy při vnitřní kontaminaci jsou snížení vstřebávání a zvýšení vylučování radionuklidů. Provádíme výplach žaludku, ústní i nosní dutiny, klyzma, podání močopudných přípravků a látek snižujících vstřebávání (např. živočišné uhlí). Při znalosti typu radionuklidu můžeme použít tzv. chelátotvorných přípravků, které váží daný radionuklid a přispívají k jeho výraznějšímu vylučování. V případě kontaminace radionuklidem jódu podáváme běžný jód ke snížení procenta radioaktivních částic jódu ve štítné žláze (mechanizmus se nazývá kompetitivní inhibice). U pacientů s kontaminovanými ranami provedeme zběžnou očistu rány, ránu provizorně pokryjeme a odesíláme na Kliniku popáleninové medicíny ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze 10. Určujícím faktorem při třídění a odsunu raněných je popálenina či konvenční trauma, ačkoliv klinický průběh konvenčních poranění a popálenin bývá při kombinovaném poškození negativně ovlivněn. Proto je nutné v takových případech posuzovat středně těžká poranění jako těžká a lehká jako středně těžká. Pro přiblížení diagnostiky a průběhu akutní nemoci z ozáření odkazujeme na příslušnou odbornou literaturu. Problematika aplikace látek s radioprotektivním účinkem
Radioprotekcí rozumíme ochranná opatření snižující buď absorbovanou dávku, anebo zvyšující přežití ozářených jedinců. Radioprotekci dělíme na fyzikální, chemickou a biologickou. Fyzikální radioprotekce zahrnuje mechanické stínění svazku záření, zvýšení vzdálenosti od zdroje záření a frakcionovanou expozici. Biologická radioprotekce může být způsobena snížením tělesné teploty (v zimním spánku u zvířat), sníženým obsahem kyslíku (a tedy nižším výskytem kyslíkových radikálů), nižším krevním tlakem (také provázeným nižším obsahem kyslíku) a hormonálně (samičí hormon estrogen má lehčí radioprotektivní účinek). Chemickou radioprotekci zastupují radioprotektivní látky. Podle doby radioprotektivního účinku rozeznáváme látky s krátkodobým a dlouhodobým účinkem. Doba účinku radioprotektivních látek určuje i čas podání. Zatímco látky s krátkodobým efektem je nutné podávat minuty, maximálně hodiny před ozářením, látky s dlouhodobým účinkem je možné aplikovat i 24 hodin před vlastním ozářením. Nejúčinnějším přípravkem chemických radioprotektiv je gamafos. Nevýhodou je skutečnost, že nejvyššího radioprotektivního účinku této skupiny látek je dosahováno při koncentracích blízkých toxickým. Nežádoucími účinky podávání gamafosu jsou nutkání na zvracení, zvracení a pokles krevního tlaku. Dekontaminační postup na zdravotnickém pracovišti Chodící i ležící pacienty nejprve zbavíme jejich původního ošacení. Tím se zbavíme nadpolovičního množství kontaminantu, který ulpěl právě na oděvu a v látce oděvu. U chodících pacientů provádíme oplach vodou a detergenty. V praxi je doporučovaným postupem dvojitá sprcha s použitím klasického mýdla. U ležících pacientů provádí zdravotnický personál dekontaminaci pomocí mulů namočených ve fyziologickém roztoku, v oblasti poranění nebo popálenin je otěr prováděn sterilními muly, abychom snížili riziko sekundární infekce. Klasická dekontaminační sprcha má své odlišnosti, na které je třeba dbát: nejprve opláchneme organizmus jemným proudem teplé vody, který smyje větší částice. Oplachujeme organizmus od hlavy k patě; pomocí mycí houby nebo kartáče otíráme kůži od hlavy až k patám krouživými pohyby. Tlak kartáče nesmí být příliš velký, abychom nezpůsobili oděrky kůže, kterými by mohly radionuklidy procházet přímo do krevního řečiště. Po těchto krouživých pohybech omýváme dané místo opět vodou a nakonec také krouživými pohyby pokožku osušíme; nekontaminované části těla můžeme chránit plastikovými štíty, na krajích připevněnými k tělu lepicími páskami; kontaminant je nutné udržovat mimo dutinu ústní, nosní, mimo oči a rány; jako detergent lze v nejvyšší nouzi použít mýdlo. V ideálním případě dekontaminační detergent má pH kolem 5. Pokud je nutné improvizovat, pak je doporučovaným postupem
použít, buď 10% roztok EDTA (kyselina etylendiaminotetraoctová) nebo 1% roztok DTPA v kyselém vodním roztoku s pH cca 4. Pro dekontaminaci dutiny ústní je vhodné vyčistit zuby zubním kartáčkem a dutinu v průběhu čistění několikrát vypláchnout 3% roztokem kyseliny citronové. Při jejím nedostatku postačí jakýkoliv lehce kyselý roztok. Oblast hltanu dekontaminujeme opakovaným vykloktáním 3% roztoku peroxidu vodíku. Dutinu nosní dekontaminujeme oplachem vodou nebo fyziologickým roztokem. Oči a spojivkový vak oplachujeme vodou nebo fyziologickým roztokem od vnitřního k vnějšímu očnímu koutku tak, abychom se vyhnuli druhotné kontaminaci slzného kanálku. Dekontaminaci uší lze rozdělit na dvě fáze. Nejdříve zevní ucho opláchneme při sprchování, poté zevní zvukovod očistíme pomocí navlhčeného kousku vaty připevněné na tyčinku. Spolknutý radioaktivní materiál ošetříme výplachem žaludku. Tento postup však patří mezi léčebné zásahy při vnitřní kontaminaci. Při málo efektivní dekontaminaci kůže lze použít i další přípravky. Jedním z nich je 5% roztok hypermanganu draselného. Jeho podání však není doporučováno pro dekontaminaci obličeje, genitálií a oblasti ran. Po jeho použití okamžitě se daná oblast kůže oplachuje redukujícím činidlem, nejlépe 5% roztokem hydroxylaminu nebo 5% roztokem siřičitanu draselného a posléze daný okrsek opláchneme vodou. Organizace dekontaminace Po radiační havárii (tj. radiační události třetího stupně dle vyhlášky č. 318/2002 Sb.) se při dekontaminaci osob evidují osoby kontaminované nad úroveň 4 Bq.cm-2 včetně. K evidenci těchto osob slouží formuláře obsahující: pořadové číslo; čas měření; jméno a příjmení kontrolovaného; obec bydliště dotyčného; ulice a číslo popisné bydliště dotyčného; úroveň aktivity udaná v bequerelech na centimetr čtvereční. Zásahové úrovně jsou závislé na naměřeném dávkovém příkonu. Za hraniční hodnotu pro dekontaminaci kůže a oděvu považujeme hodnotu 4 μGy.h-1. Pro efektivní provedení dekontaminace většího počtu pacientů je třeba ustanovit „dekontaminační linku“, která obsahuje přesně definované úkony:
v první fázi se vyčleňují kontaminovaní a nekontaminovaní pacienti. Kontaminovaní postupují do další fáze. Nekontaminovaní jsou z dalších postupů vyloučeni. Toto zjištění se provádí klasickým radiometrem; kontaminovaní pacienti svlečeni a osprchováni za použití detergent; provádí se radiometrická kontrola vlastního dekontaminačního postupu. Přítomnost vnitřní kontaminace lze osvětlit přímo mířeným dotazem, nejlépe pak měřením stěru z dutiny ústní nebo nosní; v případě pozitivního nálezu, jsou nemocným provedeny výplachy dutiny ústní a nosní, hltanu a očí a uší; vnitřně kontaminovaní odesíláni do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde je jim poskytnuta adekvátní léčba. 5.5 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Bajgar, J.: Používání chemických zbraní a jednání o jejich zákazu. Nucleus HK, Hradec Králové, 2006, 180 s., ISBN 80-86225-75-5 [2] Balog, K., Bártlová, I.: Základy toxikologie. SPBI, Ostrava, 1998, 107 s., ISBN 80-8611129-6 [3] Kotinský, P., Hejdová J.: Dekontaminace (v požární ochraně). SPBI, Ostrava, 2003, 126 s., ISBN 80-86634-31-0 [4] Kuna, P., Navrátil, L. a kol.: Klinická radiobiologie. MANUS, Praha, 2005, 222 s., ISBN 80-86571-09-2 [5] Linhart, P.: Některé otázky ochrany společnosti. MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 95 s., ISBN 80-86640-43-4 [6] Matoušek, J., Linhart, P.: CBRN – chemické zbraně. SPBI, Ostrava, 2005, 151 s., ISBN 80-86634-71-X [7] Matoušek, J., Benedík, J., Linhart, P.: CBRN – biologické zbraně. SPBI, Ostrava, 2007, 186 s., ISBN 978-80-7385-003-6 [8] Matoušek, J., Österreicher, J., Linhart, P.: CBRN – jaderné zbraně a radiologické materiály. SPBI, Ostrava, 2007, 216 s., ISBN 978-80-7385-029-6 [9] Matoušek, J., Urban, I., Linhart, P.: CBRN – detekce a monizotování, fyzická ochrana, dekontaminace. SPBI, Ostrava, 2008, 232 s., ISBN 978-80-7385-048-7 [10] Patočka, J. a kol.: Vojenská toxikologie. Grada Publishing, Praha, 2004, 180 s., ISBN 80-247-0608-3
6. KAPITOLA - TERORISMUS A OCHRANA ČLOVĚKA Řadu cenných podkladů pro tuto kapitolu poskytli pp. prof. Ing. Jiří Matoušek, DrSc. z Masarykovy univerzity v Brně, doc. Ing. Josef Janošec, CSc. z Institutu ochrany obyvatelstva Generálního ředitelství Hasičského záchranného sboru v Lázních Bohdaneč a doc. RNDr. Petr Linhart, CSc. z Pardubické univerzity. Z jejich učebnic a materiálů jsme převzali řadu cenných informací, které uvádíme v doporučené literatuře. Za tuto významnou pomoc jim autoři děkují. 6.1 ÚVOD Jako terorismus jsou chápány akty takřka vždy násilné, nepředvídatelné, obvykle zaměřené na civilisty, vedoucí k vytvoření atmosféry strachu za účelem dosažení politických cílů. Teroristické metody používají nejen extrémně politicky vyhrocení jedinci nebo skupiny (mluvíme o ultrapravicových či ultralevicových), ale mnohdy mají pozadí náboženské, národnostně vymezené či revolucionářské. Terorismus není fenomén XXI. století ani konce XX. století. Jeho kořeny jsou daleko hlubší, v podobě odpovídající tehdejší době bychom mohli najít teroristické činy již ve starověku. Příkladem mohou být například vzpoury otroků v Římské říši nebo některé vzpoury ve staré Číně. A možná i známé dobytí Troje (1184 př. n. letopočtem). Irský terorismus představuje první městské teroristické hnutí se širokou škálou projevů. Byl motivován bojem o nezávislost zaměřeným proti „vnitřnímu kolonialismu“ ekonomického typu, jehož bylo Irsko obětí, a jeho kořeny sahají až do 16. století. Integrace bojovníků a obyvatelstva byla úplná a solidární. Nejvýznamnějším prvkem irského terorismu bylo jeho vítězství. Anglie musela ustoupit především proto, že řadové irské obyvatelstvo podporovalo odpor s nadšením. Na konci XIX. a na začátku XX. století se různé formy terorismu nejvíce vyskytují na Balkáně jako součást boje za získání samostatnosti. Nejvýznamnější byla „Vnitřní makedonská revoluční organizace (VRMO)“, která vznikla v roce 1893 jako tajné hnutí proklamující ideály demokratického typu. Cílem bylo vyvolat ozbrojené povstání, které se mělo proměnit v partyzánskou válku. Po pětileté přípravě byla roku 1903 vyhozena do povětří francouzská loď naložená zbraněmi pro Turky, zapáleny plynovody a ve veřejných prostorách navštěvovaných lidmi ze Západu vybuchovaly bomby. Jelikož teroristické akce nepřinesly očekávaný efekt, byla zvolena jiná cesta - ozbrojené lidové povstání, které bylo v srpnu 1903 zahájeno útokem na tureckou posádku v Albánii. Za určitou formu terorismu lze považovat i aktivitu srbské organizace „Černá ruka“, oficiálně „Sjednocení nebo smrt“, která byla založena v roce 1911, a která vstoupila do historie našeho národa především atentátem na následníka rakouského trůnu Františka Ferdinanda d´Este 28. června 1914. Atentátem, který lze právem považovat za spouštěcí mechanizmus I. světové války.
XX. století, které je charakterizováno obrovským nárůstem letecké dopravy, a tím možností rychlého přesunu lidí i techniky mezi kontinenty, zaznamenává nárůst nebezpečí terorismu kdekoliv na zeměkouli. Ani začátek XXI. století není výjimkou. Terorismus má řadu definic a používaní tohoto pojmu je tudíž v mnoha případech velice kontroverzní. Pojem terorismus byl poprvé použit během Velké francouzské revoluce pro popis metod používaných vládou vůči jejím nepřátelům. Schmidt a Jongman (15) provedli v roce 1988 výzkum mezi odborníky na terorismus a zjistili, že existuje nejméně 109 definic terorismu. Středa s Matouškem o 14 let později již uvádí číslo 120. Žádná z těchto definic přitom není považována za definitivní. Janošec (8) uvádí definici terorismu, navrženou akademickou a vědeckou komunitou, v následujícím znění: „Terorismus je metoda vzbuzování strachu prostřednictvím opakovaných násilných aktů, vykonávaných tajnými nebo polotajnými jednotlivci, skupinami či státními orgány z idiosynkratických, kriminálních nebo politických důvodů, přičemž na rozdíl od atentátů nejsou přímé oběti násilí pravým terčem teroru. Okamžité lidské oběti násilných aktů jsou obvykle buď vybrány náhodně (příležitostné terče) z cílové veřejnosti, nebo záměrně (reprezentativní neboli symbolický terč) a slouží k předání zprávy. Komunikační procesy mezi teroristy (organizací), (ohroženou) obětí a hlavním terčem, založené na násilí a šíření strachu, jsou využívány k manipulaci hlavního terče (veřejnosti) tím, že se z nich stávají terče teroru, požadavků nebo upoutání pozornosti v závislosti na tom, zda jde o zastrašování, násilné donucování nebo šíření propagandy“. Protože tato definice není vhodná pro využití ve státní správě, legislativě a politice přetrvává snaha najít stručnější vyjádření pojmu terorismus. Britská vláda byla jednou z prvních, které se pokusily sestavit zákonnou definici, jejímž účelem bylo odlišit teroristický akt od kriminálního činu. V roce 1974 dospěla vláda Spojeného království k následujícímu závěru: „Pro účely zákona se terorismem rozumí použití násilí pro politické cíle a zahrnuje jakékoliv využití násilí pro zastrašení veřejnosti nebo některé její části.“ Britská definice je široká a lze ji interpretovat tak, že zahrnuje nejen prostředky konvenční války, ale i omezené jaderné údery (8). Naproti tomu evropská definice „Trevi“ z roku 1975 byla sice vytvořena na základech britské definice, ale s výjimkou válečných situací. Podle ní „terorismus je definován jako použití násilí nebo vyhrožování použitím násilí soudržnou skupinou násilnických osob (nikoli vojáků za války) za účelem dosažení politických zisků“ (8). Vláda Spojených států nikdy nevydala formální definici terorismu, ale některé vládní agentury předložily vlastní neoficiální verze. Jednou z prvních byla ústřední výzvědná služba (CIA), která v roce 1976 zveřejnila následující definici: „Hrozba násilím nebo přímé použití násilí k politickým účelům, pokud (1) je taková akce zaměřena k ovlivnění přístupu a chování cílové skupiny, jež je širší než okamžité oběti, a (2) jestliže působení takové skupiny přesahuje hranice národních států (například národnost nebo vztahy do zahraničí příslušníků skupiny, sídlo nebo sídla skupiny, identita institucionálních nebo lidských obětí, vyhlašované cíle nebo mechanizmy jejich uskutečňování)“ (8).
V průběhu let se původní definice CIA měnila a to jak samotnou složkou, tak armádními kruhy, FBI či ministerstvem zahraničních věcí, které navrhlo definici terorismu následovně: „Předem připravené, politicky motivované násilí, prováděné nadnárodními tajnými agenty či organizacemi na nebojujících terčích, s obvyklým cílem ovlivnit veřejnost“ (8). Americké ministerstvo zahraničí rozšířilo definici, na základě připomínek armádních kruhů o termíny „nebojující osoby“ a na „vojenský personál, který je právě neozbrojen nebo mimo službu“. Za teroristické útoky považuje ve stejném duchu také „napadání vojenských zařízení nebo ozbrojeného vojenského personálu, pokud není v místě jeho působení vyhlášen válečný stav“, jako se to stalo při pumových atentátech na americké základny v Evropě, na Filipínách a jinde. Vysoký počet verzí definice terorismu jasně dokumentuje, že oficiální pojetí se mění podle okolností. Je však třeba zdůraznit, že všechny zavedené definice mají zřejmý společný základ, který neopouští rámec násilného aktu k dosažení politických cílů. Podobně jako u pojmu terorismus není shoda ani u označení „jaderný, radiologický, chemický a biologický terorismus”. V zahraniční literatuře se objevují rozdílné pojmy, označujícími tento druh terorismu. Převládá označení „WMD terrorism” (terorismus s použitím zbraní hromadného ničení) nebo „ABC terrorism” (terorismus s použitím jaderných, chemických a biologických zbraní). Tyto pojmy však nejsou zcela totožné. Zatímco zbraně hromadného ničení jsou definovány jako zbraně schopné vyvolat hromadné ztráty, jednotlivé druhy těchto zbraní (jaderné, radiologické, chemické a biologické zbraně) se ve značné míře odlišují v letálních vlastnostech, destruktivní síle, realizovatelnosti ochrany a obrany a jejich potenciálních úkolech. Vedle chemických, biologických, jaderných a radiologických zbraní cíleně vyvinutých pro účely ozbrojeného zápasu, existují teroristické metody a prostředky, které mají uvedený charakter, a přitom nevyužívají žádných zbraní a zbraňových systémů. Zdrojem jsou toxické a radiologické materiály produkované průmyslem. Bakteriologické materiály se získávají v mírových laboratořích nebo z nebezpečných materiálů, které se šíří cílenými údery na mírové infrastruktury. Proto Středa, Matoušek i Brzybohatý (5, 12, 16) považují za správnější používat pojem ”ABC terrorism”. V současné době dochází k rychlým změnám kvality terorismu. Dochází k posunu od klasického (konvenčního) terorismu, který charakterizuje používání konvenčních prostředků a metod (atentáty, únosy, držení rukojmí, žhářství atd.) k novým formám, jejichž nebezpečnost je řádově vyšší. Vysoká úroveň hrozby terorismu je mimo jiné dána i možností zneužití kvalitativně nových prostředků a zbraní. V této souvislosti je proto současná nastupující etapa terorismu často nazývána stádiem superterorismu. Brzybohatý a Středa s Matouškem (3, 4, 5, 16) se přiklonili k pojmenování nového terorismu v souladu s některými dalšími odborníky a uvádí pojem „ultraterorismus”. Ten je mnohem nebezpečnější, než byly únosy a pumové atentáty, charakteristické pro terorismus minulých let. Pro úplné vymezení obsahu pojmu ultraterorismus je nezbytné analyzovat především možné zdroje tohoto typu terorismu a motivace teroristických skupin, které se na tento typ terorismu
orientují. Pojetí obsahu ultraterorismu ovlivňují i další faktory, např. rozvoj informačních systémů, vědecký a technologický pokrok (8). 6.1.1 TYPY ULTRATERORISMU Chemický terorismus V případě chemických zbraní, případně vysoce toxických chemických látek, existuje řada případů skutečného použití nebo pokusů o použití pro teroristické účely. Pro teroristické účely mohou být kromě látek nervově paralytických použity i další bojové chemické látky - látky zpuchýřující, dusivé a všeobecně jedovaté. Použití zpuchýřujících látek je zvažováno spíše k vyvolání zneschopnění než k usmrcení. Jestliže by záměrem teroristického útoku s použitím chemických zbraní bylo poškodit oběti ve větším množství a přetížit tak regionální zdravotnická zařízení, než způsobit hromadná úmrtí, potom zpuchýřující látky, zejména yperit, mohou být vhodnými prostředky. Vzhledem k tomu, že většina dusivých látek (chlór, fosgen a další) jsou běžné dostupné průmyslové chemické látky, mohou být teroristy rovněž snadno zneužity. Totéž platí pro všeobecně jedovaté látky jakými je kyanovodík a chlorkyan. Nelze vyloučit ani použití zneschopňujících dráždivých látek, tj. účinných slzných látek (lakrymátorů) nebo látek dráždící horní dýchací cesty k nesnesitelnému kašli (sternitů), jejichž aplikace do klimatizačních systémů může vyvolat žádoucí paniku. Významným faktorem, který zvyšuje nebezpečí použití chemických zbraní teroristy, je existence binárních zbraní. Jedná se o chemickou zbraň, obsahující dvě vzájemně oddělené relativně netoxické chemické látky, které při sloučení reagují za vzniku bojové chemické látky (sarin, látka VX). Použití binárních zbraní snižuje nebezpečí, kterému musí terorista čelit při skladování, přepravě i použití bojových chemických látek. Chemické zbraně se vyznačují nízkou cenou a relativně jednoduchou výrobou. Při hodnocení možnosti chemického terorismu nelze zanedbat skutečnost, že vedle bojových chemických látek mohou být použity další chemické látky, které nemusí být předmětem kontrolních režimů. Vážnou hrozbu představují teroristické útoky na petrochemická a chemická zařízení. Destrukce výbušninou nebo zásah reaktivní střelou vyvolá u chemických a petrochemických zařízení, obsahujících toxické, komprimované, zápalné a výbušné látky, dramatický výbušný děj. Analogicky se zde může projevit (podle druhu chemických látek) ohnivá koule případně tlaková vlna s ničivým účinkem na měkké a citlivé cíle (lidské a jiné živé bytosti, automobilní techniku, komunikační zařízení aj. s případnými dalšími důsledky). Nelze pochybovat o tom, že tato forma teroristického útoku může být atraktivní i s přihlédnutím ke způsobeným materiálním škodám (jsou-li ony cílem). Tento způsob teroristického úderu je závažný, zpravidla s významným psychickým i politickým dopadem. Biologický terorismus
Problematika biologického terorismu je aktuální s ohledem na jeho unikátnost a rozmanitost. Oproti jaderným či chemickým prostředkům může mít každý jeho typ zcela odlišné účinky a dopad na živý organizmus. Teroristické skupiny mohou dát přednost biologickým zbraním před chemickými z těchto důvodů: výroba biologických zbraní je podstatně levnější než výroba chemických zbraní; výrobu biologických zbraní lze poměrně snadno utajit pod rouškou vědeckých laboratoří; biologické zbraně lze relativně snadno získat, např. z mezinárodních sbírek kultur, z univerzitních databank; použití biologických zbraní lze obtížně dokázat, protože se řada patogenních mikroorganismů a toxinů vyskytuje v přírodním prostředí; biologické zbraně se vyznačují vysokou účinností, mají mnohem vyšší toxicitu než nejnebezpečnější bojové chemické látky. Mezi patogeny, které již byly ověřeny pro použití jako bojové biologické látky, jsou mikroorganismy, které vyvolávají neštovice, antrax, dýmějový mor, tularémii, brucelózu a Qhorečku. Reálně lze však použít jakýkoliv patogen nebo toxin. Jaderný a radiologický terorismus Pojem jaderný terorismus se vztahuje k teroristickému použití jaderného výbušného zařízení se všemi známými ničivými faktory jaderného výbuchu, což je kompatibilní s používanou vojenskou terminologií. Pojmem radiologický terorismus se označuje výhradně teroristické použití radionuklidů bez ohledu na způsob jejich rozptylu k cílené radioaktivní kontaminaci bez ostatních faktorů jaderného výbuchu. Skutečností je, že dosud ani jaderný ani radiologický terorismus použity nebyly. Do dnešního dne není k dispozici jediná zpráva o jakékoliv skutečně významné jaderné teroristické hrozbě a úvahy o možných scénářích jaderného terorismu se mohou zdát vysoce spekulativní. Nebezpečí samotného zneužití jaderných zbraní je zveličováno, i když není vyloučeno. Pro zabránění neautorizovaného použití má jaderná výzbroj řadu nezávislých pojistek a důsledných kontrol. Zkonstruování jednoduchého jaderného prostředku není v současné době zcela nereálné, neboť konstrukční princip, tj. rozdělení nadkritického množství štěpného materiálu na subkritické části, které se náhle spojí za použití například klasické výbušniny, je relativně prostý, ovšem značně nebezpečný. Principy konstrukce jaderných zbraní jsou dnes běžně známy a dostupné v otevřené vědecké literatuře. Experti soudí, že malá skupina specialistů (fyziků, konstruktérů, chemiků a specialistů na výbušniny) by byla schopna zkonstruovat jednoduchý jaderný prostředek. Problémem projektu je získání štěpného materiálu dostatečné
kvality, i když i v tomto směru byly v posledních letech zaznamenány pokusy o jeho nákup v nejrůznějších částech světa. Radiologický terorismus může mít dvě základní formy: Pro pravděpodobnější způsob rozptylu radionuklidů výbuchem se vžil pojem špinavá puma. Pod tímto pojmem chápeme výbušnou nálož k rozptýlení radiotoxicky účinného materiálu, který je součástí náplně a v cílovém prostoru je náplň radionuklidů podle skupenství rozprášena, mechanicky rozptýlena tlakovým nebo výbušným způsobem. Výbušná nálož bývá součástí dělostřeleckého granátu, pumy nebo i rakety a není vyloučeno ani improvizované výbušné zařízení. Druhou formou radiologického terorismu mohou být cílené údery na jaderná zařízení. Jedná se o zařízení počínaje těžbou základních surovin, přes jejich obohacování, výrobu palivových článků, jaderné reaktory, závody na přepracování vyhořelého jaderného paliva, mezisklady, trvalá úložiště, odpadové hospodářství institucí, využívajících radioaktivní materiály a úložiště institucionálního jaderného odpadu a konečně i všechny fáze přepravy radionuklidů a štěpného materiálu. Rovněž jsou zvažovány různé katastrofické scénáře, které analyzují i možnosti pádu dopravního letadla na jadernou elektrárnu nebo sklad jaderného odpadu. Jaderné elektrárny a sklady radioaktivních odpadů chrání silné, s vysokou kvalitou postavené, železobetonové schránky. Podle expertů (16) by však pravděpodobně žádný ze 437 energetických reaktorů, které jsou dnes ve světě v provozu, neodolal nasměrovanému úderu těžkého dopravního letadla přes ochranu uvedenou silnou bezpečnostní obálkou. Větší problém představují také sklady jaderného materiálu, které nejsou opatřeny tímto typem ochrany. 6.2 OCHRANA OBYVATELSTVA Problematice ochrany obyvatelstva, jak jsme již upozornili ve 2. resp. 3. kapitole není v současné době v České republice věnována odpovídající pozornost jak na úrovni státních orgánů, tak ani vlastním obyvatelstvem. U obyvatelstva se jednalo do 11. září 2001 o důsledek euforie z počátku 90. let minulého století vyvolaný některými předními českými politiky, kdy bylo přesvědčováno, že s koncem „studené války“ nastupuje mezi státy, národy, všemi lidmi již pouze a jen porozumění, láska a přátelství. Tento názor byl podporován většinou sdělovacích prostředků, kdy Civilní obrana byla znevažována, zesměšňována, považována za relikt studené války a pozůstatek předcházejícího státního zřízení. Je zarážející, že ve veřejnoprávní České televizi přetrvává toto znevažování dodnes. Jak vyplývá z materiálu uveřejněného na webových stránkách Ministerstva vnitra České republiky „Vyhodnocení stavu realizace Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2006 s výhledem do roku 2015“, ve shodě s našimi poznatky, přetrvává nedostatečná připravenost obyvatelstva pro obranu, ochranu a zvládání mimořádných událostí a krizových situací. Tento problém je třeba řešit. Řada spoluobčanů se postavila do role pasivních pozorovatelů, kteří se zcela spoléhají na činnost profesionálů. Současně platná Koncepce ochrany obyvatelstva do roku 2013 s výhledem do roku 2020 se pouze omezuje na zintenzivnění komunikace a informování občanů. Tím je udržován jednosměrný vztah mezi státem jako poskytovatelem
služby (bezpečnosti) a občanem jako jejím příjemcem a konzumentem. Ke zkvalitnění připravenosti obyvatelstva proto Ministerstvo vnitra doporučuje zpracovat program výchovy a vzdělávání obyvatelstva ke krizové připravenosti, ochraně a obraně a program hlubšího i širšího zapojení nevládních občanských organizací do zajišťování bezpečnosti v podmínkách normálních a krizových situací. Je to jeden z možných přístupů, jak reflektovat měnící se roli státu a jeho komplikované postavení, kdy je mu nadále svěřována téměř naprostá odpovědnost, ale zároveň již nedisponuje potřebnými nástroji, kapacitami ani pravomocemi, aby tato očekávání splnil. Vztah mezi veřejným (státním), soukromým (tržním) a občanským sektorem vyžaduje přehodnocení a nalezení nové rovnováhy. Rozhodně správným krokem je rozhodnutí Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky věnovat této problematice pozornost i na základních a středních školách. Klíčovým problémem však zůstává odborná připravenost vyučujících, jejich znalost dané problematiky podle současných poznatků. Pro řadu škol by bylo výhodné spolupracovat s odbory krizového řízení úřadů státní správy a samosprávy, případně s příslušným krajským ředitelstvím Hasičského záchranného sboru ČR. Jak jsme uvedli v úvodu této kapitoly, terorismus zůstává, vedle organizovaného zločinu a hospodářských nebo ekologických rizik, jednou ze zásadních bezpečnostních výzev současného světa. Aktuální fáze zhoršené mezinárodně bezpečnostní situace v průběhu času kulminuje konkrétními incidenty na řadě míst planety, přičemž se často jedná o lokality, které nejsou od České republiky příliš vzdáleny. Nový rozměr ohrožení, v dané souvislosti, představují vedle již zmíněné možnosti zneužití chemických, biologických, radiologických a jaderných látek, i moderní informační a komunikační technologie. Česká republika se zatím nestala dějištěm žádné akce mající charakter teroristického útoku klasického charakteru (tedy politicky motivovaného násilí, jehož cílem je – vedle případných obětí a škod – vyvolání atmosféry strachu ve společnosti). Uskutečnilo se však určité množství trestných činů se znaky terorismu, jako například: 2. června 1990 výbuch amatérské bomby na pražském Staroměstském náměstí; srpen 1990 - výbuch amatérské bomby na přeplněné pláži pražské hostivařské nádrže, který zranil několik lidí; dne 5. prosince 1992 byli ve svém domě tehdejší předseda Komunistické strany Čech a Moravy Jiří Svoboda a jeho dcera pobodáni maskovaným pachatelem; za pachatele byl označen Petr Wohlmuth, který byl v roce 1999 zproštěn obvinění v plné šíři; květen 1995 - vražda majitele zlínské firmy Romiko Miroslava Kovaříka, který zemřel při explozi svého auta; říjen 1994 – výbuch v plzeňské zahrádkářské kolonii si vyžádal jednu lidskou oběť a dvě těžká zranění;
Bohumil Pour z Jablonce nad Nisou v době od ledna 1994 do března 1995 několikrát zavolal do redakcí ČTK a Blesku, přičemž hrozil, že na protest proti rozdělení federace položí na pražské Staroměstské náměstí a do sekretariátu Občanské demokratické strany třaskaviny; říjen 1995 - pumový atentát na auto mělnické vedoucí benzinové stanice; žena vyvázla s těžkými zraněními. říjen 1996 - exploze granátu ve směnárně v Kaprově ulici v centru Prahy, při níž byli zraněni dva její řečtí majitelé; listopad 1996 - výbuch vojenského granátu v ostravské nemocnici na Fifejdách, při níž zahynuly dvě ženy; granát pravděpodobně našla jedna z žen na ulici a přinesla ho do nemocnice; leden 1997 - exploze nálože tritolu před olomouckým soudem; nikdo nebyl sice zraněn, byl to však první pumový útok proti justiční budově; únor 1997 - dva výbuchy vojenských obranných granátů pod automobily olomouckých podnikatelů; o několik dní později zabil podobný granát místního občana, který tento vojenský materiál našel na ulici a přinesl domů; duben 1997 - výbuch neznámé trhaviny u peruánského velvyslanectví v Praze; nikdo nebyl zraněn, den před výbuchem se na budově a protějších domech objevily nápisy namířené proti peruánské vládě a prezidentovi; květen 1997 - exploze nastražené výbušniny, která byla umístěna v odpadkovém koši před sportovním areálem na pražském Smíchově; výbuch způsobil těžké zranění okolojdoucí ženě; květen 1997 - duševně nemocný muž spáchal za použití semtexu sebevraždu ve vestibulu sanatoria Priessnitz v Jeseníku; jeho tělo výbuch zcela rozmetal, přičemž zranil dalších 15 osob; dne 27. dubna 1998 byl v době ranní špičky odpálen nástražný výbušný systém uložený v odpadkovém koši na stanici tramvaje na Frýdlantských mostech v Ostravě; dne 6. září 1998 byl nástražný výbušný systém instalován v odpadkovém koši v Jilské ulici v Praze a odpálen v době, kdy se na tomto místě nachází velké množství lidí; pachatel těchto dvou uvedených závažných činů, Marian Monczka z Karviné, byl v roce 1999 dopaden a odsouzen k 15 letům vězení; ve zmíněných případech šlo o individuální terorismus, kdy cílem akcí bylo vydírání státních orgánů; v roce 1998 policie odhalila vyděrače, který vydíral potravinářské firmy pod pohrůžkou, že otráví jejich výrobky salmonelou; v únoru roku 1999 došlo k výbuchu před muzeem v Přerově; na místě výbuchu byly nalezeny výstřižky z novin, odmítající expozici muzea s tématem zaměřeným na období totality na našem území;
dne 25. listopadu 1999 došlo opět v Přerově k výbuchu, který zdemoloval kancelář Konfederace politických vězňů; také zde byly na místě nalezeny letáky, které napadaly činnost této organizace; v březnu 1999 doručila pošta na adresu redakce Mladé Fronty DNES anonymní dopis, v němž pisatel, skrývající se za označením Výbor na ochranu České republiky, hrozil teroristickým útokem na protest proti začlenění ČR do NATO, provádění rozhlasového vysílání Rádia Svobodná Evropa na Blízký východ a proti přípravám ke vstupu země do EU; dne 10. března 1999 byla odpálena bomba v pražské nemocnici ve Vysočanech; v roce 2001 by dopaden muž, který vyhrožoval jedné významné potravinářské firmě se sídlem v Praze, že její výrobky nakazí bakteriemi salmonely.
Skutečnost, že od posledního útoku majícího teroristický charakter uběhlo skoro 10 let a i předcházející útoky se vyznačovaly spíše útokem na jedince, firmu nebo menší skupinu obyvatelstva způsobila, že převážná většina občanů se možnosti teroristického útoku obává jen minimálně. Výjimkou snad byla obava z napadení antraxem, vyvolaná rozesíláním tzv. athraxových dopisů v USA těsně po 11. září 2001, které v daném státě způsobily 17 infekcí a byly příčinou 5 úmrtí. Zásluhou sdělovacích prostředků, které se této události věnovaly s patřičným nádechem senzace, se objevila obava z těchto dopisů i v České republice. Hasičský záchranný sbor ČR byl nucen řešit tisíce případů, kdy instituce i samotní občané projevovali obavu, že jim byla podobná zásilka zaslána. Těžko posoudit v kolika případech se jednalo o „přehnanou obavu“ a v kolika o „kanadský žertík“ neznámého odesílatele, který do obálky nasypal mouku či cukr. Všechny vzorky musely být analyzovány ve Státním ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany v Příbrami Kamenné, naštěstí stoprocentně s negativním nálezem. V souvislosti s podceňováním možnosti teroristického útoku se vytrácí zájem občanů o základní znalosti, jak je možné těmto útokům předcházet či alespoň minimalizovat jejich dopad, jak se chránit před jejich důsledky. Obava z možného vloupání do bytů či objektů způsobuje, že jsou zamykány bezpečnostní východy, řada průjezdů je blokována osobními vozy. Bylo by ovšem nezodpovědné považovat tento stav za trvalý a nevěnovat opatřením proti terorismu náležitou pozornost. To potvrzuje i případ vážného ohrožení bezpečnosti České republiky ze strany mezinárodního terorismu, ke kterému došlo na přelomu září a října roku 2006. Bezpečnostní složky tehdy obdržely závažnou informaci o možné přípravě teroristického činu na území našeho státu. Informace byla vyhodnocena jako mimořádně závažná a proto byla učiněna odpovídající bezpečnostní opatření. Dalším nebezpečím pro občany České republiky, jehož dopad je může ohrožovat obdobně jako teroristický útok, je organizovaný zločin. Podle odhadu odborníků se počet skupin
organizovaného zločinu na území České republiky pohybuje mezi čísly 100 až 200. Z pohledu možného ohrožení kritické infrastruktury lze za nejvíce rizikové označit aktivity organizovaného zločinu ve vztahu k teroristickým uskupením, zejména pokud jde o jejich financování, snahy o pronikání organizovaného zločinu do státní správy a do finančních a hospodářských institucí ve vazbách na prvky kritické infrastruktury. Rizikovým faktorem jsou rovněž aktivity organizovaného zločinu v obchodu se zbraněmi a jiným zakázaným materiálem (radioaktivní materiály, těžké kovy, apod.). Novým rizikem se v uplynulých letech stala environmentální kriminalita (tj. kriminalita, jejímž určujícím znakem je negativní dopad na životní prostředí), zejména pak v souvislosti s nedovoleným obchodem s odpady. Prorůstání organizovaného zločinu do veřejného sektoru, respektive do hospodářského života společnosti jako celku, může současně znamenat ohrožení bezpečnosti distribučních sítí a dopravní infrastruktury. Dominantní roli bude hrát informační kriminalita, která může mít v konečném důsledku vliv na celou řadu prvků kritické infrastruktury. Proto je nutné věnovat zvýšenou pozornost právě bezpečnosti distribučních sítí, dopravní infrastruktury a zajištění bezpečnosti informací. Základní opatření ochrany obyvatelstva jsou zaměřena na minimalizaci negativních dopadů mimořádných událostí a krizových situací nevojenského charakteru. Rozšiřující se okruh hrozeb a rizik nevojenského ohrožení a vzrůstající rozsah jejich možných dopadů vyžaduje však adekvátní navýšení finančních prostředků na ochranu obyvatelstva, které jsou však v současné době ekonomické krize omezeny. Řada politiků si totiž neuvědomuje, že kvalitní zabezpečení ochrany obyvatelstva je možné pouze při odpovídajícím finančním zabezpečení a to včetně bezpečnostního výzkumu. V opačném případě hrozí nebezpečí teroristického útoku (který je zpravidla zajištěn dostatečným množstvím finančních prostředků) a jeho důsledky mohou znamenat pro společnost podstatně větší finanční ztráty nehledě na morální dopad. V kapitolách 6.2.1 až 6.2.3 uvádíme stručnou charakteristiku ochrany obyvatelstva v rámci ultraterorismu. 6.2.1 OHROŽENÍ TOXICKÝMI LÁTKAMI Chemický terorismus za použití zbraní hromadného ničení je založen na zneužití případně neautorizovaném použití existujících vojenských arzenálů, tedy konkrétních chemických zbraní a jejich klíčových komponent získaných krádeží, loupeží nebo nezákonným obchodem z vojenských infrastruktur, základen, skladových zařízení, výrobních závodů, transportů a dalších lokalit (podobně jako je tomu u konvenčních zbraní a výbušnin). V této souvislosti se zdá nejpravděpodobnější přístup k již vyřazeným chemickým zbraním, určeným k likvidaci v souladu s plněním Úmluvy o úplném a všeobecném zákazu chemických zbraní rovněž o standardní výzbroj v nečlenských zemích NATO, zejména v takových, které jsou podezírány z podpory mezinárodního terorismu. Vědeckotechnický pokrok a snadný přístup k informacím přispívají k vědecké a technické úrovni teroristů a proto není vyloučena i vlastní výroba. Pro teroristické účely lze předpokládat, že vedle vlastní malovýroby toxických látek, mohou být zneužity policejní dráždivé látky a průmyslové toxické chemikálie (chlor, fosgen,
kyanovodík, chlorkyan). V tomto případě bude cílem okamžité způsobení hromadných ztrát mezi postiženým obyvatelstvem nebo alespoň jeho zneschopnění k vyvolání paniky. Nelze vyloučit ani použití supertoxických usmrcujících látek (standardní bojové látky). Vysoce nebezpečné je nepřímé použití toxických látek, například kontaminací vody a/nebo potravin. Vedle VX nebo yperitu lze využít i další jako persistentní pesticidy, sloučeniny arsenu, těžké kovy, ropné produkty. K vyvolání paniky a následným psychickým manipulacím stačí ale i silně zbarvené nebo zapáchající látky. Případně mohou být teroristické útoky doprovázeny explozemi, implozemi, tlakovou vlnou, požáry. Potřebnou první respektive předlékařskou pomoc uvádíme podle charakteru použité chemické látky v kapitole 5.2. Důležitá je rovněž odpovídající příprava obyvatelstva v rámci civilní ochrany. Zejména při použití chemických látek, jejichž dopad může být takřka okamžitý, hrozí vypuknutí paniky, jejíž důsledek je podstatně závažnější než působení samotné chemikálie. Značná odpovědnost zde spočívá i na jednotlivých složkách integrovaného záchranného systému, přesnosti jejich odhadu dalšího šíření toxické látky, adekvátního způsobu varování obyvatelstva, způsobu komunikace s hromadnými sdělovacími prostředky a následné zabezpečení péče o postižené. 6.2.2 OHROŽENÍ BIOLOGICKÝMI PROSTŘEDKY Ve srovnání s chemickými i radiačními prostředky se vyznačují biologické prostředky (Bagens) značnou variabilitou, protože mohou mít naprosto odlišné efekty při svém působení na živý organizmus. Tyto rozdíly jsou dány původcem nákazy. Máme na mysli odlišnou nakažlivost, inkubační dobu, délku přežívání v zevním prostředí, množství potřebné k infikování, průběh a závažnost onemocnění. Podle vyvolávajícího původce členíme B-agens na bakteriální, virové, rickettsiové, mykotické a toxinové. Výrazné diference jsou v terapeutickém postupu, je zde analogie s klinickou medicínou. Zatímco bakteriální, mykotická, případně rickettsiová onemocnění jsme schopni zvládnout antibiotiky, virová jsou obtížně léčitelná. Toxiny mají charakteristiku chemické látky. Podle původu je dělíme na toxiny mikrobiální, zvířecí (zootoxiny) a rostlinné (fytotoxiny). Samotné B-agens jsou k dispozici buď ve formě kapalné nebo suché, která je lépe skladovatelná a i její převoz a použití je snazší. Jejich rozšíření je možné následujícími způsoby: kontaminací potravinových řetězců nebo vodních zdrojů, kdy se oběť nakazí požitím infikované potraviny nebo vody; vypuštěním infikovaných vektorů (komáři, blechy, klíšťata), které sáním krve nakazí oběť; vytvořením aerosolového mraku, který je inhalován nebo kontaminuje povrch nebo rostliny přímo infikuje.
Za nejúčinnější metodu je považován aerosolový mrak, který je vytvořen z mikroskopických částeček a je zpravidla neviditelný. Obecně se využívají dva principy. Výbuch bomby (případně bomby uvnitř rakety) nebo sprejováním ze specializovaného zařízení. Účinnost mraku je dána řadou faktorů: množství původců; směr a síla větru; klimatické podmínky. Biologický původce, je-li dostatečně odolný vůči zevnímu prostředí, může kontaminovat rozsáhlé území i na dobu řady let. B-agens je možné, proti chemickým, připravit relativně levně a lehce. Rovněž jejich použití je výrazně levnější a z hlediska počtu zasažených výrazně účinnější, jak je dokumentováno i v tabulce 6.1 porovnávající základní charakteristiky biologických a chemických prostředků. Tab. 6.1 - Základní charakteristiky biologických a chemických prostředků chemické zbraně
biologické zbraně
plocha
<10 km2
100 – 1 000 km2
pokrytí.km-2
500 až 1 000 kg
1 až 5 kg
náklady.km-2
11 000,- Kč
200,- Kč
doba působení
minuty až hodiny
hodiny až týdny
forma
plynná nebo kapalná
pevná
Je zcela nepochybné, že biologické zbraně se vyznačují vysokou účinností. Morbidita a zejména letalita B-agens převyšuje až o několik řádů nejtoxičtější nervově-paralytické látky. Tak např. 1g botulotoxinu představuje až milion smrtelných dávek, v případě antraxu dokonce až 100 milionů. Tento údaj je ovšem pochopitelně ryze teoretický. Je pochopitelné, že i B-agens má proti chemickým prostředkům některé nevýhody. Jedná se zejména o tyto následující: výrazně lepší odborná kvalifikace pro vývoj a výrobu; zpravidla technologicky složitá preparace přípravy; vysoká náročnost na dodržování technologie výroby; dokonalé vybavení bariérovou ochranou personálu; nepředvídatelnost rozsahu jejich účinků; nelze vyloučit zasažení i jiné než cílové populace a to včetně vlastní;
podstatně opožděný účinek proti chemickým prostředkům (to je však současně i výhodou protože opožděný účinek komplikuje včasné odhalení na straně napadeného). Jak jsme již zdůraznili, pro ochranu obyvatelstva je nejdůležitější rychlá detekce B-agens. Proto se stejnou intenzitou, se kterou jsou vyvíjeny nové B-agens, jsou rovněž vyvíjeny a zaváděny stále rychlejší detekční a identifikační systémy, takže dřívější řádově hodiny až dny se s využitím sofistikovaných detekčních a identifikačních systémů s využitím imunologických a jiných metod zkracují řádově na hodinu. Izolace Základním opatřením v ohnisku nákazy při použití B-agens je izolace a odběr vzorků od postižených i suspektně postižených a exponovaných osob, které jeví příznaky onemocnění či je zde pouhé podezření a osob, které s postiženými byli v kontaktu. Prvním opatřením je systematický cílený dohled nad postiženými a exponovanými osobami a na provádění léčebně preventivních izolačních opatření k lokalizaci a likvidaci infekčního onemocnění v ohnisku napadení. Observace Observaci organizuje a provádí izolačně-karanténní tým ve složení epidemiolog, mikrobiolog, zdravotní sestry, laborantky, který by měl mít k dispozici mobilní laboratoř. Pro stanovení délky observace je určující doba zjištění posledního případu onemocnění a maximální inkubační doba. Observace zahrnuje: omezení pohybu exponovaných osob; omezení vzájemných kontaktů postižených a exponovaných osob; včasnou izolaci; odběr vzorků na laboratorní vyšetření; zavedení přísného zdravotnického dohledu; zákaz vývozu materiálu z ohniska nákazy bez předchozí dezinfekce; komplexní provádění dezinfekčních opatření; provedení neodkladné profylaxe; stanovení komplexního protiepidemického režimu v ohnisku nákazy. Zdravotní dohled nad nemocnými a exponovanými osobami spočívá v dalším vyhledávání nemocných a podezřelých onemocnění, sledování jejich zdravotního stavu a odběru biologického materiálu. Průběžně se provádí dezinfekční opatření a úplná hygienická očista.
Karanténa Karanténou rozumíme nejpřísnější protiepidemická opatření, jejichž účelem je úplná a bezpečná izolace osob a likvidace všech přenosných onemocnění v ohnisku nákazy. Karanténa zahrnuje: všechna výše uvedená opatření v observaci; bezpečnou a úplnou izolaci ohniska od místního obyvatelstva; absolutní zákaz opuštění karanténního prostoru pro sledované osoby; omezení vjezdu pouze na zdravotnický personál; vstup do prostoru karantény pouze přes určená místa a povolen jen osobám v ochranných oděvech, které se předtím podrobily neodkladné profylaxi a byly proočkovány; osoby v karanténě jsou rozděleny do malých izolačních celků a tím minimalizovat i jejich vzájemný kontakt; logistické zabezpečení zvláštní cestou přes překládací místo; střežení prostoru strážní službou. Karanténa se ruší uplynutím maximální inkubační doby nebo dvojnásobné inkubační doby dané infekce, které se počítají ode dne izolace posledního nemocného a po provedení konečné ohniskové dezinfekce.
6.2.3 OHROŽENÍ JADERNÝMI A RADIOLOGICKÝMI PROSTŘEDKY Obyvatelstvo je ohroženo ionizujícím zářením jak při havárii jaderného reaktoru, tak při všech uvedených formách radiologického terorismu. Míra poškození organizmu je dána pochopitelně dávkou záření, zda došlo k celotělovému či částečnému ozáření a spektrem radionuklidů, které se na jeho ozáření podílí. Zde hraje roli poločas jejich rozpadu a emitovaný typ záření. Významnou roli hraje skutečnost, v jakém rozsahu došlo ke kontaminaci organizmu a to jak k povrchové, tak ke vnitřní. Jakkoliv jsou pro negativní účinek využitelné zářiče emitující záření gama (které má relativně velký dosah), pro vnitřní ozáření tělesných orgánů při inhalaci a ingesci radioaktivních materiálů jsou nejnebezpečnější (a pro teroristické použití nejvhodnější) radionuklidy emitující záření beta s kratším dosahem nebo záření alfa s nejkratším dosahem. Podle typu radionuklidu může docházet k jeho kumulaci v některém z vnitřních orgánů a zde dlouhodobě působit, přičemž dochází k radioaktivním přeměnám na dceřiné produkty, které mohou organizmus podstatně více poškodit. To platí i o základní jaderné surovině – uranu, který disponuje navíc chemickou toxicitou, nezávislou na izotopickém složení, tj. stejnou u 234U, 235U i u přírodního uranu, představovaného především izotopem 238U. Je přínosné, že v
tomto případě je předmětem vědeckých diskusí, zda v případě nízkých aktivit jsou zdravotnické následky (renální toxicita aj.) způsobeny spíše chemickou toxicitou nebo radiotoxicitou. Způsoby ochrany organizmu před ionizujícím zářením včetně adekvátní předlékařské a lékařské pomoci jsou uvedeny v kapitole 5.4. 6.3 KLÍČOVÁ LITERATURA [1] Aderson, S. K., Sloan, S.: Historical dictionary of terorism. Lanham, Maryland and London: The Scarecrow Press, Inc. 2002. 515 s. ISBN 0-8108-4101-0 [2] Bílková, V., Nováková, J., Štruma, P.: Mezinárodní a evropské instrumenty proti terorismu a organizovanému zločinu. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2003. 362 s. ISBN 80-7179305-1 [3] Brzybohatý, M.: Terorismus I. 1. vyd. Praha: Police history, 1999. 141 s. ISBN 80902670-1-7 [4] Brzybohatý, M.: Terorismus II. 1. vyd. Praha: Police history, 1999. 197 s. ISBN 80902670-4-1 [5] Brzybohatý, M.: Současné vývojové trendy terorismu a vybrané pedagogické problémy výcviku speciálních jednotek. 1. vyd. Praha: PA ČR, 2001. ISBN 80-7251-073-8 [6] Eichler, J. : Terorismus a války na počátku 21. století. Karolinum, Praha, 2007, 352 s., ISBN 978-80-246-1317-8 [7] Fusek, J. a kol.: Biologický, chemický a jaderný terorismus. VLA JEP, Hradec Králové, 2003, 76 s., ISBN 80-85109-70-0 [8] Janošec, J.: Terorismus. ZSF JU, České Budějovice, 2009, 139 s. [9] Matoušek, J., Linhart, P.: CBRN – chemické zbraně. SPBI, Ostrava, 2005, 151 s., ISBN 80-86634-71-X [10] Matoušek, J., Benedík, J., Linhart, P.: CBRN – biologické zbraně. SPBI, Ostrava, 2007, 186 s., ISBN 978-80-7385-003-6 [11] Matoušek, J., Österreicher, J., Linhart, P.: CBRN – jaderné zbraně a radiologické materiály. SPBI, Ostrava, 2007, 216 s., ISBN 978-80-7385-029-6 [12] Matoušek, J., Urban, I., Linhart, P.: CBRN – detekce a monizotování, fyzická ochrana, dekontaminace. SPBI, Ostrava, 2008, 232 s., ISBN 978-80-7385-048-7 [13] Patočka, J. a kol.: Vojenská toxikologie. Grada Publishing, Praha, 2004, 180 s., ISBN 80-247-0608-3 [14] Prymula, R. a kol.: Biologický a chemický terorismus. Grada Publishing, Praha, 2002, 152 s., ISBN 80-247-0288-6
[15] Schmidt, A.P., Jingman, A.J.: Political Terorism. Center for International Affrairs, Harvard University, 1988, 2. vydání 2005, 675 s. [16] Středa, L., Matoušek, J.: Vojenské rozhledy, 11 (43), 2002, ISSN 1210-3292 [17] Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada, Praha, 2001, 436 s., ISBN 80-7169-688-9
7. PŘEHLED LITERATURY Některé literární odkazy jsou rovněž uvedeny u jednotlivých kapitol podle svého zaměření v podkapitole „Klíčová literatura“. Ostatní tituly doporučujeme všem zájemcům o problematiku krizové medicíny. Bajgar, J. Používání chemických zbraní a jednání o jejich zákazu Nucleus HK, Hradec Králové, 2006, 180 s., ISBN 80-86225-75-5 Balog, K., Bártlová, I. Základy toxikologie SPBI, Ostrava, 1998, 107 s., ISBN 80-86111-29-6 Bártlová, I. Vývoj v oblasti nebezpečných látek a přípravků SPBI, Ostrava, 2008, 49 s., ISBN 978-80-7385-050-0 Бутомо Н. В., Гребенюк, А. Н., Легеза, В. И. и др. Основы медицинской радиобиологии Фолиант, Санкт-Петербург, 2004, 381 с., ISBN 5-93929-091-4 Цыб, А. Ф., Будагов, Р., С., Замулаева, И. А. и др. Радиация и патология Высшая школа, Москва, 2005, 341 с., ISBN 5-06-005520-5 Давыдов, Б. И., Ушаков, Б. Н. Ядерный и радиоционный риск: человек, общество и окружающая среда Фолиант, Санкт-Петербург, 2005, 234 с., ISBN 5-93929-134-1 Dušek, J., Píšala, J. Jaderné zbraně Computer press, Praha, 2006, 88 str., ISBN 80-251-0817-1
Eichler, J. Terorismus a války na počátku 21. století Karolinum, Praha, 2007, 352 s., ISBN 978-80-246-1317-8 Folwarczny, L., Pokorný, J. Evakuace osob SPBI, Ostrava, 2006, 125 s., ISBN 80-86634-92-2 Fusek, J. a kol. Biologický, chemický a jaderný terorismus VLA JEP, Hradec Králové, 2003, 76 s., ISBN 80-85109-70-0 Гранов, А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии Фолиант, Санкт-Петербург, 2002, 350 с., ISBN 5-93929-038-8 Григорьев Ю. Г., Попов, В. И., Шафиркин, А. В. и др. Энергоавтомиздат, Москва, 1986, 197 с., УДК 614.876:591.5 Hlaváčková, D., Štorek, J., Fišer, V., Neklapilová, V., Vraspírová, H. Krizová připravenost zdravotnictví NC0 NZO, Brno, 2007, 198 s., ISBN 978-80-7013-452-8 Ильин, Л. А., Кириллов, В. Ф., Коренков, И. П. Радиационная гигиена Медицина, Москва, 1999, 380 с., ISBN 5-225-04412-3 Kratochvílová, D. Ochrana obyvatelstva SPBI, Ostrava, 2005, 140 s., ISBN 80-86634-70-1 Kotinský, P., Hejdová J. Dekontaminace (v požární ochraně) SPBI, Ostrava, 2003, 126 s., ISBN 80-86634-31-0 Kuna, P. Chemická radioprotekce Avicenum, Praha, 1985, 148 s., ISBN 08-078-85 Kuna, P., Navrátil, L. a kol. Klinická radiobiologie MANUS, Praha, 2005, 222 s., ISBN 80-86571-09-2
Linhart, P. Některé otázky ochrany společnosti MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 95 s., ISBN 80-86640-43-4 Linhart, P., Šilhánek, B. Ochrana obyvatelstva v Evropě MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2005, 196 s., ISBN 80-86640-55-8 Linhart, P. Některé otázky ochrany obyvatelstva ZSF JU, České Budějovice, 2006, 86 s., ISBN 80-7040-854-5 Martínek, B. a kol. Ochrana člověka za mimořádných událostí MV – GŘ HZS ČR, Praha, 2003, 119 s., ISBN 80-86640-08-6 Martínek, B., Linhart, P. a kol. Ochrana obyvatelstva, modul E, učební pomůcka pro vzdělávání v oblasti krizového řízení MV-GŘ HZS ČR, Praha, 2006. 127 s., ISBN 978-80-7251-298-0 Matoušek, J., Linhart, P. CBRN – chemické zbraně SPBI, Ostrava, 2005, 151 s., ISBN 80-86634-71-X Matoušek, J., Benedík, J., Linhart, P. CBRN – biologické zbraně SPBI, Ostrava, 2007, 186 s., ISBN 978-80-7385-003-6 Matoušek, J., Österreicher, J., Linhart, P. CBRN – jaderné zbraně a radiologické materiály SPBI, Ostrava, 2007, 216 s., ISBN 978-80-7385-029-6 Matoušek, J., Urban, I., Linhart, P. CBRN – detekce a monizotování, fyzická ochrana, dekontaminace SPBI, Ostrava, 2008, 232 s., ISBN 978-80-7385-048-7 Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской атомной електростанции Здоровья, Киев, 1988, 231 с., ISBN 5-311-00575-0 Navrátil, L., Brádka, S. Úkoly krizového managementu v ochraně obyvatelstva ZSF JU, České Budějovice, 2006, 80 s., ISBN 80-7040-881-2 Орадовская И. В.
Иммунологический мониторинг катастрофы в Чернобыле. Отдаленный период (2001 – 2006 г. г.). Итоги многолетних наблюдений. Медицинская книга, Москва, 2007, 608 с., ISBN 978-5-86093-251-0 Patočka, J. a kol. Vojenská toxikologie Grada Publishing, Praha, 2004, 180 s., ISBN 80-247-0608-3 Prouza, Z., Švec, J. Zásahy při radiační mimořádné události SPBI, Ostrava, 2008, 125 s., ISBN 978-80-7385-046-3 Prymula, R. a kol. Biologický a chemický terorismus Grada Publishing, Praha, 2002, 152 s., ISBN 80-247-0288-6 Раков, А. Л., Сосюкин, А. Е. и др. Военно-полевая терапия Фолиант, Санкт-Петербург, 2003, 383 с., ISBN 5-93929-065-5 Rektořík, J. a kol. Krizový management ve veřejné správě, teorie a praxe Ekopress, s.ro., Praha, 2004, 249 s., ISBN 80-86119-83-1 Shibata, Y., Yamashita, S., Watanabe, M., Tomonaga, M. Radiation and Humankind Elsevier, Amsterdam, 2003, 308 s., ISBN 0-444-5144-30 Skřehot, P. a kol. Prevence nehod a havárií 1. díl Nebezpečné látky a materiály Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v.v.i. & T-SOFT a.s., Praha, 2009, ISBN 978-80-8697370-8 Slabotinský, J., Brádka, S. Ochrana osob při chemickém a biologickém nebezpečí SPBI, Ostrava, 2006, 109 s., ISBN 80-86634-93-0 Sugahara, T., Nikaido, O., Niwa, O. Radiation and Homeostasis Elsevier, Amsterdam, 2002, 556 s., ISBN 0-444-50406-0 Šenovský, M., Adamec, V. Základy krizového managementu
SPBI, Ostrava, 2004, 102 s., ISBN 80-86634-44-2 Šenovský, M., Šenovský, P., Adamec, V. Ochrana kritické infrastruktury SPBI, Ostrava, 2007, 141 s., ISBN 978-80-7385-025-8 Štětina, J. a kol. Medicína katastrof a hromadných neštěstí Grada, Praha, 2001, 436 s., ISBN 80-7169-688-9 Yamashita, S., Shibata, Y., Hoshi, M., Fujimura, K. Chernobyl: Message for. the 21st Century Elsevier, Amsterdam, 2002, 354 s., ISBN 0-444-50869-4
