Zajac Fico 3:0 THERE IS ALWAYS AN ALTERNATIVE SOLUTION JÚL 2008 ROČNÍK 3

IntoBalance

OBSAH

THERE IS ALWAYS AN ALTERNATIVE SOLUTION

Zajac – Fico 3:0 Slovensku predpovedajú najsilnejší rast v regióne pri najnižšej inflácii Kto zaplatí účet za pevnú sieť nemocníc? Pravek zdravotnej politiky Dobrý poistenec je nad zlato. Vieme ho vyvážiť? Selekcia rizika a kompenzácia rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení Preventívne prehliadky po novom Prečo reformovať najlepší zdravotný systém v Európe? Ad: Konkurencia v lekárenstve

Foto: www.rock-on-rock-on.com Bill Dan z Kalifornie dokazuje, že nachádzanie rovnováhy je skutočné umenie.

Into Balance newsletter o zdravotnej politike Health Policy Institute Hviezdoslavovo nám. 14 811 02 Bratislava Slovenská republika Tel: +421 2 5464 3051 Fax: +421 2 5464 3053 E-mail: [email protected]

JÚL 2008

ROČNÍK 3

Zajac – Fico 3:0 Naďalej teda platí, že keď príde pravicová Podania na Ústavný súd boli popri odvolávaní ministrov Ficovým hlavným koníčkom ešte vláda, môže veľmi rýchlo spoplatniť asi tretinu ako opozičného politika. V marketingovom ošiali chorôb, ktoré sú dnes zákonom označené ako stačilo už len národ presvedčiť, že samotné poda- „neprioritné“. nie automaticky definuje protiústavnosť a volebné preferencie Fica ako politika rástli raketovým 3:0 tempom. Nerastie však reputácia Fica ako právZDRAVOTNÉ POISŤOVNE MÔŽU BYŤ nika. Od Zajaca dostáva na Ústavnom súde jeden AKCIOVÉ SPOLOČNOSTI debakel za druhým. Stačilo si niekoľko rokov Podľa ústavného súdu zdravotné poisťovne počkať na výroky senátu. ako akciové spoločnosti neohrozujú garanciu poskytovania bezplatnej zdravotnej starostlivosti. 1:0 Práve naopak. Po transformácii zdravotných poisDVADSAŤKORUNÁČKY SÚ V SÚLADE S ÚSTAVOU ťovní na akciové spoločnosti sa výrazne zlepšilo To, že povestné „Zajacovky“ sú v súlade s ús- ich hospodárenie a znížili ich dlhy. Kým v transtavou sa potvrdilo už v máji 2004. Dvadsať- formačnom roku 2005 bola celková strata zdraa päťdesiatkorunové poplatky podľa ústavného votných poisťovní – 2,3 mld. Sk, tak v roku 2006 súdu nezasiahli do základných občianskych práv. (prvý kompletný poreformný rok) dosiahli zisk + Poplatky na Slovensku fungovali len 3 roky. Po 1,2 mld. Sk a v roku 2007 (po zhoršení makroich zavedení poklesol počet návštev lekára u pois- rámca ich fungovania) + 0,5 mld. Sk. V zisku sú nielen súkromné, ale aj obe štátne tencov VšZP o 9,2 %. Po ich zrušení v septembri 2006 narástol počet návštev u poistencov VšZP ZP. V strate boli jedine Union a EZP, ktorých o 8,6 % a dosiahol úroveň pred zavedením hospodársky výsledok zhoršovali vysoké investície súvisiace so vstupom na trh. Dlh zdravotných poplatkov. poisťovní klesol z 2,2 mld. Sk v roku 2004 na Môžeme konštatovať, že empirické údaje 0,1 mld. Sk v roku 2007. o Slovensku dokazujú regulačný účinok poplatkov. Ich zrušenie vedie k opojnej ilúzii o bez4:0 (?) platnosti zdravotníctva a pácha nielen finančné JE NÁSILNÉ POUŽITIE ZISKU NA NÁKUP (výpadok príjmov u poskytovateľov), ale predovšetkým morálne škody na národe. Buduje totiž ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI PROTIÚSTAVNÉ? ilúziu bezplatnosti a vyvoláva neudržateľné očaAk bude Ústavný súd pokračovať v doterajkávania. šom trende, tak by mal Zajac vyhrať aj posledný zápas – a to o mimoriadne spornú novelu zákona, ktorou sa zdravotným poisťovniam prikazuje po2:0 ROZSAH ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI MÔŽE užiť zisk na nákup zdravotnej starostlivosti. BYŤ DEFINOVANÝ PODZÁKONNÝMI NORMAMI Novelu v parlamente v roku 2007 pretlačil ešte minister Valentovič, s výdatnou podporou preRozsah hradenej zdravotnej starostlivosti, miéra. A to napriek tomu, že voči nej malo zásadalebo tzv. základný balík je v reformných záko- né pripomienky ministerstvo financií, Protimononoch definovaný flexibilne. Zákon definuje, ktoré polný úrad a že novela na prvýkrát ani neprešla diagnózy či skupiny liekov musia byť bezplatné, legislatívnou radou vlády. Pozitívne rozhodnutie pričom nechávajú voľnosť na definovanie spolu- ústavného súdu by mohlo predísť hroziacim účasti (pri chorobách aj liekoch) na nariadenie dôsledkom arbitráží a môže ušetriť slovenským vlády. Takto flexibilne definovaný rozsah umož- daňovým poplatníkom rádovo miliardy korún. ňuje každej vláde riadiť zdravotnú politiku bez Na podanie podnetu na ústavný súd je toho, aby musela prechádzať podstatne dlhším potrebných aspoň 30 poslancov. Za 9 mesiacov, legislatívnym procesom v parlamente. ktoré prešli od schválenia spornej novely zákona, Odporcom sa takáto voľnosť nepáčila, avšak sa zatiaľ medzi nimi toľko odvážlivcov nenašlo. Ak ústavný súd jej legislatívne ukotvenie v zákon- však opozícia bude váhať príliš dlho, jej rady sa ných a podzákonných normách potvrdil. Ústavní môžu dovtedy pokojne scvrknúť pod 30... sudcovia tak potvrdili viac ako 10-ročnú prax, PETER PAŽITNÝ ktorá bola na Slovensku zavedená ešte v roku TOMÁŠ SZALAY 1995. článok bol publikovaný v Hospodárskych novinách 1. 8. 2008

STRANA 2 2. júna informoval Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, že záujem o prevzatie poistného kmeňa zaniknutej Európskej zdravotnej poisťovne prejavili tri zdravotné poisťovne – Dôvera, Apollo a Union.

MAKROEKONOMICKÝ KOMENTÁR

Slovensku predpovedajú najsilnejší rast v regióne pri najnižšej inflácii V regióne strednej a východnej Európy sa spomaľuje ekonomický rast a narastá miera inflácie. Toto zovšeobecnenie možno prijať na základe konsenzuálnej prognózy, ktorú pravidelne pripravuje spoločnosť Consensus Economics Inc. V prípade Slovenska je však prognóza relatívne priaznivá.

MONITORING JÚN 2008

VYŠŠIA, ALE STÁLE NAJNIŽŠIA INFLÁCIA Hoci majú byť na Slovensku hodnoty ekonomického rastu aj miery inflácie v roku 2008 menej Pre celý región je typické oživenie inflácie atraktívne ako v predchádzajúcom roku, stále ma- (Graf 2). Konsenzuálna prognóza je výrazne poznajú byť najpriaznivejšie v regióne. 3. júna podal minister čená obavami expertov z inflácie. Slovensko dozdravotníctva Ivan siahlo v roku 2007 popri najvyššom tempe ekonoValentovič demisiu. mického rastu aj najnižšiu mieru inflácie v regióne. POZÍCIA SLOVENSKA AKO RASTOVÉHO LÍDRA Novým ministrom V tomto výsledku sa pravdepodobne odráža snaha MÔŽE ZOSTAŤ ZACHOVANÁ zdravotníctva sa stal o splnenie konvergenčných kritérií pre prijatie eura. Richard Raši, ktorý na Podľa dosiahnutých výsledkov za rok 2007 sú Prognózovaná miera inflácie pre rok 2008 je vo tento post nastúpil „rastovými lídrami“ v regióne Slovensko, Lotyšsko všetkých krajinách – opäť s výnimkou Maďarska – z pozície riaditeľa a Litva (Graf 1). Najslabší bol ekonomický rast vyššia ako v predchádzajúcom roku. Je to odraz Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave. v Maďarsku, ktoré dopláca na odkladanie reforiem zdraženia strategických surovín na svetových trhoch, a vnútropolitickú krízu. Je pozoruhodné, že prog- globálneho zdraženia potravín, ale aj silného rastu nózované tempá ekonomického rastu pre rok domáceho dopytu v krajinách regiónu. Napriek 5. júna informovala 2008 sú vo väčšine krajín – s výnimkou Maďarska a zosilneniu inflácie v slovenskej ekonomike, miera zdravotná poisťovňa Dôvera, že od začiatku júla Rumunska – nižšie ako v predchádzajúcom roku. inflácie na Slovensku má zostať najnižšou v regióne. neponúkne zmluvy na A čo je z pohľadu Slovenska najpodstatnejšie: Prognózovaná miera inflácie v SR má byť na úrovni plánované hospitalizácie slovenská ekonomika má byť opäť najsilnejšie 3,9 % (v roku 2007 bola 2,8 %). Najbližšie k tejto hoddeviatim nemocniciam: rastúcou ekonomikou (a to aj pri citeľne spoma- note má byť miera inflácie v Poľsku (4,2 %). v Modre, Púchove, Novej lenom tempe rastu v porovnaní s predchádzaVýsledky konsenzuálnej prognózy potvrdzujú Bani, Hnúšti, júcim rokom). Prognózované tempo ekonomicnaše predpoklady o smerovaní slovenskej ekonoMedzilaborciach, Gelnici, kého rastu na Slovensku má hodnotu 7,6 %, najmiky k menej priaznivým, ale aj tak stále atraktívNovom Meste nad Váhom, bližšie k tejto hodnote má byť ruská ekonomika nym hodnotám makroekonomických parametrov. Hlohovci a Stropkove. (7,5 %). Prognózovanú hodnotu pre Slovensko Spomalenie ekonomického rastu v kombinácii so 5. júna uverejnil týždenník možno podľa nášho názoru akceptovať, je veľmi zvýšením miery inflácie je spoločným menovateľom vývoja na Slovensku aj v širšom regióne. blízka aj prognóze HPI (v Tabuľke 1). Trend informáciu, že

rok 2007 – skutočnosť, rok 2008 – prognóza Zdroj: Consensus Economics Inc.: Eastern Europe Consensus Forecasts, June 2008

Into Balance 7/2008

Ukrajina

Turecko

Slovinsko

Slovensko

Rusko

Rumunsko

Poľsko

KAROL MORVAY

Litva

Lotyšsko

Maďarsko

Estónsko

Česko

Chorvátsko

Všeobecná nemocnica s poliklinikou Levoča, a. s. zaznamenala v roku 2007 celkové výnosy vo výške 298,6 mil. Sk a hospodárenie ukončila s čistým ziskom vo výške 1,566 mil. Sk.

Bulharsko

spoločnosť AGEL SK, a.s. sa stala majiteľom väčšinového podielu v zdravotnej Graf 1: Reálny medziročný rast HDP v % poisťovni Apollo. 51 % akcií poisťovne, ktorá spravuje 440 tis. poistencov, získala od bratislavskej spoločnosti E.I.C. Cena za majoritný podiel poisťovne nie je známa. Transakciu musí odobriť ešte Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a Protimonopolný úrad.

STRANA 3 Graf 2: Medziročný rast spotrebiteľských cien v % 9. júna sa novým riaditeľom Fakultnej nemocnice s poliklinikou Bratislava stal Miroslav Vaďura, ktorý dovtedy v nemocnici zastával post ekonomicko-technického námestníka.

Ukrajina

Turecko

Slovinsko

Slovensko

Rusko

Rumunsko

Poľsko

Litva

Lotyšsko

Maďarsko

Estónsko

Česko

Chorvátsko

Bulharsko

11. júna rozhodla vláda SR, že Detské kardiocentrum sa stane súčasťou Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave.

rok 2007 – skutočnosť, rok 2008 – prognóza Zdroj: Consensus Economics Inc.: Eastern Europe Consensus Forecasts, June 2008 Tabuľka 1: Základné parametre makroekonomického vývoja Merná jednotka

Ukazovateľ

20. júna začal Slovenský odborový zväz predikcia predikcia zdravotníctva a sociálnych služieb ďalšie rokovania 7,7 5,9 o zvýšení miezd. Odborári tento raz žiadajú 7,2 6,4 10-percentné navýšenie pre zdravotníckych 0,8 1,1 pracovníkov a 7-percentné navýšenie pre 5,1 5,0 nezdravotníckych pracovníkov od začiatku 0,0 - 0,5 októbra tohto roka.

2005 2006 2007 2008 2009

Tempo rastu HDP

%, stále ceny

6,6

8,5

10,4

Tempo rastu konečnej spotreby domácností

%, stále ceny

6,5

5,9

7,1

Tempo rastu konečnej spotreby verejnej správy %, stále ceny

0,5

4,1

0,7

%, stále ceny 17,6

8,4

7,9

Tempo rastu tvorby hrubého fixného kapitálu

% na HDP, bežné ceny

- 4,5

- 4,0

- 0,5

Miera medziročnej inflácie

%

2,7

4,5

2,8

3,8

3,9

Miera nezamestnanosti (výberové zisťovanie)

%

16,2

13,3

11,0

9,8

9,4

Rast priemernej nominálnej mzdy

%

9,2

8,0

7,2

8,1

6,5

Medziročná zmena reálnej mzdy

%

6,3

3,3

4,3

4,3

2,6

Zmena počtu pracujúcich

%

2,1

3,8

2,4

1,9

0,7

Čistý export ako podiel na HDP

12. júna informoval predseda zdravotníckych odborárov Anton Szalay, že rozhodca v spore o navýšenie miezd s Asociáciou nemocníc Slovenska už rozhodol, od júna budú mzdy zdravotníkov navýšené o 7 %.

23. júna informovala nemocnica v Šali, že od 1. júla dočasne uzatvorí chirurgické, gynekologickopôrodnícke a detské oddelenie. Dôvodom je zníženie zmluvných objemov za hospitalizácie zo strany VšZP.

Zdroj: Štatistický úrad SR a predikcia Health Policy Institute, 2008

23. júna rozhodli poslanci Košického samosprávneho kraja, že nemocnica s poliklinikou v Michalovciach sa z neziskovej organizácie • Zrýchlil sa rast spotrebiteľských cien aj cien vý- dotklo cien priemyselných výrobcov. Ceny prie- zmení na akciovú robcov. Miera inflácie v júni dosiahla 4,6 %, čo je myselných výrobcov sa v máji medziročne zvýšili spoločnosť.

Krátko o aktuálnych tendenciách

citeľne viac ako v rovnakom mesiaci predchádzajúceho roka (3,4 %). V druhom polroku sa môže miera medziročnej inflácie znížiť kvôli vyššiemu minuloročnému porovnávaciemu základu. Od septembra 2007 sa významne zvýšila miera inflácie kvôli zdraženiu potravinárskych komodít. V celoročnom priemere tak miera inflácie zostane pravdepodobne tesne pod hranicou 4 %. Zrýchlenie rastu cien sa ešte výraznejšie

o 6,4 %. V rovnakom mesiaci roka 2007 to bolo 24. júna zverejnila len 2,8 %. • Mierne klesá podiel osôb v hmotnej núdzi. Na konci prvého polroka bolo v hmotnej núdzi 318 tisíc obyvateľov SR. Podiel osôb v hmotnej núdzi na celkovom obyvateľstve medziročne klesol skoro o 0,6 percentuálneho bodu, na 5,89 %.

Všeobecná zdravotná poisťovňa zoznam spolu 24 nemocníc, ktorým od začiatku júla zníži množstvo zmluvných finančných prostriedkov.

KAROL MORVAY

Into Balance 7/2008

STRANA 4

Kto zaplatí účet za pevnú sieť nemocníc? Keďže zatiaľ nedošlo k stretnutiu na pôde MZ SR k téme regulácie dostupnosti a minimálnej siete, využívame túto formu na oslovenie kompetentných, aby prehodnotili koncept pevnej siete nemocníc. Základná výhrada, ktorú sme publikovali v júnovom newsletteri Into Balance, sa týka využívania administratívno-správneho členenia na reguláciu dostupnosti. Umelé a politicky zneužiteľné členenie Slovenska nekorešponduje so zdravotnými potrebami, keďže pri dostupnosti ignoruje optiku obyvateľov. Nasledujúci článok kritizuje koncept pevnej siete z dôvodu mrhania vzácnymi zdrojmi v zdravotníctve na budovanie nových pracovísk, ktorých prínos ku kvalite je spochybniteľný a dokonca nezvyšuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti v najhoršie dostupných regiónoch.

Pevná sieť nemocníc sa podľa návrhu nového nariadenia vlády stanovuje zadefinovaním 37 zhlukov okresov (Mapa 1), v ktorých musí zdravotná poisťovňa kontrahovať urgentný príjem, 7 základných oddelení (ARO, interná, chirurgia, pediatria, gynekológia, neonatológia, neurológia a ortopédia/alebo traumatológia), nonstop CT pracovisko, klinickú biochémiu a klinickú hematológiu. Tento návrh nie je podložený argumentami, ktoré by preukázali, že tento koncept zabezpečí lepšiu dostupnosť kvalitnejšej zdravotnej starostlivosti. Podľa dát NCZI o posteľovom fonde v SR dnešná sieť nespĺňa požiadavky navrhovaného nariadenia vlády. Na to, aby poisťovne mohli toto nariadenie dodržať, musí na Slovensku vzniknúť najmenej 9 nových oddelení ortopédie a dve nové oddelenia neurológie (Tabuľka 1). O urgentných príjmoch ani nehovoriac (ktorá nemocnica ho má?). Priemerná časová dostupnosť oddelení neurológie je dnes na Slovensku 12 minút (v metodike HPI, t.j. priemerná cestovná rýchlosť zohľadňujúca profil cesty, abstrahovanie od vzdialeností v rámci jednej obce), pre ortopédiu/ traumatológiu to je 14 minút. Do 60 minút sú neurológia i ortopédia/traumatológia dostupné pre 99,97 % resp. 99,95 % populácie. Pritom novonavrhované oddelenia nezlepšia tento parameter! Ako je to možné? Pretože nové oddelenia nemajú podľa návrhu ministerstva prioritne vznikať tam, kde je ich najhoršia dostupnosť! V porovnaní s priemerom je zhoršená dostupnosť neurológie v okresoch Medzilaborce, Trebišov, Námestovo, Veľký Krtíš a Stropkov, pritom žiadne z nových neurologických oddelení nemá vplyv na dostupnosť v týchto okresoch. Podobná je situácia pri ortopédii. Z najhoršie dostupných okresov pomôže vznik ortopédie v Spišskej Novej Vsi zlepšiť 45-minútovú dostupnosť pre Gelničanov a ortopédia v Humennom zlepší (veľmi mierne!) 45-minútovú priemernú dostupnosť pre okres Medzilaborce (Tabuľka 2). Čo sa dá ku konkrétnym návrhom povedať? Vranovskej nemocnici, ktorej štátna poisťovňa (VšZP) obmedzuje kontrakt, „odporúča“ ministerstvo vybudovať ešte ortopedické/traumatologické oddelenie. Alebo: je naozaj zmysluplné budovať na Spiši už štvrtú neurológiu (Stará Ľubovňa)? Už vznik tretej, v Spišskej Novej Vsi, bol otázny z hľadiska koncepčnosti. Šlo o prejav zradnosti administratívno-správneho členenia, na ktorý

Mapa 1: Znázornenie jestvujúcich nemocníc a clustre okresov podľa nového návrhu minimálnej siete

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva SR, 2008, vizualizácia Health Policy Institute poukazujem pri kritike dnešného konceptu minimálnej siete. Prirodzený región Spiša je umelo rozdelený do dvoch samosprávnych krajov. A dve nemocnice, levočská a novoveská, vzdialené od seba 10 km, spadajú každá inam – Levoča pod Prešov, Spišská pod Košice. Keďže koordinácia zdravotnej politiky medzi krajmi zatiaľ nehrozí, od minulého roka fungujú 10 km od seba dve neurologické oddelenia. Ministerskému návrhu chýba akákoľvek analýza , či novovzniknuvšie oddelenia budú mať dostatok odborne kvalifikovaného personálu. Budú mať i dostatok prípadov na dosiahnutie indikátorov kvality? Nie je výhodnejšie investovať radšej do zlepšenia už existujúcich neurológií a ortopédií? Dôvodová správa v analýze finančných dopadov uvádza, že toto nariadenie nebude mať vplyv na štátny rozpočet. Implicitne sa očakáva, že vznik nových oddelení zaplatia zdravotné poisťovne. Koľko ich to bude stáť? Náklady indukované návrhom nariadenia ministerstvo nevyčíslilo. A neuviedlo ani jediný odborný argument, ktorým by odôvodnilo potrebu vzniku nových oddelení. Pre poisťovne to bude znamenať povinnosť presmerovať zdroje z iných oblastí zdravotníctva. Pacienti a poskytovatelia by sa preto mali oprávnene pýtať, prečo sa má na ich úkor financovať odborne nezdôvodnený projekt pevnej siete nemocníc. TOMÁŠ SZALAY napísané pre blog autora na szalay.blog.sme.sk

Into Balance 7/2008

STRANA 5 Tabuľka 1: Zoznam oddelení, ktoré by mali vzniknúť v prípade schválenia návrhu nariadenia vlády o minimálnej sieti oddelenie

ortopédia alebo traumatológia

zhluk okresov

nemocnica*

Dunajská Streda

Dunajská Streda

Humenné, Medzilaborce, Snina

Humenné

Komárno

Komárno

Bánovce nad Bebravou, Partizánske

Partizánske

Revúca, Rimavská Sobota

Rimavská Sobota

Gelnica, Spišská Nová Ves

Spišská Nová Ves

Stropkov, Vranov nad Topľou

Vranov nad Topľou

Detva, Zvolen

Zvolen

Banská Štiavnica, Krupina, Žarnovica, Žiar nad Hronom

Žiar nad Hronom

Hlohovec, Piešťany

Piešťany

Kežmarok, Stará Ľubovňa

Stará Ľubovňa

neurológia * z navrhovaných zhlukov okresov bola zvolená najkomplexnejšia nemocnica ako najpravdepodobnejšie miesto vzniku nového oddelenia Zdroj: Health Policy Institute, 2008 Tabuľka 2: Top 5 okresov s najnižším podielom populácie s dostupnosťou neurológie a ortopédie/ traumatológie do 45 minút

oddelenie

neurológia

ortopédia/ traumatológia

podiel zlepší sa obyvateľov pevnou sieťou okresu s dostupnosťou dostupnosť? do 45 minút

poradie

okres

poznámka

1

Medzilaborce

29,11 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

2

Trebišov

73,75 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

3

Námestovo

76,60 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

4

Veľký Krtíš

80,30 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

5

Stropkov

83,34 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

1

Medzilaborce

26,25 %

áno

nové oddelenie v Humennom zlepší 45-minútovú dostupnosť v Medzilaborciach, podiel dostupnej populácie stúpne na 29,11 %

2

Trebišov

73,75 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

3

Gelnica

74,18 %

áno

nové oddelenie v SNV zlepší 45-minútovú dostupnosť v Gelnici, podiel dostupnej populácie stúpne na 100,00 %

4

Námestovo

76,60 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

5

Veľký Krtíš

78,74 %

nie

status quo spĺňa navrhovanú reguláciu

Status quo spĺňa navrhovanú reguláciu znamená, že daný okres sa nachádza v takom navrhovanom zhluku okresov, v ktorom dnes existuje dané oddelenie. Navrhovaný normatív tak nevyžaduje zlepšenie dostupnosti v týchto regiónoch. Zdroj: Health Policy Institute, 2008

Into Balance 7/2008

STRANA 6

Ministerstvo zdravotníctva predložilo návrh zmien v poistnom systéme

„Pravek zdravotnej politiky“ Ministerstvo zdravotníctva predložilo v predposledný júlový deň do pripomienkového konania návrh novely zákona o zdravotných poisťovniach a zákona o zdravotnom poistení. Materiál sa prekvapujúco neobjavil na titulke ministerskej webovej stránky, ako bolo dosiaľ zvykom. Termín pripomienkovania je do 19. augusta 2008. Návrh mení pravidlá prerozdelenia, stanovuje povinnosť všeobecným lekárom uzatvoriť zmluvy s poisťovňami, mení spôsob výpočtu platobnej schopnosti poisťovní, vytvára kompenzačný fond pre poisťovne na ministerstve a súkromným poisťovniam pridáva povinnosť predkladať svoje rozpočty na schválenie vo vláde. Zmena v ministerskom kresle neovplyvnila trend a kvalitu zdravotnej politiky. Naďalej pokračuje trend centralizácie a posilnenia vplyvu štátu v zdravotníctve. Kvalita návrhu je zasa dôkazom pretrvávajúceho nedostatku odborných kapacít na ministerstve zdravotníctva. VLÁDA MÁ SCHVAĽOVAŤ ROZPOČTY SÚKROMNÝCH ZDRAVOTNÝCH POISŤOVNÍ Schvaľovanie rozpočtov súkromných firiem vo vláde považuje Health Policy Institute za neprijateľný zásah do súkromného podnikania. Podľa HPI vláda nedôveruje regulátorovi (Úradu pre dohľad), a to aj napriek tomu, že ho mocensky ovládla. Argument potreby verejnej kontroly nad verejnými zdrojmi je lživý, pretože rozpočty poisťovní sú aj dnes pod verejnou kontrolou. Návrh rozpočtu predkladajú poisťovne ministerstvu financií a zdravotníctva a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (§11 ods. 1 písm. d) aktuálneho znenia zákona č. 581/2004 Z. z.). V skutočnosti vláde nejde o kontrolu verejných zdrojov, ale o rozhodovanie o ich použití. Schvaľovaním rozpočtov všetkých zdravotných poisťovní sa vláda dostane do konfliktu záujmov, pretože v dvoch z piatich poisťovní (VšZP a SZP) vykonávajú akcionárske práva ministerstvá (zdravotníctva, obrany, vnútra a dopravy). Na vláde by mali podľa návrhu schvaľovať rozpočty svojej konkurencie. RUŠIA SA TECHNICKÉ REZERVY Princíp tvorby technických rezerv vychádza z objektívnej potreby na výplatu vopred známych a odhadovaných poistných plnení v prípade vzniku poistných udalostí. V prípade, že poisťovňa má vytvorené dostatočné rezervy, bude schopná splniť všetky prevzaté záväzky a tým nebude nútená kryť prípadné škody z ďalších zdrojov. Samozrejme, vždy je priestor na to, aby sa spôsob výpočtu technických rezerv zlepšoval. Ich zrušenie, obsiahnuté v ministerskom návrhu, však HPI nepovažuje za správne. PLATOBNÁ SCHOPNOSŤ MÁ BYŤ UPRAVENÁ VO VYHLÁŠKE A NIE V ZÁKONE Ďalšia zmena sa dotýka platobnej schopnosti zdravotných poisťovní: presúva sa jej definovanie zo zákona do ministerskej vyhlášky. Ministerstvo tu vystupuje v zásadnom konflikte záujmov – je normotvorcom a zároveň i stopercentným akcionárom najväčšieho hráča na trhu, pre ktorý stanovuje pravidlá hry. Navrhovaná novela by umožňovala

Into Balance 7/2008

ministerstvu účelovo, podľa potreby upraviť reguláciu platobnej schopnosti tak, aby ju jeho poisťovňa spĺňala. Takýto návrh vyvoláva podozrenie, že VšZP v súčasnosti buď nespĺňa alebo má problém splniť platobnú schopnosť. ZMENA PREROZDELENIA Miera prerozdelenia sa má zvýšiť z doterajších 85,5 % predpísaného poistného na 95,5 % predpísaného poistného. Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa dostane tak podľa našich výpočtov naviac o 700 miliónov korún, a to najmä od – opäť štátnej – Spoločnej zdravotnej poisťovne (tá zaplatí 400 miliónov korún). Systémovým riešením nerovnováhy poistných kmeňov dvoch štátnych poisťovní by pritom bolo ich zlúčenie, čo bola úloha, z ktorej sa vlani vyvliekol (ex)minister Valentovič. PRÍSPEVOK ŠTÁTU NA KOMEPENZÁCIU RIZÍK ZDRAVOTNÝCH POISŤOVNÍ Podľa návrhu sa má v roku 2009 zvýšiť sadzba štátu na 5 % z priemernej mesačnej mzdy. Na prvý pohľad sa zdá, že ide o naplnenie programového vyhlásenia vlády. Výstižnejší výraz je však kamufláž. Platba štátu za poistenca štátu totiž zostáva na úrovni 4,5 % z priemernej mesačnej mzdy. Na ministerstve má vzniknúť osobitný fond na kompenzáciu rizík zdravotných poisťovní, do ktorého štát pošle najmenej 0,5 % z priemernej mzdy. Keďže v návrhu chýba vynásobenie tejto sumy či už počtom poistencov štátu alebo počtom všetkých poistencov, zatiaľ sa zdá, že štát bude na účet ministerstva posielať 100,73 Sk (€ 3,34). Nielenže nie je jasné, ako sa fond bude plniť, ale ani to, ako sa budú z neho peniaze používať. Ak bude prideľovanie zdrojov z kompenzačného účtu prebiehať doslovne podľa návrhovaného znenia, teda pomerne podľa počtu poistencov a bez prerozdelenia, najmenej výhodné to bude pre VšZP. Je škoda, že na júnovej medzinárodnej konferencii HPI o kompenzácii rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení sa (napriek pozvaniu) nezúčastnil nikto z ministerstva zdravotníctva. Ministerský návrh kompenzácie rizikovej štruktúry z osobitného účtu podľa počtu poistencov možno označiť za pravek zdravotnej politiky. Dúfame, že jeho autori si prečítaju aspoň toto číslo newslettera, ktoré prináša prvú časť súhrnu zo spomínanej konferencie. Moderná zdravotná politika rieši prerozdeľovanie tak, že doň pridáva nové parametre, ktoré lepšie vysvetľujú variabilitu v nákladoch a reálnejšie tak odzrkadľujú skutočnú finančnú náročnosť poistných kmeňov. V zahraničí (napr. Holandsko) sa ako prediktory osvedčili najmä predpísané lieky (PCG) a diagnózy (DCG). Ministerstvo však žiaden nový parameter do prerozdeľovania nepridáva, takže ani nedosiahne plánovaný cieľ: zvýšiť férovosť konkurencie medzi poisťovňami. A preto je aj úplne zbytočné meniť percento prerozdelenia alebo zakladať nejaký osobitný fond. PETER PAŽITNÝ TOMÁŠ SZALAY ANGELIKA SZALAYOVÁ

STRANA 7

Zhrnutie publikácie HPI o selekcii rizika a kompenzácii rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení

Dobrý poistenec je nad zlato Kľúčovým záverom tejto publikácie je, že prerozdeľovanie zdrojov na základe demografických prediktorov (vek a pohlavie) je síce administratívne jednoduché, ale má veľmi nízku schopnosť predikovať variabilitu v budúcich nákladoch zdravotnej starostlivosti a nedokáže pokryť dva dôležité prejavy neurčitosti. Prvým sú vysoké a jednorazové individuálne náklady a druhým sú opakujúce sa náklady spojené so špecifickými chorobami, ktoré nemusia byť jednorázovo vysoké, avšak z dlhodobého hľadiska predstavujú hlavnú záťaž pre zdravotné poisťovne. Zlepšenie modelu prerozdelenia poistného na Slovensku z hľadiska predikčnej schopnosti spôsobí väčší dôraz zdravotných poisťovní na strategický nákup zdravotnej starostlivosti a menšiu orientáciu na selekciu rizika. Ambíciou tejto publikácie je: 5. analyzovať techniky selekcia rizika (risk selection) zdravotných poisťovní vo svete a na Slovensku. 1. vysvetliť, že na zníženie neurčitosti a neistoty ohľaKapitola 5 konštatuje, že poisťovne vo svete zdokodom výšky nákladov sa v zdravotníctve používa akunaľujú svoje zručnosti vo vyhľadávaní nízko–rizimulácia rizík (risk pooling). Kapitola 1 objasňuje, kových poistencov. Na konkrétnych údajoch zo ako sa akumuláciou rizík zabezpečuje, aby riziká Slovenska kapitola analyzuje cieľové skupiny jednovzťahujúce sa na financovanie zdravotných intertlivých poisťovní, konkrétne techniky selekcie rizika vencií boli znášané všetkými členmi poolu spoločne a ich účinnosť týchto techník. a nie každým prispievateľom individuálne. 6. predstaviť konkrétne možnosti zmeny súčasného 2. zdôrazniť, že oceňovanie rizika (risk assessment) je systému kompenzácie rizikovej štruktúry (improkľúčovým a rozhodujúcim prvkom úspešného nastaving risk adjustment). Kapitola 6 ukazuje finančný venia kompenzácie rizikových štruktúr zdravotných dopad jednotlivých variantov prerozdelenia na poisťovní. Kapitola 2 podrobne vysvetľuje jednotlivé jednotlivé zdravotné poisťovne a analyzuje výhody nástroje oceňovania rizika: od modelov založených a nevýhody jednotlivých variantov. na demografických prediktoroch až po sofistikované modely založené na zdravotnom stave. Pri ich hodnotení je najväčší dôraz kladený na predikčnú AKUMULÁCIA RIZIKA silu modelu (R2). Teda do akej miery dokáže daný model vysvetliť možnú variabilitu v nákladoch na Akumulácia rizík tak vedie k znižovaniu neurčitosti, zdravotnú starostlivosť. ktorá je spojená s výdavkami na zdravotnú starostlivosť. 3. vyzdvihnúť, že pre dosiahnutie férovej súťaže medzi Rozlišujeme štyri spôsoby akumulácie rizika: zdravotnými poisťovňami je mimoriadne dôležité 1. Žiadna akumulácia rizika. Ak neexistuje žiadna nastaviť kvalitný mechanizmus kompenzácie rizikoorganizovaná akumulácia rizika, poisťovatelia musia vej štruktúry (risk adjustment). Kapitola 3 na riziko oceňovať individuálne na základe predchákonkrétnych príkladoch z iných krajín demonštruje, dzajúcich skúseností (experience rating). Častým že jednotlivé krajiny postupne opúšťajú čisto sprievodným javom je adverzný výber (adverse demografické prediktory a posúvajú sa smerom selection), ktorý spôsobuje, že relatívne zdraví ľudia k sofistikovanejším mechanizmom prerozdelenia. sa dobrovoľne nepoisťujú, pričom rastie poistná Podrobná analýza slovenského modelu kompensadzba pre tých, ktorí v poistnom pláne zostávajú. zácie rizík ukazuje, že súčasné prediktory (vek Druhým prístupom je community rating, pri ktoa pohlavie) vysvetľujú iba 1,3 % variability nákladov rom poisťovateľ neskúma zdravotné riziko individuna zdravotnú starostlivosť. Aj keď sa pridaním álne, ale všetci poistenci platia rovnaké poistné ostatných faktorov zvýšila hodnota R2 na 10,7 %, s rovnakou sadzbou. Okrem adverzného výberu sa bude potrebné pridať ďalšie faktory pre vytvorenie s touto metódou spája aj problém zbierania presnejšieho mechanizmu kompenzácie rizík. smotany (cream skimming) – vyhľadávania zdra4. zhodnotiť úroveň konkurencie (competition) vých a menej nákladných poistencov v zdravotnom poistení vo svete a na Slovensku. 2. Totálna akumulácia rizika do jedného fondu. V systéKapitola 4 ukazuje, že trh zdravotného poistenie je me totálnej akumulácie rizika sú všetky príjmy na Slovensku veľmi koncentrovaný. Herfindahlov smerované do jedného fondu. Účasť v takomto index dosahuje veľmi vysoké hodnoty (0,36), čo je systéme je povinná, a teda nie je možné „vykúpiť sa dvojnásobok hornej hranice pre vysoko koncentrozo systému“. Aj v jednotnom systéme akumulácie vaný trh. Pre porovnanie, v Holandsku dosahuje rizika sa však objavujú negatívne sprievodné javy. Herfindahlov index hodnotu 0,16. Kapitola veľmi Morálny hazard (moral hazard) znamená prehnanú podrobne rozoberá úspešnosť jednotlivých zdravotspotrebu zdravotných služieb pri ktorej nositeľ rizika ných poisťovní pri získaní poistencov.

Into Balance 7/2008

STRANA 8 neznáša finančné náklady spojené s vlastným rizikom. Unitárny systém dáva priestor na umelé zvyšovanie dopytu poskytovateľmi, čím sa znižuje jeho efektívnosť (efficiency). Tretím problémom jednotného poolu je obmedzovanie slobodného výberu. 3. Fragmentovaná akumulácia rizika. Pod týmto pojmom sa skrýva zhromažďovanie príjmov do niekoľkých menších fondov, kde zároveň dochádza aj ku fragmentovanej akumulácii rizika. Čisto fragmentovaný systém nepozná prerozdelenie. Preto ak necháme fondy bez vzájomnej kompenzácie rizika, rozdiely v nákladoch povedú k znižovaniu efektivity a zároveň k znižovaniu rovnosti (equity) takéhoto systému. 4. Integrovaná akumulácia rizika. Ak máme súperiace fondy a danú variabilitu nákladov, nemusí príslušnosť k fondu dosť dobre pokrývať rozdiely vo variabilite nákladov. Preto je potrebné zaviesť systém prerozdelenia (risk adjustment) finančných zdrojov tak, aby jednotlivci zostali aj naďalej členmi svojich fondov. Rozlišujeme medzi externým a interným systémom prerozdelenia, pričom v systéme môže a nemusí byť prítomný centrálny fond prerozdelenia. OCEŇOVANIE RIZIKA

mechanizmom. Najprogresívnejšie v tejto oblasti sú Holandsko, Belgicko a Nemecko, ktoré sa snažia zaviesť prediktory odzrkadľujúce zdravotný stav. Naopak Izrael, Švajčiarsko, Slovensko, či Česká republika sa spoliehajú predovšetkým na demografické prediktory a za posledných 6 rokov u nich nenastal žiaden významný posun. Na základe modelovania vplyvu dostupných faktorov na priemerné náklady zdravotnej starostlivosti na Slovensku sa pochybnosti o slabej schopnosti kompenzovať riziko na základe rizikového indexu podľa veku a pohlavia ukázali byť pravdivé. Faktory veku a pohlavia vysvetľujú iba 1,3 % variability nákladov na zdravotnú starostlivosť. Aj keď sa začlenením iných faktorov zvýšila hodnota R2 na 10,7 %, bude potrebné pridať ďalšie prediktory pre vytvorenie presnejšieho mechanizmu kompenzácie rizík. KONKURENCIA Dve nové zdravotné poisťovne (Union a EZP) získali pri vstupe na trh trhový podiel takmer 10 %. Úspešne si pri nábore poistencov viedla aj Dôvera. Slovenské skúsenosti pri získavaní poistencov poukazujú na niektoré zaujímavé skutočnosti: 1. správne nastavené motivácie pre zdravotné poisťovne podporujú rast konkurencie medzi poisťovňami a vznik nových produktov 2. poisťovne vedia presne určiť, kto je cieľový poistenec, pričom hlavnými charakteristikami sú demografické faktory a ekonomická aktivita 3. pri získavaní poistencov bez podpory maklérskej siete ani agresívna marketingová kampaň nemusí byť úspešná 4. vysoká koncentrácia na trhu a vysoký trhový podiel jedného z hráčov spôsobuje, že dôležitým faktorom pri nábore kmeňa je popri jeho kvalite aj kvantita získaných poistencov z titulu dosahovania určitej hranice trhového podielu 5. mimoriadne dôležitú úlohu pri získavaní poistencov hrajú politické faktory, ktoré môžu významne ovplyvniť spotrebiteľské správanie poistencov

Oceňovanie rizika je kľúčovým a rozhodujúcim prvkom úspešného nastavenia kompenzácie rizikových štruktúr zdravotných poisťovní. Nástroje oceňovania rizika sa navzájom líšia, avšak väčšinou sú založené na kombinácií demografických charakteristík a charakteristík zdravotného stavu. Podľa výsledkov štúdií má model vek/pohlavie veľmi nízku prediktívnu silu, avšak najvyššie hodnotenie v ostatných parametroch. Je jednoducho administrovateľný, je rezistentný voči manipulácií a neposkytuje žiadne motivácie pre nepotrebnú zdravotnú starostlivosť. Na druhej strane modely založené na diagnóze (resp. iných charakteristikách zdravotného stavu) v presnosti prognózy výrazne prevyšujú model vek/pohlavie. Ich SELEKCIA RIZIKA nevýhodou však je, že si vyžadujú extenzívne dátové sety a množstvo analýz pred vykonaním akejkoľvek operácie. Súčasný prerozdeľovací mechanizmus predstavuje pre Finančné transfery založené na ambulantnej diagnóze sú veľmi citlivé na kvalitu údajov, ktoré však často bývajú zdravotné poisťovne priaznivé prostredie pre selekciu rizika, avšak zdravotné poisťovne veľmi nevyrovnane neúplné a nepresné. a s rôznou úspešnosťou vedia uplatniť účinnú techniku selekcie rizika. KOMPENZÁCIA RIZIKA Technika selekcie rizika je účinná vtedy, ak náklady poisťovne na zdravotnú starostlivosť rastú pomalšie ako Termín „prerozdelenie“, ktorý je udomácnený v slo- priemer trhu, a to po zohľadnení faktorov zahrnutých venskej legislatíve, pozná odborná literatúra pod názvom v prerozdeľovacom mechanizme. Z hľadiska techniky kompenzácia rizikovej štruktúry poistencov. Tá sa vykoná- selekcie rizika boli v kampani v roku 2006, ktorá sa prejavili va všade tam, kde existuje pluralita nákupcov zdravotnej k štruktúre a nákladovosti kmeňov v roku 2007, úspešní starostlivosti. Cieľom prerozdelenia je presúvať zdroje EZP a Union. medzi zdravotnými poisťovňami tak, aby výnosy na určitú Ostatné poisťovne VšZP, SZP, Dôvera a Apollo síce mali kategóriu poistencov v čo najväčšej miere pokrývali ambíciu pritiahnuť menej nákladných poistencov, avšak náklady na túto skupinu poistencov. táto ambícia zostala nenaplnená. Na druhej strane Dôvera Jednotlivé krajiny postupne opúšťajú čisto demogra- a Apollo posilnili svoju pozíciu z hľadiska podielu ekonofické prediktory a posúvajú sa smerom k sofistikovanejším micky aktívnych poistencov.

Into Balance 7/2008

STRANA 9 Najlepší kmeň z hľadiska nákladovosti získala Európska zdravotná poisťovňa (0,918) a Union (0,925). Zároveň tieto kmene však mali prekvapivo nízky počet ekonomicky aktívnych ľudí. V prípade Unionu 32,6 % a v prípade EZP len 26,9 %. Tento fakt sa prejavuje na nižších príjmoch oboch poisťovní. V tomto období sa zvýšila nákladovosť Dôvery z 0,926 na 0,963. Tento skok nedostatočne vysvetľuje jej splynutie so Sideriou v roku 2007, lebo Sideria mala v roku 2006 nákladovosť na úrovni 0,945 priemeru SR. Preto si tento pohyb vysvetľujeme zmenami v poistnom kmeni, pričom Dôvera bola najúspešnejšia v získavaní ekonomicky aktívnych poistencov. Podobne sa nákladovosť zhoršila aj u zdravotnej poisťovni Apollo z 0,899 na 0,938. Nákladovosť VšZP (1,013) je veľmi blízka k priemeru trhu (1,000) z dôvodu veľkej váhy VšZP na trhu. Nákladovosť sa výraznejšie nezmenila ani napriek tomu, že VšZP zaznamenala v roku 2007 veľký odliv poistencov. Spoločná zdravotná poisťovňa má síce veľmi dobrú štruktúru kmeňa (suverénne najvyšší podiel ekonomicky aktívnych – 57,7 %), avšak tento kmeň je aj najnákladnejší na trhu (1,064).

ZMENA SYSTÉMU PREROZDELENIA Ťažiskovou časťou publikácie je predstavenie piatich variantov systému prerozdelenia. • nulový variant – predstavuje simuláciu súčasne platného systému • variant č. 1 simuluje 100 %-né prerozdelenie zdrojov, pričom rozlišujeme, či je predmetom prerozdelenia predpis, alebo výber poistného • variant č. 2, ktorý k dnešnému systému pridáva sekundárne prerozdelenia na základe finančne náročnej liečby („high risk pool“) v troch variantoch: nad 500 000 Sk, nad 750 000 Sk a nad 1 000 000 Sk • variant č. 3, ktorý navrhuje zavedenie prediktorov zdravotného stavu • variant č. 4 – systém carve-out. Pokračovanie v demografických prediktoroch a prípadné parametrické zmeny v systéme kompenzácie rizikovej štruktúry (100 %-né prerozdelenie) prinesú zmenu objemu zdrojov medzi jednotlivými hráčmi. Takýto model je síce jednoduchý, avšak nevedie k podpore strategického nákupu zdravotnej starostlivosti a zvyšovaniu efektívnosti. Zavedenie sekundárneho prerozdelenia („high risk pool“) je administratívne ťažšie ako parametrické zmeny, avšak pri súčasnom zložení poistných kmeňov nemá podstatný dopad ani na prerozdelenie a ani na zmenu správania hráčov. Jeho výhodou je, že chráni malých hráčov pred rizikom vysokých nákladov. Kľúčovou zmenou v systéme prerozdelenia by bolo zavedenie prediktorov zdravotného stavu, ktoré majú vysokú predikčnú schopnosť a odmeňujú poisťovne za efektívny nákup zdravotnej starostlivosti. Dodaním takýchto prediktorov, ktoré vernejšie zobrazujú variabilitu v nákladoch jednotlivých poistencov, sa zvýši relatívna váha tých skupín poistencov, pri ktorých môžeme dlhodobo predvídať náklady vzhľadom na ich chorobu (napr. diabetes, ischemická choroba srdca, a pod.). Zavedenie takéhoto systému je však veľmi náročné na údaje a musí mu predchádzať testovacia fáza v zdravotných poisťovniach (cca 2 roky), v ktorej sa odladia dôležité technické parametre a až následne sa môže spustiť plnohodnotná implementácia (viď Tabuľka 1 na nasledujúcej strane). PETER PAŽITNÝ ANGELIKA SZALAYOVÁ HENRIETA MAĎAROVÁ MAREK PETROVIČ LUCIA LENÁRTOVÁ SIMONA FRISOVÁ TOMÁŠ SZALAY

Publikácia o selekcii rizika a kompenzácii rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení Dobrý poistenec je nad zlato. Vieme ho vyvážiť? je dostupná v tlačenej i elektronickej podobe. Objednávky posielajte na [email protected]. vydal Health Policy Institute v júni 2008 100 strán ISBN 9788096990726 cena:

439 Sk / € 14,57 za tlačenú verziu 237 Sk / € 7,87 za elektronickú verziu

Into Balance 7/2008

STRANA 10 Tabuľka1: Varianty modelovania prerozdeľovacieho mechanizmu

variant

popis

0

súčasný stav

1a

100 % z predpisu

prediktívna schopnosť

implementovateľnosť

nízka

nízka

veľmi jednoduchá

administratívna náročnosť

manipulovateľnosť

nízka

riziko nesprávneho vyčíslenia predpisu

nízka

riziko nesprávneho vyčíslenia predpisu

1b

100 % z výberu

nízka

veľmi jednoduchá

nízka

2a

FNL* (500 000 Sk)

nízka

jednoduchá

nízka

2b

FNL* (750 000 Sk)

nízka

jednoduchá

nízka

2c

FNL* (1 000 000 Sk)

nízka

jednoduchá

nízka

3

4

zdravotný stav (PCG)

carve-out

vysoká

vysoká

* FNL = finančne náročná liečba Zdroj: Health Policy Institute, 2008

Into Balance 7/2008

náročná

náročná

prakticky žiadna

fiškálny dopad na celkový rozpočet

dopad na jednotlivých hráčov

posilní VšZP

riziko zníženia motivácií na výber poistného a poklesu celkových zdrojov v zdravotníctve

posilní VšZP

možnosť virtuálneho vykazovania prípadov, komplikácie pri vyčíslení skutočných nákladov

chráni malé ZP, pri súčasnom rozložení poistných kmeňov bez podstatného dopadu

vysoká

zaraďovanie poistencov k jednotlivým zdravotným stavom

chráni poisťovne s chorším kmeňom, zmenšuje zisk zo selekcie rizika Kladie dôraz zdravotných poisťovní na strategický nákup

stredne vysoká

zaraďovanie poistencov k jednotlivým zdravotným stavom

podporuje špecializáciu subjektov na určité typy chorôb a efektívnosť nákupu

STRANA 11

Selekcia rizika a kompenzácia rizikovej K2 štruktúry v zdravotnom poistení Health Policy Institute (HPI) dňa 3. 6. 2008 usporiadal v tomto roku už druhú konferenciu („K2“) o zdravotnej politike. Témou bola „Selekcia rizika a kompenzácia rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení“. Konferencia bola rozdelená do troch blokov:

• Moderné trendy v systéme kompenzácie rizikovej štruktúry • Slovenský spotrebiteľ a súťaž o poistencov • Ako zlepšovať systém kompenzácie rizika v SR a ČR Dnes si predstavíme prezentácie zahraničných prednášajúcich z prvého bloku. Kľúčovou časťou všetkých troch prednášok bola téme prediktorov v systéme prerozdelenia. Kým Wynand van de Ven a Bertram Häussler zastávajú názor sofistikovanejšieho prerozdeľovacieho mechanizmu s komplikovanejšími prediktormi aby sa zvýšila predikčná schopnosť modelov prerozdelenia, tak Gabi bin Nun si myslí, že nie je účelné objasňovať zvyšné odchýlky, lebo takéto systémy sú náročné na dáta, sú manipulovateľné a aj najsofistikovanejšie modely dokážu predpovedať len jednu štvrtinu až tretinu odchýlky v predpokladaných výdavkoch na zdravotnú starostlivosť. PROFESOR WYNAND VAN DE VEN Ako prvý vystúpil profesor z Erazmovej Univerzity v Rotterdame Wynand van de Ven. Jeho prezentácia bola zameraná na „Kompenzáciu a selekcia rizika v Holandsku“. Pán profesor na úvod pripomenul, že náklady na zdravotnú starostlivosť v Holandsku dosahujú 10 % HDP a že systém do roku 2006 fungoval ako kombinácia povinného verejného poistenia (67 % populácie) a dobrovoľného súkromného poistenia (33 % populácie). Od roku 2006 sú však všetci obyvatelia v systéme povinného súkromného poistenia (100 % populácie). Reformy v 90.-tych rokoch v Holandsku boli postavené na troch pilieroch:

• poisťovne nesúce riziko budú uvážlivo kupovať starostlivosť v mene svojich členov

• vláda dereguluje existujúcu kontrolu cien a kapacít • vláda stanoví „pravidlá hry“ na dosiahnutie verejných

Spotrebiteľ si môže každý rok vybrať poisťovňu a poistnú zmluvu. Existuje viacero typov zmlúv s rôznym typom rizika a spoluúčasti. Spotrebiteľ si môže vybrať, či má poistná zmluva poskytovať peňažné, nepeňažné plnenie, alebo ich kombináciu. Môže mať zmluvu založenú na preferovanom vzťahu s poskytovateľmi. Alebo zmluvu s vysokou spoluúčasťou (dobrovoľná vyššia spoluúčasť: najviac však 650 eur na osobu, len pre poistencov starších ako 18 rokov). Poisťovne môžu tiež poskytnúť množstevnú zľavu z poistného pre skupiny (najviac 10 %). Zákon o zdravotnom poistení od 1. 1. 2006 definuje rámcové podmienky fungovania zdravotných poisťovní, predpokladá, že jednotlivé poisťovne by mali starostlivosť kupovať uvážlivo. Zvyšuje flexibilitu v definovaní konkrétnych poistných nárokov spotrebiteľa. Umožňuje selektívne uzatvárať zmluvy medzi poisťovňami a poskytovateľmi. Spotrebitelia sa môžu slobodne rozhodnúť – otvorená účasť pre jednotlivé zmluvy. Kľúčovým prvkom je jednotná sadzba (Tabuľka 1) poisťovne pre každý typ zmluvy o zdravotnom poistení. Aby sa zvýšila rovnosť v systéme a chudobnejší neboli zaťažení vysokými poplatkami, tak zákon definuje príspevky na starostlivosť podľa príjmu domácnosti. Dve tretiny všetkých domácností dostávajú príspevok podľa príjmu (v roku 2008 najviac 1 464 eur na domácnosť ročne). Aby sa predišlo selekcii rizika, v systéme je zavedený mechanizmus kompenzácia rizika (Schéma 1).

cieľov. Reforma od 1. 1. 2006 priniesla nový model fungovania zdravotného poistenia. Každý v Holandsku má právo kúpiť si individuálne súkromné zdravotné poistenie od súkromnej Schéma 1: Fond kompenzácie rizika (REF) poisťovne. Existuje štandardný balík výhod, ktorý má relatívne široké pokrytie: napr. služby lekárov, nemoc. starostlivosť, lieky, Štátne príspevky zdravotnícke prístroje, rehabilitácia, prevencia, starostlivosť (18-) REF o duševné zdravie, či zubná starostlivosť (deti). V systéme exis(5 %) tuje povinná spoluúčasť vo výške 150 eur na osobu ročne (len pre starších 18 rokov). Príspevky podľa (50 %) Platby REF podľa príjmu Tabuľka 1: Rozsah (ročného) poistného 2008 kompenzácie rizika 15 konkurenčných Spoluúčasť=€150 Spoluúčasť=€650 Poistenec poisťovní Minimálne poistné

€ 936

€ 684

Maximálne poistné

€ 1 164 (+24 %)

€ 1 020 (+49 %)

Priemerné poistné

€ 1 105

€ 899

Zdroj: Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Poistné (18+)

(45 %) Poisťovňa

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Into Balance 7/2008

STRANA 12 Tabuľka 2: Regulovaná súťaž v holandskom zdravotníctve Súťaž medzi zdravotnými poisťovňami:

Súťaž medzi poskytovateľmi starostlivosti:

spotrebitelia si môžu pravidelne vyberať medzi poisťovňami alebo „plánmi poistenia“ (organizácie zoskupujúce poisťovňu a poskytovateľov)

poisťovne môžu selektívne uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008 Demografické prediktory (používané napr. aj na Slovensku – Napriek liberálnym nastaveniam nejde v Holandsku o voľný trh, ale o regulovanú súťaž (Tabuľka 2). Profesor van de Ven pozn. autora) dokážu predikovať variabilitu v nákladoch veľmi slabo. Na druhej strane, pridaním prediktorov PCG, alebo DCG sa zhrnul predpoklady regulovanej súťaže nasledovne: predikčná sila prerozdeľovacieho mechanizmu výrazne zvyšuje • Dobrá kompenzácia rizika (Tabuľka 7). • Efektívna politika súťaže Je veľmi dôležité si uvedomiť, že viac ako 90 % populácie nie • Informovanosť spotrebiteľov (ceny, kvalita) je klasifikovaných ani v jednej DCG a ani v jednej PCG skupine. • Transparentnosť (napr. poistných produktov) Iba 0,9 % populácie je zároveň aj v DCG aj v PCG skupine (Tabuľka 8). • Systém klasifikácie produktov Pri porovnaní modelov prerozdelenia z hľadiska straty na • Dohľad nad kvalitou starostlivosti jednotlivca vplývajúce z nízkej predikčnej schopnosti modelu • Dostatočná voľnosť pri uzatváraní zmlúv (cena, kvalita, vidíme, že strata pri jednotlivcovi, ktorého priemerné predposelektívnosť) kladané náklady sú 3 433 euro, je najvyššia pri modeli bez Kompenzácia rizikovej štruktúry je podľa profesora Wynanda indikátorov (až 75 % priemerných skutočných výdavkov). Demovan de Vena základom konkurencie a zdôraznil, že „bez dobrej grafický model si vedie len o niečo lepšie – priemerná strata je 58 kompenzácie rizika môžu nevýhody konkurenčného trhu až 61 %. Kombinovaný model založený aj PCG/DCG prediktoroch v dôsledku selekcie rizika prevážiť nad jeho výhodami“. V Ho- dokáže stratu znížiť na 30 % skutočných výdavkov (Tabuľka 9). landsku sa kompenzačná platba jednotlivca rovná predpokla- Namiesto straty 2 558 euro (systém bez prerozdelenia) tak vzniká daným výdavkom na zdravotnú starostlivosť vypočítaných poisťovni strata na tomto jednotlivcovi len 1 015 euro. Takýmto s použitím indikátorov rizika jednotlivca a vzorca kompenzácie, spôsobom dobre fungujúci systém prerozdelenie zvyšuje od ktorých sa odpočíta X eur. X predstavuje 45 % holandského konkurenciu na trhu tak, aby sa poisťovne viac orientovali na priemeru predpokladaných výdavkov na zdravotnú starostlivosť efektívny nákup ako na selektovanie poistencov podľa rizika. per capita. Záporné kompenzačné platby predstavujú platby Podľa profesora Wynanda van de Vena medzi negatívne poisťovní do fondu REF. Vzorec na kompenzáciu rizika sa účinky selekcie poistencov podľa rizika patria predovšetkým: postupne vyvíja a pribúdajú v ňom nové prediktory (Tabuľka 3). 1. Nedostatočná motivácia zohľadňovať potreby spotrebiPCG je založená na údajoch o chronických ochoreniach teľov s vysokým rizikom; selekcia môže ohroziť kvalitu vychádzajúcich z používania predpísaných liekov. Rozšírenie starostlivosti pre chronicky chorých; demografického modelu skupinami PCG v roku 2002 výrazne 2. Selekcia rizika je príťažlivejšia než zvyšovanie efektivity; zvýšilo prediktívnu silu modelu. Ročnú početnosť jednotlivcov selekcia môže ohroziť efektivitu; v jednotlivých PCG skupinách znázorňuje Tabuľka 4. Tabuľka 5 3. Segmentácia trhu; selekcia môže ohroziť solidaritu. dokumentuje doplnkovú ročnú platbu zo systému prerozdelenia na jednotlivca v danej PCG skupine. Nedokonalý systém kompenzácie rizika môže byť doplnený Podstatou skupín DCG je rozdelenie osôb do limitovaného systémom rozdelenia rizika medzi fondom prerozdelenia REF počtu skupín na základe ochorení diagnostikovaných počas a zdravotnými poisťovňami. Pri rozdelení rizika bude fond REF predchádzajúcich hospitalizácií a začlenenie týchto informácií do poisťovniam spätne preplácať určité prípustné náklady niemodelu kompenzácie rizika. Tabuľka 6 znázorňuje doplnkovú ktorých členov. Jedná sa o kompromis medzi selekciou a efektiročnú platbu zo systému prerozdelenia na poistenca v danej vitou. DCG skupine. Tabuľka 3: Prediktory rizika v systéme kompenzácie rizika

Tabuľka 4: Ročná početnosť jednotlivcov s predpisom % populácie

Rok Nový indikátor rizika 1992 Vek/pohlavie

Aspoň jeden predpis z ambulancie ročne

76,8 %

1995 Región, zamestnanec (áno/nie), postihnutie 1997 Vek/postihnutie

Stav podľa skóre chronického ochorenia (Clark et al., 1995) na základe aspoň jedného predpisu ročne

38,0 %

2002 Nákladové skupiny podľa liekov (PCG) (13 PCG a asi 7 % populácie)

Stav podľa skóre chronického ochorenia (Clark et al., 1995) na základe aspoň štyroch predpisov ročne

16,8 %

2004 Nákladové skupiny podľa diagnózy (DCG) (asi 2 % pop.) SZČO (áno/nie)

Zaradený do jednej z 22 skupín PCG podľa skóre chronic. ochorenia (Clark et al., 1995) na základe aspoň 181 predpísaných denných dávok ročne

16,4 %

Zaradený do jednej z 13 vybraných skupín PCG používaných v Holandsku v roku 2002

8,4 %

2007 Povolené viaceré PCG (komorbidita); (20 PCG a asi 16 % populácie) 2008 Indikátor socio–ekonomického stavu Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Into Balance 7/2008

Zdroj: Lamers et al. (1999); Lamers a Van Vliet (2003a)

STRANA 13 Tabuľka 5: Doplnková ročná platba REF

Tabuľka 6: Doplnková ročná platba REF Doplnková ročná platba REF (v €)

Riziková skupina PCG 0

Referenčná skupina

1

Astma / CHOCHP

0 876

Doplnková ročná platba REF (v €)

Riziková skupina DCG 0

Referenčná skupina

0

7

Poškodenie mozgu

1 735

2

Epilepsia

1 051

9

Rakovina hrubého čreva

2 261

3

Reumatizmus

1 176

11

Ochorenia pečene

3 487

4

Ochorenia srdca

1 495

12

Rakovina konečníka

3 636

5

Crohnova choroba/ ulcerózna kolitída

1 538

13

Kongestívne srdcové zlyhanie

3 578

6

Žalúdočné ochorenia

1 932

14

Hypertenzia, komplikovaná

4 491

7

Diabetes (závislosť na inzulíne)

2 807

15

Neurologické ochorenia

5 390

8

Parkinsonova choroba

2 653

16

Rakovina mozgu/nervového systému

6 165

9

Transplantácie orgánov

4 363

19

Chemoterapia

7 591

10

Rakovina

4 796

20

Diabetes s chronic. komplikáciami

7 288

11

Cystická fibróza

5 382

21

Pľúcna fibróza a bronchiektázia

8 603

12

HIV / AIDS

11 455

22

HIV / AIDS

9 780

13

Problémy s obličkami

18 225

23

Zlyhanie obličiek / nefritída

24 020

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Tabuľka 7: Prediktívna presnosť modelu

Tabuľka 8: Prekrývanie skupín PCG a DCG (% populácie)

2

R * 100% pre každý model (objasnená odchýlka v %)

Model

Bez indikátorov Demo I

DCG=0

DCG>0

Spolu

PCG = 0 90,2 % 1,4 % 91,6 % Výdavky na PCG > 0 7,5 % 0,9 % 8,4 % hospitalizovaných Celkové výdavky Výdavky na (okrem fixných pacientov Spolu 97,7 % 2,3 % 100 % ambulantných (okrem fixných nemocničných pacientov DCG=0, PCG=0 je štandard: bez zvýšenia platby z prerozdeľovacieho nákladov) nemocničných fondu REF nákladov) Zdroj: Lamers a Van Vliet (2003) 0,0 % 0,0 % 0,0 % Tabuľka 9: Predpokladané priemerné straty na 10 % najdrahších poistencov 6,9 % 2,2 % 5,5 %

Demo II

7,8 %

3,3 %

6,5 %

PCG

19,7 %

4,9 %

11,8 %

DCG

11,3 %

8,6 %

12,6 %

PCG + DCG

21,8 %

9,5 %

16,6 %

10 % jednotlivcov s najvyššími výdavkami v predchádzajúcom roku

Model

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008

Holandský vzorec kompenzácie rizika (VKR) sa neustále vyvíja. Cieľom profesora van de Vena a jeho kolegu Stama bolo zhodnotiť holandský VKR-2007. Autori (Stam a Van de Ven, 2008) položili nasledovné výskumné otázky: 1. Existujú identifikovateľné podskupiny spotrebiteľov s predpovedateľnými stratami? 2. Ak áno: Aké veľké sú tieto podskupiny? Aké veľké sú predpovedateľné straty? Zameriame sa najmä na podskupiny osôb s chronickými ochoreniami alebo s nadpriemernou mierou využívania starostlivosti v predchádzajúcich rokoch. Zdrojom údajov boli všetky dáta v archíve veľkej poisťovne (Agis) za obdobie 1998 – 2004 v kombinácii s prieskumom zdravia jednotlivcov (2001); čo spolu tvorilo asi 30 000 pozorovaní. Výskumnou metódou bolo porovnanie predpokladaných výdavkov v roku 2004 na základe holandského VKR-2007 so skutočnými výdavkami v roku 2004. Výsledkom výpočet priemerných ziskov a strát pre viaceré podskupiny.

Bez indikátorov

Priemerné predpokladané Priemerné Priemerné straty ako % predpokladané predpokladané z priemerných výdavky straty skutočných výdavkov (= 3433 € ) 875

2 558

75 %

Demo I

1 350

2 083

61 %

Demo II

1 443

1 990

58 %

PCG

1 967

1 466

43 %

DCG

2 046

1 387

40 %

PCG + DCG

2 418

1 015

30 %

Zdroj: Van de Ven et al., 2004 Výskumníci dospeli k záveru, že holandský VKR-2007 dostatočne kompenzuje rozdiely v zdravotnom stave prevažnej časti (92 %) populácie. Pre skupinu chronicky chorých s vysokým rizikom (8 %) je možné do značnej miery predpovedať priemerné straty.

Into Balance 7/2008

STRANA 14 Tabuľka 10: Nástroje a motivácia zdravotných poisťovní pre selekciu poistencov podľa rizika viac nástrojov

• • • •

a väčšia motivácia

nákup a riadenie zdravotnej starostlivosti; flexibilita v určovaní konkrétnych nárokov; doplnkové poistenie; skupinové zmluvy;

• ziskové poisťovne (z každej krajiny EÚ); • chronicky chorí majú väčší dôvod na zmenu;

Zdroj: prezentácia Wynanda van de Vena, 2008 Ďalší výskum je zameraný na nové indikátory rizika, ktoré by kompenzovali najrizikovejšiu skupinu. Ako sľubné indikátory rizika sa ukazujú byť výdavky/hospitalizácia v niekoľkých predchádzajúcich rokoch. Ďalší výskum by sa taktiež mal zamerať na informácie, ktoré by mohol sponzor rutinne získavať a využívať na redukciu skupiny chronicky chorých s vysokými rizikami. Výsledky pána profesora naznačujú, že krajiny s jednotnou schémou kompenzácie nadmerných strát (napr. Holandsko a Nemecko) by mali jednotnú schému nahradiť rôznymi typmi kompenzácie, ktoré by záviseli od toho, či poistenec patrí alebo nepatrí do skupiny chronicky chorých s vysokým rizikom. Podľa Wynanda van de Vena majú zdravotné poisťovne na selekcia poistencov podľa rizika viac nástrojov a väčšiu motiváciu než bývalé nemocenské fondy (Tabuľka 10). Na záver svojej prednášky profesor van de Ven pripomenul, že holandská vláda plánuje ďalej vylepšovať systém kompenzácie rizika vo viacerých oblastiach:

• používať diagnostické údaje nielen z poslednej hospitalizácie, ale zo všetkých minulých interakcií s lekárom (implementácia v r. 2009); • zaviesť lepší indikátor invalidity alebo funkčných obmedzení (podľa zdravotníckych prístrojov?); • implementovať DCG pre viac rokov (namiesto DCG pre 1 rok); • zamerať sa na indikátory zriedkavých ochorení s vysokými výdavkami. Profesor Wynand van de Ven sa rozlúčil svojím obľúbeným mottom, že systém kompenzácie rizika bude fungovať vtedy, ak zdravotné poisťovne budú hlásať: „Chronicky chorí, poďte k nám. Máme zmluvy s najlepšími špecialistami pre vaše ochorenie!“ Graf 1: štruktúra výdavkov nemeckého poistného systému v %

Ostatné 13 % Administrácia 5% Nemocenská 4%

• 91 vekových kategórií pre každé pohlavie (prírastky 1 rok do 90 roku)

• 31 ďalších kategórií pre každé pohlavie pre osoby od 35 Nemocnice 34 %

Pomôcky 6% Stomatológia 5% Ambulancie 15 %

Zdroj: prezentácia Bertrama Häusslera

Into Balance 7/2008

PROFESOR BERTRAM HÄUSSLER Profesor Bertram Häussler začal svoju prezentáciu stručným predstavením nemeckého systému zdravotného poistenia, v ktorom nákup zdravotnej starostlivosti zabezpečuje 219 konkurujúcich si neziskových fondov. Fondy zdravotného poistenia zároveň nesmú upravovať odvody tak, aby zohľadňovali riziko poistenca. Povinné zdravotné poistenie má uzatvorených 70,4 miliónov poistencov (88 %) z celkovej populácie 82,3 miliónov osôb (zvyšok populácie má súkromné zdravotné poistenie – pozn. autora). Systém je postavený na rovnakom prístupe k benefitom a službám v zdravotníctve. Odvody sa určujú podľa príjmu. Poistné sadzby odvodov sa v jednotlivých fondoch líšia. Priemerná sadzba v roku 2008 je 14,88 % a 47 % z nej platia zamestnávatelia a 53 % zamestnanci. Z celkového počtu 70,4 milióna poistencov je 50,4 milióna (platiacich) členov. Nepracujúci manželskí partneri a deti sú poistení bezplatne. Výdavky systému sú 148 mld. € (približne 10,8 % HDP – pozn. PP) a náklady na služby na poistenú osobu predstavovali v roku 2006 v priemere 1 967 € (pre porovnanie výdavky poistného systému na Slovensku na poistenca v roku 2008 tvoria približne 605 € – pozn. autora). V ďalšej časti svojej prednášky sa pán profesor zameral na popis schémy kompenzácie rizikovej štruktúry (KRŠ) v Nemecku. V 90.-tych rokoch sa v Nemecku zaviedla konkurencia možnosťou slobodnej voľby fondov zdravotného poistenia (tzv. otvorený zápis). Na vyrovnanie konkurencie a solidarity sa 2 roky pred otvoreným zápisom implementovala schéma kompenzácie rizikovej štruktúry (KRŠ – 1994). Schéma je postavená na nasledovných prediktoroch:

Liečivá 18 %

do 65 rokov s dávkami pri invalidite

• 3 skupiny s vyššími, nižšími alebo žiadnymi nemocenskými dávkami Ďalšie skupiny pre členstvo v programe manažmentu chorôb (disease management program - DMP) sú: Diabetes Mellitus typ 1, Diabetes Mellitus typ 2, ischemická choroba srdca, chronická obštrukčná choroba pľúc, rakovina prsníka. Celkovo tak vzniká 3 725 buniek pre KRŠ. Všetky fondy zdravotného poistenia poskytujú alebo dostávajú kompenzáciu za rozdiely v príjme z príspevkov, ako aj v spriemerovaných „štandardizovaných“ výdavkoch (Schéma 2). Do výdavkov sa zahŕňajú výdavky za jednotný balík benefitov ale nezahŕňajú sa sem administratívne náklady, výdavky za služby poskytované v iných krajinách a spoluúčasť poistencov.

STRANA 15

Štandardizované výdavky pre každú bunku

sadzba príspevkov

15 10 5 0

1

26

51

76

101

126

151

176

fond ZP s KRŠ

bez KRŠ

201

226

lineárne (s KRŠ)

Zdroj: Nemecký Federálny úrad pre poistenie Graf 3: Dôkazy o selekcii rizika: Rozdielne sadzby poistných odvodov 30 25 20 15 10 5 17,0 %

16,6 %

16,2 %

15,8 %

15,4 %

15,0 %

14,6 %

14,2 %

13,8 %

13,4 %

13,0 %

0 12,6 %

Údaje o nárokoch (všetkých 219 fondov)

20

12,2 %

Štandardizované výdavky pre každý fond zdravotného poistenia

25

11,8 %

Fond ZP je platiteľom alebo príjemcom platby

Údaje o výnosoch (všetkých 219 fondov)

30

11,4 %

Príjmy z príspevkov

Graf 2: Dôkazy o selekcii rizika: Rozdielne sadzby poistných odvodov (2006)

11,0 %

Schéma 2: Kompenzácia rizikovej štruktúry v Nemecku

Empirické výsledky ukázali, že najvyššiu predikčnú silu mal kombinovaný model RxGroups + IPHCC, ktorý predvídal 24 % očakávanej a 48 % súčasnej variability v nákladoch (Tabuľka 11). Podobne dokázal najlepšie predikovať náklady u chronických ochorení (diabetes mellitus, ICHS). Kým súčasný model prerozdelenia náklady týchto poistencov výrazne podceňoval (predikoval u nich len 60 % / 69 % skutočných nákladov), tak RxGroups + IPHCC dokázal predikovať až 91 % / 99 % nákladov (Tabuľka 12).

% poistených osôb

Následne Bertram Häussler upriamil pozornosť na selekciu rizika v Nemecku. Dôkazom o selekcii rizika je podľa neho variabilita vo výške sadzby poistných odvodov (Graf 2 a Graf 3). Tá sa pohybuje od 5 do 26 % (ak by príspevky neboli rizikovo kompenzované) a aj pri zohľadnení rizikovej štruktúry je variabilita od 11 % do 16 %. Výsledky záverečnej správy skupiny expertov (IGES/ Lauterbach/Wasem, 2004), ktorá skúmala odborné poznatky na zlepšenie KRŠ ukázali, že • indikátory rizika sú nedostatočné (IGES/Cassel/Wasem, 2001). • pri hodnotení modelov je potrebné sa zamerať na relevantné kritériá: • Schopnosť modelov zredukovať (motiváciu pre) selekciu rizika • Motivácia pre efektivitu a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti • Realizovateľnosť, kontrolovateľnosť • Je potrebné skúmať rôzne typy modelov: • Empiricky sa testovalo 6 modelov (identifikovaných bolo 18 modelov) • Všetky modely výskytu diagnóz: ACG; ACG-PM; CDPS; HCC • Modely hosp. pac.+ Rx: PCG + DCG (NL 2004); RxGroups + IPHCC • Súčasná nemecká schéma RSC (bez DMP)

sadzba príspevkov Zdroj: Nemecký Federálny úrad pre poistenie

Federálny úrad pre poistenie Tabuľka 11: Empirické výsledky: jednotlivá úroveň: R2 Model

Kompenzácia rizika podľa buniek

očakávané

súčasné

Súčasná KRŠ

6%

7%

ACG

9%

14 %

ACG-PM

12 %

21 %

CDPS

12 %

19 %

HCC

15 %

26 %

PCG + DCG

15 %

30 %

RxGroups + IPHCC

24 %

48 %

3725 buniek Vek

Člen DMP

Pohlavie Nemoc. dávky

Zdroj: Prezentácia Bertrama Häusslera

Dávky v invalidite

Zdroj: IGES/Lauterbach/Wasem, 2004

Into Balance 7/2008

STRANA 16 Odporúčania výskumného konzorcia v kontexte súčasnej Tabuľka 12: Empirické výsledky: Skupinová úroveň: kompenzácie rizikovej štruktúry boli nasledovné: prediktivita (očakávaná)

• Ako grouper (na zoskupovanie) používať RxGroups +

ok at mu ípl é pr istn o kp

Model Diabetes mellitus ICHS IPHCC (prospektívne modelovanie) • Nepoužívať programy DMP ako indikátor rizika v kontexte Súčasná KRŠ 0,60 0,69 skupín RxGroups+IPHCC 0,67 0,78 • Stav invalidity aj naďalej používať ako indikátor rizika ACG (rovnako ako vek a pohlavie) ACG-PM 0,82 0,84 • Nemocenské dávky nepoužívať, lebo kompenzácia rizika podľa zdravotného stavu nefunguje pre nemocenské CDPS 0,86 0,83 dávky 0,87 0,86 Od roku 2009 začína fungovať nový model kompenzácie HCC rizikovej štruktúry s použitím centrálneho fondu zdravotného 0,90 0,95 poistenia. Prvou zmenou je zjednotenie poistných sadzieb PCG + DCG (oproti dnešným odlišným). Druhou zmenou je odvádzanie RxGroups + IPHCC 0,91 0,99 peňazí priamo do centrálneho fondu (oproti dnešnému decentralizovanému odvádzaniu priamo na účty zdravotných poisťovní). Priamy vzťah bude mať poistenec so svojou zdravotnou Zdroj: IGES/Lauterbach/Wasem, 2004 poisťovňou pri zaplatení príplatku k poistnému, resp. pri refundácií peňazí (Schéma 3). Treťou zmenou je nová schéma kompenzácie rizikovej Schéma 3: Centrálny fond zdravotného poistenia (od r. 2009) štruktúry podľa morbidity, ktorá ešte nezohľadňuje všetky poznatky nadobudnuté pri RxGroups+IPHCC, ale len ich jednoduchšiu verziu (v Nemecku sa o nej hovorí ako o verzii zamestnanec „Morbi-lihgt“ – pozn. autora). „Morbi-light“ vychádza z 50 – 80 ochorení a je výsledkom politického rozhodnutia. Z celkového jednotná sadzba príspevku refundácia počtu kódov diagnóz 13 731 používa 3 515 kódov (ICD 10). Výber (+0,9 %) ochorení je podľa groupera zoskupovania DxCG (Schéma 4). Zohľadňuje prevalenciu a náklady. Novinkou budú sociojednotná sadzba demografické indikátory a lekárske predpisy. príspevku Na záver svojej prednášky profesor Bertram Häussler načrtol centrálny ďalšie perspektívy nemeckého poistného systému: zamestnávateľ fond ZP fond ZP • Schéma kompenzácie rizikovej štruktúry zohľadňujúca morbiditu vychádza len z časti celkovej štruktúry poistné na poistenca morbidity a ponecháva priestor na selekciu rizika po zohľadnení rizika • Je potrebné zabezpečiť konzistenciu medzi kompendotácie záciou rizikovej štruktúry a platobnými mechanizmami • Nemocnica: DRG štát • Ambulantná starostlivosť: systém platieb podľa morbidity • Je potrebné ďalej analyzovať prístupy zamerané na optimálnu kompenzáciu rizika v porovnaní s konvenčnou Zdroj: prezentácia Bertrama Häusslera kompenzáciou rizika

Diagnózy (N = 12 983)

DxGroup (DxG) (N = 784)

Kategória stavu (CC) (N = 184)

Agregovaná kategória stavu (ACCs) (N = 30)

121.0 AIM; predná stena 121.1 AIM; spodná stena 121.2 AIM; iné miesta 121.3 AIM; iné miesta 121.4 Akútny subendokardiálny IM

AIM – počiatočná epizóda 81.01

Akútny IM

Srdce 16

klinická homogenita

klinaická a ekonomická homogenita

žiadna homogenita

Schéma 4: Schéma kompenzácie rizikovej štruktúry zohľadňujúca morbiditu podľa modelu DxCG

Zdroj: prezentácia Bertrama Häusslera

Into Balance 7/2008

STRANA 17 Tabuľka 13: Populácia a demografické ukazovatele (2005)

8,2 %

Apollo

Gabi Bin Nun začal svoju prezentáciu porovnaním Izraela a Slovenska (Tabuľka 13 a Tabuľka 14) a stručne predstavil izraelský systém zdravotnej starostlivosti: Financovanie zdravotnej starostlivosti – prevažne z verejných zdrojov cez kombinovaný systém príjmov z dane zo mzdy (odvody) a všeobecných daní. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti – prevažne verejnými neziskovými organizáciami – vrátane zdravotných poisťovní a vlády. V Izraeli existujú len 4 zdravotné poisťovne (Tabuľka 15) a trhový podiel zdravotných poisťovní je veľmi podobný slovenskému trhu s jednou dominantnou poisťovňou. V roku 2005 dosiahli celkové výdavky na zdravotníctvo 7,8 % z HDP, čo v prepočte na hlavu v parite kúpnej sily znamená 2 070 USD. Súkromné výdavky predstavujú takmer tretinu zdrojov (Tabuľka 16). Podľa Gabiho Bin Nuna zažil Izrael krízu zdravotníckeho systému na začiatku 90.-tych rokov. V systéme bolo 5 % populácie nepoistených, tvoril sa veľký deficit (až 15 % celkových výdavkov na zdravotníctvo). Systém bol neefektívny (dlhé čakacie doby) a finančne nestabilný. Vykazoval vysokú mieru spolitizovania – prepojenie na odbory. Problémom bolo aj „zbieranie smotany“ – súťaž o mladých, bohatých a zdravých poistencov (Tabuľka 18). Táto situácia si vyžiadala potrebu radikálneho zákroku a potrebu vzorca na kompenzáciu rizika s cieľom:

6,2 %

Union

• Zníženia motivácie zdravotných poisťovní vyhľadávať

2,4 %

EZP

Parameter

Izrael

Slovensko

Populácia (v tisícoch)

6 930

5 387

Populácia nad 65 rokov

9,9 %

11,7 %

Miera pôrodnosti

2,8

1,3

Miera detskej úmrtnosti

4,5

7,2

Stredná dĺžka života pri narodení (muži)

78,3

70,1

Stredná dĺžka života pri narodení (ženy)

82,3

77,9

Zdroj: Izraelský centrálny štatistický úrad, archív OECD 2007 Tabuľka 14: Makroekonomické údaje Izrael a Slovenska Izrael (2005)

Slovensko (2005)

HDP per capita (USD v PPP)

26 050

15 980

Miera rastu HDP

5,3 %

2007: 8,9 % 2008: 7,5 %

Miera inflácie

1,3 %

2007: 2,8 % 2008: 3,3 %

Miera nezamestnanosti

9,0 %

2007: 11,1 % 2008: 10,1 %

Zdroj: Izraelský centrálny štatistický úrad, archív OECD 2007 Tabuľka 15: Zdravotné poisťovne a ich podiel na trhu, 2008 Izrael

Slovensko

Clalit

53,5 %

56,0 %

VšZP

Maccabi

24,0 %

16,0 %

Dôvera

Meuhedet

13,0 %

11,2 %

SZP

Leumit

Spolu

9,5 %

100,0 %

GABI BIN NUN

100,0 %

najzdravších pacientov

• Objektívneho prideľovanie prostriedkov podľa zdravot-

Spolu

ných potrieb poistencov v každej zdravotnej poisťovni

Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008 Tabuľka 16: Celkové výdavky na zdravotníctvo v rokoch 2000 – 2005 Izrael

Slovensko

2000

2005

2000

2005

Celkové výdavky na zdrav. ako % z HDP

8,0 %

7,8 %

5,5 %

7,1 %*

Celkové výdavky na zdravotníctvo per capita (USD v PPP)

1 750

2 070

590

1 140

Súkromné výdavky

28 %

32 %

11 %

26 %

* vrátane zdrojov na znižovanie dlhov Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008

Tabuľka 18: Bohatší členovia = viac financií v poistných plánoch

Tabuľka 17: Výdavky na zdravotníctvo podľa zdroja financovania (v %) v roku 2006 Izrael

Slovensko

Zdravotné poisťovne

Výdavky domácností

33,2

14,0

Odvody

26,3

61,0

Clalit (60 %)

Štátny rozpočet

37,3

25,0

3,2

0,0

100,0

100,0

Iné Spolu

Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008

Podiel poistencov nad 65 rokov v jednotlivých poistných plánoch

Priemerný príjem z daní člena na 1 poistenca (priemerný index príjmu = 1,0)

13,1 %

0,9

Leumit (10 %)

7,0 %

0,9

Maccabi (20 %)

4,9 %

1,2

Meuhedet (10 %)

4,2 %

1,1

Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008

Into Balance 7/2008

STRANA 18 Tabuľka 19: Index rizika v Izraeli 0

'1-4

'5-14

'15-24

'25-34

'35-44

'45-54

'55-64

'65-74

75-84

85+

1,55

0,96

0,47

0,4

0,57

0,68

1,07

1,69

2,86

3,56

4,06

Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008 Tabuľka 20: Vplyv kompenzačných platieb na zdravotné poisťovne (2007) Meuhedet

Maccabi

Leumit

Clalit

Spolu

Počet členov (%)

13,0

24,0

9,6

53,4

100,0

Vážený počet členov

11,2

22,3

8,8

57,7

100,0

6,2

15,8

9,9

68,1

100,0

Prerozdelenie zdrojov (%)

10,7

21,8

8,9

58,6

100,0

Vplyv kompenzačných platieb (%)

-2,3

-2,2

-0,7

5,2

0,0

Členovia so závažným ochorením (%)

Zdroj: Prezentácia Gabiho Bin Nuna, 2008 V poslednej časti svojej prezentácie zhrnul Gabi Bin Nun 13 Izraelský zákon o štátnom zdravotnom poistení prijatý v roku 1995 vychádza z princípov spravodlivosti, rovnosti a solidarity. rokov používania vzorca kapitačných platieb v Izraeli. Podľa neho existuje málo dôkazov o „zbieraní smotany“: Jeho kľúčové zložky sú:

• Univerzálne pokrytie (povinné) • Slobodná voľba medzi štyrmi zdravotnými poisťovňami

• • • •

Všetci žiadatelia musia byť prijatí Univerzálny základný „balík výhod“ Žiadne odchýlky v poistnom Zotrvanie v zdravotnej poisťovni minimálne jeden rok Podľa neho málo dôkazov o „zbieraní smotany“ je výsledkom

(fondy zdravotného poistenia). • Presne určený a univerzálny balík nemocenských výhod. Vláda má prísnu kontrolu nad všetkými výdavkami, pričom zákon taktiež definuje základné technické parametre systému: aj: • Inkaso poistného (podľa príjmu) inštitútom National • Veľkého počtu členov v každom fonde zdravotného Insurance Institute (NII). poistenia • Vzorec prideľovania zdrojov podľa veku (kompenzácia • Reputácie rizika). • Etiky • Záväzok vlády financovať „náklady na balík výhod“. • Väčšina financií pre ZP sa prideľuje podľa vzorca Gabi Bin Nun predstavil izraelský model ako zabrániť kapitačných platieb. „zbieraniu smotany“: Podľa Bin Nuna je však na mieste aj kritika. Vzorec totiž úplne • Výber príjmov je oddelený od združovania fondov. Výber neodráža rozdielne zdravotné potreby členov v zdravotných príjmov je rozdelený na inkaso poistného – podľa príjmu poisťovniach. Ako vzorec zlepšiť? Je potrebné zahrnúť ďalšie inštitútom NII (45 %), všeobecné dane (45 %) a spoluúčasť premenné: (10 %). • Na strane dopytu: zdravotný stav, povolanie. • Sloboda voľby (bez obmedzenia) medzi štyrmi kvalifi• Na strane ponuky: cena, miesto, veľkosť ZP. kovanými zdravotnými poisťovňami (fondy zdravotného Problémom zlepšovania vzorca je nedostatok údajov, poistenia). problematika ochrany súkromia, manipulácia, status quo a miera • Platby zohľadňujúce riziko pre zdravotné poisťovne, ktoré predpovedateľnosti premennej. Aj najprepracovanejšia technika pokrývajú väčšinu prostriedkov zdravotného poistenia. kompenzácie rizika dokáže podľa Gabiho Bin Nuna predpovedať Celková pridelená suma - 6 miliárd USD = 900 USD per jednu štvrtinu až tretinu odchýlky v predpokladaných výdavkoch capita s kompenzáciou rizika ročne (2007). Prerozdelenie na zdravotnú starostlivosť. Stojí za to venovať sa objasňovaniu verejných financií medzi štyri zdravotné poisťovne: zvyšnej odchýlky? • Kapitácia s kompenzáciou rizika (vek) 94 % hlavné myšlienky prednášajúcich zapísal PETER PAŽITNÝ • Päť závažných chorôb 5% • „Záchranná sieť“ 1% Princípy vzorca kapitačných platieb:

• Počet členov v jednotlivých zdravotných poisťovniach. • Vek členov: Vekový index odráža rozdiely vo využívaní zdravotnej starostlivosti v rôznych vekových skupinách. • Počet členov s jednou z týchto závažných chorôb (AIDS, Gaucherova choroba, talasémia, konečné štádium renálneho ochorenia a hemofília). Pravidlá hry pri prerozdeľovaní sú podľa Gabiho Bin Nuna veľmi jednoduché. Viac financií pre jednu ZP znamená menej pre ostatné (Tabuľka 20).

Zaujala vás konferencia HPI? Potom neprehliadnite nasledujúcu stranu!

Into Balance 7/2008

Pokračovanie zápisu z konferencie prinesieme v ďalšom vydaní newslettera Into Balance.

STRANA 19

Na prvý pohľad rovnaké. A predsa iné.

Konferencia HPI o kvalite a ratingu zdravotných poisťovní 4. septembra 2008, Hotel Danube, Bratislava

Systém viacerých zdravotných poisťovní so sebou prináša potrebu ich porovnávania. Hodnotenie kvality zdravotných poisťovní znižuje informačnú medzeru medzi poistencom a poisťovňami a zvyšuje transparentnosť prostredia. Jedine prehľadné a dostupné informácie zvyšujú dôveru poistencov voči poistnému systému a zdravotným poisťovniam.

Naše pozvanie prijali renomovaní odborníci z Holandska, Maďarska a Slovenska: Henk van Vliet poradca výkonnej rady Nederlandse Zorgautoriteit, Holandsko Richard Demovič predseda Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Slovensko Zsombor Kovácsy predseda Egészségbiztosítási Felügyelet, Maďarsko Angelika Szalayová partner Health Policy Institute, Slovensko

Merajme to, čo je najdôležitešie; a nie to, čo je najjednoduchšie merať. 900 Sk (30 EUR) 1 900 Sk (63 EUR) 900 Sk (30 EUR)

Pri registrácii do 31. júla 2008 a pre a štátnu a verejnú správu Pri registrácii do 4. septembra 2008 Pre študentov Health Management Academy

Kontakty pre registráciu: www.konferencie.hpi.sk, e-mail: [email protected], tel: +421 911 596 555 Mediálny partner konferencie:

Partner konferencie:

Into Balance 7/2008

STRANA 20

Víťazná absolventská práca akadémie HMA v akademickom roku 2007/2008

Preventívne prehliadky po novom Na tomto mieste prinášame v publikovanej verzii najlepšie hodnotenú záverečnú prácu absolventov vzdelávacieho programu Manažér, akademický rok 2007/2008, ktorý organizuje akadémia HMA. Jej autorkou je VLADIMÍRA KMEČOVÁ, manažérka odboru revízií a kontrol ZP Dôvera. • ZHRNUTIE Cieľom práce je poukázať na medicínsku neopodstatnenosť a ekonomickú neefektívnosť novozavedenej preventívnej prehliadky, a to vyšetrenia na prítomnosť Helicobacter pylori dychovým testom u 19a 20-ročných ľudí. Súčasťou práce je navrhnutie racionálnejších alternatív využitia finančných zdrojov, ktoré sa opierajú o medicínsky overiteľné a štatisticky podložiteľné fakty. Výdavky na každú alternatívu sú pritom prepočítané podielovo na celkové výdaje spojené s úhradou tejto preventívnej prehliadky, kalkulujúc vstupné dáta za r. 2008. Alternatívy sú volené, vzhľadom na charakter rozporovaného vyšetrenia, takisto z oblasti prevencie.

• ÚVOD DO FAKTOV Od 1. 1. 2008 sa zákonodarcovia postarali o rozšírenie palety preventívnych prehliadok o vyšetrenie 19- a 20-ročnej populácie vykonaním dychového testu na Helicobacter pylori (HP) (1). Už dlhšiu dobu je známe, že prítomnosť tejto baktérie sa zisťuje u približne 80 % ľudí s karcinómom žalúdka (2). Laikovi sa teda tento krok môže zdať humánnym a prospešným. Ak bude menej infekcií, bude menej chorých na rakovinu. Pozrime sa však na fakty: 1. Každá infekcia HP spôsobuje gastritídu, s alebo bez klinického korelátu, ktorá môže byť spojená s takými ochoreniami ako žalúdočný vred, refluxná choroba pažeráka a zhubný nádor žalúdka. Je to však len jednosmerný vzťah – väčšina ľudí infikovaných HP v priebehu života žiadnu z týchto chorôb nedostane. 70-80 % infikovaných je bez ťažkostí. Aj naďalej preto platí záver Maastrichtského konsenzu – nevyšetrovať osoby, ktoré v prípade pozitivity neplánujeme eradikovať (3). 2. Podľa údajov Národného onkologického ústavu počet karcinómov žalúdka z roka na rok klesá. Kým v r. 1975 bol počet nádorov 11 na 100 000 obyvateľov, v r. 2004 už len 7/100 000 obyvateľov, pričom klesajúci trend pokračuje (4). 3. Špecialisti na onkológiu sa zhodujú v tom, že v súčasnosti nie je k dispozícii žiaden marker, ktorý by spoľahlivo a s nízkymi nákladmi odhalil karcinóm žalúdka vo včasnom štádiu (5). 4. Údaje z roku 2003 konštatujú prevalenciu infekcie HP u slovenskej populácie 40-50 %. Podľa retrospektívneho hodnotenia dát v r. 2005 poklesla na 30-40 % a menej. Novšie údaje chýbajú, rovnako ako relevantné hodnotenie premorenosti infekciou u detí (6).

Into Balance 7/2008

Napriek tomu všetkému slovenskí gastroenterológovia, združení v Pracovnej skupine pre štúdium HP (PSPHP), na svojom stretnutí 27. 9. 2007 v Prešove zdvihli ruku a odsúhlasili návrh na skríningové vyšetrenie infekcie HP dychovým testom u mladých, asymptomatických osôb vo veku 18-21 rokov (6). Zaujímavé je, prečo práve dychovým testom. Odôvodnenie, že – na rozdiel od gastroskopie – nejde o neinvazívny a jednoduchý test, neobstojí. Rovnako neinvazívne, s rovnakou špecificitou aj senzitivitou, je aj vyšetrenie na prítomnosť antigénov HP v stolici. Nie však rovnako drahé. Kým samotný dychový test spolu s vyšetrením aj vyhodnotením vyjde na cca 2900 Sk, druhý variant stojí len 225 korún. Ale: vo výbore gastroenterologickej spoločnosti sedí aj MUDr. Ladislav Kužela, jeden z majiteľov diagnostického centra Thalion, ktoré v čase prijatia novely zákona bolo jediné na Slovensku, schopné urobiť toto vyšetrenie. Náhoda? Zámer? Fakt, že legislatívci v zákone priamo určili formu, akou sa má skríning vykonávať (teda dychový test), už prestáva pôsobiť tak prospešne pre verejné blaho a začína vyzerať prospešne len pre určitú skupinu. Odhliadnuc od medicínskej nezmyselnosti a podozrenia na lobbing ostáva ešte nevysvetlené, prečo práve skupina 19- a 20ročných. Pôvodný zámer – testovať ľudí až do 46. roku – sa ukázal finančne nezvládnuteľný. Zúženie rozsahu testovania na dva ročníky, ktorých výber nevedia odôvodniť ani poslanci, označil známy český gastroenterológ prof. Jan Lata veľmi diplomaticky za „prekvapivé“, bez akejkoľvek opory v doterajších výskumoch alebo odporúčaniach z literatúry (4). Podobne predseda Českej gastroenterologickej spoločnosti Jan Bureš označil celý projekt za akúsi epidemiologickú štúdiu, ktorá by však v žiadnom prípade nemala byť hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia (7). A koľko bude stáť celý ten špás radových daňových poplatníkov? Podľa informácií Infostatu (8) by si nárok na novú preventívnu prehliadku mohlo v roku 2008 uplatňovať približne 166 tisíc mladých ľudí. Vynásobené cenou celého vyšetrenia vychádza, že zdravotné poisťovne by mali ukrojiť z koláča svojich príjmov na tento nezmysel asi 481 miliónov korún. Inak povedané, v situácii, keď dlh v zdravotníctve presiahol 7 miliárd, sa legislatívci a vláda miesto hľadania riešenia ako ho znížiť posnažili čiernu dieru ešte viac rozšíriť. Otázne je tiež, ako by sa lekári zachovali k tým, ktorým by vyšiel test pozitívne. Podrobili by ich liečbe? Najlacnejšia kombinácia, up-to-date uznávaná, vyjde približne na 530 Sk (omeprazol 2x20 mg, klarithromycin 2x500 mg, amoxicilin 2x1000 mg počas 7 dní). Pri predpokladanej prevalencii infekcie HP čo len 30 % by sa na liečbu „zdravých nemocných“ vynaložilo ďalších 26,7 mil. Sk. Nevraviac o tom, že v zásade každý pacient podrobený eradikačnej kúre by sa mal po jej ukončení podrobiť kontrolnému testu, čo znamená navýšenie nákladov o ďalších 160 mil. Sk. Zanedbateľné nie je ani veľmi vysoké riziko vzniku rezistencie na používané lieky, čo už teraz predstavuje vážny problém pre ľudí, ktorí naozaj majú dôvod na takúto liečbu.

STRANA 21 • ALTERNATÍVNE VYUŽITIE NÁKLADOV NA NOVÚ PREVENTÍVNU PREHLIADKU Ak by sme naozaj mali veriť, že to s nami ministerstvo aj parlament myslí dobre a záleží mu na kvalitnom zdravotnom stave obyvateľstva, musela by sa táto snaha uberať iným smerom. Skúsme sa pozrieť, aké aktivity by odborná aj laická verejnosť privítala s nadšením, a nie kritikou. I. VYUŽITIE ZDROJOV V PREVENCII ONKOLOGICKÝCH OCHORENÍ Vychádzajúc z rebríčkov príčin úmrtnosti dospelých je celkom zrejmé, že najväčšie rezervy máme v predchádzaní kardiovaskulárnym ochoreniam a onkologickým chorobám. Ak už mala byť prevencia namierená na zníženie nádorových ochorení, tak určite nie nádorov žalúdka. V súčasnosti sa podľa údajov onkologického registra karcinóm žalúdka pohybuje asi na deviatej priečke v rámci zhubných nádorov postihujúcich našu populáciu, bez ohľadu na pohlavie (osobná informácia). Naproti tomu, smutné prvenstvo dlhodobo patrí kolorektálnemu karcinómu, nádorom pľúc, prsníka a krčka maternice. 1. Kolorektálny karcinóm (KRK) je pritom dobre predikovateľný vo včasných štádiách, keď je pravdepodobnosť vyliečenia vysoká. Vyše 90 % pacientov, ktorým bol nádor odstránený v prvom štádiu, prežíva viac ako 5 rokov. V súčasnosti sa ako skríning tohto ochorenia používa test na okultné krvácanie v stolici (TOKS) a najúčinnejšou metódou sekundárnej prevencie je kolonoskopia. V poslednom čase sa začína uvažovať práve o kolonoskopii ako o potenciálnej skríningovej metóde. Vychádza sa z premisy, že karcinóm vzniká asi v 90 % prípadov z črevných adenómov a polypov, ktoré sú v 95 % pri kolonoskopii dobre viditeľné a podľa veľkosti spravidla aj odstrániteľné. Čas premeny adenómu na karcinóm sa udáva cca 10 rokov. To znamená, že kolonoskopické vyšetrenie u populácie nad 50 rokov (najohrozenejšia časť populácie v tomto smere) raz za 10 rokov by malo vyšetrených probandov relatívne spoľahlivo ochrániť pred vznikom karcinómu. Podľa americkej štúdie National Polyp Study odstránením adenómov z hrubého čreva dochádza k redukcii incidencie KRK o 76 % u bežnej populácie a až o 90 % u populácie so zvýšeným rizikom (geneticky predisponovaní jedinci) (9). Kolonoskopické vyšetrenie je u nás ocenené 1200 bodmi, čo je približne 700 Sk. Ak by sa všetky náklady spojené s testom na HP presmerovali do kolonoskopií, bolo by takto možné vyšetriť približne 687 000 osôb, čo je temer kompletná populácia 50-59-ročných mužov a žien. 2. Ďalším karcinómom, voči ktorému sa možno celkom úspešne brániť, je karcinóm krčka maternice. Je dokázaná kauzálna súvislosť medzi ochorením a dlhodobou infekciou ľudským papilomavírusom (HPV). Existuje vyše 100 druhov HPV, pričom len 15 z nich sa podieľa na rozvoji karcinómu krčka. Dva typy – HPV 16 a 18 – sú zodpovedné za 70% všetkých prípadov zhubného ochorenia. Nedávno sa dostala na trh vakcína proti týmto typom, ktorá po zaočkovaní ešte pohlavne neaktívnych mladých dievčat a žien môže zabrániť jednorazovým a pretrvávajúcim infekciám a tvorbe cytologických abnormalít a lézií. Rozšírená štúdia dokonca potvrdila v rámci cross-protection určitú účinnosť vakcíny aj proti infekcii inými onkogénnymi typmi tohto vírusu, konkrétne HPV 45 a 31, čo sú tretí a štvrtý najčastejšie sa vyskytujúci typ vírusu spojený so vznikom karcinómu krčka maternice (10). Najnovšie výskumy preukázali až 95 %-nú účinnosť vakcíny pri pretrvávajúcich infekciách spôsobených HPV 16 a 18. Očkovanie pozostáva z 3 dávok, ktorých celková cena je približne 12 900 Sk. V prepočte na peniaze vynaložené na dychový test HP to znamená možnosť kompletného zaočkovania pre 37 000 dievčat a žien. Očkovanie má zmysel hlavne u mladých dievčat, ktoré ešte nezačali po-

hlavne žiť, a teda nevystavili sa riziku prenosu infekcie. Tohto roku by sme teda mohli v súlade s doporučeniami odborníkov kompletne zaočkovať napr. celú populáciu 12ročných dievčat (čo je približne 31 000 osôb). 3. Bolo spomenuté, že incidencia karcinómu žalúdka v posledných rokoch klesá. Opačná charakteristika platí pre malígny melanóm – jedno z najzhubnejších ochorení vôbec. Aj keď tvorí len 2 % všetkých karcinómov populácie (momentálne sa jeho incidencia pohybuje okolo 7,2/100 000 prípadov u mužov a 7,9/100 000 u žien), hrozivá je rýchlosť, akou sa počty medziročne zvyšujú – každým rokom o až 8 % (11). Malígny melanóm je jeden z najagresívnejších karcinómov, ktorý rýchlo metastázuje, nerešpektujúc akékoľvek biologické mantinely, do celého organizmu. Kým záchytnosť klinického vyšetrenia podozrivých pigmentových útvarov sa pohybuje okolo 65-80 %, použitie epiluminiscenčného mikroskopu, tzv. dermatoskopu, zvyšuje presnosť vyšetrenia na 90-95 %. O pozitívnych výsledkoch skríningových programov na aktívne vyhľadávanie osôb s pigmentovými léziami svedčia výsledky z USA, kde sa takéto preventívne vyšetrenia začali plošne robiť v r. 1986. V roku 2001 bolo vyšetrených 250 000 osôb a nájdených 363 melanómov, t.j. melanóm bol prítomný u 0,15 % vyšetrených. Čo je však najpodstatnejšie, 98 % z toho boli melanómy v I. štádiu, to znamená plne vyliečiteľné radikálnym chirurgickým zásahom (12). Takéto preventívne dermatoskopické vyšetrenie u nás zatiaľ nie je hradené zo zdravotného poistenia. Cena vyšetrenia jedného znamienka sa pohybuje okolo 250-300 Sk, pri celotelovom vyšetrení zaplatíme okolo 3000 Sk. To znamená, že sa cena tohto, jednoznačne zmysluplného vyšetrenia, pohybuje na tej istej úrovni ako cena jednej, jednoznačne nezmyselnej, preventívnej prehliadky na HP. II. VYUŽITIE ZDROJOV V PREVENCII NEONKOLOGICKÝCH OCHORENÍ O potrebe očkovaní zaradených do nášho očkovacieho kalendára nepochybuje určite nikto. Okrem týchto povinných, z verejného zdravotného poistenia hradených očkovaní, však existuje celý rad ďalších, ktoré sú len doporučené alebo z prostriedkov zdravotných poisťovní hradené len vybraným skupinám obyvateľstva. Ide napr. o očkovanie proti kliešťovej encefalitíde, chrípke, očkovanie proti pneumokokom či vírusovej hepatitíde B. Aké by boli náklady na rozšírenie možností očkovania proti týmto chorobám? Kliešťová encefalitída Pohryzenie človeka infikovaným kliešťom môže v 70-90 % prejsť bez príznakov, v 10-30 % vznikne vírusové ochorenia, ktoré postihuje centrálny nervový trakt. Asi v 45% týchto symptomatických priebehov sa rozvinie zápal mozgových blán (meningitída), v 42 % zápal mozgu aj mozgových blán (meningoencefalitída) a asi 13 % pacientov má postihnutú miechu, resp. nervové korene. Približne 30 percentám všetkých postihnutých, bez ohľadu na formu priebehu, zostanú menšie či väčšie neurologické následky a 1-2 % ochorení končia letálne (13). Účinnou prevenciou je vakcinácia troma dávkami očkovacej látky, ktorá zabezpečuje imunitu po dobu troch rokov, následne je potrebné preočkovanie jednou dávkou. Tieto tri vakcíny stoja približne 1500 Sk. Prerozdelením 481 miliónov by sme teda vedeli zabezpečiť základnú trojvakcináciu pre 320 000 ľudí. Chrípka O význame očkovania proti chrípke nás lekári aj média presviedčajú každoročne. Samozrejme, nemá zmysel riskovať nepríjemnú virózu, ktorá sa môže u časti populácie komplikovať vážnymi ochoreniami pľúc alebo srdca. Cena vakcíny sa pohybuje okolo 240 Sk, pričom z verejného poistenia je hradená len

Into Balance 7/2008

STRANA 22 pre určité vekové skupiny alebo ľudí so zníženou imunitou. Keby sme balík peňazí určený na „prevenciu“ rakoviny žalúdka použili na nákup týchto očkovacích látok, stačilo by to pre vyše dva milióny občanov. Prirátajúc k tomu deti do 12 rokov, dospelých nad 59 rokov a skupiny zaočkované na základe zdravotných indikácií, resp. profesijnej príslušnosti, máme zaočkovanú temer celú populáciu. Pneumokokové nákazy Infekcia pneumokokom, predovšetkým zápal mozgových blán, je stále postrachom pediatrov aj rodičov. Ročne na Slovensku zomrú v priemere štyri deti vo veku do 5 rokov na následky pneumokokovej meningitídy (14). 60 percent detí, ktoré sa z tohto ochorenia vyliečia, majú trvalé následky: približne každé štvrté ohluchne, každé šieste je retardované, u jedného zo siedmich prežívajúcich sa vyvinie epilepsia. Očkovanie proti pneumokokom je zatiaľ hradené len vybraným skupinám. Maximálna vnímavosť detského telíčka proti tomuto patogénu je v prvých dvoch rokoch života. Vakcínou Prevenar možno očkovať deti už od dvoch mesiacov života, s preočkovaním jednou až tromi dávkami v závislosti od veku, v ktorom bola podaná prvá dávka. Pri priemernej spotrebe troch dávok, ktorá zaručuje doživotnú imunitu, vychádzajú náklady na jedno dieťa na cca 6 600 Sk. To znamená, že z peňazí určených na HP možno zaočkovať asi 72 800 detí, čo je viac, než priemerný ročný prírastok obyvateľstva (minulý rok okolo 54 000 novorodencov). Hepatitída B Pomalý zabijak a jedna z veľkých epidémií posledných desaťročí. Aj tak možno charakterizovať vírusový zápal pečene typu B. Desať percent infekcií prechádza do chronicity a po rokoch končí cirhózou pečene alebo karcinómom. Odhaduje sa, že hepatitída B má na svedomí 80 % všetkých karcinómov pečene (15). Ročne na toto ochorenie zomierajú vo svete dva milióny ľudí. Ochranu poskytuje očkovanie, ktoré sa už dostalo aj do povinného očkovacieho kalendára. Zachycuje však len malé deti, ktoré sa očkujú v prvom roku života a následne preočkovávajú v jedenástich rokoch. Nakoľko toto očkovanie sa stalo povinným až od r. 1998, pre veľkú časť populácie (okrem vybraných profesijných skupín) predstavuje vírus stále veľké nebezpečenstvo. Aktívna imunizácia tromi dávkami vakcíny proti hepatitíde B pritom stojí len 1200 Sk. To znamená, že za 481 miliónov korún môžeme kompletne zaočkovať vyše 400 000 ľudí. Keď si uvedomíme, že v rámci povinného očkovania máme už chránenú komplet populáciu do 11 rokov, čo predstavuje vyše 600 000 detí, bola by proti hepatitíde B zaočkovaná temer pätina slovenskej populácie. III. VYUŽITIE ZDROJOV NA PREVENCIU ÚRAZOV Úmrtnosť detí na úrazy je v Slovenskej republike pomerne presne a jednoducho zaznamenávaná a je priamym ukazovateľom úrovne prevencie v konkrétnej krajine. Na Slovensku ročne zomrie na úrazy okolo 120 detí do 14 rokov. V prepočte na 100 000 detí to znamená 11,8 smrteľných úrazov. Porovnanie s Českou republikou, kde sa táto hodnota pohybuje okolo 7,3 a taktiež porovnanie s ostatnými krajinami európskeho regiónu vyznieva pre Slovensko veľmi nepriaznivo. Úrazy sú príčinou cca 40 % úmrtí u detí vo veku do 14 rokov. K najčastejším úrazom v detskom veku patria poranenia hlavy a mozgu pri dopravných nehodách ale aj športových aktivitách. Jednoduchou a pomerne účinnou formou prevencie sa ukázalo používanie ochranných prílb. V 90-tych rokoch minulého storočia zaviedli v Austrálii, Kanade a na Novom Zélande povinné nosenie cyklistickej prilby v každom veku. Neskôr sa pridali aj ďalšie štáty (Fínsko, Španielsko, Island). Podľa retrospektívneho vyhodnotenia znížilo používanie prilby výskyt úrazov hlavy u detí až o 45 % (16). Ak uvažujeme o ochrane detskej populácie vo veku 3-18 rokov, ide asi o 1 012 000 detí. Každému z nich si teda môžeme dovoliť kúpiť cyklistickú prilbu v hodnote 475 Sk.

Into Balance 7/2008

IV. VYUŽITIE ZDROJOV NA VÝUČBU ZÁCHRANÁROV Bolo už spomenuté, že najviac dospelých Slovákov zomiera okrem onkologických ochorení na choroby srdca a ciev. Mnohokrát ide pri kardiovaskulárnych príhodách o náhle stavy (infarkty, upchaté cievy, porážky...). Prvá pomoc? Číslo 112. Ale uvedomujeme si, koľko prostriedkov treba vynaložiť na to, aby tí chlapíci v červených vetrovkách vedeli nám a našim blízkym rýchlo a účinne pomôcť? Vzdelávanie záchranárskeho personálu na Slovensku momentálne prebieha formou bakalárskeho štúdia na troch pracoviskách, v Banskej Bystrici, Nitre a Prešove. Trojročný výcvik pozostáva z teoretickej prípravy a praktických cvičení v teréne predstavujúcich 800 hodín ročne. Ministerstvo školstva si cení dva semestre teórie na 56 000 Sk a rok praktického výcviku na 32 000 Sk (osobná informácia). Štát teda na každého záchranára s ukončeným bakalárskym štúdiom vynaloží 264 000 korún. Z prostriedkov určených na test HP by tak bolo možné vyškoliť vyše 1 800 kvalifikovaných záchranárov.

• ZÁVER Ako vyplýva z uvedených faktov, rozšírenie spektra preventívnych prehliadok nebolo fokusované správnym smerom. Existujú iné, omnoho efektívnejšie spôsoby, ako teoreticky naložiť s temer pol miliardou korún. Bohužiaľ, zase raz prevážili záujmy úzkeho okruhu ľudí, ktoré sa podpíšu pod prehlbujúci sa deficit prostriedkov potrebných na diagnostiku a liečbu závažných stavov. Toto rozhodnutie nemožno nazvať inak ako ignorantstvo mienky väčšiny odbornej pospolitosti a urážka zdravého rozumu i všetkých daňových poplatníkov, ktorí napĺňajú štátnu kasu. Proklamovaná snaha o vylepšenie zdravotného stavu obyvateľstva je chatrným pláštikom, ktorý nedokáže zakryť neschopnosti vedenia rezortu a evidentné nedostatky v koncepcii racionálnej zdravotnej politiky. A tak všetkým rozumným lekárom aj zdravotným poisťovniam, ktoré sa za iných okolností snažia o maximálnu prevenciu, neostáva nič iné, len dúfať, že mladí ľudia vo veku, ktorému je táto pseudoprevencia určená, využijú čas inak ako nezmyselným behaním po ambulanciách. Zákon je v tomto prípade len možnosť, nie nariadenie. Dúfajme, že sa to nezmení.

• LITERATÚRA 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

16.

§2 ods. 1, písm. m) 661/2007 Z.z. Dítě,P.: Infekce Helicobacter pylori a karcinom žaludku. Interní medicina pro praxi, 2001, 8, s. 367-8 Malfertheiner,P. and all. & THE EUROPEAN HELICOBACTER PYLORI STUDY GROUP. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002, 16, s.167-180. Beer,G.: Keď poslanci bojujú proti baktérii. Trend, 2008, 1, s. 24-25 Šálek,T.: Rakovina žalúdka. Onkológia, 2007, 2, s. 68-72 Bunganič,I.: II.Záväzné odporúčania liečby infekcie Helicobacter pylori. 2.vydanie, 2007 Karpiš,J.: Sociálne zdravotníctvo? Žurnál INESS, 3. 1. 2008 www.infostat.sk Hrčka,R., Vavrečka,A. : Aké sú možnosti zníženia úmrtnosti na rakovinu konečníka a hrubéo čreva na Slovensku? Interná medicína, 2002, 4 www.gsk.sk Havránková,M.: Záchyt dermatologických malignít v ambulancii praktického lekára. Via pract., 2007, 4, s. 244-246 Hercogová,J.: Evropský den melanomu 5. května 2008 (prednáška) Máderová,E.: Kliešťová encefalitída na Slovensku. Via pract., 2005, 2, s. 51-54 Pisarčíková,M.: Odborníci odporúčajú očkovania proti pneumokokom. TASR, 12. 4. 2006 Schréter,I.: Vírusová hepatitída A a B. 49. odborná konferencia Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva SLS, Bojnice 19. 5. 2007 Rovný,I.: Úrazy detí a mládeže a prevencia pred nimi. www.szu.sk

STRANA 23

Into Balance 7/2008

STRANA 24

Spory o rakúsku reformu zdravotníctva nateraz prerušili predčasné voľby

Prečo reformovať najlepší zdravotný systém v Európe? Koncom roka 2007 vydala organizácia Health Consumer Powerhouse zatiaľ najnovší rating európskych zdravotných systémov. V tomto európskom rebríčku sa na prvom mieste umiestnilo rakúske zdravotníctvo, na druhom mieste nasledované Holandskom a prvú trojku uzatvára Francúzsko. Slovensko skončilo na 23. mieste (z 29 hodnotených krajín, viac viď Tabuľka 1). V Rakúsku sa na jar tohto roku začalo dosť búrlivo diskutovať o reforme zdravotníctva. Prečo je treba meniť niečo, čo je v Európe hodnotené ako najlepšie? Rakúsko, rovnako ako ďalšie vyspelé krajiny čelí hrozbám starnutia populácie, rastu nákladov v zdravotníctve a udržateľnosti systému ako celku. 75 % celkových výdavkov na zdravotníctvo smeruje v Rakúsku z verejných zdrojov, pričom 60 % z nich plynie zo zdravotného poistenia a zvyšok (15 %) je dotovaný cez dane (WHO, 2005). Zdravotné poisťovne v Rakúsku sú verejnoprávne inštitúcie, ich činnosť je upravovaná zákonmi, ktoré sú tvorené na celonárodnej úrovni. A práve zdravotné poisťovne sú hlavným problémom celého systému, pretože sú výrazne zadlžené. Reformné snahy sú teda nasmerované predovšetkým na sanáciu zdravotných poisťovní cez rôzne nástroje kontroly a znižovania nákladov na zdravotnú starostlivosť. Tieto opatrenia majú jasnú spoločnú líniu. Tou je odbúravanie niektorých častí systému, ktoré sú skostnatené a nefunkčné a pridanie významných kompetencií niektorým hráčom na trhu s cieľom zvýšiť transparentnosť tokov v systéme a tak znižovať náklady. Do systému by malo prísť viac konkurencie od čoho si tvorcovia reformy sľubujú aj ďalšie zvyšovanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Zhrnutie hlavných bodov reformného balíka:

verträge“, čiže spoločných zmlúv, ktoré uzatvárajú hlavné zväzy zdravotných poisťovní s regionálne príslušnými komorami lekárov. Obsahom týchto zmlúv je honorár pre zmluvných lekárov ako aj rozmiestnenie siete lekárov. Dnes teda lekár nemá žiaden priamy autonómny zmluvný vzťah so zdravotnou poisťovňou, ale len zmluvu, ktorej hlavné body a podmienky vyjednal zväz. Tento stav prakticky vôbec neumožňuje súťaž a konkurenciu medzi lekármi alebo ich priamu kontrolu poisťovňou, naopak vytvára akési dve kategórie lekárov. Na jednej strane sú zmluvní lekári, ktorí dostávajú plne hradené svoje náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, na druhej strane sú nezmluvní lekári, ku ktorým môže síce pacient slobodne ísť, ale musí pritom rátať, že mu poisťovňa uhradí len asi 80 % z nákladov za starostlivosť. Reforma chce lekárom umožniť uzatvárať zmluvy už priamo s poisťovňami, od čoho si tvorcovia reformy sľubujú jednak väčšiu konkurenciu, lepšiu kontrolu kvality a lepšie možnosti odmeňovania skutočnej kvality. Poisťovne by po novom mali dostať aj právomoc vypovedať už existujúce spoločné zmluvy s lekármi, pokiaľ lekári nedodržia kvalitatívne požiadavky na poskytovanú zdravotnú starostlivosť podľa zmluvy.

• Preklenovacia pomoc pre zdravotné poisťovne Prvým a veľmi dôležitým bodom reformného balíku je preklenovacia pomoc pre zdravotné poisťovne. Tie majú totiž už dnes výrazné finančné problémy. Ide o celkovú sumu 450 miliónov eur, ktorá by mala byť poisťovniam vyplatená do roku 2012 a hradená bude z verejných zdrojov. Prvých 150 mil. má byť vyplatených s účinnosťou reformy (tá mala byť podľa pôvodného plánu od januára 2009) a následne sa má každý rok táto suma znižovať o 30 mil. a to až do roku 2012.

• Generická preskripcia „Aut-Idem-Regelung“ je nariadenie, na základe ktorého by lekár mohol pacientovi predpísať len účinnú látku a lekárnik by potom rozhodol, aký konkrétny liek pacient dostane, pričom určujúcim kritériom pri výbere bude cena. Toto usmernenie bolo kritizované z viacerých strán a do finálneho dokumentu zdravotnej reformy sa dostalo s dvoma podmienkami. Prvou bolo, že chronicky chorí pacienti budú aj naďalej dostávať tie lieky, na ktoré sú zvyknutí. Druhou podmienkou bolo, že lekár aj naďalej smie pacientovi predpísať konkrétny liek, pokiaľ je presvedčený, že mu pomôže práve tento a žiaden iný. „AutIdem-Regelung“ sa nepáči ani Rakúskemu zväzu generík, ktoré ho odmieta ako celok, napáda jeho zmysel a varuje, že generické lieky by tak začali byť pacientmi vnímané ako tie „horšie prípravky“. Aj samotní lekárnici odmietajú takéto opatrenie, ktoré by podľa ich názoru prinieslo do lekární veľké rozpory a hádky medzi pacientmi a lekárnikmi.

• Zmeny v uzatváraní zmlúv medzi poisťovňami a lekármi Veľkú vlnu nevôle predovšetkým zo strany zmluvných lekárov vyvolal reformný návrh, aby v budúcnosti smeli zdravotné poisťovne uzatvárať zmluvy a vyjednávať jednotlivé body zmlúv priamo s lekármi. V Rakúsku sa dnes uzatvárajú zmluvy o poskytovaní a hradení zdravotnej starostlivosti z verejného poistenia pomocou tzv. „Gesamt-

Into Balance 7/2008

STRANA 25 Tabuľka 1: Hodnotenie európskych zdravotných systémov – Index európskych pacientov 2007

Poradie

Krajina

váha sady indikátorov*

Práva pacientov a ich informovanosť

Čakacie doby

Rozsah Zdravotné verejného výsledky zdravotného systému

1,5

2,0

2,0

Liečivá

Celkové skóre

1,0

1,0

7,5

1

Rakúsko

17

14

13

9

9

806

2

Holandsko

22

10

13

10

10

794

3

Francúzsko

20

13

11

11

8

786

4

Švajčiarsko

16

14

12

7

10

770

5

Nemecko

15

14

11

10

9

767

6

Švédsko

18

6

15

11

10

740

7

Nórsko

20

11

12

7

8

724

8

Fínsko

22

8

12

11

7

719

9

Dánsko

25

9

10

7

10

712

10

Belgicko

16

15

9

8

6

701

11

Luxembursko

15

11

12

7

8

687

12

Estónsko

20

7

9

9

9

633

13

Cyprus

15

13

8

6

7

629

14

Španielsko

15

7

10

9

10

624

15

Česká republika

16

10

9

9

5

612

16

Írsko

16

6

10

7

10

592

17

Veľká Británia

19

7

9

6

8

581

18

Taliansko

15

7

10

8

7

580

19

Portugalsko

16

7

9

7

8

570

20

Malta

14

10

8

8

5

568

21

Slovinsko

15

8

10

6

6

564

22

Grécko

14

9

8

7

7

561

23

Slovensko

13

11

6

6

6

532

24

Maďarsko

14

8

5

11

5

513

25

Rumunsku

14

9

5

8

6

508

26

Litva

16

8

7

6

4

496

27

Poľsko

12

7

5

8

5

447

28

Bulharsko

13

9

5

5

4

445

29

Lotyšsko

11

7

6

7

4

435

* Celkovo bolo sledovaných 27 indikátorov z piatich oblastí. Jednotlivé výsledky v subdisciplínach boli prevážené váhou podľa ich dôležitosti. Výsledok bol vynásobený koeficientom 4/3, takže maximum dosiahnuteľného skóre pre jednu krajinu je 1000 bodov. Podrobný popis použitej metodiky a jednotlivých indikátorov nájdete na http://www.healthpowerhouse.com/ media/Rapport_EHCI_2007.pdf Zdroj: Health Consumer Powerhouse, 2007 • Guidelines Štandardné diagnostické a liečebné postupy sú taktiež jedným z bodov pripravovanej reformy. Takýto návrh však lekári striktne odmietajú s odôvodnením, že striktné dbanie na dodržiavaní akýchsi postupov by ohrozilo kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

• Dohľad nad sociálnym poistením Ďalším bodom reformy bola aj premena Hlavného zväzu sociálneho poistenia na holdingovú spoločnosť. Hlavný zväz sociálneho poistenia dnes funguje ako organizácia združujúca jednotlivé spoločnosti zdravotného poistenia. Po novom má vzniknúť holdingová spoločnosť,

Into Balance 7/2008

STRANA 26 ktorá už nebude len združením ako jej predchodca. Pôjde o nezávislú spoločnosť, ktorá bude udávať hlavné body smerovania jednotlivých nositeľov sociálneho poistenia a bude nad nimi dohliadať a kontrolovať ich. Pod pojmom nositeľ sociálneho poistenia sa skrýva okrem iného aj zdravotná poisťovňa. Jednou z hlavných oblastí kontroly má byť kontrola financií a hospodárne nakladanie s verejnými financiami. • Elektronická zdravotná dokumentácia Súčasťou reformného balíku na zníženie nákladov v zdravotníctve je aj uznesenie o elektronickej zdravotnej dokumentácii. Cieľom tejto iniciatívy je, aby boli v budúcnosti každý lekár, nemocnica, laboratórium, RTG oddelenie a lekáreň navzájom prepojené cez jednu dátovú banku. Všetky dáta od jedného pacienta, ktorý bude v systéme vystupovať len pod svojim číslom sociálneho poistenia budú tak lekárovi (alebo inej oprávnenej osobe) k dispozícii. Fyzicky sa budú ukladať na tých miestach, kde boli dáta (výsledky vyšetrenia, RTG snímok) urobené, nebudú teda ukladané všetky spoločne na jednom serveri. Toto opatrenie má zvýšiť bezpečnosť týchto citlivých informácií. Sám pacient by mal mať dokonca rozhodovacie právo o tom, ktoré dáta o jeho zdravotnom stave budú uložené („Opting-in, Opting-out“). Okrem toho by mal mať pacient cez internet prístup k svojej zložke ako aj k informácii o tom, kto a kedy si jeho zložku prezeral. Neoprávnený vstup do týchto informácií by bol hodnotený ako trestný čin. Súčasťou internetovej stránky pre pacientov na prístup k ich zložkám by mala byť aj rozsiahla internetová zdravotnícka knižnica (ako napr. vo Wikipedii).

• Reakcie sektora Všetky tieto navrhované opatrenia vyvolali medzi rakúskymi lekármi veľkú vlnu nevôle. V posledných mesiacoch prebiehal v Rakúsku mediálny maratón, počas ktorého sa ventilovali rôzne názory a postoje, zo strany lekárov to boli predovšetkým nesúhlasné vyjadrenia. Lekári zorganizovali niekoľko protestných zhromaždení a už sa aj zatvárali ambulancie počas štrajku. Avšak ešte skôr ako mohli lekári splniť všetky svoje protestné hrozby ohlásila vládna koalícia krach svojej spolupráce. Široká ľavo-pravá koalícia už nedokázala ďalej uzatvárať rôzne kompromisy a v Rakúsku sa budú 28. septembra konať predčasné voľby. Ku krachu koalície prispel aj zdravotný reformný balík. Koaliční partneri sa nevedeli dohodnúť na rozdelení moci v novovzniknutej holdingovej spoločnosti Hlavného zväzu sociálneho poistenia. Konkrétne sa partneri nedohodli na kontrolných právomociach. ÖVP trvala na tom, aby boli celonárodné zväzy sociálneho poistenia vyňaté spod prísnej kontroly, ktorá im bola v reformnom balíku naplánovaná. SPÖ tento návrh odmietla. Následný návrh sociálnych demokratov, aby boli prijaté aspoň niektoré časti z reformného balíka bol zas odmietnutý zo strany ÖVP. Reforma je tak dnes odložená. Všetky politické strany však sľubujú že sa k reformnému balíku, predovšetkým k časti o preklenovacej pomoci pre zdravotné poisťovne vrátia hneď po voľbách. MÁRIA POUROVÁ

Ad: Konkurencia v lekárenstve (Into Balance 06/2008) Into Balance je periodikom, v ktorom je možné nájsť dôveryhodné informácie o témach, ktoré súvisia s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Makropohľad autorov je pre nás v mikroprostredí užitočným poznaním, ktoré učí chápať súvislosti nad rámec každodennej rutiny. Verím, že to platí aj naopak. Mimoriadne ma preto prekvapil článok kolegyne Gromovej. Cením si ochotu partnerov HPI publikovať jej názor a verím, že spektrum záujmu časopisu sa postupne rozšíri o fundované príspevky z oblasti lekárenstva. Zdôrazňujem fundované. Každému, kto sa pohybuje v zdravotníctve je známe, že právne povedomie zdravotníkov nie je ideálne, ako však poznám činnosť Mgr. Gromovej, nie je to jej prípad. Nerád by som vyslovil podozrenie o úmyselnej manipulácii, preto iba rozoberiem bod po bode základné nepravdy v jej článku. Nie je pravdou, že Slovenská lekárnická komora predložila do legislatívneho procesu návrh zákona č. 140/1998 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej „zákon o liekoch“). Slovenská lekárnická komora má kompetencie definované zákonom č. 578/2004 Z. z. a legislatívna iniciatíva medzi ne nepatrí. Návrh novely zákona o liekoch predložilo 9. mája 2008 pod číslom 14051/2008-OL do medzirezortného pripomienkového konania ministerstvo zdravotníctva, preto akékoľvek výhrady voči textu návrhu majú smerovať tam – formou pripomienky, nie formou osočovania lekárnickej komory. Nie je pravdou, že v uvedenom návrhu sa objavila požiadavka cit.: „aby sa predĺžila dĺžka praxe na získanie licencie z 3 na 5 rokov“. V uvedenom návrhu sa objavila alternácia trojročnej praxe päťročnou v prípade, že žiadateľ o licenciu nie je držiteľom diplomu o špecializácii v odbore lekárenstvo. K špecializačnej skúške totiž možno pristúpiť až po splnení definovaných podmienok (výnos MZSR č. 04765/2006-SL v znení neskorších novelizácii). Keďže jednou z nich je aj minimálne trojročná prax v odbore, alternácia skúšky iba samotnou trojročnou praxou (bez cit.: „dokladovania absolvovaných praktických zručností a skúseností a preverenia vyžadovaných teoretických znalostí“) je právne diskutabilné a účelové podliezanie kvalifikačných kritérií.

Into Balance 7/2008

Nie je pravdou, že päťročná prax je výmyslom lekárnickej komory. Už 1. januára 2005 nadobudol účinnosť zákon č. 578/2004 Z. z., ktorý v § 69, ods. 1, písm. e) požadoval 5-ročnú prax dokonca nad rámec špecializačnej skúšky. Uvedený paragraf bol v rozpore s § 35, ods. 2 zákona o liekoch, preto sa (aj vďaka iniciatíve lekárnickej komory) novelou č. 351/2005 Z. z. uvedené odseky harmonizovali a päťročná prax sa stala alternatívou špecializačnej skúšky. Päťročná odborná prax je teda súčasťou Zajacovej reformy. V období zavedenia tejto alternatívy špecializácie však začali budovať lekárne rôzne finančné skupiny a je známe, že sa potýkali s nedostatkom kvalifikovaného „personálu“. Nedostatok sa dá riešiť dvoma spôsobmi – 1. vyhľadaním a motiváciou kvalifikovaného farmaceuta, 2. rozšírením ich množiny znížením kvalifikačných predpokladov. Riešenie? V tom istom období bol novelizovaný zákon o liekoch, ktorý päťročnú alternáciu špecializácie zmenil na nezmyselnú trojročnú, čo o. i. logicky viedlo k poklesu záujmu farmaceutov vykonať špecializačnú skúšku. Verím, že pani kolegyňa vie, kto bol objednávateľom tohoto kroku a ako zníženie odborných nárokov prospieva pacientom.

STRANA 27 Nie je pravdou, že cieľom tohoto návrhu bolo cit.: „limitovať počet osôb, ktoré môžu otvoriť lekárne“. Cieľom návrhu je štandardná regulácia. K tej možno pristúpiť rozlične – sú štáty, kde sa pre otvorenie verejnej lekárne vyžaduje splnenie demografických a geografických kritérii, sú štáty, s pevne definovanou sieťou lekární, kde sa na lekárnické miesto vypisuje výberové konanie, sú štáty, kde je prevádzka lekárne viazaná na farmaceutické vzdelanie. Drvivá väčšina štátov EU prístup k prevádzkovaniu lekárne limituje a kontroluje, čím zabezpečuje prísny dohľad nad všetkými článkami liekového reťazca. Slovenská legislatíva lekárenstvo nereguluje a umožňuje otvorenie lekárne komukoľvek a kdekoľvek po formálnom splnení kritérií. Diskusia o týchto kritériach je legitímna, pokiaľ sa účelovo nemanipulujú fakty. Z dielne MZ vychádzajú v poslednej dobe rôzné návrhy (menná minimálna sieť, lekárske obvody,...), regulujúce sieť poskytovateľov podľa diskutabilných kritérií. Regulácia na základe kvalifikačných predpokladov je zásadne lepší návrh, preto nechápem protesty kolegyne. Nech nebedáka nad údajným limitovaním, ale nech napíše, kde má byť podľa nej minimálna hranica odbornej spôsobilosti pre výkon povolania a potom môžeme konštruktívne diskutovať. Je snáď pre ňu, ako farmaceutku, farmaceutická fakulta a diplom o špecializácii tak prísne kritérium pre výkon povolania? Čo jej vlastne vadí? Na jednej strane kritizuje systém sústavného vzdelávania, ktorý prideľuje kredity za „odsedenú“ prednášku, na strane druhej jej prekáža rokmi osvedčený a prepracovaný systém špecializácie, ktorú určite nikto za odsedenú prednášku nezíska. To všetko bez toho, aby predložila vlastnú predstavu o systéme získavania a udržiavania lekárnickej kvalifikácie. Mimochodom, systém lekárnického vzdelávania nie je v začiatkoch, prvou štandardnou normou, ktorá sústavné vzdelávanie definovala, bola už vyhláška 44/1966 Zb. Odvtedy sa vzdelávanie vyvíja a až experimenty s odbornou praxou v poslednom období narúšajú roky budovaný systém. Nie je pravdou, že v roku 1998 Ústavný súd cit.: „vyjadril právny názor na podobné snahy SLeK.“ Súd nevyjadruje názory a tobôž nie na nejaké snahy. Súd koná, posudzuje a rozhoduje. V tomto prípade Ústavný súd na podnet 34 poslancov národnej rady posudzoval súlad § 35, ods. 1, § 36, ods. 2, písm. p) a § 70, ods. 1 zákona č. 140/1998 Z. z. s ústavou, pričom podstata sporu spočívala v retroaktivite § 70, podľa ktorého povolenie stratilo platnosť, keď poskytovateľ nezískal povolenie na základe nového zákona do 12. mesiacov, čo súd považoval za zásah do vlastníckych práv, keďže tí poskytovatelia, ktorí neboli a nie sú lekárnici, by stratili možnosť poskytovať lekárenskú starostlivosť. Ústavný súd pri posudzovaní veci preskúmal genézu právnych noriem upravujúcich lekárenskú starostlivosť až do roku 1966 a prišiel na to, že po zmene spoločenských pomerov v roku 1989 došlo k právne neštandardnému povoľovaniu prevádzky neštátnych zdravotníckych zariadení, keďže podmienky určovali iba ministerstvom vydané „Zásady poskytovania zdravotníckej starostlivosti“. V náleze Ústavného súdu sa píše: „Z hľadiska posúdenia právnej sily uvádzané Zásady nie sú všeobecne záväznou normou, ale len internou reguláciou spoločenských vzťahov v tejto oblasti. Ústavný súd pokladá za dôležité sa o ich existencii zmieniť, keďže na ich základe ministerstvo zdravotníctva vydávalo aj dnes platné licencie, ktoré oprávňovali subjekty k vykonávaniu lekárenských služieb. Aj keď ich právna forma je napriek zákonnému zmocneniu diskutabilná, prostredníctvom nich došlo k nastoleniu a ovplyvneniu právneho stavu do jeho dnešnej podoby. Zásady nie sú prameňom práva. Sú interným dokumentom Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, na základe ktorého došlo k úprave ešte dnes platných právnych vzťahov.“ Ústavný súd vo svojom náleze konštatoval, že k úprave poskytovania došlo právne neštandardným spôsobom, ale keďže túto hlúposť zorganizoval štát, nemôže za ňu pykať nevinný občan, resp. nevinná právnická osoba.

V rozhodnutí, z ktorého cituje kolegyňa, sa píše: „ak právnická osoba, ktorá je vlastníkom verejnej lekárne, poskytuje lekárenskú starostlivosť prostredníctvom odborného zástupcu, je daná garancia odbornosti pri poskytovaní tohto druhu zdravotníckej starostlivosti, a tým je realizovaný aj verejný záujem v tomto spoločenskom vzťahu.“ Skúsme si teraz odmyslieť diskutabilnosť kompetencie Ústavného súdu posudzovať „garanciu odbornosti“ a pouvažujme, čo znamená slovo „prostredníctvom“. Kolegyňa z neho vyvodila tvrdenie, že: „limitovať vlastníctvo lekárne na osobu farmaceuta by bolo v rozpore s ústavou SR.“ Verím, že tak kolegyňa, ako aj čitatelia Into Balance chápu rozdiel medzi pojmami „vlastníctvo“ a „poskytovanie“, ako aj rozdiel medzi pojmami „prostredníctvom“ a „zamestnávať“. Ak nie, rád ich analýzu ponúknem do ďalšieho čísla. Som presvedčený, že reformné zákony sú nastavené dobre. Ďalšou etapou, nad ktorou by sme mali spoločne konštruktívne uvažovať, by mali byť práve uvedené pojmy, ktoré limitujú vzťahy a kompetencie v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Prax ukazuje, že závislé postavenie odborného zástupcu je veľmi krehkým a ľahko môže dochádzať k laickému ovplyvňovaniu odborných rozhodnutí. Ozaj – prečo v ani jednej lekárni Združenia za lepšie lekárne, v meste kde pôsobím, pacient nedostane individuálne pripravovaný liek? Zrejme preto, lebo sú to cit.: „priekopníci“... K priekopníctvu – tak nazvala kolegyňa systém vernostných kariet – len pár viet. Na lekárskom predpise máme predpísaný liek v hodnote 1 100 Sk, doplatok pacienta predstavuje 10 Sk. V mojej lekárni pacient príde, dostane liek a zaplatí 15 Sk. Zdravotnej poisťovni faktúrujem 1090 Sk. V nemenovanej lekárni pacient predloží kus červeného plastu a nemenovaná kolegyňa mu podá liek a päť korún. Čo na takýchto priekopníkov hovorí zákon? § 45, ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z.: „Pri znížení predajnej ceny čiastočne uhrádzaného lieku na základe verejného zdravotného poistenia alebo čiastočne uhrádzanej dietetickej potraviny na základe verejného zdravotného poistenia v lekárni musí zostať pomer úhrady zdravotnej poisťovne a úhrady poistenca nezmenený.“ V uvedenom príklade by nemenovaná lekáreň nemala poisťovni faktúrovať nič. Pevne verím, že v rámci priekopníctva to aj takto robia a touto cestou im chcem poďakovať za nezištné dotovanie vzácnych zdrojov verejného zdravotného poistenia. Tiež pevne verím, že niekto z partnerov HPI si dá tú námahu a napíše kratučký článok o regulačnom význame doplatkov za lieky. Myslím, že je najvyšší čas prestať tolerovať tieto praktiky iba preto, lebo sú to „priekopnícke“ siete. Oháňať sa akýmsi zákazníckym pseudoprieskumom neobstojí. Informačná asymetria je pojem, ktorý takýto prieskum robí smiešnym. Zaujímali by niekoho výsledky môjho interného prieskumu o tom, ako by pacienti uvítali výdaj viazaných liekov bez receptu? Tie výsledky by tiež hovorili jednoznačne. Protizákonné lákanie pacientov na odpúšťanie doplatkov (to je pravý pojem pre vernostné systémy) nie je konkurenciou a pani kolegyňa to veľmi dobre vie. V lekárenstve sa má konkurovať lekárenstvom, nie korumpovaním pacienta. Argument, že to robia aj lekárnici neobstojí – áno, robia to, ale robia to kvôli priekopníkom, ktorých zastupuje a ktorí im týmito praktikami odlákali klientelu. Čo ďalej? Neočakávam, že partneri HPI sa nejako razantne priklonia k môjmu názoru – hoci ktovie. Snáď už konečne nastal čas, keď argumenty znamenajú viac ako dojmy a dôležité je to, čo sa hovorí, nie kto to hovorí. Spoločnosti, ktoré zastupuje kolegyňa Gromová do lekárenstva nepriniesli okrem rozbrojov, zákernej likvidácie existujúcej konkurencie a ohlupovania pacienta nič, čím by ho posunuli vpred. Ona to veľmi dobre vie. Snáď aj preto svoju odbornosť rozvíja vo vlastnej lekárni a obhajoba neobhájiteľného je asi iba jej vedľajšia zárobková činnosť. ONDREJ SUKEĽ lekáreň Don Bosco, Humenné

Into Balance 7/2008

STRANA 28 ZDRAVIE JE LUXUS. VIEME AKO HO FINANCOVAŤ?

ZÁKLADNÉ RÁMCE ZDRAVOTNEJ POLITIKY PRE ROKY 2008 - 2011

Stratégia financovania zdravotníctva do roku 2025 vydal Health Policy Institute, Bratislava, 2008

Prognóza príjmov a výdavkov zdravotníckeho sektora vydal Health Policy Institute, Bratislava, 2008

cena: 219 Sk / € 7,27 za tlačenú verziu 118 Sk / € 3,92 za elektronickú verziu

cena: 219 Sk / € 7,27 za tlačenú verziu 118 Sk / € 3,92 za elektronickú verziu

DOBRÝ POISTENEC JE NAD ZLATO. VIEME HO VYVÁŽIŤ? Publikácia o selekcii rizika a kompenzácii rizikovej štruktúry v zdravotnom poistení vydal Health Policy Institute, Bratislava, 2008 cena: 439 Sk / € 14,57 za tlačenú verziu 237 Sk / € 7,87 za elektronickú verziu

KONTAKT PRE OBJEDNÁVKY: e-mail: fax: telefón: pošta/osobne:

[email protected] +421 2 54 643 053 +421 2 54 643 051 Health Policy Institute Hviezdoslavovo nám. 14 811 02 Bratislava Slovenská republika

Mesačný newsletter o zdravotnej politike Into Balance v elektronickej podobe (ako *.pdf súbor) si môžete v anglickej i slovenskej mutácii bezplatne objednať na e-mailovej adrese [email protected], kde radi prijmeme aj Vaše pripomienky, názory a komentáre.

Ročné predplatné (12 čísel) tlačenej verzie newslettera vrátane poštovného stojí v rámci Slovenska 1500 Sk (€ 49,79), do zahraničia 2000 Sk (€ 66,39). Adresa pre objednávky: [email protected]

IntoBalance 7/2008

Obsah tejto publikácie je chránený autorským právom. Bez súhlasu Health Policy Institute je jeho použitie možné len za podmienok fair use. Na použitie obsahu publikácie nad rámec fair use potrebujete výslovný súhlas Health Policy Institute (mailový kontakt: [email protected]). © Health Policy Institute, 2008 | Zodpovedný redaktor: Tomáš Szalay, Foto: Eva Sivá