KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +622470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected] Nomor : /UN37.1.8/TU/2016 Hal : Pemberitahuan Penjaringan Bakal Calon Anggota Senat Fakultas atau Bakal Calon Anggota Senat Universitas.
14 Desember 2016
Yth. ........................................................ Fakultas Hukum Universitas Negeri Semarang
Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan Peraturan Rektor UNNES Nomor 38 Tahun 2016, kami bermaksud menyelenggarakan penjaringan Bakal Calon Anggota Senat Fakultas dari Wakil Dosen dan Anggota Senat Universitas yang berasal dari Wakil Dosen. dari hasil catatan administratif kepegawaian bahwa Saudara memenuhi syarat menjadi Bakal Calon Anggota Senat Fakultas / Bakal Calon Anggota Senat Universitas, untuk itu kami mohon kesediaan Saudara melengkapi berkas-berkas seperti berikut: 1. Surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Anggota Senat Fakultas atau Anggota Senat Universitas (terlampir); 2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk; 3. Fotocopi SK - PNS; 4. Fotocopi SKP tahun 2014 dan 2015. 5. Surat Keterangan Dokter Negeri/Puskesmas; 6. Fotocopi SK dalam jabatan akademik terakhir; 7. Surat Keterangan tidak sedang tugas belajar; 8. Surat Keterangan tidak sedang menjabat atau tugas tambahan; 9. Tidak pernah menjadi anggota senat universitas wakil dosen 2 (dua) tahun berturut-turut; 10. Surat pernyataan tertulis bersedia memenuhi kewajiban dan tidak melanggar larangan PP 53 tahun 2010, tentang disiplin pegawai negeri sipil. Masing-masing dibuat rangkap dua dan diserahkan ke Sekretariat, Ruang Kepala Bagian Tata Usaha FH UNNES. Gedung Dekanat lantai 1 Kampus Sekaran Gunungpati Semarang, Formulir dan kesediaan dapat di unduh di http://fh.unnes.ac.id Atas perhatian Saudara, kami sampaikan terima kasih. Dekan,
Dr. Rodiyah, S.Pd.,S.H.,M.Si. NIP 197206192000032001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +622470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected]
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA SENAT UNIVERSITAS Yang bertanda tangan di bawah ini, nama lengkap
: ....................................................................................................
nip
: ....................................................................................................
tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................................
pangkat/golongan ruang
: ....................................................................................................
jabatan fungsional
: ....................................................................................................
unit kerja
: ....................................................................................................
alamat rumah
: .................................................................................................... ....................................................................................................
nomor telepon rumah
: ....................................................................................................
nomor handphone
: ....................................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia / tidak bersedia *) menjadi Bakal Calon Anggota Senat Universitas *) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Semarang, .......................... Yang menyatakan,
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
............................................ NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +622470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR PP 53 TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap
: ....................................................................................................
nip
: ....................................................................................................
tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................................
pangkat/golongan ruang
: ....................................................................................................
jabatan fungsional
: ....................................................................................................
unit kerja
: ....................................................................................................
alamat rumah
: .................................................................................................... ....................................................................................................
nomor telepon rumah
: ....................................................................................................
nomor handphone
: ....................................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka Pemilihan Bakal Calon Anggota Senat Universitas, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tidak melanggar larangan Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Negeri Semarang. Semarang, .............................. Yang membuat pernyataan,
................................................ NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +622470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap
: ....................................................................................................
nip
: ....................................................................................................
tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................................
pangkat/golongan ruang
: ....................................................................................................
jabatan fungsional
: ....................................................................................................
unit kerja
: ....................................................................................................
alamat rumah
: .................................................................................................... ....................................................................................................
nomor telepon rumah
: ....................................................................................................
nomor handphone
: ....................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka pemilihan bakal calon anggota senat universitas, saya tidak sedang menjalani tugas belajar. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Dekan FH UNNES,
Dr. Rodiyah, S.Pd.,S.H.,M.Si. NIP 197206192000032001
Semarang, .............................. Saya,
................................................ NIP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +622470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJABAT ATAU MEMILIKI TUGAS TAMBAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap
: ....................................................................................................
nip
: ....................................................................................................
tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................................
pangkat/golongan ruang
: ....................................................................................................
jabatan fungsional
: ....................................................................................................
unit kerja
: ....................................................................................................
alamat rumah
: .................................................................................................... ....................................................................................................
nomor telepon rumah
: ....................................................................................................
nomor handphone
: ....................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka pemilihan bakal calon anggota senat universitas, saya tidak sedang menjabat atau memiliki tugas tambahan. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Dekan FH UNNES,
Dr. Rodiyah, S.Pd.,S.H.,M.Si. NIP 197206192000032001
Semarang, .............................. Saya,
................................................ NIP
KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG FAKULTAS HUKUM Gedung K, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telepon +62248507891; +62470709205; Fax. +62248507891 laman: http://fh.unnes.ac.id; email:
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA SENAT UNIVERSITAS WAKIL DOSEN 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT Yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap
: ....................................................................................................
nip
: ....................................................................................................
tempat dan tanggal lahir
: ....................................................................................................
pangkat/golongan ruang
: ....................................................................................................
jabatan fungsional
: ....................................................................................................
unit kerja
: ....................................................................................................
alamat rumah
: .................................................................................................... ....................................................................................................
nomor telepon rumah
: ....................................................................................................
nomor handphone
: ....................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka pemilihan bakal calon anggota senat universitas, saya tidak pernah menjadi anggota senat universitas wakil dosen 2 (dua) tahun berturut-turut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Dekan FH UNNES,
Dr. Rodiyah, S.Pd.,S.H.,M.Si. NIP 197206192000032001
Semarang, .............................. Saya,
................................................ NIP
