Perpustakaan Unika
YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA
(Y.P.A.B) DI SURAKARTA Alamat : Purwoprajan No. 20 Surakarta Telp. (0271)632456 SURAT KETERANGAN ----------------------------------Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Yayasan Pemeliharaan Anak Dan Balita Surakarta, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama
: B. Retno Prita Pratiwi
Pekerjaan
: Mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Katolik Soegijapranata Semarang
NIM
: 02.20.0083
Dalam rangka menyusun karya ilmiah dengan judul : “PELAKSANAAN ADOPSI ANAK OLEH ORANG TUA ADOPSI (Studi Kasus Dinas Kesejahteraan Sosial Semarang)”, yang bersangkutan benar-benar telah melakukan penelitian dan pengambilan data di Yayasan Pemeliharaan Anak Dan Balita Surakarta pada tanggal 14 September 2007 dan tanggal 5 Oktober 2007. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya. Kepada yang berkepentingan , untuk menjadikan maklum. Surakarta, 5 Oktober 2007 Yayasan Pemeliharaan Anak Dan Balita
(Wiranto) Sekretaris
SUSUNAN PENGURUS YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA SURAKARTA
Perpustakaan Unika
Pelindung
: Bapak Walikota Surakarta
Penasehat
: Istri Walikota Surakarta Ibu Haryati Sutomo Bapak Slamet Ananto Putro S.H.
Ketua
: Ibu Hj. Daryati Qamaruddin Ibu Endang Suprapti
Sekretaris
: Ibu Hj. Maria Srimulyono Ibu Rahning Untari Nugroho Bapak Wiranto
Bendahara
: Ibu Hj. Nurdjanah Harsoyo Supodo
Perlengkapan
: Ibu Sri Hastuti Ibu Nora Santoso
Kesehatan
: Ibu Hj. Dr. Yulidar Ibu Hj. Dr. Suci Wuryanti Bapak Y. Soejati RPT
Seksi Usaha
: Ibu Hj. Rien Suyono Ibu Septa Pon Wibowo Ibu Hj. Sutarmi Ibu Taty Kusumaningsih Bambang Haryono Ibu Dra. Maulani Sri Wijayani Bapak Dr. CHB Beny Tahapary
STUKTUR ORGANISASI PENGURUS YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BALITA SURAKARTA KETUA
Seksi Kesehatan
Seksi Pelaksaan Harian,
Seksi bendahara
Seksi Perlengkapan
Perpustakaan Unika
Seksi Usaha
Perpustakaan Unika
DAFTAR PERTANYAAN 1. Bagaimanakah prosedur pelaksanaan adopsi anak yang dilakukan oleh orang tua adopsi ? 2. Hambatan- hambatan apa saja yang dapat muncul dalam proses pelaksanaan adopsi anak ? 3. Bagaimana cara menanggulangi hambatan tersebut ? 4. Apakah YPAB Surakarta dan Dinas Kesejahteraan Sosial melakukan upaya pengawasan dan perlindungan terhadap anak-anak yang telah diadopsi ? 5. Bagaimana jika hak-hak anak adopsi tersebut tidak dapat dipenuhi oleh orang tua yang telah mengadopsinya ? 6. Syarat-syarat apa saja yang harus dipenuhi dalam proses adopsi ? Apabila ada syarat yang tidak dapat terpenuhi apakah adopsi anak tetap dapat dilaksanakan ? 7. Dasar hukum apa yang dipakai dalam prosedur pelaksanaan adopsi anak ? 8. Salah satu syarat dalam adopsi anak adalah calon orang tua adopsi dalam keadaan mampu secara ekonomi, apa maksud dari syarat tersebut ? 9. Apakah ada perbedaan dalam memperlakukan anak adopsi dengan anak kandung ? 10. Proses adopsi rata-rata memakan waktu berapa lama dan berapa biaya yang biasanya dikeluarkan oleh orang tua adopsi dalam proses adopsi tersebut ?
Perpustakaan Unika
hcl)ada l th. Bpilbu hctua aya a n Pemeliharaan .\nat. (Ian Bayi Di St R A h I ' A
Perihal : Penverahan,1 ak
Yang bertanda tangan dibww ah ini, kami: StJAMI:
151'RI:
Narrra
Nama
Umur
th
tirnur
—. _____ th
Agama
Agama ----------------------------------------------
Pekerjaan
Pekerjaan ------------------------------------------
Alamat
Alamat
_ _______
_--
Dengan hormat, bersama ini kami menyerahkan anak kandung kami sendiri lakilaki/ perempuan kepada Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi di Surakarta: Nama Ternpat - Fgt. Lahir . _______________________________________
Adapun anak kami tersebut diatas kami serahkan karena: 1. _______________________ 2. Agar anak kami tersebut diatas tidal: terlantar, clan dikemudian hari dapat nrenjadi anak yang bail: berguna bagi Nusa dan bangsa. 3. Selanjutnya untuk diadopsikan kepada keluarga yang menginginkan. 4. Kami tidak akan Iagi meminta/menganrbil anak kami yang tclah kami scrahl:;ui kepada Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi di Surakarta dengan alasan apapun. 5. Pcnycrahan anak tersebut tidak mendapat pal:sa:ui/tel.anan dari siapapun/ dan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani. Kentudian atas bantuan dan perhatiannya kami ucapl:an terima kasih.
1'ANG MIEN\ tiRAIIh,~N
YANG MENERINIA Pengurus YPAB Surakarta Suami : Istri
SAKSI: 1. 2.
Perpustakaan Unika
Kepada Yth. Bp./Ibu Ketua Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi (YPAB) Surakarta Di — S urakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami suami isteri : SUAMI :
ISTERI :
Nama
Nama
Umur
___________ tahun
Umur
Agama
Agama ----------------------------------- ~
Pekerjaan Alamat
Pekerjaan Alamat
tahun
: _________________ —
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami isteri telah sepakat mengambil keputusan untuk menangkat/mengadopsi anak asuh dari YPAB Surakarta : Nama Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan
Tempat /Tgl Lahir Putra/putri dari YPAB tersebut akan kami asuh/rawat seterusnya sebagaimana anak kandung sendiri, dan kami berjanji akan membesarkan anak sebaik-baiknya dengan memberikan : kasih sayang, bimbingan sebaik mungkin, memenuhi segala kebutuhan, pengawasan keselamatan sehingga dapat menjadi anak yang balk, Adapun alasan kami mengadopsi anak adalah sebagai berikut : 1. Perlcawinan kami selama ___ tahun belum dikaruniai anak 2. Suami isteri menurut keterangan dokter diperkirakan sulit mempunyal anak 3. Ingin beramal soleh, dan membesarkan anak yang perlu disantuni 4. Suami isteri bersedia melengkapi syarat-syarat yang telah ditentukan Bilamana proses pengangkatan anak dimaksud telah selesai, kami tidak keberatan apabila netugas YPAB sewaktu-waktu berkunjung kerumah kami untuk mernantau perkembangan anak. Kemudian atas terkabulnya permohonan kami tersebut kami ucapkan terima kasih. Mengetahui : Kepala Kelurahan Hormat kami : 1. Suami 2. Isteri Mengetahui : Camat
. ~~ Perpustakaan Unika
LAPORAN SOSIAL CALON ORANG TU/\ANQ}{AT\YN{
1. ldonbtno a.
Nama.....................................................................................Soumi...........................................................................1stri ______________.~ _ l!ohir
3uumi.............................................................................. Isth ...................................................................................
b.
/\!um
c.
Adanut/TemputbngDu! Suami /stri ..................................................................................................................................d. . Agama Suumi.............................................................................. ------------- `. bth Suomi .......
_ _ e. Pekerjaan lsLh ..............f . Jabatan
~Suumi
1stri ---------------------------------------------------------2. Kcuduuokcy:buiuu ' uomuni !in8kungnndun olcnto!/roham a. Kcuduun joomoo(nodu lJmumnyu
8oumi ............................................................................
1stri
b. Kcuduunkcsohxtm
!in & kun Qoopudoumumnyu
c.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Cutata npenyn!:it-penYukit
: --. .
.
.
.
.
oleh
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3oumi .................................................................................
4,
Isth d.
.
bcmt1kronixyuns percuhJidedtu
. ---------------------------------- ~
Ko!ojnxn/cuox1juomxni ~3uumi --- Istri . ------------------------------------------ ~
e.
Ko!ojnmn tentang pc/yimpungum&c!uinxn mental pc:rnuh didoritu
yang
Summi ---------- ~
1stri
- 3.
Kcud oanke!uuzgudunboukunQun:
a. Riwayat perkuvioun(kununnoonikuh. bcmpokdi mcnikah)
Suxmi ................................................................................. 1stri
L, Kiwxyx(ke6omUxo.mc!xhirkxn '
.
~ (pernah kumUbemnxko!i.
...... ~
.......................................................... _
` Perpustakaan Unika
nornubmeluhirkunherxnxku!i~ -----------------------------------------------. _ _ . - - . . . . - - . — . . — . - - - . - - - - . ` . . — . . --------------- . --------------------------- .--.
Perpustakaan Unika
c. Latar bciakang orang tun (nOn a, alnmat, pckerjaan, m.tsih hiduh, xudah meninggal dan jumlah saudara kandung) Suami ............................................................................................. Istri ................................................................................................. d. Susunan keluargnljuminh dan usia wink kandung ;' ......................................................... .....................................(jumlah, nama anggota keluarga lainnya yang tidak serurnah). e.
Suasana kehidupan keluarga pada umumnya
~1. Keadaan ekonomi keluarga a. Penghasilan keluarga setiap bulan ........................................................................................... b. Perkiraan pengeluaran keluarga perbulan : ............................................................................ c. Perkiraan jumlah nilai kekayaan keluarga .............................................................................. d. Perkiraan luas rurnah yang ditempati e. Status pemilikan rumah yang ditempati
. : ......................................................................
5. Hubungan sosial a.
Hubungan sosial dalam keluarga (inti) Pada umumnya
: ......................................................................
b.
Hubungan sosial dengan kerabat ...........................................................................................
c.
Hubungan sosial dengan tetangga .......................................................................................
d.
Kedudukan, peranan, dan kegiatan .dalam organisasi sosial
6. Alasan dan Tujuan Pengangkatan Anak (Ungkapan alasan dan tujuan yang nlcndasar dan mcndalam, mcngaha ing,in mengangkat anak) : Alasa.n alasan Tujuan - Jajaki sejauh tnana tanggungjawab Terhadap kesejahteraan anak .................................................................................................. ....... 7. Kesimpulan dan saran
Petugas/Pejabat sosial DKRPP dan KB
Pctur;as dari Yayasan ........................
Kota Surakarta
( ........................................)..............................................................(
Perpustakaan Unika
LA.PORAN SOSIAL CALON ANAK ANGKAT 1. 1dentitas a.
Nama ...........................................................................................................................
b.
.1enis / Kelamin ........................................................................................................
c.
Tempat/Tanggal lahir ...............................................................................................
d.
Nama Ayah Kandung / biologis ............................................................................. Alarnat ..................................................................................................................
Pekerjaan .............................................................................................................. c. Nama Ibu Kandung ..................................................................................................... Alamat .......................................................................................................... Pekcrjaan .............................................................................................................. Anak ke ....................................................................................................................... .' g. Catatan bidang ................................................................................................................. Kesehatan pada umumnya ................................................................................ 2. Keadaan kesehatan fisik/psikolo'gik a.
Keadaan kesehaian pada umumnya .......................................................................
b.
Keadaan nutrisi pada umumnya .............................................................................
c.
Pertumbuhan tisik pada umumnya ........................................................................
d.
Perkembangan psikologik pada umumnya
Petugas/Pejabat sosial DKRPP dan KB
I'etugas dari Yayasan ................. ; Kota Surakarta ..............................
( ................................)
( ................................ )
Perpustakaan Unika
•YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK & BAYI
(Y. P. A. B.) DI SURAKARTA Alamat : Purwopra jan 20 Surakarta Telp. 632456 _ PERJANJIAN SERAH TERIMA ANAK Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami : 1. Nama : Ny. Hj. Daryati Qomaruddin SE, dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi (YPAB) di Surakarta, selanjutnya (disebut PIHAK I) th. dan isteri bersama 2. Nama : Umur th. ,selanjutnya (disebut PIHAK II) Natna : Umur PIHAK I telah membaca surat permohonan dari PIHAK II tentang permohonan adopsi seorang anak laki-laki/perempuan bemama : tgl. yang dirawat di tempat dan tanggal lahir : di YPAB Surakarta berdasarkan atas penyerahan tanggal : yang memutuskan menyerahkan anak/bayi kepada PIHAK I. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini PIHAK I menyerahkan kepada PIHAK II seorang anak/bayi laki-laki/perempuan : Nama Kelamin ' Tempat tgl. lahir : Untuk diangkat sebagai anak kandung sendiri, selanjutnya diharapkan untuk memenuhi persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Hams merawat/memelihara anak tersebut dengan sebaik-baiknya seperti halnya merawat/memelihara anaknya sendiri, serta memberikan pendidikan agar anak/bayi kelak menjadi anak yang balk dan berguna bagi Nusa dan Bangsa. 2. Haws merawat/memelihara tentang kesehatan, makan, pakaian dengan penuh rasa tanggung jawab. 3. PIHAK II telah menyatakan menerima penyerahan anak/bayi dalam keadaan sehat/baik dari PIHAK I. 4. PIHAK II selambat-lambatnya dalam waktu 6 bulan menyelesaikan proses Adopsi pads Pengadilan Negeri serta mengirimkan foto copy SK. Pengadilan. Dernikianlah pernyataan ini kami buat bersama oleh PIHAK 1 dan PIHAK II dalam keadaan jasmani rochani yang sehat, serta tidak mendapat paksaan dari siapapun. Surakarta, PIHAK I • KETUA YAYASAN PEMELIHARAAN ANAK DAN BAYI DI SURAKARTA
PIHAK II 1. 'Ayah Angkat 2. Ibu Angkat
NY, FIJ J ARYATI 44MARUDDIN, SE
