XTC gebruik en psychische problematiek

Universiteit Utrecht Capaciteitsgroep Klinische Psychologie

XTC gebruik en psychische problematiek een zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen

Barbara Wesselingh 21 juli 2000

XTC gebruik en psychische problematiek een zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen

Naam : Barbara Wesselingh Studentnummer : 9239065 Studiejaar : 1999/2000 Capaciteitsgroep : Klinische psychologie Begeleiding : drs. H. Verbraeck dr. G.F. van de Wijngaart

2

INHOUD

Inhoud

3

Inleiding

5

Deel I

7

Schema zoektocht 1

8

Inleiding

9

Hoofdstuk 1

12

1.1 De 1e generatie

12

1.2 De 2e generatie

14

Hoofdstuk 2

23 e

2.1 De 1 generatie

23

e

25

2.2 De 2 generatie Hoofdstuk 3 3.1 De 1e generatie

31 31

Evaluatie

33

Deel II

37

Schema zoektocht 2

38

Inleiding

40

Hoofdstuk 1

42

Hoofdstuk 2

44

2.1 Individuele gevoeligheid als oorsprong van de klachten

45

2.2 De set

46

2.3 Individueel gevoelig onder invloed van MDMA 46 2.4 Individuele gevoeligheid als gevolg van MDMA gebruik 46 2.5 Individuele verschillen in metabolisme Hoofdstuk 3 3.1 N=1 studies

47 49 50

3

3.2 Literatuuronderzoek

50

3.3 Ongecontroleerd onderzoek op basis van zelfrapportage 51 3.4 Gecontroleerd onderzoek Hoofdstuk 4

52 56

4.1 Individuele gevoeligheid als ‘helikopterverklaring’

56

4.2 Individuele gevoeligheid als volwaardige verklaring

57

4.3 Geen individuele gevoeligheid

57

4.4 Competitie

58

4.5 Integratie

59

Evaluatie

61

Conclusies

65

Literatuur

68

4

INLEIDING

Het idee bij aanvang van de oriëntatiefase was het schrijven van een literatuuroverzicht. Een presentatie van de literatuur, die is gepubliceerd tussen 1985 en 1999, waarin een relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten is onderzocht en beschreven.

De samenkomst van informatie uit een drietal bronnen veranderde dit idee. Eén, de informatie die is verkregen in de oriëntatiefase. Twee, de berichtgeving van onderzoeksresultaten uit de Verenigde Staten op de voorpagina van Nederlandse kranten: “XTC kan de hersenen blijvend beschadigen, waaronder depressies als gevolg”. En drie, een beleidsvoorstel van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ten aanzien van XTC, gericht aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Dit voorstel houdt in het aanscherpen van het preventiebeleid ten aanzien van uitgaansdrugs en het beleid gericht op nader onderzoek naar de schadelijkheid van XTC. Het voorstel is met name gebaseerd op twee Nederlandse studies. Een farmaco-toxicologische literatuurstudie, uitgevoerd in opdracht van VWS en, naar aanleiding van de uitkomsten van deze studie, een neurotoxicologische studie naar de schadelijke effecten van XTC bij mensen.

De centrale probleemstelling van deze literatuurstudie is de volgende geworden: op grond van welke argumenten uit onderzoeksverslagen zijn conclusies en waarschuwingen geformuleerd over het gebruik van XTC en psychische complicaties? De methode om deze vraag te beantwoorden is een systematische bronnenanalyse, ofwel een zoektocht terug in de tijd. Het resultaat is dit rapport, een verslag van de bronnenanalyse, waarin de lezer wordt meegenomen in de zoektocht.

Als oorsprong van de analyse is gekozen voor een recent overzichtsartikel. Conclusies en waarschuwingen voor wat betreft psychische klachten als gevolg van XTC gebruik zijn hierin geformuleerd. Dit artikel is onder meer gebaseerd op het farmaco-toxicologische literatuuronderzoek, dat eerder is genoemd als mede bepalend voor de beleidsvoering. Tevens zijn de conclusies van dit literatuur onderzoek in de eerder genoemde voorpaginaberichten vermeld als zijnde congruent met onderzoeksresultaten uit de VS.

Uit het overzichtsartikel zijn twee uitspraken geciteerd, waarin de huidige conclusies en waarschuwingen zijn geformuleerd. De citaten dienen ieder als aanvang van een zoektocht naar

5

de fundamenten van het betreffende citaat, met elk een centrale vraag en een specifieke methode van onderzoek.

Aanvang van de eerste zoektocht is citaat 1:

“Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd” (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). “Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC” (Pennings e.a. 1998 pag. 1945).

De centrale vraag in deze zoektocht is: op grond van welke argumenten uit de bronvermeldingen blijkt dat (langdurig) XTC gebruik de serotonerge hersenfuncties aantast, wat zou leiden tot psychische afwijkingen als verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en verhoogde impulsiviteit en agressie? De methode om deze vraag te beantwoorden is een bronnenanalyse. Met in gedachten de stellingen in citaat 1, wordt tijdens de analyse steeds de vraag gesteld ‘is dat zo?’ In de eerste stap van de zoektocht worden de drie bronnen waarnaar is verwezen bij dit citaat bestudeerd. De tweede stap in de zoektocht is de analyse van bronnen waarnaar is verwezen in die drie publicaties. Ook hierin staat de vraagstelling centraal. Met andere woorden, niet alle ‘2e generatie’ bronnen worden bestudeerd, maar alleen die bronnen die informatie bieden om de centrale vraag te beantwoorden.

Aanvang van de tweede zoektocht is citaat 2:

“Men vermoedt dat personen met een, al dan niet bekende, somatische of psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties. Het gebruik van XTC door deze personen wordt daarom met klem afgeraden” (Pennings e.a. 1998, pag. 1942).

De centrale vraag in de tweede zoektocht is: op welke argumenten uit de bronvermelding steunt het vermoeden dat personen met een (al dan niet) bekende psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van klachten, op basis waarvan het gebruik van XTC met klem

6

wordt afgeraden? De eerste stap in deze zoektocht is de analyse van de bron, waarnaar is verwezen bij citaat 2. Naar aanleiding van de uitkomst van deze analyse is de tweede stap in de zoektocht een systematische analyse van een groot aantal publicaties. Deze analyse vindt plaats aan de hand van drie deelvragen, met als doel een beeld te vormen van wat verhoogde (psychische) gevoeligheid inhoudt.

Het rapport bestaat uit twee delen. In deel I wordt de eerste zoektocht beschreven. In de inleiding wordt uiteengezet welke bronnen geanalyseerd worden en met welk doel. Farmacotoxicologische begrippen die voorkomen in de publicaties en in dit verslag worden toegelicht. Dan volgt het verslag van de zoektocht. Bij citaat 1 is verwezen naar drie bronnen. De analyse hiervan is beschreven in respectievelijk de hoofdstukken 1, 2 en 3. Deel I wordt afgesloten met een evaluatie. Hierin worden de bevindingen van zoektocht teruggekoppeld naar de centrale vraag.

In deel II wordt verslag gedaan van de tweede zoektocht. In de inleiding zijn het doel en de inhoud beschreven van de drie deelvragen die centraal staan in deel II. Bij citaat 2 is verwezen naar één bron. In hoofdstuk 1 wordt de analyse van deze bron beschreven. De drie deelvragen worden beantwoord in respectievelijk de hoofdstukken 2, 3 en 4. Ook deel II wordt afgesloten met een evaluatie, waarin de resultaten worden teruggekoppeld naar de centrale vraag van de zoektocht. Na het verslag van beide zoektochten wordt het rapport afgesloten met de conclusies. Bij aanvang van zowel deel I als deel II is een schema van de betreffende zoektocht opgenomen. Hierin staan auteursnamen en publicatiejaartallen weergegeven. Aan de hand van deze schema’s zijn de zoektochten duidelijk te volgen.

In het rapport komen drie ‘informatieniveaus’ aan de orde: informatie van de auteurs van het artikel waaruit de citaten zijn gedestilleerd, informatie van de auteurs van de bronnen en informatie van de onderzoeker die de literatuurstudie verricht. Om duidelijk aan te geven van welk niveau informatie afkomstig is, is gekozen voor de eerste persoonsvorm wanneer het informatie van de onderzoeker betreft.

7

DEEL I

8

ZOEKTOCHT 1

Uitgangspunt

Pennings, Konijn en de Wolff (1998) /

1e Generatie

Parrott e.a. (1998) /

2e Generatie

Series e.a. (1994) Steele e.a. (1994) Green e.a. (1995)

| Gerra e.a. (1998)

\ Curran e.a. (1997)

| Krystal e.a. (1992) McCann e.a. (1994)

/ 3e Generatie

Greer e.a. (1985) Greer e.a. (1986) Peroutka ea (1988) Whitaker e.a. (1989) Benazzi e.a. (1991) Creighton e.a. (1991) McCann e.a. (1991) McGuire e.a. (1991) Schifano e.a. (1991) Liester e.a. (1992) McCann e.a. (1992) Pallanti ea (1992)

9

INLEIDING

In dit deel beschrijf ik mijn eerste zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen omtrent XTC gebruik en psychische problematiek. De oorsprong van deze zoektocht is het volgende citaat uit het artikel klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik van Pennings, Konijn en de Wolff (1998).

Citaat 1

“Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd” (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). “Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC” (Pennings e.a. 1998 pag. 1945).

Wat zijn de fundamenten van dit citaat? Pennings e.a. (1998) verwijzen naar een drietal publicaties, die ik in de zoektocht de ‘eerste generatie’ noem: Parrott, Lees, Garnham, Jones en Wesnes (1998), Gerra, Zaimovic, Giucastro, Maestr, Monica, Sartori, Caccavari en Delsignore (1998), en Curran en Travill (1997). Ik verwacht dat deze publicaties onderzoeksresultaten tonen, waaruit blijkt dat (langdurig) XTC gebruik de serotonerge hersenfuncties aantast, wat leidt

tot

psychische

afwijkingen

als

verminderde

stemming,

klinische

depressie,

geheugenachteruitgang en verhoogde impulsiviteit en agressie.

In hoofdstuk 1 analyseer ik de eerste bron waarnaar is verwezen bij citaat 1, de publicatie van Parrott e.a. (1998), en koppel deze terug naar het citaat. Met onvoldoende duidelijkheid over de fundamenten voor citaat 1, analyseer ik vervolgens drie artikelen waar Parrott e.a. naar verwijzen, de ‘2e generatie’. Naar aanleiding van één ‘2e generatie’ artikel blijven vragen onbeantwoord en ik vervolg de zoektocht met de analyse van twaalf ‘3e generatie’ artikelen. In hoofdstuk 2 is de studie van Gerra e.a. (1998) besproken, het tweede artikel waarnaar Pennings e.a. verwijzen bij citaat 1. In dit artikel is melding gedaan van onderzoeksresultaten die

10

contrasteren met citaat 1 en dit is aanleiding om twee ‘2e generatie’ artikelen te analyseren. De studie van Curran e.a. (1997), de derde bron die is vermeld bij citaat 1, bespreek ik in hoofdstuk 3. Met dit artikel sluit ik de eerste zoektocht. De zoektocht wordt afgesloten met een evaluatie, waarin ik bespreek welke fundamenten van citaat 1 zijn gevonden.

In deze zoektocht komen termen voor die hun basis hebben in een andere discipline dan de psychologie. Psychologische en farmaco-toxicologische inzichten zijn in dit onderzoeksveld nauw verweven. Voordat de zoektocht start, volgt eerst een korte uitleg van een aantal begrippen.

3,4-Methylenedioxymethamphetamine, ofwel MDMA is een chemische verbinding. Het is de werkzame stof van XTC. Naast MDMA kan XTC andere (werkzame of niet werkzame) stoffen bevatten. In de publicaties en ook in dit verslag wordt doorgaans gesproken over MDMA. Alleen in gecontroleerde studies is zeker dat de werkzame stof daadwerkelijk MDMA is geweest.

Serotonine is een neurotransmitter, een stof die op cellulair niveau de informatieoverdracht ondersteunt in het centrale zenuwstelsel, waaronder de hersenen. Van serotonine is aangenomen dat deze betrokken is bij de regulatie van een reeks van psychologische processen. Deze processen zijn onder meer stemming, angst, impulsiviteit, agressie, slaap, eetlust en cognitie.

MDMA maakt serotonine vrij uit opslagplaatsen in de hersenen en blokkeert de heropname. MDMA is neurotoxisch. Dat wil zeggen, de chemische samenstelling grijpt in op het normale functioneren van het centrale zenuwstelsel. Neurotoxische of (specifiek met betrekking tot serotonine) serotonerge ontregeling betekent simpel gezegd dat het normale functioneren van het serotonine systeem in de hersenen (tijdelijk) is verstoord. Neurotoxische of serotonerge schade betekent dat het serotonine systeem (gedeeltelijk) is beschadigd.

Serotonerge ontregeling of schade zijn gevolgen van neurotoxiciteit op (hersen)cellulair niveau. Gevolgen op psychologisch of bewustzijnsniveau heten functionele consequenties. Functionele consequenties van een veranderd serotonerg functioneren zijn onder meer veranderingen in de stemming, het angstniveau, de eetlust, het agressie- en impulsiviteitniveau, in slaappatronen en de cognitie.

11

Een centraal aandachtspunt in dit onderzoeksveld is of resultaten uit dierexperimenten gegeneraliseerd kunnen worden naar mensen. Een hypothese die wordt getoetst, is of MDMA serotonerge ontregeling of schade veroorzaakt bij mensen, en zo ja, of dit functionele consequenties heeft zoals depressies, angstklachten, verminderde eetlust, slaapproblemen en concentratievermindering.

12

1

Citaat 1

“Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd” (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). “Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC” (Pennings e.a. 1998, pag. 1945).

1.1

DE 1e GENERATIE

Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / | \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / | Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995)

Voor aanwijzingen dat een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker, verwijzen Pennings e.a. (1998) naar Parrott, Lees, Garnham, Jones en Wesnes (1998). Deze publicatie betreft de beschrijving van een studie, waarin de invloed van XTC gebruik op cognitief functioneren is onderzocht.

Parrott e.a. (1998) vergelijken in deze studie drie groepen: MDMA gebruikers die vaker dan tien maal MDMA hebben gebruikt (N=10), MDMA gebruikers die minder dan tien maal MDMA hebben gebruikt (N=10) en geen-gebruikers (N=10). Zeven cognitieve tests zijn afgenomen en op twee van deze tests vinden de onderzoekers bij de MDMA gebruikers verschillen in vergelijking met de controle groep. Deze twee tests betreffen het geheugen. Als conclusie van dit onderzoek luidt het cognitieve profiel van MDMA gebruikers aldus: aangetast geheugen gecombineerd met onveranderde informatie verwerkingssnelheid.

13

Factoren die de interpretatie van de resultaten compliceren zijn de volgende. Er is geen kennis van de samenstelling van de tabletten, mogelijk zijn de cognitieve verschillen toe te schrijven aan andere middelen dan MDMA. Daarnaast is er sprake van polydruggebruik (LSD, cannabis, amfetamines), wat ten grondslag kan liggen aan de afwijkingen. In deze studie is geen termijn bepaald tussen het meetmoment en de laatste MDMA inname. Mogelijk zijn ook residu effecten gemeten in plaats van lange termijn effecten. Als laatste bestaat de mogelijkheid dat de groepen op voorhand van elkaar verschilden voor wat betreft het cognitief functioneren (Parrott e.a. 1998).

Dat XTC gebruik verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt, vermelden Parrott e.a. in de inleiding van het onderzoek. Bij deze uitspraak verwijzen zij naar een drietal artikelen waarop zij zich baseren. Deze artikelen noem ik de 2e generatie: Series, Boeles, Dorkins en Peveler (1994), Steele, McCann en Ricaurte (1994) en Green, Cross en Goodwin (1995).

TERUGKOPPELING NAAR CITAAT 1

In citaat 1 spreken Pennings e.a. (1998) over psychische afwijkingen als gevolg van langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties (veroorzaakt door XTC gebruik). In de studie van Parrott e.a. (1998) zijn cognitieve afwijkingen gevonden, maar of er sprake is van serotonerge ontregeling is niet onderzocht en vastgesteld in deze groep respondenten.

Verder lijken in citaat 1 de kanttekeningen die de onderzoekers hebben geplaatst bij de onderzoeksresultaten te zijn genegeerd, met name de mogelijkheid dat residu effecten in plaats van lange termijn effecten zijn gemeten. Op basis van residu effecten, zoals bijvoorbeeld de kater na alcoholgebruik, kunnen geen uitspraken gedaan worden over psychische afwijkingen op lange termijn. Andere kanttekeningen zijn het polydruggebruik en de premorbide verschillen in cognitief functioneren, welke ten grondslag kunnen liggen aan de resultaten.

Tenslotte is er de uitspraak dat XTC verscheiden psychiatrische stoornissen veroorzaakt (Parrott e.a. 1998). Wat zijn de fundamenten van deze stelling? Deze zoek ik in de ‘2e generatie’ artikelen. 1.2

DE 2e GENERATIE

14

Als Parrott e.a. (1998) stellen dat XTC gebruik verscheiden psychiatrische stoornissen veroorzaakt, verwijzen zij naar een drietal publicaties: Series, Boeles, Dorkins en Peveler (1994), Steele, McCann en Ricaurte (1994) en Green, Cross en Goodwin (1995). Het eerste artikel betreft twee casusbeschrijvingen, de andere twee publicaties zijn overzichtsartikelen.

1.2.1

SERIES, BOELES, DORKINS EN PEVELER (1994)


Twee casussen waarbij XTC gebruik is geassocieerd met psychiatrische stoornissen zijn in deze publicatie beschreven (korte paranoïde psychose; paniekaanval met twee maanden voortdurende angst en mild depressieve stemming). In beide beschrijvingen is er sprake van polydruggebruik (LSD en cannabis). In de discussie is verwezen naar een aantal eerder gepubliceerde casusbeschrijvingen en op basis van deze publicaties en de eigen observaties vormen de onderzoekers een hypothese: de korte termijn effecten van MDMA (tandenknarsen, moeheid, misselijkheid, slapeloosheid, afname eetlust, spierpijn, verminderd gezichtsvermogen, overgeven) kunnen bijgedragen aan de aanvang van een angststoornis. De psychiatrische symptomen zijn geassocieerd met XTC gebruik, de auteurs wijzen er op dat nader onderzoek noodzakelijk is om inzicht te krijgen in de relatie tussen beide.

TERUGKOPPELING NAAR DE 1e GENERATIE

Op basis van de beschrijving van twee incidenten kan niet worden geconcludeerd dat XTC gebruik psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Tevens is de mogelijke invloed van het polydruggebruik genegeerd, terwijl de associatie tussen XTC gebruik en de psychiatrische symptomen door Parrott e.a. (1998) wordt geïnterpreteerd als zou XTC de symptomen veroorzaken.

15

1.2.2

STEELE, MCCANN EN RICAURTE (1994)


In de publicatie van Steele e.a. (1994) is een overzicht gegeven van de geschiedenis, chemie, farmacologie en toxiciteit van MDMA bij dier en mens. Voor wat betreft de neurotoxiciteit van MDMA zijn bij het verschijnen van dit artikel geen aanwijzingen gevonden voor functionele consequenties bij dier en mens. Ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik zijn in kaart gebracht aan de hand van twaalf publicaties: negen artikelen met één of meer casusbeschrijvingen en drie eigen onderzoeken. Deze ‘3e generatie’ artikelen waarnaar Steele e.a. (1994) verwijzen bij hun beschrijving van ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik zijn de volgende: Greer en Strassman (1985), Greer en Tolbert (1986), Peroutka, Newman en Harris (1988), Whitaker-Azmitia en Aronson (1989), Benazzi en Mazzoli (1991), Creighton, Black en Hyde (1991), McCann en Ricaurte (1991), McGuire en Fahy (1991), Schifano (1991), Liester, Grob, Bravo en Walsh (1992), McCann en Ricaurte (1992), Pallanti en Mazzi (1992).

Greer en Strassman (1985) beschrijven een casus, één persoon uit een groep van tachtig respondenten, die in het verleden last heeft gehad van paniekaanvallen. Onder invloed van MDMA herbeleeft hij de panieksymptomen. De auteurs bespreken de moeilijkheden voor het aanwijzen van een causaal verband tussen het gebruik van psychedelische drugs en daarop volgende ongewenste reacties (hier in relatie tot de discussie of MDMA wel of geen geschikt hulpmiddel is in psychotherapie): “abuse of a drug of unknown purity, strength, and contaminants, in combination with any number of other drugs and alcohol, in unprepared subjects with a unknown degree of psychopathology in an uncontrolled setting is not a test of whether or not the drug has any potential therapeutic use or even high potential for abuse”(Greer en Strassman 1985, pag. 1391).

Whitaker-Azmitia en Aronson (1989) beschrijven drie personen bij wie dertig minuten na MDMA inname paniekaanvallen zijn begonnen. Geen van drieën heeft een psychiatrische

16

geschiedenis of een dergelijke episode beleefd in het verleden. Dosis en samenstelling (puurheid) zijn niet bekend. In de eerste casus is er sprake van gecombineerd middelengebruik waardoor mogelijk sprake is van een interactie effect. De twee andere personen hebben MDMA gebruikt in een metro, waar de paniek is begonnen.

Benazzi en Mazzoli (1991) beschrijven een jonge man van 23 jaar met vier MDMA ervaringen (één tablet per inname). Na de vierde ervaring heeft hij last van een aanhoudende depressieve stemming met suïcidegedachten. Hij heeft geen psychiatrische geschiedenis en er is geen sprake van polygebruik. Klachten nemen af na toediening van antidepressiva.

Creighton e.a. (1991) beschrijven drie casussen met overeenkomstige klachten na MDMA gebruik (flashbacks en een aanhoudende paranoïde toestand). Bij één casus is er sprake van excessief gebruik (vier tot zeven keer per week gedurende vier maanden) en tweemaal van polygebruik (cannabis, LSD, heroïne en amfetamines). De auteurs benadrukken dat het gaat om ‘straat MDMA’, waarvan niet duidelijk is wat de samenstelling is. De symptomen lijken op die na LSD gebruik.

McCann en Ricaurte (1991) beschrijven twee casussen. De eerste casus betreft een jonge vrouw van 18 jaar met een problematische geschiedenis (psychotherapie van haar dertiende tot zestiende jaar in verband met een klinische depressie en gedragsstoornissen). Zij experimenteerde op jonge leeftijd met alcohol, cannabis, LSD, PCP, cocaïne en benzodiazepines. Casus 2 betreft een 33 jarige man die sinds zijn zestiende jaar een klinische depressie of chronische dysthymie heeft. Zijn motivatie om MDMA te gebruiken is om meer sociaal te worden (zelfmedicatie). Overeenkomsten tussen beide casus zijn de problematische geschiedenis, de hoge dosis waarna de klachten zijn opgetreden (600-875 mg), het polydruggebruik en de klachten (angsten, hallucinaties, depressieve gevoelens). In de discussie benadrukken de auteurs de kwetsbaarheid voor psychische problematiek van de twee personen, in combinatie met de hoge dosis MDMA. Volgens de auteurs is het mogelijk dat de problematiek ook tot uiting zou zijn gekomen zonder MDMA. McGuire en Fahy (1991) beschrijven twee casussen bij wie chronische paranoïde psychoses zijn geassocieerd met MDMA gebruik. In beide gevallen is er sprake van polydruggebruik (cocaïne, LSD, cannabis) en excessief MDMA gebruik. Casus 1 heeft een psychiatrische familiegeschiedenis (moeder heeft schizofrenie) en later is bij deze persoon zelf de diagnose schizofrenie gesteld. Casus 2 is geadopteerd, er is geen informatie over de familiegeschiedenis.

17

Schifano (1991) beschrijft een jonge man van 24 jaar die vier jaar lang intensief MDMA heeft gebruikt. Hij rapporteert geen klachten voor zijn gebruik en sinds vier jaar heeft hij symptomen van een chronische atypische psychose. MDMA is het middel van voorkeur, af en toe gebruikt hij cannabis, cocaïne, alcohol en benzodiazepines.

McCann en Ricaurte (1992) beschrijven een casus (met voortdurende paniekaanvallen na MDMA inname) bij wie geen sprake is van een psychiatrische geschiedenis, geen hoge dosis of excessief gebruik en geen polygebruik (alleen sporadisch cannabis gebruik twee jaar voor MDMA inname). Zij stellen met deze casus dat een psychiatrische stoornis kan ontstaan na enkele inname van MDMA, bij een individu zonder psychiatrische geschiedenis. Hierom schrijven ze de symptomen toe aan MDMA en niet aan een individuele kwetsbaarheid. Al zeggen ze dat dit laatste niet met zekerheid kan worden gesteld, omdat geen er voormeting is gedaan.

Pallanti en Mazzi (1992) beschrijven drie casussen bij wie een paniekstoornis is ontstaan na MDMA gebruik. Geen van alle heeft een psychiatrische geschiedenis, wel is bij twee personen sprake van stressvolle gebeurtenissen in de voorgaande drie maanden. De samenstelling van de tabletten is niet bekend en één persoon heeft het middel gecombineerd met alcohol. Omdat aanwezige vrienden die hetzelfde middel gebruikten geen last hadden van de panieksymptomen direct na inname, concluderen de auteurs dat de symptomen zijn toe te schrijven aan een individuele gevoeligheid. Ze gaan meer uit van een subjective temporary stress related state of susceptibility dan van een stable vulnerability trait. Omdat de drie casus volledig reageerden op medicatie, stellen de auteurs dat er geen sprake was van beschadigde serotonine neuronen. De ‘3e generatie’ artikelen van Greer en Tolbert (1986), Peroutka e.a. (1988) en Liester e.a. (1992) betreffen eigen onderzoeken.

Greer en Tolbert (1986) vatten in hun artikel 29 klinische sessies samen, waarin MDMA als psychotherapeutisch hulpmiddel is gebruikt. Alle 29 patiënten rapporteren lange termijn (positieve) attitude en emotionele veranderingen. Negatieve effecten worden ook door allen gerapporteerd, maar deze betreffen met name acute en sub-acute fysieke effecten van MDMA (tandenknarsen, misselijkheid en vermoeidheid). Eén patiënt herbeleeft paniekaanvallen uit zijn verleden, welke enkele dagen aanhouden na de MDMA sessie. Volgens de auteurs is dit een indicatie dat MDMA mensen gevoelig maakt voor het herbeleven van voorgaande psychische problematiek.

18

Doel van het onderzoek van Peroutka e.a. (1988) is het in kaart brengen van subjectieve (acute en sub-acute) effecten van XTC, ervaren door recreatieve gebruikers. Daarnaast zijn de lange termijn effecten van XTC gebruik beschreven die door de gebruikers zijn gerapporteerd. Honderd respondenten (18-25 jaar) vullen een vragenlijst in betreffende de mate van gebruik en de aard van de effecten. Het aantal MDMA ervaringen varieert van één tot 38 maal, waarvan 60% één tot vier maal heeft gebruikt, en 3% vaker dan twintig maal. De acute effecten komen overeen met het veel beschreven beeld van MDMA (gevoelens van verbondenheid en openheid, spierspanning, tandenknarsen, droge mond en grote pupillen). Op de dag na gebruik worden ongewenste effecten ervaren (36% sufheid en vermoeidheid, 21% een depressieve stemming, 21% moeite met concentreren, 12% angst en zorgen, en 12% irritatie en agitatie). Het merendeel van de respondenten anticipeert op deze sub-acute effecten en ervaart ze als behorend bij de hele MDMA ervaring die positief wordt genoemd. Twee van de honderd respondenten geven aan lange termijn effecten te ondervinden (gedurende enkele maanden na MDMA gebruik neiging tot tandenknarsen op spannende of angstige momenten, en toegenomen emotionaliteit). Van de personen die twee tot vijf doses hebben gebruikt, geeft 49% aan dat de gewenste effecten afnemen bij herhaaldelijk gebruik, van de personen die zes of meer doses hebben gebruikt, rapporteert 67% dit verschijnsel. Met het afnemen van de gewenste effecten nemen de ongewenste effecten toe.

Tenslotte, het artikel van Liester e.a. (1992) betreft een retrospectieve studie naar de subjectieve effecten van MDMA. De respondenten zijn twintig psychiaters (28-55 jaar), met één tot 25 MDMA ervaringen. Soms werd MDMA gecombineerd met andere drugs (cannabis, alcohol, benzodiazepines). De effecten komen overeen met die veelal zijn beschreven in de literatuur, zij het dat in dit onderzoek meer dimensies zijn genoemd: veranderde perceptie van tijd (90%), toename van mogelijkheid tot en openheid in communicatie (85%), afname van defensiviteit (80%), afname van angst (65%), afname van het gevoel gescheiden te zijn van anderen (60%), veranderingen in visuele perceptie (50%), toename van gewaarwording van emoties (50%) en afname van agressie (50%). De respondenten rapporteren geen ongewenste effecten. Effecten zoals afname van de eetlust en desinteresse in het uitvoeren van mentale of fysieke opdrachten worden niet als storend of negatief ervaren.


19

In deze paragraaf heb ik een ‘2e generatie’ artikel geanalyseerd, het overzichtsartikel van Steele e.a. (1994), waarnaar Parrott e.a. (1998) verwijzen bij hun uitspraak dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Vervolgens heb ik twaalf ‘3e generatie’ artikelen besproken waarop Steele e.a. (1994) zich baseren als zij schrijven over ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik.

Parrott e.a. (1998) kunnen op basis van dit overzichtsartikel niet stellen dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Steele e.a. spreken van een associatie tussen MDMA gebruik en klinische gevolgen en niet van een oorzakelijk verband. Deze associatie gebaseerd op beschrijvingen van incidenten. Steele e.a. veronderstellen op basis van deze incidenten dat predisposing psychiatric factors bepaalde personen meer gevoelig maken voor het ontwikkelen van psychiatrische complicaties, aangezien een relatief klein aantal individuen (in verhouding tot het totaal aantal gebruikers) last hebben van complicaties (Steele e.a. 1994).

Kanttekeningen en alternatieve verklaringen die de auteurs van de oorspronkelijke publicaties plaatsen bij de casusbeschrijvingen zijn niet door Steele e.a. overgenomen in het overzichtartikel. Verschillende auteurs beschrijven factoren die de interpretatie van de casusbeschrijvingen compliceren (polydruggebruik, een psychiatrische (persoonlijke of familie) geschiedenis, geen informatie over het premorbide functioneren, onbekende samenstelling en dosis van XTC, de invloed van de setting waarin is gebruikt). Het in acht nemen van deze factoren en andere omstandigheden wordt soms benoemd door de oorspronkelijke auteurs, maar in enkele gevallen is dit aan de lezer zelf overgelaten. Zo lijkt het aannemelijk dat de angsten en flashbacks van een jonge vrouw van 22 jaar niet zijn veroorzaakt door MDMA zoals Creighton ea (1991) aannemen, maar posttraumatische stress reacties zijn op de verkrachting die plaatsvond na MDMA inname. Whitaker e.a. (1989) beschrijven paniekaanvallen bij twee personen na MDMA inname. In reacties op het artikel is de setting waarin werd gebruikt, een metro, aangeduid als factor die heeft bijgedragen aan de paniek.

Een overeenkomst tussen de drie onderzoeken die Steele e.a. in hun overzichtsartikel beschrijven, is dat bijna alle respondenten de MDMA ervaringen als positief omschrijven. Eén respondent heeft enkele dagen last van herbeleving van de paniekaanvallen die hij kent uit zijn verleden. Achteraf noemt hij het een gewenste ervaring die zijn genezingsproces heeft versneld, omdat hij daarna heeft verwerkt wat hij lang had verdrongen (Greer en Tolbert 1986). Twee van de honderd respondenten in het onderzoek van Peroutka e.a. (1988) rapporteren ongewenste effecten op lange termijn. In dit onderzoek worden ook effecten beschreven als vermoeidheid

20

en een depressieve stemming op de dag na MDMA gebruik, maar de respondenten geven aan zich hierop in te stellen en de hele MDMA ervaring (inclusief residu effecten) is positief genoemd. De tabel met effecten van MDMA die twintig psychiaters beschrijven is gekenmerkt door de afwezigheid van negatieve effecten. Naar mijn mening komt het totaalbeeld dat deze onderzoeken schetsen niet naar voren in het overzichtsartikel van Steele e.a. (1994), als deze enkel worden opgenomen onder de noemer ‘ongewenste psychiatrische effecten van XTC gebruik’.

1.2.3

GREEN, CROSS EN GOODWIN (1995)


Het overzichtsartikel van Green e.a. (1995) is het derde en laatste ‘2e generatie’ artikel dat ik analyseer naar aanleiding van de uitspraak ‘XTC veroorzaakt verscheidene psychiatrische stoornissen’ (Parrott e.a. 1998).

De nadruk in dit overzichtsartikel ligt op het aanwijzen van gedachtenfouten die zijn gemaakt in publicaties omtrent XTC gebruik en psychiatrische complicaties, met name bij het trekken van conclusies op basis van casusbeschrijvingen. Green e.a. noemen zes casusbeschrijvingen1 waarin drug-geïnduceerde psychotische symptomen op de voorgrond staan. Met deze publicaties illustreren Green e.a. de gedachtenfouten waar zij op doelen.

MDMA gebruik is geassocieerd met relatief veel voorkomende psychiatrische stoornissen. Green e.a. (1995) noemen het voorbarig om op basis van casusbeschrijvingen te spreken van een oorzakelijk verband tussen MDMA gebruik en psychiatrische stoornissen. De beschrijvingen geven evenmin reden tot geruststelling, maar de relatie tussen drugmisbruik en bijvoorbeeld psychoses vaak meer verward dan nodig is met, zoals de auteurs het omschrijven, het extravagant extrapoleren van incidenten. Deel van het onder invloed zijn van een drug, 1

Whitaker-Azmitia e.a. (1989), Benazzi e.a. (1991), Creighton e.a. (1991), McCann e.a. (1991), McGuire e.a. (1991), Schifano (1991). Deze casusbeschrijvingen zijn besproken in paragraaf 1.2.2.

21

waaronder amfetamines, is een kortdurende (toxische) staat met soms bijna schizofrenie-achtige psychoses, die veelal herstelt wanneer de drug is uitgewerkt. De vraag is of MDMA leidt tot nieuwe gevallen van (chronisch) psychotische patiënten. In relatie tot andere drugs dan MDMA bestaan de volgende inzichten: indien ‘high risk individuals’, personen die vanuit hun persoonlijkheidsstructuur verhoogde kans hebben om een psychiatrische ziekte te ontwikkelen al meer geneigd zijn om drugs te misbruiken, dan is de schijnbare associatie meer statistisch van aard dan werkelijk het aantal gevallen van psychiatrisch zieken toeneemt. In het geval een psychotische stoornis, zal deze zich waarschijnlijk ontwikkelen bij kwetsbare personen met een predispositie voor een dergelijke stoornis en de effecten van de drugs zullen relatief onbelangrijk zijn bij het veroorzaken van nieuwe gevallen (Green e.a. 1995).


Green e.a. (1995) noemen in hun overzicht casusbeschrijvingen waarin de associatie tussen MDMA gebruik en psychiatrische klachten is verondersteld. De nadruk in dit artikel ligt echter op het geven van alternatieve verklaringen voor deze associaties. Met de casusbeschrijvingen illustreren de onderzoekers verschillende gedachtenfouten die worden gemaakt bij het trekken van conclusies op basis van incidenten. Naar mijn mening komt deze publicatie inhoudelijk niet tot haar recht als bronvermelding bij de stelling dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt.

Met als laatste het overzichtsartikel van Green e.a. (1995) heb ik alle bronvermeldingen geanalyseerd bij de uitspraak dat XTC gebruik verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Geen van deze bronnen wijst uit dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt zijn door XTC gebruik. Het gevaar van een dergelijke uitspraak is dat deze voor waar wordt aangenomen in toekomstige artikelen, met de publicatie van Parrott e.a. (1998) als bronvermelding.

22

2

Citaat 1


2.1

DE 1e GENERATIE


De tweede publicatie waarnaar Pennings e.a. (1998) verwijzen bij citaat 1 is die van Gerra, Zaimovic, Giucastro, Maestr, Monica, Sartori, Caccavari en Delsignore (1998). Gerra e.a. onderzoeken het functioneren van het serotonine systeem bij MDMA gebruikers, in relatie tot persoonlijkheidstrekken, temperament en stemming. Persoonlijkheidskarakteristieken zijn uitgebreid bestudeerd om na te gaan of deze, los van het druggebruik, correleren met het serotonerge functioneren. Dit functioneren is onderzocht door middel van meting van neuroendocrine reacties (van prolactine en cortisol) op de toediening van d-fenfluramine2.

2 De prolactine- en cortisolreactie na toediening van d-fenfluramine is verondersteld een indicatie te zijn voor het functioneren van het serotoninesysteem. Deze methode is gangbaar in onderzoek naar neurotoxiciteit van MDMA. Gereduceerde prolactine- en cortisolreacties op d-fenfluramine wijzen op een aangetast serotonerg functioneren.

23

Vijftien MDMA gebruikers die sinds lange tijd geen andere drugs hebben gebruikt en vijftien controle personen zonder drugsverleden zijn met elkaar vergeleken. De metingen zijn drie weken na de laatste MDMA inname verricht.

In vergelijking met de controle groep zijn bij de MDMA gebruikers gereduceerde prolactine- en cortisolreacties gemeten, in combinatie met verhoogde impulsiviteit, een verhoogd agressie niveau en een depressieve stemming. Op basis van de resultaten veronderstellen de onderzoekers een verband tussen MDMA gebruik en aantasting van het serotonine systeem. Bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten sluiten de auteurs niet uit dat een premorbide conditie van de proefpersonen ten grondslag ligt aan de serotonine afwijkingen. Deze premorbide conditie betreft de persoonlijkheidskarakteristieken sensatie zoekend en risicovol gedrag, welke bij twaalf van de vijftien proefpersonen is gemeten. Deze individuen hebben van nature een serotonine afwijking, die onafhankelijk is van druggebruik (Coccaro e.a. 1989). Het MDMA gebruik kan in dit licht (onbewuste) zelfmedicatie zijn (Gerra e.a. 1998).


De onderzoeksresultaten van Gerra e.a. (1998) lijken eenzijdig geïnterpreteerd in citaat 1. De onderzoekers geven twee verklaringen voor de resultaten. Eén verklaring is dat MDMA serotonerge schade heeft veroorzaakt, wat ten grondslag ligt aan de verhoogde impulsiviteit en agressie. Deze verklaring is aangenomen in citaat 1. De andere verklaring wordt door de onderzoekers evenzeer aannemelijk geacht, maar deze negeren Pennings e.a. in citaat 1. Deze verklaring is dat niet MDMA maar de premorbide conditie (sensatie zoekend en risicovol gedrag) ten grondslag ligt aan de serotonine afwijkingen. Bij twaalf van de vijftien MDMA gebruikers zijn deze persoonlijkheidstrekken vastgesteld.

De resultaten in de studie van Gerra e.a. (1998) veronderstellen een aantasting van het serotonine systeem bij MDMA gebruikers (afwijkend neuroendocrine functioneren in combinatie met de functionele consequenties verhoogde agressie en impulsiviteit en een depressieve stemming). De onderzoeksresultaten nauwkeurig bekeken, blijkt dat geen van beide neuroendocrine reacties correleert met de depressieve stemming en alleen de prolactinereactie correleert met de verhoogde impulsiviteit en agressie. Deze resultaten plaatsen de onderzoekers tussen voorgaande onderzoeksresultaten van die weer een ander beeld schetsen. Zo zijn serotonine afwijkingen niet gevonden in combinatie met de verwachte functionele

24

consequenties angst en depressie (Krystal e.a. 1992) en wel gevonden maar tegen de verwachting, in combinatie met verlaagde agressie en impulsiviteit (McCann e.a. 1994). Hiermee geven Gerra e.a. aan dat de hypothese dat MDMA gebruik serotonerge hersenschade veroorzaakt niet zonder meer kan worden aangenomen. Het lijkt dat in het artikel waaruit citaat 1 is gedestilleerd alleen die onderzoeksresultaten zijn vermeld, die de serotonine-hypothese ondersteunen. Welke onderzoeken contrasteren met deze hypothese tonen twee ‘2e generatie’ artikelen.

2.2

DE 2e GENERATIE

In de paragrafen 2.2.1 en 2.2.2 analyseer ik respectievelijk de studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994). Deze studies zijn door Gerra e.a. (1998) genoemd ter illustratie van onderzoeksresultaten die contrasterend zijn onderling en met de resultaten die zijzelf hebben gevonden.

2.2.1

KRYSTAL, PRICE, OPSAHL, RICAURTE EN HENNINGER (1992)


Doel van de studie van Krystal e.a. (1992) is het in kaart brengen van cognitieve en stemming veranderingen als gevolg van chronisch MDMA gebruik. Onderzocht zijn negen respondenten. De samenstelling van deze onderzoeksgroep is divers. Duur van het gebruik is twee tot zeven jaar, 0.33 tot vijf innamen per maand. De dosis per inname varieert van 50 tot 200 mg en bij gelegenheid 500 mg per inname. De tijd verstreken tussen het moment van onderzoek en de laatste inname is 20-180 dagen. Het polydruggebruik is bij acht van de negen respondenten in kaart gebracht: alcohol, amfetamines, cocaïne en marijuana (zes personen); LSD, DMT, phencyclidine en psilocybin (vijf personen); harmaline, mescaline, ketamine, 5-methoxy-DMT en ibogaïne (één persoon). Gevraagd is om drie weken voor het testmoment geen psychoactieve middelen te gebruiken, drie respondenten hebben in die tijd marijuana gebruikt.

25

De tests zijn afgenomen drie uur na toediening van l-tryptophan3. Resultaten van de neuroendocrine tests veronderstellen serotonerge schade. Bij geen van de respondenten zijn angst- of depressiesymptomen gemeten. Dit is in groot contrast met het ‘pre-MDMA’ functioneren: zeven van de negen respondenten geven aan dat zij in het verleden last hebben gehad van angsten depressieklachten, en bij dezelfde personen is er sprake van een psychiatrische

familiegeschiedenis

(alcohol- en

middelenmisbruik,

stemmingsstoornis,

angststoornis). Voor wat betreft het cognitief functioneren is milde aantasting gevonden.

De auteurs wijzen op enkele zaken die zij in gedachten hebben bij de interpretatie van de resultaten. De milde cognitieve aantasting kan zijn gevonden op basis van kans, gezien het klein aantal cognitieve tests dat is afgenomen. Verder is het opvallend dat de aantasting niet correleert met het aantal keren dat MDMA per respondent is gebruikt. Tenslotte kan het polydruggebruik ten grondslag liggen aan de cognitieve aantasting.

Voor wat betreft de afwezigheid van stemmingsstoornissen en angstklachten bij deze groep respondenten geven de auteurs de volgende verklaringen. Aantasting van het serotonine systeem is vereist, maar alleen misschien niet voldoende om stemmingsstoornissen te veroorzaken. Mogelijk verschilt de serotonine ontregeling als gevolg van MDMA gebruik van de ontregeling die men aantreft bij stemmingsstoornissen.

2.2.2

MCCANN, RIDENOUR, SHAHAM EN RICAURTE (1994)


Het doel van deze studie is het meten van 5-HIAA concentraties (de serotonine metaboliet 5hydroxyindolazijnzuur) bij MDMA gebruikers en bepalen of neurotoxiciteit als gevolg van MDMA is geassocieerd met functionele veranderingen op de gebieden die worden gereguleerd

26

door serotonine. In deze studie ligt de nadruk op het neuroendocrine functioneren, de pijnperceptie, agressie en impulsiviteit. Het meten van het 5-HIAA niveau is een indirecte wijze waarop serotonerge schade kan worden vastgesteld. Een verlaagd 5-HIAA niveau wijst op dergelijke schade.

Een groep van dertig MDMA gebruikers is vergeleken met 28 controlepersonen die geen MDMA maar wel andere drugs hebben gebruikt. Er is in hoge mate sprake van polydruggebruik. In de MDMA groep: cannabis 93%, LSD en andere hallucinogenen 87%, cocaïne 80%, benzodiazepines 60%, opiaten 53%, amfetamines 43%, andere drugs variërend tussen 13% en 33%. In de controlegroep: cannabis 73%, andere drugs variërend tussen 4% en 32%. Het aantal MDMA ervaringen varieert tussen de 25 en 300 keer, in een periode van een half tot zestien jaar, met een frequentie van 0,15 tot 20 keer per maand. De dosis per inname is 50 tot 400 mg, en de tijd verstreken tussen de laatste inname en het meetmoment is twee tot 104 weken.

Het resultaat van 5-HIAA metingen komt overeen met de verwachting, het niveau is verlaagd bij MDMA gebruikers in vergelijking met de controle groep. Dit wijst op serotonerge ontregeling bij MDMA gebruikers. McCann e.a. (1994) vinden geen significante correlaties tussen afname van 5-HIAA en het aantal MDMA ervaringen, de duur van gebruik, frequentie van gebruik en de verstreken tijd sinds het laatste gebruik.

Voor wat betreft het neuroendocrine functioneren (prolactinereactie op toediening van tryptophan) en de pijnperceptie zijn geen verschillen gevonden, waar wel verschillen werden verwacht. Voor wat betreft de persoonlijkheidskarakteristieken agressie, impulsiviteit, schadevermijdend gedrag en beheersing worden wel verschillen gevonden, maar deze zijn tegenovergesteld aan de verwachting: afname van agressie en impulsiviteit, en toename van schadevermijdend gedrag en beheersing bij MDMA gebruikers.

Voor de onverwachte resultaten geven de auteurs mogelijke verklaringen. Zo kan het zijn dat de onderliggende basis voor verlaagde 5-HIAA niveaus bij MDMA gebruikers (waarschijnlijk neurotoxische schade) verschilt van die bij patiëntgroepen bij wie verhoogde impulsiviteit en agressie kenmerkend zijn (patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, gewelddaders, suïcidale

3

De prolactine reactie na toediening van l-tryptophan is verondersteld een indicatie te zijn voor het functioneren van het serotoninesysteem. Deze methode wordt vaak gebruikt in onderzoek naar de neurotoxiciteit van MDMA. Ltryptophan is een essentieel aminozuur voor de aanmaak van serotonine.

27

personen), de eigenschappen en locatie van serotonerge schade die door MDMA wordt veroorzaakt kan anders zijn dan bij hen (McCann e.a. 1994).

Een overweging bij het interpreteren van de resultaten kan zijn dat de verlaagde 5-HIAA niveaus gerelateerd zijn aan een premorbide conditie (Coccaro e.a. 1989). Dit achten de auteurs onwaarschijnlijk omdat individuen met psychiatrische stoornissen (nu of in het verleden) waarbij een rol van serotonine is verondersteld, zijn uitgesloten van het onderzoek. Verder kan het polydruggebruik ten grondslag liggen aan de resultaten, maar ook dit lijkt uitgesloten omdat weinig, of geen enkele drug buiten de amfetamine-achtigen neurotoxisch is, aldus McCann e.a. (1994).

In de conclusie stellen de onderzoekers dat de gevonden verschillen de visie ondersteunen dat impulsiviteit en agressie worden gereguleerd door serotonine en dat de neurotoxiciteit van MDMA die is gevonden in dierproeven waarschijnlijk kan worden gegeneraliseerd naar mensen.


In de paragrafen 2.2.1 en 2.2.2 zijn de studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994) beschreven. Deze studies zijn door Gerra e.a. (1998) genoemd ter illustratie van onderzoeksresultaten die contrasterend zijn onderling en met eigen de resultaten. Tevens zijn de twee studies een illustratie van hoe onverwachte onderzoeksresultaten verklaard zijn met nauwelijks tot niet onderbouwde verklaringen.

In beide studies is de samenstelling van de groep MDMA gebruikers zeer divers, de respondenten lijken onderling nauwelijks vergelijkbaar voor wat betreft de duur van gebruik, frequentie van gebruik, dosis per inname en laatste inname voor het meetmoment. Er is in beide studies geen verband gevonden tussen één van de bovengenoemde factoren en de mate van serotonerge schade. Dit zou betekenen dat hoe lang, hoe vaak, hoeveel iemand gebruikt en hoe lang iemand niet meer heeft gebruikt, los staat van de serotonerge schade die MDMA kan veroorzaken. En los staat van de ernst van de functionele schade die de gebruiker ondervindt op één der gebieden die door serotonine worden gereguleerd. Dit staat in contrast met dierexperimenteel onderzoek en met onderzoek gebaseerd op zelfrapportage. In de laatste wordt een verband aangetoond tussen de frequentie van gebruik, dosis per inname en de intensiteit

28

van gebruik voor meetmoment enerzijds en psychische en fysieke klachten anderzijds. Respondenten (N=329) die een hogere frequentie van gebruik, grotere dosis per inname en een grotere intensiteit van gebruik voor het meetmoment rapporteren, hebben meer psychische en fysieke klachten (Topp e.a. 1999).

In beide studies is sprake van aanzienlijk polydruggebruik. Met name in de studie van McCann e.a. (1994) ontloopt het MDMA gebruik nauwelijks de mate waarin ook andere drugs zijn gebruikt. Uit twee grootschalige surveys blijkt hoe groter de mate waarin MDMA is gecombineerd met andere drugs, hoe meer psychische en fysieke klachten worden gerapporteerd door de respondenten (van de Wijngaart e.a. 1997; Topp e.a. 1999). Krystal e.a. (1992)

veronderstellen

dat

het

polydruggebruik

van

invloed

kan

op

zijn

hun

onderzoeksresultaten. McCann e.a. (1994) achten dit niet aannemelijk omdat alleen MDMA in dierproeven neurotoxisch is gebleken. Deze verklaring illustreert hoe dierproefresultaten worden geëxtrapoleerd naar mensen en hoe andere, bijvoorbeeld psychosociale verklaringen zijn genegeerd en dat mogelijke interactie effecten worden uitgesloten.

In beide studies is uitgegaan van de hypothese dat MDMA serotonerge schade veroorzaakt, wat ten grondslag ligt aan de functionele consequenties. De methode die in beide studies is gebruikt om deze schade vast te stellen (namelijk, de prolactine reactie op l-tryptophan) wijst in één studie wel op serotonerge schade (Krystal e.a. 1992), maar in de andere niet (McCann e.a. 1994). In deze laatste studie is nog een tweede methode toegepast (namelijk, het meten van 5HIAA concentraties) welke wel op schade wijst. Dit plaatst vraagtekens bij de validiteit van de methodes waarmee wordt gemeten of er sprake is van serotonerge schade. Andere studies bekeken, wordt het beeld van de methodes om serotonerge ontregeling vast te stellen nog diverser. Gerra e.a. (1998) hebben de prolactine- en cortisolreactie op d-fenfluramine gemeten. Beide reacties zijn significant gereduceerd, waarbij alleen de prolactinereactie correleert met de aangetroffen verhoogde impulsiviteit en agressie. Ook Verkes e.a. (1998) hebben beide neuroendocrine reacties op d-fenfluramine gemeten, waarbij alleen de cortisolreactie significant gereduceerd bleek. In alle studies luidt de conclusie dat MDMA gebruik de serotonine functie heeft beschadigd.

De relatie tussen MDMA en serotonerge schade is in dierproeven veelvuldig onderzocht. De daaruit voortvloeiende hypotheses zijn selectief aangewend in onderzoek naar de functionele consequenties van deze schade voor mensen. De studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994) illustreren dat de serotonine-hypothese zo aannemelijk is geacht, dat de contrasterende

29

resultaten zijn genegeerd, of met een niet onderbouwde verklaring op een dergelijke wijze zijn geïnterpreteerd dat zij toch de hypothese bevestigen.

Een tekenend voorbeeld hiervan is een recente studie waarin aantasting is onderzocht op vijf gebieden die door serotonine worden gereguleerd: stemming, angst, agressie, impulsiviteit en cognitie. Drie groepen zijn met elkaar vergeleken: MDMA gebruikers die ook andere drugs hebben gebruikt, polydruggebruikers die geen MDMA hebben gebruikt, en niet-druggebruikers. Er zijn geen verschillen gevonden voor wat betreft stemming, angst, agressie en cognitie, wel is een hoger impulsiviteit niveau gevonden bij de MDMA groep. Met deze verhoogde impulsiviteit is aangenomen dat MDMA serotonerge schade veroorzaakt. Het ontbreken van verschillen op de andere gebieden die door serotonine worden gereguleerd, is niet teruggekoppeld naar de hypothese en is dus genegeerd (Morgan 1998).

30

3

Citaat 1


3.1

DE 1e GENERATIE


De derde en laatste publicatie waarnaar Pennings e.a. (1998) verwijzen bij citaat 1 is dat van Curran en Travill (1997). Doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de acute en residu effecten van MDMA gebruik op de stemming.

In een uitgaansgelegenheid zijn twaalf MDMA gebruikers en twaalf personen die de betreffende avond alleen alcohol hebben gebruikt, benaderd en onderzocht. Het eerste meetmoment is de avond dat is gebruikt. Andere meetmomenten zijn de volgende dag en vijf dagen na gebruik.

Op een depressie meetinstrument scoort de groep MDMA gebruikers op dag 1 (onder invloed van de drug) duidelijk lager dan de controle (‘alcohol’) groep. Met andere woorden, onder invloed van de drug geven de MDMA gebruikers aan dat zij zich gelukkiger voelen en minder zorgen hebben dan de alcohol gebruikers aangeven. Op dag 2 scoren beide groepen gelijk, maar

31

wel beiden verhoogd ten opzichte van dag 1. Op dag 5 scoort de controle groep gelijk als op dag 1, de groep MDMA gebruikers scoort aanzienlijk hoger: vier maal zo hoog als op dag 1.

“De resultaten van deze studie impliceren dat MDMA gebruik in het weekeinde is geassocieerd met een daarop volgende gedeprimeerde stemming midden in de week. Het is niet duidelijk of dit een tijdelijke serotonine depletie betekent, een meer serieuze serotonerge neurotoxiciteit of een psychologisch gevolg van de acute euforische stemming geïnduceerd door MDMA gebruik.” (Curran en Travill 1997, pag. 830)


Het vaststellen van ontregeling van serotonerge hersenfuncties is niet opgenomen in de onderzoeksopzet. Serotonerge ontregeling is niet onderzocht en vastgesteld bij de groep MDMA gebruikers in deze studie, waarmee deze onderzoeksresultaten niet voldoen als aanwijzingen voor hetgeen Pennings e.a. stellen in citaat 1. Tevens betreffen de resultaten van deze studie acute en residu effecten van XTC gebruik, deze zijn geen basis voor uitspraken over lange termijn effecten, waarop in citaat 1 is gedoeld. Beide onderzoeksgroepen zijn gevormd op basis van het middelengebruik op de betreffende avond. In de ‘alcohol groep’ gebruiken zeven respondenten MDMA, alleen niet op de betreffende avond. Zeven respondenten in de ‘MDMA groep’ heeft de betreffende avond naast MDMA ook alcohol gebruikt. De groepen zijn op een dergelijke wijze samengesteld, dat nogmaals wordt onderstreept dat uit vergelijking van deze twee groepen geen informatie vloeit over lange termijn effecten van MDMA gebruik.

Net als geldt voor de eerste twee literatuurverwijzingen bij citaat 1, Parrott e.a. (1998) en Gerra e.a. (1998) is ook in dit onderzoek de diagnose klinische depressie niet gesteld. Zowel bij Gerra e.a. als in deze studie is er sprake van depressieve stemmingen, die niet voldoen aan de DSM IV criteria voor een depressieve stoornis. Ook wanneer is uitgegaan van een drug-geïnduceerde stemmingsstoornis, wordt aan de criteria hiervoor niet voldaan (Kaplan e.a. 1994).

32

EVALUATIE

Citaat 1


In deel I heb ik mijn eerste zoektocht beschreven, met als startpunt citaat 1 uit het artikel Klinische en toxicologische aspecten van XTC gebruik (Pennings e.a. 1998). In de drie onderzoeksverslagen waarnaar is verwezen bij dit citaat heb ik niet met overtuiging de aanwijzingen gevonden dat langdurige ontregeling van serotonerge functies als gevolg van XTC gebruik leidt tot psychische afwijkingen bij de gebruiker.

In twee van de drie studies maakt het vaststellen van ontregeling van serotonerge functies geen deel uit van de onderzoeksopzet. Bij geen van de XTC gebruikers is onderzocht en vastgesteld of er sprake is van serotonerge ontregeling. Deze studies bevatten geen aanwijzingen dat langdurige serotonerge ontregeling (veroorzaakt door XTC gebruik) leidt tot psychische afwijkingen zoals cognitieve afwijkingen (Parrott e.a. 1998) en depressieve stemmingen (Curran en Travill 1997).

Zijn de psychische afwijkingen lange termijn effecten van XTC gebruik, als gevolg van langdurige ontregeling van serotonerge functies (los van de vraag of er sprake is van ontregeling)? In één studie is dit onzeker. Er is geen termijn bepaald tussen de laatste XTC inname en het meetmoment. Mogelijk zijn residu effecten gemeten, zoals de onderzoekers aangeven (Parrott e.a. 1998). Het meten van residu effecten is in de tweede studie het doel van het onderzoek. De resultaten vormen geen basis voor uitspraken over de effecten van XTC gebruik op lange termijn, als gevolg van langdurige serotonerge ontregeling door XTC gebruik.

33

In de derde studie waarnaar Pennings e.a. verwijzen bij citaat 1 is het meten van serotonerge ontregeling wel opgenomen in de onderzoeksopzet en bij de groep XTC gebruikers zijn aanwijzingen gevonden dat de serotonine huishouding afwijkend is (Gerra e.a. 1998). De onderzoekers hebben hiervoor twee verklaringen. Eén verklaring, welke citaat 1 ondersteunt, is dat XTC gebruik serotonerge schade veroorzaakt, wat ten grondslag ligt aan de verhoogde impulsiviteit en agressie bij de groep XTC gebruikers. De andere verklaring is dat de persoonlijkheidskarakteristieken, die bij twaalf van de vijftien XTC gebruikers zijn vastgesteld, ten grondslag liggen aan de serotonine afwijkingen. Het onderzoeken van deze persoonlijkheidstrekken en nagaan of deze correleren met serotonine afwijkingen is een volwaardig doel van deze studie en geen zijdelingse veronderstelling. In citaat 1 zijn de onderzoeksresultaten van deze studie eenzijdig geïnterpreteerd, onduidelijk is of de afwijkende serotonine functie het gevolg is van XTC gebruik. Tevens is in deze studie de relatie tussen de serotonine afwijkingen en de functionele consequenties niet eenduidig. Zowel de prolactine- en cortisolreactie zijn gereduceerd (op basis waarvan is verondersteld dat de serotonine functie is aangetast), maar alleen de prolactinereactie correleert met de verhoogde impulsiviteit en agressie en geen van beide reacties correleert met de depressieve stemming die is gemeten bij MDMA gebruikers.

De relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten is veelvuldig onderzocht, met de serotonine-hypothese daarin geplaatst als verbindende factor. Uit de onderzoeken daagt geen eenduidig beeld, wat ook blijkt uit de analyse van de ‘2e generatie’ artikelen, de publicaties waarnaar is verwezen in de studies van Parrott e.a. (1998), Gerra e.a. (1998) en Curran en Travill (1997). De serotonerge schade is wisselend wel en niet vastgesteld, wat ook geldt voor de psychische klachten, ofwel de functionele consequenties van die schade. Elk onderzoeksresultaat komt voor: geen psychische klachten (Liester e.a. 1992), meer psychische klachten in de controle groep (McGuire e.a. 1994), geen serotonerge schade (Peroutka e.a. 1987), wel serotonerge schade in combinatie met functionele aantasting van maar één (Krystal e.a. 1992; Morgan 1998) of enkele (McCann e.a. 1994) van de gebieden die door serotonine worden gereguleerd, en wel serotonerge schade maar in combinatie met onverwachte functionele aantasting, namelijk tegenovergesteld aan de serotonine-hypothese (McCann e.a. 1994).

De wijze waarop onverwachte onderzoeksresultaten zijn geïnterpreteerd, illustreert hoezeer de serotonine-hypothese aannemelijk is geacht. Wanneer verhoogde impulsiviteit is vastgesteld bij MDMA gebruikers, maar geen depressie, angsten, verhoogde agressie en cognitieve aantasting,

34

luidt de conclusie dat XTC gebruik serotonerge schade veroorzaakt. Het ontbreken van aantasting van de andere gebieden, die wel werd verwacht op basis van de hypothese, is genegeerd in deze conclusie (Morgan 1998). Onverwachte resultaten, tegenovergesteld aan wat wordt verwacht op basis van de hypothese, worden op een dergelijke wijze verklaard dat ze de hypothese wel ondersteunen. De verklaring voor verlaagde impulsiviteit en agressie bij XTC gebruikers waar verhoging werd verwacht, luidt als volgt: “serotonerge ontregeling als gevolg van XTC gebruik is mogelijk anders dan de serotonerge ontregeling die wordt waargenomen bij patiënten voor wie verhoogde impulsiviteit en agressie kenmerkend is” (McCann e.a. 1994). En in de studie waar wel cognitieve afwijkingen zijn gevonden maar geen depressie symptomen luidt verklaring hiervoor: “mogelijk verschilt de serotonine ontregeling als gevolg van XTC gebruik van de serotonine ontregeling die men aantreft bij stemmingsstoornissen” (Krystal e.a. 1992).

Dierproeven, het vaststellen van serotonerge schade bij de mens en het meten van functionele afwijkingen als gevolg daarvan, het meten van psychische klachten en (grootschalig) onderzoek op basis van zelfrapportage zijn de onderzoeksvormen die zijn aangewend in dit onderzoeksveld. Wanneer de resultaten van deze vormen van onderzoek worden samengenomen, blijkt dat over de ‘driehoeksverhouding’ tussen XTC gebruik, serotonerge schade en psychische klachten het laatste woord niet is gesproken. De resultaten zijn te divers om te stellen dat XTC gebruik serotonerge schade veroorzaakt, wat zou leiden tot psychische klachten bij de gebruiker.

Er is een zorg die in de lijn ligt van de hypothese dat XTC serotonerge schade veroorzaakt, en deze luidt dat de functionele consequenties nog niet kunnen worden vastgesteld. Mogelijk openbaren deze zich pas op hogere leeftijd, wanneer functioneel hersenweefsel afneemt ten gevolge van fysiologische veroudering (Pennings e.a. 1998; Hegadoren e.a. 1999). De vergelijking is gemaakt met de ziekte van Parkinson, waarbij de ziekte zich pas openbaart als een bepaalde degeneratie grens is bereikt. De schade aan dopamine neuronen is dan al aanzienlijk, 80% van de dopamine producerende cellichamen is afgestorven. Een verschil met de schade die MDMA veroorzaakt in dierproeven is echter dat de serotonine producerende cellichamen niet worden aangetast, maar alleen de celuiteinden. En hier treedt regeneratie op, of wel de celuiteinden herstellen zich (Hegadoren e.a. 1999). Kanttekening bij de mogelijkheid dat psychische klachten zich pas op hogere leeftijd openbaren, is dat deze niet de klachten verklaart die gebruikers op kortere termijn rapporteren.

35

Het is opvallend dat andere verklaringen dan de serotonine-hypothese, voor het ontstaan van psychische problemen na XTC gebruik, ter zijde worden geschoven of enkel zijdelings worden genoemd. Dit is kwalijk omdat de onderzoeksresultaten tot op heden zeker zo sterk in de richting van andere verklaringen wijzen.

36

DEEL II

37

ZOEKTOCHT 2

Uitgangspunt

Pennings, Konijn en de Wolff (1998) |

1e Generatie

Konijn, Pennings en de Wolff (1997) |

2e Generatie

Green e.a. (1985) Beck (1986) Buffum e.a. (1986) Greer e.a. (1986) Grinspoon e.a. (1986) Hayner e.a. (1986) Shulgin (1986) Siegel e.a. (1986) Wolfson e.a. (1986) Peroutka e.a. (1988) Ricaurte e.a. (1988) Coccaro e.a. (1989) Whitaker e.a. (1989) Grob e.a. (1990) Creighton e.a. (1991) McCann e.a. (1991) McGuire e.a. (1991) Grob e.a. (1992) Henry (1992) Krystal e.a. (1992) Liester e.a. (1992) McCann e.a. (1992) Pallanti e.a. (1992) Solowij e.a. (1992) Allen e.a. (1993) Gouzoulis e.a. (1993) Hermle e.a. (1993) McCann e.a. (1994) McGuire e.a. (1994) Myers e.a. (1994) Series e.a. (1994) Schifano e.a. (1994) Steele e.a. (1994) Cohen e.a. (1995) Cohen e.a. (1996) Green e.a. (1996) Grob e.a. (1996) McCann e.a. (1996)

38

Gepubliceerd tot 1997

Greer e.a. (1985) Ricaurte e.a. (1985) Callaway (1986) Leverant (1986) Schmidt (1986) Seymour (1986) Brown e.a. (1987) Price e.a. (1990) Benazzi e.a. (1991) Brussel (1991) Schifano e.a. (1991) Kosten e.a. (1992) McGuire e.a. (1992) Solowij e.a. (1993)

Gepubliceerd na 1997

Cohen (1997) Curran e.a. (1997) Heuther e.a. (1997) Parrott e.a. (1997) Williamson e.a. (1997) Gerra e.a. (1998) Klee e.a. (1998) Kovar (1998) Lauerma e.a. (1998) Morgan (1998) Parrott (1998) Schifano e.a. (1998) Vollenweider e.a. (1998) Windhaber e.a. (1998) Halpern e.a. (1999) Hegadoren e.a. (1999) Jansen (1999) Topp e.a. (1999)

39

INLEIDING

In dit deel beschrijf ik de tweede zoektocht. De oorsprong van deze zoektocht is wederom een citaat uit het artikel klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik van Pennings, Konijn en de Wolff (1998).

Citaat 2


Bij dit citaat verwijzen Pennings e.a. (1998) naar één bron, het rapport XTC: klinische en toxicologische aspecten. Dit rapport is het verslag van een farmaco-toxicologisch literatuuronderzoek, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Konijn, Pennings en de Wolff, 1997).

Mijn aandacht gaat uit naar duidelijkheid omtrent het vermoeden dat personen met een psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties na XTC gebruik. Wat is verhoogde psychische gevoeligheid? Na het bestuderen van het rapport verwacht ik een antwoord op deze vraag, ondersteund met aanwijzingen voor het vermoeden dat personen met een (al dan niet bekende) psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties. In hoofdstuk 1 doe ik verslag van deze eerste stap in mijn zoektocht.

Met de resultaten van de eerste stap in gedachten vervolg ik de zoektocht. In het farmacotoxicologisch literatuuronderzoek geven Konijn e.a. een overzicht van de bestaande wetenschappelijke kennis over de medische en farmacologische werking van XTC. Mijn tweede stap in de zoektocht is de analyse van een deel van deze bestaande wetenschappelijke kennis. Dit zijn 38 publicaties waarin door de oorspronkelijke auteurs een relatie is

40

verondersteld tussen XTC gebruik en psychische klachten. Hieraan heb ik veertien publicaties toegevoegd, naar aanleiding van referenties in deze artikelen. Nog achttien artikelen heb ik opgenomen in de analyse, welke zijn gepubliceerd na het verschijnen van het rapport.

Zoals zal blijken in hoofdstuk 1 omschrijven Konijn e.a. (1997) psychische gevoeligheid als een individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening na XTC gebruik. Het doel van mijn tweede stap in de zoektocht is een beeld krijgen van het begrip individuele gevoeligheid en de plaats van dit begrip in de relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten. Om dit doel te verwezenlijken, zoek ik per publicatie antwoord op een drietal vragen:

1. Wat is ‘individuele gevoeligheid’? 2. Welke onderzoeksresultaten ondersteunen dat er sprake is van ‘individuele gevoeligheid’? 3. Welke plaats heeft ‘individuele gevoeligheid’ in het betoog?

Welke antwoorden ik heb gevonden op deze vragen, beschrijf ik in de hoofstukken 2, 3 en 4. De zoektocht sluit ik af met een evaluatie.

41

1

Citaat 2


De bron waarnaar Pennings e.a. (1998) verwijzen bij dit citaat bevat twee hoofdstukken waarin is geschreven over psychische gevoeligheid voor het krijgen van klachten na XTC gebruik.

In het hoofdstuk psychiatrische complicaties van XTC-gebruik concluderen Konijn e.a. (1997): “uit de resultaten van deze studies4 komt niet naar voren wat de exacte rol van MDMA is in relatie tot de beschreven psychopathologie. Eenmalig tot zeer frequent XTC gebruik gaat vooraf aan het ontstaan van de psychiatrische beelden. In opvallend veel gevallen is polydruggebruik aan de orde. De verschillende auteurs zijn het over één zaak eens, namelijk dat individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis een rol speelt. Dit kan een aangeboren of verworven gevoeligheid zijn. [...] Indien XTC gebruik inderdaad aan de psychopathologie ten grondslag ligt, is het zeer schadelijk voor een selecte groep gevoelige personen. Deze groep is vooraf aan het ontstaan van symptomen niet herkenbaar” (Konijn e.a. 1997, pag. 47). In het hoofdstuk individuele gevoeligheid en omgevingsfactoren luidt de conclusie: “somatische en/of psychische complicaties komen relatief weinig voor. Hieruit kan worden afgeleid dat individuele gevoeligheid een rol speelt bij het ontstaan van complicaties. Welke factoren iemand gevoelig maken, is niet goed bekend. Wel kan in dit verband een aantal suggesties worden gedaan voor wat betreft de somatische gevoeligheid [...]. Over de psychische gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening door XTC gebruik is niets bekend” (Konijn e.a. 1997, pag. 50-51).

4

Het deel van de bestaande wetenschappelijke kennis waarin de relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten is beschreven.

42

Doel van de bronanalyse is het vinden van een antwoord op mijn vraag ‘wat is psychische gevoeligheid?’ Psychische gevoeligheid omschrijven Konijn e.a. als een individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Het begrip individuele gevoeligheid is niet nader omschreven, behalve dat het een aangeboren of verworven gevoeligheid kan betreffen (Konijn e.a. 1997). Welke aanwijzingen ondersteunen het vermoeden dat personen met een psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties? Als antwoord op deze vraag tref ik een opvallende combinatie van twee conclusies: “de verschillende auteurs zijn het over één zaak eens, namelijk dat individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis een rol speelt” en “over de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening door XTC gebruik is niets bekend”.

Welke auteurs zijn het eens over datgene (de rol van individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een stoornis) waarover niets bekend is, op basis waarvan bepaalde personen met klem wordt afgeraden XTC te gebruiken? Deze vraag nodigt mij uit om de zoektocht voort te zetten. Het doel van de tweede stap in mijn zoektocht is een beeld krijgen het van concept individuele gevoeligheid, de plaats hiervan in de relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten en de plaats in het onderzoeksveld.

43

2

Vraag 1

“Wat is individuele gevoeligheid?”

Inleidend

In dit hoofdstuk stel ik mijn eerste deelvraag, ‘wat is individuele gevoeligheid?’ Het antwoord op deze vraag zoek ik in zeventig publicaties waarin de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten is beschreven. In mijn poging om een antwoord te vinden, sta ik open voor de invulling die de auteurs van de betreffende artikelen geven aan het begrip. Ik heb gezocht naar een begrip dat valt tussen de volgende (door mij gedefinieerde) grenzen: een gesteldheid, die kenmerkend is voor dit individu, die het individu onderscheidt van ‘de rest’. De rest is hier: zij die geen klachten hebben gekregen of krijgen na MDMA gebruik.

Welke plaats deze gesteldheid van het individu heeft in de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten is in deze nog niet bepaald. Konijn e.a. (1997) schrijven: “psychische complicaties komen relatief weinig voor. Hieruit kan worden afgeleid dat individuele gevoeligheid een rol speelt bij het ontstaan van complicaties”. De plaats die individuele gevoeligheid inneemt bij het ontstaan van complicaties komt hieruit niet naar voren. In het zoeken naar een antwoord op mijn vraag, sta ik open voor de plaats die de betreffende auteurs toekennen aan ‘individuele gevoeligheid’ in de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten.

Drie termen komen veelvuldig voor wanneer in de artikelen wordt gedoeld op een individuele gevoeligheid. Deze termen zijn nauw verwant: susceptibility (ontvankelijkheid, gevoeligheid), vulnerability (kwetsbaarheid, gevoeligheid) en predisposition (vatbaarheid, aanleg). In de

44

publicaties ontdek ik de neiging om te spreken van susceptibility als de auteurs doelen op situationele spanningen, trauma’s en verworven psychische kwetsbaarheid. Predisposition is doorgaans gebruikt als wordt gedoeld op genetisch bepaalde, psychiatrische kwetsbaarheid, zoals het voorkomen van psychiatrische problematiek bij eerstegraads familieleden. Vulnerability lijkt een overkoepelende term voor de twee voorgaande termen en omvat zowel verworven als genetische bepaalde kwetsbaarheid.

2.1

Individuele gevoeligheid als oorsprong van de klachten

In een groot deel van de publicaties is individuele gevoeligheid omschreven als de oorsprong van de psychische klachten die optreden na MDMA gebruik. MDMA heeft de in oorsprong aanwezige problematiek aangewakkerd. De individuele gevoeligheid of vatbaarheid kan genetisch bepaald zijn, zoals het voorkomen van psychiatrische problematiek bij eerstegraads familieleden (McGuire en Fahy 1991; McGuire e.a. 1994; Series e.a. 1994; Steele e.a. 1994; Green e.a. 1995; McCann e.a. 1996; Heuther e.a. 1997; Klee 1998; Schifano e.a. 1998; Halpern en Harrison 1999; Hegadoren e.a. 1999). De individuele gevoeligheid kan een verworven kwetsbaarheid betreffen, bijvoorbeeld depressie, angstklachten en trauma’s in de persoonlijke geschiedenis (Greer en Strassman 1985; Beck en Morgan 1986; Hayner en McKinney 1986; McCann en Ricaurte 1991; Grob e.a. 1992; Heuther e.a. 1997; Schifano e.a. 1998; Hegadoren e.a. 1999). Ook kan de individuele gevoeligheid of ontvankelijkheid situationeel bepaald zijn, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van stressvolle gebeurtenissen in het nabije verleden (Pallanti en Mazzi 1992; Cohen 1996). Enkele auteurs brengen deze (genetisch bepaalde, verworven of situationele) gevoeligheid in verband met de mogelijke neurotoxiciteit van MDMA. Zij veronderstellen dat de bestaande kwetsbaarheid in combinatie met MDMA, een drug die interacteert met een fragiel serotoninesysteem, leidt tot klachten (McCann en Ricaurte 1991; McGuire en Fahy 1991; Pallanti en Mazzi 1992; McGuire e.a. 1994; Myers e.a. 1994; Cohen 1996; McCann e.a. 1996; Heuther e.a. 1997; Schifano e.a. 1998). Een chemische onbalans op zich, dus zonder een aanwijsbare psychiatrische geschiedenis kan individuen ontvankelijk maken voor het krijgen van klachten (Schifano 1994; Cohen en Cocores 1997).

45

2.2

De set

Verschillende auteurs noemen de invloed van de set op hoe MDMA wordt ervaren door de gebruiker. Zinberg (1984) definieert ‘set’ als de attitude van het individu op het moment dat hij of zij de drug gebruikt, inclusief diens persoonlijkheidsstructuur. Behorend tot de set zijn in de literatuur genoemd: verwachting, houding ten opzichte van de drug, voorbereiding op het gebruik, stemming, persoonlijkheidsstructuur, kwetsbaarheid, opleidingsniveau en onbekende psychopathologie. Afhankelijk van de set ervaart het individu het onder invloed zijn van MDMA als positief of negatief en volgen er wel of geen klachten na het gebruik (Greer en Strassman 1985; Beck en Morgan 1986; Brussel 1991; Solowij e.a. 1992; Solowij 1993; Vollenweider e.a. 1998; Halpern en Harrison 1999; Topp e.a. 1999).

2.3

Individueel gevoelig onder invloed van MDMA

Personen kunnen ontvankelijk zijn voor het krijgen van klachten onder invloed van MDMA. Het individu is kwetsbaar door de verlaging van de defensiemechanismen. De defensiereductie is een eigenschap van MDMA. Het betreft hier zowel personen met psychische problematiek in de geschiedenis, bij wie deze problematiek opleeft onder invloed van de drug (Greer en Tolbert 1986; Hayner en McKinney 1986), als personen zonder psychische klachten in de geschiedenis, bij wie tot dan toe onbewust materiaal naar boven komt. Dit materiaal kan (op emotioneel niveau) door het individu niet worden geplaatst wanneer de drug is uitgewerkt (Beck en Morgan 1986; Grinspoon en Bakalar 1986).

2.4

Individuele gevoeligheid als gevolg van MDMA gebruik

Individuele gevoeligheid is door auteurs ook gedefinieerd als het gevolg van MDMA gebruik. Een voor het gebruik van MDMA stabiele persoon is na gebruik van MDMA kwetsbaar geworden. De klachten zijn het gevolg van de psychosociale consequenties van MDMA gebruik, zoals financiële zorgen, problemen in de relationele sfeer, lichamelijke en geestelijke uitputting op de dagen na gebruik (Solowij 1993; Topp e.a. 1999).

2.5

Individuele verschillen in metabolisme

46

In twee artikelen zijn individuele verschillen in metabolisme genoemd als mogelijke verklaring dat relatief weinig individuen psychische klachten hebben na MDMA gebruik. De hypothese luidt dat door individuele verschillen in metabolisme bij de ene persoon een neurotoxische metaboliet van MDMA langer een toxische werking blijft uitoefenen dan bij de andere persoon (Beck en Morgan 1986; Kovar 1998).

Uitleiding Op mijn eerste vraag “wat is individuele gevoeligheid?” heb ik geen eenduidig antwoord gevonden. Een antwoord geven op deze vraag is moeilijk als de plaats die de term heeft in de relatie tussen MDMA en psychische klachten niet in beschouwing is genomen. Het concept ‘individuele gevoeligheid’ krijgt invulling door de plaats die de term heeft in de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten.

Ten eerste kan individuele gevoeligheid de oorsprong van de klachten zijn. MDMA heeft in oorsprong aanwezige (genetisch bepaalde, verworven of situationeel bepaalde) problematiek aangewakkerd, wat zich uit in psychische klachten. Uitgaande van de hypothese dat aan de bestaande problematiek een fragiele serotoninehuishouding ten grondslag ligt, leidt de interactie tussen MDMA en deze huishouding tot klachten. Ook is een chemische onbalans op zich, dus zonder aanwijsbare problematiek in de geschiedenis, genoemd als kwetsbaarheid.

Ten tweede kan individuele gevoeligheid het gevolg zijn van MDMA gebruik. Door het MDMA gebruik verkeren voorheen stabiele personen in een staat van ontvankelijkheid voor het krijgen van psychische klachten.

Ten derde kunnen personen kwetsbaar zijn onder invloed van MDMA. Onder (defensie reducerende) invloed van MDMA zijn zij ontvankelijk voor emoties, gedachten en herinneringen die normaal niet toegankelijk zijn, wat kan leiden tot psychische klachten.

Ten vierde is de set een individueel bepaalde gesteldheid, waarvan afhankelijk is of MDMA als positief of negatief wordt ervaren. Als gevolg hiervan krijgt de persoon wel of geen last van psychische klachten na MDMA gebruik.

47

Ten vijfde zijn er mogelijk individuele verschillen in metabolisme waardoor bij de ene persoon metabolieten van MDMA langer een toxische werking hebben dan bij een andere persoon. De toxische werking heeft (in deze hypothese) psychische klachten tot gevolg.

In deze vijf definities is nog een onderscheid waarneembaar. Enerzijds is individuele gevoeligheid omschreven als een aanwijsbaar iets, als het ware tastbaar. Hierin past de meest gehanteerde definitie, een verworven, genetische, of situationeel bepaalde gevoeligheid als oorsprong van de klachten, en ook (maar minder tastbaar en meer hypothetisch) de individuele verschillen in metabolisme. Anderzijds is individuele gevoeligheid, in tegenstelling tot tastbaar, omschreven als een staat van gevoeligheid, een staat waarin het individu ontvankelijk is voor het krijgen van klachten. Hierin passen de definities kwetsbaar onder invloed van de drug en ontvankelijk voor klachten als gevolg van de drug. De set als individueel bepaalde gesteldheid past in beide. Persoonlijkheidsstructuren en opleidingsniveau zijn de meer tastbare componenten van de set. Verwachting, stemming, houding ten opzichte van de drug en voorbereiding op gebruik zijn veranderlijk en passen bij ‘de staat van gevoeligheid’.

48

3

Vraag 2

“Welke onderzoeksresultaten ondersteunen dat er sprake is van individuele gevoeligheid?”

Inleidend

In antwoord op mijn eerste deelvraag ‘wat is individuele gevoeligheid?’ blijkt dat uiteenlopende omschrijvingen voorkomen in de literatuur, met als meest gehanteerde definitie: genetisch bepaalde, verworven of situationele psychische problematiek in de geschiedenis als oorsprong van de klachten na MDMA gebruik. In dit hoofdstuk stel ik mijn tweede deelvraag: ‘welke onderzoeksresultaten ondersteunen dat er sprake is van individuele gevoeligheid?’ Antwoord op deze vraag zoek ik in de zeventig publicaties waarin een relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten is beschreven.

In de weergave van mijn bevindingen heb ik gekozen om een scheiding aan te brengen tussen de

verschillende

literatuuronderzoek

vormen

van

onderzoek:

(overzichtsartikelen),

N=1

ongecontroleerd

studies

(casusbeschrijvingen),

onderzoek

op

basis

van

zelfrapportage, en gecontroleerd onderzoek. Met het strikt antwoord geven op de gestelde vraag zou ik voorbij gaan aan de onderzoeksresultaten die veronderstellen dat er geen sprake is van individuele gevoeligheid. Per onderzoeksvorm beschrijf ik daarom beide, de resultaten die impliceren dat er wel sprake is van individuele gevoeligheid en de resultaten die impliceren dat hiervan geen sprake is.

49

3.1

N=1 studies

In aantal zijn N=1 studies de grootste bron van informatie omtrent individuele gevoeligheid. In deze studies zijn incidenten beschreven waarin psychische complicaties volgden na MDMA gebruik.

In negen casusbeschrijvingen veronderstellen de auteurs dat er wel sprake is van een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de klachten na het MDMA gebruik. Vijf van deze negen personen hebben een (verworven of genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis. MDMA zou bij hen de in oorsprong aanwezige problematiek hebben ‘getriggert’, tot uiting hebben gebracht (McCann en Ricaurte 1991; McGuire en Fahy 1991; Series e.a. 1994). Bij drie personen is er sprake van stressvolle gebeurtenissen in de voorgaande zes maanden. Hier luidt de hypothese dat MDMA de klachten heeft verergerd bij personen die niet in oorsprong maar situationeel bepaald gevoelig zijn (Pallanti en Mazzi 1992; Cohen 96). Eenmaal is in de beschrijving geen sprake van een psychiatrische geschiedenis en ook niet van situationele spanning. Hier veronderstelt de auteur dat de klachten hun oorsprong hebben in een individueel bepaalde chemische onbalans (Cohen en Cocores 1997).

In vijftien casusbeschrijvingen is genoemd dat de betreffende personen geen psychiatrische geschiedenis hebben, dat de klachten niet bestonden voor het gebruik van MDMA. In vijf casussen is dit voor de onderzoekers reden om te stellen dat individuele gevoeligheid dus geen verklaring is voor de klachten (Benazzi en Mazzoli 1991; McCann en Ricaurte 1992; Series e.a. 1994; Cohen 1996). In de tien overige casussen stellen onderzoekers dat de verklaring voor de klachten elders dan in een psychiatrische geschiedenis gezocht moet worden. (Schifano 1994; Cohen en Cocores 1997; Windhaber e.a. 1998).

3.2

Literatuuronderzoek

In de verslagen van literatuuronderzoek, ofwel in overzichtsartikelen is een beeld geschetst van onderzoeksresultaten omtrent MDMA gebruik. In acht overzichtsartikelen is geschreven over individuele gevoeligheid.

In twee artikelen is enkel genoemd dat in ‘het onderzoeksveld’ de hypothese bestaat dat individuele gevoeligheid een rol speelt bij het krijgen van klachten na MDMA gebruik (Beck en

50

Morgan 1986; Halpern en Harrison 1999). In zes overzichtsartikelen zijn casusbeschrijvingen de bron van informatie. Het voorkomen van een (verworven of genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis is het uitgangspunt voor de hypothese dat kwetsbaarheid een rol speelt bij het krijgen van klachten na MDMA gebruik (Solowij 1993; Steele e.a. 1994; Green e.a. 1995; McCann e.a. 1996; Heuther e.a. 1997; Hegadoren e.a. 1999). Omdat er ook casus zijn beschreven waarin geen sprake is van een dergelijk aanwijsbare kwetsbaarheid is in één overzichtsartikel verondersteld dat psychiatrische problematiek in de geschiedenis een deel van, maar niet alle gevoeligheidsfactoren verklaren. Aan welke andere factoren is gedacht, is niet beschreven (Hegadoren e.a. 1999).

3.3

Ongecontroleerd onderzoek op basis van zelfrapportage

Resultaten uit ongecontroleerd onderzoek zijn door de onderzoekers opgenomen in hypotheses over individuele gevoeligheid. In vijf studies is zelfrapportage van de respondenten de bron van informatie. Uit deze vijf studies vloeien vier verschillende hypotheses over de rol van individuele gevoeligheid in de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten.

Uit informatie van personen die contact hebben opgenomen met een drugsinformatielijn destilleren Hayner en McKinney (1986) de volgende hypothese: psychische problematiek in het verleden, waaronder trauma’s, leeft op door de verlaging van defensiemechanismen onder invloed van MDMA. Onder invloed van MDMA is een persoon in een staat van kwetsbaarheid. Deze hypothese volgt ook uit de evaluatie van 29 met MDMA ondersteunde therapiesessies. In deze studie herleven bij één persoon de panieksymptomen waarvan hij in het verleden last heeft gehad (Greer en Tolbert 1986).

McGuire e.a. (1994) onderzoeken veertien personen die zich met een psychotisch ziektebeeld hebben gemeld bij een kliniek. De respondenten zelf hebben hun ziektebeeld in relatie gebracht met MDMA gebruik. Van deze veertien personen hebben er acht een psychiatrische geschiedenis en vier personen hebben eerder met psychotische klachten gereageerd op andere drugs (LSD, cannabis, cocaïne). Zij zijn vergeleken met dertig psychotische patiënten zonder drugsverleden. De hypothese die volgt uit deze studie luidt: een predispositie voor het krijgen van een psychiatrische ziekte, in combinatie met een neurotoxische drug als MDMA, leidt tot klachten. De hypothese is tweeledig: McGuire e.a. gaan uit van een individueel bepaalde

51

vatbaarheid (de psychiatrische geschiedenis) en een algemene (voor elke gebruiker geldende) neurotoxiciteit van MDMA.

In de studie van Schifano e.a. (1998) zijn 150 personen geïnterviewd die zich hebben gemeld bij een verslavingkliniek. De hypothese op basis van de resultaten luidt: personen bij wie de klachten niet bestonden voor het MDMA gebruik, die na eenmalig of sporadisch MDMA gebruik

last

krijgen

van

psychische

klachten,

hebben

mogelijk

een

fragiele

serotoninehuishouding. Het fragiele serotoninesysteem is de individuele gevoeligheid. Deze kwetsbaarheid in combinatie met MDMA, een drug die interacteert met serotonine leidt in deze hypothese tot klachten.

Tenslotte is er informatie verkregen uit één grote survey in het uitgaanspubliek, waarin 329 respondenten zijn geïnterviewd. Uit de analyse van de gegevens blijkt dat leeftijd niet samenhangt met dosis en frequentie van MDMA gebruik, maar wel met klachten. Ofwel, met dezelfde dosis en frequentie van gebruik rapporteren adolescenten meer klachten dan volwassenen. Hieruit volgt de hypothese dat adolescenten gevoeliger zijn voor de psychosociale consequenties van MDMA gebruik dan volwassenen. Deze consequenties zijn onder meer: financiële zorgen, problemen in de relationele sfeer, lichamelijke en geestelijke uitputting op de dagen na gebruik, en gevoelens en interpersoonlijke interacties onder invloed van de drug. Mogelijk, op een leeftijd dat onzekerheden al prominent zijn, hebben dergelijke consequenties van MDMA gebruik een grotere impact op het welzijn dan op volwassen leeftijd (Topp e.a. 1999).

3.4

Gecontroleerd onderzoek

In zeven gecontroleerde studies heeft individuele gevoeligheid een plaats, in verschillende orde van belangrijkheid.

In vijf studies zijn kwetsbare personen, zij met een (genetisch bepaalde of verworven) psychiatrische geschiedenis uitgesloten van deelname, met als doel uit te sluiten dat de resultaten verklaard worden door deze kwetsbaarheid (Allen e.a. 1993; McCann e.a. 1994; Gerra e.a. 1998; Morgan 1998; Vollenweider e.a. 1998). Naast personen met een psychiatrische geschiedenis sluiten Vollenweider e.a. (1998) ook personen uit met een hoog niveau van neuroticisme en een laag niveau van openheid. Bij de constructie van een diagnostisch

52

instrument (Altered State of Consciousness rating scale) is gebleken dat personen met deze karaktertrekken gevoelig zijn voor voortdurende en ernstige reacties, zoals angst en paniek op stimulerende en hallucinogene drugs (Dittrich 1994). Gerra e.a. (1998) sluiten personen met een psychiatrische geschiedenis uit van deelname, maar een andere individueel bepaalde gesteldheid is als volwaardige variabele opgenomen in de onderzoeksopzet. Het serotonerge functioneren bij MDMA gebruikers is onderzocht, in relatie tot persoonlijkheidstrekken en stemming. Persoonlijkheidstrekken zijn uitgebreid bestudeerd om na te gaan of deze, los van het druggebruik, correleren met het serotonerge functioneren. De resultaten van de studie wijzen op serotonerge ontregeling als gevolg van MDMA, maar de onderzoekers sluiten niet uit dat een premorbide conditie van de proefpersonen ten grondslag ligt aan de serotonine afwijkingen.

Deze

premorbide

conditie

betreft

de

persoonlijkheidskarakteristieken

impulsiviteit, sensatie zoekend en risicovol gedrag, welke bij 12 van de 15 MDMA gebruikers is gemeten. Individuen met deze karaktertrekken hebben van nature een afwijkend serotonine functioneren, onafhankelijk van druggebruik (Coccaro e.a. 1989; Gerra e.a. 1998).

In de studie van Krystal e.a. (1992) is de psychiatrische geschiedenis wel geïnventariseerd, maar uiteindelijk niet in de conclusie aangemerkt als individuele gevoeligheid. Bij geen van de negen MDMA gebruikers zijn op het moment van onderzoek angst- of depressiesymptomen gemeten, dit in groot contrast met het ‘pre-MDMA’ functioneren: zeven respondenten geven aan dat zij in het verleden last hebben gehad van angst en depressie, en bij dezelfde personen is er sprake van een psychiatrische familiegeschiedenis. De resultaten van deze studie ondersteunen niet het vermoeden dat een psychiatrische geschiedenis resulteert in klachten na MDMA gebruik.

Tenslotte is er de studie van Myers e.a. (1994) waarin individuele gevoeligheid centraal staat. Niet MDMA maar fenfluramine is het middel van onderzoek. Om serotonerge schade of ontregeling vast te stellen zijn verschillende methodes gangbaar. Vanwege de Schedule I registratie van MDMA is zelden onderzoek verricht waarbij MDMA wordt toegediend bij de proefpersonen. In toxicologisch onderzoek is onder meer toediening van fenfluramine een alternatief om serotonerge ontregeling vast te stellen. Fenfluramine maakt serotonine vrij uit neurale opslagplaatsen en blokkeert presynaptische heropname, net als MDMA dat doet (Coccaro e.a. 1989; Kaplan e.a. 1994; Myers e.a. 1994). Fenfluramine, chemisch verwant aan amfetamines, is een eetlustremmer die wordt voorgeschreven bij de behandeling van ernstig overgewicht (obesitas). In deze studie krijgen twintig psychiatrische patiënten met een gelijk ziektebeeld fenfluramine toegediend. Onder invloed van fenfluramine verergert het ziektebeeld

53

bij zes patiënten (angst, agitatie, illusies, psychotische symptomen en stemmingsverbeteringen). Bij veertien patiënten treedt geen verandering op. De hypothese die volgt uit deze studie luidt: in een groep kwetsbare personen, spelen nog individueel bepaalde gevoeligheidsfactoren een rol bij het optreden van klachten. Een dergelijke factor kan zijn: hypersensitiviteit van het serotonine systeem. Deze sensitiviteit kan het gevolg zijn van de herhaaldelijke paniekaanvallen of voormalig druggebruik (Myers e.a. 1994).

Uitleiding

‘Welke onderzoeksresultaten ondersteunen dat er sprake is van individuele gevoeligheid?’ Bij het beantwoorden van deze vraag heb ik vier vormen van onderzoek onderscheiden. In drie van deze vormen, N=1 onderzoek, literatuuronderzoek en ongecontroleerd onderzoek maakt individuele gevoeligheid geen deel uit van een onderzoeksopzet. Het is een term die door onderzoekers is gehanteerd om observaties en resultaten te kaderen.

Dat het concept individuele gevoeligheid als kader dient voor verkregen onderzoeksresultaten blijkt met name in ongecontroleerd onderzoek. Op basis van informatie die is verkregen, zijn hypotheses geformuleerd over de kwetsbaarheid voor het krijgen van klachten, aan de studies gaan geen hypotheses vooraf. Uit vijf studies volgen vier verschillende hypotheses over de plaats van kwetsbaarheid in de relatie tussen MDMA gebruik en psychische klachten, waarin het concept uiteenlopend is gedefinieerd.

In casusbeschrijvingen is aanwijsbare problematiek in de geschiedenis van het individu basis om aan te nemen dat de persoon ontvankelijk is voor het krijgen van klachten na MDMA gebruik. In de overzichtsartikelen is deze visie onderstreept. Eenmaal is benoemd dat er ook casussen zijn beschreven bij wie geen sprake is van een psychiatrische geschiedenis, waaruit is afgeleid dat naast een psychiatrische geschiedenis nog andere gevoeligheidsfactoren een rol spelen. Deze factoren zijn niet nader omschreven (Hegadoren e.a. 1999). Niet alleen zijn er ook casussen beschreven bij wie geen sprake is van aanwijsbare problematiek, er zijn meer van deze casussen beschreven dan casus bij wie wel sprake is van een psychiatrische geschiedenis.

In tegenstelling tot de andere vormen van onderzoek heeft het concept individuele gevoeligheid voorafgaand aan gecontroleerd onderzoek ‘een gezicht’, het is niet een term die achteraf een

54

kader biedt aan de verkregen onderzoeksresultaten. De meest gehanteerde definitie van individuele gevoeligheid in gecontroleerd onderzoek is het hebben van een (verworven of genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis.

De resultaten van één studie weerleggen de visie dat problematiek in het verleden leidt tot klachten na MDMA gebruik. In deze studie heeft het merendeel van de respondenten een (verworven én genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis, maar geen van allen heeft psychische klachten na MDMA gebruik (Krystal e.a. 1992). In een andere studie is de rol van een psychiatrische geschiedenis in de relatie tussen een (aan amfetamines verwant) psychoactief middel en klachten na gebruik nader onderzocht. De resultaten van deze studie veronderstellen dat binnen een groep kwetsbare personen (psychiatrische patiënten) nog individueel bepaalde factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van klachten na inname van een psychoactief middel (hier: fenfluramine) dat interacteert met serotonine. Uit deze resultaten kan niet worden afgeleid dat individuen met een psychiatrische ziekte persé klachten ontwikkelen na gebruik van fenfluramine. Wel lijkt een dergelijke ziekte een risicofactor te zijn. Of ook een psychiatrische geschiedenis (in plaats van een psychiatrische status) een risicofactor is, komt uit deze studie niet naar voren (Myers e.a. 1994).

Personen met een (verworven of genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis zijn in vijf studies uitgesloten van deelname, met als doel om te voorkomen dat de resultaten door deze kwetsbaarheid of aanleg worden verklaard. Het uitsluiten van personen met een psychiatrische geschiedenis biedt geen inzicht in het concept individuele gevoeligheid. Wel blijkt hieruit dat kwetsbaarheid als risicofactor voor het krijgen van klachten is aangenomen door de onderzoekers. Of de kwetsbaarheid (in de hier gehanteerde definitie) werkelijk een risicofactor is, blijft onduidelijk na het bestuderen van de resultaten uit gecontroleerd onderzoek.

55

4

Vraag 3

“Welke plaats heeft individuele gevoeligheid in het betoog?”

Inleidend

In antwoord op de voorgaande deelvragen heb ik een beeld geschetst van hoe individuele gevoeligheid in de literatuur is omschreven en welke onderzoeksresultaten hieromtrent zijn verkregen. De vraag is nu welke plaats individuele gevoeligheid heeft in het onderzoeksveld, wat de status is. Om hiervan een beeld te krijgen, stel ik in dit hoofdstuk mijn derde en laatste deelvraag: ‘welke plaats heeft individuele gevoeligheid in het betoog?’ Deze vraag stel ik wederom bij zeventig publicaties.

4.1

Individuele gevoeligheid als ‘helikopterverklaring’

Individuele gevoeligheid heeft een verklarende functie op grote schaal, het neemt plaats in een ‘helikopterverklaring’: slecht een klein aantal individuen rapporteren psychische klachten na MDMA gebruik, in verhouding tot het totaal aantal gebruikers. Volgens veel onderzoekers wijst dit gegeven op de rol van een kwetsbaarheid voor het krijgen van die klachten. De kwetsbaarheid is in deze niet nader omschreven, enkel dat het een individueel bepaalde omstandigheid betreft (Green e.a. 1995; McCann en Ricaurte 1991; Solowij e.a. 1992; Solowij 1993; Steele e.a. 1994; Klee 1998; Hegadoren e.a. 1999).

56

4.2

Individuele gevoeligheid als volwaardige verklaring

Individuele gevoeligheid is in drie casusbeschrijvingen genoemd als een sluitende verklaring voor de klachten die volgden na MDMA gebruik. MDMA heeft hier klachten tot uiting gebracht bij personen met een (verworven of genetisch bepaalde) psychiatrische geschiedenis (Series e.a. 1994), of klachten heeft verergerd bij personen met situationeel bepaalde stress (Pallanti en Mazzi 1992; Cohen 1996). Ook in publicaties omtrent de discussie of MDMA een bruikbaar hulpmiddel is in psychotherapie worden de klachten volledig verklaard door individuele gevoeligheid. Het individu is kwetsbaar onder invloed van MDMA, door de reductie van defensiemechanismen staan personen open voor gevoelens en gedachten die door defensieve angst normaal niet toegankelijk zijn. In een gecontroleerde (therapeutische) setting is dit verantwoord (Greer en Strassman 1985; Greer en Tolbert 1986; Grinspoon en Bakalar 1986; Leverant 1986; Wolfson 1986; Liester e.a. 1992). In een ongecontroleerde setting, wanneer onvoorbereide personen MDMA in hoge dosis gebruiken, kunnen klachten ontstaan als onbewust materiaal en trauma’s opleven (Greer en Strassman 1985; Beck en Morgan 1986; Greer en Tolbert 1986; Grinspoon en Bakalar 1986; Hayner en McKinney 1986).

4.3

Geen individuele gevoeligheid

De afwezigheid van individuele gevoeligheid, veelal een (genetisch bepaalde of verworven) psychiatrische geschiedenis, heeft beduidend vaker een volwaardige plaats in de publicaties dan de aanwezigheid hiervan. In vijftien casusbeschrijvingen is genoemd dat de betreffende personen geen psychiatrische geschiedenis hebben, en dat de verklaring voor de klachten dus elders dan in een dergelijke geschiedenis gezocht moet worden. Aan welke verklaring als alternatief is gedacht, is niet altijd genoemd (Benazzi en Mazzoli 1991; Series e.a. 1994; Cohen 1996; Windhaber e.a. 1998). Klachten die zijn ontwikkeld bij personen die sporadisch gebruiken, in lage dosis of die eenmalig hebben gebruikt in hoge dosis worden verklaard door serotonerge ontregeling (McCann en Ricaurte 1992; Series e.a. 1994; Cohen 1996). Klachten die zijn ontwikkeld na regelmatig gebruik in hoge dosis worden verklaard door serotonerge schade als gevolg van MDMA gebruik (Benazzi en Mazzoli 1991; Schifano 1991; Schifano 1994).

De

afwezigheid

van

personen

met

een

psychiatrische

geschiedenis

of

bepaalde

persoonlijkheidskenmerken in de onderzoeksgroep is ook in gecontroleerde studies basis voor

57

de veronderstelling dat resultaten niet door een dergelijke kwetsbaarheid zijn verklaard (Allen e.a. 1993; McCann e.a. 1994; Morgan 1998; Vollenweider e.a. 1998). In de lijn van de motivatie om deze personen uit te sluiten van deelname, ligt de visie dat individuele gevoeligheid een storende factor is in het kunnen vaststellen van een causaal verband tussen MDMA en psychische klachten (Solowij 1993; Halpern en Harrison 1999).

4.4

Competitie

In de publicaties is een competitie waarneembaar tussen twee verklaringen: de klachten hebben hun oorsprong in een individueel bepaalde kwetsbaarheid of er is sprake van neurotoxiciteit van MDMA wat leidt tot klachten.

In vijf casusbeschrijvingen hebben de personen een psychiatrische geschiedenis en de onderzoekers stellen dat mogelijk hierin de oorsprong van de klachten ligt. De voorkeur gaat echter uit naar de verklaring dat MDMA serotonerge schade of ontregeling heeft veroorzaakt, wat resulteert in klachten (McCann en Ricaurte 1991; McGuire en Fahy 1991; Cohen 1996; Cohen en Cocores 1997). Frequentie en dosis van gebruik zijn betrokken in de competitie van verklaringen. Personen die klachten hebben bij sporadisch gebruik en in lage dosis zijn vermoedelijk individueel gevoelig voor het krijgen van die klachten. Klachten bij personen die regelmatig en/of in hoge dosis gebruiken zijn verklaard door neurotoxiciteit van MDMA (McCann e.a. 1996; Schifano e.a. 1998).

De competitie is waarneembaar in gecontroleerd en ongecontroleerd onderzoek wanneer de verkregen onderzoeksresultaten worden verklaard. Een tweeledige hypothese volgt uit de studie van McGuire e.a. (1994): er is sprake van een individueel bepaalde kwetsbaarheid (de psychiatrische geschiedenis) en een algemene (voor elke gebruiker geldende) neurotoxiciteit van MDMA. De onderzoekers gaan er aan voorbij dat de onderzoeksresultaten geen aanwijzingen bieden dat MDMA neurotoxisch is en dat de resultaten het tweede deel van de hypothese zelfs weerleggen. In de controlegroep (niet-druggebruikers) zijn meer depressie klachten gerapporteerd. Uitgaande van de hypothese dat MDMA neurotoxisch is, is de verwachting dat juist bij de groep MDMA gebruikers meer depressiviteit zou voorkomen.

Morgen (1998) verwacht op basis van de hypothese dat MDMA serotonerge schade veroorzaakt, functionele aantasting op vijf gebieden: agressie, impulsiviteit, stemming, angst en

58

cognitie. In vergelijking met de controle groep is een verhoogde impulsiviteit aangetroffen bij de groep MDMA gebruikers, maar geen verschillen op de vier andere gebieden. De mogelijkheid dat de verhoogde impulsiviteit een individueel bepaalde conditie is die vooraf gaat aan het druggebruik acht de onderzoeker zeer aannemelijk, toch krijgt deze verklaring geen betekenis in de uiteindelijke conclusie. Deze luidt dat MDMA serotonerge schade heeft veroorzaakt wat leidt tot verhoogde impulsiviteit. Hierbij negeert de onderzoeker dat er geen verschillen waarneembaar zijn op de andere gebieden die door serotonine worden gereguleerd. Met het aannemen van de hypothese dat MDMA neurotoxisch is, stelt Morgan de onzekere, nog te onderzoeken variabele boven de meer zekere variabele: of MDMA neurotoxisch is en leidt tot functionele klachten is nog volop onderwerp van onderzoek. Dat verhoogde impulsiviteit gepaard gaat met een afwijkend serotonine functioneren is aangenomen, zoals ook aannemelijk is dat impulsiviteit de kans verhoogt op acting-out gedrag (waaronder druggebruik).

Gerra e.a. (1998) maken geen duidelijke keuze tussen twee mogelijke verklaringen voor de klachten die volgden na MDMA gebruik. In deze studie is bij MDMA gebruikers een verzwakt serotonine functioneren gevonden, in combinatie met verhoogde impulsiviteit, een verhoogd agressie niveau en een depressieve stemming, wat mogelijk wijst op serotonerge ontregeling als gevolg

van

MDMA

gebruik.

De

onderzoekers

sluiten

niet

uit

dat

de

persoonlijkheidskarakteristieken impulsiviteit, sensatie zoekend en risicovol gedrag ten grondslag liggen aan de serotonine afwijkingen.

4.5

Integratie

Niet altijd is er sprake van competitie tussen individuele gevoeligheid en serotonerge ontregeling als gevolg van MDMA en zijn beide visies geïntegreerd. Serotonine speelt een belangrijke rol bij informatieverwerking in neurale netwerken in de hersenen. Als MDMA de serotoninehuishouding verstoort of beschadigt, wordt de informatieoverdracht in deze netwerken instabiel. Dit kan manifest worden als functionele klachten, ofwel psychiatrische problematiek. Indien kwetsbare personen, zij met een erfelijke of verworven psychiatrische aandoening al instabiele neurale netwerken hebben, zijn zij vermoedelijk extra gevoelig voor de serotonerge ontregeling als gevolg van MDMA (McCann en Ricaurte 1991; Pallanti en Mazzi 1992; Myers e.a. 1994; McCann e.a. 1996; Heuther e.a. 1997). Ook uitgaande van de definitie ‘individuele verschillen in metabolisme’ zijn individuele gevoeligheid en serotonerge schade als gevolg van MDMA geïntegreerd. Individuele verschillen in metabolisme leidt er toe dat bij

59

sommige personen neurotoxische metabolieten van MDMA langer een toxische werking hebben, wat leidt tot klachten bij deze personen (Kovar 1998).

Uitleiding In dit hoofdstuk heb ik gekeken naar de plaats van individuele gevoeligheid in het onderzoeksveld, het veld waarin MDMA gebruik en psychische klachten onderwerp van onderzoek zijn. Als eerste valt op de ‘helikopterverklaring’, individuele gevoeligheid is vaak genoemd als verklaring dat maar enkelen psychische klachten rapporteren na MDMA gebruik, in verhouding tot het totaal aantal gebruikers. Deze visie komt niet naar voren in de publicaties afzonderlijk. Een volwaardige verklaring voor de klachten is individuele gevoeligheid zelden. Daar waar een kwetsbaarheid aanwijsbaar of aannemelijk is, gaat de voorkeur veelal uit naar de verklaring dat MDMA serotonerge ontregeling of schade heeft veroorzaakt, wat tot psychische klachten heeft geleid. Niet altijd is er sprake van een competitie tussen individuele gevoeligheid en toxiciteit als verklaring voor de klachten, maar zijn beide geïntegreerd. Tenslotte komt de afwezigheid van een aanwijsbare kwetsbaarheid nadrukkelijk vaker voor dan de aanwezigheid. Met het noemen van deze afwezigheid volgt dat de klachten dus hun oorsprong elders hebben. Veelal is als oorsprong genoemd de mogelijke serotonerge ontregeling of schade als gevolg van MDMA gebruik.

60

EVALUATIE

Citaat 2


Het startpunt van de zoektocht die ik in deel II heb beschreven, is het bovenstaande citaat. Het lijkt duidelijk wat is bedoeld met ‘verhoogde psychische gevoeligheid’: indien de XTC gebruiker een (al dan niet bekende) psychische aandoening heeft, is de kans verhoogd dat hij of zij last krijgt van complicaties. Dat deze personen met klem wordt afgeraden XTC te gebruiken, wekt bij mij de vraag wat (psychische) gevoeligheid precies omvat en welke aanwijzingen het vermoeden ondersteunen dat personen met een (al dan niet bekende) psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties.

In de bron waarnaar Pennings e.a. (1998) verwijzen bij dit citaat, is psychische gevoeligheid omschreven als een individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis (Konijn e.a. 1997). De conclusie in deze bron luidt dat in het onderzoeksveld de overeenstemming heerst dat individuele gevoeligheid een rol speelt bij het ontwikkelen van psychiatrische stoornis na XTC gebruik, maar ook dat over deze gevoeligheid niets bekend is. Met drie deelvragen ben ik op zoek gegaan naar de invulling van het concept individuele gevoeligheid, de onderzoeksresultaten hier omtrent en de status van het concept in het onderzoeksveld. De deelvragen heb ik gesteld bij zeventig publicaties waarin de relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten is onderzocht en beschreven.

Na analyse van de publicaties blijkt, in antwoord op mijn eerste deelvraag, dat het concept individuele gevoeligheid niet eenduidig is beschreven. De verschillende visies heb ik samengevat in vijf ‘definities’ van individuele gevoeligheid. Dit zijn omschrijvingen, waarbij naar voren komt dat de plaats die individuele gevoeligheid heeft in de relatie tussen XTC

61

gebruik en psychische klachten bepaalt welke invulling de term heeft: kwetsbaarheid of aanleg als oorsprong van de klachten, ontvankelijk voor klachten onder invloed van MDMA, kwetsbaar als gevolg van het MDMA gebruik, de set als individueel bepaalde gesteldheid en individuele verschillen in metabolisme. De meest gehanteerde definitie van individuele gevoeligheid is verworven, genetische of situationele psychische problematiek als oorsprong van de klachten.

Op welke aanwijzingen steunt het in citaat 2 geuite vermoeden dat personen met een psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van klachten na XTC gebruik? Hiertoe heeft mijn tweede deelvraag gediend, ‘welke onderzoeksresultaten ondersteunen dat er sprake is van individuele gevoeligheid?’ In antwoord op deze vraag blijkt dat het concept individuele gevoeligheid

door

de

onderzoekers

meestal

is

gehanteerd

om

observaties

en

onderzoeksresultaten achteraf te kaderen. Het is niet als te onderzoeken variabele opgenomen in een onderzoeksopzet en dit kan de diversiteit aan definities verklaren. Individuele gevoeligheid heeft wel een ‘gezicht’ in gecontroleerd onderzoek, wanneer personen met aanwijsbare problematiek in het verleden worden uitgesloten van deelname met als doel te voorkomen dat de resultaten worden verklaard door deze kwetsbaarheid. Het blijkt dat individuele gevoeligheid als risicofactor voor het krijgen van klachten is erkend en verondersteld, zoals ook naar voren komt in citaat 2.

Dit staat in contrast staat met de daadwerkelijke aanwijzingen die ik hiervoor aantref in antwoord op de tweede deelvraag. In de hoofdbron van informatie omtrent individuele gevoeligheid (casusbeschrijvingen) is aanwijsbare problematiek in het verleden zelden aangenomen als volwaardige verklaring voor de klachten. De afwezigheid van een kwetsbaarheid wordt vaker genoemd dan de aanwezigheid hiervan. In één gecontroleerde studie lijkt een psychiatrische status een risicofactor te vormen voor het ontwikkelen van klachten. Hierbij noteer ik dat deze conclusie is gebaseerd op onderzoek dat is verricht met fenfluramine, een aan amfetamine verwante eetlustremmer. Of een psychiatrische geschiedenis een risico vormt, is niet bevestigd in deze studie (Myers e.a. 1994) en ook de resultaten van een studie waarin respondenten met een verworven en genetisch bepaalde psychiatrische geschiedenis zijn opgenomen, wijzen hier niet op (Krystal e.a. 1992).

De basis voor het stellen van mijn laatste deelvraag is de discrepantie tussen het erkennen van kwetsbaarheid als risicofactor voor het krijgen van klachten en het ontbreken van onderzoeksresultaten hieromtrent. ‘Welke plaats heeft individuele gevoeligheid in het betoog?’

62

Met het antwoord op deze vraag zoek ik naar de status van individuele gevoeligheid in het onderzoeksveld.

Individuele

gevoeligheid

heeft

een

belangrijke

plaats

in

de

‘helikopterverklaring’: een relatief klein aantal individuen rapporteert psychische klachten na XTC gebruik in verhouding tot het totaal aantal gebruikers, wat impliceert dat er sprake is van een individuele gevoeligheid voor het krijgen van klachten. Zoals hierboven is beschreven, komt dit niet naar voren in de onderzoeksverslagen afzonderlijk. Hierin is een competitie waarneembaar tussen individuele gevoeligheid en neurotoxiciteit als verklaring voor de klachten, waarbij de laatste veelal prevaleert.

Het lijkt dat in dit onderzoeksveld een voorkeur bestaat voor een verklaring die is gebaseerd op farmaco-toxicologische inzichten, die geldt voor elke gebruiker: hersenschade als gevolg van XTC gebruik. Dergelijke inzichten verklaren niet waarom een relatief klein aantal individuen klachten rapporteert in verhouding tot het totaal aantal gebruikers. De rol van een individuele gevoeligheid voor het ontwikkelen van psychische klachten na gebruik van XTC is onderkend. De in theorie meest gehanteerde definitie van individuele gevoeligheid (verworven, genetische of situationele problematiek als oorsprong van de klachten) blijkt in de onderzoekspraktijk niet gesteund met onderzoeksresultaten.

Bij afsluiting van deze zoektocht blijkt dat de factoren iemand gevoelig maken voor het krijgen van klachten na XTC gebruik tot op heden niet is onderzocht. Dat wil zeggen, mogelijke factoren zijn tot op heden niet als te onderzoeken variabele opgenomen in een onderzoeksopzet. De publicaties bieden aanknopingspunten om de aandacht te verleggen naar een andere dan de meest gehanteerde definitie, bij voorbeeld naar persoonlijkheidsstructuren als onderdeel van de set. Dittrich (1994) treft bij de constructie van een diagnostisch instrument (Altered State of Consciousness rating scale) aan dat personen met een laag niveau van openheid en een hoog niveau van neuroticisme met ernstige en voortdurende reacties, zoals angst en paniek, reageerden op stimulerende en hallucinogene drugs. Impulsiviteit, sensatie zoekend en risicovolgedrag zijn persoonlijkheidskenmerken die vaak in onderzoeksgroepen zijn aangetroffen (Gerra e.a. 1998; Morgan e.a. 1998; Verkes e.a. 1998). Deze kenmerken zijn geassocieerd met een afwijkend serotonine functioneren, onafhankelijk van het MDMA gebruik (Coccaro e.a. 1989; Myers e.a. 1994). In de bron waarnaar is verwezen bij citaat 2 schrijven Konijn e.a. (1997) dat het mogelijk is dat bepaalde individuen kwetsbaarder zijn om een psychose te ontwikkelen na het gebruik van XTC, omdat zij vaak al met psychotische symptomen hebben gereageerd op andere drugs, zoals cannabis, LSD en cocaïne. Mogelijk ligt de verklaring hiervoor in kenmerken van de persoonlijkheid. De genoemde drugs interacteren

63

niet met serotonine zoals MDMA dat doet, waarmee de hypothese dat serotonerge dysfunctie leidt tot klachten hier geen verklaring biedt.

64

CONCLUSIES

De centrale probleemstelling van deze literatuurstudie was: “op grond van welke argumenten uit onderzoeksverslagen zijn conclusies en waarschuwingen geformuleerd over het gebruik van XTC en psychische complicaties?” De methode om de vraag te beantwoorden was een systematische bronnenanalyse en die is beschreven in deel I en II van dit rapport. In de evaluaties is antwoord gegeven op de centrale vraag. Achteraf had aan de probleemstelling toegevoegd kunnen worden: op welke wijze zijn conclusies en waarschuwingen geformuleerd over het gebruik van XTC en psychische complicaties?

Wat in deel I geïllustreerd wordt, is een mechanisme dat vergelijkbaar is met een spelletje: een zin wordt doorgefluisterd en een aantal personen verder lijkt er een aantal elementen aan toegevoegd en een aantal weggelaten. Uitspraken en onderzoeksresultaten worden onzorgvuldig aan- en overgenomen, met weinig of geen aandacht voor de kanttekeningen en alternatieve verklaringen. In dit onderzoeksveld heeft de hypothese waarin serotonine centraal staat niet het karakter van een hypothese, maar van een aanname die met resultaten onderschreven zal worden.

In deel II is het concept individuele gevoeligheid nader bekeken. In het onderzoeksveld heeft dit concept een belangrijke plaats in een helikopterverklaring: een relatief klein aantal individuen rapporteert psychische klachten na XTC gebruik in verhouding tot het totaal aantal gebruikers, wat impliceert dat er sprake is van een individuele gevoeligheid voor het krijgen van klachten. De publicaties onder de loep genomen, blijkt dat een individueel bepaalde kwetsbaarheid niet eenduidig is omschreven en zelden is aangenomen als verklaring voor de klachten die optreden na XTC gebruik. Bovendien is tot op heden niet onderzocht welke factoren iemand ontvankelijk maken voor het krijgen van klachten. Met andere woorden: individuele gevoeligheid lijkt tot op heden een construct zonder duidelijke invulling, op basis waarvan het gebruik van XTC wordt afgeraden, met klem.

Ondanks biologisch bewijs voor serotonerge hersenschade bij dieren en aanwijzingen hiervoor bij mensen zijn functionele consequenties van serotonerge ontregeling als gevolg van MDMA niet geïdentificeerd, noch bij dieren, noch bij mensen. Farmaco-toxicologisch onderzoek richt zich op een verklaring voor psychische complicaties, die geldt voor elke XTC gebruiker:

65

hersenschade als gevolg van MDMA. In de hypothese dat MDMA neurotoxisch is, ligt de visie dat het relatief weinig voorkomen van klachten een bewijs vormt dat veel klachten onopgemerkt blijven, of zich pas op latere leeftijd zullen openbaren. Het vermoeden dat psychische klachten zich op hogere leeftijd openbaren, verklaart niet de klachten die gebruikers op korte termijn rapporteren en resultaten uit farmaco-toxicologisch onderzoek verklaren niet waarom een relatief klein aantal individuen psychische klachten rapporteert na het gebruik van XTC.

Uiteenlopende hypotheses, een individueel bepaalde kwetsbaarheid als verklaring voor het krijgen van klachten en neurotoxiciteit als oorzaak van de klachten, leven langs elkaar heen, bestaan soms naast elkaar, maar veelal tegenover elkaar. Zolang hiervan sprake is, lijkt het niet gerechtvaardigd dat alleen de laatste centraal staat in de onderzoekspraktijk, mediaberichten en beleidsvoering. De beleidsvoering beïnvloedt weer de onderzoekspraktijk.

Doel van de zoektochten was niet om XTC te beschrijven als een drug zonder gevaren. Met de zoektochten is geëvalueerd of conclusies en waarschuwingen omtrent XTC, zoals die verschijnen in wetenschappelijke publicaties, media en doordringen in beleidsvoering, gelijk op gaan met daadwerkelijk de argumenten hiervoor. Het rapport toont dat dit niet het geval is. Mogelijk

gaan

hierachter

maatschappelijke

bewegingen

schuil.

Ter

illustratie

de

‘fenfluraminediscussie’.

In de publicaties vanaf 1985 tot op heden heerst een discussie, de ‘fenfluraminediscussie’. Fenfluramine heeft een prominente plaats in de discussie omtrent de registratie van MDMA als illegale drug op Schedule I en de (als gevolg van deze registratie) onmogelijkheid om MDMA als psychotherapeutisch hulpmiddel te gebruiken. Fenfluramine, chemisch verwant aan amfetamines, wordt als medicatie voorgeschreven als eetlustremmer bij de behandeling van ernstig overgewicht (obesitas). Het maakt serotonine vrij uit neurale opslagplaatsen en blokkeert presynaptische heropname, net als MDMA dat doet (Coccaro e.a. 1989; Kaplan e.a. 1994; Myers e.a. 1994). Mogelijke bijeffecten lijken op die van amfetamines: droge mond, angstgevoelens en verminderde stemming. Ondanks dat fenfluramine doorgaans niet de euforie induceert als amfetamines dat doen, is een verbeterde stemming en ook euforie wel als bijeffect beschreven (Kaplan e.a. 1994; Myers e.a. 1994). Aangetoond is dat fenfluramine tot vijfmaal meer serotonerge schade veroorzaakt dan MDMA (Kosten en Price 1992; Liester e.a. 1992; Myers e.a. 1994; Green e.a. 1995; Heuther e.a. 1997; Hegadoren e.a. 1999). In de discussie omtrent de

66

legalisering van MDMA, ofwel de plaatsing van MDMA op Schedule 4 waar ook fenfluramine is geplaatst, komen de volgende argumenten naar voren. Onderzoekers die van mening zijn dat de Schedule I registratie van MDMA gehandhaafd moet blijven, erkennen de toxiciteit van fenfluramine, maar noemen daarbij dat ernstige functionele consequenties (angsten affectieve stoornissen) zijn niet gerapporteerd. Zij zijn van mening dat MDMA in tegenstelling tot fenfluramine geen medische of therapeutische meerwaarde heeft en dat MDMA, in tegenstelling tot fenfluramine, een substantieel verslavingspotentieel heeft (Price e.a. 1990; Kosten en Price 1992). Onderzoekers die MDMA zien als waardevol hulpmiddel in de therapeutische praktijk reageren hierop met de argumenten dat de medische meerwaarde van MDMA nog onderwerp van onderzoek is, waarvan de voortzetting geremd wordt door de Schedule I registratie van MDMA en dat het verslavingspotentieel van MDMA minimaal is (Grob e.a. 1990; Grob e.a. 1992; Liester e.a. 1992).

Wat zijn de fundamenten van deze argumenten? In dierproeven blijkt fenfluramine vijfmaal zo toxisch als MDMA. Toch zijn na medicinaal gebruik van fenfluramine geen ernstige functionele consequenties gerapporteerd. Dit zelfde argument kan worden geplaatst bij MDMA. In dierproeven blijkt MDMA toxisch. Ondanks intensief onderzoek naar ernstige functionele consequenties bij MDMA gebruikers zijn deze niet geïdentificeerd. De stelling dat MDMA geen therapeutische meerwaarde heeft, terwijl onderzoek naar een dergelijke meerwaarde wordt verboden, is twijfelachtig. Het argument dat fenfluramine niet en MDMA wel een verslavingspotentieel heeft, is gebaseerd op een minderheid aan aanwijzingen. Veelal is MDMA beschreven als een zelfregulerende drug, die niet verslavend is. Bij herhaaldelijk gebruik van MDMA nemen de gewenste effecten af. Hogere dosis zijn nodig om euforie te bereiken en hierbij nemen de ongewenste effecten toe (Beck en Morgan 1986; Greer en Tolbert 1986; Grinspoon en Bakalar 1986; Hayner en McKinney 1986; Siegel 1986; Wolfson 1986; Peroutka e.a. 1988; van Brussel 1991; Grob e.a. 1990; Henry 1992; Pallanti en Mazzi 1992; Hermle e.a. 1993; Solowij e.a. 1992; Solowij 1993; Steele e.a. 1994; van de Wijngaart e.a. 1997; Kovar 1998). In enkele gevallen is MDMA beschreven als verslavend. In twee casusbeschrijvingen is ‘chasing the high’ volgens McCann e.a. (1991) een indicatie dat MDMA verslavend is. Eén van deze twee personen heeft driemaal MDMA gebruikt, waarmee de conclusie dat MDMA verslavend is te vroeg lijkt getrokken. De andere persoon gebruikt tweeënhalf jaar MDMA in toenemende hoeveelheden, met als doel intra- en interpersoonlijke problematiek op te lossen. Jansen (1999) beschrijft drie personen die ondanks ernstige klachten het MDMA gebruik niet onderbreken. Bij hen is sprake van aanzienlijk polygebruik, waaronder dagelijks excessief alcoholgebruik en regelmatig tot dagelijks gebruik van amfetamines, benzodiazepines, cannabis, cocaïne en heroïne. Het verslavingspotentieel van MDMA lijkt aan de hand van deze casusbeschrijvingen moeilijk te definiëren.

67

In de ‘fenfluraminediscussie’ lijken niet de feiten doorslaggevend, maar een moraal. MDMA wordt recreatief gebruikt, ofwel: MDMA is een drug.

68

LITERATUUR

Allen, R.P., McCann, U.D., & Ricaurte, G.A. (1993). Persistent effects of (±)3,4methuylenedioxymethamphetamine (MDMA, “Ecstasy”) on human sleep. Sleep, 16, 6, 560564. Beck, J., & Morgan, P. (1986). Designer drug confusion: a focus on MDMA. Journal of Drug Education, 16, 3, 287-304. Benazzi, F. & Mazzoli, M. (1991). Psychiatric illness associated with “ecstasy”. Lancet, 338, 1520. Brown, C., & Osterloh, J. (1987). Multiple severe complications from recreational ingestions of MDMA (‘Ecstasy’). JAMA, 258, 6, 780-781. Brussel, G.H.A., van (1991). XTC, een nieuwe soft drug? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 135, 44, 2062-2063. Brussel, G.H.A. van (1995). Drugsgebruik in Amsterdam, een ‘public health’-probleem. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 139, 50, 2635-2639. Buffum, J., & Moser, C. (1986). MDMA and human sexual function. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 355-359. Callaway, E. (1986). The biology of human information processing. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 315-318. Coccaro, E.F., Siever, L.J., Klar, H.M., Maurer, G., Cochrane, K., Cooper, T.B., Mohs, R.C., Davis, K.L. (1989). Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: Correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior. Archives General Psychiatry, 46, 587-599. Cohen, R.S. (1995). Subjective reports on the effects of the MDMA (‘ecstasy’) experience in humans. Progress Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 19, 1137-1145. Cohen, R.S. (1996). Adverse symptomatology and suicide associated with the use of methylenedioxymethamphetamine (MDMA; “Ecstasy”). Biological Psychiatry, 39, 819-820. Cohen, R.S., & Cocores, J. (1997). Neurophychiatric manifestations following the use of 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA; "Ectasy"). Progress in NeuroPsychopharmacology and Biological Psychiatry,21, 4, 727-734. Creighton, F.J., Black, D.L., & Hyde, C.E. (1991). ‘Ecstasy’ psychosis and flashbacks. British Journal of Psychiatry, 159, 713-715. Curran, H.V., & Travill, R.A. (1997). Mood and cognitive effects of ± 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ‘ecstasy’): Week-end ‘high’ followed by mid-week low. Addiction, 92, 7, 821-831.

69

Dittrich, A. (1994). Psychological aspects of altered states of consciousness of the LSD type: measurements of their basis dimensions and prediction of individual diferences. In: Pletscher, A., & Ladewig, D. (Eds.) 50 years of LSD. Current status and perspectives of hallucinogens. New York: Pathenon Publishing. Gerra, G.; Zaimovic, A.; Giucastro, G.; Maestr, D.; Monica, C.; Sartori, R.; Caccavari, R.; Delsignore, R. (1998). Serotonergic function after (+-)3,4-methylene-dioxymethamphetamine ("Ecstacy") in humans. International Clinical -Psychopharmacology, 13, 1, 1-9. Gouzoulis, E., Borchardt, D., & Hermle, L. (1993). A case of toxic psychosis indiced bij ‘Eve’ (3,4-methylene-dioxyethylam-phetamine). Archives General Psychiatry, 50, 75. Green, A.R., Cross, A.J., & Goodwin, G.M. (1995). Review of the pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Psychopharmacology, 119, 247-260. Green, C.S., & Goodwin, G.M. (1996). Ecstasy neurodegeneration: ecstasy’s long term effects are potentially more damaging than its acute toxixity. British Medical Journal, 312, 1493. Greer, G., & Strassman, R.J. (1985). Information on “Ecstasy”. American Journal of Psychiatry, 142, 11, 1391. Greer, G., & Tolbert, R. (1986). Subjective reports of the effects of MDMA in a clinical setting. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 319-327. Grinspoon, L., & Bakalar, J.B. (1986). Can drugs be used to enhance the psychotherapeutic process? American Journal of psychotherapy, XL, 3, 393-404. Grob, C., Bravo, G., & Walsh, R. (1990). Second thoughts on 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA) neurotoxicity. Archives General Psychiatry, 47, 288. Grob, C.S., Bravo, G.L., Walsh, R.N., & Liester, M.B. (1992). The MDMA-neurotoxicity controversy: implications for clinical research with novel psychoactive drugs. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 355-356. Grob, C.S., Russell, E.P., Chang, L., & Thomas, E. (1996). Psychobiologic effects of 3,4methylenedioxymethamphetamine in humans: methodological considerations and preliminary observations. Behavioural Brain Research, 73, 103-107. Halpern, J.H., & Harrison G.P. (1999). Do hallucinogens cause residual neuropsychological toxicity?. Drug and Alcohol Dependence, 53, 247-256. Hayner, G.N., & McKinney, H. (1986). MDMA: The dark side of ecstasy. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 341-347. Hegadoren, K.M., Baker, G.B., & Bourin, M. (1999). 3,4-Methylenedioxy analogues of amphetamine: defining the risks to humans. Neuroscience and Biobehavioral Review, 23, 539553. Henry, J.A. (1992). Ecstasy and the dance of death. British Medical Journal, 305, 5-6.

70

Hermle, L., Spitzer, M., Borchardt, D., Kovar, K.A., & Gouzoulis, E. (1993). Psychological effects of MDE in normal subjects: Are entactogens a new class of psychoactive agents? Neuropsychopharmacology, 8, 2, 171-176. Huether, G., Zhou, D., & Ruther, E. (1997). Causes and consequences of the loss of serotonergic presynapses elicited by the consumption of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, “ecstasy”) and its congeners. Journal of Neural Transmission, 104, 8-9, 771-794. Jansen, K.L.R. (1999). Ecstasy (MDMA) dependence. Drug and Alcohol Dependence, 53, 121124. Julien, R.M. (1998). A primer of drug action: a concise, nontechnical guide to the actions, uses, and side effects of psychoactive drugs. New York: W.H. Freeman and Company. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Synopsis of psychiatry. Williams & Wilkins: Baltimore. Klee, H. (1998). The love of speed: An analysis of the enduring attraction of amphetamine sulphate for British youth. Journal of Drug Issues, 28, 1, 33-56. Konijn, K.Z., Pennings, E.M.J., & Wolff, F.A. (1997). XTC, klinische en toxicologische aspecten. Leiden: LUMC. Kosten, T.R., & Price, L.H. (1992). Phenomenology and sequelae of 3,4methylenedioxymethamphetamine use. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 6, 353354. Kovar, K.A. (1998). Chemistry and pharmacology of hallucinogens, entactogens and stimulants. Pharmacopsychiatry, 31, suppl.2, 69-72. Krystal, J.H., Price, L.H., Opsahl, C., Ricaurte, G.A., & Heninger, G.R. (1992). Chronic 3,4Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) use: Effects on mood and neuropsychological function? American Journal of Drug & Alcohol Abuse, 18, 3, 331-341. Lauerma, H., Wuorela, M., & Halme, M. (1998). Interaction of serotonin reuptake inhibitor and 3,4-methylenedioxymethamphetamine? Biological Psychiatry, 43, 12, 929. Leverant, R. (1986). MDMA reconsidered. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 373-379. Liester, M.B., Grob, C.S., Bravo, G.L., & Walsh, R.N. (1992). Phenomenology and sequelae of 3,4-methylenedioxymethamphetamine use. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 6, 345-356. McCann, U.D., & Ricaurte, G.A. (1991). Lasting neuropsychiatric sequelae of (±)methylenedioxymethamphetamine (‘Ecstasy’) in recreational users. Journal of Clinical Psychopharmacology, 11, 302-305. McCann, U.D., & Ricaurte, G.A. (1992). MDMA (“Ecstasy”) and panic disorder: Induction by a single dose. Biological Psychiatry, 32, 950-953.

71

McCann, U.D., Ridenour, A., Shaham, Y., & Ricaurte, G.A. (1994). Serotonin neurotoxicity after (±)3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA; “Ecstasy”): a controlled study in humans. Neuropsychopharmacology, 10, 2, 129-138. McCann, U., Slate, S.O., & Ricaurte, G.A. (1996). Adverse reactions with 3,4Methylenedioxymethamphetamine (MDMA; ‘Ecstasy’). Drug Safety, 15, 2, 107-115. McGuire, P., & Fahy, T. (1991). Chronic paranoid psychosis after misuse of MDMA (“ecstasy”). British Medical Journal, 302, 697. McGuire, P., Fahy, T. (1992). Flashbacks following MDMA. British Journal of Psychiatry, 160, 276. McGuire, P.K., Cope, H., & Fahy, T.A. (1993). Psychiatric symptoms in cannabis users. Britsh Journal of Psychiatry, 163, 698. McGuire, P.K., Cope, H., & Fahy, T.A. (1994). Diversity of psychopathology associated with use of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (‘Ecstasy’). British Journal of Psychiatry, 165, 391-395. Miller, D.B., & O’Callaghan, J.P. (1995). The role of temperature, stress, and other factors in the neurotoxicity of the substituted amphetamines 3,4-methylenedioxymethamphetamine and fenfluramine. Molecular Neurobiology, 11, 177-192. Morgan, M.J. (1998). Recreational use of “ecstasy” (MDMA) is associated with elevated impulsivity. Neuropsychopharmacology 19, 4, 252-264. Myers, J.E., Mieczkowski, T., Perel, J., Abbondanza, D., Cooper, T.B., & Mann, J.J. (1994). Abnormal behavioral responses to fenfluramine in patients with afective and personality disorder: Correlation with increased serotonergic responsivity. Society of Biological Psychiatry, 35, 112-120. Pallanti, S., & Mazzi, D. (1992). MDMA (Ecstasy) precipitation of panic disorder. Biological Psychiatry, 32, 91-95. Parrott, A.C. & Stuart, M. (1997). Ecstasy (MDMA), amphetamine, and LSD: Comparative mood profiles in recreational polydrug users. Human Psychopharmacology Clinical and Experimental, 12, 501-504. Parrott, A.C., Lees, A., Garnham, N.J., Jones, M., & Wesnes, K. (1998). Cognitive performance in recreational users of MDMA or ‘ecstasy’: evidence for memory deficits. Journal of Psychopharmacology, 12, 1, 79-83. Pennings, E.J.M., Konijn, K.Z., & Wolff, F.A. de (1998). Klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142, 35, 1942-1946. Peroutka, S.J., Newman, H. & Harris, H. (1988). Subjective effects of 3,4 methylenedioxymethamphetamine in recreational users. Neuropsychopharmocology, 1, 4, 273277.

72

Price, L.H., Krystal, J.H., & Heninger, G.R. (1990). In reply: Second thoughts on 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA) neurotoxicity. Archives General Psychiatry, 47, 289. Ricaurte, G., Bryan, G, Strauss, L., Seiden, L., & Schuster, C. (1985). Hallucinogenic amphetamine selectively destroys brain serotnine nerve terminals. Science, 229, 986-988. Ricaurte, G.A., DeLanney, L.E., Irwin, I., & Langston, J.W. (1988). Toxic effects of MDMA on central seronergic neurons in the primate: importance of route and frequency of drug administration. Brain Research, 446, 165-168. Schifano, F. (1991). Chronic atypical psychosis associated with MDMA (“ecstasy”) abuse. Lancet, 338, 1335. Schifano, F. (1994). MDMA abuse: Psychopathological features and craving for chocolate: a case series. Biological Psychiatry, 36, 763-767. Schifano, F., DiFuria, L., Forza, G., Minicuci, N., & Bricolo, R. (1998). MDMA (‘ecstasy’) consumption in the context of polydrug abuse: a report on 150 patients. Drug and Alcohol Dependence, 52, 85-90. Schmidt, C.J. (1987). Neurotoxicity of the psychedelic amphetamine, methylenedioxymethamphetamine. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 240, 1, 1-7. Series, H., Boeles, S., Dorkins, E., & Peveler, R. (1994). Psychiatric complications of ‘Ecstasy’ use. Journal of Psychopharmacology, 8, 1, 60-61. Siegel, R.K. (1986). MDMA: Nonmedical use and intoxication. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 349-354. Shulgin, A.T. (1986). The background and chemistry of MDMA. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 291-304. Solowij, N., Hall, W., & Lee, N. (1992). Recreational MDMA use in Sydney: a profile of “Ecstasy” users and their experiences with the drug. British Journal of Addiction, 87, 11611172. Solowij, N. (1993). Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine). Current Opinions in Psychiatry, 6, 411-415. Spruit, I.P. (1997). XTC in Nederland: een samenvatting van de bevindingen van zes projecten. Den Haag: Sdu Uitgevers. Steele, T.D., McCann, U.D., & Ricaurte, G.A. (1994). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, “Ecstasy”): pharmacology and toxicology in animals and humans. Addiction, 89, 539551. Topp, L., Hando, J., Dillon, P., Roche, A., & Solowij, N. (1999). Ecstasy use in Australia: patterns of use and associated harm. Drug and Alcohol Dependence, 55, 105-115.

73

Verkes, R.J., Gijsman, H.J., Pieters, M.S.M., Pennings, E.M.J., Schoemaker, R.C., Gerven, J.M.A. van & Cohen, A.F. (1998). Cognitive and serotonergic function in ecstasy-users and controls. Leiden: CHDR. Vollenweider, F.X., Gamma, A., Liechti, M., & Huber, T. (1998). Psychological and cardiovascular effects and short-term sequelae of MDMA (“Ecstasy”) in MDMA-naïve healthy volunteers. Neuropsychopharmacology 19, 4, 241-251. Whitaker-Azmitia, P.M., & Aronson, T.A. (1989). “Ecstasy” (MDMA)-induced panic. American Journal Psychiatry, 146, 1, 119. Wijngaart, G. van de, Braam, R., Bruin, D. de, Fris, M., Maalsté, N., & Verbraeck, H. (1997). Ecstasy in het uitgaanscircuit: sociaal-epidemiologisch onderzoek naar de aard, omvang en risico’s van het gebruik van XTC en andere uitgaansdrugs op houseparty’s. Utrecht: Centrum voor Verslavingsonderzoek. Williamson, S., Gossop, M., Powis, B., Griffiths, P., Fountain, J., & Strang, J. (1997). Adverseeffects of stimulant-drugs in a community sample drug-users. Drug and Alcohol Dependence, 44, 87-94. Wolfson, P.E. (1986). Meetings at the edge with Adam: A man for all seasons? Journal of Psychoactive Drugs, 18, 4, 329-333. z.a. (1997). XTC kan hersenen blijvend beschadigen. Volkskrant. 7 november. Zinberg, N. (1984). Drug, set and setting. The basis for controlled intoxicant use. New Haven: Yale University Press.

74

XTC gebruik en psychische problematiek

Recommend Documents