woksyop

BORANG AKD/KW BR01

BAHAGIAN AKADEMIK BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MENGHADIRI KONFERENSI/WOKSYOP LUAR NEGARA

NAMA PTJ

BIL

PERKARA

1.

Permohonan hendaklah dikemukakan sekurang-kurangnya dua (2) bulan sebelum tarikh konferensi/woksyop.

2.

Senarai Semak yang lengkap

3.

Borang AKD/KWBR01 yang telah lengkap

4.

Abstrak mengikut format

5.

Surat pengesahan pembentangan secara lisan (Oral Presentation) daripada pihak penganjur.

6.

Surat pengesahan jaringan kerjasama dengan pegawai dari organisasi/universiti yang akan dilawati yang menyatakan tarikh dan tempat perjumpaan. (Bukan perjumpaan di tempat konferensi/woksyop)

7.

Jadual tentatif program jaringan kerjasama.

8.

Brosur yang menunjukkan tempat, tarikh, yuran pendaftaran konferensi/woksyop

9.

Jadual yang menunjukkan tarikh dan masa kertas kerja tuan/puan dibentangkan. (Jika ada).

10.

Sebut harga tambang kapal terbang kelas ekonomi daripada Zon/ Seksyen Kewangan PTJ yang berkenaan.

11.

Salinan muka hadapan Jurnal/Buku/Bab Dalam Buku yang telah diterbitkan mengikut tempoh perkhidmatan dan jawatan : a) Pegawai Akademik/ Pegawai Penyelidik i. ii.

Mempunyai sekurang-kurangnya 1 prosiding bagi pegawai yang berkhidmat kurang daripada 2 tahun. Mempunyai sekurang-kurangnya 2 jurnal bagi pegawai berkhidmat tidak melebihi 3 tahun.

iii. b)

Mempunyai sekurang-kurangnya 3 penerbitan dalam tempoh 3 tahun terakhir bagi jawatan pensyarah/pensyarah kanan. Profesor Madya - Mempunyai sekurang-kurangnya 6 jurnal dalam tempoh 3 tahun terakhir .

c)

Profesor - Mempunyai sekurang-kurangnya 9 jurnal dalam tempoh 3 tahun terakhir .

12.

Penerbitan jurnal/buku/bab dalam buku bagi tempoh tiga (3) tahun terakhir. Cetakan daripada KM Portal.

13. 14.

Surat jemputan (invitation letter) daripada pihak penganjur (sekiranya diundang sebagai penceramah jemputan) Surat penajaan dari penganjur (sekiranya diundang sebagai penceramah jemputan)

15.

Borang yang dikemukakan adalah bertaip dan dihantar sebanyak 1 salinan + borang asal.

PERINGATAN : 1. 2. 3. 4.

Sila baca dan rujuk syarat permohonan yang berkaitan sebelum mengisi borang . Sila isi borang dengan lengkap dan bertaip. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dilampirkan bersama dokumen sokongan yang telah disusun mengikut Senarai Semak. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dimajukan selewat-lewatnya dua (2) bulan dari tarikh konferensi/woksyop kepada :Urusetia Jawatankuasa Konferensi/Woksyop Luar Negara Bahagian Akademik, Tingkat 1, Bangunan Pentadbiran, Universiti Putra Malaysia, 43400 UPM Serdang Tel : 03-8946 6051/ 03-8947 1463 Faks : 03-8942 6469

(√)

A.

MAKLUMAT PEMOHON

1.

Nama (Prof./ Prof. Madya/ Dato’/ Datin/ Dr./ Encik/ Puan)

2.

No. Kakitangan

3.

No. K/P

5.

Jabatan

6.

Fakulti/ PTJ

7.

Jawatan

4.

Warganegara

8.

Gred 1 Jawatan

Contoh : Profesor, Profesor Madya, Pensyarah Kanan, Pensyarah dsb.

9.

Tarikh Lantikan

Contoh : DS45, DU51

10. Tarikh Sah Jawatan Tarikh lantikan ke jawatan tetap

11.

Taraf Perkhidmatan

13.

Bidang Kepakaran

14.

Tel. Pejabat

15. Tel. Bimbit

16.

Email 1

17. Email 2

18.

Tarikh tamat cuti belajar

B.

MAKLUMAT GERAN PENYELIDIKAN

19.

Geran Penyelidikan yang berkaitan dengan kertas kerja yang dibentangkan (jika ada) : Bil

Tetap

Kontrak

No. VOT

12. Gaji Pokok(RM)

Tajuk Penyelidikan

Sekiranya pemohon memiliki Geran Penyelidikan yang berkaitan dengan kertas kerja yang dibentangkan, sila nyatakan justifikasi permohonan :

C.

MAKLUMAT KONFERENSI / WOKSYOP LUAR NEGARA

20.

Nama Konferensi/Woksyop

21.

Tarikh

22.

Tempat/ Bandar/ Negara

23.

Nama Penganjur

24.

Tempoh Konferensi/Woksyop

25.

Tajuk Kertas Kerja

26.

Kategori Pembentangan

Pembentangan Kertas Kerja Utama

27.

Jenis Pembentangan

Lisan

a) b)

Sesi Selari

Sila lampirkan abstrak kertas kerja mengikut format yang disediakan di laman web Bahagian Akademik. Sila lampirkan surat pengesahan mengenai jenis pembentangan daripada PihakPenganjur (Pembentangan Lisan/Poster)

Borang Permohonan Menghadiri Konferensi/Woksyop Luar Negara

1

28.

Konferensi/Woksyop Luar Negara yang telah dihadiri dalam masa tiga (3) tahun terkini: Sumber Kewangan Bil

Tarikh

Nama Konferensi/ Woksyop

Negara

Geran Penyelidikan, Peruntukan JKW, Tajaan

VOT

Jumlah (RM)

*Jika tajaan, sila isikan nama penaja.

Maklumat Konferensi/Woksyop Terakhir yang telah dihadiri Menggunakan Peruntukan Bantuan Kewangan JKW. (jika berkenaan) a. Nama Konferensi/Woksyop b.

Tajuk Kertas Kerja

c.

Tarikh

d.

Negara

e.

Tarikh maklumat/ laporan berikut dikemukakan kepada Urus Setia JKW :i. Tarikh mengemukakan Borang Laporan Menghadiri Konferensi/Woksyop Luar Negara (BORANG AKD/KWBR02) ii. Tarikh mengemukakan Hard copy kertas kerja lengkap iii. Tarikh mengemukakan Soft copy(CD) kertas kerja lengkap iv. Tarikh mengadakan seminar dalam kampus v. Tarikh penerbitan kertas kerja dalam full article journal/ Status penerbitan. (Nama Pengarang, Tajuk, Nama Jurnal, Jilid, Muka surat, Tahun) (Jika Jurnal belum diterbitkan, sila kemukakan surat pengesahan daripada penerbit)

D.

MAKLUMAT PENERBITAN JURNAL / BUKU / BAB DALAM BUKU

29.

Hasil Penyelidikan yang telah diterbitkan dalam Jurnal, Buku dalam tempoh tiga (3) tahun terakhir. Sila lengkapkan mengikut format yang diberikan. Bil

Penerbitan (Nama Pengarang, Tajuk, Nama Jurnal, Jilid, Muka surat)

Borang Permohonan Menghadiri Konferensi/Woksyop Luar Negara

Tahun

Nama Penerbit

Jenis Penerbitan (Jurnal / Buku / Bab Dalam Buku)

2

E.

MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN PENAJA/PIHAK LUAR

30.

Sekiranya pegawai memperoleh bantuan kewangan daripada pihak penaja atau pihak luar, sila isikan di ruangan yang berkenaan :Bil

Nama Penaja

Tambang Kapal Terbang

F.

MAKLUMAT BANTUAN KEWANGAN

31.

Nyatakan pecahan bantuan kewangan JKW yang dipohon.

Jenis Bantuan dan Jumlah (RM) Yuran Elaun Makan Pendaftaran

Kadar

Elaun Penginapan

100%

Tambang (ekonomi) Yuran

Matawang

x Kadar

Hari

100%*

90%*

80%*

(Mengikut Gred)

Elaun Makan

x

Elaun Penginapan

x JUMLAH

Sila lampirkan sebutharga tiket kapal terbang boleh didapati daripada zon/seksyen kewangan PTJ yang berkenaan. *Sila rujuk syarat permohonan

H.

MAKLUMAT JARINGAN KERJASAMA

32.

Pemohon perlu mengadakan jaringan kerjasama dengan pihak Universiti/ Organisasi tempat yang dilawati bagi melayakkan diberi bantuan kewangan. a. Nama Universiti/Organisasi b. Tarikh c. Nama Pegawai yang akan ditemui d. Jawatan e. f.

Cadangan jaringan kerjasama yang akan diadakan Nyatakan matlamat yang akan dicapai dari jalinan kerjasama berkenaan  Sila buat lampiran sekiranya pegawai yang ditemui melebihi daripada seorang.  Sila lampirkan jadual tentatif program dan surat/emal pengesahan jaringan kerjasama.

33.

Terangkan kepentingan anda menghadiri konferensi/woksyop berkenaan :

34.

Apakah espektasi yang boleh dicapai dari konferensi/woksyop yang akan dihadiri kepada Universiti Putra Malaysia.

Borang Permohonan Menghadiri Konferensi/Woksyop Luar Negara

3

I.

PENGAKUAN

35.

Pengakuan: Semua maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar pihak Jawatankuasa Konferensi/Woksyop Luar Negara berhak membatalkan peruntukan yang telah diluluskan. Tarikh Tandatangandan Cap Pemohon

J.

ULASAN

36.

Ulasan Ketua Jabatan :

Tarikh Tandatangan dan Cap

37.

Ulasan Dekan/ Pengarah/ Timbalan Naib Canselor :

Tarikh Tandatangan dan Cap

Nota : Sila hantar BORANG AKD/KW BR01 yang telah lengkap termasuk lampiran yang dinyatakan dalam senarai semak sebanyak lapan (8) salinan (depan belakang) kepada : URUS SETIA, JAWATANKUASA KONFERENSI WOKSYOP LUAR NEGARA BAHAGIAN AKADEMIK TINGKAT 1 BANGUNAN PENTADBIRAN UNIVERSITI PUTERA MALAYSIA 43400 UPM SERDANG SELANGOR Borang Permohonan Menghadiri Konferensi/Woksyop Luar Negara

4