WITHDRAWAL

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Patient Details Participant Initials:

/ /

Date of Birth:

Subject ID:

Evaluation Date:

/ /

Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat, jak se cítíte a jak dobře jste schopni vykonávat své obvyklé činnosti. Děkujeme vám za vyplnění dotazníku! Vaše zdraví a stav 1. Řekli byste obecně, že vaše zdraví je: (

Výborné

Zaškrtněte jedno okénko)

Velmi dobré Dobré Ucházející Špatné

2. V porovnání s dobou před jedním rokem, jak byste své zdraví obecně hodnotili nyní?

(Zaškrtněte jedno okénko) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem

Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem ([email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Page 1 of 5

relapse or study termination/withdrawal

Version 1.0 13 April 2016


/ /

Date of Birth:

Subject ID:

Evaluation Date:

/ /

3.Níže uvedené dotazy se týkají aktivit, které případně vykonáváte během typického dne. Omezuje vás nyní vaše zdraví v těchto aktivitách? Pokud ano, do jaké míry? (Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Ano, ome- Ano, trochu zuje mne hodně A.

Energické aktivity, například běh, zvedání těžkých předmětů, účast v namáhavých sportech

B.

Středně náročné aktivity, například posunutí stolu, tlačení vysavače, bowling nebo golf

C.

Zvednout nebo nést nákupu potravin

D.

Vyjít několik pater do schodů

E.

Vyjít jedno patro do schodů

F.

Ohnout se, pokleknout nebo se shýbnout

G.

Ujít více než kilometr a půl

H.

Ujít několik stovek metrů

I.

Ujít sto metrů

J.

Vykoupat se a obléknout se

mne omezuje

Ne, neomezuje mne vůbec

4. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů v souvislosti s vaší

prací nebo jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu vašeho fyzického zdraví? Ano A.

Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem

B.

Vykonali jste toho méně, než byste chtěli

C

Byli jste omezeni z hlediska druhu práce nebo jiných činností

D.

Měli jste potíže s vykonáváním práce nebo jiných činností (tj. vyžadovalo to více námahy)

Ne


Page 2 of 5




/

Date of Birth:

/

Subject ID: 5. Měli jste v posledních 4 týdnech některý z níže uvedených problémů s vaší prací nebo

jinými pravidelnými každodenními aktivitami z důvodu jakýchkoli emocionálních problémů (například, že jste se cítili deprimovaní nebo úzkostní)? (Zaškrtněte prosím na každém Ano A.

Zkrátili jste dobu, kterou jste věnovali práci nebo jiným činnostem

B.

Vykonali jste toho méně, než byste chtěli

C.

Vykonávali jste práci nebo jiné činnosti méně pečlivě než obvykle

Ne

6. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich normálních společenských aktivit s rodinou, přáteli, sousedy nebo skupinami?

(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice 7. Jak výraznou tělesnou bolest jste zažívali v průběhu posledních 4

týdnů? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)

Žádnou Velmi mírnou Mírnou Střední Výraznou Velmi výraznou


Page 3 of 5




/

Date of Birth:

/

Subject ID: 8. During the past 4 weeks how much did pain interfere with your normal work (including

work both outside the home and housework)? (Zaškrtněte prosím jedno okénko)

Vůbec Nepatrně Mírně Docela dost Velice

9.

Tyto dotazy se týkají toho, jak se cítíte a jak jste se měli během posledních 4 týdnů. Ke každému dotazu prosím uveďte jednu odpověď, která se nejvíce blíží tomu, jak jste se cítili.

(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Po celou Po větší dobu část doby

A.

Cítili jste se plni života?

B.

Byli jste velmi nervózní?

C. D.

Cítili jste se tak sklíčeně, že vás nic nemohlo rozveselit? Cítili jste se klidní a vyrovnaní?

E.

Měli jste spoustu energie?

F.

Cítili jste se sklesle a deprimovaně?

G.

Cítili jste se vyčerpaní?

H.

Byli jste šťastní?

I.

Cítili jste se unavení?

Po značnou část doby

Po určitou část doby

Po určitou malou část doby

Nikdy během uvedené doby


Page 4 of 5




/

Date of Birth:

/

Subject ID: 10. Do jaké míry vaše fyzické zdravotní problémy nebo emocionální problémy v průběhu posledních 4 týdnů zasahovaly rušivě do vašich společenských aktivit (například v souvislosti s návštěvami u přátel, příbuzných atd.)?

(Zaškrtněte prosím jedno okénko) Po celou dobu Po větší část doby Po určitou část doby Po určitou malou část doby Nikdy během uvedené doby 11. Jak PRAVDIVÉ nebo NEPRAVDIVÉ jsou ve vztahu k vám jednotlivé níže uvedené výroky?

(Zaškrtněte prosím na každém řádku jedno okénko) Rozhodně pravdivé

C.

Zdá se mi, že onemocním o trochu snadněji než jiní lidé Jsem stejně zdravý (zdravá) jako kdokoli, koho znám Očekávám, že se mé zdraví zhorší

D.

Mé zdraví je výborné

A. B.

Z větší části pravdivé

Nevím

Z větší části nepravdivé

Rozhodně nepravdivé

Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Zkontrolujte prosím, zda jste zodpověděli všechny otázky na každé stránce Tento formulář prosím odevzdejte vašemu klinickému lékaři, výzkumné zdravotní sestře nebo koordinátorovi pro studii RITAZAREM


Page 5 of 5



PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Patient Details Participant Initials:

/ /

Date of Birth: Evaluation Date:

Study ID:

/ /

1. Únava Během posledních 7 dní

Vůbec

Trochu

Poněkud

Docela dost

Velice

Vůbec

Trochu

Poněkud

Docela dost

Velice

Bez potíží

S malými potížemi

S určitými potížemi

S velkými potížemi

Nejsem toho schopen (schopna)

Cítím se unaven(á)? Mám problém pustit se do něčeho, protože jsem unaven(á)? Jak vyčerpán(a) jste se v průměru cítil (a)? Jak unaven(á) jste v průměru byl(a)?

2. Bolest Během posledních 7 dní Do jaké míry zasahovala bolest do vašich každodenních aktivit? Do jaké míry zasahovala bolest do práce doma? Do jaké míry narušovala bolest vaši schopnost účastnit se společenských aktivit? Do jaké míry bolest zasahovala do domácích prací?

3. Fyzická zdatnost Během posledních 7 dní

Jste schopni provádět domácí práce, například luxování nebo práce na zahrádce? Jste schopni vyjít nahoru po schodech a sejít dolů se schodů normální rychlostí? Jste schopni jít na procházku nejméně na 15 minut? Jste schopni vyřizovat pochůzky a nakupovat? Prosím zkontrolujte, zda jste zodpověděli všechny dotazy na každé stránce. Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem ([email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2



PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Patient Details Participant Initials:

/

Date of Birth:

/

Study ID: 4. CELKOVÉ HODNOCENÍ VYJÁDŘENÉ PACIENTEM. Prosím, označte níže kroužek, který vypovídá o tom, jak aktivní byla podle vás vaše vaskulitida v posledních 28 dnech. Posuďte při tom, do jaké míry vám vaše vaskulitida (samotné onemocnění) způsobuje problémy. Neberte v potaz účinky jiných zdravotních problémů nebo vedlejší účinky léků. Remise

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Maximum

Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM Prosím zkontrolujte, zda jste zodpověděli všechny dotazy na každé stránce.

Formuláře vraťte správci dat RITAZAREM buď e-mailem ([email protected]) nebo faxem (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2



EQ5D FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Patient Details Participant Initials:

Date of Birth:

Subject ID:

Evaluation Date:

/ /

/ /

Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2



EQ5D FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Patient Details Participant Initials:

Date of Birth:

/

/

Subject ID:

Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2



WITHDRAWAL

Recommend Documents